Leptina y Obesidad

1. INTRODUCCIN La leptina es una protena de 16 kD que juega un papel crtico en la regulacin del peso corporal inhibiendo la ingesta y estimulando el gasto de energa. Deficiencias en la produccin de leptina causan una obesidad severa en roedores y humanos. Adems de sus efectos sobre el peso corporal, la leptina interviene en otros muchos procesos incluyendo la regulacin de la hematopoyesis, angiognesis, cicatrizacin y respuesta inflamatoria. El gen humano OB est localizado en el cromosoma 7 (7q31.3) (Figura 1). Este gen se sita contiguo a una regin que se corresponde con marcadores genticos tipo microsatlite. Debido a su proximidad fsica, estos marcadores representan una herramienta muy til para el anlisis de familias con evidencias de obesidad hereditaria as como para investigar la posible asociacin entre mutaciones en dicho gen y la obesidad humana.

Fig.1: Localizacin del gen OB Localizacin del gen OB

2. ESTRUCTURA Y FUNCIN El producto del gen, una protena de 16 kD que consta de 167 aminocidos, se llama leptina (del griego leptos que significa magro). La leptina, est codificada por el gen OB, el cual presenta tres exones y dos intrones, los cuales abarcan aproximadamente 18 Kb. El promotor consta de elementos como la Caja TATA (o TATA box), C/CEP (un factor de transcripcin importante en la diferenciacin de adipocitos), GRE (Elemento de Respuesta a Glucocorticoides) y CREB. La leptina es sintetizada como un pptido de 167 aminocidos; en el torrente circulatorio se encuentra como un pptido de 146 aminocidos (por la prdida del pptido seal) con una masa molecular de 16 kD. Presenta cuatro hlices, con una estructura semejante a las citoquinas, tales como las interleucinas (Figura 2). Es sintetizada y producida principalmente en el tejido adiposo, pero tambin puede ser encontrada (en pocas cantidades) en el epitelio intestinal, placenta (cumpliendo un papel importante como factor de crecimiento para el feto), leche materna, msculo esqueltico, estmago y SNC.

Fig.2:Modelo tridimensional de la leptina

Leptina y Obesidad La secuenciacin y el conocimiento de los factores de regulacin de la expresin de este gen son de gran importancia en la prevencin y el tratamiento de la obesidad. Los niveles de circulantes de leptina parecen estar relacionados con una determinada cantidad de RNAm para leptina en el tejido adiposo. Adems de esto, varios factores metablicos y endocrinos contribuyen en la regulacin de la transcripcin en el tejido adiposo. Por ejemplo, ocurre una disminucin en los niveles de leptina ante bajos niveles de insulina, existiendo una relacin proporcional entre las concentraciones de estas hormonas. Glucocorticoides (como el cortisol), infecciones agudas y citoquinas inflamatorias, aumentan los niveles de leptina, mientras que las bajas temperaturas, la estimulacin adrenrgica, la hormona del crecimiento (GH), las hormonas tiroideas, la melatonina y el tabaco, tienen la propiedad de disminuir los niveles de sta El papel de la leptina como hormona antiobesidad es esencialmente debida a sus acciones como disminuidor del apetito y estimulador del gasto energtico. La propiedad inhibidora del apetito se debe a su mecanismo de actuacin sobre el hipotlamo, donde estimula la sntesis de neuropptidos anorexgenos como POMC (Proopiomelanocortina), _-MSH (Hormona Estimulante de _-Melanocitos), CRH (Factor Liberador de Corticotropina) y CART (Trnscrito regulado por Cocana y Anfetamina) que disminuyen la ingesta de alimentos al incrementar la sensacin de saciedad. Los neuropptidos anorexignicos, disminuyen a su vez la sntesis del neuropptido Y (NPY), el cual estimula la ingesta e inhibe la termognesis. Por estimulacin del Sistema Nervioso Simptico, la leptina causa un aumento de la liberacin de Noradrenalina que en adipocitos por sealizacin va AMPc y PKA (por unin a receptores _-adrenrgicos), estimula la transcripcin gnica para la formacin de protenas desacoplantes de la fosforilacin oxidativa y cadena respiratoria (UCPs). Las UCPs (UCP-1 en tejido adiposo marrn y UCP-2 y 3 en msculo y otros tejidos) forman canales que permiten la entrada de protones a la matriz mitocondrial sin pasar por el complejo ATP sintasa, permitiendo la oxidacin continua de cidos grasos sin sntesis de ATP, provocando de este modo la disipacin de la energa en forma de calor. Esto conlleva a un aumento del gasto energtico en el tejido adiposo. . Leptina y crecimiento fetal: La leptina se sintetiza en tero y sus niveles estn relacionados con el patrn de crecimiento intrauterino. As, los recin nacidos con retraso en el crecimiento intrauterino tienen unos niveles de leptina significativamente menores que los que tienen un crecimiento normal. Midiendo concentraciones de leptina en cordn umbilical se ha podido comprobar que los niveles de leptina estn relacionados con la ganancia de peso del feto y adems con el peso que presentan en el nacimiento (tanto absoluto como IMC). Los niveles de leptina en cordn umbilical, adems, estn directamente relacionados con el peso de la placenta. Estos niveles son ms altos tanto en la madre como en el feto en las fases finales de la gestacin, por ello se cree que estos niveles elevados se utilizan como un modulador importante del aporte de nutrientes y como consecuencia de ello de los niveles de tejido adiposo durante el final del embarazo

