Sunteți pe pagina 1din 628

PANAIT SHBU

. AHISTIDE PANDELE
ION
DAN SETLACEC
operatori.e
VOl. I
SUB REDACTIA
,
PANAIT S,RBU
EM
E D IT URA M E D leAL
Coperta i supracoperta:
G C PETRE
INTRODUCERE
MOT O. Tehnica este latura a chirur.
giei. Creierul gindirea sint singurele care
chirurgul .
R. LERICHE
Cartea de eate din neceaitatea de a pune la
medicilor un material gata adunat 1i prelucrat, care ajute la rezolvarea
tratamentelor cbirurgicale n vadul domeniu al ginecolog iei practice.
carte, fruct al personale a autorilor ei, este,
n primul rnd cbirurgilor ginecologi n mod deosebi( acelora
care ae apecializeze n
Prin capitolele larg dezvoltate aLe cbirurgiei ginecologice conaervatoare,
pladice 1i reparatoare, ct prin capitolele care privesc cbirurgia cancerului
genital 1i cancerului mamar, carte se cbirurgilor
generali cbirurgilor oncologi. Ea va putea :fi cu folos de
din ultimii ani de dUdii mai ales de care fac atagii n
aerviciile de ginecologie 1i
carte este nu numai pentru a umple un gol existent
n literatura de specialitate, ci, mai ales, pentru
a orientarea 1i de realizare ale cbirurgiei ginecologice mOderne,
n care mari progrese n ultimele patru decade.
chirurgicale ginecologice ale snului se mpart n trei
categorii: conaervatoare, pladice 1i t:adicale.
n conservatoare n cele plastice reparatoare tehnicile
chirurgicale aau / 1i reda urarea aparatului genitaL
n acest domeniu progrese importante noi
de fiziopatologie, metodelor noi de 1i deacoperirii antibioticelor, care
au limitele chirurgiei clasice.
n radicale, tehnicile chirurgicale extirpe
ct mai larg leziunea pe principiul maximei poaibile, att anatomic
ct 1i tebnic. .
T oate operatorii, att cele conservatoare ct cele
radicale, dezvoltat enorm, metodelor de aneatezie
de reanimare postoperatorie, care sporesc confortul securitatea
actului chirurgical.
Opera din primele categorii se pe principii de
.Jervatoriam au c!l- scop ameliorarea prognoaticuLui
4
INTRODUCERE
din a treia categorie se pe principii de radicalitate
au ca scop ameliorarea prognoJlicului vital.
Pornind de la aceste principii, care stau la baza chirurgiei
ginecologice, n sensul n leziunile benigne ale aparatului genito-mamar
orice operatorie fie pe principiile codi-
ficate ale chirurgiei conservatoare, iar n leziunile canceroase fie exe-
cutate pe principiul maxime, tehnicile chirurgicale descrise n
carte snt clasate n patru capitole: cbirurgia condervatoare, cbirurgia
'li reparatoare, cbirurgia cbirurgia dnului.
Pentru ca carte fie un instrument de lucru de mnuit,
primele capitole snt cuprinse n volumul 1 celelalte n
volumul II.
Deoarece patologia a snului este definitiv
n sarcina de rezolvare a ginecologului, cu chirurgiei plastice,
am introdus n carte de Chirurgie un capitol. special:
Cbirurgia dnului.
Ideea a acestei este orienleze pe medicul ginecolog
n domeniul vast al tratamentelor chirurgicale, ajutndu-l la alegerea pro-
cedeelor operatorii, la ndu'lirea anumitor tebnici cbirurgicale 'li la executarea
acedtora pe indicatii corecte di n care adigure cele mai mari 'lande de
vindecare operate.'
Mai mult dect att, considernd o tip
nu se dect rareori ca atare de cele mai deseori trebuie
n raport cu patologice variabile de la caz la caz, am socotit
necesar la prezentarea numai a timpilor unei
pe operatorul mai experimentat n rezolvarea
tratamentelor chirurgicale, adupra tacticii 'li Jlrategiei cbirurgicale de urmat
n diferitele dituatii anatomo-clinice obidnuite, n toate dituatiile cu
caracter de ca 'li n ce de pot ivi, n mod inevi-
tabil, n a actului operator. De aceea, cartea
n date de 'li de operalorie.
ntruct snt convins tehnica nu este totul n obtinerea celui
mai bun rezultat pentru bolnavele operate, acedta depinde mod
de operatorii, de precizarea momentului de alegerea
celei mai bune cbirurgicale; de calcularea ridcului operator, de
preoperatorie 'li de ngrijirile pOdtoperatorii, am socott exprimnd toate
acestea la prezentarea tehnici, cartea va mai bine nevoilor
actuale ale medicilor
, De asemenea, fiind convins chirurgia nu se poate practica
cunostinte solide de anatomie, cunostinte care fondul de aur
al chiru;gului, dar care se repede, necesar ca n expunerea
timpilor fie la datele de anatomie
pentru ca tebnica operatorie fie ct mai 'li de evite
adtfeLerorile 'li accidentele.
orice poate expune la accidente impre-
vizibile, modul de a le evita ct conauita de urmat n rezolvarea lor
snt redate la fiecare
INTRODUCERE
5
Snt patologice n care actul chirurgical edte numai un
moment al terapeuticii necedare bolnarei, ca de exemplu,
unei tumori ovariene canceroase, sau efectuarea unei n
patologia a snului, n care chirurgului
nu se ncheie cu scoaterea firelor n a 7 zi de la 1
marea chirurgului cu legate de tratamentul complex, ce
de aplice bolnarelor operate, edte pentru rezultatelor. Acolo
unde este vorba de o dtrategie a tratamentului, aceasta este
la fiecare astfel ca carte fie un ghid complet- n actiritatea
a chirurgului ginecolog.
mea este gip.ecologului i revine sarcina
cancerului genital 'i ma mar, tot el trebuie fie medicul curant.
idee amploarea care dat tratamentului chirurgical al
rului genital, ct includerea n carte de tehnici chirurgicale
cologice, a chirurgi ei snului.
Pentru tehnicilor operatorii am toate
nile practice legate de executarea actului chirurgical ntregind textul' cu
o ilustrare
Pornind de la considerentele de mai sus, noi am descris pe larg
numai acele admise adoptate de majoritatea ginecologilor,
care proba. timpului care se pot efectua cu mijloacele
tehnice pe care le avem n prezent am la unele procedee
intrate n istoria chirurgiei ginecologice sau am criticat acele tehnici
conduite care nu mC).i corespund actuale de fiziopatologie.
Munca mea si a colaboratorilor la elaborarea acestei ar fi
fost mult fi rezumat un dtlad de
tehnici operatorii. Am apreciat de la bun nceput, cunoscnd bine nevoile
practicii n teren, rom fi mai utili medicului de dpital,
pOdibilitatea de orienteze n alegerea procedeului operator n raport
cu clinice ale bolnarei, cu 'i cu mijloacele tehnice actuale.
Elabornd carte am constatat medicii romni au adus
o la dezvoltarea chirurgi ei ginecologice,
cu numeroase procedee originale.
Am considerat o datorie a acest patrimoniu
al medicale de chirurgie.
Snt dator scot n efortul pe care Editura
depus pentru ca carte n cele mai bune
tehnice. Adresez colectivului de conducere al Editurii Medicale expresia
sentimentelor noastre de
Autorii acestei ['i o Jatorie de onoare trandjere
tinere de chirurgi ginecologi patrimoniul de la acei
sori care format - D. E. Aburel, N. Hortolomei,
I. IacobofJici, Amza Jianu 'i Th. Burghele - precum lor
timp de cteva decenii de activitate
n slujba ngrijirii omului bolnav.
25 decembrie 1980,
Profesor dr. Panait Srbu
TABLA DE . MATERII (VOL. I II)
GINECOLOGICE CONSERVATOARE
Prof dr. doc. P. SlRBU
Date de anatomie a etajului inferior al peretelui abdominal anterior a organelor geni-
tale feminine interne . . . . . . . . . . . . 27
, '
Peretele abdominal antero-lateral .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
de acces in chirurgia Celiotomia 34
'Celiotomia pe cale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
J'rin i;ncizie ........................................... 34
.............................................................. 34
Locul inciziei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
bolnavei .................................................... 35
Alegerea momentului ................ '.......................... 35
bo!navei..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
chrrurguiui ................................................... 36 .
Luminarea cmpului operator ... . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Instrumentar ................ ',' .............................. ; . . . . . . . . . 36
Asepsia abdomenului cmpurilor sterile .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Tehnica laparotomiei mediane ...................... ,................... 37
cmpului operator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
nchiderea .................... : .................... b . . 43
Laparotomla lteratlva .... '.............................................. 53
ngrijiri postoperatorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Celiotomia prin incizie ............................ 54
Incizia Rapin-Kustner ......... , ......................................... , 54
Incizia Bordenneuer-Bastien .............. ,'............................... 54
Incizia Pfannenstiel ........... ,' .................................. '. . . . . . . . 56
...... : ... ' ................ ,'..................................... 56
........................................................ 56
Avantaje ..................................... , .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. 56
,. Dezavantaje ... , ................... , .......... ',' . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
bolnavei a tegumentelor abdominale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
bolnavei.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
.. :................................................... 57
Alegerea loculuI InClZlel ................................................. 57
laparotomiei .. Pfannenstiel ............... : ........ ,............. 57
ngnJlfl postoperatorll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
postoperatorii parietale ................... " . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Celiotomi;t pe cale (colpoceliotomia) ................................. 69
- clasificare ........... '. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 69
.............................................................. 69
Avantaje ......... : ..................... , ......... '. . . . .. .. . . . . . . . . . . . 69
8
TABLA DE MATERII (VOL. 1 II)
Dezavantaje ......................................................... .
de efectuare ................................................. .
preoperatorie ............................................... .
bolnavei ....................................................... .
chirurgului ................................................... .
Lum!n.area operator ......................................... .
Pregatirea cunpulm operator ........................................... .
Calea (colpoceliotomia ..................... .
Calea (colpoceliotomia ................... .
Colpotomla postenoara ................................................. .
Incizia Schuchardt ....................................... .
conservatoare pe ovar pe ................. ' ........ .
1. de ......................... .
PnJ?-clp!! ................................................... .
.... '.: ........................................................ .
....................................................... .
efec!u!lre .................................................
PrmcIPll tehmca , ................................................... .
2. unui ovar sau a unei de ovar in anumite patologice
benigne ale acestor organe ............................................... .
a) Chirurgia in tumorile benigne ale ovarului ...... ; ........................ .
Principii ................................................... .
Ovarectomia ................................................. .
. : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :
de efectuare .................................................. .
PregatIrea preoperatone ............................................... .
Anestezia ............................................................. .
Tehnica tactica operatorie ........................................... .
Tumori dure ....................................................... .
Tumori chistice mici mijlocii ....................................... .
Tumori chistice voluminoase ......................................... .
. rezultate ................................... .
Chlrurgla m anexmle ........................................... .
anexiale cronice ............................................. .
Ovarectomia ................................................. .
Ovarectqmia ................................................. .
Anexectomia ............................................... .
............................................................. .
............................................................. .
3. ovarului sau a unei din el pentru gestative
chirurgicale in distrofiile ovariene ................................... .
chirurgicale in chisturile ale ovarului ................... .
Ignipunctura ............................................................. .
Enuc1earea ............................................................. .
a ovarului ............................................... .
cavitatea ................................... .
............... : ................................... .
. : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :
de efectuare ................................................. .
Tehnica ............................................................. .
Procedeul Tuffier-Palmer. ............................................ .
Procedeul Serdukov ................................................. .
Procedeul Estes ................................................... .
Procedeul, Panis . , ................................................. .
Procedeul Gaillard ................................................. .
Variante de la procedeele de ..................... .
Pag.
70
70
70
71
71
71
71
71
76
77
82
83
83
83
84
84
84
86
87
88
88
88
88
88
88
89
89
89
89
90
92
108
109
109
110
110
111
111
111
112
113
115
116
117
117
119
119
121
121
121
121
121
121
121
122
122
123
TABLA DE MATERII (VQL. 1 II) 9
Pag.
Rezultate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
4. Ameliorarea ovariene prin plastice neurotrofice ............ 125
Ovaroliia ....................................... ....................... 125
Ovaropexia ........................... '. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Chirurgia pe ............................................ 126
Cotte ................................ 126
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
....... : .................... '. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
........................................................ 129
de efectuare .................................................. 129
Tehnica .............................................................. 129
Chirurgia trompei
1. ................................. , , ... , , ..
..................................................... .
:::::::::::::':::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
Salpingectomia cu a c6rnului uterin ........... .
Salpingectomia a cornului uterin ........... .
Salpingectomia ............................................. .
Salpingectomia ........................................... .
2. conservatoare In sarcina ........................... .
Procedeele tehnice obirnuite ............................................. .
Conduita in alte ..................................... .
3. Procedee chirurgicale in sterilizare ......................... " ............... .
Tehnici de sterilizare ................................. .
Ligatura trompelor in ..................... .
Salpingectomia ......... , ............................... .
Legarea trompelor procedeul ................. .
Legarea trompelor procedeul Pomeroy ................. .
Legarea trompelor procedeul Madlener ............................. .
Tehnici de sterilizare ............................. .
4. Celioscopia ................. .' ........................................... .
.......................................................... .
Avantaje .............................................................. .
...... : ......................................................... .
...... 1 ,
de efectuare ................................................. .
Anestezie ...........................................................
.................................................... .
Tehnica pe cale ........ : .......................... .
Incidetl-te ............................................................ .
. grave. . ................................ '.' ................ ' ..
Cel1oscopla transvagmala .................................................. .
5. plastice restauratoare pe ............................... .
..................................................... .
:::: :::::::::::::::::::::::::::: :::::::: ::::::::: ::: :::
de efectuare ................................................... .
Tehnici operatorii ..................................................... .
Salpingoliza codonoliza ... ' .......................................... .
Reimplantarea trompei in uter ......................................... .
Salpingostomia ........................................................ .
Neosalpingostomia ......................................... .
Neosalpingostomia termin . . ................................
Neosalpingostomia ......................................... .
................................... .
Neosalpmgostomta IstIDIca ........................................... .
Salpingostomia Challier ....................................... .
137
137
137
137
138
138
141
141
143
143
144
146
146
148
148
148
148
150
153
153
153
153
156
156
156
156
156
157
158
165
165
165
166
167
167
168
168
177
177
178
191
r91
194
195
201
207
208
10
TABLA DE MATERII (VOL. I II)
Pag.
Anastomoze tubare ........................... '. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
ngrijiri peri- postoperatorii .......................................... 210
Rezultate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
6. Microchirurgia' n plastice restauratoare tub are ................... ; 213
Principii ................................................................ 213
Instrumentar............................................................. 213
....................................... ;........................ 213
Anestezie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Tehnica operatorie ..................................................... 213
Tehnica anastomozei tubo-tubare istmice ................................ 215
Tehnica anastomozei sau tubo-uterine .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Tehnica neosalpingostomiei terminale .................................... 215
Tehnica anexolizei ..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Chirurgia n patologia a uterului 219
220
221
222
222
222
222
222

222
222
223
224
225
230
230
231
231
231
232
232
232
232
232
233
234
236
236
236
236
236
236
236
236
237
237
237
237
237
237
242
242
242
243
243
tehnice prin care se chirurgia conservatoare a uterului ....... .
Clasificarea conservatoare pe uter ...............................
1. Tehnici chirurgicale care sau integral uterului. .. : ..
a) Histerotomia histerorafia ............................................. .
histerorafia pe cale ........................... .
...... : .................................................. .' .... .
.......................................................
de efectuare ................................................. .
............................................................. .
Tehnica histerotomiei cu ginecologice ......................... .
Tehnica histerorafiei n ................................... .
Tehnica histerotomiei n mica ...........................
Tehnica histerotomiei n ............... : .......... .
Variante de .... ; ............................................ .
Incidente accidente intraoperatorii ..................... ' .............. .
asociate ............ , ......................................... .
mgrijiri postoperatorii ................................................. .
Rezultate ........................................................... .
Histerotomia pe cale ...........................................
:: :: :: :: :: :: :::: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: :: ::::: :: :: :: ::
Cervicoistmotomia procedeul Leibcic ................................... .
Cervicohisterotomia ginecologice ......... .
Tehnica Doyen ..................................................... .
Tehnica Segond ................................................... .
Cervicohisterotomia cu obstetricale ........... .
b) Miomectomia .. 0' "
:::::::::::::::: : : : :',: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :: : : : : : : : : : : : : : : : : : : ::
Avantajele miomectomiei .............................................
Dezavantajele miomectomiei ........................................... .
....................................................... .
de efectuare ......... : .. ' ............................. ' ........ .
Momentul ............... : ................ ',' ................. .
Anestezia ...................... ' .......................................
preoperatorie ............................................. ; ...
Tehnica ............................................................. .
Miomectomia pe cale ....................................... .
Incizia peretelui abdominal ........................................... .
Incidente accidente in timpul miomectomiei ........................... .
postoperatorii ............................................. .
tardive ................................................... .
Variante de ................................ ; .................. .
........................................................... .
TABLA DE MATERII (VOL I II) 11
Pag.
Miomectomia sarcina ................................................. 245
Cicatricea miomectomie prognosticul obstetrical.................. 246
Miomectomia pe cale .................... , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
ingrijiri postoperatorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
Rezultate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
c) Miometrectomia ........................................................ 248
................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
..................... " ... : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
....... : ....................................... ,................. 249
......................................................... 249
de efectuare .................................................. 249
. Anestezia .................................................. '. . . . . . . . . . 249
preoperatorie ..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
.............................................. ',' . . . . . . . . . . . . . . 249
Procedeul Cirio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
Procedeul Tu,manoff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
Procedeul Kelly-Cova-Crossen ........................................ 251
Procedeul Aburel ;. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . 253
d) Cura inversiunii uterine ................. ..... . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 259
Forme anatomo-clinice .................................. ; . . . .. . . . . . . . . 259
Tratamentul .................... '...................................... 259
Inversiunea ......................................... '. . . 259
Inversiunea ........ ; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . 259
......... ',' ........................ : . . . . . . 260
e) Cura smechl1lor utenne ................... >; 262
............................................................... 262
Termeni ..................................................... ,........ 262
Clasificare ............................................................ 262
............. " ................ ... ..... : . . . . . . . . . . . . . 262
........................................... ' .. ' ....... '. . . . . . . . . 262
Anestezie .......................... \ .......................... ; . . . . . 262
.............................................................. 262
Cura. sinechiilor cervico-uterine pe cale . . . . . . . . . . . . 262
Cura sinechiilor uterine ........................................ 264
Cura sinechiilor uterine prin abdominale sau abdomino-vaginale. . . . 265
Procedeul abdomino:-vaginal Musset ..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Procedeul Ashermann .............................................. 267
Procedeul Strassmann .............................. , ......... ; . . . . . 267
Procedeul Musset in echipe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 268
Procedeul Mihalkiewicz .......... ;................................. 268
Procedeul Matthaie ................................ '" . . . . . . . . . . . . . 268
f) Cura fistulelor uterine .................................................. 270
Clasificare ............................ '. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Fistula ................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Fistula ................................................ 270
Fistula .................................................... 270
g) in uter ............................................. 272
h) Chlrurgla IstmulUl .............................................. ;..... 272
Formele clinice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Istmopatiile simple .............................. ;.................... 272
Tratament ...................................... ,..................... 272
Istmectomia procedeul Vecchietti ............... , . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . 272
Istmografia procedeul Lash .......................................... 273
Istmopatiile complicate ................................................ 274
Clasificare ............................................................. 274
Tratament ............................................................ 274
....................................... ; ...................... 275
j) Cerc1ajul colului ........................................... :............. 275
de efectuare ....................................... :.......... 275
............................................................. 275
12
TABLA DE MATERII (VOL. I II)
............................................................. .
Tehnica Spitalului clinic ................................. .
Tehnica Shirodkar ................................................. .
Tehnica Green-Armitage ........................................... .
Tehnica Dellepiane ................................................. .
Tehnica Palmer ................................................... .
Tehnica Hervet ..................................................... .
Tehnica Wurm ..................................................... .
Cerc1ajul colului pe cale ................................. .
k) Ligaturi vasculare n scop hemostatic ................................... .
............................................................. .
Ligatura arterelor uterine ............................................. .
Ligatura arterelor hipogastrice ......................................... .
l) Chiuretajul uterine ............................................. .
Clasificare ........................................................... .
............................................................. .
Instrumentar ......................................................... .
Anestezie ........................................................... .
de efectuare .............................................. : .. .
Tehnica chiuretajului evacuator, abortiv, cu dilatare extemporanee a colului uterin
Tehnica chiuretaj ului uterin abortiv cu dilatare a colului uterin cu la-
minarie .............................................................. .
Tehnica chiuretaj ului uterin in avortul incomplet efectuat ................. .
Tehnica chiuretaj ului uterin in hemoragiile din post-partum ............... .
Tehnica chiuretaj ului uterin hemostatic, biopsic explorator ............. .
Chiuretajul ........................................... .
Accidente imediate ................................................... .
Sechele tardive ....................................................... .
m) plastice in ......................................... .
n) colului pe cale ........................... .
2. care numai ........... .
a) Istmectomia n tumorile de istm ....................................... .
Miomectomia ....................................................... .
Istmectomia procedeul ..................................... .
Histerectomia segment cu implantarea uterului n vagin. Proce-
deul P. Srbu ....................................................... .
Istmectomia Vecchietti-Andreoli ....................................... .
b) Istmectomia n sarcina ......................................... .
c) colului uterin pe cale Procedeul Huguier ........... .
............................................................. .
Avantaje ............................................................. .
Tehnica ............................................................. .
d) sau ............................. .
:
de efectuare ................................................. .
preoperatorie ............................................... .
Tehnici operatorii ................................................... .
. Excizia a ]lterului. Beuttner ............. .
Histerectomia cu ambelor anexe ................. .
Variante de ....................................... .
Rezultate ........................................................... .
e) Hist.ere.ct.<;>m!a cu anexelor ............................. .
................................................... .
. : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :
de efectuare .................................................. .
PregatIre postoperatone ............................................... .
Tehnica histerectomiei subtotale pe cale procedeul tip ....... .
Pag.
275
275
277
277
277
277
278
278
278
279
279
279
280
280
280
280
280
280
280
280
281
282
282
282
283
283
283
283
283
284
284
285
287
287
291
291
293
293
294
294
297
297
297
299
299
299
299
299
301
303
306
310
310
310
313
313
313
313
TABLA DE MATERII (VOL. II)
Tratamentul postoperator ............................................. .
............................................... .
Rezultate ........................................................... .
Variante de n histerectomia ........................... .
Histerectomia cu ovarelor ........................... .
1) Histerectomia cu de lambou endo-
metrial (procedeu Sirbu) ................................................. .
.... '.: ........................................................ .
....................................................... .
de efectuare ................................................. .
Tehmca ..............................................................
Tratamentul postoperator ............................................. .
g) cu anexelor transplant pe'diculat de endo-
metru In cavItatea cervIcala ............................................... .
.... '.: ........................................................ .
....................................................... .
de efectuare ................................................. .
Tehnici operatorii ................................................... .
Procedeul Stanca ................................................... .
Procedeul Kaplun ..... , ........................................... .
Procedeul Mandelstam ............................................... .
Procedeul Golubcin ............ ' ....................................... .
h) Histerectomia pe cale ................................. .
de efectuare ................................................. .
Tehnica ............................................................. .
3. care numai ......... '.' ................ .
a) HisterectomIa ....................................... .
Tehnica ........ ' ...................................................... .
b) cu anexelor ......................... .
................................................... .
...... : ........................................................ .
................................ ; ...................... .
de efectuare .................................................
preoperatorie ............................................. : ..
Tehnica operatorie .................................................... .
Procedeul ................................................. .
Histerectomia ............................... .
Procedeul Aldrige-Richardson ....................................... .
Procedeul Wiart ................ ; .................................. .
lJisterectop:ria cu drenaj vaginal ........ ' ...................... '
Procedeul Elbaz-Carron ............................................. .
Incidente ,accidente ................................................. .
postoperatorii ............................................. .
4. care cea ............... .
Histerectomia cu anexectomie ........................... .
................................................... .
.... '.: ........................................................ .
....................................................... .
de efectuare ...................... ; .. ; ........................ .
PregatIrea preoperatone ............................................... .
Tehnici operatorii .................... , ............................... .
Procedeul .......................................... , ...... .
cu anexectomie prin
Intr-un SIngur sens ...................................................... .
Procedeul Kelly .................................................... .
Histerectomie cu anexectomie prin extirparea de la nceput
a uterului ................................................................ .
Procedeul Pozzi-Terrier .......................................... : ... .
Histerectomia cu anexectomie prin decolare .. ,'.
Procedeul J. L. Faure
13
Pag.,
326
326
328
328
329
330
330
330
331
331
336
338
338
338
338
339
339
339
340
340
340
340
340
342
342
342
343
343
343
344
344
344
345
345
347
347
355
357
359
361
362
365
365
365
365
365
365
366
366
366
368
368
372
372
374
374
TABLA DE MATERII (VOL. I II)
Pag.
Histerectomia cu anexectomie prm decolare .. 378
Histerectomia cu anexectomie prin uterului. . . . 381
5. in practica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . 385
......... :.................................................... 385
Date de anatomie .......................................... 385
.............................................................. 386
Histerectomia .............................................. 386
Histerectomia ............................ ' . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
Bibliografie 392
PLASTICE SI REPARATOARE
Dr. A. PANDELE
Introducere ......................... " . . . . . . . . . . . 399
in cu fransplantarea organelor in ginecolo-
giee ............................................ .. ,". . . . 401
1. Transplantarea .................................................. 401
Transplantarea ..................................... ;.............. 401
Transplantarea mucoaselor ............ '. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
Transplantarea de ........................................... : . . . . . . 403
Transplantarea aponevrozelor ............................. '. . . . . . . . . . . . . . . . . 403
2. Transplantarea organelor .................................................. 404
Reguli generale ale chirurgiei intestinale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
Grefele de ovar endometru .............................................. 415
Auto- homo grefa ....... , ............... , ., ....... , ....... , .. .. 416
Principii .. .. .. .. .. .. .... .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. . . .. . . .. .. .. 416
.... '.: ................................... ',' ...... , .. '. . . . . . .. . . . . 416
........................................................ 417
de efectuare .................................................. 417
preoperatorie ............................................... 418
Tehnica grefelor libere ovariene .............................. ;......... 418
. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . 418
Rezultate ... . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . 419
Auto- homo grefa de endometru .......................... ;........ 420
Tehnica grefelor libere de endometru .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 421
plastice reparatoare ale formei tractului genital . ; 422
1. Date de ,anatomie de ale tractului genital feminin.. . . . . .. . . . . .. 422
Anatomie ..................... ' ...................................... , . . . . 422
Organogeneza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . 432
ovarului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 432
genitale feminine ....................................... 433
2. reparatoare in anomalii congenitale ale tractului
genItal femInIn ................................................... ;........ 437
Anomalii morfologice congenitale ale < vulvei. .................. '" . . . . . . . . . . . 437
Anomalii morfologice cOl+genitale ale uretrei ............................. , . . . . 439
Anomalii morfologice congenitale ale vaginului .... '. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
Anomalii morfologice congenitale ale uterului.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . 445
Anomalii morfologice ale tractulul genitaL......... . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453
3. !eparatoare ale colului uterin............................ 461
. ; . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461 '
...... : .......... ;................................................ 462
.......................................................... '463
de efectuare .................................................... 463
preoperatorie ............................................... ' . : 464
operatorie .................................... ' ... : ......... , . . . . 464
TABLA DE MATERII (VOL 1 'II) 15
Pag.
Electrocoagularea colului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464
Trahelorafia ................... , ........ '. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465
Stomatoplastia ........... , ................ : ............................ ' 466
Traheloplastia ........................ ' ........................... . . . . 469
colului uterin .............. o o o o o o o 470
Tratamente ingrijiri postoperatorii. ........ , . o o 471
Rezultate . o o' o o o o o o 474
4. . o' ; o '. 474
..................... o 475
.... '.: ........... o' , 479
.... o " 481
de efectuare ,' ... o o o , :'. 481
PregatIrea preoperatone .;................................................ 482
Tehnici operatorii . o o o 482
Clivajul recto-vezical ............ o 482
Grefa ... o 482
Grefele dermo-epidermice ... o o o' 483
Plastia .... o o 485
Plastia o o o 487
Plastia ... o o o o o o o '. 495
Tratamente ingrijiri postoperatorii. .. o o o o 496
Rezultate .. o o o o o o o o o o o 497
5. Colpoperineorafia. o o o o ., o o ., ., ., o' o , o o .............. o , 497
...... o o o 498
PnncIpll .... o o o o o 500
...... o.' o o o o o " o 501
..... o o o o o 502
preoperatorie .. o 502
de efectuare ............ o o o o 502
Tehnici operatorii .. o o : o ,'. 503
Colporafia o o o o o 503
Colpoperineorafia o: o o o o 508
n rupturile incomplete .,. o "o o ' o o 508
n rupturile complete ......................... o ......... o' , o' 513
Cura '.': o o o ',' o o 513
de urma. o o' o' o' , , o , 517
Tratamente ingrijiri postoperatorii. .. o o o o 532
Rezultate o o ' o ' ' o o o 532
6. Fistulele genitale ...... o o : o o o o' o 533
Bazele ........... o o o o 534
Principii ........... ;.. .. .. .. .. . . .. .. .. .. . . .. .. .. .. .. . . .. .. .. .. 534
o. o '.: o o o o' o o o o o' 536
. o o o o o o 537
de efectuare o o o o' o o o 537
preoperatorie ............ o o o o o ., o o o' o 537
Tehnici operatorii ...... o o o o o o o ' 00 o 538
Fistulele vezico-vaginale o o o o o o o" o 538
Fistulele vezico-uterine .............. o o o o o o o o 542
Fistulele uretro-vaginale ...... o o o' o o o 543
Fistulele recto-vaginale .................... o o o o o o o o 544
Tratamente ingrijiri postoperatorii. o o o o o 547
Rezultate .... o , o o. o o o o o o o o o o o' 547
plastice reparatoare ale organelor genitale 549
Bazele .. o' o o' o o o' o' o o 549
.... o o o o o o o o o 0 553
.... o.: o o' o o o o o o '. 554
... o o o o o o o o o o o o ',' 556
de efi:ctuare ... o o o o o o o o o o o o o 556
16
TABLA PE MATERII (VOL. I II)
Pag.
preoperatorii ..................... ' ......... o o o o o .. o o o o 557
1. pe cale de suspendare orientare a uterului o o o . o o o o o . . 557
Histeropexiile directe o o ...... o o ... o o ..... o ... o .... o . o . o .. o .. o o o ...... o .... o . 557
Exohisteropexia o o o o o o o o . o o o o . o . o o . o o ... o . o o o o o o o . o ... o . o o .. o o o o ... o o 558
Histeropexia o o o o o o o . o o o o o o o o o o o o o . o o o o o o o o o o o o o o o . o o .. o o . o o o o 558
Histeropexia la peretele abdominal o. o o o . o o o o o o . o o .. o o . o o .. o . o o o . 560
Histeropexia o. o o . o o . o o . o . o o o o o o o o o o o o o ... o .. o o . o o o o o o 560
o o . o o o o .. o o o o o o o o o o o . o . o o o o o . o . o . o o o o o .. o " o o .. o 561
'0 o o . : o o o o . o o o o o o o o o . o o o . o . o ' o o o . o . o o o o o o . o . o o .. ; ... o o o 562
Llgamentopexla mghmala o o o o o o o o . o o . o ... o o o . o o o . o o 00 o ... o o o o o o o . o .. o o 563
Ligamentopexia o o o o o o . o o o o o o .. o o . o . o o o o o . o . o o o o o . o o .. o o .. o 564
Ligamentopexia o. o o o o o . o o o o o o o o o o o . o . o o o o o o o .. o o o . o o . o o . o o 565
Scurtarea a ligamentelor rotunde o. o ... o o o o o . o o o. o o ... o o o 566
.. o o o o o ...... o ..... o o .. o ..... o .. o .. o o . o . o o o . . . . . . . . . . . 571
HisteropexiiIe suspendate o .. o . o ..... o . o .. o o o .... o .. o o .... o o o o . o o o .... o o o 573
Alte procedee .... o o o ... o ... o ...... o .. o ....... o .. o ... o o o .. o ...... o . . . . . 578
Excluderea fundului de sac peritoneal posterior . o o o ..... o o o .. o o . o o .. o o . . . 585
2. pe "': o ... o . o o ... o .................. o o .. o ; . o ..... o .. o . 591
TrIplele pe cale Joasa o o .. o ... o o . o .... o . o o . o . o .... o . o .... o o . o . o ... o 592
de la Manchester .... o .. o ... o o .. o o o o o ... o o o o o ... o . o .. o o ..... o o 592
Procedeul Halban . o ... o o .. o .. o .... o ... o ........ ' .. o . o .... o . ' .. o . o . 595
Plicatura parametrelor ................ o . o o o ... o . o . o ... o ., ... o o . 597
a uterului ... o ...... o o o ..... o ...... o . . . . 599
Colpectomia de colpocleizis ..... o ...... o .. o o . 603
Colpocleizis-ul subtotal median (Neugebauer-Le Fort) . o o . o o o . o . o o o . o o . o 603
Colpocleizis-ul total (Miiller) . o .. o. o ... o . o ..... o o o . o .. o o o o o o o o o o 605
Colpocleizis-ul subtotal (Labhardt) o o o o . o o o o o . o o o o o o o o o o . o o o o o o o o o o o o o o o 605
Histerectomia sau cu sau colpectomie O' o o o , o o . o o o o o o .. o . o 606
Histerectomia . o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o . o o o o . o o o o o o o o . o o o o o o . o 608
Histerectomia o o o o o o o . o o . o o o o o o . o o o o . o o . o o o o o o o o o o . o o o . o o o o o o o o o o 611
Tehnica Rouhier o o o o o o o . o . o o o o o . o .. o o o ... o o o o o, o . o o o . o . o o . o o o o o o o . o o o 611
Tehnica Crossen o o o . o o . o .. o o . o o o o o o o . o o o o . o . o . o o . o o o o o o o, o . o o o . o o . o o o 616
Tehnica Campbell o o o . o o o o o o o o o o .. o o . o o . o o .. o o o o o o o o o o o . o o o .. o o . o . 617
postoperatorie o o . o o o . o o o . o o o o o o o o o o .. o o .. o o o o ; . o o o 619
Rezultate o o o o o o o o o o o o o o o o o o o . o o o o o o o . o .. o o o . o o o o o o o . o . o o o o o o o .. o o . o o 621
.Bibliografie o o o o o ... o o o o o . o o o . o o .. o o o .. o . o o o o o o o o o . o . o . o o o .. o . o o . o o o o o o o o o o o 622

