CORRESPONDENcIA

Obsesiones musicales en el trastorno obsesivo-compulsivo

Andr P.C. Matta a, Mrcia C.A. Ribas a, Francisco J. Carod-Artal b
a Servicio de Neurologa. Universidad Federal Fluminense.

Niteri, Ro de Janeiro, Brasil. b Servicio de Neurologa. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca, Espaa. Correspondencia: Dr. Francisco Javier Carod Artal. Servicio de Neurologa. Hospital Virgen de la Luz. Avda. Hermandad Donantes de Sangre, 1. E-16002 Cuenca. E-mail: fjcarod-artal@hotmail.com Aceptado tras revisin externa: 04.01.12. Cmo citar este artculo: Matta APC, Ribas MCA, CarodArtal FJ. Obsesiones musicales en el trastorno obsesivocompulsivo. Rev Neurol 2012; 54: 508-9. 2012 Revista de Neurologa

Caso 2. Varn de 25 aos de edad, con antecedentes de TOC, que acudi a la consulta tras escuchar, de modo intermitente, una cancin de rock que apareca por la maana y que reapareca docenas de veces a lo largo del da. En ocasiones, tena que evocar otra cancin diferente para retirar de su pensamiento la cancin de rock. Gradualmente, desarroll un sndrome depresivo. Se inici tratamiento con 100 mg/da de sertralina. Al mes de iniciados los sntomas, haba mejorado el estado del humor, pero persistan las obsesiones musicales. stas desaparecieron de forma gradual tras aumentar la dosis de este frmaco a 150 mg/da. Caso 3. Varn de 47 aos de edad, que padeca TOC y fue atendido en la consulta porque escuchaba espontneamente, desde haca un ao, varias canciones a lo largo del da. Al inicio, las melodas aparecan de modo intermitente, le resultaban agradables e incluso consegua seleccionar y cambiar una cancin por otra. Con el paso del tiempo, las canciones se hicieron ms continuas y le generaron estrs. El paciente estaba en tratamiento con 20 mg/da de citalopram desde haca dos meses, sin mejora. En la entrevista clnica presentaba sntomas de ansiedad moderada. Se aument la dosis de citalopram a 40 mg/da y se aadi alprazolam 0,5 mg/12 h, y empez con terapia cognitivoconductual. Se apreci una mejora de la ansiedad y posteriormente una remisin de sus obsesiones musicales. Se presentan tres casos de pacientes afectos de TOC idioptico y obsesiones musicales incapa citantes que mejoraron de estas ltimas tras re cibir altas dosis de inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS). Todos ellos presentaban sntomas de ansiedad o depresin asociados. Las obsesiones musicales han sido confundidas con alucinaciones musicales en ciertos contextos. stas pueden aparecer en numerosas patologas psiquitricas y neurolgicas, que incluyen depresin, demencia, esquizofrenia, enfermedad de Parkinson, lesiones cerebrales focales (tumores) y epilepsia [2-8]. Ancianos con sordera progresiva y deterioro cognitivo pueden presentar alucinaciones musicales [4,6,7]. Al menos un tercio de los sujetos con TOC puede padecer obsesiones musicales, lo que indica que stas pueden ser ms comunes en el TOC que en otros trastornos psiquitricos [9].

Las obsesiones musicales constituyen un sntoma neuropsiquitrico auditivo complejo con una cierta heterogeneidad clnica. Este trmino, que se superpone a veces con las alucinaciones auditivas, se caracteriza por la aparicin involuntaria de melodas auditivas no relacionadas con estmulos externos. Aunque raramente descritas, las obsesiones musicales repetitivas se han observado en pacientes con un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) [1]. En algunos casos pueden ser muy incapacitantes y la respuesta a las estrategias teraputicas farmacolgicas y no farmacolgicas moderada. Se describen tres pacientes afectos de TOC idioptico y obsesiones musicales en los que la exploracin neurolgica fue normal. Todos ellos realizaron bioqumica sangunea, electroencefalograma y estudios de neuroimagen (tomografa computarizada o resonancia) que no mostraron datos patolgicos. Este estudio fue aprobado por el comit de tica de la Universidad Fluminense de Ro de Janeiro. Caso 1. Mujer de 57 aos de edad, afecta de TOC, que comenz a escuchar una cancin de Navidad que sola or cuando era nia. Esta meloda surgi cinco meses antes, coincidiendo con la poca de Navidad, y le era bastante molesta. A pesar de los mltiples intentos para no escucharla, no era capaz de borrar la letra de la cancin de su pensamiento. La paciente estaba tomando 100 mg/da de sertralina para tratar un episodio depresivo mayor desde haca tres meses. Se aument la dosis de sertralina a 150 mg/da y se asoci terapia cognitivo-conductual, y los sntomas de la paciente mejoraron moderadamente.

