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UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA "MIGUEL ALEMN V."

Tcnico de Quirfano Especializado en Oftalmologa.


ORGANIZACIN Y FUNCIONAMIENTO DEL QUIRFANO DE UNA CLNICA DE OJOS

TESIS
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE

MEDICO CIRUJANO
P R E S E N T A MARGARITA MARTNEZ V E L A

VERACRUZ. VER.

1986

UNIVERSIDAD

VERACRUZANA

FACULTAD DE MEDICINA "MIGUEL ALEMN V."

Tcnico de Quirfano Especializado en Oftalmologa.


O R G A N I Z A C I N Y FUNCIONAMIENTO DEL QUIRFANO DE UNA C L N I C A DE OJOS

TESIS
OUE PARA OBTENER EL TITULO DE

MEDICO CIRUJANO
P R E S E N T A

MARGARITA MARTNEZ VELA

H. VERACRUZ. VER.

1986

A MIS PADRES: SR. MIGUEL MARTNEZ GARCA SRA. JOSEPINA TELA DE MARTNEZ Con mi ms profundo respeto y amor,y por darme toda su confianza y apoyo.

A MIS HERMANOS: ENPRA.MERCEDES DE. MANUEL L.C.P.MARIO TBC. EN PROC. RAL DIB.TEC.LUPITA Con el amor,admiracin y cario de siempre.

A MIS SUEGROS:
SR. PEDRO PERNANDEZ ALCNTARA

SRA.BLIA TREJO DE PRENANDEZ

Mi admiracin y respeto por ser un* pareja ejemplar.

MD 006019

A MI ADORADO ESPOSO: En el que siempre he encontrado apoyo,comprensin amor y ternura,el cual has sido un compaero,amigo y esposo ideal,iluminaste mi vida desde el primer dia que te conoc ya que me encausaste por el camino del bien y del saber,mi amor hacia ti y mi agradecimiento quedara por siempre indeleble en mi corazn.

A MI HIJO

CARLITOSJ

Que al llegar a mi vida dndome el previleglo de ser madre,me hizo conocer un mundo nuevo de ternura y adnegacin infinita,y cada vez que mis ojos lo miran ,solo pienso en llevurlo por la senda del bien,y encausarlo para que llegue hacer en un futuro un hijo ejemplar.

AL C. DR. GUILLERMO ABORTO PORTILLA Director de mi tesis por brindarme todo su apoyo,para la elaboracin de este trabajo. Mi ms profundo respeto y agradecimiento.

AL HONORABLE JURADO. DR. GUILLERMO ABURTO PORTILLA DRA. MARGARITA MORALES AVILA DR. ANTONIO PREZ MOLINA Con profundo respeto.

NDICE

I.-INTRODUCCIN 2.-CONSTRUCCIN DE UNA SALA DE OPERACIN OFTALMOLGICA 3.-DEPARTAMENTO QUIRRGICO IDEAL 4.-INSTRUMENTAL QUIRRGICO OFTALMOLGICO,BANDEJA O MESA PARA COLOCACIN DE INSTRUMENTAL 5.-CUIDADOS DEL INSTRUMENTAL OFTALMOLGICO 6.-CUIDADOS PREOPERATORIOS LOCO-REGIONALES 7.-ESTERILIZACIN Y ASEPSIA 8.-MICROSCOPIO QUIRRGICO,EQUIPO DE TELEVISIN Y FILMACIN 9.-LAVADO QUIRRGICO,COLOCACIN DE BATA Y GUANTES ESTRILES 10.-PREPARACIN DEL PACIENTE PARA LA OPERACIN II.-CAMILLA O MESA DE OPERACIONES 12.-MTODOS DE HBMOSTASIA Y MATERIAL DE SUTURA 13.-ANESTESIA EN OFTALMOLOGA 14.-CUIDADOS POSOPBRATORIOS LOCO-REGIONALES I5.-CRI0EXTRACCI0N 16.-GABINETES PARA GUARDAR Y CLASIFICAR LA ROPA,FORMACIN DE BULTOS DE ROPA Y MATERIAL DE CRISTAL 17.-RESEA DE UNA SECUENCIA OPERATORIA 18.-COMENTARIO 19.-BIBLIOGRAFA

INTRODOCCIOK El ojo es uno de loa rganos ms complejos del organismo y la ciruga ocular 63 extremadamente delicada.Para practicarla se requiere instrumental de precisin,mano firme y ambiente tranquilo. La mayor parte de esta ciruga,a excepcin de aquelloa casos practicados en nios,se lleva a cabo bajo anestesia looal. SI equipo quirrgico que se utiliza en la actualidad para operaciones del ojo,difiere considereblemente del equipo utilizado en ciruga general,aunque los prinoipios fundamentales siguen siendo los mismos. La finalidad de este trabajo es hacer una descripcin de un quirfano de tipo oftalmolgico,y de las tcnicas de quirfano. La construccin de una sala de operaciones de tipo oftalmolgico, tomando como base la sala del Ir.Gmo Aburto Portilla describiendo la forma de hacer la ideal. El instrumental quirrgico oftalmolgico,los ouidados de dicho instrumental indicando la forma de acomodarlo en la mesa o bandeja de instrumental. La clasificacin y ordenamiento de la ropa,en sus gabinetes la forma de oomo se hacen los bultos de ropa,as como los de Pterigin y sobres para retirar puntos,haolendo las descripcio_ nes como se realiza en la clnica de la cual nos referimos. Haremos mencin sobre el microsoopio quirrgico y su utilidad en la ciruga oftlmica,la descripcin del circuito cerrado de televisin,la utilidad de que el microaoopio tenga aoom y mencionaremos las descripciones del microscopio. Mencionaremos las diversas formas de esterilizacin y metodo de asepsia. El lavado quirrgico eo tan importante para no llevar al momento quirrgico grmenes,la colocacin de la bata,aa como de los guantes mencionando los diversos tipos de guantes y los que mayor utilidad dan tanto para la mayor sensibilidad como para no deslumhrarse. Los cuidados preoperatorios del paciente son de gran utilidad, para que las dems tcnicas sean aprovechadas totalmente as como los cuidados loco-regionales,o sea la preparacin del ojo.

6 La anestesia en oftalmologa,es de suma importancia es por eso que hacemos mencin de los tipos de anestesia ms usados,ae oomo en los diferentes tipos de ciruga,tambin mencionaremos brevemente las complicaciones de la anestesia. Los mtodos de hmoetasia.la ms praotioada en la clnica de ojos,que es por medio de calor,o por medio de electrooauterio. Los materiales de sutura,haciendo mencin de los ms usados y la gran utilidad que representan en la actualidad para la oiruga de ojos. La camilla o mesa de operaciones es de gran utilidad haremos _ su descripcin y veremos los beneficios que representa para el paciente. Los cuidados posoperatorios son de suma importancia para la buana evolucin del enfermo operado,haremos su desoripcin de como se lleva en la clnica de ojos. Trataremos de hacer la resea de una secuencia operatoria en _ la sala quirrgica de la olnica la oual nos referimos. Todo esto est relacionado oon una olnioa de o jos,tratando de ser lo ideal,la gran experiencia que cuenta el cirujano nos ayudar en forma difinitiva para la realisaoin de este trabajo. La crloextraooin mtodo de gran utilidad,en la actualidad para el tratamiento de cataratas,aunque tiene otras,utilidades ~ tambien de gran importancia,haremos desoripoin de las formas desechables que se usan con gran frecuencia,siendo ms oomodas para el cirujano oftalmlogo. Oreo que con esto queda cubierta en gran parte todos los puntos relacionados sobre las tcnicas de quirfano enfooadoo direota y exclusivamente a la oftalmologa.

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CONSTRUCCIN DE UNA SALA DE OPERACIONES OFTALMOLGICA La construccin de una sala quirrgica oftalmolgica debe estar encaminada esencialmente a conseguir que el trabajo en equipo,sea eficiente,rpido,cmodo y efectuado en la forma ms perfecta y ordenada posible,es decir flexible. En hospitales y clnicas oftalmolgicas hay diseos diversos de quirfanos,nosotros trataremos de analizar el esquema de construccin de la clnica que se describe. Los factores participantes se relacionan oon el diseo de hospital o clnica,as como del numero de quirfanos,todo esto planeado en coordinacin entre los arquitectos y los oirujanoa MATERIALES DE CONSTRUCCIN.-Las paredes deben ser simples y de fcil limpieza y sin brillo,es preferible usar el blanoo las paredes de mosaico acumulan polvo y bacterias. Se utilizan protecciones de acero inoxidable en las esquinas y en los marcos de las puertas. Todas las esouinas y los bordes de los pisos deben estar redondeados para faeilitur su limpieza.

LOCALIZACION.-La looalizacin en un piso superior no es necesario bacteriolgicamente ya que todo el aire es filtrado y el polvo no constituye problema,loe ruidos ooasionados por el paso del personal pueden ser menos intensos por arriba de la planta baja. VENTANAS DE COMUNICACIN.-Deben ser aoosibles desde el corredor externo y no debe permitirse el acercamiento a ellas y se utilizan a la vez para introducir medicamentos. OFICINAS DE CONTROL.-Se localiza a la entrada de la sala con el fin de que todo el personal y visitantes sean observa dos y revisados. CUARTO DE ANKSTESIA^-Lo ideal es que se disponga de un cuarto de anestesia para cada sala de operaciones,pero esto es difcil en la prctica por falta de espacio.

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CUARTO DE LAVADO QUIRRGICO.-Usualmente un grupo de dos,tres o cuatro quirfanos est situado alrededor de un cuarto central de lavado y de una pequea unidad de subesterilizacin. CUARTO DE ALMACENAMIENTO.-Este es un cuarto accesible donde se almacena equipo de uso inmediato. SALN DE CLASES.-Necesario para estudiantes o para llenar las necesidades de la enseanza de cualquier otro grupo que se encuentre en la Bala de operaciones. TELEVISIN EN CIRCUITO CERRADO.-Se utiliza ampliamente p a ra observar y ensear y conserva a los visitantes fuera de la sala de operaciones. CUARTO DE INSTRUMENTOS Y EQUIPO.-Loa instrumentos y el equipo del cuarto de utilera se reciben de la lavadora esterilizado ra en este cuarto. CUARTO DE ABASTECIMIENTO DE MATERIAL ESTRIL.-Aqu se almacenan ropa estril y otros artculos. CUARTO DE RECUPERACIN.-Es un complemento planeado do la sala de operaciones se encuentra bajo supervisin direota de un anestesista,su uso prcticamente ha eliminado los riesgos poooperatorioB de la anestesia y la operacin. TABLEROS.-Pueden colocarse sobre la pared,en el techo o oolgarse. En cada hospital o clnica se incluyen artculos adicionales Todo el equipo elctrico debe tener oonexiones a prueba de chispas y ser revisado para confirmar su seguridad antes de utilizarse,as como conservarse en buenas condiciones de funcionamiento. El anestesista puede cambiar el anestsico para eliminar gases explosivos si fuese necesario utilizar artculos electriooa potencialmente peligrosos. Lo antes escrito se representa en las siguientes figuras o esquemas.

Esquema de la planta de los quirfanos para ciruga del globo ocular de la clnica BARRAQUEE.

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DEPARTAMENTO QUIRRGICO IDEA1 QUIRFANOS.-Se planear unos nuevos modelos de quirfanos especialmente concebidos para el trabajo en equipo y para la enseanza. Las paredes posteriores son de material de plstico transparente y en forma de cpula. Los mdicos que asisten a la sesin quinirgioa oomo espectadores pasivos se sitan en un anfiteatro emplazado detrs las cpulas,que los aislen de los quirfanos sin distanciarlos excesivamente del campo operatorio,en esta forma los movimien tos del personal del equipo quirrgico no son interferidos por los asistentes,ni se altera el orden y el silencio imprescindible en todo acto quirrgico. La climatizacin limpieza y asepsia de los quirfanos se conservan ms perfectas. ANTIQUIROFANO.-Se trata de una amplia sala destinada a la preparacin y cuidados pre y posoperatorios inmediatos del paciente,adems aqu se encuentra el arsenal de instrumental medicamentos e indumentaria,as como la antisepsia del equipo,

CUARTO DE REANIMACIN.-De presentarse alguna complioaoln anestsica grave,es tratada adecuadamente en esta seccin del departamento,esta habitacin puede destinarse asi mismo a iniciar la anestesia en los nios y amortiguar as el ruido ocasionado por su llanto y otras manifestaciones de protesta.

