Sunteți pe pagina 1din 46

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Cancerul ovarian, cancerul trompei uterine i cancerul primar peritoneal


Protocol clinic naional

PCN-140

Chiinu 2011

CUPRINS Abrevierile folosite n protocol


A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul A.2. Codul bolii (CIM 10) A.3. Utilizatorii A.4. Scopurile protocolului A.5. Data elaborrii protocolului A.6. Data revizuirii urmtoare A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului A.8. Definiiile folosite n document A.9. Etiopatogenia cancerului ovarian B. PARTEA GENERAL B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar B.2. Nivelul consultativ specializat B.3. Nivelul de staionar C. 1. ALGORITMUL GENERAL DE CONDUIT AL PACIENTEI Cancerul ovarian epitelial, al trompei uterine, cancerul primar peritoneal C.1.1. Prezentare clinic, investigaii, tratamentul primar C.1.2. Diagnosticul stabilit la intervenia chirurgical anterioar, datele primite, tratamentul primar C.1.3. Stadializarea patologic. Chimioterapia primar. Tratament adjuvant primar. C.1.4. Tratamentul adjuvant secundar C.1.5. Monitorizarea/Supravegherea. Patologie recidivant C.1.6. Tratamentul antirecidivant Cancerul ovarian cu potenial malign sczut (tumori la limita malignitii/borderline, limitrofe) C.1.7. Prezentare clinic, tratamentul primar C.1.8. Monitorizarea / Supravegherea. Patologie recidivant. Forme histopatologice ovariene rar ntlnite C.1.9. Tumori din celule embrionale C.1.10. Tumori din celule embrionale (continuare) C.1.11. Tumori stromale ale cordonului sexual C.1.12. Carcinosarcom (Tumori Mulleriene Mixte Maligne) C.2. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor C.2.1 Clasificarea TNM i FIGO a cancerului ovarian, trompei uterine i primar peritoneal (ediia a 7-a, 2010) C.2.2. Clasificarea OMS histopatologic a tumorilor ovariene C.2.3. Profilaxia C.2.4. Etiologia C.2.5. Factorii de risc C.2.6. Screening-ul C.2.7. Conduita pacientei C. 2.7.1. Anamneza C. 2.7.2. Tabloul clinic C. 2.7.3. Examenul fizic C. 2.7.4. Investigaii paraclinice C. 2.7.5. Diagnosticul difereniat C. 2.7.6. Criteriile de spitalizare C. 2.7.7. Tratamentul C. 2.7.8. Evoluia C. 2.7.9. Supravegherea C. 2.7.10. Prognosticul D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI Anexa nr.1 Ghidul pacientei cu Cancer Ovarian F. BIBLIOGRAFIE 2 3 3 3 3 3 3 3 4 4

5
7 7

7
8 9 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 22 23 25 25 26 26 27 27 27 28 28 29 30 30 39 40 40 41 43 44 46

Abrevieri utilizate n document


TC RMN EGF IV IP Tomografie Computerizat Rezonan Magnetic Nuclear (Epidermal Growth Factor), Factorul Epidermal de Cretere Administrare intravenoas IP - Administrare intraperitoneal 2

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnostic:


Cancer ovarian Cancer ovarian recidivant (recurent) Cancer al trompei uterine Cancer peritoneal Cancerul de ovar este o afeciune depistat tardiv (avnd o simptomatologie nespecific), cu o evoluie natural rapid i reapariia frecvent a unei recidive dup un tratament considerat radical. Din aceste motive, cancerul ovarian reprezint a patra cauz de mortalitate prin cancer la femei. De aceea, se ncearc gsirea unor noi metode pentru depistarea ct mai precoce a acestei neoplazii. Cancerul ovarian afecteaz n cea mai mare msur femeile tinere i de vrst medie, dar poate s apar la orice vrst, inclusiv la fetie. La natere fiecare feti are un risc de 5-7% de a dezvolta n cursul vieii o tumoare ovarian i aproximativ 15% din aceste tumori vor fi maligne. A.2. Codul bolii (CIM): C-54. C 56 - Neoplasm malign al ovarelor C 57 - Neoplasm malign al altor organe genitale feminine, i nespecificate C 57.0 - Neoplasm malign al trompei uterine C 57.4 - Neoplasm malign al anexelor, nespecificat A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); centrele de sntate (medici de familie i medici ginecologi); centrele medicilor de familie (medici de familie); centrele consultative raionale (medici ginecologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, oncologi raionali i medici ginecologi); seciile de ginecologie ale spitalelor raionale, regionale i republicane (medici ginecologi); seciile de ginecologie ale spitalelor regionale, republicane i Institutul Oncologic (medici ginecologi, oncologi, radiologi, chimioterapeu i).

A.4. Scopurile protocolului:


1. mbuntirea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacientelor cu cancer ovarian, al trompei uterine i peritoneal primar; 2. Sporirea ratei depistrii la timp a chisturilor ovariene suspecte i a cancerului ovarian, al trompei uterine i peritoneal primar; 3. Reducerea deceselor prin cancer ovarian, al trompei uterine i peritoneal primar.

A.5. Data elaborrii protocolului: 2011 A.6. Data revizuirii urmtoare: 2013

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:
Numele Dr. Alexandru Gudima, d.h..m. Prof. Dumitru Sofroni, d.h..m Dr. Sergiu Ungureanu Dr. Iurie Bulat,, d.h..m Funcia ef seciei Ginecologie nr.2 , IMSP Institutul Oncologic Conductorul tiinific al Laboratorului Ginecologie Oncologic Medic ginecolog, secia Ginecologie nr.2 IMSP Institutul Oncologic ef secie Chimioterapie, IMSP Institutul Oncologic 3

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:


Denumirea/instituia Asociaia medicilor interniti Asociaia medicilor de familie Comisia tiinifico-metodic de profil Boli interne" Centrul Naional tiinifico-practic de Sntate Public Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Numele i semntura

A.8. Definiiile folosite n document


Cancerul ovarian - este o afeciune cu evoluie lent sau chiar asimptomatic. La debut ce afecteaz unul sau ambele ovare. Acesta este i motivul pentru care i este permis s evolueze, pacienta neprezentndu-se la medic cci simptomele sunt generale i nespecifice. Chimioterapia - cuprinde o varietate larg a tratamentului medicamentos. Termeni ca adjuvant, neoadjuvant, de consolidare i paliativ deseori face confuzii n jurul chimioterapiei dac nu sunt bine definitivai i explicai. Chimioterapie adjuvant chimioterapia administrat cu scop de a distruge celulele potenial rmase n organism, dup ce a fost identificat forma histologic a tumorii, nlturate n timpul interveniei chirurgicale. Chimioterapia adjuvant este administrat de a preveni o posibil recuren (recidiv). Chimioterapia neoadjuvant chimioterapia administrat naintea interveniei chirurgicale. Chimioterapia neoadjuvant poate fi administrat cu scop de a ncerca de a micora tumoarea canceroas, astfel intervenia chirurgical ar putea fi de un volum mai mic. Chimioterapia de inducie chimioterapia administrat pentru a induce remisia. Acest termen este des folosit n tratamentul leucemiei acute. Chimioterapia de linia nti chimioterapia care a ar tat prin intermediul studiilor tiinifice i cercet rilor clinice de a avea cea mai bun probabilitate de a trata cancerul. Acesta, de asemenea poate fi numit ca tratament standard. Chimioterapia de linia a doua chimioterapia care este administrat dac maladia nu a rspuns sau a reaprut dup chimioterapia de linia nti. Chimioterapia de linia a doua care a artat prin intermediul studiilor tiinifice i cercetrilor clinice de a fi eficient de a trata cancerul, care nu s-a supus sau a reaprut dup chimioterapia standard. n unele cazuri, acesta poate fi considerat ca tratament de salvare. Chimioterapia paliativ palitiv este un mod de chimioterapie care este administrat specific pentru managementul simptomelor n care nu ne putem atepta la o reducere semnificativ a cancerului. Valorile mari ale antigenului CA 125 se asociaz cu invazia peritoneal (ascit neoplazic).

A.9. Etiopatogenia cancerului ovarian


Numero i factori au fost implicai n patogeneza cancerului ovarian: factorii de cretere ai celulelor epiteliale ovariene, factorii hormonali, oncogenele, antioncogenele i anomaliile cromozomiale. 1. Factori de cretere ai celulelor epiteliale ovariene Mai multe studii au artat c frecvena ovulaiei este asociat cu creterea riscului pentru dezvoltare a cancerului ovarian. Ovulaia este nsoit de lezarea suprafeei epiteliului ovarian. Acest epiteliu trebuie s prolifereze pentru a vindeca leziunea asociat ovulaiei i, prin urmare, ovulaia este nsoit de producerea
4

unor factori de cretere (TGF-a - factor de cretere transformant i IL-6 - interleukina 6) care intensific creterea i/sau diferenierea celulelor epiteliale ovariene. Cnd celulele epiteliului de suprafa se divid, ele se comport ca i celulele stem, mai de grab generative dect regenerative. Probabil, proliferarea repetitiv a celulelor epiteliului ovarian asociat cu ovulaia contribuie la dezvoltarea cancerului ovarian prin creterea riscului unui accident genetic (eroare n replicarea ADN) care ar putea contribui la activarea unei oncogene sau la inactivarea unei gene supresor. Diviziunea celular crete probabilitatea mutaiilor (n cazul n care se divide o celul, cele 2 celule fiice au potenial egal de cretere ulterioar; dac n celula surs intervine o mutaie, celulele fiice vor purta aceast mutaie, ca atare vor aprea un numr din ce n ce mai mare de celule cu aceast modificare). Pe de alt parte ntr-una din celulele fiice, care poart o mutaie, la un moment dat poate s mai apar o alt modificare (mutaie) i, prin urmare, probabilitatea de mutaii adiionale ntr-o celul coninnd deja o mutaie, va fi crescut. Asemenea mutaii vor activa protooncogene sau inactiva genele supresor tumorale. Ca argumente n favoarea acestei ipoteze ar fi c, 90% din cancerele ovariene apar ca rezultat al transformrii maligne a celulelor din care este alctuit epiteliul de suprafa al ovarului, i c ntreruperea ovulaiei prin sarcin sau contraceptive orale se asociaz cu scderea riscului de cancer ovarian. Factorii de cretere implicai n etiologia cancerului ovarian ar fi: factorul de cretere -transformant (TGF-); factorul de cretere epidermal (EGF); factorul de necroz tumoral- (TNF-); interleukina-1 (IL-1); factorul de stimulare a coloniilor de macrofage/monocite (M-CSF); interleukina-6 (IL-6); factorul de cretere fibroblastic (FGT); substana inhibitorie mullerian (MIS). Unii dintre aceti factori de cretere au rol stimulator asupra celulelor epiteliale ovariene normale (EGF, FGF, citokinele-IL-1, IL-6), alii au rol inhibitor asupra creterii celulelor epiteliale ovariene (TGF-, TGF-) - rol care este anulat sau depit, al ii sunt produi chiar de celulele neoplazice aprute, avnd rol n intensificarea creterii celulelor tumorale (M-CSF, GM-CSF, IL-1, TNF-, IL-6). Transducia semnalului la nivel celular pentru factorii de cretere este realizat prin tirozinproteinkinaze i serin/treoninproteinkinaze. 2. Factori hormonali Observaiile conform crora cancerul ovarian este o boal mai frecvent n perioada ce urmeaz climaxului i este asociat cu nuliparitatea au dus la formularea ipotezei implicrii hormonale n etiologia bolii. Hormonii steroizi, hormonii peptidici i factorii de cretere peptidici au potenialul de a influena creterea normal sau neoplazia celulelor epiteliului de suprafa ovarian. a. Hormonii steroizi. Exist cinci clase majore de hormoni steroizi: androgeni, estrogeni, progesteron, glucocorticoizi, mineralocorticoizi. Aceti hormoni acioneaz prin legarea lor de receptorul intracelular de nalt afinitate i specificitate pentru ei de la nivelul celulelor epiteliului de suprafa al ovarului normal, dar i patologic (cancer ovarian). Argumentul important al rolului hormonilor steroizi n apariia cancerului ovarian este legat de faptul c tumorile ovariene prezint trsturi histologice similare cu ale epiteliului trompei uterine (tumorile seroase), cu ale endometrului (tumorile endometrioide) i ale endocervixului (tumorile mucinoase). Deoarece aceste esuturi rspund n mod normal la estrogeni a fost studiat mai mult rolul acestora n cancerul ovarian. - Prezena receptorilor estrogenici n epiteliul de suprafa ovarian a artat c estrogenul este mitogen pentru celulele acestui epiteliu, n timp ce antiestrogenii sunt inhibitori ai cre terii. Mai multe studii au demonstrat prezena receptorilor estrogenici ntr-un procent ridicat n tumorile ovariene (estrogenul stimulnd creterea celulelor neoplazice ovariene). - Progesteronul, pentru care exist receptorii la nivelul celulelor epiteliului ovarian, ar avea efect terapeutic benefic asupra cancerului (administrarea de Medroxiprogesteron acetat). - Androgenii au rol n etiologia i/sau progresia cancerului ovarian (exist receptori pentru androgeni n celulele neoplazice ovariene). b. Hormonii peptidici. Aceti hormoni reprezentai de hormonii pituitari, hormonul luteinizant (LH), hormonul foliculostimulant (FSH), hormonul gonadotrofinic corionic (HCG) sunt crescui civa ani dup instalarea menopauzei. Celulele epiteliului ovarian de suprafa normal sunt stimulate n ceea ce privete creterea in vitro de LH, FSH, HCG. Dac aceste molecule sunt mitogene pentru epiteliul de suprafa ovarian transformat neoplazic, ele pot avea impact indirect n iniierea sau progresia cancerului ovarian.
5

3. Oncogenele n cancerul ovarian a fost descris exprimarea aberant a unor oncogene: HER-2/neu, ras, myc, fms, jun, myb. Acestea sunt situate diferit n celula ovarian i au rol biologic diferit. Astfel HER-2/neu i fms codific moleculele receptorului transmembranar implicate n legarea ligantului, ras sunt proteine la nivelul membranei interne implicate n transducia semnalului, iar myc, myb, jun sunt proteine reglatoare ale transcriptiei nucleare. Prin urmare, oncogenele sunt proteine celulare diverse, cu roluri fiziologice diferite n procesele de cretere i difereniere celular. Aceste activiti sunt perturbate prin mutaie sau supraexpresie, rezultnd fenotipuri transformate. Gena HER-2/neu a suscitat mai mult atenie. Epiteliul ovarian normal prezint o exprimare scazut sau moderat de HER-2/neu. Ea este supraexprimat n cancerul mamar (30%), supraexpresia fiind corelata cu un prognostic sever. Aceeasi oncogena poate fi utilizata ca marker in cancerul ovarian. Supraexpresia ei poate fi avantajoasa pentru celulele tumorale prin cresterea rezistentei acestora la citotoxicitate (la actiunea TNF sau a celulelor LAK-celule killer activate de linfokine). Alta oncogena supraexprimata in cancerul ovarian este c-fms care codifica un receptor pentru factorul de crestere (receptor pentru M-CSF). 4. Antioncogenele O alta leziune genetic implicat n geneza i dezvoltarea cancerului ovarian este pierderea funciei normale a genei p53. Aceast gena, de pe cromozomul 17p, este o gena supresor tumoral. Produsul genei p53 este o fosfoproteina nuclear care se exprim n celulele normale jucnd rol n reglarea creterii i diviziunii celulare. Mutaia, supraexprimarea sau deleia acesteia, este adesea asociat cu fenotip malign (mutaia genei este echivalat cu inhibarea activitii ei, ceea ce determin activitatea proliferativ anormal). Un alt supresor genic tumoral, locusul retinoblastomului (RB-locus), poate juca rol n dezvoltarea cancerului ovarian, constatndu-se o frecven semnificativ crescut a deleiei RB n cazul cancerului ovarian. De asemenea, supraexpresia genei BRCA-1 de pe cromozomul 17q este implicat n sinteza unor receptori specifici pentru anumii factori de cretere celular. Determinarea ei constituie un marker pentru evoluia tumoral i este prezent n peste 80% din cazurile de cancer de sn i ovar. 5. Anomaliile cromozomiale n cancerul de ovar cei mai afectai cromozomi au fost 1 i 11 (explic agresivitatea biologic deosebit a acestor cancere), apoi cromozomii 3 si 7.

