DOS TRASTORNOS OBSESIVOS: EL T. OBSESIVO COMPULSIVO Y EL T.

OBSESIVO COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD

March 15, 2006

Decamos en otro artculo en esta misma web (Qu es el Trastorno Obsesivo Compulsivo?) que los manuales diagnsticos distinguen dos trastornos obsesivos: un trastorno ansioso y un trastorno de la personalidad (tambin llamado Trastorno Anancstico de la Personalidad). Comenzaremos por este Trastorno de Personalidad: Trastorno Obsesivo Compulsivo de La Personalidad Las personalidades obsesivas son, en principio, fciles de reconocer. Todos conocemos a alguien (o nosotros mismos) excesivamente preocupado por las reglas, el orden o el control. Alguien al que le cuesta expresar sus emociones. Perseverante, obstinado, preocupado por detalles, exageradamente crtico consigo mismo y con los dems y, al mismo tiempo, dubitativo.

En principio, estos rasgos de personalidad no son malos, pueden incluso usarsepara mejorar la eficacia laboral o en los estudios (si se elige una actividad adecuada a la propia persona), y pueden favorecer la estabilidad en la pareja. As nos encontramos con muchos obsesivos exitosos profesionalmente, con familias bien constituidas y una vida satisfactoria (dentro de los lmites que a todos nos impone la realidad). Pero, lamentablemente, en la mayora de los casos no es as. La obsesividad suele afectar a la eficiencia en el trabajo, la alteracin de normas o hbitos produce ansiedad (y, muchas veces, agresividad), las relaciones de parejas y con amigos pueden estar perturbadas por lo que ellos (pareja o amigos) consideran frialdad afectiva y manas. Y an cuando son exitosos, los obsesivos casi siempre se sienten insatisfechos con sus logros, tanto profesionales como personales, y, lo que es peor, les es difcil experimentar placer, ya que la obsesividad no descansa ni en tiempo de ocio. Esto es lo que nos parece ms importante, ms que cualquier definicin diagnstica sintomtica (que ahora pasaremos a ver), porque de lo que se trata es de evitar el exceso de sufrimiento por causas psicolgicas. Si una persona funciona satisfactoriamente, no requiere de nuestra intervencin. Si hay exceso de sufrimiento, es preferible buscar ayuda que someterse a un padecimiento tan excesivo como innecesario. Si las caractersticas de su propia personalidad producen este sufrimiento, no dudemos que estamos ante lo que la psiquiatra clsica llamaba Neurosis y lo que los manuales diagnsticos actuales llaman Trastorno de Personalidad, aunque para ello requieran el cumplimiento de ciertos criterios (siempre a juicio del profesional).

Criterios Diagnsticos de Trastorno Obsesivo Compulsivo de la Personalidad

Seguiremos los criterios diagnsticos del DSM IV (Manual Diagnstico de la Asociacin de Psiquiatra Americana), aunque usando nuestras propias palabras y acompandolos de ejemplos comunes, para hacerlos ms fcilmente comprensible: Una persona con una excesiva preocupacin por el orden, el perfeccionismo y el control mental sobre s mismo y sus relaciones con los otros (la personalidad obsesiva que definamos antes), con al menos 4 de los siguientes sntomas (que seran los que autorizan a hablar de Trastorno y no slo de caractersticas de la personalidad):

1. Preocupacin por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organizacin o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la actividad (p. ej.: repasar una y otra vez una tarea ya terminada para comprobar posibles errores) 2. Perfeccionismo que interfiere con la finalizacin de las tareas por quedarse pendiente de detalles (p. ej.: un estudiante que pierde el tiempo pasando los apuntes en limpio en lugar de concentrarse en el estudio, o una vendedora que ofrece tantas alternativas al cliente que lo la y ya no compra nada). Nota: una personalidad narcisista tambin es perfeccionista, pero suele quedar conforme con sus logros, mientras que al obsesivo toda perfeccin le parece insuficiente. 3. Dedicacin excesiva al trabajo en perjuicio de las actividades de ocio y las amistades (p. ej:, postergar indefinidamente una salida con amigos; sensacin de estar perdiendo el tiempo en una actividad no productiva, aunque podra ser placentera; planificar meticulosamente una actividad cuyo objetivo supuesto es pasrselo bien). 4. Terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, tica o valores (p. ej.: respeto obsesivo a las normas o a la autoridad). 5. Incapacidad para tirar objetos intiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental (lo que puede dar lugar a fuertes discusiones si quien los tira es su pareja o un familiar). 6. Resistencia a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que stos se sometan a su manera de hacer las cosas (p. ej.: rechazar ayuda que podra ser til, incapacidad para aceptar otros puntos de vista o, como dice el ICD, resistencia poco razonable a dejar a los dems hacer lo que tienen que hacer). 7. Estilo avaro en los gastos propios y de los otros (el dinero es algo que hay que acumular en

previsin de posibles catstrofes futuras). 8. Rigidez y obstinacin. A lo que aadiramos ira contenida, especialmente cuando le llevan la contraria (cuando falla la contencin, puede dar lugar a estallidos desproporcionados, incluso para el propio sujeto).

