Vnculos iniciais e desenvolvimento infantil: abordagem terica em situao de nascimento de risco Early relations and infant development: theoretical

approach in risk birth situation Evanisa Helena Maio de rum! "gia #chermann $rograma de $s%&raduao em #a'de (oletiva) *niversidade "uterana do rasil+ ,ua Miguel -ostes) ./. $r0dio .1) sala 223 airro #o "us+ 4212/%25/ (anoas ,#+ evanisa6porto7eb+com+br %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% ,E#*M8 8 presente artigo tra9 considera:es sobre o desenvolvimento nos primeiros anos de vida da criana) contrapondo pontos importantes na teoria psicanaltica e na teoria das rela:es ob;etais) bem como enfocando autores da contemporaneidade+ #o abordados aspectos como a import<ncia das primeiras rela:es) um breve histrico das pr=ticas de cuidados neonatais e a interao me%beb> em situa:es de nascimento de risco) especialmente em casos de nascimento pr0%termo+ ?estas situa:es) os processos de formao dos vnculos iniciais e do apego podem apresentar dificuldades+ @ssim) fa9%se uma refleAo sobre possveis interven:es de promoo e preveno em sa'de coletiva dirigida Bs famlias Cue esto com seus filhos internados em *nidade de -erapia Dntensiva ?eonatal) buscando uma melhor Cualidade de vida para os envolvidos neste processo+ Eormula:es Cue possam vir a prevenir o surgimento de transtornos gerais do desenvolvimento so mencionadas) sugerindo%se Cue derivem em Cuest:es a serem discutidas no <mbito da #a'de (oletiva+ $alavras%chave: #a'de coletiva) $romoo e preveno em sa'de) ?ascimento pr0%termo) @pego %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% @ #-,@(-he present paper brings considerations on the development in the infantFs early years) counterposing important points 7ithin the psychoanalytic theory and ob;ectal relations theory) as 7ell as focusing contemporary authors+ @spects such as the importance of early relations) a brief history of neonatal care procedures and the mother%infant interaction in risk birth situations) especially in cases of premature birth) are approached+ Dn these situations) the processes of formation of initial links and affection can pose difficulties+ Ge mused about the potential interventions for promotion and prevention in collective health) directed at families that have their infants hospitali9ed at the neonatal intensive care unit) seeking a better life Cuality for those involved in this process+ Eormulations that may come to prevent the emergence of general developmental disorders are mentioned) suggesting that they give rise to Cuestions to be discussed in the field of collective health care+ Hey 7ords: (ollective health) $romotion and prevention in health care) $remature birth) @ffection %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%

Dntroduo @ psican=lise sempre foi un<nime em reconhecer a import<ncia das primeiras rela:es na vida de um beb> como a base para o desenvolvimento+ @s primeiras rela:es esto vinculadas B formulao de Cue todos os beb>s desenvolvem um forte vnculo com a me ou me substituta Icuidador prim=rioJ+ @pesar deste ponto ser pacfico) eAistem diverg>ncias acerca de como o desenvolvimento destas rela:es e suas vicissitudes se processam+ Kesde os primeiros trabalhos escritos por Ereud) muitos psicanalistas e pesCuisadores ampliaram a teoria psicanaltica) concordando ou divergindo de alguns de seus pontos+ Estas diverg>ncias tornaram%se campo f0rtil para o surgimento de novas teorias) entre elas) as advindas dos tericos das rela:es ob;etais+ @l0m disso) o avano cientfico e tecnolgico contribuiu para Cue se possa ho;e ter uma viso mais ampla sobre o desenvolvimento infantil+

@ import<ncia das primeiras rela:es ?uma perspectiva histrica) encontramos o incio do estudo das primeiras rela:es no trabalho de Ereud+ Em seu artigo LDnstintos e suas vicissitudesL) escrito em .4.M) argumenta Cue a criana possui necessidades fisiolgicas Cue devem ser satisfeitas) sobretudo de alimento e conforto) e Cue o beb> se torna interessado em uma figura humana) especificamente a me) por ela ser a fonte de sua satisfao+ ?a teoria dos instintos) a vinculao com a figura materna 0 vista como impulso secund=rio) ou se;a) Cue o beb> se liga B me afetivamente como conseCN>ncia de esta ser o agente de suas satisfa:es fisiolgicas b=sicas+ 8utro estudioso das rela:es vinculares e da formao do apego 0 o psicanalista ,en0 #pit9+ -rabalhando em um orfanato) #pit9 I.41MJ observou Cue os beb>s Cue eram alimentados e vestidos) mas no recebiam afeto) nem eram segurados no colo ou embalados) apresentavam a sndrome por ele denominada hospitalismo+ Esses beb>s tinham dificuldades no seu desenvolvimento fsico) faltava%lhes apetite) no ganhavam peso e) com o tempo) perdiam o interesse por se relacionar) o Cue levava a maioria dos beb>s ao bito+ ,en0 #pit9 descreveu) portanto) o resultado da aus>ncia dos pais e do afeto como fator determinante no desenvolvimento com prognstico reservado+ Erik Erikson) psicanalista e terico de grande influ>ncia sobre o estudo do desenvolvimento) em seus trabalhos desde .4M/ at0 .45M) partilha de alguns aspectos da teoria de Ereud) embora eAistam diferenas fundamentais entre suas teorias+ Erikson I.45/J aborda a grande import<ncia dos anos iniciais para o desenvolvimento) por0m) no deu >nfase B centrali9ao dos instintos e impulsos) focali9ando) em seu lugar) o surgimento gradativo de um senso de identidade Cue ocorre pela interao do su;eito com seu meio ambiente+ 8 primeiro dos oito est=gios apresenta a crise de confiana b=sica versus desconfiana+ EAp:e Cue nele o comportamento do principal provedor de cuidados Icomumente) a meJ 0 fundamental ao estabelecimento) pela criana) de um senso de confiana b=sica+ $ara Cue ocorra uma finali9ao bem%sucedida dessa tarefa o genitor precisa amar com consist>ncia e reagir

