Desgloses Com Trauma

Desgloses comentados
Traumatologa
T1
P025
Fracturas
intuir que nos estn hablando de un paciente con una fractura de cadera, pero dependemos de la imagen para saber exactamente de qu tipo se trata: una fractura subcapital de cabeza de fmur. El tratamiento de este tipo de fracturas depende de la edad del paciente, considerndose de eleccin la osteosntesis (tornillo canulado) en pacientes jvenes, o la artroplastia en pacientes mayores. Hay que darse cuenta que aunque no se sepa exactamente de qu tipo de fractura se trataba, podamos acertar esta pregunta slo por la edad del paciente, ya que la respuesta correcta habla de 'osteosntesis', no de ningn tratamiento ms especfico (tornillo canulado, clavo medular, placa deslizante...) (respuesta 2 correcta). Una pregunta, por tanto, ms sencilla de lo que parece a primera vista.
MIR 2010-2011
P025 (MIR 10-11) Clasificacin de Garden
P026
MIR 2010-2011
Pregunta repetida en exmenes anteriores. Para contestarla, dependemos de la correcta interpretacin de la imagen. Hay dos tipos de fracturas de cadera: las intracapsulares (por ejemplo, subcapitales) y las extracapsulares (pertrocantreas y subtrocantreas). La complicacin ms frecuente de las fracturas intracapsulares es la necrosis avascular (respuesta 3 correcta). Por el contrario, la complicacin ms frecuente de las extracapsulares es la consolidacin en mala posicin.
P098
MIR 2010-2011
Pregunta difcil sobre la duracin del tratamiento de las fracturas, que ha aparecido por primera vez en esta convocatoria. La fractura de radio distal tipo Colles se produce generalmente sobre hueso metafisario muy bien vascularizado, por lo que prcticamente siempre consolidan, siendo su principal complicacin la consolidacin en mala posicin. El tratamiento de la mayora de este tipo de fracturas suele ser una reduccin cerrada y contencin con yeso antebraquial siempre que se haya realizado una reduccin correcta y no se cumplan los criterios de inestabilidad (angulacin dorsal > 20, acortamiento del radio > 10 mm e intensa conminucin). La consolidacin de la fractura suele ocurrir aproximadamente en seis semanas mximo (respuesta 2 correcta), ya que, como hemos dicho, se trata de un hueso muy bien vascularizado, lo que favorece la formacin del callo seo. La respuesta 1 es falsa, ya que a las dos semanas es cuando se inicia la osificacin del callo de fractura y, por tanto, no es estable para retirar el yeso. Las respuestas 3, 4 y 5 son falsas, ya que incluyen un excesivo tiempo de inmovilizacin para una fractura sin complicaciones como nos dicen en el enunciado, por lo que se podran producir otras complicaciones en la articulacin.
Pregunta fcil sobre un tema tpico y muy preguntado dentro de traumatologa: las fracturas de cadera. Por el enunciado de la pregunta, podemos
589
Traumatologa
P119 MIR 2010-2011
Desplazadas: tampoco precisan ciruga. Lo habitual es recurrir a un vendaje en ocho o vendaje en guarismo. Pregunta importante de cara al examen MIR, cuyo concepto ya se ha preguntado en anteriores convocatorias. En este caso se trata de una pregunta en forma de caso clnico que incide sobre dos aspectos: manejo teraputico de la fractura de cadera y manejo teraputico de la HTA. Nos describen a una anciana que ha sufrido una fractura de cadera. Hay que recordar que ante este tipo de fracturas, si no hay contraindicacin, est indicada la ciruga cuanto antes, idealmente en las primeras 24-48 h. En este caso no hay ninguna razn para retrasar la ciruga (ni la HTA, ni la hiperlipemia ni la demencia moderada son contraindicaciones para esta), por lo que lo correcto sera operar cuanto antes. Por otro lado, la HTA no est controlada con la tiacida, por lo que estara indicado aadir un segundo frmaco. Es conveniente recordar que en el tratamiento de la HTA slo han demostrado aumentar la supervivencia los diurticos tiazdicos y los -bloqueantes. Por tanto, en este caso lo correcto sera aadir un -bloqueante si no existe contraindicacin, principalmente insuficiencia cardaca descompensada o asma, datos que ya nos descartan en el enunciado (PVY normal, analtica y Rx trax normales y ECG en ritmo sinusal sin alteraciones isqumicas) (respuesta 4 correcta) . Recuerda que el tratamiento quirrgico se reserva para casos muy especiales (por ejemplo, cuando se va a intervenir por otra causa, puede repararse al mismo tiempo, si existiesen otras fracturas asociadas). En ocasiones, las fracturas claviculares se complican con sntomas como hormigueo en las manos, debido a la compresin de los vasos y nervios axilares. Caractersticamente, estos sntomas mejoran cuando el paciente eleva los brazos. Debemos recomendarle realizar este movimiento, ya que adems es positivo para la consolidacin.
P085
MIR 2009-2010
La fractura de escafoides es todo un clsico dentro del bloque de Traumatologa y ciruga ortopdica. La posicin tpica para sufrir una fractura de escafoides es una cada sobre el taln de la mano, es decir, en hiperextensin forzada de la articulacin de la mueca. Clnicamente, se produce un dolor selectivo en la tabaquera anatmica, cuyo suelo est constituido precisamente por este hueso. El diagnstico de la fractura escafoidea es difcil. Suelen realizarse cuatro radiografas de mueca, en proyecciones distintas. Si se visualiza la fractura, se realizara una inmovilizacin con escayola durante 2-3 meses. En caso de no verse, se inmoviliza la mueca y se repite la radiografa a las dos semanas, si la clnica es suficientemente sugestiva, tal como se describe en la respuesta 3. Dado que el escafoides tiene una vascularizacin bastante precaria, las fracturas desplazadas pueden complicarse con ausencia de consolidacin, o consolidar en mala posicin. En estos casos, se recomienda tratarlas con reduccin y osteosntesis.
P124
MIR 2010-2011
Pregunta poco importante porque, aunque podra resolverse por intuicin, se trata de un tema que se pregunta en el examen MIR de forma anecdtica y, por tanto, su estudio no resulta muy rentable. La clave para resolver la pregunta est en la importante prdida de sustancia que nos describen en el enunciado. Las respuestas 3, 4 y 5 hablan de distintos tipos de injertos cutneos. Sin embargo, el hecho de que puntualicen exposicin sea, debera haber hecho pensar en que un injerto de piel iba a ser insuficiente para poder cubrir el defecto (adems hay dao muscular) y, por tanto, deberamos buscar otra opcin que aportase algo ms. Por supuesto, una cura tpica tiene todava menos sentido (respuesta 1 incorrecta). Tanto los colgajos como los injertos son mtodos de reparacin plstica que se utilizan para tratar prdidas de sustancia. La diferencia fundamental entre ambos radica en el tipo de vascularizacin que reciben: mientras que el colgajo conserva su propio pedculo vascular, el injerto se nutre de los vasos existentes en la regin receptora. Por esto, para poder realizar un injerto se requiere que la zona que ha sufrido el dao conserve un lecho vascular adecuado, que nutra y garantice la viabilidad del injerto, y suficiente cantidad de sustancia para poder aproximar los bordes y obtener as una adecuada superficie de contacto. Cuando las caractersticas del defecto no cumplan dichas condiciones, ser necesaria la realizacin de un colgajo (respuesta 2 correcta).
P086
MIR 2009-2010
El cuadro nos sugiere una de las complicaciones de las fracturas ms preguntadas del MIR: el sndrome compartimental, preguntada en numerosas ocasiones. Una pregunta terica sobre la clnica del sndrome compartimental. Recuerda que, en la infancia, la causa ms frecuente es la fractura supracondlea. No obstante, la paciente de la pregunta no es precisamente una nia. En el adulto, las fracturas ms asociadas a esta complicacin son las tibiales, aunque las de antebrazo tambin son bastante tpicas. P086 (MIR 09-10) Fasciotoma en sndrome compartimental dorsal del antebrazo
P084
MIR 2009-2010
Una pregunta de dificultad media sobre las fracturas claviculares. La clavcula es, ante todo, un hueso muy vascularizado. Por ello, no suele dar problemas del tipo de falta de consolidacin, sino todo lo contrario (callos de fractura hipertrficos). La localizacin ms frecuente de este tipo de fracturas es el tercio medio. El manejo teraputico de las fracturas claviculares es el siguiente: No desplazadas: basta la inmovilizacin conservadora, tipo vendaje de Velpeau.
590
Traumatologa
Clnicamente, se caracteriza por un dolor intenso, desproporcionado con el tipo de lesin, palidez y/o cianosis. El pulso casi siempre est presente, aunque a menudo es dbil, con frialdad y dolor al estiramiento pasivo de la musculatura flexora antebraquial. Si progresa el cuadro, se produce fibrosis y contractura muscular con secuelas sensitivo-motoras. La LDH, CPK, GOT aumentan como consecuencia de la intensa necrosis muscular, por la liberacin de sus enzimas, lo que puede ayudar en el diagnstico, aparte de la clnica descrita. El tratamiento definitivo ante la instauracin del cuadro consiste en la fasciotoma extensa precoz. Sin embargo, como actitud inicial, suele retirarse el yeso, procediendo a la fasciotoma en funcin de la respuesta (respuesta 5 correcta). Las principales complicaciones de estas fracturas son las siguientes: Compresin del nervio mediano. Algodistrofia simptico refleja. Ruptura tarda del tendn del extensor largo del pulgar (respuesta 4 falsa). Artrosis postraumtica debida a consolidacin en mala posicin.
P080
MIR 2008-2009
P077
MIR 2008-2009
La fractura de cadera es una de las ms preguntadas del examen MIR. Para contestar esta pregunta basta conocer la clasificacin de Garden y qu tratamiento se indica en cada caso. Las fracturas desplazadas tienen ms probabilidades de desarrollar complicaciones isqumicas que las no desplazadas. Esto es debido a que la irrigacin de la cabeza femoral corre a cargo de vasos que pasan por el cuello del fmur. Otro factor que aumenta el riesgo de estas complicaciones es la edad avanzada. En general, las fracturas de cadera se tratan con osteosntesis con tornillos canulados (respuesta 3 correcta). Las que se tratan con artroplastia son, en principio, las desplazadas que adems se producen en pacientes ancianos, que no es el caso de este paciente.
Las fracturas de la extremidad distal del radio suelen ocurrir en cadas sobre la mano en extensin (respuesta 2 falsa). Dado que se producen sobre hueso metafisario, se trata de un territorio bien vascularizado, por lo que consolidan prcticamente siempre. El problema que presentan estas fracturas es su carcter conminuto, ya que suelen ocurrir en personas con cierto grado de osteoporosis, por lo que muchas veces son inestables. Recuerda que la fractura de Colles es tpica de mujeres postmenopusicas osteoporticas (respuesta 1 falsa). Dentro de este tipo de fracturas, aparte de la de Colles (la ms tpica), estn las de Goyrand-Smith, Rhea Barton, Hutchinson, etc. P077 (MIR 08-09) Fracturas del extremo distal del radio
P081
MIR 2008-2009
Un caso clnico tpico sobre el sndrome compartimental, tema muy preguntado en el examen MIR. Desde el punto de vista etiolgico, suelen relacionarse con l las fracturas tibiales (como el caso que nos ocupa) y las que afectan a antebrazo y codo. Recuerda que en la infancia, la causa ms frecuente es la fractura supracondlea, detalle que ya han preguntado alguna vez. Clnicamente, se caracteriza por un dolor intenso, desproporcionado con el tipo de lesin, palidez y/o cianosis, frialdad y dolor al estiramiento pasivo de la musculatura flexora. El pulso arterial suele estar presente, aunque a menudo dbil (detalle importante, como despus explicaremos). Si progresa el cuadro, puede producirse fibrosis y contractura muscular, con secuelas sensitivomotoras. La LDH, CPK, GOT, aumentan como consecuencia de la intensa necrosis muscular, por la liberacin de sus enzimas, lo que puede ayudar en el diagnstico, aparte de la clnica descrita. El tratamiento definitivo ante la instauracin del cuadro consiste en la fasciotoma extensa precoz. Lgicamente, antes de llegar a este extremo, puede ser suficiente con la retirada precoz del yeso. El nico dato definitorio de sndrome compartimental es, como su nombre indica, la elevacin de la presin en la regin afectada. La medicin de la presin intracompartimental revelara valores por encima de 30-40 mmHg, as como escasa diferencia respecto a la presin arterial diastlica.
