Programa de Certificacin de VitalStim

Manual de Entrenamiento para el uso de Estimulacin Elctrica en el Tratamiento de Disfagia

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Para mayor informacin acerca de los seminarios de certificacin del VitalStim, o para ordenar copias adicionales de este manual, favor de contactar a: Chattanooga Group 4717 Adams Rd Hixson, TN 37343 torisha_johnson@chattgroup.com (800) 447-6920 Equipos Interferenciales de Mexico S.A. de C.V. Privada de los Rios No. 11 Col. Tlaltenango C.P. 62170 Cuernavaca, Mor. Equipos Interferenciales de Mexico S.A. de C.V. Cerro de Guadalupe No. 28 Col. Cerro de Guadalupe C.P. 04200 Mxico D.F. Tel. (55) 5689-5988 Fax. (55) 5689-5989 Equipos Interferenciales de Mexico S.A. de C.V. Juan Ruiz de Alarcn No. 126 Col. Americana C.P. 44160 Guadalajara, Jal. Tel. (33) 3315-0673

Primera impresin Febrero 2003 Revisado en Noviembre 2003 Copyright 2003 Yorick Wijting y Marcy Freed Todos los derechos reservados. Este manual o cualquiera de sus partes no pueden ser reproducidos en cualquier forma sin el consentimiento escrito de los autores. Las ilustraciones anatmicas fueron generadas utilizando el software Primal 3D Interactive Head & Neck, publicado por Primal Pictures Ltd. (www.primalpictures.com).

Contenido INTRODUCCIN ........................................................................................................................................... 7 RESEA DEL PROGRAMA ........................................................................................................................... 8 PROGRAMA DE CERTIFICACIN ........................................................................................................... 9 FISIOLOGA DE UNA DEGLUCIN NORMAL..................................................................................... 10 ETAPAS ANTICIPATORIA Y ORAL ........................................................................................................... 12 Indicadores anatmicos ................................................................................................................... 14 ETAPA FARNGEA ....................................................................................................................................... 19 Indicadores Anatmicos..................................................................................................................... 22 Indicadores Anatmicos..................................................................................................................... 28 Control Neurognico de la Fase Esofgica ........................................................................................ 32 ACCIN DE LOS NERVIOS ......................................................................................................................... 33 Nervio Trigmino (NC V)................................................................................................................... 34 Nervio Facial (NC VII) .................................................................................................................... 34 Nervio Glosofarngeo (NC IX) ......................................................................................................... 34 Nervio Vago (NC X) ......................................................................................................................... 35 Nervio Espinal Accesorio (CN XI) ................................................................................................... 35 Nervio Hipogloso (CN XII) .............................................................................................................. 35 DEGLUCIN ANORMAL (DISFAGIA) Y ASPIRACIN ...................................................................... 39 DEFINICIONES.............................................................................................................................................. 39 Estancamiento y Acumulacin de Residuos ..................................................................................... 39 Sincronizacin Incorrecta de la Secuencia de la Deglucin ............................................................ 39 Disfagia............................................................................................................................................ 39 Aspiracin ........................................................................................................................................ 40 Pobre Elevacin de la Laringe......................................................................................................... 40 Disfuncin Cricofarngea (CPD) ..................................................................................................... 40 COMPLICACIONES DE LA DISFAGIA ...................................................................................................... 41 Neumona por Aspiracin ................................................................................................................ 41 Deshidratacin................................................................................................................................. 41 Desnutricin..................................................................................................................................... 41 Muerte.............................................................................................................................................. 41 CUESTIONES RELACIONADAS CON LA CALIDAD DE VIDA.............................................................. 42 Placer............................................................................................................................................... 42 Socializacin .................................................................................................................................... 42 TRATAMIENTO CONVENCIONAL DE LA DISFAGIA ............................................................................ 46 Tcnicas Compensatorias ................................................................................................................ 46 Tratamientos para Mejorar la Coordinacin y la Fuerza ............................................................... 46 Resultados del Tratamiento Convencional....................................................................................... 46 Colocacin del Tubo PEG................................................................................................................ 51 MANEJO DE LA DISFUNCIN CRICOFARNGEA .................................................................................. 58 Dilataciones: Preguntas Frecuentes (FAQs) .................................................................................. 58 EVALUACIN DE LA DISFAGIA ............................................................................................................... 66 Procedimientos Generales ............................................................................................................... 66 Paciente Intolerantes a las Secreciones ........................................................................................... 66 Paciente Tolerante a las Secreciones............................................................................................... 66 ESTIMULACIN ELCTRICA EN EL TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA.................................... 72 INTRODUCCIN........................................................................................................................................... 72 EFECTOS PRINCIPALES DE LA ESTIMULACIN ELCTRICA ............................................................ 72

CONCEPTOS BSICOS ................................................................................................................................ 73 Circuito Elctrico............................................................................................................................. 73 Corriente .......................................................................................................................................... 74 Tipos de Corriente ........................................................................................................................... 75 Tipos de Onda .................................................................................................................................. 75 Amplitud........................................................................................................................................... 76 Pulso ................................................................................................................................................ 76 Fase.................................................................................................................................................. 76 Frecuencia ....................................................................................................................................... 76 Electrodos ........................................................................................................................................ 77 PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES .......................................................................................... 79 Precauciones y Contraindicaciones Especficas de Vital Stim......................................................... 79 Contraindicaciones para el Uso (General) de la Estimulacin Elctrica ........................................ 79 Precauciones para el Uso de la Estimulacin Elctrica .................................................................. 79 Documentacin de la FDA (Food and Drug Administration) .......................................................... 80 FORTALECIMIENTO MUSCULAR UTILIZANDO LA ESTIMULACIN ELCTRICA ........................ 83 Reclutamiento................................................................................................................................... 91 Patrn de Disparo............................................................................................................................ 98 Utilidad Funcional ........................................................................................................................... 99 Reorganizacin Cortical ................................................................................................................ 100 PROTOCOLO DEL TRATAMIENTO DE DISFAGIA ............................................................................... 103 TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON ESTIMULACIN ELCTRICA ............................................... 105 Secuencia de Estimulacin............................................................................................................ 105 Colocacin de Electrodos .............................................................................................................. 106 Asistencia en los Intentos de Deglucin durante el Tratamiento ................................................... 113 Progreso del Tratamiento .............................................................................................................. 114 DESARROLLANDO UN PROGRAMA EXITOSO DE VITALSTIM .................................................. 118 INTRODUCCIN......................................................................................................................................... 118 VitalStim Technologies, Inc............................................................................................................ 118 PREDOMINIO DE LOS DESRDENES EN LA DEGLUCIN ................................................................ 118 PROYECCIONES DEL PROGRAMA ......................................................................................................... 120 Base del Paciente ........................................................................................................................... 120 Servicios Actuales .......................................................................................................................... 120 Anlisis Competitivo ...................................................................................................................... 120 Base de Referencia......................................................................................................................... 121 Comercializacin del Programa VitalStim..................................................................................... 121 JUSTIFICACIN CLNICA......................................................................................................................... 122 La Estimulacin Elctrica es Effectiva........................................................................................... 122 El Costo del Tratamiento es Relativamente Bajo ........................................................................... 122 Mejora en la Nutricin................................................................................................................... 122 Reduccin de los Costos del Cuidado de la Salud ......................................................................... 122 Mejora de la Calidad de Vida ........................................................................................................ 122 EL NEGOCIO DE LA DEGLUCIN........................................................................................................... 123 Proyecciones Financieras: Ingresos, Gastos, Utilidades............................................................... 123 Necesidades del equipo y del material 123 Necesidades de personal ................................................................................................................ 123 Necesidades de espacio.................................................................................................................. 124 Reclamaciones, Codificacin y Facturacin................................................................................. 124 Entorno del Paciente Externo ........................................................................................................ 124 Entorno del Paciente Interno PPS ................................................................................................ 125 La Base del Entorno de un PPS Subagudo..................................................................................... 125 La Base del Cuidado Agudo........................................................................................................... 126 La Base del Cuidado a Largo Plazo............................................................................................... 126 APNDICE I: ANATOMA MUSCULAR ............................................................................................... 127

Msculos Faciales y Orales .....................................................................................................................................127 Msculos Intrnsecos de la Lengua ......................................................................................................................... 128 Msculos Extrnsecos de la Lengua .........................................................................................................................128 Msculos del Paladar ..............................................................................................................................................129 Msculos de la Faringe............................................................................................................................................129 APNDICE II: PATOLOGA ..............................................................................................................................130 Miositis de Cuerpos de Inclusin .............................................................................................................................130 Distrofia Muscular Oculofarngea...........................................................................................................................130 Parkinsons, Parkinsionismo ...................................................................................................................................131 Parlisis Supranuclear Progresiva (PSP)................................................................................................................131 Sndrome Steven Johnsons......................................................................................................................................132 Esclerosis Lateral Amiotrfica.................................................................................................................................133 Miastenia Gravis......................................................................................................................................................133 Esclerosis Mltiple...................................................................................................................................................134 APNDICE III: HISTORIA CLNICA DE LA DEGLUCIN Y EXAMEN FSICO ....................................137 Historia Mdica Previa............................................................................................................................................137 Condicin Mdica Actual.........................................................................................................................................137 Condiciones Respiratorias Previas ..........................................................................................................................137 Medicamentos ..........................................................................................................................................................137 Dao Funcional Percibido.......................................................................................................................................137 Funcin de la Deglucin ..........................................................................................................................................137 APNDICE IV: FACTURACIN .......................................................................................................................139 APNDICE V: EQUIPO, MATERIAL, INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES ...............................141 CARACTERSTICAS .............................................................................................................................................141 INDICACIONES AUTORIZADAS POR LA FDA PARA LA TERAPIA VITALSTIM .......................................141 PRECAUCIONES, CONTRAINDICACIONES .....................................................................................................141 ESPECIFICACIONES TCNICAS DEL VITALSTIM..........................................................................................142 ELECTRODOS DEL VITALSTIM.........................................................................................................................143 GUAS GENERALES DE OPERACIN ...............................................................................................................143 VERIFICACIN DE AVERAS ............................................................................................................................144 APNDICE VI: CERTIFICACIN, LICENCIA...............................................................................................145 APNDICE VII: EN RETROSPECTIVA UN AO DESPUS ....................................................................146 APNDICE VIII: RESUMEN DE LA PROPUESTA DE INVESTIGACIN ANTE LA FDA.......................................................................................................................................................152 ESTUDIO CLNICO: DISEO Y ANLISIS ........................................................................................................154 Comparacin vis--vis.............................................................................................................................155 Comparaciones E2 ..................................................................................................................................157 Consideracin de Seguridad....................................................................................................................158 RESUMEN ..............................................................................................................................................................158 TABLAS DEL ESTUDIO CLNICO ......................................................................................................................159 GRFICOS DEL ESTUDIO CLNICO ..................................................................................................................173 APNDICE IX: HOJAS DE TRABAJO..............................................................................................................181 DESARROLLO DEL PROGRAMA .......................................................................................................................181 ESTRATEGIAS DE MARKETING........................................................................................................................182 APNDICE X: DOCUMENTACIN ..................................................................................................................183 CARTA DEL MDICO RECOMENDANDO EL TRATAMIENTO VITALSTIM...............................................183 CARTA DE NECESIDAD MDICA JUSTIFICANDO EL TRATAMIENTO VITALSTIM A LA ASEGURADORA

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POLTICA DEPARTAMENTAL ................................................................................................................. 185 OBJETIVOS, NOTAS DEL TRATAMIENTO............................................................................................. 187 Objetivos ........................................................................................................................................ 187 Nota de Progreso187 APNDICE XI: GLOSARIO ..................................................................................................................... 189

Introduccin
Se estima que la disfagia afecta entre 6 y 15 millones de adultos y nios en EUA. Muchos de estos pacientes desarrollan serias complicaciones, con gastos en salud de billones de dlares. Desafortunadamente el tratamiento convencional falla al ofrecer la cura ---- hasta ahora. La terapia con Vital-Stim esta revolucionando el tratamiento de la disfagia con un rango de xito comparado solo con la terapia convencional, desarrollado por Marcy Freed, Terapeuta del habla y del lenguaje en Cleveland, OH. El tratamiento ha mostrado un enorme potencial y proporciona una significativa y duradera mejora de esta enfermedad. Es el nico tratamiento de su clase que ha hecho una revisin de la literatura aprobada por la FDA en 800 pacientes, 300 con seguimiento por mas de 3 aos, con iguales resultados. El tratamiento es seguro, efectivo y eficiente. Pacientes por todo el pas y pronto el mundo sentirn el placer de comer y beber con familiares, amigos y actividades sociales alrededor de la comida que para muchos de nosotros son tan simples. Confiamos que disfrutar y completar exitosamente este curso de certificacin. Los instructores los guiaran durante el curso, para darle el entrenamiento y la informacin que necesita; que aunado a su experiencia clnica, lo llevaran a estar certificado en las terapias del VitalStim. Es nuestra esperanza que al regresar a su prctica diaria se sientan estimulados e inspirados en contribuir a reducir significativamente el uso de tubos y que restauren la funcin normal de la deglucin a los miles de pacientes que forman parte de una comida familiar.

Resea del Programa Da 1 (Viernes) 8am Introduccin, resumen del programa 8:15am Proceso de certificacin 8:30am Historia del desarrllo de VitalStim 8:45am Repaso de la fisiologa y anatoma de la deglucin 10am Receso 10:15am Repaso de la fisiologa y anatoma de la deglucin (continuacin) 11:00am Deglucin anormal (disfagia) 12pm Lunch/Refrigerio 1pm DMB (Deglucin Modificada con Bario) 2:30pm Estimulacin elctrica: teora bsica 3pm Receso 3:15pm Estimulacin elctrica: teora bsica (continuacin) 4:00pm Estimulacin elctrica: laboratorio 5:00pm Cierre Da 2 (Sbado) 8am Revisin breve del material del da 1, pregruntas y respuestas 8:30am Estimulacin elctrica para la deglucin: teora 10am Receso 10:15am Estimulacin elctrica para la deglucin: aplicacin teora y laboratorio 12pm Lunch/Refrigerio 1pm Estimulacin elctrica para la deglucin: aplicacin laboratiorio (continuacin) 3pm Receso 3:15pm Terapia de deglucin, progreso de la dieta 4:00pm Integracin de la estimulacin elctrica en el plan de tratamiento laboratorio (viendo MBS) 5:00pm Cierre (Examen escrito) Da 3: (Domingo) 8am Revisin breve del material del da 2, preguntas y respuestas 8:15am Revisin y calificacin del examen 8:30am Desarrollo del programa: logstica, marketing/comercializacin, facturacin 10am Receso 10:15am Desarrollo del programa: logstica, marketing/comercializacin, facturacin (continuacin) 11am Q&A 12pm Close Estipulacin: Los creadores y presentadores de este curso no garantizan una competitividad continua por parte de los participantes despus de la terminacin del curso. Mantener una competencia actualizada es responsabilidad individual del participante.

Programa de Certificacin
Usted se ha inscrito en un programa de certificacin el cual, despus de una terminacin exitosa lo conducir a la certificacin, permitindole proveer la Terapia VitalStim a sus pacientes. La siguiente informacin es proporcionada para aclarar el valor de esta certificacin y tambin para ayudarlo a comercializar su programa VitalStim. La unidad de estimulacin VitalStim ha sido autorizada por la FDA (Food and Drug Administration). Parte de la misin de la FDA es proteger la salud del pblico asegurando que haya una garanta razonable para la seguridad y efectividad de los recursos destinados para el uso humano (http://www.fda.gov/opacom/morechoices/mission.html). Para establecer esto en el caso de la Terapia VitalStim, la FDA solicit y revis datos de ms de 800 pacientes quienes recibieron la Terapia VitalStim. Tambin se repasaron los datos de ms de 300 de estos pacientes para un seguimiento de 3 aos. Despus de esta revisin, la FDA consider que la unidad de estimulacin Vital Stim es segura y eficaz en el tratamiento de disfagia y autoriz que sea comercializada como tal. Para poder maximizar el valor del proceso de certificacin, se decidi seguir un procedimiento de certificacin estandarizado para asegurar un nivel mximo de competitividad de los participantes del curso. Los requisitos mnimos para obtener la certificacin son los siguientes: Los participantes del curso tiene que demostrar el deseo y la disposicin de aplicar la Terapia VitalStim a travs de una participacin activa durante el programa de certificacin Los participantes deben completar satisfactoriamente un examen escrito con una puntuacin mnima aprobatoria del 80% Los participantes del curso deben aplicar electrodos y operar el equipo correctamente y con precisin Si la competitividad no es demostrada durante el programa de certificacin, el participante tendr la oportunidad de participar en un da de observacin en un sitio de prctica bajo la supervisin de un clnico certificado. Despus de una terminacin exitosa del programa de certificacin, el participante recibir un nmero de certificacin, el cual dar el derecho al terapeuta certificado a adquirir y utilizar el equipo y comercializar el servicio usando el nombre VitalStim.

Fisiologa de una Deglucin Normal

El mecanismo normal de la deglucin es un mecanismo de compleja eficiencia. Los msculos y articulaciones se coordinan para llevar la comida y lquidos de la boca al estmago. Parte de este mecanismo se controla voluntariamente mientras que otra parte se sucede en forma automtica. Una variedad de desordenes impactan negativamente a este mecanismo. En orden de designar el tratamiento adecuado y cuando y como utilizar o no la estimulacin elctrica es importante conocer el proceso normal -como se involucra la anatoma, como los diferentes msculos contribuyen, que sucede cuando uno o mas componentes fallan?. La forma ms didctica es fragmentar el proceso normal de la deglucin en etapas o fases: 1. Fase anticipatoria y oral. 2. Fase farngea 3. Fase esofgica.

A pesar de ser una clasificacin prctica, no debemos olvidar que todas las etapas estn funcionalmente conectadas y la disfuncin de una etapa impacta a las otras. Por ejemplo: un paciente con cierre ineficiente del labio (1.estapa) no puede alcanzar la etapa farngea propiamente, ya que puede tornarse en una inadecuada relajacin del msculo cricofarngeo (etapa esofgica) que puede permitir el paso de residuos alimentarios y/o una posible aspiracin. La siguiente tabla enumera las acciones que se suceden con el movimiento anatmico de cada etapa.
Etapa Anatoma Preparatoria y oral Labios Farngea Musculos farngeos Esofgica Musculo

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Acciones

Dientes Paladar blando y duro Mejillas Piso de la boca Mandbula Lengua Fauces Llevan el bolo alimenticio hacia y dentro de la boca. Masticacin Mezcla con la saliva Posiciona el bolo sobre la lengua para preparar la deglucin Mueve el bolo hacia tras empujando sobre el paladar duro Fase farngea cuando el bolo llega a las fauces

Paladar blando Epiglotis vula Seno piriforme Hueso hioides Larnge Musculo cricofarngeo Eleva el paladar blando Eleva la larnge y cierra la va area Los constrictores farngeos empujan la comida abajo a travs de la faringe Se relajan los cricofarngeos para permitir la entrada del bolo al esfago

cricofarngeo Esfago Esfinter esofgico bajo

Baja la larnge La peristalsis esofgica mueve la comida hacia el esfnter esofgico y el estmago Se contrae el musc, cricofarngeo para evitar reflujo

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Etapa Anticipatoria y Oral

Las etapas anticipatoria y oral son voluntarias, se inician cuando se coloca la comida en la boca. El bolo se mastica, manipula y mezcla con saliva antes de ser llevado atrs a la faringe por l base de la lengua al empujarlo a lo largo del paladar duro. En la base de la lengua, la faringe se abre a la laringe y accede a la trquea. La va area se abre y el flujo de aire nasal contina durante esta etapa. El sello labial se mantiene para prevenir que la comida se salga de la boca. Los msculos de la boca se mantienen tensos. La duracin de la etapa preparatoria-oral es variable. (Logemann, 1983, 1997). Una vez que el bolo alcanza la parte posterior de la lengua y pasa a la faringe (a travs de las fauces) el acto de la deglucin se vuelve refleja e involuntaria. La etapa oral termina, y se inicia la farngea cuando la fuerza de la lengua (accin propulsiva de la lengua) manda al bolo hacia la faringe. Logemann (1977) la describe como "lengua farngea" que se extiende desde el velo palatino hasta el hueso hioides y la vula. La "lengua oral" se extiende desde el tip hacia atrs junto al velo palatino, funciona durante la etapa oral de la deglucin mientras que la "lengua farngea" funciona durante la etapa farngea. Esta tabla describe la estructura anatmica muscular y neurolgica importante a esta fase de la deglucin y su impacto sobre el mecanismo cuando falla la anatoma.

Habilidad funcional Estimulador a comer Hambre Estmago vaco Sabor agradable Temperatura

Habilidad para cerrar los labios Contractibilidad de los musc de los labios Habilidad masticacin Movilidad de las quijadas Contractibilidad de los musc de la quijada

Anatoma Tejidos: Estmago Paladar Lengua Mejillas Inervacin: Trigmino (V) Facial (VII) Glosofarngeo (IX) Muscular Orbicular oris Inervacin Facial (VII)

Falla... Pobre iniciacin Poco del volumen tomado Poca motivacin

Tratamiento Tiempo de tratamiento Tamao del bolo Cuidar el sabor, textura y temperatura

Salida de alimento Perdida del sello labial Pobre presin de la lengua Dolor, cefaleas Chasquidos Disminucin de los mov. De la quijada Inadecuada masticacin Aumento en la duracin de la fase oral

Ejercicio E-stim

Hueso/art. TMJ Msculos Masetero Temporal Pterihioideo Inervacin Trigmino

Mobilizaciones Ejercicio Morder el plato E-stim

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Habilidad para mantener el bolo en la boca Movilidad de la lengua Contractibilidad de los musc de las mejillas.

Msculos Msc intrnsecos de la lengua Musc. Extrnsecos de la lengua Bucinador Inervacin Hipogloso (XII) Facial (VII)

Inadecuada masticacin Aumento fase oral Duracin poco efectiva de las otras fases Inadecuada presin de la lengua

Ejercicio E-stim

Las funciones i condiciones descritas en la tabla son necesarias para la deglucin normal. Si se encuentra ausentes o alteradas de alguna manera, el paciente compensara o se rehusara a la deglucin. Esto puede o no resultar en una deglucin inadecuada o aspiracin. En muchas de estas condiciones descritas, la estimulacin elctrica puede ayudar a resolver la situacin. Ejemplo: Para que una deglucin se produzca normalmente, el paciente debe ser capaz de cerrar y mantener cerrados los labios durante la deglucin. Esto permite que la comida y los lquidos no salgan de la boca. Tambin favorece mantener una adecuada presin positiva de la lengua farngea hasta el final de la fase. El msculo responsable del cierre de los labios es el Orbicular Oris, inervado por el nervio facial (CN: VII). Un paciente con una hemorragia o dao neurolgico cortical presenta una disfuncin de este msculo, por lo que la comida se cale de la boca, la fase farngea de la deglucin se completa demasiado tarde, la elevacin larngea puede ser pobre o ausente favoreciendo la aspiracin de alimento. Generalmente en este punto que se encuentre involucrado el SLP. De acuerdo con la descripcin la terapia lgicamente se enfocara en restablecer la contractilidad de este msculo a travs de ejercicio y estimulacin elctrica. Las siguientes funciones son descritas: - Estmulos para comer - Habilidad para cerrar los labios - Habilidad para masticar - Habilidad de posicionar el bolo alimenticio en la boca
Una deglucin normal requiere de un buen cierre labial, movilidad y fuerza de la cavidad oral.

Cada una de estas habilidades deben ser entrenadas con la terapia si estn alteradas o no se tienen las herramientas teraputicas adecuadas. La estimulacin elctrica es muy til cuando se encuentra una disfuncin muscular. Sealadores Anatmicos La Cavidad Oral se define como el espacio entre los labios y la faringe. Tiene 3 propsitos: 1. Articulacin del habla 2. Masticacin 3. Alternar con la va area Hacia delante se limita con los labios y posteriormente con la cara anterior de los pilares de las anginas, superiormente por el paladar duro y blando, inferiormente con la mucosa de sublingual y las glndulas submandibulares y lateralmente con la mucosa bucal.

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Los msculos en y alrededor de la cavidad oral son responsables del movimiento de la mandbula, labios, mejillas, paladar y de la lengua. Su contraccin hace posible la masticacin, deglucin, hablar y otras actividades orales.

M. Temporalis O: Fiso de la fosa temporal I: Mandibula N: Nervio Mandibular (Trigeminal) Fx: Elevar y retractar

M. Buccinator O: Maxilla I: Se dobla en M. Orbicularis Oris N: Marca Bucal nervio facial Fx: Mantiene la comida entre los molares, succiona y saca el aire

M. Masseter O: Arco Zygomatic I: Mandibula N: Nervio Mandibular (Trigeminal) Fx: Elevar Mandbula

M. Orbicularis Oris O: Esquinas de la boca I: Esquinas de la boca N: Marca Bucal Nevio facial Fx: Close and pucker lips

Msculos - Lengua La lengua limita posteriormente al hueso hioides, la epiglotis, el paladar suave y la faringe. Todos los msculos de la lengua son importantes para la deglucin. Son 4 los msculos intrnsecos (dentro de la lengua) y 4 extrnsecos (afuera de la lengua).

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Msculos Intrnsecos de la Lengua

M. Superior longitudinal O: Raiz de la lengua I: Apex de la lengua N: Nervio Hypoglossal Fx: Acorta la lengua, da vuelta a la punta y se coloca hacia arriba

M. Transverse O: Septum mediano fibroso I: Margen lingual N: Nervio Hypoglossal Fx: Acorta y alarga la lengua

M. Inferior longitudinal O: Raiz de la lengua I: Apex de la lengua N: Nervio Hypoglossal Fx: Acorta la lengua, da vuelta a la punta y se coloca hacia arriba

M. Verticalis O: Superficie Dorsal Lingual I: Superficie Lingual Ventral N: Nervio Hypoglossal Fx: Aplana y alarga la lengua

Msculos Extrnsecos de la Lengua

M. Palatoglossus O: Paladar suave I: Lado de la lengua N: Nervio Glossopharyngeal y plexos faringeo Fx: Eleva el piso de la lengua, aproxima la lengua al arco palatoglossal cerrando la cavidad oral del oropharynx

M. Genioglossus O: Mandibula I: Las fibras estan en contacto con las sustancias de la lengua N: Nervio Hypoglossal Fx: Lengua baja y prolongada

M. Hyoglossus O: Hueso Hyoid I: Lado de la lengua N: Nervio Hypoglossal Fx: Lengua Baja

M. Styloglossus O: Proceso Styloid I: Dorso-lateral y lado lateral de la lengua N: Nervio Glossopharyngeal y plexos faringeo Fx: Retracta y elevala lengua

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Msculos del paladar El paladar blando es movible, suspendido desde el borde posterior del paladar duro formando un pliegue incompleto entre la boca y la faringe. Consiste en una membrana de mucosa q envuelve a las fibras musculares, la aponeurosis, venas, arterias, nervios, tejido adenoideo y glndulas. Cuando ocupa su posicin normal, i.e. relajado y colgando su superficie anterior es cncava y se contina con el techo de la boca marcado por el raf medio. Su cara posterior es convexa y se contina con la mucosa que recubre el piso de la cavidad nasal. Su borde superior se encuentra junto al paladar duro, a los lados por la faringe. Su borde inferior se convierte en el velo palatino. Colgando de la parte media de este borde, pequea y cnica se encuentra la vula, que a los lados y hacia debajo de la base de la vula aparecen dos prominencias de mucosa que contienen las fibras musculares, llamadas arcos o pilares de las fauces.

Un pobre cierre velofarngeo afecta al habla, pero no representa un problema al completar la deglucin. Sin embargo, la entrada de la comida a la nasofaringe podra ser desagradable, sin poner en riesgo la vida. Sin embargo el cierre velofarngeo inadecuado previene o aumenta la presin de la lengua farngea durante la iniciacin de la fase farngea de la deglucin. Esta podra en consecuencia facilitar la apertura adecuada del UES.

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La siguiente tabla enlista los msculos que estn activos durante la etapa oral y si estos msculos son accesibles a la estimulacin elctrica utilizando electrodos superficiales.

Funcin

Es posible estimularlos utilizando electrodos superficiales? Cierre de labios ................ Orbicular Oris................................. Fcil colocacin en el msculo o en el nervio facial Tono bucal ....................... Bucinador ....................................... Fcil colocacin en el msculo o en el nervio facial Movilidad de la lengua .... Msculos intrnsecos de la lengua.. Difcil requiere alta intensidad Msculos extrnsecos de la lengua . Fcil coloque electrodos en el tringulo submandibular, sobre hioides Masticado......................... Masetero ......................................... Fcil coloque electrodos directamente sobre vientre muscular Temporal ........................................ Fcil coloque electrodos directamente sobre vientre muscular Pterihioideo .................................... Msculo profundo require mayor intensidad; coloque electrodos directamente sobre vientre muscular Retraccin de la base de Hiogloso ......................................... S coloque electrodos justo la lengua........................... sobre la hioides Estilogloso...................................... No msculo demasiado profundo Palatogloso ..................................... No msculo demasiado profundo Cierre del velo farngeo ... Elevador del velo del paladar ......... No msculo demasiado profundo Tensor del velo del paladar ............ No msculo demasiado profundo Constrictor farngeo superior.......... No msculo demasiado profundo

Msculos activos (agonistas)

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Etapa Farngea
Esta etapa es involuntaria y comienza cuando el bolo entra en la faringe. La faringe es un tubo membranoso que corre de la base del crneo hasta la 6 vrtebra cervical aproximadamente. Esta alineado por un grupo de msculos conocidos cono constrictores farngeos superior, medio e inferior. El sinusoide piriforme termina en su porcin inferior con el msculo cricofarngeo, que forma la estructura ms inferior de la farnge. El Hay que notar que el 90% de la msculo funciona como vlvula en la parte superior del esfago y es deglucin ocurre durante la llamado esfnter cricofarneo. espiracin, y una pausa pneica
entre 1 y 35 segundos ocurre durante esta etapa farngea. La fase farngea es la etapa ms crtica de la deglucin, se cierra la va area previendo que el bolo alimenticio pase al sistema respiratorio. Un gran nmero de cosas se suceden de manera sincronizada y rpida.

1. La informacin sensorial desde los receptores en la parte posterior de la boca y la faringe van hacia el centro de la deglucin en la mdula en el CN IX. La estructura palatofarngea empuja medialmente para formar una hendidura en la parte superior de la faringe. El bolo alimenticio pasa a travs de esta hendidura. 2. El velo se eleva, primeramente por los msculos elevadores y tensores del velo palatino. Esto evita que la comida entre a la nasofaringe. La estrechez de la faringe superior debido a la contractura del msculo constrictor superior de la faringe ayuda a cerrar la puerta velofarngea. 3. La lengua se retrae, previniendo que la comida se regrese a la boca. 4. La larnge y el hueso hioides son jalados hacia arriba y atrs a. alargando la faringe b. crea un vaco en la hipofaringe, llevando Es importante notar que en adultos el bolo hacia abajo mayores de 60 aos, el tiempo de la deglucin faringea ocurre c. contribuye a relajar los msculos cricofaringeos tardamente, cuando el bolo alcanza la 5. Las cuerdas vocales falsas y verdaderas se abren. a pasar las fauces aproximadamente a 6. La epiglotis cierra la laringe la mitad de la base de la lengua. a. proteje la va area b. dirige el bolo alimenticio hacia el seno piriforme c. el bolo pasa hacia abajo y a ambos lados de la epiglotis d. s el bolo es lquido, la epiglotis acta como ledge para disminuir su movilidad a travs de la faringe, dndole tiempo a las cuerdas vocales para aducirse y a la laringe de elevarse. Tres factores causan que la comida baje de la faringe durante el resto de la etapa farngea: 1. La accin propulsiva de la "lengua farngea" 2. La contraccin de los constrictores farngeos a. La contraccin de los constrictores farngeos durante la deglucin es mxima; la velocidad y tiempo de la contraccin de los msculos es ms importante que la fuera de la misma. 3. La presin negativa presente en la laringofaringe a. sta presin negativa originada en el esfago transfiere a la faringe por relajacin del ues. Algunos piensas que la fuerza propulsiva generada por la lengua (conocida tambin como fuerza directora de la lengua) es el factor ms importante. Esto genera presin en la faringe superior. La etapa farngea termina cuando los msculos cricofarngeos se relajan, permitiendo ue el bolo entre al esfago. Se cree que los siguientes tres factores afectan la apertura de los cricofarngeos, aunque el proceso no esta bien entendido.

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1. inervacin por el nervio vago 2. el tiempo de flujo por la faringe. 3. La elevacin de la larnge jala los msculos hacia arriba, causando que se abra la laringe al estrecharlos y luego se relajan.

La siguiente tabla describe las estructuras musculares y neurolgicas importantes de esta fase de la deglucin y su impacto en el mecanismo cuando fallan

Habilidad Funcional Habilidad para elevar y cerrar la larnge Contractilidad de la musculatura larngea Movilidad de la laringe

Habilidad para contraer la faringe Contractibilidad de la musculatura faringea

Anatoma Hueso y art: Tiroideo, cricoideo, Aritenoideo, hioideo Mscular Larngeos extrnsecos Larngeos intrnsecos Inervacin: Trigmino (V) Glosofarngeo (IX) Vago (X) Mscular: Constrictores farngeos Neurolgico: Glosofarngeo (IX) Vago (X)

Falla.... Residuos Penetracin Aspiracin Deglucin parcial Tiempo inadecuado de relajacin cricofarngea

Tratamiento Tamao del bolo Ejercicio E-stim

Residuos Penetracin Aspiracin Deglucin parcial Tiempo inadecuado de relajacin cricofarngea

Tamao del bolo Ejercicio E-stim

Caractersticas Anatmicas La faringe es parte del tubo digestivo que se localiza desde a la cavidad nasal, boca, y laringe. Es un tubo msculo membranoso, de forma cnica de base superior, se extiende por debajo del crneo a nivel del cartlago cricoideo al frente y la sexta vrtebra cervical por atrs.

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Cavidad Oral

Nasofaringe

Orofaringe

Laringofaringe

Hipofaringe

Nasofaringe Se extiende desde las coanas de la nariz hasta el paladar blando Se relaciona posteriormente con el crneo No es accesible a la exploracin directa, se evala con espejos o fibras pticas. Orofaringe Porcin visible a travs de la boca. Se extiende desde el paladar blando por arriba hasta la vula Las paredes posteriores y laterales se forman de los constrictores faringeos medio y superior Las amigdalas palatinas Tejido linfoide se agrega entre las cuerdas mucosas creadas por los msculos palatogloso y palatofaringeo. Hipofaringe Es parte de la faringe que se encuentra por debajo de la punta de la epiglotis Las paredes posterior y laterales se forman de los constrictores faringeos medio e inferior Se extiende por debajo del cricofaringeo, donde la faringe se convierte en el esofago cervical. Anteriormente, se extiende desde la vula y continua por la epiglotis y la laringe Lateral a la laringe se encuentra el seno piriforme, dos bolsas de mucosa cuyos bordes mediales son las paredes laterales de la laringe. La hipofaringe en su porcin posterior contiene la pared posterior de la faringe y la mucosa cricoidea posterior.

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Constrictores faringeos: Constrictor inferior: el ms fuerte y delgado de los msculos faringeos Constrictor medio: estriado en forma de abanico. A este msculo se le sobreponen los msculos contrictores inferior y superior. Constrictor superior: el ms dbil de los msculos faringeos Msculo estilofaringeo: corre a ambos lados de los msculos constrictores. Este msculo no solo ayuda a la contraccin faringea, tambin ayuda a elevar la laringe y la faringe.

La laringe (rgano de la voz) es una vlvula que separa la traquea del tracto aereodigestivo superior. Se localiza por arriba del pasaje de aire, entre la traquea y la raz de la lengua, arriba y como parte de la nuca, donde ocupa una importante parte de la lnea media. Forma en su porcin inferior la pared anterior de la faringe, y se cubre con la mucosa de la cavidad y a cada lado se encuentran los grandes vasos del cuello. Verticalmente corresponde a la cuarta, quinta y sexta vrtebra cervical, en las mujeres y durante la niez se localiza un poco ms arriba. Utilidad: Organo de comunicacin (caja de voz) Importante regulador de la respiracin Necesario para toser y la maniobra de valsalva Evita la aspiracin durante la deglucin Esqueleto Hueso Hioides: se agrega a la epiglotis y tira de los msculos Cartlago Tiroides: anteriormente se relaciona con las cuerdas vocales y posteriormente con la articulacin del cartlago cricoides. Cartlago Cricoides: completa el anillo. Se articula con el cartlago tiroides y aritenoides Aritenoides: dos cartlagos que se deslizan a lo largo del cricoides en su parte posterior y se unen a la terminacin posterior de las cuerdas vocales.

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Pliegues vestibulares (cuerdas vocales superior o falsa) Dos gruesos pliegues de membrana mucosa, cada uno encierra una delgada banda de tejido fibroso y ligamento ventricular. Se une al frente con el cartlago tiroides detrs del cartlago aritenoide Cuerdas vocales (cuerdas vocales inferior o verdaderas) Se ocupan de la produccin de sonido Encierran dos bandas fuertes llamados ligamentos vocales Cada ligamento consiste en una banda amarilla de tejido elstico Hacia el frente se une con el cartlago tiroideo y por detrs con los procesos vocales del aritenoides Los msculos de la larnge son extrnsecos, pasan intrnsecos confinan enteramente a la larnge. entre la laringe y partes de alrededor, los

Msculos intrnsecos Cricotiroideo Cricoaritenoideo: Posterior y lateral Interaritenoideo: Transverso y oblicuo del aritenoides Tiroaritenoideo Ariepigloideo

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Msculos Extrnsecos Los msculos extrnsecos de la laringe ayudan al movimiento de la laringe y hioides (elevacin y depresin). Comnmente se les refiere como las correas de la laringe. Incluyen: Digstrico vientre anterior: eleva y protracta al hueso hioides Digstrico vientre posterior: eleva y retracta al hueso hioides Stilohioideo: ayuda a elevar al hioides Milohioideo: eleva la lengua y al hioides Genohioideo: presiona la quijada, eleva al hioides y mueve al hioides hacia atrs Esternohioideo: presiona al hioides Esternotiroideo: presiona al tiroides Omohioideo: presiona al hioides Tirohioideo: acorta la distancia entre el hueso hioideo y el tirhioideo

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La siguiente tabla enlista los msculos que estn activos durante la etapa farngea y si estos msculos son accesibles a la estimulacin elctrica utilizando electrodos superficiales.

Funcin

Es posible estimularlos utilizando electrodos superficiales? Contraccin farngea........ Constrictores farngeos................... S msculo profundo as que la intensidad debe ser alta Elevacin del hioides con protrusin .................. Vientre digstrico anterior.............. Fcil Geniohioides................................... Fcil Milohioides..................................... Fcil Elevacin de la hioides con retraccin .................. Viente digstrico posterior ............. No Estilhioides ..................................... No Depresin de la hioides.... Esternohioideo................................ Fcil Omohioideo.................................... Fcil Elevacin larngea ........... Tirohioideo ..................................... Fcil Aduccin de las cuerdas Interaritenoides............................... S vocales .............................

Msculos activos (agonistas)

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Etapa Esofgica
Se contina con la faringe por arriba y el estmago en su porcin inferior, es un tubo membranoso llamado esfago. Esta etapa comienza con el descenso de la Esta etapa normalmente dura entre 3 y laringe, la contraccin del msculo cricofaringeo para evitar 20 segundos, en personas mayores la el reflujo alimenticio, y la reanudacin de la respiracin. peristalsis es menor Con la gravedad, una compleja serie de ondas peristlticas transportan el bolo alimenticio al estmago. Los problemas esofgicos pueden causar reflujo hacia la faringe, favoreciendo su aspiracin. Los terapeutas del lenguaje no tratan estos problemas esofgicos, pero deben mantenerse informados de ellos, y ser capaces de diferenciar los problemas que se encuentran dentro de su posibilidad de trabajo.
Habilidad funcional Habilidad para relajar el esfnter esofgico superior Contractilidad del UES Inevacin normal del UES Vas neurolgicas intactas que retroalimentan la progresin del bolo Habilidad para contraer la musculatura esofgica Contractilidad de la musculatura esofgica Anatoma Muscular: Constrictor farngeo inferior Cricofarngeo Musculatura esofgica superior Inervacin Glosofarngeo(IX) Vago (X) Falla..... Reflujo Estancamiento Penetracin Aspiracin Tratamiento Modificar el tamao y la consistencia del bolo Ejercicio E-stim

Muscular Msculos estriado y liso Inervacin Vago (X)

Reflujo Estancamiento Penetracin Aspiracin

Modificar el tamao y consistencia del bolo

Caractersticas Anatmicas El esfago torcico corresponde a la mitad superior del esfago consta de msculo estriado. El esfago distal corresponde a la parte inferior del esfago y se compone de msculo liso. Es de particular inters para nosotros el esfnter esofgico superior (UES) Separa la faringe del esfago Evita la entrada de aire al tracto gastrointestinal durante la respirain Proteje la va area, evitando el reflujo del esfago a la farnge Se compone de tres grupos de msculos estriados: o Porcin distal del msculo constrictor farngeo inferior o Msculo cricofarngeo o Msculo del esfago proximal El cricofarngeo es considerado el msculo mayor del UES (esfnter esofgico superior)

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El msculo cricofarngeo se inserta bilateralmente en los mrgenes inferior-laterales de la lmina cricoidea. La insercin del cricofarngeo sobre el cartlago de la laringe obliga a ambos, esfnter y laringe a moverse al mismo tiempo. Este movimiento es facilitado por la fisura del tejido posterior recubierto de tejido adiposo. UES mantiene una contraccin tnica sostenida La presin intraluminal del UES es producto de ambos un componente activo debido a la contraccin del cricofarngeo y un pasivo (del orden de 10mm Hg) atribuible a su elasticidad. La relajacin al final de la fase farngea permite al material ingerido entrar al esfago. La relajacin completa durante el eructo y vmito permiten la salida de aire y otros materiales del esfago a la boca. La relajacin y la elevacin de la laringe durante la deglucin preceden a la apertura del esfnter por 0.1 seg. La apertura del esfnter es posible por la combinacin de varios factores: o La traccin de la pared anterior del esfnter por contraccin de la musculatura supra e infrahioidea o Tamao del bolo o Presin positiva por la lengua farngea y el constrictor superior farngeo o Posiblemente a la fuerza de traccin posterior del UES y a la musculatura esofgica superior.

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Jacob, et al (1989) describe 5 fases de la relajacin del esfnter esofgico superior (UES): 1. Al inicio de la fase hay una relajacin de la inhibicin de la contraccin tnica del cricofarngeo que precede a la apertura del UES por 0.1 seg.; la 1 activacin del constrictor farngeo inferior precede a la relajacin del cricofarngeo. 2. En la segunda fase, la apertura del esfnter cricofarngeo ocurre por la excursin biomecnica del hilofarngeo a travs de una serie de msculos interconectados, como el submental, o la contraccin de los msculos suprahioideos, el hioides es empujado anterior y superiormente. Este movimiento se empareja con la contraccin de los msculos tirantes (especficamente 3 tirohioideos)que empujan al complejo larngeo en direccin anterosuperior. Como el esfnter esofgico esta conectado con el complejo larngeo por los msculos cricofarngeos al cartlago cricoides, la porcin anterior del esfnter esofgico superior es jalado para abrirse, posterior a la relajacin del msculo cricofarngeo. 3. La tercera fase: la distencin del esfnter esofgico superior por la presin 5 que ejerce el bolo, su peso y volumen facilitan la apertura del UES. 4. La cuarta fase: una contraccin pasiva por la distensin del UES mientras bolo pasa a travs del esfnter. 5. La quinta fase: cierre del UES por una activa contraccin del msculo cricofarngeo.

los

el

La siguiente tabla enlista el nmero de msculos que se activan durante la etapa esofgica y de los msculos a los que se pueden estimular elctricamente utilizando electrodos superficiales. Funcin Cricofaringeo Contraccin y relajacin msculo que tiene dificultad para relajarse No Los msculos estn localizados detrs del esternn.

Msculo esofgico Contraccin (peristalsis) Msculos (agonistas) activos

Esfnter esofgico superior

Pared de esofgicos

msculos

Es posible estimular utilizando electrdos superficiales? Si pero probablemente no se necesita estimular el

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Literatura abstracta

Apertura del esfnter esofgico superior y modulacin durante la deglucin Jacob P, Kahrilas PJ, Logemann JA, Shah V, Ha T. Gastroenterology. 1989 Dec;97(6):1469-78 A fin de facilitar un anlisis biomecnico de la apertura del esfnter esofgico superior y de la modulacin dependiente del volumen durante la deglucin, se hicieron estudios a ocho sujetos normales con videofluoroscopa y manometra sincronizada. Se determinaron movimientos del hioides y de la laringe, dimensiones de la abertura del esfnter y presin del esfnter intraluminal en intervalos de 0.03333 s durante degluciones de 1, 5, 10 y 20 ml de bario lquido. Nuestro anlisis subdividi la actividad del esfnter esofgico superior durante la deglucin en cinco fases: (a) relajacin, (b) apertura, (c) distensin, (d) colapso y (e) cierre. La relajacin del esfnter ocurri durante la elevacin larngea y precedi la apertura por un periodo promedio de 0.1 s. La apertura ocurri cuando el esfnter fue movilizado por medio de msculos hioideos de tal forma que el hioides se coordina con la apertura y cierre constantes del esfnter a pesar del volumen del bolo. La distensin esfintrica despus de la apertura fue modulada por presiones intrabolus en vez de movimiento hioideo. La generacin de presin en el intrabolus coincide con el empuje posterior de la lengua, el cual culmin con contacto con la pared farngea y el inicio de la peristalsis farngea. Degluciones de mayor volumen fueron asociadas con mayores presiones intrabolus y un incremento en la velocidad del bolo. La duracin de la apertura del esfnter aument en conjuncin con una prolongacin de la excursin anterior-posterior del hioides y un atraso en el comienzo de la peristalsis farngea (el evento que determin la coordinacin del cierre del esfnter). Hemos concluido que el transporte transesfintrico de un creciente volumen de bolo se alcanza al modular el dimetro esfintrico, el intervalo de apertura y el ritmo del flujo (reflejado por la velocidad del bolo). Adems, la apertura del esfnter esofgico superior es un activo evento mecnico ms que una simple consecuencia del la relajacin cricofarngea.

Determinantes de la presin del esfnter esofgico superior en los perros. Jacob P, Kahrilas PJ, Herzon G, McLaughlin B. Am J Physiol. 1990 Aug;259(2 Pt 1):G245-51 Seis perros preparados con electrodos EMG en musculatura farngea y esofgica fueron sometidos a experimentos crnicos. La actividad electomiogrfica del cricofarngeo fue grabada en animales despiertos y sedados con y sin grabaciones manomtricas, as como durante la distensin esofgica. La presin del esfnter esofgico intraluminal tuvo dos componentes distintos; actividad de contraccin acompaada por EMG cricofrangeo y elasticidad pasiva, la cual persisti en la ausencia de actividad EMG. Entre las degluciones los patrones de actividad cricofarngea EMG observados fueron actividad tnica, no actividad o actividad fsica con explosiones inspiratorias. El nivel de actividad fue notoriamente afectado por la anestesia, lloriqueo, jadeo, nivel de alerta o cambios en la postura de la cabeza. Una rpida contraccin del esfnter esofgico superior fue emitida en respuesta al paso del ensamble manomtrico y a la distensin del globo intraesofgico. El aumento continuo del EMG despus de la colocacin del sensor manomtrico sugiri que el manmetro intraluminal tiende a exagerar la presin restante del esfnter. Concluimos que la actividad elctrica del cricofarngeo y, por lo tanto de la presin del esfnter esofgico superior, es afectada notablemente por muchas variables que son difciles de controlar durante determinaciones clnicas o experimentales de la presin del esfnter esofgico superior.

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Inervacin La contraccin de los msculos estriados involucrados en la deglucin (faringe, esfnter esofgico superior, y el cuerpo esofgico proximal) esta dada por los nervios glosofarngeo (CN IX) y vago (X). Los axones viajan de las neuronas nucleares del tallo cerebral a los nervios craneales sin interupcin sinptica a las terminales motoras de los msculos estriados. Para mantener el tono estos nervios se encuentran permanentemente activos, enviando potenciales de accin a sus receptores. La inhibicin de estas descargas continuas, resultan en la relajacin. La contraccin peristltica es programada por la activacin secuencial de las neuronas centrales en una secuencia craneocaudal. La porcin lisa de la musculatura del esfago es inervada por neuronas dentro del ncleo motor dorsal del vago. En contraste la inervacin del esfago proximal se da por axones de la sinapsis vagal de los ganglios del plexo mesentrico. El resto de la musculatura lisa del esfago se controla por nervios inactivos. Aun cuando el resto de la contraccin del esfnter esofgico inferior refleja primeramente un tono miognico del msculo del esfnter, solo parcialmente tiene descargas nerviosas tnicas. Durante la deglucin, el esfnter esofgico inferior se relaja debido a la accin los nervios inhibidores que generan oxido nitroso. Este transmisor juega un papel importante en la naturaleza de la peristalsis del msculo liso del esfago. La excitacin vagal activa inicialmente las neuronas inhibitorias que producen oxido nitroso, seguida por la excitacin mediada por la acetilcolina. La duracin de sta inhibicin viaja de la parte proximal a distal, permitiendo la onda de contraccin.

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Accin de los Nervios

En el pasado, se le clasifico a la deglucin como un reflejo, ahora se sabe que es una respuesta voluntaria. El reflejo de morder, en contraste, es un buen ejemplo de respuesta refleja, se desencadena cuando una sustancia nociva toca la parte posterior de la lengua, por detrs de la faringe y el paladar blando. La deglulcin no puede iniciarse tocando alguna rea en particular de la cavidad oral. El reflejo de morder y la deglucin tambin difieren en trminos del control neurolgico. El reflejo de morder es controlado completamente por el tallo cerebral, y la deglucin slo parcialmente, ya que recibe informacin cortical y de los msculos espinales la retroalimentacin que proporcionan los movimientos de la lengua. Ambas, informacin sensorial y motora son necesarias para iniciar la deglucin, o la deglucin depende de la informacin de los sistemas aferente y eferente. La retroalimentacin sensorial es ms importante para la deglucin que para el lenguaje. La entrada sensorial involucrada en la deglucin la dan los nervios trigmino, facial y glosofarngeo. La informacin motora se recibe de los msculos espinales de la lengua va el nervio hipogloso. Cuando la deglucin es iniciada, este centro envia mensajes a los nervios glosofarngeol vago e hipogloso. Al hipogloso se le considera el mayor nervio del centro de la deglucin. Seis de los nervios craneales proveen la inervacin de la deglucin y lenguaje: NC V NC VII NC IX NC X NC XI NC XII - Nervio trigmino - Nervio facial - Nervio glosofarngeo - Nervio vago - Nervio espinal accesorio - Nervio hipogloso

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Nervio Trigmino (NC V) Componente Motor Masticacin los msculos involucrados en la masticacin - temporal, masetero, medial y pterigoideo lateral. Elevador y tensor del velo del paladar: msculo tensor del velo del paladar Elevador de la laringe: el nervio trigmino ayuda al glosofarngeo oara elevar a la larnge empujando hacia adelante durante la subetapa larngea de la etapa farngea de la deglulcin Componente Sensorial La falla funcional del nervio facial Toda la sensibilidad excepto el gusto de las altera a la deglucin por: 2/3 partes anteriores de la lengua Disminucin d el cierre labial Informacin sensorial de la cara, boca y mandbula Nervio Facial (NC VII) Componente Motor Cierre labial: msculos labiales- orbicular de los labios y zigomtico; este msculo se contrae durante la fase oral preparatoria y etapas de transportacin oral de la deglucin evitando que la comida salga de la boca. Tensor de las mejillas: los msculos bucinador de las mejillas, mantienen tensa la mejilla durante el componente oral de la deglucin evitando que se almacene comida entre los dientes y las mejillas Componente Sensorial Proporciona informacin del gusto de los 2/3 anteriores de la lengua. Nervio Glosofarngeo (NC IX) Componente Motor Salivacin: inerva a las 3 glndulas salivales de la boca; la saliva se mezcla con la comida formando el bolo. Contraccin farngea: NC XI tiene fibras, motoras, sensoriales y autonmicas. Y es junto con el vago (NC X) que inervan al msculo constrictor superior. Elevador de la laringe: inerva al msculo estilofaringeo que eleva y empuja a la laringe hacia delante durante la fase farngea de la deglucin, esta accin ayuda en la relajacin y apertura del msculo cricofarngeo. Componente Sensorial Toda la sensibilidad, incluyendo al gusto del 1/3 posterior de la lengua Sensibilidad del velo del paladar y porcin superior de la faringe. Su lesin altera el reflejo de morder de manera unilateral. Nervio Vago (NC X) Componente Motor Elevador del velo del paladar: inerva a los msculos glosopalatino y elevador del velo del paladar. Contraccin faringea: el vago junto con el NC IX inervan a los msculos constrictores faringeos. Abductor de las cuerdas vocales: el vago junto con el NC XI inervan la msculatura intrnseca de la laringe, es responsable de la aduccin de la cuerda vocal durante la deglucin.
Almacenamiento Disminucin de la sensacin de sabor de la lengua anterior.

