Infecciones del tracto urinario

Introduccin La infeccin del tracto urinario es la infeccin bacteriana ms frecuente. Afecta a ambos sexos durante toda la vida, en forma de episodios aislados o repetidos, espontneos o asociados a sonda vesical. La infeccin urinaria puede presentarse clnicamente como cistitis, pielonefritis, bacteriuria asintomtica y prostatitis. Definiciones Bacteriuria significa presencia de bacterias en la orina. Cuando el nmero de bacterias por mililitro de orina correctamente recogida se considera indicativo de infeccin se habla de bacteriuria significativa; y cuando un paciente presenta bacteriuria significativa pero no sntomas de infeccin, se habla de bacteriuria asintomtica. Es importante sealar que no existe una bacteriuria significativa que sea comn a todas las formas de presentacin de la infeccin urinaria, sino que cada una de ellas tiene la suya. As, el celebrrimo 100.000 UFC/ml sigue sirviendo de referencia para la pielonefritis aguda y la bacteriuria asintomtica en las mujeres, pero a otras formas clnicas les corresponden recuentos mucho menores (100 UFC/ml en el caso de la cistitis aguda no complicada y 1.000 UFC/ml en el caso de la infeccin urinaria del varn, por ejemplo). El trmino sndrome micccional describe la asociacin de disuria, polaquiuria y tenesmo. Con frecuencia se asume que esos sntomas son patognomnicos de la cistitis aguda, pero lo cierto es que tambin son caractersticos de la uretritis causada por el gonococo, la clamidia o el virus del herpes simple. Cuando la infeccin se produce en una va urinaria normal se habla de infeccin urinaria no complicada, y cuando tiene lugar en un tracto urinario que presenta alguna anomala estructural o funcional se habla de infeccin urinaria complicada. Las infecciones en el varn, en la gestante y en los nios, y las infecciones del tracto superior se incluyen en este segundo grupo. El trmino uropatgeno (habitualmente aplicado a E. coli ) designa a los miembros de la subpoblacin bacteriana de la flora intestinal que poseen factores de virulencia intrnsecos que les permiten infectar especficamente el tracto urinario. Epidemiologa La infeccin del tracto urinario es muchsimo ms frecuente en las mujeres que en los hombres. La mitad de las mujeres tienen un episodio de infeccin urinaria a lo largo de su vida, casi siempre en forma de cistitis no complicada. 20-30% de esas mujeres presentan episodios recurrentes, que la mayora de las veces son consecuencia de reinfeccin. La pielonefritis no complicada es mucho menos frecuente que la cistitis, pero su incidencia es difcil de precisar porque puede cursar sin otros sntomas que los propios de una infeccin de vas bajas, y porque la mayora de las veces se trata ambulatoriamente. 5-10% de las embarazadas presentan bacteriuria asintomtica en el primer trimestre. Si no reciben tratamiento antibitico, una de cada tres desarrollar una pielonefritis en los meses siguientes. Adems, los partos prematuros y la mortalidad perinatal son ms frecuentes en los embarazos complicados con infeccin del tracto urinario. Patogenia En condiciones normales la orina y las vas urinarias son estriles, con excepcin de la porcin terminal de la uretra que est colonizada por flora cutnea y vaginal. Habitualmente, el primer paso de la infeccin urinaria es la colonizacin vaginal y periuretral por bacterias uropatgenas. Un pequeo nmero de esas bacterias puede ascender por la uretra hasta alcanzar la vejiga (excepcionalmente tambin la pelvis y el parnquima renal), pero en circunstancias normales son eliminadas por la miccin y por las propiedades antibacteria1

