SNDROME DE OJO SECO. BLEFARITIS.

UVETIS ANTERIOR
A.I. Vallelado lvarez
Instituto Universitario de Oftalmobiologa Aplicada (IOBA). Universidad de Valladolid. Valladolid.

Ojo seco evaporativo Se caracteriza por un dficit en el perodo de residencia de la pelcula lagrimal sobre la superficie ocular, como ocurre en las epiteliopatas y en las alteraciones de la dinmica o la esttica palpebral entre otras causas.

Diagnstico

Sndrome de ojo seco

Concepto
Se denomina sndrome de ojo seco a un grupo heterogneo de enfermedades en las que la pelcula lagrimal, bien sea por alteraciones cualitativas o cuantitativas, no consigue mantener la homeostasis de la superficie ocular, lo que origina una lesin del epitelio corneoconjuntival. La pelcula lagrimal es la porcin de la superficie ocular ms directamente en contacto con el ambiente. Su importancia radica en la proteccin que ejerce sobre el ojo frente a influencias externas, y en su capacidad para mantener la crnea y la conjuntiva en condiciones ptimas, constituyendo la mayor fuente de oxgeno para la crnea y cuya estructura consta de tres capas (fig. 1) que son la capa lipdica o anterior, la capa acuosa o intermedia y la capa mucosa o profunda.

sufridos por la superficie ocular pueden desembocar en lceras corneales, con posible perforacin secundaria. Sin llegar a estos extremos, el sndrome de ojo seco supone un deterioro importante en la calidad de vida del paciente, con una sintomatologa crnica, a menudo de difcil filiacin, y con un tratamiento muchas veces decepcionante, que incluso puede empeorar el cuadro. As, por ejemplo, se ha puesto de manifiesto que los conservantes utilizados en las lgrimas artificiales pueden daar la superficie ocular.

El diagnstico del sndrome de ojo seco, como en cualquier otra enfermedad, se basa en la anamnesis y la exploracin adecuada del paciente. Anamnesis La mayora de los pacientes se quejan de sensacin de cuerpo extrao, arenillas, escozor o quemazn, sequedad ocular, prurito, fotofobia, blefarospasmo, dificultad para movilizar los prpados al despertarse y secreciones matinales. Incluso algunos refieren dolor ocular, desde leve a intenso, y disminucin de la visin. Los sntomas no son especficos, y pueden darse en otras enfermedades de la conjuntiva, por lo que se ha desarrollado una encuesta clnica estandarizada. Posee una alta sensibilidad (98%) y especificidad (97%), y es de fcil manejo en una consulta de atencin primaria. El cuestionario es el siguiente: 1. Tiene a menudo sensacin de quemazn en sus ojos? 2. Tiene a menudo sensacin de arenillas en sus ojos? 3. Estn sus ojos rojos con frecuencia? 4. Tiene secreciones abundantes al levantarse por la maana? 5. Tiene infecciones frecuentes en sus ojos? 6. Usa lgrimas artificiales?

Clasificacin
Clsicamente, se ha clasificado el ojo seco atendiendo a la capa de la pelcula lagrimal primariamente afectada; sin embargo, la mayora de los cuadros compartan mltiples patogenias, por lo que la clasificacin que se maneja actualmente es la siguiente: Ojo seco hiposecretor Se caracteriza por un dficit en la produccin acuosa como ocurre en el sndrome de Sjgren, las conjuntivitis cicatrizantes, el uso de lentes de contacto y postradiacin, entre otros procesos.

Epidemiologa
No existen cifras de incidencia ni de prevalencia. Hay, sin embargo, datos indirectos. El 7% de los pacientes que acuden a una consulta de medicina general lo hacen por problemas oculares, y el 70% de ellos tiene un ojo seco. En general, es ms frecuente en mujeres y en ancianos.

Importancia
Aunque muchos de los cuadros son banales, la sequedad ocular es potencialmente grave. En estos pacientes existe un dficit de las propiedades antimicrobianas de la lgrima, lo que predispone a la colonizacin de la conjuntiva por microorganismos. De la misma manera, los cambios
Medicine 2000; 8(24): 1243-1247

Capa lipdica (0,1 m) Capa acuosa (7 m)

Capa mucosa (20-30 m)

Fig. 1. Pelcula lagrimal. Esquema. Se observan la capa lipdica, la acuosa, la mucosa, y el epitelio crneo-conjuntival.

