Sunteți pe pagina 1din 65

UNIVERSITATEA BABES-BOLYAI CLUJ-NAPOCA FACULTATEA DE PSIHOLOGIE SI STIINTE ALE EDUCATIEI

MASTER PSIHOLOGIE CLINICA, CONSILIERE PSIHOLOGICA SI PSIHOTERAPIE

TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP BORDERLINE

ANA CRISTINA BDI ANCA ZGRIAN EMANUELA CUCU IOANA MATEA RALUCA RPAN TEODORA AURORA BREBENARU

CUPRINS
I.Introdu !r! II.D"#$no%t" u& tu&'ur#r"" d! (!r%on#&"t#t! 'ord!r&"n! II.). Cr"t!r"" d! d"#$no%t" II.*.Pr!+#&!n,# II.- D"#$no%t" d".!r!n,"#& II./ Con !(tu& d! o0(ort#0!nt (#r#%u" "d#r III. B#1!&! d"#&! t" ! 2" '"o%o "#&! #&! tr#t#0!ntu&u" 3n DBT III. ).Con !(tu#&"1#r!# #1u&u" 3n DBT III.*. D!1+o&t#r!# tu&'ur4r"" d! (!r%on#&"t#t! d! t"( 'ord!r&"n!- d"n (!r%(! t"+# '"o%o "#&4. III.*.).B#1!&! '"o&o$" ! III.*.* M!d"u& "n+#&"d#nt III.*.-. S!5"%0u&- # 0!d"u "n+#&"d#nt IV. Mod!&! o0(ort#0!nt#&!6 d"&!0! 3n tr#t#0!ntu& (# "!n,"&or u 'ord!r&"n! V. O (!r%(! t"+4 # tr#t#0!ntu&u"6 o'"! t"+!, %tr#t!$"" 2" #%u0(,"" V.). P#2" !5!n,"#&" 3n t!r#("! V.*. Mod#&"t4," d! tr#t#0!nt V.- . C#r# t!r"%t" "&! 2" #'"&"t4,"&! t!r#(!utu&u" V./. 7n,!&!$!r"&! d"ntr! (# "!nt 2" t!r#(!ut VI. Int!r+!n,"! - o'"! t"+! o0(ort#0!nt#&! 3n DBT VI.). O'"! t"+!&! (r"n "(#&! VI.).). D!% r!2t!r!# o0(ort#0!nt!&or %u" "d#r! VI.). *. D!% r!2t!r!# o0(ort#0!nt!&or #r! "nt!r.!r!#14 u t!r#("# VI.).-. D!% r!2t!r!# o0(ort#0!nt!&or #r! "nt!r.!r!#14 u #&"t#t!# +"!,"" VI.). /. D!1+o&t#r!# #'"&"t4,"&or o0(ort#0!nt#&! V.I.).8 D!% r!2t!r!# o0(ort#0!nt!&or r!&#,"on#t! u %tr!%u& (o%ttr#u0#t" VI.) 9. Cr!2t!r!# r!%(! tu&u" (!ntru %"n! VI.*. O'"! t"+!&! %! und#r! VII. Str#t!$""&! d! '#14 VII.). Str#t!$"" d"#&! t" ! VII *. Cor! %tr#t!$"!% VII.-. Str#t!$"" %t"&"%t" ! VII. /. Str#t!$"" d! 0#n#$!0!ntu& #1u&u" VIII. DBT #(&" #t - Stud"" d! #1 VIII.). D!% r"!r!# %tud""&or d! #1 I:. A&t! #'ord4r" 3n tu&'ur#r!# d! (!r%on#&"t#t! d! t"( 'ord!r&"n! B"'&"o$r#."!

I. INTRODUCERE

De dat relativ recent t!l"!rarea de #er$%nalitate de ti# "%rderline a &%$t intr%d!$ 'n DSM( III a"ia din )*+,- .%l%$it 'nc din )*/+ de ctre #$i0anali1ti ter2en!l de 3"%rderline4 'i de$e2na #e acei #acien5i care de1i avea! #r%"le2e #$i0ice $evere n! $e 'ncadra! 'n celelalte cate6%rii dia6n%$tice ale vre2ii 1i n! #!tea! &i a1adar trata5i #rin inter2edi!l 2et%del%r #$i0analitice c%nven5i%nale- Odat c! trecerea ti2#!l!i ter2en!l a a7!n$ $ de$e2ne8e at9t % $tr!ct!r #artic!lar de #er$%nalitate c9t 1i !n nivel de a&ectare al &!nc5i%nrii #er$%nalit5ii- Dac Stern :#ri2!l care a &%l%$it ace$t ter2en; c%n$idera c tr$t!rile de&init%rii ale #acient!l!i c! "%rderline $!nt< narci$i$2!l 0i#er$en$i"ilitatea ri6iditatea #$i0ic 1i &i8ic 2a$%c0i$2!l 2ecani$2ele #r%iective 1i di&ic!lt5ile 'n te$tarea realit5ii Grin=er >er"le 1i Dr?e a! identi&icat 'n )*@+ #atr! tr$t!ri de&init%rii #entr! t!l"!rarea de #er$%nalitate de ti# "%rderline 1i an!2e< )- .!ria ca a&ect #rinci#al $a! !nic A- Di&ic!lt5i 'n rela5iile inter#er$%nale /- A"$en5a !nei identit5i c%n$i$tente a $inel!i B- De#re$ia ca tr$t!r caracteri$tic a vie5ii M- Sc0!ede"er6 c%n$idera 6r!#!l de a&ec5i!ni "%rderline ca #e % entitate di$tinctiv calitativ di&erit $it!at 'ntre nevr%8e 1i #$i0%8e care c%2"in 'n #r%#%r5ii varia"ile n%r2alitatea nevr%8a #$i0%8a 1i #$i0%#atiaD!# O- Cern"er6 #er$%nalitatea de ti# "%rderline $e caracteri8ea8 #rintr(!n ta"l%! #%li2%r& 'n care d%2in anDietatea t!l"!rrile #$i0%#atice reac5iile anti$%ciale %"$e$iile &%"iile etcUnele $t!dii #e 6e2eni 1i &a2ilii $!$5in c t!l"!rarea de #er$%nalitate de ti# "%rderline are % c%2#%nent 6enetic- A$t&el ne!r%tran$2i5t%rii i2#lica5i 'n t!l"!rarea de #er$%nalitate de ti# "%rderline incl!d $er%t%nina n%re#ine&rina 1i acetilc%lina GABA 1i 6l!ta2at!l- In t!l"!rarea de ti# "%rderline eDi$t % activitate cre$c!t a a2i6dalei 1i a 8%nel%r c%rticale #re&r%ntale-

II. DIAGNOSTICUL TULBURARII DE EPRSONALITATE BORDERLINE II.) Cr"t!r"" d! d"#$no%t" C%n&%r2 DSM(IE acea$t t!l"!rare $e caracteri8ea8 #rintr(!n a$#ect 6eneral de in$ta"ilitate e2%5i%nal 'n $#ecial 'n cadr!l rela5iil%r inter#er$%nale dar 1i #rintr(% i2#!l$ivitate 2arcat ale crei 2ani&e$tri clinice $!nt !r2t%arele< )- E&%rt!ri &%arte 2ari de a evita a"and%n!rile A- Rela5ii inter#er$%nale inten$e 1i in$ta"ile /- I2a6ine 1i c!n%a1tere de $ine #ert!r"ate B- In$ta"ilitate a&ectiv 1i de di$#%8i5ie F- Triri cr%nice de vid @- Inten$itate 1i 6e$ti%nare de&ect!%a$ a &!riei G- C%2#%rta2ente i2#!l$ive +- C%2#%rta2ente a!t%2!tilante *- C%2#%rta2ente $!icidare DSM(IE(TR 2en5i%nea8 1i a#ari5ia tran8it%rie 'n $it!a5ii de $tre$ a !nei idea5ii de #er$ec!5ie $a! a !n%r $i2#t%2e di$%ciative $evere 1i #reci8ea8 c cinci din cele n%! caracteri$tici clinice de$cri#tive ale t!l"!rrii tre"!ie $ &ie #re8ente #entr! a #!ne re$#ectiv!l dia6n%$ticUnele #er$%ane #re8int $i2#t%2e a$e2nt%are cel%r #$i0%tice :0al!cina5ii di$t%r$i!ni ale i2a6inii c%r#%rale; 'n ti2#!l #eri%adel%r de $tre$- Pierderile re#etate ale $ervici!l!i 'ntrer!#erea $t!diil%r $i de$&acerea c$t%riei $!nt &recvente- Maltratarea &i8ic 1i a"!8!l $eD!al ne6li7en5a c%n&lictele %$tile #ierderea $a! $e#ararea #arental #rec%ce $!nt 2ai &recvente 'n i$t%ric!l c%#ilriei cel%r c! #er$%nalitate "%rderlineMan!al!l ICD(), n!2e1te ace$t ti# de t!l"!rare 3#er$%nalitate in$ta"il e2%5i%nal3 1i incl!de #e l9n6 criteriile de 2ai $!$ % $erie de alte criterii dia6n%$tice< A- Ne$i6!ran5 le6at de i2a6inea de $ine B- Ne$i6!ran5 le6at de #re&erin5ele 1i $c%#!rile #er$%nale incl!89nd #re&erin5ele $eD!ale C- Predi$#%8i5ia de i2#licare 'n rela5ii inten$e 1i in$ta"ile ade$ea d!c9nd la cri8e e2%5i%nale Hn c%n&%r2itate c! ace$te criterii ICD(), incl!de d%! $!"ti#!ri 1i an!2e<

)- Ti#!l i2#!l$iv :caracteri8at de tendin5a de a $e c%2#%rta i2#!l$iv &r a $e 69ndi la c%n$ecin5e de c%2#%rta2ente c%n&lict!ale de di&ic!ltatea de a 2en5ine c%2#%rta2ente care n! %&er rec%2#en$e i2ediate 1i de !n #atern de c%2#%rta2ent in$ta"il 1i ca#rici%$; A- Ti#!l "%rderline :e&%rt!ri eDce$ive de a evita a"and%n!l c%2#%rta2ente rec!rente de a!t%2!tilare $enti2ent cr%nic de vid #l!$ cele trei criterii dia6n%$tice #re8entate 2ai $!$; T0e%d%re Mill%n a identi&icat #atr! $!"ti#!ri de "%rderline- A$t&el !n individ c! "%rderline #%ate #re8enta !n!l d%! $a! 2ai 2!lte dintre !r2t%arele caracteri$tici< a- ti#!l de$c!ra7at I tr$t!ri de evitare de#re$ie $a! de#enden5 "- ti#!l i2#!l$iv I tr$t!ri 0i$tri%nice $a! anti$%ciale c- ti#!l ira$ci"il I tr$t!ri ne6ative #a$iv(a6re$ive d- ti#!l a!t%di$tr!ctiv I tr$t!ri de#re$ive $a! 2a$%c0i$te Mar$0a Line0an v%r"e1te de$#re interac5i!nea reci#r%c a in&l!en5el%r "i%l%6ice 1i ale 'nv5rii $%ciale 'n eti%l%6ia ace$tei t!l"!rri- A$t&el ea a identi&icat !n n!2r de #atern!ri c%2#%rta2entale $#eci&ice indivi8il%r "%rderline 1i an!2e< )- v!lnera"ilitate e2%5i%nal< #atern de di&ic!lt5i #erva8ive 'n re6larea e2%5iil%r ne6ative incl!89nd % 0i#er$en$i"ilitate la $ti2!li e2%5i%nali ne6ativi 2are inten$itate e2%5i%nal !r2at de % 'nt%arcere lent la nivel!l e2%5i%nal de "a8J #%ate a#rea 1i % tendin5 de a 'nvin%v5i 2edi!l $%cial #entr! a1te#trile 1i cerin5ele nereali$te A- a!t%(in&ir2are< tendin5a de a in&ir2a $a! e1ec!l individ!l!i de a(1i rec!n%a1te #r%#riile r$#!n$!ri e2%5i%nale 69nd!ri credin5e 1i c%2#%rta2ente- Standarde nereali$te #rivind #r%#ria #er$%an /- cri8e $evere< #atern de eveni2ente &recvente ne6ative $tre$ante !nele ca!8ate de !n $til de via5 di$&!nc5i%nal altele de !n 2edi! $%cial inadecvat 1i 2!lte de $%art $a! 1an$ B- d%li! in0i"at< tendin5a de a in0i"a 1i de a $!#rac%ntr%la r$#!n$!rile e2%5i%nale ne6ative 'n $#ecial #e cele a$%ciate c! d%li!l 1i #ierderea incl!89nd tri$te5ea &!ria vina r!1inea anDietatea 1i #anica F- #a$ivitate activ< tendin5a de a a"%rda !n $til #a$iv de re8%lvare de #r%"le2e c%2"inat c! tendin5a de a a1te#ta ca re8%lvarea $ vin de la ceilal5iJ nea7!t%rare 'nv5at @- c%2#eten5 a#arent< tendin5a !n!i individ de a #rea 2ai c%2#etent dec9t e$te 'n realitate

II.*.Pr!+#&!n,# Prevalen5a t!l"!rrii 'n #%#!la5ia 6eneral e$te de AK 2ani&e$t9nd!($e la ),K dintre #er$%anele tratate 'n $ervici!l de #$i0iatrie 'n re6i2 a2"!lat%ri! 1i la A,K dintre #acien5ii $#itali8a5i- St!diile $#!n c e$te de trei %ri 2ai &recvent la &e2ei dec9t la "r"a5i a#r%Di2ativ GFK dintre c%2#%rta2entele de a!t%2!tilare av9nd l%c 'n interval!l de v9r$t )+(BF de ani- Hn c!r$!l cel!i de(al #atr!lea 1i al cincilea deceni! de via5 2a7%ritatea indivi8il%r c! acea$t t!l"!rare atin6 % $ta"ilitate 2ai 2are 'n rela5iile l%r 1i 'n &!nc5i%narea l%r #r%&e$i%nalA$%ciat 'n 2edie c! alte trei dia6n%$tice :'n $#ecial t!l"!rrile de c%nd!it t!l"!rrile anDi%a$e 1i c%nd!itele de de#enden5; acea$t t!l"!rare are !n #r%cent de 2%rtalitate #rin $in!cidere de ),K adic de cinci8eci de %ri 2ai ridicat dec9t la #%#!la5ia 6eneralEa e$te de a#r%a#e cinci %ri 2ai &recvent #rintre r!dele "i%l%6ice de 6rad!l I ale cel%r c! t!l"!rarea dec9t 'n #%#!la5ia 6eneral- EDi$t de a$e2enea !n ri$c &a2ilial cre$c!t de t!l"!rri 'n le6t!r c! % $!"$tan5 de t!l"!rare de #er$%nalitate anti$%cial 1i de t!l"!rri a&ectiveII.- D"#$no%t" d".!r!nt"#& Un ele2ent &%arte i2#%rtant 'l c%n$tit!ie dia6n%$tic!l di&eren5ial cci t!l"!rarea de ti# "%rderline are ele2ente c%2!ne c! alte t!l"!rri de #er$%nalitate- A$t&el ea $e di$tin6e de t!l"!rarea 0i$tri%nic de cea narci$i$tic 1i de cea #aran%id #rin a!t%di$tr!ctivitate 'ntrer!#eri c%ler%a$e 'n rela5iile inti2e 1i $enti2ent!l cr%nic de in$ati$&ac5ie 1i de $in6!rtate- Idei #aran%ide $a! il!8ii #%t &i #re8ente at9t 'n t!l"!rarea de ti# "%rderline c9t 1i 'n cea $c0i8%ti#al dar ace$te $i2#t%2e $!nt 2ai trect%are 2ai reactive inter#er$%nal 1i 2ai $en$i"ile la $tr!ct!rarea eDtern 'n t!l"!rarea de #er$%nalitate "%rderline- .a5 de t!l"!rarea de #er$%nalitate de ti# anti$%cial $e di&eren5ia8 #rin &a#t!l c $c%#!l e$te !n!l di&erit< 'n "%rderline individ!l ca!t $ atra6 aten5ia t!t%ril%r #e c9nd anti$%cial!l 2ani#!lea8 #entr! a %"5ine #r%&it #!tere $a! % alt 6rati&ica5ie 2aterial- Dac individ!l c! t!l"!rare de #er$%nalitate de#endent reac5i%nea8 la a"and%n #rin cre1terea c%ncilierii 1i $!#!nerii c!t9nd !r6ent % rela5ie $!"$tit!ant care $ 'i %&ere $!#%rt cel c! "%rderline are $enti2ent!l de vid e2%5i%nal &!rie 1i revendicare- De a$e2enea 'n ca8!l #acient!l!i c! "%rderline $#re de%$e"ire de cel de#endent &%arte #re6ant e$te #atern!l ti#ic de rela5ii in$ta"ile 1i inten$e- T!l"!rarea de ti# "%rderline $e di$tin6e de 2%di&icarea de #er$%nalitate dat%rat !nei c%ndi5ii 2edicale 6enerale dat%rit &a#t!l!i c 'n ca8!l celei de(a d%!a tr$t!rile a#ar din ca!8a e&ectel%r directe ale !nei c%ndi5ii 2edicale 6enerale a $i$te2!l!i nerv%$ central- De

a$e2enea ea tre"!ie $ &ie di$tin$ de $i2#t%2ele care #%t a#rea 'n a$%ciere c! !8!l cr%nic de % $!"$tan5 :de eDe2#l! t!l"!rarea 'n le6t!r c! c%caina &r alt $#eci&ica5ie;II./ Con !(tu& d! o0(ort#0!nt (#r#%u" "d#r6 Intr%d!$ 'n )*GG de Creit2an ter2en!l 3#ara$!icid3 de$e2nea8 )- !n ti# de c%2#%rta2ent n%n( letal inten5i%nal de a!t%2!tilare re8!lt9nd 'n vicierea c%ncret a e$!t!ril%r $a! 'n ri$c de 2%arte $a! A- in6erarea de dr%6!ri $a! alte $!"$tan5e ne#re$cri$e $a! 'n eDce$ c! inten5ia clar de a ca!8a vt2ri &i8ice $a! 2%artea- Creit2an incl!de 'n c%2#%rta2ent!l #ara$!icidar 1i c%2#%rta2entele care n! a! ca $c%# inten5ia de a #r%v%ca 2%artea &c9nd di&eren5a 'ntre c%2#%rta2ent!l #ara$!icidar 1i cel de a!t%(2edica5ie $a! de cel de idea5ie $!icidarSt!diile a$!#ra indivi8il%r c! a$t&el de c%2#%rta2ente a! de2%n$trat &a#t!l c ace1tia $!nt 2ai &!ri%1i %$tili 1i ira$ci"ili dec9t indivi8ii n%n$!icidari care $!nt $a! n! $!" trata2ent #$i0iatricDe8ec0ili"r!l inter#er$%nal e$te eviden5iat de rela5ii caracteri8ate de %$tilitate 1i c%n&licte- De aceea eDi$t !n $!#%rt $%cial &%arte $la" #entr! ace1ti indivi8i- S!nt &recvente #atern!rile !n!i de8ec0ili"r! c%2#%rta2ental #rec!2 a"!8!l de $!"$tan5e 1i #r%2i$c!itatea $eD!al- Hn 6eneral ei a! di&ic!lt5i de a &ace &a5 'n 2%d e&icient #r%#riil%r e2%5ii di&ic!lt5i care c%n$i$t 'n ri6iditate c%6nitiv 69ndire di0%t%2ic re8%lvare de&ect!%a$ a #r%"le2el%r inter#er$%naleC%n&%r2 Mar$0ei Line0an a crei cercetare tera#e!tic 1i eD#erien5 clinic $(a "a8at #e #acien5ii c! c%2#%rta2ente #ara$!icidare cr%nice ce &!$e$er dia6n%$tica5i c! t!l"!rare de #er$%nalitate de ti# "%rderline ace1ti indivi8i $!nt 2ai de#re$ivi dec9t #ar c%n&%r2 criteriil%r din DSM(IE- De a$e2eanea ei da! d%vada de $!#rac%ntr%l $i in0i"are a &ricii l!cr! de care DSM(IE n! tine $ea2aHntre"area care $e #!ne e$te dac 'n ca8!l #acien5il%r "%rderline c%2#%rta2ent!l #ara$!icidar e$te !n 2%d de a(i in&l!en5a $a! 2ani#!la #e cei din 7!r- Line0an a&ir2 c rare%ri $e 'nt92#l ca ace1ti #acien5i $ ai" % a$e2enea #erce#5ie a $c%#!l!i l%r- A&la5i 'n &a5a !n%r di&ic!lt5i e2%5i%nale 1i inter#er$%nale 2!l5i dintre ace1ti indivi8i a&ir2 c ace$t ti# de c%2#%rta2ent are $c%#!l de a le %&eri % $c#are de la ceea ce l%r li $e #are a &i % via5 de ne$!#%rtat 1i ire8%lva"il-

III. BA;ELE DIALECTICE <I BIOSOCIALE ALE TRATAMENTULUI 7N DBT DBT e$te % &%r2 de tera#ie "a8at #e % i2a6ine di&erit a$!#ra l!2ii 1i an!2e dialecticTe0nicile !tili8ate $!nt a#r%#iate 2ai de6ra" de tera#ia #arad%Dal dec9t de tera#ia c%6nitive( c%2#%rta2entala $tandard- Adi5i%nal rit2!l tera#iei incl!de $c0i2"ri ra#ide 'n $til!l ver"al de la acce#tarea cald 1i re&lec5ia e2#atic( re2ini1cen5e ale tera#iei centrate #e client #9n la !n $til %"t!8 "a8at #e c%2entarii $i #e c%n&r!ntare- Rit2!l $i $incr%ni8area $!nt i2#%rtante 'n e6al 2$!r c! te0nicile 1i c%nteDt!lHn ca8!l #acien5il%r c! "%rderline #r%"le2ele ace$t%ra n! #ar a &i re8!ltat!l #ri2ar al di$t%r$i!nii c%6nitive a$!#ra $inel!i 1i a$!#ra 2edi!l!i- Tera#ia 'n ca8!l ace$tei t!l"!rri $e "a8ea8 'n 2are #arte #e acce#tarea $trii e2%5i%nale d!rer%a$e 1i a eveni2entel%r #r%"le2atice din 2edi!- Ace$t a"%rdare e$te di&erit de a"%rdarea $tandard a tera#iei c%6nitive( c%2#%rta2entale care 'ncearc $ $c0i2"e $a! $ 2%di&ice $trile e2%5i%nale d!rer%a$e $a! $ ac5i%ne8e a$!#ra 2edi!l!i 'n vederea $c0i2"rii l%rPer$#ectiva dialectic 'n ceea ce #rive1te nat!ra realittii 1i al c%2#%rta2ent!l!i !2an are trei #rinci#ale caracteri$tici< )- Pr"n "("u& "nt!rr!&#,"on4r"" 2" "nt!$r"t4,""- Se re&er la 3$el&4 'n rela5ie $%cial c! t%t ceea ce eDi$t 'n 7!r- Pr%"le2a 'nt92#inat de #er$%anele c! t!l"!rare "%rderline re8!lt dintr(!n c%n&lict 'ntre 3relati%nal $el&4 1i % $%cietate care rec!n%a1te 1i 6rati&ic 2ai 2!lt 3individ!ated $el&4 A- Pr"n "("u& (o&#r"t4,"" = l!2ea e$te &%r2at din c%ntrarii antite8e care c%ntrarii $e c!#lea8 1i &%r2ea8 n%i antite8e- Hn ca8!l BPD accent!l cade #e #at%l%6ia care #%8i5i%nea8 individ!l 'n a&ara alt%ra- Trata2ent!l e$te #r%iectat 'n a1a &el 'nc9t $ indenti&ice 'n #at%l%6ie c%ndi5iile %#ti2e #entr! $c0i2"are/- Pr"n "("u& % >"0'4r"" ont"nu!( % $inte8 % dat &%r2at n! r29ne ne$c0i2"at la !n 2%2ent dat #are % antite8 la te8 i2#%rtant e$te ada#tarea la c%nteDt- Sc0i2"area c%ntin! $!rvine din ten$i!nea dintre te8 1i antite8 'n &iecare $i$te2- EDi$t de a$e2enea !n ec0ili"r! te2#%rar 'ntre 'ncercrile #acient!l!i de a $e 2en5ine a$a c!2 e$te &r a $e $c0i2"a 1i 'ncercrile l!i de a $e $c0i2"a indi&erent de c%n$tr9n6erile i$t%riei $ale 1i $it!a5ia act!al-

