Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 22/01/2014.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ARTICLE IN PRESS

Med Clin (Barc). 2010;134(6):257259

www.elsevier.es/medicinaclinica

Editorial

n temprana de la enfermedad renal cro nica Importancia de la deteccio en grupos de riesgo

Importance of early detection of chronic kidney disease in risk groups
Luis Llisterri Caro a, y Jose Luis Gorriz Teruel b Jose
a b

n Benlloch, Valencia, Espan a Centro de Salud Joaqu a, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, Espan a Servicio de Nefrolog

nica (ERC) constituye un problema de La enfermedad renal cro blica de primera magnitud en las sociedades desarrosalud pu lladas, debido fundamentalmente al progresivo envejecimiento de n y la mayor prevalencia de enfermedades cardiovasla poblacio culares (ECV), especialmente la diabetes mellitus (DM) y la n arterial (HTA). Los resultados de los estudios hipertensio poblacionales EPIRCE1 y PREV-ICTUS2 indican que aproximada os y el 16% de los mente el 10% de los adultos mayores de 18 an n grado de ERC os, respectivamente, tienen algu mayores de 60 an s. El problema se agrava cuando se considera la en nuestro pa prevalencia de la ERC oculta (ltrado glomerular [FG] inferior a rica en el intervalo 60/ml/min/1,73 m2 con valores de creatinina se de normalidad del laboratorio), que llega a alcanzar tasas del n general mayor de 60 an os2, del 37,3% en la 25,9% en la poblacio 3 n con DM4. Por n hipertensa y del 31,3% en la poblacio poblacio as de pra ctica cl nica (GPC) en DM5 este motivo, las principales gu e HTA6,7 reconocen la importancia de la ERC, incluyendo la n en la tasa de FG inferior a oligoalbuminuria y una disminucio 60 ml/min/1,73 m2 en el grupo de factores mayores de riesgo n sistema tica en la cardiovascular, y recomiendan su deteccio n perio dica de estos pacientes. evaluacio stico de ERC se basa en la observacio n de una El diagno n de la funcio n renal o la deteccio n de una excrecio n reduccio mina elevada durante al menos tres meses, urinaria de albu gicas renales o alteraciones en la imagen8. Es decir, lesiones histolo que el concepto de ERC contempla 2 vertientes, el descenso del FG o la presencia de albuminuria. Cualquier paciente con albuminu s de 3 meses se considera como un ria persistente durante ma paciente con ERC, aunque presente un FG superior a 60 ml/min/ s, la asociacio n de ambas conere un peor 1,73 m2. Adema stico cardiovascular. Se aceptan 5 estadios de ERC y se prono considera insuciencia renal cuando el FG es inferior a 60 ml/min/ 1,73 m2 durante al menos 3 meses. Si el paciente presenta n renal albuminuria o alteraciones en el sedimento con funcio ERC estadios 1 o 2 segu n el nivel de FG8. normal presentara

Autor para correspondencia.

nico: jllisterric@medynet.com (J.L. Llisterri Caro). Correo electro

n de creatinina por s sola no debe utilizarse La concentracio n renal porque puede provocar una para cuanticar la funcio n de la prevalencia de la ERC, especialmente en infravaloracio ancianos, debido a que la creatinina depende en gran parte de la sta esta reducida en ancianos. Por otra parte, la masa muscular, y e n del aclaramiento de creatinina en orina de 24 h no determinacio garantiza la recogida completa de la orina, incluso en pacientes n por la entrenados9. Por este motivo, se ha sustituido su utilizacio n mediante ecuaciones predictivas que incluyen en su estimacio rmula a la creatinina, el sexo, la edad y el peso de los pacientes. fo n abreviada del estudio Modication of Diet in Renal La ecuacio rmula de Cockcroft-Gault11 son herraDisease (MDRD)10 o la fo todo u til para la estimacio n de mientas consideradas como un me n renal. Para calcular la fo rmula de Cockcroft-Gault11 se la funcio necesita conocer el peso del individuo, con lo que ofrece el s, la supercie aclaramiento de creatinina estimado. Adema rmula o la ecuacio n corporal puede corregir el resultado. Para la fo lo se necesita conocer la edad y abreviada del estudio MDRD10 so el sexo, y ofrece el FG estimado ya corregido por supercie a de los estudios consideran que la ecuacio n corporal. La mayor abreviada del estudio MDRD10 tiene una mayor abilidad que la rmula de Cockcroft-Gault11, especialmente cuando el FG es fo s fa cil de calcular, por lo que inferior a 60 ml/min/1,73 m2, y es ma ctica asistencial diaria9. se preconiza su uso en la pra stico precoz de la ERC en atencio n primaria El diagno n adecuada de los pacientes a Nefrolog a, cuando esta y la remisio indicada, mejora la morbilidad a largo plazo y disminuye los costes, tanto para el paciente como para el sistema n es particularmente importante sanitario12. Esta recomendacio s del 60% de las causas en la HTA y en la DM, ya que suponen ma de enfermedad renal terminal y ambas son potencialmente prevenibles. culos de este nu mero de la revista Medicina En uno de los art nica, rmado por Rodr guez-Poncelas et al13, se examina la Cl ticos prevalencia de ERC en una amplia muestra de pacientes diabe n primaria, y se utiliza para esto la fo rmula del asistidos en atencio estudio MDRD10. Los resultados muestran una prevalencia del n 16,6% (el 60,3% de ERC estaba oculta) y se asocia tal condicio nica a factores predictivos sucientemente conocidos como cl n arterial marcadores de ERC (edad, sexo femenino, presio

