ATAIU28-0

PROTOCOLO CLINICO ADMINISTRATIVO HOMBRO DOLOROSO

GUA DE ATENCIN INTEGRAL BASADA EN LA EVIDENCIA PARA HOMBRO DOLOROSO (GATI- HD) RELACIONADO CON FACTORES DE RIESGO EN EL TRABAJO DEFINICIN DE LAS PATOLOGAS Las Tendinitis del manguito rotador (CIE 10 -M75) representan un espectro de patologas agudas y crnicas que afectan el tendn en sus cuatro componentes o a cada uno de ellos en forma aislada. Las manifestaciones agudas (a cualquier edad), pueden ser representadas por una condicin dolorosa u ocasionalmente por un deterioro funcional o ambos, representando las variaciones entre inflamacin de tejidos blandos (mnimo compromiso estructural) y la irritacin extrema por avulsin completa (marcado compromiso estructural). La manifestacin crnica (se presenta con mayor frecuencia en la dcada de los cuarenta), es siempre asociada con un incremento gradual de sntomas, especialmente durante las actividades repetitivas o por encima del nivel del hombro. La Tendinitis Bicipital (CIE 10 M752) se presenta como dolor localizado en la parte anterior del hombro y puede irradiarse a lo largo del tendn bicipital dentro del antebrazo, con frecuencia ocurre concomitantemente con sndrome de pinzamiento o ruptura del manguito rotador. La bursitis (CIE 10 - M755). El dolor asociado con la inflamacin de la bursa subacromial, a pesar de que las bursas subdeltoidea, subescapular y subcoracoidea pueden tambin inflamarse. FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo ocupacional que han demostrado estar asociados al HD son: postura mantenida de hombro, movimiento repetitivo, fuerza, exposicin a vibracin y factores psicosociales. Incluir autoreporte, inspeccin estructurada, reportes de confort y disconfort de la actividad, encuestas de morbilidad sentida y aplicar metodologas de evaluacin del riesgo que permitan obtener la intervencin necesaria para su control. La implementacin de programas permanente orientados a la prevencin primaria, secundaria y terciaria para el HD, es una estrategia efectiva para reducir la prevalencia de ste en los lugares de trabajo, con el propsito de mejorar de manera continua el sistema de trabajo. Los programas de prevencin se fundamentan en el control de riesgos Requieren vigilancia mdica especfica para la deteccin temprana de sntomas dolorosos en hombro relacionados con el trabajo Los factores de riesgo del individuo que deben tenerse en cuenta en la evaluacin de los trabajadores, ya que han mostrado una mayor predisposicin para la presentacin de HD son: las variantes anatmicas, el antecedente de episodios previos de dolor en hombro, los factores psicolgicos, la edad (quinta y sexta dcadas de la vida); el genero (femenino), exposicin a una combinacin de factores fsicos y psicolgicos, los hbitos como consumo de cigarrillo y cafena; y las actividades deportivas que requieran movimientos de lanzamiento o movimientos repetidos y constantes.