Prof. dro doc. 1. CHIRICUr
Introducere . o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o . o o o o o . o o o o o o o o o 635
Scurt istoric al histerectomiilor totale al tratamentului asociat radio-chirur-
gical o o o o o o o o o. o o o o o o o o o o o o. o o o. o o o o o o .. o o o o . o o o o. o o o o o o o o. o o o. o. o o o .. o. 637
Principiile tratamentului chirurgical in cancerul colului uterin o o o o o o o o o . o o o o 641
biologice ale cancerului de col uterin o o o o o . o o o o ... o o o o o o o o o . o 641
Modul de propagare a cancerului colului uterin o o o . o o o . o o o o o o '0 642
Clasificarea T.NoMo a stadiilor cancerului colului uterin o. o o 00 o o o . o o o o o o . o o o o o o 642
Regul! o o o o o o o o o o o o . o o o o . o o o o o o o .. o o o . o o o o . o o . o o o o o o o 644
LO'ca1lzan anatotnlce ' . o o o o o o o o o o . o o o o o o o o o o' o o o o o o o o o o o o o o o o o o . o o o o 644
" Rezultatele tratamentului exclusiv chirurgical o o o o o . o o . o .. o o' o o o o o 00 o 647
,Rezultatele tratamentului exclusiv radioterapie o o o o o o o . o " o o o o o o o o o o o o o o o o 648
Rezultatele tratamentului radio-chirurgical asociat o o o o . o o o o o o o o o . o o o o . o o o ; 652
,Avantajele tratam.entului asociat, radio-chirurgical, in cancerele 'colului uterin 654
. " Avantajele actului operator sub radioterapiei . o o '0 o o o o 654
TABLA DE MATERII (VOL. 1 II) 17
Pag.
in colului uterin.................................... 661
Momentul tratamentului chirurgical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 661
in stadiile O la. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 662
in stadiul I b . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665
in stadiul II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 666
in stadiile III IV .................................... 666
in unele particulare ........... . . . . . . . . . . . . . . . . . . 667
Cancerul colului restant ......................................... : . . . . . . 667
in cancerul colului uterin asociat cu sarcina ........... .668
de anatomie necesare pentru operarea uterului canceros.................... 674
1. conjunctiv pelvian . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 674
conjunctiv densificat vascularizat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 675
2. Limfaticele a uterului.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 680
Teritoriile limfatice ale organelor genitale interne .......................... 680
Anastomozele limfatice intr(:l corpul uterin colul uterin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 682
Grupele ganglionare ale pelvisului ........................ ; .... :'; .... : .. .. 682
3. uterului .................................................... 687
a arterei uterine .................... . . . . . . . . . . . . . . . 688
Aspecte ale venoase a pelvisului ................................ 690
4. organelor pelvierie " . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 692
Ramurile aferente ale plexului hipogastric ........... '. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . 692
Ramurile eferente ale plexului hipogastric . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 693
5. Raporturile ureterului pelvian ................................. . . . . . . . . . . . . . . 695
Raporturile dintre ureter conjunctiv al pelvisului ........... :...... 697
6. Fosa obturatoare ................ , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 698
7. Raporturile uterului cu vezica rectul .......... :................... 699
Tehnici chirurgicale folosite n tratamentul cancerului colului uterin................ 701
1. Teh?ici. chirurgicale folosite in tratamentul stadiului O stadiului I a (microcancer) 701
..................................... ; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 701
Histerectomia (tehnica ............................ 701
Principii operatorie .................................. 701
preoperatorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 703
Tehnica operatorie ..................................................... 704
(Aburel) ................................ 714
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 714
................................................................ 716
Tehnica operatorie ...................................................... 717
Rezultate ............. , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 720
2. Tehnici chirurgicale folosite n tratamentul stadiilor I b II (stadii operabile) ale
cancerului colului uterin ................................................... '. 722
abdominale vaginale ................................. 722
Histerectomiile efectuate pe cale ..................... : . . . . 725
Principiile pe cale practicate in cancerul colului uterin in
stadiile 1 b II Jor ......................................... , . . 725
care apartin organ ................. '.' ... ,. . . . . . . . . 725
Histerectorrua totala SImpla .......................................... 725
Tehnici care chirurgiei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725
Colpo-histerectomia Wertheim ............................ " .. ,. 728
Tehnici ce chirurgiei de teritoriu limfatic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 729
Tehnici ce histero-colpectomiei extirparea ganglionilor,
la gangIlonii palpabili (Wertheim)............................ 731
Tehnici ce histero-colpectomiei Iimfadenectomia
numai la scoaterea ganglionului principal (Li:lVeuf-Godard).. . . . . . . . . . . 731
Tehnici prin care se intregul sistem liJ;nfoganglionar al pelvisului,
pe loc uterul conjunctiv pelvian, procesul canceros cervico
parametral fiind sterilizat prill radioterapie preoperatorie (Taussig)...... 732
18
TABLA DE MATERII (VOL. I II)
Pag.
Tehnici prin care se intreg al pelvisului mpre.
cu tot conjunctiv pelvian in bloc cu anexele, uterul vaginul. . 732
Tehnici prin care se eclectic att ct
conjunctiv pelvian, in bloc cu anexele, uterul vaginul
radioterapiei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 735
Alte tehnici care selectiv att limfoganglionar ct
c(;mjunctiv pelvian, radioterapiei ...................... 742
Privire de asupra tehnicilor chirurgicale efectuate pe cale
n cancerul colului uterin (stadiile 1 b II).. .. .. . . .. .. . . .. . . .. . . . . . . . . . . .. 742
pe cale . . .. . . . . .. . . . . . . 743
preoperatorie ............................... ,.................. 744
de efectuare a pe cale ...................... 744
Instnlmentarul special ..... , . . . . .. . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 745
Echipa ................ ',' . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . 745
Anestezia .......... ','" .... ...... .. .. .... .. .. . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . 747
Reanimarea ............................................... ; . . . . . . . 747
bolnavei operatorilor .. . . . . .. .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . 747
Tehnicile histerectomiilor totale efectuate pe cale (utilizate n
cancerul colului uterin, stadiul 1 b II) ............................... '. . . . . 747
Tehnica limfadeno-histero-colpectomiei ............................ 74&
Tehnica Trestioreanu, Mudric .. . . .. .. .. .. .. . . .. . . 748
Colpo-histerectomia ............... ',' . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 792
Tehnica Wertheim de Stanca) .............. '. . . . . . . . . . . . . . . . 792
Variante tehnice ...................................................... 802
Tehnica Wertheim-Zweifel de C. Stanca).................... 802
Tehnica Latzko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 804
Histerectomia Cu evidare ............ 805
Tehnica Thqma Ionescu .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 805
ngrijiri postoperatorii, rezultate...... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 811
Tehnica cervico-colpectomiei n tratamentul cancerului colului
restant ...................... ; . .. . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . 813
Tehnica 1. '. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 813
Rezultatele tratamentului chirurgical radical efectuate pe cale abdomi-
in stadiile operabile 1 b II ale cancerului colului uterin.. .. .. .. .. .. .. .. 817
Histerectomiile efectuate pe cale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 817
Tehnica histerectomiei totale radicale pe cale n cancerul colului uterin
tehnica (Schanta-Stockel-Amreich, modificate de S. Vuia) .................. 817
Tehnica limfoadenectomiei pelviene pe cale (R. Michel
........ " :: .. .. .. . . .. .. . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . .. .. .. . . . . . . . . 833
UrmarI postoperatonl ......................... " .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . 839
pe cale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 839
urologlce ........... '......................................... 839
Histerectomiile efectuate pe cale .......... 839
Tehnica D. Alessandrescu' ................................. '. .. .. .. .. 839
Accidente incidente intra operatorii in cursul histerectomiilor totale . . 840
Accidente hemoragice arteriale venoase................................ 840
vezicii urinare ............ '. . . . .. . . .. . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. &41
, intestinului sau rectuhii ............ . .. . ... . . . . . . .. .. .. . . 841
ureterului. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 842
Tehnica ureterorafiei circulare ;....................................... 843
Tratamentul postoperator al histerectomiilor totale . . . . . . . . . . . . . . . . . . 844
postoperatorii ............................................. '. . 847
imediate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 847
tardive .................. .'................................. 849
a) Tratamentul fistulelor vezico-vaginale histerectomiile totale 849
b) Tratamentul fistulelor uretero-vaginale histerectomiile 861
Rezultatele tratamentului chirurgical radical in stadiile operabile (l II) ale
cancerului colului uterin .............................. ' ........... '. . . . . . . . . 869
3. Tratamentul chirurgical al cancerului de col uterin n stadii avansate (stadiile III
IV) ........... '....................................................... 870
TABLA DE MATERII (VOL. I II) 19
Pag.
Tratamentul chirurgical paleativ in cancerul de col uterin inoperabil.. . . . . . . . . . . 870
Tratamentul hemoragiilor mari ........................................... 870
Tehnica ligaturii arterelor hipogastrice (tehnica Proust Maurer).......... 871
Tratamentul paliativ al stenozei sau ureterale constituite.. . . . . . . . . . . 872
Tehnica nefrostomiei .................................................. 873
Nefrostomia (Toupet-Papin) .................. ,............. 877
Nefrostomia (Marion) ........................... " . . . . . . . 877
Tratamentul paliativ al fistulelor urinare neoplazice . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. 878
Tehnica ureterelor in colon (ureterostomia ... . . . . . . . . . . 878
Tehnica ureterostomiei colice tip Coffey 1.. .. . . .. .. . . . . . . .. .. . . .. . . .. . . . . 879
Tehnica uretero-colice cu (Cordonnier
Nesbit) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . ' 883
Tehnica uretero-entero-colice (St. Roman) ...................... 884
Tratamentul durerii ............................... " ................. .' ... '. 885
Tehnica subarahnoidiene Doglotti............................ 886
efectuate pe simpatice ............................. .'.. 888
Tratamentul purulente pelviene ..... ;............................ 888
Chirurgia n tratamentul cu de radicalitate a
cancerelor avansate (stadiile III IV), ale uterului vaginului (<< chirurgia n
echipe ) ................................................... , .. '. . . . . . . . . . . 889
chirurgiei in echipe ...................... , . 889
pentru efectuarea in echipe,. .... .. .. .. .. .. .. .. .... 891
Tehnici operatorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 891
Tehnica limfadeno-histero-colpectomiei totale in el;hipe
(A. Ameline J. Huguier .................................. 891
Tehnica hemipelvectomiei anterioare n echipe (A. Brunschwig).... . . . . 902
Tehnica hemipelvectomiei posterioare in echipe (A. Brunschwig) .,..... 908
Tehnica pelvectomiei totale (A. Brunschwig) .............................. 913
Pelvectomia cu rectului crearea unui anus abdominal. . . . 915
Varianta ........ : ........................... ;......... 919
Pelvectomia cu rectului coborrea ansei sigmoidiene endoanal 919
locul cbirurgiei n tratamentul cancerului de corp uterin . . 923
de patologie necesare terapeutice ............ , ....... , .. " . . . 923
Clasificarea TNM FIGO a adenocarcinomului de corp uterin in, redactarea
a UICC ......................................................... '. . . . . . . . . . 926
Corpul uterin (ICD - 0- 182) .......................................... 926
Metodele de tratament al cancerului de corp, uferin, ................. " ........ ", 931
Tratamentul chirurgical ................................................... 932
Tratamentul radioterapic ......... " .............. '. .... " ........ ; . . . . . . . . . 932
Radiumterapia ........................................ ,............... 933
Radioterapia ............... .......... : . . . . . . . . . . . . . . . . . 934
Hormonoterapia ........................................ ' , ............. " . 935
Chimi()terapia ............................................ ' .............. " . 937
Strategia tratamentului complex n cancerul de corp uterin ...................... ' 937
Rezultatele tratamentului complex ............................. . . . . . . . . . . . . . . . 939
tehnicile chirurgicale utilizate in tratamentul corioepiteliomului
uterin ................................................... , .. .. . .. .. . . . . 940
tehnicile chirurgicale utilizate in tratamentul tumorilor vaginului. 943
de ,patologie necesare terapeutice.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 943
Tumorile benigne .............. '. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 943
Tumorile maligne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 943
Clasificarea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 944
Vaginul (ICD.O. - 184) ......... ',' . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 944
Locul tratamentului chirurgical n cancerele vaginului. ......... ' ............... " 947
Tratamentul radiologic ..................... '. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 947
Tratamentul chirurgical ................................................ 947
20
TABLA DE MATERII (VOL. I II)
Pag.
Rezultate ............. . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 947
Tratamentul altor tumori vaginale ............................................ 948
Melanoamele maligne vaginale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 948
Corioepiteliomul vaginal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 948
tehnicile chirurgicale folosite n tratamentul cancerului vulvar. . . . . . 949
de patologie necesare terapeutice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 949
Clasificarea TNM a cancerului vulvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 950
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 952
preoperatorii ................................... :.................. 954
Tehnici operatorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 954
Vulvectomia variantele ei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 954
Vulvectomia pentru cancerele situate pe o labie . . . . . . . . . . . . . . 954
Vulvectomia pentru cancerele ce labia se extind spre tegumen-
tele coapsei. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 959
Vulvectomia pentru cancerele vulvare ce meatul uretral ........ 959
Vulvectomia pentru cancerele comisurii posterioare ce in sfincterul
anal .............................................................. '.' . . . . 961
Limfadenectomia n cancerele vulvare .............................. 964
Tehnica limfadenectomiei inghinale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 965
ngrij iri postopera torii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 967
postoperatorii ale vulvectomiei limfadenectomiei .............. 967
Tehnica vulvectomiei totale cu evidarea n bloc a ganglionilor inghinali,
iliaci externi, hipogastrici ai fosei obturat oare (tehnica G. H. Twombly)...... 968
Rezultatele vulvectomiei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 971
locul chirurgiei n cancerul trompei uterine.................. 972
generale ............................................................ 972
Tratament .................................................................. 973
Rezultate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 973
locul chirurgiei n tratamentul cancerului ovarian.... . . . . . . . . . . 975
diagnosticului precoce, factor al slabei a tratamentului 976
Elemente care decid ...................................... 982
Stadiul clinic al bolii ...................................................... 982
Clasificarea a tumorilor ovariene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 986
Gradingul de malignitate .................................................. 992
Geneza tumorilor ovariene de origine .............................. 993
cancerelor ovariene ................................ 1000
Metodele terapeutice utilizate n tratamentul cancerului ovarian limitele lor .... 1004
Tratamentul chirurgical limitele lui .. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 1004
Chimioterapia cancerelor ovariene .......................................... 1009
Radioterapia cancerelor ovariene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 1010
strategie: superioritatea tratamentului complex radio-chimio-chirurgical.. 1012
Rezultate terapeutice ........................................................ 1019
Tehnici la .......................................... 1021
Apendicectomia . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 1021
Anusul artificial colic cu pinten' ...... ; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 1026
Enteroplicatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 1030
Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. 1034
CHIRURGIA GLANDEI MAMARE
Praf dr. dac. D. SETLACEC
Date anatomice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1051
Chirurgia glandei mamare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 1055
TABLA DE MATERII (VOL. I II) 21
Pag.
Chirurgia glandei mamare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1057
. . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1057
PregatIrea preoperatone ...................................................... 1060
Anestezia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 1061
cu .................................................. 1061
Exereza uneI tumOrI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 1061
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 1063
........................................................ 1066
Mastectomia .................................................. 1068
Mastectomia ............................................................... 1069
radicale (loco-regionale) ............................................ 1072
........................................................... " . .. 1072
Clasificarea TNM. ................................................ 1073
Mastectomia tip Halsted ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 1075
Mastectomia (Patey) ..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1089
Variante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 1095
Mastectomia cu himerizarea pectorali ...................... 1095
Tumorectomia cu evi dare ............................ 1098
supraradicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1099
Accidente intraoperatorii. ngrijiri post operatorii .................. 1100
Accidente intraoperatorii ................................. . . . . . . . . . . . . . . . .. 1100
ngrijiri post operatorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 11 00
postoperatOlii imediate.......................................... 1100
postoperatorii tardive. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 1101
Tratamentul neoplasmului de sin in raport cu perioadele fiziologice ale femeii. . . . . . 1102
Sarcina perioada de . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. 1102
Procrearea la femei tinere cu neoplasm mamar tratat ........................ 1104
Bibliografie 1105
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
CUPRINS (VOL. 1)
GINECOLOGICE CONSERVATOARE
Praf dr. dac. P. SlRBU Pag.
Date. de anatomie a etajului inferior al peretelui abdominal anterior a organelor
genitale feminine interne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
de acces n chirurgia Celiotomia 34
conservatoare pe ovar pe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Chirurgia trompei 137
Chirurgia n patologia a uterului................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Bibliografie 392
PLASTICE REPARATOARE
Dr. A. Pandele
Introducere ............... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
n cu transplantal'ea organelor n ginecologice. . 401
plastice reparatoare ale formei fractului genital .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422
plastice reparatoare ale organelor genitale 549
O P E R I I
GINECOLOGICE
CONSERVATOARE
Prof. dr. doc. P. SRBU
DATE DE ANATOMIE A ETAJULUI INFERIOR
AL PERETELUI ABDOMINAL ANTERIOR A
ORGANELOR GENITALE FEMININE INTERNE
Dect un memento de anatomie, prea pentru noi, am preferat
ca la fiecare capitol mare. unele date anatomice indispensabile
legerii descrise, anume:
- n acest capitol, date referitoare la peretele abdominal anterior organele
genitale interne cum snt ele, deschiderea peretelui
abdominal anterior prin celiotomie sau incizie Pfannestiel);
- n capitolul ginecologice plastice reparatoare , date referi-
toare la anatomia perineului, vulvei, vaginului, col ului uterului cum snt
organele genitale feminine n efectuate pe cale calea
cea mai frecvent n plastice reparatoare);
-la capitolul ginecologice radicale , unele ale
anatomiei organelor genitale interne specifice radicale (cu privire la
raporturile ureterelor, limfatice etc.);
- n fine, ca introducere la capitolul V, elementare de anatomia
snului.
PERETELE ABDOMINAL ANTERO-LATERAL
cum se vede n fig. 1 2 peretele abdominal anterior este constituit
dintr-un plan superficial ce cuprinde pielea celular subcutanat, un plan
musculo-aponevrotic care-i soliditatea de activ al viscerelor
un plan profund, planul peritoneal de planul musculo-aponevrotic tot
de un celular, mai bine sau mai slab reprezentat).
Planulmusculo-aponevrotic este de-o parte de alta a linieime-
diane, din cinci simetrici: abdominali, piramidali, marii micii
oblici si transversii.
D r e p a b dom in ali (fig. 3) snt cele mai importante,
din fibre longitudinale, paralele cu linia ce se ins proximal
pe coastele V, VI a VII-a, precum pe apendicele xifoid, iar distal se
prin tendoane scurte puternice inserate pe pubis; ei snt pe linia
de dedublarea tecii lor aponevrotice, linia
Pir ami dai i i (fig. 3) snt doi mici triunghiulari,cu vrful
n sus, ntre (de care trebuie adere la decolarea
28
PANAIT StRBU
e
Fig. 1. - Anatomia peretelui abdominal antero-lateral.
deasupra liniei semicirculare:
a - pielea; b - adipos subcutanat; c -linia d - teaca e - drept abdOlninal; f-
oblic mare; g - oblic mic; h - transvers abdominal; i - artera j -
fascia k - 1- peritoneul; ro - ligamentul Olnbilical median' TI-
ligamentul ombilical lateral. '
rzg. 2. - Anatomia peretelui
abdominal antero-lateral. Mus-
chiuI drept din partea
este pentru a se vedea
planul peritoneal:
a - drept abdominal; b-
artera c -
chiul transvers abdominal; d - mus-
chiuI oblic intern; e -linia semicir-
f - artera inferi-
g - spina anterosuperi-
h -ligamentul inghinal Poupart ;
i- artera j - muschiul
drept abdominal; k - pira-
midal; 1 - inelul inghinal extern;
m - artera n -
linia o - artera
p - ramuri perforante
de artera r -
oblic extern; s - transver-
sale tendinoase.
DATE DE ANATOMIE
29
lamboului inferior n incizia Pfannenstiel, astfel li se compromite vas-
Piramidalii snt uneori slab la femei,
n unele cazuri pot chiar lipsi.
Mar ii obi ici (fig. 4) snt cei mai superficiali dintre antero-
laterali ai peretelui abdominal; se pe ultimele coaste, n sus se divid,
n jos, insernd un fascicul muscular pe creasta un fascicul tendinos (el
bifurcat, ce pilierii orificiului inghinal extern) pe pubis.
Mic i i obi ici (fig. 5) snt sub marii oblici, se pe apo-
nevroza osul iliac. Pibrele lor se n evantai, inserndu-se anterior
de la ultimele coaste, pe linia la pubis.
T r a n s v e r i i a b dom in ali (fig. 6) pornesc ca un bru de la nivelul
ultimelor coaste, vertebrelor lombare crestelor iliace, linia (apone-
vroza lor de pe linia a tecii
Marii micii oblici ca abdominali snt ntr-o
ce se n partea cu aponevroza de (n
partea a ia numele de fascia trans-
versalis). Aponevrozele qe ale acestor (o blici
ce iau parte la formarea tecii se pe linia formnd
linia Teaca n care cu imme, este
n 1/3 anterior, de aponevrozele marilor micilor oblici, iar posterior
de aponevroza la limita ei de arca da semi-
(arcada lui Douglas) de ligamentele Hesselbach Henle.
Linia este din fibrelor tendinoase provenite din teci le
(ele expansiuni ale largi abdominali); juxtaombi-
lical ei este de doi centimetri, ea ngustndu-se apoi din ce n ce
pubis, pe care se Sub, fascia transversalis se un strat
celular (mai mult sau mai gras ca cel subcutanat) n seroasa

Vas eul ari i a planului musculo-aponevrotic al peretelui abdominal
antero-lateral este de arterele mamare interne, epigastricele, lombarele,
circumflexele iliace subcutanatele abdominale, artere de calibru redus.
a arterele epigastrice, care n teaca
de-a lungul fasciei transversalis, abdominali
dau ramuri perforante prin
Venele snt satelite arterelor omonime.
Li mf ati cel e peretelui abdominal antero-Iateral snt unele superficiale
(mergnd la ganglionii inghinali axilari), altele profunde (mergnd la ganglionii
iliaci externi, juxtaaortici mamarii interni).
1 ner v a peretelui abdominal provine din ultimele ramuri ale inter-
costalilor din marele micul abdominogenital, nervi ce au un traiect paralel
fibrelor marilor oblici perfornd teaca pe marginea ei (de aceea
singurele incizii recomandabile din snt celiotomia
- ntre acelor nervi de o parte de alta - incizia
Pfannenstiel cu traiectul acestor nervi).
cavitatea morfologia organelor genitale interne
se n chip normal ca n fig. 7.
30
PANAIT SRBU
Fig. 3. - Anatomia peretelui abdominal ante-
ro-lateral. drept abdominal
piramidal.
Fig. 5. - Anatomia peretelui abdominal
antero-lateral. Muschiul micul oblic sau
o blicul intern.
Fig. 4. - Anatoma peretelui abdominal ante-
ro-lateral. marele oblic sau oblicul
extern (vedere
Fig. 6. - Anatomia peretelui abdominal ante-
ro-lateral. transvers.
DATE DE ANATOMIE
31
o var ele snt singurele organe din cavitatea neacoperite
de (care se la linia Farre-Waldeyer). n de
simetric, ovarele snt organe gametogene endocrine.
La femeia ovarele au forma unor migdale, snt albe,
cu pe care se n foIi cuIi n diverse stadii de
la sau de (de la corp galben la corpus albicans).
Fig. 7. Anatomia a organelor pelvisului P. Kamina):
1 - vezica 2 - uterul; 3 -ligamentul rotund; 4 -ligamentul utero-:ovarian; 5 - fundul de sac Douglas;
6 -ligamentul utera-sacrat; 7 - rect; 8 - trompa; 9 -ligamentul lombo-ovarian;, 10 - ureterul; 11 - a:r;tera
12 - sigmoidul.
Una din laturile lungi ale ovarelor reprezentnd hilulvasculo-nervos
la peritoneu, iar la cele capete, se de-o parte ligamentul infundibulo-
pelvic, de ligamentul utero-ovarian (fig. 8).
T rom p ele snt conducte pereche, deschise la extremitatea n
cavitatea la cea n cavitatea ca
sinuoase, din ce n ce mai pe ce se de la
ovare la coarnele uterine. Li se descriu trei inegale: pavilionul n
de plnie cu marginea (circa 10 franjuri dintre care cea mai
fimbria ovarica, a lui Richard, este n contact cu polul superior al ovarului) ;
32
PANAIT SRBU
ampula, de circa 7 cm lungime, prin forma sa concavitatea,
privind linia aspectul definitoriu al trompelor; istmul, de cca 4 cm
lungime, ampula coarnele uterine (ntre ligamente le rotunde lombo-
ovariene). Trompele snt nvelite de peritoneul ligamentului larg (sub trompe '
mezosalpinxul n care se arcadele vasculare unele resturi vesti-
giale ca organul Rosenmiiller).
Fig8. - Anatomia a orga-
nelor peZvisului. Anexa in ope-
ratorie.
U t e r u l, organ impar, se n mijlocul pelvisului, pe linia
n cavitatea se vede numai corpul de forma unei
pere, antero-posterior, fiind acoperit intim de seroasa In caz
de poate suferi o dezvoltare, iar n caz de
o dezvoltare mai
L i g a m e n tel ela r g i snt repliuri peritoneale cu
un ce ar atrna pe trei frnghii divergente) ntre uter peretele lateral al
pelvisului, avnd o mai o ce
mai adnc. ntre ele, plicatura peritoneului se ligamentele
rotunde, trompele ligamentele utero-ovariene. njos cele
peritoneale se despart, etalndu-se median pe uter, nainte napoi
pe pelvieni respectivi ascunznd pe pelvian, subperitoneal,
lamele conjunctive de (parametrele, ligamentele utero-sacrate etc.),
elementele vasculare nervoase, ureterele domul vaginal. Pe femeia
cum Se vede n timpul pe calea (vezi fig. 7), cavitatea
fiind de lordoza face ca sacrul ca un perete
vertical, marginea lui un unghi drept cu corpul vertebral al ulti-
DATE DE ANATOMIE
33
mei lombare, promontoriul, la nivelul subperitoneal, de-a dreapta mezo-
sigmoidului, strict pe linia se plexul nervos presacrat).
Din punct de vedere anatomo-topografic uterul ligamentele largi mpart
cavitatea n funduri de sac: unul anterior vezico-uterin altul
posterior mai profund, rectouterin, cunoscut sub numele de fundul de sac
Douglas (limitat de marginea a ligamentelor uterosacrate ce par
desemneze o care rectul). Rectul golit se
impresia punctul cel mai decliv nu este fundul de sac Douglas, ci pe ante-
a rectului (ce pare n propria cavitate).
peritoneale ale ligamentelor largi sub trompe mezosal-
pinxul, iar sub ovare mezoovarium. Dar vasculare conjunctivo-
musculare cele mai importante snt pe laturile uterului n baza a celor
mezometrium. Peritoneul pelvian nu la muscular
al pelvisului de anali ci un ocupat de un
conjunctiv de densitate ale n jurul
uterului, lama ce o
anteroposterioare) o (n afara lor).
perpendiculare (ntre uter peretele pelvian) snt ligmentele Mackenroot.
Posterior uterului, lamele conjunctive sagitale, ligamentele utero-sacrate,
plexul nervos hipogastric, n timp ce lama este mai ales

Ligamentele Mackenroot (vezi fig. 576), lame dense, transversale, ncon-
arterele venele uterine cervico-vagnale) cu ele ureterele
(ce mpart astfel ntr-un pedicul supra-
altul subureteral); aceste conjunctive se prelungesc pe cele
ale colului vaginului, constituind napoi o fascie pre-
naintea vaginului, fascia care a luat numele lui Halpan (care a descris
izolarea ei pe cale ntre col domul vaginal pe de o parte de
parte). Clivajul n interiorul acestei fascii la nivelul colului)
principiul histerectomiei Jntrafasciale Aldridge.
DE ACCES N CHIRURGIA
CELIOTOMIA
Prin celiotomie se deschiderea it
peritoneale.
Clasificare. n raport cu calea de abordare, celiotomia este ab-
.
Termenul de laparotomie este cel mai des folosit pentru deschiderea peri-
toneuluipe cale
CELIOTOMIA PE CALE
n ginecologice pe cale cavitatea se
deschide prin feluri de inciziila piele: sau (fig. 9).
CELIOTOMIA PRIN INCIZIE
n abdomenul acut, n procesele inflamatorii macrolezionale, n
tumorile mari pelvi-abdominale, n cancerul uterin n laparotomiile iterative
cu cicatrice Alegerea inciziei mediane depinde de
chirurgului.
Locul inciziei: ntre simfiza ombilic, de-a lungul liniei albe.
incizie se poate prelungi de partea a ombilicului (pentru a nu
se ligamentul rotund al ficatului), sau direct pe linia n caz de
hemii ombilicale. Inciziile pararectale nu se folosesc n chirurgia
Chirurgii americani le folosesc n pentru cancerul
de col uterin.
Avantaje: se repede att la deschidere ct la nchidere;
prin faptul se poate prelungi executarea ginecologice,
oferind controlului, la nevoie, ntreg abdomenul; permite orice fel de drenaj.
Dezavantaje: expune la este mai de femei, din
motive estetice.
Elementul estetic este important dar nu n patologie snt de
la alegerea inciziei trebuie trei factori: natura prog-
nosticul bolii pentru care se face gradul de formare al chirurgului
DE ACCES N CHIRURGIA
35
n care se Nu este recomandabil ca
chirurgului se locul scurtimea inciziei adagiul incizia mare
face chirurgul mare este actual n chirurgi a
bolnavei. a) este Barbitu-
ricele administrate n seara care precede nu fac totul, bolnavei nu
i s-a n prealabil ncrederea. Aceasta se ncepe cu ocazia anamnezei, a
examenului clinic se
n momentul cnd se ope-
cu detaliate" n
cu necesitatea si natura inter-
cu mersul . postoperator
durata cu prognosticul
de viitor Ji comportarea de unele
sechele. pe care femeia le
pune snt expresia prin care
trece de felul cum snt date
punsurile de operator de
anestezist, depinde ncrederii
respectiv fricii de actul
chirurgical.
b) tubului digestiv
se face cu n celu-
cu 4-5 zile nainte de
la care se laxative
n preziua masa la prnz
fie n proteine hidrocar-
bonate, iar seara numai alimente
lichide evacuatoare.
c) pielii abdomenului
. se face n zilei
se rade pubian, se pielea
Fig. 9. - Laparatomia Felul irici-
ziilor la piele .
abdomenului cu se cu alcool. La cazurile programate
pentru histerectomie se face se introduce n vagin
o cu praf de sulfamide n acordeon.
Alegerea momentului n prima terminarea men-
la cazurile la care se prevede o conservatoare.
bolnavei. Bolnava se pe masa de n decubit dorsal,
coapsele apropiate n flexiune cu gambele n prelungirea lor; coapsele
se ntre ele cu un dispozitiv special din curele. Membrele superioare, n
se ntind pe speciali ai mesei se cu curele
la nivelul pumnului; n drept este folosit,
de pentru nevoile de anestezie reanimare, iar pe stng se
aparatul pentru controlul permanent al presiunii arteriale. Punctele de sprijin
principale ale bolnavei snt la nivelul umerilor, prin de ai mesei,
cu cauciucate; se direct pe conturul' umerilor
nu pe fosele supraclaviculare, pentru a: nu comprima plexurile brahiale.
Trendelenburg se numai deschiderea peritoneului,
nclinnd masa n sens cranial, la un unghi de 30-40.
36
PANAIT SRBU
accesul n pelvis, n special n din profunzime, ca
de exemplu n colpo-histerectomiile totale cu limfadenectomie. Cu opera-
pentru cancer, n celelalte ginecologice nu este nevoie de
Trendelenburg, ci doar, o nclinare a mesei, de 10--'-15.
A vantajele Trendelenburg,'
-- bazinul de ansele intestinale permite izolarea a
pelvisului de marea cavitate
- permite luminarea a pelvisului, tuturor
timpilor operatori sub controlul corect al vederii;
- anemia
Dezavantajele Trendelenburg,'
- congestia organelor toracice (bronhoplegie, a ventri-
culului drept etc.);
- pareze brahiale din cauza compresiunii prelungite a de
umeri.
Aceste inconveniente se prin la Trendelenburg n
timpul deschiderii nchiderii peretelui abdominal. Readucerea bolnavei la
se face treptat, pentru a permite inimii se re adapteze la noul
regim circulator.
chirurgului: operatorul se n stnga bolnavei ajutorul
principal n dreapta. manevrele intra operatorii n pro-
funzimea pelvisului. Cel de al doilea ajutor se pe parte cu primul
iar la mobile, n anumite
momente ale
Luminarea cmpului operator se face cu sursa de de la lampa scia-
care n lipsa acesteia, sau n completarea
ei, se pot folosi reflectoare mobile.
Instrumentar. Instrumentele care se folosesc n chirurgi a
snt expuse n fig. 10 A B.
Asepsia abdomenului cmpurilor sterile. Se tegumen-
tele de trei ori, cu de de iod, succesiv, cu cel 5 minute nainte
de nceperea badijonarea se face de la centru spre periferie, schimbnd
tamponul de fiecare Cmpul iodat se ntinde pe flancuri dincolo de
linia spinelor iliace antero-superioare, n sus la rebordul costal n jos
cuprinde 1/3 a coapselor.
Cmpurile se n fel nct acopere n ntregime bolnava, de
la cap dincolo de picioare, delimitnd zona sub forma unui
dreptunghi cutanat, centrat de linia Regiunea se de la-nceput,
cu o de cauciuc, deasupra coapselor cu marginea supe-
la nivelul simfizei pubiene peste ea se ntind cmpurile din un
cmp de la n jos, un altul de la ombilic n sus peste ele
un cmp mare cu iar un alt cmp
se la marginile suportului metalic pe care stau instrumentele chirurgicale.
Cmpurile care zona se la cele patru cu
fire de trecute prin piele (punctele superioare se la un lat de deget
deasupra ombilicului, de pentru cazul va fi nevoie fie pre-
incizia). Se cu iod astfel
DE ACCES N CHIRURGIA
37
acordndu-se O fosetei ombilicale, n care se o
cu antiseptic. Acele cu care se cmpurile la piele
compresele cu antiseptic se fiecare folosire.
Tehnica Iaparotomiei mediane. Incizia se face de-a lungul liniei
albe, ncepnd de la un lat de deget deasupra simfizei, la un lat de deget
sub ombilic. Pentru aceasta, operatorul cu policele indexul spinele pu-
Fig. 10. - Instrumentarul pentru ginecologice .'
A. 1 - acul Reverdin drept; 2 - acul Reverdin curb; 3 - acul Deschamps; 4 - portac; 5 - ace curbe Hagedorn;
6 - bisturiu; 7 - foarfece drept; 8 curb; 9 - de 10 - 11 - K.ocher;
Pean; de
n J. L. Faure; Museux; de col Pozzi; 20-histerolob; 21-
trocar; 22 - 23 - sfredel chirurgical; 24 - rac pentru cmpuri; 25 - mare; 26 _ decolatar Kocher.
biene ntnzind pielea la acest nivel cu bisturiul face o incizie
care pielea adipos subcutanat, la
incizie se face dintr-o cu vrful bisturiului perpendicular pe
tegumente. Calitatea cicatricei depinde de felul cum se face incizie.
Lungimea inciziei depinde de felul de grosimea peretelui abdo-
minal. n pentru cancer, incizia se face de la nceput,
pe partea a ombilicului. Pentru toate celelalte ea se n
ombilicului, urmnd fie la nevoie. La femeile la care
linia este sau de adipozitate sau de procesul tumoral
intraperitoneal, incizia pielii se face ntre pense Kocher, care
lungimea acesteia: ajutorul trage excentric de aceste pense operatorul
38
PANAIT SRBU
pielea ntre ele. Acest artificiu de este recomandabil
n chirurgie. De asemenea, se fac, nainte de incizie, cteva zgrieturi cu bisturiul,
pe piele, perpendiculare pe linia de incizie, 3-4 n total, pentru ca sutura tegu-
mentelor nu deniveleze n sens longitudinal, marginile inciziei.
modalitate, din chirurgia devine 11llui
anumit grad de n chirurgia abdomenului.
B
Fig. 10.
B. - 1.,- autostatie Thoma-Ioneseu: a b - stilpi e - valve; 2 - Gosset; 3 -
torul Mathieu (Collin); 4 - valve Doyen; 5 - valva pentru intestinelor (<< talpa ); 6 - Dar-
tiglles; 7 -, Farabeuf; 8 - valva Pollosson.
efectuarea a inciziei pielii a adipos subcutanat,
se la Aceasta se face cu ligaturi de catgut 00, pense Pean,
sau prin electrocoagulare pe Hemostaza trebuie fie foarte
Sngerarea este de mici arteriole provenite- din epigastrica
din La unghiul inferior al inciziei sngerarea este mai abun-
La acest nivel, pentru hemostazei, firele de se trec
cu acul.
Incizia perfect a pielii, dintr-o hemostaza
calitatea a cicatricei.
aponevrozei. Se face o cu bisturiul, cam la
inciziei cutanate. Se introduce foarfecele drept nchis, ndreptat mai nti n jos,
apoi n sus, cu care se aponevroza de planul muscular al
abdominali. Se retrage foarfecele cu el se aponevroza n jos
la n sus la ombilic (fig. LI) att la inferior, ct la
DE ACCES JN CHIRURGIA
39
superior aponevrozei unghiurile inciziei cutanate)
n timp ce ajutorul expune unghiurile inciziei cu Farabeuf,- n
acest scop.
Butoniera aponevrozei se fac strict pe linia (reperele
snt ombilicul comisura pentru ca dedesubt fibros
(linia dintre abdominali. acest nu este vizibil,
piramidalilor reconsiderarea punctelor
de reper - ombilicul comisura vulvei -
ne Acest se
desface cu foarfecele sau cu indexul de
la ambele mini, printr-o de la
centru spre Spre unghiul
superior, o din
trebuie imediat. n laparoto-
miile iterative acest se
disociind fibrele musculare cu foarfecele
nchis.
aponevrozei s-a
ceva mai lateral, cum se
n laparotomiile iterativ:, apare planul
muscular al unuia din abdominali.
Se marginea lui se dega-
cu foarfecele curb, nchis. Procedeul
este sngernd la ime-

Izolarea de pielea
se face cu 4 cmpuri mici, dreptun-
ghiulare, fixate cu puncte separate de
la celular subcutanat.
peritoneului. Locul de
deschidere este ct mai aproape de om-
bilic, pentru a se evita lezarea vezicii
urinare. recomandare devine o
n procesele tumorale pel-
n laparotomiile iterative. Incizia
peritoneului se face cu bisturiul (fig. 12)
sub forma unei butoniere pe marginile
se de A o parte de alta,
cte o pean. In momentul cnd se
face deschiderea peritoneale,
aerul intestinele se
de planul parietal, atunci cnd
nu snt procese Se
cu foarfecele se com-
Fig. 11. - Laparotomia ce
s-a o cu bisturiul, se com-
incizia aponevrozei cu foarfecele
drept.
n jos, spre n sus, spre ombilic. nainte de a se
proceda la completare, n momentul cnd permite
degete, se introduc mediusul indexul cu care se att n sus, ct si
mai ales n j os, snt sau nu parietale. ce s-a
40
PANAIT SRBU
verificare, operatorul introduce indexul flectat sub peritoneu, ajutorul face
gest de partea lui (fig. 13) ridicnd pentru a vedea
prin marginea a vezicii, se cu foarfecele
n apropierea ei fundul vezicii este prea sus, peritoneului
se oblic, n afara laturii vezicii, de obicei spre dreapta).
peritoneului folosind este n momentul
Fig. '12. - Laparotomia Seroasa
cu pense anato-
mice, este cu bisturiul ntre ele.
cnd apare sngerarea, aceasta
se la marginea peretelui
vezical. In se'
se face imediat hemostaza
pe pense Pe an cu ligaturi de catgut sau
cu electrocauterul,
este nevoie de o deschidere mai
se perito-
neului paravezical. Un alt artif].ciu care
face coboare fundul vezicii este de a
se decola cu foarfecele curb nchis
fascia transversalis, nainte de
a se completa peritoneului
spre unghiul inferior. Decolarea fasciei
transversale a prevezicale se
poate face de ajutor, manevrnd
Farabeuf de sus n jos. La
deschiderii peritoneului spre un-
ghiul inferior, se se
hemostaza care, cu degete
introduse spre ombilic, se
peritoneul cu bisturiul ca n fig. 14, sau
cu foarfecele. Degetele operatorului feresc
ansele intestinale de lama bisturiului iar
ajutorul unghiul superior
al inciziei cutanate cu Fara-
beuf. se fo-
n cazul cnd este nevoie fie
n totalitate, incizia peretelui,
fie paraombilical, fie transombilical.
deschiderea a peri-
toneului, cu un fir de trecut n U se
marginile peritoneului juxtavezical
la unghiul inferior al inciziei cutanate
pentru a se izola Retzius. Unii
chirurgi, marginile laterale ale
peritoneului la piele, fie cu fire separate,
fie cu pense speciale pentru a izola stra-
tul subcutanat.
Singurul moment dificil la deschiderea peritoneului este efectuarea butonierei.
Pentru aceasta, operatorul o Kocher pe marginea aponevrozei
posterioare a dreptului abdominal de care trage n sus cu fermitate, n timp ce
DE ACCES N CHIRURGIA
41
ajutorul fascia transversalis cu o cu Operatorul
la pensa Kocher cu o cu de fascia trans-
versalis de partea lui, n timp ce ajutorul drumul apucate prinde
o Repetarea acestei manevre face ca n pliul peritoneal format
nu se o Pentru certitudine se pliul format,
ntre degete, apreciindu-se grosimea lui, care se cu bisturiul.
Fig. 13. - Laparotomia Completarea inci-
ziei peritoneului n inferior al Opera-
torul si ajutorul introduc fiecare cte un deget
flectat 'sub peritoneu, ridicnd seroasa, apoi, cu
foarfecele se inc;zia la inferior
al la fundul vezicii.
Fig. 1'4. - Laparotomia Com-
pletarea inciziei peritoneului la
superior al Operatorul introduce
degete sub peritoneu cu bisturiul
seroasa - sub controlul vede-
rii - la ombilic.
modalitate este de la femeile slabe, la care fascia transversalis
se cu peritoneul; la femeile grase se fascia trans-
versalis cu cnd apare culoarea a
peritoneale, care se ca mai sus. Incizia se face
pe linia evitnd decolarea motiv de hemoragie hematoame.
La deschiderea peritoneului se pot deosebite: lichid n cavitate
sau epiplooice intestinale. In prima eventualitate se
lichidul prin sau cu comprese moi, care se abdomenul
se tactica operatorie. Se o de lichid pentru examenele de
laborator. n a doua eventualitate, se desfac digital sau prin
epiplooice la peritoneul parietal iar hemostaza se face cu cu fire de
trecute cu acul. Ansele intestinale aderente se desfac cu mare iar zonele
depolisate se imediat cu fire de catgut.
42
PANAIT SRBU
Accidente la deschiderea peritoneului. Acestea se pot ivi mai ales n lapa-
rotomiile iterative: unei anse intestinale sau a vezicii urinare. n
ambele situatii se imediat leziunile produse, n dublu strat, la intestin
cu fire de la cu catgut, de cromat . .n vezicale
suturate, se Folley sau Pezzerpentru 10 zile.
cmpului operator. Deschiderea peritoneului pune chirurgul n
a
- accesul n pelvis este liber poate ncepe imediat;
- accesul n pelvis este mpiedicat de nu poate ncepe
dect eliberarea cmpului operator.
accesul pelvisului este liber, se n primul rnd la izolarea
!,llarii abdominale. pentru aceasta este o anestezie.
Impingerea anselor intestinale izolarea pelvisului s.e fac cu cmpuri moi, din
tifon, de cu latura mare de 30-40 cm cu lung
la unul din .umezite, n prealabil, cu ser fiziologic O izolare sufi-
poate cu tre cmpuri, umil median laterale spre flancuri.
cmp se n afara abdomenului toate la un loc se
cu o de este foarte
extragerea tuturor cmpurilor de izolare, terminarea
ce s-a asigurat izolarea marii abdominale este
nerea unei lumini suficiente a cmpului operator. Pentru aceasta se introduc n
fixe sau mobile. Alegerea este n de
tipul de chirurgului. Cele mai cunoscute snt:
Thoma Ionescu (fig. 10-D-a, b, c), la care valvele se la doi stlpi laterali
Ernest Juvara, la care valvele se pe un cadru metalic
mobil; cu valve mobile la cadru metalic fix (fig. 15);
Gosset, Collin Dartigues (fig .. lO-B, 2, 3, 6); valva
Doyen (fig. 16) care se la un dispozitiv special, plasat ntre coapsele
bolnavei.
auto statice snt indispensabile n laborioase, care
se fac n p}ofunzimea pelvisului, ca de exemplu, n pentru cancerul de
col uterin. In mai simple (ligamentopexii, salpingectomii, miomectomii)
se poate evita folosirea lor sau se pentru un timp foarte scurt, la perito-
nizare controlul hemostazei.
Avantajele fixe: o deschidere a
abdomenului, oferind n profunzimea pelvisului.
Dezavantajele fixe: produc ischemia chiar
rupturi musculare, care procesul de cicatrizare, mai ales n
de
accesul n pelvis nu este liber, ncepe prin obsta-
colelor constituite de organelor ntre ele (epiploon, intestin
colon). De cele mai deseori epiploonul este acela care prin
ce le face cu vezica, cu fundul uterului, cu anexele cu peritoneul parietal
drumul spre pelvis; Desfacerea acestora se face prin cu foarfecele
curb, prin pe ct posibil la vedere a bridelor nu prin smulgere, cu
controlul atent al zonelor decolate. epiploonului se face pe
nu mai groase de 2 cm (fig. 17), trecnd firul de prin transfixie. Se pot
DE ACCES N CHIRURGIA
43
rezeca importante din epiploon postoperatorii. Se
viscerelor se
Inchiderea abdomenului este un timp important al de care depind
soliditatea peretelui calitatea cicatricei ea se cu corecti-
tudine
Ea se ncepe controlul hemostazei, prin verificarea ligaturilor la: nivelul
Fig. 15. - Laparotomia De-
abdominal autostatic cu
cadru fix valve reglabile.
Fig. 16. - Laparotomia Valva Doyen
suprasimfizar:
in introducerea valvei se face longitudinal, in sensul
apoi, de n sensul se
transversal.
bonturilor, pelvisului cu ser fiziologic, scoaterea a
cmpurilor de izolare, repunerea sigmoidului n aducerea epiploonului
deasupra anselor intestinelor. nainte de a se ncepe reconstituirea a
peretelui, ajutorul, care a instrumentat, instrumentele folosite le
pe cele special rezervate acestui timp al iar
sora de cmpurile moi
Pentru realizarea, n optime, a acestui timp operator snt necesare:
- anestezie
- materiale de (ace fire);
- respectarea planurilor anatomice;
- asepsie (se cmpurile moi de izolare a peretelui
antiseptizarea tegumentelor nvecinate, cu iod sau alcool, se pun alte cmpuri
moi, curate; instrumente noi, nefolosite n timpul chirurgul ajutorul
44
PANAIT SRBU
pentru a evita contaminarea adipos subcutanat);
- evitarea moarte;
- afrontare la piele.
Sutura n planuri anatomice reconstituie anatomia pere-
telui abdominal.
n ehi d ere a S. a v i t per i ton eal e se face prin sutura celor
peritoneale. In prealabil se firele de cu care fixate
Fig. 17. - de epiploon. Modul cum se pensa Kocher modul cum
se cu foarfecele. Ligaturile se pun aceea prin transfixie cu acul, libernd pro-
gresiv pensele Kocher aplicate.
marginile peritoneului la buzele Sutura ncepe de la unghiul superior.
Pentru aceasta se unghiul superior cu o Kocher,
vertical, marginile laterale ale peritoneului, cu pense pean. Operatorul
trage de pensa Kocher ajutorul, cu Farabeuf aplicate pe
expune unghiul superior. Se unul sau puncte separate de
cu catgut nr. 2 sau cu nylon, trecute prin peritoneului prin apone-
vroza la acest nivel peritoneul parietal fiind aderent la
Cnd se strng firele, se peritoneului cu pense (fig. 18),
astfel ca apropierea lor se pe llu pe margini. Aceste puncte
snt foarte importante pentru evitarea In continuare, la nivelul
vezicii, se fie puncte separate, cu catgut O sau nylon fie puncte
n U (fig. 19), folosind un ac curb avnd de a apropia peri-
toneale, n ceea ce o cicatrizare fie un surjet
cu fir de catgut, cain fig. 20, deplasnd priza penselor Pean pe ce sutura
DE ACCES N CHIRURGIA
45
se apropie de fundul vezicii. La acest nivel ultima trecere a acului pnn
fasciei transversale peretele vezicii.
Gestul de obligator, pe care operatorul l face la sutura planului
peri tone al este ca la strngerea fir separat sau a surjetului,
indexul spre ombilic, de-a lungul suturii, verifice a perito-
neului. Accidentul posibil este prinderea epiploonului sau a unei anse intestinale,
cnd se trec cu acul, firele peritoneale.
Fig. 18. - Laparotomie Refacerea planului peritoneal la unghiul superior al iriciziei.
Pirul trece prin aponevroza dreptului, peritoneului nu marginea de apoi
peritoneul aponevroza dreptului de partea nainte de a se strnge firul, peri-
toneale snt apucate cu pense se astfel nct, la strngerea firului, se afron-
teze seroase, interpuse ntre (B).
D i fie uIt a sut ura per i ton eul u i. Acestea se ntlnesc
n laparotomiile iterative: peritoneului snt aderente, foarte
la care se mai poate diastazisul sau anestezie
In se trec fire totale, peritoneo-musculare, ca n fig. 18,
avnd ca, la strngerea firelor, peritoneului se aplice n
indexul controleze cu fiecare nod, a suturii.
Un alt incident poate fi dat de anselor intestinale !!- incinta deschi-
derii peritoneale, de cele mai multe ori prin defect de anestezie. In even-
tualitate se introduce un cmp moale umezit, care mpinge intestinele spre cavi-
tatea le le de planul suturii peritoneale.
Cmpul se extrage cnd se ajunge cu sutura n treimea a peritoneului.
Se mai folosesc n acest scop fie talpa (fig. lO-B, 5), fie o
de , din argint, cu spre Ambele se scot cnd se ajunge cu
sutura n treimea a peritoneului. Lingura de are avantajul
46
PANAIT SfRBU
n ei, lichidul sero-sanguinolent produs de cu
acul de
terminarea suturii peritoneului, se plaga cu ser fiziologic,
prilej de a se verifica completa hemostaza, mai ales n prevezical.
La femeile vrstnice la multipare, se apropie abdominali pe linia
cu 3-4 fire de catgut nr. 1, etajate (fig. 21). Punctul inferior prinde
I
/
/
/
;
/
Fig. 19. ---:- Laparotomie Sutura
cu fire n U.
. Fig. 20. - Laparotomie Sutura
peritoneului cu surjet.
marginea eliminnd mort. Firele nu se
strng tare taie. La femeile tinere nu este nevoie se sutureze planul
muscular. muscular este nobil bine vascularizat. Trecerea acului
firele de liga produc cicatrici uneori hemoragii regretabile.
Se din nou plaga cu ser fiziologic se hemostaza,
care se trece la sutura planului aponevrotic.
Su tur a a p o n e v roz e i. Sutura aponevrozei reface teaca
abdominali peretelui soliditatea Evitarea depinde
n primul rnd, de felul cum cu ce fel de material de se reconstituie
planul aponevrotic. .
Sutura se face cu puncte separate, etajate, de sus n jos, la 1 cm unul de
altul, cu catgut nr. 2 sau nylon gros. Se firelor neresorbabile, din
DE ACCES N CHIRURGIA
, 47
,
nylon, mai ales la femeile vrstnice, la multipare, la cele anemice deproteinizate
mai ales n laparotomii iterative. Firele aplicate se strng puternic capetele
se pe pense pean. Ele se cu foarfecele, la milimetri
de nod, la terminarea suturii. posibilitatea controlului
dintre fire unde este cazul se completeze sutura. Unii chirurgi folo-
sesc surjetul cu catgut, cu ca acesta fie cromat.
Firul sau firele cele mai importante
snt cele de la unghiul superior al
Pentru aceasta este nevoie ca ajutorul
bine unghiul cutaneo-adipos
cu Farabeuf. Trecerea
firului se face cu un ac curb puternic.
Primele fire aplicate mar-
ginile aponevrozei pentru restul suturii,
ajutorul de capetele ultimului fir
nnodat. Nu este nevoie, dect n mod
se aplice pense Kocher pe
Ele zdrobite, a
post-
operatorie. Sutura la unghiul
superior se n treimea a
nu se
o ntr-un unghi . Sutura apo-
nevrozei din treimea se ncepe
de la unghiul inferior. Ajutorul mu-
Farabeuf, deschiznd
unghiul cutaneo-adipos. Firele de
se trec etajate, de jos n sus, se
unghiul cutaneo-adipos. Primul
al doilea fir prind din marginea
care la acest nivel snt
precum din
prevezical, pentru a reduce mort.
Se integritatea suturii se
taie firele.
Sutura aponevrozei cu puncte se-
parate se poate face ca n fig. 22-A
B; cnd se strnge firul se .
se sau trei bucle de apro-
piere. Se cnd aponevroza este
cnd se face hemo-
sau pentru economie
Fig. 21. - Laparotomie Reconsti-
tuirea planului musculo-aponevrotic cu fire
separate: catgut la nylon la