En las fracturas tipo Colles, en principio se intenta una reduccin cerrada y contencin con yeso, aunque puede precisar intervencin quirrgica si la fractura se desplaza de nuevo, a pesar de este tratamiento. Por tanto, la opcin 5 es incorrecta, ya que en ocasiones habr que recurrir a la ciruga, mientras que la respuesta 3 es cierta.
De las opciones que nos presentan, carece de sentido la realizacin de una arteriografa. En el sndrome compartimental, la oclusin es fundamentalmente microvascular. Observa que hemos insistido en que los pulsos arteriales suelen estar conservados. Por tanto, si se realiza una arteriografa, lo ms probable es que muestre un vaso permeable, y ello no excluye la existencia de este sndrome, por lo que no estara indicada.
591
Traumatologa
P085 MIR 2008-2009
La lesin del nervio radial cursa con flexin de la mano e incapacidad de extender los dedos (mano pndula, mano cada o mano de obispo). Tambin impide la separacin del primer dedo y la supinacin del antebrazo. La parlisis radial es la complicacin aguda ms frecuente de las fracturas diafisarias del hmero, sobre todo si afectan a su tercio distal (fractura de Holstein-Lewis), apareciendo en el 12%-14% de las mismas. Esta lesin del nervio radial suele ser una neuroapraxia, que cede espontneamente en unos meses, y su manejo inicial es conservador. Est indicada la exploracin quirrgica del nervio si se trata de una fractura abierta o una fractura quirrgica, si la lesin es yatrognica o si no hay recuperacin en tres meses. bierta muscular y peristica en el foco. Esto reduce la capacidad de defensa a la infeccin y el potencial de consolidacin. Por eso, este tipo de fracturas constituye una urgencia. El tratamiento debe consistir en las medidas siguientes: Desbridamiento quirrgico de todo el tejido necrtico. Administracin intravenosa de antibiticos. Profilaxis antitetnica. Estabilizacin de la fractura (normalmente, fijador externo). Por esto, la respuesta correcta es la 2. Carece de sentido el cierre y sutura de la herida (respuesta 3 falsa), dado que est potencialmente infectada y, adems, se precisar intervencin quirrgica posterior para garantizar una estabilizacin correcta.
P088
MIR 2007-2008
P186
MIR 2008-2009
La fractura supracondlea es una de las ms tpicas de la infancia, habitualmente en nios de 6-7 aos, afectando a la regin del codo. Este caso clnico es, en este sentido, un ejemplo muy claro. Aunque no puede asegurarse el diagnstico (por ello nos dicen sospechar en primer lugar), la edad del paciente y la regin afectada debera ser suficiente para, al menos, tener cierto grado de sospecha. El trazo de estas fracturas suele afectar a la regin distal de la metfisis humeral. Existir tambin un desplazamiento variable (en sentido posterior) del fragmento distal. En este tipo de fracturas, es importante conocer los siguientes detalles. Son la causa ms frecuente de sndrome compartimental en la infancia. La compresin de la vena braquial por el fragmento desplazado dificulta el retorno venoso del antebrazo, aumentando la probabilidad del mismo. Como adems se forma un importante hematoma, este problema se hace todava ms factible. La lesin nerviosa aguda ms frecuente es la del nervio interseo anterior. El tratamiento de las fracturas no desplazadas es conservador: inmovilizacin con yeso. Si estn desplazadas, requieren reduccin cerrada y urgente, bajo anestesia, as como estabilizacin con agujas percutneas y yeso.
Un caso clnico sobre el sndrome compartimental. Recuerda que, en la infancia, la causa ms habitual es la fractura supracondlea, detalle que ya han preguntado alguna vez. En el adulto, suele aparecer con frecuencia en el contexto de fracturas tibiales. Clnicamente, se caracteriza por un dolor intenso (desproporcionado con el tipo de lesin) palidez y/o cianosis, pulso presente aunque a menudo dbil, frialdad y dolor al estiramiento pasivo de la musculatura flexora antebraquial. Si el cuadro progresa, se produce fibrosis y contractura muscular con secuelas sensitivo-motoras. La LDH, la CPK y la GOT aumentan como consecuencia de la intensa necrosis muscular por la liberacin de sus enzimas, lo que puede ayudar en el diagnstico, aparte de la clnica descrita. Si se sospecha este cuadro, debe abrirse y retirarse el yeso. Si no mejora, el tratamiento definitivo radica en la fasciotoma extensa precoz (respuesta 5 correcta). P088 (MIR 07-08) Sndrome compartimental
P085
MIR 2007-2008
La lesin asociada ms tpica de las fracturas del tercio medio humeral es la lesin del nervio radial. Lo ms frecuente es que se trate de una neuroapraxia, recuperndose la funcin con el paso del tiempo. El dficit de extensin de la mueca orienta a lesin radial, as como el territorio de distribucin de la hipoestesia. La opcin 5, que, adems, habla de lesin concomitante del nervio mediano, puede plantear dudas. No obstante, la correcta es la 3, ya que la exploracin no revela ningn dficit motor ni sensitivo que oriente a nervio mediano.
Presin intracompartimental > 35-40 mmHg Etiologa: Fase de secuelas: retracciones importantes por fibrosis y malposiciones articulares con trastornos trficos y neurolgicos
P087
MIR 2007-2008
Tratamiento: Fasciotoma precoz
Una fractura abierta plantea dos problemas principales: la contaminacin del foco de fractura por microorganismos y la prdida de parte de la cu-
592
Traumatologa
P092 MIR 2007-2008 P085 MIR 2006-2007
Despus de fracturas de huesos largos o de traumatismos importantes de partes blandas, se pueden observar glbulos microscpicos de grasa en la circulacin. Aunque esta entidad ocurre en el 90% de los pacientes con lesiones esquelticas graves, slo un 1% presenta algn dato clnico (tiene que existir un paso significativo de grasa a sangre). El sndrome de embolia grasa se caracteriza por dificultad respiratoria, sntomas neurolgicos, anemia y trombocitopenia, y es mortal en casi un 10% de los casos. La aparicin de petequias difusas es un dato muy caracterstico y debe hacerte pensar en este cuadro, cuando aparezca en el contexto de un paciente politraumatizado. (Ver la figura de la columna siguiente). El tratamiento se apoya en las medidas siguientes: Oxigenoterapia. Corticoides en altas dosis. Estabilizacin precoz de las fracturas asociadas. P092 (MIR 07-08) Fisiopatologa del sndrome de embolia grasa Debemos conocer bien el tratamiento y, sobre todo, las complicaciones de las fracturas para poder contestar este tipo de preguntas en el MIR. Las fracturas de fmur se originan por accidentes de trfico y afectan, preferentemente, a pacientes jvenes. Pueden condicionar la prdida de sangre en el foco de fractura y pueden estar implicadas en el sndrome de embolia grasa. Hasta su tratamiento definitivo, la fractura ha de ser inmovilizada mediante traccin transesqueltica. El tratamiento de eleccin es el enclavado intramedular.
P088
MIR 2006-2007
Pregunta con datos tpicos MIR de baja dificultad. El sndrome de embolia grasa se une a fracturas cerradas de huesos largos (la ms comn es la de difisis humeral) de miembros inferiores y a fracturas inestables de pelvis en pacientes jvenes, aunque se ha descrito asociado a artroplastias, enclavados intramedulares, etc. Se caracteriza por la aparicin, tras un intervalo lcido, de insuficiencia respiratoria, sintomatologa neurolgica y petequias en trax, axilas, raz del cuello y conjuntiva.
P087
MIR 2005-2006
Pregunta muy fcil y repetida en diversos MIR. Las complicaciones de las fracturas son un tema imprescindible para el MIR (vase figura de la pgina siguiente). Normalmente, son casos sencillos que hemos de reconocer. En este caso, nos estn describiendo un sndrome compartimental, que se establece cuando la presin tisular en el interior del compartimento osteofascial aumenta hasta ocluir la circulacin capilar. Este aumento de presin puede deberse al aumento del contenido del compartimento (edema, quemaduras, hematomas...) y/o a la reduccin de la distensibilidad del mismo (yesos, vendajes...). El hecho de que una fractura sea abierta, o que se trate quirrgicamente, no impide que sufra esta complicacin. Las ms corrientemente asociadas a sndrome compartimental son las de tibia, antebrazo, codo y, especialmente, las fracturas supracondleas infantiles. La isquemia consecutiva al aumento de presin desencadena fenmenos de necrosis muscular y nerviosa. Inicialmente, el paciente refiere un dolor desproporcionado para la lesin que presenta, que aumenta con el estiramiento pasivo de los msculos del compartimento. Posteriormente aparecen alteraciones sensitivas. El pulso distal suele estar conservado (diagnstico diferencial con la isquemia arterial). La simple sospecha clnica requiere la retirada de yesos y vendajes, manteniendo la extremidad afecta elevada para evitar el aumento del edema. Si el cuadro no cede, es necesaria la apertura quirrgica urgente del compartimento o compartimentos afectos (fasciotoma). Si este tratamiento no se realiza a tiempo, pueden presentarse en la fase aguda fenmenos de necrosis con sobreinfeccin e insuficiencia renal (por mioglobinuria), y en fase crnica, retracciones musculares y alteraciones trficas.
593
Traumatologa
P087 (MIR 05-06) Esquema de las complicaciones generales de las fracturas
594
Traumatologa
P089 MIR 2004-2005
El radio y el cbito forman en realidad una especie de anillo, puesto que estn unidos proximal y distalmente por elementos ligamentosos. Cuando se rompe la continuidad de este anillo, la fractura se considera inestable, de forma anloga a lo que sucede con las fracturas plvicas. Dado que se trata de un adulto joven con buen estado general, no habra ningn problema para someterle a un tratamiento quirrgico, que sera el tratamiento de eleccin dada la inestabilidad de su fractura. Por otra parte, la estabilizacin quirrgica permite la movilizacin precoz de codo y mueca, para no perder funcionalidad articular debido a la inmovilizacin (por eso, habra que evitar los yesos, aparte de que est estabilizada quirrgicamente...). Por eso, la opcin correcta es la 3. problemas de consolidacin, pudiendo aparecer pseudoartrosis e incluso necrosis isqumica de la cabeza femoral. En cambio, esto es infrecuente en las extracapsulares, ya que el macizo trocantreo est muy bien irrigado.
P017
MIR 2003-2004
Se trata de la tpica pregunta directa de MIR que precisa de un dato memorstico para su contestacin; en este caso, se responde de forma directa y sencilla porque viene claramente referenciada la respuesta en el Manual CTO 7 edicin, tanto en el captulo de Traumatologa como en el de Farmacologa. La pregunta alude a cul de una serie de frmacos influye negativamente en la formacin del callo de fractura. De los enumerados, claramente la indometacina es el nico que inhibe la osteognesis. Recuerda tambin su empleo en la miositis osificante como inhibidor de la progresin de la osificacin. En cuanto al resto de opciones, el paracetamol, colchicina y betabloqueantes no son frmacos que hayan demostrado interaccionar con el hueso, a excepcin de la calcitonina que no slo no inhibe, sino que estimula la osteognesis, de ah que haya sido ampliamente utilizada en el tratamiento de la osteoporosis por sus efectos positivos sobre la mineralizacin sea en pacientes ancianos. P017 (MIR 03-04) Factores que influyen en el proceso de consolidacin de las fracturas
P090
MIR 2004-2005
La presencia de una fractura pelviana en libro abierto, relacionada con hipotensin y taquicardia que sugieren hemorragia importante, debe hacernos descartar la rotura de algn vaso plvico. Por esto, hemos de proceder a remontar las constantes del paciente y a la estabilizacin de la fractura de la forma ms rpida posible, que sera el fijador externo (respuesta 3 correcta). Esto puede ser suficiente para evitar que contine el sangrado al restablecer las relaciones anatmicas normales en la pelvis. La opcin 1 no soluciona el problema: las superficies seas desplazadas pueden seguir en contacto con los vasos daados. Tampoco sirve la opcin 4: una laparotoma exploratoria es bastante ms lenta que la opcin 3, aparte de que no va dirigida al origen del problema (fractura inestable), igual que la opcin 5. Tambin la 2 descuida un aspecto a destacar: la hipotensin y la taquicardia del paciente, que traducen una posible hemorragia grave.
