Traumatismo Craneoenceflico en nios

Dr. Ernesto Martnez de la Maza

Especialistas Invitados
Dr. Ernesto Martnez Duhart Neurociruga Dra. Fabiola Peralta Olvera Neurociruga Peditrica

TCE en nios
75% de los Ingresos Hospitalarios por trauma. Principal causa de muerte y alteraciones adquiridas en la niez. 7000 muertes x ao
Lesin cerebral cada 15 seg y 1 muerte cada 12 min.

Cualquier lesin que manifieste un estado postconcusin leve puede resultar en alteracin cognitiva y/o conductual permanente.

Signos de TCE
Neonatos y Pre-escolares.
Inestabilidad Cardiorespiratoria Fontanela Anterior tensa Crisis Convulsivas FX Hundida Reflejo Chupeteo Disminuido Apnea PC Aumentado Abultamiento fontanela Anterior Separacion sutura calvaria Hematomas + Fx huesos largos Letargo/Hiperirritabilidad

Signos de TCE
Escolares y Adolescentes:
Nausea Vmito en proyectil Confusin Letargo Crisis convulsivas 24 48hrs

TCE
Nios <3 aos:
Prdida de conciencia es poco frecuente, signos de lateralizacin y convulsiones tempranas. Caractersticos los TCE no accidentales, que tpicamente se manifiestan como hematomas subdurales, con frecuencia bilaterales.

TCE
Nios entre 3 y 8:
Deterioro del nivel de conciencia y menos incidencia de hematoma subdural.

> 8 aos:
Padecen TCE similares a los de los adultos. Suelen ser ms intensos y con mayor incidencia de hematomas extradurales.

Factores de Riesgo de LIC

Diagnstico
Clnica Estudios de Imagen
Rx estudio mas sensible. TAC mas especfico RM Lesin Parnquima Cerebral

TCE
Todo nio con TCE debe ser valorado con Escala de coma de Glasgow determinar severidad de la lesin neurolgica.

Severo GCS 3 8 Moderado GCS 9 12 Leve GCS 13 15

Escala de coma de Glasgow

Escala de coma Glasgow - Morlan

Escala de Raimondi

Qu estudios tomar?

Clasificacin TCE
Tipo de lesin enceflica
Focales (Concusion, Contusin, Hematoma, Hemorragia) Difusos (DAI)

Indemnidad Meningea
Cerrados o Abiertos

Tipo de fractura
Fx de Base de Crneo Fx Bveda Craneana

Compromiso neurologico
GCS

Clasificacin
TCE cerrado sin fracturas. TCE con fractura craneal secundaria a trauma cerrado. Lesiones craneo-cerebrales penetrantes. Lesiones en masa posteriores a TCE Trauma no accidental (Abuso infantil)

Trauma Cerrado sin fracturas

Concusin Contusin Hematomas Lesin Axonal difusa HSA y HIV Shaking- Impact Syndrome

Concusin
Lesin transitoria y reversible en la cabeza suficientemente fuerte para producir perdida del edo. de conciencia o amnesia del evento < 6 hrs.

Caidas Impacto con otro nio Golpes durante juegos o deportes

 Sintomas
Cefalea Visin borrosa Tinnitus Irritabilidad Alteraciones en Memoria y Atencin

Si Sintomas persisten mayor grado de severidad de lesin.

Manejo
Observacin TC sintomatologia persiste. Internar.?
Cefalea Vomito Letargo

Normal cefalea leve, irritabilidad, alteraciones en la conciencia/memoria y labilidad emocional por varias semanas.

Sx. Concusin Peditrica

Dx. de exclusin Letargo Irritabilidad Nausea Vmito

Empeoran

Sintomatologa mejora espontneamente pocos das despus de la lesin.

Contusin
Lesiones focales ocurridas despues de un impacto que afectan primordialmente la superficie cerebral

Caracterstica clx Efecto de masa subagudo (Hematoma)

Contusin
Cuadro clnico
Depende de la regin lesionada:
Corteza Motora Lenguaje Lbulo temporal Medial Fosa Posterior
Control de Liquidos Hiponatremia Hipercapnia Hipotension Herniacin focal

Contusin
Manejo
Ciruga ?????
Cuando efecto de masa es progresivo y no controlado con medicamentos. (Hematomas)

Objetivos:
Descompresin Disminuir riesgo de herniacin del Uncus

Hematomas
Epidural entre la duramadre y el crneo.
Venoso o arterial TAC imagen localizada, lenticular, de alta densidad, con evidente efecto de masa.

