PATOLOGA RESPIRATORIA INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS: NEUMONIAS NEUMONIA DEFINICIN.

- Lesin inflamatoria pulmonar en respuesta a la llegada de microorganismos a la va area distal y al parnquima. FACTORES DE RIESGO HUESPED Prematurez. Bajo peso al nacer. Deficiencias nutricionales. Carencia de vacunas. Portador de bacterias patgenas en nasofaringe. AGENTE INFECCIOSO Virulencia. Patogenicidad. Tamao del inculo MEDIO AMBIENTE Contaminacin (especialmente intrado-miciliaria). Cigarrillo. Hacinamiento. Marginalidad. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) Sujetos que conviven en la comunidad. Sin hospitalizacin en los ltimos 7 das. Aparece 48-72 horas despus de su ingreso al hospital PATOGENIA La enfermedad se produce cuando los microorganismos, son capaces de vencer las barreras no inmunolgicas e inmunolgicas del aparato respiratorio. BARRERAS NO INMUNOLGICAS Anatmicas. Aparato mucociliar. Reflejos defensivos. ANATMICAS Nasofaringe. Epiglotis. Cuerdas vocales. Filtracin aerodinmica. Integridad celular (epitelio). APARATO MOCOCILIAR Remocin de partculas extraas. Aclaramiento de detritos. Transporte de clulas descamadas REFLEJOS DEFENSIVOS Estornudo. Tos. Broncoconstriccin refleja.

BARRERAS INMUNOLGICAS Elementos humorales inespecficos. Elementos humorales especficos. Elementos celulares especficos. Elementos celulares inespecficos. ELEMENTOS HUMORALES INESPECFICOS Fibronectina. Surfactante. Complemento. Properdina. Lisozima. Proteasas. ELEMENTOS HUMORALES ESPECFICOS IgA secretora. Igs M, G, A sricas. ELEMENTOS CELULARES INESPECFICOS Macrfagos alveolares. Neutrfilos. Monocitos. Eosinfilos. Basfilos. Mastocitos. Clulas NK. ELEMENTOS CELULARES ESPECFICOS Linfocitos T: linfoquinas. Linfocitos B: anticuerpos. PATOGENIA Congestin. Hepatizacin roja. Hepatizacin gris. Resolucin. CONGESTION Vasos del rea ingurgitados. Alvolos llenos de lquidos con pocos neutrfilos y abundantes bacterias. HEPATIZACIN ROJA Exudado masivo con hemates, neutrfilos y fibrina. Macroscpicamente pulmn rojo, firme y consistente como el hgado. HEPATIZACIN GRIS Desintegracin progresiva de hemates. Presencia de exudado fibrinopurulento. Macroscpicamente color pardo grisceo. ETIOLOGA NEONATO - Streptococo Grupo B. - Treponema pallidum. - Enterobacterias (E. coli, Klebsiella). - Listeria monocytogenes. - Citomegalovirus.

ETIOLOGA LACTANTES - Streptococo pneumoniae. - Haemophilus influenzae B. - Staphylococcus aureus. - Chlamydia trachomatis. - Bordetella pertussis. ETIOLOGIA PREESCOLARES-ESCOLARES - Streptococo pneumoniae. - Haemophilus influenzae B. - Staphylococcus aureus. - Chlamydia pneumoniae. - Mycoplasma pneumoniae. ETIOLOGANAC. AGENTES VIRALES - Ocasionan 1/3 de las neumonias en menores - de 5 aos. - 10-20% en nios de 5 a 9 aos. - VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO (VSR) - ADENOVIRUS - V. INFLUENZAE - V. PARAINFLUENZAE - METANEUMOVIRUS-BOCAVIRUS HUMANO - SARAMPIN - VARICELA - CITOMEGALOVIRUS ETIOLOGIA HUESPED INMUNOSUPRIMIDO - Pneumocytis jiroveccii. - Gram Negativos. - Hongos. CLASIFICACIN En relacin al agente etiolgico: H. Influenzae. Neumococo. Estafilococo. Localizacin: De focos mltiples: bronconeumonia. Localizada: Neumona lobar. Por presencia de complicaciones: Empiema. Absceso. Neumotrax. Por su severidad: Leves. Graves