Clulas epiteliales

1243

ENFERMEDADES OCULARES

7. Tiene molestias oculares en ambientes secos o contaminados? 8. Tiene dificultad para masticar sin beber agua? Se considera sugestivo de ojo seco cuando el paciente responde afirmativamente a cuatro o ms preguntas. En un intento de orientar el diagnstico etiolgico se ha relacionado una serie de sntomas con diversos tipos de sequedad ocular (tabla 1). Exploracin Es imprescindible una inspeccin exhaustiva de prpados, conjuntiva y crnea, en bsqueda de signos de sequedad ocular y de enfermedades asociadas al ojo seco. A pesar de ello, la exploracin en casos leves puede ser absolutamente normal, lo que a veces induce al mdico a infravalorar el cuadro o bien a diagnosticar al paciente de algo tan inespecfico como pue-

da ser una conjuntivitis crnica o, incluso, de un cuadro neurtico. La secuencia correcta de la exploracin es: 1. Medida de la altura del menisco lagrimal (patolgico si es menor o igual a 0,1 mm). 2. Tiempo de ruptura de lgrima (patolgico si es menor de 10 segundos). 3. Tincin con rosa de Bengala. 4. Prueba de Schirmer con anestesia (lo puede realizar el mdico de Atencin Primaria). Consiste en: a) Instilar anestesia tpica en el fondo de saco conjuntival inferior previa a la colocacin de la tira de papel. b) Esperar a que ceda el lagrimeo reflejo y el escozor. Tiempo variable segn cada paciente. c) Secar cuidadosamente el fondo de saco con papel. d) Colocar la tira de Schirmer (fig. 2) en la unin del tercio externo con los dos tercios internos.

e) Ordenar al paciente que cierre los ojos. La anestesia tpica no bloquea las terminaciones del borde palpebral, por lo que si parpadea roza excesivamente contra la tira y estimula secrecin refleja. f) Mantenerlo 5 minutos. La interpretacin sera la siguiente: Mayor de 10 mm, normal; entre 5 a 10 mm, vigilar, sospechoso de padecer un sndrome de ojo seco y menor de 5 mm: claramente patolgico.

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son la disminucin (raramente abolicin) de los sntomas, y el mantenimiento de la visin. Es necesario informar al paciente de que generalmente no hay cura para su enfermedad, pero que una atencin mdica adecuada y un buen cumplimiento de las rdenes mdicas pueden garantizarle una funcin visual prcticamente normal, y una disminucin importante de sus molestias. Si el ojo seco es secundario a otra patologa conocida el tratamiento ir dirigido a esa enfermedad. En cualquiera de los casos uno de los pilares del tratamiento del ojo seco lo constituyen la utilizacin de lgrimas artificiales , ya sea como sustituto en caso de deficiencia de lgrima o ayudando a estabilizar una pelcula lagrimal cuantitativamente normal pero cualitativamente alterada. Deben ponerse de forma sistemtica, como cualquier otra medicacin, y segn las indicaciones del prescriptor, no existiendo tope mximo en el nmero de instilaciones. Recomendaciones generales Se deben evitar ambientes con humo, o colocar humidificadores en sus lugares de trabajo, que eviten corrientes de aire de ventiladores o de acondicionadores o que se pongan gafas cuando haya excesivo viento. En los casos de mayor gravedad se puede recurrir a ocluir los puntos lagrimales con tapones o a realizar una tarsorrafia.

TABLA 1 Comparacin de sntomas y diversas causas de ojo seco

Sntomas Sensacin de cuerpo extrao Quemazn Prurito Fotofobia Detritus en prpados Empeoramiento de los sntomas Mejora Moco Anticolinrgicos sistmicos Antihistaminicos sistmicos Enfermedades sistmicas asociadas Queratoconjuntivitis seca +++ + ++ Tardes Maanas ++ Empeora Empeora Sndrome de Sjgren Blefaritis + +++ ++ Maanas Medioda +++ Roscea dermatitis seborreica Medicacin tpica +++ +++ ++ Uso de colirios Conjuntivitis alrgica + + +++ Segn ambiente

No uso colirios Cambio de ambiente +++ Mejora Fiebre del heno Dermatitis atpica

Doblar por la lnea de puntos

Blefaritis
Tira de Schirmer
Fig. 2. Colocacin correcta de la tira de Schirmer

Concepto
La blefaritis se define como una inflamacin difusa y crnica del borde palpebral.

