ENTENDIENDO LOS LIKELIHOOD RATIOS G. Michael Gerardo Rios MD.

Alguna vez te preguntaste como los mdicos realizan una historia clnica y llegan al diagnostico con solo algunas de las manifestaciones clnicas propias de tales enfermedades. Lo cierto es que utilizan la heurstica, pequeos atajos mentales creados por la experiencia. Pero, Cmo un medico no experimentado podra llegar a un mismo diagnostico con solo unas piezas de informacin sin esta experiencia? Cuntos pacientes deberan ver para conseguir estos atajos mentales? Incontables ensayos clnicos se llevan a cabo con miles de pacientes con una gran variedad de desordenes, en donde se investigan los valores diagnsticos de la entrevista, el examen fsico y los test diagnsticos. Es muy improbables que incluso el mdico ms experimentado pueda llegar a encontrar tal nmero de pacientes y al mismo tiempo pueda sintetizar el impacto diagnostico de cada de ese encuentro. La respuesta se encuentra en el empleo de los likelihood ratios; estos proveen la mejor medida de certeza diagnostica. Los LRs son raramente usados fundamentalmente por su complejidad en el momento de interpretarlos y al necesidad de una calculadora para convertirlos una y otra vez en probabilidades (un trmino ms conocido por los mdicos) y los odds (un trmino muy misterioso excepto para bioestadistas experimentados). Incluso despus de la implementacin de normogramas para evitar estos clculos, estos son inaccesibles a la hora de examinar al paciente. DEFINICIN Y CLCULO DE PROBABILIDAES El LR de cualquier hallazgo clnico es la probabilidad de este hallazgo en los pacientes con la enfermedad dividido entre la probabilidad de este mismo hallazgo en pacientes sin la enfermedad: LR = probabilidad del hallazgo en los pacientes con la enfermedad probabilidad del hallazgo en pacientes si la enfermedad

Por ejemplo, entre los pacientes con distensin abdominal quienes fueron sometidos a ultrasonografia, el signo de flancos abultados estaba presente en 80 % de los pacientes con ascitis confirmada y solo en 40 % de aquellos sin ascitis. El LR para la presencia de flancos abultados es 2.0 (80% / 40%). Por otro lado el timpanismo de los flancos est presente en solo 10% de los pacientes con ascitis y en un 30% de aquellos que no presentan ascitis confirmada. Por lo tanto su LR ser 0.3. La forma convencional de aplicar este ndice es primero identificando la probabilidad pretest (prevalencia) de la ascitis en la prctica y hacer tres clculos. Por ejemplo, 40 % de los pacientes con distensin abdominal presentan ascitis. Nuestra probabilidad pretest es de 40 %, Primero debemos convertir esta probabilidad en odds: Opre=Ppre /(1 Ppre); luego multiplicar el Opre por el L.R. para obtener los Odds postest (Opost). Luego convertir este odd otra vez a probabilidad probabilidada postest; Ppost = Opost / 1 + Opost. Usando este calculo podemos

determinar que la probabilidad de ascitis se incrementa de 40% a 57%. (Opre = 0.4/1-0.4 = 0.667; Opost = 0.667 x 2.0 = 1.333; Ppost = 1.333/(1+1.333) = 0.57 57%). Esta forma convencional de manejar los LRs llevo a si poco uso al momento de diagnostico a la cabecera del paciente. Se crearon normogramas para el mejor manejo de estos ndices y su correlacin con las probabilidades correspondientes, sin embargo estas tambin eran poco accesibles al momento del diagnostico.

Por lo que se plantea un mtodo simplificado de aplicar los LRs. Con la siguiente tabla aplicable a probabilidades pretest entre 10% y 90% se puede obviar esta tediosa tarea de calcular uno y otro valor una y otra vez. El siguiente grafico deriva de la ecuacin creada mediante el anlisis de la relacin entre la probabilidades postest y el log de los LRs sin importar la probabilidad pretest (variacin en la probabilidad = 0.19 x Log LR). Los valores se redondearon para ser ms fciles de recordar.

ESCENARIOS CLNICOS: Paciente de 65 aos de edad con historia de infarto de miocardio ingresa a hospitalizacin por una disminucin de la tolerancia al ejercicio, incremento del permetro abdominal (increased girth), no refiere edema de tobillos (ankle swelling). Al examen fsico no presentaba signo de la oleada positivo (fluid wave). Cul es la probabilidad ms alta o baja de este paciente este teniendo un cuadro de ascitis? Cuadro: 20% de los pacientes con distensin abdominal tienen ascitis.

Gracias a estos cuadros podemos calificar a este paciente con una probabilidad muy baja de presentar ascitis. Comenzamos con una probabilidad de 20%, la ausencia del sntoma edema de los tobillos (LR- 0.1) disminuira nuestra probabilidad en 45%, por lo que seria muy improbable la presencia de ascitis. Mujer de 70 aos con historia previa de infarto de miocardio y falla cardiaca se presenta a la emergencia con 2 das de historia de disnea al reposo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna. Al examen fsico muestra presin venosa yugular incrementada, un tercer sonido cardiaco, rales bibasilares, sibilantes y edema de las extremidades bilaterales. La radiografa de trax muestra cardiomegalia y el ECG muestra fibrilacin atrial. Basados en estos datos se podra dar el diagnostico de ICC o se necesitaran mas exmenes complementarios.

El paciente tiene muchas caractersticas que nos dan la sospecha de que la falla cardiaca, tal como el antecedente de infarto de miocardio (LR 3.1), falla cardiaca previa (LR 5.8), ortopnea (LR 2.2), disnea nocturna paroxstica (LR 2.6), presin venosa yugular elevada (LR 5.1), S3 (LR 11), crepitantes (2.8, edema de las extremidades (LR 2.3), cardiomegalia (LR 3.3), y la fibrilacin atrial (LR 3.8) y solo un signo que disminuye la sospecha ligeramente, los sibilantes (LR 0.5). Con esta constelacin de sntomas y signos tendramos una gran sospecha de ICC y pruebas adicionales no serian necesarias. Este ltimo ejemplo nos muestra un problema a seguir al momento de aplicar los LRs. La probabilidad pretest tras un test realizado se convierte en una probabilidad postest, y esta a su vez puede ser una probabilidad pretest y aplicar otro test para incrementar nuestra probabilidad. Sin embargo los sntomas o signos no son independientes el uno del otro. Por ejemplo unan paciente con ortopnea tiene una mayor posibilidad de presentar tambin disnea nocturna paroxstica que otro paciente con ausencia de ortopnea; por lo tanto estos dos sntomas deberan ser considerados como uno solo o modificar el segundo LR en base a los resultados del primero. Referencias: 1. Steven McGee MD. Simplifaying Likelihodd ratios. J Gen Intern Med. 2002;17:647-650. 2. Sacketts Dl. Haynes RB, Guyyat Gh, et al. Clinical epidemiology: a basic science for clinical medicine. 2nd ed. Boston Mass: Little brown & Co; 1991. 3. Williams JW, Simel DL. Does this patient have ascitis? How to define fluid in the abdomen. JAMA 1992; 267:2645-8. 4. Wang C.S, FitzGerald J.M, Schulzer M, Mak E, Ayas N. Does this dispneic patient in the emergency department have congestive heart failure? JAMA 2005; 267:1944-56. 5. Sackett DL. A primer on the precision and accuracy of the clinical examination. JAMA 1992; 267:2638-2644.