Sunteți pe pagina 1din 23

28.

Distrofii lipidice complexe


Lipidele complexe constituie un grup heterogen de substante grase care cuprinde colesterolul si esterii si, fosfolipidele cu continut de fosfor si uneori de azot (lecitine, cefaline, sfingomieline) si alte lipide complexe (glicolipide). Colesterolul este un constituent normal al celulelor si al plasmei sanguine. Cresterea sa n snge datorit unui regim alimentar abundent, ca si n unele boli asociate cu tulburri de metabolism (hipotiroidism, diabet, icter mecanic) favorizeaz depunerea sa n tesuturi, de obicei mpreun cu alte substante lipidice. Depozite de colesterol se ntlnesc n cazul arteriosclerozei, cnd astfel de substante inclusiv colesterolul se depune sub forma unor plci numite ateroame care determin o reactie fibroas la nivelul intimei vaselor mari, (aort si ramurile ei principale). !cest proces de ateromatoz si ateroscleroz duce la strmtarea lumenului arterial cu tendint la tromboz si alte tulburri grave de circulatie, inclusiv infarct. la nivelul mucoasei vezicii biliare conferind acestei mucoase aspectul unei fragi. la nivelul unor focare vechi de hemoragie sau necroz, substanta devenind aparent n urma dezagregrii celulare sub form de cristale aciculare sau lamele foarte evidente la examenul n lumina polarizat. "n boala numit histiocitoza X n organism se produce o hiperplazie de histiocite de cauz necunoscut, histiocitele hiperplaziate ncrcndu#se ulterior cu esteri de colesterol, fr s existe tulburri evidente ale metabolismului lipidic care s explice aceast depunere. $ormele bolii histiocitozei % sunt Boala Letterer-Siwe, ntlnite la copii mici, hiperplazia histiocitar este rapid ducnd la hepatosplenomegalie, hipertrofie ganglionar si aparitia de leziuni cutanate, pe lng febr, anemie si leucopenie. "n organele afectate, incluznd si mduva hematogen, se observ microscopic o proliferare de celule cu aspect de macrofage, pe lng plasmocite si rare polinucleare eozinofile sau celule gigante. &oala duce de obicei n scurt timp la moarte, asa c macrofagele nu a'ung s se ncarce cu colesterol de unde si numele de histiocitoz nelipidic ce se mai d acestei forme de histiocitoz %. Boala Hand-Schuller-Christian are o evolutie mai lent si survine la orice vrst. (roliferarea de histiocite ncrcate cu lipide este nsotit de aparitia a numeroase celule gigante, polinucleare eozinofile, limfocite si plasmocite si duce la constituirea unor zone de scleroz. )eziunile intereseaz n special oasele, ficatul, splina, ganglionii, plmnii si pielea. *xist si forme care evolueaz cronic cu simptomatologie putin exprimat si n care diagnosticul este stabilit numai prin examenul microscopic, uneori electronooptic. ranulomul eozinofil, apare ca o tumoare osoas bine delimitat, de obicei solitar, la tineri sau adulti. )a microscop, proliferarea de histiocite si celule gigante ncrcate cu lipide este nsotit de numeroase eozinofile care confer un aspect caracteristic leziunii. +u exist modificri n alte organe si evolutia este favorabil (nu recidiveaz dup ndeprtarea chirurgical corect). "n ultimul timp histiocitoza % este denumit si histiocitoza cu celule Lan!erhans n urma faptului c n histiocitele hiperplaziate se pun n evident, la microscopul electronic, corpusculi n form de bastonase sau rachete de tenis, asemntori corpusculilor &irbec, din celulele )angerhans, celule cu caracter histiocitar din epiderm. Distrofia lipidelor complexe este de obicei urmarea unor defecte ereditare ale metabolismului lipidic constnd n lipsa unor enzime si depunerea n tesuturi, n special n histiocite, a substantelor acumulate. !ceste boli poart numele de histiocitoze acumulati"e# tezaurismoze sau dislipoidoze. -unt boli rare dar cu simptomatologie caracteristic. $n %oala lui aucher se produce o hipertrofie enorm a splinei si ficatului pe seama depunerii n macrofagele din aceste organe a cherazinei, substant din grupa glicocerebrozidelor. .acrofagele ncrcate iau forma caracteristic de celule /aucher, celule mari, rotunde, cu 0#1 nuclei excentrici si citoplasm clar cu aspect lamelar sau vacuolar. )eziunile pot interesa si mduva hematogen, ganglionii abdominali si mediastinali, pielea si con'unctiva, la nivelul creia pot apare depozite brune#glbui numite pinguecule. Desi ereditar, boala se manifest numai la maturitate si are o evolutie cronic prelungit, moartea survenind de obicei n urma insuficientei medulare. Boala &iemann- 'ic( este o afectiune foarte rar care apare n primul an de viat ducnd curnd la moarte. -e datoreste unui defect enzimatic complex, n special lipsei sfingomielinazei, n urma crui fapt n histiocite si celulele nervoase se acumuleaz sfingomielina dar si alte grsimi, n special colesterol. -e caracterizeaz prin hepatosplenomegalie, hipertrofie ganglionar, leziuni cerebrale cu deficient mintal. "n organele interesate apar macrofage hipertrofiate asemntoare celulelor /aucher dar avnd n general o citoplasm vacuolar continnd material (!- si -udan pozitiv. Boala )a*-Sachs (idiotia familial amaurotic) este cea mai cunoscut form dintr#un grup de cinci boli caracterizate prin deficiente complexe ale enzimelor lizozomale, n special a hexozaminidazelor, ducnd la acumularea de gangliozide si alte glicolipide, ca si glicoproteine si mucopolizaharide, n celulele nervoase din creier producnd leziuni distrofice ce merg pn la necroz. !ceste leziuni determin din primul an de viat pierderea progresiv a fortei de contractie muscular, incoordonare motorie, surditate si orbire. )a sugari se ntlneste rar o boal cu evolutie fatal n primele 2 luni, caracterizat prin depunere de colesterol n urma deficientei unei lipaze acide. !ceste boli aprute n urma defectelor enzimatice ale metabolismului lipidic, ca si unele boli asemntoare interesnd glucidele complexe, sunt incluse n categoria bolilor prin acumulare lizozomal subliniind acumularea substantelor n exces n organitele respective.

2+. Distrofii minerale


-unt boli aprute n urma unor tulburri ale metabolismului substantelor minerale. Din punct de vedere practic, exist dou aspecte importante # distrofiile calcare # calculii. Distrofiile calcare .etabolismul calciului, se desfsoar n primul rnd sub influenta hormonului paratiroidian care creste nivelul calciului n snge prin mobilizarea sa din depozitele osoase si intensificarea absorbtiei intestinale, a calcitoninei tiroidiene care inhib mobilizarea mineralului si a vitaminei D care prin actiunea sa regulatoare asupra calciului si fosforului favorizeaz mineralizarea normal a oaselor. .etabolismul calciului decurge n strns corelatie cu al fosforului si al potasiului. Distrofiile calcare consta n cresterea sau scderea calciului n diferite tesuturi, n primul rnd n oase. "n special scderea acestei substante n oase, dar si n alte tesuturi sau n umorile organismului duce de obicei la aparitia de boli deosebit de grave. Depunerea calciului n anumite tesuturi (calcinoza sau calcificarea) se produce n dou conditii. # "n cazul unei concentratii excesive a substantei n snge aceasta se poate precipita n tesuturi cu structur normal (infiltratie calcar sau calcificare metastatic). # !lte ori, calciul, n concentratie normal n snge, este precipitat n urma reactivittii pe care o are pentru anumite tesuturi modificate patologic (degenerescenta calcar sau calcificare distrofic). ,etastazarea calcar- se observ n dou mpre'urri 0.!bsorbtia crescut de calciu prin tubul digestiv poate apare la copii tratati cu doze excesive de vitamina D. 3ipercalcemia consecutiv duce la eliminarea crescut de calciu prin urin cu formare de calculi renali, uneori chiar cu aparitia de leziuni renale. 1..obilizarea excesiv a calciului din oase se ntlneste n multiple situatii. !pare la bolnavi imobilizati mult timp n urma unor fracturi dar si n urma unor boli cronice. *ste tulburarea care poate fi cu greu prevenit la cosmonauti, supusi la perioade ndelungate de imponderabilitate. !pare si n cazul unor tumori primitive sau metastatice ale oaselor, n special n cazul mielomului multiplu, dar si la bolnavii de sarcoidoz cu interesare osoas. Cea mai grav form apare ns n hiperparatiroidism, cnd mobilizarea excesiv a calciului din oase duce pe lng calculii urinari si nefroz calcar, la depunerea mineralului n peretii arterelor, bronhii, tubul digestiv si chiar n miocard. Calcificare distrofic apare sub form de depozite amorfe de sruri calcare n diferite tesuturi modificate de actiunea unor factori patogeni. )a nceput depunerea este microscopic, ulterior ea devine evident cu ochiul liber, tesuturile respective cptnd o consistent dur si o culoare albicioas. 4ntereseaz focarele de necroz sau zonele de fibroz. (0) "n tesutul necrotic se observ n leziunile cazeoase tuberculoase, n zonele de infarct sau de necroz grsoas sau citosteatonecroz din tesutul adipos sau pancreas. Chisturile parazitare (toxoplasmoz, trichinoz, echinococoz) de asemenea se impregneaz cu calciu, mai ales dup moartea parazitilor. 5onele de necroz tubular renal produse de sublimat se impregneaz caracteristic cu calciu. (1) 6esutul fibrohialin este de asemenea un mediu care precipit calciu care apare sub form de depozite n diferite cicatrice, dar si n trombii organizati (fleboliti). Calciu se depune si n organele fibrozate ale persoanelor n vrst, cum sunt valvele endocardice, tendoanele, capsulele articulare, dura mater. *ste interesant depunerea calciului n unele tumori, cum sunt fibroamele si fibroleiomioamele, dar mai ales unele meningioame unde calciul apare n mod caracteristic sub form de corpuscului numiti corpusculi psamomatosi. Cea mai important depunere calcar este ns cea care se produce n tesutul fibros care nlocuieste progresiv musculoasa arterelor de calibru mi'lociu (umeral, radial, femural, tibial, temporal), la persoane n vrst, n urma uzurii functionale, favorizat de hipertensiune sau fumat. *ste numit scleroza calcificant a mediei (Monckeberg ) si reprezint manifestarea arteriosclerozei la nivelul arterelor respective. $oarte rar fenomenul poate fi ntlnit la copii interesnd cu predilectie arterele coronare. Depuneri calcare se ntlnesc frecvent si n ateroame. *xist si fenomene de osificare patolo!ic- n care n tesuturile moi apare tesut osos care poate contine n lamelele sale tesut hematogen. -e ntlneste n cele mai diverse organe (muschi, rinichi, ochi, valve endocardice, miocard, aort, plmni), fiind urmarea calcificrii leziunilor cicatriciale produse de diferiti agenti patogeni. Miozita osificant progresiv este o boal rar cu caracter familial, cu debut n copilrie, n care n diversi muschi scheletici apar focare multiple de fibroz si apoi osificare. &oala poate duce la imobilizarea corpului prin rigiditate muscular si chiar la deces prin insuficienta muschilor respiratori. "n osteopetroz (boala !lbers# -chonberg) o osificare exagerat produce hipertrofia scheletului cu compresiunea grav a sitemului nervos central si a nervilor emergenti si distrugerea mduvei hematogene. "n formele grave decesul se produce n primii ani de viat prin infectii intercurente. &oala se datoreste unei insuficiente ereditare a osteoclastilor de a controla dezvoltarea scheletului si a putut fi vindecat prin transplante de mduv hematogen histocompatibil. Distrofii prin cantitate insuficient- de calciu se ntlnesc cu predilectie la copii si btrni, dar uneori si n plin perioad de viat activ. Rahitismul, boal caracteristic copiilor datorit deficientei alimentare n vitamin D , duce la mineralizarea insuficient si tulburri de crestere a oaselor. -urvine ntre 2 luni si 1 ani dar si mai trziu si este favorizat de imaturitate, de expunerea insuficient la raze solare si de alimentatia prelungit la sn. .ineralizarea insuficient a oaselor duce la cresterea excesiv a tesutului osteoid cu aparitia de deformri caracteristice. )a craniu, osificarea fontanelelor este ntrziat, oasele craniului apar moi (craniotabes), frontalul apare bombat, dintii erup cu ntrziere si prezint anomalii de form. 6oracele este turtit cu sternul proeminent (torace n caren), articulatiile condrocostale apar umflate sub forma unor mrgele (mtnii costale), coloana vertebral prezint accentuarea curburilor naturale ducnd la cifoz, scolioz sau lordoz. )eziunile oaselor membrelor sunt n special evidente la picioare care apar deformate n % sau 7. .ineralizarea insuficient a oaselor este

vizibil microscopic la nivelul cartila'elor de con'ugare a oaselor lungi care apar lrgite prin dezvoltarea n exces a tesutului osteoid, lipsind partial sau complet linia de calcificare. )a toate acestea se adaug anemie, miastenie, rar tetanie. 8ahitismul poate apare si a adulti sub forma osteomalaciei, n special la gravide, la meridionalii trind mai mult timp n tri nordice, la indivizii subalimentati sau suferind de boli de malabsorbtie sau rezectie gastric, la cosmonauti. &oala se caracterizeaz prin scderea generalizat a densittii tesutului osos (osteoporoz), nsotit de diminuarea durittii oaselor. -imptome asemntoare rahitismului si osteomalaciei pot apare si n osteodistrofia renal, numit si rahitism renal, ntruct nu rspunde la tratamentul cu vitamina D. -e ntlneste la bolnavi cu leziuni renale ducnd la insuficienta functional a organului si eliminare crescut de fosfati, n special n glomerulonefrita cronic. Osteoporoza este reducerea progresiv a cantittii de tesut osos si a ncrcrii sale cu calciu ducnd la atrofia si fragilitatea oaselor. *ste un fenomen general care se instaleaz mai timpuriu la unele femei, dup 9:#:; de ani (osteoporoz de menopauz), mai trziu , dup 2;#<; de ani la restul populatiei (osteoporoz senil). *ste mai exprimat la unele persoane n functie de factori constitutionali. (oate apare si mai devreme, fr o cauz aparent (osteoporoz idiopatic). 8ar, poate apare la adolescenti si copii (osteoporoz 'uvenil). (redispune la fracturi n conditii cnd un schelet normal rezist traumatismului. 7steoporoza este responsabil si de turtirea corpurilor vertebrale la btrni, cu compresiunea nervilor rahidieni. Osteodistrofia fibrochistic generalizat Recklinghausen este urmarea hiperfunctiei glandelor paratiroide. .obilizarea calciului din oase duce la aparitia de numeroase cavitti n substanta osoas, care sunt umplute cu tesut con'unctiv. 7asele devin fragile si se fractureaz la cel mai mic traumatism sau chiar spontan. "n mod obisnuit boala este urmarea unei hiperplazii sau tumori a tesutului paratiroidian. Cnd apare n urma hiperfunctiei paratiroidiene stimulat de pierderea exagerat de calciu prin rinichii bolnavi este numit hiperparatiroidism secundar. Cnd aceast situatie determin aparitia unei tumori paratiroidiene i se atribuie numele de hiperparatiroidism tertiar. -pre deosebire de toate tulburrile mentionate, datorite hipercalcemiei, n insuficienta glandelor paratiroidiene hipocalcemia si hiperfosfatemia aprute n urma ndeprtrii sau lezrii acestor structuri n cursul unor interventii chirurgicale, dar si n urma unui tratament cu iod radioactiv sau din alte cauze (posibile procese autoimune) apar tulburri neuromusculare, parestezii, crampe si contractii tetanice (tetanie paratireopriv)= n cazuri grave se produce moartea prin spam laringian. 7 boal cu simptomatologie identic dar care nu reactioneaz la tratamentul cu hormoni paratiroidieni, ntruct tesuturile sunt lipsite de receptori, se numeste pseudohipoparatiroidism. Calculii sunt formatiuni solide, de multe ori de duritate pietroas, care pot apare n cavittile sau conductele din organism producnd boli numite litiaze. !paritia calculilor este determinat de anumite conditii. -e ntlnesc n cazul unor tulburri de metabolism interesnd diferite substante minerale, n special calciul, dar si substante organice, n urma crui fapt acestea se elimin n exces n anumite umori producndu#se precipitarea lor. $ormarea calculilor este produs si de ncetinirea curgerii unor lichide n anumite canale, datorit unor compresiuni intrinseci sau extrinseci ducnd la concentratia acestor lichide (calculi de staz). !paritia calculilor poate fi determinat si de concentrarea srurilor la nivelul unor exudate inflamatoare n cazul proceselor inflamatoare (dopuri de mucus, celule descuamate, fibrin, leucocite). Cea mai frecvent aparitie a calculilor se ntlneste la nivelul cilor urinare si biliare. .ai rar pot fi ntlniti si n alte organe. Calculii biliari apar n vezicula biliar dar si pe cile biliare. -unt formati din colesterol, pigmenti biliari, sruri de calciu sau combinatii ale acestor substante. Calculii de colesterol sunt mari, rotunzi, de culoare glbuie, de consistent mai moale, prezentnd pe sectiune un aspect radiar. !par n special la persoane cu tulburri ale metabolismului colesterolului. Calculii pigmentari sunt formati din bilirubin si sruri de calciu, sunt mai mici, multipli, omogeni sau stratificati, rotunzi sau fatetati, de culoare brun nchis, verzuie. !par n cazuri de hemoliz crescut sau staz biliar. $ormeaz de multe ori nisipul biliar ntlnit pe traiectul cilor biliare. Calculii calcarosi sunt mari si duri, de culoare alb cenusie si se ntlnesc mai rar n form pur. $recvent se ntlnesc calculii micsti formati din colesterol, pigmenti si sruri de calciu. !u de obicei un nucleu de culoare nchis, pigmentar, n 'urul cruia cristalele de colesterol se depun radiar. *xist ns si calculi de colesterol ncrustati la suprafat cu pigment si sruri calcare. Calculii urinari se ntlnesc la nivelul cilor urinare. De cele mai mule ori sunt formati din acid uric sau urati de sodiu si amoniu, au o culoare brun roscat si o structur stratificat. !par n tulburri ale metabolismului nucleoproteic si n cazul unor regimuri carnate excesive. Calculii de oxalat de calciu sunt foarte duri, de culoare cenusie si prezint pe suprafat granulatii mari rotunde care le confer un aspect de mur. .ai rar se ntlnesc calculi de fosfat de calciu cu aspect de cret, ca si mici calculi de cistin sau xantin. -e pot ntlni si calculi micsti sau complecsi dup cum si nisip urinar. 8eproducerea formei cavittilor n care au aprut, n special a bazinetului si calicelor confer unor calculi urinari forma de coral. 8ar calculii se ntlnesc pe canalele excretoare ale glandelor salivare (sialoliti) sau ale pancreasului, rezultnd din precipitarea srurilor de calciu n 'urul unor flocoane de mucus. .ateriile fecale condensate si impregnate cu sruri calcare dau nastere enterolitilor sau coprolitilor care se formeaz n intestin, n special la nivelul diverticulilor. "n bronhii pot apare bronhioliti. Concretiuni solide se pot ntlni si n criptele amigdaliene si pe coletul dintilor (tartrul dentar). Calcificarea trombilor duce la aparitia de arterioliti sau fleboliti. Calculii, n special cei biliari si urinari, pot produce importante complicatii. Leziunile cauzate la nivelul canalelor si cavittilor determin contractia spastic foarte dureroas a musculaturii cu o simptomatologie caracteristic (colic biliar sau renal). >lterior leziunile se complic prin infectii putnd duce la interesarea ficatului si rinichiului. "n special n vezica biliar, o inflamatie flegmonoas sau gangrenoas produs de calculi poate determina perforatia organului cu peritonint.