Leptina y Obesidad Leptina y desarrollo sexual: El gnero es un determinante en los niveles de leptina plasmtica. La diferencia en los niveles entre hembras y varones no se explica por hormonas sexuales o por una distinta distribucin de la grasa corporal. Este dimorfismo sexual de la leptina sugiere que las mujeres son ms resistentes a sus acciones lipostticas y que sta tiene una funcin reproductiva importante, as, son necesarios niveles crticos de leptina en sangre para poder desarrollar la capacidad reproductiva. El papel regulador de la leptina sobre la funcin reproductora probablemente es debido en parte a la habilidad de sta por reforzar la secrecin de GnRH (Factor liberador de gonadotropinas) y de las hormonas de la hipfisis anterior, LH (Luteinizante) y FSH (Folculo estimulante).. Uno de las primeras demostraciones del efecto de leptina sobre la reproduccin se bas en el uso de ratones en etapa prebuberal tratados con leptina disminuyeron su peso, como uno esperara, pero tambin alcanzaron madurez reproductora significativamente ms temprano que los ratones control. Adicionalmente, algunos humanos con mutaciones en el gen del receptor de leptina no slo estn obesos, sino que poseen un escaso desarrollo sexual. Asimismo, se han detectado receptores de leptina en la prstata los cuales median el crecimiento de sta (concentraciones elevadas de leptina en plasma se asocian con desarrollo de cncer de prstata). Leptina y regulacin de la grasa corporal: La leptina regula el depsito de grasa corporal de un modo predominante, alterando el comportamiento de la ingesta ms que alterando el calorignesis. La leptina est implicada en los efectos tempranos de la CCK activados por la ingesta de alimentos incluyendo la saciedad. Pequeas prdidas en la produccin de leptina se detectan por el sistema homeosttico de feedback que controla el Fig.3: Regulacin de la grasa corporal balance energtico, que aumenta la grasa del organismo en un intento de restablecer los niveles de leptina a un nivel mnimo. (Figura 3) AMPK es el principal mediador de los efectos de la leptina en el metabolismo de los cidos grasos.

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Leptina y sistema inmunolgico: La leptina une el estatus nutricional con la funcin de las clulas inmunes y desencadena un mecanismo molecular a tener en cuenta en la disfuncin inmune observada en la inanicin. Adems tiene un papel importante en la toxicidad mediada por clulas T sobre el hgado junto a un efecto regulador sobre timo y clulas sanguneas as como en la produccin de citoquinas proinflamatorias (TNF- e IL-8). Leptina y metabolismo: El endotelio vascular es una diana de la leptina, suponiendo un mecanismo fisiolgico por el que la angiognesis podra facilitar el gasto de energa. La leptina se relaciona con el metabolismo de la glucosa y la regulacin de la masa sea, ejerciendo un efecto protector en el hueso limitando la excesiva resorcin sea asociada a la prdida de hueso en la menopausia. La resistencia de insulina de tipo que aparece en la Diabetes tipo II, parece ser causada en parte por la presencia de niveles altos de lpidos en las clulas como en el msculo esqueltico donde esto normalmente no ocurrira. La presencia de lpidos en exceso acumulados en las clulas del msculo esqueltico interfiere con metabolismo de energa y daa la oxidacin de glucosa y la accin de la insulina. El riesgo aumentado de diabetes asociado con obesidad puede ser causado por depsitos de lpidos aumentados en msculo esqueltico y hgado y puede crearse resistencia de insulina. As, un blanco de la leptina es msculo esqueltico. La sealizacin de la leptina en el msculo esqueltico, activa a AMPK. sta, fosforila e inactiva a la enzima ACC, (acetilCoA carboxilasa), la cual cataliza la conversin de Acetil-CoA en Malonil-CoA. Es a su vez un inhibidor de la importacin de cidos grasos en a la mitocondria por la CPT (Carnitina Palmitoil-Transferasa) para su oxidacin y produccin de energa. En la presencia de leptina, AMPK se activa, ACC se inhibe, descendiendo los niveles de Malonil-CoA, as, aumenta la oxidacin de cidos grasos y se reduce el depsito de lpidos intracelular. Esto restaura la sealizacin de la insulina y la captacin de glucosa por parte de las clulas para devolverla a sus niveles normales y reducir la resistencia de insulina. (Figura 4)

