ADLIA DELFINA DA MOTTA SILVA

SADE BUCAL DE GESTANTES: UMA ABORDAGEM DE GNERO

CAMPO GRANDE, MS MARO, 2001

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO DO SUL CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE MESTRADO EM SADE COLETIVA ADLIA DELFINA DA MOTTA SILVA

SADE BUCAL DE GESTANTES: UMA ABORDAGEM DE GNERO

Dissertao apresentada para a Obteno do Ttulo de Mestre em Sade Coletiva, Universidade Federal de Mato Grosso do Sul.
Orientadora: Prof. Dra. Ana Maria Gomes

CAMPO GRANDE, MS MARO, 2001

....Mas, com o passar do tempo, fui me dando conta de que havia algo mais importante que a sade dos dentes: a sade das pessoas que tinham dentes. H. Rossetti, 1999.

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Dedico este trabalho a Deus e minha famlia: meus pais, Justino e Nlia, meus irmos, Andr e Adriana, e meu querido sobrinho, Jos Lus.

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AGRADECIMENTOS

Ao Mestrado em Sade Coletiva da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, por mais uma turma a se formar. A todos os professores do Curso, pela partilha de conhecimentos. Ao Professor Edson Mamoru Tamaki, pelas dicas sempre oportunas e pela pronta disponibilidade em ajudar. Ao Professor Carlos Botazzo, por ter aceito caminhar conosco para o xito deste trabalho. Aos colegas de turma pela experincia, ainda que breve, do convvio. s trs unidades de sade que abriram prontamente suas portas para a realizao desta pesquisa: C. S. Nova Bahia, U. B. S. 26 de Agosto, e Maternidade Cndido Mariano. A todas as 96 mulheres entrevistadas, que atravs de seu depoimento permitiram-nos conhecer um pouco mais sobre seu universo. professora Snia Yara de Mllo Francelino, amiga de todos os momentos. professora Cibele Zrate pela ajuda com referncias trazidas de So Paulo. A todos os amigos e amigas, de modo especial Patrcia Vieira de Lima e Ana Carolina Pereira de Carvalho, pela compreenso diante de tantas ausncias.

RESUMO

A presente dissertao tem por objetivo estudar a sade bucal de mulheres, buscando estabelecer ligaes entre esta e as relaes sociais de gnero. Para tanto, a obteno de dados se deu por meio de dois tipos de entrevistas, uma totalmente estruturada, feita com 96 gestantes, e outra semi-estruturada, realizada com 10 gestantes que j haviam respondido anterior; gestantes estas que realizaram suas consultas pr-natais em trs unidades de sade do municpio de Campo Grande- MS. Estas dez gestantes tambm passaram por um exame intra-bucal. Os resultados revelaram o perfil da mulher estudada como sendo jovem, porm com escolaridade baixa, dedicada aos afazeres do lar, com renda mensal familiar que no ultrapassa 3 salrios mnimos, e marcado por forte dependncia econmica de seus companheiros; um perfil que pode ser considerado como fruto das relaes socialmente construdas ao longo da histria de homens e mulheres, e no simplesmente resultado de diferenas biolgicas. Entre outros dados, verificou-se que as gestantes entrevistadas esto insatisfeitas com sua sade bucal, enfrentando problemas especficos durante este perodo e que a ida ao dentista durante a gestao est cercada de crenas e mitos, fortemente associados sua condio de mulher dentro da sociedade. O fato de ser me traz consigo toda uma carga social de gnero que implica num enfrentar todo e qualquer problema, inclusive dores de dente, de forma solitria, uma vez que a busca de ajuda profissional pode significar para estas mulheres, dentro do universo dos conhecimentos por ela construdos, um risco a sade do beb, que a elas no socialmente permitido correr. Constatou-se que alm das especificidades biolgicas que cercam a mulher durante a gestao, tambm a sua condio dentro da sociedade gera alteraes bucais que no podem mais ser ignoradas, pois as diferenas socialmente construdas entre homens e mulheres refletem-se tambm nos indicadores do processo sade/ doena bucal de ambos.

vi

ABSTRACT
This dissertation has as its objective to study the women s oral health, looking for the links between them and the social relations of gender. For this, the data were obtained by two forms of interview, a totally structured interview, with 96 pregnant women, and a semi-structured one, with ten women that had answered the previous interview. These ten women went through an oral exam. They are pregnant women that had done their prenatal care in three health unities of Campo Grande -MS. The results reveal the studied woman outline as young, but with low levels of years of study, dedicated to home care and with familiar monthly income that doesn t exceed 3 minimum wages, and marked by a strong economic dependence; it s an outline that can be considered as a consequence of the socially constructed relations along the history between men and women, and not as simple results of biological differences. It was found that the interviewed women are unhappy with their oral health and having specific problems during the pregnancy; and that going to the dentist during pregnancy is full of beliefs and myths, strongly associated to their women condition inside the society. The fact of being mother comes with a social gender charge that involves the act of facing every problem, even toothache, in a solitary way. It happens because the looking for professional help can mean for these women, through the knowledge universe constructed by them, a risk to their baby s health. It was found that besides the biological specificities that surround the woman during pregnancy, her condition inside the society also produces oral alterations that cannot be ignored anymore, because the differences socially constructed between men and women reflect in the oral health/disease indicators.

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SUMRIO
Resumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vi Abstract . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii Lista de Figuras, Quadros e Tabelas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 CAPTULO 1. A Sade Coletiva e a Sade Bucal . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 1.1. A Sade Coletiva e a Sade Bucal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.1.1. O Conceito de Sade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.1.2. O Campo da Sade Coletiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 1.1.3. Sade Bucal, Odontologia e Sade Bucal Coletiva. . . .18 1.2. A Sade Bucal no Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 CAPTULO 2. A Sade Bucal da Mulher Brasileira . . . . . . . . . . . . . . . . 39 2.1. A Sade Bucal da Mulher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 2.2. A Sade Bucal da Brasileira Gestante . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 2.3. As Relaes de Gnero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 CAPTULO 3.Sade Bucal de Gestantes: uma Abordagem de Gnero. . 69 3.1. Metodologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 3.2. Apresentao e Anlise dos Dados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 3.2.1. Caracterizao das mulheres estudadas .. . . . . . . . . . 73 3.2.2. A sade geral e a gestao - informaes bsicas . . 84 3.2.4. Sade/doena bucal -conhecimento construdo . . . . . 95 3.2.5. Ir ou no ir ao dentista durante a gestao? - mitos e crenas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 3.2.6. Mulher grvida tem de comer por dois ? . . . . . . . . . .117 3.2.7. Hbitos de higiene bucal e alteraes na gestao. .123 3.2.8. Conhecimentos sobre sade bucal de bebs . . . . . .133 3.2.9. O exame intra-bucal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

viii

3.2.10. A Sade Bucal de Gestantes e as Relaes de Gnero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Consideraes Finais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154 Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157 Anexo 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Anexo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

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LISTA DE FIGURAS, QUADROS E TABELAS

Figura 1. Percentual de gestantes, segundo a unidade

de sade

pesquisada Campo Grande - MS, 2000 .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73 Tabela 1. Distribuio das entrevistas realizadas nas casas das gestante, de acordo com a unidade de sade de origem, Campo

Grande -MS, 2000. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..74 Tabela 2. Nmero de gestantes entrevistadas, segundo a faixa etria, Campo Grande -MS, 2000. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Tabela 3. Nmero e percentual das gestantes entrevistadas, segundo as pessoas com quem moram, Campo Grande-MS, 2000. . . . . . . . . . . .77

Quadro 1. Ocupaes das gestantes entrevistadas, Campo Grande -MS 2000. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Tabela 4. Escolaridade das gestantes entrevistadas, Campo GrandeMS, 2000. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

Tabela 5. Renda mensal pessoal das gestantes, com base no salrio mnimo (SM*), Campo Grande-MS, 2000. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79

Tabela 6. Renda mensal familiar das gestantes entrevistadas, Campo

Grande -MS, 2000. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

Tabela 7. Nmero de pessoas com trabalho remunerado nas casas das gestantes entrevistadas, Campo Grande-MS, 2000. . . . . . . . . . . . .81

Tabela 8. Nmero de filhos nascidos vivos, gestantes entrevistadas, Campo Grande-MS, 2000. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

Tabela 9. Perodo de gestao no momento da entrevista, Campo Grande-MS, 2000. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

Tabela 10. Estado de sade das gestantes, segundo a opinio das prprias gestantes entrevistadas, Campo Grande - MS, 2000. . . . . . . . 86

Tabela 11. Problemas com a sade nos ltimos seis meses,

gestantes

entrevistadas, Campo Grande-MS, 2000. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

Tabela 12. Nmero de visitas ao pr-natal, incluindo a do

dia da

entrevista, Campo Grande-MS, 2000. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

Tabela 13. Visitas ao pr-natal feitas com o mesmo mdico, Campo Grande -MS, 2000. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 93

Figura 2. Percentual de visitas ao pr-natal feitas com o mesmo mdico e mdicos diferentes, Campo Grande - MS, 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Tabela 14 .Valores e percentual de gestantes quanto satisfao em relao prpria sade bucal, Campo Grande-MS, 2000. . . . . . . . . . . . .96
xi

Tabela 15. Gestao traz ou no problemas para os dentes, segundo gestantes pesquisadas, Campo Grande-MS, 2000. . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Quadro 2. Problemas bucais identificados pelas gestantes . . . . . . . . . 105

Tabela 16. Identificao de problemas bucais antes da gestao, Campo Grande-MS, 2000. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

Tabela 17. Identificao de problemas bucais, durante a gestao, pelas entrevistadas, Campo Grande-MS, 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Tabela 18. Identificao de problemas bucais antes e gestao

durante a

cruzamento de dados , Campo Grande-MS, 2000 . . . . . . 108

Tabela 19. Relato das entrevistadas sobre a freqncia de visitas ao dentista das entrevistadas, Campo Grande-MS, 2000. . . . . . . . . . . . . .110

Tabela 20. Freqncia de visita

ao

dentista pelas entrevistadas

aps o incio da gestao, Campo Grande-MS, 2000. . . . .. . . . . . . . . .111

Tabela 21 . Grvida pode ir sem problemas ao dentista? , opinio das gestantes pesquisadas, Campo Grande-MS, 2000. . . . . . . . . . . . . . . .114

Tabela 22. Freqncia diria de alimentao das

gestantes

entrevistadas, Campo Grande-MS, 2000. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .119

Tabela 23. Alteraes na freqncia diria de alimentao das gestantes entrevistadas, Campo Grande-MS, 2000. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120
xii

Tabela 24. Freqncia de consumo de acar segundo o relato das gestantes, Campo Grande-MS, 2000. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

Tabela 25. Freqncia diria de escovao, de acordo com o relato das mulheres entrevistadas, Campo Grande - MS, 2000. . . . . . . . . . . . . . . 124

Tabela 26. Momentos dirios de escovao, de acordo com o relato das mulheres entrevistadas, Campo Grande - MS, 2000. . . . . . . . . . . . . . . 125

Tabela 27. Principal escovao do dia, de acordo com a opinio das mulheres entrevistadas, Campo Grande - MS, 2000 . . . . . . . . . . .. . . .126

Tabela 28. Alteraes na freqncia diria de escovao, de acordo com a opinio das mulheres entrevistadas, Campo Grande-MS, 2000. 127

Tabela 29. Uso de recursos de higienizao bucal, alm da escova e creme dental, relatados pelas gestantes, Campo Grande- MS,2000. .128

Quadro 3. Recursos de higienizao bucal, alm da escova e creme dental, utilizados pelas gestantes, Campo Grande-MS, 2000 . . . . . . . . .129

Tabela 30. Problemas com enjo ou vmitos durante a gestao, Campo Grande- MS, 2000. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

Tabela 31. Crena no roubo de clcio pelo beb, respostas das entrevistadas, Campo Grande-MS, 2000. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . 131

Tabela 32. Conhecimentos sobre os cuidados com a boca do beb,

xiii

relatados pelas entrevistadas, Campo Grande - MS, 2000. . . . . . . . . .133

Tabela 33. Ateno merecida pela dentio decdua, segundo a opinio das entrevistadas, Campo Grande-MS, 2000. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134 . Tabela 34. Opinio das gestantes a respeito da possibilidade de transmisso da crie atravs de talheres, copos, escovas dentais e beijos na boca, Campo Grande-MS, 2000. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Tabela 35 . CPO- D das 10 gestantes entrevistadas, Campo Grande-MS, 2000. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Tabela 36 . CPO- S das 10 gestantes entrevistadas, Campo Grande-MS, 2000. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Tabela 37 . ndices ISD e IDF para as 10 gestantes examinadas, Campo Grande - MS, 2000. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

xiv

INTRODUO

Sade Bucal de Gestantes: uma abordagem de Gnero busca trabalhar a sade bucal de mulheres estabelecendo ligaes entre esta e as relaes sociais de gnero. Este dilogo entre a Sade Bucal e as Relaes de Gnero s pode acontecer em virtude da interdisciplinaridade que marca o campo da Sade Coletiva. E justamente esta interdisciplinaridade que permite a este campo tomar como seu tal dilogo, que a proposta deste trabalho. A forma como se tem estudado a sade bucal de mulheres at agora refora a necessidade de uma perspectiva que amplie este discurso. A perspectiva das relaes de gnero permite que sejam identificadas as especificidades que revestem o grupo populacional feminino, e as implicaes que essas diferenas trazem para o cotidiano da vida das mulheres, inclusive no que diz respeito sade e qualidade de vida. Tem-se culpado a mulher tambm pelo desenvolvimento de doenas bucais, especialmente a crie em seus filhos, sem que se conhea a realidade social, econmica e cultural que marca a condio feminina. Como anda a sade bucal das mulheres que engravidam? O que pensam, quais suas crenas com relao dicotomia sade bucal/gestao? Quais os mitos que rondam seu universo de conhecimentos sobre sade bucal de gestantes? Qual entendimento possuem de problemas bucais? Quais os problemas bucais que mais enfrentam? O que sabem sobre sade bucal de

2 bebs? Quais seus medos em relao a visitar um dentista? Tem acesso a informaes em sade bucal? E ao tratamento odontolgico? Como o lugar ocupado pelas mulheres na sociedade permeia a sua sade bucal? Todos estes e alguns outros

questionamentos precisam comear a ser respondidos antes de se chegar a qualquer concluso que responsabilize mais uma vez a mulher, a me, tambm pelos prejuzos na sade bucal dos filhos e at da famlia como um todo. Para discutir ento este enfoque da sade bucal sob a perspectiva de gnero que se realizou este trabalho. No captulo 1, busca-se agregar os conceitos de Sade Coletiva e de Sade Bucal, necessrios para o bom andamento do dilogo que se pretende fazer. fundamental compreender que a Sade Coletiva abarca tal pesquisa na medida em que se trata de um campo cientfico aberto e formulador, com mltiplos desafios que deve estar conectado s transformaes que ocorrem no interior da sociedade (Carvalho, 2000, p.233). Deste modo, a Sade Coletiva, de acordo com Birman (1991), tem a capacidade de problematizar a sade de maneira mais abrangente e complexa , diferenciando-se da leitura realizada pela medicina. Do mesmo modo, a Sade Bucal Coletiva se diferencia da Odontologia na medida em que busca tal capacidade de problematizao da sade bucal. Essa construo prvia de tais conceitos uma abstrao til pois ajuda a situar esta pesquisa dentro do campo da Sade Bucal Coletiva, que se encontra dentro de um campo maior , que a Sade Coletiva. Uma vez tomada a sade bucal da mulher como objeto, a Odontologia passa a ser limitada para abraar tal estudo em virtude de ter fixado seu olhar em torno dos dentes, esquecendo-se do ser social que os contm ,e conseqentemente, de toda uma histria que no pode ser desligada desse ser. Assim, a busca de respostas para os problemas de sade bucal da populao vai alm dos limites dentrios ou odontolgicos, e por isso, faz surgir a necessidade do estabelecimento de um dilogo entre as Cincias Sociais e a Sade Bucal, o que s pode ser possvel no campo da Sade Coletiva, campo este marcado pela interdisciplinaridade, fundamental para o cruzamento de dados e a gerao de informaes entre a sade bucal e as relaes sociais de gnero. Ao considerar que a Sade Bucal deve buscar o resgate do ser social em

3 virtude do processo sade/doena bucal, tratar de problemas que no tm sua resoluo apenas no espao de um consultrio dentrio, mas precisam ser discutidos em diferentes territrios sociais, o item A Sade Bucal no Brasil , ainda do captulo 1, busca construir um panorama da sade bucal no pas, atravs dos dados disponveis e do estabelecimento de vnculos entre tais dados e a realidade social e histrica do pas. Trata-se de uma tentativa vlida na medida em que somente quando se sai dos limites da boca, do consultrio, que se pode vislumbrar a importncia da produo social de doenas (neste caso, doenas bucais) na histria do processo sade/doena bucal no Brasil. Dados de levantamentos epidemiolgicos realizados no Brasil demonstram que tem havido reduo nos ndices de crie dental, principal problema de sade bucal no pas. No entanto, sabe-se tambm que 90% dos brasileiros no tm acesso a consultrio dentrio particular ( Albuquerque, 1997), sendo importante frisar que cerca de 2/3 dos trabalhadores brasileiros no possuem condies de freqentar consultrios particulares, enquanto 3/4 do tempo de trabalho dos dentistas acontece no Brasil dentro de consultrios (Frazo, 1998). Contraditoriamente, o Brasil a nao que possui o maior ndice proporcional de faculdades de odontologia, levando-se em considerao o nmero de habitantes do pas. No entanto, esse fato parece no ter se traduzido em melhorias reais no sentido de diminuir de maneira significativa os ndices de doenas bucais registrados no pas, uma vez que o surgimento de novas faculdades de odontologia no tem causado impactos sociais reais (Neto, 1996; Ferreira, 1997b). Ou seja, apesar de entrarem no mercado, a cada ano, inmeros profissionais cirurgiesdentistas, isto no tem resultado em mais sade bucal para a populao. Tal fato est ligado postura das universidades que continuam dando nfase teoria e a prtica de reparar danos, atravs de restauraes, prteses, tratamento de canal, etc.; teoria e prtica estas desvinculadas da realidade social da maior parte do Brasil (Crdon, 1996). Na verdade, de uma maneira geral, a formao de recursos humanos na rea de sade continua supervalorizando novas tecnologias, altos nveis de especializao, estruturando-se distante dos sujeitos e de seus diferentes contextos de vida (Leocdio, 1994). Todavia, faz-se importante frisar que no simplesmente a falta de acesso aos servios odontolgicos que produz problemas dentrios. Fatores como a

4 inadequao da formao de recursos humanos, a baixa cobertura assistencial, a queda do poder aquisitivo da populao, a falta de aes educativas, as desigualdades sociais tambm contribuem para tais problemas. Isto torna evidente que mudanas reais na sade bucal da populao brasileira no acontecero sem que se invista na qualidade de vida dos cidados : moradia, saneamento bsico, educao, trabalho, renda, transporte, lazer; ou seja, mudanas nas condies de sade bucal dependem do investimento nestes e noutros fatores determinantes e condicionantes da sade como um todo. fundamental tambm que se perceba que a priorizao da ateno sade bucal de escolares, prtica adotada pelos servios pblicos desde os anos 50, acaba excluindo o restante da populao brasileira da ateno. O que de fato precisa ser considerado que a resoluo dos problemas de sade bucal de brasileiros e brasileiras perpassa por fatores extra-odontolgicos como nvel educacional, acesso a bens e servios, poder aquisitivo, enfim, condies de vida da populao ( Pinto, 2000), no sendo possvel buscar sade bucal sem que se esteja condicionado melhoria destes fatores. E para melhorar as condies de sade bucal da mulher brasileira, de quem este trabalho trata mais especificamente, tambm preciso considerar, alm dessas variveis, as relaes sociais de gnero, que dizem respeito sua condio dentro da sociedade, permeando e parecendo interferir no processo sade/ doena bucal da mulher. O captulo 2, passa a abordar, assim, as relaes de gnero e a sade bucal de mulheres. Vale frisar que, por ser o enfoque do trabalho um caminho pouco discutido, existiram dificuldades em encontrar dados de onde se pudesse partir; dificuldades comuns, entretanto, quando se realiza a aproximao de uma nova abordagem como esta. No que diz respeito sade bucal da brasileira, os dados existentes dizem respeito s gestantes. Dentro da lgica que restringe a ateno sade da mulher ateno sade reprodutiva, tambm os cuidados com a sade bucal da mulher tendem a se restringir ao perodo da gravidez. So apresentados neste captulo dados de trabalhos da rea, que evidenciam os mitos, crenas e medos em torno da ateno odontolgica durante a gestao, que parecem prejudicar no apenas a sade bucal do beb, como tanto enfocam tais trabalhos, mas principalmente prejudicam a sade bucal dessas mulheres. Deve-se considerar a especificidade da

5 sade bucal da mulher, de maneira especial durante a gestao, pois, embora crenas como a no provrbio cada filho custa um dente e na ocorrncia de enfraquecimento dos dentes durante a gestao no encontrem respaldo cientfico, existem sim alteraes no meio bucal que podem gerar problemas bucais na mulher, e que por isso merecem ser consideradas e a elas dada a devida ateno. No entanto, o que se tm visto so vrios trabalhos na rea de sade bucal, mais especificamente os que tratam de gestantes e de bebs, colocando as mes como as principais responsveis pela contaminao e infeco de seus filhos pela doena crie ( Berkowitz et al., 1981; Long et al., 1993; Torres et al., 1999; Oliveira Jr. et al., 2000). Tais autores situam como fundamental a ateno sade bucal de gestantes em virtude da possibilidade de contaminao de seus filhos pela doena crie. Esquecem-se, entretanto, que antes de serem mes, so mulheres e tambm cidads. E como tal dispem do direito sade bucal, independente da gestao. Certamente, para que se compreenda a cidadania da mulher preciso antes conhecer as relaes sociais entre homens e mulheres que estipulam papis para um e para outro dentro da sociedade, papis estes que atribuem mulher os cuidados com os outros, inclusive, com a sade dos outros. Esses papis atribudos mulher fazem, ento, que ela seja socialmente moldada para os cuidados com a maternidade, com a casa e com o marido. E mais do que isto, a sociedade considera tais cuidados menos importantes do que as atividades atribudas aos homens. E essa diviso de papis ainda consolidada pela igreja, pela educao, e pela medicina; instituies que

contriburam, ao longo da histria, cada uma sua maneira, para o destino biolgico da mulher brasileira. Esse destino biolgico diz respeito ligao natural (mas tambm social) que se estabeleceu entre a mulher e a instituio familiar. Diante de tal ligao possvel compreender que por serem socialmente da alada da mulher, da me, qualquer episdio que

os cuidados com a higiene dos filhos, inclusive da boca deles

quebre essa cadeia de cuidados ou que contribua para o surgimento de doenas, tambm seja considerado como de sua responsabilidade. Assim, a odontologia, como a medicina, tem tambm contribudo para a submisso feminina na medida em que considera a me praticamente como um vetor, ou seja, uma transportadora de agentes infecciosos, na transmisso da doena crie a seus filhos. No se pode ignorar que o papel social da mulher tm implicaes em sua

6 sade bucal. Olhando apenas pelo prisma da biologia pode-se at mesmo considerar que a me a maior responsvel pela contaminao dos filhos pela crie. Contudo, essa forma de tratamento que tem sido dada aos dados existentes reforam a necessidade de uma perspectiva mais esclarecedora, menos parcial, que considere a produo social de tais problemas, o que pode ser dado pela perspectiva das relaes de gnero neste trabalho, atravs de uma reflexo acerca da condio da mulher dentro da sociedade e das interferncias causadas por essa condio em sua situao de sade bucal. Atribuir mulher a principal responsabilidade pela contaminao e infeco de seus filhos pela doena crie ( Torres et al., 1999; Oliveira Jr. et al., 2000) uma atitude que no considera, de modo algum, a ntima associao de tal fato condio da mulher socialmente construda ao longo da histria, que atribui a ela a obrigao gentica de cuidar dos filhos. Deste modo, no se pode deixar de levar em considerao que, hipoteticamente, se tal papel de cuidar dos filhos se tratasse de uma obrigao masculina, ento, o pai seria o principal responsvel pela contaminao e infeco de seus filhos, uma vez que teria , assim, o maior contato com eles... As relaes de gnero permeiam as questes de sade, e abrangem tambm as da sade bucal. Evidencia-se, at aqui, que a odontologia sozinha, de acordo com as definies consideradas no captulo 1, no consegue dar conta de tais relaes. inegvel o conhecimento e as descobertas produzidas e acumuladas ao longo desses anos de estudos sobre a sade bucal de gestantes. Mas tambm no d para negar que ainda h muito a ser feito: necessrio conhecer mais profundamente aspectos socioeconmicos, culturais e as relaes de gnero que giram em torno da mulher, a fim de contribuir verdadeiramente para a sade dessa mulher, pensando nela como alvo principal, uma vez que no se pode mais deixar de considerar que tais aspectos so construdos socialmente; tendo a clareza de que os alcances destas contribuies na famlia so uma conseqncia social, em virtude de todo o papel feminino socialmente construdo. No se pode, enfim, simplesmente atribuir mulher a culpa pela crie nas crianas como tem sido feito, sem antes realizar, ento, esta anlise sob a perspectiva das relaes de gnero no nosso pas. Existem sim diferenas biolgicas com relao sade bucal de mulheres. Elas tm a erupo dentria mais precoce e a prevalncia

6 de crie maior que nos homens. Quando gestantes, acreditam no poder ir ao dentista, sofrem dores e aceitam esses sacrifcios pelos filhos, pois tal atitude faz parte da condio feminina, estabelecida pelas relaes de gnero. Mas mesmo acreditando que no podem ir ao dentista, as mulheres passam por alteraes fisiolgicas durante a gravidez, alteraes tais que geram situaes e necessidades especficas para a sua sade bucal, as quais tm de ser tratadas especificamente, estabelecendo, em vista disso, ligaes entre o universo biolgico da mulher e a sua condio dentro da sociedade. O terceiro captulo, por sua vez, ocupa-se da pesquisa de campo,

apresentando a metodologia, os dados obtidos e sua anlise. A obteno dos dados se deu atravs de dois tipos diferentes de entrevista: uma totalmente estruturada (96 gestantes) e uma semi-estruturada (10 gestantes que j haviam passado pela entrevista anterior),realizadas com mulheres que realizam suas consultas pr-natais em trs diferentes unidades de sade do municpio de Campo Grande -MS, a saber: Centro de Sade Nova Bahia, Unidade Bsica de Sade 26 de Agosto e Maternidade Cndido Mariano. Ambas as entrevistas objetivaram colher dados que pudessem revelar as ligaes entre o gnero e as condies de sade bucal dessas mulheres, atravs da investigao de suas crenas, valores, opinies e atitudes diante da situao de sua sade bucal, principalmente durante a gestao. Foi realizado tambm um exame intrabucal nas gestantes que fizeram a entrevista semi-estruturada, a fim de estabelecer ligaes entre o seu discurso e a sua histria de sade/doena bucal, confirmando ou no a conscincia individual dessas mulheres sobre a prpria sade bucal, ou seja, verificando a proximidade de sua percepo sobre seu estado de sade bucal com alguns de seus indicadores. Os dados revelaram o perfil da mulher estudada como

jovem, porm com escolaridade baixa. Alm disso, um perfil de mulheres que tem sua vida limitada ao espao privado do lar, dependendo economicamente de outras pessoas, principalmente do companheiro. Pertencem s camadas mais desfavorecidas da populao e esto passando, em sua maioria, pela primeira vez, pelos transtornos biolgicos, psicolgicos e sociais que a gestao gera na vida da mulher. Esse perfil de dependncia econmica, vida domstica, afastamento da escola, j vai explicitando a condio das mulheres estudadas dentro da sociedade, caracterizando tal perfil como fruto das relaes socialmente construdas ao longo da histria de homens e mulheres,

7 e no simplesmente resultado das diferenas biolgicas entre ambos. As gestantes entrevistadas ratificaram o dito popular que diz que ser me padecer no paraso , j desde o perodo da espera da chegada do beb, ao considerarem em sua maioria, sua sade como excelente, muito boa, boa ou razovel. Pois mesmo sofrendo com seus padecimentos gestacionais dores, enjos, vmitos,

tonturas, alteraes na presso arterial, alergias, falta de ar, problemas na boca, etc. assumiram-nos como parte das provas necessrias rumo ao ( ainda existente) trofu social de me-maravilha, perfeita, corajosa, me por natureza. . . Ou seja, o nico padro considerado, aceito pela sociedade. Alm deste dado verificou-se que para a sade geral o conceito de sade como ausncia de doena bastante forte uma vez que as gestantes revelaram no considerar ser necessrio ir ao mdico quando no esto sentindo dores. Tambm a preocupao com a sade do beb est em primeiro lugar quando se visita o mdico durante os exames pr-natais. Os dados revelaram que a prtica da automedicao das dores antecede a visita ao mdico e as prticas anticoncepcionais ainda encontram-se envoltas numa nuvem de tabus e preconceitos, que acabam gerando a gravidez indesejada. Apesar da dificuldade na marcao de consultas, do atendimento nem sempre acontecer como se gostaria, as entrevistadas demonstraram estar satisfeitas com as consultas do perodo pr-natal, embora tenham revelado tambm que a soluo de suas dvidas s acontece se perguntarem ao mdico. E este perguntar ao mdico, ou seja uma certa liberdade para expor suas dvidas e ansiedades s acontece quando h uma boa relao com ele, o que fica facilitado diante da rotina de consultas com um mesmo profissional. Os dados revelaram que 56,79% das gestantes estavam realizando as consultas pr-natais com o mesmo mdico, enquanto 43,21% no o estavam fazendo. A busca dos conhecimentos construdos sobre sade bucal pelas entrevistadas revela uma vasta possibilidade de descobertas contida no discurso dessas mulheres. Demonstraram estar, em sua maioria, insatisfeitas com sua sade bucal, apontando como principais motivos para essa insatisfao dores, quedas de restauraes, impossibilidade de visitar o dentista em virtude da gestao, entre outros. Alm disso, as gestantes tambm identificaram a boca como importante para se alimentar, falar, e at xingar. Reconheceram a importncia do tratamento dentrio, principalmente para evitar problemas com dores, tendo sido identificada como soluo

8 de primeira escolha para tais dores a extrao dentria. As mulheres demonstraram saber identificar os problemas bucais que enfrentam, embora tenham tambm demonstrado em seu discurso uma certa aceitao de tais problemas como inerentes gestao e que, portanto, devem ser aceitos como parte da condio de ser me, sendo que muitas vezes no podem ser sanados em virtude do tratamento odontolgico, em sua compreenso, oferecer riscos a sade do beb. Este deve sempre estar em primeiro lugar, mesmo que isto signifique prejuzos irreversveis sade bucal da me. E esses prejuzos, deve-se considerar, so um preo um tanto alto a ser pago pelas gestantes em funo de sua condio social de mulher, no cumprimento do seu papel de me dentro da sociedade. Sobre a questo de ir ou no ir ao dentista no perodo da gestao, verificou-se que crenas e mitos relacionados a ela esto, em sua maioria, fortemente associados s representaes de gnero presentes na nossa sociedade, e manifestas atravs das falas das entrevistadas. Alm disso, a crena de que ir ao dentista no permitido durante a gestao no apenas dessas mulheres mas tambm de profissionais de sade, que vo perpetuando os prejuzos bucais sentidos por essas mulheres como parte da condio feminina de ser me. Ao investigar possveis alteraes na freqncia de alimentao das gestantes tornou-se expresso que a cobrana social que recai sobre a mulher pela responsabilidade sobre a sade do feto reflete diretamente nos seus hbitos alimentares durante a gestao. Mesmo sabendo que ela pode engordar, ficar feia, isso no importa, pois seu papel de me que cuida bem do filho j desde esse perodo deve ser cumprido a qualquer custo. Os dados sobre a higiene bucal das entrevistadas revelam que, de fato, no ocorrem alteraes em tais hbitos durante a gestao, existindo ainda o agravante de que para muitas gestantes problemas com enjos do creme dental prejudicam a escovao. Embora ocorram alteraes na freqncia de alimentao, estas no se refletem na escovao. Isto preocupante porque a gestao gera alteraes bucais, que podem se agravar caso no sejam devidamente consideradas. A soma de tais alteraes s crenas de que elas so comuns gestao e no merecem ateno especial pode causar, assim, srios prejuzos sade bucal da mulher.

9 No que diz respeito a conhecimentos sobre a sade bucal de bebs entre as entrevistadas, embora a odontologia insista em negar, existe sim um conhecimento epidemiolgico popular em sade bucal, que nem est to distante assim do que apregoado por ela. Na verdade, o saber construdo entre as pessoas diz respeito ao que experimentam e ao que a odontologia tem podido lhes oferecer. Essas mulheres revelaram em seu discurso, que, embora no encontrem nos servios de sade aporte suficiente para educ-las para a sade bucal, buscam tais conhecimentos. Trata-se de uma luta desleal onde a Odontologia prefere continuar culpando a mulher pela crie em crianas, ao invs de rever seus caminhos e descaminhos em busca da promoo do bem estar bucal da populao. As mulheres reconhecem sim a importncia da dentio decdua, e at esboam conhecimentos em relao transmissibilidade. Portanto, se algo h a ser feito, a Odontologia que precisa agir, buscando o entendimento da dimenso social de seu objeto. Com relao aos dados do exame bucal juntamente com o discurso das entrevistadas possvel inferir que os problemas gengivais so os mais enfrentados durante a gestao, os quais inspiram cuidados e orientaes profissionais. Das 10 gestantes entrevistadas e examinadas, 6 necessitam de tratamento restaurador, tendo sido detectadas necessidades endodnticas ( tratamento de canal) e tambm extraes indicadas entre essas gestantes. Isto significa que 4 das 10 gestantes no apresentaram problemas dentais a serem resolvidos, sendo que 1 delas encontra-se livre de crie, com todos os seus dentes hgidos. As outras 3 tiveram todas as suas necessidades tratadas, sendo que inclusive uma delas apresentava tratamentos mais complexos como uma prtese unitria (coroa). Embora se saiba que no se pode generalizar os achados, observou-se que essas 3 gestantes que no apresentavam necessidades de tratamento de crie tinham escolaridade mais elevada (duas o 2 ano do 2 grau e uma, o 3 grau completo). Embora no se tenha assim detectado uma situao catica de sade bucal entre as entrevistadas que foram examinadas, verificou-se que existem sim necessidades de tratamento, que muitas vezes se agravam durante a gestao, e que no vem a possibilidade de serem resolvidas, e que acabam gerando problemas irreversveis para a sade bucal das mulheres. So problemas que devem ser levados em conta, pois a condio de ser mulher e ser me pode alm de causar desvantagens biolgicas sade bucal da mulher, tambm gera

10 desvantagens sociais, pois, conforme relato das prprias entrevistadas, a me se v privada de cuidar de si mesma para cuidar dos filhos e da casa. O exame tambm foi importante para demonstrar que no necessrio armar programas fabulosos para atender s necessidades em sade bucal de mulheres. Mas essas necessidades existem e as mulheres precisam receber ateno dos servios pblicos odontolgicos de maneira diferenciada, uma vez que tambm durante a gestao as especificidades da mulher particularizam essas necessidades, que quando no atendidas, causam prejuzos irreversveis sua sade bucal, mesmo que esteja comprovado que elas vo mais ao dentista e cuidam mais da higiene bucal que os homens. Espera-se que com este trabalho, portanto, portas possam ser abertas no intuito de discutir a sade bucal sob a perspectiva de gnero, a fim de que novos rumos sejam tomados objetivando melhorias reais para a sade bucal das mulheres

brasileiras, considerando no apenas aspectos biolgicos mas tambm a sua condio dentro da sociedade.

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CAPTULO 1. A SADE COLETIVA E A SADE BUCAL

1.1. O CAMPO DA SADE COLETIVA E A SADE BUCAL

1.1.1. O CONCEITO DE SADE

Conceituar sade no se trata de uma tarefa fcil. Pode-se admitir, talvez sem exageros, que as divergncias em torno do conceito de sade parecem existir j desde a Grcia Antiga, onde o deus da medicina - Asclpios - tinha duas filhas: Higa, que prevenia as doenas, e Panaca, que curava os doentes. Hipcrates (460-377 a.C.), o pai da medicina , afirmava que a sade era uma natural conseqncia do harmonioso equilbrio entre humores , secrees ou lquidos- bile, sangue, catarro e bile

negra -, que

supunha existirem no corpo de cada pessoa (Moura, 1989, p.42). Entre

os romanos, quem se destacou foi Galeno (131-201 d.C.) que, na dependncia de Hipcrates tambm definiu sade como sendo o equilbrio ntegro dos princpios da

natureza, ou dos humores em ns existentes, ou a atuao sem nenhum obstculo das foras naturais. Ou, tambm: a cmoda harmonia dos elementos (Moura, 1989, p.42). o prprio Galeno que acaba permitindo, com seus estudos, o incio do predomnio do estudo de patologias em detrimento da investigao da sade propriamente dita. Comeou desse modo a tradio do conhecimento da sade atravs do paradoxal estudo das doenas. Assim, os conceitos que giram em torno da sade so vrios. comum ouvir das pessoas que sade no ter doena. No entanto, conceituar sade como ausncia de doena encontra seus limites exatamente no fato de que a identificao de um estado considerado patolgico, ou seja, de que a identificao da doena dependente de quem considera e do seu universo. Ainda quando se busca tal conceito no dicionrio ( Ferreira, 1993), encontrar-se- que sade o estado daquele cujas funes

orgnicas, fsicas e mentais se acham em situao normal (p.495). Mas o que se pode considerar como normal? E o que anormal? o mesmo que patolgico? Ou no? Assim, assimilar tal conceito torna-se complicado, na medida em que cada pessoa, cada comunidade tem um entendimento particular do que patolgico e do que normal. Alm disso, todos os avanos nos conhecimentos em sade caminham para o estreitamento do que normal, e at mesmo nos centros formadores acadmicos envereda-se pelas inmeras patologias, muitas vezes perdendo-se de vista a importncia a ser dada ao que tido como saudvel, normal. Em 7 de abril de 1948, a Organizao Mundial da Sade (O.M.S.) props o conceito de que sade um estado de completo bem-estar fsico, mental e social e no apenas a ausncia de afeco ou doena. (Rezende, 1989, p. 85). Mas o que

o bem-estar? o mesmo que o estar bem ? Bem-estar tem sido considerado como uma adaptao do homem ao ambiente e, pensando assim, ento, a doena seria a desadaptao a esse ambiente, o mal-estar. Na verdade, considerar sade como pura adaptao bastante simplista diante da relatividade e da dinamicidade de tal fenmeno. Alm disso, tal conceito (O.M.S.) acaba por ser utpico, tornando a sade algo difcil de ser atingido e de ser medido. E se for levado ao p-da-letra, todos

13 podemos, ento, considerar-nos doentes. De acordo com Canguilhem (1995), estar em boa sade poder cair doente e se recuperar; um luxo biolgico (p.160). Dessa maneira, possvel compreender que as doenas, as patologias, so normais na medida em que fazem parte da vida humana. No entanto, esse normal doente no igual a um normal fisiolgico, pois regido por normas diferentes. Assim, ter sade pode ser encarado, inclusive, como sobreviver doena, ultrapassar as infidelidades do meio. Mais do que isto, fundamental que se observe o fato de que a relao existente entre sade e doena vai alm de uma relao de bom ou mau funcionamento do corpo, mas reside numa interao muito maior entre o homem e os ambientes fsicos e sociais que esto sua volta, na maneira de relacionar-se com os outros, nas suas condies de trabalho, na forma como organizada a produo e distribuio de riquezas na sociedade em que vive, nas possibilidades que ele tem de se expressar e de se desenvolver como pessoa (Marques, 1999). De acordo com a lei 8.080 de 19 de setembro de 1990, que regula em todo o territrio brasileiro as aes do Sistema nico de Sade o SUS, e dispe sobre as

condies para a promoo e recuperao da sade, entre outras coisas; sade , alm de ser um direito de todos um dever do Estado, tem como fatores determinantes e condicionantes a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais. Assim, sade no Brasil, considera as dimenses sociais do processo sade/doena na medida em que, para que o brasileiro seja saudvel, ele precisa ter acesso a esses determinantes e condicionantes da sade, tendo a sade, portanto, no apenas um aspecto privado, individual, mas tambm um aspecto pblico, coletivo (Dallari, 1987); ambos os aspectos diretamente afetados pelos nveis de desenvolvimento socioeconmico da coletividade .

