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Historia
clnica
Metodologa didctica
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I
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Contenido
TEMA . Pg.
Introduccin
1. Relacin mdico-paciente
2. Historia clnica con hiptesis al mareen de cada captulo.
Introduccin n
Historia clnica con hiptesis al mareen de cada captulo 17
2.1. Interroeatorio
17
2 11 Firhn de idrnfifir:K*i<Sn 21
2.1.2. Inspeccin general
22
>i i p'1lr.'mi>nrn aCh^1 27
2.1.3.1. Principales sintonas
28
2.1.3.2. Relato del padecimiento actual
29
2.1.3.3. Interrogatorio por aparatos v sistemas
30
2.1.3.4. Sntomas generales
31
2.1.3.5. Teraputica empleada
32
2.1.4. Antecedentes o factores de riesco del padecimiento actual 32
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XII Historia clinica
2.2. Exploracin fsica, generalidades
2.2.1. Signos vitales y antropomtricos
2.2.2. Procedimientos (le exploracin fsica
2.2.3. Exploracin de la piel
2.2.3.1. Morfologa de his lesiones cutneas
5ggg.cigngs..cmacas
2.2.3.3. Pelo y vello
22.3.4. Las uas
2.4. Exploracin fsica por regiones
2A.L Cabeza
2.4.1.1. Crneo
2.4.1.1.1 -Erenle
34
34
34
37
38
M
41
AL
43
A
A
Recordar que por encima de la lnea horizontal que une la parte ms alta de las
apfisis mastoides cruzan tanto la porcin horizontal de la arteria vertebral como la
occipital, que aunque situadas en la parte posterior de la regin occipitofrontal, cobran
gran importancia tanto en traumatologa como en angiologa.
2,4.4. Trax y mama
El trax es la parte superior del tronco; ocupa un sitio intermedio entre el cuello y el
abdomen, tiene la forma de un cono truncado, aplanado en sentido anteroposterior, con
su base mayor hacia abajo y la menor hacia arriba. En l se estudian principalmente el
aparato respiratorio, representado por los pulmones y vas respiratorias, como el circulatorio
por el corazn y los grandes vasos, aunque tambin estn el timo, el esfago, a veces el
bocio retrosternal y la columna dorsal, con las costillas y el omoplato. La cavidad torcica
est limitada hacia arriba por las regiones supraclaviculares, que aunque pertenecen al
cuello, por estar alojados en ellas los vrtices pulmonares, su exploracin se incluye en
el trax. Por abajo, el trax est separado del abdomen por el diafragma, siendo el lmite
una lnea ficticia que parte del apndice xifoides y termina en la apfisis espinosa de la
dcima segunda vrtebra dorsal.
Por delante est el esternn y detrs la columna vertebral, unidos por los arcos costales.
Hacia arriba comunica con el cuello y hacia abajo lo limita el diafragma, en forma de
cpula, que por delante sube a la quinta costilla y por atrs en la 12". vrtebra dorsal. De tal
manera que hay visceras abdominales que estn cubiertas por las costillas y el diafragma
como el hgado, el estmago y el bazo, formando la pleura fondos de saco, ya que los
pulmones son ms pequeos que la pleura.
La pleura tapiza la cara interna del trax, pleura parietal, y recubre los pulmones, pleura
visceral, formando una saco que contiene los pulmones y se insina entre ellos por las
cisuras interlobulares, superior e inferior en el izquierdo y superior, media e inferior en el
derecho. En el borde anterior y mitad inferior del pulmn izquierdo, se forma una muesca de
concavidad interna que hace que el corazn est en contacto con la pared torcica (inci-
sura cardaca). Por su topografa, la pleura se denomina parietal, visceral y mediastnica.
El mediastino est entre los pulmones; la trquea y los bronquios sirven de lmite para
separar el mediastino anterior, dos tercios adelante del posterior.
En el esternn se insertan a travs de sus cartlagos siete costillas verdaderas a cada
lado, con un cartlago comn; tres pares de costillas y dos sin cartlago de unin son las
flotantes, estos cinco ltimos pares reciben el nombre de costillas falsas. Cada costilla en
su borde inferior lleva un paquete vasculonervioso; el nervio intercostal emite tres
perforantes: posterior, media y anterior, cuya compresin despierta dolor, en caso de
neuritis intercostal o compresin de los nervios por procesos degenerativos, traumticos,
txicos o infecciosos; son los puntos de Valleixm, con valor diagnstico importante en la
diferenciacin de dolor visceral y dolor parietal.
I-a cara extema de los pulmones es convexa y descansa sobre las costillas; la interna es
cncava, lo mismo que la diafragmtica. El pedculo o hilio pulmonar est formado por
los bronquios, arteria y venas pulmonares, linfticos y nervios. I>os bordes anteriores de los
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Historia clnico. Con hiptesis al margen de cada captulo 83
pulmones son delgados y se aproximan en el segundo y tercer espacio intercostales. Los bordes
posteriores son redondeados y se sitan sobre la canaladura costovertebral. Los vrtices pul
monares son redondeados y sobresalen en los huecos supraclaviculares.
El pulmn derecho es ms voluminoso que el izquierdo; est formado por tres lbulos,
mientras el izquierdo por dos.
Los padecimientos pulmonares imprimen diversas alteraciones desde el punto de
vista de inspeccin general que valen la pena reiterarlas.
En el trax, para su exploracin clnica, se consideran la cara anterior, la posterior y
las laterales.
En la cara anterior del trax se describen las regiones supraclaviculares, infraclaviculares,
pectorales o mamarias y por abajo de stas las costales; en medio, la regin esternal. En
la porcin ms externa de las infraclaviculares estn las fositas de Mohrenheim, limita
das por el borde inferior de las clavculas; el borde superior del pectoral mayor y el borde
anterior del deltoides corresponden a la proyeccin de la arteria axilar. El surco debajo
del pectoral mayor se denomina surco de Sibson.112
Para la topografa de las lesiones mamaras, se dividen estas glndulas en cuadrantes
por una lnea vertical y otra horizontal que se cruzan a nivel del pezn. Como lneas y
puntos de referencia se trazan las lneas mediostemal, parastemales. medioclaviculares y axi
lares anteriores. Puntos de referencia son cl acromion, la clavcula, la horquilla del esternn,
el ngulo de Louis (formado por el mango y el cuerpo del esternn y que corresponde al
segundo cartlago costal, para contar hacia abajo y hacia afuera, siguiendo una lnea
inclinada, los espacios intercostales o las costillas, pues ser ms fcil lejos del esternn),
los bordes costales y la saliente de la dcima costilla. En las lesiones mamarias se emplean
desde la inspeccin y palpacin, con el auxilio de ultrasonido y rayos X, hasta las biopsias
directas o con agujas finas.
En la cara posterior se describen la regin escapular, con sus porciones supra- c infra-
espinosas, la regin suprascapular, las interescapulovertcbralcs y las infrascapulares con
sus porciones interna y extema. Es necesario observar la alineacin de las apfisis espinosas
dorsales, si condicionan una cifosis o escoliosis. Para notar la simetra del trax se recurre
al pentgono de Acevedo, cuyo vrtice es la prominente, a partir de ella dos lneas que ter
minan en la espina de los omoplatos, de ah a derecha e izquierda parten dos lneas
verticales a las puntas de las escpulas y el quinto lado del pentgono es la horizontal que
las une. Este pentgono debe ser casi simtrico.113Su asimetra tiene gran importancia
semiolgica tanto en aparato respiratorio como en sndromes posturalcs.
Las regiones laterales del trax o axilares estn comprendidas entre las lneas axilar
anterior y axilar posterior, que descienden respectivamente de los bordes anterior y pos
terior de la axila, que corresponden el primero al pectoral mayor y el segundo al msculo
gran dorsal; entre las lneas axilar anterior y axilar posterior est la axilar media. Las
regiones laterales del trax se dividen, por una lnea convencional que pasa por el 4o
espacio intercostal, en superior e inferior.
En la cara anterior del trax, en lo que respecta al aparato circulatorio, se considera la
regin precordial.
rechos de aut or
84 Historia clnica
Dada su importancia, es necesario anotar y estudiar la forma cmo los padecimientos
respiratorios y cardacos repercuten sobre cada uno de los captulos de la inspeccin
general, de lo que deriva una orientacin clnica importante, que nos permita plantear
hiptesis e iniciarnos en la elaboracin diagnstica.
La constitucin, al establecer los biotipos normolneo, brevilneo y longilneo, nos da la
pauta de conocer mejor al paciente y sugerir cierto terreno propicio para determinada
patologa.
La conformacin plantea si el enfermo tiene o no una morfologa extema normal, si est
ntegro o faltan en l determinadas partes, si su trax es normal o si su estructura ha sido
influida por trastornos agudos o crnicos cardiorrespiratorios o a su vez stos han condi
cionado alteraciones o secuelas en los diversos segmentos corporales.
En la complexin dbil o robusta, deben esperarse tambin repercusiones por padeci
mientos pulmonares o cardacos, desde el nanismo en padecimientos congnitos, a la
caquexia en los neoplsicos o infecciosos, as como en los degenerativos en huesos,
pulmones, arterias o corazn.
La actitud adoptada por el paciente se presta a consideraciones diversas, de la forzada
por vendas o aparatos de yeso, a la comatosa, la sed de aire que induce al enfermo a libe
rarse de ropas que le oprimen o a abrir ventanas en un intento de calmar su angustia por
respirar, al mismo tiempo que se escuchan estertores o sibilancias. Ortopnea es cuando
hay dificultad para respirar que desaparece con la estacin de pie o sentado. En la trcpopnea
se presenta insuficiencia respiratoria con una posicin, pero no con otras.
Tambin identificar olores que emana el enfermo, como el amoniacal en el urmico,
el cetsico del diabtico, el hedor heptico, el putrefacto, el fecaloide en la obstruccin
intestinal.
Las facies caractersticas son poco numerosas, pero el aspecto de la cara y los
tegumentos son muy diversas, la expresin de angustia, dolor, palidez, cianosis, dificul
tad para respirar con aleteo de las alas de la nariz, imposibilidad de acostarse porque sus
molestias aumentan, la ingurgitacin venosa, los edemas en cara, pies o generalizados,
en la insuficiencia cardaca. En cambio, se observa la facies vultuosa del paciente con
fiebre, con sudoracin abundante o los temblores del escalofro.
La gama extensa de movimientos anormales como taqui- o bradipnea, respiracin
ruidosa, estertores audibles a distancia, sibilancias, los diversos tipos de los (intensidad,
frecuencia, seca, hmeda, en accesos, de decbito, postural, disneizante o emetizante);
expectoraciones variadas (cantidad, consistencia, serosa, mucosa, albuminosa,
mucopurulenta, purulenta, serohemtica, hemtica, hemoptoica, en vmica, pseudo-
membranosa, en bolas o pelotones blancos, que son moldes mucosos de los bronquiolos),
tipos respiratorios (torcico superior, toracoabdominal) o tipos de respiraciones (Cheyne-
Stokes, Biot o meningtico, Kussmaul de movimientos muy amplios, con espiracin
suspirosa, frecuente en acidosis metablica). La respiracin de Cheyne-Stokcs se caracte
riza por apneas intercaladas con perodos de respiraciones que aumentan de intensidad
hasta cierto lmite, seguido de otro en que las respiraciones van decreciendo hasta llegar
a la apnea, para iniciarse despus otro ciclo de respiraciones cada vez ms profundas,
seguido de disminucin en la profundidad de las respiraciones hasta apnea; este tipo
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respiratorio se presenta en lesiones bihcmisfricas, en la apnca del sueo e insuficiencia
cardaca. Los temblores del escalofro que precede a la fiebre y hasta convulsiones. Aunque
la disnea es un sntoma, tiene expresiones signolgicas y se reconoce una disnea inspira-
tona cuando hay obstruccin de vas respiratorias, la espiratoria y mixta. En la exploracin
de trax se identifican el tiro, las expansiones espiratorias y las retracciones inspiratorias.
La deambulacin se trastorna con los padecimientos cardiorrespiratorios por la
presencia de disnea, cianosis, edemas, miopatas, artropatas, neuropatas y otros.
El estado de la conciencia tambin se altera en diversos grados y segn la gravedad
del padecimiento respiratorio o circulatorio, pudiendo llegar al coma.
El dolor torcico tiene una vasta semiologa, debiendo precisar el sitio o espacio,
inadiacin, la intensidad, modalidad, duracin, sntomas o signos que lo acompaan,
situaciones que lo hacen aparecer o lo intensifican, con qu se calma o desaparece, lo que
constituye desde Aristteles las categoras.114A travs de estos parmetros se deben con
siderar las regiones, estructuras, planos u rganos afectados, desde la piel, el tejido
subcutneo, los nervios o vasos, las costillas, sus cartlagos, las vrtebras, pleura parietal
y visceral, pulmones, bronquios y trquea, esfago, pericardio, corazn, grandes vasos,
ganglios, linfticos y nervios.115As, el diagnstico topogrfico se liga al anatomo- y
fisiopatolgico para conducimos al etiolgico y fundar el nosolgico.
En resumen, como expresiones de sufrimiento cardionespiratorio y torcico se de
ben estudiar: tos, expectoracin, disnea, cianosis, dolor o adolorimiento torcicos,
adenopatas y dedos hipocrticos (artropata numica hipertrofiante de Piene Marie).116
En cada cara y cada regin del trax se deben practicar inspeccin, palpacin, percu
sin, auscultacin y, si se juzga pertinente, percusin auscultatoria.
2.4.4.1. Inspeccin del trax (aparato respiratorio)
La inspeccin del trax deber hacerse primero en conjunto y despus por caras y
regiones, que debern estar descubiertas, aunque podrn cubrirse las caras que no se
exploran, en un sitio con buena temperatura, bien iluminadas, la luz sobre la cara o
regin por explorar, el sujeto sentado o de pie, de preferencia con bata, abierta atrs para
comenzar la exploracin por la cara posterior del trax, con los brazos adosados al tronco;
si est sentado, los antebrazos debern estar apoyados en los muslos. El explorador tam
bin estar cmodo y provisto de la ropa, equipo e instrumentos que vaya a requerir su
exploracin, como batas, gonos. cubrcbocas. guantes de hule o plstico, botes para ba
sura, frascos para expectoracin, portaobjetos, lmpara de alcohol, sbanas, toallas, mesa
de exploracin, almohada, bancos giratorios, lavabo, jabn, jaboneras, lmparas o luz
natural, frascos con torundas, secas, con alcohol o benzal, abatelenguas, estuche de diag
nstico, estetoscopio, fonendoscopio, cinta mtrica, termmeos. lpiz dermogrfico.
El trax tiene la forma de un cono truncado, de base mayor inferior, aplanado de
adelante atrs, simtrico, con salientes seas, espacios entre ellas o reas limitadas como
apfisis espinosas, omoplatos, costillas, cartlagos costales, espacios intercostales, clav
culas, esternn, salientes musculares como pectoral mayor, trapecio, gran dorsal, msculos
de los canales vertebrales; por su importancia fisiolgica y anatmica, las mamas. Dada
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86 Historia clnica
su vecindad, considerar la articulacin del hombro y el hueco axilar, que se estudian con
la extremidad superior y el hueco supraclavicular que se explora en el cuello.
La inspeccin del trax abarca la observacin esttica y la dinmica o de sus movi
mientos; se inicia con la observacin de la simetra o asimetra torcicas, cifosis o joroba,
que exagera la convexidad dorsal; muy caracterstica es la cifosis por mal de Pott o
tuberculosis de los cuerpos vertebrales, pero tambin los procesos degenerativos o
ncoplsicos la pueden generar. Las desviaciones de la columna a la derecha o izquierda
constituyen la escoliosis, que puede combinarse y dar una cifoscoliosis. La retraccin de
un hemitrax puede estar condicionada por procesos fibrticos pleuropulmonares.
El registro de los datos de la piel, su coloracin, blanca, morena, plida, ictrica,
rubicunda, adelgazada, seca, hmeda, edematosa ("en esclavina", cuando existen tumo
res de mediastino); con erupciones de diversa ndole, sobresaliendo las del herpes zona
que siguen los trayectos de los nervios intercostales y no alcanzan el lado opuesto; la piel
gruesa y seca de la pelagra; las placas de psoriasis; presencia de circulacin aparente, ya
sea de venas o slo de varicosidades, as como de araas vasculares tambin debe ser
notada, as como todos los datos que pudieran observarse en la piel del trax, como los
cambios en el vello pectoral en varones. Adems, notar cambios de temperatura y sensibi
lidad, reas de hiperestesia o de anestesia, explorando puntos de dolor sobre los perforantes
de los nervios intercostales, as como en apfisis espinosas, costillas o cartlagos costa
les. esternn, clavculas, escpulas o sobre msculos.
Se consideran entre las deformaciones simtricas el trax "en tonel", el trax tsico y
el trax raqutico. El trax "en tonel", enfisematoso, dolicoide, ectsico, o en inspiracin
permanente, presenta un aumento en todos sus ejes; las costillas se horizontalizan, los
espacios intercostales se ensanchan y las regiones supraclaviculares se abomban. El pa
nculo adiposo est aumentado. Tanto el esternn como las vrtebras dorsales forman
estructuras convexas. El cuello da la apariencia de ser ms corto. Este trax enfisematoso
es propio de sujetos con tos crnica, con enfisema generalizado, muy comn en fumadores;
tambin se describi en los sopladores de vidrio. La contraparte es el trax tsico, en espira
cin permanente, paraltico o retrado, con todos sus ejes reducidos, las salientes seas muy
acentuadas, el panculo adiposo reducido y los msculos atrficos, las costillas tienden a
la vertical y las escpulas se despegan del trax y forman las scapulae alatae. El trax
raqutico o gallinceo est aplastado lateralmente, se exagera la convexidad de la colum
na dorsal, las uniones condrocostales se hacen prominentes formando el "rosario raqutico",
mientras el esternn hace saliente en forma de quilla (escafoideo) o se deprime ("trax
de zapatero). El surco de Harrison se observa tambin en raquitismo, como un canal a
partir del apndice xifoides hacia afuera, siguiendo las inserciones del diafragma. Las
clavculas se hacen salientes y se acentan los huecos supraclaviculares. En forma con
comitante est la existencia de tibias "en sable" o extremidades con genu varum o genu
valgum.
Las deformaciones unilaterales, como derrames pleurales o procesos neoplsicos,
alteran la forma del trax hacindolo asimtrico, aumentan los espacios intercostales, el
esternn se desva al lado enfermo. Los tumores, aneurismas, empiemas, dan alteraciones
locales y repercusiones en costillas, esternn y columna vertebral. Se pueden incluso notar
alteraciones en cuello y en cara: las narinas y el aleteo nasal sufren modificaciones.
Historia clnica. Con hiptesis al margen de cada capitulo 87
Los derrames ascticos, las esplenomegalias y hepatomegalias deforman el trax,
elevan el diafragma, hacen obtuso el ngulo de Charpy (formado por los bordes costales),
aumentan los espacios intercostales y producen hiperestesia o dolor segn el proceso.
Los abultamientos circunscritos del trax se presentan en procesos inflamatorios o
neoplsicos, pulmonares o extrapulmonares, como en el neumocele, derrames pleurales
o abscesos hepticos.
En neumotrax, empiema y cncer pleuropulmonar, el hemitrax se inmoviliza.
La snfisis pleuropulmonar, como secuela de derrame pleural o empiema, disminuye
los movimientos del hemitrax correspondiente.
En la parlisis del nervio frnico, desaparecen los movimientos del hemitrax afectado
y se observa, en el epigastrio del lado afectado, una depresin durante la inspiracin.
Al explorar el panculo adiposo, observar su grosor y reas dolorosas, hiperbaralgesia,
tumoraciones como lipomas, neurofibromas, vasos.
En mamas notar asimetras, cambios de coloracin y aspecto en piel (piel "de naranja")
o pezn retrado, en neoplasias; las mamas pueden estar flccidas o pndulas en multparas,
ancianas o desnutridas; mamas supernumerarias. Hacer la expresin de la mama para
identificar si se trata de mama secretante, reconocer si es secrecin lctea, purulenta o
sanguinolenta, examinar esta secrecin con estudios citolgicos (Papanicolaou, otras
tinciones). En el hombre, identificar ginecomastia y diferenciarla de lipomastia o de
neoplasia. Palpar las mamas ejerciendo presin uniforme sobre ellas contra la pared
torcica, con el fin de destacar la presencia de tumoraciones. Completar la exploracin
con la palpacin de ganglios axilares, destacando sus caractersticas. Plantear la indica
cin de mastografas.
Observar los relieves musculares, notar si corresponden a msculos contracturados,
ya sea por una inflamacin de la serosa subyacente o por sndrome postural, con la
contraccin de los msculos de los canales vertebrales.
La exploracin dinmica es la observacin de los movimientos torcicos; sus altera
ciones tienen valor diagnstico y ameritan estudio. Hay movimientos de expansin o
inspiratorios y de retraccin o espiratorios; los primeros, por la accin de msculos
respiratorios, son activos; los segundos, por la elasticidad del pulmn y de la pared torcica,
son pasivos. Normalmente la inspiracin es seguida de espiracin, este ciclo se repite de 18
a 22 vcccs por minuto; cuando se reducen se denomina bradipnea y si aumentan de
frecuencia es taquipnea; numerosos factores participan en el aumento y la reduccin de la
frecuencia respiratoria, lo que semiolgicamente debe interpretarse y evaluarse.
Los movimientos respiratorios son ms aparentes en la mujer en la parte superior del
trax, por lo que se le denomina tipo respiratorio costal superior. En el hombre y en los
nios, los movimientos respiratorios son ms intensos en la mitad inferior de trax, por
lo que a este tipo respiratorio se le designa como diafragmtico o abdominal.
La inspiracin es ms rpida y dura menos que la espiracin, en una proporcin
aproximada de uno a dos tercios.
En el hombre, se invierte el tipo respiratorio cuando por una peritonitis se inmoviliza
el diafragma y la respiracin se hace costal superior.
88 Historia clnica
La disminucin de la presin intrapulmonar por dificultad para la penetracin de aire por
estenosis, cuerpos extraos, asma, tumores, desde vas respiratorias altas como laringe,
trquea, bronquios o pulmn, produce retracciones inspiratorias o "tiroHI,7f que se denomina
segn el sitio en que se presente como suprasternal, supraclavicular, costal o epigstrica; si
la obstruccin est por arriba de la trquea, el "tiro" ser bilateral; si afecta a bronquios
gruesos, unilateral o localizada, a la proyeccin de los bronquios finos. Al mismo tiempo
puede observarse el signo diafragmtico o de la sombra de Litten118, que consiste en
iluminar oblicuamente el trax, observar cmo se desplaza una sombra de arriba hacia
abajo en cada excursin respiratoria, correspondiendo a la retraccin de las inserciones
diafragmticas.
Las expansiones espiratorias son un fenmeno opuesto a las retracciones inspiratorias;
se presentan cuando hay dificultad para la salida del aire, con aumento de la presin
intrapulmonar y expansin de las partes blandas de la pared torcica.
La palpacin del trax, despus de apreciar las caractersticas de la piel y el tejido
subcutneo, permite notar contracturas musculares, asimetras, dolor no slo en piel y
tejido subcutneo, sino tambin en los msculos (mialgias, miositis), estructuras seas (ostetis),
en los espacios intercostales (neuritis, puntos de Vallcix) y a los movimientos de flexin,
extensin, torsin. La observacin del dolor de la reduccin o su aumento sirven para cuan-
tificar el progreso de la enfermedad o la efectividad de la teraputica.
En los dolores torcicos hay que explorar todos los elementos anatmicos y planos del
rea afectada, para iniciar el diagnstico topogrfico, correlacionndolos con los datos
de interrogatorio como en las dems regiones del cuerpo.
2.4.4.2. Palpacin del trax (aparato respiratorio)
La palpacin del trax se inicia con la apreciacin de las caractersticas de la piel,
notar si hay hiperestesia e hiperbaralgesia, apreciar la contractura de los msculos y
evaluar el dolor en los puntos de Valleix. Estos puntos corresponden a la emergencia de
las ramas perforantes de los nervios intercostales, que son posteriores a dos y medio cm
de las apfisis espinosas, sobre la lnea medioaxilar en los medios y los anteriores a uno y
medio o dos cm del borde esternal1". Buscar dolor sobre las costillas o los espacios inter
costales, as como sobre el esternn y las clavculas. Relacionar el dolor con las asimetras
del trax, columna e incluso de extremidades inferiores.
La palpacin del trax permite reconocer la forma, el volumen, estado de la superficie
y movimientos.
En los movimientos respiratorios se identifican el ritmo, frecuencia amplitud, simetra.
Los movimientos respiratorios se modifican si el paciente se da cuenta que el explorador
tiene su atencin fija en ellos, por lo que se ha aconsejado que ste simule contar el pulso
radial, llevando el puo del paciente hasta tocar la pared del trax y entonces apreciar su
frecuencia y ritmo.
Para notar la amplitud y simetra se han propuesto las maniobras de ampliacin y
amplexacin.
La ampliacin se aprecia parndose a un lado del paciente, ste sentado con el trax
desnudo, y el explorador de pie, colocando una mano frente a otra, a la misma altura, con
Historia clnica. Con hiptesis al margen de cada capitulo 89
los dedos hacia abajo. 1.a exploracin primero de un hemitrax y luego del otro proporciona,
adems de la apreciacin de la amplitud de los movimientos torcicos en sentido anteropos
terior, el grado de elasticidad de la pared torcica.
La amplexacin se realiza tambin con el paciente sentado y el explorador de pie o
sentado a la espalda del paciente. Se practican la amplexacin superior, media e inferior.
En la amplexacin superior el mdico coloca sus manos con los pulgares a unos tres cm
de la apfisis espinosa de la prominente, el resto de sus dedos abarcan la clavcula y perci
ben los movimientos de expansin de los vrtices pulmonares y aprecia lo que sus pulgares
se separan en cada excursin respiratoria. La amplexacin media es colocando los pulga
res a los lados de las apfisis espinosas dorsales, mientras el ndice, medio, anular y meique
se colocan por abajo de las axilas. La amplexacin inferior se aprecia bajando las manos por
abajo de las escpulas, comprobando tambin la separacin de los pulgares y la excursin
que realizan el resto de los dedos, para determinar la movilidad de las bases pulmonares, su
amplitud, simetra, que al ejecutar el paciente movimientos respiratorios profundos se exageran
las diferencias entre un hemitrax y otro.
Cuando se imprimen movimientos de sacudida al trax es posible percibir la sensacin,
cuando hay derrame pleural, de desplazamiento de lquido dentro del trax (sucusin hipo-
crtica, sacudida).
Vibraciones vocales
Se originan al paso del aire a travs de las cuerdas vocales, cuya vibracin se transmite
a la columna de aire que llena los bronquios, hacia el parnquima pulmonar y la pared
torcica, en donde podemos percibirlas por palpacin.
En la palpacin del trax, para percibir las vibraciones vocales, se recomienda aplicar
la cara palmar de la mano, derecha o izquierda, sobre cada regin del trax, en forma simtrica
al mismo tiempo que se hace pronunciar al paciente la palabra uno. aunque tambin se
usa treinta y tres (segn Lasegue, cit. 91, pg. 17), con iguales tono c intensidad de voz.
En esta exploracin, tambin se ha recomendado palpar las vibraciones vocales con los
pulpejos de dos o tres dedos (palpacin de Grancher) o con el borde cubital de la mano
(palpacin de Eichorst).120
La voz de tono grave tiene menos vibraciones por segundo, que poseen mayor amplitud
y por lo mismo se transmiten con mayor intensidad. En cambio, cuando tiene tono agudo,
sus vibraciones son de menor amplitud y mayor frecuencia, por lo que su transmisin es ms
dbil, como en los nios. En cuanto a la intensidad de la voz. cuando aumenta se trasmite
ms fcilmente como en la voz normal o en los gritos; en cambio, se transmite mal la voz
cuchicheada o la de los nios.
Hay condiciones que mejoran la percepcin de las vibraciones vocales, cuando la
voz se hace grave, con la condicin de que sea a travs de un bronquio permeable,
cuando ste est rodeado de parnquima pulmonar condensado. Se perciben mejor en el
hemitrax derecho, en las personas diestras, tambin porque el bronquio derecho es ms
grueso y corto que el izquierdo. Sern mejor percibidas en las personas delgadas que en
las obesas o bien musculadas; as, mejor en la cara anterior del trax que en la posterior.
rech o s de aut or
Historia clnica
Por esto las vibraciones vocales se perciben ms fcilmente en el hombre que en la
mujer, mejor en el adulto que en el nio.
Las vibraciones vocales se hacen ms intensas cuando, por algn padecimiento
larngeo, la voz baja a tonos graves, as como cuando el bronquio que permanece permeable
est rodeado de parnquima inflamado (condensacin pulmonar, neumona). Si hay en
la proximidad de la pared torcica una caverna o un bronquio dilatado (bronquiectasia),
las vibraciones vocales se transmiten mejor.
En cambio, las vibraciones vocales desaparecen cuando no se produce la voz en la
laringe (afona); si hay obstruccin del bronquio por tumores, exudados, que forman
tapones de moco y clulas inflamatorias, cuerpos extraos. Tambin las vibraciones voca
les estn abolidas si hay engrasamiento de las pleuras, lquido entre ellas (derrames
pleurales serosos, hemticos o purulentos); o aire, neumotrax, que tambin impide su
transmisin.
Se ha reconocido que la afeccin pleural puede producir ciertas vibraciones, los frotes
pleurales, que, a medida que se colecciona lquido entre las serosas parietal y visceral, va
desapareciendo el dolor y se instala la disnea de intensidad paralela a la cuanta del
derrame.
2.4.43 . Percusin del trax
Como ya se anot, la percusin consiste en golpear una superficie, en este caso el
trax, ya sea directamente (percusin inmediata) o interponiendo un objeto (percusin
mediata), con el objeto de producir vibraciones, que se perciben como una sensacin
tctil y otra auditiva. Actualmente, en Mxico se utiliza la percusin mediata digitodigital,
ya que se percute aplicando con firmeza la cara palmar de los dedos de la mano izquier
da, sobre la superficie torcica o abdominal, y se golpea con los dedos medio o ndice de
la mano derecha, con la condicin de que al percutir se haga en direccin perpendicular
al plano percutido, con la fuerza deseada para obtener el sonido adecuado.121
La llamada percusin vertical consiste en colocar, sobre el rea que se percutir, el
dedo ndice izquierdo flexionado en ngulo recto, formado por la falange como rama
horizontal y la falangina con la falangeta de rama vertical; se apoya el extremo distal de
la falangeta sobre la superficie por percutir y se percute golpeando con el ndice o dedo
medio derechos sobre el extremo de la falange izquierda, cerca de su articulacin con la
falangina, como lo describi Garmendia en su tesis recepcional de 1888.*~sta es la per
cusin vertical de Garmendia.
La percusin tambin puede hacerse con el borde cubital del puo derecho sobre el
dorso de los dedos de la mano izquierda y entonces se llama puopercusin. Se utiliza
esta maniobra para despertar dolor en planos profundos.
Para efectuar la percusin del trax, tanto el mdico como el enfermo debern estar
cmodamente sentados, la cara del trax por explorar deber estar desnuda, el paciente
con los msculos relajados y sus manos sobre los muslos: si se exploran las caras latera
les, el paciente colocar sus manos en la nuca.
f ech o s de aut or
Historia clnica. Con hiptesis al margen de cada captulo 91
Las lesiones reconocibles por la percusin deben estar a menos de cinco cm de la
superficie y medir ms de cinco cm para que los ruidos producidos por el parnquima
pulmonar sano no los amortigen.
Debido a que hay caractersticas individuales en el sonido producido por la percusin,
se aconseja reconocerlo como propio del paciente, percutiendo en la regin infraclavicular
izquierda. As tambin se percutir comparativamente en regiones homlogas y en el
mismo tiempo respiratorio. La intensidad del sonido obtenido depende de la fuerza con
que se realice la percusin y el grosor de la pared torcica. Tambin la edad y el sexo
imprimen variaciones, as como el estado de los rganos subyacentes y si se efecta en la
inspiracin o en la espiracin.
La percepcin dada al percutir el trax variar segn las regiones, debido al grosor
del tejido subcutneo y de los msculos, as como de los rganos subyacentes, pulmn,
corazn, grandes vasos, timo, hgado, bazo, estmago e incluso colon.
Los sonidos producidos por la percusin en un trax sano variarn del claro pulmonar
de las regiones infraclaviculares, caras anteriores y laterales del trax a mates en regin
precordial y grandes vasos, as como hgado.
El sonido claro es ms evidente en donde los pulmones estn en contacto con la pared
torcica.
La mayor sonoridad est en las regiones infraclaviculares, ms la izquierda que la
derecha, por tener msculos menos desarrollados. Hacia el borde esternal el parnquima
pulmonar es ms delgado y el borde del rea cardiovascular es mate, por lo que la sono
ridad disminuye. Hacia los espacios intercostales derechos 4o. y 5o. la sonoridad tambin
disminuye por la proyeccin del hgado.
A la izquierda del esternn, en 3o. y 4o. espacios intercostales, est la matidez de
arteria pulmonar, ms abajo la que da el corazn y el lbulo izquierdo del hgado y por
abajo la proyeccin de la cmara gstrica (espacio semilunar de Traube). Cuando ste se
hace mate, es por pleuresa izquierda; tambin en los abscesos hepticos del lbulo izquierdo.
Recordar la trada signolgica de Gaxiola, que consiste en matidez del rea semilunar de
Traube. matidez del tringulo de Labb que normalmente es timpnica, corresponde a la
cara anterior del estmago, y elevacin horizontal de la lnea de Moriquand izquierda,
lmite inferior del pulmn izquierdo. Los lmites inferiores de los pulmones en la cara
posterior del trax, o lneas basalcs, tambin se llaman lneas de Moriquand.
La percusin de los vrtices pulmonares se hace percutiendo los bordes de los trape
cios, en los llamados istmos de Kronig. Se comienza la percusin por la parte ms alta e
interna del borde superior del trapecio, hasta encontrar una zona de claridad, cuyo comienzo
se marca y se prolonga la percusin sobre el borde del trapecio, hasta que se hace mate;
as se limitan los istmos de Kronig que deben ser simtricos. Estas reas de claridad se
prolongan hacia adelante a las fosas supraclaviculares y hacia atrs a las regiones
suprascapulares.
Aumenta la sonoridad pulmonar cuando se incrementa en forma moderada su conte
nido de aire (enfisema o ncumotrax moderados). Si el aire est a tensin la percusin
del trax es mate, por reduccin del nmero de vibraciones.
f ech o s de aut or
92 Historia clnica
Aumenta la sonoridad pulmonar cuando uno de los pulmones sufre merma de su
capacidad, mientras el otro lo suple, dando su percusin aumento de claridad.
Si son moderados los derrames pleurales, por encima de ellos el tejido pulmonar da
aumento de la sonoridad, lo que se conoce como skodismo.124-125
Observar el lmite inferior de las bases pulmonares con el paciente sentado, sus cam
bios en el decbito dorsal o ventral, notando la diferencia de las reas de matidez.
Las grandes cavernas pulmonares tambin dan timpanismo local si son superficiales.
El timbre metlico a la percusin descrito por Trouseau como "ruido de bronce", o
anfrico, en las cavernas mayores de seis cm, se obtiene al aplicar una moneda en la
pared del trax, percutirla con otra y auscultar en la parte opuesta; a la misma altura, se
escuchar un mido metlico, similar a cuando se golpea un recipiente de bronce.
En el mido de "olla rajada" de Laennec, el paciente debe respirar con la boca abierta;
al percutir el sitio de la caverna superficial comunicada con un bronquio permeable y
estrecho, se produce un chasquido, similar a cuando se juntan las manos por las palmas,
formando una cavidad, y con ellas se golpea el muslo.
El fenmeno de Wintrich consiste en el cambio de tonalidad que se obtiene al percutir
una caverna superficial, con la boca abierta o cerrada, cuando esta caverna es grande y
comunica ampliamente con un bronquio generalmente dilatado y cercano a la trquea.
Con las mismas condiciones, la variacin se obtiene con el paciente sentado o acostado
(variacin de la tonalidad de Gerhart).
Cuando la sonoridad pulmonar disminuye se dice que es mate u oscura, similar a
cuando se percute la cara anterior del muslo.
La matidez que se presenta al percutir un derrame pleural se denomina matidez u
oscuridad hdrica.
Cuando el derrame est entre los lbulos pulmonares, da una rea de matidez entre
dos zonas de claridad, por lo que se le denomina oscuridad suspendida.
La matidez se presenta por obesidad, edema, tejido tumoral, gas a tensin (neumotorax
o enfisema), lquido intrapleural, infiltracin inflamatoria o tumoral de pulmn, pleura o
partes de la pared.
La curva parablica de Damoiseau es una lnea que describe un trayecto parablico,
cuya parte ms alta est sobre la lnea axilar media, se prolonga hacia atrs, hacia la
columna vertebral, originando ah los tringulos de Grocco126,27-l2J* y de Garland, el
primero mate y del lado opuesto al derrame, prolongndose ms all de la columna verte
bral. El segundo, claro entre la columna y el borde superior del derrame, presenta
exageracin de la claridad o skodismo. El tringulo de Grocco tiene base inferior y el de
Garland, superior. Es frecuente tambin observarlos cuando hay abscesos hepticos
amibianos, posteriores y cerca de la cpula diafragmtica.
En las zonas de matidez, por neoplasia o inflamacin, las vibraciones vocales estarn
aumentadas, si hay un bronquio gmeso permeable, o abolidas, si este bronquio est
obstruido, pues no hay una columna de aire que las pueda transmitir; adems, los movi
mientos del hemitrax afectado estarn disminuidos.
Historia clnica. Con hiptesis al margen Je cada captulo 93
En la cara posterior del trax las regiones infrascapulares son las ms sonoras, siguen
las interescapulovertebrales, las suprascapulares y las escapulares son las menos sonoras.
Las caras laterales se deben explorar tambin por inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin; los datos del hueco axilar se anotan en exploracin de extremidades supe*
riores o por su relacin cuando se explora mama.
2.4.4.4. Auscultacin de trax (aparato respiratorio)
Los ruidos respiratorios producidos en el trax pueden ser escuchados desde que se
practica la inspeccin general, estertores silbantes del asmtico o estertores del agnico.
O bien aplicando el odo sobre el trax (auscultacin inmediata) o por medio del estetos
copio (auscultacin mediata), ya sea rgido, flexible, biauricular o el fonendoscopio.
Por razones de higiene, la auscultacin inmediata se realiza interponiendo, entre el
odo del explorador y la piel del paciente, la llamada "toalla de auscultar'', que es un pao
de algodn, delgado, no almidonado, blando.
El estetoscopio es rgido, como el inventado por Laennec, o flexible, biauricular, con
una cpsula de diferente dimetro, que se aplica sobre el sitio de auscultacin. El fonen
doscopio tiene, en el centro de la membrana de la cpsula, un orificio para insertar en l
un vstago. cuya extremidad termina en un pequeo botn circular, para aplicarlo sobre
la zona a explorar, ya sean arterias, espacios intercostales o realizar percusin auscultatoria,
sobre rganos macizos como el hgado, bazo, o alguna tumoracin, para delimitarlos al
estar rodeados por visceras huecas o llenas de aire, como ya se describi al sealar este
procedimiento.
La auscultacin con el estetoscopio sigue algunas reglas como el aplicar con firmeza
la cpsula del estetoscopio, habindose revisado si est atornillada correctamente, colo
cado en sentido perpendicular al sitio que se vaya a auscultar. Las olivas auriculares
debern estar orientadas hacia adelante y adentro. Su aplicacin debe ser durante el
tiempo necesario para percibir con claridad tanto la inspiracin como la espiracin, 110
cambiarla de sitio, si no hay la seguridad de percibir estos dos tiempos en cada regin
explorada, salvo que haya silencio respiratorio. Adems, la exploracin se debe hacer
simtrica, auscultando regiones homologas.
Se deben auscultar los ruidos respiratorios normales, colocando el estetoscopio sobre
la laringe, para reconocer el soplo larngeo, despus en las regiones cercanas como las infra-
clavicularcs, reconocer el murmullo vesicular, los ruidos aadidos por aumento de secreciones,
reduccin o aumento del calibre de los bronquios, cavidades, inflamacin de las pleuras.
Tambin debe auscultarse la voz normal, la cuchicheada y la tos.
Los ruidos habituales en el trax, por desplazamiento de la columna de aire en las vas
areas, son el murmullo vesicular, soplos y ruidos adventicios.
Al colocar la cpsula del estetoscopio sobre la laringe o la trquea, se percibe el soplo
larngeo, se distinguen los tiempos inspiratorio y espiratorio.
El soplo larngeo se produce al paso del aire a travs de la glotis (espacio entre las
cuerdas vocales). Su intensidad es fuerte y su tono, alto en el tiempo inspiratorio y de
menor duracin que el espiratorio. As que la inspiracin se contina con la espiracin y
despus con un silencio espiratorio que la separa de la siguiente inspiracin.
r derechos de au
94 Historia clinica
El pulmn sano produce un ruido denominado murmullo vesicular o mejor respirato
rio,129menos intenso y de tono ms bajo que el soplo larngeo. La inspiracin se percibe
durante toda su duracin, mientras que el tiempo espiratorio slo en su primera mitad y
la segunda es silenciosa. En el murmullo vesicular el ruido inspiratorio es de tonalidad
baja y el espiratorio de tonalidad alta, a la inversa del soplo larngeo.
El murmullo vesicular se produce al paso del aire de los bronquios a los alveolos y no de
la transmisin del soplo larngeo, ya que en los laringectomizados se sigue produciendo.
En cambio, la seccin de los neumogstricos, que rigen el tono de los msculos de
Reisseisen, hace desaparecer el murmullo vesicular, debido a la reduccin de la velocidad
a la que se desliza el aire, puesto que, si se aumenta esta velocidad por insuflacin artificial,
vuelve a orse el musmullo vesicular.130
La inspiracin es un movimiento rpido, activo, capaz de generar el murmullo respi
ratorio. En cambio, la espiracin es lenta, con una primera parte audible y una segunda
silenciosa.
En las partes cercanas a la laringe y con gruesos bronquios, en las regiones supra-
claviculares, infraclaviculares e interescapulovertebrales, es posible escuchar una mezcla
de soplo larngeo y murmullo vesicular.
Al murmullo vesicular o respiratorio131se le estudian intensidad, ritmo o continuidad132,
duracin y timbre. Cada persona presenta sus propias caractersticas en cada uno de estos
aspectos, con variaciones diferentes en cada regin de acuerdo a sus condiciones morfolgicas.
En la intensidad se aprecian aumento, disminucin y abolicin.
La mayor intensidad del murmullo vesicular se ausculta en las bases pulmonares; es
un ruido broncovesicular, ms notable en los sujetos delgados, por estar ms cerca el
tejido pulmonar.
Para intensificar el murmullo vesicular se ordenan respiraciones profundas.
En los nios se percibe ms intenso el murmullo vesicular, por lo que en la respiracin
con aumento en la intensidad del murmullo vesicular se le denomina respiracin pueril.
La intensidad del murmullo vesicular depende de la amplitud y fuerza de los movi
mientos respiratorios, por lo que es ms intensa al efectuar la inspiracin y en las
respiraciones profundas.
La respiracin pueril en un hemitrax significa lesin en el pulmn opuesto; su significado
es de respiracin supletoria.
En los derrames pleurales, se ausculta respiracin pueril en el vrtice del hemitrax
afectado, en donde se percute mayor claridad (skodismo).
Cuando el murmullo vesiculares poco perceptible, se le llama respiracin indetermi
nada, porque no se pueden determinar la inspiracin y la espiracin, lo que se hace ms
perceptible al indicar al paciente que ejecute respiraciones profundas. Esto se acenta en
obesos, pleuritis c incluso en neuralgia intercostal.
El silencio respiratorio, respiracin abolida o nula, se percibe sobre las reas de derrame
pleural, paquipleuritis, atelectasia, infiltraciones inflamatorias o neoplsicas, neumotrax
a tensin.
Mat erial prot egido por derechos deaut o
Historia clnica. Con hiptesis al margen de cada capitulo 95
En las regiones interescapulovertebrales, se percibe mejor la transmisin del soplo
bronquial.
Si se altera la continuidad de la respiracin, se ausculta la inspiracin en varias etapas,
por lo que se denomina a esta alteracin inspiracin entrecortada, en pausas o en sacudi
das, como cuando una persona solloza, experimenta fro, el escalofro que precede a la fiebre,
cuando es presa de alguna emocin intensa o hay una disminucin de la elasticidad pulmonar.
Si cuando disminuye la velocidad del aire en la espiracin, su segunda parte es silen
ciosa, pero hay algn obstculo para la expulsin del aire, la primera etapa de la espiracin
se alarga, originndose la espiracin prolongada, por reduccin del calibre de los bronquios
como en el asma, el enfisema, en bronquitis crnica. Sin embargo, a pesar de que se prolongue
la espiracin, conserva su tono ms bajo que la inspiracin.
La transmisin del soplo larngeo en reas de condensacin moderada permite percibirlo
con su caracterstico tono ms alto en la espiracin, cuya duracin casi iguala a la de la inspi
racin (espiracin prolongada).
La respiracin ruda se presenta por estrechamiento bronquial debido a la presencia de
secreciones espesas, se ha comparado con la inspiracin que se produce al juntar los labios
con los dientes como para producir el sonido de la letra F, mientras que en la respiracin
normal produce un sonido similar a cuando pasa aire entre los labios para pronunciar la B.
La transmisin del soplo larngeo adquiere diferentes modalidades, segn el estado
tanto de los bronquios como del parnquima pulmonar.
As, este soplo larngeo conserva sus caractersticas y se le donomina soplo brnquico o
tubario, significando la presencia de reas de condensacin pulmonar, con la luz bronquial
conservada. El sonido que se percibe es similar al obtenido al soplar por un tubo. Normalmente
se puede escuchar sobre la regin interescapulovertebral derecha, dada la cercana del bron-
quio derecho.
En cambio, el soplo cavitario es cuando el soplo larngeo modifica sus caractersticas
al pasar el aire por una cavidad con un dimetro mayor de cinco cm, siendo esta cavidad
con paredes anfractuosas.
Si las paredes de la cavidad en que se produce el soplo tubario son lisas, el sonido
adquiere un tono ms alto y da origen a lo que se denomina soplo anfrico.
El soplo pleurlico se escucha sobre el lmite de un derrame pleural, por lo que se
necesita auscultarlo con el paciente sentado o de pie; es el soplo espiratorio larngeo
transmitido por un bronquio permeable, reforzado por la condensacin del parnquima
pulmonar por debajo del derrame.
Los ruidos respiratorios normales son el soplo larngeo y el murmullo respiratorio; hay
otros que se producen en la trquea, los bronquios, alveolos y pleuras.
De los ruidos respiratorios anormales, adventicios o nuevos generados en el aparato
respiratorio, se consideran los que se producen por el aire dentro de las vas respiratorias
y los producidos por las pleuras.
Los ruidos respiratorios nuevos, es decir, adems del murmullo vesicular o respiratorio
y del soplo larngeo, son los producidos en las vas respiratorias y que se denominan estertores.
Tochos do aut or
96 Historia clnica
Los estertores se clasifican en secos y hmedos.
Los estertores secos son silbantes y roncantes. Los silbantes se originan al paso del
aire por un bronquio pequeo, estrecho, broncoconstriccin, como en bronquitis aguda o
asma. Los estertores roncantes se producen en la trquea, con secreciones espesas,
adherentes, difciles de expectorar, como en los estertores del agnico.
Los estertores hmedos se generan al paso del aire a travs de secreciones que se alojan
en las vas respiratorias, de alveolos, bronquios, cavernas, bronquiectasias, trquea, abscesos
pulmonares. Estos estertores se han agrupado en crepitantes, subcrepitantes y cavernosos.
Los crepitantes se generan en los alveolos, al final de la inspiracin, por lquido como
en el caso de edema o congestin pulmonares y por despegamiento como en el caso de
ascitis voluminosas. Pueden auscultarse, normalmente, en las bases pulmonares de sujetos
que se levanten en forma brusca, despus de que hayan permanecido por horas en decbito.
La tos, al movilizar el contenido lquido de las vas respiratorias, modifica o hace
desaparecer los estertores.
Se han descrito otras modalidades de ruidos respiratorios, producidos por el aire que
se desplaza dentro de las vas respiratorias, como ruido de vlvula, ruido de bandera,
retintn metlico y gutta cadens.
El ruido de vlvula, de escape de gas o estertor fistular, necesita que el bronquio que
desemboca en una caverna, en el orificio de entrada, presente un colgajo de tejido o
tapn mucoso que lo obture, para que al paso del aire le levante, vibre y produzca este
ruido de vlvula o de escape de gas.
El ruido de bandera se produce en cavernas con membranas o falsas membranas que
floten con el paso del aire, produciendo un ruido por la vibracin generada por el paso
del aire. Tambin se puede producir en la trquea o en bronquios gruesos.
El retintn metlico es un ruido de resonancia producido en cavidades amplias, de paredes
lisas, semejante a cuando se dejan caer en un vaso de cristal municiones finas. Se interpreta
como la existencia de una amplia caverna con produccin de mltiples estertores crepi
tantes, tambin cuando hay gas y lquido en la pleura.
El ruido de la gutta cadens consiste en un solo ruido que se produce a intervalos,
semejante a la gota que cae en un recipiente con agua.
En cada ciclo respiratorio de inspiracin-espiracin, las pleuras se desplazan sin que
este roce sea perceptible. En cambio, cuando la pleura se infiltra por inflamacin o
neoplasia, estos movimientos provocan dolor y se ausculta un roce durante cada uno de
ellos, incluso, el tacto puede percibirlos; se describen como frotes o frotamientos pleurales,
que desaparecen a medida que se produce el exudado y tambin se incrementa la disnea,
pero desaparece el dolor. Laennec los describi como "ruido de cuero nuevo". Al hacer
presin sobre el sitio donde se siente, incrementa su intensidad y dolor, porque se aproxi
man los tejidos afectados a la mano o a la cpsula del estetoscopio: en cambio, en los
estertores no aumentan su intensidad ni son ms fcilmente perceptibles. La tos hace
desaparecer los estertores y el frote pleural se hace ms doloroso.
La voz, que se produce al hacer vibrar las cuerdas vocales, se transmite hasta la pared
torcica, para que podamos efectuar la auscultacin de la voz en sus dos modalidades:
voz normal y voz cuchicheada.
chos-de
Historia clnica. Con hiptesis al margen Je caJa capitulo 97
La transmisin de la voz a travs de la trquea, los bronquios hasta los alveolos y la
pared torcica, nos permite percibirla como un murmullo solamente, pues se debe consi
derar que est condicionada esta percepcin por las mismas circunstancias sealadas en
la apreciacin de las vibraciones vocales y el murmullo vesicular, que varan en las
diferentes regiones, por su cercana a la laringe, a bronquios gruesos y se modifican segn
la intensidad de las vibraciones y las caractersticas o alteraciones de las estructuras
anatmicas a travs de las que se propagan, considerando que puede haber una transmisin
normal, aumentada, abolida o modificada.
La voz se percibe normalmente como un murmullo confuso, pero, si aumenta de
intensidad, se trata de broncofona, que es semejante a lo que se escucha cuando colocamos
la cpsula del estetoscopio sobre la laringe, en el momento de pronunciar la palabra
elegida para la auscultacin de la voz. En este caso, si escuchamos en otra regin del
trax la voz como si escuchramos sobre la laringe, nos indica infiltracin parcial del parn-
quima pulmonar o condensacin parcial, pero, si adems percibimos la voz bien articulada,
se trata de pectoriloquia, entonces la infiltracin del parnquima es total. Tanto en la bron
cofona como en la pectoriloquia, es condicin que se conserven permeables los bronquios.
No se debe buscar pectoriloquia si no hay broncofona.133
Se distinguen una pectoriloquia fona y una sonora. La fona es cuando se percibe
articulada la voz cuchicheada y la sonora es con la voz normal. Ambas significan falta,
como en las cavernas, o condensacin del parnquima pulmonar. Si las paredes de las
cavernas son lisas, la voz tendr un timbre anfrico y, si son anfractuosas, cavitario, siempre
que su tamao sea mayor de seis centmetros.
Se dificulta la transmisin de la voz, cuando hay obstculos en la transmisin de las
vibraciones que nacen en las cuerdas vocales, como en las obstrucciones parciales o
totales de los bronquios, llegando a abolirse tanto las vibraciones vocales como la trans
misin de la voz. Lo mismo sucede con los engrasamientos de la pleura o los derrames
entre sus hojas.
La egofona o voz de cabra, tambin llamada voz telefnica de Carmona y Valle, se
presenta cuando se percibe la voz temblorosa por falta de tensin del tejido pulmonar
como en el enfisema o sobre el lmite superior de un derrame pleural.
La percusin auscultatoria se practica colocando una moneda sobre la regin
infraclavicular y percutindola con otra, mientras se ausculta en la regin suprascapular;
se escucha cuando se trata de una condensacin pulmonar o por encima de un derrame
pleural libre, con timbre metlico, mientras que en el parnquima normal el mido es como
si se golpearan dos fragmentos de madera.
Se puede practicar tambin percusin auscultatoria cuando se utilizad fonendoscopio,
cuyo botn de la rama vertical, insertado en la cpsula, se apoya sobre el rea de proyeccin
del hgado, con roces de la piel, siguiendo lneas paralelas verticales v marcando, con un
lpiz dermogrfico o plumn, los sitios en que se escucha claramente el cambio de sonido
al pasar de la claridad pulmonar al de matidez heptica, o a la inversa, tambin el paso de
la sonoridad de colon o estmago a la matidez heptica, se marca as la proyeccin
del hgado sobre el hipocondrio derecho.
98 Historia clnica
2AA. 5. Regin precordial
Las regiones precordial y prearterial son la proyeccin en la cara anterior del trax
del corazn, aorta y pulmonar. Se pueden fijar los lmites aproximados, normales, de la
regin precordial en cuatro puntos: a) un centmetro por fuera del borde esternal derecho en
el segundo espacio intercostal, b) quinta articulacin condrocostal derecha, c) quinto espacio
intercostal izquierdo a la altura de la lnea medioclavicular, d) segundo espacio intercostal
izquierdo, dos centmetros por fuera del borde esternal. La regin prearterial est por
encima de la regin precordial, sus bordes laterales prolongan los de la regin precordial
y el borde superior est a la altura de la parte media del primer espacio intercostal.'^
En esta rea de la regin precordial, los dos tercios derechos corresponden al ventrculo
derecho y el tercio izquierdo al ventrculo izquierdo, cuyo punto ms bajo y externo corres
ponde a la punta del corazn.
El pulmn izquierdo cubre parte de la cara anterior del ventrculo izquierdo y modifica
los datos de exploracin de acuerdo a la patologa que lo afecte.
La exploracin de las regiones precordial y prearterial debe hacerse con el paciente
descubierto, sentado, de pie o en decbito dorsal que es la mejor posicin, salvo que su
insuficiencia cardaca le impida esta posicin. Las condiciones de temperatura, iluminacin y
comodidad del paciente y explorador debern ser ptimas. El explorador, si el enfermo
est en decbito dorsal, se deber colocar a la derecha del paciente. Aunque previamente
ya tenga una orientacin de afeccin cardiovascular, desde el interrogatorio, pasar a la
inspeccin general para fijar su atencin en datos que apoyen este pensamiento como el
color plido de los tegumentos en el artico o la cianosis del pulmonar, tambin fijar su
atencin en los latidos carotdeos, la ingurgitacin yugular, el hipocratismo en los dedos
de las manos, los edemas e incluso el ritmo respiratorio.