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Contraccin cricofarngea: inerva al msculo cricofarngeo Movilidad esofgica: controla los msculos involucrados en la etapa esofgica de la deglucin, as como aquellos que controlan la respiracin. (Es el nico par craneal que inerva estructuras inferiores del cuello). Componente Sensorial Proporciona la sensibilidad del velo del paladar y porciones inferior y posterior de la faringe. Sensibilidad de la laringe

La retroalimentacin sensorial durante la deglucin es esencial para asegurar que sea normal. S la estimulacin elctrica falla en restaurarla (mejorando la funcin motora), se sugiere estudiar detenidamente la funcin sensorial.

Nervio Espinal Accesorio (NC XII) Componente Motor Depresin vela con constriccin de la faringe: inerva al msculo palatofarngeo que deprime al velo y contrae a la faringe Tensor del velo: inerva los msculos de la vula que tensa al velo del paladar Nervio Hipogloso (NC XII) Componente Motor Movilidad de la lengua: inerva los msculos intrnsecos y extrnsecos de la lengua.

Nemotcnia de los Pares Craneales En I - Olfatorio La torre II - Optico Mayor III - Oculomotor El viejo IV - Troclear Olympus V - Trigmino Un VI - Abductor Finlandes VII - Facial Y un VIII - Auditivo Alemn IX - Glosofarngeo Se vendieron X - Vago Al XI - Accesorio Lpulo XII Hipogloso

Algunos Dicen Casate con el Dinero Pero Mi Madre Dice que es Mal Negocio Casarse con el Dinero

Sensorial Sensorial Motor Motor Ambos Motor Motor Sensorial Ambos Ambos Motor Motor

El nervio facial tambin puede ser clasificado como sensorial (sabor de las dos terceras partes anteriores de la lengua) y motor, caso en el que la palabra en esta parte de la rima puede cambiar a Padre. Usualmente es clasificado como nervio motor. (http://www.csuchico.edu/~pmccaff/syllabi/SPPA362/362unit9.html)

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Literatura abstracta

Inervacin motora del msculo cricofaringeo humano CT Sasaki, Y -H Kim, S Sims, A Czibulka Ann otol Rhinol Laryngo11999: 1132-1139 La inervacin de el cricofaringeo es controversial, mltiples tratamientos describen inconsistentemente la contraccin mecdanica o farmacolgica de este msculo. La controversia resulta por no usar modelos humanos, la malinterpretacin de las fibras neIViosas de pequeo dimetro, y la falta de verificacin real de proyecciones neurales, pensamos que para superar estas dificultades se deben realizar microdisecciones en 27 pacientes mientras se realiza laringectoma utilizando monitoreo con electromiografia en el momento. Demostrando que la inervacin ipsilateral esta dada a prtir del plexo faringeo y el recurrente, la proyeccin segmentaria del nervio recurrente a unidades motoras anteriores, proyeccin del plexo faringeo a las unidades motoras posteriores, ausencia de contribucin simptica a la laringe por ltimo ausencia de inervacin contralateral. Inervacin motora de el msculo cricofaringeo por el nervio laringeo recurrente CT Hammjond, PW Davenport, A Hutchinson, RA atto Journal of Applied Physiology,1997, Vol 83, Iss 1, pp 89-94 Los pacientes con paresia del nervio laringeo recurrente demostraron funcin disminuida en cuanto al adeglucin, el msculo cricofaringeo es el mayor componene del esfinter esofgico superior, se tiene la hiptesis que inerva este msculo, en borregos adultos se ha encontrado una rama del laringeo recurrente al msculo referido. La electroestimulacin del laringeo recurrente evoca un potencial de accin registrado por electrodos colocados ipsilaterales al msculo mencionado. Se ha investigado la estimulacin mecnica de la orofaringe pre y posterior a seccionar el laringeo recurrente. La severidad de lesin de este nervio daa las fases tempranas de deglucin de acuerdo a actividad electromiografia, sin embargo las fases tardias sse conservan, el laringeo recurrente provee inervacin motora al msculo referido.

Coordinacin de cavidad oral y movimientos laringeos durante la deglucion T Gay JK Rendell J Spiro K Mosier AG Lurie Journal of Applied Physiology 1994, vol 77, Iss 1, pp 357-365 En este estudio se uso imagen dinmica para rastrear los movimientos de la cavidad oral y las estructuras laringeas durante la degucion en 10 sujetos adultos normales. Los movimientos de poca amplitud marcadores colocados en los labios, lengua, mandibula y paladar blando, asi como referencias anatomicas al hueso hioides, se midieron en relacion a una referencia colocado en zona centrosuperior incisors. la vista sagital de la cavidad oral se obtuvo usando videofluorograa standar. Cada sujeto produjo 10 degluciones de 12 mis de agua seguida de 5 deguciones con un bloqueo de la mordedura colocada entre los molares. El video grabado se analiz en una microcomputadora donde las coordenadas x-y de los puntos captados se midieron. Resultados del analisis re/velaron tiempos sobrepuestos en coordinacin entre movimientos orales y faringeos a pesar de variabilidad individual tan extensa en relacin a la coordinacin patrones y trayectoria de movimientos, y efectos selectivos de el bloqueo de la mordida. Estos datos sugieren la existencia de estrategias adaptativas individuales en el control de los movimientos de deglucin. Control de la deglucin por el tallo cerebral, mecanismos neurona les y celulares. A Jean Physiological Reviews, 2001, vol 81, Iss 2, pp 929-969 Los movimientos de deglucin son producidos por un generador de patrones centrales localizados en el bulbo raquideo (medulla oblongata). Se ha establecido en la base de el uso de microelectrodos que la deglucin se realiza por funcin de dos grupos principales de neuronas. Uno de ellos localizado en la parte dorsal del bulbo y contiene el generador neuronal involucrado en iniciar, secuenciar y determinar la duracin de los patrones de movimiento para deglutir. Estos generadores neuronales se sitan en conjunto a estructuras sensoriales primarias como es el tracto solitario. El segundo grupo se localiza en la porcin ventromedular del bulbo raqudeo y contiene neuronas de coneccin el cul distribuye el impulso nervioso a los distintos ncleos

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motores indispensables para el mecanismo de deglucin. Esta revisin se enfoca en los mecanismos a nivel central. Analiza el circuito neuronal implicado, las propiedades celulares de las neuronas, y los neurotransmisores posiblemente involucrados asi como los circuitos entrantes. Esta revisin se enfoca en el tallo cerebral y los mecanismos involucrados en la generacin de secuencia y coordinacin as como el ritmo de los movimientos de deglucin. Analiza el circuito neuronal, las propiedades celulares de las neuronas, y los neurotransmisores posiblemente involucrados, as como las conexiones perifricas y centrales Que forman las eferencias Que permitiran la funcin adecuada correspondiente al bolo que ser deglutido. El mecanismo involucrado en el mecanismo iniciador de dichos movimientos an sern discutidos. Movimientos de la parte posterior de la pared faringea en la deglucin en humanos: Un estudio videofluorografico cuantitativo JB Palmer, E Tanaka, E ensrund Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 2000, Vol 81, Iss 11, pp 1520-1526 Objetivo: Cuantificar los movimientos segmentarios de la pared faringea posterior durante la deglucin. Diseo: Estudio prospectivo. Lugar: Hospital de radiologa. Participantes: Seis adultos sanos voluntarios. Procedimiento: La videofluorograffa de la pared posterior de la faringe y proyecciones laterales durante degluciones de agua por 6 adultos aptos. Marcadores radiopacos de succin insertados en la nariz se fijaron por succin a la linea media de la pared posterior de la faringe a nivel orofaringe superior e inferior, el segmento faringoesofgico o el esfago espinal. Medicin de resultados: El desplazamiento de la laringe, hueso hioides, y marcadores. Resultados: Los marcadores realizaron movimientos ovoides en la orofaringe pero lineales en el segmento faringoesofgico y el esfago. El desplazamiento de los marcadores fu mayor en sentido vertical para los marcadores en el segmento faringoesofgico Que el realizado por el segmento laringeo, hueso hioides o marcadores en orofaringeos, as la faringe se acorta significativa mente durante cada deglucin, el desplazamiento de los marcadores no se afecta por el volumen del bolo. Conclusiones: La pared faringeo se acorta durante la deglucin. El mecanismo para la elevacin del segmento faringoesofgico puede diferir de aquellos involucrados en la elevacin laringea. El acortamiento de la faringe se produce por la contraccin de msculos suspensorios laringeos y traccin de la laringe por los msculos suprahioideos. Actividad electromiogrfica de la laringe, faringe durante la deglucin. Al Perlman, PM Palmer, TM McCulloch, DJ Vandaele Journal of Applied Physiology, 1999, Vol 86, Iss S, pp 1663-1669 La duracin y la relacin temporal de la actividad electromiogrfica de el complejo muscular formado por el constrictor faringeo superior, cricofaringeo, tiroaritenoideo, y el interaritenoideo fueron analizados durante la deglucin de saliva y S a 10 mis de bolos de agua. Electrodos bipolares fueron insertados en todos los msculos excepto en el complejo mencionado al inicio, los que fueron estudiados por electrodos de superficie. Ocho sujetos sanos realizaron 5 degluciones del hasta completar 3 bolos para un total de 120. La duracin total de la actividad electromiogrfica durante la etapa faringea en la deglucin no se altera con el volumen del bolo, sin embargo los musculos especficos no muestran un cambio volumen dependiente en la duracin y el desencadenamiento de disparo. La actividadde los msculos monitoreados por electrodos de superficie fu mayor para la deglucin de saliva. El msculo interaritenoideo mostr diferencia significativa en duracin entre la saliva y 10 mis de bolo con agua. Finalmente el inervalo entre el establecimiento de la actividad muscular y los patrones de desencadenamiento de los movimienos faringeos disminuia a medida que el volumen se incrementaba. El patrn de actividad muscular en los niveles mencionados indica una variacin individual entre la poblacin.

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Deglucin anormal (Disfagia) y Aspiracin

Disfagia es la expresin de una alteracin en la deglucin. Los sntomas de la disfagia incluyen: Tos durante (aspiracin) o despus de la deglucin (problema esofgico, reflujo) Atragantamiento slido o lquido (problema farngeo o mala coordinacin cricofangea). Sensacin de alimento en la garganta Dolor durante la deglucin Salivacin excesiva Cuadros de neumona de causa desconocida La disfagia se diagnstica en la consulta mdica. Quien canalizara con un especialista y con un terapeuta del lenguaje. Es importante iniciar con un estudio modificado de bario para determinar la extensin, anatoma y fisiologa de la disfagia. Definiciones Estancamiento y Residuos El estancamiento ocurre cuando el contenido permanece en la vula o seno piriforme durante la deglucin. La cantidad remanente puede o no ser significativa. Residuo es el contenido que permanece en la vula o seno piriforme despus de completar la deglucin. La mayor preocupacin con el estancamiento y los residuos son el alto de aspiracin por rebosamiento, o aspiracin pasiva durante la respiracin. Desincronizacin de la secuencia de la deglulcin Cualquier retraso en la deglucin puede resultar en aspiracin. Este proceso es crucial por dos razones. Se dice que una deglucin es segura cuando se forma un bolo y se completa el proceso de deglucin sin contratiempos. La filtracin frecuentemente es resultado de una mala sincronizacin. La desincronizacin puede favorecer la deglucin en etapas incrementando el riesgo de ser aspiradas. Disfagia La disfagia se relaciona con una deglucin anormal que tambin se relaciona con la aspiracin de alimento o lquido, estancamiento con y sin residuos. Los problemas de la deglucin se pueden deber a prdida del bolo anterior o posterior, movimientos de la lengua disminuidos, regurgitacin nasal, disminucin de la contractilidad. Las dificultades esofgicas se deben frecuentemente a reflujo y poca movilidad por una peristalsis dbil. Aspiracin Se define como toda partcula de comida o lquido que pasa al vestbulo larngeo. La aspiracin se debe a: mnima para ser significativa directa o pasiva aparente o silenciosa
La aspiracin de lquidos se presenta cuando existen problemas de desincronizacin. La aspiracin de la comida se debe a problemas decontractibilidad (debilidad, espasmo.)

Una causa de aspiracin es la alteracin neuromuscular involucrando la desincronizacin y problemas de contractibilidad. Tambin la disfuncin cricofarngea, reflujo o pobre movilidad del esfago.

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Poca elevacin de la larnge Es la inhabilidad para elevar la muesca tiroidea completamente. Se puede deber a una debilidad neuromuscular o alteracin cricofarngea. Es ms factible la aspiracin por la poca elevacin larngea. Disfuncin Cricofarngea (CPD) Es la inhabilidad del cricofarngeo para relajarse en un tiempo dado o un espasmo muscular. El msculo cricofarngeo es un esfnter formado por 150 fibras, poco estudiado y es la mayor causa de aspiracin. Condiciones en que la CPD es comn: Lesin cerebral (traumtica, anoxia) Tallo cerebral CVA Esclerosisamiotrfica lateral (ALS) Enfermedad de Parkinson Esclerosis mltiple Diferentes miopatias Cncer: cabeza, cuello, pulmn Secuelas de radiacin o ciruga Pos-intubacin Parlisis supranuclear La incapacidad de relajacin del cricofarngeo tiene 3 formas: 1. ausencia de relajacin / apertura 2. relajacin a destiempo / apertura 3. relajacin incompleta / apertura La apertura del UES requiere de las siguientes habilidades funcionales: 1. Habilidad para relajar al cricofarngeo 2. Habilidad para generar presin positiva farngea 3. Habilidad para empujar al hioides y larnge hacia arriba y adelante 4. Habilidad para producir fuerza para levantar y empujar hacia delante a la musculatura esofgica superior. 5. Habilidad para estrechar pasivamente al cricofarngeo 6. Habilidad para generar presin negativa en l esfago (en analoga con un bao) Las seales y sintomas de la disfuncin criofaringea pueden incluir las siguientes: Sensacin de tener un bulto en la garganta o que se atora la comida Inhabilidad para eructar Toz Regurgitacin nasal y oral Asociacin de residuos en el seno piriforme y/o la vula Deglucin por pedazos Presencia de un estrechamiento visible en la columna vertebral al nivel de C6-7 Frecuente presentacin asimtrica en la vista AP del MBS Penetracin, aspiracin Posible decrecimiento en la elevacin laringeal y restraccin en la base de la lengua Historia de reflujo tambin es comn

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Complicaciones de la Disfagia Neumona por aspiracin La neumona por aspiracin se produce cuando una partcula de comida o lquido se infiltra en los pulmones, causando fiebre, neumona, pudiendo llegar a la muerte. Generalmente es bacteriana y muy frecuentemente se encuentra en el lbulo inferior del pulmn. Ya que los bronquios derechos estn un poco ms elevados, anchos y cortos que los izquierdos es ms fcil que aspiren material. La distribucin del material aspirado en el pulmn, depende de la posicin de la persona durante el evento; si la aspiracin sucede cuando la persona est parada, la opacidad usualmente est en el lbulo inferior. Si el individuo aspira boca arriba, el material tiende a acumularse en el lbulo superior. Deshidratacin Esta ocurre cuando se ingiere una pobre cantidad de lquidos. Causando complicaciones renales, fiebre y otros sntomas neurolgicos. Malnutricin Es una seria complicacin que resulta en permanencias prolongadas en cama en decbito, infecciones y muerte. Muerte Resulta de cualquier complicacin causada por cualquier alteracin de la deglucin. Es importante hacer notar que la muerte por aspiracin es dolorosa.

Calidad de Vida Reuniones Hasta que se es incapaz de tragar, un individuo no imagina la importancia de comer y beber como parte de la socializacin. Cuando no se puede deglutir, juntarse a comer lunch, cenar o tomar una taza de caf se torna imposible. Las celebraciones se tornan difciles o imposibles de festejar en grupo. Socializar La dificultad de interactuar cuando la saliva no se puede controlar es muy limitada. Babear no solo es socialmente inaceptado, tambin requiere de aspiracin constante que prohibe cualquier interaccin verbal. Esto puede aislar al individuo. Es importante entender como al individuo con disfagia y a su familia los afecta la disfagia. Siempre que sea posible hay que evaluar al paciente y la familia incluyendo las siguientes reas. Habilidad para socializar: Muchos de los momentos de socializar se hacen comiendo o brindando. Cuando un individuo no puede tragar, la socializacin se afecta importantemente. Habilidad para interactuar: La interaccin se ve afectada por la depresin, el manejo de la saliva y el lenguaje se alteran debido a perdida de la habilidad oral. Habilidad para comer o beber sin modificaciones: Cualquier individuo que pierde la habilidad de la deglucin desea enormemente ser capaz de hacerlo. Adems que la mayora de los adultos no gustan de lquidos espesos con consistencia de pudin o comida convertida en purs.

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Literatura abstracta

Aspiracion y neumona en EVC Johnson ER, Mckenzie Sw, Sievers A. Arch Phys Med Rehabil 1993 Sep;74(9):973-6 La neumonia por aspiracin se desarrollo en un ao en 29 de 60 pacientes con EVC, referidos por evaluacin videofluoroscpica de disfagia post EVC. La presencia de aspiracin del blo a travs de las cuerdas vocales en el estudio no se correlaciona con el desarrollo de neumonia por aspiracin. El trnsito faringeo cinemtico muestra una correlacin significativa con el desarrollo de neumona por aspiracin. Aquellos pacientes con un trnsito cinematico total de menos de 2 segundos tubieron un riesgo bajo de neumona por aspiracin, aquellos con un tiempo de 2 a S segundos tuvieron riesgo moderado y aquellos con mas de S segundos tuvieron un riesgo alto.

Diagnstico radiolgico y manomtrico de disfagia cricofaringea en un sobreviviente de encefalitis Chuang YM, Kwan SY, Lirng JF, Tiu CM, Pan PJ Eur J Neurol 2002 Jul; 9 (4): 407-411 La encefalitis japonesa es endmica a travs de oeste del pacfico. La mitad de los sobrevivientes quedan con secuelas, se ha reportado un hombre de. SS aos con secuelas de parkinsonismo y alteraciones de deglucin severas. Posteriormente, se ha probado que la disfagia cricofaringea usando esofagogramas y manometria lo que inhibia la hipertonia y la hiperreflexia en la contraccin muscular. Las secuelas neurolgicas afectando las actividades bsicas cotidianas no se ha reportado en pacientes con antecedente de encefalitis japonesa, puede ser debido a lesiones diseminadas en los sistemas piramidal yextrapiramidal. Alteraciones severas de deglucin en lesiones cerebrales; factores de riesgo que afectan el retorno de la fase oral. LE Mackay, AS Morgan, BA Bernstein Objetivo: determinar la incidencia y el tipo de alteraciones de deglucin en estos casos. Diseo: Estudio de cohortes Lugar: Centro de trauma nivel I Pacientes: los admitidos con lesin cerebral severa quienes mantenan nivel de conciencia aceptables para evaluar la deglucin. Medicin del procedimiento: Tipo de anomalias de la deglucin y presencia de aspiracin evidenciada por estudios fluoroscpicos, dias de iniciacin y evaluacin de la alimentacin oral, dias con ventilacin, presencia de traqueostoma, niveles cognitivos al iniciar la evaluacin de la alimentacin oral. Resultados: 61% de los sujetos presentaron deglucin anormal. Prdida del control del bolo alimenticio y reduccin del control lingual fu lo ms comn. El promedio de aspiracin fu de 41%. Los que deglutieron normalmente comieron en 19 dias, mientras que en 57 dias lo lograron quienes tenian alteraciones de deglucin. Rancho Los Amigos fue necesitado para iniciar la alimentacin oral; el nivel VI fu necesitado para una alimentacin oral total. los factores de riesgo para deglucin anormal icluye; Glasgow bajo, presencia de traqueostoma, tiempo de ventilacin mayor de 2 semanas. Los factores de riesgo para aspiracin fueron una adquisicin tarda de la capacidad de alimentacin total va oral. Conclusiones: las alteraciones de deglucin y las habilidades motoras, cognitivas, comportamiento se presentan en pacientes con lesin cerebral, y afectan la alimentacin. Personas que tienen deglucin anormal tardan en alimentarse periodos ms prolongaos, con suplementos nutritivos con mayor frecuencia y durante periodos ms prolongados. Aspiracin en pacients con EVC en fase aguda SK Daniels, K Brailey, DH Priestly, LR Herrington, LA Weisberg, Al Foundas Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 1998, vol 79, Iss 1, pp 14-19 Objetivos: Determinar la frecuencia de predictores de aspiracin en EVC aguda (menos de 5 dias) Diseo: Serie de casos. Lugar: Centro mdico terciario. Pacientes; pacientes con EVC consecutivos (n de 55) con dficit neurologico de menos de 5 dias

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Mediciones: Comparacin de aspectos realtivos a la deglucin clnica y examen oro motor as como ocurrencia de aspiracin (silente o no) evidencia de deglucin por fluoroscopia. Resultados: La aspiracin se present en 38%, mientras que un 33% aspiraron en baja cuanta, un 67% presentaban aspiracin silente. Los anlisis revelaron que disfonia, disartria, reflejo de nausea y tos despues de aspiracin as como cambio de la voz se relacionaban fuertemente con presencia de aspiracin. La tos volitiva abolida o anormal o con aspiracin tenan una prediccin de 78%. Conclusiones: la aspiracin silente puede ser un problema importante en EVC aguda porque ocurre en dos tercios de los pacientes que tenan el diagnstico de aspiracin comprobado. La prediccin del riesgo de aspiracin se relaciona con hallazgos en tos voluntaria y tos con deglucin Anomalias de deglucin posterior a EVC; un estudio de un caso control Sellars C, Campbell AM, Stott DJ, Stewart M, Wilson Ja Dysphagia 1999 Fall; 14 (4):212-8 La disfagia es comn y potencialmente fatal en EVC aguda. Sin embargo la fisiopatologa sobre todo relacionada a disfuncin sensorial o motora permanece controversial. Se realiz un estudio a caso control de 23 pacientes con EVC en fase aguda (edad promedio de 72 aos) una media de 6 dias post EVC y 15 controles sanos de edad promedio de 76 aos, usamos metodos como videoendoscopia para deglucin y umbral oral sensorial utilizando estimulacin elctrica. La movilidad de las cuerdas vocales y actividad voluntaria faringea se deterioro en pacientes con EVC comparados en relacin al grupo control. Con retraso durante la deglucin en el tiempo de establecer el cierre epigltico particularmente para semislidos, consistente con un retraso en el inicio de la deglucin. Los umbrales sensoriales no se incrementaron con el evento vascular en el grupo comparado con el control. Se concluye que la disfuncin motora faringea son cumunes posterior a EVC. la movilidad de cuerdas vocales se encuentra disminuida y puede resultar en reduccin de la proteccin de via aerea. Analisis sonogrfico de la elevacin laringea durante la deglucin J. Neurol, 2003 Mar;250(3):333-7 Kuhl V, Eicke BM, Dieterich M, Urban PP. ANTECEDENTES: Las enfermedades en la deglucin son sntomas comnes en muchas enfermedades neurolgicas. El enfoque de este estudio piloto era analizar la excursin laringea vertical durante la deglucin no-invasiva usando tcnicas de ultrasonido sonogrficas en pacientes con disfagia comparada con voluntarios saludables. METODOS: Se obtuvo informacin de 42 voluntarios saludables (Media de edad: 57 +/- 19 aos) y 18 pacientes (Media de edad: 63 +/- 8 aos) con disfagia debido a diferentes enfermedades neurolgicas usando una prueba linear de 7.5MHz, que se coloc en una posicin longitudinal sobre la laringe. Esto permite la visualizacin del contorno y la sombra acustica del hueso hioidal y del cartlago tiroidal. La distancia entre el hueso hioidal y el extremo superior del cartlago tiroidal durante la elevacin laringea fue preparada por la funcin del modo video. RESULTADOS: En los sujetos sanos se encontro una media distancia de 220(+/- 30) mm en reposo; la distancia ms corta durante la deglucin de 5 o 10 ml de agua fue de 85(+/- 11) mm y representa una reduccin del 61%(+/-3) sobre condiciones fisiolgicas. La media relativa de la elevacin laringea en los pacientes con disfagia neurognica fue reducida slo 42% (+/- 10) (p<0.0001). CONCLUSIONES: Ultrasonido es un mtodo viable y no-invasivo en la investigacin de la elevacin laringea durante la deglucin y permite la visualizacin directa del movimiento laringeo de los pacientes con disfagia neurogenica. Importancia social y fisiolgica de disfagia; impacto en diagnstico y tratamiento O Ekberg, S Hamdy, V Woisard, A Wuttge Hannig, P Ortega Dysphagia 2002 Spring; 17 (2): 139-46 El impacto social y psicolgico de la disfagia no se ha reportado de manera rutinaria en los estudios, deseamos determinar su efecto en la calidad devida as com su realcin con deficiencias psicolgicas, y su relacin con frecuencia de diagnstico y tratamiento. Un total de 360 pacientes seleccionados en base a alteraciones de disfagia, fueron admitidos. Se les aplic un cuestionario, cerca de un 50% determinaron que comian menor mientras que un 44% referian prdida de peso. Un 36% de los pacientes tenian el dx. de disfagia, solo 32% del total recibian atencin profesional. 45% de los pacientes referian una experiencia agradable al comer, un 41% evitaban comer en compaia debido a su disfagia, la mayora de la poblacin en edad avanzada consideraban la disfagia como una alteracin ms propia de su evolucin sin recurrir a mtodos teraputicos. Los profesionales de la salud deben tener cuidado en evaluar el impacto sobre cada paciente, en su calidad de vida, socializacin, as como asesorarlos adecuadamente en las posibilidades que se pueden ofrecer, tomando en cuenta las alteraciones subyacentes.

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La frecuencia de disfuncin cricoesofgica en estudios f1uoroscpicos en pacientes con disfagia Baredes S, Shah CS, Kaufman R. Am J Otoryngol1997 May-Jun; 18(3):185-9 PROPSITO: La disfagia asociada a disfuncin del msculo cricofaringeo es de interes para otorrinolaringologa debido a que responde a la miotomia cricofaringea. Existe una variacin muy amplia en los reportes de disfuncin cricofaringea en pacientes con disfagia. Debido a las poblacioenes tan diferentes que se han estudiado, la falta de uniformidad de criterios para el diagnstico y las diferentes tcnicas usadas para evaluar el paciente. Se revisaron estudios f1uoroscpicos en 443 pacientes para determinar la incidencia de disfundn. RESULTADOS: la disfuncin cricofaringea fu diagnosticada radiologicamente como aparicin de una obstculo en la parte posterior de la columna de bario a nivel de cartilago cricoides. Se identificaron de 10 a 177 paciente con alteraciones neurolgicas, en un 4% cursaban con tumores esogicos, y un 9%con otros problemas mdicos. CONCLUSION: No se determina que los resultados den nocion que la alteracin cricofaringea es un factor decisivo de pacientes con disphagia. Hipertrofia del msculo cricofarngeo asociada con la miositis florida. Bachmann G, Streppel M, Krug B, Neuen-Jacob E Dysphagia 2001 Fall;16(4):244-8 La hipertrofia del msculo cricofarnego es una seria condicin que puede causar severos sntomas de disfagia, incluyendo una deglucin prolongada y aspiracin postdeglucin. Aunque los conceptos teraputicos estn bien establecidos, el mecanismo patognico de la hipertrofia cricofarngea permanece desconocido. Nosotros presentamos un paciente con una historia de10 aos de disfagia progresiva. Los hallazgos neurolgicos y la RM fueron normales. Sin embargo, la cinerradiografa mostr severa hipertrofia del msculo cricofarngeo. Esta condicin fue tratada primero como una infeccin de la toxina botulnica, la cul no alivi los sntomas. Posteriormente, se realiz la miotoma y toma de biopsia. Las evaluaciones histolgicas revelaron miositis florida linfoplasmacelular, atrofia de fibra nica, y fibras musculares necrticas con fagocitosis. No hubo signos de cuerpos de inclusin o distrofia muscular oculofarlngea. Nuestros hallazgos de hipertrofia muscular cricofarngea asociada con miositis ha sido publicada previamente (n=34). El estudio presentado aqu muestra disfagia cricofarngea asociada con varias enfermedades sistmicas, incluyendo enfermedades de la neurona motora, enfermedades granulomatosas, dermatomiositis, o cuerpos de inclusin de la miositis. Los cambios aislados de la musculatura cricofarngea fueron descritos en el 65% de los casos.

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Tratamiento Convencional de la Disfagia

La terapia convencional para la disfagia emplea ambas, tcnicas compensatoria y tcnicas especficas que ayudan a recuperar la fuerza y coordinacin de los msculos de la deglucin. Tcnicas compensatorias Cambios en la dieta Modificacin del tamao del bolo Posiciones de la cabeza durante la deglucin
NOTA: La cabeza en posicin neutreal es ideal para la deglucin.

Tratamientos para mejorar la coordinacin y fuerza La estimulacin trmica, tocando un objeto fro en la parte posterior de la garganta antes de la deglucin mejorar la sensacin. La bioretroalimentacin ha sido utilizada para mejorar la fuerza muscular La maniobra de Mendelssohn es utilizada en la alteracin farngea y cricofarngea. La deglucin supragltica es utilizada para la fuerza y proteccin de la va area Resultados del Tratamiento Convencional En la literatura se encuentran pocos datos acerca de los resultados, ni si se ven involucrados diferentes especialidades, los servicios de salud tratantes de la disfagia no han hecho de sta una prioridad para realizar una investigacin. Afortunadamente, la situacin ha estado cambiando para mejorar, aun se necesitan grandes esfuerzos para determinar cuales mtodos de tratamiento son mejores para los diferentes cuadros de disfagia que se presentan. Neumann (Dysphagia 1995 Winter,10(1):1-5) reporta pacientes (con alteraciones neurolgicas, todos con tubos de alimentacin) recibiendo durante 2 a 52 semanas terapia (promedio 15), con un 67% de pacientes con buenos resultados (alimentacin oral). Michael Crary (Dyspahagia 1995 Winter;10(1):6-18); utilizando biofeedback en terapias de 2 a 39 semanas. Bengston T. Masey y Reza Shaker en su libro, "Introduccin al campo de las alteraciones de la deglucin" (1997). Estima que los problemas neurolgicos de la deglucin alcanzan un 30% de los casos requieren de un tubo de alimentacin en casa y solo el 19% recuperan la nutricin oral en un ao. En un artculo del Aspiration and Stroke (1993), Johnson, McKenzie y Sievers reportan el desarrollo de neumonia por aspiracin durante 1 ao en 29 a 60 de los pacientes embolia. Y agregan que el tubo de alimentacin no evita la neumona por aspiracin. En el Journal of Neurology, (1990), Logan y Charles reportan a 1 paciente con infarto medular regreso a la alimentain oral a los 50 mesesm utilizando modificadores de la dieta y con tcnicas compensatorias de la deglucin. En el Neurology, 1994, un artculo de terapia para la disfagia posterior al infarto, de Logan y Charles revela que las tcnicas compensatorias mostradas en los estudios de bario modificado presentan un incremento en la eficiencia de la deglucin que no disminuye las complicaciones.

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Literatura Abstracta

Manejo en pacientes con Stroke agudo - Calidad costo-beneficio IR Odderson, JC Keaton, BS Mckenna Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 1995, Vol 76,lss 12, pp 11301133 Objetivo: Valorar los efectos del manejo de la disfagia en pacientes con evento vascular cerebral (EVC) agudo no hemorragico situado en una va clnica y evaluar si la funcin deglutoria en la admisin puede ser usada como un predictor de la extensin y disposicin del resultado. Diseo: Estudio de intervencin para reducir las complicaciones de la disfagia en pacientes con EVC agudo. Situacin: Comunidad urbana del hospital. Pacientes: los datos fueron colectados de 124 pacientes con EVC n o hemorrgico agudo admitidos de Enero a diciembre de 1993. Intervenciones: Una valoracin de la deglucin fue completada dentro de un da de admisin antes de cualquier va oral. Mediciones: La disfagia y la medicin de la independencia funcional (FIM), la presencia de neumona por aspiracin, la extensin, la disposicin de los resultados y el anlisis costo-beneficio. Resultados: treinta y nueve pacientes del total (p<0.5) fallaron en la deglucin inicial y requirieron intervencin diettica. Ningn paciente desarrollo neumona por aspiracin. De los que present disfagia, 21 % recuperaron la deglucin, 19% requiri gastrostoma. Los pacientes con disfagia tuvieron baja puntuacin en la FIM que los que no tuvieron. Los pacientes con disfagia tuvieron menor probabilidades para ir a casa (27%) que los que no tuvieron disfagia (55%), y dos veces ms de probabilidades de requerir de una enfermera en casa (p<.05). Conclusiones: Este estudio demuestra que la valoracin temprana de la deglucin y el manejo de la disfagia en pacientes con EVC reduce el riesgo de neumona por aspiracin, el costo es efectivo, y es seguro el cuidado ptimo. Terapia para la deglucin de pacientes neurolgicos: correlacin de resultados con variables pretratamiento y mtodos teraputicos. Neumann S, Bartolom G, Buchholz D, Prosiegel M. Dysphagia 1995 Winter; 1 O( 1): 1-5 Se presentan los resultados de la terapia para la deglucin en 58 pacientes con alteraciones neurolgicas. Todos los pacientes recibieron alimentacin por sonda, parcialmente o exclusivamente, en admisin, y con resultados exitosos, se defini como alimentacin oral exclusivamente, logrados en 67% de los pacientes en un tratamiento con un intervalo medio de 15 semanas. Un subgrupo de 11 pacientes que haban experimentado alguna enfermedad en un periodo de 25 semanas o ms antes de la admisin, presentaron resultados similares, alcanzaron un 64. No exista otro pre-tratamiento variable, incuyendo edad, localizacin de la lesin, grado de aspiracin, o estatus cognitivoque estuviera correlacionado con un resultado exitoso. Mtodos de terapia indirecta como las tecnicas de estimulacin y ejercicios para mejorar los reflejos de la deglucin, despus de mejorar el tono muscular y mejorar la funcin voluntaria de la musculatura orofacial, lingual y laringea, en todos los pacientes excepto en uno. Los mtodos dirtectos incluyen estrategias complementarias como son la posicin de la cabeza y el cuello; y tcnicas como la deglucin supralotica y la maniobra Mendelsohn, se emplearon en casi la mitad de los pacientes. La terapia de deglucin est asociada con un resultado satisfactorio, definido por la alimentacin oral, en los pacientes con disfagia neurognica, sin importar las variables de pre-tratamiento, incluyendo el tiempo desde que se presenta la enfermedad. Los tratamientos indirectos parecen ser efectivos cuando se usan por si solos o en combinacin con los mtodos directos. Los logros de la alimentacin oral no estn asociados con riesgos de neumona; se requieren estudios cientficos dedicados. Crary MA. Dysphagia 1995 Invierno;10(1):6-18 Existe muy poca documentacin sobre la eficacia de las terapias para la disfagia orofaringea; y es casi nula la informacin que especifica la eficacia en los tratamientos para condiciones crnicas. Este reporte describe un programa de terapia directa para disfagia neurogenica crnica resultando de un ataque al tranco cerebral y provee informacin en resultados clnicos inmedatos y a largo plazo. Los resultados se reflejan en los cambios en la fisiologa de deglucin; y para el largo plazo el seguimiento indica que los beneficios funcionales son duraderos y no presentan complicaciones en la salud. Terapia de disfagia seguida al ataque: Una prueba controlada DePippo KL, Holas MA, Reding MJ, Mandel FS, Lesser ML. Neurologa 1994 Sep;44(9):1655-60 OBJETIVO: Para determinar el efecto de los niveles graduados de intervencin de la terapia de disfagia en la eventualidad de neumona, deshidratacin, dficit de nitrogeno-caloras, obstruccin aerea recurrente y muerte seguida de un ataque. DISEO: Una prueba de control al azar. AJUSTES: Unidad de rehabilitacin para pacientes internados por ataque. PACIENTES: Todos los pacientes cumplen con el siguiente criterio: (1) El ataque est definido por historia clnica y la examinacin neurolgica compatible con CT o MRI, (2) incuyen pacientes de edades desde los 20 hasta los 90 aos. (3) no hay historia conocida de

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significancia oral o anomala faringea, (4) los valores del laboratorio estn debajo de los criterios finales, (5) fallas en la Prueba Burke para visualizar la disfagia y (6) Evidencias de disfagia en la evaluacin de deglucin modificada de bario (los pacientes que aspiraron > o = 50% de todas las inconsistencias presentadas, an utilizando tcnicas compensatorias de deglucin, se excluyeron). De 123 pacientes disponibles, ocho se negaron a participar en el estudio; por lo que al azar fueron ciento quince pacientes. INTERVENCIONES: Se dieron tres niveles graduados de terapia para disfagia controlando una dieta consistente y reforzando las tcnicas de deglucin compensatorias que se le dieron al interno durante su estancia en rehabilitacin. MEDIDAS DE RESULTADOS PRINCIPALES: Neumona, deshidratacin, dficit de nitrogeno-caloras, obstruccin aerea recurrente y muerte. RESULTADOS: El lugar registrado de la estadstica no indic diferencia significativa en tre los tres grupos de tratamiento en cuanto a la distribucin del tiempohasta el final durante la estancia de internado o hasta un ao despus del ataque. CONCLUSIONES: Instrucciones para el paciente y su familia que restringan alguna modificacin de la dieta y de las tcnicas compensatorias de deglucin durante la rehabilitacin son tan efectivas como la terapia de control de dieta consistente y el ensayo diario de las tcnicas de deglucin para prevenir complicaciones mdicas asociadas con la disfagia despus del ataque . Inter- e intra-clasificador de fiabilidad de oscultacin para detectar aspiraciones en pacientes con disfagia. Stroud AE, Lawrie BW, Wiles CM. Clin Rehabil 2002 Sep;16(6):640-5 OBJETIVO: Medir la Inter- e intra-clasificador de fiabilidad de oscultacin cervical utilizada para detectar la aspiracin en pacientes con disfagia. LUGAR: Un hospital de enseanza universitaria. DISEO: Comparacin de la deteccin de aspiraciones en 16 sonidos de deglucin por 5 terapistas de habla y lenguaje en dos ocaciones. Se graban los sondos de la deglucin simultneamente con la videofluoroscopa. SUJETOS: Diecisis pacientes ingresados por diagnostico de disfagia con la videofluoroscopa. RESULTADOS: El estadstico kappa para multiples clasificadores mostro un acuerdo justo entre los clasificados (kappa = 0.28). Era un alto acuerdo cuando suceda la aspiracin pero en la deglucin no-aspirada exista una sobre deteccin significante en la aspiracin (p<0.001 en la prueba de McNemar). La fiabilidad del intra-clasificador en diferentes individuos era muy variable (kappa= 0.55 (rango 0.31-0.85)). CONCLUSIONES: Se presentaban sonidos con la deglucin al aislarlos, los terapistas de habla y lenguaje no podan clasificar fiablemente la deglucin de aquellos que acompaaban con respiracin y de aquellos que no. Parece haber un problema con la deteccin de la aspiracin. An en este pequeo estudio, sin embargo, algunosterapistas individuales alcanzan dicha fiabilidad (kappa = 0.85) ya que deben de estar utilizando un criterio interno para interpretar los sonidos de deglucin correctamente y para identificarlas en siguientes investigaciones cuantitativas. Aumento de la deglucin en la apertura del esfnter esofgico superior en el anciano mediante ejercicio. Shaker R, Kern M, Bardan E, Taylor A, Stewart ET, Hoffman RG Am J Physiol1997 Jun;272(6Pt 1):G1518-22 Estudios previos han mostrado que el cruce del rea seccional de la apertura para la deglucin del esfnter esofgico superior en ancianos asintomticos est reducida comparada con jvenes saludables voluntarios. El objetivo de este estudio fue para determinar el efecto de un ejercicio en la induccin de la deglucin para la apertura y la presin intrabolo en el anciano. Estudiamos un total de 31 ancianos saludables asintomticos por videofluoroscopia ymanometra antes y despus. Se encontr un aumento significativo en la magnitud de la excursin anterior de la laringe, el mximo dimetro anteroposterior. Estos cambios fueron asociados con un significante decremento en la presin intrabolo estudiada en 12 pacientes reales y 6 pacientes enmascarados (P<0.05). Un efecto similar no fue encontrado en el grupo control. En sujetos mayores normales, la apertura del EES es responsable del aumento mediante el ejercicio apuntado al fortalecimiento de los msculos que se encargan de la apertura del EES. Este aumento es acompaado por un significante decremento en la presin intrabolo hipofaringea, indicando una disminucin de la resistencia del flujo faringeo. Este acercamiento puede ser til en algunos pacientes con disfagia debido a alteraciones de la apertura del EES.

Rehabilitacin de la deglucin por ejercicioa pacientes entubados con disfagia faringea secundaria a la apertura UES anormal Shaker R, Easterling C, Kern M, Nitschke T, Massey B, Daniels S, Grande B, Kazandjian M, Dikeman K Gastroenterology 2002 May;122(5):1314-21 ANTECEDENTES & OBJETIVOS: Se evaluaron los efectos de unos nuevos ejercicios de rehabilitacin de la deglucin en grupos de pacientes con fallas deglutivas causadas por una anormalidad en el esfnter superior esofageal (UES) al abrir manifestandose en residuos postdeglutivos y aspiraciones necesitando alimentacin por tubo percutneo. METODOS: Se estudiaron un total de 27 pacientes por videofluoroscopa y asesoramiento funcional en la deglucin antes y despus de 6 semanas del programa de ejercicios para levantar la cabeza. Siete de los 27 pacientes se asignaron al azar, participando en un ejercicio sham, antes de entrar al programa de pruebas. Once de los 27 fueron al azar al programa real de ejercicios. RESULTADOS: A pesar de que no una oportunidad de la funcin deglutiva y biomecnicos desups del ejercicio sham, siguieron 6 semanas de ejercicio real, los 11 pacientes mostraron una mejora significante en la apertura de su UES, excursin laringea anterior (P < 0.01), as como la resolucin de la aspiracin postdeglutiva y poda continuar con alimentacin oral. Se encontraron resultados similares cuando 7 pacientes en el grupo de sham se cruzaron con el grupo de ejercicios reales. La comparacin de los valores de antes y despus del ejercicio anteroposterior de la apertura UES (P < 0.01) y la excursin

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laringea anterior (P < 0.05), as como los resultados de asesoramiento funcional de deglucin (P < 0.05) en el grupo de los 27 pacientes tambin mostraron mejora significativa. Etiologia y duracin de la disfagia no afecto el resultado. CONCLUSIONES: El programa de ejercicios de fortalecimiento muscular supraoidal es efectivo para reactivar la alimentacin oral en algunos pacientes con fallas deglutivas debido a la apertura anormal UES. El efecto de la posicin del cuello y de la cabeza en la deglusin orofarngea. Un estudio clnico y de electrofisiologa. C Ertekin, A Keskin, N Kiylioglu, Y Kirazli, A Yagiz, S Tarlaci, I Aydogdu Archivo de Medicina Fsica y Rehabilitacin, 2001, Vol 82, Iss 9, pp 1255-1260 Objetivos: Determinar la utilidad clnica del mtodo electrofarngeo para evaluacin de disfagia y para identificar los efectos de varias posiciones de la cabeza y cuello en la deglusin orofaringea. Diseo: Experimental, con grupo control. Parmetros: un laboratorio de electromiografa. Participantes: Pacientes con disfagia neurogenita (n=51) y control de salud (n=24). Los pacientes fueron divididos en dos grupos: pacientes con lesion craneal baja unilateral (n=9) y aquellos sin funcin de los msculos orofarngeos (n=42). Intervenciones: se le pidi a los sujetos que tragaran agua, incrementando gradualmente la cantidad de 1 a 25 ml bajo 5 condiciones: netural, con la barbilla hacia arriba, con la barbilla pegada al pecho, con la cabeza girada a la derecha y hacia la izquierda. Resultados Principales de las Mediciones: Cambio en la limitacin de disfagia a travs de posturas diferentes de cabeza y cuello. La deglusin orofarngea fue evaluada a travs de movimientos larngeos que fueron detectados por un sensor elctrico y electromiografa de un msculo complexo submetal. Sensor de seales laringeas cada 8 segundos de una deglusin fueron aceptados como una seal de la limitante de la disfagia. Resultados: En el grupo de control, el lmite de la disfagia no se modific significativamente con los cambios de postura de la cabeza y el cuello, excepto por la postura donde la barbilla se colocaba hacia arriba (p<0.05) en la cual la deglucin de pedazos de comida ocurria cuando los sujetos deglutian volmenes mayores a 20ml. El lmite de disfagia mejoro de manera significativa (p<0.05)en 67% de los pacientes con lesiones craneales bajas unilaterales cuando la cabeza se rotaba hacia el lado pattico. En los pacientes con disfagia con sntomas bilaterales, mejor significativamente (p<0.01)el lmite de disfagia en 50% de los pacientes con la posicin de barbilla pegada al pecho; pero el 55% de los pacientes con la posicin de barbilla hacia arriba precentaron un decremento en el lmite de disfagia (p<0.01). Conclusin: El mtodo electrofisiolgico en la medicin de lmites de disfagia confirma la disfagia neurogenica y su severidad en una posicin neutral de cabeza. Cambios en la posicin de la cabeza y el cuello no alteran significativamente los lmites de disfagia en sujetos sin alteracin, excepto en la posicin de barbilla hacia arriba. A pesar de que los resultados obtenidos no fueron comparados con otras tcnicas (ej. Video fluorcopy), este simple mtodo electrofisiolgico para describir los lmites de disfagia puede tener un lugar en la evaluacin de la disfagia y la variabilidad de diferentes posiciones de cabeza y cuello. El anlisis videomtrico de una deglusin supragltica, deglusin con esfuerzo y con barbilla pegada al cuello en voluntarios sanos. Disfagia, 1999 Verano; 14(2):67-72 Bulow M, Olsson R, Ekberg O. Videoradiografa y manometra en estado slido (videomanometra) fueron aplicados de manera simultanea a ocho voluntarios sanos (cuatro mujeres, cuatro hombres; rango de edades de 25-64aos, media de 41 aos de edad). Se evaluaron tres tcnicas de deglucin: deglucin supragltica, deglusin con esfuerzo y la barbilla pegada al cuello. Siete variables videoradiogrficas y 6 variables manomtricas fueron analizadas. La deglusin supragltica no cambi significativamente de la deglusin de control. La deglucin con esfuerzo tuvo una reduccin significativa (p=0.0001) en la reduccin de la distandia hyod-mandibular previa a la deglusin debido a una elevacin en la laringe y el hyod; la cual caus una reduccin maximal del vomimiento del hyoid (p=0.007) y una reduccin significativa en la reduccin de la elevacin laringea (p=0.009) durante la deglusin. La posicin de colocar la barbilla contra el pecho tuvo una reduccin significativa (p=0.001) en la distancia laringe hyoid y tambin redujo significativamente la distancia mandibular-hyoid (p=0.004. La deglusin con la barbilla pegada al pecho tambin mostro contracciones faringeas ms dbiles de manera significativa (p=0.003). La videomanometra permite el anlisis del transporte del bolo alimenticio, del movimiento de las estructuras anatmicas y medicin de la presin intrailuminar. Estas variables son importantes cuando se evaluan las tcnicas de deglusin. En este estudio hicimos varias observaciones que nunca se haban reportado. Cuando un voluntario sano realiz la deglusin supragltica, desempearon la tcnica un poco diferente. Por lo tanto, asumimos que los pacientes con disfacia necesitaran un periodo de entrenamiento para realizar la tcnica eficientemente. La posicin de barbilla pegada al pecho puede perjudicar la proteccin de las vas areas de los pacientes con disfagia en musculos contrictores faringeos dbiles.

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Colocacin del tubo PEG

La gastrostoma endoscopa percutnea (PEG) fue desarrollada en 1980 y ha sido muy aceptada como mtodo de alimentacin para aquellos que no puede comer y tienen un tracto gastrointestinal funcional. Mortalidad Mientras que el PEG tiene un bajo riesgo de mortalidad (1%), la mortalidad en los 30 das posteriores a su instalacin se incrementa en un 22%. Menos de la mitad de los pacientes sobrevive por un ao o ms, y muy pocos regresan a sus hogares. Complicaciones Se reportan complicaciones por el PEG en ms del 70% de pacientes. Las complicaciones por PEG llevan a la hospitalizacin o muerte en 3 - 11% de casos. La aspiracin es el problema ms frecuente asociado con el uso del tubo de alimentacin, sin olvidar al reflujo gstrico y la continua aspiracin de saliva. La neumona por aspiracin ha sido reportada en un 20 a 30% de pacientes PEG y es frecuentemente un evento terminal (American Gastroenterological Association Technical Review on Tube Feeding fon Enteral Nutrition. Gastroenterol 1995;108:1282-1301). En dos revisiones recientes de resultados posteriores a la colocacin del PEG en demencia avanzada fallaron en demostrar que prolonga la vida, mejora el edo nutricional, previene la aspiracin, mejora el funcionamiento, permite al paciente estar mas cmodo o mejora en la cicatrizacin (Finucaine TE, Christmas C, Travis K tube feeding in patients with advanced dementia. A review of teh evidence. JAMA 1999;282:1365-81. Gillick MR,Rethinking the role of tube feeding in patients with advanced dementia. N Eng J Med 2000;342:206-10). Existen muy pocos datos sobre la calidad de vida (QOL) posterior al PEG, desde que el tubo de alimentacin ha incrementado la restriccin de su uso, aislamiento social, incremento en la produccin de orina y heces, y en ocasiones el manejo de la alimentacin por las enfermeras, el impacto parece ser, ms bien, negativo. Estudios sobre la decisin de colocar PEG en adultos, concluye que se prescribe su uso por el momento de crisis, con una informacin incompleta y sin otra alternativa de alimentacin. Es ms, solo una tercera parte de los que toman la decisin refieren que el paciente quera un PEG, una tercera parte se arrepintieron de su colocacin y solo una tercera parte optaron ellos mismos por su colocacin (Callahan CM, Haag KM, Buchanan NN, Nisi R. Decision-making for percutaneous endoscopic gastrostomy among older adults in a community setting.J Am Geriatr Soc 1999;47:1105-10. Mitchell SL, Berkowitz RE, Lawson FME, Lipsitz LA. Across national survey of tube feeding decisions in cognitively impaired older persons. J Am Geriatr Soc 2000;48:391-7). En cuanto a la colocacin del PEG, los mdicos tienden a enfocarse en las complicaciones de procedimiento ms que en los beneficios y dificultades de la alimentacin. Al que tome la decisin requiere de mayor informacin acerca de los resultados esperados y los aspectos negativos del tubo de alimentacin y otras alternativas como cuidar los modificaciones del bolo o referirlos a cuidados paliativos.