de maneira previsvel e confiante para com a criana+ @Cueles beb>s cu;os cuidados iniciais foram err=ticos ou severos podem desenvolver desconfiana+ #e;a Cual for o caso) a criana carrega esse aspecto de identidade b=sica ao longo de seu desenvolvimento) influenciando a soluo das tarefas contidas nos est=gios posteriores+ Ginnicott) psicanalista ingl>s e terico das rela:es ob;etais) em .4OP) descreveu o desenvolvimento emocional primitivo em termos da ;ornada da depend>ncia B independ>ncia) propondo tr>s categorias: depend>ncia absoluta) depend>ncia relativa e autonomia relativa+ $ara ele) 0 na fase de depend>ncia absoluta Cue a me desenvolve o Cue chamou de preocupao materna prim=ria IGinnicott) .4MOJ+ Este estado especial da me fa9 com Cue ela se;a capa9 de compreender o beb> por meio de uma surpreendente capacidade de identificao) constituindo%se com ele em uma unidade+ @ me) ento) auAilia%o a se integrar+ Ki9 o autor Cue) se na fase de depend>ncia absoluta) no h= uma me capa9 de se conectar com seu beb>) este fica num estado de no%integrao) tornando%se apenas um corpo com partes soltas+ Ke acordo com as id0ias acerca do desenvolvimento propostas por Ginnicott) 0 aCui Cue ocorrem as falhas primitivas no desenvolvimento) acarretando o surgimento de patologias mentais+ o7lby I.4O4J) psicanalista ingl>s e terico das rela:es ob;etais) descreveu a import<ncia das primeiras rela:es para o desenvolvimento) formulando) desse modo) a teoria do apego) Cuando descreve as rela:es do beb> com sua me ou cuidador desde o nascimento at0 os seis anos de idade+ @lude Cue o ser humano herda um potencial para desenvolver determinados tipos de sistemas comportamentais) como sugar) sorrir) chorar) seguir com os olhos+ @ conduta instintiva 0 o resultado do controle desses sistemas comportamentais integrados) Cue funcionam num determinado ambiente de adaptabilidade evolutiva) em especial) de sua interao com a principal figura deste ambiente) a me+ ?esta perspectiva) o vnculo da criana com a me) chamado por ele de apego) tem uma funo biolgica Cue lhe 0 especfica e 0 o produto da atividade destes sistemas comportamentais Cue t>m a proAimidade com a me como resultado previsvel+ $ortanto) ao longo do desenvolvimento) a criana passa a revelar um comportamento de apego Cue 0 facilmente observado e Cue evidencia a formao de uma relao afetiva com as principais figuras deste ambiente+ ?essa formulao) no h= refer>ncia a necessidades fisiolgicas e impulsos) sustenta%se ainda Cue o ato de nutrir desempenha um papel apenas secund=rio no desenvolvimento desses sistemas comportamentais+ Kesta forma) torna%se claro Cue) para o7lby) a formao do apego no 0 uma conseCN>ncia da satisfao das necessidades fisiolgicas b=sicas como postula Ereud+ Esta descrio de o7lby coincide com as formula:es de #pit9 acerca da sndrome de hospitalismo) ou se;a) 0 necess=ria a eAist>ncia de uma relao de afeto e de apego como fator prim=rio para um adeCuado desenvolvimento+ -amb0m encontramos respaldo sobre esta Cuesto na teoria psicossocial do desenvolvimento de Erikson) por este autor no se centrar na teoria instintiva freudiana+

o7lby e Ginnicott deiAam clara a import<ncia das primeiras rela:es de um beb> com sua me para o desenvolvimento) apesar de haver diverg>ncia em pontos importantes na teoria de cada um deles+ Estar apegado a uma figura materna Iconceito de o7lbyJ e ser dependente de uma figura materna Iconceito de GinnicottJ so coisas muito diferentes) apesar de terem como base a relao vincular me%beb>+ ?as primeiras semanas) no h= d'vida de Cue um beb> 0 dependente de sua me para Cue possa sobreviver) mas no est= ainda apegado a ela+ Ke acordo com as id0ias de Ginnicott) a depend>ncia 0 m=Aima no nascimento e tende a diminuir ao longo da vida) apesar de seguir sempre de alguma forma presente+ ?a teoria de o7lby) o apego est= ausente no nascimento e comea) com os meses) a adCuirir fora+ o7lby I.4O4J infere Cue 0 improv=vel Cue CualCuer fase sensvel de apego comece antes das seis semanas+ @crescenta Cue o apego torna%se evidente depois Cue a criana completa seis meses) ficando mais clara sua eAist>ncia por volta dos .5%21 meses+ $ortanto) os dois conceitos esto distantes de serem sinQnimos+ o7lby I.4O4J afirma Cue eAistem boas provas de Cue) num conteAto familiar) a maioria dos beb>s de cerca de tr>s meses de idade ;= responde B me de um modo diferente em comparao com outras pessoas+ Ruando v> sua me) um beb> desta idade sorrir= e vocali9ar= mais prontamente e a seguir= com os olhos por mais tempo do Cue Cuando v> CualCuer outra pessoa+ $ortanto) a discriminao perceptual est= presente+ Entretanto) ser= difcil afirmar Cue eAiste comportamento de apego enCuanto no houver provas evidentes de Cue o beb> no s reconhece a me) mas tamb0m tende a se comportar de modo a manter a proAimidade com ela+ 8 comportamento de apego manifesta%se pelos tr>s meses) tornando%se nitidamente presente por volta dos seis meses de idade da criana e) em regra) prossegue at0 a puberdade+ @t0 recentemente) a maioria dos tericos das rela:es ob;etais) em seus estudos sobre interao me%beb>) eAaminou fatores referentes ao papel da me neste processo) enCuanto menos ateno foi dada Bs contribui:es da criana+ ?o h= d'vida de Cue a me possui) sim) a tarefa de se ligar ao beb> e auAili=%lo em seu desenvolvimento+ $or0m) sabemos) ho;e) com o respaldo de pesCuisadores contempor<neos) Cue ao beb> tamb0m cabe esta tarefa e Cue este possui recursos para enfrentar tal empreitada+ Esta interao) portanto) segue um modelo bidirecional I#chermann) 2//.bJ) em Cue no apenas o comportamento do beb> 0 moldado pelo comportamento da me) mas tamb0m o da me o 0 pelo comportamento do beb>+ @utores e pesCuisadores contempor<neos) como ra9elton I.455J) #chermann et al+ I.441J) #chaffer I.44OJ) Gendland%(arro et al+ I.444J) Hlaus S Hennell I2///J) (laussen S (rittenden I2///J e #chermann I2//.bJ) abordam o Cuanto os beb>s rec0m%nascidos apresentam uma impressionante capacidade de responder Bs intera:es ;= nos primeiros minutos+ Dniciam a vida capa9es de fa9er discrimina:es importantes e de locali9ar ob;etos por meio de v=rias indica:es perceptivas+ #o capa9es de reali9=%las pelo olhar) de identificar a vo9 do pai e da me+ $elo seAto dia de vida) um beb> ;= 0

