FLUIDOTERAPIA EM PEQUENOS ANIMAIS

Introduo fluidoterapia
A fluidoterapia foi descrita pela primeira vez por Thomas Latta que, em 1832 relatou em uma carta a Lancet, a reanimao de um paciente humano com clera aps administrao de fluidoterapia intravenosa. A fluidoterapia considerada um tratamento de suporte, tendo como principais objetivos expandir a volemia, corrigir desequilbrios hdricos e eletrolticos, suplementar calorias e nutrientes, auxiliar no tratamento da doena primria. Entretanto importante que a doena primria seja diagnosticada e tratada adequadamente.

gua corporal
A gua a substncia mais abundante nos seres vivos, todas as reaes qumicas do organismo so realizadas em meio aquoso. A gua corporal total representa de 60 a 70% do peso corporal, porm considera-se uma porcentagem menor em animais idosos e obesos, e uma porcentagem maior em animais jovens. Destes 60%, 2/3 (40%) est localizado no espao intracelular e 1/3 (20%) no espao extracelular, que inclui plasma e espao intersticial (Figura 1).

PLASMA 1/4

1/3 (20%)
INTRACELULAR

2/3 (40%)

LQUIDO INTERSTICIAL 3/4

Fonte: Adaptado de College of Veterinary Medicine, Washington State University, 2008.

Figura 1. Distribuio da gua corporal total.

Seminrio apresentado pela aluna NICOLE REGINA CAPACCHI HLAVAC na Disciplina de Transtornos Metablicos dos Animais Domsticos do Programa de Ps-Graduao em Cincias Veterinrias da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, no segundo semestre de 2008. Professor responsvel pela disciplina: Flix H. D. Gonzlez.

A gua ingressa no organismo atravs dos alimentos e da gua ingerida e eliminada por pele, pulmes, rins e intestino. Mesmo que ocorram variaes no consumo e perda de gua e eletrlitos no organismo, as concentraes destes nos diferentes compartimentos, mantida de forma relativamente constante.

Perda de gua corporal

A perda de gua pode ocorrer pro vrias rotas em animais normais. As perdas imperceptveis ocorrem pelo trato respiratrio durante a respirao, ou perdas pelo suor. Entretanto ces e gatos transpiram pouco atravs dos coxins plantares, ento as perdas imperceptveis ocorrem mais pelo trato respiratrio. O fluido perdido pela respirao prximo a gua pura, considerando-se perda hipotnica. O aumento da temperatura corporal, hiperventilao, febre e atividade fsica resultam em aumento das perdas imperceptveis. As perdas perceptveis so aquelas que so facilmente detectadas e mensuradas. Elas podem ocorrem atravs do trato urinrio e gastrointestinal. Tais perdas de gua normalmente so acompanhadas de perda de eletrlitos, sendo considerada perda isotnica. Vmito, diarria, hemorragia e poliria resultam em aumento das perdas perceptveis. Um animal normal perde em torno de 20 a 30 ml/Kg/dia de perdas perceptveis e imperceptveis.

Desidratao
importante que ocorra avaliao prvia do paciente para que o clnico possa escolher adequadamente o tipo de fluidoterapia que ser utilizada, assim como a via pela qual esta ser administrada. A necessidade de uma etapa de reidratao depende da doena primria do paciente. O tipo de desidratao classificado em funo da tonicidade do fluido corporal remanescente (ex. uma perda hipotnica resulta em desidratao hipertnica). O histrico sobre a via de perda de fluido pode sugerir o compartimento ou os compartimentos de fluidos envolvidos, assim como anormalidades no equilbrio eletroltico e cido-bsico do paciente. Informaes como perodo de tempo no qual ocorre a perda de fludo, estimativa de sua magnitude, consumo de alimentos e gua, ocorrncia de perdas gastrointestinais, urinrias ou perdas decorrentes de traumatismo, podem ser obtidas do proprietrio.

Tipos de desidratao
Na desidratao hipotnica ocorre reduo da osmolaridade do lquido extracelular (LEC), que ocorre aps perda hipertnica de fludo pelo organismo. O melhor exemplo para este tipo de perda o hipoadrenocorticismo (Sndrome de Addison), que cursa com deficincia de

glicocorticides e mineralocorticides (aldosterona). A aldosterona responsvel pela excreo de potssio e reabsoro de sdio nos tbulos renais, ento sua deficincia leva a perda de sdio e reteno de potssio, ou seja, o LEC ficar com osmolaridade menor que a normal. A fim de restabelecer a tonicidade entre o lquido intracelular (LIC) e extracelular, o sdio pode se mover do LIC para o LEC, assim como a gua pode ser mover do LEC para o LIC. O movimento da gua normalmente passivo, e dos eletrlitos ativo. Na Figura 2 observa-se que como tentativa de equilibrar a osmolaridade entre os compartimentos h deslocamento de gua do LEC para o LIC. Porm como h grande perda de eletrlitos, o LEC fica hipotnico. Considerase que a osmolaridade normal do LEC e LIC para pequenos animais em torno de 290 a 300 mOSm/L.

MEIO EXTERNO

LQUIDO EXTRACELULAR

LQUIDO INTRACELULAR

280 mOsm/L

300 mOsm/L

290 mOsm/L

290 mOsm/L

Fonte: Adaptado de College of Veterinary Medicine, Washington State University, 2008.

Figura 2. Desidratao hipotnica: movimento de gua do LEC para o LIC tentando restabelecer a tonicidade (1), perda da osmolaridade no fludo extracelular devido perda de eletrlitos (2).