COARTO DE PREPARACIN Y KSTERILIZACION DEL INSTRUMENTAL. Este cuarto consta dej I.-Estufa de esterilizacin por calo* seoo.(POUPLNBL). 2.-Estufa de esterilizacin por calor hmedo a presin. 3.-Iluminacin intensa,adecuada para facilitar la perfeota limpieza de los instrumentos. 4.-Mesa cubierta de esponja de plstico abaorvente y amortiguadora de golpes,destinada a depositar los instrumentos despus de lavados. ACCESORIOS.-Consta de : I.-Camilla-mesa de operaciones. 2.-Silln inamovible consta de: a.-Asiento c e n t r a l para cirujano y dos l a t e r a l e s para e l ayudante y l a i n s t r u m e n t i s t a , b.-Apoya-brazos y respaldo para e l cirujano, o.-Apoya-brazos para el ayudante,solidario del a n t e r i o r . d . - I n t e r u p t o r e s de pedal para diversas aparatos(CAUTERIO) y (DIATERKIA). ILUMINACIN.-Consta de: a.-De la sala de operaciones. b.-Del campo o p e r a t o r i o . OTROS ACCESORIOS.-Son los siguientes: a.-Depsito seleccionador para e l instrumental e s t r i l . b.-Estantes auxiliares. O.-Columna central de suspensin. d.-microscopio corneal Littman (Zeiss) para oirugla. e.-Equipo de televisin. f.-Equipo para filmar. g.-Puente central de oxgeno INDUMENTARIA: a.-Bata b.-Guantes c.-Campos

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PLANO DE LA P L A N T A A L T A

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QUIRUROICA

II EL INSTRUMENTAL QUIHDHGIOO OFTALMOLGICO LO PODEMOS DIVIDIH SB LA SIGUIENTE MANERA a.-Instrumental para casos c o r r i e n t e s . t>.-Instrumental para casos e s p e c i a l e s . a.-Instrumental para casos c o r r i e n t e s . BLEPAROSTATO.-Deben emplearse l o s modelos simples y l i v i a n o s que mantienen l o s prpados separados,reposando sobre e l l o s . Los b l e f a r o s t a t o s con t o r n i l l o s m l t i p l e s reguladores son de manejo complicado y l o s h i l o s de sutura se enredan fcilmente en l o s mismos.En determinadas ocasiones son t i l e s l o s separa dores independientes (DESMARRES). PINZA MUSCULAR C O N DIENTES.-Para l a colooaoi"n del punto ( b r i d a ) f i j a d o r del tendn del recto superior. PINZA DE PIJACION.-E1 modelo BARRAQUER-LLOBERAS e s de e l e o o i n pus proporciona una firme presa por t r e s puntos,oon traumatismo mnimo,la que ms se usa e s l a de CASTROVIBJO,dando magnf i c o s r e s u l t a d o s y e l traumatismo es m;'s mnimo que l a de BARRAQUEE. CUCHLLETE DE V O N GRAEPE.-Bien manejado,es e l instrumento que proporciona una i n c i s i n ms regular y de bordes ms n e t o s . QUERATOMO LANCECOLAR.-Se p r o f i e r e e l modelo e s t r e c h o , s i r v e para p r a c t i o a r pequeas i n c i s i o n e s corneales de iridooapsu lotoma,capsulotoma y para i n i c i a r l a i n c i s i n e s o l e r o c o r n e a l cuando se r e a l i z a con t i j e r a s . C o n e s t e f i n e s a s mismo t i l e l hemiqueratomo de BARRAQER.

TIJERA DK RESORTE DB PUNTA RO*A(WBSOOTT).-Su comodidad de uso la hace recomendable para incidir la oonjuntiva.disecoin subconjuntival,cortar suturas eto. TIJERAS PARA INCISIN ESCLRROOORNKAL(BARRAQDBR).-Tiene mango de resorte como la tijera de wesoott,puntas romas,hojas rectas y acodadas 135 grados en relacin al mango.Bate oodo facilita la actuacin de las tijeras,oon sus hojas paralelas al plano del iris.Entre sus ramas posee un tope que puede retirarse a voluntad;ate evita que las hojas se cierren por completo. PORTACCHILLAS.-Un pequeo fragmento de hoja de afeitar,monta do en un porta especial que a su vej, sirve para obtener dioho fragmento,es un excelente bistur para incisiones abexterno a para quitar puntos de sutura eto. PINZA DB DISECCIN DE PUNTAS ROMAS SIN DIENTES 0 DE ADSON. Proporciona una buena presa de conjuntiva,hilos de sutura,igual mente til es la pinza conjuntival de BARRAQUER. PINZA COLIBR.-Posee unos dientes de ratn sumamente finos que permiten mismo aprisiona la seda entre sus pequeas plataformas para cia. TIJERA DB HBCKER-BARRAQUER.-lluy manejable y til para las iridectomas perifricas,iridotomaa,para seocionar los extremos de las suturas cuando lo hace el mismo cirujano,sus ramas son muy cortas y de puntas romas.

una presa firme 7 prcticamente atraumtica as

anudarla(modificacin de KATZIN,H.)Tambin se usa oon frecuen-

13 PORTAAGUJAS DE BOSQUITO(BARaAQER).-Oon mango de resorte muy suave y sin cremallera interior.La superficie extema del mismo es curva y estriadaflo que confiere estabilidad y permite movimientos de rotacin entre dedos,como un lpiz. Existen diferentes modelos,que difieren esencialmente en su extremo distal,siendo ste ms o menos fino segn el tipo de operacin a que se destine.El modelo febrioado por Qriesshaber,tiene ste extremo sumamente fino y oon un canal longitudinal en la cara interna de sus ramas,lo que haoe la -_presa de la aguja mucho ms estable,sin debilitar el instrumento gracias a la dureza del material empleado en la oonstru ccin de dicho extremo.Los bordes de dicho canal deben ser romos para evitar que corten la seda al cogerla para haoer el nudo,con ste modelo se alarga la vida de la agujas. PINZA CAPSULAR.-Los modelos ms definidos son los de ARRUGA Y CASTROVIEJO. La presa capsular se realiza entre dos pequeas cazoletas,cuya finalidad es albergar un pliegue de opsula para evitar su rotura. La pinza de castroviejo es ventajosa por ser de accin cruzada, es decir,la elasticidad de sus ramas se encarga de ejeroer la presin,que,por lo tanto,es siempre la misma.MAUVENEE A.E. Ha disminuido la angulacin entre 1 mango y el extremo de la pinza de arruga para facilitar la maniobra de volteo.Las pinzas capsulares son tambin muy tiles para manejar en forma atraumtica los colgajos conjuntivales. ESPTULA REPOSITOR DE IRIS.-De metal noble (plata)para que sea maleable y de bordes romos y muy pulidos. Debe tener el mango cilindrico(BARRAQUER).Para que pueda hacerse rotar fcilmente entre los dedos y una angulaoin tijc ciclodilisis. Para casos especiales desenclavar fibras de vitreo la esptula debe ser muy fina(CASTROVIEJO)Lo que permito el paso entre dos puntos de sutura sin que se vace la cmara.

Es conveniente que la esptula tenga un punto de referencia a I an.de su extremo distal.para poder medir su penetracin en el ngulo y evitar traumatismos sobre la raz del iris. Asimismo es ventajoso disponer de esptulas de diferente longitud en relacin con la distancia zona de entrada-zona a desenclavar.De esta forma el punto de rotacin de la esptula queda muy cerca del punto de entrada de la misma. PINCEL DE PELO DE MARTA.-(BARRAQUKR) Para el seoado y limpieza de los bordes de la incisin y de la cmara anterior.Tiene la gran ventaja de que no deja fibras ni pelos,al contrario de las torundas hmedas.La flexibilidad y suavidad del pelo de marta proporciona una elasticidad muy efioaz,que permite arrastrar partculas adheridas con cierta fuerza sobre estruc turas delicadas,como el iris,el endotelio corneal o la hialoi des sin producir traumatismo.Puede emplearse para despegar el iris(prctica de la iridectoma),dilatar su esfnter,ayudar a su reposicin.Al estar enmangado,el pelo de marta resulta muy manejable y de cmoda aplicacin,incluso sobre superfioies poco accesible. ESPONJA QUIRRGICA DB POLITIHILO "IVALON"tDe utilidad similar para el secado de las incisiones corneales y fondo de aaoo conjuntivaleSfSU poder de absoroin es mayor que la del pin_ oel,puede recortarse al tamao y forma ms conveniente para cada caso.Existen adems las mioroesponjas deseohables en que son muy tiles en la actualidad y son las que ms se usan. IRRIGADOR.-Bs oonveniente disponer de una fuente de humor acuoso artificial,estril al alcance del instrumentista.Con _ este fin adaptamos la bolsa de plstico "Flez-Flac",comunmente usada para perfusiones venosas.El tubo de plstico,que lie va un filtro incorporado,puede oortarse a las medidas convenientes para poder irrigar directamente el globo ooular,llenar las jeringas,etc.Una pinza de accin inversa permite abrir y cerrar omodamente el paso del lquido.La bolsa y el tubo,aunque ae expenden ya esterilizados,pueden esterilizarse nuevamente al autoclave si precisa..

ai la actualidad se cuenta oon soluciones estriles dse chabes como son las soluciones balanceadas,que vienen en fras oos pequeos y que son de gran utilidad pues son ms proticos para el enjuage del ojo,asi como del instrumental se usa solucin salina isotnica,utilizando unos recipientes de cristal estriles en donde se deposita la solucin salina isotnioa dando magnficos resultados. JERINGA PARA LAVADOS DE CMARA.-El tipo yale es muy aconseja bles,pues al ser de gran precisin,el embolo se desliza muy suavemente.Por otra parte,es oonveniente el Luer-Lock(cierre). Pues gracias a el la cnula queda firmemente sujeta. CNULAS.-Para aplicaoin de alfa-quimotripsina modelo de ROPER de SANTALICES ha ideado una similar en forma de esptula de ciclodilisis. La cnula que se usa para irrigar es la de CASTROVIKJO,se adapta fcilmente a la jeringa y es gran utilidad,pues adems de que sirve para lavados de cmara anterior,se utiliza para inyectar aire,es muy fina y de punta roma. Aire esteril(para inyectar en omara anterior),se esteriliza y conserva en el interior de una jeringa,cuyo mbolo se mantiene fijo por medio de un anillo o resorte. ERISIPACO.-Consta de generador de vacio oontinuo,regulador del mismo y vacumetro indioador,todo en un slo bloque.Va ooneota do a la red elctrica a travs de un interruptor de pedal y la ventosa mediante un tubo de oauoho suficientemente fino para que sea flexible y de paredes relativamente rgidas,para evi tar su colapso por el vaco.Se hace mencin pero el aparato que se usa para la extraccin de catarata es el CRIOEXTRAGTOR DESECHARLE DE ALCON,el cual es el ms fcil de usar y menos estorboso,consta del crioextractor y oartuchos de xido nitroso, son de los ms utilizados en la actualidad.Hay otros mtodos pero son ms estorbososcorno son el tanque de xido nitroso al cual se le adapta un lpiz de amoils y su punta se conge la.

16 b.-Instrumental para oasos e s p e c i a l e s . ARILLO DE KLIKRINGA.-Anillo de acero fino que,suturado a l a e s c l e r t i c a , 8 6 9 mm.por detrs del limbo,impide e l c o l a p so del globo.Es muy t i l como tcnica de seguridad en caaos de e s c l e r t i c a poco r i g i d a o cuando se teme un prolapso de vitreo. PENZA NIVERSAL(SAIMT MARTIN,PAFIQB,CASTROVIEJO)jPara hacer una presa de l a e s c l e r t i c a a travos de l a conjuntiva y poder suturar convenientemente e l a n i l l o . L a s plataformas s i t u a d a s d e t r s de l o s d i e n t e s sirven para pintar l o s h i l o s de sutura. PINZAS DE PORCIPRESION.-Tipo kocher,pero ms pequeas,ms f i n a s y s i n d i e n t e s , s o n especialmente o t i l e s para t r a c c l o - _ nar de l o s h i l o s del a n i l l o de f l l e r i n g a . ESCARIFICADOR DE DESMARRES.-Su f i l o curvo y su angulacin respecto a l mango permiten oontrolar oon p r e c i s i n l a profundidad de una i n o i s i n "abexterno" e s recomendable e l modelo pequeo(4mm). CUCHLLETE PIRIFORME BARRAQUBR-SHEPENS.-Para diseooin n t e r laminar ( i n c i s i n en cuatro p l a n o s ) . TIJERA BSPATULADA DE CASTROVIBJO.-Sufl ramas t i e n e n una ourvatura s i m i l a r a l a del limbo.La rama i n t e r i o r e s f i n a oomo una e s p t u l a de c i o l o d i l i s i s y algo ms l a r g a que l a e x t e r i o r . De e s t a forma l e s e r v i r a de gua para e v i t a r que s a l ga de l a cmara a n t e r i o r cada vez que se c i e r r a l a t i j e r a a l a derecha o a l a izquierda. TIJERA DE TROOTMAN.-Modificacin del modelo a n t e r i o r oon ramas ms c o r t a s y mucho ms finas.La i n t e r p o s i c i n de un ~ tope oomo en l a BARRAQUKR,permite un t a l l a d o continuo.

