FUNDAIA NVMNTULUI PREUNIVERSITAR AL COOPERAIEI METEUGRETI SPIRU HARET COLEGIUL UCECOM SPIRU HARET BUCURETI

MODULUL VIII: OPTOMETRIE FUNCIONAL OFTALMIC

(SUPORT DE CURS)

COALA POSTLICEAL CALIFICAREA: TEHNICIAN OPTOMETRIST NIVEL 3 AVANSAT ANUL II PROF. ING. GORDIN STOICA ANCA

INTRODUCERE

Ochii, fereastra sufletului, sunt unele din cele mai importante componente ale corpului uman, prin care ne racordm la cotidian. De aceea ei trebuie ocrotii, protejai i atent supravegheai nc din primii ani de via. Starea de bun funcionare a sistemului vizual, n special prevenirea, educarea, examinrile periodice i antrenamentele vizuale sunt obiectivele principale ale activitii tehnicianului optomet rist, ce se ocup att de indivizii aduli ct i de copiii cu probleme de vedere, cuprini n orice form sociaa: familii, coal, comunitate. Diversitatea problemelor optometrice ale activitii sistemului vizual uman, aspectele psiho pedagogice, uneor i sociale sau chiar de natur economic, sunt elemente ce se intercondiioneaz n obinerea unei ct mai bune adaptabiliti la mediul nconjurtor, prin intermediul sistemului senzorial vizual uman. Optometria oftalmic este tiina care se ocup de investigarea funcioanrii sistemului vizual al omului, analiza rezultatelor, evidenierea problemelor, recomandarea metodelor i mijloacelor de ameliorare a funcionrii, n vederea obinerii confortului vizual n legtur cu nevoile subiectului, dar fr agresare medical dc este posibil. Modulul VIII Optometrie funcional oftalmic i propune s prezinte aspectele cele mai importante ale optometriei pentru corecia i ameliorarea problemelor vizuale. Coninuturile abordate n acest curs sunt elaborate pe baza standardului de pregtire profesional al calificrii tehnician optometrist, nivel 3 avansat i de asemenea pe baza curriculum-ului aferent acestei calificri.

CUPRINS PARTEA I Optometria funcional oftalmic CAPITOLUL 1 Introducere n optometria funcional oftalmic CAPITOLUL 2 Bazele teoretice ale optometriei funcionale oftalmice PARTEA a II a Optometria funcional practic CAPITOLUL 3 Istoria cazului CAPITOLUL 4 Inspecia vizual preliminar CAPITOLUL 5 Examenul analitic funcional CAPITOLUL 6 Analiza i sinteza problemelor vizuale CAPITOLUL 7 Ameliorarea problemelor vizuale CAPITOLUL 8 Compensarea heteroforiilor CAPITOLUL 9 Performane vizuale BIBLIOGRAFIE SARCINI DE LUCRU: - TESTE - FIA INDIVIDUAL DE INSTRUIRE PRACTIC - REFERAT

PARTEA I OPTOMETRIA FUNCIONAL OFTALMIC CAPITOLUL 1 INTRODUCERE N OPTOMETRIA FUNCIONAL OFTALMIC

Optometria clasic consider ochiul o camer foto grafic, el fiind organul principal al vederii. Consideraiile optice vizeaz emetropizarea i ortoforia, bazndu-se pe o concepie static. n urma studiilor i cercetrilor practice, s-au concluzionat urmtoarele: - perfeciunea static este foarte rar; refracia ochiului fluctueaz i se modific n t imp; - exist cazuri pentru care compensarea precis a refraciei nu amelioreaz vederea (ambliopie, manifestri de astenopie, manifestri de dislexie); - uneori o compensare corect nu este acceptat; - emetropie i ortoforie nu nseamn i absena unor probleme vizuale; - vechimea tulburrii vizuale este important pentru compensare; - cea mai mare parte a activitii vizuale se realizeaz n vedere aproape; - mecanismele vizuale principale n vederea aproape, sunt acomodarea i convergen a; sinergia lor este important; - vederea este un proces dinamic; - trebuie s se aibe n vedere ntotdeauna eficacitatea vederii. Vederea este un proces psiho-fiziologic complex, n care este implicat tot organismul, ce face apel la experienele trecute n vederea interpretrii mesajului vizual. Revoluia industrial, colaritatea obligatorie au impus spaii vizuale restrnse, interpretri simbolice, activiti n planul apropiat (solicitnd mult mai mult vederea aproape). Constrngerile sociale impuse au creat zone de stres. In noile activiti, stereoscopicitatea nu mai este aa de necesar. Pentru omul medern, vederea implic i interpretarea din ce n ce mai rapid a simbolurilor abstracte. Activitatea n vederea aproape impus de societate, cantitatea de informaii variate i complexe pe care vederea trebuie s le integreze n minimum de timp, constituie o constrngere la care evoluia fiziologic lent nu a pregtit mecanismele vederii. Adesea aceast sarcin este biologic inaccepta t i devine izvorul problemelo r vizuale, ce pot produce scderea randamentului vizual, abandonarea activitii profesionale sau colare i chiar accidente sau modificri de structur ale mecanismelor vizuale. Optometria funcional definete problemele vizuale funcie de criteriul eficienei. Civilizaia actual oblig omul s-i restrng activitatea vizual la un plan apropiat i limitat n spaiu. Evoluia problemei vizuale poate avea urmtoarele faze: - dezorganizarea: perioad scurt cu schimbri maxime; - reorganizarea: perioad mai lent n care organismul caut s regseasc capacitile originale prin adaptare sau concesii fcute mediului nconjurtor. Pentru a trata o problem vizual este necesar o analiz i apoi o sintez care va informa asupra gradului de organizare a pattern-ului vizual. Optometria are rol preventiv i curativ. Ea se ocup de aparatul vizual dar i de mediul n care omul lucreaz, aa nct : - s permit omului s se adapteze nevoilor sale vizuale i s ndeplineasc obligaii sociale; - s i furnizeze aptitudini vizuale superioare exigenelor acitivitii sale. Optometria funcional cuprinde ansamblul de metode i mijloace, fr agresarea direct a ochilor, care permit analiza performanelor vizuale i influenei lor asupra comportamentului n mediu real, stabilirea problemelor i apoi a celor mai bune soluii pentru realizarea confortului vizual. 4

CAPITOLUL 2 BAZELE TEORETICE ALE OPTOMETRIEI FUNCIONALE Procesele de baz ale funciei vizuale
Funcia vizual a organismului este caracterizat de trei procese difereniate i coordonate: focalizarea, binoculizarea, identificarea. Focalizarea este procesul care permite sistemului vizual s stabileasc o punere la punct a imaginii prin sistemul optic al ochiului, pentru orice obiect din spaiul observat. Aceast capacitate este n mod particular important n vederea aproape, dac se are n vedere c societatea contemporan impune lucrul de aproape. Binoculizarea n timpul dezvoltrii individului copil, binoculizarea se stabilete n armonie cu progresele de postur, motricitatea i coordonarea n ansamblul corpului. Ea const n coordonarea micrilor celor doi ochi pentru a se centra pe un punct oarecare din spaiu , n acelai timp cu punerea la punct. Identificarea este procesul prin care, n cursul dezvoltrii, informaiile senzoriale vizuale se armonizeaz cu maturizarea celorlalte simuri i se integreaz la nivelul centrilor corticali. Pornind de la senzaiile vizuale brute, se dezvolt percepia de micare, de culoare a formelor, a detaliilor i reliefului, ceea ce duce la o form elaborat a reprezentrilor vizuale, cum ar fi recunoaterea simbolului scris. Cele trei procese vizuale sunt asociate att ntre ele ct i cu ansamblul corpului. Relaiile ntre focalizare, binoculizare i identificare Din dezvoltarea armonioas a celor trei procese, rezult o unitate funcional special i anume: punerea la punct, coordonarea i decodificarea. Micrile diverselor structuri provoac acomodarea, mecanism prin care sistemul vi zual i modific focalizarea funcie de distana pn la obiectul vizat. Gradul de acomodare, informeaz asupra cantitii de energie pe care sistemul emetrop trebuie s o furnizeze, pentru a se ajusta la stimulare. Focalizarea satisface legea efortului minim. Echilibrul sistemului vizual pentru vederea departe, corespunde unei hipermetropii de + 0,50 0,75 dpt. n vederea aproape echilibrul este ntre + 1,25 1,75 dpt. Realia focalizare-binoculizare Focalizarea i coordonarea binocular sunt susinute de sistemul visceral i de sistemul scheletic. Primul sistem este comandat de sistemul nervos autonom, cel de al doilea, de sistemul nervos central. Cele dou sisteme au relaii de funcionare, ceea ce explic sinergia acomodare -convergen (focalizare-binoculizare). Relaia este ns destul de elastic. Pentru o distan dat, deci o acomodare dat, valoarea convergenei poate varia n proporii sensibile. Relaia focalizare-identificare n caz de ametropie monocular important, rar se ajunge la o acuitate a ochiului ame trop normal, chiar cu cea mai bun compensare optic. Reciproc, dac acuitatea vizual este limitat, echilibrul optic va fi adesea imprecis. Relaia binoculizare-identificare Unele probleme de binoculizare au o inciden asupra identificrii vizuale n ce privete acuitatea vizual. Este cazul focalizrii greite, al instabilitii fixrii care pot determina nistagmusul. 5

Analiza comportamentelor Exist trei faze care permit clasarea comportamentelor: faza structural, faza funcional i faza operaional. Faza structural cuprinde structurile proprii sistemului studiat. Faza funcional cuprinde comportamentele permise de structurile oculare. Ele devin dinamice. Faza operaional cuprinde comportamentele la care trebuie s ajung sistemul studiat, cn d este perfect echilibrat. Sistemul devine eficace la acest nivel. ntre faze exist relaii directe i indirecte. Pentru studiul acestor relaii, se mparte fiecare dintre faze, n trei aspecte. 1) Aspectul static: printre structurile care compun sistemul considerat unele sunt mecano statice. Aspectul ajut componentele de baz, care au nevoie de elemente motoare, pentru a deveni eficace. 2) Aspectul dinamic: unele structuri se afl ntr -un raport mai strns cu motricitatea. Faza funcional poate fi ilustrat n ce privete aspectul dinamic de micrile reflexe care preced mersul la noul nscut. n faza operaional, aspectul dinamic este caracterizat de variaiile de vitez i de suplee. 3) Aspectul control: orice sistem viu este informat de consecine le actelor sale pe termen mai lung sau mai scurt. Aspectul control se refer la retroaciunile i reajustrile care pot duce la performane noi. Analiza comportamentelor n procesul de focalizare Faza structural Aspectul static este caracterizat prin ansamblul de dioptri ai ochiului i retina ca ecran. Aspectul dinamic este definit de elementele necesare pentru modificarea structurilor statice. Muchii ciliari i muchii irisului formeaz elementele dinamice ale fazei structurale. Aspectul control: aciunea elementelor musculare trebuie n permanen reajustat. Contraciile irisului ca urmare a variaiei iluminrii retinei i muchii ciliari sunt comandai de un centru nervos situate n trunchiul cerebral. Retina, nervul optic i cortexul vizual realizeaz o cale senzorial pentru reflexul acomodativ. Trunchiul cerebral i cortexul sunt implicai n reglarea mecanismelor dioptrice. Faza funcional Aspectul static: n prezena unei stimulri corespunztoare ncepe faza funcional. Rolul fundamental al fazei funcionale este focalizarea, rezultat al structurilor dioptrice. Aspectul dinamic: focalizarea se poate adapta diferitelor plane din spaiul obiect, ca urmare a activitii muchilor ciliari, iar acetia la rndul lor modific curburile cristalinului . Fenomenul este involuntar. Pentru un sistem dezvoltat i echilibrat, posibilitile de modificare dioptric sunt utilizate pentru meninerea punerii la punct, indiferent de modificrile sistemului. Aspectul control: corespunde modificrilor celor mai des folosite, pentru o funcionare eficace. Sistemul dioptric are capacitatea mare de variaie, dar funcionarea sa normal trebuie s se fac ntr-un interval restrns, necesar pentru o activitate prelungit. Aceast capacitate permite meninerea focalizrii n jurul unei poziii de echilibru. Faza operaional Aspectul static: n timp ce focalizarea realizat la faza funcional era grosier, la nivelul operaional ansamblul structurilor oculare se armonizeaz, pentru a atinge starea de echilibru. Starea de emetropie presupune focalizarea unui obiect aflat la infinit. n situia de echilibru, ochii, statistic normali, au o uoar hipermetropie 0,50 0,75 dpt. Aceast rezerv este indispensabil i permite s fie n mod constant oscilant i pregtit pentru orice reajustare. n societatea modern, echilibrul n vederea aproape este realizat pentru 1,25 1,75 dpt, mai convex dect n vederea departe 6

Aspectul dinamic: echilibrul atins de sistemul emetropic rspunde la stimulri interne i externe. Pentru ca aceste echilibre s fie stabile i durabile, trebuie s existe o suplee suficient i limitat pentru a rmne precis. Sistemul, trebuie de asemenea, s se poat ajusta pentru toate planele obiect din spaiu. Aspectul control: focalizarea se nscrie ntr-un context global la care particip identificarea. Echilibrul obinut de sistemul dioptric trebuie s presupun i o decodificare optim i reciproc, decodificarea nu trebuie s perturbe echilibrul dioptric normal. Decodificarea dificil, poate modifica echilibrul ce nu poate fi realizat, fr o apreciere perceptual destul de fin. n tabelul urmtor, este prezentat sinteza anlizei pentru procesul de focalizare: Faze / aspecte Structural Funcional Static Ansamblul de dioptri Focalizare ca rezultat al organizrii structurilor dioptrice Ansamblul structurilor oculare se armonizeaz pentru a atinge echilibrul de 0,50 0,75 dpt Dinamic Muchii ciliari i irieni Activitatea muchilor ciliari decide variaia focalizrii Echilibrul are suplee i precizie prin microfluctuaii de acomodare Control Retina, nervii optici, centrii nervoi realizeaz relfexe Modificri pentru meninerea focalizrii n jurul poziiei de echilibru Echilibrul dioptric presupune decodificare optim

Operaional

Analiza comportamentelor n procesul de binoculizare Faza structural - structurile binoculare reprezentate sunt bazele structurilor comportamentelor care compun faza structural. Structurile comportamentelor n acest proces sunt reflexele pe care un individ le are genetic: reflexul de orientare, reflexul de compensare, reflexul de versiune. Aspectul static: vederea binocular este procesul prin care individul percepe spaiul n care i ghideaz deplasrile i manipulrile. Prima postur ocular n dezvoltarea organismului, este monocular i se definete n raport cu un sistem, care poziioneaz ochiul spre obiect i care este de origine reflex. Antagonismul funcional ntre periferie i centrul retinei declaneaz i ghideaz reflexul. Reflexul de orientare, are baz genetic, dar are nevoie de exerciiu pentru a se finisa i integra unei activiti binoculare complexe. Aspectul dinamic: meninerea orientrii ochilor este asigurat de reflexele de compensare i versiune, care au baz ereditar. Compensarea este reflexul care permite s se pstreze orientarea cu toate c s-a micat capul sau corpul. Reflexul de versiune este activat atunci cnd se deplaseaz obiectul n spaiu. Poate fi considerat o succesiune de orientri. Obiectul deplasat are imaginea pe periferia retinei i o nou orientare o readuce n fovee. Aspectul control: activitatea reflexelor de compensare i versiune permite degajarea motricitii oculare, care se exercit n timpul urmririlor oculare n diferite direcii din spaiu , antrennd reflexele de orientare i se elaboreaz puin cte puin o aliniere foveal stabil. Aceasta din urm consolideaz i precizez urmririle oculare. Faza funcional este principal n analiza comportamentelor. Comport elaborarea centrrii celor doi ochi pe punctul de fixare i variaiile acestei centrri, pentru a trece de la un plan de privire la altul sau pentru a urmri binocular un obiect n micare.