Se inicia la exploracin de la regin precordial con la inspeccin de la misma para
fijar su forma, volumen, estado de la superficie y movimientos.
El abovedamiento o abombamiento de la regin precordial se ha considerado que
corresponde a hipertrofia cardaca por padecimientos que se originan en la infancia.
En la inspeccin de la regin precordial tienen importancia el choque de la punta y
otros latidos anormales. Para observar el choque de la punta se requiere que el paciente
no sea obeso, eseleroenfisematoso, ni padezca de hidrotrax izquierdo, por lo que, en un
enfermo delgado, se puede notar el choque de la punta en una rea pequea, no mayor de
un espacio intercostal en el IV o V izquierdos sobre o por dentro de la lnea medioclavicular.
Son importantes los desplazamientos del choque de la punta hacia abajo y afuera, por
hipertrofia o dilatacin de las cavidades cardacas.
Si no fue observable el choque de la punta, se aplica la palma de la mano y dedos
sobre la regin precordial, pasando de la palpacin amplia a una reducida a las puntas de
los dedos ndice o medio, para precisar el rea pequea del latido de la punta. Si aun as,
no son perceptibles los latidos cardacos, se hace adoptar al paciente el decbito lateral
izquierdo, con la finalidad de acercar la punta del corazn a la pared anterior del trax,
fijando el sitio en donde se aprecia mejor el latido de la punta del corazn y haciendo
volver ai enfermo al decbito dorsal, se vuelve a buscar este latido y es posible encontrarlo
Historia clnica. Con hiptesis al margen (Je cada capitulo 99
a unos dos o tres centmetros por dentro, as como cuando se hace adoptar el decbito lateral
derecho, se desplaza un centmetro hacia la lnea media. Es posible que ni aun as se perciba
el choque de la punta, por lo que se fijar su sitio por auscultacin como se describir ms
adelante.
El choque de la punta es casi simultneo al pulso arterial; la diferencia en tiempo
generalmente no es posible precisarla por exploracin fsica; en los crecimientos del
corazn la punta se desplaza hacia abajo y afuera. En los nios generalmente el choque
de la punta est en el cuarto espacio intercostal izquierdo, en el adulto en el quinto y en
ancianos en el sexto. Si el choque de la punta late en el hemitrax derecho, se habla de
dextrocardia; si esto coincide con visceras abdominales en posicin inversa, como hgado
y estmago a la izquierda y bazo a la derecha, se trata de una malformacin conocida
como situs inversus. Los derrames pleurales pueden desplazar los rganos mediastinales
en sentido opuesto a su localizacin. En cambio, las fbrosis pleuropulmonares los retraen.
A veces en vez de observar el choque de la punta se nota una retraccin por adherencias
miocardiopericrdicas o pericardiocostales, a lo que se conoce como retraccin sistlica
de la punta.
Las ascitis voluminosas o los grandes tumores abdominales si bien desplazan al diafragma,
el choque de la punta observado radiolgicamente no cambia en forma ostensible.135Hay
cambios en el choque de la punta en las hipertrofias o dilataciones cardacas, paralelos a los
observados en el rea de la regin precordial. Los crecimientos de ventrculo izquierdo
desplazan la punta hacia abajo y en los del derecho hacia afuera.
Al observar el choque de la punta se deben apreciar el sitio, intensidad, extensin,
frecuencia, ritmo, momento en que se produce.
Una vez fijado el sitio del choque de la punta, se apreciar su intensidad y extensin, que
depende de la fuerza contrctil del corazn, del volumen de sangre impulsado, la presin
arterial, la resistencia perifrica, la posicin del paciente, cuando se inclina hacia adelante
aumenta la superficie de contacto con la pared anterior de trax, as como del tamao del
ventrculo izquierdo, cuya hipertrofia da origen a lo que Bard denomin choque "en
cpula", comparando esta sensacin como si chocara contra la pared anterior del trax
una bola de billar.136
La intensidad del choque de la punta puede ser atenuada por factores cardacos que
disminuyen la fuerza de contraccin del miocardio, por hipotensin arterial, derrames o
engrasamiento del pericardio, del parnquima pulmonar, pleura, parrilla costal, msculos,
grasa subcutnea, mama izquierda.
El choque o ritmo de galope es una tercera vibracin que se interpone en los ruidos
cardacos, dando un ritmo de tres tiempos; se dice que es ms palpable que audible y se
siente tanto en la punta (galope izquierdo) como en la regin xifoidea (galope derecho).
La inspeccin y la palpacin se van combinando al revisar al paciente, pero hay datos
que se obtienen slo por la palpacin como la vibracin valvular palpable, el temblor
catario y los frotes pericrdicos palpables.
Las vibraciones valvulares palpables se perciben mejor sobre el foco correspondiente a
la vlvula afectada; as, las de la mitrai en la punta, las de la tricspide en la base del
100 Historia clnica
apndice xifoides, las de la aorta en el 2o. espacio intercostal derecho y las de la pulmonar
sobre el 2o. espacio intercostal izquierdo.
Estas vibraciones de la mitrai y la tricspide son producidas por el aumento de la
presin intraventricular por la contraccin sistlica, que hace chocar las vlvulas, con
mayor energa si estn con cierto grado de esclerosis, siendo mejor apreciadas las de la
mitrai sobre el rea del choque de la punta y las de la tricspide en la base del apndice
xifoides. Se producen al principio de la sstole. Estas vibraciones indican hipertrofias
ventriculares, izquierda en el caso de la mitrai y derecha en el de la tricspide.
En cambio, las vibraciones valvulares de la aorta y la pulmonar, se perciben las de la pri
mera sobre el foco artico, que est en el segundo espacio intercostal derecho, y las de la
pulmonar en el segundo espacio intercostal izquierdo. Se producen al final de la sstole y
al principio de la distole. Significan hipertensin artica y pulmonar, respectivamente.
Las vibraciones valvulares tienen siempre el significado de lesin orgnica y no se
modifican con los cambios de posicin o en diferentes tiempos, como los soplos funcionales.
El temblor catarro de Laennec corresponde al thrill de los mdicos ingleses; es la
sensacin palpable de un soplo producido en las vlvulas, debido a estenosis o a insufi
ciencia; se mencionar su valor al tratar de auscultacin de la regin precordial.
La regin precordial se limita por percusin, distinguindose dos reas, una de matidez
absoluta incluida en otra de matidez relativa.
Para limitar el borde inferior de la regin precordial, se sigue el mtodo de Constantino
Paul, perfeccionado por Potain, para limitar la regin precordial, que consiste en limitar
el borde superior del hgado, percutiendo sobre la lnea medioclavicular derecha, en
cada espacio intercostal de arriba abajo, se marca en cada sitio en que la claridad pulmonar
cambia a submatidez heptica, esta proyeccin del borde superior del hgado se prolonga
hacia el hemitrax izquierdo, se tiene as el lmite inferior de la regin precordial. Su
borde derecho se va limitando en cada espacio intercostal derecho comenzando por el
segundo, percutiendo de fuera adentro y marcando los sitios donde cambia la claridad
pulmonar a matidez. En el borde izquierdo se procede en la misma forma. La punta se
percute en lneas radiadas, de claro pulmonar a matidez cardaca. La parte ms alta, en
los segundos espacios intercostales, a la derecha corresponden a la aorta y a la izquierda
a la pulmonar.137
La auscultacin de la regin precordial comienza por la auscultacin de la parte
central de la regin, que da una pauta general o panormica de los ruidos cardacos. Se
ha recomendado que inicialmente se realice la auscultacin directa y despus la mediata
con el estetoscopio, comenzando por el foco mitrai, artico, pulmonar y tricuspdeo.
La auscultacin se puede realizar inmediata, aplicando el odo sobre la regin
precordial, o mediante el estetoscopio (es la auscultacin mediata ya sea con el estetos
copio rgido o el flexible biauricular).
El choque de la punta por auscultacin se localiza en la parte ms baja y externa del
hemitrax izquierdo, en donde se ausculte con mayor intensidad y claridad el primer
ruido cardaco.138Para esto, se deben or con atencin, identificndolos, el primero y el
segundo ruidos cardacos, como tarea elemental, primero en el mesocardio y despus en
Historia clnica. Con hiptesis al margen Je cada captulo 101
los focos de auscultacin mitrai, artico, pulmonar y tricuspdeo. El paciente debe auscultarse
de pie o en decbito dorsal, con la regin precordial descubierta, respirando tranquilamente,
el medico frente a el o a su derecha, de preferencia cmodamente sentado y entibiando
entre sus manos la cpsula del estetoscopio.
Cuando se desee escuchar mejor el choque de la punta, se deber colocar al paciente en
decbito lateral izquierdo, para aproximar ms a la pared torcica los latidos cardacos,
a los que se estudiarn intensidad, frecuencia y ritmo.
Un primer objetivo es identificar el primero y segundo ruidos cardacos, notando sus
caractersticas. La caracterstica de los ruidos o tonos cardacos es la brevedad de su
duracin, pues se producen y se extinguen rpidamente.
El primer ruido cardaco coincide con el choque de la punta, con la contraccin de
los ventrculos, es decir, con la sstole. Puede decirse que coincide con el pulso. Cuando
la frecuencia cardaca es alta, una buena maniobra para reconocer este primer ruido es
sentir el pulso, para fijar el momento en que se produce. Cuando la frecuencia cardaca
es baja, esta identificacin de primero y segundo ruidos es ms fcil, se dificultar segn el
grosor de la pared o las alteraciones del pulmn; son ms fciles de escuchar en personas
delgadas y durante la espiracin: si los ruidos respiratorios interfieren, se recomienda
que el paciente retenga la respiracin, unas veces en espiracin o en inspiracin forzadas.
El primer ruido es la suma del producido por el choque de las vlvulas mitrai, tricuspdea
y la contraccin de los ventrculos; con el primer silencio representan la sstole. Despus
de este intervalo cono, el silencio pequeo, se contina un segundo ruido, ms corto y
preciso que el primero, y despus un silencio largo que forman la distole, cuya parte
final es la sstole auricular o presstole. Estos dos ruidos y dos silencios constituyen la
revolucin cardaca, equivalente a una pulsacin.
El primer ruido es valvulomuscular, cierre de las vlvulas de la mitrai y tricspide, al
que se suma la contraccin ventricular. El segundo es slo valvular, artico y pulmonar.
Las variaciones de intensidad del primer ruido se pueden interpretar, durante un ritmo
regular, como disociacin auriculoventricular o fibrilacin auricular.139
Se insiste en que la identificacin de los ruidos cardacos se hace comparndolos con
el pulso, ya sea el radial o con el artico, observando los latidos suprasternales.
Los cuatro ruidos valvulares se unen de dos en dos, los de la mitrai y los de la tricspide,
por una parte, y por otra los de la aorta con la pulmonar. Con mayor claridad se escuchan
normalmente, en los llamados focos de auscultacin, como ya se indic: la mitrai en el
choque de la punta, en el cuarto o quinto espacios intercostales izquierdos, sobre la lnea
medioclavicular. La tricspide sobre la base del apndice xifoides. La aorta a un lado del
esternn, en el segundo espacio intercostal derecho y un foco llamado accesorio artico
en el tercer espacio intercostal izquierdo a un lado del esternn. El foco de la pulmonar se
ausculta sobre el segundo espacio intercostal izquierdo a un lado del esternn.
La auscultacin sobre estos focos permite sospechar alteraciones de las vlvulas corres
pondientes. Se escuchan mejor en espiracin. Los ruidos articos se propagan hacia los
vasos del cuello, ms en los derechos. Los de la mitrai hacia la axilar media y la interesca-
pulovertebral izquierdas. Los de la pulmonar hacia el apndice xifoides y regiones
dat( au
102 Historia clnica
interescapulovertebrales, sobre las costillas cuarta y quinta, los de la tricspide hacia la
izquierda y epigastrio (hgado).
A los ruidos cardacos hay que estudiarles sitio, irradiacin, intensidad, timbre, ritmo
y nmero.
Ya nos hemos referido al sitio y a la irradiacin; la intensidad con que se perciban
depende de factores cardacos y extracardacos.
Los factores cardacos dependen de la energa contrctil del mocardio; sta aumenta con
el ejercicio, la emocin, la administracin de medicamentos como la digital, los diurticos
y otros.
Los factores extracardacos que modifican la intensidad de los ruidos son el grosor de
las paredes torcicas, obesidad, enfisema, fibrosis, derrames pleurales o pericrdicos. En el
momento de la respiracin, son ms claros durante la espiracin.
Tanto en el foco niitral como en el tricuspdeo, normalmente tiene igual intensidad el
primer ruido cardaco. Del mismo modo, el segundo ruido tiene una intensidad similar
tanto en la aorta como en la pulmonar. Si hay un aumento de esta intensidad, se indica que
hay un reforzamiento de este ruido.
As, el primer ruido est reforzado en la endocarditis, en la ateromatosis; est atenuado en
el edema de las vlvulas, tambin en la endocarditis y en la disminucin de la fuerza contrctil
del ventrculo izquierdo. Se dice entonces que los ruidos cardacos estn con un timbre velado.
Si la consistencia de las vlvulas est aumentada, dan un mido vibrante, casi metlico, deno
minado clangoroso (sonido de trompeta o clarn).
El segundo tono pulmonar o el artico, al escucharlos comparativamente, se encuentran
reforzados cuando hay un aumento de la presin arterial ya sea pulmonar o artica. No obstante,
este segundo tono cardaco se escucha doble durante la inspiracin y nico en la espiracin,
fenmeno descrito desde 1866 por Potain.140El aumento de la presin en la pulmonar est
presente en las ncumopatas crnicas, arritmia completa, embarazo, estenosis mitral. El refor
zamiento del segundo tono artico se observa en la hipertensin arterial general.
A medida que aumenta la frecuencia cardaca, los dos silencios van siendo cada vez
ms difciles de identificar, como que igualan su duracin, constituyendo el ritmo pen
dular, fetal o embriocrdico, en vez del ritmo normal de tres tiempos que Beau preconiz; el
primer tiempo es el primer mido unido al silencio corto, se contina con el segundo
mido que constituye el segundo tiempo y luego el gran silencio que es el tercer tiempo,
para volver a repetirse el ciclo.
Normalmente son simultneos; en el primer mido, la contraccin de los ventrculos con
el cierre de las vlvulas mitral y tricspide; en el segundo, las sigmoideas articas y pulmonares.
El desdoblamiento del primer mido da un ritmo de tres tiempos, por asincrona en el cie
rre de las vlvulas de la mitral y la tricspide; se percibe un poco arriba y adentro del
choque de la punta y mejor al fin de la espiracin.
El desdoblamiento del segundo ruido tambin puede estudiarse segn se produzca en
la punta o en la base. Se escucha el primer mido, el pequeo silencio seguido de dos ruidos
separados por un muy pequeo intervalo. Se debe al rompimiento de la simultaneidad en
Mat erial prot egido por derechos deaut o
Historia clnica. Con hiptesis al margen Je cada captulo 103
el cierre de las sigmoideas articas y pulmonares, que producen en los focos respectivos
un ruido ms intenso en las vlvulas que primero se cierran.
En los jvenes, se puede auscultar el desdoblamiento del segundo ruido al final de la
inspiracin, que es cuando origina un ritmo de tres tiempos, de tal manera que tiene carcter
intermitente; carece de importancia. En cambio, cuando es constante, no influido por la
respiracin, es parte de la signologa de la estenosis mitral.
El chasquido de apertura de la mitral da un ritmo de tres tiempos, que es similar al desdo
blamiento del segundo ruido; se ausculta al principio de la distole, pero su mayor intensidad
es en la punta. Tambin es signo de endurecimiento valvular, de estenosis mitrai.
Otros ritmos de tres tiempos lo dan la distensin brusca de los ventrculos con pare
des alteradas, producida por la llegada de la sangre de las aurculas a los ventrculos, al
mismo tiempo que hay un levantamiento de la regin precordial, pudiendo decirse que
hay un ruido de choque, que constituye el ritmo de galope, denominado as por la simi
litud del producido por los caballos al galopar.
Este ruido de galope puede ser de ventrculo izquierdo o derecho, percibindose mejor
si es izquierdo, arriba y adentro de la punta; si es derecho, sobre el apndice xifoides o en
su cercana.
Generalmente el galope coincide con taquicardia. Segn el momento en que se percibe
se distinguen galope protodiastlico. mesodiastlico y telediastlico o presistlico. Su
importancia radica en que denotan alteracin miocrdica.
Los ruidos anormales en la regin precordial se clasifican en ruidos de roce y ruidos
de soplo.
Los ruidos de roce se generan al frotarse dos serosas inflamadas como son las pleuras o
las pericrdicas. Los roces pleurales se pueden escuchar fuera de la regin precordial y la
vibracin que originan puede palparse siguiendo los movimientos respiratorios; desaparecen
al detener la respiracin. Los frotes pericrdicos se limitan dentro de la regin precordial,
son influidos por los latidos cardacos y se sienten mejor cuando el paciente se inclina hacia
adelante, aproximndose el corazn a la mano exploradora. Pueden tener diferentes grados
de intensidad y se intercalan a veces en los silencios, dando ritmos de cuatro tiempos, si se
consideran los dos ruidos cardacos normales.
L os soplos cardacos, as denominados por L acnnccMI al compararlos con el ruido
producido por un fuelle, se dividen en orgnicos y funcionales, accidentales o anorgnicos.
En cada grupo a su vez. los soplos pueden ser sistlicos o diastlicos. Se denominan
tambin, de acuerdo al momento en que se producen, en protosistlicos, mesosistlicos y
telesistlicos o prcdiastlicos; en cuanto a la distole, tambin se consideran los protodias-
tlicos, mesodiastlicos y telediastlicos o presistlicos. Tambin se distinguen por su topografa
en soplos del pex, ntrales o tricuspdeos y los de la base, pulmonares o articos.
El nmero de vibraciones de un soplo condiciona su tono grave o agudo y vara de 60
a 300 o ms por segundo142. Son similares a la frecuencia del murmullo vesicular, por lo
que la auscultacin es mejor cuando se detiene la respiracin. La intensidad depende del
grado de estrechez del orificio que atraviesa la sangre, de su velocidad y de la superficie
por donde se desliza o va a chocar.
104 Historia clnico
Los soplos orgnicos son los que denotan lesin de la vlvula correspondiente, son
constantes y no se modifican o lo hacen poco con los cambios de posicin o el ritmo res
piratorio. Significan estrechez o insuficiencia; tambin se pueden presentar por defecto en
los tabiques interauricular o interventricular. El soplo se produce al pasar la sangre a
travs de un orificio estrecho o cuando la vlvula no cierra por insuficiencia, dando
origen a un reflujo que produce una vibracin que se traduce por una sensacin tctil
denominada temblor catario o thrill. Adems de esta alteracin por el sitio donde pasa la
sangre, se necesita que sta lleve cierta velocidad, que al disminuir altera las caracters
ticas del soplo e incluso puede llegar a desaparecer cuando el miocardio pierde fuerza
para contraerse.
Los soplos se producen al pasar la sangre por un orificio estrecho, intracardaco o
intravascular, por una lesin u obstculo, que es permanente; se forma un diafragma
rgido, por inflamacin o cicatriz, que genera entonces soplos denominados orgnicos,
pues corresponden a una lesin que no cambia, demostrable por diferentes procedimien
tos como la fonocardiografa, cardioultrasonografa, cateterismo cardaco, intervencin
quirrgica, autopsia, y el soplo conserva esta caracterstica de permanencia. En cambio,
cuando no existen lesiones permanentes, ni intracardaca ni intravascular demostrables,
pueden existir soplos que se denominan funcionales, accidentales, inorgnicos o
anorgnicos, en los que una caracterstica sobresaliente es la variabilidad, incluso unas
veces se escuchan y otras veces no.
En los soplos orgnicos, el flujo lquido se origina desde antes de la estrechez, y al
chocar sobre la pared clstica la hacc vibrar y se genera el soplo. Generalmente el soplo
se irradia en direccin de la corriente sangunea.
El murmullo o retumbo es un soplo de tono bajo y escasa intensidad que se escucha
en las estenosis de la tricspide y mitral.
En todo soplo hay que establecer el sitio en donde se escuche con mayor intensidad,
el momento del ciclo cardaco en que se produce y su propagacin.
Los soplos mitrales sistlicos indican insuficiencia, al no ocluirse las vlvulas; se
auscultan en la punta del corazn e irradian hacia la proyeccin de la aurcula izquierda,
que est dilatada y rodea la base de la arteria pulmonar, en el tercer cartlago costal
izquierdo, donde se aproxima a la pared torcica. Hacia la axila, cuando son intensos e
incluso a la regin interscapulovertebral izquierda a la altura de las costillas cuarta, quinta
y sexta. Los soplos mitrales diastlicos son por estenosis, producidos por la contraccin
auricular y la aspiracin ventricular.
Los soplos tricspides sistlicos son por insuficiencia. Los diastlicos por estenosis.
Los soplos articos sistlicos indican estenosis, se irradian a los vasos del cuello y
dan una vibracin palpable en el segundo espacio intercostal derecho. Los diastlicos
traducen insuficiencia artica, hay un gran nmero de signos perifricos de esta insufi
ciencia, como el signo de Musset, que son las sacudidas rtmicas que imprimen los latidos
carotdeos a la cabeza ligeramente flexionada. la llamada danza del pie de Variot o pulso
tibial de Variot. en las sacudidas rtmicas de las poplteas transmitidas a la pierna cruzada
sobre la rodilla opuesta, el pulso brusco y saltn, descrito por Corrigan, al levantar los
brazos para favorecer el reflujo artico, ms prominente en las cartidas, humeral o
Historia clinica. Con hiptesis al margen de cada capitulo 105
femoral. El pulso capilar, observable en el lecho ungueal, al ejercer presin leve en el
extremo distal de la ua, notndose cmo el color rosado del lecho de la ua se apaga y
enciende en forma sincrnica con el pulso. En distintos territorios es posible apreciar
este fenmeno vascular como cuando se observa con el oftalmoscopio el fondo de ojo
(pulso retinal de Edgardo Hirtz), o el pulso de la campanilla de Merklen, el de la lengua,
que en conjunto se conocen como fenmenos del istmo de las fauces de Federico Mller.142
Tambin como signos de insuficiencia artica, estn el doble tono de Traubc, auscultable
sobre una arteria gruesa, en la que normalmente slo se ausculta un tono sistlico, en la
insuficiencia se percibe otro tono diastlico; el doble soplo intermitente de Duroziez,
que consiste en que en vez de un soplo se perciben dos, aunque tambin pueden regis
trarse en la anemia, saturnismo e incluso se han descrito en la tifoidea. Todo esto es
compatible con el aumento de la presin diferencial, registrada por esfigmomanometra.
Los soplos pulmonares sistlicos indican estenosis, se irradian al segundo espacio
intercostal izquierdo, hacia la clavcula izquierda. Los soplos diastlicos, tanto articos
como pulmonares, por su topografa, vienen a situarse en la misma rea.
Dos exploraciones completan la del aparato circulatorio: el pulso arterial y la presin
arterial. En clnica, con menos frecuencia, se practican la observacin de los movimien
tos de las venas y la presin venosa, que se reservan para estudios ms especializados
como la electrocardiografa, la esfigmografa y el registro del pulso venoso.
2.4.4.. Pulso arterial
La sensacin de movimiento que se percibe al comprimir una arteria sobre un plano
resistente es lo que constituye el pulso arterial. Debe buscarse en forma simtrica y en
diferentes regiones, desde la arteria temporal por delante y arriba del pabelln auricular:
la facial, delante del borde inferior del masetero, sobre la mandbula; el pulso carotideo en
el borde interno de los msculos estemocleidomastoideos; la aorta sobre el borde superior
del hueco suprastemal; la humeral en el borde intemo del bceps, su divisin en cubital y
radial, cerca del tendn de este msculo, en donde esta ltima puede ser palpada, para
seguirse a la cara anterior de la mueca, por dentro del tendn del supinador largo. En la
mano es a veces importante palpar a los lados de las falanges las arterias colaterales. En el
abdomen, la aorta puede palparse y auscultarse en la lnea media en mesogastrio. En las
extremidades inferiores, se explora la femoral, por abajo de la parte media del arco
crural; la popltea, en el ngulo inferior de la regin del mismo nombre, flexionando la
pierna, con el paciente en decbito dorsal. La pedia, en el dorso del pie, por dentro del tendn
extensor del dedo gordo. La tibial posterior se palpa atrs del malolo interno.
En la palpacin del pulso se aconseja elegir una arteria que tenga un plano slido que
permita percibir mejor sus latidos, efectuar la exploracin simtrica pani notar diferencias
en un lado y otro; es tambin aconsejable que. cuando se toma el pulso, se ausculte el cora
zn para correlacionar los ruidos cardacos con las ondas del pulso, tanto arterial como
venoso, principalmente el yugular.
Al pulso arterial se le describen como caractersticas:
1. Frecuencia. Notar las pulsaciones en un minuto, de preferencia en el segundo minuto,
normalmente son de 70 a 90; menos de 70 se considera como bradicardia y ms de
Mat erial prot eqido p >or derechos d e sut or
106 H istoria cl in ico
90 como taquicardia. Tambin se denominan como lento o rpido. El nio es taqui-
crdico, el anciano y el atleta son bradicrdicos. Hay bradicardia en los sujetos vagotnicos,
taquicardia en los simpaticotnicos. El ejercicio aumenta la frecuencia cardaca, el
paso del decbito a la estacin de pie, durante el proceso de digestin, la tensin emo
cional, ingestin de alcohol. En cambio, el reposo y el sueo condicionan bradicardia.
La lentitud del pulso es la bradicardia; si se acompaa de manifestaciones nerviosas
como vrtigo, sncope, convulsiones y otros forma parte del sndrome de Stokes-Adams.
Cuando slo est presente la bradicardia, se trata del pulso lento solitario o mono-
sintomtico, que puede obedecer a una disociacin auriculoventricular. Ser necesario
ahondar en la etiologa tanto de las bradicardias como de las taquicardias por agentes
txicos, infecciosos, degenerativos y otros. En las taquicardias diferenciar si corresponden
a taquicardia sinusal, en la cual la nica anormalidad es el aumento en la frecuencia
cardaca; taquicadiaextrasistlica; flutter auricular, ms de 300 sstoles auriculares
por min, de las cuales pocas pasan a los ventrculos y por ltimo la brilacin auricular,
en que las pulsaciones ventriculares son rpidas e irregulares en todas sus caractersti
cas (frecuencia, intensidad, tensin, amplitud). Volumen es la oleada pulstil que se percibe
al palpar el pulso. Depende del volumen de sangre impulsado por la contraccin sistlica,
principalmente del ventrculo izquierdo, y su cada del vaciamiento diastlico. Este
fenmeno se aprecia mejor con las ondas del esfigmgrafo o con el esfigmomanmetro.
2. La tensin del pulso, duro o blando, se aprecia por la presin ejercida sobre una arteria
y el grado de presin necesario para que desaparezca; de ah que la tensin del pulso
se relacione con la presin arterial; es duro en la hipertensin arterial, esclerosis renal,
hipertensin esencial, arteriosclerosis; es blando en la hipotensin, choques, insufi
ciencia cardaca, fiebre, asma, tuberculosis; cuando es muy blando, fcilmente depresible,
que hasta es difcil percibirlo, se denomina filiforme.
3. Ritmo, el pulso puede ser regular o irregular, segn la uniformidad de los latidos carda
cos. En el sujeto normal, durante la inspiracin profunda los latidos se aceleran, mientras
queen la espiracin profunda se retardan, a esto se denomina arritmia respiratoria. Cuando
alternan pulsaciones dbiles con otras fuertes, a esto se le llama pulso alternante, con
pronstico grave, por la implicacin que tiene la insuficiencia del ventrculo izquierdo.
En un pulso rtmico se presentan sstoles anticipadas, que se originan fuera del nodo
sinusal; son las extrasstoles, cuyo origen va desde las aurculas hasta las ramifica
ciones de His-Purkinje, trayecto alterado por mltiples causas desde txicas como
el tabaquismo o la digital, a orgnicas como la arteriosclerosis, fiebre reumtica, mio
carditis. Despus de la extrasstole, hay un perodo de reposo que se denomina pausa
compensadora, que va siendo ms laigo a medida que el origen de la extrasstole se ale
ja de la aurcula. La extrasstole puede percibirse como un salto, brinco o detencin del
corazn y acompaarse de angustia. Si despus de un latido viene una extrasstole,
o dos, da origen a un tipo de arritmia denominado bigeminismo o trigeminismo. El
estudio de las arritmias requiere, para determinar su punto de origen, de trazos elcctro-
cardiogrficos habituales, intracsofgicos o intracavitarios. La ausencia de regularidad
en el pulso tambin se conoce como arritmia completa, obedece a lesin del nodo
sinusal o de la aurcula, que da ausencia de la onda P en el electrocaradiograma. No es
fcil a veces diferenciar la arritmia completa de la extrasistlica lo que tiene implicaciones
Historia clnica. Con hiptesis al margen Je cada captulo 107
teraputicas y pronosticas; en la primera puede ser til la digital: en la segunda, la
atropina; tiene mejor pronstico la extrasistlica y es grave la completa El trazo electrocar-
diogrfico confirmar el diagnstico.
2.4.4.7. Presin arterial
Gallavardin144,145consider la presin arterial como resultante de la fuerza de la con
traccin ventricular, la cantidad de sangre y la resistencia a su circulacin en las arterias,
diciendo que la presin arterial es una fuerza creada por la contraccin ventricular,
mantenida por la reaccin de la pared vascular a la distensin y regulada por la resisten
cia de los vasos perifricos a la circulacin de la sangre", aunque hay que considerar
otros factores como el volumen sanguneo y la viscosidad de la sangre.
La presin arterial presenta, normalmente, variaciones entre 70 a 90 mm de mercurio
para la presin mnima o diastlica. Flucta entre 120 a 140 para la mxima o sistlica y
de 70 a 90 para la diastlica. Hay variaciones en el transcurso del da. La presin arterial
tiene un aumento moderado, progresivo con la edad; con el sexo, es menor en la mujer
que en el hombre; con la complexin, es mayor en sujetos robustos que en los dbiles;
tambin con la constitucin, se incrementa en los brevilneos o pcnicos, mientras que
decrece en los longilneos o leptosmicos. Presentan mayores cifras tensionales los habi
tantes de la ciudad que los del campo. Aumenta en sujetos con vida sedentaria, que en los
que tienen actividades fsicas o manuales.146
La presin arterial aumenta con el ejercicio, exposicin al fro, ruido excesivo, ten
sin emocional, comidas, ms si son abundantes, as como con la ingestin de bebidas
alcohlicas o tabaquismo.
Numerosas enfermedades cardiovasculares, renales, endocrinas, metablicas, se acom
paan de tensin arterial aumentada, con cifras mayores de morbilidad y mortalidad. Por
otra parte, reduccin en la presin arterial, es decir, hipotensin, es tambin signo de pade
cimientos graves que reclaman atencin urgente y plantean un pronstico grave.
Los factores que condicionan la presin arterial:
1. Fuerza de contraccin del ventrculo izquierdo, que en la sstole en un sujeto normal,
de complexin media, en reposo, enva a la aorta 70 a 100 mi, los cuales vencen la
resistencia de la sangre que est en la aorta, distienden las paredes de las arterias gruesas
e impulsan la sangre contenida en el rbol arterial. Esta expulsin o descarga sist
lica dura slo un cuarto de segundo cuando hay 70 a 80 latidos por minuto. Dos tercios
de la sangre que sale del ventrculo a la aorta lo hace en un dcimo de segundo.
El volumen de sangre que sale del ventrculo izquierdo a la aorta, en la unidad de
tiempo, un minuto, es el gasto o debito cardaco, que es igual al volumen de expulsin
multiplicado por el nmero de contracciones ventriculares por minuto.
Se ha calculado el gasto cardaco basal en 6 litros. Ya calculado en litros por minuto
y por nr tiene una variacin de 2.6 a 4.2 litros por mili y nr de superficie corporal.147
El gasto cardaco est condicionado por: 1) cantidad de sangre que pasa de la aurcula al
ventrculo izquierdo, 2) fuerzade contraccin del ventrculo izquierdo, 3) presin intraartica
4) ritmo y frecuencia de la sstole ventricular.
108 IUstoria clnica
1. La sangre expulsada del ventrculo izquierdo va a penetrar a un territorio lleno de
sangre, a partir de la aorta, con paredes elsticas que se expanden al mximo con la
culminacin de la sstole, para decrecer durante la distole, mientras que a travs de
los capilares la sangre llega a las venas.
2. Al llegar la sangre desde los gruesos troncos arteriales hacia los ms delgados, las
arteriolas, la elasticidad de las vasos opone cierta resistencia, que, sumada a la reduccin
de su calibre, constituye la resistencia perifrica. La presin de la sangre se incrementa
en la sstole y se reduce hasta el mnimo en la ditole.
3. El volumen sanguneo es un factor importante en la presin sangunea; sin sangre,
no hay presin arterial. En cada revolucin cardaca, la presin flucta de una tensin
mxima o sistlica a una tensin mnima o diastlica. La mxima tiene una duracin bre
ve, que se considera variable, comienza a decrecer hasta la presin diastlica, que mide
una resistencia constante que es vencida por la contraccin del ventrculo izquierdo y
amortiguada por la elasticidad de las arterias. La presin sigue decreciendo de los capi
lares a las venas y de stas al mnimo en la aurcula derecha.
La diferencia entre la presin mxima y la mnima es la presin diferencial, tambin
llamada presin del pulso, puesto que ste est condicionado por la relacin entre pre
sin sistlica y diastlica.14*
Los aparatos para medir la presin arterial se denominan esfigmomanmetros; pue
den ser con manmetro aneroide, electrnicos o de mercurio. Por facilidad de manejo y
lectura estn los electrnicos, con el inconveniente de mayor costo. Los aneroides dan
lecturas correctas; tienen el inconveniente, como los electrnicos, que deben ser reparados
en los sitios de fabricacin. Los de mercurio son fciles de reparar; el cambio de sus par
tes no requiere su envo a la fbrica y su duracin es por aos.
El aparato aneroide o de mercurio se conecta a un cojn de hule, que va dentro de un
manguito de tela inextensible, lleva una vlvula en la perilla, que permite insuflarlo o
desinflarlo con facilidad, adems de cerrar hermticamente, sin fugas de aire en ninguna
de las partes del esfigmomanmetro. Este cojn de hule debe tener dimensiones adecuadas,
tanto de ancho como de largo, para que pueda ejercer una presin uniforme sobre la
arteria cuya presin se trata de medir; adems, debe ajustarse bien en la extremidad
correspondiente. En lactantes, el ancho del manguito o brazalete debe ser de 2.5 cm, en
prcscolarcs de 6 cm, en escolares de 9 cm. En los adultos ser mayor para las personas
obesas y menor para las muy delgadas.
Al iniciar la toma de presin, tanto el de mercurio como el aneroide o el electrnico
deben marcar 0.
El cojn deber estar colocado sobre la arteria, dejando un pequeo espacio suficiente
para que fcilmente se palpe la arteria y se apliquen sobre ella la cpsula o la campana
del estetoscopio, que de ser posible tambin se fijen para que el explorador palpe los
latidos del pulso, mientras se insufla el cojn del esfigmomanmetro.
Es conveniente que tanto el paciente, como el mdico, estn cmodos, en un sitio con
buena iluminacin, temperatura adecuada y alejado de nudos. Pues estos son factores
que, a travs de vasoconstriccin, falsean los resultados. El paciente podr estaren dec
bito dorsal o sentado cmodamente, relajado, recuperado del ejercicio o excitacin a que
Mat erial prof eqido por derechos deaut o
Hi stona clinica. Con hiptesis ai margen Je cada capitulo 109
haya estado sujeto, con el brazo a un lado, extendido, en ligera abduccin, sobre un cojn
delgado que levante un poco el pliegue del codo.
Puede haber cambios en la presin arterial con inspiraciones o espiraciones profundas.
Hay pequeas diferencias entre la presin de un brazo a otro; de otra manera pensar
en alteraciones de la aorta o sus ramas.
Son tambin diferentes las cifras obtenidas en decbito o sentado; la exageracin de esto
es en la hipotensin ortosttica, por lo que es conveniente registrar las cifras de presin
arterial en las dos posiciones, as como tambin antes y despus de ejercicio.
Se procede primero a colocar el brazalete con el cojn de hule desinflado, evitando arrugas
en su cubierta. Despus se le coloca sobre la parte media de la arteria humeral, a una altura
de su borde inferior a unos tres cm por arriba del pliegue del codo. Se le fija ya sea con una o
dos vueltas de la prolongacin de la cubierta, con broche o cierre con que sta est provista,
a continuacin se insufla con la perilla el cojn de hule, palpando la arteria, ya sea la humeral
o la radial, se percibe en el momento en que desaparecen los latidos, notar a cuntos mm de
mercurio correspondi esta ausencia de latidos. Se insufla otro poco de aire, para elevar
la marca del mercurio o de la aguja del aneroide a unos 10 o 20 mm ms de mercurio de
lo que marc la desaparicin del pulso. Se inicia la descompresin, aproximadamente a
dos o tres mm de mercurio por segundo, se tiene cuidado de registrar el momento en que
se percibe por primera vez un latido, lo cual marca por palpacin la presin sistlica o
mxima (mtodo palpatorio para medir la presin arterial). Entonces se abre la vlvula
descomprimiendo totalmente el cojn del aparato.
Para medir la presin arterial por el mtodo auscultatorio, ya colocado correctamente el
brazalete, se sita la cpsula del estetoscopio sobre la arteria, se insufla el cojn del aparato
hasta unos 10 o 20 mm de mercurio ms arriba de lo que se registr como presin
mxima por palpacin. Descomprimir abriendo y cerrando la vlvula, marcar el momento
en que se ausculta el primer ruido, es decir, la presin mxima. Despus se escuchan una
serie de ruidos que constituyen la escala de Korotkov y que son los siguientes:
Zona superior de silencio. Arteria humeral colapsada.
I a. fase. Primer ruido audible. Ruidos apagados que aumentan de intensidad.
2a. fase. Ruidos soplantes.
3a. fase. Ruidos claros c intensos.
4a. fase. Ruidos apagados y menos intensos. Descenso de intensidad de los ruidos arteriales.
5a. fase. Ausencia de ruidos. Zona de silencio hasta cero.
El primer ruido dbil que aparece en la cuarta fase marca la presin diastlica en 4a. fase.
El ltimo mido de la 3. fase que marca el lmite entre la 4a. y la 3a. fases indica la
presin diastlica en 4a. fase.
El ltimo ruido de la 4a. fase seala el lmite con la 5a. y es la presin diastlica en 5a.
fase, que es la generalmente aceptada, dado que es ms fcil apreciar el momento en que
se inicia el silencio de la 5. fase.
Porque las divisiones, tanto del manmetro aneroide como de la columna de mercurio,
son en nmeros pares, se aconseja informar de las mediciones obtenidas tambin en pares.
110 / / storia clnica
Se deben practicar varias lecturas, dejando un lapso entre ellas para que se expulse
totalmente el aire del cojn que presiona la arteria. As, por lo menos, se puede tener una
cifra ms precisa cuando las dos ltimas lecturas sean casi iguales. Adems, la presin
del manguito en la primera lectura produce una vasoconstriccin pasajera local, que da
aumento en las cifras tensionales que desaparece en las lecturas subsecuentes.
En ocasiones la primera fase es con ruidos arteriales muy dbiles o inaudibles, por lo
que se denomina a este hecho presin decapitada. Es importante registrar la presin
mxima por palpacin, lo que auxilia para evaluar mejor una presin cuando es decapi
tada y una buena razn para iniciar la prctica de toma de presin con el mtodo palpatorio.
Puede suceder que no se ausculten ruidos despus de or los de la primera fase, es
decir, que faltan los de la segunda fase; a este espacio silencioso se le denomina agujero
auscultatorio o hiato tensioarterial, durante el cual s se palpan los latidos de la arteria.
Esto puede inducir al error de que la presin arterial mxima equivocadamente se considere
ms baja, por lo que se insiste en la buena norma de iniciar la toma de presin por mtodo
palpatorio.
Otras modalidades en el registro de la presin arterial son la modificacin de los
sonidos de la segunda fase que no presentan el carcter soplante, sino que se parecen a los
de la primera o a los de la tercera fase, lo que no impide un registro correcto de la presin
arterial. Tambin puede suceder que los ruidos de la cuarta fase no existan y entonces la
tensin diastlica de la cuarta fase se confunde con la de la quinta, o que se atenen
paulatinamente obtenindose la presin diastlica en quinta fase.
En casos como en insuficiencia artica, en la que la diastlica est en cero o en algunos
sujetos jvenes en que se perciben ruidos hasta el final de la escala, la presin slo se obtendr
en 4a. fase.
Tambin hay dificultades para apreciar la lectura de la presin arterial en los pacientes
con extrasistolia o arritmias diversas.
2.4.4.8. Presin venosa
En forma burda, la presin venosa perifrica se puede apreciar por el grado de replecin
de las venas, desde las temporales, yugulares, a las del dorso de la mano, cuando el sujeto
est en decbito dorsal. Por supuesto, la presin venosa central en estos casos estar mucho ms
alterada que la perifrica.
En numerosos pacientes est indicada la vigilancia de la presin venosa, principal
mente la central, cuando hay compromiso cardiovascular o se trata de impedir su agravacin.
La dificultad para evaluar la presin venosa central parte de la colocacin de un
catter en gruesas venas como las subclavias, troncos braquioceflicos, cavas, aurcula
derecha, arteria pulmonar o capilares pulmonares, todas bajo control radiolgico. El catter
se introducir con estricta tcnica asptica, directamente a la subclavia o a partir de la baslica
en el pliegue del codo. La presin venosa central vara normalmente de tres a seis cm de agua.
Otra dificultad es la determinacin del punto cero, que marcara la altura de la aurcula
derecha, para lo cual se recurre a ciertos artificios, con el paciente en decbito dorsal, 10 cm
dat eria rechos de aut or
Historia clnica. Con hiptesis al margen Je cada capitula 111
por arriba del plano de la cama. O bien en un plano horizontal a cinco cm por abajo del ngulo
de Louis. O tambin, a partir de la parte media del esternn, medir la distancia al plano de
sustentacin del paciente: esta distancia dividirla en cinco partes y colocar el punto cero en
la unin de los 2/5 superiores con los 3/5 inferiores de esta lnea, de la parte media del
esternn al plano de reposo del paciente.149
Disminuye la presin venosa central en la hipovolemia con la administracin de medica
mentos que actan bloqueando los receptores alfa-adrenrgicos, tambin con la histamina
y los analgsicos; ms con los opiceos.
Aumenta la presin venosa central con la replecin extraarterial, segn la cantidad
infundida en la unidad de tiempo, hipervolemia, los, contraccin abdominal y aumento de
la presin intraabdominal, vasoconstrictores (catecolaminas), tono de la pared vascular, insu
ficiencia cardaca derecha (deficiencia del corazn derecho), trastornos mecnicos como
taponamiento pericrdico (derrames pericrdicos serosos, sanguinolentos, pumlentos),
pericarditis constrictiva. Conducen estos fenmenos a aumento en la presin de la aurcula
derecha, con aumento de la presin venosa central, como tambin en embolia pulmonar,
embolia grasa, hemotrax y otros derrames pleurales.
En insuficiencia cardaca izquierda hay aumento de presin venosa central, desde
ventrculo izquierdo y circulacin pulmonar. No se puede prever el edema agudo pulmonar.
2.4.5. Abdomen
La exploracin de abdomen sigue la norma de iniciarse con inspeccin, seguir con
palpacin, percusin, auscultacin y terminar con percusin auscultatoria.
Con fines didcticos, el abdomen se divide en regiones, siguiendo dos criterios. El
primero es considerarlo dividido en cuadrantes, por dos lneas, una horizontal y otra
vertical, que se cruzan en el ombligo. El otro es trazar dos lneas horizontales y dos verti
cales, las horizontales pasan una por la 9a. articulacin condrocostal y otra por las espinas
ilacas anterosuperiores. Las verticales son lneas que se proyectan al abdomen desde la
mitad de las clavculas. As, el abdomen est dividido en nueve regiones, tres medias y seis
laterales: las medias son epigastrio, mesogastrio e hipogastrio; las laterales, tres izquierdas y
tres derechas, de arriba abajo, hipocondrios, flancos y fosas ilacas.
Las proyecciones de los rganos intraabdominales sobre las regiones en que se ha
dividido el abdomen son importantes de considerar para precisar la topografa de los
sntomas o signos que se refieren en una historia clnica, para realizar el estudio semio-
lgico de los mismos;150151as en:
1. En hipocondrio derecho se debe considerar al hgado, vescula biliar, duodeno, cabeza
de pncreas.
2. En epigastrio parte del lbulo izquierdo del hgado, cara anterior de estmago.
3. En hipocondrio izquierdo el lbulo izquierdo del hgado, bazo, cola de pncreas.
4. En flanco derecho el colon ascendente, rin derecho, pelvicilla y uretero derechos,
asas de intestino delgado.
5. En mesogastrio colon transverso, asas de intestino delgado, cpipln mayor, aorta,
cuerpo de pncreas.
dat( au
112 Historia clinica
6. En flanco izquierdo, colon descendente, rin izquierdo, pelvicilla y uretero del mismo
lado.
7. En fosa ilaca derecha, el ciego, apndice, ovario y trompa derechos, uretero derecho,
vasos ilacos derechos.
8. En hipogastrio, vejiga, matriz, recto y parte de sigmoides.
9. En fosa ilaca izquierda, sigmoides, ovario y trompa izquierdos, vasos ilacos izquierdos.
Esta localizacin topogrfica, aunque burda, presta gran utilidad tanto exploratoria
como de aplicacin clinicoteraputica.
2.4.5.I. Inspeccin del abdomen
La inspeccin permitir ver forma, volumen, estado de la superficie y movimientos.
La forma del abdomen normalmente coincide con el biotipo, es alargada en los
longilneos, corto en los brevilneos e intermedia en los normolneos.
En la forma del abdomen habr que observar la simetra, tomando como puntos de
referencia una lnea que vaya del apndice xifoides a la mitad del pubis, as como la
situacin del ombligo entre estos dos puntos y su distancia a las espinas ilacas anterosu-
periores. Esta simetra o asimetra del abdomen es trascendente en los sndromes dolorosos
radiculares por afecciones de la columna vertebral, as como en los crecimientos abdo
minales originados en visceras de abdomen alto o bajo.
La apreciacin de la forma se combina con la del volumen, distinguindose el abdomen
globoso, que implica un aumento de volumen uniforme, regular, o bien con crecimiento
asimtrico, como en el abdomen de forma sinuosa. El abdomen globoso puede corresponder
a un aumento del panculo adiposo que se manifiesta tambin en cara o extremidades: consi
derar que al mismo tiempo haya aumento de la grasa del epipln, mesenterio y grasa
prerrenal.
Si el aumento de volumen slo es en abdomen, pensar en meteorismo que la percu
sin evidencia. Si el aumento de volumen se debe a ascitis, la metodologa para su estudio
abarca desde el interrogatorio hasta exploracin fsica e interpretacin de exmenes de
laboratorio y gabinete, as como la puncin exploradora y el neumoperitoneo. La pre
sencia de ascitis hace necesario el empleo de todos los recursos de la exploracin fsica,
lo mismo que la existencia de minoraciones o crecimiento de visceras, hasta llegar a peri-
toncoscopia o laparotoma.
Es importante que las exploraciones tanto fsicas (inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin), como de gabinete (radiografas, ecografas, tomografas), se realicen antes
y despus de vaciar la ascitis o de la colocacin de sonda nasogstrica para aspiracin del
contenido intestinal, principalmente si se sospecha oclusin intestinal.
Si el abdomen presenta paredes flccidas, tiene el aspecto de abdomen "de batracio
o "en alforja", ms an si contiene ascitis en regular cantidad, considerar si hay perdida
del tono muscular para producir un abdomen pndulo, como sucede en multparas o en
sujetos adelgazados. Opuesto al abdomen globoso es el abdomen hundido, excavado o
"de batea", propio de pacientes emaciados, desnutridos o caqucticos. En ciertas tumoraciones
Mat erial prot egido por derechos deaut o
Historia clnica. Con hiptesis al margen Je cada captulo 113
o peritonitis crnicas, principalmente la tuberculosa, se puede observar que el abdomen
se proyecta hacia adelante y forma el llamado abdomen o vientre "en obs".
La inspeccin de la piel registra datos anormales como sequedad, descamacin, tur
gencia o infiltracin, as tambin en la topografa de color, manchas hiperpigmentadas,
lneas morenas supra infra- o periumbilicalcs, hipocrmicas o acrmicas, eritema, placas,
piel de "naranja, edema, distribucin de vello o lanugo, vascularizacin, telangiecta-
sias, araas vasculares, angiomas, petequias, equimosis, venas visibles, lesiones cutneas
como ppulas, erosiones, lceras, huellas de rascado, liquenificacin, vesculas, pstu
las, cicatrices lineales o qucloidcs (muy importantes como evidencia de intervenciones
quirrgicas en los pacientes con sndrome de oclusin intestinal), vvices recientes o
antiguas, verrugas, hiperqueratosis. pezones o mamas ectpicos. Cada uno de estos datos
observados amerita estudio para su evaluacin, como importante o no, de acuerdo con
las dems aportaciones de la exploracin clnica.
Las venas normalmente son poco ostensibles; aumentan de volumen y se ingurgitan en
numerosos procesos patolgicos; considerar la direccin del flujo, con la maniobra sen
cilla de oprimir la vena con los dedos ndice y medio, deslizando el dedo medio para
vaciar la columna de sangre, levantar el ndice; repetir la maniobra y mantener presiona
da la vena con los dos dedos, ahora volver a deslizar el ndice sobre la vena para vaciar su
contenido, levantar el ndice. Observar en estas maniobras si el llenado de la vena se hace
hacia arriba o hacia abajo; el llenado es hacia arriba en la obstruccin de la cava inferior y
hacia abajo en caso de que la obstruccin sea en la cava superior. Notar si las venas abdo
minales se prolongan desde la parte alta de los muslos hacia el trax, como en las obstrucciones
de las suprahepticas (sndrome de Budd-Chiari). La presencia de la llamada "cabeza de
Medusa" en el poco frecuente sndrome de Cruvcilhicr-Baumgartcn. las venas parten en
una direccin radiada a partir del ombligo y la direccin del flujo sanguneo es onfalfugo.
Las araas vasculares, que son angiomas que se originan en capilares arteriales y
terminan tambin en capilares arteriales, con localizacin en territorio de la cava supe
rior, tienen valor diagnstico de insuficiencia heptica, aunque pueden presentarse como
alteraciones congnitas, durante el embarazo, adolescencia y su aumento por brotes; su
desaparicin puede ligarse al pronstico del padecimiento, aumentan segn la gravedad
de la hepatopata; si se acentan o incrementan su nmero, por el contrario, en la mejo
ra palidecen o se reducen en nmero.132
Las manifestaciones hemorrgicas como petequias, equimosis, hematomas, son sig
nos locales de alteraciones que van desde el descenso de plaquetas a las alteraciones de
factores de coagulacin como parte de los sndromes de insuficiencia heptica,
hemorrgicos, hipcrsplenismo. hipertensin portal, infecciones en mdula sea (tifo),
mdula suprarrenal (sndrome de Waterhouse-Fridcrichscn) y otros.
Las equimosis no traumticas, tanto en abdomen como en otras partes del cuerpo,
pueden significar trastornos de factores de coagulacin, como alargamiento del tiempo de
protrombina en cirrosis, hepatitis, neoplasias hepticas, abscesos hepticos. Cuando la
localizacin es periumbilical es signo de pancreatitis hemorrgica (signo de Cullen)153,
as como de embarazo ectpico roto o carcinomatosis peritoneal, con ndulo umbilical
palpable (ganglio de Gerota).154Las equimosis que aparecen en los flancos tienen el mismo
114 Historia clnica
significado (signo de Grey Tumer). Se presentan tambin en estrangulacin de intestino,
infarto de mesentricas.
El aspecto del ombligo, desde su situacin simtrica o asimtrica, se presta a considera
ciones sobre estado de la columna vertebral, escoliosis, acortamiento de miembro inferior,
a crecimientos intraabdominales que lo desplazan a los lados o hacia arriba o abajo,
hernias, reductibles o no, por crecimiento abdominal que lo evierten como dedo de guante
o como un globo lleno de lquido. Si hay infeccin o no, se observar con pus, costras
serosas o melisricas, hemticas y la piel congestiva. En el ombligo tambin se pueden
localizar adenomas, metstasis de carcinoma intraabdominal, tejido endometrial o la
excepcional apertura de abscesos hepticos.155
2.4.5.2. Palpacin del abdomen
La palpacin del abdomen corrobora lo que la inspeccin ha descubierto; adems,
proporciona datos muy importantes, por lo que debe ser realizada con la finalidad de
obtener la mayor informacin posible. Es posible que el explorador se precipite a palpar
antes de terminar una inspeccin metdica. La exploracin del abdomen debe abarcar no
slo la cara anterior, sino tambin las regiones lumbares, completarse con la revisin de las
inguinales, la exploracin de perin, recto y vagina.
El paciente deber descansar cmodamente en decbito dorsal, con el abdomen descu
bierto desde apndice xifoides a pubis, con iluminacin suficiente, en un sitio con temperatura
adecuada y adoptar la posicin que el explorador indique, para realizar las maniobras
necesarias, con el fin de evidenciar alteraciones o trastornos. El explorador deber estar
cmodamente sentado a la derecha del paciente; sus manos, recin lavadas, con uas
recortadas a la altura del pulpejo, no debern estar fras, pues despertaran contracciones
musculares que impediran una correcta exploracin. La palpacin exige apoyar la palma
y cara palmar de los dedos sobre el abdomen del paciente; esta palpacin puede ser tambin
digital en reas pequeas, cubital cuando se trata de limitar una viscera, bimanual cuando
entre las manos se abarca un rgano o tumor, apoyada, una mano sobre otra, para vencer
resistencia de la pared abdominal o realizar palpacin profunda.
Cuando la palpacin del abdomen en sujetos nerviosos despierta cosquillas, se aconseja
que el paciente apoye sus dedos sobre los del explorador, para crearle la ilusin de que es
l quien est palpando su abdomen y no una persona extraa.
La palpacin del abdomen comprende: una superficial y una palpacin profunda, ya sean
palmar o digital, por regiones simtricas. Para evidenciar reas dolorosas se inicia primero
con una palpacin por roce (hiperestesia superficial) y despus la palpacin profunda, en la
que tambin se detectan reas de hiperestesia profunda, al presionar con la punta del dedo
zonas limitadas (palpacin digital profunda). Al mismo tiempo se observan los reflejos cut
neos, rozando la piel con un lapicero, bolgrafo o mango del martillo de reflejos, notando la
respuesta en hipocondrios, flancos y fosas ilacas. La exploracin de la hiperestesia se
puede realizar no slo rozando la piel con la yema de los dedos, sino tambin con una brizna
de algodn, un pincel o con el piquete superficial de la punta de un alfiler. Esta palpacin
superficial permite tambin reconocer zonas de contractura muscular, con valor diagnstico
importante en la inflamacin peritoneal y extraperitoneal.