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 Para detectar precozmente personas susceptibles y sintomticos se pueden aplicar encuestas de morbilidad sentida por segmento corporal, incluyendo preguntas con respecto a percepcin de riesgo en el trabajo y condiciones individuales de riesgo. Los exmenes mdicos preocupacionales, ocupacionales peridicos anuales y postocupacionales para trabajadores expuestos a los factores de riesgo y los exmenes post incapacidad, reintegro o reubicacin en puestos con riesgo por carga fsica para miembros superiores, se orientarn a la deteccin de condiciones individuales de riesgo, presencia de morbilidad asociada y capacidad funcional. El diagnstico de HD relacionado con el trabajo se realiza a travs de la valoracin mdica sistemtica del individuo sintomtico. Incluye la anamnesis que indaga antecedentes de dolor en el hombro, inicio, localizacin, progresin, irradiacin, factores desencadenantes, intensidad del dolor, incapacidad funcional de hombro y tratamientos previos, al igual que sobre los antecedentes laborales y extralaborales. En el examen fsico, adems de la evaluacin osteomuscular completa del hombro, cintura escapular y regin cervical, se recomienda la inspeccin y evaluacin neurolgica detallada. La anamnesis y el examen mdico permiten descartar signos de alarma y clasificar el cuadro como de origen mecnico. En un trabajador con HD se debe descartar inicialmente la presencia de signos de alarma para condiciones serias de hombro, ante cuya presencia se debe remitir a la persona a evaluacin mdica especializada o manejo quirrgico segn el caso. No se requieren imgenes diagnsticas, a menos que existan signos que demuestren la presencia de condiciones serias que pongan en peligro la vida o la integridad del individuo. Ante sospecha de rupturas totales del tendn del manguito rotador est indicada la realizacin de ecografa de hombro El manejo inicial del trabajador con hombro doloroso debe ser un manejo conservador encaminado a aliviar el dolor, mantener o recuperar la capacidad funcional y controlar los factores de riesgo e incluye Manejo farmacolgico: prescripcin por periodos de tiempo corto de antiinflamatorios no esteroideos para los casos agudos. Manejo fisioteraputico: ejercicio supervisado o en casa Educacin e Informacin: se deber informar acerca de la naturaleza de la condicin, los factores de riesgo relacionados, medidas de prevencin y metas de la teraputica inicial. Se enfatizar en la responsabilidad del paciente en el plan de tratamiento. Se recomiendan como parte importante de la intervencin, la transformacin del sistema de trabajo mediante las modificaciones de las condiciones organizacionales, tecnolgicas, sociales y ambientales. La disminucin de la exposicin a los factores de riesgo relacionados con la patologa mediante la modificacin de actividades o cambios en el sitio de trabajo. En las rupturas parciales del manguito rotador y pinzamientos se recomienda valoracin por ciruga, cuando la evolucin clnica es desfavorable luego de 3 meses de tratamiento conservador. Un programa de rehabilitacin laboral debe tener un abordaje multi e interdisciplinario e incluir los componentes clnico, ocupacional, funcional y fisiolgico, educativo y comportamental, ergonmico y organizacional. Requiere la participacin activa del trabajador. Los factores relacionados con las condiciones ambientales de los puestos y sistemas de trabajo (temperatura, vibracin entre otros). La carga fsica puede ser valorada mediante mtodos biomecnicos y fisiolgicos, pero la capacidad del individuo de tolerarla, depende de las caractersticas propias de cada persona, es
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por esto que no ha sido posible determinar valores lmites permisibles de exposicin a la carga fsica La Carga Fsica de trabajo se define como "el conjunto de requerimientos fsicos a los que est sometido el trabajador durante la jornada laboral; sta se basa en los tipos de trabajo muscular, que son el esttico y el dinmico. La carga esttica viene determinada por las posturas, mientras que la carga dinmica est determinada por el esfuerzo muscular, los desplazamientos y el manejo de cargas. El trabajo esttico como aquel en que la contraccin muscular es continua y mantenida. Por el contrario, el trabajo dinmico es aquel en el que se suceden contracciones y relajaciones de corta duracin. La postura se define como la relacin de las diferentes partes del cuerpo en equilibrio. Existe la siguiente clasificacin de riesgo derivado de la postura: Postura Prolongada: cuando se adopta la misma postura por el 75% o ms de la jornada laboral ( 6 horas ) Postura Mantenida: cuando se adopta una postura biomecnicamente correcta (manteniendo los ngulos de confort) por 2 o ms horas continuas sin posibilidad de cambios. Si la postura es biomecnicamente incorrecta, se considerar mantenida cuando se mantiene por 20 minutos o ms. Postura Forzada: cuando se adoptan posturas por fuera de los ngulos de confort. Posturas Antigravitacionales: posicionamiento del cuerpo o un segmento en contra de la gravedad. La fuerza se refiere a la tensin producida en los msculos por el esfuerzo requerido para el desempeo de una tarea. El movimiento es la esencia del trabajo y se define por el desplazamiento de todo el cuerpo o de uno de sus segmentos en el espacio. El movimiento repetitivo est dado por los ciclos de trabajo cortos (ciclo menor a 30 segundos o 1 minuto) alta concentracin de movimientos (> del 50%), que utilizan pocos msculos. El trabajo repetitivo sostenido, posturas forzadas y ejercicio fsico de extremidades superiores pueden lesionar los tejidos peri articulares de hombro, situacin que se ha visto reflejada entre los individuos que desempean labores en el sector industrial caracterizadas por manipulacin repetitiva de materiales. La