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AOTJA PARA FIJACIN DE CRISTALINO LUIADO.-Sirve para f i j a r e l c r i s t a l i n o , p a s a n d o por detrs del mismo,una vea situado f r e n t e a l rea pupilar mediante cambios de p o s i c i n del p a c i e n t e . PORTAAGUJAS-PINZA DE F O R M A HEMOSTTICAS.-De forma s i m i l a r a l portaagujas mosquito,pero de construccin ms r e c i a , c o n c r e mallera i n t e r i o r y e s t r i a d o en su booa.Se logra una firme pre sa de l a aguja de c r i s t a l i n o luxado.Es t i l con f i n e s hemoata t i c o s ( c a n t o t o m a . e t c ) f i j a c i n y traccin de h i l o s . ASAS PARA EXTRACCIN DE CRISTALINO LUXADO.-KL modelo acodado e s ms p r c t i c o , p u e s permite l a extraocin por rotacin del asa,desde l a parte a l t a a l a parte baja del globo o desde l a parte a l t a del mismo. TIJERA DE .VECKBR-BARRAQUER.-Se emplea con ventaja sobre l o s c u c h i l l e t e s , p a r a capsulotoma iridooapsulotoma. CUCHARILLAS PARA EXTRACCIN DE MASAS (DAVIL).-Bs conveniente que sea de metal noble,.bordes romos y acanalados. PINZA DE V O NM A N C H A C H PARA RESTOS CAPSULARES.-Su p r i n c i p a l ventaja e s que puede introducirse entre dos puntos do sutura muy c e r c a n o s , s i n menoscabo de una amplia apertura de sus r a mas dentro del o j o . PINZA DE SCHAA1 DE PUNTAS FINSIMAS.-Para e x t r a e r l o s puntos de seda virgen,una v e s que han sido seccionados oon l a cuchilla. TIJERA DE VANNAS.-Miniatura de l a wescott.oon puntas muy agudas y f i n a s , p a r a iridotoma complementaria en casos de prdida de v i t r e o .

18 AGUJA DE HAAB.-Para dicesin y pequeas paracentesis (inyeccin de aire). CUCHILLBTB DB SATO.-utilizacin similar a la anterior,a la que aventaja,pula gracias a su diseo es menos fcil que la cmara se vace mientras se maniobra en su interior. NBUMATIZADOR DE STRAMPELLI.-Consiste esencialmente en una _ bomba de aire filtrado,de flujo oonstante y regular,que coneotado a travs de un tubo muy flexible de I ira. de dimetro a una cnula de plata no.22,permite mantener la cmara anterior constatemente llena de aire a la presin deseada,lo que es muy til durante ciertas intervenciones (iridocapsulotomas en oa80s complicados,ciclodilisis,tratamiento de prolapso de vitreo ctc).La cnula se introduce en la omara anterior a travs de una paracentesis que nicamente permite su entrada y el escape de aire es mnimo. El flujo de aire debe ser proporcional al que puede esoapar durante las maniobras para evitar el colapso de la cmara anterior o un. aumento excesivo de la tensin ooular. Al retirar la cnula de la omara anterior conviene haoer un pequeo masaje sobre la paracentesis para evitar que la omara se vace.

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Pig 3a.Colocacin de Instrumental para CHALAZION.

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P i g . 3b.Clocaci<5n de I n s t r u m e n t a l para PTERIOION.

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Fig.3o. Colocacin de Instrumental para Sonda* Lagrimal.

Pig.3d. Colocacin de Instrumental para ESTRABISMO.

PiK.3e. Colocacin de Instrumental oara

Fig.3f. Colocacin de Instrumental para GLAUCOMA.

19 BANDBJA O XSSA PAHA COLOCACIN DB INSTHUMENIAL El instrumental se dispone en bandejas independientes para cada intervencin y en el mismo orden en que atas se realizan. De dicho dispositivo son extradas en oada nueva intervencin y situadas al alcanoe del cirujano e instrumentista de esta forma se gana tiempo al no tener que preparar el ina trumental entre una operacin y la siguiente. Las bandejas son de aluminio,circulares,oon reborde eleva do para evitar que los instrumentos sean aprisionados entre una y otra bandeja(sirve de apoyo entre ellas).Bn su oentro existe un agujero oon reborde de igual altura,destinado a la fijacin en el bombo esterilizador y en el brazo de la colum na central de suspensin. Loa instrumentos de corte,tipo bistur,se disponen en gra dillas especiales en las que pueden ser oolocadas y extradas con suma facilidad durante la intervencin! de esta forma,al estar convenientemente emplazados y aislados de los de ms,se evite su deterioro precoz. Los instrumentos de uso menos freouente se oonservan este rllizadoB en tubos de cristal oon una gradilla adeouada del instrumeto.Hl instrumental para operaciones de emergenoia,en cajas de aluminio " standard ". Bl material de sutura,plegado en pequeos sobres de papel,que se almaoenan en oajas que contienen un comprimido que enana vapores de formol. Existen estantes auxiliares en las paredes del quirfano que contienen instrumental de uso menos freouente,pero que pueden precisarse ocasionalmente,adems oolirios,inyectables y algunas otras cosas que se pueden utilizar.. Nosotros contamos con recipientes de cristal en donde man tenemos el instrumental sumengido en benzal,separando solo el de corte,utilizamos una mesa de mayo para la colocacin del instrumental en lugar de bandeja,dadas las condiciones del tipo de microscopio utilizado,dandonoB muy buenos resultados.


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Fig 4 Bandeja o Mata para colooaoin dal Instrumental.

CUIDADOS DSL INSTRUMENTAL OFTALMOLGICO El manejo adecuado del instrumental quirrgico es esenoial para su funcionamiento adecuado;esto es especialmente cierto en el caso del instrumental oftalmolgioo,tan pequeo y delicado que requiere de manipulacin ouidadosa constante para evitar daarlo.El instrumental oftalmolgico es an ms f r gil que el hilo de sutura,hay que exigir a la enfermera que cuide estos instrumentos como si se tratara de instrumentos de corte.La mayora de oirujanos oftalmlogos utilizan su pro pi instrumental y lo llevan al hospital ouando operan;estos instrumentos son muy costosos y representan una inversin considerable..

PONTOS IMPORTANTES RELATIVOS AL CUIDADO DEL INSTRUMENTAL. I.-Cada instrumento se separan de los dems para evitar que se trabe o aplaste,Nunca se ooloca uno encima del otro,porque se deforman con facilidad;a8mismo,es indispensable que los dientes de pinzas de dientes finos,como pinzas de iris,estn perfectamente alineadoa;10B dientes microscpicoB de estos instrumentos se doblan con gran faoilidad.Estos artculo se colocan sobre superficies firmes y apalnadas para arreglarlos y limpiarlos. 2.-El instrumental afilado BS separa del instrumental romo y se manipula con sumo cuidado;por lo general el instrumental romo se introduce en autoclave.LAS HOJAS DE BISTUR Y LOS INS TRUMENTOa PUNZANTES NO DEBEN ESTAR EN CONTACTO CON NINOUN OBJETO,ni siquiera las compresasjno estarn en oontaoto oon ~ otros instrumentos ni con ninguno de los recipientes en los que se almacenan o esterilizan;en stos,el mango del instru mental se coloca sobre un rollo de algodn o en un anaquel especial para mantener suspendida la hoja en solucin antiseg tica,que se escurre por completo antee de utilizar el instrumental, actualmente muchos instrumentos de filo se esterilizan por gas xido de etileno.

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NOTA.-JUgunas tijeras para ciruga oftlmica tienen aspee to de tijeras oorrlentesjpor lo tanto.es importante identifi car con seguridad todo el instrumental de corte ejemplo tije ras para iris de wecker. Se colocan cubiertas proteotoras en todo el instrumental de corte hasta el momento de utilizarlo. 3.-El instrumental que incluye perillas de hule se envuelve de manera que el hule no roce la parte metlica del artculo durante la esterilizacin,lo que ocasionara que se derritie ra ejemplojerisfacos con perilla de hule.

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CUIDADOS PREOPERATORIOS LOCO-REGIONALES

Los cuidados loco-regionales inmediatos a la operacin oom prenden. a.-Pincelacin de la piel de los prpados y regiones circn dantes con merourocromo en la propia habitacin del enfermo. Se insistir especialmente en los bordes libres de los prpados y en la cejas. b.-Lavado de oara y de la piel de la regin operatoria oon detergentes,ouya aooin bactericida est* acreoentada por un po der mojante que asegure una buena penetracin en la piel (oeta vlon,sefirol,armil,eto). o.-Seccin de las pestaas mediante una tijeras impregnadas de vaselina estrilpara evitar que caigan en los fondos de oa oo conjuntivales.Se usa una cinta que pega las pestaas,lo que hace menos traumtico y esttico. d.-Lavado de los fondos de saco mediante una aoluoin iaot nica. e.-Colocacin de campos estriles. Exoepto los cuidados descritos en primer lugar,los dems se realizan una ves que el paciente est anestesiado y por lo regular momentos antes de la operaoin,por personal auxiliar equipado con filipina,gorro y guantes estriles y provisto de un buen equipo de iluminacin(lampara frontal). Antes de oolocar los oampos es conveniente oomprobar de nuevo la tensin ocular mediante un tonmetro de indentaoin o depresin,estril. APLICACIN DEL BLE/AROSTATO.-Los prpados deben mantenerse separados para permitir el acceso al segmento anterior* Si la separacin es excesiva,la ooraisura ejerce oompresin sobre el globo.Si es insuficiente,el prpado y el blefaroatato son los que comprimen el globo. El blefaroatato de alambre de acero (oolibr) se aplioa primero sobre el prpado superior y luego sobre el inferior

sin deprimir su muelle.Separa los prpados reposando sobre ollos sin comprimirlos.En algdn caso es oonveniente una oantoto ma,puesto que la abertura del blefarostato es siempre la msm u el blefarostato oe retira foilmente tomndolo con una pinza -

23 por su ngulo o oodo y hacindolo rotar 90 grados sobre el eje anteroposterior del globo. Complicaciones por blefarostato mal aplicado.Si uno de los prpados no est bien calcado en el blefarostato,ate puede saltar.Si el blefarostato comprime el globo ocular puede ser causa de prdida de vitreo. TONTO DE RBCTO SUPERIOR.-Tiene la accin de una brida que sirve para mantener el globo en la posicin adecuada.Bajo anestesia ste tiende a su posicin de reposo,es deoir,hacia arriba y hacia afuera. Para aplicarlo,con la pinta entreabierta unos 5 mm. y situada a nivel de la insercin del recto superior a las 12 h., unos 8 mm. por fuera del limbo,se deprime el globo haoia abajo.De sta forma,al cerrar la pinza se haoe una buena pre sa en el tendn del msculo.Si no se acta de esta manera la pinza hace presa nicamente sobre la conjuntiva o la opsula de tenon. Una vez que se ha comprobado que la presa es buena el globo se desplaza con los movimientos de la pinza,ae pasa rasante a ella la sutura. Antes de retirar la aguja de los tejidos,se verifion que el tendn del msculo est bien sujeto por la misma,El globo ocular debe seguir los movimientos del portaagujaa. Incidentes y complicaciones;si el punto ha sido oolooudo superficialmente,su acoin es nula,producindose adems pliegues en la conjuntiva,que dificultan las maniobras.Debe reti rarse y reaplicarse en forma correcta. Si el punto se aplica ms atrs, en pleno cuerpo muscular su acoin sobre el globo es menos marcada y existe 1 peligro de lesin muscular y de formacin de hematoma.Adems,se producen pliegues en la conjuntiva,que pueden estorbar durante m la prctica del colgajo.Si se presenta hemorragia subconjuntival,se anudar rpidamente el punto y se efeotuara una compresin a travs del prpado para evitar la formacin de un hematoma,que de ser voluminoso,obligar a diferir la intervencin. LAVADOS DEL CAMPO OPERATORIO.-Tienen por objeto mantener limpia la regin operatoria,fondos de saco,etc. Estos lavados se efectan con humor acuoso artificial estril.oue ca menos citotxico que el auero floiolrico.oo muy

24 til la aspiracin continua (fijada al blefaroatato o sostenida por el ayudante ) para evitar el estancamiento de lqui dos en el campo operatorio.

