EL SHOCK

Es un sndrome que resulta de una falla hemodinmica grave, con perfusin inadecuada de los te idos ! ano"ia celular# Se lo puede describir tambin, como un proceso agudo, desencadenado por la alteracin de uno o ms mecanismos preso-reguladores: Volumen minuto Volemia Resistencia perifrica Cuya base fisiopatolgica reside en la hipoxia h stica, resultante de alteraciones !ue con influencia rec proca se producen entre la microcirculacin, las membranas y el metabolismo celular" Cl nicamente se traduce por s ntomas y signos dependientes de: #$ %a hiperacti&idad adrenrgica '$ (el trastorno hemodinmico predominante )$ (el da*o celular: +ipoxia, acidosis metablica, alteraciones funcionales ,l shoc- de acuerdo a su etiolog a se puede denominar: .raumtico:

Shoc- del !uemado +ipo&olmico, hemorrgico

/eurgeno 0nfeccioso Cardiognico ,l shoc- se presenta cuando el flu1o sangu neo en los te1idos es insuficiente para mantener la acti&idad normal de sus clulas ,l s ndrome de shoc- se asocia siempre con una tensin arterial disminuida, aun!ue no son sinnimos" 2na ."3" ba1a no siempre indica un flu1o sangu neo inadecuado" Signos cl nicos 4alide5 6rialdad 4iel h7meda 3nsiedad .a!uicardia

.a!uipnea 8liguria .est de relleno capilar retardado .ensin arterial normal o disminuida ,l sistema simptico adrenal est acti&ado, dirigido a compensar el descenso de la presin arterial9 esta respuesta podr a ser peligrosa en algunos casos" $%S%O&'(OLO)*' %a &asoconstriccin en arteriolas y &nulas causa una anoxia is!umica, la !ue en tiempo &ariable &a seguida de prdida del tono de las arteriolas y obstruccin del flu1o en las &nulas" %a anoxia por estancamiento se produce por constriccin &enular persistente, agregacin celular en la circulacin retardada y probablemente microtrombosis en la fase terminal" %a respuesta &asoconstrictora en la microcirculacin se encuentra inicialmente restringida a piel, h gado, pulmones, intestino y ri*n9 rganos sensibles a catecolaminas como adrenalina y noradrenalina" Cuando el &olumen hemtico se encuentra deplecionado, se produce la acti&acin de los barorreceptores en ca&a, aorta y probablemente en todo el sistema &ascular" ,stos barorreceptores acti&an un receptor simptico en cerebro, !ue estimula la secrecin de adrenalina y noradrenalina en las terminaciones post-sinpticas y !ue producen adems liberacin de adrenalina a ni&el de la mdula suprarrenal9 esto genera constriccin ms importante en piel, ri*n, h gado y pulmones, por tener receptores alfa, mientras !ue cora5n y m7sculo tienen beta y se &asodilatan, en cora5n se produce inotropismo positi&o, lo !ue me1ora la perfusin cerebral !ue no tiene receptores alfa ni beta" %a persistencia del hipertono lle&a a la anoxia y a la acidosis, lo !ue produce a su &e5, encharcamiento y trombosis, continundose la produccin de cidos por la anoxia" %a anoxia y acidosis rela1an el esfinter arterial, pero se mantiene la contraccin del esfinter &enular, menos sensible al descenso de ox geno y a la acidosis" 4rogresando el proceso fisiopatolgico, el consumo de factores por encharcamiento, puede producir hemorragia de las mucosas Consecuencias de la anoxia por estancamiento %a glucosa entra a la clula con la ayuda de insulina, para formar glucosa : fosfato, !ue por el ciclo anaerbico citoplasmtico, produce del #; al '< = de la energ a, el resto del 3.4 se produce en la mitocondria en el ciclo aerbico de >rebs" %a falta de 8' no permite una produccin adecuada de energ a, no se mantienen las membranas, se alteran las bombas de sodio y potasio, saliendo potasio al compartimiento extracelular y entrando sodio y agua a la clula, edemati5ndose9 se liberan las en5imas lisosomales, se producen polipptidos txicos, !ue ocasionan aun ms da*o" 8tro efecto lesi&o de la anoxia por estancamiento, es la reduccin del retorno &enoso y en consecuencia del &olumen circulatorio efica5" ,l &olumen circulatorio efica5 tambin se reduce por la salida de alb7mina plasmtica al intersticio"

R,4R,S,/.3C08/ ,S?2,@3.0C3 (, %3 60S0843.8%8A03 (,% S0S.,@3 C340%3R ,/ %3S 63S,S (,% S+8C>

SHOCK SE&(%CO ,l shoc- puede depender de infecciones por +acterias )rampositivas !ue originan prdidas masi&as de l !uidos como en la fascitis necrosante, o por diseminacin de una exotoxina potente, por clostridium perfingens" Con mayor frecuencia por diseminacin de una infeccin fulminante por estafilococos, estreptococos o neumococos9 el shocguardar a relacin con la liberacin de exotoxinas por parte de di&ersas cepas de estafilococos y estreptococos, aun!ue no de neumococos" ,l tratamiento consiste en proporcionar antibiticos apropiados, drena1e !uir7rgico cuando est indicado y correccin del dficit &olumtrico" .odas las bacterias Aramnegati&as: ," coli, -lebsiella, aerobacter, pseudomonas, proteus, coliformes, bacteroides, contienen un lipopolisacrido comple1o en la pared celular, denominado endotoxina" %a endotoxina a la muerte bacteriana, forma comple1os con complemento, anticuerpos y otros factores, de accin simptico-mimtica" ,sta endotoxina acti&a se denomina anafilotoxina, !ue produce ms rpidamente el cambio de la microcirculacin de is!umica en estancada" %a prdida de &ol7men sanguineo en la circulacin estancada, reduce el retorno &enoso, el flu1o card aco y la presin arterial, entrando nue&amente en 1uego los baro-receptores y el aumento de la acti&idad simptica" %a endotoxina acti&ada actua directamente sobre el sistema ner&ioso central, produciendo desorientacin y coma, ta!uipnea y ta!uicardia" ,l gasto card aco en el shoc- sptico puede estar normal o ele&ado, la resistencia perifrica puede estar normal o disminuida" %a resistencia perifrica disminuida, como el gasto card aco aumentado y el ba1o consumo de ox geno h stico, se explicar a por la existencia de cortocircuitos arterio&enosos, a ni&el de pulmones y en los lugares donde se locali5a la sepsis, adems de la hipoxia is!umica y luego el encharcamiento, se agregan luego los shunts, pues cuando se produce infeccin, la resistencia al flu1o se puede hacer tan importante, !ue se abren los cortocircuitos arterio&enosos, participar an adems factores !u micos producidos por la inflamacin" Su mayor incidencia corresponde a personas de B< a C< a*os ,l origen ms frecuente de las infecciones por bacterias gramnegati&as es el sistema urogenital, por operaciones e instrumentacin de & as urinarias" ,l segundo sitio ms frecuente es el aparato respiratorio9 en muchos pacientes la infeccin &a precedida de tra!ueostom a" ,l tercer lugar lo ocupa el aparato digesti&o, con trastornos como peritonitis, absceso intraabdominal e infecciones de & as biliares y el cuarto corresponde a enfermedades del sistema tegumentario, con inclusin de !uemaduras e infeccin de te1idos blandos" %os catteres 0"V" a permanencia con fines de hidratacin, hiperalimentacin y monitoreo son una fuente cada &e5 ms usual de contaminacin" ,l aparato reproductor es fuente importante de infeccin, en particular por el aborto sptico y las infecciones puerperales"