a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2009.10.031

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 22/01/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ARTICLE IN PRESS

258

J.L. Llisterri Caro, J.L. Gorriz Teruel / Med Clin (Barc). 2010;134(6):257259

lica, antecedentes de ECV y dislipidemia)14. En comparacio n sisto a similar, en diversas con otros estudios realizados con metodolog nicas asociadas se observa un parecido deterioro de situaciones cl camente en la poblacio n diabe tica, la n renal1517. Espec la funcio tasa de ERC encontrada es inferior a la observada en estudios previos4. Este aspecto puede obedecer a diversos motivos, pero sobre todo a que los estudios asistenciales dieren considera gicos y principalblemente unos de otros en aspectos metodolo sticas sociodemogra cas y cl nicas de los mente en las caracter n de estudios poblacionales con pacientes incluidos. La realizacio a adecuada nos acercan a un mejor protocolos y metodolog conocimiento de la realidad sobre la prevalencia de la ERC1. La la n de este estudio13 es que no se valoro principal limitacio lo funcionales, ni el presencia de alteraciones urinarias, sino so osos, y no se han repetido estado nutricional de los pacientes an las determinaciones de creatinina en un plazo de 3 meses para conrmar la ERC, tal y como la denen las GPC de la National Kidney Foundation8. En cualquier caso, como apuntan los autores, la importancia de este trabajo reside en la necesidad de detectar y s precozmente posible, por las tratar la ERC (oculta o no) lo ma nicas que tal estado comporta, importantes consecuencias cl especialmente en el aumento de la mortalidad total y de los episodios cardiovasculares. stico de lesio n renal inducida por la HTA se basa, El diagno n de una como se ha comentado previamente, en la observacio n de la funcio n renal o en la deteccio n de una excrecio n reduccio mina. La oligoalbuminuria, como es sabido, urinaria de albu predice los episodios cardiovasculares y la muerte, incluso en n renal normal o discretamente reducida pacientes con funcio culo (estadios 1 y 2 del National Kidney Foundation)8. En el art n en este nu mero de mez-Marcos et al18, tambie publicado por Go nica, se analiza la prevalencia de afectacio n renal en Medicina Cl stico y se utilizan para esto pacientes hipertensos de nuevo diagno n/ las recomendaciones de la Sociedad Europea de Hipertensio a (2007)6. Los hallazgos del estudio conrman la Cardiolog necesidad de evaluar en todos los pacientes con HTA, indepen n, la funcio n renal segu n las dientemente del tiempo de evolucio recomendaciones de las GPC6. Aproximadamente el 18% de los n renal, y e sta se relaciona individuos incluidos presenta afectacio n arterial sisto lica, la agregacio n de factores con la edad, la presio n subcl nica de o rganos (engrosade riesgo, la presencia de lesio dea o ndice tobillo/brazo patolo gico) o la miento de la pared carot a ECV. Aunque la prevalencia de oligoalbuminuria en la HTA var n las series, sabemos que e sta se considerablemente segu n arterial, la correlaciona con la edad, los valores de presio coexistencia de otros factores de riesgo (tabaquismo, diabetes o ndrome metabo lico), la lesio n de un o rgano diana (hipertroa s n ligera de la creatinina) y los ventricular izquierda o elevacio antecedentes familiares de ECV prematura19. La fortaleza de este estudio18 reside en haber analizado la presencia de las 3 situaciones que denen la ERC (creatinina elevada, oligoalbumi n recomiendan las GPC6. De especial nuria y FG disminuido) segu s resulta valorar la coexistencia de oligoalbuminuria y FG intere reducido, ya que se ha observado que ambas situaciones tienen un rgico como factor predictor de ECV y mortalidad20, del efecto sine mismo modo que se sabe que los pacientes con oligoalbuminuria n renal normal presentan un prono stico peor que aque llos y funcio con FG reducido sin oligoalbuminuria20. Sin embargo, los autores sticas, no aportan datos de los pacientes con estas caracter a ser relevante para la pra ctica cl nica. Adema s, aspecto que podr n del como se ha expuesto previamente, no se constata la alteracio mina/creatinina se FG durante al menos 3 meses y el cociente albu nica muestra matutina, lo que podr a haber mide en una u n con estudios en sobrevalorado la prevalencia en comparacio n de oligoalbuminuria se realiza segu n las los que la determinacio recomendaciones de las GPC6.

