CERTIFICADO DE INGRESOS Y RETENCIONES AO GRAVABLE 2013

Espacio reservado para la DIAN Nmero formulario

NOMBRE O RAZN SOCIAL DEL RETENEDOR ASSEMBLY Y TECHNIQUES LTDA DIRECCION DEL RETENEDOR CALLE 109 14 B-60 Datos Asalariado: Tipo Documento Nmero de Identificacin C.C.

No. IDENTIFICACIN DV 829001341 9

TELEFONO 7560724

Admin 001

Dpto 11

Ciud 001

11221603

Apellidos y Nombres SOSA PEREZ ATANAEL

FECHA EXPEDICIN 11/02/2014 LUGAR DONDE SE PRACTIC LA RETENCIN BOGOT VALOR 56.309.760.00 5.255.578.00 0.00 0.00 0.00 61.565.338.00

PERODO DE LA CERTIFICACIN DE: 2013/01/01 A: 2013/12/30 CONCEPTO DE LOS INGRESOS Salarios

CESANTIAS e intereses de CESANTIAS efectivamente pagadas en el perodo Gastos de representacin Pensiones de jubilacin, vejez o invalidez Otros ingresos originados en la relacin laboral TOTAL INGRESOS BRUTOS CONCEPTO DE LOS APORTES Aportes obligatorios por salud Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional Aportes voluntarios a fondos de pensiones y cuentas AFC

2.252.390.00 2.815.488.00 0.00

Valor de la retencin en la fuente por y dems pagos laborales APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DEL PAGADOR O RETENEDOR

1.392.000.00

CC NIT No.

FIRMA Y SELLO

Datos a cargo del asalariado CONCEPTO DE OTROS INGRESOS

Arrendamientos Honorarios, comisiones y servicios Intereses y rendimientos financieros Enajenacin de activos fijos Loteras, rifas, apuestas y similares Otros TOTALES TOTAL RETENCION AO GRAVABLE 2013 IDENTIFICACIN DE LOS BIENES POSEIDOS

VALOR RECIBIDO
_________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________

VALOR RETENIDO
_________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________ ______________________ VALOR PATRIMONIAL

DEUDAS VIGENTES A 31 DE DICIEMBRE DE 2013 IDENTIFICACIN DE LAS PERSONAS LEGALMENTE A CARGO C.C. NIT. APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO

Certifico que durante el ao gravable de 2013 1. Por lo menos el 80% de mis ingresos brutos provinieron de una relacin laboral o legalmente reglamentaria. 2. Mi patrimonio bruto era igual o inferior a CUATRO MIL QUINIENTOS (4,500) UVT. ($123,682,496) 3. No fui responsable del impuesto sobre las ventas 4. Mis ingresos totales fueron iguales o inferiores a CUATRO MIL SETENTA Y TRES (4,073) UVT. ($111,946,408) 5. Mis consumos mediante tarjeta de crdito no excedieron la suma de DOS MIL OCHOCIENTOS (2,800) UVT. ($76,958,000) 6. Que el total de mis compras y comsumos no superaron la suma de DOS MIL OCHOCIENTOS (2,800) UVT. ($76,958,000) 7. Que el valor total de mis consignaciones bancarias, depsitos o inversiones financieras no excedieron los CUATRO MIL QUINIENTOS (4,500) UVT. ($123,682,496) Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaracin de renta y complementarios por el ao gravable 2013

Firma del asalariado

NOTA: Este certificado sustituye para todos los efectos legales la declaracin de Renta y Complementarios para los asalariados que lo firmen.