.R3S.8R/8S 3C8@43D3/.,S .rastornos !ue limitan las funciones card aca, pulmonar, heptica y renal, aumentan la suceptibilidad a las infecciones por grmenes Aramnegati&os, ,1 diabetes, cirrosis, leucemias, inmunosupresores" SHOCK C',-%O)E.%CO +ay una disminucin del flu1o card aco por infarto, taponamiento card aco, neumotorax hipertensi&o, arritmia, compresin mediast nica en lesionados, o embolia pulmonar en el postoperatorio, lo !ue produce descenso de la presin arterial, compromiso de barorreceptores, !ue acti&an centros simpticos cerebrales y producen una respuesta simptico adrenal" ,n el shoc- hay un descenso del &olumen de sangre circulante efecti&a y una alteracin de la microcirculacin, !ue causa una lesin celular" ,n esta &ariante del shoc- hay falla de la funcin de bombeo card aco" +ay !ue tratar con prontitud las arritmias card acas" ,l taponamiento card aco se ha de ali&iar por pericardiocentesis" Cuando la gnesis de la falla de bombeo radi!ue en infarto de miocardio o miocarditis, el tratamiento primario se centra en ali&iar la disfuncin miocrdica y si esta es de gra&edad como para producir shoc-, se administrarn frmacos con efectos inotrpicos positi&os y otros tendientes a me1orar la perfusin" ,l signo clsico consiste en 4resin Venosa Central o de la arteria pulmonar altas, o !ue se incrementan rapidamente con la fluidoterapia" ,sto se acompa*a de depresin del gasto card aco, !ue no responde a la fluidoterapia ,sto puede ser considerado como dato histrico ,n el shoc- sptico y en el cardiognico se consigue un incremento del &ol7men sanguineo circulante efecti&o, si se mo&ili5a la sangre acumulada !ue permanece toda& a en el interior del sistema &ascular, utili5ando blo!ueantes adrenrgicos alfa, como la fenoxiben5amina y la fentolamina, o con nitroprusiato !ue actua directamente sobre las arteriolas y &nulas, o con dosis masi&as de gluco- corticoides, !ue producen &asodilatacin" 6enoxiben5amina inicia su accin a los pocos minutos de administrada, dura su accin por #C +s y ba1a 4"V"C", ."3" y 4resin intracapilar pulmonar, estos parmetros deben ser controlados y si ba1an demasiado aumentar el aporte h drico" 6entolamina se da por & a endo&enosa y actua mientras se administra por perfusin continua" ,l nitroprusiato se administra por perfusin, hay !ue controlar ."3" y presin intracapilar pulmonar, si la presin ba1a demasiado, se administra dopamina a dosis &asopresoras" %os corticoides preser&an la integridad de los capilares frente a la anoxia, disminuyen la resistencia arteriolar y &enular, produciendo adems una disminucin de la fi1acin del complemento por anticuerpos y endotoxinas simpticoacti&as" 4ara el tratamiento y la e&aluacin del shoc- se utili5an catteres, estos sir&en para la administracin de fluidos, para la medicin de la 4VC y para la administracin de frmacos cuando se los coloca en las &enas, preferentemente en el sistema de &ena ca&a superior: Subcla&ia , yugulares internas y externas, bas lica, ceflica9 ya sea por puncin o por flebotom a" Se trata de no usar el sistema de &ena ca&a inferior por su tendencia a la aparicin de flebitis y aun el riesgo de embolias"

.ambin se usa el cateter de SEan Aan5 para determinar presin arterial intracapilar pulmonar" ,n algunos centros se utili5a la cateteri5acin intra-arterial, para la medicin de presin arterial media9 para lo cual se canali5a la arteria radial" SHOCK .E/,O)0.%CO Surge despus de interferencia gra&e en el e!uilibrio de los factores &asodilatadores y &asoconstrictores en arteriolas y &nulas" 4ueden ser sus manifestaciones el s ncope cl nico, oir o &er cosas desagradables, el dolor, la ra!uianestesia alta, la transeccin de la mdula espinal por traumatismos, 4arece ser debido a un estado de normo&olemia con aumento considerable de la capacidad de arteriolas y &nulas, lo !ue induce disminucin del retorno &enoso al hemicardio derecho y caida subsecuente del gasto card aco" ,n caso de no corregir el shoc- neurgeno, surgen reduccin del flu1o sanguineo renal y lesiones cerebrales, as como todas las secuelas del shoc- hipo&olmico" ,n cuadros le&es la simple medida de interrumpir el est mulo o ali&iar el dolor es tratamiento adecuado" ,l empleo de fluidoterapia y &asopresores Ffenilefrina, efedrina$ suele producir aumento gradual de la presin arterial y gasto card aco" -%').OS(%CO -E SHOCK (isminucin de la tensin arterial sistlica: ."3" menor de G< mm de +g9 o la reduccin de )< mm de +g a los &alores tensionales pre&ios al cuadro en hipertensos" %a piel de las extremidades inferiores se encuentra fr a, plida, ciantica" ,l flu1o urinario desciende a menos de )< mlHh" ,l descenso de temperatura y del flu1o urinario precede a la ca da tensional y diagnosticados estos hechos puede reponerse &olumen" 8tro parmetro a tener en cuenta como amena5a de shoc- es si de la &aloracin del paciente se obtiene un ndice card aco de menos de ' litros H minuto H m'9 en el shoc- sptico el ndice puede ser normal, ',; a ) o aun ) a #< l H min H m', es decir ele&ado" %a tensin arterial est determinada por el flu1o y por la resistencia perifrica, si se ele&a la resistencia perifrica, se agra&a el shoc-, pues la resistencia ya est muy aumentada, por la respuesta simptico adrenal, resultando una disminucin adicional del flu1o sanguineo nutriti&o, e intensificacin de la hipoxia celular" %a me1or medida teraputica es la reposicin del &olumen" ,n cardiopat as es con&eniente reali5ar la medicin de la presin capilar arterial intrapulmonar, para regular la administracin de l !uidos" %a eleccin del l !uido depende del l !uido !ue se haya perdido" 3dems se utili5an agentes para reducir la precarga Farterial$ y la post-carga Fresistencia &enular$ SHOCK HE1O,,')%CO 4ara el tratamiento del shoc- hemorrgico, se reali5an transfusiones de sangre, se utili5a succinato sdico de metil prednisolona )< mgH-g, !ue reduce la precarga y post-carga" %a reposicin del &olumen en el paciente inestable debe reali5arse lo ms rapidamente posible"

