OXIGENACIN HIPERBRICA EN CUIDADOS INTENSIVOS Dr. Alberto Gonzlez Alfonso Dr.

Rolando Fuentes Morales

La oxigenacin hiperbrica ( !"# consiste en la respiracin de ox$geno al %&&' a presiones superiores a la at(osf)rica en un recipiente her()tico. *l britnico !ensha+ fue el pri(ero en utilizar en %,,- el aire co(pri(ido en (edicina . el franc)s Fontaine report por /ez pri(era la utilizacin de en %234. A pesar del per$odo de escepticis(o5 a partir de la d)cada del 3& apo.ados por los de(ostrados efectos beneficiosos de la !"
0

ba1o presin

en los disbaris(os. 6ntoxicacin por Monxido de 7arbono e infecciones clostridiales co(ienza la insercin de esta (odalidad terap)utica en la atencin al paciente cr$tico desarrollndose a

partir de las necesidades de brindar (onitoreo . apo.o /ital al enfer(o gra/e5 a la /ez 8ue estudios docu(entados han de(ostrado la efecti/idad del ox$geno hiperbrico en nu(erosas condiciones agudas . crnicas.

Bases Fisiolgicas A presin at(osf)rica nor(al el contenido de

0

en la sangre

arterial5 est casi entera(ente unido a la he(oglobina. 7on esta presin arterial de
0

(9a

de

4&

((

de

!g

una

concentracin de he(oglobina de %0 g:dl5 (enos del 0' del contenido arterial total de
0

est disuelto en el plas(a (&5;

(l:dl#. *n /irtud de la le. de !enr. la disolucin de gas en un l$8uido orgnico a te(peratura constante es directa(ente

proporcional a la presin e1ercida en el. 7uando se ad(inistra el

0

al %&&' (7uadro %# a ; at(sferas absolutas (A<A#5 el 0-'

0

de

arterial se encuentra disuelto en el plas(a (, (l:dl#

7uadro % *sta cantidad de re8ueri(ientos contribucin de

0

disuelta es suficiente para satisfacer los de

0

celulares
0

en

reposo

sin

cual8uier

unido a la he(oglobina.

Ade(s ocasiona un notable incre(ento en las presiones arteriales . tisulares de

0

(7uadro 0# a la /ez 8ue au(entan el

rea . gradiente de difusin 8ue trae co(o consecuencia algunos

efectos

fisiolgicos

potencial(ente

beneficiosos

para

el

(etabolis(o celular. 7uadro 0 Representa un 3=&' en el

0

tisular utilizable

La hiperxia pro/oca una /asocontriccin refle1a con reduccin del flu1o sangu$neo tisular sin afectar la oxigenacin del te1ido debido al incre(ento de la concentracin . gradiente de difusin del
0

lo 8ue puede ser beneficioso en situaciones 8ue se necesite

la reduccin del ede(a5 tales co(o en el ede(a cerebral5 s$ndro(e de aplasta(iento . co(parti(ental. La hipoxia en los te1idos is8u)(icos fa/orece la proliferacin de bacterias anaerobias debido a la carencia de siste(as

antioxidantes de estos g)r(enes por lo 8ue la

!" tiene un

efecto bacteriosttico o bactericida frente a ellos en /irtud de la accin directa de las radicales libres de acti/idad bactericida ox$geno>dependiente
0

. 9or otra parte la de los leucocitos

poli(orfonucleares cesa prctica(ente en condiciones de hipoxia (9

0

tisular (enor de ;& (( !g# . la restauracin de la

oxigenacin la restitu.e a ni/eles nor(ales.

Ade(s ha sido de(ostrado un efecto bacteriosttico de la

!"

para ciertas especies de seudo(onas5 *scherichia . *stafilococos ureos5 as$ co(o la supresin de la produccin de la alfa toxina por los clostridios. La hipoxia local lle/a a una pobre cicatrizacin .a 8ue se re8uiere de una adecuada tensin de
0

tisular para la for(acin

de (atriz colgena 8ue es esencial para la angiog)nesis. *n el te1ido irradiado de !" de(ostr ser (s efecti/a 8ue el
0 0

nor(obrico para au(entar la presin parcial de

a un ni/el

8ue pro/o8ue la for(acin de (atriz colgena . angiog)nesis. La in1uria por reperfusin puede e(peorar las lesiones de aplasta(iento co(parti(entales . los in1ertos (iocutneos. La adherencia de los neutrfilos al endotelio de los /asos is8u)(icos pro/oca la liberacin de proteasas . radicales libres con

/asocontriccin patolgica . destruccin tisular. La

!" inhibe la

adherencia de los neutrfilos al endotelio . puede contribuir a e/itar la lesin por reperfusin. La !" reduce la /ida (edia de la carboxihe(oglobina de - a =

horas en su1etos respirando aire nor(obrico a 0& (inutos o

(enos de 0.= A<A lo 8ue es funda(ental para la recuperacin total de los pacientes por intoxicacin por 7 Final(ente los efectos f$sicos de la
0

!" en la enfer(edad de

"urbu1as de Gas (*nfer(edad desco(prensi/a . *(bolis(o A)reo# estn bien establecidos en base a le. de "o.le 8ue plantea 8ue el /olu(en de un gas en un espacio cerrado es in/ersa(ente proporcional a la presin e1ercida en )l con lo cual he de esperar una reduccin . desaparicin de las burbu1as. Efectos adversos 7uando se usa de acuerdo con los protocolos adecuados5 con presiones de
0

8ue no exceden A<A con tie(pos de exposicin !" es una terap)utica

8ue no sobrepasen los %0& (inutos5 la segura.

