TECNICA DE VENOCLISIS DEFINICIN Es la administracin de grandes cantidades de lquido por va endovenosa mediante un sistema de goteo, en forma endovenosa mediante

un sistema de goteo, en forma prolongada. Los lquidos a administrar pueden ser: Serosa Electrolitos Nutrientes Sangre UTILIDADES Administrar lquidos en caso de hipovolemia, shock, quemaduras o deshidratacin. Administrar lquidos, electrolitos o sustancias nutrientes en caso de que el paciente no pueda consumirlas por va oral, o est inconsciente. Administrar medicamentos. Transfusiones de sangre y sus derivados. Para mantener un acceso abierto a la circulacin venosa para administrar medicamentos en casos de urgencia.

ZONAS DE APLICACIN Los vasos ms favorables a la venopuncin son las venas ceflicas, baslica y mediana del antebrazo y las del dorso de la mano, las menos favorables son las de pierna y pie, a causa del riesgo elevado de tromboflebitis. Materiales Estril: Solucin a administra Equipo de venoclisis Agujas o catteres intravenosos Limpio: Ligadura (tubo de goma Wanda) Algodn Compresa protectora Alcohol o Alcohol yodado Guantes Frula

Soporte de venoclisis PROCEDIMIENTO Lavarse las manos con agua y jabn, luego desinfectar con alcohol. Alistar el equipo necesario para realizar la venoclisis. Retirar el tapn metlico que protege el frasco de la solucin a administrar, limpiar el jebe del frasco con una torunda de algodn embebido en alcohol yodado. Conectar el equipo de venoclisis al frasco de la solucin. Colocar el frasco de la solucin en el soporte de venoclisis a 90 cm. Por encima de la aplicacin. Si va emplear catter: abra e! paquete para cogerlo con facilidad. Rotular el frasco anotando nombre del paciente, nombre de las soluciones, dosis, cantidad de goteo, fecha y hora de administracin. Informar al paciente del procedimiento. Colocar al paciente decbito dorsal o sentado, Escoja el sitio de puncin. Realizar el torniquete con la ligadura a unos 5 cm. por encima del sitio de la inyeccin para dilatar la vena, al mismo tiempo indicar al paciente que cierre la mano. Palpe ligeramente la vena con los dedos ndice y medio, cierre la mano. Desinfectar la zona a utilizar con una torunda, alcohol yodado, con movimientos circulatorios de adentro hacia afuera hasta cubrir un rea de 5 a 10 cm de dimetro. Coja la aguja o catter. Con el pulgar de la mano opuesta estire bien la piel por abajo del sitio de puncin para estabilizar la vena. Fijar la aguja y conexin con tiras de esparadrapo a la extremidad del paciente. Si es necesario se colocar una frula para inmovilizar el brazo sobre todo si el sitio de la inyeccin de la aguja est prximo a una articulacin o si se trata de pacientes ancianos, nios o inconscientes que no cooperan con el tratamiento. Haga un asa en el tubo de venoclisis sobre la extremidad, y fjelo con el esparadrapo. El asa proporciona cierto margen de relajamiento para evitar que el catter se desprenda al aplicar tensin sobre el tubo. Pues el movimiento excesivo puede desprender aguja o catter aumenta el riesgo de tromboflebitis.