A maioria dos ces e gatos que ficam desidratados sofrem perdas isotnicas. Perdas urinrias e gastrointestinais resultam em perda de eletrlitos e gua, incluindo sdio, potssio, cloreto e bicarbonato. O tipo de perda depender da doena primria que acomete o paciente. Os fludos e eletrlitos perdidos originam-se inicialmente do compartimento extracelular. Porm no h mudana de osmolaridade nos compartimentos. Ambos os compartimentos, intra e extracelular, realizam trocas de gua e eletrlitos a fim de manter a osmolaridade (Figura 3). Se os fludos perdidos contm gua e soluto em proporo similar ao LEC, ento a osmolaridade do LEC no ser alterada, mesmo que haja reduo do tamanho do compartimento.

MEIO EXTERNO

LQUIDO INTRACELULAR

300 mOsm/L
LQUIDO EXTRACELULAR

300 mOsm/L

Fonte: Adaptado de College of Veterinary Medicine, Washington State University, 2008.

Figura 3. Desidratao isotnica: mesmo ocorrendo perdas mantm a osmolaridade dos compartimentos.

Desidratao hipertnica mais rara. Esta condio ocorre em pacientes com perda de fluido hipotnica, como nos casos de diabetes insipidus (deficincia de ADH), nos quais a urina quase gua pura. Ocorre uma perda maior de gua do que de eletrlitos na urina, deixando a osmolaridade do LEC maior que do LIC. Como observado na Figura 4, a fim de equilibrar a osmolaridade ocorre movimento de gua do LIC para o LEC, entretanto como h grande perda de gua o LEC fica hipertnico. As clulas que mais rapidamente demonstram sinais de perda intracelular de gua so os neurnios, levando os animais apresentarem dor de cabea e demncia.

Exame fsico
Os achados ao exame fsico associados s perdas de fluidos que correspondem de 5 a 15% do peso corporal variam desde alterao clinicamente no detectvel (5%) at sintomas de choque hipovolmico e morte eminente (15%) (Tabela 1). importante que o clnico avalie turgor cutneo, umidade das membranas mucosas, posio do globo ocular na rbita, freqncia cardaca, caracterstica do pulso perifrico e tempo de preenchimento capilar, podendo assim classificar o estado fsico do paciente e estimar a porcentagem de desidratao.

MEIO EXTERNO

LQUIDO EXTRACELULAR

LQUIDO INTRACELULAR

320 mOsm/L

300 mOsm/L

290 mOsm/L

290 mOsm/L

1
Fonte: Adaptado de College of Veterinary Medicine, Washington State University, 2008.

Figura 4. Desidratao hipertnica: movimento de gua do LIC para o LEC tentando restabelecer a osmolaridade (1), aumento da osmolaridade no fludo extracelular devido perda de gua (2).

Tabela 1. Achados ao exame fsico do animal desidratado Porcentagem de desidratao <5 Muito suave 56 Suave 68 Moderada Demora evidente o retorno da pele posio normal Ligeiro prolongamento do tempo de preenchimento capilar Possvel retrao do globo ocular Possvel ressecamento das membranas mucosas Histrico: inapetncia, vmito e diarria moderados Permanncia de pele em forma de tenda no local do teste Evidente prolongamento do tempo de preenchimento capilar Retrao do globo ocular Ressecamento de membranas mucosas Possveis sinais de choque (taquicardia, extremidades frias, pulso fraco e rpido) Histrico: anorexia, vmito e diarria severos, insuficincia renal crnica Sinais evidentes de choque Morte eminente Histrico: hemorragias, queimaduras Discreta perda do turgor cutneo ou elasticidade cutnea Histrico: episdios espordicos de vmito e diarria Sinais clnicos No detectvel Histrico: menor ingesto de gua

10 12 Severa

12 15 Choque

Fonte: apaptado de DIBARTOLA & BATEMAN, 2006.

Ao avaliar o turgor cutneo, os animais obesos podem parecer adequadamente hidratados, apesar de desidratados, em razo do excesso de gordura subcutnea. Ao contrrio, os animais emaciados e mais velhos podem parecer mais desidratados do que realmente so por causa de deficincia de gordura e elastina subcutnea. Uma falsa impresso de desidratao tambm pode ser notada quando h respirao ofegante persistente, que pode secar a membrana mucosa bucal. Estes parmetros devem ser avaliados com freqncia em animais internados, pois estes iro auxiliar o clnico a escolher corretamente o tipo de fluido a ser administrado, assim como sua velocidade e tempo de administrao. Atravs do acompanhamento das caractersticas clnicas e evoluo do paciente sabe-se se o fluido de escolha est desempenhando o efeito desejado, ou se e necessrio troc-lo.

Achados laboratoriais
Testes laboratoriais de rotina como hematcrito (Ht), volume globular (VG), concentrao de protena plasmtica total (PPT) e densidade urinria (DU) podem auxiliar na avaliao do grau de desidratao. importante obter estes valores antes de depois de comear a fluidoterapia para acompanhar a evoluo do quadro clnico. O valor do VG e o teor de PPT aumentam em todos os tipos de perda de fluidos, excluindo hemorragia. Animais anmicos e desidratados podem ter Ht falsamente normal, pois a desidratao concentra as clulas vermelhas do sangue. Assim como, animais com doena inflamatria podem apresentar PPT elevado mesmo com hidratao normal. Doenas inflamatrias elevam os valores de globulinas, assim como a desidratao eleva os valores de albumina. De acordo com o tipo de desidratao (hipotnica, isotnica ou hipertnica) sero observados diferentes efeitos sob a concentrao srica de sdio. Antes da fluidoterapia til determinar a densidade urinria como avaliao preliminar da funo renal. Em ces ou gatos desidratados e com funo renal normal, a DU deve estar aumentada. Porm a administrao prvia de corticosterides ou furosemida pode diminuir a capacidade de concentrao da urina. Aps o inicio a fluidoterapia, a DU situa-se na variao isostenrica, caso se consiga a reidratao. Alm dos parmetros j citados, a dosagem de albumina, que uma das protenas plasmticas totais do plasma, e de uria tambm pode ser til na avaliao do quadro clinico. A albumina encontra-se elevada proporcionalmente ao nvel de desidratao, assim com tambm se observa elevao de uria sangunea.

