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ar - Tratamiento General del Paciente Intoxicado Agudo Tratamiento general del paciente intoxicado agudo
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Dr Juan Carlos Piola Para cada intoxicacin existen normas o protocolos de tratamientos. En Toxicologa debemos individualizar o adecuar el tratamiento para cada paciente (en forma similar a lo que se hace en farmacologa con la individualizacin de la teraputica). Una premisa en este tema que debera resultar obvia: "Tratar al paciente, no al agente txico". Existen normas de atencin prehospitalaria y de admisin a hospitales que incluye todos los cuidados que debe recibir un paciente, como sacarle ropa, alhajas, restringirlo fsicamente, etc. Por ello este apunte solo trata de los lineamientos generales de un paciente intoxicado agudo cuando no se sabe que ingiri. Principios para el Manejo de Intoxicados 1. Identificacin del txico; 2.Apoyo de los sistemas orgnicos afectados; 3. Bloqueo de la absorcin del txico, 4. Aumento de la excrecin del txico 5. Empleo de antdotos especificos. 1. IDENTIFICACIN DEL TXICO Es necesario para poder adecuar el resto de las medidas. Nos orientamos por los antecedentes y el cuadro clnico cuando no se conoce el txico. La frase que nos gua es: "el que sabe lo que busca entiende lo que encuentra".A veces es difcil determinar con exactitud y rapidez el tipo de txico, incluso cuando son medicamentos llevados a la consulta sin rtulos. La gran cantidad de sustancias qumicas, incluidos medicamentos, a las que estamos expuestos hace que sea cada vez ms dificil para los mdicos identificar los riesgos qumicos sin ayuda de Servicios de Toxicologa, y a estos a su vez, sin la ayuda de base de datos actualizadas. El laboratorio ayuda en la confirmacin diagnstica. Es sobre todo importante en los casos en que el nivel sanguneo determina el tratamiento, por ejemplo, intoxicaciones por salicilatos, hierro, etilenglicol,metanol, metahemoglobinemias, etc. Una vez identificado el txico es necesario conocer datos como velocidad de absorcin, volmenes de distribucin (Vd), fijacin a proteinas, pK, vas metablicas, y vas de excrecin para poder determinar el tratamiento adecuado. 2. APOYO DE LOS SISTEMAS ORGANICOS AFECTADOS Esto puede ser previo a consideraciones diagnsticas en el caso del mantenimiento de las funciones vitales. En el manejo de la respiracin, circulacin y alteraciones neurolgicas es necesario a veces adecuar las normas generales en intoxicados. Por ejemplo, no usar relajantes musculares como la succinilcolina en intoxicados por COFA, no usar dopamina u otros adrenrgicos en intoxicados con tranilcipromina, tratar de usar medidas especficas para el manejo de las convulsiones como hidraros de carbono en intoxicaciones por hipoglucemiantes, piridoxina en intoxicaciones por isoniacida o levodopa, valorar la necesidad real de usar antibiticos y ver si no estn contraindicados con el cuadro txico a tratar, etc. Es destacable la necesidad de observacin diagnstica contnua y de pruebas diagnsticas adecuadas. A veces la atencin de los gases en sangre, hematocrito y pruebas de funcin heptica son ms beneficiosas para manejar al paciente que los niveles sricos especficos del txico agresor. 