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Abstracts Resultados de gastrostoma endoscpica percutnea entre adultos mayores en una comunidad. Callahan CM, Haag KM, Weinberger M, Tierney WM, Buchanan NN, Stump TE, Nisi J Am Geriatr Soc 2000;48(9):1048-1054 Objetivo: La gastrostoma endoscpica percutnea (GEP) se ha vuelto el mtodo preferido para proveer una alimentacin enteral para los adultos mayores que tienen dificultad al deglutir, pero el impacto de la GEP en los resultados es poco entendido. El objetivo de este estudio fue para describir los cambios en la nutricin, estado funcional y calidad de vida entre los adultos mayores que recibieron GEP. Diseo: Un estudio de cohorte. Situacin: Una pequea comunidad de aproximadamente 60,000 residentes de dos sistemas de hospitales. Participantes: 150 pacientes con edad de 60 y mayores recibieron GEP por uno de los 4 gastroenterlogos de la comunidad. Mediciones: Los pacientes fueron valorados cada 2 meses durante un ao para obtener las caractersticas clnicas, proceso de datos, la funcin fsica y cognitiva, estado de salud, estado nutricional, complicaciones y mortalidad. Resultados: En un periodo de 14 meses, 150 pacientes recibieron GEP en la comunidad, el promedio de edad fue de 78.9. La indicacin ms frecuente para GEP fue: EVC: (40.7%), alteraciones neurodegenerativas (34.7%), y cancer (13.3%). Todas las mediciones del estado de salud, estado cognitivo, severidad del dao, comorbilidad y calidad de vida demostraron grandes implicaciones; a los 30 das la mortalidad fue de 22% y al ao la mortalidad fue del 50%. Entre los pacientes que sobrevivieron 60 das o ms, por lo menos el 70% no tuvo mejoras significativas en la funcin nutricional o estado de salud. Las complicaciones serias fueron raras, pero la mayora de los pacientes tuvieron sntomas que atribuyeron a la alimentacin entera. Conclusiones: La GEP en enfermedades crnicas de los adultos mayores puede ser llevada a cabo satisfactoriamente. Sin embargo, hay una carga de pacientes asociadas con la GEP y fue limitada la evidencia de que el procedimiento mejora la funcin nutricional, o estado de salud en este cohorte de los adultos mayores. Estos problemas alcanzados en este estudio descriptivo provey un mpetu para un caso aleatorizado de GEP comparado con los mtodos alternativos para el maneo de la disfagia en los pacientes mayores.

Alimentacin con tubo contra alimentacin manual en un asilo con demencia avanzada: costo de comparacin. Mitchell SL, Buchanan JL, Littlehale S, Hamel MB. J Am Med Dir Assoc. 2003 Jan-Feb;4(1):27-33 OBJETIVO: comparer los costos asociados con el cuidado de residents con demencia en asilos con y sin tubos de alimentacin. DISEO: Estudio de retrospectiva cohorte. PARMETROS: Institucin en Boston que cuenta con 700 camas para cuidado a largo plazo. PARTICIPANTES: residentes de un asilo con edad de 65 aos en adelante con demencia avanzada y problemas de alimentacin para los cuales el tubo de alimentacin a largo plazo ha sido considerado como una opcin de tratamiento. MEDICIONES: los costos fueron comparados durante 6 meses posteriores a la alimentacin con tubo para aquellos residentes que pasaron por un reemplazo de tubo o no en base a lo siguiente: tiempo en el lugar, evaluacin mdica, comida, hospitalizaciones, visitas a la sala de emergencia, evaluaciones de diagnstico, tratamiento con antibioticos, hidratacin parenteral y alimentacin con insercin de tubo. RESULTADOS: 22 sujetos fueron incluidos, 11 se alimentaron con tubo (media de edad de 84.3 aos 6.0) y 11 fueron alimentados a mano (media de edad de 90.2 aos 9.1). Los costos alimenticios de la alimentacin el el asilo fueron ms altos para los residentes que no contaban con tubo de alimentacin en comparacin con los que s contaban con tubo ($4219 +/- 1546 vs $2379 +/- 1032, P = 0.006). Sin embargo, el reembolso Medicaid a los asilos en al menos 26 estados es ms alto para residentes con demencia que estn siendo alimentados con tubo que para los residentes con una deficiencia similar pero que no son alimentados con tubo. Los costos facturados a Medicare fueron mayores para pacientes con alimentacin por tubo ($6994 +/- 5790 vs. $959 +/- 591, P < 0.001), principalmente por los altos costos que tiene la colocacin del tubo de alimentacin y hospitalizacin o entradas a la sala de emergencia por complicaciones relacionadas con el tubo de alimentacin. CONCLUSIONES: Los asilos estn enfrentando un incentivo fsico potencial en los residentes con alimentacin por tubo con demencia avanzada: los residentes que se alimentan con tubo generan un reembolso ms alto de Medicaid y requieren un cuidado menos caro. Desde el punto de vista de Medicare, los pacientes con alimentacin con tubo son caros debido a los altos costos asociados con la colocacin del tubo de alimentacin y el manejo de las complicaciones. Se necesita ms investigacin para determinar si estos intensivos financieros potenciales influencan en la decisin de la alimentacin por tubo en la prctica.

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Factores Clnicos y Organizacionales Asociados con la Alimentacin por Tubo en los Asilos en Personas con Discapacidad Cognitiva Avanzada Mitchell SL, Teno JM, Roy J, Kabumoto G, Mor V JAMA. 2003;290:73-80. Contexto: Informacin emprica e opinions expertas sugieren que el uso de tubos para alimentacin no es bueno para personas mayores con demencia avanzada. Investigaciones anteriores han demostrado una variacin total de esta prctica en los Estados Unidos. Objetivo: Identificar las caractersticas de los residentes y la institucin asociados con alimentacin por tubo a travs de los residentes de asilos con discapacidad cognitiva severa en los Estados Unidos. Diseo, Parmetros y Participantes: estudio de diferentes secciones de todos los residentes con discapacidad cognitiva avanzada que han tenido evaluaciones de informacin mnimas en 60 das en Abril 1, 1999, (N=186,835) y que viven en asilos Medicare o asilos certificados por Medicaid en los Estados Unidos. Medidas de Resultados Principales: Las caractersticas de las instituciones y residentes descritas en 1999 en los Registros Automticos de la Certificacin en lnea y del Establecimiento Mnimo de Informacin de 1999. Un anlisis multivariante utilizando ecuaciones generalizadas de estimados determinaron los factores de la institucin y de los residentes de manera independiente, asociados con el uso de tubos para alimentacin. Resultados. 34% de los residentes con discapacidad cognitiva avanzada tenan tubos para alimentacin. Las caractersticas de los residentes asociadas con una similitud en el tubo de alimentacin incluian una menor edad, razas no blancas, hombres, divorciados, sin directiva avanzada, disminucin en funciones y sin diagnstico de Alzheimer. Controlando los factores de estos pacientes: residentes viviendo en casas de retiro / asilos que fueron hechas para obtener una ganancia, localizadas en reas urbanas, que cuentan con ms de 100 camas, que no tienen una unidad especial para el cuidado de demencia tienen una mayor tendencia a contar con tubos de alimentacin. Adicionalmente, los tubos de alimentacin son ms comunes en residentes viviendo en instituciones con menor cantidad de residentes que cuentan con rdenes de no resucitar, con mayora de residentes no blancos y que no contaban con enfermeras o mdicos en el staff. Conclusiones: Ms de 1/3 de residentes con discapacidad cognitiva severa en casas de retiro / asilos tienen tubos para alimentacin. El uso del tubo esta asociado de manera independiente con residentes de caractersticas clnicas y las caractersticas fiscales, organizacionales y demogrficas de la institucin.

Tubo endoscpico gastronomico percutaneo. Temas mdicos y eticos de su colocacin. Angus F, Burakoff R. Am J Gastroenterol. 2003 Feb;98(2):272-7 OBJETIVO: El ofrecier y recomendar la colocacin de tubos PEG ha sido un tema de interes considerable en las lecturas de la medicina. El juego del cuidado individual de salud profesional en la toma de decisiones est definido vagamente. Los tubos PEG son frecuentemente reemplazados de manera inapropiada debido a las expectativas no realistas e incorrectas de lo que se puede lograr en pacientes no capaces de ingerir alimento de manera oral. Hemos desarrollado un algoritmo para la colocacin del tubo PEG para pacientes geriatricos, oncolgicos y neurolgicos, basado en el anlisis critico de la informacin actual. METODOS: Una investigacin extensa enfocada a la colocacin de los tubos PEG en pacientes oncologicos, neurolgicos y geriatricos se llevo a cabo. Este algoritmo fue desarrollado para el mdico o proveedor de la salud y especialistas, con las indicaciones adecuadas para la colocacin del PEG en este tipo de poblacin. RESULTADOS: Las indicaciones adecuadas para su colocacin son: 1) obstruccin esofarngea (cncer esfago-farngeo), 2) Etiologa neurolgica de la disfagia sin obstruccin (ej. Estatus despus de un accidente cerebrovascular, plastia pseudobulbar), 3) Rechazo prolongado de deglucin sin evidencia de una enfermedad Terminal (ej. Pseudos demencia prolongada por depresin), 4)Suplemento alimenticio para pacientes que pasan por terapia de radiacin o quimioterapia. CONCLUSIONES: si no se espera un beneficio psicolgico por la colocacin del PEG (anorexia sndrome de cachexia), el equipo de salud no tiene ninguna obligacin de ofrecerlo o realizar una intervencin. Este principio tambin aplicar si la intervencin da un beneficio psicosocial y no tiene un efecto en la calidad de vida (ej. Estado permanente vegetativo). Los tubos para alimentacin en bolo tienen un costo efectivo bajo y son relativamente seguros para una alimentacin de entre 6 8 semanas. Este es pertinente especialmente para la poblacin con deficientes neurolgicos agudos en los cuales se pronostica un grado de discapacidad estimado por la comunicacin con el neurologo. En la poblacin geriatrica no hay un beneficio comprobado de ganancia de peso o en nutricin (albmina, prealbmina) en pacientes con malnutricin debido a la discapacidad de alimentacin oral.

Costos asociados con la endoscopia gastronmica percutanea en adultos mayores en una comunidad definida. Callahan CM, Buchanan NN, Stump TE. J Am Geriatr Soc. 2001 Nov;49(11):1525-9 OBJETIVOS: La efectividad de la endoscopia gastronmica percutnea (PEG) en adultos mayores continua siendo controversial. Aunque estudios anteriores han examinado la seguridad de un PEG y su impacto en la nutricin hay informacin limitada sobre los costos econmicos. El propsito de este estudio es describir los costos asociados con la alimentacin a travs de un tubo PEG durante un ao. DISEO: Estudio con perspectiva cohort. PARMETROS: Comunidad pequea de aproximadamente 60,000

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residentes que son atendidos por dos sistemas de hospital. PARTICIPANTES: 105 pacientes (70%) de 150 fueron de 60 aos en adelante que han utilizado el PEG por un periodo igual o mayor a 24 meses en una comunidad que dio acceso a los registros mdicos. MEDICIN: Los pacientes fueron intervenidos en una linea base y cada 2 meses durante 1 ao para obtener informacin sobre el uso de la frmula entera, rangos de complicacin y servicios de salud utilizados. Se obtuvo informacin del historial mdico del paciente para todas las hospitalizaciones y procedimientos de PEG durante un ao. RESULTADOS: Censando a los pacientes en su lecho de muerte o despus de un ao de PEG, la media de das con alimentacin a tavs del tubo PEG fue de 180 (rango 5 365). El costo promedio por alimentacin con tubo para este tipo de pacientes fue de $7,488 (mediana $3,691) en 1997 y 1998. Los costos promedio por alimentacin $87.21 (mediana $33.50).El costo estimado por dar alimentacin va PEG es de $31,832 (mediana $12,227). Los componentes principales de este costo son el procedimiento inicial de PEG (24%), frmula (24.9%) y cargos hospitalarios por complicaciones (33.4%). CONCLUSIONES: Los cargos directos asociados a la alimentacin por tubo PEG por ms de un ao son estimados de manera conservadora en $31,832; hubo una variacin considerable en los cargos por el costo de complicaciones acosionales. Tambin, la alimentacin mediante el tubo PEG resulto en cambio costoso del principal pagador. El costo econmico de la alimentacin por tubo PEG es otra consideracin en la toma de decisin para una alimentacin a largo plazo de adultos mayores.

Rehabilitacin de un EVC: Cateters urinarios, tubos de alimentacin y traqueotomas asociadas con el recurso de uso y los resultados funcionales. Roth EJ, Lovell L, Harvey RL, Bode RK, Heinemann AW. Stroke. 2002 Jul;33(7):1845-50 ANTECEDENTES Y PROPSITO: El propsito de este estudio era investigar la asociacin entre la traqueotoma, los tubos de alimentacin y las sondas urinarias; sus resultados de medidas funcionales, complicaciones mdicas y uso de recursos en pacientes en un programa de rehabilitacin de EVC. METODOLOGA: Una muestra de 1553 pacientes admitidos de manera consecutiva para rehabilitacin de EVC. Caractersticas demogrficas y de EVC, discapacidad (Instituto Nacional de la Escala de Salud de EVC) y nivel de discapacidad (Medida de Independencia Funcional (FIM)), condiciones mdicas pre-existentes y presencia de traqueotomas, tubos de alimentacin y cateters urinarios, descargar el niverl de discapacidad, tiempo de estadia en rehabilitacin y cargos hospitalarios de rehabilitacin grabados cuando se dio de alta. RESULTADOS: Comparado con pacientes sin tubos mdicos, los pacientes con 3 tubos medicos tuvieron un resultado ms alto en la Escala del Instituto Nacional de Salud de EVC, resultados ms bajos de admisin y de alta, resultados de eficiencia FIM reducidos (promedio del cambio de resultados de FIM por da) y el doble de complicaciones mdicas. Pacientes con 3 tubos mdicos permanecieron 28 das ms en hospitalizacin aguda y 20 das mas en rehabilitacin comparados con pacientes que no tenan ningn tubo. La presencia de un solo tubo mdico est asociado directamente con la cantidad de das de estada hospitalaria, las complicaciones mdicas durante la rehabilitacin y la cantidad de discapacidad en el momento de la alta. CONCLUSIONES: la presencia de = 1 tubo mdico est asociado con EVCs ms severos y discapacitantes, un incremento en el nmero de complicaciones mdicas, hospitalizaciones ms largas y agudas y una mayor cantidad de recursos. Prolongacin en la estada y reduccin en el rango de la mejora funcional en pacientes mal nutridos con EVC en rehabilitacin. Finestone HM, Greene-Finestone LS, Wilson ES, Teasell RW. Arch Phys Med Rehabil. 1996 Apr;77(4):340-5. OBJETIVO: determinar la asociacin entre el estatus nutricional de rehabilitacin de pacientes con EVC internados y 1) tiempo de estada (LOS) y 2) resultados funcionales utilizando el ndice Modificado de Barthel (MBI). Objetivo secundario determinar si la hypoalbuminemia se relacion de igual manera a los resultados. PARMETROS: Centro de salud Tertiary. PACIENTES: 49 pacientes consecutivos de media-banda (4 rechazados). MEDIDAS DEL RESULTADO PRINCIPAL:En la admisin LOS y MRI (TI), 1 mes (T2) y dar de alta (T3). RESULTADOS: LOS esta relacionado significativamente con la malnutricin, resultados T1 y T2MBI, disfagia T1, alimentacin entera T1 (todo p<0.20), malnutricin T1, enfermedad perifrica vascular (relacin negativa) e historia de diabetes mellitus (todo p<0.05). Anlisis de covarianza, ajustando para T1 MBI, malnutricin durante la rehabilitacin est relacionada a LOS (p=0.11). Otras covariantes no fueron significantes. Malnutricin T1 relacionada a un resultado bajo T2 MBI (p=0.38). Un resultado bajo T1 MBI esta relacionado a una malnutricin T2 (p=0.32). Diabetes (p=0.005) y pacientes con lesin en el hemisferio derecho tuvieron los resultados ms bajos de T1 MBI. La Hypoalbumenimia no estuvo relacionada con los resultados LOS y MBI. A pesar de que lo pacientes mal nutridos y bien nutridos mejoraron su funcionalidad dependiente de manera similar en los resultados MBI al dar de alta, la malnutricin prolongada en LOS disminuy su rango de mejora funcional ([T3 MBI - T1 MBI]/LOS) (p=.047). CONCLUSIONES: La malnutricin fue la variable potencin ms midificable relacionada con LOS y el resultado funcional. Una observacin detallada de la nutricin y el uso adecuado de los recursos de salud pueden ayudar a optimizar los resultados en el paciente de EVC

Factores de riesgo e impacto de sobrevivencia en la colocacin del tubo para alimentacin con discapacidad cognitiva severa en las casas de retiro / asilo. Mitchell SL, Kiely DK, Lipsitz LA.

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Arch Intern Med. 1997 Feb 10;157(3):327-32 ANTECEDENTES:El dar nutricin artificial entera a un adulto mayor con discapacidad cognitiva severa es un dilema complejo en los establecimientos de salud a largo plazo. OBJETIVO: para determinar los factores de riesgo y el impacto de sobrevivencia de los tubos para alimentacin en casas de retiro / asilos con discapacidad cognitiva avanzada. METODOLOGA: se condujo un estudio con un seguimiento de 24 meses utilizando Informacin Mnima de evaluaciones de residentes en 1386 personas mayores a 65 aos con una discapacidad cognitiva en progreso a severa en el estado de Washington. Residentes de esta poblacin que haban utilizado un tubo para alimentacin fueron identificados. Las caractersticas clnicas y la sobrevivencia durante el periodo de 24 meses fueron comparadas con personas que haban o no sido alimentadas con un tubo. RESULTADOS: los residentes con discapacidad cognitiva en progreso a severa en un 9.7% tuvieron un tubo para alimentacin colocado. Los factores independientes asociados con la colocacin del tubo de alimentacin incluyen personas menores de 87 aos de edad (probabilidad (OR), 1,85; 95% intervalo de confianza [CI], 1.25-2.78), aspiracion (OR, 5.46; 95% CI, 2.66-11.20), Problemas de deglucin (OR, 3.00; 95% CI, 1.81-4.97), ulcera de precin (OR, 1.64; 95% CI, 1.23-2.95), EVC (OR, 2.12; 95% CI, 1.17-2.62), discapacidad funcional menor a la lnea base (OR, 2.07; 95% CI, 1.27-3.36), con orden de no resucitar (OR, 3.03; 95% CI, 1.92-4.85), y sin demencia (OR, 2.17; 95% CI, 1.43-3.22). La sobrevivencia no se diferenci entre grupos de residentes con y sin tubos para alimentacin inclusive despus de ajustar factores de riesgo independientes durante la colocacin del tubo de alimentacin. CONCLUSIONES: hay factores de riesgo especficos asociados con la colocacin del tubo para alimentacin en personas de casas de retiro / asilos con discapacidad cognitiva severa. Sin embargo, no hay un benevicio de sobrevivencia comparado con personas similares sin el tubo de alimentacin. Esta informacin para prediccin es muy importante para los mdicos, familiares y pacientes que toman una decisin relacionada con el apoyo completo nutricional en un instituto de salud a largo plazo. El costo de tratar neumona en las instalaciones de un asilo o casa de retiro Kruse RL, Boles KE, Mehr DR, Spalding D, Lave JR. J Am Med Dir Assoc. 2003 Mar-Apr;4(2):81-9 OBJETIVO: determinar los costos del tratamiento de neumona en las casas de retiro / asilos y ver cuales factores son los responsables de ese costo con la visin de reducir costos. DISEO: estudio de perspectiva cohorte. PARAMETROS: 36 casas de retiro en Missuri participaron para el estudio de Abril de 1997 a Septiembre de 1998. PARTICIPANTES: los residentes de las casas de retiro / asilo con neumona que no fueron hospitalizados (n=502). Se incluyeron residentes evaluados por el departamento de emergencia (ED) y regresaron a la casa de retiro / asilo sin haber sido admitidos. MEDICIN: los residentes fueron evaluados por enfermeras del proyecto. Fueron obtenidos de las historias mdicas resultados de la evaluacin, evaluacin del diagstico e informacin del tratamiento durante 30 das posteriores a la evaluacin. Las cuentas fueron obtenidas para los individuos evaluados en la sala de emergencia. RESULTADOS: Hubo una variacin significante en el costo del tratamiento de neumona en residentes que de las casas de retiro / asilos. Los costos de los episodios fueron ms caros para las personas tratadas en emergencias, residentes con lcera decubitus, residentes negros y en instalaciones grandes. A pesar de que los costos totales de los episodios estaban relacionados a la severidad de la enfermedad, la mayora de las variaciones en costos no se puede explicar por los residentes o caractersticas de la enfermedad. El costo promedio de tratar un episodio de neumona en las casas de retiro / asilos, sobre y por encima del cuidado usual, fue de $458. CONCLUSIONES: existe una variacin muy amplia en el tratamiento para residentes con presentaciones clnicas similares. Para residentes con un bajo riesgo de mortandad, el utilizar antibioticos de menor costo y reducir las evaluaciones en emergencias puede llevar a una reduccin de costos, aunque el efecto de los resultados es desconocido.

Alta mortandad a corto plazo en pacientes hospitalizados con demencia avanzada: sin el beneficio del tubo para alimentacin. Meier DE, Ahronheim JC, Morris J, Baskin-Lyons S, Morrison RS. Arch Intern Med. 2001 Feb 26;161(4):594-9 ANTECEDENTES: La influencia de los tubos para alimentacin en la supervivencia de pacientes hospitalizados con demencia avazada es controversial. OBJETIVO: Medir la sobrevivencia a largo plazo en el comienzo de un chohorte, tubo de alimentacin durante el ndice de hospitalizacin y la influencia del tubo de alimentacin en la sobrevivencia de este grupo de pacientes. SUJETOS Y METODOLOGA: 99 pacientes hospitalizados con demencia avanzada y un delegado para tomar la decisin fueron monitoreados durante y despus de los ndices de hospitalizacin por mortalidad y colocacin del tubo para alimentacin. Otras variables incluyeron estatus de directiva avanzada, un medio internista para cuidado primario a largo plazo, nivel de involuramiento del encargado de la toma de decisiones, diagnstico de admisin, antes de la hospitalizacin, comorbidities y diagnstico relacionado a la categora del grupo de diagnstico. RESULTADOS: Un nuevo tubo para alimentacin se coloco en 50% (51/99) de los pacientes del estudio durante el ndice de hospitalizacin, el 31% (31/99) salieron del hospital sin el tubo para alimentacin y el 17% (17/99) fueron admitidos al hospital ya con un tubo para alimentacin. Un anlisis de regresin de logistica tipo stepwise, pronstico de la colocacin de los tubos para alimentacin incluyendo los Africanos Americanos (rango de probabilidad, 9.43; 95% intervalo de confianza, 2.1-43.2 y pacientes con 175 das. 85% sobrevivieron el ndice de hospitalizacin y 28% continuaban vivos para el seguimiento en un rango de 1.3 a 4.2 aos despus de la inscripcin al estudio. El tubo para alimentacin no esta relacionado con la sobrevivencia ( P=0.90). Un diagnstico de adquisicin de enfermedades

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estuvo asociado con la mortandad mayor (rango de probabilidad, 1.9;95% intervalo de confianza, 1.01-3.6). CONCLUSIONES: Los pacientes hospitalizados en este cohorte con demencia avanzada, riesgo alto de adquirir un nuevo tubo para alimentacin, relacin con etnicidad Africana Americana, vivencia previa en una casa de retiro / asilo y sin una influencia de medicin de sobrevivencia. Con o sin un tubo de alimentacin estos pacientes tienen una media de mortalidad del 50% dentro de los siguientes seis meses.

Secrecin de saliva y flora oran en alimentacin por tubo prolongada nasogastric en pacientes mayores. Leibovitz A, Plotnikov G, Habot B, Rosenberg M, Wolf A, Nagler R, Graf E, Segal R. Isr Med Assoc J. 2003 May;5(5):329-32 ANTECEDENTES: en un estudio previo se mostro que la alimentacin por tubo nasogastrico est asociado con la flora oral patognica. OBJETIVO: Re-examinar el impacto de alimentacin por tubo nasogastrico en microbiota oral y exploral el flujo de saliva y la composicin del cuidado a largo plazo para pacientes mayores. METODOLOGA: Se compar un grupo de pacientes adultos alimentados por un tubo nasogastrico con el grupo contro de pacientes mayores en cuidado de largo plazo alimentados oralmente. Estudios bacteriolgicos fueron realizados al cultivar muestras del orofarngeo. Los estudios de saliva incluyen un anlisis cuantitativo y biomecnico del flujo de saliva basal y simulado. RESULTADOS: Estudios bacteriolgicos realizados a 90 pacientes revelaron una prevalesencia significativamente mayor por gramo negativo de bacteria en pacientes alimentados por tubo nasogastrico (73% vs. 13%, P < 0.001). se enfatiza que la Pseudomonas aeruginosa y Klesbiella pneumoniae eran aisladas comun y exclusivamente de la flora oral en pacientes con alimentacin por tubo nasogstrico (P < 0.001, P < 0.05). En los estudios de saliva realizados a 23 pacientes con alimentacin por tubo nasogstrico y 21 pacientes de control, se observ que el flujo de saliva basal y simulado no era significativamente diferente en ambos grupos, sin embargo el rango de flujo basal simulado fue reducido en el grupo de alimentacin por tubo nasogstrico (P < 0.05). Diferencias significativas fueron encontradas en concentraciones de sodio, amylase, fosforo y magnesio. La concentracin de acido rico fue notable, el antioxidante nonezymatic principal de la saliva, el cual fue significativamente bajo en pacientes con alimentacin por tubo (P < 0.002). CONCLUSIONES: Estos resultados sugirieron que la alimentacin prolongada por tubo nasogastrico est asociada con la colonizacin patolgica de la orofarnge y con alteraciones en la saliva que estan relacionadas con el riesgo de neumona de aspiracin. Una mayor investigacin es requerida al igual que una revisin de los procedimientos de limpieza en estos pacientes.

El tubo para alimentacin nasogstrica como un factor de riesgo para aspiracin y aspiracin de neumona. Gomes GF, Pisani JC, Macedo ED, Campos AC. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2003 May;6(3):327-33 PROPSITO DE LA INVESTIGACIN: La aspiracin es una de las complicaciones ms comunes en pacientes completamente alimentados. La fuente de la aspiracin se debe a las secreciones de acumulacin de la faringe del contenido del reflujo gstrico del estmago a la faringe. El verdadero predominio de la aspiracin es difcil de determinar debido a su vaga definicin, a mtodos pobres de evaluacin y reconocimiento de niveles clnicos variantes. DESCUBRIMIENTOS RECIENTES: Hay evidencia de que la presencia de un tubo de alimentacin nasogstrico esta asociada con la colonizacin y aspiracion de secreciones farngeas y contendio gstrico llevando a una mayor incidencia de neumona negativa Gram en pacientes con una buena nutricin. Sin embargo, otros aspectos pueden ser de igual imprancia y tambin deben ser considerados cuando se evalua a un paciente que se sospecha tiene aspiracin y neumona de aspiracin. El mecanismo responsable de la aspiracin de pacientes con un tubo nasogstrico son 1) la prdida de integridad anatmica de los esfnteres superiores e inferiores, 2) incremento en la frecuencia de las relajaciones el esfnter esofarngeo y 3) des-sensibilizacin reflejo aductivo pharingeo glottal. RESUMEN: Muchas veces es posible diferenciar si la aspiracin es gstrica o farngea. El tipo de contaminacin bacteriolgica es sin embargo ms difcil de establecer. Las enfermedades orales o dentales, la terapia con antibioticos, enfermedades sistemicas o malnutricin y la reduccin en el flujo de saliva son responsables por la colonizacin de bacteria negativa Gram en la flora oral y faringea en pacientes con alimentacin por tubo nasogstrica. El uso de un tubo para alimentacin nasogstrica y la administracin de alimento incrementan el pH y llevana una colonizacin de secreciones gstricas. Tambin ha sido sugerido que las bacterias gastricas pueden migrar hacia arriba a travs del tubo y colonizar la faringe.

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Disfuncin Cricofarngea y la Dilatacin

Es claro que: La disfuncin cricofarngea (CPD) puede y frecuentemente contribuye a la disfagia en forma significativa. Cuando se establece que la CPD favorece la disfagia, el manejo intentar normalizar el tono, contractilidad y elasticidad El uso de Botox es favorable para algunos como un medio efectivo para reducir el tono Disrupcin mecnica en la criofarngea se puede alcanzar mediante la dilatacin o la miotoma. La miotoma es una medida drstica. La dilatacin aparece como una intervencin mas segura y menos permanente Si la dilatacin proporciona una normalizacin temporal del funcionamiento CP, la estimulacin elctrica puede proporcionar la forma de mantener la deglucin normal Dilataciones: FAQs Cundo es indicada una dilatacin? En cules enfermedades? La dilatacin del esfnter esofgico superior implica pasar un tubo que aumente el dimetro a travs del cricofarngeo gradualmente hasta estirar el sitio de apertura. Los efectos duran poco tiempo aproximadamente un mes. Pacientes con cncer de cabeza y cuello se benefician con este procedimiento. Si tienen tejido cicatricial (fibrosis por radiacin), existen algunos datos que sugieren que pacientes con infartos y con desordenes mitocondriales tambin se beneficiarian , aunque no existen estudios. Cul es el instrumental del procedimiento? Cada cirujano utiliza diferente material: Dilatadores Maloney (largos , de goma, dilatadores sin punta) dilatadores rellenos de mercurio, dilatadores de baln, etc. En qu tamaos vienen los dilatadores? Los dilatadores vienen en tamaos de acuerdo al dimetro o circunferencia. Se define el tamao Francs por los milmetros en circunferencia o de la distancia alrededor del mango. Por favor no confunda dimetro y circunferencia. Para usos prcticos, la circunferencia es aproximadamente tres veces el dimetro. En una escala, el tamao 1 francs equivale a 1/3 de milimetro en dimetro, ejemplo: 24 Francs = 24 mm en circunferencia o aprox. 8 mm en dimetro (1 pulgada = 24 mm). Los adultos utilizan dilatadores de hasta 60 Francs, los nios usan hast 48 Francs. Nota: si la dilatacin se realiza utilizando un dilatador muy pequeo, el efecto no va a ser ptimo.

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Cul es su duracin? 15 minutos para dilatar. Sin embargo, al paciente (OR) hay que intubarlo. En su habitacin se mantiene sedado, incrementando el tiempo del procedimiento. Contraindicaciones Como contraindicaciones de su uso estan: historia de cicatrices incompletas o agudas, perforaciones previas, pacientes con reflujo severo o uso prolongado de esteroides, debilidad de la mucosa esofgica incrementa el riesgo de perforacin. Pacientes con compromiso cervical se deber dilatar con mucha precaucin - evitar la laceracin posterior la mucosa). Otras contraindicaciones son a) sangrado, b)deformidad farngea o cervical, c)aneurisma torcico. Frecuencia de repeticin? En pacientes con cncer de cabeza y cuello, uno o dos por ao, dependiendo de su sintomatologa. A algunos pacientes se les ensea a autodilatarse. Pronstico El xito de la dilatacin depende: 1) indicacin de la dilatacin ( i.e., enfermedad de base), 2)expectativas (i.e., mejora subjetiva/objetiva, duracin de la mejora). Desconocemos cual si funcionara, por lo que debemos estudiarlos. Posibles complicaciones Lesin dientes y encas Riesgos de anestesia Sangrados Aspiracin Perforacin esofgica (aprox 0.3% de los procedimientos, dependiendo de la fisiopatologa) Sin mejora o empeoramiento de la disfaga. Puede ocurrir una bacteremia posterior a la dilatacin; en pacientes con prtesis (cadera, rodilla, etc) rutinariamente se dan antibiticos antes y despus del procedimiento.

Abstracts

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Disfuncin cricofaringea en la niez: Tratamiento por dilatacin Dinari G, Danziger Y, Mimouni M, Rosenbach Y, Zahavi I, Grunebaum M. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1987 Mar-Apr; 6(2):212-6 Se reporta un nio de 3 aos de edad con disfuncin cricofaringea, presenta dificultad para la dilucin, regurgitacin nasal y se atraganta desde los 2 meses de edad; aspiraciones repetidas y mas de 40 episodiso de neumona, necesitando multiples hospitalizaciones desde los dos aos de edad, junto con estancamiento faringeo de saliva y dificultad para dilucin de comida slida. Se retuvo el bario a un nivel cricofaringeoy se registro una impresin esofagea prominente del mismo tamao. Los sntomas fueron completamente aliviados despus de dos dilataciones esofagicas por dilatadores de mercurio y persisti el alivio por 6 meses de seguimiento. La diagnosis de la disfuncin cricofaringea se discute y es necesaria para un estudio manomtrico en la cara regularmente confundiendose con apariencia radiolgica; y se sugiere que el uso temprano de dilatacin puede prevenir morbilidad prolongada y obteniendo sntomas de alivio a largo plazo. Terapia de dilatacin para disfagia en pacientes con disfuncin del esfnter esofgico superior, respuesta manomtrica y sintomtica. Hatlebakk JG, Castell JA, Spiegel J, Paoletti V, Katz PO, Castell DO Dis Esophagus 19980ct; 11 (4): 254-9 La imposibilidad para manenera la nutricin oral debido a disfagia es comn en pacientes con alteraciones neurolgicas y neuromusculares y afecta la calidad de vida de forma severa. La dilatacin cricofaringea se ha utilizado empricamente con ningn reporte en relacin a la respuesta sintomtica en ellos, similarmente falta determinar respuesta en las caracteristicas manomtricas del esfnter esofgico superior y la fainge, estudiamos 10 pacietes con disfagia orofaringea y elevacin de la presin del esfnter en reposo. la terapia de dialtacin se realiz con un dilatador de 18 a 20 mm y la manometria se repiti despues de 4 semanas, nueve de los 10 pacientes mostraron mejora en disfagia al mantener nutricin oral por lo menos durante 13 meses de seguimiento. La presin disminuyo en 9 de ellos con un valor de 10 a 5 mm Hg despues del tratamiento, la presin disminuy en el esfnter esofgico de ocho de nuestros pacientes, la videoradiografia fu normal para cinco de nueve pacientes que respondieron a la terapia. Concluimos que para los pacientes con disfagia orofaringea y signos manomtricos de disfuncin del esfinter superior, la terapia de dilatacin puede ser excelente para eliminar los sntomas de disfagia. Estudio piloto en la dilatacin del esfinter esofgico superior para el tratamiento de la disfagia en pacientes con distrofia oculofaringea. Mathieu J, Lapointe G, Srassard A, Tremblay C, Srais S, Rouleau GA, Souchard JP. Neuromuscul Disord 1997 Oct; 7 Suppl 1:5100-4 La dilatacin del esfnter esofgico superior se realiz para el tratamiento de disfagia moderada a severa en 14 pacientes con distrofia oculofaringea o con dilatador de acalasia en tres pacientes. La severidad de la disfagia se reevalua por medio de una escala de disfagia de 15 puntos, una manometria faringea y esofgica y un estudio de transito esofgico. La mejoria por la dilatacin e calculo en 64 %, en 3 y 6 meses de seguimiento, a 12 y 18 meses la mejoria fu de 55%, no se encontr diferencia significativa en la manometra o en los estudios de trnsito faringeo para predecir efectividad. Los resultados de este estudio mostraron que la dilatacin del esfinter esofgico superior con Maloney (o dilatador para acalasia) puede ser un tratamiento efectivo en la disfagia moderada en pacientes con distrofia oculofaringea. Falla de la miotomia cricofaringea en mejorar la disfagia posterior a ciruga de cuello y cabeza por cancer Jacobs JR, Logemann J, Pajak TF, Pauloski SR, Collins S, Casiano RR, Schuller DE. Arch otolaryngol Head Neck Surg. 1999; 125: 942-946 Objetivos: Para determinar como la miotomia asociadoa a cirugia de cancer en cuello mejora la disfagia. Diseo: prospectivo, aleatorio, estudio multicntrico. Lugar: 12 clnicas en los EEUU. Pacientes: Entre 1989 y 1994, 125 pacientes llevaron a cabo el tratamiento quirrgico para cancer de cuello, con reseccin de la base lingual o laringe supragltica. Intervencin: miotomia cricofaringea. Medicin de los resultados: Examen fluoroscpico para determinar la deglucin orofaringea y su eficiencia, lo cual se define como el radio de porcentaje del bolo deglutivo a el tiempo total de la misma deglucin utilizando diferentes consistencias del bolo alimenticio. Resultados: No se hallo diferencia entre los pacientes sometidos y los no sometidos a miotomia, en 6 meses posteriores a la primera medicin con diferentes consistencias del bolo alimenticio Concluimos que en este estudio el procedimiento fallo para mejorar la disfagia asociada a cancer de cuello o cabeza. Manejo de alteraciones del esfinter esofgico superior, indicaciones y complicaciones de la miotomia Kelly JH

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Am J Med 2000 Mar 6; 108 Suppl 4a: 435-465 Desde 1951 cuando se utiliza un tratamiento para disfagia post polio se ha utilizado la miotomia para el manejo de esta en alteraciones neurognicas, miognicas y las idiopticas. Todavia la eficacia de miotomia cricofaringea es controversial. A pesar de reporrtes favorables de este tratamiento es controversial los resultados obtenidos. para que se complete la deglucin son necesarios tres elementos; el msculos cricofaringeo, el complejo laringo hioideo y la presin faringea suficiente para impulsar el bolo alimenticio, la miotomia se indica cuando hay falta de relajacin del msculo cricofaringeo, los pacientes con divertculos faringeos, distrofia oculofaringea o inclusin de miositis tienen la mejor respuesta a este manejo, el trago de bario es la forma ms comun de diagnosticar estas alteraciones, la manometra tiene tambin su utilidad, la miotomia de realiza de 4 maneras; la primera con abordaje externo, endoscopia, con dilatacin por baln y la inyeccin de toxina botulnica. Antes de realizar la miotomia el paciente debe estar estable, sin reflujo gastroesofgico, la seleccin de candidatos a n es inadecuada, los estudios de los resultados an son incompletos, el juicio clnico y el trago de bario han sido las tcnicas de evaluacin ms adecuadas. Acalasia cricofaringea primaria y su dilatacin con cateter baln Solt J, Bajor J, Moizs M, Grexa kE 1. Belgyogyaszati Osztaly, Baranya Megyei Korhaz, Pecs. La acalasia cricofaringea primaria es una alteracin funcional poco comn caracterizada por disfagia, aspiracin frecuente y relajacin del esfinter esofgico superior deteriorada. Debe diferenciarse de las enfermedades neuromusculares, de causas orgnicas como los varios tipos de disfuncin cricofaringea. En estenosis esofgica, los estudios radiolgicos utilizando agua soluble con material de contraste es seguida de esofagosccopa. Si el endoscopio no puede pasar alesfago se introduce un baln de dilatacin hasta alcanzar un dimetro de 12 a 15 mm. Esto facilita el paso de el endoscopio y ayuda a eiminar causas orgnica. Si la estenosis se dilata facilmente y no se encuentra obstruccinse realiza la manometra. Las causas extraluminales se excluyen utilizando endosonografia. Si se diagnostica acalasia se introduce un balon de dilatacin de baja presin bajo control fluoroscpico hasta que se obtiene un diametro luminal de 18 a 20 mm. La eficacia de la dilatacin se evalua clinicamente con endoscopa, trago de bario y estudios manomtricos. Cinco de 28 pacientes con disfagia esfago faringea fueron diagnosticados con acalasia. Los pacientes presenaron disfagia severa y aspiracin. La manometra no fu patognomonica, su valor no cubri lo esperado. en contraste con la estenosis orgnica, la dialtacin del esfinter esoggico superior se realiza con cateter de tipo baln. Asi el endoscopio pas suavemente a travs de el esfnter superior en cada caso. Se da seguimiento a la dilatacin con 1.5 a 2 atmsferas hasta 20 mm de dimetro en este caso se present dao a la mucosa en solo un paciente. Las alteraciones clncias del paciente disminuyeron despus del manejo y el bario al deglutir el medio de contraste mostr paso normal. La redilatacin fu necesaria en solo un caso despues de 21 meses. Los autores creen que el reflujo gastroesofgico juega un papel en la aparicin de acalasia. Respuestas del esfnter esofgico inferior y esfago para graduar la distensin intraluminal. Andreollo NA, Thompson DFG, Kendall GP, Earlam RJ Braz J Med Biol Res 1987;20(2):165-73 1. La respuesta del esfnter esofgico inferior (EEI) para graduar la distensin intraluminal del esfago fueron examinados para determinar el umbral de la respuesta y para definir la relacin funcional entre el esfnter y el cuerpo esofgico. 2.Nueve pacientes fueron sometidos a una examinacin manomtrica usando un tubo multiluminal con un baln inflable localizado a 10 cm abajo del EEI. La respuesta del esfnter esofgico para la inflacin volumtrica de 6 balones (1,2,4,6,8 Y 19 mi) fueron registrados en cada sujeto. 3. El EEI respondi a la distensin con un incremento de la presin, de un valor promedio de 42.5 mmHg con un umbral de distensin de 1.0 cm a 95 mmHg a 2.2 cm. No se relacion a alteraciones de la deglucin, las ondas secundarias contrctiles fueron estimuladas en el cuerpo esofgico proximal para la distensin e incremento en nmero cuando la inflacin aumentaba. La propagacin distal de sta actividad secundaria fue inhibida con el incremento de la distensin. La amplitud de la peristalsis primaria increment significativamente a 61.7 mmHg a 2.2 cm. 4. Estos datos demostraron la respuesta motora normal del esfago superior y proporcion una referencia para futuras investigaciones de los pacientes mostrando evidencia de las implicaciones esofgicas y en el cul la manometra pudiera ser inmediata. Toxina botulnica: usos bsicos y clnicos en otorrinolaringologa Blitzer A, Sulica L. Laryngoscope 2001 Feb;111(2):218-26 El rol de la toxina botulnica como un agente teraputico se ha expandido rpidamente en otorrinolaringologa. La toxina botulnica bloquea la liberacin de acetilcolina de las terminales nerviosas. Sus efectos son transitorios y no destructivos, y limitados a el rea en la cul se administr. Sus efectos son tambin graduados de acuerdo a la dosis, permitiendo ser un tratamiento individualizado a las alteraciones de los pacientes. La toxina botulnica ha sido usada primariamente para tratar las alteraciones de una contraccin muscular excesiva e inapropiada. En el campo de la Otorrinolaringologa, se incluye en disfona

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espasmdica, distona oromandibular y blefarospasmo; los tics vocales y tartamudeo; acalasia cricofarngea, varios tremores y tics, espasmo hemifacial, alteraciones de la articulacin temporomandibular; y en numerosas aplicaciones cosmticas. El tratamiento con la toxina botulnica ha sido iniciado recientemente para mostrar algunos beneficios en el control del dolor migraoso y jaquecas. Tambin es utilizada en el control de la disfuncin autonmica, como en el Sndrome de Frey, sialorrea y rinorrea. En 20 aos de uso en humanos, la toxina botulnica ha acumulado una considerable seguridad y en muchos casos representa una ayuda para miles de pacientes. Acalasia cricofarngea: casos reportados y revisin de la literatura De Caluwe D, Nassogne MC, Reiding R, de Ville de Goyet J, Clapuyt P, Otte JS Eur J Pediatr Surg 1999 Apr ;9(2) :109-12 La acalasia cricofarngea primaria (a=ausencia, calasia= relajacin) es una rara causa de desordenes de disfagia en recin nacidos. Dos casos son reportados los cules fueron exitosamente tratados mediante una miotoma de la musculatura cricofarngea. A travs de la historia es esencial el diagnstico diferencial y la observacin de la alimentacin del infante. La presencia de una obstruccin anatmica y la existencia de un defecto neurolgico debera ser descartado. La cinerradiografa con tomas laterales realizadas por un radilogo experimentado es la mejor tcnica diagnstica. La manometra esofgica deber dar informacin en relacin a otros problemas disquinticos. Sin embargo, estos estudios son difciles de realizar en neonatos e infantes. La endoscopia puede ser til para excluir parlisis de las cuerdas vocales u obstruccin mecnica. La dilatacin con baln ha sido reportada con xito en varios reportes; sin embargo no ha sido realizada ninguna comparacin ni eficacia en ninguna serie entre la dilatacin del esfago superior y la miotoma quirrgica lo cul queda en nuestra mente, el tratamiento ptimo de la acalasia cricofarngea. Inyeccin de toxina botulnica endoscpica para la disfagia cricofarngea. Parameswaran MS, Soliman AM. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002 Oct;111 (10):871-4 Doce pacientes sometidos a 17 injecciones con toxina botulnica tipo A en el msculo cricofarngeo para el tratamiento de la disfagia y espasmo cricofaringeo en un periodo de 3 aos. Las tablas de los pacientes fueron revisadas. Los sntoms preoperatorios y postoperatorios, el exmen fsico y la disfagia fueron revisados. 11 de los 12 pacientes mejoraron en sus sntomas, los cules duraron un promedio de 3.8 meses. Dos pacientes eligieron la miotoma cricofaringea para correcin permanente de su disfagia. Hubo un caso de celulitis cervical postoperatoria en un paciente inmunocomprometido. Nosotros concluimos que la injeccin endoscpica de toxina botulnica es una tcnica relativamente confiable y segura para el tratamiento de la disfagia asociada con el espasmo cricofaringeo. Largos estudios prospectivos seran necesarios para establecer su efectividad en sta condicin. Uso de la toxina botulnica para el diagnstico y manejo de la acalasia cricofaringea. Blitzer A, Brin MF Otolaryngol Head Neck Surg 1997 Mar;116(3):328-30 La acalasia cricofaringea produce disfagia en muchos pacientes. El espasmo ha sido tratado en el pasado con medicacin, neurectoma del plexo faringeo y miotoma cricofaringea. En algunos pacientes la causa de la disfagia puede ser elusiva, o el paciente puede tener bajo riesgo para una intervencin quirrgica. Nosotros hemos encontrado que la inyeccin de toxina botulnica en el msculo cricofaringeo puede ser til en el diagnstico y terapia del espasmo cricofaringeo. Papel de la propulsin faringea como un indicador de la miotoma del esfnter esofgico superior. St Guily JL, Moine A.Perie S, Bokowy C, Angelard B, Chaussade S. Laryngoscope 1995 Jul;105(7 Pt):723-7 Treinta y ocho pacientes con problemas de disfagia fueron sometidos a miotoma cricofaringea. Las causas de las alteraciones fueron musculares en 12 casos, neurolgico en 12 casos, acalasia cricofaringea en 7 y desconocido en 7. La ciruga fue exitosa en 21 pacientes, con mejora parcial en 4 pacientes y fallida en 13 pacientes. La calidad de propulsin faringea residual en relacin a las valoraciones clnicas, manomtricas y radiolgicas se apreciaron por ser ,9as importante predictor de ciruga en el resultado de la relajacin del esfnter esofgico superior y el mayor factor en establecer las indicaciones para la miotoma cricofarngea. La acalasia en la vejez y las distrofias musculares oculofaringeas tuvieron los resultados ms favorables. Rehabilitacin de la disfagia usando catter por videofluoroscopa en un paciente mayor con sndrome de Wallenberg Katoh J, Hayakawa M, Ishihara K, Kazumi T. Nipn Ronen Igakkai Zasshi 2000 Jun;37(6):490-4 Un hombre de 65 aos fue admitido con disfagia severa, ataxia y neumona por aspiracin. La disfagia y la ataxia fueron causadas por infarto lateral de la mdula (sndrome de Wallenberg). La valoracin de la disfagia fue valorada por videofluoroscopia y nosotros intentamos la dilatacin mediante un baln para la disfagia cricofaringea. Tres despus del inicio de la disfagia, la videofluoroscopia mostr que la magnitud de aspiracin de la trquea haba disminudo y el paciente comenz

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a pasar comida por la boca. El mtodo de dilatacin mediante un baln es exisotso para el estadio crnico de la disfagia cricofaringea y la videofluoroscopia es til para la valoracin cuantitativa de la disfagia y decidir cuando iniciar la va oral en pacientes mayores. Desordenes de diglucin faringea: Seleccin para y resultados despus de la mitoma. Mason RJ, Bremner CG, DeMeester TR, Crookes PF, Peters JH, Hagen JA, DeMeester SR. Ann Surg. 1998 Oct;228(4):598-608 OBJETIVO: Para desarrollar un criterio de seleccin basado en las propiedades mecnicas de la deglucin faringoesfageal que indica cuando los pacientes con la disfagia faringea con beneficios de la miotoma. RESUMEN DE ANTECEDENTES: La patofisiologa de los desordenes en la deglucin faringoesfageal es compleja. Los desordenes son especficamente de especialistas mdicos (gastroenterlogos, otorhinolanringolos, generales y cirujanos torxicos), que contribuye a la confusin de la entidad. La administracin est compuesta porque es ms frecuente verla en los mayores, tambin es asociada con enfermedades neuromusculares y ocurre con una alta prevalencia de enfermedades concomitante. La seleccin de pacientes para la miotoma es muy difcil y de mayor importacia para la calidad de vida de los pacientes afectados. MTODO: Ciento siete pacientes sin diverticulum Zenker pero con disfagia faringea y un asesoramiento manomtrico detallado para el esfnter esofageo superior (UES). La apertura cricofaringea fue identificada por la presencia de una baja en la presin subatmosfrica antes de la llegada del bolo. El segmento complagido del flujo faringoesfageal discapacitado estaba determinado por la medida de la presin del intrabolo generado por un bolo lquido de 5ml. RESULTADOS: 31 de los 107 pacientes que se sometieron a la miotoma (29%). Ambos , la presin discapacitada de la apertura del esfnter y el incremento en la presin del intrabolo predice un buen resultado. CONCLUSIN: Miotoma es beneficial en los pacientes que presentan desordenes faringeos de diglucin y evidencias manomtricas de apertura del esfnter defectuoso e incrementa la presin del intrabolo.