B. PARTEA GENERAL
Descriere (msuri) I 1. Profilaxia Profilaxia primar/secundar C.2.3 2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de cancer ovarian C.2.7.1 - C.2.7.5 B.1. Nivelul de asisten medical primar Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Nu exist Recomandabil: Examinri profilactice sistematice la ginecolog completate de examen USG (casetele 6,7,8)

2.2. Decizia consultului specialistului i/sau a spitalizrii

Stabilirea prezenei sau absenei Obligatoriu: Anamneza (caseta 10) cancerului ovarian Examenul fizic (casetele11,12) Investigaii clinice i de laborator (caseta 13) Diagnosticul difereniat (caseta 14) n caz de suspecie sau confirmare citologic, morfologic, pacienta este ndreptat la Policlinica Institutului Oncologic

3. Tratamentul la domiciliu n cazul patologiei avansate (paliativ-simptomatic) Obligatoriu: 3.1. Tratament nemedicamentos Ameliorarea strii generale a Regim liber pacientei Consumarea lichidelor pentru corecia deshidratrii i meninerea unui debit urinar adecvat Regim alimentar echilibrat cu alimente bogate n vitamine, uor asimilabile i cu potenial alergizant redus Obligatoriu: 3.2. Tratamentul medicamentos Ameliorarea strii generale a tratamentul patologiilor concomitente procesului simptomatic pacientei canceros i reaciilor adverse (casetele 30 - 40) C.2.7.7.3 - C.2.7.7.5 tratamentul sindromului algic, inclusiv narcotice Depistarea la timp a apariiei 4. Supravegherea i Obligatoriu: progresrilor sau recidivelor dispensarizarea Eviden n comun cu oncologul C.2.7.8 - C.2.7.10 maladiei Determinarea precoce a recurenelor (caseta 41) Supravegherea n dinamic a pacientei (caseta 42) Aprecierea prognosticului (caseta 43) 5. Fizioterapie recuperare Nu se recomand! medical

B.2. Nivelul consultativ specializat (oncoginecolog, Policlinica Institutului Oncologic)


Descriere (msuri) 1. Diagnosticul 1.1. Confirmarea diagnosticului de cancer ovarian 1.2. Aprecierea rspndiri procesului tumoral 1.3. Consiliu din 2 specialiti: oncoginecolog, chimioterapeut C.2.7.1 - C.2.7.5 Motive (repere) Pai (modaliti i condiii de realizare)

- Stabilirea prezenei, absenei Obligatoriu: Anamneza (caseta 10) sau suspeciei cancerului Examenul fizic (casetele11,12) ovarian Investigaii clinice i de laborator (caseta 13) - Determinarea tacticii de Diagnosticul difereniat (caseta 14) tratament Recomandabil (la necesitate): Cistoscopie Rectoromanoscopie Fibrogastroduodenoscopie Computertomografie Rezonan magnetic nuclear

3. Dispanserizarea C.2.7.8- C.2.7.10

Monitorizarea eficacitii tratamentului administrat, monitorizarea strii locale i generale pentru determinarea necesitii tratamentului de recuperare

Obligatoriu: Determinarea precoce a recurenelor (caseta 41) Supravegherea n dinamic a pacientei (caseta 42) Aprecierea prognosticului (caseta 43) Investigaii recomandabile (la necesitate): Cistoscopie Rectoromanoscopie Fibrogastroduodenoscopie Computertomografie Rezonan magnetic nuclear

B.3. Nivelul de staionar


Descriere (msuri) 1. Spitalizare C.2.7.6 2. Diagnostic 2.1 Confirmarea diagnosticului de cancer ovarian Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) Tratament conform stadiilor de Conform criteriilor de spitalizare (caseta 15) rspndire a procesului tumoral Obligatoriu: Anamneza (caseta 10) Examenul fizic (casetele11,12) Investigaii clinice i de laborator (caseta 13) Diagnosticul difereniat (caseta14) Investigaii recomandabile (la necesitate): Cistoscopie Rectoromanoscopie Fibrogastroduodenoscopie Computertomografie Rezonan magnetic nuclear Tratament conform stadiilor de rspndire a procesului tumoral (casetele 16-29) Obligatoriu: Tratamentul patologiilor concomitente procesului canceros i reaciilor adverse (casetele 30- 40) Tratamentul sindromului algic, inclusiv narcotice Finisarea tratamentului conform protocolului Obligatoriu: Extrasul va conine: Diagnosticul exact detaliat Rezultatele investigaiilor efectuate Recomandri explicite pentru pacient Recomandri pentru medicul de familie, oncolog.

Tactica de conduit a pacientei cu cancer ovarian i selectarea tratamentului sunt n dependen 2.2 Diagnosticul diferenial de stadiul afeciunii, starea general a pacientei (vrsta i C.2.7.1 - C.2.7.5 comorbiditile), doleanele pacientei (vrsta i comorbiditile) aprecierea crora, n unele cazuri, este posibil numai n condiii de staionar. 3. Tratamentul Cancerului Cervical Vindecarea pacientei 3.1. Tratamentul chirurgical, combinat, complex C.2.7.7.1 - C.2.7.7.2 3.2. Tratamentul simptomatic Ameliorarea strii generale a pacientei C.2.7.7.3 - C.2.7.7.5

4. Externarea 5. Externarea cu referire la nivelul primar pentru tratament i supraveghere C.2.7.8 - C.2.7.10

Monitorizarea n dinamic a pacientei

C. 1. ALGORITMUL GENERAL DE CONDUIT


C.1.1. PREZENTAREA CAZULUI
Formaiuni pelvine suspecte sau palpabile depistate la examenul abdominal i pelvin sau/i ascit, distensie abdominal sau/ i Simptome ca: balonare, dureri pelvine sau abdominale, dificulti n procesul de alimentare sau senzaia de umplere rapid sau simptome urinare (urgente sau frecvente) fr alt surs de malignitate.

INVESTIGAII
Evaluai anamneza familial Examenul abdominal / pelvin Examinarea tractului GI dac sunt indicaii clinice USG pelvin / abdominal i/sau TC Radiografia cutiei toracice CA125 sau ali marcheri tumorali dup indicaii clinice Analiza general complet a sngelui Analiza biochimic a sngelui ce conine testele hepatice

TRATAMENTUL PRIMAR

,b

Laparatomie / Histerectomie total abdominal (HTA) / Anexectomie bilateral cu c stadializare detaliat sau anexectomie unilateral (Stadiul clinic IA sau IC orice grad de diferen iere cu o stadializare detaliat dac pacienta dorete s pstreze fertilitatea) sau Operaie citoreductivc dac se determin clinic st. II, III sau IV sau Tratament neoadjuvant chimioterapeuticd dac se consider necesar / preventiv citoreduciei la pacienii cu stadiu avansat (III / IV), care nu sunt candida i pentru intervenie chirurgical (diagnosticul stabilit prin aspira ie fin cu seringa, biopsie sau paracentez.

Vezi stadializarea patologic C.1.3


Diagnostic stabilit la intervenia chirurgical anterioar sau la biopsia esutului (citopatologie).

Evaluai anamneza familial USG pelvin / abdominal i/sau TC Radiografia cutiei toracice CA125 sau al i marcheri tumorali dup indicaii clinice Analiza general complet a sngelui Analiza biochimic a sngelui ce con ine testele hepatice Reevaluarea patologiei date n instituia specializat
c d

Vezi datele primite i Tratamentul primar C.1.2

Recomandarea standart include evaluarea pacientului de c tre un ginecolog oncolog . Datele publcate demonstreaz c evaluarea primar i intervenia chirurgical paliativ de ctre un ginecolog oncolog rezult n anse mai bune de supravieuire. b Toate femeile ce vor fi supuse operaiei n cazul cancerului ovarian trebuie consiliate despre beneficiile clinice asociate de administrare a chimioterapiei combinate I/V i I/P (intraperitoneal).

Vezi principiile interveniei chirurgicale primare (caseta 17, 18, 19). Vezi principiile Chimioterapiei (caseta 23, 24, 25, ) i managementul Reac iilor Adverse (caseta 31).

C. 1. ALGORITMUL GENERAL DE CONDUIT


C.1.2. DIAGNOSTIC STABILIT LA INTERVENIILE CHIRURGICALE ANTERIOARE DATELE PRIMITE
Stadializare i intervenie chirurgical anterioar corespunzatoare (adecvata)
Se presupune stadiul g Ia sau IB, gradul 1
Dac s-a considerat observare
Intervenie chirurgical anterioar i/sau stadializare incomplet e: 1. Uter intact 2. Anexe intacte 3. Omentul nu este nlturat 4. Documentare de stadializare incomplet 5. Tumori reziduale cu potenial de nlturare

TRATAMENTUL PRIMAR c

Intervenie chirurgical cu aprecierea e stadializrii Intervenie chirurgical cu aprecierea stadializriie Intervenie chirurgical complet cu aprecierea stadializriie Chimioterapie 6 cicluri sau intervenie chirurgical complete Intervenie chirurgical complet cu aprecierea stadializriie Chimioterapief 6 cicluri sau e intervenie chirurgical complet Intervenie chirurgical de reducere a tumoriie Chimioterapief 6-8 cicluri Evaluarea unei posibile operaii complete dup 3-6 ciclurih continuate postoperator de chimioterapie
f

Se presupune stadiul Ia sau IB, gradul 2g

Tumori reziduale suspecte Suspect fr tumori reziduale Tumori reziduale suspecte

Vezi stadializarea patologic (C.1.3)

Se presupune stadiul Ia sau IB, gradul 3 Stadiul IC

Suspect fr tumori reziduale Suspect la tumori reziduale poten ial rezectabile

Stadiul II, III, IV

Suspect la tumori reziduale nerezectabile

c Recomandarea standart include evaluarea pacientului de c tre un ginecolog oncolog . Datele publcate demonstreaz c evaluarea primar i intervenia chirurgical paliativ de ctre un ginecolog oncolog rezult n anse mai bune de supravieuire. e Vezi principiile tratamentului chirurgical primar ( caseta 17, 18, 19). f Vezi principiile chimioterapiei (caseta 23, 24, 25) i Managementul reac iilor adverse (caseta 31). g Celule-clare patologice este gradul 3. h Bazndu-se pe evaluarea clinic a ginecologului oncolog, operaia poate fi efectuat dup 6 cicluri de PCT.

10

C. 1. ALGORITMUL GENERAL DE CONDUIT


C.1.3. STADIALIZAREA PATOLOGIC
Gradul 1g

CHIMIOTERAPIE PRIMAR / TRATAMENTUL PRIMAR


Observare Observare sau Inravenos (I/V) Taxane/Carboplatina pentru 3-6 ciclurie I/V Taxane/Carboplatina f 3-6 cicluri I/V Taxane/Carboplatinaf 3-6 cicluri Chimioterapie intraperitonealae,f,j la pacientii cu stadiul II si la pacientii cu stadiul III (categoria I pentru stadiul III) dupa inlaturare optimala a tumorii < 1 cm sau f,j i/v Taxane/Carboplatina in total pentru 6-8 cicluri (categoria I) Operatie finala (completa) ca indicatie la raspunsul tumoral si posibilitatea de a fi rezectata tumoarea (inlaturata) la unii pacientie.

Stadiul IA sau IB

Gradul 2g Gradul 3

Vezi Monitorizarea / Supravegherea (C1.5)

Stadiul IC Gradul 1,2 sau 3

Stadiul II Stadiul III Stadiul IV

Vezi Tratamentul adjuvant secundar (C1.4)

Vezi principiile tratamentului chirurgical primar (caseta 17, 18, 19). Vezi principiile chimioterapiei (caseta 23-24-25) i Managementul reaciilor adverse (caseta 31). g Celule-clare patologice este gradul 3. i Pacienii ce primesc chimioterapie ca tratament primar vor fi monitoriza i dup cum urmeaz : 1. Examen pelvin cel puin fiecare 2 cicluri 2. Anterior chimioterapiei Analiza general a sngelui 3. Analiza biochimic dac este indicat 4. CA-125 sau ali marcheri tumorali dac este clinic indicat nainte de fiecare ciclu de chimioterapie
f

Regime de administrare a preparatelor chimioterapice Vezi (C.2.15.2.1).

11

C. 1. ALGORITMUL GENERAL DE CONDUIT


C.1.4. STADIUL II, III, IV DUP TRATAMENT PRIMAR TRATAMENT SECUNDAR ADJUVANT

Remisie clinic complet

Observare sau Studiu clinic (includerea pacienilor) sau Dup remisie Paclitaxel (categoria 2B)

Vezi monitorizarea / Supravegherea (C.1.5)

Stadiul II, III, IV dup tratament primar

Remisie parial sau progresare

Vezi patologie persistent sau Tratament contra recidivelor (recurenei) (C.1.4)

Nu sunt evidene obiective a patologiei date (ex. examen fizic negativ, CA-125 - negativ, TC - negativ cu noduli limfatici < 1 cm).

12

C. 1. ALGORITMUL GENERAL DE CONDUIT


C.1.5. STADIUL I - IV RSPUNS COMPLET
MONITORIZAREA / SUPRAVEGHEREA

PATOLOGIE RECIDIVANT

? Vizite la medic fiecare 2-4 luni timp de 2

CA-125 n cretere, far chimioterapie anterioar sau Clinic recidiv, fr chimioterapie anterioar

Examinri (investigaii) imagistice: TC, RMN dac sunt indicaii clinice

Vezi Tratamentul primar (C.1.2)

Stadiul I, II, III i IV rspuns complet la tratament

ani, apoi fiecare 3-6 luni pentru 3 ani, ? apoi anual dup 5 ani m ? CA-125 sau ali marcheri tumorali fiecare vizit dac s-a apreciat iniial ? Analiza general a sngelui i Analiza biochimic dup cum este indicat. ? Examenul fizic cu includerea examenului pelvin ? TC, RMN a toracelui / abdomenul / pelvisul dup indicaii clinice ? R-fia toracelui dup indicaii ? Evaluai anamneza familial, dac pn la acest moment nu s-a efectuat.

Clinic recidiv, fr chimioterapie anterioar

Examinri (investigaii) imagistice: TC, RMN dac sunt indicaii clinice

Vezi patologia persistent sau Tratament contra recidivelor (C.1.6)

CA-125 cu creteri priodice, chimioterapie anterioar

Examinri (investigaii) imagistice: TC, RMN dac sunt indicaii clinice

Amnai tratamentul pn la apariia clinic a recidivelor (categoria 2B) sau Tratament imediat pentru recidive sau Includerea n studiu clinic

Sunt rezultate preliminare ceea ce privete utilizarea CA-125 pentru monitorizarea cancerului ovarian dup finisarea tratamentului primar.

13

C. 1. ALGORITMUL GENERAL DE CONDUIT


C.1.6. STATUTUL PATOLOGIEI

PATOLOGIE PERSISTENT SAU TRATAMENT ANTIRECIDIVANT n, o, p


Studiu clinic sau Tratament de substituie sau Tratament contra recidivelorn,p Studiu clinic sau Tratament contra recidivelorn,p (un singur agent (preparat) ce nu are la baz platin) sau Observare

Progresare, stabilizare sau persisten a patologiei dup tratament chimioterapeutic primar Remisie complet i recidive < 6 luni dup ntreruperea chimioterapiei sau Stadiul II, III i IV cu rspuns parial

Remisie complet i recidive la 6 - 12 luni dup ntreruperea chimioterapiei sau Clinic volum mic al tumorii sau recuren (recidive) focal dup o perioad fr manifestri clinice >6 luni sau Remisie complet i recidive > 12 luni dup ntreruperea chimioterapiei

Decide-i asupra operaiei citoreductive secundare

Studiu clinic sau Tratament chimioterapeuticn,p combinat la baza cruia se afl platina pentru recidive primare sau Tratament contra recidivelorn,p

n Pacienii ce manifest progresare de la 2 cicluri consecutive de tratament f ra semne clinice benefice, care au o predispunere sc zut de a beneficia un tratament adiional. Decizia de a oferi studii clinice, tratament de substituie, sau alt tratament adiional trebuie bazat pe fiecare caz n parte. o Vezi Intervenii chirurgicale paliative ajuttoare (caseta 20 ). P Vezi Tratamentul Corespunz tor n caz de Recuren (Recidiv) (Caseta 25, 29).