T!l"!rarea de #er$%nalitate de ti# "%rderline e$te c%n$iderat ca re8!ltat al !n!i 3e1ec dialectic4Hn acea$t %rdine de idei 2%d!l de 69ndire al #er$%anel%r c! BPD c%ntravine #rinci#iil%r dialecticiiG9ndirea di0%t%2ic e$te v8!t ca tendin5a de a r29ne "l%ca5i &ie 'n &a8a de te8 $a! cea de antite8 inca#a"ili de 2er6e 2ai de#arte la &a8a de $inte8- Ina"ilitatea de a crede c a2"ele #r%#%8i5ii 3Erea! $ trie$cL4 1i 3Erea! $ 2%rL4 #%t &i $i2!ltan adevrate $!nt caracteri$tice #er$%anel%r c! tendin5e $!icidale 1i "%rderline- Re8%lvarea c%n&lict!l!i de#inde de rec!n%a1terea #%larit5il%r 1i a#%i 'n a"ilitatea de a $e ridica dea$!#ra l%rIndivi8ii BPD $!nt &recvent c%n&!8i 'n le6t!r c! #r%#ria identitate 1i a! tendin5a de a eD#l%ra 2edi!l #entr! a $e 60ida c!2 $ &ie 1i ce $ $i2t- Acea$t c%n&!8ie $e na1te din e1ec!l dialectic de a eD#eri2enta rela5ia c! alte #er$%ane 1i rela5ia dintre ace$t 2%2ent 1i altele din trec!t.r ace$te eD#erien5e identitatea va devenii de&inite 'n ter2enii &iecr!i 2%2ent act!al 1i interac5i!ne eD#erien5iat 'n i8%lare- De eDe2#l! #entr! #acient!l BPD &a#t!l c % alt #er$%an e$te &!ri%a$ #e el 'ntr(% $it!a5ie #artic!lar n! e$te a2%rti8at de nici % alt $it!a5ie 'n care #er$%ana re$#ectiv n! e$te &!ri%a$- Partea devine 'ntre6!lPer$#ectiva dialectic a !nit5ii #re$!#!ne &a#t!l c indivi8ii n! $!nt $e#arate de 2edi!- I8%larea $enti2ent!l de a n! te 'ncadra 'n 2edi! li#$a de c%ntact( t%ate caracteri$tice #entr! BPD( re#re8int !n e1ec dialecticIII. ).Con !(tu#&"1#r!# #1u&u" 3n DBT C%nce#t!ali8area ca8!l!i 'n DBT are la "a8 at9t dialectica c9t 1i a$!2#5iile te%riei c%6nitiv(c%2#%rta2entaleTera#ia c%6nitiv(c%2#%rta2ental c%nte2#%ran a di&eren5iat c%2#%rta2ent!l 'n / 2%d!ri< 2%tric c%6nitiv(ver"al 1i &i8i%l%6ic- Din #er$#ectiva DBT cla$i&icarea c%2#%rta2ent!l!i e$te ar"itrar 1i e$te &c!t #entr! a &i c%nvena"il %"$ervat%r!l!i- .!nc5i%narea !2an e$te c%ntin! 1i %rice r$#!n$ i2#lic 'ntre6 $i$te2!l - Hn c%ntra$t c! te%riile c%6nitive :Bec= )*G@ Bec= et all )*G/ )**,; DBT(!l n! vede di$&!nc5iile c%2#%rta2entale incl!89nd dere6larea e2%5i%nal nea#rat ca re8!ltat al !n!i #r%ce$$ c%6nitiv di$&!nc5i%nal- De a$e2enea 'n c%ntra$t c! #$i0%l%6ia "i%l%6ica 1i #$i0iatria DBT(!l n! c%n$ider di$&!nc5iile ne%!r%&i8i%l%6ice ca &iind cele 2ai i2#%rtante $!r$e de in&l!en5 a$!#ra c%2#%rta2ent!l!iHn ceea ce #rive1te $i$te2!l individ(2edi! 2%del!l dialectiv c%n$ider c &!nc5i%narea individ!l!i 1i c%ndi5iile de 2edi! $!nt 2!t!al 1i c%ntin!! interactive reci#r%ce 1i interde#endente- Medi!l 1i

individ!l $e ada#tea8 1i $e in&l!entea8 !n!l #e cellalt- Hn c%n$ecin5 %a2enii 'ntr(!n 2edi! #artic!lar #%t $ ac5i%ne8e 'ntr(% 2anier care #r%v%ac $tre$ #entr! !n individ #entr! ca 2edi!l 'n $ine a &%$t eD#!$ !nei $it!a5ii $tre$anteIII.*. D!1+o&t#r!# tu&'ur4r"" d! (!r%on#&"t#t! d! t"( 'ord!r&"n!- d"n (!r%(! t"+# '"o%o "#&4. DBT(!l are la "a8 % te%rie "i%$%cial de &!nc5i%nare a #er$%nalit5ii- Pre2i$a 2a7%r e$te aceea c di$&!nc5ia $i$te2!l!i de re6lare e2%5i%nal e$te re8!ltat!l c%2"inrii dintre ire6!larit5ile "i%l%6ice 1i an!2ite di$&!nc5ii ale 2edi!l!i- Interac5i!nea c! !n 2edi! invalidant 'n ti2#!l c%#ilriei deter2in de8v%ltarea dere6lril%r e2%5i%nale 'n ceea ce #rive1te inca#acitatea de re6lare a ar%!$al(!l!i nivel!l $c8!t de t%leran5 a di$tre$!l!i e2%5i%nal c9nd #%t $ ai" 'ncredere 'n #r%#riile r$#!n$!ri e2%5i%nale la inter#retri valide ale eveni2entel%r- Ca ad!l5i indivi8ii c! BPD ad%#t caracteri$ticile 2edi!l!i invalidant- A$t&el tind $(1i invalide8e #r%#riile eD#erien5e e2%5i%nale c!t9nd re&lec5ii ale realit5ii eDterne 'n$ $!#ra$i2#li&ic9nd 2%dalit5ile de $%l!5i%nare a #r%"le2el%r- Acea$t $!#ra$i2#li&icare d!ce inevita"il la $ta"ilirea de $c%#!ri nereali$te ina"ilitatea de a &%l%$i 'ntririle #%8itive 'n l%c!l #ede#$el%r 1i de aici !ra '2#%triva #r%#riei #er$%ane 'n ca8!l e1ec!l!iHn 2$!ra 'n care dere6larea e2%5i%nal $e dat%rea8 !nei v!lnera"ilit5i e2%5i%nale ridicate #l!$ ina"ilitatea de re6lare e2%5i%nal indivi8ii c! BPD $!nt v!lnera"ili e2%5i%nal 1i de&icien5i 'n a"ilit5ile de 2%d!lare e2%5i%nal iar ace$te di&ic!lt5i '1i a! rdcinile 'n #redi$#%8i5ii "i%l%6ice care 'n ti2# $!nt eDacer"ate de eveni2ente $#eci&ice de 2edi!E2%tiile #%t &i de a$e2enea a!t%(#er#et!ate #rintre indivi8ii c! BPD dat%rit inten$it5ii 2ari a r$#!n$!l!i e2%5i%nal- Pe &%nd!l !n!i ar%!$al e2%5i%nal ridicat 2edi!l :incl!$iv c%2#%rta2ent!l tera#e!t!l!i; #%t &i $elective #artici#9nd a$t&el 'nc9t ac5i!nile 1i eveni2entele 'n c%nc%rdan5 c! $tarea de $#irit c!rent $!nt a2#li&icate iar altele $!nt ne6li7ateHn ca8!l t!l"!rrii % e2%5ie de7a 3#%rnit4 anc%rea8 1i alte e2%5ii 1i red!cerea la !n nivel de "a8 e$te &%arte lent- De aceea n! e$te $!r#rin8t%r #entr! !n #acient c! "%rderline &a#t!l c are nev%ie de c9teva 8ile de rec!#erare d!# % 1edin5 de #$i0%tera#ieRe6larea e2%5i%nal are la "a8 d%! $trate6ii #arad%Dale< 'n #ri2 &a8 individ!l tre"!ie $ 'nve5e $ eD#erin5ie8e 1i $ etic0ete8e e2%5iile di$crete #!ternic anc%rate 'n $i$te2!l ne!r%&i8i%l%6ic 1i a#%i individ!l tre"!ie $ 'nve5e red!cerea e2%5i%nal a $ti2!lil%r relevan5i care $erve$c la reactivarea $i a!62entarea e2%5iil%r ne6ative $a! $ c%2#en$e8e r$#!n$!rile e2%5i%nale $ec!ndare di$&!nc5i%nale-

In0i"area c%n$tant a e2%5iil%r ne6ative are n!2er%a$e c%n$ecin5e di$&!nc5i%nale- Hn #ri2!l r9nd in0i"area #%ate d!ce la ne6li7area $it!a5iei #r%"le2atice care 6enerea8 e2%5ia 1i a#%i #%ate d!ce la !n nivel de cre$c!t de evitare e2%5i%nal- Indivi8ii "%rderline 'nva5 $ evite indiciile !n%r e2%5ii ne6ative ei devin a#r%a#e &%"ici la e2%5ii ne6ative- .r $ eD#erien5ie8e e2%5iile ne6ative indivi8ii e1!ea8 'n 'nv5area t%leran5ei la e2%5iiIII.*.)B#1!&! '"o&o$" ! Mecani$2ele dere6lrii e2%5i%nale 'n BPD $!nt incerte 'n$ $t!diile a! artat c de&icien5ele la nivel!l reactivit5ii $i$te2!l!i li2"ic 1i c%ntr%l!l aten5i%nal $!nt i2#%rtanteED#licarea ca!8el%r "i%l%6ice 5in c%nt at9t de in&l!en5ele 6enetice #r%"le2e 'n #eri%ada intra!terin #9n la eveni2ente din ti2#!l c%#ilriei care a! a&ectat dev8%ltarea creier!l!i 1i a $i$te2!l!i nerv%$C%Mdr? et al- :)*+F; a! artat c !nii #acien5i c! "%rderline a! !n #ra6 $c8!t de activare a $tr!ct!rii li2"ice $tr!ct!ra a$%ciat c! re6larea e2%5i%nalN!2er%a$e $t!dii a! artat % rela5ie $tr9n$ 'ntre a"!8!l c%#il!l!i 'n $#ecial cel $eD!al 1i de8v%ltarea #er$%nalit5ii "%rderline- M!l5i indivi8i c! #er$%nalitate "%rderline ra#%rtea8 !n i$t%ric de a"!8 $a! ne6li7are 'n c%#ilrie- Ace1ti #acien5i relatea8 a"!8!l ver"al e2%5i%nal &i8ic $a! $eD!al de ctre &a2ilie $a! alte #er$%ane- EDi$t % inciden5 ridicat a ince$t!l!i 1i dece$!l #rin5il%r 'n c%#ilrie #entr! c%#iii c! #er$%nalitate "%rderlineDinn et al- :A,,B; a! reali8at !n $t!di! c%2#arativ 'ntre #acien5i c! BPD 1i 6r!# de c%ntr%l de indivi8i $nt%1i 'ntr(% $erie de d%2enii c%6nitive 'n $#ecial % $erie de $arcini 2!lti#le de eval!are a aten5ie- Pacien5ii c! BPD a! av!t de&iciente la te$tele de a#tit!dini vi$!%$#atiale de #rel!crare accelerat 1i a"ilit5ile de 2e2%rie n%n(ver"ala dar n! a! eDi$tat di&eren5e i8"it%are %"$ervate la te$tele de aten5ie 2e2%rie ver"ala de 'nv5are 1i de alternan5- De&icien5e ne!r%c%6nitive $!#li2entare a$%ciate c! BPD a! &%$t de2%n$trate de ctre Ba8ani$ et al- :A,,A; 'n care #artici#an5ii BPD a! e&ect!at 2ai $la" $arcinile de eval!are de #lani&icare 1i de l!are a deci8iil%r dar n! a! eDi$tat di&eren5e 'ntre 6r!#!ri 'n te$tele de 2e2%rie de rec!n%a1tere vi8!al incl!$iv 2%del!l 1i rec!n%a1terea $#a5ial- Mai 2!lt P%$ner et al- :A,,A; a identi&icat % de&icien5 $#eci&ic 'ntr(% re5ea aten5i%nal i2#licat 'n $%l!5i%narea c%n&lictel%r 1i de c%ntr%l c%6nitiv care a &%$t di$tinct de $i$te2ele i2#licate 'n re6le2entarea e2%5ie-

III.*.* M!d"u& "n+#&"d#nt Medi!l invalidant e$te acela 'n care c%2!nicarea eD#erien5el%r #rivate e2%5i%nale e$te c%n$iderat inadecvat n! e$te validat 1i 'n 2!lte ca8!ri e$te #ede#$it- ED#erientierea e2%tiil%r d!rer%a$e $i a &act%ril%r care #entr! acea #er$%ana $!nt relati%nate ca!8al c! di$tre$!l e2%ti%nal n! $!nt l!ate in c%n$iderare- Invalidarea are d%!a caracteri$tici 2a7%re- Hn #ri2!l rand 2edi!l 'i $#!ne individ!l!i ca el 6re1e1te at9t 'n de$criere c9t 1i anali8a #r%#riil%r eD#erien5e 'n 2%d #artic!lar 'n ceea ce #rive1te &act%rii care deter2in #r%#riile e2%5ii credin5e 1i ac5i!ni- Hn al d%ilea r9nd 2edi!l 'i atri"!ie eD#erien5ele !n%r caracteri$tici inacce#ta"ile $%cial $a! tr$t!ri de #er$%nalitate- Pe #rinci#i!l 3 c9nd $#!ne n! de &a#t 'n$ea2na da4 eD#erin5ele e2%5i%nale ne6ative #%t &i atri"!ite !n%r tr$t!ri ca de eDe2#l! $en$i"ilitate cre$c!t reactivitate cre$c!t !n 2%d di$t%r$i%nat de a #erce#e eveni2entele $a! e1ec!l 'n ad%#tarea !nei #%8itii #%$itiveJ e1ec!l $a! %rice devia5ie de la $!cce$!l de&init $%cial e$te re8!ltat!l li#$ei de 2%tiva5ie li#$ei de di$ci#lin $a! c n! a 'ncercat $!&icient de 2!lt- C%n$ecin5a e$te aceea c c%2#%rta2ent!l cel%rlal5i n! e$te d%ar invalidant dar 1i n%nre$#%n$iv la nev%ile individ!l!iMedi!l invalidant < I )- n! ed!ca c%#il!l $(1i etic0ete8e eD#erin5ele incl!$iv e2%5iile 'ntr(% 2anier n%r2ativ 1i nici c!2 $(1i c%ntr%le8e ar%!$al(!l- C%#il!l!i i $e $#!ne $(1i c%ntr%le8e e2%5iile dar n! i $e arat 1i c!2 $ &ac ace$t l!cr!( A- #rin $!#ra$i2#li&icarea 2%dalit5il%r de re8%lvare a #r%"le2el%r 2edi!l n! ed!c #er$%ana $ t%lere8e di$tre$!l 1i $(1i $ta"ilea$ca $c%#!ri 1i eD#ectan5e reali$te( /- Pe &%nd!l !n!i 2edi! invalidant a&i1area !n%r e2%5ii eDtre2e e$te !ne%ri nece$ar #entr! a atra6e aten5ia 1i a !n!i ra$#!n$- A$t&el 2edi!l ed!c #er$%ana $ %$cile8e 'ntre in0i"area e2%5i%nal 1i c%ndi5ia !nei e2%5ii eDtre2e( B- Medi!l e1!ea8 'n 'ncercarea de a ed!ca #er$%ana $a(1i eval!e8e c%rect #r%#riile r$#!n$!ri e2%5i%nale- Hn$ 2edi!l ed!c #er$%ana $(1i invalide8e activ #r%#riile eD#erin5e 1i $ ca!te 'n c%ntin!! indicii din 2edi! 'n le6t!r c! 2%d!l de ac5i!neDile2a 'n ca8!l #acien5il%r c! BPD a#are at!nci c9nd n! #%t #r$i 2edi!l invalidant 1i e1!ea8 'n 'ncercarea de $c0i2"are a #r%#ri!l!i c%2#%rta2ent #entr! a &ace &a5 cerin5el%r 2edi!l!i-

III.*.-. S!5"%0u&- # 0!d"u "n+#&"d#nt Hn c%ndi5iile 'n care BPD are % 2ai 2are #revalen5 'n ca8!l &e2eil%r $eDi$2!l re#re8int !n i2#%rtant &act%r de in&l!en5 'n eti%l%6ia t!l"!rrii- Sit!a5iile 'n care ace$t &act%r #%ate c%ntri"!i $e2ni&icativ 'n cre1terea v!lnera"ilit5ii e2%5i%nale 1i de8v%ltarea !lteri%ar a t!l"!rrii $!nt< A; A"!8!l $eD!al( 'n c%#ilrie a &%$t ra#%rtat 'n +@K din #acien5ii c! "%rderline &a5 de /BK 'n ca8!l #acien5il%r c! alte t!l"!rri :Br?er Nel$%n Miller $i Cr%l )*+G;- De a$e2enea a"!8!l #%ate 3creea4 v!lnera"ilitate e2%5i%nal #r%d!c9nd $c0i2"ri la nivel!l $i$te2!l!i nerv%$ central :S0earer Peter$ N!a?t2an $i O6den )**,;- Stre$!l cr%nic $ever #%ate avea i2#lica5ii #er2anente la nivel!l ar%!$al(!l!i 1i $en$i"ilit5ii e2%5i%nale- Hn $cenari!l !n!i a"!8 $eD!al victi2ei i $e $#!ne c 2%le$tarea e$te 3OC4 1i c n! tre"!ie $ $#!n ni2n!i iar 'n c%ndi5iile 'n care c%#il!l ra#%rtea8 a"!8!l ri$c!l $ n! &ie cre8!t $a! #ede#$it e$te &%arte 2areB; De#enden5a 1i inde#enden5a &e2eil%r( invalidare c!lt!ral- Hn eD#erien5ele de $%ciali8are &e2eile $!nt 'n c!tarea $!#%rt!l!i $%cial c%nectrii a&ective- Hn$ ce $e 'nt92#l 'n 2%2ent!l 'n care &e2eia n! #ri2e1te ace$t $!#%rt a&ectiv $%cialO E!lnera"ilitatea e2%5i%nal cre1te 2ai ale$ c9nd acea$t li#$ e$te re$i25it 'n c%#ilria ti2#!rieC; .e2initatea "ia$at( $e re&era la $it!a5iile 'n care !nele &e2ei a! talent 1i a"ilit5i 'n d%2enii $#eci&ice "r"a5il%r :2ecanic intere$ 'n 2ate2atic 1i $tiin5e;- Hn c%ndi5iile 'n care ace$te talente n! $!nt rec%2#en$ate &e2eil%r ci d%ar 'n ca8!l "r"a5il%r "a c0iar $!nt #ede#$ite ace$t 2edi! devine invalidant #entr! ace$te #er$%ane 1i in&l!en5ea8 cre1terea v!lnera"ilit5ii e2%5i%nale 1i "la2riiAv9nd 'n vedere i2#act!l 2edi!l!i invalidant 'nc din c%#ilria ti2#!rie #!te2 $ ad!ce2 'n di$c!5ie ti#!ri de &a2ilii invalidante< F#0"&"# >#ot" #( re#re8int &a2ilia 'n care eDi$t a"!8 de $!"$tan5e #r%"le2e &inanciare #rinte care n! e$te aca$ &%arte 2!lt ti2# 'n %rice ca8 c%#il!l e$te #rivat de aten5ia #rin5il%r 2are #arte a ti2#!l!i- Nev%ile c%#iil%r 'n ace$t ti# de &a2ilie $!nt ne6li7ate 1i c%n$ecvent invalidate- Mill%n :)*+G; c%n$ider c ace$te &a2ilii $!nt re$#%n$a"ile #entr! 2a7%ritatea ca8!ril%r de #acien5i c! "%rderline F#0"&"# ?(!r.! t4@- #arintele #entr! !n 2%tiv $a! alt!l n! #%ate t%lera eDteri%ri8area e2%5iil%r ne6ative ale c%#il!l!i- C%#il!l e$te &%rtat $(1i in0i"e ace$te e2%5ii-

F#0"&"# t"(" 4- caracteri$tic c!lt!rii Ee$tice 'n 6eneral accent!ea8 c%ntr%l!l c%6nitiv 1i e2%5i%nal 1i aten5ia a$!#ra d%"9ndirii de c!n%1tin5e 'n vederea atin6erii $!cce$!l!iAce$t $til de ed!ca5ie n! e$te nea#rat d!nt%r #entr! t%at l!2ea 'n$ 'n ace$t ca8 de8v%ltarea t!l"!rril%r de #er$%nalitate de#inde &%arte 2!lt de al5i &act%ri de v!lnera"ilitate ce 5in de te2#era2ent!l c%#il!l!i-

I2#lica5iile te%riei "i%$%ciale 'n tera#ia #acien5il%r c! "%rderline $e re6$e$c 'n $trate6iile de re6lare e2%5i%nal- Tera#ia tre"!ie $ ac%rde % 2are aten5ie ed!ca5iei #acien5il%r c! "%rderline :); 'n a 2%d!la a&ectivitatea eDtre2 1i a(1i red!ce $tarea de $#irit(de#endente de c%2#%rta2ente 2alada#tive 1i :A;$ ai" 'ncredere 1i $($i valide8e #r%#riile e2%5ii 69nd!ri 1i activit5i- Tera#ia de ti# DBT are 'n vedere eDact ed!carea ace$t%r c%2#etente-

F"$.) R!&#t"# d"ntr! d!r!$&#r!# !0ot"on#&# %" 0od!&!&! o0(ort#0!nt#&! %(! "." ! tu&'ur#r"" d! (!r%on#&"t#t! 'ord!r&"n! d"n (!r%(! t"+# t!or"!" '"o%o "#&!.

IV. MODELE COMPORTAMENTALE6 DILEME IN TRATAMENTUL PACIENAILOR CU BORDERLINE De(a l!n6!l ti2#!l!i cercetrile 1i literat!ra de $#ecialitate a! $c%$ 'n eviden5 eDi$ten5 !n%r dile2e 'n #r%ce$!l tera#e!tic care de cele 2ai 2!lte %ri nea"%rdate 'ntr(% 2anier adecvat #%t i2#iedica "!n!l 2er$ al tera#iei 'n ca8!l #acien5il%r c! "%rderline-

F"$. *- P#tt!rnur"&! o0(ort#0!nt#&! 'ord!r&"n!6 C!&! tr!" d"0!n%"un" d"#&! t" !.

Ace$te dile2e #%t &i 6r!#ate 'n / di2en$i!ni< ). Vu&n!r#'"&"t#t! !0ot"on#&4 +% #uto-"n+#&"d#r! Are la "a8 c%ntin!a v!lnera"ilitate e2%5i%nal a #acien5il%r c! "%rderline- Pacien5ii c! "%rderline n! a! ca#acitatea de re6lare a ar%!$al(!l!i &i8i%l%6ic c!2 de alt&el n! a! ca#acitatea de re6lare a 'ntre6!l!i #attern de r$#!n$!ri a$%ciate c! % $it!a5ie e2%5i%nal #artic!lar- De eDe2#l! $!nt inca#a"ili de a(1i 2%d!la eD#re$iile &aciale %$tile #attern!rile a6re$ive de ac5i!ne $a! atac!rile ver"ale a$%ciate c! &!ria- Ar%!$al(!l e2%5i%nal inten$ inter&erea8 c! alte r$#!n$!ri c%2#%rta2entale- De eDe2#l! !n $til de c%#in6 &!nc5i%nal #lani&icat #%ate &i 'ntrer!#t de $ti2!li e2%5i%nali rela5i%na5i c! $tarea act!alAr%!$al(!l ridicat d!ce la $enti2ente de 3$c#are de $!" c%ntr%l4 1i la r$#!n$!ri ne#rev8!te la $it!a5ii date- Hn c%ndi5iile 'n care $e #%ate 'nv5a !n $til de c%#in6 &!nc5i%nal $e #!ne #r%"le2a

#eri%adei de c%ntr%l 1i re6lare e2%5i%nal care 'n ca8!l #acien5il%r c! "%rderline e$te i2#revi8i"il- Li#$a de c%ntr%l d!ce la de8v%ltarea !nei &rici $#eci&ice 1i la cre1terea v!lnera"ilit5ii e2%5i%naleHn ceea ce #rive1te a$%cierea eD#ectan5el%r c! rec%2#en$a 'n ca8!l #acien5il%r c! BPD e$te #r%"le2atic de%arece #rin rec%2#en$e i $e c%2!nic #er$%anei c poate &ace !n an!2it c%2#%rta2ent iar 'n ca8!l "%rderline #er$%ana eDact ace$t l!cr! crede c n! e$te capabil s-l fac. Pacient!l '1i "a8ea8 te%ria #e eD#erin5ele trec!te c! !n 2edi! invalidant 'n care eD#ectan5ele a! &%$t !r2ate de e1ec!ri de8a#r%"are 1i #edea#$- Hn tera#ie #acient!l c! "%rderline #%ate &i c%2#arat c! % #er$%an creia 'i li#$e1te #ielea de #e c%r# 'n !r2a !nei ar$!ri 1i &iecare 6e$t 'i #r%v%ac d!rere- Hn tera#ie &iecare eta# 'l #!ne #e #acient &a5 'n &a5 c! te2erile l!i c! d!rerea 1i c! t%ate l!cr!rile #e care din eD#erien5e trec!te le evit- De 2!lte %ri tera#e!t!l e1!ea8 de%arece !it $a! n! rec!n%a1te v!lneravilitatea #acient!l!i- Pacien5ii de cele 2ai 2!lte %ri n! $e eD#!n 'n a1a &el 'nc9t tera#e!t!l $ &ie ca#a"il $ 2$%are 6rad!l l%r de v!lnera"ilitateUna din cele 2ai r$#ndite 2%dalit5i de eD#ri2are a v!lnera"ilit5ii e2%5i%nale 'n BPD e$te &!ria a$%ciat c! r!1inea vin%va5ia 1i !2ilirea- Ar%!$al(!l la e2%5ii ne6ative 1i di$c%n&%rt!l de %rice &el #%ate activa $enti2ente ac5i!ni 6'nd!ri a$%ciate &!riei- Hn $it!a5ia tera#e!tic 'ncercrile de $c0i2"are ale tera#e!t!l!i deter2in de cele 2ai 2!lte %ri reac5ii de &!rie din #artea #acient!l!iHn ceea ce #rive1te a!t%(invalidarea #acien5ii c! "%rderline de re6!l tind $(1i invalide8e #r%#riile eD#erin5e e2%5i%nale 1i $ ca!te 'n 2edi! &act%ri care $ le re&lecte $tarea- Pre$i!nea din #artea 2edi!l!i invalidant de a(1i in0i"a e2%5iile inter&erea8 c! de8v%ltarea a"ilit5il%r de 2%di&icare a #%$t!rii 1i 2!$c!lat!rii :'n $#ecial &aciale; a$%ciate c! e2%5iile de "a8- C! alte c!vinte a"ilitatea de a artic!la e2%5ii 'n 2%d clar 1i c%2!nicarea l%r ver"al n! $e de8v%lt ace$t l!cr! cre$c9nd invalidarea e2%5i%nal d!c9nd la adancirea $enti2ent!l!i de li#$a de c%ntr%lPacien5ii ad%#ta $trate6iile de $c0i2"are ale 2edi!l!i invalidant $i le a#lica a$!#ra l%r &iDand!($i &ara 2%tiv eD#ectante &%arte ridicate #entr! ei in$i$i iar in ca8!l inevita"il de e$ec 2ai de6ra"a ad%#ta #edea#$a decat rec%2#en$e #entr! incercarea de a atin6e !n $c%#Pentr! tera#e!t #%ate &i di&icil $a r!#a ace$t cerc vici%$ de%arece #acient!l c%2!nicand % $tare inten$e de di$tre$$ antrenea8a tera#e!t!l in 2%d e2#atic in incercarea de a a7!ta cat 2ai re#ede la de$cre$terea inten$itatii $i i2#licit la eD#ectante nereali$te din #artea #acient!l!i-

Cel 2ai di&icil e$te $a c%nvin6i !n #acient c! "%rderline $a inl%c!ia$ca rec%2#en$e in l%c!l #ede#$ei- Ace$t l!cr! e$te di&icil din d%!a 2%tive< #edea#$a e$te $in6!ra $trate6ie de $c0i2"are c%2#%rta2entala #e care % c!n%a$te( !n "%rderline $e te2e ca daca n! a#lica #ede#$e $evere va al!neca $i 2ai de#arte de c%2#%rta2ent!l d%ritJ in al d%ilea rand 2edi!l invalidant l(a invatat ca trecerea la !n c%2#%rta2ent d%rit $e &ace d%ar #rin #edea#$aPacien5ii c! BPD de re6!la 6a$e$c di&icil $a creada ca 2erita altceva decat #edea#$a de aici 1i n!2ar!l 2are de $in!cideri D"&!0# d"#&! t" # # (# "!ntu&u"

Pri2a dile2a a #acient!l!i $e re&era la cine e$te vin%vat #entr! $it!atia l!i di&icilaOe$te el ra! 1i e$te re$#%n$a"il #entr! #r%#riile #r%"le2O Sa! $!nt alti &act%ri din 2edi! $a! $%arta care #%ate &i invin!itaO Iar a d%!a dile2a $e re&era la < e$te el inca#a"il $a(1i c%ntr%le8e #r%#riile e2%tii $a! e$te ca#a"il de c%ntr%l dar n! &ace ace$t l!cr! in 2%d v%it a$a c!2 2edi!l ii $#!neO Ceea ce e$te adevarat e$te &a#t!l ca BPD e$te inca#a"il $a ia in calc!l a2"ele #%8itii c%ntradict%rii in acela1i ti2# $a! $a le $inteti8e8e- S!nt ca#a"il $a $e invalide8e cre8and c! tarie ca t%ate l!cr!rile rele care li $e inta2#la $!nt c%n$ecinte 7!$te ale #r%#riei $tari de 3#er$%ana rea4 $a! i1i validea8a #r%#ria v!lnera"ilitate invalidand in acela1i ti2# $%arta le6ile !niver$!l!i- In c%n$ecinta actele de $!icid $a! #ara$!icid $!nt acte de %$tilitate a!t%(%rientateDe a$e2enea "%rderlin(!l n! $e #%ate 60ida e&&icient in ceea ce #rive$te eD#erintele $ale $a! ale cel%rlalti(in #artic!lar tera#e!t!l n! $ti! #e cine $a creadaIn acea$ta $it!atie de cele 2ai 2!lte %ri i1i creea8e eD#ectante nereali$te &ata de tera#e!t(ca ace$ta #%ate $a(I 3ia4 d!rerea n!2ai $a vrea- Iar in c%nditiile in care vede ca in realitate n! $e inta2#la ace$t l!cr! $e $i2te neintele$ 1i nea7!t%rat D"&!0# d"#&! t" # # t!r#(!utu&u"