(aremos una idea de la magnitud de la hemorragia siguiendo los criterios del Comit de .rauma del 3merican College of Surgeons, !ue las di&ide en cuatro clases: CL'SE %2 4rdida de hasta el #; = de la &olemia FB;< ml para una persona adulta de B< -g de peso$" S ntomas cl nicos m nimos" Solo ligera ta!uicardia, con el resto de los parmetros normales Ftensin arterial, presin de pulso, frecuencia respiratoria, relleno capilar, &olumen urinario mayor de )< ml por minuto$" %a transferencia endgena transcapilar restaura la &olemia en 'I hs" CL'SE %%2 4rdida de #; a )< = de la &olemia FB;< a #;<<ml$" +abitualmente el paciente tiene ta!uicardia, disminucin de la presin de pulso, cambios sutiles en el sensorio, como ansiedad, y enlentecimiento del relleno capilar" ,l &olumen minuto urinario oscila entre '< y )< ml H min" CL'SE %%%2 4rdida de )< a I< = de la &olemia F#;<< a '<<< ml$" Signos claros de hipoperfusin perifrica, ta!uicardia, ta!uipnea, alteracin del sensorio e hipotensin arterial" ,l &olumen minuto urinario es de #; a '< ml H min" CL'SE %32 4rdida de ms del I< = de la &olemia Fms de '<<< ml$" .a!uicardia, hipotensin arterial se&era, oliguria, marcada depresin del sensorio" %a prdida de ms del ;< = de la &olemia produce prdida de la conciencia y, habitualmente, paro cardiorespiratorio por exsanguinacin" 3 diferencia del shoc- hemorrgico puro, el shoc- hipo&olmico traumtico presenta, como elemento propio, la presencia de edema en los te1idos blandos lesionados" ,sto es muy e&idente en las fracturas de huesos largos o de pel&is, donde el l !uido de edema puede triplicar el &olumen de sangre presente en el foco fracturario Fregla de ) a #$" ,eposicin de volumen %a reposicin de &olumen se efectuar inicialmente con solucin salina FSolucin fisiolgica o Ringer lactato$" %a administracin de solucin fisiolgica, !ue contiene #;: me! de cloro y #;: me! de sodio, conlle&a la produccin de acidosis hiperclormica por exceso de cloro en su composicin" %a solucin de Ringer al agregar lactato como anin acompa*ante, e&ita estos incon&enientes" %os coloides F(extrn, @acrodex, etc"$ son ms caros !ue los anteriores, pueden alterar la compatibilidad sanguinea y tienen un mximo de administracin" Se prefiere la administracin de cristaloides mientras se efect7an las pruebas de compatibilidad necesarias" ,s con&eniente calentar estas soluciones a )CJ C para e&itar la hipotermia como consecuencia de la reposicin de l !uidos" (ebe comen5arse con '<<< ml de cristaloides, en adultos, o '< ml H >g en los ni*os lo ms rapidamente posible y e&aluar la necesidad de ulterior reposicin" 2na &e5 comen5ada la reposicin de cristaloides, debe efectuarse lo ms rapidamente posible la reposicin de sangre" %as pruebas de compatibilidad pueden tardar hasta :< minutos, si no se puede esperar se utili5a sangre grupo < negati&o"

%a sangre de banco !ue ha permanecido almacenada por ms tiempo, tiene una cur&a de disociacin de la hemoglobina, hacia la i5!uierda, es decir !ue libera el ox geno con dificultad, por prdida de los eritrocitos de su rese&a de diglicerofosfato y 3.4" 4uede usarse respirador cuando es necesario Fseg7n hipoxemia e hipercapnia$ y diurticos con le&e accin &asodilatadora renal como la fursemida" 'CCESO 'L S%S(E1' 3E.OSO %a primera & a &enosa debe ser colocada con la metodolog a con la !ue est ms familiari5ada el mdico !ue la reali5a" %a & a subcla&ia en la emergencia tiene el riesgo de producir neumotorax" Con&iene utili5ar catteres cortos y gruesos calibre #: o de dimero mayor F#IA9 #'A9 #<A9 CA y :A$" ,l flu1o de infusin de l !uido !ue se podr introducir en el &olumen circulante depender del dimetro del cateter utili5ado, de su longitud y de la presuri5acin del sistema" ,n la emergencia se debe contar con &arias & as para la administracin de fluidos, si es posible de ambos lados del diafragma, esto asegura la llegada de parte de lo infundido, si est lesionado uno de los sistemas de las &enas ca&as" SHOCK C',-%O)E.%CO %a presin &enosa central y la presin intracapilar arteriolar pulmonar estn ele&adas, la resistencia perifrica total tambin est ele&ada y hay un ba1o ndice card aco con tensin arterial ba1a" %o enmarcado entre lla&es pertenece a un archi&o anterior y puede ser histrico KSe utili5an glucocorticoides !ue disminuyen la 4VC, disminuyen la presin intra-arterial capilar pulmonar F43L4$, reducen precarga y postcarga al reducir resistencia perifrica total"M ,le&an la .3, la diuresis e ndice card aco, aumentan el consumo de ox geno y el aclaramiento de lactato producido en la circulacin estancada" 8tro shoc- cardiognico aparece despus de inter&enciones card acas, es el shoc- con s ndrome de ba1o &olumen de expulsin: Con ndice card aco ba1o y con 4VC ele&ada" Se pueden usar: fenoxiben5amina, fentolamina, nitroprusiato, clorproma5ina y succinato sdico de metil prednisolona )< mgH-g, ,"V", una o dos dosis y se logra un aumento de la ."3", disminucin de la 4"V"C" y de la 4"3"L"4" ,stas dosis no producen trastornos de la cicatri5acin, hemorragia, infeccin, o inhibicin suprarrenal" .ambin se puede usar nitroprusiato a dosis de <,'; a # mcgH-gHmin" SHOCK S0&(%CO ,l paciente puede estar hipotenso, en shoc- profundo, olig7rico, acidtico y tener ndice card aco normal o ele&ado y resistencia perifrica ba1a, por los shunts arterio&enosos" ,n fases ms tempranas del curso cl nico suele haber ausencia de efectos adrenrgicos con extremidades calientes y secas" ,l efecto inflamatorio de las bacterias &i&as sobre los te1idos y la probable produccin de

