UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA

CARRERA DE ODONTOLOGA

ASPECTOS FUNDAMENTALES RELACIONADOS CON LA SUTURA EN EL REA DE LA CIRUGA BUCAL

TUTOR: Dr. Javier Maurici Vi!!a!"a

NOMBRE DE LAS ALUMNO #UE REALI$A EL PRO%ECTO:

I&&&&&&

C c'a(a)(a* B !ivia UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA

CARRERA DE ODONTOLOGA

ASPECTOS FUNDAMENTALES RELACIONADOS CON LA SUTURA EN EL REA DE LA CIRUGA BUCAL

D ce+"e:

Dr. Javier Maurici Vi!!a!"a A.

E,"u-ia+"e: A&&&&&&

C c'a(a)(a* B !ivia
2

Al presentar esta investigacin como uno de los requisitos previos para la aprobacin del ****** de la universidad LATINOAMERICANA !LAT"# autori$o nuestra universidad % las unidades acad&micas % a la biblioteca de la !niversidad de la !niversidad+ % al 'CEA'(!LAT# para que )aga de esta investigacin un documento disponible para su lectura seg*n las normas

As, mismo mani-iesto mi acuerdo en que se utilice como material productivo dentro del Reglamento de Ciencia % Tecnolog,a# siempre % cuando esta utili$acin no suponga ganancia econmica ni potencial+

Tambi&n

cedo

la

!niversidad

LATINOAMERICANA

!LAT

Coc)abamba el derec)o# de publicacin de esta investigacin o parte de ella# manteniendo mis derec)os de autor# )asta un per,odo de treinta meses posteriores a su aprobacin+

I&&&&&&&&&&&&&&

C c'a(a)(a ./*0./1
3

DEDICATORIA

AGRADECIMIENTO

RESUMEN El presente traba.o de investigacin tiene como propsito anali$ar por medio de una revisin documental los aspectos -undamentales relacionados con la sutura en el /rea de la cirug,a bucal+ En un comien$o se estudi los ob.etivos que persigue# as, como los principios esenciales % las condiciones que rigen una correcta t&cnica de sutura# luego se describi los instrumentos b/sicos % se especi-ic los tipos de agu.as e )ilos quir*rgicos# en este sentido se )i$o )incapi& en destacar los nuevos materiales que son empleados en la actualidad para el cierre e-iciente de las )eridas# despu&s se anali$ de manera detallada cada una de las t&cnicas de sutura m/s utili$adas para reali$ar el cosido quir*rgico de las distintas )eridas que pueden crear el ciru.ano bucal u odontlogo al momento de intervenir los te.idos bucales+ 0inalmente# se dieron las recomendaciones postoperatorias para asegurar la cicatri$acin de la )erida sin complicaciones# as, como las pautas a tomar en cuenta al momento de retirar el )ilo de sutura+

Pa!a(ra, c!ave,1

)erida# sutura# cicatri$acin+

A(,"rac" T)e purpose ******

2e3 4 r-,1 2ound# suture# )ealing+

6

3ALA4RA' CLA5E'

INDICE N5 P67. Resumen del tema 3alabras claves CAPTULO I 6+ INTRO7!CCION 6+6+ 8usti-icacin + 6+9+ 3lanteamiento % -ormulacin del problema 6+9+6+ 3lanteamiento del problema 6+9+9+ 0ormulacin del problema 6+:+ Ob.etivos 6+:+6+ Ob.etivo ;eneral 6+:+9+ Ob.etivos Espec,-icos 6+<+ =iptesis 6+>+ An/lisis de variables 6+>+6+ 5ariables independientes 6+>+9+ 5ariables dependientes 6+?+ Novedad cient,-ica o signi-icancia practica

CAPTULO II 9+ MARCO TEORICO

CAPTULO III :+ 7ise@o metodolgico :+6+ Tipo de estudio :+9+ !niversoAMuestra :+9+6+ Muestra :+:+ !nidad de an/lisis :+<+ Bmbito de estudio :+>+ Operacionali$acion de variables :+?+ Instrumentos de recoleccin de datos :+C+ Aplicacin de instrumentos :+D+ Elaboracin de matrices :+E+ 3rocesamiento de datos :+6F+ Elaboracin de gra-icas :+66+ An/lisis de datos :+69+ Tiempo de estudio :+6:+ 3ropuesta

CAPTULO IV <+ Resultados <+6+ <+9+ <+:+ <+<+ Conclusiones Recomendaciones 4ibliogra-,a AneGos

10

11

CAPITULO I /.* INTRODUCCI8N El cierre adecuado de una )erida a trav&s de la sutura permite que la cicatri$acin ocurra satis-actoriamente# reduciendo las posibilidades de complicaciones durante la -ase de reparacin de los te.idos+ El ciru.ano bucal u odontlogo debe tener un conocimiento detallado de los distintos materiales e instrumentos# as, como el dominio de las t&cnicas para e-ectuar la sin&resis de los te.idos# en tal sentido debido a la importancia que reviste para la odontolog,a el mane.o apropiado de las )eridas quir*rgicas# este traba.o describi de manera detallada los aspectos b/sicos de la sutura relacionados espec,-icamente con el /rea de la cirug,a bucal# destacando las venta.as# desventa.as % aplicacin cl,nica de cada una de las t&cnicas de sutura+ 3or otra parte# se destac los nuevos sistemas % materiales que )an surgido con el ob.etivo de me.orar los resultados est&ticos# a la ve$ de -acilitar la aproGimacin de los bordes de la )erida+ Tambi&n este traba.o describir/ de -orma pr/ctica % sencilla los pasos para llevar a cabo las t&cnicas de sutura m/s utili$adas en cirug,a bucal % que permiten la s,ntesis apropiada de los te.idos intervenidos# por *ltimo se destacar/ la manera como se debe retirar el )ilo quir*rgico sin comprometer la integridad de la )erida+

12

/./.

JUSTIFICACI8N

La evolucin de las suturas )a llegado a tal punto de re-inamiento que eGisten suturas espec,-icamente dise@adas para cada tipo de te.ido+ El presente traba.o de investigacin en parte no tienen una orientacin cient,-ica# su pretensin se )alla en el adecuado uso en cada momento del material apropiado# que -acilitar/ la t&cnica quir*rgica# disminuir/ las tasas de in-eccin % proporcionar/ me.ores resultados % menos molestias al paciente+ El odontlogo elige la sutura en -uncin de la naturale$a del procedimiento# las caracter,sticas del paciente# la tensin que debe soportar la sutura# la reaccin biolgica del cuerpo )umano -rente a la sutura+ /.0 PLANTEAMIENTO % FORMULACION DEL PROBLEMA: /.0./ PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA A lo largo de nuestra carrera pro-esional# seguramente se )ar/n eGtracciones de un sin-,n de suturasH otras veces se tendr/n que reali$ar odontosecciones u otras t&cnicas quir*rgicas m/s complicadas porque las suturas estaban ectpicamente situados+ Es decir# que en una eGtraccin traum/tica en cuanto tocamos el )ueso maGilar# se van a producir unas alteraciones propias del acto quir*rgico como in-lamacin % dolor que consideramos normal en los primeros d,as posteGtraccin# pero pasado un periodo de ?( D d,as pueden ocurrir %Ao aparecer complicaciones+ /.0.0 FORMULACION DEL PROBLEMA I3ara evitar las complicaciones de las suturas en la cavidad bucal# cu/l ser/ la t&cnica adecuada para evitar las complicacionesJ

13

/.9 . OBJETIVOS /.9./ OBJETIVO GENERAL Aplicar la t&cnica adecuada para las suturas en la cavidad bucal# seg*n las eGpectativas terap&uticas que considere el ciru.ano# )asta que se complete la cicatri$acin+ /.9.0 OBJETIVOS ESPECFICOS 7escribir las di-erentes t&cnicas de sutura en cirug,a bucal# buscando la resistencia a la traccin % -acilidad de manipulacin+ 7etallar los di-erentes materiales utili$ados en las t&cnicas de sutura# reali$adas con muc)a -acilidad % seguridad en el anudado+ 7escribir los materiales biolgicamente aceptables en la aplicacin de suturas odontolgicas para cirug,a bucal+

/.1 . :IP8TESIS 7ebido a la -alencia en la aplicacin de suturas en el consultorio odontolgico por el odontlogo# constitu%en -actores de riesgo para la prevalencia de complicaciones en la cavidad bucal+ /.;. ANALISIS DE VARIABLE 6+>+6+ 5ARIA4LE 7E3EN7IENTE+( La aplicacin de normas ********** 6+>+9+ 5ARIA4LE IN7E3EN7IENTE+(
14

