Terapia cognitivo-conductual para el tratamiento del TOC infantil

Unidad de Paidopsiquiatra Hospital Materno Infantil de la Vall dHebron Ona Llopart i Capdevila David Subir i Mndez

PERSPECTIVA COGNITIVA DEL TOC

PENSAMIENTOS OBSESIVOS

RAIZ DEL PROBLEMA

PRESENTES DESDE EL INICIO HASTA APARICIN DE LOS RITUALES O LAS CONDUCTAS DE TIPO EVITATIVO

FACTOR MS RESISTENTE DESDE UN PUNTO DE VISTA TERAPUTICO

LA OBSESIN

ESTMULO INTERNO SUJETO A UN PROCESAMIENTO POSTERIOR

PUEDEN OCURRIR ESPONTNEAMENTE O SER DESENCADENADAS POR ESTMULOS INTERNOS O EXTERNOS.

estmulos internos sensaciones fsicas, estados emocionales y acontecimientos cognitivos estmulos externos objetos, situaciones y personas.

EL SIGNIFICADO Y VALORACIN QUE EL PACIENTE DA A LOS PENSAMIENTOS OBSESIVOS

Controla la gravedad y persistencia de los sntomas

PENSAMIENTO VALORADO CORRECTAMENTE

no implicaciones en la vida real, y por lo tanto no posee ningn valor especial y no conlleva implicaciones personales especiales

PENSAMIENTO VALORADO INCORRECTAMENTE

CONLLEVA IMPLICACIONES PERSONALES ESPECIALES

CONCLUSIN:
EL PROCESO DE VALORACIN DE UN PENSAMIENTO INVASOR, MEDIO POR EL CUAL STE PUEDE ADQUIRIR UN SIGNIFICADO PERSONAL

GENERAR LA PERCEPCIN DE AMENAZA

LA NEUTRALIZACIN

LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
OBJETIVO BSICO

Cambiar el conocimiento que el paciente y su familia tienen sobre las obsesiones, evitar la neutralizacin y permitir que los pacientes se habiten a los pensamientos obsesivos.

Reducir la frecuencia y la duracin de estos pensamientos, as como de la ansiedad que provocan.

INTERVENCIN TANTO EN LA CONDUCTA COMO EN LA COGNICIN.

La TCC trabaja cambiando las ideas y sensaciones, producindose despus una mejora en la conducta

Trabaja con los pacientes para modificar conductas y as reducir la ansiedad de los pensamientos y sensaciones.

MATICES TERAPUTICOS EN EL TRATAMIENTO PEDITRICO DEL TOC

EXTERNALIZACIN DEL TOC: Clave para establecer una

buena relacin teraputica la familia y del nio. distinguir de manera clara el TOC de

EXPOSICIN GRADUAL: Ofrece una sensacin de mayor

control, por lo que es mejor para algunos nios y adolescentes.

TERAPEUTA NO CONTROLADOR: Es crucial que el

tratamiento no parezca un castigo para el nio, se recomienda informarle de que no le obligaremos a hacer nada para lo que no est preparado

CONSIDERACIONES DEL DESARROLLO:El tratamiento se

debe ajustar al nivel de funcionamiento cognitivo, social, madurativo y a la capacidad para mantener la atencin de cada paciente

IMPLICACIN DE LA FAMILIA: Cada familia es diferente por

lo que el grado de implicacin depender de cada grupo familiar

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
CINCO PRIMERAS SEMANAS

Psicoeducacin Mapa del TOC (TC)

Entrenamiento cognitivo (TC)

SEMANAS 6-18

Exposicin y prevencin de repuesta

SEMANAS 18-19 SEMANAS 1, 7 Y 12

Prevencin de la recada

Sesin con los padres

UN CASO DE TOC INFANTIL

DAVID NO QUIERE IR AL COLEGIO.

 tengo la cabeza llena, no paro de pensar todo y eso me viene porque no me gusta el cole. Mi padre dice que no, pero yo digo que s. Es por el colegio. Esto me empieza a pasar a principios de curso, porque ya no estaba a gusto. No me gusta mi clase, ni el ambiente. Y no me puedo quitar esos pensamientos

 para quitrmelos tengo que pensar en

una cosa positiva, como que me gusta jugar con mi hermano a bsquet. Pero a veces no lo consigo, y me quedo mucho rato pensando. Y necesito estar solo para concentrarme, por eso no quiero que entren en mi habitacin.