FLUIDOTERAPIA COMPOSICION Y PROPIEDADES TERAPEUTICA INTRAVENOSA

DE LAS DISTINTAS SOLUCIONES DISPONIBLES PARA LA

En el comercio existen muchas soluciones ya preparadas para la reposicin de dficit de lquidos. Cuando el volumen plasmtico se encuentra contrado como resultado de la simple prdida de lquido y electrolitos, el defecto puede ser corregido en muchos pacientes por la simple reposicin de soluciones cristaloides. Cuando las prdidas iniciales son de naturaleza ms compleja, por ejemplo en el shock hemorrgico, estas mismas soluciones tambin tienen la capacidad de mejorar transitoriamente la funcin cardiovascular. En estas condiciones, el volumen de solucin cristaloidea requerida es mucho mayor que la cantidad del fluido perdido. Sin embargo, puede emplearse solucin fisiolgica como medida de emergencia inicial. Cuando el volumen plasmtico es amenazado en forma crtica, el uso de soluciones coloidales es otra medida intermedia que resulta ms eficaz que las soluciones cristaloides. As pues, en funcin de su distribucin corporal, las soluciones intravenosas utilizadas en fluidoterapia pueden ser clasificadas en: 1) Soluciones cristaloides y 2) Soluciones coloidales. SOLUCIONES CRISTALOIDES Las soluciones cristaloides son aquellas soluciones que contienen agua, electrolitos y/o azcares en diferentes proporciones y que pueden ser hipotnicas, hipertnicas o isotnicas respecto al plasma. Su capacidad de expandir volumen va a estar relacionada con la concentracin de sodio de cada solucin, y es este sodio el que provoca un gradiente osmtico entre los compartimentos extravascular e intravascular. As las soluciones cristaloides isotnicas respecto al plasma, se van a distribuir por el fludo extracelular, presentan un alto ndice de eliminacin y se puede estimar que a los 60 minutos de la administracin permanece slo el 20 % del volumen infundido en el espacio intravascular. Por otro lado, la perfusin de grandes volmenes de estas soluciones puede derivar en la aparicin de edemas perifricos y edema pulmonar. Por su parte, las soluciones hipotnicas se distribuyen a travs del agua corporal total. No estn incluidas entre los fluidos indicados para la resucitacin del paciente crtico. Estas soluciones consisten fundamentalmente en agua isotonizada con glucosa para evitar fenmenos de lisis hemtica. Slo el 8 % del volumen perfundido permanece en la circulacin, ya que la glucosa entra a formar parte del metabolismo general generndose CO2 y H2O y su actividad osmtica en el espacio extracelular dura escaso tiempo. Debido a la mnima o incluso nula presencia de sodio en estas soluciones, su administracin queda prcticamente limitada a tratamientos de alteraciones electrolticas (hipernatremia), otros estados de deshidratacin hipertnica y cuando sospechemos la presencia de hipoglucemia. SOLUCIONES CRISTALOIDES ISOOSMTICAS Dentro de este grupo las que se emplean habitualmente son las soluciones salina fisiolgica ( ClNa 0.9 % ) y de Ringer Lactato que contienen electrolitos en concentracin similar al suero sanguneo y lactato como buffer.