***** /.<. N ve-a- Cie+"=>ica Si7+i>ica+cia Pr6c"ica

El presente traba.o de investigacin ****

15

CAPITULO II /. C +ce?" , (6,ic , -e !a ,u"ura e+ e! 6rea -e !a ciru7=a (uca! La sutura tambin conocida como sntesis o sinresis representa segn Raspall el paso final de la tcnica operatoria. La sntesis tiene como propsito el cierre de la herida o solucin de continuidad de los tejidos blandos, a travs del cosido con hilos quirrgicos o por el empleo de otros dispositivos (las grapas, adhesivos facilitar la cicatri"acin. #s importante se$alar que en la cavidad bucal, una herida puede originarse de manera accidental (un traumatismo! o producto de la incisin reali"ada por el cirujano bucal cuando interviene a un paciente que son propias de la tcnica quirrgica aplicada, en ambos casos el uso de la sutura es fundamental para la cicatri"acin, al reposicionar el tejido en su ubicacin original, o en ciertos casos en otra diferente segn los objetivos teraputicos. %dem&s puntuali"a 'a que la sutura no esta reservada nicamente a las grandes intervenciones, todo lo contrario ante cualquier herida operatoria debe valorarse la necesidad de suturar, inclusive una e(odoncia simple puede ameritar la toma de puntos de sutura. #n conclusin, la sntesis de los tejidos busca mantener unidos los bordes de la herida hasta que se complete el proceso de cicatri"acin. )n objetivo fundamental de la ciruga bucal es conseguir que la reparacin de la herida se produ"ca de una manera efectiva depurada un correcto tratamiento de la acompa$ada del menor herida son factores nmero de complicaciones. #n este sentido, una tcnica quirrgica determinantes, adem&s el cirujano bucal u odontlogo debe tener como fin b&sico el lograr la perfeccin al momento de suturar
16

pegamentos!, para asegurar la unin

no preocuparse por

el tiempo destinado al cierre efectivo de la herida, se dice que uno de los aspectos que permite calificar la labor del cirujano es el estado final de la herida operatoria.

%ntes de anali"ar los objetivos tejidos bucales espacio

principios de la sntesis, es pertinente

tener presente algunos elementos que est&n implicados en la sutura de los que la hacen nica si se compara con otras regiones del de gran cuerpo humano, vale decir* se reali"a en un &rea con limitaciones de visibilidad por lo que requiere de una tcnica refinada destre"a por parte del cirujano, de all que una de las habilidades que le toma al cirujano bucal ma or tiempo en perfeccionar sea la tcnica de sutura+ otro elemento a tomar en cuenta son las caractersticas del tejido bucal, este se presenta delicado friable, por consiguiente un procedimiento operatorio negligente complicaciones. 2. Objetivos de la sutura #ntre los objetivos principales que persigue suturar una herida se pueden se$alar* 2.1 La coaptacin ,onsiste en apro(imar los bordes de la herida, llev&ndolos hacia su posicin original o a una ubicacin distinta segn las e(pectativas teraputicas que considere el cirujano, hasta que se complete la cicatri"acin. 2.2 La hemostasia sin el cuidado requerido puede

desgarrar el tejido originando la dehiscencia de la herida entre otras

17

La adaptacin apropiada de los -colgajos de la herida por medio de los hilos de sutura favorece la hemostasia a travs de un efecto mec&nico. #n este aspecto, reali"ar una ciruga con el menor grado de injuria a los tejidos, respetando los principios b&sicos de cualquier intervencin, evitando laceraciones o traumas para preservar los bordes de la herida asegurar que el colgajo mucoperistico descanse sobre hueso sano son entre otros los factores que colaboran con la hemostasia al momento de suturar. ,uando se presenta un sangrado interno importante en la piel o en la mucosa bucal no es conveniente suturar la herida, pues si esta hemorragia se mantiene e(iste el riesgo que se forme un hematoma, el cual puede constituirse en un foco de cultivo para ciertos microorganismos que con seguridad van a infectar secundariamente a la herida, interfiriendo en la cicatri"acin (.!+ ahora bien en el caso de producirse posterior a una e(odoncia un sangrado e(cesivo en el alvolo, resulta til recurrir a la sutura para mantener apsitos hemost&ticos dentro del mismo, que permitan estabili"ar el co&gulo (/,01!. 2or ltimo, en ciertas situaciones de emergencia el uso de la sutura puede ser efica" para cohibir la presencia de un vaso sangrante, en este caso se anuda el hilo con un poco m&s de firme"a que para un nudo simple comn. 2.3 Cicatrizacin de los tejidos 3ndica Lpe" que la sutura contribu e con la cicatri"acin dependiendo de las condiciones como queden los tejidos intervenidos, por lo tanto cuando los bordes de la herida se ponen en contacto, es decir, tiene los planos cerrados e(iste un mnimo espacio entre ambos m&rgenes la sinresis
18

de esta forma controlar la hemorragia

permite la cicatri"acin por primera intencin (4,5,/!+ por el contrario si se presenta una brecha intencin (4! los labios de la herida no han sido afrontados o si luego de la sutura ocurre una dehiscencia, el tejido cicatri"ar& por segunda por consiguiente ocurrir& un cierre espont&neo de la herida. la 6isiolgicamente el proceso de cicatri"acin es igual en ambos casos, caracteri"ada esta por la formacin de un tejido de granulacin migracin epitelial (4,/!, donde la unin de los bordes de la herida acelera la cicatri"acin en cuanto al tiempo, al disminuir las dimensiones que se tienen que reparar.

,omo

se

indic

antes,

es

importante

garanti"ar

que

el

colgajo

mucoperistico una ve" reposicionado descanse sobre hueso sano e intacto, en caso contrario al suturar sin un apo o seo idneo se aumenta el riesgo de complicaciones posteriores tales como la dehiscencia, la infeccin, el dolor con seguridad una cicatri"acin deficiente.

#n la cavidad bucal a diferencia de la piel el aspecto funcional es m&s importante que el resultado esttico, por lo tanto el objetivo principal de la sutura es lograr una reparacin correcta sin alteraciones en el tejido, qui"& solo en el procedimiento de una ciruga mucogingival en el sector anterior puntuali"a 7onado0 pueda tener cierta relevancia considerar el resultado esttico al momento de suturar. 6inalmente, los cementos quirrgicos como el ,oe8pa9 que :.5 cicatri"ar& ,ontrolar por o segunda el 2eripac pueden intencin retraer (0!. colgajos

usarse como apsitos para proteger la superficie cruenta de una herida

7urante el acto operatorio se puede utili"ar la sutura para mantener los colgajos mucoperisticos separados, este gesto facilita la intervencin
19

quirurgica

reduce el riesgo de lesionar los tejidos blandos (04!, adem&s

permite una mejor visin del campo operatorio al controlar los tejidos segn la necesidad de la intervencin, como en el caso de la eliminacin de torus palatinos, frenillos linguales (05!, durante la e(traccin de caninos superiores por palatino procedimientos en los colgajos despla"ados, entre otros

4.

,ondiciones

para

una

buena

sntesis

,uando el cirujano bucal u odontlogo efecta la diresis (maniobra instrumental para crear una va de acceso a un tejido! debe tener presente los principios del acto operatorio para luego poder suturar la herida con el mnimo riesgo de complicaciones, entonces el cirujano debe dise$ar la incisin, delinear la osteotoma manipular los tejidos bucales teniendo presente no slo los objetivos de la propia intervencin, sino generar el entorno m&s favorable que permita unir los tejidos sin provocar trastornos en la cicatri"acin (/!. % continuacin se anali"an las condiciones a tomar en 4.0 cuenta para %sepsia lograr una buena sntesis* antisepsia

)no de los pilares de la ciruga se basa en reali"ar un procedimiento quirrgico en un campo lo m&s asptico posible, por lo que se deben poner en pr&ctica todos los medios para alcan"arlo, al respecto el uso de sustancias antispticas como por ejemplo la clorhe(idina, el per(ido de hidrgeno resultan efectivos para disminuir odo la el carga

bacteriana en el &rea bucal, adem&s el instrumental debe estar esterili"ado los equipos quirrgicos en ptimo funcionamiento, estos aspectos reducen 4.: el peligro de una infeccin posterior de la herida. limpios

;ordes
20

#s importante al momento de suturar que la herida presente sus bordes bien definidos, el cirujano bucal debe reali"ar incisiones en una sola intencin, sin segundos cortes accesorios tener cuidado al momento de reali"ar el despegamiento del colgajo para no desgarrar el tejido (/!, todo esto permite presentar al final de la ciruga una herida con sus bordes en buen estado, lo que favorece la perfecta readaptacin del 4.4 tejido <in sin complicaciones intervenido. tensin

)na e(cesiva tensin en la sutura al momento de anudar produce una disminucin del riego sanguneo en los e(tremos terminales de la herida, sostienen 2eterson, =upp, #llis provocar >uc9er (01! que clnicamente se visuali"a una necrosis. un &rea de color blanco a consecuencia de la isquemia, con el peligro de

%s pues, los hilos deben anudarse aplicando una fuer"a que permita mantener los tejidos en su posicin sin afectar la irrigacin de los bordes de la herida, adem&s debido a las caractersticas propias del tejido bucal es posible que se produ"ca un desgarro si la fuer"a aplicada es desmedida al momento de anudar. <e dice que el material de sutura no debe ser m&s fuerte que el tejido a suturar. #n caso contrario, si se anuda incorrectamente el hilo o los puntos quedan flojos es posible que se desaten antes de tiempo, con el riesgo de una dehiscencia en la herida. %hora bien, cuando se sutura en la piel es importante tener presente las lneas de Langers (0:!, estas representan las &reas de distribucin de la tensin en la piel, se recomienda que en la medida de lo posible los puntos se coloquen perpendiculares a ellas, esto permite que la herida no sea sometida a grandes tensiones resultado
21

de esta forma poder obtener un buen esttico.