P091
MIR 2004-2005
P091 (MIR 04-05) Tipos de fracturas de cadera
Las fracturas proximales del fmur son de las ms relevantes para el examen MIR. Dentro de ellas, distinguimos dos grandes grupos: del cuello femoral (intracapsulares) y del macizo trocantreo (extracapsulares). Por eso, la opcin 5 es como no decir nada, dado que engloba a todas las otras. El cuello femoral es una zona mal vascularizada, por lo que son habituales los
P018
MIR 2003-2004
El dato relevante para resolver la pregunta es el antecedente de fractura de la cabeza radial que precis reseccin de la misma, puesto que est ampliamente descrito en la literatura que, a excepcin de la rigidez, la com-
595
Traumatologa
plicacin ms habitual de esta actitud teraputica es la migracin proximal del radio al quedar una zona de vaco en la radio-cubital proximal que no va a ser limitante para la estabilidad y funcionalidad del codo, pero que, a menudo, se acompaa de un acortamiento relativo del radio con respecto al cbito en la radiocubital distal y, por tanto, de una situacin denominada cbito plus, que hace que el cbito reciba ms presiones de las habituales en la mueca generando una clnica de dolor articular por sobrecarga. En cuanto al resto de opciones, la lesin iatrognica del N. interseo posterior (rama del N. radial) tiene relacin con la fractura-luxacin de Monteggia y, adems, describira una clnica de disfuncin motora para la extensin de mueca y dedos no dolorosa. La opcin 3 se descarta de entrada, pues la fractura de la estiloides cubital se ve con frecuencia en fracturas de Colles con gran desplazamiento, pero no es una asociacin de las fracturas de cabeza radial. Las opciones 4 y 5 tampoco deben llevarnos a error puesto que tampoco son complicaciones tpicas de la exresis de cabeza radial; en el caso de la distrofia simptico refleja debera relatarnos un cuadro de fase aguda, en el que adems del dolor, la exploracin revelara eritema, sudoracin, aumento de temperatura local, etc. El sndrome de tnel carpiano se asocia a fracturas de radio distal y cursa con dolor y parestesias de predominio nocturno en territorio del N. mediano. La fractura de Smith y la fractura de Colles afectan al tercio distal del radio, al igual que la epifisiolisis de mueca. La fractura de Smith (Colles invertido) es el desplazamiento del fragmento distal hacia volar. En la fractura de Colles se desplaza a dorsal y radial. Por ltimo, la fractura-luxacin de Monteggia corresponde a una fractura de tercio proximal de cbito con luxacin de la cabeza del radio, en la cual se puede afectar el nervio interseo, rama del radial.
P223
MIR 2002-2003
sta es una pregunta muy fcil. Dentro de las fracturas, que es el tema ms preguntado de cara al MIR, las fracturas de cadera adquieren gran protagonismo. Ante una fractura pertrocantrica, el tratamiento de eleccin es la osteosntesis (respuesta 3 correcta). P223 (MIR 02-03) Clasificacin de las fracturas de Garden
P221
MIR 2002-2003
No debe plantear problema alguno esta pregunta por su baja dificultad. La nica opcin posible que produzca una deformidad en tercio medio del antebrazo es la fractura diafisaria de cbito y radio (opcin 1 correcta). No olvides que la fractura de ambos huesos requiere tratamiento quirrgico para que no quede limitada la pronosupinacin mediante placa y tornillos. P221 (MIR 02-03) Fracturas del extremo distal del radio
596
Traumatologa
Cuando se nos muestre un caso de fractura de extremidad proximal de fmur, debemos primero saber el nivel de la fractura, y conociendo la edad, elegiremos el tratamiento. Todas las fracturas extracapsulares (pertrocantreas o subtrocantreas) independientemente de la edad se tratarn mediante osteosntesis, mientras que en las intracapsulares en pacientes jvenes menores de 60 aos haremos, tambin, osteosntesis siempre. Por el contrario, en pacientes mayores, debido a la crtica vascularizacin y riesgo consiguiente de necrosis avascular, colocaremos una prtesis parcial de fmur solamente en los grados III y IV, manteniendo como opcin teraputica en los grados I y II la osteosntesis. En la figura correspondiente a esta pregunta puedes ver la clasificacin. El grado de desplazamiento: ste se evala con la clasificacin de Garden (vase pregunta 223, MIR 02-03). La edad del paciente: establecindose el criterio de juventud versus vejez de forma arbitraria oscilando entre los 60-75 aos. El caso nos plantea una mujer de ms de 75 aos con fractura desplazada y, por tanto, el tratamiento ser la prtesis de cadera (respuesta 2 correcta).
P090
MIR 2001-2002
La clasificacin de Gustilo establece que las fracturas abiertas grado III son aquellas en las que se produce una herida de ms de 10 cm que ocurre de fuera a dentro. La tibia es la localizacin ms corriente de fractura abierta y en su tratamiento hemos de tener en cuenta sus dos principales complicaciones: la infeccin (el foco de fractura comunica con el exterior) y las alteraciones del proceso de consolidacin (la prdida de msculo y periostio reduce el potencial de consolidacin). Las fracturas abiertas constituyen una urgencia y su tratamiento depende de la severidad de la lesin. Inicialmente, el tratamiento se basa en realizar una limpieza minuciosa de la lesin con desbridamiento de todo tejido necrtico, adems de administrar antibiticos por va intravenosa y realizar profilaxis antitetnica. La estabilizacin de la fractura se puede conseguir con un fijador externo o en determinadas localizaciones (fmur y algunas fracturas de tibia) con enclavado intramedular. En las fracturas abiertas de tibia tipo III (de pronstico ms grave por su inestabilidad, destruccin y contaminacin tisular) se ha de hacer una estabilizacin inicial de la fractura con un fijador externo como indicacin principal (respuesta 4 correcta). Experiencias clnicas recientes sealan que en las fracturas abiertas tipo IIIA de Gustilo es preferible un clavo intramedular no fresado; en las IIIB no existen diferencias apreciables entre ambos sistemas de estabilizacin, y en las III C lo ideal es el empleo de fijador externo. Las otras opciones que se nos plantean no son adecuadas, ya que: El empleo de placas y tornillos est contraindicado en cualquier fractura en la que se sospecha un alto grado de contaminacin (opciones 1 y 3). El cierre simple de la herida no es un tratamiento adecuado para las fracturas abiertas grado III (opcin 5). La fijacin con yeso slo es posible en las fracturas ms leves de tibia (opcin 2).
P224
MIR 2002-2003
Esta pregunta es muy fcil y no puedes fallarla. Las complicaciones de las fracturas es un tema bastante usual en el MIR. La presencia de dolor resistente a analgsicos que genera impotencia funcional nos orienta a pensar en el sndrome compartimental que tpicamente aumenta con el estiramiento pasivo (opcin 3 correcta). Las fracturas ms habitualmente asociadas son las de tibia, antebrazo, codo y, especialmente, las supracondleas en nios. Se manifiesta por un aumento de la presin del compartimento muscular que disminuye el flujo capilar. Como la circulacin general no se ve afectada por el aumento de presin, el pulso distal permanecer conservado. Que la fractura sea abierta no impide que pueda establecerse. Respecto al tratamiento, mencionar que se debe elevar el miembro, retirar los vendajes, y si contina elevada la presin, llevar a cabo una fasciotoma. Respecto al resto de opciones, la trombosis venosa y la infeccin nos dara clnica general con fiebre, aumento de la temperatura regional, sin dificultad de movimientos. Y la lesin del citico no provoca edema. Repasa las principales caractersticas del sndrome compartimental en la pregunta 88, MIR 07-08.
P089
MIR 2001-2002
Cuando nos enfrentamos a un caso en el que se nos pregunta sobre el tratamiento de las fracturas de la extremidad proximal del fmur, lo primero que tenemos que determinar es sobre qu tipo de fractura nos preguntan. En la cadera pueden ocurrir dos tipos de fracturas femorales: las extracapsulares o pertrocantreas (cuyo problema es la gran tendencia al desplazamiento de los fragmentos) y las intracapsulares. En este caso, nos piden el tratamiento de una fractura de cuello femoral (fractura subcapital o intracapsular). Estas fracturas plantean un problema fundamentalmente biolgico como consecuencia de la vascularizacin precaria de la cabeza femoral. Esto condiciona las dos complicaciones fundamentales de este tipo de fracturas: la ms frecuente, que es la necrosis isqumica de la cabeza femoral, y las alteraciones del proceso de consolidacin (vase pregunta 91, MIR 04-05). En el tratamiento de las fracturas intracapsulares aparecen dos alternativas: la osteosntesis y la artroplastia. Para tratar estas fracturas hay que considerar, tambin, dos circunstancias:
P093
MIR 2001-2002
Cuando la consolidacin queda detenida y no progresa, salvo que se lleve a cabo alguna accin teraputica, se habla de ausencia de consolidacin. Cuando adems de detenerse la consolidacin se cierran las medulares de los fragmentos y se presenta un tejido fibroso que conecta los extremos seos no consolidados apareciendo en ocasiones incluso una cavidad con lquido y una membrana pseudosinovial, la situacin recibe el nombre de pseudoartrosis. Segn el aspecto del callo de fractura y su potencial resolucin, las alteraciones de consolidacin se dividen en dos grandes grupos:
597
Traumatologa
No viables (arreactivas, hipotrficas o avasculares): stas son el resultado de la lesin de partes blandas en el foco de fractura. Este tipo de alteracin requiere estabilizacin eficaz y decorticacin con aporte de injerto. Viables (reactivas, hipertrficas o vasculares): este tipo de alteracin de la consolidacin se produce como consecuencia de la excesiva movilidad del foco de fractura. Desde el punto de vista radiolgico se distinguen tres tipos: hipertrfica en pata de elefante, ligeramente hipertrfica y oligotrfica. El tratamiento de esta alteracin se realiza mediante un sistema de fijacin adecuado que interrumpa la movilidad del foco fracturario (opcin 4 correcta).
T2
P013
Luxaciones
MIR 2011-2012
El resto de las opciones que se nos plantean no son adecuadas, dado que: La inmovilizacin con yeso o la deambulacin no son buenas alternativas para ninguna ausencia de consolidacin, ya que se requiere estabilizacin mecnica como mnimo (opciones 1 y 5 incorrectas). En principio, el abordaje directo en una ausencia de consolidacin viable como el que se nos plantea en la pregunta no es necesario ni, mucho menos, imprescindible (opciones 2 y 3 incorrectas). P093 (MIR 01-02) Tipos de ausencia de consolidacin
Pregunta vinculada a la imagen n. 7 del examen MIR. La deformidad en charretera del hombro es tpica de la luxacin glenohumeral anteroinferior, que supone la luxacin ms frecuente del cuerpo humano y tambin del hombro (mucho ms frecuente que la posterior). El dolor, la rotacin interna y la impotencia funcional que nos comentan tambin se asocian con esta lesin. En la radiografa asociada a la pregunta (proyeccin anteroposterior de hombro), se objetiva una luxacin glenohumeral anteroinferior (la cabeza humeral se sita por delante y por debajo de la glenoides), con una fractura asociada de troquiter (tuberosidad mayor de la cabeza humeral). La respuesta 4 sera la correcta. La respuesta 3 nos aproxima al diagnstico, pero es menos especfica; describiendo la lesin que visualizamos en la radiografa adjunta. La exploracin neurovascular de la extremidad es normal, pero debemos recordar que es posible constatar la neuroapraxia del nervio axilar (tambin conocido como circunflejo) en este tipo de lesiones.
AUSENCIA DE LOCALIZACIN CONSOLIDACIN TPICA
CAUSA
CLNICA
RADIOLOGA TRATAMIENTO
Atrfica
Difisis hmero
Mala vacularizacin del foco
No ha consolidado tras 6 meses de tratamiento
Hoja de sable
Injerto seo vascularizado Estabilizacin rigida del foco (placa + tornillos, clavos)
Hipertrfica
Difisis tibial
Excesiva movilidad del foco
Simular a la atrfica
Pata de elefante
P014
MIR 2011-2012
P256
MIR 2001-2002