14

C. 1. ALGORITMUL GENERAL DE CONDUIT


C.1.7. PREZENTARE CLINIC
Stadiul I - IV Pacientul dorete pstrarea fertilitii Stadiul I - IV Pacientul nu dorete pstrarea fertilitii

CANCERUL OVARIAN - cu potenial malign sczut Tumori la Limita Malignitii (Limitrofe, Borderline)

TRATAMENTUL PRIMARq

Formaiune pelvin

Leziune cu potenial malign sczut

Operaie econom de pstrare a fertilitii i o stadializare e detaliat (comprehensiv) Operaie standart, cu includerea stadializrii e detaliate (comprehensiv)
Nu se determin implantante invazive Implantante invazive

Observare Observare sau decide-i asupra tratamentului ca n cazul cancerului ovarian epitelial (vezi C.1.1)

Diagnosticul anterior cu potenial sczut de malignitate n baza reviului (datelor) instituional al patologiei date

Anterior intervenie chirurgical complet

Se suspect tumori reziduale


Anterior intervenie chirurgical incomplet

Intervenie chirurgical complet cu aprecierea e stadializrii

Dac nu dorete pstrarea fertilitii


Nu se suspect tumori reziduale

Nu se determin implantate invazive Implantate invazive la intervenia chirurgical anterioar

Intervenie chirurgical complet cu aprecierea e stadializrii sau Observare Observare sau decide-i asupra tratamentului ca n cazul cancerului ovarian epitelial (vezi C.1.1)

Vezi monitorizarea / Supravegherea (C.1.5)

e q

Vezi principiile tratamentului chirurgical primar (caseta17, 18, 19). Recomandarea standart include evaluarea pacientului de ctre ginecolog oncolog

15

C. 1. ALGORITMUL GENERAL DE CONDUIT

CANCERUL OVARIAN - cu potenial malign sczut Tumori la Limita Malignitii (Limitrofe, Borderline) TRATAMENTUL RECIDIVELOR

C.1.8. MONITORIZARE / SUPRAVEGHERE

PATOLOGIE RECURENT (RECIDIVANT)

Observare
? Vizite fiecare 3-6 luni timp de pn la 5 ani, apoi anual ? Examenul fizic cu includerea examenului pelvin ? USG dup cum este indicat pacientelor ce doresc pstrarea

Ptologie neinvaziv

fertilitii ? CA-125 sau ali markeri tumorali la fiecare vizit, dac s-a evaluat iniial ? Analiza general complet a sngelui i analiza biochimic dup cum este indicat ? Dup finisarea naterii, la pacientele ce au suportat intervenie chirurgical anterioar cu anexectomie unilateral, de decis asupra interveniei chirugicale complete

Clinic se apreciaz recidiv

Evaluai posibilitile operatorii + rezecie paliativ dac este oportun

Patologie invaziv

Tratament ca i cancerul ovarian epitelial (vezi C.1.3)

16

C. 1. ALGORITMUL GENERAL DE CONDUIT

FORME HISTOPATOLOGICE OVARIENE RAR NTLNITE DIAGNOSTICUL

C.1.9. PREZENTARE CLINIC

INVESTIGAII

Formaiune pelvin

Examenul abdominal / pelvin Examinarea tractului GI dac sunt indicaii clinice USG pelvin / abdominal i/sau TC Radiografia cutiei toracice Ca125, inhibina, B-hCG (Gonadotropina corionic uman), alfa-fetoproteina, Lactatdehidrigenaza (LDH) dac sunt indicaii clinice Analiza general complet a sngelui Analiza biochimic a sngelui ce conine i testele hepatice

Tumori embrionale

Vezi tumori embrionale (C.1.9)

Operaie sau Sectiuni inghetate Carcinosarcom (tumori Mulleriene mixte maligne) Tumori stromale embrionare Vezi tumori stromale ovariene (C.1.11)

Vezi Carcinosarcom (tumori Mulleriene mixte maligne) (C.1.12)

17

C. 1. ALGORITMUL GENERAL DE CONDUIT


C.1.9. TUMORI DIN CELULE EMBRIONALE TRATAMENTUL PRIMAR

TUMORI EMBRIONALE

Pstrarea fertilitii Primar operaie Nu dorete pstrarea fertilitii

Operaie econom de pstrare a fertilitii, dac se dorete Intervenie chirurgical complet cu aprecierea stadializrii

Tumori embrionale

Stadializare chirurgical incomplet

Histologie de tumoare embrional, a sinusului endodermal sau mixte A considera observare pentru disgerminom stadiul clinic I sau teratom imatur stadiul I, gradul 1 sau stadializare complet

Vezi tratamentul adjuvant (C.1.10)

Operaie anterioar

Stadializare complet

18

C. 1. ALGORITMUL GENERAL DE CONDUIT


MONITORIZAREA/ SUPRAVEGHEREA

C.1.10.

TUMORI DIN CELULE EMBRIONALE

PREZENTARE CLINIC

TRATAMENTUL

PATOLOGIE RECURENT / PERSISTENT

Stadiul I Disgerminom sau Stadiul I, gradul 1 Teratom imatur Tumoare embrional sau Tumoare a sinusului endodermal sau Stadiul II-IV a Disgerminom sau Stadiul I, gradul 2 sau 3 sau Stadiul II-IV Teratom imatur
a

Supraveghere Rspuns clinic complet

Monitorizarea marcherilor fiecare 2-4 luni, timp de 2 ani, dac iniial au fost determinai

Marcheri anormali, patologie recurent definitiv

Examinai administrarea d chimioterapiei adiionale sau Chimioterapie doze mari

esut necrotic A examina posibilitatea rezeciei chirurgicale sau supraveghere Teratom benign Tumoare rezidual TC sau alte metode imagistice dup indicaii clinice Examinai administrarea chimioterapiei ce are la baz Platina sau Supraveghere

Chimioterapie

Tumoare rezidual la examenul radiografic; c marcheri n norm

Marcheri permanent ridicai cu patologie rezidual definitiv

TIP (paclitaxel/ifosfamid/cisplatin) sau Chimioterapie doze mrite (strict se recomand de a referi pacienta la un centru medical de nivelul trei pentru un potenial regim curativ)

Pentru pacienii selectai cu disgerminom stadiul IB-III,tratamentul va fi (caseta 30) Recomandai testele funcionale pulmonare avnd n vedere bleomicina. c Vez (caseta 13) pentru marcheri. d Vezi tratamentul acceptat n caz de recuren (caseta 30).

19

C.1.11.

TUMORI STROMALE ALE CORDONULUI SEXUAL


PATOLOGIE TRATAMENTUL RECURENT TRATAMENTUL PATOLOGIEI RECURENTE

PREZENTARE CLINIC

Stadiul I Risc sczut Stadiul IA/IC: Dorete pstrarea fertilitii Intervenie chirurgical de pstrare a ferilitii cu stadializare complet

Supraveghere

Tumori stromale ale cordonului sexual

Stadiul I Risc nalt stadiul I (ex. ruptura capsulei Stadiul IC sau slab difereniat stadiul I)

Supravegheref sau Examinai posibilitatea Chimioterapiei bazate pe platin sau RT Studiu clinic sau Examinai posibilitatea interveniei chirurgicale citoreductive sau tratament contra d recidivelor

Tote celelalte

Stadializare complete Stadiul II-IV

Chimioterapie g bazat pe platin sau RT pentru tumori limitate

Clinic se determin recidiv

d e

Vezi tratamentul acceptat n caz de recuren (caseta 30). Limfadenectomia poate fi omis. f Nivelul inhibinei poate fi monitorizat, dac iniial a fost apreciat. g De preferin sunt regimele (schemele) pentru tumorile embrionale sau schemele (caseta 30).

20

C. 1. ALGORITMUL GENERAL DE CONDUIT

C.1.12. CARCINOSARCOM (TUMORI MULLERIENE MIXTE MALIGNE)


TRATAMENTUL

PREZENTARE CLINIC

Stadiul I Carcinosarcom (Tumori Mulleriene mixte maligne) a ovarelor Intervenie chirurgical complet cu aprecierea stadializrii

Examinai posibilitatea chimioterapiei Tratai n conformitate cu Cancerul Ovarian Epitelial (C.1.2)

Stadiul II-IV sau Recidiv

Tratai n conformitate cu Cancerul Ovarian Epitelial (C.1.2)

21

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1 Clasificarea cancerului ovarian, al trompei uterine i primar peritoneal
Caseta 1. Clasificarea TNM i FIGO a Cancerului Ovarian i Primar Peritoneal (ediia a 7-a, 2010). Tumoare primar (T) TNM FIGO Tx Tumoarea primar nu a putut fi stabilit To Nu se evideniaz tumoare primar T1 I Tumoare limitat la ovare (unul sau ambele) T1a IA Tumoare limitat la un ovar, capsula intact; nu exist tumoare pe suprafaa ovarului. Nu exist celule maligne n ascit sau lavajul peritoneal. T1 IB Tumoare limitat la ambele ovare; capsula intact; nu exist tumoare la suprafaa ovarului. Nu exist celule maligne n ascit sau lavajul peritoneal. T1c IC Tumoare limitat la unul sau ambele ovare, cu una din urmtoarele caracteristici: capsula rupt , tumoare pe suprafaa ovarului, celule maligne n ascit sau lavajul peritoneal. T2 II Tumoarea implic unul sau ambele ovare cu extensie pelvian T2a IIA Extensia i/sau implantarea la nivelul uterului i/sau trompei (trompelor) uterine. Nu exist celule maligne n ascit sau lavajul peritoneal T2b IIB Extensia ctre i/sau implantate n alte esuturi pelvine. Nu exist celule maligne n ascit sau lavajul peritoneal T2c IIC Extensie pelvin i/sau implantante (T2a sau T2b) cu celule maligne n ascit sau lavajul peritoneal T3 III Tumoare implic unul sau ambele ovare cu metastaze peritoneale, confirmate microscopic, n afara pelvisului T3a IIIA Metastaze peritoneale microscopice n afara pelvisului (macroscopic tumoarea nu se evideniaz) T3b IIIB Metastaze peritoneale macroscopice n afara pelvisului, cu dimensiunea maxim de 2 cm sau mai puin T3C IIIC Metastaze peritoneale n afara pelvisului cu dimensiune mai mare de 2 cm i/sau metastaze n ganglionii limfatici regionali Ganflionii limfatici regionali (N) Nx Ganglionii limfatici regionali nu pot fi determinai N0 Nu sunt metastaze n ganglionii limfatici regionali N1 IIIC Metastaze n ganglionii limfatici regionali Metastaze la distan (M) M0 Nu sunt metatstaze la distan M1 IV Metastaze la distan (cu excepia metastazelor peritoneale) Not: Metastaze n capsula ficatului este Stadiul III/T3; metastaze n parenchimul ficatului, Stadiul IV/M1. Exudatul pleural poate fi citologic pozitiv pentru Stadiul IV/M1. Gruparea pe stadii Stadiul 1 T1 N0 Stadiul IA T1a N0 Stadiul IB T1b N0 Stadiul IC T1c N0 Stadiul II T2 N0 Stadiul IIA T2a N0 Stadiul IIB T2b N0 Stadiul IIC T2c N0 Stadiul III T3 N0 Stadiul IIIA T3a N0 Stadiul IIIB T3b N0 Stadiul IIIC T3c N0 orice T N1 Stadiul IV orice T orice N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 Mo Mo M0 M0 M0 M1
22

Clasificarea conform gradului de difereniere Gx - nu s-a putut stabili; GB - tumorile border-line (de grani); G1 - tumori bine difereniate; G2 - tumori moderat difereniate; G3 4 - tumori slab difereniate sau nedifereniate. Caseta 2. Clasificarea TNM i FIGO a Cancerului Trompei Uterine (ediia a 7-a, 2010) Tumoare primar (T). TNM FIGO Tx Tumoarea primar nu a putut fi stabilit To Nu se evideniaz tumoare primar Tis Carcinom in situ (limitat la mucoasa trompei uterine) T1 I Tumoare limitat la trompele uterine (una sau ambele) T1a IA Tumoare limitat la una din trompe, fr penetrarea suprafeei seroase; ascit nu este T1b IB Tumoare limitat la ambele trompe; fr penetrarea suprafeei seroase; ascit nu este T1c IC Tumoare limitat la una sau ambele trompe, cu extensie ctre sau prin seroasa trompei uterine, sau cu celule maligne n ascit sau lavajul peritoneal T2 II Tumoarea implic una sau ambele trompe uterine cu extensie pelvin T2a IIA Extensie i/sau metastaze la nivelul uterului i/sau ovare T2b IIB Extensie ctre alte structuri pelvine. T2c IIC Extensie pelvin cu celule maligne n ascit sau lavajul peritoneal T3 III Tumoare implic una sau ambele trompe uterine, cu implantante peritoneale n afara pelvisului T3a IIIA Metastaze peritoneale microscopice n afara pelvisului T3b IIIB Metastaze peritoneale macroscopice n afara pelvisului, cu dimensiunea max. de 2cm sau mai puin T3c IIIC Metastaze peritoneale n afara pelvisului cu dimensiune mai mare de 2cm Ganflionii limfatici regionali (N) Nx Ganglionii limfatici regionali nu pot fi determinai N0 Nu sunt metastaze n ganglionii limfatici regionali N1 IIIC Metastaze n ganglionii limfatici regionali Metastaze la distan (M) M0 Nu sunt metatstaze la distan M1 IV Metastaze la distan (cu excepia metastazelor din cavitatea peritoneal) Not: FIGO nu mai include Stadiul 0 (Tis) Not: Metastaze n capsula ficatului este Stadiul III/T3; metastaze n parenchimul ficatului, Stadiul IV/M1. Exudatul pleural poate fi citologic pozitiv pentru Stadiul IV/M1.

C. 2.2 CLASIFICAREA OMS HISTOPATOLOGIC A TUMORILOR OVARIENE


Tumorile ovariene pot apare din orice celul din componena esuturilor ovarului sau din celulele precursoare ale acestora. De aici rezult numrul mare de tipuri histologice (68 tipuri) de tumori ovariene. Caseta 3. Tumori epiteliale A. Tumori seroase
a) Benigne si border-line (la limita malignitii)

chistadenom si chistadenomul papilar papilom de suprafa adenofibrom i chistadenofibrom adenocarcinom adenocarcinom papilar i chistadenocarcinom papilar carcinom papilar de suprafa adenofibrom malign i chistadenofibrom malign

b) Maligne

23

B. Tumori mucinoase
a) Benigne si border-line

chistadenom adenofibrom i chistadenofibrom adenocarcinom adenofibrom malign

b) Maligne

C. Tumori endometrioide
a) Benigne si border-line

adenom i chistadenom adenofibrom i chistadenofibrom carcinom adenocarcinom adenoacantom adenochistadenofibrom malign i chistadenofibrom sarcom endometroid de tip stromal tumoare mixt mezodermic homolog i heterolog tumoare mixt mullerian.

b) Maligne

D. Tumori de celule clare (mezonefroide)


a) Benigne

(adenofibrom) (carcinom cu potenial slab de malignizare). adenocarcinom

b) Border-line

b) Maligne

E. Tumori Brenner:
a) benigne b) la limita malignitii c) maligne

F. Tumori mixte epiteliale G. Carcinoame nediferentiate H. Tumori epiteliale neclasificabile Caseta 4. Tumori ale mezenchimului i ale cordoanelor sexuale A. Tumori cu celule de granuloas i stromale tecom fibrom. B. Androblastoame: tumori cu celule Sertoli i Leydig
a) Tumori bine difereniate

androblastom tubular i adenom tubular Pick androblastom tubular cu celule lipidice i foliculom lipidic Lecene tumoare cu celule Sertoli i Leydig tumoare cu celule Leydig tumoare cu celule ale hilului

b) Tumori cu difereniere medie. c) Tumori slab difereniate.