25 ESTERILIZACIN Y ASEPSIA En la actualidad,los mtodos de loe primeros cirujanos parecen toscos.Sin embargo,eran ideados por mentes mita preparadas de aquellos tiempos.Trabajando en las tres tcnicas bsicas,eliminacin de la infecan,control de las hemorragias y anestesia,esas mentes han hecho posible el progreso de la ciruga contemporanea.Bsicamente,con la tcnica de esterilizacin,los miembros del equipo quirurgioo crean y conservan un campo estril.La enfermera circulante debe aten derlos,y se ocupa solamente de objetos que no han sido esterilizados.Existen muchas ramificaciones que deben ser oonoci das y practicadas por todo el personal;todos los miembros del equipo quirrgico tienen la obligacin de vigilar y cuidar siempre el equipo quirurgioo estril.Las medidas de asep_ sia deben observarse para robustecer el comportamiento del personal del hospital y velar por la seguridad del paciente. La tcnica de esterilizacin es responsabilidad de todo el personal encargado del paciente,y del personal enonrgado del quirfano,durante las operaciones. Entre el personal adscrito a la sala de operaciones constantemente se escucha una afirmacin tan oierta como trillada: " la asepsia es una cadena tan fuerte como su eslabn ~ ms dbil ". Las principales fuentes de contaminacin son. I.-Miembros del equipo quirurgioo. 2.-Paciente. 3.-Todos los objetos que estn en contacto oon la herida y el material esterilizado. 4.-Polvo suspendido en el aire. 5.-Otras personas o visitantes del quirfano.

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El control de la contaminacin en el quirfano comprende muchas actividades,^ cada una de ellas desempea un papel importante en la eliminacin de bacterias o su reduccin al mnimo.Entre estas actividades estn las siguientes. I.-Cubrir la boca y la nariz. 2.-utilizar en el quirfano ropa y zapatos limpios que no se usen fuera de ste. 3.-A8eo meticuloso de los quirfanos. 4.-Mtodos adecuados de esterilizacin de todo el equipo. 5.-Tcnica asptica estricta en todos sus detalles. 6.-Knima actividad dentro del quirfano y de oiroulacin al interior y exterior del mismo. Les principios de la tcnica de esterilizacin se aplican de varias maneras,pocas o muchas.Si se comprende la aaenoia de estos principios sus aplioaoiones se vuelven de suma importancia.

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TODO EL INSTRUMENTAL UTILIZADO EN UNA OPERACIN DEBE ESTERILIZARSE PREVIAMENTE.-Algunos artculos como ropa,gasas o recipientes podrn obtenerse del abasteoiemiento de bultos estriles.Otros objetos,como el instrumental quirrgico pueden esterilizarse inmediatamente antes de la operacin y lile varee directamente desde el esterilizador a las mesas estri les.En oftalmologa la esterilizacin,todo el instrumental se lleva a cabo por medio de fro el material cortante (xido de etileno);en la clnica descrita se hace de la siguiente manera,todo el instrumental romo se pone en recipientes con benzal sin diluir y ah permanecen todo el tiempo,hasta que son ocupados para una operacin,el material cortante se mantiene fuera y se pone de 20 a 30 minutos antes de oada operacin. LAS PERSONAS DEL REA ESTRIL SOLAMENTE PODRAN TOCAR ARTCULOS ESTRILES;LAS PERSONAS DEL ARSA SPTICA SOLAMENTE PODRAN TOCAR ARTCULOS CONTAMINADOS. SI EXISTEN DUDAS ACERCA DE LA ESTERILIZACIN DE CUALQUIER OBJETO,SE LE CONSIDERA CONTAMINADO. LAS PERSONAS DEL ARSA NO ESTRIL DEBEN EVITAR ACERCARSE . AL CAMPO ESTRIL;LAS PERSONAS DEL REA ESTRIL DEBEN EVITAR RECARGARSE SOBRE OBJETOS DEL REA CONTAMINADA. LAS MESAS SOLO SE CONSIDERAN ESTRILES EN SU SUPERFICIE SUPK RIOR. LAS BATAS SOLAMENTE SE CONSIDERAN ESTRILES DE LA CINTURA A LOS HOMBROS,POR EL FRENTE Y EN LAS MANGAS. La humedad puede ocasionar comtaainacin.-El esourrimicn to de humedad del rea estril al rea contaminada o visoeversa,es un medio de transportar bacterias al rea estril. Los guantes utilizados en operaciones oftalmolgicas son guantes preferentemente de tela,de oolor gris,para que no afecte la luz,los guantes de hule casi no se usan.

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MICROSCOPIO QUIRRGICO

Microscopio corneal Littnan (Zeisa) para ciruga,consta de dos sistemas de iluminacin,uno directo utilizado durante la intervencin (Littman) y otro oblicuo mediante la lmpara de hendidura (BARRAQUEA),utilizado para exploraciones y oomproba iones. Su uso es muy ventajoso para una mayor preoisin en determi ladas intervenciones,queratoplaetas,goniototolas,gonioecopias >reoperatorias.Da el suficiente oampo visual y profundidad de Toco para no entorpecer la parte secundaria de los movimientos iperatorios.Es lo suficientemente compacto como para que el :irujano,oon un pequeo movimiento lateral de su I U B frontal il empleo de la lmpara de hendidura es fundamental en la dise cin de las queratoplastas laminares. Este microscopio tambin puede emplearse para explorar nios jadciles bajo anestesia y en el poaoperatorlo preoos de las [ueratoplastaa. En las operaciones en las que no se usa el microsoopio .mprescindible el uso de telelupas el mejor modelo es el Zeisa iue no reduoe el campo de visin por fuera de ellas. EQUIPO DE TELEVISIN.-3u prinoipal objeto reside sn fuoilltar .a enseanza de las tonioas quirrgicas,siendo especialmente (til durante la celebracin de curso* y oongresos. Aparte de algunos datos que no mencionaremos aqu,es fundamental que la cmara sea de tamao reducido,que no precise ilu ilinacin intensa y que lleve un teleobjetivo que permita su ooLooacin de forma que no estorbe al cirujano,o mejor que pueda jasar desapercibida a su atencin. La cmara debe colocarse oasi vertical una inclinacin de -T5-0O grados es tambin aceptable y el enouadrado paralelo a la endidura palpebral.El aumento debe ser necesario para que en la pantalla aparezca nicamente el globo ocular,de comicura a comisura.As se logra la mxima ampliacin de los detalles.

29 EQUIPO PAJU. PILaaE.-La cmara tomavistas debe reunir las siguientes condicionest a.-Bipositivo reflex.para enfocar y encuadrar , b,-Motor elctrico,que parmite filmar sin interrupcin o detener la pelcula mediante un interruptor de pedalteste puede ser accionado por el cirujano o por 1 tcnico,que asi tiene las afinos libres para centrar y enfocar, c-Gran capacidad de pelcula o causis fcilmente intercambiables. De esta forma la operacin no tiene que ser intsrrun pida o si acaso solo un tiempo mnimo, d-teleobjetivo,que permite una buena ampliacin sin acercar se demasiado al campo operatorio.SI fotograma no debe cubrir ms all de la hendidura palnebral, e.-La iluminacin del campo operatorio debe ser solidaria de la cmara,para reducir los reflejos y especialmente las sea brasjjju ngulo de incidencia debe ser muy pequeo respecto al eje del objetivo. Con el mismo fin es conveniente emplear una sola iluminacin (menos reflejos).Se emplea el tomavistas koduk special que tiene chasis intercambiables de 0 y 60 metros y motor -elctrico.Corrientemente se prefiere el objetivo kodak Anastigmat ?; 2,7 63 mm. con anillo de prolongacin intermediario entre objetivo y cmara de I os. de altura,e esta forma se obtiene una inmagen suficientemente amplia y al extremo del objetivo con su parasol queda a . ' 5 cm. del ojo, Los mejoras resultados se han obtenido con la pelcula -_kodachrom para luz artificial. Como ya se indic para televisin el encuadmdo ms legan te y eficaz es el representado e indicado anteriormente. En algunos tiempos de la operacin son ms demostrativos filmados de perfil,IR cmara se coloca en el lugnr de uno de los ayudantes a la misma altura del ojo adems de la luz solidaria a la misma es necesario una luz de proyeccin vertical como la que oe usa corrientemente.

Los modelos de cmara Arriflex y Bolex H lo R Paillard son muy tiles porque permiten la observacin H travs del dispositivo Reflex incluso durante la impresin de la pelcula - en cambio no tiene ohaeis intercambiables. SI empleo de un objetivo 2oom especial 0 on lente de aproximacin ofrece la ventaja de poder aumentar o disminuir progresivamente el tamao del campo filmado sin modifioar la distancia de la cmara del oampo operatorio ni tener que regular nuevamente el enfoque.

LAVADO QUIRRGICO,COLOCACIN DE BATA Y GUANTES ESTRILES PROCEDIMIENTO ADECUADO DE CEPILLADO Y LAVADO DE MANOS. Hay muchos procedimientos de cepillado y lavado aceptables pero todos tienen el mismo principio bsico.El propsito del procedimiento es retirar tantas baoterias seaposible de manos y brazos utilizando antisticos,agua y friccin.Despus de cepillar la piel,se puede oonsidernr quirr gioamente limpia(el numero de baoterias se reduce bastante)* Tcnica de cepillado.-Todas las tcnicas de cepillado dsben ensearse en forma individual.El procedimiento debe ser repetido y supervisado al principio.Una vez que la tenioa se ha demostrado correctamente,pueden hacerse revisiones peridicas. I.-Retirar cualquier artoulo de joyera de manos y b r a zos. 2.-Abrir la llave del agua (la temperatura del agua es una preferencia individual). 3.-Lavar manos y brazos con antisptico.Esto se hnoe par* colocar antisptico debajo de las uas y eliminar algunas bag terias temporales enjuagar. 4.-Limpiar las uas con agua corriente utilizando un palillo. Si se utiliza un cepillo estril previamente preparado conservarlo en la mano mientras se utiliza el cepillo,el oepi lio no debe estar en contacto con nada,excepto con las monos. 5.-Si se impregna el cepillo con jabn,humedecer y oomsn zar el cepillado de la mano.En este roomonto y desde este punto las manos deben permanecer ms elevadas que los codos.Si el cepillo y el jabn estn separados,colocar el Jabn en la palma y empezar el cepillado.Recordar que cada parte de la mano debe limpiarse adecuadamente,ya sea que se siga el mismo procedimiento siempre. 6.-Despo.es del tiempo apropiado o del nmero de movimientos desplazarse hacia el brazo.NO REGRESAR LA MANO.Cepillar mueca hasta el oodo, sin incluirlo.

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32 7.-Despus del tiempo apropiado o del nmero de movlmien t o s , p a s a r a l oodo y al braao.Cepillar hasta unos 10 cm. por arriba del codo. 8,-Bijuagar bien e l c e p i l l o . 9.-Dejando jabn en e l braco opuesto,cambiar e l o e p i l l o y c e p i l l a r e l otro braao como e l primero. 10.-Conservar e l c e p i l l o en l a mano,enjuagar ambos brazos y manos.Conservar siempre mas a l t a s l a s manos que l o s codos. I I . - V o l v e r a c e p i l l a r s e l a mano y e l braso primero. 12.-Despus del tiempo adecuado o del numero de movimient o s en e l primer brazo,enjuagar e l o e p i l l o y continuar oon e l c e p i l l o de l a otra mano y e l braso. 13.-Conservar e l c e p i l l o en l a mano,enjuagar ambas manos y brazos. 14.-Volver a c e p i l l a r l a primera mano,enjuagar l a s dos. Si l a s l l a v e s no pueden controlarse con l a s piernas o no e x i s t e una l l a v e oon tiempo prefijado,tomar un extremo del c e p i l l o , i n c l i n a r l o y detener l a s a l i d a del agua con 1. I?.-Conservando e l c e p i l l o con l a misma inolinaoi<5n,deae_ charlo en e l r e c i p i e n t e adecuado. 16.-Con l a s manos ms a l t a s que l o s codos y e s t o s separados del cuerpo,encaminarse a l a s a l a de o p e r a c i o n e s . 3 i n e c e s a r i o cruzar una puerta entrar de espaldas oon ouidado.

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MTODO DB CONTAR LOS MIVIMIKNTOS BN CADA CEPILLADA. CEPILLADO DE 10 MINUTOS.

MANO IZQUIERDA

Uas- 20 movimientos Dados 10 movimientos en cada par (dorso,frente y lados). Mano 10 movimientos en oada par te(dorso,frente y lados) 6 movimientos en oada parte(frente, dorso y lados). Uas 20 movimientos Dedos 10 movimientos en oada parte (dorso, frente y Indos) Mano 10 movimientos en oada parte(dorso,frente y lados) 6 movimientos en oada p a r t e ( d o r s o frente y lados). 6 movimientos(dorso,frente y l a dos).