En algunos casos, especialmente aquellos que cursan con un inicio repentino, es necesario realizar estudios de neuroimagen para descartar una lesin tumoral cerebral. El electroencefalograma puede ser til para diferenciar una ob sesin/alucinacin musical de una crisis parcial compleja. Se desconoce la siopatologa de las obsesiones musicales. Estudios funcionales han implicado a los circuitos frontobasales y al sistema serotoninrgico en la gnesis de los sntomas del TOC. As, se ha descrito una hiperactividad de la corteza prefrontal y afectacin del cngulo y estriado [2]. Otros autores sugieren una base otolgica, con un estado de hiperactividad del sistema auditivo perifrico asociado a estadios iniciales de enfermedad de Mnire [10]. En este trastorno, las melodas musicales seran consecuencia de un tinnitus rtmico. Zunu-Dirwayi et al han descrito el caso de una mujer de 59 aos de edad afecta de un episodio depresivo mayor y una meloda intrusiva no epilptica y resistente al tratamiento [2]. En ocasiones, esta paciente consegua cambiar la meloda no deseada por otros pensamientos o melodas cuando la obsesin musical se haca muy incapacitante, como sucedi en el paciente nmero dos. A pesar de haber recibido tratamiento con varios antidepresivos y antiepilpticos, sus sntomas no mejoraron. En nuestra experiencia, altas dosis de antidepresivos pueden controlar, al menos de forma parcial, las obsesiones musicales. En la actualidad, los ISRS se consideran el tratamiento de eleccin en el TOC [11]. Mahendran et al describieron una paciente de 56 aos afecta de TOC y obsesiones musicales que mejor con altas dosis de citalopram [9]. Las obsesiones musicales se consideran pensamientos intrusivos generados internamente. En cambio, las alucinaciones musicales, a pesar de ser percibidas con un gran sentido de la realidad, podran tener su origen en estmulos externos [2]. La presencia de un TOC indicara que las obsesiones musicales son pseudoalucinaciones intrusivas y no verdaderas alucinaciones musicales [9]. Por ello, se recomienda utilizar el trmino obsesiones musicales para describir mejor los pensamientos musicales intrusivos e inapropiados de pacientes con TOC. En cambio, el trmino alucinaciones musicales se reservara para las alucinaciones auditivas con contenido musical que pueden presentar, por ejemplo, pacientes esquizofrnicos, con prdida auditiva o deterioro cognitivo [12,13].

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Las obsesiones musicales pueden ser frecuentes en el TOC. Aquellos pacientes que presenten sntomas resistentes podran beneciarse del empleo de altas dosis de ISRS. Es necesario establecer una denicin clnica mejor que nos permita distinguir las obsesiones de las alucinaciones con contenido musical. La uniformidad en las deniciones clnicas puede permitirnos describir, comprender y tratar de modo ms adecuado este sntoma, casi siempre incapacitante.
Bibliografa
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Aceptado tras revisin externa: 06.02.12. Cmo citar este artculo: Zabalza-Estvez RJ. Sndrome de Otelo inducido por pramipexol. Rev Neurol 2012; 54: 509-10. 2012 Revista de Neurologa