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1.1.2. O CAMPO DA SADE COLETIVA

A tarefa de conceituar sade se torna ainda mais rdua quando se soma a tal conceito o de coletivo. Assim, formular a idia de Sade Coletiva exige um mergulho num campo conceitual bastante vasto e em constante movimento, em constante construo, desconstruo e reconstruo. Segundo Birman, 1991, a Sade Coletiva nasce justamente de uma crtica sistemtica do universalismo naturalista do saber mdico sendo seu princpio fundamental o de que a problemtica da sade mais abrangente e complexa que a leitura realizada pela medicina (p.9). A Sade Coletiva vem introduzir, assim, as cincias humanas no campo da sade, reestruturando as coordenadas desse campo, relativizando o discurso biolgico. Vale reforar que no campo da Sade Coletiva no se pode ignorar os inmeros fatores que influem no bemestar social, tanto positiva quanto negativamente. Assim, esse campo marcado pela multidisciplinaridade, uma vez que a sua problemtica demanda diferentes leituras e permite a construo de diferentes objetos tericos. Ainda segundo o mesmo autor, possvel enunciar a problemtica do campo da Sade Coletiva como referente s relaes entre a natureza e a cultura. Costa, em 1992, afirma que os vrios processos de construo da Sade Pblica , Medicina Social, Medicina Preventiva convergem para a Sade Coletiva. O comeo da Sade Coletiva ocorreu nos anos 70, atravs do resgate de obras de vrios pensadores e, no Brasil, a constituio da Sade Coletiva apresentou trs dimenses ao mesmo tempo desiguais e combinadas: 1) campo de produo de conhecimento; 2) esforo da formulao de poltica pblica;

15 3) expresso de organizao corporativa de parcelas de profissionais de sade do setor pblico os sanitaristas.

A produo cientfica nesse campo passa a ter uma nova cara: ao contrrio dos intelectuais fundadores da reflexo sobre sade no Brasil nos anos 50, tal produo perde seu carter ensastico e apresenta os contornos de uma atividade orientada sob o rigor do marco terico e da experimentao. Essa nfase dada produo cientfica, que caracteriza os anos de 1975 a 1978, fez com que a Sade Coletiva pudesse construir um diagnstico agudo do sistema de sade do Brasil naquele momento histrico. No incio da dcada de 80, ganhou peso o processo de democratizao e de reverso das polticas do governo autoritrio, tanto quanto o deslocamento para a burocracia pblica de parcela significativa de pesquisadores, antes concentrada na academia. Tal deslocamento afetou o ritmo da produo acadmica, alm de ocorrerem oscilaes no financiamento pesquisa; ganhando com isto, maior relevncia questes ligadas gesto das polticas pblicas ou de sua formulao do que as reflexes de natureza epistemolgica, envolvendo o campo do conhecimento. Canesqui, 1995, buscando estabelecer os devidos vnculos entre as cincias sociais , a sade e a sade coletiva, observa que
(. . .) as distintas concepes e abordagens conferidas Sade Coletiva esto perpassadas por questes relativas ao campo do conhecimento e s inflexes de natureza poltica e ideolgicas, refletindo seus efeitos na seleo de temticas pesquisa, na produo do conhecimento, na forma de incorporao das cincias sociais e nas relaes com outros campos disciplinares no mbito da Sade Coletiva. (p. 33).

Paim & Almeida Filho (1998), por sua vez, destacam que a sade coletiva pode ser entendida como um campo cientfico

(...) onde se produzem saberes e conhecimentos acerca do objeto sade e onde operam distintas disciplinas que o contemplam sob vrios ngulos; e como mbito de prticas, onde se realizam aes em diferentes organizaes e instituies por diversos agentes (especializados ou no) dentro e fora do espao convencionalmente

16
reconhecido como setor sade . (p. 308).

Os mesmos autores lembram ainda que enquanto campo de conhecimento, a Sade Coletiva tem contribudo para o entendimento do processo sade/ doena enquanto processo social, alm de investigar a produo e distribuio de doenas na sociedade. Alm disso, a Sade Coletiva, segundo Paim & Almeida Filho (1998), busca a compreenso das maneiras encontradas pela sociedade no reconhecimento de seus problemas e necessidades de sade, propondo solues e formas de enfrentar tais problemas e necessidades. A interdisciplinaridade natural da Sade Coletiva, enquanto campo de conhecimento, tem por disciplinas bsicas, conforme Paim & Almeida Filho, 1998, a epidemiologia, o planejamento/ administrao de sade e as cincias sociais em sade. Mas, alm do mbito do conhecimento, a Sade Coletiva tambm se constitui em um campo de prticas, prticas estas que tm em vista as necessidades de sade da sociedade, sendo que, para entend-las e resolv-las, a Sade Coletiva no teme em fazer uso desta sua natureza interdisciplinar (Paim & Almeida Filho, 1998). Nunes, 1995, refora a questo da interdisciplinaridade na Sade Coletiva, lembrando que no caso da sade, a busca de aes integradas na prestao de

servios, ou a associao de docncia e servio, ou a questo da interface entre o biolgico e o social passa pelo campo genericamente denominado de relaes interdisciplinares (p. 98). O autor d ainda a idia de que a resposta aos problemas de sade da populao, de maneira geral, ultrapassa os limites disciplinares. Na verdade, por toda a complexidade que o termo sade abarca em si, nenhuma

disciplina por si s d conta desse objeto (Nunes, 1995, p.107).Entretanto, no se pode deixar de levar em considerao que tal interdisciplinaridade, apesar de toda complexidade que traz consigo, torna possvel o surgimento de respostas cada vez mais criativas e avanadas para as necessidades de sade da sociedade, respostas estas buscadas incessantemente pela Sade Coletiva. Para Campos (2000), preciso reconhecer que a sade coletiva se estabelece como um saber constitutivo e essencial a todas as prticas em sade , mas no se pode ignorar que so produzidos conhecimentos, polticas e valores relevantes

17 para a sade a partir de outros campos, como o da clnica ou da reabilitao (p.223). H, assim, muitas definies que buscam esclarecer, construir conceitos para o campo da sade coletiva, e Botazzo (2000b) vem contribuir com tal construo ao afirmar que:

(...) a sade coletiva seria uma instncia de produo de conhecimento sobre a sade e o bem-estar da sociedade, quero dizer, como seria para ns mesmos a experincia social da vida vivenciada em nossos prprios corpos. Assim, a sade coletiva que se busca epistemologizar implica imediatamente uma teoria do problema da sade que incorpore o sujeito cognoscente (movimentos sociais, movimento sanitrio), o Estado( relaes de poder, polticas de sade, polticas de produo e consumo etc.), a desmedicalizao da sade, a dissoluo das fronteiras disciplinares e o desarranjo de sua hierarquia. (Bottazo, 2000, p. 239).

O que no se pode ignorar que, de fato, a sade coletiva um campo cientfico aberto e formulador, com mltiplos desafios que deve estar conectado s transformaes que ocorrem no interior da sociedade (Carvalho, 2000, p. 233). E justamente essa abertura do campo da sade coletiva que permite to diferentes abordagens e novas reflexes e questionamentos ( Belisrio, 2000). Deste modo, o campo da sade coletiva justamente um campo que abriga tanto saberes quanto prticas, e que tem buscado respostas para os problemas de sade da populao, levando em considerao que tais problemas no tm sua origem apenas biolgica mas tambm social. Assim, suas solues no podem se restringir a aes exclusivamente mdicas, uma vez que o processo sade/doena numa

populao est diretamente ligado ao seu nvel de desenvolvimento socioeconmico, aos padres e tradies culturais, ao nvel educacional, e no exclusivamente a fatores biolgicos.

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1.1.3. SADE BUCAL, ODONTOLOGIA E SADE BUCAL COLETIVA

Alm da busca da construo do conceito para a sade coletiva, este trabalho requer a construo tambm do conceito para a sade bucal. Falar em

Sade Bucal, a princpio, parece ferir a noo de integralidade biolgica das pessoas. Mas, segundo Chaves (1986), a Sade Bucal deve ser considerada como estado de harmonia ou higidez da boca (...) acompanhada em grau razovel, de sade geral do indivduo (p.6). Assim, a Odontologia tem em mos apenas uma parte dos meios e do poder necessrios para controlar as questes que esto sob a sua rea de influncia. Uma gama enorme de variveis extra-odontolgicas como o desenvolvimento econmico, o nvel educacional da populao, os padres culturais e as tradies que regulam os hbitos alimentares e a higiene pessoal e coletiva, entre outras, que esto extremamente ligadas ao processo sade/doena, entrelaam-se na resoluo dos problemas de Sade Bucal (Iyda, 1998; Narvai, 1994; Pinto, 2000). A I Conferncia Nacional de Sade Bucal (CNSB), que aconteceu em Braslia, em 1986, tendo contado com mais de 1000 participantes, entre eles

representantes de entidades odontolgicas (Conselhos Regionais, Associaes e Sindicatos), secretarias Estaduais e Municipais de Sade, Associaes de Moradores e Estudantes, entre outros, definiu a sade bucal como parte integrante e inseparvel da sade geral do indivduo, e que est diretamente relacionada s condies de

alimentao, moradia, trabalho, renda, meio ambiente, transporte, lazer, liberdade, acesso e posse da terra, acesso aos servios de sade e informao ( CNSB, 1986, p.2). Assim, a luta pela sade bucal no pode estar desvinculada da melhoria de fatores condicionantes sociais, polticos e econmicos. Em 1993, aconteceu a II Conferncia Nacional de Sade Bucal, que pde caracterizar o modelo de sade bucal vigente no Brasil como um modelo com limitadssima capacidade de resposta s necessidades da populao brasileira (CNSB, 1993, p.4). Alm dessa limitada capacidade de resposta, o modelo de sade bucal ficou caracterizado tambm como: ineficaz, na medida em que no consegue intervir na prevalncia das doenas bucais da populao; ineficiente, uma vez que se caracteriza por ser de alto custo e baixo rendimento; descoordenado; difuso; individualista;

19 mutilador; iatrognico; de baixo impacto social e incoerente com a realidade epidemiolgica e social do Brasil. Deste modo, por ser a sade bucal parte integrante e inseparvel da sade geral e diretamente relacionada s condies de vida do indivduo, pensou-se aqui ser til fazer uso do conceito de Campo da Sade (Lalonde, 1996), para melhor compreender tambm o campo da sade bucal. Para tanto, considerou-se o mapa do territrio da sade, ou seja, o campo da sade, que se decompe nos seguintes quatro grandes componentes: a biologia humana; o meio ambiente; o estilo de vida e a organizao dos sistemas de sade. No que concerne biologia humana, importante reconhecer que no Brasil, os principais problemas de sade bucal de relevncia para a sade coletiva so os seguintes: crie dentria, as doenas periodontais, as oclusopatias, o cncer bucal, as fendas lbio-palatinas (Brasil, 2000). Tais problemas tm sua etiologia bastante

estudada e conhecida, porm ainda no esto controlados, o que demonstra a importncia e a influncia dos outros trs componentes do campo - o meio ambiente, o estilo de vida e a organizao dos servios de sade. Este componente da biologia humana considera todos os fatores relacionados sade que se manifestam no organismo como conseqncia da biologia fundamental do ser humano e da constituio orgnica do indivduo. Assim, no que diz respeito sade bucal, por exemplo, h que se considerar as alteraes hormonais e fisiolgicas na gestante e as suas implicaes no meio bucal; ou mesmo as diferenas de ataque das principais doenas bucais, de acordo com sexo e idade. O meio ambiente, por sua vez, compreende os fatores relacionados sade que so externos ao corpo humano e sobre os quais o indivduo tem pouco ou nenhum controle. Pode-se considerar, ento, como um fator do meio ambiente para a sade bucal a questo da fluoretao das guas. O saneamento bsico, de um modo geral, inclui-se neste componente. O componente estilo de vida reproduz o conjunto de decises tomadas pelo indivduo com respeito ao processo sade/doena e sobre os quais ele exerce um certo grau de controle. Dentro deste componente encontram-se, entre outros: os hbitos alimentares e de higiene ( consumo de acar; freqncia de escovao, uso de fio

20 dental; uso de fluoretos); as crenas, medos, e mitos que fazem parte da cultura popular em torno da sade bucal; o acesso educao moradia, salrio - fatores socioeconmicos, enfim. Pode-se considerar que tal componente o estilo de vida

contempla exatamente os aspectos sociais que envolvem a vida das pessoas, ou seja, leva em conta que tanto sade como doena so produzidas socialmente. No se deve ignorar o modo de viver, de trabalhar das pessoas (Botazzo, 1994), visto que so fatores delimitantes do processo sade/doena de cada indivduo, mesmo de grupos e classes sociais diferentes. O quarto componente do conceito, a organizao da ateno sade, diz respeito quantidade, qualidade, ordem e s relaes entre as pessoas e os recursos na prestao de servios da ateno sade. No que diz respeito a este componente, a II Conferncia Nacional de Sade Bucal (1993), como abordado anteriormente, retratou bem o que acontece em nosso pas, sua falta de capacidade em atender s necessidades em sade bucal da populao; posto que descreve o panorama da organizao dos servios em sade bucal no Brasil. Alm da ineficcia, da ineficincia, das iatrogenias, do baixo impacto social, da desordem, entre outros problemas j citados, possvel tambm visualizar tais problemas quando se tem acesso aos nmeros. Segundo dados de pesquisa divulgada pelo Ministrio da Sade, baseada na Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios ( Pnad) de 1998, quase um quinto da populao brasileira (18,7%) nunca foi ao dentista, sendo que quando se fala em zona rural o percentual sobe para 32%. Tais dados deixaram espantado e abismado at mesmo o Ministro da Sade, Jos Serra, conforme expresso no jornal Estado de So Paulo, em 16 de agosto de 2000. De 29,6 milhes de pessoas que nunca visitaram um dentista, 25,2 milhes correspondem a crianas e jovens at 19 anos. Tal pesquisa verificou ainda que o acesso aos servios odontolgicos e mdicos aumenta proporcionalmente ao aumento da renda familiar ( Estado de So Paulo, 2000, p.1). oportuno lembrar que os dados, em verdade, refletem a posio do setor pblico odontolgico, que sente sua misso social, ou seja, seu papel perante a sociedade, sendo cumprida quando oferece atendimento escolar, atendimentos emergenciais e de livre demanda. De modo geral, a prtica odontolgica no Brasil tem tido como alvo aliviar o sofrimento humano cuidando da urgncia no

importa, ento, qual a faixa etria e via de regra atravs de prticas mutiladoras , e

21 colocar a criana como sua prioridade (Botazzo, 1994, p.57), o que no tem conseguido causar impactos reais e positivos na produo social das doenas bucais. Falar em Sade Bucal, entretanto, muitas vezes se confunde com falar em Odontologia. Pode-se mesmo dizer, conforme Botazzo (1994), que a sade bucal se reduz odontologia e, esta, cariologia, pois

(...) embora classificando patologias bucais e tendo a boca como seu universo, o exerccio da odontologia hegemonicamente praticado tendo o dente como referencial e a crie, nele colocada, como patologia geradora da identidade profissional e a chave de um saber particular. So fortes estas representaes e nelas funciona sua economia. (p. 37).

Sade bucal e odontologia, como pode ser observado, tratam, portanto, infelizmente, de objetos diferentes,. Embora Iyda (1998) afirme que o homem deve ser o objeto da odontologia ao dizer que No a boca, ou mais estritamente, a arcada dentria que constitui o objeto da Odontologia seno o homem, seu produto e produtor (p. 132) , o que se tem visto, segundo a mesma autora, a excluso do que h de essencial na odontologia, ou seja, sua humanidade e historicidade. Botazzo (2000a) afirma que a odontologia tem tratado como seu objeto dentes dos homens, a dentadura humana (p. 58). Assim, a odontologia fixa sua ateno em torno do dente (mesmo com todo o avano cientfico que experimenta), esquecendo-se, na maioria das vezes, que em torno desse dente existe uma boca que pertence a um ser social que tem toda uma histria que no pode ser apartada dele, pois A Odontologia, ao fazer da boca uma inequivocamente este: os

abstrao, a desvincula do ser social que passa a ser tomado enquanto expresso do seu objeto e compreendido apenas a partir dele. (Botazzo, 1994, p. 43). O mesmo autor lembra ainda que, contraditoriamente, a odontologia acaba por se desvincular das demais prticas de sade ao deslocar o paciente do seu contexto social, sendo que a anlise de tal desvinculao s possvel no prprio campo das prticas de sade. A odontologia segue, portanto, sem considerar nem entender que seu objeto tem uma constituio social, que no pode ser ignorada.

22 A Sade Bucal, por sua vez, tenta assim o resgate desse ser social, pois os processos de sade /doena bucal so problemas que no podem se resolver no espao limitado de um consultrio dentrio, mas precisam ser discutidos em diferentes territrios sociais, uma vez que

... o enfoque curativo e das doenas constitui uma viso estreita da realidade, imprpria e pouco econmica, o seu contrrio amplia o espao para um cenrio social, de sade que no omite outras categorias da sade (potenciais ou reais, profissionais ou no profissionais, legais ou no) mas sobretudo, assume um trabalho intersetorial pela qualidade de vida. Da que o novo cenrio da Sade Bucal Coletiva a sociedade, a totalidade nica e contraditria. (Cordn, 2000, p.6).

A partir do entendimento de que sade bucal e odontologia no querem dizer a mesma coisa, Narvai (1994) esclarece que:

... o movimento da sade bucal coletiva toma a sade bucal como determinante para a implantao e desenvolvimento de prticas de sade capazes de operar a ruptura com o modelo hegemnico de prtica odontolgica. Considera portanto que tal possibilidade no existe a partir do referencial de odontologia, sendo insuficiente qualquer adjetivao desse substantivo com essa pretenso. (p. 104).

E, segundo Botazzo (1994), pode-se mesmo afirmar que

o objeto explcito do trabalho odontolgico a boca (corpo biolgico) para o qual organiza as tecnologias que visam restabelecer o equilbrio funcional do indivduo, enquanto a sade bucal coletiva deve direcionar-se para o social como o lugar de produo de doenas e a organizar tecnologias que visem no a cura do paciente naquela relao individual-biolgica j referida mas sim a diminuio e controle em sua dimenso coletiva. (p.58).

Deste modo, possvel vislumbrar que enquanto a odontologia brasileira insiste em enfocar os problemas bucais brasileiros como simples leses dentais isoladas, a sade bucal coletiva, por sua vez:

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tem procurado constituir-se em referncias de uma prxis capaz de recuperar para o trabalho em odontologia suas dimenses poltica, social, comunitria, preventiva e integral indispensveis s prticas no campo da sade que tenham como horizonte sociedades democrticas e solidrias, nas quais as questes de sade-doena tenham, efetivamente, relevncia pblica e assim sejam consideradas pelo Estado e pelo conjunto da sociedade. (Narvai, 1994, p. 106).

, assim, sob esta perspectiva da Sade Coletiva e da Sade Bucal Coletiva, que se torna exeqvel o estabelecimento de um dilogo entre as Cincias Sociais e a Sade Bucal, uma vez que so escassas tais elaboraes tericas (Bottazo & Freitas, 1998). E este dilogo vai acontecer na medida em que as Cincias Sociais esto sempre buscando respostas para questes como as culturais, de classes sociais, de gnero, questes econmicas; e a Sade Bucal, por sua vez, precisa dessas respostas para estabelecer ligaes com os seus indicadores e, desta forma, propor resolues mais prximas do real para seus problemas. E, no h como negar que o campo da Sade Coletiva, campo este marcado por essa interdisciplinaridade, o mais apropriado para acolher o dilogo proposto por este trabalho, cujo objetivo o de perceber e identificar, sob a perspectiva das relaes de gnero, as implicaes que a condio feminina impem sade bucal da mulher, aqui mais especificamente durante a gestao; fazendo surgir novas reflexes que ofeream um panorama inicial, porm real, que entreveja possveis caminhos para a soluo de tais problemas invisveis e muitas vezes naturalizados, mas presentes e bem reais.

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1.2. A SADE BUCAL NO BRASIL

Bocas tambm podem ser vistas como sinal de classe, estatuto de classe. (...) H, com certeza, uma esttica bucal popular, mostrando seus dentes encavalados, superfcies proximais escurecidas, gengivas entumescidas, resduos dentrios mostra. Concluda a devastao, todavia, h sempre como apelar para a prtese, a dentadura estandardizada sada das muflas das clnicas populares . Ou fica como est: banguela a palavra de amplo uso nacional.

Botazzo, 1994, p. 46

Levando em considerao que a Sade Bucal deve buscar o resgate do ser social em virtude do processo sade/doena bucal tratar de problemas que no tm sua resoluo no espao de um consultrio dentrio, mas precisam ser discutidos em diferentes territrios sociais, neste item A Sade Bucal no Brasil buscou-se construir um panorama da sade bucal no pas, atravs dos dados disponveis e do estabelecimento de vnculos entre tais dados e a realidade social e histrica do pas. Trata-se de uma tentativa vlida na medida em que apenas quando se sai dos limites da boca, do consultrio, que se pode vislumbrar a importncia da produo social de doenas (neste caso, doenas bucais) na histria do processo sade/doena bucal no Brasil.

25 No que diz respeito sade bucal, o fato de maior importncia no sculo XX corresponde extraordinria reduo na ocorrncia da crie dental, que vem acontecendo desde o incio da dcada de 70 (Frazo, 1998; Nadanovsky, 2000b). Segundo Nadanovsky (2000b), a principal razo desse declnio deve-se, de um modo geral no mundo todo, e inclusive no Brasil, ao largo uso de fluoretos, especialmente nos cremes dentais; alm das mudanas no critrio de diagnstico, no padro de consumo do acar; amplo uso de antibiticos; melhoria da higiene oral e uma variao cclica natural da doena. Tais fatores, segundo o autor, sugerem ter exercido maior influncia na reduo da crie dentria do que os tratamentos odontolgicos em si. Cury ( 2000), por sua vez, lembra que tal declnio, no entanto, pode ser motivo de euforia, mas no de acomodao ( Cury, 2000, p.8). Embora no se possa negar essa reduo dos ndices de crie tambm aqui no Brasil, a crie dentria ainda o principal problema de sade bucal do pas. No levantamento epidemiolgico realizado em 1986 pelo Ministrio da Sade ficou constatado que a situao da sade bucal da populao brasileira apresentava alta prevalncia de crie em todas as idades sendo o CPO-D mdia do nmero de dentes

permanentes cariados, perdidos e obturados em um grupo de indivduos, conforme Klein e Palmer apud Chaves (1986) aos 12 anos de 6,65 dentes envolvidos pela

doena. No levantamento em 1996, o CPO-D aos 12 anos foi de 3,1. Segundo o levantamento epidemiolgico de 1986, na faixa etria de 15 a 19 anos, apenas 33% dos brasileiros apresentavam todos os dentes presentes( Martildes, 1995; Ferreira, 1997a; Freire et al., 1997; Peres et al., 1997; Narvai, 2000b). Ainda falando dos resultados do levantamento de 1986, os dados apenas confirmaram que, aos 60 anos, trs em cada quatro cidados brasileiros eram desdentados, isto , no tinham mais nenhum dente natural. Na faixa etria de 50 a 60 anos o CPO-D apresentava, em mdia, 26,8 dentes envolvidos pela crie, e o mais grave que desses 26,8 ; 22,9 correspondiam a dentes que j haviam sido extrados. Na faixa etria de 35 a 44 anos (Narvai, 1994) cerca de um em cada dois brasileiros j est, j desdentado! Sendo assim, percebe-se que a situao epidemiolgica em termos de sade bucal da populao idosa no Brasil pode ser classificada como bastante severa e grave (Pinto, 2000, p.121), o que demonstra a forma como este grupo socialmente tratado e como, s margens da sociedade brasileira, procura

26 sobreviver sem dentes, sem dignidade . . . Esta situao da sade bucal no Brasil, caracterizada como catica pela I Conferncia Nacional de Sade Bucal (1986), fica ainda mais grave quando se fala das camadas da populao com menor renda salarial, onde se associam, alm do alto consumo de acar, o difcil acesso s informaes e aos meios de preveno, como a gua de abastecimento e cremes dentais fluoretados (Martildes, 1995; Freire et al., 1997). O consumo de escovas dentais no Brasil tambm merece destaque em virtude da importncia atribuda escovao na remoo e controle da placa bacteriana dental, e conseqentemente, na preveno e controle da doena crie. Consome-se no pas apenas noventa milhes de unidades por ano, o que se considera baixo para uma populao de mais de cento e quarenta milhes de habitantes, levando-se em conta que a troca da escova deve se dar em mdia a cada trs meses. Assim, o nmero ideal de escovas a ser consumido por ano no territrio brasileiro chegaria a 600 milhes de escovas por ano. Tais valores permitem inferir que existem brasileiros que nem mesmo conhecem ou tm uma escova de dentes (Ferreira, 1996). Isto est intimamente relacionado ao fato de que a escova dental brasileira do tipo premium (top de linha, no descartvel) est entre as mais caras do mundo (Andrade, 1997). Seu preo equivale em mdia a US$ 2,80. Sendo assim, em mdia, o cidado brasileiro no consome nem uma escova por ano ( a mdia per capita de 0,8 unidade). Em virtude deste aglomerado de fatos, de acordo com o professor Lars Petersson, presidente da Associao Sueca de Odontologia Preventiva, Doutor em cariologia, em entrevista concedida a Barros (1994), a indstria precisa produzir escovas dentais de boa qualidade e mais baratas. Petersson lembra ainda que o preo da escova brasileira, em mdia, corresponde ao de trs escovas suecas. Nisto reside provavelmente a justificativa para ser to baixo o consumo de escovas dentais no pas: preos muito altos. Alis, no apenas do acesso a escovas dentais que os brasileiros e brasileiras encontram-se privados. Dados de 1997 revelam que cerca de 10 milhes de cidados brasileiros no tm nenhum tipo de assistncia mdica e 90% no tem acesso a consultrio odontolgico particular. Alm disso ingressavam no mercado de trabalho naquele

27 momento 8 mil cirurgies-dentistas formados pelas 90 faculdades de Odontologia ento existentes no pas (agora j so 110 faculdades), revelando um crescimento do nmero de profissionais cerca de trs vezes maior que a expanso demogrfica brasileira (Albuquerque, 1997; Ferreira, 1997b; Manfredini, 2000). Segundo Pinto (1992) apud Frazo (1998), cerca de 2/3 dos trabalhadores brasileiros no possuem condies de freqentar consultrios particulares, sendo que 3/4 do tempo de trabalho dos cirurgiesdentistas acontece dentro desses consultrios no nosso pas. No que diz respeito ao setor pblico, de acordo com Zanetti (2000b) no Brasil h registros de que em meados da dcada de 30, em Minas Gerais, a odontologia comeou a atender escolares e at o final da mesma dcada j existiam dentistas dentro de escolas. Antes disso, o atendimento se caracterizava pela livre demanda em instituies da tradicional Sade Pblica e atravs das primeiras instituies previdencirias (Caixas de Aposentadorias e Penses - CAPs).Com a incluso da odontologia nas escolas, passa a surgir algum tipo de programao, que ainda grosseiro, se restringia a colocar o dentista em uma escola, para que este atendesse o maior nmero possvel de alunos, perdendo um pouco do carter da livre demanda. A partir dos anos 50, surge a programao cientfica em sade bucal, resultado do esforo da primeira gerao de dentistas sanitaristas (professor Mrio Chaves, da Escola Nacional de Sade Pblica/ FIOCRUZ; professor Reis Viegas, da Escola de Sade Pblica /USP; e do cirurgio-dentista Paulo Freire, da fundao de Servios Especiais de Sade Pblica- a SESP). Surgiu assim a denominada Programao Sespiana, que se baseou no modelo do Sistema Incremental Tradicional (discutido mais frente). Surge tambm a Odontologia Simplificada, com o objetivo de aumentar a produtividade e diminuir os custos. dessa poca o surgimento do conceito de equipe odontolgica, que inclui tcnicos em higiene dental e auxiliares de consultrio dentrio na clnica. Modifica-se o incremental, somando-se prtica curativa a ateno preventiva a Odontologia Integral. Novas tecnologias clnico-preventivas como flor

, selantes e ionmero foram adotadas, sob a influncia escadinava. Mas foi durante a dcada de 80 que se ofereceram mais empregos aos profissionais da rea da sade bucal. No entanto, o que se pode observar que, embora empregados no setor pblico, a prtica de tais profissionais no difere, de modo geral, do modelo privado, que transferido acriticamente para a prtica pblica (CNSB, 1993, p. 12). De acordo com

28 a II Conferncia Nacional de Sade Bucal, 1993, tal transferncia acrtica se d em virtude dos orgos formadores do pas- ou seja, das faculdades de odontologia, que continuam desagregadas da realidade brasileira, no havendo compromisso com as necessidades da populao e, tampouco, com a soluo real de tais necessidades. Zanetti (2000a) corrobora tal transferncia, e ainda categrico e esclarecedor, ao afirmar que:
Hordas de Cirurges Dentistas, passaram a ser lanados em um mercado socialmente desorganizado e a uma vida profissional por si s alienante. Tudo isso, aps serem (de)formados em cursos de graduao exclusivamente voltados para uma clnica particular liberal, ou seja, para o consumo de massa de servios curativos. (p.8).

Como pode ser visto, apesar de existir uma prtica pblica de sade bucal, a maior parte da categoria odontolgica continua exercendo tal prtica baseada na sua (de)formao profissional, ou seja uma formao que aliena da realidade. E esta prtica age de forma pouco resolutiva, o que exige uma mudana nos modelos de ateno e de programao, com o objetivo de reforar estratgias comprometidas com as necessidades da populao brasileira, que gerem impactos epidemiolgicos reais e positivos. Deste modo, para que possa haver mudanas positivas na prtica de sade bucal no Brasil essencial que ocorram transformaes no setor de

desenvolvimento de recursos humanos, alm da produo de conhecimentos e de servios. A universidade brasileira no pode continuar quase que totalmente alienada da realidade scio-epidemiolgica da populao brasileira, inclusive com a conivncia dos dirigentes e docentes da rea ( CNSB, 1993, p. 12). No Brasil, ainda lamentavelmente conhecido como o pas dos banguelas ou mesmo o campeo em crie dentria , dados da pesquisa epidemiolgica,

realizada em 1996 pelo Ministrio da Sade (MS), com a colaborao de entidades em vinte e sete capitais estaduais, demonstraram que houve um declnio na prevalncia de crie em todo o pas. O valor do CPO-D caiu de 6,65 aos doze anos em 1986, para 3,06 na mesma idade, em 1996. Diante destes resultados obtidos nos ltimos anos frente aos ndices de crie, parece haver trs grandes fenmenos relacionados a tal declnio : (1) a expressiva ampliao da disponibilidade de gua tratada e fluorada no pas como um todo; (2) a adio de compostos fluorados aos dentifrcios, especialmente aos

29 populares, e a crescente expanso do mercado brasileiro nas ltimas duas dcadas e (3) a promoo da sade bucal, presente nos sistemas locais de sade( Narvai, 1996; Narvai, 1997; Ferreira, 1997a; Silva, 1997; Ferreira, 1998; Medeiros, 2000). Outra razes possveis para este declnio relacionam-se s mudanas nos critrios de diagnstico, aos padres de consumo do acar, ao amplo uso de antibiticos, melhoria na higiene oral e a uma variao cclica natural da doena ( Nadanovsky, 2000a). No que tange a fluoretao das guas, um dos seus aspectos mais positivos reside exatamente no fato de que no exige esforo pessoal dos beneficirios em sua aplicao, contornando, assim, um problema-chave das prticas preventivas: a cooperao do indivduo, uma vez que todos precisamos beber gua. Alm desta vantagem, o custo per capita/ano, segundo estimativas, consiste na melhor relao custo-beneficio de todas as atividades prprias da prtica odontolgica, correspondendo ao valor de R$1,00 ( Narvai, 2000a). importante ainda lembrar que dados comprovam que padres melhores de sade bucal so encontrados em locais onde a gua fluoretada. Alm disso, a reduo da crie dentria atravs deste meio coletivo de aproximadamente 60% na prevalncia dessa doena aps 10 anos de utilizao desse mtodo. Segundo a Coordenadoria de Sade Bucal, do Ministrio da Sade, a fluorao das guas de abastecimento pblico est atendendo a 42% da populao, em 33,28% dos municpios do Brasil. Os dados demonstraram que 61,30% dos nossos habitantes recebem gua tratada em suas casas e 42,09% destes so servidos com gua fluoretada. No entanto, numa pesquisa realizada pela Fundao Nacional de Sade, comprovou-se que apenas 32% da gua tratada no Brasil fluoretada (Ferreira, 1996; Vasconcellos, 1996; Ferreira, 1997a; Frazo, 1998; Brasil, 1999). Assim, levando-se em considerao as vantagens da fluoretao das guas, embora haja diferenas entre as pesquisas aqui citadas, considerando a relao custo-benefcio de tal medida, os dados permitem inferir que ainda baixa a cobertura de tal medida coletiva. Tal achado marca a necessidade de formas de controle locais da fluoretao da gua pois, alm da ainda baixa cobertura, de nada adianta fluoretar a gua sem

um controle rgido da qualidade dos produtos adicionados a ela e da sua qualidade final quando vai ser consumida pela populao ( Ferreira, 1996, p.14). Ademais, alm de

30 grande parte da populao ainda no dispor desses servios, no basta fluoretar a gua para solucionar o problema que a crie aqui no Brasil. Mas, mesmo diante disso, Cury apud Freitas (2000) lembra que, segundo a concluso do Comit TcnicoCientfico da Unicamp, apresentado ao Ministrio da Sade, a no fluoretao da

gua deve ser considerada juridicamente ilegal, cientificamente insustentvel e socialmente injusta (p. 2). Os dentifrcios fluorados, por sua vez, passaram a ser acessveis populao brasileira em meados dos anos 80. Foi no ano de 1988 que se adicionou o flor ao produto mais vendido do mercado. Hoje, a maioria dos dentifrcios disponveis no mercado contm flor (Silva, 1997). A promoo em sade bucal tambm tem colaborado para a reduo dos ndices de crie em nosso pas. A poltica e a epidemiologia tm contribudo, ainda que nos bastidores, a fim de que o Brasil no ostente mais ttulos como o pas dos

desdentados . A criao do SUS, em 1988, parte do processo de construo da democracia brasileira, tem colaborado para a melhoria da sade bucal dos brasileiros na medida em que criou a possibilidade de decises locais sobre o que fazer para se evitar a crie. Alm disso, estudos epidemiolgicos, ainda que esparsos e pouco aproveitados, tm sido realizados com maior freqncia, permitindo que se conhea melhor a realidade e tornando possvel avaliar realmente as mudanas ocorridas (Narvai, 1992 ; Silva, 1997; Peres et al., 1997). Observa-se, entretanto, que, de fato, a contribuio dos servios odontolgicos para a mudana desses ndices de crie no pas foi mnima. Admite-se que somente 5% da populao brasileira tm acesso regular aos servios odontolgicos. Em 1983, segundo Pinto apud Narvai (1994),o setor pblico financiava somente 18,2% dos servios odontolgicos produzidos no Brasil, sendo os 81,8% restantes correspondentes a gastos realizados no setor privado. Os gastos do Ministrio da Sade em 1996 com a Sade Bucal da populao brasileira limitaram-se a 5% da verba total do SIA/SIH/SUS, que correspondem a cerca de R$ 205 milhes. Em procedimentos individuais (P.I.) foi gasta a maior parte da verba - R$ 125 milhes, atingindo uma cobertura de apenas 10% da populao. J os procedimentos coletivos (P.C.) consumiram cerca de R$ 80 milhes, tendo atingido cerca de 13% da populaoalvo . De 1996 para 1997 houve uma queda no investimento global em sade bucal,

31 sendo que R$ 216 milhes foram investidos em 1997 e R$ 213 milhes, em 1998. Pode at no parecer muito, mas trs milhes a menos fazem uma enorme diferena quando estamos falando em investimentos nacionais em Sade Bucal, que j no tm, assim, uma alta cobertura da populao. Desta maneira, a Sade Bucal, que j representou 14% dos gastos ambulatoriais do extinto INAMPS, hoje representa apenas os 5% j referidos como recursos ambulatoriais do SUS (Ferreira, 1997c; Manfredini, 2000; Narvai, 2000c). Desde 1980, na VII Conferncia Nacional de Sade, parece que h ainda muito para a odontologia brasileira avanar. Naquele momento, a odontologia em nosso pas ficou caracterizada como ineficiente, ineficaz, (...) com enfoque curativo e de baixa cobertura . ( Peres, 1996, p.19). Falta de cirurgies-dentistas, por sua vez, no um problema para o Brasil. Nosso pas mesmo rico em contra-sensos . . . So aproximadamente 120 mil cirurgies-dentistas, que correspondem a 11% do total do mundo. Rotulado como pas campeo em crie dentria, o Brasil paradoxalmente a nao que possui o maior ndice proporcional de faculdades de odontologia, levando-se em considerao o nmero de habitantes do pas. No entanto, esse fato parece no ter se traduzido em melhorias reais no sentido de diminuir de maneira significativa os ndices de doenas bucais registrados no pas, uma vez que o surgimento de novas faculdades de odontologia no tem causado impactos sociais reais (Neto, 1996, Ferreira, 1997b). Ou seja, apesar de entrarem no mercado, a cada ano, inmeros profissionais cirurgiesdentistas, isto no tem resultado em mais sade bucal para a populao. Alm disso, as universidades continuam dando nfase teoria e a prtica de reparar danos, atravs de restauraes, prteses, tratamento de canal, etc.; teoria e prtica estas desvinculadas da realidade social da maior parte do Brasil (Cordn, 1996). Na verdade, de uma maneira geral, a formao de recursos humanos na rea de sade continua supervalorizando novas tecnologias, altos nveis de especializao, estruturando-se distante dos sujeitos e de seus diferentes contextos de vida (Leocdio, 1994). No que a populao no tenha tais necessidades; mas, de fato, no pode pagar por elas. Desta forma cada vez maior a distncia entre a tcnica e a realidade epidemiolgica e social dos pacientes, ou seja, entre a odontologia e a sade bucal no

32 Brasil ( Garrafa & Moyss, 1996; Peres, 1996; Teitelbaum, 1997). Obviamente no h como negar todo o desenvolvimento cientfico e tecnolgico que a odontologia tem alcanado em nosso pas, entretanto, os alcances sociais desse desenvolvimento tm sido mnimos. A odontologia brasileira tem errado ao continuar considerando a boca de maneira isolada, praticamente se esquecendo de levar em considerao as influncias de fatores scio-econmico-culturais sobre a sade bucal da populao (Garrafa & Moyss, 1996; Chaves et al., 1998). Ainda segundo Garrafa & Moyss (1996), a odontologia no Brasil chega ao final deste sculo carregando uma impostergvel contradio: apesar da evoluo tcnica que a rea experimentou, seus alcances sociais continuam sendo mnimos, o que torna cientificamente questionvel a sua prtica (p.16). Deste modo, infelizmente, percebe-se que muito pouco de prtico vem se transformando em benefcios reais para a populao brasileira no que diz respeito Sade Bucal:

. . . acreditamos que a cincia odontolgica disponvel no Brasil est sendo utilizada de forma profundamente discutvel, no s do ponto de vista cientfico propriamente dito, como tambm sob o prisma da moral individual e da tica coletiva. Os resultados prticos da utilizao dos frutos das descobertas no sentido de proporcionar melhores nveis de vida para a sociedade no que se refere sade bucal, continuam teimosamente inaparentes e epidemiologicamente imutveis no contexto coletivo. (Garrafa & Moyss, 1996, p.13).

