Reumatismul articular acut

II.1 DEFINIIE Este boal inflamatorie provocata de aciunea toxinelor unui streptococ, care provoac o inflamaie a articulatiilor mari i a inimii. II.2 CAUZE Reumatismul articular acut este rezultatul unei reacii inflamatorii la anumii streptococi din grupul A. Organismul produce anticorpi pentru a combate bacteriile, ns anticorpii atac o int diferit: propriile esuturi ale organismului. Aciunea anticorpilor ncepe la nivelul articulaiilor i se deplaseaz deseori ctre inim i esuturile nconjutoare. Deoarece doar o proporie foarte mic dintre pacienii cu faringit streptococic fac i reumatism articular acut, specialitii n medicin consider c i ali factori, precum o slbire a sistemului imunitar, trebuie s fie implicai n apariia bolii. II.3 ETIOPATOGENIE Agresiunea streptococic explic tabloul clinic de stare infectioas acut, subacut, evolutiv sau recidivant printr-un mecanism infecto-alergic. Rolul streptococului hemolitic din grupul A este dovedit de angina streptococic care preceda boala (evidenta clinic n 40% dintre cazuri i bacteriologic, in 100%) i de eficacitatea profilaxiei de lung durat cu penicilin, care reduce mult frecvena recidivelor. Patogenia alergic se explic prin sensibilzarea organismului de catre streptococii p-hemolitici din grupa A. Intervalul liber dintre angina sau faringita initiala i puseul acut reumatismal - interval in care se produc anticorpii - pledeaz pentru rolul alergi ei. Se pare ca un rol important l detine existena unei coincidente antigenice ntre streptococ i muschiul cardiac. n acest mod, anticorpii produi de streptococ ar hipersensibiliza inima i vasele, cu apariia de autoanticorpi anti-miocard. Infectia streptococic este deci factorul determinant. Apariia bolii depinde de natura streptococului, dar i de receptivitatea individului. Existena a 50 de tipuri de streptococi n grupa A( streptococcus pyogenes de grup A beta-hemolitic) explica de ce imunitatea dobandit fa de un anumit tip de streptococ permite o infecie cu germeni de alte tipuri. Infecia streptococic iniial se exteriorizeaz sub forma unei angine banale eritematoase sau eritemato-pultacee. Uneori, pot aparea forme grave flegmon amigdalian sau forme usoare -faringite cu discret jena la deglutitie. Este posibil ca infectia streptococic de debut s fie mascat de o infecie viral sau o infectie nestreptococic. Perioada de laten - n medie 18 zile - permite instalarea procesului imuno-alergic. Boala poate aparea la orice varst, dar are incidenta maxima intre 5 si 15 ani. La adult se intalnete de obicei ca recidiv, ca un sindrom poliarticular de tip inflamator, asociat de obicei unei valvulopatii mitrale sau aortice. Boala apare frecvent iarna i primavara, sub forma unor mici epidemii de R.A.A., n aglomeratii (dormitoare comune), n condiii de igien mediocre, oboseal, frig i umiditate. Contagiunea direct sau indirect, prin purtatori, este calea obisnuit. II.4 ANATOMIE PATOLOGIC n evoluia R.A.A. se pot deosebi patru stadii: - Angina initial - streptococic, cu aspect pultaceu sau eritematos, alteori sub forma unei

simple faringite. - Faza exsudativ, care debuteaz n esutul colagenic cu degenerescena fibrinoid. - Faza productiv, caracterizat prin apariia granulomului reumatic (Aschoff-Talalaev). (Acest granulom are n partea central o zon de necroz fibrinoid, n jur celule gigante epitelioide i la periferie, limfocite i plasmocite.) - Stadiul cicatric, cu transformarea granulomului reumatic n esut fibros, responsabil de deformarile valvulare. II.5 SIMPTOMATOLOGIE Boala este precedat cel mai adesea de angin, amigdalit acut sau simpl faringit. Urmeaz o perioad de vindecare aparent de 1 - 3 sptmni. n aceast perioad apare uneori o stare subfebril, cu astenie, artralgii i epistaxis - semne cunoscute sub denumirea de sindrom postanginos. Dupa 1-3 sptmni de la vindecarea anginei streptococice ncepe perioada de stare, caracterizat prin: - Manifestari