Aspectul static: const n centrarea simultan a celor doi ochi pe punctul de fixare i care are drept urmare vederea simultan a obiectului vizat. Centrarea i vederea simultan sunt dependente una de alta. Aspectul dinamic: centrarea binocular i vederea simultan se realizeaz la un moment dat pentru un punct din spaiu. Pentru diferite fixri rezult variaii ale centrrii, ceea ce necesit modificri ale tonusului n musculatura extrinsec a ochilor. Aspectul control: limitele dincolo de care rezult diplopie, nu pot fi atinse n funcionare nomal. Amplitudinea aceasta redus depinde de tendinele de fuziune, activa te de jocurile repetate de convergen. Ea este caracterizat de capacitatea sistemului binocular de a recpta instantaneu fuziunea, cnd o perturbaie oarecare a provocat diplopia. Faza operaional nu aduce comportamente noi, ci le fixeaz pe cele existente. Aspectul static: n aceast faz, postura binocular se doteaz cu o rezerv de funcionare asigurnd supleea sa. Aceast rezerv este constituit n vederea departe de o uoar tendin divergent (exoforie fiziologic de 0,50 pdpt), care asigur rapiditatea rspunsului. Un echilibru riguros este nsoit de o rigiditate contrarie eficacitii binoculare. n vederea aproape , esoforia crete la 4 6 pdpt i corespunde aceleiai nevoi funcionale ca n vederea departe (pregtire pentru aciune). Astfel, se asigur supleea i permanena centrrii binoculare n vederea aproape i departe. Aspectul dinamic: dinamica vederii binoculare este caracterizat prin micri de versiune i vergen. Un ochi va prelua conducerea micrilor i fixrilor, el fiind de referin. Acesta este ochiul director. Controlul fixrilor binoculare n timpul lecturii este astfel mai precis , iar micrile mai rapide. Aspectul control: vederii simultane i fuziunii n toate planele spaiului, li se adaug aprecierea distanelor prin integrarea funciilor binoculare i a experienei locomotorii sau de manipulare. Stereoscopia implic o binocularitate bine stabilit. Orice intermiten n vederea simultan sau defect de centrare binocular, implic stereoscopia. Ea nu este perfect fr divergena fiziologic care, prin supleea introdus, asigur explorri fine. n tabelul urmtor, este prezentat sinteza anlizei pentru procesul de binoculizare: Faze / aspecte Structural Funcional Operaional Static Reflex de orientare Dinamic Reflexe de: - compensare - versiune Centrare Amplitudine maxim Vedere simultan de convergen i divergen Divergen fiziologic Ochi director operaional Control Urmriri Aliniere foveal Amplitudine optim sau amplitudine de fuziune Stereoscopie

Analiza comportamentelor n procesul identificrii vizuale Structura procesului de identificare trebuie s reflecte activitatea senzorial a sistemului vizual. Senzaia este un rspuns specific, integral subiectiv, provocat n mod normal de activit atea unui element aferent determinat, cu proiecie cortical bine definit i comportnd mai ales punerea n joc a neuronilor senzitivi care pot de asemena, eventual, s asigure o stimulare direct. Faza structural este dominat de elaborarea senzaiilor. n faza funcional se elaboreaz percepii prin asocierea senzaiilor. Percepia este un ansamblu integrat de senzaii, care a dobndit o specificitate pentru reglarea comportamentului i asigur printr -un fel de decodaj al mesajelor aferente, o cunoatere a obiectelor exterioare i, de asemenea, i natura, momentul i durata evenimetelor. Percepia reprezint o 8

interpretare care la om implic o experien; ea este variabil, modificabil, are plasticitate mare dar i o oarecare fragilitate. Reprezentrile constiuie faza operaional a identificrii vizuale. Reprezentarea const n evocarea obiectelor n absena lor, n a completa cunoaterea lor perceptual prin referire la alte obiecte, care nu sunt percepute n acest moment. Faza structural Aspectul static: identificarea vizual se definete ca un proces prin care individul obine o semnificaie din mesajele de origine fotonic. Sensibilitatea la energia fotonic constiuie primul comportament de identificare vizual. Aspectul dinamic: unele reacii vizuale par perfect stabilite prin ereditate. Organizarea nnscut la nivelul sensibilitii se face dup modele vizuale motenite. Aceste modele sunt puncte de referin n jurul crora se organizaez sensibilitatea vizual. Reaciile corespunztoare excitrii retinei periferice sunt de tip motor: reflexul de orientare spre lumin, reflexul pupilar. Comportamentele primare sunt nlocuite prin conduite mai elaborate. Aspectul control: configuraia feei rezult n urma unui comportament dinamic. Constituirea bagajului vizual se face foarte liniar, fr s se pun n relaii particulare diversele senzaii de lumin, micare, culoare. Selectivitatea vizual constituie punctul de plecare al percepiilor. Faza funcional: la aceast faz contribuie utilizarea retinei centrale i a analizorului cortical, deplasrile motoare controlate i manipulrile. Aspectul static: capacitatea de a recepiona energie luminoas este cuplat la aceea de a seleciona informaiile utile. Alte experiene senzoriale (tactile, auditive) concur cu cea vizual la organizarea spaiului extern. Comportamentul selectiv se regsete n toate etapele de dezvoltare a identificrii vizuale (discriminarea culorilor, asocierea formelor, discriminarea detaliilor). Selecia a dou senzaii ident ice ntr-un ansamblu echivaleaz cu o filtrare. Aspectul dinamic: elementele vizuale selecionate n etapa precedent sunt insuficiente pentru a stabili recunoaterea spaiului luminos. Etapa dinamic a fazei funcionale nglobeaz toate funciile asociative care conduc la percepii complexe. Asociaiile perceptive ca i senzaiile, se organizeaz n jurul unor modele de referin i contribuie la formare a de modele stabile la care individul se poate referi (un cub vzut de la distan sau de aproape, dint r-o parte sau alta, este identificat ntotdeauna ca un cub). Aspectul control: bagajul perceptiv se organizeaz controlat, prezentnd succint toate experienele vizo-motrice trite n jurul obiectului: bloc de spaiu individualizat care obine form , cnd toate stimulrile heterogene se reunesc. Conceptul de obiect apare din diferenierea selectiv a formei, fondului, detaliului i reliefului. Elaborarea sa mental se sp rijin pe constana percepiei din etapa dinamic. Imaginile sunt copii precise ale obiectelor ntr-un spaiu redus la dou dimensiuni, prin proiecia formelor reliefului (perspectiva). Ele pot fi limitate la: contururile formei (siluete), cteva detalii semnificative (stilizate), un singur detaliu ales (caricatura). Analiza acestor blocuri de spaiu, permite aranjarea tuturor informaiilor vizuale care se organizeaz ntr-un spaiu orientat. Faza operaional Aspectul static: pe baze perceptuale rezultate din experiena vieii se elaboreaz reprezentrile. Obiectul sau spectacolul vizual sunt n continuu prezente n minte, chiar fr stimulri luminoase (permanena). Permanena este consolidat de mecanismele de memorizare i se valorific prin reamintirea spaiului observat, ce permite s reapar datele vizuale utile. 9

Aspectul dinamic: percepia formelor, detaliilor, contururilor, volumelor este integrat ntr -o nou metod de interpretare: abstracia vizual legat de ansamblul comportamentelor mentale. Aspectul control: finisarea comportamentelor vizuale permite o sintez individual a spaiului, experienelor trite, integrate, simbolizate i stocate n vederea utilizrii lor i constituie personalitatea. Etapa control se poate rezuma astfel: construcia de spaii simbolice, utilizarea i coordonarea acestor spaii prin gest, vorb i vizual, conceperea de elemente noi. n tabelul urmtor, este prezentat sinteza anlizei pentru procesul de identificare vizual : Faze / aspecte Structural Funcional Operaional Static Sensibilitate la lumin Recepie Selectivitate Permanen Memorizare (reamintire) Vizualizare Dinamic Rspunsuri reflexe fa de modele vizuale Asociere, constan, elaborare de modele Abstracie, utilizarea de coduri neconvenionale i convenionale Control Constituirea spaiului global difuz Organizarea de blocuri de spaiu Spaii simbolice, creativitate

PARTEA A II A OPTOMETRIA FUNCIONAL PRACTIC

Etapele examenului optometric complet sunt: istoria cazului inspecia preliminar examenul analitic funcional analiza rezultatelor i stabilirea diagnosticului terapeutica optometric alternative de sevicii pentru persoanele cu probleme vizuale urmrirea, studierea, evaluarea progresului obinut prin terapeutica utilizat.

CAPITOLUL 3 ISTORIA CAZULUI

Istoria cazului reprezint ansamblul informaiilor legate de caracteristicile fizice, psihice, strii de sntate, mediul n care subiectul triete, funcia sa vizual, a nevoilor vizuale n legtura cu activitile sale. Acest tip de analiz se compune din: istoria vizual personal actual i anterioar, istoria vizual familial, starea de sntate, aparena fizic, aparena psihologic, analiza nevoilor vizuale. Istoria vizual personal actual i anterioar Cuprinde mai multe faze: a) Informaii generale: data consultaiei, datele de identificare ale subiectului. b) Doleanele subiectului motivul vizitei la cabinetul optometric. Statistic s-au constatat urmtoarele motive invocate de subieci: vederea neclar pentru aproape, oboseal i indispoziie ocular nespecifice, senzaie de arsur ocular, lcrimare abundent, vedere neclar pentru departe, verificri oculare de rutin, verificarea monturii, achiziionarea unei monturi noi, sau aspecte legate de lentile, dureri de cap cu sau fr legtur cu ochii, infecii diverse specifice, fotofo bie, dureri oculare, pierderea vederii, scotoame, exoftalmie, diplopie, anizocorie, strabism, dificulti la citit, tulburri de vederea culorilor, ameeli, corp strin n ochi. 10

c) Istoria vizual personal propriu-zis Dac tendinele naturale ale indiviz ilor pot induce comportamente vizuale particulare, obinuinele obinute funcie de tendinele sale sau de imperativele mediului nconjurtor, determin adesea atitudini emetropice specifice. Activitile vizuale de aproape impun un efort care poate fi acceptat fr daune, altele dect senzaii de greutate a ochilor sau nepturi oculare. n alte cazuri, acest efort poate fi ocolit prin adaptare sub forma progresiei miopice. Adesea efortul vizual creeaz manifestri tensionale, fr modificri structurale, care pot dispare dup echilibrarea optic. Nevoile perceptive foarte particulare pot s perfecioneze punerea la punct i s reduc din suprafaa i jocul funcional al vederii. Este mai ales cazul persoanelor care execut lucrri minuioase i se plng c vd neclar cnd ridic ochii pentru a privi la distan. Unele ntrebri puse subiectului, se refer la simpotme caracteristice disfuncionalitilor procesului de focalizare: dificulti la concentrarea asupra lucrului, dup efort vizual dac apar durer i, senzaii de arsuri, usturime, nisip n ochi, nroirea ochilor, oboseal, tensionarea pleoapelor, clipire frecvent, lcrimare abundent, vedere neclar. Simptomele care afecteaz procesul de binoculizare sunt: migrene localizate n zona frunii sau orbitelor, nroirea ochilor, clipiri excesive, nepturi oculare. Senzaiile de nceoare vizual, impresia de a vedea la un moment dat mai puin net, pot fi legate de anomalii ale vederii binoculare, ca i diplopia. Poziii incorecte ale corpului pot de termina apariia heteroforiilor i chiar a strabismului. Indicaii complementare sunt furnizate de unele aptitudini ale subiectului: viteza de citire, durata ct poate fi meninur o activitate vizual. n ce privete plngerea principal trebuie s se cunoasc urmtoarele: prima apariie a neplcerilor vizuale, natura problemelor vizuale, durata i periodicitatea, locul, caracterul i severitatea simptomului (frecvena, factorii care provoac sau uureaz simptomul, progresiv, regresiv sau staionar), rela ii cu alte simptome, tratamentul dac exist. Un simptom care exist de mult vreme poate sugera daune structurale i funcionale importante. Subiecii cu simptome specifice, tiu de regul, ce le agraveaz sau provoac o problem de sntate vizual. Aceti factori pot fi exerciiul fizic, fumatul, hrana, alcoolul, lectura, calculatorul, tulburrile emoionale, oboseala general, temperatura mediului nconjurtor etc. O scdere a performanei vizuale t rebuie luat imediat n considerare, cauza putnd fi o cataract, un retinoblastom, un melanom coroidian, o tumor cranian sau atrofia secundar a nervului optic. Un alt aspect care trebuie avut n vedere este i portul unor ochelari de ctre subiect, anterior venirii la cabinetul de optometrie. Apoi toate datele legate de acesta: data ultimei consultaii oftalmologice i detalii despre aceasta, prescripia ochelarului, durata, efectele ameliorative. ntrebrile specfice determinrii istoriei vizuale anterioare a subiectului ar putea fi legate de accidente oculare, existena glaucomului, existena implantului de cristalin, expunerea la radiaii, arsuri termice, chimice, urmarea unui tratament ortooptic, existena ambliopiei etc. d) Istoria vizual familial - unele condiii ereditare i congenitale att sistemice ct i oculare pot exista la unii membrii ai familiei. De subliniat hemofilia, orbirea cromatic, unele degenerescene pigmentare, migrena, diabetul, strabismul, miopia etc. e) Istoria sntii cazului Principalele cauze ale problemelor oculare sunt: cauze congenitale i ereditare, infecii i boli infecioase, boli neinfecioase ale altor oragne, cauze mecanice, cauze funcionale, anomalii de dezvoltare. 11

Schimbri vizuale i chiar orbire temporar subit, pot apare datorit creterii presiunii arteriale i a angiospasmelor. Din aceleai cauze pot apare schimbri uoare de refracie i forii. Lipsa mineralelor, vitaminelor, carbohidrailor i a proteinelor afecteaz starea esuturilor oculare. Aparena fizic i psihologic Caracteristicile fizice generale trebuie observate de ctre tehnicianul optometrist, din momentul n care subiectul a intrat n cabinet, magazin, atelier, n timpul conversaiei preliminare, testelor preliminare. Se observ discret modul cum se mic, cum vorbete, temperamentul, cum citete, scrie, dac are ticuri, deficiene de auz etc. Rezultatele observaiilor se consemneaz, acestea ajutnd la stabilirea diagnosticului, la alegerea metodelor i mijloacelor terapeutice. Analiza nevoilor vizuale Nevoile vizuale intereseaz cele mai multe procese. Mediul influeneaz focalizarea. Lumina influeneaz variaia diametrului pupiular, deci profunzimea cmpului observat i precizia de punere la punct. Variaia intensitii luminoase a radiaiei perceput, activeaz o gimnastic ocular c e influeneaz emetropizarea. Absena variaiilor de intensitate luminoas, limitarea lor prin iluminat artificial, portul abuziv de ochelari cu lentile absorbante pot provoca comportamente prea rigide ducnd la variaii dioptrice. Sistemul vizual uman est e echilibrat pentru vederea la distan. Distana de lucru aproape, fr cheltuieli energetice anormale, este distana manipulrii fiziologice (distana lui Harmon), care corespunde lungimii antebraului msurat de la jonciunea degetului mare cu arttorul, pn la vrful cotului. Distana de lucru este un element important al nevoilor vederii binoculare. Centrarea celor doi ochi, trebuie s se realizeze cu precizie pe punctul observat. Dac distana este frecvent variat, subiectul va trebui s adapteze instantaneu postura sa binocular. Aceste variaii pot provoca dificulti notabile n cazurile de fuziune fragil. Sistemul binocular este prost adaptat pentru vedere la distan mai mic un timp ndelungat. Persoanele care sunt nevoite s lucreze n aceste condiii, pot simi oboseal, dei comportamentul binocular este aproape normal. Vederea binocular este elaborat s funcioneze n spaiul tridimensinal. Activitatea exercitat ntr-un singur plan, constituie o surs de tensiuni binoculare ce pot duce la uoar esoforie. Unele activiti privilegiaz activitatea aproape-departe pe o singur direcie, fr s fac apel la suport periferic. Este cazul conducerii autovehiculelor noaptea, cnd vederea periferic este puin stimulat. Specializarea pe una sau dou dimensiuni ale spaiului poate provoca tensiuni binoculare. Micarea poate fi considerat ca un element de igien pentru procesul de binoculizare. Vederea binocular depinde de stimulrile vizuale periferice. O iluminare insuficient care privilegiaz numai vederea central poate constitui o agravare a unei situaii binoculare deja instabil. Postura influeneaz vederea binocular. Poate fi cazul unei distane de vedere prea scurt, a unei posturi corporale asimetrice, a unei poziii ce stnjenete micrile respiratorii. Durata de lucru poate duce la oboseal, jen vizual. Acestea depind de individ, de mediu, de conduita sa general. Analiza vizual determin un profil al capacitilor subiectului, care se pot dovedi suficiente sau incomplete, funcie de nevoile individului.

