FISIOLOGIA PULMONAR Objetivo de la respiracin: Proporcionar O2 a los tejidos Retirar el CO2

4 funciones principales: 1. Ventilacin pulmonar: flujo de entrada y salida de aire entre la atmosfera y alveolos pulmonares 2. Difusin de O2 y CO2 entre los alvolos y la sangre 3. Trasporte de O2 y CO2 en la sangre y lquidos corporales hacia las clulas de los tejidos corporales y desde las mismas 4. Regulacin de la ventilacin Sistema respiratorio: SNC Caja torcica Sistema arterio-venoso Sistema respiratorio

Los pulmones se expanden de 2 maneras: 1. Alargan o acortan la cavidad torcica diafragma ascenso o descenso 2. Aumento o disminucin de dimetro AP de la cavidad torcica elevan o descienden las costillas Msculos que elevan la caja torcica: m. inspiratorios Intercostales externos Externocleidomastoideos Serratos anteriores Escalenos

Msculos que descienden la caja torcica: m. espiratorios Rectos del abdomen Intercostales internos El pulmn se encuentra suspendido en la caja torcica excepto del mediastino del hilio. Presin pleural: presin del lquido que est en el espacio pleural entre la pleura pulmonar y de la pared torcica. Normal: -5 cm H2O Presin alveolar: presin de aire que hay en el interior de los alvolos. 0 cm H2O. para que entre aire debe disminuir debajo de 0. Presin transpulmonar: diferencia entre presin alveolar y pulmonar

Las fuerzas elsticas del tejido pulmonar estn determinadas principalmente por fibras de elastina y colgeno que estn entrelazadas entre s en el parnquima. Las fuerzas elsticas de la

tensin superficial liquido-aire de los pulmones aumentan mucho cuando no est presente en el lquido alveolar surfactante. El surfactante es el agente activo de superficie en agua: disminuye la tensin superficial Secretado por neumocitos tipo II Mezcla de lpidos, protenas e iones: Dipalmitoilfostatidilcolina Apoprotenas del surfactante Iones Ca+

ESPIROMETRA: mtodo sencillo para estudiar la ventilacin pulmonar es registrar el movimiento del volumen del aire que entra y sale de los pulmones. Volmenes pulmonares: Volumen corriente: volumen de aire que se inspira o se espira en cada respiracin normal: 500 ml Volumen de reserva inspiratoria: volumen adicional de aire que se puede inspirar desde un volumen corriente normal y por encima. inspiracin forzada: 3000 ml Volumen de reserva espiratoria: volumen adicional de aire que se puede espirar espiracin forzada: 1100 ml Volumen residual: volumen de aire que queda en los pulmones despus de la espiracin forzada: 1200 ml

Capacidades pulmonares: Capacidad inspiratoria: volumen corriente + volumen de reserva inspiratoria: 3500 ml Capacidad residual funcional: volumen de reserva espiratoria + volumen residual: 2300 ml Capacidad vital: volumen de reserva inspiratoria + volumen corriente + volumen de reserva espiratoria: 4600 ml Capacidad pulmonar: capacidad vital + volumen residual: 5800 ml

Volumen-minuto: cantidad total de aire nuevo que pasa hacia las vas respiratorias en cada minuto: 500 ml * 12 rpm = 6 l/min Aire del espacio muerto: aire que no llega a las zonas de intercambio gaseoso se queda en nariz, faringe, trquea: 150 ml Ventilacin alveolar * minuto: es el volumen de aire nuevo que entra en los alvolos y zonas adyacentes de intercambio gaseoso cada minuto Sistema circulatorio pulmonar: Arteria pulmonar: sangre desoxigenada VD 25 / 0-1 mm Hg Vena pulmonar: sangre oxigenada VI 25/8 mm Hg

Presin arterial pulmonar sistlica: 25 mm Hg Presin arterial pulmonar diastlica: 8 mm Hg Presin arterial pulmonar media: 15 mm Hgs Presin capilar pulmonar: 7 mm Hg Presin auricular izquierda: 2 mm Hg

