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Universidad Bicentenaria de Aragua Vicerrectorado Acadmico Faculta de Ciencias Administrativas y Sociales Escuela de Psicologa Turmero, Edo Aragua

Profesor: German Fuenmayor

Integrantes - Mara Fernandes C.I: 20.092.409 -Marihelvis Caa C.I: 22.577.307 -Liliana Seepersaud C.I: 26.158.695 - Maiddy Bustos C.I: 20.602.706 -Daniel Galindez C.I: 21.018.539

San Joaqun de Turmero, Enero de 2014

INDICE: Resumen3 Paciente en estado crtico..5 Caractersticas psicolgicas del paciente en estado crtico.5 Ingreso al hospital: Ansiedad Pre-quirrgica ..11 Ingreso a la Unidad de cuidados intensivos.12 Ambiente de la Unidad de Cuidados Intensivos: estresores y necesidades psicosociales de los pacientes..13 Traslado a la Sala de Cuidados Generales: Ansiedad por Traslado19 Alta Hospitalaria: Trastorno por Estrs Postraumtico.22 La familia en interaccin con el paciente26 Conclusin...28 Referencias Bibliogrficas.29

RESUMEN

El paciente crtico es un paciente en riesgo momentneo o continuo de perder la vida, o en deterioro importante de la calidad de esta por una condicin especfica, configurando un estado de gravedad persistente que requiere monitorizacin y tratamiento continuado Norma Tcnica de los Servicios de Cuidados intensivos e Intermedios. (MINSA 2005).

Actualmente parece ampliamente reconocido el hecho de que el ingreso en un hospital para la realizacin de una intervencin quirrgica puede producir cierto grado de estrs o ansiedad en los mismos, pero adems, aquellos que requieren ser ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) tras la intervencin, pueden presentar diversas alteraciones psicolgicas como consecuencia de la adaptacin a la nueva situacin, en la cual los pacientes se encuentran en un ambiente extrao o desconocido, que les priva de sus interacciones y sensaciones habituales, mientras les asaltan constantemente estmulos sensoriales extraos. Por este motivo, se considera que el ambiente propio de la UCI afecta psicolgicamente a los pacientes de un modo negativo. Adems, tienen que abandonar, al menos temporalmente, los roles que previamente desempeaban (familia, trabajo, etc.) y adoptar un rol pasivo y dependiente hacia el equipo mdico del hospital y las mquinas y equipamiento que les rodean. Como consecuencia, puede ser difcil lograr y mantener la identidad y la integracin social de estas personas que no se encuentran en un ambiente familiar, y que, a menudo, escuchan conversaciones sobre ellos pero que no les incluyen.

Sabiendo esto, hay que tener en cuenta que el paciente en estado crtico no solo requiere atencin medica sino tambin un abordaje psicolgico en el cual reciba herramientas para afrontar de una manera positiva la enfermedad, por lo tanto, el objetivo de esta investigacin, es aprender a analizar el contexto que hace posible la aparicin de las diferentes necesidades psicolgicas pertinentes al caso, de manera que conociendo el proceso por el que transita el paciente, el especialista de la salud mental logre llevar a cabo de manera idnea la situacin sin que esto llegue a perjudicar o afectar la salud mental del paciente.

PACIENTE EN ESTADO CRTICO Segn el Instituto Aragons de Ciencias de la Salud, el enfermo crtico es el paciente con patologa grave, con disfuncin actual o potencial de uno o varios rganos que representa una amenaza para la vida y que al mismo tiempo es susceptible de recuperacin. El enfermo crtico (as entendido) cobra progresivamente carta de existencia como un tipo de paciente que requiere una actuacin eficaz y rpida, con

independencia de su diagnstico.

El paciente crtico es todo aquel paciente, cuyo estado de salud se encuentra gravemente comprometido, por una alteracin de la fisiologa normal del organismo que condiciona al paciente a un nivel elevado de muerte, pero que al no ser un paciente en estado terminal tiene probabilidad de recuperar la homeostasia del organismo y preservar la vida. (Instituto de Seguridad Social del Estado de Mxico y Municipios, Agosto del 2005).

CARACTERSTICAS PSICOLGICAS

1. Personalidad Del Enfermo La personalidad del paciente influir en los mecanismos de defensa que utilizar. As, por ejemplo, las personas dependientes utilizarn la regresin a estadios precoces del desarrollo. Existen tipos patolgicos de personalidad (trastornos de la

personalidad) que interfieren en un grado importante con la actividad clnica. Varios estudios han de mostrado que un 10 % de los enfermos de servicios mdicos y quirrgicos tiene algn tipo de trastorno de la personalidad. En estos casos suele prolongarse la estancia media o

surgen conflictos por demandas exigentes o extemporneas y se deteriora la relacin mdico-enfermo 2. Edad del Paciente La edad del paciente es una caracterstica psicolgica de gran importancia ya que le permite al psiclogo ubicar al paciente dentro de su etapa psicoevolutiva y a su vez lograr una intervencin acorde a su necesidad psicolgica, las cuales varan dependiendo de la etapa en la que se encuentra por ejemplo; Los adultos jvenes tienen ms riesgo de reaccionar ante una enfermedad con resentimiento o incredulidad, y de buscar diferentes opiniones con la esperanza de que el diagnstico original fuese una equivocacin. Los pacientes ancianos en general aceptan mejor sus problemas mdicos. 3. Tipo de Enfermedad El tipo de enfermedad es esencial porque dependiendo de esta

demandar una reaccin psicolgica en el paciente debido a los cambios fisiolgicos experimentados por el mismo. Las enfermedades del corazn, como las arritmias o las enfermedades de las arterias coronarias, producen mucha ansiedad y el miedo ante la muerte es constante. La insuficiencia respiratoria o la dificultad para respirar producen un estado de ansiedad agudo que se resuelve cuando la situacin revierte. El diagnstico de cncer produce miedo y las enfermedades de transmisin sexual, como el SIDA, producen, con frecuencia, adems de miedo, sentimientos de culpa. Las enfermedades crnicas, como la insuficiencia renal, artritis reumatoide o diabetes mellitus, producen diversas respuestas que van desde su aceptacin hasta su negacin, rechazando el tratamiento.

