(Captulos 46a 50)

Definicin Dermatosis rara, que se caracteriza por hiperqueratosis, papilomatosis y pigmentacin; puede ser una alteracinaislada,acompaar a otras enfermedades,o ser una manifestacin de estas ltimas. Hay una forma clnica benigna y otra maligna. Datos epidemiolgicos Es rara, de distribucin mundial, con prevalencia de 1 a 13.3Vo: afecta a todas las razas y ambos sexos.La forma maligna se observadespusde los 40 aos de edad, y se ha informado en dos de cada l2 000 pacientescon cncer; la benigna comienza en la niez y la pubertad. La seudoacantosis es la ms frecuente; predomina en los trpicos y en personasde piel morena. La prevalencia de acantosis nigricans (AN) y obesidad aumenta con la edad. Se calcula en cerca de 40Vode adolescentes estadounidenses, en l3%ade ascendenciaafricana, 6Vo de ascendencialatina y menos de IVo de razablutca. La AN identifica un subgrupo tnico con altas concentraciones de insulina, resistenciagrave a insulina y alto riesgo de desarrollar diabetesde tipo 2. Etiopatogenia Seatribuyea la concentracin altade un factor estimulante de queratinocitos y fibroblastos, a nivel de lasclulas receptoras. principalsonenLa causa docrinopatas, comola obesidad, frecuentemente vinculadasconhiperinsulinismo, diabetes mellitusy resistencia a la insulina. Un mecanismo probable esla activacin directa o lndirecta delreceptor de factorde crecimiento insuliniforme 1 (insulin-like) (FCIL),dados los altosniveles de insulina circulante. Sin embargo, datosindirectos sugieren la influencia de receptores del factorde crecimiento tirosinci-

Laforma maligna es una praneoplasiaque al parecer dependede la activacin del FCIL o sus receptoresen la piel, o de factores lticos de clulas tumorales que debilitan la matriz extracelular. Es un indicador de neoplasia abdominal, particularmente adenocarcino_ ma gstrico. La forma benigna es una genodermatosisautosmi_ ca dominante, y la seudoacantosis se acompaade obe_ sidad. Cuando hay resistencia a la insulina, sta ejerce accin biolgica por medio de una glucoprotena, su receptor clsico u otros receptoresinsuliniformes que acti_ van factores de crecimiento. En la forma sindromtica hay expresinalta de queratinaKll y Kl9. Clasificacin L Tipo maligno: a. Maligna, relacionada con adenocarcinoma

II. Tipos benignos: a. Benigna b. Relacionadacon obesidad(seudoacantosis) c. Acral d. Unilateral e. Inducida por medicamentos f. Como parte de un sndrome (sindromtica) g. Vinculada a trastornosendocrinos h. Mixta Cuadro clnico Es una dermatosisque se disemina a axilas, cuello, nuca, regin anogenital, ingles y otros pliegues,regin submamaria,ombligo y pezones; puede ser generalizada; se caracteriza por pigmentacin caf-griscea o negra.sequedad y aspereza de la piel, con engrosamiento palpable y elevacionespapilomatosasque dan textura de ter-

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18 4 Cap t ulo 46 ciopelo (fig. 46-1). El engrosamientoaumenta y toma un aspectorugoso o verrugoso. A veces hay queratodermiapalmoplantar,as como afeccin bucofarngea, anogenital y ocular. El trmino ingls tripe palms se aplica a la acantosisnigricans de las palmaso paquidermatoglifia.Se asociageneralmente con enfermedadmaligna interna, pero slo seis casosse han vinculados a carcinomaendometrial. LaAN maligna es progresiva y se relaciona con una neoplasia interna cuya evolucin es paralela a la de la dermatosis;ambas se inician a la yez en 6l%o;el cnceraparece primero en22Vo,y en I7Vo, despus; se ha informado hasta25 aosdespus, o por autopsia. En 927o hay cncer abdominal, que en 60 a 697oes adenocarcinomagstrico; en cerca de 8Voel cncer no es abdominal. La pigmentacin es muy notoria; hay prurito y puede ocurrir alopecia y distrofia ungueal.Es rara la asociacincon sndrome de Leser-Trlat y carcinoma gstrico. La AN benignc produce lesiones de menor gravedad y suelerespetarlas extremidades,sobre todo sus partes distales; ayanzacon lentitud y se agrava en la pubertad,despus de lo cual muestrainvolucin. LaAN relacionadacon obesidad(seudoacantosis) se presentaen personasde piel morena. Principia con aumento excesivo de peso y cede o desaparece al reducirse la obesidad;es posible que persistala pigmentacin. LaAN acral se observaen personas de piel morena con hiperqueratosisaterciopeladadel dorso de manosy ples. La AN unilateral o nevoide puede ser la manifestacin inicial de la forma benigna o persistir de por vida. La AN inducidapor medicamentos se relaciona con glucocorticoides, cido nicotnico,estrgenos, insulina y otros. La AN sindromtica se relaciona con unos 40 sndromes,entre ellos lipodistrofia congnita o adquirida, sndromes de Hirschowitz, LawrenceSeip, Bloom, Prader-Willi,Rud, Crouzony Down, enfermedadde Wilson y fenilcetonuria; reviste especial intersla vinculadacon sndromes de resistencia a insulina (A y B). El tipo A o sndrome ligado a hiperandrogenemiacon resistenciaa insulina y acantosisnigricans (HAIR-AN) sueleser generalizado,ocuffe en mujeresjvenes con signos de virilizacin y crecimiento acelerado; algunas tienenhirsutismoy ovarios poliqusticos;hay concentracionesaltas de testosterona. El tipo B sobreviene en personas de mayor edad, con signos de enfermedad autoinmunitaria, incluso anticuerpos circulantescontra receptores de insulina; hay diabetesno controlada y en premenopusicas hiperan-

E nfermedades del metabol i smo v de deosi to drogenismo ovirico; puede haber sntomas de lupus y esclerosissistmica progresiva, o slo datos de laboratorio. La AN concurrente con alteraciones endocrinas pttede coexistir con acromegalia, gigantismo, sndromede Cushing, enfermedadde Addison, sndrome de Stein-Leventhal,hipertiroidismo o hipotiroidismo y diabetes. En la AN mixta coexisfendos formas. Datos histopatolgicos Hiperqueratosis,papilomatosisy acantosis,que alternancon zonasde atrofia. Hiperpigmentacin de la basal, ms notoria en las formas malignas. En las formas malignas, la microscopia electrnica muestra aceleracinde la formacin de tonofilamentos. Diagnstico diferencial Papilomatosisconfluen(fig. 115-l), ictiosis(figs.69-1y 69-2), te y reticulada enfermedad de Darier (fig. 65-1), hiperqueratosis epidermoltica (figs. 69-5 y 69-6). TFatamiento S1oes sintomtico; debe atenderse el problema fundamental; se observa mejora con el control de peso y tambin se ha observado con medicamentos conffa la diabetes, como metformin y derivados de glitasona, si bien an debe valorarse mejor este tipo de teraputica.Los retinoides aromticos en administracin tpica u oral parecentener cierto efecto. La forma maligna debe tratarsemdicamente,con intervencin quirrgica, o con radioterapia de la neoplasiaconcurrente.

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Fig. 46- l. Acantosis nigricons.