capa9 de identificar o cheiro da me+ 8 paladar tamb0m 0 altamente desenvolvido em beb>s aps o nascimento+ Eles gostam do conforto) da proAimidade) e iro com freCN>ncia moldar%se ao corpo de seus pais+ $ortanto) estes pesCuisadores corroboram ao Cue postulam o7lby e @ins7orth sobre a eAist>ncia de uma relao vincular estreita entre o beb> e sua me ;= nas primeiras horas de vida) enfati9ando as capacidades do rec0m%nascido para a interao+ #chaffer I.44OJ di9 Cue a criana com Cuatro semanas ;= se comporta diferentemente com sua me) seu pai e com estranhos+ EApress:es emocionais) rapide9 de movimentos) responsividade) tens:es e brincadeiras so estes e muitos outros atributos Cue diferenciam as pessoas e a;udam a produ9ir estilos distintos de intera:es+ (omplementa Cue as caractersticas temperamentais da criana) Cue so inatas) at0 mesmo em crianas muito novas) a;udaro a determinar o curso da interao e influenciaro o comportamento da outra pessoa+ ?esse sentido) ee I.443J cita Cue) mesmo sendo to importante) esse programa inato das capacidades da criana depende da presena de um ambiente mnimo esperado) sendo essencial a formao do elo afetivo e da oportunidade de pais e beb>s desenvolverem um padro m'tuo de entrosamento de comportamento de apego+ 8 trabalho de @ins7orth et al+ I.435J foi fundamental na identificao dos diferentes padr:es de apego) classificao Cue foi possvel ser formulada atrav0s da Lsituao estranhaL) um procedimento Cue foi elaborado especialmente para este fim+ (onsiste) resumidamente) em uma s0rie de sete episdios em laboratrio: a criana) inicialmente) est= com a me) depois) com a me e um estranho) so9inha com o estranho) reunida B me! so9inha! e) depois) de novo) reunida com o estranho! e) ento) com a me+ @ins7orth sugeriu Cue as rea:es das crianas a essa situao poderiam ser classificadas em tr>s tipos: seguramente apegados B me I3/T da amostraJ! ansiosamente apegados B me e esCuivos I2/T da amostraJ! e ansiosamente apegados B me e ambivalentes I./T da amostraJ+ 8 estabelecimento dos distintos padr:es de apego vai depender) em grande parte) da sensitividade materna Bs necessidades infantis) assim como) a capacidade da criana de usar a me como base segura) a partir da Cual eAplora o mundo e para onde retorna em situao de perigo ou ang'stia+ #ensitividade materna) de acordo com @ins7orth et al+ I.435J) 0 a habilidade da me em perceber) interpretar e responder de forma adeCuada e contingente aos sinais da criana+ @ me muito sensitiva 0 bastante atenta aos sinais da criana e responde a eles pronta e apropriadamente+ ?o outro eAtremo) est= a me muito insensitiva) Cue parece agir Cuase Cue eAclusivamente de acordo com seus dese;os) humores e atividades) podendo responder aos sinais do beb>) mas fa9endo%o com atraso+ #chaffer I.44OJ e (laussen S (rittenden I2///J) partindo das defini:es de @ins7orth e o7lby) di9em Cue) embora o conceito de sensitividade materna tenha suporte em pesCuisa) sua definio no 0 clara+ #egundo (laussen e

(rittenden) isso ocorre devido ao fato de este conceito abarcar duas Cuest:es distintas: primeiramente) a interpretao dos sinais da criana IsensitividadeJ e) depois) a adeCuada eAecuo de respostas IresponsividadeJ+ Ki9em Cue) na escala original de @ins7orth) sensitividade incorpora ambas habilidades) tanto para perceber e interpretar acuradamente os sinais da criana Cuanto para responder apropriadamente e prontamente a esses sinais+ Kestacam Cue) conceitualmente) isso 0 problem=tico) pois esses so passos diferentes no processo de informao e formao de vnculos afetivos) no estando necessariamente vinculados+ @s autoras acima referidas conceituam sensitividade como uma construo di=dica) focali9ando o temperamento e as caractersticas 'nicas tanto da criana Cuanto do cuidador) e no somente como uma caracterstica dos pais+ $ortanto) alguns pesCuisadores t>m se concentrado mais no conceito de sincronia da dade) em ve9 de apenas dos pais) capturando assim a contribuio de ambos) pais e crianas) para a interao+ Kesde a d0cada de .4O/ esses aspectos v>m sendo estudados! a pesCuisa de #chaffer e Emerson) reali9ada em .4O1) com O/ crianas escocesas) tinha o ob;etivo de identificar as condi:es associadas ao fato de o beb> apegar%se B me num alto ou baiAo grau de intensidade) medida pelos seus protestos Cuando a me se afastava+ 8s pesCuisadores concluram Cue nas crianas com alta intensidade de apego Bs mes no havia associao significativa com as vari=veis alimentao) desmame) treinamento dos h=bitos de higiene) seAo da criana) ordem de nascimento e Cuociente de desenvolvimento+ Em contrapartida) duas vari=veis) relacionadas ao apego e Cue envolvem o conceito de sensitividade materna) destacaram%se como claramente significativas: a preste9a com Cue a me respondia ao choro do beb> e o grau com Cue ela prpria iniciava a interao social com ele+ Mais recentemente) Gendland%(arro et al+ I.444J estudaram PO mes parturientes e seus rec0m%nascidos) eAaminando uma interveno Cue analisa a influ>ncia da resposta sensvel da me para o seu beb>+ *m grupo eAperimental recebeu um programa de interveno desenvolvido para incrementar a interao entre me%filho+ Eoi apresentado um vdeo com informa:es acerca das compet>ncias dos rec0m%nascidos para interao) motivando as mes a se envolverem e interagirem mais intensamente com seus filhos+ 8s pesCuisadores procuraram direcionar a ateno da me para a import<ncia da descoberta da individualidade da criana no tocante ao temperamento) B prefer>ncia para o contato fsico e B reao B situao de presso+ *m segundo grupo recebeu uma interveno) tamb0m em forma de vdeo) com informa:es Cue davam >nfase B habilidade de cuidados b=sicos+ *m m>s aps) foi feita uma observao na casa dos beb>s para avaliar a sincronia e a assincronia entre me e filho+ 8 primeiro grupo mostrou uma grande freCN>ncia no tocante Bs ocorr>ncias sincrQnicas Cue envolviam as trocas vocais) observao dos parceiros e contato fsico+ Havia) tamb0m) nesse grupo) diferenas positivas na responsividade das mes para com o choro e a resposta involunt=ria da criana+ @credita%se) portanto) Cue a Cualidade da interao inicial me%beb> 0 um