Historia clnica. Con hiptesis al margen de cada captulo 115
Se recomienda evaluar el grosor del tejido graso subcutneo, por las dimensiones del
pliegue entre ndice y pulgar. En la apreciacin del estado nutricional, la medicin en mm
del pliegue en fosa ilaca derecha, o en cara anterior del brazo, deber emplearse el plicmetro
o hacer cuenta de adipocitos en las mismas regiones a travs de puncin-biopsia. Al mismo
tiempo se realiza la palpacin del pliegue cutneo por regiones comparativas, para apreciar
el dolor a la presin (hiperbaralgesia). Observar la presencia de angiomas, lipomas, neurofibro-
mas. nevi pigmentarios, manchas o placas de hiperqueratosis, as como mamas rudimentarias
ectpicas.
La deteccin de reas de hiperestesia o hiperbaralgesia obliga a explorar puntos dolo
rosos en espalda y regiones lumbares (puntos de Valleix), para orientar la exploracin
tambin hacia columna vertebral y extremidades.
En las zonas de dolor, practicar la bsqueda de dolor a la descompresin (signo del
rebote), valorarlas para asignarles el significado de reaccin peritoneal, completar con otras
maniobras como la de Smith y Bates, o la del psoas. La de Smith y Bates consiste en
explorar al paciente en posicin supina, presionar sobre el rea de dolor, indicar al paciente
que se enderece o se siente, para que los msculos abdominales se contraigan; si el dolor
aumenta, es que se localiza en la pared abdominal; si se calma o desaparece, el dolor se
localiza debajo de la pared, en alguna viscera. La maniobra del psoas se describir en la
exploracin de ciego y apndice.
Revisar eventraciones y sus caractersticas (sobre o cerca de cicatrices quirrgicas);
hernias umbilicales, de la lnea blanca, inguinales, crurales, del tringulo de Petit, notando
si son reductibles o no, volumen, su aumento con los esfuerzos, consistencia, si hay
ruidos intestinales, dolor a la palpacin, adherencias al saco hemiario, caractersticas de ste
y del anillo hemiario, relaciones con los rganos vecinos. Explorar al paciente acostado y
de pie, notando cundo se presenta dolor.
En el abdomen se pueden observar movimientos debidos a la respiracin, trasmisin
de movimientos cardacos, articos, peristlticos, fetales, uterinos.
En cada inspiracin, el diafragma desplaza a las visceras abdominales: en el nio y el
adulto estos movimientos constituyen el tipo respiratorio abdominal y costal inferior; en la
mujer son menos aparentes y su tipo respiratorio es costal superior.
En la parlisis de la mitad del diafragma, hay movimientos inversos en los hipocondrios,
notndose la elevacin importante del lado paralizado.
En procesos dolorosos torcicos o abdominales, los movimientos del diafragma se
alteran, exagerndose o invinindose, como un mecanismo de defensa. En los torcicos,
en el adulto y el nio se exageran y en la mujer se invierten. En los abdominales, en el
hombre se hacen costales superiores y en la mujer se exageran.
En la insuficiencia cardaca, la hepatomegalia es pulstil, siendo factible ver o palpar
en el epigastrio la transmisin de los latidos cardacos, mejor an si hay insuficiencia
tricspide, en sujetos adelgazados, con abdomen flccido y observ ando con iluminacin
tangencial. La aorta tambin transmite sus pulsaciones, ms fciles de notar en sujetos
delgados. En el hepatocarcinoma es posible corroborar estos latidos y aun soplo audible.
Los movimientos peristlticos, de estmago o intestino, traducen la lucha muscular
para vencer un obstculo a la circulacin del contenido intestinal o gstrico. En estmago, es
dat ( chos de au
116 / / is ti tria clnica
la obstruccin pilrica la que produce movimientos peristlticos visibles en epigastrio;
puede provocarse su aparicin mediante excitacin mecnica imprimiendo pequeas
sacudidas sobre epigastrio o por fro con goteo de alcohol o ter en la misma regin.
La diferencia entre obstruccin pilrica y estenosis pilrica puede establecerse en
forma definitiva por endoscopia. La obstruccin pilrica es el cierre casi completo o
completo de la luz del ploro, mientras que en la estenosis se reduce esta luz a un calibre
mnimo, que no da la signologade obstruccin con peristaltismo gstrico visible, nica
mente se manifiesta por vaciamiento retardado del estmago, que se presenta slo por
eructos tardos, que tambin caracterizan a la obstruccin, adems de regurgitaciones o
vmitos tardos, as como el ya citado peristaltismo gstrico visible en el epigastrio. Sin
embargo, esta diferencia que puede considerarse sutil obliga a profundizar en el diagns
tico por su trascendencia pronstica y teraputica.
La obstruccin pilrica y la estenosis pueden ser malignas o benignas, congnitas o
adquiridas, neoplsicas, infecciosas, degenerativas o por cuerpos extraos y como sn
drome su tratamiento es variado, segn su etiologa.
El aumento de volumen del abdomen es difcil de evaluar y su semiologa compleja.
Cada plano abdominal y cada viscera pueden estar afectados por mltiples alteraciones, desde
congnitas y hereditarias hasta infecciosas, degenerativas, traumticas o neoplsicas.
La obesidad afecta el abdomen en forma global, como a todo el cuerpo; sin embargo,
puede coexistir con otros procesos patolgicos, de los cuales conviene diferenciar. Ante
un tumor abdominal, la primera tarca es precisar si es parietal o intraabdominal. Explorar
el abdomen con la pared en relajacin, en decbito dorsal, con los muslos flexionados
sobre la pelvis, o con los msculos contrados, ayuda a precisar la topografa tumoral
intra- o extraabdominal, desde el edema de la pared, al diagnstico de rabdomiomas y de
otros tumores situados en el plano msculo-aponeurtico. As tambin se hace ms aparente
la diastasis de los rectos; al estar el paciente en decbito dorsal, al elevar los pies se forma
un huso del apndice xifoides al pubis, limitado por los bordes internos de los rectos
(signo de Forgue). Este signo se ha utilizado tambin para diferenciar las ascitis libres de las
enquistadas (quistes gigantes de ovario); en las primeras el lquido hace ms ostensible el
huso entre los rectos; en cambio, en las ltimas, al estar contenido el lquido dentro del quiste
ovrico la formacin del huso es menos notable. Esta maniobra permite diferenciar el dolor
profundo del dolor parietal, ya que al palpar una zona dolorosa, si el dolor es parietal, al
contraer los msculos el dolor aumenta; en cambio, desaparece si la viscera dolorosa
est debajo de los msculos en contraccin. Numerosos ejemplos de este diagnstico
diferencial son sealados en el libro de J udovich y Bates.156
Cuando hay lquido en la cavidad peritoneal, ascitis, ya sea libre o enquistada, el
aumento de volumen da aspecto globoso si es lquido libre a tensin; si es en moderada
cantidad, estar a poca tensin y la forma del abdomen estar aumentada en los flancos,
dndole el aspecto de abdomen "de batracio" o "en alforja". Si el lquido est a tensin
dentro de una cubierta o cpsula, es difcil de diferenciar de las ascitis libres, como en los
quistes gigantes del ovario. Si hay varias cavidades llenas de lquido, el abdomen tendr
aspecto sinuoso, por tabiques formados dentro de la cavidad del peritoneo, como sucede
a veces en la tuberculosis o en las carcinomatosis peritoncales, por las adherencias formadas.
Historia clnica. Con hiptesis a! margen de cada captulo 117
Como en la cavidad pleural, la presencia de lquido en cantidad moderada o abundante
indica la necesidad de evacuarlo para tener un conocimiento ms preciso de las caracters
ticas tanto del lquido asctico como de la cavidad peritoneal. Del mismo modo se aconseja,
si hay retencin de lquido en estmago o en vejiga, que se haga su extraccin, explorando
antes y despus de ella, anotando las modificaciones que pudieran observarse; es el caso tam
bin de distensin abdominal que necesita la colocacin de una sonda nasogstrica y la
evacuacin de gases o lquido, para apreciar mejor las condiciones de los rganos abdo
minales o la colocacin de una sonda vesical, para extraer la orina y repetir la exploracin
abdominal, as como los tactos rectal o vaginal.
2.4.5.3. Percusin del abdomen
Son interesantes los recursos empleados para diferenciar ascitis libres y quistes gigantes
del ovario. En ambos, hay el signo de la transmisin de la onda lquida. En las ascitis libres,
en el epigastrio y mesogastrio, la percusin muestra reas de claridad, mientras que en
los flancos hay matidez. En cambio, en los quistes gigantes de ovario, persiste la claridad
en los flancos y el epigastrio. Se puede recurrir a la maniobra de Gaxiola,'-7que consiste
en extraer unos 200 a 500 mi de ascitis c inyectar unos 100 a 200 mi de aire; en las ascitis
libres, con el enfermo de pie, la matidez heptica cambia a claridad; en cambio, en la
parte alta de mesogastrio aparece una rea de claridad, que corresponde al casquete lleno de
gas en la parte alta del quiste de ovario. Con esta misma maniobra, si se toma una placa
radiogrfica simple de abdomen, con el paciente de pie, en las ascitis libres se observa el
paso del aire a la parle inferior del diafragma; en cambio, en los quistes gigantes del ovario se
observa un casquete central, con un nivel lquido (maniobra o procedimiento de Acevedo
Olvera).15* Otra maniobra consiste en que, estando la paciente acostada, si hay ascitis enquistada,
si se oprime con una regla, colocada en el mesogastrio, la aorta le transmite sus latidos
(maniobra de Blaksland),151' lo que no sucede si la ascitis es libre.
Los cambios de posicin desplazan la ascitis a las zonas declives, que se hacen mates a
la percusin, aunque normalmente son claras como son los flancos; se ha aconsejado
percutir el abdomen en distintas posiciones, incluso la genupectoral, para notar mejor
reas de matidez. En el tacto vaginal se notan los fondos de saco ocupados por lquido; por
otra parte, la matriz es muy mvil en las ascitis libre y fija en los problemas tumorales;
adems, se sienten los movimientos que se imprimen en el abdomen y se transmiten a los
dedos que estn palpando el cuello uterino o a la pinza que lo fija. Con el mismo prop
sito, se puede introducir en la vagina una gasa sostenida con una pinza larga para imprimir
movimientos y observar cmo se transmiten al cuerpo uterino, que se palpa en hipogastrio.
En placas radiogrficas simples de abdomen, con el paciente de pie, es posible notar
aire subdiafragmtico, cuando hay perforacin de viscera hueca (estmago o intestino);
tambin en pacientes con neumatosis intestinal o colon interpuesto entre diafragma e
hgado (sndrome de Chilaiditi). La observacin de imgenes hidroareas es factible en
los abscesos pigenos del hgado, por anaerobios, as como en las colecistitis gangrenosas
o enfisematosas. En estos pacientes, una exploracin cuidadosa por percusin evidencia
reas de claridad sobre la matidez heptica.
Otras maniobras tiles son el tacto vaginal y la observacin de una gran movilidad de la
matriz, cuando hay ascitis libre, que contrasta con mayor fijeza cuando existe un quiste
118 Ilistara clnica
gigante del ovario o al mover el tumor; se siente cmo la matriz se desplaza segn los
movimientos que se le impriman o, por el contrario, si hay infiltracin del peritoneo
plvico, se nota fija. Se puede inyectar en la cavidad uterina un medio de contraste
yodado, aparece en la radiografa la trompa uterina rodeando al quiste.
Tanto en los tumores de ovario que coinciden con ascitis (sndrome de Demons-Meigs
o en los papilferos de ovario), en otras neoplasias abdominales, como las de hgado, espi-
nicas, gstricas, de epipln, se debe buscar el signo del tmpano de hielo, apoyando la
cara palmar de la mano y realizar flexin brusca de los dedos en cada regin del abdomen,
para provocar esta sensacin de que hay un trozo de hielo que flota y choca sobre la cara
palmar de los dedos.
Otras tumoraciones pueden confundirse con quistes ovricos como los raros
linfangiomas del epipln mayor o las peritonitis encapsulantes, cuyos diagnsticos son
necrpsicos, peritoneoscpicos o laparoscpicos. Entraran adems, en el diagnstico
diferencial, las diversas formas que adopta la peritonitis tuberculosa al combinarse las
adherencias con la ascitis, tabicando la cavidad peritoneal. Otra forma poco frecuente es la
peritonitis por absceso heptico abierto al peritoneo, a veces relativamente bien tolerada y
otras con cuadros sintomtico y signolgico muy graves, de todas maneras con necesidad de
tratamiento quirrgico urgente; la evidencia de que la hepatomegalia previa ha desaparecido
inclina el diagnstico de la ruptura del absceso y su derrame en la cavidad peritoneal, produ
cindose cambios en la sonoridad de las zonas declives y en las caractersticas del lquido
obtenido por puncin exploradora.
La presencia aguda o crnica de peritonitis, principalmente de la tuberculosa, destaca
la evidencia de reas timpnicas con otras de matidez, casi siempre fijas, ofreciendo lo que
se conoce como abdomen en "tablero de damas o ajedrez", denominndose tambin
signo de Guneau de Mussy. Unido a este signo, est la palpacin debajo del ombligo,
del uraco infiltrado que tiene un aspecto arrosariado y adems doloroso (signo de Chutro).
Se conoce tambin como signo de Chutro cuando, en las perforaciones por lcera gstrica, se
forma una zona de claridad, a la derecha del ligamento redondo, por acumulacin de gas
entre el hgado y el ligamento falciforme.164
%
Las hojas peritoneales despulidas por inflamacin, sea o no tuberculosa, ms an en
sta, al frotarse producen roces perceptibles por palpacin o auscultacin, denominados
crepitacin nevosa o de almidn de Guneau de Mussy.
Por otra parte, el fondo de saco de Douglas (vesicorrectal o uterorrectal) se encuentra
tambin infiltrado y doloroso.
Es posible que en los linfomas, tanto como en las peritonitis tuberculosas y otras, que
los ganglios mcsentricos formen una tumoracin mesogstrica que destaca en el cuadro
signolgico y que se denomina tabes mesentrica.
La percusin abdominal la efectuamos en lneas verticales paralelas, con el fin de evidenciar
datos que completen nuestro diagnstico, desde la matidez heptica, cardaca y esplnica
hasta las fosas ilacas. Se debe sealar que el epipln mayor infiltrado que va de un hipocondrio
a otro (cuerda epiploica de Pitres) puede confundirse con hepatomegalia; la percusin permi
tir evidenciar una rea de claridad que corresponde a estmago, entre el hgado y la cuerda
epiploica, que simula el borde inferior heptico.
Historia clnica. Con hiptesis al margen de cada captulo 119
Dada la complejidad de los rganos ntraabdominales, despus de una exploracin
general del abdomen, procedemos a insistir en explorar segn la orientacin que nos ha
proporcionado el interrogatorio.
Si hay evidencia de sndromes doloroso, ictrico, hemorrgico, asctico, de encefalopata
o antecedentes importantes de agresin heptica (alcoholismo, virales, txicos, infecciosos),
enfocaremos nuestra exploracin a detectar dolor en hgado, vescula o pncreas, buscando
zonas de dolor y determinando alteraciones macroscpicas como aumento de volumen, de
consistencia, irregularidad de la superficie, fluctuacin, ensanchamiento de los espacios
intercostales, reas de dolor, pulsatilidad. movimientos transmitidos, que pueden tener
significado diagnstico, diferencindolos de rganos vecinos y correlacionndolos con
los sntomas y antecedentes registrados en el interrogatorio.
En el hipocondrio derecho, adems de signos hepticos, se obtienen los que corresponden
a vescula, aprecindose piriforme o globosa; su crecimiento, aumento de consistencia, dolor,
movilidad o, por el contrario, cscleroatrfica escapan a la palpacin, lo mismo que en las
hepatomegalias. Desde 1903 en que Murphy165describiera el gran valor diagnstico de la
hipersensibilidad de la vescula, buscndola por abajo del 9o cartlago costal, en el cruce de
la vertical que pasa por la parte media del ligamento de Foupart y alcanza la mitad de la clav
cula, tambin la percusin sobre esta rea, con el paciente en inspiracin forzada, produce
dolor intenso. El signo ms constante y caracterstico, en la hipersensibilidad de la vescula,
es la incapacidad del paciente para realizar una inspiracin profunda cuando el mdico hunde
sus dedos bajo el borde costal, sobre esta lnea medioclavicular, en la cercana del borde costal.
Tambin se ha situado este punto de dolor trazando una lnea de ombligo a vrtice de la axila
derecha, a la mitad de la lnea entre ombligo y borde costal. Lo caracterstico es, cuando se
provoca dolor en este sitio, la imposibilidad de efectuar la inspiracin completa, ya que el
dolor la interrumpe.
Se han propuesto multitud de maniobras y puntos dolorosos para demostrar afecciones
vesiculares; el signo de Murphy ha conservado su sitio como el ms til; cada mdico deber
elegir los que su experiencia le vaya demostrando con mayor utilidad para mostrar la exis
tencia de hiperestesia por colecistitis. Otros procesos pueden simular el signo de Murphy,
como los adenomas hepticos por uso de progestgenos.
Otros puntos dolorosos, que denoten sufrimiento vesicular, se deben buscara distancia
como el supraorbitario derecho (Kalk) y el acromial derecho. El frnico derecho que conduce
fibras sensoriales de la cpsula de Glisson, vescula y conductos biliares extraheplicos, es
doloroso cuando se palpa, colocando el pulgar izquierdo entre el estemocleidomastoideo y
el escaleno anterior, desplazando el pulgar hacia la laringe se despierta dolor (Beyer)166, lo
mismo que al presionar entre los haces clavicular y esternal del cstcmoclcidomastoideo
derecho. Al efectuar una palpacin con el borde cubital de la mano derecha, sobre el lmite
extemo del epigastrio en inspiracin profunda, se despierta dolor (Naunyn). Reisman ha
recomendado percutir con el borde cubital la parte alta del msculo recto derecho, que
adems puede mostrar contractura. Lyon ha aconsejado colocar al paciente en decbito
dorsal, con las rodillas flexionadas sobre una almohada; entonces el explorador coloca
sus pulgares en los hipocondrios, a la altura de las puntas de los 9os. cartlagos costales
y, al efectuar presin, se despierta dolor con la inspiracin, referido a la derecha, que no
permite una espiracin normal.167
120 Histori a clinica
En raras ocasiones es posible palpar la vescula llena de clculos y percibir el roce
que producen al chocar entre s, cuando son desplazados por la presin.
Walters y Snell168han recomendado primero la palpacin del hipocondrio derecho
con el paciente en decbito dorsal. Despus sentndolo, el explorador, situado a su espalda,
rodea con sus brazos el tronco, hunde sus dedos en el hipocondrio derecho y es posible
que palpe la vescula aumentada de volumen; entonces, ejerciendo presin brusca durante la
inspiracin, despierta dolor e inhibe la respiracin. La percusin fuerte sobre las ltimas
costillas del lado derecho puede ser dolorosa en las colecistopatas.
Lyakhovitskiy propuso, como signo patognomnico de enfermedad vesicular, el dolor a
la presin en la base del apndice xifoides, considerando que era producido por la linfangitis
debida a la colecistitis y su extensin a los linfticos situados atrs de dicho apndice.
Otra rea muy limitada de dolor por colecistitis es una zona reducida, hiperestsica,
descrita por Carmalt-J ones, en la parte ms baja del octavo cartlago costal derecho; se
localiza palpando con firmeza el borde costal y al mismo tiempo vigilando la cara del
paciente para descubrir, por su expresin, el momento en que manifiesta dolor. Carmalt-
J ones consider que esta rea de dolor en colecistitis era equivalente a la de McBumey
en apendicitis.
Levcnc describi como signo de colecistitis el dolor que se produce al palpar con presin
ligera el ngulo costovertebral derecho comparativamente con el izquierdo.
El punto de hiperestesia de Mayo-Robson se localiza sobre una lnea trazada de la punta
del noveno cartlago costal al ombligo, en la unin del tercio externo con los dos tercios
internos.
Pollatschek propuso su maniobra de los ocho dedos para despertar dolor en el hipocondrio
derecho, colocando los dedos de la mano derecha sobre los de la izquierda, sobre los que
ejerce presin para evidenciar dolor.
Puede suceder que, si se oprime el rea vesicular en la lnea sealada por Mayo-Robson,
entre la mitad y el tercio externo, no haya dolor, pero el paciente experimenta molestia
en la parte alta del epigastrio.
En 1890, Courvoisier public lo que se conoce como Ley de Courvoisier-Terrier
(Murphy J B cit. 135), que enuncia que si hay ictericia obstructiva y vescula palpable es
posible que la ictericia obedezca a un proceso maligno de vas biliares o pncreas; si la
ictericia obstructiva no presenta vescula palpable, pudiera ser una litiasis de vescula y
coldoco. No olvidar las neoplasias hepticas que presentan hgado con aumento de volumen
y consistencia; las de vescula pueden mostrar tumoracin con aumento de consistencia.
El sndrome de Mirizzi consiste en litiasis de la bolsa de Hartmann entre el cuello de
la vescula y el cstico, que ejerce presin sobre el coldoco y provoca ictericia obstructiva.
El sondeo duodenal y el biotopograma de rea vesicular son dos procedimientos
poco usados, pero de gran utilidad diagnstica; el primero fue introducido en Mxico por
Acevedo Olvera'69y el segundo, ideado por Snchez Y llades.170Con el sondeo duodenal
se puede obtener bilis de la vescula para estudios qumicos, bacteriolgicos, citolgicos
y parasitoscpicos, que en la actualidad, con mayores recursos tecnolgicos, esto es
Mat erial prot egido por derechos aut o
Historia din ira. Con hiptesis al margen de cada capitulo 121
posible, con mayor precisin a travs de la colangiopancreatografa retrgrada transduode-
noscpica, slo que con un costo considerablemente mayor. El biotopograma propuesto
tambin en Mxico por Snchez Yllades, adems de su gran valor orientador, es sencillo,
econmico y permite decisiones justificadas rpidas.
Actualmente, el estudio de eleccin de la vescula es con el ultrasonido, como ya
hemos reiterado desde 1974.171Permite observar la forma, situacin, grosor, plipos,
tumores y contenido vesiculares (litiasis y lodo biliar); adems, datos de vaciamiento,
cuando se realiza antes y despus de ingestin de alimentos.
La exploracin del epigastrio, en cuanto a las visceras que en l se proyectan, permite
obtener datos de vescula, como ya se anot con el signo de dolor xifoideo o de
Lyakhovitskiy; del lbulo izquierdo del hgado, que ocupa la parte alta del epigastrio y
cuyo borde inferior forma el lado derecho o superior del tringulo de Labb, el otro lado de
este tringulo es el borde costal izquierdo y la base, la curvatura mayor del estmago.
Este tringulo que normalmente es claro a la percusin, en los crecimientos del lbulo
izquierdo se reduce, pues el aumento de volumen de este segmento heptico reduce a su
vez el rea de proyeccin epigstrica del estmago. La prolongacin al epigastrio de la
lnea parastemal izquierda se denomin lnea de Labb; es la referencia para realizar la inci
sin de la pared en las gastrostomas.
El llamado punto medio epigstrico o de Cruveilhier es doloroso en las afecciones
agudas del estmago: se sita a la mitad de una lnea que va del ombligo a la punta del apn
dice xifoides, aunque en la descripcin original slo se indica la regin xifoidea del
esternn (punto xifoideo),172que se hace corresponder a la primera lumbar.
En las gastropatas, aunque son necesarios los estudios radiogrficos o endoscpicos,
pueden buscarse puntos o reas dolorosas en epigastrio, marcarse y calcarlas sobre pa
pel, para compararlas con exploraciones ulteriores, teniendo as un recurso grfico de la
disminucin o aumento de estas zonas de dolor.
Para cierta orientacin de diagnstico topogrfico, en vescula, duodeno y colon, se
ha recomendado la maniobra de hundir los dedos ndice y medio sobre un punto medio
entre ombligo y una lnea que va al borde costal y cuya prolongacin llega al vrtice de
la axila derecha. Conviene que el paciente est descansando en decbito dorsal, con las
rodillas flexionadas, observar si al hundir los dedos ya experimenta dolor, con lo que
pierde valor esta maniobra, pero si al desplazarlos hacia adentro hay dolor pensar en
duodeno o ploro, hacia arriba vescula y hacia abajo colon. Si el dolor aumenta al con
traer los msculos abdominales al sentarse, enderezarse o elevar las extremidades inferiores
sin doblar las rodillas, lo probable es dolor por alteraciones de la pared (maniobra de
Smith y Bates).
La palpacin del hgado debe hacerse buscando su aumento de consistencia desde
cuadrantes inferiores hacia el hipocondrio derecho, sobre la lnea medioclavicular. siempre
identificar si la superficie es lisa o presenta algunas reas irregulares que pudieran signi
ficar neoplasia, abscesos o quistes. La exploracin cuidadosa de epigastrio tambin permite
evidenciar crecimientos hepticos, lo mismo que en mesogastrio o hipocondrio y flanco
derechos. Es importante subrayar que un hgado irregular sin sndromes agregados (ict
rico, asctico, hemorrgico y otros) puede corresponder a un hgado poliqustico.173
122 Historia dinica
En el hipocondrio derecho son importantes las esplenomegalias; para detectarlas es
conveniente la percusin sobre espacios intercostales IX, X y XII, en lneas axilar anterior,
media y posterior, con el paciente en decbito dorsal, las extremidades inferiores
flexionadas y colocando el paciente su puo izquierdo debajo de la regin lumbar. El
bazo se desplaza con los movimientos respiratorios; en cambio, no influyen sobre el rin;
es importante poder diferenciarlos. Los crecimientos renales es posible evidenciarlos
por medio de la maniobra del peloteo renal, colocando una mano sobre la regin lumbar
y otra en el flanco correspondiente, empujar hacia adelante con la mano colocada en la
regin lumbar y percibir si hay algn desplazamiento, con la mano colocada en el flanco,
as como la percepcin de alguna tumoracin o dolor provocado con esta maniobra.
Dentro de las numerosas maniobras descritas para identificar apendicitis, basadas
primero en la sintomatologa (anorexia, dolor epigstrico que cambia a la fosa ilaca derecha,
nusea, vmito, estreimiento, meteorismo, fiebre) y signos que pueden identificarse como
hiperestesia en fosa ilaca derecha, ausencia en sta de reflejo cutneo, hipcrbaralgcsia,
resistencia muscular, dolor al rebote (signo de Von Blumberg), as como dolor en las reas
de McBumey (a la mitad de la lnea que va de espina ilaca anterosuperior al ombligo), de
Morris (en esta misma lnea en la unin del tercio externo con el interno), de Lanz (unin
del tercio externo con el medio de la lnea que va de una espina ilaca anterosuperior a la
otra). Dentro de las maniobras se recuerda la de abduccin del ciego, que consiste en desplazarlo
colocando el borde cubital de la mano izquierda paralela al ligamento de Poupart y al ser
desplazada hacia la lnea media provoca dolor en las peritiflitis, pero no en apendicitis.
En la maniobra de Meltzer, que consiste en que el paciente reposa en decbito dorsal, con
sus extremidades inferiores extendidas, el explorador palpa la zona de McBumey; cuando
se le ordena que eleve la extremidad inferior derecha sin doblar la rodilla, experimenta
aumento del dolor. Tres maniobras de maestros mexicanos como son la de Ayala Gonzlez,
que consiste en colocar al paciente en decbito dorsal, con los muslos flexionados, palpando
la fosa ilaca derecha, al extender el miembro inferior derecho el dolor aumenta; en la manio
bra de Gea Gonzlez, que consiste en colocar al paciente en decbito dorsal, se localiza el
rea dolorosa; sin quitar la mano se hace que el paciente pase al decbito izquierdo; si el dolor
persiste, se puede sospechar peritiflitis; la maniobra de Acevedo Olvera consiste en colocar al
paciente en decbito dorsal, con las extremidades inferiores extendidas, la mano del explo
rador sobre la fosa ilaca derecha; se indica al paciente que levante la extremidad inferior
izquierda, sin doblar la rodilla, lo que provoca dolor.174
En los flancos tambin se palpan en el derecho el colon ascendente y en el izquierdo el
descendente. Cuando los afectan procesos inflamatorios, el dolor es importante de recordar,
as como el aumento de consistencia; ambos coexisten en las neoplasias, con su cortejo de
sndromes como rectorragias o sangre oculta en heces, anemia, desnutricin, alteraciones
en el hbito intestinal con estreimiento, diarrea, falsa diarrea o sndrome disentrico,
meteorismo e incluso oclusin o suboclusin; como sntomas pueden ser destacados el
tenesmo y el pujo. Es frecuente que se olviden como factores etiolgicos la amibiasis y
las neoplasias, atribuyendo estos cuadros a divertculos o colitis ulcerosa crnica
inespccfica, que pueden coincidir lo mismo que los plipos y adcnocarcinomas de loca
lizacin en stos, y los crecimientos de rin, las esplenomegalias en el lado izquierdo,
o cuando hay situs inversus en trastornos congnitos. Los tumores renales derechos pueden
simular hepatomegalias y los izquierdos esplenomegalias; la diferenciacin fcil se hace
Historia clnica. Con hiptesis al margen de cada capitulo 123
por gamma-grafa o recurriendo a la urografa excretora, aunque una buena exploracin
fsica puede ser orientadora, a travs de maniobras como el peloteo renal y la palpacin
de la tumoracin haciendo respiraciones profundas.
En mesogastrio destaca el dolor por padecimientos de intestino delgado, colon transverso,
aorta abdominal, mesenterio y ganglios mesentricos. Recordar la importancia semiolgica
del ombligo, su situacin, hernias a travs de l, reductibles o no, dolorosas, con o sin altera
ciones en el color de la piel que indiquen compromiso vascular, as como invasin neoplsica,
notar nodulos en el anillo hemiario, hasta el ganglio de Gerota175(descrito en 1896),
actualmente citado en diversos textos como nodulo de la hermana Mara J os176, que
corresponde a tumores metastsicos del estmago, en ovario (tumor de Krukcnbcrg) o en
el fondo de saco de Douglas (cresta de Blumer). Su relacin con el uraco y la infiltracin de
ste, cuando hay procesos neoplsicos o inflamatorios crnicos del peritoneo, hasta las siem
bras de endometrio como un fenmeno raro o la ya citada apertura de abscesos hepticos
siguiendo el trayecto del ligamento redondo, cuya semiologa endoscpica es familiar a quienes
practican peritoneoscopias, en la hipertensin portal su vascularizacin exagerada, la infil
tracin por grasa en obesidad, o los ndulos tuberculosos o carcinomatosos, el edema en
hepatopatas inflamatorias o su adelgazamiento en los desnutridos.177
Las fosas ilacas se debern explorar considerando su simetra, aspecto de la piel con
edema, vvices recientes o antiguas, cicatrices, color, congestin, venas que se prolongan
hacia los flancos o a los muslos. La palpacin de la piel permitir apreciar su textura,
grosor, infiltracin de lquido o gas (crepitacin gaseosa) o la ruptura de cogulos en la crepi
tacin hcmtica o la percepcin ms profunda de frotes peritoneales. La palpacin de los
msculos es importante y debe diferenciarse si hay contractura por inflamacin intrapc-
ritoneal o si es el msculo asiento de alguna neoplasia (rabdomiomas o rabdomiosarcomas).
La inflamacin peritoneal puede anunciarse desde la alteracin de los reflejos cutneos, dismi
nuidos o ausentes, hasta el dolor intenso despertado por la descompresin brusca de la regin
(maniobra de Von Blumberg, en fosa ilaca derecha), recomendada para afirmar el diagns
tico de apendicitis y despus ha sido extensiva para reaccin peritoneal en general. Es la
fosa ilaca derecha el sitio predilecto de los procesos apendiculares, pero tener presentes
otros rganos no menos importantes como el uretero, las trompa, ovario, arteria ilaca e
incluso afecciones de articulacin sacroilaca o problemas ms lejanos como perforacin
de lcera gstrica o los producidos por el tumor carcinoide de apndice (diarrea, vasodila-
tacin cutnea bochornos, estertores silbantes, desnutricin e incluso pelagra). La exploracin
de las fosas ilacas se completa con la de las regiones inguinales, crurales, lumbares, e
incluso se debe recurrir a los tactos vaginal y rectal, tanto con la vejiga y el recto sin vaciar
o despus de vaciamiento, con sonda vesical o con enemas evacuantes, notando las diferen
cias entre ambas situaciones. Lo mismo puede indicarse en presencia de ascitis o meteorismo.
Siempre realizar la exploracin antes y despus de evacuar heces, gases, ascitis, contenido
gstrico, intestinal u orina.
Es necesario, en todos los casos, correlacionar la sintomatoioga con los datos captados
en la exploracin fsica.
En hipogastrio destacan las proyecciones de vejiga urinaria, matriz, parte de intestino
delgado, rectosigmoides. La exploracin debe ser tanto abdominal como combinada, con
tactos rectal y vaginal.
124 Historia clnica
Regiones vecinas al abdomen que deben ser exploradas con cuidado son las regiones
inguinales, las inguinocrurales, las lumbares, la regin perineal.
De las regiones inguinales e inguinocrurales en relacin con padecimientos abdominales,
destacan las hernias.
En la parte inferior, entre las fosas ilacas y el hipogastrio, se encuentran los conductos
inguinales, con un trayecto de arriba abajo, cuyo interior est ocupado por el cordn inguinal,
que los atraviesa por sus orificios interior, subcutneo, inferior o superficial y exterior,
superior, profundo o peritoneal, limitados por los pilares del gran oblicuo. Los orificios
interiores son en realidad externos, inferiores, superficiales o subcutneos; se localizan por
encima de la espina del pubis, la cual sirve de referencia para su palpacin, notndose los
pilares fibrosos que limitan este orificio y en el cual normalmente slo se puede insinuar
la punta del ndice que se ha introducido a travs del escroto o de los labios mayores; es el
sitio de salida de las hernias inguinales, cuando se inician o son pequeas; la palpacin deber
hacerse con el paciente de pie, para que el dedo explorador perciba el empuje del saco hemiario
por el impulso del esfuerzo. Es necesario insistir en lo importante del diagnstico de estas
puntas de hernia, cuyo diagnstico puede confundirse con apendicitis.
Cuando la pared del abdomen est sujeta a grandes o reiterados esfuerzos, crecimientos
como en la obesidad o la ascitis, se debilita y da origen a hernias; por otra parte, estn factores
genticos que tambin participan en su patogenia.
Conocer la anatoma de la regin hace posible que el cirujano reconstruya el conduc
to inguinal y se efecte con xito el tratamiento de la hernia inguinal. Esta misma va se
emplea para el tratamiento de la hernia crural.
2.4.6. Perin, rganos genitales
El perin tiene la forma de un rombo, con su eje mayor sagital que va de la snfisis del
pubis a la punta del cccix, mientras que el eje menores transversal y va de una prominencia
del isquion a la del lado opuesto. As, el perin est formado por dos tringulos, uno anterior
o urogenital y otro posterior o anococcgeo.178
Se aconseja que, al practicar esta exploracin, el mdico vaya indicando los elementos
anatmicos que explora; simultneamente, anotar las alteraciones que encuentra para
registrarlas en hoja especial o en la historia clnica.
Es importante que en esta exploracin el mdico sea asistido por una enfermera y est
presente, si es posible, un familiar del o de la paciente, elegir la mejor posicin para explorar
al enfermo, que puede ser el decbito dorsal con los muslos flexionados sobre la pelvis
(posicin genupectoral). Tambin el decbito lateral izquierdo, con la extremidad inferior
izquierda extendida y la derecha flexionando el muslo sobre la pelvis (posicin de Sims).
Pudiera ser que lo adecuado sea la posicin genupectoral, elevando la pelvis. Si se trata de
explorar con tactos rectal o vaginal, ser necesario el empleo de guantes estriles, jalea
lubricante con o sin anestsico local, campos hendidos, espejos rectales, vaginales o endoscopios
como rectosigmoidoscopio rgido o flexible, tener preparadas pinzas de biopsia y tubos con
substancias conservadoras o medios de cultivo, sondas para explorar trayectos fistulosos,
portaobjetos para realizar frotis para estudios citolgicos o bacteriolgicos.
dat eria rechos de aut or
Historia clnica. Con hiptesis al margen <Je cada capitulo 125
En el tringulo anterior, en el hombre, se localizan el pene, con el glande, prepucio,
vena dorsal del pene, la uretra, esponjosa y membranosa, meato urinario, cuerpos caver
nosos, testculos, epiddimo, cordn cspermtico. escroto, hacia la pelvis la prstata,
glndulas seminales, vejiga. Algunos de estos rganos pueden ser examinados directa
mente, otros por tacto rectal o por palpacin abdominal o por palpaciones combinadas.
Cuando la vejiga se llena con 300 a 500 mi, se puede sentir en el hipogastrio como un
globo, denominado precisamente globo vesical. Para su puncin, se aconseja pasar la
aguja por encima del pubis, sobre la lnea media. Actualmente tanto la endoscopia como
la ultrasonoscopia para prstata y vejiga, por va abdominal o rectal, permiten una mejor
exploracin, as como procedimientos radiolgicos ms complicados como la
uretrocistografa, la ginecografa (con neumoperitoneo) o la urografa excretora o por
va ascendente, completados con estudios citolgicos, bipsicos, cultivos, reacciones de
cadena de polimerasa y otros.
El tringulo anterior en la mujer presenta, en la lnea media, desde el monte de Ve
nus, cltoris, el meato urinario, inicio de la uretra, vagina, cuello uterino, comparado por su
forma al hocico de tenca, con un orificio cnico en las nulparas y con este orificio
dispuesto como hendidura horizontal en las multparas, ms arriba la matriz y la vejiga.
Despus del parto y del alumbramiento, cuando ya se ha arrojado la placenta, se siente
encima del pubis el globo uterino. A los lados los labios mayores, con sus glndulas de
Bartholin, labios menores, paracolpos, parametrios, anexos (trompas y ovarios). Se ob
servar si hay reas de inflamacin, prolapsos de vejiga, recto, matriz, reas de inflamacin,
verrugas, papilomas, fstulas, vrices, tumores, escurrimiento de secreciones, salida de
orina o excremento. Tambin algunos de estos rganos pueden ser explorados directa
mente, y otros por tacto vaginal, rectal o combinados con palpacin abdominal, as como
por ultrasonografa o procedimientos radiolgicos (hislerosalpingografa con medio de
contraste yodado, ginecografa con neumoperitoneo).
En el tringulo posterior o anococcgeo se explorar el ano y la regin perianal,
anotando la presencia de hemorroides trombosadas o no, colgajos cutneos, verrugas,
papilomas, fisuras, hipertrofia de papilas, prolapsos, escurrimientos de orina, excremento,
sangre, pus u otros. El tacto rectal permitir apreciar el tono del esfnter, la consistencia de
las paredes del recto, de los paracolpos y parametrios, as como tamao, forma, estado de la
superficie, consistencia, sensibilidad, tanto de la matriz en la mujer, como de la prstata y
vesculas seminales en los varones. Se pueden obtener tambin datos de la vejiga.
La exploracin combinada de tacto rectal o vaginal con palpacin abdominal propor
ciona datos sobre los rganos intraplvicos.
2.4.7. Columna vertebral
Las referencias seas de la columna vertebral son las apfisis espinosas desde la nuca
hasta el cccix. La columna vertebral tiene dos partes: una fija que es el sacro y otra mvil
la cervicodorsolumbar.
Cuando se flexiona la cabeza hacia atrs, el primer pliegue se hace a nivel de la
protuberancia occipital externa. Debajo est la fosita de la nuca, bajo la cual se puede
palpar la protuberancia y la escama del occipital; debajo est la apfisis espinosa del axis.
En el fondo de la fosita, inaccesible, est el arco posterior del atlas.
dat ( chos de au
126 Historia clnica
En la parte media de la nuca y la espalda estn las apfisis espinosas, unidas por los liga
mentos interespinosos y sobretodo por el ligamento occipital posterior. Se pueden contar seis
apfisis espinosas cervicales, ya que el arco posterior del atlas, la primera vrtebra cervical,
es inaccesible a la palpacin como ya se indic. La ltima, la sptima cervical, hace saliente
visible, por lo que recibe el nombre de prominente.
La columna cervical da apoyo a la cabeza, facilita su movilidad y aloja a la mdula
espinal y a la arteria vertebral.
Con el paciente en decbito dorsal, una lnea vertical que descienda desde el cuerpo del
hioides, ir a tocar la tercera cervical. Si la vertical desciende del borde superior del cartlago
tiroides se proyectar entre C4 y C5. Por debajo del cartlago tiroides est el primer anillo
cricotiroideo; al hundir los dedos por fuera de l, es posible palpar el tubrculo carotdeo,
punto de referencia para la ligadura de la cartida y el bloqueo del ganglio estrellado.179
La exploracin de la columna cervical implica tambin la exploracin del cuello, de
regiones relacionadas como la articulacin temporomaxilar, la parte posterior de la regin
occipitofrontal, la regin mastoidea, la paro'dea y con especial inters la extremidad superior.
En la cara posterior del cuello, adems de identificar las apfisis espinosas cervicales,
se deben explorar el occipital, con la protuberancia occipital externa y la lnea curva occipital
superior, la apfisis mastoides. Notar la lordosis normal de las vrtebras cervicales. Palpar las
apfisis espinosas y detectar alteraciones en su forma o simetra, as como si hay dolor en
ellas o a unos dos cm por fuera (puntos de Valleix).
Para detectar dolor no slo se debe presionar sobre las apfisis espinosas, sino tambin
presionar a los lados, empujndolas hacia la lnea media; tambin entre una y otra presionando
con el borde del anillo de una llave para despertar dolor entre los ligamentos interespinosos,
despus a los lados de las apfisis espinosas ejercer presin-friccin en los "macizos articu
lares posteriores a derecha e izquierda". Todas estas maniobras son con el fin da integrar el
sndrome cutneo-periostio-milgico de R. Maigne.180
Abajo de la prominente (C7), se encuentran las doce apfisis espinosas dorsales. La primera
es ms saliente, pero no como la prominente.
La inspeccin del cuello proporciona datos sobre el estado de la piel, el tejido subcutneo,
los msculos, hasta la columna cervical y su influencia sobre los tejidos blandos que la
rodean. Los msculos contrados por una reaccin de defensa flexionan la cabeza a un lado,
provocan tortcolis, principalmente el estemocleidomastoideo. Se deben palpar estos ms
culos para determinar el grado de contractura y su sensibilidad, en forma ordenada, simtrica.
La inspeccin y la palpacin debern hacerse en flexin, extensin y rotacin. Determinar si
hay ganglios inflamados o hipertrofiados y a qu grupos pertenecen (submaxilarcs, carotdeos,
supraclaviculares, cervicales), percibiendo su consistencia, movilidad, adherencia a otros
ganglios o a los planos vecinos. Explorar las arterias y venas, notando sus caractersticas de
simetra, por inspeccin, palpacin y auscultacin, lo mismo con las glndulas salivales
partidas y submaxilarcs, en especial la glndula tiroides. Las partidas y submaxilarcs se
exploran mejor con la cabeza flexionada; en cambio, la tiroides se nota mejor con el paciente
con la cabeza erecta, todo en funcin de los datos proporcionados por el interrogatorio u
otros de la inspeccin general o exploracin fsica, con la finalidad de buscar y encontrar
relaciones congruentes.
Historia chuica. Con hiptesis al margen Je cada captulo 127
Una parte importante de la cara posterior del cuello es el msculo trapecio, que
embriolgicamente tiene un origen comn con el estemocleidomastoideo; ambos estn
inervados por el IX par craneal (espinal). El trapecio se inserta por arriba desde la protu
berancia occipital externa y la lnea curva occipital superior, hacia abajo el ligamento
cervical posterior o superior de la nuca, sobre las apfisis espinosas hasta DI 2. Por arriba,
su insercin est junto al estemocleidomastoideo sobre la apfisis mastoides; al descender
este msculo para insertarse en el esternn y la clavcula, limita el borde anterior del
tringulo de la regin supraclavicular, mientras que el posterior est formado por el borde
anterosuperior del trapecio, que hacia afuera se va a fijar en el tercio extemo de la clavcula,
el acromion y la espina del omoplato, mientras que la clavcula forma la base de este
tringulo.
Sobre el borde anterior y superior del trapecio es posible palpar la correspondiente
cadena ganglionar.
Si se deslizan los dedos sobre la lnea curva occipital posterior, se puede producir dolor
en las neuralgias del nervio suboccipital de Arnold, con irradiacin hacia el crneo.
Los movimientos de flexin, extensin, rotacin lateral, inclinacin lateral, pueden reali
zarse activa o pasivamente. Se insiste en el peligro de aumentar lesiones en la columna
cervical con la movilizacin pasiva, que debe ser muy cuidadosa y efectuarla sin brusquedad.
En cada movilizacin pasiva, se debe fijar el trax, con el fin de que no se confunda el
movimiento torcico con el de la cabeza. Tanto en la flexin como en la rotacin lateral,
el estemocleidomastoideo tiene un papel principal. En la flexin se debe fijar el trax
colocando la mano izquierda sobre la parte alta del esternn, mientras la mano derecha
flexiona la cabeza. En la rotacin lateral izquierda, la mano izquierda del explorador fija el
hombro derecho del paciente y con la mano derecha efecta la rotacin de la cabeza
hacia la izquierda. Si va a rotar la cabeza del paciente a la derecha, fija el hombro izquierdo
con la mano derecha, mientras la izquierda hace la rotacin.
En la extensin de la cabeza, el explorador, situado atrs del paciente, fija la parte alta del
trax con su mano izquierda mientras con la derecha moviliza la cabeza hacia atrs. Se puede
oponer resistencia al movimiento para evaluar la fuerza muscular. As se explora tanto el
trapecio como el esplenio y los msculos intrnsecos pequeos del cuello.
En la inclinacin lateral participan principalmente los escalenos. El explorador se sita
a un lado del enfermo, fijando el hombro derecho con la mano derecha mientras con la
izquierda mueve la cabeza a la derecha, tratando de aproximar la oreja al hombro o bien
opone resistencia, para reconocer la fuerza muscular. En la movilizacin a la izquierda,
se fija el hombro izquierdo con la mano izquierda, mientras la derecha del explorador
trata de aproximar el odo al hombro, o bien opone resistencia para evaluar la fuerza.
La exploracin de las alteraciones neurolgicas producidas por la columna cervical
se hace a travs de los siguientes niveles:
Nivel C5. En sensibilidad abarca la porcin lateral extema del brazo, desde el deltoides
a la mitad del pliegue del codo. Por encima corresponde a C4. Deltoides y bceps estn
inervados por C5 y C6. El reflejo bicipital depende de C5; para provocarlo sostener el
codo del paciente colocando el pulgar sobre el tendn del bceps, percutirlo y producir
de esta manera el reflejo. El deltoides extiende, flexiona y es abductor del hombro.
128 Historia clinica
Nivel C6. Da sensibilidad a la mitad externa del antebrazo, desde el pliegue del codo a
los dedos pulgar e ndice. El bceps participa en la flexin del hombro y codo, as como
en la supinacin del antebrazo. En la extensin, de la mueca participan el primero y
segundo radiales externos (C6) y el cubital posterior (C7). Para el reflejo del supinador
largo sostener el codo del paciente como se hace para generar el reflejo del bceps,
percutir el extremo distal del radio para generar la sacudida refleja.
Nivel C7. Sensibilidad del dedo medio. Reflejo tricipital. Flexor de la mueca (nervios
mediano y cubital). Extensores de los dedos.
Nivel CS. Sensibilidad de la cara interna del antebrazo hasta la parte inferior del
codo y dedos anular y meique. Flexores superficial y profundo comunes de los dedos.
Nivel DI . Sensibilidad en mitad interna de codo, tercio superior del antebrazo y tercio
inferior del brazo. Msculos interseos, flexores de los dedos.
Nivel D2. La sensibilidad sigue el dermatoma desde el tercio inferior del brazo hasta
la lnea mediostemal.
Las apfisis espinosas dorsales estn muy inclinadas hacia abajo y atrs, de tal manera
que la altura a que se encuentra una apfisis espinosa corresponde al cuerpo vertebral de
la vrtebra subyacente.
La observacin de la altura de los hombros y de las escpulas es importante para
orientar a padecimientos de la columna, con los sndromes posturales derivados de su
afeccin.
Una lnea horizontal que pase a la altura de la espina del omoplato corresponde a la
tercera apfisis espinosa dorsal, mientras que la horizontal que pasa por la punta de las
escpulas corresponde a la sptima.
La flexin del tronco separa los espacios entre las apfisis espinosas, lo que permite
pasar entre ellas una aguja o un estilete para penetrar al canal raqudeo, maniobra que se
realiza para realizar anestesia o bloqueos a travs de ste. La extensin junta estos espa
cios y los hace impenetrables.
A cada lado de las apfisis espinosas se sitan los msculos de los canales vertebrales,
cuya contractura es visible y palpable cuando se hace una palpacin superficial. El valor
diagnstico de estas contracturas musculares en los sndromes posturales es alto, por lo que
su observacin es importante y bsica para precisarlos.
La trquea se proyecta de la 6aapfisis espinosa cervical y termina a la altura de la 3a
dorsal. La divisin de la trquea se localiza sobre una lnea que une las bases de las espinas
de los omoplatos. El bronquio derecho es ms grueso y prolonga la trquea. La aorta torcica
se inicia a la izquierda del cuerpo de la 4avrtebra dorsal, para descender oblicuamente detrs
del esfago aproximndose a la lnea media Los hilios pulmonares se proyectan a la misma
distancia de la 6ay 7 apfisis espinosas dorsales y del borde espinal del omoplato. A la
derecha la arteria pulmonar y sus ramas estn delante del bronquio y a la izquierda estn
por arriba.
La observacin de la altura de los hombros es importante para orientar a padecimientos
de la columna, con los sndromes posturales derivados de su afeccin.
Mat erial prot egido por derechos d< aut o
Historia clnica. Con hiptesis al margen tie cada capitulo 129
Una lnea horizontal que pase a la altura de la espina del omoplato corresponde a la
tercera apfisis espinosa dorsal, mientras que la horizontal que pasa por la punta de las
escpulas corresponde a la sptima.
En la columna dorsal es importante observar cifosis, escoliosis, alteraciones en costillas,
contracturas musculares, asimetras que repercuten en la morfologa del trax o el abdomen,
e incluso en las extremidades, que a su vez influyen en las alteraciones morfolgicas de stas,
incluso hasta el pie, lo que es trascendente cuando se trata de diversos sndromes, principal
mente los dolorosos, con sus diversas etiologas. Por lo anterior se vuelve a reiterar el considerar
a la columna vertebral como una unidad morfolgica y funcional.
En los jvenes se puede observar una cifosis denominada enfermedad de Scheuermann
o cifosis juvenil. En cambio, cuando la escpula no desciende por completo, da origen a
la llamada deformidad de Sprengel.
La pared abdominal posterior corresponde a la parte inferior del tronco; en su parte
media se encuentra un surco longitudinal, que se prolonga hacia arriba con el dorsal y
hacia abajo con el interglteo. En el fondo del surco lumbar estn las apfisis espinosas
lumbares, que describen un arco cncavo que compensa la convexidad de la columna
dorsal. Esta concavidad hacia atrs o lordosis normal de la columna lumbar puede estar
exagerada o borrada; se exagera en el embarazo, en las ptosis abdominales, en los abdmenes
de paredes flccidas, en los grandes tumores intraabdominales o en las ascitis voluminosas.
En cambio, la lordosis disminuye en las contracturas musculares paravertebrales; examinar
desnivel de pliegues glteos y longitud de extremidades inferiores.
Se ha comparado la regin lumbar a un rombo cuyos lados superiores son los surcos
lumbares superiores y los inferiores los surcos lumbares inferiores; el ngulo superior
alcanza la 12aapfisis espinosa dorsal y el inferior la parte ms alta del pliegue interglteo
que, prolongado hacia afuera, es tangencial a las partes altas de los trocnteres.
Tambin se observa cifosis en la tuberculosis de los cuerpos vertebrales o enfermedad
de Pott. En la tuberculosis de los cuerpos vertebrales hay jibas o jorobas, rigidez de la columna
y espasmo de los msculos de los canales vertebrales. Esta rigidez de la columna lumbar, as
como de la dorsal, se hacen evidentes cuando el enfermo hace el intento de levantar del
piso algn objeto y es imposible o difcil si no dobla las rodillas.
La palpacin de la columna lumbar se debe practicar con el paciente sentado en un
banco, con las manos colocadas en sus muslos, o de pie, el mdico a su espalda, con la
iluminacin sobre sta, para observar desviaciones de la columna o desniveles entre las
crestas ilacas o los pliegues glteos.
El surco lumbar lateral o surco renal marca el borde externo de los msculos de los
canales vertebrales.
Una lnea horizontal que pase por la parte ms alta de las crestas ilacas es la referencia
para sealar el lmite entre la 4ay 5avrtebras lumbares, sitio de eleccin para la puncin
lumbar.
Es necesario palpar cuidadosamente cada una de las apfisis espinosas, tanto en sentido
anteroposterior como a los lados, as como los ligamentos interespinosos. Si falta alguna
apfisis espinosa tanto lumbar como sacra, sospechar espina bfida. Sobre el sacro, tratar
erechos de aut i
130 Historia clnica
de identificar cada una de las apfisis espinosas, y verificar si hay hendiduras entre ellas.
Estos huecos que pueden ser tanto visibles como palpables sugieren espondilolistesis
(deslizamiento de una vrtebra sobre otra), con frecuencia L5 sobre SI o L4 sobre L5, hecho
secundario a espondillisis (fractura uni- o bilateral de los pedculos vertebrales). Producen
dorsalgia con frecuencia en adolescentes, as como el esUramiento de races nerviosas, hernia
de disco y otros.
El dolor en cccix (coccigodinia), frecuentemente traumtico, debe explorarse no
slo en la cara posterior, sino tambin a travs de tacto rectal.
Es necesario palpar con cuidado la cresta ilaca, con las espinas ilacas anterosuperior
y posterosuperior, los trocnteres mayores y las tuberosidades isquiticas.
Explorar los reflejos abdominales, cremasteriano y anal superficiales. Los reflejos
abdominales superficiales superiores, medios e inferiores, se deben buscar comparativa
mente, excitando la piel con la parte aguda del mango del martillo de reflejos; se contraer al
ser estimulada, su ausencia puede indicar lesin motora superior y los segmentos afectados
corresponden desde D7 a L l.
Los reflejos cremasterianos se exploran excitando la piel, lo mismo que los abdominales
superficiales, pero en este caso sobre la cara interna de la parte alta e interna del muslo,
elevndose el escroto del lado estimulado (DI 2); su ausencia o reduccin bilateral traduce
alteracin de neurona motora superior y la falta unilateral es propia de neurona motora
baja (L l y L2).
El reflejo anal superficial se manifiesta porque, al tocar la piel perianal. se contraen
los msculos del ano (S2, S3, S4).