ANTEBRAZO IZQUIERDO

CODO IZQUIBRDO BNJUAGAB CEPTIU) MANO DERECHA

ANTEBRAZO DERECHO CODO DERECHO

ENJUAGAR BI3N MANOS,ANTEBRAZO Y CEPILLO. MANO IZQUIERDA

Uas 10 movimientos Dedos 5 movimientos(dorso,frente y lados). Mano 5 movimientos(dorso,frente y lados). 3 movimientos(dorso,frente y l a dos). Uas 10 movimientos Dedos 5 movimientos(dorso,frente y lados). Mano 5 movimientos(dorso,frente y lados). 3 movimientoe(dorso,frente y l a dos).

ANTEBRAZO IZQUIERDO

ENJUAGAR CEPILLO MANO DERECHA

ANTEBRAZO DERECHO

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MANO IZQUIBRDA Das Dedos 5 orinientos. 3 movimientos(dorso,frente y lados).

ENJUAGAS CEPILLO MANO DEHECHA Das Dedos Mano 5 movimientos 3 movinientos(dorso,frente y lados). 3 movimientos(dorso,frente y lados). ENJUAGAR BIEN ANOS,BRAZOS Y CEPILLO. CERRAR LA LLAVE DEL AGUA. DESECHAR EL CEPILLO. DIRIGIRSE A LA SALA DE OPERACIONES. TODO LO ESCRITO QUEDA REPRESENTADO SN LAS PIG. 6 Y 7 SECADO.-Al secarse,.vestirse o colocarse los liantes,permanecer lejos de objetos y personas.Para eliminar movimientos inneoesa rios de la toalla,mover la mano que se ha seoado en lugar de la toalla.El procedimiento de seoado se hace como sigue. I.-Cuando se toma la toalla,haoerlo con mivlaientos eficaces y suaves. 2.-Coger la toalla por medio,teniendo cuidado de no oontami nar la bata estril que se encuentra debajo. 3.-Inclinar la ointurn para prevenir que la toalla estril toque la bata no esterilizada mientras se seoan manos y a n t e brazos. 4.-Secar la mano y la parte media del antebrazo{despus osa biar el extremo seoo de la toalla a la otra mano. 5.-No secar mano y antebrazo y volver a la misma mano, 6.-Despus de secar la segunda mano y la parte media del an tebrazo,doblar la toalla en treoios y secar los codos. 7.-Asegurarse de que la mano est bien cubierta.Cuando se cambia la toalla de una mano a otra,no permitir que la mano to que donde el codo ha tocado. 8.-Desechar la toalla en el recipiente para la ropa.

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COLOCACIN DE BATA.-La colocacin de la bata debe de mostrarse,seguida de repetidas pruebas,posteriormente se haoen algunas revisiones ocasionales. 1 procedimiento para colocarse la bata es COBO sigue, I.-Levantar la bata por la parte media hasta retirarla to talmente de la envoltura y poner oon seguridad la otra mano debajo de la bata para levantarla. 2.-Es importante tener oompleto oontrol de la bata y cono oer qu* es lo que debe permaneoer estril y qu puede tocarse, (las batas estn dobladas de manera que la parte interna es la que entra en contacto oon la persona que la usar,esa Parte puede ser manipulada). 3.-Observarla cuidadosamente para asegurarse de que no se ha contaminado la parte estril. 4.-Detener los extremos de la bata y dejar que se desdoble de ser posible no sacudirla. 5.-Observar con cuidado la parte interna de las mangas. 6.-Deslizar la mano en una manga y oontrolar la bata oon la otra mano. 7.-Hacer lo mismo en el lado opuesto,colocando la otra mano en la manga oontraria. 8.-Desusar lentamente los bracos en la bata elevndolos y separndolos. 9.-La enfermera circulante ayuda al instrumentista a termi nar de colocarse la bata,tirando de esta hasta los hombros anuda las cintas en la espalda y despus tira haoia abajo tomando la bata por la parte frontal inferior. 10.-Si ss va a usar el mtodo cerrado para oolooar los guar tes,detenerse en la parte interna de las mangas en donde fetas se unen oon los puos.

COLOCACIN DE LOS OAHfBS.

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MTODO CERRADO. Kl mtodo cerrado es el que ofrece senos posibilidades ds contaminacin.La colocacin de los guantes debe demostrarse,se guida ds usa prueba y depiles ss harn revisiones ooasionalss, I.-Con las macos dentro de las mangas de la bata,levantar el guante isquierdo por el puo. 2.-Sin girar la palma de la asno isquierda.colooar el guante con los dedos dirigidos al codo y el pulgar baoia abajo. 3.-ai este momento mover la mano isquisrda ds manera que los dedos lleguen a la mitad del puo de la bata.No permitir que sal gan dsl puo o toquen el extremo del mismo. 4.-Con la mano derecha todava dentro de la manga,tomar el pu o todava doblado del guante izquierdo y tirar de el colocndolo sobre la mano isquisrda sobrepasando el puo de In manga. 5.-Tomar con la mano derecha todava dentro de la manga,el guante isquierdo y si puo ds la bate,y desusar el guante en la mano. 6.-Colocar si guante derecho de la misma manera. MTODO ABIERTO. I.-La enfermera circulante tira de los puos de la bata hasta que pasan las manos por la parte interna de la manga de la bata. 2.-La envoltura externa ds los guantes debe abrirse antes del cepillado o por la enfermera circulante.Abrir la oubierta interna de los guantes oon mucho cuidado.(recordar que lo estril,y lo quirrgicamente limpio va oon lo quirrgicamente limpio). i,-Tomar el guante derecho oon los dedos isquierdos oeroa dsl borde doblado dsl puo. 4.-Levantar el guante hr.cia arriba con cuidado para no permitir que la parte estril del guante toque donde loa dedos tocaron la envoltura ouando se levanta el guante. 5.-Colocar oon suavidad el guruvte derecho en la mano.Tomar el guante,cuidando que la mano izquierda no toque la mano derecha.

6.-Conservar el puo del guante hacia ruara con mivimientos pequeos y suaves de meter y aaoar la mano.colooar el,puflo del guante en el de la bata. Vigilar que el puo del guanta no se an rolle. 7.-Permitir que el puo del guante se ooloque suavemente ya que la mano izquierda no puede tooar el puo de la bata. 8.-Levantar el guante isquierdo oon los dedos izquierdos oer oa del borde doblado del puo (igual que el otro guante). Bato impida la posibilidad de dejar oaer el guante en la envoltura, en una rea de contaminacin. 9.-Deslizar los dedos enguantados de la mano derecha debajo del puo del guante izquierdo,y despus,usando los movimientos anteriores,colocar el guante izquierdo en la mano. 10.-una vez que el guante se ha colocado hasta el puo de la bata,desdoblar el puo dal guanta para cubrir el de la bata. II.-La mano izquierda enguantada puede tooar la mano dereoha y la parte inferior del antebrazo,sin embargo todava hay un rea de probable contaminacin. 12.-81 puo del guante derecho necesita ser volteado.Levantar con cuidado al extremo del puo,deslizar los dedos enguantados izquierdos debajo de ate,y desembrollarlo sobre el puo derecho de la bata. 13.-justar los guantes como sea necesario. 14.-Eliminar al polvo da los guantes para impedir la probable contaminacin de la herida. Cuando se van a poner los guantas a otros miembros del grupo la enfermera instrumentista sostendr el guante de manara qua el pulgar se dirigir a la otra persona.La instrumentista tira del guanta y lo estira para haoer una abertura holgada.una ves qua la mano de la persona est en el guante,la enfermera deeen rrolla suavemente el puo de late sobre el puo da la bata. Cuando algn miembro del grupo tiene una mano enguantada,ayu dar con el otro guante.

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PUNTOS PARA RECORDAR

Recordar que l a e s t e r i l i d a d debe conservarse siempre ai l a enfermera oontamina har l a oorrecin necesaria de inme dlato.Ro e s paoado oontaminar; es un pecado oonooer que al rea esta! contaminada jr no c o r r e g i r l a . Conservar siempre l a s manos enguantadas a n i v e l da l a cintura o ms a r r i b a . Daba jo de e s t e n i v e l o debajo de l a mesa se considera contaminado. Conservar siempre l a mano enguantada a l a v i s t a . D e e s t* modo podra! saber que e s t e s t r i l , ( e j e m p l o de una t c n i c a lnadeouadaibraaos doblados,manos sobre l o s codos o a l o s costados de l a b a t a ) . Conservar l a s manos enguantadas alejadas de l a mascarilla. Si l a bata quirrgica e s t r i l no e s a prueba de humedad conservar l a s manos enguantadas l e j o s de l a parte d e l a n t e ra de l a bata.

PREPARACIN DEL ENFERMO PARA LA OPERACIN EXPLORACIN I.-RECONOCIMIENTO GENERAL. Este debe ser realizado por un aedioo internista adjunto a la clnica oftalmolgica y femiliarisado oon sus problemas. Si es necesario se solicitar la colaboracin del especialista opor *uno(endocrinologa,neurlogo,urlogo ato).La posible existencia de una alergia o cualquier idiosinorasia deber ser tenida en cuenta en todos los pacientes. EL APARATO RESPIRATORIO.-Merece atenoln en relacin oon posibles accesos tusgenos,oapacea de provocar congestin ocu lar y entreabertura de la inoisin.Adems de procurar suprl mirlos,el cirujano reforzar la sutura. Asimismo el internista indioar aquellos oasos en que considera especialmente nocesarla una deambulacin preoos para evitar complicaciones bronoopulmonares. EL SISTEMA CARDIOVASCULORRSNAL.-Mereoe ser tenido en ouenta de manera especial.Una hipertensin arterial y una fragili dad capilar puden oonducir al fracaso,une intervencin e f e c tuada de estos enfermos es peligrosa.Hoy da estos oasos una ves detectados,pueden ser bien compensados y esta eventualidad evitada. SISTEMA ENDOCRINO.-La diabetes es el transtorno metablioo que as frecuentemente est en relaoin con el paciente afeoto de catarata.Deber tenerse en cuenta la mayor sensibilidad a la infeccin y la fragilidad vascular aumentada de eetos en fermos.Sl la afeccin est bien compensada,loa resultados ope ratorios suelen ser excelentes. El hipotiroidismo muy maroado(secundario a una ablacin quirrgica)puede ser causa de retraso en la cicatrizacin ms an B existe hipoparatiroidismo.En los oasos de catarata tetnica,habr que tener en cuenta que especialmente durante ~ la anestesia y el posoperatorio las constantes humorales pueden sufrir alteraciones importantes,por lo que deber lnstltu irse un control y tratamiento ms cotrioto del habitual.

Los p e d e n t e s que hayan sido sometidos a un tratamiento prolongado oon a s t e r o i d e s antiinflamatorioa y deban s e r oper a d o s , n e c e s i t a n d o s i s ms elevadas de g l u o o o o r t i c o i d e s para hacer frente a l STRESS OPERATORIO e s t o s tratamientos requie ren un control adecuado para e v i t a r retencin h d r i c a , h i p o potasemia,sndrome oushingoide. EL APARATO DIGESTIVO.-Debe ser explorado desde e l punto de v i s t a de p o s i b l e s g a s t r o p a t a s , c u y a e x i s t e n c i a oontrain dioar e l empleo de e s t e r o i d e s a n t i i n f l a m a t o r i o s por v a g e neral a d o s i s e l e v a d a s . EL APARATO GENITOURINARIO.-Dte explorarse en r e l a c i n con p o s i b l e s I n f e c c i o n e s . L a h i p e r t r o f i a p r o s t t i o a puede ser causa de r e t e n c i n u r i n a r i a . LA CAVIDAD BOCAL Y LA REGIN O.R.L.-Deben ser exploradas minuciosamente en bueoa de focos s p t i c o s , q u e sern tratados oon l a debida a n t i c i p a c i n a l aoto quirrgico. LOS BXAXENBS DE LABORATORIO.-Bn todo caso representan un buen complemento de l a exploracin c l n i o a . . RECONOCDsIEtlTO LOCAL Ademas de l o s exmenes en relaoin oon l a patologa quirrgica correspondiente e s Indispensable e l examen de l a oon juntiva y de l o s prpados por simple e x p l o r a o i n . f r o t i s , c u l t i v o y antibiograma en determinados oasos en intervenciones urgentes(glaucoma agudo,heridas p e r f o r a n t e s , a t e ) l a operacin debe d i f e r i r s e hasta l o g r a r una compensacin l o ms perfeota p o s i b l e de todos l o s t r a n s t o m o s hilados,mediante l a terepeu t i c a adecuada.Las medidas s i s t e m t i c a de l a t e n s i n ocular mediante un tonmetro standardizado es imprescindible. Las a l t e r a c i o n e s de l o s a n e x o s ( e c t r o p i o n , e n t r o p i o n , d a c r i o c i s t i t i s , e t c ) debern asimismo c o r r e g i r s e , e n l a mayora de l o s casos,mediante operaciones p r e v i a s .

