Sunteți pe pagina 1din 38

Sechelele articulare posttraumatice

Dr. Rzvan Gabriel Drgoi

Sechelele articulare posttraumatice


Sechelele articulare :
aproape regul dup majoritatea traumatismelor membrelor 2 mari categorii de sechele articulare :
. Sechelele unui traumatism care a interesat direct structurile articulare 2. Sechelele articulare consecutive imobilizrii segmentelor lezate la distan! de articula!ie sau determinate indirect de tulburri neurocirculatorii produse de traumatism.

Sechelele articulare posttraumatice


3 factori structurali determin at"t stabilitatea unei articula!ii# c"t $i gradul amplitudinii mi$crilor
1. Contururile suprafeelor articulare opozante. 2. Integritatea capsulei fibroase i a ligamentelor. 3. Fora protectoare a musculaturii care mobilizeaz segmentele articula!iei respective

%raumatismul poate a&ecta oricare din ace$ti &actori# determin"nd ast&el o dis&unc!ie articular# pe care o denumim 'sechel articular post( traumatic)

Sechelele articulare dup traumatisme care au interesat direct articulaia 2 tipuri principale de traumatisme :
1. plgile articulare 2. traumatismele articulare nchise

*lgile articulare
*lgile articulare +inclusiv plaga operatorie , au o evolu!ie care urmeaz evolu!ia general a unei plgi - di&eren!e de care trebuie s se !in seama :
1. Este lezat o seroas +sinoviala,# pu!in sensibil la necroz $i devitalizare# dar care reac!ioneaz violent la cea mai mic in&ec!ie# determin"nd +prin stratul ei e.tern, proli&erarea e.uberant &ibroconjunctival intraarticular# ce st la baza anchilozei ulterioare. Este interesat o ca itate nchis# cu aspect diverticular $i nedepresibil# elemente ce "ntre!in in&ec!ia $i &ac di&icil terapia ei. !unt lezate esuturi "ure +os# cartilaj# capsul# ligamente,# careau o evolu!ie particular &a! de pr!ile moi

2. 3.

/volu!ia particular a !esuturilor dure lezate:

#sul prin posibilitatea &racturilor epi&izare +chiar minime,# des( chide poarta a dou complica!ii#
necroza ischemic +compromite vitalitatea cartilajului acoperitor cu declan$area procesului artrozic $i tulburarea staticii, infecia, asociat uneori necrozei# cronicizat $i "ntre!inut de mici sechestre# ce contribuie la sechelele artrozice# dar $i la osi&icri reac!ionale limitante ale mobilit!ii articulare.

Cartila$ul - element anatomic pu!in vascularizat se repar de&ectuos cu cicatrice &ibroas cu valoare &unc!ional &oarte limitat. 0ceast 'cicatrice)# determin incongruen!a supra&e!elor articulare# deschiz"nd drumul degenerrii articulare de tip traumatic. Su&erin!a cartilajului este regula# Elementele capsuloligamentare au o mare rezisten! la necroza posttraumatic $i se repar bine# dac imobilizarea este bun $i articula!ia rm"ne aseptic 1 alt&el# cicatrizarea imper&ect determin retracii cu redori articulare sau laxitate cu instabilitate articular.

Traumatismele articulare nchise


e.clud in&ec!ia articular &avorizeaz in&lama!ia# respectiv reac!ia vasomotorie# citologic $i metabolic local# e.ist permanent pericolul instalrii algoneurodistro&iei *roblema major a sechelelor traumatismelor articulare "nchise rm"ne problema mecanic# a limitrii mobilit!ii articulare# consecin! a
dezordinilor anatomice provocate de traumatism# &ie de reac!ia colagenic anarhic de reparare imobilizrii articulare prelungite reacii neurovasculare care stau la baza algoneurodistro&iei

Traumatismele articulare nchise accidentale


Fracturile articulare nchise, intereseaz sau nu supra&e!ele articulare dar ntotdeauna angreneaz leziuni intraarticulare *entru articula!iile portante + &ractura platoului tibial# astragalian etc., aceste &racturi pun probleme di&icile de recuperare &unc!ional ulterioar 2ompromiterea cartilajului# deta$area de &ragmente intraarticulare# necesitatea &recvent a interven!iei operatorii# timpul de imobilizare prelungit etc# contribuie la compromiterea mobilit!ii articulare 3racturile intraarticulare se consolideaz mai greu dec"t cele e.traarticulare

Traumatismele capsuloligamentare nchise


se datoreaz forelor divergente la care este supus aparatul capsuloligamentar articular "n cursul traumatismelor
acestea tind s "ndeprteze epi&izele# determin"nd
distensii# distorsiuni# rupturi smulgeri capsuloligamentare.