C. Ginandroblastom D. Neclasificabile Caseta 5. Tumori cu celule lipoidice -Tumori cu celule lipoidice

24

C.2.3 Profilaxia
Caseta 6. Profilaxia cancerului ovarian
Cancerul ovarian nu poate fi prevenit, nsa riscul de apariie al lui poate fi redus prin modificarea unor factori i comportamente cu risc. Numeroase studii au demonstrat faptul c riscul de apariie al cancerului ovarian poate fi redus prin administrarea de pilule contraceptive (coninnd estrogeni i progesteron) pentru o perioada de minim 5 ani. Unul din aceste studii a artat chiar c dozele cele mai eficiente n vederea manifestrii unui astfel de efect sunt dozele mai reduse de hormoni, i c efectul protector se menine chiar i mai muli ani dup ce femeia a sistat administrarea contraceptivelor. Riscul poate fi redus astfel chiar i n cazul femeilor care au antecedente familiale patologice (cazuri de cancer de ovar sau sn). Influenarea prin contraceptive nu pare a fi posibil ns n situaia n care exist mutaii genice de tipul celor de la nivelul genelor BRCA1 i 2. O alt modalitate de reducere a riscului de cancer, nsa extrem, i uneori dramatic (dac femeia este la vrsta reproductiv i i dorete s aib copii) este ligaturarea bilateral a trompelor uterine. O astfel de metod nu este recomandat dect n cazurile periculoase, cnd riscurile de cancer sunt foarte mari i doar dac femeia o consider necesar i nu i mai dorete copii. Procedura nu este reversibil, deci o astfel de decizie trebuie luat cu foarte mult chibzuin. Cel puin o sarcin dus la bun sfrit poate proteja o femeie de cancerul de ovar, iar alptarea bebeluului pare a avea aceleai efecte protectoare. Un procent relativ redus din femei au n familie o rud de gradul I (mama, sora, fiica) sau de gradul II (mtua sau bunica) diagnosticate cu cancer mamar sau chiar cu cancer de ovar. Specialitii au analizat astfel de familii i au concluzionat faptul, c exist o agregare familial genetic, datorat unei mutaii n genele BRCA, mutaie care va favoriza n timp apariia cancerului ovarian. n astfel de situaii, n vederea cuantificrii ct mai exacte a riscului, pot fi indicate teste genetice care s stabileasc dac pacienta are sau nu respectiva mutaie. Se recomand, n general, c dac femeile au astfel de mutaii genetice s accepte, pentru sigurana sntii lor, operaia de ndeprtare a trompelor uterine, uterului i ovarelor, ct timp acestea sunt nc sntoase i nu a aprut cancerul. Aceasta este singura metod care poate proteja femeia de un eventual cancer ovarian aprut pe fonul mutaiilor genetice pe care le are motenite. Din pcate, femeia nu va mai putea avea copii, ns riscul de apariie a unui cancer agresiv precum este cel de ovar este sczut cu peste 95%. Alimentaia sntoas i stilul de via activ i fr comportamente de risc nu va preveni cancerul n sine, ci va stimula organismul s lupte mpotriva eventualelor modificri ce apar. Celulele competente ale sistemului imunitar au capacitatea de a supraveghea i a distruge celulele care ncep s se divid anarhic, care ncep s i modifice caracteristicile funcionale

C. 2.4 Etiologia
Caseta 7. Etiologia n mod clasic, se consider c malignitile ovariene au origine n celulele din seroasa ovarului. Totui, unii autori sugereaz i alte origini ale acestui cancer. Cauzele exacte ale cancerului ovarian rmn deocamdat insuficient cunoscute. Dei unele femei au cazuri de cancer ovarian n familie, factorul genetic nu este constant asociat cu apariia cancerului ovarian. Se pare c doar 10- 20% dintre paciente au un istoric familial pozitiv de cancer de ovar. Specialitii aproximeaz c 2 din 100 femei au risc de a dezvolta cancer de ovar pe durata vieii. Acest risc crete ns la 5 din 100 dac exist istoric pozitiv (un caz) i la 7 din 100 dac exist mai mult de dou cazuri ca cancer ovarian n familie. Dac ns pacienta are o rud de gradul nti cu cancer ovarian (indiferent c este vorba de mam, fiic, sor), riscul de apariie a cancerului este ntre 25- 50%. Femeile care motenesc o mutaie genetic n genele BRCA1 i BRCA2 au un risc mult mai crescut de apariie a cancerului ovarian i mamar. Pacientele cu mutaii n gena BRCA1 au un risc de 20- 60% de a face cancer, n timp ce pacientele cu mutaie pe gena BRCA2 au un risc de 10- 35%. Totui, trebuie precizat faptul c mai puin de 5% din femeile din populaia general au o predispoziie ereditar pentru cancerul ovarian. Pe lng factorii genetici, exist i ali factori care influeneaz riscul de apariie a cancerului de ovar, printre care: Infertilitatea; Nuliparitatea; Neutilizarea unei metode contraceptive hormonale. Factorii reproductivi par a fi importani, deoarece s-a observat c femeile care au avut o sarcin, au un risc de 50% mai sczut de a face cancer de ovar comparativ cu femeile nulipare (care nu au avut o sarcin). Sarcinile multiple ofer un rol protector suplimentar. De asemenea, utilizarea contraceptivelor orale poate s descreasc semnificativ riscul de apariie a cancerului de ovar. Influena acestor factori i importana lor susine teoria conform creia riscul de apariie a cancerului ovarian este corelat cu ovulaia i orice stimul care suprim ciclul ovulator pare a avea un rol protector. Cancerul de ovar apare i n cadrul unui sindrom genetic, numit Lynch II sau cancerul colorectal nonpolipos ereditar. Astfel de afeciuni au agregare familial, iar membrii au un risc crescut de apariie a mai multor neoplazii, printre care: cancer colorectal, endometrial, gastric, de intestin subire, de sn, de pancreas i de ovar. De reinut! n cazul n care avei un istoric familial de cancere multiple, n special de colon i sn, ar fi bine s discutai cu medicul 25

o posibil investigare a profilului genetic pentru a se stabili dac exist mutaii ale genelor BRCA1 sau 2. n cazul n care astfel de mutaii sunt prezente, vei putea fi inclus n programe de screening pentru diagnosticarea rapid, precoce a unui eventual cancer. Prognosticul cancerului, chiar i al celui de ovar, este cu att mai favorabil cu ct afeciunea este diagnosticat ct mai timpuriu.

C. 2.5 Factori de risc


Caseta 8. Factori de risc Dei cauzele exacte nu sunt nc stabilite, specialitii au reuit s identifice o parte dintre factorii de risc care conduc la apariia acestei afeciuni. Cei mai importani factori de risc ai cancerului de ovar sunt: Antecedentele familiale: ntre 10- 20% dintre femeile cu cancer ovarian au o rud de grad apropiat care a fost diagnosticat cu cancer mamar sau cancer de ovar. Femeile cu istoric familial pozitiv au un risc mai crescut de a dezvolta cancer ovarian la vrste mai tinere, sub 40 de ani, ceea ce este totui neobinuit pentru epidemiologia acestui tip de cancer (el aprnd de obicei la femeile trecute de 50 de ani). n plus, ereditatea poate i ea s influeneze riscul, fiind demonstrat faptul c mutaiile genelor BRCA 1 i 2 se coreleaz n mod direct cu un risc mult crescut de apariie a cancerelor mamare i ovariene. Femeile cu astfel de mutaii genice au un risc de 16- 60% de a fi diagnosticate cu cancer ovarian; Vrsta naintat: cancerul de ovar apare mai frecvent la femeile trecute de 50 ani, aflate la menopauz; Nuliparitatea; Debutul precoce al menarhei (sub 12 ani) i instalarea tardiv a menopauzei. Cu ct femeia are mai multe cicluri menstruale, cu att i riscul crete semnificativ; Infertilitatea: femeile active sexual, care nu folosesc metode contraceptive dar care nu rmn nsrcinate au un risc crescut de a fi diagnosticate cu cancer de ovar; Administrarea terapiei hormonale de substituie sau a estrogenilor: exist studii care au demonstrat c femeile aflate n tratament de substituie hormonal au un risc mai crescut de cancer ovarian, ns rezultatele acestea par a fi contrazise de alte date clinice. Rolul unor astfel de terapii rmne deci controversat i din acest motiv i specialitii recomand femeilor care trebuie s primeasc hormoni dup menopauz s ia dozele minim active i eficiente, pentru a nu se spori reaciile neplcute ale unui astfel de tratament. Terapia hormonal ar trebui administrat n doze ct mai sczute i pe perioade ct mai scurte; Sindromul ovarelor polichistice: poate fi un factor de risc prin secreia crescut de hormoni androgeni care caracterizeaz aceast afeciune; Antecedente familiale de cancer mamar: antecedentele pot fi un risc pentru cancerul de ovar, att dac respectivul cancer a aprut n familie sau chiar la pacienta respectiv. n prezent se investigheaz i ali factori care pot influena negativ riscul de apariie al cancerului ovarian, printre acetia aflndu-se: Expunerea la azbest; Istoric personal de endometrioz i chisturi ovariene; Fumatul; Regimul alimentar bogat n lactoz.

C. 2.6 Screeningul
Caseta 9. Screeningul Nu exist teste de screening pentru cancerul ovarian, cel puin nu deocamdat i nu unele care s posede i rezultate semnificative i s poat fi aplicate unui numr crescut de femei. Testele pentru screening trebuie s fie nu numai sensibile i specifice pentru afeciunea investigat, dar trebuie s fie i sigure, i ieftine. Cancerul ovarian ajunge din acest motiv s fie descoperit tardiv, uneori cnd mai sunt puine metode terapeutice aplicabile i eficiente. Cancerul ovarian este de cele mai multe ori confirmat i stadializat dup efectuarea i interpretarea biopsiei de ovar. Chiar i n cazul cancerului ovarian, etapele care preced stablirea diagnosticului sunt similare cu ale altor boli: anamnez, examen fizic general, investigaii paraclinice specifice. Pn n prezent nu exist o metod de screening care poate fi recomandat tuturor pacientelor. Nu exist dovezi clinice care s susin necesitatea efecturii ecografiilor transvaginale sistematice i nici a testrilor imunologice pentru antigenul CA 125. Specialitii sunt ns de prere c pacientele cu antecedente familiale de cancer de sn sau ovar ar trebui evaluate periodic i n plus ar trebuie s li se fac i profilul genetic pentru stabilirea existenei sau nu a mutatiei genelor BRCA 1 i 2. n cazul n care femeile au motenit astfel de mutaii, specialitii recomand, c de la vrsta de 35 de ani, acestora s li se efectueze ultrasonografie i testri pentru CA 125 anual. Recomandarea se adreseaz tuturor femeilor care nu au suferit o ndeprtare chirurgical a ovarelor (procedura recomandat n astfel de situaii). Dac este vorba de o mutaie exclusiv pe gena BRCA 1, astfel de investigaii ar trebui ncepute nc de la vrsta de 25 de ani, pentru ca orice modificare s poat fi detectat din timp.

26

C. 2.7. Conduita pacientei


Va depinde de rezultatele citologice, histologice, preum i datele clinice atestate la pacientele afectate de cancer ovarian, n dependen de stadiul bolii, starea pacientei i vrst. Specialitii care pot forma echipa ce se ocup de fiecare pacient n parte pot fi: Medicul de familie, care are n grija permanent pacienta; Oncologul raional; Medicul internist; Ginecologul. Tratamentul poate fi recomandat i realizat sub supravegherea: Oncologului; Ginecologului. Cazurile de cancer ovarian sunt adesea foarte complicate i avansate, de aceea, este foarte important ca medicul care preia cazul s aiba o vast experien n acest domeniu i s fie la curent cu ghidurile actuale de tratament. ansele i prognosticul pacientei sunt cu att mai bune cu ct ea se afla n minile unui specialist experimentat.

C. 2.7.1 Anamneza
Caseta 10. Anamneza Anamneza este etapa iniial, n cadrul creia medicul afl simptomele pacientei i amnunte referitoare la acestea i la starea ei general de sntate. Este foarte important de stabilit momentul debutului, evoluia ulterioar, modificarea lor sau relaia cu alte boli. Deoarece cancerul de ovar are simptome foarte nespecifice, informaiile din anamnez trebuie s fie ct mai complete. Medicul va investiga i antecedentele medicale ale pacientei i ale rudelor de gradul I i II, mai ales a celor de sex feminin. Prezena cancerelor n familie, mai ales dac este vorba de cancer de sn, ovar, endometru, colon sau intestin subire poate fi foarte sugestiv pentru un cancer ovarian. Examenul fizic poate fi realizat concomitent cu anamneza sau dup ce aceasta este finalizat, n funcie de preferina i timpul avut la dispoziie de ctre medic.

C. 2.7.2 Tabloul clinic


Caseta 11. Tabloul clinic Cancerul de ovar este o afeciune cu evoluie lent sau chiar asimptomatic la debut. Acesta este i motivul pentru care i este permis s evolueze, pacienta neprezentndu-se la medic cci simptomele sunt generale i nespecifice. Abia n stadiile tardive, cnd cancerul este deja extins, apar i acuze mai grave, iar pacienta se prezint pentru investigarea strii de sntate. n general, cancerul ovarian este diagnosticat la aproximativ un an de la debut. Simptomele care apar n stadiile tardive sunt determinate n principal de efectul compresiv pe care ncepe s l aib tumoarea asupra structurilor din jur. Tabloul clinic al cancerului ovarian include: Crampe abdominale cu intensitate crescnd; Durere lombar sau abdomeno-pelvin; Hemoragii vaginale anormale, n special dup menopauz; Apariia unei scurgeri i secreii vaginale mucoase sau mucosangvinolente; Durere n timpul actului sexual (dispareunie); Grea, pierderea apetitului, indigestie; Senzaie permanent de balonare, flatulen, care nu se amelioreaz prin tratamentul la domiciliu; Mrirea n dimensiuni a abdomenului i chiar palparea unei formaiuni tumorale la acest nivel; Astenie; Modificarea tranzitului intestinal, indiferent c este vorba de constipaie sau diaree; Modificarea frecvenei miciunilor, apariia miciunilor imperioase, a poliuriei; Scderea neintenional n greutate; Dispnee; Menstre neregulate. Femeile cu cancer ovarian acuz astfel de simptome o perioad ndelungat nainte ca diagnosticul s fie stabilit. Factorii cheie n diagnosticarea cancerului ovarian sunt frecvena i numrul acestor simptome. Unele studii au artat c i n stadii incipiente, dac pacienta este vigilent, astfel de semne i simptome pot fi prezente. Femeile care au astfel de acuze zilnic, timp de mai multe sptmni la rnd, ar trebui s se adreseze unui medic, de preferat unui ginecolog. Adesea, cancerul ovarian nu este nsoit de simptome cu importan clinic dect n stadii avansate. Iar prezena simptomelor nu este specific pentru cancer nici atunci cnd acestea apar. O mare parte din ele apar n cadrul altor afeciuni, fie ale tubului digestiv, fie ale aparatului renal. n cazul n care apar modificri ale strii generale de sntate, femeile trebuie s fie atente n special la crampe abdominale, la durere pelvin fr o cauz aparent identificabil, la secreii genitale cu caracter mucosangvin, la balonare, flatulen i modificri ale tranzitului intestinal. n cazul n care astfel de simptome apar pe un teren predispozant sau dac femeia are factori de risc pentru cancerul ovarian (istoric

27

familial pozitiv, nuliparitate), cel mai indicat ar fi prezentarea la medic n vederea consult rii i stabilirii cauzei exacte de apariie a acestor simptome.

C. 2.7.3 Examenul fizic


Caseta 12. Examenul fizic n stadiile incipiente ale bolii semnele fizice pot fi relativ puine, ns n unele situaii se poate descoperi: Existena unor formaiuni tumorale sensibile sau nu la palpare, cu localizare predilect n fosele iliace; Ascit; Pleurezie; Obstrucie intestinal i tumori abdominale. Examenul fizic trebuie s includ i tueul vaginal, i tueul rectal prin care se pot afla informaii cu privire la sensibilitatea organelor genitale, la consistena acestor structuri i se pot palpa diverse mase tumorale. Datele clinice corelate cu datele obinute la examenul fizic pot ajuta medicul s stabileasc un diagnostic de prezumie, investigaiile ulterioare pe care le va cere avnd rolul de a stabili diagnosticul de certitudine.