Tera#e!t!l #%ate creea !n 2edi! invalidant in cadr!l tera#iei in 2%d v%it $a! n! $it!atie care $tarne$te reatiile #acient!l!i- EDe2#le de ace$t 6en #%t &i< %&erirea $a! in1itenta tera#e!t!l!i a$!#ra !nei inter#retari de c%2#%rta2ent care n! e$te i2#arta1ita de #acient $etarea !ne% a$te#tari &er2e a$!#ra a ceea ce #acient!l #%ate reali8e- In 2a7%ritatea relatiil%r tera#e!tice !n 6rad de invalidare e$te c%2!n- Reactiile #acient!l!i la invalidare #%t c!#rinde c%2#%rta2ente de evitare cre$terea e&%rt!l!i de c%2!nicare in vederea %"tinerii validarii $a! atac!ri la adre$a tera#e!t!l!iDile2ele tera#e!t!l!i $e re&era la incercarile de a ind!ce $c0i2"area in #acient 1i &a#t!l ca #acient!l eval!ea8a ace$te incercari ca invalidante- De eDe2#l! in $it!atia in care eval!and

$edinta anteri%ara tera#e!t!l c%n$idera ca data viit%are #acient!l i1i va i2"!natatii #er&%r2anta #acient!l #e de alta #arte c%n$idera ca tera#e!t!l a 6re1it t%t ti2#!l 1i ca 2edi!l invalidant e$te cel care are dre#tate- A#%i tera#ia in $ine #re$!#!ne interacti!nea dintre tera#e!t 1i #acient #rin c%2"inarea intr(% 2aniera &leDi"ila a %"$ervatiei reactiil%r #acient!l!i acce#tarea $!#%rtiva 1i c%n&r!ntarea*. P#%"+"t#t!# # t"+# +% o0(!t!nt #(#r!nt# Ter2en!l de 3#a$ivitate activa4 $e re&era la tendinta de a inta2#ina #r%"le2ele 2ai de6ra"a #a$iv $i li#$it de a7!t%r decat active 1i deter2inat $i tendinta de a cere di$#erat in c%nditii de di$tre$$ eDtre2 $%l!tii din #artea 2edi!l!i :in #artic!lar cel%r a#r%#iati $a! tera#e!t!l!i;- A$adar individ!l e$te activ in antrenarea cel%rlalti in re8%lvarea #r%"le2el%r $a! re6larea e2%ti%nala dar e$te pasiv in re8%lvarea #e c%nt #r%#ri! a #r%"le2el%rDe cele 2ai 2!lte %ri #acient!l a$tea#ta din #artea tera#e!t!l!i $%l!tii la #r%"le2ele $ale iar cand ace$ta n! le #%ate da #acient!l re$i2te invalidare in #r%ce$!l tera#e!tic- Cererile di$#erate din #artea #acient!l!i #%ate #reci#ita atat tera#e!t!l cat 1i #acient!l :#entr! ca n! i $e re8%lva #r%"le2ele; 1i de7a cerc!l vici%$ ia e$te #%rnit- Relatia tera#e!tica e$te a&ectata de #r%"le2a de #erce#tie a &iecar!ia< tera#e!t!l c%n$idera ca re8%lvarea #r%"le2el%r tine de i2#licarea active a #acient!l!i in $trate6iile de c%#in6 iar #acient!l vede &iecare incercare ca &iind &ara $#erantaHnvatarea $trate6iil%r de c%#in6 in ti2#!l $edintel%r de #$i0%tera#ie nece$ita 2ini2 rec!n%a$terea #r%"le2ei iar in c%nditiile in care #acient!l n! are ca#acitatea de identi&icare a #r%"le2ei 1i a e2%tiil%r #r%ce$!l de invatare e$te in6re!natPerr? 1i C%%#er :)*+F; a! c%n$tatat ca eDi$ta % &%arte 2are a$%ciere intre BPD 1i $la"a a!t%( e&icacitate 6rad cre$c!t de de#endent &ata de altiiHn ind!cerea !nei atit!dini de #a$ivitate active !n r%l i2#%rtant il are 1i "ia$arile le6ate de $eD 1i 6en de%arece &e2eile $!nt ed!cate $a d%"andea$ca $trate6ii de %"tinere a a7!t%r!l!i 1i #r%tectiei din #artea cel%rlaltiTer2en!l de 3c%2#etent a#arenta4 $e re&era la tendinta #er$%anel%r c! "%rderline de a a#area c%2#etente 1i ca#a"ile $a &aca &ata vietii de 8i c! 8i in an!2ite $it!atii iar in altele $a $e c%2#%rte nea$te#tat ca 1i c!2 re$#ectivele c%2#etente n! ar eDi$ta- De eDe2#l! % #er$%ana $e #%ate c%2#%rta a$ertiv la $ervici! !nde $e $i2te incre8at%r 1i are $it!atia $!" c%ntr%l dar $a n! &ie ca#a"il de acela1i c%2#%rta2ent in relatii inti2e !nde $e $i2te li#$it de c%ntr%l-

Hn ca8!l #acien5il%r c! "%rderline a&lati in tera#ie $e #%ate inta2#la ca la #lecarea d!#a % $edinta de tera#ie #acient!l $a ai"a % atit!dine #%8itiva $a! cel #!tin "!na iar d!#a cateva %re $a $!ne tera#e!t!l #entr! ai ra#%rta % $it!atie de di$tre$ eDtre2e #e &%nd!l cel%r inta2#late la $edinta- De a$e2enea % alta $it!atie de ace$t 6en $e #%ate inta2#la cand % $trate6ie de c%#in6 #%ate &i i2#le2entata de #acient ti2# de cateva $a#ta2ani $a! c0iar l!ni iar a#%i $a &ie !r2ata de % cri8a 1i % retra6ere c%2#%rta2entala in c%nditii de dere6lare e2%ti%nala a"r!#taUn alt a$#ect ce tine de c%2#etenta a#arenta e$te le6at de e$ec!l in c%2!nicarea clara a v!lnera"ilitatil%r- Un "%rderline 2ai de6ra"a i1i va in0i"a eD#re$iile n%nver"al ale e2%tiil%r ne6ative c0iar daca $it!atia e$te adecvata #entr! 2ani&e$tarea l%rAl treilea a$#ect $e re&era la reactiile #acien5il%r c! "%rderline in relatiile inter#er$%nal- Pacien5ii tind $a ai"a c%2#etente e2%ti%nale 1i c%2#%rta2entale in d%!a c%nditii<&ie $!nt in #re8enta !n%r #er$%ane $!#%rtive &ie $e #erce# #e 1ine ca &iind intr(% relatie c! % #er$%ana $e2ni&icativa care le %&era $ec!ritate D"&!0# d"#&! t" # # (# "!ntu&u"

Pacien5ii c! "%rderline $e c%n&r!nta c! % dile2a irec%ncilia"ila- Pe de % #arte el $e c%n&r!nta c! di&ic!ltati &%arte 2ari in re6larea e2%ti%nala 1i c%2#%rta2entalaJ &recvent are nev%ie de a$i$tenta $e $i2te &ara $#eranta ii e &rica ca va &i a"and%nat intr(% l!2e in care a dat 6re$ in re#etate rand!riPe de alta #arte el eD#erientia8a !n $enti2ent inten$ de r!$ine #entr! ca e$te de#endent de $#ri7in!l alt%ra intr(% $%cietate care n! t%lerea8a de#endenta- Alt&el $#!$ individ!l c! "%rderline are nev%ie di$#erata de a7!t%r cere ace$t a7!t%r dar c! t%ate ace$tea n! e$te ca#a"il $a c%2inice in 2%d adecvat acea$ta nev%ie- In acea$ta %rdine de idei incl!$ive $!icid!l re#re8inta !n $tri6at de a7!t%r % &%r2a de 3a d%vedii4 l!2ii ca n! #%ate &ace ceea ce $e a$tea#ta de la el D"&!0# d"#&! t" # # t!r#(!utu&u"

Acea$ta di2en$i!ne a&ectea8a 1i atit!dinea tera#e!t!l!i in $en$!l ca ace$ta #%ate $a n! rec!n%a$ca de la ince#!t caracter!l a##arent al c%2#etentei a&i$ate 1i $a ai"a cerinte de #er&%r2ante 2ai ridicate de la #acient $a! #%ate devenii 2ai #!tin rece#tiv la !n nivel $ca8!t de c%2!nicare a di$tre$!l!i $a! a di&ic!ltatil%rDe a$e2enea % #r%"le2a e$te 1i $it!atia in care tera#e!t!l n! #%ate identi&ica ca#acitatile reale ale #acient!l!i 1i in ace$t &el intrand intr(!n #attern #a$iv active % data c! #acient!l- Una din 6re$elile #e care ter#e!t!l tre"!ie $a % evite e$te c%ntin!area $!#ra$i2#li&icariidi&ic!ltatil%r #acient!l!i 1i #re$!#!nand #rea devre2e ca #acient!l #%ate $a &aca &ata $in6!r #r%"le2el%r-

R%l!l tera#e!t!l!i e$te $a ec0ili"re8e ca#acitatile 1i de&icientele #acient!l!i alternand &leDi"il intre acce#tarea $!#%rtiva 1i c%n&r!ntare-. Cr"1! %!+!r! +% do&"u "n>"'#t Pacien5ii c! "%rderline 1i indivi8ii c! ri$c $!icidal $!nt intr(% $tare de #er#et!a cri8a- S!icid!l 1i #ara$!icid!l re#re8inta in c%nce#t!ali8area DBT % &%rna di$&!ncti%nala de $%l!ti%nare a #r%"le2el%r !n c%2#%rta2ent ra$#!n$ la % $tare de #er2anenta cri8a- Acea$ta $tare de cri8a n! e$te re8!ltat!l 2a6nit!dinii eveni2ent!l!i $tre$ant cat re8!ltat!l reactivitatii ridicate a #er$%anei c%2"inata c! $tat!$!l cr%nic al eveni2ent!l!i $tre$ant- In c%nditiile in care eDi$ta % $!cce$i!ne de eveni2ente $tre$ante de inten$itate varia"ila #%ate ad!ce #acient!l in $it!atia de a n! $e #!tea rec!#era d!#a &iecare eveni2ent 1i $a rec!r6a la $!icid ca 1i c%2#%rta2ent 3de !r6enta4Inca#acitatea de a t%lera eveni2ente $tre$ante de $c!rt ti2# &ara a rec!r6e la c%2#%rta2ente de evadare di$&!ncti%nale #r%v%aca 1i 2ai 2!lt di$tre$Hn ceea cee #rive$te d%li!l in0i"at #acient!l trece #rintr(% &a8a de #attern!ri re#etitive de tra!2a 1i $enti2ente de #ierdere c%2"inate c! ina"ilitatea de re8%lvare a $it!atiei de ie$ire din eaAc!2!larea 2ai 2!lt%r 3#ierderi4 ti2#!rii $a! nea$te#tate #%ate d!ce la $en$i"ili8area la #ierderile viit%are- Atat BPD cat 1i c%2#%rta2ent!l #ara$!icidal $!nt a$%ciate c! i$t%rii de #ierderi 2a7%re :ince$t a"!8!ri $eD!al $a! &i8ice 2%artea !n!i a#r%#iat $a! ne6li7enta #arentala; la var$te ti2#!rii- R%$$ :)*+*; c%n$idera BPD(!l % &%r2a $#eci&ica de t!l"!rare #%$ttra!2aticaPacien5ii c! "%rderline trec #rin di&ic!ltati 2ari in $it!atie de d%li!- Ei n! #%t $a t%lere8e nici $a treaca #e$te &a8a ac!ta a d%li!l!i iar ace$t l!cr! eDacer"ea8a e&ect!l $it!atiei $tre$anteMa7%ritatea #acien5il%r $!nt c%n$tant reeD#!$i la eD#erinta #ierderii #rin in0i"area e2%tiil%r $a! evitareaPdi$tra6erea 1i a#%i re(eD#erientierea $it!atieiR%l!l tera#e!t!l!i e$te $a a7!te #acient!l $a inta2#ine $it!atia de #ierdere 1i eveni2entele tra!2atice 1i a#%i $a eD#erientie8e reactiile de d%li!- Pri2a eta#a e$te #%rnirea !nei di$c!tii de$#re ace$te $it!atii %&erirea de $!#%rt #acient!l!i in eD#ri2area e2%tiil%r D"&!0# d"#&! t" # # (# "!ntu&u"

Hn #ri2!l r9nd e$te &%arte di&icil daca n! i2#%$i"il $a in0i"e reactiile la d%li! $a evite eD#!nerea la #ierdere $a! alte tra!2a cand in acela$i ti2# #acient!l e$te intr(% $tare #er2anenta de cri8a- Hn al d%ilea rand in0i"area ra$#!n$!ril%r a&&ective a$%ciate c! d%li!l #%ate &i e&icienta #e ter2en $c!rt in$a n! a7!ta la intarirea $!#%rt!l!i cel%r a#r%#iati in $it!atii de cri8a nici $a ad!ca

lini$te #e ter2en l!n6- Ra$#!n$!l la d%li!l in0i"at #%ate l!a &%r2a !n%r c%2#%rta2ente de evadare c!2 ar &i alc%%l!l c%nd!cerea in vite8a c0elt!irea "anil%r D"&!0# d"#&! t" # # t!r#(!utu&u"

Dile2a tera#e!t!l!i $e re&era la "alan$area ra$#!n$!ril%r in &!nctie de nat!ra %$cilat%rie a #acient!l!i( !ne%ri c! eD#re$ivitate ac!ta 1i c%#le1it%are alte%ri in0i"ata t%tal- De cele 2ai 2!lte %ri % reactie neadecvata din #artea tera#e!t!l!i #%ate tri2ite #acient!l de la % eDtre2a la altaSc%#!l tera#e!t!l!i in ace$t ca8 e$te $a a7!te #acient!l $a(1i intelea6a reactiile 1i $a(i %&ere $#erante reali$te #e "a8a car%ra #acient!l $a #%ata 3$!#raviet!i4 #r%ce$!l!i de d%li!- De a$e2eanea % !tilitate cre$c!ta % are invatarea de c%2#etente care $a a7!te #acient!l $a(1i ela"%re8e $trate6ii de c%#in6 &!ncti%nale-

V. O PERSPECTIVB A TRATAMENTULUI6 OBIECTIVE, STRATEGII <I ASUMPAII V.). P#2" !5!n,"#&" 3n t!r#("! 1 . Pr!$4t"r!# % !n!"6 C#(t#r!# #t!n,"!" (# "!ntu&u" Stabilirea unor scopuri comune i orientarea pacientului spre tratament C%la"%rarea at9t a tera#e!t!l!i c9t 1i a #acient!l!i 'n $ta"ilirea !n%r $c%#!ri c%2!ne 'n tera#ie c9t 1i a #r%ced!ril%r 6enerale de trata2ent e$te cel 2ai i2#%rtant #a$ 'nc de dinainte de a 'nce#e tera#ia- Hn ace$t #!nct tera#e!t!l tre"!ie $ ca#te8e aten5ia 1i intere$!l #acient!l!iC%2#%rta2entele $!icidale 1i #ara$!icidale #rec!2 1i c%2#%rta2entele ce a2enin5 via5a #acient!l!i re#re8int % #ri%ritate 'n tera#ie- Al d%ilea #a$ e$te de#i$tarea c%2#%rta2entel%r ce a2enin5 #r%ce$!l tera#e!tic- Pr%"le2ele care i2#iedic de8v%ltarea !nei calit5i a vie5ii #acient!l!i re#re8int ce(a de(a treia cate6%rie ce tre"!ie a"%rdat- Prin trata2ent #acient!l 'nva5 2et%de de c%#in6 #entr! a le &%l%$i !lteri%r 'n detri2ent!l r$#!n$!ril%r di$&!nc5i%nale 0a"it!ale J al #atr!lea #a$ e$te $ta"ili8area a"ilit5il%r c%2#%rta2entale n%! 'nv5ateOdat ce ace$te %"iective a! &%$t "i&ate 'n t%#!l i2#%rtan5ei a7!n6e 2!nca c! $c%#!l de a re8%lva $tre$!l #%$tra!2atic !r2at de 'n$!1irea #acient!l!i a !n!i $enti2ent lar6 de a!t%re$#ect 1i a!t%validare-

Pacien5ii care n! $!nt de ac%rd c! a"%rdarea c%2#%rta2entel%r $!icidale 1i #ara$!icidale 1i a $til!l!i inter#er$%nal care a&ectea8 tera#ia #rec!2 1i 2aDi2i8area a"ilit5il%r c%2#%rta2entale n! $!nt acce#ta5i #entr! trata2entStabilirea Relaiei Terapeutice Tera#e!t!l tre"!ie $ c%n$tr!ia$c % rela5ie inter#er$%nal #%8itiv #!ternic c! #acient!l 'nc de la 'nce#!t- Ace$t l!cr! e$te e$en5ial de%arece relatia c! ter#e!t!l e$te cel 2ai ade$ea $in6!ra 'ntrire care &!nc5i%nea8 #entr! !n #acient dia6n%$ticat c! "%rderline 'n 2ana6e2ent!l 1i $c0i2"area c%2#%rta2entel%r- La !n #acient c! !n ri$c $!icidar 2are rela5ia c! tera#e!t!l e$te !ne%ri $in6!r!l l!cr! #e care(l 5ine 'n viata c9nd t%ate celelalte $e de$tra2- Pre2i$a de la care #%rne$c 2!lte $c%li de #$i0%tera#ie 'n a"%rdarea t!l"!rrii "%rderline e$te aceea c $c0i2"area la nivel!l #acient!l!i $e #r%d!ce 'n !r2a &a#t!l!i c ace$ta eD#erien5ea8 :'n cadr!l rela5iei tera#e!tice; acce#tare nec%ndi5i%nat 1i #re%c!#are din #artea tera#e!t!l!i :Line0an )*+*;Odat ce ace$te #rinci#ii a! &%$t $ta"litite tera#e!t!l 'i c%2!nic #acient!l!i c re6!lile $e $c0i2"- De1i ini5ial #acient!l credea c dac $tarea $a $e '2"!nat5e1te % $ #iard $!#%rt!l tera#e!t!l!i - I $e eD#lic ac!2 c dac c%ndi5ia $a n! ev%l!ea8 % $(1i #iard tera#e!t!l 2!lt 2ai !1%r < 3 Prel!n6irea !nei tera#ii ine&iciente e$te neetic4- DBT a &%$t $!#ran!2it 1i 3 tera#ia 1anta7!l!i42 . A r40Cn! d"#&! t" D St#E"n$ d"#&! t" #&F Ten$i!nea central 'n DBT e$te aceea 'ntre $c0i2"are 1i acce#tare- N%5i!nea #arad%Dal e$te aceea c $c0i2"area tera#e!tic are l%c d%ar 'n c%nteDt!l acce#trii a ceea ce e$te- C! t%ate ace$tea 3acce#tarea a ceea ce e$te a c%nteDt!l!i dat4 re#re8int 'n$!1i $c0i2"areaDialectical Be0avi%r T0era#? #re$!#!ne %$cilarea tera#e!t!l!i 'ntre acce#tare 1i $c0i2"are la &iecare interac5i!ne c! #acient!l- Ce(a de(a d%!a ten$i!ne 'n DBT e$te deter2inat de eDerci5iile de c%ntr%l 1i eli"erare- Tera#e!t!l eDercit c%ntr%l a$!#ra #r%ce$!l!i tera#e!tic #entr! a cre1te $enti2ent!l de li"ertate 1i a!t%c%ntr%l al #acient!l!i- A &i dialectic i2#lic 1i a"%rdarea c%2#%rta2entel%r eDtre2e :indi&erent dac ace$tea $!nt reac5ii e2%5i%nale de nat!r c%6nitiv $a! r#!n$!ri de$c0i$e; dar 'n acela1i ti2# 'nv5area #acient!l!i a !n%r r$#!n$!ri ec0ili"rate-

3 . A(&" #r!# %tr#t!$""&or d! '#1# D or! %tr#t!$"!%F. V#&"d#r!# 2" r!1o&+#r!# d! (ro'&!0! Ba8a ace$t!i ti# de trata2ent e$te a#licarea $trate6iil%r de re8%lvare de #r%"le2e 'n ec0ili"r! c! $trate6iile de validare- Acea$ta e$te 3teeter(t%%ter4!l #e care $e "a8ea8 DBTDin #er$#ectiva #acient!l!i c%2#%rta2entele neada#tative $!nt v8!te ca &iind % $%l!5ie #entr! #r%"le2ele #e care d%re1te $ le re$%lve $a! $ le 'nde#rte8e- Tera#e!t!l DBT c%n$ider c &iD ace$te c%2#%rta2ente di$&!nc5i%nale re#re8int % #r%"le2 ce nece$it re8%lvareValidarea S!nt d%! ti#!ri de validri- Hn #ri2a cate6%rie tera#e!t!l 6$e1te $en$ $i $e2ni&icatie 'n5ele#ci!ne c%rectit!dine $a! val%are 'n e2%tiile c%6nitiile 1i r#!n$!rile c%2#%rta2entale #e care le are #acient!l- Tera#e!t!l tre"!ie $ $e &%cali8e8e #e acele c%2#%rta2ente $a! #r5i ale c%2#%rta2entel%r #atern!ri valide 'n c%nteDt!l dat a$%ciate eveni2entel%r de via5 ale #acient!l!i- Una dintre $trate6iile c0eie !tili8ate 'n a"%rdarea $!&erin5ei 1i a c%2#t%rta2entel%r di$&!nc5i%nale ele #acien5il%r c! "%rderline e$te a!t%validarea- Un trata2ent &%c!$at n!2ai #e $c0i2"area #acient!l!i invalidea8 #acient!lAl d%ilea ti# de validare are le6at!r c! %"$ervarea #acient!l!i 1i 'ncrederea #e care % are tera#e!t!l 'n a"ilit5ile ace$t!ia de a trece #e$te $!&erin5a act!al 1i an6a7area 'n c%n$tr!irea !nei vie5i 2ai "!ne- Hn DBT tera#e!t!l 6$e1te 1i 7%n6lea8 c! #!nctele tari n! c! de&icitele #acient!l!iRezolvarea de probleme Strate6iile de "a8 ale $c0i2"rii $!nt acelea care &ac #arte din cate6%ria re8%lvril%r de #r%"le2e- Ace$t $et de $trate6ii 'ncl!d < ); anali8a c%2#%rta2ental a c%2#%rta2entel%r #r%"le2J A; der!larea !nei anali8e &%c!$at #e $%l!5ii 'n care $!nt de8v%ltate $%l!5ii c%2#%rta2entale alternativeJ /; %rientarea #acient!l!i $#re $%l!5iile #r%#!$e 'n tera#ieJ B; %"5inerea !n!i an6a7a2ent din #artea #acient!l!i de a $e an6a7a 'n #r%ced!rile de trata2ent rec%2andateJ F; a#licarea trata2ent!l!iHn cele 2ai 2!lte ca8!ri anali8a c%2#%rta2ental relie&ea8 de&icitele de a"ilit5i 'ntrirea c%ntin6en5el%r #r%"le2atice in0i"i5ii re8!ltate din $enti2ente de &ric 1i vin%v5ie #rec!2 1i c%nvin6eri 1i a$!2#5ii di$&!nc5i%nale- Hn ace$t $en$ !n #r%6ra2 de interven5ie care $ inte6re8e trainin6!l a"ilit5il%r 2ana6e2ent!l c%nti6en5el%r $trate6ii de eD#!nere 1i 2%di&icri c%6nitive e$te !n!l de d%rit-

4 . E >"&"'r#r!# %t"&u&u" "nt!r(!r%on#& d! o0un" #r! DBT c%2"in 1i %$cilea8 'ntre d%! $til!ri de c%2!nicare inter#er$%nal< !n!l4 'ndr8ne54 alt!l 3reci#r%c4- Ti#!l de c%2!nicare din #ri2a cate6%rie e$te 69ndit 'n a1a 2anier 'nc9t $ deter2ine #acient!l $ $e 2ani&e$te- Idea #rinci#al e$te aceea de a de8ec0ili"ra #acient!l #entr! ca ec0ili"r!l $ $e #%at 'nt92#la- Hn c%ntra$t c! #ri2!l ti# $til!l reci#r%c de c%2!nicare e$te cald e2#atic 1i aDat #e #acient5 . Co0'"n#r!# %tr#t!$""&or d! on%u&t#r! u (# "!ntu& D? on%u&t#t"on-to-t>!=(#t"!nt?F u "nt!r+!n,""&! 3n 0!d"u Hn DBT eDi$t % 'nclina5ie #!ternic 'n$#re a 'nv5a #acient!l $ &ie #r%#ri!l $! 3ca$e 2ana6er4- Hn a"%rdarea DBT tera#e!t!l '1i antrenea8 #acient!l 'n #r%ce$ele de re8%lvare de #r%"le2e- Acea$t a"%rdare deriv din 'ncrederea #e care % are tera#e!t!l 'n #acientInterven5iile a$!#ra 2edi!l!i ce #re$!#!n $c0i2"area ace$t!ia re8%lvarea de #r%"le2e $a! c%%rd%narea !n%r trata2ente #r%&e$i%nale 'n n!2ele #acient!l!i $!nt !tili8ate 'n detri2ent!l $trate6iil%r de c%n$!ltare 1i $e a#lic at!nci c9nd< a; %!tc%2e(!l e$te i2#%rtant 1i "; #acient!l n! are ca#acitatea nece$ar de a #r%d!ce %!tc%2e(!l9. Tr#t#r!# t!r#(!utu&u" O #arte &%arte i2#%rtant din a"%rdarea DBT e$te c%n$!ltarea tera#e!t!l!i care are #acient!l c! "%rderline &ie c! tera#e!t!l care(l $!#ervi8ea8 &ie c! % ec0i# de trata2entV.*. Mod#&"t4," d! tr#t#0!nt Mar$0a Line0an !tili8ea8 c%nce#t!l de4 2%dalitate4 #entr! a &ace re&erire la di&eritele c%2#%nente ale trata2ent!l!i care '2#re!n c%n$tr!ie$c Dialectical Be0avi%r T0era#?Trata2ent!l $e #%ate a&la $!" #atr! 2%d!ri di&erite< #$i0%tera#ie individ!al trainin6 #e a"ilit5ile de 6r!# c%n$!ltare tele&%nic #rec!2 1i c%n$!ltarea ca8!ril%r tera#e!5il%r- Ne v%2 &%c!$a 'n cele ce !r2ea8 #e de8v%ltarea de a"ilit5i1. Skills training T%5i #acien5ii tre"!ie $ !r2e8e $=ill trainin6!l 'n #ri2!l an de tera#ie- Pr%ce$!l de de8v%ltare de a"ilit5i la #acien5ii c! "%rderline e$te eDtre2 de di&icil 'n c%nteDt!al tera#iei individ!ale care e$te %rientat $#re red!cerea 2%tiva5iei $!icidale $a! alte c%2#%rta2ente de ti# "%rderline-