de timp. Sutura este mai ales cea cu trei bucle, putnd produce
necroze, cu defavorabilE: n procesul de cicatrizare.
ce s-a planul aponevrotic, se din nou plaga cu ser fizio- .
logic se hemostaza, care se trece la sutura planului
cutaneo-adipos.
48
PANAIT SRBU
Sut ura p i eli i. Aceasta se face independent, de la nceput, sau
ce n prealabil, s-a apropiat stratul adipos cu cteva fire de catgut 00.
Pentru aceasta se cmpurile de izolare se face toaleta
a cu o se resturile de snge de pe tegumentele
adiacente inciziei se pielea cu iod sau alcool, avnd ca
de iod nu n
Fig. 22. - Sutura aponevrozei:
A: modul cum se trece acul sutura cu 2 bucle. B: modul cum se trece acul pentru sutura cu 3 bucle Te Linde).
Firele de catgut, cu care se apropie stratul adipos subcutanat, se
n sensul inciziei nu transversal. Acest artificiu' de
dermului, oferindu-le unei bune la sutura pielii. .
Sutura pielii se face n diferite moduri. este se realizeze o coap-
tare derm la derm, a marginilor inciziei. Se folosesc pentru aceasta:
agrafe metalice, fire de sau de nylon, ac potrivit pense de
cu pentru afrontare. Sutura se ncepe de sus n jos firele sau agrafele se
la de 1 cm. Agrafele se linia de incizie; ele
snt hemostatice. Firele se frecvent, separate se strng pe laturile
inciziei ca n fig. 23; pentru rapiditatea suturii se poate folosi firul continuu,
care poate fi trecut fie ca n fig. 24, fie ca n fig. 25, fie clasic, nentrerupt, fie
ntrerupt, ca n fig. 26 A B.
Maniera de a trece' firul ca n fig. 24 cnd se strnge, afron-
tarea marginilor. se poate folosi pentru punctele separate
DE ACCES N CHIRURGIA
Fig. 23. - Laparotomie Sutura
pielii. Modul cum se trec se
firele separate. . Te Linde).
Fig. 24. --: Laparotomie Sutura
pielii. Felul cum se trece surjetul care
n timp afrontarea
marginilor Te Linde):
Fig. 26. - Laparotomie SutUla pielii:
49
Fig. 25. - Laparotomie
Sutura pielii cu fir continuu
Robert).
A: modul cum se trece firul neintrerupt. B: modul cum se trece firul
intrerupt Te Linde).
50
PANAIT SRBU
(punctul Mac Donalti). Maniera de a se trece firul ca n fig. 25 se astfel:
acul (ac drept) pielea perpendicular la 3 mm de incizie se scoate vrful
exact sub derm; se marginea tot sub derm se scoate vrful la
3 mm, la piele; se sutura cu la 8 mm succesive,
stnga-dreapta, dreapta-stnga; fiecare 3-4 bucle, se strnge firul,
pielea; la firul se firul se scoate
Fig. 27. -- Laparotomie
Sutura peretelui abdominal n
planuri anatomice: planul
peritoneo-aponevrotic.
10 zile; ce se taie nodul buclele se destra-
cu o andrea de firul se taie la
fiecare 3--,4 cm. Sutura cu surjet clasic are avan-
tajul se rapid. Suturile ca n fig. 25
cu surjet ntrerupt (fig. 26-B) au avantajul
de a fi hemostatice ..
Refacerea pielii
Aceasta se poate realiza la femeile slabe
la care sutura stratului subcutanat, cu ligaturile
n sens longitudinal, a adus marginile
. indziei n Pentru afrontare se
de . sus. n jos, pense Kocher cu
la 1 cm una de alta; cteva mo-
mente de se scot pensele, ncepnd
cu prima, se simfiza reali-
cu un vernix adeziv (masti sol) peste care
se pune o nu se la pansa-
ment mai devreme de o
S. ut ura peretelui in d
st r atu r i. Aceasta se face prinznd marginile
peritoneului marginile aponevrozei n
fir de Se folosesc ntotdeauna fire
neresorbabile (nylon) care se se-
parate, etajate de susn jos. Acul trece dinspre
operator spre ajutor, prinznd --
peritoneu - peritoneu (fig. 27). Cnd se firul se reconstituie
ntr-un singur strat linia n timp teaca abdominali.
Pentru unghiul inferior se iau ca la sutura n trei planuri. Este
o J;llotiv pentru care se la femeile cu peretele gros, sngernd,
n laparotomiile iterative. O de planuri este proce-
deul din fig. 28; peritoneul se nchide separat pielea cu aponevroza
acul trece prin --i>- nodul se
lateral, firul trecut printr-un tub .de cauciuc; n scop se pot pune fire
n 8: acul trece prin prinde aponevroza este scos prin stratul
piele, la 5 milimetri de incizie, de partea operatorului; se acul
cu liber al firului se trece simetric, prin pielea
tot la 5 milimetri de incizie. Punctele n 8 se pun rare, 3-4 n total, iar
dintre ele se Cu aceste procedee sutura soliditate,
dar cicatrice a
Sut ura per e tel u i in t r - li n. str a t. Acest gen de se
rar. Este la cazurile grave, la care este necesar ca
se termine ct mai repede, n n Suturile snt separate,
DE ACCES N CHIRURGIA
51
la 1 cm una de alta firele de snt numai neresorbabile (nylon,
argint). Sutura se ncepe de sus n jos acul (ac gros cu mare)
prin tegument, subcutanat, peritoneu (uneori
iese de partea simetric, planuri anatomice (peritoneu,
piele). Punctele de se trec succesiv capetele se libere,
armate pe pense. Legarea firelor se ncepe de sus n jos, operatorul controlnd
cu indexul introdus n abdomen,
la fiecare nu fie
epiploonul sau intestinele. Firele se
strns este bine ca nainte
de a se face primul nod se
de capetele firului puternic n sus,
cu o de a capetelor,
modalitate prin care se
peretele de ansele intestinale, se
apropie marginile se ornduiesc
planurile anatomice. peretele
abdominal este tare marginile nu
se aduse cu pentru ca
firul de legat nu sau se
se mod de
legare a firelor: operatorul aju-
torul fiecare, de capetele
firelor pe care le lege
amndoi . trag puternic . de ele,
cnd se apro-
pie. Ajutorul. ntotdeauna
de capetele firului plasat imediat
deasupra firului apucat de operator.
n timp ce operatorul sub ten-
siune firul, ajutorul com-
plet pe al lui, care operatorul
Fig. 28. Laparotomie Sutura peretelui
abdominal n planuri anatomice: planul
cutaneo-aponevratic.
l pe al mai departe. .
Manevra aceasta este folositoare cu la aplicarea firelor din unghiul
superior al este de mare ajutor cnd se coase peritoneul cu aponevroza,
la sutura n planuri.
Sutura peretelui abdom'inal cu suluri compresive.
Se recurge la acest procedeu la femeile grase, la la acelea la care se prevede
o precum n scop hemostatic. Se
astfel: se trece cu acul un fir dublu de nylon gros prin tegumente (la 3 cm de
marginile inciziei), adipos subcutanat, se scoate simetric
de partea capetele firelor se pe pense. Se
linia de incizie care, n deschiderea de firele duble, se
introduc, de fiecare parte, suluri, din comprese, lungi de 15 cm
groase de 4 cm, se capetele ca.n fig. 29. Legarea firelor o face opera-
torul, ncepnd cu cel de la mijloc, n timp ce ajutorul sulurile paralele
cu incizia. Se n acest scop, n general, 3-,-4 asemenea fire, duble. Firele
52
PANAIT SRBU
se strng bine dar nu ischemiant. n timp ce se firele, se culoarea
pielii dintre suluri.
Avantajul acestui sistem este se poate n zilele
cicatricei snt semne locale de ischemie, se sulurile
nainte de a se produce necroza tegumentelor. Sulurile se 5-7 zile.
din zona cicatricei, firele se
Fig. 29. - Laparotomie Sutura
peretelui abdominal n straturi pe
suluri compresive:
A - Modul cum se trece firul dublu prin piele
.cum se sulurile n buclele
acestuia. B - Firul se stringe pe suluri 'flmuai
ce s-a pielea. C - Sutura
sulurile mai au rostul. Sistemul este
solid, face moarte, evi-
tnd hematoamele.
Acest sistem cu suluri se poate folosi
la nchiderea peretelui n planuri
(varianta
nainte ca se . lege firele de ca n
fig. 28, se trec 3 fire duble de nylon, la
de 4 cm unul de
marginile aponevrozei; capetele se scot
la de linia de incizie iar sulurile se
se ce s-a terminat lega-
rea primului set de fire care afron-
tarea inciziei.
Inchiderea peretelui cu
d ren a j. Drenajul este de feluri: al
abdominale sau al suturii parietale.
a) D ren a j u 1 c a v i t a b-
dom i n ale se face cu tub, cauciu-
uneori sau Mikulicz.
acestea se scot suprapubian,
prin incizia nicio prin unghiul
inferior, ci la 2-3 cm deasupra acestuia.
Tubul de dren, din material plastic, este
cel mai des folosit cu Deza-
vantajele drenajului prin incizia operatorie
. snt multiple: expune la locale,
dezunire, cicatrice vicioase.
Tehnica. Se introduce tubul de dren'
n zona n exterior al
tubului se introduce o Pean care
tubul deasupra simfi-
zei; se peretele abdominal plan
cu plan, sau n planUri, pro-
cedeele descrise mai sus; sutura peritoneului
se la nivelul tubului; sutura aponevrozei ajunge la nivelul tubului
se dincolo de tub, la peste tot se folosesc fire de nylon
cu firelor adiacente tubului care snt din catgut gros; se tegu-
mentele cu fire de nylon, tubul se la piele prin
sau prin transfixie, cu capetele firului cutanat, adiacent. La
fel se la drenajul cu sau Mikulicz, cu acestea
nu se la piele.
DE ACCES N CHIRURGIA
53
Majoritatea chirurgilor pentru exteriorizare a tubului prin contra-
incizie (fig; 30). . '. "
Tehnica. Se cmpul steril se pielea. cu idd.;
cu mna se peretele abdominal (policele n cu mna
se face o incizie a pielii de 2 cm prin care cu vrful bisturiului se.
aponevroza; aj,utor:ul introduce o Kocher din
n timp ce bperatorul peretele abdomi-
nal expunnd peritoneul parietal locul unde
apare vrful pensei Kocher; ajutorul deschide
pensa operatorul peritoneul parietal
n gura pensei, eliberndu-i operatorul
tubului pe care ajutorul l'
cu pensa Kocher extrage n afara tegumen-
telor; tubului se lung pentru mon-
tarea pielea se cu 1-2 fire
de nylon; tubul se la piele cu sau se
cu un ac de steril, razant
cu pielea. .
b) D ren a j u 1 p 1 g ii o per a to r i i.
Acesta se numai la drenajul
subcutanat sau subaponevrotic se la
femeile grase sau la cazurile la. care peretele
Drenajul se face cu
scopul de a se evitaseroamele hematoamele
postoperatorii. Se folosesc, pentru aceasta, tuburi
din plastic cu multe laterale, . sau
laniere de cauciuc. Acestea se n patul
supraaponevrotic, exteriorizat la una din
comisurile inciziei: Se pot drena,. cu astfel de
tuburi, ambele comisuri.Ele se. extrag n a 2-a .
sau a 3-a zi de la
Laparotomia Aceasta se
mai greu, din cauza . cicatricei, a
anatomice ale planurilor subiacelJ.te a
intraperitoneale.
Fig. 30. - Laparotomie .. me-
Modul cum se
cavitatea cu tub
exteriorizat .la piele prin con-
traincizie.
Ct e vad e taI i i d e t e hn i c. Excizia cicatricei se face n felie
de pepene, cu bisturiul. Desfacerea cicatricei de planul profund se face de Sus
n jos/cu bisturiul ct mai aproape de .spatele cicatricei. Cicatrice a poate
fi cu foarfecele, astfel: se la pe" piele

pense Kocher, puternice; ajutorul trage de aceste pense cicatricea devine
ca o muchie; operatorul O Kocher pe extremitatea a
cicatricei l1 timp ce trage de cu mna cu mna dreapta
taie cu foarfeca, numai prin mpingere, de sus n jos; pielea dy sub cicatrice.
EXclzia este o rectilinie, de ambele ..
aponevrozei. Se face o. cu bisturiul avem
ea se exact. pe se imediat pense Kocher pe marginile
aponevrozei, de care cu foarfecele drept, nchis, se
aponevroza de planul subiacent mai nti n jos, apoi n sus; se linear
54
PANAIT SRBU
decolate, schimbnd penselor Kocher, nevoie; se
marginea a dreptului se cu foarfecele curb;
nu ajunge la se cu foarfeca fibrele musculare n sens
longitudinal ct mai aproape de' linia (repere: ombilicul comisura

peritoneului se face cu mare din cauza posibile
subiacente (epiploon, anse intestinale, incizia se face' n
ombilicului; se prind marginile peritoneului cu pense Pe an se
cu foarfecele, att ct pot intre unul sau degete; se introduc degetele
se a peritoneului care se deschiderea
acestuia; este posibil ca epiploonul fie foarte aderent la peritoneul parietal
unui de clivaj ntmpine mari n eventua- ,
litate, nu se n jos nici lateral, ci numai median ct mai aproape de
ombilic, la nevoie prelungind para ombilical, incizia
inchiderea peretelui se face cu a tuturor pl,anurilor
anatomice si cu folosirea numai a materialului de neresorbabil.
ngrijiri postoperatorii. Se peste'pansament un sac de nisip, n primele
12-24 bre; mobilizare 48 ore din pat); agrafele se
n a 5-a zi restul se scot, n a 7-a zi; firele simple se scot n a 8-a zi; firul
intra dermic se n a 10-a zi.
CELIOTOMIA PRIN INCIZIE
1. INCIZIA RAPIN-KUSTNER
Se pielea transversal planul cut anat superior se,
ct mai mult spre ombilic, care se deschide peritoneul pe
linia (fig. 31).
Avantaje: Din unii 'chirurgi o n
cezariene. '
Dezavantaje: decolarea a celular subcutanat
de hematoame.
2. INCIZIA BARDENHEUER-BASTIEN
Incizia pielii se face de la o la (fig. 32), la un lat de
deasupra simfizei pubiene. Se transversal aponevroza
n continuare aponevroza marelui oblic, fibrele musculare ale micului oblic
ale transversului; se face imediat h'emostaza ramurilor epigastricei;
abdominali se pe index ca n fig. 31 0-3 se transversal
cu bisturiul; se deschide peri ton eul, transversal, de o parte de alta, pornind
de la linia la capetele se
cu fire n U de catgut nr. 2, cte 3 puncte pentru fiecare. Pastien sau
tendoanele lor se face cu suturi la 'periostul sim-
fizei pubiene.
Avantaje: deschiderea a pelvisului.
Dezavantaje: riscul se arterele epigastrice, hematoame supu-
rate prin defect de '
DE ACCES N CffiRURGIA
55
2-__
Fig. 31. - Laparotomie
A - Procedeul RapinKustner; B - Procedeul pfannenstiel; C - Procedeul Bastien, Bardenheuer. 1 - incizia la piele;
2 - aponevroza 3 -- drept abdominal.
56
PANAIT SRBU
3. INCIZIA PFANNENSTIEL
Incizia pielii este (fig.' 31.1) cu concavitatea n sus se face,
fie n un lat de deget deasupra simfizei, fie n partea
a acestei zone, urmnd pliul cut anat natural care n partea
a abdomenului (fig. 33). Caracterul anatomic al celiotomiei Pfannenstiel
Fig. 32. - Incizia Bardenhauer - Bastien.
este se transversal numai pielea, celular subcutanat
aponevroza, iar peritoneul se deschide longitudinal (fig. 31 B).
.. Metoda Pfannenstiel are foarte largi. Mai mult de
tate din celiotomiile ginecologice se fac prin incizie. Aburel are meritul
de a o fi extins n practica chirurgiei ginecologice, mai ales la femeile tinere,
aducndu-i unele tehnice.
n abdomenul acut, n procesele inflamatorii macrole-
zionale n tumorile pelvi-abdominale voluminoase.
Avantaje:
. - este o incizie cicatricea n pilozitatea

- postoperatorie faptului sutura peritoneului
musculaturii se face longitudinal, n timp ce aponevroza tegumentele snt
sliturate transversal. Se astfel linii de perpendiculare una
pe ceea ce formarea zonelor de oferind
peretelui abdominal soliditate;
- fiziologia 'planurilor anatomice prin a
a acestora ;
---' permite mobilizarea precoce a bolnavelor, chiar cele
mai laborioase;
Dezavantaje. Acestea snt: cmpul operator mai redus; timpul
mai lung (la deschidere la nchidere), hematoame simple sau supurate mai
frecvente. .
bolnavei a tegumentelor abdominale se face ca pentru orice
'celiotomie (vezi pg. 35).
DE ACCES N CHlRURfHA
57
bolnavei este n decubit dorsal, cu flectare a toracelui
coapselor, de unde o relaxare a peretelui abdominal
(fig.
chirurguluieste la stnga bolnavei avnd ajutorul sau ajutoarele
n sa.
Alegerea locului inciziei se face asepsia regiunii cu iod nainte de
cmpurilor sterile. n raport
cu operatorie, cu vrsta femeii
cu morfologia peretelui abdominal
se decide fie . varianta la 1-2
laturi de deget deasupra simfizei (n
mai mici, care un
cmp operator mai redus), :(le varianta
de-a lungul pliului natural
cutanat, n care cer un cmp
operator mai larg (fig. 33).
Trasarea liniei de incizie se poate
face cu un creion dermatograf
de un compas metalic, nainte de
antiseptizarea regiunii, pentru ca cele
capete ale inciziei fie perfect
simetrice de linia
Fig. 33. -- Laparotomie Incizia
pielii de-a lungul pliului cutanat natural.
Cel mai simplu, marcajul liniei
de incizie se face astfel: cu o
Kocher mijlocie se pielea n
trei puncte, unul median, la 2-3
cui deasupra simfizei, n zona pilo-
alte laterale, unul n dreapta altul n stnga, la un centimetru
mai sus de nivelul primului punct la de acesta, circa 6-7 cm
de fiecare parte (se de la pensei Kocher, la vrful
ei). Astfel, incizia va fi cu concavitatea n sus cea mai mare parte din cicatrice
va n pilozitatea
ce se linia de incizie, se cmpurile sterile. Acestea
se la piele, cu zona operatorie astfel se
din nou cu de iod.
Tehnica laparofomieiPfannensfieI. Incizia pielii. Se prind cu pense
Kocher tegumentele n dreptul celor repere laterale; operatorul ajutorul
fiecare, nsenslateral, de aceste pense, se o a pielii ca
n fig. 34; cu un bisturiu cu vrful orientat cu lama n sus, se
. de la o la (fig. 35); se scot pensele Kocher cu
l;>isturiul se incizia adipos la venele aparente
se ntre pense; se la
fie prin ligaturi cu catgut fie prin electrQcoagulare pe Hemoragia,
este de ramuri din externe din epigastrice.
Hemoragia este cu att mai cu ct incizia este mai aproape de simfiza
efectuarea hemostazei se incizia de restul tegumentelor;
cu cmpuri mici, care se cu la cte trei puncte
58
PANAIT SRBU
de fiecare Astfel se o izolare a cmpului operator. n
profunzime se vede aponevroza de culoare
Incizia aponevrozei se face tot transversal, dar la cel 2-3 cm mai. sus
dect nivelul inciziei cutanate, pentru ca la refacerea peretelui, cele planuri
de ale pielii ale aponevrozei, nu se (fig. 36). Pentru aceasta
se Iamb oul cutanat superior nivelul inci ziei aponevrotice se apre-
Fig. 34. - Lapwotomie prin incizie Pfannenstiel. Modulcul11 se cu
pense Kocher pliul cutanat de-a lungul se va face incizia.
n. bolnavei.
aplicnd trei laturi de deget deasupra simfizei, ca n fig. 37. Se face, cu foar-
feca, cu bisturiul, sau cu bisturiul electric, o incizie
(fig. 38) a aponevrozei se Kocher, una pe buza alta
pe buza prin se cu foarfecele bont prin
de nchidere deschidere a foarfecelui se desfac laxe musculo-
aponevrotice de partea decolare a aponevrozei se poate face
introducnd indexul, de o parte de alta, ce butoniera a fost cu
foarfecele; se aponevroza cu foarfecele sau cu bisturiul electric n
spinelor iliace antero-superioare, urmnd o linie spre
flancuri; inciziei cutanate snt de ajutor cu
Farabeuf, astfel nct incizia aponevrozei n lungime incizia
tegumentelor; la sub planul . aponevrozei marelui oblic,
apar fibrele musculare ale micului oblic foarte mici, arteriale, din
DE ACCES N CHIRURGIA
59
se limitat, fibrele musculare ale micului oblic se liga-
sau se imediat, eventualele vase deschise.
se de partea Sngurul risc important n executarea
acestui timp al este arterei epigastrice, care prin
ei de Al doilea incident posibil este deschi-
derea a peritoneului parietal, cnd acesta este aderent, eventualitate
Fig. 35. - Laparotomie prin incizie Pfannenstiel. Modul cum se incizia
pielii cu bisturiul, orientat qu lama n sus, de-a lungul pliului format de celor
pense Kocher aplicate la
n care se nchide imediat, cu un fir de catgut. deco-
larea lamboufilor aponevrotice
Decolarea lambourilor aponevrotice. Se ncepe cu Iamb oul superior; se
o Kocher pe marginea lamboului superior, exact pe linia
de care se trage n sus spre ombilic, n timp ce cu degete, ca n
fig. 39, pe rafeul median se desface de clivaj musculo-apone"
vrotic; se rafeului median, aproape de ombilic,
cu foarfeca (fig. se decolarea cu
Dec(jlarea lamboului inferior se face n mod: se o
Kocher pe marginea Iamb oului aponevrotic, pe linia se trage de aceasta
n sus spre Iamb oul de care snt pira mi-
dali; cu degete se rafeul median combinnd cu deco-
larea se desprind piramidalii de pe abdominali, la (fig. 40);
parte din rafeul median, care nu se foarfecele; cu ajutorul
unei comprese se decolarea aponevrozei de pe
abdominali, de oparte de alta.
n acest mod, decolarea lambourilor este foarte
micile vase perforante din epigastrica se imediat
la pe cu fire trecute cu acul, sau cu electrocauterul; pediculii
care apar, la decolarea lamboului superior, ca fire de tele graf
se pe ct se poate. ct mai a vaselor nervilor perfo-
tardive de sensibilitate la nivelul peretelui abdominal.
60
PANAIT 'stRBU
terminarea lambourilor aponevrotice, apare planul
de la ombilic la ',<
Manevra de lqrgire a cmpului operator se face astfel: ajutorul ambele
mini ca n fig. 41 prin ambele lambouri
aponevrotice decolate, deschide unghiurile inciziei
Fig. 36. - Laparotomie Pfannenstiel. Incizia aponevrozei se face la 2-3 em mai
< sus de nivelul la care s-a, incizia pielii: ,
,
,
,
,
1,
........ -,
./ \
\
I
I
,1'
I
"'_ ... __ 1;,'
,
\
\
\
\
, \
I
Fig. 37. - Laparotomie prin Pfannenstiel. Modul cum se
, de simfiza, la care se face' incizia aponevrozei. ,
DE A.CCES N CHIRURGIA
61
posibilitatea operatorului cu foarfecele, mult sub nivelul inciziei
cutanate, aponevroza marelui oblic micul oblic.
Desfacerea rafeului median separarea abdominali se
face cU foarfecele, longitudinal, de sus n jos. desfacere se poate face
digital cu indexul de la ambele mini, excentric, n sens longitudinal.
desfacerea liniei albe, apare dedesubt
Fig. 38. - Laparotomie prin incizie Pfannenstiel. Modul cum se apo-
nevroza peretelui abdominal cu foarfecele drept, penselor Kocher a
Farabeuf.
Pentru ca, decolarea lambourilor aponevrotice, ntreaga
la vedere, respectiv nu jeneze lamboul superior, pensa
Kocher care a servit la decolarea acestuia se pe linia de
unul din cele inele digitale ale ei se histerolabul care
lungimea acestei pense spre extremitatea a bolnavei; se la
histerolab un metalic, lung de circa SO cm, care se trece peste drept
al bolnavei la a extremitate se o greutate de SOOgrame.
Acest dispozitiv n rabatat, laboul aponevrotic superior,
manevrele chirurgicale de deschidere a peritoneului. La nchiderea. pere-
telui, se pensa Kocher de pe pe al Iamb oului
cutanat superior se definitiv n momentul cnd ncepe sutura pielii. .
Deschiderea peritoneale. stratului adipos prepe-
ritoneal se prinde cu pensa cu gheare peritoneul se face o
. cu bisturiul ca n fig. 42; se pe fiecare margine a peritoneului cte o
Pean; cu foarfecele drept se peritoneul, longitudinal, nti n jos,
la apoi n sus, la ombilic, .cu gesturi descrise
la ce1iotomia (vezi fig. 12, 13 14). n partea se
cu foarfecele fascia nainte de a se definitiva perito-
neului. peritoneului se n momentul cnd devine
senin sntem aproape de fundul vezicii urinare. fundul vezicii este sus
62
PANAIT SRBU
Fig. 39. - Laparotomie prin
a lamboului oH'npri"r
Modul cum se face decolare a
aponevrozei.
In modul cum se cu foarfecele curb, fibros al liniei albe.
/
1"''''--- ..... ,
" "
( ,"'-', "
I \ '.',
I ,' .....
, \ " -\"'---
I ' , " \
I I I I
I l
I
I
I
""""""--',,
"," "
"' \
'" I
I I
/ I
I I
/ I
I ,
\
\
\
"
"
Fig. 40. - Laparotomie prin incizie Pfannenstiel. Modul cum se face decolarea
a lamboului inferior al aponevrozei. piramidali la aponevroza
peretelui abdominal.
DE ACCES N CHIRURGIA
63
situat, peritoneului pe laturile el, III dreapta sau n stnga,
privind n zare zonele avasculare. Se face imediat hemostaza vaselor deschise
din peretelui vezical. Pentru partea ajutorul operatorul
cu indexul planul muscular se cu foarfecele
sau cu bisturiul, la ombilic Iamb oul superior aponevrotic fiind
fixat n de pensa Kocher dispozitivul cu greutate descris mai suS.
Fig. 41. - Laparotomia prin incizie Pfannenstiel. Manevra de a cmpului
operator (AbureI). Modul cum ajutorul pune sub tensiune unghiurile inciziei cutaneo-apo-
nevratice modul cum ope;ratorul aponevrozei.
Se aplica unul cu deschidere n sens lateral, altul cu
deschidere n sens longitudinal (fig. 43) care se ansele intestinale
se cu cmpuri moi, umede. Din acest moment pelvisul este expus n
ntregime pentru inventarierea executarea propuse.
inchiderea peretr:lui se .face prin reconstituirea a tuturor planu-
rilor anatomice.
Sutura peritoneului se face fie cu surjet de catgut nr. 1, fie cu puncte sepa-
rate de nylon fin; snt de preferat acele sertisate. Pentru efectuarea acestui plan
de S,y mai nti marginile peritoneului cu pense Pean
cu o Kocher unghiul juxta-ombilical; pe locul fixat de
sau folosind cu indexul ca n fig. 44, se un punct
de separat, care prinde peritoneul La acest
64
PANAIT SRBU
nivel peritoneul parietal- este a?erent la a 8utura lui
este In rest sutura se face cu la unghiul
inferior, apucnd marginiI!! peritoneului cu pensa cu avnd
ca n momentul strngerii firului se afronteze peritoneale.
Pentru realizarea acestei se pot folosi puncte n U.
Sutura abdominali se face cu puncte separate de catgut
Fig. 42. - Laparotorilie prin incizie Pfannenstiel. Modul cum se peritoneul
cu 'pensele de cum se cu bisturiul.
TIr. 1 ca n fig. 45, care se hemostaza. Firele aplicate nu se
strng prea tare.
Sutura planului aponevrotic se face cu puncte separate de catgut, de pre-
ferat catgut cromat, sau cu fire de nylon gros. Se ncepe cu unghiul drept, unde
se unul sau puncte de care se face lucru la un-
ghiu:1 stng; capetele firelor se pe pense; acul de de fie-
care parte, att aponevroza oblicului mare ct aponevroza sau fibrele muscu-
lare ale oblicului mic; firele se strng puternic. La aplicarea acestor puncte de
ajutorul expune bine zona marginile inciziei cu-
tanate cu Farabeuf. n continuare, se dispozitivul
de de pe lamboul apQuevrotic superior se sutura planului
aponevrotic, avnd ca atunci cnd se ajunge la marginea a
firul de ncarce margine. formarea punc-
telor herniare. La persoanele cu peretele abdominal slab, firele de nylon se
DE ACCES N CHIRURGTA
65
ranversate, astfel ca nodurile sub n acest scop acul se
trece la marginea a aponevrozei, - iar la mar-
ginea a aponevrozei, - Se din nou
hemostaza, se cmpurile moi de izolare; plaga n totalitate se
cu ser fiziologic pentru microcheagurilor.
firele marelui oblic nu snt paralele cu ale micului oblic, pentru a nu se modifica
Fig. 43. - Laparotomie prin incizie Pfannenstiel. Modul cum se
toarele autostatice Dartigues Collin.
fiziologia soliditatea peretelui abdominal, este de preferat Se reconstituie
separat cele planuri aponevrotice. In acest sens, se cu fire sepa-
rate de catgut micul oblic la marginea a ca n fig. 46,
care se aponevroza oblicului mare ca n fig. 47.
Sutura planului cutanat. Cu 3-4 puncte de catgut se apropie stra-
tul de subcutanat; aceste fire se trec strict prin
aponevroza, se strng n sens transversal ca n fig. 48, ceea ce face ca suprafe-
dermului se apropie n firele prind aponevroza, cicatri-
66
PANAIT SIRBU
Fig. 44. - Laparotomie prin
incizie Pfannenstiel. Modul cum se
primul punct de musculo-aponevrotic
n partea a inciziei.
Fig. 45. - Laparotomie prin
incizie Pfannenstiel. Apropierea
abdominali, cu catgut
G. Robert).
DE ACCES N CHIRURGIA
67
cea ramme se deasupra ei, n un bure-
let de inestetic. Pentru sutura pielii patru intra-
cu un fir de nylon, trecut de la un la altul; cu puncte
separate de nylon sau de plasate la 1 cm unul de altul, cu afron-
Fig. 46. - Laparotomie prin
incizie Pfannenstiel. Sutura a micului
oblic, cu fire simple de catgut, la
marginea a dreptului abdominal
G. Robert).
Fig. 47. - Laparotomie prin
incizie Pfannenstiel. Sutura a apone-
vrozei oblic!llui mare G. Robert).
Fig. 48. - Laparotomie prin incizie Pfannenstiel. Modul cum se firele
trecute prin stratul de subcutanat.
In modul cum se trec firele separate prin stratul de
68
PANAIT SRBU
tare a marginilor; agrafe Michel; cu surjet de nylon ca n fig . 49.
Pansament lipit. .
n general planul cutanat se drenaj. La femeile cu peretele
adipos o sngerare n se pot la inciziei,
cte un tub din plastic, care se 48 ore. La din
planul musculo-aponevrotic se un tub Redon, scos la perete prin contrain-
Fig. 49. - Laparotomie prin
incizie Pfannenstiel. Sutura pielii cu surjet
de nylon G. Robert.)
cizie aspirat continuu; acesta se
4-5 zile.
ngrijiri postoperatorii. Imediat
se peste pansament,
un sac plat, cu nisip, pentru 24 ore,
pentru evitarea hematoamelor; mobili-
zare 24, ore firul intradermic
se scoate n a opta zi, firele separate n
a zi, agrafele se n
a patra zi se n a zi.
COMPLICATII POSTOPERATORII
PARIETALE
H ema tom u 1. Se prin
durere la nivelul culoare violacee a tegumentelor
Se desfac suturile de la piele se sngele cheagurile. Pan-
samentele viitoare vor decide se vindecarea prin cica-
trizare sau hematomul se produce
n primele ore se reintervine: se sngele, se face hemo-
staza se pielea cu drenaj.
S u pur a. Se prin durere vie edem la ni-
velul mare, uneori frisoane. Se desface sutura, de la un la altul,
se plaga la eliminarea a sfacelelelor a firelor care
2-3 se face (vezi pag. 69).
Ser o m u 1. Apare la o de la De multe ori se
la scoaterea firelor, ntr-o unde cicatricea se Se
firele cu un stilet sau se .desface limitat cica-
tricea se Uneori se n cteva
zile, al.teori se o care nu nu se scoate corpul
(firul) care o
Evi s cer a. feluri de prin defecte de
a peretelui patologice. Prin defecte de se materialele folosite
(catgut n loc de nylon) tehnica la reconstituirea planurilor anatomice;
prin factori patologici se necroza aponevrozei ca urmare a suturilor is-
chemiante; (cu efecte necrotice) (anemia, lipsa de
proteine).
n prin defecte de se reintervine imediat se recol1.-
stituie peretele, plan cu plan, cu drenaj : n cele produse de nu se
nici un procedeu de se cu o peste care
se trec benzi de leucoplast, care marginile apropiate; refacerea pere-
telui se va face per secundam, cnd starea bolnavei o va permite.
DE ACCES N CHIRURGIA
69
Sut ura sec un dar a p 1 ii lor par i e tai e. Este la
cazurile la care s-a complet sutura pielii pentru evacuarea hematomului
sau a Momentul se cu cnd au
complet elementele locale de APlaga este cu muguri bolnava
de cel Inainte de se flora
(frotiu culturi) se 48 ore cu
ser fiziologic.
Sutura se poate face cu prin 1 % la
care se sau anestezie numai n sala de La
instrumentarul de chirurgie necesar, este nevoie i de o Volkmann.
Tehnica: se de mugurii se cu bisturiul
marginile n sutura se face cu fire de nylon, cu drenaj
capilar la firele trec prin pansamentul se
zilnic la suprimarea drenajului ( 48-72 ore); firele se scot n a 10-a zi; se
tratament cu antibiotice n primele 5 zile
CELIOTOMIA PE CALE (COLPOCELIOTOMIA)
abordarea organelor genitale interne cu deschiderea peritoneului,
pe cale Din se mai celiotomie
sau colpoceliotomie.
Clasificare: celiotomie celiotomie poste-

acestea depind de n care s-a format chirurgul ginecolog.
Pentru unii chirurgi este calea de pentru o de gineco-
logice, considernd cale laparotomiei; pentru
snt mai restrnse.
Cu privire la celitomiei pe cale atitudinea a
chirurgului, - care trebuie la fel de bine calea prin
laparotomie calea - este Ec1ectisml;Ll n alegerea
de acces n chirurgia judecarea cu de a
avantajelor dezavantajelor pe care fiecare din cele de abordare le au,
scopurile fiind: asigurarea optime pentru executarea a opera-
securitatea bolnavei att n momentul ct n cu prog-
nosticul de viitor al bolii, chirurgical.
Avantaje:
- reduce traumatismul operator. Acesta este incomparabil mai mic
de celiotomia deschiderea peritoneului este nu se
fac pe mezouri, nu se fac ntinse nu se
autostatice. Din acest motiv celiotomia este la bolnavele cu
(bolnave tarate de sau de
- drenajul dec1iv, n caz de
- permite efectuarea n operatorie a de corec-
tare a vaginului a perineului plastice, asociate, n cura
prolaps ului genital);
- o postoperatorie pareze de
tranzit intestinal; starea a bolnavei se repede mobili-
70
PANAIT SRBlJ
zarea este din primele zile; perioadele de spitalizare de conva-
snt mult scurtate;
-
Dezavantaje:
- explorarea a pelvisului, din de vizibilitate.
Din acest motiv calea este n plastice res-
tauratoare (de exemplu n sterili-
tate), n chirurgi a conservatoare a
uterului, n patologia
inflamatorie a pelvisului;
- nu se poate realiza o asep-
sie a cmpului operator,
ntruct vagi nul anu-
sului snt greu de dezinfectat.
de efectuare. Calea
de acces asupra organelor
genitale intrapelviene permite exe-
cutarea unei game largi de inter-
ginecologice asupra uterului
anexelor, de la cele mai simple
(miomectomie, salpingectorie, ste-
rilizare histerectomia sim-
la histerectomia
pentru cancer.
necesare snt: ope-
ratorul bine tehnica
pe cale
ajutoare cu instru-
mentar adecvat (de exemplu valve
n cu mner care se
bine n fig. 50); uterul
Fig. 50. _ Colpoceliotomie. n fie mobil zonele anexiale, de
preferat, libere anexele snt
palpabile sau tumorale,
existente fie mobilizabile); relaxarea perineului (la multipare)
uterin (de diferite grade) cele mai bune pentru chirurgi a

preoperatorie. Anestezistul vede bolnava n preziua
pe baza examenelor clinice, paraclinice de laborator, felul anes-
teziei, o asupra modului cum va decurge, solicitndu-i colaborarea
ncrederea. Vizita anestezistului se cu recomandarea unui
bun somnifer pentru noapte.
Purgativul clasic nu este util poate fi chiar prin dezechilibrul
hidro-electrolitic pe care-l poate produce. Regimul alimentar n
bogat n proteine hidrocarbonate, cu 3-4 iile nainte, o evacua-
toare}n seara din ajunul snt suficiente.
In zilei de se rade pilozitatea
se face
DE ACCES N CHIRURGIA
,71
La femeile cu ciclu menstrual prezent, momentul se n
prima terminarea menstruatiei. .
nainte ca bolnava fie n sala de ope-
este bine ca operatorul schimbe cteva vorbe ncurajatoare cu ea. n
de prelucrarea l=e care este obligat s-o n ziua cnd a fixat in-
operatorie, pentru ncrederii, asupra
naturii - pentru acordului - vorbele blnde
ale chirurgului, n momentul cel mai tensionat psihologic,
au efecte balsamice asupra bolnavei.
bolnavei. Bolnava este pe masa de n decubit dor-
saI, coapsele bine flectate pe bazin n fixate pe mesei,
cu gambele flectate. Snt dispozitive speciale, la masa de
care prin legarea picioarelor, coapsele gambele la n
Cu ambele procedee se expune bine regiunea
fiind flectarea a coapselor, cel de al doilea avnd avantajul
compresiunea poplitee (rol n profilaxia trombozice).
Masa de se astfel ca pelvisul bolnavei fie la
pieptului operaterului. Pentru expunerea mai bine a regiunii mai ales pentru
aplicarea valvei vaginale perineale, se pelvisul bolnavei C1I o cu nisip,
sub regiunea
chirurgului. Chirurgul se pe un scaun cu
avnd n regiunea a bolnavei ajutoare, unul n dreapta
altul n stnga. Masa cu instrumente persoana care se pla-
n dreapta operatorului.
Luminarea cmpului operator se face de la sursa de a scia-
litice, pe fanta Cnd se ajunge cu n profunzime, lumi-
narea anumitor zone poate fi de la un reflector mobil sau de la lampa

cmpului operator se ncepe cu antiseptizarea pielii sondarea
vezicii, care se cmpurile sterile se labiile mici la piele, cu
fire de
Antiseptizarea pielii se face cu de de iod. Se
succesiv, de 2-3 ori, un cmp cutanat larg, ()are simfiza cu
trei laturi de deget, cuprinde 1/2 a coapselor o parte a feselor. Badi-
jonarea se face de sus n jos de la centru spre periferie antiseptiznd la
regiunea care se cmpurile sterile; acestea se cu
raci sau cU la piele, ca n fig. 51, excluzndu-se din cmpul cutanat al opera-
regiunea Maniera de a cmpurilor este fie cu mai
multe cmpuri mijlocii, fie cu un cmp mare cu deschidere dreptunghiu-
n dreptul regiunii vulvo-perineale. fixarea cmpurilor se rebadijo-
cu iod regiunea, inclusiv vulva vaginul, se vezica se
labiile mici la piele cu (fig. 51). Din acest moment se trece la pro-