Componentes da fluidoterapia
Depois de realizar a avaliao clnica e laboratorial do paciente, pode-se classificar o tipo e porcentagem de desidratao que este apresenta. Ento parte-se para a escolha do tipo de fluido a ser utilizado.

A fluidoterapia compreende trs etapas: reanimao, reidratao e manuteno. A reanimao normalmente necessria em casos de emergncia, onde se devem repor perdas ocorridas devido a uma patologia existente. Um exemplo so pacientes em choque que necessitam de rpida administrao de grande volume de fluido, a fim de expandir o espao intravascular e corrigir o dficit de perfuso. Outro exemplo so pacientes com vmito e diarria severa. A reidratao a etapa de reposio, onde se necessita repor a volemia, repor perdas dos compartimentos intra e extracelular. A etapa de manuteno utilizada em casos de pacientes com hidratao normal, mas que so incapazes de ingerir volume de gua adequado para manter o equilbrio dos fluidos.

Solues empregadas na fluidoterapia

Os lquidos empregados na fluidoterapia so classificados de acordo com o tamanho molecular e permeabilidade capilar, osmolaridade ou tonicidade, e funo pretendida. De acordo com o tamanho molecular e permeabilidade capilar as solues podem ser classificadas em colides ou cristalides. As solues cristalides so as mais empregadas na fluidoterapia, consistem em uma soluo base de gua com molculas pequenas s quais a membrana capilar permevel, capazes de entrar em todos os compartimentos corpreos. J as solues colides so substncias de alto peso molecular, com permeabilidade restrita ao plasma de pacientes com endotlio ntegro e no comprometido. Os colides atuam principalmente no compartimento intravascular. De acordo com a osmolaridade as solues podem ser classificadas em hipotnicas, isotnicas ou hipertnicas. Solues hipotnicas possuem menor osmolaridade que o LEC, isotnicas possuem igual osmolaridade ao LEC e hipertnicas possuem maior osmolaridade que o LEC. De acordo com a funo pretendida, as solues so classificadas em relao e sua utilizao para manuteno ou reposio. Os lquidos de manuteno so utilizados em pacientes ainda enfermos, aps recuperao do dficit hdrico. As solues de manuteno so formuladas visando reposio das perdas dirias normais de lquidos hipotnicos e de eletrlitos. Tais solues no so elaboradas para infuses rpidas. J os lquidos para reposio so formulados para corrigir deficincias na concentrao plasmtica ou na quantidade corporal total de eletrlitos e lcalis. Normalmente so solues isotnicas, acidificantes ou alcalinizantes e, apesar de apresentarem composio de eletrlitos similar do plasma tem o sdio como base de sua constituio. Podem ser administradas rapidamente e em grandes volumes, sem alterar as concentraes eletrolticas normais do plasma.

Tipos de fludos
Ringer com lactato de sdio uma soluo isotnica, cristalide, com composio semelhante ao LEC, pH 6,5, utilizada para reposio. Tem caractersticas alcalinizantes, uma

vez que o lactato sofre biotransformao heptica em bicarbonato, sendo indicado para acidoses metablicas Por conter clcio contra-indicada para pacientes hipercalcmicos, assim como no indicada para pacientes hepatopatas. No deve ser administrada junto com hemoderivados, no mesmo cateter intravenoso, para evitar precipitao do clcio com o anticoagulante. Ringer simples tem caractersticas semelhantes ao ringer lactato, porm no contm lactato, utilizada para reposio. Contm mais cloreto e mais clcio que outras solues, tornando-a levemente acidificantes (pH 5,5). uma soluo de emprego ideal nas alcaloses metablicas. uma soluo cristalide, isotnica. Soluo NaCl a 0,9% uma soluo cristalide, isotnica, utilizada para reposio, no uma soluo balanceada, pois contm apenas sdio, cloro e gua. acidificadora, sendo indicada para pacientes com alcalose, hipoadrenocorticismo (por aumentar reposio de sdio), insuficincia renal oligrica ou anrica (pois evita reteno de potssio) e hipercalcemia (pois no contm clcio). Soluo de glicose a 5% em NaCl a 0,9% tambm chamada de soluo glicofisiolgica, soluo cristalide utilizada para reposio. Possui composio semelhante soluo de NaCl a 0,9%. Apresenta, porm maior osmolaridade e pH 4,0. Solues de manuteno so solues de reposio modificadas, nas quais se adiciona sdio, potssio ou glicose de acordo com as necessidades do animal. As solues aditivas mais utilizadas incluem dextrose 50%, frutose, cloreto de clcio, gluconato de clcio, fosfato de potssio, bicarbonato de sdio a 8,4%, vitaminas do complexo B, cloreto de potssio. Quando utilizar aditivos, o clinico deve lembrar que a osmolaridade final do fluido pode ser maior do que a prevista. A osmolaridade final influenciada pela adio de miliequivalentes por litro de eletrlito e de milimoles por litro de solutos livres de eletrlitos encontrados na soluo. A osmolaridade final tambm vai variar dependendo do modo de formulao da soluo. Tambm existem solues comerciais para manuteno, porm ainda no esto disponveis no Brasil. Alguns exemplos so Normosol R (CEVA Laboratories, Overland Park, KS) e Plasma Lyte (Travenol Laboratories, Deerfiel, IL.). Entretanto, estas solues comerciais so polinicas e algumas possuem acetato em sua formulao, ento seu uso no e indicado por via subcutnea e em pacientes com cetoacidose ou cetose. Soluo salina hipertnica uma soluo hipertnica utilizada para reanimao. indicada em casos de hemorragia, queimaduras, hipovolemia e choque. Nos casos de choque aconselhase o uso de soluo salina hipertnica de NaCl a 7,5%. Solues hipertnicas levam ao aumento da freqncia cardaca, vasodilatao pulmonar e sistmica, manuteno do fluxo sanguneo nos rgos vitais. Ao administrar este tipo de soluo o paciente deve ser monitorado com ateno. Solues coloidais contm substncias de alto peso molecular restritas ao compartimento plasmtico. O colide indicado em pacientes que possuem PPT menor que 3,5 g/dL, e