*l barotrau(a de o$do (edio es el efecto colateral (s frecuente 8ue puede (oti/ar la detencin del trata(iento o la realizacin de (iringoto($as en los pacientes gra/es5 o la instalacin de tubos de polietileno en los pacientes con patolog$a no agudas 8ue re8uieren de largos ciclos de trata(iento.

*l segundo trastorno barotrau(tico en frecuencia es de ?eno 9erinasales general(ente asociado a infecciones respiratorias altas5 defectos de tabi8ue perinasal o sinusitis subcl$nica. La utilizacin de una /elocidad de co(prensin . de desco(prensin adecuada . de ad(inistracin profilctica de descongestionantes nasales (por e1e(plo5 *fedrina# reduce notable(ente la incidencia de estos efectos ad/ersos. Ms rara(ente pueden producirse barotrau(as dental 8ue trae co(o consecuencia la necesidad de re(o/er la obturacin . el barotrau(a pul(onar de su(a gra/edad pero de presentacin casi excepcional. Los efectos ad/ersos (s te(idos dependen de la toxicidad de
0

5 siendo 0 los rganos diana funda(entales5 la toxicidad

cerebral5 de instalacin aguda . dependiente de la presin (efecto 9aul "ert# . la toxicidad pul(onar de instalacin gradual . dependiente del tie(po de exposicin (*fecto Lorraine ?(ith#. A(bos son producidos por la excesi/a cantidad de radicales libres (RL# de antioxidantes
0

8ue superan los (ecanis(os de defensa (?uperoxido di(utasas5 catalasas5

nor(ales

peroxidasas#. De esta for(a el anin superxido5 9eroxido de !idrgeno5 0 singl)t . sobre todo el radical hidrxilo e1ercen sus

efectos delet)reos en la c)lula pro/ocando la peroxidacin lip$dica inacti/ando los grupos sulfihidrilos5 la oxidacin de los nucletidos de piridina e inhibiendo la s$ntesis proteica . del D@A. @o obstante5 la aparicin de s$nto(as respiratorios (<os5 dolor

retroesternal . disnea# es excepcional con exposiciones diarias de 0 a 0.- A<A para 0 %.= respecti/a(ente aun8ue debe tenerse en cuenta 8ue altas Fi
0

en

pacientes

per(anente(ente

/entilados puede precipitar esta co(plicacin. La aparicin de con/ulsiones por

0

(General(ente precedidas

por te(blores# a exposiciones si(ilares a las anteriores ocurren en proposicin de % por cada %& &&& trata(ientos . aun8ue son te(idas cesan rpida(ente al dis(inuir la presin parcial de sin de1ar secuelas. tros efectos crnicos son la (iop$a re/ersible . las cataratas nucleares 8ue ocurren solo cuando la co(binacin presin> duracin excedan grande(ente las (s agresi/as aplicaciones de
0

la

!"5 con la excepcin de la fibroplasia retrolental 8ue aparece

en retina pre(atura con relati/a(ente ba1os ni/eles de hiperoxia. 7ontraindicaciones *xisten algunas contraindicaciones absolutas para el

trata(iento con

!" tales co(o el neu(otrax no tratado .a 8ue

durante la desco(prensin el aire intrapleural puede duplicar o triplicar el /olu(en alcanzado a la presin at(osf)rica nor(al. La ad(inistracin producen en conco(itante ratas de dexorubicina . . cisplatino de las

cardiotoxicidad

debilita(iento

cicatrices respecti/a(ente. *l disulfiran blo8uea la produccin de superoxidos dis(utasa por lo cual puede precipitar la toxicidad por
0

. *l Reci)n nacido pre(aturo es susceptible de fibroplasia

retrolental con ni/eles ba1os de hiperoxia. 7uando se utiliza la !" en e(barazadas se pudiera esti(ular el cierre pre(aturo del ductos arterioso en el feto5 pero a pesar de esto han sido tratadas (Altiples e(barazadas principal(ente por in/estigadores rusos sin co(plicaciones para el feto. 9or otra parte5 las e(barazadas intoxicadas con 7 con constitu.en una indicacin para el trata(iento

!" .a 8ue este txico tiene efectos letales en el feto. La

claustrofobia constitu.e una contraindicacin absoluta por la ob/ia i(posibilidad de recibir trata(iento. *xisten otras contraindicaciones relati/as 8ue en dependencia de la necesidad de trata(iento hiperbrico pueden o no ser consideradas5 estas sonB %. La historia de neu(otrax espontneo. 0. La cirug$a torcica pre/ia reciente. ;. *l enfise(a pul(onar con hipercapnia. -. Las infecciones del tractus respiratorio superior. =. La historia de cirug$a del o$do (edio. ,. Los desrdenes con/ulsi/os. 3. La fiebre alta no controlada. 2. La esferocitosis cong)nita. 4. La neuritis ptica.

Indicaciones *n el reporte del 7o(it) de Cndersea !iperbaric Medical xigenoterapia hiperbrica de la ?ociet. (C!M?# de %44, se

relacionan las indicaciones aprobadas por esa entidad para el

trata(iento con

hiperbrico .a 8ue se cuenta con suficientes

e/idencias cl$nicas . experi(entales 8ue apo.an la acti/idad de este trata(iento (7uadro ;# 7uadro ; *n esta seccin nos referire(os a a8uellas condiciones

aceptadas por la C!M? 8ue son tributarias de trata(iento intensi/o5 as$ co(o otras entidades 8ue aun8ue no aprobadas para trata(iento hiperbrico5 se ha de(ostrado utilidad en ellas. 6ntoxicacin por (onxido de carbono (67 # *l 7 se une a las he(oprote$nas resultando en un deterioro del
0