1244

SNDROME DE OJO SECO. BLEFARITIS. UVETIS ANTERIOR

Constituye una de las patologas oculares ms frecuentes por la que los pacientes acuden al mdico de Atencin Primaria.

lococos se han relacionado con la produccin de enzimas y de toxinas capaces de alterar la superficie ocular. Blefaritis seborreica (fig. 4). Suele manifestarse clnicamente como quemazn y prurito bilateral de forma crnica. En la exploracin, rodeando las pestaas, se observan escamas oleosas de coloracin amarillenta y consistencia blanda, que se retiran con facilidad sin dar lugar a ulceraciones. Esta patologa se asocia con frecuencia a las blefaritis estafiloccicas y a las meibomitis, habindose detectado la presencia del hongo Pityrosporum ovale en los folculos pilosos, aunque su significado patognico es desconocido. No se observan alteraciones en la distribucin de las pestaas ni conjuntivitis, y es rara la aparicin de queratopata punteada en la crnea. Prcticamente en el 100% de los casos existe una dermatitis seborreica asociada. Blefaritis posterior Incluidas en la patologa del margen palpebral posterior se encuentran la seborrea meibomiana, la meibomitis primaria, y la meibomitis secundaria a la blefaritis seborreica. Seborrea meibomiana. Se caracteriza por la sensacin subjetiva de quemazn, con secrecin excesiva de las glndulas de Mei-

bomio y presencia de espuma en la pelcula lagrimal, en ausencia de signos inflamatorios. Meibomitis primaria. Suele manifestarse clnicamente como quemazn, lagrimeo, fotofobia, prurito, sequedad e irritacin ocular. Se observa una inflamacin de los orificios de salida de las glndulas de Meibomio, con dilatacin glandular por acumulacin de secreciones, y solidificacin de stas. Es frecuente la aparicin en la superficie corneal de queratopata punteada y de conjuntivitis, y suele ser evidente la irregularidad del margen palpebral (tilosis). Un tercio de estas enfermedades se asocia a la dermatitis seborreica, y los otros dos al acn roscea. El mecanismo patognico de las meibomitis es incierto, y no parece relacionado con las infecciones bacterianas. Adems, el hallazgo en estos pacientes de otras glndulas de la economa afectadas sugiere una predisposicin sistmica para la alteracin de estas estructuras. Meibomitis secundaria (fig. 5). Es secundaria a la blefaritis anterior seborreica, comparte los mismos mecanismos patognicos que sta, y la clnica es similar, pero de mayor intensidad. En relacin al acn roscea, merece la pena tener en consideracin los siguientes datos: el 53% de los pacientes inician la enfermedad con afectacin cutnea; pero existe un 27% en los que existe una afectacin palpebral inicial, y un 20% en los que es simultnea la afectacin facial y ocular. En trminos generales, la blefaritis asociada al acn roscea induce complicaciones corneoconjuntivales potencialmente muy graves. Hasta el 40% de las blefaritis se acompaan de ojo seco, tanto en su variante hiposecretora como evaporativa.

Clasificacin
Clnicamente las blefaritis se dividen en dos grupos, segn afecten de manera principal a la base de las pestaas, lo que se denomina blefaritis anterior, o a las glndulas de Meibomio, lo que se conoce como blefaritis posterior o meibomitis. Esta divisin es ms terica que prctica, ya que en la clnica se suele observar una asociacin de signos de ambos tipos.