alta presin intramuscular sostenida en los msculos del manguito rotador deteriora la microcirculacin en los tejidos tendinosos lo cual causa tendinosis y posterior degeneracin. La alta presin dentro de los msculos del manguito rotador puede ocurrir en trabajo repetitivo de mano y brazo, como tambin debido a trabajo sobre el nivel de la cabeza por la carga continua en los msculos del manguito al estabilizar la articulacin glenohumeral. Los msculos supraespinatus e infraespinatus tienen alta tendencia a la fatiga cuando se realizan actividades sobre el nivel de la cabeza. Este desarrollo de alta presin intramuscular origina deterioro de la circulacin intramuscular contribuyendo al inicio temprano de la fatiga, situacin que ha sido demostrada a niveles de contraccin tan bajos como 10 a 20% de la contraccin mxima voluntaria. La repetitividad ha sido definida como la frecuencia de movimientos de flexin y abduccin de hombro en ngulos predefinidos, el nmero de piezas manipuladas por unidad de tiempo y el ciclo de tiempo en relacin a las tareas realizadas
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PARACLINICOS La evaluacin con radiografas simples en casos agudos debe ser reservada para los pacientes con antecedente de trauma y sospecha de fractura o luxacin. Tambin se ha encontrado su utilidad en aquellos pacientes con sospecha de tumores y procesos articulares avanzados. Se ha mostrado que las radiografas simples tienen la habilidad de mostrar la relacin entre los segmentos del hmero proximal y la articulacin glenohumeral. En las etapas iniciales del sndrome del manguito rotador, las radiografas son normales. En estadios ms avanzados se puede encontrar esclerosis del troquter y del acromion, quistes seos en el troquter, concavidad en la superficie inferior del acromion y osteofitos en la parte anterior del acromion. Los signos radiolgicos de tendinitis crnica sin desgarros incluyen la esclerosis subcondral de la cabeza humeral, aplanamiento de la tuberosidad mayor, esclerosis del acromion, calcificaciones localizadas en el rea del tendn del manguito rotador, espolones del acromion o acromion tipo 2 y 3. Estudios realizados por E Naredo y cols. (2002) y por J O Connor y cols (2005).concluyeron que en manos experimentadas el ultrasonido tiene una sensibilidad del 93 100% y una especificidad del 85-97% para rupturas completas y una sensibilidad del 63-93% para rupturas parciales. Sin embargo son operador dependiente. Estos resultados son comparables con los de resonancia magntica. Con ultrasonido, si es posible detectar tendinitis por la prdida de ecogencidad difusa del tendn. El signo de ruptura completa del tendn del manguito es un interrupcin en el tendn que se llena de fluido, produciendo un foco hipoecognico extendindose desde la superficie articular a la bursa subacromial sub deltoidea. En conclusin, el ultrasonido, es un estudio muy til y de bajo costo relativo para la evaluacin de alteraciones tendinosas del manguito rotador y el bceps. Es muy sensible y especifica para rupturas completas del tendn del manguito rotador. Es operador dependiente y no evala atrofia ni rupturas parciales. Las imgenes de resonancia magntica permiten una completa evaluacin del hombro. Con esta modalidad de imgenes, es ahora posible diagnosticar enfermedad del manguito, desde una simple tendinosis hasta una ruptura completa, as como rupturas intratendinosas o rupturas en el aspecto bursal del tendn. Las imgenes de resonancia magntica han demostrado 100% de sensibilidad y 95% de especificidad en el diagnstico de rupturas completas, y predice consistentemente el tamao del desgarro del tendn. La atrofia del msculo supraespinatus se correlaciona con el tamao de una completa y crnica ruptura del tendn. La sensibilidad y especificidad en la diferenciacin de tendinitis de la degeneracin del tendn en un 82 a 85% y la diferenciacin de un tendn normal de uno afectado por tendinitis con signos de pinzamiento con sensibilidad y 80 especificidad del 93% y 87% respectivamente. La
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formacin de espolones alrededor de la articulacin acromio clavicular y el acromion se relaciona con la edad y con enfermedad crnica del tendn. Esto demuestra que las imgenes de resonancia son un excelente mtodo diagnstico para lesiones del manguito rotador e inestabilidad glenohumeral. Su mayor desventaja es el alto costo. Se contraindica en pacientes con algunos tipos de clips para aneurismas y de prtesis y marcapasos cardiacos. La principal indicacin de la artrografa es identificar rupturas completas. Rupturas intratendon no son visualizadas con esta tcnica. Debido a que es una tcnica invasiva y no exenta de complicaciones, ha cado en desuso. Tiene imitaciones para la deteccin de rupturas parciales bursales A pesar de lo anterior, contina siendo un excelente medio diagnstico para las rupturas totales. Se ha propuesto que la ultrasonografa y la artrografa son de igual valor para la deteccin de rupturas totales del manguito rotador. Sin embargo, por las limitaciones mencionadas anteriormente, la artrografa no es la tcnica de eleccin. Las imgenes de resonancia magntica y artrografa tienen un impacto diagnstico y teraputico similar. Sin embargo las imgenes de resonancia magntica se prefieren por demostrar mejor la anatoma de los tejidos. Incapacidad con modificacin de actividad y Sin modificacin de actividad Mediana (Casos con prdida de tiempo porcentaje (no tiempo perdido) Desgarros agudos del manguito rotador en trabajadores jvenes 1 - 2 das 34%, 21 das 27 das 66% Desgarro crnico del manguito rotador 1-2 das 34%, 21 das - 27 das 66% Sndrome de Pinzamiento 1 da - 3 das 35% 7 das 14 das 65% Pueden integrar a trabajos modificados con control efectivo del riesgo, las Incapacidades fluctuarn dependiendo del caso entre 3 y 21 das.