Volumen de sangre de los pulmones: 450 ml. Aproximadamente 9% del volumen de sangre total. Zonas de flujo sanguneo pulmonar: Zona 1: ausencia de flujo: P. arterial alveolar > P. arterial patologica Zona 2: flujo intermitente Normal Zona 3: flujo continuo: P. arterial > P. arterial alveolar Fuerzas que tiende a producir salida del lquido capilares intersticio P. capilar: P. coloidosmotica del lquido intersticial: Presin negativa del lquido intersticial: 7 mm Hg 14 mm Hg 8 mm Hg 29 mm Hg

Fuerzas que tienden a producir absorcin del lquido capilares P. coloidosmotica del plasma : 760 mm Hg N2 O2 CO2 H2O Aire alveolar 569 mm Hg (75%) 104 mm Hg (16%) 40 mm Hg (3.6%) 47 mm Hg (6.2%) alvolos 28 mm Hg Aire atmosferico 597 mm Hg (79%) 159 mm Hg (21%) 0.3 mm Hg (0.04%) 3.7 mm Hg (0.5%)

PO2: 104 mm Hg

PCO2: 40 mm Hg

Intercambio gaseoso entre aire alveolar y sangre pulmonar se produce a travs de membrana pulmonar Estructura de la membrana respiratoria alveolar: (alvolo - capilar) Capa de lquido surfactante: grosor 0.2 0.6 um Epitelio alveolar Membrana basal epitelial Espacio intersticial Membrana basal capilar Endotelio capilar

Capacidad de difusin de O2: 230 ml/min/ mm Hg Capacidad de difusin de CO2: 400-450 ml/min/mm Hg Cociente VA/Q:

VA/Q: normal VA(0)/Q: VA/Q 0 VA/Q (0): VA/Q infinito

no hay intercambio gaseoso a travs de la membrana respiratoria de los alveolos

Transporte de O2 y CO2: O2 es difundido desde los alveolos hacia la sangre pulmonar es transportado hacia los capilares de los tejidos perifricos combinado casi totalmente con la Hb Difusin de O2 Extremo arterial 95 mm Hg Extremo venoso 40 mm Hg Intracelular 23 mm Hg Intersticial 40 mm Hg 97% de O2 es transportado por Hb; 3% disuelto Saturacin de oxgeno en sangre arterial: 97% 5 ml de O2 por cada 100 ml de sangre (pulmones tejidos) 4 ml de CO2 por cada 100 ml de sangre (tejidos pulmones) Difusin de CO2 40 mm Hg 45 mm Hg 45 mm Hg 46 mm Hg

CO2 es transportado como: CO2 : 7% HCO-3: 70% Carbaminohemoglobina (CO2Hb): 23%

Centro respiratorio: formado por varios grupos de neuronas localizadas bilateralmente en el bulbo raqudeo y la protuberancia del tronco enceflico: 3 grupos de neuronas: 1. Grupo respiratorio dorsal: inspiracin 2. Grupo respiratorio ventral: espiracin 3. Centro neumotxico: frecuencia y profundidad de respiracin INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Hipoxia: reduccin del suministro de O2 Hipoxemia: bajo nivel sanguneo de O2 Hipercapnia: exceso de CO2 en sangre

Es un estado en el cual los pulmones no pueden oxigenar adecuadamente la sangre y no son capaces de evitar la retencin de CO2. La IR se define como la presencia de una hipoxemia arterial (PaO2 <60 mm Hg), en reposo a nivel del mar y respirando aire ambiental acompaado o no de hipercapnia (PaCO2 >45 mm Hg). Clasificacin: Segn mecanismo fisiopatolgico: Disminucin de la fraccin inspiratoria de O2 (FIO2) Disminucin en la cantidad de O2 inspirado y secundariamente habr reduccin de la P. alveolar de O2 y la P. arterial de O2. Mayor altitud