Interven5ia 'n $it!a5ii de cri8 $i aten5ia ac%rdat !n%r #r%"le2e care inter&erea8 c! #r%ce$!l tera#e!tic #re7!dicea8 acea$t 2%dalitate de trata2ent- S%l!5ia la acea$ta #r%"le2 'n a"%rdarea $tandard DBT a &%$t i2#r5it 'n d%! #%$i"ilit5i< &ie #r%ce$!l de de#rindere de a"ilit5i e$te der!lat de alt tera#e!t &ie e$te c%ntin!at de acela$i tera#e!t c! care #acient!l a 'nce#!t #$i0%tera#ia individ!al dar $!" alt 2anierPacien5ii n! #%t l!a #arte la ace$t ti# de #r%6ra2 &r $ &aca #$i0%tera#ie individ!al- Tera#ia individ!al e$te nece$ar 1i a7!t #acient!l $(1i i2#le2ente8e 1i inte6re8e n%ile a"ilit5i 'n via5a de 8i c! 8i- Individ!l c! t!l"!rare de #er$%nalitate "%rderline n! re!1e1te $ 'nl%c!ia$c $til!l de c%#in6 di$&!nc5i%nal c! 2%dalit5i de c%#in6 c%2#%rta2ental ada#tativ &r #re6tire individ!al inten$ivDe8v%ltarea a"ilit5il%r 'n DBT $e der!lea8 $!" !n &%r2at #$i0%ed!ca5i%nal- Hn clinici 2ai 2ari $e #%ate &ace !n 6r!# de 'nt9lniri 2ai 2are % dat #e $a#ta29n !nde $e v%r #re8enta n%ile te0nici #entr! $=ill trainin6 c! n!2er%a$e 6r!#!ri 2ai 2ici care $e 'nt9lne$c $#ta29nal #entr! revi8!irea te2el%r- Hn clinici 2ai #rivate 6r!#!rile tera#e!tice $!nt &%r2ate din 2ai #!5in #acien5i 1i $e 'nt9lne$c 'n intervale 2ai $c!rte de ti2#- N!2r!l 2aDi2 acce#tat 'ntr(!n 6r!# 2ai 2are e$te de %#t #er$%ane 'n $c0i2" e$te rec%2andat $a n! &ie 2ai 2!lt de d%!- Pentr! ca8!rile 'n care #acient!l din di&erite 2%tive n! #%ate $ #artici#e la tera#ia de 6r!# $e &ace #$i0%tera#ie individ!al #e de8v%ltarea de a"ilit5iV.- . C#r# t!r"%t" "&! 2" #'"&"t4,"&! t!r#(!utu&u" Caracteri$ticile tera#e!t!l!i 'n acea$t a"%rdare $!nt deter2inate de atit!dinile 1i #%8i5iile #erva8ive inter#er$%nale #e care ace$ta le ad%#t 'n reala5ia c! #acient!l $!Pe $c!rt tera#e!t!l tre"!ie $ 7%n6le8e c! a"ilitatiile 1i de&icien5ele #acient!l!i $ $inteti8e8e 'ntr(!n 2%d &leDi"il 1i $tr!ct!rat $trate6iile de acce#tare 1i de8v%latre c! cele care i2#lic $c0i2"areaCaracteri$ticile rec%2andate !n!i tera#e!t $!nt il!$trate 'n &i6!ra de 2ai 7%$- De1i $!nt &%r2!late 'n ter2eni de atri"!te "i#%lare a$!2#5ia din $#atele DBT(!l!i e$te $!$5in!t de ec0ili"r!l eDi$tent 'ntre cele d%! #%l!ri ai &iecrei di2en$i!ni tera#e!t!l &iind 'n centr!l l%r-

Atitudinea de acceptare versus schimbare Acea$t #ri2 di2en$i!ne re#re8int 7%c!l tera#e!t!l!i 'ntre %rientarea $#re acce#tare a #acient!l!i 1i %rientarea ace$t!ia $#re $c0i2"are- Acce#tarea $e re&er la acce#tarea #acient!l!i 1i tera#e!t!l!i #rec!2 1i la acce#tarea rela5iei tera#e!tice 1i a #r%ce$!l!i tera#e!tic eDact a1a c!2 $e a&l 'n #re8ent- Ace$t acce#tare n! #re$!#!ne $c0i2"are c alt&el ar &i cla$i&icat ca % $trate6ie de $c0i2"are 2ai de6ra" re#re8int d%rin5a tera#e!t!l!i de a 6$i $en$ 1i $e2ni&ica5ie eD#erien5el%r act!ale de via5 ale #acien5il%r #rec!2 1i a"%rdarea ace$t%ra &r #re7!decti vin $a! 2ani#!lareRealitatea e$te $c0i2"are iar nat!ra %ricrei rela5ii #re$!#!ne $c0i2"are reci#r%c- Rela5ia tera#e!tic are %ri6inea 'n nev%ia de $c0i2"are 1i d%rin5a #acient!l!i de a %"5ine a7!t%r #r%&e$i%nal #e #arc!r$!l #r%ce$!l!i de $c0i2"areDBT te$tea8 ver$atilitatea tera#e!t!l!i 'n a 7%n6la c! a"%rdri c%2#%rta2entale ce 5in de te0n%l%6ia $c0i2"rii dar 1i c! a"%rdri !2ani$te centrate #e client care #%t &i den!2ite te0nn%l%6ia acce#trii- Hnv5area de n%i a"ilit5i de t%leran5 a di$tre$!l!i 1i 2ind&!lnee$ $!nt 'n

"alan5 c! 'nvatarea re6lrii e2%5i%nale #rec!2 1i cre$terea e&icacitatii inter#er$%nale 'n $it!a5iile de c%n&lictCr!cial #entr! 7%c!l acce#tare I$c0i2"are re#re8int a"ilitatea tera#e!t!l!i de a 2ani&e$ta cld!r dar 'n acela1i ti2# de a avea c%ntr%l 1i $tr!ct!r a$!#ra tera#iei- C%ntr%l!l are !n r%l i2#%rtant 'n $c0i2"are 1i $e %"5ine #rin inter2edi!l rela5iei tera#e!tice- .ar !n an!2it nivel de cald!r 1i acce#tare tera#e!t!l va &i #erce#!t de ctre #acient ca &iind %$til $i eDi6ent 2ai de6ra" dec9t a&ect!%$ 1i !tilStance of unwavering centeredness versus compasionate flexibility 4 .%c!$area4 :!nMaverin6 centeredne$$; 'n$ea2n a avea 'ncredere 'n $ine 'n tera#ie 1i 'n #acient- E$te #rec!2 cal2!l 'n 2i7l%c!l 0a%$!l!i 2ai #reci$ #rec!2 centr!l :aD!l; !n!i !ra6anAcea$t &%c!$are centrare #re$!#!ne % an!2it claritate a 2in5ii 1i i2#licit re$#ect &a5 de nev%ile #acient!l!i #e ter2en l!n6 dar $i a"ilitatea de a t%lera inten$itatea d!rerii re$i25it de #acient &ar a $e e$c0iva #e ter2en $c!rt.leDi"ilitatea c%2#a$iv $e re&er la ca#acitatea tera#e!t!l!i de a eDtra6e in&%r2a5ii relevante #entr! $tarea #acient!l!i 1i 2%di&icarea 'n direc5ia $c%#!ril%r tera#iei- E$te a"ilitatea de ren!n5a la % a6end $a! la % atit!dine care #re8int % $tr!ct!r ri6id- Nici li2itele "ine $ta"ilite 1i nici c%n$ecven5a n! $!nt rec%2andate $i val%ri8ate 'n DBTDac &%c!$area e$te Q c! #ici%arele #e #29nt4 &leDi"ilitatea e$te Qa(5i da !2erii la % #arte Q #entr! a trece #acient!l- .leDi"ilitatea e$te calitatea l!2in%a$ a tera#e!t!l!i cea care i2#lic creativitate 1i $en$i"ilitate- .ar validarea #acient!l!i #%trivit eD#erientel%r $ale de via5 1i a tentativel%r &leDi"ile de re8%lvare de #r%"le2e rela5ia tera#e!tic va deveni #entr! #acient inc % vi%lare a 'ncrederii inca % rela5ie e1!at care tre"!ie $ di$#ar $a! !na care tre"!ie 'nd!rat dar care n!(i &ace nea#rat #lcereA"%rdarea $trate6iil%r c! &leDi"ilitate 1i $incr%ni8area re#re8int c0eia %ricr!i #r%6re$Tera#e!t!l tre"!ie $ &ie alert c! #rivire la #r%#ria(i ri6iditate :reac5ie nat!ral la $tre$ av9nd in vedere rela5ia tera#e!tic dat ; dar 1i int!itiv #entr! a n! cdea 'n ca#cana #acient!l!i 1i de a ceda 'n &a5a &iecrei d%rin5e cerereri din #artea ace$t!iaEducare versus Benevolent demanding Calit5iile derivate din atit!dinea tera#e!t!l!i 'n$#re de8v%ltarea #acient!l!i 'n ace$t c%nteDt incl!d inv5area 'ndr!2area a$i$tarea 1i &%rti&icarea ace$t%ra t%ate din #er$#ectiva a#recierii a"ilit5il%r #acient!l!i de a 'nv5a 1i #r%d!ce $c0i2"are-

Tre"!ie $ eDi$te % an!2it !1!rin5 1i d%rin5 'n a avea 6ri7 de #acient 1i ed!carea ace$t!ia.ar ace$te calit5i tera#e!t!l $e a&l c! d%i #a1i 'n $#atele #acient!l!i 1i a reac5iil%r ace$t!ia care $!nt de re6!l $!"tile 'n le6t!r c! a&ir2a5iile tera#e!t!l!i re2arci la adre$a 2e2"ril%r 6r!#!l!i etc- Tera#e!t!l tre"!ie $(i ac%rde a7!t%r #acient!l!i dar 1i $ &ac di&eren5a c9nd ace$ta n! are nea#rat nev%ie inde2n9nd!(l $#re $c0i2"areQBenev%lent de2andin64 $e re&er la ca#acitatea tera#e!t!l!i de a rec!n%1te a"ilit5ile eDi$tente ale #acient!l!i 'ntrirea c%2#%rta2entel%r ada#tative 1i de a!t%c%ntr%l 1i re&!8area ac%rdrii de a7!t%r #acient!l!i at!nci c9nd ace$ta #%ate $(1i #%arte $in6!r de 6ri7- P%8i5ia dialectic 'n ace$t ca8 #%ate &i il!$trat ca i2#in69nd client!l de la $#ate c! % 29n ti2# 'n care tera#e!t!l 'l $!$5ine c! cealalt- Balan5a tre"!ie $ &ie 'ntre a avea 6ri7 de #acient 1i a avea 6ri7 pentru #acient-

V./. 7n,!&!$!r"&! d"ntr! (# "!nt 2" t!r#(!ut DBT cere #acient!l!i !n n!2r de c%ndi5ii- Hn 6eneral ace$tea re#re8int c%ndi5iile de acce#tare 'n trata2ent- Ace$te c%ndi5ii tre"!ie di$c!tate 1i clari&icate #e d!rata #ri2el%r 'nt9lniri 1i tre"!ie %"5in!t cel #!5in c%n$i2529nt!l %ral al #acient!l!i- C%ntract!l $cri$ e$te &%l%$it in &!nc5ie de di$cre5ia tera#e!t!l!iC%nven5ia #e #arc!r$!l !n!i an de tera#ie c! #%$i"ilitatea 'nn%irii l!i- Dac #acient!l li#$e1te de la #atr! 1edinte c%n$ec!tive c%ntract!l eD#ir c! #%$i"ilitatea #rel!n7irii l!i d%ar la &inal!l an!l!i c%ntract!al 'n c!r$La r9nd!l $! tera#e!t!l #r%2ite c % $ &ac t%t #%$i"il!l $ i2#iedice #acient!l $ #reci#ite 'nc0eierea c%ntract!l!i- O 2%dalitate ar &i aceea de a an!n5a #%$i"ilitatea 'nc0eierii c%ntract!l!i dac ace$ta n!(1i $c0i2" c%2#%rta2ent!l 1i ac%rdarea !n!i ti2# #entr! a &ace % 2%di&icare- O alta ar &i a$i$tarea tera#e!t!l!i la $c0i2"riile #acient!l!i-

VI. INTERVENAIE - OBIECTIVE COMPORTAMENTALE 7N DBT O"iectivele 'n DBT deriv din $c%#!l #ri2ar al trata2ent!l!i acela de a &%r2a 'n #acient % 69ndire dialectic %#!$ celei di0%t%2ice 1i de a 2%di&ica #attern(!rile c%2#%rta2entale 'n $en$!l 'nv5rii !n%r r$#!n$!ri 2ai ec0ili"rate la $ti2!lii interni $a! eDterni- Un a$#ect c%2!n te%riil%r c%6nitive e$te identi&icarea er%ril%r 'n 69ndire :c!2 ar &i in&eren5ele ar"itrare etic0etarea 1i cata$tr%&area;- DBT(!l $e di&eren5ia8 #rin re$#in6erea eDi$ten5ei !n!i adevr a"$%l!t 1i i2!a"il< $e c%n$ider c $inte8a 'ntre % #%8i5ie &%r2ali$t :a acce#trii !n!i adevr !nic; 1i !na relativi$t :'n care eDi$t t%t at9tea adevr!ri c9te %#inii; e$te 4calea de 2i7l%c4 care l(ar a7!ta #e #acient $( 1i 'n5elea6 1i $(1i eD#lice eD#erien5ele de 2!lte %ri %ri tra!2atice 1i $ 1i le inte6re8e 'ntr(% vi8i!ne de an$a2"l! 'n care !n alt #!nct de vedere #%ate &i a#reciat ca valid $a! cel #!5in de 'n5ele$ 'n c%nteDt!l dat &r a(i invalida #r%#ria #er$#ectiv 1i $!&erin5- C%n$ecin5ele pe termen lung ale #r%#riil%r ac5i!ni #%t &i !n re#er "!n #entr! 2%di&icrile c%2#%rta2entale vi8ateVI.). O'"! t"+!&! (r"n "(#&! care v%r &i a"%rdate c0iar 'n acea$t %rdine 'n tera#ie 1i 'n cadr!l &iecrei 1edin5e $!nt<

EI-)-). D!% r!2t!r!# o0(ort#0!nt!&or %u" "d#r!


S!nt de$cri$e de Line0an ca &iind< comportamentele suicidare de criz :ri$c i2inent de 2%arte< #lan!ri a2enin5ri credi"ile %"5inerea de ar2ele letale inten5ia clar '2#rt1it de a 2!ri $a! 'ncercarea de #er$!adare a tera#e!t!l!i c via5a e$te at9t de 'ncrcat de $!&erin5 'nc9t n! 2erit trit;J actele parasuicidare :a!t%2!tilare care #%ate d!ce la 2%arte de1i n! $(a d%rit; idea!ie "i comunicare a inten!iei suicidare care nu poart un risc iminent &iind 2%d!l

%"i1n!it al #acient!l!i de a $e alina c evadarea dintr(% $it!a5ie di&icil e$te %ric9nd la inde29nJ expectan!e "i convingeri potrivit c rora suicidul este o alternativ eficient de rezolvare afectul rela!ionat cu actele suicidare :relaDarea 1i 4eli"erarea4 de e2%5iile ne6ative &%arte Pacient!l va a7!n6e $ 'n5elea6 &a#t!l c $!icid!l n! e$te $%l!5ia ci !na dintre #r%"le2e 1i c celelalte v%r &i a"%rdate n!2ai d!# ce $e re8%lv acea$ta-

de probleme :#e ter2en $c!rt ele $!nt e&iciente de%arece %"5ine ce 1i(a d%rit; inten$e re$i25ite d!# !n act de a!t%2!tilare;

VI.). *. D!% r!2t!r!# o0(ort#0!nt!&or #r! "nt!r.!r!#14 u t!r#("# De%arece #acien5ii c! t!l"!rare "%rderline $e $it!ea8 2ai 2ere! la eDtre2e :$a! #r$e$c #re2at!r tera#ia c9nd #ri2e$c $!#%rt din alt #arte $a! $e ata1ea8 at9t de 2!lt de tera#e!t 'nc9t de8v%lt % de#enden5 'l ideali8ea8 1i n!(i #%t t%lera i2#er&ec5i!nile; a$t&el 'nc9t a&ectea8 'nce#erea $a! c%n$%lidarea rela5iei tera#e!tice ace$te c%2#%rta2entele tre"!ie vi8ate 'nc de la #ri2a 1edin5- Pe de alt #arte 1i tera#e!5ii 6re1e$c iar Line0an ne atra6e aten5ia a$!#ra !nei li$te l!n6i a #%$i"ilel%r c%2#%rta2ente care den%t li#$ de re$#ect &a5 de #acien5iP# "!ntu& #%ate< $ a"and%ne8e tera#ia $ a29ne 1edin5ele $ li#$ea$c $ le1ine $ #lece din 1edin5 $ ai" atac!ri de #anic $ &ie neatent $ vin d!# !n $%2n in$!&icient $ n! l!cre8e 'n tera#ie $ 2int $ n! v%r"ea$c del%c $ $e retra6 'n $ine $ $e certe c! tera#e!t!l $ &ac di6re$i!ni 1i $ 'l di$tra6 de la atin6erea $c%#!ril%r i2#%rtante 'n 1edin5 $ n! '1i &ac te2ele $ n! re$#ecte c%ntractele c! tera#e!t!l $ criticeP7i6nea$c al5i #acien5i :'n tera#ia de 6r!# $a! 'n clinici; $ re&!8e %rice &el de $trate6ie #r%#!$ de tera#e!t $(l $!ne #rea de$ $(l !r2rea$c aca$

ar2e;

$(i cear $%l!5ii la #r%"le2e #e care tera#e!t!l n! le #%ate re8%lva $a cear 2ai 2!lte 1edin5e dec9t e$te ca#a"il tera#e!t!l $ %&ere $ interac5i%ne8e #rea &a2iliar $a! c0iar 'ntr(!n 2%d $ed!ct%r $a! #r%v%cat%r $eD!al $a(i 'ncalce $#a5i!l #er$%nal $(l a2enin5e #e el $a! 2e2"ri ai &a2iliei $ n! re$#ecte li2itele i2#!$e 'n $#itale $a! clinici :2!8ic #rea #!ternic #!rtarea de

$(l critice &recvent #e tera#e!t $#!n9nd!(i c al5ii ar &i 2ai e&icien5i $(i critice val%rile &a2ilia $a! l%c!l de 2!nc $ n!(i a#recie8e e&%rt!rile $ n! ad2it #r%6re$!l at!nci c9nd eDi$t Ceea ce d%re1te Line0an $ $!"linie8e e$te relativitatea caracter!l!i de 'nclcare a li2itel%r<

&iecare tera#e!t 1i le $ta"ile1te #e cele #r%#rii 1i tre"!ie $ le eD#lice clar #acient!l!i alt!ri de c%n$ecin5ele nere$#ectrii l%rDAR #acient!l #%ate 1i < R $ cear a7!t%r #entr! a evita $!icid!l $a! #ara$!icid!l $ 'ncerce $!6e$tiile c%2#%rta2entale %&erite de tera#e!t $ acce#te !n re&!8 at!nci c9nd tera#e!t!l n! #%ate %&eri % edin la tele&%n $ re$#ecte c%ntractele c! tera#e!t!l $ $!ne #entr! a an!la 1edin5ele :1i n! $ li#$ea$c #!r 1i $i2#l!; $ ai" $i25!l !2%r!l!i Ace$tea din !r2 $!nt c%2#%rta2ente care 'l 'nc!ra7ea8 #e tera#e!t $ c%ntin!e $ de#!n e&%rt!ri 1i c0iar $(i #lac $ l!cre8e c! #acient!l- 4N! eDi$t acce#tare $a! dra6%$te nec%ndi5i%nat4 $crie Line0an- Pacient!l tre"!ie 'nv5at $ interac5i%ne8e de % a1a 2anier 'nc9t $(i &acilite8e tera#e!t!l!i 2!nca iar tera#e!t!l are aceea1i %"li6a5ieC%2#%rta2entele e&ect!ate de t!r#(!ut care inter&erea8 c! tera#ia $!nt 1i ele atent %"$ervate iar &act%rii care d!c la er%ri $!nt !r2t%rii< #er$%nali c!2 ar &i "%ala $a! $tre$!l ne$i6!ran5a #rivind #r%#riile a"ilit5i 2ai ale$ 'n c%2#ara5ie c! al5ii

c%2#ararea li#$ei #r%6re$!l!i #r%#ri!l!i #acient c! a#arent!l #r%6re$ al #acien5il%r alt%r &!ria 1i %$tilitatea 'ndre#tate ctre #acient atit!dini de 4"la2are a victi2ei4 % $en8a5ie de a &i #!$ la 8id de #acient $a! de a #ierde c%ntr%l!l 'n tera#ie &rica de a &i dat 'n 7!decat anDietatea la 69nd!l c #acient!l ar c%2ite $!icid eD#ectan5e nereali$te inca#acitatea de a $!#%rta c%2!nicarea d!rerii de ctre #acient Co0(ort#0!nt!&! #r! #.! t!#14 n!$#t"+ t!r#("# %unt6 cele care creea8 !n de8ec0ili"r! :focusarea numai pe schimbare care va d!ce la

tera#e!5i

invalidarea eD#erin5ei #acient!l!i $a! numai pe validare, care ar d!ce la c%nvin6erea #acient!l!i c n! eDi$t $#eran5 de $c0i2"areJ fle ibilitatea e agerat( $c0i2"area #rea ra#id a te0nicil%r &r $!$5inere te%retic $a! an6a7area 'n ventilare e2%5i%nal c9nd $c%#!l era 'nv5area !n%r a"ilit5i( $a! infle ibilitatea I &idelitatea &a5 de % $trate6ie ine&icientJ ad%#tarea !nei atitudini prea condescendente 1i $!#%rtive care in&antili8ea8 #acient!l $a! prea dure care 'l la$ &r a$i$ten5a nece$arJ i2#licarea 'ntr(% relaie e cesiv de apropiat ( c0iar de nat!r $eD!al( $a! pstrarea unei distane care d!nea8 &%r2rii !nei alien5e tera#e!tice; cele care d%vede$c li#$ de re$#ect :a li#$i de la 1edin5e a &!2aP"eaP29nca 'n cadr!l 1edin5el%r a !ita in&%r2a5ii i2#%rtante de$#re #acient a v%r"i c! el de$#re al5i #acien5i a(l trata ca #e !n in&eri%r a #ierde d%c!2ente a veni %"%$it a n! $e '2"rca #r%&e$i%ni$t etc-; VI.).-. D!% r!2t!r!# o0(ort#0!nt!&or #r! "nt!r.!r!#14 u #&"t#t!# +"!,"" c%2#%rta2ente $eD!ale ri$cante :$eD ne#r%te7at $a! c! #arteneri ne#%trivi5i; a"!8!l de $!"$tan5e di&ic!lt5i &inanciare eDtre2e :7%c de n%r%c eDce$iv &act!ri ne#ltite; c%2#%rta2ente in&rac5i%nale c%2#%rta2ente inter#er$%nale di$&!nc5i%nale :r29nerea 'n rela5ii a"!8ive &i8ic $eD!al $a!

e2%5i%nal ter2inarea #re2at!r a rela5iil%r ti2iditate eDa6erat &rica de re$#in6ere $%cial;

ele;

c%2#%rta2ente di$&!nc5i%nale le6ate de 1c%al $a! de an6a7are :ren!n5area la 1c%al $a! la c%2#%rta2ente di$&!nc5i%nale le6ate de "%al :re&!8!l de a l!a 2edica2ente $a! a"!8!l de

7%" di&ic!lt5i 'n a(1i 6$i de l!cr! re8!ltate #r%a$te;

c%2#%rta2ente di$&!nc5i%nale le6ate de l%c!in5 :a l%c!i 'n r!l%te $a! ad#%$t!ri alt!ri de c%2#%rta2ente di$&!nc5i%nale le6ate de $ntatea 2ental :internri #rea &recvente 'n

#er$%ane a"!8ive; $#ital a$t&el 'nc9t tera#ia n! #%ate &i d!$ #9n la ca#t etc-; #attern(!ri di$&!nc5i%nale le6ate de alte t!l"!rri #$i0ice de #e ADa I $a! II

VI.). /. D!1+o&t#r!# #'"&"t4,"&or o0(ort#0!nt#&! O"iectivele 'n tera#ie v%r vi8a !r2t%arele a$#ecte 2a7%re< di$&!nc5iile la nivel!l $inel!i :i2a6ine de $ine inadecvat 1i $en8a5ie de 6%l interi%r; dere6larea c%2#%rta2ental :i2#!l$ivitate tendin5e $!icidare; dere6larea e2%5i%nal :la"ilitate &!rii inten$e; dere6larea inter#er$%nal :rela5ii 0a%tice altern9nd 'ntre ideali8are 1i deval%ri8are &ric de a"and%n; dere6larea c%6nitiv :de#er$%nali8are di$%ciere delir; A"ilit5ile care v%r &i de8v%ltate #entr! atin6erea $c%#!ril%r de 2ai $!$ $!nt< A. @Cor! M"nd.u&n!%% SG"&&%@ DA'"&"t4," d! tr4"r! on2t"!nt4F a! &%$t #rel!ate din "!di$2!l Zen 1i $!nt te0nici de 2edita5ie care v%r &acilita de#rinderea cel%rlalte a"ilit5iJ de aceea ele $!nt #ri2ele #redate #acien5il%r 1i $!nt $in6!rele care $e inva5 #e t%t #arc!r$!l tera#iei- Ele $!nt ve0ic!l!l!l #rin care $e ec0ili"rea8 42intea e2%5i%nal4 :4emotion mind!; :'n care 69ndirea 1i c%2#%rta2ent!l $!nt 6!vernate de e2%5ii $!nt di$t%r$i%nate 1i c%n6r!ente c! a&ect!l; c! 42intea ra5i%nal4 :4 reasonable mind4; :'n care l%6ica 1i &a#tele v%r"e$c 'n l%c!l e2%5iil%r; #entr! a $e a7!n6e la 42intea 'n5elea#t4 :4 "ise mind4; cea care 4ada!6 c!n%a1tere int!itiv eD#erien5ei e2%5i%nale 1i anali8ei l%6ice4- Hn 4S=ill$ Trainin6 Man!al &%r Treatin6 B%rderline Per$%nalit? Di$%rder4 Mar$0a Line0an de$crie te0nicile n!2ind!(le mindfulness !"hat! s#ills :ce $ &aci; 1i mindfulness !ho"! s#ills :c!2 $ &aci; 1i %&er 2%dele de card(!ri #entr! a n%ta &recven5a e&ect!rii l%r a$t&el

'nc9t #acien5ii $ le #ractice c9t 2ai 2!lt 1i $ le inte6re8e 'n viata de 8i c! 8i#indfulness $%hat$ Skills :a %"$erva a de$crie a #artici#a e&ect!ate #e r9nd n! 'n acela1i ti2#; $c%#!l e$te acela de a de8v%lta !n $til de via5 'n care #artici#i c%n1tienti89nd ceea ce &aci a$t&el 'nc9t $!nt evitate c%2#%rta2entele i2#!l$ive 1i de#endente de $tri e2%5i%nale$bservarea %$bserving& ( #re$!#!ne eD#erien5ierea eveni2entel%r e2%5iil%r &r a 'ncerca $ le %#re1ti at!nci c9nd $!nt d!rer%a$eJ %"$ervarea e$te di&erit de eveni2ent!l 'n $ineJ #%rne1te de la a"%rdrile "!di$te dar 1i de la cele ale #$i0%l%6iei %ccidentale c%n&%r2 cr%ra eD#!nerea nerec%2#en$at e$te % 2et%d de eDtinc5ie a evitrii'escrierea %'escribing& a#licarea de etic0ete ver"ale eveni2entel%r 1i r$#!n$!ril%r la eleJ a7!t la a &ace di$tinc5ia 'ntre 69nd!ri 1i &a#te :a te 69ndi c vei e1!a n! e acela1i l!cr! c! a e1!a; $a! 'ntre r$#!n$!rile e2%5i%nale la $it!a5ii $i $it!a5iile 'n $ine :a $i25i ini2a "t9nd 2ai re#ede #%ate &i c%n&!ndat c! #erce#5ia $it!a5iei (!n eDa2en 'n c9teva %re( d9nd na1tere !n!i 69nd 4N! v%i l!a eDa2en!l4 care e$te "a8at #e % $en8a5ie &i8i%l%6ic 1i n! #e &a#te(articiparea %(articipating& a &i a"$%r"it de !n eveni2ent 'nc9t $ n! 2ai $i25i di&eren5a 'ntre tine 1i elJ a #artici#a $#%ntan dar c! aten5ie :42ind&!lne$$4 n! 42indle$$ne$$4;J a n! te &%r5aJ #%ate &i %"5in!t 'n !r2a #racticii c9nd de7a a devenit !n %"icei :$a c9n5i la c0itar de eDe2#l!;#indfulness $&ow$ Skills $e re&er la 2%d!l 'n care $e v%r e&ect!a %"$ervarea de$crierea 1i #artici#area )ipsa evalurii %*on-+udgemental stance&

a n! 7!deca ceea ce &aci a n! a#lica etic0ete de 4"!n4 $a! 4r!4J n! $e re&er la a 7!deca ec0ili"rat evit9nd ideali8area 1i deval%ri8area $#eci&ice t!l"!rrii ci la a ren!n5a la %rice eval!are 1i a te &%c!$a #e c%n$ecin5e :a n! veni la 1edin5e #re$!#!ne a rata %ca8ia $ 'nve5i n%i te0nici de re6lare e2%5i%nal; ,oncentrarea pe un singur lucru o dat %$ne thing at the moment&

a n!(1i di$i#a aten5ia 'n 2ai 2!lte l%c!ri a re&!8a $ &ii invadat de 69nd!ri #rivind trec!t!l