nas de la orina (pH, osmolaridad, concentracin de urea). Cuando eso no sucede, se produce la colonizacin (simple adherencia de la bacteria al epitelio vesical) o la infeccin (lesin del epitelio vesical) de la vejiga urinaria. Menos veces, la infeccin est causada por microorganismos exgenos, introducidos durante la manipulacin de las vas urinarias. Finalmente, las bacterias pueden llegar al tracto urinario durante episodios de bacteriemia. Se trata de casos excepcionales, en los que habitualmente estn implicados S. aureus y Salmonella spp., y que suelen conducir a la formacin de abscesos focales o de reas de pielonefritis. Factores que predisponen a la infeccin urinaria En las mujeres, circunstancias que guardan una estrecha relacin con la edad: la frecuencia de las relaciones sexuales, en las ms jvenes; la falta de estrgenos y la disminucin de la poblacin de lactobacilos de la vagina, en las menopusicas; la incontinencia, el sondaje vesical y el estado mental, en las mayores de 70 aos. En las gestantes, la inhibicin de la peristalsis ureteral. En los varones, la hipertrofia prosttica. En los nios, una anomala anatmica que permite el reflujo vesicoureteral. En los pacientes con lesiones medulares y equivalentes, el sondaje repetido y el vaciado incompleto de la vejiga. En los sondados, el tiempo transcurrido desde la colocacin de la sonda. Cistitis aguda no complicada La infeccin del tracto urinario inferior es fundamentalmente una enfermedad de mujeres jvenes y sexualmente activas. Cursa con disuria, polaquiuria y tenesmo; a veces, tambin con dolor suprapbico, orina maloliente o hematuria. Conviene recordar que en un 30% de los casos es manifestacin de una pielonefritis silente. El diagnstico diferencial se plantea con la uretritis aguda infecciosa (por gonococo, clamidia o virus del herpes simple) y con la vaginitis (por levaduras o tricomonas) (Tabla 1). Tabla 1. Diagnstico diferencial de la disuria aguda Piuria Cistitis Uretritis Vaginitis Habitualmente Habitualmente Rara vez Hematuria Con frecuencia Rara vez Rara vez Urinocultivo 102 a >105 UFC/ml Negativo Negativo

Etiologa El 90% de las infecciones urinarias son monobacterianas y estn producidas por E. coli (6080%) y otros bacilos gram-negativos. En algunos casos (sondaje prolongado, vejiga neurgena, fstula del tracto urinario con el tracto gastrointestinal o con el tracto genital), pueden ser polimicrobianas; pero, como norma general, el aislamiento de varias especies bacterianas o de bacterias que habitualmente se encuentran en el introito vaginal y en la uretra distal (estafilococos coagulasa-negativa, difteroides y lactobacilos) debe interpretarse como contaminacin. 2

Nuestros datos aparecen a continuacin: en la Tabla 2, los microorganismos aislados en la orina de las mujeres de 15-65 aos de edad que acudieron a los Centros de Salud del rea Sanitaria IV con clnica sugestiva de cistitis aguda, en el ao 2008; y en la Tabla 3, la sensibilidad de esas bacterias a los antimicrobianos ms utilizados en el tratamiento de la infeccin urinaria. Tabla 2. Etiologa de la cistitis aguda no complicada en mujeres de 15-65 aos (HUCA 2008) (n=884) E. coli Klebsiella spp P. mirabilis Otros bacilos gram-negativos Enterococcus spp. S. agalactiae Staphylococcus saprophyticus Otras bacterias gram-positivas 61% 6% 7% 4% 7% 7% 4% 4%

Tabla 3. Resistencia a antimicrobianos (%) en cistitis aguda no complicada en mujeres de 15-65 aos (HUCA 2008) E. coli (n=537) Ampicilina Amoxicilinaclavulnico Cefalotina Cefuroxima Axetilo Cefotaxima Gentamicina Cotrimoxazol Ciprofloxacino Fosfomicina Nitrofurantona 56 4 17 4 3 6 26 18 1 1 Klebsiella (n=53) 100 4 13 7 2 2 9 6 16 22 spp. P. mirabilis (n=60) 36 1 7 1 1 9 32 4 29 100