Hipoventilacin alveolar Falla de la bomba ventilatoria: Hipoventilacin disminuye la PAO2 y PaO2 con retencin secundaria de CO2. Alteraciones del SNC, enfermedades neuromusculares y alteraciones de la caja torcica Alteracin de la difusin: engrosamiento de la membrana alveolo-capilar dificulta la difusin entre ambos. Alteracin de la relacin ventilacin perfusin: unidades pulmonares mal ventilada (obstruccin, atelectasia, consolidacin); vasoconstriccin hipxica pulmonar Efecto shunt derecho izquierdo: parte de la sangre venosa llega al sistema arterial sin pasar a travs de regiones ventiladas del pulmn

Segn caractersticas gasomtricas: IR tipo I: hipoxmica Caractersticas clnicas: signos y sntomas derivados de los efectos a largo plazo de la hipoxia sobre los diferentes rganos y los mecanismos compensatorios: Cianosis (Hb desoxigenada >5g/dL) Disnea Hipertensin pulmonar cor pulmonale Hipoxia cerebral: irritabilidad, agitacin, somnolencia, obnubilacin y coma Poliglobulia IR tipo II: Hipercapnica Caractersticas clnicas: Cefalea por vasodilatacin Alteraciones del sueo Taquicardia e HTA IR tipo III: perioperatoria (atelectasia) IR tipo IV: Shock o hipoperfusin

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO III Es consecuencia de la atelectasia pulmonar, surge a menudo en el postoperatorio. Colapso de unidades pulmonares del plano inferior Atelectasia: expansin imperfecta. Se refiere a un pulmn o a un sector de este Obstruccin de va area Compresin pulmonar

Caractersticas clnicas: Taquipnea Taquicardia Disnea Cianosis Hipoxemia Ausencia de ruidos respiratorios

*Compresin: cavidad pleural esta parcial o completamente ocupada por lquido: derrame pleural, ICC o cncer. O en ciruga por elevacin del diafragma, disminucin del tono muscular, desplazamiento de sangre de abdomen a trax, alteracin de la dinmica diafragmatica Aumento de la presin pleural Reduccin de la compliance pulmonar Reduccin de la capacidad residual funcional *Absorcin: prdida de comunicacin de la va area Sangre venosa mixta perfunde alveolos no ventilados: desplazamiento del gas hasta llegar al colapso Disminuye la VA/Q en una zona pulmonar *Prdida del surfactante: la funcin estabilizadora puede estar afectada por los gases anestsicos, la ventilacin mecnica tambin disminuye su concentracin Factores que influyen en su formacin: Fraccin inspirada de O2: utilizacin de altas concentraciones de O2 Obesidad Presin abdominal mayor Edad Posicin qx y tipo de ciruga CO2 utilizado en la ciruga abdominal laparoscpica

Tratamiento: Preoxigenacin con FIO2 inferior a 1 Adicin de PEEP (presin positiva al final de la espiracin) PEEP optima seria aquella que lograse mantener alveolos abiertos sin sobredistender las reas ventiladas. Se ha observado que el punto de inflexin inferior de la curva presin-volumen solo nos indica el reclutamiento. La PEEP debe ajustarse a cada paciente y a cada condicin pulmonar Administracin de presin positiva

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA IV El estado de choque se presenta cuando la perfusin hacia los rganos resulta insuficiente para suplir las demandas metablicas de los tejidos. La insuficiencia en la entrega a los tejidos de sustratos metablicos conlleva a que el paciente entre en fase de metabolismo anaerbico, acumulacin de cido lctico y finalmente dao irreversible. Se caracteriza: Hipoxia tisular e hipoperfusin de lleva a acidosis lctica: cido lctico de disocia en H+ y lactato aumento de H+ lleva a acidosis Fatiga muscular respiratoria: Hiperventilacin para bajar los niveles de CO2 : aumenta la carga de la bomba respiratoria Inadecuada entrega de O2 al diafragma

SX PLEUROPULMONARES: SINDROME Sx de condensacin DEFINICIN Lesiones que aumentan la densidad del parnquima INSPECCIN Disminucin de ruidos respiratorios PALPACIN Aumento de vibraciones vocales Disminucin de amplexin y amplexacin Disminucin de vibraciones vocales Disminucin de la expansin PERCUSIN AUSCULTACIN Submate o Disminucin de mate murmullo vesicular, soplo tubario, broncofona, pectoriloquia, estertores crepitantes Mate Murmullo vesicular ausente