MANIFESTACIONES CLNICAS Inespecficas: Fiebre. Tos. Rinorrea. Malestar general: astenia. Especificas del tracto respiratorio inferior: Dificultad respiratoria. Aumento de la FR. Auscultacin pulmonar de roncus y crepitantes. LABORATORIO Hematologa Completa: Cuenta blanca elevada con neutrofilia. CB bajo 5.000 mal pronstico. Elevacin de la velocidad de sedimentacin globular (VSG). Protena C reactiva positiva. Cultivo de secrecin nasal. Exudado farngeo. Hemocultivo. Solo positivo en el 25% de los casos. RADIOLOGIA Infiltraciones alveolares con tendencia a consolidar y confluir. Broncograma areo. Afectacin de un segmento, lbulo o pulmn. Focos de infiltracin mltiple. Derrame pleural. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Menor de 3 meses. Riesgo social. Dificultad en la administracin de medicamentos en las siguientes 24 a 48 horas. Mala respuesta a tratamiento inicial en 48 a 72 horas, evidenciado por persistencia de la fiebre, aumento de la sintomatologa y signologa respiratoria, progresin radiogrfica y sospecha de complicaciones. Neumona grave o aspecto txico desde el ingreso. Sndrome bronquial obstructivo (SBO) moderado o severo que no responde a tratamiento inicial. Factores de riesgo asociados (cardipatas, enfermedad pulmonar crnica, inmunodeficiencias, prematurez, fibrosis qustica). MANEJO AMBULATORIO Medidas generales: reposo, hidratacin adecuada, alimentacin fraccionada, antipirticos. Manejo de la Bronco obstruccin, cuando se encuentra asociada: Uso de salbutamol inhalador 2 puff (200ug) cada 4 a 6 horas, Percusin torcica segn presencia de hipersecrecin bronquial.

MANEJO AMBULATORIO TRATAMIENTO ANTIBITICO: 1. Lactante y preescolar: AMOXICILINA: 75-100 mg/kg/da, c/8 hrs. va oral por 7 a 10 das. 2. Escolar: AMOXICILINA 75-100 mg/kg/da c/8 hrs va oral por 7 a 10 das o PENICILINA SODICA 200.000 UI/kg/da c/12 hrs IM inicial, completando tratamiento con amoxicilina oral por 7 a 10 das. MANEJO AMBULATORIO Si existe sospecha de Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae, MACROLIDOS: ERITROMICINA: 50 mg/kg/da c/8 hrs. va oral. CLARITROMICINA: 15 mg/kg/da c/12 hrs va oral por 14 das. Toda neumona que se maneja en forma ambulatoria debe ser controlada en un plazo de 24 a 48 horas. TRATAMIENTO HOSPITALARIO Dieta. Hidratacin. Antibioticoterapia. LACTANTES Y PREESCOLARES: Ampicilina 100-200 mg/kg/da c/6 hrs. Respuesta inadecuada al tratamiento inicial en 48 a 72 hrs iniciar Cefotaxima 100-150 mg/kg/da c/6-8 hrs. iv por 10 das. Si existe sospecha de etiologa estafiloccica Oxacilina sdica 100 -200 mg/kg/da iv c/6hrs. ESCOLARES: Penicilina sdica 200.000 UI/kg/da c/6 hrs. iv Si existe sospecha de Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae Eritromicina 50 mg/kg/da c/6hrs o Claritromicina 20 mg /kg/da c/12 hrs va oral por 14 das. En caso de respuesta inadecuada a tratamiento inicial con penicilina, cambiar a Cefotaxima 100-150 mg/kg/da c/ 6 - 8 hrs iv por 10 das y agregar un macrlido, si se desconoce la etiologa. Si se confirma Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae: macrlidos por 14 das. Si existe sospecha de etiologa estafiloccica, agregar Oxacilina 200 mg/kg/da c/6 hrs iv por 14 a 21 das. ANTIPIRTICOS: Acetaminofen: 10 15 mg /Kg peso/ dosis ( no pasar de 2 grs/da). TERAPIA RESPIRATORIA (aerosoles calientes vs Broncodilatadores). - Posicin semisentada. - Oxigeno Hmedo 3 4 Lts/min. - Laboratorio. - Rx trax. - Vigilancia de signos vitales. - Observacin. COMPLICACIONES Neumotrax. Derrame pleural. Abscesos. y Atelectasias