SALINO 0.9 % ( SUERO FISIOLGICO ) La solucin salina al 0.9 % tambin denominada Suero Fisiolgico, es la sustancia cristaloide estndar, es levemente hipertnica respecto al lquido extracelular y tiene un pH cido. La relacin de concentracin de sodio (Na+) y de cloro (Cl ) que es 1/1 en el suero fisiolgico, es favorable para el sodio respecto al cloro ( 3/2 ) en el lquido extracelular ( Na+ > Cl ). La normalizacin del dficit de la volemia es posible con la solucin salina normal , aceptando la necesidad de grandes cantidades, debido a la libre difusin entre el espacio vascular e intersticial de esta solucin. Despus de la infusin de 1 litro de suero salino slo un 20-30 % del lquido infundido permanecer en el espacio vascular despus de 2 horas. Como norma general es aceptado que se necesitan administrar entre 3 y 4 veces el volumen perdido para lograr la reposicin de los parmetros hemodinmicos deseados. Estas soluciones cristaloides no producen una dilucin excesiva de factores de coagulacin, plaquetas y protenas, pero en dficits severos se puede producir hipoalbuminemia, con el consecuente descenso de la presin coloidosmtica capilar (pc) y la posibilidad de inducir edema. Este descenso de la pc, con su repercusin en gradiente transcapilar, atribudo a la administracin excesiva de soluciones cristaloides, ha sido considerada como favorecedor de la formacin de edemas. Si son perfundidas cantidades no controladas de solucin de ClNa , el excedente de Cl del lquido extracelular desplaza los bicarbonatos dando una acidosis hiperclormica. Es, por ello, una solucin indicada en la alcalosis hipoclormica e hipocloremias en general como las causadas por shock y quemaduras extensas. Tambin se administra para corregir los volmenes extracelulares y provoca la retencin de sal y agua en el lquido extracelular. RINGER LACTATO La mayora de las soluciones cristaloides son acidticas y por tanto pueden empeorar la acidosis tisular que se presenta durante la hipoperfusin de los tejidos ante cualquier agresin. Sin embargo, la solucin de Ringer Lactato contiene 45 mEq/L de cloro menos que el suero fisiolgico, causando slo hipercloremia transitoria y menos posibilidad de causar acidosis .Y por ello, es de preferencia cuando debemos administrar cantidades masivas de soluciones cristaloides. Diramos que es una solucin electroltica balanceada, en la que parte del sodio de la solucin salina isotnica es reemplazada por calcio y potasio. La vida media del lactato plasmtico es de ms o menos 20 minutos, pudindose ver incrementado este tiempo a 4 6 horas en pacientes con shock y a 8 horas si el paciente es poseedor de un by-pass cardiopulmonar. SOLUCIN SALINA HIPERTNICA Las soluciones hipertnicas e hiperosmolares han comenzado a ser ms utilizados como agentes expansores de volumen en la reanimacin de pacientes en shock hemorrgico. Ciertos trabajos demuestran que el cloruro sdico es superior al acetato o al bicarbonato de sodio en

determinadas situaciones. Por otro lado, el volumen requerido para conseguir similares efectos, es menor con salino hipertnico que si se utiliza el fisiolgico normal isotnico. En lo referente a la duracin del efecto hemodinmico, existen distintas experiencias, desde aquellos que consideraban que mantenan el efecto durante aproximadamente 24 horas, hasta estudios ms recientes que han ido limitando su duracin a perodos comprendidos entre 15 minutos y 1 hora. Entre sus efectos beneficiosos, adems del aumento de la tensin arterial, se produce una disminucin de las resistencias vasculares sistmicas, aumento del ndice cardaco y del flujo esplnico. El mecanismo de actuacin se debe principal y fundamentalmente, al incremento de la concentracin de sodio y aumento de la osmolaridad que se produce al infundir el suero hipertnico en el espacio extracelular (compartimento vascular ). As pues, el primer efecto de las soluciones hipertnicas sera el relleno vascular. Habra un movimiento de agua del espacio intersticial y/o intracelular hacia el compartimento intravascular. Recientemente se ha demostrado que el paso de agua sera fundamentalmente desde los glbulos rojos y clulas endoteliales (edematizadas en el shock ) hacia el plasma, lo que mejorara la perfusin tisular por disminucin de las resistencias capilares.Una vez infundida la solucin hipertnica, el equilibrio hidrosalino entre los distintos compartimentos se produce de una forma progresiva y el efecto osmtico tambin va desapareciendo de manera gradual. Experimentalmente, se ha demostrado que ocurre una vasodilatacin precapilar en los territorios renal, coronario y esplcnico, que parece estar relacionada con la hipertonicidad de la solucin. Junto a este efecto vasodilatador sobre los territorios antes sealados, se produce una vasoconstriccin refleja en los territorios msculo-cutneos en un intento de compensar la redistribucin de los lquidos. Para que esto se produzca, es necesaria la integridad del arco reflejo vagal; cuyo punto de partida est en el pulmn, y cuyo agente estimulador encargado de poner en marcha este reflejo sera el cloruro sdico, que actuara sobre los osmorreceptores pulmonares. El inotropismo cardaco tambin parece estar relacionado con la hipertonicidad del suero, pero si sta llegase a ser muy elevada podra tener efectos depresores. Como se ha comentado anteriormente, los efectos cardiovasculares de las soluciones hiperosmticas son usualmente transitorios. Otros efectos de la solucin hipertnica son la produccin de hipernatremia (entre 155-160 mmol/L ) y de hiperosmolaridad ( 310-325 mOsm/L). Esto puede ser de suma importancia en ancianos y en pacientes con capacidades cardacas y/o pulmonares limitadas. Por ello es importante el determinar el volumen mximo de cloruro sdico que se puede administrar, ya que parece deberse a la carga sdica el efecto sobre dichos rganos. Tambin se ha demostrado que la perfusin de suero hipertnico eleva menos la PIC (Presin Intracraneal). Los efectos de la solucin salina hipertnica no se limitan al simple relleno vascular, de duracin limitada, o a un paso de agua hacia el espacio intravascular sino que tiene efectos ms duraderos y beneficiosos sobre la perfusin esplcnica que lo hacen prometedor para la reanimacin del shock.