Diagnstico y manejo de la acalasia cricofarngea y otras alteraciones del esfnter esofgico superior. Cook IJ Curr Gastroenterol Rep 2000 Jun;2(3):191-5 La reciente literatura sobre las alteraciones del esfnter esofgico superior (E ES) es revisada, incluyendo discusin sobre los avances en las mediciones, diagnstico, tratamiento, y manejo. La etiologa de las alteraciones del EES es resumida, con su fisiopatologa, en referencia a la enfermedad por reflujo gastroesofgico. Las opciones mdicas y quirrgicas para mejorar la faringe y minimizar la aspiracin son tambin discutidas, como en el uso de la gastrostoma esofgica percutnea. Auto-bougienage: Alivio a largo plazo de restricciones corrosivas del esfago. Bapat RD, Bakhshi GD, Cantara CV, Shirodkar SS, Iyer AP, Ranka S. Indian J Gastroenterol. 2001 Sep-Oct; 20 (5): 180-2. ANTECEDENTES: Las restricciones corrosivas del esfago requieren dilatacin frecuentemente. OBJETIVO: Determinar la eficacia de la auto-dilatacin en el tratamiento de restricciones corrosivas del esfago. MTODOS: Anlisis de retrospeccin de datos a partir de 51 pacientes con restricciones corrosivas del esfago vistas en una unidad quirrgica. Dieciocho pacientes experimentaron la dilatacin per-oral antegrado de la restriccin usando los bougies de goma elstica (Grupo I); 15 pacientes experimentaron la dilatacin retrgrada con la secuencia sin fin usando un dilatador del caucho de la India diseado en el instituto de los autores, seguida por la dilatacin per-oral antegrado (Grupo II); 15 pacientes experimentaron una dilatacin retrgrada seguida por una dilatacin antegrado con la secuencia sin fin con esofagostoma (Grupo III). En tres pacientes con restriccin entera del esfago, la secuencia sin fin no poda ser pasada; fueron sometidos a una esofagocoloplasta. Se ense a todos los pacientes la auto-dilatacin con los bougies de goma elstica como el paso final, y fue puesto en marcha en un programa domiciliado de auto-dilatacin. Se daba un seguimiento trimestral durante un ao, para comprobar si realizaban la auto-bougienage correctamente. RESULTADOS: Todos los pacientes respondieron bien al tratamiento, con la relevacin significativa de la disfagia y mejora en la salud y los resultados del estudio del bario. Seis pacientes desarrollaron mediastinitis (3, 2 y 1 en grupos I, II e III, respectivamente) durante la dilatacin inicial; todos mejoraron con el tratamiento. Solamente un paciente que no pudo realizar la auto-bougienage tuvo que ser readmitido y ser enseado/aprender habilidades nuevas en el procedimiento, despus de las cuales permaneci asintomtico. CONCLUSIONES: Los pacientes con las restricciones del esfago corrosivas pueden ser tratados a largo plazo en un programa de auto-bougienage, que evita la necesidad de admisiones frecuentes al hospital para la dilatacin del esfago.

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Evaluacin de la Disfagia
Existe toda una variedad de tcnicas y procedimiento para evaluar la disfagia: examen clnico, estudio de deglucin de bario modificado (MBS), evaluacin de deglucin por endoscopa fiberptica (FEES), evaluacin de deglucin por endoscopa fiberptica con examen sensorial (FEESST), manometra, entre otros. El MBS es una de las tcnicas de evaluacin ms utilizadas y considerada un excelente estndar ya que proporciona suficiente informacin para tomar decisiones de tratamiento bien informadas. A continuacin se muestra el protocolo de MBS usado en el University Hospital of Cleveland. Procedimientos generales El MBS ser conducido por un patlogo de lenguaje en una habitacin para fluoroscopa radiolgica usando los procedimientos estndar para dicho estudio. El paciente se coloca en una posicin neutral sentado Se le dan al paciente 5 cucharadas en 2cc-4cc (1/2 t. 1 t.) que equivalen a 4 consistencias y se filman en A/P y/o vistas laterales Las degluciones se graban de la boca al estmago observando: A. Movilidad en la lengua B. Llenado y vaciado de la vallcula y los senos piriformes C. Elevacin larngea D. Inversin epiglotal E. Constriccin farngea F. Penetracin G. Aspiracin H. Falta de movimiento esofgico I. Disfuncin cricofarngea Este estudio se graba para su anlisis posterior El terapeuta completa la forma de reporte adjunta Pacientes intolerantes a las secreciones 1. 2. Usando una cucharita de plstico, meta la cuchara en polvo de barrio de alta densidad. Deje slo residuos en la cuchara para mezclarlos con saliva en la boca. La saliva ser visible. Indique al paciente que degluta. Observe cualquier movimiento de la saliva hacia la vallcula o piriformes, aspiracin o aspiracin por desbordamiento.

Nota: la aspiracin por desbordamiento es altamente sospechosa de disfuncin cricofarngea Pacientes tolerantes a las secreciones 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Empiece con cucharita de paleta helada derretida mezclada con polvo de bario. . Si se deglute ptimamente, aumente a 1 cucharita. Repita 5 veces. Observe como se indica anteriormente. Repita los pasos 1-4 con sherbet/nieve. Si se toleran pedazos de hielo (y el paciente tiene dientes) introduzca 1/8 de galleta Frito en polvo de bario y siga los pasos 3-4. Introduzca bario fino con los pasos 3-4. (No permita la mezcla de slidos y lquidos) Si el bario fino no se tolera, inmediatamente cambie a una viscosidad de nctar. Si se tolera el nctar, intente con yogurt. Si se tolera el yogurt, intente con pudn.

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La parte ms crtica del MBS es su interpretacin: determine POR QU la aspiracin ocurre! Falta de coordinacin? Problemas de sincronizacin? Restricciones cricofarngeas? Muchos problemas de deglucin resultan de la falta de habilidad de la faringe para apretar la parte superior e inferior de la faringe puede no encontrar y apretar al mismo tiempo para permitir que el bolo salga de la faringe. Tradicionalmente, esta falta de coordinacin ha sido considerada como el resultado del debilitamiento de los msculos de la faringe. Frecuentemente, con la falta de coordinacin, hay aspiracin adems de estancamiento y acumulacin de residuos en la vallcula y en los piriformes. Muchos de los reportes de deglucin de bario tambin tratan la falta de inversin de la epiglotis. Definitivamente, hay casos donde un problema de deglucin debilitada en la fase farngea puede causar estos sntomas, los cuales pueden se pueden resolver con un patrn ms fuerte de deglucin. Hay varios casos en los que estos sntomas son el resultado de disfuncin cricofarngea. Esta disfuncin puede ser debida a un espasmo, estrechando, descoordinando o adelantando la relajacin. Frecuentemente, en estos casos se puede resolver la disfagia con la ayuda de series de dilataciones cricofarngeas.

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Abstracts Estudio cineradiogrfico digital de disfagia, nuestra experiencia Barbiera F, Fiorentino E, D agostino T, Acquaro P, Ferraro L, Parisi M, De maria M, Lagalla R. Radiol Med (Torino) 2002 Sep; 104 (3): 125-33 Propsito: Las alteraciones de deglucion se deben a diferentes causas, al inicio el paciente tiene control compensatorio para mantener un estado nutricional. Cuando dicho mecanismo compensatorio se vuelve insuficiente, se puede producir aspiracin masiva de alimento en las vias aereas y complicar la patologia. Se calcula que en EEUU cerca de 8mi! a 10mil personas mueren debido a asfixia. El exmen radiolgico dnmico se considera importante solo para diagnstico pero tambien para planear una terapia de rehabilitacin y un tipo de nutricin adecuada para cada paciente y para verificar los resultados de los mismos. El objetivo fue el analizar los resultados de cineradiografia al evaluar pacientes con deglucion normal y patologia. MATRIAL Y MTODOS: revisamos la cineradiografia digital de 220 pacientes sin antecedente de ciruga o con alteracin orgnica de faringe. Todos los examenes se realizaron de cuardo al protocolo estandar evaluando dinamicamente la laringe, el paladar blandd, faringe y la union gastro esofgica con una secuencia cineradiografica de 12 cuadros por segundo. RESULTADOS: 137 (62%) de los pacientes no presentaron alteracin de deglucin aunque solo 7 pacientes tuvieron exmen sico negativo. En 35 casos la hernia hiatal se aprecie mientras que en 69 casos se relaciono con reflujo gastroesofgico. En 23 casos altraciones funcionals de esfago fueron detectados. El resto de los pacientes 83 de ellos presentaron alteraciones en la fase oral (8 casos) alteraciones del movimiento lingual (4 casos), penetracin subepigltica (62 casos), aspiracin del medio de contraste en 17 casos, reduccin de movimientos de laringe y hueso hioides en 9 casos, retencin del bolo alimenticio en la vallcula y el seno piriforme (13 casos), espasmo cricofarngeo en 6 casos, parlisis faringea en un caso, hernia del hiato en 20 casos mientras que el 64% de los casos present una disfuncin compleja y alteraciones simultneas. DISCUSION y CONCLUSIONES: el estudio videofluorogrfico es un paso importante el la evaluacin diagnstica de pacientes con disfagiapero tambin para determinar la presenta de aspiracin a la via aerea, provee tambin informacion para orientacin nutriciona. La extensin el uso de sistemas de rayos X ha ampliado su uso, para alteraciones del tracto de alimentacin superior, la tcnica se ha aplicado a mltiples pacientes con disfagia, permite distinguir pacientes con deglucin normal de aquellos con alteraciones de la fase oral o faringea. Video-fluoroscpico y evaluacin manomtrica de la funcin de deglucin en pacientes con atrofia en mltiples sistemas. Higo R, Tayama N, Watanabe T, Nitou T, Ugawa Y. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003 Jul; 112 (7): 630-6 Investigamos la funcin de deglucin en 29 pacientes con atrofia en mltiples sistemas (AMS) por videofluoroscopa y manometra. Los resultados anormales en la videofluoroscopa generalmente eran constantes con los de la enfermedad de Parkinson. Aunque los resultados de la videofluoroscopa no fueron correlacionados con una historia de neumona en la aspiracin, la severidad de la enfermedad fue correlacionada perceptiblemente con una historia de neumona en la aspiracin. Presin en la deglucin orofaringea e hypofaringea de los pacientes disminuy a 73.9 +/- 48.4 mm Hg y a 85.3 +/- 42.9 mm Hg, respectivamente, que eran perceptiblemente diferentes de la presin del grupo de control. La relajacin incompleta del esfinter del esfago superior sepresent en el 23.1% de los pacientes con AMS, todos de quienes haban tenido AMS por ms de 5 aos. En conclusin, los pacientes con AMS estn en riesgo de una neumona en la aspiracin mientras aumenta la severidad de la enfermedad, y la funcin de deglucin de los pacientes con la duracin de ms de 5 aos de AMS se debe seguir rutinariamente con videofluoroscopa y manometra. Videoradiografia y videomanometria computarizadafaringea simultanea Olsson R, Nilsson H, Ekberg O Acta Radiol1994 Jan; 35 (1): 30-4 Para obtener informacin sobre la funcin muscular en pacientes con disfagia deglucin simultanea de bario y manometra computarizada con transductores se usaron para evaluar la faringe en su segmento faringoesofgico, en 30 pacientes consecutivos. La manometra se coloco bajo el control del f1uoroscopio dando mediciones localizadas de la presin en faringe. 16 pacientes tuvieron deglucin normal, en 5 se descarto disfuncin del segmento faringoesofgico, incremento en la presin de reposo entre las degluciones se detect en 3 pacientes, y un incremento en la presin de contraccin fu registadoen 2 pacientes. El trago de bario y la manometra son complementarios, se forma un relejo que evita la penetracin a vias aereas, la combinacin de estos procedimientos da informacin sobre la presin en el transporte del bolo alimenticio

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Manometra del esfinter esofgico superior y de la faringe en la evaluacin de disfagia Hila A, Castell JA, Castell DO. Jnl Clin Gastroent 2001; 33: 355-361 El uso de manometra esofagia se ha visto incrementada, pero la utilidad de la manomatra del esfinter esofgico superior y de la faringe no ha sido adecuadamente reconocida. Este artculointenta clarificar esta situacin. Inicialmente se revis la anatoma y fisiologia del area. La mayor parte de los estudios indican que la manometra de el esfinter esofgico superior y de la faringe provee informacin 001 primaria en pacientes con disfuncin orofaringea. La disfagia orofaringea tiene alta morbilidad, mortalidad y costo. Ocurre en un tercio de todos los pacientes post evento vascular cerebral y arriba del 60% de los pacientes que requieren asistencia tienen dificultades para alimentarse, de quienes una porcin sustancial cursan con disfagia. Para los pacienes con disfagia orofaringea, como aquellos con disfagia esofgica el estudio con trago de bario requiere la manometra de manera complementaria solamente. Su uso combinado nos permite entender el proceso fisiopatolgico que causa los sntomasdel paciente. Anomalias que varian en cada caso como en la enfermedad e Parkinson, distrofia muscular oculofaringea, acalasia yesclerodermia. Es posibleas determinar la causa primaria de la disfagia analizando los resultados de la manometra. La manometra faringea y del esfinter esofgico superior tiene validez en evaluar pacienes candidatos a miotoma o dilatacin, y da una perspectiva de pronstico. Elevacin de la faringe y del ancho del segmento faringeo del esfago durante la deglucin. Acta Radiol Diagn (Estocolmo). 1986 Junio; 27 (3): 293-5 Ekberg O. La elevacin de la faringe y de la laringe en la deglucin en 10 pacientes con una relajacin defectuosa del msculo cricofaringeo, fue comparado con 10 pacientes normales. La faringe y la laringe se movieron ms arriba entre pacientes con una relajacin defectuosa del msculo cricofaringeo. Por lo tanto, se puede concluir que una relajacin defectuosa del msculo cricofaringeo en la deglucin no tiene ninguna relacin a un defectuoso elevacin faringeo-laringeo. Anlisis sonogrfico de la elevacin laringea durante la deglucin. J Neurol. 2003 Marzo; 250 (3): 333-7 Kuhl V, Eicke BM, Dieterich M, Urban PP. ANTECEDENTES: Desrdenes en la deglucin son sntomas comunes en muchas enfermedades neurolgicas. La enfoque de este estudio piloto era analizar la excursin vertical laringea durante la deglucin no-invadida usando tcnicas de ultrasonido sonogrfico en pacientes con disfagia comparado con voluntarios sanos. MTODOS: Los datos fueron obtenidos a partir de 42 voluntarios sanos (edad media: 57 +/- 19 aos) y 18 pacientes (edad media: 63 +/- 8 aos) con disfagia debido a diversas enfermedades neurolgicas usando 7.5 megaciclos lineares punta de prueba del arsenal, que fue puesta en la posicin longitudinal sobre la laringe. Esta visualizacin permita el contorno y la sombra acstica del hueso hioide y del cartlago de la tiroides. La distancia entre el hueso hioide y el extremo superior del cartlago de la tiroides durante la elevacin laringea fue determinado fcilmente por la funcin del modo de video. RESULTADOS: En sujetos sanos encontramos una distancia media de 220 (+/- 30) milmetros en descanso; la distancia ms corta durante la deglucin fue de 5 o 10 ml de agua era 85 (+/- 11) milmetros y representa una reduccin del 61% (+/- 3) bajo condiciones fisiolgicas. La elevacin laringea relativa media en los pacientes con la disfagia neurogenica fue reducida solamente al 42% (+/- 10) (p < 0.0001). CONCLUSIONES: El ultrasonido es un mtodo viable y no-invasivo en la investigacin de la elevacin laringea durante la deglucin. Permite la visualizacin directa del movimiento laringeo deteriorado en pacientes con disfagia neurogenica. Elevacin de la laringe en cineradiograma normal y anormal. Br J Radiol. 1993 Sep; 66 (789): 768-72 Sundgren P, Maly P, Gullberg B. La relacin entre el volumen del bolo (2.5, 5, 10 y 20 ml) y la elevacin de la laringe durante la deglucin era determinado en 10 individuos sin-disfagia y 10 con disfagica con una disfuncin faringea. La elevacin laringea en diversos tipos de disfuncin faringea fue determinada en 60 pacientes sin-disfagia y 75 con disfagia. Todos los sujetos fueron examinados con bario y cineradiografa lquida en 50 cuadros/segundo. La elevacin laringea fue medida en el momento cuando el bolo alcanz el nivel de los valleculae y en el mximo elevacin. La elevacin de la laringe, inicial y mximo, no fue influenciada por el sexo, la edad o la presencia de la disfagia. La elevacin de la laringe en el momento cuando el bolo alcanz los valleculae, est expresado en porcentaje de la elevacin mxima, era ms bajo con los volmenes del bolo de 10 y 20 ml comparados con el bolo de 2.5 ml de volmen (p < 0.05) en los 10 individuos con disfagia. La disfuncin faringea fue asociada a bajar perceptiblemente la elevacin inicial de la laringe, en el momento que cuando el bolo alcanz el nivel de thevalleculae, aunque la elevacin laringea mxima era normal. La elevacin inicial era el 30% ms bajo (p = 0.03) en pacientes con la aspiracin del material en la trquea, el 22% del bolo ms bajo (p = 0.007) en sos con encierro defectuoso del vestbulo laringeo sin la aspiracin y el 16% ms bajo (p = 0.06) en sos con el incoordinacin del msculo cricofaringeo comparado con los pacientes sin la disfuncin.

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Biomecnica de las bandas cricofaringeas Dantas RO, Cook IJ, Doods WJ, Kern MK, Lang IM,Brasseur JG. Gastroenterology 1990 Nov;99(5): 1269-74 Los pacientes con una banda cricofaringea prominente visible por radiografa son generalmente consideradas por tener espasmo cricofaringeo, el cul es el mayor msculo que compone el esfnter esofgico superior. Esta condicin ha sido denominada !lacalasia cruicofaringea". El objetivo de este estudio fue para determinar la patognesis de las bandas cricofaringeas. Simultneamente los exmenes con videofluoroscopia y manometra de la faringe y el esfnter esofgico superior fueron realizados en una cohorte de 6 pacientes con una banda cricofaringea prominente y en 8 pacientes control. En cada sujeto, tomaron de 2-30 mi de bolos de bario y fueron registrados. a) Los pacientes con bandas cricofaringeas mostraron un peristaltismo normal en la faringe. b) Presin del esfnter esofgico superior normal, c) flujo normal y d) duracin normal de apertura del esfnter esofgico superior para diferentes volmenes. Las mayores anormalidades en los pacientes con bandas cricofaringeas fueron a) dimensiones mximas reducidas del esfnter esofgico superior durante el flujo de bario transesfinteriano y b) presin intrabolo incrementada. En conjunto, la constelacin de hallazgos en los pacientes estudiados sugieren que la patognesis de las bandas cricofaringeas fueron reducida su distensibilidad en donde la relajacin cricofaringea no se distendi normalmente durante la disfagia. Funcin en el segmento faringoesofgico Mendelsohn MS, Mc Connel FM. Laryngoscope 1987 Apr; 97 (4) :483-9 El exmen de el segmento faringoesofgico (SFE) es usualmente limitado a la manometra o a la toma de bario. La manofluorografa es una tcnica en la cul nos permite simultneamente el anlisis tanto de la manometra como de la videofluoroscopia de la deglucin en una pantalla de video. Usando la manofluorografa, los mdicos pueden ver la causa de las ondas de presin manomtricas. El entendimiento de la fisiopatologa del SFE ha sido limitada. La disfuncin es usualmente etiquetada como acalasia cricofaringea o incoordinacin, la cul puede conducir a una miotoma cricofaringea. Este estudio demuestra que la elevacin larngea y el tiempo de disfagia tambin puede jugar un importante rol en controlar la presin y funcin en el SFE durante la deglucin. Estos factores deberan ser examinados en valoracin de la disfuncin cricofaringea para guiar a un manejo apropiado. Estudios en la deglucin videofluoroscopica en la disfuncin cricofaringea unilateral. Halum SL, Merati AL, Kulpa JI, Danielson SK, Jaradeh SS, Toohill RJ. Laryngoscope. 2003 Junio; 113 (6): 981-4 OBJETIVOS/HIPOTESIS: Aunque el msculo cricofaringeo tiene una estructura parecida a un anillo, la disfuncin unilateral cricofaringea puede producir una disfagia significativa. Esta entidad no ha sido bien descrita en la literatura. El objetivo del estudio era identificar los resultados caractersticos en la deglucin con un estudio videofluoroscpico en pacientes con disfagia secundaria a la disfuncin cricofaringea unilateral, para observar lesin vagal asociada del nervio, y evaluar los resultados de los pacientes que continan con miotoma ipsilateral cricofaringea. DISEO DEL ESTUDIO: Investigacin clnica retrospectiva. MTODOS: Los historiales clnicos, las pruebas del electromiografo, las examinaciones videoestroboscopicas, y los estudios videofluoroscopicos de la deglucin eran realizados en una serie de pacientes que se presentaron en nuestra institucin a partir de 1993 hasta el 2001 con disfagia y los resultados de los estudios videofluoroscopicos en la deglucin sugieren que la disfuncin unilateral cricofaringea en una visin posterior-anterior. En los pacientes tratados con miotoma cricofaringea ipsilateral, los resultados en estudios postoperatorios de la deglucin y resultados en los pacientes tambin fueron revisados. RESULTADOS: El resultado de dieciocho pacientes demostraron caractersticas de disfuncin cricofaringea unilateral del msculo con estudios videofluoroscopicos de la deglucin. La caracterstica comn era una barrera tipo estante unilateral en la vista posterioranterior cricofaringea que con la reunin del bolo lquido en el seno pyriform ipsilateral y el desvo episdico al lado contralateral. Ocho pacientes no tenan evidencias de disfuncin cricofaringea (es decir, barra cricofaringea) en micas laterales. De los 18 pacientes, 14 tenan historial constante con lesin vagal secundaria al trauma (n = 2), implicacin neoplstica (n = 7), lesin yatrognica (n = 2), o enfermedad del sistema nervioso central (n = 3). Resultados de las examinaciones videoestroboscopicas demostraron la debilitacin vocal del movimiento del doblez en 14 pacientes, y resultados de la prueba electromiogrfica en las lesiones vagal unilaterales confirmadas en los que experimentaron la prueba electromiogrfica (n = 6). En los 4 restantes de 18 pacientes, las examinaciones videoestroboscopicas demostraron la abduccin vocal normal del doblez pero al alargar deteriorado con un boquete posterior, y los resultados de la prueba electromiogrfica (n = 4) indicaron una implicacin laringea superior unilateral del nervio. De los 15 pacientes tratados con miotoma cricofaringea ipsilatera, 1 paciente requiri dilataciones del esfago postoperatorias para una restriccin del esfago distal a cricofaringeo, mientras que los 14 pacientes restantes tenan resolucin funcional de su disfagia. CONCLUSIN: En los pacientes que presentan disfagia y la evidencia de lesin vagal unilateral, cuidadosas el gravamen de la opinin posterior-anterior sobre estudio videofluoroscopico de la deglucin se debe incluir para evaluar para la disfuncin cricofaringea unilateral.

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Estimulacin Elctrica en el Tratamiento de la Disfaga

Introduccin La estimulacin elctrica ha sido utilizada desde hace mucho tiempo. Aun ahora es de gran utilidad, mayormente aliado a los profesionales de la salud. Es sabido y se ha reportado en diferentes trminos envueltos en su aplicacin particular. Algunos de los trminos comnmente utilizados: NMES (estimulacin elctrica neuromuscular) el uso de la estimulacin elctrica para activar los msculos a travs de la estimulacin de los nervios perifricos motores. El mayor logro es fortalecer msculos dbiles y mejorando su control. EMS (estimulacin elctrica del msculo) la estimulacin elctrica para activar al msculo denervado; su logro es retardar la atrofa muscular, y mejorar la irrigacin local FES (estimulacin elctrica funcional) el uso de la NMES para promover actividades funcionales, e.g., estimular los dorsiflexores del tobillo durante la marcha TENS (estimulacin elctrica transcutnea del nervio) el uso externo de estimulacin elctrica para el manejo del dolor. Efectos de la estimulacin elctrica De manera simplista, existen tres efectos bsicos que pueden ocurrir en el cuerpo cuando se enva una corriente. 1) Despolarizar nervios - produce una sensacin, contraccin, reflejo. 2) Despolalriza fibras musculares - produce una contraccin, incrementa el tono 3) Polariza tejidos - favorece cambios en la funcin metablica, cambios en la permeabilidad de la membrana Funcional y prcticamente estos efectos se utilizan de las siguientes maneras: Mejorar la funcin muscular o aumento del ROM o mejorar la fuerza o reeducar patrones de contraccin y sincrona o corregir tono muscular anormal Mejorar la funcionalidad del movimiento Control del dolor Estimular la cicatrizacin Reduccin del edema Combatir las infeccin e inflamaciones (Iontoforesis) Pruebas electrofisilogicas (evaluar estados de inervacin)

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Terms: Polarity
Termino: Polaridad

Difference in electrical charge the two o Diferencia between de la carga elctria entre los dos lados of de la sides a membrana.membrane o Celula Nerviosa cell Carga Nerve positiva afuera
Carga negativa adentro. Positive outside

Negative inside

Termino: Despolarizacin

Terms: Depolarization

Event during which this difference in o Diferencia Evento durante el electrical charge cual la diferencia es el cambio changes en la carga elctrica. o La Polarity polaridad reverses: se revierte: la nerve cell becomes clula nerviosa se vuelven positive inside and positivas dentro y negativas fuera. negative outside

Terms: Action Potential

Termino: Potencial de Accin

Depolarization travels along the nerve, from initial point of o Laits despolarizacin viaja a depolarization, towards travs del nervio, desde su the muscle and/or punto inicial de despolarizacin, hasta el msculo o la espina. towards the spine o Termina en Results in
Contraccin Contraction Sensacin
Sensation

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Conceptos bsicos Circuito elctrico Cada circuito elctrico tiene un lado negativo y positivo. La corriente se mueve de un lado al otro. En corrientes alternas este movimiento cambia continuamente de direccin. A los polos se les llama nodo y ctodo. La polaridad puede ser negativo o positivo.

En la ilustracin superior queda claro que la corriente elctrica de un polo al otro, y es atrado al otro polo. Conforme la corriente sale de un electrodo la corriente tiene cierta densidad. Esta densidad disminuye conforme la corriente viaja a travs de los tejidos siguiendo el camino de menor resistencia hacia el polo opuesto. "Esta ruta de menor resistencia elctrica" es a travs de tejidos que favorecen el paso de la corriente fcilmente, i.e., msculo, sangre, sinoviales, etc. Ctodo El electrodo que es negativo, lo es con respecto al otro electrodo Polo negativo del circuito S la corriente es bifsica, los electrodos cambian de positivo a negativo y viceversa Anodo El electrodo positivo lo es en relacin al otro electrodo Polo positivo del circuito Si la corriente es bifsico, no hay polaridad Canal Un circuito elctrico: tiene una fuente de poder, plomos (?tierra), 2 electrodos. Solo cuando el paciente completa el circuito la electricidad puede viajar a travs del canal. Los mecanismos modernos tienen por lo menos 2 canales separados. Cada canal es un circuito elctrico independiente con corriente de un electrodo al otro (del polo positivo al negativo) Colocacin de circuitos Monoplolar - un electrodo pequeo (electrodo activo o de tratamiento) y un electrodo largo (electrodo indiferente o disipacin) Bipolar - dos electrodos del mismo tamao; ninguno es considerado de dispercin (tierra ?); esta es la colocacin de la terapia VitalStim

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Ch. 2 Bipolar Ch. 1 Monopolar Bipolar 2 channels

Corriente Flujo o movimiento de partculas cargadas (electrones, iones) del polo positivo al negativo Medida en amperes Rango de flujo (intensidad) tambin se refiere a la amplitud Rango de flujo (intensidad) puede cambiar dependiendo de la resistencia Ley Ohm's (I=V/R)maneja la relacin entre intensidad y resistencia: mayor resistencia, menor corriente y viceversa. Aumentar la corriente puede incrementar la fuerza de contraccin y de la sensacin

Tipos de corriente Tres grandes grupos: Corriente directa continua (corriente Galvnica) o Flujo continuo unidireccional de partculas cargadas (electrones) - la corriente se mueve en una sola direccin o Utilizada en la prctica PT/OT, solo para iontoforesis o Tiene un efecto polarizador en el tejido por debajo del electrodo Corriente Alterna o Flujo bi-direccional ininterumpido de partculas cargadas o La corriente peridicamente cambia de direccin

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Dos corrientes cambian y hacen un solo ciclo - el nmero de ciclos o de oscilaciones por segundo es llamado frecuencia y se mide en Hertz (Hz) o Se utiliza para mejorar sus dispositivos o En forma pura no es muy utilizada en la clnica o No tiene efecto polarizante Corriente Pulsada o Flujo cesa por un tiempo determinado hasta el siguiente evento o Tipos de onda La forma de representacin visual de corriente pulsada en un trazo corriente/tiempo o voltaje/tiempo Puede ser simtrico, asimtrico, balanceado, no balanceado, bifsico, monofsico polifsico, etc. Las ondas bifsicas son muy comunes en la estimulacin muscular. En corriente bifsica de pulso simtrico o alternante, la polaridad no es una perspectiva mdica que se considere. La polaridad se alterna rpidamente entre los electrodos, el tejido por debajo de ellos es tratado de igual forma.

Onda bifasica asimetrica

Onda bifasica simetrica

Monofasica interrumpida

Doble pulso monofasico de punta interrumpida

Amplitud Pico de amplitud - el mximo valor de la corriente que se alcanza en un pulso monofsico o para una sola fase pulso en pulso bifsico Asociado con la profundidad de la penetracin

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Pulso Un evento elctrico aislado separado por un tiempo dado del siguiente evento Tamao del pulso: duracin del pulso, usualmente medida en microsegundos Fase Flujo de corriente unidireccional en un registro corriente/tiempo En una onda monofsica la corriente va en una sola direccin y se detiene; cada pulso contiene una sola fase En una corriente bifsica la corriente va hacia un electrodo, regresa y se detiene; cada pulso contiene 2 fases En una corriente polifsica la energa va, regresa y as sucesivamente entre los electrodos, cada pulso contiene 3 o mas fases Frecuencia Nmero de pulsos por unidad de tiempo El rango de oscilacin o alternanacia en los ciclos por segundo Se mide en pulso/seg (PPS) o Hertz (Hz) Se conoce como rango de pulso p pulso/seg., o frecuencia de estimulacin La frecuencia idealmente debe escogerse segn el tejido: nervio o msculo La mayora de los protocolos de estimulacin buscan una frecuencia entre 30 y 80 Hz

Onda VitalStim

Electrodos Un electrodo es utilizado para aplicar (o registrar) corriente elctrica. Diferentes tipos o electrodos se consiguen en el mercado. Los electrodos modernos son fciles y cmodos de usar. Gels sintticos son mejores en tratamientos de 30 min. o ms

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Primero se deber limpiar la piel de aceite, polvo, piel muerta, para hacer ms confortable el tratamiento, en hombres deben estar bien rasurados. Cuando el electrodo en contacto con la piel cambia (se pierde) la uniformidad de la conduccin cambia, dejando la posibilidad para concentrar la corriente debajo del electrodo; se hace evidente por punsadas, piquetes o nivel de estimulacin mayor al requerido para la misma respuesta fsica Los electrodos debern: Tener una impedancia baja con la piel Manejo de corriente uniforme Mantener un contacto uniforme con la piel Permitir el movimiento de la parte del cuerpo Evitar la irritacin de la piel Gua general de los electrodos: Se recomienda utilizar algn gel sinttico para tratimentos de 30 minutos o mayores Se debe de limpiar la piel antes del uso, asegurese de quitar tierra, aceites, piel muerta y en los hombres para mejorar el tratamiento, la piel debe de estar bien rasurada. Para tener el mejor efecto, los electrodos debern: Ser del tamao correcto Ser colocado en el lugar correcto Estar espaciado correctamente Estar correctamente adherido Influencia de la colocacin y el tamao del electrodo Vas de flujo de la corriente Concentracin de la corriente en el tejido Conforme disminuye el tamao de electrodo se aumenta la densidad de la corriente y la resistencia Resolucin de problemas relacionados con los electrodos: Cuando cambia el contacto del electrodo con la piel (e.g., se afloja el electrodo) la uniformidad de la conduccin de la corriente cambia y hay posibilidad de una alta concentracin de corriente (alta densidad de corriente) bajo el electrodo; algunos signos de esto son punzadas, picazn y un nivel de estimulacin ms alto del requerido para la misma respuesta fsica

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Contacto ptimo

Contacto pobre

Cuando un paciente babea sobre los electrodos, hay consideraciones higinicas serias, posiblemente haya contacto pobre. NO vuelva a usar los electrodos en estos casos. Se pueden usar electrodos PT regulares y cortarlos? No. Los electrodos VitalStim tienen un conector central en lugar del conector tpico de cola de cochino mejor conductividad. Un electrodo VitalStim es diseado para tener conductividad ptima en sesiones de 1 hora. Se pueden volver a usar los electrodos varias veces? No. Los electrodos pierden su habilidad para conducir electricidad con el tiempo. Los electrodos VitalStim se gastan normalmente despus de 1 hora de uso aproximadamente. Por razones de higiene, se recomienda usar los electrodos una vez.

Precauciones y Contraindicaciones Se presentan y discuten algunas contradicciones y precauciones. Contraindicaciones: se debern tener siempre presentes y evitar el unos de la estimulacin elctrica. Precauciones: especial precaucin se tendr si se utiliza la estimulacin elctrica. Precauciones y Contraindicaciones especficas de VitalStim El aparato se deber utilizar con precaucin en pacientes con problemas cardacos como marcapasos. (Nota: Se ha demostrado que el uso de TENS son seguros en la presencia de marcapasos). Ramussen MJ, et al: Can transcutaneous electrical nerve stimulation be safetly used in patients with permanent cardiac pacemakers? Mayo Clin Proceedings 63(5):443-5,1998 Chen D,et al<<<<<. Cardiac pacemakers inhibition by transcutaneous electrical nerve stinulation. Arch Phys Med Rehabil 71(1):27-30,1990 Shade SK: Use of transcutaneous electrical nerve stimulation for a patient with a cardiac pacemaker. A case report. Phys Ther 65(2):206-8,1985 El uso del aparato est contraindicado en pacientes que presentan demencias severas y con logorrea. La verbalizacin constante puede favorecer la broncoaspiracin durante el uso de la va oral

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Tambin se encuentra contraindicado su uso en pacientes con reflujo importante debido al uso de tubos de alimentacin. Estos pacientes estn propensos a presentar cuadros repetidos de neumona por aspiracin, el uso del aparato no ha sido estudiado en esta poblacin. Su uso se contraindica en pacientes con disfaga por medicamentos. Esto se debe a la posible aspiracin que se puede presentar durante el uso de la va oral Contraindicaciones generales para el uso de la estimulacin elctrica Alta intensidad de estimulacin sobre el rea cardiaca directa aplicar directo sobre un tumor o una infeccin la estimulacin causa un incremento del meta bolismo local que agrava la situacin. Estimulacin directa sobre el abdomen de mujeres embarazadas En reas de enfermedades vasculares perifricas (PVD) o tromboflebitis - la contraccin muscular puede liberar embolos. NOTA: Las contraindicaciones se establecen por seguridad para el paciente y operador. La FDA garantiza la seguridad del pblico haciendo revisiones de la literatura para determinar si el aparato o su aplicacin es seguro para su manufactura. Histricamente existen precauciones y contraindicaciones establecidas para el uso de la estimulacin elctrica. Tambin VitalStim ha sido evaluado por la FDA, y aprobado su uso en la disfagia. Precauciones generales para el uso de la estimulacin elctrica En pacientes con marcapasos y otro tipo de electrodos - pueden interferir en la seal. Se sugiere que pacientes con auxiliares auditivos los apaguen. En reas con demasiado tejido adiposo - no pueden llegar al msculo sin incrementar demasiado la intensidad de estimulacin, pudiendo obtener una respuesta autonmica Cercano a la diaterma porque puede interferir con la salida elctrica de la unidad de VitalStim Cuando se aplica sobre tejido anestesiado o en pacientes incapaces de dar respuestas claras, se pueden obtener reacciones no deseadas al estimular y el paciente no es capaz de reportarlas. Cuando el movimiento activo esta contraindicado - es importante solo utilizarlo cuando la contraccin muscular esta permitida Enfermedades epilpticas - la literatura habla de las precauciones de su uso sobre ciertas reas, especialmente prominencias seas en pacientes con crisis epilpticas. La estimulacin por problemas de deglucin, no es fuerte, no se aplica sobre superficies seas, es segura su aplicacin Sobre heridas abiertas, excepto aquellas en que se utilicen electrodos especiales Sobre la cartida: esta precaucin se ha tomado ya que se piensa que la estimulacin elctrica de esta rea puede causar fluctuaciones en la presin, no ha sido confirmado. Papel de la Food and Drug Administration (FDA) Para asegurar la seguridad de los pacientes y operarios, se establecen precauciones, advertencias y contraindicaciones. El papel de la FDA es garantizar esta seguridad al pblico. La FDA lleva esto a cabo revisando la literatura profesional para determinar si el dispositivo o la aplicacin es segura al usarla como indica el fabricante. Histricamente, algunas contraindicaciones y precauciones han sido detectadas al usar estimulacin elctrica. La mayora no han sido aplicadas por la FDA al considerar la terapia VitalStim. La unidad de estimulacin VitalStim es el nico dispositivo que ha recibido aprobacin para comercializar por parte de la FDA en el uso de estimulacin elctrica en la disfagia. El siguiente texto aclara el uso por parte de la FDA de los trminos Precaucin, Advertencia y Contraindicacin (http://www.fda.gov/cdrh/ohip/guidance/1128.html).

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Una advertencia alerta al lector acerca de una situacin que, si no es evadida, puede resultar en la muerte o dao severo. [ANSI Z535.4-1998] Puede describir reacciones serias adversas y riesgos de seguridad. La designacin de una alerta de riesgo como advertencia se reserva a problemas significativos. El trmino ADVERTENCIA se usa generalmente como una palabra de sealizacin para este tipo de alertas de riesgo. Si un problema puede llevar a la muerte o a un dao severo, la FDA espera que se resalte la advertencia en un cuadro. El trmino precaucin se usa para una declaracin de alerta de peligro que advierta al lector de una posible situacin riesgosa, la cual, si no se evita, puede resultar en un dao menor o moderado al usuario o paciente, o dao al equipo u otra propiedad. [ANSI Z535.4-1998] Tambin puede ser usado para alertar contra prcticas inseguras. Esto incluye el cuidado especial necesario para el uso seguro y efectivo del dispositivo y el cuidado necesario para evitar algn dao a un dispositivo que puede ocurrir como resultado del uso o uso indebido. La palabra PRECAUCIN es generalmente usada como una palabra de sealizacin de una declaracin de precaucin. La distincin entre advertencias y precauciones es cuestin del grado de probabilidad y seriedad del dao. La audiencia objetivo del etiquetado de dispositivos mdicos (gente que practica el cuidado de la salud y usuarios del dispositivo en el hogar) generalmente reconocen la jerarqua de las alertas de riesgo, siendo las advertencias las de naturaleza ms seria y las precauciones las menos serios pero importantes. Como contraindicaciones, se entiende un trmino usado en situaciones donde el dispositivo no puede ser usado porque el riesgo de ser usado claramente es mayor que el beneficio. En esta instancia, usualmente existen datos que apoyan esta posicin.

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Abstractos de literatura Se puede utilizar un estmulo elctrico nervioso transcutneo con seguridad en pacientes con marcapasos cardiacos permanentes? Rasmussen MJ, Hayes DL, Vlietstra RE, Thorsteinsson G. Mayo Clin Proc. 1988 Mayo; 63 (5): 443-5 En 51 pacientes que tenan 20 diversos modelos de marcapasos cardiacos permanentes, condujimos un estmulo elctrico nervioso transcutneo se estudia en cuatro sitios anatmicos--el rea lumbar, la espina dorsal cervical, la pierna izquierda, y un rea ms baja del brazo ipsilateral a los marcapasos. Con un estmulo medio de 24.7 hertzios, no ocurri ningn episodio de interferencia, inhibicin, o reprogramacin de los marcapasos. La proximidad del sitio del estmulo al generador de pulso no tena ningn efecto. No estudiamos en paralelo colocando los electrodos al vector del electrodo de los marcapasos, no se utiliz una posicin que ha preocupado a otros y que se debe evitar probablemente hasta que se haya probado la seguridad de esta. En base a nuestros resultados, creemos que la mayora de los pacientes con marcapasos cardiacos permanentes pueden experimentar con seguridad un estmulo nervioso transcutneo. Inhibicin de los marcapasos cardiacos por un estmulo elctrico nervioso transcutneo. Chen D, Philip M, Philip PA, Monga TN. Arc Phys Med Rehabil. 1990 Enero; 71 (1): 27-30 El uso del estmulo elctrico nervioso transcutneo (TENS) ha aumentado estos ltimos aos para el tratamiento de dolor crnico. Una de sus pocas contraindicaciones es la presencia de marcapasos cardiacos. Los clnicos han recomendado que se realice una supervisin cardiaca por un perodo orto de interrupcin durante el primer uso de TENS para verificar la seguridad. Presentamos a dos pacientes que fueron probados con los TENS para diversas quejas de dolor crnico. En ambos casos, los electrocardiogramas durante las pruebas del TENS no revelaron una disfuncin en los marcapasos, pero una supervisin cardiaca ampliada con el monitor de Holter demostr una interferencia con la funcin de los marcapasos. Estas anormalidades no se repitieron despus de reprogramar la sensibilidad del marcapasos. Sugerimos el uso de una supervisin cardiaca extendida para los pacientes con marcapasos durante el uso prolongado de TENS para asegurar la seguridad y determinar cualesquiera necesitan para la reprogramacin de un marcapasos. Los pacientes con marcapasos cardiacos no deben ser excluidos del uso del TENS, pero se requiere de una evaluacin cuidadosa y supervisin cardiaca ampliada. Cambios en marcapasos y los portadores de marcapasos como resultado del uso de diversas fuentes de energa electromgneticas [Artculo en italiano] Vergassola R, Borgioli A, Chiodi L, Rossi D, Fazi A, Lebrun E, Vaccari M. Minerva Cardioangiol. 1994 Febrero; 42 (1-2): 27-32 En la ltima dcada ha habido avances considerables en tecnologas cardiacas del electroestimulacin, sin embargo, hay informes inmviles de interferencia electromgnetica con los marcapasos y los pacientes que usan marcapasos. Hemos estudiado los efectos de varias fuentes electromgneticas (diatermia de onda corta, cuchillas de electrociruga, electroterapia y radiofrecuencias) en seres humanos y animales. Los resultados de los estudios fueron totalmente negativos y, por lo tanto, nos convencen de que los marcapasos de hoy son mucho ms confiables y por lo tanto mucho mejores contra interferencias de fuentes electromgneticas externas. Realizamos las siguientes pruebas: (a) Diatermia de onda corta: varias posiciones del electrodo en cerdos y 8 pacientes con marcapasos. (b) Cuchillas de electrociruga: varias pruebas en cerdos con las cuchillas de electrociruga unipolar; 6 pruebas en seres humanos durante la implantacin automtica del desfibrilador usando las cuchillas para electrociruga de dos-polos; 23 pacientes con marcapasos experimentaron la ciruga abdominal (3 hernias inguinal, 12 resecciones gstricas; 6 cholecystotomies, 2 articos aneurisma con cuchillas para electrociruga de dos-poloe). (c) Electroterapia (TENS): en cerdos. (d) Radiofrecuencia (RF) para el transcateter ablacin - varias pruebas en cerdos. Descargas inadecuados entregadas por un ICD como resultado de potenciales detectados por una unidad electrnica transcutnea de estmulo nervioso. Philbin DM, Marieb mA, Aithal KH, Schoenfeld Mh. Clinica de establecimiento del paso Electrophysiol. 1998 Oct; 21 (10): 2010-1. Aunque el potencial para que las unidades electrnicas transcutneas del estmulo del nervio (TENS) interfieran con la funcin apropiada de marcapasos cardiacos est bien documentado, una interaccin adversa entre una unidad de los TENS y un ICD nunca no se ha divulgado. Describimos a un paciente en quien una unidad TENS cre un artefacto elctrico que fue interpretado por un ICD intransvenoso como una fibrilacin ventricular, conduciendo a la entrega de la terapia inadecuada. Las unidades TENS deben de utilizarse con la precaucin en pacientes con ICDs.

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Desactivacin inintencional de cardioverter-desfibriladores implantables en configuracin de cuidado mdico. Rasmussen MJ, Friedman PA, Hammill SC, Rea RF. Mayo Clin Proc. 2002 Agosto; 77 (8): 855-9 Los pacientes con marcapasos implantados se advierten cuando se usan los desfibriladores con respecto a la exposicin a los campos magnticos ambientales porque tal exposicin puede interferir con la funcin del marcapasos. Los informes anteriores han confirmado que existe una interferencia con las varitas del bingo, las bocinas de estreos, y varias fuentes comnes en el lugar de trabajo. En los 4 pacientes documentados en este informe, la alteracin inadvertida de la funcin de deteccin del taquiaritmia de los cardioverter-desfibriladores implantables (ICDs) que ocurrieron en la configuracin del cuidado mdico debido a campos magnticos deliberadamente aplicados. Tres de estos pacientes tienen un implante pectoral con ICDs que se pudo haber confundido con marcapasos, y 2 pacientes haban experimentado procedimientos quirrgicos programados en cuyo caso un imn haba sido aplicado sobre el dispositivo. Estos acontecimientos provinieron de (1) confusin potencial de los trabajadores del cuidado mdico sobre la naturaleza del dispositivo implantado y (2) caractersticas nicas en el desfibrilador de un fabricante especfico. Recomendamos los pasos siguientes para evitar tales problemas: (1) cuando el hardware de programacin del dispositivo y el personal entrenado estn disponible fcilmentes, se debe de revisar y reprogramar el dispositivo del paciente antes y despus de cualquier procedimiento que implica electrocauterio; (2) pacientes con ICDs deben ser supervisados durante la inactivacin del dispositivo porque son desprotegidos de arritmias potencialmente peligrosas para la vida durante este perodo; y (3) si la situacin clnica no permite la interrupcin del dispositivo y la reprogramacin, el paciente debe ser supervisado por un electrocardiogrfico durante el uso del imn y el dispositivo interrumpido cuanto antes despus de retiro del imn.

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Fortalecimiento muscular utilizando la estimulacin elctrica

Un msculo se contrae por el paso de un potencial de accin a lo largo de sus fibras. En una situacin normal, este potencial llega al msculo a travs de un nervio. Cuando se quiere obtener la contraccin muscular utilizando la electricidad, el nervio o la terminal motora del nervio se estimula directamente, originando un cambio de neurotransmisores que permite la generacin de una contraccin muscular. Este mtodo requiere mayor corriente. Existen muchas diferencias entre una contraccin normal (natural) o una evocada Contraccin normal Contraccin evocada Contraccin asncronica - las fibras Contraccin sincrnica - todas las fibras musculares del msculo no se musculares se contraen al mismo tiempo contraen al mismo tiempo, pero se La tensin cambia solo con cambios en transmiten una a otra la corriente de estimulacin - no se Niveles finos de tensin: el msculo hacen ajustes automticos es capaz de ajustarse automticamente a cambios ambientales Para aumentar Aumenta el rango lineal Incrementa la amplitud menor la fuerza de despolarizacin de las unidades motoras Incrementa el nmero de unidades contraccin motoras activadas Aumenta la frecuencia -despolariza ms muscular rpido las mismas unidades motoras Incrementa la duracin del pulso origina un menor nmero de unidades motoras despolarizadas Reclutamiento Menor nmero de unidades motoras Se despolarizan primero unidades se despolarizan primero - estas motoras largas; estas unidades motoras unidades motoras son inervadas por son inervadas por fibras nerviosas de fibras nerviosas de menor dimetro mayor dimetro (tipo II fibras (tipo I - fibras posturales, tnicas) dinmicas, explosivas) Patrn disparo de En la literatura no se encuentran referencias especficas acerca de la estimulacin elctrica en el manejo de la funcin de la deglucin. Sin embargo, si hay suficiente evidencia que muestra los buenos resultados de esta modalidad en el mejoramiento de la funcin muscular (la mayora en TF). Y es esta evidencia la que explica resultados en el uso de la estimulacin elctrico en pacientes con disfagia. La idea del uso de la estimulacin elctrica mejorando la funcin motora no es nueva. Ha sido muy utilizada en el terreno del deporte. La tendencia en el tiempo ha sido desarrollar mas y ms aplicaciones y protocolos que especficamente estudien al tejido muscular. La investigacin se ha incrementado en este terreno. La FDA, que controla la tecnologa para el cuidado de la salud, ha reconocido la existencia de literatura que describe el uso de la estimulacin elctrica en el mejoramiento de la funcin muscular a travs del cuerpo. Recientemente, se reconoce a VitalStim como un aparato de estimulacin elctrica manufacturado para el tratamiento de la musculatura que interviene en la deglucin. Y lo logra revisando una muestra de 850 sujetos con un rango de xito de ms del 90%. Alrededor de 300 casos se han seguido por 3 aos con iguales resultados satisfactorios.

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Los msculos estimulados elctricamente demuestran un efecto de reentrenamiento positivo, en termino de fuerza, resistencia y coordinacin. Estos efectos se aprecian como: Incremento en el contenido de protenas del msculo contractil Incremento en la cantidad de enzimas usadas en el trabajo aerbico Incremento en el nmero y tamao de las mitocondrias Incremento de la densidad capilar Este efecto de entrenamiento se incrementa y mantiene por el ejercicio voluntario simultneo y subsecuente. El mejoramiento de la funcin muscular se nota por el incremento de su funcin como resultado del uso funcional y durante las actividades de la vida diaria. Los beneficios de la estimulacin elctrica sumados al ejercicio voluntario se explican por las diferencias entre la contraccin voluntaria y la evocada ya mencionadas.

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Abstracts Efecto de la electroestimulacin combinada y entrenamiento pliomtrico sobre el eje de bifurcacin. NA Maffiuletti, S Dugnani, M FGolz, E DiPierno, F Mauro. Medicine and Science in Sports and Exercise, 2002, Vol 34, Iss 10, pp 16381644 Objetivo: Este estudio investig la influencia de una electroestimulacin (EE) combinada 4 wk y programa de entrenamiento pliomtrico sobre el eje de bifurcacin de 10 jugadores de voleybol. Mtodos: Las sesiones de entrenamiento fueron llevadas a cabo 3 veces por semana. Cada sesin consisti de tres partes principales: EE en los msculos extensores de la rodilla (48 contracciones), EE de los msculos flexor plantar (30 contracciones), y 50 pliomtricos. Los sujetos fueron examinados antes (semana O), durante (semana 2) y despus del programa de entrenamiento (semana 4), y una vez ms despus 2 kw de entrenamiento normal con voleybol (semana 6). Resultados: a las 2 semanas, la contraccin voluntaria increment significativamente (+20% en los extensores de rodilla, +13% de los flexores plantares) comparado al inicial (p<0.05). Los incrementos significantes en la fuerza mxima producidos por el programa de entrenamiento fueron subsecuentemente mantenidos despus en las adicionaes 2 wk de entrenamiento con voleybol. Convlusin: EE combinadas con entrenamiento pliomtrico ha sido til para mejorar la habilidad en los jugadores de voleybol. Este entrenamiento combinado produjo rpidos incrementos de la fueFZa mxima de los extensores de rodilla y flexores . del pie. Estas adaptaciones fueron tambin seguidas por una mejora general y habilidad especfica. En conclusin, cuando la EE, entrenamiento de resistencia es propuesto por el desarrollo, un trabajo especfico deber complementar las sesiones de EE para obtener efectos benficos. Estimulacin elctrica y el desempeo en la natacin F Pichon, JC Chatard, Martin, G Cometti Medicine and Science in Sports and Exercise, 1995, vol. 27, Iss 12, pp 1671-1676 El propsito del estudio era examinar la influencia de un perodo de 3 semanas de entrenamiento de electroestimulacin en la fuerza del msculo latissimus dorsi. Y el desempeo de 14 nadadores competitivos se dividieron en 7 electroestimulados (EG.) y 7 nadadores de control (CG). El esfuerzo de torsin mxima registrada durante la flexin-extensin del brazo fueron determinados con la ayuda de un dinammetro isocintico en diversas velocidades (a partir de -60 grados. S (- 1) a 360 grados. S (- 1)). El desempeo se midio con un tirn a la boya 25 m y con un nado de estilo libre de 50 m. Para EG., se midio un aumento significativo de los esfuerzos mximos de torsin en condiciones isomtricas, excntricas, y concntricas (P < 0.05). Los tiempos de natacin declinaron perceptiblemente (P < 0.01) por 0.19 +/- 0.14 s, para el tirn de la boya de 25 m, y por 0.38 +/- 0.24 s, para elnado en estilo libre de 50 m. Para el CG, no se encontr ninguna diferencia significativa para las pruebas. Para el grupo entero, las variaciones de los esfuerzos de torsin mximos, las medidas en condiciones excntricas (- 60 grados. S (- 1)) fueron relacionadas con las variaciones de los funcionamientos (r = 0.77; P < 0.01). Estos resultados demostraron que un programa del electrostimulacin del msculo latissimus dorsi aument el desempeo de la fuerza y la natacin de un grupo de nadadores competitivos.