hormonas locales, facilitan la me5cla arterio&enosa o cortocircuitos fisiolgicos9 el efecto de esta me5cla es una mala utili5acin del ox geno !ue condiciona el cuadro precedente" Con la aparicin de insuficiencia card aca la presin &enosa central se ele&a, lo !ue es un signo nefasto" .R3.3@0,/.8 ,n el shoc- sptico hay !ue agregar otros tratamientos, control de la infeccin y eliminacin de la fuente de contaminacin bacteriana" 4ara su tratamiento se utili5an: soluciones salinas Fespecialmente Ringer lactato$,sangre o glbulos ro1os sedimentados, seg7n necesidad, plasma, corticoides a dosis ele&adas, antibiticos adecuados, a menudo diurticos" %os glucocorticoides inhiben la unin de la toxina al complemento, la administracin de dosis farmacolgicas de esteroides es contro&ertida, aun!ue se ha informado de me1or as en la funcin card aca, pulmonar y renal" Se sabe !ue las dosis altas de esteroides tienen accin inotrpica moderada y producen &asodilatacin perifrica le&e" Se postula !ue estabili5an la membrana celular y lisosomal @etilprednisolona #; a )< mgH-g, # o ' dosis, o dexametasona ) a : mgH-g ,"V" Se repite en ' a I hs si no se obtienen los efectos deseados" Sin embargo, se corre el riesgo de la inmunosupresin !ue estas sustancias producen" 6entolamina o fenoxiben5amina FNlo!ueadores alfa, actualmente tienen inters histrico$ %os &asopresores alfa adrenrgicos son noci&os, producen aumento de la resistencia perifrica por &asoconstriccin" (opamina a dosis de ) mcgH-gHmin , tiene efecto &asodilatador Festimulante beta$, actua sobre los receptores de dopamina, en la circulacin mesentrica y renal, aumentando el flu1o, por &asodilatacin y disminuyendo la resistencia perifrica total9 pero a dosis mayores de #< mcgH-gHmin, e1erce efecto alfa noci&o" %a utili5acin de una bomba de baln intra-artica F03N4$ ha demostrado su utilidad para sal&ar a algunos pacientes con lesiones miocrdicas" (urante la distole, el inflado del baln &ac a la aorta en direccin central, hacia las circulaciones coronaria y cerebral y perifricamente hacia las &isceras abdominales" (urante la s stole el &entr culo i5!uierdo expulsa la sangre hacia la aorta &ac a9 esta disminucin de la post-carga disminuye el traba1o necesario para el &aciado del &entr culo i5!uierdo" asimismo se produce un &aciado ms completo con lo !ue se disminuye la tensin de la pared y la demanda de ox geno" (isminuye en un #; a '< = el traba1o card aco y la demanda de ox geno" 3un!ue al principio se utili5aba solo en el shoc- cardiognico, la bomba de baln intra-artica o baln de contrapulsacin, se emplea ahora en los casos de shoc- traumtico y sptico gra&e"

@3/,O8 (,% S+8C>

Oos 6lix 4ati*o Restrepo, @(,63CS F+on$ 8ficina de Recursos ,ducacionales - 6,436,@ (epartamento de Cirug a, 6undacin Santa 6e de Nogot"

(E,1%.OLO)%' ,l trmino shock ha sido, 1ustificadamente, aceptado en el idioma castellano como tal" ,n el &eque4o Larousse %lustrado, por Ramn Aarc a-4elayo y Aross F,diciones %arousse, @adrid, Nuenos 3ires, @xico (6, #GGI$ en la pgina GI' se lee: Shoc5 m" Fpal" ingl", pr" chok$" @ed" S7bita y gra&e depresin f sica y ps !uica producida por una conmocin fuerte" 0gualmente, el -iccionario de (6rminos 16dicos %ngl6s7Espa4ol Espa4ol7%ngl6s, por 6" Rui5 .orres F3lhambra, @adridHLN Saunders, 6iladelfia, #GC<$ acepta la acepcin y el trmino shoc- en espa*ol" ,l trmino choque, !ue muchos proponen como la me1or traduccin de shock, tiene una connotacin muy diferente: se refiere a encuentro &iolento de dos cosas o personas9 a colisin, percusin, golpe o impacto9 a combate, pelea, disputa, ri*a o contienda" ,l &ocablo shock posee connotaciones dinmicas y fisiolgicas !ue se encuentran ausentes en la palabra choque# Shock es un estado de falla cardiocirculatoria caracteri8ado por inadecuada perfusin tisular !ue resulta en dficit de ox geno y de nutrientes en la clulas y en acumulacin de metabolitos y productos de excrecin, lo cual significa alteracin metablica, disfuncin y, finalmente, lisis celular" %a falla cardiocirculatoria puede ser el resultado de: a" b" c" d" e" disminucin del &olumen circulatorio, o hipo&olemia9 compresin del cora5n o grandes &asos9 falla del cora5n, o Pfalla de bombaP9 prdida del tono y control autonmico del sistema &ascular9 sepsis"

(esde el punto de &ista cl nico, shoc- es hipotensin9 desde el punto de &ista fisiolgico, shoc- es hipoperfusin9 desde el punto de &ista hemodinmico, shoc- es hipo&olemia, ba1o gasto card aco y aumento de la resistencia &ascular perifrica9 desde el punto de &ista metablico, shoc- es dficit de ox geno y un ciclo metablico intracelular f7til e inefica5"