Atelectasia

Neumotrax

Reabsorcin de aire alveolar. Colapso pulmonar *absorcin *compresin *perdida de surfactante Ingreso de aire a la cavidad pleural

Movimientos respiratorios disminuidos Tiraje intercostal Retraccin del hemitrax Abombamiento Inmovilidad del hemitrax afectado

Derrame pleural

Sx de rarefaccin

Acumulacin de lquido en la cavidad pleural *exudado *trasudado Lesiones de hipodensidad del parnquima enfisema pulmonar Comprende signos fsicos y radiolgicos de las cavernas de tuberculosis

Movimientos respiratorios disminuidos Abombamiento de hemitrax Movimientos respiratorios disminuidos Trax en tonel

Ausencia de vibracin vocal, disminucin de la expansin del hemitrax afectado Ausencia de vibraciones vocales Disminucin de la expansin Vibraciones vocales disminuidas Pocas movilidad torcica Aumento de vibraciones vocales

Timpnico

Disminucin de murmullo vesicular Soplo anforico

mate

Timpnico

Sx de cavitacin

Disminucin de movimientos respiratorios Retraccin xifoidea

Mate

Ausencia de murmullo vesicular Soplo pleurtico Pectoriloquia fona Egofona Inspiracin dbil y breve Estertores bronquiales, roncantes y sibilantes Soplo cavitario Estertores cavernosos Soplo anforico

NEUMOTORAX Neumotrax espontaneo: sin antecedente traumatico Primario: individuos sanos, 20-40 aos, bullas subpleurales apicales Secundario: patologa pulmonar previa, EPOC Neumotrax adquirido: toracocentesis, biopsia pleural, barotrauma Neumotrax adquirido traumtico Abierto: herida penetrante Cerrado: fractura costal, rotura bronquial, lesin esofgica Neumotrax a tensin Neumotrax catamenial

DERRAME PLEURAL Derrame pleural: acumulacin de lquidos en la cavidad pleural: Exudado: liquido extravascular con una elevada concentracin de protenas con restos celulares y muestra una elevada densidad especifica Trasudado: liquido pobre en protenas con escasa o nulas clulas y una densidad baja especifica. Exudado purulento: exudado inflamatorio rico en leucocitos (neutrfilos), restos de clulas muertas y puede haber microbios

Clasificacin del hemotrax: Mnimo: 300-500 ml Moderado: 500-1000 ml Grande: >1000 ml

SX COMPARTIMENTAL Conjunto de sntomas y signos que aparecen al producirse el aumento brusco de la presin intraabdominal con las consiguientes fallas: respiratoria, urinaria y hemodinmica. Aumento de la presin en un compartimiento osteoaponeuritico cerrado que produce las compresiones de estructuras que contienes: msculos, vasos y nervios (sx compartimental de extremidades) Causas: Ms frecuentes: traumatismos Aneurismas aorta complicado Pancreatitis aguda grave Sepsis Peritonitis

PIA: 0 cm de H2O Complicaciones: Nivel respiratorio: provoca elevacin del diafragma por el edema y el leo intestinal, acompaado de compresin de la va area. Causa: hipoxemia y acidosis respiratoria Nivel renal: aumento de la resistencia vascular renal, compresin del sistema venoso renal y del parnquima. Causa: disminucin del flujo sanguneo renal y oliguria Nivel hemodinmico: compresin de la VCI con disminucin del retorno venoso, cada del volumen minuto y disminucin del flujo esplnico Nivel de rganos abdominales: isquemia genera aumento de la permeabilidad intestinal, con la consiguiente traslocacin bacteriana y alteracin heptica Nivel craneano: altera el retorno yugular. Pacientes con hipertensin intracraneana empeoran

Cuadro clnico:

 Tx.