3. BLOQUEO DE LA ABSORCIN DEL TXICO Depende de las vas de ingreso del txico. En la mayora de los casos (ms del 80% de intoxicados agudos accidentales), esta es oral. En este caso el empleo de emticos es una medida comn (ver anexo sobre jarabe de Ipeca). Existe una tendencia actual a usar menos el VP con jarabe de ipeca. Esto se basa no en su capacidad de inducir vmito (que es muy elevada) sino ms bien en la capacidad de evacuar cantidades sustanciales del txico ingerido. Numerosos estudios ponen en duda precisamente la capacidad de recuperar la sustancia txica an en el caso de su administracin precoz.Una alternativa distinta para bloquear la absorcin del txico es el lavado gstrico (LG), especialmente til en pacientes comatosos y en salas de terapia intensiva.. Para ambas medidas, la rapidez en el inicio es importante. El perodo de tiempo en que se pueden extraer txicos del estmago es de 4 a 6 horas luego de la ingestin, pero puede ser mayor si existe peristlsis retardada o si existe recirculacin entre la sangre y el tubo gastrointestinal. En este 1timo caso considerar la necesidad de LG peridicos , uso de carbn activado (CA) seriado o lavado intestinal contnuo. Recordar algunas precauciones y contraindicaciones del LG, como: En ingestin de lcalis o cidos fuertes (riesgo de provocar perforacin, especialmente si no se realiza precozmente). Si fuese necesario el LG en intoxicaciones por hidrocarburos (por ejemplo cuando es vehculo de plaguicidas), utilizar sonda con manguito inflable. No realizar LG si hay convulsiones hasta que estas se hayan controlado. Recordar que el exceso de lquidos de LG tiende a aumentar la absorcin de txicos por acelerar el vaciamiento gstrico. Recordar algunos detalles de la tcnica de LG como posicin del paciente, sondas a utilizar, etc. Usar alcuotas de no ms de 100 a 200 ml de suero fisiolgico a temperatura corporal (en adultos). Se suspende el LG luego de obtener por lo menos 2000 ml lmpidos.
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Guardar siempre el contenido de los primeros LG (importante desde el punto de vista diagnstico y legal). Cada vez se tiende a agregar menos aditivos a la solucin de LG porque las evidencias de ineficacia se aplican para la mayorla de las sustancias usadas. La excepcin a esto lo constituye el CA considerado por algunos como la principal herramienta en las intoxicaciones agudas por va oral (ver anexo carbn activado). Son complicaciones del LG neumona, perforacin, sangrado, nuseas, trauma fsico y paro cardaco. El CA puede usarse como complemento del LG o solo (ver anexo de CA}. Enfatizamos el uso asociado con sorbitol y la ventaja de dosis repetidas (denominada a veces "dialisis gastrointestinal") en intoxicaciones por teofilina o fenobarbital en que disminuye la vida media y los niveles sricos. Prcticamente no existen evidencias que indiquen que el uso de catrticos influya favorablemente en la evolucin del intoxicado agudo. Es un complemento necesario cuando se usa CA por ejemplo sorbitol. Puede usarse sulfato de sodio o magnesio. Este ltimo con precaucin en insuficientes renales. La Leche de Magnesia es una suspensin acuosa de hidrxido de magnesio, y se da en dosis de 15 a 60 ml en adultos. Otra medida teraputica eficaz puede resultar el lavado intestinal total. Para ello se usan volmenes abundantes (4 litros) de soluciones de 60 gramos de polietilenglicol por litro y diversos electrolitos (Sulfato, bicarbonato y cloruro de sodio y cloruro de potasio). La administracin de este gran volumen de lquido no absorvible da por resultados diarrea acuosa copiosa y eliminacin eficiente de los deshechos slidos del tubo digestivo. Puede resultar til en pacientes que ingieren tabletas de cubierta entrica, sustancia de liberacin retardada, sustancias que no son bien adsorbidas por el CA, etc. Esta tcnica la hemos usados en personas transportadoras de paquetes de cocaina en su tubo digestivo (comunmente denominadas "mulas"). No hay que utilizar este mtodo en pacientes con obtruccin intestinal, perforacin o megacolon txico. Como sntesis de este punto puede decirse que la recuperacin de 30 a 40 % del txico ingerido se considera un logro notable. 