importante fator mediador entre os eventos perinatais e o desenvolvimento sociocognitivo da criana I#chermann) 2//.aJ+ 8utros pesCuisadores) tamb0m) argumentam Cue os primeiros meses de vida da criana so primordiais para o desenvolvimento da conduta de apego entre o beb> e sua me I o7lby) .4O4! @ins7orth et al+) .435! #chaffer S Emerson) .4O1! ra9elton) .455! ee) .443! Gendland%(arro et al+) .444! Hlaus S Hennell) 2/// e (laussen S (rittenden) 2///J+ #endo Cue Cuando h= o desenvolvimento de apego seguro) como postula @ins7orth et al+ I.435J) tem%se a id0ia de um importante fator no bom prognstico do desenvolvimento afetivo) social e cognitivo de crianas+ Ke acordo com o Cue foi at0 aCui descrito) as crianas com apego seguro) ou Cue rumam B independ>ncia) t>m confiana no amor de seus pais) sabem Cue podem confiar neles para compreender e satisfa9er suas necessidades e v>em o mundo como um local seguro+ @ partir da depend>ncia nos primeiros meses e a formao de um apego seguro) ocorre a independ>ncia posterior+ 8s esforos de pais para levarem seus filhos B independ>ncia precoce resulta num processo inverso) ou se;a) provocam depend>ncia e medos Cue podem durar a vida toda+ Ruando os pais so coerentes em seus padr:es de cuidados e prestam ateno aos sinais de seu beb>) oferecem um ambiente altamente favor=vel para a criana senti%los e ao mundo como confi=veis e responsivos Bs suas necessidades individuais+ $elo asseguramento repetido de Cue suas necessidades fsicas e emocionais sero satisfeitas) o beb> comea a desenvolver um sentimento de confiana b=sica e apego Cue o condu9 B construo da independ>ncia+ @ssim) a criana pode usar sua curiosidade) pela base segura formada com seu cuidador) para desbravar e eAperimentar o mundo+

reve histrico das pr=ticas de cuidados neonatais ?as maternidades e nos ber=rios) nas d0cadas de .4M/ e .4O/) havia a preocupao com a proteo de pacientes contra os perigos reais de doenas contagiosas) o Cue levou a polticas eAtremas de isolamento e separao+ 8 medo da disseminao de infec:es foi respons=vel pela separao fsica entre as =reas obst0tricas e pedi=tricas nos hospitais+ ?o s a diarr0ia era epid>mica) como a infeco respiratria era presente nas maternidades e nas unidades infantis hospitalares+ (omo resultado) as maternidades hospitalares reuniam os beb>s a termo em grandes enfermarias a portas fechadas) e os pais e familiares eram eAcludos+ @s regras rgidas da enfermaria de rec0m%nascidos foram mantidas at0 o comeo da d0cada de .43/) Cuando tiveram incio os cuidados centrados na famlia) no Cue di9 respeito ao parto+ Eoram) ento) abertos os port:es das unidades obst0tricas) e os pais e outros membros prAimos B famlia receberam a permisso para visitar o rec0m%nascido no Cuarto da me+ &radualmente) na d0cada de .45/) as mes foram estimuladas a ficar com seus filhos por perodos prolongados+ ?os anos 4/) novas unidades obst0tricas foram construdas e a me e o beb> passaram a