transporte . utilizacin de pro/oca una dis(inucin

5 constitu.e un estr)s hipxico5 la

0

de

cantidad

de

he(oglobina

disponible para el transporte de

a la /ez 8ue se des/$a la cur/a

de disociacin de la oxihe(oglobina a la iz8uierda. Ade(s el 7 se une a las prote$nas intracelulares tales co(o la (ioglobina . citocro(oxidasa. La 67 puede resultar de intento suicida o accidental(ente por

el escape de auto(/iles u otros (otores de co(bustin5 calefaccin casera5 exposicin industrial o la inhalacin de /apores

disol/entes orgnicos 8ue contengan (etileno5 clorhidro 8ue es biotransfor(ado en el h$gado a 7 . La in1uria por 7 in/olucra (Altiples siste(as orgnicos5

especial(ente el ?iste(a @er/ioso 7entral con cefalea5 nauseas5 /(itos . p)rdida de la conciencia. La intensidad del cuadro es /ariable . en ocasiones con secuelas tard$as luego de inter/alos lAcidos de unos pocos d$as. La infor(acin cl$nica (s Atil es la historia de exposicin5 el grado de deterioro funcional . aun8ue el ni/el de carboxihe(oglobina (7 !"# es un indicador de

exposicin de utilidad diagnstica no se correlaciona bien con la se/eridad del cuadro cl$nico o con el pronstico. Razones para la utilizacin del
%. La

!"

!" a 0.= A<A reduce la /ida (edia de 7 !" de - a =

horas en su1etos respirando aire nor(obrico a 0& (inutos o (enos. Ade(s5 la !" fa/orece la disociacin del 7 del

siste(a citroco(oxidasa por lo 8ue contribu.e a resol/er la hipoxia celular.

0. ?e ha postulado 8ue la adhesin de los poli(orfonucleares

neutrfilos al endotelio /ascular is8u)(ico sir/e co(o gatillo

para el desarrollo de una cascada enzi(tica con for(acin de radicales libres de

0

. (uerte neuronal por peroxidacin

lip$dica. *s necesaria una oxidacin (a.or de 0.& A<A para alcanzar la inhibicin (xi(a de la adhesin de los 9M@ neutrfilos.
;. Final(ente la

!" reduce el ede(a cerebral asociado a la 67

lo 8ue contribu.e a una recuperacin (s rpida.

Las e/idencias cl$nicas sugieren 8ue la

!" en la 67

(oderada

. se/era (incidencia transitoria o prolongada5 signos neurolgicos5 disfuncin cardio/ascular o acidosis se/era# ofrece un beneficio cl$nico significati/o5 lo 8ue es razonable utilizar el cuandoB
%. *xiste un ni/el de 7 !" de 0=' o (s. 0. !istoria de deterioro neurolgico inclu.endo p)rdida de la
0

hiperbrico

conciencia.
;. */idencia de anor(alidades card$acas (is8ue(ias5 arrit(ias5

fallo /entricular#.
-. 67

se/era en e(barazadas.

=. 9acientes con 67

ligeras con nuseas5 con /(itos . cefaleas

0

persistentes a pesar del trata(iento con

nor(obrico.

Esquema teraputico Deben darse sesiones de 4&>%=& (inutos a 0.=>; A<A. Cn si(ple trata(iento es sie(pre suficiente5 pero en pacientes con disfuncin neurolgica persistente despu)s del trata(iento inicial5 pudieran ser realizada sesiones tradicionales entre , . 2 horas continuadas con %>0 sesiones por d$as hasta 8ue no se obser/e (e1or$a adicional. Ade(s del trata(iento con
0

hiperbrico son necesarias otras

(edidas para dis(inuir el ede(a cerebral as$ co(o la aplicacin inicial lo (s precoz posible de 67
0

nor(obrico.

co(plicada por intoxicacin por cianuro (67@# . la 67@ frecuente(ente ocurre si(ultnea(ente en

La 67

/$cti(as de la inhalacin de hu(o. *n co(binacin con estos dos agentes exhiben toxicidad sin)rgica5 . la !" debe ser

considerada en tales casos. La

!" tiene un efecto directo en la

reduccin de la toxicidad del 7@ . puede incre(entar la

efecti/idad del ant$doto. ?e han reportado excesi/a precocidad dada la gra/edad de este en/enena(iento. *l trata(iento ant$doto con nitrito de sodio tiene el ob1eti/o de for(ar (etahe(oglobine(ia pero se deteriora el transporte de puede ser resuelto por la de
0 0

lo cual

!" al disol/erse cantidades adicionales

en la sangre para satisfacer en parte las necesidades

tisulares. @o obstante5 la !" a presiones (a.ores de 05= (; A<A# puede

dis(inuir el ni/el de (etahe(oglobina con lo 8ue dis(inu.e la efecti/idad del trata(iento con nitrito de sodio. tras terap)uticas ant$dotos tienen l$(ite debido a su propia toxicidad con la hidroxicobala(ina . *D<A dicobalto5 8ue se unen directa(ente al 7@ ob/iando la necesidad de for(ar

(etahe(oglobina. Esquema teraputico. De la (is(a for(a 8ue en la 67 5 con precisiones de 05= a ; A<A durante %0& (inutos en el pri(er trata(iento5 8ue puede ser repetido en dependencia de las respuestas del paciente. Mionecrosis clostridial (MS) (Gangrena gaseosa)

La (iositis . (ionecrosis clostridial a una celulitis clostridial extensa con toxicidad sist)(ica constitu.e una indicacin para el trata(iento co(binado de !"5 cirug$a . antibiticos. Los

clostridios son conta(inantes en las heridas trau(ticas . los efectos (s frecuentes in/olucrados con el 7lostridiu(

9erfringens (4='#5 solo ha ocasionado con otras especies el 7. @o/. (2'#5 7. ?epticu( (-'# . el 7. !istoliticu(5 7. Fallas con frecuencias (enores de %'. Los clostridios pueden calsificarse en toxig)nicos5 (7.9refingens5 ?epticu( . @o/.# . proteol$ticos (7. !istoliticu(5 "ifer(ians5 *sporogenes . Fallas# 5 los clostridios tertiu(5 ?pheroides . ?ordelli se pueden considerar

conta(inantes. *l 7. 9erfringens no es un anaerbio estricto . puede crecer libre(ente a tensiones de restringida con tensiones de
0

hasta ;& (( !g de una (anera de (s de ;&>3& (( !g5 por esta

razn para induccin de la @? deben existir 0 condicionesB

9resencia de esporas de clostridios.