$a! 'n6ri7%rri le6ate de viit%rJ &%c!$area aten5iei e$te !n c%2#%rta2ent di&icil de e&ect!at #entr! % #er$%an c! t!l"!rare "%rderline dar e$te c! at9t 2ai nece$ar - fi eficient %.eing effective&

a 5ine c%nt de criteri!l !tilit5ii #entr! a(1i atin6e $c%#!rile 1i n! de cel de a avea !lti2!l c!v9nt $a! avea 4dre#tate4J % di&ic!ltate aici #entr! 2!l5i #acien5i e$te c r29n #rin1i 'n #la$a incertit!dinil%r #rivind ac!rate5ea 7!dec5il%r 1i deci8iil%r l%r 1i e8it $a ini5ie8e ac5i!ni care le #%t &i !tile $a! ren!n5 c! 6re! la cele n%cive dar care le da! $en8a5ia ca $(a! #!rtat 4c!2 tre"!ie4 :de eDe2#l! a2enin5rile c! $!icid!l;B. A'"&"t4," d! to&!r#r! # d"%tr!%u&u" dec!r6 'n 2%d nat!ral din 2ind&!lne$$< acce#tarea de $ine 1i a $it!a5iei #re8ente a1a c!2 e$te eaJ a acce#ta :!radical acceptance!; n! e$te ec0ivalent c! a a#r%"a Strate6ii #entr! a t%lera di$tre$!l< a; distragerea :activit5i #lc!te c%2#ararea c! cei 1i 2ai ne&erici5i 'nde#rtarea $it!a5iil%r d!rer%a$e; "; auto-alinarea %!self-soothing!& :#rin inter2edi!l $i25!ril%r; c; /mbuntitea momentului :#rin i2a6erie relaDare &%c!$area #e !n $in6!r l!cr! vacane a!t%'nc!ra7are; d; a lua /n considerare avanta+ele i dezavanta+ele C. A'"&"t4," d! r!$&#r! !0o,"on#&4 1i ace$tea cer 'n #ri2!l r9nd a#licarea te0nicil%r de 2ind&!lne$$ 2ai ale$ %"$ervarea 1i de$crierea &r a 7!decaJ ceea ce tre"!ie 2en5i%nat e$te &a#t!l c $!&erin5a !n!i "%rderline #r%vine 'n 2are #arte din e2%5iile l%r $ec!ndare :r!1ine &!rie anDietate; care $!nt r$#!n$!ri la cele #ri2are care $!nt &recvent ada#tativeJ ace$te a"ilit5i $!nt< a; identi&icarea 1i n!2irea e2%5iei :de$crierea eveni2ent!l!i care a 6enerat(% inter#retril%r ace$t!ia eD#erien5ei &i8i%l%6ice c%2#%rta2ent!l!i #r%#ri! 1i c%n$ecin5el%r;

"; identi&icarea %"$tac%lel%r care '2#iedic $c0i2"area e2%5iei :&!nc5ia 1i 'ntririle; c; red!cerea v!lnera"ilit5ii la 4e2%ti%n 2ind4 :#rintr(!n $til de via5 ec0ili"rat; d; cre1terea &recven5ei eveni2entel%r #%8itive :#rin care $e #%t c%ntr%la e2%5iile; de%arece la "%rderline de 2!lte %ri 69ndirea n! e$te ini5ial di$t%r$i%nat ci ac!rat dar a7!n6e a1a $!" i2#eri!l e2%5iil%r inten$e e; c%n1tienti8area e2%5iei #re8ente :42ind&!lne$$ t% c!rrent e2%ti%n4; &r a % 7!deca a % in0i"a a te di$tra6e $a! a % "l%caJ eD#!nerea la e2%5ii ne6ative &r a &i a$%ciate c! ni1te c%n$ecin5e aver$ive va d!ce la eDtinc5ia a"ilit5ii l%r de a $ti2!la a#ari5ia e2%5iil%r $ec!ndare&; a ac5i%na 'ntr(!n &el care e$te %#!$ e2%5iei re$i25ite :a(1i 2%di&ica #%$t!ra 1i eD#re$ia &acial a &ace !n c%2#li2ent c!iva #e care e$te $!#rat;J ideea e$te n! de a 2a$ca % e2%5ie ci de a eD#ri2a % e2%5ie di&erit 6; a#licarea te0nicil%r de t%lerare a di$tre$!l!i D. A'"&"t4," d! r!2t!r! # !." "!n,!" "nt!r(!r%on#&! $!nt $i2ilare trainin6!ril%r de a$ertivitate 1i re8%lvrii de #r%"le2e #re$!#!n a 'nv5a $ $#!i 4n!4 a cere cea ce d%re1ti 1i a &ace &a5 c%n&lict!l!i &r a(1i #ierde re$#ect!l #entr! $ine $a! #entr! cellalt de1i #acien5ii #%$ed 'n 6eneral c!n%1tin5ele n! le i2#le2entea8 ter2inarea #re2at!r a rela5iil%r e$te % 6re1eal &recvent 1i aici tera#e!t!l va in$i$ta #entr! a(i 'nc!ra7a de8v%ltarea !n!i $til de 69ndire 2ai reali$t 1i a t%lera e2%5ii #rec!2 &rica 1i &r!$trareaE. A'"&"t4," d! %!&.-0#n#$!0!nt aici $!nt incl!$e a"ilit5ile de a!t%c%ntr%l :e2%5i%nal c%2#%rta2ental c%6nitiv dar 1i al 2edi!l!i; 1i 'nv5area c%2#%rta2entel%r %rientate ctre !n $c%# li $e v%r eD#lica #rinci#iile care 6!vernea8 c%2#%rta2ent!l :'ntriri #ede#$e; c!2 $(1i $ta"ilea$c $c%#!ri reali$te $ e&ect!e8e % anali8 c%2#%rta2ental :#entr! deter2inarea rela5iil%r 'ntre antecedente 1i c%n$ecin5e; $ !tili8e8e 2ana6e2ent!l c%ntin6en5el%r c! ei 'n1i1i ( $(1i a#lice 2ai ale$ rec%2#en$e( dar 1i c! cei din 7!r $ '1i c%ntr%le8e 2edi!l :$ evite di$tract%rii at!nci c9nd a! % $arcin de inde#linit; $ de8v%lte #lan!ri de evitare a recderil%r 1i $ t%lere8e #r%6re$!l li2itat-

VI.). 8. D!% r!2t!r!# o0(ort#0!nt!&or r!&#,"on#t! u %tr!%u& (o%ttr#u0#t" ( $!nt vi8ate 'n al d%ilea $tadi! al trata2ent!l!i c9nd #acient!l e$te #re6tit $ '1i de8vl!ie a$#ectele cele 2ai di&icile inti2e 1i d!rer%a$e ale vie5ii c!2 ar &i a"!8!rile &i8ice $a! $eD!ale $!&erite 'n c%#ilrie $a! ad%le$cen5 dar 1i alte eD#erien5e tra!2atice ca dece$!l %ri $in!ciderea !n!i #rinte div%r5!l ne6li7area circ!2$tan5e de via5 0a%tice ca 2!tat!l &recvent ( tera#e!t!l va tre"!i $ ac%rde % aten5ie $#%rit $ec0elel%r cel%r a"!8a5i c!2 ar !ra de $ine anDietatea ne'ncrederea 'n al5ii vin%v5ia 1i r!1inea evitarea 1i ne6area a"!8!l!i te$tarea inac!rat a realit5ii de%arece #e ace$ta $e va l!cra ( r$#!n$!rile la $tre$ #%t &i diver$e de %"icei altern9nd 'ntre ne6are 1i 69nd!ri intr!8ive &r a $e a7!n6e la inte6rare ( #rin !r2are $c%#!rile 'n tera#ia $tre$!l!i #%$tra!2atic la "%rderline $!nt< a; acce#tarea :!radical acceptance!; tra!2ei c0iar dac #acient!l n!(1i a2inte1te t%ate detaliile ei "; red!cerea $ti62ati8rii a!t%invalidrii 1i a!t%'nvin%v5irii c; red!cerea %$cilrii 'ntre ne6are 1i 69nd!ri intr!8ive a$t&el 'nc9t cerc!l vici%$ al tra!2ei $ &ie $#art iar acea$ta $ &ie inte6rat d; $inteti8area 4di0%t%2iei a"!8!l!i4 :$%l!5ia 'ntre a c%n$idera %ri c a"!8at%rii $!nt 'n 'ntre6i2e ri %ri c ea victi2a a"!8!l!i e$te rea 1i a 2eritat $ &ie #ede#$it a$t&el e$te $inte8a c%n$ider9nd ca 4!n 6r!nte de adevr4 $e 6$e1te 'n a2"ele #%8i5ii; VI.) 9. Cr!2t!r!# r!%(! tu&u" (!ntru %"n! ( a"ilitatea de a te val%ri8a a crede 'n tine a te valida 1i a te a#recia c! t%ate 69nd!rile e2%5iile 1i c%2#%rta2entele tale ( tera#e!t!l va 'nc!ra7a val%ri8area de $ine &r a#el!l la a#r%"area $a! calit5ile de 4critic4 ale alt!ia :tendin5e evidente la "%rderline care $e "a8ea8 2ai 2ere! #e r$#!n$!ri din eDteri%r #entr! a avea !n re#er; ( $#re $&9r1it!l tera#iei va tre"!i de8v%ltat re$#ect!l de $ine inde#endent de tera#e!t &r a $e !ita c eDi$te &%r2e re8%na"ile 1i de a de#inde de alt!l de a avea 'ncredere 1i de a acce#ta a7!t%rVI.*. O'"! t"+!&! %! und#r! ale tera#iei :cele care v%r &i i2#le2entate n!2ai dac $!nt

nece$are #entr! atin6erea cel%r #rinci#ale; v%2 2en5i%na< ). Cr!2t!r!# 0odu&4r"" !0o,"on#&! 2" d!% r!2t!r!# r! t"+"t4,"" !0o,"on#&! ( #rin te0nici de 2ind&!lne$$ acce#tare 1i red!cere a v!lnera"ilit5ii ( a$!2#5ia e$en5ial aici n! e$te cea ti#ic c%6nitivi$t c e2%5iile eDtre2e #%rne$c de la credin5e ira5i%nale #rivind % l!2e ra5i%nal ci c $!nt eD6erate 2edi!l din care #r%vine !n "%rdeline &iind #rin e$en5 INEALIDANT *. D!1+o&t#r!# #uto-+#&"d4r"" 2" d"0"nu#r!# "n+#&"d4r"" ( #rin a!t%acce#tare 1i a!t%alinare :!self-soothing!; #e l9n6 celelalte a"ilit5i de t%lerare a di$tre$!l!i -. D!1+o&t#r!# &u4r"" unor d! "1"" r!#&"%t! 2" d!% r!2t!r!# o0(ort#0!nt!&or #r! $!n!r!#14 r"1! ( #rin $el&(2ana6e2ent !n "%rderline va a7!n6e $ evite $ ac5i%ne8e $!" i2#!l$!l de 2%2ent a$t&el $ '1i #%at #re8ice 2ai ac!rat c%2#%rta2entele de%arece n! v%r 2ai &i at9t de de#endente de $tarea $a e2%5i%nal 1i $ ai" $!cce$ 'n 2ana6e2ent!l c%ntin6en5el%r /. Cr!2t!r!# !5(!r"!n,"!r"" !0o,""&or 2" d!% r!2t!r!# @do&"u&u" "n>"'#t@ D"n>"'"t!d $r"!+"n$@F 8. A0!&"or#r!# r!1o&+4r"" # t"+! d! (ro'&!0! 2" d"0"nu#r!# o0(ort#0!nt!&or d! @(#%"+"t#t! # t"+4@ ( $e va evita 6re1eala ti#ic 2!lt%r tera#e!5i de a 'ncerca $ &%r5e8e !n "%rderline c! !n $til #a$iv de a!t%re6lare $ ad%#te !n $til activ de%arece e1ec!l e$te &%arte #r%"a"il ( ceea ce va 'ncerca $(l 'nve5e tera#e!t!l va &i $ '1i c%ntr%le8e 2edi!l de % a1a 2anier 'nc9t c%2#%rta2entele ada#tative $ &ie 'nc!ra7ate iar cele de8ada#tative in0i"ate :$e2narea !n%r c%ntracte $ta"ilirea dead(line(!ril%r #lani&icarea a#r%#ierea de %a2eni care 'l $!$in 'n de2er$!rile $ale &!nc5i%nale; 9. D!1+o&t#r!# un!" o0un" 4r" # ur#t! # !0o,""&or 2" o0(!t!n,!&or 2" d"0"nu#r!# o0(ort#0!nt!&or d!(!nd!nt! d! %t4r" !0o,"on#&! ( !n "%rderline #re8int de$e%ri de&icite la nivel!l eD#ri2rii ver"ale 1i n%nver"ale a e2%5iil%r ceea ce 'i deter2in #e al5ii $ n!(i ia !ne%ri 'n $eri%$ dar 1i la nivel!l eval!rii #r%#riil%r ca#acit5i de a &ace &a5 !n%r $it!a5ii :&rica 'i &ace $a $e c%n$idere inca#a"ili; ( tera#e!t!l va in$i$ta 'n a c%2"ate a$!2#5ia 4cla$ic4 a !n!i "%rderline c 'nt%tdea!na ac5i!nea va tre"!i $ &ie c%n6r!ent c! $tarea :c%n$ecin5ele $!nt ned%rite de%arece e2%5iile l%r $!nt de cele 2ai 2!lte %ri inten$ ne6ative;J de aceea 'n DBT $e #!ne accent!l #e acce#tarea vie5ii 1i t%lerarea

e2%5iil%r c0iar a cel%r 2ai inten$e &r a 'ncerca 2ere! % $c0i2"areVII. STRATEGIILE DE BA;B

( '2#r5ite de Mar$0a Line0an 'n B cate6%rii<


). A/BStr#t!$"" d"#&! t" ! @Cor! %tr#t!$"!%@ :validarea 1i re8%lvarea de #r%"le2e; Str#t!$"" %t"&"%t" ! :$til!ri de c%2!nicare c! #acient!l; Str#t!$"" d! @ #%! 0#n#$!0!nt@ :#rivind c%2!nitatea din care &ace #arte

#acient!l; D!# c!2 $e #%ate %"$erva t!l"!rarea de ti# "%rderline tre"!ie 4atacat4 din 2ai 2!lte direc5ii< $e va 5ine c%nt de &%r2area !n!i ti# dialectic de 69ndire de c%n$ecin5ele diver$el%r 2%d!ri de c%2!nicare tera#e!t(#acient $e v%r de8v%lta a"ilit5i de re8%lvare de #r%"le2e dar eD#erien5a l!i va &i 'n acela1i ti2# validat 1i $e va i2#lica re5ea!a l!i $%cialVII.). Str#t!$"" d"#&! t" ! ( tera#e!t!l 2%delea8 !n $til dialectic de 69ndire #rin 2%d!l 'n care interac5i%nea8 c! #acient!l a$t&el 'nc9 $ 4ec0ili"re8e "alan5a4 :$c0i2" $trate6iile #e 2$!r ce atit!dinea #acient!l!i $e $c0i2" ac%rd9nd!(i 'ncredere dar 1i #r%v%c9nd!(l art9nd!(i diver$ele !n60i!ri din care #%ate &i #rivit % $it!a5ie %&erind!(i 1i cer9nd!(i alternative la c%2#%rta2entele e&ect!ate #9n at!nci c!t9nd 2ere! ceea ce a &%$t %2i$ dintr(% #er$#ectiv valid9nd!(i $!&erin5a dar a7!t9nd!(l $(1i re8%lve #r%"le2ele 'ntr(!n 2%d 2ai ada#tativ 1i $a devin din ce 'n ce 2ai inde#endent de tera#e!t; A. IntrCnd 3n (#r#do5 - $trate6ie $i2ilar =%an(!l!i "!di$t :#%ve$te eni62atic dat $#re re8%lvare $t!den5il%r c0iar dac n! eDi$t $%l!5ii l%6iceJ $%l!5ia e$te c!n%a1terea eD#erien5ial int!itiv; ( 4E! $!nt OC 1i t! e1ti OC4 e$te % re8%lvare di&icil de 'n5ele$ de ctre !n "%rderline at!nci c9nd tera#e!t!l $e $it!ea8 de cealalt #arte a "alan$%ar!l!i 1i #are $ ai" % %#inie di&erit de a #acient!l!iJ $e va 2%dela !n r$#!n$ care $(l c!#rind 1i de 4da4 1i #e 4n!4 care $ acce#te c %rice l!cr! #%ate &i 'n acela1i ti2# adevrat 1i &al$ 1i c0iar dinc%l% de ace$te c%nce#te< $e va #!ne accent!l #e c%n$ecin5ele !n!i c%2#%rta2ent evit9nd!($e eval!area ace$t!iaJ $c%#!l e$te a!t%acce#tarea de ctre #acient eDact a1a c!2 e$te 'n acela1i ti2# vi89nd $c0i2"area !n%r #attern(!ri de c%2#%rta2ent care a! c%n$ecin5e ned%rite-

B. Fo&o%"r!# 0!t#.or!" ( 2eta&%rele :de60i8ate 'n #%ve1ti 2it!ri anecd%te #ara"%le; $!nt 2%dalit5i alternative de a(l 'nv5a 69ndirea dialectic 1i de a(i !1!ra 'n5ele6erea c%nce#tel%r 0 emple1 ( c%2#%rta2entele care inter&erea8 c! tera#ia a! &%$t c%2#arate c! !n "!ctar care ar!nc $are 'n l%c de 8a0r 'n 29ncare at!nci c9nd cellalt e$te #lecat ( c%2#%rta2entele $!icidare I c! ar!ncarea 'n 6%l a !n!i al#ini$t !ne%ri le6at 'nc de &!nie de 60id!l $! ( a 'ncerca $ &ii ce v%r al5ii $ &ii a &%$t ec0ivalat c! e&%rt!l !nei lalele de a deveni tranda&ir #entr! c $e a&la 'ntr(% 6radin de tranda&iri ( 2eta&%ra #entr! tera#ie I a 'nv5a $ 'n%5i 'n t%ate c%ndi5iile c! tera#e!t!l a&lat 'n "arc 1i %&erind 60ida7 C. A+o #tu& d"#+o&u&u" ( tera#e!t!l &ace % a&ir2a5ie eDtre2 care %6linde1te credin5ele di$&!nc5i%nale ale #acient!l!i 'l 'ntrea" #e ace$ta dac e$te de ac%rd 1i a#%i 7%ac r%l!l av%cat!l!i diav%l!l!i care c%2"ate %rice 'ncercare a #acient!l!i de a de8a#r%"a a&ir2a5ia 0 emplu de afirmaie1 !Tre"!ie $ &i! i!"it de t%at l!2eaJ dac n! v%i &i 'n$ea2n c $!nt li#$it de val%are4D. E5t"nd!r!# ( #re$!#!ne a(l l!a #e #acient 2ai 'n $eri%$ dec9t de ia el 'n$!1i :at!nci c9nd ace$ta n! $e a1tea#t 1i c9nd n! eDi$t !n #eric%l real $ &ac ceea ce a2enin5; 0 emple1 P< 4Dac n! 2ai #r%6ra2e8i % 1edin5 c! 2ine $#t29na a$ta a2 $ 2a $in!cid4 T< 4C!2 2ai #!te2 di$c!ta ceva at9t de #!5in i2#%rtant c9nd t! ai de 69nd $(1i iei via5aO Tre"!ie $ re8%lv2 acea$t #r%"le2 2ai 'nt9i- S te interne8O4 E. A t"+#r!# @0"n,"" 3n,!&!(t!@ D@H"%! 0"nd@F ( 2ai 'nt9i $e v%r c!ta eDe2#le 'n care #acient!l a dat d%vad de 'n5ele#ci!ne 1i $e va &ace di$tinc5ia 'ntre 4Mi$e 2ind4 1i 4e2%ti%n 2ind4J ( i $e va eD#lica di&eren5a 'ntre a avea % e2%5ie :4M $i2t 6ra$4; 1i a c%n$idera c acea e2%5ie e$te re#re8entarea ac!rat a realit5ii :4S!nt 6ra$4;F. A .# ! &"0on#d4 d"n &40C"

( 'n$ea2n a #r%&ita de ceva 'n a#aren5 #r%"le2atic a c%n$idera c0iar cea 2ai 2are cri8 % %#%rt!nitate de a #ractica n%ile a"ilit5iG. A (!r0"t! % >"0'#r!# %4 #"'4 &o 3n r"t0u& !" ( Sc0i2"area e$te evident 1i 'n tera#ie c9nd re6!lile #%t &i $c0i2"ate iar tera#e!5ii a! %#inii di&erite #rivind acela1i ca8J #acient!l tre"!ie eD#!$ la $ci2"are 'n 2edi!l $i6!r al tera#iei #entr! a re!1i a#%i $ 6enerali8e8e ceea ce a! 'nv5at 'n a&ara eiJ $in6!ra c%n$i$ten5 #rive1te 'ntrirea c%2#%rta2entel%r ada#tative 1i ne'nc!ra7area cel%r de8ada#tativeH. E+#&u#r!# d"#&! t" 4 ( i2#lic % #rivire de an$a2"l! a$!#ra &act%ril%r care in&l!en5ea8 c%2#%rta2ent!l #acient!l!i #%nind de la 2edi!l #r%Di2 (&a2ilia( 1i c%ntin!9nd c! in&l!en5ele $%ciale #%litice 1i c!lt!raleJ e$te c! at9t 2ai i2#%rtant c! c9t !n "%rderline are c%nvin6erea c de&icitele l!i $!nt $in6!rele re$#%n$a"ile #entr! t%t ceea ce i $e 'nt92#l :$e c%n$ider 4de&ect4 4r!4 $a! 4ne"!n4 inca#a"il de $c0i2"are; #rin !r2are e$te 2ere! tentat $ $e 'nvin%v5ea$c #entr! t%tJ ( % #rivire $#ecial nece$it di&eren5ele dintre c%nce#5iile de ti# individ!ali$t &%cali8at #e de8v%ltarea $inel!i din $%cietatea %ccidental 1i nev%ile !n!i "%rderline de a $e de&ini #rin relaii 1i de a $e identi&ica #rintr(!n 6r!#< de aici #r%vine &recvent $enti2ent!l de 4ne#%trivire4 : !not fitting in!; de inadecvare la c!lt!ra din care &ace #arte :'n ca8!l 'n care acel "%rderline n! e$te n$c!t 'ntr(% $%cietate %riental;J a2"ele #%8i5ii $!nt la &el de valide iar acel "%rderline va &i a7!tat $ $e acce#te #e $ine 'n #ri2!l r9nd 1i $ '1i ca!te #rieteni care $ 'i '2#rt1ea$c credin5eleVII. *. Cor! %tr#t!$"!% I. V#&"d#r!# Hn DBT e$te e$en5ial ec0ili"rarea 'n &iecare 1edin5 a validrii c! $c0i2"area #entr! a $e evita ri$c!l de a recrea 2edi!l invalidant din care vine #acient!l dar 1i ri$c!l de a n! l!a 'n $eri%$ #r%"le2ele l!i a$t&el 'nc9t $ '1i #iard $#eran5a c via5a i $(ar #!tea '2"!nt5iEalidarea e$te c%2!nicarea de ctre tera#e!t a &a#t!l!i c r$#!n$!rile #acient!l!i $!nt de 'n5ele$ 'n c%nteDt!l eD#erien5el%r #e care le(a av!t- A$t&el #acient!l va 'nv5a $ $e valide8e 1i el $ ai" 'ncredere 'n reac5iile $ale- Aici ave2 !n caveat< NU $e &%l%$e1te nici%dat validarea i2ediat d!# !n c%2#%rta2ent di$&!nc5i%nal care ar #!tea &i 'ntrit ci at!nci c9nd $e d%re1te cal2area l!i re#ararea er%ril%r tera#e!tice $a! a$i6!rarea !n!i c%nteDt de acce#tare #entr! a $e #!tea a#%i $c0i2"aEalidarea 'nce#e #rin observarea activ, li#$it de #re7!dec5i a ceea ce 69nde1te $i2te &ace