CALEA V (colpoceliotomia
Scopul vezico-uterin deschiderea plicii peri-
toneale anterioare.
72
.PANAIT SRBU
Te h n i c a. Se introduc valvele vaginale (nti valva se ex-
pune colul uterului; prin jocul valvelor se destirtd fundurile de sac, gesturi cu
care se morfologia mobilitatea colului, precum fundurilor
de sac; se colul mucoasa vaginului cu de iod,
apoi cu alcool, care se prinde buza cu o Museux de trac-
se permanent valva de care, eventual, se o greutate.
Fig. 51. - Colpoceliotomia. Modul cum se cmpurile se labiile mici la piele.
n timp ce operatorul trage puternic n jos posterior de pensa Museux, aju-
torul introduce valva expune fundul de sac vaginal anterior. Se lun-
gimea peretelui vaginal de Ia meatul urinar, Ia col aspectul mucoasei (ne-
n care corespunde trigonului vezical - trunghiul Pawlick '----
n dreptul vezicii) n vederea alegerii locului inciziei. Locul de a
inCiziei este la 1,5-2 cm deasupra orificiului extern al colului, respectiv la nivelul
triunghiului Pawlick unde mucoasa se mai de pe
trigonul vezica!.
Incizia mucoasei. vaginale se face cu bisturiul cu foarfecele, n ma-
niere: sau n T Incizia mucoasa n ntre-
gime inclusiv fascia
DE ACCES N CHIRURGIA
73
- Incizia se face cu bisturiul ntre pense Kocher, una pla-
la 1 cm sub meat, alta la 2 cm deasupra colului; se lateral lam-
bourile de se deasupra colului bridele ce-l unesc
de pe linia ;n felul acesta, incizia se apar n
pilierii vezicali, de o parte de alta.
- Incizia n T (Crossen). Seface o incizie de 2 cm,
deasupra colului (fig. 52) cu bistu-
riul; se pense Kocher
pe marginea a inciziei,
delimitnd ntre ele, linia
a peretelui vaginal anterior; se
foarfecele curb, bont,
nchis, sub se
ntre pensele Kocher; se
pensele Kocher pe marginile mu-
coasei cu foarfecele
nchIs, ndreptat tot timpul spre
mucoasa se face un tunel
n apropierea meatului urinar,
cu de nchidere de des-
chidere a foarfecelui; se retrage
foarfecele deschis se
de jos n sus, peretele vaginal tu-
nelizat; acest fel de incizie are .
avantajul se foarte re-
pede; mucoasa nu se tu-
dintr-o se
din aproape n aproape;
mutnd de fiecare pensele
Kocher, pe unghiul superior,
la care a ajuns mu-
coasei; se lambourile
vaginale laterale (fig. 53).
Fig. 52. - Colpoceliotomia Incizia
mucoasei vaginale n T
Deschiderea fundului de sac vezico-uterin. Cu o operatorul
care se ntre col cu foarfecele curb, dirijat ca
n fig. 54, l pe linia astfel se deschide drumul spre
de decolare vezico-uterin; clivarea vezicii se face fie cu foarfecele curb, nchis,
fie cu degetul ntr-o ca n fig. 55, fie cu valva, fie alternnd
aceste clivajul tot timpul, pe linia ajutorul intro-
duce sub vezica valva n n timp ce operatorul
trage puternic de pensa pe col, se expune extremitatea a fun-
dului de sac peritoneal vezico-uterin; prin n sus a vezicii pilierii vezi-
caIi, care nu snt altceva dec't lama (retinaculum
uteri al autorilor germani), cu peretele inferior al vezicii o
n adncimea se cu plica (fig. 56) de
culoare
Deschiderea peritoneului. Se plica cu o de
se dintr-o cu foarfecele; se butoniera peri-
74
PANAIT SRBU
Fig. 53. - Colpoceliotomia
a -linia de incizie n T ranversat; b - decolarea lam.bourilor vaginale P. Kamina).
Fig. 54. - Colpoceliotomia Se vezica
cu pensa de cu foarfecele se
supracervical, gest chirurgical n
deschiderea planului de decolare F. Novak).
DE ACCES IN CHIRURGlA
75
se trece un fir pe marginea care se armat pe o
(va servi la nchiderea peritoneale); se introduce o care
pe loc se uterul; se digital uterului,
care, cu pense de col aplicate la nceput pe apoi pe fund, se
uterul; anteluxarea uterului bas-
cularea lui, mpingnd colul fie cu indexul minii stngi, fie cu pensa care
este la col.
Fig. 55. - Colpoceliotomia Modul cum
se vezico-uterin cu policele
n
Fig. 56. - Clpoceliotomia
J - vezica 2 - pUierii vezicali. n pro-
funzimea de decolare se vede foita peri ..
taneului P. Kamina).
nchiderea ce/iotomiei anterioare se face repunerea uterului n cavi-
tatea Marginile peritoneului se atunci cnd anteri-
a fost cu un fir de orificiul se nchide cu un fir de catgut
n sau surjet. Un artificiu de util, pentru marginilor perito-
neului, cnd nu au fost reperate n prealabil, este introducerea unei comprese
montate n cavitatea retragerea ei cu peritoneul
la devine reperabil n momentul cnd se trage tamponul.
se reface cu fire separate de catgut, de jos n sus, cu afron-
tare; marginile snt n exces, se
Se vezica (de control) se n vagin o pentru 24 ore.
Nu snt ngrijiri speciale postoperatorii.
Incidente posibile n cu celiotomia
70
PANAIT SRBU
- nu se de la nceput, planul de clivaj vezico-uterin sau nu se
plica n prima eventualitate se trage puternic de col cu indexul
se a uterului;
- ntre deget uter se ifiterpune un gros nu s-a
suficient cloazonul conjuctiv vezico-uterin; se reia
ca n fig. 54 se clivarea vezicii cu indexul ca n fig. 55;
- uneori este nevoie se p,ilierii vezicali. Aceasta se face ntre
pense Kocher, de fiecare parte, cu ligaturarea a bonturilor. n a
doua eventualitate, singura este recurgem la celiotomie
care n deschiderea peritoneului ; se introduce indexul
de la mna n cavitatea se retrograd fundul de sac
vezico-uterin; indexul n mpinge peritoneul n de clivaj vezico-
uterin la vedere, se pe pulpa degetului.
Accidentul posibil este vezicii, fie la incizia mucoasei vaginale
fie la decolare a vezico-uterin. Nu este nici o gravitate sesizat
acest accident. Verificarea se face introducndu-se n cu albastru
de metilen. de continuitate se n strat dublu, cu catgut,
du-se n o FolIey sau Pezzer, pentru 10 zile.
CALEA (colpoceliotomia
cale de acces are restrnse: sterlizarea pe cale
frecvent ea celiotomia n histerectomii.
Te h n ic a. Se expune fundul de sac posterior al vaginului cu valva care
pe pragul vulvei cu pensa de col, pe buza de care
se trage puternic spre simfiza expune locul unde
vaginul se pe col.
Cu bisturiul se face o incizie la 5 mm de vaginului
pe col, de 3 cm.
Se cu foafecele curb, nchis, buza a colpotomiei,
decolare care poate fi cu indexul sau cu un tampon montat .
decolare mpinge pararectale, pe care n continuare le
de col valva
Se peritoneul cu foarfecele se deschide Douglasul; se
cu foarfecele sau cu indexul, care, n timp,
a uterului; se marginile peritoneului cu ,un fir de catgut,
de
Explorarea peritoneale se face digital sau introducnd valve n
una care n sus uterul, alta care mpinge n jos rectul. Uterul se
poste luxa n cu pense de col aplicate pe apoi pe fund.
Luxarea se face progresiv, cu blnde.
terminarea peritoneul se nchide n strngl1du-se
capetele firului de nu a fost pus n prealabil acest fir, se
marginile peritoneului se n cu catgut. marginile l1U se
se se introducnd un tampon montat . La mucoasa vagi-
nului se pun 2-3 puncte separate de catgut.
n histerectomiile pe cale celiotomia se face,
ce s-a terminat celiotomia Se incizia mucoasei vaginale
DE ACCES N CHIRURGIA
77
pe laturi pe a colului (incizie mucoasa
cu foarfecele sau cu tampon montat imediat sub ea se n tensiune,
ligamentele utero-sacrate (fig. 57), ligamentele cardinale peritoneul Dougla-
sului. Se deschide peritoneul care ligamentelor utero-
sacrate a ligamentelor cardinale, sau, invers, se ligamentele utero-
sacrate ligamentele cardinale, care se deschide Douglasul.
terminarea histerectomiei
o deschidere a cavi-
peritoneale, care se nchide n
cu catgut.
Singurul accident posibil n ceHo-
tomia este lezarea rectului.
Prbfilaxia acestui accident se face, mpin-
gnd puternic peretele posterior al vagi-
nului cu valva
ct mai aproape de colul uterului. Con-
trolul digital al ampulei rectale la sfr-
este la fel de necesar ca
sondajul vezical celiotomia

COLPOTOMIA
D e j in i colpotomia poste-
este deschiderea fundului de sac
posterior al vaginului prin incizie
de drenaj.
Principii
prin se
purulente din pelvis.
1 n d i c i : supurate n
Douglas n hematomul
supurat, abces tubo-ovarian.
A nes t ezi e : de
.
Fig. 57. - Colpoceliotomia
1 ligamentele uterosacrate; 2 - peritoneu! Dou-
glasului Kamina).
1 n str u m e n ten e c e sar e : valve vaginale, de col, bisturiu,
foarfece lung (curb), (una una tub de
dren n T sau Pezzer, ac lung, pentru de 10 mI.
P o zi ia b o In a vei: pe masa ca pentru pe
cale
Te h n i ca: se introduce valva se vaginul;
se prinde buza a colului cu petisa de col; se pune sub tensiune fundul
de sac vaginal posterior se vaginului pe col; se
acuIla se pe linia la 1,5-2 cm de col;
se face cu acul orizontal (fig. 58, a) care se spre pragul vulvei
se introduce 1 cm, dirijat spre centrul paralel cu peretele uterului
(fig, 58, b); se extrag milimetri din supurat, care se vor trimite
pentru examen bacteriologic, care se extrage acul; pe locul marcat de ac,
78
PANAIT SIRBU
se face o a mucoasei vaginale, (fig. 59), de 2-3cm,
cu foarfecele (fig. sau se cu bisturiul deschiderepro-
duce sngerare nu a fost cu ocazia
inciziei, se introduce foarfecele curb, nchis, dirijat cu curbura n sus, se extrage
deschis, ce a perforat membrana abcesului; se ca
n fig. 61, care se puroiul colectat;
pungerea pungii se poate face
a cu model
Lister; cu indexul, ca n fig. 60, se
punga, rupndu-se eventua-
lele bride care o :
se introduce tubul de dren n T
sau o Pezzer i
se mamelo-
pentru a se crea un orificiu
unic larg de drenaj.
1 n c i d e n t a c c i d e n-
te: rareori se ca pentru
o hemoragie din peretele
vaginal, fie nevoie de un punct
de cu catgut.
b rectului cu acul este
rectului se apli-
cnd bine valva pe peretele posterior
al vaginului introducnd foarfe-
cele ntotdeauna cu curbura n sus.
Alte accidente, vasculare sau ure-
terale, snt imposibile colpo-
tomia se face n fundul de sac
vaginal posterior. Colpotomia n
2 fundul de sac lateral este contra-

Fig. 58. - Colpotomia:
1 gri j iri p o s t o per a-
tor ii: antibioterapie
igienice vulvo-vaginale. Tu-
bul de drenaj se scoate 5-7
zile .
. tardive:
pe locul drenaju-
lui cnd colpotomia s-a pentru
'abces tubo-ovarian (piosalpinx,
pioovar). n eventualitate se
recurge la laparotomie pentru suprimarea focarului de care
fistula. Hemoragie scoaterea tubuiui de dren. n se
face ligatura arterei hipogastrice. prin laparotomie (Srbu, 80).
a - acul se introduce b - acul se spre
pragul vulvei astfel ca vrful paralel cu
a uterului P. Kamina):,
depinde de corectitudinea de tehnica
de antibioterapia Dezvoltarea chirurgiei a ca marea majoritate
DE ACCES N CHIRURGIA
Fig. 59. Colpotomia. Locul unde se
face incizia P. Kamina)
/
Fig. 60. - Colpotomia.
Controlul digital al
supurate.
in felul cum se face incizia
peretelui vaginal, cu foarfecele.
Robert).
79
80
PANAlT SRBU
Fig. 61. -, Felul cum se
cu foarfecele curb.
Fig. 62. - Incizia Schuchardt. Linia de incizie la piele.
stinga: incizia a
dreapta: sutura.
DE ACCES IN CHIRURGIA
Fig. 63.-Incizia com-
Schuchardt,
Novak. Linia de
incizie.
Fig. 64. - Incizia
Schuchardt,
Novak.
torului anal pe index.
--.-
'"
.-
/
,.
'"
/
,.
'"
'"
.-
,.
,.
,
, ,
, .-
81
\
\
\
"'v:... '
,/ .... --
82
PANAIT SRBU
a pelviene se rezolve pe care colpotomiei revenin-
du-i din ce n ce mai rare.
INCIZIA SCHUCHARDT
n de care cer un cmp operator larg, ca de exemplu n
histerectomia tip Schautta, sau la cazurile la care vaginul ngust,
scleros, accesul comod n abordarea organelor genitale interne, se face
o incizie a perineului, efectuarea colpoce-
liotomiei.
Perineotomia este o dar cu ea se lezarea sfincterului
extern al anus ului chiar a rectului.
Vagino-perineotomia de Schuchardt
o deschidere a vaginului o n cmpul operator.
Figura 62 o modalitate de efectuare de a inciziei, n care
operatorul marginile vulvei cu degete; linia de incizie
din vagin se la piele, la 2 cm n afara rafeului median, ocolind n
continuare anusul; n profunzime se perineal
anal de partea sutura inciziei, la se face
plan cu plan, cu fire separate de catgut; pielea se cu fire sepa-
rate de nylon drenaj capilar (eventual).
Novak propune o modalitate de efectuare a inci ziei Schuchardt,
cu care se lezarea rectului (fig. 63): incizia din 1/3 a
vaginului se la 3-5 cm de pe linia care
tuberozitatea cu anusul; operatorul introduce indexul sub
anal ca n fig. 64 pe deget, la vedere ; se face
imediat, care se plaga cu un cmp moale peste care se pune
valva; sutura tuturor planurilor, inclusiv sutura anal, se face la

CONSERVATOARE PE OVAR
PE
pe care o. are cea a ovarelor a
determinat cu tehnici noi a chirurgiei conservatoare a acestor organe.
Chirurgi a conservatoare a ovarelor pune n aspecte
de
1. ovarelor n anumite de
- n histerectomii;
- n salpingectomii.
2. unui singur ovar sau a unei din acesta n anumite forme
de a acestor glande:
-n tumorile benlgne solide sau chistice;
- n cronice n sechelele postinflamatorii.
3. ovarului sau a unei deovar pentru
gametogene (gestative):
- n distrofiile polichistice;
- n chisturile
- n procedeele de implantare a ovarului n uter.
Ameliorarea ovarului prin plastice neurotrofice
In acest capitol vor fi prezentate numai acele tehnici' menite sau
amelioreze ovarului atta vreme ct starea lui nu este defi-
nitiv Technicile operatorii care restaurarea pier-
dute - de exemplu grefde de ovar - vor fi decrise la capitolul gine-
cologice plastice reparatoare (cap. II).
1. OVARELOR
N ANUMITE DE
Principii n acest capitol nu este vorba de pe ovare,
ci de acestora in situ, cu ocazia altor tipuri de ginecologice
mai mult sau mai mutilante, de exemplu, n histerectomii n salpingectomii.
pe care o are a ovarelor pentru
echilibrului biologic al organismului a aparatului genital
face ca, n mai toate de ovarelor fie o
de principiu pentru evitarea de castrare.
84
PANAIT SRBU
',: '. .
Indicatii. n histerectomiile subtotale sau totale efectuate pentru procese
patologice benigne, uni- sau a anexelor este conduita
la femeia nainte de .
Navratil Graz la noi Aburel opiniau pentru ovarelor chiar
n histerectomiile totale pentru cancerul intra epitelial al colului,
de Bourg (7). Metastazele ovariene snt rare n cancerul colului
nu este dovedit, lui (37) hormonii steroizi ovarieni stimu-
tumorii. McCall este de anexelor nu influen-
timp, prognosticul acestor bolnave ..
In salpingectomii, n special n salpingectomiile pentru sarcini ectopice,
n salpingita n hidrosalpinx.
ovarelor este n histerectomiile
totale pentru cancerul de col invadant, n histerectomiile totale pentru cancerul
de endometru n tumorile maligne ale ovarului. Necesitatea de a se extirpa
ovarele n cancerul corpului uterin este de metastazelor ovariene
de rolul pe care l au hormonii estrogeni n cancerului
de endometru.
de efectuare. Pentru ca ovarele
snt necesare trei
- ovarele fie
- fie ct mai
- se ori de cte ori este posibil trompele.
Cu trompelor se necesare
ovarelor restante: arcadele vasculare tubo-ovariene (fig. 65) mucoasa
Rolul mucoaseitrompei n ovariene nU' este admis
de autorii Macquot (56) trompelor nu este indis-
extirparea lor se face n fel nct ovarului
nu fie (vezi salpingectomia p. 143).
Studiind ovarului, Macquot (55) oarecare
ntre

acestuia trompelor vascu-
ovarului nu este nici sistemului tub ar intern, nici sistemului
tubar extern, nct trompelor. cu ovarelor nu este
dect o simplificare de nefiind de criteriul anatomic
vascular. '
Cu sau conservarea trompei, ovarului este
o Multe se datoresc, ori faptului nu s-a avut
pentru respectarea acesteia, ori faptului nu este de
tip anatomic n toate
n ceea ce a ovarelor, Macquot Rouvillois (55)
au stabilit patru tipuri (fig. 66) Cele mai frecvente snt tipurile I II.
in tipul 1 ovarul este irigat n mod egal de ramura a arterei uterine
deramura a arterei tubo-ovariene. O Ia oricare
din polii ovarului, nu compromite acestuia, ea fiind de tipul
anastomozice biarteriale cu teritorii nedistincte. . i.
in tipul II este tot dar cu teritorii
distincte, nct o liga de exemplu; la polul intern compromite
interne a ovarului.
CONSERVATOARE PE OVAR PE
85
In tipurile III IV ovarului este n tipul III
ovarul fiind irigat numai de artera liga tura acesteia i compromite vascu-
. iar n tipul IV ovarul fiind irigat numai de artera
se o la polul superior al acestuia.
Respectarea ovarului nu depinde numai de felul cum snt
dispuse arterele ovariene tubare, ci de lungimea mezourilor, de starea anato-
a anexelor de patologice existente la nivelul lor.
3 2
Fig. 65. - Arcada
A - B - arterei uterine la nivelul cornului uterin. 1 - artera
2 - artera mijlocie; J - arcada 4 -- arcada 5 - artera P. Kamina).
o pentru ovarelor este starea lor de Ovarele
infectate sau cu nu numai nu
corespund din punct de vedere scopului pentru care snt
dar produc ulterior dureri, necesitnd adeseori o Conserva-
torismul este o de principiu n chirurgia dar
care nu trebuie la ntmplare, numai din de a face o
conservatoare.
seama de de efectuare pe care le-am analizat snt
atitudinii conservatoare acele ovare sau modi-
ficate, care se lor anatomice, foarte de cea
Cu alte cuvinte, ovarelor cu scopul de a .se evita de castrare
86
PANAIT SIRBU
trebuie seama, n de vrsta femeii, de
de valoarea a acestora, de la Caz la caz, n histerectomiile
pentru fibrom ovarelor, chiar la o femeie mai produce impor-
tante neuro"vegetative, care se rapid zgomotos;
ovarelor, n caz de aboes tubo-ovarian, produce de castrare mai
accentuate, chiar la femeile tinere.
Ti,o.///
Fig. 66. - ovarului (din Perthoud CI ere) : .
Tip 1: cu teritorii nedistincte. T:p. II: cu teritorii
distincte. Tip III: (din artera Tip IV: (din artera
Un alt aspect legat de ovarG11or n multilante ale uterului
trompelor este acela al traumatism ului intra operator de extir-
parea unui ovar sau de a unuia sau a ambelor ovare.
cea mai este aceea c.nd se poate evita orice traumatism la nivelul
ovarelor cnd ambele ovare pot fi cu 'iirompele respective.
Experimental clinic (Lippschutz) s-au dovedit
ale ovarului restant extirparea unui singur ovar, iar Max Aron Crngu (16)
au demonstrat pe care o are traumatismul, att asupra
ovarului rezecat, ct asupra celui reflexului nociv ovaro-
neuro-ovarian produs de actul chirurgical.
Extirparea unui singur ovar produce de cele mai multe ori degenerarea
a ovarului restant, de dureri iar uneori, transformarea
ace.stuia ntr-o tumoare cu importante chirur-
gicale n tratamentul ei. la femeile tinere este mai bine se
chiar numai un singur ovar, acesta este La femeile n jurul meno-
pauzei este mai indicat se la castrare (vezipag. 110).
seama de factorilor traumatici, se se evite,
att unilaterale mai ales ct comprimarea sau
hilului ovarului cu pelvisului.
Principii de Pentru anexelor n histerectomii trebuie
se seama de reguli:
CONSERVATOARE PE OVAR PE
87
- examinarea a ovarelor trompelor;
- anexelor n ntregime (trompe ovare);
- respectareaarcadei anastomotice vasculare tuboovariene.
Pentru ca fie este de preferat ca
fiecare element anatomic care n pediculului anexial fie
pensat, ligaturat separat, nti ligamentul rotund, apoi trompa
la ligamentul utero-ovarian. Se poate ncepe n sens invers de la ligamentul
utero-ovarian spre ligamentul rotund. Trompa, ligamentul uterocovarian
ligamentul rotund se ct mai aproape de uter. Ligatura se face cu
fir trecut cu acul pentru pentru ligamentul rotund. ntre-
gului pedicul anexial inclusiv a ligamentului rotund, ntre pense Kocher
legarea bontului cu un singur fir, de ntoarcere
n arca da (fig. 65 B).
Cu ocazia pelvisului este indicat ca bontul trompei fie
nfundat sub peritoneale, ovarul liber n cavitatea
Procedeele de peritonizare care aduc ligamentului larg la bontul cervical,
sau acelea care bontul anexialla bontul histerectomie, procedee
care au drept scop prolapsul, nu snt recomandabile, fiind periculoase
pentru ovarelor. Anumite distrofii chistice ale ovarelor sindroame
dureroase histerectomii, pot fi urmarea acestor procedee. Pentru profilaxia
prolapsului de bont se folosesc numai capetele ligamentelor rotunde.
peritonizarea se face n surjet , firul nu se strnge tare pentru a
.nu plisa peritoneul, care poate comprima sau vasele hilului ovarian. n
general se cu fire separate n locul firului continuu.
Un alt avantaj cu fire separate este peritoneul lipit de
pelvisului, evitnd mort care peritonizarea
cu surj et .
Pentru ovarului n salpingectomii se iau pentru
ca arca da a ovarului nu fie Pentru aceasta trompa
se uter se cu un fir care prinde strict trompei
artera tub evitnd restul mezosalpinxului. Trompa se
untru n progresiv mezosalpinxul ct mai aproape de ei (salpin-
gectomie micile arteriole care n patul mezosalpinxului
se se separat, la vedere. Artera tub se ct mai
departe de polul extern al ovarului. Peritonizarea se face cu surjet (fir
. de catgut) prinzndu-se ct mai din margine mezosalpinxului, sau cu puncte
. separate. Cnd este posibil se salpingectomia sub
2. UNUI OVAR
SAU A UNEI PORTIUNI DE OVAR
N ANUMITE BENIGNE
ALE ACESTOR ORGANE
Din punct de vedere chirurgical, patologia ovarului se sub patru
aspecte:
- tumori benigne (solide sau chistice);
88
PANAIT SRBU
- (pioovar);
- distrofii chisturi
- circulatorii, de nevralgii.
Aici, vom expune numai primele aspecte: tumorile
Distrofiile ovarului se prezentate n capitolul (p. 113), iar nevral-
giilen capitolul Ameliorarea ovariene (p. 125).
a) CHIRURGIA N TUMORILE BENIGNE ALE OVARULUI
Tumorile benigne ale ovarului, solide sau chistice, se foarte des
n practica Ele apar, n general, la persoane tinere se
de sterilitate.
Principii Principiile acestei chirurgii snt:
- extirparea Iezi unii ;
- endocrine
- restabilirea gestative, prin unUl ovar sau a unei
de ovar.
Fiind vorba de leziuni benigne, solide sau chistice, tehnicile chirurgicale
se pe principiul ovariene. Extirparea n ntregime
a unui ovar, de aspectul leziunii, este o se nca-
printre conservatoare, ntruct este de
ovar
OVARECTONUA
Ovarectomia este n tumorile solide lichide
ale ovarului (fibrom, chist seros, chist mucoid, chist dermoid,
n (pioovar), la femeile la vrsta de procreare.
Ovarectomia este cnd procesele
patologice ovariene snt bilaterale, la femeile n sau trecute de
ca n cazurile asociate cancerului uterin tub ar.
de efectuare. Procesul patologic ovarian fie accesibil din punct
de vedere chirurgical, ovarul contralateral fie uterul normal.
anatomo-clinice. Tumorile benigne snt n general unilaterale. Ele
snt ncapsulate, fie snt solide, fie' snt chistice, ntreg ovarul
sau numai o parte din el. Acest detaliu este important snt cazuri cnd
se poate extirpa tumoarea se sacrifice ovarul respectiv.
Din punct de vedere operator, tumorile benigne snt, ori libere, lipsite de
ori incluse n ligamentul larg. Tumorile solide snt n general de volum
mic sau mijlociu,' de tumorile chistice care pot ajunge la un volum foarte
mare. Important de este faptul volumul tumorilor lichide poate fi
redus n timpul prin aspirarea
Tumorile de ovar, chiar cnd snt de trebuie suspectate
n sensul unei neoplazii. De aceea, snt necesare examenul histopatologic extem-
poraneu prin deschiderea tumorii imediat extirpare controlul intra-
operator al ovarului opus (bilateralitatea tumorilor benigne este dar
nu
de fiziopatologie. Leziunile fiind incurabile prin alt tratament,
scoaterea ovarului este o necesitate de caracterul ntinderea acestora,
CONSERVATOARE PE OVAR PE
89
cu att mai mult cu ct tumorile benigne ale ovarului snt considerate de unii
autori (N. N. Petrov) ca precanceroase. Ovarul bolnav este n general com-
promis din punct de vedere extirpa rea lui nu produce
hormonale cu asupra ovarului restant, cum se cnd se
scoate un ovar cu n stare de activitate (de exemplu n sclero-
sau n chisturile foliculare). tumorii n asemenea
vindecarea bolnavei pune aparatul genital n mai bune de
prin suprimarea inhibitoare pe care ovarul bolnav o asupra
ovarului se sarcinile care extirparea unei
tumori ovariene unilaterale, la femei tinere, sterile la data
ovarul nu este n ntregime invadat de procesul tumoral, ovarectomia
produce hipertrofia a ovarului restant, uneori la scurt
interval Degenerarea a acestuia survine rar
o (cteva se stabiles.c neuro-hormonale
noi, care ovarul restant la volumul normal.
trompei n ovarectomia n tumorile benigne ale
ovarului trompa este ca atare trebuie n felul
acesta, eventual, trompa nu este se
unei sarcini prin migrarea a ovulului de la ovarul restant la trompa

Deseori n tmllorile chistice voluminoase trompa este foarte pe
tumoare, nct .decolare A mezou cu
n ei In aceasta se poate
torsiona necroza, din care este mai prudent fie.
preoperatorie. preoperatorii snt cele unei
laparotomii ginecologice. Urografia examenul echografic snt ntotdeauna utile.
Anestezia prin
Tehnica tactica operatorie. Din punct de vedere tehnic, ovarectomia este
o extrem de n tumorile libere; n tumorile aderente mai ales
n cele incluse, poate
A
prezenta importante, care pun la ncer-
care pe cel mai abil chirurg. In cele ce vom prezenta conduita
de ales, n raport cu anatomo-patologice ntlnite.
Tu mor il e dur e. ca exemplu, fibromul de ovar. Aceste tumori
snt n general pediculate de volum mic sau mijlociu, astfel nct extirparea
lor este celiotomie sau pfannenstiel; ex teriorizarea tumorii cu
mna n afara abdomenului; face vizibil pediculullombo-ovarian,
care se ntre pense curbe, Kocher sau J. L. Faure; liga1ura
bontului se face cu .material neresorbabil (nylon sau firul trecndu-se cu
un ac Hagedorn curb se ntotdeauna o a doua de sigu-
care bontul se n la ureter care la acest
nivel trece pe sub peritoneul parietal, n a pediculului lombo-
ovarian, la felul cum se ligaturile pe bont). Pentru a evita lezarea urete-
rului se recurge la manevre: se ntinde bine ligamentul lombo-ovarian
cu pensa de se prin zona care
se ntre ligament ureter, sau se cu foarfeca peritoneul
paietal n afara ligamentului Iombo-ovarian cu foarfeca sau
cu o se pachetul vascular, la vedere,
90
PANAIT SRBU
trompa este la tumoare se se numai
mezou pe o prea mare, altfel este pe loc. Pentru
a se evita torsionarea acesteia, se prinde partea cu cteva fire de
catgut de ligamentului larg.
trompa este foarte decolarea ei un organ
inutil se de la nceput laanexectomie. Pentru aceasta
se pense de deasupra tumorii, pe ligamentul lombo-ovarian
sub ea, pe pediculul format de de ligamentul utero-ovarian, la nivelul
cornului uterin. Se pense curbe lungi, ale vrfuri se ntlnesc de-a
lungul mezosalpinxului. Se cu foarfecele curb n
trompa, mezoul pediculul lombo-ovarian, sau invers, nce-
pnd cu pediculul tubo-ovarian. extirparea tumorii aplicarea liga-
turilor de se nchide ligamentul larg cu surjet , nfundndu-se
bonturile create. ,
n tumorile aderente se de la caz la caz, natura. ntin-
derea De obicei, epiplooice sau intestinale se la
polul superior al tumorii. epiplooice se ntre pense,
iar intestinele aderente se cu foarfecele bont sau cu compresa,
du-se totodeauna planul de clivaj contactului permanent cu
tumorii. nu se un plan de clivaj bun, se tumoarea prin
ceea ce permite decolarea ei de jos n sus, polul inferior fiind de obicei mai
,
In toate cazurile, peretele abdominal se nchide drenaj, dar numai
ce s-au controlat anexa apendicele ansele intestinale eventual
depolisate. _
La acest capitol, fiind vorba de fibromul de ovar, nainte de a se porni
la extirparea tumorii este bine se ea nu poate fi o
din ovar fie ncercare este de dorit, mai ales n
tumorile bilaterale. extirparea tumorii, ovarian se
cu un surjet de catgut, sngerarea' fiind Conduita aceasta este
cu se verifice natura a tu morii n timpul
existe ovarian normal la nivelul hilului.
T ti In ori ehi sti c e In ici In ij loci i. Se la fel ca
n tumorile solide, fie snt libere, fie snt aderente, cu ntumo-
riIe chistice se poate mai mai frecvent, partea de ovar
Pentru aceasta, deschiderea abdomenului exteriorizare a tumorii, se
n primul rnd, . este un chist al ovarului sau un chist paraovarian.
n prima eventualitate 1 se partea unde se ovarian normal,
orientndu-ne pedicul, culoare cu bisturiul se
n peretele chistului (fig. 67), la oarecare ntotdeauna un
de clivaj (fig. 68).
Tumoarea se cu ovarul este reconstituit cu un fir
surjet de catgut (fig. 69). este pentru chisturile seroase
dermoide. n toate cazurile, conduita conservatoare trebuie se sprijine pe
1 Chisturile ovarului - seroase, mucoide sau dermoide - din inc1uzii ale epite-
liului germinativ (ecto- sau endodermic) n parenchimul ovarului. lor se face mpin-
gnd la periferie acest parenchim, de aceea posibilitatea de a fi enuc1eate.
CONSERVATOARE PE OVAR PE
91
verificarea tumorii n timpul Pentru aceasta, tumoarea
se deschide imediat extirpare asupra naturii ei, se
recurge la castrare.
chistul este paraovarian, ovarul, aderent de tumoare, se
cu lui trebuie fie o
Fig. 67. - Chistectomie Wagner). Extirparea tumorii chistice, cu
a ovarului.
a
Fig. 68. - Chistectomie P. Kamina):
a -linia de incizie; b - decolarea capsulel.
b
92
PANAIT SRBU
Tu mor i c h i sti c e voI u m in O ase. n raport cu varietatea anato-
extirparea acestora este foarte alteori extrem de uneori

Incizia peretelui: ntotdeauna permite prelungirea ei n
caz se ivesc intraoperatorii, create de tumorii cu orga-
nele vecine.
Fig. 69. - Chistectomie Wagner). Reconstituirea ovarului cu surjet de catgut,
extirparea tumorii chistice.
tehnice n cu deschiderea abdomenului. Incizia peretelui
nu trebuie fie la nceput prea ea putnd fi de prelungit n caz de
nevoie. Peretele abdominal poate fi de tensiunea de volumul tumorii,
de aceea, incizia pielii trebuie cu pentru a nu peretele
chistului. Deschiderea peritoneului se face cu pentru a nu
deschide peretele chistului sau sinusuri venoase dezvoltate pe acestuia.
Tumoarea poate fi la peritoneul parietal vezica fie n sus.
Deseori peritoneul parietal este nu se prins ntre pense.
se a se acorda o se decolarea
sau lezarea vezicii. Este cunos,cut faptul n gineco-
logice, cele mai mari se la unghiul inferior al inciziei. De
aceea, n cazurile de mai sus, se deschide peritoneulla superior al inciziei,
la nevoie prelungind incizia pielii. Cu ct ne mai sus, cu att se
ca peritoneul parietal nu fie aderent la tumoare.
n timpul, deschiderii peritoneului a fost incizat peretele chistului,
se masa astfel ca lichidul se spre unghiul pubian al Se
poate ncerca obstruarea orificiului cu o de chist, ce tensiunea
scade n urma scurgerii unei din lichid.
n mod deschiderea peritoneului se pot ntlni trei
-lichid n cavitatea
-
CONSERVATOARE .PE OVAR PE
93
- tumorii cu peretele de culoare marmorat de
vasculare.
Ascita de cele mai multe ori o tumoar.e de ovar;
lichidului de un prognostic sumbru. Cu toate acestea, ascita se
n tumorile benigne (fibromulde ovar, unele chisturi vegetante
benigne)1 din care ei nu trebuie fie un criteriu de
la ncercarea de a continua
tumorii la peretele abdominal snt n general laxe
din epiplooice, mai rar vezica sau o pot fi trase n
planul inciziei parietale. Trebuie ne gndim la eventualitate n cursul
peritoneului nu aceste organe, sau n tot cazul
la vreme un asemenea accident.
desfacerea deschiderea a perito-
neale se valva cu mna n abdomen se
conturul tumorii, identificndu-se volumul, forma, locul de plecare
al acesteia.
n mod frecvent, tumorile chistice nu snt aderente imediat deschi-
derea peritoneului se peretele acestora, de culoare
mannorat de numeroase vasculare. Cu mna ntre peritoneu
chist se a se identifica varietatea a tumorii. Se pot
ntlni
- chist pediculat liber;
- chist pediculat aderent;
-chist dezvoltat ntre ligamentului larg;
- chist torsionat;
- chist rupt;
- chist inoperabil.
Chist pediculat liber. tumoarea este de volum mijlociu se
exteriorizare a ei cu mna din abdomen, la nevoie prelungind incizia peretelui.
(Nu se pense de sparg tumoarea.) Luxarea tumorii din
abdomen se face folosind manevre asinclitice,' se o
. n timp ce ajutorul dep peretele abdominal, exercitnd o presiune
din ap'oi latura n timp ce opera totul cu o
peretele abdomenului, cu mna complet tumoarea din
abdomen.
tumoarea nu poate fi se recurge la volumului ei
prin nu la prelungirea inciziei peretelui abdominal,
deoarece pentru unele tumori mari aceasta ar trebui fie prea (pericol
de . .
tumorii este de unii autori ca pe
considerentul se peritoneul cu celule n lichidul
chistului, predispunnd la recidive. Pentru lichidul ar fi toxic, sau ar predis-
pune la postoperatorii, fiind un bun mediu de
Sntem de aceste pericole nu trebuie exagerate, cu att mai mult
cu ct se pot lua de izolare a peritoneale, ca n fig. 70.
Numeroase cazuri operate cu chistului n timpul
ne urmate de recidive snt o poate fi
PANAIT SRBU
n aceste cazuri se astfel: se abdomenului cu
cmpuri moi: plasate lateral la unghiurile inciziei (introducerea
cmpurilor se face cu Se o pe.
de cmpuri se peretele chistului cu trocarul (fig. 70).
Ajutorul palmele pe laturile abdomenului presi-
unea din chist. Pentru ca lichidul nu se pe cmpul operator, se folo-
Fig. 70. Chistectol11ie. volu-
mului chistului ovarian prin cu
trocarul.
aspiratorul electric, sau se
un tub de cauciuc la trocarului,
tub care ajunge lateral, ntr-un vas co-
lector. n chisturile mucoide se
prelungirea inciziei peretelui abdominal.
Spargerea acestora n timpul manevrelor
de' exteriorizare poate produce ulterior
a peritoneului. Chistu-
riIe uniloculare se golesc aproape com-
plet, mai ales acelea cu lichid.
n ohisturile multiloculare este mai bine
se pe ct posibil cu trocarul
dintr-o cavitate n alta, dect se perfo-
reze tumoarea n mai multe locuri.
. Pe ce se
tumorii, peretele chistului se'
nct poate fi apucat cu una sau
pense de chist. Cu una dintre pense se
nchide orificiul scoaterea
trocarului. de aceste
pense (peretele poate fi friabil se rupe)
cu o tumorii,
chistul este scos din abdomen.
Apoi, se introduce un cmp
tumorii care se'
pediculul ntre pense curbe 1 (fig. 71).
. Pensarea pediculului se face sub controlul vederii.
pediculul este se cu un singur fir bontul sub
a ligamentului larg. pediculul este gros se pun ligaturi n
ca n fig. 72. trompa este Se la femeile tinere.
n formele voluminoase ovarul este comproIhis n ntregime, nct se trece direct
la secjionarea pediculului lombo-ovarian.
In chisturile voluminoase trompa este pe tumoare cade
cu chistul. n acest caz, pediculul se prinde cu pense, una dinspre
cornul uterului (prinde trompei vasele utero-tubo-ovariene), alta dinspre
ligamentul lombo-ovarian, ca n fig. 72. Vrfurile penselor se ating sau chiar se
cu 1 cm. se face deasupra acestor pense ligaturile se apli-
ori separat pentru fiecare pedicul n parte, ori se trece prin vrful ligamen-
tului larg un fir dublu, de nylon, a se ntretaie, iar capetele se
1 extirpare, tumoarea este unui ajutor, pentru a fi
pare suspect se trimite un fragment pentru examenul histopatologic extemporaneu.
CONSERVATOARE PE OVAR PE
95
petrec astfeL ca formeze inele de se simultan (operatorul
ligamentullombo-ovarian iar ajutorul, pedicululuterin, sau invers) (fig. 72).
Peritonizarea se face cu ligamentului larg, n (fig. 73).
terminarea se scot cmpurile de izolare, se
hemostaza, uterul, anexa apendicele. Se Douglasul cu ser fiziologic
se nchide abdomenul drenaj.
Fig. 71. - Chistectomie Wagner). Exteriorzarea chistului din abdomen
pediculului ntre pense curbe.
96
PANAIT SRBU
post-operatorie
Chist pediculat aderent. In de purietale despre care s-a
amintit cu ocazia deschiderii peritoneului, tumoarea poate prezenta
pe ei, unele laxe, altele rezistente.
laxe snt recente se desfac sngerare, cu degetul
sau cu foarfecele curb. Tensiunea lichidului n chisturile
desfacerea acestor
Fig. 72. - Chistectomie Peham). Ligatura n inele de a bontului pediculului,
extirparea tumorii chistice a ovarului.
vechi snt rezistente desfacerea lor este din lipsa
unui de clivaj. Pentru ducerea la bun a se cere respectarea
ctorva reguli generale: .
- orientare n cmpul operator, calm;
- desfacerea se face ncepnd cu cele mai accesibile,
la care par mai .grele;
- a chistului de tensiunea lichidului nles-
desfacerea
- se face ntre pense numai cu controlul
vederii, examinndu-se cu toate raporturile anatomice;
- n cu organele vecine (intestin, nu plan
de clivaj, se face ct mai aproape de peretele chistului, chiar desfa-
cerea organ ului aderent se face cu o din peretele tumOrii;
- n timpul unui intestin aderent nu se pun pense pe ansa

- se pun ligaturi pentru a libera cmpul
operator de pense.
CONSERVATOARE PE OVAR PE
97
epiplooice se cu cea mai mare pensare,
nare legare., ,
intestinale snt cele mai greu de rezolvat. n aceste se
se ntre pense pediculul uterin. Astfel tumoarea poate fi
n cu mna de jos n sus (fig. 74). Intestinul aderent este
adus n cmpul operator, oferind o mai pentru decolare sau pentru
Fig. 73. -' Chistectomie Peham). Peritonizarea n a bontului,
chistului ovarian pediculat.
decolare, ansa se se reface peretele deperi-
tonizar (puncte separate), sau se nchide orificiul de n straturi.
La fel se cu peretele vezical lezat n timpul '
Cnd tUll10area este foarte se taie peretele chistului se abando-
de intestin, sau se ansa

extirparea chistului se starea tuturor viscerelor, cu ,care
fusese aderent se Hemoragia n se
tamponnd loja cuo sau de sau de
Gelaspon.
Abdomenul se nchide drenaj, ce s-a controlat statea uterului '.
a anexei opuse. hemoragia n se ca fiind
pentru 48 ore o un tub de dren.
n n care tumoarcc.nu poate fi face bloc cu uterul se
,recurge la histerectomie de necesitate prin decolare sau
procedeul H. Kelly (vezi pag. 342).
98
PANAlT SRBU
chistului snt foarte extirparea devine
se recurge la marsupializare. Din punct de vedere tehnic se n
moduri, cum se poate sau nu exciza o parte din chistului.
Prima eventualitate: marsupializare Este cnd tumoarea nu
poate fi deloc Se peretele chistului ll lui
marginile snt suturate cu fireneresorbabile Ia peritoneul parietaL Se un
Fig. 74. - Chistectomie Mocquot). n tumorile ovatiene pediCulate aderente la intestin
ma,i nti pediculii inferiori ceea,. ce permite introducerea minii sub tunloare _.
dinainte n - decolare a ei de jos n sus. Prin se
adl1ce ansa. n cmpul operator desfacerea prin
. cu foarfeca ligamentului lombo-ovarian. .
tub gros. de dfen sinplu sau cu tifon, n interiorul chistului (fig. 75).
Peretele abdomenului se deasupra dedesubtul drenajului.
A doua eventualitate: marsupializare Este ori de cte ori
fundul tumorii chistice nu poate fi extirpat. Se astfel: se
. ct se poate apoi se chistului sau prin incizie.
Cu pense de chist se se trage punga ct mai spre linghiul
CONSERVATOARE PE OVAR PE
99
pubian al inciziei. Ajutorul n afara abdominale punga exteriori-
aceste pense (fig. 76). Operatorul cu un ac Hagedorn
sau cu un Reverdin mic, o de puncteneperforante, prinznd cu
catgut conul format de chistuluila peritoneul parietal la
aponevroza Acul peretele chistului n sens orizontal, iar
cele capete ale firului se deasupra aponevrozei, n
Fig. 75. - Chist ovarian aderent. Marsupia-
lizarea achistului ovarian aderent
drenajul pungii marsupializate Monod).
Fig, 76. - Marsupializarea a chistu"
luiovarian.aderent Monod).
Se nchide peretele abdomenului deasupra dedesubtul Por-
se. cu foarfecele drept, razant cutegumentele margi-
nile orificiului format de chistului se la piele cu puncte separate
de intrachistice se potracla cuo care
se un drenca n fig. 75. Tubul de dren se pielea abdomenului cu
Drenul se progresiv
cavitatea chistului se prin turtirea presiunii
. intraabdominale.
prin cicatrizare' . dar posibilitatea unei
fistule persistente, care necesite mai trziu o