Blefaritis anterior La blefaritis anterior es una enfermedad caracterizada por la acumulacin de material fibrinoso alrededor de la base de las pestaas y por eritema del margen palpebral anterior. Entre los diferentes tipos destacan la variedad estafiloccica y la seborreica. Blefaritis estafiloccica (fig. 3) . Puede ser unilateral o bilateral, asintomtica, o producir quemazn, prurito e irritacin, sobre todo por las maanas. Se caracteriza por la formacin de unas escamas de fibrina duras y quebradizas, denominadas collaretes, que rodean la base de las pestaas. Estas escamas, al ser desprendidas, originan pequeas ulceraciones que sangran con facilidad. Los vasos sanguneos del borde palpebral estn dilatados, y se observan alteraciones como madarosis (prdida de las pestaas), poliosis (pestaas blancas), triquiasis (alteracin en la direccin de las pestaas), rotura de las pestaas y tilosis (irregularidades en el margen palpebral). La blefaritis estafiloccica a menudo se asocia con la blefaritis seborreica. Las complicaciones corneales son comunes, e incluyen la queratopata punteada, las flictnulas, los infiltrados catarrales, la ulceracin corneal, y la formacin de pannus corneal. Respecto a la patogenia, no est clara la relacin entre la infeccin por Staphylococcus aureus y la blefaritis estafiloccica, ya que estos grmenes se aslan frecuentemente en prpados sanos; adems, pueden detectarse otras bacterias como el Staphylococcus epidermidis y el Propioniobacterium acnes. Sin embargo, los estafi-

Fig. 3 Blefaritis estafiloccica. Eritema del borde palpebral anterior, con collaretes y madarosis.

Fig. 4. Blefaritis seborreica.

Fig. 5. Blefaritis posterior (meibomitis secundaria) en el contexto de acn roscea. Hipervascularizacin y engrosamiento de todo el borde palpebral.

1245

ENFERMEDADES OCULARES

No est claro por qu produce un ojo seco hiposecretor, pero parece que la inflamacin crnica que induce en la conjuntiva altera las glndulas lagrimales accesorias, y por lo tanto la secrecin lagrimal. Pero fundamentalmente, las blefaritis inducen un ojo seco evaporativo, ya que se produce una capa lipdica anormal que permite la evaporacin precoz de la capa y la desestabilizacin de toda la pelcula lagrimal.

Tratamiento
El tratamiento est basado en la higiene palpebral diaria que es la base real del xito teraputico. sta debe realizarse preferentemente por las maanas, ya que es a esta hora cuando existe una mayor acumulacin de grasa. En primer lugar se aplican fomentos calientes sobre los prpados, para ablandar la grasa y dilatar al mismo tiempo los orificios glandulares. Para prepararlos se humedece una gasa en agua caliente y se deja sobre los prpados durante unos minutos. A continuacin se ejerce un masaje sobre ellos para que la grasa contenida en las glndulas de Meibomio salga al exterior. Por ltimo, se limpian los bordes palpebrales con un champ neutro, aclarndolos posteriormente con agua. Hay que asociar al tratamiento el uso de lgrimas artificiales.

3. Crnicas. La inflamacin se mantiene durante ms de tres meses. La patologa no recurrente no suele ocasionar secuelas oculares al contrario de lo que sucede con las uvetis recurrentes y crnicas, asocindose estas ltimas con mayor frecuencia a enfermedades sistmicas. Se pueden clasificar teniendo en cuenta su etiologa: 1. Idiopticas. Son las ms frecuentes, constituyendo el 50% de todas las uvetis anteriores. 2. Uvetis anteriores en las que el antgeno HLA-B 27 es positivo, como en las uvetis asociadas a la espondilitis anquilopoytica, la enfermedad de Reiter, la artritis psorisica, la enfermedad inflamatoria intestinal. 3. Uvetis anteriores de origen herptico o relacionadas con tuberculosis, sarcoidosis o sfilis. 4. Uvetis heterocrmica de Fuchs, no relacionada con patologa sistmica. Se asocia a una decoloracin del iris en uno de los ojos. 5. Uvetis tras traumatismos oculares. 6. Uvetis anterior en el contexto de una artritis reumatoide juvenil. 7. Otras muchas aparecen como consecuencia de una diseminacin de procesos inflamatorios localizados primariamente en la vea intermedia o posterior.

5. Sinequias. Adherencias del iris al cristalino (posteriores) o a la crnea (anteriores). 6. La presin intraocular puede estar normal, disminuida por la afectacin del cuerpo ciliar o aumentada por la formacin de sinequias o acumulacin de material inflamatorio que el drenaje del humor acuoso.

Diagnstico
Se debe realizar un diagnstico sindrmico etiquetando el tipo de uvetis de acuerdo con su curso evolutivo (aguda, aguda recurrente o crnica) y si la afectacin es unilateral o bilateral. Los estudios complementarios se realizarn de forma orientada segn los datos que hayamos obtenido en la anamnesis y la exploracin fsica. En el caso de que se trate de un primer brote y no existan sospechas de una asociacin con una enfermedad sistmica no es necesario realizar pruebas adicionales.