4.5

%frontamiento

anatmico

La sinresis debe ser efectuada por planos para que se unan los tejidos de la misma naturale"a (5,?,.,0?!, como por ejemplo la mucosa con mucosa, el periostio con periostio o el msculo con msculo. %dem&s, en el tejido bucal es necesario lograr el afrontamiento con una cierta eversin que pro ecte los bordes de la herida hacia afuera para asegurar una correcta cicatri"acin. 4.? @italidad de los tejidos

#s preciso que los bordes de la herida se encuentren sin da$o, m&s all& del generado por la manipulacin durante el acto operatorio. #stos m&rgenes deben presentar un color sano, por lo tanto antes de suturar es pertinente descartar el tejido desgarrado o que tenga comprometido su irrigacin, as mismo se debe evaluar la condicin de la herida la necrosis, la infeccin, la hemorragia complicaciones 4.A #liminar de considerar reali"ar la e(resis de aquel tejido en mal estado, de lo contrario e(iste el riesgo de la dehiscencia entre otras posibles la espacios cicatri"acin. muertos

#l afrontar de manera incorrecta los bordes de la herida en sus planos profundos origina la formacin de un espacio muerto, este favorece la acumulacin de sangre (hematoma! que puede infectarse secundariamente al constituirse en un sustrato ptimo para la proliferacin bacteriana, lo que comprometer& la cicatri"acin (5!. 2ara evitar este inconveniente se recomienda que el punto de sutura abarque todo el grosor de la mucosa profundidad. que sea proporcional tanto en superficie como en

22

5.

3nstrumental

para

la

sutura

#ntre los instrumentos b&sicos necesarios para que el cirujano bucal u odontlogo realice la sntesis adecuada de una herida se encuentran lo siguientes 5.0 La pin"a de diseccin

<e encuentra con dientes

sin dientes, para llevar a cabo la sutura en

ciruga bucal se recomienda utili"ar la pin"a sin dientes o tambin llamada atraum&tica, porque permite manipular el tejido sin el riesgo de comprometer la integridad del mismo. La m&s conocida es la pin"a de %dson (5,01,0A!, esta se caracteri"a por tener un tama$o peque$o lo que facilita su maniobrabilidad, constitu ndose en la continuacin de las manos del cirujano. 2resenta en su parte activa unos bocados largos finos que permiten sujetar desgarro 5.: aguja al momento de estabili"ar los bordes de la herida mientras es en #l suturar tanto incisiones el tejido (0A!. portaagujas intrabucales como atravesada por la aguja quirrgica, reduciendo las posibilidades de trauma

#s una pin"a de forcipresin o presin contina que sirve para sujetar la e(trabucales 0A,0., adem&s de usarse al momento de efectuar el anudado instrumental. #(isten diversos modelos con variados tama$os siendo el m&s conocido el portaagujas tipo formas, Ba o.

<e recomienda que el tama$o del portaagujas no e(ceda los 0? cm de longitud, para que se pueda trabajar con cierta comodidad en la cavidad bucal (01!. #l portaagujas cl&sico presenta tres componentes* una parte activa con dos bocados, estos en sus superficies internas e(hiben una serie de estras que se entrecru"an, adem&s de tener una muesca elipsoidal (esta caracterstica la diferencia de una pin"a mosquito! para sujetar la
23

aguja quirrgica en diversos &ngulos, as como para darle estabilidad control cuando se sutura+ una parte intermedia en el cual esta la bisagra del instrumento mantener la por ltimo el mango o la seccin pasiva, donde se el sistema de cierre o cerrojo que permite abierta o cerrada segn el caso. pin"a encuentran los apo aderos

La forma correcta de sostener el portaagujas consiste en introducir la primera falange del dedo pulgar segunda falange dedo anular en los direccin a los despla"amientos. anillos del instrumento, con el dedo ndice e(tendido apo ado cerca de la bisagra de la pin"a para dar estabilidad

#l movimiento de la mu$eca que sostiene el portaagujas ha de ser en crculos durante el acto de insercin traccin de la aguja montada en la armnicos para no la incisin. tijeras formas, de hojas cortas largas, pin"a, esto para adaptarse a la forma curva de la aguja. Resulta importante que los movimientos sean delicados de 5.4 atravesar los labios Las de desgarrar los tejidos blandos o generar defectos en la aguja al momento

<e presentan en diferentes tama$os

rectas o anguladas. Las tijeras quirrgicas se utili"an para cortar el hilo una ve" anudado el punto, as como para cortar la sutura al momento de retirarla de los tejidos, cuando ha transcurrido el tiempo necesario para la cicatri"acin. #n ciruga bucal es comn utili"ar la tijera de 7ean (0/!, esta presenta un mango largo curvo, con una angulacin en su parte activa (0A! con sus hojas ligeramente aserradas para facilitar el corte de los tejidos blandos o del material de sutura+ tambin e(iste la tijera de Ba o que se diferencia de la anterior en que las puntas de las hojas son romas, ambas pueden
24

utili"arse

para

el

corte

del

hilo

quirrgico.

#(isten tijeras especiales para retirar los puntos de sutura, se caracteri"an por presentar en una de sus hojas una muesca en forma de media luna que facilita enganchar el nudo en &reas cortarlo, til cuando los puntos se ubican de difcil acceso.

Las tijeras quirrgicas deben mantenerse en condiciones ptimas para reducir el peligro de desgarro o dehiscencia durante la maniobra de seccin del hilo quirrgico, adem&s no se recomienda utili"ar la hoja de bistur para reali"ar el corte de la sutura, por el peligro de producir lesiones accidentales en los tejidos ane(os. 6inalmente, las tijeras destinadas para la tcnica de sutura no se deben utili"ar para cortar tejidos u otros materiales 5.5 punta, el cuerpo La a que pierden la eficacia de su corte (0C!. aguja quirrgica en la

La aguja consta de tres partes claramente identificables (:,5,01,0.!* la el ojal, es elaborada en acero ino(idable actualidad la m&s utili"ada es la denominada aguja atraum&tica, en donde el hilo de sutura viene montado directamente en la aguja, de esta forma el cirujano bucal no tiene que enhebrar el hilo en el ojal, lo que permite atravesar los bordes de la herida minimi"ando el trauma hstico. Las agujas se clasifican segn su forma en rectas curvas, en ciruga

bucal se utili"an las agujas curvas pues facilitan el cosido quirrgico en &reas donde el acceso es complicado. La curvatura permite recuperar la punta de la aguja a medida que se profundi"a en los tejidos, en este sentido entre m&s profundo es el tejido ma or es la necesidad de que la aguja tenga una curvatura pronunciada.

25

<egn el radio de su circunferencia las agujas curvas pueden ser de D8 4E/8 F8 ?E/ de crculo, las m&s empleadas son las de F de crculo de crculo 5, a que facilitan la sutura de los tejidos 4E/ bucales.

Respecto a las agujas rectas, estas se utili"an para suturar en la piel u otros tejidos superficiales donde es posible el anudado manual, como por ejemplo en el tracto gastrointestinal, slo en casos e(cepcionales este tipo de agujas pueden ser utili"adas en la cavidad bucal (hemorragias en el piso de la boca!.