4. AUMENTO DE LA EXCRECION La diuresis forzada es una medida que ha sido sobrevalorada. Lo mximo que puede aumentar la excrecin es al doble, pero esta ventaja suele ser superada por los riesgos potenciales de edema pulmonar y cerebral . Las caracteristicas que debera tener un frmaco para ser efectivamente removido por diuresis forzada son: a) Que se excrete por orina como droga madre o sus metabolitos. b) Que tengan un bajo Vd (menor a 1 l/kg) c) Que tengan una baja unin a proteinas plasmticas d) Idealmente que tengan un pK que permitan por modificacin del pH urinario utilizar el concepto de trampa de iones. Con este ltimo punto (la modificacin del pH urinario) tambin se lo ha sobrevalorado. En una revision (1986) se encontr que la alcalinizacin de la orina ha sido comprobadamente eficiente solo en algunos casos, como medicamentos como cido acetil saliclico y fenobarbital o plaguicidas como el 2-4-D. La diuresis cida podra ser til en intoxicacin por fenciclidina, estricnina y anfetaminas, pero debemos recordar que la acidificacin urinaria en pacientes intoxicados puede favorecer el desarrollo de rabdomilisis secundaria a convulsiones o contracciones msculares. Actualmente esta es una medida cuestionada. El empleo de la hemodilisis y hemoperfusin tambin ha disminuido progresivamente , al considerar el riesgo de estos tratamientos y no slo sus beneficios potenciales. No pueden ser extrados por estos procedimientos, los txicos con Vd muy grandes (antidepresivos tricclcos, digitlicos, DDT), con extensa fijacin a los protenas plasmticas (warfarina) o con solo .una pequea porcin del txico transformado en metabolitos activos (acetaminofen) . Ejemplos de txicos dializables son metanol, etilenglicol, teofilina y salicilatos. 5. EMPLEO DE ANTIDOTOS ESPECIFICOS No son necesarios para la mayora de las intoxicaciones. Por ejemplo casi todas los intoxicaciones por psicofrmacos pueden ser manejadas ptimamente con los medidas generales de tratamiento de un paciente en coma. Para otras intoxicaciones el uso de antdotos puede ser esencial. El prototipo de antdoto altamente especfico y efectivo es la naloxona, capaz de desplazar a la mayora de los opiodes de sus sitios receptores en el SNC. En intoxicaciones por COFA es indispensable usar atropina y pralidoxima. En la intoxicacion por cianuro el uso rpido de nitrito de sodio y de hiposulfito de sodio puede salvar la vida. Pueden utilizarse alcohol etlico en la intoxicacin por metanol, N-acetilcistena en la sobredosis de acetaminofen, fisostigmina en intoxicaciones por .anticolinrgicos, flumazenil en intoxicaciones por benzodiacepinas, etc. Tambin son necesarios los quelantes en intoxicaciones por metales pesados (agudas y crnicas ) y los sueros especficos en intoxicacin botulinica y accidentes por animales ponzoosos como araas, vboras, lonomias, etc. Ver anexo de Antdotos. Este apunte est limitado en extensin y profundidad. Existen numerosos textos que desarrollan ampliamente este tema. Anexo: Jarabe de Ipeca Descripcin: Contiene 7 g de extracto fluido de ipecacuana, glicerol: 10 mi y jarabe simple c.p.s. 100 mi. (El extracto fluido contiene 80 % de alcohol; el jarabe 2 %). La ipeca se obtiene de races secas, o rizomas y races de Cephaelis ipecacuanha (=Uragoga ipecacuanha) (Rubiaceae), conocida en el comercio como ipeca de Matto Grosso (Ro) o Minas (Brasilea) o de C. acuminata, conocida en el