albumina menor que 1,5g/dl, e em casos de choque hipovolmico. So contra-indicados em pacientes com falncia renal, pois a metabolizao e excreo da soluo se do por via renal, em pacientes com coagulopatias, pois podem causar hemorragia e, importante salientar que estas solues so acidificantes. Os colides sintticos disponveis no mercado so derivados de dextranos (Dextran 40 e 70), polmeros de gelatina (Haemacel e Polisocel), amido de hidroxietila (Hetastarch) ou fludos carreadores de oxignio base de hemoglobina (Oxyglobin, Biopure Corporation, Cambridge, MA).

Vias de administrao
Via enteral indicada para hidratao de pacientes estveis, supondo que no h perda de fludo. Podem-se administrar solues de manuteno por esta via, atravs de seringa ou tubo nasoesofagiano (Figura 5). um mtodo barato, porm com absoro lenta. Algumas complicaes comuns so a ocorrncia de falsa via vmito quando a taxa de administrao muito alta, e hipercalemia por excesso de suplementao de potssio.

Fonte: College of Veterinary Medicine, Washington State University, 2008.

Figura 5. Felino com sonda nasogstrica para suplementao por via enteral.

Via intravenosa a mais comum via de administrao de fludos. Os cateteres so introduzidos as veias perifricas (ex. safena ou ceflica) ou na via jugular (Figura 6). necessria tcnica de assepsia e realizao de tricotomia local. uma das vias de acesso mais caras, porm mais efetivas e com efeito imediato. Para estes acessos necessrio utilizar fluidoterapia estril, e o paciente deve ser monitorado com freqncia. Esta via indicada para a administrao de fludo, anestsicos, medicamentos, alimentao parenteral e derivados de sangue. Complicaes comuns deste acesso so inflamao local, risco de trombose, falta de assepsia adequada, alm de alguns animais no aceitarem o acesso e morderem o catter.

Fonte: do autor, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2008.

Figura 6. Acesso intravenoso em um co com catter over-the-needle (que recobrem a agulha).

Via subcutnea tambm muito utilizada, entretanto no indicada para pacientes com desidratao moderada a grave ou para aqueles que apresentam comprometimento circulatrio. A circulao cutnea est diminuda em animais com depleo de volume, resultando em absoro lenta. Este mtodo fcil e barato, e tem pode ser realizado pelo proprietrio quando necessrio utilizar em casa (Figura 7). Caso a absoro seja deficiente ou o volume excessivo, pode ocorrer acmulo de fludo que resulta em desconforto e reduo da temperatura corporal. Solues isotnicas de Ringer lactato e soluo salina a 0,9% so os fludos de escolha para a aplicao subcutnea. Estudos indicam que a utilizao de solues polinicas comerciais, como Normosol R ou Plasma Lyte podem provocar desconforto por via subcutnea, provavelmente por possurem acetato em sua formulao. Importante salientar que solues que contenham dextrose tambm no podem ser administradas por esta via. Formao de abscessos e celulite tambm podem ser complicaes decorrentes do uso dessa via quando no se emprega cuidadosa assepsia. A via intraperitoneal raramente utilizada, mas propicia uma absoro relativamente rpida de solues cristalides. Dentre as preocupaes com o uso desta via incluem-se doenas do abdome, leses de rgos intracavitrios e risco de peritonite por contaminao. Esta via indicada para neonatos, nos quais difcil o acesso venoso, e para realizao de autotransfuso. A autotransfuso deve ser utilizada com cuidado, s pode ser realizada aps se ter certeza de que o trato gastrointestinal no foi perfurado, no havendo contaminao da cavidade e do sangue nela contido com contedo intestinal. Solues que contem acetato devem ser evitadas porque parecem ser muito doloridas quando injetadas no abdome. Solues isotnicas de Ringer lactato e salina a 0,9% so recomendadas para essa via.

10

Fonte: do autor, Universidade Federal do Paran, Curitiba, 2007.

Figura 7. Fluidoterapia subcutnea em paciente canino com insuficincia renal crnica.

A via retal no tipicamente utilizada, mas a via preferencial para administrao de drogas a pacientes com encefalopatia heptica. Estes pacientes normalmente esto to deprimidos que no toleram administrao de drogas por via oral. A administrao de lactulose e neomicina so indicadas por esta via, pois reduz a biotransformao de amnia, que contribui para os sinais de encefalopatia heptica. Tal via tambm utilizada para a realizao de enemas, porm se a soluo de enema no passar corretamente o fosfato da soluo ser absorvido sistemicamente. Este fosfato pode formar um complexo com clcio resultando em tetania hipocalcmica. Em pequenos animais peditricos e neonatos, a medula ssea do fmur e do mero, ocasionalmente, acessada com mais facilidade do que as veias de pequeno calibre colapsadas (Figura 8). necessria rigorosa tcnica de assepsia para evitar infeco e, por conseguinte, formao de abscesso e sepse. Esse procedimento dolorido e deve-se infiltrar lidocana na pele, o tecido subcutneo e no peristeo antes da introduo do cateter. Tambm, pode haver leso iatrognica aos nervos regionais. Embora quase sempre essa via seja indicada para animais muito jovens e pequenos, tal procedimento raramente utilizada. Esta via pode ser utilizada para administraes rpidas e em curto prazo, possui rpida absoro e recomendada para emprego de fludos, medicamentos e derivados do sangue.