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3. GENTICA MOLECULAR La expresin del gen OB es mayor en sujetos obesos que en personas delgadas. Son muy raras las variaciones en el gen OB en humanos, adems no es muy comn la obesidad asociada a la variacin del gen LEP. Variaciones en el locus de la leptina estn asociados con fenotipos de obesidad comunes y no nicamente con obesidad extrema o sndromes mendelianos raros de obesidad. El polimorfismo en este gen est asociado a la hipertensin independientemente de la obesidad. Deficiencias congnitas de leptina se asocian a un peso normal en el nacimiento con un desarrollo rpido de obesidad asociado a hiperfagia. La mutacin silenciosa, observada en ratones que resulta de la conversin de Arg-105 por codn de parada no est presente en el hombre (pero, en ste, seran necesarias dos sustituciones nucleotdicas para resultar dicho codn de parada). Una transicin A por G (localizada en el nucletido 26 del primer exn) crea un nuevo sitio de restriccin; estudios metablicos muestran que individuos homocigotos para G tena niveles significativamente ms rpido disminuidos de leptina que homocigotos para A o heterocigotos (AG), lo que se asocia con obesidad mrbida.

Leptina y Obesidad En individuos obesos con alteraciones neurolgicas consecuencia de disfunciones a nivel hipotalmico, no presentan una sobreexpresin del gen OB, ni tampoco mutaciones en el mismo.

4. RECEPTOR El gen LEPR, que codifica para el receptor de leptina, se localiza en el cromosoma 1. Se encuentra en mltiples tejidos y posee varias isoformas consecuencia de un proceso de corte y empalme alternativo o splice, pudiendo ejercer una gran cantidad de efectos en numerosos tejidos incluso a nivel hipotalmico. Se encuentra en mltiples reas del SNC, pero fundamentalmente se expresa en el hipotlamo. La leptina , se transporta en sangre y llega al SNC a travs de la barrera hematoenceflica por transporte activo en su mayor parte; pero una fraccin, accede al Ncleo Arqueado a travs de la eminencia media La unin de la leptina en el Ncleo Arqueado reduce la expresin de neuropptidos que estimulan la ingesta (como el NPY, Neuropptido Y) e incrementa la expresin de los que poseen capacidad anorexgena (como _-MSH). El hecho que la leptina pudiera actuar sobre el centro de la saciedad localizado en el SNC, propona que sta poda acceder a las regiones cerebrales regulando el balance energtico, lo que supona que precisaba atravesar la barrera hematoenceflica.. Estudios han revelado que el receptor de leptina media, especficamente y temperatura dependiente la unin e internalizacin de leptina por parte de las clulas endoteliales que constituyen la barrera hematoenceflica. As mismo se ha propuesto un mecanismo fisiolgico que intenta explicar una posible induccin de la angiognesis y quizs incrementara el gasto energtico. El receptor de leptina es un miembro de la familia gp130 de receptores de citoquinas (que incluye receptores para otras hormonas, como la Prolactina o la Hormona del Crecimiento), consta de tres dominios: un dominio extracelular que posee cuatro residuos de cistena y la secuencia WSXWS (Trp-Ser-X-Trp-Ser) altamente conservada, un dominio transmembrana y el dominio intracelular. La activacin del receptor estimula la transcripcin gnica va activacin de las protenas citoslicas STAT. La unin del ligando (leptina) provoca la dimerizacin de los receptores; a continuacin se produce la activacin de uno o ms miembros de la familia de las JAKs (todas ellas con actividad tirosina quinasa), las cuales producen una fosforilacin cruzada de las mismas. Las JAKs as activadas, fosforilan al receptor en residuos de tirosina, lo que crea sitios de reconocimiento para dominios SH2 . Las protenas STAT (que poseen dominios SH2 ) se unen a los residuos de fosfotirosina localizados en el receptor y posteriormente sern fosforiladas por la JAK, lo que supone la formacin de sitios de reconocimiento para dominios SH2, pudiendo dimerizar y translocarse al ncleo donde se unen al DNA logrando regular la transcripcin de determinados genes. Una isoforma del receptor, la cual se caracteriza por presentar un dominio citoplasmtico largo del receptor, se expresa fundamentalmente en el hipotlamo y es capaz de activar las STAT3, STAT5 y STAT6. Sin embargo, la isoforma corta (carece de dominio transmembrana) es incapaz de activar dicha ruta de sealizacin, pero su papel est poco esclarecido.