Se consideran fracturas de la difisis humeral las situadas entre 5 cm por debajo del reborde superior de la cabeza humeral y 5 cm por encima de la superficie articular distal del hmero. Son ms usuales en la unin del tercio medio con el distal. El nervio radial cruza la difisis humeral por el canal de torsin o canal radial, en el tercio medio del hmero. Luego, se sita en el tercio distal de la difisis, en la cara externa. Hasta en un 18% de las fracturas de la difisis humeral se lesiona el nervio radial, bien de forma primaria o bien al intentar la reduccin cerrada. Supone la lesin nerviosa ms frecuente (respuesta 3 correcta). Es ms habitual en la fractura oblicua del tercio distal (fractura de Holstein -Lewis) debido a las relaciones a este nivel con el nervio radial en el lugar donde atraviesa el tabique intermuscular externo. En cuanto al tratamiento, se prefiere una actitud expectante de tres a cuatro meses, puesto que lo ms comn es que la lesin sea una neuroapraxia o axonotmesis y, en este perodo, se recupere; adems se da tiempo a la consolidacin de la fractura. Por otro lado, la reparacin diferida es tan eficaz como la inmediata. En este tiempo de espera se realiza fisioterapia del miembro y se aplican frulas especiales para la lesin del nervio radial.
Pregunta vinculada a la imagen n. 7 del examen MIR. Cuando un paciente tiene una luxacin aislada de hombro (sin fractura asociada), la reduccin cerrada puede conseguirse mediante maniobras de movilizacin del hombro y relajacin del paciente en la sala de Urgencias del hospital. Sin embargo, cuando existe una fractura asociada, como es el caso, un intento de reduccin con el paciente despierto podra causar la contraccin refleja de la musculatura que rodea la articulacin, y provocar un desplazamiento o fragmentacin mayor del hueso fracturado. En casos como el que se nos presenta, el tratamiento ms adecuado es la reduccin cerrada bajo anestesia general en quirfano. La maniobra de reduccin se realiza con extrema delicadeza y, una vez reducida la luxacin, se visualiza con radioscopia la situacin del hombro. Si la articulacin glenohumeral est reducida, y la fractura del troquiter est tambin reducida, (sin desplazar), el tratamiento de ambas lesiones ser ortopdico (no quirrgico inmovilizacin y rehabilitacin). Si, por el contrario, la luxacin se ha reducido pero la fractura del troquiter est desplazada, es necesario realizar una ciruga para su reduccin abierta y fijacin interna con tornillos.
P022
MIR 2003-2004
Es una pregunta sencilla sobre luxacin recidivante de hombro. Se trata de un paciente joven y deportista que ha sufrido cuatro episodios de luxacin de hombro.
598
Traumatologa
P022 (MIR 03-04) Lesiones de Bankart y Hill-Sachs
P231
MIR 2002-2003
La pregunta presenta un grado de dificultad bajo, puesto que la exploracin fsica determina de manera clara la respuesta posible. La cada sobre el hombro, con deformidad y presencia del signo de la tecla de piano al nivel del tercio distal de la clavcula, nos indica la existencia de una luxacin de la articulacin acromioclavicular de grado 3 por discontinuidad de los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares (siendo estos ltimos los causantes de la existencia del signo). (Vase figura en pgina siguiente). En ningn caso la fractura de la cabeza humeral, la luxacin escapulohumeral, as como las fracturas de escpula y coracoides, muestran esta deformidad en la clavcula. La luxacin escapulohumeral se observa como deformidad en charretera. En la fractura de la cabeza del hmero, el paciente manifestara impotencia funcional para la abduccin sin observar deformidad. Por ltimo, mencionar que las fracturas expuestas, escpula y coracoides presentan un mecanismo lesional distinto y requieren traumatismos de mayor energa. Los episodios agudos se tratan de forma ortopdica, mediante reduccin cerrada e inmovilizacin por dos o tres semanas, seguido de tratamiento rehabilitador para potenciar la musculatura del hombro, como viene en la respuesta 1. Comnmente con el primer episodio, si ste fue traumtico, se suele desinsertar la porcin superoanterior del rodete glenoideo, que se denomina lesin de Bankart. Esto provoca cierto grado de inestabilidad anterior que puede originar nuevos episodios de luxacin, sobre todo en pacientes jvenes. Si no se mantiene una adecuada inmovilizacin despus de la reduccin, puede incrementarse el riesgo de futuras luxaciones (respuestas 2 y 3). Cuando se producen tres episodios durante el mismo ao o cinco desde el primer episodio, se debe de intervenir quirrgicamente (respuesta 4), sobre todo si es joven y deportista, de manera que no es preciso abandonar el deporte activo (respuesta 5). Existen varias tcnicas quirrgicas que se basan en la reconstruccin anatmica del rodete o la interposicin de topes dinmicos o estticos que eviten nuevas luxaciones. P231 (MIR 02-03) Grados de lesin acromioclavicular
T3
P200
Lesiones traumticas e inflamatorias de partes blandas
MIR 2010-2011
Pregunta de anatoma de dificultad media-alta. La lesin reside en la bolsa cubital, tambin conocida como vaina comn de los flexores, puesto que contiene los tendones tanto del msculo flexor superficial de los dedos como del flexor profundo de los dedos (respuesta 3 correcta). El msculo flexor comn profundo de los dedos es un msculo profundo
599
Traumatologa
que se origina del lado anterior del cbito y, junto con el flexor comn superficial de los dedos de la mano, tiene un tendn largo que corre por el antebrazo y atraviesa el tnel carpiano hasta insertarse en el lado palmar de las falanges de los dedos. Los msculos que aparecen en el resto de las opciones no estn contenidos en la bolsa cubital.
P205
MIR 2010-2011
podran plantear opciones teraputicas ms agresivas, pero el tratamiento inicial es conservador, ya que responde en la mayor parte de los casos. Por ello, no tiene sentido recomendar una prtesis de hombro (respuesta 5 falsa). Slo recurriramos a medidas ms agresivas despus de 3-6 meses con mala respuesta al tratamiento conservador, y desde luego, no a una artroplastia puesto que existen otras alternativas quirrgicas ms conservadoras, como la acromioplastia, sutura de los tendones cuando se rompen, etc. La artroplastia slo se planteara como ltimo recurso, en pacientes con lesiones muy extensas y largo tiempo de evolucin (hombro de Milwaukee), pero nunca de inicio.
Esta pregunta ya ha aparecido en otras ocasiones, haciendo referencia al ligamento lesionado con ms frecuencia en el esguince de tobillo, que es el ligamento lateral externo o colateral lateral (peroneo-astragalino anterior) como dice la respuesta 5. De hecho, el trmino esguince de tobillo se aplica a las lesiones del complejo ligamentoso lateral. Este complejo est formado por tres ligamentos: peroneo-astragalino anterior, peroneo-calcneo o fascculo medio y peroneo-astragalino posterior, lesionndose secuencialmente por este orden, de forma que, en los esguinces leves se lesiona slo el peroneo-astragalino anterior, y en los ms graves, se lesionan dos o los tres componentes del complejo ligamentoso externo. El ligamento colateral medial o deltoideo se lesiona raramente de forma aislada, siendo necesario descartar una fractura de peron proximal asociada (fractura de Maisonneuve) ante un paciente que presente dolor y tumefaccin en la cara medial del tobillo.
P089
MIR 2008-2009
Una pregunta con gran dificultad aparente, pero que puede resolverse con unos mnimos conocimientos de anatoma de la mano. Habra que hacer dos consideraciones: El sangrado es continuo, es decir, no pulstil. Esto descarta el sangrado arterial (respuestas 1 y 4 falsas). Existe afectacin para la flexin de las articulaciones interfalngicas proximal y distal. Por lo tanto habra afectacin de los dos flexores, el profundo y el superficial. Recuerda que el flexor comn superficial se encarga de la flexin de la articulacin interfalngica proximal, y el profundo de la distal. Por lo tanto, la respuesta correcta es la opcin 3.
P088
MIR 2009-2010
P086
MIR 2007-2008
El traumatismo directo sobre una rodilla en extensin, en rotacin interna o en valgo, suele lesionar el ligamento cruzado anterior. Clnicamente, produce dolor e inflamacin en la rodilla, con sensacin de fallo, y obliga a interrumpir la actividad deportiva. Las lesiones meniscales tambin producen derrame articular, pero suele ser varias horas despus del traumatismo. En cambio, las lesiones de cruzado anterior producen un derrame mucho ms precoz, inmediato al traumatismo. En este caso clnico no nos describen si hay derrame o no, ni tampoco sus caractersticas. Sin embargo, existe un dato en la exploracin fsica que, por s solo, prcticamente nos da el diagnstico: prueba de Lachmann positiva, caracterstica de las lesiones del ligamento cruzado anterior. Por otra parte, existe un bostezo al forzar el varo, lo que traduce una posible rotura del ligamento lateral externo. De las opciones que nos ofrecen, la respuesta correcta es la 2.
Las lesiones de menisco, en pacientes jvenes, suelen relacionarse con accidentes deportivos. El mecanismo de produccin casi siempre implica un componente de rotacin de la rodilla apoyada, como en este caso (tacos clavados + giro brusco). Por otra parte, la exploracin fsica apunta hacia lesin de menisco: Lachman negativo (si fuera positivo, ira a favor de cruzado anterior). Bostezos a varo y valgo indoloros (no parece tratarse de los ligamentos laterales de la rodilla). Dolor a la palpacin del tercio posterior de la interlnea articular medial sugiere lesin de menisco. La ausencia de derrame en el momento del traumatismo tambin va a favor de lesin de menisco, apareciendo horas despus. Recuerda que, si se trata de un ligamento cruzado, el derrame es hemtico e inmediato. Por ltimo, has de recordar que la localizacin ms frecuente de una lesin de menisco es el cuerno posterior del menisco medial, detalle ya preguntado en el examen MIR.
P084
MIR 2008-2009
Caso clnico representativo de un sndrome muy frecuente en la prctica clnica, el hombro doloroso. Aunque el diagnstico diferencial es amplio, la patologa del espacio subacromial es la causa ms frecuente de este sndrome. De hecho, la ecografa nos revela una bursitis del tendn del supraespinoso que orienta la sospecha, completndose el estudio con RM. Estaramos, por tanto, ante una tendinitis del manguito de los rotadores. Clnicamente, son muy caractersticos el dolor nocturno y la dificultad para abducir el brazo. El tratamiento inicial de este cuadro clnico se realiza con AINE por va oral y con reposo del brazo en cabestrillo. En caso de mala respuesta, se
P089
MIR 2007-2008
La clnica que nos describen en este caso sugiere una epitrocletis, tambin llamada codo de golf. Se afecta la insercin comn proximal de la musculatura pronadora-flexora del antebrazo. Un cuadro parecido, que afecta a los msculos epicondleos, es el llamado codo de tenista o epicondilitis. Tanto uno como otro, mejoran habitualmente de forma conservadora: ortesis de descarga, AINE y, slo excepcionalmente, infiltraciones locales con anestsico y corticoides, que casi nunca son necesarias.
600
Traumatologa
P086 (MIR 07-08) Lesiones de los meniscos y ligamentos de la rodilla
P091
MIR 2006-2007
Las lesiones de meniscos y ligamentos de las rodillas son una pregunta recurrente en el MIR, en las que te has de fijar en varios puntos que te darn el diagnstico. Mira el mecanismo lesional del menisco: giro con rodilla en flexin y carga. Despus fjate en el derrame, el del menisco es ligero y seroso. En la exploracin se observar dolor en la interlnea posterior y dolor y chasquidos con flexin de la rodilla y rotacin de la pierna. La localizacin ms usual de la lesin de menisco es el cuerno posterior del menisco medial.
el hueco poplteo. En el nio es indoloro y autorresolutivo. En el adulto es secundario a alguna patologa intraarticular como lesin de menisco, artrosis o sinovitis crnicas. Lo fundamental es resolver su causa, puesto que la extirpacin del mismo no resolver el problema. Todas las dems opciones son remotas en un paciente joven, mientras que una lesin de menisco es muy frecuente.
P090
MIR 2005-2006