C/'-,O CL%.%CO ,l reconocimiento del estado de shock es el primer paso en su mane1o" ,l estado de shock est representado no slo por la hipotensin arterial, sino por palide5 cutnea, con fr o y sudoracin, ta!uicardia, confusin, obnubilacin mental y aprehensin" .al estado corresponde a una condicin hipodinmica de disminucin del gasto card aco, &asoconstriccin perifrica e hipometabolismo general" %os signos y manifestaciones cl nicos son: a" palide8 ! fro cutneos, particularmente aparentes en los pies y las manos9 b" +lanqueamiento cutneo +a o presin digital, demostrable en el pulpe1o de los dedos de manos y pies o en el lecho de las u*as y !ue tarda en recuperarse o !ue no se recupera9 c" colapso de las venas su+cutneas por &asoconstriccin adrenrgica, lo cual dificulta la canulacin &enosa y la toma de muestras de sangre9 d" hipotensin arterial, con descenso de la presin sistlica y conser&acin de la diastlica Fdisminucin de la presin diferencial$9 e" taquicardia, tambin fundamentalmente un fenmeno adrenrgico9 f" angustia, aprehensin ! o+nu+ilacin mental, !ue en gran parte se deben a disminucin del flu1o cerebral9 g" oliguria, con &ol7menes urinarios de menos de <"; mlH-g por hora en el adulto y de menos de #"< mlH-gHhora en el ni*o, como consecuencia de la disminucin de la perfusin renal9 h" signos electrocardiogrficos de isquemia, secundarios a insuficiente flu1o coronario" %a hipotensin es una manifestacin principal, a la cual mayor atencin se presta, pero a &eces, errneamente, como la 7nica se*al del estado de shoc-" Se considera !ue existe hipotensin cuando el &alor de la presin arterial F43$ sistlica desciende de su ni&el normal" ,n una persona hipertensa hay hipotensin cuando la presin sistlica desciende del &alor usual, aun manteniendo &alores por arriba de #'< mm +g" Valores inferiores a G< mm +g son considerados como indicati&os de estado de shoc- o como shoc- inminente" %os fenmenos compensatorios pueden mantener ni&eles normales de presin arterial, por lo cual puede llegarse a la prdida hasta del )<= del &olumen circulatorio antes de !ue se produ5ca hipotensin cl nica: los signos precoces, la taquicardia y la palide8, permiten su reconocimiento"

Cuando aun est conser&ado el &alor sistlico de la presin arterial, el paciente presenta hipotensin postural u ortosttica: el &alor desciende ms de #< mm +g al sentar s7bitamente a la persona o ponerla de pie" ,n el shoc- sptico el cuadro cl nico inicialmente es de &asodilatacin perifrica, aumento del gasto card aco y eretismo cardio&ascular, una condicin hiperdinmica !ue se manifiesta, en forma caracter stica, por piel caliente y ro1a" ,sto ha sido denominado shock caliente" CL'S%$%C'C%O. ,l shoc- se clasifica en cinco grandes tipos: a" Shoc5 hipovol6mico# Su causa ms frecuente es la hemorragia aguda" %a alteracin fisiopatolgica fundamental es la disminucin del volumen intravascular (o volumen circulatorio, tambin denominado volumen sanguneo o volumen plasmtico$, !ue obedece a la prdida de sangre o de l !uidos y electrolitos, fenmenos muy propios del paciente !uir7rgico, especialmente en el contexto del trauma" ,l trmino shoc5 hemorrgico se emplea como sinnimo de shochipo&olmico cuando la hipo&olemia resulta de la prdida aguda de sangre por hemorragia" %a hemorragia puede ser e"gena, como ocurre en el sangrado por una herida o en el sangrado gastrointestinal, o endgena, cuando hay prdidas confinadas al interior del cuerpo, como en un hematoma retroperitoneal, o cuando hay secuestro de l !uido en un Ptercer espacioP" ,l descenso en el &alor del hematocrito es un parmetro de cuantificacin y monitor a de la hemorragia" 2n descenso de )-I= corresponde a una prdida de #<= del &olumen circulatorio, y un descenso de :-C= indica una prdida del orden de '<=, o sea de aproximadamente un litro en el adulto" %a deshidratacin, !ue es la prdida de l !uidos corporales por mecanismos tales como &mito, diarrea, f stulas o succin gastrointestinal, o la prdida de plasma por !uemaduras o trauma, resulta en disminucin del &olumen plasmtico, uno de los componentes de la &olemia F&olumen circulatorio$" 4or ello tal estado tambin es, como el !ue acompa*a a la hemorragia, de hipo&olemia"

2sualmente la deshidratacin se encuentra asociada con alteraciones del e!uilibrio cido-base y de las concentraciones de los electrolitos en el plasma" %a hipo&olemia tiene efectos hemodinmicos definidos: #" disminucin del volumen de retorno venoso al cora5n, !ue se manifiesta por descenso de la presin &enosa central o de la presin en cu*a en el capilar pulmonar9 '" descenso del volumen ventricular de fin de distole9 )" disminucin del gasto cardaco9 I" incremento de la postcarga, por aumento de la resistencia &ascular sistmica9 ;" hipoperfusin renal con disminucin de la filtracin glomerular, antidiuresis y conser&acin de sodio, lo cual se manifiesta como oliguria" ,n las fases iniciales de la hipo&olemia, el organismo desencadena una serie de mecanismos neurohormonales compensatorios, fundamentalmente por descarga adrenrgica e incremento en la circulacin de catecolaminas Fepinefrina, norepinefrina, dopamina$, &asopresina, angiotensina y aldosterona, lo !ue produce: :" vasoconstriccin sist6mica, selecti&amente en la piel y el te1ido graso, te1ido conecti&o, huesos, m7sculos, intestino, h gado, pncreas, ba5o y ri*ones, con prese&acin del flu1o en el cerebro y el cora5n9 B" conservacin renal de agua ! de sodio, destinada a mantener &olumen extracelular9 C" translocacin de lquido e"tracelular intersticial al espacio intra&ascular, con el ob1eto de restablecer y mantener el &olumen circulatorio Categori8acin de la hipovolemia 2sualmente se establecen tres categor as o grados de hipo&olemia: G" Hipovolemia leve :grado %;" Corresponde a una prdida menor de '<= del &olumen circulatorio9 los fenmenos compensatorios mantienen la 43, pero hay hipotensin postural" %a hipoperfusin afecta slo a ciertos rganos !ue la toleran bien, como piel, grasa, m7sculo es!ueltico y huesos" #<" Hipovolemia moderada :grado %%;" Corresponde a una prdida de '<-I<= del &olumen circulatorio" Se afectan rganos !ue toleran mal la hipoperfusin: h gado, pncreas, ba5o, ri*ones" 3parece la sed como manifestacin cl nica9