De forma general, la infusin de NaCl al 5 % es adecuada para estimular el sistema simptico en individuos sanos. Los niveles de renina, aldosterona, cortisol, ACTH, norepinefrina, epinefrina y vasopresina, los cuales se elevan durante el shock hemorrgico, estan reducidos despus de la administracin de suero hipertnico, mientras que con una infusin de cantidad similar de suero isotnico no tiene efecto sobre los niveles de estas hormonas. Debe ser usado con precaucin en pacientes con insuficiencia renal, donde la excrecin de sodio y cloro suelen estar afectados. La solucin recomendada es al 7.5 % con una osmolaridad de 2.400 mOsm/L. Es aconsejable monitorizar los niveles de sodio para que no sobrepasen de 160 mEq/L y que la osmolaridad srica sea menor de 350 mOsm/L. Destacar que la frecuencia y el volumen total a administrar no estn actualmente bien establecidos.

SOLUCIONES DE COMPORTAMIENTO SIMILAR AL AGUA Se clasifican en glucdicas isotnicas o glucosalinas isotnicas. SUERO GLUCOSADO AL 5 % Es una solucin isotnica ( entre 275-300 mOsmol/L ) de glucosa, cuya dos indicaciones principales son la rehidratacin en las deshidrataciones hipertnicas (por sudacin o por falta de ingestin de lquidos) y como agente aportador de energa. La glucosa se metaboliza en el organismo, permitiendo que el agua se distribuya a travs de todos los compartimentos del organismo, diluyendo los electrolitos y disminuyendo la presin osmtica del compartimento extracelular. El desequilibrio entre las presiones osmticas de los compartimentos extracelular e intracelular, se compensa por el paso de agua a la clula. En condiciones normales, los osmorrecptores sensibles al descenso de la presin osmtica, inhiben la secrecin de hormona antidiurtica y la sobrecarga de lquido se compensa por un aumento de la diuresis. El suero glucosado al 5 % proporciona, adems, un aporte calrico nada despreciable. Cada litro de solucin glucosada al 5 % aporta 50 gramos de glucosa, que equivale a 200 kcal. Este aporte calrico reduce el catabolismo protico, y acta por otra parte como protector heptico y como material de combustible de los tejidos del organismo ms necesitados (sistema nervioso central y miocardio ). Las indicaciones principales de las soluciones isotnicas de glucosa al 5 % son la nutricin parenteral en enfermos con imposibilidad de aporte oral. Aquellos estados de deshidratacin intracelular y extracelular como los que se producen en casos de vmitos, diarreas, fstulas intestinales, biliares y pancreticas, estenosis pilrica, hemorragias, shock, sudacin profusa, hiperventilacin, poliurias, diabetes inspida, etc..., alteraciones del metabolismo hidrocarbonado que requieren de la administracin de agua y glucosa. Entre las contraindicaciones principales tenemos aquellas situaciones que puedan conducir a un cuadro grave de intoxicacin acuosa por una sobrecarga desmesurada de solucin glucosada, y

enfermos addisonianos en los cuales se puede provocar una crisis addisoniana por edema celular e intoxicacin acuosa. SUERO GLUCOSADO AL 10 %, 20 % Y 40 %