Chist dezvoltat ntre ligamentului larg. Este vorba de chistul inclus
ntre ligamentului larg nu dechistulinclavatl.
Chistul inclus. se de chistul indavat prin faptul nu
pe 'sau ci numai la polul inferior, ncepnd
din locul unde ligamentului larg se tumoare.
1 Chistul inc1avat nu este altceva dect o tumoare n mintI bazin
(Douglas). n general este de de dezinc1avat cu mna. Din punct
de vederechirllrgical, conduita este ca. n tumorile anexiale inf1amatoriL .
100
P ANAlT SlRBU
ntre ligamentului larg chistul se poate dezvolta n sus,n jos,
anterior sau posterior, modificnd complet anatomia regiunii, n special raportu-
rile uterului. anatomice de dezvoltare snt iilteresante de cunoscut,
tehnica de extirpare a tumorilor incluse fiind la
de fiecare caz.
Cele mai simple anatomo-chirurgicale snt create de chisturile dez-
voltate n partea a ligamentului larg, ntre
Fig. 77. - Chistectomie Wagner). Extirpareachistului ovarian dezvoltat intre
ligamentului larg.
mezosalpinxului. n acest caz, mezosalpinxului snt dedublate n partea
trompa tumoarea ca o n partea
tllillorile nu snt aderente, ceea ce le un grad de mobilitate, iar uneori
dau impresia snt pediculate. Extirparea acestora este foarte se inci-
ori n partea cea mai atumorii, ori pe
sub ligamentul rotund. Se pensePean pe buzele peritone-
ului cu degetul sau cu foarfecele curb nchis (fig. 77) se de
clivaj. Enuclearea de faptul tumoarea nu este Ia polul
inferior, nct singura dificultate este desfacerea cu care este
care nu ntotdeauna un bun de clivaj. Fie pe cale
sau cu degetele la polul inferior al tumorii,
extirparea . se face simplu, de jos n sus. chistul este paraovarian, enu-
CONSERVATOARE PE OVAR PE
10.1
clearea se face sngerare deci nevoia de a aplica ligaturi pe vase.
Singura greutate este de a nu sparge chistul n timpul manevrelor de decolare.
pentru extirparea chisturilor incluse, a turn arii
la tehnica de decolare.
tumoarea este mai mai se
att n decolarea ct n extirparea ei, se deschide calea de
acces, fie n partea a tumorii, pediculul lombo-ovarian
pediculul utero-tubar, ori numai unul dintre ele. Pensarea pediculilor
hemostaza. Decolarea peritoneale se face maign;u cu degetul,
fiind necesar foarfecele curb pentru numeroaselor foarte
rezistente. Decolarea n partea a tumorii trebuie mereu n
vedere posibilitatea unor cu vezica, iar n partea mai ales
a tu morii o anomalie n
n timpul tumoare a se Sparge, se introduce un deget n punga
decorticarea chistului se face ca pentru sacul herniar.
Tumorile dezvoltate n baza ligamentului larg amito-
miceparticulare din cauza lor . a cu organele vecine
rect, colon sigmoid, ureter, vase) mari n timpul ex-
. . .. .
Aceste tumori pot fi dezvoltate n sus n jos.
Tumorile dezvoltate n sus pot avea ori snt dezvoltate
anterior n ace.st caz au raporturi strnse cu. vezica; ori snt dezvoltate poste-
rior n acest caz, decolnd a ligamentului larg, se
la stnga sub sigmoid, iar la dreapta cec. Sigmoidul poate. fi ntins pe tumoare
cum se petrece cu: trompan tumorile mezosalpinxului. Este de la sine
n asemenea trarectul forma .ureterului snt schimbate. El poate fi
deasupra tU111orii. sau deviat intem sau extern de ea. De asemenea poate
fi confundat cu un vas venos. acestor. anomalii create de dezvol-
tarea tumorii, se ureterului,mai ales la intrarea lui n pelvis.
Tumorile dezvoltate n jos au raporturi strnse cu vaginul, cu pelvi-
sului, putndu-se insinua spre gaura obturat oare sau spre scobitura ..
. Din punct de vedere chirurgical, dezvoltarea tumorilor chistice n
ligamentului larg de abordare de un
pericol permanent: lezareaureterului. Extirparea n bune a unui ase.,.
menea chist pune la ncercare priceperea arta chirurgului ginecolog.
Din punct de vedere tehnic, timpul principal al l constituie
rea locului de deschidere a ligamentului larg, care abordarea tumorii.
O nu se. poate da, fiecare caz oferind o posibilitate n
raport cu volumul cu varietatea de dezvoltare atumorii, respectiv cu varietatea
raporturilor viscerelor pelvi-abdominale.
De obicei se deschide a ligamentului larg subligamentitl
rotund sau ntre acesta (fig. ligamentului
rotund acesta se ntre pense Kocher. Abordarea tumo-
rii prin deschiderea anterioare a ligamentului larg are avantajul permite
decolarea de la nceput a vezicii, ureterul desfacerea
tumorii dinainte-napoi de jos n sus.
Deschiderea posterioare a ligamentului larg napoia trompei .se face
n tumorile cu
102
PANAIT SRBU
Atacarea tumorii nainte permite ureterului la intrarea
n pelvis (adesea cu vasele lombo-ovariene) identificarea raporturilor lui
cu tumoarea.
deschiderea ligamentului larg prinderea peritoneului cu pense sau
cu fire (pentru orientare, pentru se ncepe decolarea tumorii cu
degetul, cu compresa sau cu foarfecele curb, nchis; n general decolare
Fig. 78. - Chist intraligamentar. Extirparea chistului inttaligamentar prin decolare cu foar-
fecele . curb, . ce, n. prealabil, s-a ligamentul rotund pentru. a se deschide calea
de acces.
in .1bcul- unde se deschide ligaD?-eritul larg n tU1J1orile 'intraligan'lentar.e.
este nu l1n bun de c1ivaj. Sngerarea, pericolul
de a leia ureterul a nu deschide chistul cer din partea operatorului
. ndemnare. Pentru mai n cmpul operator
pentru este nevoie, se se pediculul utero-tubar
cel lombo-ovarian. tub are deschide uneori o cale
de decolare, calea aceasta ntre tumoare este expunnd
Ia hel!10ragii greu de oprit la lezarea ureterului.
In general, decolare a se face cu foarfecele curb nchis, sectionndu-se tot-
deaumt la vedere rezistente care se ivesc. nainte dea indife-
rent ce,este bine ne gndim la ureter. Decolarea cu foarfecele n
acest instrument n contact cu peretele chistull1i. Decolarea
cu poate fi cu degetele, sau invers.
. In cursul se pot ivi accidente: spargen;!a chistului imposi-
bilitatea de a decola polul inferior.
n prima eventualitate se marginile orificiului cu pense, se introduc
unul sau degete n punga se chistului, folosindu-se
manevre ca pentru sacul unei hernii.
CONSERVATOARE PE OVAR PE
103
n a doua eventualitate, cnd tumoarea este foarte n profunzime,
se se cu o n se
decolarea cu compresa. nu se se
se fundul tumorii, aderent pe
pelvisului. Uneori, n timp ce se trage de se rup n pro-
ft.rnzime fragmente ade-
rente. Este mai prudent nu se
insiste cu extirparea acestor frag-',
mente fie pe loc.
extirpa rea tumorii se
ureterul, vezica, uterul
anexa Se com-
hemostaza. patul
chistului nu se reface
ligamentld larg ClI surjet de catgut
se nchide drenaj.
larg
mai nlari extirparea tumorii
se care par inutile
cele se apropie .cu
fire n U, pentru a umple
dintre ele (fig. 79).
De obicei patul chistului
n hemo-
staza cu pensa este
n aceste cazuri se
incomplet sau nu Se
deloc, pe
o
un tub de dren, sau snge-
rarea .este mare, chiar. unMikulicz.
sngernde se mai pot
acoperi cu sau
de gelaspon. In
mici se poate numai un tub
de dren pentru controlul hemo-
ragiei. Drenajul cu tub se
totdeauna - cnd este posibil-
dr-enajului' cu . nunel'e cazuri, .
pentru a exclude cavitatea
extirparea chistului de restul
abdominale, marginile
.ligamentului larg se prind'
la unghiul inferior al abdo- .
Fig. 79. - Chist intraligamentar. Reconstituirea
ligamentullli larg, . tumorilor
incluse. Capitonarea cu fire inU
trecute prin cele ale ligamentului
Monod).
Fig. 80. -- Chist intraligamentar. Drenajul he-
mostatic extirparea chistului intraliga-
mentar Monod).
se ca: n chisturilemarsupializate (fig. 80).
Snt cnd peritonizarea patului chistului nu se poate face din
lipsa de materiaL n aceste cazuri, se aducn-
du-se .deasupra, Ia peritoneul vezical, colonul sigmoid (peritonizare
104
PANAIT SRBU
Atragem lezarea vezicii, intestinului ureferului sint accidente
frecvente n cursul chisturilor incluse ca atare nu se trece la peri-
la nchiderea abdomenului nu se integritatea acestor
viscere. vezicii intestinului se imediat (sutura peretelui n
straturi, deepiploon liber); ureterul se reimplan-
n (ureteroneocistostomie).
Mai greu de snt unele hemoragii; n aceste cazuri, se
tampOnamemul cu pensarea unor vase' profunde a nu . se
poate face penselor pe loc timp de 48 de ore, iar la nevoie se recurge
la histerectomie sau la legarea arterei hipogastrice. .
de felul cum s-a rezolvat cazul;
ea este cnd nu a durat mult, cnd sngerarea a fost cnd
abdomenuls-a nchis drenaj, cnd s-au ntinse
mai ales cnd s-a drenat (anemie, hemoragii secundare,
subocluzie, n cazurile drenate, postoperatorie se
poate complica cu cronicefistulizate la
perete Fistule ureterale, intestinale sai1vezi<;:ale adeseori
.
.--:.- chirurgicale pentru cazurile complexe complicate. chistul
este foarte aderent la uter decolarea acestuia este sau produ-
cerea unor hemoragii greu de se reCl,.lrge la histere.ctomie procedeul
Kelly (fig. 81) ceea ce permite abordarea extirpareatumorii de jos n sus

se nt,lnesc tumoJ;1 bilaterale, fie chisturiincluse, fie chist inclus
ntr-o parte de partea se recurge la histerectomie prin
sau decolare (vezi 355).
Chistul dezvoltat retroperitoneal cele mai grele probleme de
tumori se la nceput ntre liga-
mentului larg; n cursl11 lor, un diverticul, catemai trziu poate lua
mari, 'mpingy n sus a Jiga:mentului larg,
mezocolonului sigmoidian, mai rar ntre
(fig. 82).
Topografic chistul este situat retroperitoneal; posterior aplicat .. direct pe
pe vasele iliace,. pe ureter; anterior este acoperit n
de colonul ilio-pelvian de seroasa Vasele ale colonului
se pe sub seroasa care chistul, deasupra ansei intestinale. n unele
cazuri, chistul se pe sub care poste-
uterului, ajungnd la ligamentul larg opus. Peri ton eul care
chistul trece direct pe a uterului, acesta ca >r
de masa
Extirparea .a chistului --,-- foarte grea - este singura
fiind de este o aneste-
zie ,reanimare intraoperatorie.
ce se cmpul operator, se diagnosticul se
ansa n peste tumoz,re, se face o incizie
a peritoneului, de la o extremitate la alta a tumorii, ,la
ti metri 81-10 ansa colonului (fig. 83); incizia este cuansa
CONSERVATOARE PE OVAR PE
10&
deasupra acesteia, se arterele colice
. Nu se chistului; volumul chistului
decolarea, golirea lui se face cu un trocar mic pentru a evita'
decompresiunea
incizia peritoneului, se ncepe decolarea ansei intestinale de jos n
sus, cu latul foarfecelui; nu se nici o n . cursul
Fig. 81. - Chist intra/igamentar. Extirparea
tumorii intraligamentare. prin histerectome
procedeul Kelly.
permite abordarea tumorii aderen-
te, de jos n sus.
Fig. 82. -Chist retroperitpneal. Modul de
dezvoltare a chistului retroperitoneal
. Monod).
nainte de a fi bine atent Astfel, decolndu-se
mereu n sus, se ajunge la polul superior al tumorii. n acest moment este mai
bine se chistului, ceea, ce decolarea peretelui'
. posterior' se de sus n jos, sub controlul ,:rederii. In
. de operatorul .se la ureter. In. partea de jos a pelvisului,
decolarea. este mai ales cnd chistul este aderent la uter, snt
posibile decolarea
se din sau se la procedeul
Kelly.
extirparea c11.istului o deseori
Peritonizarea este dar nchiderea abdomenului nu se poate
face un drenaj de
este extrem de grea n minile celui mai,
talentat. experimentat. chirurg se pot produce Iezi uni ale vaselor iliace, ale.
ureterului ale intestinelor. Operatorul trebuie fie pentr,u a putea
face tuturor acestor accidente.
lOG
PANAIT SRBU
starea bolnavei nu permite o att de cu attea
riscuri, chirurgul de extirpare snt mari, mai .ales
nu se n de a face accidentelor, se recurge la mars:u-
pializarea chistului.
Chistul torsionat .. pentru extirparea unui chist de ovar torsionat
face parte din chirurgi ei ginecologice.
Fig. 83.- Chistretroperitoneal. n chistul retroperitoneal, peritoneului se la
centimetri sub ansa colonului. Decolarea se face cu f()arfecele curb.
Cteva de fiziopatologie snt necesare de cunoscut pentru ca
se execute n bune . .
- diagnosticul de chist torsionat nefiind formulat cu certitudine
nainte de n unui abdomen acut, cu asupra diagnos"
ticului, se totdeauna prin incizie .
. - chistul torsionat poate avea infectat sau foarte toxic, de aceea
nu se cu trocarul, iar cavitatea se cu
cu cmpuri moi, pentru eventualitatea tumoarea, uneori s-ar
putea sparge n timpul din abdomen; din aceste motive este de preferat
se incizia peretelui; dect chistul, sau mai bine
se dect se n peritoneu n timpul manevrelor de exterio-
rizare, printr-o incizie prea
CONSERVATOARE PE OVAR PE
107
- chistul torsionat este o tumo<"re ca atare, de cele mai dese
ori, este lipsit de sau n tot cazul l}llele acestea
snt recente, deci laxe de
- detorsionarea chistului produce reflexe nocive la embolii
de toxine n de aceea, se pedicululcu
1 % inainte de a se aplica pensa de tumoare a se,
atare sau se numai ce la nivelul pediculului a fost
prin aplicarea pensei de pensa de se n
afara locului de unde pediculul ncepe fie ,
- care asupra chistului, mai ales
chistul a fost spart n timpul '----- cu zOne sfa-
celate, unui drenaj de cu tub, la nchiderea peretelui.
n aceste se fac pe medii de din lichidul
Cu ,respectarea acestor reguli, tehnica de extirparea chistului torsionat
este ,
,-laparoton1ie sub anestezie sau rahianestezie;
- izolarea abdomenului cu cmpuri moi;
'----- cu mna n abdomen se tumQarea se
brutaltate detorsionare;
- se zona de a pediculului se in n afara
ei,
- se o de pe pedicul, dincolo de zona

- tumoare a cu care ocazie a.prins
pediculul n ntregime; , ,',' ,
, - se pediculul, extirpindu-se tumoarea;
- se pediculul ,cu fir transfixiant se bontul sub peritoneu;
- se uterul, anexa apendicele;
- se Douglasul cu ser fiziologic;;
- se nchide abdomenulcu sau drenaj, n raportcu felul cum a decurs
gradul de sfacelare a chistului, de pe care o
aspectullichidului etc. n general trebuie evitat, cnd nu ,este absolut necesar,
chiar se cu tub se numai pentru 48 de ore. Antibioticele
nlocuiesc pe care o oferea nainte drenajul, iar postope-
ratorie la bolnavele nedrenate este mult mai se
tubului se n afara inciziei peretelui abdominal.
Chist ovarian rupt fn peritoneu. De obicei este urmarea
unui chist torsionat din cauza n peritoneu se '
o cantitate de lichid sanguinolent. Conduita este
ca n chistul torsionat simplu. Drenajul de este recoman-
dabil ca recoltarea pentru culturi bacteriologice.
Chistul netorsionat rupt se ca orice chist ovarian simplu,
acest foarte rar se intervine pentru aceasta.
De cele mai multeori se intervine pentru chist rupt supurat. Conduita
este ca n laparotomie drenaj. este posibil, se scoate
punga chistului, pu, se se sub tratament
intens cu antibiotice. In caz de se reintervine ulterior, la
rece, cu care ocazie se scoate punga care
108
P ANAlT SRBU
Boala a peritoneului. Cu ocaziaceliotomiei se poate n peri-
toneu o n urma rupturii unui chist
ovarian cu mucoid. nu se punga chistului, se
apendice!e (chist apendicular rupt - Lecene). Boala peritoneului
se paliativ: scoaterea pungii chistului, a gelatinoase (ct se
poate) nchiderea abdomenului drenaj. Recidivele snt frecvente. n cazul
acestora, se din nou la laparotomie, deoarece extirparea focarelor
rata de Iradierea postoperatorie uneori succese
[Pankama, Ullery - de (37)].
Chist ovarian vegetant cu Aceste tumori snt frecvent neoplazice;
conduita este att prin faptul deseori snt de aderente
nct nu pot fi extirpate (chist inoperabil), ct din cauza actului
chirurgical n aceste forme propagate n tot abdomenul. De multe ori exereza.
acestor neoplasme. Cu toate acestea, Se pot ntlni
n chisturi de ovar ve get an te, cu peritoneale, 'a
extirpare duce la vindecare pentru un ndelungat de ani; De aceea,
chistul nu este foarte aderent, se Pe ct este posibil, se se
parietal al pelvisului, extirparea tumorii. n
aceste cazuri tactica operatorie se practicndu-se o histerectomie subto-
sau cu extirpareaanexe opuse, de categorii de
de necesitate- aceste organe pot fi interesate n procesul neoplazic - de
oportunitate - scoaterea acestor organe tehnica de extirpare a tumorii.
Cu ocazia chistului cu sau histerectomiese epiplo
onul in filtrat (omentectomie
Din punct de vedere tehnic extirparea unui asemenea chist este
din cauza a hemoragiei. pediculului legarea lui de la
nceput face mai extirparea chistului se contro-
hemostaza nu se Se nchide abdomenul drenaj.
ntinse sngernde (sngerare n se loja cu
sac Mikulicz. din chistului care nu pot fi extirpate se abando-
preferndu-se riscului de deschidere a intestinului,
ureteruluisau rupetii unei Vene iliace. S-au cazuri Cnd aceste fragmente
de vegetant au .
. n timpul biopsia extemporanee u11l1i chist
vegetant malign, se n peritoneu un tub
din plastic, exteriorizat la peretele abdominal, prin care se pot introdtlce
citostatice postoperatoriu: .
Tehnica omentectomiei projilactice. Pentru faptul
epiploonul este frecvent sediul metastazelor acestea duc la recidivarea
ascitei. .
Se colonul transvers se exact . epiplo-
onului. Cu mna se epiplooic cu dreapta se pensele
Kocher, transversal pe epiploonului, una spre colon, alta spre partea care
cade, n mod succesiv. Se ntre pense se pe
partea dinspre ansa cu fire transfixiante de (vezi fig. 17).
post operatorie rezultate. Excluznd cazurile complicate (chist
torsionat, chist rupt supurat, chist foarte aderent), ca pe cele neoplazice,
OPERATII. CONSERVATOARE PE OVAR PE INERVATIA
109
postoperatorie unui chiast ovarian, este din cele
mai simple. Riscul operator la femeia este aproape inexistent.
organismul femeii se hormonal, ca
. cum tumoarea exercita o asupra ovarului snt sarcinile
care apar chistnrilor unilaterale reglementarea ciclurilor menstruale.
Ulterior, unui chist pe ovarul' restant este necesitnd '0
Aceste cazuri snt rare este greu de afirmat originea
chistului: exista n momentul primei sau este ovarului restant
ovarectomie Aceste recidivepot astfel:
- se intra operator ovarul n caz de
se longitudinal, fapt important n chistnrilepapilifere sau dermoide,
frecvent bilaterale. n femeia este se face
de ovar, iar lacele n climacteriu, anexectomie cu histerectomie;
- Se in intra operator, pediculul lomboovarian al ovarului
cu de 1 %, pentru blocarea reflexelor nociceptive, 'capabile excite
principiu de blocare a
regiunii hipotalamohipofizare, se din ziua n
toarele zile postoperatorii, cte 50 mg metiltestosteron intramuscular
(Crngu) (16);
-:- se regiunea prin administrare de estro-
progestative de timp de
n timpul sarcinii, extirparea unei tumori chistice ovarienenu compromite
. acesteia, cu ca se -,-'- exceptnd tumorile torsio-
nate - numai a, l4a '
Conduita unanim n tumorileovatiene benigne este de a se in-
terveni chirurgical ori de cte ori acest diagnostic este formulat: la femeile fertile,
chirurgie conservatoare cu a unuia sau ambelor ovare;
la femeile n jurul menopauzei sau n climactetium, chirurgie :. histerec
tomie cu extirparea a ovarului pentru a Se evita reeidivele. .
n cazul tumorilor maligne Se face histerectomie cu anexectomie
n mod cu totul se poate limita la. anexectomie .
numai la femeia copii, cu ca ovarul de partea
fie normal carcinomul extirpat strict incapsulat.
b) CHIRURGIA N ANEXIA'LE
ANEXIALE CRONICE
Chirurgia conServatoare n cronice ale anexelor este deseori
trebuie la femeia SnAt excluse chirurgiei
conservatoare, n ovariene bilaterale. In salpingoovariene
cronice, Iezi unile snt mai dezvoltate la nivelul trompelor mai la nivelul
ovarelor. Deseori, n unor anexe tumorale, foarte aderente, se recurge la
anexectomie, strict pentru simplificarea actului chirurgical. Este recomandabil
se ncerce ori de cte ori este posibil, extirparea numai a organului bolnav,
n trompa, se ovarele, un ovar, sau o din
acesta, pentru a se evita de iar uneori pentru a face
o
HO
PANAIT SRBU
Pio-ovarul bilateral este n care extirparea ambelor
ovare devine obligatorie. Trompele snt. n procesul inflamator
din anexectomie Este de la sine n
eventualitate se face
. chirurgiei conservatoare n cronice anexiale depind
de doi factori:
chirurgului tehnicilor fiind vorba de
O chirurgie
- starea ovaruhli (o varul sau de ovar nu fie integral
de desfacerea lui din fie tehnic
compromiterea .... .. .
n raport cu sedilJl, ntinderea se poate recurge, din
punct de vedere tehnic, la: .
ovarectomie cu sau de partea
. - cu sau de partea
- safpingeetomie. uni- sau' cu ambelor ovare;
-ovarectomie cu salpingectomie de partea (ovaro-sal-
pingectQmie' .
anexectomie cu salpingectomie de partea (anexecto-
mie cu salpingecton1ie .
anexectomie cu salpingectomie extirparea
fundului uterului Beuttner) cu unui singur ovar;
- salpingectOluie cu extirparea fundului uterului
ambelor ovare (histerectomie
anexectomie de partea implan-
tarea ovarului n uter (la femeia cu a avea copii).
de ase recnrge Ia una dinaGeste. tehnice se ia in
timpul n raport cu operatorii ntlnite, cu sediul leziunii,
cu proceselepatblogice asociate ale uterului, cu starea ovarului izolarea
lui din blocul inflamator, cu femeii de a avea copii cu convingerea
operatoruhti, prin fie Numeroase snt
insuccesele cnd, n exclusivitate' de ideea de' a cbnserva ovarulcu scopul
de se recurge la diferite chirurgicale numai
din de a se executa o conservatoare pe care starea
a organului operat nu o deajuns.
OVARECTOMIA
se rar n procesele inflamatbrii fiind
cu anexectomia. Are o aceC.sta la femeile tinere
copii, la care trompa (Se posibilita,tea unei fecun-
contralaterale.)
. .
OVARECTOMIA
Se n cancerul mamar, de unii profilactic, iar de numai
n carcinomulmamarcu metastaze.
Cu pense de se prind mezoovarul ligamentul utero,
ovarian. Se pun ligaturi pe locul penselor se (fig. 84).
CONSERVATOARE PE OVAR PE
111
ANEXECTOMIA
Anexectomia este n procesele inflamatorii
importante. localizate numai ntr-o parte (abces sau chist tubo-ovarian,
n tumorile solide sau chistice a:le ovarului care au
compromis glanda n ntregime sau care nu pot fi extirpate dect printr-un pro-
cedeu de a anexei n
totalitate.
Tehnica. pedi-
cuI ului lombo-ovarian: CiI o
n se prinde Se trage
de partea a anexei;
astfel se pune n: liga:rnen-
tul lombo-ovarian, care se
ntre pense Kocher sau
ntre o n o
(fig. 85). Legarea peqi-
cuI ului se face cu fir de sau
de nylon.
trompei: se face
ntre pense de sau
ntre un fir plasat o
.. n (fig. 86).
Ligamentul utero-ovarian poate fi
legat cu trompa
sau separat (fig.
Fig. 84. - Ovarectomia. Locul unde se
pensele linia de
Extirpareaanexei :. se face foarfecele curb cele ale
ligamentului larg,porriind, fie n (pe sub trompei
nate) (fig. 87), fie din (pe subovarul depedicul). n ge-
neral este de hemoragie; unele pot fi
pensate. ...
Peritonizarea: se face cu un fir de catgut, n surjet, pornindu-se
din Se Iigamentu1ui lombo-ovarian sub
ligamentu1ui larg ca n fig. 88 A,apoi se prind cele la marginea
uterului (fig. 88 B). Singura este dea nu leza ureterul, care se sub
Pentru aceasta se un ac curb, care se trece
strict prin marginea posterioare a ligamentului larg. Firul nu se strnge
tare, ca nu se pliseze peritoneul. La utetin al surjetului, bontul trompei
ligamentu1uica n fig. 88 C. trompa are
purulent sau este de preferat
se rezece cuneiform a ei (fig. 89 a), pentru a se evita.
eventualele fistule purulente,fistLlle menstruale sau dureri ale bontului tubar.
creat de excizia se nchide cu un punct de n U (fig. 89 b)
Salt puncte separate de catgut, iar de se cu liga-
mentul rotund ca n fig. 89 c. .
. . nchiderea abdomenului se face drenaj, sau cu drenaj, anexa a fost
s-a spart n peritoneu n timpul manevrelor de extirpare. n acest
caz recoltarea puroiu1ui pentru pe medii de este
;112
PANAIT SiRBU
3. OVARULUI
SAU A UNEI PORTIUNI DIN EL
PENTRU GESTATIVE
Pornindu-se de la principiul unei de ovar, ct de
poate acestui organ, att .cea ct cea
,s-au propus un de chirurgicale menite conserve sau resta-
n anumite patologice ale ovarului, n special .
.Fig. 85. - Anexectol1Jie. liga-
mentuluilombo-ovarian.
/
Fig. 86. - Anexectomie. trompei la,
nivelul c()rnului uterin. .
n : a ligameritului
Aceste conservatoare snt:
- ignipunctura;
chisturilordistro fice;
-
- implantarea ovarului n uter.
Tehnicile enumerate posibilitatea unei sarcini,
glandelor endocrine normalizarea cic1urilormenstruale .
. Pentru ca aceste scopul, fragmentul de ovar
1trebuie fie bine vascularizat. Tehnicile chirurgicale trebuie respecte
,aceste . altfel fragmentul putnd produce
locale (dureri) generale, importante.
conservatoare pe ovar pot fi compromise de factori tisulari,
v neuro-hormonali. .
chirurgiei conservatoare nu se pot judeca dect n timpul .
faptul nU alt criteriu de. apreciere n ceea ce
::s1are.a ovarian, dect cel mLcroscopic, constituie' Cauza, multor insuccese.
CONSERVATOARE PE OVAR PE INERVATIA
113
ovarului constituie un factor impor-
tant care nu poate fi respectat totdeauna n optime.
Rezultatele chirurgi ei conservatoare a ovarelor nu snt ncurajatoare, de
aceea practicarea lor trebuie cu precise, avndu-se mereu n minte
o pe ovar poate avea mult mai rele dect ne-am fi
de la executarea ei. Din punct de vedere chirurgical, tehnicile se conduc
idei: se traumatizeze
ct mai se rezece' ct
mai,limitat.
INDICATII CHIRURGICALE
N' DISTROFIILE
.OVARIENE
Dvarita
Interpretarea
manfestare a a ova-
ritei sclerb-chistice este.
c0ntradictorie. Unii o
inflamatorie, n
tumorile n de
a iar
drept o stare n
morfofiziologia ovarului. Expe-
a ovarita sclero-
mai ales la femeile . n
activitate nu bene-
de pe urma tratamentului
chirurgical,
Fig. 87. - AnexeclOmie.
ligamentului larg extirparea anexei.
se n urma agresiunii operatorii.
Ovarele sclero-chistice, care se deseori cu ocaziaCeliotomiilor
pentru fibromul uterin, pentru de ale uterului, pentru diversele
sindroame dureroase genitale, trebuie ca atare. n asemenea
femeile cert de pe urma scoaterii miomului, a staticii
uterului, a scoaterii apendicelui bolnav, a nervului presacrat, mai mult
dect concomitent, se intervine asupra ovarelor sdero-chistice,
prin sau chiar numai prin spargerea chisturilor cu acul.
Ovarele sclero-chistice, se ntlnesc n varicocelul utero-ovarian n
ovarele de pe urma ligamentului suspensor al ovarului
(vezi Ovaropexia pag. 126).
Ovarele sclero-chistice care se ntlnesc n cronice probleme
speciale de n raport cu natura vrsta bolnavei felul tulbu- .
femeia este leziunile inflamatorii recente, se
integral ovarele. O ligamentopexie pune ovarele n mai bune
de iar tratamentul cu antibiotice duce la regresiunea procesului
inflamator. femeia este leziuhile inflamatorii snt vechi, conduita
de la caz la caz, mergnd de la simpla liberare a ovarelQr din
114
PANAIT SRBU
Fig. 88. - CA, B, C). Anexectomie. Reconstituirea ligamentului larg:
A nfuridarea pontului ligamentului lombo-ovarian; foile ale Iigamentului larg se cu
s'Jrjet de C - surjetul se Ia cornul uteriri un4e se sub. ligamentului larg, I:rontul troil1peL
Fig. 89. - (a, b, c) Anexectomie:
a excizia a trompei; b - creat se nchide cu un fir de catgut n U; c - deasupra
cu ligamentul rotund.
CONSERVATOARE PE OVAR PE
115
la extirparea aceluia care se mai bolnav. lezi-
unile sint uniiaterale ovar este scoaterea ovarului bolnav
(ovarectomie), nicio ncercare de a interveni pe ovarul care
este o preferat. Multe cazuri cu sterilitate se scoaterea
unei anexe bolnave. femeia este n leziunile snt bilaterale, extir-
parea ambelor ovare, cu histerectomie este conduita cea mai
n tratamentul nevralgiilor pelviene, de care aceste b6lnave se plng,
de fi evitate tratate cU . metode hormonale: Chirurgia
conservatoare pe . ovare la din categorie debplnave se
totdeauna cu . femeile devenind n vreme infirme, att din
punct de vedere (dureri, metrqragii, neuro-vegetative gene-
rale), ct din punct de vedere organic unor tllmorichistice care nece-

de a trata ovarita prin fenolizarea
pediculului 10mbo-6varian (metoda Doppler), nervilor la nivelul hilului
(metoda Dupont-Lhermitte), pediculului lombo-ovarian (metoda
Castano), cu scopul de' a nervoase care vin la ovar,
nu dau rezultate. .
n concluzie, tratamentul chirurgical este rar indicat1 n ovarita sclero:"
aceasta beneficiind mai mult n urma de la tratamentul chirur-
gical, dect ovarele snt"ajustate" prin diferite procedee operatorii. Singurele
indicate n ovarita snt acelea Care se la
de ovar care suprimarea factorilor de congestie : unui
fibrom, corectarea staticii uterului, ovarelor extirparea apendi-
celui. nervului presacrat este ovarita se
de produse de o plexalgie disme-
noree, vaginism, dispareunie etc. Ovarele sclerocchistice trebuie socotite ovare
cu ct se vor face mai chirurgicale pe ele, cu att
lor va fi mai (Cotte) (15).
INDICATII CHIRURGICALE NCHISTURILE FUNCTIONALE
. "0 ALE OVARULUI. ':3\ .". '. .

(chistul folicular, chistu} luteinic ehistul hemoragie)
- Chistul folicular a unui folicul de Graaf
Tumora poate atinge volumul unui ono chistului este bogat
n (estradiol). corticalei ovarului care se opune
foliculare dereglarea gonadotrope antehipofizare produc aceste atrezii.
Foliculina n cantitate mare n mod permanent mucoasa
produce ll1etroragii o de amenore. Atreziile
. chistice foliculare se ntlnesc frecvent n anexitele cronice, ca o a
inflal(1atiei. . .
2:.)-' Chistul luteinic transformarea a unui corp galben.
proceswoe se produce la nivelul unui corp galben
1 apare ca se n locul ovarec- 1
tomiei unilaterale; ligamentopexia, nervului presacrat apendicectomia
n mod indispensabil pe ovare, chiar cnd se reduce numai la "
'ovarolJza sau ovaropexJe._. '
116
PANAIT'SRBU
menstrual, chistul rezultat nu are valoare secretorie deci nu produce
clinice 1. Este de . obicei de. volum mic numai li1icroscopicse de
chistul folicular. Uneori nu este altceva dect un chist folicular ai au
suferit o transformare n urma unei excesive gonadotrope 2.
Aceste .se ntlnesc n mola n corioepiteliom, la
nivelul grefelor ovariene, n de ovar n anomaliile
sau tumoraleale hipofizei anterioare. Ele mari deestradiol
foarte mici de progesteron,deteqninnd o stare (ame-
noree, de volum a uterului, neuro-vegetative), cu eliminare de
hormoni gonadotropi prin luteinic se la nce-
u:1tu1 unei sarcini nor .. male n res .. turile cotiledon. are organ. izate (p. olipii pla. centari).
nu . este altceva dect urmarea u.nui
i ragIc produs 111 111tenorul unUl corp galben menstrual sau ChIst fohcular lute111Izat
(atrezia sau Aceste chisturi se' pot rupe
n peritoneu, producnd un sindrom clinic de hemoragie ca
n sarcina
Am: incursiune asupra chisturilor ovariene
netumorale, asupra originii, valorii lor indispen-
sabile pentru terapeutice.
\ Aoeste chisturi au origine
ele spontan se resturi placentare);
de asemenea, de tratamentul hormonal; uneori nu se refac
o evacuare a prin .cu un. ac lung
i
a. lteori se spa.r
g
. .n: t ..im. P.Ul e .. xa .. m.enUhii.gine.COI.o
g
. ic provo-
cate de lor dispar alte tratamente. regresarea acestor chisturi,
ovaruleste capabil recupereze. integral
zd
Ca atare tratamentul chisturilor ovariene nu este chirurgical
. de principiu n de unek chisturi voluminoase de dureri sau
'. de chisturile complicate (torsiune sau cu hemoragie .
\ Fie se intervine cu. diagnosticul de tumoare fie se
intervine pentru acestora . de cele mai dese
ori), fie snt descoperite intraoperator sau cu ocazia altor (fibrom)
tratamentul chirurgical al acestora este totdeauna conservator: enuclearea chistului
cu sau a ovarului respectiv.
IGNIPUNCTURA
Ignipunctura n spargerea chisturilor mici cu bisturiul electric. Se
ntinse profunde pentru ca eliminarea a. escarelor
nu hemoragii. Unii chirurgi propun ca, golirea chisturilor,
lor fie turtite cu un surjet care ovaruL'
Rezultatele cu acest procedeu n ovarita snt mediocre,
ntruct produc o de din partea ovarian,
de a
1 Chislulluteinjc menstrual este hemoragie din luiprogeste-
este .
2 Acest chist este un fals corp galben (meroxantozom chistic), spre deosebire de corpul
galben devenit chistic.
CONSERVATOARE PE OVAR PE
117
. Ignipunctura cU electrocauterul de chirurgie se n distrugerea
chisturilor mici endometriozice situate pe. ovarului, ca cele localizate
pe peritoneului pelvian. .
ENUCLEAREA
Enuclearea este un procedeu chirurgical foarte simplu cu care se
chisturile chisturile distrofice, chisturile cu
tumorile dure, benigne ale ova"
rului, conservindu"se partea
a acestuia (chist foIi"
cular, luteinic, dennoid, endo-
metriom, fibrom), chiar
este la o de
ovarian, hilului
(in tumorile mari).
T e h n i c a. Se
ovarul cu pense Chaput
aplicate la cei doi poli. Cu bis"
turiul se albugineea
n locului de unde
ncepe de ovar
tos, circumscriind tumora. Se
intr"un care
permite clivarea tumorii cu foar-
fecele curb sau cu coada bistu-
riului (fig. 90) .
. Deseori, n timpulmane-
vrelor de enucleare,
sparge din cauza foarte
la. grosimea unei
membrane friabile.
Fig. 90. - Chist ovarian Enuc1earea.
. chistului.
in peritoneu este de Cu o Pean sau cu o
de se marginile acestei membrane se
de pe n care se dezvoltase chistul chistului).
trebuie n intregime, ea putnd fi punctul de plecare al unei recidive.
Patul chistului nu .
Reconstituirea ovarului se face cu un surjet fin de catgut, care
hemostaza(fig; un ac Acul se trece
prin firul nu se strnge tare, taie, ovarian fiind
friabil. Din se sutura cu puncte separate, sau cnd se recurge
la se folosesc punctele in U X.
OVARULUI
Este sub numele de Walther, sau ovarectomie sub-
sau rczectie a ovarului.
n tip' inciziile pentru se fac la milimetri
de marginea ade a ovarului, nct nu dect foarte adiacent
118
PANAIT SRBU
hilului. n acest fel este ne se
acea parte din parenchimul ovarului care n mod normal este foarte n
foliculi. poate duce la suprimarea ovariene
echivaleze, cnd este bilateral, cu Are rare n distrofia
a ovarului. Se ntotdeauna n chistul ovarian cnd se
o parte de ovar ca n fig. 67
Fig. 91. Distrofie a ovarului.
in sutura ovarului cu surjet.
sau a ovarului se curent
cu trei sindromul Stein-Leventhal (<< ovarede ovare micro-
polichistice chishll ovariann care se o parte
din parenchimul ovarului.
n sindromul Stein-Leventhal este
CONSERVATOARE 'PE OVAR PE INERVAfIA
119
Te Il n i c Se ovarul ntre police index cu bisturiul chirur-
:gical, se fac incizii, de la un pol la altul n felie de (fig. 91), mai
mare sa).l mai ntinderea leziunilor. n profunzime, se face
,oblic, spre centrul organului, astfel ca excizia ovarian
,{fig. 92 Ar nu este iriciziile nu au mers la nivelul
hilului (fig. 93 I-II). . .
Novak (58) trece un ac Hagedorn curb-prin grosimea ovarului ca n fig. 93
portacul fixat la ac l l n cea mai
,pentru executarea inciziilor.
Reconstituirea ovarului se face cu surjet (fig. 93-II) folosindu-se ac
,sertizat ,catgut fin, sau puncte separate n X. Firul trece prin grosimea
parenchimului ovarian (fig. 93 Walther, n. executarea suturii cu fir
,continuu, propune un punct profund, pentru alternnd cu un punct
. superficial, pentru afrontare. albungineea este pentru
hemostazei, se trec sau trei fire n U prin grosmea celor felii, .
. ,de un surj.et superficial cu fir continuu ntrerupt ca in fig. 92 B.
a ovarului sau a ovarelor este de asemenea n
megaovarie, la femei cu' sindroame' hiperfoliculinice, ca timp complementar n
.conservatoare pentru fibrom uterin' (miomectomie).
Rez).lltatele snt n general nu se modul cum
acest tratament. Pe plan ovarele reiau activitatea' ovula-
torie se ciclul menstrual, fiind numeroasele sarcini care
,apar . aceste
Exemplul tipic l constituie sindromul Stein-Leventhal. La cazurile cu
,distrofii micro-polichistice pot recidive, nu se
,cauzei. La femeile tinere cu tumori chistice bilaterale, unele cu
a ovarului - de necesitate este un succes alchirurgiei
.,conservatoare. Ea nu numai ovarelor deci fenomenele de
,ci fertilitatea.
IMPLANTAREAOV ARULUI N CAVITATEA
este sub numele de implantare
,ovarul pediculul vasculo-nervos intact, este vorba de o transplantare
;.a acestuia in cavitatea nu de 1.
Procedeele chirurgicale folosite
direct n cavitatea n cu totulnefiziologice,
oV).llului, oului, s
11
t posibile, unele sarcini
aceste Chiar scopul de a restabili
.;nu este atins n toate cazurile, ovarul implantat vreme
femeile operate continund regulate.
privind unei sarcini fiind numeroase, autori ca Palmer nu mai folosesc
;aceste .
1 de, ovar procedeul Stanca: un fragment din corticala ovarului, de
unei unghii . se n cavitatea Fragmentul de ovar este orientat cu
spre endomefru se cu un fir de catgut n U. Procedeul este. indicat la cazurile
j.\.a care ,face, necesitate, ovarectomie altfel autotransplantul nu prinde.
120
PANAIT SRBU
Fig. 92. - Distrofie a ovarului.
A ,- B - Sutura, .ovarului Te Linde),
Fi:;. 93; a ovarului. Fixarea ovarului cu ac Hagedorn.
In I: directia incizii1'er in Pat:enchimul ovariun; in II,: felul cum se trece firul Novak) ..
CONSERVATOARE PE OVAR PE
121
Acest tip de este indicat n tratamentul la.
acele femei care au suferit mutilante pe trompe la care nu
mai este din Este cazul femeilor tinere, care au suferit ()
sterilizare n antecedente, prin salpingectomie care
ulterior doresc copii, al acelora la care s-a o anexectomie -
indiferent motivul - la care se reintervine pentru o leziune a trompei
(hidrosalpinx), sau al acelora la care o a fost cu ocazia unei
sarcini ectopice la care se cu ocazia unei noi sarcini,
extrauterine. La toate aceste cazuri, femeii de a avea copji,
singura este de a se ncerca se de a se executa,
implantarea unui ovar, cnd ambele sau a ovarului cnd
a fost extirpat, din tehnicile pe .care le vom expune.
este ori de cte ori
unei leziuni cu posibilitate de a semaligniza, att a ct a uterului.
Trei snt indispensabile :
- femeia fie
- uterul nu prezinte patologice n
sechele post-infiamatorii, benigne);
- ovarul fie bine vascularizat cu pedicul suficient de lung, ca
transplantarea n uter
Tehnica
P ro ce deu l Tuffi e r - P alm e r. (fig. 94). Se pedicululi
se lungimea acestuia permite deplasarea a ovarului
n uter. Se trompa prin excizie cu deschiderea
uterului se volumul ovarului, prin a
. intern (fig. 1). Ovarul este tras n cavitatea uterului cu ajutorul unui;
fir de catgut. Capetele firului se la uterului II).
Orificiul de intrare. se nchide cu cteVa fire de catgut se cu liga-
mentul rotund ca n fig.
Grija n executarea acestei este ca ovarului
nu fie ntins sau comprimat. ovarului n uter poate fi contro-
ulterior prin histerografia cu lipiodol.
P ro c e de u Z Ser du k o v. din transplantarean uter a
interne a ovarului la ligamentul Se recurge la acest
procedeu cndpediculullombo-ovarian este scuit. Se ovarul n
Partea de ovar lapediculul ilio-pelvian 'se ca
. orice se n. peritoneu (fig. 95). Partea de ovar
ligamentului utero-ovarian se intro.dUce n cavitatea uterului cu ajutorul:
unui fir de catgut ca n fig: 95. Se miometrul (fig. Se'
facultativ cu ligamentul rotund, ca n. procedeul Estes (fig.
P r o ce de uZ Est e s . . Acest procedeu Se n cazurile la care
pediculul ovarului este scurt. Se partea a ovarului cornul uterului;
(fig. 96). Apoi se ovarul cu de pe patul creat de
cornului se cu puncte separate de catgut sau de dispuse
n Se cu ligamentul rotund (fig. n
liu se pediculul,' procedeul este deoarece
122
PANAIT SRBU
ZOna a ovarului, n care se foliculii, se n afara
de a cOITmnica cu cavitatea
P r o c e de u r P ani s este indicat de asemenea, cnd pediculul lombo-
,ovarian este scurt. Se ovarul, astfel ca volumul lui fie de
unei Se cornul uterin n plan frontal, incizie care
lUnea a trompei deschide larg cavitatea uterului. Cu chiureta sau
Fig. '94. -Implantarea (procedeul Tuffier-Palmer). Felul cum se aduce ovarul
n cavitatea uterului.
exczie a trompei a ovarului ce fie' transplantat;
introducerea ovarului n uter firul de se nnoadi la miometrului.
'cu bis111rilll se un n musculari, de o parte de alta a inciziei,
>n care ovarul. Se introduce ovarul preparat n cavitatea
unde este prin apropierea cteva puncte de catgut. n
;acest fel, pediculul nu este ovarul poate ovul a n cavitatea uterului.
P r o e e d eul G a i l l ard. n acest procedeu se eliptic din
fundul uterin o ovarului, cu deschiderea
uterine. Se trec fire de catgut, n prin endometru miometru,
,capetele. Se creat cu ovarul. Fixarea .lui se face
,de jur fimpJ:1ejur, cu capetele de catgut libere (fig. 97). Cu cteva puncte
CONSERVATOAFE PE OVAR PE
123
suplimentare se ovarul la miometru (fig. 1). Pentru formarea
de n scopul sngelui menstrual n peritoneu, ovarul
se cu un fragment liber de epiploon (fig. II). Procedeul Gaillard
este de fapt o ovar
Vada n te de te h n i c p ro ce de el e dea 11 a.s tom o z
Tritschkoff face o incizie de 3 om pe peretele posterior al uterului,
Fig. 95. - Implantare (proce-
deul Serdukov). Introducere n cavitatea
a fragmentului de ovar atasat la
pediculul utero-ovariari: ' .
n reconstituirea miometrului implan-
tare partea de -ovar n peritoneu.
Fig. 96. - Implantare (proce-
deul Estes). Excizia la nivelul
cornului uterin modalitatea de preparare
a ovarului.
In modalitatea de peritonizare cu ligamentul
rotnnd.
spre fund, care n cavitate. din fiecare a inciziei cte
un triunghi miometrial cu baza spre incizie. Baza excizia acestor
fragmente triunghiulare, niusculo:-mucoasa, se sutu-
ntre ele cu fire de catgut. un orificiu n de plnie n care
se ovaruL Johansson face o incizie n plnie, la cavitatea uterului,
la nivelul fundului; miometrul este sutura endomettului
cu perironeul visceral. Ovarul este plasat n deschidere fixat cu puncte
separate de catgut. .
. A li e s o lut i ite h iii c e. Se reconstituirea unui traiect tub ar
folosindu-se vasculare 1,sau ligamentului larg. Astfel
Tritschkoff. a nlocuit trompa cu un fragment de
(autotransplant) recoltat de la membrul inferior, fixnd ovarul n trans-
plantului". Cross R .. G. un tunelntre ovar cavitatea uterului,
astfel: .. cornul uterin prin excizia a trompei;
;l experimentale pe coarnele uterului de cu Gh. Teodoru
(19S6) fragmente de vase conservate (vene artere), grefate pe tutore de acrilat
moale, permeabilitatea acestora se cu epiteliu uterin.
124
PANAIT sRBU
tunelului miometrialcu lambouri de prele-
vate de pe uterului, pe care le introduce spre cavitatea uterului cu fire
de catgut n puncte Sturmdorf; pe un tub de polietilen, gros de 2 mm
introdus n cavitatea uterului la cervix, un tunel lung de cm
din peritoneul ligamentelor largi al ligamentelor rotunde. Tubul de
se scoate prin vagin, trei luni.
Fig. 97.- (procedeul Gaillard). Plasarea ovarului n patul uterin
creat prin excizia mibmetrului.
1: .sutura ovarului n miometru; n Il: plastia cu eplploon liber.
Rezultate. Rezultatele acestor snt submediocre: mai bune n ceea
ce extrem de slabe n ceeace
unei sarcini. o mare parte din ovarului implantat se
de sclero-muscular sau deendometru, mpiedicnd n cavitatea
uterului lipsesc factorii biochimici necesari imediat
endometrul nu este pentru nidarea ouhii; oul nu se poate ni da imediat
neavnd dezvoltat trofoblastul, iar contractilitatea miometrului
deschiderea istmului l rapid din uter.
Degenetarea sau a ovarului implantat este
fie din cauza pediculului cu ocazia miometrului, fie din
cauza a ovarului (traumatism dezechilibru hormonalhipo-
fizo-ovarian). n aceste cazuri, devin dureroase. Uneori, ovarul
implantat se se se
CONSERVATOARE PE OVAR PE
4. AMELIORAREA OVARIENE
PRIN PLASTICE NEUROTROFICE
125
plastice ortopedice ,. ovaroliza ovaropexia, se
anormale a ovarului.
trofice: nervilor ovarului la nivelul hilului, simpa-
tectomia nervului presacrat se sistemului
neuro-vascular.
OVAROLIZA
din desfacerea n careeste prins ovarul, deseori
ca ntr-o Este n sechelele inflamatorii de. cele mai multe ori
constituie primul timp n de repermeabilizare a trompelor, n sterilitate.
Scopul acestei este redea mobilitatea ovarului
n peritoneu.
este se cu pentru ca desfacerea
nu sngerare depolisarea seroaselor adiacente, motiv
de Deseori ovarul se ntr-un bloc comun de cu trompa
numele de .
Aderentele pot fi velamentoase; acoperind ca o perdea ovarul, sau filamen-
toase. n snt avasculare.