 Cn rea de ba1o potencial de xido>reduccin causado por

fallos circulatorios local o por daDos extensos de los te1idos blandos . (Asculos necrticos.

De esta for(a los clostridios crecen libre(ente . producen una /ariedad de exotoxinas co(o la thetatoxina Eappa>toxina5 (u> toxina5 un>toxina5 fibrinolisina5 neura(inidasa . la (s

i(portante al alfa>toxina 8ue es una lecitinasa 7 he(ol$tica5 necrosante . letal. <odas ellas tienen i(portancia patog)nica en la produccin de he(lisis5 he(oglobinuria5 $ctero5 ane(ia5 necrosis tisular5 fallo renal5 cardiotoxicidad . disfuncin cerebral. La alfa toxina es detoxificada 0 horas despu)s de producida al fi1arse en las c)lulas de la piel susceptible . causa in(unidad con la produccin de una antitoxina espec$fica pero la infeccin es tan progresi/a . la produccin de alfa toxina tan continuada 8ue el paciente puede fallecer antes 8ue se desarrolle in(unidad. A partir de este hecho Fillia(son . <itball desarrollaron una

/acuna por ingenier$a gen)tica contra la alfa toxina 8ue .a ha sido probada en ani(ales de experi(entacin.

*l diagnstico de la M7 se basa en la presencia de necrosis (uscular co(o ele(ento indispensable asociado a un aspecto . origen caracter$sticos con o sin gas intra(uscular en un paciente con signos de toxicidad siste(tica . una bacteriolog$a

significati/a. a!ones para la utili!acin de "#B La !" tiene un efecto directo en las bacterias anaerobias por
0

la produccin de RL de

para los cuales estos g)r(enes

prctica(ente carecen de defensa antioxidantes (? D5 catalasas peroxidasas#. Gan CnniE de(ostr 8ue se re8uer$a de tensin de
0

de 0=& (( !g para detener la produccin de alfa toxinas .

0

este ni/el de

e1erce un efecto bacteriosttico en los clostridios

in /itro e in /i/o. 9or eso son necesarios trata(ientos a tres A<A con el ob1eti/o de lograr presiones tisulares de ;&& (( !g. La !" reduce el ede(a . (e1ora la (icrocirculacin con lo
0

superiores a

cual se incre(enta la perfusin en el rea afectada.

La acti/idad bactericida oxigeno dependiente de los 9M@ depri(ida en situaciones de hipoxia es recuperada por hiperoxia hiperbrica. La !" deli(ita el te1ido /iable del necrtico por lo 8ue la

cirug$a debridadora puede ser (s conser/adora . en casos de a(putaciones incapacitantes. Los pacientes con gangrena truncal tratados pri(aria(ente en la c(ara hiperbrica despu)s de 0- h de hacer el diagnstico tienen una (ortalidad de un 3=' pero si se trata con !" dentro indispensable5 estas pueden ser (enos

de las pri(eras 0- hrs la (ortalidad cae a (enos de 0&'. Las gangrenas de los (ie(bros tienen una (ortalidad de un 4' cuando la !" se retrasa a (s de 0- h5 pero se acerca a &' si

se utiliza en las pri(eras 0- h. 7onsiderando la utilizacin . el tie(po de la cirug$a5 si el s$ndro(e progresa a pesar de la terapia con !" debe lle/arse a cabo un debrida(iento a(plio o la

a(putacin si es necesaria. Esquema teraputico

La cirug$a 8ue re8uiere una anestesia general debe ser diferida hasta despu)s del pri(er trata(iento con razonesB
%. La cirug$a i(plica un retraso para efectuar el trata(iento

!" por las siguientes

hiperbrico durante el cual el daDo de la alfa toxina persiste en todos los rganos de la econo($a.
0. La

anestesia general en un paciente con shocE s)ptico

incre(enta la (ortalidad.
;. Despu)s de 0 (s trata(ientos de

!" aparece una clara

l$nea de de(arcacin entre el te1ido /iable . el necrtico haciendo posible una cirug$a (enos desfiguradora e incluso e/itando las a(putaciones.
-. Despu)s

de la cirug$a grandes reas abiertas debridadas

exudan constante(ente sangre . suero co(plicando (s el balance h$drico . subsecuente trata(iento en la c(ara.

9or

estas

razones

es

i(perati/a

la

con1uncin

de

los

antibiticos5 la cirug$a . la incapacidad.