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comercio como ipeca de Cartagena (Colombia), Nicaragua, Panam o Costa Rica, o de una mezcla de ambas. Actualmente se cultivan en otras partes del mundo. Contiene no menos del 2 % del total alcaloides solubles ter, de los cuales emetina y cefalina se consideran componentes emticos activos. Contiene tambin emetamina, ipecamina, cido ipecacunico, pectina, almidn, resinas, azucar, etc. Los alcaloides estn interrelacionados y pueden ser sintetizados unos de otros. El jarabe de ipeca es un jarabe hidroalcohlico mbar claro con un olor caracterstico. Farmacologa Clnica: La ipeca acta como irritante gstrico local y como emtico central. Este ltimo mecanismo implica estimulacin de la zona quimiorreceptora localizada en el suelo del cuarto ventrculo. Dicha zona activa el centro del vmito localizado en la formacin reticular, lo cual culmina en los movimientos coordinados del estmago e intestino delgado, con produccin subsiguiente de vmito. Dosis adecuadas causan vmito dentro de los 30 minutos en ms del 90 % de los pacientes; el tiempo promedio es habitualmente menor de 20 minutos. La accin emtica aumenta en los adultos si se administra 200 a 300 mi de agua inmediatamente despus del jarabe. En nios, la administracin de agua previa al jarabe puede ser ms til. Un episodio de vmito no significa necesariamente el vaciamiento completo del estmago. Indicaciones y usos: El jarabe de ipeca es til como emtico (inductor del vmito) en el tratamiento de sobredosis por drogas y en otros casos de intoxicacin Contraindicaciones La emesis generalmente est contraindicada si: 1-. Se observa bajo nivel de conciencia. 2- Si el material ingerido es un custico fuerte ( cido o lcali) 3- Si el material ingerido es probable que cause iniciacin rpida de sntomas neurolgicos importantes (por ejemplo: estricnina, alcanfor, hipnticos potentes, etc.) Deben considerarse contraindicaciones relativas de la emesis los siguientes factores: 1- Nios muy pequeos (menos de 6 meses de edad) o pacientes debilitados en quienes es mayor el riesgo de aspiracin. 2 La ingestin de la mayor parte de hidrocarburos (excepto que sea vehculo de productos de elevada toxicidad, por ejemplo: ciertos plaguicidas); 3. Embarazo avanzado; 4. Enfermedad respiratoria o cardaca grave o hipertensin no controlada. Advertencia: No debe confundirse el jarabe de ipeca con el extracto fludo de ipecacuana, que es 14 veces ms potente y ha causado algunas muertes. Si el jarabe de ipeca no es vomitado puede absorberse el alcaloide emetina. Este ha sido asociado con efectos cardiotxicos en el tratamiento prolongado de la amebiasis. Precauciones Interacciones: no debe administrarse carbn activado junto con jarabe de ipeca porque el carbn adsorbe la ipeca y anula su efecto emtico. Puede administrarse despus que el vmito se ha provocado. No debe administrarse leche ya que demora el comienzo de la emsis. Uso en embarazadas: Categora C (FDA). No se han realizado estudios de reproduccin animal con jarabe de ipeca. No se conoce si la droga puede afectar a la mujer embarazada o su capacidad reproductiva. Uso en lactancia: No se conoce cuanto de los alcaloides de la ipeca son excretados por la leche humana. Es necesario tener precauciones si se usa para el tratamiento de mujeres que estn amamantando (el alcaloide emetina, cuando se usa para tratamiento de enfermedades sistmicas, es metabolizado y excretado del cuerpo muy lentamente, en un perodo de varias semanas). Reacciones adversas Cuando no se produce el vmito puede ocurrir absorcin de emetina (en el tratamiento de la amebiasis la emetina puede causar arritmias o miocarditis fatal). Usado en forma adecuada produce efectos secundarlos no graves, incluyendo vmito prolongado, diarrea, letargia o irritabilidad, sudacin y fiebre. Se ha observado somnolencia en el 20 % de los pacientes. Dosaje y administracin Si el vmito no ocurre dentro de los 30 minutos de administrado el jarabe debe repetirse la dosis. Luego, si el paciente no vomita dentro de los 30 minutos siguientes se debe realizarse el lavado gstrico para recuperar las dosis administradas. Nios menores de 1 ao: 5 a 10 ml Nios de 1 a 12 aos: 15 ml Nios mayores de 12 aos y adultos: 30ml Presentacin Frascos de color caramelo de 30, 90 y 120 ml. Nota