Leptina y Obesidad La regin del intracelular incluye sucesiones prominente en sealizacin del intracelular a travs de su capacidad de activar factores de la transcripcin en la familia de JAK/STAT.

Figura 5: Ruta de transduccin JAK/STAT

La leptina (y tambin la insulina) inducen acciones anorexgenas a travs de la modificacin de la actividad neuronal del hipotlamo a travs de la activacin de Canales de K+ dependientes de ATP alterando la actividad hipotalmica e interfiriendo en la homeostasis de la energa y peso corporal. La existencia de mutaciones en el receptor tambin provoca alteraciones importantes, as, se ha determinado que la transicin G por A (en la posicin +1 del intrn 16) causa obesidad y alteracin a nivel hipofisario, mostrando un cuadro similar al Sndrome de Prader-Willi. Igualmente se ha intentado determinar la posible actuacin del receptor de leptina en la regulacin de la presin arterial. As, se examinaron variables antropomtricas, metablicas, endocrinas y hemodinmicas y se relacionaron con la existencia de polimorfismos en el receptor; de este modo se hallaron tres: Lys109 por Arg en el exn 4, Gln223 por Arg en el exn 6 y Lys656 por Asn en el exn14. La presin arterial estaba relacionada con los niveles de leptina tan solo en los hombres portadores del alelo Lys109

El Sndrome de Prader-Willi se caracteriza por disminucin de la actividad fetal, obesidad, hipotona muscular, retraso mental e hipogonadismo hipogonadotrpico. El sndrome se debe a la delecin o prdida de uno o varios genes del brazo largo proximal del cromosoma 15 paterno o a una disoma de origen materno del cromosoma 15. Retraso del crecimiento por la hipotona y las dificultades para la alimentacin, y una hiperfagia incontrolable provoca una ganancia ponderal excesiva, acompaada de problemas psicolgicos, de forma que la caracterstica dominante es una obesidad pletrica provocada por el hambre insaciable.

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De modo que cuando el ICM y leptina estn aumentados se incrementa la presin arterial tan solo con los polimorfismos mostrados en los codones 109 y 223.

5. VARIANTES Obesidad mrbida con hipogonadismo: Mutaciones en el gen que codifica para el receptor de leptina (LEPR), en concreto una transicin G por A en la posicin +1 del intrn 16, causan obesidad y disfuncin hipofisaria. Consecuencia de la mutacin, aparece una protena errnea de 831 aminocidos que ha perdido los dominios transmembrana e intracelular. La mutacin fue descubierta en familias cosanguneas y en homocigosis. Su peso en el nacimiento es normal, pero desarrollan obesidad severa en los primeros meses de vida. Muestran impulsividad, obsesin por la comida as como labilidad emocional, sin embargo, no presentaban retraso mental. La glucemia y el control de la temperatura era normal, como era de ACTH y Cortisol, sin embargo, los niveles de Hormona del Crecimiento y Tirotropina estaban disminuidos. Adems, posean bajos niveles de Estradiol, LH y FSH. Lo que sugiere que la leptina y su receptor, son reguladores fisiolgicos importantes de mltiples funciones endocrinas.