!" para dis(inuir la (ortalidad . la

Los trata(ientos con oxigeno hiperbrico se deben hacer de ; A<A durante 4& (inutos5 ; /eces durante las pri(eras 0- hrs. . 0 /eces al d$a despu)s de esos en base al estado del enfer(o. "tras infecciones necroti!antes de los te$idos %landos. Las infecciones necrotizantes de los te1idos blandos usual(ente ocurren en heridas 8uirArgicas o trau(ticas o alrededor de cuerpos extraDos en pacientes co(pro(etidos ()dica(ente por Diabetes Mellitus .:o insuficiencia /ascular. <$pica(ente causan hipoxia local exagerada por endarteritis oclusi/a inducida por la infeccin. La flora inclu.e general(ente bacterias facultati/as gra( negati/as . anaerobios endgenos. La hipoxia deteriora la funcin bactericida de
0

dependiente de poli(orfonucleares . el

ba1o potencial de oxido reduccin fa/orece el creci(iento de los anaerobios. *l creci(iento de organis(os facultati/os .

anaerobios en una zona de hipoxia produce co(o (etabolitos finales gases tales co(o !05 7!05 los cuales se acu(ulan en los te1idos. La presencia de estos gases indican rpida (ultiplicacin bacteriana a un ba1o potencial de oxido>reduccin. La presencia de abundantes leucocitos en la tincin de Gra( debe pensar en el

diagnstico de una infeccin necrotizante5 por lo contrario una /irtual ausencia de c)lulas blancas en el Gra( sugiere infeccin clostridial. *n el cuadro - se detallan las caracter$sticas distinti/as de las diferentes for(as cl$nicas. 7uadro En la &elulitis &repitante 'naero%ia (&&') *s caracter$stico abundante acu(ulacin de gas en el te1ido celular subcutneo . usual(ente ocurre luego de un trau(a especial(ente en (ie(bros inferiores en pacientes con

insuficiencia /ascular. ?e han aislado especies de "acteroides 9eptoestreptococos5 clostridios . *nterobacterias. ?e distingue de otras infecciones necrotizantes por la abundancia de gas5 la ausencia de toxicidad sist)(ica (arcada5 el co(ienzo gradual5 el dolor no se/ero . la ausencia de afectacin (uscular. La se reco(ienda en pacientes co(pro(etidos. (a Gangrena Bacteriana )rogresiva (GB)) Descrita por Guill)n es una Alcera d)r(ica5 subaguda o crnica 8ue se encuentra usual(ente en el trax o abdo(en. Afecta todo !" solo

el espesor de la piel pero no la fascia . se obser/a en heridas 8uirArgicas o alrededor de $leo . colosto($a. ?e produce una Alcera 8ue granula en su centro rodeada por un (argen gangrenoso el cual a su /ez est rodeado por un rea /iolcea . ede(atosa. La Alcera de (elene. es una gangrena bacteriana sin)rgica relacionada 8ue tiene el rasgo definiti/o de tractos necrticos 8ue e(ergen en sitios distantes de la piel con se/ero dolor . el aisla(iento de estreptococos (icroaerofilos o

anaerobios en el (argen gangrenoso . estafilococos ureos . enterobacterias en la regin central. La cuando han fallado las (edidas co(unes. (a Fascitis *ecroti!ante (F*) Deno(inada con anterioridad por Melene. Gangrena !e(ol$tica *streptoccica produce diseccin extensa . necrosis de la fascia superficial . profunda . es causada (s co(An(ente por otros organis(os 8ue no son el estreptococos pigeno e inclu.en anaerobios (peptoestreptococos5 bacteroides . fusobacteriu(# . anaerobios (estreptococos pigenos5 estafilococos . !" se ha utilizado

enterobacterias#. La piel se torna azul e8ui(tica /iolcea con

for(acin de a(pollas . bulas . tro(bosis de los /asos subcutneos5 hace 8ue el dolor inicial la sustitu.a el

entu(eci(iento . la anestesia. *l exudado inodoro en la gangrena estreptoccica5 pero f)tido cuando estn i(plicados los anaerobios. !a. ede(a (arcado . crepitacin . puede /erse gas en el te1ido subcutneo en el radiograf$a. *s co(An la

bacterie(ia. La

!" se reco(ienda en pacientes con riesgo

incre(entado tales co(oB edad (a.or de ,& aDos5 enfer(edad preexistente5 i(plicacin truncal . especial(ente cuando el diagnstico se ha retrasado. (a Mionecrosis no clostridial Deno(inada co(o la 7elulitis @ecrotizante ?in)rgica por ?tone . Mart$n es particular(ente gra/e con la i(plicacin de la piel5 (Asculos5 as$ co(o el te1ido subcutneo . la fascia. La (a.or parte de los enfer(os tienen algAn factor predisponente co(o Diabetes Mellitus5 perirrectales. La besidad5 *nfer(edad 7ardiorrenal o Abscesos infeccin es general(ente poli(icrobiana

in/olucrando anaerobios (peptoestreptococos . bacteroides# . facultati/os (Hlebsiella5 enterobacter5 *. 7oli . 9roteus#. *l

co(ienzo es agudo con pe8ueDas Alceras en la piel5 rodeada por reas de gangrenas . drena1e con exudados f)tidos ro1o>oscuro con (arcado ede(a5 dolor . sensibilidad. *l gas se constata en la cuarta parte de los enfer(os. La (arcada afectacin (uscular la diferencia de la Fascitis @ecrotizante. La sie(pre co(o trata(iento ad1unto. La *nfer(edad de Fournier *s la afectacin peno>escrotal o regin /ul/ar 8ue en realidad se corresponde con una Fascitis @ecrotizante o una Mionecrosis 7lostridial cuando el (Asculo est o no afectado5 cu.a patogenia . caracter$sticas cl$nicas son las (is(as 8ue las de estas condiciones. a!ones para la utili!acin de "#B La !" es utilizada basada con si(ilares efectos para la !" est indicada

Mionecrosis 7lostridial. Esquema teraputico Deben darse sesiones de !" de 0>05= A<A durante 4&>%0&

(inutos5 dos /eces por d$a en la fase inicial . luego diaria en dependencia de la respuesta terap)utica. Dadas las caracter$sticas

de estas condiciones5 (uchas /eces los cursos de trata(iento son largos (hasta ;& sesiones#. S+ndrome de aplastamiento compartimental , otras isquemias traum-ticas agudas La is8ue(ia trau(tica aguda ocurre cuando se co(pro(ete la circulacin de una extre(idad lo cual i(plica riesgo en necrosis o a(putacin de zonas de dicho (ie(bro con la aparicin de co(plicaciones secundarias tales co(o infeccin5 heridas no cicatrizantes o fracturas no consolidadas. La is8ue(ia puede resultar de lesin de /asos principales de afectacin de la (icrocirculacin o a(bas. Gustillo ha elaborado una clasificacin (7uadro =# de las fracturas aco(paDadas de s$ndro(e de aplasta(iento 8ue per(iten definir el pronostico . el uso de la !". 7uadro = Diabetes Mellitus5 6nsuficiencia Arterial5 *nfer(edad Gascular 7olgena. *xtre(idades destrozadas (Mangle *xtre(it. ?e/ere ?core> M*??# Iohansen.