Se utiliza como prueba para diferenciar dolor en el nervio citico o en los tendones de
la corva (semitendinoso, sem i membranoso y bceps crural). Con el paciente en decbito
dorsal, elevar la pierna extendida, sostenindola por el taln; la extensin normalmente
alcanza un ngulo de 80 sin molestias; si hay dolor, se puede presentaren el trayecto del
citico o en la pane posterior del muslo. Cuando se extiende la pierna sin dolor y se
practica dorsiflexin del pie no debe haber dolor; si ste se presenta, es por tensin de los
msculos de la corva o siguiendo el trayecto del citico, referido a la regin lumbar,
dorsal o del lado opuesto; el paciente deber tratar de localizar la topografa del dolor.
Cuando se eleva la pierna no afectada y hay dolor del lado opuesto, es necesario
investigar su causa.
Si se trata de simulacin, cuando se ordena al paciente elevar la pierna, se comprueba
colocando al enfermo en decbito dorsal, se colocan las manos sobre los talones, si el
paciente hace el impulso de levantar la pierna, la mano que est sobre el lado sano,
percibe claramente el esfuerzo de apoyo para elevar la pierna, lo que no sucede si el
paciente no quiere hacer este impulso (prueba de Hoover).
Se utilizan como pruebas para aumentar la presin intratecal la de Milgram, Naphziger
y la de Valsalva.m
La prueba del Milgram consiste en colocar al paciente en decbito dorsal c indicarle que
eleve sus talones unos cinco centmetros de la superficie de la mesa. Sostener esta elevacin
por ms de 30 segundos. Si no hay dolor considerar normal al sujeto. Esta prueba provoca
lUstoria clinica. Con hiptesis al margen ile cada captulo 131
contraccin del psoasilaco y de los msculos abdominales, eleva la presin intratccal, el
dolor generado indica compresin medular, hernia de disco o reaccin menngea.
La prueba de Naphziger consiste en que el paciente descansa en decbito supino o
dorsal, el explorador oprime sus yugulares por unos 10 segundos, le indica que tosa y si
se provoca dolor indica aumento de la presin del lquido cefalorraqudeo.
La prueba de Valsalva se realiza haciendo que el paciente haga esfuerzo similar al
que efecta al evacuar, lo que aumenta la presin intratecal; si hay en sta alguna altera
cin, se provoca dolor en espalda irradiado a piernas.
Como pruebas de lesin articular sacroilaca se han propuesto las pruebas de Erichscn,
Volkmann, Gaenslin, de Patrick o favere (flexin, abduccin, rotacin extema y extensin).
La prueba de Erichscn consiste en colocar al paciente en decbito dorsal, las manos
del explorador se colocarn con los pulgares sobre las espinas ilacas anterosuperiores y
las palmas abarcando los ilacos, rodendolos, tratar de aproximar las palmas y en caso
de afeccin de las articulaciones sacroilacas se despertar dolor.182
La maniobra de Volkmann es a la inversa de la de Erichsen; colocando las manos en
la misma posicin, en vez de ejercer presin hacia adentro, se hace presin como si se
tratara de separar los ilacos; tambin es dolorosa en la afeccin de las articulaciones
sacroilacas.
El signo de Larrey consiste en ordenar al paciente que, estando sentado sobre la mesa
de exploracin, se levante apoyndose sobre sus extremidades superiores y se deje caer
dndose un ligero sentn, que cuando hay afeccin sacroilaca habr dolor en el lado
afectado. Tambin se despertar dolor en esta articulacin al ejercer presin adentro y
arriba de la espina ilaca posterosuperior.
La prueba de Gaenslin consiste en colocar al paciente en decbito dorsal; sus manos
cruzadas abarcan las rodillas; el paciente estar al borde de la mesa; la extremidad inferior
cercana al borde se dejar cacr, haciendo que el pie toque el suelo; si la articulacin sacrolaca
est afectada, se despertar dolor.
La prueba de Patrik o Favere consiste en colocar al paciente en decbito dorsal, con
su taln tocando la rodilla opuesta. El explorador coloca una mano sobre la cresta ilaca
del lado opuesto a la rodilla flexionada y tanto en la rodilla como en la cresta ilaca ejerce
presin hacia abajo "como si se tratara de abrir la encuademacin de un libro"; el lado
afectado ser doloroso.
El signo de Beevor se utiliza para detectar alteraciones segmentarias de inervacin,
tanto en los msculos rectoabdominales, como en los msculos de los canales vertebrales; en
ambos corresponden a D5 a DI 2 y L1. El paciente debe acostarse en decbito dorsal, cruzando
sus brazos sobre el pecho; se le pide que trate de sentarse; el ombligo no debe desplazarse
y si lo hace es hacia el lado no afectado. Palpar a continuacin tanto los msculos rectoabdo
minales como los de los canales vertebrales, para evidenciar asimetras, atrofias, contracturas,
hipotonas. Este signo es positivo en miopatas, poliomielitis, mielomeningocele.
La exploracin de la columna lumbar exige explorar en forma complementaria cadera,
pelvis, recto y extremidades inferiores.
Mat erial prot egido por derechos aut o
132 Historia clnica
2.4.8. Extremidades superiores
Las extremidades son apndices que parten a los lados del tronco, se adosan a l ya
sea por su extremo superior y por eso se denominan superiores o torcicas y las inferiores,
abdominales o plvicas. Sus funciones ms importantes en las superiores son las de prensin
y tacto, mientras que las inferiores realizan la estacin de pie y la marcha.
La exploracin de las extremidades superiores se har comparativa, desde el hombro,
la axila, el brazo, la regin del codo, el antebrazo, la mueca, la mano, desde la superficie
cutnea al esqueleto.
2.4.8.1. Hombro
La exploracin de conjunto deber comenzar por la inspeccin de la piel, notando
color, sequedad, temperatura, trofismo, vellos, pigmentacin, pliegues. Pasar a la palpacin
corroborando los dalos obtenidos por la inspeccin notando el grosor del panculo adiposo,
sensibilidad al roce (hiperestesia), a la presin (hiperbaralgesia) o al piquete, tono de los
msculos, partes seas profundamente situadas como la cabeza humeral o la cavidad
glenoidea del omoplato; se hacen aparentes en las luxaciones humerales.
Los msculos ms importantes de la cintura escapular debern ser explorados por
inspeccin y palpacin, comparativamente, apreciando tono, tamao, fuerza, consisten
cia, separaciones, siguiendo un orden que vaya de la cara anterior a la posterior, de arriba
abajo y de dentro a fuera, en relajacin y en contraccin, en reposo y en movimiento. As eva
luar al estemocleidomastoideo, pectoral mayor, bceps, deltoides, trapecio, romboides
mayor y menor, dorsal ancho y serrato mayor.
Observar, entre los fascculos anteriores del deltoides y los claviculares del pectoral
mayor, el surco deltopectoral, que se alarga hacia la clavcula para formar el hueco
subclavicular.
En el hombro el msculo principal es el deltoides, las salientes seas de la clavcula,
la escpula con el acromion y la apfisis coracoides. Hay cuatro articulaciones; la principal
es la glenohumeral, rodeada por las esternoclavicular, acromioclavicular y escapulotorcica.
La inspeccin proporciona datos desde la simetra en forma y movimientos que son
simtricos, sin sacudidas, uniformes, suaves, pasando por la observacin de cambios de
color, vesculas, cicatrices, protuberancias, perdidas de continuidad, crepitaciones.
La clavcula es casi subcutnea, pues el msculo cutneo del cuello, que la cubre, es
muy delgado y permite observar su morfologa. Las fracturas y luxaciones de la clavcula
saltan a la vista. La clavcula fija el omoplato a la superficie posterior del trax y hace
que la cavidad glenoidea permanezca en su sitio. En la luxacin de la clavcula se ha
descrito el signo de la tecla y, en la de la cabeza del hmero, la clavcula sobresale en su
extremo acromial y da el signo de la charretera, con el brazo separado del trax y la
cabeza humeral que sobresale bajo la clavcula.
La inspeccin comparativa evidencia alteraciones en la forma, simetra y movilidad.
El hombro es redondeado gracias a la cubierta que le forma el deltoides.
La palpacin de los huesos en el hombro debe comenzar desde la escotadura del
esternn; la articulacin esternoclavicular, la clavcula, en su porcin externa se une al
dat ( chos de au
Historia clnica. Con hiptesis al margen de cada capitulo 133
acromion; por abajo de la concavidad clavicular se palpa la apfisis coracoidcs. Palpando
el hombro derecho, con el antebrazo en aduccin, flexionado y el explorador a espaldas
del paciente, los dedos de la mano derecha exploradora, sobre la parte alta del brazo,
palpan primero el troqun o tuberosidad menor; rolando el brazo hacia afuera, se alcanza el
surco o canal bicipital con el tendn del bceps y por dentro la tuberosidad mayor de la
cabeza humeral o troquiter.
Por atrs, el omoplato sirve de referencia para la localizacin de asimetras, su espina est
a la altura de la tercera dorsal y la punta de la sptima. La atrofia del serrato mayor produce
la separacin de las escpulas del trax y da origen a la scapula alatae. La espina del
omoplato se prolonga con cl acromion. El ngulo superior de la escpula est a la altura
de la segunda costilla. Es importante porque es sitio de dolor referido de la columna cervical.
El borde interno o vertebral del omoplato abarca de D3 a D7, de espina a punta. Por
encima de la espina corresponde a D2.
En las partes blandas del hombro se deben explorar: el manguito rotatorio, las bolsas
subacromial y subdeltoidea, la axila y los msculos de la cintura escapular.
El manguito rotatorio est formado por los llamados msculos SIR o sean el
supraespinoso, infraespinoso y redondo menor que son palpables y el subescapular que
escapa a la exploracin. Es frecuente que los msculos del manguito rotatorio sufran
desgarros, principalmente el supraespinoso.
Las bolsas subacromial y subdeltoidea cuando se inflaman producen dolor, crepitacin; c
impotencia funcional; estas bursitis son frecuentes y pueden palparse como engrosamientos
o nodulos dolorosos.
Para apreciar los ngulos o arcos de movilidad del hombro, se deben hacer tanto
movimientos activos como pasivos de abduccin, aduccin, extensin, flexin, rotacin
interna y rotacin extema, as como tambin poniendo resistencia a estos movimientos.
La prueba del rascado de Apley permite evaluar rpidamente los arcos de movilidad del
hombro; para ello se indica al paciente que realice el movimiento de rascado, pasando,
sucesivamente, su extremidad superior por encima y por detrs de su cabeza, hasta alcanzar
su escpula opuesta. Tambin que su mano toque su hombro opuesto o que pasando su
mano por el dorso toque la punta de la escpula del otro lado. Otra forma de apreciar los
ngulos de movilidad es pasar de la extensin de los brazos a su elevacin vertical y
luego su descenso tambin vertical.
La exploracin del hombro deber continuar con la sensibilidad de la regin; recor
dar que por encima del deltoides corresponde a C4, sobre el deltoides y cara externa del
brazo a C5 y en regin subclavicular y cara interna del brazo a D2.
Hay pruebas especiales como la de Yergason para reconocer la estabilidad de la porcin
larga del bceps en el surco bicipital, que consiste en adosar el brazo sobre el tronco,
colocar el antebrazo en ngulo recto, una mano del explorador se coloca sobre el codo y
la otra en la mueca. La mano en el codo tira de ste hacia abajo y la de la mueca
imprime rotacin hacia afuera; si el tendn est en su sitio no hay molestias, de otra
forma se provoca dolor.
dat eria erechos de aut i
134 / Ustoria (Unica
En los desgarros del manguito rotatorio se provocar dolor cuando el paciente, colocando
el brazo en abduccin, trata de bajar su extremidad superior, hacindolo con dolor y
adems bruscamente, no puede bajarlo con lentitud, suavemente.
El dolor de hombro no slo corresponde a lesiones en sus elementos estructurales,
como huesos, msculos, articulaciones, ligamentos, bolsas serosas, sino tambin por
mecanismos reflejos a distintas visceras como en el infarto de miocardio, lesiones en
columna cervical o dorsal, pulmn, pleura, diafragma, hgado, vescula, incluso ngulo
heptico de colon o duodeno y curvatura menor de estmago.
2.4.8.2. Axila
La axila o hueco del brazo es un pliegue de flexin que para explorarse es necesario
colocar el brazo tanto en abduccin como en aduccin; con la abduccin adquiere la forma
de una pirmide cuadrangular, cuya cara anterior la forma el pectoral mayor y la posterior
el dorsal ancho; la cara interna, las costillas de segunda a sexta; la externa, la parte ms
alta de la cara interna del brazo, en cuyo centro est el surco bicipital del hmero. En el
vrtice entran del tronco a la axila el plexo braquial y la arteria axilar, cuyos latidos
pueden sentirse al comprimirla sobre la primera costilla. En el surco bicipital se palpa la
arteria humeral.
En la axila se palpan ganglios, el grupo ganglionar extemo sobre el paquete vasculonervioso,
el grupo anterior o pectoral y el posteri or o dorsal.
Se debe evaluar la necesidad de biopsia ganglionar.
2.4.83. Codo
El codo es una articulacin relativamente estable, en la que participan las articulaciones
humerocubital, humerorradial y radiocubital. A la regin del codo se le describen un borde
interno, borde externo, cara anterior y cara posterior. Su forma es aplanada de atrs a
adelante, mientras que el brazo es casi cilindrico. Sus lmites superior e inferior son conven
cionales; se trazan, respectivamente, como lneas horizontales a cuatro centmetros por
arriba y por abajo de la epitrclea. Se describen, en la cara anterior, una porcin braquial
y una antebraquial, las que forman un ngulo diedro cuyo vrtice es el pliegue del codo.
Iva exploracin como en todas las regiones comenzar con la inspeccin, la palpacin,
la percusin y la auscultacin; si es necesario, puncin exploradora o teraputica y completar
con ultrasonido, radiologa, tomografa axial computadorizada o resonancia magntica
nuclear.
La exploracin deber ser comparativa, por planos, desde piel a esqueleto, observando las
alteraciones morfolgicas y funcionales para diagnosticar lipomas, higromas, neurofibromas,
flemones, rabdomiomas, osteomas, aneurismas, luxaciones, fracturas u otros, as como
tambin detectar qu elemento anatmico es doloroso o est alterada su morfologa o
funcin.
Si se observa a un sujeto de pie, con los brazos extendidos a los lados y las palmas de las
manos hacia adelante, los brazos se juntan al tronco, mientras que los antebrazos forman
un ngulo, llamado ngulo de carga, que se hace ms notable cuando la mano lleva algn
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Historia clnica. Con hiptesis al margen de cada captulo 135
objeto pesado; su vrtice es la regin del codo, separndose hacia afuera, en un ngulo de
5 a 15; si este ngulo se exagera, al desviarse el codo hacia adentro y el antebrazo hacia
afuera, se denomina valgo o valgus (hacia afuera, lateral), mientras que si el codo se desva
hacia afuera y el antebrazo hacia adentro el codo es varo o va rus. En ambos casos en analoga
con la rodilla.
La cara anterior del codo est cubierta por piel delgada y lisa. Al flcxionarlo presenta el
pliegue principal y otros secundarios, que van del epicndilo a la epitrclea. En esta cara
anterior del codo se observa la M venosa que est formada, en su ngulo central, por
dentro por la vena mediana baslica y por fuera por la mediana ceflica, ramas de bifur
cacin de la mediana; se unen a la prolongacin de las venas radial superficial por fuera
y cubital superficial por dentro, que forman las ramas verticales de la M, para formar, en
el brazo, las venas ceflica y baslica respectivamente. La vena mediana baslica es ms
gruesa, pero sus relaciones con la arteria humeral y el nervio mediano contraindican
puncionarla, pues es posible que se puncione la arteria en vez de la vena o se lesione el
nervio, por lo que se prefiere efectuar la puncin en la mediana ceflica. Tambin en esta
cara anterior del codo o pliegue del codo, se pueden observar las huellas de cicatrices
mltiples, en pacientes que han recibido numerosas inyecciones intravenosas, as como
en cicatrices por quemadura u otros agentes.
La parte inferior del bceps y su tendn son buenos puntos de referencia para localizar
la arteria humeral, en el surco interno, tanto con objeto de colocar la cpsula del estetos
copio para la toma de la presin arterial, como en la obtencin de sangre arterial.
En el pliegue del codo, en la porcin central, sobresale el bceps, con sus surcos
interno y externo, mientras que hacia afuera forma relieve el supinador largo y por dentro
el pronador redondo, que limitan la llamada fosa cubital.
Para palpar los msculos flexores de la mueca o msculos epitrocleares, se coloca la
mano extendida a la altura del pliegue del codo, deslizndola, a partir de la epitrclea; el
pulgar tex^i debajo de ella el borde externo del pronador redondo, por dentro el ndice estar
sobre el palmar mayor, el dedo medio sobre el palmar menor cuyo tendn se proyecta a
la mitad de la mueca hacia las eminencias tenar e hipotenar y por dentro del palmar menor
el anular toca el trayecto del cubital anterior.
En la cara posterior del codo o regin olccraniana, hace saliente una eminencia cuadril
tera: cl olcranon, que se prolonga con el cbito y a los lados otras dos salientes seas,
por dentro la epitrclea y por fuera el epicndilo. La piel de esta regin es gruesa y rugosa,
a veces hiperpigmentada; cubre la bolsa seros retroolecraniana, que es supraaponeurtica,
cuya infeccin es grave por su tendencia a difundirse y a la formacin de flemn. Puede
ser, en los gotosos, asiento de formacin de tofos. Olcranon, epicndilo y epitrclea
estn en una horizontal cuando se observa el codo en extensin:m si se flcxiona. estas
eminencias limitan un tringulo issceles, igual al del lado opuesto (Tillaux). En luxaciones
y fracturas del codo, la comparacin de este tringulo es importante, al perder su simetra.
La aponeurosis olecraniana se prolonga con la del brazo hacia arriba, la del antebrazo
por abajo y a los lados con la del pliegue del codo.
A los lados del olcranon hay dos surcos, el interno que lo separa de la epitrclea y
por el que corre el nervio cubital, que al palparse produce una sensacin de hormigueo a
136 Historia clnica
Lo largo de su trayecto. Tinel184describi este signo, aunque tambin el hecho de que un
nervio que se regenera, al percutirlo en su trayecto la sensacin producida no va ms all
del sitio de la regeneracin.1145En el externo se palpa en su parte ms alta una saliente
redondeada que es el cndilo o cabeza menor del hmero; por abajo est la cpula del
radio que se siente rodar bajo los dedos con los movimientos de pronacin y supinacin
del antebrazo. Entre el cndilo y la cpula del radio est una depresin transversal que es
la interlnea articular.
Si seguimos hacia abajo del olcranon, vamos palpando el borde cubital hasta llegar
a la apfisis estiloides en la mueca.
Por encima del olcranon est una parte de su fosa en el hmero, cubierta por la
aponeurosis del trceps.
El relieve del trceps es notable cuando se hacen movimientos de apoyo en un bastn
o en una muleta.
Una contraccin demasiado brusca del trceps puede arrancar una parte del olcranon;
considerar que, en la fractura de ste, hay la tendencia del trceps de jalar el fragmento
fracturado hacia arriba, por lo que la inmovilizacin debe mantener la extremidad superior
en extensin slo el tiempo indispensable para no formar adherencias intraarticulares. Si las
fracturas son en hmero, cbito o radio, la inmovilizacin es en flexin.
En el olcranon se inserta el tendn del trceps, que es el msculo principal extensor
del brazo. Un poco por arriba del olcranon, debe percutirse para generar el reflejo
tricipital, que depende de C7.
La cabeza radial es palpable bajo los msculos extensores de la mueca (supinador
largo, primero y segundo radiales externos, epicondleos o llamados tambin triple
acojinamiento mvil186) cuando se efectan los movimientos de supinacin y pronacin,
palpando entre olcranon y epicndilo; el dolor significa bursitis u osteoartritis. Tambin,
en forma indirecta, se pueden palpar tanto el ligamento colateral lateral como el ligamento
anular a la altura de la cabeza del radio.
La tumefaccin difusa en la regin del codo se observa en la fractura supracondflea
del hmero y en la triturante del codo. Tumefacciones limitadas se notan en las bursitis
del olcranon o en las adenitis supracondleas por padecimientos infecciosos localizados o
generales con inflamacin de otros grupos ganglionares.
Las pruebas de arcos de movilidad de la articulacin del codo permitirn evaluar la flexin,
extensin, supinacin, pronacin, por movimientos activos, pasivos y con resistencia.
En la flexin participan principalmente el bceps y el braquial anterior, inervados por
el msculo cutneo, que depende de C6 y C7. Secundariamente participan en la flexin
los supinadores largo y corto.
En la extensin del codo el msculo principal es el trceps y secundario el ancnco,
inervados por el radial (C7).
Los supinadores son el bceps (inervado por el musculocutneo, C5 y C6), supinador
corto (radial, C6) y secundariamente el supinador largo.
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Historia clnico. Con hiptesis al margen e cada captulo 137
En la pronacin participa el pronador redondo, inervado por el nervio mediano (C6),
el pronador cuadrado (C8, DI ) y secundariamente el palmar mayor.
En los reflejos osteotendinosos, el del bicipital depende de C5, y secundariamente de
C6. El reflejo del supinador largo, buscado en el tendn antes de que se inserte en el
radio, depende de C6. El tricipital, de C7.
La exploracin de la sensibilidad, como ya se describi, considera la distribucin de los
segmentos C4 por encima del deltoides; cara externa del brazo, C5; C6, cara externa de
antebrazo hasta pulgar e ndice; C7 para dedo medio; C8 corresponde a dedos anular,
meique y cara interna de la mitad distal del antebrazo. Cara interna de codo y partes
inferior de brazo y superior de antebrazo corresponden a DI . Mitad superior de brazo en la
cara interna del mismo, y la metmera de D2, que se prolonga hasta la lnea medioestemal.
2.4.8.4. Mueca
En la cara ulterior del puo distinguimos tres pliegues de flexin cutneos, que se hacen
claramente visibles con la mano en flexin. El superior o antebraquial corresponde a la
interlnea radiocarpiana. El inferior o pliegue mediocarpiano. Debajo de este pliegue, hay
una saliente transversal, donde se unen las eminencias tenar c hipotenar, denominada el
taln de la mano. La flexin de la mano hace sobresalir el tendn del palmar mayor que va
a terminar en la eminencia tenar. Por dentro de este tendn est el del palmar menor que
termina en la aponeurosis palmar superficial; para que resalte el tendn de este msculo
en la mueca, se necesita colocar la mano en flexin y se hace tocar por sus yemas el
pulgar y el meique. Por fuera del tendn del palmar mayor, est la apfisis estiloides
del radial y la insercin del supinador largo. La arteria radial late en el canal del pulso
formado por el tendn de este msculo y el del palmar mayor.
Se distinguen en la mueca seis tneles dorsales y dos palmares, por donde pasan
tendones, vasos y nervios.
Los seis tneles dorsales son los que sealan a continuacin:
Tnel I. Est situado en la porcin radial de la mueca y formado por el abductor largo
y el extensor corto del pulgar, que forman el borde radial de la tabaquera anatmica;
en su borde cubital est el extensor largo del pulgar1*7.
Tnel II. Se sita por fuera del tubrculo de Listcr y contiene los tendones de los ms
culos primero y segundo radiales extemos.
Tnel III. Situado inmediatamente por dentro del tubrculo de Lister, contiene el
tendn del extensor largo del pulgar (lmite cubital de la tabaquera anatmica).
Tnel IV. Lleva los tendones del extensor comn de los dedos y el extensor propio
del ndice.
Tnel V. Conduce el tendn del extensor propio del meique.
Tnel VI. Es atravesado por el tendn del cubital posterior.
Por los dos tneles palmares pasan los tendones de:
Tnel I. Corresponde al tendn del cubital anterior que engloba al pisiforme, queda
como hueso sesamoideo, situado en la cara anterior del piramidal. Entre el pisiforme
Tochos do aut or
138 Historia clnica
(con apariencia de chcharo) y el gancho del hueso ganchoso se forma un canal, denomi
nado tnel de Guyon, por donde pasan la arteria cubital, el nervio cubital y el tendn del
cubital anterior; este canal est cubierto por una prolongacin profunda del ligamento
anular anterior del carpo.
Tnel II. Est cubierto por el ligamento anular anterior del carpo, formando el tnel
del carpo, que se extiende del pisiforme y piramidal, por el lado cubital hacia la tuberosidad
escafoidca y el tubrculo del trapecio, por el radial. Por este tnel del carpo pasan el
nervio mediano y los tendones flexores de los dedos. La percusin sobre el nervio a su
paso por el tnel carpiano despierta dolor o sensacin de hormigueo en los dedos (signo
de Tinel). Con la maniobra o prueba de Phalen se produce el mismo fenmeno, que
consiste en colocar juntos, por lo menos durante un minuto, los dorsos de las manos,
colocando las muecas en flexin forzada; se produce en los dedos el hormigueo indicador
de estrechez del tnel carpiano.
En el dorso del puo sobresalen las apfisis estiloides del cbito y el radio. El espacio
radiocarpiano est ocupado por los msculos extensores de la mano, que sobresalen
cuando est en extensin. Estn sujetos al plano seo por un ligamento anular que rodea
al puo como un brazalete.
2.4.S.5. Mano
La mano es la parte ms activa de la extremidad superior y la ms vulnerable y
desprotegida, por lo que son frecuentes sus lesiones. Est dotada para constituir parte de
un lenguaje corporal de extraordinaria riqueza; sus actitudes o movimientos son muy
significativos, en ocasiones tienen valor universal. Nuestra mente es capaz de expresarse a
travs de la mano. Por otra parte, su contacto en medicina puede generar en el paciente
sensaciones de alivio, conocidas desde tiempo inmemorial a travs de la masoterapia o
de la "imposicin de las manos". Es una maravilla como instrumento de trabajo, con justi
ficada razn figura en herldica y constituye la parte central del escudo de la Academia
Mexicana de Ciruga.
La inspeccin de la mano proporciona numerosos datos tanto de padecimientos locales
como generales, con repercusin en ella Cada uno de sus elementos, de la piel a los huesos,
ofrecen una gran riqueza signolgica a la que es necesario hacer referencia.
Es preciso explorar en las manos la tonicidad y trofismo de los msculos de las
eminencias tenar e hipotenar, en forma comparativa; en cambio, tienen un mayor tamao
y fuerza en la mano dominante. La eminencia tenar est formada por tres msculos que
mueven el pulgar y que son el abductor corto, el oponente y el flexor corto del pulgar, en
orden de la superficie a la profundidad. La compresin del nervio mediano en el tnel
del carpo produce atrofia de estos msculos.
La eminencia hipotenar est por encima del dedo meique y le dan forma los msculos
aductor, oponente y flexor corto del meique, inervados por el cubital, tambin en ellos hay
que buscar atrofia o hipertrofia. La compresin del cubital en su trayecto por el tnel de
Guyon produce la atrofia muscular de los mencionados msculos.
La atrofia de las eminencias tenar e hipotenar produce una mano excavada, con los
dedos en flexin (contractura de Dupuytren). Entre ellas se extiende la aponeurosis palmar
que puede presentar ndulos o engrosamientos.
Historia clnica. Con hiptesis al margen Je cada capitulo 139
La palpacin a lo largo de los tendones permite descubrir puntos o reas dolorosas
que denotan una tenosinovitis. La palpacin se debe practicaren sus diversos segmentos,
ya sea a nivel del carpo o del metacarpo, siempre comparativa.
Los movimientos de las manos son significativos para orientar un diagnstico, de los coreicos
propios de la corea de Sydnham simulando participacin de una dan/a a otros variados como
los movimientos de quien cuenta monedas o hace pldoras en el Parkinson, los temblores finos
del hipertiroideo, en el enfermo terminal, los movimientos carpolgicos (como si recogiera
frutos) a los carfolgicos que son como si recogiera copos de nieve.
La ingurgitacin de las venas, consecuencia de hipertensin venosa, con numerosas
causas, es evidente cuando la mano est a una altura inferior a la aurcula derecha. Va desa
pareciendo a medida que elevamos la mano.
La piel puede presentar palidez, enrojecimiento, cianosis en las extremidades de los
dedos, vasculitis (lupus eritematoso diseminado), alteraciones de la temperatura, turgencia,
troficidad, humedad, adelgazamiento o edema en el panculo adiposo, tinte ictrico en
las palmas o color amarillento en la carotinemia. La presencia en la piel de las manos de
todos los tumores benignos o malignos que afectan la piel y las estructuras que contiene o
estn vecinas, la esclerosis y retraccin de la piel en csclcrodermia o en dermatomiositis.
La piel de la palma es mucho ms gruesa que la del dorso, dado su papel protector de
los elementos subyacentes. La piel de la palma est fija por numerosos tractos fibrosos
que la adhieren a la aponeurosis palmar y facilitan la sujecin de objetos. Por otra parte, esta
riqueza en tractos fibrosos hace que se fijen en ellos la bilirrubina; en el sndrome ictrico
las palmas se pigmentan de amarillo, lo mismo cuando hay carotinemia en pacientes que
ingieren en abundancia vegetales amarillos (ricos en caroteno).
Puede haber tambin grados y formas diferentes de hiperqueratosis tan variadas como
la verruga plana juvenil, xerodema pigmentosum, psoriasis, las callosidades en sitios de
roce en palmas y plantas (tilosis, a veces exagerada y coincidente con adenocarcinoma
de esfago), engrosamiento de la piel con hiperpigmentacin en la pelagra, que pueden
prolongarse hacia los antebrazos y existir tambin en el dorso de pies y en la base del
cuello (collar de Casal),1*3manchas hipercrmicas en el dorso de las manos (eflides, en
los viejos), ndulos en las ltimas articulaciones interfalngicas (nodulos de Hcbcrdcn,1^
en las osteoartritis), ndulos de cido rico, en los gotosos (tofos), ndulos de Aschoff
(fiebre reumtica) o de Osler (endocarditis bacteriana).
Tambin en las palmas se pueden observar reas congestivas sobre la piel de las regiones
tenar e hipotenar, llamadas "palmas hepticas" (en pacientes con hepatopatas graves), lo
mismo que la presencia de araas o estrellas vasculares, las manchas equimticas en el
dorso de las manos por traumatismos leves o sin traumatismos, por excesiva fragilidad
capilar o dficit de protrombina en padecimientos graves del hgado (neoplasias primarias
o metastsicas).
Normalmente hay una mano predominante que se presenta ms robusta, con sus
relieves musculares ms acentuados y un esqueleto ms desarrollado y slido. Numero
sos tractos adhieren la piel a las aponeurosis e incluso a los huesos, lo que da origen a los
surcos palmares; se distinguen sobre los dedos los surcos interfalngicos distales y
proximales; en la base de los dedos el surco digitopalmar, abajo de ste el surco palmar
140 / /istoria clinico
distai y casi paralelo a este ltimo el surco palmar proximal; rodeando a la eminencia
tenar, el surco del mismo nombre, dos surcos verticales, en la mitad superior de la palma, el
mediano y el cubital.
A la altura de la articulacin carpofalngica en la palma de la mano se notan las
"colinas" y "valles"; las primeras corresponden a los haces neuromusculares y los valles, a
los tendones flexores. La posicin normal de la palma de la mano es arqueada, por los
msculos intrnsecos de la mano; cuando se atrofian o paralizan, la palma se vuelve plana.
Entre los dedos hay una estructura membranosa que adquiere mayor extensin entre
ndice y pulgar.
La superficie dorsal de las manos se presenta simtrica; la piel tiene arrugas que se
acentan con la edad. Al empuar las manos resaltan los nudillos que corresponden a las
articulaciones mctacarpofalngicas, siendo el ms prominente el nudillo del dedo medio.
Los tendones de los msculos extensores de la mano corren por su dorso.
Las deformaciones simtricas mctacarpofalngicas de la artritis reumatoide son casi
patognomnicas, lo mismo que la retraccin isqumica de Volkmann que imprime a la
mano un aspecto de garra.
Las deformaciones congnitas pueden afectar las regiones proximales o terminales de
las extremidades. Cuando se afectan las porciones proximales, se pueden observar las
manos o los pies adheridos al tronco (focomelia): si se afectan las partes terminales, el
pie o la mano son rudimentarios y el resto de la extremidad con buen desarrollo.
Los dedos pueden faltar, estar unidos (sindactilia), mano bidactilia cuando ha perdido
los tres dedos medios; ms de cinco (polidactilia); muy largos y delgados (aracnodactilia,
en sndrome de Marfan y hemocistinuria); con espina ventosa (dedos fusiformes por
osteoperiostitis tuberculosa); dedos en "cuello de cisne", en la artritis reumatoide, con
hiperextensin de la falangina y flexin de la falangeta, deformidad "de botonero", con hipc-
rextensin de la falangeta, dedo "en mazo" cuando la falangeta est en flexin, en "palillo
de tambor", ltima falange hipertrfica (artropata numica hipertrofiante de Pierre Marie)
o con reas de gangrena. Las uas pueden tener tinte cianotico, estar plidas, convexas (en
vidrio de reloj), con manchas "en astilla" (signo de Osler, endocarditis bacteriana), con
manchas blanquecinas (leuconiquia), planas o excavadas, "en cuchara" (coiloniquia),
ua en cscara de huevo, muy delgada, translcida, blanca azulosa, con borde libre curvado
hacia arriba, ua enterrada o encamada. El aspecto engrosado y como "apolillado" de las
uas es caracterstico de las micosis. El panadizo o absceso, en el pulpejo de los dedos.
La paroniquia es un absceso a un lado de la ua.
La lesin de los nervios radial, mediano y cubital originan en la mano posiciones
caractersticas con alto valor diagnstico. En el radial, por inervar los extensores del
carpo y de los dedos, su lesin genera la "mano cada" o "en borla"; slo es posible
empuarla cuando en forma pasiva se hace la extensin de la mano. El mediano por
inervar a los msculos de la eminencia tenar (palma) y los flexores de los dedos, origina
su atrofia y las tpicas "mano indicadora", "mano de predicador" o "mano de simio",
perdindose la capacidad de movimientos de oposicin del pulgar y flexin del ndice.
Las lesiones del cubital atrofia a los msculos lumbricales y los de la eminencia hipotenar,
con imposibilidad para separar los dedos; la "mano en garra" es la que corresponde a la
Historia clnica. Con hiptesis al margen Je cada captulo 141
lesin del nervio cubital. Estas parlisis se presentan por lesiones altas del nervio (medulares,
radiculares) o bajas, de origen infeccioso (diftrica, postherptica), inmunolgicas (vasculitis),
traumtico (fracturas, compresiones, postanestsicas, tnel carpiano, artropatfas, aparatos de
yeso, heridas por arma blanca o disparo), txico (alcoholismo, saturnismo), ocupacionales
(planchadoras), degenerativo (caquexia coma), metablicas (neuropata diabtica), neoplsicas
(osteomas, condromas).'^
Adems, los tres nervios radial, mediano y cubital dan la sensibilidad a la mano que debe
explorarse de acuerdo a su distribucin; as:
El nervio radial da sensibilidad al lado radial del dorso de la mano (dorso del pulgar,
ndice y medio); el pliegue entre pulgar e ndice lo inerva el radial, corresponde a C6.
El nervio mediano se distribuye en las porciones radiales de la palma y superficies
palmares del pulgar ndice y medio, pero la inervacin ms pura corresponde a la punta
del ndice. Est en relacin con C7, aunque participen C6 y C8.
El lado cubital de la mano est inervado por el nervio cubital, ms exactamente la
parte palmar de la punta del meique. Corresponde al segmento C8.
Para la palpacin de la mueca, se toman como puntos de referencia las salientes
formadas por las apfisis cstiloides, tanto del cbito como del radio; ambas pueden se
guirse hacia arriba hasta el codo o hacia abajo para explorar los huesos del carpo.
Recordar las dos tilas de huesos del carpo o mueca, del borde radial al cubital: la
proximal formada por el escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme; la distal por el
trapecio, trapezoide, hueso grande y hueso ganchoso.
La apfisis cstiloides radial est en el extremo distal del radio; puede seguirse hacia arriba,
en el antebrazo, en donde se pierde bajo los msculos y tejidos blandos de la cara externa del
brazo y codo, mientras que desde la apfisis cstiloides del cbito se puede seguir su borde
hasta el olcranon.
Por abajo de la apfisis cstiloides del radio se encuentra el escafoides, despus ms abajo
el trapecio que se articula al primer metacarpiano. Si se palpa la apfisis estiloides del radio y
se sigue en la cara dorsal de la mano hacia la lnea media, es posible tocar hacia el tercio medio
el tubrculo de Listcr.
En el dorso de la mano, al extender el pulgar, por abajo de la apfisis estiloides del
radio, se forma una depresin denominada tabaquera anatmica, limitada por afuera por
los tendones del extensor corto y el abductor largo del pulgar y por dentro por el exten
sor largo del pulgar. En el fondo est el escafoides al que cruza una rama de la radial
profunda.
Por dentro del escafoides est el semilunar; casi en la unin de ambos pasa una lnea
del tubrculo de Lister al hueso grande y de ste al tercer metacarpiano, cubiertos por el
tendn del segundo radial externo que va a insertarse en la base del tercer metacarpiano.
El hueso grande se sita por dentro del trapezoide y por fuera del hueso ganchoso. Tambin el
hueso grande est en relacin con la base del tercer metacarpiano, que es su mejor refe
rencia. Si se coloca la mano en posicin neutra, ni en flexin ni en extensin, por encima
de la base del tercer metacarpiano, es posible observar una depresin correspondiente al
hueso grande, que se desplaza hacia el metacarpo cuando se flexiona la mueca.
Tochos do aut or
142 Historia clnica
Si palpamos la apfisis estiloides del cubito, notamos que es ms grande que la radial;
bajo ella hay un surco que lo separa del piramidal, ya que slo el radio se articula a la primera
fila o proximal del carpo.
Hay que explorar los arcos de movilidad activos, pasivos y con resistencia de la
mueca con flexin, extensin, desviacin radial, cubital, supinacin y pronacin.
En las articulaciones mctacarpofalngicas se observarn tambin, con movimientos
activos, pasivos y con resistencia, la flexin, extensin. En las interfalngicas la flexin,
extensin, abduccin y aduccin de los dedos. En el pulgar flexin y extensin, abduccin
y aduccin, oposicin.
En la extensin de la mueca participan los msculos primero y segundo radiales
externos, cubital posterior, inervados por el radial (C6 y C7).
En la flexin de la mueca participa principalmente el palmar mayor (nervio media
no, C7) y secundariamente el cubital anterior (nervio cubital, C8 y DI).
En la supinacin de la mueca participan el bceps (musculocutneo, C5 y C6) y el
supinador corto (nervio radial, C6).
En la pronacin de la mueca participan los pronadores redondo (nervio mediano, C6)
y el cuadrado (nervio mediano, (C y DI ).
En la extensin de los dedos son extensores primarios el comn de los dedos, el
propio del dedo ndice y el propio del meique (nervio radial, C7).
En la flexin de los dedos, el flexor comn profundo de los dedos para la articulacin
interfalngica distal (nervio cubital, C8 y DI ). En la flexin de los dedos, la interfalngica
proximal (flexor superficial de los dedos, nervio mediano C7, C8 y DI ). En la flexin de
la articulacin metacarpofalngica los lumbricales (mediales, nervio cubital, C8 y en los
lumbricales laterales el nervio mediano, C7).
En la abduccin de los dedos participan los msculos interseos dorsales (nervio
cubital, C8 y DI ) y el abductor del meique (nervio cubital, C8 y DI ).
En la aduccin de los dedos el msculo interseo palmar, inervado por el nervio
cubital (C8.D1).
Como extensores del pulgar funcionan los extensores corto y largo del pulgar a travs
del nervio radial (C7).
En la flexin del pulgar participan el flexor corto y el largo del pulgar a travs de los
nervios cubital (C8) y mediano (C6, C7, C8 y DI ).
Para la abduccin del pulgar participan los abductores largo (nervio radial. C7) y el
abductor corto a travs del nervio mediano (C6 y C7).
En la aduccin del pulgar participa el aductor del pulgar (nervio cubital, C8).
En el acto de pellizcamiento participan los flexores largos y extensores que estabilizan las
articulaciones interfalngicas, metacarpofalngicas y carpometacarpianas que permiten
el movimiento de pulgar y meique para formar una O, movimiento indispensable para
la accin de pellizcar.
En la oposicin del pulgar y meique participan el oponente del pulgar (nervio me
diano, C6 y C7) y el oponente del meique (nen io cubital, C8).
dat eria rechos de aut or
Historia clnico. Con hiptesis ni margen ile coila captulo 143
Los msculos flexores comunes superficial y profundo de los dedos meique, anular,
medio e ndice, pueden ser probados. El flexor comn superficial es el nico funcionante
en la articulacin interfalngica proximal y acta independiente en cada dedo. En cambio,
el flexor comn profundo acta en todos los dedos al mismo tiempo; en la articulacin
interfalngica distal. no hay una flexin individual.
Para distinguir la tensin de los msculos propios de la mano (interseos y lumbricales),
de la afeccin o contractura de la cpsula articular, hay que fijar las articulaciones
mctacarpofalngicas, colocar el dedo por explorar con una flexin moderada que relaja
los msculos intrnsecos de la mano, mientras se va flexionando el dedo; si puede hacer
la flexin completa del dedo, se trata de contractura de los msculos de la mano; en cambio,
si no puede realizarse la flexin completa del dedo es problema de la cpsula articular
interfalngica proximal (prueba de Bunncl-Littler).,,,
En forma parecida se pueden explorar, diagnosticar y establecer juicios diferenciales en
las afecciones entre los ligamentos de los dedos y las cpsulas interfalngicas distales; se fija
la articulacin interfalngica en semiflexin y se procede a flexionar las falanges distales;
si hay imposibilidad para hacerlo, puede ser problema de la cpsula; si la flexin se realiza,
es posible atribuir el trastorno a contraccin o tensin de los ligamentos.
Se ha recomendado la prueba de Alien para evaluar la circulacin de la mano: Consiste
en cerrar y abrir la mano con rapidez, despus oprimir contra el plano seo la radial y la
cubital, observando cmo la mano se vuelve plida; al descomprimir las arterias la mano
recupera su color rosado. Tambin se ha recomendado una maniobra similar para los
dedos, comprimiendo contra el plano seo las colaterales, notar los cambios de coloracin
de los dedos a la compresin y a la descompresin arterial. Observando tambin los cambios
trficos en piel, faneras y msculos se puede juzgar el estado de la circulacin.
Es conveniente terminar la exploracin de extremidades superiores con la observacin
de datos que pudieran atribuirse a trastornos de columna como hernia de disco cervical,
ostcoartritis, eolagenosis, sndromes de plexo braquial o atrapamiento de codo y hombro.
2.4.9. Extremidades o miembros inferiores
Las extremidades inferiores, abdominales o pelvianas, tienen como funcin permitir
la estacin de pie y la deambulacin o marcha.
Para cumplir estas funciones Malgaigne plante: "I o Que sean de igual longitud. 2o
Que se unan o fijen a la pelvis a un mismo nivel a derecha e izquierda. 3oQue se flexionen
libremente en sus diversas articulaciones para la marcha y que, por el contrario, se pongan
rgidas formando una palanca nica y slida para la estacin vertical. 4o Que su direccin sea
tal que la planta del pie descanse por entero en el suelo y no quede demasiado alejada del
centro de gravedad del cuerpo. 5o Que tengan la fuerza necesaria para no ccder
flexionndose bajo el peso que tienen que soportar."192
Observarlas en forma comparativa, notando forma, volumen, estado de la superficie,
color, temperatura, trofismo, distribucin del vello, aspecto de la piel, salientes musculares
y seas. La observacin se har de pie notando si las lneas biespinosas o bisilacas son
horizontales, si los pliegues glteos estn a la misma altura y el intcrgltco es vertical.
Mat erial prot egido por derechos de aut or
144 Historia dam a
Lo mismo, otras referencias seas como los troncnteres, las rtulas o los malolos. Esta
exploracin tambin debe ser por regiones y por planos.
Se necesita la integridad anatmica y funcional para que las extremidades inferiores
realicen sus funciones de sostn por un lado y de marcha por otro, o sea de soporte de
carga y ambulacin.
Se distinguen dos fases en la marcha: 1) fase postura! y 2) fase de oscilacin.193Se suceden
en forma alterna en las extremidades inferiores: mientras que una est en fase postural, la otra
lo est en fase de oscilacin. Cada una tiene varios componentes; as:
1) Fase postural, se considera que es la pane principal de la marcha. En ella se hacen
ms ostensibles las fallas que impiden la marcha normal. Es la fase de carga de peso
y de mayor tensin. Abarca desde que el taln toca el piso, hasta que se flexionan las
articulaciones metatarsofalngicas para que la extremidad se impulse y pase a la segunda
fase: sus componentes son:
1. Choque del taln.
2. Pie de plano sobre el piso.
3. Postura intermedia.
4. Impulso.
2) Fase de oscilacin, movimiento de avance; sus componentes son:
1. Aceleracin.
2. Oscilacin intermedia.
3. Desaceleracin.
La presencia de dolor durante la fase postural da origen a una marcha antlgica. No olvidar
que los zapatos pueden ser motivo de dolor por pequeos, grandes, estrechos, con forros
doblados, clavos, cuerpos extraos e incluso calcetines rotos, doblados, estrechos.
La mayor parte de los problemas se presenta durante la fase postural. que es cuando la
extremidad est sujeta a mayores tensiones, para soportar el peso y sostener el equilibrio.
Normalmente, mientras que el taln derecho alcanza el piso (choque del taln), el
pie izquierdo flexiona las articulaciones metatarsofalngicas e impulsa a la extremidad
inferior izquierda hacia adelante (aceleracin). El choque del taln es doloroso por
espoln en el calcneo, bursitis, callos y otros. Mientras que la rodilla normalmente se
extiende, pero, si hay debilidad en el cuadrceps o fusin de la rodilla en flexin, el paciente
tratar de sujetarla para que est en extensin. Por otra parte, en la fase de oscilacin, el
componente aceleracin en el pie necesita de la dorsiflexin activa del tobillo, acorta la
extremidad que oscila, salva el piso y el tobillo se mantiene en posicin neutral. Mientras
tanto la rodilla se flexiona al mximo y contribuye a acortar la extremidad. As que al iniciarse
la aceleracin se contrae el cuadrceps, y se inicia la oscilacin de la pierna hacia adelante.
Si hay debilidad del cuadrceps, la pelvis rota hacia adelante para impulsar la extremidad
inferior.
El pie derecho va aplanndose hasta estar plano en el piso (pie sobre plano), la extremidad
inferior izquierda se levanta, oscila y avanza (oscilacin intermedia). La dorsiflexin
Mat erial prot egido por derechos deaut o
Historia clnica. Con hiptesis al margen de cada captulo 145
del pie en la que participan el tibial anterior, el extensor comn de los dedos y el extensor
del dedo gordo, mediante alargamiento excntrico, hacen que el choque del taln se
efecte suavemente. Si los dorsiflexores son dbiles, el choque del taln es brusco. Si hay
fusin del taln, no hay posibilidad de llegar a la posicin del pie sobre lo plano, pasando al
componente postural intermedio. Cuando los dorsiflexores del pie son dbiles, el zapato
raspa el piso. El paciente compensa esta debilidad flexionando la cadera en exceso, para
doblar la rodilla, a fin de que el pie se levante lo suficiente para dar el paso (marcha a
saltos).
El pie derecho se apoya en el piso (pie sobre plano), el pie izquierdo levantado est
a la altura de la pierna derecha (oscilacin intermedia). En el pie sobre plano, el peso
del cuerpo se reparte en todo el pie; se presenta dolor tanto en el pie plano rgido, como
en la artritis subastragalina, as como en los callos dolorosos de las cabezas de los
metatarsianos y en el dorso de los dedos. En este componente de pie sobre plano, la
rodilla se estabiliza por la contraccin del cuadrceps. Si sta es dbil, la flexin es
excesiva y la rodilla es inestable. Al mismo tiempo la cadera se desplaza lateralmente
hasta 2.5 cm sobre el lado derecho, que en este caso es el que carga cl peso, gracias a la
contraccin del glteo mediano; si ste es dbil, el desplazamiento lateral es mayor de
2.5 cm (es la abduccin o inclinacin del glteo mediano). Si el dbil es el glteo mayor,
se desplaza el trax hacia atrs y la cadera permanece en extensin (inclinacin extensora
o del glteo mayor).
Las articulaciones metatarsofalngicas derechas se flexionan (impulso) y el taln
izquierdo va a tocar el piso (desaceleracin). Antes del choque del taln, los msculos
de la corva (semitendinoso, semimembranoso y bceps crural) se contraen para reducir la
aceleracin y hacer que el taln choque suavemente con el piso. Si hay debilidad en los
msculos de la corva, el taln choca bruscamente; las consecuencias sern marcha con
hiperextensin de la rodilla y engrosamiento del cojinete del taln.
Si el taln derecho se eleva (impulso), el taln izquierdo tocar el piso (choque del
taln). Para realizar el impulso se necesita que las articulaciones mctacarpofalngicas se
hiperextiendan. principalmente la del dedo gordo. Si hay fusin de estas articulaciones
(dedo gordo rgido), la hiperextensin es substituida por un impulso con la parte anterola
teral del pie; adems, la formacin de callos sobre las cabezas de los metatarsianos incrementa
el dolor. En el impulso, la oscilacin de la rodilla se logra con la participacin de los gemelos,
el soleo y el flexor largo del dedo gordo; si hay debilidad en ellos, se presenta la marcha
con pie plano o calcnea.
La amplitud de la base de marcha, transversalmente, es de 5 a 10 cm y la distancia de
taln a taln de 38 cm. El centro de gravedad del cuerpo se sita a cinco cm delante de la
segunda vrtebra sacra y durante la marcha no debe desplazarse verticalmente ms de 5
cm. En todos los componentes de la fase postural, la rodilla est en flexin. La pelvis y
el tronco se desplazan en sentido lateral menos de 2.5 cm. La distancia promedio de un
paso es de 38 cm. En el adulto, una marcha normal tiene 90 a 120 pasos por minuto.
En la extremidad inferior se estudiarn:
2.4.9.1. Cadera.
2.4.9.2. Muslo.
146 Historia clnica
2.4.9.3. Rodilla.
2.4.9.4. Pierna.
2.4.9.5. Tobillo.
2.4.9.6. Pie.
2.4.9.1. Cadera
La cadera es el homlogo del hombro; une la extremidad inferior al tronco. Sus lmites
son por arriba la cresta ilaca y el pliegue de la ingle. Por abajo y atrs, el pliegue glteo, que
se prolonga hacia adelante por una lnea horizontal que pasa por el vrtice del tringulo
de Scarpa, por dentro y abajo el pliegue femoroperineal o genitocrural, que la separan del
perin y el escroto o labios mayores. Por atrs, la regin de la cadera limita con la regin
sacrococcgea que la separa de la opuesta.
La regin de la cadera se divide en tres regiones: 1. por atrs la regin gltea, 2. por
delante, la regin inguinocrural y 3. por dentro, la regin obturatriz o subpubiana. Abarca
tres articulaciones: 1" la coxofemoral o de la cadera; 2ala articulacin sacroilaca y 3ala snfisis
del pubis.
Se deben evaluar comparativamente la longitud de las extremidades inferiores, ya sea
midindolas de la depresin bajo la espina ilaca anterosuperior a parte media de malolo
interno. Tambin se puede medir la diferencia en longitud de las extremidades inferiores,
notando esta distancia ya sea de la snfisis del pubis o del ombligo a los malolos internos.,9-
Para precisar si el acortamiento de la extremidad se debe a fmur o a tibia, se ha
sugerido colocar al paciente en decbito dorsal, con las piernas flexionadas en ngulo
recto, los pies aplanados y a la misma altura; si una rodilla es ms alta que otra, es la tibia
la que ocasiona el desnivel. Si se observa una rodilla ms adelante que la otra, es el fmur
el causante de esta diferencia.
La prueba de Obcr para la contraccin de la cintilla iliotibial o fascia lata se practica
colocando al paciente en decbito lateral sobre el lado no afectado, con la rodilla flexionada en
ngulo de 90. Se sostiene la extremidad inferior haciendo abduccin hasta donde lo permita
el paciente. Se retira el sostn; si la rodilla cae hasta la posicin de aduccin, la prueba es
negativa. Si hay imposibilidad de efectuar esta aduccin la prueba es positiva, la rodilla no
cae, la contractura de la fascia lata puede indicar poliomielitis, miclomeningocele u otras
causas.
2.4.9.1.1. Regin gltea o posterior
La regin gltea est por abajo de las regiones lumbar y costoilaca, por fuera de la
regin sacrococcgea y por atrs de la regin inguinocrural. Los lmites de la regin
gltea son: por arriba la cresta ilaca; por abajo el pliegue glteo; por dentro el pliegue
interglteo y el borde externo de la regin sacrococcgea; por fuera una lnea vertical
desde la espina ilaca anterosuperior al trocnter mayor.
Se distinguen en la regin gltea salientes seas, ms acentuadas en sujetos delgados,
que son: arriba la cresta ilaca con sus espinas ilacas anterosuperior y posterosuperior; por
Historia clnica. Con hiptesis al margen de cada capitulo 147
abajo y adentro el isquion, por abajo y afuera el trocnter mayor. La cresta ilaca es el
punto de referencia para localizar las espinas ilacas. Si se toca la espina ilaca anterosu
perior y se sigue el borde del ilaco, se llega a la tuberosidad ilaca, que es la parte de mayor
grosor de la cresta ilaca. Una horizontal que pase en el nacimiento del pliegue interglteo
tocar en la cara externa del muslo, el vrtice del trocnter mayor y en la cara anterior el
borde superior del pubis. En el borde superior de ste se localizan las espinas o tubrculos
pbicos, a unos dos centmetros por fuera de la snfisis del pubis, que sealan el orificio
exterior del conducto inguinal y son importantes puntos de referencia en la hemioplastia
inguinal.
El tringulo lumbar, o tringulo de J ean Louis Petit, est limitado por abajo por la
cresta ilaca, por delante por el borde inferior del oblicuo mayor o extemo y por detrs por
el borde anterior del dorsal ancho; en el fondo por el pequeo oblicuo o interno y el transverso;
en la superficie suele estar representado por una depresin pequea, es una zona dbil de
la pared abdominal, por donde se pueden presentar hernias.
Cuando se flexiona el muslo sobre la pelvis en un ngulo de 90, el isquion hace sa
liente y es ms fcil su palpacin. En esta posicin, si se traza una lnea de la espina ilaca
anterosuperior al isquion (lnea de Nlaton-Roser), es tangente al vrtice del trocnter mayor.
En las luxaciones del fmur, la aproximacin de esta lnea a la base del trocnter mide
tanto el acortamiento de la extremidad inferior como la dislocacin del fmur.195
La exploracin de la cara posterior de la cadera puede realizarse con el paciente en
decbito ventral o lateral. Identificar las espinas ilacas posterosuperiores y posteroinfe-
riores, que se localizan bajo pequeas depresiones, ya que son subcutneas. Para ello, se puede
seguir el borde de la cresta ilaca Si se palpa el vrtice del trocnter mayor, siguiendo una
lnea horizontal, ligeramente por encima del pliegue glteo, se toca el isquion. La inflama
cin de la bolsa serosa que cubre al trocnter mayor da dolor en la regin, lo mismo que cuando
hay bursitis en la del isquion; en este caso puede haber confusin con neuritis del citico.
El trocnter mayor, cuando el muslo est en extensin, est cubierto por el glteo
mayor; si se coloca en flexin, queda descubierto el trocnter mayor y la palpacin del
citico es factible.