Gtra manera de clasificar a la aguja quirrgica es segn su forma al corte transversal convencional % 5.5.0 continuacin se describen %guja (:,?!, pudiendo ser* cilndrica, espatulada, triangular invertido. una de ellas* cilndrica que sean f&ciles de triangular cada

<e emplea para suturar tejidos de consistencia suave

penetrar, este tipo de aguja crea un orificio m&s peque$o si se compara con la aguja de corte triangular, por lo que se conoce tambin como aguja atraum&tica. <e utili"a en &reas donde se busca obtener el menor trauma posible, como por ejemplo cuando se sutura en el tejido muscular aponeurosis 5.5.: <e presenta delgada segmento . 5.5.4 %guja de corte triangular convencional <u forma triangular se caracteri"a por dos bordes cortantes enfrentados
26

en la

%guja

espatulada

chata, tiene una e(cepcional agude"a, lo que facilita anterior (?!

su penetracin en los tejidos. #sta aguja se usa en la sutura oft&lmica del

entre si lnea 5.5.5

un tercer borde ubicado hacia la curvatura interna del cuerpo de de incisin %guja de cuando se corte reali"a triangular el anudado. invertido

la aguja, este tipo de corte puede favorecer la ruptura del tejido hacia la

2resenta a diferencia de la anterior el tercer borde cortante sobre la curvatura e(terna conve(a, lo que reduce el riesgo de desgarro del tejido al momento de anudar, tanto la aguja triangular convencional como la aguja de seccin triangular invertido presentan nicamente corte en los bordes cercanos a la punta para atravesar el periostio con tienen la ventaja de penetrar al tejido con sin tener la que hacer aguja tanta fuer"a en ma or facilidad gracias a estos bordes cortantes, por lo tanto son tiles comparacin cilndrica. a la

2or ltimo, la eleccin de la aguja obedecer& a la situacin clnica curvas de F 4E/ de crculo, de corte triangular invertido no 5.? =ilo de

preferencia del cirujano. #n ciruga bucal se recomienda utili"ar agujas con un radio reutili"ables sutura las de circunferencia de 0A mm (,0A!, atraum&ticas en paquetes estriles

La seleccin del tipo de material de sutura depender& de una variedad de factores tales como* la naturale"a del tejido+ la ubicacin, el acceso objetivos estticos caractersticas de la herida+ la evolucin postoperatoria esperada+ los funcionales as como el grado de tensin entre otros.

3ndica Raspall (:! que el hilo de sutura ideal debe e(hibir con una serie de cualidades entre las que se pueden destacar las siguientes* tener una buena resistencia a la traccin, ser un material f&cil de manipular, generar una escasa reaccin tisular, no provocar reacciones alrgicas+ por otra
27

parte el hilo no debe absorber lquidos, as como presentar una escasa adherencia bacteriana, adem&s de mantener sus propiedades a lo largo del tiempo. Los hilos de sutura se clasifican en ra"n de cuatro aspectos* la reabsorbilidad, su origen, el nmero de filamentos continuacin 5.?.0 hsticos 5.?.0.0 del se describen <egn cuerpo los hilos =ilos cada su quirrgicos se uno el di&metro. % de ellos

reabsorbilidad clasifican en*

Respecto a si son degradados o no por la accin en"im&tica de los lquidos

reabsorbibles

<on digeridos progresivamente por la accin en"im&tica del organismo (?!, debido a esto no requieren ser removidos del tejido una ve" colocados. #l uso de los hilos reabsorbibles se recomienda en los siguientes casos* para suturar tejidos en planos profundos, donde se dificulte el retiro posterior del hilo quirrgico+ en pacientes pedi&tricos poco colaboradores (de esta forma el ni$o no debe acudir a otra cita para retirarle la sutura!+ para cerrar heridas en pacientes antes que sean sometidos a bloqueos interma(ilares+ para suturar en la lengua consulta motivos. 5.?.0.: =ilos no reabsorbibles a que no son en el piso de la boca+ en pacientes que por su ubicacin geogr&fica se les dificulte regresar a la para suturar tejidos que cicatricen r&pidamente, entre otros

#stos deben ser retirados transcurrido cierto tiempo,

afectados por la accin de las en"imas corporales, si no se remueven de la herida pueden generar englobamientos de tejido cicatri"al. Los hilos no reabsorbibles se emplean para suturar tejidos que cicatri"an lentamente,
28

tienen la ventaja de permanecer el tiempo suficiente para asegurar la correcta reparacin de la herida, adem&s permiten llevar el seguimiento control de la evolucin del paciente, pues este debe regresar a la consulta pasado unos das para que le sean retirados los hilos de sutura. 5.?.: <egn su origen sintticas o (0,:,5,?!. <uturas estas #l reabsorbibles podemos catgut naturales se$alar* simple

>anto las suturas reabsorbibles como las no reabsorbibles se clasifican a su ve" dependiendo de su origen en* naturales u org&nicas artificiales 5.?.:.0 #ntre 5.?.:.0.0

#s una sutura reabsorbible de origen natural, se obtiene de la submucosa del intestino delgado de ciertos animales. #l catgut mantiene su fuer"a tensora por poco tiempo, entre ? a . das apro(imadamente. 2or lo tanto se recomienda su uso en los siguientes casos* para suturar tejidos que cicatricen r&pidamente (como por ejemplo la submucosa!, para controlar hemorragias, cuando se realice suturas de apro(imacin as como para cerrar heridas en sus planos profundos. #ste hilo tiene el inconveniente de generar una gran reaccin hstica, por la accin de las en"imas proteolticas del organismo al momento de degradarlo+ tambin el catgut se caracteri"a por absorber lquidos al poco tiempo de ser colocado, adquiriendo entonces una consistencia viscosa material difcil de manipular bucales, debido a la blanda que contribu e con la perdida prematura de los puntos. 2ara concluir, el catgut es un tiene poca resistencia a las fuer"as de reaccin tisular que genera. traccin, adem&s su uso puede favorecer la infeccin local en los tejidos

29

5.?.:.0.:

,atgut

crmico

<e diferencia del anterior en que el hilo se trata con sales de cromo para retardar el tiempo de reabsorcin , por lo que puede permanecer en los tejidos entre 01 a 05 das. 'enera una menor reaccin hstica si se le compara con el catgut simple ginecologa sobre su uso esta difundido especialmente en ciruga genitourinaria. 7ebido a que origina reacciones todo si estas son superficiales.

tisulares importantes no se recomienda para suturar heridas en la piel,

>anto el catgut simple como el crmico deben mantenerse humedecidos en solucin salina o suero para evitar su desecacin durante el acto de sutura. 5.?.:.: #ntre los <uturas materiales #l reabsorbibles &cido reabsorbibles artificiales se pueden sintticas se$alar* (7e(on! a que se

5.?.:.:.0

poligliclico

#s un homopolmero del &cido gliclico, este hilo reabsorbible de origen sinttico presenta una menor reaccin tisular que el catgut, degrada por hidrlisis. 2osee una gran fuer"a de estiramiento, aunque presenta el inconveniente de trabarse con facilidad a medida que recorre los tejidos. #l &cido poligliclico se reabsorbe en un periodo de : a / semanas. 5.?.:.:.: La poliglactina C01 (@icr l!

#sta sutura reabsorbible de origen sinttico al igual que el &cido poligliclico es mejor tolerado por el organismo que el catgut, algunos cirujanos encuentran a la poliglactina f&cil de manipular, asimismo sus nudos resisten m&s. Ho se degrada por accin en"im&tica o proteoltica sino por mecanismos
30

menos

agresivos.

5.?.:.:.4 nuevo (C!

La

polidio(anona

(27<!