12

CAPITOLUL 4 INSPECIA VIZUAL PRELIMINAR

nainte de a se face analiza complet a performanelor vizuale este necesar s se fac o inspecie preliminar a strii de sntate a sistemului vizual. Dac se depisteaz anomalii patologice ce necesit tratament medical se reco mand mai nti consultul unui medic oftalmolog. Controlul optometric i eventual prescrierea ochelarilor se va face numai dup vindecarea afeciunii. Analog i n cazul unor afeciuni generale ce pot afecta vederea. Inspecia preliminar ncepe n timp ce se discut cu subiectul i const, n general, din observarea i notarea urmtoarele aspecte: structura i mobilitatea feei, n special a orbitelor ; caracteristici ale pielii, particulariti ale pleoap elor; caracteristici ale genelor i sprncenelor (micare, pierdere, depuneri, culoare, poziie anormal) ; poziia i aciunea pleaopelor, fr a fi atinse ; poziia punctelor lacrimale i evidenierea deficienelor sistemului lacrimal; starea conjunctivei; deformri preauriculare; poziia i micarea globilor oculari; starea corneei; caracteristici globale ale camerei anterioare; reflexe pupilare; starea cristalinului; starea retinei. Controlul preliminar al anexelor globului ocular i a segmentului anterio r se poate face cu ajutorul unei lmpi stilou, observarea fcndu-se cu o lup monocular sau binocular. Exist lupe cu sistem propriu de iluminare. Se poate folosi i oftalmoscopul electric, introducnd pe discul Recos lentila de 20 dpt sau stereomirosco pul cu lampa cu fant. Examinarea preliminar a sprncenelor, pleoapelor, conjunctivei i anexelor Configuraia sprncenelor este normal simetric i trebuie s se observe dac au pr, mai ales spre marginea temporal. Micarea sprncenelor trebuie const atat ca o prob a integritii prii superioare a nervului facial, ce este de asemenea, responsabil cu comanda muchilor orbiculari ai pleoapelor. Pielea pleaopelor este cea mai delicat parte a corpului. Deficienele mecanice sunt nsoite de apari ia neatractiv i relaxat a pleoapei superioare, ceea ce poate duce la restrngerea cmpului vizual n partea de sus. Pentru examinarea zonei de sub pleoapa superioar i a fundului de sac , se cere subiectului s priveasc n jos i se rsfrnge pleoapa folo sind un instrument special sau cu degetele. Astfel, se pot depista: eventuale conjunctivite, flictene (bule mici), edeme, tumori specifice, hemoragii, infecii. Aparatul lacrimal n lumin focalizat oblic cu ajutorul lmpii cu fant, corneea, conjunctiva i marginile pleoapelor trebuie s fie strlucitoare. Alte aspecte sugereaz diverse afeciuni. Debitul lacrimal se determin preliminar, observnd limea meniscului lacrimal pe marginea pleoapei superioare, ce trebuie s fie de minim 1 mm. Se observ curgerea lacrimilor peste marginile pleoapelor, depuneri cu aspect specific. Dac privirea este ndreptat n jos i pleoapa de sus rsfrnt , se poate vizualiza lobul palpebral al glandei lacrimale. Se compar cei doi ochi Orbita inspecia preliminar cuprinde urmtoarele determinri: - inflamaii i deformri ale pleoapelor. Acestea pot fi edem colateral dat de celulita orbital, infecia sinusurilor paranazale, deformri mecanice ale peoapelor cauzate de tumori sau urmare a unei decompensri secundare la rinichi i inim. - deformri ale conturului marginii pleoapelor; - congestia i edemul conjunctivei; - deplasare exoftalmic a globului, poate fi direcionat spre n fa sau oblic; - rotaia anormal a globului; 13

- anomalii vasculare n pleoape sau conjunctiv, destinderi ale vaselor de profunzime; - eventuale fracturi descoperite prin palpare. Inspecia corneei se realizeaz folosind lupe sau biomicroscopul cu lampa cu fant i se observ mtuiri, fisuri, pierderi de esut. Se observ limpezimea corneei, eventual o vascularizare. Inspecia pupilelor se face n camera iluminat normal, subietcul fiind n repaus observnd o int deprtat. Se observ mrimea i egalitatea pupilelor, regularitatea conturului, culoarea irisului. Observarea se face cu ochii liberi sau cu lupa. Pentru conturul reflexelor pupilare lampa stilou este deplasat de la periferie, pentru a ilumina polul posterior al ochiului de la distana de aproximativ 200 mm. Se noteaz rspunsul direct i se observ ochiul pereche (normal pupilele se micoreaz miozisul). Se repet testul pentru cellalt ochi. Se remarc rapiditatea rspunsului, mrimea contraciei, capacitatea de a menine contracia. Pentru verificarea reflexului de apropiere, subiectului i se cere s fixeze binocular un obiect deprtat i se noteaz diametrele pupilelor. Dup dou minute se prezint o int aezat la 150 ... 200 mm. Se noteaz diametrele pupilelor, dac sunt egale sau nu i capacitatea de a pstra miozisul. Inspecia cristalinului se face cu ochii liberi sau folosind o lup, n lumin natural sau artificial. Se poate face i cu oftalmoscopul folosind lentila de 20 dpt sau biomicroscopul cu lampa cu fant. Se observ evetualele deplasri i opacifieri pariale. Inspecia corpului vitros se face cu oftalmoscopul sau biomicroscopul cu lampa cu fant. Se folosete metoda oftalmoscopiei directe cu fascicul intens sau cu biomicroscopul cu lampa cu fant. Observarea se face printr-o lentil a oftalmoscopului cu putere mare. Se pot depista eventualele opaciti din vitros i evalua dimensiunile i distribuia lor. Oftalmoscopul indirect binocular permite iluminarea cu un fascicul mai intens de lumin i stereoscopie. Biomicroscopul cu lampa cu fant permite, focaliznd fasciculul lmpii n vitros, s se observe transparena acestuia, a eventualelor opaciti, hemoragii, altor formaiuni etc. Examinarea mobilitii ochilor i a vederii binoculare se observ i se consemneaz poziia feei i capului, caracteristicile anatomice ale orbitelor, care influeneaz strabismul (asimetrii, distan interpupilar mic, traumatisme, boli tumorale etc.). Estimarea fixrii pentru fiecare ochi se face pe un stimul (bec, jucrie, imagine proiectat pe ecran). Fixarea poate fi normal, foveal i binocular, unilateral, alternant, absent. Echilibrul ocular se testeaz cu metoda ocluziei. Subiectul fixeaz o int luminoas la peste 500 mm. Se acoper un ochi i se observ micarea reflexului corneean. Dac ochiul liber face o micare de realiniere pe lumina fixat, el este deviat. Testarea versiunilor se realizeaz cernd subiectului s urmreasc inta n cele opt direcii, cu ochiul director, iar cu cellalt se urmrete micarea reflexului pupilar. Controlul vederii binoculare se face cu testul Worth. Evaluarea foriilor se face cu lentila Maddox i crucea Maddox pentru departe, aripa Maddox pentru aproape. Evaluarea anizometropiilor se face cu testul polarizat cu ptrat. Examinarea acuitii i evaluarea preliminar a ametropiilor se ncepe n vederea departe fr ochelari i cu ochelari pentru ochiul drept. Acuitatea n vederea departe este reductibil i mai semnificativ ca acuitatea aproape. Pentru micorarea aberaiei de sfericitate a ochiului i a influenei unor neomogeniti n mediile optic transparente ale ochiulu i se folosete un orificiu de diametru de 1 .. 2 mm, realizat ntr -un ecran negru, aezat pe linia principal de vizare aproape de ochi. Astfel se verific dac scderea 14

acuitii depinde de o compensare necorespunztoare. Obturarea este mai puin relevant pentru persoane n vrst pentru c reduce nivelul de lumin necesar vederii. Pentru msurare se foloste tabloul de teste optotip specifice vrstei. Acuitatea pentru aproape depinde de diametrul pupilar, nivelul de iluminare, erori de refracie, distan a pentru care se face compensarea, presbiopia. Precizia determinrilor este mai sczut ca la acuitatea pentru departe. Subiectul privete ecranul proxotipului sau textele de pe un carton cu suprafa alb mat. O excelent acuitate apropae asociat cu acuitate sczut pentru departe, sugereaz miopie i astigmatism mic. Acuitatea bun la distan i slab pentru aproape sugereaz uoar hiperopie cu astigma tism mic, presbiopie sau dereglri acomodative. Acuitatea proast pentru departe i aproape sugereaz astigmatism semnificativ sau o patologie semnificativ. Iluminarea testului trebuie s fie cam de trei ori mai mare ca iluminarea ambiental. Creterea iluiminrii ajut adesea la ameliorarea acuitii subiecilor maturi, cu dereglri timpurii ale maculei , dar poate fi un handicap n caz c exist opaciti n mediile oculare. Determinarea final a acuitii se face dup compensare optic corespunztoare. Dac punctele proxim aparente ale celor doi ochi, nu sunt la aceeai distan, se verific nti compensarea i n al doilea rnd se analizeaz dac acomodrile celor doi ochi sunt egale. Trebuie s se in seama de poziia subiectului cnd lucreaz n vederea aproape. Dup stabilirea cu trusa de lentile de prob (sau foropterul) a combinaiilor de lentile care compenseaz, acestea vor fi nlocuite cu o singur lentil cu efect optic echivalent. Pentru evaluarea preliminar a refraciei se poate folosi refractometrul automat sau refractometre optice vizuale, skiascopia.

CAPITOLUL 5 EXAMENUL ANALITIC FUNC IONAL

Pachetul de teste optometrice oftalmice cuprinde un numr de 39 de teste, iar prin extensie 44. Ele se folosesc n funcie de cazul studiat, n medie fiind nevoie de aproximativ trei, patru teste pe caz. n situaia unui subiect cu probleme patologice deosebite, examinarea trebuie extins la mai multe teste, funcie de situaie i numai cu ajutorul unui cadru medical specializat, respectiv medicul oftalmolog . Testul nr.1 Oftalmoscopia Scop: observarea transparenei mediilor optice ale ochiului, starea structurilor, aranjamentul optic al structurilor. Echipament: oftalmoscop electric, inta deprtat, eventual oftalmoscop binocular indirect ; pentru controlul prii anterioare a ochiului se poate utiliza biomicroscopul cu lampa cu fant. Mod de lucru: iluminare slab n cabinetul de testri optometrice. Se testeaz ochiul drept cu ochiul drept, ochiul stng cu ochiul stng. Se aranjeaz n oftalmoscop o lentil convex de 20 dpt. Se observ corneea, conjunctiva, pleoapele. Se schimb lentila cu alta mai mic i se observ succesiv umoarea apoas, irisul, cristalinul, corpul vitros. Se schimb lentila i se pune la punct un vas din zona papilei. Se extinde examenul pe o suprafa ct mai mare a retinei, deplasnd instrumentul i schimbnd orientarea o chiului. Se cere subiectului s priveasc n oftalmoscop i se observ foveea i regiunea macular. Apoi se cere subiectului s fixeze centrul reticulului din oftalmoscop. Se observ poziia foveei n raport cu reticulul i stabilitatea ei. Comportamente observabile: structuri normale sau anormale, medii transparente sau tulburi. Compensarea este necesar punerii la punct pe retin. 15

Centrarea: stabil, instabil, descentrat stabil sau instabil. Notare: starea structurilor, adncimea cupei papilare, verificarea compensrii pentru punere la punct. Normal: structuri normale, medii transparente, aliniere foveal stabil i central pentru fiecare ochi. Testul nr.2 Keratometria Scop: evaluarea gradului de toricitate a corneei (depistarea astigmatismului corneeean). Echipament: keratometru (oftalmometru). Mod de lucru: iluminare nor mal. Se detremin puterile n seciunile principale i orientrile acestor seciuni. Comportamente observabile: calitatea imaginilor mirelor, orientarea seciunilor principale, diferena ntre puterile n seciunile principale. Se noteaz puterile n seciunile principale i orientarea lor sau diferena puterilor i orientarea seciunii cu puterea cea mai mic n valoare algebric. Normal: astigmatism nul sau maxim, astigmatism fizilogic de 0,50 dpt cu axa la 0. Testul nr.3 Forie obinuit n vederea departe Scop: evaluarea foriei cu care s-a obinuit subiectul. Echipament: foropter sau trusa de testare subiectiv, prisma variabil, prisma de 6 sau 8 pdpt, linia vertical cu litere cu Vb = 1 sau Vb = 0,8 sau corespunztoare acuitii maxime Mod de lucru: se pune n faa ochilor compensarea pe care subiectul o poart. Se introduce n faa unui ochi o prism de 6 sau 8 pdpt baz sus pentru dedublarea imaginilor testului. Se aduce n faa ochiului drept prisma variabil cu care se induce un efect prismatic de 15 pdpt baz intern. Se reduce puterea prismatic lent, pn ce subiectul raporteaz alinierea celor dou imagini. Comportament observabil: rmne putere prismatic baz intern (exoforie), rmne putere prismatic baz extern (esoforie), aliniere pentru putere prismatic zero (ortoforie). Se noteaz valorile gsite pentru efect prismatic. Normal: exoforie de 0,50 dpt. Testul nr.13a Forie obinuit n vederea aproape Scop: evaluarea hetoroforiei cu care este obinuit subiectul n vederea aproape. Echipament: foropter sau trusa de lentile, prisma variabil, prisma de 6 sau 8 pdpt, optotip de fixare cu linie vertical de litere cu acuitate Vb = 1 pentru aproape sau cu cea mai bu n acuitate a subiectului. Mod de lucru: testul se face cu prescripia anterioar de ochelari, dac a existat. Se regleaz ochelarii de testare pentru distana interpupilar corespunztoare unui obiect apropiat. inta se aeaz la 40 cm de subiect. Manipulrile anolg testul nr.3. Comportamente observabile: analog testul nr.3. Se noteaz valorile gsite i sensul bazei prismei. Normal: n plan orizontal 4 ... 6 pdpt baz intern. Testul nr.4 Skiascopia Scop: evaluarea obiectiv a refraciei ochilor. Echipament: skiascop electric, int aezat la 5 ... 10 m, foropter sau trus de lentile, rigla de skiascopie. Mod de lucru: iluminare ambiental atenuat. Subiectul fixeaz inta cu ambii ochi. Observatorul pstraz ambii ochi deschii i ochiul drept controleaz ochiul drept, ochiul stng controleaz ochiul stng. Distana observator-subiect trebuie s fie de 0,50 ... 0,67 m. Se ncepe cu 16

ochiul drept. Se neutralizeaz deplasarea reflexului retinian n toate meridianele. Se procedeaz la fel pentru ochiul stng. Se revine la ochiul drept, apoi la cel stng. Pentru distana observator -subiect de 0,50 m se scade din compensarea gsit + 2,00 dpt, iar pentru 0,67 m, se scade + 1,50 dpt. Comportamente observabile: neutralizare sferic convex, plan, concav; neutralizare cilindric plan, la ,,x dpt ax 0 ... 180; o singur valoare de neutralizare; valoare de neutralizare variabil ; efect Jello sau foarfece; efectul Jello: imposibil de determinat sensul deplasrii umbrei; efectul foarfece: imposibil de determinat axele i puterile (astigmatism variabil). Testul nr.5 Skiascopie pentru vederea aproape Scop: evaluarea capacitii de punere la punct pe obiecte apro piate. Echipament: skiascop, inta n T pentru apropae (Vb =1 i Vb = 0,5) cu litere i figuri, foropter sau trusa de lentile, rigla de skiascopie. Mod de lucru: se aeaz inta la distana de 0,50 m de subiect. n ochelar ii de prob se gsete poziia necesar vederii la distan. Skiascopul este aezat n acelai plan cu inta. Se cere subiectului s numere literele de pe int. Se mrete puterea convex pentru a se obine micare contra a reflexului retinian n toate meridianele. Se micoreaz progresiv puterea convex pn la neutralizare ntr -o seciune, apoi n cealalt seciune principal. Testul nr.6 Skiascopie la 1 m Scop: evaluarea punerii la punct la 1 m. Echipament: foropter sau trusa de lentile, skiascop, int, rigla de skiascopie. Mod de lucru: inta se afl la 1 m. Compensarea gsit la testul nr.5 este lsat n ochela rii de prob i va da deplasare ,,contra. Se mrete puterea n convex pentru a se obine deplasarea reflexului retinian ,,contra n toate seciunile. Se reduce puterea convex progresiv pn la neutralizare. Puterea total gsit reprezint valoarea testului nr.6. Se testeaz ochiul drept , apoi cel stng, iar n final se verific ambii ochi. Se noteaz puterea dioptric total obinut. Testul nr.7 Testul subiectiv (formula de baz) Scop: determinarea subiectiv a compensrii pentru vederea departe. Echipament: foropter sau trusa de lentile, teste optotip pentru departe (distoptip), rozeta Parent (mira Foucault i cpriori), mira cruce cu linii paralele, cilindrul n cruce de 0,50 dpt i 0,25 dpt, testul rou-verde polarizat. Mod de lucru: testul rou-verde polarizat este mprit n patru ptrate. Ptratele superioare (verde la stnga, rou la dreapta) emit lumin polarizat la 135 (vibraia la 45). Ptratele inferioare (verde la stnga, rou la dreapta) emit lumin polarizat la 45. Dac n faa ochilor se aeaz compensarea i filtrele polaroide, un ochi vede numai cercurile de sus pe verde i rou, iar cellalt numai ptratele (cercurile de jos) pe rou i verde. Este echilibru , dac privind cu ambii ochi, se percep toate figurile la fel de negre i nete. Se noteaz compensrile gsite pentru vederea la distan pentru ambii ochi. Testul nr.8 Forie indus, n vederea la distan, de compensarea determinat la testul nr.7 Scop: evaluarea foriei purtnd compensarea de la testul nr.7. Echipament: foropter sau trusa de lentile, prisme variabile, prisma de 6 pdpt sau 8 pdpt, linia vertical de litere cu Vb = 1 sau cea mai bun acuitate a subiectului. Mod de lucru: se regleaz ochelar ii de prob la distana interpupilar pentru vederea departe i se introduc lentilele compensatoare de valori dioptrice gsite la tesul nr.7. Se introduce n faa ochiului stng o prism de 6 pdpt sau 8 pdpt baz sus, pentru dedublarea imaginilor testului (spargerea fuziunii). 17