puede haber hipotensin en la posicin de dec7bito dorsal9 la hipotensin postural es manifiesta, y hay oliguria y ta!uicardia le&e o moderada" ##" Hipovolemia severa :grado %%%;# ,l dficit del &olumen circulatorio es QI<=, las manifestaciones de shoc- son claras y hay hipoperfusin del cora5n y del cerebro" Se obser&an hipotensin, marcada ta!uicardia, alteraciones mentales, respiracin profunda y rpida, oliguria franca y acidosis metablica" Si el estado de franco colapso cardio&ascular no es atendido, el cuadro e&oluciona hacia la muerte" ,l tratamiento consiste en la restauracin del volumen ciculatorio ! del d6ficit de lquido e"tracelular, al tiempo !ue se administra o"geno por cnula nasal" ,l restablecimiento del &olumen circulatorio se reali5a mediante: #'" 0nfusin &igorosa de cristaloides en forma de soluciones salinas a tra&s de un catter &enoso perifrico del mayor calibre posible" .anto el lactato de ,inger Fsolucin de +artmann$ como la solucin salina normal son adecuados" ,ste es el proceso de reanimacin, !ue en general se logra con los primeros tres litros de cristaloides, si el sangrado ha cedido" #)" (ransfusiones de sangre total, lo ms fresca posible, !ue pro&ee plasma y componentes hemostsicos" %os glbulos ro1os son de administracin muy lenta y, por consiguiente, inadecuados cuando se re!uiere transfusin urgente" #I" %as soluciones salinas hipertnicas han demostrado su utilidad en ciertas condiciones, especialmente cuando es necesario limitar la cantidad total de agua !ue debe ser infundida" Su uso principal ha sido en la atencin inicial del paciente en el sitio del trauma y durante su transporte" 3lgunas medidas tradicionales, tales como la posicin de .rendelenburg, o el uso de pantalones neumticos, estn en desuso por!ue causan ms alteraciones fisiolgicas indeseables !ue beneficio" +# Shoc5 por compresin cardiaca :compresivo; ,l trmino compresivo es relati&amente nue&o en la literatura mdica en castellano" Se refiere al efecto cardiocirculatorio !ue produce la compresin del miocardio y los grandes &asos por condiciones anormales tales como taponamiento card aco, &entilacin mecnica de presin positi&a, neumotrax a tensin, gran distensin abdominal o hernias de & sceras abdominales por rotura del diafragma"

,l signo cl nico caracter stico es la distensin de las &enas del cuello, el signo de >ussmaul Fdisminucin de la presin arterial con la inspiracin profunda$ y el pulso parad1ico Fel pulso se debilita durante la inspiracin$" 3un!ue la administracin de l !uidos puede me1orar algo el problema, ste es un fenmeno de carcter mecnico y el tratamiento definiti&o es la correccin de la alteracin primaria !ue lo ha causado" c# Shoc5 cardiog6nico 2na &ariedad de entidades patolgicas puede causar shoccardiognico, tales como contusin miocrdica asociada con trauma cerrado del trax, arritmias, miocardiopat as o, infrecuentemente, un infarto del miocardio !ue se presente en asocio del trauma" ,l tratamiento se basa en el uso de: #" 'gentes cronotrpicos para corregir bradicardia Fatropina, isoproterenol$" '" 'gentes inotrpicos para optimi5ar la contractilidad del miocardio Fprincipalmente dopamina y dobutamina$" )" 3asodilatadores cuando la resistencia &ascular sistmica est ele&ada" I" -iur6ticos para reba1ar el &olumen circulatorio en presencia de falla congesti&a" ;" %a +om+a de +aln intra7artico es 7til en casos debidamente seleccionados" .odos estos pacientes re!uieren monitor a con catter de SEan-Aan5 en una unidad de cuidado intensi&o" d" Shoc5 por distri+ucin anormal :distri+utivo; ,l shoc5 neurog6nico se produce por prdida del tono simptico, y el cuadro caracter stico se obser&a en el paciente con lesin ra!uimedular" ,l trauma crneoenceflico no produce shocneurognico, y si un paciente con trauma de cabe5a lo presenta, se hace necesario buscar una causa diferente" %a anestesia regional y la administracin de agentes blo!uedores del sistema autonmico tambin son causa de este tipo de shoc-, !ue &iene a ser un estado de distribucin anormal del &olumen circulatorio deri&ado de la disminucin de la resistencia &ascular"

,n este tipo de shoc-, !ue realmente corresponde a una hipovolemia relativa Fel &olumen circulatorio distribuido en una red &ascular distendida$, el paciente aparece hipotenso pero la piel se mantiene caliente y ro1a en el rea dener&ada" ,s la 7nica clase de shoc- en !ue estn indicados los agentes &asoconstrictores9 en las otras clases tales agentes ele&an la presin arterial, pero empeoran la hipoperfusin de los te1idos" 8tras causas de &asodilatacin pueden dar lugar al shoc- de distribucin anormal9 tal sucede con el shoc- anafilctico" e" Shoc5 s6ptico 4or a*os se crey !ue el shoc- sptico era PmonopolioP de las bacterias gram-negati&as productoras de endotoxina, y por ello el sinnimo de Pshoc- endotxicoP o Pshoc- gramnegati&oP" +oy se sabe !ue cual!uier microorganismo, incluso los hongos, pueden producir el s ndrome" ,l shoc- sptico tiende a ocurrir en los casos de heridas penetrantes del abdomen !ue afectan la integridad intestinal y dan lugar a contaminacin de la ca&idad peritoneal" (i&ersas entidades cl nicas definidas son causa de shoc- sptico: a" perforacin intestinal b" infecciones del sistema urinario c" abscesos d" infecciones de los te1idos blandos e" septicemia ,xisten condiciones predisponentes para el desarrollo de sepsis y shocsptico: trauma, diabetes, leucemias y enfermedades linfoproliferati&as, granulocitopenia, inmunodepresin por agentes antineoplsicos o corticoesteroides, radioterapia, desnutricin, enfermedades del tracto gastrointestinal9 tambin los procedimientos inter&encionistas in&asores sobre los tractos biliar, urinario o ginecolgico" ,l shoc5 s6ptico se caracteri5a por: a" disminucin de la resistencia &ascular sistmica b" hipotensin arterial c" aumento del gasto card aco

d" incremento del flu1o perifrico Fpiel clida y ro1a$ e" circulacin hiperdinmica f" ba1a extraccin de ox geno perifrico g" fiebre y escalofr os h" leucocitosis, o leucopenia, con des&iacin a la i5!uierda i" pete!uias 1" hiper&entilacin con hipocapnia -" permeabilidad capilar aumentada y prdida de l !uido intra&ascular ,l tratamiento consiste en: #" 3dministracin de lquidos intravenosos para mantener el volumen circulatorio# Se prefieren las soluciones cristaloides9 usualmente se comien5a con #-' litros en un per odo de )<-:< minutos en el adulto9 en los ni*os #<-'< mlH-g" %os coloides estn contraindicados debido a la permeabilidad capilar anormal" %a administracin subsiguiente de l !uidos depende del estado hemodinmico, a 1u5gar por la diuresis horaria, la presin arterial y la frecuencia card aca9 idealmente se debe instalar monitor a de presin &enosa central o, preferible, de presin en cu*a del capilar pulmonar Fcatter de SEan-Aan5$" '" 'gentes inotrpicos, usualmente dopamina F)-#; RgH-gHmin$, si el paciente no responde en cuanto a los &alores de la presin &enosa central o la presin capilar pulmonar en cu*a" )" Correccin quir<rgica de la alteracin abdominal causal" I" -es+ridamiento de te1idos necrticos y gangrenosos" ;" -rena e de colecciones purulentas" :" 'nti+iticos, seleccionados en forma espec fica ante los microoorganismos identificados" .run-ey y Salber F#GG'$ presentan un cuadro comprensi&o del cual se extrae el siguiente esquema de terapia anti+itica y la dosificacin seg7n el lugar de la infeccin primaria y los microoorganismos causales:

(,'C(O )E.%(O/,%.',%O" Nacilos aerbicos gram-negati&os FEscherichia coli, -lebsiella, proteus, pseudomonas$ estreptococos del grupo (" 'mpicilina = aminoglucsido (,'C(O ,ES&%,'(O,%O# Streptococcus pneumoniae; Staphylococcus aureus9 bacilos aerbicos gram-negati&os9 anaerobios" &enicilina ) o clindamicina = aminoglucsido Cefo"itina o cefa8olina pueden ser sustitutos de la penicilina ,E)%O. %.$,'-%'$,')1'(%C'# 3bsceso intraabdominal9 7lceras de dec7bitos9 absceso pl&ico o peritoneal" Nacilos aerbicos gram-negati&os9 anaerobios Fincluso acteroides fragilis!" Clindamicina = aminoglucsido 'r+ol +iliar# Nacilos aerbicos gram-negati&os, estreptococos del grupo (9 anaerobios" 'mpicilina = aminoglucsido Fse puede a*adir clindamicina$ &%EL, H/ESO, ',(%C/L'C%O.ES# S aureus9 estreptococos9 bacilos aerbicos gram-negati&os9 "lostridium u otros anaerobios" /afcilina, oxacilina o meticilina Fse puede a*adir aminoglucsido o clindamicina; H/ES&E- %.1/.OCO1&,O1E(%-O Fdrogas inmunosupresoras9 corticoesteroides9 cncer$" (icarcilina = aminoglucsido Fse puede a*adir cefota"ime; -ESCO.OC%-O" S pneumoniae; S aureus; #eisseria meningitidis, bacilos aerbicos gram-negati&os" 'mpicilina = aminoglucsido Fse puede a*adir nafcilina$ -OS%$%C'C%O. para adultos con funcin heptica ! renal normales ampicilina: #;<-'<< mgH-g 0V en I dosis

gentamicina o tobramicina: ;-: mgH-g 0V en ) dosis penicilina A: '<-'I millones 2 0V en : dosis clindamicina: )<-I< mgH-gHd a en ) dosis cefa5olina: #<< mgH-gHd a 0V en ) dosis nafcilina, oxacilina, meticilina: #;< mgH-gHd a en I dosis ticarcilina, piperacilina, me5locilina: ';< mgH-gHd a 0V en I dosis cefotaxime: '<< mgH-gHd a Fhasta #' g$ 0V en I dosis ,l shoc- sptico !ue e&oluciona incorregible da lugar a prdidas considerables de l !uido intra&ascular hacia el intersticio y, como consecuencia, resulta en shoc- de tipo hipo&olmico" 3hora la resistencia &ascular pulmonar asciende y compromete la funcin del &entr culo derecho9 generalmente hay depresin de la funcin miocrdica, tal &e5 por accin de sustancias humorales generadas en el proceso inflamatorio Fel antiguamente denominado Pfactor depresor del miocardioP$" 8 sea, !ue en las fases a&an5adas el shoc- sptico pierde su carcter hiperdinmico de alto flu1o, para con&ertirse en un cuadro de shoc- hipo&olmico de ba1o flu1o9 esto es presagio de muerte inminente" LEC(/,'S ,ECO1E.-'-'S #" 3bel 6%" @yocardial function in sepsis and endotoxin shoc-" 3m O 4hysiol ';B:R#':;, #GCG '" 3merican College of Surgeons" 3.%S, 3d&anced .rauma %ife Support Course for 4hysicians" 6ifth edition" 3CS Committee on .rauma" 3merican College of Surgeons" Chicago, #GG) )" CloEes A+3 Fed$" .rauma, Sepsis, and Shoc-" @arcel (ec-er 0nc" /eE Sor-, Nasel, #GCC I" +olcroft OL, Robinson @>" Shoc-" ,n: Care of the Surgical 4atient" Volume 0, Section 0" ,mergency Care, Chapter I" ,dited by (L Lilmore et al" 3merican College of Surgeons, Committee on 4re and 4ostoperati&e Care" Scientific 3merican 0nc" /eE Sor-, #GG' ;" +olcroft OL, Lisner (+" Shoc- T acute pulmonary failure in surgical patients" ,n: Current Surgical (iagnosis T .reatment" .enth edition" ,dited by %L Lay" 4rentice-+all 0nternational 0nc" 3ppleton T %ange, ,ast /orEal-, C., #GGI :" 4ati*o O6" @etabolismo, /utricin y Shoc- en el 4aciente ?uir7rgico" .ercera edicin" 6undacin %uc a 4ati*o 8sorio y 6,436,@" Nogot, #GC; B" Sibbald LO, Sprung C%" 4erspecti&es on Sepsis and Septic Shoc-" Society of Critical Care @edicine" 6ullerton, C3, #GC: C" Rac-oE ,C, et al" Cellular oxygen metabolism during sepsis and shoc-: .he relationship of oxygen consumption to oxygen deli&ery" O3@3 ';G:, #GCC

G" .run-ey ((, Salber 4R, @ills O" Shoc-" ,n: Current ,mergency (iagnosis T .reatment" 6ourth edition" ,dited by C, Saunders, @. +o" 4rentice-+all 0nternational 0nc" 3ppleton T %ange, ,ast /orEal-, C., #GGI #<" Velano&ich V" Crystalloid &ersus colloid fluid resuscitation: 3 metaanalysis of mortality" Surgery #<;::;, #GCG

SHOCK &OS(,'/1>(%CO
E(%OLO)*'#
a" +,@8RRUA0C8" Rotura de Na5o - + gado" 6R" de 4el&is - +uesos %argos" %esin de Arandes Vasos" 3mputaciones" b" /8 +,@8RRUA0C8" - C3R(08AV/0C8 Reponer &olumen con control de 4VC" Contusin @iocrdica" ,mbolismo 3reo" 03@" 2. - 8NS.R2C.0V8" - .aponamiento Card aco Fms frecuente en traumatismos penetrantes$" - /eumotrax a .ensin" 3. - /,2R8AV/0C8" - %esin @edular F(ener&acin Simptica$ V( Visceral - ,xtremidades" 4. - SV4.0C8" - C8/ +ipo&olemia: +ipotensin W 4iel plida - fr a W 4ulso 6iliforme" - S0/ +ipo&olemia: 43 normal W 4iel caliente W 4ulso amplio"
1.