RESULTADOS DEL YALE-BROWN

OBSESIONES DE CONTAMINACIN: Bsicamente relacionadas con el contexto escolar. OBSESIONES AGRESIVAS: Manifiesta temor a que otros sufran daos a causa de algo que l haya hecho o dejado de hacer. OBSESIONES SUPERSTICIOSAS: Siendo el 3 y el 5 los nmeros de la mala suerte. OBSESIONES DIVERSAS: Temor a decir determinadas cosas y la presencia de imgenes intrusivas.

RITUALES MENTALES:
Consisten en pensar una secuencia de imgenes de personas significativas para l.

COMPULSIONES DE LAVADO:
Lavado excesivo de manos y rituales en la ducha.

COMPULSIONES DE COMPROBAR:
Necesita comprobar el gas, la luz y las puertas.

TRATAMIENTO DE TIPO COMBINADO:

Psicofarmacolgico

TCC

PRIMER PASO: LA PSICOEDUCACIN

CONVERTIR AL NIO Y LA FAMILIA EN EXPERTOS SOBRE EL TOC:
- CONCEPTUALIZAR EL TOC COMO ENFERMEDAD MDICA - EXPLICAR QU ES EL TOC ( BASES NEUROBIOLGICAS ) - HACER PARTICIPAR AL NIO EN LA DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD -EXPLICAR QU SON LAS OBSESIONES Y LAS COMPULSIONES

El TOC se convierte en un ENEMIGO localizado y no en un MAL HBITO que ha adquirido el nio Inicio de la externalizacin del trastorno y de la LUCHA contra l

INICIO DEL TRATAMIENTO PRESENTAR EL TOC AL NIO Y LA FAMILIA.

LA EXPLICACIN AL NIO:
EL TOC COMO UN ERROR EN EL CLCULO DEL RIESGO. LAS PERSONAS CON TOC PERCIBEN UN PELIGRO IMPORTANTE E INMINENTE EN UNA SITUACIN DE BAJO RIESGO O DONDE ESTE ES INEXISTENTE.

AUMENTA LA ANSIEDAD Y DA LUGAR A LA REALIZACIN DE RITUALES

Los rituales funcionan como un refuerzo negativo, por el hecho de reducir la ansiedad.

EXPLICACIN SOBRE LAS OBSESIONES:

-PENSAMIENTO INVASIVO vs OBSESIN
FRECUENCIA, DURACIN Y MALESTAR PROVOCADO DIFERENCIADOS EN LA

-OBSESIONES COMO CRCULO VICIOSO

INTENTAMOS ELIMINAR O CONTROLAR EL PENSAMIENTO Y REFORZAMOS SU APARICIN

ES CASI IMPOSIBLE INTENTAR ELIMINAR O CONTROLAR UN PENSAMIENTO

EXPLICACIN SOBRE LAS COMPULSIONES: NO SON LA NICA MANERA DE REDUCIR LA ANSIEDAD

ENSEAR MANERAS MS ADECUADAS PARA CONTROLARLA

COMO SE ESTRUCTURAN LAS SESIONES?

1 Revisin de la semana anterior. 2 Revisin de las tareas realizadas en casa. 3 Definir los objetivos de la sesin. 4 Introducir la nueva informacin. 5 Prctica asistida y supervisin. 6 Pactar el trabajo a realizar en casa.

ESTABLECIENDO EL MARCO DE TRABAJO.

(SESIN 1)

Establecer una alianza Proporcionar informacin sobre el trastorno. Explicar el proceso del tratamiento.