"n rinichi nefrita interstitial favorizat de frecventa calculilor poate duce la scleroz renal. 7bstruarea canalului coledoc duce la acumularea bilei n vezic (hidrocolecist) cu suprainfectie si transformarea cavittii dilatate ntr#o pung de puroi (piocolecist). 7bstruarea canalului hepatic sau coledoc duce la stagnarea bilei n ficat cu aparitia icterului, care n forme prelungite poate determina o form particular de ciroz, numit biliar. )a bolnavii cu litiaz biliar se constat incidenta semnificativ crescut a cancerului veziculei si cilor biliare. -tagnarea urinei n calice si bazinet determin atrofia parenchimului renal (hidronefroz)= infectia pungii cu urin duce la aparitia pionefrozei. Dilatarea ureterului supraiacent unui calcul obliterativ se numeste hidroureter. Celelalte localizri ale calculilor produc mai putine complicatii. Coprolitii pot produce uneori perforatii urmate de paritonite. 7bstructia cilor salivare sau pancreatice pot determina fibroza chistic partial a organelor respective.

./. )ipuri de necroze


&ecroza este moartea unei portiuni de tesut sau organ ntr#un organism viu. -pre deosebire de moartea integral a organismului, cnd toate tesuturile acestuia se descompun, n necroz este caracteristic reactia organismului viu mpotriva componentelor sale moarte. Macroscopic, tesutul necrotic poate suferi, de asemenea, diverse modificri n functie de mpre'urri, ceea ce face ca procesul de necroz s se prezinte sub diferite aspecte. Necroza umed (de lichefiere sau colicvatie) se ntlneste n tesuturile bogate n ap, n special n tesutul nervos. *ste urmarea procesului de digestie enzimatic autolitic si heterolitic a tesutului necrotic, ducnd la lichefierea lui. "n creier este consecinta necrozei substantei cerebrale n urma obliterrii unei ramuri arteriale si duce la nmuierea zonei necrozate (ramolisment cerebral) urmat de lichefierea ei si transformarea ntr#o cavitate plin cu lichid. Cnd sunt mai multe astfel de cavitti, ca n formele avansate de arterioscleroz, se vorbeste de porencefalie. !ceeasi necroz umed intereseaz tumorile maligne, si fetii morti si retinuti n uter, lichefierea lor progresiv prin mbibare cu lichid amniotic numindu#se maceratie. -e mai ntlneste si n infarctele altor organe, mai ales dac sunt suprainfectate si n unele leziuni tuberculoase. &ecroza uscat- sau de coagulare se ntlneste n organele cu structur compact (miocard, rinichi, muschi scheletici) interesate de tulburri de circulatie (infarct), procese inflamatoare cronice (tuberculoz), toxiinfectii sau intoxicatii cu substante corozive sau caustice. 6esutul necrozat apare de culoare cenusie, uscat, sfrmicios, cu structur asemntoare proteinelor coagulate prin cldur sau fixare n formol. Microscopic, structura tesutului este complet sau partial disprut. "ntruct se ntlneste n special la nivelul zonelor de infarct, suprimarea brusc a circulatiei mpiedic declansarea proceselor hidrolitice enzimatice. Cu timpul, si acest tesut necrotic se poate lichefia sau este fragmentat si resorbit de leucocite. "n tuberculoz se produce o form particular de necroz uscat n care sub actiunea toxinelor celulele inflamatoare care formeaz infiltrate granulomatoase se necrozeaz si se transform ntr#un material albicios, uscat, sfrmicios, cu aspect de brnz, numit caseum, de unde numele de necroz cazeoas. La microscop se observ necroz total a tesutului inflamat, inclusiv a fibrelor, cu aparitia unui material omogen sau granular eozinofil ncon'urat de o reactie granulomatoas cu aspect caracteristic. 7 necroz asemntoare ntlnit la nivelul leziunilor sifilitice este mai putin sfrmicioas, mai elastic, datorit persistentei fibrelor elastice, ea confer acestor leziuni consistenta gumei (gome sifilitice). 4n unele organe, n special n musculatura striat, necroza poate s determine modificri asemntoare hialinului (necroz ceroas 5en,er), ntlnit la nivelul muschilor abdominali n febr tifoid. &ecroza !ras- (steatonecroza) intereseaz tesutul adipos si este determinat de traumatisme sau de actiunea unor enzime. 6raumatismele produc distrugerea celulelor adipoase din tesutul celular subcutanat cu aparitia de picturi extracelulare de grsime n 'urul crora se produce o reactie inflamatoare cu celule gigante multinucleate (lipofage) constituind granulomul lipofagic sau lipogranulomul. !cesta evolueaz cu timpul spre fibroz. -e ntlneste si la nivelul glandei mamare unde retractia tegumentelor produs de cicatrizarea leziunii poate s simuleze un carcinom. !paritia lipogranulomului n lipsa unui traumatism evident sugereaz si alte mecanisme de producere, n special ruperea unui chist cu continut lactescent. +ecroza gras enzimatic se ntlneste n leziuni pancreatice care permit activarea intrapancreatic a lipazei. "n tesutul adipos din 'urul pancreasului, ca si pe suprafata peritoneului si epiploonului se ntlnesc focare de necroz gras sub forma de pete albicioase, opace, consistente, bine conturate, cu aspect de picturi de lumnare constnd din grsimi saponificate n 'urul crora se produce o reactie inflamatoare. &ecroza !an!renoas- sau gangrena este o necroz al crei aspect si evolutie sunt conditionate de contactul cu mediul extern. "n functie de mpre'urri se prezint sub mai multe aspecte. 0. angrena uscat sau mumifierea se caracterizeaz prin uscarea progresiv a tesuturilor necrotice expuse la aer. -e ntlneste mai ales la nivelul extremittilor n special a celor inferioare (degete sau laba piciorului), ca urmare a unor tulburri circulatorii sau neurotrofice (boala lui 8a?naud). *xpuse actiunii aerului, tesuturile necrotice se usuc progresiv lund consistent de pergament sau carton si o culoare negricioas#verzuie, datorit modificrilor suferite de hemoglobin (gangren neagr), cu aspect de mumie. )a limita cu tesuturile normale exist o zon de delimitare constnd dintr#un tesut de granulatie. "n leziunile vasculare produse de sifilis necroza poate lua forma particular de ulcer perforant pornit de la nivelul plantei si interesnd laba piciorului n toat grosimea sa. 1. angrena umed este necroza complicat cu infectia microbian care prin producerea exudatului confer leziunii un aspect umed. -e ntlneste att la nivelul extremittilor ct si n unele organe interne care vin n contact cu microbii (plmn, intestin). Datorit suprainfectiei, tesuturile necrozate se tumefiaz, iau o nuant verzuie#rosiatic si, pe lng eliminarea de sfacele, las s se scurg un lichid murdar, cu miros fetid. .odificarea se datoreste nmultirii pe suprafata extremittilor necrozate, la nivelul unui infarct pulmonar sau intestinal a microbilor, de multe ori saprofiti, dar si patogeni,

printre care anaerobii cu actiune proteolitic responsabili de mirosul fetid caracteristic. (rogresul procesului inflamator face s dispar linia care delimiteaz necroza de tesutul normal. Noma este o form de gangren umed care se ntlneste la copii debilitati n cursul unor boli infectioase, pe mucoasa obra'ilor. -e prezint ca o ulceratie care evolueaz rapid ducnd la distrugerea peretelui obrazului, determinnd o comunicare, uneori larg, cu exteriorul. 7 form de gangren umed de gravitate deosebit este gangrena gazoas, de fapt o inflamatie gangrenoas a prtilor moi sau a unor organe interne n urma ptrunderii de germeni anaerobi din sol sau tubul digestiv. *xtremitatea interesat apare extrem de edematiat, la palpare percepndu#se crepitatii produse de prezenta gazelor emanate n urma intenselor procese de fermentatie si putrefactie ale infectiei anaerobe.6egumentele devin livide, apoi verzui#negricioase, se ulcereaz, la acest nivel eliminndu#se sfaceluri cenusiu#murdare si o redus secretie brun#verzuie urt mirositoare. /angrena gazoas a cavittii uterine poate duce la necroza rapid a miometrului, complicat cu peritonit. *ste de cele mai multe ori urmarea unor interventii necorespunztoare la nivelul cavittii uterine. Necroza de decubit sau escara este forma particular de gangren uscat sau umed care apare la bolnavii cronici obligati s zac mult timp pe anumite prti ale organismului. Compresiunea prtilor moi ntre schelet si asternut produce tulburri de circulatie si aparitia de zone de necroz uscat care se elimin progresiv. !par ulceratii care de obicei se infecteaz si supureaz, mrindu#se progresiv si a'ungnd la planul osos. -e ntlnesc n special la nivelul omoplatilor, sacrului, trohanterelor si clcielor.

.0. 1spectele macroscopice si microscopice ale inflamatiei acute si cronice. 'ato!enie


"ntruct inflamatia este cel mai frecvent proces patologic, cauzele, mecanismele si diferitele ei aspecte au fost mult studiate. -e poate spune c istoria acestor studii se confund cu istoria morfopatologiei Cele patru semne cardinale ale inflamatiei (de fapt ale inflamatiei acute) au fost stabilite nc din primul secol al erei noastre de ctre Celsus. *le sunt roseata (rubor), umfltura (tumor), cldura (calor) si durerea (dolor), la care un secol mai trziu /alenus a adugat tulburarea functional a organului lezat (functio laesa). Leziunile elementare ale procesului inflamator indiferent de natura agentului patogen si de mecanismul su de actiune consta a. dintr#o alteratie tisular reprezentnd urmarea actiunii nocive a agentului patogen, b. dintr#o reactie vascular ducnd la constituirea unui exudat pe seama plasmei si celulelor sanguine iesite din vase c. dintr#o proliferare celular, expresie a proceselor imune si reparatoare. +atura, intensitatea, durata, modul de actiune al diversilor factori patogeni, nivelul la care actioneaz, conditioneaz intensitatea si extensiunea acestor trei leziuni elementare, determinnd aspecte variate ale procesului inflamator, att n ce priveste caracterul modificrilor ct si evolutia lor n timp. a. !lteratia tisular const dintr#un complex de modificri mergnd de la distrofii mai mult sau mai putin grave pn la necroz. $actorii inflamatori cu patogenitate mai redus produc leziuni distrofice cu caracter reversibil cum sunt diferitele forme de distrofie granular sau vacuolar. $actorii brutali sau cei ce actioneaz prelungit produc forme mai grave de distrofie, cum este distrofia gras sau determin zone mai mult sau mai putin extinse de necroz. "n orice caz, pentru ca reactia inflamatoare s fie declansat este necesar ca n contact cu organismul un anumit factor s determine o alteratie tisular care induce reactii tinznd la neutralizarea actiunii nocive si la repararea leziunilor produse. $r alteratie tisular nu exist reactie inflamatoare. "n aparitia inflamatiei 'oac rol important o serie de substante care iau nastere la nivelul tesuturilor alterate. Datorit tendintei organismului de a elimina tesuturile necrotice, o expresie caracteristic a alteratiei este producerea la suprafata unor organe a ulceratiilor sau a unor pierderi de substant indicnd aceast eliminare. b. Reactia vascular este un complex de modificri vasculare morfofunctionale ducnd la constituirea n focarul inflamator a unui exudat format din plasm si celulele sanguine iesite din vase. 8eactia vascular, ca si exudatul consecutiv, sunt responsabile n mare parte de caracterele macroscopice si microscopice ale procesului inflamator. *a este determinat att de factorii neuroendocrini ct si de actiunea unor substante care iau nastere la nivelul zonei de alteratie tisular. 4ntensitatea reactiei vasculare, conditionnd cantitatea si caracterul exudatului, depinde de natura si modul de actiune a agentului patogen. "n general, reactia inflamatoare const dintr#o hiperemie cu caractere particulare, urmat de modificri ale permeabilittii peretelui vascular si iesirea plasmei n afara vaselor ducnd la edem, ca si iesirea celulelor sanguine, n special a leucocitelor, prin diapedez. 4mediat dup producerea insultei responsabile de aparitia leziunii alterative, apare o vasoconstrictie interesnd arteriolele si capilarele zonei respective, cauzat probabil de factori nervosi si endocrini (adrenalin). !ceast reactie este trectoare, tinnd cteva secunde sau minute= n cazul unor factori care actioneaz lent, cum ar fi razele solare, ea poate lipsi. @asoconstrictia trectoare este curnd urmar de o hiperemie caracterizat n primul rnd prin dilatarea arteriolelor si capilarelor, inclusiv prin deschiderea unor capilare pn atunci nchise, ca si printr#o dilatare a venelor mici din regiune. "n acest stadiu circulatia sngelui n regiunea inflamat este accelerat. Curnd ns, datorit unor modificri de permeabilitate, permitnd iesirea plasmei n afara vaselor, se produce o crestere a concentratiei celulelor sanguine masa celular care forma un curent axial separat de peretii vaselor printr#un strat de plasm se lrgeste progresiv venind n contact cu acesti pereti, n timp ce spatiul de plasm se micsoreaz si dispare. "n urma acestui fapt se produce un fenomen de nnmolire a eritrocitelor care se aglutineaz sub form de grmezi sau fisicuri. !ceast situatie face dificil circulatia sngelui a crui vitez scade instalndu#se, dup o perioad de prestaz, o staz capilar si venoas care favorizeaz iesirea leucocitelor n afara vaselor si este responsabil de cresterea permeabilittii peretelui vascular. .odificarea permeabilittii peretelui capilarelor si venulelor este urmat de iesirea plasmei n tesuturile perivasculare si aparitia edemului, care este principalul responsabil al umflturii caracteristice reactiei inflamatoare. )a nceput, lichidul

extravazat este srac n proteine (sub 0 gram A) . Curnd permeabilitatea capilar crescnd, cantitatea de proteine creste si ea (pn la 2 grame A), lichidul de edem cptnd propriettile unui exudat caracteristic reactiei inflamatoare. .odificrile de permeabilitate apar de obicei n dou faze, una imediat si una tardiv. 8eactia de permeabilitate imediat poate avea o form trectoare cum se ntlneste n cazul actiunii unor agenti cu nocivitate redus (raze solare, cldur)= n aceste cazuri se observ o permeabilitate crescut n special la nivelul venulelor, mai putin la nivelul capilarelor, care apare imediat dup actiunea agentului inflamator producnd o usoar roseat si edem care dispar dup 0:#B; de minute, mai rar persistnd o or. -e ntlneste ns si situatia cnd dup o perioad trectoare de permeabilitate crescut, urmeaz o perioad de 1#0; ore de permeabilitate redus a peretelui vascular, dup care se instaleaz reactia de permeabilitate tardiv care tine de obicei 19#9C de ore. !ceast reactie intereseaz att venele ct si capilarele si pare s fie de asemenea urmarea leziunilor endoteliale. 6oate aceste modificri de permeabilitate ducnd la aparitia edemului inflamator sunt concomitente cu iesirea celulelor sanguine, n special a leucocitelor n afara vaselor prin fenomenul de diapedez. Diapedeza sau iesirea n afara vaselor a celulelor sanguine reprezint al treilea fenomen important n constituirea exudatului inflamator. *a se face n special pe seama granulocitelor neutrofile si a monocitelor, dar si alte celule iau parte n msur mai redus la aceast reactie. (e msura instalrii stazei capilare si venoase, leucocitele sau granulocitele neutrofile, celule bogate n enzime lizozomale capabile s neutralizeze cei mai multi agenti patogeni microbieni, au tendinta s se dispun la periferia masei celulare din vase, la nivelul suprafetei endoteliului (marginatie) si s adere (aderent) de suprafata acestuia. (elicula superficial glicoproteic de la suprafata endoteliului sau glicocalixul prezint alteratii n urma modificrilor inflamatoare. "n acest stadiu pe endoteliul capilarelor si venelor mici leucocitele se dispun sub forma unui tapet. Consecutiv, prin intermediul expansiunilor citoplasmatice numite pseudopode, granulocitele strbat peretele vascular si membrana bazal la nivelul spatiilor dintre celulele endoteliale migrnd n spatiul perivascular. *le sunt atrase de tesuturile lezate printr#un proces de chemotaxie de care sunt responsabile unele complexe de complement, ca si unii microbi, n special stafilococii, streptococii, pneumococii, bacilii coli sau protei, adic tocmai agentii celor mai obisnuite infectii microbiene. !gregarea leucocitelor la nivelul focarului inflamator devine cel mai caracteristic aspect microscopic al inflamatiei acute ducnd la constituirea infiltratului inflamator. Concomitent cu granulocitele neutrofile, n exudat apar si rare granulocite eozinofile si bazofile. "n reactii inflamatoare cu caractere alergic, eozinofilele apar n numr mare. -curt timp dup emigrarea granulocitelor, n exudatul inflamator apar monocitele care au strbtut n mod analog peretele vascular, ns cu miscri mai lente dect granulocitele. !sa se explic c n primele 01 ore de la nceputul inflamatiei, exudatul este predominat de granulocite. Consecutiv monocitele ncep s devin mai numeroase si predomin dup 19 de ore. !mbele categorii de celule se anga'eaz n actiunea de fagocitoz, adic n nglobarea si distrugerea microbilor. /ranulocitele fagociteaz n special microbi dar si complexe de antigene#anticorpi si alte particule. *le ader de suprafata microbilor, emit pseudopode care i nglobeaz ntr#o vacuol care apoi va fuziona cu lizozomii producnd un fagosom, la nivelul cruia materialul fagocitat este supus digestiei enzimatice cu a'utorul diferitelor fosfataze, proteaze, nucleaze etc. "n acelasi timp granulocitele produc o serie de substante cu actiune antimicrobian (lizozim, fagocitin). $agocitarea microbilor de ctre granulocite este favorizat de prezenta opsoninelor, ca si de ridicarea temperaturii corpului. "n ma'oritatea cazurilor, microbii sunt distrusi de actiunea fagocitelor neutrofile. *xist ns si situatii cnd ei sunt suficient de virulenti spre a produce moartea acestor celule, pe cnd altii, cum sunt bacilii tuberculosi, triesc nestingheriti n interiorul fagocitelor, care i transport n organism si i prote'eaz de actiunea antibioticelor. /ranulocitele eozinofile sunt dotate si ele cu capacitate fagocitar producnd n general aceleasi substante, cu exceptia lizozimului si fagocitinei. +umrul lor mare n reactii inflamatoare cu caracter alergic pare urmarea capacittii lor de a produce enzime care neutralizeaz histamina si prin aceasta controleaz intensitatea reactiei respective. /ranulocitele bazofile, ca si mastocitele tisulare, se caracterizeaz prin prezenta de granulatii citoplasmatice continnd heparin, histamin si enzime proteolitice cu rol n desfsurarea reactiei inflamatoare. *liberarea acestor substante duce la degranularea acestor celule. !ctiunea granulocitelor, fenomen lipsit de specificitate, este urmat la scurt timp de cea a monocitelor. !ceste celule reprezint compartimentul sanguin al unui grup celular mai mare, macrofagele sau fagocitele mononucleare, prezente la nivelul endoteliului si a stromei reticulare din organele limfoide, a endoteliului capilarelor sinusoide ale ficatului (celule Dupffer), precum si n tesutul con'unctiv (histiocite). .onocitele sunt capabile s fagociteze, pe lng bacterii, o serie de structuri care scap actiunii granulocitelor cum sunt celulele distruse, inclusiv granulocite si hematii, ca si ciupercile, particule strine inerte etc. (rin aceasta, macrofagele devin principalul element n curtirea focarului inflamator de microbi si celule distruse. )a actiunea monocitelor (macrofage de origine sanguin) se asociaz curnd macrofagele tisulare sau histiocitele, celule din tesutul con'unctiv care se mobilizeaz si se multiplic la nivelul focarului inflamator n cadrul celui de al treilea proces caracteristic inflamatiei, proliferarea. Desi actiunea macrofagelor este lipsit de specificitate, ea are mare important n declansarea reactiilor imune specifice care se constituie pe msur ce procesul inflamator trece n cronicitate. "n acest sens, interventia macrofagelor subliniaz momentul n care reactia inflamatoare lipsit de caracter specific se transform ntr#o reactie imun, specific. -pecificitatea reactiei imune const n faptul c toate modalittile de reactie ale organismului, celular si umoral, sunt ndreptate n mod specific contra agentului patogen recunoscut ca avnd o structur diferit de a restului organismului. (e msur ce inflamatia se prelungeste, pe lng macrofage, n exudat apar si elemente celulare participante la reactia imun, cum sunt limfocitele si plasmocitele. !paritia n numr din ce n ce mai mare n exudat a acestor celule indic tendinta de trecere n cronicitate a inflamatiei. c" #roliferarea celular const din nmultirea celulelor care iau parte la efectuarea reactiei imune (macrofage, limfocite, plasmocite) si din nmultirea celulelor con'unctive sub forma unui proces de reparatie a leziunilor produse n cursul inflamatiei. (e msur ce inflamatia se prelungeste, tinznd s devin cronic, proliferarea celular devine din ce n ce mai important.