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Aunque las regulaciones para el jarabe de ipeca en los pases que se comercializa libremente indican una autoconservacin de 5 aos, parece no haber datos suficientes que permitan definir cualquier prdida de potencia despus de un almacenaje prolongado. Se recomienda guardarlo en lugar fresco y protegido de la luz. Anexo: Carbn activado Descripcin: Polvo negro, muy fino, inodoro, inspido, libre de grnulos. La B.P describe el material preparado de materia vegetal como serrn, turba, residuos celulsicos y cscaras de coco por procesos de carbonizacin que intentan conferirle un alto grado de poder adsortivo. La U.S.P describe el residuo de la destilacin destructiva de varios materiales orgnicos, tratados por flujo de gas oxidante a alta temperatura para producir una red de finos poros y aumentar su poder adsortivo. La B.P. especifica que el carbn activado puede adsorber de una solucin de fenazona no menos del 40 % de su peso. La US.P tiene pruebas para su poder adsortivo con respecto a alcaloides y tinturas. El carbn activado es prcticamente insoluble en todos los solventes usuales. Las variedades comerciales del carbn difieren ampliamente en sus caractersticas, dependiendo especialmente del mtodo de preparacin. El poder adsortivo del carbn depende del rea de superficie disponible, incluyendo superficies internas y externas. El rea de un carbn de buena calidad puede ser por lo menos de 1000 metros cuadrados/gramo. Se ha comenzado a utilizar un carbn "superactivado" con un rea de superficie tres veces superior a la de preparaciones previas. Farmacologa Clnica: El carbn activado es un absorbente para muchas drogas, incluyendo aspirina, paracetamol, barbitricos y antidepresivos tricclicos. Puede usarse por va oral para eliminar drogas del tracto gastro intestinal o por hemoperfusin para eliminar drogas de sangre. Al parecer no se produce prdida de la capacidad de adsorcin del complejo carbn-txico a medida que progresa a lo largo del tubo gastrointestinal. En el tratamiento oral de intoxicaciones el carbn activado es dado habitualmente como una suspensin luego de la evacuacin gstrica. Indicaciones y Usos: El carbn activado absorbe una amplia variedad de materiales orgnicos en el tubo gastrointestinal, con lo que reduce al mnimo su absorcin. Puede ser usado como marcador intestinal y como desodorante de heridas y lceras mal olientes. Puede ser dado antes del lavado gstrico pero no retrasarlo ni reemplazado. Ha sido usado en el tratamiento de la flatulencia. Se usa en la remocin de gases en aparatos de baja presin y como protector contra gases txicos. Contraindicaciones: No debo administrarse carbn activado despus de la ingestin de cidos o lcalis fuertes ya que no los adsorbe y puede impedir la visualizacin de los tejidos e inhibir la curacin de las lesiones. Advertencia: Las mezclas como el llamado "antdoto universal" que contienen carbn activado y cido tnico no deben ser usadas. Las tabletas antidiarreicas no contienen este producto activado y no deben ser usadas. Es preferible evitar las cpsulas que contienen carbn activado ya que primero deben disolverse y retrasan su accin Precauciones: El carbn activado disminuye el efecto del jarabe de ipeca cuando se administran simultneamente por va oral. Algunos agentes no se adsorben bien como el cido brico, cianuro, sulfato ferroso, litio y otras molculas pequeas onizadas. La presencia de alimentos en el estmago disminuye la eficacia del carbn activado para absorber txicos. La disponibilidad de un antdoto en una intoxicacin vuelve innecesario el uso del carbn activado e incluso