Subdural coleccin de sangre localizada sobre la superficie de la corteza, bajo la duramadre.

Asociado a dao cortical por vasos lacerados o contusin cortical directa. TAC imagen semiluna, hiperdensa, localizada a lo largo de las convexidades cerebrales

Intracerebral sangre dentro del parnquima cerebral

Contusin y Hematomas
Abordaje quirrgico drenaje

Lesin Axonal Difusa

Perdida del edo de conciencia por > 6hrs sin lesion de masa en CT u otras patologias como asfixia. CT hemorragias pequeas en Sust. Blanca, Cpo. Calloso y Tallo cerebral. Patologia Ruptura axonal

Lesin Axonal Difusa

Mecanismo de lesin:
Lesin angular aceleracin/desaceleracin
Pasajeros Ciclistas Peatones

Lesin Axonal Difusa

Lesin Axonal Difusa

Signos:
Perdida de la conciencia Inmediata Decerebracin Extensin Decorticacin Flexin

Extensin Descerebracin Retiro al dolor GCS puede no reflejar una tendencia significativa

Lesin Axonal Difusa

Otros signos:
Disfuncin Pupilar Otras alteraciones en nervios craneales TRIADA TIPICA: 1) Hipertensin 2) Hiperhidrosis 3) Hipertermia

Lesin Axonal Difusa

Recuperacin:
Rechinar dientes Movs. Masticacin Apertura ocular espontnea sin respuesta visual Movs. Sacudir las extremidades Localizar estimulo doloroso Obedece ordenes verbales

Lesin Axonal Difusa

Manejo:
ABCs Estudios de imagen Monitoreo PIC (Normal)

Hemorragia Sub-Aracnoidea
Sintomatologa:
Cefalea Fotofobia Signos Menngeos Letargo Malestar general Hallazgos neurolgicos dependen sitio dao parenquimatoso

Hemorragia Intraventricular
Asociada a Lesin Axonal Difusa Pequeo volumen Hidrocefalia Ventriculostomia

Ventriculostoma

Shaking Impact Syndrome

Generalmente ocurre despus de un trauma menor o leve. 1) Dificultad respiratoria 2) Convulsiones 3) Letargo

Shaking Impact Syndrome

Examen fsico
Sitio de impacto Lesin sea/ tejido blando Hemorragia Retina

Imagen CT:
Hemorragia sub-aracnoidea, Hemorragia subdural Big Black Brain Hipodensidad supratentorial uni/bilateral con perdida de la diferenciacin de la materia gris y blanca.

Convulsiones Post-traumaticas
Tempranas 10% Dentro de la 1a semana despus de la lesin.
Inmediatas Posteriores al trauma

Tardias Despues de 1 sem despues del Impacto.

Determinan pronstico

Convulsiones Post-traumaticas
95% Ocurren en las 1as 24hrs despus de la lesin. Tratamiento/Profilaxis Fenitona, en primera semana depsues de la crisis/lesin. la

dosis en carga de 20 mg/kg. 5-7 mg/kg/d de dosis de mantencin para alcanzar niveles plasmticos de 40-80 Umol/L

TCE con fractura craneal secundaria a trauma cerrado.

Sirven como indicador del mecanismo y severidad de la lesin. Sitio de fractura no necesariamente correlaciona con el rea de compresin o el sitio de impacto. Fractura de crneo ocurre en donde la energa puede expandirse

TCE con fractura craneal secundaria a trauma cerrado.

Clasificacin
Fx Lineares Fx Hundidas Fx Conminutas Fx Compuestas Fx Seno Frontal Fx de Base de Craneo

Fracturas Lineares
Mas frecuentes Hueso Parietal arteria Menngea Media 1/3 + de 1 hueso involucrado. Rara vez deterioro neurolgico y complicaciones. Manejo conservador Complicaciones:
Neonatos Hematoma subgaleal, No drenaje por riesgo a infeccin.

Fracturas Hundidas
Fracturas Ping - Pong Representan el 25% 80% en neonatos y preescolares. Hueso parietal y frontal. Resultado de impactos focales de superficie chica. Perdida del edo. de conciencia es raro. Tipo rama verde. Nios mayores presentan una punta en la parte interna.