#acient!lJ c0iar $e 2er6e #9n la a 'ncerca $ i $e 60icea$c $trile e2%5i%nale din indicii n%nver"ale- A#%i tera#e!t!l &ace % re&lectare e2#atic a cel%r %"$ervate 'l $!$5ine 'n a(1i identi&ica 1i etic0eta #r%#riile $tri 1i veri&ic dac %"$erva5ia a &%$t c%rect- Ulti2!l #a$ e$te validarea direct a #r5ii de 'n5ele#ci!ne din reac5iile #acient!l!i care a! $en$ 'n c%nteDt!l 'n care a! a#r!t &iind rec%2#en$ateEDi$t 2ai 2!lte ti#!ri de validare< A. V#&"d#r! !0o,"on#&4 ( a$i6!rarea de %#%rt!nit5i #entr! eD#ri2area e2%5iil%r c0iar a cel%r inten$e ( eDe2#li&icarea 2%d!l!i 'n care $e etic0etea8 eveni2entele activat%are inter#retrile ace$t%ra reac5iile &i8i%l%6ice d%rin5ele 1i tendin5ele de ac5i!ne ( 4citirea4 e2%5iil%r re#ri2ate :% #r%ced!r care $e va !tili8a din ce 'n ce 2ai rar #e 2$!r ce #acient!l d%"9nde1te a"ilit5i de a!t%c!n%a1tere 1i de eD#ri2are direct a e2%5iil%r; ( c%2!nicarea validit5ii e2%5iil%r incl!$iv a cel%r $ec!ndare 1i a 'ncrederii 'n ca#acitatea #acient!l!i de a 'nv5a $ le t%lere8eB. V#&"d#r! o0(ort#0!nt#&4 ( a(l 'nv5a #e #acient %"$ervarea 1i de&inirea #r%#riil%r c%2#%rta2ente ( identi&icarea 1i re$tr!ct!rarea c%6nitiv a acel!i 4tre"!ie4 care 'l '2#iedic $ '1i acce#te reac5iile ca &iind re8%na"ile 'n c%nteDt!l dat< i $e va eD#lica &a#t!l c &iecare eveni2ent are % ca!8 #rin !r2are e$te n%r2al c $(a 'nt92#lat %ric9t de ned%rit ar &i ( acce#tarea l!i 4tre"!ie4 1i ace$ta dec!r69nd 1i el dintr(!n lan5 l%6ic 1i 'ncercarea 'nl%c!irii l!i c! 4a1 #re&era4 ( validarea eveni2entel%r ca &iind de 'n5ele$ dar 1i a de8a26irii #acient!l!i ca &iind t%t re8%na"ilC. V#&"d#r! o$n"t"+4 ( #re$!#!ne a 6$i 46r!ntele de adevr $a! de re8%na"il4 'n credin5ele eD#ectan5ele a$!2#5iile $a! a2intirile #acient!l!i 1i 2ai #!5in a(l c%2"ate #rin anali8a l%6ic a 69ndirii $ale ira5i%naleJ tre"!ie a$i$tat 'n a de%$e"i 'ntre &a#te 1i inter#retri 1i a n! !ita c int!i5ia #%ate &i !n "!n re#er c0iar dac n! eDi$t d%ve8i e2#iriceJ t%ate ace$tae $e &ac re$#ect9nd val%rile #acient!i &r ca tera#e!t!l $ &ie %"li6at $ le ad%#teD. Str#t!$"" d! @ >!!r&!#d"n$@ ( $!$5inerea c%ntin! a #acient!l!i eD#ri2area 'ncrederii 'n ca#acitatea l!i de $c0i2"a tre#tat

an!2ite c%2#%rta2ente &%c!$area #e calit5i l!darea l!i :dar a$i6!r9nd!(l 'n c%ntin!are de $#ri7in la nev%ie; validarea li#$ei ini5iale de 'ncredere 'n $#!$ele tera#e!t!l!i #9n c9nd rela5ia $e va c%n$%lidaII. R!1o&+#r!# d! (ro'&!0! T%ate c%2#%rta2entele di$&!nc5i%nale ale #acient!l!i $!nt v8!te ca #r%"le2e care tre"!ie re8%lvate- O"$tac%lele 'n cale a"%rdrii !n!i $til 2ai activ de re8%lvare v%r &i vi8ate de la 'nce#!t( c!2 ar &i di$#%8i5ia 'n 6eneral de#ri2at $c0i2"rile &recvente de $tri li#$a in$i60t(!l!i #rivind #r%"le2a :care #%ate &i c%n$iderat $%l!5ie de ctre #acient; #entr! a $e a$i6!ra !n cli2at c9t 2ai #%trivit ace$t!i de2er$ di&icil- Mai 'nt9i $e va &ace % eval!are detaliat a #attern(!ril%r de c%2#%rta2entel va &i #er$!adat #acient!l #entr! a(i %"5ine an6a7a2ent!l 1i a"ia a#%i $e v%r !tili8a #r%ced!rile de $c0i2"are1. Strategiile caracteristice evalu rii $!nt< A. An#&"1# o0(ort#0!nt#&4 ( $c%#!l e$te acela de a identi&ica #r%"le2a ca!8ele c%n$ecin5ele %"$tac%lele 'n calea re8%lvrii ei 1i $%l!5iile #%$i"ile 0tape1 ( de&inirea #r%"le2ei 'n ter2eni de c%2#%rta2ent(al #acient!l!i $a! al tera#e!t!l!i( care are % inten$itate d!rat &recven5 t%#%6ra&ie ( e&ect!area !nei 4anali8e 'n lan54 : !chain anal2sis!; &%arte detaliate a !n!i c%2#%rta2ent c9t 2ai $#eci&ic #entr! identi&icarea eDact a antecedentel%r :#er$%nale $a! de 2edi!; a c%n$ecin5el%r :'ntriri #enali8ri; care 2en5in c%2#%rta2ent!l c0iar dac n! a! &%$t !r2rite de #acient a &!nc5iei #e care are :adic ce #r%"le2 a $%l!5i%nat;J #acient!l va avea ca te2a 2%nit%ri8area 8ilnic a c%2#%rta2ent!l!i d!# 2%del!l artat 'n 1edin5 ( 6enerarea i#%te8el%r #rivind &act%rii care c%ntr%lea8 c%2#%rta2ent!l care #%t &i de 2edi! $a! interniJ $e va #!ne accent #e e2%5iile aver$ive at9t de 6re! de 'nd!rat de ctre !n "%rderline 1i a cr%r re6lare are c%n$ecin5e "ene&ice a$!#ra r$#!n$!ril%r la 2edi!B. Str#t!$"" d! "n%"$>t D"nt!r(r!t#r!F ( $!nt 2iDate c! anali8a c%2#%rta2ental 1i a! %"iectiv!l de a &acilita a#ari5ia acelei 4Mi$e 2ind4 'n care #acient!l devine c%n1tient de #attern(!rile $ale c%2#%rta2entale 1i de i2#lica5iile reac5iil%r #e care le areJ ( $e &ac 'ntr(!n 2%d c%la"%rativ 'n care #acient!l!i i $e eviden5ia8 a$#ecte care $(l a#r%#ie de

% #rivire de an$a2"l! a$!#ra vie5ii $ale 1i i $e rec!n%$c #r%#riile a"ilit5i de in$i60tC. Str#t!$"" d"d# t" ! ( %&erirea de in&%r2a5ii #rivind &act%rii care in&l!en5ea8 c%2#%rta2ent!l 'n 6eneral c%n$ecin5ele "i%l%6ice :c!2 ar &i ale in6e$tiei de dr%6!ri; 1i te%riile care 'l eD#licJ $e ada!6 2ateriale #entr! aca$ 1i $e 'ncearc in&%r2area r!del%rD. Str#t!$"" d! #n#&"14 # %o&u,""&or ( $e !tili8ea8 eta#ele %"i5n!ite< ( identi&icarea $c%#!ril%r nev%il%r 1i d%rin5el%r :'nc!ra7area !n!i c%2#%rta2ent a$ertiv; ( 6enerarea $%l!5iil%r :'n !r2a !n!i 4"rain$t%r2in64; ( eval!area l%r :'n &!nc5ie de e&icacitate 1i 5in9nd c%nt de #%$i"ilele %"$tac%le ca de&icien5ele $a! li#$a 'ncrederii c va #!tea #er&%2a; ( ale6erea !nei $%l!5ii :$e val%ri8ea8 2ai ale$ $c%#!rile #e ter2en l!n6; ( di$c!tarea t!t!r%r cil%r #%$i"ile 'n care i2#le2entarea $%l!5iei ar #!tea 2er6e #r%$t 1i a ce $(ar #!tea &ace 'n acel ca8 E. Str#t!$"" d! or"!nt#r! 2" d! #n$#I#0!nt ( in&%r2area #acien5il%r #rivind cerin5ele 1i a1te#trile 'n DBT dar 1i a re8!ltatel%r reali$te care #%t &i %"5in!teJ ( %"5inerea !n!i an6a7a2ent clar 'n tera#ie #rin te0nici ca av%cat!l diav%l!l!i 4door-in-theface! :a cere 2ai 'nt9i &%arte 2!lt de la #acient iar a#%i a &ace % cerere reali$t; $a! 4 foot-in-thedoor! :a &ace % cerere 2ai 2are d!# !na 2ic;J &%l%$irea rela5iei tera#e!tice ca cea 2ai i2#%rtant c%ntin6en5 1i a7!n6erea la !n ac%rd #rivind te2ele de ca$'.(rocedurile de schimbare A. M#n#$!0!ntu& ont"n$!n,!&or ($e cere ca tera#e!t!l $(1i 2%nit%ri8e8e 1i $(1i %r6ani8e8e de a1a 2anier c%2#%rta2ent!l &a5 de #acient 'nc9t $ n!(i 'ntrea$c c%2#%rta2entele de8ada#tative $a! $ i le #ede#$ea$c #e cele #%8itiveJ $e v%r &%l%$i &recvent 'ntririle 1i eDtinc5ia 1i rare%ri c%n$ecin5ele aver$ive ( $e &ace di$tinc5ia 'ntre 2ana6e2ent!l c%ntin6en5el%r care vi8ea8 d%ar $c%#!rile #e ter2en l!n6 ale #acient!l!i 1i %"$ervarea li2itel%r 'n care $e 5ine c%nt de ceea ce e$te di$#!$ &iecare tera#e!t 'n #arte $ acce#teJ ( cea 2ai e&icient #enali8are e$te retra6erea cld!rii 1i a#r%"rii din #artea tera#e!t!l!i( $a! c0iar

a tera#iei #entr! !n ti2#J ter2inarea tera#iei tre"!ie $ &ie !lti2a c%n$ecin5 c9nd $(a! 'ncercat t%ate $%l!5iileJ a n! $e !ita c #rinci#alele c%ntin6en5e &%l%$te $!nt rec%2#en$ele n! #enali8rileL #F R! o0(!n%#r!# o0(ort#0!nt!&or #d#(t#t"+! (!ntru #t"n$!r!# % o(ur"&or 3n t!r#("! ( 'ntriri i2ediate :la 'nce#!t c%ntin!e a#%i inter2itente; ca< eD#ri2area a#r%#ierii acce#trii intere$!l!i d%rin5ei de a l!cra la!dei r$#!n$!l!i la d%rin5ele #acient!l!i 'F E5t"n ,"# o0(ort#0!nt!&or d!1#d#(t#t"+! r!&!+#nt! (!ntru #t"n$!r!# % o(ur"&or ( tera#e!t!l n! tre"!ie $ 'ntrea$c eD#l%8iile de &!rie $a! atit!dinile de li#$ vi8i"il de $#eran5 #rin ac%rdarea !nei aten5ii $#%rite $a! a a7!t%r!l!i 2ai c%n$i$tentL ( e$te &%arte i2#%rtant ca %dat ad%#tat #r%6ra2!l de eDtinc5ie $ &ie !r2at c! 2!lt c%n$ecven5 #entr! ca le6t!ra 'ntre c%2#%rta2ent 1i rec%2#en$eP#enali8ri $ devin clar #entr! #acientJ ( $e va 6$i !n c%2#%rta2ent alternativ ada#tativ care $(l 'nl%c!ia$c #e cel care $e d%re1te a &i eli2inat iar tera#e!t!l 'l va 'nc!ra7a #e #acient 'n t%t ace$t ti2#F Fo&o%"r!# on%! "n,!&or #+!r%"+! ( de8a#r%"area c%n&r!ntarea #%t &i &%arte aver$ive #entr! !n "%rderline deci e&iciente dac $e &%l%$e$c #arci2%ni%$J v%r &i 'nl%c!ite i2ediat de % at2%$&er #%8itiv la #ri2ele $e2ne de $c0i2"are 'n "ine ( $!#rac%rec5ia e$te % 2et%d #rin care #acient!l!i i $e cere n! n!2ai $ re#are c%n$ecin5ele c%2#%rta2enel%r $ale dar $ &ac 2ai 2!lt dec9t i $(a cer!t ini5ial $a! $ #artici#e la % anali8 'n lan5 $a! anali8 a $%l!5iil%r att de detaliat 'nc9t $ devin aver$iv ( 4vacan5ele4 'n tera#ie :l!area !n%r #a!8e 2ai l!n6i; $!nt #enali8ri $!&iciente #entr! cei 2ai 2!l5ti #acien5i "%rderline dar v%r &i &%l%$ite c! 2!lt #reca!5ie a"ia d!# ce #acient!l a av!t 1an$a $ '1i $c0i2"e c%2#%rta2ent!lJ $e va r$#!nde la tele&%n 'n &!nc5ie de li2itele tera#e!t!l!i 1i de d%rin5ele #acient!l!i ( 'n DBT % $in6!r $it!a5ie cere 'ntrer!#erea tera#iei #9n la $&9r1it!l c%ntract!l!i< c9nd #acient!l li#$e1te de la 1edin5e B $#t29ni la r9nd ( $e va 5ine c%nt de caracteri$ticile la!dei care #entr! acei #acien5i care a#recia8 2!lt inde#enden5a n! e$te 'ntrire ci 2ai de6ra" % c%n$ecin5 aver$ivJ $a5ierea e$te !n alt #rinci#i!< %rice l!cr! "!n '1i #ierde din i2#%rtan5 at!nci c9nd e$te %&erit #rea de$J de a$e2enea tera#e!t!l va a#lica $0a#in6(!l &%r2area tre#tat a !n%r c%2#%rta2ente n%iB. SG"&&% tr#"n"n$ Dd!(r"nd!r!# d! #'"&"t4,"F ( 'nv5area de a"ilit5i c%6nitive c%2#%rta2entale 1i e2%5i%nale n%i at!nci c9nd #acient!l

#re8int de&icite $a! c9nd n! 1tie $(1i &%l%$ea$c a"ilit5ile care $e a&l 'n re#ert%ri!l l!iJ ( / ti#!ri de $=ill$ trainin6< #F A >"1","# d!(r"nd!r"&or ( $e re&er la re2edierea !n%r de&icite ( tera#e!t!l va &ace % eval!are detaliat a a"ilit5il%r #e care de7a le #%$ed #acient!l< el 'i va %&eri %#%rt!nit5i circ!2$tan5e #entr! a #r%d!ce c%2#%rta2ent!l :eDe2#l!< #rin 7%c de r%l; ( in$tr!cta7!l 1i 2%delarea $!nt te0nicile &%l%$ite #entr! ac0i8i5ia !n%r de#rinderi'F 70'un4t4,"r!# unor #'"&"t4," ( n%ile de#rinderi v%r &i 'ntrite 1i ra&inate 'n 1edin5e 1i 'nc!ra7at a#licarea 'n a&ara l%r ( #acient!l!i i $e va re#eta ideea< #entr! a &i di&erit tre"!ie $ ac5i%ne8i di&erit ( i $e va %&eri &eed"ac= de &iecare dat c9nd #er&%r2ea8 !n c%2#%rta2ent in$i$t9nd!($e a$!#ra c%n$ecin5el%r l!i a$!#ra tera#e!t!l!i n! a$!#ra 2%tivel%r #entr! care a &%$t e&act!at F G!n!r#&"1#r!# d!(r"nd!r"&or ( #acient!l!i i $e v%r %&eri DED(!ri c! 'nre6i$trarea 1edin5el%r #entr! a le #!tea vi8i%na 'ntre 1edin5e 1i a(1i %"$erva c%2#%rta2ent!l ( va #ri2i te2e #entr! aca$ care i2#lic eDer$area de#rinderil%r 'nv5ate 1i 'l va #!tea $!na #e tera#e!t #entr! 60ida7 ( 'n ca8!l !n%r c%n&licte de %#inii 'ntre 2ai 2!l5i tera#e!5i #acient!l va &i 'nv5at de tera#e!t!l $! individ!al c!2 $ interac5i%ne8e c! ceilal5i 1i n! inver$ ( %#erarea de $c0i2"ri 'n 2edi! e$te % alt 2%dalitate< a $e alt!ra !n%r 6r!#!ri care a! acelea1i intere$e c! el $a! care 'i #%t 'ntri c%2#%rta2ente de8ira"ile a i2#lica 2e2"rii &a2iliei 'n tera#ie,. 0 punerea ( a1a c!2 %rice "e0avi%ri$t % 1tie e$te #rinci#ala te0nic #rin care $e a7!n6e la eDtinc5ia &%"iil%rJ 'n ca8!l #acient!l!i c! "%rderline $e va !r2ri eD#!nerea la #r%#riile e2%5ii inten$(ne6ative d!# ce $(a! %&erit 'n #reala"il eD#lica5ii a$!#ra nece$it5ii ei 1i $(a %"5in!t an6a7a2ent!l #acient!l!i ( $e va arta di&eren5a dintre 2a$carea !nei e2%5ii 1i eD#ri2area n%nver"al a !nei e2%5ii di&erite :eDe2#l!< "!c!rie; care tran$2ite 2e$a7e la creier de$#re c!2 $e $i2te #acient!l 1i &acilitea8 eD#erien5ierea c0iar a e2%5iei eD#ri2ateJ ( i $e v%r eD#lica #e lar6 2%tiva5ia 1i #rinci#iile eD#!nerii 1i &a#t!l c acea$ta tre"!ie $ d!re8e !n an!2ite interval de ti2# #entr! a avea e&ectStr#t!$"" d! !5(un!r! #F S"tu#,"# 3n #r! # #+ut &o !5(un!r!# nu tr!'u"! %4 3nt4r!#% 4 r4%(un%u& "n","#&, " tr!'u"!

%4 on,"n4 "n.or0#,"! or! t"+4 ( eD#!nerea tre"!ie $ 5in $!&icient de 2!lt 'nc9t $ a#ar e2%5iile dar $ n! $e #rel!n6ea$c #9n #acient!l #ierde c%ntr%l!l ( $trate6ii care #%t &i !tili8ate ca te0nici de eD#!nere< anali8a c%2#%rta2ental $=il$ trainin6 c%ntin6en5ele 2ind&!lne$$ ( 'n ca8!l vinov !iei eD#!nerea tre"!ie &%l%$it d%ar at!nci c9nd c%d!l 2%ral al #acientei i(ar acce#ta re$#ectiva reac5ie :eDe2#l!<eD#!nerea la indicii care 'i a2inte$c de a"!8!l din c%#ilrie 'n #re8en5a !n!i tera#e!t e2#atic; ( ru"inea e$te % e2%5ie #erva8iv la cei c! "%rderlineJ eD#!nerea la de8vl!iri care 'i ind!c acea$t e2%5ie 'n &a5a !n!i tera#e!t care 'l validea8 #%ate &i de 2are &%l%$ #entr! a $e a!t%acce#ta ( va &i eD#!$ 1i la furie c! #reven5ia r$#!n$!l!i a1a 'nc9t #acient!l $ 'nve5e t%lerarea e2%5iei &r di$tra6ere $a! ac5i!ne'F B&o #r!# t!nd"n,!&or d! # ,"un! #%o "#t! u !0o,""&! (ro'&!0#t" ! ( "l%carea evitrii &ricii r!1inii vin%v5iei ( 'nl%c!irea r$#!n$!ril%r %$tile ale &!riei c! decata$tr%&are 1i 'ncercarea de a e2#ati8a c! 4ina2ic!l4F B&o #r!# !5(r"04r"" !0o,""&or r!%"0,"t! 2" #'ord#r!# !5(r!%"!" .# "#&! 2" (o%tur"" #r# t!r"%t" ! unor !0o,"" o(u%! dF A0!&"or#r!# ontro&u&u" #%u(r# !+!n"0!nt!&or #+!r%"+! - #acient!l ar tre"!i $ %#rea$c eD#!nerea 'n 2%d v%l!ntar 1i n! ca !r2are a !n!i i2#!l$ - c%la"%rarea tera#e!t(#acient e$te c0eia $!cce$!l!i !nei eD#!neri re!1ite ( 'n ce #rive1te $tre$!l #%$ttra!2atic eD#!nerea la tra!2 va &i &c!t 6rad!al 1i 'n &iecare 1edin5 cer9nd!(i #acient!l!i $ de$crie c9t 2ai ac!rat detaliile de nat!r $en8%rial ale a"!8!l!iD. Mod"." #r!# o$n"t"+4 Ceea ce di$tin6e tera#ia c%2#%rta2ental dialectic de alte &%r2e de tera#ie c%6nitiv e$te ec0ili"rarea #r%ced!ril%r de 2%di&icare c%6nitiv c! cele de validare !n a$#ect e$en5ial la #acien5ii c! "%rderline care a! &%$t ac!8a5i 2!lt #rea de$ de &a2ilie c di$t%r$i%nea8 eveni2entele 1i c 4t%t!l e$te 'n ca#!l l%r4- Tera#e!t!l le va %&eri in&%r2a5ii de$#re #r%ce$ele creier!l!i de$#re ca!8ele e2%5iil%r 1i c%2#%rta2entel%r 1i va $!"linia c !nele di$t%r$i!ni a! av!t % val%are ada#tativ 'n ev%l!5ia %2!l!i dar ac!2 n! 2ai a7!t- Hn DBT $e c%n$ider c $til!l

di$&!nc5i%nal de 69ndire e$te 1i ca!8a

dar 1i re8!ltat!l di$&!nc5iil%r e2%5i%nale 1i

c%2#%rta2entale iar ace$t l!cr! le va &i eD#licat a$t&el 'nc9t $a li $e red!c $enti2ent!l de vin 1i de r!1ine #e care 'l re$i2t at9t de ac!t- Une%ri c0iar 1i tera#e!5ii $!nt 'nclina5i $ #%nea$c de la #re2i$a c !n "%rderline eDa6erea8 1i inter#retea8 6re1it ceea ce i $e 'nt92#l< $%l!5ia e$te de a acce#ta a2"ele %#inii ca av9n validitatea l%rEDi$t d%! ti#!ri de #r%ced!ri de 2%di&icare c%6nitiv< #F C&#r"." #r!# ont"n$!n,!&or - 2ai 'nt9i tera#e!t!l va $!"linia c%ntin6en5ele nat!rale care %#erea8 'n via5a #acient!l!i #entr! a 'n5ele6e ca!8ele 1i c%n$ecin5ele #r%#ri!l!i c%2#%rta2ent 1i ale ac5i!nil%r alt%ra a7!t9nd!(l $ eDtra6 re6!lile de ti#!l 4dac(at!nci4J e$te % interven5ie care are l%c at!nci c9nd $e e&ect!ea8 anali8a c%2#%rta2ental 1i $trate6iile de in$i60tJ ( a#%i tera#e!t!l 'i $#!ne care v%r &i re6!lile 1i eD#ectan5ele care v%r %#era 'n tera#ie'F R!%tru tur#r!# o$n"t"+4 - d!# ce #acient!l!i i $e va arta c!2 $ '1i %"$erve 1i $ '1i de$crie #r%#ri!l $til de 69ndire i $e v%r eDe2#li&ica ti#!rile de di$t%r$i!ni #%$i"ile 1i va &i a7!tat $ 1i le identi&ice 'n 69ndirea #r%#rieJ cele 2ai i2#%rtante 'n DBT $!nt ace$tea< a; euristica accesibilit !ii :%a2enii $!nt in&l!en5a5i 'n 7!decata l%r de acce$i"ilitatea in&%r2a5iei din 2e2%rie la !n 2%2ent dat; "; euristica reprezentativit !ii :in&l!en5a #r%t%ti#!ril%r; c; consecven!a cognitiv )$anchoring heuristic$* :r29nerea la i#%te8e vec0i c0iar dac a! &%$t in&ir2ate; d; distorsiunea confirm rii )$confirmation bias$* :%a2enii tind $ ad!ne in&%r2a5ii care le c%n&ir2a c%nvin6erile; e; $hindsight bias$ :re#re8entarea in&%r2a5iil%r din trec!t a1a 'nc9t $ $e #%trivea$c c! 6rad!l de c!n%a1tere din #re8ent; &; distorsiunea dispozi!iei )$mood bias$* :di$#%8i5ia ne6ativ d!ce la di$t%r$i%narea ne6ativ a 7!dec5ii; 6; distorsiunea rezultatului imaginat )$imagined outcome bias$* :i2a6inarea !n!i re8!ltat cre1te 6rad!l de inter#retare a l!i ca &iind #r%"a"il #entr! individ; ( &iecare #acient are #r%#riile arii 2%2ente $a! #er$%ane 'n #re8en5a cr%ra di$t%r$i%nea8

2ai &recvent iar ace$tea v%r &i identi&icate a$t&el 'nc9t $ $e de8v%lte linii de 60idare #rivind ca8!rile 'n care e$te 2ai #r%"a"il $ di$t%r$i%ne8e (v%r &i 6enerate a#%i inter#retri alternative &!nc5i%nale 'n c%la"%rare c! #acient!l valid9nd!($e #e de alt #arte cele vec0i ( $e v%r a#lica #rinci#iile 2ana6e2ent!l!i c%ntin6en5el%r 1i de#rinderii de a"ilit5i dar 1i eD#eri2ent!l c%2#%rta2ental VII.-. Str#t!$"" %t"&"%t" ! ( 'n6l%"ea8 $til!l 1i &%r2a de c%2!nicare c! #acient!l a$#ecte &%arte i2#%rtant c! !n "%rderline ( $til!l $e re&er la t%n!l v%cii inten$itatea :t%n 6l!2e5 $a! &%arte $eri%$; vite8a 1i re$#%n$ivitatea ( eDi$t d%! $til!ri 'n DBT< cel re$#%n$iv 1i cel ireveren5i%$ A. St"&u& r!%(on%"+ ( ( incl!de responsivitatea+ autodezv luirea+ c ldura "i autenticitatea #entr! 2!l5i #acien5i dar 2ai ale$ #entr! !n "%rderline di$tri"!5ia #!terii 'n tera#ie e$te !n de%arece tera#e!t!l are &recvent % #%8i5ie $!#eri%ar de

a$#ect la care $!nt aten5i

inv!lnera"ilitate ne&iind nev%it $(1i de8vl!ie te2erile 1i $l"ici!nile iar #acient!l 4$e de8"rac4 a#r%a#e c%2#letJ de aceea 'n DBT $e 'nc!ra7ea8 de8v%ltarea !nei rela5ii "a8ate #e inti2itate e2%5i%nal a!t%de8vl!ire :'n$ n!2ai intre an!2ite li2ite 1i 'n 2%2entele #r%#ice 'n care i(ar &i !til #acient!l!i; #entr! a ec0ili"ra "alan5a de #!tere ,esponsivitatea ( #re$!#!ne a &i atent la cele 2ai 2ici $c0i2"ri 'n $trile e2%5i%nale ale #acient!l!i a %"$erva indicii n%nver"ali 1i a le r$#!nde 'ntr(!n 2%d #%trivit :#rin 2%di&icarea #%$t!rii #rin c%ntact vi8!al 892"et;J de a$e2enea a 'nre6i$tra ac!rat c%n5in!t!l c%2!nicril%r #acient!l!i 1i a(i l!a a6enda 'n $eri%$Auto-dezv luirea ( tera#e!t!l 'i va c%2!nica #acient!l!i #r%#riile atit!dini 69nd!ri 1i reac5ii e2%5i%nale ca 1i reac5iile &a5 de tera#ie :ace$tea #%t c%n$tit!i #!ternice 'ntriri c!2 e$te ca8!l di$c!5iil%r 4de la $!&let la $!&let4; $a! c0iar in&%r2a5ii de$#re eD#erien5e relevante de via5 $a! c%2#eten5e :tera#e!t!l va &i atent la #r%#riile li2ite; ( $in6!r!l caveat aici< %rice de8vl!ire tre"!ie &c!t c! $c%#!l de a(i &i de &%l%$ #acient!l!i 1i n! a de $e ventila e2%5i%nal tera#e!t!l-

. ldura ( $(a d%vedit 1tiin5i&ic c 2%d!l #rieten%$ de a interac5i%na 'n tera#ie e$te rela5i%nat c! re8!ltate #%8itiveJ #e de alt #arte a &i eDa6erat de a#r%#iat 1i de inti2 c! #acient!l a(l atin6e 'nainte de a #ri2i acce#t!l l!i $a! 2ai 2!lt a avea rela5ii $eD!ale $!nt atit!dini inter8i$e 'n DBT care n!(i v%r &%l%$i #acient!l!iJ eDi$t li2ite ale a#r%#ierii $ta"ilite de &iecare tera#e!t 'n #arte 5in9nd c%nt 1i de nev%ileP d%rin5ele #acient!l!iAutenticitatea e$te ve0ic!l!l #rin care $e 2%delea8 % rela5ie verita"il real 'ntre #acient 1i !n tera#e!t care n! 7%ac r%l!l !nei %6lin8i #entr! a &acilita tran$&er!l ci r%l!l #r%#ri!< e$te el 'n$!5i 'n tera#ie iar a!tenticitatea $a $e$i8at de #acient 'i 2%delea8 ace$t!ia !n ti# de rela5ie #e care #%ate n! a 'nt9lnit(% nici%dat 'n alt c%nteDt( ( ( ( ( B. St"&u& "r!+!r!n,"o% &c!t c! $c%#!l de a 4de8ec0ili"ra4 #acient!l a1a 'nc9t $ $e a7!n6 a#%i la ec0ili"r! din n%!$c%#!rile ace$t!i $til $!nt< a atra6e aten5ia #acient!l!i a(i $c0i2"a r$#!n$!l a&ectiv a(l a7!ta #entr! a &i e&icient $e &%l%$e1te d%ar d!# c%n$%lidarea !nei rela5ii tera#e!tice "a8at #e 6ri7 c%n$t 'n 2aDi2i8area $a! 2ini2i8area !nei a$!2#5ii i2#licite a #acient!l!i 'ntr(% 2anier $trate6ii de $til ireveren5i%$< ,einterpretarea /ntr-o manier neortodox !n r$#!n$ ireveren5i%$ n! e$te nici%dat ceea ce a1tea#t #acient!l #entr! c n! $e re&er la a1te#trile l!i de1i e$te % reac5ie la ce a c%2!nicat :de eDe2#l! at!nci c9nd tera#e!t!l $c%ate din c%nteDt % a&ir2a5ie a #acient!l!i< 4S v%r"i2 de$#re #r%6ra2area !nei 1edin5e c9nd t! #ln!ie1ti $ te $in!ci8iOO4; A te aventura acolo unde "i /ngerilor le este fric ( ( tera#e!t!l a"%rdea8 !n $til direct de$c0i$ $incer c! !2%r 1i % a#arent naivitate 1i $#!ne a2enin5rile #rivind $!icid!l idea5ia $!icidar #ara$!ici!l $!nt di$c!tate 'n acee1i 2anier l!cr!ril%r #e n!2e directJ ele $!nt l!ate 'n $eri%$ dar n! dra2ati8ate :4Dac te vei $in!cide ace$t l!cr! va inter&era