4. Mecanismos de Defensa o Reacciones Inadecuadas La enfermedad es uno de los acontecimientos amenazantes, angustiantes, ms importantes. Por eso, el individuo cuando enferma pone en marcha los mismos mecanismos de defensa que puede poner ante otras situaciones estresantes. De ellos los ms importantes son los siguientes. Regresin. Se trata de una respuesta emocional en la que el individuo abandona su independencia y determinacin y retrocede a estadios ms precoces del desarrollo, cuando eran pasivos y dependientes de otros. La regresin es un mecanismo adaptativo cuando el individuo coopera y confa en el mdico, pero se convierte en negativo si se vuelve demasiado dependiente y se niega a cooperar; en estos casos es importante la de un mundo de fantasas. Evasin. Se presenta como un rechazo de la realidad actual por la creacin de un mundo de fantasas y sueos, donde el sujeto vive la realizacin d los deseos, las motivaciones y los impulsos que no ha podido satisfacer por habrselo impedido, adoptando un pensamiento fantstico o distorsionando la realidad. Como consecuencia de las alteraciones del organismo,

particularmente de las lesiones orgnicas cerebrales, se inicia la progresiva desorganizacin del mundo y de la personalidad, muchas veces con un carcter irreversible. Agresin: La movilizacin del acto agresivo ms frecuente consiste en proyectar sobre el mdico o el personal sanitario algunos incidentes desfavorables: el origen de la enfermedad y las posibles complicaciones. La lentitud con que se produce el proceso de curacin cualquier otra circunstancia frustrante. No estn satisfechos con los cuidados que se les proporciona, tienen la impresin de que no reciben el mismo trato que los
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dems enfermos. Estos sujetos suelen desplegar una conducta verbal muy agresiva y llena de notas de desconfianza, especialmente en las clnicas, las sanitarias y los hospitales. Los sanitarios encargados de seccin de enfermos deberan recibir una preparacin psicolgica especial para desmontar desde un principio estas conductas violentas y agresivas. Inculpacin: La liberacin de mecanismos auto punitivos hace, que el enfermo se sienta culpable de su enfermedad y los consiguientes trastornos y trata de aislarse. El mdico y el psiclogo han de saber dar el cauce adecuado a la comunicacin de estos enfermos. Una apertura de comunicacin amplia y precoz es la medida ms idnea para solucionar y evitar que la misma culmine como muchas veces ocurre en un serio cuadro depresivo o en un acto de suicidio. Negacin. El individuo trata de eliminar todos aquellos sentimientos o pensamientos desagradables. Un individuo puede negar un

acontecimiento como una enfermedad negando que la padece, ocultando sus efectos actuando como si no tuviese ningn efecto. Se trata de una respuesta emocional comn ante la enfermedad. Existen evidencias para afirmar que se trata de una respuesta ms comn en los ancianos que en los jvenes. Se hace normalmente patente cuando existe una entre la condicin fsica del paciente y como lo cuenta, algunos pacientes al insistir que se encuentran bien que su padecimiento es mnimo o nulo. La negacin a la enfermedad se produce especialmente por 3 vas: Va masoquista: Donde se considera a la irrupcin de la enfermedad como un castigo justo y merecido. Va ganancial: La alimentada por el propsito de obtener beneficios con el estatuto del enfermo, sobre todo estos dos: la liberacin de

responsabilidades y el derecho a la ayuda ajena.

Va hipocondriaca: Caracterizada por la escrupulosa observacin del organismo propio y la proliferacin de temores a las enfermedades. Represin y supervisin: Aqu el individuo trata tambin de eliminar todos aquellos sentimientos o pensamientos desagradables. La supresin es un proceso mediante el cual el individuo realiza un esfuerzo ms o menos consciente para desviar del pensamiento todo aquello que es desagradable. La represin es utilizada para rechazar o no identificar de forma consciente aquellas sensaciones desagradables. 5. Reacciones Adecuadas Del Paciente Los enfermos tambin pueden presentar reacciones psicolgicas a las enfermedades, adecuadas y convenientes. En estas favorables

reacciones, la personalidad del enfermo se muestra libre de dispositivos psicolgicos, agresivos, auto punitivos, deformantes de la realidad, masoquistas e hipocondriacas. El conjunto de las reacciones adecuadas a la realidad se sistematiza en estos tres grupos: Las Relaciones de Superacin de la Enfermedad, se caracteriza en una serena postura ante ella, caracterizado por un autntico deseo de curar y un alto espritu de colaboracin con el mdico. Estos enfermos se sacrifican gustosamente y estn dispuestos a hacer todo lo posible para ayudar al mdico a superar su enfermedad. Las Reacciones Impregnadas de Resignacin: ocurre cuando el paciente acepta y entiende la condicin de su enfermedad, pero su nivel de iniciativa y de actividad psicomotora es mucho ms bajo que en el anterior a disposicin de las alternativas ofrecidas por el especialista. Las Relaciones De Aprobacin De La Enfermedad: existe una certeza y profunda visin en la apropiacin de la enfermedad; "el saber de lo