articulare: poliartrit acut mobil, fugace, care intereseaz articulaii n acelai timp, n special cele mari (sold, genunchi, tibio-tarsiene), avnd caracter inflamator (tumefiere, caldura, congestie si dureri); caracteristica de mobila" este conferit de faptul c inflamaia articular se mut de la o articulaie la alta (durata medie pentru o atingere articulara fiind de 4 - 5 zile); micarile articulare sunt foarte dureroase; cu sau far tratament poliartrita se vindec fara sechele. - Manifestari generale: febra aproape constant, mai ales la copii i adolesceni, cu puseuri de hipertermie la fiecare noua atingere articular sau visceral, reacionand la salicilat i cortizon; tahicardie la fel de constant, persistnd i dupa normalizarea temperaturii; paloare frapant, transpiraii abundente; uneori epistaxis. - Manifestari cutanate: nodozitati Meynet de marimea bobului de mazare, nedureroase, localizate n jurul articulaiilor inflamate; eritem marginat; eritem nodos. - Manifestari viscerale: pleurezii, congestii pulmonare, nefrite, hepatite, dureri abdominale, uneori avand caracter pseudo-apendicular etc. - Manifestari nervoase: coree (miscari involuntare i dezordonate ale extremitatilor), reumatism cerebral (delir, confuzie, insomnie, anxietate, hipertermie). - Manifestari cardiace: sunt cele care confer bolii not de gravitate, justificnd vechiul aforism potrivit caruia: reumatismul linge articulaiile, dar muc inima"; sunt mai frecvente la copil i adolescent i mult mai rare la adult. Termenul de cardit include afectarea miocardului i a endocardului. Obinuit, leziunea cardiac apare n prima saptamanp de boal; la necropsie este vizibil aproape ntotdeauna, chiar n absena manifestarilor clinice. Atingerea cardiac trece uneori neobservat. Poate fi sugerat de cresterea temperaturii (nejustificat de prinderea articulatiilor). Principalele semne clinice constau n: asurzirea zgomotelor cardiace, apariia suflurilor (n ordine: holosistolic, la varf; mezodiastolic, apical; diastolic, pe marginea stanga a sternului), schimbarea caracterului suflurilor preexistente, frecatura (semn de pericardita) i atingerea miocardica minor (tahicardie, zgomot de galop, suflu sistolic apical, tulburari de ritm si conducere, in special P - R alungit) sau majora (insuficienta cardiaca cu evolutie ireversibila). Leziunile endocardului - stenoze sau insuficiente - sunt localizate, in ordine, la valvele mitrala (50%) si aortica (20%), izolat sau impreuna (30%). - Manifestari biologice: anemie discret, hiperleucocitoz, dar in special cresterea considerabila a V.S.H. (cel mai bun test de urmarire a evolutiei bolii) i a fibrinogenului, creterea a, i y-globulinelor. Streptococul hemolitic este prezent n exsudatul faringian in

timpul anginei (inaintea instituirii penicilinoterapiei), iar titrul A.S.L.O. (antistreptolizinele) este crescut la 15 zile de la debutul anginei (1 000 - 2 000 mm). (10% dintre cazuri evolueaza cu titru scazut). II.6 FORME CLINICE <forma cardiac pur (febr, tahicardie, dispnee, asurzirea zgomotelor + semne biologice); < forma articulara atipica (monoartrita, poliartralgii difuze etc); forma infectioasa cu tablou septicemie, forme abdominale (la tineri); forma cronica cu tablou numai biologic; <forma articular subacut dureaz cateva luni pan la 1 - 2 ani, fr cardit); < forma fibroas (cu retracii aponevrotice i deformri); < forma cardiac malign etc. Mecanismul infectios-imunologic. Este unul complex si incomplet elucidat. Ipoteza toxica considera ca exotoxinele streptococice eliberate in circulatie ar avea efect cardiotoxic, dar desi experimental provoaca leziuni cardiace exudative si necrotice, nu pot reproduce nodulii garnulomatosi Aschoff. Ipoteza imunologica este sugerata de perioada de latenta dintre aparitia anginei si aparitia manifestarilor cardio-articulare. Aceasta considera ca in conditiile unei predispozitii genetice antigenii streptococici genereaza aparitia de anticorpi