Obesidad severa, debida a deficiencia de leptina: Una delecin de un nucletido de guanina en el gen de leptina supone una mutacin que rompi el marco de lectura lo que conlleva la introduccin de 14 aminocidos aberrantes despus de la gly132. Los resultados de un ensayo con leptina humana recombinante en un paciente con obesidad severa (haba empezado a ganar peso excesivamente aproximadamente a partir de los 4 meses de edad, mostraba hiperfagia), como resultado de esto, mostraba valgus (deformidades angulares fmoro-tibiales La prdida de peso durante el tratamiento indic un equilibrio de energa negativo de aproximadamente 400 Kcal por da. El efecto principal de leptina en el equilibrio de energa fue mediado por sus efectos supresores en la ingesta.

Leptina y Obesidad Tras 12 meses de tratamiento, el modelo nocturno de secrecin de gonadotropinas segua pulstil, lo que es coincidente con la pubertad temprana. Se descubrieron anticuerpos contra leptina en suero despus de 2 meses de tratamiento, y aunque stos interfirieron con las medidas de leptina en suero, ellos no parecan interferir con la contestacin al tratamiento o ser asociado con cualquier efecto adverso. Todos los adultos con dficit congnito de leptina o deficiencia en su receptor muestran hipogonadismo hipogonadotrpico severo.

6. MODELO ANIMAL La leptina, establece una relacin entre tejido adiposo y el centro de la saciedad del SNC que acta para regular el tamao del depsito graso corporal. De las regiones cerebrales implicadas en la regulacin del patrn de ingesta el ncleo ventromedial del hipotlamo se considera como el centro de saciedad ms importante. La inyeccin intraperitoneal diaria del producto del gen OB en ratones que carecen de l disminuye su peso corporal, el porcentaje de grasa corporal, la ingesta y las concentraciones sricas de glucosa e insulina. Adems, la tasa metablica, la temperatura corporal y los niveles de actividad se aumentan con este tratamiento. As pues, la protena OB regula el peso corporal y la deposicin de grasa mediante efectos en el metabolismo y el apetito. Se supone que estas protenas pueden actuar directamente en las redes neuronales que controlan la ingesta y el balance energtico. Fenotipos obeso y diabtico de ratones adultos ob/ob son corregidos por el tratamiento con gen de leptina y confirma la evidencia de que el control del peso corporal podra ser crtico en el tratamiento a largo plazo de Diabetes Mellitus no-insulina dependiente de obesos. En ratones con lipodistrofia generalizada congnita se ha demostrado que la resistencia a insulina podra superarse con la infusin continua de bajas dosis de leptina recombinante, efecto que no se observa con restriccin crnica de comida. La leptina modula la sensibilidad a la insulina y a la disposicin de glucosa independientemente de sus efectos en la ingesta. As se demuestra que la leptina tambin se ve envuelta en la lipodistrofia generalizada.

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La deficiencia en leptina tiene como consecuencia un fenotipo obeso complejo que comprende hiperfagia y metabolismo disminuido. La hiperfagia es un resultado, al menos en parte, de la ausencia de la induccin de la secrecin de la hormona estimulante de medanosito (MSH) en el hipotlamo. La MSH se une normalmente al receptor 4 de melanocortina que inhibe la ingesta. Administrando leptina a ratones ob/ob se incrementan los niveles de MSH perifricos y con ello se da una aceleracin de la prdida de peso en ayunas, una restauracin de la termorregulacin y la desaparicin de cidos grasos libres en suero.

7. TRATAMIENTO El tratamiento de la deficiencia congnita de leptina con leptina recombinante ha resultado exitoso. No se han observado efectos adversos ni efectos sobre la glucemia o accin de la insulina. La inyeccin semanal de leptina humana pegilada (esta modificacin, reduce la antigenicidad y alarga la vida media de la misma en sangre) lleva a una concentracin srica de PEG-OB y de leptina sostenida durante un tratamiento de 12 semanas y es generalmente bien tolerado. Se ha observado una disminucin en los triglicridos sricos lo que se supone que el tratamiento semanal con una dosis subcutnea de PEG-OB podra tener efectos beneficiosos en hombres obesos. En sujetos obesos, con niveles normales de leptina, se observa una reduccin de peso dosis-dependiente tras 24 semanas de tratamiento con administracin va subcutnea. Los efectos adversos son a reacciones locales en el lugar de administracin.