TRATAMIENTO DEL DOLOR EN RECIN NACIDOS

Ma. Asuncin Guerra Herrera, Dra. Cristina Chvez Gonzlez y Dr. Javier Mancilla Ramrez

En el caso del dolor, como en todos los padecimientos que aquejan a nuestros pacientes, la prevencin es mejor que el tratamiento. As pues, la mejor manera de controlar el dolor en los recin nacidos (RN) es reduciendo el nmero de procedimientos potencialmente dolorosos. Lo anterior es posible implementando diferentes estrategias, tales como: minimizar el nmero de visitas o interrupciones en la cuna del neonato, eliminar los procedimientos innecesarios de laboratorio y rayos X, preferir el uso de mediciones transcutneas y reducir al mnimo el nmero de intentos de intervenciones o procedimientos fallidos. Cuando no es posible evitar el dolor en los RN, su manejo puede ser dividido en dos categoras: a) No-farmacolgico, como estrategias contextuales, psicolgicas y del comportamiento. b) Farmacolgico, que tiene que ver con el uso, efectos y modos de accin de los medicamentos analgsicos. Manejo no farmacolgico del dolor en neonatos. Incluye una serie de estrategias no medicamentosas que han sido empleadas en diferentes UCIN para atenuar o prevenir el sufrimiento, incrementar la comodidad y la estabilidad, as como disminuir el uso de antilgicos en el neonato. El manejo no-farmacolgico puede categorizarse en base a tres mecanismos hipotticos de accin: a) Estrategias contextuales, como aquellas que promueven la reduccin en el nmero de procedimientos dolorosos, adems de favorecer ambientes tranquilos con luces tenues, sonidos bajos y manipulacin mnima del RN, entre otras. b) Estrategias cognitivas, son aquellas que distraen la atencin del estmulo doloroso, como los distractores visuales (uso de mviles o espejos) o auditivos (msica, arrullo).

c) Estrategias de comportamiento, como la succin no-nutritiva, contacto con la madre piel con piel, acunamiento entre los brazos del cuidador, envolver o cobijar al RN, ayuda para mantener al RN en posicin de flexin y saturacin multisensorial (que comprende masaje, hablarle al odo, contacto visual y darle a oler perfumes). Las intervenciones no-farmacolgicas pueden disminuir el dolor neonatal de manera indirecta al reducir la cantidad total del estmulo nocivo al que est expuesto el RN o, de manera directa, bloqueando la transmisin nociceptiva o la activacin de la va inhibitoria descendente, o bien por activacin de la atencin y del sistema que modula el dolor. El grupo internacional de medicina basada en evidencia para dolor neonatal sugiere una serie muy detallada de acciones encaminadas a reducir el dolor ante los procedimientos potencialmente dolorosos realizados en el neonato. Particularmente para uno de los procedimientos ms comnmente realizados en los RN: la puncin de taln, se recomienda: Considerar venopuncin para RN a trmino (es menos dolorosa que la puncin de taln, ms eficiente y requiere menos muestra). Esto no es aplicable a RN prematuros extremos. Usar chupn con sacarosa (concentraciones de 12.5 a 25%) dos minutos antes del procedimiento, o facilitar la succin. Considerar el contacto directo piel a piel con la madre. Usar lanceta mecnica de ballesta. Otras tcnicas: Promover un ambiente favorable en forma permanente. Reagrupar los procedimientos y toma de exmenes. Programar lo procedimientos por necesidad y no por rutina del servicio. Disminuir los estmulos sonoros y luminosos. Respetar al mximo el ritmo de sueo y vigilia del neonato. Uso de colchn de agua. Posturas en flexin con barreras. Evitar la sujecin de miembros y los entablillados. Se ha demostrado que acciones tan sencillas como que la madre sea la que sostiene al neonato durante el episodio del estmulo doloroso agudo, puede disminuir la expresin facial de dolor al final de la maniobra.