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MEDIOACIOK I.-AHTIBITICOS.-Las v e n t a j a s que p r o p o r c i o n a l a profilaxia

a n t i i n f e c c i o s a con a n t i b i t i c o s o una a s o c i a c i n ainrgica de l o s miamos,hacen sumamente aconsejable e s t a medida,inclu so en c i r u g a limpia.Los pretendidos inconvenientes de orea cin de cepaa r e s i s t e n t e s escasa aotivldad de l o a a n t i b i t i COB frente a l o s v i r u s , r e a o c i o n e s a l r g i c a s , e t c ; n o pueden _ equiparse a sus ventajas.Kn l a mayoria de l o s oasos ea aoon se jabe l a administracin por v a general de l a asociacin p e n i c i l i n a - e s t r e p t o m i c i n a base de aooin prolongada. El c l o r a n f a n i c o l t i e n e l a ventaja da BU amplio eapeotro antibacteriano,suomoda administracin por vfa oral y au buena penetracin i n t r a o o u l a r . Se dan d o s i s de 3 gramos,tres boraa antes da l a operacin y I gramo oada 6 horaa durante 48 horaa,en l a c l n i c a que aa desoribe se u t i l i z a Oantamioina segn aaa l a edad y peao del . .ciante,Garaaicina OT una ampula d i a r i a por oinoo das i n tramuscular. Qaramioina 80 mg una mpula cada dooe horaa por oinoo ~ d a s intramuacular,recientemente aa e s t u t i l i z a n d o Oentami cia i n t r a c o n j u n t i v a l a rezn da 20 mg por doaia. ..-KSTBROIDES ANTIINFLAMATORIOS.-Son sumamente t i l e a para frenar l a reaccin inflamatoria y exudativa franta a l a agre s i n quirurgioa?Somoa p a r t i d a r i o s de au administracin profl l o t l o a en l a mayora da l a a intervanoionea aobra al segmento anterior.Adems,oon a l o e aa consigue una recuperacin fun c i o n a l ms rpida.Su adminiatraoin aa h a l l a formalmente i n dicada 8 i se opera un proceso en a c t i v i d a d o a i a x i a t e p e l i gro de reaotivacin.Pradnisona 40 mg ae a p l i o a 4 , 5 ce i n t r a c o n j u n t i v a l para l a mejor desinflamaoln.

3.-C0RTI0OTBOFIMA.-Indicaein s i m i l a r a l a medicacin a n t e - rior.Administracin en perfusin intravenosa gota a gota y r e s u l t a hasta unas 12 veces ms e f i e a s que en inyeccin i n t r a muscular.La hormona adraneoortiootrpica s t i a u l a aspaoialasn t e l a s e c r e c i n da o o r t i s o l que l a normana gluoocorticoide estimula asimismo l a produccin adrenooortioal da dehidroisoandrosterona hormona andrgenioa y anaboli*ante..Oontrariament s a l o s a s t e r o i d e s a n t i i n f l a m a t o r i o s , l a o o r t i o o t r o t i n a a tra ves da a s t a hormona anabolizante.favoreoera l o s procesos da c i c a t r i z a c i n . L a AOTH no regula l a secreoin da aldostarona que e s l a hormona m i n e r e l o o o r t i o o i d e . La administracin intramuscular da c o r t i o o t r f i n a en forma de preparados da accin l a n t a ( o o r t i t r o f i n a - Z i n o ) a s muy cmoda estando indicadas en a q u e l l o s casos en que no se preeiae una aooin tan e n r g i c a , d o s i s diaria(intramuscular 20-40 uinida des y intravanosa 50 unidades durante unas 10 h o r a s ) . La a s o o i a c i n ACTH-esteroides antiinflamatorios e s t i n d i cada cuando se desea una aooin muy i n t e n s a . 8s t i l para oomb a t i r l a h i p o t o n a o c u l a r . Bn general no e s naoaaario raduoir e l aporta da cloruro sdioo n i administrar cloruro potsioo en e s t o s tratamientos p r o f i l c t i c o s de duracin relativamente corta. 4 . - S I (ALHE).-Como HAPROXSK SDICO (Flanax) cpsulas una oada ocho horas por una semana. 5.-AHTIHISIAMIHI0O3 Y AHTISBROfOHmiCOS.-teraputica c o a d y u vante oon l a a n t e r i o r , c o n indicacin espaoial en o i a r t o s o a ~ 808 de reaooin a l r g i c a s . 6.-INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBNICA.-La administracin a d o s i s elevadas produce una reduooin del volumen del v i t r e o a l r e s t a r l e e l e c t r o l i t o s ( s i n r e s i s de URRBTS-ZAVALIA,JR.A). Adems de l a conocida accin inhioidora de l a aecreoin de humor acuoso.

43 Dosis;Aestaolsjsida(DI*M0I t gDa0X t (HJLDO0R0X),20 mg por kilogramo ds peso por cada 24 horas \m da antea de l a oparacin.na hora antas ds l a operacin, 500-1.000 mgs por T I B endovenosa para r s f o r s a r BU acion. DICn^BOFslIAlQDADaHaKIDSjaLAOOOKIlg.AJISlsOll), 4 s g por k i l o gran ds peso,puede a s o c i a r e s oon l a inyeccin endovenosa ds acetaeolamida,es aoonssjahle l a reduooion o supresin posoperatoria y l a deambulacin precos del paciente ya que e s t a s d o s i s puedan producir o l i c o o renales y hmaturias. LA CLOROTIAZIDA y o t r o s d i u r t i c o s son pooos s f i o a o e s . 7.-JU5DICACIOH TRFICA.-Est indicada en a q u e l l o s oasos qus asa necesario f e v o r e c e r l a c i c a t r i z a c i n o mejorar e l e s t a do general,especialmente cunado e s t e e s d s f i c i t a r i o . S e d i s pone de l o s s i g u i e n t e s r e c u r s o s . Hormona Somatotrofica(CRBCENTROL,HORMONA SOMATOTROPA ) . Aumenta l a s n t s s i s p r o t e i c a de todas l a s o s l u l a s del organismo incluyendo l o s elementos del t e j i d o ooneotivo. H i s t i o t e r a p i a , t i B u l o t e r a p i a o c e l u l o t e r a p i a . s u aooidn s s muy d i s c u t i d a puede efectuarse en forma de inyeccin de ex t r a c t o s e i n c l u s i n de fragmentos ds t e j i d o s ( p l a c e n t a ) . La d e s o x i c o r t i o o s t e r o n a t i e n e tambin un efeoto favorable sobre l a c i c a t r i z a c i n ds l a s h e r i d a s . INSULINA.-Esta hormona,adems ds aumentar e l a p e t i t o del p a c i e n t e , t i e n e una aooin t r f i o a a l favorecer l a gluoogene s i s y l a s n t e s i s s i n t s g r a o i n proteioa en l o s t e j i d o s o r gnicos. AMINOCIDOS.-Por su v a l o r p l s t i o o pueden aoelerar oonsi de rabemente l a c i c a t r i z a c i n de l a s i n c i s i o n e s corneales Los mejoes r e s u l t a d o s ss obtienen mediante l a o y e t i n a , t a n bien son t i t i l e s l a a r g i n i n a , l a h i s t i d i n a y l a o i s t s n a .

VITAMINAS.-Desda a l punto da v i s t a experimental se ha ooapro toado que d i v e r s a s vitaminas puedan favoreoer l a o i o a t r i s a o i d a de l a s h e r i d a s c o r n e a l e s . La vitamina A, favorece a l crecimiento e p i t e l i a l . L a s v i t a m i nas B2 y BI2 favorecen l o a proceso de o i o a t r i a a o i o n . H cido pantotanloo estimula a l .oraoimiento del e p i t e l i o , l a vitamina 0 favorece l a formacin de oolgeno(ste constituye e l SO de laa protenas da l a crnea),-debe emplearse en dosis masivas(X,5 gra mos a l d a ) . L a vitamina H (cido para-amino benoico)favoreoe l o s procesos de e p i t e l i s a o i d n . f i n a l m e n t e , e l oido n i c o t n i o o tambin a c e l e r a l a c i c a t r i z a c i n de l a s heridae corneales EStBROIDKS AHAB0LIZA1TTKS( DORABOLIW, DSCA-DRABOLIN, PRMOBOLA AKASTKBOMA).Los a s t e r o i d e s anabolieantes de l a s e r i e de l a norteatoaterona producen una retencin nitrogenada y aumento de l a s n t e s i s de l a substancia fundamental y del colgeno del t e j i d o conjuntivo actuando,en e s t e sentido,de forma sinergioa a l a hor mona somatotrd*fioa 7 antagdnioa a l o s gluoooortiooidea.

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O MSSA DS OPERACIONES

Permita a l t r a s l a d o del enfermo desde l a oama a l quirfano y v i c e v e r s a , r e a l i z n d o s e l a intervencin sobre l a misma. 81 paciente reposa sobre una oolohoneta de goma-espuma y una lona,que permite su f c i l transposicin a l l e o h o . La colchoneta e s t dispuesta sobra unaa lonas tenaables que puedan regularse a voluntad,para adaptarse a l a configuracin del dorso de l o s p a c i e n t e s . SI extremo d i s t a l de l a camilla correspondiente a l o s _ p i e s del enfermo e s plegable,para f a o i l i t a r e l traslado a las habitaoiones. La cabeza desoanza sobre l o s o i l i n d r o s almohadillados uni dos por un travesano de t e l a y dispuestos a ambos lados de l a misma.La a l t u r a de s t e cabezal se regula arrollando ms o menos l a t e l a que l o s une.SI c u e l l o se apoya sobre una pequea almohada,que c o n s t i t u y e a mantenerlo en extensin y a aumentar l a e s t a b i l i d a d de l a cabeza. Debajo de l a oabesa se dispones un reolpiente de oaucho cuya f i n a l i d a d e s recoger l o s l q u i d o s que se viertan sobra e l p a o i e n t e , c i r u j a n o y ayudantes,est coneotado a un depsito o o l e o t o r o evantualmente,al d i s p o s i t i v o oantral da aspira cin.Bn e l quirfano l a camilla queda f i j a d a ante e l s i l l n del cirujano por un d i s p o s i t i v o adecuado que aprisiona sus ruedas d e l a n t e r a s . Todo e s t o ser esquematizado en l a f i g . 9 y 10.

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EBTODOS DB HEOSTASIA T ATBRIAI DB SOTUR*.

MTODOS DB HBmOStaSIA.-La mayor parta da l o a mtodos da hamoataaia qua M usan actualmente no aon aino refina miento de l o a todos que usaron l o a prfmeroa oirujanoa. oomo se usan aotualmente, detienen l a s a l i d a de sangra an for

Kl oalor l a preain.laa l i g a d u r a , y l o a a a t p t i o o a t a l - aa segura a inocua.Sin embargo en tiempo paaadoa e s t o s meto dos ae complicaron oon infeooionea gravea,sufrimiento indea o r i p t i b l e , g r a d o a importantes da lnoapaoidad paramnanta y un ndica da mortalidad del 80< o mayor. COAGULACIN SANODIEA.-Se piensa que l a ooagulaoin san guinea se hace por medio de una roaocin enaimtioa en d i v e r sas fases.La protambina e x i s t e normalmente an l a sangra,al sar l e s i o n a d o s l o s t e j i d o s l i b e r a n tromboplastina;a protombina Junto oon l a trombopaatina y l o a iones de c a l l o da l a s a n gra, forman trombina.'eta se une oon una protena sangunea a l fibringeno para formar fibrina,qu constituye a l material e s t r u c t u r a l bsico del cogulo sanguneo.Bata ltima reaocin ocurre rpidamente,a primera reaooion requiere varios minuto aai aiame,al o c u r r i r l a l e s i n , e e aglutinan l a a plaquetas y ae produce o l e r t a oontraccln de l o s extremo de l o a vasos l a l o nadoa.Loa raoiantea estudios aobre ooagulaoln muestran nuavaa t e o r a s que incluyan otroa muchoa faotorea. BT0D03 ACfOALgS.-Huohoa da l o s a c t u a l e s mtodoe da hemoeta s l a usan l o s p r i n o i p i o s aplioados por l o s oirujanoa antiguos. Sin embargo actualmente l a s a l i d a da aangre aa controla por un <irfm da traumatismo para l o s t e j i d o s y s i n produolr i n f e c c i n . Todos l o e mtodos puedan aer u t i l i z a d o s an oftalmologa pero l o s ms usados son.Las pinzas h e m o e t t i c a a , p r e s i n , l i g a duras y c a l o r , e n c i e r t a s ocaniones es usado e l electroooagula dor.Los mtodos anteriormente mencionados son l o s ms usados e s t o no quiere d e c i r que s i en un momento se o i t a usar otro m todo no se haga.Haremos mencin a l a s torundas u t i l i z a d a s en oftalmologa son de material s i n t t i c o , e l algodn no es u t i l i zado ya que deja pequeos h i l o s del mismo en e l o j o , s e u t i l i zan unas esponjas unidas a ou mango llamadas mioroeaponjuo,oon da gran u t i l i d a d ya que abnorven hasta un 45?t de su tamao,en gpt actualidad ya bienen e s t e r i l i z a d o s .