dividir o mesmo Cuarto IHlaus S Hennell) 2///J+ Kois estudos foram fundamentais para Cue as portas das *nidades de -erapias Dntensivas ?eonatais I*-D?J se abrissem para a entrada dos pais e familiares+ 8 primeiro foi reali9ado na *niversidade de #tanford na (alifrnia IHlaus et al+) .43/J: os pesCuisadores estudaram) por dois anos) 11 mes) permitindo Cue entrassem na enfermaria logo aps o nascimento do seus filhos para Cue pudessem peg=%los e aliment=%los enCuanto ainda se encontravam em incubadoras+ $ara avaliar a ameaa de infec:es) foram feitas culturas semanais nos beb>s+ 8s resultados no mostraram aumento em bact0rias perigosas) mesmo com as visitas das mes+ 8 outro estudo foi reali9ado em .452) tamb0m por Hlaus e Hennell) no Hospital da *niversidade de (leveland+ $ermitiu%se a um grupo de mes Cue entrasse nas *-Ds para pegar e cuidar seus beb>s+ @s crianas desse grupo tiveram um escore mais alto no teste de #tanford% inet ICue avalia o RD dos beb>sJ) Cuando comparadas com as crianas do grupo controle) no Cual as mes no tiveram contato precoce com seus filhos+ Hleinman I.442J) em seu trabalho L-he epidemiology of lo7 birth7eightL) refere sobre as medidas precisas Cue so feitas rotineiramente por ocasio do nascimento+ *ma das formas de classificao 0 feita com os dados sobre peso ao nascer+ @ medida 0 composta por um acordo entre idade gestacional e crescimento intra%uterino+ @ classificao usada sobre peso divide%se em: baiAo peso ao nascer IabaiAo de 2+M// gramasJ) esta categoria 0 por sua ve9 dividida em: muito baiAo peso ao nascer Imenos de .+M// gramasJ e moderado baiAo peso ao nascer Ide .+M// a 2+144 gramasJ+ ?o outro eAtremo da escala) esto os beb>s com alto peso ao nascer I1+M// gramas ou maisJ+ Esta subdiviso tem sido usada para identificar de forma mais precisa os beb>s com riscos mais s0rios+ Em relao B idade gestacional) distingue%se pr0%termo Igestao com menos de P3 semanasJ) a termo Igestao de P5 semanas a 12 semanasJ e ps%termo Igestao com mais de 12 semanasJ+ Ke acordo com o #inasc I.444J) nos 'ltimos 2/ anos) o (oeficiente de Mortalidade Dnfantil I(MDJ tem mostrado mudanas significativas do perfil epidemiolgico da mortalidade de crianas no primeiro ano de vida em $orto @legre+ @o se compararem os dados da mortalidade infantil no municpio referentes a .45/ e .444) observa%se uma Cueda no (MD de P3)21 para .2).4 bitos para cada .+/// nascidos vivos+ Dsso representa um decr0scimo de) aproAimadamente) O3T+ Em relao aos bitos neonatais Ide / a 23 dias de vidaJ de .45/ para .444) houve uma Cueda de 2/)// para 3).2 bitos para cada .+/// nascidos vivos+ Ruanto ao coeficiente de mortalidade ps%natal Ide 25 a PO1 dias de vidaJ) observa%se um declnio no mesmo perodo de .O)1O para M)/3 bitos para cada .+/// nascidos vivos) destes bitos O.)2T foram entre o primeiro e o terceiro m>s de vida+ Entre as afec:es do perodo perinatal) os transtornos relacionados B prematuridade) ao baiAo peso ao nascer e B sndrome da ang'stia respiratria do rec0m%nascido foram os principais respons=veis pelos bitos ocorridos no primeiro ano de vida ICuase 3/T dos bitos ocorreram nos primeiros seis dias

de vidaJ+ Kos 2P+5M1 nascidos vivos) em $orto @legre) no ano de .444) 5).T eram prematuros e 4)MT com baiAo peso ao nascer I#inasc) .444J+ Mc(ormick I.442J e ee I.443J eAp:em sobre a Cueda da mortalidade infantil como um todo nos Estados *nidos+ Ke .4M/ a .45/) houve um decr0scimo de 24)2 por .+/// nascidos vivos) complementando Cue muito destas mudanas tem ocorrido entre mortes no perodo neonatal+ Hleinman I.442J di9 Cue crianas de baiAo peso ao nascer so aproAimadamente M/T mais propensas a terem s0rios problemas de desenvolvimento do Cue outras doenas+ (rianas de muito baiAo peso ao nascer ICuase todas pr0%termoJ so de grande risco para mortalidade e morbidade+ Ke .4O/ a .453) baiAo peso ao nascer baiAou em m0dia para /)5T ao ano entre brancos e /)PT ao ano entre negros) nos Estados *nidos+ 8 declnio tamb0m tem sido grande em relao B mortalidade das crianas nascidas com baiAo peso+ @ sobreviv>ncia de crianas nascidas abaiAo de .+M// gramas mais Cue dobrou) tanto para negros Cuanto para brancos+ Este declnio da mortalidade infantil e neonatal torna claro o aumento da sobreviv>ncia de crianas de alto risco) Cue so aCuelas com baiAo peso ou com muito baiAo peso ao nascer) o Cue 0 amplamente atribudo aos avanos da tecnologia e B maior capacidade Cue temos acerca de informa:es cientficas sobre os cuidados necess=rios para os beb>s Cue necessitam de internao em *-D?+ 8 cuidado intensivo neonatal continua a ser efetivo no aumento da sobreviv>ncia de crianas de alto risco I ra9elton) .455! Mc(ormick) .442! Hleinman) .442! #inasc) .444J+ Kesta forma) os autores predi9em Cue este aumento de sobreviv>ncia) especificamente em relao aos beb>s com muito baiAo peso ao nascer) poderia ter um peCueno) mas perceptvel impacto na preval>ncia de defici>ncias no desenvolvimento neurolgico e mental de crianas IMc(ormick) .442 e Hleinman) .442J+ Mc(ormick I.442J coloca em pauta os limites dos efeitos da tecnologia neonatal) alertando Cue os resultados de v=rios estudos comeam a sugerir Cue a sobreviv>ncia abaiAo de M// gramas e 2P semanas de gestao 0 eAtremamente rara) em parte porCue podemos estar nos aproAimando de limites biolgicos+ $ortanto) passos consider=veis t>m sido dados no sentido da melhora tanto da m0dia de sobreviv>ncia Cuanto da Cualidade de vida de beb>s prematuros muito peCuenos) Cuando todas as t0cnicas modernas so empregadas+ 8s avanos nos cuidados obst0tricos e neonatais e na tecnologia levaram) gradualmente) a uma melhora consider=vel na Cualidade de sobreviv>ncia para at0 mesmo os beb>s de muito baiAo peso+