Pregunta fcil de un tema bastante repetido en el MIR. Para resolver este tipo de casos clnicos has de tener en cuenta seguir los siguientes pasos: primero, el mecanismo en el que se produce la lesin, que en este caso no te ayuda mucho porque puede referirse tanto a un menisco como a un cruzado anterior. En segundo lugar debes fijarte en las caractersticas del derrame que s que nos dan la respuesta de la pregunta. Si fuera una lesin de menisco, el derrame sera poco cuantioso, mientras que te describen un derrame abundante que es indicativo de una lesin de cruzado anterior. Lo sera an ms si nos dijeran que el derrame es hemtico. El cruzado anterior suele lesionarse en traumatismos con hiperextensin o valgo y rotacin de la rodilla. El paciente con frecuencia percibe un chasquido en el interior de la rodilla y desarrolla hemartros en una o dos horas. Radiolgicamente, es caracterstica la asociacin con una fractura por avulsin del margen tibial lateral (fractura de Segond). Tras la evacuacin del hemartros se aprecia desplazamiento excesivo de la tibia hacia anterior con respecto al fmur (test de Lachmann y test del cajn anterior). Inicialmente, el tratamiento es conservador con objeto de recuperar la mo-
P237
MIR 2006-2007
Los meniscos de la rodilla son cuas de fibrocartlago con forma de C, interpuestas entre los cndilos del fmur y la tibia. El borde perifrico de cada menisco es grueso, convexo y est unido a la parte interna de la cpsula articular; el borde libre, por el contrario, es delgado. Las superficies proximales de los meniscos son cncavas y estn en contacto con los cndilos del fmur, y las superficies distales son planas y descansan sobre la cabeza de la tibia. El menisco interno es de forma algo semicircular y es, considerablemente, ms ancho en su parte posterior que en su parte anterior. El menisco externo es de forma ms circular y cubre un mayor porcentaje de superficie articular.
P256
MIR 2006-2007
El quiste de Baker es una dilatacin de la bolsa serosa asociada al semimembranoso, conectada con la articulacin de la rodilla y localizada en
601
Traumatologa
vilidad por completo y potenciar la musculatura en un intento de compensar la lesin ligamentosa. Si el paciente desea reanudar su prctica deportiva y la inestabilidad de la rodilla se lo impide, se aconseja la reconstruccin ligamentosa con plastia tendinosa (generalmente utilizando el tercio central del tendn rotuliano o de los tendones de la pata de ganso). rica vascularizacin) no siendo as en el posterior (opcin 5 correcta), dolor a la palpacin, inestabilidad al forzar el valgo y varo y positividad de pruebas como las de McMurray, Lachman.
P093
MIR 2004-2005
Es cierto que ante una lesin del ligamento lateral interno debemos descartar afectacin del menisco medial, adems del cruzado anterior (la conocida como trada desgraciada de ODonoghue). Por ltimo, el tratamiento de las lesiones ligamentosas depender del grado, localizacin y actividad del paciente. En principio, los ligamentos laterales requieren reposo y tratamiento ortopdico, mientras que el tratamiento del cruzado anterior requiere autoinjerto tendinoso.
Las luxaciones son prdidas del contacto que, normalmente, existen entre dos superficies articulares, y sern ms graves cuanto mayor sea esta prdida. Esto depender del mayor o menor dao que reciban los ligamentos, que se traducir en un mayor o menor bostezo articular durante la exploracin. Por esto, lo ms til para evaluar esta gravedad ser comprobar hasta qu punto podemos separar ambas superficies, lo que implicar un mayor dao de los ligamentos. De las opciones planteadas, esto se consigue con la radiografa dinmica. Ten en cuenta que la RM slo obtiene una imagen esttica, pese a que pueda ser de gran calidad y no aporta informacin funcional de forma directa.
T4
P209
El sistema nervioso perifrico
P239
MIR 2004-2005
MIR 2011-2012
Como sabes, el cudriceps es el principal extensor de la rodilla. De sus cuatro fascculos, el nico que sobrepasa dos articulaciones es el recto anterior (cadera y rodilla), ya que se origina en la espina ilaca anterosuperior y se inserta en el polo superior de la rtula. Por este motivo, aparte de extensor, tiene carcter flexor de la cadera.
En el mecanismo de la pinza de la mano es necesaria la accin combinada del nervio mediano y del nervio radial. El nervio mediano inerva a los msculos de la eminencia tenar (abductor corto del pulgar, flexor corto del pulgar, oponente del pulgar, primeros dos lumbricales) y el msculo flexor superficial de los dedos, necesarios para situar el primer dedo en situacin de enfrentarse y oponerse con fuerza al segundo dedo. El nervio interseo anterior, rama del nervio mediano, es el encargado de inervar los flexores profundos del primer y segundo dedos, necesarios para la flexin de la interfalngica distal del dedo ndice en la pinza. El nervio radial inerva a los msculos abductor largo del pulgar, extensor de los dedos, extensor corto y largo del pulgar, extensores de mueca y supinador largo. Para una pinza eficaz, es necesario que el nervio mediano y el interseo anterior activen la musculatura tenar y la flexin de los dedos, en una posicin que facilita el nervio radial mediante la extensin y la desviacin radial de la mueca. Por tanto, la respuesta 5 es la ms correcta, al considerar la actuacin del nervio mediano y la accin combinada del nervio radial.
P158
MIR 2003-2004
Es una pregunta muy asequible de la anatoma del manguito rotador que est relacionada con la asignatura de Traumatologa y ciruga ortopdica. El manguito rotador es la causa ms usual de hombro doloroso del adulto, siendo el ms afectado el msculo supraespinoso. El manguito est formado por el supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular, que forman un tendn de insercin comn que engloba la articulacin, de modo que recibe el nombre de manguito (respuesta 2). Todos son rotadores del hombro, excepto el supraespinoso, que es separador del hombro. El resto de opciones son incorrectas.
P063
MIR 2008-2009
P216
MIR 2002-2003
Es una pregunta bastante fcil en relacin con la patologa de partes blandas. Dentro de este captulo es esencial conocer tanto la exploracin fsica como los mtodos diagnsticos, pues es lo ms preguntado en el MIR, ms que el manejo teraputico. El diagnstico de lesin ligamentosa no requiere, en principio, la realizacin de ninguna prueba complementaria. Es cierto que la resonancia magntica nuclear est indicada para la planificacin de la ciruga y valorar lesiones vasculares asociadas. Por consiguiente, la opcin falsa es la 1. La exploracin fsica nos es muy til para realizar el diagnstico diferencial con patologa de menisco. Debemos valorar la existencia de derrame, pues puede presentarse en las lesiones del cruzado anterior (por su
La afectacin del nervio cubital ocasiona parestesias y dolor en mitad cubital de dorso y palma de la mano, as como en el 5 dedo y mitad cubital del 4, tal como nos describen en este caso. Sin embargo, cabe destacar la ausencia de atrofia muscular y signos de afectacin motora, lo que orientara ms a un sndrome compresivo incipiente que a una seccin completa del nervio (respuesta correcta 1). Desde el punto de vista motor, cuando el cuadro es ms avanzado, se aprecia dificultad para separar y juntar los dedos (paresia de los interseos), dificultad para la aproximacin del pulgar que se intenta suplir con la con-traccin del flexor largo del pulgar (signo de Froment), separacin permanente del 5 dedo (signo de Wartemberg) e hiperextensin de las articulaciones metacarpofalngicas con flexin de las interfalngicas de 4 y 5 dedos y abduccin del pulgar y depresin de los espacios interseos (garra cubital). Se ha descrito el fenmeno de la paradoja cubital: cuanto ms proximal es la lesin, menos afectada est la mano. Sin embargo, en las lesiones ms distales, existe mayor afectacin y deformidad.
602
Traumatologa
P084 MIR 2006-2007
Pregunta fcil sobre el sndrome del tnel del carpo, porque nos da la clnica tpica. Es la neuropata por compresin ms comn de todo el organismo. Su cuadro clnico clsico se da en mujeres de edad avanzada, pero tambin se puede producir ante sobrecarga mecnica ocupacional tendinosa o artritis reumatoide. Se caracteriza por la aparicin de parestesias en primer, segundo, tercer y mitad radial del cuarto dedo inicialmente de predominio nocturno y casi siempre en la mano dominante. radial de antebrazo y primer y segundo dedo, con disminucin de reflejo estilorradial y dficit motor en la flexin del codo y extensin de la mueca (respuesta 1 incorrecta). Para confirmar el diagnstico de sndrome de tnel carpiano, la prueba ms indicada es la electromiografa, que nos informar del aumento de la latencia y la velocidad de conduccin sensitivas y motoras del nervio mediano (respuesta 3 correcta). Mediante la radiologa se puede comprobar si hay algn conflicto de espacio de origen seo que cause el tnel carpiano, pero no sospechamos una fractura (respuesta 5 incorrecta).
P088
MIR 2005-2006
Pregunta de dificultad moderada que requiere conocimientos de la anatoma de la mano. Las preguntas de anatoma, en general, no son muy rentables en el MIR. De ciertas cosas puede que tengas alguna idea, como de las inervaciones de los miembros y de otras cosas similares. En este caso, debes recordar que el nervio cubital da inervacin al msculo flexor cubital del carpo y mitad cubital del flexor comn profundo de los dedos (fascculos para 4 y 5 dedo) en el antebrazo. En la mano inerva a los msculos de la eminencia hipotenar, el aproximador corto de primer dedo, todos los interseos y los lumbricales para el 4 y 5 dedo. El nervio cubital pasa por el canal de Guyn. Se puede lesionar en el mbito proximal y distal. Ocasiona parestesias y dolor en la mitad cubital del dorso y palma de la mano, as como en el 5 dedo y mitad cubital del 4. Desde el punto de vista motor se aprecia dificultad para separar y juntar los dedos (paresia de los interseos), dificultad para la aproximacin del pulgar, separacin permanente de 5 dedo e hiperextensin de las articulaciones metacarpofalngicas con flexin de las interfalngicas del 4 y 5 dedo y abduccin del pulgar y depresin de los espacios interseos.
P256
MIR 2002-2003
Es una pregunta que no muestra mucha complicacin a la hora de contestar. El sndrome tnel carpiano es la compresin del nervio mediano en el mbito de la mueca. El compartimento se encuentra limitado por el tubrculo del escafoides y el trapecio radialmente, el pisiforme y ganchoso cubitalmente, los restantes huesos del carpo se encuentran dorsalmente y, por ltimo, palmarmente el ligamento transverso. A este nivel el nervio se encuentra acompaado del tendn de los flexores de los dedos y del tendn del flexor propio del pulgar. Procesos inflamatorios que aumenten el contenido producirn el cuadro clnico. La pregunta hace referencia a las posibles causas de sndrome del tnel carpiano, entre las que podemos encontrar sobrecarga ocupacional tendinosa, lipomas, gangliones, gota, embarazo, procesos endocrinolgicos como acromegalia e hipotiroidismo, o consolidaciones anmalas de una fractura de Colles. Entre las diferentes causas hemos de hacer cribado de la artritis reumatoide, puesto que es un proceso bastante asociado, de modo que debemos valorar el nivel de factor reumatoide en pacientes con sndrome de tnel carpiano, ya que ms del 70% de stos presentan factor reumatoide positivo. Asimismo, no hemos de olvidar que el factor se encuentra elevado en otras muchas patologas, adems de encontrarse alterado en personas sin significacin clnica. Por ltimo, mencionar que el resto de valores bioqumicos pueden estar alterados, dado que todo es posible, ya que la etiologa ms usual de sndrome de tnel carpiano es idioptica. Las patologas antes mencionadas no presentan una frecuencia significativa.
P062
MIR 2004-2005
La meralgia parestsica, tambin llamada sndrome de Roth, se debe a la compresin del nervio femorocutneo entre el ligamento inguinal y la espina ilaca anterosuperior. Es ms corriente en personas que, de alguna manera, tienen aumento de la presin intraabdominal, como gestantes o pacientes muy obesos. En el caso de este paciente, puede haberse desencadenado por el sobreesfuerzo de la mudanza. Clnicamente, cursa con dolor y parestesias en la cara anterolateral del muslo, que suele desencadenarse cuando el paciente lleva un tiempo en bipedestacin.
P253
MIR 2003-2004