Fracturas Hundidas
Cuadro clnico:
Asintomticas Mecanismo de lesin. Edema sitio de lesin Ocultar la fractura

Fracturas Hundidas
Dx:
Sospecha clnica Rx TAC

Manejo:
Quirrgico Aspiracin Conservador elevacin espontnea

Fracturas Conminutas
Resultado de mecanismo de lesin severo.
Aplastamiento Colisiones a altas velocidades Asociadas a lesiones cerebrales severas

Fracturas Conminutas
Complicaciones
Lesin en dura madre Fragmentos proyectados a parnquima cerebral.

Manejo
Quirrgico

Fracturas Compuestas
20% fracturas en la infancia. Mayora Ocurren en base de craneo. Fx Contaminadas por contacto con el medio externo. Fx. compuestas + Hundidas penetrantes.

Fracturas del Seno Frontal

Raras 15% de fracturas faciales. Aspectos a considerar:
Estticos Infecciosos Compromiso mucosas y estructuras intracraneales

Fracturas del Seno Frontal

Cuadro clnico
Rinorrea de LCR Signo del halo Neumocefalo Demostracin de ruptura de la pared posterior del seno frontal en TAC.

Riesgo de Complicaciones Intracraneales

Fracturas de Base de Crneo

Base de crneo:
Techo de la orbita Frontal Lamina Cribiforme Etmoides Esfenoides Porcion petrosa y escamosa Temporal Occipital

Fracturas de Base de Crneo

< 10% de las lesiones craneales en los nios. Manifestaciones clnicas dependen del sitio de la fractura. Consideradas fracturas compuestas por riesgo a infeccin Meningitis posttraumtica.

Fracturas de Base de Crneo

Piso Anterior:
Ojos de Mapache, Inflamacin periorbitral y equimosis. Rinorrea de LCR 10% Asumir Fx cuando hay evidencia de trauma nasal, orbital, frontal o facial.

Fracturas de Base de Crneo

Fracturas Piso Medio
Hueso temporal :
Longitudinales 80% Transversas 20%
Organo vestibulococlear Canal Facial

Fracturas de Base de Crneo

Piso Medio:
Signo de Battle Hemotimpano Perdida la audicin Otorrea LCR Rinorrea por fistula con trompa de Eustaquio.

Complicaciones Fracturas de Crneo

Fracturas de Crneo Evolutiva:
>1% Parietal Quiste leptomeningeo/ Meningocele post-traumatico. Fx Lineares

Componentes:
1) Fx severa que lesione superficie dura madre (bordes separados >3mm) 2) Fuerza centriufuga (cerebro normal en crecimiento, quiste leptomeningeo, Hidrocefalia o Porencefalia)

Complicaciones Fracturas de Crneo

Fx. Base de Crneo
Fistula persistente de LCR Lesion de nervios Craneales
Neuropata Optica Traumatica Paralisis Facial Traumatica Disfuncion Auditiva y Vestibular

Lesiones Vasculares

Complicaciones Fx. Base de Crneo

Neuropata ptica traumtica:
28% Disfuncin del nervio ptico Perdida de la visin.
Unilateral Bilateral

Reversible en 40% Corticoesteroides a altas dosis Recuperacin rapida Qx Solo si fragmento oseo en canal optico.

Complicaciones Fx. Base de Crneo

Parlisis Facial Traumtica:
Inmediata Lesion nerviosa Tarda Por compresin Fx. En porcin petrosa lesin VII y VIII.
Paralisis Facial

Afeccin N. Petroso
Gusto 2/3 anteriores

Cuerda del timpano

Glandulas Salivales submandibulares y sub Linguales Glandulas Lagrimales

Complicaciones Fx. Base de Crneo

Disfuncin Auditiva y Vestibular:
Lesin Nervio Disfuncin de rganos terminales Perdida de la audicin 50%
Conductiva Hemotimpano Qx Lesin en nervio Mala recuperacin Dao coclear

Complicaciones Fx. Base de Crneo

Lesiones Vasculares:
Fx. Esfenoides Lesion Art. Cartida
Porcin seno cavernoso Canal

Lesin directa Diseccin y Pseudoaneurisma carotideo

Ruptura en seno cavernoso

Exoftalmos Pulstil Dolor Alt. Oculomotores Perdida de la visin

Fracturas de Crneo y Abuso Infantil

2/3 Abuso infantil Impacto craneal 50% fx detectables en Rx. Fx Lineares Sospecha de Abuso Infantil Rx todo el cuerpo.