Las soluciones de glucosa al 10 %, 20 % y 40 % son consideradas soluciones glucosadas hipertnicas, que al igual que la solucin de glucosa isotnica, una vez metabolizadas desprenden energa y se transforma en agua. A su vez, y debido a que moviliza sodio desde la clula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto, se puede considerar a la glucosa como un proveedor indirecto de potasio a la clula. La indicacin ms importante de las soluciones de glucosa hipertnica es el tratamiento del colapso circulatorio y de los edemas cerebral y pulmonar, porque la glucosa producira una deshidratacin celular y atraera agua hacia el espacio vascular, disminuyendo as la presin del lquido cefalorraqudeo y a nivel pulmonar. Otro efecto sera una accin protectora de la clula heptica, ya que ofrece una reserva de glucgeno al hgado y una accin tnico-cardaca, por su efecto sobre la nutricin de la fibra miocrdica. Como aporte energtico sera una de las indicaciones principales, ya que aporta suficientes caloras para reducir la cetosis y el catabolismo proteico en aquellos pacientes con imposibilidad de tomar alimentacin oral. Las contraindicaciones principales seran el coma addisoniano y la diabetes. SOLUCIONES COLOIDALES Las soluciones coloidales contienen partculas en suspensin de alto peso molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presin osmtica plasmtica y retener agua en el espacio intravascular. As pues, las soluciones coloidales incrementan la presin onctica y la efectividad del movimiento de fludos desde el compartimento intersticial al compartimento plasmtico deficiente. Es lo que se conoce como agente expansor plasmtico. Producen efectos hemodinmicos ms rpidos y sostenidos que las soluciones cristaloides, precisndose menos volumen que las soluciones cristaloides, aunque su coste es mayor. Las caractersticas que debera poseer una solucin coloidal son: 1. Tener la capacidad de mantener la presin osmtica coloidal durante algunas horas. 2.Ausencia de otras acciones farmacolgicas. 3. Ausencia de efectos antignicos, alergnicos o pirognicos. 4. Ausencia de interferencias con la tipificacin o compatibilizacin de la sangre. 5. Estabilidad durante perodos prolongados de almacenamiento y bajo amplias variaciones de temperatura ambiente. 6. Facilidad de esterilizacin. 7. Caractersticas de viscosidad adecuadas para la infusin. Podemos hacer una clasificacin de los coloides como:

1) Soluciones coloidales naturales 2) Soluciones coloidales artificiales SOLUCIONES COLOIDALES NATURALES ALBUMINA La albmina se produce en el hgado y es responsable de aproximadamente un 70-80 % de la presin onctica del plasma 42, 43 , constituyendo un coloide efectivo. Su peso molecular oscila entre 66.300 y 66.900. La albmina se distribuye entre los compartimentos intravascular ( 40 % ) e intersticial ( 60 %). Su sntesis es estimulada por el cortisol y hormonas tiroideas, mientras que su produccin disminuye cuando aumenta la presin onctica del plasma. La concentracin srica normal en suero es de 3.5 a 5.0 g/dL y est correlacionado con el estado nutricional del sujeto 44 . Si disminuyese la concentracin de albmina en el espacio intravascular, la albmina del intersticio pasara al espacio vascular a travs de los canales linfticos o bien por reflujo transcapilar. La capacidad de retener agua que tiene la albmina viene determinada tanto por su cantidad como como por la prdida de volumen plasmtico que se haya producido. Un gramo de albmina incrementa el volumen plasmtico aproximadamente en 18 mL, y 100 mL de albmina al 25 % incrementan el volumen plasmtico una media de ms o menos 465 47 mL, comparado con los 194 18 mL que aumenta tras la administracin de 1 L. de Ringer Lactato. La albmina administrada se distribuye completamente dentro del espacio intravascular en dos minutos y tiene aproximadamente una vida media entre 4 y 16 horas. El 90 % de la albmina administrada permanece en el plasma unas dos horas tras la administracin, para posteriormente equilibrarse entre los espacios intra y extravascular durante un perodo de tiempo entre 7 a 10 das. Un 75 % de la albmina comienza a desaparecer del plasma en 2 das. Su catabolismo tiene lugar en el tracto digestivo, riones y sistema fagoctico mononuclear. La albmina humana disponible comercialmente se encuentra al 5 % y 25 % en soluciones de suero salino con acetiltrifosfanato de sodio y caprilato de sodio como estabilizadores, con un pH de 6.9 y con unas presiones oncticas coloidales de 20 mm Hg y de 70 mm Hg respectivamente. Los contenidos y propiedades fisiolgicas de la albmina y otras soluciones coloidales las vemos en la tabla siguiente: (Tabla 8) La albmina es obtenida ms comnmente de plasma humano anticoagulado mediante el proceso de Cohn. En otros pases, la placenta humana es utilizada como fuente para la obtencin de albmina.