A. Lesin es8uel)tica . de te1idos blandos.

"a1a energ$a (puDaladas5 fractura si(ple !9AF de ba1a

/elocidad#.
*nerg$a

(edia

(Fracturas

(Altiples

abiertas5

dislocaciones#.
Alta energ$a (!9AF corta distancia5 !9AF alta /elocidad5

aplasta(iento#.
Mu. alta energ$a (Las de arriba ade(s de conta(inacin.

Ablucin de te1idos blandos# ". 6s8ue(ia del (ie(bro.

9ulso reducido o ausente pero perfusin presente. Ausencia de pulsos5 parestesias5 dis(inucin del relleno

capilar.
Frio paralizado5 insensible. Doble score si tie(po de is8ue(ia (a.or de , h.

D. ?hocE
9resin sistlica (a.or de 4& (( de !g sie(pre. !ipertensin transitoria. !ipertensin persistente.

*. *dad
Menor de ;& aDos. De ;&>=& aDos. Ma.or de =& aDos.

Iohansen . colaboradores reco(iendan a(putacin pri(era si el M*?? es de 3 (s5 pero la situaciones siguientes (7uadro ,# 7uadro , ?$ndro(e co(parti(ental 6. !allazgos cl$nicos.
%. Dolor se/ero en el co(parti(iento (uscular. 0. Marcado

!" debe intentarse en las

incre(ento del dolor con la extensin de la

(usculatura del co(parti(iento.

;. *de(a (arcado del co(parti(iento. -. Marcada tirantes o tensin de los (Asculos in/olucrados. =. @europat$a5 Mielopat$a5 encefalopat$a.

66.

Mediciones de la presin co(parti(ental.

%. Ma.or de -& (( de !g en hu)sped no co(pro(etido.

0. *le/acin progresi/a de la 97 hasta /alores cercanos a ;=

(( de !g.
;. 97 de ;&>-& ((!g en hu)sped ligera(ente co(pro(etido. -. 97 de 0&>;& ((!g en pacientes hipotensos donde la

tensin arterial sistlica de ;;>=&' (s ba1a 8ue la esperada.

Indicaciones de la "#B A. <res o (s hallazgos cl$nicos. ". 7ual8uiera de la seccin 66.

a!ones para la utili!acin de la "#B

%. La

!" incre(enta la 9

en los te1idos hipxicos a ni/eles

en los cuales la respuesta defensi/a del hu)sped sea nor(al.

0. La difusin de
0

a tra/)s de los te1idos tisulares se !".

incre(enta con un factor de ; con el uso de la

;. La reduccin del ede(a secundaria a la /asocontriccin

(Reduce

un

0&'

el

flu1o

sangu$neo#

(e1ora

la

(icrocirculacin.

-. La

!" puede e/itar la aparicin de la in1uria por reperfusin

por la inhibicin de la adherencia de los neutrfilos al endotelio del /aso hipxico5 e/itando la poroxidacin de la (e(brana celular por los RL . proteasas liberadas por dichos leucocitos.

Esquema teraputico Deben de hacerse tres trata(ientos de 0>05= A<A durante ;& (inutos en las pri(eras -2 h5 dos sesiones por d$a en las siguientes -2 h . una seccin diaria en el tercer per$odo de -2 h. La introduccin de la !" es esencial dentro de las pri(eras , h

para garantizar la eficacia del trata(iento. La circulacin puede ser diferida para instaurar la terap)utica hiperbrica antes de la (is(a. )rdida e.cepcional de sangre curre cuando el paciente pierde suficiente (asa de c)lulas ro1as para co(pro(eter los re8ueri(ientos respiratorios o no pueden recibir transfusiones por razones ()dicas o religiosas5

tales co(o la ane(ia he(ol$tica autoin(une idioptica o a8uellas sectas 8ue rechazan la transfusin de sangre. a!ones para el uso de la "#B La !" incre(enta la cantidad de
0

disuelto en el plas(a .

l$8uidos corporales . puede contribuir a utilizar el plas(a co(o /eh$culo de transporte efecti/o de necesidades (etablicas tisulares. Esquema teraputico 7uando por razones ()dicas o religiosas no pueden ser realizadas las transfusiones de sangre . el paciente presentaB a# ?hocE con presin sistlica (enor de 4& (( !g o presin sistlica (antenida con /asopresores. b# Desorientacin o co(a. c# 7a(bios is8u)(icos en el (iocardio. d# 6s8ue(ia intestinal de(ostrada por diarrea se(e1ante al sprue.
0

cubriendo en parte las

La

!" debe utilizarse en base a las necesidades cl$nicas o

presiones efecti/as hasta 8ue pueda ser resuelta la situacin definiti/a(ente.

'%sceso intracraneal A causa de la si(ilitud de las for(as diagnosticas .

terap)uticas5 el t)r(ino JAbsceso intracranealK inclu.e el absceso cerebral . el e(peine subdural . epidural. ?e ha notado una dis(inucin en la (ortalidad por estas condiciones debido a factores 8ue inclu.en el te(prano . seguro diagnostico por (edio de los estudios to(ogrficos5 la cirug$a de ($ni(o acceso . (e1or conoci(iento de la bacteriolog$a en co(binacin con una adecuada antibioticoterapia.