dac traumatismul nu a reu$it deplasarea permanent a epi&izelor# vorbim despre %entorse& dac traumatismul a modi&icat raporturile capetelor osoase avem de(a &ace cu %lu'aii&

Entorsa
cea mai &recvent leziune traumatic la baza ei# stau leziunile ligamentare :
Elongaiile: ce determin &lasciditate $i distensie # ruptur par!ial sau total# desinser!ie# Fracturile:
Parcelare prin smulgeri capsulare +ruptur "n locul unde ligamentul rupt ader intim la capsul, Sinoviale +ruptur "n zonele de aderen! determin"nd hemartroze,# Tisulare periarticulare +rupturi vasculare# ce determin echimozele super&iciale# edemul periarticular,# Musculotendinoase +"ntinderi# chiar rupturi par!iale cu apari!ie de epan$ament sanguin "n sinovia tendinoas,.

Entorsa
intereseaz prin sechelele pe care le poate lsa "n unele cazuri# datorit tulburrilor vasomotorii re&le.e:
1. laxitile articulare# care determin o 'instabilitate articular ocult)# ce se eviden!iaz "n momente de solicitare mai important a articula!iei 1 . atrofia muscular +mai ales pe e.tensori,# considerat cea mai &recvent complica!ie a entorsei# rezistent la recuperare $i productoare de instabilitate articular# cu recidiva entorsei 1 !. hidartrozeie re"ele #i recidivante# pe &ondul unei sinovite viloase proli&erative 1 $. algoneurodistrofia

%uxaia
mai pu!in &recvent +o lu.a!ie la 45 6 &racturi , Dislocarea capetelor osoase se poate produce intracapsular Se poate "nso!i de degradri tisulare severe# cu sechele importante# mai pu!in "n lu.a!iile incomplete# dar de regul "n lu.a!ia complet 2artilajul $i osul subcondral su&er de multe ori
&isurri# striviri trabeculare +care rm"n invizibile la radiogra&ii,# &racturi parcelare

0ceste degradri determin:


hematoame periarticulare# care se pot organiza $i calci&ica# hemartroze care alturi de cicatrizarea &ibroas a capsulei $i de retractura ligamentelor &ibrozate vor limita mult mobilitatea articular# vor determina scleroze $i atro&ii musculare# "ntinderi sau chiar rupturi de nervi

Traumatismele fi"rocartila&elor articulare


reprezentate doar de leziunile meniscale ale articula!iei genunchilor pot &i singulare sau s se asocieze oricrui alt tip de leziuni:
entors# lu.a!ie# &ractur.

%raumatismul determin &isurarea longitudinal# clivajul orizontal# dezinser!ia sau ruptura complet a meniscului 7eziunile meniscului compromit vasculariza!ia acestuia# ceea ce e.plic de ce tratamentul conservator are $anse reduse# indica!ia terapeutic rm"n"nd cea chirurgical.

Simptome ale sechelelor articulare:


%repiedul care determin impoten!a &unc!ional articular:
durerea tume&ierca articular redoarea articular

8ai pot aprea:


atro&ii musculare algoneurodistro&ia

'urerea
poate avea originea "n oricare dintre elementele anatomice constitutive articulare $i periarticulare : os, periost, sinovial, capsul, ligamente, tendon, burse, muchi, esut celular subcutanat, piele. 9neori# poate e.ista $i o durere de tip visceral# cu punct de plecare interoceptorii perivasculari +din adventicea arterelor $i venelor, sau din mduva osoas. :n practic vorbim# "n general# de durere cu caracter
in&lamator +apare $i "n repaus# se e.acerbeaz uneori nocturn# se amelioreaz la crioterapie# la mobilizri u$oare# la antiin&lamatorii, de tip mecanic +apare la mobilizare sau "n unele pozi!ii# se amelioreaz la repaus,.

2ombaterea durerii reprezint obiectiv principal "n planul de recuperare# deoarece durerea "ns$i poate crea impoten!a &unc!ional sau "mpiedic aplicarea ;inetoterapiei.

