Correo de los lectores

Sndrome neurolptico maligno

Sr. Director: El sndrome neurolptico maligno (SNM) es una reaccin idiosincrsica y potencialmente fatal al tratamiento con diversos frmacos, fundamentalmente neurolpticos. La incidencia del SNM oscila entre el 0,2 y el 3,23% de los pacientes que toman neurolpticos y su mortalidad se sita en torno al 20-30%1. El reconocimiento de este cuadro en atencin primaria es importante, dada la elevada mortalidad que presenta y su potencial reversibilidad con el tratamiento adecuado. Presentamos el caso de un paciente de 34 aos de edad, que consulta por un cuadro de trastorno de la conducta y rigidez. En sus antecedentes personales destacaba que el paciente, en los ltimos 7 aos, a raz de un problema personal, presentaba un trastorno de la conducta que era seguido por un psiclogo. Inicialmente no requiri tratamiento farmacolgico continuo, sino slo tratamiento episdico con ansiolticos y terapia psicolgica. En los ltimos 2 meses, el cuadro haba empeorado y se haba asociado una conducta inapropiada, con episodios de agresividad, que requiri tratamiento con antidepresivos, ansiolticos y neurolpticos en dosis bajas; ante el empeoramiento del cuadro haba sido ingresado 15 das antes en un centro psiquitrico. El paciente fue dado de alta a tratamiento con Sinogan (levomepromazina 12,5-12,5-25 mg), Akineton (biperideno 1-1-1mg), haloperidol (5-5-5 mg) y Tranxilium (clorazepato dipotsico 25 mg/noche). A los 7 das del alta, la familia apreci que estaba menos comunicativo, con temblor en las 4 extremidades y rigidez moderada. El cuadro empeor y 24 h antes de la consulta se aadi la presencia de obnubilacin. Valorado en su domicilio, el paciente presentaba hipertermia (38 C), hipertensin (170/100 mmHg), taquicardia (110 lat/min), cuadro de notable rigidez en las 4 extremidades con temblor mixto, sudacin excesiva y desconexin del medio, por lo que fue remitido al hospital de referencia. En la analtica de ingreso destacaba leucocitosis (16.400 leucocitos/l) con desviacin izquierda y creatincinasa (CK) de 2.428 mol/l; el resto de los estudios (analtica completa con tiroideas e iones, serologas les, vricas, borrelia, anlisis de lquido cefalorraqudeo, hemocultivos, radiografa de trax, tomografa computarizada cerebral) eran normales. Con el diagnstico de sndrome neurolptico maligno, el paciente fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Durante su estancia en la UCI se suspendieron los psicofrmacos y el paciente fue tratado con soporte hemodinmico, hidratacin intensa, antipirticos y bromocriptina en dosis de 10 mg/8 h, con buena evolucin clnica y analtica (CK, 300 mol/l, leucocitosis 10.000 leucocitos/l). Tras presentar una mejora paulatina, fue dado de alta a su domicilio despus de un mes de ingreso en tratamiento con ansiolticos. El SNM es una reaccin idiosincrsica al tratamiento con diversos frmacos, sobre todo los neurolpticos. Los ms frecuentemente implicados seran el haloperidol y la flufenacina, aunque tambin se ha descrito con neurolpticos atpicos (clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina); su aparicin es ms fcil con la utilizacin de formas depot2. Otros frmacos implicados han sido los antidepresivos tricclicos, los inhibidores de la monoaminooxidasa y los deplecionadores de catecolaminas (tetrabenazina, cocana). Se han descrito una serie de factores favorecedores del sndrome, como la administracin concomitante de neurolpticos y antidepresivos, anticolinrgicos y sales de litio, alcoholismo, la presencia de enfermedad cerebral orgnica y situaciones debilitantes (deshidratacin, hipertermia, agotamiento fsico y desnutricin). La fisiopatologa del sndrome reside en el bloqueo de los receptores dopaminrgicos centrales por el frmaco causante; esta hipoactividad dopaminrgica central sera la causa de los sntomas3. El sndrome comienza en el 90% de los casos en los primeros das del tratamiento, fundamentalmente en las primeras 2 semanas, instaurndose el sndrome completo en las 24-72 h siguientes al inicio de los sntomas; en otras ocasiones puede coinci-