Entre el trocnter mayor y el isquion, hay una depresin denominada canal isquitrocantreo,
donde discurre el nervio citico; en este sitio, en sus neuritis, la palpacin provoca dolor
intenso, que se irradia siguiendo su trayecto hacia el muslo y la pierna.
La distancia biisquitica se mide con la paciente en posicin gcnupectoral, normal
mente se considera que es de 11.5 cm, puede hacerse con las barras de Duque de Estrada,196
que van de 8 a 15 cm, esta medicin es importante para prever la posibilidad de distocias.
La articulacin coxofemoral no es palpable, por estar cubierta por una gruesa capa musculo-
aponcurtica y tejido graso, pero sugieren fractura de fmur el acortamiento de miembro, los
dolores al movimiento y la rotacin de la extremidad inferior, a lo que se puede agregar
crepitacin sea y equimosis.
Las luxaciones de la cabeza del fmur, segn sean hacia adentro o hacia afuera de la
cavidad cotiloidca, se denominan hacia adentro o ventrales o hacia afuera o dorsales: a su
vez, hay variedades bajas y altas; en el caso de las ventrales pueden ser obturatriz (adentro)
o isquitica (afuera) y las dorsales, pubiana (adentro) o ilaca (afuera).
148 Historia clnica
La puncin de la sinovial de la articulacin coxofemoral se realiza unos dos a tres
centmetros por abajo de una lnea horizontal que pase por la espina del pubis y unos dos a
tres centmetros por fuera de la arteria femoral.'97
En la regin inguinoabdominal se debe explorar la regin inguinal con el conducto
inguinal, su contenido y en la regin inguinocrural el tringulo de Scarpa. La primera
corresponde a la pared abdominal, est inervada por DI 2 y la segunda al muslo, con
inervacin de L l.
2.4.9.1.2 Regin inguinoabdominal o anterior y superior
La piel es lampia hacia afuera, hacia adentro; los pelos que la cubren vanan con el
sexo, edad, nutricin, raza y condiciones hormonales. En pacientes obesos no es raro
notar grietas de la dermis, violceas si son recientes o blanquecinas cuando son antiguas.
El pliegue de la ingle es poco acentuado en los pacientes delgados, aumenta segn el
grado de obesidad, acumulndose secreciones que condicionan dermatitis (intertrigo).
Este pliegue de la ingle separa el abdomen del muslo.
Las venas comunican con la femoral y las superficiales del abdomen, que pueden
adquirir importancia cuando existe hipertensin portal o algn obstculo en la circula
cin venosa abdominal (obstruccin de la cava, sndrome de Budd-Chiari, glissonitis).
La regin inguinal tiene la forma de un tringulo cuya hipotenusa es el pliegue de la
ingle, que corresponde al arco crural; un lado vertical sera el borde extemo de recto abdominal
y el otro horizontal desde la espina ilaca anterosuperior al borde del msculo recto.
La primera capa del plano musculoaponeurtico est formada por el oblicuo mayor y
su aponeurosis, que es propiamente un tendn. ste forma tres fascculos que se dirigen
hacia adelante; el ms alto o primero se dirige transversalmente para terminar en la
aponeurosis del msculo recto y lnea blanca. El medio se dirige oblicuamente hacia el
pubis y comprende a su vez tres fascculos, dos superficiales y uno profundo; el superfi
cial extemo se fija en la espina del pubis, el superficial interno sobre la snfisis pubiana,
entrecruzndose con el del lado opuesto. El tercero es profundo, se sita por detrs de
estos fascculos fibrosos superficiales y se cruza con el del lado opuesto, formando un
ligamento denominado ligamento de Colles. El tercer fascculo de la aponeurosis o tendn
del oblicuo mayor nace en la espina ilaca anterosuperior, forma una cinta que se dirige
al pubis, originando un puente bajo el que pasan los vasos femorales, y se va a insertar
sobre la cresta pectnea, por fuera de la espina del pubis, es el ligamento de Gimbcrnat.
Los fascculos del oblicuo mayor forman los pilares del orificio exterior del conducto
inguinal, que deben explorarse en las hernias inguinales.
As, el conducto o trayecto inguinal est formado en su cara anterior por el oblicuo
mayor, su tendn de insercin, el tejido graso y la piel; su cara superior por el borde del
oblicuo menor y el transverso. La pared posterior por la fascia del transverso, reforzada
por dentro por el tendn conjunto (formado por la unin de los tendones del oblicuo
menor y el transverso). La pared inferior la constituye el tendn del oblicuo mayor al
formar la parte interna del arco crural.
f ech o s de aut or
Historia clnica. Con hiptesis al margen de cada captulo 149
El cordn inguinal est formado en el hombre por el conducto deferente con su
arteria, la arteria espermtica, rama de la aorta, la arteria funicular, rama de la epigstrica,
los paquetes venosos anterior y posterior, que desembocan el primero en la cava inferior
en el lado derecho y en la renal en el lado izquierdo y el paquete venoso posterior en la
epigstrica, adems, por los linfticos del testculo y filetes nerviosos del gran simptico.
Tres nervios van sobre la vaina fibrosa: la rama genital del abdominogenital mayor, el ramo
genital del abdominogenital menor y la rama genital del gcnitocmral; los tres terminan en
el pubis y escroto.
En la mujer, el cordn inguinal tiene como principal elemento el ligamento redondo,
que se origina en la piule superior y externa del tero y termina en filamentos conjuntivos en
forma de abanico sobre la espina y snfisis del pubis. La exploracin del orificio exterior
del conducto inguinal se alcanza a travs de la parte superointema de los grandes labios.
El arco crural tambin se denomina arco de Falopio o ligamento de Poupart; va de la
espina ilaca anterosuperior a la espina del pubis. Por encima de la espina del pubis se
palpa el orificio inguinal exterior, que normalmente no permite la introduccin del pulpejo
del dedo que slo se insina en l. En caso de hernia inguinal, el pulpejo del dedo se
introduce en este orificio y es posible explorarlo, sintiendo el conducto espermtico y,
cuando el paciente hace esfuerzos, el saco hemiario empuja el dedo explorador. El reco
nocimiento de las hernias inguinales se debe hacer con el paciente acostado y de pie, sin
hacer esfuerzo y hacindolo.
Para completar la idea de la regin inguinal, hay que recordar la morfologa de su
cara interna, con los tres cordones que limitan las fositas inguinales, en el centro el
uraco, cordn que resulta de la obliteracin del pedculo de la alantoides, que va del vr
tice de la vejiga al ombligo; a derecha c izquierda los cordones de las arterias umbilicales
obliteradas, que parten a los lados de la vejiga y terminan en el ombligo, por fuera de
ellos los vasos epigstricos que nacen junto al orificio inguinal interior y se dirigen al
borde del msculo recto para seguir hacia arriba.
De esta manera quedan limitadas las tres fositas inguinales a cada lado del uraco; una
fosita interna, vcsicopubiana o suprapubiana entre el uraco y la arteria umbilical obliterada,
la fosita inguinal media entre la arteria umbilical obliterada y la arteria epigstrica, la
fosita inguinal externa por fuera de la arteria epigstrica.
Estas fositas nos explican los diferentes tipos de hernias inguinales:
1. Hernia inguinal oblicua externa. El saco hemiario se insina desde el orificio inguinal
extemo, interior o profundo, y recorre el conducto inguinal para salir en el orificio in
guinal interno, exterior o superficial. Generalmente se produce por un gran esfuerzo
y presenta diversos grados como: punta de hernia, hernia intraparietal o intersticial,
bubonocele cuando abomba a travs del orificio inguinal superficial y escrotal cuando
desciende al testculo. Durante la intervencin quirrgica, llama la atencin el color
nacarado del saco hemiario entre los elementos del cordn inguinal, lo cual ayuda a
que una vez identificado se diseque y extirpe.
2. Hemia inguinal oblicua interna. Se insina por la fosita interna, por dentro del cordn
de la arteria umbilical obliterada, para salir al orificio inguinal exterior o superficial.
Es hernia de pared dbil, que exige reconstruccin cuidadosa.
150 Historia clnica
3. Hernia inguinal directa. Se forma el saco hemiario por fuera del cordn de la arteria
umbilical obliterada y por dentro del origen de los vasos epigstricos, para alcanzar el
orificio exterior del conducto inguinal. Es tambin hernia de pared dbil.
2.4.9.13. Regin inguinocrural o anterior e inferior
En la cara anterior del muslo se encuentra la regin inguinocrural, por debajo del arco de
Falopio; hacia afuera est una prominencia vertical, que parte de la espina ilaca anterosuperior,
es el msculo tensor de la fascia lata, otra prominencia tambin vertical y hacia la cara
interna del muslo que la forman el aductor mediano y el recto interno, la tercera saliente,
el sartorio, tiene un trayecto diagonal desde la espina ilaca anterosuperior a la parte interna
de la extremidad superior de la tibia, por delante de la tuberosidad interna.
Estas tres eminencias musculares, tensor de la fascia lata, sartorio y aductor mediano,
con el recto interno, forman una N, compuesta de dos tringulos, el externo con vrtice
superior y el interno con su vrtice hacia abajo, sirvindole de base el arco crural; es el
tringulo de Scarpa, cuyos lados los forman por fuera el sartorio y por dentro el aductor
mediano o primer aductor, en el fondo, el pectneo y el psoasilaco. El lmite inferior de la
regin inguinocrural es una lnea horizontal que pasa por el vrtice del tringulo de Scarpa.
Los vasos ilacos al pasar al tringulo de Scarpa tienen el nombre de femorales y pasan
por un arco denominado crural que se sita en la parte ms alta del conducto crural.
El conducto crural tiene tres paredes y tres bordes o ngulos. El anillo crural tambin
es triangular. Las tres paredes del conducto crural estn formadas as: la pared anterior
por la aponeurosis del muslo, llamada fascia cribifomie, por estar perforada por numerosas
orificios que dan paso a venas o nervios que la atraviesan, en este sitio, va del sartorio al
primer aductor o mediano, cubre al tringulo de Scarpa. La cara o pared posterointema la
forma la aponeurosis del pectneo. La postcroextema es la aponeurosis que baja del sartorio
al psoasilaco.
El orificio ms grande de la fascia cribiforme es la fosa oval, situada a unos dos traveses
de dedo por abajo del arco de Poupart, en la unin del tercio interno con los dos externos, por
donde penetra la safena interna al tringulo de Scarpa para desembocar en la vena femoral.
Este repliegue aponeurtico que forma la fosa oval tambin se llama repliegue falciforme,
anillo de Hev o de Allan-Bums. Al ejercer presin sobre el cayado de la safena, interrum
pimos su circulacin para efectuar pruebas de suficiencia en sus vlvulas.
El anillo crural, triangular, est formado por un borde anterior; es el borde inferior de la
aponeurosis del oblicuo mayor. El borde posicroextemo es la cinta iliopectnca que corres
ponde a un engrasamiento de la aponeurosis del psoas. El borde posterior es el borde anterior
del hueso coxal, con la cresta pectnea y el ligamento de Cooper, que va de la espina del pubis
a la eminencia iliopcctnea. La safena interna puede observarse por fuera del borde ante
rior del recto interno; su trayecto subcutneo azulado puede seguirse desde el borde
anterior del malolo interno. En sujetos obesos, con estos puntos de referencia se puede
descubrir su trayecto en caso de necesitarse venodiseccin.
En el tringulo de Scarpa se localizan los vasos femorales y el nervio crural. Estos
vasos pueden presentar dilataciones aneurismticas o comunicacin arteriovenosa. Por
abajo de la mitad del arco crural se palpan los latidos de la arteria femoral, por dentro
Historia clnica. Con hiptesis al margen de cada captulo 151
est la vena femoral y por fuera el nervio crural. El latido arterial es un punto de referen
cia para localizar no slo a la arteria, sino tambin, por dentro de l a la vena, en caso de
necesitarse puncin para extraccin de sangre, aplicacin de inyecciones o realizar cate
terismos. El ganglio de Cloquet se sita entre la vena femoral y el ligamento de Gimbemat.
Si se loma como referencia la desembocadura de la safena, como centro de una cruz,
con una lnea vertical y otra horizontal que forma cuatro cuadrantes, los ganglios se
reparten en cuatro grupos: superoexterno, superointemo, inferocxlemo e inferointemo.
A los ganglios internos llegan los linfticos de los genitales; a los externos superiores los de
la fosa ilaca derecha y de la cara externa de la regin gltea: a los externos inferiores los
del muslo y de la extremidad inferior.
Por delante de la fascia cribiforme, en el tringulo de Scarpa, se localizan ganglios en
los que desembocan linfticos que proceden de la extremidad inferior y de los genitales
externos. Su exploracin es obligada en padecimientos inflamatorios y neoplsicos, tanto
de extremidades inferiores como de genitales, as como de enfermedades hematolgicas
o con repercusin general.
Se deben palpar los msculos de la regin: el tensor de la fascia lata, el sartorio, el primer
aductor o aductor mediano. ste es accesible colocando al paciente en decbito dorsal, con
el taln del pie del lado que se va a palpar sobre la rodilla opuesta; la parte ms alta del
msculo se toca en forma de cordn, que es doloroso despus de ejercicio exagerado.
2.4.9.1.4. Regin obturatriz, interna, isquiopubiana o subpubiana
Es una regin pequea, que est limitada en la profundidad por dentro por la rama isquio
pubiana, por fuera la cara interna de la articulacin de la cadera, por delante la rama
horizontal del pubis y por atrs la tuberosidad del isquion.
Superficialmente la regin obturatriz ocupa la parte alta de la cara interna del muslo,
se limita hacia adelante por el borde anterior del msculo recto interno, hacia atrs por el
borde interno del aductor mayor, hacia arriba por el pliegue femoroperineal o genitocrural,
que la separa del perin, y por abajo por la prolongacin de la lnea horizontal que pasa
por el vrtice del tringulo de Scarpa.
La regin obturatriz adquiere importancia en el diagnstico y tratamiento de las hernias
obturatrices, en las cuales se debe completar la exploracin con tacto rectal en el hombre
y tacto vaginal en la mujer.
Debajo de la aponeurosis femoral, se encuentran adelante el recto interno, el aductor
mayor, que descienden al muslo desde la rama isquiopubiana; delante, el aductor mayor y
el aductor menor. Por debajo del piso del tringulo de Scarpa (psoasilaco y pcctneo), el obtu
rador externo fijo en el borde del agujero obturado que en su parte alta lleva el conducto
subpubiano y su contenido (nervio obturador, arteria y vena obturatrices).
En las hernias obturatrices, el diagnstico es difcil por su situacin profunda, a veces
la presencia de signos y sntomas de oclusin intestinal con tumor doloroso, que slo
puede detectarse por tacto rectal o vaginal; la compresin del nervio provoca calambres
sobre los aductores e hipoestesia en la piel (Romberg).19*
dat eria rechos de aut or
152 Historia clinica
2.4.9.1.5. Msculos superficiales de la cadera
Los msculos superficiales de la cadera con respecto al fmur se pueden considerar
los anteriores como flexores, hacia adentro los aductores, hacia afuera los abductores,
hacia atrs los extensores.
El psoasilaco es el msculo flexor; su situacin profunda impide la palpacin directa
puesto que masas musculares lo ocultan. Debajo de l est su bolsa serosa; cuando se
inflama, la flexin del muslo produce dolor en la ingle (osteoartritis). La contractura del
psoas deforma la cadera por la flexin del muslo. J unto con el psoasilaco, como msculos
flexores de la cadera estn el sartorio y el recto anterior del muslo (que es flexor de la cadera
y extensor de la rodilla). El msculo recto anterior del muslo forma parte del cuadrpceps
junto con el vasto extemo, vasto interno y el crural que est por debajo de stos. Es posible
explorar el recto anterior del muslo, aunque acta en conjunto con los restantes msculos
del cuadrceps.
El grupo aductor est por dentro del fmur; lo forman el recto interno, el pectneo, el
primero, segundo y tercer aductores. El primer aductor o mediano es palpable cuando se
coloca el muslo en abduccin y cerca de la snfisis del pubis se percibe un cordn que
corresponde a la parte proximal del msculo.
El grupo de msculos abductores est representado por el glteo medio y menor. Slo es
accesible a la exploracin el glteo medio cuando el enfermo se coloca en decbito
lateral del lado sano y el muslo afectado en moderada abduccin; as, la saliente muscular
se hace evidente y puede palparse debajo de la cresta ilaca; se dirige por un tendn a la cara
externa del tnxrntcr mayor. Su lesin produce la llamada "inclinacin del glteo medio", ya
que, durante la marcha, el cuerpo se inclina al lado del msculo afectado.
El grupo de msculos extensores est formado por el glteo mayor y los tendones de los
msculos extensores de la corva (bceps crural, semitendinoso y semimembranoso). El glteo
mayor es accesible en su cara externa y est limitado por una lnea que va del quinto posterior
de la cresta ilaca a la espina ilaca posterosuperior, hacia aponeurosis del glteo y tensor de
la fascia lata y al trocnter mayor; un borde inferior del cccix al isquion; el borde posterior
de la espina ilaca posterosuperior al cccix, con inserciones en el sacro y cccix y por delante
del tensor de la fascia lata al trocnter mayor y al isquion.
2.4.9.1.6. Arcos de movilidad
La evaluacin de los arcos de movilidad en forma pasiva, activa o con resistencia,
permiten revisar cada grupo funcional que es inervado por diferentes nervios perifricos
que a su vez corresponden a diversos niveles neurolgicos.
Se consideran como pruebas activas, tiles y rpidas para evaluar los arcos de movi
lidad de la cadera las siguientes:
Abduccin. En posicin erecta separar los muslos de la lnea media ms de 45. El abductor
primario es el msculo glteo medio (L5) y el secundario el glteo menor. Tambin puede
realizarse esta prueba colocando al paciente en decbito lateral; se fija la pelvis con una
mano, se indica al paciente que haga abduccin del muslo primero y despus oponiendo
resistencia; comparar con el lado opuesto cambiando de posicin al paciente.
irechos de aut or
Historia clnica. Con hiptesis til margen de cada capitulo 153
La prueba de Trendelenburg evala la fuerza del glteo medio; en un sujeto que tiene
funcin normal del glteo medio, al estar de pie, las espinas ilacas anteroposteriores estn
sobre una horizontal; al apoyar una de las extremidades para que cargue el peso del cuerpo,
como cuando se da un paso, la contraccin efectiva del glteo medio hace que se mantenga
dicha horizontal, ya que el lado no apoyado no desciende, por la contraccin efectiva del
glteo mediano. Si ste no se contrae con efectividad, la cadera desciende, basculando la
cadera del lado opuesto. Se debe buscar la causa de la contraccin ineficaz del glteo
mediano (atrofia, luxacin, poliomielitis, lesin intrarraqudea de raz nerviosa).
Aduccin. Estando en posicin de abduccin, cruzar los muslos, primero con el derecho y
despus con el izquierdo, realizando ngulos de aduccin mayores de 20. El msculo
principal es el primer aductor o aductor mediano, inervado por el nervio obturador (L2, L3
y L4). Con el paciente en decbito lateral, el muslo en abduccin, se indica que realice
aduccin, oponiendo resistencia. Se evala el lado opuesto. Se compara la fuerza necesaria
para la aduccin de los muslos.
Flexin. Sin inclinar el dorso, en decbito dorsal, flexionar el muslo para que la rodilla
toque el trax a 135 de flexin. El msculo flexor primario es el psoasilaeo, inervado
por el nervio crural (L l, L2 y L3). El flexor secundario es el msculo recto anterior del
muslo. Otra forma de evaluar la fuerza de la flexin es con el paciente sentado y sus piernas
fuera de la mesa; una mano estabiliza o fija la pelvis, colocndola sobre la cresta ilaca
mientras se le indica al paciente que levante el muslo, primero de un lado y luego del otro,
oponiendo resistencia para este movimiento. Se compara la potencia en los dos lados.
Flexin y aduccin. El enfermo sentado debe poder cruzar un muslo sobre el otro.
Flexin, abduccin y rotacin externa. El enfermo sentado podr colocar el lado
lateral del pie en la rodilla opuesta.
Extensin. El paciente sentado, cruzando sus extremidades superiores, puede levan
tarse. El msculo extensor primario es el glteo mayor, inervado por el citico (SI ). Son
extensores secundarios los msculos de la corva, inervados por el citico (semimembranoso
L5. semitendinoso L5 y bceps crural SI ). Una forma de evaluar la extensin es colocar
al paciente en decbito ventral, que flexione su pierna sobre el muslo y trate de levantar el
muslo, mientras se aprecia la contraccin del glteo mayor. Repetir la maniobra con el lado
opuesto.
Rotacin interna y externa. Las pruebas anteriores colaboran en corroborar estas
funciones.
2.4.9.1.7. Pruebas pasivas de los arcos de movilidad
Abduccin. Con el paciente en decbito dorsal, las extremidades inferiores colocadas
una al lado de la otra, se fija la pelvis con la mano opuesta a la exploradora pasando el ante
brazo sobre la lnea bisilaca, en las fosas ilacas. Con la mano libre se sujeta el tobillo y
se realiza la abduccin hasta donde sea posible sin provocar molestia. Se mide el ngulo
que forma la extremidad inferior explorada con respecto a la lnea media, el otro lado del
ngulo se traza de la snfisis del pubis a la mitad del malolo interno. Se procede en la misma
forma con la extremidad opuesta y tambin se mide el ngulo de abduccin. Medir la
dat ( u Gf GCh o s QG aut or
154 Historia clnica
distancia entre los malolos. La observacin comparativa nos da el ngulo de la abduccin
pasiva de las extremidades inferiores. La abduccin normal es de 45 a 50.
Aduccin. Con el paciente en decbito dorsal las extremidades inferiores una al lado de
la otra, se fija la pelvis sosteniendo el ilaco con una mano, con el antebrazo cruzando los
cuadrantes inferiores del abdomen a la altura de la lnea bisilaca. El ngulo de aduccin se
forma con una lnea vertical que baja del trocnter mayor al malolo extemo; es el ngulo que
se logra obtener al desplazar el miembro inferior, sujetado por el tobillo, sobre la extremidad
en reposo. Despus se procede a obtener el ngulo de aduccin de la otra extremidad. Normal
mente es de 20 a 30.
Flexin (prueba de Thomas). El paciente se coloca en decbito dorsal en la mesa de
exploracin. La lnea bisilaca, que va de una espina ilaca anterosuperior a la otra, debe ser
perpendicular al eje del cuerpo. El explorador coloca una mano bajo la lordosis de la columna
lumbar. Con la otra mano colocada atrs de la rodilla, flexiona la extremidad inferior y siente
cuando desaparece la lordosis de la columna lumbar; cuando se aplana, en ese momento se ha
estabilizado la pelvis y comienza la flexin con la articulacin de la cadera. El muslo alcanza
a tocar el abdomen y trax. Flexionar el otro muslo en forma similar. Un muslo permanece
flexionado y el otro se baja hasta que toda la extremidad se extienda a lo largo en la mesa
de exploracin. Si no se logra colocar plana la extremidad sobre la mesa, el paciente es
probable que tenga contractura en flexin de la cadera, lo que le obliga a levantar o arquear
el dorso; as suple la lordosis lumbar, ya que la basculacin y el arqueo del dorso compensan el
descenso de la cadera contracturada. La contractura se calcula por el ngulo formado por la
pierna y el muslo en la mxima extensin. Examinar y comparar las extremidades inferiores.
La prueba de Kingsley.'99 Se realiza con el paciente en decbito dorsal, con las extre
midades inferiores en extensin. Una mano del explorador se coloca entre la regin
lumbar del paciente y la mesa de exploracin. La otra mano levantad taln del paciente,
que mantiene su pierna en extensin, se levanta poco a poco el taln del paciente hasta
que la mano colocada en la regin lumbar es presionada entre sta y la mesa de exploracin.
Se mide entonces la distancia entre la mesa y el taln; de acuerdo con esta cifra, se busca
en la tabla de Kingsley a qu ngulo de flexin de la cadera coxlgica corresponde.
Extensin. El paciente se coloca en decbito ventral. Se estabiliza la pelvis colocando
el antebrazo sobre la cresta ilaca y columna lumbar. Con la otra mano, colocada en la cara
anterior de la rodilla, se levanta la extremidad inferior y se mide el ngulo formado por
una lnea trazada a la mitad de la cresta ilaca y prolongada al malolo externo, observando
cunto es posible abrir este ngulo (normalmente 30) cuando se eleva la extremidad con
la mano colocada delante de la rodilla.
Rotacin interna (normalmente = 35) y rotacin externa (= 45). La rotacin en
extensin se realiza con el paciente en decbito dorsal y las extremidades inferiores
reposando en la mesa de exploracin, extendidas. El explorador se coloca a los pies de la
mesa, toma los pies del paciente, con las palmas sobre las plantas, abarcndolas, los pulgares
hacia adentro y los dedos hacia el borde del pie, para imprimirle movimientos de rotacin a la
tibia y peron que actan como palancas; se observar y comparar la rotacin de las tibias.
La rotacin en flexin se lleva a cabo despus de la prueba anterior; se hace sentar al
enfermo, colgando las piernas, en la orilla de la mesa de exploracin. Tanto la cadera
Historia clinica. Con hiptesis al margen Je cada captulo 155
como la pierna estn en ngulos de 45. El explorador coloca su mano sobre el muslo del
paciente, fijando el fmur y con la otra mano desplaza la pierna hacia afuera o hacia adentro
para evaluar la rotacin hacia afuera y adentro. El cuello del fcmur forma con la difisis un
ngulo anterior de 15; si aumenta este ngulo, se dice que est en anteversin excesiva, la
que se presenta en sujetos que caminan con la punta de los pies hacia adentro (pie varo). A la
inversa, cuando el ngulo disminuye, retroversin, la marcha es con las puntas de los pies
demasiado abiertas (pie valgo).
2.4.9.I.8. Sensibilidad
Se considera la sensibilidad en la extremidad inferior en franjas correspondientes a
dermatomas.
La pelvis, la cadera y el muslo reciben su inervacin de races nerviosas torcicas,
lumbares y sacras.
Recordar que el dermatoma que corresponde a DIO es el que se localiza a nivel del
mesogaslrio. El dermatoma de la regin inguinal es el DI 2, paralelo al arco crural. Entre
ambos est el dermatoma DI 1. Tambin paralelo a la regin inguinal, dirigido de arriba
abajo y de fuera a dentro, por abajo del pliegue de la ingle est el dermatoma L l, debajo
del cual, tambin inclinado de arriba abajo y de fuera a dentro a la altura de la rodilla, est el
dermatoma L3, por encima del cual est L2, en la parte media del muslo. L4 inerva la
rodilla en su cara anterior c interna y parte interna de la pierna, mientras que L5 lo hace
en la parte externa de la misma.
La regin gltea est nervada por nervios lumbares superficiales correspondientes a las
races de L l, L2 y L3. El nervio cutneo posterior del muslo da sensibilidad a una zona
vertical que va del pliegue glteo al hueco poplteo. El nervio femorocutneo da sensibilidad
a la cara lateral del muslo. El nervio crural inerva tanto al cuadrceps como da sensibilidad a la
cara interna del muslo, por tanto, sus alteraciones son motoras y sensitivas.
Tres anillos concntricos de fuera a dentro, alrededor del ano. forman los dermatomas
de S2, S3 y S4.
La exploracin se completa con tacto rectal para apreciar alteraciones en el cccix,
buscando dolor sobre su cara anterior, aparte de registrar datos de las paredes rectales,
prstata, anexos, paracolpos, fondo de saco de Douglas, esfnter anal y ano.
2.4.9.2. Muslo
Es el homlogo del brazo, situado entre la cadera y la rodilla; sus lmites son. hacia arriba,
una lnea horizontal convencional, que pasa por el vrtice del tringulo de Scarpa por
delante y por atrs el pliegue glteo. Por abajo, el lmite del muslo es una lnea tambin
horizontal que pasa unos dos traveses de dedo arriba de la parte ms alta de la rtula y a los
lados dos lneas verticales, la primera del trocnter mayor al cndilo extemo, que corres
ponde al tendn de lafascia lata. La segunda, del pubis al cndilo interno, corresponde al
recto interno.200
En la mujer y el nio el muslo es cilindrico; en el hombre adulto su forma es la de una
pirmide truncada con su base mayor hacia arriba, con tres caras: posterior, anterointema y
d at er >chos de aut or
156 H istoria cl in i( a
anteroextema. En los cones transversales, en el centro est el fmur, rodeado por masas
musculares que permiten dividir al muslo en tres regiones:
2A.9.2.1. Regin femoral anterior.
2.4.9.2.2. Regin femoral posterior.
2.4.9.2.3. Cuerpo del fmur.
2.4.9.2.I. Regin femoral anterior
Se reiteran los lmites, que son hacia arriba la horizontal que pasa por el vrtice del
tringulo de Scarpa, por abajo la horizontal que pasa a dos traveses de dedo de la parte
ms alta de la rtula, a los lados las verticales, la interna del pubis al cndilo interno
(recto interno) y la externa del trocnter mayor al cndilo externo (tensor de la fascia
lata). En profundidad alcanza al fmur.
En la mujer y el nio no hay francos relieves musculares, que en el hombre destacan
como el recto anterior, a los lados los vastos interno y extemo, por fuera el tensor de la
fascia lata, por dentro el recto interno y en diagonal el costurero o sartorio.
La piel es ms gruesa por fuera que por dentro, movible; los traumatismos la pueden
despegar. En la piel se pueden apreciar toda la gama de padecimientos dermatolgicos,
desde los congnitos, infecciosos, parasitarios, traumticos, degenerativos, inmunol-
gicos hasta los neoplsicos.
En caso de erisipela se percibe coloracin roja de la piel, aumentada de temperatura,
con trayectos linfticos rojos y aumento de los ganglios inguinales.
El tejido graso subcutneo, ms adherente por fuera del vasto externo, tiene una
estructura laminar y puede ser origen de abscesos y flemones. El edema propio del sndrome
de retencin acuosa se acumula en este sitio (enfermos hepticos, cardacos o renales), aunque
es ms frecuente en lugares declives (regin sacrococcgea).
I-as venas superficiales pueden ser asiento de vrices y trombosis; al trastornarse la circu
lacin venosa el edema es importante, ms hacia la pierna; la vena trombosada se aprecia
como un cordn duro, doloroso e incluso con signos de flogosis (roja, caliente, dolorosa,
aumentada de volumen), con signo de Homans positivo (dolor en pantorrilla a la dorsiflexin
del pie).201
La aponeurosis femoral o fascia ata envuelve a los msculos y les enva tabiques.
Son muy diferenciadas las aponeurosis del sartorio y del tensor de la fascia lata que los
cubren en su totalidad. Son importantes los tabiques fibrosos que la aponeurosis femoral
enva al fmur y que son los tabiques intermusculares externo e interno; el primero desde
el trocnter mayor a la lnea spera y cndilo externo, el segundo del trocnter menor al
tubrculo condleo del tercer aductor.
El plano muscular superficial debe explorarse con los msculos en contraccin y relaja
cin. Destacan el tensor de la fascia lata por fuera del muslo y con un trayecto diagonal el
sartorio. Un segundo plano lo forma el cuadrceps con sus cuatro porciones (recto anterior,
vasto externo, vasto interno y debajo de ellos el crural). Los tumores malignos ms frecuentes
en el muslo son los sarcomas. El sartorio sirve de referencia para localizar la arteria femoral,
-lat er chos de aui
Historia clnica. Con hiptesis al margen de cada capitulo 157
por lo que se llama msculo satlite de la femoral; levantndolo, se encuentra por abajo de
la parte media, a unos ocho centmetros del cndilo interno, el conducto de Huntcr o conducto
de los aductores. El plano muscular profundo lo forman el recto interno, el pectneo y los
aductores.
Es necesario subrayar la atrofia precoz del cuadrceps en la inmovilizacin, reposo
prolongado, derrames articulares de la rodilla que exigen por ello una puncin oportuna,
temprana.
La inervacin de la regin femoral anterior se realiza por nervios superficiales: en la
cara extema del muslo, el nervio femurocutneo da la rama femoral que desciende vertical
mente en esta regin. El nervio crural genera las ramas perforantes, que inervan la cara
anterior e interna del muslo, la superior, media e inferior que cruzan el borde interno del
sartorio. La cara interna y superior del muslo est inervada por el msculo cutneo interno.
El obturador da sensibilidad a la parte interna e inferior del muslo. La exploracin de la
sensibilidad se hace por exploracin al roce, piquete o identificacin de letras o nmeros
trazados en la piel con algn objeto agudo.
2.4.9.2.3. Regin femoral posterior
La regin femoral posterior tiene lmites que prolongan la regin anterior: por arriba
el pliegue glteo, por abajo la horizontal que pasa a dos traveses de dedo del borde
superior o base de la rtula. A los lados, el externo del trocnter mayor al cndilo externo
y el interno del pubis al cndilo interno.
La forma de esta regin es cilindrica, con piel movible, menos en la regin externa,
con pelos cortos, ralos, dependientes del desarrollo piloso de cada sujeto. La grasa subcu
tnea tiene las mismas caractersticas de la femoral anterior, se prolonga hacia arriba con la
grasa de las regiones gltea, inguinocrural. obturatriz y perineal; por abajo, con la de la ro
dilla y la regin popltea. En el tejido graso subcutneo discurren vasos y nervios superficiales.
La aponeurosis no ofrece caractersticas especiales.
Los relieves musculares son ms acentuados cuando hay poca grasa, segn estn en
contraccin o relajacin, fases en que debe explorarse cada grupo, notando su tono,
consistencia, regularidad, sensibilidad, fuerza, movimientos activos, pasivos o anormales.
Los msculos se disponen en una capa superficial formada hacia arriba por la pane
inferior del glteo mayor, verticalmente la porcin larga del bceps crural por fuera y el
semitendinoso por dentro, que parten del isquion a la rodilla, entre ambos se forma un
canal que aloja al nervio citico mayor; en este sitio est en posibilidad de palparse y
explorar su sensibilidad. La capa profunda la forman por fuera la porcin corta del bceps
y por dentro el semimembranoso.
Estos msculos de la regin femoral posterior son flexores de la pierna, en oposicin
a los de la femoral anterior que son extensores.
Las arterias se originan en la femoral y femoral profunda, se acompaan de dos
venas y los linfticos desembocan en los ganglios inguinales.
ido por derechos de aut or
158 Historia clnica
2A9.2.4. Cuerpo del fmur
El plano esqueltico lo forma el fmur. Los fmures estn dispuestos de arriba abajo
y de fuera a dentro, por lo que sus extremos inferiores estn ms cerca, lo que se acenta
en la mujer.
El fmur tiene una concavidad dirigida hacia atrs y cierta torsin con ngulo abierto
hacia adentro, llamado ngulo de declinacin, que se considera caracterstico del hombre
y de los antropoides.
El cuerpo del fmur es prismtico triangular, con una cara anterior y las otras dos,
una interna y otra extema. Las tres caras son lisas y convexas, las cubre el msculo
cuadrceps y otros que forman una gruesa capa. De los tres bordes, slo el posterior est
bien marcado; es la lnea spera. Los otros bordes son redondeados. Todo el cuerpo del
fmur est constituido por tejido compacto, con una cavidad central medular, envuelto
por periostio que se despega fcilmente, pero que se adhiere en la lnea spera.
Las fracturas del cuerpo del fmur pueden ser directas como en los disparos de arma
de fuego que producen fracturas en X, con grandes esquirlas, o indirectas como cadas
sobre los pies o rodillas.
2.4.93. Rodilla
Es la porcin de la extremidad inferior situada entre el muslo y la pierna. Est limitada
por dos planos horizonatales, convencionales; el superior que pasa a dos traveses de dedo
por arriba de la base o borde superior de la rtula y el inferior por la tuberosidad de la tibia.
Los dos segmentos que se unen para formar la rodilla tienen un eje con distinta
direccin. La pierna es vertical y el muslo se dirige hacia arriba y afuera. La rodilla, por
tanto, es cncava por fuera y convexa por dentro; forman, muslo y pierna, un ngulo
obtuso abierto hacia afuera. Cuando este ngulo se exagera y la rodilla se dirige hacia
adentro, se denomina genu valguni (rodilla hacia adentro) o rodillas que chocan; a la
inversa, la rodilla hacia afuera o genu varum, rodillas arqueadas o de charro". Si el
ngulo entre rodilla y muslo se abre hacia adelante, colocndose la rodilla hacia atrs, se
denomina genu recurvatum. Investigar su etiologa desde raquitismo, osteomalacia, artritis
reumatoide, poliomielitis y otros.
Se deben buscar con cuidado los signos de fluctuacin y choque rotuliano, principal
mente cuando los derrames son de escasa cuanta; si es necesario recurrir a la auscultacin
y a tcnicas ms perfeccionadas como la ultrasonografa, tomografa axial computadori-
zada e incluso resonancia magntica nuclear, en caso de puncin exploradora el producto
deber sujetarse a anlisis citolgico, bacterioscpico, cultivo e incluso reaccin de cadena
de polimerasa para bacilo de Koch. El anlisis citolgico puede hacerse centrifugando el
lquido obtenido; el sedimento se fija en formol y se incluye en parafina. para realizar cortes
que se tien con hematoxilina-eosina u otro colorante, segn tcnica de lvarez Fuertes,
Pelez Cebrin y cois.202
La rodilla se divide en una regin anterior o rotuliana, una posterior, regin popltea
o hueco poplteo y una intermedia o articular que comprende la articulacin de la rodilla.
dat ( aut or
Historia clnica. Con hiptesis al margen de cada captulo 159
2.4.9.3.I. Regin rotuliana
La regin rotuliana es la regin de extensin o anterior de la rodilla, limitada arriba y
abajo por dos planos horizontales; el superior pasa dos traveses de dedo por arriba de la
base de la rtula y el inferior por la tuberosidad de la tibia. A los lados dos lneas que
pasan por los cndilos.
Con el paciente sentado, la rodilla por fuera del borde de la mesa de exploracin, la
pierna flexionada en ngulo de 90, el explorador sentado frente al enfermo, se procede
a la exploracin inspeccionando la rodilla.
Se observan las caractersticas de la piel y el tejido subcutneo. Recordar que la piel
puede engrosarse sobre un foco tuberculoso (signo de Calot).203
La piel de la regin rotuliana es deslizable, gruesa, rugosa, resistente y la afectan las
dermatitis de superficies de extensin como la psoriasis o carenciales como la hiperque-
ratosis folicular.
La capa adiposa subcutnea es laminar y frente a la rtula contiene una bolsa serosa
(prerrotuliana).
Es necesario examinar las rodillas en forma comparativa, para notar cambios en la
forma, volumen, actitud, simetra, tanto en los huesos, como en las partes blandas, principal
mente los msculos; observar si hay o no atrofia, sin olvidar las condiciones de la piel,
coloracin, temperatura, grosor, trofismo, humedad, desarrollo piloso, irrigacin, sensibi
lidad, lesiones hemorrgicas, dermopatas; en el tejido celular subcutneo, se deben
identificar edemas, su localizacin, acompaantes, repercusin en grupos ganglionares,
alteraciones en la movilidad articular.
La tumefaccin o flogosis de la rodilla puede ser localizada o generalizada. La loca
lizada se limita a los distintos elementos que pueden sufrir inflamaciones diversas,
traumticas, infecciosas, granulomatosas, inmunolgicas, degenerativas, neoplsicas en
piel, tejido celular subcutneo, msculos, sinovial, tendones, vasos, cartlagos, huesos o
bolsas serosas.
El centro de la cara anterior de la rodilla lo ocupa la rtula, eminencia sea de forma trian
gular. cuya base est arriba. La cubre la aponeurosis del muslo, que se prolonga hacia
abajo con la de la pierna. Por arriba recibe el tendn del recto anterior, a los lados las
prolongaciones tendinosas de los vastos interno y externo, hacia abajo se prolonga con el
ligamento rotuliano que se inserta en la tuberosidad anterior de la tibia. A la mitad de la
distancia entre la tuberosidad anterior de la tibia y la cabeza del peron se palpa el tubrculo
de Gerdy o tubrculo del tibial anterior; por dentro, a la tuberosidad interna de la tibia,
reforzada por el tendn de la pata de ganso (tendn superficial o del sartorio y profundo del
recto interno y semitendinoso), por fuera, a la tuberosidad externa de la tibia y la cabeza
del peron, recibiendo fibras del tendn tensor de la fascia lata (cintilla iliotibial o ligamento
de Maissiat); en la cara profunda se une a los cndilos.
Observar y palpar el cuadrceps, con sus vastos interno y externo, que forman protube
rancias a los lados del recto anterior; la palpacin no es fcil por su envoltura aponeurtica;
practicarla simultneamente en forma comparativa, notando su tono, simetra, si hay
Mat erial prot eqido por derechos c aut o
160 Historia clnico
desgarros o atrofias, principalmente cuando se han realizado intervenciones quirrgicas
o en presencia de derrames articulares en rodillas. Practicar mediciones del permetro
del muslo tomando referencias seas.
Una forma de evaluar la contraccin eficiente del cuadrceps, que es un msculo que
puede atrofiarse con frecuencia, es la maniobra del ' escape rotuliano,2Wde Thooris, que con
siste en colocar al paciente en decbito dorsal, con los miembros inferiores en extensin,
para que el cuadrceps est relajado. Se toma la rtula entre los dedos pulgar y medio,
mientras el ndice se coloca en la base, y se indica al paciente que eleve la extremidad
inferior. Se observa que el cuadrceps se contrae y la rtula escapa en un impulso vigoroso,
si el msculo est ntegro y sano. Un escape dbil indica atrofia muscular.
El tendn infrarrotuliano debe ser palpado para descubrir sitios dolorosos, de aumento
de consistencia o falta de continuidad, arrancamientos seos, crepitaciones seas o fle
mticas. El cojinete graso infrarrotuliano presenta dolor sobre la lnea articular por
traumatismo o flogosis.
En las inflamaciones de las bolsas serosas, como bursitis prerrotuliana, infrarrotuliana,
del tubrculo tibial (de la pata de ganso, tendones del sartorio, semitendinoso y recto
interno), las bursitis con poca o gran actividad, por traumatismos crnicos (sirvientas,
religiosas) o variable flogosis, pueden dar origen a higromas que deben ser puncionados, para
que no repercutan en los msculos vecinos y los atrofien. Las flogosis generalizadas con
repercusin local como en la fiebre reumtica, gota, colagenosis, brucelosis, tuberculosis,
sfilis, recibirn tratamiento etiolgico y sindromtico.
En la cara interna de la rodilla se debe palpar la meseta tibial para reconocer lesiones en
el menisco interno, unido a ella por pequeos ligamentos que son los coronarios, cuyo desgarro
se evidencia por el dolor despertado sobre el borde de la meseta tibial. Este menisco es
ms accesible si se coloca la tibia en rotacin interna.
El ligamento lateral interno une al epicndilo femoral interno a la tibia, es parte de la
cpsula articular, se localiza al palpar la lnea articular interna hacia atrs; en el sitio de
desgarro tendinoso o arrancamiento seo se provoca dolor intenso.
En la parte posterointema de la rodilla se forma, con los tendones de los msculos
sartorio, recto interno y semitendinoso, "la pata de ganso", que se hace ms prominente
cuando se opone resistencia a la flexin de la rodilla. A pesar de que el sartorio es ms
superficial, no es tan palpable como los tendones del recto interno y el semitendinoso. El
semimembranoso es ms profundo y pudiera ser accesible cuando se insinan los dedos
entre el recto interno y el semitendinoso. La bolsa serosa de la pata de ganso puede ser
afectada por procesos inflamatorios o traumticos.
2.4.9.3.2. La superficie externa de la rodilla
El menisco extemo, por ser ms mvil, rara vez se desgana. Su palpacin se realiza cuando
la pierna est en flexin. Se localiza una zona de dolor sobre el borde de la meseta tibial,
en el sitio de los ligamentos coronarios desgarrados sobre la lnea articular. Sobre sta, a
veces se desarrolla un quiste doloroso que debe extirparse.
Mat erial prot egido por derechos aut o
Historia clnica. Con hiptesis al margen Je caJa captulo 161
El ligamento colateral lateral puede faltar, es independiente de la cpsula articular y
une el epicndilo femoral con la cabeza del peron. Se palpa cuando se flexiona la
rodilla en ngulo recto y reposa la pierna sobre el muslo del lado opuesto.
El ligamento tibioperoneo superior y anterior se sita en el surco entre tibia y peron,
puede sentirse cuando cruza la articulacin tibioperonea.
El tendn del bceps crural se percibe bien cuando pasa por la articulacin de la
rodilla, antes de insertarse en la cabeza del peron.
La cintilla iliotibial es una banda del tendn de la fascia lata, se palpa cuando la rodilla
est en extensin y se eleva o se hace flexin con resistencia.
En la cabeza del peron, por abajo de la insercin del bceps crural, a la altura del
cuello, se palpa el nervio citico poplteo externo.
2.4.9.3.3. Cara posterior o popltea
El hueco poplteo es la regin ms importante de la pane posterior de la rodilla.
Tiene una forma romboidal; por arriba y afuera est el bceps crural, por arriba y adentro
estn los msculos semitendinoso y semimembranoso, los lados inferiores los forman
los gemelos.
El hueco poplteo est cubierto por una fascia que dificulta la palpacin de los elementos
que aloja.
El nen io tibial posterior es una rama del citico, es el elemento ms superficial del
hueco poplteo.
La vena popltea est detrs del nervio tibial posterior.
La arteria popltea es el elemento ms profundo, est pegada a la cpsula articular.
Para palparla se necesita colocar la pierna en flexin; para que se relaje la aponeurosis
del hueco poplteo, dirigir los dedos a) ngulo inferior del rombo que forma este hueco.
La exploracin del pulso de la popltea es parte de la exploracin de los dems pulsos
arteriales, se debe completar el estudio con Doppler c incluso con arteriografa.
2.4.9.3.4. Regin intermedia o articular
La rodilla debe ser explorada con el paciente sentado en la orilla de la mesa de explo
racin o en decbito dorsal con las extremidades inferiores en flexin, ya que as la piel,
tendones, msculos y aponeurosis estn en mejores condiciones para su exploracin; la
piel, al estar tensa en la cara anterior, permite que las salientes seas sean ms prominentes;
en cambio, los tendones, msculos y aponeurosis estn relajados. La exploracin debe ser
siempre comparativa y tanto en flexin como en extensin, con los msculos en contraccin
y en relajacin.
La rtula tiene movimientos de deslizamiento laterales y verticales. Est incluida en el
ligamento rotuliano que es prolongacin del cuadrceps, a la manera de un hueso sesamoideo.
La rtula puede ser palpada en su cara anterior y en sus bordes; la rodean partes
salientes de la sinovial y hacia adelante la bolsa serosa prerrotuliana; hacia atrs se percibe
j rechos de au
Historia clnica. Con hiptesis al margen Je cada captulo 163
2.4.9.3.5. Pruebas de estabilidad articular de la rodilla
L i gamentos l ateral es
Los ligamentos laterales de la articulacin de la rodilla se distinguen en interno y
externo. El interno es una cinta de 9 a 10 cm de largo, que mide de 20 a 25 mm de ancho
en la parte media y de 12 a 13 mm en la parte inferior; se inserta en la tuberosidad del
cndilo interno, debajo del tubrculo del tercer aductor, para dirigirse abajo y un poco
adelante, y terminar en la parte ms alta de la cara interna y borde de la tibia. El externo
es un cordn aplanado de cinco a seis cm de longitud y cuatro o cinco mm de espesor; va
de la tuberosidad del cndilo externo del fmur hacia la cabeza del peron.206
Con el fin de probar la integridad del ligamento lateral interno de la rodilla, se coloca al
paciente sentado en la orilla de la mesa: flexionando la extremidad inferior, sujetar la garganta
del pie del paciente con una mano, la otra rodea la rodilla de tal manera que la regin
tenar del explorador est sobre la cabeza del peron, rodeando los dedos la articulacin para
percibir las alteraciones que haya en el borde articular. La mano que est sobre el pie
imprime a la pierna presin hacia afuera y la de la rodilla hacia adentro, como si abriera la
articulacin. Aprovechar este movimiento para recorrer la lnea articular y buscar hendiduras.
Si los dedos de la mano que rodean la rodilla no son suficientemente largos, entonces
sujetar la pierna del paciente entre el brazo y el trax del explorador, mientras, con la mano
del brazo que sujeta el pie, presionar hacia afuera en la parte interna y alta de la pierna, la otra
mano rodea la rodilla y palpa la lnea articular, se ejerce presin hacia afuera en la pierna y
hacia adentro en la rodilla; con ese movimiento de abrir la articulacin, repasar el borde
articular en busca de hendiduras. Cuando se deja de hacer presin hacia afuera, se percibe
el deslizarse del cndilo sobre la meseta tibial, como si encajaran en su lugar el fmur y
la tibia.
Las lesiones del ligamento lateral interno son las ms frecuentes.
Para revisar la integridad del ligamento lateral externo de la rodilla, se realizan maniobras
inversas, empujando el fmur hacia afuera y la tibia hacia adentro, para sentir el "encaje"
de las extremidades articulares de estos huesos en la rodilla, al tiempo que se buscan
hendiduras sobre la lnea articular.
ptg a ni e n o s
Se distinguen en anterior y posterior. El anterior se inserta en la parte anterointema de
la espina de la libia, situada entre las dos cavidades glenoideas; se dirige hacia arriba, atrs
y afuera para insertarse en la parte ms posterior de la cara profunda del cndilo externo.
El ligamento posterior se inserta por abajo en la superficie rugosa, excavada, situada por
atrs de la espina tibial, donde se separan las dos cavidades glenoideas, para dirigirse hacia
arriba, adelante y adentro en la parte anterior de la cara profunda del cndilo interno.
Estos ligamentos se cruzan tanto en sentido transversal como anteroposterior, su direccin
tambin es cruzada. Forman un verdadero y fuerte sostn para los huesos de la rodilla.
Mat erial prot egido por derechos de aut or
164 Ilisiarla clnica
Como medio nemotcnico se han propuesto las letras AEPI, que significan el ligamento
anterior va al cndilo externo y el ligamento posterior va al cndilo INterno.
Las maniobras deben realizarse en forma comparativa y bilateral.
Para probar la integridad de los ligamentos cruzados, se coloca al paciente en decbito
dorsal, con las piernas flexionadas, los pies apoyados por la planta; el explorador, sentado
a los pies del paciente, rodea con sus manos la rodilla por explorar, los pulgares colocados
por dentro y por fuera de la rodilla y el resto de los dedos por detrs de la rodilla; el
explorador tracciona la pierna y produce el deslizamiento hacia adelante que se interpreta
como desgarro del ligamento cruzado anterior.
En esa misma posicin, las manos del explorador empujan la pierna hacia atrs y
deslizan la tibia hacia atrs cuando est roto el ligamento posterior.
Si se repite la maniobra con rotacin interna o extema de la pierna; si hay deslizamientos
anterior o posterior, aumenta la posibilidad de desgarro de la cpsula articular.
2.4.9*3.6. Arcos de movilidad activa
Las pruebas rpidas de movilidad activa de las articulaciones de las rodillas son cuando
se pide al paciente que se siente en cuclillas (flexin) y despus que se incorpore (extensin).
Prestar atencin a la dificultad para ejecutar estos movimientos y los apoyos a que recurre
para realizarlos.
Al paciente sentado a la orilla de la mesa de exploracin, se le pide que realice
movimientos de extensin y flexin. Se nota a veces que la extensin se realiza con
dificultad, en los ltimos 10, por lo que la extensin es "a saltos"; a este fenmeno se
denomina "rezago de la extensin".
La extensin completa de la extremidad inferior slo se lleva a cabo si se realiza un
movimiento de rotacin externa de la tibia; por otra pane, a ello contribuyen que el
cndilo externo es 1.25 cm ms largo que el cndilo interno. Este movimiento final en la
extensin se llama "movimiento espiral de acomodacin".
Los movimientos de rotacin interna y externa del pie normalmente alcanzan un
ngulo de 10.
2.4.9.3.7. Arcos pasivos de movilidad
Los movimientos pasivos para explorar los arcos de movilidad deben ser siempre
comparativos.
La flexin normalmente alcanza 135: el paciente puede estar en decbito ventral y
el explorador llevar la flexin hasta que el taln toque el glteo.
Con el paciente en la misma posicin y el explorador sosteniendo su extremidad
inferior por el taln y la rodilla, se efecta la extensin hasta 0oe incluso puede pasar
algunos grados en hiperextensin.
Con el paciente en decbito dorsal, el explorador coloca una mano por encima de la
rodilla para estabilizar el fmur, con la otra mano se sujeta el taln y se imprime a la tibia
movimientos de rotacin, se puede palpar la tuberosidad anterior de la tibia para sentir
esta rotacin.
Historia clnico. Con hiptesis al margen de cada capitulo 165
2.4.9.3.8. Pruebas musculares
Extensi n
El extensor principal es el cuadrceps, inervado por el crural (L2, L3 y L4).
Con el paciente sentado a la orilla de la mesa, el explorador coloca una de sus manos
sobre la cara anterior del muslo, sobre el cuadrceps, sintiendo cmo se contrae al efectuar
la extensin de la pierna. Despus, con la pierna extendida, mientras con una mano se
aprecia la contraccin del cuadrceps, con la otra se ejerce presin sobre la pierna, para
evaluar la contraccin contra resistencia a la extensin.
Con el paciente en decbito dorsal, tomar el taln con una mano y efectuar la flexin
total de la extremidad inferior. Realizar la extensin de la rodilla, observar el momento
en que se detiene y haya resistencia para la extensin. Es necesario precisar la causa del
bloqueo a la extensin; puede ser desgarro del menisco, inflamacin articular, cuerpo
suelto intraarticular.
Observar si hay roce o friccin entre rtula y surco troclear del fmur, generalmente por
cambios degenerativos osteocondrales, lo que se evidencia al efectuar movimientos de la
rtula sobre una superficie cartilaginosa despulida, mientras el paciente descansa en
decbito dorsal y pasivamenste se desplaza la rtula con o sin contraccin del cuadrceps.
Fl exi n
Los flexores primarios son los msculos de la corva (semimembranoso, semitendinoso
y bceps crural), inervados por la porcin tibial del nervio citico (L5 y SI ).
Se coloca al paciente en decbito ventral sobre la mesa de exploracin, una mano
sobre la cara posterior del muslo, para sentir la contraccin de los msculos de la corva,
otra sujetando la pierna arriba del tobillo, para ofrecer resistencia cuando el paciente
trate de realizar la flexin de la pierna sobre el muslo. Si se quiere evidenciar el papel del
bceps crural, efectuar la prueba con la pierna en rotacin externa. Si se trata de apreciar
la contraccin de los msculos semitendinoso y semimembranoso, la prueba de flexin
se hace con rotacin de la pierna hacia adentro.
2.4.9.3.9. Pruebas de sensibilidad
L2. corresponde a la parte media del muslo, ya que L1 est por debajo del arco crural.
L3, su dermatoma corresponde a la parte media del muslo, por encima de la rodilla.
L4, corresponde a la mitad interna de la rodilla y pierna.
L5, abarca la mitad externa de la rodilla y pierna.
S2, como se describi en muslo, es una franja que, bajo el pliegue glteo, alcanza la
regin popltea y termina en el vrtice de una tringulo entre L4 y L5, a la mitad de
la cara posterior de la pierna.