ineludible exige la aceptacin de estar enfermo. Por lo tanto, implica el replanteamiento del estilo de vida propia mantenido hasta entonces. 6. Necesidades Psicolgicos del Paciente Hablar de un paciente crtico indica que una persona sufre una enfermedad de larga evolucin, la mejora de los sntomas es lenta, pasajera y casi nunca est asintomtico. El trmino crtico tiene un efecto negativo tanto en los familiares del paciente, la sociedad, como en los mdicos, quienes no aceptan con agrado responsabilizarse en el tratamiento. El paciente crtico en el seno familiar origina tensiones, confusiones, desnimo y sentimiento de culpa en sus familiares respecto a los cuidados que brindan al paciente, situacin que repercute en el estado general del paciente crtico. Dentro de estos aspectos se encuentran las necesidades que emergen en el paciente, las cuales son: Necesidad de seguridad. Su prolongada enfermedad produce necesidad de dependencia hacia sus familiares y su enfermedad; insatisfaccin general que no hace esfuerzos para colaborar en sus cuidados, mostrando as que su enfermedad requiere de mejores atenciones. Angustia de ser rechazado. Su actitud y su estado de nimo pesimista determinan que el paciente crnico experimente angustia a ser rechazado no solo por sus familiares, sino tambin por otras personas por la carga que representa o que resulta su cuidado, no solo desde el punto de vista econmico, sino por el tiempo que tienen que dedicar en su atencin. Temor al abandono y soledad. El paciente critico presenta una

condicin que requiere un tiempo prolongado de atencin, donde se debilita su estado fsico, su funcin social, y sus aspiraciones de

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recuperacin, por lo que experimenta temor que sus familiares le abandonen y se encuentre solo. Miedo a la Invalidez. Las experiencias y las vivencias que tiene el paciente crnico en el transcurso de su enfermedad, el deterioro de sus energas fsicas y psquicas, su necesidad de dependencia, tiene miedo a la Invalidez permanente, lo que determina que cada vez se abandone a los cuidados de los dems posibilitando su invalidez. INGRESO Al HOSPITAL: ANSIEDAD PRE-QUIRRGICA El ingreso en un hospital puede provocar sentimientos de estrs y ansiedad en muchos pacientes, especialmente en aquellos a los que se les va a realizar una intervencin quirrgica importante. La ansiedad prequirrgica experimentada por estos pacientes puede causar problemas fisiolgicos que lleven a una curacin ms lenta de las heridas, una disminucin de la respuesta inmune y un incremento del riesgo de infecciones. Adems, puede exacerbar el dolor experimentado en el postoperatorio, daar significativamente el bienestar psicolgico y la cooperacin con las actividades de autocuidado recuperacin ms lenta y difcil. Moix seala que en relacin con la influencia de la ansiedad prequirrgica en la recuperacin postquirrgica pueden intervenir tanto mecanismos conductuales como fisiolgicos. Respecto a los y propiciar una

conductuales, indica la posibilidad de que los pacientes ms ansiosos manifiesten ms quejas y reciban por ello ms analgsicos, expresen de forma ms acusada sus preocupaciones sobre su estado y retrasen, de este modo, la decisin de los mdicos respecto al alta, sigan peor las instrucciones de los mdicos y tarden ms en recuperarse, etc. En cuanto a los mecanismos fisiolgicos, segn Moix, partiendo de que la ansiedad corre paralela a una activacin fisiolgica de los sistemas autonmico,

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neuroendocrino e inmunitario, se podra decir que la ansiedad afecta a la recuperacin a travs de esta activacin, y aunque todava son pocas las investigaciones que han intentado comprobar esta hiptesis, esta autora sostiene que los resultados hallados parecen corroborarla. Asimismo, seala que la aplicacin de tcnicas psicolgicas al paciente quirrgico parecen ser efectivas para reducir la ansiedad pre-quirrgica y facilitar la recuperacin, pudiendo emplearse tcnicas cognitivas, conductuales, informativas o combinadas. INGRESO A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Tras determinados tipos de intervencin quirrgica, los pacientes pasan rutinariamente el postoperatorio inmediato en una UCI, donde pueden manifestar diversas alteraciones psicolgicas. Hewitt destaca la ansiedad, el estrs y la desesperacin como los principales desrdenes afectivos manifestados por los pacientes crticos ingresados en una UCI, siendo su necesidad primaria la sensacin de seguridad. Adems, afirma que las drogas sedantes desempean un rol importante en la aparicin de los estados confusionales (desorientacin y alteraciones perceptivas como ilusiones, delirios, alucinaciones visuales y tctiles, etc). Fenner y Michels llevaron a cabo un estudio en el que evaluaron, durante las primeras 48 horas de su ingreso en la UCI, a 134 pacientes que haban sufrido un infarto de miocardio agudo. Para ello emplearon el inventario del autoinforme Lista de Sntomas-90-Revisado (SCL-90-R). Los resultados mostraron, en pacientes con un nivel social bajo, puntuaciones elevadas en las escalas de somatizacin, depresin y ansiedad, siendo tambin elevado el ndice de severidad global, tomado como una medida del distrs psicolgico global. Las vivencias experimentadas por los pacientes durante su estancia en la UCI pueden exacerbar los sentimientos de ansiedad producidos por la