Diagnstico La mayora de las veces, el diagnstico de la cistitis puede hacerse basndose exclusivamente en la historia clnica. La probabilidad de que una paciente que presenta disuria o cualquier otro sntoma del sndrome miccional tenga una infeccin urinaria es slo del 50%. En cambio, cuando se dan dos o ms de esos sntomas en ausencia de secrecin vaginal, esa probabilidad es >90%. Si las cosas no estn tan claras hay que recurrir a la tira reactiva para la deteccin enzimtica de estearasa leucocitaria y de nitritos. La presencia de leucocituria es un marcador muy sensible (positivo en el 90% de las mujeres que tienen una infeccin urinaria sintomtica) pero poco especfico (<70%, porque la uretritis y otros procesos inflamatorios cursan tambin con leucocituria). En cambio, la presencia de nitritos es muy especfica (porque traduce la existencia de bacterias capaces de reducir los nitratos) pero poco sensible (porque hay bacterias que no poseen la enzima nitrato reductasa y porque es necesario que la orina permanezca varias horas en la vejiga para que el proceso metablico se produzca). La probabilidad de cistitis en una paciente que presenta clnica compatible acompaada de estearasa leucocitaria o de nitritos es del 80%; y si la estearasa leucocitaria y los nitritos son positivos simultneamente, es >90%. La existencia de leucocitura puede demostrarse tambin en el sedimento urinario, pero es un procedimiento mucho ms laborioso que la tira reactiva. La tincin de Gram de la orina no centrifugada est indicada en contadas ocasiones y rara vez es positiva cuando el recuento es <105 UFC/ml. Si no hay leucocituria pero sigue habiendo razones para sospechar una infeccin urinaria, hay que hacer un urinocultivo. En ese caso, se considera significativo el aislamiento de una enterobacteria en cantidad 100 UFC/ml. Tratamiento El tratamiento persigue dos objetivos: 1) Erradicar la infeccin. 2) Eliminar los uropatgenos de los reservorios gastrointestinal y vaginal, para prevenir recurrencias precoces. A la hora de elegir el antibitico: 1) No es necesario recurrir al urinocultivo porque es posible conocer la sensibilidad a los antimicrobianos de las bacterias que causan la cistitis aguda en una zona geogrfica determinada. 2) Hay que dar prioridad a los antibiticos de espectro reducido. Por eso es preferible utilizar la fosfomicina o la nitrofurantona, que se emplean casi exclusivamente para tratar infecciones urinarias y que son activas frente a prcticamente todos los E. coli uropatgenos, que las fluoroquinolonas, la amoxicilina/clavulnico o el cotrimoxazol. 3) La prevalencia de la resistencia a ese antibitico de las cepas locales de Escherichia coli tiene que ser <15%.

En nuestro caso, teniendo en cuenta estos principios generales y la informacin recogida en la Tabla 3, las mejores opciones son las siguientes: Tratamiento de eleccin: Fosfomicina trometamol (3 g, VO, dosis nica) Tratamientos alternativos: Amoxicilina/clavulnico (250 mg/8 h, VO, durante 5 das), cefuroxima axetilo (250 mg/12 h, VO, durante 5 das) o nitrofurantona (50 mg/6 h o 100 mg/12 h, VO, durante 7 das). En los pacientes mayores de 65 aos, en los varones, en los diabticos, en los que tienen sntomas desde hace ms de 1 semana y en los que han recibido tratamiento antibitico recientemente: Amoxicilina/clavulnico o cefuroxima, a las dosis mencionadas, durante 7 das. En las gestantes: Amoxicilina/clavulnico, cefuroxima axetilo o nitrofurantona, a las dosis mencionadas, durante 7 das. Seguimiento Si el paciente sigue teniendo sntomas despus de haber completado el tratamiento, hay que buscar lecucocituria con ayuda de la tira reactiva y hay que ha-cer un urinocultivo. La interpretacin de los resultados de esas pruebas puede verse en el siguiente algoritmo: Pauta de actuacin en cistitis aguda no complicada en mujeres (Modificado de Gupta y Stamm 2005)

Mujer sana con sndrome miccional Tratamiento antibitico emprico Revisin al final del tratamiento