SEGUNDO PASO: REALIZAR UN MAPA DEL TOC

ESTRUCTURAR DE MANERA SIMBLICA LAS CARACTERSTICAS ESPECFICAS DEL TOC EN CADA PACIENTE

EN UN PRIMER MOMENTO

ENSEAR AL NIO A CUMPLIMENTAR EL REGISTRO E INTRODUCIR UNA ESCALA SUBJETIVA PARA VALORAR EL GRADO DE ANSIEDAD JERARQUZAR LAS OBSESIONES.

LOS PASOS SEGUNDO Y TERCERO

ELECCIN DE UNA E/PR SENCILLA, PARA CONOCER EL NIVEL DE TOLERANCIA A LA ANSIEDAD DEL NIO Y FACILITAR EL CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO. INSTAURA LA IDEA DE QUE ES POSIBLE RESISTIR CON XITO Y FINALMENTE VENCER AL TOC.

ELABORAR EL MAPA DEL TOC

(SESIN 2 Y 3)

qu controla el TOC y qu controla el nio/a?

TOC

TU

TOC

TU

AHORA

DESPUS

 Introducir el termmetro del miedo o de la ansiedad (nivel de ansiedad).

Escala numrica subjetiva de valoracin de la preocupacin que experimenta ante una situacin, una conducta o un pensamiento.

Elaboracin de un registro
Elaboracin de las Jerarquas

EJEMPLO DE REGISTRO

DIA

SITUACIN

QU PIENSO?

QU HAGO?

NIVEL ANSIEDAD

OBSERVACIONES

Jerarqua 1: miedo a contaminarme en la escuela.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Que me toque directamente un compaero que est enfermo. Que vengan varios compaeros a tocarme directamente. Que me toque la ropa algn compaero. Tocar el pomo del lavabo de la escuela con la mano. Que me toquen mis libros y mis cosas. Que me toquen directamente mi amigo Juan. Que me toque la ropa mi amigo Juan. Que me toque mis cosas mi amigo Juan NA:100 NA: 90 NA: 85 NA: 70 NA: 50 NA: 35 NA: 20 NA: 10

TERCER PASO: EL ENTRENAMIENTO COGNITIVO

ENTRENAMIENTO EN TCNICAS COGNITIVAS PARA CONTRARRESTAR EL TOC

LAS TCNICAS COGNITIVAS SON UTILIZADAS, BSICAMENTE, PARA TRABAJAR LAS OBSESIONES. En el caso del TOC utilizamos:

1. La reestructuracin cognitiva 2. Tcnicas de parada del pensamiento. 3. Habla Constructiva.

OBJETIVOS:
1. Aprender a valorar correctamente la importancia del pensamiento. 2. Aprender a discriminar entre pensamiento y accin (sobretodo en nios con obsesiones de tipo agresivo) 3. Hacer estimaciones realistas sobre la probabilidad y la gravedad de las consecuencias de acontecimientos negativos. 4. Aumentar la sensacin de autoeficacia. 5. Aumentar la sensacin de control sobre la enfermedad. 6. Potenciar el control interno. Autoatribuirse los xitos. 7. Cultivar la no dependencia.

EL HABLA CONSTRUCTIVA
OBJETIVO AUMENTAR LA SENSACIN DEL PACIENTE DE SER CAPAZ DE PREVENIR Y CONTROLAR LOS SNTOMAS

la mayora de los nios con TOC tienden a ser exageradamente pesimistas, atribuyendo casi todo el poder al TOC y muy poco a s mismos.
Las autoverbalizaciones de tipo punitivo contribuyen a aumentar el nivel de ansiedad antes, durante y despus de la exposicin y reduce las posibilidades de xito ante la E/PR

DEBEMOS IDENTIFICAR Y REDUCIR ESTAS VERBALIZACIONES NEGATIVAS Y SUSTITUIRLAS POR PENSAMIENTOS MS ADAPTATIVOS Y REALISTAS.