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intervencin y, consecuentemente, disparar las anomalas psicolgicas conocidas como sndrome de cuidados intensivos, cuyos sntomas consisten en una fluctuacin de los niveles de conciencia, pobre orientacin, ilusiones y alucinaciones, anomalas en el comportamiento que incluyen agresin, pasividad y negativismo y alteraciones de la memoria, los cuales pueden llegar a incrementar la duracin de la estancia hospitalaria. Los mecanismos patognicos del sndrome/delirio UCI todava no se comprenden bien y contina siendo un problema controvertido. Sin embargo, el desarrollo del sndrome parece depender de una compleja interaccin entre los problemas psicolgicos previos de los pacientes, el trauma psicolgico infligido por la enfermedad, el estrs inducido por el ambiente y el tratamiento y cuidado de la UCI. Hewitt seala la importancia de valorar a los familiares y amigos de los pacientes como un recurso en la prevencin de estas alteraciones, ya que pueden ayudar a mantener la orientacin de los mismos durante su estancia en la UCI. No obstante, tambin pueden verse afectados por la situacin, por lo que sera conveniente realizar una valoracin de sus necesidades y alteraciones psicolgicas con el objetivo de proporcionarles un apoyo adecuado que les permita ofrecer este tipo de ayuda a los pacientes, aunque estas cuestiones relacionadas especficamente con los familiares o cuidadores primarios de los pacientes ingresados en una UCI no sean tratadas en esta revisin. AMBIENTE DE Y LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS: DE LOS

ESTRESORES PACIENTES

NECESIDADES

PSICOSOCIALES

El ambiente de la UCI puede resultar extrao o desconocido para los pacientes, privndoles de sus interacciones y sensaciones habituales,

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mientras les asaltan constantemente estmulos sensoriales extraos que pueden afectarles de un modo negativo. Entre los estresores presentes en este tipo de ambiente,

Hewitt destaca la deprivacin sensorial, definida como una reduccin en la cualidad o cantidad de estimulacin. Asimismo, identifica 5 tipos de alteraciones ambientales que pueden conducir a un comportamiento anormal: una reduccin en la cantidad y variedad de estimulacin, pequeas variaciones en los estmulos, ruido excesivo, aislamiento fsico y social y restricciones de movimiento. Respecto del ruido, la autora identifica las alarmas, los equipos de aspiracin dejados en

funcionamiento tras su utilizacin y los telfonos como factores que contribuyen al malestar de los pacientes. Adems las conversaciones del equipo de la UCI tambin se han considerado una fuente de ruido y confusin, ya que como no es posible valorar adecuadamente su nivel de conciencia, puede que lleguen a entender parcialmente esas conversaciones y les produzcan miedo y ansiedad. Por otro lado, la ausencia de ciertos ruidos normales, como la televisin, la radio, el trfico, conversaciones con amigos, etc., pueden ser identificados como causa de estrs por algunos pacientes. Estos niveles de ruido pueden tener un impacto significativo en la cantidad y calidad del sueo de los pacientes, que puede convertirse en otro tipo de estresor. No obstante, aunque estos estresores se hallen presentes en el ambiente propio de la UCI, Hewitt afirma que el dolor es lo que ms preocupa a los pacientes. Correlacionaron estresores fsicos y psicolgicos presentes en la UCI con diferentes variables demogrficas. Seleccionaron aleatoriamente a 50 pacientes de la UCI, los cuales deban cumplir ciertos requisitos: estar conscientes, permanecer en la UCI durante un perodo de tiempo superior a 24 horas e inferior a una semana, tener ms de 18 aos y aceptar

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participar en la investigacin. Los resultados extrados a partir de las puntuaciones de los pacientes en la escala de estresores ambientales de la UCI (ICUESS) mostraron que tener dolor fue considerado el principal estresor, seguido de la incapacidad para dormir y tener tubos en la nariz o la boca, lo cual limita la comunicacin y la capacidad de comer, y aade estrs a las privaciones ya experimentadas por los pacientes. El sentimiento de no tener control de uno mismo fue considerado el cuarto estresor, siendo el primero desde el punto de vista psicolgico. Segn los autores, esta falta de independencia puede generar angustia y sensacin de desamparo, y podra ser considerada la principal causa de inestabilidad psicolgica en este contexto. El quinto estresor mencionado por los pacientes entre los ms importantes fue el estado de verse atado por los tubos, situacin que se contradice con el estado natural de libertad de movimiento. Adems, identificaron una de las necesidades ms importantes de estos pacientes: saber qu est pasando. Muchos de ellos consideraron que no estaban recibiendo explicaciones sobre el tratamiento y no saber qu iba a pasar se converta en un estresor, por lo que los autores consideran que cuando los pacientes se encuentran conscientes y bien adaptados prefieren conocer y participar en todas las decisiones del equipo mdico. Respecto a la relacin entre la puntuacin total de estrs de cada paciente con las variables demogrficas, no se hallaron correlaciones estadsticamente significativas con el sexo, el nivel de educacin, el tratamiento (clnico o quirrgico), ni con la gravedad de la enfermedad valorada mediante el Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE II). En funcin de estos resultados, los autores concluyen que las intervenciones deben ir dirigidas hacia el alivio del dolor de los pacientes y la promocin de una atmsfera en la que sea posible el descanso, con menos luces, ruido y las menores interrupciones posibles. Respecto a la falta de control de s mismo, consideran que se debe