#s un polmero sinttico

monofilamento. #ste material es relativamente

se reabsorbe lentamente en los tejidos, en apro(imadamente

A meses (:!. >iene la ventaja de evitar la coloni"acin de las bacterias, aunque presenta el inconveniente de ser difcil de manipular (A!. 5.?.:.4 #ntre 5.?.:.4.0 #s de origen natural manipular <uturas no reabsorbibles se La de origen natural u org&nico se$alar* seda

estas

pueden

no reabsorbible, se constitu e en el material de

sutura m&s utili"ado en ciruga bucal. >iene la ventaja de ser f&cil de al ser multilfilamento es m&s difcil que se desaten los nudos, adem&s presenta buenas propiedades de resistencia, aunque cuando se tensa demasiado puede romperse, esto permite al cirujano en cierta forma calibrar la fuer"a del anudado el paciente porque sus reducir el riesgo de isquemia en la herida. no es tan incomoda para quedan mu grandes. nudos no La seda es bien tolerada por los tejidos bucales

La seda tiene la desventaja de absorber lquidos por un fenmeno de capilaridad, esto provoca que el hilo se deforme, aparte de permitir la migracin de grmenes hacia el interior de la herida con el riesgo de infectarla, adem&s favorece que la placa se acumule en ella, alterando la cicatri"acin. 3ndustrialmente la seda es tratada con materiales hidrfobos (encerado, siliconado, tefln! para evitar que se trabe a medida que traspasa los tejidos, as como para reducir los fenmenos de capilaridad indicados previamente. <u presentacin comercial de color negro facilita locali"ar los
31

puntos en los tejidos bucales al momento de retirarlos. 2or ltimo, aunque se considera un material no reabsorbible, la seda desaparece (:1!. #l lino el algodn apro(imadamente en un periodo de : a$os si no se remueve del organismo 5.?.:.4.:

<on hilos de origen natural, multifilamentos dificultades al momento de manipularla aunque 5.?.:.5 #ntre 5.?.:.5.0 sufre <uturas estos los no

no reabsorbibles. #l lino es

m&s resistente que la seda, pero su superficie es &spera lo que genera atravesar los tejidos. Respecto al de de origen pueden capilaridad. sinttico indicar* nailon algodn, este hilo presenta una resistencia a la tensin parecida a la seda fenmenos reabsorbibles se #l

materiales

#s una sutura de origen sinttico no reabsorbible, se utili"a con frecuencia en microciruga, asimismo para reali"ar cierres de heridas en la piel. %lgunos cirujanos bucales prefieren el nailon porque tiene la ventaja de ser bien tolerado por los tejidos generando una mnima reaccin tisular (5!, adem&s no absorbe lquidos, es m&s asptica monofilamento (#thilon! resistente si se le compara (Hurolon! (?!. con la seda. #ste material de sutura puede encontrarse en presentacin multifilamento

#l nailon es difcil de manipular, siendo necesario ejecutarle varios nudos (5 ?! para que no se desate, por su rigide" ha los cabos heridas a que pueden irritar faciales se que tener cuidado con traumati"ar los tejidos bucales. ,uando recomienda utili"ar el nailon.

resulte importante minimi"ar la reaccin inflamatoria como en los casos de

32

2ara finali"ar, e(isten otros materiales sintticos no reabsorbibles entre los que se pueden se$alar* el polister de manipular el polipropileno, este ltimo es un material de sutura que provoca una reaccin tisular mnima, es m&s f&cil anudar que el nailon aunque raramente se utili"a en la boca (:!, respecto al polister indica 6uller (?! que es la m&s fuerte de todas las suturas, este se presenta tren"ado pudiendo estar recubierto de tefln. 5.?.4. <egn el nmero de filamentos multifilamento. Las monofilamentos de no

,omo se indico en el apartado anterior, las suturas pueden ser monofilamento 5.?.4.0

2resentan una solo hebra o hilo, tienen la ventaja de ser mejor tolerados por los tejidos, ser m&s resistentes a la invasin de grmenes sufrir los fenmenos de capilaridad, sin embargo en muchas oportunidades es necesario reali"arles varios nudos para evitar que se desaten. #ntre los hilos de sutura monofilamento se pueden se$alar* el catgut simple crmico, 5.?.4.: el nailon, la polidio(anona Las el polister entre el otros.

multifilamentos

#stas se forman por la reunin de varias hebras. >ambin se conocen con el nombre de suturas polifilamentos o hilos tren"ados. #ntre sus ventajas est&n la de tener ma or resistencia a las fuer"as tensoras, adem&s son m&s f&ciles de manejar fenmenos de capilaridad tenemos* la seda, el anudar si se comparan con las suturas de favorecer la acumulacin de grmenes, lo algodn el nailon entre otras. monofilamentos (:1!, aunque tienen el inconveniente de sufrir los que puede interferir con la cicatri"acin. #ntre las suturas tren"adas

33

5.?.5

<egn

su

di&metro

#l di&metro se refiere al grosor del hilo quirrgico, este se e(presa en nmero de ceros (01!, va desde el siete (.! hasta el doce ceros (0:81! (?!, a ma or cantidad de ceros m&s fino ser& el di&metro, por lo que una sutura :81 (11! es de menor grosor que una 081 (1!. #n ciruga bucal se utili"a la sutura 481 581 /,01,00,:1,:0, tiles tambin para suturar en el tejido muscular en heridas profundas de la piel.

,uando se reali"a la sntesis en la piel se recomienda utili"ar hilos con di&metros finos, como por ejemplo ?81 A81 (0:,:1!.

2or ltimo, para reducir la reaccin tisular es conveniente seleccionar la sutura con el menor di&metro posible tejido. que sea capa" de resistir las fuer"as de tensin, de esta forma se asegura la cicatri"acin apropiada del

?.

Huevos

sistemas

materiales

para

el

cierre

de

las

heridas

#n la actualidad se han desarrollado una serie de sistemas

productos con

el objetivo de reducir el tiempo operatorio destinado a la sutura de las heridas, as como para lograr mejores resultados estticos. % continuacin se describen algunos de estos sistemas* de

#n el presente se ha difundido la utili"acin de las cintas adhesivas

los pegamentos (naturales o sintticos! para apro(imar los bordes de las heridas cut&neas sin la necesidad de usar hilos de sutura e(ternos, con lo que se busca reducir la formacin de cicatrices de esta manera mejorar el hilo, el aspecto esttico. Resulta obvio el hecho de utili"ar materiales que unan los bordes de la herida sin tener que atravesarlos con la aguja adem&s de disminuir la tensin a que es sometida la herida cuando es
34

suturada. #l micropore (0,:,5,?! es un material adhesivo que consiste en unas cintas largas estrechas dispuestas en paquetes estriles. 2ara su aplicacin la los bordes de la herida limpios e intactos, esto con como slo herida (5!. piel debe estar seca

el objetivo de asegurar un afrontamiento correcto, las cintas se colocan con una separacin de 1,? cm apro(imadamente entre ellas profundidad para evitar la dehiscencia de la apro(iman en superficie es necesario tomar puntos de sutura en

#ntre los pegamentos tpicos se pueden se$alar a la fibrina autloga (A,::! el cianoacrilato (.,::! , el primero es un adhesivo tisular de su uso se ha origen natural que en pruebas e(perimentales a dado buenos resultados en relacin a la capacidad de resistir las fuer"as tensoras asociado a pocas complicaciones en la cicatri"acin+ con respecto a los pegamentos de origen artificial se tiene al cianoacrilato, este es un monmero que se utili"a para cerrar incisiones peque$as locali"adas en la piel de la cara que no e(cedan los 4 cm de longitud que no requieran de una suturas profundas, adem&s la herida debe estar libre de tensin (::!. #l cianoacrilato tiene las siguientes ventajas* favorece la hemostasia ve" que endurece por accin de la polimeri"acin es inerte aplicacin consiste en colocar una capa delgada del producto permanece mantener

rgido, aparte de tener propiedades bacteriost&ticas. La tcnica para su los bordes de la herida en su posicin durante 41 a A1 segundos (.,::!, hasta que endure"ca. #l cianoacrilato permite el cierre hermtico de la herida, se degrada en una o dos semanas obtenindose unos resultados estticos 2or ltimo, la aplicacin de estos productos satisfactorios. sistemas adhesivos tisulares

se encuentra en ciertos casos en una etapa e(perimental por lo que las

35

posibilidades

para

su

uso

son

ilimitadas.

Gtro sistema que permite el r&pido cierre de una herida es la grapadora (A,:1! , esta no se usa en la mucosa slo se limita en el caso de la ciruga ma(ilofacial para el cierre cut&neo en el &rea del cuello, as como para tratar laceraciones en el cuero cabelludo (0:!. Las grapadoras se presentan desechables con cargas de 4? a 51 grapas de alambres (:!, requieren del uso de pin"as tisulares para apro(imar los bordes de la herida facilitar la accin del dispositivo

A.

<eleccin

de

la

sutura

)na pregunta frecuente de los estudiantes de ciruga bucal es como seleccionar la sutura correcta, en tal sentido, se puede responder que todo depende de la naturale"a del tejido+ de las necesidades, la e(periencia, preferencias personales habilidades del cirujano.

..

2resentacin

de

las

suturas

La tpica presentacin de un paquete de sutura utili"ado en ciruga bucal consta de una doble envoltura, la interna estril contiene el hilo montado en la aguja (atraum&tica!+ la e(terna cumple una funcin protectora adem&s provee informacin visible referida a*

87i&metro del hilo e(presado en ceros, donde el grosor del filamento es inversamente proporcional al nmero de ceros.

8Longitud del hilo, el largo de la sutura vara en rangos desde 5: cm hasta .? 8Haturale"a del cm material, si
36

es reabsorbible o

m&s. no.