Pode-se concluir que, como a sade de um modo geral, a Sade Bucal no Brasil encontra-se em situao catica; quando se compara, entretanto, a sade bucal e a geral, a principal diferena reside sobretudo no fato de que a perda de estruturas dentais no impede que se continue vivendo (Garrafa, 1996).E este continuar vivendo, mesmo sem dentes, leva inferncia de que os problemas bucais da populao

brasileira vo alm da limitada fronteira de influncia de um setor tcnico-cientfico como a odontologia ( Garrafa & Moyss, 1996, p.12). Segundo o conceito de Dolan apud Sheiham (2000), Sade Bucal consiste numa dentio confortvel e funcional que permite que os indivduos continuem na

sua funo desejada enfatizando o papel desta rea especfica na qualidade de vida

33 das pessoas (Sheiham, 2000, p.229). Pensando na realidade social do Brasil, tal conceito encontra-se ainda muito distante da situao de sade bucal da maior parte da populao, na medida em que uma dentio confortvel e funcional ainda se distancia da realidade palpvel da maioria da populao brasileira. Faz-se necessrio relembrar a dimenso dos dados de Pinto (1992) apud Frazo (1998), que so claros ao demonstrar que a maior parte da populao, cerca de 2/3 dela, encontra-se excluda do acesso ao atendimento odontolgico. Alm disso, muito ainda h que se trabalhar junto populao no sentido de buscar a valorizao da sade bucal como parte da sade geral; preciso comear a mudar a representao que a maior parte da populao tem com relao a seus dentes. Na verdade, faz parte da cultura do brasileiro lembrar-se que tem dente quando este di; e quando isso ocorre, na maioria das vezes tambm, no restam opes de tratamento financeiramente acessveis, a no ser a extrao, prtica mutiladora ainda to comum em nosso pas (Iyda, 1998). No entanto, h que se ponderar que no simplesmente a falta de acesso aos servios odontolgicos que produz a m condio dentria. As incoerncias entre o progresso tcnico-cientfico da odontologia e os nveis de sade bucal dos cidados brasileiros esto relacionadas com a formao e capacitao de recursos humanos que inadequada, a ineficincia dos servios e programas pblicos e a gravidade dos problemas sanitrios, que fazem com que a sade bucal tenha prioridade secundria ( CNSB, 1993, p. 5). Adicionam-se a tais incoerncias a baixa cobertura assistencial e a falta de horrio de atendimento disponvel para os trabalhadores. Alm disso, no se pode ignorar a queda do poder aquisitivo da populao, as desigualdades sociais que aumentam cada vez mais em virtude do desemprego e de baixos salrios, que terminam por aumentar ainda mais o desequilbrio entre a oferta e a procura dos servios pblicos. Falta tambm: integrar aes educativas e preventivas s curativas, para que se consiga diminuir a supremacia das aes emergenciais e mutiladoras; e repassar conhecimentos e informaes em sade bucal para a populao (CNSB, 1993). Outra considerao a ser feita que a sade bucal, como a sade de um modo geral , um patrimnio que cada um desfruta e cuida, segundo seus

prprios critrios e cultura (Belardinelli & Rangel, 1999, p.92). Aqui vale reforar a importncia do estilo de vida dos indivduos, conforme o mapa do territrio da sade de

34 Lalonde (1996), abordado anteriormente. A questo do autocuidado diz respeito s decises que cada indivduo toma com relao sua prpria sade, o que est diretamente ligado s condies de vida dos indivduos e tambm s crenas, mitos e medos que fazem parte de seu universo cultural. Mas faz-se igualmente necessrio considerar que a clula maior e fundamental da organizao da sociedade ocidental, seu ncleo base, continua sendo a famlia. Apesar das modificaes sofridas em sua constituio ao longo dos anos, como por exemplo, a mulher assumindo o papel de chefe em grande nmero de famlias brasileiras, quando se pretende atingir a sociedade como um todo esse ncleo que passa a ser considerado. A partir disso, ento, a sade passa a ser um patrimnio que precisa ser avaliado como um objetivo a ser alcanado e mantido no apenas pelos prestadores de servios, mas tambm pelo prprio cidado, beneficirio do sistema (Zanetti, 2000b, p.15). bem verdade que isso se torna um desafio diante de uma tradio de servios de sade que cuidam dos usurios, muitas vezes impedindo-os de assumir seu papel de agentes nesse processo de ateno prpria sade. Tal tradio acaba por impedir que o prprio paciente compreenda seu envolvimento e motivao para o autocuidado so diretamente proporcionais aos benefcios para a sua sade e de sua famlia. De qualquer maneira, entretanto, torna-se essencial compreender e admitir que: impossvel esperar mudanas reais na sade bucal da populao brasileira sem que se invista na qualidade de vida de um modo geral, isto , sem que se invista em moradia, saneamento bsico, educao, trabalho, renda, transporte, lazer, entre outras coisas elementares para a qualidade de vida e para a sade geral de uma populao. E conforme abordado no item anterior onde se considera a Sade Bucal Coletiva, vale recordar neste momento que fixar a ateno em torno do dente acaba por impedir a viso do ser social que traz consigo sua histria, da qual , ao mesmo tempo, produto e produtor, e da qual no pode ser apartado. Assim, recorrendo novamente a Botazzo( 1994), refora-se que a sade bucal coletiva deve direcionar-se para o social como o lugar de produo de doenas e a organizar tecnologias que visem no a cura do paciente naquela relao individual-biolgica j referida mas sim a diminuio e

controle em sua dimenso coletiva. (p.58). Ento, a busca dessa dimenso coletiva deve, de fato, envolver fatores que interfiram sim na qualidade de vida de brasileiros e

35 brasileiras, sempre tendo em mente que o processo sade/doena bucal tem fortes determinantes sociais que precisam ser considerados sempre que so buscadas reais e benficas mudanas neste processo. Enfim, no possvel compreender o processo sade/doena sem levar em considerao sua determinao social. Segundo Lefvre (1996) apud Frazo (1998), na verdade, preciso resgatar a sade-doena como processo social, como fato

essencialmente coletivo e de interesse pblico (Frazo, 1998, p. 162). Isso implica na incluso de variveis sociais e de comportamento como escolaridade, classe social, moradia, trabalho e renda familiar como instrumentos fundamentais preditivos de risco, a fim de que se compreenda mais profunda e verdadeiramente os problemas de sade bucal. Assim, no caso da crie, alm dos fatores tradicionais de predio de risco (testes bioqumicos, microbiolgicos, anlise da dieta, e outros), preciso lanar esse novo olhar sobre a produo social dessa doena. Assim, o nvel socioeconmico afeta o risco de crie na medida em que as camadas mais elevadas tm acesso a informaes, aos meios de preveno e ao tratamento restaurador, uma vez que podem pagar por isso (Navarro& Crtes, 1995). No entanto, para as camadas mais pobres, a representao que se tem do dente a dor, sendo a soluo para esta a extrao, encarada como um acontecimento natural e inevitvel. O que em hiptese alguma o , pois a extrao no s no resolve o problema como tambm agrava o estado de sade/doena bucal da populao, no apenas no mbito individual mas tambm no coletivo, uma vez que restabelecendo a normalidade atravs da eliminao da dor, consegue-se, contraditoriamente, dar lugar anormalidade, que a ausncia dos dentes. Mas, mesmo sabendo-se disto, cerca de 40 milhes de dentes so extrados anualmente aqui no Brasil, que o pas recordista mundial de cries... . (Ida, 1998, p.128). Infelizmente, a situao de sade bucal da populao brasileira continua sendo desconsiderada. O fato que no h estudos globais sobre a situao de sade bucal em extratos anteriores ou posteriores idade escolar, dificultando a viso da realidade da sade bucal de uma forma geral no pas; impossibilitando a tomada de medidas que gerem mudanas reais na sade bucal da populao como um todo (Narvai, 2000b). No se pode fechar os olhos e aceitar que j que no se pode

atender todo o povo, que se atenda, ao

menos, os filhos do povo . (Botazzo

36 et al., 1995, p.48). A priorizao da idade escolar no Brasil consolidou-se em 1952, quando se implementou o Sistema Incremental metodologia de trabalho que objetiva o

atendimento odontolgico de uma dada populao, com a eliminao das necessidades acumuladas e posterior manuteno da sade, atravs de procedimentos coletivos e preventivos. Tal opo, importada dos Estados Unidos da Amrica, iniciou-se nos municpios de Aimors (MG) e Baixo Guandu (ES), com a cobertura escolar inicial restrita s idades de 7 e 8 anos, e com posterior incorporao de faixas etrias que atingiram os 14 anos: deu-se a o incio dessa tradio praticamente exclusiva de prioridade no atendimento a escolares. Na verdade, o Sistema Incremental no Brasil acabou por se tornar mais uma daquelas importaes de modelos que se instalam sem as devidas e merecidas consideraes e discusses; o que, segundo Abreu & Werneck (1998), reflete uma postura clara do Estado com relao histria das polticas sociais em nosso pas: a preferncia pela sade da economia em detrimento da sade da populao (p. 122). Mesmo aps a implantao do Sistema nico de Sade , o SUS, o Sistema Incremental continuou sendo largamente utilizado, e no se pode negar que modificaes nos seus aspectos preventivos geraram redues considerveis na experincia de crie em escolares. No se pode deixar de lado, todavia, o fato de que o Sistema Incremental gerou e gera tambm uma imensa excluso pois s pode atingir as crianas entre 7 e 14 anos, estudando em escolas que possuam consultrio odontolgico que realmente funcione. Alm disso, o restante da populao brasileira continua, enquanto isso, com condies de sade bucal bastante preocupantes (Abreu & Werneck, 1998). Essa tradio de prioridade de atendimento odontolgico quase exclusivo s crianas que freqentam as escolas no deve excluir, contudo, a necessidade de servios estruturados em sade bucal para atender populao adulta, mesmo porque os adultos so a maior parte da populao. Alm disso no h como ignorar que o comportamento dos adultos influencia diretamente no comportamento dos filhos. Ento: como se pode esperar mudanas reais na sade bucal da populao brasileira quando se exclui adultos de uma ateno mais estruturada, adultos estes dos quais se espera

37 uma contribuio para manter a sade bucal dos filhos ( que tm sido priorizados pela Odontologia em Sade Pblica no Brasil)? O fato que esta questo da ateno sade bucal do adulto, de acordo com vrios autores, entre os quais Botazzo et al. (1995) e Peres (1996), uma antiga dvida da odontologia com a sade bucal no Brasil, dvida esta que no pra de crescer. Cabe aqui retomar o conceito de sade coletiva enquanto um campo que justamente por abrigar tanto saberes quanto prticas, tem buscado respostas para os problemas de sade da populao, levando em considerao a origem social e no apenas biolgica de tais problemas. Conceito que neste momento uma reflexo extremamente til na medida em que a odontologia, priorizando um atendimento sistematizado s para as crianas, esquece-se da forte influncia do social sobre a vida das pessoas. Como se tratando a doena bucal em crianas gerasse adultos saudveis, por si s. Infelizmente tratar da doena nem sempre sinnimo de gerao de sade quando no se considera a produo social da doena; pois se assim o fosse, pelo tempo que se tem priorizado a sade bucal de crianas no pas, o processo sade/ doena bucal j teria tomado outros rumos, muito mais satisfatrios, no Brasil. Mas apesar disso, o que de modo algum pode se fazer desconsiderar que o acesso s necessidades bsicas para uma vida saudvel um direito humano, sendo a sade bucal, por sua vez, um componente importante e fundamental da sade geral. E, embora se possa continuar vivendo na presena de problemas bucais, o fato que no Brasil a sade bucal no tem recebido a ateno que merece. No se pode ignorar a dor, o desconforto, a limitao e deficincia sociais, e os prejuzos na qualidade de vida gerados por problemas bucais( Baldisserotto, 1995). Mas parece que em nosso pas ainda no se conseguiu compreender, assim, a sade bucal como parte

da sade geral . . . essencial que se alcance tal compreenso da sade bucal a fim de que se perceba que, no Brasil, preciso investir seriamente, sim, em servios de sade no-pessoais ( Mckeown apud Nadanovsky, 2000a), ou seja, servios que possam alcanar o pblico em larga escala, como a fluoretao das guas, dentifrcios fluoretados, educao em sade bucal. No aumentando o nmero de faculdades de odontologia que se alcana nveis aceitveis de sade bucal na populao. . . Alm disso, a resoluo dos problemas de sade bucal de brasileiros e

38 brasileiras perpassa por fatores extra-odontolgicos como nvel educacional, acesso a bens e servios, poder aquisitivo, enfim, condies de vida da populao ( Pinto, 2000), no sendo possvel buscar sade bucal sem que se esteja condicionado melhoria destes fatores. E para melhorar as condies de sade bucal da brasileira tambm preciso considerar, alm dessas variveis, as relaes sociais de gnero, que dizem respeito sua condio dentro da sociedade, permeando e parecendo interferir no processo sade/ doena bucal da mulher, o que passa a ser discutido, a partir de agora, no captulo 2.

CAPTULO 2. A SADE BUCAL DA MULHER BRASILEIRA

2.1. A SADE BUCAL DA MULHER

Falar da sade bucal da mulher no se constitui numa tarefa fcil na medida em que pouco se tem dado ateno s diferenas marcantes entre a sade bucal de homens e mulheres. A forma como so tratados os dados em trabalhos anteriormente realizados no Brasil, que consideram a varivel sexo, no evidencia tais diferenas. Estas, at agora, tm seguido a tendncia de serem naturalizadas (Aquino et al., 1995), e justamente por isso, no tm sido devidamente estimadas nem estudadas mais profundamente. No existe nenhuma ateno diferenciada sade bucal da mulher, a no ser quando se fala da sade bucal de bebs. Ou seja, como forma de prevenir

40 problemas bucais em bebs, a sim, a mulher abordada, no com o objetivo de beneficiar sua sade bucal, porm, mais especificamente, a de seu beb. Mas mesmo quando se fala da ateno sade bucal de mulheres gestantes, esses servios ainda so esparsos e de baixa cobertura. Tais servios esbarram em mitos, crenas e medos que subjugam o conhecimento construdo dessas mulheres no que diz respeito ateno odontolgica durante a gestao. O senso comum permite afirmar que ir ao dentista durante a gestao pode prejudicar o beb, o que faz com que muitas gestantes enfrentem problemas bucais, que podem se agravar durante esse perodo de suas vidas, de forma solitria e dolorosa, sem ajuda profissional devida. Sabe-se que existem especificidades na sade da mulher que fazem com que a ateno a ela tambm deva ser especfica. No que se refere sade bucal de mulheres muito ainda h a ser estudado, mas tambm muitas especificidades, embora ainda no sejam devidamente consideradas, j se mostraram presentes. A erupo dentria uma delas: os dentes nascem mais cedo nas meninas que nos meninos (McDonald, 1977; Guedes-Pinto, 1993). Este fato implica numa exposio tambm mais precoce aos riscos de adoecer, de a crie se apresentar mais precocemente nas meninas. Isto se reflete diretamente nos indicadores do processo sade/doena bucal, o que provavelmente explica (mas no totalmente) o fato de a maior prevalncia de crie ser nas mulheres. Alm disso, estudos como o de Abegg (1997) trazem tona evidncias de que as relaes sociais de gnero tambm permeiam a sade bucal. Ao estudar hbitos de sade bucal em adultos, encontrou hbitos mais saudveis em mulheres, tendo associado tal fato, ainda que superficialmente, ao seu papel dentro da sociedade, isto , maior preocupao exigida socialmente das mulheres com relao sua

aparncia, inclusive ao seu sorriso. No se pode ignorar que tais atitudes das mulheres com relao a hbitos de higiene esto intimamente associados maneira como so socializadas desde a infncia. E esta socializao para a limpeza continua presente durante toda a vida da mulher, demonstrando tambm porque a ela atribuda a tarefa de cuidar da higiene dos filhos, inclusive da sade bucal, e tambm dos problemas surgidos em decorrncia

41 da falta de tais cuidados. Este captulo trata, assim, de aprofundar tais questes, demonstrando os dados j existentes sobre a sade bucal das brasileiras, mais especificamente das gestantes, e tambm busca relacionar essa sade s diferenas socialmente construdas entre homens e mulheres, que acabam se refletindo tambm nos indicadores de sade/doena bucal.

2.2. A SADE BUCAL DA BRASILEIRA GESTANTE

Como j foi dito no Captulo 1, a priorizao de escolares pela odontologia na sade pblica no Brasil mantm uma dvida com a sade bucal da populao

adulta no pas. A mulher, parte desta populao adulta, tambm no encontra, assim, reais possibilidades de solucionar os problemas bucais, garantindo seu direito sade bucal. Alis, no que diz respeito aos problemas relacionados vida e sade da mulher no Brasil, infelizmente o que se evidencia a falta de acesso informao e s possibilidades de atendimento nos servios de sade que se associam inexistncia de um real processo de envolvimento das mulheres na discusso e soluo possvel de seus problemas e necessidades (Borges & Ati, 1989, p.166). Falar da sade bucal de mulheres falar dessa dvida da sade pblica, tornando-se essencial visualizar tambm como tem sido tratada a sade das mulheres de um modo geral no Brasil. No entanto, essa questo no to simples assim . . . Dados do Ministrio da Sade sobre a assistncia sade da mulher (Brasil, 1999) revelaram que somente 51% das gestantes brasileiras tinham acesso assistncia prnatal. Alm disso, existe toda uma questo da situao da mulher na sociedade

42 brasileira: as condies em que ela se encontra ao entrar no mercado de trabalho; a articulao entre o trabalho domstico e o extra domstico; o seu nvel de escolaridade; enfim, o esquecer-se de si mesma em benefcio da famlia , pois assim que deve ser ( o que a sociedade espera e cobra dela) (Barroso, 1982; Dias, 1991). De modo geral, a sade da mulher tem sido vista restritivamente como sade reprodutiva, limitando as necessidades de sade da mulher principalmente ao perodo gestacional e as situaes que o cercam. Barroso (1982) buscou as respostas para uma srie de perguntas que visam entender a situao da mulher na sociedade brasileira at o referido perodo. Entre as questes rastreadas pela autora est o atendimento s necessidades de sade geradas pelo modo especfico de insero da mulher na sociedade. A autora pontua o predomnio da idia de que as necessidades de sade da mulher restringem-se aos cuidados durante a gravidez, parto e puerprio, j que o papel reprodutor da mulher o que tm maior visibilidade. Alm disso, a precariedade no atendimento s necessidades de sade da populao e a escassez de informaes para avaliar tais necessidades ficaram evidentes quando se buscou estudar a situao de sade das mulheres. Alis, mesmo quando se fala em assistncia pr-natal, os percentuais de cobertura de assistncia sade da mulher ainda so bastante restritivos ( Corra, 1993; Brasil, 1999). Assim, dentro da lgica que restringe a sade da mulher sade reprodutiva, parece que tambm os cuidados com a sade bucal da mulher no Brasil tendem, infelizmente, a restringir-se ao perodo da gravidez. E, ainda assim, estudos realizados no Brasil revelam que, mesmo quando se fala em gestantes, muito pouco se tem feito no sentido de orientar as mulheres, durante os exames do perodo pr-natal (Cozzupoli ,1981; Menino & Bijella, 1995; Silva, 1998; Scavuzzi et al.,1998; Zardetto, 1998; Scavuzzi et al.,1999; Oliveira & Oliveira, 1999), quanto aos cuidados que lhes necessrio conhecer: em relao prpria sade bucal cuidados que independem da

gestao, e a de bebs completamente vinculados ao fato de ser ela quem vai cuidar dos filhos. Apesar disso, de modo geral, no so vistas como prioridades nos servios oferecidos pelas equipes de Exames do Perodo Pr-Natal aes em promoo de sade bucal, como orientaes sobre nutrio e alimentao adequadas, hbitos de higiene, cuidados com a sade bucal do beb; em relao proteo especfica,

43 atravs de aplicaes tpicas, dentifrcios fluoretados e controle do acar, entre outras atividades; e tambm em outros nveis de preveno, mais ligados ateno doena. Mesmo os eventuais servios de atendimento odontolgico gestante tm tratado do assunto como a Sade, de uma forma geral, trata: uma forma precoce de ateno sade da futura criana. Assim, mulheres, parte dessa populao adulta, encontram nesse momento oportunidades, porm tambm restritas, de que sejam atendidas suas necessidades em sade bucal, somente em funo da gestao, o que est profundamente arraigado sua condio de mulher dentro da sociedade. Fala-se dessas oportunidades como tambm restritas porque, de fato, poucas so as gestantes que conseguem ter acesso a tal atendimento. Todos este fatos se somam aos mitos , crenas e medos ( Cozzupoli, 1981; Scavuzzi et al., 1998; Oliveira & Oliveira, 1999) em torno da ateno odontolgica durante a gestao, que fazem parte do universo cultural da populao (da qual no se excluem os profissionais da sade) no Brasil . Segundo estudo realizado por Cozzupoli (1981) com 170 gestantes do Amparo Maternal, na Capital do Estado de So Paulo: o medo do tratamento dentrio, na gravidez, manifestou-se pela quase totalidade da amostra pesquisada; o medo de mais da metade das entrevistadas relacionava-se a perder o beb em decorrncia de hemorragia genital provocada pelo tratamento odontolgico; as gestantes que venceram o temor e procuraram o profissional durante a gestao, encontraram resistncia por parte do mesmo; entre as gestantes de camada scio-econmica e nvel de escolaridade mais baixos, a proporo de dentes em bom estado foi, de modo geral, maior do que em geral pressuposto; e, alm destas e outras concluses, a autora encontrou que, no universo pesquisado, a importncia do tratamento odontolgico foi reconhecida. Em um estudo feito na cidade de Bauru- SP, atravs de entrevista com 150 gestantes, entre 13 a 44 anos, Menino & Bijella (1995) concluram que: 1) as grvidas entrevistadas tinham noo sobre crie e os meios para preven-la; 2) existe uma certa valorizao da sade bucal, pois a perda dos dentes no uma situao inevitvel se as pessoas tiverem os devidos cuidados e tratamento; 3) a procura do tratamento

44 odontolgico no prioridade neste grupo, pois h um certo receio das grvidas e do prprio dentista; 4) a maioria das gestantes j recebeu informaes sobre preveno; no entanto, durante o perodo pr-natal elas no receberam nenhuma informao sobre sade bucal. As gestantes entrevistadas demonstraram grande interesse em adquirir mais conhecimento sobre as questes, e os autores sugeriram, portanto, a formao de equipes de assistncia pr-natal com a participao do cirurgio-dentista. Em 1998, em um estudo anterior por ns realizado (Silva, 1998) com 140 gestantes no Pr-Natal da Maternidade Cndido Mariano, na cidade de Campo GrandeMS, pde-se chegar s seguintes concluses: 1)embora a maioria das entrevistadas tivessem o conhecimento da doena crie (89,3%), no existe muita clareza na definio da doena; 2) a grande maioria das gestantes (92,1%) no recebeu nenhuma informao ou orientao sobre sade bucal durante os exames do pr-natal; 3) as gestantes entrevistadas, de fato, possuem pouco conhecimento sobre sade bucal durante a gestao e sade bucal de bebs, no sendo prioridade para elas a procura de informaes sobre sade bucal de bebs. Houve, no entanto, por parte das entrevistadas, demonstrao de grande interesse em incorporar novos conhecimentos sobre as questes levantadas, o que reafirma a relevncia do papel do cirurgiodentista na ateno sade da gestante, inserido na equipe pr-natal. Zardetto et al. (1998) entrevistaram 302 gestantes e purperas atendidas nos Hospitais e Maternidades So Luiz, Universitrio (HU /USP), Albert Einstein e Beneficncia Portuguesa; com o objetivo de verificar a influncia de trs fatores considerados como importantes na aquisio do conhecimento: o nvel de escolaridade materna, o nvel de renda familiar e o fato de j possuir outro(s) filho(s). A renda foi o fator que apresentou influncia nos escores finais, sendo estes maiores para as entrevistadas com renda mais elevada. Isto provavelmente se deve ao fato destas ltimas terem tido condies financeiras de procurar melhores servios de sade. Scavuzzi et al. (1998) entrevistaram 204 gestantes, residentes no Distrito Sanitrio Barra- Rio Vermelho, na Bahia. As autoras detectaram que os relatos obtidos evidenciam a crena e o mito de que a gravidez possa gerar problemas dentais. Alm disso, a procura por ateno odontolgica no foi prioridade no grupo, mesmo quando problemas reais como a dor e o sangramento gengival estavam presentes, havendo,

45 assim, negligncia por parte das gestantes com relao prpria sade bucal. possvel perceber que, conforme as autoras, tal negligncia deve-se pouca valorizao ou, at mesmo, um certo conformismo com a sua condio de sade bucal. As gestantes estavam desinformadas com respeito viabilidade do tratamento odontolgico durante a gestao e das medidas de preveno. Nessas mesmas 204 gestantes, entre 14 e 43 anos, de camada socioeconmica e nvel de escolaridade baixos, Scavuzzi et al. (1999) realizaram um levantamento epidemiolgico de crie dentria (CPO-D). Os resultados revelaram a precariedade da assistncia odontolgica a este grupo, e, o mais triste, a alta freqncia do tratamento mutilador, isto , a extrao dentria (42,2%); alm do alto percentual ( 50,3%) de unidades dentrias cariadas. Segundo as autoras, a realidade destas

gestantes, no que diz respeito ateno odontolgica, parece ser o retrato da poltica nacional de sade bucal em vigor, ineficaz e ineficiente para resolver os problemas da crie dentria ( Scavuzzi et al. , 1999, p. 101). O perfil da sade bucal encontrado evidencia a necessidade de um programa de ateno odontolgica que priorize as gestantes. Oliveira & Oliveira (1999) obtiveram uma amostra de 100 mulheres gestantes, entre 13 e 40 anos, pertencentes camada scio-econmica de nvel baixo, oriundas dos setores de pr-natal do Hospital Universitrio Maternidade Municipal Lauro Wanderley e da

Cndido Vargas , em Joo Pessoa-PB. Os resultados

encontrados pelas autoras, aps a anlise dos dados colhidos atravs de questionrio preenchido pessoalmente com cada gestante, permitem concluir que: existe uma ntima relao entre as condies de sade bucal das gestantes e o grupo social a que pertencem; os servios odontolgicos educativo-preventivos de assistncia a gestantes continua sendo uma carncia dos servios pblicos de assistncia pr-natal; as crendices, os mitos e os receios populares influenciam significativamente na relao dentista/gestante. Finalizam reforando que, no que diz respeito a mtodos preventivos, o processo de conscientizao da populao deve levar em conta a sua realidade social. No se pode negar obviamente a importncia da ateno sade bucal tambm neste perodo da vida da mulher, uma vez que existem de fato manifestaes bucais associadas gravidez que exigem cuidados odontolgicos (Cheney & Cheney,

46 1974; Cozzupoli, 1981; Luz, 1990; Oliveira, 1990). Segundo Oliveira (1990), durante a gravidez, e de maneira especial no terceiro trimestre, a mulher apresenta uma diminuio na capacidade fisiolgica do estmago e pode ingerir menos quantidade de alimentos, porm com maior freqncia, podendo, assim, haver um aumento no risco de crie devido tendncia existente nas gestantes em mordiscar a certos intervalos. Este aumento na freqncia de alimentos associa-se possibilidade de que o estado geral da gestante a induza ao descuido da sua higiene bucal. O aumento exagerado da fome em gestantes relaciona-se perda de nutrientes para o feto e a efeitos hormonais da gestao. Segundo Fonseca (1987), a fome durante a gestao funciona como um mecanismo de defesa e, quase sempre, o apetite aumentado superior s necessidades extras deste perodo. Assim, por necessidade fisiolgica e tambm muitas vezes por orientao que recebe , tanto do mdico como de parentes, a gestante faz um nmero maior de refeies, e acaba deixando de escovar os dentes sistematicamente (Kahhale, 1994). Soma-se a este fato, a crena de que a mulher grvida deve comer por dois (Marques & Duarte, 1997).Tal crena acaba por contribuir para a obesidade da mulher, alm de contribuir para aumentar as chances de desenvolver diabetes, ou uma doena hipertensiva especfica (toxemia gravdica), que faz a gestante reter lquidos e inchar. preciso orientao diettica para que se compreenda que comer bem no significa engordar. Sabe-se que a dieta gestacional deve ser rica em consumo de carnes, protenas, verduras, sais minerais; e que se deve evitar alimentos gordurosos e ricos em hidratos de carbono ( acares em geral).Sem nenhuma dvida, afirma Fonseca (1987), o acar o maior responsvel pelo excessivo ganho de peso durante a gestao. Por todas estas mudanas, Marques & Duarte (1997) afirmam serem fundamentais: escovao adequada e a diminuio de acares. Alm disso, existem hipteses de hipersecreo das glndulas salivares no incio da gravidez (Oliveira, 1990), que cessa por volta do terceiro ms e coincide com o desaparecimento da emese gravdica, ou seja, dos enjos, das regurgitaes e nsias de vmito freqentes na gestao. No existe, de fato, etiopatogenia definida para tal hipersecreo, no entanto parece ser relevante a participao psicolgica em tal evento. O mesmo autor relata alteraes no pH da saliva, citadas como fatores que

predispem e levam incidncia de crie dentria nas gestantes. A gengiva , por sua

47 vez, tambm sofre alteraes neste perodo: inicialmente acreditava-se que a gengivite gravdica tivesse causa puramente hormonal; atualmente h um consenso de que na gravidez existe uma resposta exagerada dos tecidos moles do periodonto aos fatores locais, que se deve ao aumento na vascularizao da gengiva durante a gravidez. Alm disso pode inclusive ocorrer aumento da mobilidade dentria, do fluido gengival e da profundidade da bolsa, acontecimentos estes que podem estar associados ao estrgeno e progesterona. Tambm podem ser encontrados os tumores gravdicos, leses idnticas ao granuloma piognico, que aparecem geralmente numa papila, como uma resposta mais intensa, produzindo uma zona localizada de proliferao capilar e reao inflamatria acentuada. Pigmentaes no interior da boca e lbios tambm podem estar presentes, devido s modificaes hormonais. (Sonis, 1985; Oliveira, 1990; Moss, 1996; Nascimento & Lopes, 1996). Diante de todos esse achados

cientficos, fica claro que a gravidez exige da mulher reforos nos cuidados com a boca: escovao dos dentes, uso do fio dental, dieta balanceada e visitas ao dentista so fundamentais. A gravidez tambm pode atuar como fator modificador do organismo na medida em que faz com que despontem situaes crnicas pr-existentes. Dessa maneira, por todas as deficincias nas questes de sade bucal da gestante, esta passa pela gravidez sem saber o que fazer se tiver sangramento gengival ou dor de dente, acreditando no mito de um dente perdido por cada filho, tentando adivinhar se deve ou no tomar suplementos de flor e , depois do parto, possivelmente alimentando seu beb com leite, sucos ou chs adoados, na hora de dormir, e imaginando, sem entender muito bem, o porqu das cries rampantes (leses cariosas de evoluo aguda, altamente destrutivas) aos dois anos ... (Cheney & Cheney, 1974; Katz, 1981; Coutinho et al., 1995; Grelle apud Menino & Bijella, 1995; Gomes et al., 1996). bem verdade que fazem parte da cultura popular provrbios como cada filho custa um dente , to conhecido e que se repete em vrios pases (Cozzupoli, 1981). Mas h que se levar em considerao que a incidncia de crie quase universal, ficando claro que as mulheres grvidas geralmente j possuam problemas com tal doena antes da gestao ( Menino & Bijella, 1995). Segundo Zisken apud Cheney & Cheney (1974), faz-se necessrio, ento, que durante os exames e o processo educativo do perodo pr-natal, a futura me aprenda que dentes frgeis e

48 cariados no so caractersticos da gravidez, uma vez que se demonstrou que a suscetibilidade crie virtualmente no afetada pela gravidez (p.152 ). De acordo

com Marques & Duarte (1997), embora exista o mito de que na gravidez os dentes fiquem fracos, este perodo no aumenta o aparecimento de cries e nem enfraquece os dentes. Fatores como a resistncia da prpria gestante visita ao cirurgio-dentista, at a resistncia do profissional que se recusa a atend-las, somados pouca freqncia de servios de assistncia odontolgica nas entidades que prestam assistncia Pr-Natal, fazem, muitas vezes, com que passem desapercebidas as deficincias odontolgicas na ateno sade da gestante (Cozzupoli, 1981). O medo outro tpico que merece ateno. No h como negar que para muita gente a cadeira do dentista funciona como uma espcie de aprimoramento dos instrumentos de tortura, to comuns na Idade Mdia. Cada etapa do tratamento, desde o barulho do motorzinho na sala de espera, passando pelo momento da aplicao da anestesia, e de tantos outros no ambiente do consultrio odontolgico, encarada e sentida como um martrio. Para uma melhor compreenso da questo do medo de dentista preciso voltar s origens da prtica odontolgica, e a toda ansiedade que a ela est associada. Desde seus primrdios a prtica odontolgica est associada no imaginrio popular a um ritual de violncia insuportvel, um reviver de mutilao fictcia, a atormentar; atualizao da angstia represada, desde o inevitvel confronto edpico infantil (Rego et al., 1999). Para tais autores, manifestaes de angstia, dentre as quais a fobia, com freqncia se manifestam no consultrio odontolgico, atravs, por exemplo, da resistncia ao tratamento, sob a forma de sucessivas interrupes; incompatibilidades de horrios; faltas s consultas marcadas ou manutenes; negligncia a instrues dadas; demonstraes de inquietao, pressa ou irritao; limitao da abertura de boca, entre outros. De modo geral, o medo mais estudado entre as crianas. De acordo com Singh et al. (2000), que pesquisaram o medo, a ansiedade e o controle relacionados ao tratamento odontolgico em 364 crianas, entre 7 e 13 anos, as meninas mostraram-se mais temerosas e ansiosas que os meninos. Segundo os mesmos autores, isto pode

49 estar relacionado ao fato de que as meninas tm maior facilidade para demonstrar suas emoes. Parece ainda que o medo est associado a experincias odontolgicas prvias, experincias estas, na maioria das vezes, invasivas e dolorosas. Cano & Botazzo (1985?) pesquisaram aspectos psicolgicos do tratamento odontolgico, em pacientes que buscaram o Servio de Estomatologia do Centro de Sade do Alto-Ma, em Maputo (Repblica popular de Moambique). Fizeram parte da pesquisa doentes que apresentassem manifestaes de medo, tais como tremedeiras, rigidez corporal, choros, verbalizao de temores, etc, tendo sido includos na pesquisa somente pessoas com mais de 10 anos. Os doentes apontaram como causa de seu comportamento: medo da anestesia, de extrao, de passar o motor , medo do instrumental, de complicaes, de suturar, entre outros. Alm disso, alguns entrevistados relataram experincia traumticas anteriores, das quais 32% correspondiam a experincias com estomatologia. Ao afirmarem que s vo consulta quando j no suportam as dores, alguns entrevistados permitiram que os autores inferissem que somente temores muito fortes ou desconfianas em relao ao tratamento ao qual se submeteriam poderiam explicar tal comportamento. Parece, assim, que o medo da prtica odontolgica no caso de adultos est fortemente associado a experincias odontolgicas anteriores nada agradveis. Quando estamos falando de Brasil, isto se torna ainda mais forte, uma vez que o costume de ir ao dentista apenas quando j no se suporta a dor (hbito altamente difundido) acaba se concluindo numa prtica mutiladora, ou seja, uma prtica de extrair dentes, que gera um ciclo vicioso: extrao -medo- dor- extrao- medo-dor... No que diz respeito s gestantes em relao ao tratamento odontolgico, soma-se aos medos comuns, aqueles que se relacionam integridade do beb. No entanto, no que diz respeito sade bucal da mulher na gestao, fundamental que se esclarea o que mito e o que est cientificamente comprovado, a fim de que no mais se reproduzam enganos que prejudiquem a sade bucal da mulher ao longo de sua vida e no apenas durante a gestao. Fatores culturais profundamente enraizados em boa parte da populao sugerem que a mulher, no perodo da gravidez, no pode se submeter a atendimento odontolgico e que problemas de sade bucal so normais neste perodo. Tais afirmaes no procedem, no tm respaldo cientfico (Medeiros,

50 1993; Silveira, 1998). O que certo que existe a necessidade da manuteno da sade bucal, no s no perodo de gestao como em qualquer outra fase da vida da mulher (Medeiros, 1993, p.19). certo, todavia, que todo este conhecimento cientfico e tecnolgico relativo sade bucal de gestantes no tem razo de ser se no resultar em sade bucal e no colaborar para a elevao da conscincia, tanto dessa populao quanto dos profissionais em relao aos determinantes sociais do processo sade/doena bucal, e para a organizao de prticas coletivas que reduzam efetivamente tais problemas bucais ( Frazo, 1998). Na verdade, no que diz respeito sade bucal de mulheres no Brasil, no se pode reduzir efetivamente seus problemas sem conhec-los em profundidade. Embora, ao se realizarem os levantamentos, uma das variveis consideradas seja sexo, nem sempre se d a ateno devida s diferenas que se evidenciam. Tal fato impede a percepo de que a mulher, por suas especificidades biolgicas e sua condio de mulher na sociedade, necessita de ateno em sade bucal em todas as fases da sua vida, inclusive na gestao, mas no exclusivamente neste perodo.

2.2. AS RELAES DE GNERO

Tm sido vistos vrios trabalhos na rea de sade bucal, mais especificamente os que tratam de gestantes e de bebs, que colocam as mes como as principais responsveis pela contaminao e infeco de seus filhos pela doena crie ( Berkowitz et al., 1981; Long et al., 1993; Torres et al., 1999; Oliveira Jr. et al., 2000). Tais autores situam como fundamental a ateno sade bucal de gestantes em virtude da possibilidade de contaminao de seus filhos pela doena crie. Esquecem-se, entretanto, que antes de serem mes, so mulheres e tambm cidads.