11

Fonte: College of Veterinary Medicine, Washington State University, 2008.

Figura 8. Acesso intra-sseo no fmur de felino.

Volume de administrao
Aps ter avaliado o paciente, classificado o tipo e a porcentagem de desidratao, escolhido a via de administrao e o tipo de fludo a ser empregado, deve-se pensar na velocidade e volume de administrao deste componente. Para saber o volume, o clnico dever levar em conta as etapas de reidratao, manuteno e reanimao. O clculo de reidratao realizado de acordo com a porcentagem de desidratao e o peso corporal do animal. Ento, Volume de reidratao (litros/dia) = % de desidratao x peso corporal (Kg) Para o clculo da manuteno consideram-se as perdas perceptveis e imperceptveis. Cerca de dois teros da necessidade de manuteno correspondem s perdas perceptveis, e um tero corresponde s perdas imperceptveis. Embora freqentemente seja utilizada estimativa de 40 a 60 mL/kg/dia para ces e 70 mL/kg/dia para gatos no clculo das necessidades de manuteno de fluido, importante reconhecer que tais estimativas so confiveis apenas para alguns pacientes veterinrios. Pode-se usar tambm uma estimativa de acordo com as perdas, onde a necessidade de manuteno de perdas perceptveis corresponde de 27 a 40 mL/kg/dia, e das perdas imperceptveis corresponde de 13 a 20 mL/kg/dia. Para o clculo da reanimao consideram-se as peras ocorridas. Estas nem sempre so facilmente determinadas ou quantificadas em pequenos animais, mas podem ser muito importantes na definio da fluidoterapia. Deve-se tentar calcular perdas contnuas, inclusive aquelas relacionadas a vmito, diarria, poliria, ferimentos ou queimaduras extensas, drenagem, perdas peritoneais ou pleurais, respirao ofegante, febre e hemorragia. Durante um procedimento cirrgico, por exemplo, deve-se calcular o volume de sangue perdido, administrando 3mL de soluo cristalide para cada mililitro de sangue perdido. Perdas

12

contnuas ou simultneas devem ser calculadas e cuidadosamente repostas, juntamente com o volume de fluido de manuteno. Para efeitos prticos de clculo considera-se que perdas relacionadas a vmitos necessitam de reposio de 40 mL/kg/dia, perdas relacionadas a diarria necessitam de 50 mL/kg/dia, e em caso de ambas as perdas considera-se como necessidade de reposio 60 mL/kg/dia. Contudo, para se obter o valor final de necessidade de reposio diria devem-se somar as necessidades relacionadas com reidratao, manuteno e reanimao, obtendo um valor final em litros, que corresponde a quantidade a ser reposta em 24 horas. de suma importncia que estas perdas sejam reavaliadas durante o dia e durante a reposio hdrica para que no se tenham falhas em se obter a reidratao.

Velocidade de administrao
Assim que estabelecido o volume a ser administrado, deve-se calcular a velocidade ideal de administrao. Os vrios tipos de sistemas ou aparatos de administrao de fluido e de dispositivos de conexo propiciam uma considervel flexibilidade na administrao intravenosa de fludo. Vrios conectores de sadas mltiplas permitem a infuso simultnea de solues compatveis por meio de um nico cateter. Todos os sistemas de administrao apresentam uma cmara de gotejamento no equipo que permite estimar a taxa de fluxo. Dependendo da marca, o tamanho das gotas calibrado de modo que 1 mL = 10, 15, 20 ou 60 gotas. Equipos

convencionais so calibrados para 10 a 20 gotas por mL, e equipos peditricos para 60 gotas por mL. O nmero de gotas por minuto calculado pela frmula:

Gotas/min = volume total de infuso x gotas/mL tempo total de infuso

A taxa de fluxo controlada pela compresso ou liberao da braadeira reguladora do equipo intravenoso, ao mesmo tempo em que se observa e conta o nmero de gotas. A taxa de administrao de fludo tambm pode ser controlada pelos reguladores de fluxo de equipo ou, mais corretamente, pela bomba eletrnica de fludos ou por controladores de taxa de infuso (Figura 9). Essas bombas envolvem um mecanismo de peristalse contnuo que libera fludo continuamente, em uma taxa constante. Todas as bombas liberam fludos sob presso. Essa presso pode superar a resistncia ao fluxo de solues viscosas, filtros e veias parcialmente ocludas. Alm disso, aumenta o risco do paciente no caso de extravasamento, porque o fludo desviado sob presso ao tecido perivascular. A fim de se evitar tal ocorrncia, as bombas mais modernas so equipadas com circuito de monitorao de presso e podem ser reguladas para emitir um alarme de ocluso, em funo dos valores pr-estabelecidos.

13

Fonte: College of Veterinary Medicine, Washington State University, 2008.

Figura 9. Canino recebendo fluidoterapia com taxa de fluxo regulada por bomba de infuso (bomba eletrnica de fludos).