8>ipo de aguja respecto a la forma, el tama$o dibujo apro(imado f&cil de identificar en

el radio de la el paquete.

circunferencia, en general estos aspectos aparecen representados en un

Las suturas reabsorbibles como el catgut simple

crmico, vienen en

paquetes que contienen en su interior alcohol para evitar su desecacin (/,01,00!. %l manipular estos materiales se debe evitar el derrame sobre los campos o instrumentos debido al riesgo de generar un incendio provocado por el uso activo del electrocauterio.

La manera correcta de abrir un paquete de sutura inclu e rasgar la envoltura e(terior para e(poner el paquete interno que contiene la aguja el hilo lan"ada a montados, esta puede entonces ser tomada por el a udante o a la bandeja quirrgica (?!.

6inalmente, el alto costo de los materiales de sutura demanda por parte del cirujano bucal de una seleccin correcta de los casos que requieran ser suturados, en consecuencia es necesario hacer un uso racional de los mismos.

/.

>cnicas

de

sutura

en

la

mucosa

bucal

2ara el (ito en el cierre de cualquier incisin en la cavidad bucal se recomienda que el cirujano bucal trabaje sin prisa, en un campo asptico limpio, con un ptimo bloqueo anestsico en el tejido, adem&s de contar con una buena iluminacin, la asistencia de un a udante instrumental correcto el uso del (C!.

#n este apartado se tratar& los aspectos relacionados con la tcnica para

37

reali"ar correctamente la sutura a nivel de los tejidos intrabucales, para luego describir cada una de las tcnicas de anudado.

% continuacin se anali"an diversos aspectos que se deben tener presente al /.0 momento de Bontar suturar la una herida* aguja

La forma correcta es prensar con el portaagujas a dos tercios de la distancia entre la punta el ojal de la aguja quirrgica (01,00!, quedando perpendicular a los bocados del portaagujas (0A,:4!. 2ara asegurar la estabilidad al momento de suturar el sistema de cerrojo del portaagujas debe permanecer activado.

Hunca debe tomarse la aguja por la punta o por el ojal (00!, si se prensa cerca de la punta la longitud de la aguja ser& limitada, por lo que trope"ar& prematuramente la punta del portaagujas con los tejidos+ por el contrario, si se toma cerca del ojal es posible que al momento de penetrar en el tejido se fracture o se doble la aguja, tambin e(iste el peligro que se /.:. desprenda el hilo de la unin del con el ojal. colgajo

Banejo

,on la a uda de una pin"a para tejidos (pin"a de %dson! el cirujano bucal adapta el colgajo en la posicin correcta (0A!. La herida debe limpiarse usando solucin fisiolgica gasas, adem&s se puede utili"ar la succin para visuali"ar los bordes de la herida, estos deben estar intactos presentar un corte ntido. La integridad de los tejidos blandos depender& de una tcnica quirrgica depurada as como de la aplicacin de los principios de una buena ciruga( 5!.

#s conveniente que el colgajo descanse sobre hueso sano e intacto. %l

38

momento de proceder a suturar la pin"a de diseccin debe sostener el borde intacto de la herida para evitar el desgarro del tejido, en tal sentido se /.4. recomienda que la la"ada sea lo m&s atraum&tica posible. La"ada

,onsiste en atravesar con la aguja quirrgica los bordes de la herida, en la pr&ctica es comn pasar primero la aguja del colgajo mvil al fijo, esto facilita la reubicacin correcta del colgajo reduce la posibilidad de desgarros en el tejido al no someterlo a fuer"as de traccin. La direccin de la la"ada en la ma or parte de los casos es en sentido de vestibular a palatino (lingual!, algunos cirujanos recomiendan al momento de suturar en la "ona postero8inferior hacer la la"ada en sentido de lingual a vestibular con el propsito de evitar la interferencia de la lengua (:0!. <i los dos bordes de la herida est&n pr(imos entre si la la"ada puede ejecutarse en un tiempo, es decir, la aguja atraviesa los labios de la herida en una sola intencin. %unque, para reducir el riesgo de desgarrar, traumati"ar o deformar el tejido, es preferible efectuar la la"ada en dos tiempos (00!, en este caso se atraviesa primero un borde, luego se toma la aguja nuevamente con el portaagujas finalmente se vuelve a pasar destre"a del &rea. por el otro labio de la incisin. La eleccin de hacer la la"ada en uno o dos tiempos depender& entre otros factores de la habilidad cirujano+ de la brecha entre los bordes de la herida espacio en el de las limitaciones de

#s importante que el cirujano bucal sea cuidadoso en sus movimientos, en tal sentido para evitar que la delicada punta de la aguja se doble o se fracture /.? esta no debe trope"ar con de
39

el

hueso

durante los

la

la"ada. puntos

)bicacin

La sutura busca la coaptacin precisa herida, sin comprometer la

atraum&tica de los bordes de la para entonces permitir la

irrigacin,

cicatri"acin del tejido intervenido. %hora bien, colocar los puntos de sutura requiere por parte del cirujano bucal de la aplicacin de una serie de /.?.0 principios <ecuencia que a continuacin puntos se de anali"an* referencia

ordenada

2ara que se produ"ca una cicatri"acin e(itosa necesario la ubicacin

sin complicaciones, es

la orientacin apropiada de los puntos de sutura las caractersticas del tejido,

en el tejido, por lo que el cirujano debe ponderar factores tales como el tipo de incisin, la locali"acin de la herida en tal sentido cuando se sutura una incisin lineal o en ojal el primer punto se debe tomar en el centro de la misma, los segmentos a cada lado se dividen en dos partes se suturan con tantos puntos como sean necesarios para que la adaptacin de los bordes sea correcta. <i no se toma en cuenta esta secuencia ordenada puede producirse un defecto de cicatri"acin caracteri"ado por la elevacin pronunciada del tejido conocida comnmente como Ioreja de perroI 4 o IfruncidoI, este defecto se soluciona reali"ando un corte en la base de la elevacin suturando hasta lograr el correcto afrontamiento de los labios de la herida. #n caso de suturar un alvolo poste(traccin, debe colocarse los puntos en las papilas interdentales no en el centro del alvolo.

#n la sutura de incisiones con descargas de alivio, el primer punto se toma en el &ngulo donde convergen ambas incisiones, de lo contrario se puede perder la orientacin correcta del colgajo con el peligro de tener que generar una gran tensin para poder apro(imar los bordes de la herida. )na ve" colocados los puntos de referencia en los &ngulos correspondientes se procede a suturar la incisin hori"ontal, por ltimo la incisin vertical o divergente se sutura desde coronal hacia apical con
40

tantos puntos como sean necesarios, normalmente una incisin de alivio requiere /.A solo de dos puntos de sutura. 2erforacin

La punta de la aguja debe perforar el tejido en &ngulo recto (5,01!, esto permite alcan"ar una buena profundidad sin el riesgo de desgarrar los bordes de la herida, si la aguja entra en un &ngulo obtuso posiblemente se desgarre el margen del tejido.

Los puntos de sutura deben ubicarse equidistantes uno de los otros, con una separacin de ? mm apro(imadamente entre ellos. Los tejidos bucales a diferencia de la piel son m&s susceptibles de desgarros, en tal sentido la aguja debe perforar tanto en profundidad como en superficie los labios de la herida, dejando como mnimo entre 4 mm a ? mm de distancia respecto a la lnea de incisin, esto evita que al momento de anudar o hacer tensin con el hilo se desgarre el tejido bucal, adem&s de producir cierta eversin de los bordes de la herida con lo que se favorece la cicatri"acin. ,omo se indic previamente se comien"a colocando puntos de referencia en los &ngulos de la incisin, suturando de distal a mesial para aprovechar el largo del hilo de esta forma facilitar la tcnica de sutura.

2or ltimo, es comn el desgarro cuando se sutura en un tejido delicado escaso, como por ejemplo la enca insertada que se encuentra cerca de los cuellos dentarios, para evitar esta complicacin una ve" atravesado el tejido por la aguja se procede a empujarla con cuidado desde su parte posterior para que siga la curvatura la /.. punta con emerja sin la necesidad de prensar el portaagujas. Ligadura

La tcnica de ligadura o anudado tiene como propsito fijar la sutura para

41

que no se suelte

de esta manera pueda permanecer el tiempo suficiente

en los tejidos, para asegurar el contacto de los labios de la herida permitir su correcta cicatri"acin. #l anudado puede ser hecho con un Iamarre con instrumentosI o un Iamarre manualI (:1!. 2or el acceso limitado las caractersticas del &rea bucal se prefiere el anudado con instrumentos. %l momento de anudar, se debe aplicar tensin a la sutura para valorar si el colgajo mucoperistico se ubica correctamente, si no se asegura una reposicin satisfactoria se debe retirar la sutura para volver a ubicarla en la posicin correcta.