Se aeaz n faa ochiului drept prisma variabil, cu care se introduce un efect prismatic de 15 pdpt baz intern. Se reduce puterea prismatic lent, pn subiectul raporteaz alinierea celor dou imagini. Comportamente observabile: rmne putere prismatic baz intern (exoforie), rmne putere prismatic baz exterioar (esoforie), aliniere putere prismatic baz 0 (ortoforie). Se noteaz valorile gsite pentru efect prismatic. Normal: 0,50 pdpt exoforie. Testul nr.9 Adducie real la distan (convergena relativ pozitiv la distan) Scop: se evalueaz latitudinile i rezervele de fuziune n vederea la distan. Echipament: foropter sau trusa de lentile, prisme variabile, linia vertical pentru acuitate Vb = 1 sau acuitate maxim a subiectului. Mod de lucru: iluminare ambiental normal. n faa ochilor se aeaz compensrile stabilite la testul nr.7. n plus fa de compensrile respective se adaug + 0,25 dpt la ambii ochi. Subiectul ar trebui s remarce o uoar neclaritate (nceoare). Se atrage atenia subiectului asupra sensului noiunii de uoar neclaritate i pentru aceasta se aeaz n faa ochilor lentile de + 0,25 dpt. Se nltur lentilele de 0,25 dpt. Se pun prisme variabile. Se cresc puterile lentilelor prismatice n baz extern, pn ce subiectul raporteaz aceeai uoar neclaritate experimentat nainte. Suma prismelor baz extern care permite primul punct de neclaritate este convergena relativ pozitiv. Comportamente observabile: subiectul vede una sau dou linii de litere: ntotdeauna dou, ntotdeauna una. Testul nr.10 Convergena la distan, spargerea fuziunii n baz extern i recuperare Scop: evaluarea latitudinilor i rezervelor de fuziune. Echipament: foropter sau trusa de lentile, prisme variabile, linia vertical pentru acuitate Vb = 1 sau acuitatea maxim a subiectului. Mod de lucru: se continu mrirea valorilor prismelor baz extern din faa celor doi ochi simultan. Se cere subiectului s semnaleze cnd linia de litere se dubleaz net, devine mai uor de citit sau pare c se deplaseaz ntr-o parte. Se ntregistreaz valoarea sum a celor dou prisme corespunztoare. Se reduc lent valorile prismelor pn ce subiectul semnaleaz c cele dou imagini sunt din nou confundate. Testul nr.11 Abducie la distan Scop: evaluarea latitudinii i rezervei de fuziune n vederea departe n abducie. Echipament: foropter sau trusa de lentile, prisme variabile, linia vertical pentru acuitate Vb = 1 sau acuitate maxim a subiectului. Modul de lucru: se continu mrirea valorilor prismelor baz intern din faa celor doi ochi simultan. Se cere subiectului s semnaleze cnd linia de litere se dubleaz net, devine mai uor de citit sau pare c se deplaseaz ntr-o parte. Se nregistreaz valoarea sum a celor dou prisme corespunztoare. Se reduc lent valorile prismelor, pn ce subiectul semnaleaz c cele dou imagini sunt din nou confundate. Comportamente observabile: subiectul vede dou linii de litere sau vede o linie de litere. Testul nr.12 Forie vertical i duciuni verticale n vederea la distan Scop: evaluarea latitudinilor i rezervelor de fuziune pe vertical n vederea departe. Echipament: foropter sau trusa de lentile, prisme variabile, linia vertical pentru acuitate Vb = 1 sau acuitate maxim a subiectului. inta este o linie orizontal de litere cu acuitate Vb = 1 sau pentru acuitate maxim a sbiectului. Mod de lucru: n ochelarii de testare se pun lentilele cu valorile dioptrice determinate la testul nr.7. n faa ochiului stng se mai pune o prism variabil cu baza intern de 10 ... 15 pdpt, pentru 18

obinerea diplopiei pe orizontal. n faa celuilalt ochi se mai pune o prism de 6 pdpt baz sus. Se reduce lent valoarea prismei baz sus, pn ce subiectul raporteaz c cele dou linii par s fie la acelai nivel. Testul 13b Forie indus de int apropiat, cnd subiectul folosete compensarea determinat cu testul nr.7 Scop: evaluarea foriei n vederea aproape. Echipament: foropter sau trusa de lentile, prisma variabil, prisma de 6 sau 8 pdpt, optotip de fixare cu linie vertical de litere cu acuitate Vb = 1 pentru aproape sau cu cea mai bun acuitate a subiectului. inta cu teste optotip pentru distana de 40 cm. Mod de lucru: testul se face cu lentile de valori dioptrice obinute la testul nr.7. Se regleaz ochelarii de testare pentru distana interpupilar corespunztoare unui obiect apropiat. inta se aeaz la 40 cm de subiect. Manipulrile anolg testul nr.3. Dac subiectul nu poate citi textul, avnd acuitate corespunztoare intei pentru departe, se poate mri valoarea compensrii la ambii ochi simultan , adugnd treptat lentile de + 0,25 dpt, pn ce inta devine citibil. Se noteaz foria determinat i compensarea folosit. Testul nr.14a Cilindrii n cruce n vederea monocular aproape Scop: determinarea compensrii n vedere disociat folosind cil indrul n cruce. Echipament: foropter sau trusa de lentile, cilindrii n cruce de 0,50 pdpt i 0,25 pdpt, prisme de 3 pdpt, inta cruce cu linii paralele verticale i orizontale. Mod de lucru: inta se aeaz la 40 cm de subiect. n faa ochilor se pune compensarea de la testul nr.7. Iluminare ambiental redus. Se disociaz pe vertical vederea binocular, punnd n faa ochiului drept o prism de 3 pdpt baz jos i n faa ochiului stng o prism de 3 pdpt baz sus sau punnd n faa ochiului stng o prism de 6 pdpt baz sus. Subiectul vede dou imagini ale crucii. Se ntreab subiectul dac n imaginea superioar (ochiul drept) liniile verticale i orizontale par la fel de negre i distincte. Dac nu sunt se egaleaz dac este posibil cu lentile cilindrice. Se repet la fel i pentru ochiul stng. Se pun n faa ambilor ochi, cilindri ncruciai cu axele la 90 i se mrete puterea sferic convex sau se reduce puterea sferic concav, pentru ca liniile verticale n cele dou imagini, s fie mai negre ca cele orizontale. Se atrage atenia subiectului asupra imaginii superioare (ochiul drept) i se reduce puterea sferic convex sau se mrete puterea sferic concav, pn ce liniile intei par la fel. Se repet etapele i pentru ochiul stng. Testul nr.14b Cilindru n cruce binocular (test cu fuziune) n vederea aproape Scop: evaluarea compensrii cilindrice. Echipament: foropter sau trusa de lentile, cilindrii n cruce de 0,50 pdpt i 0,25 pdpt, prisme de 3 pdpt, inta cruce cu linii paralele verticale i orizontale. Mod de lucru: analog testul nr.14a. Se ndeprtez prismele disociatoare i se las n faa ochilor compensrile stabilite la testul nr.14a. Dac nu este fuziune, ea va trebui stimulat; se va nota modul cum a fost stimulat i faptul c a fost necesar. Se ntreab subiectul dac vede mai net verticalele sau orizontalele. Dac orizontalele par mai negre, se mrete puterea n sens pozitiv pn ce verticalele apar mai negre. Apoi se duce puterea pozitiv pn la egalitatea nuanelor. Dac egalitatea nu este realizabil se las comp ensarea care face orizontalele puin mai negre. Dac verticalele rmn mai negre cu compensare de baz (testul nr.7) se reduce puterea convex, pn ce apar puin mai negre liniile orizontale.

19

Testul nr.15a Forie indus de compensarea determinat la testul nr.14a Scop: evaluarea foriei n vederea aproape n plan orizontal, cnd subiectul poart compensarea ,,brut. Echipament: foropter sau trusa de lentile, prisme variabile, prisma de 6 pdpt, inta linie vertical de litere. Mod de lucru: iluminare ambiental normal, compensarea stabilit la testul nr.14a . Se disociaz imaginile cu prisma de 6 pdpt baz sus n faa ochiului stng. Se pune o prism n faa ochiului drept de 15 pdpt baz intern. Se procedeaz n continuare ca la testul nr.13a, ncepnd cu prisma baz intern. Testul 15b Foria indus de compensarea stabilit la testul nr.14b, n vederea aproape Scop: evaluarea foriei indus la testul nr.14b. Echipament: foropter sau trusa de lentile, prisma variabil, prisma de 6 sau 8 pdpt, optotip de fixare cu linie vertical de litere cu acuitate Vb = 1 pentru aproa pe sau cu cea mai bun acuitate a subiectului. Mod de lucru: se procedeaz ca la testul nr.13a. Se ncepe ntotdeauna cu prisma cu baza intern. Observaie despre lentilele compensatoare folosite la urmtoarele teste: Dac un subiect nu poate citi testele optotip cu Vb = 1, de exemplu un presbit, se folosete formula stabilit la testul nr.14b sau alt lentil care i permite s lectureze. Oricare ar fi lentila folosit pentru secvenele urmtoare, ea se va numi ,,control. Dac subiectul este miop, dar nu poart n mod obinuit ochelari la citit, lentila control va avea puterea dioptric 0. Dac este miop, dar poart ochelarii i la cit it acetia vor fi ,,control. Testul nr.16a Convergena relativ pozitiv Scop: evaluarea convergenei relative pozitive Echipament: foropter sau trusa de lentile, prisme variabile, inta linie vertical cu litere de Vb = 1 sau maxim al subiectului. Mod de lucru: iluminare ambiental normal. Se pune n faa ochilor formula ,,control. Apoi n faa fiecrui ochi se pune prisma variabil. Subiectul vizeaz linia vertical de litere, aflat la 40 cm. Testul nr.16b Rezerva pozitiv de fuziune Scop: evaluarea rezervei de fuziune. Echipament: foropter sau trusa de lentile, prisme variabile, inta linie vertical cu litere de Vb = 1 sau maxim al subiectului. Mod de lucru: se continu testul nceput la 16a, mrind valorile prismelor baz extern din faa ochilor, pn ce subiectul nu mai raporteaz c vede inta dubl sau c ea redevine citibil sau pare c se deplaseaz. Valoarea efectului prismatic total se noteaz i se mrete arbitrar cu nc 4 ... 5 pdpt, n continuare pentru a evita revenirea fuziunii. Se reduc valorile prismelor baz extern i la un moment dat, subiectul raporteaz fuzionarea imaginilor. Testul nr.17a Convergena relativ negativ Scop: evaluarea convergenei relative folosind compensarea control. Echipament: foropter sau trusa de lentile, prisme variabile, inta linie vertical cu litere Vb = 1 sau maxim al subiectului, inta la 40 cm. Mod de lucru: acelai mod ca la testul nr.16a cu deosebirea c prismele sunt orientate baz intern. 20

Testul nr.17b Rezerva negativ de fuziune Scop: evaluarea rezervei negative de fuziune. Echipament: foropter sau trusa de lentile, prisme variabile, inta linie vertical cu litere Vb = 1 sau maxim al subiectului, inta la 40 cm. Mod de lucru: se realizeaz secvena n continuarea testului nr.17a. Dup ce subiectul a raportat c nu mai poate citi nici mcar una sau dou litere din int se continu s se mreasc binocular valorile prismelor cu baza intern, pn ce acesta semnaleaz c vede dou linii de litere sau c linia redevine clar, citibil sau c inta se deplaseaz brusc ntr-o parte. Testul ne.18 Forie i duciune vertical n vederea aproape Scop: evaluarea forie i duciunii pe vertical. Echipament: foropter sau trusa de lentile, dou prisme variabile, linia de litere orizontal cu acuitate Vb = 1 sau cu acuitatea maxim a subiectului pentru distana de 40 cm. Mod de lucru: iluminare ambiental normal. n faa ochilor se pune compensaia optic pentru aproape. n faa ochiului stng se pune prisma variabil de 10 ...15 pdpt baz intern, pentru obinerea diplopiei pe orizontal. n faa ochiului drept, se pune prisma de 6 pdpt baz sus. Se reduce valoarea prismei cu baza sus, pn ce subiectul raporteaz alinierea celor dou imagini. Testul nr.19 Amplitudinea de acomodare Scop: evaluarea amplitudinii de acomodare. Echipament: foropter sau trusa de testare, teste optotip pentru aproape. Mod de lucru: iluminare ambiental standard, inta intens iluminat, testele opt otip situate la 33 cm, n faa ochilor se pune compensarea subiectiv. Se cere subiectului s citeasc literele din test, corespunztoare acuitii maxime. Dac subiectul poate citi se adaug lentile sferice negative n trepte de 0,25 dpt binocular, pn ce subiectul reclam c inta este definitv necalar. Valoarea le ntilei negative adugat este adunat cu + 2,50 dpt. De exemplu, compensare subiectiv iniial + 1,00 dpt. Lentile negative adugate 3,00 dpt. Amplitudinea de acomodare va fi A = + 1,00 (- 3,00) + 2,50 = + 4,25 . Dac subiectul este presbiop, se adaug lentile sferice pozitive n trepte de + 0,25 dpt, binocular, pn ce citete inta cu dificultate. Puterea lentilei pozitive la compensarea de la testul nr.7 este sczut din + 2,50 dpt, pentru a se obine amplitudinea. Exemplu: compensare nr .7 de + 1,00 dpt. Lentilele n ochelarul de testare, dup adugare sunt + 2,00 dpt. Amplitudinea va fi A = 2,50 1,00 = + 1,50 dpt. Testul descris se repet i monocular. Testul nr.20 Acomodare relativ pozitiv Scop: evaluarea acomodrii relative pozitive Echipament: foropter sau trusa de lentile, inta teste optotip cu Vb = 1 sau cele care pot fi recunoscute de subiect. Mod de lucru: iluminare ambiental normal, se ncepe cu compensarea control. Se reduce binocular valoarea lentilelor pozitive sau se mrete valoarea lentilelor negative din faa ochilor, pn ce subiectul nu poate citi nici o liter din int. Se revine la control i se noteaz. Se noteaz suma lentilelor negative adugate, cu compensarea control. Testul nr.21 Acomodarea relativ negativ Scop: evaluarea acomodrii relative negative Echipament: foropter sau trusa de lentile, inta teste optotip Vb = 1 sau cele care pot fi recunoscute de subiect. Mod de lucru: iluminare ambiental normal, inta aezat la 40 cm, se ncepe cu compensarea control. Se mrete puterea pozitiv sau se reduce puterea negativ, pn ce subiectul nu poate citi nici o liter din int. 21