SHOCK HE1O,,>)%CO
.

3'LO,'C%?. %.%C%'L 3NC(," O+ etivo2 0dentificar signos precoces F.a!uicardia - VC cutnea$" P/8 esperar a la +ipotensinP" 11 '@2 0nspeccin - 4alpacin - 3uscultacin del trax" 4ulso Carot deo X 43S Y :< 4ulso 6emoral X 43S Y B<
11

4ulso Radial X 43S Y C<

(escartar Z 8bstruccin V a area, /eumotrax, +emotrax @asi&o" C2 Control de +emorragias ,xternas, 43, 4ulso, Relleno Capilar, 0ngurgitacin Sugular" 11 -2 Conciencia, @o&imientos 8culares, 4upilas, 6uncin @otora y Sensiti&a" ACS" 11 E2 ,xploracin 6 sica Aeneral - 4roteccin frente a +ipotermia" 11 Considerar $actores %ndividuales2 ,dad - +ipotermia - @arcapasos - 6rmacos - 3tletas -,mbara5o Relacin 43 y AC" (,'('1%E.(O#
11 a1 b1 c1 d1 e1

- (etener +emorragia ,xterna Z Compresin" - (os V as Cortas F#I #: A$ ,xtraer sangre para 3nal tica" - @onitori5acin F43, 6C, 6R, ,CA, 4ulsioximetr a, Capnometr a$" - S/A - Sonda 2rinaria F(iuresis +oraria$" - Reposicin de Volumen" So+recarga %nicial 7 'dultos2 AB ml#CKg# 7 .i4os2 DB ml#CKg# So+recarga %nicial F#< - #; minutos$ Z 'dministrar Dl S$" Valorar respuesta"" Respuesta adecuadaZ 4rdidas [ )<= S0/ sangrado acti&o" @e1or a transitoria 4rdida Y )<= C8/ sangrado acti&o: Cristaloides W .ransfusin" Sin me1or a Z 4rdidas Y I<= C8/ sangrado acti&o rpido: Cirug a 2rgente" Repetir carga seg7n respuesta F):# Z S6 : +emoce Z$"

Control de la So+recarga2 /ormali5acin de (iuresis +oraria - ,!" Ucido Nase - 6C - 43" (iuresis horaria: /i*os [ # a*o: ' ml"H>g"Hh" /i*os Y # a*o: # ml"H>g"Hh" 3dultos: ;< ml"Hh" ,!uilibrio Ucido-Nase: /ormali5acin de la 3cidosis @etablica"

Si normotermia W acidosis Continuar reponiendo &olumen"

 f1

,l exceso de bases, sin afectacin renal, es el me1or indicador de resucitacin"

-(ransfusin# 4ruebas Cru5adas Completas F # hora$ ,n 4acientes estables" .ipa1e sin 4ruebas Completas F #< minutos $ Z ,n 4acientes con @e1or a transitoria" Sangre 8 F-$, Rh F-$ Z ,n +emorragias incontrolables" 3utotransfusin Z +emotrax @asi&os" g1 ,eevaluacin 7 Complicaciones# \ 4VC -Reposicin Volumen" 4VC m nima inicial Z Continuar reposicin de l !uidos" Si ] 4VC progresi&a Z Nuscar prdidas incesantes" Si 4VC brusca y persistente Z Valorar: Compromiso card aco Sobrecarga rpida .aponamiento /eumotrax HE1O,,')%' %.CES'.(E# - +emoperitoneo" - +emorragia Retroperitoneal" - (iseccin 3rtica" - +emotrax @asi&o" - 6R" +uesos %argos" - +emorragia de partes blandas no identificadas" CO')/LO&'(*'# - +ipotermia" - .ransfusin @asi&a F/o re!uiere suplementos de Calcio$" O(,'S# - 3lteraciones de la Ventilacin" - +emorragias ocultas" - (istensin Astrica 3guda" - .aponamiento" - 03@" - 3cidemia gra&e" - 0nsuficiencia Suprarrenal 3guda" - Shoc- /eurognico"

CL'S%$%C'C%?. de las HE1O,,')%'S .048S de S+8C> +048V8%V@0C8 en funcin de la prdida de sangre Clase % Clase %% Clase %%% Clase %3 = 4rdida Sangre [ #;= #; ^ )<= )< ^ I<= Y I<= B;< C<< - #;<< #;<< - '<<< Y '<<< Volumen Fml$ 43S / / ] ]]] H < 43( / ] 6C Flpm$ _ #<< #<< - #'< #'< 6iliforme Y #I< @uy filiforme

Relleno Capilar 6R Frpm$ (iuresis FmlHh$ @iembros .e5 Conciencia % !uido a usar

/ / Y )< Color normal / 3lerta S6 - +emoceZ ):#

Y ' sg Y ' sg 0ndetectable / Y '< Y '< '< - )< #< - '< < ^ #< 4alide5 4alide5 4`lida y fr a 4lida 4lida Cenicienta 3nsioso o agitado 3nsioso, agitado S8,C o somnoliento S6 : +emoceZ ) : S6 : +emoceZ ) : S6 : +emoceZ) : # # # Sangre Sangre

3%A+,V3R SC+,@, Z Relacin 43S H 6C"

Y # Z /o Shoc- +ipo&olmico manifiesto" [ # Z Shoc- manifiesto"

E,ecordarF2
#" - S%E1&,E asegurar la permeabilidad de la & a area '.(ES de colocar el Collar n" '" - ,l diagnstico de .E/1O(?,'G a (E.S%?. es cl nico, /8 radiolgico" )" - %a causa ms frecuente de SHOCK en el &OL%(,'/1'(%H'-O es la H%&O3OLE1%'" I" - %a &C, en el &OL%(,'/1'(%H'-O con frecuencia se produce por -E1 secundaria a H%&O3OLE1%', .E/1O(?,'G a (E.S%?. o ('&O.'1%E.(O C',-%'CO" ;" - I HE'- %.J/,%ES -O .O( C'/SE SHOCK I Z Nuscar otra causa" :" - ,l Shoc- Cardiognico implica Contusin 1iocrdica, Lesiones &enetrantes# B" - ,l Shoc- 8bstructi&o implica (aponamiento, -iseccin 'rtica, Em+olismo, .eumotra" a (ensin# C" - ,l Shoc- (istributi&o implica Hipovolemia, Shoc5 .eurog6nico o Shoc5 S6ptico :fases iniciales;# G"