7onsecuente(ente en el (ane1o del Absceso ha. una tendencia hacia t)cnicas terap)uticas (s conser/adoras5 pero aAn 8uedan pacientes en los cuales existen notables dificultades en su (ane1o. a!ones para la utili!acin de "#B
*st

de(ostrada

una

i(portante

participacin

de

los

anaerobios en la flora habitual de los Abscesos.

La

!"

reduce

el

ede(a

cerebral

perifocal

por

/asocontriccin recati/a.

 La

!" reacti/a los (ecanis(os de defensa

dependiente

del hu)sped.
*n pacientes con osteo(ielitis del crneo la

!" e1erce un

de(ostrado efecto beneficioso.

Esquema teraputico *l oxigeno hiperbrico debe usarse en las siguientes

situacionesB
%. Abscesos (Altiples. 0. Absceso en localizacin do(inante o profunda. ;. *n el hu)sped co(pro(etido. -. 7uando la cirug$a est contraindicada o el paciente tiene un

gran riesgo 8uirArgico.

=. Falta de respuesta o deterioro a pesar de un trata(iento

8uirArgico . anti(icrobiano adecuado.

Las sesiones se darn de 05= A<A durante ,&>4& (inutos una o dos /eces por d$a en dependencia de las necesidades cl$nicas5 especial(ente en la fase inicial.

/uemaduras trmicas Dado 8ue este tipo de paciente es usual(ente tratado en ser/icios especializados en los cuales se encuentra una C76 poli/alente hare(os solo una bre/e reseDa de la utilidad de la !" . los protocolos de trata(iento. ?e plantea 8ue la la oxigenacin !" reduce el ede(a a la /ez 8ue incre(enta as$ co(o reduce en un ;&' los

tisular5

re8ueri(ientos de l$8uidos en las pri(eras 0- h5 ade(s 8ue pueda brindar apo.o en la fase de reconstruccin est)tico> funcional. La !" se co(enzar tan pronto co(o sea posible5 a 0 A<A

durante 4& (inutos5 tres /eces por d$a en las pri(eras 0- h . dos sesiones diarias posterior(ente. tras posibles aplicaciones en el paciente cr$tico Aun8ue no aprobadas por la C!M?5 existen algunas condiciones de urgencia en las cuales la !" ha de(ostrado acti/idad en

diferentes ensa.os cl$nicos o experi(entales. 0rauma craneoencef-lico (0&E)

La

!" reduce el ede(a cerebral por dis(inucin del flu1o

sangu$neo a este rgano sin interferir la oxigenacin tisular 8ue trae co(o consecuencia la dis(inucin de la presin intracraneal aun8ue con un efecto transitorio plantendose (Miller %43%# 8ue al asociarla a la hiper/entilacin se produce un efecto sin)rgico en la dis(inucin del ede(a cerebral. *ste efecto no se obser/a cuando est ausente la autorregulacin /ascular cerebral. Los protocolos fluctAan entre 0>05= A<A durante ,& 4& (inutos en 0>; sesiones por d$a en dependencia del estado cl$nico. Mucormicosis cere%ral Los hongos de la fa(ilia (ucorace crecen bien en a(bientes de ba1a tensin de
0

5 in/aden los /asos . causan infartos. La

deteriorada funcin de los leucocitos neutrfilos en (edio hipxico per(ite una (a.or proliferacin de los organis(os. ?e obser/a usual(ente en diab)ticos con cuadro de cetoacidosis. La !" se
0

ha utilizado basndose en su efecto en el incre(ento de la 9

5 la

(e1or$a de la acti/idad bactericida de los 9M@ deteriorada por la hipoxia as$ co(o la posible reduccin del ede(a cerebral.

*l es8ue(a terap)utico utilizado oscila entre 0>05= A<A durante 4& (inutos en sesiones dobles por d$a en dependencia del estado del paciente. Insuficiencia 1ep-tica Algunos estudios cl$nicos (inicial(ente rusos# han de(ostrado la eficacia de la !" en la insuficiencia heptica aguda5 basados

en sus acciones antiede(a5 detoxificadores . restaurador de la oxigenacin pero aAn faltan estudios 8ue a/alen estos resultados. "tras into.icaciones La intoxicacin por tetracloruro de 7arbono (7L -7# resulta en toxicidad heptica . del siste(a ner/ioso central por inter(edio de sus (etabolitos 77%; . 77%;&&. A(bos radicales producen lipoperoxidacin de la (e(brana celular. "a1o condiciones de hipoxia5 la (a.or parte de las radicales son 77 %; (ientras 8ue la hiperoxia se deri/a a 77%;&&. Cn (ecanis(o a tra/)s de la glutatin reductasa (G?!# puede proteger contra el 77 %;&& detoxificndolo5 pero no contra el 77%;5 de ah$ la posible /enta1a de !"5 los trata(ientos se dan a 0 A<A durante 4& (inutos en

sesiones dobles o triples por d$a.