KATKRIALBS DB SUTURA.-Una da l a s baaes an l a a qua aa funda l a c i r u g a e s a l control da l a hasirania 7 l a sutura,da l a a heridas.La h i s t o r i a da l o s materiales da sutura, ea en o i e r t a e d i d a , l a h i s t o r i a de l a o rug a miama.muohoa da loa t i p o s de material de sutura actualmente aa uso se conocieron desde hace a l i e s de aos,paro s l o desde l o s descubrimientos da l i s tar,ban sido u t l l i s a d o a oon seguridad.Slo deada asa poca l o s m a t e r i a l e s de sutura an a i mismo y l a s teoaloaa para su uso han alcanzado a l notable estado de desarrollo qua tienen actualmente.3u importancia para l a humanidad e s i n e s t a b l e . Las suturas oftalmolgicas ms usada son l a s s i g u i e n t e s . La seda 6-0 y 8-0 e s l a que mayor u t i l i d a d tiaaa an l a s operaciones de catarata y glauooma. SI catgut quirrgico mas usado aa e l 6-0 para operaoionea de estrabismo,todo e l material de sutura an oftalmologa es muy pequeo y apenas v i s i b l e . CUIDADOS DB LAS SUTURAS OCULARSS,-La oiruga oftalmolgica de p r e c i s i n ha sido posible gracias a l perfeooionaaiento ora c i e n t e de h i l o s de sutura de finsimo oalibre y da agujas nula puntiagudas.Sstos a r t c u l o s deben manipularse oon muohiaimo cuidado y conocimiento,con e l f i n de mantener l a fuere* da t e n s i n da l o a h i l o s , y e l mnimo traumatismo t i a u l a r p o s i b l e estimula l a c i c a t r i z a c i n ptima y rpida da loa t e j i d o s ( p o r t a l m o t i v o , e l h i l o de sutura que se u t i l l a a en oftalmologa aa atraumtioo,o oon aguja incorporada. Los h i l o s de sutura oftlmica ms oomunee,ea deoir h i l o re t o r c i d o de seda b l a n c a , h i l o transado de seda negra,y oatgut quirrgico crmioo s i m p l e , s e pueden adquirir an paquetea. El h i l o da c o l g e n a , e s un nuevo material de s u t u r a , e s t hecha de f i b r a de c o l g e n a , t i e n e e l aspeoto de oatgut y se manipula oon e l mismo cuidado que e l oatgut.

48 Forma nudos firmes,provoca mnima reacoin t i s u l a r y su absorcin e s ur.iforne.El h i l o de seda virgen es inooloro sumamente f r g i l y permite colocar puntos finos y ms c e r canos. Tambin se u t i l i z a n algunos h i l o s s i n t t i c o s para su tura oftlmica,como e l n i l n o fibra de p o l i e s t e r . L a prefe rencia por determinado h i l o de sutura vara de un cirujano a otro. La manipulacin de todo t i p o de paquetes de h i l o de sutu ra debe hacerse por medio de pintas sin dientes,para e v i t a r romper e l sobre.Al desenvolver l o s s o b r e s , l a enfermera c i r culante procurar no contaminar l a envoltura interna e s t r i l del sobre.Los p r i n c i p i a n t e s tienen gran d i f i o u l t a d para d e s e n r r o l l a r e s t o s delicados hilos,especialmente h i l o s para sutura o o m e a l de seda o oatgut 6-0 a 8 - 0 s i n embargo l a atencin a l a s s i g u i e n t e s r e g l a s senoillas,ayudar a ensear su manipulacin p r e c i s a . I . - L o s paquetes envueltos en papel estao se abren por l a muestra marcada,para no estropear l a aguja,ver f i g . i r . 2.-Despule de seoar e l carrete de h i l o del paquete,se es curre antes de desenredarlo. 3.-Para desenredar e l h i l o . a . - H i l o de sutura s e n o i l l o ( d e una a g u j a ) i s e l i b e r a l a punta del h i l o y se desmadeja, b . - H l l o de sutura doble(dos agujas)ien e s t o s h i l o s l a s estn enredadas en l a s asas de h i l o , n o se desenredan por l o extremos de l a s a g u j a s , s i n o que se toma e l , h i l o por una de l a s asas y se desmadeja.Los h i l o s se separan foilmsnte s u mergindose en un r e o i p i e n t e con agua,o pasando cuidadosa mente un instrumento de punta roma entre l a s a s a s . 4.-Siempre se u t i l i z a n portaagujas e s p e c i a l e s para a g u jas o f t a l m o l g i c a s . E s t a s pequeas agujas se toman oeroa de l a mitad oon e l portaagujas. 5.-Deben s e g u i r todos puntos antes mencionados para no contaminar n i daar l a s suturas.

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ANESTESIA SN OFTALMOLOGA La buena a n a s t a s i a e s uno de loa faotores fundamentales para e l x i t o de l a intervanoin,y hoy da e l oirujano t i e ne a su alcanse innumerables medios para oonserguirla.Bs inexcusable un fracaso quirrgico imputable a una a n e s t e s i a d e f e c t u a s a , d e l que e l tnico responsable es e l oirujano que no deba haber practicado l a intervencin en e s t a s oon d i c i o n e s . P o r buena a n e s t e s i a no debe entenderse nicamente l a supresin de l a s e n s i b i l i d a d ( l o que generalmente se l o gra oon l a a n e s t e s i a l o o a l ) , s i n o l a consecucin del conjun t o de condiciones que enumeraremos a continuacina.-Bstado crepuscular b . - E s t a b i l i z a c i n neurovegetativa c . - R e l a j a c i n muscular d.-Prdida de l a s e n s i b i l i d a d El estado crepuscular y l a e s t b i l i s a o i n neurovegetati va se logran con una aedioacin preanesteioa de base. (premedicacin),y un ambiente de pac durante l a s horas que preoedean a l a intervencin. Su intensidad debe s e r s u f i o i e n t e para eliminar l a a n siedad del paciente y proporcionarle o i e r t a sensaoin de e u f o r i a , s i a q u e l l a e s e x o e s i v a , e l paoiente pierde totalmen t e e l oontro de sus aotos y un o i e r t o grado de oontrol ea siempre oonveniente durante e l pre y especialmente posoperatorio(operaoin bajo a n e s t e s i a g e n e r a l ) . Los vmitos, indocilidad inquietud,sensaciones doloroaas l a mayora de l a s veces son debidas a l a ansiedad de un paoiente que no ha sido convenientemente preparado. La r e l a j a c i n muscular viene oondioionada en parte por una perfeota consecucin de l a s oondioiones a n t e r i o r e s , y pueden octenerse por i n f i l t r a c i n l o o a l de x i l o o a n a , o por una inyeccin intravenosa de ourare(aquinesia general) o de DIAZBPAM.

50 Sata ltima a ms a f l e a s , pa a no slo elimina l a c o n traccin da l a ausoulatura ocular extrnseca y dal orbiou l a r , s i n o que tambin prarlana l a oongestin o e f e l i o a y , - _ oonseouentemente, coro idea. La a n a s t a s i a propiamente dicha,es d a o i r t l a supresin ** de l a s e n s i b i l i d a d dolorosa,puedan obtenerse por lupia i n s t i l a c i n , p o r i n f i l t r a c i n l o o a l , p o r bloqueo neural o por n a r c o a i s . S s t a ltima a l eliminar l a oonoienoia del enfermo durante l a intervencin y permitir profundisar a l a rimo l a aquinasia general,debe oonaiderarae a l proosdimien to da e l e c c i n da toda ciruga oon apertura dal globo ocul a r . La entubaoin andotraqueal,al mantener aeparado a l anea t a s i s t a y s u s aparatoa dal campo operatorio,representa uno de l o s progresos de l a anastasia general qua ms ha servido para difundir su uso en l a ciruga ocular. La t r a n q u i l a recuperacin da l a intervenoin( graoiaa l a s modernas t c n i c a s a n e s t e s i s e y l a medloaoin de b a s a ) , n i m i n a l a s temidas complioaoiones posoperatorias qua ~ antiguamente acompaaban a l a a n e s t e s i a general Su nico inconveniente as l a neoeaidad de tener que d i s poner de un equipo de a n e s t e s i a familiarieado con l o a problemas ds l a o i rug a ocular, eventualidad sin importancia en un centro en e l que se trbala as equipo, TCNICA SE LA KDI0AGIOI PRSAKB3TB3I0A. Esenciamante c o n s i s t e en l a administracin de sedantes,anu c s i c o s y antiemtioos.La sedacin y analgesia oonduointn a l estado crepuscular y e s t s b l l i s a o i n neurovegetativa d e seados,La v s p e r a de l a intervencin se administra una dos i s suave,por v a oral,detinada i n i c i a r l a p o t e n o i a l l s a oin y e s t u d i a r l a respuesta individual del paciente.Por termino medio,esta ser l a forma de dar: DIAZEPAM 5 mg. PR0D0LINA tab I t a b l e t a . Esto por v a oral a l ingreso del paoisnte a su cuarto,v una hopa antea de l a operacin se administra l o s i g u i e n t e t DIAZEPAM 10 mg.amp.* I amp.de PR0D0LIHA esto por va I.M

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La administracin da la pranedicacin alialnar asimismo la ansiedad qua puede provocar la apara en su cuarto o aa 1 quirfano,necesario an ocasiones para al deaarrolo de la operacin. MADICACIC ANESTSICA La anastasia ms practioada as la aneataaia local. Si oprnoiones de catarata,glauooma,pterigin,ohalazin y otras.La anastasia general se prctioa an estrabismo,enuclsa cinos,erisoeraciones,sondeo de vaa lagrimales en nios, y alguna otra operacin siempre, y cuando las oondiciones dal paciente sean adecuadas. LA ANESTESIA LOGAL T REGIONAL.-ft>r instilacin,la anestesia por instilacin s*lo aotua efioaamente ai los tejidos no satn inflamados.La conjuntiva y la o'rnea quedan bien anestesiados. Se pueda utiliaart Tetraoana (ponti),en la ciruga intraooular ae tilisa en conoentaciones dal I 2 es la que noeotros utiliaamoa con mayor frecuenoia. Aunque existen otras oomo.ol clorhidrato de butoximinobenzoil-dietilaminoetanol al 0.4*,y la oooana al IOj.la primara es muy efleas,pero la segunda hay que taar cuidado al usarla pues puede producir descamacin corneal y retraso de la cicatrizacin. ANESTESIA REGIONAL,TRONCLAS 0 DE CONDUCCIN,-La inyeooin de 1.5 a 2 00. de Lidooalna al 2 detrs dol globo ocular,en el cono formado por loa msculos extrinseoos del ojo (inyecoc n retrobulbar es la ms til.Bloquea al ganglio y los nervios ciliares,lo que produce anestesia de la crnea,conjuntiva y tracto uve al. Pro c h i o e adems aquinesia da loa msoulos extraoou lares. ANESTESIA GENERAL.-Una ves que el enfermo est en el a n t i quirfano el anestesista comprueba 1 grado de potencializacin (sedacin) y ai lo considera neoeaario administrar una nueva dosie de Mepiridina o (orpromasina por va intramusou lar o intravenosa.