n renal es un Actualmente se considera que la disfuncio n del a rbol vascular a otros niveles y su marcador de lesio n temprana de los descubrimiento permite una identicacio individuos con riesgo elevado de episodios cardiovasculares con stico mediante una intervencio n el objetivo de mejorar su prono precoz21. n del FG como factor de riesgo cardioAunque la estimacio vascular ha supuesto una importante herramienta para la n precoz de pacientes de riesgo cardiovascular, identicacio a algunas cuestiones por resolver, especialmente quedan todav n anciana. La pregunta clave es si con la utilizacio n en la poblacio n del estudio MDRD estamos identicando de la de la ecuacio mejor manera a aquellos pacientes, especialmente ancianos, con n renal. Para intentar solventar mayor riesgo de ECV y progresio n del este problema y las limitaciones que supone la ecuacio estudio MDRD se han propuesto varias opciones. Una de ellas es adir el sujo p al lado del estadio de ERC cuando el paciente an presente proteinuria signicativa, ya que esto inuye claramente stico y dene mejor los grupos sobre los que hay que en el prono n es subdividir el estadio 3 de ERC en 3A y intervenir. Otra opcio 3B (FG de 45 a 59 ml/min/1,73 m2 y de 30 a 44 ml/min/1,73 m2, stico de ambos subgrupos de respectivamente), ya que el prono pacientes es claramente diferente, especialmente si se asocia la n de la presencia de proteinuria. Dada la dicultad de interpretacio n del FG por el estudio MDRD en ancianos, se ha llegado estimacio n de percentiles basados en edad y sexo a proponer la utilizacio s que denir la ERC por un umbral de corte por nu mero ma absoluto. mo tratar a estos pacientes. Otro aspecto para considerar es co n de la estimacio n del FG debe ir acompan ada de La automatizacio n educacional que asegure una adecuada interpreintervencio n de los resultados y las limitaciones diagno sticas de la tacio prueba, ya que se han vertido ciertas opiniones en contra de una n de la implantacio n del estudio MDRD como generalizacio todo de cribado por sugerir que se esta sobrevalorando la me tica de la ERC. Finalmente, para conocer mejor el problema stico de la reduccio n en el FG estimado en el signicado prono mero de poblaciones, se han desarrollado mejoras en la mayor nu rmula del estudio MDRD, como la incorporacio n de la cistatina fo n con la medicio n de la C, que proporciona una mayor correlacio n renal por te cnicas isoto picas, y la reciente modicacio n de funcio n del estudio MDRD, la llamada The Chronic Kidney la ecuacio Disease Epidemiology Collaboration Equation (CKD-EPI)22, que se lisis sobre ma s de 16.000 pacientes del ha obtenido tras ana estudio NHANES y otros estudios poblacionales. Sin necesidad de n dato ma s de los que se necesitan para el estudio adir ningu an n CKD-EPI se ha MDRD (edad, sexo, creatinina y raza), la ecuacio s exacta que el estudio MDRD, sin mejorar la mostrado ma n tras an adir variables como la presencia de diabetes o precisio n queda todav a limitada, la ecuacio n peso. Aunque esta precisio nica CKD-EPI puede sustituir a la del estudio MDRD en la cl ctica. No obstante, au n queda bastante por denir y futuros pra n en la bu squeda de nuevas ecuaciones y estudios nos ayudara s precisos de la funcio n renal que nos marcadores cada vez ma n de riesgo de desarrollar permitan identicar mejor la poblacio ECV y enfermedad renal. n, la deteccio n de un deterioro en la funcio n renal En conclusio en la DM y en la HTA, expresado por cualquiera de las alteraciones mencionadas (FG o oligoalbuminuria), es frecuente y constituye un predictor potente de mortalidad y futuros episodios cardio n del FG presenta ciertas limivasculares. Aunque la estimacio n anciana, sigue siendo una taciones, especialmente en la poblacio n del riesgo cardiovascular. excelente herramienta en la deteccio Sin embargo, existen nuevas propuestas para mejorar su signi stico. En consecuencia, se recomienda valorar la cado prono n del FG y la excrecio n urinaria de albu mina, segu n estimacio

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 22/01/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ARTICLE IN PRESS