Asintomtica Nada

Sintomtica Tira reactiva y urinocultivo

Ambos negativos Observacin y analgsico urinario*

Piuria sin bacteriuria Descartar uretritis y vaginitis

Bacteriuria

Tto. basado en el antibiograma x 14 das

* Fenazopiridina (PYRIDIUM), 200 mg/8 h x 2 das 5

Infecciones recurrentes 20-30% de las mujeres que han tenido una cistitis presentan nuevos episodios de infeccin urinaria, que pueden ser consecuencia de recidiva o de reinfeccin. Las recidivas representan el 20% de las recurrencias y ocurren en general en las dos semanas que siguen a la aparente curacin. Se producen por la persistencia de las bacterias en el foco de infeccin, algo que puede ocurrir porque el tratamiento ha sido inadecuado o demasiado corto, o porque aqullas se encuentran confinadas en un lugar inaccesible para el antimicrobiano (el parnquima renal, la prstata o un clculo, habitualmente). Por su parte, las reinfecciones son nuevas infecciones, que habitualmente estn causadas por microorganismos diferentes del implicado en el episodio original. Modo de actuar en el caso de las reinfecciones: Tratar la infeccin con arreglo al resultado del urinocultivo. Luego, si la paciente ha tenido tres o ms episodios de cistitis en el ltimo ao, hacer profilaxis (contnua o post-coital) con dosis bajas de nitrofurantona (50-100 mg), de norfloxacino (200 mg) o de cefalexina (250 mg), durante 6 meses. Medidas complementarias de dudosa o probada utilidad son la aplicacin tpica de estrgenos en las mujeres postmenopusicas, el jugo de arndanos (que contienen taninos que pueden evitar la adherencia de E. coli al endotelio vesical) y los lactobacilos (que permiten restaurar la flora bacterina normal y prevenir la colonizacin por uropatgenos). Una alternativa a la profilaxis es la automedicacin: la propia paciente inicia el tratamiento con el antimicrobiano indicado por su mdico tan pronto como tiene sntomas que anuncian un nuevo episodio de infeccin urinaria. Modo de actuar en el caso de las recidivas: Tratar con un antibitico que sea activo frente al microorganismo aislado en el urinocultivo y que tenga una buena penetracin tisular, durante 4 semanas. Adems, hacer estudios radiolgicos para descartar la existencia de anomalas estructurales del tracto urinario (especialmente clculos). Pielonefritis aguda La pielonefritis es la infeccin de la pelvis y del parnquima renal. El comienzo del cuadro clnico suele ser agudo, con fiebre, dolor en la fosa renal y, a veces, sndrome miccional; en las formas graves puede haber tambin escalofros, nuseas y vmitos. No obstante, hay que tener en cuenta que en algunas ocasiones la pielonefritis aguda se presenta con clnica sugestiva de infeccin del tracto urinario inferior, exclusivamente. El urinocultivo es siempre positivo y las bacterias que se aislan son las mismas que causan la cistitis aguda no complicada. Los hemocultivos son positivos en el 15-20% de los casos. Los pacientes previamente sanos que presentan fiebre moderada y buen estado general pueden ser tratados ambulatoriamente con una cefalosporina de 3 gene-racin (cefixima, a razn de 400 mg/da) o con amoxicilina/clavulnico (875 mg cada 12 h), VO, durante 14 das. En cambio, los pacientes que tienen alguna enfermedad de base, que estn graves o que no toleran la medicacin por va oral tienen que ser ingresados y tratados empricamente con una cefalosporina de 3 generacin (ceftriaxona, 1-2 g/da) aminoglucsido, IV. Despus de 24 horas sin fiebre, el tratamiento puede continuarse por va oral hasta completar 2 semanas. En casos especiales (episodios previos de pielonefritis, exploracin reciente del tracto urinario, hospitalizacin, tratamiento antibitico en las ltimas semanas) puede ser conveniente utilizar piperacilina/tazobactam o imipenm. Todo lo anterior aparece resumida en el siguiente algoritmo:

Pauta de actuacin en pielonefritis aguda no complicada (Modificado de Gupta y Stamm 2005)

Paciente sano con fiebre y dolor en fosa renal, con o sin sntomas de cistitis Medir constantes vitales Hacer sedimento y urinocultivo Hacer hemocultivos, si grave

Constantes normales Fiebre <39C No otras patologas coincidentes No embarazada No nuseaambulatorio ni vmitos Tratamiento Antibiticos VO: Cefalosporina 3 generacin (cefixima) o amoxicilina-clavulnico x 14 das

Signos de sepsis Otras patologas coincidentes No tolerancia oral Ingreso en hospital Antibiticos IV: Cefalosprina 3 generacin (ceftriaxona) aminoglucsido x 14 das En casos especiales, imipenm