TABLA 1. Criterios diagnsticos del sndrome neurolptico maligno A. Aparicin de rigidez muscular intensa y fiebre elevada asociada con la toma de medicacin neurolptica B. Dos (o ms) de los siguientes sntomas: Diaforesis Disfagia Temblor Incontinencia Cambios del nivel de conciencia, desde confusin hasta coma Mutismo Taquicardia Presin arterial elevada o fluctuante Leucocitosis Hallazgos analticos que indican lesin muscular (p. ej., elevacin de las concentraciones sricas de CK)
Los sntomas de los criterios A y B no se deben a otra sustancia (p. ej., fenciclina) o a una enfermedad neurolgica o a otra enfermedad mdica (p. ej., encefalitis viral). D. Los sntomas de los criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de nimo con sntomas catatnicos). CK: creatincinasa. Tomada de la American Psychiatry Association4.

dir con un rpido incremento de la dosis de los frmacos implicados. Los rasgos cardinales del SNM son la hipertermia (tpicamente > 38 C), la rigidez muscular (rigidez en tubo de plomo), los signos de disfuncin autnoma y la alteracin del nivel de conciencia. Las anomalas analticas ms caractersticas seran la elevacin de la CK (40%) y la leucocitosis (40%) (tabla 1)4. La rigidez muscular puede ocasionar destruccin muscular con elevacin de CK e insuficiencia renal como complicacin1,5. El diagnstico diferencial debe realizarse con enfermedades intercurrentes (en especial, las infecciones del sistema nervioso central), encefalopatas txicas, alteraciones metablicas (hipertiroidismo, tetania, hipocalcemia, hipomagnesemia), golpe de calor (precipitado por anticolinrgicos y neurolpticos), catatonia letal, hipertermia maligna (desencadenada por gases anestsicos como halotano o relajantes musculares como succinilcolina) y sndrome anticolinrgico central (producido por la accin de frmacos anticolinrgicos, incluidos los neurolpticos)5. Las lneas bsicas de tratamiento seran la interrupcin del neurolptico causante, la administracin de lquidos intravenosos (evitando la insuficiencia renal aguda por deshidratacin y elevacin de la CK) y el tratamiento farmacolgico con la administracin de bromocriptina. La dosis utilizada es de 2,5-10 mg/da repartida en 3 tomas, con incrementos diarios de 2,5 mg hasta que se observe una respuesta favorable o hasta alcanzar una dosis mxima de 60 mg/da. La dosis mnima eficaz debe mantenerse durante al menos 10 das tras la resolucin del episodio y, posteriormente, debe procederse a su paulatina disminucin durante una semana hasta su suspensin. En los pacientes en que no es posible utilizar la va oral y que presentan rigidez intensa, rabdomilisis e hipertermia extrema, puede utilizarse inicialmente dantroleno intravenoso. En caso de insuficiencia renal aguda, se precisara el aporte de volumen, diurticos, alcalinizacin de la orina y, en ltimo trmino, dilisis. Los parmetros de evolucin favorable con tratamiento seran una disminucin de la temperatura, la rigidez y las cifras de CK y presin arterial. Los sntomas suelen persistir 5-10 das tras la interrupcin de los neurolpticos orales y el inicio de tratamiento adecuado y 2-3 semanas en el caso de los preparados depot. En la mayor parte de los pacientes, la recuperacin es total, aunque se
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ha descrito una mortalidad del 20-30%, fundamentalmente por fallo respiratorio o neumona3. Una vez que el paciente se recupera, si el tratamiento con neurolpticos es indispensable, es aconsejable que ste se inicie con dosis bajas, preferentemente con un neurolptico que no tenga implicaciones qumicas en el SNM y que sea de baja potencia, evitando formas depot, y que se lleve a cabo un control estricto de la temperatura y la CK, as como despus de 2 o ms semanas del episodio de SNM6. Debido al aumento del uso de neurolpticos en la prctica clnica diaria, con este caso queremos llamar la atencin sobre una complicacin potencialmente letal, sobre la que es preciso tener un alto ndice de sospecha en atencin primaria.

Purificacin lvarez Preza, Eduardo Rubio Nazbalb y ngel Nez Vzquezc

aMdico

de Familia. Ambulatorio La Torre. La Corua. bMdico de Familia. Neurlogo. Servicio de Neurologa. Hospital Juan Canalejo. La Corua. cMdico de Familia. CS San Jos. La Corua. Espaa.

lat/min; est afebril y en la exploracin presenta lesiones violceopurpricas en las extremidades superiores y la regin distal de exde cardiopata isqumica en trata-

Bibliografa
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