Cunoasterea leziunilor elementare ale procesului inflamator explic semnele caracterisitice ale acestuia. 8oseata este expresia hiperemiei. >mfltura este determinat mai ales de edem, elementele celulare contribuind mai putin= n formele cronice, proliferarea celular devine ns n primul rnd responsabil de acest simptom. Cldura este urmarea hiperemiei care aduce cantitti mari de snge relativ mai cald din profunzime n tesuturile superficiale. Durerea este determinat de compresiunea terminatiilor nervoase de ctre procesul de hiperemie si edem, mai putin de exudatul celular si proliferare= este n special accentuat n tesuturile compacte, greu extensibile. -e presupune c si actiunea diferitilor factori care apar n focarul inflamator (,inine, histamine, diferiti metaboliti) ar contribui la producerea acestui simptom. "mpreun, toate aceste modificri duc la alterarea functiei organului respectiv n msur mai mare sau mai redus. !spectul diferitelor procese inflamatoare variaz n functie de agentul etiologic, de sediul leziunii, ambii factori conditionnd natura leziunilor elementare si durata lor n timp. n legtur cu predominanta uneia sau alteia din leziunile elementare, inflamatiile pot fi clasificate n: alterative, exudative, si proliferative. n functie de durata lor n timp, ele pot fi clasificate n: forme acute si forme cronice, exist nd ns si forme intermediare, su!acute sau su!cronice.

.2. 2eactia imuna 3Definitie. )ipuri de imunitate. ,odificari patolo!ice ale reactiei imune4
"n conformitate cu prima definitie a lui (asteur, imunitatea este rezistenta organismului mpotriva infectiei microbiene. Cercetrile ulterioare, sintetizate ntr#o conceptie unitar n special de ctre &urnet, au artat ns c imunitatea este un fenomen mai complex. *a reprezint capacitatea fiintelor superioare, a vertebratelor, de a recunoaste cu promptitudine, si de cele mai multe ori, de a distruge structurile strine care ptrund sau apar ntr#un organism. "n acest sens, pe lng rezistenta mpotriva microbilor (imunitate antiinfectioas), notiunea include capacitatea de distrugere a tesuturilor strine introduse ntr#un organism (imunitate de transplant), dar si de rezistent mpotriva celulelor tumorale, celule patologice care apar n anumite mpre'urri (imunitate antitumoral). -#a demonstrat de asemenea c uneori, o imunitate dereglat poate s atace propriile tesuturi, constituind substratul unor boli mult timp considerate ca avnd o patogenez obscur si numite azi boli autoimune sau de autoagresiune. !lte ori, boala este consecinta unei reactii imune exagerate fat de anumite structuri (boli de hipersensibilitate). 2eactia imun- constituie expresia concret a supravegherii imunologice, una din cele mai importante, dac nu cea mai important functie a organismului, care ne permite s supravietuim n mediul extern prin rezistenta mpotriva agentilor infectiosi sau de alt natur, dar si mentine stabilitatea structural a organismului prin distrugerea celulelor diferite care ar putea ptrunde sau aprea n el. *xista doua tipuri de imunitate # innascuta (aparare nespecifica) E aceea capacitatea organismului de a se apara de agresiuni externe sau interne prin mi'loace nespecifice diverse. *ste o imunitate naturala cu care organismul respectiv se naste si este proprietate comuna tuturor membrilor unei specii= # dobandita(aparare specifica) ce presupune un contact prealabil cu agresorul, in urma caruia se declanseaza un mecanism strict specific, numai fata de agresorul respectiv *ficacitatea reactiei imune deriv din specificitatea si memoria ei. $pecificitatea reactiei imune implic faptul c toate componentele ei celulare sau umorale sunt diri'ate mpotriva structurii antigenice care a generat#o, ceea ce i confer o eficacitate maxim. Memoria i permite reactiei imune ca la un al doilea contact cu acelasi antigen ea s se produc mai rapid si mai amplu, ducnd n scurt timp la distrugerea lui. !ceast calitate explic fenomenul imunittii cstigate, faptul c nu ne mai mbolnvim a doua oar de o anumit boal infectioas. 8eactia imun apare ca un fenomen complex, celular si umoral, initiat n mod curent de macrofage, care intercepteaz, prelucreaz si transmit antigenul limfocitelor, pe care le activeaz prin secretia de interleu,in 0. )imfocitele 6 inductoare#auxiliare, care pot reactiona si direct cu numeroase antigene, se transform blastic, secretnd alte interleu,ine (limfo,ine) care anga'eaz n reactie si alte tipuri de celule 6, citotoxice, supresoare, sau cu memorie, precum si limfocite & productoare de anticorpi. 4ntervin si celulele +D, direct sau armate cu anticorpi specifici. "n ultima faza a reactiei imune, intervin si macrofagele , n mod specific, deci mai eficient, de asemenea prin posibilitatea fixrii pe suprafata lor a anticorpilor sau complementului. "n functie de natura antigenului, predomin si sunt eficiente unele sau altele din aceste posibilitti de reactie, dar n general toate sunt activate n cadrul unei reactii imune. 6ulburarea complexului si delicatului proces de reglare imunologic controlnd reactia imun poate s duc la ineficacitatea acesteia un exces de antigen poate suprima producerea reactiei imune printr#o paralizie imunologic, dup cum mascarea unor microbi sau celule de ctre anticorpi mpiedic recunoasterea lor de ctre limfocitele citotoxice (facilitare imunologic). .icroscopic, toate aceste procese care constituie reactia imun se traduc prin hiperplazia macrofagelor la nivelul focarului inflamator generat de prezenta antigenului n organism, ca si n ganglionii regionali (la nivelul endoteliului sinusal, n cordoanele medulare si n special n zona cortical si paracortical) realiznd aspectul de cer nstelat caracteristic acestor organe n cursul reactiilor imune. 3iperplazia macrofagelor din alti ganglioni, din splin si din ficat nsoteste ntr#un grad variabil reactia din ganglionii regionali. 4nterventia macrofagelor este urmat de transformarea blastic si multiplicarea limfocitelor 6 din zona paracortical si a limfocitelor & de la nivelul centrilor germinali ducnd la hipertrofia evident a ambelor zone. >lterior se constat cresterea numrului limfocitelor att la periferia foliculilor, ct si la nivelul zonei paracorticale si al cordoanelor medulare. "n aceast ultim regiune se constat aparitia concomitent a unui numr apreciabil de plasmocite pironinofile. 6oate aceste modificri constituie tabloul hiperplaziei limfohistiocitare difuze sau al limfadenitei, la care se asociaz modificrile similare din splin si ficat. )a al doilea contact cu acelasi antigen, toate aceste modificri devin mai evidente, n special hiperplazia limfoid din foliculi si zona paracortical si aparitia plasmocitelor n medular. )imfocitele

hiperplaziate, ca si plasmocitele, migreaz din ganglioni la nivelul focarelor inflamatoare, avnd proprietatea de a strbate citoplasma celulelor endoteliale n special la nivelul venulelor postcapilare.

... )ipuri de exsudat inflamator


5nflamatia seroas- se traduce printr#un exudat lichid abundent de culoare glbuie a serului sanguin (exudat serocitrin) cu un continut n proteine superior transudatului, fr prezenta unor cantitti importane de fibrinogen. *xudatul seros este srac n celule inflamatoare, fiind clar, transparent. "n primele faze, exudatul din orice reactie inflamatoare are un caracter seros, dup care se poate transforma n alte tipuri de exudat. -e ntlneste la nivelul sau pe suprafata unor organe interesate de un proces inflamator acut si este urmarea hiperemiei si edemulul inflamator care determin iesirea unei cantitti abundente de plasm n afara vaselor. *ste foarte caracteristic n inflamatia seroaselor care tapeteaz cavittile generale ale organismului, pleura, pericardul, peritoneul, dar si la nivelul sinovialei articulare, a burselor tendinoase sau a vaginalei testiculului. "n cavitate se acumuleaz o cantitate uneori abundent de exudat clar, membranele seroase aprnd congestionate. *xamenul microscopic pune n evident un numr redus de leucocite sau celule mezoteliale descuamate. 4nflamatia seroas poate fi urmarea unui traumatism sau apare n infectii (viroze, tuberculoz, reumatism, sifilis). -e ntlneste si n fazele timpurii ale inflamatiilor mucoaselor cilor respiratoare, digestive sau urogenitale, dar exudatul seros se ncarc curnd cu mucus, transformndu#se ntr#un exudat seromucos. "n leziunile cutanate inflamatia seroas este responsabil de aparitia edemului inflamator, a urticariei, a papulelor si n special a flictenelor veziculelor si bulelor. !ceste leziuni apar sub actiunea factorilor fizici (raze solare, cldur), chimici si n infectii cu diferiti microbi, n special virusuri (herpes, herpes zoster, varicel). "n ultima mpre'urare, leziunile cutanate sau exantemul constituie simptomul caracteristic al bolii infectioase respective. 4nflamatia seroas se ntlneste si la nivelul unor organe parenchimatoase, ficat, miocard, rinichi, creier, n cadrul unor boli infectioase, n intoxicatii sau n reactii imune, ca simptom principal sau secundar al acestor boli. "n aceste cazuri, pe lng leziuni alterative mai mult sau mai putin pronuntate ale celulelor parenchimatose, n interstitiu se constat un edem cu lichid seros, srac n celule inflamatoare. "n cazurile cnd exudatul seros contine o cantitate mai mare de fibrinogen care se depune sub form de fibrin pe suprafata seroaselor sau a mucoaselor, apare inflamatia serofibrinoas. "n general, n cazul cnd nu reprezint faza incipient a unei reactii inflamatoare mai grave, inflamatiile seroase au un caracter benign, lichidul putndu#se resorbi fr s se produc alte complicatii. "n functie de continutul n fibrin, reactiile seroase pot fi urmate uneori de procese de fibroz consecutive transformrii con'unctive a depozitelor de fibrin, ducnd la aparitia de aderente ntre foitele seroase. >n anumit grad de fibroz interstitial poate fi ntlnit si n organele parenchimatoase n urma unor inflamatii seroase mai grave. "n inflamatia fi%rinoas-, modificrile inflamatoare mai pronuntate induc o permeabilitate vascular mult crescut permitnd constituirea unui exudat bogat n proteine, n special n fibrin care se precipit sub forma de depozite albicioase# cenusii, proase pe suprafata seroaselor sau mucoaselor. -e ntlneste la nivelul seroaselor, n special a cavittilor pleural si pericardic, mai ales n tuberculoz si reumatism, suprafata congestinat a acestor seroase fiind acoperit cu depozite mai mult sau mai putin abundente de fibrin care le confer un aspect pros sau de pine uns cu unt. "ntr#o faz a pneumoniei, inflamatia produs de multe ori de pneumococi determin umplerea alveolelor pulmonare cu o retea de fibrin (pneumonie crupoas). !numite depozite de fibrin pot apare n interstitiul diferitelor organe n cursul diverselor procese inflamatoare nesupurative. )a nivelul mucoaselor, n special respiratoare si digestiv, depozitele de fibrin seamn cu niste membrane lipsite de structur celular, de unde denumirea de inflamatie de tip pseudomembranos care se mai d inflamatiei fibrinoase n aceste conditii. -unt interesate n special amigdalele si faringele, procesul inflamator prezentnd o tendint de extensiune spre fosele nazale sau spre laringe si cile respiratoare. 4nflamatia este determinat de infectii microbiene n special cu bacili difterici sau streptococi. 4nflamatia fibrinoas de la nivelul mucoaselor poate mbrca n functie de gravitatea leziunilor mai multe aspecte. 0. Cnd leziunile sunt mai superficiale , pseudomembrana de fibrin se desprinde cu usurint de pe suprafata mucoaselor care apar congestionate dar fr ulceratii sau interesate numai de ulceratii superficiale. "n aceste cazuri se vorbeste de inflamatie crupoas. 1. Cnd mucoasa este mai profund ulcerat, falsele membrane ader puternic de tesutul con'unctiv si falsa membran se desprinde cu greutate, aprnd o suprafat hemoragic. !cest aspect este realizat n special de difterie de unde denumirea de inflamatie difteroid. B. "n alte cazuri depozitul pseudomembranos se usuc si se elimin mpreun cu tesutul subiacent necrozat. !ceast situatie se ntlneste de exemplu la nivelul plcilor lui (e?er, n febr tifoid si se numeste inflamatie crustoas. Microscopic, falsele membrane apar formate din reteaua de fibrin care contine un numr redus de leucocite, cu exceptia stratului profund, unde aceste celule sunt mai numeroase, putnd fi amestecate cu celule epiteliale descuamate. Cantitatea redus de celule inflamatoare din exudat explic tendinta mai redus de autoliz si resorbtie, cu evolutia spre organizare n tesut de granulatie si tesut con'unctiv, mai ales n formele difteroide. )a nivelul cavittilor seroase aceast evolutie duce la constituirea de aderente (simfize sau sinechii)= ngustri sau obliterri a unor traiecte se pot ntlni la nivelul mucoaselor. "n formele crupoase se ntlneste mai des eventualitatea ramolirii si desprinderii falselor membrane de pe mucoasa mai putin alterat. 5nflamatia purulent- este una din cele mai rspndite forme de reactie inflamatoare. -e caracterizeaz prin aparitia unui exudat vscos de diferite culori (glbui, verzui, albstrui, brun, albicios) numit puroi.

*ste format din plasm cu un bogat continut de proteine, n special fibrin pe cale de liz si un numr mare de celule inflamatoare, mai ales granulocite multe din ele pe cale de necroz (globule de puroi). (uroiul mai contine material provenit din necroza tesuturilor precum si microbii care au produs inflamatia. "n etiologia acestui tip de inflamatie se ntlnesc constant anumite bacterii ale cror proprietti biologice determin formarea puroiului numite bacterii piogene. Cele mai caracteristice sunt cocii piogeni, stafilococul, streptococul, meningococul, pneumococul, gonococul, dar si bacilul piocianic sau bacilul coli= n anumite conditii si alti germeni inclusiv bacilul tuberculos pot produce leziuni purulente. "nflamatia purulent prezint o serie de aspecte caracteristice n diferitele tesuturi si organe. "n general, indiferent de localizare, inflamatia purulent mbrac o form circumscris, sau abcedat si o form difuz sau flegmonoas care se ntlneste n masa unui organ. *a se prezint si sub forma unui exudat purulent la suprafata organului. !bcesul este o leziune bine delimitat de form oval sau rotund, unic sau multipl, constnd dintr#o cavitate plin cu puroi delimitat de o zon de tesut necrotic, congestiv. Cavitatea rezult din necroza tesutului infiltrat cu leucocite, proces numit supuratie sau ramolitie purulent. )a palpare produce senzatia caracteristic de fluctuent. -e ntlneste n tesutul celular subcutanat, unde reprezint propagarea unei infectii cutanate, ca si n orice organ, unde infectia a a'uns pe cale sanguin sau limfatic sau prin intermediul unor canale (tract gastrointestinal, ci biliare, bronhii, ci urinare). (rezint tendinta de a se deschide la suprafata corpului sau a diferitelor organe prin aparitia n urma necrozei a unui traiect patologic numit fistul. Deschiderea la suprafata mucoaselor sau a seroaselor se complic cu inflamatia purulent a acestor structuri. 4nfiltrarea puroiului n interstitiul unui organ poate duce la aparitia de noi abcese (abcese propagate). $at de aceste aspect caracteristic abcesului acut, care prezint prin excelent toate simptomele inflamatiei, cu trecerea timpului n 'urul leziunii se constituie un tesut de granulatie care contribuie la producerea de nou exudat purulent de unde numele de membran piogen. *volutia procesului duce si la constituirea unei membrane periferice fibroase, semnele inflamatiei acute diminund pe msura trecerii procesului n cronicitate (abces cronic). -emnele inflamatoare sunt mai putin evidente si n cazul abceselor determinate de infectia tuberculoas (abces rece)= suprainfectia acestor leziuni cu germeni piogeni poate duce la reaparitia acestor semne (abces rece nclzit). -tafilococii prezint o deosebit perdilectie de producere a unor leziuni abcedate. %legmonul se caracterizeaz prin infiltratia purulent a diferitelor tesuturi si organe ceea ce favorizeaz extinderea infectiei si confer o gravitate sporit leziunii. (oate fi ntlnit la orice nivel, dar apare caracteristic n tesutul celular subcutanat al extreminttilor, unde fenomenele inflamatoare sunt foarte exprimate, ca si n apendice sau colecist unde poate produce perforarea organelor respective cu peritonit purulent consecutiv. !mbele tipuri de leziuni purulente, dar mai ales flegmonul, se pot complica cu limfangite, limfadenite si flebite. (trunderea si nmultirea microbilor n snge cu aparitia unor simptome caracteristice acestei situatii constituie septicemia, (rezenta puroiului n snge constituie piemia, care de regul este concomitent cu prezenta microbilor, fiind vorba de o septicopiemie. Din snge microbii rspndesc infectia n diferite organe producnd abcese metastatice si supuratii. 7 serie de aspecte particulare sunt realizate de inflamatia purulent de la nivelul pielii. 6ransformarea continututui seros al veziculelor si bulelor n puroi duce la aparitia pustulelor. Cnd pustula se acoper cu o crust rezultat din uscarea exudatului, se transform n impetigo. 4nflamatia purulent a folicului pilos se numeste foliculit, cnd intereseaz si glandele anexe se numeste furuncul. .ai multi furunculi nvecinati formeaz furunculul antracoid sau carbunculul, nume derivat din relativa asemnare cu leziunea cutanat produs de bacilul crbunos. -upuratia glandelor sudoripare axilare constituie hidrosadenita. $legmonul extremittii degetelor se numeste panaritiu, n timp ce supuratia n 'urul unghiilor paronichie sau perionichie. (rin tendinta la complicatii si generalizare, inflamatia purulent rmne, n ciuda eficacittii tratamentului cu antibiotice, una din formele grave de nflamatie. 5nflamatia hemora!ic!paritia unui exudat hemora!ic este o eventualitate mai rar care complic de obicei alte tipuri de reactii inflamatoare n special cele seroase si serofibrinoase, dar uneori si cele supurate, care capt un caracter mai mult sau mai putin sanguinolent. -e ntlnesc n special in pleurezii serohemoragice sau serofibrinohemoragice, cu exudat de culoare rosie sau rosie# brun, la bolnavi cu tuberculoz dar si n interesarea pleural de ctre metastaze tumorale. .ai rar, acest aspect n aceleasi conditii poate fi observat n cavittile peritoneal si pericardic. >n exudat serohemoragic si fibrinohemoragic caracterizeaz primele faze, de congestie si de hepatizatie rosie a pneumoniilor lobare si acelasi aspect poate fi ntlnit si n diferite forme de bronhopneumonie, n special de natur gripal. *xudatul hemoragic este caracteristic formelor toxice de infectie gripal, putnd fi ntlnit si la nivelul mucoaselor (traheobronsite hemoragice), ct mai ales n alte organe interne. "n sistemul nervos central poate apare un proces de encefalit hemoragic cu producerea de numeroase hemoragii mici care pe suprafata de sectiune a emisferelor cerebrale si cerebeloase apar ca mici puncte de culoare rosie brun care nu dispar la radere cu cutitul. *ste vorba de hemoragii pericapilare si periarteriolare produse prin diapedez care, cnd sunt numeroase si intereseaz regiuni importante din creier, pot fi mortale. -i alte boli infectioase se caracterizeaz printr#o pronuntat tendint de a produce leziuni hemoragice (tifos exantematic, septicemii grave cu sindrom Fatterhouse# $rideri,sen). "n antrax, att leziunile cutanate ct si cele pulmonare sau intestinale prezint un aspect edematos hemoragic= poate apare si meningoencefalit hemoragic. $ormele grave de variol se nsotesc de leziuni hemoragice n mduva hematogen, pe suprafata mucoasei digestive si urinare sau a seroaselor. (esta se caracterizeaz prin aspectul intens necrotic si hemoragic al leziunilor produse att n ganglioni, ct si n plmni sau n restul organelor, inclusiv n piele= n formele septicemice, se 'ustific denumirea de cium neagr. "n general, exudatul hemoragic constituie particularitatea formelor grave, hipertoxice ale diferitelor boli infectioase. )a persoanele cu boli hemoragice, diferitele reactii inflamatoare prezint de asemenea o pronuntat tendint de a determina exudate cu caracter hemoragic.