Pregunta fcil, puesto que se ha repetido en varios exmenes MIR. Lo primero que debemos hacer es el diagnstico de la patologa que presenta. El caso clnico es el tpico de un sndrome de tnel carpiano. Mujer de mediana edad con parestesias en el territorio del mediano (tres primeros dedos y mitad radial del cuarto) que la despierta por la noche. Descartamos, por tanto, una estenosis de la arteria radial o una esclerosis mltiple (respuestas 2 y 4 incorrectas). Ms dudas pueden aparecer sobre si la paciente presenta una radiculopata por hernia discal C5-C6, en este caso la raz afecta sera C6 y la paciente presentara parestesias en borde
T5
P045
Tumores y lesiones seas pseudotumorales. Tumores de partes blandas
MIR 2006-2007
La displasia fibrosa es un trastorno crnico en el que el hueso se expande debido a un desarrollo anormal de tejido fibroso y, a menudo, provoca uno o ms de los siguientes sntomas: crecimiento irregular de los huesos, dolor, huesos quebradizos y deformidades seas.
603
Traumatologa
P089 (MIR 06-07) Principales tumores seos
604
Traumatologa
Puede afectar a cualquier hueso. Es posible que varios huesos se vean afectados a la vez, y cuando esto sucede, no es inusual que todos estn en el mismo lado del cuerpo. Uno de los huesos afectados con mayor frecuencia son las costillas. Otros son el fmur, la tibia y el crneo. Existen algunas enfermedades en las que pueden aparecer de forma ms grave y habitual, como en el sndrome de McCune-Albright (cabeza del fmur). De las cinco opciones ofrecidas, es la alteracin costal la ms frecuente. No te preocupes si has fallado esta pregunta. Es la primera vez que se pregunta durante los ltimos diez aos y no parece probable que vuelva a ser preguntada. vida (20 a 40 aos). La ltima respuesta (5) es falsa. El quiste seo esencial es tpico de nios y adolescentes (5 a 20 aos), tiene una localizacin central junto a la fisis, con predileccin por el hmero proximal y el fmur proximal, y con riesgo de fractura patolgica en lesiones grandes. En muchos casos, se observa su regresin espontnea durante la adolescencia.
P024
MIR 2003-2004
Es una pregunta asequible de tumores seos. Nos preguntan sobre una mujer de 55 aos que manifiesta un dolor intenso por aplastamientos en la columna dorsal sin antecedente traumtico previo. Las causas ms frecuentes son la osteoporosis y las fracturas patolgicas. La osteoporosis no viene en las respuestas, as que nos toca buscar entre las opciones una causa de fractura patolgica. Las infecciones vertebrales y la tuberculosis sea son ms habituales en pacientes jvenes y suele afectar a una o dos vrtebras adyacentes (respuestas 1 y 4). La enfermedad de Paget es ms frecuente en varones y suele aparecer una esclerosis en el cuerpo vertebral que origina una disposicin radiolgica en marco, siendo poco comunes las fracturas patolgicas (respuesta 3). El osteoblastoma (respuesta 5) es un tumor seo benigno, que forma hueso y suele afectar a huesos planos y elementos posteriores del raquis. La afectacin del cuerpo vertebral es inusual y se presenta entre los 20-30 aos, de modo que podemos desestimarlo como causa. En pacientes por encima de 50 aos con una fractura patolgica hemos de descartar las metstasis de adenocarcinomas y el mieloma, por lo que la respuesta 2 es la correcta.
P089
MIR 2006-2007
En los ltimos aos no haba aparecido este tumor en el MIR, pero ten en cuenta que nos dan todos los datos tpicos. Paciente joven con dolor sordo e intenso de predominio nocturno que cede con aspirina y que tpicamente se localiza en fmur proximal. El osteoma osteoide puede resolverse espontneamente en cinco o siete aos, de modo que si el control del dolor es bueno puede estar justificada la observacin. En caso contrario, se opta por el tratamiento quirrgico. En la pgina anterior encontrars una figura que detalla los principales tumores seos.
P092
MIR 2004-2005
Los tumores seos se han puesto de moda en el examen MIR durante las ltimas convocatorias. Es conveniente que aprendas a distinguirlos. Con 16 aos, padecer un mieloma mltiple o una metstasis de un cncer de pulmn es altamente improbable. El encondroma tambin es un diagnstico remoto en esta localizacin, puesto que suele aparecer en las falanges de las manos, as como el tumor de Ewing aparece en miembros inferiores (imagen en capas de cebolla). Del osteoblastoma, debes recordar las siguientes caractersticas: Puede ser localmente agresivo, pero no conlleva metstasis. Aparece tpicamente en columna vertebral, afectando a elementos posteriores (como el pedculo, en este caso). Aparicin entre los 15-25 aos. No lo confundas con el osteoma osteoide, que tambin aparece en la misma zona. Recuerda que, cuando es un osteoma osteoide, suelen decir: dolor nocturno que S cede con la aspirina.
T6
P143
Ortopedia infantil y del adolescente
MIR 2011-2012
P021
MIR 2003-2004
La pregunta nos remite a la relacin entre tumores seos y edad tpica de presentacin, y nos plantea escasas dudas. Las metstasis del neuroblastoma son tpicas del recin nacido, considerando la primera pregunta como correcta. Los osteocondromas son los tumores seos benignos ms frecuentes, con un desarrollo en la infancia (si bien su diagnstico o existencia pueda pasar desapercibida hasta la edad adulta). En pacientes mayores de 50 aos, el tumor seo primario ms comn es el mieloma mltiple (globalmente considerar las metstasis en este grupo de edad), de modo que podemos considerar correcta esta respuesta. El tumor de clulas gigantes es tpico de mujeres en edad media de la
En un nio de 12 aos con sobrepeso, que se presenta con un dolor mecnico en muslo y rodilla (pensar en irradiacin desde la cadera), con discrepancia de longitud en las extremidades) y rotacin externa (antilgica y por desplazamiento de la cabeza femoral), debemos sospechar una epifisilisis femoral proximal (epifisiolisis capitis femoris). Se trata de un diagnstico de sospecha y de exclusin. A esta edad es muy improbable que se trate de una sinovitis transitoria de cadera o de una enfermedad de Perthes. Tampoco nos ofrecen datos que nos hagan pensar en una artritis sptica de cadera. En la epifisilisis femoral proximal se produce un deslizamiento en la fisis proximal de la cabeza femoral y sta se desplaza hacia posterior (justifica la rotacin externa de la extremidad y la prdida de rotacin interna) y hacia inferior (justifica la prdida de longitud de 1 cm de la extremidad afecta). Es mucho ms frecuente en nios obesos (el 70% est por encima del percentil 95). El dolor se irradia hacia el muslo y rodilla. El tratamiento de eleccin es la ciruga mediante reduccin cerrada y fijacin interna con tornillos, para evitar un deslizamiento mayor que condicione en un futuro una necrosis de la cabeza femoral, y/o una displasia con degeneracin artrsica de la cadera.
P159
MIR 2010-2011
Caso clnico en el que nos describen a un nio de 8 aos con la enfermedad de Perthes. Lo importante para el examen MIR es saber hacer el diagnstico diferencial de la patologa de cadera infantil y del adolescente. Solamente la edad
605
Traumatologa
P159 (MIR 10-11) Cadera infantil y de adolescente
DISPLASIA CONGNITA DE CADERA RN ARTRITIS SPTICA RN y lactante SINOVITIS TRANSITORIA 3-8 aos ENFERMEDAD DE PERTHES 4-9 aos EPIFISILISIS FEMORAL PROXIMAL Adolescente Edad Factores de riesgo Sexo femenino Laxitud familiar Presentacin nalgas Macrosoma Oligohidramnios Barlow + Ortolani + Limitacin de la abduccin Asimetra de pliegues Distribucin hematgena S. aureus Estreptococos del grupo B Cuadro sptico Inmovilizacin del miembro afectado Ecografa Artrotoma Sexo masculino Infeccin va respiratoria Sexo masculino Alt. coagulabilidad sangunea Factores mecnicos Claudicacin Limitacin de la rotacin interna y abduccin Marcha dolorosa Rx Ecografa RM (diagnstico precoz) Buen pronstico: Observacin y tto. sintomtico Mal pronstico: Conservador ortesis de centraje Qx osteotoma Sexo masculino Obesidad Alt. maduracin sexual Alt. endocrinas Clnica Dolor irradiado a la rodilla Marcha dolorosa Cojera De exclusin Dolor crnico Limitacin de la rotacin interna y dolor sin traumatismo previo Diagnstico Ecografa (eleccin) Rx a partir de los 3 meses < 6 m: arns de Pavlik 6 m-24 m: osteotomas femorales y/o acetabulares > 24 m: reduccin abierta y osteosntesis Rx Tratamiento Artrotoma urgente + AB i.v. Sintomticos Epifisiodesis in situ < 1/3 = sin reduccin previa > 1/3 reduccin previa Osteotoma, si est muy avanzado
del nio nos debe llevar a pensar que se trata de esta patologa. Otras caractersticas significativas de la enfermedad de Perthes son el predominio en varones y la clnica de claudicacin de la marcha, dolor moderado y limitacin de la movilidad de la cadera, principalmente en la abduccin y rotacin interna. Nos piden sealar la afirmacin incorrecta y esta es la respuesta 3. El pronstico es peor cuanto mayor sea la edad del nio. Otros factores de mal pronstico son la obesidad y el sexo femenino. El resto de opciones son ciertas. Efectivamente se aconseja hacer una radiografa para el diagnstico (respuesta 1) y, a pesar de que la resonancia magntica permita el diagnstico en fases ms iniciales, no est clara la relacin coste-beneficio. En ocasiones se asocia a estados de hipercoagulabilidad (respuesta 4), as como al retraso de la edad sea, hiperactividad, alteraciones en las somatomedinas y al tabaquismo pasivo. El tratamiento depende del grado de afectacin (respuesta 5), basado en los casos de buen pronstico en la observacin y, en los casos de mayor afectacin, en procedimientos de contencin de la cabeza femoral y osteotomas. Por ltimo, la respuesta 2 es tambin correcta, puesto que la sinovitis transitoria de cadera se caracteriza por ser una afectacin aguda de la articulacin cuyo comienzo suele ser brusco y de curso limitado.
Se habla de pie plano cuando existe una disminucin de la altura del arco plantar longitudinal. Existen diferentes variedades de pie plano. En este caso se trata de un pie plano-valgo flexible. Sobre este tipo de pie plano debes conocer los siguientes detalles: Se debe a hiperlaxitud y algunos autores consideran que es una variante de la normalidad. El pronstico es bueno. Se corrige espontneamente con la maduracin esqueltica. En la exploracin existe un dato tpico: la hiperextensin del primer dedo corrige la deformidad (prueba de Rose), tal y como se describe en esta pregunta. Dado que lo ms frecuente es la correccin espontnea del defecto, la respuesta correcta sera la 1. En caso de no remitir, podra considerarse el uso de plantillas, pero esto no puede saberse de antemano sin un seguimiento temporal. Por supuesto, la respuesta 5 es impensable. Ten cuidado tambin con la respuesta 4, porque es el pie cavo, y no el pie plano, el que se asocia con enfermedades neurolgicas, detalle ya preguntado en convocatorias previas.
P089
MIR 2009-2010
P181
MIR 2008-2009
Cada vez son ms frecuentes las preguntas sobre el pie infantil en el bloque de Traumatologa. Debes prestarles especial atencin. De hecho, suelen describir los casos clnicos como bastante tpicos, por lo que un conocimiento bsico podra asegurarte una buena probabilidad de acierto.
Caso clnico sobre un pie cavo (arco plantar excesivo), que adems tiene asociadas otras deformidades. Para comprender el motivo de la respuesta correcta a esta pregunta debes saber lo siguiente: El pie cavo puede deberse a enfermedades neuromusculares, como distrofias musculares, neuropatas perifricas, poliomielitis, parlisis cerebrales, etc
606
Traumatologa