Efectos del Entrenamiento con Estimulacin Elctrica sobre las caractersticas contrctiles del msculo trceps sural. L Martin, G Cometti, M Pousson, B Morlon European Journal of Applied Physiology and Occupational Physiology, 1993, Vol 67, iss 5, pp 457-461 Este estudio se bas para valorar los efectos del entrenamiento usando la Estimulacin Elctrica (EE) en las caractersticas contrctiles del msculo trceps sural. Una seleccin de 12 sujetos fue dividida en dos grupos (6 control y 6 experimental). Las sesiones de EE fueron llevadas a cabo usando un estimulador. Fueron usados electrodos elastmetros flexibles. La corriente usada descarg pulsos de 200 mus en 70 hz. El tiempo de contraccin fue dd 5 seg y descansar 15 seg. Las sesiones duraron 10 minutos para cada msculo. Las sesiones de entrenamiento fueron 3 veces por semana por 4 semanas. Las valoraciones biomecnicas fueron realizadas usando un ergmetro isoquintico. Los sujetos realizaron flexiones plantares del tobillo sobre un rango de movimiento en diferentes velocidades angulares (60,120,180,240,300,360 grados) y sostuvieron una contraccin isomtrica por 5 segundos en varios ngulos de flexin de tobillo (-30/-15/0/15 grados) que correspondi a la flexin del pie de 90 grados en relacin al eje de la pierna. El incremento de la fuerza antes y despus del exmen fue mayor (p<0.05) para las posiciones angulares del tobillo de 15 grados y -30 grados, lo cul demostr una asociacin entre el ngulo de entrenamiento y la ganancia en fuerza. No se notaron cambios en el rea se cruzamiento del msculo. Los resultados mostraron que la EE permiti la calidad contrctil del msculo para ser desarrollada en condiciones isomtricas y dinmicas. Los mecanismos nerviosos pueden considerarse para la mayora de estas adaptaciones. Efectos de un estmulo elctrico de baja intensidad en la fuerza mxima voluntaria del msculo cuadriceps

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P Valli, L Boldrini, D Bianchedi, G Brizzi, G Miserocchi Journal of Sports Medicine and Physical Fitness, 2002, vol. 42, Iss 4, pp 425-430 Abstracto: Antecedentes. Evaluar el efecto en la fuerza del entrenamiento por estmulo elctrico de baja intensidad (ES). Utilizamos un estmulo de baja intensidad ES para que sea aceptada por edades medias y personas con bajo desempeo. Relacionar la fuerza con parmetros metablicos. Mtodos: Diseo experimental. Protocolo 1: Efectos del entrenamiento ES de baja intensidad por 11 das en la contraccin voluntaria mxima del msculo cuadriceps (MVC). Protocolo 2: Efectos del entrenamiento ES de baja intensidad por 3 das + contraccin voluntaria en el 60% de MVC (co-contraccin). Variables medidas: fuerza voluntaria mxima (F-MAX), fuerza durante ES (F-ES), la fuerza desarrollada durante la co-contraccin (FESC), consumo del oxgeno, ritmo cardaco. El diseo experimental inclua una sesin bsica, un programa de entrenamiento y controles para medir las variables durante y en el final del programa de entrenamiento. Participantes: protocolo 1: los experimentos fueron hechos en 13 sujetos sanos y sedentarios (6 varones y 7 mujeres, edad media 50.6 aos). Protocolo 2: experimentos hechos en 6 hombres sanos y sedentarios (edad media 31.5 aos). Resultados: Protocolo 1: F-MAX aument perceptiblemente (p<0.05) a 14 y al 19% en el da 6 y 11, respectivamente. Durante el ES, el consumo del oxgeno aument en un 20%, pero no se observ ningn cambio en la frecuencia cardaco. Protocolo 2: F-MAX aument perceptiblemente (el cerca de 5%) en los sujetos que entrenaron con la co-contraccin; inversamente, F-MAX no aument perceptiblemente en el grupo de control emparejado para la edad que entren solamente con contracciones voluntarias. Conclusiones: La baja intensidad ES en sujetos sedentarios y de bajo desempeo aument significativamente el F-MAX durante MVC posiblemente va un mecanismo facilatorio neurognico

Un caso clnico de estimulaciones elctricas funcionales para la esclerosis lateral amiotrfica. Handa 1, Matsushita N, Ihashi K, Yagi R, Mochizuki R, Hoshimiya N, Itoyama Y, et al. Tohoku J Exp Med 1995 Feb;175(2):123-34 Este papel describe los efectos de la estimulacin elctrica teraputica (EET) sobre la debilidad muscular en un paciente con esclerosis lateral amiotrfica (ELA). El paciente es masculino de 47 aos y tuvo una historia de debilidad muscular progresiva y atrofia, con afectacin mayor del lado derecho. Electrodos intramusculuares percutneos fueron implantados en los msculos afectados en el miembro superior derecho y extremidad inferior pero ningn electrodo en el lado opuesto. Dentro de un mes de TES, una rpida mejora de la movilidad de la extremidad apareci en el lado tratado. La aplicacin a largo plazo de TES ms de tres meses increment la fuerza muscular la cul haba sido evidentemente ms dbil que el lado no tratado. Los hallazgos tanto de la extremidad superior como de la inferior con TES mostr un incremento en la densidad de la imagen. Un incremento en la consistencia de los msculos fue tambin observada en el lado tratado con TES mientras que el deterioro fue observado en los msculos del lado no tratado.

Fortalecimiento muscular a travs de estimulacin elctrica combinada con pesos de baja resistencia en pacientes con desordenes neuromusculares. Milner-Brown HS, Miller RG. Arch Phys Med Rehabil. 1988 Jan;69(1):20-4 10 pacientes que sufren de desordenes neuromusculares progresivos 1) estimulacin elctrica unilateral de los msculos tibiales anteriores y 2) estimulacin unilateral de los msculos femorales de cuadriceps, en combinacin con la extencin voluntaria de la rodilla en contra de peso en el tobillo. Despus de la estimulacin elctrica durante dos horas por da, cinco das a la semana durante 14 meses, la media de la fuerza mxima (fuerza del msculo) de la extencin de rodilla aument significativamente (p menor a 0.005), por 108% 56%. Los extensores de la rodilla contralateral no ejercitada tambin mostraron un incremento el la fuerza muscular. La estimulacin elctrica de los dorsiflexores del tobillo fue inefectiva; la fuera maxima de la dorsiflexin increment por solo 11% 27% (p manor a 0.3). En general, los musculos severamente dbiles (10% menos de fuerza que lo normal) no mejoraron con ningn programa de estimulacin. La estimulacin elctrica neuromuscular combinada con peso de baja resistencia puede incrementar la fuerza del msculo de manera significativa en desordenes neuromusculares si la progresin de la enfermedad es gradual y la fuerza muscular inical es mayor al 15% de lo normal.

Efectos de la estimulacin elctrica en los msculos de los nios 'con distrofia muscular de Duchenne y Becker. Zupan A, Gregorio M V, Vandot S. Neuropediatrics 1993 Aug;24(4):189-92 Doce nios con distrofia muscular progresiva (10 Duchenne y 2 Becker) fueron incluidos en un programa de estimulacin elctrica a baja frecuencia (EEBF) en los msculos tibial anterior por 3 meses. La fuerza muscular fue estimada midiendo el torque en el tobillo durante cortos esfuerzos de contraccin isomtrica voluntaria mxima en direccin a la flexin dorsal del pie. La fatiga muscular fue valorada por la disminucin de la fuerza durante contracciones voluntarias sostenidas. Las mediciones fueron llevadas a cabo antes del inicio del programa de estimulacin e inmediatamente despus de su conclusin. Al

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final del programa de estimulacin hubo un torque ms alto en 10 de los 12 nios en la pierna estimulada. El incremento en torque en la pierna estimulada fue estadsticamente significativa (p<0.01). En relacin a la fatiga del msculo estimulado no hubo cambios despus de la conclusin del programa. Estimulacin elctrica a largo plazo a los msculos de nios con distrofia muscular de Duchenne y Becker. Zupan A. Muscle & Nerve 1992 Mar;15(3):362-7 Nueve nios que padecieron distrofia muscular progresiva (7 Duchenne y 2 Becker) fueron incluidos en un programa de estimulacin elctrica a baja frecuencia (EEBF) del msculo tibial anterior derecho. Se estim la fatiga y la fuerza muscular mediante mediciones del torque en el tobillo durante los esfuerzos de contraccin voluntaria mxima en direccin hacia la flexin dorsal del pie durante las contracciones elctricas evocadas. Un incremento no importante en la fuerza de los msculos estimulados fue notada en cuatro nios en los cules los msculos fueron estimulados por 3 meses. Los msculos de 5 nios quienes fueron sometidos a la estimulacin elctrica por 9 meses mostraron una mejora; mediciones hechas durante el programa de estimulacin revel que los cambios del torque en el tobillo estimulado fueron significantemente diferentes (P menos de 0.001) de los cambios de torques en el tobillo no estimulado. Cambios en la fuerza muscular siguiendo la estimulacin elctrica teraputica en pacientes con paraplejia completa Kagaya H, Shimada V, Sato K, Sato M. Paraplejia 1996 Jan;34(1):24-9. Cambios en la fuerza muscular siguiendo la estimulacin elctrica teraputica (EET) en 5 pacientes con paraplejia completa fueron evaluados por tomografa computada, Cybex 11, un transductor tensin-medida, y exmen manual muscular. Los parmetros de estimulacin incluyeron una frecuencia de 20 Hz, un pulso amplio de 0.2 ms, y una produccin de voltaje de 15 V. El rea de seccin-transversal, los torques musculares, y la fuerza muscular increment despus del EET, no obstante el incremento de radio difiri en cada msculo. La razn porque difiri es como sigue: (1) la posibilidad de lesin nerviosa perifrica; (2) los diferentes patrones de distribucin nerviosa en los msculos; (3) tcnicas de implantacin; y (4) la posibilidad de ruptura, movimientos o cambios en la impedancia de los electrodos. Este estudio demuestra que la EET incrementa la fuerza muscular durante la estimulacin elctrica en los msculos paralizados, pero que en una inicial EETindujo una mayor fuerza muscular que en nivel menor sobre el exmen manual muscular es necesario para el uso prctico. El tratamiento con EET debera ser iniciado tan pronto como sea posible despus del inicio de la parlisis, para mantener la calidad muscular. Aplicacin de la estimulacin elctrica funcional a las extremidades paralizadas Handa Y, Yagi R, Hoshimiya N. Neurol Med Chir (Tokio) 1998 Nov;38(11):784-8 Este documento describe la restauracin de la funcin motora en pacientes con extremidades paralizadas debido a las alteraciones de las neurona motora superior mediante estimulacin elctrica funcional (EEF). Electrodos intramusculares percutneos fueron implantados dentro de las extremidades paralizadas superior e inferior para ser controladas por EEF. Los patrones de estimulacin para la extremidad con EEF fueron elaborados de electromiografa (EMG) durante la movilidad en sujetos sanos. Usando un sistema de EET percutneo, todos los movimientos de las articulaciones pudieron ser controladas. En la extremidad superior paralizada, la funcin motora no solo la mano sino tambin la mueca, codo y hombro pudieron ser restaurados con una buena coordinacin, con EMG basados los datos de estimulacin y tareas vocacionales utilizadas en los pacientes hemipljicos y parapljicos. Continuas estimulaciones a los msculos paralizados en combinacin con contraccin volitiva de sus msculos antagonistas provey a los pacientes con ms control natural de la extremidad superior. La restauracin del movimiento locomotor en la paraplejia en alrededor de nivel T -8 fue tambin logrado por la EET bajo el uso de una caminadora. Una comparacin de contracciones voluntarias y elctricas inducidas por H-1 y P-31- intercaladas NMRS en humanos M Vanderthommen, S Duteil, C Wary, JS Raynaud, A LeroyWilling, JM Crielaard, PG Carlier Journal of Applied Physiology,2003,Vol 94, Iss 3, pp 1012-1024 Resmen: Las contracciones musculares voluntarias (CV) y estimulaciones elctricas (EE) fueron comparadas en ocho hombres saludables. Los fosfatos de alta energa y la mioglobina oxigenada fueron monitorizadas simultneamente en el cuadrceps por H-1 y p-31 espectroscopa. -Para el protocolo de las CV, los sujetos realizaron 5 de 6 sesiones de 5 min con una carga de trabajo incrementada de 10% de mximo torque voluntario (MTV) en cada paso. El protocolo de EE consisti de 13 min de ejercicio con un trabajo correspondiente al 10% de MTV. Para ambos protocolos, el ejercicio consisti de 6-s contracciones isomtricas y 6-s de ciclos de descanso. Para un nivel mecnico idntico (10% MTV), las EE inducidas con cambios ms largos que las CV en el P-i- a fosfocreatina (1.38+/-0.04 (CV), pH(6.69+/-0.11 (E E) vs 7.04 ++/0.07 (CV) y saturacin de mioglobina (43+/-15.9(EE) vs 6.1 +/-4.6%(CV). Las EE activaron los msculos la NMR a una mayor extensin que las CV cuando se evalu bajo las condiciones tcnicas idnticas. Estos resultados estan en acuerdo con un reclutamiento preferencial de las fibras

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tipo" y una hiperfusin muscular relativa durante las EE. Cierre laringotraqueal dinmico por aspiracin: un reporte preliminar Broniatowski M, Grundfest-Broniatowski S, Tyler DJ, Scolieri P, Abbass F, Tucker HM, Brodsky S. Laryngoscope 2001 Nov;111(11 pt 1):2032-40 OBJETIVO/HIPOTESIS: Aproximadamente 500,000 pacientes por ao en los Estados Unidos son afectados por disfagia relacionada al EVC. Aproximadamente la mitad presentan aspiracin, las cules pueden llevar a la neumona o a la muerte. La aspiracin puede resultar de muchos factores incluyendo retardo en el transporte del bolo, falla en la elevacin larngea y pobre coordinacin o inapropiado cierre de las cuerdas vocales. Las intervenciones llevadas a cabo para proteger los pulmones son usualmente irreversibles, destruyen a la va area superior, y raramente previenen la necesidad para la alimentacin enteral. Diseo de estudio: Presentamos un reporte de las primeras implantaciones de un nuevo apoyo en un FDA estudio para restaurar la separacin dinmica laringotraqueal. Dos pacientes con EVC que requirieron traqueostoma fueron seleccionados en base a la aspiracin crnica verificada por criterios clnicos y radiolgicos. METODOS: El nervio larngeo recurrente izquierdo fue expuesto y estimulado elctricamente para verificar la aduccin vocal. Los electrodos fueron implantados alrededor del nervio. La activacin del estimulador fue realizada a travs de un transmisor externo unido por induccin. RESULTADOS: Los soportes fueron exitosos activados intra y postoperatoriamente. La fibroscopia flexible y MBS demostraron que la aspiracin es sistemticamente detenidas usando bajos niveles de estimulacin elctrica (42 Hz, 48-100 microsegundos, 1 mA. DISCUSION: Los trabajadores han mostrado que la aspiracin puede ser controlada sin dao a la va area para una amplia poblacin de pacientes con implicaciones neurolgicas porque esto aparenta ms terapias fisiolgicas. CONCLUSION: En base sobre los primeros dos pacientes, la separacin laringotraqueal es clnicamente efectiva en el control de la aspiracin. Aplicaciones clnicas de la estimulacin elctrica. Oportunidades para la restauracin de la funcin. Grill WM, Craggs MD, Foreman RD, Ludlow CL, Buller JL. Las aplicaciones clnicas de la estimulacin elctrica en tres sistemas es revisada. En la vejiga, la estimulacin de las races posteriores sacras reducen el reflejo de incontinencia y mejora significativamente la capacidad vesical. Con la combinacin las estimulaciones de las races anterior y posterior, el control vesical puede ser logrado sin la necesidad de la rizotoma. Investigaciones preliminares demuestran que las contracciones vesicales pueden tambin ser generadas por la estimulacin de la rama sensorial uretral del nervio pudendo, incluso despus de la transaccin aguda de la mdula espinal, mientras la inhibicin de la vejiga y el control de la urgencia urinaria puede ser lograda por estimulacin del nervio pudendo completo. La estimulacin de la mdula espinal puede modular la actividad de el sistema nervioso cardiaco intrnseco involucrado en la regulacin de la funcin cardiaca regional y reduce significativamente el dolor asociado con la angina de pecho. Finalmente en el rea de las alteraciones de la va area superior, la estimulacin elctrica funcional tiene un gran potencial para incrementar el soporte de vida como la calidad de vida en enfermedades crnicas, particularmente la apnea obstructiva del sueo y la disfagia.

Estimulacin elctrica para desordenes de deblusin causados por un EVC Freed ML, Freed L, Chatburn RL, Christian M. Respir Care 2001 May;46(5):466-74 ANTECEDENTES: Un estimado de 15 millones de adultos en los Estados Unidos estn afectados por disfagia (dificultad al deglutir). La disfagia severa predispone a complicaciones mdicas como la neumona por aspiracin, broncoespasmos, deshidratacin, mala nutricin y asfixia. Estos pueden causar la muerte o incrementar los costos del cuidado de salud al incrementarse la severidad de la enfermedad y la prolongacin de la estada. Las metodologas que existen para el tratamiento de la disfagia generalmente son inefectivos y en el mejor de los casos puede tomar de semanas a meses para que se muestre una mejora. Una terapia convencional es la aplicacin de un estmulo fro en la base anterior del arco facial, lo cual puede resultar algo efectivo. SE describe un tratamiento alterno que consiste de Estimulacin Elctrica transcutnea (ES) aplicada a travs de electrodos colocados en el cuello. OBJETIVO: Comparar la efectividad del tratamiento ES con el tratamiento de la estimulacin trmica tctil (TS) en pacientes con difagia causada por EVC y evaluar la seguridad de la tcnica. METODOLOGA: En este estudio de control, pacientes con EVC que tienen problemas de deglusin fueron asignados de manera alterna a uno de los dos grupos de tratamiento (TS o ES). El criterio para entrar fue principalmente el diagnstico de EVC y la confirmacin de problemas de deglusin a travs de la deglusin de bario (MBS). El TS consisti en una base de tacto para el acto facial anterior con exploracin con metal enfiado mediante inmersin en hielo. ES fue administrado con un estimulador elctrico modificado de bateras conectado a un par de electrodos que se colocaron en el cuello. El tratamiento diario con TS o ES dur una hora. La funcin de deglucin antes y despus del tratamiento fue medido de 0 (aspira su propia saliva) a 6 (deglute normalmente) basado en sustancias que los pacientes pueden deglutir durante la deglusin modificada de bario. La informacin demogrfica fue comparada con la evaluacin y la evaluacin exacta de Fisher. Los resultados de la deglusin fueron comparados con la evaluacin Mann-Whitney U y la evaluacin ranqueada Wilcoxon. RESULTADOS: Los grupos de tratamiento eran similares en edad y gnero (p > 0.27), condiciones mrbidas (p=0.0044) y resultado inicial de deglusin (p=0.74). Ambos grupos de tratamiento mostraron mejora en el resultado de deglusin, pero el resultado final fue ms alto en el grupo ES (p > 0.0001). De

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fomra adicional el 98% de los pacientes ES mostraron una mejora mientras que el 27% de los pacientes de TS permanecieron en el rango inical de deglusin y el 11% empeor. Estos resultados estn basados en nmeros similares de tratamientos (promedio de 5.5 para ES y de 6.0 para TS, p=0.36). CONCLUSIONES: ES parece ser un tratamiento ms seguro y efectivo para la disfagia causada por un EVC y da como resultado una mejor funcin de deglusin que el tratamiento convencional TS.

Estimulacin Elctrica Sincronizada en el Tratamiento de Disfagia Faringea Leelamanit V, Limsakul C, Geater A The Laryngoscope 2002 Dec;112:2204-10 Objetivo / Hiptesis: los objetivos fueron para evaluar la hiptesis de que una contraccin sincronizada del msculo thyrohyoid a travs de estimulacin elctrica durante la deglusin mejorara la disfagia dando como resultado una elevacin en la laringe reducida y en la efectividad de la evaluacin de la estimulacin elctrica sincronizada. Diseo del estudio: estudio probable. Mtodos: 11 hombres y 12 mujeres (rango de edad, 35-87) con disfagia de moderada a severa dando como resultado una elevacin reducida laringea que no responde a tratamiento mdico sino a estimulacin de contraccin sincronizada del msculo thyrohyoid durante la diglucin con un estimulador elctrico sincronizado. El tratamiento se puede dar durante 4 horas hasta que se cumpla el criterio de degluti o otra intervencin sea necesaria. El seguimiento fue mensual (rango 3 33 meses). Resultados: De los 23 pacientes, 20 mostraron una mejora en la primer etapa de tratamiento. La duracin de la estimuacin dur de entre 2 a 4 das (duracin mediana, 6d) en pacientes con difagia severa. Tres pacientes mostraron fracaso al tratamiento mediante estimulacin sincronizada, uno debido a una falla en el aparato y dos requiriendo gastrostmia para alimentacin. Seis pacientes que mejoraron la deglucin tuvieron una recaida entre los 2 y 9 meses despus de su primer tratamiento y fueron tratados de manera exitosa con un nuevo ciclo de tratamiento con estimulacin elctrica. Conclusiones: El estudio apoya la hiptesis de que la contraccin muscular con estimulacin sincronizada al msculo thyrohyod durante la deglucin mejora la disfagia en elevacin faringea reducida. La estimulacin elctrica sincronizada tiene ventajas no invasivas y ayuda de forma activa la deglusin siendo posible utilizarla como tratamiento alterno. La caracterstica de sincronizacin de la estimulacin ayuda a restaurar el mecanismo de deglusin y disminuir la incidencia de colocaciones de tubos y gastroenteronomas.

Elevacin larngea lograda por estimulacin elctrica en descanso J Appl Physiol. 2003 Jan;94(1):128-34 Burnett TA, Mann EA, Cornell SA, Ludlow CL. Durante la deglusin, se logra proteccin en parte de la va aereamediante la elevacin laringea. Aunque mltiples musculos estn involucrados de manera activa durante la elevacin larngea, la estimulacin neuromuscular de un grupo selecto de msculos fue evaluada para determinar que msculo(s) eleva mejor la laringe y debe ser condierado en estudios futuros para la estimulacin neuromuscular en pacientes con disfagia. Electrodos monopolares fueron insertados en las regiones musculares del mylohyoid, thyrohyoid y geniohyoid en 15 hombres saludables que tenan una prominencia visible de la tiroides para la grabacin en video. Durante las pruebas se realizar estimulacin muscular individual, bilateral y combinada, los movimientos de la prominente tiroide fueron grabados, digitalizados y normatizados con la elevacin al deglutir 2ml de agua. La estimulacin muscular individual provoc un 30% de elevacin aproximada observada durante la deglucin y 50% de la velocidad de deglucin; la estimulacin muscular en conjunto dio como resultado una elevacin del 50% y velocidad del 80% durante la deglucin. La estimuacin en grupos musculares produjo una elevacin mayor que la estimulacin individual y ayud a la elevacin a la elevacin laringea en pacientes con disfagia que tenan una elevacin reducida o retrazada de la laringe.

Estimulacin pulsada crnica para que los msculos thyroarytenoid mantengan un control dinmico de la aduccin del bolo. Ludlow CL, Bielamowicz S, Daniels Rosenberg M, Ambalavanar R, Rossini K, Gillespie M, Hampshire V, Testerman R, Erickson D, Carraro U. Muscle Nerve 2000 Jan;23(1):44-57 Pacientes con desordenes de control motor faringeo necesitan mejorar el mecanismo de cierre del epiglotis para la vocalizacin y deglusin. Para evaluar el resultado funcional de la estimulacin muscular en la tiroides en un animal, 6 caninos fueron implantados con sistemas bilaterales Medtronic Xtrel que contenan electrodos tipo Peterson en partes superiores e inferiores del msculo tiroideo. La estimulacin fue de un lado de 60Hz por 5 seguntos encendido y 5 seg. apagado, por ms de 8 horas, 5 das a la semana, durante 8 meses. Se realizaron videos cada mes con anestesia para medir el voltaje del umbral en donde se detecta movimiento de cada lado y la dislocacin vocal y velocidad durante la estimulacin mxima de cada lado. El movimiento del umbral fue menor en el lado inferior del msculo (P </= 0.0005). El movimiento de la velocidad fue mayor en el lado no estimulado despus de los 3 meses y entre los 8 meses (P = 0.039). No hubo diferencias en la distribucin de porcentaje en los diferentes tipos de barbilla encontrados entre las muestras de msculos estimulados y no estimulados. La aduccin del glotis fue mantenida sin alteracin alguna en la funcin de los msculos de la tiroides o en la fibra que se logr con estimulacin durante 8 meses. Los resultados sugieren que una simulacin intermitente crnica en los msculos de la tiroides tienen una gran probabilidad de mejorar la proteccin de la va aerea en disfagia.

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Estudio piloto exploratorio de la estimulacin elctrica oral de la funcin de deglucin despus de un EVC: una tcnica innovadora. Park CL, O'Neill PA, Martin DF. Dysphagia 1997 Summer;12(3):161-6 Este estudio piloto investig los efectos de la estimulacin electrica oran en las funciones de deglucin en pacientes con EVC con disfagia crnica. El propsito es determinar si una tcnica innovadora puede dar una mejora en la funcin de deglucin que puede desarrollar un tratamiento potencial para pacientes con disfagia persistente. Cuatro pacientes con EVC y disfagia crnica fueron reclutados en base a descubrimientos en un video fluoroscopico de un reflejo de deglucin tardio Un deseo de investigacin nico fue utilizado. La estimulacin elctrica oral de la deglucin fue realizada utilizando una prtesis palatal comenzando con un pulso de salida de 0.5mA, con una duracin fija de 200 microsegundos, con repeticiones de intervalos de 1 segundo. Pasta de bario (1 x 5 ml) fue introducida al nivel de tolerancia mxima de estimulacin del paciente y todos los efectos de la funcin de deglusin fue grabada a travs del video fluoroscopico. Los resultados del estudio piloto indican que una estimulacin electrica mejora la funcin de la deglucin en 2 de 4 pacientes. La estimulacin fue bien tolerada en todos los casos sin efectos adversos serios. Estos resultados son prometedores, pero se requiere de ms investigacin.

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Reclutamiento Las fibras musculares se agrupan en 2 grandes categorias, Tipo I y II con las siguientes caractersticas: Tipo I lenta alta lenta bajo pequea oxgeno Esttica, postural Tipo II Rpida Baja Rpida Alto Grande Glicgeno Dinmica, explosiva

Velocidad de contraccin Resistencia Fatiga Poder Tamao Fuente de energa Funcin

Todos los msculos tienen ambos tipos de fibras musculares. Dependiendo del tipo particular de funcin del msculo predominara el porcentaje de fibra. Por ejemplo, los extensores cortos del cuello, que sirven para la postura (sostienen la cabeza)tienen un mayor numero de fibras tipo I. Los flexores cortos del cuello, que tienen una funcin dinmica (saludo, rotacin, flexin y protegiendo a la cabeza de la hiperextensin) tienen un mayor nmero de fibras tipo II. Muchos de los msculos de la deglucin tienen mayor nmero de fibras tipo II. Se piensa que por la velocidad, dinmica y relativa accin sostenida la deglucin se realiza por las fibras musculares tipo II. Cuando ocurre la contraccin normal de un msculo, las fibras musculares tipo I son estimuladas primero mientras que las largas son requeridas solo cuando el esfuerzo aumenta. Consecuentemente, son las fibras tipo I las que reciben primero el beneficio de las rutinas de ejercicio, especialmente cuando es de baja intensidad y se utiliza al inicio de la rehabilitacin inmediatamente despus de una lesin. Las fibras largas tipo II solo se pueden recuperar cuando el ejercicio dinmico las solicita. Desafortunadamente, este tipo de ejercicio se olvida en los protocolos de rehabilitacin o se les recuerda en las etapas finales de la rehabilitacin. La mayora de las condiciones en terapia tiene como caracterstica cierto grado de atrfia por desuso. La atrfia por desuso se refiere a los cambios en el msculo despus de un perodo de inmovilizacin o actividad muy reducida. Lo ms obvio es una disminucin transversa en el cuerpo del msculo, con fibras tipo LL las fibras musculares se afectar en mayor grado. La musculatura de la deglucin muestra los mismos cambios, y el impacto muscular es relativamente mayor donde el porcentaje total de las fibras musculares tipo II es mucho ms alto. Nos encontramos en una situacin no balanceada. Por un lado, hay una debilidad selectiva de fibras tipo II como resultado de esta atrfia por desuso, mientras que por el otro lado tenemos fibras tipo I fortalecidas por las rutinas de ejercicios. Los patrones de reclutamiento durante la estimulacin elctrica son opuestos: las fibras tipo II son las primeras en contraerse, mientras que las tipo I lo hacen despues cuando el ancho del pulso y la intensidad van por arriba del umbral. Esto resulta como efecto del entrenamiento que trabaja con fibras tipo II. Terapeticamente podemos maximizar el impacto del tratamiento tomando ventaja de este fenmeno: utilizar la estimulacin elctrica para enfatizar el reclutamiento de fibras tipo II, al mismo tiempo que logramos con ejercicio voluntario incorporar el movimiento de todo el msculo al mismo tiempo que se trabaja la coordinacin.

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Abstracts Diferencias en la composicin de la cadena-pesada myosin entre los msculos para cerrar la quijada humanos y los msculos supra e infrahyoid. Korfage JA, Schueler YT, Brugman P, Van Eijden TM. Arch Oral Biol. 2001 Sep; 46 (9): 821-7 Los msculos para cerrar la quijada de los humnos tienen caractersticas arquitectnicas especficas para producir fuerza; los msculos supra e infrahyoid se adaptan para producir una mejor velocidad y desplazamiento. La hiptesis era que estas diferencias en funcin se reflejaban en la composicin de la cadena-pesada del myosin (MyHC) (equivalente a la velocidad de contraccin) y el rea de tipo de fibra cros-seccionada transversalmente (equivalente a fuerza). La composicin de MyHC fue determinada por el msculo obtenido a partir de ocho cadaveres humanos, usando los anticuerpos monoclonales contra los isoforms de MyHC. Los msculos de la quijada que cierran contienen 4.2 veces menos fibras tipo IIA y 5.2 veces ms fibras hbridas de los msculos suprahyoid, y 3.9 veces menos fibras tipo IIA y 3.2 veces ms fibras hbridas de los msculos del infrahyoid. En los msculos que cierran la quijada, los MyHC-I fueron expresados en aproximadamente 70% de todas las fibras (puras+hibridas), en los msculos suprahyoid aproximadamente el 40%, y en los msculos del infrahyoid en aproximadamente el 46%. En los msculos que cierran la quijada, las fibras tipo I eran el 40% ms grande en dimetro que en los msculos supra e infrahyoid. Se puede concluir qu los msuculos que cierran la quijada tienen las caractersticas de msculos lentos, y sa los msculos de supra-/infrahyoid tienen caractersticas de msculos rpidos. Fibra histoqumica compuesta del msculo gastrico Eriksson PO, Eriksson A, Ringqvist M, Thornell LE. Arch Oral Biol. 1982;27(3):207-15 La composicin de la fibra muscular histoqumica del vientre anterior y posterior de un msculo digastrico fue analizado en adultos jvenes. Ambos vientres, de origenes embriolgicos diferentes y con diferentes nervios craneales, mostraron una composicin de la fibra similar a un msculo de un brazo o del tronco. Las fibras de tipo I, IIA y IIB ocuparon alrededor de un tercio de la fibra total y se encontraban distribuidos uniformemente en un patrn de mosaico. Alrededor de 1% de las fibras intermedias eran de tipo IIC y ATPase (pH 9.4). Sin embargo, haba diferencias importantes entre el vientre anterior y posterior digstrico al igual que en el nervio trigmino de los msculos inervados para masticacin, con respecto al perfil histoqumico, tamao y distribucin de diferentes tipos de fibra. La observacin sugiere que los patrones de la fibra gstrica no estn relacionados principalmente con el suministro de nervios especficos pero su funcin especial demanda. El predominio de fibras tipo II indica una capacidad de rpida aceleracin y velocidad en los movimientos mandibulares. La composicin de la fibra de los msculos de la lengua humana. Stal P, Marklund S, Thornell LE, De Paul R, Eriksson PO. Cells Tissues Organs. 2003;173(3):147-61 La composicin de la fibra muscular intrinseca, lo longitudinal, vertical y transferzo de tres lenguas humanas fu investigado en cuatro regiones de anterior a posterior utilizando una tcnica inmunolgica qumica morfolgica y de enzimas. Los tres musculos contienen fibras del tipo I, IIA y IM/IIC. Las fibras de tipo I tienen una cadena de miosina pesada (MyHC), las fibras II un MyHC rpido, principalmente MyHC rpido A, mientras que el tipo IM/IIC coexpresa MyHC lento y rpido. Las fibras de tipo II en su mayora (60%) tienen diferencias en proporcion y dimetro obvias. La regin anterior de la lengua contiene principalmente fibras pequeas del tipo II (71%), en comparacin con la regin posterior que muestra mayora de fibras grandes de tipo I y IM/IIC (66%). En general, el dimetro de la fibra es ms grande en la regin posterior. La composicin de esta fibra muscular de la lengua difiere de la de los msculos del brazo, orofaciales y de masticacin, reflejando probablemente el genotipo al igual que la especializacin funcional oral. La predominancia de fibras del tipo II y la diferencia regional de la composicin de las fibras en conjunto con la estructura muscular sugieren que las acciones de posicionamiento y la forma de la lengua es rpida y flexible durante una tarea vital como es la masticacin, deglucin, respiracin y habla. Distribucion de fibras musculares en el musculo elevador del velo del paladar Moon JB, Moon JB, Thompson SA, Jaeckel E, Canady JW Cleft: Palate Craniofac J 1998 Sep; 35 (5): 419-24 Objetivo: Examinar la distribucin del tipo de fibra muscular en el msculo elevador del velo del paladar en el adulto . Mtodos: se utilizaron tejido de cadaveres de 12 individuos sin paladar hendido. Las secciones adyacentes se analizaron con adenosin trifosfatasa. Despues de montar, aumenter y fotografiar el tipo I contra el tipo 11 fu diferenciado por la intensidad o

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por el nivel de ph. Las fibras tipo 1 tenian una tonalidad menor en ph de 10 y se obscurecian con ph de 4. Las fibras tipo 11 se mantenian claras en ph 4.2 Y obscuras con ph de 10. Mediciones: el nmero de fibras para cada especimen variaba entre 60 a 616. El numero de fibras tipo 1 Y 11 se determino como porcentaje de un total determinado. Unas pocas fibras no pudieron ser identificadas. Resultados la proporcion de fibras tipo 1 fue de 59% los hombres tuvieron unaproporcion de 67% tipo I Y 31% del tipo 11, las mujeres con 54% tipo 1 Y 44.4% del tipo 11. Concluyendo que la distribucion es similar a la reportada para el velo de paladra normal provee la base contra los datos obtenidos de tejidos con paladar hendido para el estado funcional del velo del paladar. Compartimentos neuromusculares y regionalizacin del timpo de fibra en el msculo constrictor farngeo inferior Mu L, Sanders I Anat Rec 2001 Dec 1;264(4):367-77 La funcin del msculo constrictor farngeo inferior (IPC) durante la deglusin, respiracin y vocalizacin. La proporcin ms caudal del IPC se cree que es parte de la funcin del esfnter superior esofarngeo (UES). Enfatizamos que las fibras caudales del IPC humano pueden tener caractersticas similares a la enzima-histoqumica de los msculos cricofarngeos, un componente principal es el UES. En este estudio, los msculos humanos IPC obtenidos de la autopsia fueron estudiados utilizando coloracin Sihler para examinar los patros de enervacin, utilizando ATPase miofibrila, reluctancia tetrazolina NADH (NADHTR), y tcnicas de deshidrogenasa (SDH) para investigar la distribucin y capacidad de oxidacin para las fibras del msculo lentas (tipo I) y rpidas (tipo II). Los resultados mostraron que el IPC humano consiste de al menos dos componentes neuromusculares (NMC): caudal y rostral. Cada uno de los NMC fue inervado por una rama nerviosa separada de la rama faringea del nervio vago. El NMC rostral es ms rpido (39% tipo I, 61% tipo II) que el NMC caudal (70% tipo I, 30% tipo II). Adems las capas histoqumicas entintadas fueron identificadas como IPC humano: una capa lenta interna (SIL) con fibras predominantes del tipo I (66%) y una capa externa ms rpida (FOL) con fibras predominantes del tipo II (62%) (P < 0.01). Sin embargo las dimensiones de ambas capas y las proporciones de los tipos de fibras musculares varioaron con los NMCs. Esfecificamente, el radio de grosor del SIL al FOL fue de aproximadamente 2:1 para el NMC caudal y de aproximadamente 1:2 para el NMC. En las fibras de tipo I del SIL se cont el 84% del NMC caudal y de las porsiones del NMC rostral bajas y altas de 69% y 44% respectivamente. En contraste las fibras de tipo dos del FOL contaron el 46% del NMC caudal y de las porsiones del NMC rostral bajas y altas de 67% y 74% respectivamente (P < 0.01). Las caractersticas del NMC caudal del IPC compartido histoqumico con el msculo cricofarngeo se econtraron en su mayora fibras oxidantes. A pesar de eso, el NMC caudal y SIL del IPC tuvo un NADH-TR alto y actividad SDH. Sin embargo, patrones diferentes de la enzima oxidante fueron identificados como fibras del tipo I y tipo II. Este estudio dio evidencia histoqumica de que el NMC caudal dentro del IPC contribuye a las funciones del UES. A dems, en las dos capas definidas histoqumicas del IPC puede encontrarse una adaptacin en humanos que permite las funciones de subir-via aerea duruante la respiracin, deglucin y habla. Compartimientos neuromusculares y regionalizacin del tipode fibra en el msculo faringeo constrictor inferior. Mu L, Sanders 1 Anat Rec 2001 Dec 1; 264 El msculo constricotor faringeo inferior en su funcin durante la deglucin, respiracin y vocalizacin. La parte ms caudal de el msculo mencionado se cree forma parte de la funcin su' perior del esfnter esofgico superior. Tenemos la hiptesis que las fibras caudales del constrictor faringeo inferior puede tener caractersticas enzimo histoqumicas similares al msculo cricofaringeo, un componente mayor del esfinter esofgico superior, en este estudio los msculos obtenidos de cadveres se estudiaron utilizando los patrones de inervacin, y utilizando ATP asa miofribilar, nicotin adenin dinucleotido fosfato reducido y deshidrogenasa succnica para investigar la distribucin del a capacidad oxidativad de el tipo 1 y 11 en el msculo. Los resultados mostraron que el msculos faringeo inferior consist en al menos dos compartimientos neuromusculares, rostral y caudal. Cada uno de los compartimientos neuromusculares se inerva por una rama nerviosa separada de la rama del nervio vago. Este compartimiento neuromuscular es mas rapido debido a su posicin rostral que el caudal. Adems dos fibras histoqumicamente delineadas se identifican en el humano en el msculo constrictor faringeo inferior, una capa lenta con predominio de fibras tipo 1, Y una rapida con predominio de fibras tipo 11. Sin embargo las dimensiones de ambas capas de fibras y las proporciones de los tipos de fibra muscular variaron en losdiferentes compartimentos. Especificamene el radio de espesor de la capa lena a la rpida fu aproximadamente 2 a 1 para el compartimiento neuromuscular caudal, y aproximadamene 1 a 2 para compartimiento neuromuscular rostral, respectivamene. En la linea de fibras lentas las fibras tipo 1 se contabilizaban en 84% para el compartimiento caudal y en un 69 y 44 por ciento para las porciones rostrales. En contraste el tipo 11 de fibras musculares para la linea rpida se contabilizaba en 46% para

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compartimiento caudal y en un 67% para las porciones de los compartimientos rostrles, respectivamente (p menor de 0.01). EL compartimiento caudal de el msculo estudiado compartia caractersticas histoqumicas con el msculo cricofaringeo, en el contenido de fibras lentas oxidativas. Este estudio provee evidencia histoquimica para el concepto que el compartimiento neuromuscular caudal sin el msculo estudiado contribuye enel esfinter esofgico superior. Adems las dos capaas definidas histoquimicamente en el msculo estudiado puede ser una adaptacin especializada en humanos para permitir diferentes funciones de la va aerea durante la respiracin, deglucin y habla. Un estudio cuantitativo de las caractersticas histoqumicas y morfomtricas del msculo humano cricofarngeo Brownlow H, Whitmore I, Willan PL. J Anat. 1989 Oct;166:67-75 Se obtuvieron muestras postmortem del msculo cricofarngeo de individuos para evaluar la composicin del tipo de fibra y su tamao. El tipo de la fibra fue determinado al utilizar secciones seriadas cryostaticas expuestas a varias reacciones histoqumicas; dimetro de fibra delgado y area de la fibra que se mida por fotografas microgrficas utilizando una interface en microcomputadora digitalizada. Los resultados fueron comparados con valores de muestras de vastus laterales obtenidos de los mismos sujetos. El msculo cicofarngeo, en comparacin con el vastus laterales, contiene mayor cantidad de fibras de oxidacin pero menos fibras glicolticas, ms fibras de tipo I y menos del tipo IIB. Las fibras cricofarngeas fueron significativamente ms pequeas que las fibras del vastus laterales y ninguna de las fibras de los msculos fue distribuida normalmente. Las fibras de tipo I los msculos fueron oxidantes y el rango de oxidacin fue: similar a las fibras glicolticas para las fibras de Tipo IIA y IIB. La proporcin del tipo de fibra y los tamaos de las fibras cricofarngeas novariaron de manera significativa con la edad o entre hombres y mujeres. La composicin cricofarngea principalmente del Tipo I que son fibras oxidantes y del tipo II que son fibras glicolticas correlacionadas con las funciones de tonalidad para prevenir la aerofagia y contracciones ocasionales durante la deglusin. Distribucin del tipo de fibra muscular en el msculo cricofaringeo humano Mu L, Sanders 1 Disphagia 2002 Spring; 17 (2): 87-96 Nuestros estudios previos describen el msculo cricofaringeo humano compuesto de dos compartimientos neuromusculares: horizontales y oblicuos. En este estudio se dise para explorar las diferencias en la distribucin de las fibras musculares entre los compartimientos neuromusculares con el msculo cricofaringeo yexaminar la capacidad oxidativa de las fibras musculares. Siete msculos de este nivel fueron obtenidos de cadveres humanos fueron analizados para ATP asa miofibrilar, nicotin adenin dinucletido reducido y deshidrogenasa succnica pira analizar las caractersticas enzimticas e histoqumicas de cada tipo de fibra muscular. Notables hallazgos se obtuvieron como sigue: 1) Diferentes compartimientos neuromusculares contienen diferentes tipos de fibras musculares. El cricofaringeo contiene fibras lentas en mayor proporcion que el oblicuo. 2) Cada uno de los compatimientos neuromusculares fue dividido histoqumicamente en dos compartimientos, de fibras lentas y de fibras rpidas, 3) como un todo el tipo 1 tiene niveles muy altos de nicotin adenin dinucletido fosfato reducido. Sin embargo en ambos tipos de fibras musculares diferentes patrones de enzimas oxidativas se han detectiva. Histoqumicamente no se denota diferencia en capas del msculo cricofaringeo, lo que sugiere que su funcin es ms especializada en humanos. Organizacion neuromuscular de el esfinter esofgico superior Mu L, Sanders 1 Ann Otol Rhinol Laryngol1998 May; 107 (5 Pt 1): 370-7 El esfinter esofgico superior es la llave en el funcionamiento de la deglucin y todava su funcin no es completamente entendida. la funcin del esfinter esofgico inferior se compone de tres msculos, el cricofaringeo, el constrictor inferior de la faringe y el msculo esofgico superior. Este estudio compar la anatoma de los tres msculos en cadaveres humanos durante la autopsia. Las variables examinadas incluian el patrn de las uniones musculares (acetilcolinesterasa), la proporcin de fibras rpidas y lentas, y los detalles de su inervacin. El estudio demostr que cada variable es diferente en los tres msculos. por ejemplo el constrictor inferior inervado por el plexo faringeo, el cricofaringeo inervado por ambos el plexo faringeo y el nervio laringeo recurrente, y el msculo constrictor superior por el laringeo recurrente, los msculos constrictor inferior y el cricofaringeo mostraron bandas en la fibra muscular distintas. Anlisis de las fibras musculares del esfinter esofgico superior revel un predominio de fibras tipo 1, similarmente en el msculo cricofaringeo, en cambio en el esofgico superior se observ un predominio del tipo II, sin embargo en el esofgico inferior. Sin embargo el musculo constrictor faringeo inferior se compone de dos tipos: 1 y II, las implicaciones de estos hallazgos para el diagnsico y el tratamiento de la disfuncin a este nivel ser

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discutido. Caracterizacin de los musculos de masticacin y orofaciales humanos con respecto a los tipos de fibra, miosina yu capilares. Investigacionese morfolgicas, enzima histoqumica, inmuno-histoqumica y biomecnica. Stal P. Swed Dent J Suppl. 1994;98:1-55 Este estudio da una caracterizacin comprativa de los msculos humanos oro-faciales, musculo de masticacin masetero y dos musculos del brazo, con respecto a los tipos de fibra muscular, isoforma de la miosina y suministro capilar. Los mtodos de la enzima-histoqumica fueron utilizados para evaluar el tipo de composicin de la fibra ATPase miofibrilar. Las tcnicas inmunohistoqumicas fueron utilizadas para determinar las isoformas de la cadena de miosina (MHC) con diferentes tipos de fibras. El contenido de las cadenas de MHC y myosina (MLC) en diferentes msculos fueron analizados con mtodos de electroforesis. A dems, la cama capilar de los msculos fue evaluada utilizando las tcnicas de enzima e inmuno histoqumica. La composicin del tipo de fibra de los msculos orofaciales y maseteros fueron encontrados de manera cuantitativa y cualitativa difieren uno del otro y de los msculos de brazo. En general los msculos oro-faciales contenan una cantidad inusual alta de fibras oxidantes del tipo II, con reaccin de coloracin ATPase entre las fibras de tipo IIA y IIB, nombradas tipo IIAB. De hecho, uno de los msculos oro-faciales, el cigomtico menor, mostraron las mayores proporciones reportadas en humanos de fibra tipo II. El patrn del tipo de fibra est en contraste con el del msculo masetero el cual contiene la mayor cantidad de fibras tipo I, un diametro menor y baja cantidad de fibras oxidantes de tipo IIB; adems tiene una proporcin significantes de fibras con coloracin de ATPase intermedio, IM e IIC. La variabilidad de las tamao y forma de las fibras inter e intramusculares fue considerable en los msculos orofaciales y maseteros. Los msculos orofaciales estuvieron excentos de varillas musculares. El anlisis biomecnico y inmuno-histoqumico mostr las caractersticas de la composicin miosina de cada msculo. Notablemente los resultados indicaron la presencia de varias isoformas MHS rpdias en los msculos orofaciales, nombrados tentativamente F rpida. La isiforma miosina contenida en el masetero es inusual, como el MHC cardiaco-alfa y fetal a dems de la combinacin de isoformas nicas MHC que no se encontraron en los msculos del brazo o orofaciales. Las fibras tipo IM y IIC coexpresadas lenta y rpidas A MHC en los msculos del brazo y orofaciales, pero lentos y una B rpida MHC en el masetero. Las fibras individuales de los msculos orofaciales y del brazo contenan una o dos isoformas MHC, mientas que las fibras individuales del masetero coexpresadas contenan hast cuatro isoformas diferentes del MHC. En la base de expresin de este patron de isoformas MHC, hasta 5 tipos de fibras puedieron ser reconocidas en los msculos del brazo y orofaciales y 8 en el masetero. Representacin de fibras musculares en los constritores farngeos y esofarngeos: el efecto del envejecimiento. Leese G, Hopwood D. Acta Anat (Basel). 1986;127(1):77-80 El tipo de fibra Miosina ATPase mostro una predominancia de tipo I (81%) en el esfago humano y del tipo II en el constrictor farngeo (33% tipo I) indicando funciones totalmente diferentes. El dimetro de la fibra fue de alrededor de 30micras, significativamente ms pequeo que el msculo del esqueleto. No hubo un cambio significativo en el diametro de la fibra inferior o en el porcentaje del tipo de la fibra en el envejecimiento, pero artrofia e hipertrofia compensatoria llevaron a un incremento en la variabilidad del dimetro de las fibras con la edad. No se observaron diferencias en el sexo, reflejando probablemente un suo simira de estos msculos y contrastndolas con el msculo esqueltico. Alteraciones en la cadena pesada de las isoformas de la miosina relacionadas con la edad en msculos laringeos intrnsecos de las ratas Suzuki T, Connor NP, Lee K, Bless DM, Ford CN, Inagi K. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2002 Nov;111(11):962-7. Deficiencias de voz y deglucin estn presentes en los ms viejos, pero la base de los mecanismos neuromusculares no est clara. Un mecanismo potencial puede serr la transformacin de la fibra muscular inducida-denervada a una contraccin ms lenta del tipo de fibra muscular. Este estudio exami los musculos larngeos de ratas jvenes, viejas y denervadas (thyroarytenoid latera, cricoarytenodi lateral y cricoarytenoid posterior) para examinar las diferencias en la composicin de la cadena pesada de la miosina (MHC). Los resultados del anlisis electrofortico del sodio dodecil gel polyacrylamide indica que los msculos estban compusetos principalmente por MHC tipo IIB. Con la edad y denervacin el tipo IIB fue reducido y el tipo IIX (una isoforma de contraccin ms lenta) fue incrementado en los msculos tiroaritenoideo y cricoaritenoideo. En el msculo posterior cricoaritenoideo, la composicin MHC no tuvo prcticamente ningun cambio. Estos hallazgos sugieren que el envejecimiento

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puede afectar la funcion larngea aductora al alterar la composicin de los tipos de fibra muscular a una isoforma con contraccin ms lenta, de manera similar a la observada con la denervacin. Huso muscular en los msculos humanos levator veli palanini y palatoglosus J Speech Hear Res. 1990 Dec;33(4):736-46 Liss JM. El huso muscular esta presente en muchos msculos del mecanismo vocal uncluyendo los de la mandibula, lengua, laringe y sistema respiratorio. En investigaciones pasadas se han examinado los msculos de la velofarnge para encontrar la presencia de huso muscular los cuales han sido reportados como existentes en los msculos tensores veli palatini y palatoglossus. La investigacin actual ha demostrado la existendia de dos msculos velofarngeos en el humano el levator veli palatini (LVP) y palatoglossus. Siete LVP y dos palatoglossus musculos fueron colocados en bloques de parafina y seccionados a 8 micras y se seleccionaron diferentes pantallas modificadas por la tcnica Gomori de tres tonos. Se escanearon con luz en un microscopio de 40x que revelo huso muscular en todos los msculos examinados. Este encuentro es positivo y probablemente refleja el uso de un proceso de coloracin cromtica distintivo y una magnificacin de escaneo que no se utilizaron en investigaciones anteriores. El papel principal del huso muscular en la funcin velofarngea estn mencionados. Pecularidades en la enervacin de algunos msculos en la regin oto-rino-laringolgica (artculo en frances) Winckler G. Arch Anat Histol Embryol. 1982;65:49-56 Este estudio mustra diferentes aspectos de la enervacin en algunos msculos estriados. Aparece que no hay husos neuromusculares en los msculos esquelticos. Algunos msculos de la regin otorinolaringolgica no cuentan con huso mientras que sus antagonistas los tienen. Dentro de estos msculos del oido externo y medio, el paladar suave y la laringe tienen acciones opuestas, en casa caso hay un msculo que no tiene huso. Estos msculos por lo tanto tienen un motor de enervacin solamente. Los musculos que tienen uso neuromuscular estan enervados por nervios compuestos de fibras motoras y propioseptivas extra e intrafundidas. El huso neuromuscular juega un papel en ruptura de servicio cuando ocurre. Al mismo tiempo y de la misma forma, contribuyen a controlar y restringin la accin muscular o de sus oponentes. Este papel es particularmente importante por los msculos varios de la region otorinolaringolgica y es la mas importante desde los movimientos de amplitud que es dbil su causa. La presencia de estos husos incrementa la sensibilidad y delicadeza del movimiento deseado, por este comportamiento el movimiento de los msculos es muy especial. Efectos de descarga gravitacional en el tamao de la fibra muscular, fonotipo y numero mionuclear. Ohira Y, Yoshinaga T, Nomura T, Kawano F, Ishihara A, Nonaka I, Roy RR, Edgerton VR. Adv Space Res. 2002;30(4):777-81 Los efectos gravitacionales de la descarga con o sin actividad neuronal y/o el desarrollo de la tensin de la cadena pesada de miosina (MHC), el rea de seccin cruzada (CSA), nmero de mionucleico y dominio mionucleico (volumen del citoplaspa por radio mionucleido) en una fibra nica tanto en msculos rpidos y lentos de un miebro tracero de la rata que se analizan brevemente. La respuesta atrfica de desgarga est generada como sigue: extensores lentos > extensores rpidos > flexores rpidos. La reduccin del CSA es usualmente mayor que la mayora del tipo de fibra de ese msculo. El porcentaje de las fibras rpidas expresadon en incrementos de isoformas MHC en la descarga lenta pero no en msculos rpidos. El nmero mionucleico por mm de longitud de fibra y dominio mionucleico es el decremento en las fibras de musculo soleus predominante en la descarga, pero no en el plantaris rpido predominate. El decremento en el nmero y dominio mionucleico, sin embargo, se observan fibras plantares con la denervacin de la tenotoma, denervacin, o ambos estn combinados con la descarga del miembro trasero. Todos estos resultados son consistentes con la vista de que la antropologa de la fibra es inhibida o reducida en la descarga del miembro trasero. Esta informacin solo indica que los msculos lentos predominantes son ms sensibles a la descarga que los msculos rpidos predominantes.