Shaking Baby Syndrome

Principal causa de muerte en nios < 1ao. Mecanismo latigazo + aceleracin desaceleracin Caracterizado por:
Hematoma subdural Hemorragia subdural LAD Infartos Isquemicos Hemorragia Retinal PIC elevada

Heridas Penetrantes y Cuerpos extraos

Balas, lpices Tx depende de la herida, cpo. Extrao y grado de penetracin. Riesgo de Infeccin y formacin de abscesos cerebrales.
Vancomicina 15mg/kg Bolo 40mg/kg c 8 12hrs Ceftriaxona 50mg/kg c 8 12hrs

Debridamiento y drenaje de absceso

Medidas Generales
Asegurar va area. Monitorizacin invasiva: lnea arterial, PVC, Sonda Foley, Capnografa, Captor de PIC EEG seriado, ECO Doppler transcraneal Favorecer retorno venoso cerebral: elevacin de la cabeza en 30 lnea media. Hidratacin para mantener euvolemia 1 800 a 2 000 cc/m2/da. Aportar glucosa slo si glicemia es < 200 mg/dl (mayor se correlaciona con peor evolucin neurolgica).

Medidas Generales
Mantener PAM para alcanzar vasopresores/intropicos. PPC >60. Utilizar

Manejo agresivo de la fiebre mayor demanda metablica: uso profilctico de antipirticos a horario Clorpromazina y Meperidina. Evitar agitacin (evitar aumentos de la PIC): Mantener pseudoanalgesia en infusin continua, paralizacin en infusin continua slo si se cuenta con monitoreo EEG continuo, aislamiento de ruidos. Anticonvulsivantes profilcticos frente a sospecha o confirmacin imagenolgica de lesin focal.

USO ESTEROIDES?
Fanconi y cols. estudio clnico prospectivo y aleatorizado en 25 pacientes peditricos.
Dexametasona 1mg/Kg./da por 3 das (n=13) y 12 pacientes en un grupo control con un rgimen estndar.

Resultados No hubo diferencias en el efecto sobre PIC, PPC y pronstico entre ambos grupos.

USO ESTEROIDES?
Kloti y cols. estudio clnico prospectivo, aleatorizado de 24 nios con TCE severo. El grupo I recibi esteroides a dosis de 1mg./kg./da y el grupo 2 no recibi esteroides. Resultados No diferencia entre los dos grupos con respecto a la PIC media, duracin de la intubacin y pronstico neurolgico a los 6 meses.

ESTEROIDES?
Los esteroides no mejoran el pronstico funcional en pacientes peditricos con TCE severo. La ausencia de efecto benfico y el potencial de incremento de las complicaciones infecciosas y la supresin endgena de la produccin de cortisol, hacen que el uso rutinario de esteroides no se recomiende en pacientes peditricos con TCE severo.

Medidas Especficas
Drenaje de LCR por catter intraventricular, hasta alcanzar valores de PIC < 25 mmHg. Manitol osmolaridad no > 330 mOms/kg y/o exista lesin hemorrgica. Solucin hipertnica (3%, 5%, 7,5%, 10%) en bolo o infusin continua, intentando no sobrepasar una concentracin de Sodio > 160 mEq/l y/u osmolaridades > 330 mOsm/kg. Furosemida asociada a Manitol y/o SH para mantener volemia, natremia y osmolaridad adecuadas.

Monitoreo PIC

Medias Especificas
Coma barbitrico si hay PIC refractaria a manejo previo. Tiopental 1-5 mg/kg/h. Controlar con EEG. Craniectoma descompresiva con PIC < 40 mmHg, refractaria al manejo mdico y dentro de las primeras 48 horas de producido el TEC. Drenaje lumbar controlado, slo si todo lo anterior ha fallado y existan cisternas reconocibles en el TAC.

Bibliografa
Mahrx A, Acosta B, Garcia E; TRAUMATISMO EN PEDIATRIA, INP Berg O. Bruce, PRINCIPLES OF CHILD NEUROLOGY; Int. Ed, McGraw Hill,USA 1995, pgs. 937 948. Albright L, Pollack I, Adelson P; PRINCIPLES AND PRACTICE OF PEDIATRIC NEUROSURGERY; Thieme, N.Y, USA, Stuttgart, Germany, 1999. pgs. 799 857. Marik P, Varon J, Trask T: Management of Head Trauma. Chest 2002; 122: 699-711. Mnch E, Horn P, Schrer L, Piepgras A, Torsten P, Schmiedek P: Management of severe Traumatic Brain Injury by Decompressive Craniectomy Neurosurg 2000; 47: 315-23.

Gracias!!

drcuevashector@yahoo.com