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ofrecer asistencia psicolgica a los pacientes, as como una mayor cantidad de informacin sobre el tratamiento por parte de un equipo multidisciplinar, que les permita participar y sentirse involucrados en el proceso. Por otra parte, Hupcey, para tratar de describir las necesidades psicosociales de los pacientes crticos, realiz un estudio en el que participaron 45 pacientes ingresados en una UCI mdica o quirrgica durante un mnimo de tres das. Los datos fueron recogidos mediante la grabacin de entrevistas no estructuradas con los pacientes una vez que se encontraban estabilizados en la UCI o inmediatamente despus de su traslado a la sala de cuidados generales. Los resultados mostraron que la necesidad ms importante para los pacientes fue sentirse seguro, y que la percepcin de seguridad de los mismos poda verse influenciada por los familiares y los amigos, el equipo de la UCI, las creencias religiosas y la sensacin de saber, la recuperacin del control, la esperanza y la confianza. Adems, la autora concluye que los pacientes describen sentimientos de distrs cuando no se sienten seguros, por lo que la intervencin debe dirigirse a promover los sentimientos de seguridad en los pacientes crticos. Centrndose en el sueo, Nicols al desarrollaron un estudio en el que se plantearon como objetivos describir cmo perciben los pacientes quirrgicos su sueo nocturno en una UCI, comparar la percepcin subjetiva de los pacientes con el registro realizado por enfermera y analizar el grado de acuerdo entre ambas valoraciones. Los participantes, 104 pacientes postquirrgicos con una estancia en la UCI de entre 24 y 48 horas, completaron el cuestionario de sueo de Richards-Campbell, cuyos tems fueron construidos en forma de una escala anloga visual graduada de 0 (peor sueo) a 100 (sueo ptimo). Tambin se recopilaron los comentarios de 96 pacientes en los que reflejaban las causas por las cuales pensaban que su descanso no haba sido
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adecuado. El perodo de sueo nocturno se consider desde las 23 horas hasta las 7 horas de la maana siguiente. Los resultados mostraron que el 27,89% de los pacientes valoraron su sueo en la UCI como bueno, el 46,15% como regular y el 25,96% como malo, y comparando esta valoracin con la que hicieron respecto a su patrn de sueo previo, el 54,8% consideraron que durmieron peor en la UCI, el 32,7% igual y el 12,5% mejor. No se encontraron diferencias estadsticamente

significativas entre las puntuaciones totales en el cuestionario y la edad, sexo y tipo de ciruga de los pacientes, as como tampoco con la frecuencia de realizacin de cuidados. En relacin con el tipo de analgesia administrada a los pacientes, los que recibieron analgesia no opicea valoraron peor su sueo que los que fueron tratados con opiceos mediante analgesia controlada por el paciente, endovenosa o epidural, siendo esta diferencia estadsticamente significativa. Respecto a la valoracin realizada por enfermera, describieron que el sueo haba sido bueno en el 38,61% de los pacientes, regular en el 49,51%, y malo en el 11,88%. El anlisis de varianza realizado mostr un acuerdo relativo entre las valoraciones del sueo llevadas a cabo por los pacientes y las de enfermera. Los autores concluyen que se puede afirmar que el perfil de sueo de los pacientes de la UCI analizada se ha caracterizado por ser ligero, con despertares frecuentes y que generalmente cuando se despertaban o les despertaban les costaba relativamente poco volver a dormirse. Adems, los resultados indican que los pacientes quirrgicos perciben que el sueo nocturno en la UCI es insuficiente, coincidiendo la valoracin realizada por enfermera con la de los mismos en bastantes ocasiones, y cuando exista discrepancia, la enfermera sobreestimaba el sueo del paciente. Entre los factores sealados por los pacientes como causantes de su mal descanso destacan el ruido, el dolor y las incomodidades debidas a la postura, la presencia de tubos, etc., as como a la preocupacin por la
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propia enfermedad, siendo todas estas cuestiones susceptibles de ser mejoradas, segn los autores del estudio, mediante una buena coordinacin entre los distintos miembros del equipo multidisciplinar. Tambin se ha citado como otro factor estresante, recogido en la literatura revisada, la dificultad de este tipo de pacientes para comunicarse como consecuencia de las tcnicas de ventilacin empleadas, lo cual puede producirles sentimientos de rabia y desnimo, que a su vez pueden reducir la interaccin con los familiares y cuidadores y tener un impacto en cuanto a la participacin activa del paciente en su recuperacin. Adems, las dificultades para comunicarse con los pacientes pueden resultar frustrantes para los miembros del equipo multidisciplinar responsables de su cuidado. Los intentos de comunicacin no verbal de estos pacientes tampoco suelen ser exitosos, causndoles sentimientos de frustracin, despersonalizacin e inseguridad. Magnus y Turkington realizaron un estudio en el que participaron 9 miembros de equipos multidisciplinarios (enfermera, mdicos y fisioterapeutas) y 8 pacientes trasladados a la sala de cuidados generales tras un ingreso en UCI superior a 8 das. En primer lugar, los pacientes y los miembros del equipo multidisciplinar valoraron la facilidad de comunicarse en la UCI mediante una escala de 1 (difcil) a 5 (fcil) puntos. A continuacin, se realiz una entrevista semiestructurada con ambos grupos para conocer sus percepciones y experiencias de comunicacin en la UCI. Los resultados mostraron diferencias estadsticamente significativas respecto a la facilidad de comunicacin valorada por los pacientes y el equipo multidisciplinar, siendo valorada como ms difcil por los pacientes. El anlisis de las respuestas a las preguntas semiestructuradas permiti identificar 7 categoras: 1. Respuestas emocionales negativas.