C. 2.7.4 Investigaii paraclinice


Caseta 13. Investigaii paraclinice Analize de laborator Hemoleucograma: pacienta poate avea anemie cronic (stare caracteristic afeciunilor cronice consumptive, cum este cancerul); Analiza biochimic a sngelui: n vederea stabilirii funciei hepatice i renale. O astfel de investigaie este util att pentru realizarea profilului general al pacientei ct i pentru aprecierea tipului de terapie care poate fi suportat mai uor de organism; Explorri paraclinice: a. Obligatorii: n privina tumorilor de ovar ecografia a devenit astzi explorarea complementar obligatorie datorit inocuitii, accesibilitii tot mai largi, ameliorrii tehnice recente (eco-3D, Doppler color, Power doppler). Criteriile care constituie suspiciunea de malignitate sunt: formaiuni mai mari de 50 mm; ecostructur solid sau mixt cu predominan solid; perete neregulat i gros; septuri groase; ascit; metastaze; vrsta > 40 ani (4/5 din cancerele de ovar sunt depistate la femei peste 40 ani); n perimenopauz - creterea de volum a unui ovar la supraveghere ecografica sistematic. Ecografia convenional transabdominal - permite un diagnostic precoce. Ecografia endovaginal - permite un diagnostic mai precoce i mai precis. Radiografia pulmonar b. La necesitate: Scannerul si RMN (rezonana magnetic nuclear) ofer date ct mai exacte asupra extensivitii cancerului de ovar. Scanerul vizualizeaz mai bine calcificrile, densitile groase i vascularizaia prin injectarea unei substane iodate de contrast bine tolerat. (IOPAMIRON). RMN - nu vizualizeaz calcificrile, dar permite o perfect delimitare anatomic, eventual ntrit prin produse de contrast RMN. Limfangiografia - poate fi folosit pentru evaluarea bolnavelor cu cancer ovarian, evideniind prinderea ganglionilor limfatici (pelvini, paraaortali, aortali). Radiografia abdominal pe gol, irigografia, urografia, pot da informaii asupra relaiilor de vecintate ale tumorii ovariene, gradul ei de extensie loco-regional sau evidenierea metastazelor. Pelviscopia - metod endoscopic ce are valoare n tumorile de ovar (mai ales la femeile tinere). Ea este avantajoas pentru depistarea precoce a cancerului de ovar, fiind contraindicat n stadiile avansate. Are valoare deosebit n cazul tumorilor benigne, n tumorile border-line, la femeile tinere sau la grupele de femei cu risc crescut. Histeroscopia - poate aduce informaii asupra cavitii uterine, mai ales n contextul sngerrilor anormale din perioada adult sau n postmenopauz. Biopsia per-histeroscopic i examenul histopatologic al fragmentelor prelevate traneaza diagnosticul. Chiuretajul uterin - are aceleai indicaii ca i histeroscopia, dar este o manevr oarb. n absena histeroscopiei este util n scop diagnostic si hemostatic. Tomografia computerizat. Poate evidenia noduli tumorali hepatici i pulmonari, mase tumorale abdominale i pelvine, invazia ganglionilor retroperitoneali, leziuni secundare cerebrale. Ins metoda are limitele ei, neputnd detecta mase tumorale sub 2 cm diametru. Laparoscopia. Nu constituie un procedeu ncurajtor n diagnosticul cancerului ovarian. Dei ea poate diferenia ocazional leiomioame uterine sau endometrioze de un cancer ovarian, aceste cazuri sunt rare. Ecografia tridimensional (eco-3D), metoda cea mai performant, masoar n special volumul tumorii, 28

localizeaz topografic tumoarea n raport cu celelalte structuri din vecintate. Puncia eco-ghidat - practicat sub ghidatul ecosondei tradiionale transabdominale sau al celei endovaginale. Puncia Douglasului - pozitiv n cancere de ovar avansate.

Not: Biopsia laparoscopic sau puncia aspirativ a unei mase ovariene intacte poate rspndi celule maligne n cavitatea peritoneal, iar aspiraia fluidului chistic pentru examenul citologic nu constituie o metod de diagnostic n cancerul ovarian. Markeri tumorali a. Markeri antigenici. Acetia sunt antigene aflate fie pe suprafaa membranei celulare, fie n interiorul celulei tumorale, fie n fluidele organismului. Markerii tumorali antigenici utiliza i n cancerul de ovar sunt: CA 125 este un antigen de suprafa derivat din tumorile epiteliale canceroase seroase i este absent n cele mucinoase. El este ntalnit la valori crescute la peste 80% din plasma pacientelor cu cancere de ovar nonmucinoase, putnd fi folosit n explorarea cancerului ovarian. Pentru creterea contribuiei acestuia la acurateea diagnosticului i monitorizarea terapeutic se recomand asocierea sa cu ultrasonografia transabdominal i transvaginal. Valoarea markerului CA 125 este crescut n stadii avansate de evoluie a bolii (stadii II, III, IV). El este mai puin util pentru diagnostic, dar este de mare ajutor n urmrirea evoluiei bolii. Valorile mari ale antigenului CA 125 se asociaz cu invazia peritoneal (ascit neoplazic), cu adenocarcinomul papilar seros i cu recidivele locale. Rspunsul bun la chimioterapie se asociaz cu valori normale ale lui CA 125, ceea ce nseamna stabilizarea bolii. Lipsa unui rspuns eficient la chimioterapie se asociaz cu valori crescute ale antigenului CA 125, ceea ce impune schimbarea tratamentului. Pentru creterea valorii markerului tumoral CA 125 mai ales n depistarea precoce a cancerului ovarian se impune asocierea determinrii sale cu examenul ginecologic i sonografia pelvin dup un anumit algoritm: dup 35 ani la 3 ani; dup 40 ani la 2 ani sau dup alti autori la 2 ani, dup varsta de 25 de ani. CA 15-3 este marker tumoral pentru cancerul de sn, dar poate fi crescut i n cel de ovar. CA 19-9 este un marker tumoral n cancerul de pancreas, dar poate avea valori crescute i n cancerul de ovar. CEA (antigenul carcinoembrionar) poate avea valori crescute n cancerul de ovar (mai specific fiind pentru cancerul de colon i cancerul gastric). AFP (alfa feto-proteina) poate prezenta valori crescute n teratocarcinoamele ovariene. TPA (antigenul polipeptidic tisular) este o polipeptid cu proprieti antigenice specifice produs n placenta uman, n tumorile maligne umane i n fluidele pacienilor cu cancer. Este folosit ca marker mai ales pentru monitorizarea evoluiei pacienilor cu cancer mamar sau ovarian n cursul terapiei. b. Markeri enzimatici: Fosfataza alcalin (izoenzima Regan). Izoenzimele fosfazatei alcaline apar n ser derivnd din ficat, os, plamn, tract intestinal i placent. Izoenzima placentar a fosfatazei alcaline apare n ser la valori crescute n cazul mai multor tipuri de cancer, printre care i cel ovarian. LDH (lactat dehidrogenaza) total este moderat crescut la cele mai multe paciente cu neoplazii extinse la nivelul hepatic (metastaze). In cazul neoplaziilor ovariene cu efuziuni pleuro sau peritoneale valorile LDH sunt mai crescute n aceste produse dect n ser. HCG este n mod normal secretat de placent; crete n cursul sarcinii i n tumori ovariene. -HCG (hormonul gonadotropic corionic uman fractiunea ) - este folosit ca marker tumoral n tumorile cu celule germinative (embrionare) de ovar sau tumori testiculare. hormonii androgeni (testosteronul) crescui mai ales n tumorile secretante de ovar. estrogenii - nivelul lor urinar crete n tumorile asociate cu hiperestrogenism (tecom, tumoare de granuloas). Examenul histopatologic al piesei obinute n urma interveniei chirurgicale este de cpti. El pune diagnosticul de malignitate, stabilind tipul histologic al tumorii ovariene, sensibiliznd astfel clinicianul n ceea ce privete tipul terapiei pentru care va opta, complicaiile ce pot apare i un anume rezultat al terapiei sale.

c. Markeri hormonali:

Examenul histopatologic

C. 2.7.5 Diagnosticul difereniat


Caseta 14. Diagnosticul difereniat La femeia adult diagnosticul diferenial se face cu (n ordinea frecvenei): chistele de ovar funcionale; chisturi asociate sarcinii; 29

patologia infecioas tubar; tumori intraperitoneale (de colon, rect, cec, sigm, mezenter); tumori retroperitoneale; chist hidatic intraperitoneal. flegmoane de ligament larg sau de fos pelvin; endometrioza; abcese; tumori ale oaselor pelvine; mola hidatiform; sarcina ectopic; fibroame uterine; malformaii uterine (uter dublu); rinichi ectopic; apendicita; Not: Nu trebuie uitat c afeciunea (cancerul de ovar) atinge un vrf maxim la 55-59 de ani i c n 80% din cazuri este vorba de adenocarcinoame. Diagnosticul diferenial face apel la datele furnizate de: anamnez; examen clinic general i genital; explorri paraclinice intite pe particularitile fiecrui caz.

C. 2.7.6 Criterii de spitalizare


Caseta 15. Criterii de spitalizare Constatarea diagnosticului de cancer ovarian confirmat citologic i/sau histologic i clinic, sau citologic i clinic Suspecie la cancer ovarian n instituiile nivelului medical primar, ce necesit definitivarea diagnosticului pentru aprecierea tacticii de tratament: chirurgical, chimioterapeutic, radioterapie sau tratament combinat.

Progresarea cancerului ovarian.

C. 2.7.7 Tratamentul
Opiunile terapeutice, dar i prognosticul n cazul pacientelor diagnosticate cu cancer ovarian depind de stadiul evolutiv n care s-a descoperit cancerul. Ali factori importani care trebuie luai n considerare includ: vrsta, starea reproductiv, dorina de a avea copii, fertilitatea, starea general de sntate, factori de risc i comportamente periculoase pentru sntate, eventuale boli i afeciuni cronice. n prezent, opiunile terapeutice includ chirurgia, chimioterapia i eventual radioterapia. De asemenea, tratamentul psihologic, de suport i paleativ sunt i ele importante, innd cont de faptul c anumite cazuri nu pot fi tratate curativ, cancerul fiind deja foarte extins nc de la diagnostic. Procedurile chirurgicale se realizeaz att n scop curativ ct i pentru a stabili extinderea cancerului i pentru a se determina tipul histopatologic special. n cadrul procedurilor chirurgicale se pot recolta fragmente de esut pentru biopsie, care vor fi ulterior analizate de ctre un medic anatomopatolog n vederea stabilirii particularit ilor histologice. Examenul histologic este una din cele mai corecte i importante proceduri prin care se stabilete diagnosticul de certitudine. n anumite situaii se pot realiza analize histologice foarte rapide, ct timp pacientul se afl nc pe masa de operaie, pentru a se stabili ct de mult trebuie rezecat din anumite esuturi, pn unde s-a extins cancerul i care este limita oncologic de siguran. Chimioterapia este de obicei o procedur adjuvant n cancerul de ovar, se realizeaz dup ce procedurile chirurgicale au ncheiat prima etap a tratamentului, anume ndeprtarea fizic a neoplaziei. Prin chimioterapie se dorete distrugerea celulelor neoplazice care s-au extins n organism, aceast terapie avnd caracter sistemic. Studii recente au demonstrat faptul c prin combinarea chimioterapiei cu chirurgia, ansele de supravieuire ale pacientului sunt semnificativ crescute, n special dac nc de la nceput cancerul a fost descoperit ntr-un stadiu precoce. Chimioterapia este un tratament eficient n orice stadiu al cancerului, mai ales atunci cnd intervenia chirurgical este depit i cancerul s-a extins foarte mult n organism.

C.2.7.7.1 Tratamentul chirurgical


Caseta 16. Principiile tratamentului chirurgical primar (pentru cancerul ovarian, al trompei uterine i primar peritoneal) n general, trebuie de efectuat incizie median abdominal vertical la pacienii cu suspecie la neoplazm ovarian malign. Evaluai volumul (dimensiunile) patologiei iniiale i reziduale; documentai n protocolul operaiei.

30

Caseta 17. Cancer ovarian ce este evident limitat la nivelul ovarului sau al bazinului mic Urmtoarele msuri trebuie luate ca parte component a managementului chirurgical al pacienilor cu cancer ovarian evident limitat la nivelul ovarului sau al bazinului: Cnd se intr n cavitatea abdominal, aspiraia lichidului ascitic sau lavajului peritoneal trebuie efectuat pentru examen citologic peritoneal. Toat suprafaa peritoneal trebuie bine vizualizat i orice suprafa peritoneal sau adeziune suspect pentru metastaze ascunse trebuie selectiv excizate sau bioptate. n caz de lipsa suprafeelor suspecte, biopsie peritoneal trebuie efectuat la ndemn din regiunea pelvisului, flancurile abdominale i de pe suprafaa diafragmei (raclarea diafragmei pentru frotiul citologic poate fi utilizat ca o alternativ acceptabil). Histerectomie total, tubectomie i anexectomie bilateral trebuie efectuat ca cu orice efort a menine tumoarea incapsulat intact n timpul nlturrii. Anexectomie unilateral poate fi efectuat selectiv pentru pacienii ce doresc pstrarea fertilitii. Trebuie efectuat ndeprtarea epiploonului. Not: Este recomandat ca operaia primar s fie efectuat de un ginecolog oncolog (categoria 1). Caseta 18. Cancer ovarian cu implicarea etajului abdominal superior n general, urmtoarele msuri trebuie s fie componente a managmentului chirurgical al pacienilor cu cancer ovarian ce implic etajul abdominal superior de a pune efort de a obine o citoreducie maxim. Patologii reziduale < 1 cm caracterizeaz o citoreducie optimal. Aspiraia lichidului ascitic sau lavajului peritoneal trebuie efectuat pentru examen citologic peritoneal. Pentru maladiile evidente din afara ovarelor, evaluarea citologic a ascitei i/sau a prelevatelor lichidiene nu vor schimba stadiul sau managementul. Histerectomie subtotal sau total (dup caz), tubectomie i anexectomie bilateral. Tot epiploonul implicat trebuie nlturat. Noduli suspeci sau mrii n dimensiune trebuie rezectai, dac este posibil. Procedee chirurgicale ce pot fi considerate pentru operaii citoreductive optimale (n toate stadiile) pot fi: Rezecie de intestin Colecistectomie Gastrectomie parial Cistectomie parial Ureteroneocistostomie Anumite circumstane n stadiul I al maladiei, tehnici miniinvazive pot fi utilizate pentru a atinge principiile chirurgicale descrise n p.43. Intervenie chirurgical miniinvaziv efectuat de un ginecolog oncolog cu experien poate fi bine argumentat la unii pacieni. Aceasta este excepional adevrat n cazul ovarectomiei profilactice. Pentru pacienii cu stadiu aparent timpuriu al maladiei i/sau tumori cu risc nalt, dar favorabil (tumori din celule germinale, leziune cu potenial malign sczut, tumori epiteliale invazive n stadiu timpuriu sau tumori ale cordonului embrionar) care doresc de a pstra fertilitatea, poate fi efectuat - anexectomie unilateral, pstrarea uterului i ovarului contralateral. Intervenie chirurgical cu aprecierea minuioas (comprehensiv) a stadializrii trebuie tot efectuat pentru a exclude un stadiu mai avansat ascuns al bolii. Tumori mucinoase invazive primare a ovarului se ntlnesc mai rar; n aa fel tractul gastrointestinal (GI) superior i inferior trebuie minuios evaluat de a exclude un proces primar GI ascuns (ocult) cu metastaze ovariene. Apendectomia trebuie efectuat n toate cazurile de tumori mucinoase i estimat la toi pacienii cu malignitate epitelial n caz de afectarea apendicelui de ctre metastaze. Pacienii cu volum mic al tumorii reziduale dup operaie citoreductiv n legtur cu cancer ovarian epitelial invaziv sau cancer peritoneal sunt poteniali candidai pentru chimioterapia intraperitoneal. La aceti pacieni, e necesar de evaluat plasarea cateterului pentru chimioterapie intraperitoneal n timpul interveniei chirurgicale iniiale. Caseta 19. Intervenii chirurgicale paliative ajuttoare Laparacentez Toracocentez/pleurodezie Stent ureteral/nefrostom Ameliorare chirurgical a obstruciei intestinale Aplicarea tubului pentru gastrostomie Echipament pentru acces vascular Aplicarea permanent a cateterului peritoneal sau pleural 31

Aplicarea stentului intestinal Video toracoscopie

Caseta 20. Tratamentul chirurgical pentru prevenirea apariiei cancerului de ovar n cazul n care pacienta are un risc crescut pentru a dezvolta n viitor cancer ovarian, exist o serie de proceduri care pot reduce semnificativ acest risc. Este ns foarte important, anterior lurii deciziei de intervenie chirurgical, ca medicul s aprecieze n mod obiectiv i foarte corect acest risc. Una din opiunile chirurgicale este reprezentat de ligatura trompelor uterine. n ciuda avantajului de a reduce riscul de cancer, aceast procedur are i un mare dezavantaj, mai ales pentru femeile tinere, aflate la vrsta reproductiv, anume acela de a nu mai permite pacientei s aibe copii. Este o procedur definitiv, de aceea medicul i pacienta trebuie s analizeze cu foarte mare atenie aceast decizie. Procedurile chirurgicale aplicate n scop preventiv sunt recomandate pacientelor care au n antecedentele familiale cazuri de rude de gradul I sau II care au fost diagnosticate cu cancer de sn sau cu cancer de ovar. Este vorba de mame, fiice, surori, mtui, bunici. ntr- o astfel de situaie, primul pas este determinarea riscului real i pentru pacienta n cauz. Se vor efectua analize imunologice i genetice, pentru a se stabili existena unor mutaii ale genelor BRCA 1 i 2, mutaii care sunt nalt sugestive pentru cancerul de san i de ovar. Majoritatea specialitilor recomand femeilor cu mutaii ale acestor gene s accepte, chiar dac implicaiile sunt majore, intervenia chirurgical pentru ndeprtarea organelor reproductive (ovare, tube uterine, uter), ct timp acestea sunt nc neafectate de procesul malign. Studiile demonstrez c riscul este sczut cu peste 95% dac interveniile au loc n timp util. Dac se temporizeaz i cancerul ncepe s se dezvolte, chiar dac ele vor fi scoase, riscul ca neoplazia s se fi extins deja, i celulele maligne s se cantoneze i n alte structuri, aparent sntoase, este crescut. Caseta 21. Intervenia chirurgical de a doua intenie (second-look surgery) Intervenia chirurgical de a doua intenie se recomand la finalizarea a 6 cicluri de radioterapie, doar dac nu exist alte semne sugestive pentru cancer (nu este nimic suspect la examenele fizice de control periodic), doar dac hemograma arat c mduva se regenereaz corespunztor. La momentul decisiv se vor efectua biopsii ganglionare dar i din alte tipuri de esuturi, biopsii care pot determina dac exist sau nu extindere neoplazic i dac procesul malign a fost reprimat. Chirurgia de a doua intenie nu este un tratament recomandat n cazuri standard deoarece rata complicaiilor poate fi relativ crescut dar i pentru c pn n prezent, studiile clinice efectuate nu au demonstrat concret i fr echivoc faptul c ea poate mbunti rata supravieuirii.