@ interao me%beb> em situa:es de nascimento de risco

8s dados histricos e epidemiolgicos referidos demonstram as grandes evolu:es Cue ocorreram no atendimento e cuidados Bs mes e seus beb>s em relao a avanos tecnolgicos) biolgicos e psicolgicos+ @s pesCuisas e descobertas a respeito dos cuidados perinatais e neonatais) acrescidas aos esforos para ameni9ar o trauma do beb> e de sua famlia) tiveram um efeito direto na transformao de *-Ds neonatais em ambientes mais humanos+ @l0m disso) de acordo com o at0 aCui eAposto sobre a import<ncia das primeiras rela:es para o desenvolvimento e da eAist>ncia das capacidades dos rec0m%nascidos para a interao ;= nos primeiros minutos de vida) o Cue podemos pensar Cuando este vnculo entre a me e o beb> 0 de alguma forma dificultado pela internao do beb> em *-D?U Em Cue ponto a teoria do desenvolvimento nos instrumentali9a para Cue possamos lidar e dirimir as conseCN>ncias deste traumaU (omo podemos a;udar o beb> e sua me para Cue encontrem a melhor forma de passar e viver este momento de risco e conseguirem formar um apego seguroU Ruanto aos aspectos psicolgicos) v=rias pesCuisas t>m sido reali9adas no sentido de compreender os processos Cue envolvem o beb> e sua famlia numa situao de nascimento de risco+ $ortanto) neste conteAto de internao de um beb> em *-D?) cheia de estmulos) muitas ve9es hiperestimulantes e agressivos para o beb>) apesar de indispens=veis para sua sobreviv>ncia) encontramos pais assustados e inseguros acerca da sobreviv>ncia de seus filhos e em relao a Cue tipo de a;uda podem oferecer a estas peCuenas crianas+ Estes beb>s) apesar de enfermos e com risco) possuem capacidades para se recuperarem se as intera:es sociais e tecnolgicas apropriadamente incentivadoras forem iniciadas Cuando ele 0 peCueno I ra9elton) .455! ,auh S rennan) .442! &ross et al+) .442! eck7ith S ,odning) .442! Hlaus S Hennell) 2///! #chermann) 2//.bJ+ 8s beb>s prematuros) mesmo nas primeiras semanas) ;= so responsivos a algumas formas de estmulos sociais I#chaffer) .44O! #chermann) .441J+ *m fator de previso positiva 0 a capacidade dos pais de se relacionarem com o beb> e trabalharem em sua recuperao I ra9elton) .455! ,auh S rennan) .442! e Hlaus S Hennell) 2///J+ @ necessidade de os pais se envolverem com seus beb>s) auAiliando%os no processo de recuperao) torna%se) muitas ve9es) um fator complicador) pois os pais) diante do nascimento prematuro de seus filhos) v>em%se roubados da euforia em Cue se encontravam e mergulham em um ambiente de preocupao e agitao+ Kiante desta situao) sentem%se desorgani9ados) desnorteados) ansiosos e terrivelmente cansados) sendo incapa9es de compreender o Cue est= acontecendo e de responder adeCuadamente+ @ este respeito) ra9elton I.455J alude Cue o luto dos pais) depois do nascimento prematuro) 0 inevit=vel+ 8s pais no somente demonstram esta reao pela perda do beb> perfeito Cue esperavam) mas tamb0m lamentam o beb> Cue produ9iram) culpando%se consciente ou inconscientemente+ (omplementa di9endo Cue nessa situao de risco 0 muito difcil para os pais manterem seu vnculo com o beb>) o Cue numa situao como essa podemos considerar normal+

@ este respeito) @lfaya S #chermann I2//.J estudaram a depresso materna em tr>s grupos: 2/ mes de beb>s prematuros e .1 mes de beb>s a termo Cue necessitaram de cuidados intensivos neonatais) bem como 21 mes de beb>s a termo sadios+ *tili9aram o Dnvent=rio de Kepresso de eck para verificar a depresso materna e encontraram Cue as mes dos beb>s prematuros apresentaram uma incid>ncia maior entre os nveis moderado e grave para a depresso+ Este resultado indica) portanto) relao entre o evento do nascimento prematuro com indicadores de depresso materna+ ,auh S rennan I.442J) #chaffer I.44OJ e $ickle I2///J tamb0m pontuam Cue o luto e a depresso materna nessa situao t>m um papel significativo na sa'de emocional e no bem%estar da criana+ Kesta forma) as necessidades psicolgicas da criana) a coneAo emocional entre a dade e o comportamento de apego podem ficar comprometidos e) muitas ve9es) os cuidados Cue a me pode oferecer acabam no sendo suficientes para o estabelecimento de uma adeCuada comunicao entre ambos+ @ no responsividade da me) ento) pode ser esperada como tendo enormes conseCN>ncias para a criana+ Estas crianas podem acabar tendo muito mais riscos de apresentarem resultados adversos no estabelecimento do apego precoce e no desenvolvimento emocional se uma ao de interveno no for tomada+ #chaffer I.44OJ eAp:e Cue) com cerca de dois meses de idade) h= um aumento significativo na acuidade visual do beb>+ (omo resultado) as crianas tornam%se mais atentas ao meio ambiente eAterno) em particular) para com outras pessoas+ ,essalta Cue um beb>) diante da face ineApressiva da me) apresenta%se perturbado e aborrecido) refletindo o estado depressivo da me+ Encontramos respaldo) tamb0m) para esta Cuesto na teoria de Ginnicott I.43.J+ 8 autor refere Cue) nas primeiras fases do desenvolvimento emocional do beb>) um papel vital 0 desempenhado pelo meio ambiente+ @o olhar para a me) o beb> se v> refletido no rosto dela) como se fosse um espelho e Cue diante de sua imagem refletida o beb> sentiria algo como o descrito: Ruando olho) sou visto! logo) eAisto+ $osso agora me permitir olhar e ver IGinnicott) .43.J+ #e o rosto da me no reage) o beb> tem a eAperi>ncia de no receber de volta o Cue est= dando+ 8lha e no se v>+ Este 0 um fato Cue ocorre Cuando as mes se encontram em depresso ps%parto) ou em luto por estarem temporariamente impossibilitadas de se conectarem com o mundo+ Kiante das adversidades da vida) esses beb>s encontram outras vias para reali9arem o processo de desenvolvimento) a partir do ambiente+ ?este sentido Ginnicott I.43.J sugeriu) por eAemplo) Cue na aus>ncia da reao materna o beb> aprende ao longo dos meses a decifrar as v=rias fei:es da me numa tentativa de predi9er seu humor) buscando assim comportar%se de acordo com o Cue decifra e afastando suas necessidades pessoais temporariamente) o Cue) de acordo com o autor) pode levar a um desenvolvimento com dificuldades+ Ginnicott I.43.J di9 Cue) passando pela fase de se ver refletido no rosto da me) o beb> conseguir= chegar B individuali9ao de uma forma mais facilitada+