Mat erial prot egido por derechos de aut
166 IIistoria clnica
2.4.93.10. Reflejos
Reflejo rotuliano (es un reflejo profundo que depende principalmente de L4, aunque
tambin participan L2 y L3).
El paciente puede estar sentado a la orilla de la mesa de exploracin, palpar el tendn
rotuliano y percutirlo con el martillo de reflejos o con el dedo medio; tambin puede ser nece
sario cruzar la pierna por percutir sobre la otra que permanece quieta, o distraer la atencin
del paciente, hacindole que cruce sus dedos o los trabe, para que no haga contracciones
voluntarias que inhiban la respuesta refleja. Si el paciente est acostado, hacer que adopte
el decbito dorsal, con las piernas flexionadas; en el lado por explorar palpar el tendn
rotuliano y percutirlo, despus en el otro lado, comparar la respuesta. Pudiera ser necesario,
en caso de respuesta dudosa, palpar al mismo tiempo el msculo cuadrceps, al percutir
el tendn rotuliano.
2.4.9.3.11. Pruebas para lesiones de los meniscos
Como pruebas de lesiones de los meniscos se han propuesto las pruebas de McMurray,
el chasquido de reduccin y las pruebas de compresin y distraccin de Apley.
La prueba de McMurray se basa en la produccin de chasquido palpable y audible
sobre la lnea articular de la rodilla, como indicador de desgarro del menisco adems de
dolor sobre esta lnea articular.
La prueba de McMurray se realiza colocando al paciente en decbito dorsal, con las
piernas extendidas. El explorador sujeta el taln del paciente y efecta la flexin com
pleta de la pierna, con la otra mano rodea la articulacin de la rodilla sobre la pane
externa de la lnea articular. La mano colocada en el taln efecta movimientos hacia
adentro y afuera. Presionar la rodilla hacia adentro mientras se rota la pierna hacia afue
ra, extender lentamente la pierna, mientras se contina palpando la lnea articular y se
percibe el chasquido, palpable o audible, por desgarro del menisco interno.
El chasquido de reduccin se aprecia tambin con la prueba de McMurTay. El paciente
descansa en decbito dorsal, el explorador toma su taln y coloca la pierna en flexin
total, mientras su otra mano rodea la lnea articular. Se mantiene la flexin y se va exten
diendo la pierna hasta que el menisco se deslice a una posicin en que se escuche el
chasquido de reduccin.
Las pruebas de compresin y distraccin de Apley se emplean en el diagnstico de los
desgarros del menisco. El paciente descansar en decbito ventral y el explorador estabiliza
el muslo del paciente colocando su rodilla sobre la cara posterior del muslo del paciente.
La pierna del enfermo estar flexionada en ngulo recto. El explorador se apoyar en el
taln, comprimiendo de esta manera los meniscos, mientras hace rotacin interna y externa
de la tibia. Se despertar dolor interno o externo, segn el menisco lesionado.
La prueba de distraccin de Apley se practica despus de la prueba de compresin. El
paciente descansa en decbito ventral, con la pierna por explorar flexionada en ngulo
recto. El explorador estabiliza el muslo del paciente, colocando en su cara posterior su
rodilla. Una mano la coloca en el dorso del pie y la otra atrs del taln, para ejercer
traccin de la pierna que estirar los ligamentos laterales de la rodilla, al mismo tiempo
dat( au
Historia clnica. Con hiptesis al margen Je aula capitulo 167
que se hace rotacin de la pierna hacia afuera y adentro. Habr dolor si hay lesin de los
ligamentos, la maniobra es indolora si la lesin es de meniscos.
Recordar que padecimientos de la columna lumbar o de la articulacin coxofemoral
pueden simular afecciones de la rodilla.
2.4.9.4. Pierna
La pierna es la parte de la extremidad inferior situada entre la rodilla y el tobillo,
garganta o cuello del pie.
Est limitada arriba y abajo por dos planos horizontales, el superior que pasa por la
tuberosidad anterior de la tibia y el inferior por la base de los malolos.
Su forma se ha comparado a un cono truncado, de base superior, un poco aplanado
transversalmente y en corte es ovalado con eje mayor anteroposterior.
Se le describen dos regiones, una tibial anterior y otra tibial posterior, separadas por
los huesos tibia y peron.
2.4.9.4.I. Regin tibial anterior o regin tibial anteroexterna
La cresta de la tibia es accesible a la exploracin en toda su extensin, hasta el malolo
interno, mientras el peron es palpable en su cabeza y luego se cubre por los peroneos y
vuelve a ser accesible a la exploracin en el malolo externo.
La piel es poco deslizable, delgada, con vellos que varan con diferentes condiciones
individuales; por estar estrechamente sobre la cresta tibial, est expuesta a lesiones trau
mticas que la lesionan, al aprisionarla entre el cuerpo contundente y el hueso. Es el sitio
de iniciacin del desarrollo de vrices y varicosidades, de sus complicaciones como las
trombosis y las lceras varicosas. Los cambios trficos, reduccin de la circulacin, con
adelgazamiento y sequedad de la piel, cada de vellos, erosiones, originan lesiones pruri-
ginosas y el rascado genera infecciones, cicatrices en la dermis, infiltrados, cambios de
coloracin con hiperpigmentacin y otros.
El tejido subcutneo se dispone en una capa superficial laminar y otra profunda areolar,
por donde cruzan vasos y nervios superficiales; la vena ms importante es la safena interna.
Tambin el edema de causas locales o generales es un signo que se presenta con
frecuencia en estas regiones.
La aponeurosis que cubre los msculos de la pierna se fija fuertemente a las salientes
seas como el borde anterior de la tibia, tuberosidades anterior y exterior de la tibia, tubr
culo tibial anterior o tubrculo de Gerdy, cabeza del peron; se prolonga hacia arriba con
la aponeurosis de la rodilla y hacia abajo con el ligamento anular del tarso. La aponeurosis
sujeta a los msculos de la pierna y su ruptura da origen a hernias musculares, como la
hernia del tibial anterior que es la ms frecuente.
La aponeurosis enva tabiques que dividen a la regin tibial anterior en dos comparti
mientos: el interno y el externo.
El compartimiento interno contiene cuatro msculos: en un plano superficial el tibial
anterior, el extensor comn de los dedos y el peroneo anterior; en un plano profundo.
j rechos de au
168 Historia clnica
el extensor propio del dedo gordo. Flexionan los dedos del pie sobre la pierna. El tibial
anterior y el extensor propio del dedo gordo son adems rotatorios del pie hacia adentro
y aductores. El extensor comn de los dedos y el peroneo anterior rotan el pie hacia
afuera y son abductores.
Los msculos dorsiflexores son:
1. Msculo tibial anterior, inervado por el nervio tibial anterior (L4 y L5).
2. Msculo extensor propio del dedo gordo, inervado por el nervio tibial anterior (L5).
3. Msculo extensor comn de los dedos del pie, inervado por el nervio tibial anterior (L5).
Se debe examinar primero el msculo de un lado y luego comparar su contraccin,
tono y fuerza con el del lado opuesto.
El msculo tibial anterior est inervado por L4, tambin porL5. Para probar su funcin
hacer que el paciente ande sobre sus talones y pies en inversin. Cuando fallan los msculos
tibiales, el paciente presenta "pie cado, marcha a saltos, no puede realizar la dorsiflexin
y la inversin. La prueba se hace con el paciente sentado en la orilla de la mesa de explora
cin, las piernas colgando; se sujeta la pierna y con la otra mano se colocan el pulgar en el
dorso del pie y el resto de los dedos en la planta, se hace la dorsiflexin, el tendn del tibial
anterior salta bajo el pulgar, que sigue el trayecto del msculo para evaluar su contraccin.
El msculo extensor propio del dedo gordo se pone a prueba al hacer que el paciente
ande sobre sus talones. Para palparlo sentar al paciente en la orilla de la mesa de explora
ciones, colocar una mano bajo la planta y el pulgar en el dorso del pie, la otra en los dedos
en la planta sobre las cabezas de los metatarsianos, mientras el pulgar se opone a la dorsiflexin
del dedo gordo.
El msculo extensor comn de los dedos del pie est situado por fuera del extensor
propio del dedo gordo. Observar cmo, despus de cruzar la mortaja del tobillo, se ramifica
y estas ramificaciones terminan en las falanges medias y distales de los dedos pequeos.
Se prueba su eficiencia tambin con la marcha sobre los talones. Para apreciar su contraccin
examinar al paciente sentado a la orilla de la mesa de exploracin. Fijar el pie tomndolo
por el taln, de tal manera que el pulgar quede sobre el malolo externo y el resto de dedos
en el interno, la otra mano, con el pulgar sobre los dedos pequeos, el resto en sus caras
plantares; se realiza la dorsiflexin y el pulgar se opone a la dorsiflexin, empujndolo
hacia la planta.
Los msculos flexores plantares son:
1. Peroneos laterales largo y corto, inervados por el msculo cutneo de la pierna (S1).
2. Gemelos y sleo. Inervados por el citico poplteo interno (SI y S2).
3. Msculo flexor largo del dedo gordo, inervado por el citico poplteo interno (L5).
4. Msculo flexor largo comn de los dedos del pie, inervado por el citico poplteo
interno (L5).
5. Msculo tibial posterior, inervado por el citico poplteo interno (L5).
El compartimiento externo est ocupado por los msculos peroneos laterales largo y
corto. Son abductores, extensores y rotadores del pie hacia afuera. Pasan detrs del malolo
dat eria rechos de aut
Historia clnico. Con hiptesis al morgen Je coda capitulo 169
ex temo. Para observar su funcionamiento se pide al enfermo que camine sobre los bordes
internos de los pies, entonces sus tendones se hacen prominentes. Para palparlos sentar al
paciente en el borde de la mesa de exploraciones, con las piernas colgando, se fija con
una mano la pierna y con la otra el pie se toma por la planta, colocando el pulgar por
delante del malolo externo, para oponerse a la flexin plantar y a la eversin.
Para evaluar los gemelos y el sleo, indicar al paciente que camine sobre los dedos de
los pies; no podr hacerlo si hay debilidad muscular importante, lo mismo que cuando
salta sobre los cojinetes de los metatarsianos, observndose que toca el suelo con el pie
plano o no puede realizar la prueba.
El msculo flexor largo del dedo gordo se encuentra por dentro del tendn de Aquiles.
Participa en la fase del impulso de la marcha. Para probar su potencia, fijar con una mano
el pie sostenindolo del taln, con la otra oponerse a la flexin plantar del dedo gordo.
Para el flexor largo comn de los dedos, se prueba su funcin fijando la pierna y con
la otra mano se opone a la flexin de los dedos colocndolos en dorsiflexin.
El msculo tibial posterior se pone en evidencia cuando se coloca el pie en flexin
plantar e inversin, oponiendo resistencia al movimiento.
La arteria ms importante es la tibial anterior, acompaada de dos venas satlites.
Los linfticos superficiales van a los ganglios inferiores de la ingle. Los profundos
siguen a los vasos tibiales, alcanzan a los ganglios del hueco poplteo.
L os nervios superficiales proceden del cutneo peroneo, rama del citico poplteo
externo. La cara externa de la pierna corresponde a L5 y la interna a L4.
Los msculos del compartimiento interno estn inervados por el nervio tibial ante
rior y los del externo por el nervio musculocutneo.
2.4.9.4.2. Regin tibial posterior
Por arriba y abajo son los mismos lmites de la regin tibial anterior. Por fuera la
lnea de separacin de los peroneos y el sleo, por dentro el borde interno de la tibia.
Si la regin anterior est limitada por el borde anterior de la tibia y la posterior por el
borde interno de la misma, queda otra regin entre este borde anterior de la tibia y su
borde interno, se ha llamado a esta tercera regin tibial interna, sobre la que se proyecta
la cara interna de la tibia, cubierta slo por la piel y tejido subcutneo muy escaso, la
aponeurosis se confunde con el periostio tibial. Dadas las caractersticas de tegumentos
delgados que cubren esta regin, las alteraciones en tibia como exostosis, callos, son
fcilmente detcctables. Por otra parte, los tejidos de esta regin son poco vascularizados,
por lo que la regeneracin tisular es difcil.
La regin tibial posterior es convexa por arriba, se estrecha hacia abajo en su unin
con la garganta del pie.
Por arriba hay una depresin que se prolonga con el hueco poplteo, a los lados hacen
saliente los gemelos que se prolongan hacia abajo por la prominencia del tendn de
Aquiles que se dirige a la garganta del pie. A los lados del tendn de Aquiles estn los
canales maleolares externo e interno.
Mat erial prot egido por derechos de aut or
170 Historia clnica
La piel es un poco ms delgada y con menos vello que la tibial anterior.
El tejido celular subcutneo tiene sus dos capas, la superficial areolar y la profunda
laminar, por l transcurren los vasos y nervios superficiales. Son importantes las venas
safenas, la externa que perfora la aponeurosis detrs del malolo externo y va subapo-
neurtica hasta el hueco poplteo. La safena interna sigue el borde interno de la pierna
para seguir hasta su embocadura, en el muslo, cuando alcanza a la femoral.
Los linfticos acompaan a las safenas. En caso de tromboflebitis, los signos de
flogosis llegan al hueco poplteo o al tringulo de Scarpa. Se insiste en la importancia de
la dorsiflexin dolorosa, cuando pasivamente se flexiona el pie sobre la pierna, como
signo de tromboflebitis profunda (signo de Homans).207 Los estudios complementarios
de flebografas o con ultrasonido (Doppler) fijan el diagnstico topogrfico. Recordar la
importancia de estas flebitis que pueden significar la investigacin de neoplasias ocultas.
En el canal maleolar interno, por delante del tendn y atrs del malolo interno, la
arteria tibial posterior es accesible para su exploracin. Los aneurismas a veces son
difciles de diagnosticar porque se ocultan en los msculos de la regin. La exploracin de
las arterias es trascendente en la aterosclerosis, en forma muy importante cuando haya
claudicacin intermitente o se integre el sndrome de Leriche (impotencia, ateromatosis
que obstruye la aorta).20* El estudio menos agresivo que la arteriografa, para localizar la
obstruccin, es el Doppler arterial (aorta, ilacas, femorales, poplteas, tibiales posteriores
y pedias).
2A9.4.3. Regin esqueltica de la pierna
Est formada por el cuerpo de la tibia y el cuerpo del peron, unidos por la membrana
intersea y rodeados por los msculos de las regiones anterior y posterior de la pierna.
La tibia se estrecha hacia la mitad y se ensancha en sus extremos. No es rectilnea
sino que en su parte superior describe una curva de concavidad hacia afuera y en su
mitad inferior una curva de concavidad hacia adentro.
En la parte superior, la membrana intersea est atravesada por la arteria tibial anterior
y en la parte inferior por la peronea anterior.
El peron es accesible a la palpacin en sus extremos superior e inferior, ya que en su
parte media est cubierto por msculos importantes. La tibia en su cara interna es palpable
en toda su extensin. Se deben recordar las exostosis presentes en los pacientes con sfilis
tarda, las deformaciones por raquitismo y los engrasamientos por enfermedad de Paget.
Las fracturas tanto de la tibia como del peron pueden lesionar vasos y nervios, produ
ciendo hemorragias o parlisis, stas mis frecuentes en las fracturas altas del peron.
2.4.9.5. Tobillo
Tambin denominado garganta o cuello del pie, regin maleolar o tibiotarsiana. Une
el pie a la pierna.
Es homloga de la mueca, tiene dos movimientos importantes, de flexin y extensin;
se prolonga su cara anterior o de flexin con el dorso del pie y la de extensin con la
regin plantar.
Mat erial prot egido por derechos di aut o
Historia clnica. Con hiptesis al margen Je co Ja captulo 171
Los lmites de la regin del tobillo son por arriba un plano horizontal que pase por arriba
de los malolos; por abajo, un plano que pase un centmetro por abajo de los malolos, a los
lados dos lneas verticales que pasan por el vrtice de stos. Estas lneas verticales dividen
la regin en dos, que son la anterior y la posterior. En profundidad ambas llegan al esqueleto.
Se reitera que la exploracin debe ser metdica, por planos y los elementos que los
constituyen, desde la piel a los huesos; se debe completar con la exploracin radiolgica
y la puncin exploradora para obtener exudados, que deben examinarse en estudios
citolgicos, bacterioscpicos, cultivos e incluso reacciones de cadena de polimerasa.
2.4.9.5.I. Regin anterior del tobillo
Segn los lmites sealados es cuadriltera, un poco cncava en direccin
anteroposterior y convexa en sentido transversal.
Los malolos son dos eminencias seas, subcutneas, muy accesibles a la exploracin.
El malolo externo est un centmetro ms bajo que el interno y tambin un poco ms
atrs que ste.
Delante de los malolos hay depresiones que se denominan depresin premaleolar
interna o exlema, segn al malolo a que se haga referencia.
La piel es delgada, muy movible.
El tejido celular subcutneo es laminar, se adelgaza ms a la altura de los malolos, y
por l se distribuyen los vasos y nervios superficiales.
La aponeurosis se contina hacia arriba con la aponeurosis de la pierna y hacia abajo
con la del pie; delante de la articulacin tibiotarsiana se disponen fascculos transversales y
oblicuos que forman el ligamenio anular anterior del tarso.
Cuando se flexiona el pie, bajo la piel se hacen ms evidentes los tendones flexores
del mismo, hacia adentro el extensor del dedo gordo y hacia afuera el extensor comn de
los dedos del pie. Por dentro del exlensor del dedo gordo, est el tendn del tibial anterior
y, por fuera del extensor comn de los dedos del pie, est el peroneo anterior. En cada una
de las correderas tendinosas bajo el ligamento anular anterior del tarso, la del tibial anterior,
la del extensor del dedo gordo del pie y la del extensor comn de los dedos del pie, hay una
sinovial que se inflama aguda o crnicamente por traumatismos, infecciones, enfermedades
de colgena o procesos degenerativos, que necesitan de diagnstico tanto topogrfico
como etiolgico. a travs de la historia clnica, exmenes de laboratorio y gabinete.
La arteria tibial anterior, situada entre el extensor comn de los dedos del pie por
fuera y por dentro el extensor propio del dedo gordo, al cruzar hacia el dorso del pie ser
la arteria pedia o arteria dorsal del pie. Se acompaa de dos venas satlites y el nervio
que va por su lado interno.
El plano seo est formado por la articulacin tibioperonea y el astrgalo que se
articula a ella as como por el manguito articular que las une.
El malolo interno es prominente, forma el extremo distal de la tibia, cubre al astr
galo y se articula a l por su cara interna.
f ech o s de aut
Hi storici clinica. Con hiptesis al margen de cada capitulo 173
localizar el sitio de dolor, ms en el tejido flogsico, que se percibe como un engrasa
miento e incluso se sienten frotes durante el movimiento del pie.
Si seguimos al tendn de Aquilcs hacia abajo, notamos que a unos dos o tres centmetros
por encima del calcneo se adelgaza, para ms abajo ensancharse e ir a insertarse en este
hueso. En este sitio de estrechez del tendn, es donde con mayor frecuencia se rompe.
Con el paciente de rodillas sobre la mesa de exploracin, al oprimir los msculos de
la pantorrilla, se provoca flexin plantar; la falta de respuesta indica posible ruptura del
tendn de Aquiles.
J unto con el tendn de Aquilcs, por dentro, est el tendn del plantar delgado, en el deno
minado compartimiento posterior, ya que la aponeurosis, al llegar al borde del tendn de
Aquiles, emite una prolongacin para formarle una vaina que termina en el borde opuesto.
En el surco retromaleolar externo pasan los tendones de los peroneos largo y corto, el pri
mero que termina en el canal cuboideo y el segundo en el quinto metatarsiano. El largo
est ms cerca del malolo y el corto est detrs de l. Son los msculos cversores del pie y
colaboran en la flexin plantar. Su palpacin se realiza cuando el pie se evierte y se
flexiona, producindose entonces un chasquido palpable y audible. Los tendones de los
peroneos a su paso por el malolo externo estn separados por el tubrculo peroneo y
cubiertos por sinovial que se lesiona, hacindose dolorosa. El dolor puede ser, adems,
por arrancamiento de la apfisis estiloides del quinto metatarsiano en donde se inserta.
El seno tarsiano est por delante del malolo externo, en los esguinces del tobillo el
ligamento peroneo astragalino se lesiona, es doloroso y debe ser sugestivo de fractura,
pie cspstico y otras artropatas como la reumatoide.
En el surco retromaleolar interno o surco calcneo, entre el borde del malolo y el
tendn de Aquiles que corresponde al soleo y a los gemelos, hay que reconocer el latido
de la tibial posterior, arteria principal en la irrigacin del pie; su exploracin implica
comparar su latido con la arteria de la extremidad inferior opuesta. Por este surco se
deslizan tres tendones en sus tres correderas o tneles: del tibial posterior, del flexor
largo comn de los dedos o flexor tibial y del flexor largo propio del dedo gordo del pie o
flexor peroneo; por ltimo, una cuarta correder, la de los vasos y nervios tibiales posteriores.
El tendn del tibial posterior se hace prominente cuando el paciente rota y flexiona el pie
en sentido plantar. Cuando hay debilidad o espasticidad de los otros msculos, el tibial
posterior por ser ms potente produce flexin c inversin del pie.
El flexor tibial o flexor largo comn de los dedos se sita detrs del tibial posterior;
se siente su contraccin cuando se opone resistencia a la flexin de los dedos por encima
del malolo interno.
El flexor largo propio del dedo gordo o flexor peroneo se origina en la parte posterior
de la tibia y llega a la parte posterior del astrgalo, entre los tubrculos interno y externo;
es un tendn profundo y cuando su cubierta sinovial se inflama hay dolor a la palpacin
detrs del malolo interno.
En cada corredera hay una bolsa sinovial; as, bolsa serosa del tibial posterior, bolsa
serosa del flexor comn y bolsa del flexor propio del dedo gordo, que se prolongan a la
planta del pie.
Mat erial prot egido por derechos de aut or
174 Historia clnica
El nervio tibial posterior est por fuera de la arteria, da la inervacin principal de la
planta del pie, puede ser comprimido cuando cruza el tnel tarsiano, produciendo tras
tornos vasculares y dolorosos.
La vena safena interna se origina por delante del malolo interno y llega hasla el trin
gulo de Scarpa; ah cruza el ligamento de Alian Bums para desembocar en la femoral. Su
trayecto en la pierna para su diseccin sigue aproximadamente una lnea que va del
borde anterior del malolo interno al cndilo interno del fmur.
El plano seo est formado por la cara posterior de la articulacin peroneotibial
inferior, su articulacin al astrgalo, la cara posterior del manguito articular y una por
cin del calcneo.
Pruebas rpidas para evaluar, aunque sea en forma burda la movilidad del tobillo y el
pie, son: para considerar la capacidad de dorsiflexin, indicar al paciente que camine
sobre sus talones. Pasivamente se puede explorar la dorsiflexin del tobillo (20) y la
flexin plantar (50), sentando al paciente a la orilla de la mesa de exploracin, con las
piernas colgantes, lo que permite que los gemelos estn relajados. Se estabiliza la articu
lacin subastragalina sujetando el calcneo; con la otra mano se invierte el pie y se
realiza tanto la dorsiflexin como la flexin plantar y se evalan sus arcos de movilidad.
Cada vez que se han evaluado pasivamente los arcos de movilidad del sector enfermo,
se deben comparar con los del lado opuesto.
Durante la flexin plantar hay cierta movilidad lateral astragalina entre los malolos;
hay que buscarla. La tibia y el peron en su extremo distal forman una mortaja en la que
encaja el astrgalo, que es sujetado durante la dorsiflexin, pero en la flexin plantar hay
una movilidad lateral ligera. Estos movimientos son restringidos cuando hay tumefac
cin intra- o extraarticular.
El reflejo del tendn de Aquiles es un reflejo profundo, dependiente de los msculos
gemelos y sleo, siendo los nervios que corresponden al nivel medular de SI . Se busca
colocando el pie en una dorsiflexin ligera y golpeando con el martillo de reflejos; se
puede reforzar haciendo que el paciente enlace sus manos con fuerza, para distraerlo, y
hacer que se produzca el reflejo con ms intensidad. El reflejo se puede buscar colocando
al paciente sentado colgando sus piernas, de rodillas o acostado cruzando las piernas.
2.4.9.6. Pie
Los pies son las porciones terminales de las extremidades inferiores; son homlogos
de las manos y sus funciones se relacionan con la estacin de pie y la marcha, para lo
cual han sufrido modificaciones estructurales que los diferencian de las manos.
La pierna y el pie forman casi un ngulo recto abierto hacia adelante. El pie tiene dos
caras, la superior, libre o dorsal y otra inferior o plantar, que se apoya en el suelo.
Cuando por distintas causas el pie no se apoya en las reas normales de contacto con
el suelo, se califica a este pie como pie zambo, reconocindose cuatro tipos: pie equino,
apoya en el suelo los dedos y las cabezas de los metatarsianos, pie talus cuando el pie se apoya
en el taln y dedos; pie va rus, en rotacin interna, la planta hacia adentro, se apoya en el
Mat erial proleqido por derechos de aut or
Hstona clinica. Con hiptesis al margen de cada capitulo 175
borde externo, est en aduccin; pie valgus, en rotacin externa se apoya en el borde
interno, la planta hacia afuera, est en abduccin.209
El pie plano rgido permanece sin que se observe el arco en ninguna posicin; en
cambio, hay pie plano flexible si aparece el arco cuando el pie deja de tener contacto con
el piso.
El zapato es un medio artificial de proteccin del pie; puede crear molestias o dolores
si es demasiado estrecho, no ajusta bien o sus costuras, forros, suelas o tacones tienen
salientes, dobleces e incluso clavos que irritan la piel o producen callos, erosiones o
lceras. De ah que la inspeccin del zapato puede ser trascendente para descubrir la
causa de molestias; a su vez, alteraciones en la morfologa del pie imprimen al zapato su
huella a travs de surcos, arrugas, grietas, desgastes e incluso rupturas en la piel, suela o
tacn, que nos hablan de un pie con una morfologa anormal. El desgaste de la punta en
el sujeto que arrastra el pie. a los lados de la suela cuando el pie se apoya en uno de sus
bordes, por pie varo o valgo; si los surcos de la punta del zapato se hacen inclinados por
rigidez del dedo gordo o si no hay surcos donde falla la fase del impulso del impulso en
la marcha.
Se reitera la importancia de la morfologa del pie y de la longitud de las extremidades
inferiores sobre la esttica de la columna lumbar y la produccin de sndromes dolorosos,
que exigen una exploracin orientada y cuidadosa.
Se inicia la exploracin por una inspeccin de la forma, volumen y estado de la superficie
del pie, notando desde alteraciones de la piel, por problemas locales como juanetes, callo
sidades, vrices, lceras, cambios de coloracin, deformaciones de los dedos, hasta los que
obedecen a trastornos generales genticos o no, como pelagra, desnutricin, trastornos
circulatorios, cianosis, isquemia, vasculitis, gota, diabetes, arteriosclerosis, as como los que
son resultados de traumatismos, esguinces, fracturas u otros.
La exploracin por regiones del pie deber considerar las clsicas que son la regin
dorsal, la plantar, los dedos y huesos con articulaciones del pie. Hay que destacar que la
situacin subcutnea de los huesos del pie facilita su exploracin.
La inervacin de la pierna y el pie se hace por nervios que se originan en regiones
lumbares y sacras, que se distribuyen en bandas o dermatomas; as, el dermatoma L4
cubre el lado interno de la pierna, por dentro de la cresta tibial, malolo interno y lado
interno del pie. El dermatoma L5 abarca la parte externa de la pierna, por fuera de la
cresta de la tibia y el dorso del pie. El dermatoma S1abarca el lado externo del pie.
2.4.9.5.I. Regin dorsal
Es la cara superior, dorsal o de flexin del pie. Limita hacia arriba o atrs con la regin
anterior de la garganta del pie y, por tanto, este lmite es convencional y se ha establecido
por un plano que pasa a un centmetro por abajo de los malolos, hacia adelante una lnea
curva que pase por la base de los dedos, a los lados los bordes laterales del pie. En profun
didad la regin dorsal llega a los huesos del tarso y metatarso.
La regin dorsal del pie es angosta cerca de la garganta, se ensancha hacia los dedos,
es convexa en sentido transversal y anteroposterior.
dat ( chos de au
176 f/istorili clnica
La piel de la regin dorsal es fina, deja ver a su travs las venas y los tendones sub
yacentes; el tejido graso subcutneo es laminar, en la mujer y el nio est aumentado, en
caso de edema se deja distender y da signo de godete, por alteraciones locales o generales
como parte del sndrome de retencin acuosa.
Si se observan las salientes seas del borde interno del pie tomando como referencia el
malolo interno, abajo de l encontramos la apfisis menor del calcneo, adelante la
cabeza del astrgalo, seguida de la tuberosidad del cscafoides. En la parte media de este
borde intemo del pie, est el tubrculo posterior del primer metatarsiano, al cual podemos
seguir hacia adelante, para explorar la difisis de este hueso y llegar a la cabeza del
primer metatarsiano y a la articulacin metatarsofalngica, percibiendo las deformaciones
causadas por la gota o por la formacin de juanete.
Si se estabiliza el pie sostenindolo por el calcneo, con el pulgar de la mano libre, se toca
una depresin por abajo del malolo extemo y est por encima del seno astragalino ocupado
por el tendn del extensor corto de los dedos del pie y un cojn graso; en este sitio, se
puede palpar el calcneo en su articulacin con el cuboides; si se extiende el pie, se tocar
la cara externa del cuello del astrgalo.
Detrs del tubrculo posterior del primer metatarsiano, situado a la mitad del borde
interno del pie, est la primera articulacin metatarsocuneiforme.
El tubrculo del cscafoides hace saliente por detrs de la primera cua, a unos dos
centmetros detrs del tubrculo del primer metatarsiano. El escafoides se articula hacia
atrs con la cabeza del astrgalo, adelante con las tres cuas y hacia afuera con el cuboides.
La necrosis asptica del escafoides en los nios da lugar a dificultad en la marcha y dolor
local. En ocasiones un cscafoides prominente se hace doloroso, por la presin de un
zapato estrecho sobre su tubrculo.
A un travs de dedo por abajo del malolo interno, se palpa la apfisis menor del
calcneo, donde se inserta el ligamento calcaneoescafoideo inferior, cuyos trastornos
pueden producir pie plano.
Detrs y abajo del malolo interno est el tubrculo interno del astrgalo, donde se
insertan ligamentos importantes que cuando se rompen producen luxacin del pie.
El malolo externo es el extremo inferior del peron, situado un poco atrs del malolo
interno. Es sitio frecuente de fractura. Se palpa al hacer la dorsiflexin del pie.
En el borde extemo del pie se distinguen varias prominencias; en primer lugar, la
tuberosidad o apfisis estiloides del quinto metatarsiano, donde se inserta el peroneo
lateral corto. Detrs de esta tuberosidad, sobre el cuboides est un surco por donde pasa
el tendn del msculo peroneo lateral largo, que se inserta por arriba en el peron acom
paando al citico poplteo externo, desciende para pasar atrs del malolo externo,
dirigirse al cuboides, atravesar su canal para seguir un trayecto diagonal, alcanzar el
tubrculo posterior del primer metatarsiano, insertarse en l, en el primer cuneiforme y en
el primer interseo dorsal. A su paso por el canal del cuboides, el tendn se osifica y
forma un hueso sesamoideo.
El peroneo lateral corto tiene su insercin baja en el tubrculo del quinto metatarsiano.
dat eria rechos de aut or
178 Historia clnica
Bajo la piel, el tejido adiposo forma una capa delgada en la bveda plantar, aumenta
considerablemente sobre los puntos de apoyo y, como en la palma de la mano, est
provista de numerosos tractos fibrosos, que fijan la piel a la aponeurosis, formando celdas
que aprisionan lbulos de grasa. Cuando estos tractos fibrosos se impregnan de bilirrubina, dan
a la palma o planta el color amarillo de la ictericia, lo mismo que en la carotinemia. El roce
del zapato sobre la piel produce callos que, al presionar las papilas de la dermis, genera
dolor que impide la marcha ("ojos de gallo o pescado").
En el tejido subcutneo se han descrito tambin bolsas serosas como las
subepidrmicas, bajo los sitios de apoyo. As, se consideran la bolsa serosa subcalcnea,
la bolsa serosa de las cabezas del primero y quinto metatarsianos, que pueden afectarse
por procesos traumticos, infecciosos (gonococia), degenerativos y otros.
Las cabezas de los metatarsianos se palpan colocando el pulgar en la planta y el ndice
sobre la superficie dorsal, observando el arco transverso de la porcin distal del pie, loca
lizado detrs de las cabezas de los metatarsianos; en este arco sobresalen las del primero
y quinto. La palpacin permite localizar el aumento desproporcionado de alguna de estas
cabezas, lo que es indicativo de un aumento de la carga que soporta, que se traduce por la
aparicin de un callo o estrechez del zapato, que provoca callos dolorosos en los sitios de
mayor presin. La marcha antlgica, por necrosis asptica de las cabezas de los metatar
sianos, se puede observar en el segundo, tercero y cuarto. Lo mismo que los neuromas
entre las cabezas de los metatarsianos tercero y cuarto (neuromas de Morton). Los ndulos
de la fascia pueden corresponder a contracturas de Dupuytren.
Encima del tejido graso est la aponeurosis que, como ya se describi, est unida a la
dermis por numerosos tractos y se denomina aponeurosis plantar superficial, la que a su
vez se divide en aponeurosis plantar externa, media e interna, separadas por dos canales
anteroposteriores, bien formados y llenos de grasa, que emiten tabiques, interno y externo
hacia la profundidad, haciendo ms netos sus lmites. De las tres aponeurosis la media es
la ms gruesa y resistente.
La proyeccin de estos tabiques sobre la planta del pie se puede trazar bajando una
lnea desde el borde interno de la tibia y del malolo interno, hacia el taln, donde se
dibuja una horizontal que va de un borde a otro del pie. Esta horizontal se divide en
cuartos. La proyeccin del tabique interno va del cuarto interno, en su unin con los tres
cuartos externos, al espacio interdigital entre el primero y segundo dedos. El tabique
interno se proyecta de la mitad de la lnea horizontal del taln al espacio interdigital
entre tercero y cuarto dedos. Estas lneas marcan los sitios de eleccin para la apertura de
las colecciones profundas purulentas de la planta del pie.
Por su cara profunda la aponeurosis plantar superficial cubre msculos, tendones y
sus sinoviales, vasos y nervios.
El compartimiento externo es el homlogo de la regin hipotenar y contiene tres
msculos para el dedo pequeo, que son el abductor, el flexor corto y el oponente.
El compartimiento interno es el homlogo de la regin tenar; encierra el aductor, los
flexores largo y corto del dedo gordo, adems de las inserciones terminales del tibial
posterior y el peroneo lateral largo.
180 /listona clnica
articulacin mediotarsiana, se coloca al paciente sentado a la orilla de la mesa de explo
racin con los pies colgando. Se fija el taln con una mano, mientras con la otra, que
abraza al pie por la planta, se imprimen los movimientos de aduccin y abduccin.
Cuando se combinan la inversin con la aduccin se denomina supinacin y la eversin
con la abduccin es la pronacin.
2.4.9.5.3. Dedos del pie
Se originan en el borde anterior del pie. en nmero de cinco; son independientes, mviles; se
caracterizan por su cortedad, constituyen los homlogos de los dedos de la mano, se consideran como
rganos rudimentarios, que incluso su extirpacin no produce alteraciones graves en la marcha ni
en la estacin de pie. Se denominan en su orden de primero, segundo, tercero, cuarto y quinto,
contando de dentro hacia afuera, al primero se le nombra tambin dedo gordo y al quinto dedo
pequeo. El dedo gordo es el de mayor volumen, el segundo el ms largo y el quinto el ms
pequeo. En conjunto fonnan una lnea convexa hacia adelante.
Los dedos de los pies presentan lmites claros, hacia atrs una lnea que pasa por delante de
los espacios interdigitales, por delante el borde libre de los dedos y a los lados las lneas que
pasan a la mitad entre la superficie plantar y dorsal.
Las partes blandas de los dedos son delgadas y permiten la exploracin fcil de ellas, de los
huesos y articulaciones.
La piel es delgada y mvil en el dorso, con algunos vellos con glndulas sebceas que pueden
infectarse y dar abscesos. Tambin la piel puede ser afectada por sabaones; por la accin del fro
est hipermica, pruriginosa, con dolor ardoroso; se pueden formar vesculas que se infectan y
ulceran. Las uas son frecuentemente parasitadas por hongos, adquieren entonces un aspecto
apolillado caracterstico (onicomicosis). Los bordes de la piel que rodean a la ua se pueden
infectar formando el uero, cuyo tratamiento es la extirpacin de la ua.
En la planta la piel es gruesa, poco mvil, carece de glndulas sebceas y s tiene glndulas
sudorparas, por lo que la humedad la hace propicia para la infeccin por hongos.
El tejido celular subcutneo tanto en el dorso como en la planta de los dedos es en forma de
una capa delgada, por donde transcurren vasos y nervios.
En cada dedo se describe una cara dorsal o superior y una plantar o inferior. Su eje coincide
con el del metatarsiano correspondiente. Es frecuente que los dedos presenten desviaciones di
versas.
Las mis frecuentes son el dedo Men martillo" y el hallux valgus.
El primero consiste en una flexin exagerada de las falanges terminales sobre la primera,
formando un ngulo agudo, cuyo vrtice corresponde a la cabeza de la primera falange, que nece
sita extirparse para que desaparezca esta angulacin y se restablezca el eje del dedo.
El halliLX valgus consiste en la deformacin del dedo gordo, cuyo eje, en vez de seguir
el eje del metatarsiano, se desva hacia afuera y va a cabalgar sobre el segundo dedo. En
este caso tambin el tratamiento quirrgico es la reseccin de la cabeza del metatarsiano.
derechos de au
3. Lista de problemas
La lista de problemas se obtiene a travs de la historia clnica o informacin bsica.
Es, adems, un ndice del expediente, que nos refiere mediante las fechas de cada problema
a las notas del curso del padecimiento, conocidas impropiamente como notas de evolucin
y que justifican los cambios de diagnstico. Considerar que la lista de problemas siempre
est abierta para recibir los que se vayan descubriendo, precisando o emerjan en el curso
del padecimiento. Esto implica que los nuevos problemas pueden substituir a los ya
existentes, figurarn con un nmero tambin nuevo cuando sea necesario y se registren
con la fecha correspondiente. La lista de problemas se actualizar tantas veces como sea
indispensable.
Nombre dela inst it ucin.
Nombredel pacient e.......................................................................................................... .
Nm. decama:...............................Pabellno sala................................ Expedient e,
Nm. del
problema
Fecha de
regist ro del
problema
Problema
act ivo
Focha de
inactivacin
Probi.
inact ivo
Firma
Mat erial prot egido por derechos de aut or
184 / listona eltii a
Es necesario insistir que problema es todo lo que presenta el paciente fuera de lo
normal, siempre que no haya duda de su existencia, que est plenamente probado; puede
ser un sntoma, un signo, un sndrome o una enfermedad.
Dada la subjetividad del sntoma, surge la duda en considerar su existencia; sin embargo,
es el paciente quien lo sufre, merece credibilidad, el mdico debe interpretarlo segn su
criterio, conocimientos y experiencia, pues de todas maneras tiene un gran valor para
construir a partir de l, a travs del interrogatorio intencionado, un sndrome, enfermedad
o aun elaborar la compleja urdimbre del padecimiento actual, base de la historia clnica
y e incluso del expediente mdico. Como ya se anot, los sntomas pueden ser iniciales,
intermedios, actuales, referirse aun aparato o sistema, estar presentes cuando son activos
o ya desaparecidos cuando se inactivan, con valor diagnstico o pronstico, modificadores o
indicadores teraputicos y otros.
En cambio, los signos, eminentemente objetivos, deben ser corroborablcs y evidentes
sin lugar a dudas, por todos los que los busquen, siempre en forma metdica, de prefe
rencia siguiendo un orden anatmico, comparativo, por planos, de acuerdo a la metodologa
de procedimientos clnicos, con base en los datos de interrogatorio, para, al mismo tiempo
que se piensa en las alteraciones morfolgicas, ir planteando las posibles alteraciones
fisiopatolgicas, para alcanzar el diagnstico sindromtico que es fisiopatolgico. Con
esto se darn las bases para solicitar los exmenes de laboratorio y gabinete, que debern
justificarse como un complemento lgico del razonamiento clnico.
Cuando se ha depurado la lista de problemas del paciente, con orden cronolgico
estricto, se les da la categora de activos o inactivos.
Se reitera que los problemas activos son los que persisten, a pesar de que se hayan iniciado
das, semanas, meses o aos, antes de ver al paciente; por tanto, integran el padecimiento
actual, mientras que los pasivos son antecedentes o bien lo que se considera as, por persistir,
adquiere la categora de activo y pasa a estudiarse y formar parte del padecimiento actual.
Siendo tan trascendentes los problemas activos del paciente, debern sujetarse a un estudio
metdico, lo que se logra a travs de las listas de cotejo.
La lista de problemas es la parte inicial de la definicin de diagnsticos, parte primera
de su estructuracin, por tanto muy importante en el estudio de un paciente, ms an en
los que forman los problemas activos que, por serlo, se elevan a la categora de principales.
La lista de problemas nos recuerda en forma permanente si se han abordado tanto en
su estudio como en su teraputica. Es en realidad un esquema general de la historia
clnica, en su papel para destacar los problemas activos; por tanto, nos alerta en las
omisiones en que pudiramos incurrir, constituyndose en un valioso instrumento de
autocrtica. Por otra parte, esta lista de problemas tiene la gran utilidad de ofrecer una
visin panormica de los mismos, que obliga al mdico a tener presentes los que debe
resolver o al menos intentar su estudio, incluyndolos en la historia clnica que sin duda
quedar mejor estructurada. Puede ser tambin una forma en que el paciente conozca su
problemtica; as, surge el imperativo de que se involucre, a su vez, en forma preponde
rante, en su bsqueda de salud y sentar las bases de educacin higinica tanto del medio
familiar como social.
4. Listas de cotejo
Son el registro ordenado de cmo estudiar o ejecutar un problema; en nuestro caso de
los problemas del paciente, con la finalidad de que no escapen de nuestro anlisis las
etapas, pasos o fases involucradas.
Para elaborar la lista de cotejo, en la cual se anota el concepto del sntoma, sndrome
o enfermedad que intitula o encabeza a la lista de cotejo, registrar qu se debe interrogar
sobre l. lo que justifica cmo debemos explorar el aparato, sistema o regin afectados.
Esto, a su vez, sirve de base para elegir los procedimientos de exploracin fsica, labora
torio o gabinete indispensables para basar o aclarar nuestro diagnstico. De ah se parte
para plantear la teraputica inicial con los regmenes higinico, diettico y medicamentoso,
bsicos para a su vez hacer programas de educacin mdica para el paciente, familia y
comunidad, normas de rehabilitacin, tratamiento quirrgico, psicolgico o psiquitrico.
Las listas de cotejo permiten examinar con detalle el problema, hecho realizado desde
tiempos antiguos y que Scrates estableci en los conceptos, Aristteles abord en las
categoras y ms tarde Descartes preconizara en su Discurso del mtodo, en todos los
casos bajo la base del ms antiguo principio lgico de 'identidad".
Las listas de cotejo son un procedimiento complementario til del estudio de problemas,
procedimientos diagnsticos o teraputicos, evaluacin de pronsticos o establecimiento
de normas profilcticas.
dat eria rechos de aut or
186 Historia clnica
Una lista de cotejo puede constar de diferentes partes que se complementan y dan
validez a su realizacin, a saber:
1. Ttulo. Es la denominacin de la lista de cotejo.
2. Concepto. Define o delimita el problema o procedimiento objeto de nuestra atencin.
3. Objetivo. Se debe anotar el porcentaje mnimo de aciertos que conlleva efectuar el
estudio, procedimiento o mtodo por ejecutar, tiempo de realizacin, son convencionales
y slo la aplicacin de la lista de cotejo permitir ajustar el nmero de aciertos y el tiempo
adecuado para su prctica segn su grado de dificultad.
4. Indicaciones y contraindicaciones. Implican la evaluacin en cuanto a la convenien
cia o no de realizar determinados procedimientos, principalmente si son invasivos y
requieren el consentimiento del paciente, a quien debe explicarse en qu consisten
y las posibles molestias o riesgos que pudiera sufrir. Debe firmar una carta de consen
timiento informado con dos testigos, como requisito legal.
5. Sitio o local. Es necesario precisar el sitio ms adecuado para efectuar el procedi
miento objeto de la lista de cotejo; puede ser el consultorio, sala de curaciones, quirfano,
habitacin del paciente, que deben reunir las condiciones de examen en privado, como
didad, higiene, asepsia, ventilacin, iluminacin, temperatura.
6. Material y equipo. Se debe hacer una lista del material, equipo, ropa, mobiliario o
instrumental, indispensables para la realizacin o aplicacin de la lista de cotejo; cuando
sea necesario, incluso un clculo de presupuesto.
7. Personal participante. Indicar si es necesaria la participacin o auxilio de personal
mdico, de enfermera, tcnico, administrativo o de intendencia para llevar a cabo
la lista de cotejo.
8. Etapas o partes del procedimiento, realizacin o desarrollo y papelera (hojas o
tarjetas). Son los pasos o etapas planeadas para cumplir con el objetivo fijado. Implican
una ordenacin en tiempo, jerarquas o prioridades. Constituyen la parte medular
de la lista de cotejo, su razn de ser. Es indispensable un diseo de papelera para
anotar cada paso en la realizacin de la lista de cotejo y el valor asignado por su co
rrecta ejecucin, lo que nos conduce a la parte siguiente.
9. Evaluacin o escala de calificaciones. Resume el avalo efectuado de acuerdo a los
aciertos logrados en las etapas o pasos de la aplicacin de la lista de cotejo, con una
escala de calificaciones segn la puntuacin asignada a cada etapa acorde al grado
de dificultad. Esta cuantificacin es la que pretende eliminar la subjetividad, redu
ciendo al mnimo el factor de apreciacin personal, lo que implica detallar al mximo
cada fase de los parmetros seleccionados.
10. Evaluado y evaluador, jerarquas, institucin a la que pertenecen, fecha, firmas.
11. Bibliografa. Aporta los conocimientos bsicos y da actualidad a la lista de cotejo.
Todo mdico, al abordar un problema, tiene en la mente una metodologa por seguir
para su estudio, diferente en el experto que en el principiante; ste necesitar incluso
escribir los pasos por seguir en el estudio de su enfermo, que es la lista de cotejo, proce
dimiento que recomendamos a quienes se inician en la medicina. En cambio, a medida
Mat erial prot egido por derechos di aut o
5. Integracin de
diagnsticos,
pronsticos, planes
de tratamiento,
rehabilitacin y
medidas preventivas
Cada uno de estos temas posee una extensin suficiente para elaborar varios o un
sinnmero de libros, dedicados al anlisis o a desarrollar estas materias tan importantes
en el trabajo mdico cotidiano.
La integracin de los diagnsticos es parte de la culminacin de la historia clnica y
del expediente mdico. Sin embargo, est condicionada por los conocimientos y expe
riencia del mdico. Habr ocasiones en que este diagnstico quede en la enunciacin del
sntoma, del signo o del sndrome; el diagnstico nosolgico y etiolgico conllevan mayores
dificultades, son metas elevadas en el estudio del paciente.
Cada diagnstico deber fundarse en los datos que proporciona la metodologa de la
historia clnica, a partir del interrogatorio de la ficha de identificacin, el padecimiento
actual, interrogatorio por aparatos y sistemas, sntomas generales, teraputica empleada y
antecedentes, completado con los datos obtenidos de una exploracin fsica ordenada,
veraz, completa y de acuerdo a la orientacin dada por el interrogatorio.
Como dato orientador de gran valor, se insiste en que los primeros renglones del
padecimiento actual deben ser dedicados a los principales sntomas, que forman parte
primordial de los problemas activos del paciente y por tanto son el pivote del padeci
miento actual; no se concibe una buena historia clnica que omita en su captulo de
padecimiento actual los renglones de principales sntomas.
Este padecimiento actual es el gran generador de hiptesis diagnsticas que van sur
giendo a medida que se avanza en la elaboracin de la historia clnica, con la que, a partir
190 Historia clnica
del interrogatorio y de las hiptesis obtenidas de l, se adquiere la orientacin para realizar
una exploracin fsica intencionada, pero al mismo tiempo completa, al efectuarla con
orden, sobre una base anatmica que permita enlazarla con los datos fisiopatolgicos,
proyectndola para inquirir en los datos de laboratorio y gabinete que redondean el pensa
miento diagnstico.
La elaboracin de hiptesis implica un juego dinmico en nuestro pensamiento; al surgir
unas desplazan o eliminan a otras de menor peso, al mismo tiempo nos permiten aproxi
marnos a pensamientos certeros, que satisfagan nuestro criterio en bsqueda de la verdad.
Un buen mtodo, desde el principio, es la elaboracin de los sndromes a partir de los
sntomas que se registren, hasta que la definicin del sndrome sea ms acabada, pues
involucra en su estructura los datos de interrogatorio, exploracin fsica, laboratorio, gabi
nete, con implicaciones en el planteamiento de pronsticos, la educacin del paciente,
teraputica, rehabilitacin y bases de medicina preventiva.
Siempre que se proponga un diagnstico sindromtico, es necesario enunciar en qu
se basa, enumerar los sntomas y signos que lo integran, de ah se parte para la seleccin
de qu exmenes de laboratorio se necesitan y cules de gabinete estn indicados.
Esta tarea al parecer sencilla, fcil de cumplir, a veces, a pesar de ser elemental, sin
embargo no se cumple. Un buen ejercicio es proponerse, despus de que se ha formulado
la lista de problemas, desentraar los sndromes implicados y tratar de analizarlos por la
lista de cotejo y si es necesario hacer un nuevo planteamiento de esta lista de problemas,
clasificndolos siempre en activos y pasivos.
El siguiente paso es la elaboracin de las listas de cotejo de cada problema activo.
Esto proporciona en su reiteracin enseanzas invaluables que permiten ejecutar con
mayor rapidez nuestros procesos mentales, al incorporar en nuestros conocimientos diversas
metodologas, que van acelerando nuestra capacidad de identificar problemas y formas de
resolverlos.
Esta enumeracin, o lista de los problemas del paciente, seala la necesidad de elaborar
los planes de diagnstico, que indicarn los pasos a seguir tanto en la ratificacin o recti
ficacin de la historia clnica, as como en la orientacin del planteamiento de los recursos
auxiliares de laboratorio y gabinete, con tomas de productos por endoscopia, radiologa
intervencionista u operaciones quirrgicas.
Hay diversos criterios para evaluar numerosos padecimientos y que dan una norma
para llegar al diagnstico como los criterios de J ones para fiebre reumtica, los criterios
de Kramer y cois.211 en el cncer de prstata; los parmetros hemodinmicos en choque212,
los de la escala de Glasgow213 en coma y as la lista puede ser numerosa. Estos criterios
pueden tener una calificacin que permite en cierta forma su cuantificacin.
Se han propuesto numerosos programas para abordar el diagnstico desde el punto
de vista de la informtica, a travs de sistemas expertos, cuyas bases de datos sustentan y
proporcionan diagnsticos muy cercanos a nuestras metas, con el empleo de ordenadores.214
QMR es uno de estos programas que permite, ante sntomas y signos registrados, presentar
un conjunto de opciones diagnsticas que dan una orientacin til; adems, seala su
especificidad y sensibilidad, aadiendo bibliografa bsica. Es un buen programa con el
que se pueden hacer ejercicios de simuladores para diagnsticos clnicos.215
Integracin de diagnsticos, pronsticos, planes de tratamiento. 191
Desde hace varias dcadas, se ha planteado la importancia de estos sistemas expertos para
tareas de diagnstico, pronstico y tratamiento.216 Actualmente hay numerosos programas
dedicados a estos sectores de la actividad mdica. Sin embargo, es necesario que la
preparacin y conocimientos sobre estos temas sean objeto de adiestramiento muy activo
de los profesionales de la medicina y ms an de quienes se inician en ella, sin desconocer
el gran apoyo que se obtiene de la informtica en su enseanza y aprendizaje. En este
terreno se cuenta con amplia bibliografa.217
Las decisiones diagnsticas, pronsticas y teraputicas han sido tratadas desde diversos
puntos de vista y tambin, como parte de la medicina, desde pocas remotas, se ha recurrido
a distintas formas para su representacin grfica; un buen ejemplo es el libro de los doctores
Olivares y Nez.218 muy til porque, en cada tema abordado, se presenta en forma de rbol
de decisiones lo fundamental del mismo.
En el mtodo de la medicina basada en evidencias,219 se debe contar con el apoyo de
ordenadores con acceso a bases de datos, con informacin bibliogrfica, que apoyen las
decisiones en el diagnstico, pronstico y teraputica.
Sin embargo, el razonamiento clnico no ha podido ser substituido por un programa
de computacin, capaz de resolver la infinidad de problemas planteados que surgen ante
un diagnstico o plan de conducta teraputica. La capacidad humana de adquirir conoci
mientos por s misma, aplicarlos y comunicarlos o difundirlos en la solucin de problemas
y su explicacin, son caractersticas de la inteligencia humana, de las cuales la inteligencia
artificial est lejos de poseer, pues el sistema experto lo es en un campo muy reducido
del conocimiento. Por otra parte, la preparacin del experto humano es lenta y costosa,
pues requiere varios aos, est sujeta a las contingencias y duracin de su vida, por lo
que es imperativo contar con substitutos, adems, con las veleidades de quien se considera
superior y se convierte en intratable.
En resumen, la enunciacin de un diagnstico exige apoyarlo en los datos obtenidos de
la historia clnica. La forma ms sencilla y lgica es recurrir a los sndromes involucrados
en los problemas activos del paciente. De ah que la elaboracin de la lista de problemas se
considere obligatoria, pues de su anlisis se extraern los que tienen actualidad, son los
activos, los que desde que aparecieron continan presentes, ya sea sin interrupcin o en
forma de recidivas. Despus, cada uno de estos problemas activos se debe sujetar a un estudio
con una lista de cotejo, que no es otra cosa que tamizarlos a travs de la historia clnica en
cada etapa de sus grandes captulos, el interrogatorio y la exploracin fsica, que condicio
narn la realizacin tanto de estudios de laboratorio como de gabinete. As, cada problema
activo, excepcionalmente los inactivos, sern examinados a travs de estos parmetros,
que a su vez dan las bases para la evaluacin pronstica y conducta teraputica. El ejercicio
dentro de estos lincamientos permitir que, paralelo al mejor adiestramiento adquirido, los
conocimientos se amplen y se vaya contando con una mayor agilidad en la elaboracin
de la historia clnica.
Siempre la lista de problemas es la que realimenta y da bases a nuestra actividad
mdica, tiene un papel dinmico, implica modificarla o ampliarla cada vez que surge un
problema nuevo o que se avanza al precisar el diagnstico. De un sntoma o signo, se
pasa a un sndrome, de ste o de varios sndromes, se logra integrar el diagnstico
nosolgico cuando se descubre su etiologa.
3. Lista de problemas
La lista de problemas se obtiene a travs de la historia clnica o informacin bsica.