51 E como tal dispem do direito sade bucal, independente da gestao. E a reflexo acerca da cidadania das mulheres implica numa compreenso dos papis adotados nas relaes entre homens e mulheres, ou seja, as relaes de gnero (Costa & Guimares, 1999?). A cultura foi imputando, atravs de um longo e lento processo, funes a homens e mulheres dentro da sociedade, e h que se levar em considerao que tais tarefas tm ainda hoje efeitos valorosos sobre a sade. mulher foram designadas tarefas que giram em torno do cuidado com os outros, ou seja, com a casa, a famlia, os filhos. E mecanismos, como a censura familiar ou do grupo social, foram criados pela sociedade a fim de que seja cumprido pelas mulheres esse papel, fazendo delas pessoas dependentes, discriminadas, medrosas, culpadas, desempoderadas. Faz-se, assim, necessrio recorrer histria para alcanar o significado das relaes entre o gnero e a sade bucal de mulheres, de modo mais especfico, gestantes. Apenas atravs dessa busca possvel compreender o posicionamento dos autores ao considerar as mulheres como principais responsveis pela contaminao e infeco de seus filhos pela crie. Bernardes (1988) ao estudar a histria da mulher brasileira, pde traar alguns perfis: na poca do Brasil-Colnia, a mulher branca, nativa ou negra fosse

consistia no objeto sexual do homem; durante o Imprio, a

mulher era voltada para o ambiente domstico, privado; tendo, a exemplo das mulheres portuguesas, formao intelectual baixa e se ocupando basicamente de servios da casa e prticas religiosas. A nica forma de ascenso para a mulher aceita socialmente no Brasil do sculo XIX era o casamento. De fato, as meninas so educadas desde pequenas para a submisso. De acordo com Belotti (1975), existe todo uma hostilidade diante da menina, e se inicia uma espcie de processo de adestramento da mesma desde a infncia. Assim, buscase o condicionamento feminino exatamente para a submisso e para a passividade, sempre associando tais caractersticas como inerentes natureza feminina. Dessa forma, a menina vai sendo socializada para se tornar mulher, conforme apraz sociedade. Iniciam-se, ento, os vrios adestramentos da menina, de modo geral, muito mais severos e rgidos do que os dos meninos. Aqui legtimo tocar na questo do adestramento ou treinamento para a limpeza, que diz respeito desde ao controle dos

52 esfncteres at a outras questes da higiene pessoal. Das meninas espera-se que sejam mais limpas, que prestem ateno , que tenham mais cuidado com o prprio aspecto e com a prpria pessoa (Belotti, 1975, p.39). Como pode ser observado, portanto, desde muito cedo s meninas, depois, mulheres, atribuda tal dedicao em relao aos cuidados com a limpeza, no apenas os cuidados pessoais, que demonstram toda sua beleza, delicadeza, feminilidade , mas tambm, os mesmos cuidados em relao ao espao privado que lhe prprio, ou seja, o lar . Neste caso, tudo o que diz respeito limpeza dentro da casa desde os cuidados com a limpeza

da casa em si, das roupas, mveis, cozinha, dos alimentos, at a higiene pessoal da famlia, banho, escovao dos dentes, limpeza das unhas, entre tantas outras coisas so compreendidas como tarefas da alada feminina. E esta questo do

adestramento to sria que pode mesmo gerar problemas como a priso de ventre, to comum entre mulheres. Pois enquanto se ensina aos meninos, por exemplo, que a eles permitido soltar gazes em pblico, s meninas praticamente se exige que suas fezes sejam cor de rosa e perfumada (Montgomery, 1997), o que humanamente impossvel. Assim, o adestramento para a limpeza incutido na educao de meninas vai gerando problemas muitas vezes quase que irreversveis na sade dessas futuras mulheres. De acordo com Lakatos & Brutscher (2000), pode-se mesmo afirmar que os trabalhos do lar, as atividades domsticas , entre elas os cuidados com os outros, inclusive, doentes, existem desde o incio da vida familiar em grupo e da diviso sexual do trabalho, e desde ento so desvalorizados socialmente. Embora existam vrias teorias a esse respeito e no se saiba ao certo quando isso comeou, o que fato a existncia de uma desvalorizao do que se atribui socialmente como papel feminino, e tanto a Igreja quanto a sociedade, atravs dos processos educativos e da medicina, do cunho cientfico a essa desvalorizao. Uma melhor percepo sobre a educao das meninas pode ser obtida atravs do trabalho de Nader (1997), que busca no desenrolar da histria da famlia no Brasil, os fatos que contriburam para a subordinao ideolgica das mulheres sociedade. Segundo a autora, possvel afirmar que tanto a religio catlica quanto a educao foram os provedores do processo moralizante e tambm do destino biolgico da mulher no pas.

53 Alm da igreja e da educao, a medicina tambm teve seu papel fortemente exercido no que diz respeito ao destino biolgico da mulher brasileira. Assim, a reduo condio de reprodutoras imposta s mulheres tambm aparece como uma forma de controle social. J a partir do sculo XIX, a medicina no Brasil se volta para tal controle, e, nesse tempo, constri um discurso sobre a condio feminina, considerando a mulher voltada para a maternidade; dando cientificidade a uma perspectiva que reduz o papel da mulher ao de esposa e me (Nunes, 1991). Dessa maneira, a medicina contribui com a idia da inferioridade feminina ao classificar a mulher em situao desvalorizada dentro da sociedade. Mais do que isto, caso a mulher no d respostas adequadas, esperadas a seus papis tradicionais se falta com o zelo com os filhos isto se deve ao fato de

e a famlia, ou quando no amamenta os filhos, por exemplo

a sua organizao fsica e mental ser inferior. Ainda segundo a mesma autora (Nunes ,1991), pode-se mesmo afirmar que a medicina tenta contribuir para uma estratgia de garantia da permanncia das mulheres nos papis sociais que lhe so definidos, ou seja, contribui para a submisso feminina na medida em que trata como patolgico todo comportamento feminino que se extravie do modelo de esposa e me. No final do sculo XIX, j era estabelecida a ligao natural da mulher instituio familiar, ou seja, considerava-se que mulher e famlia no eram inseparveis visto existir uma ligao natural entre ambas, restringindo a mulher a um espao privado, a um destino exclusivamente associado a fatores biolgicos. Em nome da ordem social, instituiu-se para a educao feminina o modelo positivista, apoiado pela igreja catlica, segundo o qual mulher cabia obedecer e cumprir seus deveres no interior da famlia e da sociedade, sendo seu processo de formao educacional voltado principalmente para a instruo de seus filhos. Sendo assim, a escolarizao dela no Brasil obedecia aos preceitos tradicionais de conservao da honra e da virtude da mulher e reiterava o objetivo de uma formao voltada para a famlia (Nader, 1997, p.90). Faz parte da cultura brasileira ,assim, esta prescrio rgida entre os papis sexuais, ficando bastante explcitas as diferenas entre ser homem e ser mulher: cabe mulher uma postura receptiva, submissa, reaes emotivas e a sua realizao na esfera privada , ao passo que ao homem cabe sua realizao na vida pblica, assumindo uma postura corajosa e calculista diante da vida (Nader, 1997, p.92). E tais (pre)conceitos, de modo geral, constituem-se em partes essenciais da formao de

54 cada homem e de cada mulher brasileiros. Diante de tais dados inicia-se a compreenso verdade absoluta mas no a aceitao como

da atribuio s mulheres, mes, da responsabilidade pela

contaminao e infeco de seus filhos pela doena crie. Ora, se so de sua alada os cuidados com a higiene dos filhos, inclusive da boca deles, qualquer episdio que quebre a cadeia desses cuidados ou que contribua para o surgimento de doenas, tambm passa a ser de sua responsabilidade. A odontologia, como a medicina, desta maneira, tem contribudo para a submisso feminina na medida em que considera a me praticamente como um vetor, ou seja, uma transportadora de agentes infecciosos, na transmisso da doena crie a seus filhos. A odontologia ainda no alcanou o entendimento dos aspectos sociais que levam a fazer parte dos papis femininos a tarefa de educar os filhos e de ser responsvel por sua sade ou doena, aspectos estes que no podem mais deixar de ser considerados. E a odontologia nem mesmo tem conseguido vislumbrar, assim, as implicaes de seu papel social na sade bucal de mulheres. Parece que tem optado por ser parcial, pois no tem entendido como sendo de sua alada discutir as relaes de gnero e suas implicaes para a sade bucal, considerando tal contedo como no-odontolgico . Da, a maioria dos trabalhos que dizem respeito sade da mulher, da gestante e de bebs, mais especificamente, tratarem os problemas bucais enfrentados por estas mulheres, e depois por seus filhos, de maneira limitada. Limitada diante do fato de a vida dessas mulheres ser muito mais complexa do que os achados estritamente biolgicos como, a ttulo de exemplo, os nveis de infeco pelo

Streptococcus mutans em gestantes (Torres et al., 1999) ; a transmissibilidade bacteriana entre mes e filhos ( Berkowitz et al., 1981; Long et al., 1993) sempre to

enfatizados e que sero melhor discutidos adiante. No que os estudos feitos at agora no tenham seu valor, absolutamente. Apenas se faz necessrio mudar as lentes desse modo de ver a realidade: preciso enxergar mais longe, mais ao redor; no se pode, atualmente, limitar a viso deste assunto, assim, a uma forma to biologicista! Entende-se que o que no pode acontecer justamente essa polarizao do que biolgico em detrimento do que social. Mas, afinal, em que se constituem as relaes de gnero? Harding (1989)

55 apud Castro & Bronfman (1993) considera que Gnero es una construccin social sistemtica de lo masculino y lo feminino que est poco (o nada) determinada por la biologa ( por el sexo), presente en todas las sociedades, y que permea todas las dimensiones de la vida social y privada (p.378). Diante disso, importante considerar que (...) gnero no pretende significar o mesmo que sexo, ou seja, enquanto sexo se refere identidade biolgica de uma pessoa, gnero est ligado sua construo social como sujeito masculino ou feminino ( Louro, 1996, p. 9). Assim, partindo da compreenso do conceito de gnero como uma construo social, logo histrica e cultural, deve-se observar a pluralidade de tal conceito. Mas, justamente por esta pluralidade, o conceito de gnero no uma formulao imutvel, e j se admite que, embora fundamentalmente a construo de gnero se trate de um processo social e histrico, existe uma ligao estreita entre este social e o biolgico, pois tal processo envolve os corpos dos sujeitos tanto femininos quanto masculinos. Dessa maneira, segundo a mesma autora, o gnero (assim como a classe ou a raa) mais do que uma identidade aprendida ( mais do que uma aprendizagem de papis), sendo constitudo e institudo pelas mltiplas instncias e relaes sociais, pelas instituies, smbolos, formas de organizao social, discursos e doutrinas (Louro, 1996, p. 12). Deve-se considerar, assim, que ao longo da histria da humanidade, a sociedade molda a identidade feminina e masculina, caracterizando tais identidades como naturais. E, apesar da sada da mulher do espao domstico para integrar o mercado de trabalho, a partir do sculo XIX, tal mudana no gerou modificaes reais no que diz respeito imagem feminina socialmente construda ( Teixeira, 1996). Isto significa, que mesmo a mulher tendo assumido novos papis sociais, alm do espao domstico, aqueles papis ligados a ele continuaram sendo femininos. Alm deste aumento na carga de trabalho feminino, merece ateno a questo do desconhecimento acerca dos efeitos desse trabalho sobre a sade da mulher. Segundo Aquino et al. (1995), tal desconhecimento acontece em virtude da invisibilidade do trabalho feminino e pelo fato de a mulher continuar sendo tratada pela medicina moderna como me, concedendo especial ateno aos aspectos que dizem respeito sade do feto. Corroborando tais achados, Andrade (1999), ao estudar a relao entre o trabalho domstico e a sade das mulheres, concluiu que o trabalho domstico, por ser

56 prprio do espao privado, tem pouca visibilidade, por se tratar de tarefas que no so facilmente reconhecidas; e mais, o trabalho domstico est ligado considerao de que a maternidade o eixo da vida das mulheres e, por isso, faz parte da naturalidade do feminino. Guillaumin (1994) lembra que, nas sociedades atuais, as mulheres so conhecidas como objeto de uma explorao direta de seu trabalho e de seu potencial reprodutivo (p. 229). Assim, nas relaes sociais de gnero as mulheres encontramse numa posio de inferioridade em relao aos homens, na verdade, segundo a autora, as mulheres esto exatamente nas mos dos homens (Guillaumin, 1994, p.231). E esta inferioridade, ou seja, esta hierarquia de gnero em prejuzo da mulher se d na medida em que, a partir de uma concepo de que a igualdade entre os indivduos se sustenta na essncia universal que estes possuem enquanto donos de seu corpo e, conseqentemente, de seu trabalho , as mulheres so excludas da

constituio do indivduo e do cidado enquanto categorias histricas (Vaitsman, 1994, p.10). Todas as tarefas delegadas mulher que dizem respeito gestao, ao parto e ao perodo de aleitamento so, enfim, o substrato essencial da construo da identidade feminina, de modo que a mulher fica sempre envolvida por trabalhos domsticos infindveis que marcam um mundo como o nosso, fortemente recortado pelas diferenas que geram as relaes sociais de gnero. A identidade feminina vai se construindo, assim, cercada por uma cultura crist e patriarcal, que liga a imagem feminina maternidade santificada, desligada da sua sexualidade (Maldonado, 1990; Montgomery, 1997), sendo o papel de me, praticamente um trofu social a ser conquistado. Deste modo, o inconsciente coletivo continua imbudo da exaltao da maternidade. E ao longo de sua vida, pode-se mesmo dizer, de acordo com Montgomery (1997), que a mulher acaba sendo submetida a trs grandes opressores: o homem, atravs do seu poder econmico; a sociedade, que impe a ela um terrorismo moral e esttico, ao encher de regras o universo feminino; e a natureza, que atribui tambm mulher, biolgica e fisiologicamente, uma misso ainda insubstituvel na reproduo: a gravidez. E se alguma coisa sai errada com as tarefas atribudas mulher, ou seja, quelas tarefas que dizem respeito ao seu ambiente domstico e maternal ( como, por exemplo, a educao dos filhos ou o surgimento de uma crie),

57 ento, a responsabilidade e uma grande opresso tambm recaem sobre ela. Na verdade, a distncia existente entre tais problemas peculiares vida e sade da mulher e a soluo dos mesmos reflete esse significado social e poltico historicamente atribudo a ela. O fato que a desigualdade entre o gnero masculino e o feminino torna a especificidade dos problemas da mulher, dentro da sociedade, invisvel (Gomes, 1997). Conseqentemente, de acordo com autores como Borges & Ati (1989) e Minayo & Souza (1989), entre outros, o cuidado com a vida do lar dona-de-casa e a socializao dos filhos o ser

o ser me, fazem com que as mulheres

se esqueam de cuidar de si mesmas, como que extinguindo a conscincia de si mesmas, a capacidade de auto-reflexo: sobre seus prprios corpos e o dia-a-dia de suas manifestaes; enfim, sobre suas prprias vidas. A relao entre o ser dona-de-casa e o ser me, segundo vila (1994), ainda hoje vista como indissocivel e naturalmente harmnica (p.8). Segundo a

autora, a viso de tal relao se origina e toma fora a partir de teorias explicativas da diviso do trabalho entre os sexos como resultado natural das aptides biolgicas e das diferenas fsicas (vila, 1994, p.8). O que acaba por acontecer, ento, que nem mesmo esse papel social historicamente atribudo mulher, intimamente ligado s relaes de gnero, a mulher de camadas mais desfavorecidas da populao pode exercer. Quase sempre privada do acesso tanto a informaes quanto aos servios de sade, essa mulher praticamente desconhece a gama de transformaes no

apenas biolgicas, naturais, mas tambm psicolgicas e sociais que acompanham a sua vida e se refletem diretamente na sua sade, de maneira especial no perodo da gestao. No se pode negar, enfim, que a mulher tem

. . .uma condio adicional de risco de adoecer ou morrer que a de cumprir o papel biolgico da reproduo humana, o que no ocorre com o seu parceiro, o homem. Pela identificao desta situao que hoje em dia se afirma que a mulher, independente de tempo ou lugar, deve ser objeto de priorizao no cuidado sade. (Ortiz, 1989 apud vila, 1994).

58

E ainda no que concerne a essa vulnerabilidade da sade da mulher durante a gestao, h que se considerar novamente as fortes relaes sejam elas mticas ou verdadeiras entre a sade bucal e este perodo da vida das mulheres. Embora se considere um mito que os dentes fiquem fracos durante a gravidez, existem sim alteraes que modificam o meio bucal feminino, alteraes estas que podem trazer prejuzos sade bucal dessas mulheres. E como no considerar que tal situao s vivida pelas mulheres em funo do lugar ocupado socialmente por elas? Sabe-se que as mulheres so consideradas, durante as fases de planejamento em sade, como um grupo que deve ter prioridades na assistncia; entretanto, na prtica, o servio se organiza apenas para oferecer servios a sade da mulher gestante, no restando muitas opes para mulheres que decidem no ter filhos, ou que no esto grvidas (Leocdio, 1994). E, ainda mais, diante da qualidade dos servios oferecidos, parece que o Servio de Sade pode ser inteiramente

responsvel por(...) agravar ou corrigir os efeitos danosos que a falta de condies adequadas impem ao corpo de uma mulher grvida ( vila, 1994, p.6). Sabe-se que a sade e a doena so dois momentos de um mesmo fenmeno, momentos estes que esto em constante troca, constituindo uma unidade dialtica , que precisa ser compreendida como um processo social e histrico

(Leocdio, 1994). Dessa maneira, fundamental que se leve em considerao a ligao existente entre a histria de sade-doena das mulheres e a histria de sua vida (Minayo & Souza, 1989), ou seja, seu trabalho, sua escolaridade, seus costumes, suas crenas. Se no se buscar tal compreenso, continuar-se- agindo como se sade da mulher fosse simplesmente a sade reprodutiva, o que prejudicial particularmente para elas. Da ser fundamental que esta discusso acontea no campo da Sade Coletiva, um campo interdisciplinar, por isso aberto e formulador, que permite tal busca e uma nova compreenso da sade da mulher, sem esquecer as implicaes nela geradas pela posio que a mulher ocupa na sociedade, em virtude das relaes sociais de gnero. O papel de manter a sade da famlia deriva exatamente desses papis de me, esposa e dona-de-casa; fazendo parte, portanto das funes do lar , funes de

59 mbito privado, invisveis , papel feminino socialmente construdo. Pela perspectiva do gnero, a situao da famlia como unidade social e tambm funcional bsica em sade condiciona a mulher como responsvel pela formao e transformao de

comportamentos e hbitos que gerem sade (ou doena) para a famlia como um todo. Chega-se mesmo a levar em considerao que as mes tm papel-chave dentro da famlia no que concerne sade, pois influenciam diretamente comportamentos que sero adotados ao longo da vida pelos filhos (Costa et al., 1998). Segundo Dias (1991), a mulher no apenas detm e repassa informaes do saber e da experincia em sade acumulado por ela, como tambm ela que tende a buscar se educar e se informar mais nesse assunto. O que nem sempre possvel uma vez que muitas vezes os servios de sade fazem este repasse de maneira superficial e numa linguagem pouco acessvel, no contribuindo em nada para a socializao do saber (Leocdio, 1994, p.17). Assim, a partir dessa condio das relaes de gnero que se torna possvel compreender que no d para estudar a sade bucal de mulheres, sejam elas gestantes ou no, sem contemplar a influncia de tais relaes. Alguns pontos importantes podem ser identificados na literatura no que diz respeito questo da sade bucal de mulheres. Tais pontos caminham junto das relaes de gnero, mas no tm sido at o momento devidamente considerados e estudados. Por exemplo, a maior prevalncia de crie nas mulheres, a maior freqncia ao dentista, maiores cuidados com a higiene, a responsabilidade pelo cuidado da sade bucal de seus filhos e a transmissibilidade, as relaes entre os nveis de sade bucal da me e da criana, a receptividade a novas informaes em sade bucal que os servios esperam que ela tenha, as crenas e mitos que giram em torno da dicotomia sade bucal /gestao. Poletto (1993) realizou levantamento epidemiolgico do estado de sade bucal da populao urbana da cidade de Bauru-SP, tendo examinado, ento, 6598 indivduos, com idades variando entre 3 e 92 anos. O percentual de mulheres (49,8%) que responderam ter recebido atendimento foi ligeiramente maior que o dos homens (46,3%). Com relao ao tipo de atendimento odontolgico, se privado ou pblico, mais de 60% da amostra recebeu atendimento em clnicas particulares, e em ambos os

60 servios, o percentual do sexo feminino foi ligeiramente maior que o do masculino; e alm disso, mais homens que mulheres relataram nunca terem ido ao dentista. Aos 12 anos de idade, as meninas apresentaram ndices CPO-D maiores que os meninos, diferena esta relacionada a altos nmeros de dentes cariados e restaurados. Dos 13 aos 44 anos, as mulheres apresentaram, para todas as idades, mdias do CPO e O (componente obturado/restaurado) maiores que as dos homens. Com relao ao nmero de dentes perdidos, embora alto para os dois sexos, foi consistentemente maior para as mulheres aps os 19 anos. O percentual de mulheres usando prtese total ( dentadura) foi consistentemente maior que o dos homens para todas as faixas etrias, sendo a diferena cada vez maior com o aumento da idade. Tambm com relao ao uso de prtese parcial, as mulheres apresentaram um percentual ligeiramente superior ao dos homens, para as faixas de 19-34 e 65 ou mais anos; sendo que para as outras duas faixas etrias de 35-44 e de 45-64 anos, a distribuio foi a mesma para homens

e mulheres. O sexo masculino apresentou maiores necessidades de tratamento que mulheres. Ainda segundo o autor, tm sido relatadas correlaes positivas entre sexo e crie dental, com maior prevalncia no feminino (Poletto, 1993, p.2). Os dados de Poletto (1993) demonstram que, embora as mulheres freqentem mais o dentista, apresentam maior prevalncia de crie que os homens e, justamente porque freqentam mais o dentista apresentam mais dentes restaurados e extrados que os homens. Tambm o uso de prteses foi maior nas mulheres. Aqui oportuno o resgate de alguns autores que relatam diferenas de erupo dentria entre meninas e meninos. De acordo com McDonald (1977), os resultados da maior parte dos estudos clnicos indicam que a dentio nas meninas irrompe ligeiramente mais cedo que nos meninos (p. 65). Guedes-Pinto (1993) corrobora tais dados e acrescenta que Na dentio permanente sabido por todos, que a erupo nas meninas mais precoce que nos meninos, havendo em alguns casos diferenas acentuadas (p.33). Alm disso, este autor ainda atribui tal fenmeno precocidade do desenvolvimento biolgico das meninas em relao aos meninos. Na verdade, esta precocidade na erupo gera tambm uma precocidade na exposio dos dentes aos fatores de risco para o aparecimento da doena crie. Em parte isto pode explicar a maior prevalncia da crie nas mulheres. Mas apenas em parte, pois com relao aos hbitos de higiene bucal, que conforme se propaga so capazes de

61 prevenir problemas bucais, existem dados que geram um paradoxo: embora sejam as mulheres as que tm maior prevalncia de crie, tambm so elas que revelam ter maiores cuidados com a higiene bucal. Nogueira et al. (1998), ao examinar 1830 crianas, entre trs e seis anos de idade, sendo 956 do sexo feminino e 874 do feminino, em creches de Belm do Par, procurou identificar a perda precoce de dentes decduos, os dentes mais atingidos e suas conseqncias para ambas as denties. Os dados encontrados revelaram que, na amostra, as meninas foram as que apresentaram mais perdas dentrias, perdas estas mais relacionadas evoluo da crie que a traumatismos (perda dos dentes por acidentes, como quedas por exemplo). A grande lacuna deixada pelos estudos existentes que consideram a varivel sexo que apesar de serem encontradas diferenas entre homens e mulheres, estas diferenas tendem a ser naturalizadas (Aquino et al., 1995) , e justamente por isso no so devidamente consideradas e aprofundadas. Watanabe et al.(1997), buscando conhecer as condies socioeconmicas dos pacientes atendidos nas clnicas da Faculdade de Odontologia de Ribeiro PretoUSP, no segundo semestre de 1994, chegaram s seguintes concluses no que diz respeito aos 532 pacientes participantes do estudo: tratava-se em sua maioria de mulheres (70,7%), que no exerciam atividade remunerada fora de casa; pertenciam a famlias de tamanho mdio (4 pessoas); apresentaram baixa renda familiar e per capita mensal e baixo nvel de escolaridade; e moravam em casa prpria, mesmo que financiadas pelo sistema habitacional. O achado de que os pacientes atendidos eram em sua maioria mulheres corrobora o de Poletto (1993), de que as mulheres freqentam mais o dentista que os homens. Estudando os hbitos de higiene bucal de 478 adultos ( 234 mulheres e 237 homens) do municpio de Porto Alegre, Abegg (1997) encontrou dados interessantes que diferenciam hbitos femininos e masculinos. No que diz respeito freqncia de escovao, a autora observou uma associao significativa com sexo, sendo que as mulheres apresentaram freqncia de escovao mais alta do que os homens, tendo 30% delas dito que escovam seus dentes mais de trs vezes ao dia, em contraste com 16,9% dos homens. Com relao ao uso de fio dental, embora a diferena no tenha

62 sido estatisticamente significante, 70,9% das mulheres disseram usar fio dental enquanto 64,1% dos homens disseram faz-lo. Tambm com relao ao nvel de placa bacteriana, embora a diferena no tenha significncia estatstica, os homens (39,2%) apresentaram um nvel mais elevado que as mulheres (32,5%). A autora lembra que h relatos na literatura mostrando ser mais comum hbitos preventivos em mulheres que em homens, o que est provavelmente ligado ao papel atribudo mulher na sociedade; existindo, em conseqncia disto, a questo da presso social sobre as meninas, que exige que sejam atraentes. O que implica numa maior preocupao com a aparncia, e conseqentemente com o sorriso, com os dentes. Os resultados de Abegg (1997), embora tenham sido feitas referncias superficiais s implicaes sociais das diferenas encontradas nos dados para homens e mulheres, mais uma vez corroboram Aquino et al. (1995), vista de que naturalizam tais diferenas. Provavelmente o fato de as mulheres terem mais cuidados com a higiene bucal que os homens deve estar associado forma como se d a socializao feminina, onde o adestramento para a limpeza ( Belotti, 1975), j explicitado

anteriormente, muito mais rgido com as meninas do que com os meninos. Tanto a questo da prevalncia quanto as da visita ao dentista e dos hbitos de higiene merecem ser consideradas em novos estudos a fim de que se possa investigar o que diferencia a sade bucal das mulheres, uma vez que, embora visitem mais o dentista e tenham hbitos de higiene bucal melhores que dos homens, ainda tm maiores prevalncias de crie frente aos homens. Os estudos sob a perspectiva do gnero so um caminho importante a percorrer para compreender mais solidamente tais diferenas, detectadas por tantos trabalhos, mas naturalizadas pela grande maioria deles. No que diz respeito s questes da responsabilidade pelo cuidado da sade bucal dos filhos e da transmissibilidade, alguns trabalhos permitem compreender a viso odontolgica da mulher como a principal responsvel por estas duas questes. Berkowitz et al.(1981) pesquisando a relao entre nveis salivares de Streptococcus mutans da me e infeco primria de crianas, encontrou associao estatisticamente significante entre tais nveis e o risco de infeco pelo microorganismo; o que, segundo

63 os autores, evidencia fortemente a transmissibilidade materna. Long et al. (1993), fazendo uma reviso da literatura sobre a questo da transmissibilidade da crie, ressaltam que o grau de infeco das mes parece refletir a experincia de crie nos filhos, sendo que altos nveis de Streptococcus do grupo mutans na me esto relacionados com a maior contaminao dos filhos, e, quanto mais precoce esta contaminao, maior o risco de crie. Alm disso, afirmam que a me exerce maior influncia sobre a infeco em relao aos outros membros da famlia pois quem passa mais tempo cuidando do beb, sendo considerada fonte de infeco primria . Tambm Torres et al. (1999), pesquisando os nveis de infeco de Streptococcus do grupo mutans em gestantes, corroboram Berkowitz et al.(1981) e Long et al. (1993) ao reafirmar que a transmisso para a criana depende principalmente do nvel de infeco das mes. No entanto, Azevedo (1988) apud Torres et al.(1999) detectou atravs de bacteriotipagem, que alm da me existe a similaridade com outros membros da famlia, o que comprova a ocorrncia de transmisso intrafamiliar dos estreptococos bucais e no exclusivamente maternas. Os resultados obtidos por Torres et al.(1999), atravs da anlise da taxa de secreo salivar, indicaram que 34% das gestantes pesquisadas poderiam ser consideradas como de risco ao desenvolvimento de crie dentria e que, pela anlise do nvel de infeco salivar pelo grupo mutans, 60% das gestantes foram classificadas como de risco para a crie dentria. Oliveira Jr. et al.(2000), com o objetivo de contribuir para a eficcia de programa de preveno baseado na desinfeco das mes, estudou o grau de conhecimento especfico sobre sade bucal e buscou identificar possveis mitos que dificultariam a implantao do referido programa em gestantes de classe mdia/alta de Araraquara-SP. Os autores atribuem me a maior responsabilidade pela contaminao e infeco dos filhos pela crie. De fato, olhando apenas pelo prisma da biologia a me pode mesmo ser a maior responsvel pela contaminao dos filhos pela crie. Contudo, esta forma de tratamento que tem sido dada aos achados reforam a necessidade de uma

perspectiva mais esclarecedora, menos parcial, que considere a produo social de tais

64 problemas, o que pode ser dado pelas relaes de gnero neste trabalho. Assim, buscou-se aqui uma reflexo acerca das relaes de gnero e suas interferncias na situao de sade bucal das mulheres. Diante de tantas responsabilidades delegadas s mes, dever-se-ia procurar saber o que oferecido a elas pelos servios odontolgicos, a fim de que possam ser construdos novos conceitos acerca da sua sade bucal, e gerados novos hbitos que tornem melhor tal sade. Corsetti et al. (1998), ao avaliar os servios pblicos do municpio de Porto Alegre/RS em relao existncia ou no de programas

odontolgicos durante o pr-natal e o grau de informao dos dentistas envolvidos nesse atendimento, concluram que, na prtica atual, no existe um atendimento odontolgico pr-natal , sendo que uma baixa porcentagem dos postos de sade atende todas as gestantes rotineiramente, como programa institudo a essa populao, e o critrio de agendamento mais citado foi a solicitao pela prpria gestante. Vrios autores afirmam que quando uma mulher fica grvida ela tambm se torna altamente receptiva a quaisquer informaes que possam benefici-la e beneficiar seu futuro beb (Cheney & Cheney, 1974; Cozzupoli, 1981; Menino & Bijella, 1995; Souza & Oliveira, 1997; Vokurka & Eduardo, 1997). Dentre variadas informaes acerca de como cuidar da sade e da sade do beb, recebidas pela mulher durante os exames do perodo pr-natal, no podem deixar de estar presentes informaes sobre a importncia da sade bucal, sobre as manifestaes orais caractersticas do perodo gestacional, sobre a necessidade de cuidados redobrados durante a gestao quanto alimentao e higiene bucal, e tambm sobre a necessidade de cuidados profissionais. A gestante deve ser informada, segundo os autores, sobre os cuidados com a boca do beb, antes e aps o incio da erupo dentria, a alimentao e a higiene. Alm disso, preciso que as gestantes tenham noes quanto suplementao com flor, deixando claro que tal suplementao, sistmica, parece ser ineficaz, uma vez que o principal efeito do flor seria ps erupo dos dentes e portanto local, e que o simples uso do flor no garante uma dentio saudvel, alm do que, na maioria dos municpios brasileiros o flor est disponvel na gua de abastecimento. Todavia, a questo da receptividade da mulher a novas informaes durante a gestao merece ser tratada com cautela. Tal receptividade est, na verdade,

65 intimamente ligada sua condio feminina, ou seja, quilo que a sociedade espera dela como mulher, como me. E a sociedade o faz muitas vezes ignorando que na vida daquela mulher possam existir outras prioridades. Alguns autores (Sarnat et al.,1984; Costa et al., 1998) , inclusive, ao considerar a mulher como um agente multiplicador de sade em virtude de seu papel-chave na famlia, especialmente se a questo sade (Costa et al.,1998, p.87), fazem dela um mero instrumento gerador de sade (ou at mesmo de doena ) em seus filhos. E importante notar que isso no se d de modo natural, mas est entrelaado ao lugar ocupado pela mulher na sociedade. Neste momento fundamental compreender que essa exaltao do amor materno, como um instinto feminino, relativamente recente na civilizao ocidental (Maldonado, 1990). Badinter (1985) afirma que o amor materno no um instinto, ou seja, no biolgico, natural; mas uma construo social . Assim, pode ser que entre faltar um dia de servio e faltar consulta do pr-natal, a me escolha a segunda opo; pois mais que uma questo de amor materno, para muitas mulheres brasileiras tal escolha uma questo de sobrevivncia. E ao mesmo tempo a opo por no faltar seu servio no indica falta de amor ao filho, mas tambm uma espcie de preocupao com o futuro de ambos. A posio socioeconmica dessa mulher pode, ento, influenciar nessa receptividade. Ao mesmo tempo, nas camadas mais populares tambm existe um assumir a educao dos filhos pela mulher, o que est prontamente associado condio feminina de cuidar. De qualquer maneira, a mulher brasileira responsabilizada por essa educao desde a gestao. No entanto, do mesmo modo que a sociedade lhe delega tambm esta tarefa, nega mulher as possibilidades de acesso real a informaes que possam fazer dela uma mulher mais educada, uma mulher mais saudvel. Soma-se a todas estas questes o fato de que heranas culturais enraizadas em boa parte da populao propem como verdade a crena de que a gestante no pode ser submetida ao atendimento odontolgico e que problemas com a sade bucal so perfeitamente comuns neste perodo da vida da mulher , o que est de acordo com vrios autores, entre eles Cozzupoli (1981) Scavuzzi et al. (1998) e Oliveira & Oliveira (1999). Resultados destas pesquisas ( discutidas no item anterior) demonstram a fora que tm crenas, mitos , medos e falta de informao sobre a dicotomia sade bucal/ gestao, tanto na populao como tambm entre os prprios profissionais de sade.

66 Assim, as mulheres continuam convivendo naturalmente com ditos populares como cada filho custa um dente , o que, sob a perspectiva de gnero, passa a ser entendido, no como uma simples crena, mas como parte da submisso feminina aos papis socialmente a ela atribudos, o que leva muitas vezes at mesmo ao no

reconhecimento pelas mulheres de doenas, como a crie, como patologias de fato, visto que fazem parte da natureza de sua condio feminina. Assim, esta pesquisa dedicou-se busca das relaes entre a sade bucal e a posio da mulher dentro da sociedade; visando, atravs da fala dessas mulheres gestantes identificar as relaes de gnero que permeiam o seu universo no que diz respeito sua sade bucal. Desse modo, no possvel compreender a sade bucal de mulheres apenas sob o prisma da transmissibilidade, e nem mesmo entender como, paradoxalmente, as mulheres podem ter maiores prevalncias de crie se tm melhores hbitos de higiene bucal que os homens, alm de freqentarem mais o dentista do que eles. A possibilidade de analisar tal questo tambm sob o prisma do gnero, alm de ser inovadora, , acima de tudo, mais equilibrada e esclarecedora, promovendo uma viso menos parcial desta realidade. E esta possibilidade de anlise s se torna real neste trabalho em virtude de ser a Sade Coletiva o campo que permite o entendimento do processo sade/doena bucal enquanto processo social, entendendo tambm que tal problemtica mais abrangente e complexa do que a leitura que a odontologia se permite realizar. Assim, embora a Sade Bucal no Brasil esteja buscando resgatar o ser social na sua totalidade (muitas vezes ignorado pela odontologia), de modo geral, tambm ainda no conseguiu se posicionar diante das implicaes geradas na rea da sade da mulher em virtude das diferenas socialmente impostas por papis masculinos e femininos. Faz-se necessrio compreender em que medida o conhecimento sobre sade bucal construdo socialmente por estas mulheres pode influenciar no processo sade/doena bucal delas prprias e dentro da famlia, e como de fato, isto se d socialmente, uma vez que biologicamente, este processo parece estar revelado. De acordo com Ortner (1974) apud Castro & Bronfman (1993), la mujer, debido a su papel en la reproduccin, es vista normalmente como ms cercana a la naturaleza que el hombre (p. 376).Considerando que os seres humanos so diferentes das demais espcies por sua capacidade de gerar cultura, de sobrepujar o que

67 natural, essa aproximao por parte da mulher faz com que dentro da construo social ela ocupe uma posio secundria. Quando se fala que a me a principal responsvel pela contaminao e infeco de seus filhos pela doena crie ( Torres et al., 1999; Oliveira Jr. et al., 2000), no se pode ignorar, de modo algum, que tal fato est intrinsecamente associado condio feminina socialmente construda ao longo da histria, que atribui mulher a obrigao gentica de cuidar dos filhos. Ento, no se pode deixar de levar em considerao que, hipoteticamente, se tal papel de cuidar dos filhos se tratasse de uma obrigao masculina, o pai seria o principal responsvel pela contaminao e infeco de seus filhos, uma vez que teria o maior contato com eles... As relaes de gnero permeiam as questes de sade, abrangendo tambm, inclusive, as da sade bucal. Evidencia-se, at aqui, que a odontologia sozinha, de acordo com as definies feitas inicialmente neste trabalho, no consegue dar conta de tais relaes. inegvel o conhecimento e as descobertas produzidas e acumuladas ao longo desses anos de estudos sobre a sade bucal de gestantes. Mas tambm no d para negar que muito h ainda a ser feito: necessrio conhecer mais profundamente aspectos socioeconmicos, culturais e as relaes de gnero que giram em torno da mulher, a fim de contribuir verdadeiramente para a sade desta mulher, pensando nela como alvo principal, uma vez que no se pode mais deixar de considerar que tais aspectos so construdos socialmente; tendo a clareza de que os alcances destas contribuies na famlia so uma conseqncia social, em virtude de todo o papel feminino socialmente construdo. No se pode, enfim, simplesmente atribuir mulher a culpa pela crie em crianas. Existem sim diferenas biolgicas com relao sade bucal das mulheres que no podem ser ignoradas. Elas tm a erupo dentria mais precoce e a prevalncia de crie maior que homens. Quando gestantes, acreditam no poder ir ao dentista, sofrem dores e aceitam esses sacrifcios pelos filhos, pois tal atitude faz parte da condio feminina, estabelecida pelas relaes de gnero. Mas mesmo acreditando no poder ir ao dentista, as mulheres passam por alteraes fisiolgicas durante a gravidez, alteraes tais que geram situaes e necessidades especficas para a sua sade bucal, as quais tm de ser tratadas especificamente, estabelecendo, em vista disso, ligaes entre o universo biolgico da mulher e a sua condio dentro da

68 sociedade. Desse modo, a abordagem de gnero na sade bucal, pretendida por este trabalho, busca, sob este novo prisma, evidenciar que as diferenas entre a sade bucal de homens e mulheres no podem mais ser simplesmente naturalizadas, posto que tais diferenas devem ser devidamente consideradas e tratadas, o que de fato ainda no tem acontecido.