#l nudo debe apro(imar sin causar isquemia, una gran tensin al momento de anudar puede comprometer el riego sanguneo en el margen de la herida con la consecuente necrosis del tejido (5,01,:5!, en caso contrario una sutura floja puede provocar la dehiscencia de los bordes de la herida. <e recomienda que los nudos queden siempre para el lado vestibular, esto facilita el retiro posterior de la sutura, adem&s en esa "ona molestan menos al paciente. 2ara finali"ar, los nudos deben colocarse a los lados de la lnea de incisin para no interferir con la cicatri"acin, es importante anotar en el informe quirrgico el nmero cirujano al momento de retirar ubicacin de los puntos orienta al quirrgico. el hilo colocados, esta informacin permite el control subsiguiente

C.

2artes

de

un

nudo

de

sutura

#l nudo mantiene la integridad de la sutura, la seleccin del tipo de nudo se basa en la regin a ser suturada, el tipo de tejido la naturale"a del material utili"ado (:1!. Los nudos se clasifican segn el nmero de amarres que lo componen en nudos simple (seminudos con una sola vuelta alrededor del portaagujas! o nudos dobles (amarres con dos vueltas!, en
42

el primer caso el nudo simple o de cirujano se compone de vueltas simples por lo que e(iste ma or riesgo que se desate, para evitar este inconveniente se recomienda reali"ar varias vueltas, es decir, nudos dobles de ;&sicamente C.0. ,onsiste en el paso de la aguja los componentes de un nudo son los cirujano. siguientes* La"ada del hilo por los labios de la herida,

aclaran 2eterson, =upp, #llis, >uc9er (01! que puede ser acometida en un tiempo o dos. <egn la tcnica de sutura las la"adas pueden ser simples, dobles C.:. <eminudo de continuas. sostn

)na ve" que se ha completado la la"ada, el cirujano bucal procede a tomar con la mano i"quierda el e(tremo del hilo que contiene la aguja montada, tirando hasta dejar en el otro borde de la herida un hilo de 5 ? cm de largo. #l portaagujas sostenido con la mano derecha se ubica con su parte activa por delante del hilo que es sostenido por la mano contraria, en este momento el cirujano procede a dar al hilo un movimiento circular en sentido de las agujas del reloj alrededor del portaagujas :+ entonces con el portaagujas se prensa el e(tremo final del hilo se tira al mismo tiempo que se cru"an las manos para obtener el primer seminudo+ de inmediato se suelta el e(tremo corto del hilo prensado con el portaagujas. %l efectuar el primer seminudo, el cirujano puede dar una vuelta (nudo simple! o reali"ar dos vueltas (nudo doble de cirujano! alrededor del portaagujas, siendo esta ltima la maniobra m&s recomendada porque asegura que el nudo no se desate.

43

C.4.

<eminudo

de

fijacin

% diferencia del seminudo de sostn, el cirujano coloca el portaagujas por detr&s del hilo, a continuacin se efecta una sola vuelta con un movimiento C.5. sola circular <eminudo vuelta en en sentido de sentido antihorario. remate horario.

3gual al seminudo de sostn pero con la nica diferencia que se reali"a una

#l cirujano debe cru"ar las manos al momento de hacer cada seminudo con el portaagujas, esto con la finalidad de evitar que se afloje el nudo, adem&s se recomienda terminar de adaptar cada seminudo utili"ando los dedos ndices para regular la fuer"a transmitida a la sutura ruptura C.?. del hilo en consecuencia evitar una tensin e(cesiva en los bordes de la herida o la quirrgico. ,abo

#s la parte final del nudo, se compone de los e(tremos sobrantes del hilo quirrgico una ve" que ha sido cortado con la tijera, se recomienda no dejar estos cabos mu desatarse largos porque pueden molestar al paciente, de la corto el nudo puede aflojarse o ma or facilidad. con misma manera si el cabo queda mu

01.

,lasificacin

de

las

tcnicas

de

sutura en tcnicas ellas* discontinua

#stas se pueden clasificar en tcnicas de sutura discontinua describen 01.0 cada <utura
44

de sutura continua o surjet (0,:,?,/,00,:1,:?,:A! . % continuacin se una de

>ambin llamada sutura interrumpida, puntos sueltos o puntos separados, esta tcnica de sutura es la m&s utili"ada en ciruga bucal tanto para cerrar peque$as como grandes incisiones (5,:?!, consiste en colocar puntos independientes fijados cada uno por un nudo, con una separacin apro(imada de 1,? cm entre ellos.

#ntre las ventajas de la sutura interrumpida se pueden indicar* es una tcnica relativamente sencilla til para cerrar incisiones de peque$as controlar la tensin dimensiones+ permite colocar puntos independientes

en cada uno de ellos a lo largo de la herida+ adem&s si un punto se desata o se rompe los puntos restantes pueden mantener la adaptacin e integridad de la herida.

#(iste una gran variedad de puntos separados que pueden utili"arse para cerrar de manera efectiva cualquier herida a consecuencia de los distintos procedimientos de ciruga bucal, entre los m&s utili"ados se pueden se$alar los siguientes* el punto simple o de cirujano+ puntos tipo colchonero hori"ontal desventajas 01.0.0 2unto vertical+ punto en IJI. % continuacin se describe aplicacin clnica* simple cada uno de estos puntos discontinuos referido a la tcnica, ventajas,

,onsiste en reali"ar una la"ada simple, a udado siempre con una pin"a para tejidos (0! ( pin"a de %dson!, luego se efecta el seminudo de sostn, para evitar que se desate se recomienda que este seminudo sea doble (nudo doble de cirujano!, luego se efectan los seminudos de fijacin de remate respectivamente como se e(plic antes, para finali"ar el cirujano prensa con el portaagujas los dos e(tremos del hilo, luego los tensa con el objetivo de poder corta el hilo con la a uda de una tijera (tijera de 7ean! dejando unos cabos de apro(imadamente 1,? cm a un 0
45

cm de largo, esto resulta til al momento de retirar la sutura se 01.0.: desate <utura tipo el colchonero

evita que nudo. vertical

,onocido tambin con el nombre de ;lair87onati o en ) vertical (4,5!, este punto consiste en una la"ada semejante a la que se hace para tomar un punto simple, pero en ve" de anudar se vuelve a introducir la aguja en el mismo borde pero a una distancia profundidad ma or (m&s de ? mm!, en tal sentido la aguja emerge por el borde de la herida donde comen" la la"ada manteniendo el mismo plano transversal, la sutura se termina con un nudo simple o doble de cirujano. 7ebido al recorrido de la aguja en los bordes cruentos se llama tambin Icerca8cerca Ilejos8cerca cerca8lejosI lejos8lejosI. )na (4,5!. modificacin de este punto es el de #bani en donde la doble la"ada se hace

La sutura en ) vertical puede usarse para apro(imar las papilas interdentales desprendidas en un colgajo envolvente o festoneado cuando sea necesario transmitir cierta tensin para el cierre de una herida. >iene la ventaja de lograr un buen contacto de los tejidos en sus planos profundos, asimismo provoca la eversin de los labios de la herida logrando un efecto hemost&tico favoreciendo la cicatri"acin 0. #ste punto resiste m&s que el punto simple, sin embargo la tensin que genera puede dejar una ma or cicatri" por lo que se aconseja no usarlo para suturar 01.0.4 heridas <utura tipo en colchonero la piel. hori"ontal

,onocido tambin con el nombre de ) hori"ontal o de ;oris, se parece al de ;lair87onati pero la aguja hace el recorrido en distinto plano transversal pero en la misma hori"ontal.

46

#ste tipo de punto favorece la hemostasia debido a que ejerce una buena tensin, tiene la ventaja de evitar la invaginacin de los labios de la herida como puede ocurrir con los puntos simples, adem&s de aumentar la superficie de contacto lo que permite una adecuada cicatri"acin del tejido (4,5,:?!. 2or la eversin que provoca e(plica Kruger (00! se usa para cerrar heridas que no tienen un soporte seo como ocurre por ejemplo en los casos de quistetomas en la e(traccin de cordales+ tambin resulta til emplearlo cuando la contraccin de la herida pueda causar la dehiscencia o dejar una gran cicatri" (01,:?!, para finali"ar el punto colchonero hori"ontal sirve para suturar los alvolos poste(traccin donde se reduce la cantidad de puntos simples necesarios para apro(imar las papilas 01.0.5 interpro(imales <utura en (01!. IJI

Recibe este nombre debido a la forma final que adopta el punto, es mu pr&ctico en los casos donde no se cuente con suficiente tejido para poder cerrar totalmente la herida( :!, o cuando se requiera mantener por ejemplo ciertos materiales dentro de un alvolo (01! (hemost&ticos locales!, de este modo se colabora con la reduccin del sangrado al aguantar el co&gulo sub acente con una mnima tensin. #l procedimiento para efectuar un punto en IJI es el siguiente* la la"ada comien"a por mesiovestibular de la herida, luego siguiendo una direccin diagonal opuesta se emerge por distolingual, se vuelve a entrar por mesiolingual se sale diagonal por distovestibular, al final se anuda quedando los cabos del 01.: nudo La por vestibular lejos de o la herida.

sutura

continua

ininterrumpida

La sutura continua o surjet se aplica habitualmente en la piel, donde son habituales las grandes incisiones, adem&s presenta la ventaja de ser una tcnica relativamente r&pida de ejecutar por parte del cirujano
47

a que

obvia

el

hecho

de

tomar

varios

puntos

separados.