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Patrn de disparo Durante la contraccin normal las fibras musculares dentro del msculo se estimulan unas a otras esto se conoce como patrn de contraccin "asincrnico". Esto permite finas gradaciones en la tensin muscular que protegen al msculo de la fatiga. Cuando la demanda de un msculo excede su capacidad, se inicia el reclutamiento de unidades motoras simultneamente y como resultado se obtiene un movimiento en forma de tirn, con una fatiga ms rpida. Cuando esto ocurre repetidamente, durante el ejercicio, el msculo incrementa su capacidad: mayor nmero de fibras por unidad, ms mitocondrias, mejor irrigacin sangunea. Cuando un msculo fcilmente responde a tal demanda, ste efecto de entrenamiento no se presenta. Durante la contraccin provocada por la corriente elctrica, las fibras musculares en la trayectoria del estmulo se contraen, y se conoce como patrn de contraccin "sincrnico". A las fibras musculares no se les permite relajarse y se fatigan rpidamente. O la corriente elctrica da pausas que permitan la recuperacin de las fibras o las fibras eventualmente se agotan y pierden la habilidad de contraccin. La fatiga en esta situacin se presenta ms rpido que si es durante condiciones de contraccin normal; esto sera lo esperado cuando el fortalecimiento es el objetivo de la terapia, as como la fatiga es necesaria para obtener un efecto de fortalecimiento. La corriente viaja de electrodo a electrodo siguiendo la trayectoria de menor resistencia. Este camino usualmente es la capa ms superficial del msculo entre los dos electrodos. Es as como los msculos reciben el mayor beneficio de la corriente mientras se utilizan los electrodos. La musculatura superficial, como la de la deglucin, es ideal para este tipo de manejo, mientras que msculos ms profundos son de difcil acceso a la estimulacin. Otro factor importante es el tamao del electrodo que determina el tamao de la zona estimulada y el nmero de fibras involucradas. Con electrodos pequeos, menor numero de fibras se contraen y el tratamiento es ms especfico. Con electrodos grandes, ms fibras musculares se contraen y el manejo es menos especfico y ms general. El resultado es que los msculos pequeos, tales como los de la deglucin, son de fcil acceso a la estimulacin elctrica, mientras que los mayores se trabajan por secciones del tamao del electrodo. El efecto neto de la musculatura de la deglucin durante la estimulacin elctrica es: A diferencia de la contraccin natural, la estimulacin produce una contraccin sincrnica con fatiga rpida. La estimulacin elctrica es capaz de estimular a todos los msculos de la deglucin al mismo tiempo, provocando un "efecto de choque" que los regresa a la accin. Adems de las diferencias entre la contraccin voluntaria y la evocada, los beneficios de la estimulacin elctrica se explican a travs de los principios fisiolgicos.

Utilidad funcional Se ha demostrado que las ganancias obtenidas a travs de la estimulacin elctrica no son mantenidas si no se contina con el uso funcional. El axioma es "si no se utiliza, se pierde". La estimulacin elctrica por si sola no es tan efectiva con ejercicio teraputico. En casos que el ejercicio voluntario no es posible o esta disminuido ( por disminucin de la habilidad para contraerse o disminucin de la funcin cognitiva, o quiz por precaucin mdica) el impacto que la estimulacin elctrica tendr sobre la funcin del msculo se vera reducido. Por otro lado, en casos

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donde el uso funcional del msculo es automtico y reflejo el efecto de la estimulacin elctrica se ve acrecentado. La deglucin es el ejemplo perfecto. Una vez que el bolo pasa de la boca a la farnge, todos los msculos se contraen y se vuelve automtico y reflejo. Se presenta la deglucin, 2000 veces por da, entonces cualquier ganancia obtenida con la estimulacin elctrica se vera mejorada por el uso continuo del resto del da. Otro aspecto importante de la funcin es que toda la funcin motora forma parte de un patrn extremadamente complejo de coordinacin. Es imposible tratar de reproducir exactamente el movimiento natural con la estimulacin elctrica, ya que requiere precisin y tiempo oportuno de estimulacin en cada una de las fibras musculares en secuencia correcta, y con la correcta tensin. Sin embargo, se hacen esfuerzos para llevar registros (estimulacin elctrica funcional FES) de los movimientos resultantes son muy primitivos y burdos comparados con un movimiento normal. La conclusin lgica es que la estimulacin elctrica puede asumir un papel importante en la facilitacin de la contraccin y estimulacin del proceso de fuerza mediante su utilizacin activa a travs de ejercicio y actividades de la vida diaria, hasta que stas actividades sean dominantes para la restauracin de la funcin normal.

Reorganizacin cortical En los ultimos aos han generado reportes muy interesantes acerca de la plasticidad cerebral. Y se concluye que el cerebro es capaz de reorganizarse en un espacio mas grande que el previo. Existen muchos factores que tienen un papel importante en este proceso.. Repeticiones el ejercicio repetido un sin numero de veces tiene mejores efectos terapeuticos que el ejercicio de menor intensidad. Estimulacion sensorial la estimulacion sensorial en el mismo dermatoma y miotoma involucrados facilita el regreso motor. Retroalimentacion especifica del movimiento la retroalimentacion sensorial, visual y propioceptiva acerca de lacantidad y efectividad del movimiento en cuestion facilita el retorno motor. xito de la respuesta del movimiento cuando un paciente tiene xito en el movimiento., una poderosa retroalimentacion positiva interviene y el movimiento funcional se facilita y estsimula a un mayor esfuerzo despues del tratamiento. La deglucion normal incorpora estos elementos: Es muy repetitiva (>2,000 degluciones por dia) Una mayor sensibilizacion ocurre durante todas las fases de la deglucion (consistencia de la comida, aroma, sabor, movimiento) Retroalimentacion inmediata es recibida del movimiento (la comida esta en la boca un momento, y en el siguiente ya ha sido tragado) Las degluciones exitosas son tremendamente satisfacctorias, especialmente para aquel que no ha podido deglutir bien durante algun tiempo.

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Abstracts Activacin cortical durante la deglucin volitiva humana: un evento-relacionado al studio de RMN. Hamdy S, Mikulis DJ, Crawley A, Xue S, Lau H, Henry S, Diamant NE. Am J Physiol1999 Jul;277(1 pt 1): G219-25 La imgen de resonancia magntica nuclear funcional (RMN) es segura, es un mtodo no invasivo para estudiar las tareas relacionadas con la actividad neuronal cortical. Debido a que la corteza cerebral est fuertemente implicada en el control de la deglucin, nosotros identificamos su neuroanatoma funcional usando la RMN. En diez voluntarios sanos, una deglucin y sus eventos relacionados fueron realizados mediante inyeccin de 5 mi de bolos de agua dentro de la cavidad oral cada 30 s. Nosotros observamos reas de incremento de la consistencia en la corteza sensoriomotora caudal, nsula anterior, corteza promotora, oprculo frontal, corteza parietal y precua y corteza temporal superomedial. Menos lesiones consistentes fueron tambin vistas en la corteza del cngulo posterior y putamen y ncelo caudado. Las activaciones fueron bilaterales, pero casi cada regin, particularmente la promotora, insular y corteza opercular y frontal visualizaron lateralizacin a uno u otro hemisferio. La deglucin relacionada a la actividad cortical es multidimensional, reclutando areas del cerebro implicadas en el proceso motor, sensorial y aspectos de atencin/afectividad de las tareas.

Representacin cDrtical bilateral de los msculos intrnsecos linguales. Chen CH, Wu T, Chu NS Neurology 1999 Jan 15 ;52(2) :411-3 Los potenciales motores de los msculos intrnsecos de la lengua fueron registrados mediante electrodos de superficie en un paciente con neuropata del hipogloso izquierda. Las estimulaciones elctricas de el nervio hipogloso derecho tuvieron potenciales linguales musculares contralaterales que representaron la interferencia del volumen conducido por seales electromiogrficas. La estimulacin magntica de cada hemisferio cerebral produjeron respuestas motoras sobre la mitad derecha de la lengua con la contribucin motora de las fibras motoras corticobulbares cruzadas. Los estudios siguientes mostraron una mejora de la disfagia y de los potenciales linguales motores izquierdos. Explicando la disfagia orofaringea despus del EVC hemisfrico unilateral. Hamdy S, Aziz Q, Rothweli JC, Crone R, Hughes D, Tallis RC,Thompson DG. Lancet 1997 Sep 6;350(9079):686-92 ANTECEDENTES: La disfagia orofaringea ocurre en una tercera parte de los pacientes que presentan un EVC hemipljico unilater.al, sus bases neurofisiolgicas son an desconocidas. Para explorar la relacin entre la funcin motora cortical de la deglucin y disfagia orofaringea, la miolohioidea farngea, y respuestas electromiogrficas tenares para la estimulacin a los hemisferios afectados y no afectados fueron registrados en pacientes con disfagia y sin disfagia. METODOS: Los 20 pacientes estudiados tuvieron un EVC hemisfrico unilateral confirmado por tomografa computada. Ocho pacientes haban asociado dificultades a la deglucin. Las respuestas electromiogrficas fueron registradas despus de la estimulacin elctrica magneto transcranial de los hemisferior afectados y no afectados con una figura de ocho rollos. HALLAZGOS: La estimulacin de los hemisferios no afectados evocaron respuestas faringeas ms pequeas en los pacientes con disfagia que en los que no tuvieron disfagia (promedio 64 microvolts, media de 48(p<0.02). Con la estimulacin de los hemisferios afectados, las respuestas faringeas fueron ms pequeas que para los hemisferios no afectados pero similares entre los dos grupos de pacientes (26 mV, O, 0-48 vs 54 mV, O, 0-80). Los pacientes con y sin disfagia mostraron similares respuestas tenares y miolhioideas para la estimulacin de los hemisferios no afectados como a la estimulacin de los hemisferios afectados (269 mV,239,89-372 vs 239 mV, 163, 133-307), tenar (572 mV, 463, 175-638 vs 638 mV, 485,381-764); los milohioides afectados (60 mV, 41,0-129 vs 96 mV, O, 0-195): tenar (259 mV, 258, 0-538 vs 451 mV, 206, 8-717). INTERPRETACION: Los hallazgos indican que la disfagia despus del EVC hemisfrico unilateral est relacionado a la magnitud de la representacin motora farngea en el hemisferio no afectado.

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Protocolo del Tratamiento de Disfagia

La estimulacin elctrica es utilizada para ayudar al fortalecimiento muscular principalmente. En la terapia de deglucin, la unidad ayuda en crear elevacin larngea, en fuerza y velocidad. La mayora de los pacientes deben demostrar un incremento de elevacin larngea con estimulacin durante la primera sesin. A continuacin, se describe el proceso ideal para usar VitalStim en el tratamiento de disfagia. 1. 2. Referencia del mdico Evaluacin de la deglucin a. Historia clnica b. Inspeccin c. Evaluacin funcional d. Informacin adicional un estudio de Deglucin de Bario Modificado (MBS por sus siglas en ingls) idealmente debe ser llevado a cabo antes de empezar con la estimulacin elctrica e. Evaluacin f. Plan de tratamiento Tratamiento a. La piel debe estar limpia y seca, y los hombres bien rasurados b. Los electrodos deben estar firmemente adheridos con cinta o vendaje adicional para asegurar una adhesin correcta. c. El paciente debe ser informado acerca de las sensaciones, el progreso del tratamiento y los resultados anticipados d. La colocacin de los electrodos estn basados en: i. Dnde ocurre la aspiracin (segn el MBS) ii. Si hay estancamiento y acumulacin de residuos iii. Si el problema es debilidad neuromuscular o un asunto de sincronizacin e. La estimulacin permanece 1 hora f. Durante la estimulacin, el paciente debe practicar deglutir; el entrenamiento y progreso de la deglucin es a travs del protocolo del tratamiento de disfagia usualmente. g. El promedio del nmero de sesiones de tratamiento es de 10-14

3.

Cuestiones de Seguridad La preocupacin por laringospasmos ha sido la razn principal para que la estimulacin elctrica no haya sido utilizada tradicionalmente en el cuello. El otro asunto ha sido que la bradicardia puede ocurrir posiblemente como resultado de la estimulacin del seno cartido (carotid sinus), el plexo neural alrededor de la bifurcacin de la cartida. Estas preocupaciones no han sido validadas en ms de 950 pacientes estudiados por el autor. La oximetra del pulso tampoco ha revelado cambio alguno en la oxigenacin durante la estimulacin, ni la telemetra ha mostrado algn cambio en el ritmo cardiaco. Resultados Este mtodo beneficia a un gran porcentaje de la poblacin disfsica. No hay duda de que con un nio que nunca ha deglutido y con desrdenes que involucran a la cricofaringe es mucho ms difcil alcanzar una deglucin normal. Tambin es importante hacer notar que cuando hay espasmos en la cricofaringe o no se relaja lo suficiente, no se puede alcanzar una deglucin normal sin la ayuda de dilatacin cricofarngea.

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Tratamiento del Paciente con Estimulacin Elctrica Secuencia de estimulacin

1) Aplicar electrodos como se describe posteriormente 2) Encender la unidad 3) Aumentar ambos canales simultnea o alternadamente, pidiendo una retroalimentacin continua por parte del paciente Inicialmente, el paciente reportar una sensacin de cosquilleo La estimulacin se sentir ms fuerte al incrementar la intesidad Seguir una suave sensacin de quemadura Prosigue una sensacin de presin, la cual indica que se ha alcanzado el nivel correcto de contraccin motora.

Intensidad Arrastrando Cosquilleo (sensorial)

Sensacin

Vibracin (sensorial)

Calor Quemadura (sensorial)

Presin (motor)

4) Dejar el estimulador a este nivel e iniciar el entrenamiento de deglucin 5) El entrenamiento de deglucin seguir el protocolo establecido durante la evaluacin (MBS) 6) El progreso con la textura y cantidad de acuerdo con el desempeo del paciente (i.e., ausencia de aspiracin) Signos observables que indican que se ha alcanzado un nivel teraputico de intensidad: Deglucin audible Descripcin de agarrar, empujar, el electrodo se est despegando Disparador de la deglucin (ms frecuente en pacientes peditricos que en adultos) Mejor deglucin con estmulo que sin l Lenguaje corporal: sentarse derecho, alcanzar los electrodos Cambio de voz

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Colocacin de Electrodos
Colocacin 1

Colocacin:

Cundo usarla:

Razn:

Todos los electrodos alineados verticalmente a lo lardo de la paramedial El primer electrodo se coloca encima del hueso hioideo El segundo electrodo se coloca justamente debajo del primero, encima de la hendidura tiroidea Los 3 y 4 electrodos se colocan a distancias iguales de los primeros dos electrodos El ltimo electrodo no debe terminar debajo del cartlago cricoides Esta colocacin es adecuada para la mayora de los pacientes Empiece con esta colocacin cuando la disfagia es severa e impacte la mayora de los grupos musculares La colocacin de 4 focos de corriente para el canal superior en la musculatura alrededor de la vallcula y base de la lengua. Los electrodos se pueden mover anteriormente para enfatizar los msculos extrnsecos de la lengua. La colocacin funciona bien en muchos pacientes porque la corriente fluye a travs de la mayora de los grupos musculares involucrados en la deglucin: o Canal 1: musculatura supra- e infrahioidea o Canal 2: musculatura infrahioidea

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Colocacin 2

Colocacin:

Cundo usarla: Razn:

Canal 1: los electrodos se alinean horizontalmente justo por encima del hueso hioideo Canal 2: los electrodos se alinean verticalmente a lo largo de la paramedial, los electrodos superiores por encima de la hendidura tiroidea, los electrodos inferiores por debajo de sta Considere esta colocacin para pacientes con estancamiento en vallcula y excursin larngea disfuncional Esta colocacin enfoca la corriente para el canal superior en la musculature alrededor de la vallcula y de la base de la lengua El canal inferior enva corriente a travs de los msculos infrahioideos (tirohioideo, esternohioideo) y, con suficiente intensidad, tambin a travs de los msculos larngeos intrnsecos

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Colocacin 3a

Colocacin:

Cundo usarla: Razn:

Los canales se alinean verticalmente en ambos lados de la paramedial Los electrodos inferiors se colocan justo en o encima del nivel de la hendidura tiroidea Nota: NO coloque los electrodos demasiado lejos lateralmente de manera que se impida que la corriente pueda ser envidad a travs del seno caroidal Utilice esta colocacin como una alternativa de la colocacin 1 Es apropiada para la mayora de los dficits motores de la laringe y faringe Esta colocacin enva la corriente primaria a travs de los msculos milohioideos, digstricos y tirohioideos La corriente penetrar a mayor profundidad con la intensidad suficiente, al mismo tiempo que tambin alcanzar el hiogloso y posiblemente algunas fibras de los constrictores farngeos superiores y medios

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Colocacin 3b

Colocacin:

Cundo usarla: Razn:

Los electrodos del canal 1 se alinean horizontalmente por encima del hueso hioideo, ms apartados que los electrodos del canal 2 Los electrodos del canal 2 se alinean horizontalmente justo en o encima del nivel de la hendidura tiroiroidea en ambos lados de la paramedial Utilice esta colocacin como alternativa de la colocacin 3a para enfatizar la elevacin larngea y la clarificacin vallecular A comparacin de la colocacin 3a, la colocacin de los electrodos del canal 1 enva la corriente principalmente a travs de los msculos milohioideos, digsticos y genihioideos Con la suficiente intensidad, la corriente penetrar ms profundamente en el hiogloso, geniogloso y posiblemente en algunos msculos intrnsecos de la lengua

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Colocacin 4a

Colocacin:

Cundo usarla: Razn:

Los electrodos del canal 1 se colocan por debajo de la barbilla, en la misma posicin del canal 1 en la colocacin 3b Los electrodos del canal 2 se colocan sobre la rama bucal del nervio facial Esta colocacin es adecuada para la fase oral de la disfagia El canal 1 estimula los msculos extrnsecos de la lengua y algunos intrnsecos, as como los msculos suprahioideos permitiendo elevacin larngea El canal 2 estimula el nervio facial, permitiendo una contraccin de en los msculos facials; el Bucinador y el Orbicularis Oris son de especial inters en el tratamiento de la fase oral de la disfagia

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Colocacin 4b

Colocacin:

Cundo usarla: Razn:

Los electrodos del canal 1 se colocan por debajo de la barbilla en la misma posicin del canal 1 en la colocacin previa (4a) Los electrodos del canal 2 se colocan sobre el tronco principal del nervio facial Esta colocacin es una alternativa a la colocacin previa, apropiada para la fase oral de la disfagia El canal 1 estimula los msculos extrnsecos y algunos intrnsecos de la lengua, as como los msculos suprahioideos permitiendo elevacin larngea El canal 2 estimula el nervio facial, permitiendo una contraccin en todos los msculos faciales, incluyendo el Bucinador y el Orbicularis Oris

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La colocacin de electrodos es influenciada por mltiples factores: Primero y principalmente es el tamao del cuello. o Un cuello muy pequeo puede no ofrecer suficiente espacio para 4 electrodos, posiblemente excepto en la colocacin 4. o La mayora de los nios pequeos tienen espacio para 2 electrodos. Segundo, cualquier sitio de ciruga reciente en la banda del cuello o traqueotoma. o No coloque el canal a lo largo de la incisin quirrgica o No permita que la corriente fluya a travs de material artificial interno (traqueotoma, grapas, suturas, etc.) Tercero, la causa de aspiracin o por riesgo de aspiracin. o Problema primario de contractibilidad farngea comienza con la colocacin 1, o la colocacin 3 como alternativa o Problema primario de elevacin larngea colocacin 1 o colocacin 3; colocacin 2 puede funcionar con el par superior de electrodos por arriba del hueso hioideo o Problema primario de movilidad de la lengua colocacin 2 (los electrodos deben estar por encima del hueso hioideo) o colocacin 4 o Control oral, problema de cierre de labio colocacin 4 o Paciente con traqueotoma utilice nicamente 2 electrodos (1 canal) colocados de acuerdo al canal 2 en la colocacin 3. Muchos de estos pacientes tienen aspiracin debida a una inundacin en la vallcula, y esta colocacin debe ayudar en la resolucin de estancamiento, acumulacin de residuos y aspiracin. En el caso de adultos, el nico caso en el que se utilizan dos electrodos es con individuos que tiene traqueotomas. o Estancamiento unilateral con acumulacin de residuos y aspiracin modifique la colocacin 1 al colocar todos los electrodos en ese sitio o Estancamiento, acumulacin de residuos y aspiracin desde la vallcula y los senos piriformes colocacin 1 3 NOTA: La deglucin ser ms Procedimiento para la colocacin de electrodos: audible cuando la contraccin Asegrese de que la piel est limpia, seca y bien rasurada motora obtenida con la Limpie la piel con material limpiador o con alcohol; el material limpiador estimulacin elctrica sea de mejora la adhesin y conductividad la intensidad y fuerza Mantenga la cabeza en una posicin lo ms neutra posible adecuada. Fije los electrodos de acuerdo a las colocaciones antes mencionadas Mejore el contacto con el vendaje o la cinta si la piel cuelga demasiado o tanto como sea necesario

Asistencia en los Intentos de Deglucin durante el Tratamiento

Deglucin fuerte Cuando el individuo se recupera de la disfagia necesita concentrarse en una deglucin fuerte. Deglucin rpida La sincronizacin es igual de importante que la fuerza. Cualquier retraso en la deglucin puede resultar en aspiracin. Deglucin en contracciones individuales Es importante aclarar la faringe lo ms posible para prevenir aspiracin pasiva. Deglutir; aclarar la garganta y deglutir otra vez Un individuo que experimenta estancamiento con acumulacin de residuos en el seno piriforme puede ayudar a limpiar la faringe al aclarar la garganta y la deglucin. Aclarar la garganta ayuda a limpiar los senos piriformes.

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Progreso del Tratamiento

Nota: Los siguientes protocolos de tratamiento son protocolos sugeridos, los cuales reflejan el procedimiento acostumbrado del autor (Marcy Freed). Disfagia Extremadamente Severa (aspiracin de saliva)
Deglucin seca con y sin estim-e

Paleta con y sin estim-e

Considere cambiar colocacin de electrodo y/o aumentar amplitud

Tozos de hielo con y sin estim-e

Auscultar

No despejado

Despejado

MBSE

Valorar disfuncin cricofarngea

Ausente

Presente

Progeso de dieta

Dilatacin

Yoghurt

Continuar estim-e

Pan/bagel

Empezar dieta cricofarngea

Pescado o pollo

No tolerado

Progreso al aumentar volumen, texturas

Tolerado

Repetir MBSE

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El paciente presenta durante una deglucin de bario modificado con estancamiento, acumulacin de residuos en los piriformes e inundacin en la vallcula con aspiracin. Primera sesin de estim-e trabaja para la sensacin de agarrar Si el paciente no est tolerando secreciones, solo trabaje en degluciones secas Ya que el paciente empiece a deglutir secreciones, avance a la paleta La paleta slo se deja los suficiente para probarla, despus se saca y hay se deglute El nmero de sesiones necesarias variar dependiendo de cada cliente Una vez que la paleta se tolera con o sin estim-e, pase al trozo de hielo En este punto, cuando se determina si la deglucin es segura, use un estetoscopio sobre el rbol bronquial correcto o Si no hay cambios en los sonidos pulmonares, hay progreso o Si hay cambios, detenga y trate de nuevo despus de aumentar la intensidad de la estim-e Ya que los trozos de hielo se toleran, con o sin estim-e, repita la deglucin de bario modificado o La MBS sirve para determiner la contractibilidad y el involucramiento cricofarngeo o Realice A-P y lateral Si hay estrechamiento cricofarngeo o espamo o retencin especfica en uno o ambos piriformes, consedere pedir dilatacin cricofarngea Si hay retraso al vaciar solo un piriforme, contine con etim-e por cinco sesiones ms Recuerde que tambin puede probar con pequeas piezas de Fritos o galletas de botana, las cuales se disuelven en la cavidad oral para facilitar la masticacin como otro estmulo para detonar la deglucin Se puede intentar con 1-2cc de refresco antes de repetir el MBS.

Disfagia Moderadamente Severa

Considere cambiar colocacin de electrodo y/o aumentar amplitud 1 consistencia aspirada con estim-e

Auscultar

No tolerado

Tolerado

Aumento de volumen

Progreso de dieta (lquidos ligeros, slidos masticables) con y sin estim-e

Repetir MBSE

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Dieta Inicial para Pacientes con Disfuncin Cricofarngea La siguiente dieta ha demostrado efectividad al autor (Marcy Freed) en pacientes que tienen un grado de disfuncin cricofarngea: 1. Consistencia crujiente a. Fritos b. Papas fritas c. Galletas saladas d. Galletas sabor pimienta (Pepperidge Farm Bordeaux cookies) e. Pan tostado con mantequilla Consistencia fina de pur a. Avena ligera o Crema de trigo b. Yogurt sin fruta c. Cremas coladas (sopa) d. Mousse e. Refrescos f. Sopa de jitomate o chcharos Consistencia suave/resbaladiza a. Pasta de cabello de ngel y aceite de olivo b. Papas dulces con mantequilla o margarina c. Huevos hervidos d. Huevos escalfados e. Calabaza f. Waffles cortados en pedazos pequeos g. Rebanada de carne h. Papas batidas

2.

3.

El paciente puede progresar mientras el problema cricofangeo mejora. No se debe mezclar comida y lquido! Primero se deglute la comida y despus se toma la bebida. 4. Comidas que NUNCA se toleran a. Pudn b. Pur de manzana c. Purs d. Pur de papa e. Carnes rojas

La viscosidad de las comidas a, b, c y d contribuyen a aumentar la retencin de los senos vallecular y piriforme. Una viscosidad menos ayuda a aclarar con mayor facilidad.

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Desarrollando un programa exitoso de VitalStim

Introduccin VitalStim Technologies, Inc.
VitalStim fue fundada en 1997. Marcy Freed, fundadora y co-gerente se dio cuenta de una necesidad especfica durante sus actividades diarias como patloga en lenguaje hablado con pacientes incapaces de deglutir. Ella tena experiencia personal con la ayuda de la estimulacin elctrica en la recuperacin de sus msculos despus de exhaustivas carreras de larga distancia y opt por examinar si la aplicacin tendra resultados positivos similares en sus pacientes con problemas para deglutir. Sus suposiciones fueron ciertas y as naci VitalStim. Predominio de los desrdenes en la deglucin Los desrdenes para deglutir afectan a un gran nmero de personas en la poblacin. Es una afliccin que debilita con consecuencias inhabilitadoras. Cuando se desarrolla un programa de deglucin, es de gran ayuda examinar las estadsticas siguientes y compararlas con la situacin local. Esto le dar una idea de a qu tipo de mercado se est dirigiendo y el potencial de crecimiento existente. Dos terceras partes de todos los infartos ocurren en individuos con edades mayores a los 65 aos.
(National Stroke Association. (2000). Estadsiticas de ataques cerebrales. (Recuperada 5-1-01 de http://www.stroke.org/brain_stat.cfm).

Debido a la incidencia de incrementos en infartos, stos resultan frecuentes en problemas de edad y de deglucin, el paciente mayor con infartos est en riesgo de disfagia y sus complicaciones. Lugger, K.E. (1994, April). Dysphagia in the elderly stroke patient. Journal of Neuroscience Nursing, 26(2), 78-84). Un estimado de 15 millones de adultos en los Estados Unidos son afectados por disfagia. 6.2 millones de americanos arriba de los sesenta aos tiene disfagia. En un estimado seguro y conservador se puede decir que el 5% de la poblacin es afectado por disfagia. La mayora de los casos nuevos de disfagia, aproximadamente de 300, 000 a 600,000 al ao, ocurren en pacientes con infartos. Aproximadamente 51,000 de los casos son causados por desrdenes neurolgicos ms que por infartos. Se estima que aproximadamente del 43 al 54% de los pacientes con infartos y con disfagia experimentan aspiracin, aproximadamente 37% de los pacientes desarrollar neumona y 3.8% morira de neumona si no son parte de un diagnstico de disfagia y un programa de tratamiento. Hasta un 48% de los pacientes que presentan cuidado de infarto agudo con disfagia experimentarn desnutricin. (Evidence Report/Technology Assessment: Number 8 Diagnosis and Treatment of Swallowing Disorders
(Dysphagia) in Acute-Care Stroke Patients ECRI website).

Estudios prospectivos en el predominio de la disfagia despus de infarto agudo, se encuentran entre el 25 y 50%. Estos estimados varan dadas las diferencias en la definicin de disfagia, el mtodo de evaluacin de la funcin de deglucin, el tiempo de evaluacin en la deglucin despus del infarto y el nmero y tipo de pacientes con infartos estudiados. (Mann, G., Hankey, G.J., & Cameron, D. (2000). Swallowing disorders following acute
stroke: prevalence and diagnostic accuracy. Cerebrovascular Disease, 10, 380-386)

El predominio de disfagia en pacientes con infartos es de 13% para pacientes con lesiones hemisfricas unilaterales y de 71% para pacientes con lesiones bilaterales del cerebro. La literatura sugiere que del 40 al 75% de los residentes de los asilos de ancianos tienen un grado de disfagia (dificultad para deglutir). Errneamente manejado, esto puede conducir a neumona por aspiracin, atragantamiento, desnutricin crnica, deterioro de la calidad de vida y frustracin en los residentes, la familia y personal. (Shanley C, O'Loughlin G. Dysphagia among nursing home residents: an assessment and management
protocol. J Gerontol Nurs 2000 Aug: 26 (8) 35-48; O'Loughlin G, Shanley C. Swallowing problems in the nursing home: a novel training response. Dysphagia,1998 Summer;13(3):172-83; Kayser-Jones J, Pengilly K. Dysphagia among nursing home residents. Geriatr Nurs 1999 Mar-Apr;20(2):77-82; quiz 84)

El predominio de disfagia en ciertas enfermedades puede aproximarse a un 90% (por ejemplo, Esclerosis Lateral Amiotrfica, Mal de Parkinson y ciertos tipos de infartos.) (Gordon C. Dysphagia in acute stroke). Los tratamientos existentes para disfagia no pueden reestablecer la funcin de deglucin en su totalidad en pacientes con desrdenes muy severos. (Houge CW. Swallowing therapy of neurological patients: correlation of outcome
with pretreatment variables and therapeutic methods. Dysphagia 1995).

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Proyecciones del programa

Considerando las estadsticas anteriores y combinndolas con datos de los siguientes factores, es ahora posible establecer una proyeccin del volumen del programa.

Base del paciente

Los pacientes servidos por su programa seguramente pertenecern a una de las categoras siguientes: CVA o TIA previo Enfermedades o sndromes neurodegenerativos Retardo mental, CP Historia de intubacin Cncer de cabeza, cuello y pulmn, Fibrilacin arterial TBI Neumona Asfixia Desorden pulmonar crnico Diabetes Desrdenes musculares Trate de obtener un nmero estimado de pacientes que caeran en alguna de las categoras anteriores de fuentes locales o nacionales. Multiplique estos nmeros por los porcentajes mencionados en la seccin anterior para establecer un volumen estimado de pacientes existentes en su rea. Servicios actuales Examine qu servicios son ofrecidos actualmente en sus instalaciones , as como los servicios complementarios que puedan ayudarlo a establecer su programa VitalStim. Ejemplos de tales servicios pueden ser los siguientes: Departamento de Patologas en el Habla y el Lenguaje y sus servicios actuales para la disfagia Centro de cncer Servicios de video de fluoroscopa en su hospital Grupos de apoyo local para uno o ms grupos de pacientes arriba mencionados Hay muchos ms ejemplos. Haga una lluvia de ideas y una lista comprensiva - ser de gran valor para construir una base para su programa. Anlisis competitivo Examine si existen programas en su rea que competiran con su programa para las poblaciones de pacientes que planee servir. A dnde va generalmente a recibir tratamiento un paciente con disfagia? Qu tipo de tratamiento estn recibiendo? Hay debilidades en los programas o servicios de la competencia? Existe la posibilidad de que los pacientes de la competencia consideren acudir a su centro? Por qu razones? Este anlisis no slo proveer una visin de la viabilidad y promesa del nuevo programa VitalStim sino que tambin guiar sus esfuerzos comerciales al enfocarlos en los aspectos en que su competencia es vulnerable.

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Base de referencia Analice qu fuentes sern de referencia para usted. Mdicos en hospitales, clnicas y prcticas privadas son fuentes importantes de referencia pero no son las nicas. Pacientes satisfechos con la publicidad de boca en boca, son muy buenas fuentes de referencia, los grupos de soporte pueden convertirse en fuentes importantes y clnicas afiliadas y otros centros pueden volverse fuentes activas de referencia.
Escriba una lista completa con volmenes anticipados de referencias mensuales posibles. An cuando no sea posible tener un conteo exacto de las referencias futuras, un estimado es muy til para guiar el establecimiento y crecimiento de su programa.

Comercializacin del programa VitalStim

La comercializacin es muy importante en el xito futuro de su programa. Las fuentes de referencia deben ser contactadas e introducidas al programa, las necesidades pblicas deben ser informadas, el personal de su clnica debe ser educado. La efectividad de dicho proceso determinar de forma extensa el xito de su programa. Algunos ejemplos de estrategias y herramientas de comercializacin exitosa son los siguientes. Visite y llame a fuentes de referencia existentes con el seguimiento de los pacientes. Platqueles de su programa. Explqueles lo benfico que es el programa de VitalStim para sus pacientes (y tambin trae beneficios a sus prcticas). Llame a fuentes de referencia potenciales con informacin acerca del programa. Ofrezca pruebas gratuitas a pacientes en centros comerciales, oficinas de doctores y programas de alcance fuera de hospitales. Enve literatura con base en el tratamiento a grupos interesados (doctores, proveedores de todo lo referente a la salud) Distribuya folletos a pacientes existentes y al pblico en general. Existen muchos tipos de estrategias exitosas de comercializacin. Es difcil decir qu estrategia sera la mejor para su situacin, puesto que cada hospital o prctica es nica. Lleve a cabo algunas estrategias y mida el impacto en las referencias. Luego, preserve y haga que la comercializacin sea una parte permanente en su programa.

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Justificacin clnica
Es justificado clnicamente el uso de estimulacin elctrica para tratar la disfagia? Porqu? Ayuda al paciente? Es costeable? stas son preguntas que deben poderse contestar de manera positiva y emptica. Las fuentes de referencia y quienes pagan querrn estar convencidos de las respuestas antes de aceptar participar en el programa. Las siguientes reas deben remarcarse cuando se entre en estas discusiones:

La estimulacin elctrica es efectiva

La estimulacin elctrica ha establecido un rcord cuando se trata de restaurar y mejorar la funcin muscular. An cuando la aplicacin a la musculatura de deglucin es muy nueva, la modalidad en s misma no lo es y tiene una extensa base en la literatura del rea de fortalecimiento de los msculos.

El costo del tratamiento es relativamente bajo

Cuando se compara con los costos globales ahorrados, el tratamiento es de muy bajo costo. Los electrodos y el uso de equipo son los elementos ms costosos pero con un tratamiento de corta duracin y alta tasa de xito, el costo global se mantiene muy bajo.

Mejora en la nutricin
Los costos de nutricin son muy altos para los pacientes que sufren de disfagia. Los ahorros asociados con los costos son enormes cuando se restaura la funcin normal de deglucin.

Mejora en los costos del cuidado de la salud

Las complicaciones de disfagia son muchas y frecuentemente fatales. Los costos asociados con el cuidado de la salud son excesivos. Cuando se restaura la funcin normal de deglucin se reducen dramticamente estos costos.

Mejora de la calidad de vida

La calidad de vida del paciente es deteriorada enormemente como resultado de la disfagia. Al restaurar la funcin de deglucin, se hace un impacto enorme, frecuentemente mejorando otras funciones fsicas.

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El negocio de la deglucin Proyecciones financieras, ingresos, gastos y utilidades

Examine cuntos pacientes sern evaluados, cuntos tratamientos recibirn, el nmero de personas requerido para realizar las evaluaciones y los tratamientos, cuntos recursos se utilizarn y a qu costo, el costo y las existencias de espacios. An cuando se calcule de manera conservadora, el clculo mostrar un saldo final positivo dados los siguientes supuestos: Los pacientes son mal atendidos generalmente; por lo que el crecimiento del programa ser probablemente alto. El costo de los materiales (electrodos) nace de la fuente del paciente o de quien realice el pago. El costo del equipo es bajo El espacio no es un factor crtico puesto que los pacientes se sientan en un cuarto mediano que puede contar con hasta 10 pacientes. Se llevan a cabo usualmente de 10 a 14 sesiones de tratamiento por paciente. Un miembro del personal puede tratar a varios pacientes durante una hora. Ingresos adicionales son generados por el sistema de salud en forma de servicios adicionales: estudios de deglucin, pruebas de laboratorio, otro tipo de terapias, etc.

Necesidades de equipo y de material

El tratamiento de VitalStim require el uso de un estimulador elctrico y de material. El material consiste en electrodos (que slo se utilizan una vez), compresas de alcohol para limpiar la piel previamente a cada tratamiento, cinta adhesiva para fijar el electrodo, y comida y bebida para practicar la deglucin. La siguiente lista presenta el curso de tratamiento tpico para un paciente promedio con disfagia. (Diez tratamientos en 3 semanas, donde cada tratamiento dura una hora). 10 horas de uso del estimulador elctrico 20 pares de electrodos, compresas de alcohol y cinta. Cantidades mnimas de comida y bebida. La forma ms fcil y costeable de manejar dichos requerimientos es tener un nmero suficiente de estimuladores para tratar a varios pacientes al mismo tiempo. Calcule cuntos pacientes sern tratados en cualquier momento para establecer cuntos estimuladores VitalStim comprar.

Requerimientos de personal
Un miembro del personal debe poder manejar a varios pacientes al mismo tiempo. La productividad del terapeuta usualmente incrementa con la implementacin del programa VitalStim. La interaccin social incrementa significativamente la efectividad del tratamiento. Los pacientes se motivan entre ellos, observan los xitos de los otros y se estimulan entre ellos para perseverar. La entrega del tratamiento es individual en el sentido de que el tratamiento de disfagia es individualizado (el paciente come y bebe lo que es apropiado para su nivel funcional), pero si el tratamiento individual ocurre en presencia de su familia y de otros pacientes, el efecto es realzado a partir de los beneficios de la retroalimentacin positiva de compaeros y estructuras de soporte.

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En la mayora de las facilidades ser el Patlogo del Lenguaje Hablado (SLP), quien maneje el tratamiento de disfagia. En otras facilidades el terapeuta ocupacional puede estar involucrado.

Requerimientos de espacio
Use el mismo estimado anterior para calcular los requerimientos de espacio. Usualmente se necesitan 1 2 cuartos de tratamiento con espacio para 5 pacientes sentados.

Reclamaciones, Codificacin y facturacin

Las reclamaciones son hechas de acuerdo con las guas de pago generales. Dichas guas son muy especficas y es la responsabilidad del proveedor asegurar que la reclamacin sea correcta. La facturacin incorrecta es considerada fraude y puede conducir a negaciones, multas y hasta persecucin criminal. El deudor primario para la mayora de los tratamientos de disfagia es el Centro para Servicios Medicare y Medicaid (CMS antes HCFA), el departamento del gobierno federal para la administracin del Medicare o Medicaid (www.cms.gov). La propuesta y pago de las reclamaciones ocurre a travs de intermediarios fiscales (FIs), contratistas locales con CMS. A pesar de que los CMS siguen guas de cobertura, los intermediarios tienen su propia interpretacin de dichas guas y obtienen informacin de cobertura comprensiva a travs de las polticas mdicas locales. Este documento puede encontrarse usualmente en la pgina web del intermediario local. Es altamente recomendable repasar dicho documento detalladamente y contactar a su intermediario para discutir la facturacin antes de hacer cambios significativos a su patrn de facturacin, dichos cambios pueden levantar banderas rojas y causar que el intermediario cuestione los cargos. Entorno del Paciente Externo Todos los deudores requieren el cdigo de diagnstico correcto que ser indicado en la reclamacin junto con el cdigo correcto de tratamiento. El cdigo de diagnstico (ICD-9) determina la necesidad mdica para la modalidad del tratamiento usado (cdigo CPT de terminologa actual del procedimiento). El deudor examina el cdigo CPT facturado y determina si es mdicamente necesario el cdigo ICD-9 en la reclamacin. A pesar de que las guas difieren entre los distintos deudores, los cdigos siguientes de diagnstico son generalmente aceptados al justificar la estimulacin elctrica para el tratamiento de disfagia. Cncer Diabetes Disfagia Efectos tardos de CVA CVA agudo Los siguientes son los cdigos (CPT) usados comnmente al facturar un tratamiento con VitalStim: Estimulacin Elctrica sin supervisin: 97014 o Para reportarse a Medicare bajo HCPCS cdigo G0283 o Cdigo base para el procedimiento slo una unidad por da por paciente. Estimulacin Elctrica con supervisin: 97032 o Requiere atencin individual del terapeuta o Cdigo basado en tiempo facturar una unidad por cada 15 minutos del tiempo del terapista Tratamiento para disfagia: 92526 o Cdigo basado en el procedimiento slo una unidad por da por paciente o Requiere atencin individual del terapeuta. La cantidad de pago para dichos cdigos difiere dependiendo del rea geogrfica del pas. Una combinacin de los cdigos mencionados arriba ser usada, dependiendo de la forma de su sesin de tratamiento y del ambiente de reembolso fsico en el que practique. Nota Dado que el uso de estimulacin elctrica en el tratamiento de disfagia es relativamente nuevo, el intermediario o la compaa aseguradora puede cuestionar la validez del tratamiento. Dado que el tratamiento ha demostrado ser

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benfico, es recomendable comenzar con una defensa vigorosa de la prctica con la compaa aseguradora. Esto significa comenzar con el proceso de apelaciones, que puede ser largo y tedioso. De todas maneras, es en el mejor inters de los clientes y, por lo tanto, debe ser llevado acabo por su abogado: el terapeuta. Entorno en el Paciente Interno PPS Implementar VitalStim producir ahorros en costos significativos en un ambiente PPS donde el reembolso es relativamente fijo. Como el tratamiento mejorar la disfagia del paciente y complicaciones asociadas (deshidratacin, desnutricin, neumona, etc.), los siguientes beneficios financieros se tendrn: Costo decreciente por da del paciente-menos costos nutricionales, menos gastos en personal, disminucin de costos de materiales, disminucin en utilizacin del servicio (radiologa, laboratorios, consultas) Decreciente longitud de estancia (LOS)- el estatus fsico del paciente se realzar y la recuperacin es ms rpida

Base del entorno de un PPS subagudo

Aqu tambin, la implementacin de VitalStim producir enormes ahorros en costos. El reembolso es relativamente fijo por da y es influenciado por la patologa, el nivel funcional y el nmero de minutos necesarios de terapia sobre un periodo de tiempo determinado. El incentivo financiero principal para una unidad SMF ser la disminucin en el costo por da del paciente a travs de una disminucin en el uso de materiales, nutricin y cuidado de enfermera, etc.

Base del cuidado agudo

El reembolso en el cuidado agudo es relativamente fijo pero por cargo descarga. Los hospitales de cuidado agudo tienen un incentivo para limitar la longitud de estancia, as como un lmite en el costo por da del paciente. Implementando VitalStim producir los mismos ahorros en costos en este ambiente as como en cualquier otro: disminucin en costos de nutricin, cuidado de enfermera, materiales, etc. Adems, la longitud de espera se contendr de forma ms efectiva a travs de mejoras rpidas de la disfagia y un decremento en el nmero de tubos para alimentar.

Base del cuidado a largo plazo

Las facilidades de cuidado de largo plazo son muy sensibles a dos variables sumamente conflictivas: costo del cuidado y calidad del cuidado. Por un lado, se necesitan contener de manera agresiva los costos pero, por otro, necesitan posicionarse competitivamente en el mercado al presentar facilidades de cuidado y alta calidad que atraigan a ms residentes. Implementar VitalStim, ayuda a las metas de ambas variables, al disminuir el costo por residente (disminuyendo el costo por nutricin, cuidado, materiales, etc.) y mejorando la calidad de vida de los residentes al disminuir la ocurrencia y severidad de la disfagia y al disminuir la dependencia en tubos para alimentar.