$ a7!n6 la !n alt #!nct de vedereJ 1i c%2#a$i!ne 1i d%ar at!nci c9nd e$te a!tentic n! #re&c!tJ n%ne2%5i%nal ca $(i dea de 69ndit :de eDe2#l! 'n te0nica eDtinderii;

c! tera#ia4;J validarea va !r2a 'nt%tdea!na !n%r a$e2enea re2arci 0olosirea unui ton combativ ( c%n&r!ntarea c%2#%rta2ent!l!i di$&!nc5i%nal $e &ace direct !ne%ri c0iar ne#%litic%$ :45i(ai A r spunde imediat "i direct la comunicarea pacientului+ a-l lua mai /n serios dec1t se ia el ).alling the patient s bluff* ( $e &%l%$e1te eDtindereaJ n! $e va !ita 4#la$a de $i6!ran54 calea de ie1ire din $it!a5ie :la 4N! 2ai vin la tera#ie4 tera#e!t!l va r$#!nde 4D%re1ti !n re&erat ctre alt tera#e!tO4; 2scilarea /ntre diferite intensit !i ale vocii+ emo!iei "i /ntre diferite posturi "i folosirea t cerii ( de la % v%ce cal2 la !na &%arte inten$ 1i iar la !na relaDat 7!c!1 a#%i din n%! !na $eri%a$ ( tcerile "r!1te 1i #rivit!l 'n 6%l c! % #rivire &iD cer a &i !2#l!te iar tera#e!t!l n! va avea nici% reac5ie #9n n! va #ri2i !n c%2entari! 4re8%na"il 4 $a! !n an6a7a2ent din #artea #acient!l!iExprimarea omnipoten!ei "i impoten!ei ( $e &%l%$e1te !n t%n $eri%$ $!6er9nd c d%ar l!cr!l c! tera#e!t!l #%ate avea e&icien5 $a! $e Stil!l re$#%n$iv 1i cel ireveren5i%$ tre"!ie &%l%$ite 'n ec0ili"r! iar 2%2ent!l #%trivit #entr! &iecare $til $e #%ate a&la n!2ai #rin eD#erien5VII. /. Str#t!$"" d! 0#n#$!0!ntu& #1u&u" - $!nt acele $trate6ii care $e rela5i%nea8 c! 2%d!l 'n care tera#e!t!l i2#lic 2edi!l din care &ace #acient!l 1i 'ncearc $(l a7!te #e ace$ta $ $e ada#te8e $it!a5iil%r $a! $ le $c0i2"e d!# ca8 a$t&el 'nc9t nivel!l de $ati$&ac5ie a vie5ii $ crea$cJ ( #entr! c ele c%n$ta! 'n a#licarea $trate6iil%r %"i1n!ite v%i &ace d%ar % trecere 'n revi$t &r a A. Str#t!$"" d! "nt!r+!n,"! #%u(r# 0!d"u&u" ( $!nt &%l%$te n!2ai #rin eDce#5ie at!nci c9nd re8!ltat!l e$te e$en5ial :$!nt #r%"le2e vitale; #acient!l n! are 'n 2%d cert ca#acitatea de a #r%d!ce acel re8!ltat :de eDe2#l! e$te 2in%r; 1i c9nd interven5ia tera#e!t!l!i &ace 2ai 2!lt "ine dec9t li#$a ei #e ter2en $c!rt 1i l!n6 a; a %&eri alt%ra in&%r2a5ie #rivind #acient!l intra 'n detalii ad2ite c%2#leta li#$ a #!terii :4P%5i $ 2 "a5i dac vrei< t%t ce tre"!ie $ &aci e$te $ 2in5i4; ie1it din 2in5iO4;

"; a ac5i%na 'n n!2ele l!i c; a intra 'n 2edi!l l!i #entr! a(i %&eri a$i$ten5 :at!nci c9nd e$te t%tal li#$it de $!#%rt; B. Con%u&t#r!# u (# "!ntu& ( #entr! 'nc!ra7area inde#enden5ei ace$t!ia tera#e!t!l 'l va c%n$!lta #rivind 2%d!l 'n care ace$ta a; %rientarea #acient!l!i 1i a re5elei $ale $%ciale re&erit%r la acea$t a"%rdare "; c%n$!ltarea c! #acient!l #rivind interac5i!nea c! al5i #r%&e$i%ni1ti c; c%n$!ltarea c! #acient!l #rivind rela5i%narea c! &a2ilia 1i #rietenii C. Str#t!$"" d! %u(!r+"1#r!J on%u&t#r! # t!r#(!utu&u" tera#e!5ii $e a&l 'n intervi8are adic li $e a#lic acelea1i #rinci#ii DBT #e care le a#lic ei a; 'nt9lniri #eri%dice ale tera#e!5il%r 'n care li $e va %&eri c%n$iliere #rivind #r%"le2e 'nt92#inate 'n tera#ie "; #$trarea c%ntractel%r de $!#ervi8arePc%n$!ltare :1i 'ntrirea 4$#irit!l!i4 dialectic al DBT; c; 4c0eerleadin64 :de$c!ra7area a!t%eval!ril%r eDce$iv(ne6ative 1i 'nc!ra7area 2ind&!lne$$(!l!i #rivind #r%#riile #er&%r2an5e 1i #rivind e1ec!rile inevita"ile; d; a$i6!rarea ec0ili"r!l!i dialectic :'ntre atit!dini de 6en!l 4H2i vine $(2i %2%r #acient!lL4 1i 4S!nt 6ata $ %2%r #e %ricine $e #%art r! c! #acient!l 2e!L4; EDi$t $trate6ii $#eci&ice #entr! diver$e $arcini 1i eta#e 'n trata2ent c!2 ar &i cele &%l%$ite la 'nce#!t!l tera#iei la eval!are 1i dia6n%$tic a#%i de #ri%riti8are 'n cadr!l &iecrei 1edin5e de antici#are a ter2inrii tera#iei :a$i6!r9nd %ric9nd %#%rt!nitatea de a reveni; dar 1i $trate6ii $#eci&ice care $e re&er la c%2#%rta2ente $!icidare de cri8 la cele care inter&erea8 c! tera#ia de8v%ltate de Mar$0a Line0an 'n !r2a "%6atei $ale eD#erien5e c! acea$t t!l"!rare< n! v%r le v%i 2ai de8v%lta ace$t #r%iect &iind d%ar % 0art a intere$ant!l!i edi&ici! dialectic al DBT(!l!i 1i n! !n 2an!al care $ e#!i8e8e $!"iect!l#acien5il%r #entr! a $e evita "!rn(%!t(!l la care $!nt &%arte v!lnera"iliar tre"!i $ interac5i%ne8e c! 2edi!l

VIII. DBT APLICAT - STUDII DE CA; Hn cercetarea l%r #!"licat 'n A,,G 'n The 3ournal of 4orensic (s2chiatr2 and (s2cholog2 Clare Nee i Sara0 .ar2an de$cri! / $t!dii de ca8 !r2rind $ il!$tre8e #r%ce$!l de $c0i2"are

c%6nitiv i c%2#%rta2ental a&erent !n!i an de trata2ent DBT i $ evidenie8e di&ic!ltile 'nt92#inate at9t de tera#e!i c9t i de #acieni at!nci c9nd intervenia $e de$&%ar 'n cadr!l !n!i #enitenciar- Se !r2rete de a$e2enea evidenierea ver$atilitii interveniei de ti# DBT a#lica"il 'n ace$t 2edi! i ca#acitatea ace$teia de a red!ce ri$c!l cri2in%6en alt!ri de a2eli%rarea $i2#t%2at%l%6iei #acienil%rPr%6ra2!l $tandard i2#le2entat 'n cadr!l cercetrii $e 'ntinde #e d!rata !n!i an de 8ile i incl!de at9t edine $#t29nale de 6r!# ce $e aDea8 #e B 2%d!le (te0nici 2ind&!lne$$ e&icien inter#er$%nal re6lare e2%i%nal i t%lerarea di$tre$!l!i( c9t i edine individ!ale $#t29naleHn cadr!l ace$t%ra $(a! a"%rdat c%2#%rta2ente int 2%nit%ri8ate 8ilnic c! a7!t%r!l !n!i 7!rnal &%l%$ind 2icr%(anali8a c%2#%rta2ental i anali8a $%l!iil%r alternative- De a$e2enea a &%$t in$talat !n $i$te2 tele&%nic 'n 2edi!l dein!il%r #er2i9nd c%n$iliere tele&%nic #er2anentRe8!ltatele $!$in #%tenial!l i2#le2entrii !n!i #r%6ra2 de intervenie DBT 'n 2edi!l #enitenciar- Hn a&ar de $t!di!l c!rent a! 2ai &%$t #!"licate F $t!dii ce vi8a! te$tarea e&icien ei !n!i #r%6ra2 DBT av9nd d!rata de ) an de 8ile 'n in$tit! ii c! $ec!ritate red!$ i av9nd dre#t #artici#ani &e2ei t%ate %"in9nd re8!ltate $e2ni&icative- Hn #l!$ 'n !r2a alt%r B $t!dii de$&!rate 'n in$tit!ii c! !n nivel ridicat de $ec!ritate $(a c%n$tatat c interven ia a red!$ $e2ni&icativ a!t%vt2area di$%cierea ideaia $!icidar i2#!l$ivitatea i de#re$ia re8!ltate 2enin!te la &%ll%M(!# d!# @ l!ni de la 'nc0eierea #r%6ra2!l!iHn cercetarea de &a a! &%$t incl!$e dein!te care 'ntr!nea! criteriile SCID(II #entr! T!l"!rarea de Per$%nalitate B%rderline #re8enta! % i$t%rie de c%2#%rta2ente #ara$!icidare $a! $!icidare i !n ri$c cre$c!t de a"ateri viit%arePentr! eval!are $(a &%l%$it % "aterie de ), te$te !r2rind!($e 2$!rarea &act%ril%r #!ternic a$%ciai c! ri$c!l cri2in%6en< i2#!l$ivitate l%c!$ de c%ntr%l $ti2 de $ine c%ntr%l e2% i%nal #rec!2 i % 2$!r 6l%"al a $indr%2!l!i BPD di$%cierii i ideaiei $!icidare- A! &%$t de a$e2enea c%lectate date c%2#%rta2entale 'nainte de 'nce#erea interven iei 'n 2i7l%c!l ei d!# &inali8area ei i la @ l!ni de la 'nc0eierea ei #entr! &%ll%M(!#VIII.). D!% r"!r!# %tud""&or d! #1 Stud"u d! #1 )< D%a2na A 'n v9r$t de A@ de ani c%nda2ndata la @ ani de 'nc0i$%are #entr! tentativ de %2%r

S urt "%tor" < Hn !r2a $e#arrii #rinil%r ei d%a2na A a &%$t l!at 'nce#9nd c! v9r$ta de F ani la ca$a de c%#ii !nde i(a #etrec!t !r2t%rii / ani !r29nd $ &ie ad%#tat de % &a2ilie #9n la v9r$t de )F ani- Pr%"le2ele c! &!ria a! c!l2inat 'n !r2t%r!l an 'n ti2#!l !r2t%arel%r / 2!tri la di&erite ca$e de c%#ii- Din ca!8a !n%r #r%"le2e c! a!8!l la na tere d%a2na A n! a &%$t ca#a"il $ v%r"ea$c #9n la v9r$ta de @ ani- T!l"!rarea de v%r"ire #r%"le2ele c! a!8!l $e#ararea ti2#!rie de &a2ilie i % c%#ilrie li#$it de a&eci!ne a! d!$ la a#ari5ia !n!i $enti2ent de a"and%n i i8%lare- D%a2na A a trec!t #rin A incidente de a"!8 $eD!al 'n c%#ilrie i #re8int % i$t%rie de a"!8 $ever de alc%%l 'n ad%le$cen- A av!t di&ic!lti 'n relaiile inter#er$%nale i a #re8entat c%2#%rta2ente $#eci&ice #ir%2aniei 'nce#9nd c! v9r$ta de )) ani- A #ri2it 'n #reala"il ), c%nda2nri #entr! 0r!ireAuto+4t40#r! " (ro'&!0! ur!nt!< C%2#%rta2entele de a!t%vt2are a! de"!tat la + ani i c%n$t 'n $cr#inare l%vire c! #!2nii i tiere- D%a2na A a c%2i$ / tentative de $!icid #ri2a la )@ ani i celelalte A 'ntre A, i AA de aniE+#&u#r!< Hn !r2a !n!i intervi! SCID(II $(a c%n$tatat c d%a2na A 'ntr!ne te @ dintre criteriile T!l"!rrii de #er$%nalitate de ti# B%rderline 2ai eDact< t!l"!rare de identitate i2#!l$ivitate c%2#%rta2ent de a!t%(2!tilare rec!rent ideaie #aran%id le6at de $tre$- Hn acelai ti2# #re8int criterii #entr! T!l"!rarea de #er$%nalitate de#re$iv i #entr! !n E#i$%d de#re$iv 2a7%r #rec!2 i An%reDie nerv%a$ c%n&%r2 intervi!l!i SCID(IO'"! t"+! DBT< O"iectivele #ri2are incl!d red!cerea c%2#%rta2entel%r #ara$!icidare tendinel%r $!icidare #attern!ril%r ali2entare de&ect!%a$e i red!cerea !r2t%arel%r c%2#%rta2ente care inter&erea8 c! tera#ia< re&!8!l de a v%r"i 'n cadr!l tera#iei de 6r!# i '2#%trivirea $ta"ilirii !nei a6ende- De a$e2enea $e vi8ea8 red!cerea c%2#%rta2entel%r ce inter&erea8 c! calitatea vieii- Ca i %"iective $ec!ndare $e !r2re$c creterea 2%d!lrii e2%5i%nale i red!cerea invalidrii i a de#endenei c%2#%rta2ent!l!i de $tarea e2%i%nal a #acienteiInt!r+!n"!< D%a2na A a #artici#at la *FK dintre edinele de 6r!# aDate #e 'nvare de c%2#etene i edinele de tera#ie individ!ale- Hn cadr!l ace$t%ra a devenit evident !n cicl! re#etitiv ce 'nce#ea c! a!t%vt2are iP$a! 69nd!ri $!icidare !r2ate de % inten$i&icare a c%2#etenel%r c%2#%rta2entale :'n $#ecial t%lerarea di$tre$!l!i; i % red!cere a a!t%vt2rii iP$a! 69nd!ril%r $!icidare- Ace$tea era! 'n$%ite de !n #attern ali2entar de8ada#tativ i !n #lan

eDten!ant de eDerciii &i8ice- Tera#ie $e aDa 'n c%n$ecin #e 29ncat!l #r%"le2atic iar 'n ace$t #!nct d%a2na A 'nce#ea $ 2n9nce #entr! a $e rec%n&%rta i 'ntrer!#ea eDerciiile &i8ice !r29nd ca cicl!l $ $e re#ete- D%a2na A era eDtre2 de de#endent de ace$t 2ecani$2 de c%ntr%l !r2at de eli"erareMo0!nt >!"!< S#re 2i7l%c!l #r%6ra2!l!i d%a2na A a re!it $ $e i2#lice 'n 2%d activ 'n 6r!#!l tra#e!tic !tili89nd inten$ a!t%(de8vl!irea i %"in9nd a$t&el % 2ai "!n 'nele6ere a c%2#%rta2entel%r i a r%l!l!i c%6ni5iil%r eiStr!%or" #d""on#&"< Pe #arc!r$!l DBT d%a2na A a rel!at le6t!ra c! &ratele ei "i%l%6ic c! care relaia deveni$e ten$i%nat 'n !r2a 'ncarcerrii- Dei acea$t relaie era ne$ati$&ct%are i e#!i8ant i(a #er2i$ #acientei $ 'nvee $ $e c%ntr%le8e 2ai "ine &%l%$ind c%2#eten e de 2ind&!lne$$- Per$%nal!l 'nc0i$%rii a ra#%rtat de a$e2enea c d%a2na A a devenit 2ai d%rnic de interaci!ne #e #arc!r$!l tera#iei- S(a %"$ervat a$i2ilarea a!tentic a 2!lt%r de#rinderi #e #arc!r$!l interveniei< d%a2na A a 'nce#!t $ &%l%$ea$c te0nici de 2ind&!lne$$ :'n $#ecial %"$erv i de$crie; a#r%a#e 8ilnic 2icr%(anali8a c%2#%rta2ental din cadr!l edinel%r individ!ale a a7!tat(% $(i identi&ice &act%rii declanat%ri ai c%6nitiil%r di$&!nti%nale i c%2#%rta2entel%r de8ada#tative iar c9nd a eD#erientiat e2% ii #!ternice $a! tendine de a $e a!t%vata2a a 'nvat $(i di$tra6 atenia &%l%$ind $el&(tal= i $ta"ilind ar6!2ente #r% i c%ntra 2er69nd la $al dan$9nd 'n cel!l $criind #%e8ii $a! de$en9nd- C%2#etenele re&erit%are la re6larea e2%i%nal a! &%$t !tili8ate 2ai #!in &recvent 'n ace$t ca8R!1u&t#t!< Hn ci!da #r%&il!l!i c%2#leD d%a2na A a &c!t e&%rt!ri $e2ni&icative 'n c!r$!l an!l!i de trata2ent d9nd d%vad de !n an6a7a2ent c%n$idera"il- Hn ceea ce #rive te %"iectivele ei #ri2are c%2#%rta2ent!l ei #ara$!icidar i tendinele $!icidare $(a! red!$- Dei n! era $i6!r dac a! av!t l%c 2%di&icri 'n ceea ce #rive te c%2#%rta2entele ali2entare de8ada#tative ale #acientei #er$#ectiva $a n%! d%"9ndit #rivind cicl!l de c%ntr%l i eli"erare a c%n$tit!it % reali8are #%8itiv care nece$it 2!nc $!#li2entar- D%a2na a re!it $ $e eD#ri2e ver"al 'n cadr!l 'nt9lniril%r de 6r!# 'n$ e$te nece$ar 2!nca adii%nal 'n ceea ce #rivete $ta"ilirea !nei a6ende de l!cr!- Hn ra#%rt c! c%2#%rta2entele ce inter&erea8 c! viaa #acientei acea$ta a artat % '2"!ntire a interaci!nil%r inter#er$%nale i !n c%ntr%l cre$c!t 'n relaiile c! indivi8i at9t din interi%r!l c9t i din eDteri%r!l 2edi!l!i #enitenciar- Hn ceea ce #rivete %"iectivele $ale $ec!ndare d%a2na A a artat % cretere a 2%d!lrii e2%i%nale i % $cdere a a!t%(invalidrii i de#endenei c%2#%rta2entale de $tarea e2%i%nal $#re &inal!l tera#iei #rin inter2edi!l #racticrii 8ilnice a

c%2#etenel%r c%2#%rta2entale i a validrii #ri2ite 'n tera#ie i t%t 2ai 2!lt 'n 2edi!l #enitenciar- H2"!ntirile %"in!te 'ntr(!n an de trata2ent a! &%$t re&lectate de $c0i2"rile c%n$idera"ile ale $c%r!ril%r ei la te$te :B%rderline S?ndr%2e IndeD; '2"!nt irea calitii de via a c%ntr%l!l!i i $cderea ri$c!l!i cri2in%6enAce$t ca8 $c%ate 'n eviden i2#act!l #e care #%ate $(l ai" DBT a$!#ra c%6ni5iil%r ad9nc 'nrdcinate :eD< d%a2na A $e $i2ea a"and%nat i i8%lat 'nce#9nd c! v9r$ta de F ani; i c%2#%rta2entel%r #r%"le2atice :eD< d%a2na A $e a!t%vata2a de la + ani; 'ntr(!n ti2# relativ $c!rt- C! t%ate ace$tea din ca!8a $everitii 2ediil%r invalidante i a $trate6iil%r di$&!nci%nale de c%#in6 $e $!"linia8 de a$e2enea nev%ia de a c%ntin!a tera#ia dinc%l% de an!l ini ial de DBT< a$t&el 2%tivaia intern #entr! $c0i2"are a #acient!l!i e$te &%arte i2#%rtant dac $e vrea a#ariia #r%6re$!l!i- Creterea a!t%vt2rii 'n #eri%ada de &%ll%M(!# indic nev%ia c%ntin! de $!#%rt i tera#ie- D%a2na A i tera#e!ii ei a! $i2it c '2"!ntirile $(a! dat%rat &%l%$irii te0nicil%r de 2ind&!lne$$ i a d%"9ndirii c%2#etenel%r de t%lerare a di$tre$!l!i dar a! eD#ri2at c! trie c ar &i nev%ie de $#ri7in 'n c%ntin!areStud"u d! #1 *< D%2ni%ara B 'n v9r$t de )* ani c%nda2nat la !n an i 7!2tate de 'nc0i$%are #entr! tentative de %2%r av9nd i % c%nda2nare 'n #reala"il #entr! &!rt S urt "%tor" < D%2ni%ara B a &%$t a"!8at &i8ic i !2ilit de tatl ei vitre6 'nce#9nd c! v9r$ta de / ani a"!8at $eD!al de tatl ei de la @ la )@ ani i vi%lat de !n &#ta nec!n%$c!t la )@ ani- A $!&erit a"!8 &i8ic i e2%i%nal din #artea 2a2ei $ale i a &%$t "at7%c%rit i inti2idat la c%alDin #ricina i2#licrii ti2#!rii a $erviciil%r $%ciale a $c0i2"at / centre de #la$a2ent- Hn ad%le$cen d%2ni%ara B $(a i2#licat e2% i%nal c! #arteneri vi%len5i vi%len5a d%2e$tic &iind % tr$t!r rec!rent 'n relaia ei c! #artenerii i t!t%rii dei avea 'n c%ntin!are relaii $tr9n$e c! cei A &ra5i i "!nica din$#re #artea 2a2eiAuto+4t40#r! " (ro'&!0! ur!nt!< D%2ni%ara B $(a #re8entat c! % i$t%rie de c%2#%rta2ente de a!t%vt2are #r%"le2e #$i0%l%6ice a"!8 de $!"$tan e i di&ic!lti relai%nale- Avea 0al!cinaii vi8!ale 'n 2%d c%n$tant 'nce#9nd c! v9r$ta de / ani i eD#eriene di$%ciative c! de"!t 'n c%#ilrie- A!t%vt2area a de"!tat la )) ani alt!ri de a#ariia 0al!cinatiilr a!ditive- C%n$!2!l inadecvat de dr%6!ri i alc%%l a 'nce#!t la )/ ani d%2ni %ara B &iind $#itali8at 'n re#e#ate r9nd!ri 'n !r2a $!#rad%8el%r- Pacienta n! a trit eD#erien a !n%r relaii adecvate $a! 'nele6erea

#r%#ri!l!i r%l 'n de8v%ltarea i 2eninerea ace$t%ra- A av!t !n n!2r de relaii in$ta"ile 'n #enitenciar i de#indea 'ntr(% 2are 2$!r de eval!area alt%ra neav9nd $i2!l #r%#riei val%riE+#&u#r!< Hn !r2a intervi!l!i SCID(II $(a c%n$tatat c d%2ni %ara B 'ntr!nete criteriile #entr! T!l"!rarea de #er$%nalitate de ti# B%rderline dei n! a ra#%rtat e2%ii a$$%ciate c! acea$t t!l"!rare la c%2#letarea B%rderline S?ndr%2e IndeD #%$i"il dat%rit &ricii $a! inter#retrii 6re ite a $c%#!l!i eval!rii- Princi#alele arii #r%"le2atice $(a! d%vedit a &i di$%cierea i c%ntr%l!l &!rieiO'"! t"+! DBT< O"iectivele #ri2are incl!d red!cerea c%2#%rta2ent!l!i #ara$!icidar i a c%2#%rta2entel%r #r%"le2atice #entr! tera#ie :eD#ri2area &r!$trrii &!riei i 0i#eractivitii; red!cerea c%2#%rta2entel%r ce inter&erea8 c! calitatea vie ii :de#endena de 2edicaiePa"!8 de $!"$tane di&ic!lti relai%nale i2#!l$ivitate &!rie i li#$a $enti2ent!l!i #r%#riei val%ri; creterea c%2#etenel%r c%2#%rta2entale :identi&icarea i !tili8area !n%r c%2#etene adecvate care $ % a7!te $ &ac &a 'ntr(!n 2%d e&&icient !n%r $it!aii $tre$ante di&ic!lti relai%nale i interaci!ni inter#er$%nale 'n 6eneral; i di$#!tarea 69nd!ril%r irai%nale- O"iectivele $ec!ndare !r2re$c $ red!c a!t%(invalidarea i $ crea$c c%ntr%l!l e2%i%nalInt!r+!n"!< D%2ni%ara B a #artici#at la t%ate edinele de 6r!# aDate #e d%"9ndirea c%2#etenel%r i a ratat d%ar A edine individ!ale 'ntr(!n an de tera#ie- Pacienta a devenit c%ntient i a d%"9ndit % 'nele6ere a#r%&!ndat a$!#ra lan!l!i de eveni2ente care(a! c!l2inat c! dere6larea $a e2%i%nal #rec!2 i a tendinel%r ei de a $e an6a7a 'n c%2#%rta2ente a!t%( di$tr!ctive ea 'nce#9nd $ 'nelea6 'n a d%!a 7!2tate a tera#iei c ace$tea c%n$tit!ie 2%d!l ei de a re$ta"ili c%ntr%l!l e2% i%nal- Tera#ia $(a &%c!$at #e creterea c%2#etenel%r c%2#%rta2entale de re6lare e2%i%nal #rintre care #racticarea $incerit ii #rivind #r%#riile $enti2ente i #er2iterea de$crcrii #rin #l9n$- C%2#eten e de t%lerare a di$tre$!l!i 'n $#ecial acce#tarea radical $(a! d%vedit eDtre2e de !tile 2ai ale$ c9nd vine v%r"a de $it!a ii &a2iliale- Pe #arc!r$!l tera#iei 2a2a #acientei c%ntin!a $ % invalide8e rea2intind!(i c n! $ va #!tea $c0i2"a- D%2ni%ara B a acce#tat 'n 2%d radical c avea % rela ie #r%&!nd di$&!nci%nal c! 2a2a $a #e care n! % #!tea $c0i2"a v%it- N! 'i r29nea dec9t $ ia deci8ii 'n ele#te #rivind c%2#etenele #e care le #!tea &%l%$i #entr! a $e #r%te7a de e2%ii ne6ative !lteri%areC%2#etenele de e&icien inter#er$%nal i(a! d%vedit i2#%rtana #rin deter2inarea c%ntienti8rii r%l!l!i #acientei 'n de8v%ltarea i 2eninerea relaiil%r $ale- Prin tera#ie d%2ni%ara B a 'nele$ r%l!l de#endenei ei eDa6erate a$!#ra di$&!nci%nalitii relaiil%r ei i $(a a"in!t de la &%r2area !lteri%ar a alt%r le6t!ri inadecvate- Hn acela i ti2# DBT i(a #er2i$