CAPTULO 3. SADE BUCAL DE GESTANTES: UMA ABORDAGEM DE GNERO

3.1. METODOLOGIA

A rea de interesse desta pesquisa se concentra na Sade Bucal de Mulheres. E, dentro desta rea de interesse, foi definido como recorte desta pesquisa o enfoque das relaes de gnero que a permeiam. No captulo 2, mais especificamente, buscou-se situar a sade das mulheres e as suas relaes com a sua condio dentro da sociedade. A partir deste terceiro captulo, passa-se ento, ao desenvolvimento da pesquisa de campo, onde so apresentados os caminhos percorridos para a coleta e interpretao dos dados. Diante de tal recorte, a populao a ser estudada foi definida como de gestantes residentes no municpio de Campo Grande-MS, com as quais se buscou trabalhar os valores, crenas, representaes, hbitos, atitudes e opinies, de acordo com o que propem Minayo & Sanches (1993), a fim de que se pudesse estabelecer relaes entre a condio da mulher dentro da sociedade e a sua sade bucal. No que diz respeito construo dos instrumentos de pesquisa, partiu-se para a definio destes. Foram consideradas as entrevistas totalmente estruturada e semi-estruturada como tcnicas a serem utilizadas para a coleta dos dados. Tais instrumentos foram definidos para esta pesquisa em virtude de ser possvel obter atravs deles tanto dados que se refiram a fatos que poderiam ser conseguidos atravs de outras fontes como estatsticas e registros civis, entre outros; quanto os que se refiram diretamente ao indivduo a ser entrevistado, ou seja, suas crenas, valores, opinies e atitudes (Minayo, 1992). Os primeiros so conhecidos como dados objetivos

70 e os segundos como dados subjetivos. Os dados subjetivos s so conseguidos com a contribuio dos atores sociais envolvidos na pesquisa. Realizou-se, ento, a construo dos instrumentos. A primeira pode ser classificada como totalmente estruturada (Gil, 1996), pois embora seja composto de perguntas pr-formuladas, combina perguntas fechadas (ou estruturadas) e abertas, possibilitando entrevistada discorrer o tema proposto, sempre que ela sentir a necessidade de faz-lo. Esta entrevista foi pensada para ser aplicada com um nmero maior de mulheres gestantes a fim de obter informaes mais direcionadas rea de interesse da pesquisa ( sade bucal de mulheres) vinculada ao problema a ser estudado ( a perspectiva das relaes de gnero), uma vez que existe uma certa escassez de dados apropriados a este enfoque. Esta primeira entrevista foi aplicada para 96 gestantes, tendo sido construda de trs partes distintas. A parte inicial da entrevista ( conforme anexo 1) buscou situar a populao pesquisada de acordo com sua origem, caracterizando-a socioeconomicamente: idade, ocupao, escolaridade, renda mensal - pessoal e familiar, nmero de filhos, entre alguns outros dados. Na seqncia da entrevista buscou-se ento conhecer a representao que essas mulheres tm do prprio estado de sade e as suas relaes com a gestao. Por ser importante para a pesquisa, buscou-se desvendar tambm: crenas e mitos que giram em torno da dicotomia sade bucal/gestao; a realidade da sade bucal dessas mulheres e as crenas e mitos dessa populao tambm em relao sade bucal. Para tanto, buscou-se considerar : a satisfao individual dessas mulheres com a sua sade bucal; a importncia do tratamento odontolgico; os problemas bucais

enfrentados durante a gestao; a histria pessoal de sade-doena bucal; a freqncia e motivos de visita ao dentista; as alteraes na alimentao nesse perodo; os hbitos de higiene bucal e conhecimentos bsicos sobre sade bucal do beb. Foi-se procurando identificar as relaes de gnero presentes em todas as partes da entrevista, que se encontravam implcitas ou mesmo explcitas na fala das entrevistadas. A segunda entrevista realizada nesta pesquisa, por sua vez, pode ser classificada como uma entrevista menos rgida, com um roteiro prvio, que visa apreender o ponto de vista dos atores sociais previstos nos objetivos da

pesquisa (Minayo, 1992, p. 99), funcionando como um guia que no prev, entretanto,

71 todas as condies de trabalho de campo, sendo, portanto, flexvel. Definiu-se que as mulheres que participariam desta fase da coleta de dados, tambm haveriam participado da primeira. Os objetivos desta segunda entrevista foram o confrontamento entre os dados obtidos no primeiro momento, e a obteno de dados ampliados, em maior profundidade, a fim de aprimorar o que j havia sido obtido com a primeira entrevista. Este instrumento de coleta de dados foi aplicado, aleatoriamente , para 10 das 96 gestantes que responderam primeira entrevista. Considerando que um exame intra-bucal dessas 10 gestantes contribuiria para o estabelecimento de ligaes entre o seu discurso e a realidade da sua histria de sade/doena bucal, decidiu-se lanar mo tambm desse instrumento, a fim de confirmar ou no a conscincia individual dessas mulheres sobre a prpria sade bucal. Esta confirmao ou no torna-se importante na medida em que a odontologia tem por hbito considerar que as pessoas desconhecem a importncia dos seus dentes, e atravs da checagem destas informaes possvel saber se isto aconteceu com as entrevistadas. Assim, foram realizados tambm 10 exames intra-bucais. As 96 gestantes pesquisadas foram mulheres inscritas no programa de assistncia pr-natal em trs unidades de sade distintas do municpio de Campo Grande, no perodo de fevereiro a maio de 2000. Essas unidades so as seguintes: a) Centro de Regional de Sade Dr. Ginter Hans ( Nova Bahia) - 26

questionrios respondidos; b) Unidade Bsica de Sade Dr. Jair Garcia de Freitas (26 de Agosto) -

25 questionrios respondidos; c) respondidos. Ambulatrio da Maternidade Cndido Mariano - 45 questionrios

A escolha desses espaos para a pesquisa se deu em virtude de um volume maior de consultas pr-natais nas mesmas, e tambm por se tratarem de instituies pblicas que atendem uma populao com caractersticas socioeconmicas similares. As primeiras entrevistas (totalmente estruturadas) foram realizadas enquanto as gestantes aguardavam a consulta pr-natal. Nas trs unidades de sade

72 pesquisadas, as gestantes o fazem em bancos ou cadeiras, onde foram abordadas, receberam explicaes sobre esta pesquisa e autorizaram ou no o preenchimento do questionrio. Neste momento tambm foram agendadas as respectivas gestantes a serem includas na segunda entrevista. Estas ltimas entrevistas, por sua vez, se deram nas respectivas residncias das gestantes, seguindo-se o roteiro previamente preparado, mas sempre aproveitando as possveis e interessantes fugas do mesmo , tendo sido gravadas e posteriormente analisadas. Uma observao interessante a ser ressaltada que, em grande parte do tempo destas entrevistas, as mulheres se viam sempre com os filhos volta, sendo que muitas vezes foi necessrio interromper as mesmas em alguns instantes. Ao final, ento, foi realizado o exame intra-bucal. Tal exame foi feito luz natural tendo sido seguidas as normas para exames epidemiolgicos( como o uso de equipamentos de proteo individual - luvas, mscaras, gorro, jaleco, culos; jogos de instrumental autoclavados para o exame compostos de pina, espelho, sonda e gazes). A ficha para o exame (anexo 2) tambm foi construda com a finalidade de permitir, atravs dos dados coletados, a posterior utilizao de vrios ndices em sade bucal, uma vez que a unidade de exame foi superfcie dental. Observaes tambm foram feitas ao longo de todo o processo do trabalho de campo, ou seja, da coleta de dados, tendo sido usado para isso o dirio de campo, instrumento extremamente til para o registro das percepes, angstias,

questionamentos e informaes que no so obtidas atravs de outras tcnicas pelo pesquisador, uma vez que tal forma de obteno de dados somente a pesquisa qualitativa permite ( Minayo et al., 1994). Antes do incio da pesquisa todos os trs instrumentos foram pr- testados, com o objetivo de valid-los para a coleta dos dados. Tal passo permitiu o aprimoramento de ambos os instrumentos. Aps a coleta, os dados foram agrupados, no de acordo com os instrumentos de coleta de dados, mas foram mesclados segundo alguns temas definidos na apresentao e anlise, a seguir, com o intuito de evidenciar a presena das relaes de gnero socialmente construdas permeando o processo sade/doena bucal dessas mulheres.

73

3.2. APRESENTAO E ANLISE DOS DADOS

3.2.1. CARACTERIZAO DAS MULHERES ESTUDADAS

Responderam entrevista semi-estruturada um total de 96 gestantes1, distribudas, entre as unidades de sade j citadas na metodologia, conforme a figura 1.

Figura 1. Percentual de gestantes, segundo a unidade de pesquisada, Campo Grande- MS, 2000.

sade

No que diz respeito s entrevistas em casa, foram distribudas aleatoriamente, de acordo com a tabela 1, disposta a seguir.

Poder-se- notar, mais adiante, que algumas tabelas consideram um total de 95 gestantes. Isto se deu devido ao fato de, durante uma das entrevistas, quase no final, a gestante ter passado mal. Como a inteno aproveitar os dados qualitativamente, resolveu-se aproveitar tal questionrio.

74

Tabela 1. Distribuio das entrevistas realizadas nas casas das gestantes, de acordo com a unidade de sade de origem, Campo Grande-MS, 2000.

LOCAL C.S. NOVA BAHIA U.B.S. 26 DE AGOSTO MAT. CNDIDO MARIANO TOTAL

N DE GESTANTES 5 5

PERCENTUAL (%) 50 50

10

100

Conforme pode ser visto na tabela 1, optou-se por no fazer mais entrevistas em casa com as entrevistadas da Maternidade Cndido Mariano, uma vez que o volume de material coletado nas unidades anteriores j era extenso, oferecendo vasta amplitude para a anlise, e alm do mais as informaes eram reincidentes. Foi-se em busca da caracterizao das entrevistadas de acordo com sua origem socieconmica. Assim, considerou-se: idade, pessoas com quem reside, ocupao, escolaridade, renda mensal, bairro onde mora e o nmero de filhos. E no que diz respeito idade, as gestantes entrevistadas podem ser caracterizadas como uma populao jovem, uma vez que 68,75% delas esto entre 15 e 25 anos de idade. As mulheres pesquisadas so mes prematuramente e por essa razo, quase sempre, abandonam tambm prematuramente a escola. Tal fato

associa-se condio social da mulher na medida em que quanto maior for sua ligao com o espao domstico, em conseqncia de seu papel biolgico, menos liberdade ela ter para realizaes no espao pblico, como por exemplo a escola. Assim, alm

75 de mais jovens tm, conseqentemente, menos acesso a informaes e educao em sade de uma forma geral. Embora este no seja o centro da pesquisa , vimos importncia em dar ateno a este achado. De acordo com Gomes (1998), em virtude de a maternidade ainda ser socialmente vista como a realizao principal na vida da mulher e dos nmeros da gravidez na adolescncia estarem crescendo cada vez mais, o prejuzo da escolaridade apenas uma das conseqncias destes acontecimentos. No caso das adolescentes, de modo geral, acaba acontecendo o afastamento da escola durante a gestao principalmente por dois fatos. Primeiro porque a adolescente grvida passa por alteraes fisiolgicas comuns gestao que interferem no aproveitamento em sala de aula sono, cansao, inchao das pernas, dores no corpo,

mudanas na esttica corporal, vontade de ir ao banheiro, entre outras. E segundo, e principalmente, porque sofre discriminaes por todos os lados: diretores preconceituosos, reprovao por parte de professores, funcionrios, colegas e at de pais de alunos, que discriminam a menina por engravidar sem se casar. Assim o afastamento da escola torna-se praticamente a nica opo restante menina, que se v envergonhada e constrangida diante de tantas crticas e reprovao, sente-se sozinha e incapaz de seguir estudando diante de tantos obstculos, tanto fsicos quanto morais , ou seja, obstculos frutos do preconceito de uma sociedade que tem como base representaes de gnero que definem papis femininos e masculinos, e penalizam quem no se encaixa nestes. A tabela 2 traz a distribuio das gestantes, segundo a idade, sendo que foram considerados seis grandes grupos de faixas etrias, conforme pode ser visto a seguir.

76 Tabela 2. Nmero de gestantes entrevistadas, segundo a faixa etria, Campo Grande - MS, 2000.

GESTANTES

C.S. NOVA

U.B.S. 26 DE AGOSTO 7 10 5 2

MAT. CNDIDO MARIANO 12 15 12 5 1

TOTAL N 29 37 19 8 2 1 % 30,21 38,54 19,80 8,33 2,08 1,04 100

FAIXA ETRIA 15 20 25 30 35 40 20 25 30 35 40 45

BAHIA 10 12 2 1 1

1 26 25 45

TOTAL

96

Como moram essas mulheres? importante tambm saber sobre as pessoas com quem moram para compreender um pouco mais sobre essas gestantes. Os dois maiores percentuais corresponderam a companheiro (36,46%) e companheiro e filhos (35,42%). As outras gestantes residem com companheiro e outros (10,42%) e me/ pais e outros ( 16,66%), sendo que entre esses outros encontram-se: irmos, tios, primos e sogra. Apenas uma gestante reside sozinha com os filhos. A tabela 3 traz, em seguida, os dados correspondentes ao nmero e percentual das gestantes, segundo as pessoas com quem residem.

77 Tabela 3. Nmero e percentual das gestantes entrevistadas, segundo as pessoas com quem moram, Campo Grande-MS, 2000. PESSOAS COM QUEM MORA C.S. NOVA BAHIA Companheiro Companheiro e filhos Companheiro e outros Me/ pais e outros Filhos TOTAL 7 12 3 3 1 26 25 U.B.S. 26 DE AGOSTO 7 9 2 7 6 45 MAT. CNDIDO MARIANO 21 13 5 N 35 34 10 16 1 96 % 36,46 35,42 10,42 16,66 1,04 100 TOTAL

Por ser de importncia para a pesquisa, perguntamos tambm s gestantes qual a sua principal ocupao; e 61 das 96 gestantes entrevistadas declararam ser do lar . Conforme pode ser visto no quadro 1, apresentado na seqncia, vrias so as ocupaes destas gestantes, sendo predominantes atividades relacionadas aos cuidados domsticos como: domstica, bab, cozinheira, servios gerais, copeira. Quadro 1. OCUPAES DAS GESTANTES ENTREVISTADAS, CAMPO GRANDE-MS, 2000. DO LAR DOMSTICA DIARISTA BAB TELEFONISTA MIRIM SECRETRIA ESTUDANTE DIGITADORA 61 8 2 4 1 1 3 3 1 BALCONISTA MILITAR COMERCIANTE AUTNOMA VENDEDORA COZINHEIRA CABELEIREIRA SERVIOS GERAIS COPEIRA 1 1 2 2 2 1 1 1 1

78 A escolaridade tambm dado importante para compreender a situao das mulheres dentro da sociedade. vlido lembrar que neste trabalho estamos tratando de mulheres que freqentam unidades pblicas de sade. De acordo com a tabela 4, praticamente metade (48,96%) das mulheres entrevistadas tem o primeiro grau incompleto. Apenas 14 (14,58%) delas tem o segundo grau completo e somente 2 (2,08%) o terceiro grau completo. Tais achados aproximam-se dos de Watanabe et al. (1997), que ao pesquisar aspectos socioeconmicos de pacientes de clnicas odontolgicas da USP- Ribeiro Preto, concluram que a maioria dos participantes do estudo se tratava de mulheres (70,7%), e que apresentavam baixa renda familiar (55,7% com renda mensal inferior a 5 salrios mnimos) e per capita (91,8% de 0 a 2 salrios mnimos), baixo nvel de escolaridade (50,2% no concluram o primeiro grau e 10,1% nem mesmo freqentaram a escola). A tabela 4, assim, apresenta os nveis de escolaridade das gestantes entrevistadas.

Tabela 4. Escolaridade das gestantes entrevistadas, Campo GrandeMS, 2000.

N DE GESTANTES ESCOLARIDADE

C.S. NOVA BAHIA 16 1 7 1

U.B.S. 26 DE AGOSTO 15 2 4 1 2

MAT. CNDIDO MARIANO 16 6 11 12

TOTAL N 47 9 22 14 2 2 % 48,96 9,38 22,9 14,58 2,08 2,08

1 grau incompleto 1 grau completo 2 grau incompleto 2grau completo 3 grau incompleto 3 grau completo TOTAL

26 25 45 96 100 Ainda sobre escolaridade, de acordo com dados de 1998 do IBGE (Brasil,

2000), embora provavelmente no haja significncia estatstica, as taxas de

79 analfabetismo das pessoas de 15 anos ou mais e de escolarizao das crianas de 7 a 14 anos so ligeiramente maiores para as mulheres, sendo os valores de 14,5% para homens e 14,8% para mulheres, e, 90,6% de homens e 91,8% de mulheres, respectivamente. O que significa que, embora dos 7 aos 14 anos de idade a quantidade de mulheres na escola maior; h mais mulheres analfabetas que homens, entre as pessoas com mais de 15 anos. No que diz respeito renda mensal, considerou-se importante pesquisar tanto a renda familiar quanto a per capita, na medida em que tais dados podem ajudar tanto a visualizar o quanto essas mulheres tem contribudo economicamente nas despesas da casa, e em que medida dependem financeiramente de seus parceiros/ou famlia. As tabelas 5 e 6 demonstram tais dados. A tabela 5 demonstra a renda mensal das entrevistadas. Tabela 5. Renda mensal pessoal das gestantes, com base no salrio mnimo (SM*), Campo Grande-MS, 2000.
RENDA MENSAL PESSOAL C.S. NOVA BAHIA sem renda menos de 1 SM* 1 SM + de 1 e = 2 SM + de 2 e = 3 SM + de 3 e = 4 SM + de 4 e = 5 SM mais de 5 SM TOTAL 26 1 25 45 1 96 1,04 100 1 16 4 5 1 3 U.B.S. 26 DE AGOSTO 20 MAT. CNDIDO MARIANO 35 1 1 4 3 1 N % TOTAL

71 5 6 8 3 2

73,96 5,21 6,25 8,33 3,13 2,08

De acordo com os dados obtidos, 73,96% das gestantes no possuem renda. Embora menos mulheres tenham se declarado do lar (61), a diferena est provavelmente associada ao fato de que algumas mulheres, embora tenham uma

80 ocupao, encontram-se desempregadas. Apenas trs gestantes declararam receber mais de 3 salrios mnimos . A tabela 6, por sua vez, traz o condensado da renda mensal das famlias das gestantes entrevistadas. Tabela 6. Renda mensal familiar das gestantes entrevistadas, Campo Grande-MS, 2000.

RENDA MENSAL FAMILIAR

C.S. NOVA BAHIA

U.B.S. 26 DE AGOSTO

MAT. CNDIDO MARIANO 3 N

TOTAL

sem renda menos de 1 SM* 1 SM + de 1 e = 2 SM + de 2 e = 3 SM + de 3 e = 4 SM + de 4 e = 5 SM mais de 5 SM no sabe TOTAL

3 1 2

6 3

6,25 3,13 2,08 20,83 25 14,58 3,13 17,71 7,29 100

2 7 5 2 1 5 2 26 4 8 5 1 4 1 25 9 11 7 1 8 4 45

2 20 24 14 3 17 7 96

Conforme demonstra a tabela acima (tabela 6), mais da metade das mulheres estudadas vive com uma renda familiar que no ultrapassa 3 salrios mnimos, sendo que seis famlias (6,25%) no tm nenhum tipo de renda (desempregados). Trs famlias (3,13%) conseguem sobreviver com menos de 1 salrio mnimo. E h ainda 7 mulheres (7,29%) que nem mesmo sabem a renda mensal da famlia. O salrio mnimo brasileiro hoje corresponde a R$151,00 (cento e cinqenta e um reais).

81 Com respeito ao nmero de pessoas com trabalho remunerado, a tabela 7 demonstra os dados obtidos, de acordo com o relato das entrevistadas.

Tabela 7. Nmero de pessoas com trabalho remunerado nas casas das gestantes entrevistadas, Campo Grande-MS, 2000.

N DE PESSOAS COM TRABALHO REMUNERADO

C.S. NOVA BAHIA

U.B.S. 26 DE AGOSTO

MAT. CNDIDO MARIANO 3

TOTAL

nenhuma uma duas trs quatro cinco mais de cinco TOTAL

3 11 9 1 1 1 1 26 25 13 6 3 2

6 50 29 5 3

6,25 52,08 30,21 5,21 3,13 2,08 1,04 100

26 14 1

2 1

45

96

Os dados encontrados demonstram que a maior parte das famlias (52,08%) possui apenas uma pessoa com trabalho remunerado. Tal fato demonstra a dependncia financeira da maioria das entrevistadas, uma vez que 73,96% delas (tabela 5) no possui renda pessoal. Famlias com duas pessoas com trabalho remunerado correspondem a 30,21% das mulheres pesquisadas. Foi tambm solicitado s gestantes que informassem o bairro onde moram. Embora no parea haver utilidade para o trabalho em apresentar tais dados, eles so vlidos na medida em que permitiram perceber que, no caso das unidades de sade, as mulheres entrevistadas, de modo geral, residem nas proximidades da unidade. No caso da Maternidade Cndido Mariano, observa-se que, por se localizar na regio

82 central de Campo Grande, acaba recebendo gestantes de todas as regies do municpio, inclusive gestantes das regies das outras duas unidades. O fato que a localizao dos bairros so um indicativo socioeconmico desta populao estudada. Entre os bairros citados esto: Nova Lima, Coronel Antonino, Campo Belo, parque do Sol, Monte Castelo, Jos Pereira, Aero Rancho, Los Angeles, Estrela D Alva, Jardim das Perdizes, entre outros, todos localizados na periferia de Campo Grande. Perguntou-se tambm s gestantes o nmero de filhos nascidos vivos, sendo a tabela 8, a seguir, o demonstrativo destes nmeros, de acordo com o relato das gestantes entrevistadas.

Tabela 8. Nmero de filhos nascidos vivos, gestantes entrevistadas, Campo Grande-MS, 2000.

N DE FILHOS NASCIDOS VIVOS

C.S. NOVA BAHIA

U.B.S. 26 DE AGOSTO 15 5 4 1

MAT. CNDIDO MARIANO 24 17 4

TOTAL

nenhum um dois trs TOTAL

12 8 4 2

51 30 12 3

53,12 31,25 12,50 3,13

26 25 45 96 100 Conforme pode ser constatado na tabela 8, 53,12% das gestantes estava

esperando seu primeiro filho, 31,25% o segundo filho. Estas duas categorias juntas correspondem, assim, a 84,37% das mulheres pesquisadas. Mas mesmo assim, 12,50% das mulheres j esto esperando o terceiro filho, e 3,13% , o quarto filho. Foi relatada ainda, pelas prprias mulheres, a ocorrncia de dois bebs natimortos e trs abortos.

83 possvel caracterizar como jovens as 96 mulheres estudadas, sendo que mais da metade delas (68,75%) est entre 15 e 25 anos de idade. Moram, em sua maioria, ou com o companheiro (36,46%) ou com o companheiro e filhos (35,42%); sendo que apenas uma das gestantes relatou residir sozinha com os filhos. Ocupam-se de servios do lar 61 das 96 gestantes entrevistadas, sendo que quando trabalham fora do ambiente privado predominam ocupaes ligadas a atividades tambm domsticas, ou seja, domstica, bab, cozinheira, servios gerais, ou copeira. No que diz respeito escolaridade, praticamente metade das entrevistadas (48,96%) no completou o primeiro grau. E apenas duas (2,08%) relataram ter completado o terceiro grau. No tocante renda mensal, 73,96% das mulheres entrevistadas no possuem renda, sendo que a renda familiar de mais de metade dessas mulheres no ultrapassa trs salrios mnimos, alm de ter sido identificado o desemprego. A maior parte das famlias das entrevistadas (52,08%) possui apenas uma pessoa com trabalho

remunerado, sendo que 30,21% das famlias possuem duas pessoas com trabalho remunerado na famlia. O bairro onde moram tambm fala da vida dessas cidads do municpio de Campo Grande, na medida em que correspondem a bairros da periferia da cidade onde residem camadas da populao menos favorecidas economicamente. Mais da metade dessas gestantes (53,12%) estavam espera de seu primeiro filho. A caracterizao acima traa um perfil da mulher estudada como sendo jovem, de baixa escolaridade. Alm disso, um perfil de mulheres que tem sua vida limitada ao espao privado, do lar, dependendo economicamente de outras pessoas, principalmente do companheiro. So pertencentes a camadas mais desfavorecidas da populao e esto passando, em sua maioria, pela primeira vez, pelos transtornos biolgicos, psicolgicos e sociais que a gestao gera na vida da mulher. Este perfil de dependncia econmica, vida domstica, afastamento da escola, j vai explicitando a condio das mulheres estudadas dentro da sociedade, caracterizando tal perfil como fruto das relaes socialmente construdas ao longo da histria de homens e mulheres, e no simplesmente resultado das diferenas biolgicas entre ambos.

84 3.2.2. SADE GERAL E GESTAO - INFORMAES BSICAS

Tendo j a caracterizao socioeconmica das mulheres estudadas, onde j se manifesta a condio da mulher dentro da nossa sociedade, faz-se necessrio tambm conhecer informaes bsicas sobre a sade geral das entrevistadas, antes de se considerar os tpicos mais especficos da sade bucal, uma vez que tais informaes trazem tambm dados fundamentais para o enfoque deste trabalho, dados estes impregnados das relaes sociais de gnero ,ou seja, de toda a carga que recai sobre a vida da mulher em virtude desse papel biolgico, mas principalmente social, de ser me. Para conhecer o perodo de gestao no momento da entrevista, solicitou-se s gestantes que o informassem, ento. Embora seja sabido que, cientificamente, conta-se o perodo de gestao em semanas, para a gestante mais habitual expresslo em meses. Assim, a tabela 9, apresentada a seguir, expressa o perodo da gestao das mulheres entrevistadas, segundo o trimestre da gestao.

85 Tabela 9. Perodo de gestao no momento da entrevista, Campo Grande-MS, 2000. PERODO DA GESTAO C.S. NOVA BAHIA 1 trimestre 2 trimestre 3 trimestre no sabe TOTAL 26 3 14 9 U.B.S. 26 DE AGOSTO 4 9 11 1 25 45 MAT. CNDIDO MARIANO 6 12 27 N 13 35 47 1 96 % 13,54 36,46 48,96 1,04 100 TOTAL

A maior parte das gestantes entrevistadas encontra-se no segundo ou terceiro trimestre. Isso provavelmente est ligado ao fato de que durante o primeiro trimestre algumas gestantes nem mesmo sabem da gravidez; e, alm disso, a freqncia de visitas no terceiro trimestre aumenta, da 48,96% das entrevistadas encontradas nas trs unidades de sade pesquisadas estarem nesse trimestre. Foi encontrada tambm uma gestante que, apesar da barriga j bem visvel, no sabia h quanto tempo estava grvida. Perguntou-se ento a elas como consideravam sua sade, naquele momento, com a gravidez. Sabe-se que a gravidez chega mudando a rotina da vida da mulher. Evidenciou-se no discurso das gestantes que esse perodo acaba mesmo por, de modo geral, diminuir ainda mais a sua qualidade de vida . Embora no momento de aplicao do questionrio no houvesse a inteno explcita de buscar as explicaes para as classificaes de sade dadas pelas gestantes, acabou-se por perceber que essas mulheres no tm quem as oua, pois foi s perguntar a elas como estava sua sade e dispararam a dizer o que estavam sentindo. A necessidade de expressar seus sentimentos, ansiedades, medos, dvidas, insatisfaes, e falta de oportunidades para faz-lo, foram observadas em cada dia do trabalho de campo, na olhar, nos gestos, na voz das entrevistadas. Embora freqentem os servios de sade, as mulheres acabam sendo tratadas como agentes passivas no que diz respeito sua sade, no

86 tendo, na maioria das vezes, oportunidade de expressar todas as suas dvidas em relao sua sade e, muito menos de esclarec-las. A tabela 10 expressa, por sua vez, o estado de sade das gestantes segundo seu prprio relato, tendo sido classificada a sade como excelente, muito boa, boa, razovel ou ruim.

Tabela 10. Estado de sade das gestantes, segundo a opinio das prprias gestantes entrevistadas, Campo Grande - MS, 2000.

SADE DAS GESTANTES

C.S. NOVA BAHIA

U.B.S. 26 DE AGOSTO

MAT. CNDIDO MARIANO 3 5 22 15 N

TOTAL % 11,46 9,37 42,71 30,21 6,25 100

EXCELENTE MUITO BOA BOA RAZOVEL RUIM TOTAL

2 2 10 7 5 26

6 2 9 7 1 25

11 9 41 29 6

45

96

Conforme revelam os dados da tabela 10, pode-se observar como essas mulheres consideram sua sade. Um percentual de 11,46% das gestantes, no

momento da entrevista, considerou sua sade excelente; 9,37% consideraram sua sade muito boa; 42,71% consideraram sua sade boa e 30,21%, consideraram-na razovel. Um dado interessante que, embora as mulheres tenham apontado vrios problemas enfrentados por elas, apenas 6,25% das gestantes consideraram, de fato, a sua sade como ruim. Tal fato associa-se situao da mulher dentro da sociedade na medida em que, embora aconteam alteraes que influenciam negativamente na qualidade de vida dessas mulheres durante a gestao, a condio feminina de ser me traz consigo representaes ligadas ideia de que tal fato deve ser sempre bom,

87 como se no fosse permitido admitir que a gravidez traz sim desconfortos mulher. Da no verbalizarem explicitamente que enfrentam problemas ao classificarem seu estado de sade. Entretanto, muitas dores, enjos, vmitos, tonturas, alteraes na presso arterial, alergias, falta de ar, problemas na boca, diabetes, risco de aborto, hemorragias, foram citados pelas gestantes como os principais problemas em relao prpria sade. Foi interessante perceber que, na fala de uma das gestantes, essas mulheres muitas vezes no encontram nos servios de sade a oportunidade de falar, nem de esclarecer suas dvidas e ansiedades: os mdicos no atendem do jeito que gostaria ; no explicam direito as coisas no posto . Essas falas expressam as deficincias na relao mdico-paciente, to desgastada dentro do servio pblico, sempre com prejuzo para o paciente; a no ateno s necessidades reais da paciente que est buscando os servios. Conforme foi possvel observar no dirio de campo uma das entrevistadas passou mal antes do final da entrevista, tendo que ficar no repouso da unidade de sade onde se encontrava. Mas, mesmo diante de tantas alteraes na sade dessas mulheres diante da gravidez, um maior percentual considerou boa a sua sade. E uma resposta resume tal postura: fora as coisas normais, de praxe, que a gestante tem . Na verdade, atravs da sua fala pode-se constatar que as mulheres acabam por acreditar que dores e outros problemas so inerentes gestao, e aceitam como natural, parte da maternidade, tal situao. Essa aceitao no por acaso, mas imanente condio feminina. Sob a perspectiva das relaes de gnero, tal fato passa a ser compreensvel na medida em que a mulher biolgica e

socialmente reduzida condio de reprodutora, e tudo o que a gestao traz consigo os incmodos, as dores, as mudanas fisiolgico, natural, normal. Tambm possvel identificar que entre as dores e incmodos expressos pelas gestantes no esto apenas as manifestaes fsicas, mas tambm problemas de ordem emocional e social: marido desempregado, por exemplo, gerou em uma das gestantes, como ela prpria disse, nervosismo e muitas dores, alm da falta de sono durante a noite . deve ser encarado tambm como sendo

88 O discurso das gestantes, nas entrevistas feitas em casa, reafirmou que o conceito de sade encontra-se mesmo profundamente associado falta de doena, e mais: doena, problemas com a sade fortemente associados presena de dores. Ento, as gestantes dizem no precisar ir ao mdico com freqncia devido ausncia de dores. E as que mais os visitam justamente porque tm sentido manifestaes dolorosas. Existe a crena de que os exames pr-natais so para quem no passa bem na gravidez (Marques & Duarte, 1997).No entanto, os servios de sade precisam esclarecer a populao que tais exames so importantssimos para garantir a sua sade e do beb, e que, por isso, devem ser rotina durante a gestao, e no apenas quando aparecem alteraes que levem concluso de que algo no vai bem. Importante para a pesquisa tambm era saber como as gestantes consideravam sua sade nos ltimos seis meses, se tinham tido algum problema que as tivesse impedido de realizar suas atividades dirias. Os dados encontrados

revelaram como o conceito de sade assume uma particularidade quando se trata de mulheres. As falas das entrevistadas podem confirmar tais achados: T correndo tudo bem dentro do possvel, n!(...) Comeou a me apresentar um corrimento meio, tipo um sinal de parto j. Ele passou um repouso, daqueles repouso que dona-de-casa no consegue fazer jamais. A comeou a dar um sangramentozinho (...). No fiz nada no, a nica coisa que eu fiz foi lavar roupa ontem tarde (...), tava um sol daqueles, no , e aqui se voc no aproveitar a hora que tem gua, voc no lava roupa tambm... Falei Dr. s lavei roupa, ele : RE-POU-SO!(...) No d, menina . . . Dona-de-casa no consegue. No costumo ir ao mdico. A gente no quase de t sentindo nada.(...) Nem preventivo, h cinco anos atrs tive problema de caroo no seio, tive que fazer uma mamografia.(...) S quando tem problema mesmo. Pra dizer bem a verdade, faz um tempinho que eu no ia nem fazer um preventivo. (...) No sinto nada assim que possa prejudicar. No ginecologista sempre fui pra me cuidar. (...) O marido t sem servio, isso aquilo, criana pequena, tem que comprar roupa (enxoval), arrumar casa, cuidar do marido, muita coisa para uma pessoa s.

89 Preventivo eu fao, de seis em seis meses. que eu no sinto pobrema nenhum. Evidenciou-se que as mulheres continuam arraigadas sua condio feminina de aceitar a vida domstica, sem se abater, pois quem tem que cuidar de todo o resto do ambiente privado ela, e para tanto tem de estar sempre bem, mesmo que este estar bem implique em no sobrar tempo para cuidar dela mesma. O conceito de sade para as mulheres em pauta est intimamente ligado possibilidade de realizar suas tarefas domsticas dirias; alm disso, ir ao mdico parece ser uma prtica apenas realizada quando se est com problemas, confirmando a idia de que sade simplesmente ausncia de doena, mais especificamente de dor. Para elas a visita ao mdico em perodos fora da gestao no se trata de uma prtica rotineira, at por que s se busca o mdico por causa de dores, e em casos extremos. Entre as dez gestantes que foram entrevistadas em suas casas, notou-se que, muitas vezes, antes de buscar qualquer ajuda especializada, essas mulheres, como a maioria dos brasileiros, tentam a automedicao, e s ento, se o problema no desaparece, buscam o mdico. Visita ao mdico, s quando tem problema; nem mesmo o preventivo parece ser uma prtica rotineira nos cuidados com a sade delas. A tabela 11 apresenta os dados referentes a esta questo. Tabela 11. Problemas com a sade nos ltimos seis meses, gestantes entrevistadas, Campo Grande-MS, 2000.
PROBLEMAS COM A SADE C. S. NOVA BAHIA U. B. S. 26 DE AGOSTO MAT. CNDIDO MARIANO SIM NO TOTAL 9 17 26 7 18 25 14 31 45 N 30 66 96 % 31,25 68,75 100 TOTAL

Normalmente, quando ficam de cama realmente por problema srio , ou seja, algo que lhe traga debilidades ou impossibilidades fsicas, mesmo porque as suas tarefas dirias no podem deixar de ser feitas. A maioria dos problemas relatados coincidem com os da questo anterior, tendo sido, assim, praticamente todos relacionados gestao. Notou-se tambm que a mulher parece mesmo lembrar mais

90 da existncia dos servios de sade por causa da gestao, tanto pelos problemas que enfrenta quanto pela preocupao com o beb. Gravidez bom s no meio, porque no comeo e no final horrvel, insuportvel , disse uma delas para expressar toda a diversidade de mudanas incmodas por que passa a mulher neste perodo. Interessante tambm ter ouvido de uma delas que o mdico pediu repouso mas, como ela mesma disse, No d,

menina... Dona-de-casa no consegue . Nesta fala verifica-se como a situao ocupada pela mulher dentro da sociedade, ou seja seu papel de dona-de-casa perfeita e infalvel a impede mesmo de cumprir ordens mdicas, pois o repouso no pode fazer parte do vocabulrio da rainha do lar . Viu-se a importncia tambm em considerar o nmero de visitas feitas pelas gestantes ao pr-natal e se as visitas foram realizadas com o mesmo mdico. Segundo o manual de Assistncia Pr-Natal do Ministrio da Sade (Brasil, 1999), o calendrio de consultas para uma gestante sem fatores de risco detectados deve conter, no mnimo duas consultas mdicas, sendo uma no incio do pr-natal e outra entre a 29 e a 32 semana de gestao. Campanha feita pelo mesmo ministrio preconiza como ideal pelo menos seis consultas, devendo haver um intervalo de 4 semanas entre elas, e aps 32 semanas de gestao, a mulher deve ser acompanhada semanalmente a fim de que se controle possveis alteraes na presso arterial, presena de edemas, movimentos do feto e batimentos crdio-fetais. Com relao visita ao mesmo mdico, sabe-se que esta uma dificuldade de quem depende do servio pblico, em virtude da situao geralmente crtica na marcao de consultas; todavia, sabe-se tambm que na relao mdico-gestante faz-se necessrio uma troca, para que se estabelea uma relao de respeito e confiana e um bom relacionamento; o obstetra deve estar disponvel para a dissoluo de dvidas e preocupado em acompanhar a sade da mulher e o desenvolvimento do beb (Penna, 1998). A visita ao pr-natal por estas mulheres est associada em primeirssimo lugar sade do beb. As dez gestantes visitadas em suas residncias disseram que vo ao pr-natal por causa da sade do beb, sendo que seis delas disseram que tambm vo pela prpria sade. Mais uma vez se evidencia a tradio de que mais importante que tudo para a mulher e deve ser o filho, e que o esquecer-se de si mesma algo perfeitamente natural. Uma das entrevistadas inclusive revelou que at

91 hoje convive com a culpa de um beb seu que nasceu morto e que muitas amigas adolescentes grvidas no se cuidam e dizem pra que ficar indo ao mdico? . Fala esta que tambm traz tona a crena de que a visita ao mdico s deve acontecer mesmo quando j no se consegue resolver as dores sozinho. A tabela 12 apresenta os dados referentes ao nmero de visitas feitas ao prnatal pelas entrevistadas, sendo considerada tambm a do dia da entrevista.

Tabela 12. Nmero de visitas ao pr-natal, incluindo a do dia da entrevista, Campo Grande-MS, 2000.

N DE VISITAS AO PR-NATAL

C.S. NOVA BAHIA

U.B.S. 26 DE AGOSTO 8 5 4 5 2

MAT. CNDIDO MARIANO 11 8 14 9

TOTAL N 25 22 22 21 2 % 26,04 22,92 22,92 21,85 2,08 3,13 1,04

uma a duas visitas trs a quatro visitas cinco a seis visitas sete a oito vistas nove a dez vistas mais de dez no sabe TOTAL

6 9 4 7

3 1

3 1

26 25 45 96 100 Assim, conforme pode ser visto nos dados expostos acima ( tabela 12), mais

da metade das entrevistadas fez at seis visitas ao pr-natal, nmero preconizado como mnimo ideal pelo Ministrio da Sade. bem verdade que a anlise no pode ser feita assim de maneira to simplista; seria necessrio comparar perodo de gestao e nmero de visitas , mas este no um dos objetivos desta pesquisa. Mesmo assim, possvel observar que as visitas ao mdico durante o pr-natal ainda esto abaixo do esperado, e para muitas gestantes, elas s devem acontecer se houver problemas: no se tem a compreenso (porque os servios de sade muitas vezes no conseguem se

92 fazer entender) de que o pr-natal para a manuteno da sade e preveno e controle de possveis problemas durante a gestao. Um ponto que despertou a ateno, durante as entrevistas em casa, foi a abordagem dada pelas gestantes ao uso de anticoncepcionais. Ainda existe, pelo que se evidenciou, muita desinformao e preconceito em torno das prticas contraceptivas. As que usam, na maioria das vezes, no o fazem corretamente. Falta anticoncepcional na unidade de sade e a mulher no dispe de dinheiro para compr-lo na farmcia. Ento no usa e fica grvida (uma vez que a camisinha ainda continua no sendo bem aceita, ou seja, no usada).Alm disso, as gestantes revelaram alguns problemas durante o uso da medicao citada, alm de infelizmente existir ainda vergonha por parte de adolescentes de buscar ajuda mdica, e de que a me descubra que iniciaram a vida sexual, e pior do que isso, acabam engravidando antes mesmo de receberem as informaes necessrias. Apenas uma dessas dez gestantes estava de fato planejando o beb. A tabela 13 e a figura 2 demonstram os dados referentes visita ou no a um mesmo mdico durante o perodo pr-natal pelas entrevistadas. Conforme pode ser visto, embora a maioria das entrevistadas (56,79%) esteja realizando o pr-natal com o mesmo mdico, um percentual tambm alto (43,21%) no o faz. A visita a um mesmo mdico importante na medida em que pode beneficiar a relao mdicopaciente, gerando respeito e confiana, to importantes para a gestante, conforme abordado anteriormente. A tabela 13 traz, assim, os dados referentes visita ao pr-natal com o mesmo mdico ou com mdicos diferentes, de acordo com o relato das gestantes entrevistadas.