C.2.7.7.2 Tratamentul medicamentos


Tratamentul medicamentos implic administrarea de chimiostatice. Acestea sunt medicamente antineoplazice care pot reduce multiplicarea i dezvoltarea celulelor canceroase. Chimioterapia poate fi administrat ca adjuvant postchirurgical sau ca tratament de sine stttor, cnd chirurgia deja nu mai este recomandat (n stadii avansate ale cancerului). n prezent exista mai multe regimuri terapeutice, n funcie de etapa n care sunt administrate: regimuri postoperative, intraperitoneale, neoadjuvante, regimuri de meninere i consolidare, regimuri de a doua linie. Studiile clinice au demonstrat faptul c, prin administrarea de combinaii de chimiostatice starea pacientei i supravieuirea sunt semnificativ mbuntite. Tratamentele standard includ combinarea unui agent pe baza de platin (carboplatin, cisplatin) i paclitaxel. Cel mai bine suportat pare a fi regimul cu paclitaxel i carboplatin. Astfel de chimiostatice sunt recomandate n tratamentul iniial al bolii. Caseta 22. Principiile generale ale tratamentului chimioterapeutic (pentru cancerul ovarian, al trompei uterine i primar peritoneal) Pacientele cu cancer ovarian, al trompei uterine sau cancer peritoneal trebuie ncurajate de a participa n studii clinice sub orice aspect al diagnosticului i tratamentului. Scopurile tratamentului sistemic trebuie discutat cu pacientele nainte de a iniia orice fel de tratament. nainte de a recomanda chimioterapia, cerinele pentru o funcionalitate adecvat a organelor i starea lor de performan trebuie luat n vedere. Pacientele trebuie monitorizate minuios i tratate n caz de apariie a oricrei complicaii n timpul chimioterapiei. Trebuie monitorizate analizele biochimice corespunztoare. Reducerea dozelor corespunztoare i modificarea schemei de chimioterapie trebuie efectuat n dependen de toxicitatea preparatelor i scopurile tratamentului. Dup finisarea chimioterapiei, pacientele trebuie evaluate fa de rspunsul la tratament n timpul i dup tratament i monitorizate pentru orice complicaie ndelungat.

32

Caseta 23. Principiile tratamentului pacientelor cu cancer ovarian, al trompei uterine sau primar peritoneal diagnosticat primar: Dac sunt eligibile pentru chimioterapie, pacientele trebuie informate despre toate opiunile posibile care sunt disponibile ca chimioterapia intravenoas (IV), combinaie a chimioterapiei intraperitoneale (IP) i IV, sau studiu clinic deci ele pot decide care metod le este mai convenabil (Vezi OV-3 pentru dozarea i programarea acestor regime (c i) de administrare). nainte de a iniia administrarea tratamentului cu regime combinate IP i IV, pacientele sunt obligate s anune despre toxicitatea sporit de la tratamentul cu regime combinate n compara ie cu chimioterapia IV utilizat aparte (supresie medular sporit, toxicitate renal, dureri abdominale, neuropatie, toxicitate gastrointestinal, toxicitate metabolic i toxicitate hepatic). Pacientelor ce li se recomand regimele de administrare Cisplatin IP i Paclitaxel IP/IV trebuie s dispun de o funcionalitate renal normal nainte de iniierea tratamentului, un statut clinic corespunztor bazndu-ne pe o eventual toxicitate posibil de la regimele combinate de administrare IP/IV i lipsa problemelor medicale anterioare, care ar putea agrava starea pacientei n timpul chimioterapiei (spre ex. neuropatia preexistent). nainte i dup iniierea fiecrui ciclul de chimioterapie cu Cisplatin IP, e necesar de administrat IV o cantitate adecvat de lichide de a preveni toxicitatea renal. Dup finisarea fiecrui ciclu, pacientele necesit de a fi atent monitorizate pentru evitarea supresiei medulare, dehidratare, pierderi de electrolii, toxicitate celular (aa ca, afectare renal i hepatic), i toate celelalte toxiciti posibile. Pacientele dup chimioterapie aflndu-se ambulatoriu, deseori necesit administrate IV de lichide de a preveni sau trata dehidratarea.

Caseta 24. Pentru paciente cu cancer ovarian recidivant, al trompei uterine sau cancer peritoneal primar: Pacientele trebuie informate despre urmtoarele: 1) studiile clinice disponibile, despre riscurile i beneficiile diferitor modaliti de tratament, care va depinde de numrul de linii chimioterapeutice anterioare primite de pacient, i 2) statutul de performan a pacientei, starea celulelor i toxicitile preexistente de la regimele anterioare. Dac se consider binevenit, tratamentul paliativ trebuie de asemenea discutat ca opiune de tratament. Din cauza expunerii anterioare la preparate de platin, supresia medular are loc mai frecvent de la orice agent medulotoxic administrat n caz de recidive. La utilizarea repetat fie a carboplatinei sau/i cisplatinei, pacientele sunt supuse unui risc crescut de a dezvolta reacii de hipersensibilitate (reacii alergice) ce pot fi periculoase pentru via. n aa fel, pacientele trebuie consiliate despre posibilele reacii hipersensibile ce pot avea loc, despre semnele i simptomele reaciilor de hipersensibilitate, i necesit de a fi tratate de ctre medicii care cunosc cum s reacioneze n caz de reacii hipersensibile i tratate n reeaua medical din apropiere unde este echipament medical necesar. nainte ca orice preparat chimioterapeutic s fie administrat n caz de recidive, medicul trebuie s cunoasc metabolismul medicamentelor (renal, hepatic) i s fie sigur c pacienta dat este un candidat bun la administrarea preparatului dat (ex. ca pacienta s prezinte o funcionalitate renal i hepatic adecvat). Caseta 25. Tratamentul chimioterapic standard include administrarea a 6 cicluri de cisplatin (n caz de reacii alergice sau ineficiena tratamentului standard pot fi utilizate carboplatin sau paclitaxel). Fiecare ciclu de chimioterapie este programat la o distan de 3 - 4 sptmni unul de cellalt, astfel nct s i se permit m duvei (i ntregului organism, de altfel), s-i revin. Datorit acestei spaieri, exist posibilitatea ca ntregul program de chimioterapie s dureze 4 - 6 luni. Datorit faptului c tratamentul de specialitate pentru cancerul de ovar poate fi destul de agresiv i disconfortant, medicii recomand pacientelor o serie de masuri terapeutice pe care le pot lua la domiciliu. Acestea i propun s amelioreze greaa, vrsturile, starea de ru general, astenia, cderea parului sau tulburrile de somn. n cazul n care vor fi ndeprtate ambele ovare, cel mai probabil vor aprea probleme ale ciclului menstrual, dac femeia se afl n perioada fertil. De aceea, tratamentul hormonal recomandat trebuie administrat n vederea reducerii unor astfel de simptome, iar pacienta poate lua i msuri la domiciliu pentru ameliorarea tulburrilor menstruale. Caseta 26. Cisplatina i carboplatina Cisplatina i carboplatina sunt compui capabili s acioneze la nivelul materialului genetic i s mpiedice replicarea ADN-ului celular. Carboplatina este un analog al cisplatinei, i are un profil toxic mai bun (este mai uor de suportat). Ambele sunt ns medicamente nefrotoxice, iar capacitatea lor de a leza rinichiul este cu att mai mare cu ct se administreaz concomitent cu alte substane cu astfel de efecte, cum ar fi antibioticele. Sunt contraindicate pacientelor cu hipersensibilitate, cu insuficien renal preexistent, cu probleme ale auzului sau cu mielosupresie. Neurotoxicitatea i ototoxicitatea sunt alte dou importante reacii, care uneori determin sistarea administrrii acestor compui, cisplatina fiind mult mai periculoas, din aceste puncte de vedere. Trebuie precizat c cisplatina este un compus cu un ridicat efect proemetogen, din acest motiv terapia antiemetic trebuie instituit profilactic cu un compus specific (ondasentron, granisetron). n vederea diminu rii riscului nefrotoxic, pacientele aflate n tratament cu cisplatin 33

trebuie s fie foarte bine hidratate. Paclitaxelul este un compus a crui mielotoxicitate este crescut prin coadministrarea cu cipslatina. Este contraindicat pacientelor cu neuropatie periferic, cu afeciuni cardiace severe i celor cu supresie de m duv hematoformatoare. Printre cele mai frecvente reacii secundare ale acestuia se numr: alopecia, neuropatia, mialgiile, artralgiile, aritmiile cardiace. Caseta 27. Alte chimiostatice care pot fi administrate pacientelor cu cancer de ovar, adesea pentru tratarea recurenelor, sunt: Ciclofosfamida: este un agent alchilant utilizat att n cancerul de ovar, ct i n leucemii, cancere pulmonare, limfom non-Hodgkin, cancer de sn. Se poate administra intravenos sau oral, n funcie de ct este de extins cancerul; Doxorubicina: este un chimiostatic care interfer cu sinteza acizilor nucleici. Este un compus care interacioneaz cu multe alte medicamente, cum ar fi fenitoina i digoxina (crora le crete nivelul plasmatic), cu fenobarbitalul. Administrarea ciclosporinelor pe durata tratamentului cu doxorubicin poate fi deosebit de periculoas, deoarece poate declana convulsii sau poate induce chiar coma. Un astfel de medicament este contraindicat pacientelor cu afeciuni cardiace, cardiomiopatii sau cu afectri (de orice natura) a funciei hepatice; Gemcitabina: este un compus antineoplazic recomandat n special pacientelor cu cancer ovarian avansat sau care a reaprut la cel puin 6 luni de la finalizarea tratamentului chimioterapic standard (cu carboplatin i paclitaxel). Se recomand administrarea sa n combinaie cu carboplatin, aceasta trebuind administrat la 1 zi dup gemcitabin; Topotecan: este un agent antineoplazic care inhib creterea i proliferarea celular, interfernd cu materialul genetic al celulei. Se recomand iniierea tratamentului cu topotecan plecnd de la doze ct mai mici, acestea putnd fi ulterior crescute. Este important de precizat c dac este administrat concomitent cu ali ageni antineoplazici riscul de neutropenie i trombocitopenie este mult mai crescut. Efectele secundare includ dermatita, greuri, vrsturi.

C.2.7.7.2.1 Scheme, preparate i regime chimioterapeutice n Cancerul Ovarian


Not! Numrul ciclurilor curei chimioterapice poate varia n funcie de evoluia nefavorabil a procesului tumoral (mai multe cure), frecvena i severitatea reaciilor adverse (mai puine cure), ultima cauz poate mri i intervalul ntre cicluri sau chiar suspendarea chimioterapiei.
Caseta 28. Scheme, chimioterapia combinat a cancerului ovarian, bolii recidivante i metastatice

*CP Cisplatin - 100 mg/m2 i/v 1 zi Cyclophosphamide - 750 mg/m2 i/v 1 zi Fiecare 3 sptmni *CAP Cyclophosphamide - 600 mg/m2 i/v 1 zi Doxorubicini 50 mg/m2 i/v 1 zi Cisplatin - 100 mg/m2 i/v 1 zi Fiecare 3 sptmni *CT Paclitaxel 135-175 mg/m2 i/v 1 zi Cisplatin - 75 mg/m2 i/v 1 zi Fiecare 3 sptmni *CI Cisplatin - 60 mg/m2 i/v 1 zi Ifosfamide - 4000 mg/m2 i/v 1 zi **Uromitexan - 4000 mg/m2 i/v 1 zi Fiecare 3 sptmni *DC Docetaxel - 75 mg/m2 i/v 1 zi Cisplatin - 75 mg/m2 i/v 1 zi Fiecare 3 sptmni *CC Carboplatin 300 mg/m2 i/v 1 zi Cyclophosphamide - 600 mg/m2 i/v 1 zi Fiecare 3-4 sptmni
34

*TC Paclitaxel 135-175 mg/m2 i/v 1 zi Carboplatin 300 mg/m2 i/v 1 zi Fiecare 3 sptmni *CD Carboplatin 300 mg/m2 i/v 1 zi Docetaxel - 75 mg/m2 i/v 1 zi Fiecare 3 sptmni *VC Vinorelbine 25 mg/m2 i/v 1,8 zi Cisplatin 75 mg/m2 i/v 1,8 zi Fiecare 3 sptmni *PC: Pegylated Liposomal Doxorubicin 30 mg/m2 i/v 1 zi Carboplatin AUC 5 i.v. 1 zi Fiecare 4 sptmni *GP Gemcitabine 800-1000 mg/m2 i/v 1,8 zi Pegylated Liposomal Doxorubicin 30 mg/m2 i/v 1 zi Fiecare 3 sptmni
0 22 ZI

Toate 1-a zi

pn la 6 cicluri

GC* Gemcitabin - 1000 mg/m2 i/v 1,8,15 zi Cisplatin - 75 mg/m2 i/v 1 zi Fiecare 3-4 sptmni
G 1zi 8zi 15zi 22 ZI

1zi

pn la 6 cicluri

Monochimioterapie *Etopozid - 100 mg/m2 per os 1-14 zi Fiecare 3-4 sptmni *Topotecan 1,5 mg/m2 i/v 1-5 zi Fiecare 3-4 sptmni *Pegylated Liposomal Doxorubicin 50 mg/m2 i/v 1 zi Fiecare 4 sptmni Altretamine 260 mg/m2/zi p.o. n 4 prize Fiecare 2-4 sptmni *Gemcitabine 800-1000 mg/m2 i/v. Sptmnal N3 Fiecare 4 sptmni *Paclitaxel 132-225 mg/m2 i/v 1 zi Fiecare 3 sptmni Chimioterapia Adjuvant Vor fi recomandate 6 cicluri de chimioterapie conform schemelor: CT, CP, CC, CAP, TC
35

Chimioterapia Neoadjuvant Vor fi recomandate cicluri chimioterapice conform schemelor CT, CP, CC, CAP, TC, VC, GC, DC, CD

*Hiperhidratare pn la o diurez de 3,5 litri, suplimentare cu Magneziu, antiemetice. **Produse medicamentoase care la moment nu sunt incluse n Nomenclatorul de Stat al medicamentelor, dar pot fi utilizate n anumite scheme de tratment.