En ocasiones son secuelas del pie zambo, que no parece ser el caso, ya que ni lo describen ni lo dan como antecedente. En otros casos puede ser idioptico. vacin de la bveda plantar, ya que un arco plantar excesivo no es una caracterstica fisiolgica (respuesta 2 incorrecta). (Vase figura inferior). Sin embargo, en la mayora de las ocasiones, la causa de un pie cavo es neurolgica. Por tanto, la respuesta correcta es la 4. De hecho, en la pregunta 91 de la convocatoria 05-06, ya apareci un caso clnico muy similar a ste, cuya respuesta correcta era tambin la exploracin neurolgica. De ah la importancia de estudiar profundamente las preguntas de aos anteriores. La primera actitud que hemos de tomar es realizar una exploracin neurolgica detallada (respuesta 1 correcta) debido a que en ms de un 50% de los casos se asocian alteraciones neurolgicas, siendo lo ms caracterstico que se trate de una enfermedad de Charcot-Marie-Tooth. Asimismo, en cualquier nio con pie cavo debera realizarse un EMG como estudio inicial, puesto que se considera que el pie cavo tiene una base neurolgica hasta que se demuestre lo contrario. Despus de la exploracin podremos comenzar con el tratamiento, que inicialmente debe ser conservador, con ortesis, si bien si no ceden las molestias se recomienda el tratamiento quirrgico mediante osteotomas. Las plantillas con cua de base medial son el tratamiento del pie plano (respuesta 5 incorrecta) y los yesos progresivos corrigen la deformidad del pie zambo (adducto-equino-varo) (respuesta 4 incorrecta). La coalicin tarsal se asocia justamente a lo contrario: el pie plano-valgo, por lo que la respuesta 3 es incorrecta (vase la figura inferior).
P192
MIR 2007-2008
La enfermedad de Legg-Calv-Perthes, tambin llamada pseudocoxalgia, osteocondritis deformante juvenil o coxa plana, obedece a una isquemia de la extremidad proximal del fmur en crecimiento. Como consecuencia de ello, se da una osteonecrosis parcial con posterior revascularizacin y reosificacin. En el examen MIR, lo esencial es que seas capaz de distinguirla de otras enfermedades de la cadera en la infancia. A ello te ayudar el esquema de la pgina anterior, correspondiente a la pregunta 159, MIR 10-11. Sus caractersticas ms significativas son: Predominio en varones, hacia los 4-8 aos. Clnicamente, limita la rotacin interna y la abduccin. La marcha es dolorosa (respuesta 3 correcta). El diagnstico puede realizarse mediante ecografa, radiografa o, con ms precocidad, resonancia magntica. El tratamiento puede consistir en la observacin, procedimientos de contencin de la cabeza femoral en el interior del acetbulo, o ciruga (osteotomas). La decisin depende de la gravedad y de la edad del paciente.
P020
MIR 2003-2004
La pregunta puede responderse con lgica de eliminacin y proporciona suficientes datos para una respuesta rpida. Nos habla de un nio con una lesin sea en la mueca, sin deformidad y con una tumefaccin leve. Adems, radiolgicamente nos orienta hacia una lesin sin desplazamiento (sin deformidad clnica) y de localizacin metafisoepifisaria. Podemos descartar las fracturas de Smith y de Colles, porque son propias de adultos (en nios hablamos de epifisilisis y no de fracturas cuando la afectacin es metafisoepifisaria). La fractura en tallo verde se asocia por definicin (rotura de una cortical con angulacin sea) con una deformidad evidente. La fractura en rodete puede tener la localizacin descrita y se presenta en nios, pero se asocia con mayor tumefaccin y radiolgicamente se caracteriza por una insuflacin de la metfisis distal del radio.
P091
MIR 2005-2006
Pregunta difcil acerca del pie cavo infantil. Nos exponen un caso sobre una nia con un arco plantar excesivo y ligero varo del retropie; el diagnstico es pie cavo infantil, que se caracteriza por una eleP091 (MIR 05-06) Pie infantil
Tratamiento: Comenzar desde el 1er da Si es flexible, correccin con yesos (sigue el orden inverso: AVE) Si es rgido, tto. quirrgico
del arco plantar longitudinal. Dos tipos: - Flexible (corrige al levantar el 1er dedo) - Contracto doloroso (tto. quirrgico)
del arco plantar. Dolor e hiperqueratasia plantar Tratamiento conservador; si no cede, quirrgico
607
Traumatologa
P020 (MIR 03-04) Clasificacin de Salter y Harris de las epifisilisis La inactividad prolongada y el estar en cama entraan consecuencias fsicas, psicolgicas y sociales adversas. Las principales son: Alteraciones del metabolismo con balance clcico y nitrogenado negativo. Trastornos psicolgicos de tipo depresin y desarrollo de delirio. Alteraciones musculoesquelticas: fatiga, disminucin de la densidad sea, contracturas y atrofia muscular, pero el mayor riesgo en la movilidad de la cadera es la limitacin de la extensin (afirmacin que no hemos podido contrastar con diferentes tratados de traumatologa y medicina interna). En la patologa degenerativa articular de la cadera, lo primero que se pierde es la rotacin interna seguida de la prdida de la extensin. Complicaciones cardiopulmonares: tromboflebitis, atelectasias, tromboembolismo pulmonar y neumona por aspiracin. Adems existe predisposicin a la hipotensin postural. Complicaciones gastrointestinales y genitourinarias: estreimiento, impactacin fecal, incontinencia urinaria y/o fecal e infeccin urinaria. Adems, el guardar cama de manera prolongada es el principal factor de riesgo de las lceras por presin.
P165
MIR 2003-2004
T7
P075
Ciruga reconstructiva del adulto
Pregunta fcil, en que se pregunta sobre qu malformacin congnita presenta un recin nacido. La deformidad es con los bordes laterales orientados hacia distal y los bordes craneales hacia proximal, es decir, varo. Antepis ms prximos a la lnea media, deformidad en aducto y ms distales que los retropis, equino. En consecuencia, la suma de equino, varo y aducto es el pie zambo (respuesta 5 correcta). El pie plano es una deformidad que presenta disminucin de la altura de la bveda plantar (respuesta 1 incorrecta). Hay varias entidades englobadas en esta malformacin: pie calcneo valgo congnito, astrgalo vertical congnito, pie plano valgo flexible y pie plano contracto. El pie cavo se caracteriza por elevacin de la bveda plantar con acentuacin del arco longitudinal interno (respuesta 2 incorrecta). El pie valgo es un tipo de pie plano que engloba dos malformaciones importantes: el pie calcneo valgo congnito y el pie plano valgo flexible (respuesta 3 incorrecta). El astrgalo vertical congnito es otro tipo de pie plano que se caracteriza por equino y valgo del retropi y el antepi en abduccin y dorsiflexin. Tambin se denomina pie en mecedora (respuesta 4 incorrecta).
MIR 2011-2012
En un paciente de edad avanzada, con una artrosis de rodilla avanzada (gonartrosis), con limitacin funcional grave, y dolor que exige medicacin continuada (potencialmente gastrolesiva), el tratamiento de eleccin debera ser la artroplastia de rodilla. La implantacin de una prtesis de rodilla en este paciente permitira alinear la extremidad (que presenta un genu varo), mejorar la funcin y el dolor hasta el extremo de poder prescindir de la medicacin que toma. La rehabilitacin y el lavado artroscpico con sinovectoma se encuentran reservados a casos de gonartrosis incipiente. La osteotoma tibial valguizante (de abduccin o apertura del genu varo), tambin se reserva a casos de afectacin intermedia por artrosis con genu varo, con el objeto de redistribuir la carga hacia la regin externa de la articulacin menos afectada por el dao condral. En este caso, es presumible la existencia de un dao condral generalizado que no hace rentable plantear una osteotoma.
P088
MIR 2010-2011
La necrosis avascular de la cabeza femoral es un tema de importancia creciente en el examen MIR. Esta patologa se asocia con el consumo crnico de alcohol o corticoides en varones de mediana edad y se manifiesta por un dolor sordo e intermitente inguinal, en rodillas o nalgas con limitacin en la movilizacin de la cadera. Ante la sospecha se realizarn radiografas anteroposteriores y axiales de ambas caderas dado que es bilateral entre el 50% y el 80% de los casos. La afectacin se estadifica por radiologa y comprende: estadio 0-I (radiografa normal con resonancia magntica compatible con necrosis avascular), estadio II (remodelado seo con quistes y esclerosis), estadio III (colapso o aplastamiento de la cabeza femoral) y estadio IV (cambios degenerativos).
P092
MIR 2001-2002
Pregunta directa, difcil y controvertida con la que no os debis agobiar. La inmovilidad es uno de los grandes sndromes geritricos y sus consecuencias son graves y numerosas. El reposo en cama en los pacientes geritricos debe reservarse para aquellas situaciones clnicas en las que el riesgo inherente a mantener una actividad fsica sobrepasa a los riesgos de la inmovilidad.
608
Traumatologa
En esta pregunta hablan de ausencia de colapso de la cabeza del fmur siendo de eleccin el forage descompresivo, que consiste en realizar perforaciones desde la cortical sea con el fin de alcanzar una revascularizacin (respuesta 4 correcta). Para los pacientes en los que existe colapso o artrosis est indicada la artroplastia (prtesis) total de cadera.
P087
MIR 2009-2010
Probablemente, el proceso que ms frecuentemente se confunde con la necrosis avascular es la osteoporosis transitoria de cadera (ver diagnstico diferencial en la tabla siguiente), pero sta es ms usual en mujeres, sobre todo, durante el embarazo, suele ser unilateral con un debut agudo y dolor muy intenso con la marcha. En la radiografa se observa osteopenia, y en la gammagrafa, aumento homogneo de la captacin. Al contrario que la necrosis avascular, el pronstico es bueno y el tratamiento debe ser conservador. En la necrosis avascular, la solucin suele ser quirrgica cuando el dolor interfiere con la vida normal del paciente mediante una artroplastia total de cadera. P089 (MIR 05-06) Diagnstico diferencial entre osteoporosis transitoria (OPT) y necrosis sea avascular (NAV)
Pregunta acerca de un tema no muy importante para el MIR, la ciruga reconstructiva del adulto. No obstante, hay que aprovechar la oportunidad para formarnos una imagen mental de esta patologa: la necrosis avascular de la cabeza femoral. De las pocas cosas que hay que saber, conviene recordar el antecedente de toma de corticoides o de alcohol (dato tpico en este tipo de casos), que compromete la circulacin de la cabeza femoral. Esta afeccin es tpica de varones en edad media, como el que nos presentan en este caso clnico. Los pacientes consultan por dolor sordo e intermitente de comienzo gradual y referido a la ingle, nalgas y/o rodilla. En la exploracin fsica suele apreciarse limitacin dolorosa de la movilidad de la cadera, especialmente en rotacin medial. Ante la sospecha de este diagnstico se debe investigar la presencia de factores de riesgo asociados y realizar radiografas simples (anteroposterior y axial) de ambas caderas debido a la elevada prevalencia de bilateralidad (50%-80%).
P081
MIR 2006-2007
Es la primera vez que aparece el hallux valgus en el MIR. Es una deformidad que consiste en la desviacin lateral del primer dedo en relacin con el eje del primer metatarsiano, siendo la angulacin metatarsofalngica superior a 15 grados. El tratamiento debe ser inicialmente conservador, pero la ciruga est indicada cuando el dolor limita la vida normal del individuo. Se realiza osteotoma proximal o distal del metatarso. En este caso, al decirnos que es muy doloroso, recurriremos a la ciruga como primera eleccin.
P026
MIR 2003-2004
P089
MIR 2005-2006
Pregunta bastante compleja, dado que no nos indican el estadio de afectacin de la paciente. Los nicos datos que nos aportan son que manifiesta un dolor invalidante, en una mujer de 65 aos y que no responde a tratamiento mdico. Como regla general, en pacientes con artritis reumatoide estn contraindicadas las prtesis unicompartimentales y las osteotomas, puesto que ninguno elimina la membrana sinovial, que es el origen de la inflamacin (respuestas 2, 4 y 5 incorrectas). La mayor duda surge al decidir si el tratamiento debe ser una sinovectoma o una artroplastia total bilateral, dado que ambos son tratamientos adecuados para un paciente con artritis reumatoide, y lo que hace decidir entre uno u otro es el estadio de la enfermedad. La sinovectoma se puede usar en la fase no estructural de la enfermedad; es decir, cuando no hay afectacin cartilaginosa ni sea. Se suele realizar en pacientes jvenes con dolor de caractersticas inflamatorias que no responde a tratamiento mdico. Se consigue una mejora en la tumefaccin, el dolor y la funcin, pero influye poco en la movilidad. La artroplastia est indicada en fases ms avanzadas de la enfermedad (fase estructural), donde hayan aparecido deformidades en las superficies articulares, momento en que el dolor es de origen mecnico.