Monitorao da fluidoterapia
muito comum a administrao intravenosa de fludos em pacientes veterinrios, o uso de cateter intravenoso m dos procedimentos invasivos mais freqentes na clnica veterinria. A monitorao da resposta do paciente fluidoterapia e o risco de complicaes decorrentes desse procedimento, bem como a necessidade de um acesso vascular ao cateter so aspectos fundamentais do tratamento. Fludos intravenosos so medicamentos e fluidoterapia uma prescrio, e devem ser considerados como tal para evitar complicaes potenciais resultantes de escolha inadequada, subdose e dose excessiva. A definio do tipo e volume de fludo um importante componente do plano teraputico e deve incluir avaliao cuidadosa do tecido e perda intravascular, condio cidobsica e eletroltica, idade e espcie animal, natureza da doena ou leso, evoluo aguda ou crnica, hematcrito e concentrao de albumina e uria, condio de coagulao e funo cardiorrespiratria. Portanto, necessria monitorao constante para se obter os efeitos desejveis. A administrao de fludo aos pacientes cardiopatas ou geritricos deve ser cautelosa, em comparao aos indivduos jovens e sadios.

Exame fsico
Sinais de alerta observados em pacientes em fluidoterapia so membros frios, temperatura retal baixa, aumento da freqncia cardaca e respiratria, palidez das membranas mucosas, tempo de preenchimento capilar prolongado e depresso mental. Estes sinais indicam uma baixa perfuso sangunea. Nesses casos importante tambm averiguar a presso sangunea. Ao se

14

avaliar a resposta a fluidoterapia em animais com dor, devem-se administrar analgsicos opiides para o controle da dor e melhor avaliao do quadro clnico. A hipotermia pode ser decorrente de baixa perfuso secundria ao volume circulante deficiente ou causa primria com possibilidade de interferir na obteno dos objetivos da reanimao. O aumento da freqncia respiratria tambm pode estar associado a doena, leso ou excesso de fludo no pulmo. Todos os parmetros citados devem ser avaliados duas vezes ao dia, alm da avaliao do turgor cutneo e realizao de pesagens seriadas, sempre que possvel. A melhora no quadro clnico do paciente indicao de sucesso na fluidoterapia, deve-se constatar melhora na atitude do paciente medida que ocorre reanimao com fludo apropriado.

Presso venosa central

A presso venosa central (PVC) corresponde presso hidrosttica na via cava intratorcica. O posicionamento exato do cateter e sua fixao ao animal so extremamente importantes na interpretao dos resultados. Embora sejam considerados os riscos do procedimento, a mensurao da PVC durante a aplicao de fludo de reanimao, como na hipovolemia ou insuficincia renal aguda. Podendo de esta forma avaliar melhor a eficcia da terapia. Caso a PVC aumente acima de uma variao aceitvel aps aplicao de fluido em um animal com insuficincia renal aguda, a fluidoterapia deve ser reduzida ou interrompida. Alguns fatores como volume vascular, funo cardaca, hipertenso pulmonar, presso intratorcica podem influenciar na mensurao da PVC. Entretanto a PVC muito til quando necessrio realizar avaliao hemodinmica do paciente, bem como ter informaes seguras a respeito de freqncia cardaca e volume de sangue intravascular. A PVC normal de pequenos animais de 0 a 3 cm de H20. Quando o paciente que est recebendo fluidoterapia retorna a PVC ao valor normal ou em nvel superior ao normal, um indicativo de que necessrio diminuir a taxa de fludo.

Produo de urina
Durante a hipovolemia e desidratao h diminuio do fluxo de sangue aos rins. Sdio e gua so conservados pela constrio das arterolas glomerulares, pela diminuio da taxa de filtrao glomerular, pelo aumento da reabsoro tubular de sal e gua e pela ativao do sistema renina-angiotensina-aldosterona. A menor presso arterial tambm acarreta secreo de hormnio antidiurtico. Em conseqncia disso o paciente produz pouca urina hipertnica. Alm disso, o volume de urina tambm depende da capacidade de concentrao renal, ou seja, funo renal normal. Entretanto, no caso de funo renal normal, a produo de urina e a densidade urinria so parmetros teis de monitorao quando se avalia o volume intravascular. A fluidoterapia intravenosa tambm expandir o compartimento intravascular e, por conseguinte, aumenta o volume de urina. O objetivo manter a excreo de urina entre 1 a 2

15

mL/kg/hora, com densidade urinria de aproximadamente 1,026 (co) e 1,035 (gato). Diurese contnua pode requerer internao hospitalar prolongada para correo dos distrbios hidroeletrolticos resultantes. O ato de pesar o animal vrias vezes ao dia auxilia a estimar a perda ou ganho de fludo.

Testes laboratoriais
A monitorao freqente dos parmetros laboratoriais auxilia o clnico a avaliar a eficcia da fluidoterapia. So essenciais a obteno do Ht e PPT, antes e durante a realizao de fluidoterapia. Pode-se tambm avaliar a densidade urinria, como citado anteriormente, albumina e uria srica. Atravs do acompanhamento destes parmetros o clnico pode ter noo da efetividade do tratamento empregado, ou da necessidade de utilizar outro componente como colide ou hemoderivados. A dosagem do lactato pode ser um bom indicador de perfuso sangnea na monitorao de reanimao. O sangue deve ser coletado em frascos com heparina e a amostra deve se processada imediatamente. Mensuraes do teor de lactato podem ser realizadas em amostras de sangue arterial ou venoso. Quando h liberao de quantidade insuficiente de oxignio aos tecidos, as clulas utilizam metabolismo anaerbico e, conseqentemente, ocorre maior produo de lactato. Causas comuns de hiperlactemia so hipoperfuso e hipxia tecidual, ou secundrio a alcalose, hipoglicemia, medicamentos e doenas sistmicas. A monitorao da condio cido-bsica propicia informao adicional sobre a melhora da perfuso sangunea e da regresso da doena, bem como informaes necessrias para alteraes da fluidoterapia medida que a doena se modifica. Hipoperfuso e hipxia tecidual resultam em acidemia metablica. Na indisponibilidade de hemogasometria, os pacientes com acidemia decorrente de perda de HCO3- geralmente podem ser identificados pelo aumento da concentrao srica de cloreto, diminuio de CO2 total e anion gap normal. Ento a condio cido-bsica um bom indicador de perfuso sangunea, regresso da doena, e necessidade de alterao da fluidoterapia.