C.2.7.7.2.2 Scheme, preparate i regime chimioterapeutice n Tumori germinogene ovariene


Caseta 29. Scheme, preparate i regime chimioterapice n tumori germinogene ovariene

* EP Etopozid - 100 mg/m2 i/v - perfuzie Cisplatin - 20 mg/m2 i/v - perfuzie Fiecare 3 sptmni *BEP **Bleomicin 30 UI i/v - 2,9,16 zi sau **Bleomicin - 30 UI i/v - 1,3,5 zi Etopozid - 100 mg/m2 i/v - perfuzie Cisplatin - 20 mg/m2 i/v - perfuzie Fiecare 3 sptmni

1-5 zi 1-5 zi

1-5 zi 1-5 zi

*VAB-6 Vinblastin - 4 mg/m2 i/v - perfuzie 1 zi Dactinomicyn 1 mg/m2 i/v 1 zi **Bleomycin 30 UI i/v 1 zi Apoi 20 UI i/v perfuzie continu 1-3 zi Cisplatin - 120 mg/m2 i/v perfuzie 4 zi Cyclophosphamide 600 mg/m2 i/v perfuzie 1 zi Fiecare 3 sptmni *VeIP Vinblastin 0,11 mg/kg i/v 1,2 zi Ifosfamid - 1200 mg/m2 i/v - perfuzie 1-5 zi Cisplatini 20 mg/m2 i/v - perfuzie 1-5 zi Mesna 400 mg/m2 i/v cu 15 min nainte de prima doz de Ifosfamid, apoi 1200 mg/m2 i/v 1-5 zi. Fiecare 3 sptmni *POMB-ACE: Cisplatini 100 mg/m2 i/v - perfuzie 4 zi Vincristini 1 mg/m2 i.v. 1 zi Metohotrexate 300 mg/m2 i.v. perfuzie 12 ore + Calcium folinate 15 mg i.v. fiecare 12 ore N4 peste 24 ore dup nceputul perfuziei cu Methotrexat **Bleomicini 15 mg i.v perfuzie 2,3 zi. Se alterneaz la 2 spt. cu: Dactinomicini 500 mcg i.v. 3,4,5 zi Cyclophosphamide 500 mg/m2 i/v perfuzie 5 Etoposide 100 mg/m2 i.v. 1-5 zi Este necesar suportul cu G-CSF. *TIP Paclitaxel 250 mg/m2 i/v 24 ore perfuzie 1 zi Ifosfamide 1500 mg/m2 i/v o or 2-5 zi Cisplatin - 25 mg/m2 i/v - perfuzie 2-5 zi Mesna 500 mg/m2 i/v nainte de Ifosfamid, apoi peste 4 i 8 ore dup Ifosfamide zilnic 2-5 zi. Filgrastim 5 mcg/kg/zi s.c. 7-18 zi. Fiecare 3 sptmni

36

*VIP Etopozid - 75 mg/m2 i/v - perfuzie 1-5 zi Ifosfamid - 1200 mg/m2 i/v - perfuzie 1-5 zi Cisplatin - 20 mg/m2 i/v - perfuzie 1-5 zi Mesna 400 mg/m2 i/v cu 15 min nainte de prima doz de Ifosfamid, apoi 1200 mg/m2 i/v 1-5 zi. Fiecare 3 sptmni *Hiperhidratare pn la o diurez de 3,5 litri, Suplimentare cu Magneziu, Antiemetice. **Produse medicamentoase care la moment nu sunt incluse n Nomenclatorul de Stat al medicamentelor, dar pot fi utilizate n anumite scheme de tratment.
Pacienii cu potenial curabil cu tumori din celule embrionale trebuie ndreptai ctre instituia de nivelul trei pentru un potenial tratament curativ Chimioterapia cu doze nalte variaz n dependen de instituii. Caseta 30. Tratament medicamentos al simptomelor i efectelor secundare ale chimiostaticelor.

Acesta include:
Antiemetice; Protectoare gastrice; Antihistaminice: blocante ale receptorilor de histamin (un mediator al inflamaiei i alergiilor) ar trebui administrate n special pacientelor aflate n tratament cu paclitaxel. De reinut! Chimiostaticele, agenii alchilani i agenii antineoplazici sunt substane care acioneaz fr specificitate, asupra tuturor celulelor cu rat rapid de multiplicare, inclusiv asupra celulelor care tapeteaz lumenul tubului digestiv, celulele folicului pilos, celulele m duvei hematogene. Din acest motiv reaciile adverse asociate tratamentului anticanceros sunt att de numeroase. Ele includ: tulburri gastrointestinale, gastrite, c derea parului, pancitopenie (anemie, trombocitopenie, leucopenie). Pacientele sunt sftuite sa fie atente la recomandrile pe care medicul curant le face cu privire la modalitile de ameliorarea a acestor efecte. n general, stilul de via trebuie schimbat astfel nct organismul s primeasc suficient odihn, somn, dar i suficieni nutrieni, vitamine i minerale. Exerciiul fizic moderat este i el recomandat, ameliornd att starea fizica dar si pe cea psihica.

C.2.7.7.3 Tratamentul la domiciliu


Recomandrile specialitilor incluse n aceast rubric se adreseaz n principal pacientelor care se afl deja n tratament pentru cancerul de ovar, nsa simptomele i disconfortul asociat terapiei se menin. Exist o serie de msuri care pot fi luate de ctre pacient, la domiciliu, n vederea reducerii acestui disconfort. De reinut! Dac medicul deja v-a recomandat anumite medicamente pentru tratarea reaciilor adverse ale chimiostaticelor sau ale chirurgiei, specialitii insist ca acestea s fie urmate corespunztor. Dac exist neplceri suplimentare, ele trebuie discutate cu medicul curant, tratamentul simptomatic nu trebuie abandonat fr ca medicul s fie informat anterior. Caseta 31. Tratamentul la domiciliu al greurilor i vrsturilor Se adreseaz n principal recunoaterii precoce a semnelor i simptomelor deshidratrii i eventualelor dezechilibre hidroelectrolitice i combaterea acestora. Cele mai importante semne sunt: senzaia de gur uscat, uscciunea mucoaselor n general (conjunctival, vaginal), saliva vscoasa, jet urinar slab, miciuni puine. Deshidratarea este o stare care poate aprea n urma vrsturilor abundente, prin care se pierd electrolii foarte importani pentru organism, dar i prin diaree. Chimiostaticele sunt recunoscute pentru capacitatea lor de a determina greuri i vrsturi. Tocmai datorit acestui efect att de important, a fost creat o clas special de antiemetice care se administreaz exclusiv pacienilor aflai n tratament chimiostatic. Caseta 32. Tratamentul la domiciliu al diareei Presupune pstrarea unui interval liber dup scaunele diareice, astfel nct stomacul s se poat recupera i s i poat re-ndeplini n mod normal funciile. Regimul trebuie s fie adecvat, iar pacienta trebuie s fie atent la semnele deshidratrii, dac diareea survine pe un teren caracterizat deja de dezechilibre hidroelectrolitice. Caseta 33. Tratamentul la domiciliu al constipaiei Recomandrile includ consumarea unor cantiti crescute de lichide i mbogirea dietei cu legume i fructe proaspete, dar i cu cereale integrale, surse de fibre care pot normaliza tranzitul intestinal. Pacientele nu sunt sftuite s i autoadministreze laxative fr recomandarea medicului.

37

Caseta 34. Tratamentul tulburrilor de somn n cazul n care apar astfel de tulburri, cel mai bine ar fi ca pacienta s ncerce s i impun un anumit orar de somn: s se culce la ore regulate, s doarm cel puin 8 ore pe noapte, s ncerce s evite somnul pe timpul zilei i s fac mult micare ziua. Caseta 35. Tratamentul asteniei Odihna este esenial pentru pacientele cu cancer, deoarece n timpul de odihn organismul ncearc s i revin, s i rencarce bateriile, pentru a putea funciona la parametri ct mai apropiai de cei optimi. Dieta potrivit, dar i terapii anti-stres pot fi doi aliai foarte importani n lupta organismului mpotriva asteniei i oboselii cronice. Caseta 36. Tratamentul tulburrilor de miciune Astfel de tulburri pot fi cauzate att de cancer (prin iritarea vezical sau prin efectul de compresiune a tumorii ovariene pe vezic), ct i de tratament. Recomandri utile n vederea atenurii unor astfel de probleme sunt reprezentate de eliminarea buturilor cafeinizate (fie c este vorba de cafea, sucuri carbogazoase, ceaiuri) i ncercarea de realizare a unui program strict, prin care pacienta s i impun s se duca la toalet o data la fiecare 3- 4 ore, indiferent ct de des simte nevoia. Caseta 37. Tratamentul bufeurilor Bufeurile apar mai ales dac n urma tratamentului chirurgical au fost excizate ambele ovare. n vederea ameliorrii bufeurilor, cteva sfaturi utile includ consumarea buturilor reci n locul celor calde (chiar i cele gen lapte, cafea, ciocolat, ceai), limitarea consumului de cafea (i a buturilor cafeinizate, n general), dar i a alcoolului i evitarea factorilor de stres. Caseta 38. Tratamentul alopeciei Alopecia este unul din efectele inevitabile pentru foarte multe din chimiostatice, foliculii piloi fiind adesea afectai de acest tip de tratament. Alopecia indus de chimioterapie nu este nsa una permanent, pacientei crescndu-i prul la loc dup finalizarea tratamentului. n vederea diminurii iritaiei care poate fi resimit pe scalp, sunt recomandate ampoane nu foarte agresive, mai degrab cele dermato-cosmetice sau cele destinate bebelu ilor.

C.2.7.7.4 Alte tipuri de tratament


Cancerul ovarian se trateaz n scop curativ exclusiv prin mijloace medicale de specialitate. Simptomele, att cele induse de neoplazie n sine, ct i cele rezultate n urma chimioterapiei, pot fi ns ameliorate att prin medicamente, ct i prin terapii complementare. Unele paciente sunt mult mai deschise la astfel de tratamente de exemplu, prefernd medicamentele, deoarece ofer o alternativ la clasicele substane farmacologice, de care regimul terapeutic este oricum foarte plin. Terapiile alternative nu sunt ns incluse n tratamentul standard al cancerului ovarian i acestea nici nu i propun s l nlocuiasc sau sa l suplineasc. Pacientele sunt sftuite s discute cu medicul curant nainte de a ncerca una din metodele propuse, acesta putnd decide n ce msur un astfel de tratament poate interfera cu ngrijirea de baz pe care pacienta o primete. Caseta 39. Alternativele terapeutice pentru ameliorarea simptomelor includ: Acupunctura: este o tehnic alternativ de tratament, cu originile n China. Este recomandat de secole, fiind considerat foarte eficient n combaterea durerilor. Principiile acupuncturii includ restabilirea fluxului corect al energiei vieii prin organism. Aceast energie curge pe anumite meridiane, iar boala este cea care interfer cu scurgerea normal. Aplicnd ace exact pe aceste meridiane, care pot fi ulterior stimulate energetic, dispar blocajele energetice iar durerea se amelioreaz; Meditaie: este tehnica prin care pacienta va fi nvat s i concentreze atenia asupra atingerii unei stri de bine, att fizic ct i psihic. Se poate atinge o stare de calm i relaxare, iar durerea, stresul i anxietatea se vor reduce; Biofeedback: este metoda prin care mintea este antrenat astfel nct s controleze funciile organismului (cele pe care creierul le regleaz n mod automat, prin sistemul vegetativ); Yoga: peste tehnica prin care pacienta ncearc s combine meditaia i exerciiile fizice pentru ameliorarea tonusului fizic i pentru revigorarea spiritului; Vizualizarea: presupune concentrarea ateniei pe organul sau pe zona dureroas; Suplimentarea cu vitamine a regimului alimentar; Tratamentul naturist cu plante: avantajele plantelor sunt nenumrate, de aceea ele au fost incluse n terapiile alternative. Fie c este vorba de ceaiuri, suplimente nutriionale sau capsule, plantele devin treptat, din ce n ce 38

mai des folosite. Este foarte important ca medicul s tie care sunt suplimentele pe care pacienta le ia, deoarece unele pot fi periculoase pentru starea n care se afl o femeie cu cancer de ovar, al crui sistem excretor trebuie s epureze att chimiostaticele ct i aceste produse naturiste. De reinut! Combinarea tratamentului medical standard, convenional i a tratamentului complementar se regsete de cele mai multe n medicina integrativ, care i propune s obin maximul din cele dou metode terapeutice, astfel nct beneficiile pentru pacient s fie mai numeroase dect dac aceste metode ar fi aplicate individual.

C.2.7.7.5 Tratamentul paliativ


Caseta 40. Tratamentul paliativ
Reprezint o etap foarte important n terapia tuturor cancerelor, mai ales a celor n stadii terminale. Dac neoplazia se agraveaz, iar simptomele afecteaz grav viaa pacientei, ar trebui ca un astfel de tratament s constituie de fapt baza terapeutic. El este recomandat n special pacientelor care nu mai au anse de vindecare i i propune s creasc mai ales calitatea vieii, dar s i amelioreze tonusul psihic al pacientei. Exist diferene ntre tratamentul curativ i tratamentul paliativ, n special n ceea ce privete scopurile fiecruia n parte dar i modalitile terapeutice. Uneori tratamentul paliativ poate fi adugat schemelor terapeutice nc din perioada n care se ncearc vindecarea neoplaziei. Chiar i unele tratamente mai agresive sunt considerate ca fiind tot n cadrul terapiei paliative, anume radioterapia i chimioterapia, cnd deja scopul acestora s-a modificat, datorit evoluiei bolii, din curativ, n de suport sau simptomatic. n ultim instan medicul nu mai recomand chimiostatice n sperana c acestea vor putea vindeca de fapt cancerul, ci n sperana c vor ameliora simptomele, vor reduce durerile i vor spori n ansamblu, confortul pacientei. Pe lng ameliorarea strii fizice, tratamentul paliativ poate s mbunteasc i starea emoional i spiritual a pacientei. Prin discuii cu personalul specializat n acordarea unor astfel de ngrijiri pacienta poate face fa mai bine tuturor acestor sentimente cu care trebuie s se confrunte. Diagnosticul de cancer, indiferent de prognosticul pe care acesta l are, poate solicita foarte mult starea de spirit a pacientei i uneori chiar i cele mai puternice femei se pot simi descurajate i dezndjduite. Prin consultarea unui specialist, astfel de sentimente vor fi n timp depite, iar atitudinea se va schimba. n cazul n care pacienta dorete s afle mai multe despre terapia paliativ, este sftuit s i ntrebe medicul, acesta putndu-i da informaii utile i i poate recomanda chiar i un centru specializat n oferirea de astfel de ngrijiri.

C. 2.7.8 Evoluia
Caseta 41. Evoluia Cancerul de ovar este o neoplazie adesea agresiv. Agresivitatea ei este cauzat de faptul c mult timp evolueaz asimptomatic, iar pacienta, chiar daca este vigilent, nu se poate plnge de nimic. Nu apar modificri ale strii de sntate dect atunci cnd multe din opiunile terapeutice sunt deja depite. Din acest motiv exist posibilitatea real c n ciuda celor mai agresive tratamente, cancerul s reapar. Este vorba att de cancerul de ovar ct i de alte neoplazii, induse de tratamentul chimiostatic. Recurena cancerului ovarian este ridicat: chiar i n absena vreunui semn sugestiv de cancer, acesta reapare la 30- 50% dintre paciente n urmtorii 5 ani post- tratament. Cu ct recurenele apar mai precoce, cu att se consider ansele ca respectivul cancer s rspund la tratament sunt mai mici. Cele mai puine anse de supravieuire, datorit faptului c neoplazia nu mai rspunde la tratament, le au femeile care sunt re-diagnosticate cu cancer de ovar n primele 6 luni de la finalizarea schemelor terapeutice. n ncercarea de a induce o nou remitere a bolii, vor fi ncercate alte combinaii de chimioterapie, aceasta fiind singura metod terapeutic ce mai poate fi administrat pacientelor. Dup tratamentul iniial al cancerului de ovar, incluznd aici tratamentul chirurgical i chimioterapia; pacientele nu trebuie s ignore nici importana celorlalte controale i nici a altor recomandri terapeutice adjuvante. Chiar i pe parcursul tratamentului, pacienta va putea s se simt speriat, iar efectele secundare, n special ale chimiostaticelor o pot face s doreasc s ncheie un astfel de tratament. Lupta mpotriva cancerului nu trebuie ns abandonat, este foarte important ca pacienta s adopte o atitudine combativ, astfel nct s poat trece peste greutile ce vor urma. Exist numeroase tratamente care pot ameliora reaciile adverse ale chimioterapiei, acestea propunndu-i s amelioreze semnificativ calitatea vieii pacientei. n cazul n care astfel de simptome sunt foarte intense, cel mai recomandat este ca femeia s i comunice acest lucru medicului, n vederea modificrii schemelor terapeutice dar i n vederea administrrii unui tratament care s amelioreze starea general.

39

C. 2.7.9 Supravegherea
Caseta 42. Supravegherea Medicul ginecolog sau medicul oncolog n grija cruia pacienta se va gsi, vor programa periodic controale medicale, de obicei la fiecare 3 luni n primii 2 ani de la finalizarea terapiei complete, ulterior la 6 luni i n final controale anuale. Scopul acestora este evaluarea dezvoltrii cancerului, detectarea din timp a altor zone afectate i aprecierea modului n care organismul i revine dup terapia antineoplazic. Controalele periodice vor include: Examen fizic general, completat prin realizarea radiografiilor pulmonare, abdomino-pelvine; Determinarea nivelului de antigen CA 125, n vederea diagnosticrii recurenelor;

Realizarea de tomografii computerizate (CT) i rezonane magnetice nucleare (RMN), care pot surprinde m riri de ganglioni, eventuale ns mnri neoplazice la distan, metastaze sau alte tumori.