Es, adems, un ndice del expediente, que nos refiere mediante las fechas de cada problema
a las notas del curso del padecimiento, conocidas impropiamente como notas de evolucin
y que justifican los cambios de diagnstico. Considerar que la lista de problemas siempre
est abierta para recibir los que se vayan descubriendo, precisando o emerjan en el curso
del padecimiento. Esto implica que los nuevos problemas pueden substituir a los ya
existentes, figurarn con un nmero tambin nuevo cuando sea necesario y se registren
con la fecha correspondiente. La lista de problemas se actualizar tantas veces como sea
indispensable.
Nombre dela inst it ucin.
Nombredel pacient e.......................................................................................................... .
Nm. decama:...............................Pabellno sala................................ Expedient e,
Nm. del
problema
Fecha de
regist ro del
problema
Problema
act ivo
Focha de
inactivacin
Probi.
inact ivo
Firma
Integracin de diagnsticos, pronsticos, planes de tratamiento. 195
se divide entre ese mismo resultado, al que se suma el porcentaje que representa la no
existencia de esta enfermedad, multiplicando por la probabilidad de que, de no existir la
enfermedad, exista el sntoma p(S/E,)."22:
La aplicacin del teorema de Bayes ha tenido amplio uso en los programas de diag
nstico informtico y en la evaluacin de pruebas diagnsticas, a pesar de que, en realidad,
el dato clnico en un padecimiento se va modificando a medida que el estudio del paciente
se profundiza, tanto en la historia clnica como en la aplicacin de los exmenes de labo
ratorio y gabinete. Hay que considerar que cada paciente ofrece todo un conjunto de
caractersticas que lo individualizan. En cambio, la aplicacin del teorema de Bayes
exige el estudio de grupos poblacionales no independientes, ni hay tampoco la secuencia
que implica el estudio particular de un paciente.
Por otra parte, en el razonamiento mdico, se siguen caminos similares o paralelos al
teorema de Bayes, aunque no se haga esto explcito y su validez sea efectiva, como ya se
dijo, en programas informticos para diagnstico y teraputica.
Resumiendo, el planteamiento de diagnsticos se inicia con los sintomticos, topogrficos,
sindromticos o flsiopatolgicos, anatomopatolgicos, para pasar a los nosolgicos, cuando
se tienen las bases etiolgicas o epidemiolgicas, al aplicar recursos de laboratorio y
gabinete, que permitan alcanzar la mayor precisin. Otros tipos de diagnstico se establecen
al enunciar la ciencia que auxili en su establecimiento como genticos, histoqumicos,
dietolgicos, psicolgicos, histricos, sociolgicos y otros.
El diagnstico es la base para que el mdico enuncie el pronstico para la vida, calidad
de vida, rgano, aparato o sistema; adems es el cimiento para elaborar los planes teraputicos.
Los planes de tratamiento se justifican a travs de los diagnsticos; as pueden esta
blecerse los regmenes involucrados en la conducta teraputica, a saber:
1. Rgimen higinico.
2. Rgimen diettico.
3. Rgimen medicamentoso y fisioterpico.
Estos planes de tratamiento pueden ser tan complejos como la teraputica misma, incluso
abarcando ramas de la medicina tan amplias como la higiene, dietologa, farmacotera-
putica y medicina fsica.
Es necesario insistir en que uno de los ms importantes papeles del mdico es el de
impartir educacin higinica. Esta educacin debe hacerse tanto al paciente como a su
familia y a la comunidad a la que pertenece. Mltiples padecimientos obedecen a trans
gresiones a las normas de higiene; por tanto, es necesario reiterar la conveniencia de que
en cada consulta mdica se indique al paciente la urgencia de que siga estas reglas, para
que tanto l como su familia y los miembros de su comunidad, se involucren en mejorar
su educacin higinica.
Nada es suficiente para despertaren el enfermo la conciencia de que la correccin de
hbitos de higiene es un apoyo bsico y complementario en la teraputica de su padeci
miento, en la cual deben participar activamente no slo el paciente, sino tambin su
familia y su comunidad; deben estar involucrados en la meta de mejorar y conservar la
salud.
rechos de aut or
196 Historia clnica
En lo que se refiere al rgimen diettico, es bien conocida la trascendencia de regular
los hbitos de alimentacin, desde el horario, frecuencia de los alimentos, su calidad,
cantidad, composicin qumica, presentacin, normas de preparacin, hasta ser consumidos.
En este momento, insistir, adems de aseo de manos, en que la masticacin sea correcta,
no rpida ni lenta, que las piezas dentales estn completas, bien implantadas y alineadas, el
uso de prtesis correctamente ajustadas, insalivacin suficiente, implicaciones de focos
spticos alveolodentarios o faringoamigdalinos, incluso nasofarngeos o bronquiales; pro
blemas de reflujo gastroesofgico, correccin o supresin de hbitos como tabquico,
alcohlico, uso de condimentos, caf, t u otras infusiones, masticacin de chicle o tabaco,
caramelos, alimentos muy fros o muy calientes, exceso o limitacin de lquidos. Como se
observa, la dicta tiene muy numerosas implicaciones y trascendencia tanto en aparato
digestivo alto como generales, adems de su relacin con otros padecimientos gastroentero-
lgicos, cardiovasculares, renales, en sistema nervioso, nutricin, metablicos, cndocrinolgicos,
bacteriolgicos y parasitoscpicos. Hay que tener en cuenta desde los lactantes hasta pacientes
geritricos y en ciertos estados fisiolgicos como embarazo, puerperio y lactancia. Lo anterior
obliga a una investigacin alimentaria cuidadosa, prescripciones detalladas en cada paciente
en particular, insistiendo en los aspectos tanto mdicos como educativos, con la justificacin
necesaria a las modificaciones que se sugieran, para que el paciente comprenda la necesidad
de obedecerlas.
En la actualidad, hay la enorme ventaja de contar con numerosos grupos de medica
mentos de gran eficacia. Sin embargo, se plantea la dificultar de elegir los ms eficaces,
con menores efectos secundarios o txicos y de ser posible con el menor costo posible.
Por otra parte, el rgimen medicamentoso presenta infinidad de aspectos que involucran
desde ciencias bsicas como la fisiologa, patologa farmacologa, toxicologa hasta
farmacoteraputica y dietologa. Es importante precisar las condiciones del paciente,
evaluar los medicamentos que segn su situacin sean los ms indicados para su estado
de enfermedad, la cantidad ms adecuada del medicamento, segn las indicaciones y
contraindicaciones que plantea la farmacologa, eligiendo los que tengan mayor eficacia
y las menores reacciones secundarias, su accin farmacodinmica, para lo que se piensa en
las dosis ptimas, la forma de presentacin, sus vas de administracin, la absorcin del
medicamento, su transporte en la sangre, accin en los receptores, mctabolizacin y vas
de eliminacin, de acuerdo a las condiciones anatmicas y fisiopatolgicas del enfermo.
Es necesario, al mismo tiempo, evaluar los sndromes acompaantes, es decir, las
alteraciones fisiopatolgicas presentes y que en cierta forma le dan un carcter peculiar
o individual al sujeto que las padece, condicionando la conducta teraputica que se ha de
seguir.
La observacin cuidadosa de los efectos obtenidos permitir modificar o no la pres
cripcin medicamentosa, segn el curso del padecimiento, puesto que la teraputica debe
ser muy dinmica y adaptarse a las condiciones variables de la salud del paciente, para
evitar medicamentos intiles o polifarmacia injustificada.
Adems, los tratamientos medicamentosos llevan consigo no slo efecto placebo, sino
efectos secundarios cuya cuanta no podemos calcular y que constituyen una parte de la
iatrogenia. Que es un efecto indeseable de una accin mdica a travs de medicamentos o
198 Historia clnica
evaluando las contraindicaciones que pudieran surgir y modificndolas de acuerdo al curso
del padecimiento. Este captulo de medicina fsica no slo es interesante, sino que permite,
incluso, modificar los esquemas de administracin de medicamentos.
En estrecha relacin con la prescripcin medicamentosa y la medicina fsica estn las
medidas de rehabilitacin, con toda la complejidad del diseo de prtesis y ortesis, junto
con la planeacin de procedimientos quirrgicos y todo esto proyectado a todos los
aparatos y sistemas.
Por ltimo, est el captulo con el que culminan la historia clnica y el expediente mdico
que es el de la medicina preventiva, con sus grandes proyecciones sociales y econmicas.
Es suficiente plantear en cualquier especialidad las repercusiones de la medicina
preventiva sobre la economa tanto familiar como social, cuando las medidas de educacin
higinica son capaces de prevenir un padecimiento.
Sorprenden los avances tecnolgicos que permiten un trasplante de hgado, pero que
daran como un pequeo logro si ese hgado cirrtico nunca se hubiera formado, si su
origen hubiera sido tratado evitando el alcoholismo, cuyas mltiples consecuencias se
suprimiran, desde el ausentismo hasta la carga econmica que conlleva un padecimiento
crnico con numerosas complicaciones, hospitalizaciones frecuentes y medicamentos
costosos, adems de atencin mdica especializada y permanente.
Mltiples padecimientos digestivos pueden ser evitados con medidas higinicas sencillas,
desde lavado de manos a la ingestin de alimentos bien preparados.
Entre los padecimientos digestivos frecuentes en nuestro pas y en muchos del mun
do entero, se encuentra la amibiasis, con sus numerosos cuadros clnicos, sea complicada
o no complicada. Es un padecimiento tambin evitable con manos limpias y alimentos
preparados con higiene. Cuando se complica, es un padecimiento invalidante; la compli
cacin ms frecuente es la amibiasis heptica, con mltiples cuadros sintomticos y
signolgicos, segn su topografa, punto de partida de otras localizaciones desde la forma
cin de ase i ti s, derrames pleural o pcricrdico, perforaciones a visceras huecas, peritoneo,
pleuropulmonar o pericrdica, localizaciones a distancia como piel, pulmn o cerebro, aparte
de asociaciones con alcoholismo, diabetes, desnutricin, tuberculosis, embarazo, puerperio y
otras. Este vasto panorama de amibiasis se ha presentado desde pocas remotas a nuestros
das; puede ser evitado con medidas de elemental higiene.
Las complejas tcnicas del tratamiento del cncer pulmonar, con sus medidas paliativas
y radicales, a un cossto altsimo tanto en sufrimientos como pecuniario, puede evitarse,
en gran nmero de pacientes, con la supresin del tabaquismo.
Otro ejemplo es la fiebre reumtica, cuya erradicacin es efectiva para evitar las
valvulopatas y tardamente los trasplantes cardacos; puede prevenirse con tratamiento
adecuado de la amigdalitis estreptoccica.
As, la historia clnica debe enlazarse a los planes de diagnstico, tratamiento y medicina
preventiva como parte del expediente mdico.
Mat erial irechos de aut e
6. Historias clnicas con
diagramas
(secuencial, en rboles
de decisiones, como
mapa conceptual o
semntico)
Se ilustra este captulo con algunas historias clnicas que ejemplifican parte de la
metodologa aqu expuesta, pues debido a su gran complejidad slo es posible destacar
lo que tiene mayor inters desde el punto de vista didctico.
Hi stori a cl ni ca de l i ti asi s vesi cul ar y col edoci ana
I. Interrogatorio
Paciente de 59 aos, casado, comerciante, naci y radica en el D.F.
Padecimiento actual. El 7 del mes de enero del 2002, present
durante unos das malestargeneral, anorexia fiebre (39 C) y coluria.
El 19 de enero de 2002, tuvo dolor epigstrico intenso, con nusea,
vmito de flemas amarillas, amargas, fiebre por dos das, coluria,
hipocolia (un da), nieturia. El dolor epigstrico fue por tres das,
en los cuales tambin las nuseas y vmitos fueron intensos.
Este dolor epigstrico volvi a presentarse el 12 de febrero slo por
tres das, con nusea, vmito, coluria e hipocolia.
Material c auto
200 Historia clnica
Continu con nusea leve que persisti hasta el da 20 de febrero
en que fue visto por primera vez.
Interrogatorio por aparatos y sistemas:
Digestivo: anorexia, sed intensa, nuseas moderadas.
Respiratorio: tos moderada, expectoracin amarillenta, rinorrea
moderada, moco blanquecino y amarillento.
Circulatorio: palpitaciones con grandes esfuerzos, cefalalgia en
sienes ligera, mareos no acentuados, acfenos moderados, edema
maleolar vespertino.
Renal: nicturia, tres micciones en la noche, desde hace meses.
Sistema nervioso: nerviosidad ligera.
Sntomas generales: fiebre (hasta 39 C), anemia ligera, astenia
intensa, adelgazamiento de 4 kg en dos meses.
Teraputica empleada: butilhioscina y dipirona.
Antecedentes hereditarios y familiares. El padre falleci por perito
nitis. La madre falleci despus de un parto. Dos hermanos viven
sanos; del segundo matrimonio de su padre tiene cinco hermanos.
Su esposa sufri sndrome de Stevens-J ohnson hace 18 aos. Tiene
cinco hijos sanos.
Antecedentes personales no patolgicos. Habitacin en buenas
condiciones de higiene. Alimentacin suficiente en aporte calrico
y protenico. Alcoholismo de los 25 a los 40 aos, cada 8 das brandy
y alcohol. Tabaquismo positivo de 4 cigarros por da tambin de
los 25 a los 40 aos.
Antecedentes personales patolgicos. En 1970 fue operado por
fisura anal. En 1973 padeci lcera gstrica. Con la penicilina pre
sent urticaria.
II. Exploracin fsica
Peso 62 kg. Estatura 1.62 m. Temperatura 36.5 C. Pulso 76 pul
saciones por minuto. Presin arterial mx. 90 y mn. 60 mm de Hg.
Cabeza. No hay ictericia ni en esclertica ni en paladar. Pterigin
en ojo derecho. Dientes con caries.
Cuello, trax (aparato respiratorio y regin precordial). Sin
datos importantes.
Abdomen. De forma y tamao normales. Distribucin de vello
normal. Reflejos cutneos sin alteraciones. Dolor moderado en base
de apndice xifoides (Lyakovitskiy). No hay reas de hiperestesia.
Mat erial prot egido por derechos de aut or
C
Hip.: P ad.'^Nv
vesicular?
C
Hiptesis: P adST 'N
vas biliares
Historias clnicas con diagramas 201
hiperbaralgcsia, contractura muscular ni de dolor al rebote. Hgado
de tamao normal, no doloroso. Murphy positivo a la palpacin
profunda. Bazo no palpable ni pcrcutible. Resto de abdomen normal.
Tacto rectal. No hay hemorroides. Esfnter normal. Prstata con
aumento de volumen y consistencia.
Extremidades. Sin datos anormales.
III. Exmenes de laboratorio
Citologa hemtica. Eritrocitos = 5.050,000/mm3: Hb = 15.7 g/dl;
Ht = 46: leucocitos = 5,200; linfocitos = 20%; eosinflos = 8:
neutrfilos = 70; monocitos = 2; plaquetas = 380,000/mm3.
Qumica sangunea. Glucosa 86 mg/dl; urea = 44 mg/dl; creati-
nina = 1.26 mg/dl; cido rico =6.1 mg/dl; colesterol = 206 mg/dl;
bilimibina directa = 4.99 mg/dl; bilirrubina indirecta = 0.88 mg/dl;
deshidroge nasa lctica = 138; ALT = 368 UI; AST = 167 UI; fosfa-
tasa alcalina = 309; tiempo de protrombina = 75%; protenas
totales = 6.3 g/dl: albmina = 3.7 g/dl; globulinas: a, = 0.21 g/dl;
a2 = 0.88 g/dl; P = 0.90 g/dl; 7 =1.21 g/dl.
Antgcno prosttico especfico = 2 ng (< 4 ng).
IV. Exmenes de gabinete
TAC =Litiasis vesicular, prstata heterognea.
Electrocardiograma = normal.
Como ejercicio clnico se deben sealar todas las hiptesis que puedan
encontrarse, destacndolas.
Confirmacin:
Colelitlasis, hiper.
pros tal.
C
Hlp.: Pad X
prosttico
r derechos de aut or
202 Historia clinica
LISTADE PROBLEMAS
Nombre del pacient e..............................................JRL............................................. Edad 59 aos.
Nm. decama:-------------------------------- Pabellno sala............ .......... ..... . Expedient e................................
Nm. Fecha Problema act ivo
Fecha de
inact ivacin
Problema
inact ivo
Firma
1. 1965
Alergia a
penicilina
2. 1967 Alcoholismo Alcoholismo?
3. 1967 Tabaquismo Tabaquismo?
4. 1967
Bronquit is
crnica
5. 1970 Fisura anal 1970 Fisura anal
6. 1973 lcera gstrica 1973 lcera gstrica
7. I995 Nlct urla
0. 9-1-2002 Ict ericia 15-W-02
9. 7-1*2002 Fiebre 15-111-02
10. 9-1-2002 Anorexia
11. 2002 Dolor epigst rico 15-111-02
12. 1942002 Nusea y vmit o 15-IH-02
13. 20-II-2002 Adelgazamient o 15-111-02
14. 20-11-2002
Lit iasis vesicular y
coledoclana
3-111-2002
Se inact ivaron
con la colecis-
t ect om a y
coledocot om a
el 15-111-2002
15. 20-11-2002
Hipert rof ia
prost t ica
16-111-2002
La lista de problemas presentada es de un paciente de 59 aos, con problemas activos,
que corresponden el primero a una alergia a la penicilina, despus problemas que se
inactivaron, unos hace veinte aos como el alcoholismo y el tabaquismo, otros de inactivacin
ms rccicntc como fisura anal y lcera gstrica, la primera por intervencin quirrgica y
la segunda con tratamiento mdico. A pesar de que el tabaquismo fue suprimido por el
paciente, qued la secuela de una bronquitis crnica que se mantiene como problema activo.
Material protegido por derechos auto
Historias clnicos con diagramas 203
Sin concederle gran importancia, el paciente presenta desde 1995 nicturia, que no ha
sido estudiada como problema activo y que tanto la exploracin con tacto rectal como en
la tomografia computadorizada revelaron crecimiento de esta glndula, que radiolgi
camente se observ con aspecto heterogneo, pasando por ello en la lista de problemas
como nmero 15.
Recientemente, se manifest sintomatologia predominante de litiasis vesicular y
coledociana, que obligaron al paciente a someterse a estudios mdicos para precisar el diagns
tico y ser untadas quirrgicamente; as se inactivaron y por tanto desaparecieron el dolor
epigstrico, la ictericia, fiebre, nusea y vmito, anorexia y adelgazamiento, que figuraron
como problemas con los nmeros del 8 al 13, pasaron ya con diagnstico a problema
nmero 14 y por el tratamiento quirrgico se inactivaron.
El estudio de esta lista de problemas permiti establecer como problemas activos los
que necesitan solucin; por tanto, deben ser objeto de anlisis con la elaboracin de
listas de cotejo, que como ya se indic su finalidad es eminentemente didctica; por
tanto, el mdico ya formado no necesita este ejercicio.
Dado que el paciente asisti a consulta con manifestaciones de litiasis biliar, por ello
la primera lista de cotejo ser dedicada a este problema, a pesar de haberse inactivado. El
segundo problema activo es la alergia a la penicilina, el tercero el tabaquismo y la bron
quitis crnica: el alcoholismo a pesar del tiempo mayor de veinte aos de su inactivacin
debe ser tomado en cuenta por sus mltiples implicaciones. Por ltimo, la hipertrofia
prosttica, cuya manifestacin monosintomtica fue la nicturia, debe figurar como ltimo
problema.
|f |i stasg|^ptej o
1. Ttulo. Litiasis biliar
2. Concepto. Presencia de clculos en las vas biliares, intra-, cxtrahepticas o vescula.
Los clculos pueden ser de colesterol, de pigmentos o de sales biliares.
3. Objetivo. De acuerdo a la lista de cotejo, la puntuacin es de puntos que se deben
obtener en la realizacin de la lista en 20 min.
4. Indicaciones y contraindicaciones. Esta lista de cotejo se realizar en la presencia
de los sndromes que acompaan a la litiasis biliar, como dolor epigstrico, febril,
ictrico, anmico, de desnutricin, aunque, por otra parte, pudiera serasintomtica.
5. Sitio o local. Sala de exploracin, cuarto del paciente.
6. Material y equipo:
Mesa de exploracin o cama del paciente.
Banco giratorio.
Escalera.
Almohada.
Sbanas.
206 Historia clinica
Constipacin o diarrea 2
Dolor abdominal 2
Dolor torcico 2
Tos 2
Expectoracin 2
Fatiga 2
Disnea 2
Fosfenos 2
Acfenos 2
Nicturia 2
Edema maleolar 2
Acroparestesias 2
Insomnio 2
Nerviosismo 2
Total 38
8.1.1.5. S n t o ma s g en er a l es
Anorexia 2
Adelgazamiento 2
Anemia 2
Astenia 2
Fiebre _ 2
Total 10
8.1.1.6. T er a pu t i c a empl ea d a
Reposo 2
Dieta hipograsa 2
Antimicrobianos 2
Analgsicos 2
Antiespasmdicos 2
Antiemticos 2
Soluciones intravenosas 2
Total 14
8.1.1.7. Antecedentes heredit. y fam.
De colecistopata (litiasis) 2
dat eria rechos de aut or
Historias citicas con diagramas 207
Obesidad 2
Diabetes 2
Hipotiroidismo 2
Otras disendocrinias 2
Dislipidemias 2
Multiparidad 2
Total I T
8.1.1.8. Antecedentes personales no patolgicos
Alimentacin hipercalrica (grasas, earbohidr.) 2
Alcoholismo 2
Sedentarisnio 2
Ocupacin 2
Adelgazamiento rpido 2
Total 10
8.1.1.9. Antecedentes personales patolgicos
Dietas con grasas saturadas 2
Alimentacin parenteral 2
Medicamentos (clofibrato, anticonceptivos) 2
Estrgenos 2
Hemolisis __2
Total 10
8.2.1. Inspeccin general
Paciente de sexo masculino o femenino 2
Paciente encamado o ambulante 2
Marcha (dificultada por el dolor) 2
Edad aparente 2
Constitucin, conformacin y complexin 2
Facies (dolorosa, febril, ictrica, anmica) 2
Estado de la conciencia (orientacin) 2
Total 14
8.2. Exploracin fsica
8.2.2. Cabeza
Mat eria o egido por derechos de aut or
208 Historia clnica
Facies vultuosa 2
Facies dolorosa 2
Piel cabelluda 2
Tegumentos ictricos 2
Araas vasculares 2
Frente 2
Xantomas (xantelasma) 2
Esclertica 2
Piso de boca 2
Paladar 2
Lengua 2
Total 22
8.2.3. Cuello
Adelgazado 2
Pulso carotideo 2
Ganglios palpables 2
Tiroides 2
Collar de Casal 2
Punto de Beyer doloroso (entre haces esternal y 2
clavicular de esternocleidomastoideo)
Dolor en punto acromial derecho 2
Total T T
8.2.4. Trax
Forma, volumen, simetra 2
Araas vasculares 2
Red venosa superficial visible 2
Ginecomastia, vello pectoral 2
Punto de Sabatini doloroso (punta de escpula derecha) 2
Pulmones (vibraciones vocales, percusin, auscultacin) 2
Disminucin del murmullo vesicular en base derecha 2
Sndromes pleuropulmonares 6
Regin precordial 2
Taquicardia o bradicardia 2
Mat erial prot eqido por derechos de aut or
Historias clnicas con diagramas 209
Hipotensin 2
Total 26
8.2.5. Abdomen
Asimtrico 2
Aumento de volumen 2
Vello pubiano 2
Ampliacin del ngulo de Charpy (ngulo costal) 2
Punto de Lyakhovitskfy 2
Falta de reflejo cutneo en hipocondrio derecho) 2
Dolor en hipocondrio derecho 2
Resistencia muscular en hipocondrio derecho 2
Maniobra de Murphy 2
Signo de rebote en hipocondrio derecho 2
Hepatomegalia 4
Esplenomegalia 4
Ascitis libre 2
Total 30
8.2.6. Perin y genitales
8.2.7. Columna vertebral
8.2.8. Extremidades superiores
Forma y volumen 2
Caractersticas de la piel (plida, ictrica, con araas 2
vasculares, equimosis, petequias, huellas de rascado).
Vello axilar disminuido en casos crnicos 2
Tejido graso subcutneo 2
Msculos (trofismo) 2
Movilidad articular 2
Pulsos 2
Venas 2
Reflejos (bicipital, tricipital) 2
Sensibilidad 2
Coordinacin _ 2
Total 22
rechos de aut or
210 / listara clnica
8.2.9. Extremidades inferiores
Forma y volumen 2
Caractersticas de la piel (plida, ictrica, con araas 2
vasculares, equimosis, petequias, huellas de rascado)
Tejido graso subcutneo 2
Msculos (trofismo) 2
Movilidad articular 2
Pulsos 2
Venas 2
Reflejos (rotuliano, aquleo) 2
Sensibilidad 2
Coordinacin 2
Total T
8.3. Exmenes de laboratorio
83.1. Citologa hemtica y cuenta de plaquetas
Preferible biotopograma (sangre capilar sobre la
metmera de vescula biliar)
Leucocitosis (es frecuente), con neutroflia 2
Hemoglobina y hematocrto, normales 2
Cuenta de plaquetas debe ser normal 2
83.2. Bilirrubina directa (aumentada por obstruccin) 2
Bilirrubina indirecta (normal) 2
8.33. TGO (generalmente normal o poco aumentada) 2
TGP (normal o poco aumentada) 2
83.4. Tiempo de protrombina (normal) 2
83.5. Protenas plasmticas (normales) 2
Albmina (baja si hay desnutricin) 2
Globulinas (elevadas si hay infiltracin linfoplasmocitaria) 2
83.6. Fosfatasa alcalina (elevada segn el grado de obstruccin) 2
Mat erial prot egido por derechos de aut or
214 /.storia clinica
8.1.1.4. Interrogatorio por aparatos y sistemas
Dolor torcico 2
Tos 2
Expectoracin 2
Vmica 2
Hemoptisis 2
Fiebre 2
Cianosis 2
Anemia 2
Fatiga 2
Disminucin de la capacidad para esfuerzos 2
Disnea 2
Disnea de reposo 2
Disfona 2
Anorexia 2
Vmito 2
Sed 2
Boca seca 2
Meteorismo 2
Crecimiento abdominal 2
Constipacin o diarrea 2
Dolor abdominal 2
Fosfenos 2
Acfenos 2
Nicturia 2
Edema palpebral 2
Edema "en esclavina" 2
Edema maleolar 2
Acroparestesias 2
Insomnio 2
Nerviosismo 2
Apnea del sueo 2
Total 62
dat eria rechos de aut or
Historias clnicas can diagramas 215
8.1.1.5. Sntomas generales
Anorexia 2
Adelgazamiento 2
Anemia 2
Astenia 2
Fiebre 2
Total 10
8.1.1.6. Teraputica empleada
Reposo 2
Ejercicios respiratorios 2
Dieta 2
Restriccin de sodio 2
Antimicrobianos 2
Ambiente hmedo 2
Oxigenoterapia 2
Expectorantes 2
Broncodilatadores 2
Mucolticos 2
Analgsicos 2
Antiemticos 2
Diurticos 2
Cardiotnicos 2
Soluciones intravenosas 2
Total 1 0
8.1.1.7. Antecedentes heredit. y fam.
Tabaquismo en los padres 2
Tabaquismo pasivo 2
Contaminacin con gas para cocinar 2
Carencia de al>antitripsina 2
De neumopatas 2
Total 10
derechos de aut or
216 Historia clnica
8.1.1.8. Antecedentes personales no patolgicos
Tabaquismo activo 2
Tabaquismo pasivo 2
Alcoholismo 2
Sedentarismo 2
Ocupacin (aspiracin de humo, polvos, trabajadores 2
en fbricas de plsticos [diisocianato de tuoleno])
Total 10
8.1.1.9. Antecedentes personales patolgicos
Infecciones por rinovirus 2
Otras infecciones de vas respiratorias altas y senos 2
paranasales
Asma 2
Otras alergias 2
Prdida de peso 2
Total 10
8.2. Exploracin fsica
8.2.1. Inspeccin general
Paciente de sexo masculino o femenino 2
Paciente encamado o ambulante 2
Marcha 2
Edad aparente 2
Constitucin, conformacin y complexin 2
Hbito leptosmico, en enfisema o con exceso de peso, 2
en los bronquticos
Facies (dolorosa, con cianosis, febril, ictrica, anmica) 2
Se observa si hay alguna actitud que indique dificultad 2
respiratoria
Estertores silbantes audibles a distancia 2
Estertores roncantes en los bronquticos 2
Notar movimientos anormales (tos con o sin expectoracin, 4
retracciones inspiratoras o expansiones espiratorias)
f ech o s de aut or
Historias chuicas con diagramas 217
Estado de la conciencia (orientacin, somnolencia, 2
estupor, coma)
Total 26
8.2.2. Cabeza 2
Facies ciantica
Facies dolorosa 2
Frente 2
Venas temporales sinuosas 2
Aleteo nasal 2
Nariz v labios cianticos 2
Lengua ciantica 2
Total "4
8.2.3. Cuello
Adelgazado 2
Pulso carotideo 2
Yugulares ingurgitadas 2
Abombamiento de huecos supraclaviculares 2
Ganglios palpables 2
Tiroides 2
Total 1 7
8.2.4. Trax
Forma en tonel 2
Red venosa superficial visible 2
Ginecomastia, vello pectoral 2
Espacios intercostales amplios 2
Vibraciones vocales disminuidas 2
Percusin con aumento de la claridad 2
Auscultacin
Disminucin del murmullo vesicular 2
Espiracin prolongada 2
Sndromes pleuropulmonares 6
Skodismo sobre el derrame pleural 2
erechos de aut or
218 Historia citica
Regin precordial (aumento) 2
Ruidos cardacos disminuidos 2
Galope presistlico 2
Taquicardia o bradicardia 2
Hipotensin 2
Total 36
8.2.5. A b d o m e n
Asimtrico 2
Edema de pared abdominal 2
Aumento de volumen 2
Red venosa superficial visible 2
Vello pubiano 2
Ombligo evaginado y diastasis de rectos 2
Ampliacin del ngulo de Charpy (ngulo costal) 2
Dolor en hipocondrio derecho 2
Hepatomegalia 4
Reflujo hepatoyugular 2
Esplenomegalia 4
Ascitis libre 2
Total "
8.2.6. Perin y genitales
8.2.7. Columna vertebral
Cifosis 2
8.2.8. Extremidades superiores
Forma y volumen 2
Dedos hipocrticos 2
Caractersticas de la piel ciantica, con edema 2
Vello axilar disminuido en casos crnicos 2
Tejido graso subcutneo reducido 2
Msculos (atrficos) 2
Movilidad articular 2
Mat erial prot egido por derechos de aut or
Histarias clnicas can diagramas 219
Pulsos 2
Venas ingurgitadas 2
Reflejos (bicipital, tricipital) 2
Sensibilidad 2
Coordinacin 2
Total 24
8.2.9. Extremidades inferiores
Forma y volumen 2
Caractersticas de la piel (plida, huellas de rascado) 2
Tejido graso subcutneo con edema 2
Msculos (atrofeos) 2
Movilidad articular 2
Pulsos 2
Venas 2
Reflejos (rotuliano, aquleo) 2
Sensibilidad 2
Coordinacin 2
Total 20
8.3. Exmenes de laboratorio
8.3.1. Citologa hemtica y cuenta de plaquetas
Preferible biotopograma (sangre capilar sobre las
metmeras de pulmn)
leucocitosis (es frecuente), con neutrofilia 2
Hemoglobina y hematocrito, aumentados segn poliglobulia 2
(critrosis)
Cuenta de plaquetas, debe ser anormal si hay 2
tendencia a trombosis
8.3.2. PCO, arterial elevado (entre 40 y 50 mm de Hg) 2
PO, disminuido, desatura la hemoglobina, aumenta la
eritropoyesis, produce vaso-constriccin pulmonar hipxica 2
8.33. TGO (generalmente normal o poco aumentada) 2
TCt P (normal o poco aumentada) 2
r derechos de aut or
222 Historia clnica
Bur.
Lavabo, toallas y jabn lquido.
Alcohol de 96, tintura de yodo, tintura de merthiolate.
Guantes de cirujano estriles.
Gradilla y tubos de ensayo.
Lmpara de alcohol.
Portaobjetos.
Hisopos.
Soluciones fijadoras (formo!, alcohol ter, alcohol polivinlico).
Tiras reactivas para determinaciones mltiples.
Rin, orinal, cubeta, basurero.
Goteros.
Bscula.
Cinta mtrica, regla, pelvmetro.
Bolgrafo.
Termmetro.
Lmpara de pie. Abatelengua.
Estuche de diagnstico.
Estetoscopio. Esfigmomanmetro.
Martillo de reflejos.
7. Personal participante. Mdico, enfermera, afanadora, laboratorista.
8. Historia clnica.
8.1. Interrogatorio
Puntuacin
8.1. Padecimiento actual
Tiempo de establecidas las molestias
Esfuerzo para la miccin (pujo)
Miccin fraccionada o con interrupciones
Miccin en gotas
Miccin imperiosa o urgente
Deseo frecuente de orinar (polaquiuria)
Al terminar la miccin (deseo de continuar orinando, tenesmo)
Disminucin en el calibre del chorro
Disminucin de la fuerza del chorro
Dolor o ardor en la miccin
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
rechc de autor
Historias clnicas con diagramas 225
8.2.1. Inspeccin general. Pasa a exploracin fsica
Paciente de sexo masculino 2
Edad cronolgica, mayor de 50 aos 2
Paciente encamado o ambulante 2
Posicin forzada por la sonda vesical, si la tiene 2
Olor amoniacal en la recmara del paciente 2
Marcha difcil por las molestias del globo vesical o 2
la sonda a permanencia
Facies (dolorosa, febril, anmica) 2
Estado de la conciencia (orientacin, somnolencia, estupor, 2
coma urmicos)
Total 16
8.2.2. Cabeza
Facies dolorosa 2
Facies febril 2
Venas temporales sinuosas 2
Aleteo nasal 2
Lengua seca 2
Total 10
8.23. Cuello
Adelgazado 2
Pulso carotdeo 2
Ganglios palpables 2
Total 6
8.2.4. Trax
Ginecomastia, vello pectoral 2
Sndromes pleuropulmonares 6
Skodismo sobre el derrame pleural 2
Regin precordial (aumento) 2
8.2 Exploracin fsica
Mat erial prot egido por derechos de aut or
226 Historia clnica
Ruidos cardacos disminuidos 2
Hipotensin 2
Total 16
8.2.5. Abdomen
Asimtrico 2
Edema de pared abdominal 2
Aumento de volumen 2
Red venosa superficial visible 2
Vello pubiano 2
Ombligo evaginado y diastasis de rectos 2
Palpacin de globo vesical 2
Dolor en crestas ilacas 2
Total 16
8.2.6. Perin y genitales
Prolapso rectal 2
Linfedema escrotal 2
Hemorroides 2
Tacto rectal:
Prstata aumentada de tamao y consistencia 2
Irregularidades de la superficie prosttica 2
Estenosis en uretra 2
Dolor en vejiga 2
Dolor en prstata 2
Orina residual (postmiccin) 2
Total 18
8.2.7. Columna vertebral
Dolor en apfisis espinosas 2
8.2.8. Extremidades superiores
Forma y volumen 2
Msculos (atrficos) 2
Movilidad articular 2
Tochos do aut or
Historias clnicas con diagramas 227
Pulsos 2
Venas ingurgitadas 2
Reflejos (bicipital, tricipital) 2
Sensibilidad 2
Coordinacin 2
Total 16
8.2.9. Extremidades inferiores
Forma y volumen 2
Msculos (atrfleos) 2
Movilidad articular 2
Pulsos 2
Venas 2
Reflejos (rotuliano, aquleo) 2
Sensibilidad 2
Coordinacin 2
Total "6~
8.3. Exmenes de laboratorio
8.3.1. Citologa hemtica y cuenta de plaquetas
Preferible biotopograma (sangre capilar sobre las metmeras
de vejiga y prstata)
leucocitosis (es frecuente), con neutroflia 2
Hemoglobina y ematocrito, reducidos
Cuenta de plaquetas, debe estar aumentada si hay tendencia 2
a trombosis
8.3.2. Examen completo de orinai 2
eritrocitos, leucocitos, cilindros
8.33. Urocultivo 2
8.3.4. Investigacin de clulas neoplsicas (en cinco 2
muestras de orina, el sedimento se tie con Papanicolaou)
8.3.5. Antgeno prosttico especfico: Aumentado en carcinoma 2
(normal < de 4 ng /mi)
Mat erial prot egido por derechos de aut or
230 Hi.sforia clnico
J eringas de insulina.
Soluciones de penicilina, a diferentes diluciones.
Ampolletas con adrenalina y cortisona.
Alcohol de 96, tintura de yodo, tintura de merthiolate.
Guantes de cirujano estriles.
Gradilla y tubos de ensayo.
Lmpara de alcohol.
Portaobjetos.
Hisopos y torundas de algodn.
Soluciones fijadoras (formol, alcohol ter, alcohol polivinflico).
Tiras reactivas para determinaciones mltiples.
Rin, orinal, cubeta, basurero.
Goteros.
Bscula.
Cinta mtrica, regla, pelvmetro.
Bolgrafo.
Termmetro.
Lmpara de pie. Abatelengua.
Estuche de diagnstico.
Estetoscopio. Esfigmomanmetro.
Martillo de reflejos.
7. Personal participante. Mdico, enfermera, afanadora, laboratorista.
8. Etapas o pasos en la lista de cotejo para la historia clnica de un paciente con hiper-
sensibilidad a la penicilina.
Historia clnica. El paciente puede ser observado cuando presenta las manifestacio
nes de hipcrsensibilidad a la penicilina.de dos a treinta minutos despus de su aplicacin,
o slo se sabe alrgico a betalactmicos, por el momento sufre o no manifestaciones
como urticaria, choques anafilctico o anafilactoide, edema angioneurtico, asma, rinitis
vasomotora o jaqueca.
8.1. Padecimiento actual
Antecedente de administracin de penicilina,
con reaccin alrgica inmediata
2
Gran ansiedad 2
Disfona 2
Tiempo de establecidas las molestias 2
Urticaria 2
Prurito 2
Rinitis vasomotora 2
latera! protegido por derech auto
Historias clnicos con diagramas 231
Edema angioneurtico 2
Secreciones bronquiales y bronconstriccin 2
Sndrome de jaqueca 2
Alergias a otras substancias 2
Total 22
8.1.1.4. Interrogatorio por aparatos y sistemas
Edema labial o lingual 2
Boca seca 2
Anorexia 2
Sed 2
Nusea 2
Vmito 2
Dolor abdominal epigstrico 2
Ictericia (colestasis) 2
Diarrea 2
Adenopatas 2
Edema palpebral 2
Edema maleolar o en manos 2
Tumefaccin articular 2
Disnea 2
Taquipnea 2
Vrtigo 2
Insomnio 2
Nerviosismo 2
Oliguria 2
Hematuria 2
Fotosensibilidad 2
Total 42
8.1.1.5. Sntomas generales
Anorexia 2
Adelgazamiento 2
Anemia 2
dat eria rechos de aut or
234 Historia clnica
8.2.8. Extremidades superiores
8.2.9. Extremidades inferiores
83 . Exmenes de laboratorio
83.1. Citologa hemtica y cuenta de plaquetas
Preferible biotopograma (sangre capilar en trax) 2
Leucocitosis (es frecuente), con eosinofilia 2
o agranulocitosis
Hemoglobina y hematcrito, reducidos (anemia hemoltica) 2
Cuenta de plaquetas puede estar aumentada, si hay tendencia 2
a trombosis o trombocitopenia (sndrome purprco)
8.3.2. Determinacin de nmunoglobulinas
Aumento de las IgE 2
8.33 . In vitro radioalergosorbente, para enticuerpos 2
IgE especficos contra penicilina (RAST)
8.3.4. Cultivo de esputo 2
8.3.5. Leucocitos en esputo (eosinfilos) 2
8.3.6. Intradermorreaccin con Pre-Pen 2
8.3.7. Citologa en lquido de lavado bronquial (eosinfilos) 2
8.3.7. Biopsias de pulmn, p i e l 2
Total. 22
8.4. Estudios de gabinete
8.4.1. Radiografas simples de trax: 2
8.4.2. TAC de pulmn 2
8.4.3. Espirometra 2
Total 6
9. Evaluacin:
Por historia clnica:
Por interrogatorio 106
j rechos de aut or
Historias clnicas con diagramas 235
Por exploracin fsica
Exmenes de laboratorio
Estudios de gabinete
Total.
46
22
6
180
Total de aciertos =180 Puntos (100 de calificacin).
Calcular la calificacin por los aciertos, con 180 = 100
10. Fecha. Firmas del evaluado y evaluador
11. Bibliografa
1. Mendclson LM. Adverse Reactions to Beta-Lactam Antibiotics. Iminunology and AUcrgy Clinics of
North America 1998;18:745-757.
2. Valiasevy MA. van Dellen RG. Frequency of Systemic Reactions to Penicillin Skin Tests. Ann Allergy
Asthma Immunol 2000:85:3363-365.
3. Goodman E J . Morgan MJ . J ohnson PA Nichols BA. Denk N, Gold BB. Cephalosporins can be Given to
penicillin-Allergic Patients who do not Exhibit an Anaphilactic Response. J Cinic Anesth 2001;13:561 -564.
Una vez terminadas las listas de cotejo de los problemas activos del paciente, cuya
historia clnica nos ocupa, debe planearse la representacin grfica de estos problemas
activos, siempre con fines didcticos, pues son los problemas activos del paciente los que
constituyen la parte medular de su historia clnica. Este ejercicio es aconsejable en el
estudiante; sin embargo, en los casos difciles, el mdico puede encontrar una metodo
loga til para su estudio.
La representacin ms sencilla es en forma de diagramas de flujo,*34- 235
para lo que se pueden tener presentes algunas reglas como:
1. Denominacin del diagrama de flujo o algoritmo.
2. Sealar inicio y fin.
3. Desarrollo del diagrama, utilizando los smbolos aceptados en forma universal.
4. Colocar al margen aclaraciones o aportaciones necesarias.
5. Los comentarios marginales deben ser reducidos al mnimo.
6. Deteccin y correccin de errores.
7. La conexin entre los smbolos debe ser con lneas rectas.
8. Los smbolos se deben ordenar de arriba abajo y de izquierda a derecha.
9. Todos los smbolos deben estar conectados con lneas rectas.
10. De ser posible el diagrama debe limitarse a una hoja.
11. Al principio del diagrama dejar uno o dos bloques para datos que pasaron inadvertidos.
12. Utilizar el mnimo de conectores.
dat eria rechos de aut or
236 lli.sn/rni clnica
DIAGRAMA DE FLUJO DE COIJLIT1ASIS
c
Inicio
/ SIN/
/ /
AT7
c
FIN
Largo tiempo asintomtica
Fact ores deriesgo:
1. Obesidad
2. Multiparidad
3. Hipercolesterolemia
4. Hemlisis
Cuadro sint omt ico:
1. Dolor epigstrico intenso
2. Nusea y vmito
3. I ctericia leve
4. Fiebre
5. Meteorismo y estreimiento
Cuadro signolglco:
1. Dolor en base de apndice xifoides (Lyakhovitskiy)
2. Resistencia muscular en hipocondrio derecho
3. Signo de rebote en hipocondrio derecho
4. Murphy positivo
Exmenes delaborat orio:
1. Elevacin de bilirrubina directa
2. Fosfatasa alcalina alta
3. Tiempo de protrombina normal
4. Transaminasas poco elevadas o normales
Est udios degabinet e:
1. Estudio de eleccin: ultrasonido de vescula y coldoco
2. Tac de hgado, vescula y coldoco
Diagnst ico: colecist it is lit isica
Trat amient o mdico
Trat amient o quirrgico
Mat erial derechos d< aut or
Historias clnicas' con diagramas 237
RBOL DE DECISIONES EN COLECISTITIS UTISICA
Dolor epigstrico intenso
No S
Fiebre, ictericia
Signologa vesicular
Diagnstico por imagen, ultrasonido o TAC
Colelitiasis
No
Tratamiento quirrgico (laparotoma o
laparoscopia)
No Si
Las decisiones se van tomando en consideracin a los valores obtenidos de sensibilidad y
especificidad, en cada paso del rbol construido, para que, de acuerdo al peso que representen,
la decisin se cargue al S o al NO. Adems, en cada docisin pueden surgir varias intermedias,
que. en caso dado, a su vez pueden formar otros rboles de decisiones.
datei irechc auto
Historias clnicas con diagramas 239
( I NI CI O )
DIAGRAMA DE FLUJO DE BRONQUITIS CRNICA
Largo tiempo hay tos con expectoracin.
Fact ores deriesgo:
Tabaquismo
Exposicin a humo o polvo
Aerosoles
Plenes
I nfecciones de vas respiratorias altas
Hernia hiatal
Cuadro sint omt ico:
Tos y expectoracin (tos y expectoracin por meses, ms de dos aos
consecutivos, expectoracin mucosa, purulenta, hemtica, ms
intensa al levantarse)
Fiebre. Variable
Disnea y cianosis tardamente
Dolor o adolorimiento torcico
Cuadro signolgico:
Aleteo nasal. Cianosis
Trax "en tonel', espacios intercostales amplios
Vibraciones vocales, variables por condensacin, enfisema o
pleuritis
Sonoridad pulmonar, aumentada en enfisema
Estertores roncantes en hipersecredn o silbantes en broncoconstriccin
Dedos hipocrticos. Adenopatas
Exmenes delaborat orio:
Citologa hemtica (leucocitosis, policitemia)
Estudio bacterioscpico y citolgico de esputo, con cultivo
Gases en sangre (a veces hipoxemia o hipercapnia)
I nmunoglobulinas sricas
Est udios degabinet e:
Espirometra (capacidad vital disminuida. ndices mximos de flujo
espiratorio disminuidos)
Telerradiografas de trax AP y laterales
TAC
Biopsias de pulmn (enfisema)
Diagnst ico: bronquit is crnica
Trat amient o: suprimir tabaco, inhalaciones de humo, polvo y
alergenos. Antimicrobianos. Broncodilatadores. Ejercicios
respiratorios. Oxigenoterapia
Historias clnicas con diagramas 241
MAPA CONCEPTUAL DE BRONQUITIS CRNICA
Hipers. gland.,
mucosa y enfisema
Tabaquismo, polvos
y gases
Infec. vas resp.,
altas.
Refl. gas.
Condicionan I
Se unen
Obstruccin
bronquiolar ms
espasmo y
enfisema
Factores
de riesgo
Suprimir tabaco e inhalacin
de polvos, ejercicios
respiratorios, alimentacin
adecuada, antimicrobianos,
broncodilatadores,
mucolticos
Sntornas 1
Tos y expect.
Disnea.
Dolor torc.
Sint. general
Signologa
Cuadro
clnico
Exmenes de
laboratorio
j ido por derechos de aut or
242 /fisiona clnica
DIAGRAMA DE FLUJO DE HIPERPLAS1A PROSTATICA
jSNTOMA^
/
EXM. DE
'1
DI AGNST.:
El crecimiento de prstata es mediado
porandrgenos.
La hiperplasia del tejido prosttico es
con mayor frecuencia periuretral.
Polaquiuria. Disminucin del calibre
y fuerza del chorro de la orina.
Esfuerzo para terminar la miccin.
Tacto rectal: crecimiento prosttico
regular, uniforme, sin cambios de
consistencia en la superficie.
Antgeno prosttico especfico NEG
< de 4 ng/dl.
Biopsia prosttica = hiperplasia de
prstata (no tiene valor absoluto para
excluir carcinoma).
Urografa excretora (compresin do
vejiga por el crecimiento prosttico).
Estudio de eleccin: ultrasonido prosttico abdominal
y rectal. Seguir con tacto rectal, antgeno
prosttico especfico y ultrasonido
HI PERPLAS.
PROSTAT.
FI N
derechos de autor
244 Historia clnica
MAPA CONCEPTUAL DE H1PERPIASIA PROSTATICA
dat eria do por derechos de aut or
250 J Hsu >rio ( I in ico
interactan; aunque en apariencia independientes, no slo se suceden alternativa
mente, sino que incluso se mezclan, slo para presentarse se separan sus contenidos.
2. La historia clnica comienza, despus de la presentacin del mdico, con la ficha de
identificacin, pero al mismo tiempo la observacin del paciente lleva a integrar
la inspeccin general, que a su vez debe figurar como primer captulo de la exploracin
fsica. A partir de la ficha de identificacin y de la inspeccin general, van surgiendo
en la mente del mdico hiptesis; con fines de aprendizaje, se aconseja que se anoten
en el margen.
3. El interrogatorio despus de la ficha de identificacin contina con el padecimiento
actual. Es la parte medular de la historia clnica. Su relato tropieza con dificultades
diversas. Lo armamos con los problemas activos del paciente, que deben formar los
primeros renglones del padecimiento actual; estos problemas activos son los que estn
vigentes, no han desaparecido desde que se presentaron. Todos los problemas activos
tienen la misma importancia, se anotarn en orden cronolgico de aparicin. Ante
la presencia de un sntoma, interrogarlo en sus diversas caractersticas, pensaren el
sndrome, para interrogarlo en forma ordenada con la intencin de proyectamos a
relacionar los sndromes; si es posible, recurrir a las clasificaciones, cuadros sinto
mticos, etiologa y cuadros nosolgicos.
4. El padecimiento actual es un relato de la afeccin del paciente, implica un historial,
cuyu redaccin exige una cronologa veraz y al mismo tiempo una redaccin clara
y sencilla de los problemas activos. Slo cuando se concluye el interrogatorio del
padecimiento actual, es posible realizar la indagacin de antecedentes, que se deben
relacionar conociendo los problemas activos del enfermo.
5. La exploracin fsica debe ser cuidadosa, metdica, por regiones y planos. Completa
al interrogatorio del sndrome, para que ste contenga datos de interrogatorio y explo
racin fsica, que a su vez orienten para la solicitud de exmenes de laboratorio y
gabinete y conduzcan, de ser posible, a los diagnsticos etiolgico y nosolgico.
6. Al terminar la historia clnica es recomendable hacer una lista de los problemas del
paciente, que se derivan del interrogatorio, exploracin fsica e incluso de los estudios
de laboratorio y gabinete.
7. Cada problema considerado como activo implica un estudio metdico, con la fina
lidad de que, cuando se elaboren los planes de diagnstico y tratamiento, se tenga
una base firme que permita alcanzar, hasta donde sea posible, su solucin.
8. Se propone que, para el estudio de cada problema activo, se elabore una lista de cotejo,
que permita ejercer su evaluacin, incluso a travs de autocrtica y as llegar a toma
de decisiones.
9. Con el fin de que en la elaboracin de la historia clnica se involucren tanto la ense
anza como el aprendizaje, se sugiere la prctica de representarla con diferentes tcnicas
como los diagramas de flujo, rboles de decisiones o mapas conceptuales.
10. Una historia clnica bien realizada es invaluable para elaborar buenos planes tanto
de diagnstico como de tratamiento.
Mat erial prot egido por derechos de aut or
Conclusiones 251
11. Los planes de diagnstico abarcan los estudios de laboratorio y gabinete, complemen
tarios de los datos recolectados a travs de la historia clnica; deben tener congruencia,
que es la justificacin que tiene el mdico ante la responsabilidad de solicitar estudios
que completen su pensamiento diagnstico, base de una teraputica racional, tanto
mdica como quirrgica, e incluso para establecer pronsticos y de recurrir a medidas
de rehabilitacin.
12. Los planes de tratamiento o conducta teraputica tienen una amplia base de susten
tacin en la historia clnica, a travs primero de un pensamiento sindromtico, que
es fisiopatolgico, completndose con los estudios de laboratorio, gabinete, con biopsias,
punciones exploradora o teraputica, radiologa intervencionista, diversas tcnicas de
imagenologa, ciruga y otros para alcanzar, de ser posible, el diagnstico etiolgico.
Estos planes de tratamiento abarcan desde educacin higinica, que es el primer paso
para que el paciente se involucre en su curacin, as como normas que tienen trascen
dencia familiar y social. En segundo lugar, el conjunto de instrucciones referentes
a la dicta que sea ms adecuada a las condiciones del paciente. En tercer lugar el rgimen
medicamentoso, en donde el mdico tiene que seleccionar las drogas que se ajusten a
las caractersticas del paciente, as como sus indicaciones ms precisas y las contrain
dicaciones que deben plantearse, as como la posibilidad de enfermedad iatrgena,
que no debe confundirse con el error mdico, ya que la iatrogenia surge como algo
inesperado, aunque s conocido del mdico, cuando la conducta teraputica ha sido co
rrecta. En cambio, el error es por ignorancia, negligencia, equvoco, en medicina
nunca es intencional. Planteados estos tres grandes captulos de la teraputica, com
pletar con otros tipos de tratamiento como psicoterpico, fisioterpico, con sus mltiples
especialidades como masoterapia, mecanotcrapia, hidroterapia, helioterapa, termo
terapia. electroterapia, ultrasonido teraputico y otros, para dar paso a los tratamientos
quirrgicos y de rehabilitacin.
Material jrecnc aute
8. Addendum 1
Electrocardiograma
Daniel Ariza Herrera
J efe del Departamento de Electrocardiografa y Vectocardiografa
Servicio de Cardiologa Hospital General de Mxico. O.D.
J efe del Servicio de Cardiologa Internados
Profesor Titular del Curso de Cardiologa Fac. Nal. Medicina UNAM
Profesor Titular del Curso de Cardiologa Escuela Superior de Medicina
I.P.N.
Ex Presidente de la Sociedad Medica Hospital General (1990-1991)
Miembro titular de la Sociedad de Cardiologa
Miembro del American CoHcgc of Cardiologa (1980-1992)
Willen Einthoven en el ao de 1901 ide un aparato al que llam electrocardigrafo,
para poder registrar, en una tira de papel, las corrientes elctricas que se originan en el
corazn; a tal registro se le denomin electrocardiograma.
El electrocardigrafo consta de unos amplificadores, cuya funcin es amplificar las
pequeas corrientes que se originan en el msculo cardaco.
Adems, existe un galvanmetro, que mueve una pajilla inscriptora que se desplaza
tanto hacia arriba como abajo, de acuerdo a las diferencias de potencial que se miden en
la persona que se est explorando. La corriente electrica va de los sitios de mayor poten
cial o potencial positivo a los de menor potencial o potencial negativo.
El mtodo de inscripcin del electrocardiograma se realiza en una tira de papel de 5 cm
de ancho, esto se logra por calentamiento de la pajilla de inscripcin.
El papel que est en el electrocardigrafo corre a una velocidad de 25 mm por segundo.
El papel elcctrocardiogrfico tiene una cuadrcula, cuyas lneas, tanto verticales como
horizontales, estn separadas por 1 mm, a una distancia de 5 mm las lneas son ms
gruesas. La velocidad del papel puede ser de 25 o 50 mm por segundo, segn sea nece
sario, ya que, a mayor velocidad, las alteraciones elcctrocardiogrficas sern ms visibles.
En lo concerniente a las lneas horizontales, tambin se separan por 1mm y sirven
para medir el voltaje. Se ajusta la sensibilidad; al desplazarse un centrmetro pasa 1mV.