#acientei $(i de8v%lte !n $i2 al #r%#iei val%ri di2in!9nd a$t&el de#enden5a ei de eval!area alt%raTe0nicile 2ind&!lne$$ a! &%$t !tili8ate #entr! a % 'nv a #e #acient $ ia % #a!8 i $ $e cal2e8e 'n ti2#!l i2#!l$!ril%r de a!t%vt2are $a! #eri%adel%r de &!rie- Ideea de 2inte 'n elea#t a &%$t !til 'n a % a7!ta #e d%2ni%ara B $ #reia c%ntr%l!l &a#t $!$in!t de 6$irea ar6!2entel%r #r% i c%ntra c%2#%ta2entel%r $#eci&ice at9t #e ter2en l!n6 c9t i #e ter2en $c!rt- Hn a d%!a 7!2tate a trata2ent!l!i DBT c%2#etenele de 2ind&!lne$$ i(a! #er2i$ #acientei $ r29n 'n 2%2ent i a! a7!tat(% $(i red!c &recvena eD#erienel%r di$%ciative- Ace$t%ra li $(a! ad!6at c%2#eten e de t%lerare a di$tre$!l!i i e&icien inter#er$%nal 2enite $ adre$e8e de#endena ei de dr%6!riUtili89nd ar6!2ente #r% i c%ntra #entr! a in0i"a c%2#%rta2entele ei ti2#!rii din lan !l c%2#%rta2ental identi&icat a &%l%$it !lteri%r c%2#etene de e&icien inter#er$%nal #entr! a di$c!ta c! 2edic!l #enitenciar!l!i i a li2ita 2edica ia- Iniial ace$t #r%ce$ a d!$ la cre terea &recvenei 0al!cinaiil%r a!ditive i a a!t%vt2rii- T%t!i #rin 2ind&!lne$$ i 2eninerea %"iectivel%r i a deter2inrii d%2ni%ara B a di2in!at $a! c0iar $t%#at l!area 2edica2entel%rMo0!nt >!"!< De8v%ltarea relaiei tera#e!tice a &%$t vital #entr! #r%6re$!l #acientei acea$ta $i2ind c are % le6t!r #!ternic #%8itiv i $i6!r c! #$i0%tera#e!t!l- Perce#ia d%2ni%arei B a$!#ra tera#e!t!l!i ca &iind %ne$t de 'ncredere i 'nele6t%r i(a #er2i$ $ de de$c0id 'nc de la 'nce#!t 'nc!ra79nd!($e a$t&el re8%lvarea de #r%"le2eStr!%or" #d""on#&"< Hn #ri2a #arte a interveniei &ratele 2ai t9nr al #acientei $(a '2"%lnvit ace$t l!cr! &iind #erce#!t ca eDtre2 de $!#rt%r- T%t! i d%2ni%ara B a 'nre6i$trat !n nivel &%arte $c8!t de a!t%vt2are 'n acea #eri%ad &a#t ce $!6erea8 c #acienta a &%$t ca#a"il $ identi&ice i !tili8e8e c%2#etenele d%"9ndite #entr! a % a7!ta $ &ac &a $it!aiei- C%ntact!l d%2ni%arei B c! 2a2a $a $(a red!$ c%n$idera"il $#re &inal!l interven iei DBT c9nd acea$ta a devenit c%ntient de e&ectele ne6ative ale interaci!niiR!1u&t#t< D%2ni%ara B a %"in!t #r%6re$e $e2ni&icative 'nre6i$trate #rin te$te i 2$!ri c%2#%rta2entale 'n !r2a c%2#letrii !n!i an de interven ie DBT iar ri$c!l cri2in%6en a $c8!t c%n$idera"il- D!# 'nc0eierea tera#iei $(a 'n$cri$ 'ntr(!n #r%6ra2 de rea"ilitare i c%ntienti8are a ri$c!ril%r a"!8!l!i de $!"$tane i la !n c!r$ de #revenire a vi%lenei d%2e$ticeStud"u d! #1 -< D%2ni%ara C 'n v9r$t de A, de ani c%nda2nat la A ani i 7!2tate de 'nc0i$%are #entr! %2%r neav9nd alte c%nda2nri anteri%are

S urt "%tor" < D%2ni%ara C #r%venea dintr(% &a2ilie n!2er%a$ 1i $!#%rtiv i a &%$t a#r%#iat 'nde%$e"i de tatl $!- A av!t % c%#ilrie $ta"il 'n care $(a $i2 it i!"it 'n$ a trit % ad%le$cen di&icil i ieit din c%2!n- La v9r$ta de )/ ani c%2"ina ia dintre a"!8!l la c%al i &a#t!l c tatl $a! $(a '2"%lnvit 6rav a! d!$ la ren!narea la c%al i r29nerea aca$ #entr! a &i 2editat i a #ri2i c%n$iliere #r%&e$i%nal- P9n la v9r$ta de )G ani d%2ni %ara C a &%$t 2art%r la deteri%rarea $trii tatl!i ei a cr!i 2%arte 'n &inal a &%$t trit ca eDtre2 de tra!2atic de ctre acea$ta- D!# dece$!l tatl!i d%2ni %ara C i(a c!n%$c!t victi2a !n "r"at care avea #r%"le2e c! c%n$!2!l de alc%%l i a!t%vt2area- Pe #arc!r$!l ace$tei relaii d%2ni%ara C a 'nce#!t $ c%n$!2e alc%%l 'n eDce$ i $ $e a!t%vt2e8e- Acea$ta a $v9rit cri2a 'ntr(% #eri%ad 'n care c%n$!2a cantiti &%arte 2ari de alc%%l i l!a c%nc%2itent 2edicaie anti(#$i0%tic i anti( de#re$iv- Pacienta 'i a2intete va6 incident!l i n!(i #%ate 7!$ti&ica aci!nile #e care le(a re6retat #r%&!nd !ltri%rAuto+4t40#r! " (ro'&!0! ur!nt!< Relaia inti2 a #acientei c! victi2a $a a incl!$ c%2#%rta2ente 2!t!al di$tr!ctive i a"!8 de alc%%l- De la v9r$ta de )G ani d%2ni %ara C a &%l%$it ace$te c%2#%rta2ente dre#t $trate6ii de c%#in6 #entr! a &ace &a #ierderii tatl!i ei- Hnainte de c%2iterea cri2ei &recvena i 6ravitatea c%2#%rta2entel%r de a!t%vt2are ale #acientei atin$e$er !n #!nct c!l2inant re8!lt9nd 'n 2!lti#le tentative de $!icid- D%2ni %ara C $e $i2ea ca#tiv 'n relaia ei i eD#erien5ia triri de de#re$ie i e&ecte $ec!ndare ale 2edicaiei #e care % l!a- Avea #r%"le2e c! c%ntr%l!l &!riei c9nd $e a&la $!" in&l!ena alc%%l!l!iE+#&u#r!< Ra#%artele #$i0iatrice arat c d%2ni%ara C 'ntr!nete criteriile #entr! T!l"!rarea de #er$%nalitate de ti# B%rderline- Dei #r%&il!l e$te 2ai #!in $ever dec9t cel al d%a2nei A de #ild #acienta $e c%n&r!nt c! #r%"le2e reale vi89nd i2#!l$ivitatea i di$%ciereaO'"! t"+! DBT< O"iectivele #ri2are $!nt red!cerea c%2#%rta2ent!l!i #ara$!icidar i a c%2#%rta2entel%r ce inter&erea8 c! calitatea vieii :a"!8 de alc%%l &!rie i de#re$ie; i creterea c%2#etenel%r c%2#%rta2entale #rin de8v%ltarea !n%r 2et%de adecvate de a &ace &a cri8el%r i de a(i 6e$ti%na e2%iile- D%2ni%ara C #re8int % 2%tiva ie cre$c!t din $tart i n! d d%vad de c%2#%rta2ente ce ar #!tea inter&era c! #r%ce$!l tera#e!tic- O"iectivele $ec!ndare incl!d creterea a!t%(validrii a!t%(e&icacitii i c%ntr%l!l!i e2%i%nalInt!r+!n"!< D%2ni%ara C a d%"9ndit ra#id % 'nele6ere a lan!l!i c%#%rta2ental care d!cea la dere6lare e2%i%nal :c%nectat 'n $#ecial c! ideea de a"and%n; i a i2#!l$!ril%r #ara$!icidare #rec!2 i a &el!l!i 'n care 69nd!rile i e2%iile 'i in&l!enea8 c%2#%rta2ent!l- De la 'nce#!t

d%2ni%ar C a 'ncercat $ #ractice t%ate c%2#eten ele #e care le(a 'nvat 'n cadr!l edinel%r de 6r!#- A c%n$tatat c a! a7!tat(% cel 2ai 2!lt #e ter2en l!n6 c%2#eten ele cel 2ai 6re! de a$i2ilat :eD< acce#tarea radical;C%2#etenele 2ind&!lne$$ a! &%$t &%l%$ite #entr! a l!a % #a!8 a $e cal2a a #rel!a c%ntr%l!l e2%iil%r 69nd!ril%r i a i2#!l$!ril%r- Hntr!c9t !n!l dintre %"iectivele d%2ni %arei C era $(i c%ntr%le8e &!ria acea$ta a 'nce#!t $ %"$erve &r $( i 7!dece 2%d!l de via $ 'l c%ntienti8e8e i acce#te &r $ ia #arte la interaci!ni %$tile de ti#!l cel%r #e care le avea 'n trec!tC%2#etenele de e&icien inter#er$%nal a! &%$t i2#%rtante #entr! a(i %&eri d%2ni %arei C % 2ai "!n 'nele6ere a relaiei inti2e #e care a av!t(% c! victi2a ei iar c%2#eten a ei &av%rit de re6lare e2%i%nal $e re&erea la $t#9nirea !nei de#rinderi i era &%l%$it 8ilnic $!" &%r2a c9ntat!l!i la c0itar #entr! a(i red!ce v!lnera"ilitatea la e2% ii ne6ative- D%2ni%ara C a &%l%$it c%2#etenele de t%lerare a di$tre$!l!i dre#t te0nic de di$tra6ere iar &%l%$irea ar6!2entel%r #r% i c%ntra i(a #er2i$ $ c9ntrea$c at9t c%n$ecin ele de $c!rt d!rat c9t i #e cele de l!n6 d!rat ale aci!nil%r ei #%tenialeMo0!nt >!"!< Un!l dintre 2%2entele e$eniale #entr! d%2ni%ara C 'n tera#ie a &%$t inte6rarea te0nicii de 2ind&!lne$$ 'n #r%6ra2!l c%tidian al #acientei la a#r%Di2ativ / l!ni de la de"!t!l interveniei- Hn acea$t #eri%ad #acienta a 'nce#!t $ #artici#e la 'nt9lniri B!di$te $#t29nale 'n cadr!l #enitenciar!l!i i $ #ractice 2editaia 8ilnicR!1u&t#t!< dat%rit interveniei DBT d%2ni%ara C a atin$ t%ate %"iectivele #ri2are< a 'ncetat $ $e c%2#%rte 'n 2%d!ri a!t%vt2at%are a 'nvat $(i c%ntr%le8e &!ria i a adre$at #r%"le2a a"!8!l!i de alc%%l i de#re$iei- Mai 2!lt a &%l%$it c%2#etenele d%"9ndite #entr! a(i '2"%6i calitatea vieii i d!# 'ncetarea tera#iei #rin #artici#area la di&erite activit i i c!r$!ri :vi%lena d%2e$tic 2ana6e2ent!l &!riei c%n$iliere 'n vederea '2#crii c! #ierderea 2!8ic i arte "!$ine$$; 1i c%ntin!area #racticil%r B!di$te- Sc0i2"area #%8itiv e$te re&lectat i de re8!ltatele la te$te i 2$!ri c%2#%rta2entale iar '2"!ntirile #r%2it $(i red!c n%ta"il ri$c!l de re'ncarcerare- N! 'n !lti2!l r9nd a 'nvat $(i c%ntr%le8e 'n 2%d e&icient c%6ni5iile di$&!nci%nale i dere6larea e2%i%nalHn t%ate cele / ca8!ri care varia8 'n ceea ce #rive te nivel!l de tra!2 din c%#ilrie $i2#t%2at%l%6ia c!rent i d!rata $entinei $(a! 'nre6i$trat '2"!nt iri $e2ni&icative 'n ceea ce #rivete red!cerea $i2#t%2el%r creterea calitii vieii i red!cerea a!t%vt2rii- Dat &iind #r%"le2atica ideil%r de a"and%n ce 'nc%n7%ar t!l"!rarea B%rderline e$te e$enial ca #r%6ra2ele

de intervenie $ 'nc%r#%re8e !n $#ri7in adecvat $a! #%$i"ilitatea de a c%ntin!a tera#ia d!# 'nc0eierea #r%6ra2!l!iI:. A&t! #'ord4r" 3n tu&'ur#r!# d! (!r%on#&"t#t! d! t"( 'ord!r&"n! Cea 2ai de $!cce$ i e&icient 2et%d tera#e!tic &%l%$it #9n ac!2 'n tratarea t!l"!rrii de #er$%nalitate "%rderline :BPD; e$te c! $i6!ran DBT- Dat%rit 6rad!l!i 2are de i2#licare nece$ar din #artea tera#e!t!l!i 'n tratatrarea ace$tei t!l"!rri relativ #! ine alte &%r2e de tera#ie a! de2%n$trat aceleai re8!ltate #%8itive c%2#arativ c! DBTN%i &%r2e de #$i0%tera#ie c! re8!ltate iniiale #r%2it%are $!nt 'n c!r$ de de8v%ltare- Dintre ace$tea a2inti2< tera#ia inter#er$%nal tera#ia c%6nitiv % &!8i!ne a tera#iei c%6nitive c! cea #$i0%dina2ic $i$te2 trainin6 #entr! #redicti"ilitate e2% i%nal i re8%lvare de #r%"le2e- Un $t!di! 'n de$&!rare c%2#ar #$i0%tera#ia tran$&erential(&%cali8at c! DBT i #$i0%tera#ia $!#%rtiv- T.P #are a &i "ene&ic dei alte c%2#araii $!nt nece$are #entr! a eval!a e&iciena alt%r &%r2e de #$i0%tera#ie) P%">ot!r#("# (%">od"n#0" 4 In cadr!l !nei 2etanali8e e&ect!ate de Leic0$enrin6 dei re8!ltatele nece$it 'n c%ntin!are alte $t!dii i validri #$i0%tera#iile #$i0%dina2ice de $c!rt d!rat a! de2%n$trat a &i % 2et%d e&icace de tratare a #acienil%r dia6n%$ticai c! BPDPrin identi&icarea #r%iectiv #acient!l "%rderline 'i #r%iectea8 'n tera#e!t $a! 'n alte #er$%ane Sinele intern $i re#re8entrile de %"iect- Tera#e!t!l va 'ncerca $ 'l a7!te $ 'n elea6 ca el #la$ea8 'n 2%d inc%n$tient #r%#riile $ale a$#ecte 'n alii #entr! a ine a$t&el $!" c%ntr%l acele #ari #er$%nale care 'l deran7ea8Cea 2ai 2are #arte a literat!rii de 'nce#!t de$#re trata2entele #$i0analitice #entr! BPD &!rni8ea8 lecii de$#re c%ntratran$&er!ri %$tile $a! $alvat%are i de$#re ne#!tina de a &i !n #artici#ant activ 'n interaci!nile de aici i ac!2 care d!c la &!rie a2eninri $a! 6e$t!ri $!icidale re6re$e tera#e!tice n%nc%n&%r2i$2 cereri intre edine eDa6erate ren!ntri &recventeHn c%nteDt!l relaiil%r inter#er$%nale #%t $ a#ar i di$t%r$i!ni c%6nitive c!2 ar &i 6andire cva$i#$i0%tic :de&init #rin #re8ena !n%r di&ic!lti tran8it%rii circ!2$cri$e iP$a! ati#ice 'n te$tarea realitii;- Perce#iile a#r%a#e delirante de a"and%n de ctre cei i!"i i $!nt &recvente i re6re$iile de tran$&er #$i0%tice #%t a#rea c9nd #acien ii devin ataai de tera#e!ii l%r- Clinicienii care $!nt a2at%ri ai ace$tei t!l"!rri $!nt 'nclinai ctre % varietate de reacii inten$e

c%ntratran$&ereniale c!#rin89nd &anta$2e de $alvare $enti2ente de vin%vie tran$6re$ri ale li2itel%r #r%&e$i%nale &!rie i !r anDietate i ter%are i $enti2ente #r%&!nde de ne#!tin :Ga""ard )**/J Ga""ard $i >il=in$%n )**B;* P%">ot!r#("# tr#n%.!r!n"#&4-.o #&"1#t4 DTFPF T.P e$te !n trata2ent #$i0%dina2ic $#ecial de8v%ltat #entr! #er$%ane c! #er$%nalitate de ti# "%rderline- A"%rdarea #$i0%tera#e!tic #re$!#!ne c%ncentrarea e&%rt!ril%r #$i0%tera#e!t!l!i a$!#ra tran$&er!l!i i dat%rit caracteri$ticil%r ace$t!i ti# de t!l"!rare c%ntratran$&er!l!iC%n&%r2 l!i Clar=in i Se%2an$ #rinci#iile T.P care $ta! la "a8a trata2ent!l!i #entr! #acien ii dia6n%$ticai c! BPD $!nt< ( ( T%ate interveniile 'n T.P a! l%c 'n cadr!l !n!i c%nteDt de 2edi! $ec!ri8ant(re$tricti%nat "a8at #e c%ntract!l tera#e!tic 'n #reala"il detaliat i 'nc0eiat '2#re!n c! #acient!l Princi#al!l %"iectiv e$te inele6erea l!2ii interi%are a #acient!l!i aa c!2 $e 2ani&e$t acea$ta 'n cadr!l tran$&er!l!i a$t&el 'ncat $ 'l a7!te #e ace$ta $ identi&ice i $ l!cre8e a$!#ra c%n&lictel%r inc%ntiente $a! di$%ciate ( ( ( Hn a&ara accent!l!i central #!$ a$!#ra tran$&er!l!i tera#e!t!l tre"!ie $ di$c!te i $ $e intere$e8e de viaa #acient!l!i 'n a&ara $edinel%r #$i0%tera#e!tice T.P $!$ine in 2%d c%ntin!! #e d!rata trata2ent!l!i anali8a $i$te2atic a tran$&er!l!i i re8i$tentel%r #acient!l!i 'nce#9nd din &a8ele ti2#!rii ale tra2ent!l!i C%ncentrarea a$!#ra r%l!l!i a6re$ivitatii 'n BPD c! %"iectiv!l de a a7!ta #acient!l $ rec!n%a$c i event!al $ inte6re8e acea$ta 'n viaa $aPr"n "(#&!&! %tr#t!$"" 3n TFP Pe #arc!r$!l interveniil%r T.P tera#e!t!l va tre"!i $ ai" 'n vedere !r2t%arele $trate6ii &!nda2entale< ( ( $ l!cre8e c! #acient!l &%l%$ind!($e de tran$&er a$t&el 'ncat $ il a7!te #e ace$ta $ eD#erienie8e relaia tera#e!tic 'ntr(% &%r2 2ai ec0ili"rata i !nitar $ de&inea$c #atern!l d%2inant de relaii %"iect!ale ale #acient!l!i &%l%$ind!($e de tran$&er #entr! a 'nele6e re#re8entrile $inel!i i ale cel%rlai i #entr! a t%lera i c%ntr%la c%ntratran$&er!l ( $ %"$erve i $ inter#re8ete8e r%l!rile inter#retate de ctre #acient :$#re eDe2#l! 2%dalitatea n care #acient!l va di$c!ta !n r%l #e care 'n 2%d 6eneral 'l atri"!ie !nei alte #er$%ane;

$ %"$erve i $ inter#rete8e c%neDi!nile dintre re#re8enarile $inel!i i ale alt%ra care re#re8int $!r$a c%n&lict!l!i inc%ntient i a &ra62entrii interne-

- T!r#("# "nt!r(!r%on#&4 P$i0%tera#ia inter#er$%nal a de2%n$trat e&icacitate 'n a2eli%rarea &!nci%nrii #$i0%$%ciale i 'n tratarea t!l"!rril%r de#re$ive 2a7%re- Ea re#re8int !na dintre alternativele #%$i"ile 'n tratarea BPDP%rnind de la caracteri$ticile de "a8 ale tera#ieie inter#er$%nale T%0n Mar=%Mit8 a de8v%ltat !n 2an!al ada#tat #entr! BPD incl!89nd c%nce#t!ali8area cr%nicitatea t!l"!rrii di&ic!lt ile 'n &%r2area i 2eninerea alianei tera#e!tice l!n6i2ea trata2ent!l!i i ri$c!l de $!icid- Pentr! 2%2ent 2an!al!l n! a &%$t 'nc &inali8at/ Mod!&u& tr#t#0!ntu&u" '#1#t (! 0!nt#&"1#r! M%del!l trata2ent!l!i "a8at #e 2entali8are :2entali8ati%n("a$ed treat2ent; e$te !n 2%del #$i0%dina2ic c! rdcini 'n te%ria ata a2ent!l!i care 'i #r%#!ne $ '2"!nt ea$c ca#acitatea individ!l!i de a re#re8enta 69nd!ri $enti2ente d%rin e credine 'n ei inii i 'n alii 'n c%nteDt!l relaiil%r de ataa2entC%n$ider9nd &!ria i a6re$ivitatea ca ele2ent critic 'n tratarea #acien5il%r c! BPD 2%del!l trata2ent!l!i "a8at #e 2entali8are c%n$ider &!ria % $tare 2ental #e care tera#e!t!l % va identi&ica #entr! a a7!ta #acient ii c! BPD care n! ti! $(i etic0ete8e eD#eriena l%r i a(i inva de$#re r%l!l #r%#ri! 'n ca!8area c%2#%rta2ent!l!i- Dar tera#e!t!l ar tre"!i $ &ie #reca!t 'n inter#retarea &!riei 'n 2%d $#ecial 'n tera#ia relaiei :ceea ce #$i0%tera#ia tran$&erentiala ar n!2i tran$&er; de%arece c0iar dac $!nt eDacte a$t&el de inter#retri daca ca#acit ile 32entali8rii vi6!r%a$e4 n! $!nt di$#%ni"ile de$ta"ili8ea8 #acien ii c! "%rderline 2ai de6ra" decat 'i a7!t inte6rarea de $ine- Trata2ent!l "a8at #e 2entali8are :2entali8ati%n("a$ed treat2ent; $e &%cali8ea8 #e $tarea 2ental act!al a #acient!l!i i #e &!nci%narea 2entalAc%rd9nd!(i atenie i $c%r!ri 7%a$e i2#%rtana ace$t%r $tri 2entale 'n ti2#!l a$!2rii !n!i 3n! ti!4 d9r8 i c!ri%$ tera#e!ii 2entali8rii "a8ate #e trata2ent a7!t #acienii $ devin 2ai intr%$#ectivi i $ de$&a%are 2ai 2!lt de % 'nele6ere de $ineM%del!l trata2ent!l!i "a8at #e 2entali8are e$te !n 2%del 6eneric de trata2ent tera#e!tic care i2#rtaete 2!lte din tr$t!rile $ale c! alte a"%rdri #$i0%tera#e!tice dar e$te !nic 'n &%c!$area #e i2"!ntirea ca#acitii #acient!l!i de a 69ndi i re6la $tarea $a 2ental8 Tr#t#0!ntu& 0!d" #0!nto%

Medica2entele n! #%t vindeca t!l"!rarea de #er$%nalitate "%rderline dar #%t trata #r%"le2ele a$%ciate c!2 ar &i de#re$ia i2#!l$ivitatea i anDietatea- Se #%t &%l%$i antide#re$ive anti#$i0%tice i 2edicaie antianDi%a$C%n&%r2 60id!l!i #racticcian!l!i eli"erat de APA 'n A,,) &%l%$irea in0i"it%ril%r $electivi ai reca#trii $er%t%ninei :SSRI$; e$te rec%2andat 'n cadr!l #acien il%r DBT c! #r%"le2e de a6re$ivitate i2#!l$ivitate i in$ta"ilitate e2%ti%nal- Re8!ltatele a cel #!tin ), $t!dii di&erite arat '2"!ntiri $e2n&icative $tati$tic 'n r9nd!l #acien il%r c! t!l"!rri de #er$%nalitate ce incl!d a6re$ivitate i in$ta"ilitate a&ectiv9. S("t#&"1#r!# Une%ri #%ate &i nece$ar !n trata2ent 2ai inten$ 'ntr(!n $#ital #$i0iatric- S#itali8area #%ate de a$e2eni a$i6!ra $i6!rana #acient!l!i care $e a!t%2!tilea8De%arece trata2ent!l #%ate &i inten$ i de l!n6 d!rat #acient!l are 2ai 2!lte an$e de re!it dac a#elea8 la !n $#eciali$t 'n tratarea ace$tei t!l"!rri-

B"'&"o$r#."!6
1. Bate2an A- >- and .%na6? P :A,,B; Mentali8ati%n(Ba$ed Treat2ent %& BPD- 3ournal of

(ersonalit2 'isorders. A- Nee C- and .ar2an S- :A,,G; Dialectical "e0avi%!r t0era#? a$ a treat2ent &%r "%rderline #er$%nalit? di$%rder in #ri$%n$< T0ree ill!$trative ca$e $t!die$ . The 3ournal of 4orensic (s2chiatr2 5 (s2cholog2 )+:A;< )@, I )+,3. Clar=in

T- Se%2an$ .- and Cern"er6 O- :A,,@; (s2chotherap2 for .orderline

personalit21 4ocusing on $b+ect Relations. >a$0in6t%n DC< A2erican P$?c0iatric P!"li$0in6B- DSM IE TR( 'iagnostic and Statistical 6anual of 6ental 'isorders :DSM;-

5. Old0a2 T- M- M-S- :A,,F; 7uideline 8atch1 (ractice 7uideline for the Treatment of

(atients 8ith .orderline (ersonalit2 'isorder. @- Leic0$enrin6 .- and Lei"in6 E- :A,,/; T0e e&&ectivene$$ %& #$?c0%d?na2ic t0era#? and c%6nitive"e0avi%r t0era#? in t0e treat2ent %& #er$%nalit? di$%rder$< a 2eta(anal?$i$- -m 3 (s2chiatr2.
7. Leic0$enrin6

.- Ra"!n6 S- and Lei"in6 E- :A,,B; T0e e&&icac? %& $0%rt(ter2

#$?c0%d?na2ic #$?c0%t0era#? in $#eci&ic #$?c0iatric di$%rder$< a 2eta(anal?$i$- -rch 7en (s2chiatr2. +- Line0an M- :)**/;- ,ognitive 9.ehavioral treatment of borderline personalit2 disorder. NeM S%r=(L%nd%n< T0e G!il&%rd Pre$$9. Mar=%Mit8 T- C- Cat0r?n B- Pe$$in U- and S=%d%l A- E- :A,,G; Ada#tin6 inter#er$%nal

#$?c0%t0era#? &%r "%rderline #er$%nalit? di$%rder- 3ournal of 6ental :ealth..


10. .%ntaine O- $i .%ntaine P- :A,,+;- 7hid clinic de terapie comportamentala si cognitiva.

edit- P%lir%211. >in$t%n A- :A,,,;- Recent devel%#2ent$ in "%rderline #er$%nalit? di$%rder- -dvances in

(s2chiatric Treatment.