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Apndice I:
Msculo Masetero Temporal

Anatoma muscular
Origen Arco sigomtico Fascia y fosa del temporal Insercin Cara externa de la mandbula Proceso coronoide y borde anterior de la rama de la mandbula Cara media de la rama y ngulo de la mandbula Cndilo mandibular, mrgen frontal del disco articular TMJ Funcin Inervacin Estos tres msculos cierran la quijada, elevando la mandbula hacia el maxilar. Lo inerva el mandibular Trigmino (CN V)

Msculos faciales y orales

Pterigoideo interno Hueso esfenoides, (medial) palatino y maxilar Pterigoideo externo Hueso esfenoides, (lateral) cara lateral del pterigoideo lateral

Orbicular de labios Sigomtico

los Circula la boca Hueso sigomtico

Bucinador

Proceso alveolar de la maxila y mandbula

Mentalis

Mandbula

Cuadrado del labio Lnea oblicua de la inferior mandbula

Triangular

Lnea oblicua de la mandbula

Ayuda en la apertura de la boca, lleva al cndilo y disco articular hacia fuera (triturar) Esquina de la boca Cierra los labios y los frunce Esquina de la boca Dibuja el ngulo de la boca hacia atrs, como en sonrisa Esquina de la boca Mantiene la comida en las mejillas, saca el aire entre los labios (como Facial trompeta) Piel de la mejilla Eleva y arruga la (CN VII) piel de la mejilla, disminuye y protruye el labio inferior Entretejido del labio Dibuja el labio inferior inferior abajo y lateral (expresin enojo) ngulo de la boca Deprime el ngulo de la boca (antagonista del zigomtico)

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Msculos Intrnsecos de la Lengua

Msculo Longitudinal superior Longitudinal inferior Origen Base de la lengua Funcin Inervacin Corre horizontal y longitudinal; acorta la lengua Base de la lengua, Punta de la lengua Corre horizontal y lateral a cada lado hacia delante, acorta la lengua y baja la Hipoglosos XII) punta Raf medio de la Tejido submucoso Corre lateral, lengua en el margen lateral angosta la lengua Dorso de la lengua Lado y base de la Corre vertical y lengua hacia abajo; aplana la lengua Insercin Punta de la lengua

(CN

Transverso Vertical

Msculos Extrnsecos de la Lengua

Msculo Estilogloso Origen Insercin Proceso estiloide Lados de la lengua del hueso temporal Espina mental de la Se insertan fibras mandbula superiores en la lengua de la raz a la punta Funcin Corre abajo y anterior; eleva y retrae la lengua Corre posterior, radindose en su camino; protruye y deprime la lengua Oreleva el hueso del hioides Corre vertical, se radia en su curso; deprime la lengua, eleva el hueso hioides IF de la lengua, la fija o la eleva Forma los pilares anteriores de las fauces Inervacin

Geniogloso

Hipogloso

Al cuerpo y cuerno Lados de la lengua mayor del hioides

Hipogloso (CN XII)

Palatogloso

Anterior al paladar Lados y dorso de la blando lengua

Vago (CN X)

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Msculos del Paladar

Msculo Origen Palatogloso Ver arriba Elevador del velo Por debajo de la del paladar cara del temporal y el tubo auditivo Faringoplatino Paladar blando Insercin Ver arriba Las fibras se extienden en el velo del paladar Borde posterior del cartlago tiroides Funcin Inervacin Ver arriba Elevan el velo del Vago (CN X) paladar Juntos elevan la faringe hacia atrs, la vula llena el espacio entre ambos, evitando el Accesorio paso de comida al (CN XI) rea nasal de la farnge Acorta el velo

Msculos de la Hueso palatino y vula aponeurosis palatina Tensor del velo del Plato del paladar pterigoideo medial, esfenoides y cartlago del tubo auditivo

vula

Aponeurosis Tensa el velo del Trigmino palatina y hueso paladar (CN V) palatino

Msculos de la Farnge
Msculo Constrictor inferior Origen Insercin Lados del cartlago Raf fibroso en la cricoides y tiroides lnea media posterior de la farnge Constrictor medio Hueso hioides, Raf fibroso medio ligamento -posterior estilohioideo Constrictor superior Plato pterigoideo, Raf medio mandbula, lado de la lengua Estilofarngeo Proceso estiloide Cartlago tiroides Funcin Inervacin Plexo farngeo, nervio recurrente y larngeo externo de la Plexo farngeo

Constrictor farnge

Dibuja los lados de Plexo farngeo, la farnge superior y nervio lateral, incrementa glosofarngeo sudimetro transverso

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Apndice II: Patologa

Miositis de Cuerpos de Inclusin (IBM) Descripcin: Enfermedad de inflamacin muscular caracterizada por una debilidad muscular lenta e implacablemente progresiva y atrofia de los msculos. Patologa, Patofisiologa: El desorden es muy similar a otra miopata inflamatoria llamada polimiositis. De hecho, la IBM se diagnostica frecuentemente en casos de polimiositis que no responden a terapia. Sin embargo, la IBM tiene sus propias caractersticas distintivas. El comienzo de la debilidad muscular en la IBM es generalmente gradual (meses o aos). La IBM afecta los msculos proximal (ms cercano al centro del cuerpo) y distal (ms lejano del centro del cuerpo). Presentacin: Puede haber debilidad en los msculos de las muecas y dedos, as como atrofia en los cuadriceps en las piernas. La atrofia y encogimiento de los antebrazos es tambin caracterstico. Incidencia: Ocurre ms frecuentemente en hombres que en mujeres. Comienzo, Prognosis: Normalmente los sntomas de la enfermedad empiezan despus de los 50 aos de edad, aunque la enfermedad puede ocurrir antes. Generalmente, la IBM es resistente a todas las terapias y las tasas de progresin aparecen tambin sin efecto alguno en los tratamientos. Presentacin: Por lo general, las cadas y tropiezos son los primeros sntomas evidentes. En algunos pacientes, el desorden empieza con la debilidad en las manos causando dificultad al apretar, pellizcar y abotonarse. Manejo: No hay un curso estndar de tratamiento. La enfermedad no responde a corticosteroides y otras drogas inmunosupresivas. Algunas evidencias sugieren que la inmunoglobulina intravenosa puede tener un ligero pero transitivo efecto positivo en un nmero reducido de casos. La terapia fsica puede ser til para mantener la movilidad. Otra terapia es sintomtica y de apoyo. La estimulacin elctrica puede mejorar la fuerza muscular y la coordinacin de la musculatura relacionada con la deglucin, de esta manera se retrasa la colocacin del PEG. Distrofia Muscular Oculofarngea (OPMD) Descripcin: La OPMD se caracteriza por la debilidad de los msculos que controlan los prpados generando prpados cados (ptosis) y por debilidad en los msculos faciales y farngeos. Tambin afecta los msculos de las extremidades. Patologa, Patofisiologa: Usualmente, la OPMD se hereda como una enfermedad dominante pero en casos inusuales puede aparecer como un patrn recesivo heredado. El tejido muscular contiene grupos de protenas llamados inclusiones en el ncleo de la clula del msculo. Incidencia: Es comn entre las familias franco-canadienses o sus descendientes. Tambin existe alta indicendia entre los residentes hispanos del norte de Nuevo Mxico. Comienzo, Prognosis: Por lo general, los sntomas de la enfermedad no empiezan hasta mediados de los 40s o 50s pero pueden aparecer antes. Presentacin: Primero afecta los msculos del prpado y de la garganta. Progresa lentamente con problemas de deglucin. Eventualmente, la mayora de las personas desarrollan algn grado de ptosis y disfagia. Es comn una disfuncin cricofarngea.
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Manejo: Actualmente, no haycura para la OPMD pero muchas personas con la enfermedad han descubierto que tartar los sntomas mientras se van desarrollando puede ser benfico. La dilatacin se indica para atacar la disfuncin cricofarngea. Parkinsons, Parkinsonismop Descripcin: El Parkinsons es principalmente una enfermedad del sistema motor. Los sntomas motores incluyen is primarily a disease of the motor system. The motor symptoms include tremor durante el descanso, movimiento pobre y lento, rigidez y prdida de los reflejos posturales. Patologa, Patofisiologa: El sello patolgico del Parkinsons es la inclusin intracelular (cuerpos de Lewy). Esto ocurre dentro de las neuronas en la substantia nigra, probablemente contenidendo clulas de dopamina (DA). El nmero de neuronas DA disminuye progresivamente en le Parkinsons. Incidencia: Generalmente > 50 aos Comienzo, Prognosis: Tiene un incio gradual, progresando lentamente hasta una incapacidad severa. Presentacin: Bradykinesia, rigidez, tremor, inestabilidad postural, pridad de la destreza o trastornos al escribir (e.g. micrografa), perturbaciones al caminar, dolor muscular o calambres, depresin, nerviosismo, trastornos psiquitricos, trastornos del habla, babear, disfagia. La disfagia se relaciona principalmente con la prdida de la coordinacin muscular. Manejo: El tratamiento bsico es a travs del reemplazo de las DA usando levodopa. Manejo de la disfagia: modificacin de la comida y de la consistencia de los fluidos, ejercicio. La estimulacin elctrica puede mejorar la fortaleza muscular y la coordinacin de la musculatura relacionada con la deglucin, por lo tanto, retrasando la colocacin del PEG. Parlisis Supranucleas Progresiva (PSP) Descripcin: Rara, desorden cerebral degenerativo relacionado con el Mal de Parkinson's. Patologa, Patofisiologa: Causa desconocida. Incidencia: Un poco ms comn entre hombres que en mujeres; afecta a 6.4 entre 100,000. Se estiman 20,000 pacientes con PSP en los Estados Unidos; slo 3,000-4,000 han sido diagnosticados. Comienzo, Prognosis: Occure con mayor frecuencia en adultos de edad media y ancianos. Los pacientes mueren de complicaciones de la inmovilidad y la incapacidad de deglutir, incluyendo neumona y aspiracin. Presentacin: Los sntomas incluyen cadas, dificultad al caminar, desequilibrio y movimiento lento, similar al Parkinson's; problemas de la vista como visin doble o desenfocada, tambin hay dificultad para hablar y deglutir; pueden presentarse cambios de humor y comportamiento. No hay otros exmenes diagnsticos ms que la evaluacin clnica; los hallazgos incluyen caractersticas de Parkinsons como rigidez en las extremidades, lentitud, desequilibrio y dificultad al caminar con limitacin al mover los ojos hacia arriba y hacia abajo. La disfuncin cricofarngea es muy comn. Manejo: Acutualmente, no hay tratamiento alguno que pueda revertir los efectos de esta enfermedad, sin embargo, hay toda una variedad de medicamentos y otras formas de terapia que pueden ayudar en los sntomas. Manejo de la disfagia: modificacin de la comida y de la consistencia de los fluidos, ejercicio. La dilatacin puede ser deseable para la disfuncin cricofarngea, sin embargo, la anestesia es

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contraindicada debido a que se compromete la respiracin. La estimulacin elctrica puede mejorar la fortaleza muscular y la coordinacin de la musculatura de la deglucin, retrasando la colocacin del PEG. Sndrome Steven Johnsons Descripcin: Desorden sistmico severo afectando la piel y la membrana mucosa. Es tpica una escaracin significativa. Patologa, Patofisiologa: El complejo de hipersensibilidad inmuno-complejo-mediada (tambin conocido como eritema multiforme mayor) involucra a la piel y a las membranas mucosas. Hay un involucramiento significativo de las membranas orales, nasales, del ojo, vaginales, uretrales, GI y del tracto inferior respiratorio pues se pueden desarrollar durante la enfermedad; la participacin GI y respiratoria pueden progresar en necrosis. Puede ser causado por muchas drogas, infecciones virales y otras causas malignas; en ms de la mitad de los casos, no se ha identificado alguna etiologa especfica. Comienzo, Prognosis: Las lesions individuales deben curarse en un periodo de entre 1-2 semanas, a menos que ocurra una infeccin secundaria; la mayora de los pacientes se recuperan sin secuelas; hasta un 15% de los pacientes con el SSJ mueren como resultado de su condicin. Presentacin: Tpicamente, el proceso de la enfermedad empieza con una infeccin en el tracto superior respiratorio. Puede seguir la erupcin de lesiones en cultivos por un mximo de 2-3 semanas. La formacin de una pseudomembrana mucosa puede llevar a la escaracin mucosa y la prdida de las funciones del sistema involucrado. Frecuentemente ocurren estructuras esofgicas y disfuncin cricofarngea. Derramamiento de mucosas en el rbol traqueobronquial puede llevar a un fallo respiratorio. La participacin de membranas orales y/o mucosas puede ser suficiente para que los pacientes no puedan comer o beber. Sntomas tpicos: tos que produce un esputo purulento, dolor de cabeza, malestar y artralgia.
Manejo: Manejo de la disfagia: modificacin de la comida y de la consistencia de los fluidos (para compensar la hipersensibilidad); si la escaracin es un factor en la etiologa de la disfagia, considere tcnicas manuales y posiblemente dilatacin. Si es necesario la estimulacin elctrica puede mejorar la funcin contrctil; la hipersensibilidad a la corriente puede ocurrir dependiendo de la etapa de la enfermedad.

Esclerosis Lateral Amiotrfica Descripcin: Debilidad muscular lentamente progresiva de las extremidades, el tronco, msuclos respiratorias, garganta y lengua. Patologa, Patofisiologa: Destruye las neuronas motores superiores e inferiores (presentacin mixta). Incidencia: La incidencia anual es de aproximadamente 1/100,000 de la poblacin. Comienzo, Prognosis: El inicio de la enfermedad puede ser desde la tercera dcada de vida, en la mayora de los casos empieza despus de los 40. Comienzo insidioso. Por lo general, empieza en las manos, a veces empieza en la garganta afectando la deglucin. El promedio de supervivencia es de 3 aos desde el inicio de los sntomas; pocos vivirn ms de 10 aos. Presentacin: Por lo general, la disfuncin cricofarngea est presente, especialmente en el tipo seudo-bulbar. La prdida de

NOTA: El incio de la disfagia en la ELA puede coincidir con el desarrollo de insuficiencia respiratoria, la cual es la determinante principal de la supervivencia. NOTA: El tubo PEG no previene neumona por aspiracin.

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peso como resultado de atrofia muscular y un status nutricional desmejorado es debido a la incapacidad de deglucin. Usualmente, la muerte ocurre de una infeccin pulmunar e insuficiencia. Manejo: Manejo inicial de la disfagia: modificacin de la consistencia de la comida y los fluidos. El tubo PEG se recomiendia cuando la disfagia sintomtica es acompaada por una acelerada prdida de peso (ocasionada por ingestin calrica insuficiente, deshidratacin o trmino prematuro de comidas). La estimulacin elctrica puede retrasar la colocacin del tubo PEG mejorando la calidad y seguridad de la ingestin oral.

Miastenia Gravis Descripcin: Enfermedad neuromuscular crnica autoimmune caracterizada por la variacin de los grados de debilidad en los msculos del esqueleto (voluntario) del cuerpo. Patologa, Patofisiologa: Empalme disfuncional neuromuscular: receptores de acetilcolina bloqueados o impedidos. Incidencia: En los Estados Unidos no es comn, se estiman 2 de cada 1,000,000. Comienzo, Prognosis: El incio puede ser repentino; el grado de debilidad muscular vara de manera considerable. Presentacin: La debilidad muscular aumenta durante periodos de actividad y mejora despus de periodos de descanso; los msculos que controlan el ojo y el movimiento del prpado, las expresiones faciales, masticar, hablar y deglutir son, por lo general pero no siempre, involucrados. Manejo: Medicamentos usados para tratar el desorden: agentes de anticolinesterasa y drogas inmunosupresivas. Manejo de la disfagia: modificacin de la comida y de la consistencia de los fluidos, ejercicio, control de la ingesta de comida en funcin al status de resistencia. La estimulacin elctrica puede mejorar la fortaleza muscular y la coordinacin de la musculatura de la deglucin.

Esclerosis Mltiple
Descripcin: La esclerosis mltiple (EM) es una enfemedad del sistema nervioso central de etiologa desconocida. Patologa, Patofisiologa: La EM no es una enfermedad heredada; sin embargo, la susceptibilidad de desarrollarla es claramente heredada. Hay ataques en el sistema inmune del cuerpo y daa la capa mielina que rodea a los nervios del sistema nervioso central; la destruccin de la mielina causa degradacin en las seales nerviosas resultando en una funcin impedida. Las reas desmielinadas del cerebro o del cordn espinal estn presentes como plaquetas, las cuales son frecuentemente visibles con una Resonacia Magntica. Incidencia: En los EUA, la EM se encuentra en aproximadamente 1-3 por millar de personas; la EM tiene el doble de probabilidad de presentarse en mujeres que en hombres. Presentacin: Es possible tener una o dos exacerbaciones con una recuperacin completa y sin sntomas posteriores. Una exacerbacin es un ataque de inicio rpido en el aumento de los sntomas de la EM, los cuales son indicativos de un nuevo ataque inmune en la mielina; los sntomas disminuyen y regresan a los niveles previos cuando el problema es corregido con descanso y calma. Tambin es posible tener una rpida disminucin en la discapacidad total. La disfuncin cricofarngea es frecuente. Manejo: Manejo de la disfagia: modificacin de la comida y de la consistencia de los fluidos, ejercicio. La estimulacin elctrica puede mejorar la fortaleza muscular y la coordinacin de la musculatura de la deglucin, retrasando la colocacin del PEG.

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Abstracts Deglucion en distrofia muscular miotonica (DM): Un estudio videofluoroscopico. RJ Leonard, Ka Kendall, S Mckenzie, 2001, vol 82, Iss 7 pp 979-985. Objetivos: (1) determinar como la deglucion en pacientes con distrofia miotonica difiere de los controles sanos, (2) identificar contribucion y prediccin de mejoria, y (3) evaluacin estrategias qua faciliten la deglucion. Diseo: Observacional. Lugar: Centro Mdico Universitario. Participantes: 18 adultos con miotona rango de edad (25-48) y 60 adultos sanos en el grupo control con edades con rango de 18 a 73 aos. Intervencin: estrategias que faciliten el mecanismo de deglucin. Mediciones para valorar mejora: Comparacin entre grupos de la media en los tiempos de transito del bolo alimenticio, establecer movimientos orofaciales que faciliten la deglucin, mediciones del desplazamiento obtenido por videofluoroscopia en vista lateral. Resultados: los pacientes con DM en el transito del bolo alimenticio tuvieron periodos de tiempo muy prolongados y los movimientos orofaciales se observaron muy retrasados. la apertura del esfinter esofagico superior fue prolongada (miotonia MD, 61 +/- ). Esta diferencia no se observaron entre los controles y pacientes mujeres con distrofia miotonica. De particular importancia fue.la marcada disminucin de la constriccin faringea encontrada en pacientes del grupo con distrofia miotonica. Conclusiones: La debilidad asociada a esta enfermedad en particular fue la asociacion mas importante al deterioro de estos pacientes. Las personas en riesgo por aspiracion se identifican por la medicion del area faringea. Las estrategias para facilitar la aclaracion faringea aun no se han establecido. Hipomotilidad laringofaringea en esclerosis mltiple Abraham SS, Yun PT Dysphagia 2002 Winter; 17 (1): 69-74 Se investigo la Fisiologa de deglucin en 13 pacientes de edad de 27 a 69 aos con esclerosis mltiple quienes tuvieron un estado de deficiencia de acuerdo a la escala de Kurtzke de 2 a 9 con deglucin dificil. El registro videofluoroscpico de los pacientes calibrando deglucin de lquido y alimento semislido mostrando en resultados que la fisiologa de 13 pacientes estaba alterada con niveles de moderado a severo. Once pacientes tuvieron disfagia primaria faringea, un paciente con disfagia faringea, otro de ellos con disfagia oral. La hipomovilidad laringea, con alteracion significativa en el segmento anterior se evidenci en 13 pacientes. Ellos determinaban tiempos de deglucin prolongados, intervalos cortos despues del paso del alimento a nivel laringeo hasta el nivel de reposo, y un tiempo prolongado en intervalos entre el cierre de via aerea y apertura del esfnter esofgico superior. La hipomovilidad del constrictor faringeo , en el segmento faringeo posterior se observ en 11 pacientes. Una relacin significativa entre la severidad y la funcin del segmentos posterior de la faringe fu observada, similarmente la relacin entre la penetracin supragltica y alteraciones en funcionamiento del tallo cerebral. No se encontr relacin entra seeveridad y discapacidad neurolgica determinada por las escalas funcionales, la debilidad de los constrictores faringeos se supone provienen de alteraciones en la secuencia neuromotora.

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Apndice III: Historia Clnica de la Deglucin y Examen Fsico

Historia Mdica Previa Es importante que cuando se obtiene informacin de la historia de la deglucin se revise completamente el pasado mdico. A travs de la historia clnica se puede deducir por qu la disfagia ocurre. Esto incluye cualquier dificultad previa para deglutir u otra historia mdica asociada con la disfgia, tal como: CVA previa TIA Retraso mental Lesiones al nacer Intubacin Cncer de cabeza y cuello Cncer en el pulmn Tumor cerebral TBI Fibrilacin atrial Neumona Asfixia Diabetes Todas las enfermedades o sndromes neurodegenerativos Desrdenes musculares Desorden pulmonar crnico Condicin mdica actual Es importante capturar la dieta actual, infecciones recientes o en curso y todos los exmenes y pruebas recientes Condiciones respiratorias previas Es importante si y cada cundo el paciente ha tenido neumona, episodios de bronquitis y cualquier otra enfermedad pulmonar. Medicamentos Los medicamentos son importantes para ayudar a controlar el reflujo y como auxiliar en la peristalsis. La dilatacin puede ser considerada necesaria para saber si el individuo ha ingerido esteroides o adelgazadores de sangre. Dao functional percibido Es importante preguntar al individuo o a la persona a su cuidado que describa lo que observa como problema. Funcin de la deglucin Si no se ha hecho un estudio de bario modificado recientemente y si es conveniente, se le debe de dar al individuo nctar y lquidos espesos a deglutir. Mientras degluta, el mdico debe escuchar el rbol bronquial indicado.

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Cualquier cambio en los patrones de respiracin sugiere una posible aspiracin o problemas esofgicos y un estudio de bario modificado se debe llevar a cabo para descartar la disfagia. Un individuo que requiere mltiples contracciones para deglutir puede presentar estancamiento y acumulacin de residuos o una posible aspiracin. Si el individuo no deglute saliva, se debe evitar cualquier ingestin oral antes de un estudio de bario modificado. Es muy importante documentar cuidadosamente todas las observaciones e interpretaciones. Cuando el individuo emite dolencias en la deglucin pero no presenta sntomas obvios, se debe solicitar un estudio de bario modificado. Cuando ste sea llevado a cabo, es imprescindible documentar dnde ocurri la aspiracin y por qu ocurri. Cuando se interprete un MBS, es muy importante identificar el estancamiento y la acumulacin de residuos; asegrese de seguir el bolo dentro del esfago distal. Signos de disfagia (los problemas de deglucin pueden ser obvios o sutiles): Tos El toser durante la deglucin sugiere de manera importante riesgo de aspiracin. Toser despus de la deglucin sugiere problemas esofgicos (reflujo). Obstruccin Una obstruccin no slo sugiere problemas farngeos sino tambin disfuncin cricofarngea. Babeo Cuando un individuo no pueda controlar sus secresiones, se debe considerer aspiracin. Falta de respiracin La falta de respiracin al deglutir es un possible sntoma de aspiracin silenciosa y/o problemas esofgicos. Cambio en sonidos pulmonares Un cambio en los sonidos del pulmn puede indicar aspiracin, lo cual puede indicar disfagia.

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Apndice IV: Facturacin

El hecho de llevar registros precisos de la facturacin es esencial para mantener una buena relacin con sus fuentes de pago. Las fuentes de pago y las agencias dedicadas a la aplicacin de la ley deben pedir una apertura completa de sus registros en cualquier momento para asegurar que estn en orden. Si hay alguna evidencia de facturacin incompleta o errnea, puede resultar en multas severas y una posible acusacin criminal! Para mejorar y simplificar el proceso de facturacin, asegrese de que sus registros satisfagan los siguientes requisitos: El trato de la documentacin debe apoyar los registros de la facturacin a travs de o Demostrar la necesidad mdica de cada modalidad utilizada o Documentar el tiempo total de tratamiento O el tiempo de inicio y el tiempo de finalizacin de cada modalidad de tratamiento utilizada o Demostrar la efectividad continua de la modalidad, i.e. logros realistas y funcionales de los objetivos del tratamiento Idealmente, los registros de facturacin deben ser registrados y conservados electrnicamente. Esto permite seguridad, monitoreo y anlisis estadstico, as como la simplificacin del trabajo de su Departamento de Finanzas. Si no tiene un sistema automatizado, utilice un formato de facturacin simple. Asegrese que los registros de tratamiento respalden la facturacin!! El formato de facturacin, ya sea en papel o electrnico, debe contener por lo menos de la siguiente informacin: Identificados nico del paciente (nmero) Nombre del paciente y su diagnstico son opcionales Identificador nico del terapeuta (nmero) Fecha del servicio Nmero de unidades facturadas por cada cdigo de tratamiento Cada cdigo de tratamiento debe ser identificado por un cdigo CPT una vez que se presente al cliente Cada factura debe incluir un cdigo de diagnstico (ICD-9) Algunas directrices generales acerca de la facturacin por parte de CMS: Los cdigos basados en el tiempo deben ser cargados en incrementos de 15 minutos (1 unidad = 15 minutos) Los cdigos basados en el tiempo requieren un contacto directo (one-on-one) entre el terapeuta y el paciente No se permite cargar dos cdigos basados en el tiempo simultneamente Los cdigos basados en el proceso no requieren atencin directa del terapeuta y no se cuantifica el tiempo; solo se puede facturar una unidad por paciente cada da Existen directrices especficas en cuanto a reclamciones relacionadas con la disfagia publicadas por CMS. A continuacin se muestran algunas: 1. Labor mdica: El paciente debe ser diagnosticado y remitido a terapia por un doctor. La documentacin del doctor debe especificar si la disfagia es oral, farngea o esofgica. 2. Documentacin: Tanto la documentacin del diagnstico del doctor como la del terapeuta deben describir por lo menos una de las siguientes condiciones (como apoyo de una necesidad mdica):
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a. b. c. d. e.

Histroia de los problemas de aspiracin Regurgitacin nasal, toser con comida, voz mojada Babeo, retencin de comida, goteo de comida o lquidos Desempeo de la glndula salivar impedido u obstruccin de la faringe Falta de coordinacin, prdida de seinsibilidad, deficits de postura, dficit neuromotor relacionado con habilidades orofarngeas f. Condicin post-quirrgica g. Prdida significativa de peso directamente relacionada con la ingesta nutricional h. Otras condiciones como presencia de un tubo de traqueotoma, elevacin pobre de la laringe, cierre de los labios reducido o impedido, etc.

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Apndice V: Equipo, Material, Indicaciones y Contraindicaciones

Caractersticas La unidad VitalStim tiene en un estado de unidad de estimulacin porttil, la cual es el nicosistema clnico y porttil que la aprobacin de la FDA para la aplicacin de estimulacin elctrica en los msculos de la garganta. Indicaciones Autorizadas por la FDA para la Terapia VitalStim El Dispositivo de Tratamiento de la Terapia VitalStim sirve para la reeducacin muscular y para la creacin de patrones de uso funcional a nivel muscular en los msculos de la garganta necesario para una deglucin correcta y funcional. El dispositivo es indicado para el tratamiento de la disfagia de cualquier etiologa excepto de causas mecnicas que requieran ciruga. Precauciones, Contraindicaciones Este dispositico deve ser usado con precaucin la seguridad de los pacientes y sus operadores. El en pacientes con demanda cardiaca de papel de la FDA es garantizar esta seguridadal pblico marcapasos. El uso del estimulador puede y revisa la literatura especializada para determinar si el dispositivo o su aplicacin es segura para usarla interferer con la sensibilidad del marcaposos, como indique el fabricante. Histricamente, las pudiendo causar un fallo en el funcionamiento. contraindicaciones generales han sido observadas El uso del dispositivo est contraindicado en cuando usa la estimulacin elctrica. La mayora de pacientes con demencia severa y con habla stas han sido apartadas por la FDA al considerar la ininterrumpida. El habla constante puede Terapia VitalStim. La unidad de estimulacin VitalStim resultar en aspiracin durante las pruebas de es el NICO dispositivo que ha recibido autorizacin ingestin oral. de la FDA para el uso de estimulacin elctrica en la El uso del dispositivo est prohibido para disfagia. pacientes con reflujo importante debido al uso de un tubo de alimentacin. Dichos pacientes tienden a casos repetidos de neumona por aspiracin y el dispositivo no ha sido estudiado en esta poblacin. El uso de este dispositivo esta contraindicado en pacientes con disfagia debida a toxicidad por drogas. Los pacientes que padecen de esta toxicidad pueden aspirar durante las pruebas de ingestin oral. Nota: La FDA requiere que el etiquetado de los dispositivos de estimulacin elctrico incluyan las contraindicaciones para los pacientes con el tipo de demanda de marcapasos y para los pacientes con cncer. La FDA y otras han sugerido que los efectos a largo plazo de una estimulacin elctrica crnica no se conocen; no se ha establecido la seguridad del uso de estos dispositivos durante el embarazo; se deben tomar precauciones con pacientes que se sospeche puedan tener problemas de corazn o epilepsia posible o diagnosticada; que la estimulacin no se debe aplicar sobre los nervios del seno de la cartida, especialmente en pacientes con sensibilidad al reflejo del seno de la cartida; los espasmos severos en los msculos larngeos y farngeos pueden ocurrir cuando se colocan los electrodos sobre el cuello o la boca, posiblemente causando lumen o problemas respiratorias; los dispositivos de estimulacin muscular elctrica no deben ser aplicados de manera transcerebral o usados sobre reas o erupciones de la piel inflamadas, infectas o hinchadas (i.e., flebitis, tromboflebitis, venas varicosas); y la precaucin que se debe tomar en la aplicacin trasntorcica debido a posibles arritmias. (Electrical Muscle Stimulator [EMS] Labeling. Rockville, MD: Center for Devices and Radiological Health, Food and Drug Administration, US Department of Health and Human Services,1985; Nelson, RM, Currier DP, eds. Clinical Electrotherapy. Norwalk, Conn: Appleton & Lange,1991)
NOTA: Las contraindicaciones estn establecidas para

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Denegacin: La informacin en este manual o discutida en cualquier programa de certificacin VitalStim no aplica a ningn otro dispositivo de electroterapia o aplicacin tcnica para el manejo de la disfagia mas que el dispositivo de Terapia VitalStim fabricado por el Chattanooga Group. Especificaciones Tcnicas del VitalStim Configuracin de salida: Canal Dual, aislado elctricamente con conexiones de seguridad miniatura. Forma de onda de salida: Modo AC: Rectangular simtico bifsico con cero neto DC. Voltaje del paciente: 100 Volts Max., sin carga Control de intensidad: Intensidad Dual potenciametros: 0-25 mA corriente pico de salida, corriente ajustable. Regulacin constante de 0 a 4000 ohms carga minima. Ritmo de pulso: Fijo, 80 Hz Duracin de pulso: Fija, 700 Sec Carga de pulso: Mximo de 8 Coulombs bajo operacin normal Proteccin de salida: Bajo 15 Coulombs de carga por pulso con cualquier componente de falla. Base de tiempo: Oscilador de cristal controlado Fuente de poder: Dos AA (1.5 volt) Bateras Alcalinas. Tipo ANSI NEDA1604A. Nquel-Metal-Hdrido o Nquel-Cadmio bateras recargables. Poder interno: Tipo BF Autorizacin internacional: CE0413 Vida de la batera: 24 hrs hasta que el indicador de Batera Baja se ilumine Diseo de circuito: Microcomputora sin ajustes internos Calibracin: No se requiere o necesita calibracin

Forma de onda VitalStim 1000 ohm Carga, Amplitud- 25mA, Tolerancia 10%. Reconocimiento de seguridad Estados Unidos: Conforme a UL Std 2601-1 Canad: Certificado como CAN/CSA C22.2 No. 601.1 Cumple con 93/42/EEC Directiva de Dispositivo Mdico

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IEC/EN 60601-1 Las patentes unitarias de VitalStim estn archivadas en el Chattanooga Group Electrodos VitalStim Estn disponibles dos formas de electrodos VitalStim: Adulto (parte nmero 59000) y Tamao Joven (parte nmero 59005). Los electrodos tienen un tamao especfico y estn diseados para su aplicacin sobre los msculos de la porcin anterior del cuello. La combinacin de la corriente elctrica VitalStim y los electrodos VitalStim estn autorizados para su venta por la FDA para re-entrenar los msculos farngeos de la garganta, re-educar los patrones de uso de los msculo funcionales necesarios para iniciar o restablecer la deglucin. El tamao del electrodo determinar el tamao del camino que la corriente elctrica tomar y el nmero de fibras musculares que sern estimulados. Los electrodos VitalStim son de un tamao que permiten activacin muscular especfica. El uso de electrodos ms grandes puede causar que el tratamiento sea menos especfico y posiblemente cause efectos adversos que se indican como contraindicaciones en otras unidades de electroterapia. La patente de los electrodes VitalStim est en proceso Guas generales de operacin Limpie y seque la piel Adhiera los electrodos a la piel Conecte los cables a la unidad y a los electrodos No encienda la unidad hasta que los electrodos estn firmemente colocados en su lugar y conectados a la unidad Despus de encender la unidad, todos los parmetros estarn fijados, as como lo 60 minutos por default Aumente gradualmente la intensidad hasta obtener la sensacin deseada y/o la respuesta motora Cheque la sensacin del paciente frecuentemente para asegurar que no ocurra ninguna quemadura de la piel Verificacin de Averas En cuestin de equipo relacionado con verificacin de averas, por favor refirase al manual operacional que viene con la unidad Si el paciente no siente la corriente: o Verifique que los cables estn conectados o Verifique que el paciente tenga la sensacin cutnea intacta

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Appendix VI: Certificacin VitalStim Certification, Licenciamiento

La Terapia VitalStim es una metodologa que utiliza equipo y electrodos patentados. Bajo la ley actual de patentes, no est permitido para ningn proveedor de cuestiones relacionadas con el cuidado de la salud proveer este tratamiento o ensear la tcnica sin haber recibido previamente la certificacin a travs de la asistencia de un programa de certificacin reconocido. Este proceso de certificacin asegurar que todos los terapeutas certificados tengan las habilidades necesarias y la base de conocimientos para planear y ejecturar un programa de tratamiento exitoso siguiendo las directrices establecidas y usando el equipo reconocido. Adems del proceso de certificacin, el terapeuta debe cumplir con la legislacin de licenciamiento aplicable. Los tratamientos VitalStim sern administrados por OTRs y SLPs. En muchos estados de los EUA se prohbe la estimulacin elctrica para OTRs, requiriendo que el OTR est certificado previo a la utilizacin de la estimulacin elctrica. Por otro lado, los SLPs tienen pocas restricciones en el uso de la estimulacin elctrica. La asociacin nacional, ASHA especifica que el terapeuta debe asegurar ser competente antes de usar dichas modalidades y la responsabilidad de asegurar esta competencia recae en el terapeuta. La Union Libre produce los mismos efectos que el Matrimonio dspues de haber vivido cinco aos Juntos, o bien si no ha pasado ese tiempo si se tiene hijo, tambien causa los efectos de un MAtrimonio desde el punto de vista de la ley

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Apndice VII: En Retrospectiva Un Ao Despus

La historia de un sobreviviente de cncer. Por Lee Laino. Era el Da de los Inocentes en Abril, 2001, pero yo saba que no era una broma cuando el especialista me inform que el reporte de la biopsia por mi infeccin de garganta indicaba cncer en la base de la lengua. Esto que pareca una sentencia de muerte emita de manera inexpresiva ecos con una solemnidad escalofriante en ese da. Eran palabras que terminaran volteando mi mundo de cabeza y absorbiendo la ltima gota de energa y la paciencia de los ms cercanos a m. Tengo 62 aos de toda una sin fumar y saludable, un hombre atltico que nunca se haba enfermado. El diagnstico me lleg de manera inesperada y me dej sin habla. Camin las pocas cuadras a mi casa con los ojos fijos y las piernas tiesas pensando, Cmo le digo a mi esposa, a mi familia, a mis amigos? Qu pasar con mi negocio (una consultora de una persona)? Voy a morir? A dnde ir despus? El especialista recomend ciruga, en el peor de los escenarios sera la escisin de toda la lengua, el mejor de los casos sera la diseccin del cuello. Ms tarde, consultando con un colega, la recomendacin cambi a un tratamiento de radiacin y quimioterapia. Estos desarrollos sorprendentes fueron difciles de procesar. Las increbles implicaciones del diagnstico provocaron que mi esposa y yo nos cuestionramos acerca de la ambigedad de la recomendacin y nos sumergiramos en una rigurosa investigacin por Internet y por telfono del cncer, las opciones de tratamiento, las historias de pacientes en condiciones similares, los mejores hospitales y los mejores doctores para mi tipo de cncer. Los siguientes tres das fueron un torbellino de conversaciones telefnicas y visitas. Al final, decidimos que el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) en Nueva York ofreca el mejor tratamiento pero tambin el mejor equipo de cncer de cabeza y cuello en el pas. Buscamos a uno de los mejores cirujanos de MSK y a un especialista en cncer de cuello y cabeza. Tratar de conseguir una cita fue difcil ya que sala al siguiente da por dos semanas. En mi situacin, dos semanas era toda una vida. Afortunadamente, su enfermera se apiad de m y accedi a meterme entre las citas a las 8:00 am la maana siguiente. Estbamos un poco reconfortados durante la primera vista cuando el cirujano hizo una endoscopia y concluy que el tumor poda ser tratado con un tratamiento que combinara radiacin y quimioterapia y si fallaba se debera remover por completo el tumor. Mi confianza en la institucin y la cercana colaboracin del equipo de doctores desde los radilogos y onclogos, el especialista dental, hasta el gastroenterlogo, los nutrilogos, el dedicado staff de enfermeras y otros participantes en mi tratamiento fue ms que justificada. Todos los reportes del tratamiento eran compartidos en una base de datos, as todos los doctores de MSK podan leer los mltiples reportes y monitorear mi condicin va computadora a cualquier hora. Esto fue un gran consuelo para nosotros. Despus de dos semanas de exmenes preparatorios, un gastroenterlogo de MSK y pionero en el tubo PEG (gastrostoma endoscpica percutnea), insert el tubo a travs de mi nariz hasta el estmago, saliendo por la pared del estmago bajo anestesia general. Esto fue una precaucin contra la posibilidad de que la radiacin en el rea de la lengua y la garganta pudieran inhibir la ingestin de comida lquida y/o slida. Fue en este momento cuando la seriedad del asunto golpe mi hogar. Lo siguiente era una evaluacin del onclogo de radiacin de la dosificacin y localizacin de las ondas dirigidas de radiacin, un elemento extremadamente preciso y crtico en el tratamiento. La confianza de la doctora y su actitud inspiradora, vivaz y optimista encarnaban a una cientfica muy seria y comprometida. Empez el procedimiento de simulacin del pre-tratamiento, en el que me colocaron una mscara de plstico una sbana caliente de malla plstica presionada contra el contorno de la cara y enfriaba hasta que tena buena forma. Fue una experiencia escalofriante y solitaria, evocando reminiscencias de El Hombre de la Mscara de Hierro. El dispositivo se us durante los 44 tratamientos subsecuentes de radiacin para adherir mi cabeza en una posicin supina en la mesa de tratamiento. Colocaron marcas de tatuaje permanente en reas clave en mi cuello como puntos fijos de gua para las ondas de radiacin.

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Antes de que el tratamiento empiece, se puede medir la tarifa que se paga en trminos psicolgicos y fsicos: las consultas interminables con los doctores, las discusiones desgastantes de las modalidades de tratamiento, los exmenes eternos, la soledad en los scans PET y CAT, MRIs y rayos X, el miedo a lo desconocido, la sensacin de vulnerabilidad y la inexorable debilidad del cuerpo y del espritu. Ya que el procedimiento preparatorio final se completa. El miedo llev a un sentimiento de Bien, que venga el tratamiento. Entre antes empecemos, terminar antes! Para alguien que nunca haya experimentado una radiacin o que haya estado en contacto con las experiencias de otros, puede ser una experiencia aterradora. Sus innumerables beneficios son opacados por los efectos laterales que tambin destruyen tejido sano y organismos que rodean el sitio del cncer. En mi caso, la radiacin fue dirigida a la base de la lengua un rea que se puede encontrar al insertar los dedos debajo de la garganta y tocando el punto donde se induce la mordida. Las ondas de radiacin penetraran alternadamente a los lados derecho e izquierdo del cuello durante cinco minutos cada uno. Esto ocurrira una vez al da, de lunes da viernes, por seis semanas y con las ltimas dos semanas de dosis dobles cada da. Despus de 10 das de radiacin, ya no era capaz de deglutir comida o lquidos. Un doctor describi esta etapa como una quemadura interna. Yo agradeca a Dios por el PEG ya que podra tomar diariamente ocho latas de Osmolite, una frmula lquida altamente nutritiva y calrica. Estas 2000 caloras diarias eran la diferencia entre seguir razonablemente sano y una desnutricin o peor. De pronto se volvi ms fcil pasar por alto la inconveniencia fsica y el estigma social de esa adicin artificial que sala de mi vientre. Descubr que era ms fcil comprar el Osmolite para entrega a domicilio, varias cajas al mismo tiempo. El onclogo la tercera rama del equipo de tratamiento me evalu para la porcin de quimioterapia, un paso muy importante ya que la quimio es altamente txica para los humanos y puede tener efectos laterales peligrosos. Durante la primera semana del tratamiento, la quimioterapia (dosis alta de cisplatino) se administr en el hospital. Un segundo ciclo fue administrado durante la cuarta semana del tratamiento. Cada da que me sentaba en la sala de preparacin del hospital esperando mi turno para el tratamiento de radiacin vea a mi alrededor a los dems que estaban ah por la misma razn. Vea su nivel de fatiga, la extensin de las quemaduras causadas por la radiacin a los lados de la cara y cuello y su capacidad o incapacidad para sorber agua, y me preguntaba en qu etapa del proceso estaran. Qu suertudos (utilizo esta palabra irnicamente) eran aqullos que estaban en los ltimos das de tratamiento. Algn da llegar? Fui afortunado y lo atribuyo a mi buen estado de salud previo al poder caminar una milla cada da al hospital hasta el final del tratamiento. Esto no fue sin la incomodidad de las quemaduras de la radiacin en mi cuello y una debilidad general. Fue hasta que se termin el tratamiento, el 3 de junio del ao pasado, cuando apareci el rastro de un problema diferente. El tumor fue destruido al igual que el lado derecho de mi ndulo linfa y mis glndulas salivares y tiroideas. Mis papilas gustativas quedaron casi intactas y pens que poda vivir con la boca permanentemente seca como parte del costo de la cura. Pero, en realidad, el problema era la deglucin. Saba que tomara algo de tiempo y trat de ser paciente. Desesperadamente quera dejar el tubo de alimentacin y comer como una persona normal. Irnicamente, mi hobby es la cocina, lo cual slo agrand la molestia psicolgica de mi marcada incapacidad para deglutir. Uno de los doctores predijo que podra comer carne en septiembre. Desafortunadamente, fue demasiado optimista. Los restaurantes quedaron fuera de mi vida, por lo menos, hasta que me enfrent a la realidad de la situacin, es decir, aunque yo no poda comer, no debera permitir que mi condicin impidiera que las personas alrededor de m disfrutaran de una cena. Por lo tanto, de vez en cuando, propona animosamente comer fuera y aunque no poda participar, haca mi mejor esfuerzo para no hacer sentir incmodos a los otros. De hecho, no fue tan malo como pens que podra llegar a ser. Segu cocinando cenas maravillosas para mi esposa casi todas las tardes con la teora de que manejar y oler comida mantendran vivo mi deseo de comer como un anhelo. Adems, mi esposa se lo mereca. Ella tiene una carrera

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propia con muchas ocupaciones, es arquitecto en Nueva Cork y es profesora de Arquitectura y Directora de Estudios Universitarios en la Universidad de Yale en New Haven, Connecticut. Como si no fuera suficiente su trabajo y el viaje dos veces por semana de 4 horas a New Haven, tambin tomaba notas y preguntaba en nuestras mltiples sesiones con los doctores y tcnicos, compraba la comida y surta las recetas mdicas, me impulsaba, era mi confidente y mi secretaria. Todas las comidas en el mundo preparadas por m no bastaban para su alegra incansable, paciencia y valenta. Ella ha sido y seguir siendo mi inspiracin. Mi incapacidad para deglutir conocida como disfagia persista. Cuatro meses despus del fin del tratamiento, me practicaron un examen de deglucin de bario modificado (MBS) en MSKCC que indic una disfagia severa y aspiracin. El pronstico pareca desolador. Yo continuaba haciendo los ejercicios prescritos para fortalecer los msculos de deglucin, sin xito. Pas septiembre, despus octubre, despus noviembre; sin mejora alguna. Respirar se estaba volviendo difcil. Mi voz sonaba como si hubiera una papa caliente en mi boca. Casi no me daba a entender. La situacin me estaba empezando a afectar negativamente. El sentimiento de que mi condicin podra ser permanente filtraba mis pensamientos. La condicin empeor tanto que en diciembre, seis meses despus del fin del tratamiento, yo segua sin poder tomar un sorbo de lquido sin estancamiento y aspiracin. Me cay como un rayo la idea de que una posible mejora era improbable a menos de que yo me volviera agresivamente proactivo en mi propio inters. Despus de varias investigaciones acerca de doctores o instituciones conocidas de cncer en la cabeza y en el cuello y de terapia de deglucin, mi esposa consigui una cita en el Yale-New Haven Medical Center con un conocido cirujano de cncer ENT, quien tiene un inters particular en los efectos laterales post-radiacin. Despus de una endoscopa, me pidieron que me practicara unos rayos x y un examen de deglucin de bario previos a la discusin de diversas opciones de tratamiento las cuales haban varias. El doctor me pidi que siguiera con el rgimen de ejercicio hasta las vacaciones de Navidad y que volviera para discutir las alternativas. Mientras tanto, el cirujano consult mi caso con un patlogo del habla en el Communications Disorders Center at Yale-New Haven, quien sin saberlo sera el responsable de muchas cosas buenas para m en los siguientes meses. El terapeuta sugiri que me podra interesar una terapia promisoria de estimulacin elctrica (estim-e) que acababa de ser aprobada por la FDA pero que slo estaba disponible en el University Hospital en Cleveland. Desesperado por algo de alivio y ansioso de cobrar un nuevo impulso, a principios de enero viaj a Cleveland para llevar a cabo sesiones de una hora por 10 das de terapia de estim-e. sta inclua unos electrodos en el cuello en cada lado de la lengua. Es una estimulacin neuromuscular controlada que fortalece los msculos de la garganta que se utilizan para deglutir. Durante la primera sesin puede ingerir pedazos de hielo y de galletas. Mi esposa qued boquiabierta. El patlogo del habla en el University Hospital que inici este tratamiento revolucionario, sabe ms de disfagia que nadie. Es una de esos cientficos que conoce todo tipo de situaciones. No haba pregunta que no supera contestar. Ha visto todo. Era impresionante verla tratar nios que nadie pensaba que pudieran recuperar la capacidad de deglutir y tres das despus aprendan a comer comida slida. Al final del tratamiento y consultando a un especialista en cncer ENT y a un experto en deglucin del University Hospital, me practicaron una esofagoscopa y una dilatacin. Sin embargo, esto fue riesgoso ya que la radiacin que elimin el cncer tambin cambi la arquitectura de mi garganta, haciendo la intubacin (anestesia) problemtica. Lo que empez siendo un procedimiento de 20 minutos termin tomando dos horas con un desgarramiento de mi pared farngea. Despus de que el desgarre cur y con los msculos de deglucin fortalecidos, as como con un aumento en la apertura de la garganta, puede beber lquidos. Por fin hubo progreso! El cirujano recomend que regresara a Nueva York para ver a un cirujano de cncer en cabeza y cuello en el Columbia-Presbyterian Hospital y su colega, un doctor en patologa de deglucin y autor del mejor libro de deglucin. Son un equipo formidable. A mediados de enero me practicaron un examen FEESST (Evaluacin de Endoscopa Flexible de la Deglucin con Examen Sensorial). Este examen muestra una mejora en la elevacin larngea y aspiracin nula. Los doctores me prometieron que ya no estara intubado en mi cumpleaos en julio, seis

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meses despus. Eran buenas noticias, pero no suficientemente buenas para un impaciente sobreviviente de cncer con slo una misin en mente. Regres al Yale-New Haven donde el terapeuta en deglucin empez una serie de tratamientos de bioretroalimentacin EMG diseados para seguir el progreso de mi deglucin y donde yo pudiera aprender mtodos alternativos de deglucin para trabajar en mis deficiencias. El cirujano y terapeuta en Yale-New Haven concordaron en que era candidato para una segunda dilatacin, la cual fue practicada en febrero. Otra vez, y a pesar de mi advertencia del problema que tuve en la intubacin previa, ocurri el mismo error. Mientras que la dilatacin agrand mi garganta abriendo ms que en la primera, tambin sufr un segundo y doloroso desgarramiento de la pared farngea. Cuando el desgarre cur, descubr que poda comer ms y ms comida slida. Gradualmente, estaba acostumbrando a mi tubo estomacal. No haba manera en que yo continuara un da ms de lo necesario. El tubo PEG se volvi mi medio de vida y tengo que decir que estaba ambivalente acerca de hacer la transicin. Por ejemplo, qu tal si la apertura en la garganta se volva a cerrar? Me volveran a intubar? La pregunta se resolvi sola. En tres semanas, el milagro de Milagros, disfrut con mi maravillosa esposa, despus de 10 meses, de una cena de cerdo rostizado cocinada por m! En marzo, el tubo PEG fue retirado un una manera poco ceremoniosa y no ha habido vuelta atrs. La recomendacin del terapeuta de Yale-New Haven fue que tomara una medicina que supuestamente ayudara a la salivacin, aunque siempre tengo una botella de agua a mi lado. Compr un dispositivo de ejercicio Therabite el cual est ayudando a restablecer el ancho de la apertura de mi boca a los niveles anteriores a la radiacin. Tambin fui a masajes una vez por semana y a terapia de compresin para aminorar el edema de la linfa en mi cuello causado por la radiacin. Este ltimo es ms bien cosmtico pero los resultados han hecho que el esfuerzo valga la pena. Acaba de pasar mi primer aniversario sin cncer. Me siento muy bien y disfruto de un gran nivel de energa, y no me permitir sentir que hay algo que no pueda hacer. Perd 25 libras en el proceso y no pretendo recuperarlas. Los doctores estn complacidos con lo que han visto y uno llama a mi recuperacin de la disfagia severa a una dieta normal en cuatro meses como extraordinaria. La moraleja de la historia: Toma el control de tu vida. Por encima de todo, no desperdicies el tiempo sintindote pena por ti mismo y estableciendo un status quo. Si quieres mejorar tu condicin, hay ayuda all afuera. Desgraciadamente, estas terapias de tratamiento post-radiacin no existen bajo un techo. Agota tus recursos y s agresivo y as te sentirs bien de ti mismo por slo el esfuerzo.

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Apndice VIII: Resumen de la propuesta de investigacin ante la FDA

La aprobacin de la FDA se obtuvo para estimulacin elctrica neuromuscular externa en la regin larngea del cuello basada en un estudio a 892 pacientes de 1993 a 1998. El estudio incluy comparaciones vis--vis con aplicacin trmica, el tratamiento previo y el anlisis de seguimiento post-tratamiento por 3 aos. Adems, la estimulacin elctrica se us en diversas causas de disfagia, diversos grupos de edades y pacientes que variaron en tiempo en el inicio de la disfagia y tratamiento. Se us una serie progresiva de 7 puntuaciones de la funcin de deglucin (0-6).La puntuacin vari de ser incapaz de manejar por uno mismo la propia saliva a la deglucin normal de lquidos finos. Basado en el estudio de comparacin, la estimulacin elctrica es significativamente ms efectiva que la aplicacin trmica en el restablecimiento de la funcin de deglucin despus de la prdida o dao por un infarto, una enfermedad neurodegenerativa, cncer o algn problema respiratorio. En relacin a la mejora basada en la escala de la funcin de deglucin utilizada, la estimulacin elctrica tiene una puntuacin satisfactoria de 98.4% comparada con 32.7% de la aplicacin trmica. Para pacientes con disfagia severa, la estimulacin elctrica tiene una puntuacin satisfactoria de 97.5% de restablecer a los pacientes que pasaron el punto de requerir un tubo PEG, mientras que la aplicacin trmica tiene una puntuacin satisfactoria de 38.9%. Para pacientes con disfagia severa, la estimulacin elctrica tiene una puntuacin satisfactoria de 38.3% en restablecer totalmente una deglucin normal y la aplicacin trmica tiene una puntuacin de 0%. Para los pacientes con disfagia severa que avanz a una funcin normal de deglucin, el nmero promedio de las sesiones de terapia fue de 5-6. El estudio de seguimiento muestra que la mejora en la deglucin alcanzada durante el tratamiento persisti despus del tratamiento por 3 aos. ste fue el caso de la estimulacin elctrica y la aplicacin trmica. Las mejoras post-tratamiento ocurrieron en menos del 3% de los pacientes con aplicacin trmica y en menos del 5% de los pacientes en estimulacin elctrica. El estudio de seguimiento muestra que ninguno de los tratamientos es una decisin arriesgada y que los resultados ms favorables de la estimulacin elctrica sobre la estimulacin trmica se mantienen. La nica prdida de la funcin de deglucin en los pacientes en estimulacin elctrica fue cuando su estado mdico cambi, como en el caso de un infarto adicional durante el periodo de seguimiento. Un estudio adicional utilizando estimulacin elctrica indica que su efectividad en 9 diferentes causas de disfagia. stas incluyen: infarto, enfermedad neurodegenerativa, cncer, problema respiratorio, yatrognica, miopatas, mistenia gravis, sndrome post polio y otras. Para todas las causas de disfagia, el 97.8-100% de los pacientes mostraron mejora. Entre los pacientes con disfagia severa, la deglucin normal se recuper en 33.9% de los pacientes neurodegenerativos, 46.7% de infarto, 47.8% de problemas respiratorios, 50% de pacientes de cncer, 70% de pacientes yatrognicos, 57.1% de otras y 100% de miopata. Hubo xito entre los pacientes con condiciones co-mrbidas que no causaron la disfagia. Estas condiciones incluyeron: infarto mltiple, enfermedad de arteria coronaria, fallo cardiaco congestivo, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, hipertensin, demencia, diabetes mellitas, mal de Parkinson, neumona con aspiracin, cncer y esclerosis mltiple. La estimulacin elctrica es efectiva para ambos sexos y para todas las edades. En particular, el xito entre pacientes mayores a los 80 aos fue comparable con los pacientes entre 51-80 aos. En el otro extremo, la estimulacin elctrica en pacientes de 1-4 aos fue comprable con los pacientes mayores. Se encontr que la estimulacin elctrica es efectiva en nios menores de 1 ao. Estas dos ltimas categoras incluyeron pacientes con disfagia de nacimiento. La estimulacin elctrica es igualmente efectiva en pacientes disfgicos de largo plazo (>180 das y de corto plazo (<180 das). Se encontr que es efectiva hasta en pacientes que han tenido daos en la deglucin por 40 aos. En el anlisis se encontr que se necesitan ms tratamientos en pacientes de largo plazo (promedio de 8.4 vs 4.9 tratamientos). Se encontr que la estimulacin elctrica es un aplicacin segura. Se administraron ms de 4500 simulaciones durante el estudio sin que hubiera laringoespasmo, cambio en la oximetra del pulso o cambio en la presin sangunea o el ritmo cardiaco. No hubo problemas asociados con marcapasos. El nico asunto problemtico

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que vale la pena comentar es la incidencia de irritacin de la piel como resultado de la cinta adhesiva usada para asegurar los electrodos de estimulacin en la porcin anterior del cuello.