Se noteaz suma lentilelor pozitive adugate, cu compensarea control. Testul nr.22 Reflexul pupilar Scop: verificarea echilibrului orto i parasimpatic la nivelul irisului. Echipament: lampa stilou, teste optotip la distana de 5 m (infinitul oftalmologic). Mod de lucru: iluminat ambiental diminuat. Se cere subiectului s fixeze inta cu ambii ochi. a) Reflexul fotomotor: se aeaz lampa stilou stins la 2 cm pe axa pupilei. Se protejeaz de lumin cu mna cellalt ochi. Se aprinde lampa. Se repet testul n acelai mod pentru cellalt ochi. b) Reflexul consensual: se ilumineaz ochiul drept i se observ ochiul stng i analog se ilumineaz ochiul drept i se observ ochiul stng. n timpul observaiei se pstreaz lampa stilou aprins. Comportamente observabile: a) reflexul fotomotor: contracie, dilatare, oscilaii, fr reacie. b) relfexul consensual: contracia ambelor pupile sau a unei singure. Se noteaz comporatmentul observat ca amplitudine i vitez de rspuns. Normal: contracie consensual. Testul nr.23 Reflex de compensare a micrilor corpului Scop: se evalueaz independena micrilor oculare n raport cu micrile capului i corpului. Echipament: surs de lumin punctiform mobil. Mod de lucru: iluminat ambiental normal, se aeaz sursa de lumin la civa centimetri de rdcina nasului n planul median i la nlimea ochilor. Se cere subiectului s f ixeze tot timpul sursa de lumin i s roteasc capul, corpul fiind fix, n plan orizontal, de la stnga la dreapta, uniform, de cteva ori. Comportamente observabile: micri regulate ale capului cu meninerea fixrii pe izvor, pierderi de fixare la un ochi sau la amndoi, ochii urmeaz micarea capului fr s poat menine fixarea, micri de mic amplitudine, micri asociate ale corpului i/sau membrelor. Se noteaz micrile sacadate, pierderile de fixare, micrile asociate. Normal: micri regulate i ample ale capului cu pstrarea permanent a fixrii. Testul nr.24 Reflex de versiune Scop: evaluarea capacitii de a menine fixarea pe un obiect n micare. Echipament: surs de lumin punctiform mobil Mod de lucru: iluminat ambiental normal, se aeaz sursa de lumin la aproximativ 10 cm de rdcina nasului, la nlimea ochilor i n plan median. Se deplaseaz inta n plan orizontal n arc de cerc. Se cere subiectului s menin fixarea pe sursa de lumin aflat n micare. Comportamente observabile: ambii ochi urmresc sursa de lumin tot timpul i regulat, un ochi pierde fixarea apoi o reia, ochii fixeaz alternativ sau intermitent, ambii ochi sunt incapabili s urmreasc stimulul luminos, urmririle oculare sunt nsoite de micri asociate ale capului i / sau corpului. Se noteaz pierderile i relurile de fixare sacadate, fixarea permanent cu salt pe median, fixarea intermitent, micri asociate. Normal: meninerea fixrii cu micri ample i regulate ale ochilor fr micri asociate. Testul nr.25 Urmriri oculare Scop: se evalueaz calitatea micrilor de versiune n direciile principale. Echipament: surs de lumin punctiform mobil (lampa stilou). Mod de lucru: iluminat ambiental normal, subiectul este aezat pe scaun, se pune s ursa de lumin la distana de 40 cm. Se cere subiectului s urmresasc sursa care se deplaseaz n plan vertical 22

perpendicular pe planul median al corpului, pe direciile: vertical, orizontal i dup bisectoarele celor patru cadrane. Comportamente observabile: urmriri continue uniforme, pierderi de fixare, urmrire i sacade neuniforme, limitri ale micrilor n unele direcii, micri asociate ale corpului i/sau corpului i membrelor. Se noteaz: prezena sacadelor, a urmririlor neregulate sau regulate, a micrilor asociate. Normal: urmrire continu regulat fr pierderi de fixare. Testul nr.26 Mascarea n vederea aproape Scop: sondarea tendinelor posturii binoculare, n absena susinerii vederii binoculare, n vederea aproape. Echipament: surs de lumin punctiform mobil (lampa stilou), ocluzor. Mod de lucru: iluminat ambiental normal. Se plaseaz sursa de lumin la jumtatea distanei lui Harmon n planul median, la nlimea ochilor. Subiectul fixeaz sursa, ambii ochi fiind deschii. Se acoper un ochi, fr a-l atinge. Dup cinci secunde se descoper ochiul acoperit i se observ micrile sale. Dac ochiul nu se mic, se verific dac este aliniat pe int, acoperind cellalt ochi. Se procedeaz la fel pentru ambii ochi. Comportamente observabile: ochiul nu se mic, micare temoporo -nazal, micare nazalo temporal, micare pe vertical sau oblic, ochiul neacoperit nu se mic, dar este deviat intern, extern, sus, jos (tropie), micare asociat a celuilalt ochi. Se noteaz micarea sau deviaia observat. Normal: micare temporo-nazal. Testul nr.27 Mascarea n vederea departe Scop: sondarea tendinelor posturii binoculare, n absena susinerii vederii binoculare, n vederea departe. Echipament: surs de lumin punctiform mobil (lampa stilou), ocluzor. Mod de lucru: iluminat ambiental normal. Se plaseaz sursa de lumin la nlimea ochilor, la 5 m distan, n plan median. Se cere subiectului s fixeze sursa cu ambii ochi. Se obtureaz un ochi, fr a fi atins. Dup cinci secunde se descoper ochiul obturat. Se observ micarea ochiului descoperit. Dac nu se observ micare, se controleaz dac ochiul este aliniat pe punctul de fixare, acoperind cellalt ochi. Se repet testul i pentru cellalt ochi. Comportamente observabile: nu se mic, micare temporo-nazal, micare nazalo -temporal, micare pe vertical sau oblic, deviere intern-extern, superioar sau inferioar, orice alt fel de micare, micrile asociate ale celuilalt ochi. Se noteaz: micarea observat. Normal: ne se mic. Testul nr.28 Testul Worth Scop: evaluarea pemanenei vederii simultane aproape i departe. Echipament: lanterna Worth care are pe peretele frontal patru orificii n care s-au montat un geam alb, un filtru rou i dou verzi. Un ochelar cu ufiltru rou i unul verde. Mod de lucru: iluminat ambiental diminuat. Se prezint subiectului lanterna, se pune la distana de 40 cm, apoi se deprteaz progresiv. Se cere subiectului s spun cte puncte luminoase vede i ce culori au. Comportamente observabile: patru puncte (unul alb, unul rou, dou verzi), cinci puncte (dou roii i trei verzi), dou puncte roii, trei puncte verzi, alternana acestor posibiliti. Se noteaz numrul i culorile pentru diferite distane. 23

Normal: patru puncte, excepie pentru distana mai mic dect distana de spargere a fuziunii, cnd apar cinci puncte. Testul nr. 29 Perimetrie Scop: evaluarea limitelor cmpului de sensibilitate pentru fiecare ochi. Echipament: perimetru. Mod de lucru: subiectul este aezat pe scaun, capul rezemat de un suport special. Un ochi se obtureaz. Iluminarea se face conform metodei de lucru adoptate. Subiectul fixeaz un punct central. Se deplaseaz inta pe un meridian, de la exterior la interior i se cere subiectului s semnaleze momentul cnd percepe inta i cnd dispare. Se repet ncercarea pentru 16 meridiane. Se traseaz o diagram. inta poate fi o pastil alb sau colorat sau un punct luminos. Comportamente observabile: reducerea cmpului n toate direciile, reducerea cmpului ntr -o direcie, mrirea petei oarbe, scotom n interiorul cmpului. Testul nr.30 Camprimetrie Scop: determinarea sensibilitii retinei pe o zon n jurul foveei de 25. Echipament: ecranul tangent, inta alb la captul unei tije de 50 cm. Mod de lucru: se aeaz subiectul la 1 m de ecran, capul fixat. Ochiul care nu este controlat se obtureaz. Se cere subiectului s fixeze punctul din centrul ecranului. Se aeaz inta n centrul proieciei petei oarbe (la dreapta pentru ochiul drept). Se deplaseaz inta dup cele opt direcii principale de privire, pentru a se determina dimensiunile papilei. Pornind de la periferia ecranului spre centru, se caut eventualele scotoame de-a lungul celor opt direcii. Comportamente observabile: percepia permanent a intei, cu excepia zonei corespunztoare papilei, creterea suprafeei papilei, scotoame. Normal: percepie permanent a intei exceptnd zona proieciei papilei. Testul nr.31 Caroiajul Amsler Scop: determinarea sensibilitii retiniene ntr-o zon central de 20, de la distana de 30 cm de subiect. Echipament: joc de caroiaje, ocluzor. Mod de lucru: subiectul poart compensarea optic eventual. Fixeaz centrul caroiajului monocular. Se cere subiectului s fixeze permanent centrul i s spun dac vede cele patru coluri i patru laturi, dac toate liniile par paralele, dac nu observ o gaur neclar. Caroiajul trebuie iluminat. Comportamente observabile: este vzut tot caroiajul, una sau mai multe zone dispar. Normal: ntregul caroiaj este vzut. Testul nr.32 Capacitatea de a vedea culorile Scop: determinarea sensibilitii la diferite lungimi de und (culori). Echipament: joc de jetoane de diferite culori, fiecare culoare se regsete pe dou jetoane. Mod de lucru: iluminat ambiental normal; se cere subiectului s aranjeze jetoanele perechi de aceeai culoare. Pentru copii sub 5 ani, se prezint un jeton i se cere s gseasc unul la fel. Comportamente observabile: mperecherea este integral realizat, inverseaz culorile, confuzie total de culori,. Normal: reuit total. Testul nr.33 Distingerea detaliilor Scop: determinarea acuitii vizuale n vederea departe i aproape Echipament: ochelari de prob, ocluzor, teste optotip. 24

Mod de lucru: se testeaz monocular. Se prezint testele optotip cu varia nte de litere sau simboluri, din ce n ce mai mici i se cere subiectului s recunoasc sau s indice n cazul inelelor Landolt poziia sprturii. Pentru precolari se folosete un inel cu tietur, pe care s -l orienteze corespunztor testului. Dac subiectul nu recunoate toate literele sau simbolurile de pe o linie, se izoleaz un anumit test. Se repet controlul pentru cellalt ochi i apoi binocular. Comportamente observabile: toate testele sunt recunoscute, subiectul face unele erori, incapacitate de recunoatere a testelor. Normal: pentru adolesceni Vb = 1,25 pentru maturi Vb = 1. (Acuitatea este aceeai dac recunoate unul sau mai multe teste) Testul nr.34 Integrare spaial Scop: evaluarea modului de recepionare a principalelor coordonate ale spaiului. Echipament: cartoane de 15 x 20 cm care conin una din figurile: linie vertical, linie orizontal, cruce, ptrat, cerc, triunghi, figur universal, romb; creion, hrtie pentru desenat. Mod de lucru: se prezint cartoanele subiectului (aplicat cel mai des la copii), unul cte unul i i se cere s reproduc cu creionul pe o hrtie alb, figura pe care o vede. Cartonul rmne n faa subiectului, pn termin. Comportamente observabile: cu ce mn ine creionul, poziia foii i dac este rsucit n timpul desenatului, trasarea liniilor pe hrtie este continu sau discontinu, orientarea trasrii (n jos sau invers, de la dreapta la stnga sau invers), reproducere fidel, reproducere deformat, imposibilitatea de a reproduce modelul. Normal: pn la 4 ani reproducere fidel a liniilor orizontale, verticale i a crucii; de la 4 la 5 ani reproducere fidel a cercului, ptratului, triunghiului, la 6 ani reproducere fidel, orientat a figurii universale, la 7 ani reproducerea rombului. Testul nr. 35 Memoria vizual Scop: evaluarea capacitii de memorie vizual. Echipament: cartoane de 15 x 10 cm, reprezentnd figuri organizate din ce n ce mai complexe, cronometru. Mod de lucru: observatorul se aeaz la aproximativ 1 m n faa subiectului, acesta avnd n fa o foaie de hrtie i un creion. Se arat subiectului timp de 5 secunde un carton. Dup alte 10 secunde, subiectul trebuie s reproduc ce era pe cartonul respectiv. Se repet experimentul pentru 10 cartoane, fiecare avnd figuri geometrice din ce n ce mai complicate. Comportamente observabile: reproducere complet sau parial. Normal: reproducere complet conform. Testul nr.36 Viteza de citire Scop: evaluarea eficacitii mecanismelor implicate n procesul de citire, funcie de norme, de cadrul colar sau profesionale. Echipament: bateria de 6 teste de lectur adaptate n funcie de vrsta subiectului. Mod de lucru: iluminare bun a textului, postura cea mai convenabil (exemplu masa de citit nclinat la 20); se noteaz durata lecturii. Comportamente observabile: testul ofer o apreciere subiectiv i obiectiv a eficacitii lexice. a) aprecierea obiectiv: viteza de lectur se evalueaz prin raportul V1 = (nr cuvinte citite) / durata (min); eficacitatea lexic Rv se calculeaz cu relaia Rv = (viteza de lectur) / (viteza normal). b) aprecierea subiectiv: comportamente posturale evoluia posturii aezat pe scaun n timpul testului (se apropie sau se deprteaz, se mic, schimb poziia, ticuri, se ncrunt etc.); comportame nte oculare opriri de fixare, micarea numai a capului, micarea ntregului corp, urmrirea cu degetul, sare peste linii, se ntoarce, i freac ochii, vorbete n timp ce citete, mic falca etc. 25

Testul nr.37 Testul rou-verde pentru vederea departe Scop: verificarea compensrii optice pentru vederea departe Echipament: teste optotip, literele sau simbolurile negre pe fond verde i pe fond rou, foropter sau trusa de lentile. Mod de lucru: iluminat ambiental normal; se obtureaz ochiul stng. Ochiu l drept vizeaz inta i i se cere s spun dac apar testele optotip cu diferene de culoare / nuane. Se elimin diferena cu lentile de prob. Analog i pentru cellalt ochi. Comportamente observabile: egalitate de aspect, mai negru pe rou, mai negru pe verde. Apreciere: emetropie sau compenesare emetropic divergent, miopie necesar adiie divergent, hipermetropie necesar adiie convergent. Dup compensare se verific binocular cu testul rou-verde polarizat. Se noteaz comportamentele i compensrile specifice. Normal: egalitate de netitate. Testul nr.38 Testul rou-verde n vederea aproape. Scop: verificarea compensrii optice pentru vederea aproape. Echipament: teste optotip, literele sau simbolurile negre pe fond verde i pe fond rou, foropter sau trusa de lentile. Mod de lucru: iluminat ambiental normal; se obtureaz ochiul stng. Ochiul drept vizeaz inta aezat la distana de 33 cm i i se cere s spun dac apar testele optotip cu diferene de culoare / nuane. Chiar i n caz afirmativ, se apropie semnificativ inta care va fi vzut mai neagr pe fond verde, apoi se deprteaz pn vede mai net pe rou. Dac distana este prea scurt e micoreaz adiia converegent, dac este prea lung se mrete. Se repet etapele i pentru cellalt ochi i se verific dac egalitatea de netitate se obine pentru aceeai dist an. Dup compensare se verific binocular cu testul rou verde polarizat. Se noteaz valorile compensrilor i distana subiect int pentru care s-a obinut egalitatea de netitate. Normal: egalitate de netitate pentru distana de lucru invocat. Testul nr.39 Eficacitatea vizual Scop: evaluarea calitii i cantitii informaiilor asimilate n timpul lecturii. Echipament: bateria de teste de nelegere analitic, care se sprijin pe textele utilizate pentru testul de vitez a lecturii. Mod de lucru: acest test se face n continuarea testului de vitez. Subiectul trebuie s lucreze un chestionar cu rspunsuri posibile multiple. Testul de nivelul 1 face apel la imagini i este constituit din apeluri de imagini, subiectul trebuie s repereze imaginile care corespund coninutului textului. Comportamente observabile: se noteaz numrul de rspunsuri bune, raportul dintre numrul rspunsurilor bune i numrul de ntrebri, alte date concludente.