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PROTOCOLO CLINICO ADMINISTRATIVO HOMBRO DOLOROSO

OBJETIVO ALCANCE Establecer el protocolo medico administrativo para la atencin integral al usuario . Desde la Identificacin del presunto evento de Hombro Doloroso hasta calificacin de origen y notificacin a las partes interesadas la

INICIO

1. Identificar presunto evento de Hombro doloroso en el Cotizante

2. Realizar Clnica IPS Medicina General

Evaluacin

3 Realizar Diagnostico Diferencial

4. Remitir a Mdico especialista: Fisiatra o Neurocirujano

En caso de Indicio de enfermedad profesional le ordenar al paciente captado, los paraclnicos necesarios para confirmar diagnsticos y excluir diagnsticos diferenciales: Imagenologa segn DX, RA Test, Acido rico, VSG y Protena C reactiva

5. Emitir Concepto Medico Especialista Mdico Especialista 6. Establecer Plan manejo al Usuario de

7. Enviar concepto a la IPS

IPS Medicina General

8. Remitir a Medicina del Trabajo de la SOS

9. Realizar calificacin de Origen SOS

10. Notificar a las Partes frente a la calificacin de Origen

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DESCRIPCION 1. Realizar primera consulta medico general de la IPS para afiliado cotizante cuando hay sospecha clnica (por la historia natural de la enfermedad y los signos clnicos positivos) de la patologa, debe solicitar: Ayudas diagnsticas de primer nivel de acuerdo a diagnstico clnico (Rx, ECO)

2. Realizar control con medico general IPS: Asistir resultados, si se confirma el diagnostico Sndrome de Manguito Rotador se deben solicitar los paraclnicos diferenciales para patologas inflamatorias soportado en la recomendacin de la GATISO para Desordenes Msculos Esquelticos (DME) del 2007 (VSG, PCR, RA Test, Glicemia-pre, TSH, cido rico) y remitir con todo el paquete a la Unidad Medicina del Trabajo para calificacin de origen. 3. En caso de Indicio de enfermedad profesional le ordenar al paciente captado, los paraclnicos necesarios para confirmar diagnsticos y excluir diagnsticos diferenciales : Imagenologa segn DX, RA Test, Acido rico, VSG y Protena C reactiva 4. Remitir al usuario con el mdico Especialista para confirmacin de Diagnostico ( de ser requerido realizar Valoracin por fisiatra sino hay patologa quirrgica) 5. El mdico especialista realiza evaluacin del evento de acuerdo a la Historia Clnica del Usuario 6. Emitir Concepto mdico especializado de acuerdo con la valoracin efectuada al Usuario 7. Remitir concepto mdico especializado a la IPS remisoria 8. La IPS remite caso identificado de acuerdo al concepto mdico especializado a la Unidad de Medicina del trabajo de SOS informado al Usuario para que solicite la cita de seguimiento mdico administrativo con los profesionales mdicos de Medicina Laboral Nota: El paciente debe solicitar la cita a la Unidad Medicina del Trabajo al 4890303 extensin 5211 5227, en el cual se recordara la asistencia con copia de la historia clnica de la IPS tratante, los exmenes solicitados 9. Realizar primer consulta medico laboral SOS: cita para calificacin de origen, se realiza historia clnica completa, se adjuntan los soportes ya solicitados, se revisan los paraclinicos diferenciales, en caso de alteracin solicitar valoracin por Reumatologa para descartar patologas asociadas. Se emiten recomendaciones laborales y se define inicio estudio de origen. Se solicita copia de historia clnica antigua. 10. Realizar Segunda cita medico laboral SOS: define origen y se inicia proceso de calificacin en tiempos de ley y se notifican a las partes correspondientes, se complementan datos pendientes y se solicita soportes a la empresa y la historia clnica antigua en caso de no haberla aportado

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