J.L. Llisterri Caro, J.L. Gorriz Teruel / Med Clin (Barc). 2010;134(6):257259

259

normas estandarizadas, en todos los pacientes hipertensos y ticos. diabe a Bibliograf

a F, de Francisco AL. Epidemiology of chronic renal 1. Otero A, Gayoso P, Garc disease in the Galician population: Results of the pilot Spanish EPIRCE study. Kidney Int Suppl. 2005;2:S169. n J, Mart -Canales JC, Lozano JV, Llisterri JL, Ferna ndez-Pe rez 2. Cea-Calvo L, Redo n espan ola de C Prevalencia de ltrado glomerular disminuido en la poblacio edad avanzada. Estudio PREV-ICTUS. Med Clin (Barc). 2007;129:6817. nez L, Romero Perera JJ, D az Herrera N, 3. Pozuelos Estrada G, Molina Mart n Barroso L, Buitrago Ram rez F. Prevalencia de insuciencia renal oculta o Can rmulas de ca lculo del grado de funcio n renal en estimada mediante fo n ambulatoria de la os, remitidos para medicio hipertensos mayores de 60 an n arterial. Aten Primaria. 2007;39:24753. presio n R, D az G, Garc a A. Prevalencia de insuciencia 4. Tranche S, Riesgo A, Mar n diabe tica tipo 2. Aten Primaria. 2005;35:35964. renal oculta en poblacio 5. Standards of Medical Care in Diabetes. Clinical Practice Recommendations. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2009;32:S13-61. 6. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007;25:110587. 7. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 Report. JAMA. 2003;289:256072. 8. Levey AS, Coresh J, Balk E, Kausz AT, Levin A, Steffes MW. National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classication, and stratication. Ann Intern Med. 2003;139:13747. n R, Goicoechea MA, Gorostidi M, Cases A, D ez J, Escolar G, et al., en 9. Mar n del comite de expertos de la Sociedad Espan a. ola de Nefrolog representacio a de la Sociedad Espan a sobre rin n y enfermedad ola de Nefrolog o Gu a. 2006;26:3044. cardiovascular. Nefrolog 10. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular ltration rate from serum creatinine: A new

11. 12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21. 22.

prediction equation. Modication of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med. 1999;130:46170. Cockroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16:3141. lvarez F. Documento zar R, Egocheaga MI, Orte L, Lobos JM, Gonza lez E, A Alca nica. Nefrolog a. de consenso SEN-semFYC sobre la enfermedad renal cro 2008;28:27382. guez-Poncelas A, Quesada M, Coll G, Caula J, Gelada-Batlle E, Go mezRodr Marcos MA, et al. Prevalencia de insuciencia renal oculta y variables n de diabe ticos tipo 2. Med Clin(Barc). 2010; asociadas en una poblacio 134:23945. Kshirsagar AV, Bang H, Bomback AS, Vupputuri S, Shoham DA, Kern LM. A. Simple algorithm to predict incident kidney disease. Arch Intern Med. 2008;168:246673. De Francisco ALM, De la Cruz JJ, Cases A, De la Figuera M, Egocheaga MI, Gorriz n primaria en JI. Prevalencia de insuciencia renal en centros de atencio a. 2007;27:30012. a: estudio EROCAP. Nefrolog Espan Llisterri Caro JL, Gorriz Teruel JL, Alonso Moreno FJ, Manzanera Escribano MJ, guez Roca GC, Barrios Alonso V. Prevalencia de la enfermedad renal Rodr nica oculta en la poblacio n dislipe mica asistida en atencio n primaria. cro Estudio LIPICAP. Med Clin (Barc). 2008;130:12732. n-Jadraque R. Lahoz C, Mostaza JM, Mantilla MT, Taboada M, Tranche S, Mart nica oculta en pacientes con enfermedad coronaria Insuciencia renal cro estable. Med Clin (Barc). 2008;131:2414. mez-Marcos MA, Mart nez-Salgado C, Grandes G, Recio-Rodr guez JI, Go guez E, et al. Afeccio n renal subcl nica y establecida en o Y, Rodr Castan stico. Med Clin(Barc). 2010;134: pacientes hipertensos de nuevo diagno 24653. sticas cl nicas De la Sierra A, Egocheaga MI, Aguilera MT. Prevalencia y caracter n espan n arterial. ola con hipertensio de la microalbuminuria en la poblacio Med Clin (Barc). 2008;130:2015. De Jong PE, Gansevoort RT. Fact or ction of the epidemic of chronic kidney diseaselet us not squabble about estimated GFR only, but also focus on albuminuria. Nephrol Dial Transplant. 2008;23:10925. mo realizar la bu squeda de enfermedad renal en pacientes con Gorriz JL. Co enfermedad cardiovascular? Med Clin (Barc). 2008;131:612. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH. Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration. A new equation to estimate glomerular ltration rate. Ann Intern Med. 2009;150:60412.