?e han reportado beneficios de la

!" en la intoxicacin por

sulfuro de !idrgeno 8ue produce sulfahe(oglobine(ia en las (ordeduras de araDa . en la intoxicacin por cloruro de (etilo . A(anita 9halloides. Elementos tcnicos , sistema de apo,o vital *l uso de la !" para el trata(iento de razones tributarias para

cuidados intensi/os se ha incre(entado en aDos recientes lo 8ue ha (oti/ado el perfecciona(iento de la c(ara hiperbrica . la utilizacin de ele(entos de apo.o /ital. Cna a(plia descripcin de las especialidades t)cnicas utilizadas en (edio hiperbrico est fuera de los ob1eti/os de este texto por lo 8ue hare(os solo una bre/e reseDa de ellas. &-mara monopla!a 7onsiste en un recipiente her()tico donde se introduce al paciente . es co(pri(ido con
0

al %&&' alcanzando hasta ; A<A

(,& Hg+# de presin. ?on (/iles . re8uieren relati/a(ente poco (anteni(iento5 no precisan de grandes in/ersiones para su utilizacin . son bien tolerados por el paciente. 9resentan co(o des/enta1a el peligro de incendio por el
0

presurizado . la

incapacidad de acceder directa(ente al paciente en caso de e(ergencia. Dado 8ue en el trata(iento el enfer(o es f$sica(ente

inaccesible se han desarrollado t)cnicas para el (onitoreo . apo.o a tra/)s de la cubierta (ediante conectores se pueden ad(inistrar (edica(entos . soluciones intra/enosas5 conexin de bo(ba de infusin5 (onitoreo de presin arterial5

electrocardiogra(a5 electroencefalogra(a5 presin intracraneal5 (onitoreo por cat)ter de ?+an>Ganz5 aspiracin torcica as$ co(o /entilacin (ecnica (ediante /entiladores adecuados para

operar en un a(biente hiperbrico5 lo cual hace 8ue estas c(aras constitu.en una pe8ueDa unidad de cuidados intensi/os con la Anica excepcin de la i(posibilidad de un desfibrilador5 lo cual est prohibido dado el a(biente de
0

al %&&' ba1o presin.

Aun8ue no co(unes5 pueden producirse con/ulsiones por oxigeno generalizadas5 tnico>clnicas5 a /eces sin signos

pre(onitorios. La c(ara no debe ser desco(pri(ida durante la fase tnica de la con/ulsin o en la fase inicial pues el paciente

est apneico con la glotis cerrada . es probable un e(bolis(o o un barotrau(a intratorcico.

*l neu(otrax ba1o presin es un ele(ento raro . es auto(tica(ente un neu(otrax a tensin. La disnea o el dolor torcico 8ue se incre(enta cuando la c(ara es desco(pri(ida debe presu(irse 8ue se deba a un neu(otrax hasta 8ue no se pruebe otra causa. Cn neu(otrax a un %=' a ; A<A se

incre(enta al (enos a un -=' en la co(prensin5 por ello deben de tenerse listos los (edios para el trata(iento in(ediato cuando se abra la c(ara. 9uede ocurrir un paro card$aco aun8ue no es frecuente. @o ha. for(a segura para desfibrilar el paciente .a 8ue en cual8uier intento puede pro/ocar un incendio. Dado 8ue el enfer(o respiraba
0

puro presurizado el ni/el de 9

arterial ser$a (a.or

8ue la nor(al por eso la necesidad de resucitacin in(ediata no es tan urgente co(o en un a(biente nor(obrico. La oxigenacin cerebral en la c(ara es excelente . el paciente puede ser desco(pri(ido de for(a de rpida pero .a controlada5 8ue puede e/itando existir

desco(prensiones

e(ergencia

obstruccin de la /$a a)rea 8ue pro/o8ue un barotrau(a adicional. &-mara multipla!a Las c(aras (ultiplazas re8uieren significati/a(ente (s capital para su instalacin5 (s personal . (s espacio en el hospital. ?e puede tratar (s de un paciente al (is(o tie(po en dependencia de su capacidad . esto constitu.e una gran /enta1a. 9or una parte ha. acceso f$sico al enfer(o. ?e co(pri(e con aire . el paciente respira
0

por (scara5 capucha o <*<.

?e pueden utilizar todos los siste(as de (onitoreo . apo.o al igual 8ue en una unidad de cuidados intensi/os aun8ue son re8ueridas algunas (odificaciones5 los transductores son

colocados dentro5 pero los dispositi/os el)ctricos deben estar fuera para (ini(izar el riesgo de un incendio. <odos los siste(as de (onitoreo deben ser probado en a(biente hiperbrico. La desfibrilacin puede realizarse pero el disparador debe estar fuera de la c(ara . se debe colocar deba1o del paciente una pieza de un (aterial no conductor .a 8ue la superficie de la c(ara es

(etlica . puede conducir a tierra a tra/)s del paciente o del operador. La /entilacin (ecnica pre/ia5 *9 75 trau(a torcico5

neu(on$a necrosante . la historia de la neu(otrax fa/orecen la aparicin de este. Cn neu(otrax si(ple puede con/ertirse en un neu(otrax a tensin durante la desco(prensin. *s i(portante el diagnstico cl$nico basado en la aparicin de Distress respiratorio5 ausencia bilateral de ruidos respiratorios5 (igracin de los ruidos card$acos5 distensin de las /enas del cuello5 ti(panis(o . cianosis5 pues re8uieren trata(iento dentro de la c(ara . en ocasiones reco(prensin para dis(inuir el /olu(en pleural. Las con/ulsiones de
0

en una c(ara (ultiplaza se resuel/en

interru(piendo el su(inistro de este gas . la presin de la c(ara se (antiene constante hasta 8ue cesen5 general(ente son autoli(itadas5 desaparecen en dos (inutos5 pero si se prolongan5 pueden usarse las terap)uticas anticon/ulsi/as

con/encionales.

Bibliografa
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-. <iniano+ 7L5 <ininiano+ <H5 Filcox M. *ffects of h.perbaric

ox.gen on focal brain contusion. "io(ed ?ci 6nstru( 0&&&M ;,B 03=>2%
=. 7lifton GL. !.pother(ia and h.perbaric ox.gen as treat(ent

(odalities for se/ere head in1ur.. @e+ !orizons %44=M ;B -3->32