Volume e velocidade
Como citado anteriormente o volume e a velocidade de infuso do fluido de escolha deve ser monitorado cuidadosamente para que no ocorram falhas de hidratao ou complicaes iatrognicas. O volume de fluidos administrados tende a ser empiricamente deduzido e a resposta fluidoterapia deve servir como referncia para as necessidades contnuas. A administrao excessiva de fluido no propicia efeito terap6eutico e freqentemente resulta em distrbio do paciente. O volume excessivo administrado nos pacientes veterinrios um erro freqente cometido em animais hospitalizados ou durante

16

procedimentos cirrgicos. As conseqncias mais comuns deste tipo de descuido so diurese excessiva e perda de eletrlitos resultando em desequilbrio cido-bsico e excreo excessiva de eletrlitos e, edema pulmonar e intersticial podendo suceder em efuso em espaos maiores (ex. cavidade pleural, pericrdica, peritoneal e cavidades articulares). Outra complicao a no administrao em velocidade e volume correto em pacientes emergenciais, como choque hemorrgico e hipovolmico. Os efeitos nocivos da fluidoterapia agressiva no tratamento de pacientes aps traumatismo, antes da avaliao completa, podem aumentar a taxa de mortalidade e morbidade. Complicaes comuns relacionadas com a velocidade de aplicao so broncoconstrio e respirao superficial.

Complicaes da fluidoterapia
No paciente com doena dinmica, as concentraes de eletrlitos no soro sanguneo necessitam de monitorao freqente. Na pratica comum observar

alteraes hdricas e eletrolticas e cido-bsicas. Os dados clnicos e patolgicos costumam estar afetados no somente pelos problemas primrios e suas respostas secundrias, mas tambm pela terapia aplicada.

Distrbios do potssio A hipocalemia pode ser seqela de doena ou tratamento. Baixos nveis de potssio esto relacionados com perdas gastrointestinais por vmito ou diarria, perdas renais por alterao da funo tubular renal, deficincia de potssio na dieta, movimento de potssio do LEC para o LIC em alcalose aguda, uso exagerado de diurticos, hiperadrenocorticismo, tratamento inadequado de insulina em diabticos. Pode ocorrer pseudohipocalemia em casos de hiperlipidemia, hiperproteinemia, hiperglicemia e azotemia. Sinais clnicos incluem debilidade muscular, arritmias cardacas, poliria e cimbras. O tratamento da hipocalemia baseia-se na suplementao oral, subcutnea ou intravenosa de potssio. importante realizar mensuraes sanguneas repetitivas para avaliar a resposta do paciente. As causas mais comuns de hipercalemia so a translocao de potssio entre espaos, comprometimento da excreo renal (ex. insuficincia renal crnica, hipoadrenocorticismo), iatrognica devido a fluidoterapia com potssio em excesso, uso de digitlicos ou diurticos poupadores de potssio. Pode ser observada falsa hipercalemia em amostras hemolisadas, devido alta concentrao de potssio nos eritrcitos. Os sinais clnicos comuns so fraqueza muscular e arritmias cardacas. O 17

tratamento da hipercalemia envolve fluidoterapia adicional a base de cloreto de sdio, em casos de acidose pode ser fornecido bicarbonato de sdio, e na obstruo urinria recomenda-se aplicao de insulina e de soluo de glicose 5%.

Distrbios do clcio O clcio o macromineral mais abundante no organismo e sua funo est relacionada com a mineralizao ssea, regulao metablica, coagulao sangunea, contrao muscular e transmisso de impulsos nervosos. A hipocalcemia pode ocorrer em fmeas de ces e gatos no final da gestao, ou no comeo da lactao. Este tipo de alterao comum em raas pequenas e chamado de eclampsia. Outra situao em que se observa hipocalcemia no hipoparatireiodismo devido a produo reduzida de paratormnio pelas glndulas paratireides. Os sinais clnicos mais comuns so rigidez muscular e tetania. O tratamento empregado a administrao de sais de clcio ou vitamina D. Hipercalcemia um distrbio comum em pequenos animais, a causa mais freqente pela produo de substncias bioqumicas pelos tumores, resultando na reteno de clcio. Este distrbio chamado de pseudohiperparatireoidismo. Outras causas de hipercalcemia so hiperparatireoidismo primrio e intoxicao por vitamina D. Os sinais clnicos mais comuns so arritmias cardacas, rigidez muscular, poliria. A hipercalcemia interfere na habilidade do hormnio antidiurtico levando a poliria (diabetes insipidus nefrognico). O tratamento indicado administrao de solues ricas em sdio e livres de clcio, por exemplo, NaCl a 0,9%. O uso de Lasix ir promover diminuio de sdio que acompanhada de perda renal de clcio.