.6. 1spectele morfopatolo!ice ale tu%erculozei primare


)u%erculoza primar- este constuituit de totalitatea leziunilor aprute n urma primului contact al organismului cu bacilii tuberculosi (tuberculoz de primo infectie). "n cursul acestei perioade, cam n 0;#09 zile, organismul se sensibilizeaz fat de bacilul tuberculos, ceea ce opreste evolutia n continuare a infectiei si constituirea unor leziuni mai extinse. De obicei primoinfectia se produce n copilrie sau adolescent, cu exceptia celor care nefiind expusi n aceast perioad, se pot mbolnvi de tuberculoz la o vrst adult. 4nfectia este totdeauna exogen n aceast form de tuberculoz, producndu#se de cele mai mute ori pe cale aerian, cu exceptia unor cazuri mai rare n care contaminarea prin lapte infectat determin leziuni intestinale sau faringiene. (e calea obisnuit aerian, bacilii inhalati se opresc n peretii alveolelor, determinnd la nceput inflamatia exudativ nespecific care curnd se transform ntr#o leziune proliferativ specific cu localizare caracteristic. )eziunea de primoinfectie se ntlneste n partea inferioar a lobului superior sau n partea superioar a lobului inferior n apropierea pleurei. $oarte rar este bilateral sau situat n alte regiuni ale plmnilor. !re o form rotund, cu un diametru de 0#0,: cm, de culoare albicioas#cenusie, net delimitat de tesutul pulmonar ncon'urtor. (e msura instalrii alergiei, consistenta , ferm la nceput, devine mai moale. !ceast leziune numit afect primar sau nodulul lui /hon se complic cu infectia vaselor limfatice care merg la hilul plmnului (limfangit tuberculoas) si cu inflamatia ganglionilor traheobronsici (limfadenit tuberculoas). Cele trei leziuni care constituie amprenta infectiei tuberculoase primare poart numele de complex primar tuberculos al lui 8an,e. "n cazul infectiei faringiene sau intestinale, vor reactiona ganglionii cervicali si, respectiv, ganglionii mezenterici.= ultima variant ducnd la cazeificarea acestor ganglioni poart numele de tabes mezaraic. "n marea ma'oritate a cazurilor, dup o evolutie de cteva sptmni, leziunile produse de primoinfectia tuberculoas se fibrozeaz si aparent se vindec, la nivelul zonelor de fibroz depunndu#se de multe ori sruri de calciu. !ceasta permite ca primoinfectia tuberculoas s fie evident radiologic sub forma afectului primar calcificat, a calcifierilor hilare sau a complexului primar calcificat. )ocalizarea subpleural a afectului primar determin fibroz subpleural cu ngrosarea pleurei. !parenta vindecare clinic nu nseamn totdeauna disparitia bacililor tuberculosi, ei putnd persista ani de zile n leziunile fibrozate si putnd determina, dup cum se va vedea n continuare, tuberculoz secundar. "ntr#un numr mai redus de cazuri, n 'ur de 0;A, complexul primar poate evolua n continuare determinnd diferite complicatii. !ceast eventualitate se ntlneste la persoane cu rezistent sczut la care cazeificarea leziunilor pulmonare si formarea uneori de cavitti (caverne primare), ca si cazeificarea ganglionilor determin rspndirea infectiei pe calea bronhiilor sau a vaselor limfatice si sanguine. )eziunile consecutive constituie complicatiile postprimare ale tuberculozei sau tuberculoza primar progresiv. (e cale bronsic, infectia poate determina necroza cazeoas a unei mari prti dintr#un lob pulmonar (pneumonie cazeoas). !lteori, diseminarea n ambii plmni produce aparitia de noduli cazeosi multipli (bronhopneumonie cazeoas, boal care nainte de tratamentul cu tuberculostatice producea moartea n 2#C sptmni de unde numele de tuberculoz galopant). De asemenea, rspndirea pe cale bronsic poate produce tuberculoz laringian, n timp ce nghitirea sputei infectate duce la aparitia tuberculozei intestinale. 8spndirea pe cale sanguin este urmat uneori de aparitia septicemiei tuberculoase, numit tuberculoz miliar sau granulie ntruct n toate organele apar mici noduli miliari. )eziunile se ntlnesc n special n plmni, splin, ficat, pe suprafata seroaselor si meningelui moale, dar orice organ poate fi interesat. !ceast form de tuberculoz netratat corect poate duce rapid la moarte. Cnd diseminarea hematogen este mai discret apar leziuni n diferite organe care de obicei n contiunare mbrac o evolutie cronic. !sa se explic aparitia diferitelor forme de tuberculoz extrapulmonar. .ai des sunt interesate meningele moale (meningit bacilar sau bazilar, leziunile prezentnd predilectie pentru meningele de la baza creierului), tuberculoz osteo#articular cu localizare caracteristic la nivelul coloanei vertebrale (morbul lui (ott), tuberculoz cutanat (diferite forme de lupus), tuberculoz renal. Cea mai frecvent localizare genital este trompa la femeie si epididimul la brbat, de unde infectia se poate extinde la alte segmente. $avorita ocular este coroida. *xist tendinta ca la nivelul creierului sau a cecului leziunea tuberculoas s se prezinte sub form de tuberculom. -e pare c diseminarea hematogen este mult mai frecvent dect o atest leziunile din diverse organe, un organism cu rezistent n general normal reusind s neutralizeze microbii. (entru aceasta pledeaz si leziunile fibroase, n special hepatice sau splenice, la persoane care n#au prezentat simptomele clinice ale diseminrii bolii, uneori chiar la copii mici.

.7. 1spectele morfopatolo!ice ale tu%erculozei secundare


)u%erculoza secundar- numit si tu%erculoza adultului este urmarea reactivrii unei tuberculoze primare sau a reinfectiei cu bacili tuberculosi (tuberculoz de reinfectie). .icrobii responsabili de aceast faz a infectiei tuberculoase pot avea o origine endogen sau exogen. "ntruct se pare c bacilii tuberculosi persist mult timp n leziunile primare cicatrizate se crede c reinfectia endogen determin aparitia celor mai multe cazuri de tuberculoz secundar, ntlnit n trecut la adolescenti si tineri iar astzi din ce n ce mai mult la persoane de vrst mi'locie sau chiar naintat. )eziunile apar n regiunea apical sau subapical a unui plmn, uneori a ambilor plmni ca niste formatiuni nodulare de dimensiuni minime, focarele lui -imon. *le sunt formate din foliculi tuberculosi interesati de fenomene de cazeificare si fibroz si au tendinta s progreseze spre baze cu o vitez si un raport ntre necroz si fibroz care tine de reactivitatea organismului. "n formele de gravitate mi'locie progresul infectiei se traduce prin aparitia de leziuni multiple care se cazeific si se excaveaz, n 'urul peretilor cavernelor aprnd procese de fibroz (forme fibrocazeoase cavitare). Diseminarea bronsic produce uneori leziuni bronsice, traheale sau laringiene, mai rar alte localizri (tuberculoza intestinal), ca si leziuni pleurale de obicei exudative. "n alte cazuri leziunile evolueaz lent, predominnd procesele de fibroz (forme fibroase sau tuberculoz fibrocalcificat). )a persoanele cu rezistent sczut predomin procesele de cazeificare si excavare, diseminarea bronhogen

sau hematogen putnd duce la complicatiile amintite n perioada postprimar. 7 serie de particularitti de circulatie, ventilatie si drena' ar explica predilectia tuberculozei de reinfectie pentru regiunile apicale. )a persoanele imunodeficiente, inclusiv la diabetici, tuberculoza secundar poate prezenta complicatiile fazei postprimare pleurezii, tuberculoz bronsic sau intestinal, leziuni n diferite organe si chiar tuberculoz miliar. .ai rar astzi, se poate ntlni la acesti bolnavi amiloidoz generalizat.

.8. Sarcoidoza. Lepra


Sarcoidoza sau boala lui &esnier#&oec,#-chaumann are o etiologie nc necunoscut si se caracterizeaz prin leziuni nodulare epiteloide asemntoare celor din tuberculoz dar lipsite de necroz cazeoas. !ceste leziuni pot interesa orice tesut sau organ. )eziunile se prezint sub form de noduli cenusii#roscati de consistent moale la nceput, consistenta crescnd pe msura avansrii unor fenomene de fibroz. .icroscopic se observ un granulom format din celule epiteloide si celule gigante de obicei de tip )anghans, realiznd aspectul foliculului tuberculos dur care ns nu se ramoleste cazeos. +ecroza cazeoas este exceptional n sarcoidoz, n astfel de cazuri diagnosticul de sarcoidoz se stabileste numai dup excluderea prin teste biologice si bacteriologice a infectiei tuberculoase. -e pot ntlni si celule gigante de corp strin cu dispozitie central a nucleilor. "n citoplasma celulelor gigante pot fi vzuti uneori corpusculi calcari, rotunzi, cu structur concentric (corpusculi -chaumann), corpusculi stelati sau asteroizi cu aspect de stea si vacuole rotunde, aglomerate n form de ciorchine de strugure. )a periferia nodului exist o hiperplazie de fibre colagene care cu timpul cuprind ntreaga leziune, asa c granuloamele sarcoidozice nlocuiesc prin zone de fibroz tesuturile la nivelul crora apar. 8ar, la nivelul plmnului pot fi ntlnite si leziuni sarcoidozice interesate de zone, uneori extinse, de necroz, fr s se poat preciza dac este vorba de o form particular de sarcoidoz sau de o alt boal. -arcoidoza are n ma'oritatea cazurilor o evolutie benign leziunile se resorb sau se fibrozeaz. De aici numele mai vechi al bolii de limfogranulomatoz benign &essnier#&oec,#-chaumann. 8ar, extinderea leziunilor fibroase pulmonare poate s duc la moarte. Lepra este o boal cronic granulomatoas produs de bacilul leprei, un bacil acidorezistent asemntor celui tuberculos. "n functie de importanta acestei tulburri exist dou forme principale de lepr, tuberculoid si lepromatoas. Lepra tuberculoid se caracterizeaz printr#o imunitate mai putin deprimat, care permite o reactie pozitiv la inocularea intracutanat de lepromin, extract de bacil lepros (reactia $ernandez#.itsuda). &oala evolueaz lent iar leziunile se limiteaz la piele, mucoase si nervi. -e prezint sub form de leziuni cutanate maculo#papuloase (pete sau plci circumscrise) la nivelul crora sensibilitatea este abolit (lepr maculoanestezic). )eziunile sunt determinate de prezenta de mici noduli constituiti din celule epiteloide si gigante, ncon'urate de limfocite, fr zone de necroz, n care bacilii pot fi pusi n evident cu dificultate. 6uberculii infiltreaz si distrug nervii, explicnd aparitia de tulburri trofice la nivelul extremittilor mergnd pn la amputatii ale degetelor. Lepra lepromatoas, decurge mai rapid la persoane cu reactia $ernandez#.itsuda negativ. "n piele apar noduli sau leproame de dimensiuni mai mari, ntlniti n special la fat si pe partea extensoric a membrelor. Deformarea fruntii si a maxilarelor confer figurii bolnavului un aspect de fat de leu. +ecroza pielii duce la ulceratii. )eproamele constau din grmezi de macrofage hipertrofiate cu citoplasm vacuolar spumoas, numite celule leproase= n vacuole, cu coloratia 5iehl# +eelsen#&aumgarten pot fi pusi n evident numerosi bacili leprosi. -e ntlnesc si celule gigante, limfocite si plasmocite, dar n general nu se ntlneste necroz si dispozitie folicular a leziunii. Contopirea celulelor leproase n urma ruperii membranelor poate duce la aparitia de mari spatii rotunde continnd picturi de grsime si bacili numite globi leprosi, caracteristice acestei boli. "n aceast form, leziunile intereseaz si ganglionii limfatici, nervii periferici, mucoasa cilor respiratorii si digestive (biopsia rinofaringian asigur de cele mai multe ori diagnosticul), ficatul, splina, plmnii, gonadele. !mbele forme evolueaz cronic, producnd ulceratii cu deformri si chiar amputri ale extremittilor= moartea survine de obicei ca urmare a unor complicatii infectioase (pneumonie, tuberculoz). -e obtin rezultate terapeutice prin administrarea ndelungat de sulfone, dar depresia imunologic duce nu rar, n formele lepromatoase, la deces prin complicatii infectioase pulmonare bolnavul moare cu lepr, nu din cauza leprei.

.9. 1specte macroscopice si microscopice in sifilisul primar


'erioada primar- sau sifilisul primar se caracterizeaz prin aparitia la locul de inoculare a unei leziuni solitare numit sancru de inoculare sau sifilom primar. *a apare ntre sfrsitul primei sptmni si trei luni de la infectie, n medie la trei sptmni. -e prezint ca o papul rotund sau oval, cu margini bine delimitate, de consistent dur (sancru dur), cu suprafata erodat, neted, curat sau acoperit de un redus exudat serofibrinos. Dimensiunile variaz ntre 0#0,: cm. .icroscopic se constat un abundent infiltrat celular format de limfocite si plasmocite, mai rare macrofage= abundenta plasmocitelor este caracteristic (plasmocitomul lui >nna). )a periferia acestui infiltrat se observ o proliferare de vase si tesut con'unctiv, caracterizat prin intumescenta celulelor endoteliale (endarterit) si fibroza peretilor vasculari, aspect de asemenea caracteristic infectiei sifilitice. "n portiunile mai profunde, vasele proliferate sunt ncon'urate de infiltrate plasmocitare= acest aspect microscopic atrage atentia asupra naturii sifilitice a leziunii. )a suprafat, epidermul sau mucoasa sunt ulcerate si exist un exudat fibrinos sau fibrinoleucocitar. (rin impregnri cu argint se pun n evident numeroase treponeme. !ceast leziune este nsotit de o limfangit si o limfadenit regional. )imfaticele inflamate se percep sub piele ca niste sfori. /anglionii hipertrofiati sunt duri, nedurerosi, neaderenti ntre ei. >neori apare o limfadenit generalizat. "n acest stadiu att reaginele, puse n evident prin reactia &ordet#Fassermann sau reactii similare, ct si anticorpii imobilizatori ai treponemelor sunt negativi. "n decurs de dou luni leziunea de inoculare se vindec, putnd persista o cicatrice pigmentar.

.8. 1specte macroscopice si microscopice in sifilisul secundar si tertiar


'erioada secundar-, consecint a rspndirii sanguine a infectiei, se traduce prin aparitia de leziuni cutanate si mucoase numite sifilide secundare, care apar la 1#B luni dup perioada primar. )eziunile cutanate, numite si rozeole, datorit culorii lor roze, prezint un caracter destul de variat, mbrcnd orice form a leziunilor cutanate cu exceptia veziculelor. *le intereseaz numai anumite regiuni sau ntreaga suprafat cutanat, inclusiv palmele si plantele. De obicei apar ca mici pete rotunde care nu depsesc : mm diametru, sau mici ridicturi circumscrise (rozeole maculopapuloase). -e pot ns ulcera sau acoperi cu cruste sau plci cheratozice (sifilide hipertrofice)= ultimul aspect se ntlneste n special n 'urul cavittii bucale sau n regiunea anogenital dnd nastere la nivelul ultimei zone asa numitelor condiloame late (papiloame veneriene), deosebite prin suprafata lor turtit de papiloamele acuminate neveriene. )eziunile mucoase, plcile mucoase, se ntlnesc n special n cavitatea bucal si pe mucoasele genitale. !par ca macule sau papule rotunde crora eroziunea epiteliului si depunerea la acel nivel a unui exudat fibrinos le confer o culoare albicioas. .icroscopic, specificitatea leziunilor secundare este sugerat de aceeasi proliferare de vase interesate de fenomene de endarterit si ncon'urate de infiltrate limfoplasmocitare. )eziunile, n special cele mucoase, sunt foarte bogate n treponeme. )imfadenita generalizat este ns necaracteristic microscopic. Clinic, diagnosticul este sugerat de contrastul dintre extensiunea eruptiei mucocutanate si starea general bun a bolnavului. 8eactiile serologice sunt de obicei pozitive n aceast perioad. 8ar se ntlnesc si leziuni oculare (retinit, irit, nevrit optic). Stadiul tertiar apare la 1#B ani pn la 1; de ani dup infectia primar la aproximativ B;A din bolnavi, dar manifestri clinice evidente se ntlnesc numai la 'umtate din acestia. )eziunile, mbrcnd un caracter nodular sau difuz, intereseaz cu predilectie aparatul cardiovascular (n C;#C:A cazuri) si sistemul nervos central (:#0;A), dar orice organ poate fi lezat. *xist posibilitatea unor leziuni multiorganice, ca si tendinta ca cei ce fac leziuni viscerale evidente s nu fac leziuni nervoase sau acestea s fie discrete. Leziunea nodular caracteristic sifilisului tertiar este !oma, formatiune rotund de culoare alb#cenusie, de consistent ferm dar elastic asemntoare gumei de sters, de multe ori solitar dar si multipl. (oate fi ntlnit n orice organ, dar n special la nivelul pielii si a mucoaselor, n ficat, oase, testicul. Dimensiunile variaz de la cele microscopice (microgome) pn la noduli cu diametru de ctiva centimetri cu aspect tumoral. .icroscopic, o zon central de necroz foarte asemntoare celei tuberculoase se diferentiaz de aceasta prin persistenta fibrelor elastice care confer leziunii consistenta caracteristic. "n 'urul necrozei exist o granulatie celular format din macrofage, uneori cu aspect epiteloid si rare celule gigante, dar spre deosebire de tuberculoz, si din proliferare de vase de neoformatie si tesut con'unctiv, n special la periferia leziunii. -tadiul descris, de gom crud, evolueaz spre ramolirea zonei de necroz (gom ramolit), care se poate ulcera si elimina (gom ulcerat)= reparatia se face prin formare de tesut fibros n exces (gom fibrozat) care duce la deformri importante ale diferitelor organe. "n ficat, aceast evolutie produce deformarea ficatului, cu aspect de sunc legat (ficat legat). "n oase produce perforatii (n cele late) sau fracturi, anchiloze articulare, deformri osoase. Leziunile difuze interesnd n special aparatul cardiovascular si sistemul nervos central apar sub form de infiltratii constnd din vase de neoformatie interesate de endarterit obliterativ, ncon'urate de infiltrate limfoplasmocitare, evolund spre fibroz si producnd importante distrugeri tisulare si deformri ale organelor respective. -ifilisul cardiovascular determin leziuni grave sub form de inflamatie fibrozant cu slbirea si distrugerea peretelui arterial, n special a mediei aortei (mezaortit) urmat de dilatarea segmentar a lumenului vascular (anevrism)= se produce si dilatarea orificiului aortic cu leziuni ale valvelor sigmoidiene (insuficienta aortic) ca si strmtarea emergentei arterelor coronare.