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2. Respuestas emocionales positivas. 3. Ayudantes de la comunicacin (familiares y estrategias para la comunicacin). 4. Barreras para la comunicacin. 5. Insights reflejos. 6. Informacin recibida. 7. Roles (referente nicamente al equipo multidisciplinar, cuyos miembros afirmaron que el manejo de la comunicacin era un rol que deba ser desempeado bien por el personal de enfermera junto con un logopeda, bien por un logopeda, o por todo el equipo multidisciplinar). Las autoras concluyeron que estos resultados resaltaban el impacto de las dificultades en la comunicacin, siendo necesaria una coherencia en el cuidado de pacientes con dificultades de comunicacin. Adems, identificaron la importancia de un entrenamiento apropiado y unos mtodos adecuados para proporcionar informacin y hacerlo en el momento oportuno. TRASLADO A LA SALA DE CUIDADOS GENERALES: ANSIEDAD POR TRASLADO El traslado de la UCI a una sala de cuidados generales no siempre es percibido como un paso positivo, y a menudo provoca temor tanto en los pacientes como en los familiares. Segn Coyle la evidencia sugiere que el alta de reas de cuidado especializado puede ser realmente tan traumtica como el ingreso, fenmeno conocido como ansiedad por traslado, desplazamiento, etc., el cual puede aparecer en los pacientes, especialmente cuando se alteran o se cesan las rutinas, los ambientes y/o

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los procedimientos de monitorizacin invasivos sin que se les proporcione una explicacin adecuada o se les prepare para ello. Un traslado repentino, que puede ser debido entre otras causas al ingreso urgente de otros enfermos graves, no da a los pacientes la oportunidad de prepararse adecuadamente para el traslado, y esta situacin puede exacerbar los sentimientos de abandono, prdida e inseguridad, de modo que experimentan miedo por las implicaciones de su enfermedad, as como por la anticipacin de abandonar la seguridad de la UCI. McKinney y Deeny, en su estudio con 6 pacientes entrevistados antes y despus del traslado de una UCI hallaron resultados que apoyaran estas afirmaciones. Antes del traslado los participantes manifestaron un deseo de normalidad, e identificaron la ausencia del equipo de la UCI como el componente ms negativo del traslado. Los autores concluyen que la experiencia de la UCI parece tener un impacto despus del traslado, as como que el traslado de estas Unidades puede ser problemtico para algunos pacientes, por lo que consideran necesario mantener una continuidad en los pacientes en recuperacin de una enfermedad crtica. Odell tambin entrevist mediante un instrumento semi-estructurado a 6 pacientes ingresados en una UCI durante 4 das como mnimo, tras su traslado a una sala de cuidados generales. El traslado haba sido planeado como parte del proceso de recuperacin de la enfermedad crtica de los participantes, sin embargo fue considerado como una experiencia traumtica por los pacientes, quienes la percibieron como confusa, estresante y agotadora. Concretamente, el anlisis de los datos permiti identificar tres temas principales tras agrupar las respuestas de los pacientes:

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1. Retraimiento, que incluy sentimientos de indiferencia respecto al traslado, ausencia de recuerdos o conocimiento sobre los sucesos como consecuencia de la ambigedad y ausencia de recuerdos o conocimiento como un mecanismo de afrontamiento. 2. Resignacin, sentimientos de los pacientes de estar inmersos en un sistema y una cadena de eventos sobre los cuales tienen escaso o ningn control. 3. Mezcla de emociones, consideracin tanto de aspectos positivos (el traslado de la UCI significa que se ha producido una mejora de la enfermedad), como negativos respecto al traslado por parte de los pacientes. Odell concluye que se podra argumentar que los pacientes no estaban preparados para algunos de los sentimientos evocados por el traslado. Los aspectos psicolgicos de los pacientes concernientes al traslado de la UCI a la sala son complejos, y a menudo se entrecruzan con diferentes emociones conflictivas. Por ello, segn Odell se debe preparar al paciente para el traslado. A este respecto, McKinney y Melby exponen que la literatura existente parece apoyar la idea de que una buena preparacin y una intervencin temprana podra facilitar el traslado de los pacientes desde la UCI a las salas de cuidado general, pudiendo realizarse programas de enseanza previos al traslado, as como proporcionar informacin escrita sobre el mismo con el objetivo de ayudar a los pacientes a interpretarlo como un paso positivo, y aumentar tanto la sensacin de control como de capacidad para afrontar la nueva situacin.

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ALTA

HOSPITALARIA:

TRASTORNO

POR

ESTRS

POSTRAUMTICO Como seala Hewitt, las reacciones psicolgicas adversas

experimentadas por los pacientes en estas Unidades pueden continuar causando distrs muchos meses despus del alta hospitalaria.

Concretamente, pueden aparecer cambios en la personalidad, prdida de habilidades sociales, disfunciones sexuales, alteraciones en la imagen corporal, pesadillas y deprivacin de sueo, flashbacks, etc. Todo ello podra llegar a constituir un PTSD. Con el objetivo de determinar la incidencia y severidad de los sntomas relacionados con el diagnstico de PTSD en pacientes que haban estado ingresados en una UCI, realizaron un estudio en el que evaluaron a 78 pacientes tres meses despus del alta de la UCI. Contactaron telefnicamente con los pacientes, quienes completaron el Davidson trauma scale (DTS), una escala que incluye la evaluacin de los grupos de sntomas principales del PTSD (pensamientos intrusivos, evitaciones e hiperactivacin). El anlisis de los datos mostr que el 14% de los pacientes cumplan los criterios diagnsticos del PTSD. La puntuacin total de la escala no se correlacion con el sexo, la duracin de la estancia en la UCI ni la gravedad de la enfermedad (APACHE II), pero se hall una relacin negativa de la misma con la edad, y positiva con la duracin de la ventilacin mecnica requerida durante la estancia en la Unidad. Esta puntuacin total tambin se relacion con el hecho de que el paciente hubiera visitado a su mdico de cabecera o a profesionales de salud mental debido a problemas de distrs psicolgico previos al ingreso en la UCI. Los autores concluyen que los resultados obtenidos sugieren que un gran nmero de pacientes sufren sntomas psicolgicos severos y debilitantes tras una enfermedad crtica, los cuales pueden no ser

