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Franz Huaapaco Choquehuanca 31 aos Masculino

HISTORIA CLNICA FILIACIN. NOMBRE: EDAD: PROCEDENCIA: RESIDENCIA: OCUPACIN: ESTADO CIVIL: FECHA DE INTERNACIN: FUENTE DE INFORMACIN: MOTIVO DE CONSULTA. Dolor rodilla derecha. Limitacin funcional rodilla derecha. Franz La paz La paz Profesor Casado 03/01/14 Paciente confiable Felipe Huaapaco Choquehuanca

02/01/14 17:00

31 aos

FECHA DE HISTORIA CLNICA: 02/01/14

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL. Paciente meses de refiere cuadro clnico de aproximadamente por dolor de ms de 3

evolucin,

caracterizado

moderada

intensidad en rodilla derecha, de tipo pungitivo, que se irradia a toda la extremidad, asociado a limitacin funcional que le dificulta la marcha que inician de forma espontanea, por lo que acude a controles por consultorio externo en donde es tratado en base a analgsicos, que no ayudan a la remisin del cuadro, por

02/01/14 17:00 lo que se decide su internacin. Actualmente refiere dolor leve intermitente opresivo que calma con el reposo y aumenta con la ambulacin y durante el ascenso por escalones de gradas. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS. No refiere antecedentes clnicos. No refiere alergias. No refiere haber recibido transfusiones sanguneas.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS. Vivienda cuenta con todo los servicios bsicos. No Refiere hbitos tabquicos, enlicos de forma ocasional. Dieta variada, la misma es de 3 veces al da.

ANTECEDENTES FAMILIARES. Padres: No padecen ninguna enfermedad. Hermanos: 1 Aparentemente sano. Hijos: 1 aparentemente sano.

EXAMEN FISICO GENERAL. Paciente en decbito dorsal activo en buen estado general con piel y mucosas hidratadas, normo coloreadas, orientado en tiempo, espacio y persona. Hemodinmicamente estable. SIGNOS VITALES: PA: 120/70mmHg, FC: 72 lpm, FR: 21 rpm.

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Franz Huaapaco Choquehuanca 31 aos Masculino

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EXAMEN FISICO SEGMENTARIO. CABEZA: Normo cfalo relacin crneo facial conservada no se evidencian eminencias ni depresiones patolgicas. CARA: Simetrica, ojos con pupilas isocricas y fotorreactivas, conjuntiva normo coloreadas, Nariz recta mediana sin depresiones fosas permeables sin desviaciones, boca con mucosa hmeda lengua normoglosica, CUELLO: Odos pabellones no simtricos, CAEs permeables, no se agudeza conservada. Simtrico cilndrico ingurgitacin yugular, palpan adenomegalias, tiroides no palpable. TORAX: Simtrico, movimientos respiratorios conservados. Pulmones con Claro pulmonar conservado en ambas campos. Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, no se auscultan estertores ni crepitantes. CORAZN: Ruidos cardiacos rtmicos normo fonticos no se auscultan soplos ni extrasstoles sin latido de punta. ABDOMEN: Globoso a expensas de tejido celular subcutneo, blando depresible, no doloroso a la palpacin superficial y profunda, no se palpan visceromegalias, Ruidos hidroareos normo activos. GENITOURINARIO: Puntos ureterales medios y superiores (-). Puo percusin (-). Genitales de aspecto normal. NEUROLOGICO: Paciente consciente, orientado en tiempo espacio y persona, lenguaje claro y comprensible, no se evidencian signos de irritabilidad menngea ni focalizacin GLAGOW l5/l5. EXTREMIDADES.

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MSD: Ejes clnicos, general y segmentarios conservados, ausencia de lesiones 5/5 cutneas, arcos de tono y trofismo conservados, fuerza y muscular movimiento conservados, perfusin

sensibilidad distal conservadas. MSD: Ejes clnicos, general y segmentarios conservados, ausencia de lesiones 5/5 cutneas, arcos de tono y trofismo conservados, fuerza y muscular movimiento conservados, perfusin

sensibilidad distal conservadas. MID: Ejes clnicos, general y segmentarios conservados, ausencia de lesiones cutneas, tono y trofismo conservados, 3/5 Frote punto de doloroso perfusin regin y suprapatelar, fuerza muscular arcos

movimiento de rodilla: flexin 90 y extensin de -3 grados, sensibilidad distal conservadas. rotuliano (+), Mc Murray para menisco lateral y medial de rodilla (+/-). MII: Ejes clnicos, general y segmentarios conservados, ausencia de lesiones 5/5 cutneas, arcos de tono y trofismo conservados, fuerza y muscular movimiento conservados, perfusin

sensibilidad distal conservadas. DIAGNOSTICO. Sinovitis crnica rodilla derecha.

COMENTARIO. Paciente con antecedente de cuadro clnico ya descrito

actualmente acude para realizacin de artroscopa diagnostica.

Cuenta

con

placas

radiogrficas

de

rodilla

derecha

consentimiento informado.