2. 3. 4.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

La enfermedad de Parkinson (EP) es consecuencia de la disfuncin del sistema nigroestriado y se caracteriza, adems de por los sntomas motores, por otros no motores a los que en los ltimos aos se est dando mayor importancia. El espectro de sntomas neuropsiquitricos en la EP es amplio e incluye, entre otros, los sntomas psicticos, que aparecen en hasta el 60% de los pacientes [1] y con frecuencia son desencadenados por los frmacos antiparkinsonianos. El sndrome de Otelo (SO) es un trastorno delirante de contenido celotpico descrito raramente en los pacientes con EP, cuya etiologa se relaciona con la terapia agonista dopaminrgica [2-4]. As como gambling e hipersexualidad son trastornos psicopatolgicos frecuentemente descritos como efectos secundarios de la medicacin antiparkinsoniana, el SO se ha comunicado pocas veces en la literatura neurolgica. Se trata de un cuadro delirante con ideas de celos e indelidad que puede afectar a la relacin de pareja y abocar a conductas peligrosas [5]. Varn de 61 aos de edad que consult por temblor y torpeza motora. No tena antecedentes familiares ni personales de inters; tampoco de psicopatologa ni de consumo de frmacos o drogas. El cuadro comenz dos aos antes de consultar, con temblor de reposo en las extremidades izquierdas que difunda hacia las derechas en situaciones de ansiedad, y posteriormente lentitud al caminar. La exploracin fsica mostraba un cuadro de parkinsonismo tpico, de predominio izquierdo, asociado a leve temblor ceflico. El estudio neuropsicolgico y los anlisis resultaron normales. La resonancia magntica cerebral no revel patologa reseable. Con estos datos se estableci el diagnstico de EP y se paut tratamiento con 1 mg de rasagilina y 2,1 mg de pramipexol. A los seis meses de iniciado el tratamiento, reri una gran mejora que fue constatada en la exploracin clnica. Aunque l no reconoca efecto secundario alguno achacable a la medicacin, su esposa hizo notar que a las pocas semanas de iniciado el tratamiento su marido comenz a mostrarse muy celoso, controlaba de

forma excesiva sus salidas, conversaciones telefnicas, relaciones sociales, etc. ltimamente, las acusaciones de indelidad eran constantes y estaban deteriorando la relacin marital. Se plante modicar el tratamiento, a lo que el paciente se opuso desde un principio debido a la mejora que haba notado y a la falta de conciencia de sus celos patolgicos. No obstante, dos semanas despus accedi a un cambio de medicacin y el pramipexol fue sustituido por 10 mg de rotigotina. Al mes de cambiar de agonista dopaminrgico, el cuadro de celotipia haba remitido totalmente, sin que haya reaparecido con posterioridad la ideacin delirante. El epnimo SO procede de la tragedia de William Shakespeare escrita hacia 1604. En ella, Otelo mata a su esposa, Desdmona, presa de los celos instigados por Yago. La primera referencia en la literatura mdica al SO se encuentra en un artculo de 1955 [6], que lo describe en pacientes psiquitricos. Este sndrome se caracteriza por un delirio celotpico con ideas de engao e indelidad sin otra sintomatologa psictica asociada y en algunos casos puede considerarse una manifestacin del sndrome de disregulacin dopaminrgica [7]. El SO se ha descrito tanto en patologas psiquitricas como neurolgicas [8]. Adems del alcoholismo, el hiperparatiroidismo [9], la hidrocefalia normotensiva [10], los infartos ce rebrales [11] o la escisin orbitofrontal derecha [12], se han relacionado con la aparicin de este cuadro delirante. Los frmacos agonistas dopaminrgicos son tambin causa de SO, aunque las publicaciones que recogen esta complicacin del tratamiento dopaminrgico son escasas [2-4,8,13-15]. En el caso presentado el paciente desarroll un cuadro delirante de contenido celotpico, monosintomtico, no asociado a otra sintomatologa psictica como alucinaciones, otro tipo de delirios ni problemas de comportamiento. Esta ideacin patolgica lleg a inuir de forma negativa en la relacin de pareja pero, como en otros casos publicados, el paciente era incapaz de identicar a la persona con quien supuestamente le engaaba su esposa [13]. Es bien conocida la aparicin de sntomas psicticos en pacientes con EP [1], sobre todo si han desarrollado la enfermedad a edad avanzada, sufren trastornos de conducta del sueo REM o toman dosis altas de agonistas dopaminrgicos; las alucinaciones visuales son los ms frecuentes

Sndrome de Otelo inducido por pramipexol

Ramn J. Zabalza-Estvez
Ambulatorio de Especialidades de Tolosa. Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Donostia. Tolosa, Guipzcoa, Espaa. Correspondencia: Dr. Ramn J. Zabalza Estvez. Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Donostia. Paseo Dr. Beguiristain, s/n. E-20014 San Sebastin (Guipzcoa). E-mail: zabalzaes@telefonica.net

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