52 Aoto seguido se i n i c i a l a a n e s t e s i a oon PENTOTHAL, y l a aqttinesia con CLOBHIDHATO DE D-TBO CBARIHA.A oontinuaoin so i n i c i a l a antubacin traqueal para mantener e l c o n t r o l r e s p i r a t o r i o y administrar oxigeno y a n e s t s i c o s . Se administraran d o s i s fraocionadas de curare para mantener una r e l a j a c i n adecuada.Si se emplea 5UL0THANE l a d o s i s de curare debe s e r menor. Terminada l a intervencin y colocado e l aposito con p r o t e c t o r , e l a n e a t e s i l o g o procede a l a entubacion traqueal y a s p i r a l a s secreciones,procurando m o v i l i z a r l a oabeza del p a c i e n t e l o menos p o s i b l e . Lo fundamental de l a a n e s t e s i a general en c i r u g a ocular e s que su profundidad sea s u f i c i e n t e , p a r a obtener l a mxima r e a , jacin y c o n s t a n t e , p a r a e v i t a r cambios bruscos de l a presin ocular. COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA GENERAL.-A pesar de que comn mente aun se oree que, en c i r u g a ocular,oon l a a n e s t e s i a ganeral se somete a l paciente a un r i e s g o desproporcionado,la real i d a d e s que s i e l .enfermo ha sido estudiado y tratado previamente,las complicaciones de l a a n e s t e s i a general no deben s e r hoy en d a , n i mayores n i ms frecuentes que l a s de l a a n e s t e s i a general. Esquemticamente se pueden considerar a t r i b u b l e s a l a a n e s t e s i a general l a s s i g u i e n t e s complicacin*,que con mayor exten s i n , s e h a l l a n expuestas en l o s tratados de a n a t e * l o l o g a i Complicaciones no relacionadas oon e l empleo exoesivo de a n e s t s i c o s , q u e pueden t r a e r como conseouanoia y oomplioaoionea cardiorespiratorias. COMPLICACIONES DE LA ANESTBSIA LOCAL T RIOIONAL.-Por i n s t a l a c i n , l a TETRACAIBA slo a d o s i s muy a l t a s puede producir descamacin, puede puede producir c o n j u n t i v i t i s y b l e f a r i t i s . A n e s t e s i a l o c o - r e g i o n a l e s ; l a puncin del nervio ptico ocu rre muy raramente,La l e s i n de l a e s c l e r t i c a , c o r o i d e s y r e t i n a es ain ms rara. Hematoma retrobulbarjes relativamente frecuente y se debe a l a puncin de un vaso o r b i t a r i o .

CDIDADOS EN EL POSOPBHATORIOS El resultado de una operacin ocular puede depender en gran parte,de los buenos cuidados que se tengan en el posope ratorio.Las indicaciones especficas y las posiciones vara con el procedimiento,pero ciertos punyos concernientes a los cuidados de estos pacientes se aplican a todos los casos. I.-La mayora de los pacientes de ciruga oftalmolgica son nios y personas de edad avanzada;por esta razn se siguen las precauoiones usuales en estos paoientes.Es necesario colocar barandales laterales en la cama del paoiente y los so portes que sean necesarios.En nios se aplican frulas en loa brazos para evitar que doblen los codos y se arranquen los vendajes. 2.-Colocacin de parches en ambos ojos tiene la ventaja de que disminuyen los movimientos del globo ocular en el ojo ope rado,sin embardo,existen pacientes que no toleran esta situacin y esto determina que no se cubra el ojo no operado. 3.-A menos que se especifique lo contrario,el mdico exclu sivamente cambiar los vendajes oculares.Si el paoiente pre senta hemorragia o dolor intenso que indiquen complicaciones. SE avisar inmediatamente al mdico. 4.-La cabeza del paoiente siempre estar bien sostenida se recomendar que permanezca acostado y que evite agitar o saou dir la cabeza.Tambin se le prohibe sacudirse en la cama para evitar que ocurran hemorragias intraoculares o prolapso de iris. 5.-Se evita hasta donde sea posible,que el paoiente vomite pero si esto ocurre,se baja la cabeza del paoiente y se recuesta sobre un costado;nunca debe pender a un lado de la cama porque esto aumenta considerablemente la presin intraocular. En caso de dolor se administra ASPIRINA,o algn otro analgsico sinttico.Se evita sacudir la cama. 6.-El paciente trandr a la mano el timbre de alarma para llamar a la enfermera;ste puede fijarse a la bata del pacien te,se pasar visita peridicamente.

7.-La mayora de los paoientes pueden alimentarse por va bucal y baarse en el posoperatorio temprano.Las personas que se encargen del ouidado del enfermo deben aoeroarse lentamente y hblando al paciente de manera que no se sobresalte. 8.-EL trato alegre y confiado constituye enormemente a * contar con la colaboracin del paciente por su propio bienestar.La atencin del paciente ser calmada y gentil,pero firme en el cumplimiento de las indicaciones. 9.-Por lo general,la dieta es lquida o blanda,porque la masticacin puede desencadenar hemorragias;se vigilar que los pacientes no ingieran alimentos prohibidos. 10.-Ba los primeros das de posoperatorio no se administraran catrticos,lo que puede ser motivo de gran preocupacin en paoientes de edad avanzada.Se explicar los motivos de estos procedimientos demostrando el papel que desempean en la recuperacin del paciente.

CRIOKXTRACCIN

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BBte es un mtodo teraputico que implioa la utilizaoin de congelamiento. Kl congelamiento puede aplioarse por medio de diversos dispositivos,utilizando refrigerantes de la ndole de fren, nitrgeno lquido y bixido de carbono (hielo seoo).KL gra do de congelacin posible vara en diferentes aparatos,conforme a su diseo y al tipo de refrigerantes utilizados.Existen modelos desechables preesterilizados en miniatura,para una sola aplicacin,especialmente para realizar aplicaciones oftaimo lgicas.Independientemente del tipo de dispositivo utilizado la funcin bsica es la misma,o sea:extraer rpidamente el calor de una pequea extensin de tejido. La extraccin calorfica se logra por medio de la terminacin en forma de sonda,del crioextractor.La temperatura de la punta del crioextractor flucta de 0 a 100 grados centgrados y aun a temperaturas inferiores. En la clnica que se describe se utiliza el crioextractor deseohable estril utilizado en extracoin de cataratas (CRY0PAK.ALCON LABORATORIES,INC).ver fig 13. Aplicaciones:Bsicamente las aplicaciones teraputicas de la crioextracoion son semejantes a las diatermias y electrocuuteri zacin.En cambio ambos mtodos se obtienen reaoolonea tisulares superficialmente parecidas.Por lo tanto,la crioextraccin puede aplicarse a dosis limitadas para producir reas de inflamacin localizada,con el fin de adherir desprendimientos de retina,ver fig.14 o a mayor intensidad para destruir tejidos indeseables como tumores.Adems este mtodo tiene aplioaoiones que no se comparte con la diatermia.Se han diseado sondas en miniatura para extraer cataratas,con gran eficacia.La sonda congela la superficie de la catarata,con el fin de lograr su adherencia ms firme.Esto facilita enormemente la extraccin en caoos de catarata frgiles o luxadas. Algunos crioextractores estn equipados con accesorios de calefaccin rpida(descongeladores)montados en la sonda.Algunos equipos desechables no incluyen estos accesorios.La enfermera prepara la jeringa para irrigacin intraocular llena de eolu cinsalina tibia,cuando je necesario descongelar adherencias producidas accidentalmente con el crioextractor.

56 NOTA.Existen diversos sistemas de criooiruga,qwe operan a tese de nitrgeno lquido,Fren,bixido de carbono u xido nitrosoalgunos de ellos no requieren fuentes de energa elctrica,y las sondas funcionan a tese de interruptores de pedal,ver fig.I5.Las sondas pueden esterilizarse en autoolave de "fulguracin".

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GABINETES PARA GUARDAR Y CLASIFICAR LA ROPA,PORTACIN DE BOL TOS DB ROPA Y MATERIAL DE CRISTAL. En toda rea que ste relacionada con el quirfano, de be haber gabinetes para guardar la ropa no estril para que esti bien ordenada y que el .cirujano y sus oelaboradores,no se enouentren desorientados para encontrar su ropa para cambiar se.Adems es de suma importancia que en esta rea est todo bien ordenado,pues el acpecto es lo ms importante en cuanto a la presentacin,ver fig. 16.Haremos la descripcin de como se forman los bultos que se van a llevar a esterilizar. Los bultos de ropa constan: I.-Sabana clnica. 2.-Bata del cirujano. 3.-Bata del ayudante. 4.-Campos operatorios con hendidura pequea y grande. 5.-Cubierta de la mesa del instrumental. Este bulto es para operaciones de catarata,glaucoma,y otras que dentro de la oftalmologa se consideran ciruga mayor. Los bultos para pterigin estn formados de lo siguientes I.-Una cubierta para la mesa del instrumental. 2.-Un campo con hendidura pequea. Este bulto tambin es utilizado para Chalazin,y para retirar puntos,son envueltos en papel primeramente y despus que ya estn hechos se envuelven en tela para formar el bulto,y en esta forma se mandan a estrilizar,ver fig.I7 se ~ aprecia el bulto de ropa,en la fig.13 se apreoia el paquete de pterigin. El material de cristal,es de suma importancia para la lim pieza del instrumental,que se encuentra en el benzal,para el momento de la ciruga se usan recipientes en donde se coloca solucin fisiolgica. La forma de esterilizar el material de cristal es el siguiente :Se cubren con tela individualmente los recipientes y posteriormente se envuelven todos juntos Para formar el bulto. Esto se aprecia en la fig.19 y fig. 9 b.

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58 HBSKA DB UNA SECUENCIA OPERATORIA, BU LA CLNICA DSL DR. OMO.ABORTO PORTILLA. Suponiendo que la operacin fuera Catarata,los pasos ha seguir seran los siguentest Se procede al internaaiento del enfermo,el cual ha sido valorado previamente por el cirujano con sus exmenes de laboratorio. Se procede a la premedicacin antas desorita,se hacen los cuidados loco-regionales del ojo,as coso la preparacin del mismo. De acuerdo a las instrucciones dadas una hora antes,se empieza a preparar el o jo, as como a medicamentar en forma intramuscular al paciente.Ta con esto el paciente esta listo para pasar al quirfano. Al mismo tiempo ae esti PTeparan n q-aiTK&o i instrumental que se va ha utilizar,preparando el orioextraotor indicado.Debemos tener en cuenta y lista la anestesia,asi como el material de cristal necesario que so va ha usar,7 las jeringas.Las suturas tambin deben de estar listas que es generalmente seda 6-0 y 8-0, ademas el material de hemos tasia adecuado,as como las mioroeaponjas tan utilizadas en la actualidad. Teniendo todo,listo,Slo se espera indioaoiones del eiru Jano para proceder a pasar al paciente al quirfano,oolooan do al paciente en la camilla antes descrita,con los redillo para fijar la cabeza y sta no tenga ningn movimiento. Pijamos las manos a la camilla para que no las movilice procurando que el ojo est bien preparado,y con la tela para las cejas y las pestaas. Aon todo esto el paciente esta listo para ser operado,lo cual ocurre en el momento en que el cirujano lo indica. La secuencia tal vez sea muy superficial,pero solo trato de dar un pequeo bosquejo de los pasos que se siguen en la operacin.

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C O M E N T A R I O Ha travs de este trabajo,hemos podido comprobar que las tcnicas de Quirfano son de suma importancia para la ciruga ocular. Sin mtodos,ni tcnicas no podramos llevar al paciente en las mejores condiciones de asepsia y de antisepsia,uno de los puntos ms importantes tratados en este trabajo. Este trabajo est enfocado a la clnica del DR. ABORTO. Tratando de dar una panormica amplia de como se ha formado, su clnica,especialmente en el rea de quirfano,en don de se busca lo mejor para practicar la ciruga oftlmioa. Es bueno darse cuenta que lo realizado hasta el momento es sumamente valioso,pues las experiencias obtenidas por el Doctor,nos han servido de mucho para la elaboracin de este trabajo.Las tcnicas de quirfano son esencialmente comunes en todo lo relacionado a la ciruga,pero en oftalmoliga es siempre ms preciso,y ms apasionante. Hemos tomado partes importantes,de la experiencia del DR., las mejoras que ha realizado,las ideas nuevas,que se tienen en mente,para mejorar cada da ms. Oreo que Xa obtenido hasta ahora,ser de gran valor,pues mejoraremos las tcnicas,y as mejoraran todas las dems par tes,y el enfermo tendr ms protecoin,y se podra decir,que habr ciento por ciento de seguridad en todo. Es importante darse cuenta,como con el microscopio quirr gico.se han desarrollado tcnicas de microciruga,e*asionando con esto una mejora para el enfermo,.como se puede obtener una pelcula de su operaoin,gracias al circuito cerrado de televisin,as como ste,hay otros beneficios ms,todo en bien del paciente.Para el buen funcionamiento,en el quirfano, es necesario ser ordenado,y que todo este en su lugar,esto es sumamente importante,pues as no hay retardo en ningn tiempo quirrgioo.Cada da se tratar de superar los pequeos detalles que vayan saliendo para mejorar las condiciones del quirfano. Agradezco todos los buenos deseos del DR. aburto por su ayuda en este trabajo,de antemano le doy las gracias.

B I B L I O G R A F A

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