Pregunta de dificultad moderada en forma de caso clnico de necrosis avascular de la cabeza femoral. La necrosis avascular de la cabeza femoral del adulto puede aparecer por traumatismo (luxaciones y fracturas intracapsulares de cadera) o por enfermedades que interfieren sobre la irrigacin de la cabeza femoral. Los factores de riesgo ms comunes son consumo elevado de alcohol y tratamiento con corticoides. Esta afeccin es tpica de varones de edad media. Los pacientes consultan por dolor sordo e intermitente de comienzo gradual y referido a ingle, nalga y/o rodilla. A la exploracin fsica suele apreciarse limitacin dolorosa de la movilidad de la cadera, especialmente en rotacin medial. Ante la sospecha de este diagnstico se debe investigar la presencia de factores de riesgo asociados y realizar radiografas simples anteroposterior y axial de ambas caderas debido a la elevada prevalencia de bilateralidad (50-80%). Si se detectan cambios radiolgicos patognomnicos se har el diagnstico, si bien ser necesario la realizacin de pruebas de imagen adicionales para determinar el correcto estadio de la lesin.
609
Traumatologa
El caso que nos ocupa es complejo, ya que no sabemos el grado de afectacin articular (carecemos de datos radiogrficos), pero dado que el dolor es invalidante, probablemente estemos hablando de una fase estructural, de modo que la mejor opcin teraputica es la artroplastia. Otros datos a favor de la opcin son la edad de la paciente y que realmente es el nico tratamiento definitivo (respuesta 1 correcta).
P091
MIR 2001-2002
ms adecuada en este caso. La antibioterapia intravenosa durante unas 4 a 6 semanas, y el reposo funcional en cama (para evitar una posible alteracin neurolgica), son el tratamiento de inicio a instaurar. Posteriormente, es posible la antibioterapia oral y la proteccin de la zona lumbar mediante un cors/ortesis lumbar. No es descartable la existencia de grmenes atpicos (discitis tuberculosa, candidisica, brucelsica) en pacientes inmunodeprimidos (quimioterapia), en cuyo caso el tratamiento sera especfico segn el agente patgeno.
En algunos casos clnicos del MIR es bueno, una vez ledo el caso, pararse y pensar qu es lo que nos estn pidiendo. En principio, en este caso se nos pregunta nuestra primera sospecha diagnstica. La paciente manifiesta en la regin inguinal izquierda un dolor de caractersticas mecnicas; por tanto, con este dato podramos descartar todas las opciones que produzcan dolor de caractersticas inflamatorias (opciones 1 y 3). Igualmente, el dolor de la paciente es un dolor de comienzo paulatino, en principio, no compatible con una fractura (opcin 2 incorrecta). Quiz el mayor problema de este caso sea decidirse por las dos opciones que nos quedan: displasia de cadera versus necrosis avascular de cabeza femoral. Nuestra paciente es una mujer joven y, en principio, sin factores de riesgo para la necrosis avascular de la cabeza femoral, de forma que deberamos dudar de este diagnstico y sospechar una displasia de cadera que haya pasado desapercibida. El desarrollo de artrosis secundaria sintomtica a largo plazo parece ser ms frecuente en las caderas con subluxacin o displasia que en las luxaciones completas.
P090
MIR 2009-2010
La espondilolistesis se define como el desplazamiento de una vrtebra con respecto a la subyacente. Puede tratarse de un desplazamiento anterior (ms frecuente, anterolistesis) o posterior (retrolistesis, mucho ms raro). Existen diversos tipos de espondilolistesis. La ms frecuente es la espondilolistesis stmica, que encaja muy bien con el caso que nos plantean. Esta enfermedad suele afectar a varones jvenes, habitualmente deportistas, y su localizacin ms frecuente es L5-S1. Se debe a espondilolisis, fractura (generalmente por fatiga) de la pars interarticularis, que es la porcin vertebral que se encuentra entre las apfisis articulares superior e inferior. Clnicamente se manifiesta por dolor lumbar, alteraciones de la marcha y contractura de los msculos isquiotibiales con limitacin de la flexin del tronco. Pueden existir sntomas neurolgicos y deformidad de la columna si el desplazamiento es muy marcado y existe escoliosis asociada. La espondilolisis se aprecia en las radiografas oblcuas como borramiento del cuello del perrito de LaChapelle. El grado de desplazamiento se valora en la radiografa lateral utilizando la escala de Meyerding: grado I (< 25%), II (25-50%), III (50-75%), IV (75-100%) y V (> 100% o espondiloptosis). La presentacin clnica depende del grado. Los grados I y II suelen cursar con dolor episdico local, y los grados III y el IV cursan con un dolor duradero y mantenido acompaado de deformidad del tronco, con prdida o inversin de la lordosis lumbar (dato que nos ofrecen en el enunciado), alteracin de la marcha y contractura de isquiotibiales. En los grados III y IV, el dolor radicular y el compromiso neurolgico son muy infrecuentes, si no coexisten con otras patologas como una hernia discal concomitante. Puede utilizarse la TC para valorar la zona de la pars y resonancia magntica en presencia de sintomatologa neurolgica. P090 (MIR 09-10) "Perritos escoceses" o de LaChapelle
T8
P011
Patologa de la columna vertebral
MIR 2011-2012
Pregunta vinculada a la imagen n. 6 del examen MIR. En un paciente oncolgico, sometido a quimioterapia reciente, y que se presenta con fiebre y lumbalgia, debemos sospechar la existencia de una discitis infecciosa. En la imagen a la que nos refiere la pregunta (una radiografa simple en proyeccin lateral de la columna lumbar) deberamos observar: 1) la morfologa de las vrtebras lumbares, que puede alterarse en presencia de metstasis (no es el caso de la imagen); y 2) la morfologa de los discos (espacios) intervertebrales (que s est alterado). Es claro que el espacio entre la tercera y la cuarta vrtebra lumbares ha desaparecido. Este patrn de afectacin discal es tpico de la discitis infecciosa (rpida destruccin del espacio discal). Aunque es posible que nos planteemos realizar al paciente varias pruebas complementarias para descartar la afectacin neoplsica (gammagrafa, resonancia, revisin de marcadores tumorales, e incluso PET), la biopsia (posiblemente mediante puncin guiada por TAC) permitir tomar muestra para estudio microbiolgico (sobre todo) y anatomopatolgico (secundariamente).
P012
MIR 2008-2009
Pregunta vinculada a la imagen n. 6 del examen MIR. El estudio microbiolgico, nos permite en muchos casos, un diagnstico etiolgico. Si llegamos a identificar un germen causal, el tratamiento mediante antibioterapia parenteral segn antibiograma sera la actitud teraputica
610
Traumatologa
P078 MIR 2008-2009 P217 MIR 2002-2003
Dentro de la osteoporosis cabe distinguir dos grandes grupos que merece la pena recordar para comprender adecuadamente esta pregunta: Osteoporosis postmenopusica o tipo I. Se produce en mujeres entre 50 y 75 aos, y se caracteriza por una prdida acelerada de hueso trabecular en comparacin con el cortical. Son tpicas la fractura de los cuerpos vertebrales y las fracturas de la extremidad distal del radio (entre otras, la ms tpica es la fractura de Colles). Osteoporosis senil o tipo II. Es ms frecuente en personas de ms de 70 aos. Se asocia con fracturas vertebrales, de cuello femoral, hmero proximal, tibia proximal y pelvis. Como puedes ver, la ms frecuente es la fractura vertebral que mencionamos como tpica en ambos tipos de osteoporosis. Respecto a las fracturas vertebrales, debes saber que slo el 30% de ellas se manifiesta con dolor de espalda brusco. A veces, pueden producirse incluso sin factor desencadenante claro. La localizacin ms frecuente es en el nivel dorsal medio-bajo, as como en la columna lumbar. La presencia de fracturas por encima de D4 debera hacernos sospechar una enfermedad tumoral maligna, ms que una fractura osteoportica (por ejemplo, secundarias a mieloma mltiple). sta es una pregunta muy fcil que no se puede fallar, pues os pondra en desventaja respecto al resto de opositores. Ante un paciente con artritis reumatoide que presente dolor cervical debis descartar siempre patologa atloaxoidea, debido a que en estos pacientes, al igual que en el sndrome de Down, puede producirse una elongacin crnica del ligamento transverso que no requiere tratamiento a menos que produzca sintomatologa neurolgica. Estos pacientes pueden sufrir complicaciones con traumatismos banales, siendo necesaria una exploracin neurolgica en estas circunstancias (opcin 2 correcta).
P088
MIR 2001-2002
P090
MIR 2007-2008
Una pregunta muy sencilla sobre la valoracin radiolgica de un paciente con fractura vertebral. Conocemos que sta existe gracias a los datos de la radiografa simple. No obstante, la clnica traduce afectacin neurolgica progresiva, lo que induce a pensar en una posible afectacin del canal medular. Dado que la radiografa simple superpone unos planos sobre otros, la mejor prueba para valorar la posible ocupacin del canal medular es la TAC, ya que permite obtener cortes transversales (respuesta 3 correcta). En la pgina siguiente tienes una figura que incluye el algoritmo y el tratamiento de las fracturas vertebrales.
La fractura de la apfisis odontoide se clasifica en tres categoras: Tipo I: fractura de la punta de la apfisis odontoide, cuyo mecanismo lesional es la avulsin. Es una fractura estable y sin lesin neurolgica cuyo tratamiento es ortesis durante tres meses. Tipo II: fractura de la cintura o istmo del axis. Este segmento del axis es una porcin mal vascularizada con esponjosa escasa para la consolidacin. El mecanismo de lesin son los movimientos de flexoextensin. Es una fractura inestable con potencial posibilidad de lesin neurolgica. El tratamiento es un halo-chaleco durante tres meses, artrodesis posterior de la articulacin o fijacin anterior de la fractura mediante un tornillo. Tipo III: fractura de la base del axis, siendo el mecanismo de lesin los movimientos de flexoextensin. La base del axis es una porcin bien vascularizada. Esta fractura es inestable y puede producir lesin neurolgica. El tratamiento de este tipo de fractura es la inmovilizacin con halo-chaleco durante tres meses (respuesta 1 correcta). La figura correspondiente a esta pregunta ilustra los tipos de fractura de la apfisis odontoide. P088 (MIR 01-02) Tipos de fractura de la apfisis odontoide
P191
MIR 2004-2005
La variedad ms frecuente de escoliosis es la idioptica. Dentro de ella, en funcin de la edad, se clasifica en infantil (0-3 aos), juvenil (3-10 aos) y del adolescente (ms de diez aos, hasta el cierre fisario). La ms frecuente es la del adolescente (80% del total de las idiopticas). Por probabilidad, que es lo que nos exige la pregunta, el principal diagnstico diferencial sera la opcin 2. Del resto de ellas, cabe decir: R1: no se trata de una actitud escolitica. La actitud escolitica carece de rotacin vertebral, no habra giba costal al flexionar el tronco, ni habra asimetra de flancos. Recuerda que lo que distingue la escoliosis verdadera de la actitud escolitica es la rotacin vertebral, que es la que produce todo esto. R3: las escoliosis congnitas suelen asociarse a otras malformaciones (cardacas, genitourinarias, neurolgicas), y precisan estudio para descartarlas. Nos hablan de una persona por lo dems sana y de 12 aos, con lo que es altamente improbable este diagnstico. R4: las enfermedades neuromusculares pueden producir escoliosis, pero este paciente no tiene clnica alguna que sugiera este tipo de patologa. R5: la cifosis de Scheuermann causa alteraciones en el plano sagital (cifosis, no escoliosis).
611
Traumatologa
P090 (MIR 07-08) Algoritmo de valoracin y tratamiento de las fracturas vertebrales en funcin de su lesin neurolgica asociada
612

Desgloses Com Trauma

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Desgloses Com Trauma

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Desgloses comentados

P025 (MIR 10-11) Clasificacin de Garden

Tratamiento: Fasciotoma precoz

P091 (MIR 04-05) Tipos de fracturas de cadera

AUSENCIA DE LOCALIZACIN CONSOLIDACIN TPICA

Mala vacularizacin del foco

No ha consolidado tras 6 meses de tratamiento

Excesiva movilidad del foco

Lesiones traumticas e inflamatorias de partes blandas

El sistema nervioso perifrico

Tumores y lesiones seas pseudotumorales. Tumores de partes blandas

Ortopedia infantil y del adolescente

Ciruga reconstructiva del adulto

Patologa de la columna vertebral

S-ar putea să vă placă și