93 Tabela 13. Visitas ao pr-natal feitas com o mesmo mdico, Campo Grande - MS, 2000. VISITA AO MESMO MDICO C.S. NOVA BAHIA sim no TOTAL 7 15 22 U.B.S.26 DE AGOSTO 14 5 19 MAT. CNDIDO MARIANO 25 15 40 46 35 81 56,79 43,21 100 N TOTAL %

Figura 2. Percentual de visitas ao pr-natal feitas com o mesmo mdico e mdicos diferentes, Campo Grande - MS, 2000.

Quanto satisfao com a ateno pr-natal, de um modo geral as gestantes parecem estar satisfeitas com o atendimento. No entanto, percebe-se entre as dez gestantes que foram entrevistadas em suas residncias que os esclarecimentos das dvidas mais comuns neste perodo da vida s se do se elas perguntarem ao mdico, como expressa a fala transcrita a seguir:

94 Perguntei porque preciso solucionar as dvidas; minha me fala uma coisa a lembro do que ela fala. Tenho rinite, a perguntei sobre o remdio. A mdica disse educadamente que se no fosse caso de internao, nem pensar em tomar remdio. (...) a mdica muito seca; eu estudei, tem coisas que so novas, que so mitos, mas... O fato que durante a gestao muitas crenas e mitos afloram de todos os lados, a famlia, as amigas; e quase sempre, em virtude da socializao dos saberes em sade ser uma rea ainda problemtica, as mulheres encontram-se entregues unicamente aos conhecimentos que constroem em sua realidade concreta. Enfatizaram a dificuldade na marcao de consultas e exames, e tambm no agendamento do atendimento odontolgico. Tambm possvel notar que no C.S. Nova Bahia a maioria das gestantes entrevistadas no tem visitado o mesmo mdico durante os exames pr-natais; tal fato provavelmente se relaciona falta de regularidade nas visitas e a dificuldade de marcao nas consultas , em virtude de se tratar de um centro regional que abarca um volume bem grande de consultas de livre demanda; ou ainda, a falta de identificao com o mdico (tabela 13). Nas outras duas unidades este fato no acontece. Vale frisar que na maternidade Cndido Mariano, no ambulatrio cobrada uma taxa de R$ 5,00 (cinco reais), que garante o retorno. Assim, no que diz respeito a este item da sade geral das entrevistadas e a gestao, as informaes obtidas a partir dos dados da pesquisa revelaram sua importncia na medida em que demonstraram atravs do discurso delas o quanto as alteraes na sade geral da mulher durante a gestao esto presentes e diminuem sua qualidade de vida, mas acabam tendo de ser encaradas como naturais, e

praticamente inquestionveis, por isto, restando s gestantes aceit-las e vivenci-las como parte da sua funo biolgica e da sua condio social de mulher. Ao considerarem, em sua maioria, sua sade como excelente, muito boa, boa ou razovel, essas gestantes ratificaram o dito popular que diz que ser me padecer no paraso , j desde o perodo da espera da chegada do beb. Pois mesmo sofrendo com seus padecimentos gestacionais dores, enjos, vmitos, tonturas,

alteraes na presso arterial, alergias, falta de ar, problemas na boca, etc. assumiram-nos como parte das provas necessrias rumo ao (ainda existente) trofu

95 social de me-maravilha, perfeita, corajosa, me por natureza. . . Ou seja, o nico padro considerado, aceito pela sociedade. Alm desse dado, verificou-se que para a sade geral o conceito de sade como ausncia de doena bastante forte uma vez que as gestantes revelaram no considerar ser necessrio ir ao mdico quando no esto sentindo dores. Tambm a preocupao com a sade do beb est em primeiro lugar quando se visita o mdico durante os exames pr-natais. Os dados tambm revelaram que a prtica da automedicao das dores antecede a visita ao mdico e as prticas anticoncepcionais ainda encontram-se envoltas numa nuvem de tabus e preconceitos, que acabam gerando a gravidez indesejada. Apesar da dificuldade na marcao de consultas, do atendimento nem sempre acontecer como se gostaria, parecem estar satisfeitas com as consultas do perodo pr-natal, embora tenham revelado tambm que a soluo de suas dvidas s acontece se perguntarem ao mdico. E este perguntar ao mdico, ou seja uma certa liberdade para expor suas dvidas e ansiedades s acontece quando h uma boa relao com ele, o que fica facilitado diante da rotina de consultas com um mesmo profissional. Os dados revelaram que 56,79% das gestantes estavam realizando as consultas pr-natais com o mesmo mdico, enquanto 43,21% no o estavam fazendo. Este uma breve relato das implicaes das alteraes na sade geral da mulher durante a gestao na sua condio dentro da sociedade.

3.2.4. SADE/DOENA BUCAL

CONHECIMENTO CONSTRUDO

A desqualificao do conhecimento em sade bucal da populao uma opo da Odontologia no Brasil. Considera-se que as pessoas no reconhecem a importncia dos dentes, nem sabem nada sobre a doena crie, no se cuidam, no fazem preveno, no vem, enfim, a sade bucal como prioridade. Considera-se tambm o paciente, mesmo sem deixar que ele fale, um ignorante, desinformado, desqualificado: ele que no sabe ou no quer cuidar, ele que pobre, desmotivado, que no d valor aos seus dentes, que no tem cultura odontolgica (Botazzo, 1994, p.48). preciso, no entanto, ouvir essa populao, pois no se deve deixar de considerar que existe sim um saber construdo em seu discurso, saber este que no pode mais deixar de ser considerado. bem verdade que no se trata de um saber

96 sustentado pela cientificidade, mas acima de tudo, um saber que reflete a experincia diria das pessoas com relao ao processo sade/doena bucal, e que, exatamente por isso, deveria interessar odontologia tambm. Alm disso, a odontologia insiste em excluir o conhecimento epidemiolgico construdo no discurso popular a respeito do processo sade/doena bucal, pois tal discurso, de acordo com Botazzo (1994) tornaria evidente a incompetncia epidemiolgica da Odontologia para promover o bem estar bucal das pessoas, incompetncia que tambm social, coletiva (p.49). Optou-se, assim, neste trabalho por deixar as mulheres falarem, pois concordando mais uma vez com o que diz Botazzo (1994) caminhos (p. 48). Perguntou-se s gestantes, ento, quanto satisfao ou no com a prpria sade bucal, e pediu-se tambm que justificassem essa satisfao ou insatisfao. A tabela abaixo permite visualizar os valores e percentuais correspondentes ao nvel de satisfao das entrevistadas com a sua prpria sade bucal. Tabela 14. Valores e percentual de gestantes quanto satisfao em relao prpria sade bucal, Campo Grande-MS, 2000. GESTANTES C. S. NOVA BAHIA SATISFEITAS INSATISFEITAS TOTAL 7 19 U. B. S. 26 DE AGOSTO 9 16 MAT. CNDIDO MARIANO 15 30 N 31 65 % 32,29 67,71 TOTAL a fala socialmente liberada permite reconstruir

26 25 45 96 100 Os dados da tabela 14 demonstram que a maioria das gestantes (67,71%)

estavam insatisfeitas com sua sade bucal no momento da entrevista. Assim, os 32,29% de gestantes que restaram disseram estar satisfeitas. De acordo com Rosseti (1999), quase ningum est satisfeito, contente com sua boca... Tais dados so pertinentes na medida em que, atravs dos porqus da satisfao ou insatisfao com a prpria sade bucal, pde-se vislumbrar um pouco mais sobre os saberes em sade bucal dessas mulheres. As justificativas para tal satisfao relacionam-se, em alguns casos, ausncia de dor ou ao fato de que est

97 tudo bem, segundo as prprias gestantes: tudo legal , perfeito , em dia . Estas afirmaes das entrevistadas reforam que, para estas gestantes o conceito de sade bucal est tambm, como o de sade geral, intimamente associado ausncia de dores, da considerar tudo legal e perfeito. Outras gestantes justificaram sua satisfao por estarem fazendo tratamento ou por t-lo feito recentemente. Algumas gestantes disseram estar satisfeitas por faltar pouca coisa para a sua sade bucal ficar bem: tem que obturar s , . . . s um canal e mais nada , s conseguir fazer limpeza . Estas falas revelam que embora falte pouca coisa para a sade bucal deix-las satisfeitas, falta. Obturar s indica a necessidade de tratamento restaurador, o que segundo o relato das prprias gestantes, no algo assim to simples de se usufruir dentro do servio pblico; quando se fala em tratamento de canal isto se complica ainda mais: Tinha comeado a tratar, tive que rancar um, no teve jeito, no foi possvel fazer canal. (...) No estou trabalhando, no tenho como pagar e em posto desanima, muita fila, tem que ter muito tempo disponvel, pacincia. Meu marido est 4 meses na fila de espera pro canal; no pode pagar, fazer o qu?!... Tais afirmaes demonstram a incapacidade dos servios pblicos em oferecer democraticamente atendimento medida em que os problemas de sade bucal vo se complexificando. Apenas uma dessas 31 gestantes satisfeitas aproximou seu discurso do saber cientfico odontolgico ao dizer Cuido muito: escovo, fio dental, passo flor . Outra resposta extremamente interessante foi a seguinte: Acho que est tudo bem, no tem nada anormal, fora os que j perdi . . . Tal discurso demonstra uma forte carga de determinismo com relao ao estado de sade/doena da boca. E ainda hoje as pessoas continuam acreditando (pois o que vivenciam) que, apesar de todos os avanos cientficos e tecnolgicos que a odontologia brasileira tem alcanado, ter crie um processo natural, e conseqentemente, perder o dente s o desfecho desse processo (Iyda, 1998). Infelizmente, enquanto a odontologia no consegue provar o contrrio e nem informar e gerar sade bucal na populao, os cidados brasileiros continuam experimentando perdas dentais desastrosas. Tambm uma das respostas evidencia a crena de que a gestao geradora de problemas bucais: Geralmente mulher grvida d problema no dente, eu no, graas a Deus! . Esta fala, extremamente

98 til, revela a representao de que praticamente um privilgio divino no enfrentar problemas bucais durante a gestao. E mais do que isto, considera como inseparveis da condio de mulher grvida ter problemas bucais, sendo praticamente um milagre quando isto no acontece. A insatisfao com a sade bucal para estas 65 mulheres est, de um modo geral, ligada dor, sangramento gengival, necessidade de tratamento endodntico (canal), dentes quebrados, aquilo que as mulheres identificaram como fraqueza nos dentes. Apenas cinco das gestantes admitiram que seus problemas bucais antecederam a gestao, apesar de uma delas ter revelado que seu problema sangramento gengival agravou-se neste perodo. No que diz respeito necessidade

de tratamento endodntico, as gestantes revelaram ter medo de tal tratamento e ter dificuldades para agend-lo na rede pblica municipal. Essas mulheres trouxeram tona, assim, outra ponto extremamente importante a ser considerado que a

dificuldade de acesso aos servios odontolgicos, tanto pblicos quanto particulares para a maior parte da populao brasileira: nem sempre no posto tem o que precisa e pagar muito difcil ; tem quatro canal, mas agora no d para marcar, difcil, gasta passe ; atrs de tratamento, onde vai no . A primeira fala nem sempre no posto tem o que precisa e pagar muito difcil , revela uma odontologia de mercado, altamente excludente, que no consegue oferecer atravs do servio pblico nem a resoluo dos problemas, pois a complexidade destes no permite; nem o acesso, pois no h como atender todas as necessidades de todas as pessoas. Tem quatro canal,

mas agora no d para marcar, difcil, gasta passe , revela dois lados de uma mesma moeda: a doena crie e sua determinao social. Afinal, conforme afirma Botazzo (1994)
Bocas tambm podem ser vistas como sinal de classe, estatuto de classe. A crie dentria a doena do pobre, das populaes perifricas urbanas e rurais, a marca estampada nos sorrisos proletrios. No que estes no tenham outras doenas: mas que, junto com a doena periodontal, a crie compem muito bem o cenrio de abandono no qual esto colocados. (p.46).

Por tudo isto, alm do fato, aqui mais especificamente, da necessidade de quatro tratamentos de canal, que enquanto no tratados podem gerar dores, incmodos e infeco, ainda pela posio social que ocupam dentro da sociedade, essas mulheres

99 pertencentes a camadas mais pobres da populao, encontram dificuldades para agendarem sua consulta antes mesmo de chegar na unidade de sade, pois no dispem de dinheiro para o transporte. Assim, muitas pessoas so excludas do acesso sade bucal por razes socieconmicas que as impedem de busc-lo. Somam-se a estes fatos, alm de tudo, no caso dessas mulheres, que esto grvidas atrs de

tratamento, onde vai no . Alm de nem sempre encontrarem disponveis os servios odontolgicos de que precisam, de no terem dinheiro para tomar o nibus at a unidade de sade, esto grvidas, e por isto muitas vezes so privadas do atendimento odontolgico, mesmo quando o buscam, ponto este que ser discutido mais profundamente no prximo item. Houve tambm aquelas gestantes que relacionaram literalmente seus problemas bucais com a gestao : est doendo tudo e no doa antes... ; depois que fiquei grvida caiu duas obturaes do meu dente . Estas falas so representativas entre tantas outras de que, muitas vezes consideradas apenas como pura crendice, as mulheres durante a gestao sofrem sim as conseqncias dessa etapa fisiolgica na sua sade bucal. J neste momento comeam a aparecer as dvidas, crenas, mitos e medos dessas gestantes no que diz respeito visita ao dentista durante esse perodo. Dezesseis gestantes explicitaram suas dvidas no que diz respeito ao tratamento odontolgico, sendo que seis delas enfatizaram no saber se devem ou no fazer ou continuar tratamento, dizendo ser melhor ir depois que o beb nascer .Tal preocupao mais uma vez expressa a condio feminina de me, que como tal deve ter sempre como prioridade o filho, em detrimento, inclusive da prpria sade. Frases como: sinto muita dor de dente, e no pode rancar porque estou grvida ; depois que fiquei

grvida parei de tratar, no sei se pode ou no ; gestante no pode tratar ou pode? ; tenho que ir ao dentista, e no posso ir agora por causa da gravidez ; tem que fazer obturao mas no estou fazendo agora, s depois . . . ou ia fazer tratamento, a

fiquei grvida evidenciam que crenas e dvidas com relao dicotomia sade bucal/ gestao continuam muito mais presentes que o acesso s informaes que tragam esclarecimentos sobre tal assunto. Apenas uma das sessenta e cinco gestantes insatisfeitas com a sua sade bucal est sob tratamento odontolgico. Tal achado permite avanar a idia de que, mesmo insatisfeitas com a sade bucal, as gestantes no vem na busca pelo tratamento a soluo para os problemas identificados, mesmo

100 porque so considerados normais por elas neste perodo e, alm disso, vem na visita ao dentista riscos para a sade do beb, os quais no lhes so socialmente permitido correr. Outro achado importante para os rumos desta pesquisa que, segundo os dados obtidos, duas mulheres tomaram para si a culpa pelo estado de sua sade bucal ao dizer que faltava cuidado da parte delas; uma atitude nada surpreendente sob a perspectiva de gnero, na medida em que as mulheres foram social e culturalmente educadas e acostumadas a se sentirem culpadas pelas coisas que no esto bem ao seu redor ou consigo mesma. Alm disso existe toda a expectativa gerada em torno da mulher em virtude da rigidez do adestramento para a limpeza, abordado no item das relaes de gnero, no captulo 2. E mesmo quando este sentimento de culpa no aparece explicitamente, a sociedade se encarrega de incut-lo no universo dos papis aceitos como femininos. Duas gestantes ainda relacionaram seu problemas bucais, mais especificamente os dentais, ao uso excessivo de antibiticos durante a infncia: sabe assim, tomei muito antibitico, estragou muito os dentes ; devido a tomar muito remdio quando era pequena meus dentes so tudo cariado, a maioria . Tal afirmao bastante comum entre as mes, merece ateno especial: h um equvoco existente entre o uso de antibiticos aps o nascimento e a fraqueza dos dentes. No h a possibilidade de antibiticos por si causarem condies propcias ao aparecimento do processo carioso. O que se deve fazer evitar a administrao de tetraciclina ou seus derivados para gestantes e bebs, principalmente durante o primeiro ano de vida, pois existe o risco de manchamento tanto dos dentes decduos quanto dos permanentes. Vale aqui lembrar que o grande problema com relao a medicamentos na infncia o fato de se apresentarem sob a forma de xaropes, xaropes estes com altas concentraes de acar em seu contedo, sendo o acar sim, responsvel, juntamente com outros fatores como a deficincia na higienizao, pelo desenvolvimento de processos cariosos, mas no o antibitico (Guedes-Pinto, 1993; Luz, 1990).

101 A importncia da boca para as entrevistadas pode ser expressa atravs das respostas transcritas a seguir, as quais representam os dados obtidos sobre tal questo:

Ah, a boca da gente serve para muita coisa n, e inclusive pra comer.(Risos)(...) pra comer, pra conversar com a pessoa tem que t com a boca bem, bem bonita, n! Principalmente os dente, n. Que de repente voc vai conversar com a pessoa e c t com aquele mau hlito, c conversa com a pessoa, a pessoa cai l j... ( Risos).

, ih, serve pra muita coisa, n, porque sem uma boca c ia ser o qu, ia ter que se comunicar de que jeito? No ia ter jeito: pra voc aprender a escrever, c tem que aprender a ouvir e aprender a falar pra aprender a escrever. Eu acho que pelo menos a minha, sem ela eu no faria nada, ainda mais falar, que eu gosto de falar, se eu no tivesse boca eu tava enrolada... (...) Sei l, a boca , o rgo do qual ser humano nenhum ficaria sem, n. Porque sem ela voc no come, c no conversa, c no bebe, s vezes voc no respira, que muita gente tem dificuldade de respirao nasal apela pra boca e vai embora, e t respirando at hoje.

No sei dizer . . . Pra brigar, pra comer, xingar quando estou com raiva. Embora no tenham tido facilidade em verbalizar, de modo geral, as

funes da boca em suas vidas, essas mulheres expressaram sim as funes mais importantes na vida delas, de acordo com seu entendimento: comer, falar, comunicar-se com o outro, saciar a sede, xingar. Talvez no se cuida melhor da boca porque passam desapercebidas no cotidiano algumas de suas funes e importncia. Botazzo (2000a) trata muito bem dessa questo ao relatar os movimentos e paixes possveis boca. Comer, manducar( mastigar), chupar, falar, beijar... De acordo com o autor pode-se mesmo dizer que

102
(...) para alm da manducao fisiolgica, a boca tambm um dos nossos aparelhos de prazer. A vida boca que suga o generoso seio a mesma que tritura e consome o mundo. Isto a pe imediatamente articulada, mais que qualquer outra vscera, com o mundo do trabalho e da cultura, com as estruturas psquicas e com o terreno da representao. ( Botazzo, 2000, p.285).

Embora seja difcil encontrar autores que toquem nesta questo das funes da boca, alm de Botazzo (2000a), contribuies interessantes tambm so dadas por Rossetti (1999), que lembra que a zona oral est intimamente ligada ao crebro. A boca expressa nossa afetividade, nossa intermediria entre o interior e o exterior... Todas as expresses profundas do ser humano esto vinculadas boca. (p.17). atravs da nossa boca, enfim, que conseguimos ou no expressar tambm sentimentos como a alegria, a tristeza, o espanto, o amor, o dio. De fato a boca oferece imensas possibilidades na medida em que nos pe em contato com o mundo, atravs dela que expressamos nossos pensamentos, falamos de ns mesmos, verbalizamos nossos sentimentos, medos, angstias. Talvez pelas dores e problemas bucais que relataram, fique at difcil lembrar dessa funo da boca em gerar prazer. Ou pode-se at dizer que os problemas bucais impedem de se aproveitar melhor o que a boca pode nos oferecer, em termos de suas funes. Nenhuma das mulheres se referiu ao papel da boca na sua sexualidade, por exemplo. Quanto a achar importante tratar dos dentes, 100% das gestantes respondeu afirmativamente, reconhecendo tal importncia. No entanto, quando perguntou-se o porqu dessa importncia evidenciou-se aqui a predominncia do conceito de sade como ausncia de doena, ou mais especificamente, ausncia de dor, atravs de respostas como pra evitar dor de dente ; sinto dor de dente direto ; mau-hlito, n , muito desagradvel, at pra me alimentar tenho dificuldades , entre outras. As gestantes associaram a importncia de tratar os dentes aparncia, beleza; prpria expresso da alegria; sade geral; alimentao e comunicao. Tambm se manifestou uma certa preocupao com a manuteno dos dentes: seno fica sem dente, a, Deus me livre, a no d ; se no tratar, acaba tendo que usar dentadura . Infelizmente, parece mesmo que a representao que os brasileiros tm de dente a

dor . Essas mulheres o demonstraram claramente ao dizerem frases como

103 dor de

dente terrvel para justificar a importncia de tratar dos dentes. No se pode tambm ignorar o fato de que as 96 gestantes, ainda que com essa representao, reconheceram a importncia de tratar dos dentes. As gestantes lembraram ainda que, apesar de reconhecerem a importncia de tratar dos dentes, o que difcil os dentistas: caro e no posto, muito enrolado . Uma reivindicao muito justa, que evidencia o carter extremamente privado e excludente da prtica odontolgica.

Com o objetivo de identificar os problemas de sade bucal mais enfrentados pelas gestantes, perguntou-se a elas se achavam que a gestao trazia algum problema para seus dentes. Como a literatura existente (Sonis, 1985 e Oliveira, 1990, entre outros) na rea tem identificado tais problemas, optamos por oferecer s

entrevistadas as seguintes alternativas: no traz problemas; sangra a gengiva; d crie; enfraquece os dentes, d mau-hlito; caem obturaes (problemas estes identificados como mais comuns nos trabalhos que nos antecedem); e outros, onde foi possvel identificar problemas no considerados nas alternativas, alm do que puderam ser identificados mais de um problema por cada gestante.

A tabela 15 , ento, revela os dados encontrados a esse respeito: 58, 33% das gestantes parece estar enfrentando, ou, pelo menos, sendo capaz de identificar problemas bucais, enquanto os outros 41,67% no identificaram problemas bucais em virtude da gestao.

104 Tabela 15. Gestao traz ou no problemas para os dentes, segundo gestantes pesquisadas, Campo Grande-MS, 2000.

GESTANTES

C.S. NOVA BAHIA

U.B.S. 26 DE AGOSTO

MAT. CNDIDO MARIANO 31 14 45

TOTAL N 56 40 96 % 58,33 41,67 100

PROBLEMAS SIM NO TOTAL 13 13 26

12 13 25

Assim, das 56 gestantes para as quais a gestao trouxe algum problema bucal, os dois problemas identificados como mais freqentes foram a queda de obturaes e o sangramento gengival. Em seguida vieram as dores de dente; o enfraquecimento dos dentes; cries; tendo tambm sido citados trtaro e mobilidade dental. O quadro 2, apresentado a seguir, mostra os problemas bucais identificados pelas gestantes como trazidos pela gestao.

105 QUADRO 2 . PROBLEMAS BUCAIS IDENTIFICADOS PELAS GESTANTES SANGRA A GENGIVA D CRIE ENFRAQUECE OS DENTES D MAU-HLITO CAEM OBTURAES DOR TRTARO MOBILIDADE DENTAL 28 18 24 20 27 25 1 1

A tabela 16, por sua vez, contm os dados referentes identificao por parte das entrevistadas de problemas bucais j existentes antes da gestao.

Tabela 16. Identificao de problemas bucais antes da gestao, Campo Grande-MS, 2000.

IDENTIFICAO DE PROBLEMAS BUCAIS ANTES DA GESTAO sim no TOTAL

C.S. NOVA BAHIA 15 11 26

U.B.S. 26 DE AGOSTO 11 14 25

MAT. CNDIDO MARIANO 26 19 45

TOTAL N 52 44 96 % 54,17 45,83 100

106 Tal pergunta foi feita com objetivo de verificar se essas mulheres: 1) conseguem identificar problemas bucais; 2) quais so esses problemas; 3) se os problemas bucais delas antecedem a gestao, ou seja, antes de ficarem grvidas essas mulheres j possuam problemas bucais, e se consideram que tais problemas podem se agravar durante a gestao. Assim, das 96 entrevistadas, 54,17% responderam que tiveram problemas bucais antes de ficarem grvidas e 45,83% responderam no terem tido problemas. Os principais problemas bucais identificados pelas mulheres entrevistadas que reconheceram j t-los tido foram: problemas gengivais, necessidade de tratamento de canal, cries, dores de dente, necessidade de extrao. Mas alm desses problemas, a fala das entrevistadas revela ainda alguns marcos no que diz respeito a seus conhecimentos em relao ao processo sade/doena bucal. Duas das gestantes, ao se referirem ao conceito de inevitabilidade da crie, disseram: Sim, crie sempre tem... . Outras respostas trataram a dor de dentes tambm como algo inevitvel e at natural para quem tem dentes: Sim, dor de dentes s ; Sim, dorzinha, biturao . A extrao tida como a soluo mais prtica para resolver os problemas com dores: Sim, uma coisa de pus na gengiva, tive de rancar o dente ; Sim, trs dentes que doa noite e dia, mandei tirar os dentes, os trs ; Sim, dor que tive at de rancar o dente ; Sim, obturao caiu, dava choque no dente, tive que rancar . Uma das gestantes ainda considerou os seus problemas bucais quase como um herana deixada pelos pais, que j no tem mais dentes: Sim, dor de dente, dente fraco: meus pais no tm mais dentes . H que se considerar que a extrao tida como recurso para aliviar a dor no apenas na nossa cultura atual, mas desde o Egito Antigo (Andrade, 1998). Assim, apesar de todo avano tecnolgico experimentado pela odontologia, a opo pela extrao para alvio da dor e resoluo de tal problema ainda a de primeira escolha para a maioria da populao. Das gestantes que relataram no terem tido problemas bucais antes de ficarem grvidas, duas respostas interessantes demonstram as diferenas entre o discurso odontolgico, cientfico , e o popular, desprovido de cientificidade , mas rico em realidade: No, nada srio, s cries , que mais uma vez demonstra o ponto de vista popular que considera a crie como inevitvel, praticamente natural; e No, s fiz canal s, j faz quase um ano , que no considera o tratamento de canal como

107 conseqncia de problemas bucais. Mais do que isso, essa aceitao dos problemas bucais parece fazer parte da constituio social da identidade feminina, que revela uma conformidade, uma aceitao de problemas bucais, durante a gestao, como parte da sua condio de mulher, me. A tabela 17, por sua vez, revela as respostas das gestantes seguinte pergunta: e agora que est grvida, est tendo algum problema com a sua boca? .

Tabela 17. Identificao de problemas bucais, durante a gestao, pelas entrevistadas, Campo Grande-MS, 2000.

IDENTIFICAO DE PROBLEMAS BUCAIS DURANTE A GESTAO

C.S. NOVA BAHIA

U.B.S. 26 DE AGOSTO

MAT. CNDIDO MARIANO

TOTAL N %

sim no TOTAL

13 13 26

8 17 25

27 18 45

52 44 96

50 50 100

Das 96 entrevistadas, 50%dizem ter tido problemas, e 50% no os tm. Os problemas identificados foram: sangramento gengival, cries, mau-hlito, dores, enfraquecimento dos dentes, queda de obturaes, fratura de dentes. Entre as gestantes que disseram no estar tendo problemas, duas consideraes importantes feitas por elas: uma frisou que no est tendo problemas nesta gravidez, e outra considerou que no est tendo problemas, s sangramento da gengiva . Esta ltima considerao, mais uma vez, revela o quanto as relaes sociais de gnero permeiam o universo da gestante no que concerne sua sade bucal. Ora o sangramento gengival uma alterao que merece ser considerada como um problema, mas como faz parte da cultura a crena de que gravidez e problemas bucais

108 so inseparveis, resta a estas mulheres, apesar de identificar tais alteraes, consider-las parte natural do processo gestacional, no merecendo maiores cuidados profissionais. Considerou-se que poderia ser til cruzar os dados das duas tabelas anteriores ( 16 e 17), a fim de identificar mais precisamente quantas mulheres passam a ter problemas bucais na gestao e quantas continuam tendo. Assim, construiu-se a tabela 18, que traz o cruzamento de dados de identificao de problemas bucais antes e durante a gestao. Tabela 18. Identificao de problemas bucais antes e durante a gestao 2000. cruzamento de dados , Campo Grande-MS,

IDENTIFICAO DE PROBLEMAS BUCAIS ANTES/ DURANTE A GESTAO antes/ durante sim antes /durante no antes no/durante sim antes sim/ durante no TOTAL

C.S. NOVA BAHIA 10 8 3 5 26

U.B.S. 26 DE AGOSTO

MAT. CNDIDO MARIANO

TOTAL

5 11 3 6 25

15 7 12 11 45

30 26 18 22 96

31,25 27,08 18,75 22,92 100

Das 96 entrevistadas, 30 ( 31,25%) identificaram problemas tanto antes quanto depois da gestao; 26 (27,08%) no consideraram ter problemas bucais nem antes nem durante a gestao. Um total de 18 gestantes (18,75%) relataram que no tinham problemas bucais antes da gestao, e que passaram a t-los durante esse perodo. A soma de gestantes que relataram ter tido problemas bucais antes da gestao mas no durante a mesma foi de 22 (22,92%). Metade das entrevistadas identificou problemas bucais, tanto antes quanto durante a gestao, merecendo a

109 ateno tal fato na medida em que toda a especificidade da sade da mulher se reflete na sua sade bucal no apenas durante a gestao, mas ao longo de toda a sua vida, sendo necessrios estudos que identifiquem tais particularidades. Este item dos conhecimentos construdos sobre sade bucal pelas entrevistadas traz tona uma vasta possibilidade de descobertas contida no discurso dessas mulheres. Revelaram-se em sua maioria insatisfeitas com sua sade bucal, apontando como principais motivos para esta insatisfao dores, quedas de restauraes, impossibilidade de visitar o dentista em virtude da gestao, entre outros. Alm disso, as gestantes tambm identificaram a boca como importante para se alimentar, falar, e at xingar. Reconheceram a importncia do tratamento dentrio, principalmente para evitar problemas com dores, tendo sido identificada como soluo de primeira escolha para as dores a extrao dentria. As mulheres demonstraram saber identificar os problemas bucais que enfrentam, embora tenham tambm demonstrado em seu discurso uma certa aceitao de tais problemas como inerentes gestao e que, portanto, devem ser aceitos como parte da condio de ser me. Evitam o tratamento odontolgico pois acreditam que este oferece riscos a sade do beb, que deve sempre estar em primeiro lugar, mesmo que isso signifique prejuzos irreversveis sua sade bucal. E tais prejuzos, deve-se considerar, so um preo um tanto alto a ser pago pelas gestantes em funo de sua condio feminina no cumprimento do seu papel de me dentro da sociedade.

3.2.5. IR OU NO IR AO DENTISTA DURANTE A GESTAO?- MITOS E CRENAS

Neste momento da pesquisa buscou-se saber a freqncia de visita dessas mulheres ao dentista e tambm os principais motivos dessa freqncia. Quando se perguntou s gestantes qual a freqncia com que iam ao dentista mesmo quando no esto grvidas, 35,42% revelaram somente ir ao dentista quando sentem alguma dor; 29,17% disseram ir ao dentista de 6 em 6 meses; 13, 54% revelaram ir uma vez ao ano.

110 Outras categorias citadas encontram-se dispostas na tabela 19. Como pode ser visto a seguir, a tabela apresenta o relato das entrevistadas sobre a freqncia de visitas ao dentista.

Tabela 19. Relato das entrevistadas sobre a freqncia de visitas ao dentista das entrevistadas, Campo Grande-MS, 2000.

FREQNCIA DE VISITAS AO DENTISTA

C.S. NOVA BAHIA

U.B.S. 26 DE AGOSTO

MAT. CNDIDO MARIANO 3

TOTAL N 3 8 28 13 7 2 % 3,13 8,33 29,17 13,54 7,29 2,08 35,42 1,04 100

est em tratamento a cada 3 meses a cada 6 meses uma vez ao ano h mais de um ano no vai nunca foi s quando sente dor sem resposta TOTAL 2 6 2 1 1 13 1 26 25 1 8 4 1 1 10

5 14 7 5

11

34 1

45

96

De acordo com os dados obtidos, um maior percentual de gestantes revelou mesmo s ir ao dentista por sentir dor. Tambm esses dados revelam um certo receio em torno do tratamento odontolgicos durante a gestao (mas no apenas durante este perodo) uma vez que apenas 3,13% disseram estar em tratamento e 2,08% nunca foram ao dentista.

111 Apenas 28 gestantes foram ao dentista depois do incio da gestao, como pode ser visto na tabela 20, que traz os dados referentes visita ao dentista pelas gestantes aps o incio da gestao.

Tabela 20. Freqncia de visita

ao

dentista pelas

entrevistadas aps o incio da gestao, Campo GrandeMS, 2000.