Bacteriuria asintomtica Definicin: 105 ufc/ml en dos urinocultivos consecutivos, en un paciente sano. Bsqueda sistemtica: Indicada en el primer trimestre de la gestacin y antes de ciruga o exploracin urolgica. No indicada en las mujeres diabticas. Tratamiento: Innecesario, excepto durante el embarazo (porque previene la pielonefritis aguda y reduce el riesgo de prematuridad y de bajo peso del recin nacido), antes de ciruga o de exploracin urolgica (porque evita complicaciones) y despus de trasplante renal. No se recomienda tratar sistemticamente a los pacientes inmunodeprimidos por neutropenia o por trasplante de mdula sea o de un rgano slido distinto del rin. Antibiticos de eleccin: Fosfomicina (dosis nica de 3 g) o amoxicilna/clavul-nico (dosis habituales, durante 5 das). Seguimiento: En el caso de las embarazadas, se harn urinocultivos de control 1-2 semanas despus del tratamiento y mensualmente hasta el parto.

Infeccin urinaria complicada Definicin: Es la infeccin que ocurre en un paciente que tiene alguna anomala estructural o funcional del tracto genitourinario (reflujo vesicoureteral, obstruccin ureteral, clculos o disfuncin vesical neurolgica, por ejemplo). Tambin se incluyen en este grupo las infecciones del varn, de los nios y de las gestantes, as como las que afectan a pacientes diabticos, trasplantados e inmunodeprimidos. Se considera que la bacteriuria es significativa si 105 UFC/ml (103 UFC/ml, en el caso del varn). Etiologa: E. coli sigue siendo el microorganismo predominante, pero tambin se aislan otros muchos bacilos gram-negativos (Klebsiella spp., P. mirabilis, Citrobacter spp., Proteus indol-positivos, P. aeruginosa, A. baumannii), enterococos, estafilococos y levaduras. Tratamiento: Como los pacientes constituyen un grupo tan heterogneo, es necesario ofrecer un tratamiento individualizado, pero atenindose siempre a estas normas generales: 1. Hay que tratar exclusivamente a los pacientes sintomticos. Excepcin: los trasplantados renales y las personas que van a ser sometidas a exploracin o ciruga urolgica. 2. Como son muchos los patgenos potenciales y como son ms resistentes a los antimicrobianos que los implicados en la infeccin urinaria no complicada, hay que esperar a conocer las resultados del urinocultivo. Cuando la condicin del paciente no admita espera, habr que iniciar tratamiento antibitico emprico con una pauta similar a la sugerida para la pielonefritis aguda (cefixima o amoxicilina/clavulnico VO; ceftriaxona aminoglucsido o imipenm IV). La duracin ptima del tratamiento est por determinar, pero se recomiendan 7 das cuando slo hay sntomas de infeccin del tracto inferior y 14 das en las formas ms graves. Si el paciente no ha experimentado una clara mejora a las 4872 horas es obligado descartar obstruccin o absceso. 3. La mejor estrategia para evitar la recurrencia de las infecciones urinarias complicadas es identificar y corregir la causa que facilita la infeccin. En pacientes escogidos que tienen infecciones frecuentes y sintomticas relacionadas con un problema que no puede ser corregida (stent ureteral o trasplante renal, por ejemplo) puede intentarse la profilaxis antimicrobiana, pero por lo general sta es ineficaz y el paciente acaba infectndose con bacterias an ms resistentes. 4. El empleo de sondas de materiales especiales con revestimientos variados (plata, antibiticos, heparina, cido acetilsaliclico), la acidificacin de la orina, la incorporacin de antimicrobianos a la bolsa colectora o la limpieza diaria del meato urinario con jabn o antisptico son medidas alternativas que se han ensayado con escaso xito. Prostatitis El trmino prostatitis se utiliza para designar un conjunto de entidades clnicas de naturaleza infecciosa y no infecciosa. En la prostatitis bacteriana, la infeccin se produce fundamentalmente por reflujo intraprosttico de orina infectada. Los uropatgenos responsables son los mismos que ocasionan la cistitis y la pielonefritis. La prostatitis bacteriana aguda cursa con fiebre, sndrome miccional y dolor perineal. Al tacto rectal, se toca una prstata agrandada y muy dolorosa (que no hay que masajear, por riesgo de bacteriemia). El urinocultivo es siempre positivo, y el hemocultivo lo es en en el 20% de los casos. Es frecuente que haya que hospitalizar al paciente para administrarle un tratamiento antibitico emprico por va intravenosa (ceftriaxona, a dosis habituales), que puede continuarse por va oral cuando haya desaparecido la fiebre. Se aconseja que los antimicrobianos se mantengan 4 semanas para evitar la formacin de abscesos o la evolucin a prostatitis crnica. Ciprofloxacino y cotrimoxazol parecen ser preferibles a los beta-lactmicos y a los aminoglucsidos porque tienen una mejor penetracin tisular. La prostatitis bacteriana crnica es la causa ms frecuente de infeccin urinaria recurrente en el varn. Se presenta de forma insidiosa (ms de 3 meses), con predominio del dolor en el perin y en zonas prximas (escroto, cara interna de los muslos), con sntomas irritativos urinarios y a veces tambin con manifestaciones de disfuncin sexual (prdida de ereccin, eyacu8