PIA >25 cm H2O Antecedente de traumatismo o patologa que aumente la PIA Oliguria Distensin abdominal Aumento de la presin de la va area con cada de distensibilidad pulmonar

Sx compartimental abdominal: laparotoma descompresiva Sx compartimental de extremidades: fasciotoma

Reanimacin hdrica (enfermo critico) 3er espacio (edema) aumento de la PIA debido a edema intestinal compresin de la VCI menor flujo (metabolismo anaerobio, produccin de citosinas, aumento de la permeabilidad) menor precarga menor gasto cardaco menor perfusin orgnica disfuncin multiorganica. PIA: >15-20 mm Hg FISIOLOGIA RENAL FG: 125 ml/ minuto al da Filtrado glomerular est regulado por: Presin arterial Resistencia arteriola aferente Resistencia eferente

22% gasto cardiaco rin Proteinuria Protenas filtradas normal: <30 mg Microproteinuria: 31-200 mg Proteinuria: >200 mg Rangos nefrticos: 3.5 g

SX NEFROTICO Y NEFRITICO SX NEFROTICO Sx glomerular ms frecuente en nefropata diabtica. Dao en la pared glomerular Proteinuria (>3.5g/24 horas) Hipoalbuminemia (<2.7g/dL) Edema comienza en cara y genitales Hipercolesterolemia (>300 mg/dL) SX NEFRITICO Caracteriza por inflamacin de los glomerulos

Hematuria (cilindros hemticos) Azoemia Oliguria (<500 ml/24 horas) HTA leve o moderada Proteinuria leve (<1g/da) Edema leve Causas: LES Glomerulonefritis aguda proliferativa

Causas: Diabetes LES

Lesiones glomerulares primarias: enfermedad de cambios mnimos, glomerulopata membranosa, glomeruloesclerosis focal y segmentaria, glomerulonefritis membranosa y proliferativa EGO: Protenas ++++ Eritrocitos (-) normal Leucocitos (-) Sedimento: cilindruria PFH: <2.7 g/Dl albumina, antitromboticas Creatinina: normal

postestreptococica Glomerulonefritis rpidamente progresiva

EGO: Leucocitos (+) Eritrocitos (+) IgG, IgM

MOTONEURONA NMS Parlisis espstica Amiotrofia (por desuso) No fasciculaciones Sincinesia Reflejos miotcticos exaltados Respuesta plantar extensora NMI Parlisis flccida Amiotrofia llamativa (prdida de masa muscular) Fasciculaciones llamativas No hay Sincinesia Reflejos miotcticos abolidos Respuesta plantar flexora

Neuronas que controlan la funcin motora: neuromotoras. Unidad motora: motoneurona y el grupo de fibras que esta motoneurona inerva en un musculo dado Funciones motoras controladas por el SN requieren combinaciones selectivas de unidades motoras en los msculos agonistas y antagonistas que circundan una articulacin para controlar la angulacin resultante Disminucin de la fuerza: paresia Imposibilidad total de moverse: pleja

Sndrome de NMS: alteracin de la neurona piramidal. Se extiende desde la corteza por el tracto corticoespinal (o piramidal) hasta el ncleo segmentario somatomotor de la medula espinal. Franja motora de la corteza cerebral hasta el asta ventral. Sndrome de NMI: soma se encuentra en el asta anterior de la medula espinal. Localizan en el asta ventral de la medula espinal SX DE NMS se caracteriza por: Paresia: disminucin de la fuerza en proporcin a la extensin del dao Hipertona espstica: aumento del tono, aparece despus de 2 o 3 semanas de la lesin aguda Hiperreflexia: haz corticoespinal ejerce influencia moduladora sobre la actividad del centro segmentario Desaparicin o disminucin de reflejos cutneos:

reflejo cutneo abdominal reflejo cremasteriano reflejo cutneo plantar Sincinesias: movimiento principal + movimientos accesorios que acompaan a una accin De la marcha Del pulgar Atrofia moderada

SX DE NMI se reconoce por: Paresia: disminucin de las fuerzas de los musculos que estn inervados por las neuronas afectadas Hipotona Hiporreflexia reflejos miotaticos abolidos Amiotrofia Fasciculaciones Fibrilaciones: no es visible solo por EMG