VISITA AO DENTISTA SIM NO TOTAL

C.S. NOVA BAHIA 7 19 26

U.B.S. 26 DE AGOSTO

MAT. CNDIDO MARIANO

TOTAL N 28 68 96 % 29,17 70,83 100

5 20 25

16 29 45

O principal motivo da visita ao dentista depois do incio da gestao foi, como para a maioria da populao, a dor. Alm disso, foram relatados tambm a quebra do dente, a queda de obturao e o sangramento gengival. Quatro gestantes trouxeram tona ainda uma outra questo: justificativas errneas dadas a elas pelos prprios dentistas. Dois profissionais justificaram as dores e fraturas dentais sofridas pelas

112 gestantes pela perda de clcio. Vale ressaltar que tal justificativa no verdadeira na medida em que, apesar da crena existente de que o beb tira clcio dos dentes da me, se esta no tem clcio suficiente na sua dieta, as necessidades de clcio do embrio ou do feto sero atendidas em primeiro lugar e, at algum clcio pode ser retirado dos ossos da gestante. Porm, de acordo com os relatos de Moss (1996), nunca o clcio ser retirado dos dentes dela. Um outro profissional disse gestante que no podia mexer, no podia dar anestesia . Alguns autores lembram que os anestsicos em si no so contra-indicados; no entanto, em casos de hipertenso recomenda-se o uso de anestsicos sem vasoconstritores e as solues anestsicas mais indicadas para o atendimento das gestantes so a prilocana com octapressin ou a lidocana sem vasoconstritores. Alm disso, vale recordar que a ausncia do vasoconstritor pode determinar um nvel plasmtico de anestsico mais nocivo (Duailibi & Duailibi, 1985; Oliveira, 1990). Outros dois profissionais ainda disseram a essas gestantes que no era pra voltar, s depois de ter o nenm e que no pode tratar de gestante , reforando a crena de que gestantes no podem nem devem ir ao dentista. Um ponto extremamente importante e positivo identificado por uma das gestantes (maternidade Cndido Mariano) foi o fato de o mdico ter lhe recomendado a visita ao dentista, e ela ter ido. Isto demonstra a importncia de uma integrao entre ginecologistas e dentistas, no intuito de mudar a sade bucal das mulheres, de modo especial durante a gestao. A grande maioria (68) das gestantes no foi mesmo ao dentista durante a gravidez (tabela 20). As crenas e mitos aqui revelados contribuem para a condio de gnero da mulher dentro da nossa sociedade, na medida em que prejudicam a sua qualidade de vida, visando apenas o bem-estar do beb. Essas mulheres no vo ao dentista durante a gestao pois acreditam que : se fosse rancar eu no podia, daria hemorragia, s depois que tiver o nenm ; diz que no pode por causa da anestesia ; pelo que eu sei, gestante no pode arrancar, fazer obturao, essas coisas que precisa anestesia: nem procurei . Assim, percebe-se que a falta de informao acaba desequilibrando o processo sade/doena bucal nessas mulheres, gerando ainda mais doena nelas. E como se verificou em outros pontos da pesquisa, em hiptese nenhuma a mulher deve pensar em suas dores, em seus problemas bucais, se isso

113 oferecer em seu imaginrio riscos sade do beb, mesmo que este no pensar em si signifique prejuzos irreparveis sua sade. Outro ponto abordado pelas gestantes que no sentiram dor, portanto, disseram: achei que no precisava , no senti

nenhuma dor, nada , no vi necessidade . Esta uma justificativa j citada para no se buscar o atendimento odontolgico quando se tratou da importncia do

tratamento dos dentes, reforando mais uma vez o conceito de sade bucal construdo pelas pessoas de que a ausncia de dores sinnimo de ausncia de doena. No discurso das gestantes, conforme vem se evidenciando ao longo dos dados, tambm aparece a preocupao das mesmas em relao ao beb. O que, diga-se de passagem, socialmente natural, afinal, qualquer problema que ocorra com a gestao, a culpa poder ser totalmente atribuda me, e, mais do que isso, ela prpria se culpar. Muitas ainda revelaram falta de tempo, o que, a princpio, parece ser apenas uma desculpa. Mas se isso for analisado, chega-se concluso que, de fato, a vida de uma mulher do lar mesmo rica em trabalhos domsticos infindveis ( Sarti, 1996), conforme explicita a justificativa de uma das entrevistadas por no ter ido ao dentista: falta de tempo, s eu para cuidar de filho (3), e casa, tudo sozinha, a ... Esta fala, representativa de outras falas das entrevistadas, demonstra a solido que imposta mulher no ambiente privado, alm da sobrecarga de atividades, que a impedem de poder cuidar de si mesma, da sua prpria sade. Vale aqui lembrar do provrbio que diz que cada filho custa um dente , e os dados nos levam a acreditar que essas mulheres acabam por aceitar e assumir como verdade , pelas presses exercidas socialmente, que sofrer dores, inclusive as de dente, faz parte do preo a ser pago pela maternidade. Afinal, por tocar em provrbios, paraso , e esse padecer acaba por comear j na gestao! Com o intuito de deixar essas mulheres falarem um pouco mais sobre suas crenas, medos e ansiedades em relao visita ao dentista, perguntou-se tambm a elas se acreditavam que a gestante pode ir sem problemas ao dentista e se acreditam em problemas decorrentes da visita e quais so esses problemas. A tabela 21 apresenta os dados referentes a essas crenas com relao visita ao dentista durante a gestao. ser me padecer no

114 Tabela 21 . Grvida pode ir sem problemas ao dentista? , opinio das gestantes pesquisadas, Campo Grande-MS, 2000.

GRVIDA PODE IR AO DENTISTA SEM PROBLEMAS SIM NO NO SEI TOTAL

C.S. NOVA BAHIA

U.B.S. 26 DE AGOSTO

MAT. CNDIDO MARIANO

TOTAL

10 14 2 26

10 14 1 25

13 27 5 45

33 55 8 96

34,38 57,29 8,33 100

Das 96 gestantes, 33 (34,38%) disseram acreditar que a grvida pode ir sem problemas ao dentista , fazendo, entretanto, algumas ressalvas. Tais mulheres acreditam, ento, que a gestante pode ir ao dentista mas que alguns tratamentos no podem ser realizados: rancar o dente um procedimento que no pode ser feito segundo quatro gestantes, tendo uma delas dito que no d para rancar por causa de hemorragia; fazer raio-x ( radiografia) no pode segundo trs gestantes; duas

gestantes viram problemas em tomar anestesia e outras duas relataram que o fato de ir ao dentista gera muito nervosismo, o que pode causar problemas, segundo elas, inclusive para o beb. Alm disso, as gestantes tambm colocaram como possveis problemas para elas: o uso de medicao, obturao, o barulho da mquina (caneta de alta rotao). Duas gestantes revelaram que, apesar de acharem que gestantes podem ir ao dentista, tm dvidas, uma vez que o dentista mesmo falou depois que ganhasse o nenm tratava e estava indo sem saber que estava grvida; tinha ido ao dentista e ele falado que no pode . Estas respostas mais uma vez reforam a questo dos preconceitos por parte de profissionais da sade que acabam por dar mais fora s crenas j estabelecidas sobre esta questo da visita ao dentista durante a gestao. A gestante que disse estar indo ao dentista revelou : Me sinto to bem

115 agora. . Ter ido ao dentista para ela parece ter gerado bem-estar, no entanto, foi apenas uma entre essas noventa e seis gestantes. O principal procedimento visto como problema para 23 das 55(57,29%) gestantes, que disseram existirem problemas da visita ao dentista, foi a anestesia. Uma gestante relatou que, por presso baixa, j havia desmaiado, por causa da anestesia e por isso no quis se arriscar . Outra gestante revelou ter vomitado aps a aplicao do anestsico, da ver no procedimento um problema. Alm disso, duas gestantes acreditam que existe algum anestsico prprio , ou seja, um tipo especial de Nove gestantes, por sua vez,

anestsico, para o atendimento de gestantes.

demonstraram medo em realizar extraes dentrias em virtude de poder haver, segundo elas, uma hemorragia. Nove gestantes tambm relataram medo em relao a conseqncias negativas para o desenvolvimento do beb. Outros procedimentos ou fatos vistos como problemas tambm foram citados: radiografias (4); medicamentos (4); medo (2); restaurao que cai (1). Uma gestante reclamou do fato que, segundo ela, a maioria dos dentistas tambm se for pra obturar s fica colocando remdio . Deste modo, segundo Cozzupoli (1981), fatores como a resistncia do prprio cirurgiodentista, que se recusa a atender gestantes ou que o faz inadequadamente, somado pouca freqncia de servios odontolgicos nas entidades que prestam assistncia pr-natal fazem, muitas vezes, com que passem em branco as deficincias na sade bucal dessas mulheres. Uma gestante justificou que no possvel ir ao dentista durante a gestao uma vez que, segundo ela, tem de seguir o que o mdico fala . Apesar de acreditar que gestante no pode ir ao dentista, quando a mesma autorizada pelo mdico, ela tende a buscar a ateno odontolgica. Mais uma vez refora-se a importncia do papel do mdico nesse processo, o qual pode interferir tanto positiva quanto negativamente na atitude a ser tomada pela gestante. Uma das respostas tambm demonstrou claramente outra questo, que o fato de muitas gestantes, por total desinformao ou mesmo porque no so ouvidas como deveriam pelos servios de sade, mesmo sentindo dores acreditam que no lhes permitido o uso nem mesmo de analgsico, no buscando, assim, o alvio destas atravs de medicamentos devidamente

prescritos, chegando mesmo uma das gestantes a fazer a declarao de que pelo menos um remedinho para dor deveria haver. Este parece ser um momento oportuno

116 para lembrar que, durante o pr-natal, as gestantes visitam o mdico, e este deveria ser um momento fundamental para o rompimento com preconceitos e crenas que trazem prejuzos sade da mulher. Entretanto o que se v a desateno do mdico, na maior parte das vezes, em relao sade bucal de suas pacientes. Ao se restringir a enxergar a partir da garganta, uma vez que a boca no de sua alada, o mdico, neste caso, acaba corroborando com as crenas e preconceitos que causam prejuzos, muitas vezes irreversveis, sade bucal das mulheres. Agindo assim, os prprios profissionais da sade demonstram que, consciente ou inconscientemente, fazem parte de um mundo onde homens e mulheres vivem cercados pelas representaes sociais de gnero, as quais permeiam todas as esferas de suas vidas inclusive a da sade bucal. uma demonstrao clara de como a medicina termina por contribuir com a condio feminina voltada para a maternidade, com todos os prejuzos que isto pode trazer mulher caso ela no seja devidamente atendida em suas necessidade especficas. Tais achados coincidem com os de Vieira et al. (1999), que, ao pesquisarem as principais dvidas de gestantes em relao Odontologia no Servio de Informao Teratognica do Rio de Janeiro, encontraram que tais dvidas se relacionam aos riscos para o beb em formao caso a gestante se submetesse ao tratamento dentrio anestesia, exodontia (extrao), endodontia (canal), tratamento em geral; e ao exame radiogrfico. Outros casos relacionaram-se manifestao de herpes labial ou ao uso da medicao antiviral tpica; ao uso de complementos vitamnicos com flor e a riscos relacionados vacina contra a hepatite B. Assim, os resultados desta e de outras pesquisas (Cozzupoli, 1981; Scavuzzi et al.,1998; Silva, 1998; Vieira, 1999) demonstram a fora de tais conceitos, crenas, mitos, medos e falta de informao na populao, e at, porque no dizer, entre os prprios profissionais da sade, em torno da ateno odontolgica gestantes. Mas, conforme Oliveira (1990), o que no se pode esquecer que no se muda facilmente conceitos firmes e enraizados a no ser atravs dos anos, dando a prova contrria ( p. 2). preciso que os servios de sade mudem de atitude no que diz respeito ateno sade bucal da mulher gestante, pois sem a ateno, a informao e conscientizao devida, as crenas, mitos e medos existentes continuaro firmes e enraizados nessa populao.

117 Sobre a questo de ir ou no ir ao dentista no perodo da gestao, verificou-se que crenas e mitos relacionados a ela esto, em sua maioria, fortemente associados s representaes de gnero presentes em nossa sociedade, e manifestas atravs das falas das entrevistadas. E mais do que isto, estas crenas, por toda a sua fora, acabam gerando prejuzos para a sade dessas mulheres, prejuzos que no so vistos como tal na medida em que se acredita que cada filho custa um dente mesmo e que problemas dentais durante a gestao so normais. Alm disso, a crena de que ir ao dentista no permitido durante a gestao no apenas dessas mulheres mas tambm de profissionais de sade, que vo perpetuando os prejuzos bucais como parte da condio feminina de ser me.

3.2.6. MULHER GRVIDA TEM DE COMER POR DOIS ?

Sabe-se que durante a gestao, a mulher passa por alteraes fisiolgicas que acabam por lhe causar exagerado aumento da fome. Tais alteraes esto relacionadas perda de nutrientes para o feto e tambm aos efeitos dos hormnios da gestao (Fonseca, 1987). Alm disso existem tambm alteraes psicolgicas que podem contribuir para que a gestante coma mais. No incio da gestao as mulheres normalmente tm problemas com nuseas e vmitos, que as levam a realizar pequenas refeies em intervalos de tempo menores do que antes da gestao (Fonseca, 1987; Oliveira, 1990; Kahhale, 1994). No final da gestao, o tero grvido empurra o estmago, diminuindo sua capacidade fisiolgica. Tais episdios biolgicos adicionam-se ao mito de que a gestante deve comer por dois. Observaes clnicas na rea da psicologia tm demonstrado que a dificuldade em manter uma alimentao adequada funciona como um mecanismo de autoproteo, pois o feto percebido como um parasita, que suga sem cessar todas as reservas da me, que para compensar essas perdas passa a comer em excesso

118 (Maldonado, 1990). Deve-se tambm considerar que a mulher aprende desde menina que quando grvida, se no se alimentar devidamente pode fazer mal ao feto, e que a integridade deste de sua inteira responsabilidade. E esta avidez pela alimentao acaba se vinculando tambm a um dos sentimentos mais universais na gestao: o medo de ter um filho com deformaes, com algum tipo de deficincia. H que se considerar tambm as representaes de gnero embutidas nesse ato de comer por dois: durante a gestao, a prioridade da mulher passa a ser o beb, e de sua responsabilidade que este seja bem nutrido, o que gera uma maior ateno, nem sempre bem orientada, por parte das mulheres em relao prpria alimentao. Confunde-se, ento, quantidade com qualidade. Assim, v-se que o mito de comer por dois ganha mais fora pois a fome de fato aumenta durante este perodo.

O conflito em torno desse assunto hoje to grande que as mulheres se vem como que entre a cruz e a espada: ficar grvida, ser me um papel feminino, e a ela cabe o cuidado com o feto, dentro de seu corpo, o que para a maioria significa comer mais. Mas ao mesmo tempo, o esteretipo feminino aceito socialmente o da mulher magrrima, de corpo perfeito, malhado, livre de gorduras e quaisquer excessos que a gestao possa trazer. O que fazer ento, diante de tal conflito? A alimentao inadequada acaba funcionando como uma espcie de gratificao em virtude das privaes que se associam vinda do beb. Isto fica ainda mais forte quando se trata de mulheres de camadas mais desfavorecidas da populao, pois elas no dispem de meios para se alimentar verdadeiramente bem (e no por dois), e muito menos tm acesso a mtodos de cuidados com a esttica corporal, nem antes, nem durante, nem depois da gestao. Conforme pode ser identificado na tabela (tabela 22), a seguir, os dados encontrados revelaram que entre as entrevistadas a freqncia diria de alimentao mais citada foi a de trs vezes (33,33%). No entanto, se forem somadas as gestantes que relataram comer mais de trs vezes ao dia, estas correspondem a exatamente 50% das entrevistadas.

119

Tabela 22. Freqncia diria de alimentao das gestantes entrevistadas, Campo Grande-MS, 2000.

FREQNCIA DIRIA DE ALIMENTAO uma vez duas vezes trs vezes quatro vezes cinco vezes ou mais toda hora TOTAL

C.S. NOVA BAHIA 2 1 9 7 6 1 26

U.B.S. 26 DE AGOSTO 1 4 10 6 4

MAT. CNDIDO MARIANO N 3 8 13 12 1 11 13 32 25 11 12 96

TOTAL % 3,13 13,54 33,33 26,04 11,46 12,50 100

25

45

Perguntou-se ento a elas se tal freqncia de alimentao estava aumentada em relao a antes de ficarem grvidas, o que pode ser constatado numericamente atravs da tabela 23.

120 Tabela 23. Alteraes na freqncia diria de alimentao das gestantes entrevistadas, Campo Grande-MS, 2000.

ALTERAES NA FREQNCIA DE ALIMENTAO aumentou diminuiu no mudou TOTAL

C.S. NOVA BAHIA 16 3 7 26

U.B.S. 26 DE AGOSTO 11 4 10 25

MAT. CNDIDO MARIANO 30 8 7 45 N 57 15 24 96

TOTAL % 59,38 15,62 25,00 100

Mais de metade das gestantes (59,38%) revelaram que a freqncia de alimentao, de fato, aumentou pelo fato de engravidarem, confirmando a forte associao entre o aumento fisiolgico da fome e a crena de comer por dois. Para 15,62% das entrevistadas tal freqncia diminuiu, e para 25% delas, nada mudou em relao freqncia da alimentao. As 10 gestantes que foram visitadas em casa para a entrevista relataram que os alimentos mais freqentes usados por elas so mesmo o arroz e o feijo, citados por todas as dez. Leite, po, carnes, frutas e verduras tambm foram citados. Foi colocado ainda que nem sempre possvel comer com qualidade, embora se saiba que tipo de alimentao pode ser mais saudvel, pois as condies econmicas no permitem tais escolhas. Revelaram tambm que praticamente no ocorrem alteraes no tipo de alimentao em relao ao estado anterior gestao, sendo que o que muda basicamente , segundo os relatos, a quantidade, pois a fome aumenta. No h, entretanto como negar o papel da dieta na sade das pessoas. De acordo com Katz, pode-se mesmo dizer que a dieta " um componente engrenado profundamente na vida de uma pessoa, um trao cultural que reflete inmeros fatores: bagagem tnica, estilo de vida, escala de valores, hbitos, crenas e modas" (1981, p.844).

121 Alm disso, sabe-se que a dieta desempenha papel essencial no desenvolvimento ou no da doena crie, principalmente no que diz respeito ao consumo freqente de carboidratos fermentveis ou acares, como so mais

conhecidos (Moss, 1996). Os carboidratos como a sacarose , glicose, frutose e lactose servem de substrato para que bactrias cariognicas presentes na microflora bucal desenvolvam a doena crie. Isto importante para o trabalho na medida em que o relato das gestantes revela que tm bastante contato com estes substratos em sua alimentao, o que aumenta ainda mais o risco de desenvolverem tal doena durante esse perodo. A tabela a seguir ( tabela 24), demonstra os dados relativos ao consumo de acar entre as gestantes entrevistadas.

Tabela 24. Freqncia de consumo de acar segundo o relato das gestantes, Campo Grande-MS, 2000.

FREQNCIA DE CONSUMO DE ACAR nunca raramente s vezes freqentemente/sempre TOTAL

C.S. NOVA BAHIA

U.B.S. 26 DE AGOSTO

MAT. CNDIDO MARIANO 4

TOTAL N 4 8 18 66 % 4,17 8,33 18,75 68,75

4 4 18

2 8 15

2 6 33

26 25 45 96 100 Assim, no que diz respeito ao consumo de acar, os dados encontrados

entre as gestantes entrevistadas evidenciaram que a maioria delas (68,75%) consome freqentemente ou sempre acar. Alm disso, 4,17% das entrevistadas revelaram nunca fazer uso de acar; 8,33% raramente consomem acar e 18,75% , s vezes o consomem. Frases como: "Adoro doce" ; "Pareo uma formiga"; "Gosto das coisas 'docinhas'"; "Tudo tem que ter acar"; ou "Gosto muito , sou muito doceira" ditas pelas

122 pesquisadas, apenas confirmam um trao cultural brasileiro, que o consumo indiscriminado e elevado do acar. Medeiros (1993) afirma em seu trabalho que "a cultura brasileira valoriza o valor doce dos alimentos"(p. 19) e, tais hbitos enraizados na alimentao da populao desde muito cedo so muito difceis de se modificar. Alis, um dado importante a ser lembrado que o Brasil corresponde ao terceiro pas do mundo em produo de acar (cerca de 14,7 milhes de toneladas em 1996) e o quarto em consumo (8,5 milhes de toneladas/ano), conforme Pinto (2000). A principal preocupao em relao dieta da gestante deve ser em virtude de ela estar propensa obesidade, devendo sempre lembrar que comer bem no sinnimo de comer muito, e, muito menos de engordar. Alm disso, de acordo com Marques & Duarte (1997) a obesidade nesse perodo pode fazer crescerem as chances de diabetes ou toxemia gravdica. legtimo assinalar ainda que o acar tem papel fundamental no aumento de peso de gestantes, sendo que Fonseca (1987) afirma que "o acar de cana-de-acar sem dvida o maior responsvel pelo excessivo ganho de peso durante a gestao" (p. 25). Vale reforar que mudana nos hbitos alimentares para melhorar a qualidade de vida recomendvel em qualquer poca da vida, e durante a gestao, a prpria Organizao Mundial da Sade (OMS) preconiza tais mudanas. O que se evidencia neste item da alimentao das gestantes que a cobrana social que recai sobre a mulher pela responsabilidade sobre a sade do feto reflete diretamente nos seus hbitos alimentares durante a gestao. Mesmo temendo engordar, e por isso, segundo os padres estticos atuais ficar feia, no se importa, pois seu papel de me que tem como objetivo cuidar bem do filho j desde essa fase deve ser cumprido a qualquer custo.

123 3.2.6. HBITOS DE HIGIENE BUCAL E ALTERAES NA GESTAO

Sabe-se que a escovao dentria corresponde forma mais simples, corriqueira, barata e eficaz recomendada para a higienizao bucal e para a eliminao e controle da placa bacteriana dos dentes e gengivas (Silva & Silva, 1997). No entanto no o nico meio de se fazer a higiene da boca. Existem tambm os enxaguatrios bucais e solues para bochecho, os aparelhos de irrigao de gua, o fio dental ( Moss, 1996) e at os limpadores de lngua. Todo este arsenal de meios de se manter a higiene bucal no tem razo de existir, se de fato no produzir o efeito esperado. Embora a escovao seja o mtodo mais barato de higiene bucal, vlido recordar que no Brasil as vendas de escovas dentais per capita ainda esto distantes do ideal, que corresponde a uma troca de escova a cada trs meses em mdia, para que dela se consiga o efeito esperado (Ferreira, 1996). No que diz respeito freqncia ideal de escovao, recomenda-se que esta seja feita sempre aps as refeies. No entanto, hoje se fala que o importante mesmo escovar, pois tal ao remove, ou, ao menos desorganiza, a placa

bacteriana, e associada ao flor presente no creme dental, a escovao funciona como um duplo combate crie (Barros, 1994). Entretanto, somente a escovao no suficiente, pois tambm se faz necessrio socializar conhecimentos que atinjam a comunidade, educando para a sade bucal, alm de outros pontos j abordados. A tabela 25 traz os dados sobre a freqncia de escovao, segundo relato das mulheres entrevistadas.

124 Tabela 25. Freqncia diria de escovao, de acordo com o relato das mulheres entrevistadas, Campo Grande - MS, 2000.

FREQNCIA DIRIA DE ESCOVAO

C.S. NOVA BAHIA

U.B.S. 26 DE AGOSTO

MAT. CNDIDO MARIANO 3

TOTAL N 6 23 60 7 96 % 6,25 23,95 62,50 7,29 100

uma vez duas vezes trs vezes quatro vezes ou mais TOTAL

3 6 16 1 26 9 14 2 25

8 30 4 45

Das 96 entrevistadas, 6,25% escovam os dentes uma vez ao dia; 23,96% escovam duas vezes ao dia; 62,50% escovam seus dentes trs vezes ao dia e 7,29% escovam seus dentes quatro vezes ou mais durante o dia. Como pode ser observado, a maioria, 90 entrevistadas (93,75%), relataram escovar seus dentes mais de uma vez ao dia. Estes resultados esto prximos dos encontrados por Cozzupoli, que em 1981, ao entrevistar 170 purperas que se encontravam nas enfermarias do Amapro Maternal , em So Paulo-SP, 81,16% das gestantes relataram escovar os dentes mais de uma vez ao dia.. Os resultados encontrados neste trabalho tambm se aproximam dos encontrados por Menino & Bijella (1995) e num trabalho por ns realizado anteriormente( Silva, 1998). Menino & Bijella (1995) encontraram que 148 das

entrevistadas (98,7%) escovam seus dentes mais de uma vez ao dia. Em nosso trabalho anterior (Silva, 1998), a maioria das gestantes entrevistadas, 132 (94,3%) escovavam seus dentes mais de uma vez ao dia. Perguntou-se ainda s gestantes em que momentos do dia essas escovaes se realizavam e qual dessas escovaes era a principal do dia, ou seja, aquela que elas no deixavam de fazer (tabelas 26 e 27). Buscou-se atravs deste dado alm de conferir a concordncia com os dados anteriores, tambm verificar se as gestantes tm o conhecimento do horrio considerado como o mais importante para faz-lo.

125 A tabela 26 permite a visualizao dos momentos dirios de escovao relatados pelas gestantes entrevistadas.

Tabela 26. Momentos dirios de escovao, de acordo com o relato das mulheres entrevistadas, Campo Grande - MS, 2000.

MOMENTOS DIRIOS DE ESCOVAO

C.S. NOVA BAHIA

U.B.S. 26 DE AGOSTO

MAT. CNDIDO MARIANO

TOTAL N %

de manh, almoo, noite de manh e noite somente de manh toda vez que come de manh, almoo, lanche da tarde, noite toda hora de manh e almoo TOTAL 26 1 25 45 1 1 1 2 1 1 96 2,08 1,04 1,04 100 16 6 3 1 1 14 8 28 9 3 3 58 23 6 5 60,42 23,96 6,25 5,21

A maior freqncia para os momentos do dia da escovao (tabela 26) ficou para de manh, depois do almoo e noite, citado por 58 gestantes (60,42%). As outras gestantes ficaram distribudas da seguinte maneira: 23,96% relataram escovar seus dentes de manh e noite; 6,25% relataram escovar os dentes somente de manh; 5,21% relataram faz-lo sempre aps as refeies; 2,08% relataram escovar os dentes de manh, depois do almoo, depois do lanche da tarde e noite; 1,04% relatou escovar os dentes de manh e na hora do almoo e 1,04% relatou faz-lo toda hora.

126 A tabela 27, por sua vez demonstra qual a principal escovao do dia para as 96 gestantes entrevistadas, conforme pode ser visto a seguir.

Tabela 27. Principal escovao do dia, de acordo com a opinio das mulheres entrevistadas, Campo Grande - MS, 2000.

PRINCIPAL ESCOVAO DO DIA

C.S. NOVA BAHIA

U.B.S. 26 DE AGOSTO 21 2 2

MAT. CNDIDO MARIANO 33 8 2

TOTAL N 72 18 4 % 75,00 18,75 4,17

de manh noite aps o almoo antes de ir para a escola (s 18 horas) depois do lanche da tarde TOTAL

18 8

1,04

1 26 25 45

1 96

1,04 100

Para 75,00% das entrevistadas a principal escovao do dia a da manh. A escovao da noite considerada como a principal por 18,75% das entrevistadas; 4,17% das entrevistadas consideraram como principal escovao do dia a de aps o almoo; 1,04% considerou a escovao mais importante a de antes de ir para a escola (s 18 horas) e 1,04% considerou a de depois do lanche da tarde. Cientificamente est comprovada a necessidade de se escovar os dentes antes de dormir, pois a crie pode se instalar e progredir enquanto se dorme. Durante o sono, se produz menos saliva, o que permite um crescimento bacteriano e aumenta o risco de

surgimento/desenvolvimento da doena. Para observar se ocorreram alteraes na freqncia de escovao em virtude da gestao, solicitou-se s entrevistadas que relatassem se a freqncia de

127 escovao havia aumentado, diminudo ou se no havia mudado depois de ficarem grvidas, conforme pode ser visto na tabela 28.

Tabela 28. Alteraes na freqncia diria de escovao, de acordo com a opinio das mulheres entrevistadas, Campo Grande - MS, 2000.

ALTERAES NA FREQNCIA DE ESCOVAO aumentou diminuiu no mudou TOTAL

C.S. NOVA BAHIA 2 1 23 26

U.B.S. 26 DE AGOSTO 4 2 19 25

MAT. CNDIDO MARIANO 7 3 35 45

TOTAL N 13 6 77 96 % 13,54 6,25 80,21 100

Assim, 13,54% das entrevistadas relataram que a sua freqncia de escovao aumentou com a gestao; para 6,25% delas esta freqncia diminuiu. Para a grande maioria das entrevistadas (80,21%) a freqncia de escovaes no se alterou em virtude da gestao. Estes dados esto de acordo com os de Nascimento & Lopes (1996), que ao entrevistarem 40 adolescentes grvidas, encontraram que a maioria das entrevistadas (55%) no altera a freqncia de escovao durante a gestao, embora se alimentem mais vezes nesse perodo. De acordo com Duialibi & Duailibi (1985) e Nascimento & Lopes (1996), as pacientes com hbitos inadequados quanto ao controle de placa antes de ficarem gestantes, durante a gravidez acabam sendo mais propensas ao aparecimento de leses cariognicas, granuloma gravdico e perdas dentais. Os mesmos autores consideram que no perodo ps-parto o risco de surgimento de problemas bucais existe em virtude do aumento da atividade

128 cariognica, que se deve falta de cuidados com a higiene, principalmente por causa do nascimento do beb, que ocupa todo o tempo da mulher. Embora esta seja uma viso estritamente odontolgica do assunto, h que se considerar que, de fato, existem alteraes na freqncia da alimentao, e estas no se refletem no aumento do nmero de escovaes, situao esta que pode mesmo gerar problemas para a sade bucal da mulher; o que no deixa de estar associado, entretanto, com o deixar de cuidar de si mesma em funo do filho, condio feminina de gnero que gera tambm problemas bucais para a mulher. Buscou-se conhecer, ento, se as entrevistadas mantm hbitos de higienizao, alm da escovao dental (escovas e creme dental), e quais so estes hbitos. A tabela 30 revela os dados encontrados a este respeito.

Tabela 29. Uso de recursos de higienizao bucal, alm da escova e creme dental, relatados pelas gestantes, Campo GrandeMS, 2000. USO DE RECURSOS ALM DE ESCOVA E CREME DENTAL sim no TOTAL C.S. NOVA BAHIA 12 14 26 U.B.S. 26 DE AGOSTO 11 14 25 MAT. CNDIDO MARIANO 27 18 45 N 50 46 96 % 52,08 47,92 100 TOTAL

Do total de 96 gestantes, 46 (47,92%) no usam recursos de higienizao bucal alm do creme dental e da escova. J 50 gestantes (52,08%) relataram fazer uso de outros recursos. Dentre os sete recursos citados, o de maior freqncia foi o fio dental (citado por 38 gestantes), seguido dos bochechos (citados por 10 gestantes). O quadro 3 demonstra todos os recursos citados pelas gestantes.

129 QUADRO 3. RECURSOS DE HIGIENIZAO BUCAL, ALM DA ESCOVA E CREME DENTAL, UTILIZADOS PELAS GESTANTES, CAMPO GRANDE-MS, 2000. RECURSOS UTILIZADOS C.S. NOVA BAHIA fio dental bicarbonato bochecho agente clareador palito p para limpeza de dentes e aparelho creme para alvio de dor, clarear os dentes e evitar cries (?) 1 1 1 1 9 1 2 1 1 4 4 1 1 U.B.S. 26 DE AGOSTO 7 MAT. CNDIDO MARIANO 22 38 1 10 2 2 TOTAL

Um problema muito comum relatado por gestantes o enjo do creme dental ou mesmo problemas com nuseas e vmitos durante a escovao (Nascimento & Lopes, 1996). Por este motivo, solicitou-se s gestantes que dissessem se haviam tido problemas com enjos ou vmitos durante a gestao. Conforme pode ser visualizado na tabela 30 , 66,67% das entrevistadas relataram ter tido ou estar tendo enjos ou vmitos durante a gestao, enquanto que 33,33% delas no os tiveram. Das que tiveram enjo, houve 14 gestantes que relataram t-lo tido em relao ao creme dental. A tabela 30 apresenta, a seguir, o relato das gestantes no que diz respeito a problemas com enjos e vmitos durante a gestao.

130 Tabela 30. Problemas com enjo ou vmitos durante a gestao, Campo Grande- MS, 2000.

PROBLEMAS COM ENJO OU VMITO

C.S. NOVA BAHIA

U.B.S. 26 DE AGOSTO 17 8 25

MAT. CNDIDO MARIANO 27 18 45

TOTAL N 64 32 96 % 66,67 33,33 100

sim no TOTAL

20 6 26

A tabela 31, por sua vez, traz as respostas das entrevistadas sobre a crena no roubo de clcio dos dentes da me pelo beb, durante a gestao. Delas, 36,84% acreditam que este processo de fato acontece. As mulheres que no acreditam neste fenmeno correspondem a 34,74%. O restante das entrevistadas (28,42%) no sabiam se tal fenmeno acontece ou no.

131 Tabela 31. Crena no roubo de clcio pelo beb, respostas das entrevistadas, Campo Grande-MS, 2000.

CRENA NO ROUBO DE CLCIO PELO BEB

C.S. NOVA BAHIA

U.B.S. 26 DE AGOSTO

MAT. CNDIDO MARIANO

TOTAL N %

sim no no sei TOTAL

5 10 10 25

10 9 6 25

20 14 11 45

35 33 27 951

36,84 34,74 28,42 100

A crena de que o enfraquecimento dos dentes acontece porque o feto retira clcio do organismo da me, inclusive dos seus dentes, bastante difundida entre as gestantes . Embora infundada cientificamente, tal crena importante na medida em que leva as mulheres a acreditarem na impossibilidade de agir frente a problemas dentais, uma vez que estes surgem durante a gravidez em virtude desse seqestro de clcio feito pela prpria natureza. Vale aqui ressaltar que, conforme consta no item Ir ou no ir ao dentista durante a gestao - mitos e crenas , as gestantes afirmaram que tal crena foi confirmada por dentistas que disseram que as dores e fraturas dentais sofridas por elas se deram por causa da perda de clcio que ocorre durante a gestao.

Deste modo, com relao aos hbitos de higiene bucal e alteraes durante a gestao, das 96 entrevistadas, 6,25% revelaram que escovam os dentes uma vez ao dia; 23,96% escovam duas vezes ao dia; 62,50% escovam seus dentes trs vezes ao dia e 7,29% escovam seus dentes quatro vezes ou mais durante o dia. Como pode ser observado, a maioria, 90 entrevistadas (93,75%), relataram escovar seus dentes mais de uma vez ao dia. A maior freqncia para os momentos do dia da escovao ficou para de manh, depois do almoo e noite, citado por 58 gestantes (60,42%). Para 75,00% das entrevistadas a principal escovao do dia a da manh. A

So consideradas 95 respostas, pois uma das gestantes deixou de responder uma parte do questionrio pois comeou a passar mal.

132 escovao da noite considerada como a principal por 18,75% das entrevistadas; 13,54% das entrevistadas relataram que a sua freqncia de escovao aumentou com a gestao; para 6,25% delas esta freqncia diminuiu. Este dado revela desinformao pela maior parte das entrevistadas uma vez que est cientificamente comprovado que a escovao dos dentes antes de dormir deve ser a principal do dia, a mais cuidadosa, pois a crie pode se instalar e progredir enquanto se dorme pois durante o sono se produz menos saliva, o que permite um crescimento bacteriano e aumenta o risco de surgimento/ desenvolvimento da doena. O fato de conhecer tal informao poderia gerar hbitos benficos sade bucal dessas mulheres. Para a grande maioria das entrevistadas (80,21%), no que diz respeito freqncia de escovaes, no houve alteraes em virtude da gestao. Do total de 96 gestantes, 46 (47,92%) no usam recursos de higienizao bucal alm do creme dental e da escova. J 50 gestantes (52,08%) relataram fazer uso de outros recursos. Dos quais o de maior freqncia foi o fio dental (citado por 38 gestantes), seguido dos bochechos (citados por 10 gestantes). Enjos ou vmitos durante a gestao foram relatados por 66,67% das entrevistadas , enquanto que 33,33% delas no os tiveram. Das que tiveram enjo, houve 14 gestantes que relataram t-lo tido associado ao uso de creme dental. Pesquisou-se tambm a crena no roubo de clcio dos dentes da me pelo beb, durante a gestao. Das entrevistadas, 36,84% acreditam que este processo de fato acontece. As mulheres que no acreditam nesse fenmeno correspondem a 34,74%. O restante das entrevistadas (28,42%) no sabiam se tal fenmeno acontece ou no. Tais dados so importantes na medida em que revelam que, de fato, no ocorrem alteraes em tais hbitos durante a gestao, existindo ainda o agravante de que para muitas gestantes problemas com enjos do creme dental prejudicam a escovao. Embora ocorram alteraes na freqncia de alimentao, estas no se refletem na escovao. Isso preocupante posto que a gestao gera alteraes bucais, que podem se agravar caso no sejam devidamente consideradas. A soma de tais alteraes s crenas de que elas so comuns gestao e no merecem ateno especial podem causar, assim, srios prejuzos sade bucal da mulher.

133 3.2.8. CONHECIMENTOS SOBRE SADE BUCAL DE BEBS

No que concerne aos conhecimentos sobre sade bucal de bebs que fazem parte do universo das mulheres entrevistadas, eles so importantes pois podem demonstrar a distncia ou no entre os conhecimentos cientficos construdos

cientificamente e os construdos pela populao. Como se trata de cuidados com a sade, acabam sendo, ento cuidados que ficam sob a responsabilidade da mulher, por serem considerados socialmente como tarefas femininas. Mas afinal o que sabem essas mulheres sobre higiene bucal de bebs? uma posio extremamente cmoda a da odontologia de afirmar que a me fonte de infeco para seu filho, e que no cuida direito da sade bucal dele. Entretanto, os conhecimentos que a odontologia produz a este respeito no passam nem perto dessas mulheres, a no ser que tenham a curiosidade de busc-los. A tabela 32 expressa os nmeros e percentuais correspondentes aos conhecimentos sobre cuidados com a boca do beb, relatados pelas entrevistadas.

Tabela 32. Conhecimentos sobre os cuidados com a boca do beb, relatados pelas entrevistadas, Campo Grande - MS, 2000. CONHECIMENTOS SOBRE CUIDADOS COM A BOCA DO BEB sim no TOTAL 10 15 25 12 13 25 27 18 45 49 46 95 51,57 48,42 100 C.S. NOVA BAHIA U.B.S. 26 DE AGOSTO MAT. CNDIDO MARIANO N % TOTAL

Das 96 entrevistadas, 51,57% disseram saber como cuidar da boca do beb, enquanto 48,42% revelaram no saber como faz-lo. s gestantes que disseram saber como cuidar da boca do beb, solicitamos que dissessem como o faro. Algumas gestantes esboaram o conhecimento das tcnicas indicadas, como o uso de gaze,

134 algodo, cotonete ou at fralda umedecida em gua, ou em gua diluda em gua oxigenada para limpar a boca do beb, aps as mamadas, mesmo antes de nascerem os dentes. Outras disseram que o momento correto para se iniciarem os cuidados aps o nascimento dos dentes, quando se deve escov-los, e levar o beb ao dentista. Duas gestantes revelaram ter adquirido tais conhecimentos atravs de palestra e da participao no projeto Me Morena, um projeto municipal para a sade das gestantes. Apenas uma disse ter recebido instrues de um pediatra. Outra ainda disse ter lido em revistas que tratam do assunto, ou seja, de bebs. Um outro achado importante foi o fato de uma das entrevistadas ter dito exatamente como se faz a limpeza, mas ao final ter revelado que na prtica nunca o fez com os outros filhos. Este um dado importante pois traz tona que nem sempre o acesso a informao garante a prtica, a mudana de atitude . Perguntamos tambm a essas gestantes se a dentio da criana merece, segundo o que pensam, a mesma ateno que a dentio permanente. A tabela 33 demonstra os dados obtidos.

Tabela 33. Ateno merecida pela dentio decdua, segundo a opinio das entrevistadas, Campo Grande-MS, 2000. DENTES DECDUOS MERECEM A MESMA ATENO QUE OS PERMANENTES? sim no no sei TOTAL 25 25 23 2 24 1 40 4 1 45 87 7 1 952 91,58 7,37 1,05 100 C.S. NOVA BAHIA U.B.S. 26 DE AGOSTO MAT. CNDIDO MARIANO N % TOTAL

Um percentual de 91,58% respondeu achar que os dentes de leite merecem a mesma ateno dada aos permanentes; 7,37% das entrevistadas entende que os

Idem nota anterior.

135 dentes de leite no merecem a mesma ateno que os permanentes, e 1,05% no souberam responder. Talvez esta questo tenha sido um pouco ambgua, na medida em que se pode questionar: mas, afinal, que importncia dada dentio permanente, que possa ser comparada? Na verdade o que se buscou saber se para estas mes os dentes de leite merecem cuidados tambm. Entre as que disseram no, algumas complementaram pensar assim em virtude desses dentes carem, e outros nascerem. Duas mes que viram importncia no cuidado com a dentio de leite lembraram ainda que isto fundamental, pois criana alm de sentir dor, mais sensvel, e como dor de dente horrvel para adulto tambm o deve ser para as crianas. As mulheres tambm afirmaram que o cuidado com os dentes de leite se reflete na dentio permanente. A tabela 34, por sua vez, traz a opinio das gestantes sobre a transmissibilidade da crie.

Tabela 34. Opinio das gestantes a respeito da possibilidade de transmisso da crie atravs de talheres, copos, escovas dentais e beijos na boca, Campo Grande-MS, 2000.

POSSIBILIDADE DE TRANSMISSO DA CRIE sim no no sei TOTAL

C.S. NOVA BAHIA 6 15 4 25

U.B.S. 26 DE AGOSTO 8 16 1 25

MAT. CNDIDO MARIANO 40 4 1 45

TOTAL N 54 35 6 95 % 56,84 36,84 6,32 100

Das entrevistadas, 56,84% acreditam que a crie possa ser transmitida atravs de talheres, copos, escovas dentais e beijos na boca. As que disseram no acreditar correspondem a 36,84%. Um percentual de 6,32% no souberam responder.

136 Estes dados revelam que, embora a odontologia insista em negar, existe sim um conhecimento epidemiolgico popular em sade bucal, que nem est to distante assim do que apregoado por ela. Na verdade, o saber construdo entre as pessoas diz respeito ao que experimentam e ao que a odontologia tem podido lhes oferecer, ou seja, dor de dente, e como soluo para isto, a extrao. Essas mulheres revelaram em seu discurso que, embora no encontrem nos servios de sade aporte suficiente para educ-las para a sade bucal, buscam tais conhecimentos. Mas esta uma luta desleal em que a Odontologia prefere continuar culpando a mulher pela crie em crianas, ao invs de rever seus caminhos e descaminhos na busca da promoo do bem-estar bucal da populao. As mulheres reconhecem sim a importncia da dentio decdua, e at esboam conhecimentos em relao transmissibilidade. Portanto, se algo h a ser feito, a Odontologia quem precisa agir, buscando compreender a dimenso social de seu objeto.