.+. 5munodeficienta secundara do%andita in cadrul S5D1


Cea mai important si grav form de imunodeficient secundar este cea care apare n urma infectiei cu virusul imunodeficientei umane (34@) ducnd la aparitia sindromului de imunodeficient- c:sti!at- 3S5D14. -e caracterizeaz prin scderea progresiv si ireversibil a capacittii de reactie imun ducnd la aparitia de infectii oportuniste din ce n ce mai grave si pn la urm la deces. !gentul patogen este un retrovirus care se ntlneste sub forma a dou tipuri, tipul 0, mai frecvent ntlnit n *uropa, !merica si !frica central si tipul 1, mai rar dar predominnd n !frica occidental. 8etrovirusurile produc la om si animale boli tumorale (oncovirusuri) sau netumorale (lentivirusuri). "n prima categorie intr virusurile care produc leucemii, limfoame sau sarcoame la diferite animale inclusiv la maimute= la om produc leucemia si limfomul cu celule 6. @irusul imunodeficientei face parte din a doua categorie, alturi de virusuri care produc imunodeficient la maimute sau pisici si boli infectioase la cai si la oi. 4nfectia se face prin intermediul unor lichide sau secretii care contin celule infectate cu virus, snge, sperm, secretie vaginal, saliv sau lapte. *ste necesar existenta unor solutii de continuitate cutanate sau mucoase. "n acest sens ea se produce n special prin contact sexual, preferabil heterosexual dar si erotic, prin transfuzii de snge infectat, ca si prin utilizare de instrumente medicale sterilizate defectuos (siringi, instrumente chirurgicale sau stomatologice). !ceste particularitti explic predilectia bolii pentru brbatii homosexuali (<;A din bolnavi, n contrast cu 9A femei, care pot ns transmite boala transplacentar sau prin alptare). (e locul al doilea vin amatorii de droguri infectati prin siring (1;A), apoi persoanele care au primit transfuzii repetate, n special hemofilicii crora li se administreaz periodic concentrat de factor antihemofilic provenit de la mai multi donatori (9A). "n BA din cazuri nu se poate preciza modul de infectie. "n ce priveste riscul personalului medical, pn n 0GCC s#au nregistrat 0: contaminri prin ntepare cu instrumente infectate, ns infectia nu urmeaz n mod inerent unor astfel de accidente. *a nu se produce nici n conditiile relatiilor obisnuite profesionale, scolare sau chiar familiale. &oala evolueaz cronic n mai multe faze.

$aza de purttor seronegativ sau de lacun serologic corespunde primelor 1#9 sptmni de la infectie, cnd persoana poate fi infectioas desi probele serologice sunt negative cu exceptia detectrii n snge a unor structuri din polimeraza virusului . >neori, n aceast perioad pot s apar simptomele unei boli infectioase acute amintind gripa sau mononucleoza (febr, alterare a strii generale, eruptii cutanate, dureri articulare, hipertrofia nodulilor limfatici, cefalee, meningism). *xceptional aceast faz se poate prelungi luni sau ani de zile. $aza de purttor seropozitiv este caracterizat de pozitivarea reactiilor mentionate, asociat cu o hipertrofie cu tendint la generalizare a nodulilor limfatici si o scdere a numrului limfocitelor sanguine, mai ales pe seama limfocitelor 69 prezint tendint de egalizare si chiar de inversare. $aza urmtoare, a comple&ului patologic legat de $'(! se caracterizeaz, pe lng limfadenopatie generalizat, prin febr cu caracter neregulat dar persistent, slbire progresiv n forte fizice si greutate, angine repetate, diaree, anemie, leucopenie, hipergamaglobulinemie. )imfocitele 6 inductoare#auxiliare scad n continuare, distrugerea lor prnd stimulat de infectia cu alte virusuri (herpes, citomegalic, *pstein#&arr, hepatitic). Dup 1#2 ani de la contaminare, ma'oritatea persoanelor infectate prezint simptomatologia caracterisitc a bolii, care duce la deces n aproximativ 1 ani. !ceast perioad se caracterizeaz prin infectii oportuniste caracteristice, repetate si prelungite, avnd pn la urm un deznodmnt fatal. Dintre infectiile oportuniste, cele mai frecvente sunt cele cu virus citomegalic interesnd ficatul, splina, nodulii limfatici, sistemul nervos central, cele cu virus herpetic producnd ulcere cutanate, bronsite, pneumonii, esofagite, formele generalizate de tuberculoz, frecvent cu bacili aviari, septicemii cu salmonele sau bacili coli, forme generalizate de candidoz, aspergiloz, criptococoz, pneumonii cu (neumocistis carinii, diarei prelungite cu isospora sau criptosporidium, encefalite cu toxoplasm, ictere hemolitice cu babesia. -e instaleaz un sindrom caracteristic de casexie (slim disease). Complicatiile tumorale sunt reprezentate de limfoame maligne cu localizare predilect cerebral, ca si de hemangiosarcomul Daposi. "n cursul bolii, modificrile microscopice limfonodulare variaz. )a nceput apare o hiperplazie limfohistiocitar difuz cu hipertrofia centrilor germinali similar celei ntlnit n alte infectii, n special n mononucleoz. >lterior, apar fenomene de distrofie granular si vacuolar n foliculi ct si n zona cortical= este caracteristic dezorganizarea arhitecturii foliculare, aspectul de foliculi Hmncati de moliiH. (n la urm, nodulii limfatici apar lipsiti de foliculi, continnd numai rare limfocite (depletie limfocitar), existnd ns o hiperplazie de vase mici de calibrul venulelor postcapilare. "n cadrul acestei modificri pot s apar celule limfoide atipice si s se constituie un limfom, dup cum, mai rar n tesuturile limfoide hiperplazia vascular se poate transforma n sarcom Daposi. !finitatea virusului pentru microglie determin leziuni cerebrale care duc la starea de dement caracteristic ultimelor faze ale bolii. *ste caracteristic encefalita sau encefalomielita cu celule gigante, interesnd substanta alb dar si nucleii bazali. -e observ si zone extinse de demielinizare si degenerescent vacuolar explicnd tulburrile motorii, psihice si instalarea strii de dement. *xist si leziuni ale nervilor periferici. (e lng aceste modificri consecutive actiunii directe ale virusului, apar complictii infectioase oportuniste (herpes, virus citomegalic, criptococ, toxoplasm), precum si localizarea cerebral caracteristic la acesti bolnavi, a limfoamelor, uneori a sarcomului Daposi. 4nconstant, se produce si nefroz, putnd duce la insuficient renal, ca si forme grave de anemie si trombocitopenie, cu sindrom hemoragipar. !lturi de turbare, -4D! este una din putinele boli n care nu s#au semnalat pn acum vindecri.

6/. Descrieti tipurile de hipersensi%ilitate


0. 2eactii de tip anafilactic -e produc la scurt timp (reactii de hipersensibilitate imediat) dup contactul cu substanta sensibilizant. -unt urmarea producerii de anticorpi cu structur de imunoglobuline *, numiti si reagine. "n contact cu substanta sensibilizant (de obicei proteine animale sau vegetale dar si substante chimice, inclusiv medicamente atasate unui suport proteic) anticorpii se fixeaz pe suprafata mastocitelor, determinnd degranularea lor. -e elibereaz factori vasotropi, histamin, serotonin dar si factori mobilizatori ai eozinofilelor, prostaglandine, leucotrine. >rmarea este un proces de vasodilatatie cu cresterea permeabilittii, constrictia spastic a musculaturii netede bronsice si digestive, hipersecretie mucoas. Cea mai grav manifestare este o reactie generalizat sub forma socului anafilactic care apare la cteva minute dup contactul cu substanta sensibilizant ( seruri terapeutice, hormoni, enzime, polizaharide, novocain, unele antibiotice). -e traduce prin eritem cutanat, prurit, urticarie, dup care apar simptome respiratoare (rguseal, criz de astm), digestive (crampe abdominale, diaree), hipotensiune, stare de soc, putnd duce n lipsa unei interventii terapeutice corespunztoare, la deces n mai putin de o or. )a necropsie se constata edemul pulmonar asociat cu hemoragii multiple n diverse organe si dilatarea inimii drepte. /ravitatea evolutiei subliniaz importanta recunoasterii strilor de hipersensibilitate mai ales medicamentoas. Reactia anfilactic local, numit si atopie se prezint sub forma astmului bronsic, a con'unctivitelor si rinitelor alergice, inclusiv cele din febra de polen sau de fn, unele eczeme urticariforme care apar la scurt timp dup contactul cu anumite substante. Cam n :;A din cazurile de atopie, predilectia pentru boal a fost transmis ereditar. -tarea de hipersensibilitate poate fi demonstrat prin inocularea intradermic a substantei incriminate, care determin n scurt timp aparitia unei eruptii urticariforme locale (proba (rausnitz#Dunstner). (revenirea si tratamentul bolilor atopice constituie domeniul unei interesante si moderne ramuri a medicinii, alergologia. 2. 2eactii prin anticorpi citotoxici -unt urmarea actiunii unor anticorpi, imunoglobuline / sau ., care n anumite conditii, n special n urma unor infectii virale sau dup administrarea unor medicamente, reactioneaz cu celulele organismului, n special cu eritrocitele sau alte celule sanguine. $ixarea pe suprafata acestor celule induce lezarea lor, fagocitarea si distrugerea lor de ctre macrofage, uneori cu a'utorul complementului. !stfel de reactii sunt responsabile de anemiile hemolitice cstigate, de leucopeniile si trombocitopeniile care apar dup administrarea unor medicamente. !celasi mecanism este responsabil si de lezarea membranei glomerulare n unele boli de rinichi, ca si de distrugerea receptorilor pentru acetilcolin ale plcilor neuromotoare n miastenia grav. .. Boli prin complexe imune

Complexele imune sunt combinatii anormale de antigen, anticorp si complement care prin depunerea lor n anumite tesuturi determin reactii inflamatoare cu lezarea tesuturilor respective si aparitia de %oli prin complexe imune. $ixarea si activarea complementului de ctre complexul antigen#anticorp determin eliberarea de factori care cresc permeabilitate capilar si determin tromboze. -e produce si un aflux leucocitar, enzimele produse de aceste celule activate contribuind la agravarea leziunilor tisulare. $enomenul apare atunci cnd exist proportii nepotrivite de antigene sau anticorpi, unii formndu#se n exces. "n bolile prin complexe imune, proportiile nepotrivite de anticorpi duc la aparitia de complexe de mici dimensiuni, cu solubilitate mrit, care continu s circule prin snge, pn cnd fixnd complementul, se depun n anumite tesuturi, producnd leziuni. "n cazul unui exces de anticorpi, complexele imune se precipit la locul de ptrundere a antigenului, determinnd leziuni cu caracter localizat. !stfel de leziuni pot apare n plmni la 2#C ore dup inocularea unor pulberi, n special ciuperci, dar si alte proteine vegetale sau animale, cum se ntmpl cu unii muncitori agricoli care lucreaz cu fn mucegit. "n cazul unui exces de antigen , complexele imune solubile circul n ntreg organismul producnd reactii cu tendint la generalizare. !sa se ntmpl n boala serului care apare la C#01 zile dup prima administrare de ser terapeutic. Depunerea complexelor imune n peretii vaselor mici determin congestie, edem, eruptie urticariform, prurit, dureri articulare, febr, simptome care trec dup cteva zile, de obicei fr urmri. !dministrarea repetat a serului duce ns, la intervale mai scurte, la aparitia de reactii mai puternice, asociate uneori cu leziuni vasculare, renale, articulare si chiar cardiace. "n conditii analoage pot apare si alte boli prin complexe imune. Cea mai caracteristic este glomerulonefrita acut difuz, observat n special la copii n urma unor infectii faringiene cu anumite tipuri de streptococi hemolitici (angine, scarlatin, infectii inaparente). Depunerea complexelor imune pe membrana bazal a glomerulilor, demonstrabil prin metode de imunofluorescent, determin inflamatia tuturor acestor structuri, cu simptomatologie caracteristic. !ceeasi patogenez se presupune si n alte boli cu evolutie cronic ale rinichiului, glomerulonefrita lipoidic sau cea membranoas fr s se fi putut identifica antigenul care induce formarea complexelor imune. "n boala numit purpur netrombocitopenic 3enoch#-chonlein, ntlnit de asemenea cu predilectie la copii, sindromul hemoragipar caracteristic este urmarea depunerii complexelor imune n peretii vaselor din piele, articulatii, tubul digestiv, rinichi. -i n acest caz inducerea complexelor imune este produs de cele mai multe ori de infectia cu streptococ hemolitic, dar si de anumite substante alimentare sau medicamentoase. )eziunile provocate de depunerea complexelor imune n peretii arterelor de tip mi'lociu sau mic sunt responsabile de aparitia poliarteritei nodoase, boal cu leziuni multiple n tesutul con'unctiv de multe ori cu evolutie grav. $ormarea complexelor imune este indus de diferite infectii, n special de virusul hepatitei &, dar si de cel gripal sau al imunodeficientei umane, de streptococi sau stafilococi, dar si de administrarea de vaccinuri sau anumite medicamente (sulfamide, penicilin, tiouracil, amfetamin). Complexele imune par s aib rolul patogen principal n reumatismul cronic si un anumit rol n lupusul eritematos. 6. 2eactii de hipersensi%ilitate ;nt:rziat"ntruct sunt urmarea actiunii directe a limfocitelor se numesc si reactii de hipersensibilitate mediate celular. -pre deosebire de tipurile precedente de reactii care pot fi transferate altor organisme prin transfuzie de ser, ultimele pot fi transferate doar prin inoculare de limfocite sau extract de limfocite. *le se traduc prin aparitia la 19#9C de ore de la ptrunderea n tesuturi a antigenului care produsese sensibilizarea a unui infiltrat circumscris de limfocite si macrofage. 6ipul cel mai caracteristic este intradermoreactia la tuberculin .antoux inocularea intradermic a unei picturi de tuberculin determin la persoanele infectate cu bacili Doch aparitia dup 19#9C ore a unei papule eritematoase Ca si reactia .antoux, inocularea altor antigene microbiene permite diagnosticul infectiei cu microbul respectiv reactia $renandez#.itsuda cu lepromin, reactia &urnet cu extract de brucela si altele. !ceste reactii de hipersensibilitate sunt responsabile pentru formarea granuloamelor caracteristice n tuberculoz, lepr, sarcoidoz ca si n alte infectii microbiene sau micotice cu caracter granulomatos sau n unele boli parazitare. De asemenea ele produc eruptiile din herpes, varicel, ru'eol sau variol si sunt cauza dermatitei de contact, caracterizat prin aparitia de leziuni eritemato#papuloase la contactul cu anumite substante chimice, n special de natur industrial.

60. 2eumatismul articular acut si cronic


2eumatismul acut sau fe%ra reumatismal- se caracterizeaz prin inflamatii acute repetate interesnd inima si articulatiile, dar si alte organe, n special tesutul nervos, pielea si tesutul subcutanat. -e ntlneste mai frecvent ntre 9 si 0C ani, incidenta bolii scznd progresiv spre maturitate. &oala este mai frecvent n colectivitti cu nivel economic sczut si aglomerate, unde poate apare sub form de mici epidemii. *ste favorizat de climatul rece si umed. -e observ o predispozitie familial. &oala este urmarea unei reactii autoimune generate de identitatea structural dintre unii streptococi hemolitici din grupa ! si fibrele miocardice, fibrele musculare din peretii vaselor si unele glicoproteine din tesutul con'unctiv. 8eactia acut nsotit de obicei de febr, dureri articulare si uneori coree apare la 1#B sptmni dup o faringit streptococic. Concomitent creste n snge n mod caracteristic titrul anticorpilor fat de antigenele streptococice, n special antistreptolizinele, antistreptochinazele, antistreptohialuronidazele. )a copii si adolescenti exist predilectie pentru leziuni cardiace de gravitate deosebit, la adulti este caracteristic interesarea articular, fr s se cunoasc factorii care ar putea determina aceast comportare. Cardita reumatismal poate interesa toate trei straturile inimii, dar se observ n special interesarea miocardic cu formarea de noduli caracteristici, granuloamele !schoff. /ranulomul !schoff evolueaz n trei faze. %aza timpurie, e&udativ)alterativ, se caracterizeaz prin focare circumscrise de necroz fibrinoid n peretii vaselor si tesutul con'unctiv ncon'urtor, cu redus infiltratie de limfocite, plasmocite, histiocite, uneori granulocite eozinofile. %aza intermediar, proliferativ)granulomatoas este foarte caracteristic. "n 'urul zonei de necroz se constituie un nodul n form de lentil biconvex, format n special din limfocite si histiocite. !par de obicei si celule mari, cu citoplasm