Condiciones clnicas que pueden asociarse con disminucin de la produccin de albmina en sangre incluyen malnutricin, cirrosis, ciruga, trauma, hipotiroidismo, y estados inflamatorios sistmicos como en la sepsis. Entre los posibles beneficios que puede aportar la albmina, est su capacidad para hacer disminuir los edemas, mejorando la presin onctica vascular y evitando asi, tanto en los pulmones como en otros rganos, la produccin de edema. En la actualidad, la nica indicacin que privilegia esta sustancia frente a los coloides artificiales, es la hipovolemia en la mujer embarazada, por la posible reaccin anafilctica fetal a los coloides artificiales.

PRDIDAS SANGUNEAS Una de las tareas ms importantes y difciles del anestesilogo es vigilar y estimar continuamente las prdidas sanguneas. Los estimados pueden ser complicados por la hemorragia oculta al interior de la herida o debajo de la ropa quirrgica, la precisin es importante para guiar el tratamiento con lquidos y transfusiones. Mtodo ms empleado para estimar prdida de sangre es medir la sangre en el contenedor de aspiracin quirrgica y compresas de laparotoma. Gasa (4x4) empapada 10 mL de sangre Compresa empapada 100-150 mL de sangre Se obtienen datos ms precisos si se pesan las gasas antes y despus de usarse. Uso de soluciones de lavado complica clculo. Hematcritos y concentraciones de hemoglobina seriados reflejan relacin de clulas sanguneas con plasma. Desplazamientos lquidos y restitucin intravenosa rpidos afectan mediciones. Hematcritos de utilidad en procedimientos prolongados o cuando estimados son difciles.

Muchos procedimientos quirrgicos coexisten con prdidas inevitables de otros lquidos, aparte de la sangre, debidos a la Evaporacin y redistribucin interna de lquidos corporales. Las Prdidas por evaporacin ms notables con heridas grandes y son directamente proporcional al rea de la superficie expuesta y a la duracin del procedimiento quirrgico. La redistribucin interna tercer espacio puede causar desplazamientos masivos de lquidos y reduccin de volumen intravascular. El tejido traumatizado, inflamado o infectado como en quemaduras, lesiones extensas, disecciones quirrgicas o peritonitis secuestra gran cantidad de lquidos en espacio intersticial, pasa lquido a travs de superficies serosas o al interior de la luz intestinal, el resultado es un incremento inevitable en un componente no funcional del compartimento extracelular, ya que este lquido en realidad no se equilibra con el resto de los compartimentos. El desplazamiento de lquidos se realiza a expensa de extracelular como intracelular. La disfuncin celular incremento en el volumen de lquido intracelular a funcional. Pueden ocurrir prdidas importantes retroperitoneales extensas los compartimentos lquidos funcionales, causada por hipoxia puede producir un expensas del compartimento extracelular de lquido linftico en disecciones