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identificados en la prctica clnica rutinaria, y por tanto no se les ofrece una ayuda psicolgica adecuada. Adems, consideran importante la identificacin de los estresores presentes antes del ingreso en UCI, as como la valoracin del ambiente de recuperacin de los individuos (por ejemplo dolor o prdida de trabajo), ya que los pacientes con estos factores de riesgo, y probablemente aquellos con altas puntuaciones en la escala DTS en el momento del alta hospitalaria, deberan ser seguidos para evaluar el posible desarrollo de un PTSD. Recopilaron los recuerdos que tenan 136 pacientes 7-8 meses despus del alta de la UCI a travs de una entrevista semi-estructurada. El 57% de los mismos afirm tener algn recuerdo sobre su estancia en la Unidad, aunque nicamente pudo manifestar los recuerdos desagradables el 49%. El 69% de pacientes entrevistados estuvo ventilado artificialmente un tiempo durante su estancia y, aunque tenan menos recuerdos que el 31% restante, que no haban sido ventilados artificialmente, eran ms desagradables. Las experiencias ms frecuentemente recordadas por estos pacientes incluyeron alucinaciones, prdida de control, problemas de comunicacin, aspiracin traqueal, etc., siendo el dolor la experiencia ms desagradable recordada por los pacientes no ventilados

mecnicamente. La duracin de la estancia no pareci influir en el grado de recuerdo en el seguimiento. La mayora de los pacientes estuvieron despiertos al menos un tiempo durante su estancia en la UCI, y aunque recibieron informacin sobre su estado en repetidas ocasiones por parte de mdicos y enfermera, slo el 16% record haber recibido este tipo de informacin cuando se les entrevist 7-8 meses despus, lo cual, segn los autores, demostrara que la informacin proporcionada a los pacientes aparentemente despiertos en la UCI es pobremente recordada, y que probablemente necesitaran informacin tras el alta de la misma que les permitiera adquirir una visin realista de la recuperacin. Sealan como un punto dbil del estudio no haber valorado especficamente el PTSD, la

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depresin o la ansiedad, con lo cual, aunque identificaron dos pacientes que en la entrevista presentaban recuerdos o flashbacks que interferan en sus vidas, no pudieron establecer un diagnstico. Por otro lado, los resultados del estudio realizado por Russell indican que algunos de los problemas psicolgicos experimentados tras el alta de la UCI podran haberse prevenido mediante una mejor comunicacin entre el equipo de la Unidad y los pacientes. En esta investigacin participaron 298 pacientes, de los cuales 212 completaron un cuestionario que les fue remitido por correspondencia, y 86 fueron entrevistados para conocer sus recuerdos sobre la estancia en una UCI. En ambos casos haban transcurrido 6 meses desde el alta de la Unidad. El anlisis de la informacin proporcionada por los participantes mostr que mientras algunos pacientes eran capaces de describir sus recuerdos vvidamente, otros presentaban recuerdos distorsionados. Los recuerdos de los pacientes incluan una pobre comunicacin, ausencia de intimidad, miedo, dolor, ruido, etc., los cuales, segn Russell, podran ser potencialmente causantes de problemas psicolgicos despus del alta de la UCI. Por este motivo, sera necesario realizar un seguimiento de los pacientes con el fin de detectar alteraciones, como un PTSD, que de otro modo no seran reconocidas ni tratadas adecuadamente. Adems, los datos indicaron que los pacientes identificaron la falta de una comunicacin adecuada como un estresor, el cual no slo caus ansiedad durante la estancia del paciente en la UCI, sino que tambin contribuy a una peor recuperacin despus del alta. En este sentido, la autora sostiene que se podra afirmar que proporcionar una informacin adecuada no slo disminuira los sentimientos de ansiedad, sino que tambin favorecera que los pacientes se involucraran en la toma de decisiones sobre su cuidado. Del anlisis de revisin realizado se desprende que, dentro del proceso de tratamiento y recuperacin de una enfermedad crtica, hay diversos momentos en los que se podra llevar a cabo una intervencin
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para el tratamiento de las alteraciones emocionales manifestadas por los pacientes, pero adems, la realizacin de valoraciones previas podra ser til en el sentido de que podran ayudar a detectar el riesgo de desarrollar algn tipo de trastorno con posterioridad e intentar prevenirlo. Por ejemplo, en el estudio de Cuthbertson se hall una relacin positiva entre el distrs psicolgico de los pacientes previo al ingreso en la UCI y el desarrollo de un PTSD tres meses despus del alta de la Unidad, lo cual lleva a plantearse si hubiera sido apropiado tratar el distrs manifestado con anterioridad al ingreso en la Unidad. A modo de sntesis planteamos las siguientes conclusiones: 1. El estado emocional previo al ingreso en la UCI de los pacientes parece influir sobre el proceso de recuperacin. 2. Durante la estancia en la UCI los pacientes pueden desarrollar diversas alteraciones emocionales (ansiedad, depresin, sndrome de cuidados intensivos, etc.). 3. El traslado a una sala de cuidados generales una vez superado el perodo crtico puede provocar ansiedad en los pacientes, motivada por el abandono de un ambiente en el que se ha realizado un control continuo de su estado. 4. El impacto emocional de este proceso puede estar presente en los pacientes incluso meses despus del alta hospitalaria, llegando a desarrollar un PTSD. 5. En funcin de esta evidencia se considera necesaria la integracin de profesionales en atencin psicolgica en el equipo multidisciplinar de cuidados de la UCI para la atencin integral del paciente, puesto que cuentan con una formacin que les dota de las herramientas necesarias para la intervencin en los diferentes momentos del proceso descritos.