V claro) pela literatura observada) Cue o luto e a depresso materna t>m um impacto na direo da pr=tica de cuidados para com a criana e no relacionamento me%criana+ $ortanto) nessas situa:es) pode haver enorme estresse por parte dos pais para acompanharem o nascimento de um beb> com baiAo peso ao nascer IEield) .443J+ Dnterven:es podem ser designadas para monitorar e tratar tal situao especial+ $ortanto) nessa situao) os pais necessitam de apoio+ *ma primeira Cuesto a ser trabalhada 0 permitir Cue os pais eApressem abertamente sua triste9a! desta forma surge uma possibilidade maior de se adaptarem melhor a situao+ ra9elton I.455J e Hlaus S Hennell I2///J citam Cue a me Cue tem condi:es de enfrentar ;unto com seu beb> as dificuldades e de coloc=%la em palavras) trabalhando seus sentimentos de culpa) tende a lidar de forma mais r=pida e f=cil com a situao+ @ eApresso dos sentimentos condu9 B ligao com o rec0m%nascido+ ,auh S rennan I.442J di9em Cue interven:es com crianas nascidas pr0%termo) mais especificamente crianas de muito baiAo peso) apresentam maior sucesso Cuando as mes eApressam maior necessidade de suporte+ Estas mes mostraram%se mais aptas em seu processo de adaptao maternal aos seis meses de vida do beb>+ $ortanto) para as mes Cue eApressaram uma baiAa necessidade de suporte) as interven:es tiveram um efeito negativo+ 8s autores encontraram em uma amostra de crianas de alto risco) Cue mes com baiAo suporte social eram mais resistentes B interveno Cue aCuelas com altos nveis de suporte+ $rogramas de interveno precoce so fundamentais neste perodo) minimi9ando o sofrimento psCuico materno causado pelo conflito em gerar um filho) muitas ve9es) percebido como incompleto) auAiliando os pais no mane;o destas situa:es e oferecendo apoio psicolgico I#chermann S @lfaya) 2///J+ 8utro fator importante para o estabelecimento da interao 0 Cue os pais se;am capa9es de entender o beb> e as capacidades Cue tra9 consigo ao nascer para a interao e conseCNentemente para recuperar%se+ ?esse sentido) a pesCuisa de Gendland%(arro et al+ I.444J) ;= citada) demonstra Cue fornecer informa:es Bs mes sobre as capacidades dos rec0m%nascidos para a interao 0 uma ao capa9 de fomentar a sensitividade e responsividade materna) podendo auAiliar na sincronia da dade e conseCNentemente na formao de um apego seguro+ Estes dados comprovam Cue se pode conseguir uma maior Cualidade de vida tanto para o beb> Cuanto para sua famlia com a:es simples em sa'de+ EApressar sentimentos) assim como obter informa:es sobre as capacidades dos rec0m%nascidos) torna mais f=cil a aproAimao dos pais com seus beb>s+ ?o trabalho de ra9elton I.455J e Hlaus S Hennel I2///J) encontramos respaldo para a Cuesto+ 8s autores eAp:em Cue se um beb> peCueno e prematuro 0 tocado) embalado e acariciado diariamente ou se conversamos com ele durante sua perman>ncia na enfermaria) ele poder= apresentar menos falhas na respirao) ganho de peso e um progresso mais r=pido em algumas =reas do funcionamento cerebral Cue pode persistir por meses depois da alta hospitalar+ 8 simples fato de acariciar um beb> prematuro por cinco minutos a cada hora altera a motilidade intestinal) o choro) a atividade e o

crescimento+ $ortanto) 0 importante Cue tanto Cuanto possvel) as mes toCuem e falem com seus beb>s prematuros) pois o grau com Cue uma me pode cuidar de seu beb>) durante o perodo em Cue ele estiver na enfermaria de cuidados intensivos) ir=) obviamente) influenciar seu relacionamento com ele e facilitar para Cue seu desenvolvimento se processe de forma satisfatria+ 8s pais) neste conteAto) necessitam de apoio) sendo necess=rio) portanto) enfati9ar Cue eles t>m um papel fundamental no cuidado com seus beb>s prematuros! mesmo Cue estes este;am sendo cuidados por outros) h= algo Cue s os pais so capa9es de fa9er de forma 'nica pelo seu beb>+ 8s pais estaro mais prontos para enfrentarem a situao se tiverem tempo e apoio para reali9ar o trabalho de luto e se souberem Cue podem ligar%se totalmente a seus beb>s como se tivessem vivido a eAperi>ncia comum do vnculo) embora o processo possa eAigir mais tempo I ra9elton) .455! Hlaus S Hennell) 2///! $ickle) 2///J+ ,auh S rennan I.442J ao escreverem sobre as perspectivas intervencionistas com crianas de baiAo peso ao nascer referem estudos em Cue foi encontrada uma significativa relao entre ambiente e desenvolvimento em crianas nascidas pr0%termo) ou se;a) nestes estudos as crianas nascidas pr0%termo foram altamente responsivas Bs influ>ncias do ambiente+ -al plasticidade por parte da criana) assim como a import<ncia do ambiente embasam uma gerao inteira de estudos de interveno precoce dirigido a sistemas familiares de crianas de baiAo peso e pr0%termos+ 8s autores complementam Cue o suporte adicional Bs famlias de beb>s de alto risco somado ao conteAto social destas famlias tem enorme influ>ncia no desenvolvimento posterior destas crianas+ ee I.443J tamb0m argumenta Cue o apoio aos pais 0 positivo para o desenvolvimento do beb>+ 8s pais Cue sentem possuir um apoio adeCuado apresentam maior probabilidade de terem filhos com apego seguro+ #o mais capa9es de mane;ar o esforo eAtra de um beb> de baiAo peso ao nascer ou de um beb> com temperamento difcil+ 8s pesCuisadores Wacobson S Erye I.44.J designaram) aleatoriamente) 1O mes de classe social mais pobres) a um grupo de controle ou a um grupo de apoio eAperimental+ @ interveno ocorreu no perodo pr0%natal e depois durante o primeiro ano aps o parto+ Esses beb>s aos .1 meses foram avaliados Cuanto ao apego+ Wacobson e Erye descobriram Cue os beb>s cu;as mes eram parte do grupo de apoio estavam mais seguramente apegados do Cue aCueles cu;as mes no receberam essa a;uda especial+