specifici responsabili de aparitia leziunilor cardiace datorita reactiilor incrucisate intre componentele streptococice si cele miocardice. Astfel proteina M se gaseste in: -membrana protoplasmica streptococica -membrana sarcolemei miocardice. Polizaharidul C este format din fractiuni prezente in: -membrana celulara streptococica -glicoproteinele din endocardul valvular, lichidul sinovial si cartilaje. Apar si anticorpi antimiocardici care nu reactioneaza incrucisat cu antigenele streptococice, ci s-ar produce prin lezarea componentelor miocardice. Acesti anticorpi anti-miocardici prezenti la 80% din cazurile de cardita vor fi regasiti in complezele AgAc-C la nivelul leziunilor reumatice miocardice exudativ-necrotice, dar nu si in granuloamele Aschoff. Rolul mecanismului autoimun. Leziunile granulomatoase endomiocardice s-ar produce prin mecanisme imune celulare prin sensibilizarea limfocitelor T cu antigene streptococice, cu efect citotoxic asupra miofibrilelor cardiace. II.7 EVOLUIA Boala dureaz 3-4 saptmni n formele uoare i cteva luni n cele severe. Copiii fac forme grave, datorit afectarii frecvente a cordului. Formele maligne, cu pancardit i hipertrmie, evolueaz catre exitus. Recidivele sunt mai frecvente n primii ani de la primul puseu, la bolnavii cu titru A.S.L.O. ridicat, la bolnavii cu determinri cardiace i la cei cu puseuri repetate de R.A. A. n antecedente. Recidivele pot fi asemanatoare sau nu primului puseu. Cu fiecare recidiv crete riscul prinderii inimii sau al agravrii leziunilor preexistente. II. DIAGNOSTIC Diagnosticul depinde de starea miocardului, importana leziunilor valvulare, numrul recidivelor, apariia insuficienei cardiace i a altor complicaii: gref septic (endocardita

lent), embolii, tulburari de ritm i de conducere. Diagnosticul este relativ uor n prezena semnelor caracteristice de reumatism articular acut: poliartrita acut, febril, mobil, cu semnele biologice prezentate, n contextul carora apare o atingere cardiac. Diagnosticul este dificil la copii i dolesceni. Se observa n prezent, n special la adult, creterea formelor clinice atipice, nselatoare. La adult, caracteristicile R.A.A. sunt: absena coreei i a manifestarilor cutanate, frecvena formelor monoarticulare, numarul redus al recaderilor, atingerea redus a inimii. Diagnosticul bolii se face pe baza criteriilor stabilite de Jones: prezena a dousemne majore (cardita, poliartrita, coree, eritem marginat, noduli subcutanati) sau a unuia major i a doua minore (antecedente de R.A.A., artralgii, febra, prelungirea intervalului P - Q pe electrocardiograma, semne umorale - V.S.H. accelerata, leucocitoza, proteina Creactiva evidenta unei infectii streptococice in antecedente - angina + cresterea litrului A.S.L.O. - sau prezenta streptococului hemolitic in cultura din exsudatul faringian. II.9 PROFILAXIA R.A.A. const in tratamentul continuu cu penicilina, moldamin -1 200 000 u.i. la 14 zile, 5 ani de la episodul acut sau pan la 20 de ani. Cnd suntem absolut siguri de cooperarea bolnavului, se recurge la penicilina V, 2 comprimate/ zi. Se practic amigdalectomia i se asaneaz infectiile de focar, dentare, sub protectie de penicilina G (1 - 2 milioane u.i/zi, intramuscular, la 6 ore). Toate infectiile acute streptococice se trateaz cu doze bactericide de penicilin. II.10 TRATAMENT Repausul absolut la pat este obligatoriu. Activitatea se reia dupa 6 saptamani - cnd nu a aparut cardita - dupa 2-3 luni - n caz de cardit minima i dupa 3-6 luni (urmate de alte 6-12 luni de activitate redus) cnd exist cardita sever. Antibioterapia cu penicilina G (2 milioane u.i./zi i.m. la 6 ore) timp de 10 zile (ampicilina sau eritromicina n caz de rezistent) este obligatorie n absenta carditei, se instituie tratamentul antiinflamator cu acid acetilsalicilic 6 g/zi, sub protectie de antiacide, timp de 2 - 3 luni. Aminofenazona are efecte similare, dar pericolul agranulocitozei ii restrange