bazofil, cu 1#9 nuclei, celule !schoff, histiocite modificate. -e pot ntlni si celule al cror nucleu unic contine cromatin n form de baston cu prelungiri laterale, cu aspect de omid, numite celule#omid !nici,ov *n faza tardiv, de fibroz, se produce transformarea leziunii n tesut de granulatie, apoi n tesut fibros. *ndocardul, att cel parietal, ct si cel vascular, n timpul fazei acute a bolii, se ngroas si pierde transparenta, n urma unei congestii asociate cu edem si infiltratii limfohistiocitare, uneori cu formare de granuloame !schoff. "n inima stng, unde presiunea este mai mare, valvele intumescente se freac ntre ele si apar ulceratii pe suprafata crora se precipit fibrina sub form de mici excrescente sau veruci, de unde denumirea de endocardit verucoas. "n urma repetrii crizelor acute de reumatism, noi precipitri de fibrin transform verucile n vegetatii. !ceste leziuni intereseaz mai frecvent valvula mitral, apoi cea aortic, foarte rar tricuspida sau pulmonara. 7rganizarea acestor depozite prin transformarea lor n tesut fibros poate duce la instalarea unor leziuni valvulare persistente strmtorarea sau stenozarea orificiului si insuficienta sau lipsa de nchidere complet. Combinarea celor dou defecte constituie boala orificiului respectiv. )eziuni concomitente pot fi ntlnite si n artere, mai des n aort, carotide si coronare, dar si n alte artere chiar si n vene, sub form de focare de distrofie fibrinoid si infiltratii inflamatoare, n adventitie si medie, ducnd la fibroz= granuloamele !schoff sunt rare n vase. !rtritele constituie cel mai frecvent si zgomotos simptom al fazei acute, articulatiile sunt dureroase, umflate, rosii, calde, uneori contin lichid. -unt interesate articulatiile mari, genunchi, glezne, coate, gtul minii, uneori umrul, soldul, rar degetele sau coloana vertebral. 4nteresarea este de obicei poliarticular si migratoare. .embrana sinovial, dar si capsula, bursele si tecile tendinoase nvecinate, sunt cuprinse de procesul inflamator acut, nsotit uneori de un exudat seros, steril, continnd la nceput polinucleare, apoi monocite. 4nflamatia trece dup cteva sptmni, de obicei fr urmri. (eriarticular pe suprafata extensoric a membrelor pot fi ntlniti noduli subcutanati prezentnd aspectul microscopic al granuloamelor !schoff. (e piele se ntlneste uneori eritem marginat, o eruptia maculoas, serpiginoas, trectoare. "n prezenta unei simptomatologii att de complexe, diagnosticul reumatismului acut se stabileste, n conformitate cu criteriile #ones, din existenta unor semne ma'ore, cardit, poliartrit, coree, noduli subcutanati, eritem marginat, la care se adaug semne minore, febr, artralgii, pelungirea intervalului (#8 pe *D/, accelerarea @-3, prezenta proteinei C reactive, leucocitoz, antecedente de reumatism acut sau sechele cardiace. 8eumatismul acut este un exemplu foarte sugestiv de boal n care descoperirea etiologiei si patogenezei a permis aplicarea de msuri profilactice si terapeutice ducnd la o scdere important a incidentei bolii n ultimele decenii. 2eumatismul cronic sau artrita reumatoid- este o inflamatie cronic care produce fibroza si deformarea progresiv a articulatiilor, n special a articulatiilor mici ale membrelor, pe lng leziuni fibroase mai putin importante n alte organe. !pare dup B;#9; de ani, incidenta sa crescnd progresiv cu vrsta, mai ales dup 2; de ani. $emeile sunt de B ori mai frecvent afectate dect brbatii. +u se cunoaste exact cauza care determin aparitia leziunilor, natura lor imun este demonstrat de prezenta constant n lichidul sinovial si n snge a unei structuri, factorul reumatoid, o imunoglobulin . care reactioneaz cu imunoglobulinele / umane sau de alte specii. !dsorbtia imunoglobulinelor / pe suprafata unor particule (eritrocite, latex, bentonit) produce aglutinarea lor de ctre factorul reumatoid. Complexele imunoglobulin#factor reumatoid, fixnd uneori complementul, sunt fagocitate de celule sinoviale sau histiocite de la nivelul sinovialelor articulare. !ceste celule, numite ragocite, a cror aparat lizozomal este activat, determin reactia inflamatoare. !celasi fenomen se poate produce si n alte tesuturi. "n acest sens, reumatismul cronic apare ca o boal prin complexe imune. +u se stie ns cine determin aparitia factorului reumatoid. )eziunile articulare consta dintr#o congestie cu edem a membranelor sinoviale, care sunt infiltrate cu granulocite, limfocite, plasmocite, macrofage, cu zone de necroz si depozite fibrinoase. "n cavitate apare un exudat continnd leucocite care au fagocitat complexe imune. 6reptat, reactia inflamatoare devine granulativ, cu numeroase vase mici, producnd ngrosarea viloas a membranei= printre celule se ntlnesc n mod constant ragocite. 6esutul de granulatie ptrunde n grosimea cartila'ului articular sub form de panus, distrugndu#l n mare parte. 6esutul con'unctiv care rezult pn la urm umple partial sau total cavitatea articular producnd anchiloz si deformare uneori foarte pronuntat. "n tesutul celular periarticular, dar si n burse sau tecile tendinoase pot aprea noduli reumatoizi. !cesti noduli evolueaz lent spre scleroz. )a tineri pot fi ntlniti si n alte organe, mai ales n miocard si n artere. )eziuni inflamatoare nespecifice se observ n plmn, ochi, muschi, nervi, splin sau ficat si poate apare o amiloidoz generalizat. !socierea nodulilor reumatoizi pulmonari cu pneumoconioz constituie sindromul Daplan. )a persoane sub 02 ani, reumatismul cronic mbrac forma particular a artritei reumatoide 'uvenile -till#Chauffard, caracterizat print#un debut acut cu febr, hipertrofie limfonodular si splenic, eruptii cutanate, uneori pleurezie, pericardit sau iridociclit. (rinde mai des articulatiile mari, putnd produce uneori deformri, dar n general are o evolutie mai benign dect reumatismul cronic obisnuit. Cnd reumatismul cronic este nsotit la adult de hipertrofie limfonodular si splenic cu leucopenie, se vorbeste de sindromul $elt? care prezint leucopenie cu neutropenie. -e ntlnesc si boli asemntoare reumatismului cronic n ce priveste leziunile articulare dar constant seronegative enteropatii, sindrom 8eiter, sindrom &ehcet, psoriazis. *le apar de cele mai multe ori la purttorii antigenului de transplantare &1<, prezentnd o predilectie pentru anumite familii. )a aceiasi purttori de antigen &1< apare un fel de reumatism cronic al coloanei vertebrale, spondilita anchilopoietic .arie# -trumpell. *ste caracterizat de importantele deformri ale coloanei vertebrale pe care le produce la persoane n vrst. -e deosebeste de reumatismul cronic prin predilectia pentru sexul masculin, incidenta aproape n exclusivitate la purttorii antigenului &1< si lipsa factorului reumatoid.

62. Lupus eritematos sistemic. 'oliarterita nodoasa


Lupusul eritematos este o boal de natur autoimun, cu leziuni multiple n diferite organe, n special n vase, piele, articulatii, rinichi, dar orice organ poate fi afectat. !pare mai frecvent n tinerete, dar intereseaz orice vrst, inclusiv copilria. *volutia este de asemenea extrem de variabil, de la forme cu leziuni predominat viscerale putnd duce la deces n cteva luni la forme cu leziuni predominat sau exclusiv cutanate, cu evolutie cronic benign. &oala apare ca rezultatul unei

dereglri profunde a imunittii organismului interesnd celulele 6 supresoare, care nu#si mai exercit efectiv actiunea de prote'are a antigenelor proprii, dar si a celulelor & care secret cantitti exagerate de imunoglobuline reactionnd cu antigenele proprii dar si cu altele. *xist o anumit predispozitie genetic pentru aceste tulburri conditionat de prezenta anumitor antigene de histocompatibilitate *videntierea acestor defecte genetice pare stimulat si de actiunea unor factori externi, cum sunt expunerea prelungit la soare, unele infectii virale, anumite substante medicamentoase (novocain, anticonvulsivante, penicilina si tetraciclina, anticonceptionale). &oala apare astfel ca expresia unei diateze imune. )upusul apare ca urmare a unei reactii autoimune generate de defecte genetice ale imunittii care este stimulat de anumiti factori de mediu. )eziunile sunt att urmarea actiunii directe a anticorpilor, ct si a depunerii unor complexe imune. Dup cum s#a mentionat, leziunile se pot ntlni n orice organ si tesut si nici una din ele nu este patognomonic. )eziunile vasculare intereseaz cu predilectie arterele mici si arteriolele si se traduc prin necroz fibrinoid urmat de infiltratie inflamatoare, putnd duce la hemoragie sau tromboz, apoi la fibroz. -e ntlnesc n piele, articulatii, rinichi, inim, noduli limfatici, splin, ficat, sistem nervos, plmn, seroase, ochi. )eziunile cutanate determin eruptii eritematoase maculopapuloase pe rdcina nasului si portiunile alturate ale obra'ilor cu aspect de fluture, aspect care a dat numele bolii prin asemnarea cu cele din tuberculoza cutanat sau lupusul vulgar= aceste leziuni evolueaz cronic si de obicei nu sunt nsotite de manifestri viscerale, dup cum unele forme viscerale acute pot evolua fr leziuni cutanate. .odificrile endocardice se traduc prin aparitia de vegetatii de fibrin care intereseaz o mare parte din suprafata valvelor atrioventriculare, mai putin arteriale, ntlnindu#se fenomene de necroz fibrinoid a tesutului con'unctiv si a vaselor din endocard si miocard. "n rinichi, depunerea complexelor imune la nivelul membranelor glomerulare sub form de corpusculi rotunzi vizibili prin metode de imunofluorescent determin o glomerulonefrit proliferativ ducnd la scleroz renal. $ibroza capilarelor gromerulare le confer un aspect caracteristic de ans de srm= alteori exist numai leziuni glomerulare n focar sau leziuni arteriolare. "n celelalte organe se ntlnesc zone de necroz fibrinoid vascular si perivascular, asociate cu infiltratie limfocitar si producere de fibroz. "n cazuri rare, evolutia acut a leziunilor poate duce la deces n cteva sptmni. De obicei boala evolueaz cronic producnd ns acelasi sfrsit prin insuficient renal sau cardiac sau prin infectii intercurente. 6ratamentul imunodepresiv a ameliorat sensibil situatia n ultimii ani. 'oliarterita nodoas- este o boal cu evolutie subacut sau cronic care produce multiple leziuni necrotic# inflamatoare pe traiectul arterelor mi'locii si mici, ducnd la tromboze, hemoragii si necroze, cu fibroza organelor respective. 4ntereseaz cu predilectie adultii tineri, mai degrab brbati, dar nu evit copiii sau btrnii. &oala apare ca urmare a depunerii n peretii vaselor a unor complexe imune, de cele mai multe ori fat de antigenul de suprafat al virusului hepatitei & dar si alte antigene. !numite medicamente favorizeaz de asemenea aparitia bolii. )eziunile pot s intereseze arterele din orice organ sau sistem, dar sunt afectate n special inima, rinichiul, ficatul, tractul gastrointestinal, pancreasul, muschii striati, sistemul nervos, plmnii. 4nteresarea pulmonar poate fi ntlnit ca singurul simptom al bolii. (e traiectul arterelor apar noduli cenusii rosiatici dispusi fr nici o ordine sau simetrie. !paritia lor este nsotit de anevrisme si hematoame, infarcte si fibroze. .icroscopic, aceste leziuni ncep printr#o necroz fibrinoid a mediei, extinzndu#se spre intim si producnd strmtarea lumenului vascular. >rmeaz o intens infiltratie cu leucocite neutrofile a tuturor straturilor arterei, producnd ruperea limitantei elastice interne si de multe ori tromboze. !paritia de limfocite, plasmocite si fibroblasti indic evolutia spre cronicizare a leziunilor, aprnd si fenomene de organizare a trombilor. "n stadiul final leziunile apar fibrozate, chiar calcificate. Diferite artere sau aceeasi arter pot prezenta leziuni n stadii diferite. -imptomatologia clinic foarte variat face dificil diagnosticul acestei boli care ncepe cu subfebrilitti, astenie, dureri musculare si leucocitoz cu eozinofilie. (unerea n evident a nodozittilor si mai ales examenul histologic asigur diagnosticul. .oartea poate surveni prin insuficient renal sau cardiac, hemoragii digestive sau infectii intercurente. /ranulomatoza alergic sau sindromul Churg#-trauss se ntlneste la persoane suferind de astm bronsic cu eozinofilie. )eziunile vasculare similare celor din poliarterit, se limiteaz de obicei la plmni, mai rar interesez si vasele din splin, piele sau sistemul nervos si contin constant eozinofile.

6.. Dermatomiozita. Sclerodermia


Dermatomiozita se caracterizeaz prin asocierea unor leziuni multiple, cutanate si musculare, uneori numai musculare (polimiozit). &oala apare ntre 1;#<; de ani, n special la femei, fiind exceptional la copii (dermatomiozit infantil). $orma mixt musculocutanat evolueaz acut sau subacut cu eruptii eritematoase la fat si dureri musculare. >neori apare la bolnavii de cancer. $orma muscular evolueaz cronic cu eruptii cutanate atipice, simptome de boal 8a?naud si artrit= poate nsoti o boal -'ogren. *xist si o form acut, miozita intermitent acut, care apare deseori n legtur cu o infectie viral si poate avea un deznodmnt fatal. +u se cunoaste cauza bolii. .uschii interesati, la nceput usor hipertrofiati prin edem, devin atrofici si de culoare glbuie#cenusie, pe msur ce tesutul muscular este nlocuit de tesut con'unctiv. -unt n primul rnd interesati muschii coapsei si bratului, apoi cei ai centurii pelviene si umrului, gtului, faringelui, intercostalii si diafragmul= n cazuri grave interesarea muscular este generalizat. .icroscopic, urmnd unui edem cu redus infiltrat interstitial limfocitar si histiocitar, apar focare de necroz sub form de vacuolizri si fragmentri ale fibrelor musculare. $ibrele lezate sunt invadate de leucocite care fagociteaz resturile de sarcoplasm si apar sub form de noduli inflamatori. -e ntlnesc si fenomene de regenerare muscular cu aparitia de celule voluminoase, rotunde, multinucleate. )eziunile evolueaz spre fibroz si distrofie adipoas. "n piele, la fat, ca si n lupus, dar si pe frunte, gt, umr si torace apare un eritem. "n articulatii apar leziuni asemntoare artritei reumatoide, pe tractul digestiv fibrele musculare netede pot fi interesate de leziuni asemntoare celor din muschii striati.

Diagnosticul, sugerat de simptomele musculare sau musculo#cutante, este asigurat de executare unei biopsii musculo# cutanate, ca si de examene biochimice indicnd distrugere de fibre musculare striate (transaminaz glutamic#oxalacetic si aldolaz crescute n snge, creatinurie excesiv) si examene electromiografice. Sclerodermia este boala n care se produce o scleroz progresiv de cele mai multe ori a tegumentelor, dar si a altor organe, cum sunt tubul gastrointestinal, n special esofagul, inima, plmnul, rinichii, putnd duce la deces prin complicatii digestive sau pulmonare. 6endinta de generalizare a leziunilor a determinat si denumirea de scleroz progresiv. -e ntlneste si o form mai usoar, sindromul C8*-6, *xist de asemenea si o form localizat morfea, care apare ca pete cutanate circumscrise rotunde sau ovale, delimitate de o zon hiperemic, care se complic rar cu leziuni viscerale. $emeile sunt mai des afectate dect brbatii, n special ntre 1;#:; de ani, dar boala poate fi ntlnit la orice vrst. 4nteresarea cutanat ncepe la mini, extinzndu#se ascendent la umeri, gt, fat, uneori generalizndu#se si complicndu#se cu leziuni viscerale. "n derm apare un edem cu pronuntate fenomene de depolimerizare a mucopolizaharidelor substantei fundamentale si ale fibrelor con'unctive care se umfl si si pierd structura. >rmeaz o redus reactie inflamatoare cu limfocite si plasmocite, dup care ncepe un proces extensiv de fibroz, ducnd la disparitia vaselor si glandelor anexe din derm, cu atrofia epidermului si stergerea papilelor ducnd la ulceratii si suprainfectii. )eziunile digestive pot apare n orice zon a tractului dar n special n cele dou treimi inferioare ale esofagului care se transform ntr#un tub rigid cu mucoasa ulcerat. )a intestin se produce atrofia vilozittilor cu instalarea unui sindrom de tulburri de absorbtie. )eziuni fibroase difuze se mai ntlnesc n vase, rinichi, plmni, inim, muschi si articulatii. .odificrile sugereaz o patogenez imun, probabil autoimun actiunea celulelor 6 si a anticorpilor asupra fibroblastilor din piele si din alte organe, determin o intens crestere de colagen ducnd la fibroz. !ceasta este favorizat si de o concomitent autoagresiune asupra endoteliului vaselor mici care se oblitereaz. Cresterea anticorpilor antinucleari si a factorului reumatoid la multi bolnavi spri'in aceste sugestii. Cu toat evolutia cronic a bolii, ma'oritatea pacientilor decedeaz dup 1#B ani de boal cu fenomene de insuficient cardiac sau renal.

66. 1specte macroscopice ale tumorilor %eni!ne si mali!ne


)umorile %eni!ne sunt de obicei asemntoare, macroscopic si microscopic, tesuturilor din care au plecat si pe care le reproduc n mare msur. !u aspect de masI tisularI cantonatI n teritoriul dezvoltIrii . -e caracterizeaz de cele mai multe ori printr#o vitez moderat sau lent de crestere, uneori oprindu#se din evolutie pentru lungi perioade de timp sau chiar definitiv. !ceast proprietate nu le mpiedic uneori s devin voluminoase. *xist si exceptii n sensul c cresterea poate s fie rapid, cu compresiunea tesuturilor nvecinate, simulnd malignitatea. !sa se ntmpl n cazul adenofibromului chistic gigant al glandei mamare, numit nc, din cauza aspectului macroscopic, sarcom chistic filod, n ciuda faptului c n ma'oritatea cazurilor este benign. 6umoarea creste rapid deformnd snul si determinnd ulceratia pielii, ceea ce poate induce n eroare asupra adevratei sale naturi. *xamenul histologic precizeaz ns fr dificultate caracterul benign sau malign al neoplasmului. De cele mai multe ori, tumorile benigne sunt bine delimitate de tesuturile ncon'urtoare, fiind chiar separate print#o capsul con'unctiv elaborat partial de tumoare, partial de tesutul n care aceasta apare. !lteori tumoarea este delimitat de o fals capsul format de tesuturile ncon'urtoare comprimate, atrofiate. "n ambele mpre'urri, ndeprtarea chirurgical a tumorii, care n aceste conditii si pstreaz mobilitatea fat de tesuturile ncon'urtoare, se face cu usurint. "n acest sens se spune c cresterea tumorilor benigne are un caracter expansiv#compresiv, nu infiltrativ ca cea a tumorilor maligne. )ipsa capsulei nu presupune ns n mod necesar malignitatea, ntruct exist si tumori benigne mai putin bine delimitate, cum sunt cele formate pe seama vaselor sanguine, fibroamele dermice sau adenoamele pleomorfe de gland salivar. "n aceste cazuri, de fapt, ndeprtarea chirurgical este mai dificil si se produc recidive. "n ciuda acestui aspect, tumorile respective nu metastazeaz niciodat si, n conformitate cu aspectul microscopic, trebuie considerate benigne. Delimitarea de cele mai multe ori net a tumorii benigne de organul sau tesutul n care a aprut, este responsabil de faptul c exereza chirurgical nu este urmat de obicei de refacerea tumorii. 6umorile benigne nu au tendint la recidiv. Cea mai important proprietate a tumorilor benigne const n faptul c ele nu au tendinta de a se rspndi la distant sub form de leziuni secundare sau metastaze tumorile benigne nu metastazeaz. 6ulburrile patologice mai reduse, foarte rar cu urmri letale, pe care le produc tumorile benigne se datoresc n primul rnd circumstantei c ele nu infiltreaz tesuturile nvecinate si nu metastazeaz, n consecint ele pot fi ndeprtate n mod eficient. )umorile mali!ne nu seamn cu tesuturile din care apar si se deosebesc de orice tesut normal din organism. !ceast diferent este aparent att cu ochiul liber, ct si la microscop. De obicei, tumorile maligne apar ca mase voluminoase de form neregulat, imprecis delimitate de tesuturile ncon'urtoare, ele cresc rapid si infiltreaz, invadeaz si distrug aceste tesuturi. !u o culoare roz#albicioas, un aspect crnos, sngereaz la cea mai mic atingere. Cnd apar la exteriorul corpulul sau la suprafata unor cavitti sunt interesate de zone de necroz, ulceratie, hemoragii si supuratii. Consistenta lor este de cele mai multe ori dur, de o duritate lemnoas, dar se ntlnesc si cancere de o consistent mai moale, n special unele tumori maligne de natur con'unctiv sau tumori epiteliale degenerate mucos. Cnd tumoarea apare ca o excrescent de form neregulat, de conopid, cu baz larg de implantare se vorbeste de form vegetant a cancerului= uneori ntreaga regiune central a tumorii este nlocuit cu o ulceratie de form neregulat, cu aspect de farfurie cu margini grosolane, crnoase si fond hemoragic#necrotic#purulent, constituid forma ulcero#vegetant. "n alte cazuri, examinatorul este impresionat n primul rnd de procesul ulcerativ, leziunea aprnd ca o ulceratie care se extinde progresiv n suprafat si profunzime distrugnd tesuturile ncon'urtoare si avnd o form caracteristic de crater de vulcan. !ceast form ulcerativ se ntlneste constant n unele cancere cutanate si a fost numit ulcus rodens. "n sfrsit, exist forme de cancer care se dezvolt n masa organelor compacte sau n peretii organelor cavitare ca niste formatiuni voluminoase constituind formele infiltrative (carcinoame ale oraganelor interne cum sunt rinichiul sau ficatul, diferite forme de sarcom). "n unele cazuri, tumoarea infiltraz peretii organelor cavitare ngrosndu#i aproape uniform si

conferindu#le duritate si rigiditate, cum se ntmpl n stomac. !teori infiltreaz organele compacte indurndu#le si producnd n mod paradoxal retractia lor, cum se ntmpl n mod special cu glanda mamar. !stfel de tumori infiltrative care produc invadarea organului respectiv fr s determine o crestere important de volum sau chiar determinnd retractii sau scderi de volum, poart numele de tumori schiroase sau schirusuri, de la cuvntul grecesc s,iros care nseamn dur. Ji formele infiltrative se pot ulcera transformndu#se n forme ulcero#infiltrative.