ENTRENAMIENTO COGNITIVO
(SESIN 4 Y 5) LAS TCNICAS COGNITIVAS SE BASAN EN LA EXISTENCIA DE DISTORSIONES COGNITIVAS

1. Sobreestimacin de la importancia de los pensamientos: EJ. Si

sigo pensando que mi hermano tendr un accidente, y no rezo un Padre Nuestro, tendr realmente un accidente

2. Exageracin de la responsabilidad y consecuencia: Ej. Si llego

tarde a cole el profesor se enfadar. Si se enfada pondr un castigo. Nos castigar a todos los de la clase sin salir al patio. Los compaeros se enfadaran y ser culpa ma 3. Perfeccionismo: Ej. No he entendido todo lo que he ledo. Es como si no hubiera entendido nada. No sabr lo que necesito saber. Suspender el examen

REESTRUCTUACIN COGNITIVA
Terapeuta: qu probabilidades hay de que si tocas a un nio del colegio y despus a tu madre, ella enferme? David: el Antes me dice que es del 100%, pero ahora yo s que no es muy probable. Despus de todo hace mucho que no est enferma... Terapeuta: y si enfermara, cual crees que es la posibilidad de que esta sea una enfermedad mortal? David: el Antes me dice que se morir seguro, pero yo pienso que es probable que solo sea un resfriado. Terapeuta: vamos a suponer que enferma y se puede morir. Que probabilidad hay de que eso pase porque tu has tocado a algn nio de tu colegio? David: Cero. Yo s que no sera responsable y que en realidad es el Antes que me hace pensar eso. Terapeuta: entonces, que le dirs al Antes si intenta hacerte pensar eso otra vez? David: le dir que es muy poco probable que mi madre se muera porqu yo he tocado a un nio de mi clase, y que si se pone enferma no ser por eso. Le dir al Antes que no le pienso hacer caso!

HABLA CONSTRUCTIVA: No ser capaz seguro que caigo en la tentacin. En realidad l es ms fuerte que yo Esto es imposible que lo haga yo Estos pensamientos negativos debern ser sustituidos por otros como: esto ser difcil, pero esta vez ser

capaz de dominar la ansiedad. Utilizar todos mis recursos. ; aunque me cueste, lo conseguir; etc.

CUARTO PASO: EXPOSICIN CON PREVENCIN DE RESPUESTA (E/PR)

EXPOSICIN Cuando el nio se expone a s mismo al objeto, accin o pensamiento temido

Consiste en afrontar deliberadamente la situacin que produce ansiedad. Iniciar por los estmulos que provocan menos ansiedad aumentando gradualmente PREVENCIN DE RESPUESTA conductas de evitacin bloquear los rituales o minimizar las

La prevencin de respuesta consistir en bloquear la aparicin del ritual durante la exposicin. El nio se autoprohibe la realizacin de la compulsin.

IMPORTANTE:

1. 2.

Se pide al sujeto que PREDIGA qu pasar si no realiza el ritual, y que VALORE cuanto tiempo cree que podr controlarse sin hacer el ritual. Tener en cuenta la posibilidad que el nio DESARROLLE NUEVOS RITUALES durante la exposicin con prevencin de respuesta. Deben ser detectados y bloqueados. Debemos MOTIVAR AL NIO para completar el ejercicio pero no se impedir fsicamente que haga el ritual. Debemos INFORMAR al nio del objetivo de la prctica La exposicin con prevencin de respuesta se realiza primero durante las sesiones de terapia. EL SIGUIENTE PASO ser realizar sesiones prcticas en SU CONTEXTO

3. 4. 5.

EXPOSICIN CON PREVENCIN DE RESPUESTA

(SESIONES DE LA 6 A LA 18)

1.

La exposicin se puede plantear como un JUEGO DE DETECTIVES, en el que han de investigar qu pasa cuando el ritual no se realiza. TIEMPO DE EXPOSICIN ir aumentando gradualmente. La exposicin empieza escogiendo un tem de la ZONA DE TRABAJO (con el NA ms bajo)

2. 3.