snt fibroase
strnse. la ureter! .. ' .
se desfac numaipiin cu o
prin rupere cu degetele nu se trompa cU pense tralimatice, de tipul penselor
n sau penselor anatomice cu groase ntinse se
la cele capete se cu catgut foarte aderen-
se poate face cu bisturiul electric care hemostaza. Pentru expu-
nerea anexei se un fir de catgut n X pe fundul uterului un altul prin
grosimea. ovarului, ambele de uterul este fixat de n
fundul de sac Douglas se ncepe cu liberarea acestuia, care se trece la dezli-
pirea ovarului de pe de jos n sus n Tam-
ponarea se face cu comprese umede se deperitonizarea. La inter-
se cu hemostaza se decolat cu peri-
toneul existent sau prelevat sub de lambouri din vezico-uterin
(grefe libere de peritoneu).
Momentul. cel mai delicat al. este .. desfacerea care
franjurile pavilionului tubarde. ovar. franjurilor produce
sngerare cu din cauza lor se mai
poate a artereiovariene, vascula-
pavilionului.
n procesele patologice bilaterale, se ncepe cU partea
cea mai
De cele mai multe ori ovarul este prolabat n Douglas, nct liberarea
Ivi din excesvl de mobilitate trebuie corectat fie prin ovaropexie, fie
indirect prin ligamentopexie.
126
PANAIT SRBU
OVAROPEXIA
din fixarea ovarului ct mai aproape de
lui Este in ovarului, prin
dureri ortostatice dispareunie, in tratamentul chirurgical al prin
sechele inflamatorii tubo-ovariene, ca in unele recti-
chirurgicale ale statieii uterului.
se sau bilateral, din aducerea ovarului la
nivelul strimtorii superioare, folosindu-se pentru lui in
fie seroasa ligamentului infundibulo-pelvian, fie a ligamentului
larg, fie ligamentulllterO-ovarian, fie ligamentul rotund (Palmer).
Fixarea polului superior al ovarului la seroasa ligamentului infundibulo-
pelvian se face cu 1-2 fire de nu se vasele pediculului).
Scurtare a ligamentelorutero-ovariene se face fie prin
ca n procedeul Halban (fig. 98).... fie prin plicaturare fixare la peretele. uterului
ca n procedeul Bourg (fig. 99). In ambele procedee se folosesc fire de .'
P r o c e de u lP a 1 m e r se astfel: ligamentul
rotund ct mai departe de cornul uterin; inghinal al acestuia se trece
prin ligamentul larg se la ovar cu nylon (fig. 100); literin
al ligamentului rotund se trage la perete se pentru liga'-
mentopexie tip Pellanda(ligamentopexie
P r o ce de uJ A b u r e 1 (fig. 101) este indicat ca de fixare,
autorului, ca de tratament al ovariene.
Se expune a uterului se n apropierea cornului, bila-
teral, oexcizie de 1-2 de 1/2 cm. Se
o avivare de dimensiune pe una din libere ale ovarului respectiv.
avivate se ,pun n contact ,Ovarul se pe uter cu citeva fire
separate de (fig. 101). se face bilateral.

n vechi snt redate trei chirurgicale pe simpa-
n patologia . .
- nervilor ovarului la nivelul hilului.- Dupont-Lhermitte;
- simpatectQmia
- nervului presacrat - Cotte.
Vom expune numai tehnica nervos simpatic presacrat,
sub numele de primele procedee fiind abandonate,
interesul lor practic fiindmaimuItteoretic. .
NERVULUIFRESACRAT.
Plexul hipogastric superior fiind calea a uterului
(Aburel), ntreruperea acestei nervoase numeroase n'
patologia a organelor genitale. . . .
Plexulhipogastricsupedor este din fibre simpatice postganglionare
din ganglionar paravertebral din ganglionii preaortici. Topografic
se situat la nivelul promontoriului, sub bifurcarea aortei.La acest nivel
CONSERVATOARE, PE' OVAR PE
127
este vorba de un plex nu de nervi ntre cele artere iliace primitive-
plexul se nervii hipogastrici superiori.
Pentru ca efectele chirurgicale a acestei fie ct mai
complete de plexl,l1 trebuie rezecat pe o lungime de
nu
Principii Prin se n feluri:
direct - nervos - prin interceptarea durerii; indirect - vascular - prin
Fig. 98. Ovaropexia. Scurtare a ligamen-
telor utero-ovariene prin plicaturare
Halban). '
Fig. 99. -Ovaropexia. Scurtarea ligamen-
telor utero-ovriene prin .fixarea acestora
la a uterului Bourg)
. Fig. 100. - Ovaropexie cu ligamentul rotund (procedeu Palmer).
J.28
PANAIT SRBU
'suprimarea 'reflexelor vasoconstrictoare. Ca urmare se unele forme
,dureroase se locale.
In dismenoree (efect antispastic asupra regiunii istmice a uterului
asupra vasculare); n dispareunie vaginism cnd acestea
unei parametrite cronice posterioare durerea); n hipoplazia
ca n unele
Fig. 101. - Ovaropexia. Fixarea ovarelor pe uter (procedeul Aburel).
conservatoare pe uter sau pe ovare (histeropexii, de ovar etc.),
fie pentru a rezultatul al acestor fie pentru a
evita recidivarea fenomenelor dureroase ;n cancerul uterin inoperabil, ca
de tratament a durerii; n grave ale sarcinii, cu scopul de a suprima
calea reflexelor nocive plecate ,din uter (Aburel).
CONSERVATOARE PE OVAR PE
129
Leziunile inflamatorii genitale incomplet
de efectuare. Anestezie sau boluavei
n Trendelenburg; instrumente lungi pentru
(pense, foarfece etc.), ace Deschamps; abdominal autostatic valva
PolIosson.
Fig. 102. - nervului presacrat. promontoriulqi cU indexul.
Tehnica. Incizia peretelui: pfannenstiel sau Se incizia
pfannenstiel, fiind vorba de femei tinere, incizia o deschidere
mai asupra promontoriului.
Explorarea pelvisului. Se uterul, anexele apendicele. Acest
timp al este de mare decide asupra . conduitei. Se
ansele intestinale cu cmpuri moi, se colonul sigmoid
se auto static. Astfel se expune promontoriul a
se prin palpare cu indexul (fig. 102).
Inciziaperitoneului (fig. 103). Se peritoneul exact n promon-
toriului (regiunea este n sens vertical pe o lungime de 4--5 cm.
130
P ANAlT SRBU
Marginile peritoneului se prind n pense, ca n fig. 103. Incizia peritoneului
se face pe linia ce se (fig. 103) topografia regijlllii:
promontoriul (primul reper), n sus pe laturi arterele iliace primitive (al doilea
reper), spre stnga vasele mezenterice inferioare, care merg prin
colonului pelvian (al treilea reper). Cu foarfecele curb sau cu un tampon mon-
tat, se nti a periwneului la vena
Fig. 103. nervului presacrat. Decolarea promontoriancu foar-
fecele curb, nchis, ct mai lateral.
apoi la artera la
ureter, care, n partea artera aproape de
originea ei. Cu foarfece curb se decolarea peritoneului sub pro-
montoriu(fig. 104).
nervului presacrat. Sub peritoneuldecolat apare. o celulo-
care corpurile vertebrale. n se fibrele
nervoase smpatice care plexul hipogastric superior. Mai rar ac.este
PE OVAR PE
131
fibre snt condensate ntr-un nerv distinct, care se vede poate fi urmant. Cu
foarfecele curb se marginile laterale ale acestei lame; apoi se prinde
cu o J. L. Faure, ceea ce peni1ite decolarea ei de pe corpul
vertebral introducerea vrfului foarfecelui sub ea (fig. 105). Decolarea se face
de sus n jos, vasele sacrate (fig. 105) mijlocii aderente la periost.
n partea imediat sub promontoriu, lama se
Fig. 104. -'-- nervului presacrat. Decolarea peritoneului n jos,sub promontoriu,
rind punnd n bifurcarea plexului presacrat.
tuind nervii hipogastrici. Punerea n a acestei constituie cri-
teriul sigur s-a decolat de pe promontoriu n ntregime plexul nervos pre-
sacrat. Din acest moment se cu foarfecele curb nchis peritoneul care
nervii hipogastrici. decolare se face n jos, pe
a sacrului, pe o ct mare cele ale ner-
vului presacrat n continuare, ca n fig. 104. In acest moment plexul poate fi
luat pe deget ca n fig. 105 - Se taie nervul presacrat deasupra nive-
132
PANAIT SRBU
lului promontoriului, se pe proximal (fig. 106-----'-
n continuare, spre simfiza prin intermediul pensei
J. L. Faure, distal al nervului, se lama de pe
a sacrului, cu indexului (fig. 106). Decolarea se face cu
este n general sngerare. n timpul se n stnga
vena vasele mezenterice, iar n dreapta artera
Fig. 105. - nervului presacrat. Decolarea plexului cu foarfecele curb de pe corpurile
vertebrale.
in plexul pe deget.
ureterul. decolare are foarte mare pentru .
III ceea ce efectul face filetelor
anastomotice dintre nervii hipogastrici plexul simpatic sacrat\ precum a
1 Held a n tratamentul algiilor pelviene trebuie simpaticului
sacrat, iar Aburel a demonstrat experimental simpaticul sacrat
din fibrele senzitive centripete. De asemenea, un important de fibre centripete trec
prin anastomozele subvasculare.
CONSERVATOARE PE OVAR PE INERVA'flA
133
filete10r nervoase care merg din nervii hipogastrici, sub vasele iliace, direct n
simpatic paravertebral lombar. O parte din aceste filete nervoase se rup
n timpul cu indexul, iar o parte snt la vedere, cu foarfecele
curb (fig. 107).. .
Lama de astfel se pe o ntindere de 2-4 cm (fig. 108),
se. ligaturi. Legarea capetelor poate constitui punctul de
Fig. 106. - nervului presacrat. Decolarea cu indexul a p]exului presacrat
ruperea filetelor nervoase care plexul hipogastric cu plexul sacrat.
n plexului presacrat, deasupra promontoriului.
plecare al durerilor secundare. Eventuala sngerare se prin tamponament
compresiv de
ce se hemostaza, se reface peritoneul cu surjet de catgut.
(fig. 109) se nchide abdomenul. Fragmentul rezecat este trimis pentru
examen anatomo-patologic.
nervului presacrat se face concomitent cu alte asupra
organelor genitale, ea se la nceput, cnd este de fixarea uteru-
134
PANAIT SRBU
Fig. 107. - nervului presacrat. filetelor nervoase anastomotice care pe
sub vasele iliace merg n simpatic lombo-sacrat.
Fig. 108. - nervltlui presacrat. plexului presacrat pe lungime de 2-4 cm
prin a inferioare nervoase.
CONSERVATOARE PE ,OVAR PE
135
lui, sau la n fibromul uterin, de exemplu (se nti fibromul ceea'
permite nervului presacrat n mai bune).
postoperatorie es' e O snge rare prin vagin", care apare
24-48 ore de la este efectului congestiv al simpatec-
tomiei. Acest simptom clinic examenul histopatologic snt criteriile de apre-
ciere s-a extirpat nervul presacrat nu o de fibrocelular, banal.
Fig. 109. nervului presacrat. Sutura peritoneului .cu surjet nentrerupt. Sutura ncepe
de la de sus al inciziei.
Rezultate. Suprimnd spasmul regiunii istmice crampele vasculare, rezec-
nervului presacrat rezultate foarte bune n 'dismenoreea care nu
la tratamentul medicall cu progestative de sau cu Dolezal. De aseme-
nea face durerile pelviene provocate de parametrita poste-
1 S. Marshall R. Kennedy 72 % n dismenoreea 80 %
n dismenoreea
136
PANAIT SRBU
n durerile produse de neoplasmul inoperabil rezultatele snt
mediocre.
Suprinlnd calea unor reflexe nocive, Aburel rezultate bune n tra-
tamentul incoercibile din timpul sarcinii.be remarcat, din expe-
sa a altor autori (Dumont), perioada de este
durerile de mult atenuate la 76 % din primiparele la care s-a
anterior nervului presacrat.
nervului presacrat nu mecanismele nu pro
duce menstruale, nu libidoul.
CHIRURGIA TROMPEI
Chirurgia conservatoare pe o mare dezvoltare. Tehnicile
operatorii snt de categorii: salpingectomii salpingoplastii. ..
Prin salpingectomie se extirparea trompei cu ovarului,
care se regulile chirurgi ei cu menajarea la
maximum posibil, a arcadei vasculare a ovarului. Salpingectomiile snt de
feluri: totale, indicate n sarcina n unele. prOcese inflamatorii cronice;
indicate n sterilizare a n chirurgi a tubare.
Salpingectomia care. se face cu extirparea a ovarului nu-
mele de anexectomie (vezi pag. 111). . .
Prin salpingoplastie se acele procedee chirurgicale care au ca scop
restabilirea tubare. Snt indicate n tratamentul se
numesc plastice restauratoare. La realizarea acestora, progrese impor-
tante snd aduse de chirurgi a (vezi pag. 213).
1. SALPINGECTOMIA
PRINCIPll
Salpingectomia este o conservatoare se
principii:. ovarele trompa respectnd toate
aparatului genital, la maximum posibil arca da
a ovarului (fig. 110).
Salpingectomia se face cu
atrompei penttua seevitasarciriile e:ctopice recidivate pe bontul
restant, sindromul dureros menstrual, numit de bont restant (explicat fie de
pe loc a unor focare patologice distrofice - salpingiaze, diverticuloze,
endometrioze - fie de pasajul sngelui menstrual), precum unor focare
inflamatorii (microabcese) banale sau tuberculoase.

Cea mai o constituie sarcina care
vin n ordine, procesele patologice inflamatorii tubare, acute sau .cronice: (pio-
138
PANAIT SRBU
salpinx, hidrosalpinx, salpingita salpingita unele
distrofii chistice ovariene paraovariene n care trompa se cu
tumoarea, respectndu-se ovarul (vezi pag. 87).

a) Salpingectomia cu a cornului uferin. Ca
tip tehnica salpingectomiei n sarcina
Fig. 110. - Vascularizarea trompei ovarului. Salpingectomie
1 --- Excizie cu respectarea arterei tub are interne; 2 - Arterele ale tr<?mpei plecate din arca da
3 -Artera P. Kamina)
Anestezie,' prin
Cale de abordare: prin incizie Pfannestiel
n inunda a cu stare de se inciziei
tru rapiditatea cu care se .
sau
mediane, pen-
deschiderea abdomenului se ntlnesc snge liber,
n peritoneu pelvisul sau snge liber, vechi, n peri-
toneu pelvisul acoperit de epiplooice intestinale, sub care se
cheaguri de snge. .
n prima eventualitate este se cu rapiditate,
scopul fiind hemostaza pentru scoaterea bolnavei
din
Timpii
- Se sngele din peritoneu se ansele intesti-
nale cu cmpuri moi.
- Cu mna n pelvis se anexa se exte-
introducnd sub ea un cmp moale.
- Se face un inventar atent rapid alleziunilor anatomice macroscopice:
sediul sarcinii sau locul rupturii, starea pavi-
lionului (avort tubar), aspectul ovarului respectiv corpului galben
gestativ, starea anexei opuse, volumul uterului.
- Se o n pe gest care foarte bine
mezosalpinxul n ntinderea lui, care se din
CHIRURGIA TROMPEI
139
pense drepte sau curbe de plasate n lungul trompei ct mai aproa-
pe de ea, prinznd mezoul din aproape n aproape, la cornul'
uterin. Arteriolele mici, care n timpul mezoului, se, prind
cu pense mici de se separat (fig. 111). de trompa
de mezou, se cu un bisturiu cu vrful la excizia
. a a acesteia (fig. 112 A). nainte de a proceda
Fig. 111. - Salpingectomie Arteriolele din tnezosalpinx se separat:
n -vaselor arteriale din mezosalpinx.
la o Kocher n unghiul dintre
marginea uterului, de al vrf din miometru. Hemo-
staza zonei excizate se face cu fire de catgut, n U sau n X, care recon-
stituirea cornuluiuterin (fig. 112 A).
- Se cu mezosalpinxul (fig. 112 B) cu surjet fin, care
. capetele vaselor ligaturate, cornul uterin cu ligamentul rotund, ca
n fig. Peritonizarea cu ligamentul rotund are avantajul
uterul prin scurtare a acestui ligament.
- Se hemostaza, se complet restul sngelui
n peritoneu cu aspiratorul sau se suge cu cmpuri moi se nchide peretele
abdominal n straturi anatomice, drenaj.
n eventualitatea pelvisul este acoperit de se
astfel:
140
PANAIT SRBJJ
- Se epiploonul din parietale viscerale prin decolare
cu degetul, prin cu foarfecele curb uneori prin rezecarea
care nu se desprinse. Epiploonul este cu de culoare
violacee (semn sub el se snge). Hemostaza rezecate se
se face imediat, cu fire de trecute" cu acul. n timpul rezec-
epiploonului, la ansele intestinale la hemostaza acestuia.
- Se ansele intestinale, frecvent aderente la procesul patologic
anexial la uter. Aceste snt recente ansele intestinale se
desprinse cu degetul,mai rar cu o (pericol de
Fig. 112. - Salpingectomie cu a
A - Sutura cornului t;tterin. B - Sutura mezosalpinxului.
snt bride fibroase, n procesele patologice mai vechi, acestea se
cu foarfecele. Ansele decolate se imediat. depolisate
se cu fire de catgut (ac foarte fin). Eventualele se
n dublu strat cu fire de Se hemostaza
care ansele intestinale cu epiploonul se cu cmpuri moi.
- Se Douglasul de cheagurile de snge. .
-Prin palpare se topografia a anexei tumorale, se
fundul uterului, cu degetele flectate se un plan de"
clivaj, ntotdeauna de jos n sus, n Insinuarea degetelor Se
face cu viznd unghiul diedru pe care-l face marginea uterului cu
. a ligamentului larg decolarea masei tumorale se face progresiv ..
devine exerezei. Maniera aceasta de rezol-
varea masei tumorale se instrumentale (riscuri pentru ureter
pentru vasele mari). .
-'- Se tehnica mai sus (pag.
138). .
- Se ovarul respectiv anexa
- Se nchide abdomenul ce se face o a pelvisului
se scot cmpurile de izolare. Se cu tub din plastic numai
CHIRURGIA TROMPEI
141
tocelul este supurat; n acest caz se fac pe medii de
se antibiotice postoperator.
b) Salpingectomia a cornului uterin. Are
se face. atunci cnd sntem tehnica
pentru a scurta timpul (starea de a bolnavei).
Se drepte Kocher, una pe mezosalpinx
cu trompa alta de sus n jos, pe a
trompei, cele pense vrfurile, care se cu .
foarfecele din sau n (fig. 113): Hemostaza se
Fig. 113. - Salpingectomie cun1 snt plasate pensele de nu este
arcada Peham).
face cu fire de catgut sau de nylon trecute cu acul, unul prin mezosalpinx, altul
circular, la nivelul cornului uterin. Capetele firului trecut prin nlezo-
salpinx se pot fixa pe uter, realiznd peritonizarea bontului, sau se
cu ligamentul rotund ca n fig. cum se vede n fig. 113 acest
procedeu este justificat numai de simplitatea rapiditatea cu care se
nu justificare de starea a bolnavei, se proce-
ca n fig. 114, respectndu-se arcada
Variante de
c) Salpingectomie Procedeul a fost descris de Mocquot
din extirparea trompei dinspre uter spre pavilion, ncepnd cu ei la
nivelul cornului uterin (fig. 115 a). de trompei n sus se evi-
mezosalpinxul care se progresiv cu foarfecele, ct mai
pe de peretele trompei, pensnd la vedere arteriolele (fig. 115 b). Se
nlocuiesc pensele cu ligaturi se reconstituie mezosalpinxul cu surjet fin
142
PANAIT SRI:U
Fig. 114. - Salpingectomie Linia de incizie a mezoului,ct mai aproape de
pentru a menaja arcada La nivelul istmului pensa de prinde numai
trompa.
Fig. 115. - Salpingectomie (procedeul Mocquot):
a - trompei la nivelul cornului uterin linia de incizie a mezosalpinxului,. b - Ligatura vaselor
din arcada c - Sutura mezosalpinxului.
CHIRURGIA TROMPEI
143
(fig. 115 c). a cornului uterin se poate face extirparea
trompei.
d) Salpingectomia are ca scop menajarea la maximum posibil
a ovarului a fost de Villard Labry. .
Se ncepe cu a proximal al troinpei,
care se fac, cu un bisturiu fin, incizii paralele, de-a lungul trompei, una
Fig. 116. - ,Salpingedomie (procedeul Villard Labry). Linia de incizie a
seroasei tubare.
pe alta pe (fig. 116) care numai
seroasa. n sus n de proximal rezecat, cu latul bistu-
riului sau cu un foarfece fin, se mezosalpinxului de pe
Arteriolele care apar se la vedere. Acest procedeu nu se poate realiza
seroasa tub esti;) foarte din cauza unui proces vechi inflamator.
O modificare la tehnica de mai sus este de Barrier, care
seroasa printr-o incizie, deca lungul marginii superioare atrompei.
de la procedeele descrise: fran-
jurului Richard ct mai aproape de pavilionul tubarpentru a nu
arteriola care bucla arcadei subtubare a ovarului, iar cnd mezosal-
pinxul este larg arcada se vede prin vasele
ale irompei pot fi legate trecnd fire cu acul prin ochiurile vasculare.
2. OPERATII CONSERVATOARE
N SARCINA
Aceste snt discutabile ca nici ntr-un caz nu snt reco-
mandabile la cazurile de mare
celioscopiei, diagnosticul sarcinii ectopice se face nainte
ca accidentele de n se pot face la
144 PANAIT SRBU
rece . n aceste se poate recurge 1.a conservatoare care se pot
face stilul metodele folosite n tratamentul chirurgical al
tubare. Aceste conservatoare pot fi urmate de riscuri: hemoragie ime-


maligne produse de unor
coriale pe locul. unde. a fost nidat oul. De aceea, nu se dect
la acele cazuri la care trompa a fost cu ocazia unei
Fig. 117. - conservatoare n sarcina
tub Evacuarea oului prin pavilion
de. chiuretaj cu chiureta micii:
Fig. 119. - conservatoare n sarcina
"
Sus: a trompei. Jos: anastomoza
' " -+
Fig. 118. - conservatoare n sarcina
tub "
Sus: Trompa linear. Jos: Linia de incizie.
anterioare, sau cea este bolnava fie infor-.
asupra mai ales asupra riscurilor posibile.
din: neasumarea riscurilor de
conservatoare lungesc riscul
(n hematocelul organizat).
PROCEDEELE TEHNICE
1) Evacuarea oului prin pavilionul tub ar de chiuretaj foarte delicat)
(fig. 117).
2) Enuclearea oului prin. salpingectomie pe marginea superi-
a trompei (fig. 118). scoaterea oului se locul cu ser fiziologic
CHIRURGlA TROMPEI
145
cald trompa se reconstituie ntr-un plan cu nylon foarte (ac
sertizat).
3) a trompei de pe
tutore de (care se scoate la (fig. 119), de implan-
tare ampulo- sau tub (fig. 120) sau de reconstimire a pavilionulu
(fig. 121),
b
Fig. 120. - conservatoare n sarcina
a trompei; b - implantare
Fig. 121. - conservatoare n sarcina
Sus: pavilionului. Jos: reconstituirea ostiulnului abdominal.
Toate . aceste tehnice se decid n timpul n raport cu
sediulsarcinii ectopice, cu lungimea calitatea a trompei, cu starea
anexei opuse, cu starea a bo1navei n momentul cu tehnici-
tatea operatorului n chirurgia a trompei cu condi-
organizatorice ale de (instrumentar fin, ace sertizate cu fire
de foarte sonde de ser fizilogic cald). aceste
nu se abdomenul se antibiotice.
Tratamente postoperatorii rezultate globale n sarcina
Pe 1 152 sarcini extrauterine operate ntre anii 1968-1977, n Spitalul clinic
, mortalitatea a fost zero. n alte statistici, mortalitatea este
146
PANAIT SRBU
ntre 0,9-0,25 %. Din cazurile operate, aproximativ 50 % din nou gra-
vide ceea ce este de cam 10 % din acest lot fac sarcini extrauterine
recidivate. postoperatorie este singurul tratament care con-
n special la formele cu este echilibrarea n timpul
cu transfuzii de snge n continuare protejare cu antibiotice
tratamentul anemiei.
CONDUITA N ALTE
a) n ligamentul larg. n
adeseori, sntem ovarul pentru a putea asigura o

q) Sarcina n care ovarul este greu de recunoscut n tumoarea
Deseori, cu se poate face o a ovarului
(vezi pag. 125); n. caz contrar se face ovarectomie (vezi pag. 113) uneori
chiar anexectomie (vezi pag. 114).
c) Sarcina n se deschide sacul amniotic
se extrage Cordonul ombilical se la lui pe se
membranele amniotice. placenta este pe ansele intestinale,
se pe loc abdomenul se nchide drenaj. Placenta se re-
soarbe n lunile care placenta este cu pe epi-
ploon, se poate ncerca scoaterea ei, cu a acestuia. este
foarte
d) Hemoragia n localizare este cata-
histerectomia cu anexelor este cea mai
pentru salvarea bolnavei.
e) Se la salpingectomie
ca n fig. 122. n raport cu localizarea sarcinilor numai femeia
nu are copii se pot ncerca una sau alta din tehnicile conservatoare
descrise la pag. 151.
f) cu Se
la salpingectomie pentru sarcina se uterul pe cale
la .sau ulterior, metroragiile. sarcina
poate evolua sub tratament intens cu progestative de .
. g) tub histerectomie cu anexelor. Se face
sa1pingectomie.
h) n practica unui serviciu se
cteva cazuri pe an. Hemoperitoneul este produs cel mai frecvent de rup-
tura corpului galben, uneori de ruptura splinei. din enuclearea
chistului hemoragie sau a ovarului. In ruptura splinei se face
splenectomie.
3. PROCEDEE CHIRURGICALE DE STERILIZARE
Majoritatea acestor procedee constau din legarea trompelor.
De multe ori aceste mici pe trompe snt un timp complementar al
altor (la cezarienei la cardiopate sau a treia
CHIRURGIA TROMPEI
147
Sterilizarea este la femeile sarcina
le pun n pericol sau le compromit medicale).
Legarea trompelar produce deseori, la ani de la
menstruale neuro-psihice importante, de aceea, aceste procedee
nu se dect cu strict medicale ntotdeauna cu acordul
femeii.
Fig. 122. - Salpingectomie Felul cum se pensele pe mezosalpinx, bilateral.
pentru sterilizare se pot face pe cale sau pe cale
fie prin colpoceliotomie (vezi pag. 71), fie prin colpoceliotomie
(vezi pag. 76)] snt definitive. Insuccesele lor depind de tehnica
I
Dezvoltarea tehnicii celioscopiei face sterilizarea la femeie, prin
operatorii intracelioscopice (electrocoagulare, aplicare de clip suri sau
inele din plastic pe trompe).
n cele ce vom descrie cteva procedee chirurgicale clasice de
sterilizare cteva procedee de sterilizare (acestea din
au Dintre procedeele clasice vom prezenta pe acelea care
nu numai unei definitive, ci aceea la nevoie,
pot fi reversibile, refacerea tranzitului tubar prin procedee de
microchirurgie (vezi pag. 213) n eventualitatea femeia copii
decesul copiilor, etc.).
148
PANAIT SRBU
TEHNICI DE STERILIZARE
LIGATURA TROMPELOR N
Acest procedeu este foarte simplu se face att prin minilaparotomie, ct
pe cale aplicndu-se ligaturi cu fir neresorbabil ntre care se
trompa (fig. 123).
Fig. 123. - Sterilizare Ligatura trompelor n
(metoda
Bonturile snt libere n peritoneu. Acest procedeu se
cel mai mult fiind, dintre toate, mai reversibil, repermeabilizarea prin
micro In acest scop istmul tubar se la 2 cm
de cornul uterin. Procedeul este cunoscut sub numele de metoda vieneze.
SALPINGECTOMIA
Procedeul a fost descris de Neuman-Kustner reluat recent de Robert.
Se trompa ntre (fig. 124) care se cunei-
form proximal. Se reface uterin (fig. 124) distal al
trompei se ntre ligamentului larg (fig. se
face bilateral.
Avantajele procedeului: arcada
nea a trompei, de de dureri; permite reimplantarea
tub ulterior devine recuperarea pierdute.
LEGAREA TROMPELOR PROCEDEUL VULESCU
Se trompa cu bisturiul ntre pense Kocher, aplicate la
2 cm de cornul uterin (fig. 125). Pensele nu dect trompa se
la mezou. Se cele fragmente ale trompei se
CHIRURGIA TROMPEI
149
Fig. 124. - Sterilizare (procedeul Neuman-Klistner). trompei excizia
a proximale.
in reconstituirea cornului uterin introducerea trornpei ntre ligamentului larg G. Robert)
Fig. 125. - Sterilizare (procedeul trompei ntre
pense Kocher aplicate la 2 cm de cornul uterului.
150
PANAIT SRBU
a treia Kocher pe locul de (fig. 126). se face
astfel nct cele capete tubare devin paralele pe o lungime de 15 milimetri.
Se desfac cele pense Kocher de la se pe ambele
ale trompei, devenite adiacente (fig. Astfel cele frag-
mente ale trompei snt paralel pe o de 2 cm zdrobite n trei
locuri prin aplicarea penselor Kocher.
Fig. 126. - Sterilizare (procedeul Modul cum se capetele
trompei cum se a treia Kocher.
, n capetele trompei sint paralel prinse cu cele trei pense Kocher.
Apoi se pensa Kocher la mijloc cu acul Reverdin mic sau
Hagedorn se trece un fir de care se pe locul pensei (fig. 127). La
fel se cu celelalte pense de la astfel nct la
trompa este n trei locuri (fig. 128).
Un de care mai mult este de a
plasa un fir de ntre capetele ale trompei (fig. 129) de a se
capetele trompei peste acest fir. Firul se pe locul ca
n fig. Restul decurge ca mai sus.
Avantajele acestui procedeu snt: se simplu rapid; nu compro-
mite mezosalpinxului; eficacitate se la ana-
la implantare devine recuperarea
de a femeii.
LEGAREA TROMPELOR PROCEDEUL POMEROY
Acest procedeu este foarte simplu rapid. Are dezavantajul, ca proce-
deul Madlener, se mai la reversibile. Se face o
CHIRURGIA TROMPEI
151
Fig. 127. - Sterilizare (procedeul Felul cum se trec firele care
pe locul penselor Kocher.
Fig. 128. - Sterilizare (procedeul bilateral.
din a trompei care se la cu o Kocher.
Pe locul pensei se o cu fir neresorbabil deasupra se
vrful buclei ca n fig. 130. Nu se capetele. Ca nu ligatura,
firul se poate trece de la nceput cu acul prin mezou se de o parte
de alta prinznd picioarele buclei.
152
PANAIT SRBU
Fig. 129. - Sterilizare (procedeul Felul cum se trece primul fir prin
. mezou imediat trompei.
n firul de se peste locul de al celor capete.
Fig. 130. - Sterilizare (procedeul Pomeroy). Se bucla trompei cu fir
sorbabil pe locul stricturat de se vrful buclei.
n
CHIRURGIA TROMPEI
153
LEGAREA TROMPELOR PROCEDEUL MADLENER
Acest procedeu este cel mai simplu mai rapid. Cu o de
se trompa din ei cea mai cu o de
se bucla (fig. 131) sub care se o
cu fir neresorbabil. Pentru mai Novak trompa cu un fir
neresorbabil plasat cam la mijlocul lungimii acesteia capetele
firului. de capetele acestui
fir, se o pe care o
cu o Kocher pe
locul aceea o
liga cu fir de nylon ca n fig.
132.
Ambele procedee, Pomeroy
Madlener, au trei dezavantaje co-
mune: prea mult din lungi-
mea trompei dificile
reversibile; mezoul, ris-
cnd compromiterea arcadei vascu-
Iare; eficacitate mai (riscul de
sarcini prin repermeabilizarea natu-
a trompei).
TEHNICI DE STERILIZARE CHIRUR-

P r o c e de ulA Ifi eri. Acest
procedeu, recomandat de Halban, se
astfel: se peritoneul
vezico-uterin n creat se
aduc trompele, al pavilion se
la uter cu fire de . ca n
fig. 133. Cu acest procedeu trompele
Fig. 131. - Sterilizare (procedeul
Madlener). Locul de zdrobire a buclei tub are
locul unde se ligatura.
intacte, putnd fi scoase ulterior de sub peritoneul vezico-uterin re-
puse n lor
P r o c e de u I Van de r VeI d e. Se ovarelor care se trec
prin ligamentele largi se ntr-o ca n fig. 134.
P r o ce de u I Pa n a n care ovarele se introduc ntre ligamentului
larg ca n fig. 135.
Dintre toate procedeele descrise procedeul ca cel
mai sigur.
4. CELIOSCOPIA
Celioscopia este metoda prin care se face examinarea
a abdomino-pelviene, cu instrumentar special pneumo-
peritoneu prealabil.
154
PANAIT SRBU
Fig. 132. - Sterilizare (procedeul Madlener modificat de Novak).
Sus.' legarea trompei cu fir neresorbabil. Jos: zdrobirea buclei la baza ei cu o l{ocher pe locul ei se
ligatura cu fir neresorbabil.
CHIRURGIA TROMPEI
155
Principii Metoda se pe tehnice, n prezent
foarte dezvoltate, de a vedea n direct organele genitale interne.
Thoyer-Rozat celioscopia este singura care, prin precizia
furnizate, poate rivaliza cu laparotomia exploratorie . Celioscopia este o
Fig. 133. - Sterilizare (procedeul Alfieri). Trompele snt trecute prin
ligamentul larg nainte pavilioanele snt fixate sub peritoneul vezico-uterin.
Fig. 134. - Sterilizare (procedeul Van der Velde). Ovarul este trecut
prin ligamentul larg nainte se ntr-o ntre
. . ligamentul rotund respectiv.
156
PANAIT SRBU
de diagnostic egal, motiv pentru care s-a printre mijloacele
fundamentale de n ginecologie. Progresul tehnic n fabricarea ce-
lioscoapelor permite nu numai precizarea a unui diagnostic dificil, ci
unele terapeutice de unor chisturi
ovariene, sterilizare a cunoscute sub numele de intrace-
lioscopice .
Fig. 135. - Sterilizare (procedeul Pana). Se
a ligamentului larg: se include ovarul se nchide cu fire de
Avantaje: reduce timpul clinice respectiv zilele de spita-
lizare; cicatrice la peretele abdominal mai dureroase
riscuri mai reduse dect laparotomie; reluarea 3-4 zile.
sarcina anexita cro-
sterilitatea sterilitatea prin sterilitatea evi-
algiile pelviene cronice, amenoree (sindromul Rokitansky-Kuster-
Hauser), spaniomenoree (sindromul Stein-Leventhal) unele tumori uterine
mai ales parauterine.