Distrbios do sdio As mudanas no equilbrio hdrico so as principais responsveis pelas mudanas na concentrao de sdio. Entre as causas de hiponatremia esto s perdas no volume efetivo circulante, hemorragias compensadas por aumento do consumo de gua, seqestro de fluidos que contenham sdio em cavidades (ex. ascite, peritonite, ruptura de bexiga), doena renal com deficiente absoro de sdio, deficincia de secreo de hormnio antidiurtico. Pode ocorrer pseudohiponatremia em quadros de hiperlipidemia e hiperproteinemia. Os sinais clnicos comuns so anorexia, letargia, taquicardia e transtornos musculares. O tratamento envolve fluidoterapia com solues isotnicas de

18

NaCl a 0,9%. importante diferenciar hiponatremia falsa de verdadeira antes de realizar o tratamento. A hipernatremia est quase sempre associada elevao da osmolaridade no plasma. Ocorre em animais desidratados quando as perdas de gua excedem as perdas de eletrlitos. Observa-se hipernatremia em estgios iniciais de vmito, diarria e doena renal, queimaduras cutneas, causas iatrognicas (ex. nutrio parenteral, uso exagerado de diurticos), respirao ofegante por calor ou exerccio fsico intenso, diabetes insipidus, diabetes mellitus, hiperaldosteronismo por tumor adrenal. Os sintomas observados so fraqueza, letargia, sede, irritabilidade, depresso, ataxia, mioclonia e coma. Os sinais neurolgicos ocorrem devido a desidratao neuronal, que ocorre, pois h deslocamento de gua para o espao extracelular. O tratamento envolve a correo da causa primria e uso de solues hipotnicas de NaCl a 0,45% com dextrose 2,5%, de forma lenta para evitar edema cerebral. Entretanto, a correo oral prefervel em caso de dficit de gua.

Desequilbrio cido-bsico As alteraes cido-bsicas do sangue podem ser devidas a um de quatro possveis estados: acidose respiratria, acidose metablica, alcalose respiratria ou alcalose metablica. A acidose pode ocorrer por excesso de cido ou deficincia de base, e a alcalose pode ocorrer por um excesso de base ou deficincia de cido. Para avaliar tais distrbios corretamente seria necessrio realizar hemogasometria. importante ter os valores de CO2 e HCO3- para poder determinar corretamente qual o tipo de distrbio est ocorrendo, assim como verificar a ocorrncia ou no de resposta compensatria. O pH urinrio e o pCO2 so importantes para determinar respostas compensatrias. Se for possvel realizar hemogasometria pode-se usar o calculo de excesso de base para calcular a quantidade de bicarbonato requerida e corrigir o equilbrio cido-bsico. Como tratamento utiliza-se precursores do bicarbonato como acetato, gluconato, lactato ou citrato.

Qual o momento de interromper a fluidoterapia?

importante identificar a causa primria de hipovolemia e selecionar o tipo de fluido apropriado. A chave do sucesso ter conscincia dos problemas associados que necessitam de seleo criteriosa de fluidos, volume e velocidade de administrao.

19

Monitorao apropriada e contnua da doena reduzir o risco de complicaes secundrias fluidoterapia. O emprego de uma associao de mtodos de monitoramento e o conhecimento de suas limitaes auxilia o clnico a adotar a melhor avaliao possvel. A fluidoterapia deve ser interrompida quando se restabelece a hidratao e o animal pode manter o equilbrio de fluido mediante o consumo de gua e alimentos por si s. medida que o animal se recupera, reduz-se o volume de fluido em 25 a 50% por dia. Em casos em que se observa anorexia por mais de 3 dias indica-se o uso de nutrio parenteral.

Referncias bibliogrficas
AGUIAR, E.S.V. Manual prtico de emergncias em pequenos animais. 1.ed. Porto Alegre: UFRGS, 2002. 100p. COLLEGE OF VETERINARY MEDICINE/ WASHINGTON STATE UNIVERSITY. Ancillary notes for fluid therapy Disponvel em: <http://www.vetmed.wsu.edu/courses_vm551_crd/notes/fluidrx_text.asp>. Acesso em: set. 2008. DIBARTOLA, S.P.; BATEMAN, S. Introduo fluidoterapia. In: DIBARTOLA, S.P. Distrbios hdricos eletrolticos e cido-bsicos em pequenos animais. 3.ed. So Paulo: Saunders Elsevier, 2006. p 309 328. GONZLEZ, F.H.D.; SILVA, S.C. Alteraes do equilbrio cido-bsico e hidroeletroltico. In:_____. Introduo bioqumica clnica veterinria. 2.ed. Porto Alegre: UFRGS, 2006. p.49 79. ________. Bioqumica clnica de minerais. In:_____. Introduo bioqumica clnica veterinria. 2.ed. Porto Alegre: UFRGS, 2006. p. 211 250. ________. Perfil bioqumico sanguneo. In:______. Introduo bioqumica clnica veterinria. 2.ed. Porto Alegre: UFRGS, 2006. p. 313 358. HADDAD NETA, J.; TRAPP, S.M.; STRURION, D.J. Consideraes fisiolgicas na fluidoterapia de ces e gatos. Arq. cin. vet. zool., Umuarama, v. 8, n. 1, p. 63 70, jan./jun. 2005 HANSEN, B. D. Aspectos tcnicos da fluidoterapia. In: DIBARTOLA, S.P. Distrbios hdricos eletrolticos e cido-bsicos em pequenos animais. 3.ed. So Paulo: Saunders Elsevier, 2006. p 329 361. MATHEWS, K.A. Monitorao e complicaes da fluidoterapia. In: DIBARTOLA, S.P. Distrbios hdricos eletrolticos e cido-bsicos em pequenos animais. 3.ed. So Paulo: Saunders Elsevier, 2006. p 362 375. VALADARES, R.C. et al. Aspectos clnicos e hematolgicos em ces submetidos fluidoterapia intravenosa, nutrio enteral e parenteral. Arq. Bras. Med. Vet. Zootec., Belo Horizonte, v.58, n.4, p. 495 502, 2006. WINGFIELD, W.E. Fluid and electrolyte therapy. Disponvel <http://www.cvmbs.colostate.edu/clinsci/wing/fluids/fluids.htm>. Acesso em: set. 2008. em:

20