(oncluso @ me de um beb> de risco necessita de um ambiente onde) primeiramente) ela possa ser acolhida em seu inevit=vel processo de luto) Cue este possa ser verbali9ado e recebido como adeCuado e necess=rio pela eCuipe Cue trabalha com os pais e seus beb>s+ @os poucos) os pais devem passar a receber informa:es sobre as capacidades dos rec0m%nascidos para interao e o

importante papel da sensitividade e responsividade materna nesse processo de formao do vnculo afetivo+ Kesta forma) busca%se ameni9ar o trauma no Cual a dade est= inserida) preparando a me para Cue possa encontrar o caminho de uma interao precoce com seu beb>) capacitando%a para a tentativa da construo de um apego seguro no seu filho+ 8s pais de um beb> prematuro necessitam) al0m de um pronto acesso a seus filhos) orientao da eCuipe e apoio emocional durante o trabalho de parto e no perodo ps%natal) Cuando se;am oferecidos cuidados e suporte para Cue os pais possam sentir%se seguros) cuidados e amparados+ #e isto ocorrer) podero repassar estes cuidados aos seus prprios filhos) oferecendo%lhes) por sua ve9) esse ambiente) auAiliando assim no desenvolvimento de um apego seguro+ $ortanto) trata%se aCui da criao de uma LcadeiaL) na Cual um dispositivo pode tornar%se capa9 de desencadear outros e assim sucessivamente+ $ais assustados) desamparados e inseguros diante do nascimento prematuro de seus beb>s e Cue no encontrem o apoio e a segurana de Cue necessitam sentir%se%o inadeCuados e no sabero o Cue fa9er com seus beb>s em situao de risco+ @ partir das id0ias eApostas sobre a import<ncia das primeiras rela:es para o desenvolvimento) da necessidade de interven:es de promoo e preveno em sa'de coletiva) em situa:es nas Cuais eAiste maior probabilidade de ocorrer falhas no desenvolvimento) buscou%se reali9ar refleA:es das a:es de interveno possveis em polticas de sa'de mental+ @:es Cue abarcam o trabalho com as intera:es vinculares me%beb>) em situa:es de nascimento de risco) para Cue se possa prevenir o surgimento de transtornos gerais do desenvolvimento+

,efer>ncias bibliogr=ficas @ins7orth MK) lehar M() Gaters E S Gall # .435+ $atterns of attachment: a psychological study of the strange situation+ "a7rence Erlbaum @ssociates $ublishers Hillsdale) ?ova Wersey+ @lfaya ( S #chermann " 2//.+ Kepresso materna em mes de beb>s rec0m%nascidos com tratamento intensivo neonatal+ $sico P2I.J:..M%.24+ eck7ith " S ,odning ( .442+ Evaluating effects of intervention 7ith parents of preterm infants) pp+ P54%1/4+ Dn #" Eriedman S MK #igman Iorgs+J+ -he psychological development of lo7 birth7eight children+ @bleA $ublishing (orporation) E*@+ ee H .443+ 8 ciclo vital+ @rtes M0dicas) $orto @legre+ o7lby W .4O4+ @pego e perda I2//2J+ Martins Eontes) #o $aulo+ o7lby W .454+ *ma base segura: aplica:es clnicas da teoria do apego+ @rtes M0dicas) $orto @legre+

ra9elton - .455+ 8 desenvolvimento do apego: uma famlia em formao+ @rtes M0dicas) $orto @legre+ (laussen @H S (rittenden $M 2///+ Maternal sensivity) pp+ ..M%.22+ Dn @H (laussen S $M (rittenden Iorgs+J+ -he organi9ation of attachment relationships: maturation) culture and conteAt+ (ambridge *niversity $ress) ?ova Xork+ Erikson E .45/+ 8 ciclo vital completo I.445J+ @rtmed) $orto @legre+ Eield - .443+ -he treatment of depressed mothers and their infants) pp+ 22.%2PO+ Dn " Murray S $ (ooper Iorgs+J+ $ostpartum depression and child development+ &uilford) ?ova Xork+ Ereud # .4.M+ Dnstintos e suas vicissitudes I.432J .1: ..3%.11+ Dn Edio #tandard brasileira das obras completas de #igmund Ereud+ Dmago Editora) ,io de Waneiro+ &ross ,-) rooks%&unn W S #piker K .442+ Efficacy of comprehensive early intervention for lo7%birth7eight premature infants and their families: the infant health and development program) pp+ 1..%1PP+ Dn #" Eriedman S MK #igman Iorgs+J+ -he psychological development of lo7 birth7eight children+ @bleA $ublishing (orporation) E*@+ Wacobson #G S Erye HE .44.+ Effect of maternal social suport on attachment+ EAperimental evidence+ (hild Kevelopment IO2J:M32%M52+ Hlaus MH) arnett (,) "eiderman $H S &robstein , .43/+ ?eonatal separation: the maternal side of interactional deprivation+$ediatrics I1MJ:.43%2/M+ Hlaus MH S Hennell W .452+ $arent%infant bonding+ Mosby) #t+ "ouis+ Hlaus MH S Hennell W 2///+ Vnculo: construindo as bases para um apego seguro e para a independ>ncia+ @rtes M0dicas) $orto @legre+ Hleinman W .442+ -he epidemiology of lo7 birth7eight) pp+ 2M%PM+ Dn #" Eriedman S MK #igman Iorgs+J+ -he psychological development of lo7 birth7eight children+ @bleA $ublishing (orporation) E*@+ Mc(ormick M( .442+ @dvances in neonatal intensive care technology and their possible impact on the development of lo7%birth7eight infants) pp+ P3%O/+ Dn #" Eriedman S MK #igman Iorgs+J+ -he psychological development of lo7 birth7eight children+ @bleA $ublishing (orporation) E*@+ $ickle $ 2///+ (ommunity%focused attachment services) pp+ 2O.%233+ Dn "evy+ Handbook of attachent interventions+ @cademic $ress) #an Kiego+ ,auh V S rennan W .442+ @n interactionist perspective on interventions 7ith lo7%birth7eight infants) pp+ 1PM%13/+ Dn #" Eriedman S MK #igman Iorgs+J+

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@rtigo apresentado em .oY3Y2//P @provado em P/Y./Y2//P Verso final apresentada em 2/Y.2Y2//P ZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZ 8 Gindo7s "ive #paces 0 seu espao na internet com fotos IM// por m>sJ) blog e agora com rede social http:YYspaces+live+comY