BRONQUIOLITIS AGUDA DEFINICIN Es una enfermedad respiratoria epidmica de inicio agudo, con sibilantes de predominio espiratorio, con signos acompaantes de infeccin vrica: coriza, otitis, fiebre. La edad del paciente debe ser inferior 24 meses (preferiblemente inferior a 12 meses) Otros refieren en menores de seis meses de edad. ETIOLOGA Virus Sincitial Respiratorio (VSR): 80%. Parainfluenza 1 y 3. Adenovirus 3, 7 y 21. Rinovirus. Enterovirus. Citomegalovirus (inmunodeprimidos). TRANSMISION De persona a persona. Juguetes. Utensilios de cocina. El virus sigue vivo por varias horas EPIDEMIOLOGA Varones ms que hembras. 10% de lactantes en epidemias. Mortalidad:1-2%. ANATOMIA PATOLGICA Necrosis del epitelio bronquiolar. Desaparicin de los cilios. Infiltrado peribronquiolar de linfocitos, clulas plasmticas y macrfagos . Edema submucoso e hipersecrecin de moco (no se afecta tejido conectivo ni muscular). Obstruccin de pequeos bronquiolos con colapso o enfisema distal. FISIOPATOLOGA Obstruccin bronquial, edema y acumulacin de moco y detritus celulares en bronquiolos. Bronco espasmo (msculo liso en algunos nios). Resistencia al flujo areo (turbulento). Obstruccin respiratoria tiene efecto de vlvula con atrapamiento areo e hper insuflacin pulmonar. Cuando la obstruccin es completa puede aparecer atelectasia debido a la absorcin del aire atrapado. Resistencia al flujo aumenta trabajo respiratorio (msculos accesorios asisten la respiracin y aparece dificultad respiratoria). Alteracin intercambio gaseoso con hipoxemia. A mayor hipoxemia mayor frecuencia respiratoria y a mayor taquipnea mayor hipercapnia (cianosis). CLNICA Periodo de incubacin dura de 4 a 5 das. Tos, febrcula y dificultad respiratoria progresiva con aparicin de sibilantes. Rechazo de la alimentacin. Taquipnea. Cianosis. Crisis de apnea.

ESTADIOS DE GRAVEDAD

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Apnea. Dificultad respiratoria intensa que imposibilite la hidratacin por va oral. Taquipnea mayor de 60 respiraciones por minuto con dificultad respiratoria. Signos de hipoxia (cianosis, somnolencia, letargia, irritabilidad). hipoxemia: saturacin de oxigeno <95% respirando aire ambiente o pO2 <75 mmHg o cianosis. Deshidratacin. Lactante menor de 6 meses de edad con historia de apnea. Dificultad respiratoria moderada dentro de las primeras 48 horas de evolucin de la enfermedad. Y que imposibilite la hidratacin por va oral. Segunda visita a urgencias en 24 horas. Padres no confiables en el cuidado del menor. CRITERIOS DE ALTA 1) Lactantes menores de seis meses de edad cuando: La frecuencia respiratoria sea menor de 60 respiraciones por minuto, Se encuentren bien hidratados y, No presenten signos de dificultad respiratoria, ni evidencias de hipoxia (SaO2 >90). 2)Pacientes mayores de seis meses de edad podran ser enviados a su casa con: Una ligera elevacin en la frecuencia respiratoria de acuerdo con su edad, siempre y cuando no presente dificultad respiratoria ni hipoxia, Hidratacin adecuada.

3) Siempre que vaya a ser egresado un paciente con bronquiolitis debe considerarse: Distancia entre el domicilio y el hospital. Dificultades de acceso al hospital. Dar instrucciones al familiar acerca de los signos de alarma que debe vigilar. Insistir en llevar de nuevo al paciente si el cuadro clnico empeora. DIAGNSTICO Buena Historia Clnica. Adecuada anamnesis. Cuidadoso examen fsico. Laboratorio general: Hematologa completa, VSG, PCR. Laboratorio especfico: VSR moco nasal por inmunofluorescencia directa, IgE. Radiologa. RADIOLOGA Hiperinsuflacin pulmonar. Atelectasias laminares o segmentarias infiltrados perihiliares. En ocasiones infiltrados intersticiales bilaterales. Excepcionalmente aparecen complicaciones como enfisema intersticial o neumomediatino TRATAMIENTO 1. Tratamiento Ambulatorio. 2. Tratamiento Hospitalario. TRATAMIENTO AMBULATORIO En las formas leves de bronquiolitis. Medidas de soporte: Hidratacin adecuada. Tomas/comidas ms pequeas y ms frecuentes. Lavados nasales con solucin fisiolgica. Aspiracin de secreciones. Posicin semisentada. Fisioterapia respiratoria. Ambiente tranquilo. Evitar irritantes como el humo. TRATAMIENTO HOSPITALARIO En las formas moderadas y graves. Medidas de soporte. Alimentacin por sonda nasogstrica. Hidratacin intravenosa. Oxgeno: mantener saturacin por encima de 94% (caliente en lactantes pequeos). Respiracin artificial solo si la PaO2 es menor de 50 y la PaCO2 es superior a 75. Frmacos: 1. Broncodilatadores. 2. Adrenalina. 3. Corticosteroides: metilprednisolona, dexametasona 0,6 mg/Kg. 4. Corticoides nebulizados budesonida, fluticasona. 5. Ribavirina. 6. Antibiticos.

PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPETICO DE BRONQUIOLITIS