Tumefierea articular
/.presia procesului in&lamator local# al artritei posttraumatice 0rticula!ia este cald# mrit de volum 2uloarea tegumentelor este modi&icat (calor-rubor-tumor , <idartroza +uneori hemartroza,( o prezen! clinic "n aceste artrite# persistent sau cu caracter recidivant# "nt"lnit $i dup multe sptm"ni de la traumatism. =indecarea procesului in&lamator 5 a artritei subacute sau cronice posttraumatice 5 necesit# ca orice proces in&lamator# repaus articular# care va contribui "ns la accentuarea redoarei prin organizarea colagenului ()devrata art a recuperatorului const tocmai n modul n care va #ti s m"ine repausul cu mo"ilizarea articulaiei*+++

,edoarea articular
de cele mai multe ori &oarte str"ns "n sechela leziunii articulare# reprezint cauza principal a impoten!ei &unc!ionale determinat de organizarea &ibroas a colagenului poate &i dat $i de retracturile musculare sau de cicatricele vicioase ale tegumentelor ju.taarticulare.

%axitatea articular
:n special sublu.a!iile# lu.a!iile $i uneroi entorsele determin elongri sau rupturi ale capsulei $i +sau, ligamentelor articulare# ceea ce va determina ca sechel o la.itate articular. >n &unc!ie de gravitatea acestei la.it!i# se poate ajunge p"n la instabilitatea grav articular# care compromite statica $i &unc!ia articular Rupturile ligamentare se vindec cu o cicatrice &ibroas# care nu mai con&er soliditatea ini!ial a ligamentului rezult"nd un ligament mai lung $i mai slab# ceea ce determin o scdere stabilit!ii articulare. ?u este necesar "ntotdeauna imobilizarea gipsat &iind su&icient o imobilizare par!ial# Durata unei vindecri ligamentare normale este "n &unc!ie de mrimea ligamentului#0st&el "nc"t pentru ligamentele degetelor poate &i su&icient o durat de - sptm"ni# "n timp ce pentru marile ligamente ale genunchiului s nu ajung nici - luni. Semnele clinice ale unei la.it!i articulare s"nt dominate de posibilitatea de a se e.ecuta activ sau pasiv o anumit mi$care# "ntr(un anumit plan# cu o amplitudine crescut &a! de normal. 9neori# apar mi$cri imposibile "n mod &iziologic +hipere.tensia cotului# mi$crile de lateralitate sau anterorposterioare ale genunchiului etc,. 0ceste mi$cri anormale s"nt puse "n eviden! prin manevre clinice speciale# caracteristice &iecrei articula!ii# ="rsta este un &actor care in&luen!eaz durata de vindecare a ligamentelor rupte +"n copilrie mai repede dec"t la btr"ne!e,# este mult mai pu!in evident ca la vindecarea osului &racturat.

Sechelele articulare dup traumatisme la distan de articulaii


traumatisme care au determinat leziuni severe &ie de pr!i moi +scalpuri "ntinse# arsuri# pierderi de mas muscular etc., &racturi dia&izare# leziuni care au necesitat o perioad mai lung de imobilizare a segmentului respectiv. vindecarea leziunii traumatice propriu(zise nu va "nsemna $i rec"$tigarea capacit!ii de munc# deoarece imobilizarea prelungit a determinat ea "ns$i:
sechele articulare +redoarea articula!iilor imobilizate,# sechele musculare +hipotro&ii# atro&ii sau retracturi,# sechele osoase +osteoporoz de imobilizare,# sechele generale +scderea capacit!ii cardiopulmonare,.

Principii fundamentale n traumatologie1. Fracturile trebuie tratate prin imobilizare complet i permanent pn la consoli"are sigur. ?erespectarea acestui principiu va conduce la "nt"rzier ale consolidrii sau la pseudartroze. (rticulaia a crei imobilizare nu este necesar a fi mobilizat chiar "e a "oua zi "up traumatism. ?erespectarea acestui principiu determin sechela articular.
Sechela articular# de$i articula!ia "n sine nu a &ost direct lezat# poate &i# uneori# la &el de sever ca "n czul leziunilor directe articulare# prezent"nd semnele in&lama!iei: durerea, redoarea, tumefierea i impotena funcional >mobilizarea prelungit duce la o invadare a articula!iei cu un !esut &ibrogrsos care devine trepte &ibros# bloc"nd mi$carea articular. Dac remobilizarea articular se &ace "n timp util# se reu$e$te resorb!ia !esutului proli&erativ intraarticular# cu re&acerea mor&ologiei normale sinoviale.

2.

.n instalarea redorilor de imo"ilizare/ &oac un rol favorizant o serie de condiii ca 1. )rsta* la copii redorile s"nt rare. /le cresc ca importan! cu v"rsta. 2. +ree'istenta unei leziuni "egenerati e articulare va determina# cu siguran!# o redoare greu reductibil. 3. ,urata imobilizrii este# un &actor determinant. -. .ipsa contraciilor musculare sub gips a tuturor grupelor musculare care controleaz articula!ia imobilizat agraveaz redoarea articular ulterioar.