- Generale,' bolile cardio-vasculare, bronhopulmonare tulbu-
de coagulare.
--- Locale: cutanate, cicatricele vicioase laparotomii urmate
de drenaj sau antecedente de procesele turn ora-
le mari care peritonita ocluzia obezitatea.
Sarcina n nu este o cu nu
se histerometrul n cavitatea
de efectuare. Exploatarea metodei impune respectarea cu riguro-
zitate, a ctorva de bine
tehnica bolnava ca naintea unei laparotomii
ginecologice (ECG, prelucrare sedative, clisme absorbante digestive).
Pe aceste considerente, celioscopia este nu
o endoscopie este recomandabil fie de un cadru capabil
asume unei laparotomii n caz de necesitate.
Sala de trebuie fie complet cu aparatura
pentru anestezie riscurile acesteia (cardioscop) n
unei perfecte asepsii. Masa de trebuie nclinarea n Tren-
delenburg femeii n aproape (ca n gine-
cologice n echipe) pentru a permite manevrele vaginale. Instrumentele
snt sterilizate cu vapori de formol.
Anestezie prin
CHIRURGIA TROMPEI
157
Aparatura laparoscop model Palmer-Jacobs cu rece
(fig. 136), care permite efectuarea de intracelioscopice; aparat
pentru realizarea pneumoperitoneului (fig. 137) aparat de (Bonnet sau
Pangynor) pentru testarea tubare.
Instrumente: ac special pentru pneumoperitoneu (fig. 138), instrumente
Fig: 136. - Celioscopia. Laparoscop Palmer-)acobs.
Fig. 137. - Celioscopia. Aparat pentru CO
2
pneumoperitoneu, model
Semm (fabricat de
Fig. 138. - Celioscopia. Ac pentru pneumoperitoneu model Semm-Verres.
158
PANAIT SRBU
ginecologice (fig. 139), canula Semm (fig. 140) sau anula Selheim (fig. 141) pentru
mobilizarea uterului; trocar pentru introducerea instrumentelor de chirurgie
(fig. 142), de biopsie, e1ectrozi, foarfece (fig. 143), ac pentru pal-
pator, pentru e1ectrocoagulare (fig. 144), bisturiu chirurgical, 2 pense
Kocher, 2 pense anatomice cu de 20 mI, agrafe chirurgicale.
Fig. 139. - Celioscopia. Instrumente ginecologice pentru mobilizarea uterului.
TEHNICA PE CALE

Se bolnava pe masa de n se
pe col dispozitivul pentru mobilizarea uterului (Semmsau Bommellaere).
Se introduce acul pentru pneumoperitoneu pe linia
la laturi de deget sub rebordul costal (fig. 145-2), la femeile cu
peretele gros la cele cu laparotomii subombilicale, sau n fosa
(fig. 145-1) la femeile slabe. Se acului n peritoneu n modul
se la ac o cu pistonul tras cu
se de peretele abdominal ca n fig. 145-3; vidul creat face ca pistonul
singur; se cu o ca n fig. 145-4 a: nu vine nici lichid,
nici gaz mirositor; se 10 mI ser fiziologic (fig. 145-4 b): nu produce
umflarea la locul de a acului; lichidul introdus (fig. 145-4c)
nu poate fi aspirat. verificare se acuIla aparatul pentru
pneumoperitoneu, se introduc ntre 3-5 litri de CO
2
se vizual
. terea de volum, a abdomenului iar prin
hepatice (fig. 145-5). Cu o cu 10 mI ser fiziologic, la un
CHIRURGIA TROMPEI
159
Fig. 140. - Celioscopie. Canula Semm pentru fixarea colului.
Fig. 141. - Celioscopie. Canula Selheim.
160
PANAIT SRBU
ac. pentru intramusculare se pneumoperitoneul pe locul
unde se va introduce trocarul, ca n fig. 146, mpingnd acul vertical, apoi n direc-
laterale ca n fig. ct de de piston, n apar
bule de CO
2
, acul se n peritoneu liber; n caz contrar
snt viscerale sau epiplooice se va la introducerea trocarului.
Fig. 142. - Celioscopia. Trocar pentru introducerea instrumentelor chirurgicale.
c ___ _
Fig. 143. - Celioscopia. biopsie, electrozi, foarfece.
Fig. 144. - Celioscopie. pentru electrocoagulare.
Se face, cu bisturiul, o incizie de 1 cm, la marginea ombilicului
(fig. 147) prin care se introduce trocarul (fig. 148), Ia nceput pe sub piele,
aceea cu o oblicitate de 45 este dirijat spre interiorul abdomenului (fig. 148-
Se scoate trocarul prin teaca se introduce instrumentul
optic la sursa de (fig. 149). Din acest moment ncepe' examinarea
pelvisului de Trendelenburg) (fig. 150) manevrnd cu mna
celioscopul cu mna sonda care uterul. Pentru
CHIRURGIA TROMPEI
161
Fig. 145. - Celioscopia Y. Malinas):
1 introducerea acului la nivell,il fosei iliace- stngi; 2 - puncte de introducere a acului pentru pneumoperitoneu;
3 - pistonui seringii cu aer cade cind peretele abdominal este ridicat. Acul se n peritoneu liber;
4 - a: b.' injectarea a 10 mI ser fiziologic nu produce edem local; c: serul fiziologic introdus
, ,nu poate fi reaspinit;;5 controlul pnEmmoperitoneului: matitatea
162
PANAIT SRBU
mobilizarea anexelor, n special pavilionul trompei ovarul, introducem pal-
patorulla 3 cm deasupra simfizei pubiene, pe linia sau prin fosa
introducerea palpatorului se face sub control endoscopic.
terminarea endoscopice, se masa de
se extrage dispozitivul optic (fig. 151), pe loc teaca trocarului prin care
Fig. 146: - Celioscopia Y. Malinas). pneumoperitoneului.
in controlul parietale -cu seringa cu ser fiziologic: peritoneu! este liber
vin n bule de" gaz.
Fig. 147. - Celioscopia Y. Malinas). Incizia pielii la marginea ombilicului, cu bisturiul.
CHIRURGTA TROMPEI
163
Fig. 148. - Celioscopia Y. Malinas). Introducerea trocarului.
n ll10dul cum se trocarul
Fig. 149. - Celioscopie. Dispozitivul optic introdus n abdomen; dispozitivul vaginal montat
la colul uterin. Explorarea poate ncepe.
164
PANAIT SRBU
se elimina gazul din peritoneu. Comprimnd cu palmele flancurile abdomenului
eliminarea gazului, care. se extrage trocarul.
Incizia se nchide cu o Michel se pansament lipit.
Gesturile suplimentare care se fac n timpul celioscopiei snt: prelevarea
Fig. 150. - Celioscopia. Trendelenburg de 35 pelvisul de ansele intestinale.
Fig. 151. Celioscopia Y. Malinas).
Extragerea dispozitivului optic compri-
marea abdomenului pentru evacuarea gazului
din peritoneu.
CHTRURGIA TROMPEI
165
de lichid peritoneal pentru examen citologic sau pentru culturi bacteriologice;
unor ohisturi ovariene (aoul se introduce prin oelioscopul operator
sau se palpatorul-ao); se permeabilitatea ascendent,
fie prin cu aer ,fie cu oolorate (albastru de metil sau indigo-
oarmin); se desfao cupalpatorul; se cu pensa-foarfeoe
sau se se fooarele de de pe
ovar sau de la nivelul ligamentelor utero-sacrate; se ou pensa de biop-
sie un fragment din ovar pentru examen histopatologic; se faoe sterilizare
fie prin eleotrocoagulare cu pensa Wolff (pensa orocodil, fig. 144) se
ou pensa-foarfece, fie prin aplicare de clipsuri din material plastic; se extrag
oorpuri (de exemplu sterilet); se ovocitliln vederea fecunda-
in vitro (Steptoe).
n protooohil operator se trec, n afara datelor tehnioe, descrierea ou
nunte asupra uterului, trompelor, ovarelor peritoneului, precum inter-
efectuate (biopsie, de eto.) rezultatul testului as-
cendentde permeabilitate Protocolul se noheie ou ooncluzii asupra
patologioe oonstatate.
Supravegherea postoperatorie se oa pentru oricare
O cu pe abdomen este n primele 24 de ore. Agrafa se sooate
48 ore externarea se poate face n a 3-a zi, cu ca bolnava fie
ou tranzitul intestin al normal.
Incidente:
- generale: din oauza Trendelenburg
de ritm oardiac (bradicardie) cu hipotensiune pot n timpul ct se
pneumoperitoneul;
-locale: vene sau arteriole cu acul de emfizem
subcutanat, intraparietal sau subperitoneal arterei epigastrice la intro-
ducerea palpatorului, sigmoidului, hemoragie la nivelul inciziei cutanate
periombilicale hematom la perete scoaterea trocarului.
Accidente grave: stop ,cardiac, hemoragii abdominale, digestive,
emfizem mediastinal, pneumotorax Stopul cardiac poate fi
dat de :embolia Trendelenburg, hiperpresiunea intraabdomi-
. de pneumoperitoneu, hipercapnia de gazul carbonio,
ntoaroerea la din Trendelenburg la oare se
evacuarea pneumoperitoneului. Hemoperitoneul
poate fi produs de: aortei, venei oave, venei. iliace primitive sau
biopsia de ovar, sterilizare a tub prin electroooagulare
CELIOSCOPIATRANSVAGINALA
Celiosoopia pe oale numele de ouldoscopie(Deoker)
se pneumopetitoneu. n care este femeia
presiune n abdomen ceea ce face ca scoaterea trooarului,
aerul liber n peritoneu;
Palmer a modifioat femeia n
introducnd n peritoneu 21itri de gaz oarbonic prin dispozitiv prin care
introduce optioa oeliosoopului.
Celiosoopul folosit numele de culdoscop ..
166
PANAIT SRBU
Trocarul se introduce prin fundul de sac posterior al vaginului la 15 mm
colului. O bine pe peretele posterior, o Pozzi
pe buza a colului nclinarea mesei n Trendelenburg des-
tind fundul de sac alegerea locului unde se nfige trocarul. Trocarul
se introduce n centrului bazinului. scoaterea trbcarului reali-
zarea pneumoperitoneului se introduce dispozitivul optic cu vedere de
60 sau 90. Concomitent se introducecn nter canula de care
att la modificarea uterului, ct la efectuarea testului de permeabilitate
tenninarea pelvisului, uterului anexelor,
se .scot optica canula trocarului. locul de perforare a vaginului snge-
se un Pllllct de cu catgut, nu, se o
cu xeroform n fundul de sac vaginal.
Accidente posibile: rectului emfizem subperitoneal.
5. PLASTICE RESTAURATOARE PE
Chirurgia conservatoare pe s-a dezvoltat foarte mult n prima
a acestui secol. n ultimele decenii microchirurgia aduce un aport
deosebit la tehnicilor clasice, ameliornd rezultatele. Acest
tip de chirurgie se trompelor obstruate are ca scop restabilirea permea-
acestora, de unde numele lor de plastice restauratoare.
Tehnicile chirurgicale folosite n acest scop se numai pe principii
anatomice, respectiv mecanice (reconstituirea lumenului "ubar), neputnd rezolva
concomitent factorilor (kinetici secretori), de care
procesul complicat al
In de aceasta, diferitelor tehnici operatorii este
cere ndemnare, speciale de de de instru-
mentar materiale de De aceea, este recomandabil ca chirurgi a repara-
toare se n centre anume dotate, de chirurgi n
delicate bine n munca de acestor de lucru
a dus progresiv la 2.meliorarea rezultatelor In plus, se pun mari
n microchirurgiei.
rezultatelor, modeste n prezent, nu numai de tehni-
. citatea operatorului de n care ci n mod de
operatorii, fiind nu orice tub se chirurgi ei restau-
ratoare postoperatoriisnt frecvente, indiferent care proce-
deu tehnic folosit. Din aceste motive, operatorie se numai
la unui complet de care nu numai carac-
terul anatomic etiologic al ci depisteZe factori
n sterilitatea cuplului: Metodele noi' de mult (insu-
histerosalpingografia celioscopia) permit mai bine;'
judecarea actului chirurgical n
restauratoare tub are putnd fi urmate de insuccese
femeia i se trebuie fie foarte bine
n cu rata la care se poate spera, n raport cu tipul
propuse. Acordul femeii este necesar. Este bine i se lase timp de reflectare
nainte de a lua pentru
CHIRURGIA TROMPEI
167
tubare este n mare
de avorturi chirurgi a poate rezolva favorabil o parte dintre aceste cazuri,
oferind cuplului steril bucuria de a avea un copil.
nainte de a descrie. tehnice, chirurgicale, de rezolvare, vom
insista asupra de realizare, socotind aceste aspecte
de cea mai mare n acestor Multe din femeile n
insistent oferindu"se cu curaj ultimei
atitudine este pe plan psihologic, de complexul de inferioritate
generat de de a procrea, plan social, de de consolida
familia. Rezultatele descurajante ale chirurgiei restauratoare (succese limitate
riscul mare al sarcinilor ectopice) pun adeseori n chirurgului.
Decizia pe care o va lua, bine riscurile posibile, va nclina
chiar cnd snt foarte miei, spre satisfacerea femeii, pe considerentul
orice care o ct de este ea nlocuind
disperarea cu '.
PRINCIPII
Diferitele procedee chirurgicale care se folosesc n prezent se
pe principii strict anatomice, factorii fiziologiei (musculari,
epiteliali ciliari) de care depinde procesul de captare a ovulului, de migrare
a spermatozoidului de vehicularea oului.' Din lor este
n factorii de sterilitate
tub are, faptul rezolvarea nu ea nu se poate repro-
duc,e, precum faptul trompa nu devine' absolut
se de ce chirurgie este

Procedeele chirurgicale restauratoare snt indicate n sterilitatea de OrIgIne
de stenoze peri-tubo-ovariene.
operatorie se numai ce histerosal-
pingografia dovedesc unui obstacol permanent la nivelul
trompelor. acestor metode de care sediul ntinde-
rea leziunilor, planul tipul pot fi concepute nainte de
n raport cu acestea, se pot evalua de Alteori alegerea procede-
ului se face numai deschiderea abdomenului inventarierea leziuililor
existente .
. Ca atare, n raport cu sediul natura leziunii, nu orice tub
nu toate chirurgicale plastice, care
redea trompei permeabilitatea au egale n vindecarea
Factorii de decizie, medicali, preoperatori, se stabilesc din sintetizarea date-
lor furnizate de: interogatoriul examenul clinic metodic, calitatea
spermei, cercetarea ascensiunii spermatozoizilor" n genitale, eliminarea
latente, radiologice celioscopia, care sediul
ntinderea procesului patologic tubar.
Ca atare se la acele cazuri la care:
- obstacolul tubar este permanent apare ca singura a
- obstacolul se la una din cele ale conductului tub ar,
168
PANAIT SRBU
fie realizarea uneisalpingostomii ampulare, fie implantarea trom-
pei n uter. care se situate n
a trompei urmate de n procesele vechi inflamatorii, dau
cel mai mare procent de prin stenozarea reobliterarea segmentului
operat fac anastomozele termin o-terminale reversibile, care se fac n
istmice sterilizare a
- obstacolul se unor factori patologici extrinseci: tumori
uterine sauovariene benigne (fibrom, chisturi), n statica uterului

seama de aceste cazurile susceptibile de a fi. tratate
chirurgical cu snt mult mai rare.

Orice puseu inflamator genital cu cel luni
restauratoare pe trompe.
Se exclud cazurile cu de asemenea cazurile la care
celioscopia trompe scurte, groase scleroase pe lungimea lor.
DE EFECTUARE
cum am mai spus, chirurgie care cere
mare n gesturi, respectarea unor pe care le vom rezuma
n 10 puncte (decalog):
1. Chirurg specializat, operatorie bine instrumentar adecvat
de cu bisturiu electric, aspirator, aparat de
Bonnet, ace materiale de fine pe considerentele chirurgia reparatoare
nu se plastia la ntmplare
fie un (Palmer).
Ca instrumentar, de cel folQsit la celiotomia este
nevoie n plus de: foarfece mici (curbe drepte) ca pentru iridectomie, pense
de fine (cu pense Moschito drepte curbe (pentruhemo-
stilet butonat din argint, Magendie pentru fixat uterul,
N6laton nr. 10, Foley, tuburi din material plastic, recipient pentru
ser fiziologic fine atraumatice, cu fire de nylon pentru suturi
catgut 0000 pentru de cauciuc pentru cu Ser fiziologic,
de indigo-carmin 3%0 o de 10 mI, canula cu tub
prelungitor a aparatului de electrodul . aparatului de electrochirurgie
aparatul de cu de col model Semm (din plastic) sau tip
Bommellaere (din pentru testarea a tubare.
2. cazurilor datele adunate n dosarul clinic n urma
tuturor .
Nu se cazurile cu cele cu sechele
inflamatorii foarte vechi, cele care au vrsta de 35 de ani (plastiile nu
fie din cauza vechimii leziunii, cu struc-
turale ireversibile, fie din cauza proceselor endometrioziceasociate, fie din cauza
slabei regenerative a tubar din cauze hormonale). De asemenea
nu se cazurile cu procese inflamatorii anexiale incomplet stinse.
CHIRURGIA TROMPEI
169
la cazurilor, histerosalpingografia celio-
scopia au cuvnt ne numai imaginile oferite de
histerosalpingografie, cele mai imagini snt acelea n care trompa
apare ca un fir regulat, ngustate sau dilatate cu ampula ca o
imaginile de hidrosalpinx un grup mai favorabil;
trompele filiforme pliuri, ca cele cu contur neregulat, cu stenoze, dila-
diverticuli cavernulari snt cele mai defavorabile imagini radiologice.
Celioscopia date precise asupra morfologiei trompei ovarului, a aderen-
a leziunilor asociate, mai ales n situate la nivelul coarnelor,
n care examenul radiologic nu poate da nici
A
o n
cu starea trompelor dincolo de obstacolul existent. In timpul celioscopiei se
poate face o testare a tub are cu albastru de metilen.
unei restaiuatoare trebuie justificarea nu
numai n ci n faptul aceasta singura expli-
a
3. Momentul n prima terminarea
4. Anestezie prin de lungimea
(2-3 ore). preoperatorie este cea pentru ,orice laparotomie
Unii autori (Palmer) ncep corticoterapia din preziua
5. Tactica operatorie are trei timpi principali: deschiderea peretelui abdo-
minal, pelvisului inventarierea 'leziunilor, . alegerea tipului de

Laparotomia Pfannenstiel o deschidere a pelvisului este
pentru caracterul ei estetic.
pelvisului se face plasnd un auto static la
care se ansele intestinale n abdomen se cu cteva Gmpuri
moi din tifon, mbibate n ser fiziologic cald. Se masa de n Tren-
delenburg .cu grade. Se un fir de catgut n X median, pe ante-
a uterului, spre fund, armat cu o Pean, pentru Inven-
tarierealeziunilor: se desfac la vedere, cu foarfecele sau cu bisturiul
electric. Bridele se la capetele lor. Hemostaza, este
se face culigaturi fine (catgut sau cu electrodul de coagulare, pe pense
nu se desfac cu degetele, prin smulgere. Primul
care se din este ovarul. Se trece apoi, un fir de catgut prin polul
inferior al acestuia, armat pe pentru de aceste
fire, cel de pe uter cel de pe ovar, se expune trompa, care poate fi
la vedere prin palpare. Trompa se n ntregime ncepnd cu pavi-
Iionul terminnd cu istmul coarnele uterului. Anexa este
n cmpul operator cu un cmp moale introdus n pelvisului.
6. Alegerea tipului de se face numai eliberarea organelor
genitale din inventarierea a leziunilor.
7. Testarea intraoperatorie a tubare. Aceasta nu este indis-
avem o imagine sau testarea s-a
cu ocazia celioscopiei. (Placa se expune pe negatoscopul din sala
de la vederea chirurgului.)
T est are ade s c e n d e n t Se fie stiletul butonat, fie
injectarea de sau de aer.
170
PANAIT SRBU
Cateterismul metalic, cu stiletul butonat, se face numaI In Iezi unile pavi-
lionului este de preferat se evite ori de cte ori este posibil, fiind tnlumatizant
pentru mucoasa expune la crearea de false. Cateterismul se
poate face euo moale.
Introducerea de sau de aer se face cu seringa prin intermediul unei
sonde N6laton sau a unui tub din acrilat moale, introduse cu degetele
la nivelul pavilionului (fig. 152) sau fixate cu o provizorie de catgut
Fig. 152. - plastice restauratoare pe Procedeu de explorare
a tubare. Introducerea cateterului obstruarea pavilionului cu degetele ..
In ligatura -provIzorie cu catgut (firul nu se strnge tare).
ca n fig. este ser fiziologic penicinilizat simplu sau
colorat cu cteva de albastru de metilen. sau aerul
se opresc la nivelul segmentul de permeabil se destinde n
urma presiunii realizate.
Aerul se poate introduce cu seringa la fel ca pentru Se poate
folosi aparatul Bonnet cu care se CO
2
(debit 30 mI pe minut 150
inmHg presiune).
- T est are a a sc e n dent Se nainte de dispo-
zitivul de col Semm (de preferat), sau canula Bommellaere prin care se pot
CHIRURGIA TROMPEI
171
duce colorate. modalitate de testare se mai (risc
de canula din uter manevrare a acestuia n timpul
De aceea se
T est are a sau h i d r o tub are t rog rad Pentru aceasta
este nevoie de o tip Magendie (fig. 153) sau Newel-Shirodkar
(fig. 154), de o de un ac pentru intramusculare. Se pensa
n T la nivelul istmului cu acul introdus n cavitatea prin peretele mus-
Fig. 153. - plastice restauratoare pe pentru comprimarea
istmului (model Magendie).
I '.
. .
cular, se introduce cu presiune obstacolul este proximal,
trompa nu se destinde ; obstacolul este distal, umflarea ampulei permite
locului ostiumului abdominal. Cu acest procedeu se poate testa perme-
abilitatea trompe, separat ca n fig. 154.
n general este prudent se ct mai intraoperaiorii
privind permeabilitatea tub : numai cnd trebuie
locul n reinplantare n stomiile
terminale . n an,astomozele reversibile pentru a verifica istmo-

8. Traumatism ct mai redus, peritonizare
ct mai puncte de
- Traumatism ct mai redus n manipularea trompei, ovarului mezou-
rilor. Respectarea arcadelor vasculare (vezi fig. 110) a (fig. 155) este
, de pentru restauratoare.
Trpmpanu se cu instrumente dure nu se cu manevrele de
cateterism. Din acest motiv s-a la tub are pe tutore de polie-
cteva luni Pentru sngelui se folosesc
172
PANAIT SRBU
Fig. 154. - plastice restauratoare pe Procedeu de explorare a
tubare (Newel-Shirodkar): pensa Shirodkar modul de introducere a lichi-
dului n cavitatea uterului.
Fig. 155.':- plastice restauratoare pe 'anexei.
1 - ramura 2 - nerv utero-ovarian;. 3 - 4 - nerv lateral al uterului; 5 - artera
6 ramura a nervului lateral al uterului; 7 -ramura a nervului lateral aluterului; 8 -ramura
a p.ervului utere-ovarian P. Kamina). .
CHIRURGIA TROMPEI
173
numai comprese ude, jet cu ser fiziologic pelvisului cu apre-
ciabile de ser fiziologic cald (la Canula de se
n Douglas de la nceputul plastice, aspirnd continuu lichidul de
Compresele uscate taleul de pe seroasa
producnd postoperatorii (se cu mare
- Hemostaza se face cu micile hemoragii postope-
ratorii produc Se bisturiul electric pentru
'--- Peritonizarea se face cu peritoneul existent nu permite,
se deperitonizate cu lambouri prelevate din prevezi cal
(grefe libere de peritoneu) 1 sau procedeul Musset (vezi fig. 158 bis).
- Ct mai puncte de produc granulomatoase.
9. Examenul histopatologic al fragmentului de rezecat este foarte
util pentru stabilirea prognosticului.
10. Alegerea tehnicii, complementare medicamentoase
care mpiedice
Alegerea tehnicii se decide a ambelor anexe,
examinare prin palpare a ambelor trompe, testarea (eventual) a permea-
identificarea proceselor patologice asociate. Din punct de vedere tactic
se ncepe cu trompa care se cel mai bine unei plastice.
La al VIII-lea Congres mondial de fertilitate, Buenos-Aires, 1974,
de fertilitate sterilitaie a admis clasificarea 2 de Palmer,
a ce se factorilor tubo-peritoneali de sterilitate, pe care o
reproducem n fig. 156.
Seneze J. (73), alegerea tehnicii se face, n raport cu sediul
cum
. - este se recurge fie la implantare
fie la
. - se face fie o neostomie
pavilionul ampula snt modificate) cu ct mai mult a ampulare;
- este se fie la tubo-
fie la implantare sau
este patologic .
- este se poate ncerca o neostomie
cu implantare restauratoare cU foarte
de In se trompa
aceasta este se mai bine la o se
scoaterea trompei (salpingectomie) cu .Ia ambele capete.
complementare. terminarea restauratoare pe
trompe se de recurgndu-sela
complementare:
- peovare: deschiderea chisturilor mici cu vrful bisturiului; enuc1earea
chistului cu ovaropexie (fig. 157). ovaro-salpingorafie
(se prinde un franjure la ovar) (fig. 158).;
1 experimentale dc Traian comunicate la Congresul francez
de ginecologie, Toulouse, 1973, eficacitatea acestor. grefe libere de peritoneu.
2 Pentru evaluarea a rezultatelor sntem de ca ovaroliza, salpingoliza.
codonoliza formeze un grup aparte, ele nefiind plastice.
174
PANAIT SRBU
1.
a) Secliunede brlde aderenfiale b)Rezectie cl Disec/ia ader/!'nlelor dense
peri-ovariene .
2.
de brid.e aderenliale copsalo peripavilionar
3. FiM8ROPLAS TiE
a) DEZDglulifXJre
cu balonel
o)
sau termino-Iaterala /:fMerfio. ampulara cjlstmica
5. iMPLANTARE 6. A
.
,
)\

o)Ampulo - ampulara .

z.,..
.. ' .. ".,
. _. ...
! \
ci Islmo -islmica
d Is/mo-cornuola
Fig. 156.
1 _ .. .a de' bride b- c - dense
periovariene:; 2 - .. a - de 'Oride ale ; b - 3 - Fimbroplas-
tie :,,0 a - de:;;;:aglutinare cu balonet; b - prin 4 - Salpingostomie " ,a - sau
b c - 5 ln'lplantare tub " a - b ----: 6 - tuba-
" a - b - c - el -
CHIRURGIA TROMPEI
175
Fig. 157. - plastice restauratoare pe Ovaropexie Palmer). Se
polul superior al ovarului cu fir de catgut nr. 1, la peritoneul strmtorii superioare, n afara
vaselor iliace.
Fig. 158. - plastice restauratoare
pe Neostomie procedeul
Palmer. Sutura unui franjure la ovar.
176
PANAIT SRBU
- pe epiploon: se (Ehrler) la cazurile cu
foarte ntinse;
- pe peritoneu: peritonizare ct mai (la nevoie cu grefe libere
de peritoneu) sau procedeul Musset (fig. 158 bis);
- pe uter: ligamentopexie Dudley sau Pellanda; vezicofixare Logotheto-
poulos pe a uterului, de la un ligament rotund la altul,
Fig. 158 bis. - restauratoare pe Procedeul Musset de peritonizare:
1 - Zona pe a ligamentului larg felul cum se a mezo.
salpinxului care permite se creeze cu degetul sau cu foarfecele curb un pe sub 2 - felul cum se
trec se firele de catgut pe sub 3 - felul CUOl se nchide la nivelul anterim
oare a 111ezosalpinxului G, Seneze).
cu fire separate; vezico-fixare procedeuWerth-Halban, ca n fig. 159; fibromul
subseros se (miomectomie);
- pe apendice: apendicectomie, acesta este patologic.
medicamentoase mecanice care mpiedice refacerea
terminarea plastice cu ser fiziologic a pelvisului,
nainte de a se trece la nchiderea abdomenului, care se face ntotdeauna
drenaj; se partea a trompei cu amboul seringii se introduce
n de acetat de hidrocortizon 800 000
Unii autori o n peritoneu 250 mI de Dextran
se timp de 5 zile, strep-
+ parenteral corticoterapie (Prednison), 6 tablete pe zi
n prima 3 tablete pe zi n trei per os.
neostomii se face n a treia zi de la perfuzie
uter o-tub cu 10 mI de hidrocortizon, 125 mg +
n ser fiziologic). prima zi de la se bolnavei
schimbe des n pat a picioarelor
pentru evitarea stazei sanguine.
Ca procedee mecanice dispozitivul Cognat, din scurasil,
din Mulligan la rece
Ten Berge.
CHIRURGIA TROMPEI
177
TEHNICI OPERATORII
a) SalpingoIiza codonoIiza. Majoritatea tub are snt conse-
vechi pelvi-peritoneale procesele periviscerale
se ntlnesc frecvent n ce se fac pentru sterilitatii. Cu mici
de acest gen ncep mai cu desfacerea
Fig. 159. - plastice reparatoare pe Fixarea vezicii la uter, procedeul Werth-
Halban.
A: felul cum se firele. B: vezico-fixarea Robert).
Eliberarea trompei din desfacerea franjurilor pavilionului se
De fapt, este vorba de procesul al
cuprinznd, deseori, trompa ovarul respectiv.
pot fi simple bride fibroase, care traiectul trompei,
sau ca o de care pavilionul ovarul. Anexa este
spre Douglas la pelvisnlui, la uter la intestin. Sterilitatea
se fie trompei sau de ade-
fie franjurilor fie retroversiei aderente a
care traiectul oviductului, fie n peritoneu, din
cauza de n care ovarul.
Suprimarea perisalpingiene,reconstituirea pavilionului .fimozat
restaurarea uterului, restabilesc de captare de tranzit ale
trompei, prin factorilor extrinseci de compresiune prin repunerea
trompei n ei Pentru desfacerea ovarului din
vezi ovaroliza, pag. 125.
178
P ANAlT SRBU
Expunerea trompei a zonei aderente se face prin
pe uter pe ovar. uterul este fixat n Douglas, se ncepe cu desfacerea
luxarea acestuia.
, Desfacerea perisalpingiene se face chirurgical, cu foarfecele
sau cu bisturiul electric, la vedere prin rupere cu mna. Mersul
este nainte, de jos n sus n cu griji importante:
lezare a seroasei peritoneale, n special cea
a trompei.
Momentul cel mai delicat al salpingolizei este desfacerea care
franj urii pavilionului de ovar, lor este
hemostaza
tuturor liberarea a anexei, se
starea pavilionului. Franjurii pot fi
camuflnd ostiumul abdominal orificiului este un moment
pe ct de nsemnat, pe att de delicat. Ea se face cu stiletul butonat, sau mai bine
folosind cu cu albastru de metilen.
Se pavilionul ntre degete se introduce prin orificiul fimozei, o
care se deschide n cele diametre (fig. 160). Pe ce se
orificiul franj urii se in&Vidllalizndu-se mai mult sau mai
se sau idealul este se
sngerare. Pentru a realiza aceasta, orificiului cu pensa, introducem
n ampula trompei o Foley nr. 10 al l cu
de n destins desface franj urii
traumatism. 'Uneori, reconstituirea pavilionului, la baza, fimozei
un inel fibros format din seroasei tubare care o
a lui cu foarfecele pe o lungime de milimetri, care este
cu un instrument fin cnmare ,este n general Suprimarea
acestui inel imediat pavilioJlul. Unul din franjuri poate fi fixat cUlln
fir de nylon 4/0, la unghiul la care s-a inelului fibros altulla
polul inferior al ovarului, 'reconstituind franjurele descris de Richard, cu rol
n captarea ovulului (vezi fig. 158). ' ., "',
Salpingoliza cu sau se face uni- sau bilateral, cum
este cazul.
Salpingoliza codonoliza snt urmate de cei mai mare.
dintre toate interventiile care se fac n tratamentul tubate.Reusita
depinde de' integritatea trompei de Cllte' se
anexoliza n special fimbrioliza. '. '. ', ... ", ' " ", .
b) Reimplantarea trompei n uter. Rezecarea a . trompei
, aducerea distal n cavitatea uterului, prin aceshtia,
numele de reimplantare.' , , ",' ,
Reimplantarea n interne
ampula pavilionul fiind normale; " " "
n raport cu nivelul la care se face i'ncizia trdrrrpei variante de
reimplantare reimplarttare
Locul de reimplantare este diferit:prin',coinu[ ;ute,rllliIi (Palmei:) dupa
excizia a prin:p:er,e!ele posterior al aces-
tuia (Bourg). ' .
CHIRURGIA TROMPEI
179
Deschiderea uterului se face, fie prin crearea unui tunel n peretele
muscular (exclzie), fie prin incizie cu bisturiul acesteia cu pensa
In reimplantarea se fundul Uterului de
la un corn la altul.
Reimplantarea tub se poate face pe o din care
se scoate pe cale (Shirodkar) sau pe cale (Cognat)
ce a trecut faza de cicatrizare a
suturilor.
Ca material de se folosesc:
fire de nylon pentru implantarea trom-
pei, catgut pentru sutura miometrului.
Reimplantarea la
nivelul cornului (Palmer):
1. Celiotomieprin incizie Pfan-
nenstiel, explorarea pelvisului ex-
teriorizarea anexei.
2. Se sediul obstruc-
prin testare a per-
(fig. 152).
3. Se o Kocher la
limita a zonei de
se prin incizie trans-
proximal al trompei.
a. vaselor mici
care din mezou.
4. Se partea a
Fig. 160.:- plastice repara-
toare pe
orificiului fimozat dezaglutinarea fran-
jurilor cu pensa prin deschiderea acesteia.
trompei cu o Kocher se mezosalpinxul la peretele
uterului. Se face hemostaza vaselor ca n fig. 161.
5. Se a trompei se deschide cavitatea
prin tunelizarea miometrului. Pentru aceasta, cu un bisturiu cu lama
se circumscrie baza trompei (fig. 161). O incizie a miometrului
mersul exciziei cuneiforme. Se exczia a
de trompei prin intermediul pensei Kocher.
are aspectul unui cilindru de grosimea unui creion
Pe locul acestei un tunel care merge n cavitatea uterului.
6. Se la proximal al trompei prin
incizii longitudinale de cte 5 mm fiecare. Pentru a se nlesni efectuarea lor,
inciziile se fac cu bisturiul pe o N6laton n lumen. Prin fiecare
se trece un fir suficient de lung din nylon 4/0, folosindu-se ace atrau-
matice. Fiecare fir se la mijlocul lui ambele capete.
7. Introducerea proximal al trompei preparate, n cavitatea
uterului, se face astfel: se un ac Hagedorn curb robust, cu unul din
capetele firului de nylon trecut prin n timp ce cu o
Kocher se deschide cornul uterului se vede endometrul, se introduce
acul n prin A tunelul miometrial, cavitatea uterului peretele
posterior al acestuia (fig. 162). In mod se aduce al doilea al firului,
la 5mm mai sus sau mai jos de primul. La fel se cu capetele firului
plasat pe cu deosebire acestea se scot prin peretele ante-
180
PANAIT SRBU
rior al uterului. Singura gnJa 111 executarea acestui timp operator este
nu se capetele firului anterior cu cele ale firului posterior.
cu un ac Reverdin (fig. 163), manevra de tragere a firelor este
mai Acul peretele anterior, apoi pe cel posterior, din
trecnd prin cavitatea uterului, capetele firelor la gura exte-
a tunelului miometrial.
Fig. 161. - plastice restauratoare pe Reimplantare la nivelul
cornului (procedeul Palmer). Excizia a trompei cu bisturiul. Linia
. locul inciziei frontale. .
ce s-au trecut firele prin uterului, operatorul trage succesiv
de capetele lor, n timp ce ajutorul ca bontul trompei
prin tunelulco()1ului n uter. Firele de nylon care au servit la se
fiecare la uterului, ca orice fir trecut n U. Cu 2-3 fire de catgut se
miometrul, reconstituindu-se cornul uterin (fig. 164). Punctele de
se de ca nu se stranguleze trompa Se
hemostaza mezoului.
CHIRURGIA TROMPEI
181
8. Se nchide abdomenul drenaj. Antibiotice intra- postoperator.
Reimplantare istm prin peretele posterior al uterului (procedeul
Bourg). Se a trompei, razant cu uterul ca n fig. 165
sau prin excizie a cornului ca n fig. 161. Se trompei
fiecare cu cte un fir de nylon. Se
face o incizie pe a uterului ct mai spre fund
(fig. 165) pentru ca trompa ntr-o de cea
incizie care deschide cavitatea (fig. 166). Introducerea trompei
Fig. 162. - plastice reparatoare
pe Reimplantare (proce-
deul Palmer). Modul cum se trec firele care
aduc trompei n cavitatea

Fig. 163. - plastice reparatoare pe Reimplantare (procedeul
Palmer). Modul cum se firele folosind acul Reverdin.
182
PANAIT SRBU
Fig. 164. - plastice reparatoare pe Reimplantare (procedeul
Palmer).
refacerea peretelui uterin se fac folosind gesturi chirurgicale ca la tehnica
la nivelul coruului uterin (fig. 167 168).
de este de fibrelor musculare
circulare de la nivelul cornului uterin, a ar putea stenoza
trompa
Reimplantare Ca are av,antajul se .
mai lumenul trompei fiind mai larg, se mai bine
la reimplantare pe tutore de Procedeul de reimplantare nu cu
nimic din punct de vedere tehnic de cele descrise mai sus. Acest procedeu
se numai la nevoie nu de principiu, rezultatele nu snt bune
(expune lainigrarea a oului la pasajul sngelui menstrual din cauza
utero-tu bare).
Reimplantare Prepararea trompelor se face
tehnica Cavi"tatea uterului se deschide larg printr-o excizie la
nivelul fundului, de la un corn la altul. Felia include, la
cele segmentele obstruate, ale trompei (fig. 169).
Reimplantarea trompelor se face la unghiurile inciziei tehnica
care se miometrul n straturi (fig. 170 fig. 171) cu catgut.
Reimplantarea pe tu tare de (procedeu Srbu). Pentru
aceasta se folosesc tuburi din cu diametrul exterior de 1,2-1,7 inm
Fig. 165 .. -
ce reparatoare pe
Reimplantare .
a uterului
(procedeulBourg).
obstruate a trom-
pei si locul inciziei pe pere-
tele' posterior al uterului.
Fig. 166. - plas-
tice reparatoare pe trom-
Reimplantare istmo-ute
pe a
uterului (procedeul Bourg).
Modul cum se introduce
trompei n uter
cum se firele de nylon
care servit la
CHIRURGIA TROMPEI
183
, :'.
184
PANAIT SRBU
Fig. 167. - plas-
tice reparatoare pe trom-
Reimplantare istmo-ute-
pe a
uterului (procedeul Bourg).
trompei introdus
n cavitatea uterului si mo-
dalitatea de a mio-
metrului.
Fig. 168. - plas-
tice reparatoare pe trom-
Reimplantare istmo-ute-
pe a
uterului (procedeul Bourg).