C. 2.7.10 Prognosticul
Caseta 43. Prognosticul Cancerul de ovar are cel mai sumbru prognostic dintre toate cancerele sferei genitale (supravieuirea oncologic la 5 ani este de 15-40%). Tumorile border-line (LMP), diagnosticate i extirpate n timp util sunt perfect curabile (supravieuire 100%). n ceea ce privete tumorile maligne epiteliale (adenocarcinoamele) factorii de prognostic sunt: volumul rezidual, gradul de malignitate, stadializarea clinic FIGO, tipul histologic, extensivitatea extraovarian. Combaterea cancerului de ovar i creterea anselor de supravieuire nu se face dect prin msuri de depistare precoce a grupelor de mare risc dup vrsta de 30 ani (femei care n antecedentele heredo-colaterale prezint cancer genital sau mamar pe linie matern, femei fr sarcini, cu tumori benigne n antecedente, cu patologie endocrin sau cu alte neoplazii). La aceste grupe, examenul clinic anual, ecografia de nalt rezoluie asociat cu doppler color i power doppler, puncia eco-ghidat, dozarea markerilor tumorali (CA 125, CA 19-9, oncogena BRCA-1 de pe cromozomul 17 q), pelviscopia ar permite o depistare precoce, o reducere a morbidit ii i a mortalitii prin cancerul de ovar. Prognosticul pacientelor, apreciat prin supravieuirea la 5 ani variaz n funcie de stadiul n care a fost surprins cancerul la momentul diagnosticului: Stadiul I: 73% Stadiul II: 45% Stadiul III: 21% Stadiul IV: sub 5%.

40

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI Personal: D.1. medic de familie Instituie asistent medical de familie de AMP medic de laborator Aparate, utilaj: material ilustrativ pentru informarea femeilor despre importana controlului profilactic ginecologic regulat D.2. Personal: Secie de medic oncolog asisten asistente medicale medical medic de laborator spicializat de medic funcionalist ambulator medic imagist-radiolog (oncolog raional) medic imagist-ecografist Medicamente i consumabile. seturi ginecologice de unic folosin (oglinzi, m nui, spatul pentru colectarea frotiului Papanicolau), seringi pentru biosie, lamele pentru citologie, spirt, iodonat, tifon de bumbac, emplastru. Aparate, utilaj: cabinet ginecologic cu fotoliu ginecologic laborator citologic laborator histopatologic electrocardiograf cabinetul pentru USG, dotat cu ultrasonograf transvaginal cabinetul radiologic laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui + trombocitele, analizei generale a urinei, biochimiei sngelui (proteinele, bilirubina, ureea, ALT, AST, creatinina, ionograma (K, Ca, Mg), glucoza sngelui), indicilor coagulogramei. D.3. Personal: medic oncolog-ginecolog Instituie de asisten asistente medicale medical medic de laborator specializat de medic funcionalist ambulator medic imagist-radiolog (Policlinica Institutului medic imagist-ecografist Oncologic) Medicamente i consumabile. seturi ginecologice de unic folosin (oglinzi, manui, spatul pentru colectarea frotiului Papanicolau),
41

conhotom, seringi pentru biosie, lamele pentru citologie, spirt, iodonat, tifon de bumbac, emplastru. Aparate, utilaj: cabinet ginecologic cu fotoliu ginecologic, dotat cu seturi ginecologice de unic folosin (oglinzi, manui, spatul pentru colectarea frotiului Papanicolau), conhotom, seringi pentru biosie, lamele pentru citologie, spirt, iodonat, tifon de bumbac, emplastru. colposcop cu monitor i camer. aspirator electric laborator citologic laborator morfopatologic dotat cu utilaj ce permite efectuarea investigaiei morfopstologice de urgen electrocardiograf cabinetul pentru USG, dotat cu ultrasonograf transvaginal cabinetul radiologic laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui + trombocitele, analizei generale a urinei, biochimiei sngelui (proteinele, bilirubina, ureea, ALT, AST, creatinina, ionograma (K, Ca, Mg), glucoza sngelui), indicilor coagulogramei.
D.4. Instituie de asisten medical spitaliceasc (seciile Oncoginecologie I i II ale Institutului Oncologic) Departamente: secii Laboratoare: specializate Citologic Ginecologie I Histopatologic Ginecologie II Clinico-biochimic ATI Funcional Bloc chirurgical Bacteriologic Radioimagistic Chimioterapie Radioterapie Personal: medic oncolog-ginecolog chirurg medic anesteziolog medic chimioterapeut medic radioterapeut medic reanimatolog asistente medicale medic de laborator medic funcionalist radioimagist medic imagist-ecografist medic bacteriolog medic citolog medic morfolog

Aparate, utilaj: cabinete ginecologice cu fotoliu ginecologic, dotate cu seturi ginecologice de unic folosin (oglinzi, manui, spatul pentru colectarea frotiului Papanicolau), conhotom, seringi pentru biosie, lamele pentru citologie, spirt, iodonat, tifon de bumbac, emplastru. colposcop cu monitor i camer. aspirator electric electrocardiograf Laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui + trombocitele, analizei generale a urinei, biochimiei sngelui (proteinele, bilirubina, ureea, ALT, AST, creatinina, ionograma (K, Ca, Mg), glucoza sngelui), indicilor coagulogramei. seturi de instrumente pentru operaie

42

cautere electrice cauter cu raze infrarossi seturi instrumentale laparoscopice aparate pentru anestezie general Accelertor Clinac DHX, foton cu energia de 6-15 mV Aparat AGAT-V cu surse radioactive Co-60, Aparat GammaMed cu surse radioactive Ir-192 Aparat SIMULEX Ifosfamid, Uromitexan, Irinotecan, Vinorelbine, Topotecan, Paclitaxel, Cisplatin,

Utilauj Terabalt i Teragam cu surse radioactive Co-60, foton cu energia 1,25mV

Ageni chimioterapici: Carboplatin, 5 Fluoruracil, Bleomicin, Docetaxel, Vinblastin, Metotrexat, Doxorubicin .a.

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI


Nr. Scopul Ameliorarea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu Cancer Ovarian. Indicatorul Proporia pacientelor cu diagnosticul de Cancer Ovarian crora li s-a efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu conform recomandrilor Protocolului clinic naional Cancer Ovarian". Proporia pacientelor cu Cancer Ovarian depistat precoce. Proporia pacientelor cu Cancer Ovarian st. IIIIV. Metoda de calcul al indicatorului Numrtor Numrul pacientelor cu diagnosticul de Cancer Ovarian crora li s-a efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu conform recomandrilor Protocolului clinic naional Cancer Ovarian" pe parcursul ultimelor 12 luni x 100. Numrul pacientelor cu Cancer Ovarian precoce depistate timp de 12 luni x 100. Numrul pacientelor cu Cancer Ovarian st. III-IV pe parcursul la 12 luni x 100. Numitor Numrul total al pacientelor cu diagnosticul de Cancer Ovarian n ultimele 12 luni.

A spori depistarea precoce a pacientelor cu Cancer Ovarian. A scdea proporia pacientelor cu st. III- IV prin inplementarea prevederilor PCN Cancer Ovarian.

Numrul total al pacientelor cu diagnosticul de Cancer Ovarian n ultimele 12 luni. Numrul total al pacientelor cu diagnosticul de Cancer Ovarian n ultimele 12 luni.

43

Anexa nr.1

Ghidul pacientei cu Cancer ovarian


Date statistice Cancerul ovarian alctuiete aproximativ 4% din toate patologiile maligne feminine. Riscul unei femei de a face un cancer ovarian este de 1: 71.Aceast maladie se dezvolt, de regul, la femeile peste 55 ani. n Republica Moldova morbiditatea prin cancer cervical n 2008 a alctuit 7,4%ooo (138 cazuri). Supravieuirea la 5 ani a constituit 40,9% (379 cazuri). Simptomatologie Simptoamele cancerului ovarian sunt nespecifice, mimnd dereglri ai intestinului sau ale vezicii urinare, iar nrutirea acestor dereglri poate sugera o suspiciune la cancer ovarian. Odat cu avansarea procesului se pot nregistra simptoame: Senzaii de presiune, plenitudine, edemaiere, barbotare n abdomen Urgene urinare Dureri i disconfort n pelvis Indigestie persistent, meteorism, grea Diaree, constipaie Pierderea apetitului i saturarea rapid cu alimente Creterea n volum a abdomenului Dureri n regiunea lombar Profilaxie Mai muli factori pot reduce riscul apariiei cancerului ovarian: contraceptivele orale, graviditatea i alptarea la sn, ligaturarea tubal i histerectomia, nlaturarea ovarelor cu scop profilactic n cazul prezenei la femeie a testului pozitiv la mutaia BRCA. n mod clasic, se consider c malignitile ovariene au origine n celulele din seroasa ovarului. Totui, unii autori sugereaz i alte origini ale acestui cancer. Cauzele exacte ale cancerului ovarian rmn deocamdat insuficient cunoscute. Dei unele femei au cazuri de cancer ovarian n familie, factorul genetic nu este constant asociat cu apariia cancerului ovarian. Se pare c doar 10-20% dintre paciente au un istoric familial pozitiv de cancer de ovar. Specialitii aproximeaz c 2 din 100 femei au risc de a dezvolta cancer de ovar pe durata vieii. Acest risc crete ns la 5 din 100 dac exist istoric pozitiv (un caz) i la 7 din 100 dac exist mai mult de dou cazuri ca cancer ovarian n familie. Dac ns pacienta are o rud de gradul nti cu cancer ovarian (indiferent c este vorba de mam, fiic, sor), riscul de apariie a cancerului este ntre 25- 50%. Femeile care motenesc o mutaie genetic n genele BRCA1 i BRCA2 au un risc mult mai crescut de apariie a cancerului ovarian i mamar. Pacientele cu mutaii n gena BRCA1 au un risc de 20- 60% de a face cancer, n timp ce pacientele cu mutaie pe gena BRCA2 au un risc de 10- 35%. Totui, trebuie precizat faptul c mai puin de 5% din femeile din populaia general au o predispoziie ereditar pentru cancerul ovarian. Pe lng factorii genetici, exist i ali factori care influeneaz riscul de apariie a cancerului de ovar, printre care: Infertilitatea; Nuliparitatea; Neutilizarea unei metode contraceptive hormonale. Factorii reproductivi par a fi importani, deoarece s-a observat c femeile care au avut o sarcin, au un risc de 50% mai sczut de a face cancer de ovar comparativ cu femeile nulipare (care nu au avut o sarcin). Sarcinile multiple ofer un rol protector suplimentar. De asemenea, utilizarea contraceptivelor orale poate s descreasc semnificativ riscul de apariie a cancerului de ovar. Influena acestor factori i importana lor susine teoria conform creia riscul de apariie a cancerului ovarian este corelat cu ovulaia i orice stimul care suprim ciclul ovulator pare a avea un rol protector. Cancerul de ovar apare i n cadrul unui sindrom genetic, numit Lynch II sau cancerul colorectal nonpolipos ereditar. Astfel de afeciuni au agregare familial, iar membrii au un risc crescut de apariie a mai multor neoplazii, printre care: cancer colorectal, endometrial, gastric, de intestin subire, de sn, de pancreas i de ovar. De reinut! n cazul n care avei un istoric familial de cancere multiple, n special de colon i sn, ar fi bine s discutai cu medicul o posibil investigare a profilului genetic pentru a se stabili dac exist mutaii ale genelor BRCA1 sau 2. n cazul n care astfel de mutaii sunt prezente, vei putea fi inclus n programe de screening pentru diagnosticarea rapid, precoce a unui eventual cancer. Prognosticul cancerului, chiar i al celui de ovar, este cu att mai favorabil cu ct afeciunea este diagnosticat ct mai timpuriu. 44

Tratament Chirurgical Combinat (radioterapie) Complex (chimio-, radioterapie) Tratamentul antineoplazic poate fi stresant att din punct de vedere fizic, ct i din punct de vedere psihic i emoional. Pacientele nu trebuie s fac fa doar efectelor sale neplcute de ordin fizic, dar trebuie s aib i tria s l suporte timp de mai multe luni de zile. n plus, vestea c neoplazia a reaprut poate distruge chiar i cel mai motivat i optimist pacient. Specialitii sunt de prere c pacientele care se confrunt cu o astfel de situaie ar trebui s nu fie lsate singure i nici s nu se izoleze de cei dragi. Discuiile ajut foarte mult, chiar dac la nceput pacientei i vine mai greu de crezut. Suportul familiei i al prietenilor poate avea un important rol i poate ajuta pacienta n a-i rectiga ncrederea. Apelarea la un psiholog nu trebuie nici ea ignorata. Sfaturile acestuia sunt utile, iar unii sunt foarte buni specialiti n recomandarea unor tehnici de relaxare care i propun s amelioreze stresul i anxietatea pacientei. n toat aceast perioad, cel mai probabil, percepia pacientei despre corpul su se va modifica, fapt resimit ca foarte stresant mai ales de femeile tinere. Chimioterapia are aspecte neplcute, ns din pcate ea este necesar, pn acum negsindu-se un alt tratament la fel de eficient. De aceea, specialitii sunt de prere c pacienta ar trebui s discute despre toate aceste modificri de imagini cu partenerul su, dar i cu medicul personal. Este foarte important de precizat c nu toate tratamentele mpotriva cancerului cauzeaz durere. n situaia n care a aprut durerea, cel mai potrivit este c pacienta s i comunice acest lucru medicului, astfel nct s poat primi un tratament adecvat. Durerea n cancer (fie c este indus de tratament, ca reacie secundar, fie c este generat de cancer n sine), are anumite particulariti, care o fac rezistent, de cele mai multe ori, la tratamentul analgezic clasic, cel de intensitate moderata. Adesea, pacienii cu cancer primesc o clasa aparte de analgezice, din clasa opioidelor, care sunt de fapt, cele mai puternice substane pentru oprirea durerii pe care medicii le au la ndemn. De fapt, opioidele nu interfer cu senzaia dureroas primar, ci ele cresc n principal suportabilitatea la durere. Se poate afirma c pacienta simte durerea, ns aceasta nu o mai deranjeaz. Durerea de intensitate medie poate rspunde favorabil i la antiinflamatoare nesteroidiene, n special naproxen i ibuprofen, care au marele avantaj de a se elibera din farmacii fr prescripie medical. Exist i numeroase terapii alternative care pot ameliora durerea, n principal biofeedback-ul. Exist i femei care doresc dup o anumit perioad s ncheie tratamentul antineoplazic, considernd c riscurile depesc beneficiile i c de fapt, un astfel de tratament nu face dect s scad semnificativ calitatea vieii. Aceasta este o decizie personal, pe care pacienta trebuie s o ia n cunostin de cauz, doar dup ce ii sunt explicate pericolele opririi tratamentului: recurena bolii, continuarea evoluiei, apariia metastazelor. Dac deja metastazele au aprut i pacienta insist c dorete s i continue viaa fr cure de chimiostatice, aceast decizie trebuie respectat, att de medic ct i de familie. Uneori familiei i vine cel mai greu s accepte aceast hotrre. Pronostic Supravieuirea la 5 ani n cazul stadiilor precoce al cancerului cervical este de 93%, dei, doar 20% din czuri sunt depistate n stadiul I i II. Supravieuirea general pentru toate stadiile e de circa 45%. Oricum, pronosticul fiecrui caz este strict individual n dependen de stadiul i particularitile maladiei date. Cui ne adresm? Adresarea pe trepte: medic de familie ginecolog de sector (sau raional) policlinica oncologic. De sine stttor direct la policlinica oncologic.

45

BIBLIOGRAFIE 1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology V1. 2009, USA, 2009. 2. European Society for Medical Oncology Non-epithelial ovarian cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up [2009] 3. European Society for Medical Oncology. Newly and relapsed epithelial ovarian carcinoma: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up [2009] 4. Meta-analysis of Risk Reduction Estimates Associated With Risk-Reducing Salpingo-Oophorectomy in BRCA1 or BRCA2 Mutation Carriers, Timothy R. Rebbeck; Noah D. Kauff; Susan M. Domchek, J Natl Cancer Inst. 2009;101(2):80-87. 2009 Oxford University Press Posted 02/25/2009 5. Towards Personalized Medicine in Ovarian Cancer, Don S. Dizon, MD, FACP, Published Online: Thursday, May 19th, 2011, Scottish Intercollegiate Guidelines Network; Epithelial Ovarian Cancer; A National Clinical Guideline, October, 2003 6. Cancerul ovarian - actualiti i perspective 25.12.2004, EMC August sectiunea chirurgie Adriana Turculeanu*, Maria Balasoiu, Carmen Avramescu, Mihaela Danciulescu, Mariana Lungulescu, Disciplina Microbiologie-Virusologie-Imunologie, UMF Craiova 7. Berceanu Sabina, Badulescu Adriana, Georgescu Braila M., Badulescu Fl. Patologia tumorala genitomamara Editura Didactica si Pedagocica, R. A. Bucuresti, 2000, cap. IX Cancerul de ovar, 243-297.

46