lacin dolorosa o hemospermia). En la exploracin, la prstata puede ser normal o estar aumentada de tamao. El diagnstico microbiolgico es complejo y difcil (la descripcin de cmo obtener las muestras no tiene cabida en estas pginas; en caso de necesidad, solicitar instrucciones al Servicio de Microbiologa). El tratamiento antibitico debe hacerse por va oral, conforme a los resultados del urinocultivo, durante 4-6 semanas. Si el tratamiento fracasa (lo que ocurre en 40% de los casos, fundamentalmente por razones anatmicas o porque la infeccin est producida por E. faecalis o por P. aeruginosa) y se producen recurrencias, hay que repetir el tratamiento antibitico, esta vez durante 12 semanas. Infeccin asociada a sonda vesical Es la causa ms frecuente de infeccin nosocomial. Las bacterias pueden alcanzar la vejiga urinaria por arrastre mecnico durante la colocacin de la sonda, por va intraluminal desde la bolsa recolectora, o por va extraluminal a travs del espacio existente entre la sonda y la uretra. El factor de riesgo fundamental es la duracin del sondaje. La infeccin suele ser monomicrobiana en los pacientes sondados durante <1 semana y polimicrobiana en los pacientes que permancecen sondados >1 mes. Las bacterias que causan la infeccin proceden de la propia flora del paciente. El diagnstico es difcil porque solamente 10% de los pacientes presentan sntomas y porque stos son poco especficos. Los criterios que se utilizan habitualmente son: bacteriuria (103 UFC/ml) en una muestra recogida de la sonda vesical + sndrome miccional o sntomas sugestivos de pielonefritis o fiebre no explicada por otra causa. El tratamiento depender de las circunstancias clnicas: Pacientes sintomticos: Tratamiento antibitico inmediato + sustitucin de la sonda (si est colocada desde hace ms de 1 semana) para eliminar las bacterias presentes en el biofilm. Pacientes asintomticos: Tratamiento antibitico una vez que se haya retirado la sonda. Pacientes sondados >30 das, sintomticos: Tratamiento antibitico inmediato + cambio de la sonda. Pacientes sondados >30 das, asintomticos: No antibiticos, para evitar la seleccin de bacterrias cada vez ms resistentes. El riesgo que estos pacientes tienen de hacer una pielonefritis crnica no puede ser evitado ms que con la retirada de la sonda. Si se aislan levaduras y el paciente est asintomtico: Retirar la sonda. Luego, si el problema persiste, tratar. Si se aislan levaduras y el paciente est sintomtico: Tratar con fluconazol oral (200 mg/da, durante 7-14 das). Si presentara clnica sugestiva de pielonefritis o candidemia, administrar fluconazol IV (6 mg/kg/da) o anfotericina. Referencias 1. Urinary tract infections. Gupta y Stamm. ACP Medicine (2005). 2. Acute uncomplicated cystitis in an era of increasing antibiotic resistance: a proposed approach to empirical therapy. Hooton et al. Clin Infect Dis 39:75-80 (2004). 3. Procedimientos Clnicos SEIMC. Coordinador: J. Mensa 4. Infeccin del trato urinario en la comunidad. Enferm Infecc Microbiol Clin 23 (Supl. 4):139 (2005). 5. Etiologa y sensibilidad a los antimicrobianos de los uropatgenos causantes de la infeccin urinaria baja adquirida en la comunidad. Estudio nacional multicntrico. Andreu et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 23:4-9 (2005).