Principiile #i o"iectivele recuperrii sechelelor articulare posttraumatice


@biectivele recuperrii s"nt desigur "n &unc!ie de aspectul clini(co&unc!ional al articula!iei interesate $i se re&er "n special la :
durere in&lama!ie mobilitate stabilitate abilitate

*riorit!ile se re&er at"t la aspectele medicale# c"t $i paramedicale +sociale# pro&esionale,.

Tratamentul sechelelor articulare

%ratamentul durerii articulare


8edica!ia antalgic:
>n&iltra!ii locale intraarticulare cu hidrocortizon 0ntalgice generale

2uren!i de joas &recven!:


2DD 2uren!i %rabert 2urentul galvanic

2uren!i de medie &recven!


2>3

2ldura local
2omprese calde# cataplasme# para&ina# para&ango# etc 2uren!i de "nalt &recven!:
9S 8icroundele 97S( are $i e&ect antiin&lamator

8asajul(netezire: asociat altor procedee pentru e&ectul su sedativ

Tratametul inflamaiei articulare #i0 sau periarticular


Medicaia antiinflamatoare ).1S .nfiltraii intraarticulare

,epausul #i postura articular relaxant


repaus la pat# pozi!ie de u$oar &le.ie a articula!iei interesate Reluarea mobilit!ii se &ace treptat

)plicaiile reci 2crioterapia3 compresa cu ap rece compresa cu ghea4 imersia n ap cu ghea masa$ul cu ghea .n general/ toate aplicaiile de rece tre"uie urmate imediat de mo"ilizri ale articulaiei 2mo"ilizri pasive sau pasive5active3

Electroterapie 2urentul galvanic 97S

,efacerea mo"ilitii articulare


). Mo"ilizri pasive1. /raciunile continue sau e'tensiile continue
7e utilizm# "n general# "n primele zile ale recuperrii# pentru 2 scopuri principale :
corec!ia unei pozi!ii vicioase articulare +redoarea "n &le.um a $oldului sau genunchiului mai ales,. Se asociaz cldura 1 scderea presiunii intraarticulare pentru a u$ura durerea rebel articular.

1. /raciunile "iscontinue
mai des utilizate "n serviciile de recuperare. se aplic "n timpul nop!ii $i al orelor de repaus din timpul zilei# permi!"nd pacientului s($i e.ecute tot programul recuperator "n restul timpului.

,efacerea mo"ilitii articulare


3. 0obilizarea articular sub anestezie
este o practic ortopedic ce produce#inevitabil# leziuni articulare $i periarticulare +rupturi ale aderen!elor, mobilizarea se &ace gradat# "n mai multe $edin!e# la interval de c"teva zile +se utilizeaz mai ales anestezia local sau regional asociat cu premedica!ie miorela.ant $i in&iltra!ie cortizonic intraarticular, 1 se re"ncep mi$crile a 2(a zi# pentru a se men!ine ceea ce s(a c"$tigat prin mobilizarea &or!at.

-. 0obilizarea pasi asistat


e.ecutat de ;inetoterapeut

,efacerea mo"ilitii articulare


1. 0obilizarea autopasi 9tilizat &recvent# deoarece pacientul are posibilitatea s o e.ecute de mai multe ori pe zi 8odalit!i de aplicare :
utiliz"nd trac!iuni cu un membru sntos# prin intermediul unui montaj adecvat de scripe!i sau pun"nd "n mi$care un sistem de mecanoterapie 1 utiliz"nd presiunea corpului sau a unei pr!i din corp asupra articula!iei ce trebuie corectat. utiliz"nd posturi cu "ncrcri progresive pe segmentul de mobilizat.

Reguli generale de care trebuie s se !in seama "n aplicarea mobilizrilor autopasive
s se cunoasc bine starea structurilor ce vor &i supuse manipulrii# pentru a nu crea dezagremente mai mari. s se cunoasc bine mecanica articular# pentru a se e.ecuta corect amplitudinile $i direc!iile de mi$care# ca $i pentru a se utiliza 'mi$cri asociate de &acilitare) s se asigure o pozi!ie corect a corpului $i segmentului de mobilizat# precum $i prize $i contraprize corecte ale ;inototerapeutului