26

CAPITOLUL 6 ANALIZA I SINTEZA PROBLEMELOR VIZUALE

Probleme de focalizare n procesul de focalizare exist probleme dac: unul sau mai multe comportamente difer de normele fiziologice, comportamentele oculare nu sunt n rela ii reciproce corespunztoare, comportamentele sunt apropiate de normal, dar nu satisfac nevoile vizuale. Analiza i sinteza necesit: o istorie a cazului precis, cunoaterea pacientului, examenul difereniat care s permit cercetarea organizrii func ionale a sistemului vizual. Aspectul analitic este constituit de studiul fiecrui comportament, n funcie de rolul su n sistemul global de focalizare, binoculizare sau indentificare. Aspectul sintetic se bazeaz pe relaia func ional ntre comportamente i pe folosirea acestora de ctre subiect, n activit ile sale vizuale. Problemele procesului de focalizare pot fi: structurale, func ionale, operaionale, de adaptare, de randament. Probleme structurale O problem structural poate fi definit ca o abatere a unuia sau mai multor componente oculare, n raport cu mediile fiziologice. Ametropia structural poate rezulta, pentru c raza corneei este prea mare sau prea mic , lungimea globului ocular prea mare sau prea mic. O ametropie structural provine cel mai des dintr-un dezechilibru ntre caracteristicile diferitelor componente ale ochiului. O problem structural se rezolv prin compensare optic. Probleme func ionale Acestea apar cu sau fr existena problemelor structurale. Este problem pur funcional, orice comportament care se abate de la norme, de i structurile sunt armonizate. O cornee normal are un astigmatism cuprins ntre 0,50 dpt 0,70 dpt ax 0. Unii subieci au o astfel de cornee, dar la skiascopia departe se constat astigmatism invers, adesea variabil. Aceasta este o problem funcional. Echilibrul pentru vederea aproape poate diferi de ech ilibrul pentru vederea departe i aceast diferen reprezint o rezerv garantat a eficacitii sistemului. Dac diferena este prea mare, trecerea de la un plan la altul, devine dificil i subiectul nu va putea s menin timp ndelungat o activitate vizual n plan apropiat. Varia iile dioptrice trebuie s fie suficient de mari pentru a permite o adaptare rapid la toate distanele de focalizare. Limitarea sau extensia lor, ca i descentrarea n raport cu echilibrul func ional, constituie probleme funcionale care duneaz eficacitii vizuale a individului. Echilibrul func ional de focalizare trebuie sa fie centrat sau uor descentrat n convex. Compensarea optic a problemei func ionale poate deteriora uor eficacitatea vizual. Aceasta poate induce n timp o respingere incontient a efortului vizual prelungit, mai ales n plan apropiat. Probleme operaionale O problem operaional poate fi consecina problemelor structurale i func ionale, comportamentele operaionale avnd ns propiile lor aspecte. La nivel opera ional feed - back ul cortical, adic efectul de control i de reajustare a ariilor vizuale i a centrilor corticali, influeneaz echilibrul emetropic i oscila iile sale. Echilibrul pentru vederea departe, poate prezenta varia ii n func ie de teste sau diferene, n raport cu focalizarea (skiascopie). Singura rezerv permis este hipermetropia fiziologic. Aceasta nu trebuie s se reduc dect n cazuri extreme (oboseal general i vizual, acuitate la limita posibilit ilor subiectului, msurtoare facut n ntuneric).

27

De regul, subiectul are mai multe valori de echilibru, cand este testat cu metode bicrom la fel de negru pe rou i verde sau cilindru ncruciat sau cu metoda aprecierii perceptuale (verticale la fel de negre ca cele orizontale sau caractere optotip la fel de nete). O eroare de 0,25 dpt se consider normal. Excesul de precizie n aprecierea subiectiv, risc s duneze eficacit ii subiectului, confortului vizual, ndat ce el nu este exact n punctul su de echilibru. Dac valorile de echilibru sunt numeroase (trei sau mai multe) aceast imprecizie limiteaz acuitatea vizual. Probleme de adaptare Adaptarea corespunde unei modific ri a structurilor sau funciilor, pentru a reduce tensiunile provocate de o situaie neobinuit. Odat realizat, adaptarea este mai bun fa de o activitate dat, dar suprasolicitat n detrimentul altor activit i. Problema de adaptare se agraveaz, dac lucrul vizual aproape devine excesiv, sau dac compensarea optic purtat nu corespunde echilibrului pentru vederea aproape. Dac exist posibilit i de adaptare, echilibrul subiectului trece spre concav i dac nu se iau msuri miopia progreseaz. Adaptndu-se la planul apropiat, miopul i pierde echilibrul departe. Probleme de randament Acestea se datoreaz legturii deficitare ntre capaciti i nevoile vizuale ale subiectului, fa de munca pe care o presteaz. Pentru determinarea i integrarea problemei de randament, este necesar o istorie a cazului foarte precis i o cunoatere a nevoilor vizuale, n condi iile n care i exercit profesia, activit ile n general. Simptomele constituie, de asemeni, un aspect important care poate determina problema de randament. Problemele procesului de binoculizare Prin problem binocular se nelege absena sau deficiena unuia din comportamentele normale, care la rndul lor pot fi datorate unor caren e de dezvoltare binocular sau unor anomalii ale structurilor musculare sau nervoase. Probleme structurale Probleme de orientare - Reflexul de orientare utilizeaz antagonismul retinian ntre periferie i fovee i transfer o stimulare periferic ntr-una central. Ochiul se rotete, pentru ca imaginea obiectului de interes s se formeze pe macul. n unele cazuri acest reflex nu exist sau nu se realizeaz normal. Orbul sau ambliopul nu este capabil s roteasc ochiul spre sursa de stimulare. Capacitatea de identificare este foarte slab sau inexistent. Ochiul trebuie s aib cel pu in o oarecare sensibilitate la lumin sau la depalsri importante pentru a se orienta. Reflexul de orientare poate exista, dar s nu fie normal. Pot fi dou cazuri: orientarea se face pe diverse zone ale periferiei, ceea ce se ntmpl n cazul leziunilor retiniene centrale; orientarea se face ntr-un punct precis al retinei periferice. Exist un centru func ional (macula fals) care nu corespunde cu centrul structural. Probleme de compensare i de versiune - se pot constata absena reflexelor de compensare i versiune, limitarea amplitudinii micrilor, neregularitatea acestor micri. Absena reflexelor poate fi total sau parial (momentan), ceea ce duce la pierderea fixrii. n cazul reflexelor de compensare, dac orientarea nu est e men inut cnd se mic capul, subiectul i pierde uor reperele sale spa iale. Aceast problem este legat adesea de pierderi de echilibru, ameeli, care pot fi cauzate de perturbaii vestibulare. Reflexele de versiune depind de stimularea vizual. Cel mai des se constat piederi de fixare, micri asociate, sacade, salturi la median (trecerea de nas). 28

Micrile asociate depind de controlul deficitar al motricit ii. Subiectul nu urmrete numai cu ochii, ci mic i capul i corpul. Probleme de aliniere Integrarea reflexelor de orientare, de compensare i de versiune duce la aliniere. Aceast aliniere precis men inut pe un obiect n micare este la baza urmririlor vizuale. Dac alinierea se face n afara maculei, este o problem de orientare. Alinierea inexact sau instabil, duce la scderea acuitii, dislexie. n cazul urmririlor circulare se constat frecvent c ochii urmeaz un poligon. Probleme func ionale Comportamentele func ionale ale procesului de binoculizare sunt: centrarea celor doi ochi pe punctul de fixare, funcionarea simultan a ochilor, variaiile de vergen. Problemele centrrii sunt: strabismele, tropiile, foriile. Strabismul: exist strabism cnd un singur ochi se aliniaz pe punctul de fixare, cellalt avnd direcie diferit. Stabismul poate fi unilateral, alternant, intermitent. Ochiul strabic se orienteaz diferit fr provocare. Tropiile: tropia este o aliniere nesimultan a celor doi ochi, unul singur fixnd obiectul, cellalt se orienteaz n direcie diferit. Aceast aliniere nesimultan se produce cu ocazia unui test, cnd subiectul se afl n situaie vizual anormal (fr suport periferic de exemplu). Testul cu ocluzor, permite observarea tropiilor. nlturnd ocluzorul, ochiul demascat nu este aliniat pe punctul de fixare. Pentru realiniere se acoper cellalt ochi sau se nchid ochii. Foriile: n absena stimulrii fuziunii, axele vizuale ale ochilor se intersecteaz n spatele sau n faa punctului de fixare. La testul cu demascare, ochiul care era acoperit, se rotete pentru a se realinia pe punctul de fixare. Probleme de vedere nesimultan Se pot ntlni dou cazuri principale: suprimarea (nu exist vedere simultan) i suspendarea (exist vedere simultan intermitent). Suprimarea poate fi ntotdeauna pentru acelai ochi. Mesajul captat de acest ochi nu este utilizat, cel puin la nivel contient. Aceast suprimare monocular se manifest rar la toate distanele i pe toat ntinderea cmpului vizual. Exist mai des o zon apropiat, unde vederea simultan este posibil. Suprimarea nu este nsoit n mod obligatoriu de acuitate slab a ochiului care suprim. Suprimarea poate fi alternant . Suspendarea este definit prin utilizarea nepermanent a mesajelor captate de cei doi ochi. Ea poate fi monocular. Suprimarea i suspendarea sunt testate cu ajutorul disociatoarelor care dau imagini mai mult sau mai putin diferite, ale aceluiai obiect. Natura disociatorului poate influena rezultatul. Probleme de amplitudine de vergen Binoculizarea implic centrarea pe diferite puncte din spa iu i deci necesit o anumit amplitudine de convergen i divergen. Pot apare dou probleme: sau amplitudinile sunt reduse, sau sunt exagerat de mari. Reducerea amplitudinii de convergen corespunde unui deficit de suple e, limiteaz fuziunea i favorizeaz diplopia. Unele persoane prefer s evite o activitate vizual, dect s rite diplopia. Astfel de persoane evit s citeasc. Creterea amplitudinii de vergen nu este chiar o problem vizual. Ea este mai mult rezultanta unei modificri preexistente i manifestarea unei adaptari a sistemului vizual, pentru a compensa aceast dificultate. 29

Probleme operaionale Acestea rezult cel mai adesea din dificult ile structurale sau func ionale. Ele pot totui s se dezvolte ntr-un context binocular normal, dac tensiunile vizuale, provocate de mediu sau de nevoile excesive, provoac o degradare a sistemului. Probleme de dezvoltare n cursul dezvolt rii organismului uman pot aprea lipsuri, deficiene, care nu permit desvrirea unui stadiu dat. Exist trei tipuri de probleme n acest caz: falia, fixarea regresia. Falia (ntrerupere brusc): dac un stadiu de dezvoltare este incomplet parcurs, binoculizarea continu , dar va lipsi o consolidare indispensabil a eficacitii optime, mai ales n ce privete rezistena la tensiunile provocate de exigen ele vizuale importante. Foria este n general consecina unei falii. Falia este cel mai frecvent indus de o anomalie mai mult sau mai pu in grav, care a survenit n cursul evolu iei motrice a copilului. Fixarea: prin fixare se nelege o suprimare monocular din cauza unei evoluii motrice blocate. Blocajele pot fi: macula fals, ametropie mare monocular, lipsa de sensibilitate a unui ochi. Regresia: un sistem vizual care a suferit falia este fragilizat i dac este supus la tensiuni ajunge la regresie. Acumulrile binoculare realizate dup nregistrarea faliei, dispar i sistemul vizual va func iona cu comportamentele avute nainte de apariia faliei. Probleme de adaptare Ca urmare a unor dificult i binoculare determinate de o dezvoltare vizual incomplet sau a unor exigene vizuale prea mari, sistemul vizual binocular se poate adapta. Adaptarea are scopul de a reduce tensiunile sau oboseala cauzate de o problem sau de constrngerile mediului. Un exemplu de adaptare este compensarea unor probleme de postur binocular, prin postura capului i corpului. Probleme de randament Aceste probleme se manifest prin dificultatea de a men ine o activitate vizual un timp ndelungat. Astfel de probleme pot fi: dificult i de urmriri vizuale, forii, amplitudini de vergen, absena ochiului director, limitarea stereocularit ii. Problemele procesului de identificare Aceste probleme se definesc n raport cu normele, cu exigen ele mediului i cu capacitatea individului. Comportamentele normale se deduc din funcionarea general i unitar a individului. Subiectul trebuie s rspund exigenelor fixate de mediul i societatea n care triete. Exemple de astfel de probleme: orbirea, ambliopia, dislexia, probleme de eficacitate perceptiv, probleme de randament, vederea deficitar a culorilor. Eficacitatea perceptiv are trei caracteristici principale: ntinderea cmpului perceptiv, adic suprafaa n care obiectele percepiei vor fi recunoscute dintr-o singur fixare, fidelitatea recunoaterii, timpul necesar decodificrii. Problemele de randament sunt legate de capacitatea de a rezolva exigenele impuse de profesie. Problemele procesului de identificare pot fi: - de natur organic, care se manifest n principal prin orbire, scotoame, ambliopii; - funcionale marcate prin insuficien a sensibilitii; - de organizare perceptiv; - de integrare motric, provocnd dificulti de organizare spaial; - de eficacitate perceptiv, reducnd performanele vizuale; - de randament.

30

CAPITOLUL 7 AMELIORAREA PROBLEMELOR VIZUALE

Ameliorarea problemelor procesului de focalizare Ameliorarea se face prin compensarea cu sisteme optice. Termenul de compensare este mai indicat dect termenul de corec ie pentru c de fapt viciul sau problema patologic nu dispar. Compensarea ncearc s apropie sistemul optic de starea de emetropie. Valoarea compensrii se fixeaz dup un examen complet, avnd n vedere analiza focalizrii, binoculizrii, identificrii, relaia individului cu mediul. La un subiect tnr, comportamentele operaionale pot fi destul de flexibile, noiunea de confort are puin importan, datele structurale i funcionale fiind primordiale. Compensarea astigmatismului Compensarea cel pu in aproximativ a astigmatismului trebuie s precead definitivarea echilibrului sferic. Datele structurale furnizate de keratometrie constituie baza oric rei compensri a astigmatismului. Ea trebuie modificat n func ie de incidenele cristaliniene. Testele recomandate pentru determinarea compensrii astigmatismului sunt: keratometria, skiascopia departe i aproape, testul subiectiv nr.7, aprecierea perceptual, cilindrii ncrucia i. Copensarea ametropiei sferice n vederea departe Testele necesare sunt: oftalmoscopia, skiascopia, msurarea latitudinilor de focalizare (varia ii dioptrice), msurri operaionale (bicrom, cilindrii ncrucia i, aprecierea perceptual). Dac valorile numerice gsite sunt foarte apropiate, compensarea este stabilit i urmeaz alegerea modului de compensare. Compensarea sferic pentru vederea aproape Testele folosite pentru compensarea n vederea aproape sunt: skiascopia aproape fr lectur i cu lectur, varia ii dioptrice aproape optimale, stabilirea centrului varia iilor dioptrice, testul bicrom aproape, testul cu cilindrii ncrucia i aproape, aprecierea perceptual. Echilibrarea Ochiul uman este adaptat pentru vederea departe, dar i poate modifica caracteristicile optice pentru a se adapta la vederea aproape cu efort, ceea ce duce la oboseal fiziologic n timp. Testele folosite sunt cele de la testarea vederii departe , dar cu unele nuane n interpretare. Skiascopia ofer valori diferite, dac se cere subiectului s priveasc un punct sau s citeasc. Compensarea sferic pentru aproape nu va depi valoarea gasit la skiascopia fr lectur. Msurarea variaiilor dioptrice permite s se fixeze limitele ntre care se poate situa valoarea de echilibru. Echilibrul va fi stabilit func ie de rezultatele testelor bicrom i cu cilindrii ncruciai, n vederea aproape. Echilibrarea reprezint o adiie n raport cu vederea departe i cel mai des este cuprins ntre +1,00 dpt +2,00 dpt. Contrar presbiopiei, care impune o compensare, echilibrarea nu este obligatorie. Ea amelioreaz performanele globale i este destinat celor care realizeaz o activitate prelungit n vederea aproape. Echilibrarea se propune cnd istoria cazului indic acest lucru i se realizeaz cu lentile multifocale. Reechilibrarea Prin reechilibrare se ncearc micorarea sau chiar dispari ia astigmatismelor i miopiilor tensionale, reducerea amplitudinilor prea mari, favorizarea unui echilibru de focalizare mai bun, att n vederea aproape ct i n vederea departe. Reechilibrarea se recomand subiec ilor cu deficiene vizuale majore i care lucreaz cu preponderen n plan apropiat, multe ore pe zi. Interpretarea testelor difer. Adi ia corespunztoare se alege relativ mai mare, fr a depi valoarea gasit la skiascopia fr lectur sau limita superioar a variaiilor optimale. Reechilibrarea este provizorie. Se fac teste de control dup cteva luni, pentru a se vedea dc apar modificri ale func ionrii emetropice. Cnd rezultatul scontat 31