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Estudio Clnico: Diseo y Anlisis

Un total de 892 pacientes fueron tratados entre 1993-1998. Desde el inicio del estudio en julio de 1995, se asignaron pacientes aleatoriamente a la aplicacin trmica (T, n=58 pacientes) o a la estimulacin elctrica 1 (E1, n=109 pacientes). Las funciones de deglucin se muestran en la Tabla 1. Como se indica en la Tabla 2, estos dos grupos de tratamiento eran similares demogrficamente, condiciones de salud y distribucin de la funcin de deglucin inicial. La figura 1 muestra las diferentes colocaciones de electrodos. Empezando en junio, 1994, se aplic un tipo diferente de estimulacin elctrica (E2), la cual inclua estimulacin motora en lugar de sensorial. Esto permiti al paciente mejorar su deglucin cuando fracase la estimulacin E1. Esto incluy un paciente del estudio aleatorio. En este momento, el anlisis preliminar mostr una superioridad aplastante de E1 sobre T, de tal manera que el hospital permiti que los mdicos asignaran pacientes directamente a E2. La porcin aleatoria del estudio termin en este punto y se aplic E2 a suficientes pacientes para obtener un tamao de muestra de 30 pacientes que empezaron en funcin de deglucin 0/1 y lograron funcin de deglucin 6 despus del tratamiento. De esta manera, se hizo una comparacin entre el nmero de tratamientos requeridos para el xito de E1. Esto incluy 175 pacientes de E2 hasta julio de 1996. Adicionalmente, 550 pacientes E2 en 1998 completaron el estudio. Se realizaron comparaciones vis--vis entre los 3 grupos de tratamiento. Primero, todos los pacientes con un solo tratamiento fueron comparados. Segundo, todos los pacientes con dos tratamientos se compararon. El nmero de tratamientos se debe considerar como una variable aleatoria en este estudio por la variacin de la estancia en el hospital. El mejor resultado de todos fue en los pacientes E2 quienes progresaron de 0 a 6 en tres tratamientos. Los primeros dos anlisis fueron informativos del progreso con un nmero de tratamientos por debajo del ptimo. Todas las comparaciones vis--vis se derivaron de los pacientes anteriores a julio de 1996 con 3 o ms tratamientos. El tercer anlisis incluy un nmero limitado de pacientes con otras causas de disfagia difciles de clasificar. El cuarto anlisis incluy pacientes en los grupos T, E1 y E2 con infarto (CVA), enfermedad neurodegenerativa (ND), problemas respiratorios (RS) y cncer (CA) como causas de disfagia. sta es la mayor comparacin entre los grupos de tratamiento y las causas principales de disfagia. El quinto anlisis compar un grupo de pacientes E1 y E2 que empezaron en funcin de deglucin 0-1 y terminaron en 6. sta es la manera directa de comparar dos mtodos en trminos de nmero de tratamientos para lograr una deglucin normal. Los anlisis faltantes trataban de todos los pacientes E2 con 3 o ms tratamientos, incluyendo aqullos de las comparaciones vis--vis. Aqu el objetivo, habiendo demostrado la superioridad de E2 sobre E1 sobre T, fue mostrar las diferentes tasas de xito para varias causas de disfagia, grupos de edad diferentes incluyendo nios, sexos diferentes y pacientes disfgicos de largo plazo. La siguiente tabla muestra el desglose de pacientes por anlisis: Grupo de Tratamiento E1 0 5 4 61 23 13 3

Anlisis Slo 1 tratamiento Slo 2 tratamientos Otras CVA ND RS CA

T 1 8 0 34 12 1 2

E2 4 30 6 97 25 28 7

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E2 Adicional TOTAL 58 109

528 * 725

* Los 163 pacientes E2 con ms de dos tratamientos antes de julio, 1996, se aadieron a los 528 para dar un gran total de 691 pacientes para el grupo de comparaciones E2.

Comparaciones vis--vis
1. Un tratamiento no es efectivo (Tabla 3).

Aunque el tamao de muestra es pequeo y E1 no est representado, la mejora mxima de la funcin de deglucin fue de 0 a 1 en un paciente E2 presente. Ningn paciente progres ms all del estado de deglucin 2. 2. Dos tratamientos mostraron la efectividad de E1 y E2 sobre T (Tabla4).

El anlisis de la varianza de cambio en la funcin de deglucin tubo un efecto significativo de tratamiento (p=.00003). E1 y E2 fueron indistinguibles (95% de intervalo simultneo de confianza por el mtodo Tukey) pero cada uno fue diferente a T. Sin embargo, la efectividad de la estimulacin elctrica es limitada a dos tratamientos. La mejora ms significativa para pacientes comenzando en funcin de deglucin 0-1 fue alcanzar un nivel de 4 en dos tratamientos. 3. La estimulacin elctrica es efectiva en causas de disfagia no clasificadas (Otras, Tabla 5).

Ningn paciente T se involucr en esta comparacin. El 50% de los pacientes E1 y el 100% de los pacientes E2 lograron una funcin de deglucin normal de 6. 4. Tanto E1 como E2 fueron significativamente ms efectivos que T en la mejora de la funcin de deglucin en la mayora de las causas de disfagia (Tabla 6, Figuras 2-5).

El anlisis de covarianza de cambio de la funcin de deglucin (Tabla 6) incluy la evaluacin de la funcin de deglucin como covariable y la causa de la disfagia (infarto, enfermedad neurodegenerativa, problemas respiratorios y cncer) as como la categora de tratamiento como factores. La categora de tratamiento fue altamente significativa (p < .00000001), como se reflej en las grandes diferencias en la funcin de deglucin entre los tratamientos E1/E2 y T (Figuras 2-5 para las diferentes causas de disfagia). Comparaciones posteriores (95% del intervalo de confianza simultneo por el mtodo Tukey) indicaron que E1 y E2 son indistinguibles pero que cada uno es distinguible deT.
Hubo diferencias significativas en la funcin de deglucin inicial entre E1 y E2 y entre E2 y T pero no entre E1 y >T (Figura 6, Tabla 7, p =. 01; 95% intervalo de confianza simultneo por mtodo Tukey). Las diferencias se debieron principalmente a las porciones de pacientes en la funcin de deglucin 0 y 1. La variacin en la funcin de deglucin inicial fij lmites en la proporcin de mejora que poda ocurrir. La funcin de deglucin inicial se introdujo en el modelo antes que la categora de tratamiento, as que el efecto significativo de la categora de tratamiento toma en cuenta el efecto de la funcin de deglucin inicial.

El factor de causa de disfagia fue significativo en el anlisis de covarianza (p=.001, Tabla 6). Sin embargo, el 95% de intervalo de confianza simultneo por el mtodo Tukey no logr identificar ninguna diferencia significativa. Adems, lo hubo interaccin significativa entre la causa de disfagia y la categora de tratamiento (Tabla 6). As, E1 y E2 son igualmente efectivas sobre cuatro causas comunes de disfagia.

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Los grupos de tratamiento fueron estadsticamente indistinguibles en el nmero de das desde el inicio de la disfagia hasta el primer tratamiento (Kruskal-Wallace test, p = .77). Los pacientes E1/E2 recibieron menos tratamientos (5.7, 4.9) que los pacientes T (6.1) (anlisis de varianza, p = .001).
5. E2 mejora la funcin de deglucin con menos tratamientos que E1 (Figuras 7-8).

Hubo 32 pacientes E1 y 30 pacientes E2 con 3 o ms tratamientos que empezaron en una funcin de deglucin 0-1 y alcanzaron una funcin de deglucin normal de 6. Un examen de suma de rango Wilcoxon en el nmero de tratamientos por alcanzar este nivel mximo de xito mostr que E2 alcanza el xito antes (p=.04). La mediana de los tratamientos fue 6 para E1 y 5 para E2.
6. La mejora en la deglucin en E1 y E2 se mantuvo despus del tratamiento. (Tabla 8).

Por arriba de un 80% de los pacientes E1 y E2 no mostraron algn cambio en la funcin de deglucin por hasta 3 aos. Esto indica que la mejora en la funcin de deglucin durante el tratamiento es generalmente permanente. Hubo pocos casos de mejora que continuaron despus del tratamiento. Problemas tales como aspiracin y tubo PEG se concentraron en los pacientes T. Los pocos casos entre los pacientes E1/E2 pueden ser atribuidos a intentos de deglutir lquidos menos viscosos que los indicados en la funcin de deglucin final y el tubo PEG fue el resultado del rechazo a comer, no comer lo suficientemente rpido o un diagnstico equivocado de reflujo en lugar de aspiracin. La funcin ms baja de deglucin en pacientes E1/E2 fueron asociadas con un nuevo episodio de disfagia. Los pacientes TA que recibieron E1 o E2 durante el periodo de seguimiento se recuperaron por completo en la funcin de deglucin.

Comparaciones E2
1. E2 es efectivo para 9 causas de disfagia (Tablas 9-17). Entre 96.8% y 100% de loa pacientes, ms de 9 causas de disfagia mejoraron la funcin de deglucin. Entre 93.1% y 100% de los pacientes, empezando en una funcin de deglucin 0-1, alcanzaron la funcin de deglucin mnima de 2 o mayor. Entre el 34.5% y el 83.3% de lo pacientes, empezando en deglucin 0-1, alcanzaron una funcin normal de deglucin de 6. Por lo tanto, E2 es efectiva en restaurar la deglucin mnima y en recuperar la deglucin total. 2. E2 es efectiva en ambos sexos (Tablas 18-19). No hubo una diferencia significativa entre los sexos en trminos de proporcin de pacientes que mostraron mejora, la proporcin de pacientes que empezaron en 0-1 y que obtuvieron una funcin de deglucin final de 2 o mejor, o la proporcin de pacientes que empezaron en 0-1 y obtuvieron una deglucin normal total. 3. E2 es efectiva en todas las edades (Tablas 20-25). Los pacientes E2 se agruparon en categoras de edades de >80, 51-80. 16-50, 5-15, 1-4, y <1 ao. Entre 99.2% y 100% de los pacientes en las categoras de edad mejoraron la funcin de deglucin. Por arriba de 90% de los pacientes de todas las edades, excepto la categora infantil, que empezaron en 0-1, obtuvieron la mnima deglucin de2 o mejor. Entre 42.2% y 68.2% de los pacientes en todas menos en la categora infantil, que empezaron en 0-1, obtuvieron un funcin de deglucin normal 6. La categora infantil tuvo slo 3 pacientes, con 2 de 3 progresando de 0-1 a 2 o mejor, y uno de estos progresos a una funcin de deglucin normal. De esta

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manera se demuestra que E2 es efectiva en la restauracin de la deglucin normal an en pacientes muy pequeos disfgicos de nacimiento. 4. E2 es efectiva en la mejora de pacientes disfgicos de largo y corto plazo. Hubo 608 pacientes E2 que haban padecido disfagia por menos de 180 das hasta que recibieron tratamiento. Hubo 117 pacientes E2 que haban sido disfgicos por ms de 180 das. El promedio de la funcin de deglucin final de 5.0 fue idntico entre los grupos (t.test, p = .59). Sin embargo, se requirieron ms tratamientos para el grupo de largo plazo (8.4 vs 4.9, t.test, p < .00000001) para alcanzar el mismo nivel promedio de xito. No obstante, E2 es efectivo an en pacientes que han padecido daos en la deglucin por 40 aos.

Consideraciones de seguridad
1. E1 y E2 no causaron problemas de salud.

Se administraron un total de 595 estimulaciones E1 y 3969 estimulaciones E2. No hubo ningn caso de laringespasmo o cambio en el pulso oximtrico. No hubo ningn cambio en la presin sangunea y en el ritmo cardiaco. Se presentaron 20 pacientes con marcapasos durante el estudio y no hubo problemas asociados a E1 o E2.

Resumen
E1 y E2 parecen ser seguras y efectivas en este estudio. E2 tiene la ventaja adicional de mejorar la deglucin en menos tratamientos.

135

Tablas del Estudio Clnico

Tabla 1. Sistema de Calificacin de la Funcin de Deglucin Puntuacin de la Funcin de Deglucin 0 Mejor Desempeo Aspira Saliva Maneja slo saliva Pudn, Hielo, Nieve Implicaciones Clnicas Nivel de Dficit de Deglucin Profundo

Ningn slido o lquido es seguro (aspiracin muy probable o presente)

Igual que el anterior

Profundo

No se toleran lquidos a menos que tengan consistencia de pudn Capaz de tolerar niveles crecientes de lquidos

Significativo

Miel

Moderado

Nctar

Medio

Lquidos Delgados

No caf, t, jugo o agua

Mnimo

Agua

Cualquier viscosidad

Normal

136

Tabla 2. Comparaciones demogrficas y de salud de grupos de tratamiento TRATAMIENTO T E1 E2 (n=58) (n=109) (n=725) 78.8 74.6 72.2 98 101 100 47 36 <1 33 55 373 25 54 352 36 18 2 2 0 0 0 0 0 42 9 7 31 360 14 3 7 4 7 7 2 5 14 11 3 63 25 14 3 3 1 0 0 0 74 25 10 22 1,221 25 5 9 8 15 10 7 3 11 11 9 347 93 140 56 61 16 2 8 2 400 165 160 215 15,153 99 23 45 48 59 33 20 34 43 100 10

VARIABLE Edad promedio Edad mxima Edad mnima Hombres Mujeres Causa de la Disfagia Infarto Neurodegenerativo Respiratorio Cncer Otras Iatrognica Miastenia gravis Miopata Sndrome post-polio Extensin de disfagia 1 Severa (0-1) Deglucin mnima (2) Impedidos (3-5) Das en disfagia Media Mximo Condiciones co-mrbidas CVA mltiple Enfermedad de Arteria Coronaria Falla Congestiva del Corazn Enfermedad Pulmonar Crnica Obstructiva Hipertensin Demencia Diabetes Mellitas Mal de Parkinson Aspiracin Neumona Cncer Esclerosis Mltiple
1

Los nmeros se refieren a la funcin de deglucin en la Tabla 1.

137

Tabla 3. Pacientes con un solo tratamiento FUNCIN DE DEGLUCIN TRATAMIENTO EVALUACIN 0 T (N=1) Antes Despus 1 1 1 0 0 2 0 0 3 0 0 4 0 0 5 0 0 6 0 0

E2 (N=4)

Antes Despus

1 0

1 3

2 1

0 0

0 0

0 0

0 0

Tabla4. Pacientes con solo 2 tratamientos FUNCIN DE DEGLUCIN TRATAMIENTO EVALUACIN 0 T (N=8) Antes Despus 5 7 1 0 0 2 1 0 3 0 1 4 2 0 5 0 0 6 0 0

E1 (N=5)

Antes Despus

3 0

1 1

1 2

0 1

0 0

0 0

0 1

E2 (N=30)

Antes Despus

3 0

2 1

10 4

3 1

7 3

5 5

0 16

138

Tabla 5. Funcin de deglucin inicial y final de los pacientes en una comparacin vis--vis con causa de disfagia clasificada como Otra (incluye 1 IC para E1). Funcin de Deglucin 2 3 4 0 0 2 0 0 0 1 0 1 2 2 0

Tratamiento E1 (N=4)

Evaluacin Antes Despus Antes Despus

0 1 0 0 0

1 2 0 1 0

5 0 0 0 0

6 0 2 0 6

E2 (N=6)

Taba 6. Anlisis de tabla de covarianza para una comparacin vis--vis Respuesta: cambio en la funcin de deglucin Trminos aadidos secuencialmente (del primero al ltimo) Df 1 3 2 3 2 6 4 284 Suma de Sq 91.8251 28.6019 459.0703 1.1757 0.4811 13.1092 8.9076 501.9826 Media Sq 91.8251 9.5340 229.5352 0.3919 0.2405 2.1849 2.2269 1.7675 Valor F 51.9507 5.3939 129.8610 0.2217 0.1361 1.2361 1.2599 Pr(F) 0.0000000 0.0012669 0.0000000 0.8812783 0.8728208 0.2877456 0.2859808

Deglucin inicial Causa de la disfagia Categora de tratamiento Inicial por causa Inicial por tratamiento Causa por tratamiento Inicial por causa y por tratamiento Residuales

Tabla 7. Anlisis de tabla de varianza de la funcin de deglucin inicial para una comparacin vis--vis. Respuesta: Funcin inicial de deglucin Trminos aadidos secuencialmente (del primero al ltimo) Df 3 2 300 Suma de Sq 10.0980 13.3303 460.3363 Media Sq 3.366013 6.665163 1.534454 Valor F 2.193622 4.343670 Pr(F) 0.08885598 0.01381547

Causa de disfagia Categora de tratamiento Residuales

139

Tabla 8. Informacin de seguimiento en pacientes estudiados antes de Julio 1996 (todos los pacientes en una comparacin vis--vis excepto pacientes E2 despus de Julio 1996 con 1 2 tratamientos)

CATEGORA

TRATAMIENTO T E1 (n=58) (n=109) 0 21

E2 (n=175) 32

Sin cambio por > 2 aos., vivo Sin cambio por < 2 aos., perdido 1 Sin cambio por < 2 aos., muerto 1 Mejora en 2 aos Aspiracin PEG Nuevos episodios de disfagia E1/2 recibida despus de T Sin datos de seguimiento
1

10

31

48

13

30

45

2 16 10 0 33 4

5 1 12 10 -10

1 1 52 12 -31

tiempo promedio de seguimiento mayor a 1 ao. PEG como resultado de la negacin a comer, no comer suficientemente rpido o diagnstico de reflujo equivocado en lugar de aspiracin Funcin de deglucin completamente recuperada despus de ES

140

Tabla 9. E2 pacientes con disfagia causada por CVA (N = 334 pacientes) FUNCIN DE DEGLUCION 0 Antes TRATAMIENTO Despus 119 0 1 78 4 2 74 39 3 26 21 4 32 43 5 5 20 6 0 207

Patrones de mejora:

Mejora mostrada: 331 / 334 = 99.1% 0-1 a 2 o mejor: 193 / 197 = 98.0% 0-1 a 6: 92 / 197 = 46.7% media: 5.8 mediana: 5 min. 3 max. 30

Nmero de tratamiento:

Tabla 10. Pacientes E2 con disfagia causada por una enfermedad neurodegenerativa (N = 89 pacientes) FUNCIN DE DEGLUCIN 0 Antes TRATAMIENTO Despus 36 0 1 20 1 2 16 13 3 7 8 4 10 8 5 0 14 6 0 45

Patrones de mejora:

Mejora mostrada: 87 / 89 = 97.8% 0-1 a 2 o mejor: 55 / 56 = 98.2% 0-1 a 6: 19 / 56 = 33.9% media: 5.4 mediana: 5 min. 3 max. 13

Nmero de tratamientos:

141

Tabla 11. Pacientes E2 con disfagia causada por problemas respiratorios (N = 131 pacientes) FUNCIN DE DEGLUCIN 0 Antes TRATAMIENTO Despus 37 0 1 32 1 2 30 11 3 13 7 4 17 16 5 2 10 6 0 86

Patrones de mejora:

Mejora mostrada: 130 / 131 = 99.2% 0-1 a 2 o mejor: 68 / 69 = 98.6% 0-1 a 6: 33 / 69 = 47.8% media: 4.7 mediana: 4 min. 3 max. 10

Nmero de tratamientos:

Tabla 12. Pacientes E2 con disfagia causada por cncer (N = 54 pacientes) FUNCIN DE DEGLUCIN 0 Antes TRATAMIENTO Despus 18 0 1 10 1 2 11 2 3 6 3 4 9 8 5 0 3 6 0 37

Patrn de mejora:

Mejora mostrada: 54 / 54 = 100% 0-1 a 2 o mejor: 27 / 28 = 96.4% 0-1 a 6: 14 / 28 = 50% media: 6.4 mediana: 5 min. 3 max. 18

Nmero de tratamientos:

142

Tabla 13. Pacientes E2 con disfagia causada por condiciones iatrognicas (N = 16 pacientes) FUNCIN DE DEGLUCIN 0 Antes TRATAMIENTO Despus 10 0 1 0 0 2 2 1 3 0 0 4 4 2 5 0 0 6 0 13

Patrones de mejora:

Mejora mostrada: 16 / 16 = 100% 0-1 a 2 o mejor: 10 / 10 = 100% 0-1 a 6: 7 / 10 = 70% media: 7.6 mediana: 5.5 min. 3 max. 18

Nmero de tratamientos:

Tabla 14. Pacientes E2 con disfagia causada por otro (N = 56 pacientes) FUNCIN DE DEGLUCIN 0 Antes TRATAMIENTO Despus 21 0 1 7 2 2 15 2 3 3 2 4 8 5 5 2 6 6 0 39

Patrones de movimiento:

Mejora mostrada: 55 / 56 = 98.2% 0-1 a 2 o mejor: 26 / 28 = 92.9% 0-1 a 6: 16 / 28 = 57.1% media: 5.6 mediana: 5 min. 3 max. 18

Nmero de tratamientos:

143

Tabla 15. Pacientes E2 con disfagia causada por miopata (N = 7 pacientes) FUNCIN DE DEGLUCIN 0 Antes TRATAMIENTO Despus 5 0 1 0 0 2 1 0 3 0 0 4 0 0 5 1 0 6 0 7

Patrones de mejora:

Mejora mostrada: 7 / 7 = 100% 0-1 a 2 o mejor: 5 / 5 = 100% 0-1 a 6: 5 / 5 = 100% media: 6.9 mediana: 6 min. 3 max. 10

Nmero de tratamientos:

Tabla 16. Pacientes E2 con disfagia causada por miastenia gravis (N = 2 pacientes) FUNCIN DE DEGLUCIN 0 Antes TRATAMIENTO Despus 0 0 1 0 0 2 2 0 3 0 0 4 0 0 5 0 1 6 0 1

Patrones de mejora: Nmero de tratamientos:

Mejora mostrada: 2 / 2 = 100% media: 8 min. 4 max. 12

144

Tabla 17. Pacientes E2 con disfagia causada por sndrome post polio (N = 2 pacientes) FUNCIN DE DEGLUCIN 0 Antes TRATAMIENTO Despus 0 0 1 0 0 2 2 0 3 0 0 4 0 0 5 0 0 6 0 2

Patrones de mejora: Nmero de tratamientos:

Mejora mostrada: 2 / 2 = 100% media: 8.5 min. 4 max. 13

Tabla 18. Pacientes E2 masculinos (N = 354 pacientes) FUNCIN DE DEGLUCIN 0 Antes TRATAMIENTO Despus 132 0 1 77 7 2 73 36 3 28 22 4 38 43 5 6 29 6 0 217

Patrones de mejora:

Mejora mostrada: 352 / 354 = 99.4% 0-1 a 2 o mejor: 202 / 209 = 96.7% 0-1 a 6: 93 / 209 = 44.5% media: 6.1 mediana: 5 min. 3 max. 30

Nmero de tratamientos:

145

Tabla 19. Pacientes E2 femeninos (N = 337 pacientes) FUNCIN DE DEGLUCIN 0 Antes TRATAMIENTO Despus 114 0 1 70 2 2 80 32 3 27 19 4 42 39 5 4 25 6 0 220

Patrones de mejora:

Mejora mostrada: 332 / 337 = 98.5% 0-1 a 2 o mejor: 182 / 184 = 98.9% 0-1 a 6: 93 / 184 = 50.5% media: 5.2 mediana: 5 min. 3 max. 16

Nmero de tratamientos:

Tabla 20. Pacientes E2: > 80 aos (N = 262 pacientes) FUNCIN DE DEGLUCIN 0 Antes TRATAMIENTO Despus 81 0 1 66 1 2 67 22 3 17 17 4 27 42 5 4 24 6 0 156

Patrones de mejora:

Mejora mostrada: 259 / 262 = 98.9% 0-1 a 2 o mejor: 146 / 147 = 99.3% 0-1 a 6: 62 / 147 = 42.2% media: 4.9 mediana: 5 min. 3 max. 13

Nmero de tratamientos:

146

Tabla 21. Pacientes E2 de 51-80 aos (N = 363 pacientes) FUNCIN DE DEGLUCIN 0 Antes TRATAMIENTO Despus 123 0 1 77 5 2 72 35 3 38 23 4 47 36 5 6 25 6 0 239

Patrones de mejora:

Mejora mostrada: 360 / 363 = 99.2% 0-1 a 2 o mejor: 195 / 200 = 97.5% 0-1 a 6: 97 / 200 = 48.5% media: 5.8 mediana: 5 min. 3 max. 30

Nmero de tratamientos:

Tabla 22. Pacientes E2 de 16-50 aos (N = 37 pacientes) FUNCIN DE DEGLUCIN 0 Antes TRATAMIENTO Despus 19 0 1 3 1 2 9 4 3 0 1 4 6 4 5 0 2 6 0 25

Patrones de mejora:

Mejora mostrada: 37 / 37 = 100% 0-1 a 2 o mejor: 21 / 22 = 95.5% 0-1 a 6: 15 / 22 = 68.2% media: 7.8 mediana: 7 min. 3 max. 22

Nmero de tratamientos:

147

Tabla 23. Pacientes E2 de 5-15 aos (N = 9 pacientes) FUNCIN DE DEGLUCIN 0 Antes TRATAMIENTO Despus 6 0 1 1 0 2 2 1 3 0 0 4 0 0 5 0 2 6 0 6

Patrones de mejora:

Mejora mostrada: 9 / 9 = 100% 0-1 a 2 o mejor: 7 / 7 = 100% 0-1 a 6: 4 / 7 = 57.1% media: 6.9 mediana: 6 min. 5 max. 11

Nmero de tratamientos:

Tabla 24. Pacientes E2 de 1-4 aos (N = 17 pacientes) FUNCIN DE DEGLUCIN 0 Antes TRATAMIENTO Despus 14 0 1 0 1 2 3 5 3 0 0 4 0 0 5 0 1 6 0 10

Patrones de mejora:

Mejora mostrada: 17 / 17 = 100% 0-1 a 2 o mejor: 13 / 14 = 92.9% 0-1 a 6: 7 / 14 = 50% media: 7.8 mediana: 9 min. 4 max. 13

Nmero de tratamientos:

148

Tabla 25. Pacientes E2 < 1 aos (N = 3 pacientes) FUNCIN DE DEGLUCIN 0 Antes TRATAMIENTO Despus 3 0 1 0 1 2 0 1 3 0 0 4 0 0 5 0 0 6 0 1

Patrones de mejora:

Mejora mostrada: 3 / 3 = 100% 0-1 a 2 o mejor: 2 / 3 = 66.7% 0-1 a 6: 1 / 3 = 33.3% media: 9 mediana: 11 min. 3 max. 13

Nmero de tratamientos:

149

Grficos del Estudio Clnico

Colocacin 1 Colocacin 2

Canal 1 justo encima y Canal 2 justo abajo de la hendidura tiroidea; todos alineados un una lnea vertical, 4 electrodos en total. Colocacin 3

Igual a la colocacin previa excepto en el primer electrodo del canal 1, el cual va ms arriba.

Colocacin 4

Canal 1: horizontal inmediatamente por encima de la hendidura tiroidea, Canal 2 paralelo por debajo de la hendidura. Alternativamente, los canales pueden ser conectados verticalmente.

Esta colocacin enfatiza la estimulacin de los msculos intrnsecos y extrnsecos de la lengua. Esta colocacin se usa como alternativa de la colocacin 2.

Figura 1. Colocacin de los electrodos para tratar pacientes con estimulacin elctrica.

150

0.8 0.6 0.4 0.2 0.0

Proportion of Patients

0.8 0.6 0.4 0.2 0.0

E1

0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 1 2 3 4 5

E2

Initial Swallow Function

Figura 2. Distribucin de la funcin de deglucin inicial entre las categoras de tratamiento para una comparacin vis--vis.

0.8 0.6 0.4 0.2 0.0

Proportion of CVA Patients

E1
0.8 0.6 0.4 0.2 0.0

E2
0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 1 2 3 4 5 6

Final Swallow Function

Figura 3. Distribucin de la funcin de deglucin final entre las categoras de tratamiento para pacientes con infarto.

151

0.8 0.6 0.4 0.2 0.0

Proportion of ND Patients

E1
0.8 0.6 0.4 0.2 0.0

0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 1 2 3 4 5 6

E2

Final Swallow Function

Figura 4. Distribucin de la funcin de deglucin final entre las categoras de tratamiento en pacientes neurodegenerativos.

0.8 0.6 0.4 0.2 0.0

Proportion of RS Patients

E1
0.8 0.6 0.4 0.2 0.0

E2
0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 1 2 3 4 5 6

Final Swallow Function

Figura 5. Distribucin de la funcin de deglucin final entre las categoras de tratamiento en pacientes con problemas respiratorios.

152

T
0.8 0.6 0.4 0.2 0.0

Proportion of CA Patients

E1
0.8 0.6 0.4 0.2 0.0

E2
0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 1 2 3 4 5 6

Final Swallow Function

Figura 6. Distribucin de la funcin de deglucin final entre las categoras de tratamiento en pacientes con cncer.

CVA
5 4 3 2

ND E1
5 4 3 2 1 0

E1

Number of Patients

1 0

8 6 4 2 0

E2

E2

0 4 5 6 7 8 9 10 12 13 4 5 6 7 8 9 10 12 13

Number of Treatments

Figura 7. Distribucin del nmero de tratamiento desde la funcin de deglucin 0-1 a 6 para E1 (primer rengln) y E2 (ultimo rengln) en pacientes con infarto (izquierda) y causas neurodegenerativas de la disfagia (derecha).

153

RS
1

CA E1 E1

No Patients

Number of Patients

E2

E2

0 4 5 6 7 8 9

0 4 5 6 7 8 9

Number of Treatments

Figure 8. Distribucin del nmero de tratamiento desde la funcin de deglucin 0-1 a 6 para E1 (primer rengln) y E2 (ultimo rengln) en pacientes con problemas respiratorios (izquierda) y cncer (derecha) como causas de disfagia.

154

Apndice IX: Hojas de trabajo

Desarrollo del programa
Qu servicios existen en tu sistema que podran complementar este programa?

Los servicios actuales en tu rea podran competir con tu programa

Servicios que ofrecen

Sus pacientes querran venir a tu programa y por qu

Fuentes de referencia posibles

155

Estrategias de marketing
Estrategia o actividad de marketing Fuentes necesarias: staff, tiempo, material, etc. Lnea de tiempo

156

Apndice X: Documentacin
Carta del medico recomendando el tratamiento VitalStim
<Nombre del mdico> <Direccin> <Ciudad, Estado> Re: <Nombre del paciente Nmero de registro mdico> FDN: <Fecha de nacimiento del paciente> Estimado Dr. <Nombre del mdico>: Estoy recomendando que su paciente, <Nombre del paciente>, reciba una terapia intensiva de disfagia utilizando estimulacin elctrica farngea transcutnea y/o facial durante sesiones de terapia ("VitalStim"). He recibido la capacitacin y la documentacin para esta tcnica de terapia para la disfagia usando una unidad de VitalStim, la cual ha sido aprobada por la FDA desde diciembre de 2002 para su uso por Patlogos en Lenguaje Hablado, especialmente en el tratamiento de disfagia. Esta unidad est especialmente diseada como una de estimulacin elctrica neuromuscular similar en apariencia a una unidad TENS pero con un cuarto de la produccin, con incrementos menores en el amperaje y utiliza electrodos ms pequeos y especializados. Es la nica unidad en el mercado aprobada por la FDA para su uso en la musculatura farngea. A travs de una terapia intensiva (2-5 sesiones por semana por 2-3 semanas) combinando la estimulacin elctrica y las actividades de deglucin, tiene el potencial para mejorar la funcin de deglucin (disfagia farngea y oral-facial) y la funcin facial (paresis facial, parlisis de Bell), disminuyendo as la severidad de la disfagia y en la mayora de los casos, eliminando la aspiracin. El uso de este dispositivo durante la terapia puede mejorar la respuesta de <Nombre del paciente> y acelerar su progreso hacia <Objetivo funcional del paciente>. Le pido que vea el reporte adjunto para mayores detalles. Si hay necesidad de series repetidas de tratamiento para continuar avanzando en la funcin de deglucin, ser necesario un estudio de deglucin de bario modificado como seguimiento para volver a evaluar la funcin de deglucin. Le har saber si es necesario algn otro procedimiento mdico para el avance en las habilidades de deglucin. Le pido de favor que me enve la prescripcin que determine "Tratamiento de disfagia y estimulacin elctrica (VitalStim) __ por semana por ___semanas". Le agradezco su tiempo. Por favor, sintase con confianza de llamarme por telfono si tiene alguna dudad. Espero saber pronto de usted. Fecha: <Fecha de hoy>

Atentamente,

<Nombre del terapeuta>, Permiso <Nmero>

157

Carta de necesidad mdica justificando el tratamiento VitalStim a una aseguradora

<Nombre de la aseguradora> <Domicilio> <Ciudad, Estado>

Re: <Nombre del paciente Nmero de registro mdico> FDN: <Fecha de nacimiento del paciente>

Fecha: <Fecha de hoy>

Estimado Dr./Sr./Sra. <Nombre de la persona contacto>: Por este medio, recomiendo que su cliente, <Nombre del paciente>, reciba terapia de disfagia utilizando estimulacin farngea transcutnea y/o facial durante sesiones de terapia. En apoyo a esta recomendacin, por favor considere lo siguiente: 1) Este tratamiento fue ordenado por el mdico de su cliente, el Dr. <Nombre de mdico referido> quien lo considera mdicamente indicado y necesario. (Anexo A: Copia de prescripcin) 2) El uso de estimulacin elctrica para fortalecer la musculatura y, por lo tanto, mejorar la funcin muscular es una tcnica de rehabilitacin aceptada con resultados positivos documentados en la literatura profesional. 3) La FDA revis este dispositivo particular de Estimulacin Elctrica Neuromuscular (NMES) y su uso, y estableci la eficiencia y seguridad de uso en la poblacin disfgica en diciembre de 2002. Es la nica unidad en el mercado que se ha aprobado por la FDA para el uso en la musculatura farngea. (Anexo B: Copia de la propuesta ante la FDA) 4) La literatura profesional apoya el uso estimulacin elctrica para mejorar la disfagia y reporta resultados muy exitosos. (Anexo C: Abstracts) Esta estrategia de tratamiento impulsar la respuesta de <Nombre del paciente> y acelerar el progreso hacia <Objetivo funcional del paciente>. Le pido de favor que revise los reportes anexados para ms detalle. El progreso de la funcin de deglucin se valorar objetivamente por un estudio deglucin de bario modificado. Le agradezco, por adelantado, su consideracin a esta peticin. Por favor, sintase con confianza de llamarme por telfono si tiene alguna dudad. Espero saber pronto de usted.

Atentamente, <Nombre del terapeuta>, Permiso <Nmero>

<Compilado de Anexo A, B y C>

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Poltica Departmental
Poltica: La terapia VitalStim se lleva a cabo bajo la orden de un mdico. La orden incluir una mencin especfica de la estimulacin elctrica para el tratamiento de la disfagia. Slo un patlogo en lenguaje hablado o un terapeuta ocupacional certificados en terapia VitalStim pueden realizar el tratamiento. Propsito: Establecer lineamientos claros del proceso a seguir en la terapia VitalStim en los programas de Paciente Externos, Pacientes Internos y Subagudos. Procedimiento: 1. Obtener una orden escrita del mdico. La orden debe contener los siguientes puntos: Nombre del paciente y diagnstico primario 2. Orden de tratamiento de estimulacin elctrica y disfagia Plan de cuidado completo y mandado por fax a la oficina del mdico para su firma (requerido nicamente en programas de pacientes externos). El plan incluir los siguientes puntos: Evaluacin del a funcin de deglucin a travs de una video fluoroscopia (MBSS) Estimulacin elctrica Tratamiento de disfagia Evaluacin repetida de la funcin de deglucin por una video fluoroscopia (MBSS) si es necesario 3. Frecuencia y duracin: 12 sesiones de tratamiento, 3-5 veces por semana El tratamiento se llevar a cabo de acuerdo a los siguientes lineamientos: Slo los estimuladores neuromusculares elctricos VitalStim (NMES) sern utilizados. Ningn otro dispositivo NMES utilizado en terapia fsica u ocupacional sern usados en el tratamiento de disfagia. El uso de electrodos ser estrictamente individual. Los electrodos sern desechados despus de cada sesin de tratamiento. Se seguirn las precauciones y contraindicaciones apropiadas. El tratamiento se llevar a cabo bajo supervisin directa de un terapeuta certificado. Las sesiones de tratamiento durarn 1 hora. Las variaciones en la duracin de las sesiones puede ocurrir con base en la tolerancia del paciente. Se pueden tratar a varios pacientes simultneamente para promover expectativas positivas y una retroalimentacin estimulante. No se tratarn ms de 4 pacientes en una hora para garantizar el tiempo suficiente de tratamiento para cada paciente. La estimulacin elctrica ocurrir durante toda la sesin. El tratamiento de la disfagia ocurrir simultneamente a la estimulacin elctrica. 4. La piel bajo los electrodos ser inspeccionada antes y despus de cada sesin de tratamiento. Un estudio de deglucin de bario modificado se llevar a cabo antes de iniciar el tratamiento y tal vez se repita cuando se d de alta. Se puede realizar este estudio durante el curso del tratamiento, en caso de ser indicado por el terapeuta. Esto ocurrir nicamente en caso de que el paciente no progrese como se esperaba. El estatus y progreso del paciente ser registrado en cada sesin de tratamiento en una nota de progreso diario. Cada paciente ser cargado con una unidad de tratamiento de disfagia y una unidad de estimulacin elctrica (1:1) Una hoja de resumen de la descarga ser enviada al mdico al dar de alta al paciente. El resumen de descarga incluir los siguientes puntos: Nombre del paciente y diagnstico

5. 6. 7.

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Resumen del estado inicial, incluyendo el estudio de deglucin de bario modificado Resumen del tratamiento recibido, incluyendo el nmero total de sesiones, la frecuencia y la duracin Resumen del estado de la descarga, incluyendo el nivel de alimentacin y el estudio de deglucin de bario modificado (si fue realizado) Fecha original de la poltica: _______________

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Objetivos, notas del tratamiento Objetivos

Un plan de tratamiento (establecido durante la evaluacin) debe incluir objetivos a corto y largo plazo. Cada uno debe estar escrito en trminos funcionales con condiciones y progreso especficos hacia el logro de estos objetivos, que deben ser medibles a travs de una medida establecida. Un ejemplo de un objetivo a largo plazo: El paciente ser capaz de comer y beber alimentos de x textura/cantidad/viscosidad sin signos de aspiracin confirmado por un estudio de bario modificado. Un ejemplo de objetivo a corto plazo: "El paciente ser capaz de comer y beber alimentos de x textura/cantidad/viscosidad sin signos de aspiracin con evidencia personal y de reporte familiar. En estos ejemplos, usted reconocer los siguientes elementos: Actividad funcional: comer y beber modifique estos verbos de acuerdo al estado de su paciente. Recuerde usar actividades funcionales nicamente; por ejemplo, elevacin larngea y retraccin de la base de la lengua no son actividades funcionales, son movimientos para alcanzar actividad funcional. Modificador de la actividad funcional: de x textura esto especifica bajo qu condiciones ocurre la actividad funcional. De nuevo, modifique los verbos de acuerdo al estado del paciente. Variable medible: sin signos de aspiracin aqu puede hablar de elevacin larngea, retraccin de la base de la lengua y cualquier otra variable observable y medible que indique si la deglucin est mejorando. Mtodo de medicin objetivo: confirmado por un estudio de bario modificado. El objetivo no debe incluir el tratamiento que ser utilizado. Eso corresponde al resto de plan de tratamiento (tratamiento de disfagia y estimulacin elctrica).

Nota de progreso
Para reportar el progreso, se pueden utilizar varios formatos. Un formato comn y fcil de usar es la nota SOAP. Este formato contiene las siguientes secciones: Subjetiva: lo que el paciente le diga, Objetiva: lo que el terapeuta observa y realiza, Evaluacin: lo que significa la informacin objetiva y subjetiva, Plan: qu planea hacer con toda esta informacin. En el caso de un tratamiento de disfagia con VitalStim, esto puede (debe) ser muy corto: S: Reportes del paciente/familia de no haber habido episodios de aspiracin/ahogo desde la ltima visita. O: El paciente deglute x consistencia con/sin estimulacin elctrica sin signos de aspiracin. A: El paciente est respondiendo favorablemente al tratamiento. La disfagia est mejorando como evidencia de la habilidad para x <especifique status actual>. P: Contine la estimulacin elctrica y el tratamiento de la disfagia de acuerdo al protocolo y al progreso del paciente para x <especifique nivel de alimentacin>. Una nota de este tipo, fcilmente puede ser automatizada y hacer un formato prctico donde no sea necesario que el terapeuta escriba mucho.

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Apndice XI: Glosario

AC Acalasia, cricofarngea Corriente alternante Espasmo persistente o imposibilidad de relajacin de msculo cricofarngeo. Primaria: anormalidad que lleva a un espasmo persistente o a la imposibilidad de relajacin del msculo cricofarngeo, sin ninguna causa neurolgica o sistmica subyacente. Este grupo primario se puede subdividir en acalasia cricofarngea primaria sin causa subyacente (i.e., idioptica) o acalasia cricofarngea causado por desrdenes intrnsecos del msculo cricofarngeo (i.e., polimiositis, distrofia muscular, hipotiroidismo, miositis). Secondaria: secundario a los desrdenes neurolgicos como la polio, disfagia oculofarngea, infarto y esclerosis amiotrfica laterarl (ALS). Desrdenes neurolgicos perifricos, como neuropata diabtica, miastenia gravis y neuropatas perifricas, tambin pueden causar disfuncin cricofarngea. Action potencial (potencial de la accin) Active electrode (electrodo activo) Alternating current (corriente alternante) Ampere nodo Anticipatory phase of swallowing (fase anticipatoria de la deglucin) Aspiracin Aspiration pneumonia (aspiracin neumona) Asynchronous contraction pattern (patrn de contraccin asincrnico) Bifsica Bipolar Una particular de comida o lquido que pasa por el vestbulo larngeo Ocurre cuando una particular de comida o lquido se infiltra en los pulmones causando fiebre neumona; puede se tan severa que provoque la muerte; siempre bacterial y ocurre con mayor frecuencia en el lbulo inferior derecho del pulmn. Durante una contraccin normal, las fibras musculares dentro de un msculo relevarn una a otra permitiendo una graduacin fina de tensin muscular, protegiendo contra la fatiga. Forma de onda con dos fases en cada pulso Dos electrodos del mismo tamao; ninguno es considerado como dispersivo. Unidad de medida de la corriente elctrica Electrodo positive (con respecto al otro electrodo) Tambin llamada fase oral preparatoria. Esta fase es volitiva y empieza con la colocacin de comida en la boca. Flujo bidireccional ininterrumpido de partculas cargadas; cambiando peridicamente de direccin; dos cambios de corriente hacen un ciclo El resultado de un cambio breve y localizado en la membrana potencial restante. Cuando se mide este cambio del potencial restante, se puede visualizar en un osciloscopio. El electrodo ms pequeo en un circuito elctrico; se considera que es ms estimulante que el electrodo ms grande (indiferente o dispersivo)

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Ctodo Centers for Medicare and Medicaid Services (centros de cuidado mdico) Compensatory techniques (tcnicas compensatorias) Continuous Direct Current (corriente continua directa) Cortical Reorganization (reorganizacin cortical)

Electrodo negativo (con respecto al otro electrodo) Departamentos del gobierno de EUA para la administracin del cuidado y ayuda mdicos.

Parte del tratamiento convencional de la disfagia incluyendo cambios en dieta, tamao modificado del bolo y posicionamiento modificado durante la deglucin.

Corriente galvnica; flujo unidireccional continuo; usado solo para iontoforesis; tiene un efecto polarizador en el tejido bajo el electrodo.

Habilidad del cerebro para reorganizer su corteza motora; tambin se le refiere como plasticidad del cerebro. Se cree que es inducida a travs de repeticin, estimulacin sensorial, retroalimentacin especfica de movimiento y un resultado exitoso de movimiento. Cdigo de Terminologa de Procedimientos de Corriente; desarrollado por la Asociacin Mdica Americana para describir el procedimiento de un tratamiento.

CPT Code (cdigo CPT) Cricopharyngeal Dysfunction (disfuncin cricofarngea) Current (corriente) Current Density (densidad de corriente) DC (corriente directa) Dispersive electrode (electrodo dispersivo) Disfagia

Incapacidad del msculo cricofarngeo (esfnter esofgico superior) para relajar en cierto tiempo o en un espasmo muscular; una causa importante de aspiracin.

Flujo o movimiento de partculas cargadas (electrones, iones) desde los polos positivos a los negativos

La concentracin de corriente en una superficie de rea dada

Direct Current

El electrodo ms grande en un circuito elctrico; considerado ser menos estimulante que el electrodo ms pequeo (activo o tratamiento)

Sntoma anormal de la deglucin al relacionarse con aspiracin de comida y/o lquidos, estancamiento con o sin residuos Un circuito elctrico tiene un lado positive y uno negativo (polos) con corriente que se mueve de un lado al otro. En la corriente alternante, este movimiento cambio de direccin continuamente.

Electrical Circuit (circuito elctrico)

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Electrical Muscle Stimulation (EMS) (estimulacin muscular elctrica)

El uso de estimulacin elctrica para activacin directa de los msculos de las fibras musculares denervadas en la ausencia de innervacin perifrica; los principales objetivos de tratamiento son retrasar la atrofia muscular y mejorar el flujo local sanguneo. Medio utilizadopara aplicar o registrar corriente elctrica Empieza con el descenso de la laringe, la constriccin del msculo cricofarngeo para protegerse de reflujo y la reanudacin de la respiracin

Electrodos Esophageal stage of swallowing (etapa esofgica de la deglucin) Evoked Contraction (contraccin evocada) French scale (dilator size) (escala francesa, tamao dilatante)

Una contraccin del msculo utilizando electricidad donde la neurona motora se saca del circuito y el rol del nervio es adoptado por el dispositivo de estimulacin

Por lo general, los dilatantes tienen un tamao dado por incrementos de nmeros pares en la escala francesa; cada unidad es igual a 1 mm de circunferencia, lo cual se aproxima a 1/3 mm de dimetro (por ejemplo, 3 francs = 1 mm de dimetro, 18 francs = 6 mm dimetro). Nmero de pulsos o ciclos por unidad de tiempo Usada para aplicaciones donde la estimulacin elctrica busca especficamente mejorar la accin muscular dentro de un patrn funcional

Frecuencia Functional Electrical Stimulation (FES) (estimulacin elctrica functional) Galvanic current (corriente galvnica) Hz ICD-9 Code (cdigo ICD-9) Impedancia Intensidad Laringe

Corriente directa continua

Hertz; unidad de medida de frecuencia Clasificacin internacional de enfermedades cdigo de diagnstico publicado por la dependencia encargada de la salud pblica en EUA (U.S. Public Health Service and Health Care Financing Administration) para describir las enfermedades. Resistencia a la corriente elctrica Tambin referida como aplitud; una medidad de la tasa de flujo de corriente "rgano de la voz"; una vlvula que separa la trquea del tracto aerodigestivo superior; entre la trquea y la raz de la lengua; crea una proyeccin considerable de la lnea media del cuello Local Medical Review Policy o Poltica local de revisin mdica publicada por los responsables locales del CMS; especifica los lineamiento para su rea de facturacin Evaluacin utilizada para evaluar pacientes con difagia, pirosis o dolor en el pecho. Detemina la presin en el esfnter superior e inferior y en la efectividad y coordinacin de movimientos propulsivos y detecta contracciones anormales.

LMRP

Manometry, Esophageal (manometra, esofgica)

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Modified Barium Swallow (MBS) (estudio de delgucin de bario modificado) Monofsica Monopolar technique (tcnica monopolar) Neuromuscular Electrical Stimulation (estimulacin elctrica neuromuscular)

Un video de fluoroscopia que registra la deglucin; registra la actividad de la deglucin de la boca al estmago

Forma de onda con una fase en cada pulso Aplicacin con un electrodo pequeo (activo or electrodo de tratamiento) y un electrodo grande (indiferente o electrodo dispersivo)

El uso de estimulacin elctrica para la activacin de los msculos a travs de la estimulacin de los nervios motores perifricos intactos; los objetivos principales del tratamiento son fortalecer msculos dbiles y ayudar en la recuperacin del control motor I (corriente) = V (voltaje) / R (resistancia)

Ohms law (ley de Ohm) Oral cavity (cavidad oral) Oral stage of swallowing (etapa oral de la deglucin) Amplitud de Pico

Espacio entre los labios y la faringe

Etapa volitiva; el bolo se mastica, manipula y mezcla con la saliva antes de ser pasado atrs a la faringe por la base de la lengua empujando contra el paladar duro

Valor mximo de corriente alcanzado en un pulso monofsico o en una fase individual de un pulso bifsico

Etapa Farngea de la Deglucin

Etapa involuntaria; empieza cuando el bolo entra en la faringe y termina cuando los msculos cricofarngeos se relajan, permitiendo que el bolo entre al esfago. Parte del tubo digestivo que est colocada atrs de las cavidades nasales, boca y laringe; se extiende desde la sub-superficie del crneo hasta el cartlago cricoides

Pharynx (faringe) Phase (fase) Polyphasic (polifsica) Pooling (estancamiento) Pps

Flujo unidireccional de corriente en un marco de corriente o de tiempo

Forma de onda con tres o ms fases en cada pulso

Cuando ciertos contenidos se quedan en la vallcula o en los senos piriformes durante la deglucin

Pulsos por segundo

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Pulso Quadripolar (cuadripolar) Residuals (acumulacin de residuos) Synchronous contraction pattern (patrn sincronizado de contraccin) Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (estimulacin elctrica transcutnea del nervio) Type I muscle fibers (fibras musculares tipo I) Type II muscle fibers (fibras musculares tipo II) Velopharyngeal closure (cierre velo farngeo) Ventricular Folds (pliegues ventriculares) Vocal folds (cuerdas vocales) Waveform (forma de onda)

Evento elctrico aislado separado por un tiempo finito del siguiente evento 2 canales con 2 electrodos cada uno; total de 4 electrodos

Ciertos contenidos que se quedan en la vallcula o en los senos piriformes despus de que la deglucin se completa.

Todas las fibras musculares dentro del camino de la corriente; las fibras musculares no se permiten relajar y se cansarn pronto.

El uso de estimulacin elctrica aplicada externamente (primordialmente utilizada en el manejo del dolor)

Lentas, resistencia alta, cansancio bajo, bajo poder, pequeas, usan el oxgeno como fuente de energa, su funcin es esttica y postural

Rpidas, baja resistencia, cansancio rpido, alto poder, grandes, usan el glicgeno como fuente de energa, su funcin es dinmica y explosiva

El sello formado por el contacto entre el velo y las paredes farngeas para cerrar la nasofaringe desde la orofaringe.

Cuerdas vocales superiores o falsas

Cuerdas vocals inferiores o reales

Forma de la representacin visual de la corriente en un marco de corriente/tiempo o de voltaje/tiempo.

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