Manejo farmacolgico del dolor en neonatos. Este manejo tiene que ver con el uso, efectos y modos de accin de los medicamentos antilgicos o analgsicos. En general, puede dividirse en tres situaciones: Manejo del dolor asociado a procedimientos invasivos. Sedacin y analgesia durante la ventilacin mecnica. Mitigacin del dolor y estrs durante y despus de una ciruga.

Aunque la sacarosa y otras sustancias dulces no son consideradas como frmacos o drogas por muchos autores, su accin farmacolgica como analgsico en los neonatos durante la realizacin de procedimientos dolorosos menores (tales como punciones con lanceta, inyecciones e insercin de lneas intravenosas) es actualmente indiscutible. Entre las sustancias dulces que han demostrado tener poder analgsico en los neonatos estn: sacarosa, glucosa, aspartame y leche materna. El mecanismo de accin de estas sustancias dulces podra explicarse a travs de tres vas: 1. Va oro-gustativa, en la que mediante la ingestin va oral de soluciones dulces (glucosa, sacarosa y aspartame) hay disminucin de la expresin facial de dolor por mediacin del sistema opioide. 2. Va oro-tctil, en que la succin no alimentaria (uso de chupn nicamente para succin) produce analgesia. An no se establece su va de transmisin. 3. Va contacto nociceptivo, por contacto corporal piel a piel de madre e hijo al momento del amamantamiento. Debido a su disponibilidad y bajo costo, la sacarosa ha sido la solucin dulce ms estudiada. A pesar de ello, no hay consenso an para establecer la dosis adecuada en la prevencin de dolor. Hay evidencias de que su accin es dosisdependiente (a mayor dosis, mayor reduccin del dolor), y de que las dosis repetidas son ms efectivas que las dosis nicas. Su combinacin con otro tipo de estrategia no-farmacolgica para reducir el dolor, como la estimulacin multisensorial, en neonatos a trmino sometidos a puncin con aguja ha dado mejores resultados. La accin analgsica de la solucin de sacarosa aparentemente slo es ejercida cuando se administra por va oral, y no ejerce efecto cuando se administra por sonda nasogstrica. Este hecho se explica posiblemente por la activacin del sistema opioide endgeno al saborear la solucin de sacarosa. De manera prctica, la sacarosa puede administrarse de la siguiente manera: - En RN a trmino o RN mayores de 2500 gramos, por va oral 1-2 mL de sacarosa o glucosa al 25% dos minutos antes del estmulo doloroso.
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- Para RN prematuros o con peso menor de 2500 gramos, 0.5 mL de sacarosa o glucosa al 25%. Sin embargo, an es controvertido el uso rutinario de sacarosa como analgsico para los neonatos menores de 32 semanas de edad gestacional (SEG), ya que puede asociarse con bajas puntuaciones en el neurodesarrollo. Actualmente, la sacarosa est recomendada como analgsico en procedimientos que producen dolor menor como las punciones con lanceta, inyecciones e insercin de lneas intravenosas. Sin embargo, en una revisin realizada en el ao 2000 en 18 unidades neonatales en Nueva Zelanda, slo una unidad utiliz consistentemente sacarosa por VO como analgsico, y aunque seis de las unidades emplearon algn tipo de analgesia, slo fue aplicada en 10% de las ocasiones en que se inflingi algn estmulo doloroso a los RN. La alimentacin al seno materno y la administracin de lecha materna por succin durante la puncin de taln han demostrado ser tan efectivas como la sacarosa en la reduccin del dolor en RN de trmino. No obstante, su efectividad en procedimientos dolorosos repetidos an no se ha establecido. A pesar de la evidencia cientfica del valor de la sacarosa y otras sustancias dulces como analgsicos preventivos para procedimientos que generan dolor agudo leve a moderado (como las venopunciones), y no obstante que es una maniobra tan sencilla su administracin oral, ha llevado un largo tiempo en ser aceptada y utilizada. En el mejor de los casos, es un recurso que en la gran mayora de nuestros hospitales mexicanos an no aceptamos y menos lo utilizamos. Entre los medicamentos ms frecuentemente utilizados en neonatos para controlar y reducir el dolor se encuentran: a. Lidocana al 1% sin epinefrina, aplicada para bloqueo dorsal del nervio peniano durante la circuncisin. La circuncisin es un procedimiento invasivo y doloroso; es una intervencin quirrgica muy frecuente, a pesar de que la indicacin de realizarse es fundamentalmente por razones religiosas y culturales ms que mdicas. El bloqueo con lidocana debe aplicarse y esperar al menos 5 minutos antes del acto quirrgico para tener un adecuado efecto anestsico. Ha demostrado ser ms efectivo que la analgesia tpica con lidocana en crema o que la sacarosa va oral. La lidocana por aplicacin local tambin se recomienda antes de realizar una toracotoma para aplicar sonda pleural. b. EMLA, medicamento analgsico tpico en pomada que contiene lidocana y prilocana; disminuye el dolor asociado a procedimientos menores aunque no es efectivo para puncin con lanceta. Debe aplicarse entre 40 y 60 minutos antes del procedimiento, y su efecto dura entre 1 y 2 horas.