,efacerea mo"ilitii articulare


Reguli generale de care trebuie s se !in seama "n aplicarea mobilizrilor autopasive
mi$carea s &ie analitic# articula!ie dup articula!ie# mai ales "n cazul leziunilor m"inii sau piciorului mobilizarea s nu provoace dureri# pentru a nu declan$a 're&le.ede aprareA# pregtirea prin cldur $i masaj a !esuturilor +mobilizarea "n ap cald cre$te amplitudinea mi$crilor, parametrii mi$crii pasive : &or!a# viteza# durata# &recven!a sunt variabile "n &unc!ie de starea clinic a articula!iei 1 mobilizarea pasiv trebuie s &ie adaptat scopului urmrit# cci tehnica concret de aplicare este di&erit dup acest scop :
evitarea anchilozei articulare 1 cre$terea amplitudinii mi$crilor articulare# asupliz"nd structurile capsuloligamentare # a alungi un mu$chi sau un tendon retracturat 1 a asupliza !esutul cutanat $i subcutanat cu cicatrice retractile 1 a cre$te e.citabilitatea unui mu$chi1 a scdea contractura unui mu$chi 1 a re&ace unele imagini motorii pierdute 1 a evita alterarea reprezentrii mentale a schemei corporale $i spa!iale a segmentelor 1 a ameliora circula!ia unui membru imobilizat1 a conserva moralul $i a "ntre!ine aparen!a vindecrii unui pacient imobilizat la pat.

,efacerea mo"ilitii articulare


Exerciiile activ5 asistat se indic atunci cnd pacientul are o &or! muscular "nc insu&icient s mobilizeze contra gravita!iei segmentul de membru 1 e.ist pericolul ca &ragmentele de &ractur# "nc incomplet consolidate# s se deplaseze "n cadrul unor mi$cri active libere necontrolate1 mi$carea activ liber se &ace pe direc!ii deviate# datorit rota!iilor capetelor osoase articulare 1 pacientul se teme de a mobiliza singur segmentul +durere# inhibi!ie,.

,efacerea mo"ilitii articulare


6. Mo"ilizarea activ &cut de pacient# baza ;ine(toterapiei recuperatorii pentru redorile articulare posttraumatice. "n majoritatea sechelelor articulare nici nu se indic o alt mobilizare# cea pasiv put"nd duce la rupturi de &ibre tendinomusculare# la distorsiuni $i distensii sau chiar la smulgeri $i rupturi capsuloligamentare "n cadrul metodologiei de aplicare a e.erci!iilor de mobilizare activ# intr :
1. 2i"ro3inetoterapia cu urmtoarele avantaje:
cldura apei sedeaz durerile# rela.eaz musculatura# cre$te complian!a !esuturilor moi# &c"ndu(le mai u$or distensibile. %oate aces( tea creeaz premisele unui e&ect crescut asupra mobilit!ii articulare 1 descrcarea de greutate a corpului +principiul lui 0rhimede,

Mo"ilizarea activ2. E'erciiile gimnasticale de asuplizare# corectare $i rela.are 3. !cripetoterapia cu toate


.suspendare(mi$care 1 2.resort(mi$care1 -.contragreutate(mi$care

variantele

ei

2. 0ecanoterapia +gimnastica mecanic,# 3. /erapia ocupaional i ergoterapia

)"ilitatea mi#crilor
:mpr!it de autorii &rancezi "n Bcei - RA :
. R (recuperarea amplitudinii articulare $i a &or!ei musculare ca elemente primare ale mi$crii analitice 1 2. R2 (readaptarea la gestica uzual# proces de sintez al elementelor recuperate "n R 1 -. R- (reantrenarea la e&ort# cu ob!inerea capacit!ii ma.ime pentru segmentul interesat.

%ehnica prin care se realizeaz c"$tigarea abilit!ii pierdute prin traumatism sau imobilizare prelungit este terapia ocupaional i ergoterapia

Sta"ilitatea articular
B0 remobiliza o articula!ie a membrului in&erior nu "nseamn nici pe departe c a &ost &cut &unc!ional# &unc!ia principal a membrului in&erior &iind stabilitatea $i "n al doilea r"nd mobilitateaA +% Sbenghe, 1. o articulaie indolor 4 . o articulaie fixat de o musculatur puternic +de e.emplu#&esierul mijlociu pentru articula!ia co.o&emural# cvadricepsul pentru genunchi, 1 !. o articulaie prote&at de mo"iliti anormale prin capsul $. ligamente integre

stabilitatea unei articula!ii "nseamn :

Sta"ilitatea articular
%oni&ierea musculaturii se realizeaz prin e.erci!ii izometrice $i mi$cri cu rezisten!# 0&ectarea capsuloligamentar determin la.itate articular "n grade variabile# put"nd merge p"n la instabilitate.
8etodele &izicale nu au e&icien! dec"t "n &aza acut a proceselor de elonga!ie# dezinsertie $i ruptur par!ial capsuloligamentar.