67. 1specte microscopice ale tumorilor %eni!ne si mali!ne


)umorile %eni!ne sunt de obicei asemntoare microscopic, tesuturilor din care au plecat si pe care le reproduc n mare msur. "n urma acestui fapt, masele de tesut tumoral benign prin configuratia lor exterioar sau pe suprafata de sectiune permit de cele mai multe ori recunoasterea tesutului de origine pe care l reproduc excesiv si cu modificare proportiilor normale. )a microscop, celulele care formeaz tumorile benigne apar mature, bine diferentiate, prezint mitoze rare si totdeauna tipice. @asele din tesutul tumoral prezint un aspect normal, cu peretii bine conturati de cele mai multe ori asigur o irigatie sanguin suficient. "n urma acestui fapt modificrile distrofice sau necrotice sunt fenomene rare. -troma tumoralI este alcItuitI din Kesut con'unctiv, vase de snge Li trunchiuri nervoase. 6esuturile pe care le reproduc tumorile benigne pot prezenta ns unele particularitti. !stfel, celulele pot fi mai numeroase dect n tesutul normal corespunztor, aran'amentul lor n cadrul arhitecturii caracteristice este mai putin ordonat, uneori aceast arhitectur se recunoaste cu oarecare deficultate, mai ales dac exist unele modificri distrofice. "n special unele proliferri benigne glandulare prezint importante variatii de forme si dimensiuni, precum si tendinta de dilatare chistic. .icroscopic tumorile mali!ne sunt formate din celule tinere, cu mare putere de nmulKire. *xamenul microscopic pune n evident n tesutul canceros o anaplazie sau lips de diferentiere mai mult sau mai putin exprimat care face ca acest tesut s se deosebeasc, uneori foarte mult, de tesutul de origine. Celulele canceroase sunt mai numeroase si mai mari existnd ntre ele mari variatii n ce priveste dimensiunea citoplasmei si nucleilor, raportul dintre citoplasm si nuclei, continutul n cromatin al nucleilor si colorabilitatea lor. @iteza mare de crestere este expresia unei cantitti crescute de acizi nucleici, care determin aparitia de nuclei mari n raport cu citoplasma. 6oate aceste abateri ale celulelor canceroase de la aspectul obisnuit al celulelor normale constituie atipia caracteristic tesutului tumoral malign. )a aceasta se adaug atipia tisular sau arhitectural a tesutului canceros caracterizat prin faptul c celulele reproduc cu totul atipic, caricatural sau nu reproduc deloc un anumit tip de tesut, n urma lipsei aran'amentului celulelor tumorale. "n functie de abaterile mai mari sau mai mici de la structura tesutului din care provine si n functie de atipia celular mai mult sau mai putin exprimat, tumorile maligne pot fi clasificate n forme bine, moderat sau putin diferentiate. "ntruct de multe ori exist o concordant ntre lipsa de diferentiere a tumorii respective si o agresivitate mare, stabilirea gradului de diferentiere microscopic are n multe forme de cancer o valoare practic, permitnd aprecieri prognostice si conditionnd tratamentul. "n general, desi ma'oritatea celulelor canceroase sunt aneuploide, deci contin un numr anormal de cromozomi, de obicei mai numerosi, se ntlnesc si celule canceroase cu continut normal, diploid de cromozomi, mai ales n tumorile maligne surprinse ntr#un stadiu timpuriu. !nomaliile cromozomiale par s fie concomitente sau chiar s precead transformarea malign. *xist dovezi experimentale c astfel de modificri, numerice sau de form, nu sunt ntmpltoare ci intereseaz anumite grupe de cromozomi, anumiti cromozomi sau anumite locuri din structura unui cromozom n functie de factorul responsabil de transformarea canceroas. .icroscopul electronic confirm de asemenea atipia celulelor canceroase preciznd caracterul de multe ori monstruos al nucleilor si nucleolilor si punnd n evident deformri importante ale mitocondriilor, reticulului endoplasmatic sau ale aparatului /olgi. Celulele canceroase se caracterizeaz si electronooptic prin deosebita bogtie n ribozomi, exprimnd o sintez proteic exagerat.

68. Carcinomul %azocelular. Carcinomul spinocelular 3epidermoid4


Carcinomul spinocelular sau scuamocelular este forma curent ntlnit de carcinom pavimentos, care apare pe piele si pe diferite mucoase, dar si n unele organe. *ste numit astfel fiindc este format din placarde de celule poligonale asemntoare celor din stratul spinos al epiteliului pavimentos. Dup cum aceste celule prezint sau nu fenomene de cheratinizare, exist forme cheratinizante si necheratinizante, exprimnd un grad mai mult sau mai putin avansat de diferentiere si uneori o evolutie mai lent sau mai rapid. "n formele cheratinizante, celulele ncrcate cu cheratin din centrul placardelor tumorale se dispun unele peste altele dnd nastere unor structuri rotunde cu aspect de bulb de ceap, numite perle epiteliale sau globi epidermici. Carcinomul spinocelular, n afar de piele, se ntlneste pe mucoase pavimetoase, n special n cavitatea bucal si pe colul uterin, dar si n faringe, laringe, esofag, vagin. *ste cea mai frecvent form de carcinom bronhopulmonar. .ai rar se ntlneste si n stomac, intestinul gros, pe cile urinare sau chiar n glanda mamar. !pare ca o leziune vegetant, care metastazeaz totdeauna. )a nivelul cilor digestive si respiratoare superioare prezint cteva aspecte microscopice particulare cum ar fi forma fusocelular care preteaz la confuzie cu sarcomul sau cea adenoid simulnd un adenocarcinom. Carcinomul verucos al lui !c,erman, ntlnit si n regiunea ano#genital, este o variant bine diferentiat de carcinom spinocelular aprnd la un examen superficial ca un papilom, dar avnd evidente proprietti invadante inclusiv pe cale perineural. Carcinomul %azocelular, cealalt variant principal de carcinom epidermoid, este pornit din stratul bazal al epidermului sau din complexul pilosebaceu.

*ste format din celule cilindrice cu citoplasm bazofil asemntoare celor din stratul bazal, dispuse sub form de palisad la periferia placardului= spre centru, prin compresiune, celulele capt o form fuziform. 6umoarea se ntlneste numai la nivelul pielii, nu si pe mucoase, aprnd de obicei sub forma unei ulceratii neregulate cu fondul crnos care se extinde lent n suprafat si profunzime, distrugnd tesuturile nvecinate (ulcus rodens). +u metastazeaz dect exceptional, dar tratat incorect produce moartea prin complicatii septice. De obicei cu structur solid, poate prezenta variante adenoide chistice sau cheratinizate. >ltima variant nu trebuie confundat cu carcinomul bazo#spinocelular sau metatipic, n care aspectul celulelor amintind mai degrab forma bazocelular coexist cu fenomene de cheratinizare asemntoare celor din carcinomul spinocelular.

69. 1denocarcinomul
Din glandele anexate mucoaselor ca si din diferite organe cu structur glandular pleac tumori maligne care reproduc ntr#o anumit msur structurile glandulare respective, numite din aceast cauz adenocarcinoame. -e ntlnesc n tubul digestiv, mai ales la stomac si intestinul gros, n pancreas si vezica biliar, pe bronhii, n cavitatea uterin, n ovare, dar si n glanda mamar si n piele unde pleac din glandele sebacee sau sudoripare. >neori glandele tumorale sunt att de bine diferentiate nct caracterul malign se recunoaste cu dificultate din numrul mai mare al mitozelor si stroma foarte redus (adenom malign). Dup dispozitia tubular, n profunzimea mucoasei, sau papilar, pe suprafat, se vorbeste de forme tubulare sau papilare. "n formele mai putin diferentiate, structura glandular a tumorii este mai putin evident, a'ungndu#se nu rar la zone nediferentiate. "n special n ovar, dar si n alte organe, glandele tumorale prezint dilatri chistice n care ptrund structuri papilare (adenocarcinoame chistice papilifere), ma'oritatea tumorilor maligne ale ovarului apartinnd acestui grup. *xist si adenocarcinoame n care celulele tumorale prezint o distrofie mucoas. .ucusul se acumuleaz intracelular, dnd celulelor respective aspectul de inel cu pecete (nucleul este mpins la periferia celulei devenit sferic) sau extracelular, cnd placardele de celule tumorale plutesc ntr#o mas de mucus. !stfel de tumori se ntlnesc n tubul digestiv si ovare, dar si pe bronhii sau n glanda mamar si au o consistent moale, gelatinoas fiind numite carcinoame mucoase sau gelatinoase. De cele mai multe ori, distrofia mucoas nu modereaz malignitatea procesului tumoral, cu exceptia carcinomului mucos al glandei mamare care are o evolutie mai putin malign dect ma'oritatea carcinoamelor mamare. Cnd adenocarcinomul prezint zone de metaplazie epidermoid cu aparitia de perle epiteliale este numit adenoacantom= nici acest aspect microscopic nu modific n mod esential evolutia unui adenocarcinom.

68. )umori mezenchimale


Din aceast grup fac parte tumorile plecate din tesutul con'unctiv si tesuturile asemntoare (osos, adipos, cartilaginos), din muschii netezi si striati, din vasele sanguine si limfatice, cavittile seroase si articulare. 6umorile mezenchimatoase apar n tesuturile moi si dure ale extremittilor dar pot aprea oriunde n organism. "n cele mai multe cazuri pot fi apreciate ca !enigne si maligne. a. )umori mezenchimatoase %eni!ne Cele mai frecvente sunt fibroamele plecate din tesutul con'unctiv comun. -e ntlnesc de obicei n piele si tesutul celular subcutanat, n stratul submucos al tubului digestiv, n musculatura neted sau striat, n tendoane sau aponevroze, ca si ntr#o serie de organe (gland mamar, uter, prostat, rinichi), deci oriunde n organism. !par ca formatiuni nodulare, de obicei bine delimitate, de multe ori ncapsulate, de culoare alb#sidefie, cu structur fibrilar aparent. "n functie de raportul dintre celulele si fibrele con'unctive exist fibroame dure, bogate n fibre si fibroame moi crora structura predominat celular si o component adipoas le confer o consistent moale. (entru piele este caracteristic dermatofibromul, leziune nencapsulat constituit din celule con'unctive tinere, din histiocite, fibre si vase sanguine cu tendint la obliterare si transformare n tesut con'unctiv. -e mai numeste si histiocitom sau hemangiom sclerozant. )ipsa capsulei predispune la recidive n cazul unei exereze chirurgicale incomplete. &ogtia n fibre elastice a unor leziuni fibromatoase, de asemenea imprecis delimitate, ntlnite mai ales n regiunea subscapular la persoane n vrst, determin denumirea de elastofibrom. Mi&omul este o form rar de tumoare care reproduce structura tesutului mucos, abundent n organismul fetal dar persistnd la nastere numai sub forma gelatinei lui Farthon din cordonul ombilical. -e ntlneste n muschi, n special la umr si coaps, dar si n piele, endocard, oase (mixomul odontogen al maxilarului), tractul genital. !pare ca o tumoare imprecis delimitat, de consistent moale, gelatinoas, constituit microscopic din celule stelate sau fuziforme ntr#o substant fundamental semilichid. Lipomul, tumoarea benign a tesutului adipos, este una din cele mai comune neoplazii benigne, aprnd sub forma unor noduli rotunzi sau polilobati de tesut adipos, delimitati de o capsul subtire= tumoarea este unic sau multipl. -e ntlneste la orice vrst, dar este mai frecvent dup 9; de ani cnd anumite persoane ncep s se ngrase, n tesutul celular subcutanat dar si n muschi, spatiul retroperitoneal, mediastin, tractul digestiv. "n tesutul con'unctiv, n special n derm, dar si n diferite organe, apar tumori numite histiocitoame sau &antoame, cnd celulele componente, de natur histiocitar se ncarc cu lipide conferind leziunii o culoare galben asemntoare lipomului. 3istiocitomul tipic este constituit din celule cu caracter histiocitar, multe din ele continnd picturi de grsime, cu strom con'unctiv redus. Desi imprecis delimitat nu are tendint de transformare malign. 6umoarea benign a tesutului cartilaginos, condromul, se dezvolt de cele mai multe ori n interiorul unui os (encondrom) ca o formatiune dur, elastic, rotund sau lobulat. 4ntereseaz cu predilectie oasele minilor sau picioarelor. *ste format din tesut cartilaginos, cu celularitate mai bogat, celulele avnd o dispozitie mai putin uniform. Osteomul este proliferarea benign a tesutului osos, ntlnit n special n craniu, mai rar la oasele lungi si avnd de obicei o structur compact. 7 form particular este osteomul osteoid, care apare n oasele extremittilor copiilor si tinerilor sub forma unui nodul de tesut con'unctiv, care se calcific si se transform n tesut osteoid si osos. 7steoblastomul benign analog condroblastomului, n ciuda unei anumite exuberante celulare, are o comportare benign (nu metastazeaz niciodat).

6umoarea benign a tesutului muscular neted, leiomiomul poate apare oriunde exist astfel de tesut, inclusiv n peretele tubului digestiv sau al vaselor, dar sediul preferential este miometrul. !pare ca noduli rotunzi, bine delimitati, de consistent ferm, de multe ori multipli, de culoare roz#brun= n miometru cresterea lor pare influentat de foliculin, putnd a'unge la dimensiunile unui cap de ft. 6esutul tumoral poate suferi modificri distrofice (necroz, calcificare). .icroscopic, tumoarea este format din fascicule de fibre musculare netede a cror proliferare este de multe ori nsotit de cea a tesutului con'unctiv (leiomiofibroame). Rabdomiomul # tumoarea benign a muschilor striati # este o leziune rar, care apare mai ales n miocard, n special la copii, putnd fi si congenital. -e ntlneste si n regiunea cervico#facial (limb, faringe, laringe) sau vulvo#vaginal. Const din celule mari, poligonale, cu citoplasm bogat n glicogen= n aceste celule se pot pune n evident striatii transversale. 6umorile benigne ale vaselor sanguine se numesc hemangioame. -e ntlneste n piele, buze, cavitate bucal, ficat, splin, rinichi. De obicei de dimensiuni reduse, poate a'unge la dimensiuni mari, mai ales la fat, pe care o poate acoperi realiznd aspectul unei hrti geografice de culoare rotie#violacee. )a cap si gt, unde nu rar invadeaz glandele salivare, prezint si zone compacte constituite din celule endoteliale tipice si este numit hemagioendoteliom benign. Limfangioamele, tumorile benigne ale vaselor limfatice, apar n diferitele prti ale corpului ca leziuni de culoare roz#albicioas, avnd o structur capilar (limfangiom capilar), cavernoas (limfangiom cavernos) sau chistic (limfangiom chistic). )imfangiomul chistic gigant al regiunii cervicale ntlnit la copii se numeste higromul gtului. 6umorile benigne plecate din meninge, n special din celule meningoteliale ale arahnoidei, se numesc meningioame" "n functie de caracterul celular sau fibros se clasific n variante meningoteliale, fibroase sau mixte. %. )umorile mezenchimatoase mali!ne 6umorile maligne ale tesuturilor mezenchimatoase, ca si ale muschilor se numesc sarcoame, de la asemnarea lor cu carnea de peste. *le prezint o serie de trsturi comune, deosebindu#se ns prin unele particularitti care tin de originea lor diferit, ct si de gradul lor de diferentiere diferit. -arcoamele reprezint o varietate mai rar de tumori maligne constituind mai putin de 1;A din aceste neoplasme. !par la orice vrst, unele forme avnd o pronuntat predilectie pentru tineri si copii tumoarea malign ntlnit la aceste vrste este cu mare probabilitate un sarcom. -arcoamele, n general, cresc rapid si metastazeaz dintr#un stadiu timpuriu. *le sunt constituite din proliferarea unei singure varietti de tesut mezenchimatos. "n masa lor se gsesc spatii vasculare lipsite de perete adevrat si delimitate de un simplu endoteliu. !ceast dispozitie permite o mai bun nutritie a tesutului tumoral, necroza fiind ntlnit mai rar n sarcoame. (e de alt parte, contactul nemi'locit al tesutului tumoral cu circulatia permite realizarea timpurie a metastazelor hematogene, la mare distant sarcoamele metastazeaz preferential pe cale hematogen, fr s evite ns calea limfatic. -arcoamele apar ca tumori voluminoase, de o duritate variabil, n general, mai moderat. -e sectioneaz usor, cu exceptia celor osoase. (rezint o culoare albicioas roz si un aspect suculent. )a microscop, n ciuda lipsei de diferentiere, se poate recunoaste, dup diferite criterii, natura tesutului pe seama cruia s#a produs proliferarea sarcomatoas aprnd unele din caracterele microscopice ale tesutului respectiv. "n rarele cazuri cnd acest lucru nu este aparent, se utilizeaz termenul de sarcom nediferentiat. Din tesutul con'unctiv obisnuit pleac fibrosarcomul, tumoare care poate fi ntlnit n orice parte a corpului, mai des n tesutul celular subcutanat, muschi, fascii, aponevroze, tendoane, oase si mai rar n unele organe interne (stomac, intestin, plmn, ovar). .alignitatea tumorii variaz n limite largi. *ste carateristic prezenta de fibre reticulare, n timp ce cantitatea de fibre con'unctive variaz n functie de diferentierea tumorii. 7 form caracteristic pielii este dermatofibrosarcomul protuberant, corespondentul malign al dermatofibromului. !pare sub form de noduli duri, cu tendint la confluent care infiltreaz pielea si ader de planurile profunde. (rezint mare tendint la recidiv, dar nu metastazeaz dect exceptional. Liposarcomul, tumoarea malign a tesutului adipos, este una din cele mai frecvente varietti de sarcom. 4ntereseaz cu predilectie fesele, coapsele si spatiul retroperitoneal. (rezint diferite tipuri histologice care i conditioneaz evolutia. Corespondenta malign a histiocitoamelor sau xantoamelor este histiocitomul malign sau fibro&antosarcomul, leziune cu pronuntat polimorfism si numeroase monstruozitti, putndu#se ntlni si celule 6uoton. Condrosarcomul, tumoarea malign a tesutului cartilaginos provine uneori din malignizarea progresiv a condroamelor, n special a encondroamelor, dar se poate prezenta si ca o tumoare independent. .icroscopic, malignitatea reiese din celularitatea crescut, neregularittile nucleare, substanta fundamental redus. 6umoarea creste lent putnd fi controlat prin excizii chirurgicale repetate, dar uneori metastazeaz. Osteosarcomul sau sarcomul osteogen, tumoarea malign caracteristic tesutului osos, se ntlneste mai ales la persoane ntre 0;#1; de ani, la care invadeaz si distruge osul producnd concomitent nou tesut osteoid si osos. .icroscopic, pe lng tesuturile mentionate, se observ si tesut con'unctiv sau cartilaginos, numeroase mitoze si evidente atipii, n special celule gigante. 6umoarea creste rapid si metastazeaz de timpuriu. 4n legtur cu tumorile plecate din scheletul osos, trebuie amintit cordomul, neoplasm a crui comportare trebuie considerat mai degrab malign, n ciuda unei evolutii lente, prelungite. (leac din resturi de coard dorsal din discurile intervertebrale, dar mai frecvent din vertebre, aprnd mai des la persoane ntre 9;#2; de ani. !pare ca o mas gelatinoas, imprecis delimitat care invadeaz si distruge tesutul osos, interesnd ulterior si tesuturile moi ncon'urtoare, inclusiv spatiul retroperitoneal si organele respective. Creste lent, n decurs de ani de zile, dar recidiveaz implacabil= pn la urm produce metastaze si are o evolutie fatal. Leiomiosarcomul, tumoarea malign a musculaturii netede, provine uneori din malignizarea leiomiomului uterin sau gastric dar se ntlneste si n spatiul retroperitoneal, mediastin, extremitti. !pare si sub form de noduli aparent bine delimitati care ns produc metastaze. Desi seamn destul de mult, microscopic, cu leiomiomul, un numr apreciabil de mitoze si unele atipii permit diagnosticul. Rabdomiosarcomul, tumoarea malign a muschilor striati, se prezint sub trei variante histologice care i conditioneaz evolutia clinic $orma pleomorf sau adult $orma botrioid sau embrionar. $orma alveolar sau 'uvenil 6umoarea malign a vaselor sanguine este hemangiosarcomul, constnd dintr#o proliferare de celule endoteliale

delimitnd spatii vasculare mai mult sau mai putin evidente si prezentnd grade de anaplazie mai mult sau mai putin exprimat care i conditioneaz evolutia, mai ales capacitatea metastazant. "n sfrsit, tumori maligne pot pleca si din organele limfatice numite limfoame maligne. "n functie de celulele proliferate se mpart n limfoame limfocitare sau histiocitare, constituite din celule mai mult sau mai putin diferentiate. 7 form particular este limfomul 3odg,in n care aspectul microscopic al leziunii sugereaz mai degrab un proces inflamator, care este ns contrazis de evolutia malign a bolii. (entru aceast form de limfom este caracteristic prezenta constant a unor celule gigante multinucleate, celulele 8eed#-ternberg.