Por lo tanto el cuadro pequeo medir: 0.1 mV.
erecr auti
23. Por el dorso del pie se sealara tipo de pie: pie griego, pie egipcio, pie cuadrado si
hay antepie ancho
En dedos hallux. valgas, hallux va rus, dedos en garra, dedos supraductos o infra-
ductos, callos
24. Se le exploran los movimientos del cuello, de miembros torcicos y se mide su amplitud
y fuerza muscular
En lo referente a miembros plvicos:
Se le indica deambulacin, si hay o no marcha claudicante que camine sobre la punta
de los pies (si no puede t. de Aquiles) sobre los talones (dolor radicular) y que estando
parado sobre la punta de los pies se deje caer en los talones (signo de carga) si repercute
con dolor en regin lumbar
25. Si hay o no hiperextensin de la rodilla
26. Estando en decbito dorsal:
a) Se explora si hay o no hiperlordosis
Se investigan los signos de Lasgue, Gowers Bragard, Bonnet, etc.
Se investiga si hay dolor al apoyarse las cresta, izacas
Se investiga la sensibilidad, los reflejos, rotuliano, aquiliano, plantar, Babinsky, etc.
27. Se le exploran los movimientos de cadera, rodilla, signos meniscales, tobillo y pie
28. As como su amplitud y valoracin de la fuerza muscular
Mat erial prot egido por derechos de aut or
264 Historia clnica
Hbito corporal
I
I
Tipos de hbito corporal masculino
Atltico o normostnico Astnico Pcnico
(mesomorfo) (ectomorfo) (endomorfo)
Normostnico o atltico Astnico Pcnico
(mesomorfo) (ectomorfo) (endomorfo)
Addendum 2 Exploracin fsica 265
Mat erial prot egido por derechos de au
266 Historia citica
Mat erial prot egido por derechos de aut or
Addendum 2 Exploracin fsica 267
Mat erial prot egido por derechos de aut or
Addendum 2 Exploracin fsica 277
Columna
Flexin +extensin
Neutral
V> ,45o
903
Inclinacin,
hacia adelante
(flexin)
Neutral
Nivel del extremo
de los dodos
hasta la pierna
o distancia desde
el piso
Extensin
Neutral
Percusin
Columna
Inclinacin
lateral y
rotacin
I nclinacin
lateral
Neutral 0' Neutral O1
I zquierda Derecha
45c Rotacin 45
dat lerechos de aut or
278 Historia clnica
Signo de Gowers-Bragard
Signo de Lasguo
f ech o s de aut or
280 Historia el in i i a
0o
Neutral
Rotacin interna hacia atras
Rotacin
hacia adentro
(interna)
Neutral
Rotacin del
hombro
Rotacin con el brazo al costado
Rotacin
hacia afuera
(externa)
Rotacin hacia
afuera (externa)
0o
Neutral
Rotacin hacia
adentro (interna)
90
Rotacin de 90 de elevacin a
90 de abduccin
dat eria derechos de aut or
Addendum 2 Exploracin f sica 281
Luxacin del hombro glenohumeral
Luxacin acromioclavicular
Mat erial prot egido por derechos de aut or
282 Historia clnica
Prueba de la cada del brazo: sirve para saber si hay desgarros en el manguito rotatorio
Si hay desgarros en el manguito rotatorio, el brazo cae y el enfermo es incapaz de hacerlo bajar
con lentitud hasta que quede a un lado del cuerpo
Jerechos de aut or
Addendum 2 Exploracin fsica 285
derechos de aut or
288 Historia clnica
Mueca
90
0o
f ech o s de aut or
Cadera
Addendum 2 Exploracin fsica 291
A mnl rtuH r i o l o mntl i HoH Hd l o r oH or a rtnrmal o n al conti H n r i o l o f l ov A n
Movimientos de la cadera en el plano trasverso, en el sentido del eje (giratorio [esquema]).
Historia clnica
Prueba de la extensin de la cadera
El arco normal de la flexin de la cadera es de 135 aproximadamente.
ut
W?&3b
Addendum 2 Exploracin fsica
Prueba de la rotacin femoral interna y
externa en posicin de flexin
Los arcos normales de la aduccin de la
cadera son de 20-30
45-50
Los arcos normales de
abduccin de la cadera son
45-50
293
Mat erial prot egido por derechos de aut i
294 Historia clnica
El arco normal de la rotacin
externa es de 45
l
El arco normal de la rotacin
interna es de 35
rech o s de aut or
\ii(lendum 2 Exploracin fsica 297
Mat erial prot egido por derechos de aut or
Addendum 2 Exploracin fsica 299
Tobillo y pie
derechos de aut or
300 Historia clnica
Pruebas rpidas para explorar los arcos de movilidad del tobillo
50
Dorsiflexin del tobillo Flexin plantar del tobillo
derechos de aut or
AJdemUim 2 Exploracin fsica
Aduccin
Abduccin
r derechos de aut or
302 Historia clnica
Dedos en garra
*506'
Dedos en martillo
1>2>3>4>5 Egipcio
1<2>3>4>5 Griego
1=2=3>4>5 Cuadrado
Dedos en garra
Hallux valgus
Distal
Proximal
Total
dat eria derechos de aut or
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Mat erial prot eqido por derechos deaut or
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
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Mat erial prot egido por derechos de au
IL Indice analtico
A
Abasia: 24
Abdomen:
de batracio: 112
de batracio o en alforja: 116
de forma sinuosa: 112
en tablero de damas o ajedrez: 118
globoso: LL2
hundido: LL2
o vientre en obs: 113
pndulo: L12
Abduccin o inclinacin del glteo
mediano: 145
Abrasin: 66
en la corona: 64
Absceso: 14Q
alveolodentario o prulis: 66
alveolodentarios: 26
hepticos: 82
o gangrena pulmonares: 66
retrofarngeo: 70
Absorcin: 196
Academia Mexicana de Ciruga: 138
Accin:
en los receptores: 10,196
farmacodinmica: 197
Aceleracin: 144
Acetozolamida: 52
Aciertos: 186
Acn: 63
en la pubertad: 40-41
Acojinamiento mvil: L36
Acoria: 55
Acromegalia: 23, 64, 71
Actitud: 21,24*84
del mdico: L 26
Acto mdico: 8
Acfenos: 2QQ
Acmulos de calcio: 55
Addison: 63
Adelgazamiento: 139. 200. 202
Adenitis: 181
supracondleas: 136
318 Historia clinica
i
Adcnocarcinoma(s)
de esfago: 139
granulomas: 62
linfomas: 62
sarcomas: 62
Adenomas: 62
hepticos: 119
Adcnopata(s): 85
cervicales: 70
submaxilar: 63
Administracin de sangre: 6
Aduccin: 153
de los muslos: 153
AEPI: 164
Aflojamiento de los dientes: 65
Afona: 90
Aforismos (Hipcrates): 192
Aftas: 63
Agentes osmticos (glicerina, manitol,
urea): 56-57
Agudeza visual: 55* 52
Aire subdiafragmtico: 1.1.7
Alambres
de cobre: 58
de plata: 58
Alargamiento excntrico: 145
Albinismo: 25
Alcohlicos crnicos: 29
Alcoholismo: 20* 200. 202
Alrgenos: 61
Alergia: 197
a la penicilina: 202
Aleteo: 84
nasal: 86
Algoritmos: 9
Alimentos:
bien preparados: 198
hervidos: LO
Alteracin(es):
aglosia: 66
congnitas de la lengua
de los reflejos cutneos: 123
emocional: 21
en costillas: 129
funcional: 21
lengua bfida: 66
macroglosia: 66
microglosia: 66
Ambiente:
cordial: 1
de comodidad: LZ
Amibiasis: 122, 198
heptica: 128
Amigdalitis cstreptoccica: 198
Amplexacin: 89
Ampliacin: 88
Amplitud de la base de marcha: 145
Anamnesis: T_>12
Anasarca: 23
Anemia: 200
Anestesia:
con lidocana: 70
de la punta de la nariz: 60
local: 71
Anexos de los ojos: 51
Angiomas: 23* 76, 113. LL5
del tipo de araas vasculares: 63
ngulo de carga: 134
Anhidrosis: 52
Anillo de Kaiser-Fleischer: 55
Anisocoria: 56
Anorexia: 122, 199. 202
Anosmia: 61
Antebrazo: 45
Antecedentes:
enfermedades autoinmunes: 33
ginecobsttricos: 34
ginecolgicos: 6
hereditarios: 6j 32
inmunolgicos:33
personales no patolgicos: 6, 32-33
personales patolgicos: 6* 33-34
quirrgicos: 34
Anteversin excesiva: 155
Aparato:
Aparato:
circulatorio: 30-31
digestivo: 3Q
genital: 31
respiratorio: 30
urinario: 11
Aparicin del primer sntoma principal: 28
Apendicitis: 122
Aquilodinia: 172
Aracnodactilia: 140
ndice analtico 319
Araas:
o estrellas vasculares: 139
vasculares: 23.76, UL2
Arbol:
de decisiones: 9* 27* 192
de probabilidades: 193
Arco (s):
de lpidos: 55
de movilidad: 1M
de movilidad del hombro: 132
senil, xerontoxn: 55.
reas:
congestivas: 139
de matidez: 100
Arrancamiento de la apfisis estiloides: 123
Arriboflavinosis: Mi
Arritmia(s): 106, 110
completa: 106
Arte de prescribir: 197
Arteritis carotdea: 80
Articulacin coxofemoral: 147
Artritis:
rcumatoide: 140
subastragalina: 145
Artropata(s): 85
numica hipertrofiante de Pierre
Marie: 85, 140
Ascitis: JLL6.
libres: U1
voluminosas: 99
Aseo:
de manos: 196
deficiente: 66
Asimetna(s): 129. 121
del abdomen: 112
Asma bronquial: 62
Aspergillus niger: 6&
Astasia: 24
Astasia-abasia: 25
Astenia: 200
Atelectasia: 94
Atencin:
digna: 12
medica: 9
Ateromatosis: 11)2
Atona de los msculos: 62
Atrapamiento de codo y hombro: 142
Atrofia(s): 6L L21
a los msculos lumbricales: 140
precoz del cuadrceps: 157
Aumento: de la presin
del lquido cefalorraqudeo: 131
diferencial: 105
Auscultacin:
de la regin precordial: 1QQ
de trax: 92
con estetoscopio: 92
inmediata: 92
mediata: 92
Autoanlisis: 12
Autocrtica: 184
Autopsia: liM
Avitaminosis A: 53-54
B
Barras de Duque de Estrada: 147
Bases de datos: 11
Bilirrubina directa: 201
Biotipo: 22
Biotopograma:
de rea vesicular: 120
de Snchez Yllades: 69
Blefaritis: 52
Blefarospasmo del lado afectado: 66
Bloqueo a la extensin: 165
Bocio:
difuso: 28
retrosternal: 82
Bola grasosa de Bichat: 72, 29
Bolsa serosa de la pala de ganso: 160
Bomba de sodio: 51
Boqueras: 62
Bordes internos de los pies: 169
Bostezo: (SL 22
Bradicardia: 105-106
Brazo: 45
Bromismo: 40-41
Broncofona: 92
Bronquitis crnica: 202
Buen juicio clnico: 197
Bursitis: 133. 126
del isquin: 147
del olcranon: 126
prerrotuliana: 160
320 Historio clnica
Butilhioscina: 200
c
Cabeza de medusa: 113
Cadera: 146
contracturada: 154
coxlgica: 154
Cada de los dientes: 63* 65
Clculos en las vas biliares: 203
Callos
dolorosos: 145
sobre las cabezas de los
metatarsianos: 145
Callosidades: 139
Cama: 22
Cambios en la presin arterial: 109
Campmetro: 59
por confrontacin: 48
Cncer
pleuropulmonal: 82
pulmonar: L9&
Candida albicans: 68
Candidiasis o algodoncillo: 68
Cara:
contracciones: 23
inexpresin: 23
inmovilidad: 23
regiones profundas de la cara: 43,
50-51
y pares craneanos: 42
Caractersticas del medicamento: 10
Carcinoide de apndice: 123
Carcinoma: 69
de tiroides: 28
Cardioultrasonografa: 104
Carga econmica: 1
Caries: 64,66, 200
abrasin: 64
Carotinemia: 139
Catarata(s): 55-56
congcnita: 56
cortical: 56
nuclear: 56
Catecolaminas: 111
Categoras: 5
Cateterismo cardaco: 14
Cefalalgia: 200
Ceguera: 52
a los colores (daltonismo): 59
nocturna: 53
Celulitis peritendinosa: 172
Centro de gravedad del cuerpo: 145
Certificacin: 11
Cerumen: 24
Chancros: 63* 62
Chasquido:
de apertura de la mitral: 1I3
de reduccin: 166
palpable: 166
Choque:
brusco de taln: 144-145
de la punta: 98-99
de la punta por auscultacin: 100
en cpula: 99
Cianosis: 85* 139
Cicatrices: 40-41, 113
por mordedura: 62
Ciclo respiratorio: 96
Cifoscoliosis: 86
Cifosis: 86, 129
juvenil: 129
Cirrosis: 55, 29
biliar secundaria: 204
Ciruga endoscpica: 71
Claro pulmonar: 91
Gaudicacin intermitente: 120
Coccigodinia: 130
Cdigo de Hammurabi: 3
Codo: 45
varo o varus: JJ1
Cojinete graso infrarrotuliano: 160
Colgajos cutneos: 125
Colitis ulcerosa crnica inespecfica: 122
Collar de Casal: 76, 139, 208
Coloboma: 52, 55-56
Coloracin de la esclertica: 54
Coluria: 199
Comedn: 40-41
Complexin: 21* 84
Comprensin:
Compresin:
del cubital: 138
del nervio mediano: 138
medular, 131
Indice analtico 321
Computacin: 9
Concepto:
de problema: 20
del sntoma: 185
Condensacin pulmonar: 90
Condiciones del paciente: 196
Condromas: 62
Conducta teraputica: 9
Conformacin: 84
Congestin: 26
Consanguinidad: 6
Consentimiento: 2
informado: 3
Constitucin: 21. 23, 84
Contraccin
abdominal: 85
de la cintilla iliotibial o fascia
lata: 146
de los msculos de la corva: 165
del cuadrceps: 145, 165
del glteo mediano: 145
ineficaz del glteo mediano: 153
musculares: L14
Contractura(s) :87, L ll
de Dupuytren: 138, 178
musculares: 131
Convulsin(es): 6* 24
clnicas: 24
tnicas: 24
violentas: 24
Cordialidad: 18
Corea de Sydenham: 24* 139
Corynebacterium acns: 40-41
Costras:
hemticas: 60
mucopurulcntas: 6Q
serosas: 60
Crneo:
en bollo: 46
en forma de bellota: 46
en forma de nalgas: 46
en quilla o escafocefalia: 46
Crecimiento asimtrico: 112
Crepitacin:
gaseosa: 123
nevosa o de almidn de Guneau
de Mussy: 118
Criptas amigdalinas: 66
Crisis epilpticas: 55
Criterios:
de J ones: 190
de Kramer: 190
Cuello: 45
de cisne: 140
Cuenta de adipocitos: LL5
Cuerda epiploica de Pitres: 118
Cuerpos extraos: 6Q
Cuidados del enfermo terminal: 10
Curva parablica de Damoiseau: 100
Cushing: 4Q-41
D
Danza del pie de Variot: 104
Dato(s)
de Charpy: 209
de laboratorio: 5
objetivo: 34
Debilidad en el cuadrceps: 144
Dedo(s):
de los pies: 169
en martillo: L&l
en mazo: 14Q
fusiformes: 140
gordo rgido: 145, 181
hipocrticos: 85
Dficit de protrombina: 139
Deformaciones:
congnitas: 140
simtricas meta carpofalngicas: 140
Deformidad:
de botonero: 140
de Sprengel: 129
Degeneracin hepatolenticular: 55
Deglucin: 6L 62
dolorosa: 69
Delimitacin de los problemas: 14
Dependencia: 22
Depresin prcmalcolar interna o
externa: 121
Derecho del paciente: 3
Dermatomiositis: 139
Derramc(s):
en la cavidad peritoneal: 118
322 Historia clnica
pleural: 87.94* 111
pleurales serosos: 98
Desaceleracin: 144
Desajuste social: 21
Descamacin: 113
Descartes: 20
Desdoblamiento:
del primer ruido: JLD2
del segundo ruido: 102-103
Desgarro(s):
del menisco: 166
del manguito rotatorio: 134
Desgaste:
abrasin: 65
orgnico: 10
Deshidratacin (coma diabtico): 56
Deslizamiento de una vertebra sobre
otra: 130
Desnutricin, raquitismo: 65
Desplazamiento lateral de cadera: 145
Destruccin
de los ligamentos: 65
de ligamentos alveolodentarios: 65
Desviacin de la lengua: 63
Dextrocardia: 99
Diabetes: 59, 70
Diaforesis: 40-41
Diagnstico(s): LL 195
certero: L1
endoscpicos: 22
histolgicos: 22
mdicos: 22
operatorios: 22
radiolgicos: 22
sindromtico: 18. 184
topogrfico: 29
Diagramas de flujo: 9
Diario Oficial: 1
Diarreas: 53
Diastasis de los rectos: Li
Diastema: 65
Dientes de Hutchinson: 65
Difteria: 69
Digoxina: 51
Dilataciones cardacas: 99
Dipirona: 200
Diplopa: 59
Discoria: 56
Dislocacin del cristalino: 56
Disminucin de la secrecin lacrimal
(xeroftalma): 55
Disnea: 85
Disociacin auriculoventricular: 101. 106
Distancia promedio de un paso: 145
Distribucin de vello: JJL3
Divertculo(s): 122
de Zenker: 66,79
Divulgacin: 19
Doble tono de Traube: LD5
Dolor:
o adolorimiento torcicos: 85
del hombro: 134
en la salida del nervio: 72
en odos (sinalgia auricular): 69
epigstrico: 122, 199, 202
fracturados: 24
meningitis: 24
pericardtico: 24
per iiontico: 24
por neumotorax: 24
urente: 26
xifoideo o de Lyakhovitskiy: 121
Donacin de rganos: 1Q
Doppler arterial: 120
Dorsalgia: 130
Dorsiflexin: 144
del pie: 176
del tobillo: 174
Dorsiflexores:
dbiles: 145
choque del taln brusco: 145
Dosificacin: 10
Dosis ptimas: 196
Duplicidad de trabajo: 13
E
Eccemas: 24
Ectropin: 51
Edad: 22
aparente: 2J_, 22
Edema(s): 5L 67, 85, 98, 139
agudo pulmonar: 111
de las vlvulas: L2
Indice a nulifico 323
de Quincke: 62
maleolar vespertino: 200
papilar: 59
Educacin: L1
mdica continua: 11
Efccto(s):
indeseable: 197
secundarios: 8
Eflides: 139
Egofona: 92
Ejercicio mdico errneo: 2
Elaboracin de hiptesis: L9
Elasticidad pulmonar: 95
Eliminacin: il
Emanaciones: 25
Embolia:
grasa: 111
pulmonar: 111
Empiema: 82
Empleo de ordenadores: 190
Encefalocele: 46
Encefalopata heptica: 204
Endocarditis: JLQ2
bacteriana: 59, 129
Enfermedad: 184
de Gaucher: 52
de Marfan: 56
de Paget: 46^120
de Pott: 129
de Scheuermann: 129
de Wilson: 55
Enfermos:
cardipatas: 10
obesos desnutridos: LQ
renales: 1
Engrosamiento(s):
de la mucosa bucal: 65
nodulos dolorosos: 122
Enoftalmos: 52
Enrojecimiento: 129
Ensanchamiento de los espacios
intercostales: 119
Entorno: 26
Entropin: 51
Epifora: 54
Epistaxis: 61
Epulis: 64
Equimosis: 23, 112
Equipos de trabajo: &
Equivocacin: 197
Erisipela: 74. 156
Eritema: L12
Erosiones: L12
Error mdico: 9
Eructos tardos: Ll
Escala:
de calificaciones:
de Glasgow: 190
de Korotkov: 109
de Mrquez: 48
Escalofro: 24
Escarcha: 40-41
Escarlatina: 65
Escleritis: 54
Escleroconjuntivitis seca: 54
Esclerodermia: 23, 71
Esclerosis:
arteriolar: 5&
mltiple: 24
retraccin de la piel,
esclerodermia: 129
Escolaridad: 22
Escoliosis: 129
Escorbuto: 64
Escuelas de medicina: 1
Escurrimientos: 125
Esfigmomanometra: 105
Esfigmomanmetros: 108
Esguinces del tobillo: 122
Espasmo de los orbiculares: 52
Especializacin temprana: 11
Espejo larngeo: 70
Espina:
bfida: 129
ventosa: L40
Espiracin prolongada: 95
Esplenomegalias: 122
Espondillisis: 12
Espondilolistesis: 120
Estacin de pie: 132. 174
Estadificacin de tumores: 193
Estadio:
cuarto: 193
de enfermedad clnica: 193
324 Historia clnica
de la enfermedad presintomtica: 192
de susceptibilidad: 192
Estado:
civil: 22
de la conciencia: 25
emocional: 23
nutricional: 6
Estafiloma: 55
Estenosis pilrica: 66, LJL6
Estertores:
audibles a distancia: 84
crepitantes: 96
del agnico: 93
hmedos: 96
roncantes: 96
secos: 96
silbantes: 96
sibilantes: 93
Estmulos:
dolorosos: 55
mecnicos: 65
Estiramiento de races nerviosas: 130
Estomatitis angular: 68
Estomatitis:
cremosa: 68
mercurial: 63
Estrabismo: 55,62
Estremecimientos vibratorios: 80
Estreimiento: 122
Estreptococias: 69
Estudio:
del problema: 18
de errores: 9
Etapas: 187
partes del procedimiento: L86
tica: 9
Evaluacin: 186
Evaluado y evaluador 186
Eventraciones: LL5
Eversin subastragalina: 179
Evidencia(s) J J S, 19
conocimientos y razonamiento: 26
Examen(es):
de laboratorio y gabinete: 7, 184
indirecto de la laringe: 70
matemtico: 12
Excretas por:
sondas, heridas: 26
Exoftalmos: 53
Exostosis: 120
Expansiones espiratorias: 88
Expectoracin: 84-85, 200
Expediente: L L 22, 198
Exploracin:
de la piel: 38
del perin: 114
fsica por regiones: 7* 43-45
globos oculares: 53
Expresividad de la cara: 23
Extensin a saltos: L64
Extrasstole: 106
Extrasistolia: 110
Exudados:
blandos o cotonosos: 59
creos: 59
duros: 59
F
Facies: 21-22. 84
acromeglica: 23
adenoidea: 23
caquctica: 23
de pajarito: 71
hipertiroidea o basedowiana: 23
hipocrtica: 23
hipotiroidea: 23
juvenil: 22
leonina: 23
mixedematosa: 23
mofletuda: 23
parkinsoniana: 23
piriforme: 23* 29
Factores:
de coagulacin: 113
de riesgo: 14. 32. 193
problemas activos: 32
Falta de secrecin sudoral: 52
Faquectoma: 56
Faringitis: 66
crnica: 70
Faringoscopio: 70
Farmacocintica: Q
Farmacodinamia: 1H
Farmacoteraputica: l
---^ -------------
Indire analitico
Frotes:
durante el movimiento del pie: I23
pericrdicos: 99, IDI
Fasciculaciones: 62
Fase(s) :
de oscilacin: 144
en la marcha: 144
postural: 144
Fenmeno(s) :
de Bell: 52
de Wintrich: 92
patolgicos: 62
Fibra ptica: 71
Fibrilacin auricular: ltl
Fibromas: 4, 62
Fibroscopios, : 70
Fibrosis: 82
Ficha de identificacin: 13-14.21-22.27.
Fiebre: 40-41. 122. 199.202
reumtica: [39. L98
Finalidad didctica: 26
Fisura(s) : 125
anal: 200, 202
Flebografas: 120
Flemones: 67* 181
Flexin: L54
de la cadera en exceso: 145
de la mano: 132
de la rodilla: 145
excesiva: 145
plantar: 174
plantar del dedo gordo: 169
Fluctuacin: 122
Flutter auricular: 106
Focomelia: 140
Focos de auscultacin: 11
Fonacin: 21. 67.23
Fondos de saco ocupados: LL2
Fonendoscopio: 93* 92
Fonocardiografia: LQ4
Forma de presentacin: 196
Formacin de tofos: 135
Fornculos: 63* 26
Fosita de la risa: 72
Fractura: 141
con crepitacin sea: 72
en crneo: 54
supracondlea: 136
Fragilidad capilar: 139
Frente: 42
Fuerza:
de contraccin del ventrculo
en la mano dominante: 13&
izquierdo: 107
muscular: 24,122
Fusin de la rodilla en flexin: 144
G
Galope izquierdo, galope derecho: 99
Gammagrafa tiroidea: 62
Ganglio(s) :
de Chassaignac: 26
de Gerota: 113
inflamados o hipertrofiados: 126
Gasto:
cardaco basai: 107
dbito cardaco: 107
Gastritis crnicas: 66
Generacin de hiptesis: 22
Gena recurvatum: 158
Genu valgum: 86. 158
Genu vamm: 86. 158
Gigantismo: 64
Ginecografa: 125
Ginecomastia: 82
Gingivitis: 64
expulsiva de Magitot: 65
gravidica: 65
Glndulas sudorparas: 40.41
Glaucoma: 55=5?
Glissonitis: 148
Glositis:
atrfica:
inespecfica: 68
menopusica: 69
migratoria o exfoliativa: 6t
Glucocorticoides: 56
Gota: 176
Gran mal: 24
Grandes:
cavernas pulmonares: 92
flemones: 66
326 I/istoria clnica
Granuloma (s): 63
de Wegener: 62
Grasa rctrobulbar: 52
Grosor del tejido graso subcutneo: i 15
Hbito(s):
alcohlico: 6
tabquico: 6
de higiene: 6
Halitosis: 21 66, 69
Hallux valgus: 180
Hemangiomas: 29
Hematomas: 23
Hcmocistinuria: 140
Hemorragias: 23, 55
en flama: 19
Hemorroides trombosadas: 125
Hemotrax: 111
Hepatomegalia: 118,122
pulstil: 1L5
Heridas: 23
Hcmia(s)
de disco: 130-131
de disco cervical: L43
del encfalo: 46
inguinal directa: 150
inguinal oblicua externa: 149
inguinal oblicua interna: 149
musculares: 162
obturatrices: 151
umbilicales: L15
Hemioplastia inguinal: 147
Herpes: 63, 66
zona: 26
Hidrocefalia: 46
Hgado:
irregular: 121
poliqustico: 121
Higromas: 160
Hiperbaralgesia: 87, 115. 132
Hipercorticalismo: 41
Hiperestesia: 122
superficial: LL4
Hiperextensin: 164
Hiperhidratacin: 40-41
Hiperhidrosis: 40-41. 22
Hiperlipidemias: 55
Hipcrostosis: 46
Hiperparatiroidismo: 55
Hiperpigmentacin: 76. 139
Hiperplasia:
de las glndulas sebceas: 68
de las mandbulas: 65
prosttica: 221
Hiperqueratoris: 113. 132
folicular: 53
scborrcica: 26
Hipersecrecin de glndula lagrimal: 66
Hipersensibilidad: 10* 197
a la penicilina: 229
de la vescula: 119
Hipersplenismo: LL3
Hipertensin: 59
portal: UL3
venosa: 135
Hipertrofia(s):
cardaca: 98
de la mucosa: 61
de papilas: 125
de partidas: 54, 79
parotdea: 23
prosttica: 202
ventriculares: LOO
Hipervolemia: 111
Hipocalcemia: 24
Hipocolia: L22
Hipcrates: 200
Hipocratismo en los dedos de las
manos: 98
Hipohidrosis: 40-41
Hipopin: 55
Hipoplasia del esmalte: 64-65
Hipotensin: 107
ortosttica: 24. 109
Hiptesis: 14, 19, 26
diagnsticas: 4
iniciales: 17,22
Hipotonas: 131
Hipovolemia: 111
Hippus: 56
Histerosalpingografa: 125
Historia: L 8. [3. 14. 128
clnica exhaustiva: 22
Indice analtico
clnica con diagramas: L99
natural del padecimiento: 187
Hoja(s):
de evolucin: 7
de problemas: 2
frontal: L4
Homocistinuria: 56
Huellas de rascado: LL3
Humedad: 139
Huntington: 24
Huso de Krukenberg: 15
|
Iatrogcnia: 9 196-197
Ictericia: 202
Identificacin: 19
de los problemas: 9
Idiosincrasia: 197
Imposibilidad:
de aduccin: 146
de realizar dorsiflexin e
inversin: LM
Imposicin de las manos: 13&
Impulso: 145
Incertidumbre: 197
Inclinacin extensora o del glteo
mayor: 145
Incompatibilidades: JO, 197
Inconformidad: 9
Indicaciones y contraindicaciones de los
procedimientos: L86
ndicc(s):
ceflico: 46
de costo-beneficio: 2
Infecciones:
en mdula sea: 113
en senos paranasales: 66
periodontales: 64
respiratorias: 53
Inferencias: L9
Infiltraciones inflamatorias: 94
Influencia psicolgica: 197
Ingurgitacin:
de las venas: 139
venosa: 23
yugular: 80,28
Inhibidores de la anhidrasa carbnica: 52
Iniciacin del padecimiento: 28
Inmadurez: LQ
Inmovilidad: 24
Inmovilizacin en flexin: 136
Insalivacin: 62
Inseguridad: 1
Inspeccin:
del abdomen: JLL2
del trax: 85
del zapato: 175
general: 17. 22.22
Inspiracin: 94, LL5
entrecortada: 95
Instituciones de seguridad social: 8
Insuficiencia:
artica: 110
cardaca: LL5
cardaca derecha: 111
heptica: JLL3
Integracin:
de los diagnsticos: 189.
sndromes: 1& 27-28
Integridad anatmica y funcional
extremidades inferiores: 144
Interacciones medicamentosas: 10
Intcrnamientos previos: 22
Internet: i !
Interrogatorio: 7. 14. 12
aparatos: L4* 30
Intertrigo: 148
Intervencin quirrgica: 6. L04
Intoxicacin etlica: 25
Intubacin traqueal: 71
Invalidez: 1L 193
Inversin subastragalina: 179
Investigacin: 11
Invocacin: 3
Iridodonesis: 56
Isocoria: 56
I stmo(s):
de las fauces de Federico Mllcr: 1J5
de Kronig: 91
J
J ibas: 129
328 Historia clnico
J orobas: 122
J uanete: 181
J uramento hipocrtico: 3
L
Labio leporino: 62
Lactantes: 196
Lmpara elctrica incandescente: 70
Laparotoma: L12
Laringoscopia:
directa: 71
indirecta: 70
Laringoscopio: 70
Lateropulsin del cerebeloso: 25
Latidos carotdeos: 98
Lavado de manos: 128
Lengua:
de fresa o de frambuesa: 68
de perico: 68
en caviar: 68
en trombn de Magnan: 62
fisurada o escrotal: 68
fuliginosa: 68
geogrfica: 68
lisa: 68
magenta: 68
negra vellosa o melanoglosia: 68
pelagrosa: 68
vellosa: 68
Lesin(es):
articular sacroilaca: 1 1 1
cutneas: 39-40
del cubital: 140
vestibulares: 25
Leucemias: 52
Leucoplasia: 64* 67
Ley de Courvoisicr-Terrier: 120
Libros de normas y procedimientos: 8
Ligamentos laterales de la rodilla: 166
Lnea de Moriquand: 91
Linfangioma: 76, 22
del epipln mayor: 118
Linfomas: 22
Linfosarcomas: 22
Lipidosis por cerebrsidos: 53
Lipomas: 87. 1.15
Lipomastia: 82
Liquenifcacin: 113
Lisozima: 54
L ista(s):
de cotejo: 8, 27, 184-186
de cotejo de cada problema
activo: 120
de problemas: 6. 19. 20. 28. 183.
190,202
Litiasis:
biliar: 203
vesicular: 201
vesicular coledociana: 199, 202
Longitud de las extremidades
inferiores: 146
Lordosis:
normal de la columna lumbar: 122
normal de las vrtebras
cervicales: 126
Lupus eritematoso diseminado: 132
Luxacin(cs):
de la cabeza del fmur: 147
de la mandbula: 23
humerales: 132
Lyakovitskiy: 200
M
Macroglosia: 65
Macroqueilia: 62
Macrostoma: 62
Macrotia: 23
Mcula ltea: 58-59
Mador: 40.-41
Mal aliento: 66
Mal de Pott: 86
Mala implantacin dental: 65
Malestar general: 122
Maloclusin dental: 65, 23
Malpraxis mdica: 9
Mama (s):
pezn retrado:87.
piel de naranja: 82
rudimentarias ectpicas: L15
secretante: 82
Mancha(s):
amarilla: 58-59
de Bitot: 53
I
bidicc analtico 329
de Koplik: 64
de Roth: 59
equimticas: 09
hiperpigmentadas: LJL2
pigmentadas: 59
Manifestaciones alrgicas: 62
Maniobra(s):
de Acevedo 01 vera: 122
de Ayala Gonzlez: 122
de Blaksland: LLZ
de Gaxiola: LLZ
de Gea Gonzlez: 122
de Meltzer: 122
de Murphy: 209
de Smith y Bates: 115, 121
de Volkmann: L21
de Von Blumberg: 123
del escape rotuliano de Thooris: 160
del psoas: 1L5
Mano:
cada o en borla: L40
con aspecto de garra: 140
de partero: 24
de predicador: 14Q
de simio: L4
excavada: 128
indicadora: 140
Manmetro aneroide: 108
Mapa conceptual o semntico: 9. 199
Marcha (s): 2L 25. 132. 174
antlgica: 144, 178
asaltos: 145, L68
con pie plano o calcnea: 145
de braceo equino: 25
helicpoda: 25
normal: 25. 144-145
procursiva del parkinsoniano: 25
prolongadas: 172
sobre los talones: L68
Mareos: 200
Masoterapia: 128
Masticacin: 67, 22
correcta: 196
Mastografas: 82
Mastoiditis: 26
Material y equipo: L86
Mayor:
agudeza auditiva: 25
grosor de la cresta ilaca: 147
Medicamentos: 40-41. 196
complejos: 8
Medicina:
basada en evidencias: 199
preventiva: 53* 198
Mdico de cabecera: 5
Melanosis conjuntiva!: 54
Merklen, pulso de la campanilla de: 105
Metabolismo: l)
Metabolizacin: 196
Meteorismo: 122
Mtodo:
auscultatorio: 109
cientfico: 1
de Constantino Paul: LOO
palpatorio: 109
Microaneurismas: 59
Microcefalia: 46, 71
Micrognatismo: 71
Microstomia: 62
Microtia: 22
Midriasis: 55* 66
Mielomeningocele: 13L 146
Miembro:
de apoyo: 25
de avance: 25
inferior: 43-45
Mmica: 18
facial: 22
Minusvala: 193
Miopatas,: 85. L21
Miosis: 52
Miositis. ;82
Miticos: 56
Mixcdcma: 65
Modificadores de la voz: 28
Mononucleosis infecciosa: 70
Mormazn: 61
Motivo de dolor: 144
Movilidad de la lengua: 62
Movimiento(s):
anormales: 2J_, 24
atctsicos: 25
carfolgicos: 24,129
carpolgicos: 24. 122
330 Historia clnica
coreicos: 24
de eversin e inversin: 179
de expansin: 82
de la mandbula: 23
de las manos: 132
del diafragma: 115
espiral de acomodacin: 164
intempestivos: 24
intencionales: 4
involuntarios: 24
oscilatorios:24
peristlticos: 115
sincinsicos: 25
Mucocelc: 61
Muerte: ID
cerebral: l
Muesca en la corona: 65
Murmullo:
respiratorio: 95
retumbo: 104
vesicular: 93-95.103
Murphy positivo: 2QJ
Msculos:
de la corva, debilidad: 145
de Reisseisen: 94
Myasthenia gravis: 51
N
Nanismo: 84
Naticefalia: 46
Nusea: 122. 199.202
Necrosis:
asptica: 178
asptica del escafoides: 176
Negativos:
falsos: 194
verdaderos: 194
Neoplasias: 67. 122
Neumatosis intestinal: 112
Neumocele: 82
Neumona: 90
Neumoperitoneo: 112. 125
Neumotrax: 87. 90. 94
Neuritis: 88
del citico: 147
Neurofibromas: 87, 115
Neuromas de Morton: 178
Neuropatas: 85
Neutralizacin: 197
Nevi pigmentarios: 115
Nicturia: 200, 202-203
Nistagmo: 25, 55
Nodulos:
de cido rico: 139
deAschoff: 139
de Heberden: 139
de Osler: 139
en el anillo hemiario: 123
Nombre del paciente: 22
Norma(s):
de higiene: ID
del trabajo mdico: 8
Oficial: 13
Oficial Mexicana: 1
tcnica: K 13-14
Normatividad: 11
Notas del curso del padecimiento: 7. 183
Nubculas: 55
Nudosidades de Parrot: 46
Nuevos problemas: 183
Nmero de contracciones
ventriculares: 107
O
Obesidad: l l t
Objetivo: 186
Observacin de la altura de los
hombros: 128
Obstruccin:
nasal: 61
pilrica: 116
Ocena: 61
Ocupacin: 22
Oftalmoscopio: 58
Ojos:
de gallo: 178
de pescado: 178
Olivares y Nez: 121
Olor a acetona: 66
Onicomicosis: 18D
Opacidades desde la crnea: 55
Orden cronolgico: 6
y -----------------------------------------------------------------------------;-------------------
Indice analtico 331
Ordenador: 8. 11
Oreja(s):
azteca: 23
de coliflor: 23
de lobo: 23
de murcilago: 23
de stiro: 23
rudimentarias: 23
Orientacin: 1_L 26
por problemas: 5
Orzuelo: 51
Oscilacin:
intermedia: 145
y avance oscilacin intermedia: 144
Osteoartritis: 136, 139, 143. 152
Osteogncsis imperfecta: 54
Osteomas: 46, 62. 24
Osteomielitis: 66
Osteoperiostitis tuberculosa: Lil
Otorrea: 25
Otoscopio: 25
Oxicefalia: 46
Paciente(s):
en decbito dorsal: 146
geritricos: 196
Padecimiento(s):
actual: 6* 18, 27, 29, 187
inmunolgicos: 6
problemas activos: 29
virales: 69
Palidez: 139
Palillo de tambor: 140.
Palmas hepticas: 139
Palpacin: 114
abdominal: 125
de Eichorst: 89
de Grancher: 89
de la tumoracin: 123
del abdomen: 114
del pliegue cutneo: L15
del trax: 88=89
digital profunda: L14
Palpitaciones: 200
Panadizo: L40
Papada: 76j 29
Papanicolaou: 82
Papel docente: 11
Papilferos de ovario: 118
Papilomas: 74, 125
Ppulas: LL3
Paquipleuritis: 94
Parlisis:
del nervio frnico: 82
del VII par: 52
del X par: 69
Parkinson: 24, 139
Parte principal de la marcha: 144
Pata de ganso: 159=161)
Patognomonia: 23
Patrn:
brevilineo: 23
longilneo: 23
normolnco: 23
Pectoriloquia: 92
fona: 91
Pelagra: 86, 139
Peloteo renal: 123
Pclvmctro: 46
Percepcin:
de colores: 59
de sabores: 66
Percusin: 91
abdominal: 118
auscultatoria: 91
del abdomen: 112
del facial: 24
del trax: 9Q
inmediata: 20
mediata digitodigital: 00
vertical de Garmendia: 20
Perdidas de conocimiento: 6
Perforacin de la crnea: 53,55
Pericarditis constrictiva: 111
Peristaltismo gstrico visible: 116
Pcritiflitis: 122
Peritoneoscopia: 112
Peritonitis encapsulantes: 118
Personal participante: L86
Petequias: 133
Pezones o mamas ectpicos: 113
Phthirus pubis: 51
332 Historia clnica
Pie(s):
cado: 168
en inversin: 168
equino: 174
plano: 176
plano rgido: 145, 175
talus: 174
valgo: 155
valgus: 175
varo: 155
varus: 174
zambo: 174
Piel: 23
de naranja: 113
Pierna: 167. 172
Pingucula: 53
Piocele: 61
Piorrea: 64
Placa(s):
de hiperqueratosis: 115
de leucoplasia: 68
dcntobacteriana: 65
radiogrficas: LUZ
Placebo: 196-197
Plagiocefalia: 46
Planes de teraputica: 7, 195
Plegaria de Maimnides: 3
Plyade ganglionar de Ricord: 12
Plicmetro: 115
Poliarteritis: 52
Policoria: 55
Polidactilia: 140
Poliomielitis: 131. 146
Poliosis: 51
Plipos: 62
ssiles o pediculados: 61
tumores renales: 122
Poliposis intestinal: 46
Posicin: 24
de aduccin: 146
de pie: 24
de Sims: 124
genupectoral: 124
sedente o decbito: 24
Positivos:
falsos: 194
verdaderos: 194
Prensin y tacto: 132
Preparacin de escritos mdicos: 11
Prescripciones:
detalladas: 196
medicamentosas: 197
Presencia de dolor durante la fase
postural: 144
Presin:
arterial: 107
del pulso: 108
diastlica: 108
diferencial: 108
intraabdominal: 85
intracraneana: 46
intraocular: 56
intrapulmonar: 88
mxima: 108
venosa central: 110
Primer ruido cardaco: 100LUDL1
Principales sntomas: 27-28, 182
Principio(s):
de contradiccin: 21
de identidad: 21
de la lgica: 21
de tercero excluido: 21
lgico de identidad: 185
Probabilidad: 194, 197
Problema(s): 2h 184
activos: 7.20,27,184.189.191.202
activos y no activos: 20
del paciente:
Procedimiento(s):
de Acevedo OI vera: LUZ
de exploracin fsica: 34-37
doble o triple ciego: 197
quirrgicos: 128
Procesos nasofrontales: 62
Profilaxis: 2
Prognatismo: 71
Prolapsos: 125
Pronacin y supinacin: 136
Pronstico: 192-194
Prosoposcopia: 23
Prstata: 201
heterognea: 201
Prtesis mal ajustadas: 66
Protrusin de los globos oculares: 52
Indice analtico 333
Pmeba(s):
de Alien: 143
de Bunnel-Littler: 143
de compresin y distraccin de
Apley: 166
de Erichsen: 131
de Erichsen, Volkmann, Gaenslin,
Patrick (fabere): L31
de Gaenslin: 131
de Hoover: 130
de Kingsley: 154
de Kocher: 28
de laboratorio: 21
de McMurray: 166
de Milgram: 130
de Naphziger: 130
de Ober: 146
de Patrick o fabere: 131
de Schirmer: 54
de screening: 193
de Thomas: 154
de Trendelenburg: 153
de Vasal va: 130
de Volkmann: 131
deY ergason: 133
del rascado de Apley: 133
pasivas de los arcos de
movilidad: 153
pseudoisocromtica de Ishihara: 48
rpidas de movilidad activa: I M
Psoriasis: 86, 139
Pterigiones: 53
Ptilosis: 51
Ptosis palpebral: 51 -52
Pulpitis: 65
Pulso: 1111
arterial: 105
capilar: 106
de la campanilla: 106
retinal de Edgardo Hinz: 106
rtmico: 106
tibial de Variot: JL04
Puncin exploradora: 1L2
Punto(s):
de Beyer: 208
de Vallcix: 88* 115
lacrimal: 54
o reas dolorosas: 132
Puo izquierdo debajo de la regin
lumbar: 122
Puopercusin: 90
Pupila:
de Argyl-Robertson: 56
ectpica: 56
tnica, de Adi: 56
Pstula: 23.40-41. LL3
Q
QMR: 120
Queilosis: 63
Queloides: 113
Quemosis: 54
Queratinizacin: 55
Queromalacia: 53
Quistc(s)
cervicales: 22
dermoide: 46, 67, 74,28
gigantes de ovario: 112
salivar (quiste de retencin) ;63
sebceos: 46. 64. 26
m
Rabdomiomas: 87, 123
Rabdomiosarcomas: 123
Ragadas: 63
Rnula: 63
Raquitismo: 120
Raza: 22
Razonamiento:
clnico: L LL 26, 187
inductivo: 53
deductivo: 53
Reaccin(es):
menngea: 13J
cadena de polimerasa: 125
secundarias: 196
Reanimacin: 10
Recertificacin: 11
Reclamaciones: 2
Reconocer la fuerza muscular: 122
Reconocimiento: 22
Recursos humanos: 11
334 Historia clinica
Redaccin: LI
del padecimiento: 29
Reduccin de costos: 8
Reflejo(s)
abdominales: 130
anal: Q
cremasteriano y anal: O)
del supinador largo: 132
del tendn de Aquiles: 174
rotuliano: 166
tricipital: 06
Reforzamiento sistlico: 80
Regazo de la extensin: 164
Rgimen(cs):
diettico: 195-196
diettico y medicamentoso: 185
higinico: 9, 185, 195
medicamentoso: 195-196
Registro de la presin arterial: 110
Rehabilitacin: 2,53
Rejuvenecimiento: 23
Relacin mdico-paciente: 3 -4 , JLQ
Relieves musculares: 82
Religin: 22
Repercusiones del padecimiento: 22
Replecin extraarterial: 111
Residencia: 22
Respiracin(es):
indeterminada: 102
pueril: 102
ruda: 95
supletoria: 102
Cheyne-Stokcs: 84
Biot, Kussmaul: 84
Respuesta de parpadeo: 55
Retinopata diabtica: 59
Retraccin(es):
isqumica de Volkmann: 140
inspiratorias o tiro: &&
Retroversin: 155
Ribete de Burton: 63
Riesgos: 10
Rigidez:
de la columna lumbar: 129
pupilan 56
Rinitis:
aguda: 61
alrgicas: 60-61
atrfica: 61
vasomotora: 62
Rinorrea: 6_L 200
Rinoscopio: 60
Risa: 23
Ritmo: 106
de galope: 99, 1D3
de tres tiempos: 102
respiratorio: 98
Rodilla:
en flexin: 145
inestable: 145
Rosario raqutico: 86
Rotacin:
de la pierna: 162
interna: L54
Ruido(s):
articos: 101
cardacos: 102
de bronce o anfrico: 92
de bandera: 96
de cuero nuevo: 96
de olla rajada de I^aennec: 100
de roce: 103
de soplo: 103
de vlvula: 96
de vlvula o escape de gas: 96
gutta cadens: 96
respiratorios nuevos: 95
retintn metlico: 96
Ruptura del absceso: 118
S
Sabaones: L80
Saburra lingual: 66
Sacudidas elctricas: 25
Sala: 22
Salicilismo: 40-41
Salmonelosis: 65
Salud pblica: 53
Saludo: L4
Sangre:
desde los gruesos troncos
arteriales: 108
expulsada del ventrculo
izquierdo: 108
h
Sarcomas: 64
Sarro o trtaro: 65
Saturnismo: 24
Seborrea: 40-41
Secrecin(es)
mucosa: 61
sudo ral: CLi
cutneas: 40=41
Secuelas: 10
Secuencia de eventos: 28
Sedacin: 71
Segundo ruido cardaco: l l
Sensibilidad: 155, 194
Sequedad: 112
de boca (xerostomia): 54
Sexo: 22
Sialorrea: 69
Sibilancias: 84
SIDA: 68
Sfilis: 65
Signo(s): 21, 34, 184
de Ballet: 52
de Beevor: 121
de Bergen 56
de Boston: 52
de Calot: L52
de Chutro: 118
de Chvostek: 24
de Cullen: L13
de Dalrymple: 52
de danza arterial: &
de Enroth: 52
de Fay: 80
de flogosis: 156
de Forgue: Llf
de Gifford: 52
de godete: 176
de Graefe: 52
de Grey Tumer: 114
de Griffith: 52
de Guttmann: 53
de Homans positivo: 156
de J ellinek: 53
de J offroy: 52
de Knie: 53
de Kocher: 53
de la charretera: 132
de la tecla: 132
de Larrey: JL3JL
de Mann: 53
de Mean: 52
de Mbius: 52
de Murphy: 119
de Plummer: 53
de Riesman: 52
de Rosenbach: 52
de Stell wag: 52
de Suker: 53
de Trousseau: 24
del rebote: 1L5
del tempano de hielo: 118
diafragmtico: 88
oculares: 78
relevantes: LE
sombra de Litten: 8&
vitales: 42
Silencio:
largo: l l
pequeo: l l
respiratorio: 24
Simetra: LL2
Simulacin: 130
Simuladores para diagnsticos: 120
Sinalgia: 66
auricular: 66
dental: 66
Sncope: 106
Sindactilia: 140
Sndrome(s) :13, UL 184
acompaantes: 196
anmico: 204
cutneo-periostio-milgico de
R. Maigne: 126
de Budd-Chiari: U3, 148
de Chilaiditi: 1 17
de Costen: 65* 23
de Cruveilhier-Baumgarten: 113
de Demons-Meigs: 118
de dolor-disfuncin miofacial: 12
de Enrique VIII: 22
de Gardner: 46
de Homer: 52
de Leriche: 120
de Marfan: 140
336 Historia clinica
de Mickulicz: 54
de Mirizzi: 120
de Peutz-J eghers: 63
de plexo braquial: 143
de Sjgren: 54, 29
de Stevens-J ohnson: 200
de Strokes-Adams: 106
de Waterhouse-Friderichsen: L13
desnutricin: 204
dolorosos: 204
febril: 20, 204
hemorrgico: 204
ictrico: 204
posturales: 128
Sinergias: 197
Snfisis pleuropulmonan 81
Sinostosis: 46
Sntoma(s) :18,21^184
generales: 6, 31
principales: 6, 27
Sinusitis: 61
Sistema (s):
endocrino: 31
expertos: 120
nervioso: 31
Skodismo: 92, 94
Sobresaltos musculares: 25
Sondeo duodenal: 120
Sonido:
claro: 91
de trompeta o clarn: JL02
Soplo(s): 93
anfQrico:95
articos sistlicos: 104
bronquial: 95
brnquico: 95
cardacos: L03
cavitario: 95
continuo venoso: 80
espiratorio larngeo: 95
intermitente de Duroziez: 105
larngeo: 93-95
mitrales sistlicos: 104
orgnicos: 104
pleuritico: 95
pulmonares sistlicos: 105
ruidos adventicios: 93
sistlicos: LQ4
tricspides sistlicos: 1M
Soportar el peso, sostener el equilibrio: 144
Subluxacin del cristalino: 56
Sudamina: 4LL41
Sufusiones: 54
Superacin profesional: 11
Superficie corporal: 107
Surcos de Parro: 63
T
Tabaquismo: 24, 198. 200, 202
Tabes mesentrica: 118
Tacto:
rectal: 125, [30, 155
rectal o vaginal: 124, 151
vaginal: 125
Talones: 174
Taponamiento pericrdico: 111
Taquicardia: 103, 106
Tasa de positivos verdaderos: 194
Tejido:
muscular: 19
padecimientos del: 72
tiroideo aberrante: 62
Telangiectasia: 113
Telescopios en diferentes ngulos: 60
Temblones): 24
catario de Laennec: 99-100
de sujetos seniles: 24
finos del hipertiroideo: L32
rpidos en la lengua: 68
Temperatura: 139
Tenosinovitis: 132
Tensin:
del pulso: 106
emocional: 40-41
mxima o sistlica: 108
Teorema de Bayes: 193,-194
Teraputica: 17,53
empleada: 6,32
Terapia fsica: 197
Tetania: 24
Thrill(s): 80,100
o temblor: 78
sistlico: 53
Tibias en sable: 86
Indi re analtico 337
Tic: 24
Tilosis: 139* 177
Timbre metlico: 22
Tipo respiratorio: 82
Tiroiditis: 86
Tirotoxicosis: 24* 52
Ttulo: m
Toalla de auscultan 92.
Tofo(s): 74, 147, 181
Tonalidad de Gerhart: L
Tonicidad: 138
Tono(s):
de los msculos: 132
de voz: 18
del esfnter: 125
grave, agudo: JL03
muscular: 24
Tonmetro: 56
Trax:
en tonel: 8f>
enfisematoso: 86
dolicoide: 86
cctsico: 86
en inspiracin permanente: 86
de zapatero: 86
raqutico o gallinceo: 86
tsico: 86
Tortcolis: 79* 126
Tos: 85, 104
moderada: 200
Toxicomanas: 6
Transfusiones de sangre: 6
Transiluminando el tabique: 61
Transmisin de la onda lquida: L12
Transporte en la sangre: 1%
Trastornos:
neurolgicos: 55
vestibulares: 25
TraUuniento(s): 6
con antimicrobianos: 68
medicamentoso: 11)
hormonales: 6
Traumatismos: 6* 54
Treponemas: 63
Trada de Hutchinson: 63
Tringulo(s):
de Grocco: 92
de Garland: 22
de Labb: 91
Tribuna libre: 22
Triquiasis: 51
Trismo: 66*62
Troficidad: 132
Trofismo: 138
Trombosis: 12
del seno cavernoso: 61
Trompa uterina: 118
Trouseau: 92
Tuberosidad externa de la tibia: 152
Tumefaccin intra o extraarticular: 174
Tumor (es):
de Krukenberg: 123
del cuerpo carotdeo: 12
en amgdalas: 70
pilneos: 66
Tumoraciones: 82
Turgencia: 113,132
Turricefalia: 46
lcera(s): 67. 113
de la crnea: 55
gstrica: 200
varicosas: 162
* _
Ultima falange hipertrfica: 140
Ultrasonido: 121
Doppler: 120
Ultrasonografa: 125
Ultrasonoscopia para prstata
y vejiga: 125
Uas: 42-43. 140
Urctrocistografa: 125
Urografa excretora: 125
Urticaria: 62
Uso del pauelo: 10
V
Vaciamiento retardado del estmago: LL6
Vagotonia: 40-41
Vaina de tubera: 58
Valgo o valgus hacia fuera, lateral: 135
Varicosidades, araas vasculares: 8
338 Historia clnica
Vasculitis: 54. 139
nccrosante: 62
Vasculopatas: 66
Vasoconstriccin: 108
Vasoconstrictores: Si
Vasodilatadores: 56
Venas:
safenas: LID
visibles: LL3
Verruga(s): 125
plana juvenil: 132
plantares: 179
Vrtigo: 106
Vesculas: UL3
Vas:
de administracin: 196
de eliminacin: 10* 196
Vibracin(es):
valvular palpable: 99
de la mitral: LQQ
valvulares: LQ
vocales: S9-9Q
Vi brisas: 6Q
Vicios de refraccin: 2
Videoendoscopia: 71
Videoendoscopios: 70
Vientre en obs: 112-113
Viscosidad de la sangre: 107
VitIligo: 5L 63
Vvicesll3
Vocacin de servicio: i L
Volumen:
de expulsin: 107
sanguneo: 107, 108
Vmito: 122. 199, 202
Voz: 71,23
de cabra: 22
normal: 26
cuchicheada: 26
telefnica de Carmona y Valle: 22
x
Xantelastna: 51
Xantomas: 51
Xerodema pigmentosum: L39
Xeroftalma: 53-54
Yodismo: 40-41
Zapatos: 144
Zonas de contractura muscular: 114
Mat erial prot egido por derechos deautor
------------------------------------------ i
Cerecedo Cortina
Historia
clnica
Metodologa didctica
I SBN 968-7988-46-0
9789687 988467
pni T ORI A L M F ni P a
panamericana