#n la cavidad bucal esta tcnica de puntos continuos puede ser til en los siguientes casos* para suturar incisiones amplias (0,:,5,01!+ para cerrar grandes desgarros de la mucosa bucal ( ugal o labial ! (5!+ para tratar heridas e(tensas a consecuencia de intervenciones de ciruga preprotsica+ en la regulari"acin de rebordes seos o como indica 7onado 0 en ciertos casos de ciruga de implantes.

#ntre las desventajas de la sutura ininterrumpida se encuentra el hecho que si se rompe un tro"o del hilo puede desatarse toda la sutura (01,:?!, as mismo las suturas continuas se$ala 6uller (?! generan a diferencia de los puntos separados una tensin lateral sobre los bordes de la herida, por lo que no se debe apretar e(cesivamente el hilo en cada la"ada puede provocar la isquemia los microorganismo a a que posterior necrosis de los bordes de la herida lo largo de toda la herida.

(4!+ por ltimo la sutura continua puede favorecer la f&cil propagacin de

La sutura continua se clasifica en* continua simple (0,:,4,5,01,:1!. 01.:.0 % La continuacin se describe

continua festoneada cada una de ellas* simple

sutura

continua

#l procedimiento se inicia con un nudo simple en uno de los e(tremos de la herida (0,4,5,01,:?!, luego en ve" de cortar el hilo se continua con la"adas continuas, tantas como sean necesarias hasta alcan"ar el otro e(tremo de la incisin, para finali"ar se usa el ltimo ojal para fijar la sutura con un nudo simple. #n resumen, la sutura continua simple se compone de un nudo inicial, la"adas continuas distal de
48

un nudo final. 2or comodidad para el la herida.

cirujano u odontlogo se recomienda que la sutura se inicie en el e(tremo

<ostiene 'a

(5! que las la"adas pueden orientarse perpendiculares u segn ellas.

oblicuas respecto a la lnea de incisin, pero siempre deben ubicarse paralelas entre si manteniendo el eje de la primera la"ada entre cada una de comenta Lpe" 0,4 con una separacin apro(imada de 1,? cm a 0 cm

% medida que se va reali"ando cada la"ada es importante verificar que los bordes de la herida sean afrontados de una manera correcta, a la ve" de tensar 01.:.: el hilo para La asegurar sutura que la sutura contina no se afloje (0!.

festoneada

>ambin conocida con el nombre de sutura continua cru"ada, en ojal o entrela"ada (0,4,5!, comien"a al igual que la sutura continua simple con un nudo inicial, pero despus de la primera la"ada la aguja se hace pasar por el ojal que se forma al momento que la aguja atraviesa los bordes de la herida, es decir, se entrecru"a el hilo, luego se tensa para ir adaptando los labios de la incisin, se repite esta maniobra hasta completar toda la longitud de la herida (0!, al final se fija con un punto simple. La sutura continua en ojal ejerce buena tensin simple no eleva los a diferencia de la sutura continua de la herida (5!. bordes

2or ltimo, la sutura en ojal se$ala Lpe" (4! contribu e a dar una ma or rigide" del estabilidad a la herida, aunque puede comprometer la irrigacin tejido cuando la tensin no es la correcta.

00.

Recomendaciones

postoperatorias locales, las

Las indicaciones postoperatorias para un paciente al cual se le han colocado puntos de sutura pueden clasificarse en generales
49

medidas generales est&n enmarcadas en la naturale"a de la propia intervencin quirrgica, en este aspecto el cirujano bucal determinar& la necesidad de recetar antibiticos, analgsicos uso de colutorios hipersalinos antiinflamatorios. Las recomendaciones locales se orientan al cuidado de la herida, a travs del de una buena higiene bucal hasta que se complete la cicatri"acin de la herida (0!, adem&s el paciente no debe traumati"ar la "ona, evitar tocarse con la lengua, introducir objetos e(tra$os en la herida ni someter el &rea intervenida a tensiones innecesarias. <i la sutura se desata prematuramente el paciente debe contactar al cirujano bucal u odontlogo, el cual estimar& la necesidad de volver o no a tomar algn punto, finalmente apunta 7onado (0! que si el nudo esta generando hipertrofia en la mucosa bucal es aconsejable retirarlo preco"mente.

0:.

,onsideraciones

al

momento

de

retirar

la

sutura

Las suturas se remueven tan pronto como sea posible (4,5!, el tiempo viene determinado por algunos factores tales como* la naturale"a del tejido, el grado de tensin en la herida las faciales de 4 a 5 das las caractersticas de la lnea de incisin. 2or ejemplo, las suturas cut&neas se retiran entre los 5 a ? das+ las intraorales de ? a . das (:,5,:1!. 7ejar los la contaminacin del puntos un tiempo ma or puede causar la irritacin

tejido circundante, al convertirse la sutura en un caldo de cultivo para ciertos grmenes que pueden infectar la herida, adem&s de provocar defectos en la cicatri"acin como los llamados Itra"os de la agujaI (0,0/!+ por el contrario si la sutura se retira antes de lo previsto, la tensin sobre la herida puede provocar la dehiscencia de la misma.

50

%hora bien, el cirujano bucal segn su e(periencia es el que al final determina el tiempo pertinente para retirar los puntos, en este aspecto una remocin oportuna har& que la cicatri" sea m&s peque$a. #n ciertas circunstancias estos rangos pueden variar, por ejemplo para cerrar las comunicaciones bucosinusales se requiere que los puntos permane"can un tiempo de 01 a 05 das para asegurar la correcta reparacin del defecto+ en otros casos los puntos pueden descartarse prematuramente antes de los 5 ? das, siempre que el tejido cicatrice con rapide" este sometida a la herida no tensin.

<e$ala Raspall (C! que la sutura debe retirarse cuando la fuer"a tensional de la herida sea suficiente para garanti"ar la apro(imacin de los bordes antes que se produ"ca un trastorno de la cicatri"acin.

#l procedimiento para retirar la sutura comien"a colocando al paciente cmodamente en el silln dental, con una buena iluminacin provisto de instrumentos estriles. 2rimero se limpia la herida de la sutura utili"ando soluciones antispticas (0,:! povidona el cirujano los cabos

(clorhe(idina,

odada, per(ido de hidrgeno!, esto reduce el riesgo de una

infeccin posterior en la herida. Luego, con el uso de una pin"a de %dson se toma firmemente el nudo sin traumati"ar la herida, entonces con la a uda de una tijera se corta inmediatamente por debajo del nudo, es decir, al ras de la piel o de la mucosa (5! segn el caso, esto con la finalidad de que slo una peque$a parte del hilo e(puesto al medio bucal recorra el interior de la herida de esta forma no hacer una siembra bacteriana profunda (5,:?!, por ltimo se tira del hilo con un movimiento suave hacia la lnea de incisin, para no desgarrar la herida :. ,uando se usan las tijeras o cualquier otro instrumento articulado dentro de la boca, se debe colocar el dedo ndice cerca de la bisagra del
51

instrumento para tener un buen control en los movimientos, adem&s se reduce el peligro de da$ar el labio se abre otros tejidos blandos si el instrumento no en sentido hori"ontal (5, :0!. se cierra en sentido vertical

,omo se e(plico antes, las suturas en piel se retiran a los 5 das apro(imadamente, pero al e(istir el riesgo de dejar la herida sin un buen soporte a la tensin se puede usar un esparadrapo quirrgico microporoso 4,5 por 0 : semanas as proporcionar un apo o adicional a la herida de esta forma comenta 'a (5! obtener para que permane"ca intacta

unos buenos resultados estticos.

52

CAPITULO III 9.*DISE@O METODOLOGICO

CAPITULO IV 1.*RESULTADOS

1./.*CONCLUSIONES

1.0.*RECOMENDACIONES

4.3. BIBLIOGRAFIA

53

<+>+ANEKO'

54