6+. <tiolo!ia neoplaziilor


"n decursul anilor, mai ales ncepnd cu a doua 'umtate a secolului trecut, s#au formulat numeroase ipoteze etiologia cancerului, dintre care unele au reusit s surprind cteva aspecte importante. 0. 5poteza iritatiei cronice *laborat de @irchoM n 0C29, aceast ipotez explic aparitia tumorilor maligne prin transformarea celulelor normale n celule canceroase sub actiunea unor iritatii prelungite, repetate. *a se bazeaz pe observatii incontestabile asupra existentei unor astfel de factori n antecedentele bolnavilor cu diferite forme de cancer funinginea n cancerul scrotal al hornarilor, arsura tigrilor n cancerul de buz, actiunea razelor solare sau a razelor 8oentgen n cancerul cutanat, inflamatia cronic sau ulcerul n cancerul gastric, traumatismele repetate sau staza limfatic n unele forme de sarcom. $r a putea explica aparitia cancerelor n antecedentele crora nu poate fi pus n evident procesul iritativ cronic, ipoteza are marele merit c a atras atentia asupra actiunii cancerigene a mediului ncon'urtor. "nlocuirea termenului de factor iritativ cu cel de factor cancerigen sau carcinogen confer un caracter de actualitate acestei ipoteze de care trebuie s se tin seama atunci cnd se ncearc explicarea aparitiei bolii. 2. 5poteza incluziilor em%rionare Cohnheim n 0C<:, a pus aparitia cancerului pe seama persistentei n organism a unor insule de tesut embrionar care separate de restul tesuturilor n cursul ontogenezei rmn ntr#o stare nediferentiat si dup nastere, putnd la un moment dat s prolifereze si s produc tumoarea malign. "ntruct numeroase tumori maligne nu reproduc caracterele structurale si functionale ale tesutului embrionar, 8ibbert n 0G09, a modificat ipoteza n sensul c tumorile pot pleca si din incluzii celulare de tesut adult care separate de restul tesuturilor n urma unui traumatism sau a unor procese inflamatoare devin autonome si prolifereaz fr s mai tin seama de necesittile si mecanismele de control ale organismului. .. 5poteza meta%olic"ntruct n ma'oritatea tumorilor maligne se constat evidente tulburri ale metabolismului glucidic, exagerarea proceselor fermentative cu diminuarea relativ a respiratiei aerobe si acumularea de acid lactic, Farburg n 0G12, a considerat transformarea malign ca fiind rezultatul lezrii primare a respiratiei celulare de ctre factorii carciogeni. "n consecint creste glicoliza anaerob ntr#o ncercare de adaptare a celulelor la pierderea de energie aprut pe seama tulburrilor respiratoare. Descoperind o trstur esential a metabolismului tesutului canceros, aceste observatii nu pot explica ns transmiterea tipului alterat de metabolism generatiilor succesive de celule canceroase. De altfel, tipul de metabolism considerat de Farburg caracteristic tesutului canceros se ntlneste si n alte tesuturi n proliferare activ, n primul rnd n tesuturile embrionare. 6. 5poteza "iralDemonstrarea naturii microbiene a bolilor infectioase a determinat numeroae studii asupra unei probabile etiologii similare a tumorilor maligne. "ntruct demonstrarea unor bacterii sau paraziti ca agenti cauzali ai unor tumori n#a fost confirmat de lucrri uterioare mai riguroase, n 0G;B, &orell a sugerat ideea c tumorile maligne ar fi produse de virusuri. 4poteza a fost curnd partial confirmat prin demonstrarea etiologiei virale a leucozei aviare de ctre &ang si *llermann n 0G;C si mai ales a sarcomului puilor de gin de ctre 8ous n 0G00. >lterior s#au descoperit peste 0:; tumori benigne sau maligne produse de virusuri la diferite animale, inclusiv la maimute, precum si cteva tumori benigne produse de virusuri la oameni. "n ultimii ani observatii incontestabile au artat c si unele tumori maligne umane, n special limfomatoase sunt de natur viral. .ai interesant este faptul c unele virusuri !8+ care produc la animale tumori maligne, produc si la oameni astfel de tumori (virusul /allo productor al limfomului cu celule 6 al adultilor, virusul *pstein#&arr). !ceste observatii au dus la descoperirea oncogenelor, componente ale genomului celulelor animalelor superioare necesare unor virusuri pentru a induce transformarea malig. "n anumite conditii aceste oncogene pot induce transformarea malign si n lipsa virusurilor. "n ce priveste ultima eventualitate, partizanii ipotezei virale consider prezenta universal a oncogenelor ca expresia infectiei ancestrale a speciei respective cu un virus oncogen, care integrat n genomul celular se replic mpreun cu acesta pn n momentul cnd activat de anumite circumstante produce transformarea malign. -tudiul virusurilor oncogene a permis deci descoperirea unor importante aspecte ale geneticii celulelor organismelor superioare. 7. 5poteza imuno-!enetic-. Cancerul# %oal- molecular"n lumina cunostintelor actuale de biologie molecular si imunologie, cea mai satisfctoare explicatie a aparitiei tumorilor maligne este cea care pune geneza lor pe seama transformrii celulelor normale, prin mecanisme genetice, n celule canceroase, sub actiunea diferitilor factori carcinogeni din mediul ncon'urtor, uneori din organism. -upravietuirea celulelor canceroase ar fi conditionat, pe lng propriettile lor intrinseci de proliferare rapid si autonom, de o imunitate deficient. De aici numele ipotezei explicat n termeni teoretici, dar si pe baza a numeoroase observatii anatomoclinice si experimentale, n special de ctre &urnet. *xistenta unor diferente antigenice ntre celulele tumorale si restul organismului a constituit premiza principal care i# a permis lui &urnet s sublinieze importanta imunittii n producerea cancerului. Dup el, pe lng avanta'ul oferit de o proliferare accelerat trebuie s existe si alte conditii permitnd clonelor de celule canceroase supravietuirea si capacitatea de a da nastere tumorii maligne, n special s existe o deficient a supravegherii imunologice. "n organismul fiecrei persoane apar de mai multe ori n cursul vietii celule canceroase care sunt ns prompt distruse de o imunitate eficient.

(rincipalele conditii n care tumoarea malign poate scpa controlului executat de ctre supravegherea imunologic sunt urmtoarele # depsirea rezistentei imune de ctre capacitatea proliferativ a celulelor canceroase, dup cum o infectie foarte virulent poate mbolnvi un organism cu rezistent normal. # stri de imunodeficient congenital si dobndit, n acest sens fiind semnificative proprietatea imunodepresoare si carcinogen a radiatiilor, a unor substante chimice si a unor virusuri, precum si uzura functional a imunittii, caracteristic persoanelor n vrst. # selectionarea unor celule canceroase imunorezistente similare tulpinilor microbiene antibioticorezistente. # antigenitatea redus a unor tumori permitnd furisarea lor pe lng reactia imun. # blocarea eficacittii reactiei imune la diferite nivele ale desfsurrii sale prin stabilirea unor raporturi particulare ntre antigene, limfocite si anticorpi n sensul fenomenelor de facilitare, de paralizie imunologic sau de blocare. Demonstrarea existentei unei reactii imune a organismului mpotriva propriei sale tumori deschide interesante perspective de aplicare profilactic si terapeutic.

7/. =actori terato!eni


!ctiunea factorilor terato!eni este conditionat de natura lor si de sensibilitatea organismului. Capacitatea factorilor teratogeni de a produce malformatii depinde de capacitatea lor de a reactiona cu aparatul genetic al celulelor sexuale sau de a leza celulele somatice ale unui organism n dezvoltare. +atura acestor leziuni variaz n functie de natura agentului. $actorii teratogeni nu lezeaz sau produc leziuni nensemnate asupra organismelor mature. "n general, actiunea teratogen este proportional cu cantitatea sau concentratia factorului teratogen. !socierea mai multor factori teratogeni produce n principiu malformatii mai grave. 6ipul de malformatie depinde n mare msur si de sensibilitatea organismului, de perioda n care se exercit actiunea teratogen. $actorii mecanici sunt reprezentati de traumatisme si compresiuni. $ibromul uterin poate produce prin compresiune cele mai variate malformatii, dup cum defectele membranei amniotice pot provoca deformri sau amputri ale membrelor si chiar ale extremittii cefalice. 8adiatiile ionizante sunt principalii factori fizici teratogeni. *le determin malformatii prin inducerea de mutatii sau prin lezarea direct a tesuturilor embrionare $actorii chimici reprezint cea mai larg gam de teratogeni. *i includ substante anorganice, organice, diferite medicamente (n special citostatice si neuroplegice), excesul de vitamine sau hormoni (ca si carenta acestor principii). Cel mai studiat grup este cel al substantelor alchilante, cunoscute prin propriettile lor citostatice, mutagene si carcinogene. $actorii biologici sunt reprezentati n special prin virusuri filtrabile. Ciclul complet de multiplicare intracelular a virusului lezeaz probabil celulele organismului n dezvoltare, producnd malformatii. @irusul cu proprietti teratogene prin excelent este rubeola, dar s#au descris malformatii si dup infectii cu virusul incluziilor citomegalice, herpetic, ru'eolic, urlian, varicelos, amaril, gripal, adenofaringocon'unctival, hepatitic. -e cunoaste de asemenea actiunea teratogen a toxopasmozei (microcefalie, hidrocefalie, microoftalmie) precum si malformatiile mentionate produse de infectia sifilitic. "n categoria factorilor biologici intr si procesele autoimune care intereseaz organismul matern dar ar putea afecta si organele ftului provocnd malformatii (n serul mamelor care au nscut copii cu mixedem congenital sau precococe s#au pus n evident anticorpi antitiroidieni).

70. 1%eratii cromozomiale autozomale


0. 1%eratiile autozomale sunt de obicei numerice, caracterizate printr#un numr anormal de cromozomi (aneuploidie), urmare a unei distributii cromozomiale inegale n timpul diviziunilor care duc la maturarea celulelor sexuale. 7 celul sexual, n loc s contin perechi de cromozomi (disomie), poate prezenta modificri ale unor perechi sub forma unui singur element (monosomie) sau trei elemente (trisomie). "n functie de natura aberatiei, celula sexual respectiv va produce n urma fecundrii un ou monosomic, care de obicei nu este viabil, sau un ou trisomic, care si poate continua dezvoltarea n functie de natura cromozomului alterat. @rsta naintat a mamei pare s 'oace un rol important n producerea acestor anomalii. 'diotia mongoloid sau boala (o+n expresie a trisomiei 10, este cea mai frecvent form de aberatie autozomal. Copilul prezint o statur mic, deformri ale oaselor craniului, ochi bridati mongoloizi, mini scurte si late, dezvoltare intelectual deficient. Depseste rar vrsta de 0; ani. $indromul ,d+ards sau trisomia -. prezint malformatii att de numeroase nct copiii depsesc rar 0 an (tulburri de dezvoltare intelectual, defecte cardiace, malformatii renale, deformri ale scheletului). $indromul #atau sau trisomia -/ este cea mai grav form de aberatie autozomal, ducnd de obicei la moarte n primele 0; sptmni. *xist grave defecte n dezvoltarea creierului, cu leziuni oculare mergnd pn la anoftalmie. "n boala tiptului de pisic , un cromozom din grupa & prezint un brat mai scurt, leziune responsabil de multiple anomalii, n special cerebrale si de un mieunat caracteristic primelor sptmni de viat. -imptome asemntoare s#au ntlnit si n cazuri de cromozomi 0C, 0B, 0: sau 9 cu brate scurte.

72. 1%eratii ale cromozomilor sexuali


1%eratiile cromozomilor sexuali sunt de asemenea numerice si structurale. -unt foarte interesante cele numerice ducnd la aparitia unor boli caracteristice. $indromul 0linefelter sau disgenezia testicular este cea mai frecvent form de anomalie heterocromozomial. (rezenta unui cromozom % n plus este urmat de atrofia tubilor seminiferi, cu sterilitate. &olnavii au un aspect eunocoid, cu statur longilin, testicul si penis atrofice, ginecomastie, voce subtire, pilozitate de tip feminin. Cromatina sexual este pozitiv, lichidul spermatic absent sau srccios, n urin secretie crescut de stimulent folicular si sczut de testosteron= la

acestea se adaug tulburri de dezvoltare intelectual. .ai rar, cromozomul % este tripul sau cvadruplu, pe lng N unic sau dublu (%%%N, %%%%N, %%NN, %%%NN). "n aceste cazuri tulburrile intelectuale sunt mai grave, exist criptorhidie, hipospadias, deformri ale scheletului. $indromul 1urner sau disgenezia gonadic are de obicei la baz un cariotip cu un singur cromozom %. $emeile respective prezint o statur mic, amenoree, deformri ale scheletului, nevi pigmentari numerosi, uneori stenoza istmului aortic. 7varele sunt fibroase, cromatina sexual absent. "n cazul cnd sindromul este urmarea unor leziuni si nu a lipsei unui cromozom %, cromatina sexual este pozitiv. (e lng aceste boli exist si superfemele (femei cu B sau 9 cromozomi %), care uneori sunt normale, alte ori prezint tulburri ale ciclului menstrual ca si tulburri intelectuale. -upermasculii (%NN) sunt de asemenea indivizi normali, de dimensiuni atletice, dup unii prezentnd un temperament mai agresiv. $indromul de fragilitate a cromozomului 2 se ntlneste odat la 0:;; bieti si 1:;; fete, confirmnd observatii anterioare asupra unei frecvente mai mari a retardrii mintale la sexul masculin. -e caracterizeaz clinic prin dismorfie facial (frunte nalt, brbie proeminent, macrostomie cu macroglosie, urechi clpuge), encefalopatie (ntrzierea vorbirii, oligofrenie, tulburri de comportament) si macroorhie. Cariotipic se constat fragilitatea bratului lung al cromozomului % n urma unei mutatii constnd

7.. ,alformatii comune la ni"elul extremitatii cefalice si a canalului rahidian


1nomaliile craniului si creierului sunt de cele mai multe ori incompatibile cu viata, ca n cazul lipsei creierului (anencefalie) si a craniului (acranie), care sunt nlocuite cu tesut con'unctiv vascular. >neori, creierul partial dezvoltat este acoperit numai de meninge si piele (exencefalie) sau s#a dezvoltat numai 'umtate de encefal sau craniu (hemencefalie, hemicranie). )ipsa de nchidere complet a cutiei craniene constituie cranioschiza, prin care poate hernia meningele (meningocel), uneori mpreun cu substanta cerebral (meningoencefalocel). "n mod analog, se poate ntlni lipsa m-du"ei spin-rii (amielie) de obicei nsotit de anencefalie. )ipsa de nchidere a canalului rahidian pe linia median posterioar constituie rahischiza sau spina bifid= ea este de obicei partial interesnd cu preferint regiunea sacro#lombar prin care poate hernia meningele sau meningele mpreun cu mduva (meningomielocel). Dup cum defectul este acoperit sau nu de piele se vorbeste de spin bifid nchis sau deschis. )ipsa unor vertebre se numeste oligospondilie= se ntlneste n special la nivelul coloanei cervicale, gtul fiind mai scurt. "n ce priveste anomaliile trunchiului, lipsa de nchidere pe linia median anterioar constituie toracogastroschiza. Cnd intereseaz numai toracele se numeste fisur sternal si poate fi asociat cu ectopia inimii. -e poate ntlni fisura abdominal superioar sau fisura ombilical ambele asociate de obicei cu hernii ale organelor abdominale, ca si fisura abdominal inferioar cu ectopie sau fisur vezical (extrofie vezical).

76. ,alformatii comune ale mem%relor# de!etelor. ,onstruozitati du%le


,alformatii comune ale mem%relor# de!etelor )a extremitti, lipsa unui membru se numeste ectromelie, a celor superioare abrahie, a celor inferioare apodie. )ipsa antebratului sau gambei constituie hemimelia, insertia minii sau piciorului direct pe trunchi se numeste focomelie. )ipsa unor oase ale extremittilor este peromelia. $uziunea membrelor inferioare produce aspectul de siren sau simpodie. )a degete se poate ntlni lipsa lor (ectrodactilie), fuziunea lor (sindactilie) sau degete supranumerare (polidactilie). )a aceste malformatii se adaug anomaliile diferitelor organe, care vor fi studiate la patologia aparatului sau sitemului respectiv. ,onstruozit-ti du%le# o varietate mai rar dar foarte interesant, sunt cele care apar n legtur cu o sarcin gemelar. De cele mai multe ori malformatiile sunt n aceste cazuri att de exprimate nct merit numele de monstruozitti. >neori malformatii pot s apar n legtur cu gemeni liberi cnd fr s adere ntre ei, unul se dezvolt mai bine n timp ce cellalt se dezvolt insuficient, putnd fi lipsit de cap (acefal), de corp (acorm), lipsit de orice form (amorf) sau turtit ca o foaie de hrtie (ft papiraceu). !lteori lipsesc partial sau complet anumite organe, de exemplu inima (hemicard sau holoacard). %uziunea gemenilor duce la aparitia unor monstruozitti diverse simetrice, cnd amndoi gemenii sunt dezvoltati n egal msur sau asimetrice, cnd unul din gemeni este numai partial dezvoltat. Monstrii dubli simetrici pot fi completi cnd fiecare individ are toate sau aproape toate segmentele principale ale corpului. *i sunt uniti prin craniu (craniopagi), torace (toracopagi, sternopagi, xifopagi), sezut (pigopagi), ischion (ischiopagi) sau ileon (ileopagi). *xist si aderente mai extinse (craniotoracopagi, toracoileopagi). 7 unire complet cu exceptia capului duce la aparitia unui dicefal, cnd si craniile ader apare un ianiceps, un cap cu 1 fete. *xist si monstri dubli simetrici incompleti, la care anumite segmente cum sunt capul (diprosop) sau bazinul (dipig) sunt unice. "n cazul monstrilor dubli asimetrici, un individ este complet dezvoltat sau autozit, cellalt este incomplet dezvoltat sau parazit, fiind un fel de apendice acefal, acorm sau amorf. Dup locul aderentei parazitului se vorbeste de craniopag, epignat (aderent de maxilar), toracopag sau notomel (membrul lipit de spate). 7 form mai frecvent ntlnit este pigopagul parazit sau teratomul sacrat, structur parazit amorf aderent de regiunea sacrat. Compatibilitatea monstrilor dubli cu viata depinde de extensia fuziunii si de integritatea organismului. Cnd aderenta este limitat (xifopagi, pigopagi, ischiopagi), separarea chirurgical poate fi executat cu succes pentru ambii indivizi. "n cazul monstruozittilor asimetrice se caut ndeprtarea parazitului.