3.2.9. O EXAME INTRA-BUCAL

O exame intra-bucal das dez gestantes que realizaram tambm a entrevista semi-estruturada teve entre suas finalidades o estabelecimento de ligaes entre o seu discurso e a sua histria de sade/doena bucal, confirmando ou no a conscincia individual dessas mulheres sobre a prpria sade bucal, ou seja, verificando a proximidade de sua percepo sobre seu estado de sade bucal com alguns de seus indicadores. Embora no seja o objetivo do exame generalizar os achados, sabemos que tambm podem, ao menos, apontar para onde se deve prestar melhor ateno na sade bucal de mulheres, especialmente das gestantes; quais so os problemas bucais que enfrentam e que conseguem identificar. Foi confeccionada uma ficha para o exame (anexo 2), a fim de se permitir o posterior uso de vrios indicadores de sade bucal, sendo que a unidade de exame escolhida foi a superfcie (dental).Optou-se, assim, por calcular tanto o CPO-D quanto o CPO-S. O CPO-S , por sua vez, mais refinado e sensvel que o CPO-D por ter como unidade de medida a superfcie. No entanto, o CPO-D um ndice universal e

137 que, portanto, permite comparaes com trabalhos anteriores. Conforme j explicitado anteriormente, o CPO um indicador que considera o ataque de crie sofrido pelos dentes, que so classificados como cariados (C); perdidos (P), que podem ser extrados (E), ou com extrao indicada (Ei); e restaurados ou obturados (O). Outro ndice a ser utilizado o ndice de Dentes Funcionais (IDF), proposto originalmente por Sheiham et al. (1987) apud Pinto (2000), que considera o conjunto de dentes hgidos e restaurados como dentes sadios, funcionais. Assim, o ndice dado pela seguinte frmula: IDF= O+H N onde: O= dentes restaurados; H= dentes hgidos N= nmero de pessoas examinadas. ,

J o ndice de Sade Dentria (ISD/IDH) que desenvolvido por Carpay et al. em 1988 (apud Pinto, 2000), busca demonstrar discrepncia entre o nmero total de superfcies sadias e o nmero total daquelas afetadas pela crie (no sadias), ou seja, restauradas, cariadas e/ou perdidas. O ndice varia de -1 a +1, sendo que o extremo positivo (+1) significa uma dentio inteiramente sadia; o valor 0 representa metade da dentio sadia e metade afetada pela crie. Podem ser usados tanto dentes quanto superfcies como base. A frmula dada por:

ISD=

superfcies/dentes sadios -

superfcies/dentes no sadias

superfcies dentes examinados

138 Assim, atravs desses quatro ndices faz-se a anlise dos dados coletados atravs do exame intra-bucal dessas 10 gestantes. As duas tabelas a seguir demonstram os valores encontrados para o CPO-D e o CPO-S das 10 examinadas, estando discriminados os dados para cada um dos componentes do CPO ( C= cariado; P= perdido: extrado (E) ou extrao indicada (Ei); O= restaurado). Tambm consta na tabela o CPO total para cada unidade de medida ( Dente ou Superfcie) dessas gestantes. O CPO-D total de 127 dentes envolvidos por crie. O CPO-D mdio para as dez gestantes examinadas , ento, de 12, 7 dentes envolvidos. Assim, do total de 302 dentes examinados, 42,05% (127) tinham histria de crie e 57,95% (175) encontravam-se livres de crie (hgidos) no momento do exame. Dentre os dentes com histria de crie, 25,98% (33) encontram-se cariados; 8,66% (11) j foram extrados; 6,30% (8) esto com extrao indicada e 59,06% (75) j esto restaurados. Assim, os dentes que ainda necessitam de tratamento correspondem a um percentual de 27,48% dos dentes examinados. A maior parte dos dentes envolvidos pela crie j receberam tratamento, o que deveria facilitar a realizao deste nos que ainda esto cariados. O CPO-D individual mais elevado foi de 25 e o mais baixo de 0 (nenhuma crie). Uma viso geral do CPO-D permite inferir que estas mulheres tm em suas vidas uma rotina de visitas ao dentista, uma vez que mais da metade dos dentes envolvidos pela doena crie encontram-se restaurados (59,06%). Mas mesmo assim existe necessidade de tratamento uma vez que existem dentes cariados (25,98%) e a serem extrados (6,30%). Portanto, deve-se considerar que mesmo freqentando o dentista, a experincia de crie destas mulheres pode ser considerada alta, pois 42,05% dos dentes examinados tm ou j tiveram experincia de crie, o que demonstra tambm que simplesmente visitar o dentista e receber tratamento restaurador no garante imunidade doena. A tabela 35, a seguir, demonstra os valores obtidos para o CPOD das examinadas.

Tabela 35 . CPO- D das 10 gestantes entrevistadas, Campo Grande-MS, 2000. C DENTES E EXAMES EXAME 1 EXAME 2 EXAME 3 EXAME 4 EXAME 5 EXAME 6 EXAME 7 EXAME 8 EXAME 9 EXAME 10 TOTAL 1 4 0 0 5 12 0 4 7 0 33 0 1 4 0 0 4 2 0 0 0 11 0 1 0 0 2 3 0 1 1 0 8 15 7 16 25 0 0 12 0 0 0 75 12 18 12 2 25 13 15 26 24 28 175 28 31 32 27 32 32 29 31 32 28 302 16 13 20 25 7 19 14 5 8 0 127 Ei P O HGIDOS (LIVRES DE CRIE) EXAMINADOS DENTES CPO-D

140 Apesar de no ter sido objetivo do exame generalizar o CPO encontrado nestas 10 gestantes, possvel estabelecer comparaes com o trabalho de Scavuzzi et al. (1999), onde numa amostra de 204 gestantes o CPO-D mdio encontrado foi de 9,71 dentes envolvidos. O CPO-D mdio encontrado nesta pesquisa foi mais alto - 12,7. Em Scavuzzi et al. (1999), 50,3% dos dentes do CPO constituram unidades dentrias cariadas e com extrao indicada, o que nesta pesquisa corresponde a 27,48%. Embora se tenha encontrado menores percentuais de necessidade de tratamento, ainda se evidencia a necessidade de ateno odontolgica para essas mulheres. O CPO-S total, por sua vez, foi de 273 superfcies envolvidas pela crie. O CPO-S mdio foi, assim, de 27,3 superfcies envolvidas pela crie. Do total de 1390 superfcies examinadas, 273 (19,64%) encontram-se envolvidas por crie. Destas 273 superfcies, 49(17,95%) esto cariadas, 55 (20,15%) j foram extradas, 37(13,55%) so extraes indicadas, e 109 (39,93%) correspondem s superfcies restauradas. A tabela 36, apresentada na pgina seguinte, demonstra os valores encontrados para as 10 gestantes tendo sido usado como indicador o CPO-S.

Tabela 36 . CPO- S das 10 gestantes entrevistadas, Campo Grande-MS, 2000. C SUPERF. E EXAMES Ei EXAMINADAS P O H SUPERFCIES CPO-S

EXAME 1 EXAME 2 EXAME 3 EXAME 4 EXAME 5 EXAME 6 EXAME 7 EXAME 8 EXAME 9 EXAME 10 TOTAL

1 10 0 0 6 17 0 4 11 0 49

0 5 20 0 0 20 10 0 0 0 55

0 4 0 0 10 13 0 5 5 0 37

29 10 19 51 0 0 23 0 0 0 132

98 114 109 72 132 98 100 134 132 128 1117

128 143 148 123 148 148 133 143 148 128 1390

30 29 39 51 16 50 33 9 16 0 273

142 Conforme pode ser visto na tabela 37, o ISD variou de 0,171 a 1, o que significa dizer que todas as dez gestantes examinadas possuem mais de 50% da sua dentio sadia. Na mesma tabela, encontram-se os valores para o ndice IDF que foi igual a 25 para estas dez gestantes. Isto significa que a mdia de dentes funcionais, ou seja, restaurados e/ou hgidos nestas gestantes de 25.Um valor importante na medida em que refora que uma ateno mais direcionada a estas mulheres, pode estar melhorando sua sade bucal, aumentando o nmero de dentes funcionais, atravs de tratamento restaurador.

Tabela 37 . ndices ISD e IDF para as 10 gestantes examinadas, Campo Grande-MS, 2000.

NDICES EXAMES EXAME 1 EXAME 2 EXAME 3 EXAME 4 EXAME 5 EXAME 6 EXAME 7 EXAME 8 EXAME 9 EXAME 10 TOTAL

ISD

IDF

0,531 0,594 0,473 0,171 0,757 0,324 0,504 0,896 0,784 1 0,607

27 25 28 26 25 13 27 26 24 28 25

A forma de anlise dos dados feita nesta pesquisa permite que no se fique apenas com estes valores mais gerais obtidos atravs do exame. Por se tratar de uma anlise qualitativa, faz-se necessrio analisar os valores obtidos individualmente e cruz-los com discurso das gestantes examinadas, a fim de enriquecer a anlise, o que

143 passar a ser feito a partir daqui. Os exames sero analisados, ento, luz do discurso de cada mulher examinada, tornando possvel a proximidade entre a percepo sobre seu estado de sade bucal com alguns dos indicadores mais usados para a sade bucal. As gestantes sero consideradas como sendo de 1 a 10, a cada uma correspondendo a numerao respectiva do exame nas tabelas (35, 36, 37). A gestante 1 apresentou CPO-D igual a 16, sendo 1 dente cariado e 15 restaurados. Com relao ao CPO-S, so 30 superfcies envolvidas, sendo 1 cariada, 29 superfcies restauradas e 98 hgidas, livres de crie. No momento do exame constatou-se que a higiene bucal da entrevistada pode ser considerada boa; mas embora o estado geral dos dentes fosse bom, a gengiva se apresentava alterada, hipermica e edemaciada. Esta gestante tem 22 anos, o 2 grau completo e trabalha como empregada domstica. Est na sua segunda gestao, sexto ms; sendo que o primeiro beb nasceu morto. Revelou que durante a primeira gravidez notou muita diferena nos dentes pois ficaram cariados, e a entrevistada relacionou tal fato a alteraes na freqncia e tipo de alimentao: E eu no sei se porque eu comia muito doce, na outra gravidez eu comia doce demais e no escovava os dentes assim que eu comia. Ento ia acumulando de certo aquelas sujeiras nos dentes e eu fui deixando. E inclusive depois que ganhei nenm que tive que fazer um tratamento... A gestante 1 tambm relatou ter feito um longo tratamento aps ter tido o primeiro beb. Tambm revelou que o maior problema bucal nesta gestao mesmo com as gengivas ao dizer as seguintes palavras: E agora nessa outra gravidez minha o que me prejudica muito, eu acho que tem tambm muitos dentes cariados que s vezes eu sinto. Mas, mais a gengiva que to todas inchadas em relao quando eu escovo. (...) Sangra que uma beleza... Parece uma coisa, passei uma faca assim e cortei! Revelou ainda que tais problemas gengivais ela no os tinha, com tal intensidade, antes da gestao. Quanto ao indicador ISD, foi de 0,531 , o que indica que mais da metade da dentio da gestante 1 encontra-se sadia. O seu IDF foi de 27, o que significa que 27 dentes da gestante podem ser considerados sadios, neste estando includos tanto os dentes livres de crie quanto os restaurados.

144 A gestante 2 tem CPO-D igual a 13, sendo 4 dentes cariados, 1 extrado, 1 com extrao indicada, 7 restaurados. O CPO-S apresenta 29 superfcies envolvidas, sendo 10 cariadas, 5 extradas, 4 com extrao indicada e 10 restauradas. Embora os dois indicadores tenham valores menores que a gestante 1 a situao de sade bucal da gestante 2 encontra-se pior se comparada; pois existem mais necessidades de tratamento: dentes cariados e extraes a serem feitas. A gestante apresentava, no momento do exame, fstula em um dente anterior superior, o que um indicativo de necessidade de tratamento endodntico, ou seja, do canal. A gengiva tambm apresentava-se alterada. A gestante 2 tem 20 anos. Estudou at a 8 srie e trabalha com a me, numa lanchonete que lhes pertence. sua primeira gestao, est com 7 meses. Revelou estar sentindo dores de dente, por isto foi ao dentista depois de ter ficado grvida: Precisou mesmo, tive dor, inchou o rosto, parecia que o dente enfraquecia.(...) A gente no repara, s quando incomoda. Quanto aos problemas bucais apresentados pela gestante 2, esta os relacionou tambm com alteraes na alimentao: Depois que fiquei grvida, aumentou as cries; como muita bobageira (refrigerante, doce, sorvete), e no tenho tempo de ficar escovando. A gestante 2 apresentou um valor de 25 para o IDF, o que significa dizer que 25 de seus 31 dentes encontram-se funcionais, restaurados ou hgidos. A gestante 3, por sua vez, apresentou CPO-D iguala 20, sendo 4 dentes perdidos e 16 restaurados, num total de 32 dentes examinados. Seu CPO-S corresponde a 39 superfcies envolvidas, onde 20 so extradas e 19 restauradas, havendo 109 superfcies hgidas. Os dados desta gestante tambm demonstram que ela costuma freqentar o dentista, uma vez que todos os dentes envolvidos por crie j tiveram sua necessidade de tratamento atendidas. Apresentou uma higiene muito boa, entretanto sua gengiva estava com alteraes notveis, com hipertrofia visvel, e conforme seu relato, problemas gengivais so normais durante a gestao, uma vez que os enfrentou tambm nas outras duas gestaes anteriores: (...) o nico problema que eu tenho durante a gestao na minha boca o problema da gengiva que incha e vira um trem. A tem dia que eu no agento nem

145 escovar, mas mesmo assim eu cato a escova e . . . a sangra, sai pus, a eu comeo a experimentar passar gua oxigenada, mas se espremer sai o pus por entre a gengiva os dentes e vai indo. E vai embora, eu no dou moleza no! A gestante 3 tem 32 anos, estudou at o 2 ano do 2 grau, e do lar. Tratase de sua terceira gestao e est no quarto ms. O seu IDF de 28 dentes sadios, de um total de 32 dentes examinados, sendo que esses outros quatro excludos do clculo do IDF foram extrados (terceiros molares/ dentes do ciso), no havendo, portanto, necessidades restauradoras para esta gestante. O CPO-D da gestante 4 foi de 25, sendo que todos estes dentes encontravam-se restaurados (25). O CPO-S, por sua vez, correspondeu a 51 superfcies envolvidas pela crie, todas restauradas, havendo 72 superfcies hgidas. A gestante 4 apresentava no momento do exame um dente quebrado durante a mastigao ( excludo do exame CPO-D, por que sua deficincia no pode ser considerada como causada pela crie); alm disso, tambm apresentava uma coroa (prtese unitria), o que demonstra que j lanou mo de servios particulares especializados para suprir suas necessidades de tratamento; alm disso, os 4 terceiros molares tambm haviam sido extrados, mas foram excludos do exame pois, conforme o relato da entrevistada, as extraes aconteceram em funo da falta de espao e no por crie. A gestante 4 tem 27 anos, 3 grau completo e do lar. sua primeira

gestao e est no primeiro ms. A nica alterao percebida pela gestante 4 foi o mau-hlito, e a mesma encontra-se em tratamento odontolgico, embora tenha revelado um certo medo (...) por causa da minha me. (...)Minha me grvida do meu irmo, mais ou menos quarto ou quinto ms, o dentista falou que no podia. O IDF da gestante 4 ficou em 26 dentes funcionais, sendo que foram examinados 27 dentes, pois um encontrava-se fraturado, necessitando de tratamento restaurador. A gestante 5 apresentou CPO-D igual a 7 dentes envolvidos por crie, sendo que 5 estavam cariados e 2 com extrao indicada, sendo que h 25 dentes hgidos. Seu CPO-S corresponde a 16, sendo 6 superfcies cariadas e 10 com extrao indicada. Embora a gestante 5 tenha os valores mais baixos para o CPO, todas as suas necessidades de tratamento para a doena crie ainda precisam ser atendidas: h

146 dentes a serem restaurados e extrados. Se j visitou o dentista alguma vez, foi apenas para a realizao de extraes. Revelou que s vai ao dentista quando sente dor; e que agora est sentindo mas ainda no foi, pois sabe que tem de realizar a extrao mas grvida no pode (...) porque o sangue fica parado e esgota, d hemorragia... Segundo seu relato, a gestante 5 tem tido como problema bucal durante a gestao dores de dente, que segundo seu discurso parecem ser aceitveis nesse perodo: Dor de dente; os cacos que no doam antes, agora di direto. S dor mesmo. A gestante 5 tem 19 anos de idade; estudou at a 3 srie do 1 grau e do lar. Esta a sua terceira gravidez e est no quarto ms. Seu IDF igual a 25 dentes funcionais, no muito diferente das gestantes anteriores. Vale frisar que a diferena que a gestante 5 apresenta vrias necessidades de tratamento tanto restaurador quanto de extraes. Alm disso, no momento do exame foi constatada a presena de trtaro, alteraes gengivais, alm de uma higiene deficiente, pois havia muita placa bacteriana, o que pode estar relacionado dificuldade de escovao por causa das dores. O CPO-D da gestante 6 foi de 19 dentes envolvidos pela doena crie, sendo 12 cariados, 4 extrados, 3 com extrao indicada, no havendo nenhum restaurado, o que revela que as visitas ao dentista s renderam extraes para a gestante 6. Seu CPO-S apresentou um total de 50 superfcies envolvidas, sendo 17 cariadas, 20 extradas, 13 com extrao indicada. Assim, a gestante 6 apresentava necessidade de tratamento de crie em 15 dentes, 12 a serem restaurados e 3 a serem extrados. Durante o exame verificou-se que a entrevistada apresentava bastante placa bacteriana, o que provavelmente est relacionado ao fato de sentir dores ao escovar o que dificulta tal ato, alm disso, tinha tambm necessidades endodnticas. A gestante 6 tem 20 anos, estudou at a 5 srie e do lar. Esta sua segunda gestao, e o sexto ms. Tambm demonstrou conhecer muito bem os prejuzos causados pelos problemas bucais, que em funo de sua condio de me tendem a continuar se agravando:

147 T estragado que no d nem pra falar, tem canal; primeiro tem que ganhar o nen. Mas depois que nascer que eu no vou fazer mesmo, vo ser dois pequenos; dose! O ndice de Dentes Funcionais (IDF) da gestante 6 de 13 dentes sadios, o mais baixo entre as dez entrevistadas examinadas. Vale lembrar que a gestante 6 apresentava 32 dentes presentes na cavidade bucal no momento do exame, o que significa que 19 dentes necessitam de tratamento (conforme o CPO-D). Por sua vez, a gestante 7 apresentou CPO-D igual a 14, sendo dois dentes extrados e 12 restaurados, havendo 15 dentes hgidos. Seu CPO-S de 33 superfcies envolvidas, sendo 10 extradas e 23 restauradas. Sendo assim os dados revelam que embora haja dentes envolvidos pela doena crie, as necessidades de tratamento j foram supridas pois estes ou j foram extrados ou restaurados. A gestante 7 tem 27 anos, est estudando o 2 ano do 2 grau e trabalha fazendo alimentos congelados em casa mesmo. Esta sua segunda gestao, oitavo ms. Revelou que embora tenha constatado mudanas no meio bucal, no buscou servios odontolgicos depois de ter engravidado: Depois que fiquei grvida, sangra a gengiva. Escovo os dentes com mais freqncia, incomoda.(...) No comeo tive um mauzinho de hlito. No consultei nenhum dentista. Para a gestante 7, o IDF foi igual a 27, que dos 29 dentes considerados no exame 27 encontram-se funcionais, restaurados ou hgidos so considerados sadios. Os dois outros foram extrados. De acordo com o exame, o CPO-D da gestante 8 de 5 dentes envolvidos pela crie, havendo 4 cariados e 1 com extrao indicada; sendo que do total de 31 dentes examinados, 26 estavam hgidos. O CPO-S corresponde a 9 superfcies envolvidas, sendo 4 cariadas e 5 com extrao indicada. Embora os valores do CPO sejam baixos, todos os dentes envolvidos necessitam de tratamento. A gestante 8 tem 18 anos, estudou at a 4 srie e do lar. Esta sua terceira gestao, quinto ms. Durante o exame foi constatada a presena de trtaro e recesso gengival; revelou no ter problemas bucais em virtude da gestao, mas que estes a antecedem: Crie que tenho no tem nada a ver com a gravidez.

148 E que os problemas existentes ainda no foram resolvidos pois No tive tempo, filhos; simplesmente esqueci praticamente de mim . Mas acontece n; a gente cuida dos filhos da gente. Tal fala tambm traz novamente tona o papel social de ser me causando prejuzos inclusive sade bucal da mulher, na medida em que no lhe resta tempo para cuidar de si mesma; mas ao mesmo tempo como se a mulher tivesse de naturalizar tal falta de tempo pois cuidar dos filhos deve ser sua prioridade. No que diz respeito ao IDF, a gestante 8 apresentou um valor de 26, ou seja, 26 dentes sadios entre os 31 presentes na sua cavidade bucal. A gestante 9 apresentou CPO-D igual a 8, sendo que 7 dentes encontravamse cariados e 1 com extrao indicada; assim, dos 32 dentes examinados, 24 encontram-se hgidos. Seu CPO- S de 16, sendo 11 superfcies cariadas e 5 a serem extradas. Todas os dentes envolvidos pela doena crie encontram-se necessitadas de tratamento, embora os valores para o CPO paream baixos em relao a algumas das outras entrevistadas. Tambm foi observada a presena de trtaro. A gestante 9 tem 20 anos, tem o 1 grau completo e do lar. Esta sua terceira gestao, e est no oitavo ms. Relatou estar tendo problemas com dor de dente, tendo dito que tais dores so pior do que ter um filho . Disse s ter ido ao dentista porque est doendo muito pois acredita que Extrair, por exemplo muito perigoso, hemorragia; pode causar alguma coisa no beb. O IDF da gestante 9 tem o valor de 24 dentes funcionais entre 32 dentes examinados, o que significa que 8 dentes precisam de tratamento. A gestante 10 apresentou CPO-D e CPO-S iguais a 0, o que significa dizer que dos 28 dentes examinados, todos encontravam-se livres de crie no momento do exame. Revelou no ter ido ao dentista pois sabia no precisar: No mudou nada depois de ficar grvida. (...) raro ir ao dentista; na famlia todo mundo assim, tem dentes bons. Nunca fui de ir muito ao dentista, nunca senti dor de dente. A gestante 10 tem 17 anos, estuda a 8 srie e trabalha como bab. Esta sua primeira gestao, est no quinto ms. Tanto seu ISD quanto seu IDF foram os

149 mais altos entre as entrevistadas, ou seja, a gestante 10 apresentou os valores mais altos de sade dental entre as entrevistadas, pois todos os seus dentes encontram-se sadios, no havendo entre eles dentes restaurados ou perdidos, todos encontram-se hgidos. Condensados todos estes dados do exame bucal juntamente com o discurso das entrevistadas possvel inferir que os problemas gengivais so os mais enfrentados durante a gestao, os quais inspiram cuidados e orientaes profissionais. Das 10 gestantes entrevistadas e examinadas, 6 necessitam de tratamento restaurador, tendo sido detectadas necessidades endodnticas ( tratamento de canal) e tambm extraes indicadas entre estas gestantes. Isto significa que quatro das 10 gestantes no apresentaram problemas dentais a serem resolvidos, sendo que 1 delas encontrase livre de crie, com todos os seus dentes hgidos. As outras 3 tiveram todas as suas necessidades tratadas, sendo que inclusive uma delas apresentava tratamentos mais complexos como uma prtese unitria (coroa). Embora se saiba que no se pode generalizar os achados, observou-se que estas 3 gestantes que no apresentavam necessidades de tratamento de crie tinham escolaridade mais elevada ( duas o 2 ano do 2 grau e uma, o 3 grau completo). bem verdade que no foi assim detectada uma situao catica de sade bucal entre as entrevistadas que foram examinadas, entretanto, verificou-se que existem sim necessidades de tratamento, que muitas vezes se agravam durante a gestao, e que no vem a possibilidade de serem resolvidas, e que acabam gerando problemas irreversveis para a sade bucal das mulheres. So problemas que devem ser levados em conta, pois a condio de ser mulher e ser me pode, alm de causar desvantagens biolgicas sade bucal da mulher, tambm gerar desvantagens sociais, pois, conforme relato das prprias entrevistadas, a me se v privada de cuidar de si mesma para cuidar dos filhos e da casa. O exame tambm foi importante para demonstrar que no necessrio armar programas fabulosos par atender s necessidades em sade bucal de mulheres. Mas estas existem e precisam receber ateno dos servios pblicos odontolgicos de maneira diferenciada , uma vez que durante a gestao as especificidades da mulher particularizam estas necessidades, que quando no atendidas, causam prejuzos irreversveis sade bucal da mulher, mesmo que esteja comprovado que elas vo mais ao dentista e cuidam mais da higiene bucal que os homens.

150 3.2.10. A SADE BUCAL DE GESTANTES GNERO E AS RELAES DE

Dentro da nossa sociedade, papis masculinos e femininos acabam gerando na mulher, em virtude de sua condio biolgica e social de me, problemas bucais durante a gestao principalmente dores e problemas gengivais. verdade que tais

problemas tm sua origem em alteraes ditas fisiolgicas, mas so agravados por representaes sociais que fazem com que as mulheres vejam riscos para o beb em recorrer ao atendimento odontolgico, e que fazem tambm com que elas creiam em ditados como cada filho custa um dente ou mesmo que ser me padecer no

paraso , como que aceitando os prejuzos causados sua sade bucal pela sua condio. Tais ditados foram validados na medida em que as entrevistadas consideraram, em sua maioria, sua sade como excelente, muito boa, boa ou razovel Mesmo sofrendo com os padecimentos gestacionais citados dores, enjos, vmitos,

tonturas, alteraes na presso arterial, alergias, falta de ar, problemas na boca, etc. assumiram-nos como parte natural da maternidade. O conceito de sade mostra-se fortemente associado ausncia de doena, uma vez que as gestantes revelaram no considerar ser necessrio ir ao mdico quando no esto sentindo dores. O mesmo aconteceu com relao sade bucal. Os conhecimentos construdos sobre sade bucal pelas entrevistadas trouxeram cena a insatisfao das entrevistadas com sua sade bucal, apontando como principais motivos para esta insatisfao dores, quedas de restauraes, impossibilidade de visitar o dentista em virtude da gestao, entre outros. Reconheceram a importncia do tratamento dentrio, principalmente para evitar problemas com dores, tendo sido identificada como soluo de primeira escolha para as dores a extrao dentria. As mulheres demonstraram saber identificar os

problemas bucais que enfrentam, embora tenham tambm demonstrado em seu discurso uma certa aceitao de tais problemas como inerentes gestao. Entendem, portanto, que tais problemas devem ser aceitos como parte da condio de ser me, sendo que muitas vezes no podem ser tratados em virtude da crena de o tratamento

151 odontolgico oferecer riscos sade do beb, que deve sempre estar em primeiro lugar, mesmo que isto signifique prejuzos irreversveis sua sade bucal. Todavia, deve-se considerar que tais prejuzos so um preo um tanto alto a ser pago pelas gestantes em funo de sua condio de mulher no cumprimento do seu papel de me dentro da sociedade. Ir ou no ir ao dentista no perodo da gestao? Esta interrogao levantou crenas e mitos fortemente associados s representaes de gnero existentes em nossa sociedade, e manifestas atravs das falas das entrevistadas. A gravidez entendida como um impedimento de buscar ateno odontolgica para a mulher, em virtude de poder oferecer, no seu entendimento, riscos sade do beb. Alm disso, a crena de que ir ao dentista no permitido durante a gestao no apenas destas mulheres mas tambm de profissionais de sade, que vo perpetuando os prejuzos bucais como parte da condio feminina de ser me. A alimentao das gestantes mostrou-se como um item que recai sobre a mulher como uma cobrana social pela responsabilidade sobre a sade do feto. Esta cobrana se reflete diretamente nos hbitos alimentares da mulher durante a

gestao. Mesmo sabendo que ela pode engordar, ficar feia, isto no importa na medida em que seu papel de me que cuida bem do filho j desde este perodo deve ser cumprido a qualquer custo. Embora ocorram alteraes na freqncia de alimentao, estas no se refletem na escovao. Isto um fato preocupante posto que a gestao gera alteraes bucais, que podem se agravar caso no sejam devidamente consideradas. A soma de tais alteraes s crenas de que elas so comuns gestao e no merecem ateno especial pode causar, assim, srios prejuzos sade bucal da mulher. As mulheres revelaram em seu discurso, que, embora no encontrem nos servios de sade aporte suficiente para educ-las para a sade bucal, buscam tais conhecimentos. No entanto, esta tem se mostrado ser uma luta desleal em que a Odontologia prefere continuar culpando a mulher pela crie em crianas, ao invs de rever seus caminhos e descaminhos na busca da promoo do bem estar bucal da populao. As mulheres reconhecem sim a importncia da dentio decdua, e at esboam conhecimentos em relao transmissibilidade. Portanto, se algo h a ser

152 feito, a Odontologia quem precisa agir, caminhando sempre rumo busca da compreenso da dimenso social de seu objeto. bem verdade que os exames intra-bucais no detectaram uma situao to catica de sade bucal entre as entrevistadas que foram examinadas. Entretanto, verificou-se que existem sim necessidades de tratamento, as quais muitas vezes se agravam durante a gestao, e que no vem a possibilidade de serem resolvidas, gerando problemas irreversveis para a sade bucal dessas mulheres. E estes problemas devem ser levados em conta, uma vez que a condio de ser mulher e ser me pode, alm de causar desvantagens biolgicas sade bucal da mulher, tambm gerar desvantagens sociais, pois, conforme relato das prprias entrevistadas, a me se v privada de cuidar de si mesma para cuidar dos filhos e da casa. Tambm ficou comprovado que no difcil atender s necessidades de sade bucal das mulheres, tornando-se indispensvel dar ateno s especificidades da mulher que particularizam estas necessidades, sendo que durante a gestao, quando no atendidas, causam prejuzos irreversveis, mesmo que esteja comprovado que mulheres vo mais ao dentista e cuidam mais da higiene bucal que os homens. Os dados permitem inferir que importante a ateno sade bucal no perodo pr-natal, tanto com aes ao nvel da promoo da sade, como orientaes sobre nutrio e alimentao adequadas, hbitos de higiene, cuidados com a sua sade bucal e a do seu beb; quanto da proteo especfica, atravs de aplicaes tpicas, dentifrcios fluorados e controle do acar, entre outras aes; sem esquecer, claro, dos outros nveis de preveno, mais ligados ateno doena, respeitando sempre a integralidade possvel dentro da sade bucal, e as especificidades da sade bucal da mulher. Contudo, tambm se faz importante colocar que embora a gestao seja um momento onde se enfoca a mulher como reprodutora , evidenciando sua posio de desvantagem nas relaes sociais de gnero, de qualquer maneira um momento em que ela busca a assistncia dos servios de sade, e , por isso, propcio para form-la e inform-la melhor sobre o direito essencial que ela tem de ser mais saudvel, o que tornar mais saudvel a sociedade em virtude de toda a sua inegvel importncia na formao de hbitos no universo familiar, com a certeza de que este tornar a sociedade

153 mais saudvel apenas uma das conseqncias da tomada de conscincia e da busca do exerccio de tal direito.

CONSIDERAES FINAIS

Embora a presente dissertao tenha trilhado por um caminho at o momento pouco discutido, que o enfoque da sade bucal na perspectiva de gnero, os achados puderam lanar luz sobre o conhecimento construdo no universo das mulheres sobre o processo sade/ doena bucal, universo este impregnado de sua condio dentro da sociedade; e tambm sobre os mitos e crenas que cercam a visita ou no ao dentista durante a gestao, alm das mudanas na rotina alimentar e nos hbitos de higiene bucal neste perodo, assuntos que, por sua vez, revelaram-se intimamente ligados s relaes sociais de gnero. Heranas culturais enraizadas em boa parte da populao propem como verdade a crena de que a gestante no pode ser submetida ao atendimento odontolgico e que problemas com a sade bucal so perfeitamente comuns neste perodo da vida da mulher. Embora no exista respaldo cientfico para tais crenas e a mulher necessite manter sua sade bucal no apenas durante a gestao mas durante toda a sua vida, no se pode negar que o medo do tratamento odontolgico durante a gravidez uma manifestao comum entre as gestantes. Mais do que isto, tais crenas e medos acabam por se fortalecer pelas relaes de gnero, ou seja, pela situao em que vivem tais mulheres dentro da

sociedade. A aceitao da naturalidade de prejuzos na sade bucal

155 durante a

gestao passa a ser entendida, assim, como parte da submisso feminina ao papel socialmente a ela atribudo, o de ser me. Os dados encontrados permitem visualizar que a condio feminina de gnero impe algumas especificidades sade bucal da mulher, de tal maneira que no se pode mais ignorar esta condio quando se considera a sade bucal. No se pode continuar naturalizando diferenas que precisam ser tratadas de forma diferente, ou seja, no se pode mais ignorar que existem diferenas socialmente impostas que geram implicaes na sade bucal de mulheres, inclusive durante a gestao. No se pode deixar de considerar tambm que o conhecimento construdo entre as mulheres, mais especificamente entre as entrevistadas, revelou insatisfao com a sua sade bucal, insatisfao esta intimamente relacionada a dores, quedas de restauraes, impossibilidade de visitar o dentista em virtude da gestao; fatores estes que, entre outros, pem em evidncia que crenas, mitos, medos e falta de informao continuam a impedir as gestantes de buscar a ateno odontolgica nesse perodo. O que acaba por no acontecer tambm depois do parto, pois a partir da, toda ateno se volta para o beb, no sobrando mais tempo para a mulher cuidar de si. Desta maneira, os prejuzos gerados para a sade bucal de gestantes em funo desse conjunto de fatos, ou seja, das crenas, mitos, medos, falta de informao e seu papel social, acabam no sendo vistos como tal pois se acredita que, de fato, cada filho custa um dente , ratificando como normais problemas bucais durante a gestao. O medo de que algo acontea ao beb em virtude do tratamento odontolgico tambm se evidencia atravs dos dados, fato este que socialmente considerado natural, em virtude das condies que cercam a vida da mulher, fazendo com que ela coloque, de maneira errnea, em segundo plano a prpria sade, inclusive a sade bucal, em benefcio do beb. Alm do medo, pode-se afirmar que apareceram praticamente como

inseparveis para estas entrevistadas a gravidez e os problemas bucais, sendo, de tal modo, praticamente um milagre ficar grvida e no ter problemas bucais. A dificuldade de acesso aos servios odontolgicos, tanto pblicos quanto particulares para a maior parte da populao brasileira, tambm se mostrou presente no cotidiano das

156 entrevistadas, reforando o carter extremamente excludente da prtica odontolgica brasileira. Enfim, quando se leva em considerao mais especificamente a sade bucal de mulheres, a Sade Bucal no pode mais ignorar a condio da mulher dentro da sociedade, pois tal prtica fundamental para uma melhor compreenso da

especificidade das necessidades geradas para a sua sade bucal, necessidades estas que precisam antes ser enxergadas, localizadas e consideradas, a fim de que possam ser verdadeiramente tratadas, com a especificidade que lhes devida.

ANEXOS

ANEXO 1

IDENTIFICAO Nmero de Identificao: Unidade de Sade: / /2000

Distrito: Data: Horrio: INTRODUO Nesta pesquisa estamos entrevistando mulheres gestantes para investigar os seus conhecimentos e as suas condies de sade bucal. importante que voc saiba que no h resposta certa ou errada, e por isto, voc pode se sentir bem vontade, respondendo da maneira que voc quiser e perguntando qualquer coisa que voc no entender. PARTE I - Dados Bsicos/ Demogrficos Primeiro, gostaria de ter algumas informaes sobre voc. 1.Nome: 2. Idade: anos ( ) 3.Pessoas com quem mora: ( ) 4.Ocupao: ( ) 5.Escolaridade: ( ) 6.Renda Mensal Pessoal: ( ) Familiar: ( ) N de pessoas com trabalho remunerado: ( ) 7. Bairro onde mora: 8. Nmero de filhos: ( ) 9. Perodo da Gravidez: ( ) PARTE II - Sade Geral .Agora, gostaria que respondesse algumas questes sobre a sua sade geral. 1. Em geral, acha que sua sade, hoje, voc grvida, est : ( )

{ (a) excelente; (b) muito boa; boa; (d) razovel; (e) ruim} 2. Teve problemas com sua sade nos ltimos seis meses que te impediram de realizar sua atividades dirias? ( ) {(Y) SIM; (N) NO} Se sim, que tipo de problemas? 3. Quantas visitas j fez ao pr-natal nesta gravidez, incluindo a de hoje? ( ) 4. Estas visitas foram sempre com o mesmo mdico? ( ) {(Y) SIM; (N) NO} PARTE III - Sade Bucal Nesta terceira e ltima parte gostaria que desse suas opinies sobre algumas questes a respeito da sua sade bucal. 1.Voc est satisfeita com a sade da sua boca hoje? ( ) {(Y) SIM; (N) NO} Por qu? 2. Acha importante tratar dos seus dentes?( ) {(Y) SIM; (N) NO} Por qu? 3. Voc acha que a gravidez traz algum problema para os seus dentes? a. ( ) no traz problemas b. ( ) enfraquece os dentes c. ( ) sangra a gengiva d. ( ) d mau-hlito e. ( ) d crie f. ( ) caem as obturaes g. ( ) outros:

159

4.Voc j teve problemas na sua boca antes de ficar grvida? ( ) {(Y) SIM; (N) NO} Se sim, quais problemas? 5. E agora que est grvida, est tendo algum problema com sua boca? ( ) {(Y) SIM; (N) NO} Se sim, quais problemas? 6.Quando costuma ir ao dentista? 7. Foi ao dentista depois que ficou grvida?( ){(Y) SIM; (N) NO} Por qu? 8. Voc acha que a grvida pode ir sem problemas ao dentista?( ) {(Y) SIM; (N) NO} Se no, quais os problemas?

9. Quantas vezes ao dia voc se alimenta? ( ) 10. Esta quantidade de vezes em relao a agora que est grvida: ( ) { (a) aumentou; (b) diminuiu; no mudou} 11. Voc coloca acar no que voc come ou bebe?( ) {(a) nunca; (b) raramente; s vezes; (d) freqentemente/sempre} 12. Quantas vezes ao dia escova os seus dentes? ( 13. Quando, em que momento(s) do dia? 14. Qual desses momentos a principal escovao do dia para voc (aquela que no pode deixar de fazer)? 15. A quantidade de vezes que voc escovava e agora que est 160

grvida:( ) { (a) aumentou; (b) diminuiu; no mudou} 16. Usa outra coisa para limpar os dentes? ( ) {(Y) SIM; (N) NO} Se sim, o qu? 17. Teve ou tem problemas com enjos ou vmitos nesta gestao? ( ) {(Y) SIM; (N) NO} 18.Voc acredita que o beb pode tirar clcio dos seus dentes, deixando-os mais fracos? ( ) {(A) SIM; (B) NO;(C) NO SEI } 19.Voc j sabe como cuidar da boca do seu beb? ( ) {(Y) SIM; (N) NO} Se sim, o que voc vai fazer para cuidar? 20. Voc acha que os dentes de leite merecem a mesma ateno que os permanentes?( ) {(Y) SIM; (N) NO} 21.Na sua opinio, a crie pode ser transmitida atravs de talheres, copos, escovas dentais e at beijos na boca? ( ) {(A) SIM; (B) NO;(C) NO SEI } 22. Voc acha importante saber mais sobre a sade da boca?( ) {(Y) SIM; (N) NO} Por qu? Observaes: Obrigada por sua cooperao. Tempo gasto:

ANEXO 2

CAMPO GRANDE,

/ /2000

FICHA PARA LEVANTAMENTO DE CRIE DENTAL CPO TRADICIONAL PERODO DA GESTAO: IDADE:

DISTRITO: BAIRRO: DATA DE NASCIMENTO: / /

Sade Bucal de Mulheres Gestantes NOME: UNIDADE DE SADE ONDE REALIZA O PR-NATAL:

N DE DENTES PRESENTES:

CPO-S
SUPERIOR DIREITO SUPERIOR ESQUERDO

18 48

17 47

16 46

15 45

14 44

13 43

12 42

11 41

21 31

22 32

23 33

24 34

25 35

26 36

27 37

28 38

INFERIOR DIREITO

INFERIOR ESQUERDO

CPO-D
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 38 37 36 35 34 33 32 31 41 42 43 44 45 46 47 48

CDIGOS

Extrado 0 1 2 Extrao Indicada Hgido Excluses

3 4 5

OBSERVAES (prteses, problemas periodontais, leses, higiene, dores, outros):

Espao Vazio Cariado Obturado

162

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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