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c. Midazolam, es una benzodiacepina aprobada para su uso como sedante en RN a trmino y pretrmino bajo ventilacin mecnica. Sin embargo, en una reciente y extensa revisin se concluye que hay insuficiente evidencia para recomendar su uso en RN ventilados. Adems, hay evidencia de que incrementa el riesgo de pobre desarrollo neurolgico. d. Acetaminofn. En neonatos, su uso se ha limitado a la circuncisin. Aunque no es eficaz reduciendo el dolor transoperatorio ni postoperatorio inmediato, si reduce el dolor postoperatorio a las 6 horas. No debe indicarse como analgsico nico para dolor severo. No es recomendable su administracin va rectal por la absorcin errtica. Para RN a trmino se indica 10-15 mg/kg/dosis VO cada 6 horas; en RN pretrmino mayores de 32 SEG cada 8 horas y en los menores de 32 SEG cada 12 horas. No hay estudios en menores de 28 SEG para calcular las dosis apropiadas. e. Fentanil. Al igual que otros opiodes, el fentanil se utiliza como analgsico en procedimientos mayores que producen dolor, como las cirugas abdominales, cardiacas, etc. Puede causar depresin respiratoria, rigidez gltica y de la pared torcica, de manera que cuando se utiliza debe ser administrada por personal experimentado en el manejo de las vas areas y tener una monitorizacin estrecha de signos vitales (frecuencia cardiaca, presin arterial, frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno, entre otras). La dosis recomendada es de 1-2 g/kg/hora IV con incremento hasta 5 g/kg/hora si persiste el dolor. El tratamiento corto es por 3 das o menos, pero si se requiere dar el tratamiento entre 4 y 7 das, la dosis deber reducirse paulatinamente (50% cada 24 horas) hasta suspenderlo, y si se ha prolongado por ms de 7 das, el destete ser mucho ms lento (10% diariamente). f. Nalbufina. Analgsico narctico; su indicacin es semejante al de fentanil, aunque tiene una vida media mayor que ste. Se utiliza a 100150 g/kg/dosis cada 3-6 horas, de acuerdo a las condiciones de dolor del neonato. El efecto a largo plazo de los opioides en neonatos no ha sido bien establecido. g. Otros medicamentos. De los agentes anti-inflamatorios no-esteroideos (AINES), el que ha sido mejor evaluado en poblacin peditrica es el ketorolaco, pero no en lactantes menores de 6 meses. Ketorolaco reduce el requerimiento de morfina despus de cirugas abdominales, pero al igual que el resto de AINES, no puede recomendarse en neonatos debido a la falta de estudios de eficacia y seguridad.
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Entre las benzodiacepinas, en neonatos se ha usado ms el diazepam. Sin embargo, actualmente su uso no es recomendado en RN por su larga vida media as como sus metabolitos de larga accin (como el alcohol benzlico). El hidrato de cloral ha sido extensamente usado en neonatos por su efecto sedativo-hipntico, pero es metabolizado a cloroetanol, el cual puede interferir con la glucuronizacin y aumentar la hiperbilirrubinemia. Otro de sus metabolitos es el cido tricloroactico, que persiste al menos 1 semana despus de una dosis nica, por lo que su empleo solo debe concretarse a una sola ocasin. COMENTARIO Debemos hacer nfasis en que para la valoracin y el manejo del dolor en los RN es fundamental el trabajo en equipo, realizando protocolos especficos propios para la situacin de cada hospital. La participacin del personal de salud debe ser multidisciplinaria (enfermeras, mdicos, terapistas) y debe incluir a los familiares a cargo del neonato. Hay que recordar que las intervenciones no-farmacolgicas tienen una amplia aplicabilidad en el manejo del dolor en neonatos, pero no necesariamente sustituyen a las intervenciones farmacolgicas, sino que ambas son complementarias.