El ICD (Manual Diagnstico de la Organizacin Mundial de la Salud) coincide en la mayora de criterios, pero incorpora otros que nos parecen fundamentales:

a) Falta de decisin, dudas y precauciones excesivas, que reflejan una profunda inseguridad personal (ver Los obsesivos, esos grandes incomprendidos, en esta misma web). Esta indecisin puede ser un sntoma de severos efectos inhibitorios. Algunos profesionales la llamamos procastinacin (del ingls, procrastination:postergacin o dilacin), para designar la tendencia obsesiva a postergar para nunca una tarea necesaria, una declaracin amorosa o un simple llamado telefnico.

e) Limitacin para expresar emociones. h) Irrupcin no deseada e insistente de pensamientos o impulsos (obsesiones y compulsiones).

No deja de ser llamativo que en el DSM no figuren los dos sntomas que dan nombre al trastorno: las obsesiones y las compulsiones. Esto es as porque los psiquiatras americanos han preferido reservarlos para un trastorno de ansiedad, el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC).

Trastorno Obsesivo Compulsivo de La Personalidad (TOC)

Las obsesiones son ideas, deseos, o preocupaciones que no se pueden apartar de la mente, y que suelen producir ansiedad. Son pensamientos que invaden la conciencia, imponindose a la voluntad de quien los padece, al que pueden parecerle absurdos, opuestos a sus deseos o, incluso, provocarle rechazo (por ejemplo, un nio al que se le impone la idea de que su madre, enferma o no, va a morir). El sujeto intenta resistirse a estos pensamientos ignorndolos o tratando de suprimirlos mediante un acto de voluntad, un pensamiento opuesto o un gesto. Las compulsiones son comportamientos o pensamientos que se repiten y quepueden aliviar temporalmente la ansiedad. Son actos o conductas destinadas a provocar un suceso que se desea o a prevenir uno que se teme (siguiendo con el ejemplo anterior, el nio comenz a sentir la necesidad de tocar determinados objetos, mis dedos parecan atrados por un impulso irresistible. Con el tiempo esta persona descubri que eran actos mgicos destinados a evitar la muerte de la madre, pero no siempre es tan sencillo descifrar el sentido de un acto compulsivo). La actividad compulsiva no est ligada coherentemente al efecto que se propone producir (no diramos lo mismo de un acto mgico realizado con el mismo fin en determinada tribu porque, en este caso, sera coherente con un conjunto de creencias compartidas; ni del acto trivial de tocar madera que responde a una supersticin comn, aun cuando se haga sin autentica conviccin). El acto es realizado compulsivamente, por lo que, sobre todo al principio, uno puede desear resistirse, aunque es probable que, con el tiempo, se acostumbre y experimente alivio al realizarlo. La persona siente subjetivamente que el acto es absurdo (no necesariamente en nios pequeos), y tampoco le proporciona placer, pero s un alivio de ansiedad por descarga de tensin. Estas obsesiones y compulsiones producen malestar y suelen interferir en la vida.

Dos Trastornos?

Cuando se presentan obsesiones y compulsiones claramente definidas, los manuales nos indican diagnosticar T.O.C. No es por tanto difcil diferenciar ambos trastornos, y as lo entienden la mayora de los profesionales. Por ejemplo: la compulsin a acumular objetos

puede presentarse en ambos trastornos, pero no es lo mismo una mana (indicio de un Trastorno de Personalidad) que cuando esta acumulacin de objetos intiles llega a dificultar circular por la casa (lo que nos har sospechar la presencia de un TOC). Siendo una diferenciacin relativamente fcil de establecer, no podemos dejar de sealar que establece slo una diferencia cuantitativa. Implica tambin una diferencia cualitativa?. Si obsesiones y compulsiones slo se presentan en uno de los trastornos, por qu llamar al trastorno de personalidad Obsesivo Compulsivo?. No ser porque los profesionales encargados de realizar los manuales diagnsticos reconocen un parentesco, una afinidad entre ambos trastornos, pese a mencionar sntomas diferentes en cada uno de ellos? Para complicar ms las cosas, los mismos manuales nos dicen que, si se cumplen los criterios para ambos trastornos, hay que diagnosticar los dos. En la prctica es frecuente que un Trastorno de Personalidad como el que hemos definido, ms tarde o ms temprano, puede llegar a desarrollar obsesiones y compulsiones inequvocas, con lo que debemos diagnosticar un TOC, sin que por ello el trastorno de personalidad haya desaparecido. Por otro lado, la mayora de quienes padecen un TOC tienen caractersticas de personalidad obsesivo compulsivas. Ms significativo an, los antidepresivos que tienen cierta eficacia en uno de los trastornos (siempre relativa y dependiendo de la persona), suelen ser igualmente eficaces en el otro. Tampoco hay diferencias significativas en el encuadre de la mayora de las psicoterapias (probablemente con la excepcin de ciertas terapias conductuales). No es ms lgico, entonces, pensar a los Trastornos obsesivos como un continuo que se extiende desde las personalidades afectadas por una excesiva preocupacin por el orden, el perfeccionismo y el control hasta las personas seriamente incapacitadas por sus obsesiones y compulsiones, reconociendo una extensa variedad de tonos intermedios?. Todas ellas requieren atencin en la medida en que todas padecen por causas psquicas. Caemos entonces en la cuenta de que ese amplio espectro era precisamente lo que englobaba la psiquiatra clsica bajo la denominacin comn de Neurosis Obsesiva y lo continua guiando la prctica de muchos profesionales. Pero eso ser tema de un prximo artculo. Luis Teszkiewicz Dra. Marina Averbach