a fost obinut, lentilele de reechilibrare sunt nlocuite. Pentru a fi eficace, trebuie purtate ct mai mult timp. Ameliorarea problemelor procesului de binoculizare Se ncearc urmtoarele metode de ameliorare: dezvoltarea capacit ilor, compensarea i prevenirea. Dac eventualele tratamente medicale, nu reuesc eliminarea lor, atunci este nevoie s se gseasc metode de amliorare, cu ajutorul examinrii detaliate. n acest scop se pot efectua testele: 1, 22, 23, 24, 25, 28, 29, 30, 31, 32. Functie de natura problemei, exist trei metode mai importante: reechilibrarea vizual, antrenamentul vizual i reeducarea vizuo-motrice. Reechilibrarea cu mijloace optice const n a crea un mediu nconjurtor favorabil, pentru a construi sau reconstrui echilibrul binocular. Se folosesc lentile bifocale, trifocale, progresive sau corneene. Cu lentilele multifocale se realizeaz echilibrul ntre planul apropiat i planul ndeprtat, pentru a permite exercitarea funciei binoculare n condi ii optime. Lentilele bifocale i trifocale cu cmp mare sunt indicate subiecilor tineri. Antrenamentul vizual: n cazul unor probleme folosirea mijloacelor optice nu amelioreaz complet. Apare necesitatea activrii specifice comportamentelor prost integrate. Aceasta se face prin dou feluri de activit i: - antrenament de tip instrumental, bazat pe folosirea prismelor - acest antrenament intereseaz mai ales problemele de amplitudine de vergen; - antrenament de tip motor, bazat pe serii de exerciii vizuale. Secven ele de exerciii urmeaz ordinea cronologic a etapelor de dezvoltare a binoculizrii. Exerci iile pot fi amplificate prin folosirea filtrelor, ce permit n mod artificial stimulri retiniene. Este vorba, n principal de ocluzie, obturare, filtre colorate albastre. Ocluzia reaeaz ochiul n condi iile mediului prenatal. Este realizat cu ajutorul unui plasture care blocheaz lumina n totalitate. Metoda se folosete pentru probleme foarte profunde. Timpul de purtare este destul de lung i n acelai timp trebuie s se practice micri de reeducare vizuo motrice. Obturarea este o etap care urmeaz ocluziei. Ea recreaz condiiile mediului postnatal, cnd exista numai o func ionare retinian periferic. Obturarea se face aplicnd o diafragm pe lentila unui ochelar, ceea ce permite o stimulare luminoas lateral, antrennd o reactie a retinei periferice. Antrenamentul se face pentru ochiul care are carene: macul fals, aliniere perimacular etc. Filtrul albastru favorizeaz stimularea periferic, fr sa inhibe total zonele intermediare i centrale. n general filtrele albastre se folosesc binocular. Antrenamentul vizual se aplic mai ales n cazul problemelor de aliniere i coordonare, fiind complementar reechilibrrii. Reeducarea vizuo motrice: ntr-o prim aproxima ie, vizuo motricitatea poate fi considerat o metod de ameliorare a func ionrii vizuale, prin dezvoltarea motricit ii generale i oculare. Un aspect important al reeducarii vizuo motrice este dezvoltarea. Problemele vizuale sunt analizate n raport cu dezvoltarea normal a individului. Exerci iile vizuo motrice antreneaz tot corpul i se desfoar cronologic, corespunztor dezvoltrii generale i oculare. Cu ajutorul analizei funcionale a vederii, se determin natura problemelor i momentul apari iei lor. Optometria determin exerci iile care vor repune subiectul, n mod artificial, n condi iile unei dezvoltri corecte, plecnd de la etapa care a lipsit. Compensarea problemelor de binoculizare Compensarea cu lentile prismatice se consider , avnd n vedere urmtoarele aspecte: forie aproape orizontal i vertical; forie departe; duciunile departe i aproape; vederea simultan ; elemente subiective care jeneaz . 32

n caz de suprimare sau suspendare important, compensarea cu prisme este inutil. Prisma poate fi mijloc de reechilibrare Se folosete dac problema de centrare binocular provoac jen subiectiv, oboseal vizual, dureri de cap. n cazul unei forii combinate orizontal i vertical, compensarea se face mai nti pentru foria vertical. Prevenirea problemelor proceselor de focalizare i binoculizare Bazele optometriei func ionale i istoria cazului, relev principalele rela ii ntre sistemul vizual i ansamblul organismului. Incidena direct a alimentaiei, respira iei, circula iei sngelui i limfei, a sistemului nervos autonom asupra funcionrii sistemului vizual sugereaz eventualele sfaturi ce se pot da celor a cror concentrare, are tendina s inhibe activitile fizice i fiziologice. Prevenirea este o prioritate i const n sfaturi i controale optometrice regulate. De exemplu, o iluminare ambiental cuplat cu o iluminare suficient a planului de lucru sunt indispensabile pentru a reduce tensiunile emetropice date de efortul de decodificare. Amelioarea problemelor procesului de identificare Se analizeaz comportamentele procesului de identificare, ca rezultate ale unei organiz ri structurale convenabil activat n timpul copilriei. Metodele de amelioare prin reeducare sunt destinate copiilor i adolescen ilor. La adul i rezultatele sunt modeste. Mijloacele de ameliorare funcioanl sunt: obturatoarele totale i filtrele colorate. Obturatoarele totale nu las sa ptrund lumina prin ele. Poate fi un pansament al crui contur se lipete de nas i de marginile orbitei. Se poate folosi un obturator din plastic sub ire, care vine n contact cu nasul i marginile orbitei, inndu-se lipit de lentila de ochelari printr-o ventuz. Unele obturatoare au un sistem de aerisire fr s lase s ptrund lumina. Dac trebuie obturat zona central a retinei se realizeaz aceasta, lipind hrtie adeziv pe ochelari. Metoda are inconvenientul c nu urmrete fidel zona de obturat, cnd ochiul se rotete spre periferia cmpului. Este preferabil s se foloseasc o lentil de contact. n cazul lentilei rigide, ea poate fi n ntrgime neagr. Se poate folosi lentila de contact subire, cu coloraie neagr pe zona central, cu diametrul de 12 mm. Sunt posibile obturri pariale cu lentile de ochelari mtuite, care ofer o vedere central cu acuitate mic. Se utilizeaz pentru problemele vederii binoculare. Exist dou tehnici de obturare: obturarea ochiului slab i obturarea ochiului normal: - obturarea ochiului slab are ca scop destructurarea rela iilor neuronice considerate deficitare pentru a pregti o nou structur. Ochiul ambliop este obturat de preferin cu ocluzie total sau dac ambliopia este mai putin sever, cu obturatorul central. - ocluzia total este realizat n general, pentru ambliopii funcionale, lsnd o acuitate inferioar de 0,05. Ocluzia se men ine toat ziua i este scoas numai la ntuneric. Durata portului ocluzorului poate fi de la dou la ase luni i chiar mai mult. Obturarea se cupleaz cu reeducare vizuo motrice. Obturarea ochiului bun are obiective diferite i anume s ajute s lucreze ochiul slab. n unele contexte de reeducare, aceast obturare poate interveni de ndat ce obturarea ochiului ambliop a activat func ionarea periferic, pentru a ameliora vederea central. Obturarea ochiului bun poate fi limitat la cteva ore pe zi sau cnd se deseneaz, se scrie sau se coloreaz. Obturrile par iale au rolul de a inhiba func ionarea vizual central i n schimb privilegiaz funcionarea periferic. Ele constituie un bun mijloc de reluare a etapelor de identificare. Filtrele colorate constituie un foarte bun mijloc de recuperare a problemelor de identificare. Ele au rol selectiv la nivelul cunoaterii spaiului vizual. Radiaia albastr ar corespunde la o reluare func ional a dezvoltrii i mobilizeaz selectiv structurile, care n ontogenez, permit o acuitate slab i alinierea ocular. 33

Retina periferic este foarte sensibil la lumin i n particular la albastru. Pe de alt parte, retina central este mai pu in sensibil la albastru. Filtrul albastru micoreaz activitatea proieciilor corticale ale retinei centrale. Aadar stimulii luminoi pot astfel favoriza mobilizarea altor zone vizuale mai pu in elaborate. Filtrele galbene i rou, din contr, selectioneaz zone retiniene centrale i structuri corticale mai dezvoltate. Terapia prin filtre se bazeaz pe rolul de selectivitate. Exemple de folosire a filtrelor: ambliopia func ional a formei i detaliului, probleme de binoculizare (strabism, nistagmus), unele cazuri de dislexie. Filtrul galben oranj este folosit pentru a mri randamentul vizual al afacilor, al celor cu ambliopie structural, prin mrirea contrastelor. n cazul secven ei albastre, galbene, roii are mare importan momentul cnd se trece de la unul la altul. Trebuie urmrit regulat evolu ia acuitii i cnd se constat c aceasta nu mai progreseaz sau chiar regreseaz se schimb filtrul. Perioadele de folosire a filtrelor pot fi de cteva sptmni, luni sau chiar ani. Portul constant a filtrelor albastre asigur un confort durabil n caz de ambliopie structural. Utilizarea secvenei albastru-galben micoreaz nistagmusul. Filtrulul rou asigur rezultate bune n caz de dislexie. Reeducarea vizuo-motrice necesit cunoaterea aprofundat a relaiilor ntre vedere i organism. Trebuie s se considere obiectiv toate simptomele care apar n acelai timp cu simptomele vizuale, deficiene auditive, motrice, psihologice. Soluiile adoptate pentru remediere trebuie s in seama de individ. Nu se aplic o tehnic standardizat, ci se adapteaz puin cte puin, funcie de rezultatele ob inute. Tehnica de reeducare se bazeaz pe principii fundamentale, astfel: - reeducarea este o recapitulare a ontogenezei; - durata exerciiilor, frecven ei, pauzele joac un rol foarte important. Frecvena crete i duratele scad, cnd copilul este mic. Perioadele de pauze sunt importante. Mecanisme de compensare, care ajut sistemul vizual s menin performanele ct mai aproape de normal, s-ar putea ca n lipsa pauzelor s ncetineasc i s blocheze reeducarea. Tenica recomandat : - se fixeaz etapele de reeducare i deci punctele de oprire; - se sugereaz o perioad de reeducare, cu frecvene maxime posibile; - se oprete reeducarea dac s-a atins punctul maxim, pentru un timp de repaus; - se controleaz progresele realizate n aceast perioad; - se verific cum ac ioneaz mecanismele de compensare care trebuie s contribuie la progres; - se reia reeducarea la un interval de timp, imediat ce vechile progrese sunt complet integrate. - raporturile terapeutului cu familia subiectului sunt importante. Conlucrarea pr ilor la reeducare condiioneaz n parte reuita, pentru a se putea realiza, de exemplu, frecvena edinelor necesare (de trei ori pe zi) i durata lor; unele exerciii se recomand s se fac acas, sub controlul prin ilor. - testele de control n timpul reeducrii sunt importante. Testele i observa iile repetate la diferite intervale de timp, permit s se msoare sau s se aprecieze progresele realizate, ca urmare a tratamentului i la nevoie s se aduc corecii. Mijloacele de compensare se folosesc atunci cnd amelioarea func ional este puin probabil i capacitatile de identificare ale subiectului sunt inferioare nevoilor. n cazul ametropiilor mari sau corneei neregulate, subiectul este echipat optim, adic cel mai des poart lentile de contact corneene. n afara acestora, se folosesc sisteme optice aeriene, care dau o mrire subiectiv i care pot fi purtate de subiect. Sisteme exterioare folosite de subiect: - lupa simpl caracterizat prin grosisment i cmp obiect (diafragm de cmp), este folosit de persoane n vrst la citit. Grosismentele practic realizabile sunt de maxim 4x. 34

- telelupe formate dintr-un obiectiv i ocular sau sistem telescopic i un sistem adi ional. Exist diverse variante constructive n care sistemul optic este susinut de un stativ. Observarea cmpului obiect se face monocular. - epiproiectoare care realizeaz imaginea mrita a textului ecran; - sisteme cu camer video i monitor la care se obin mriri de ordinul 30 la 1. Sisteme purtate de subiect: - ochelari cu lentile cu distan focal sczut; - telelupe care furnizeaz grosiemente de pn la 8x i sunt montate pe o montur de ochelari, permind observarea binocular; - sisteme ambicontact formate dintr-o lentil aerian i o lentil de contact de aproximativ 40,00 dpt; - filtrul rou este uneori folosit pentru compensarea insuficienei sensibilit ii cromatice. Educarea identificrii vizuale are un rol foarte important n momentul n care cerinele sociale noi pot provoca obiceiuri vizuale duntoare.

CAPITOLUL 8 COMPENSAREA HETEROFORIILOR

Heteroforia este un dezechilbru oculomotor cu tendin de fuzionare, men inerea vederii binoculare fcndu-se cu greutate, iar paralelismul se pastreaz pn n momentul n care reflexul de fuzionare este anihilat. Din acest moment axele vizuale i pierd poziia normal, una deviind (cea a ochiului care are viciul de refrac ie mai mare). Termenul de heteroforie este definit n antagonism cu cel de ortoforie care semnific starea de echilibru a globilor oculari. Ortoforia definete echilibrul normal al muchilor oculari extrinseci care men in starea de paralelism a axelor celor doi ochi, cnd privirea este fixat asupra unui obiect. Studiul heteroforiilor se face cu ajutorul crucii Maddox: cruce cu bra e inegale pe care sunt nscrise grada ii de la 1 la 10, pe bratele orizontale i de la 1 la 7 pe bra ele verticale. Centrul este marcat cu un cerc mic. Procesele implicate n apari ia heteroforiilor sunt acomodarea i convergena: - acomodarea este modificarea curburilor cristalinului, prin bombarea sa, datori elasticitii sale, sub aciunea muchiului ciliar, realiznd astfel focalizarea razelor de lumin ce ptrund n ochi pe o zon retinian, unde se va forma o imagine clar. Elasticitatea cristalinului scade, odat cu naintarea n vrst, ceea ce atrage dup sine scderea rezervei de acomodare. - convergena n oftalmologie, nseamn micarea celor doi ochi pentru a privi acelai punct. Cu ct punctul este mai apropiat de ochi, cu att efortul de convergen este mai mare (ca i efortul de acomodare). Efortul de convergen se msoar n unghi metrici, cel de acomodare n dioptrii. Pentru a vedea clar un obiect la distana de 1 m, ochii fac un efort de acomodare de + 1,00 dpt i un efort de convergen de 1 unghi metric. Legtura dintre acomodare i convergen nu este fix, acomodarea poate varia i convergena s rmn aceeai, n acest caz avem acomodare relativ. Unul din aspectele cele mai importante n studiul heteroforiilor o reprezint fuziunea imaginilor. Aceast noiune definete contopirea imaginilor ce se formeaz pe cele dou retine ntr-una singur. Fuziunea imaginilor este posibil atunci cnd aceasta se formeaz n puncte corespondente pe cele dou retine. Acest proces este de trei feluri: - fuziune senzorial, ce const n suprapunerea imaginilor ca o percepie unic a senza iilor identice ale celor doi ochi; - fuziunea motorie se realizeaz prin micri oculare provocate de reflexul de fixa ie binocular, ce reprezint capacitatea de meninere a fuziunii, n cursul deplasrii ochilor, datorat reflexului de fuziune; 35

- fuziunea frustrat, este o noiune ce se refer la lipsa de fuziune a semiimaginilor de la sinoptofor, dup exerci iile ortoptice. n acest caz, este vorba despre horror fusionis, tulburare specific a fuziunii imaginii celor doua retine, ce survine la persoane cu tulbur ri nevrotice sau la persoane operate pentru strabism i rmas par ial necorectat. Imaginile duble sunt foarte apropiate, ceea ce face ca diplopia s dispar la un moment dat n timp, alteori fiind necesare exerci iile la sinoptofor. n cazuri mai rezistente se instaleaz ambliopia. Foria este o masur a pozi iei ochilor, cand fuziunea binocular este spart, dar acomodarea este men inut constant. Din acelai motiv este preferabil s se foloseasc inte formate din optotipi, care necesit o acuitate vizual aproape maxim, astfel ca nu cumva o varia ie ct de mic a acomodrii s duc la neclaritatea observrii testelor optotip. Foriile se msoar pentru diferite distan e, dar n general pentru 6 m i 0,40 m. Esoforia - principalele manifestri ale subiectului sunt: ochelarii l fac nervos; ine cartea aproape cnd citete; privete prea aproape televizorul; vedere nceoat departe (cu toate c n monocular Vb=1); dureri oculare i/sau oboseal la citit; dureri de cap severe; nu se poate concentra pe o activitate un timp mai ndelungat; nervozitate excesiv; uneori diplopie; ticuri faciale; clipire frecvent; aprecierea distanelor este deficitar. Ca metode de corecie a dezechilibrului vederii binoculare se pot folosi urmtoarele variante: compensri prismatice, compensri sferice, exerciii ortoptice.