APLICACIONES DE LA E/PR

TIPOS DE RESPUESTAS

ENCUBIERTAS

MANIFIESTAS

RITUALES MENTALES

OBESSIONES

RESPUESTAS DE EVITACIN

RITUALES O COMPULSIONES

Tcnicas Cognitivas: Habla Constructiva Reestructuracin Cognitiva Saciacin

Prevencin de la Respuesta

EJEMPLO PRCTICO DE SACIACIN

Terapeuta: se trata de hacer lo mismo, pensar una y otra vez en este pensamiento, pero hacerlo queriendo.
David: pero eso me pondr muy nervioso. Terapeuta: s, al principio puede ser desagradable, pero cada vez te ser ms fcil. David: y, como tengo que hacerlo?

Terapeuta: Tienes dos formas: una consiste en escoger un momento a lo largo del da, de unos 10 o 15 minutos, durante los cuales puedas pensar queriendo en los pensamientos obsesivos que te asustan. Tu trabajo consiste en asustarte al mximo durante este perodo, y despus parar y hacer cualquier otra cosa. Una vez hayas practicado, durante el resto del da no ser necesario que pienses ms en ello, porque ya lo habrs pensado lo suficiente.
David: y la otra manera?

Terapeuta: la otra consiste en escribir los pensamientos cuando se te presenten, y despus grabarlos detalladamente en una cinta de cassette. Podrs escoger un tiempo cada da de unos 20 minutos para escuchar la grabacin.

E/PR PARA LOS RITUALES:

Demorar el ritual Reducir el tiempo Romper la secuencia Hacer lentamente el ritual

QUINTO PASO: SESIONES CON LA FAMILIA

(SESIN 7, 12)

La disfuncin familiar no causa el TOC pero el desconocimiento familiar afecta y es afectado por el TOC.

EXPRESIONES EMOCIONALES EXAGERADAS PUEDEN AUMENTAR LOS SNTOMAS DEL TOC

EL TOC TAMBIN AFECTA A LAS INTERACCIONES SOCIALES Y COMUNITARIAS

IMPORTANCIA CAPITAL DEL TRATAMIENTO DE LAS NECESIDADES FAMILIARES

IDEAS BASICAS:
1. EL TOC INTENTA IMPLICAR A LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA: No competir con el TOC. Apoyar y asistir al nio permite ganar terreno a la enfermedad

2.

IMPORTANCIA DEL PROCESO PSICOEDUCATIVO: Informar sobre la naturaleza del TOC y del proceso de tratamiento.
IMPLICACIN DE LA FAMILIA EN EL TRATAMIENTO: Aumentar o disminuir implicacion dependiendo del grado de influencia que el TOC tenga sobre otros miembros de la familia IMPORTANCIA DE LA FASE DE DESARROLLO: A mayor autonomia individual acercamiento al tratamiento individual MINIMIZAR LOS CONSEJOS INNECESARIOS Y REFORZAR LAS CONDUCTAS POSITIVAS EQUILIBRAR EL GRADO DE IMPLICACIN EN CADA CASO: La falta de impliacin puede provocar, en algunos casos, sentimientos de rechazo a la terapia

3.

4.

5.

6.

QU QUEREMOS CONSEGUIR? 1. Definir el rol de los padres:

Ayudantes del TOC

Animadores del nio/a Coterapeutas 2. Planificar los cumplidos y las recompensas. 3. Marcar los objetivos de E/PR en casa y cmo pueden los padres manejar la ansiedad.

SEXTO PASO: PREVENCIN DE LA RECADA

OBJETIVOS

1.

EXPLICAR EL CONCEPTO DE RECADA Y POTENCIAR EL ESTADO DE ALERTA ANTE POSIBLES NUEVOS REBROTES. REFORZAR LA INTERNALIZACIN DE LAS TCNICAS CONTROLAR POSIBLES INQUIETUDES O ANSIEDADES RELACIONADAS CON EL FINAL DE LA TERAPIA

2. 3.

CMO LO HAREMOS?

ENTRENAMIENTO EN IMAGINACIN Imaginar un posible resbaln. Tomamos el NA cada 2 min. Instamos a utilizar las tcnicas aprendidas Finaliza cuando el NA se sita a 0.

FINAL DE LA TERAPIA
Celebrar los xitos del nio/a.

Entregar al nio un certificado del xito conseguido con la terapia.

Animar al nio a notificar a sus amigos y familiares el xito que ha conseguido.