utilizarea. Corticoterapia ramane tratamentul de electie, mai ales n cazurile in care coexist cardita la primul puseu i in cazurile severe. Se administreaza prednison 1-1,5 mg/kilocorp/zi, doza reducandu-se saptamanal, din a doua saptamana, durata tratamentului fiind de 8 -12 saptamani. Regimul hiposodat, antiacidele i clorura de potasiu (2 g/zi) sunt mijloace de protectie. Pentru a ajuta la combaterea infeciei streptococice ce st la baza reumatismului articular acut, fitoterapeuii recomand mai multe plante cu proprieti antimicrobiene. Usturoiul (Allium sativum) este considerat un antibiotic natural deosebit de eficient. Dup vindecarea primului episod de reumatism articular acut, homeopaii recomand diverse tratamente pentru evitarea apariiei altor episoade. Trebuie acrodat atenie faringitelor, n special la copii. n cazul n care copilul are faringit sever, fr alte simptome de rceal, nsoit de febr peste 38,3C sau o faringit mai uoar ce persist mai mult de 2-3 zile, poate fi vorba de faringit streptococic, boal ce poate fi tratat cu antibiotice. Fitoterapie Mueelul are o puternic aciune antibacterian, este antiseptic, antiinflamator i anestezic. Se pot bea 2-3 cni de infuzie pe zi, preparat din 2 lingurie de plant la o can cu ap colcotit. Rozmarinul are o puternic aciune bacteriostatic, pe un numr mare de germeni. Se face o infuzie dintr-o linguri de frunze la o can cu ap i se consum dou cni pe zi,

puin ndulcit. Frunzele de frasin conin tanin, ulei eteric, vitamina C i un glucozid, substane cu reale 16 caliti antireumatice. Se beau 2-3 ceaiuri pe zi dintr-o infuzie de dou linguri de frunze la o can cu ap fierbinte. Ceai preparat din 15 g de muguri de mesteacn la 200 ml de ap. Se fierbe 10 minute la foc mic. Se las o or, dup care se strecoar i se ndulcete. Se bea cte o jumtate de pahar, dup fiecare dintre cele trei mese principale. Acelai efect l are ceaiul de flori i crengue de soc, cu deosebirea c acesta se bea cu o jumtate de or nainte de mesele principale. Alte remedii: Compot de mere se taie 3-4 mere necurate de coaj i se fierb 10 minute n 300 ml de ap. Se las 4 ore, apoi amestecul se paseaz dup care se poate bea compotul cldu, de 3-4 ori pe zi. Infuzie de vi de vie se pun 300 g de frunze proaspete de vi de vie bine splate ntrun vas de 3 litri. Se toarn apoi apa fiart i rcit ct s le acopere i las la macerat timp de trei zile. Apoi se strecoar i se bea cte un pahar de 3 ori pe zi. Pentru dureri reumatismale mai este recomandat decoctul de rdcini de tevie sau de lobod uscat. Se fierb o linguri de rdcin mrunit cu dou pahare cu ap timp de 15 minute. Se las 2 ore, apoi se strecoar i se consum cte 2 linguri, de 2 ori pe zi, nainte de mas. Peste 2 lingurie de lobod uscat se toarn un pahar cu ap clocotit i se las 30 de minute. Se strecoar i se iau cte 2 linguri, de 3-4 ori pe zi, cu 20 de minute nainte de mas. Butur antireumatic se fierb timp de 10 minute o ceap mare tiat fin, 4 linguri de ulei de msline, 150 ml ap i 10 g untur nesrat. Se bea lichidul obinut 3-4 seri la rnd. La culcare se bea un decoct de cruin preparat din o linguri de plant la can, fiert timp de 3 minute. Diet Cei care sufer de reumatism este bine s tie c alimentele de baz trebuie s fie zarzavaturile, mai ales cele crude, precum i sucurile de legume sau fructe. Trele de gru, consumate ca atare sau fcute past, cu puin ap i miere, sunt foarte eficiente, att intern, ct i extern, pentru aplicaii pe zona afectat. Varza, ppdia i urzicile au mult calciu, la fel smochinele, seminele de floarea-soareluiCartofii, mai ales copi sau fieri n coaj i ceapa trebuie consumate zilnic. Aportul de carne trebuie s fie moderat. Gimnastic Sunt indicate exerciii uoare, doar pentru bolnavii care nu sunt n crize acute de reumatism. Masaj Se pun 8 linguri de piper negru mcinat ntr-un litru de rachiu tare i se las la macerat 57 zile. Se filtreaz i se maseaz cu aceast soluie zonele dureroase de 2-3 ori pe zi