CAPITOLUL 9 PERFORMANE VIZUALE

Ansamblul testelor de vedere perceptivomotoare relev informaii asupra profilului calitativ al performanei vizuale a unui subiect, adic dezvoltarea sa vizual, adaptrile i concesiile modelului vizual. Ele pot folosi evaluarea capacit ii de performan vizual pentru o ocupaie precis. Testele propuse sunt stereoscopice i nestereoscopice. Punctul proxim de convergen - are ca scop determinarea punctului proxim de convergen i a calit ii recuperrii alinierii binoculare, dup spargerea fuziunii; - se folosete un izvor luminos punctiform (lampa stilou), iar iluminarea ambiental este normal; - subiectul este aezat confortabil i fixeaz izvorul luminos plasat n planul median al corpului, pu in mai jos de orizontala determinat de centrele de rotaie ale ochilor i la distana Harmon. Se cere subiectului s fixeze tot timpul inta, n timp ce aceasta se apropie i s spun cnd i se pare c vede dublat. Optometristul observ cu aten ie imaginile sursei reflectate de cornee. Se remarc la ce distan, unul din ochi sau ambii, pierd fixarea i la ce distant reclam subiectul dedublarea imaginii. Se noteaz, de asemenea. distana la care ambii ochi recupereaz fixarea cnd inta se departeaz; - comportamente observabile: ruperea fixrii la un ochi, ruperea alternativ a fixrii cnd la un ochi cnd la cellalt, pierderea fixrii de ctre ambii ochi, nu se pierde fixarea; - recuperarea: recuperare la ochiul care a pierdut fixarea, recuperare la ambii ochi, nu se recupereaz ; - se noteaz distanele la punctele de recuperare i ochiul care a pierdut fixarea; - aspecte normale: ruperea fixrii la aproximativ 5 cm de rdcina nasului, recuperare la 8 cm. Punctul proxim de convergen nu depinde de vrst. Precauii: inta se dplaseaz cu vitez constant, potrivit. Dac subiectul ntrerupe fuziunea, dar nu raporteaz diplopie, se poate concluziona c un ochi este neutralizat. Ochiul dominant este cel care pastreaz fixarea pe int.

36

Amplitudinea de acomodare Donders - scopul testului este determinarea punctului proxim de acomodare; - se folosesc teste optotip cu Vb=1, pentru distana Harmon, iluminarea ambiental este normal; - subiectul este aezat comod i se folosete compensarea stabilit la testul nr.7. Testul se prezint subiectului n vecintatea planului median, puin sub planul orizontal, ce trece prin centrele de rotaie al ochilor. Subiectul citete literele cu glas tare. Testul este plasat ini ial la distana corespunztoare lungimii braului. Dac subiectul a citit literele, se deplaseaz testul spre subiect ncet i cu vitez constant. Se cere subiectului s spun cnd literele devin neclare sau dificil de citit. Se exprim n dioptrii distana de la test la rdcina nasului; - aspect normal conform vrstei subiectului; - observa ii: amplitudinea de acomodare Donders difer de amplitudinea de acomodare stabilit cu metoda lentilelor negative, deoarece avem i ajutorul reflexului acomodativ datorat convergenei. - precauii: subiectul citete testul, ct timp acesta se deplaseaza spre el pn ce vede neclar. Rotaii monoculare scopul acestui test este evaluarea micrilor de versiune; - se folosete un creion sau baghet sau izvor luminios punctiform, iluminarea ambiental este normal; - se obtureaz cu un carton ochiul dominant, aa nct s se poat observa ambii ochi ai subiectului. inta se mic ntr-un plan deprtat, aproximativ la 1 m de subiect, perpendicular pe planul su median, descriind un cerc, cu raza de 300 mm. Se poate observa repede, dac diametrul cercului este prea mic sau prea mare, observnd micrile ochiului. Se dorete o mi care de rotaie aproape de maxim. Viteza de rotaie a intei: o rotaie la fiecare trei secunde. inta se mic n sensul orar i antiorar. Se vor realiza rotaii pn s nceap observarea micrilor ochilor. Dupa aproximativ 5 rotaii ntr-un sens, se inverseaz micarea. Se repet testarea obturnd cellalt ochi. - aspecte normale: rotaii balistice lente n sensul orar i antiorar. - instruirea subiectului: acesta trebuie s priveasc inta i s urmreasc micarea ei, fr s mite capul. Dac tinde s mite capul, se fixeaz capul pe suport. - comportamente observabile: urmrire regulat, pierderi de fixare, urmrire neregulat, cu sacade, limitri ale micrii n anumite zone (se noteaz zona dup cadranul ceasului), micri asociate ale capului, corpului si membrelor; - se noteaz prezena sacadelor, urmririlor neregulate sau regulate, micrile asociate, postura capului, cu ce efort realizeaz urmririle. I se acord subiectului timp de acomodare cu testul. Se noteaz pe rnd, comportamentele pentru OD obturat micri pozitive i sens invers pentru OS liber i ochiul obturat, OS micri pozitive i sens invers pentru ochiul liber i ochiul obturat; - normal: urmriri regulate fr pierderi de fixare. Rotaii binoculare - testul are ca scop evaluarea micrilor oculare n condi iile fixrii binoculare a intei mobile; - se folosete un izvor punctiform luminos, inta se fixeaz n faa subiectului la distan a de 900 mm. Aceasta se mic n spiral, ncepnd de la aproximativ 300 mm i ajungnd dup 5 rotaii la diametrul de 900 mm, cu vitez constant de o rotaie la 3 secunde. inta se mic odat n sens orar i apoi n sens antiorar. Se urmrete rotaia globilor oculari pentru a depista eventualele sacade sau regresii. Se instruiete subiectul s nu mite capul n timpul urmririi; - normal micarea de urmrire este regulat , continu; - se noteaz caracterul micrilor, poziia zonelor n care apar eventualele sacade dup sistemul orar pentru ambii ochi. Se noteaz eventualele dificult i de urmrire.

37

Testul de orientare ochi-mn - testul are ca scop evaluarea posibilit ii de orientare vizual a minii; - se folosete un izvor luminos punctiform (baghet sau creion). inta se pleaseaz n planul median la nivelul ochilor, la dist ana de 400 mm de subiect. Acestuia i se obtureaz unul din ochi cu un carton (12 x 18 cm), iar subiectul trebuie s arate inta cu degetul arttor al celeilalte mini (de exemplu: cu mna stng ine cartonul obturator i acoper OS, cu degetul minii drepte atinge inta. Apoi schimb ochiul i mna); - normal este intirea corect a izvorului luminos. Micarea intei trebuie s fie rapid. Dac subiectul are ambliopie sau fixare excentric, va avea dificulti s ating inta. Se noteaz: exactitatea fixrii cu OS, exactitatea fixrii cu OD, ezitrile i erorile de indica ie a intei. Fixri sacadate (monocular) - testul are ca scop evaluarea micrilor oculare; - se utilizeaz dou inte diferite: bagheta cu vrf rou i verde sau dou surse punctiforme de lumin, de culoare diferit ; - se obtureaz ochiul dominant; cele dou inte sunt aezate n plan frontal n faa ochiului liber, la 1 m. Distant ntre inte este de aproximativ 600 mm n plan median. La comand, subiectul schimb repede fixarea de la o int la alta. Perioada schimbrilor este de o secund. Se fac cteva treceri n planul orizontal, apoi se fixeaz intele n acelai plan frontal i se comand fixri suscesive n acest plan. - instruciuni date subiectului: schimbarea intei se face la comand, rotind numai ochii, nu i capul. Se recomand subiectului cteva treceri de fixare nainte de nceperea testrii efective. Se noteaz calitatea micrilor pentru fixri sacadate n planul orizontal i vertical; - normal este o micare n salt de la o int la alta, fr micri corective. Fixri aproape-departe i departe-aproape - scopul testului este evaluarea dinamicii capacit ii de fixare cu acomodare a obiectelor, la distane diferite i a reflexului pupilar de apropiere; - se folosesc teste Snellen pentru departe i aproape, iluminarea ambiental este normal ; - subiectul este ndrumat s citeasc inta la distana Harmon. Tabloul cu testele optotip pentru departe este plasat la aproximativ 5 m. n scopul observrii schimbrilor de fixare pacientul ar trebui s poat privi testele pentru departe, pe deasupra capului optometristului, care ns va putea observa ochii i cnd subiectul fixeaz testul pentru aproape. Subiectul fixeaz i citete testul pentru aproape la comanda aproape i fixeaz i citete pentru departe la comanda departe. Schimbrile de fixare se fac n ritm de una pe secund . Se fac aproximativ 5 schimbri de fixare pentru obinuirea subiectului, apoi se ncepe observarea propriu-zis. Se atrage aten ia subiectului s nu mite capul cnd se schimba fixarile. Se observ eventualele micri neregulate ale ochiului c nd se schimb fixarea. Unii subieci pot face trecerea de la departe la aproape repede, cu micare continu a ochilor, dar au dificult i cnd fac trecerea de la aproape la departe. Se observ urmtoarele: dac un ochi rmne n urma celuilalt cnd se schimb fixarea, reflexul pupilar la fixarea aproape pupila se micoreaz, iar la fixare departe se dilat, dac pupilele se modific simultan, dac au acelai diametru, dac au forma circular. Se noteaz calitatea fixrilor n ambele sensuri i reflexul pupilar. - normal se schimb fixrile fr micri de corecie sau opriri. Coarda Brock - testul investigheaz comportamentul spa ial al ochilor i cum i folosete subiectul cnd privete n plan apropiat; - se utilizeaz un nur sau o baghet de 350 mm, iluminarea ambiental este normal. Subiectul este instruit sa in nurul sau bagheta, cu un capat n dreptul rdcinii nsului, iar cellalt capt n plan 38

median la distana Harmon (n punctul corespunztor vaderii aproape obinuit). nurul se ine ntins. Se cere subiectului s fixeze capatul ndeprtat al nurului. Se intreab subiectul cte nururi vede, mergnd de la ochi la degetul care ine captul deprtat. Dac vede un singur nur, se cere subiectului s nchid un ochi, apoi cellalt i se intreab dac vede n ambele cazuri nurul; - normal vede dou nururi de la fiecare ochi i ntlnindu-se n captul deprtat; - se pot constata urmtoarele situaii: subiectul vede simultan dou nururi n form de V: folosete ambii ochi n acelai timp i proiecteaz n acelai punct din spaiu; subiectul vede un singur nur: folosete un singur ochi; subiectul vede un timp i apoi numai cellalt nur: neutralizare alternant ; subiectul vede dou nururi ncruciate n X: sunt folosii ambii ochi dar proiec ia este esoforic; subiectul vede dou nururi care nu se ntlnesc: sunt folosi i ambii ochi simultan dar proiec ia este exoforic; subiectul percepe n X n loc de V: proiec ie esoforic cu suprimare perimacular; nurul pare s porneasca din cap, la acela i nivel sau un nur pare s fie mai sus decat cellalt: rspuns ambiocular sau hiperforie; subiectul vede dou nururi dar unul este mai neclar: suprimare parial a unui ochi: anisometropie; - normal se descriu n amnunt constatrile. Vederea stereoscopic (vederea departe) - scopul testului este evaluarea capacit ii de a vedea stereoscopic; - se folosesc diverse stereograme, stereoscopul este reglat pentru infinit; - postura subiectului trebuie s asigure inhibarea convergenei psihice. O stereogram con ine ase rnduri de smboluri. Fiecare rnd con ine cinci simboluri n form de stea, inim, ptrat, pat circular, cruce. Unul dintre simboluri din fiecare pare s fie deplasat decalat n spa iu fa de celelalte. Subiectul poate spune c vede dublu inta. n acest caz, suportul stereogramelor poate fi deplasat pn se obine fuziunea, apoi revine ncet la poziia corespunztoare pentru infinit. Se cere subiectului s spun care simbol din fiecare rnd se apropie de el; - normal este o raportare corect pentru toate liniile, dac subiectul are un grad nalt de percepere a profunzimii. Capacitate medie, rspuns: n patru linii; - observa ie: daca subiectul nu rspunde corect la prima linie, este ntrebat cum apare simbolul din staga i din dreapta marginii inferioare a stereogramei. Dac unul dintre aceste simboluri nu este perceput, nseamn c un ochi este neutralizat. BIBLIOGRAFIE - Optometrie funcional practic, autor N. Dumitrescu UPB Bucureti 1998. -- Anatomie ocular, autori V. Dumitrescu, N. Dumitrescu UPB Bucureti. - Bazele opticii fizilogice, autor N Dumitrescu UPB Bucureti 1994. - Metode i mijloace de testare n optometria oftalmic, autor N. Dumitrescu UPB Bucureti 1998. - ECCO European Diploma Optometry (candidate guidelines) Zentralverband der Augenoptiker, Dsseldorf 2008. - Oftalmodex autor Dr. P. Vlad. Bucuresti: Ed All, 1999.

39

Calificarea Tehnician optometrist Anul II Modulul VIII: Optometrie funcional oftalmic

TESTUL NR.1 1. Descriei analiza comportamentelor vizuale. 2. Cum se realizeaz examinarea preliminar a sprncenelor, pleoapelor, conjunctivei i anexelor globului ocular? 3. Care sunt procesele de baz ale funciei vizuale? 4. Definii procesul de binoculizare. 5. n ce const relaia dintre focalizare i identificare? TESTUL NR. 2 1. Definii procesul de identificare. 2. n ce const relaia dintre procesele de binoculizare i identificare? 3. Cum se realizeaz examinarea mobilitii ochilor i a vederii binoculare? 4. Descriei faza structural a procesului de focalizare. 5. Procesul de identificare vizual comport trei faze. Dintre acestea, explicai faza operaional a acestui proces. TESTUL NR.3 1. n ce const istoria cazului? 2. Ce reprezint istoria vizual personal actual i anterioar? 3. Descriei analiza nevoilor vizuale. 4. Cu ce se ncepe examinarea acuitii vizuale i evaluarea preliminar a ametropiilor? 5. Definii problemele procesului de identificare. TESTUL NR. 4 1. Descriei modul de ameliorare a problemelor procesului de focalizare. 2. Care sunt procesele implicate n apariia heteroforiilor? 3. Explicai fuziunea imaginilor pe cele dou retine. 4. Care sunt metodele de corecie a dezechilibrelor vederii binoculare? 5. Ce fel de teste se folosesc pentru determinarea performanelor vizuale?

40

COLEGIUL UCECOM SPIRU HARET, BUCURETI COALA POSTLICEAL, CALIFICAREA: TEHNICIAN OPTOMETRIST ANUL II, 2013 - 2014 NUMELE I PRENUMELE ELEVULUI______________________________________ MODULUL VIII: OPTOMETRIE FUNCIONAL OFTALMIC LOCUL DE PRACTIC:___________________________________________________ SEMNTURA REPREZENTANTULUI AGENTULUI ECONOMIC________________ DATA EFECTURII TEMELOR:____________________________________________

FI INDIVIDUAL DE INSTRUIRE PRACTIC Descriei urmtoarele teme: 1) S se prezinte istoria vizual personal actual i anterioar pentru doi subieci, unul cu diagnostic de miopie simpl medie, n vrst de 37 de ani i un pacient cu diagnostic de strabism monocular, n vrsta de 37 de ani. Ambii pacien i nu au mai purtat corecie optic. 2) S se descrie inspecia vizual preliminar pentru pacien ii prezentai la tema nr.1 i descriei cel puin trei teste optometrice necesare examinrii lor 3) S se determine cel puin trei teste pentru efectuarea unui examen analitic func ional, necesar pacien ilor prezentai la tema nr.1.

41

Calificarea Tehnician optometrist Anul II Modulul VIII: Optometrie funcional oftalmic

REFERAT Pentru un subiect n vrsta 38 de ani, cu astigamtism hipermetropic compus care poart corecie optic, realiza i un referat despre modul de realizare a examenului analitic funcional, cu urmtoarea structur: prezentarea diagnosticului: defini ie, descriere; cauze posibile ce au dus la aceast problem vizual; metode de testare: testele folosite pentru diagonosticare i aparatele sau instrumentele folosite; variante de ameliorare i mbuntire a funciei vizuale ; modul de desfurare a unei consulta ii pentru un astfel de subiect; recomandri, sfaturi necesare n urma consultului.

42