Sunteți pe pagina 1din 1

CERERE PENTRU ANALIZE DE LABORATOR

Numele si prenumele: ......................................


Varsta: , Sex: M
Spitalizare de zi

/ F

Nr. F. O.:

C.N.P.: /////////////
Spitalizare Continua:

Salon: ; Pat: . Nr. F. O.:

Diagnostic: ..........

Tipul de produs biologic:


Vacutainer rosu
Sange:

Urina:

mov

albastru
LCR:

negru

altele

Scaun:

Lista analizelor solicitate:


1.
11.
2.
12.
3.
13.
4.
14.
5.
15.
6.
16.
7.
17.
8.
18.
9.
19.
10.
20.
Data si ora solicitarii:
Semnatura si parafa
medicului curant