cuando se usan sustancias como antdotos por va oral, como la n-acetilcistena, pueden ser adsorbidas por el carbn activado y disminuir su utilidad. Reacciones Adversas: Los efectos indeseables del carbn activado por va oral son mnimos. Una ingestin regular puede afectar el proceso normal de absorcin gastrointestinal. La administracin rpida puede causar nuseas y vmitos, mientras que dosis repetdas producen constipacin. Puede causar coloracin negra de heces. Dosaje y Administracin: Se produce adsorcin ptima cuando el carbn se administra en dosis 5 a 10 veces de la cantidad del material ingerido pero lamentablemente rara vez se conoce la cantidad exacta de txico ingerido. La dosis recomendada es de 15 a 30 g para nios pequeos y 50 a 100 g para mayores de 12 aos en adultos. Como alternativa puede darse 1 a 2 g/kg. de peso corporal. El uso de dosis repetidas de carbn activado aumenta la eliminacin de muchas drogas y los mecanismos propuestos para este efecto son: 1.Interrupcin de la circulacin enteroheptica; 2. Absorcin de drogas secretadas desde el estmago a la luz intestinal; y 3. Adsorcin continuada de la droga administrada por va oral en el tubo gastrointestinal. No ha sido definida una dosis ptima ni la frecuencia de administracin del carbn. Se recomienda en adultos 20 a 60 g cada 4 a 12 horas y en nios 5
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a 10 g cada 4 a 8 horas. Suele administrarse un purgante salino o sorbitol para prevenir constipacin. Presentacin: Como polvo o en suspencin en sorbitol al 70 %. Nota: Se han realizado diversos intentos para enmascarar la textura arenosa del carbn activado y obtener formulaciones ms aceptables. El sorbitol en solucin acuosa al 70 % proporciona una suspencin muy dulce y espesa que mejora el sabor y aumentar la aceptabilidad. No modifica la eficacia del carbn y segn algunos autores la aumenta. SORBITOL Descripcin: Polvo, cristales o escamas blancas, ligeramente higroscpica sin olor y con sabor dulce. Soluble 1 en 0.5 de agua. La solucin de sorbitol al 70 % es un lquido dulce que contiene 68 a 72 % de D-glucitol. Usos: El sorbitol es casi la mitad de dulce que la sacarosa. Por va oral tiene efecto laxante o catrtico. Se usa como endulzante en diversas preparaciones farmacuticas. Tiene otros usos. Efectos Adversos: Por va oral puede causar flatulencia, distensin abdominal y diarrea. Puede aumentar levemente los niveles de glucosa en sangre. Esta ficha fue preparada basndose en la informacin de Martindale : The Extra Pharmacopoeia, 30 de, 1992, ampliada por otras fuentes. Anexo: Antdotos Agentes txicos, antdotos especficos y su mecanismo de accin (M.A.) Agente txico Antdoto Especifico M.A.1: El antdoto se acopla con el txico, hacindolo inerte Arsnico, Mercurio Plomo Hierro Cobre EDTA Toxina botulmica y otras Glucsidos digitlicos COFA Cianuro Dimercaprol (BAL); DMSA (succimero) Dimercaprol: sal disdica clcica de EDTA; DMSA (succimero); penicilamina deferoxamina Penicilamina; Heparima Protamina Antitoxina botulmica y otras antitoxinas toxinas Resinas que fijan los esteroides, anticuerpos FAB Pralidoxina Edetato dicobltico; metahemoglobina (inducida con nitritos)
M.A.2 : El antdoto acelera la conversin metablica del txico a un producto atxico Cianuro Tiosulfato
M.A. 3 :El antdoto bloquea el mecanismo de formacin de metabolitos txicos Acetaminofen Varios alcoholes N -acetilcisteina Etanol. fomepizole
M.A.5: El antdoto compite con el txico por los receptores l Monxido de Carbono Curare (tubocuranina) Warfarina Opiodes Benzodiacepinas Oxigeno Neostigmina Vitamina K Naxolona Flumazeni
M.A.6 : El antdoto bloquea los receptores responsables del efecto txico COFA Atropina Atropina Eserina
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