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LA FAMILIA EN INTERACCIN CON EL PACIENTE

Albstur M., Bacigalupo J., y sus colaboradores en el 2000 expusieron que La familia del paciente critico puede apreciarse con emociones intensas y sentimientos que no pertenecen al campo de lo cuantificable ni de lo palpable: angustia, depresin, incertidumbre, desasosiego, temores acerca del futuro de su familiar. Casi la totalidad de las familias reprimen la expresin del afecto, lo que sugiere la existencia de temor a sentir algo ms doloroso que la realidad que ya est viviendo.

Es necesario que la familia tenga un perodo de tiempo determinado para adaptarse a la UCI, ya que, gran parte de las familias estn paralizadas por el miedo. Durante la estada hospitalaria, se presentan con una actitud expectante. Las personas se mantienen de pie, sin apoyo fsico, se mueven escasamente. Espontneamente forman un semicrculo donde los menos allegados al paciente quedan atrs. Siempre estn correctamente vestidos y usan tono y volumen de voz mesurados. Sin mediar acuerdo evidente, una o a lo sumo dos personas asumen el rol de interlocutores con el mdico. Estn inhibidos y tienden a no presentarse a s mismos. Los rostros son serios y cada miembro de la familia se encuentra en constante tensin. Muchos cruzan los brazos en una actitud defensiva.

El ambiente de la comunicacin es distinto cuando hay optimismo, la paciente mejora o el alta es inminente. Las personas sonren, gesticulan al hablar y tienden a tener los brazos abiertos, cambian con frecuencia el ambiente de apoyo y todos los miembros miran al que habla. En general la escucha de la familia es atenta, mira al mdico, no pregunta hasta que el mdico informante da la oportunidad.

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A su vez la informacin impartida por el mdico tratante se maneja en un plano consciente y otro inconsciente, ya que las personas necesitan un tiempo determinado para la elaboracin e integracin de la informacin recibida del especialista, para evitar que se transite por un camino muchas veces caracterizado por impulsividad, confusin y malos entendidos. (Albstur M., Bacigalupo J., y sus colaboradores. 2000) Gerez J., Uzal M (2000) proponen que La familia no puede manejar sus afectos por sus miedos, por sus temores a la muerte y a la prdida de la calidad de vida, lo que se observa en 30% de las familias que reprimen sus expresiones. (P.247).

Esto tiene que ver con el bloqueo emocional que produce en la familia la situacin de experiencia de vida. Los miedos, que llevan a la angustia y a la ansiedad, conllevan los mecanismos de defensa, que son los que permiten poder sostenerse y sobrellevar la situacin. La familia se percibe como espectadora, no tiene participacin en el cuidado de su familiar, el que se transforma en un ser en situacin de total dependencia de la (UCI) y sobre quien el mdico despliega sus actividades y sus poderes sin restriccin alguna.

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CONCLUSIN

El individuo es un ser bio-psico-social por lo tanto el paciente en estado crtico experimenta un proceso el cual requiere de una adecuada atencin donde se logre manejar cada una de estas esferas, ya que las tres trabajan de manera recproca, es decir, que una va de la mano con la otra.

Tomando en cuenta al paciente como ser individual el especialista en la salud mental no abordara especficamente el caso de paciente crtico, sino tambin una gama de circunstancias que intervienen de forma directa en el afrontamiento del paciente a su enfermedad, tales como: la interaccin social, la situacin econmica en que se encuentre, la autoestima, el autoconcepto, el apoyo de la familia, el tipo de empleo, etc. Y as tener la capacidad de ofrecer un mejor manejo del estado de salud en el que se encuentra el paciente, dependiendo de las condiciones y elementos tanto en favor como en contra que el presente.

La condicin del paciente critico pasa por una serie de etapas de manera cronolgica en cumplimiento de la asistencia fsica, psquica y social que requiere el paciente en cada una de estas.

Es por ello que, a partir de esta investigacin se busca proveer y promocionar informacin tanto al paciente como al psiclogo, familiares, mdicos, y a todo aquel que intervienen en el proceso de sanacin del paciente en estado crtico para mejorar la forma en que se visualiza al mismo.

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REFERENCIAS ELECTRNICAS

Aspectos psicolgicos de paciente frente a la enfermedad. (Romero J., 2008) http://www.ilustrados.com/tema/683/Aspectos-psicologicospaciente-frente-enfermedad.html.

Alteraciones emocionales y necesidades psicolgicas de pacientes en una Unidad de Cuidados Intensivos. (Gmez P., 2006) http://www.medintensiva.org/es/alteraciones-emocionalesnecesidades-psicologicas-pacientes/articulo/13108551/

Medicina Intensiva. (Eyzaguirre C., 2005) Abordaje psicolgico del paciente en estado de salud crtico. (Brea P., Castillo L. y otros, 2012).

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