Tratamiento
Tratamiento antiinflamatorio La mayora de los brotes de uvetis anterior aguda pueden controlarse mediante la instilacin local de colirio de corticoides. Una vez controlado el brote se deben retirar poco a poco para evitar los frecuentes efectos rebote. Si el tratamiento cortisnico se mantiene durante un perodo de tiempo prolongado es posible la aparicin de efectos secundarios (queratitis punteada y/o glaucoma cortisnico). Para impedir la formacin de sinequias o bien romperlas, deben asociarse colirios midriticos. En casos rebeldes o muy intensos pueden asociarse inyecciones subconjuntivales y/o subtenonianas de corticoides. Slo en casos excepcionales puede ser necesario asociar stos por va sistmica. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) por va sistmica se utilizan como base del tratamiento de las uvetis crnicas, para evitar el uso de corticoides tpicos durante perodos de tiempo prolongados. Tambin pueden utilizarse en uvetis agudas recurrentes si stas presentan ms de cuatro brotes al ao.

Clnica
Los sntomas y signos tpicos con los que se presenta el paciente son: ojo rojo, fotofobia, dolor ocular y miosis. Sin embargo, existen otros sntomas y signos que tambin pueden aparecer y que se enumeran a continuacin: 1. Visin borrosa, velos, miodesopsias. 2. Inyeccin ciliar o periquertica, indicando una afeccin grave. 3. Bradicoria, los reflejos pupilares son perezosos debido al edema que se produce a nivel del tejido iridiano. 4. Con la lmpara de hendidura se observa la presencia de exudados (protenas y clulas inflamatorias) en la cmara anterior (fenmeno de Tyndall, flare). En raras ocasiones se forma un hipopin (acumulacin de pus en cmara anterior) asptico debido a una exudacin muy intensa. Tambin pueden observarse depsitos de clulas inflamatorias a nivel del endotelio (precipitados retrocorneales).

Uvetis anteriores
Concepto
La uvetis anterior se define como la inflamacin del tejido uveal anterior (iris, cuerpo ciliar). En ella se incluyen las iritis, ciclitis e iridocilitis. Se trata de las uvetis ms frecuentes constituyendo el 75% de todas ellas.

Clasificacin
Segn su curso evolutivo se pueden clasificar en: 1. Agudas no recurrentes. Se produce un episodio de menos de tres meses de duracin. 2. Agudas recurrentes. Se producen brotes repetidos.
1246

SNDROME DE OJO SECO. BLEFARITIS. UVETIS ANTERIOR

En situaciones especiales de uvetis crnicas que no responden a los AINE sistmicos puede ser necesario el uso de inmunosupresores. Tratamiento etiolgico Se seguir un tratamiento etiolgico siempre que se encuentre la causa de la uvetis. En la actualidad muchas de las uvetis que se catalogaban como idiopticas tie-

nen origen infeccioso (vrico principalmente), hecho que se ha puesto en evidencia gracias al uso de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA Mather WP, Shields WJ, Schadev MS, Petroll WM, Jester Jv. Meibomiam gland dysfunction in chronic blepharitis. Cornea 1991; 10: 277-285. McMonnies CW. Patient history in screening for dry eye conditions. J Am Optom Assoc 1987; 58: 296-301.

Norn MS. Diagnosis of dry eye. En: Lemp MA, Marquardt R, eds. The dry eye. A comprehensive guide. Berln Heidelberg: Springer-Verlag, 1992; 5. Pflugfelder SC. Differential diagnosis of dry eye conditions. Adv Dent Res 1996; 10(1): 9-12. Shine WE, Mc Culley JP. Association of meibum oleic acid with meibomian seborrhea. Cornea 2000; 19(1): 72-74. Stern ME, Beuerman RE, Foz RI, Gao J, Mircheff AK, Pflugfelder SC. The pathology of dry eye: the interactions between the ocular surface and lacrimal glands. Cornea 1998; 17: 584-590. Tsubota K. Tear dynamics and dry eye. Prog Retin Eye Res 1998; 17(4): 565-596.

1247