LECTURAS RECOMENDADAS. 1. Heaton P, Herd D, Fernando A. Pain relief for simple procedures in New Zealand neonatal units: Practice change over six years. J Paediatr Child Health 2007; 43:394-397. 2. Anand KJS; and the International Evidence-Based Group for Neonatal Pain. Consensus statement for the prevention and management of pain in the newborn. Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155:173-180. 3. Shah V, Ohlsson A. Venepuncture versus heel lance for blood sampling in term neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18; (4): CD001452. Review. 4. Shah PS, Aliwalas L, Shah V. Breastfeeding or breastmilk to alleviate procedural pain in neonates: a systematic review. Breastfeed Med. 2007; 2:7482. Review. 5. Shah PS, Aliwalas LI, Shah V. Breastfeeding or breast milk for procedural pain in neonates. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19; 3: CD004950. Review. 6. Carbajal R. Nonpharmacologic management of pain in neonates. Arch Pediatr 2005; 12:110-116. 7. D'Apolito KC. State of the science: procedural pain management in the neonate. J Perinat Neonatal Nurs. 2006; 20:56-61. Review. 8. American Academy of Pediatrics; Committee on Fetus and Newborn; Canadian Paediatric Society; Fetus and Newborn Committee. Prevention and management of pain in the neonate. An update. Adv Neonatal Care. 2007; 7:151-60. 9. Byers JF, Thornley K. Cueing into infant pain. MCN Am J Matern Child Nurs. 2004; 29:84-9; quiz 90-1. Review. 10. Brady-Fryer B, Wiebe N, Lander JA. Pain relief for neonatal circumcision. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18; (4): CD004217. Review. 11. Stevens B, Yamada J, Ohlsson A. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (3) :CD001069. Review. 12. Anand KJS, Aranda JV, Berde CB, Buckman S, Capparelli EV, Carlo W, et al. Summary proceedings from the neonatal pain-control group. Pediatrics. 2006; 117(3 Pt 2):S9-S22. 13. Ng E, Taddio A, Ohlsson A. Intravenous midazolam infusion for sedation of infants in the neonatal intensive care unit. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (1): CD002052. Review. 14. Hernndez-Hernndez AR, Vzquez-Solano E, Jurez-Chvez A, Villa-Guilln M, Villanueva-Garca D y Murgua-de Sierra T. Valoracin y manejo del dolor en neonatos. Bol Med Hosp Infant Mex 2004; 61:164-173. 15. Johnston CC, Filion F, Snider L, Majnemer A, Limperopoulos C, Walker CD, Veilleux A, Pelausa E, Cake H, Stone S, Sherrard A, Boyer K. Routine sucrose analgesia during the first week of life in neonates younger than 31 weeks' postconceptional age. Pediatrics 2002; 110:523-528. 16. Sredl D. Practice Points- Myths and Facts About Pain in Neonates Neonatal Network 2003; 22:69-71. -Traduccin: 7 Mitos y Realidades en Relacin al Dolor Neonatal. Disponible en: www.prematuros.cl/webenfermerianeonatal/agosto2006/dolor.htm

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