CHIRURGIA TROMPEI
185
mai groase produc atrofia mucoasei tubare prin compresiune). Tuburile
pot fi radioopace, cu posibilitatea controlului radiologic Steri-
lizarea tuburilor se face prin fierbere.
ce se prin excizie se
proximal ca n tehnica Palmer, se segmentul tubar, care urmea-
fie reimplantat cu un tub de Pentru aceasta se tubul
Fig. 169. - plastice reparatoare pe Reimplantare
Deschiderea uttrine prin excizie la nivelul fundului. Trompele preparate s,e
aduc la comimrile exciziei.
la unui stilet butonat prin intermediul este tras prin lumenul
trompei (fig. 172). Cu stilet butonat, lui, se cateted-
cavitatea uterului canalul cervical, pe cale (fig. 173)
cnd stiletului orificiul extern al colului. Un, ajutor
stiletul cu o l trage din vagin. Acesta trage el infe-
rior al tubului de care se temporar la a coapsei,
cu o
n continuare se trompa procedeul
superior al tubului se la seroasa pavilionului cu un fir de catgut
iar inferior, la buza colului uterin, cu un fir de nylon (fig. 174).
186
PANAIT SRBU
Fig. 170. - plas'-
tice reparatoare pe
tubo-uteri-
Sutura miome"
trului n straturi cu
catgut.
Fiff. 171. - plas-
tice reparatoare pe trom-
Reimplantare tubo-ute-


CHIRURGIA TROMPEI
187
Abdomenul se nchide drenaj. Antibioterapie intra- postoperatorie.
Tubul de polietilen se pe loc ntre 6 8 care se scoate
Pe cale
s-a folosit tub radio opac, se poate verifica tutore1ui n peri-
oada postoperatorie.
Tutore1eeste bine tolerat bolnava reia
laparotomii ginecologice ..
Fig. 172. - plastice reparatoare pe Reimplantare pe tutore
de polietilen (procedeu Srbu); modalitatea de intubare a trompei cu tubul de polietilen.
Implantarea pe tutore se poate face uni- sau bilateral.
Variante de la procedeul de reimplantare pe tutare. Galt propune
ca tub de intubeze ambele trompe, indiferent reim-
plantarea este uni- sau Tubul cavitatea dintr-o
parte n alta, iar capetele trase prin peretele abdominal se deasupra
pielii (fig. Shirodkar inferior al tubului n cavitatea
Acest are o care la extragerea tubului
188
PANAIT SRBU
Fig. 173. - plasti-
ce reparatoare pe trom-
Reimplantare tuba-ute-
pe tutore de polietilen.
Modalitatea de intubare a
uterine cu tubul
de polietilen de aducere
a acestuia la colul
uterului (procedeul Srbu).
Fig. 174. - plas-
tice reparatoare pe trom-
Reimplantare tubo-ute-
pe tutare de polietilen.
Modul
cum se tutorele la
seroasa pavilionului la
col (procedeul Srbu).
in procedeul Galt de
aducere a capetelor tubului de
polietilen la peretele abdominal.
CIURURGIA TROMPEI
189
cu ajutorul unei alldrele de Mulligan scoate uterin al tubului
prin peretele anterior al uterului printr-o contraincizie l la
peretele abdominal. Cognat proteza din scurasil ca n fig. 175, mai
ales Cnd la trompa s-a concomitent neosalpingostomie

Variante de la reimplantarea ShLodkcx deschide cavi-
tatea printr-o la nivelul
fundului trompa, la vedere,
prin peretele posterior.
Folke-Holtz trompei
cum
fire trecute prin
grosimea lor. Pentru fixarea
trompei n uter se folosesc capetele unui
fir de catgut, plasat nnodat pe
ligamentului larg, imediat sub
trompei. Reimplantarea se face prin peretele
posterior. firului de catgut plasat
pe mezosalpinx, trompei implan-
tate n cavitatea uterului.
Svanberg n reimplantarea ampulo-
(fig. 176), Cnd fragmentul de
implantat este mai scurt implicit mai
Fig. 175. - plastice repera-
ta are pe Reimplantare tuba-uteri-
pe futare. Aplicarea dispozitivului
Cognat din scurasil. din plastic
care trompa se
n cavitatea
gros, face o excizie mai prin cornul uterului (fig. 177). terminarea
franj urii pe uterului cu fire
pavilionul trompei este fimozat, se desfac franj urii prin nainte
ca fie pe uterului.
ngrijiri postoperatorii tubare. Antibioterapie intra-
postoperatorie. Tutorele de se variabil, 8-12
Dispozitivul Cognat se 8-12 zile. Controlul tubare
nu se face mai devreme de 3 luni de zile. este (Palmer) ca
verificare fie Ct mai mult, la un an, pe considerentul
toate metodele de explorare snt agresive pentru mucoasa
Rezultate. Acestea depind de felul cum au fost cazurile, de
tehnica si de conditiile n care s-a De aceea ele snt variabile
de la autor la autor. n Palmer 33 % sar-
cini 8,5 % sarcini ectopice; n reimplantarea sarcini
uterine n 43 % 8 % sarcini ectopice. Alte statistici dau procente ntre 21
28 %. Cu ambele procedee Palmer.a permeabilitate n 74-78 %
din cazurile operate. Din procentul de sarcini este mai mic reim-
plantarea explicat probabil de a oului prin
majoritatea autorilor reimplantarea
n plus, reimplantarea poate produce dismenoree, ca urmare a
refluxului sngelui menstrual n peritoneu < chiar endo
n la nivelul cornului uteri.n riscul dehiscen-
miometrului n cursul sarcinii (rupturi incomplete subperitoneale). n
plantarea tub cu salpingostomie
pe rezultatele snt foarte slabe (doar 2 % sarcini). Pro-

PANAIT SRBU
Fig. 176. - plas-
tice reparatoare. Reim-
plantare
(procedeul Svanberg). Exci-
zia segmentului tubar
obstruat.
Fig. 177. - plastice reparatoare. Reimplantare (procedeul Svanberg):
n stnga: a cornului uterin.
n dreapta: fixarea franjurilor la se-roasa uterului.
in reimplantare
CHIRURGlA TROMPEI
191
cedeele de reimplantare pe tutore de nu dau rezultate mai biule dect
re implantarea Palmer a la folosirea tutorelui pe care o reco-
numai la primele lor cazuri. . .. . .
c) Salpiugostomia. se trompelor obstru':
ate n externe) din crearea unui nou
. orificiu abdominal (neostomie).
Pavilionul trompei de operat, lipsit de franjuri, are de de
cec sau de corn de snt sau mucoasa cu
pliurile sau n interior se deseori lichid n care
de lipiodol, de la histerosalpingografie.
Clasificare: neosalpingostomie ; neosalpingostomie medio-
neosalpingostomie
Principii pentru neostomiei este
trarea unei ct mai mari din mucoasa fie este sub
ca n neostomia Bonney, fie este sub de
sau de ca n neostomia Pollosson.
O este ca fie n raporturile
ei cu ovarul. Autori ca Pollosson fixarea neostomiei la ovar,
n mobilitatea, constituirea unui chist
tubo-ovarian.
n neostomia trebuie fie pentru a
o de ct mai De aceea neostomiile istmice
snt a priori sortite prin orice artificiu de nu se reali-
dect u11 simplu orificiu de intrare nu ()
Alegerea procedeului tehnic este de starea a pavilionului
a ampulei, respectiv de pe care le pentru a se
un orificiu ct mai larg ct mai bine acoperit de .
Ne o s al pin g o s tom ia t e r m in a 1 este in-
n distale, terminal al trompei fiind sub de cec
cu sau lichid n interior (hidrosalpinx).
face mai pentru
anatomice: una n care odepresiune pe
locul unde a existat ostiumul abdominal de retractarea fran-
jurilor, peste care trece seroasa. o alta n care cecul mbar are
uniform nici o depresiune .
n prima eventualitate se procedeul Shirodkar care din
incizia peritoneului de dezaglutinarea franjufllor ca n
Shirodkar: se face o incizie a peri-
toneului" sau in cruCe (fig. 178), pe cu
vrful unei pense fine se n interiorul pavilionului cu de
deschidere n cele diametre, franjurile (manevra de deza-
glutinare poate fi de introducerea n pavilion a unui Foley);
franjurile se la seroasa tub cu fire 4/0 de nylon (fig. 179).
Secretul acestei este ca incizia peritoneului se limiteze numai la acesta,
deci hemoragie. Swolin o cu tehnica microchirurgiei, folosind
pentru incizie un ac fin electric, sarcini normale n 24,2 % sarcini
ectopice n 12,1 %.
192
PANAIT SRBU
Neosalpingostomia procedeul Bonney-Palmer. Se face o incizie
n cruce la nivelul cecului tubar (fig. 180) din care patru lambouri ser 0-
musculo-mucoase de Lambourile rezultate se
vrfurile lor se cu fire de nylon 4/0 la peretele tubar (acul prinde ct
se poate de gros din peretele trompei) (fig. 181). Lamboul adiacent ligament ului
A B
Fig. 178. - plastice
reparatoare" pe Neasal3
pingostomia procedeul Shirodkar.
lncizi;: lineara sau' n cnice tare
numai seroasa perie
.
Fig. 180. plastice reparate are
pe Neosalpingostomia pro-
cedeul Bonney-Palmer. Incizia n cruce a
cecului tub ar.
F.ig. !79. --: pla!l-
ti ee reparatoare pe trom-
Neosalpingostomia ter-
procedeul Shirod-
kar: fixarea franjurilor la
seroasa
Fig. 181 . .,- plastice reparatoare
pe Neosalpingostomia pro-
. cedeul Bonney- Palmer. Eversarea lambollrilor
sutura lor la peretele pavilionului tubaL
CHIRURGIA TROMPEI
193
tubo-ovarian se prinde cu fir la polul ovarului, reconstituindu-se franj urile
Richard.
Var i a n t de te h n i Se fundul cecului tub ar cu un
foarfece mic, tot. cu el se sus n jos, ,peretele pavi-
lionului, pe O lungime de 20 mm pentru fiecare se pensa
Bonney, cu ajutorul se. cele lambouri n
bourile eversate se prind la sero-musculoasa pavilionului ca n fig. 182.
Fig. 182. - plastice reparatoare
pe Neosalpingostomie .
procedeul Bonney-Palmer, Iam-
b ,mrilor n cu ajutorul pensei
Bonney fixarea marginilor la .peretele
pavilionului.
Fig. 183. - plastice reparatoare pe
NeosalpiIigostomie procedeul
Mulligan. Se introduce n orificiul nou creat,
un con pI!n din polietilen. Vrful conului poate
servi de tutore n implantarea
Pentru a se evita reobstruarea stomiei, Mulligan un con plin,
din pe care-l introduce n lumenul pavilionului ca pe o
la care marginile neostomiei (fig. 183), iar pentru a se evita
foqnarea .denoi autor din silastic cu care
operat al trompei. Aceste dispozitive se pe loc 3 luni.
Dezavantajul acestor procedee este pentru scoaterea dispozitivului aplicat
se face o laparotomie.
Cu se poate folosi dispozitivul din scurasil a lui Cognat.
este dintr-un tub de dren tubului
Redon, la extremitatea se un con din plastic, ca o de la
acest con,drenul .. se cu un . fir de la este
fixat u,n ac cu vrful butonat(fig. J84). . .
Avantajele acestui dispozitiv snt multiple: complet
terminal al trompei, evitnd firul de trecut prin
interiorul trompei fixat la peretele tubar conul adaptat la pavilion;
drenul perforat este exteriorizat la peretele abdominal, instilarea de
medicamentoase extragerea ntregului dispozitiv
zile prin Aplicarea acestei proteze se face astfel:
terminarea neosalpingostomiei n Se trompa ntre police index;
cu se trompa cu acul butonat cnd vrful aces-
194
PANAIT SRBU
tuia ajunge la nivelul istmului (fig. 185 A); se trompa pe marginea
ei firul de care se va fixa ulterior la peretele
uterului; de firul de se la pavilionul
se pe el; se partea . de surplus marginile capu-
se cu fire de catgut, unul la marginea a trom-
pei, altul la polul extern al ovarului (fig. 185 B). Drenul se aduce la pielea
abdomenului prin contraincizie (fig. 185 C). '
Fig. 184. - plastice reparatoare pe Dispozitiv dinscurasiI, model Cognat:
1 - tub de dren Perforat; 2 - 3 - 4 - fjrului de la 5 - firul
de 6 - acul cu virf .
Dispozitivul se extrage 12 zile, ca orice tub de dren (fig. 186).
Ne o saI pin g o s t om ia te r mi n 0-1 a t era 1 Tehnicile prin 'care
. s.e neostomia termin snt indicate n hidrosalpinxul cronic n
care cecul tubar este intim adere,nt la ovar. de acest tip
creeze' o deschidere a trompei ncercarea de a
evitndu-se hemoragia zonele deperitOJ:;tizate imposibil de reparat.
Deschiderea cecului tubar se face prin trei feluri de incizii:
ca n fig. 187, n Y sau n U ca n fig. 188.
Neosalpingostomia procedeulPollosson. Acest procedeu
se realizeze din ampulei un franjure lung, sub de
de sau de prezentnd o ..
Pentru acesteia este nevoie de o deschidere a ampulei, de unde
numele de salpingostomie (fig., 189).
P rin c ip i ulm e t ode este ca mucoasa fie ct mai mult,
numai astfel se un suficient de n jurul neosto-
miei ca aceasta nu se reobstrueze) o a aces-
teia pe paletei create va exercita n
transportarea ovulului spre orificiul trompei).
T e h n i c a. Cu foarfecele mic, cu vrfurile se cecul
tubar pe o lungime de 4 cm de-a lungul opuse
xului. se face ca n fig. Hemostaza se face
imediat, cu pense mici, la vedere, de ligaturi cu catgut 4/0. Tamponarea
sngernde se face cu comprese umede.
terminarea hemostazei se introduce n lumenul trompei un stild
butonat, care va servi de reper ct sutura mucoasei. Sutura mucoasei
Se ncepe cu unghiul proximal al inciziei ca n fig. 190. Se folosesc pentru aceas-
ta fire foarte de nylon ace curbe, atraumatice. Mucoasa se prinde de
CHIRURGIA TROMPEI
195
seroasa peretelui tubar, ct mai departe de Hnia de incizie. Punctul cel mai
distal extremitatea noului ostium la ovarului. se face
uni- sau bilateral.
Var ia n t ed e te h n i Pentru a se o de
ct .mai n jurul orificiului tub ar se face o incizie a cecului tubar n Y
ca n fig. 191. Se neosalpingostomie Pollosson, n Y.
Fig. Ji35. - plastice
restauratoare pe Neo-
salpingostomie
cu dispozitivul din scurasil-
. Cognat:
A - intubarea trompei cu firul de seto-
J3 - modelarea pe
trompei, firul de fixat
la uter drenul la peretele abdomenului;
C - extragerea dispozitivului Se-
neze).
Fig. 186. - plastice
reparatoare pe Neosal-
pingostomie cu
dispozitivul din scurasil - Cognat
ca-
modelat pe trom-
pei, tubulde dren exteriorizat la
peretele abdomenului firul de
fixat la uter.
Sutura mucoasei se face ca n procedeul descris mai sus. distal
al paletei prin este prins de ovar cu un singur punct de nylon.
Paleta cu spatele spre ovar, oarecare mobilitate.
Clasic mucoasa tub se fixa cu cteva puncte de la ovar ca n fig. 191.
Acest artificiu de predispune la formarea chistului tubo-ovarian, nu
este recomandabil.
Ne o saI pin g o s tom i a lat er.a 1 Este la cazurile la care
ampula pe lungimea ei este intim la ovar.
creeze o deschidere a trompei desfacerea care o
de ovar.
196
PANAIT SRBU
Fig. 187. --c- plastice reparatoare pe Neosalpingostomie
procedeul Pollosson. Linia de incizie, de 4 cm pe marginea
a cecului mezoului. ..
Fig. 188. - plastice reparatoare pe
Neosalpingostomie Pol-
losson:
C - incizie n y.; D - incizie n U.
CHIRURGIA TROMPEI
197
Se face o cu foarfecele n lungul ampulei,' nu prea departe de
ovarul la care (fig. 192). Marginile stomiei se cos cu un fir continuu de
catgut foarte cu mucoasei, pe ct se poate (fig. 193 194),
Sutura n surjet are' avantajul face marginile nu
se suturii cu fire separate denylon foarte (fig.
La reconstituirea stomiei se trei detalii de gura
Fig. 189. plastice reparatoare pe Neosalpingostomia
PolIosson cnd trompa este sub de corn de
n linia' de incizie.
fie ,ct mai mucoasei fie cu mai ales la
unghiulproximal al inciziei (sutura se face pe stilet butonat introdus n orificiul
tub ar) ; stomiei fie spre ovar n fel nct la repu- ,
nerea uterului n pelvis acopere o parte din ovarului. '
Neosalpingostomia procedeul Mocquot. Se face o inci;e de-a
lungul ampulei n Y la nivelul cecului tub ar (fig. pentru
a se croi un mic lambou,al vrf se va prinde cu un fir la polul ovarului
(franjurele Richard). Mucoasa stomiei se cu fire separate. Parte din
198
PANAIT SRBU
ovarului este liber n neostomiei sau poate fi
cu 1'---2 puncte de ca n fig. 195. In acest caz se
neQsalpingostomie cu Un procedeu este acela
descris de C1ado (fig. 196). ovaru1 nu ncape n gura stomiei, se reduce
volumul prin
Fig. 190,- plastice reparatoare pe Neosalpingostomia
Pollosson : introducerea stiletului butonat. mucoasei se ncepe de la unghiul proxi-
mal al inciziei.
In sutura mucoasei .
. Rezultate. Cele mai bune rezultate se n nebsa1pingostomii1e termi-
nale (Bonney-Pa1mer) n cele termin o-laterale (Pollosson). Procentele din
snt 27 % sarcini uterine cu un procent foarte ridicat de sarcini extra-
uterine, de 13 % (Pa1mer 60). Neosalpingostomia nu se de re-
n rezultatelor din cauza atrofice ireversibile ale
trompei (se pe diferite forme de hidrosalpinx) a 1eziuni1or concomi-
tente ale ovarului
Fig. J91.- plastice
reparatoare pe, Neo-
salpingostomia
Pollosson prin incizie n Y.
Ostium larg tubar sutura
mucoasei.
in incizia cecului tuba r n Y.
CHIRURGIA TROMPEI
Fig. 192. - plastice reparatoare
pe Neosalpingostomia ;. inci-
zie de 4 cm, pe
marginea cecului tubar la
de ovar.
199
200
PANAIT SRBU
Fig. 194. - Neosalpingostomie ope-
sutura mucoasei cu fir
continuu.
fIn sutura mucoasei cu puncte separate 9-e nylon.
Fig. 193. - plastice reparatoare
pe troinpe. Neosalpingostoltiie su-
tura mucoasei cu fir continuu.
Fig. 195. - plastice reparatoare
pe Neosalpingostomia pro-
. cedeul Mocquot.
n lnia de incizie n Y la nivelul
cecului tubar.
CHIRURGIA TF:OMPEI
201
N e O saI pin g o s tom i a m e d i o-a m pul Aceste tehnici se
hidrosalpinxul ui se cu rezecarea distale astfel ca
neostomia se realizeze la nivelul ampulei, n Din.
mai numele de neosalpingostomie
Neosalpingostomia n procedeul
Holden-Sovak 1. Se ampula,transversal, cu bisturiul, la limita dintre
Fig. 196: - plastice reparatoare pe trolnp. Neosalpil1gostomia lateral cu salpingo-
ovarosintez, procedeul Clado.Modul cum se marginile stomiei la ovar.
normal patologic (fig. 197). Se o Kocher pe se
mezosalpinxul la locul pensei se face hemostaza
Se face, cu un foarfece foarte fin, o la
15 mm n aval de pensa Kocher.
Se trompa cu bisturiul, razant cu pensa Kocher (cecul rezecat
cade. cu pensa. Kocher).
Se ascendent permeabilitatea trompei se introduce n orificiu
unstilet butonat.
Se pensa Bonney (fig. 198) se n
fragmentul tub ar cuprins ntre cele incizii, cea de
cea de circumcizie .
1 Procedeul n introdiIs Ia noi sub numele de H olden-Sovak este de fapt tehnica
care de Bonhey (Bonney's cuff operation) cu circumcizia peri-
toneului de Sovak .. La aceste principii, Palmer a adus importante de
n unele acest procedeu este descris sub numele de Bonney-Palmer.
202
PANAIT SRBU
Fig. 197. - plastice repa-
ratoarr; pe Neosalpingostomia
proce-
deuIHolden-Sovak. Linia de incizie.
Fig. 198. - plastice repara-
toare. Nr;osalpingostomia medio-ampit.
procedeul Holden-
Sovak:
ti - a sero-musculoasei la
15 mm de trompei; b - trompa
transversal.
In n a trompei
sufura ml,.lcoasei, margine la margine, cu
stratul. serotnuscular.
CHIRURGTA TROMPEI
203
Se prinde mucoasa, margine la margine, cn sero-musculoasa, cu fire
de nylon, ca n fig. Astfel neostomia este de un guler
larg de (fig. 199) punctele de fiind la de ea,
factorii de reobstruare.
Se scot cu pensa Bonney stiletul butonat.
Se neostomia la polul superior al ovarului cu un singur fir (se
Fig. 199.'-:'" con-
servatoare. Neosalpingostomia me-
procedeul
Holden-Sovak :
folosesc, pentru aceasta, capetele firului care a fost plasat la sutura mucoasei,
n m,ezoului). .
Se neostomia cu hidrocortizon se nchide
abdomenul drenaj.
Pentru evitarea a de. se poate aplica pro-
teza din scurasil Cognat (vezi fig. 185).
La tehnica Palmer aduce modificare: ce face
incizia seroasa cilindrul care este Se
o mare de cicatrizare.
Var i a n t e d e t e h n i c
Neosalpingostomia prin eversare . a
mucoasei. Procedeul este indicat n hidrosalpinx (fig. 200). Se transversal
Se introduce un stilet butonat n orificiul trompei,
sau o .moale, ca reper (fig. 201). Mucoasa se se .
204
PANAIT SRBU
Fig. 200. - plas-
tice reparatoare pe tron:l:-
Neosalpingostomia me-

prin' eversarea mucoasei.
Aspectul trompei nainte de
(hidrosalpinx n
corn de
Fig. 201. - plastice repa-
ratoare pe Neosalpingostomia
cu ever"
sarea a mucoasei. Modul cum
se pun punctele de
CHIRURGIA TROMPEI
205
la seroasa trompei, la mi,limetri de marginea cu fire
separate de nylon 4/0 (fig. 202) care se scoate stiletul se
. permeabilitatea neostomiei pe cale
Neosalpingostomia procedeul Folke-Holtz. Se
treimea a trompei prin incizie spre mezou
(fig. 203). Cu foarfecele se face o incizie de 2-3 cm n lungul peretelui supe-
rior (fig. Se pun puncte de pe marginile (fig. 204).
Fig. 202. plastice repa-
ratoare pe Neosalpingostomia
cu ever-
sarea a mucoasei.

Autorul acestui procedeu nu imediat nici o
de a neostomiei lipiodol, perfuzii utero-tubare), conside-
rndu-le agresive pentru mucoasa trompei. ..
Neosalpingostomia n procedeul Pollos-
son. Tehnica este cu neostomia n PoIlosson (pag.
194), cu deosebire n unui hidrosalpinx, ca n fig. 203, se
partea Ceea ce se cu spatele la ovar, sub forma unei
. rachete al se la acesta cu 1-2 puncte de nylon (fig. 205).
procedeul bivalv. ce
se partea a trompei, se pun fire de care se
cilindrul tubar, prin incizii diametral opuse, lungi de 15 mm
fiecare, crendu-se lambouri (fig. stg, dr.). Un lambou se
la peretele trompei iar la polul ovarului (fig. 206).
Rezultate. n general, rezultatele care se cu aceste tehnici snt mai
bune, fiind de ireversibile ale mucoasei uterine,
206
PANAIT SRBU
Fig. 203. - plastice reparatoare
pe Neosalpingostomia medio-ampu-
procedeul Folke-Holtz.
Linia de incizie. .
Fig. 204. - plastice repara(oare
pe Neosalpingostomia medio-ampu-
procedeul Folke-Holtz:

In incizia peretelui superior al tl'ompei.
Fig. 205. - plastice reparatoare pe Neosalpingostomie
Palmer).
Stinga: c1istale a trompei incizie de 3 em (mucoasa. trompei pe seroasa
Dreapta: fixarea lamboului de. ovar.
CHIRURGIA TROMPEI
207
ale tub ari ale postoperatorii care duc frecvent la un mare
procent de (43-59 %-Palmer). Rezultatele globaJe de
Palmer snt: sarcini uterine n 13 % sarcini extrauterine in 6 % din cazurile
operate. Raportat la tehnica autor a n tehnica n
23 % sarcini uterine cu 7 % sarCini ectopice; n tehnica n ra-
4% sarcini uterine cu 10% sarcini ectopice; n tehnica 20%
sarcini uterine cli 10 % sarcini extrauterine 1.
Fig. 206. plastice restauratoare pe
Neosalpingostomia
Stinga jos : incizia peretelui tubar. Dreapta sus.' lamboul superior) se
la peretele tubar. Lamboul inferior la ovar (franjure1e Richard) Palmer).
Ne os a 1 p in g o s t o 111 i a i st mic N eosalpingostomia
procedeul Bobre-Casas, din rezecarea trompelor bolnave la 1-2 cm
de coarnele uterului bontului ntr-o cu
mezosalpinxului, n care este inclus ovarul respectiv. Se astfel 0
ca la Procedeul se astfel: se o Kocher
(fig. 207) de-a lungul mezosalpinxului, la uter se transve:t;sal trompa
cu bisturiul, la 1 cm de cornul acestuia. ce se face hemostaza, se
cu puncte separate, ligamentului larg la peretele superior n parte
a anterior posterior ai uterului, n fel' nct se o
1 Aceste rezultate au fost comunicate de Palmer, n 1974, la al VIII-lea Congres Inter-
de Fertilitate (Buenos Aires).
208
PANAIT SRBU
n interiorul trompei ovarul respectiv n contact permanent.
Prin se cea mai mare parte din
salpingectomie conservatoare.
Cu acest procedeu autorul a 14 sarcini din 115 cazuri operate. In
general, neostomiile istmice nu dau rezultate singura este
la a cazuri, salpingotomia Challier.
Fig. 207. - plastice reparatoare pe
Neosalpingostomia.
procedeul Sobre-Casas. Felul cum trompa.
1: aplicarea pe:1selor K.ocher. II: a -
bursei oV3.riene _ cu ligament ului larg;
b - terminat:t.
Fig. 208. - plastice repara-
toare pe Salpingotomia
Challier. Aspectul trompei bolnave.
d) Salpingotomia Challier. est-e n acele
forme de patologie care nu se nici la neostomie, nici la implantarea
trompei n uter (fig. 208). din deschiderea trompei printr-o
incizie Partea a trompe ca o carte. n felul
acesta favorabile care duc la vindecarea proceselor patologice
ale mucoasei musculari, trompele avnd o. mare putere de regenerare.
Milochevitch cu marginile
Incizia peretelui tubar se face cu foarfecele sau cu bisturiul electric. Figurile
209 210 ne scutesc de alte aSllpra tehnicii. Hemostaza se face cu bis-
turiul electric.
e) Anastomozetubare. Aceste procedee se patologiei obstructive
de la nivelul a trompei: (la
femeile cu trompa nodulare postinflamatorii (netu-
berculoase), oleoame histerosalpingografii, cicatriceale
sterilizare (fig. 211). .. .
Anastomozele tubare, rezecarea unui segment de se pot face
pe sau
CHIRURGIA TROMPEI
209
A nas tom o z atu bar t e r m i n o-t e r m i n a l i s t mic Pro-
cedeul Phillips din segmentului interesat, care se
continuitatea trompei printr-o cap la cap, tutore provizoriu.
se salpingectomie cu
Procedeul Dubuis din de
pe din polietilen (fig. 212). Se
Fig. 209. - plastice reparatoare
pe Salpingotomia Challier:
linia de incizie.
Fig. 210. - plastice reparatoare
pe Salpingotomia Challier:

se face hemostaza la nivelul mezosalpinxului; se cele capete tub are
cu o din polietilen; se patru puncte de totale cu fire de
nylon 4/0; se mezosalpinxul se extrage tubul de polietilen.
A nas tom o z tub t e r m i n o-t e r m i n a 1 i s t m o-i n t e r-
sti al de Erhler este n istmo-
Inainte de snt obligatorii: histerosalpingografie
celioscopie. In timpul este nevoie de pentru
(vezi pag. 170).
Acest procedeu tub evitnd
pasajul rapid al oului.
Se istmul n apropierea cornului uterin se testarea
a (fig. 213); testul este negativ sau irisu-
ficient, se se taie, succesiv, felii transversale, de
2 mm grosime cnd se un pasaj normal al colorate introduse
n cavitatea (fig. 213). procedeu se la proximal al
trompei se prin succesive transversale, felie cu felie,
cnd testarea cu o permeabilitate
Se pavilionul istmul trompei cu un tub fin din silastic, care este trecut
n cavitatea uterului prin lumenul se
n cavitatea Anastomoza se face cu 3-4 suturi sero-musculoase, cu nylon
210
PANAIT SRBU
4/0 sau Dexon. Proteza din silastic se extrage zile pe cale
La acest procedeu de se poate folosi dispozitivul din scurasil
Cognat (vezi pag. 193).
Ambele procedee de anastomoze tub are descrise se cu exce-
lente rezultate, n tub are sterilizare folosindu-se
tehnica microchirurgiei (vezi pag. 213).
Fig. 211. - plastice reparatoare pe
Procesul patologic
istmic liniile de
n sterilizare

Fig. 212. - plastice repara-
toare pe tub
procedeul Du-
buis. Intubarea capetelor trompei pe tub
de polietilen.
n sutura anastomozei.
NGRIJIRI PERI- POSTOPERATORII
ngrijirile peri- postoperatorii mpiedice inflamatorie
de traumatismul chirurgical. Palmer, acestea snt:
- intramuscular ncepnd cu 6 ore nainte de
timp de 36 ore, cte 16 mg la 6 ore;
- acetat de hidrocortizon intraperitoneal (1 000 mg n 20 mI ser fiziologic),
nainte de a se nchide peretele abdominal;
- cu 500 mg acetat de hidrocortizon n 20 mI ser fiziologic,
n a 3-a zi nneosalpingostomii pentru a cheagurile de
mpiedicnd aglutinarea franjurilor;
- antibiotice + pe n primele
5 zile
- prednison per os, 30 mg n prima 15 mg n
3 pro die;
- mobilizare precoce;
CHIRURGIA TROMPEI
211
- n prima la fiecare
2 luni, de 2 sau 3 ori;
- histerosalpingografie de control 6-8 luni de la
- celioscopie de coptrol 12-18 luni de la nu a sur-
venit sarcina).
Fig. 213. - plastice restauratoare pe Anastomoza
procedeul Erhler. trompei obstruate prin succesive pe por-

Sus dreapta: verificarea ambelor tubare. Jos stinga: intubarea trompei cu cateter de poliem
tilen sutura cu 4 seromusculoase,. Cateterul s.e la Seneze).
REZULTATE
tehnicilor chirurgicale, a materialelor de antibioticele
corticoterapia n special cazurilor au foarte mult
rezultatele n ultimii ani.
Rezultatele snt susceptibile fie mai mult de tehnica
crochirurgiei ca pe care o are se-
cazurilor n vederea
212
PANAIT SRBU
Cel mai bun procedeu n plastice tub are .este acela care trauma-
cel mai mucoasa.
Rezultatele se prin sarcinii nu prin permea-
tubare. .
la o de la poate avea o
Astfel, cel mai bun prognostic l curba de trecere
0/ Il
JJl
Fig. 214. - plastice reparatoare pe Curbe de
implantare
1 - trecere la presiune Il - trecere III -, trecere IV -
a gazului la presiune (30-50 mmHg) care n ordine, curba
de curba de trecere (fig. 214).
Tehnicile prezentate, executate de o n acest tip de chirurgie
n speciale de de raportate la leziunile constatate, permit
rezultate (Palmer):
- mai mult de 40 % succese: n salpingolizis (55-75 %) n reanostomo-
zele tubare(40-66 %);
- n jur de 30 % succese: n reimplantarea (27-38 %), n codono-
lize (29-35 %) n neosalpingostomia (26-32 %);
- n jur de 10-15 % succese: n neosalpingostomiile medio-laterale;
- sub 5 % succese: n neosalpingostomia (0-3 %), n
duble, implantare + neosalpingostomie (2-4 %), implantare (0-2 %).
Rezultatele care se cu primele 3 grupe de n mod evi-
dent pregresele pe care le-a realizat chirurgia restauratoare n sterili-
tatea
Insuccesele, chiar atunci cnd prin se trompe permeabile,
simpla restaurare a nu se dect defec-
tuoase ale trompei. Faptul aceste nu dect n parte aspec-
tele de fiziologie atrompei (rolul tub are, al cililor al peristaltismului
n captarea oului n de ce procentul global de recuperare
prin metode chirurgicale a unei pierdute este mic.
CHIP-URGIA TROMPEI
213
n caz de rezultate mai slabe. Celio-
scopia de control unele mici intracelioscopice de bride)
dau unele rezult.ate nainte de a se decide o
6. MICROCHIRURGIA N PLASTICE
RESTAURATOARE TUBARE
Metoda microchirurgiei n plastice restauratoare tub are a fost
de Swolin (84), Winston (89) Gomel (25). Rezultatele snt
net superioare chirurgi ei ceea ce dezvoltarea tehnicilor
de micro chirurgie n toate centrele n care se chirurgia
PRINCIPII
Metoda microchirurgiei se pe: manrea structurilor anatomice
cu ajutorul unui microscop; instrumente miniaturizate (ca pentru
pentru cu microcoagulator electric
bipolar; a cu bisturiul electric; material de
ultrafin.
INSTRU MENTAR
de instrumentele clasice n chirurgia pentru micro chirurgie
snt necesare: microscop de care imaginea de de ori;
pense de drepte curbe, foarfece drepte curbe port-ace, special
fabricate pentru acest tip de chirurgie (fig. 215); un bisturiu chirurgical cu
bisturiu electric pentru coagulare, baghete din tuburi din poli-
de nylon sau catgut, de 6-10 X O cu ace sertizate al
calibru este de 70-140 microni; foi din plastic pentru izolare (colorate),
de pentru (fig. 216) aspirator electric. Este de preferat un micro-
scop de binocular pentru ca ajutorul imaginea concomi-
tent cu operatorul. n timpul micro scopul se cu o din
plastic,

Snt ca pentru chirurgi a care se
cel mai bine prin metoda microchirurgiei snt anastomozele tubare
istmice istmo-riterine.
ANESTEZIE
Prin fiind de (6-4 ore).
TEHNICA OPERATORIE
Se pe gesturi precise, delicate netraumatizante n manipularea
organelor, n n folosirea instrumentelor
214
PANAIT SRBU
chirurgicale de Microchirurgia cere o metodologie rigu-
care se prin prealabile pe animale sau pe piese operatorii .
. Antrenamentul de este foarte important.
Tehnicile operatorii nu se deosebesc, n principiu, de cele clasice, expuse
n capitolul anterior, ci se regulile microchirurgiei, care snt:
2
Fig. 215. - Microchirurgia n plastice reparatoare tubare.
Instrumentar: 1 - de 2 - pentru electrocoagulare 3 4 - foarfece drept
curb; 5 - portac.
- acomodarea echipei cu microscopului deasupra cmpului
operator; .
- de cu nclinare spre operator de 20-25 grade;
- scaun reglabil pentru operator (se
- apexa este n afara abdomenului de cmpurile
moi, umede, cu care se Douglasul;
- se cmpurile moi, care Douglasul ansele intestinale
cu o din material plastic, de preferat pentru a feri trompa de orice
contact cu materiale celulozice pentru a repera mai capetele firelor de

- hemostaza se fac prin cu ser fiziologic cald;
canula de a lichidului, n pelvis, permanent;
- hemostaza se face , n imaginea vas cu vas,
pe pensa de coagulare:
Alegerea tipului de se face intraoperator.
CHIRURGIA TROMPEI
215
Tehnica anastomozei tubo-tubare istmice (fig. 217). Se
se retrograd descendent, permeabilitatea ambelor capete;
se capetele cu un tub de (0,4 mm diametru); sutura
se face cu 4 puncte de nylon 8/0, extramucoase, musculo-musculare (primul
punct se pune n zona mezosalpinxului); al doilea plan sero-seros
peritoneale ale mezosalpinxului; tutorele din folo-
sit se scoate la sau
se pentru cteva zile la
peretele abdominal.
se cu re-
zultate foarte bune (repermeabilizare n
90 % din cazuri) n tub are
sterilizare (sterilizare
Nefiind vorba de procese
corticoterapia intra- post-
operatorie nu este (Winston a
demonstrat experimental poate ntrzia
cica trizarea).
Tehnica anastomozei tubo-intersti-
sau tubo-uterine (anglo-saxonii o
numesc comual anastomosis).
a fost de Erhler n
1963, cu avantaje: sfinc-
terul uter o-tub ar permite n cazul
unei reimplantarea trompei
n uter.
Zona de se
fie prin fie
introducnd prin distal al trom-
pei un stilet curb, cu mner (fig. 218)
care are pe lui un cu
diametrul de 0,45 mm; se
trompa juxtauterin, cu respectarea ar-
cadei arteriale subtubare ;
Fig. 216. - Microchirurgia fn plas-
tice reparatoare tubare. din cauciuc
pentru zonei care se cu
ser fiziologic.
unii distale se transversal, prin succesive (fig. 219) cnd
apare lichidul colorat (fig. sau stiletului devine vizibil; partea
este n succesive, de cte 2 mm fiecare, ca n fig. 219
cnd lichidul colorat mpins de se net;
folosind jgheabul stiletului (fig. 220) se trece un tub de de 0,4 mm
diametru care se extrage prin pavilionul trompei; al tubului se
introduce n cavitatea prin a trompei; se
un fir de nylon 4/0 pe mezosalpinx care apropie capetele pentru
sutura capetelor se face n straturi, cu fire de nylon 8/0, aplicate extra-
mucos, primul musculo-muscular, al doilea sero-seros (fig. 221); tutorele se
extrage pe cale 3-7 zile de la
Tehnica neosalpngostomiei terminale. Cecul tubar se cu bistu-
riul electric, ca n fig. 222 trompei snt suplii mucoasa se ever-
ca n fig. 223, cu ajutorul unor baghete de mucoasa nu se
216
PANAIT SRBU
A
Fig. 217. - Microchirurgia n plastice reparatoare tub are. Anastomoza

Fig. 218. - Microchirurgia in plastice reparatoare tubare. Anastomoza tubo-inter-
procedeul Erhler. Felul cum se cu stiletul, zona Stiletul cu
I?e lui
CHIRURGIA TROMPEl
21'1
Fig. 219. ---:- Microchirurgia n plastice restauratoare tubare. Anastomoza tubo-
procedeul Erhler. Felul cum se n felii succesive distal al trompei.
Fig. 220. - Microchirurgia n plastice
restauratoare tubare. Anastomoza
procedeul Erhler. Felul cum este tras tutorele din
polietilen n distal al trompei cu ajutorul
stiletului cu jgheab.
Fig. 221. - Microchirurgia n opera-
plastice restauratoare tubare.
Anastomoza proce-
deul Erhler. Felul cum se firele
de
Fig. 222. - Microchirurgia n plastice restauratoare tubare. Neosalpingostomia
Incizia cecului tubar cu bisturiul electric.
218
PANAIT SRBU
se fac incizii n petale de floare , care franjuri ce
se se la seroasa tub cu fire de nylon 8/0 (fig. 224).
Tehnica anexolizei. peritubare se cu ajutorul unor
baghete . de se cu bisturiul electric (fig. 225).
se face la oarecare de peretele trompei pentru a nu se leza
seroasa
Fig. 223. - Microchirurgia in plas-
tice si restauratoare tub are. Neosalpingosto-
mia . Felul cum se
mucoasa cu baghete de cum se fac
incizii n petale de floare cu bisturiul
electric. /
Fig. 224. - Microchirurgia in plas-
tice restauratoare tubare. Neosalpingosto-
mia
Fig. 225. - Microchirurgia n plas-
tice reparatoare tubare. Anexoliza. Felul
cum snt expuse cu bagheta de
cu bisturiul electric.
Microchirurgia un mare progres n de repermeabi-
Uzare a trompei. Rezultatele publicate n ultimii doi ani snt de 60 % sarcini
n anastomoza tub de 75 % n anastomoza (Gomel 25, Win-
ston 90). Aceste rezultate excelente snt anastomoze efectuate pe
trompe obstruate sterilizare ceea ce este altceva dect obstruc-
postinflamatorie.
CHIRURGIA N PATOLOGIA
A UTERULUI
Din acest capitol snt exceptate tehnicile chirurgicale care se
de ale uterului. Acestea snt descrise n
capitolul: plastice reparatoare pag. 404.
Tehnicile chirurgicale pe' care le vom prezenta se pe principiul
sau integrale sau a aparatului genital
intern. Aceste snt:
- de producere a
- de
- de a ovariene;
-- de a staticii organelor pelvisului.
Argumente biologice in favoarea chirurgiei conservatoare. experi-
mentale' (Loeb, Rowson, Kiracofe,' Rowlands, Rowe) clinice (Pundel, Ri-
chards) aduc numeroase argumente care rolul uterului n
nerea ovariene. S-a emis ipoteza uterul intervine n procesul de re-
gresiune a corpului galben printr-un hormon pe care Eckstein l luteo-
Andreoli, ce reia de irigare a ovarului cele patru
tipuri descrise de Mocquot Rouvillois (vezi fig. 66),
ovariene consecutive histerectomiei snt legate fie de deficitul de irigare a gona-
delor - a ligaturii arterelor uterine, fie de abIa a conexiunilor uter 0-
ovariene, care se att pe cale ct poate n mod
reflex .
cu estrogeni cu tritiu (Brecher, Gorski, Stone)
nu este participarea uterului n procesul de metabolizarea
honnonilor gonadici, n special a hormonilor estrogeni.
nu s-a putut descoperi unui hormon uterin, extirparea
uterului nu compromite a ovarelor, toate studiile cli-
nice uterului este bunei a ovarelor. An-
dreoli, bazndu-se pe date din pe proprii, conchide:
cum hipofiza este pentru O tot ova-
rul este indispensabil pentru o Prin analogie, putem
afirma cum ovarul este indispensabil pentru a
hipofizei, tot astfel uterul este indispensabil pentru a ova-
rului, nct aceste trei organe se ntr-un raport continuu .
Argumente clinice n favoarea chirurgiei conservatoare. Sechelele posthis-
terectomiei nu trebuie privite numai prin prisma gonadice. o
220
PANAIT SRBU
de de ordin general, neuropsihice, care apar ca urmare a
a uterine, a
sexuale.
- Cu ct femeia este mai cu att
a este pe plan psiho-afectiv, ne-
vrotice - n genere sindroame depresive, cu apatie, dezinteresare -
psihoze, mergnd la ideilor de sinucidere (Richou Dachary).
Femeia sexual cu ovarul feminitatea cu uterul.
felul cum se snt indicative ale
n perioada femeia cu greu ideea
chiar prin psihoterapie, este histerectomie ovarele
sau prin tratamente hormonale, se poate foarte
bine suplea o Autori ca Assaei-Avrouskine,
Patterson-Craig, Barglow, Laforet, histerectomia produce psihoze
frigiditate ntr-un procent mai ridicat dect toate celelalte ginecologice
la un loc.
- uterine. Snt bine cunoscute re-
ceptorilor uterini acestora cu sistemul nervos vegetativ, cu
cu nucleii de la baza creierului cu centrii corticali.
Chiar n fapt, rolul acestor receptori nu este bine elucidat,
cont de conexiunile lor cu ntreg sistemul nervos, este de presupus au .
o n /reglarea - n complexitatea ei - a
genitale (Gruber, Spoto).
Reflexul de stimulare prin excitarea colului uterin, foarte
bine cunoscut, conexiunea care ntre uter sis-
temul nervos central, din care putem deduce suprimarea ute-
rine prin histerectomie nu poate nu repercusiuni negative asupra centri-
lor diencefalici. Unele neuro-hormonale consecutive histerectomiei
o prin acest mecanism patogenic.
- histerectomie. n general uterului nu produce
repercusiuni asupra sexuale. De multe ori, raporturile sexuale
prin durerilor legate de procesul patologic care a justificat histerectomia.
Punctul de vedere al lui Dreilich Bieber este diferit. Ei pe
plan afectiv, femeile se tem nu frigi de mai ales snt
preocupate de ideea partenerul ar putea avea la gndul ute-
rul. Ambele aspecte n psihologia a femeii pentru
chirurgi a conservatoare.
Datele biologice clinice expuse uterului n complexi-
tatea aparatului genital atitudinea conservatoare
n patologia a acestui organ.
TEHNICE PRIN CARE SE
CHIRURGIA CONSERVATOARE A UTERULUI
n acest capitol vor fi prezentate n mod succesiv, tehnicile
conservatoare care se fac pe corpul uterului, pe istm, pe col pe vasele acestuia,
pornind de la cele mai tipice, cum snt miomectomiile miometrectomiile, prin
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
221
care se toate uterului, la cele de sau
a uterului cu endocrine a ovarelor a menstruale,
cum snt histerectomiile (fundice sau histerectomiile istmice
histerectomiile totale, simple. La descrierea tehnici chirurgicale se
vor discuta parametrii anatomo-clinici n care aceste snt indicate,
precum rezultatele pe care le din punctul de vedere al chirurgiei
nale.
CLASIFICAREA CONSERVATOARE PE UTER
conservatoare pe uter se pot clasifica trei criterii: anatomi-
ce, fiziopatologice tehnice.
- Clasificarea
- pe corpul uterului;
- pe istm;
- pe col;
- pe vasele uterului;
- pe nervi nervului presacrat).
- Clasificare
-
- infertilitatea prin
- S' erilitatea prin trompelor;
-
- sinechii;
- inversiune;
- fistule;
- istmopatii ;
- patologia col ului;
- hemoragii la
- Clasificare
1. care sau integral uterului:
- histerotomia histerorafia;
- miomectomia ;
- miometrectomia ;
- cura inversiunii;
- cura sinechiilor;
- cura fistulelor;
- implantarea ovarului n uter;
- istmorafia;
- ;
- cerclajul colului;
- liga tura arterelor uterine n scop hemostatic;
- chiuretajul uterine;
- plastice n
- colului pe cale
2. care numai
- istmectomia n tumorile de istm;
- colului pe cale
222
PANAIT SRBU
- histerectomia sau
- histerectomia cu ovarelor;
- histerectomie cu implantarea uterului la vagin.
3. care numai
- histerectomia cu ovarelor.
4. care
- histerectomie cu anexectomie.
plastice pentru colului pe
cale snt descrise la capitolul: plastice reparatoare (A. Pan-
deIe - pag. 422).
1. TEHNICI CHIRURGICALE CARE
SAU INTEGRAL UTERULUI
a) HISTEROTOMIA HISTERORAFIA
n
tehnice n incizia miometrului cu deschiderea uterului,
de sutura
Cu incizia se face, fie pe fie pe
a uterului. ,
se face frecvent pe cale mai. rar pe cale
HISTEROTOMIA HISTERORAFIA PE CALE
tumori endocavitare (polip fibros, placentom) diagnosticate pri.n
histerorafie care nu pot fi extirpate pe cale corpi ncarce-
(capete de laminarie, sterilet); sinechii; resturi placentare; avort
mare terapeutic
piometrie, polip sfacelat infectat, polip malign (examenul
anatomo-patologic extemporaneu este necesar).
de efectuare. Unele se fac la rece , ca de exemplu tumorile
endocavitare avortul terapeutic preoperatorie se face ca pentru
orice laparotomie altele, ca de exemplu
se fac n de un biologic nu poate fi deCt rareori
estimat (hematocrit, sumar de etc.).
Problemele de anestezie snt diferite, n raport cu starea de cu
terenul gravid (la cezariene).
Tehnica operatorie n raport cu Vom descrie:
- tehnica histerotomiei n tumorile endocavitare;
- tehnica histerorafiei . n
- tehnica histerotomiei n mica
- tehnica histerotomiei n
Te h n i c ahi s t e r o tom iei cui n d i c i g in ee o log i c e.
Incizie Pfannenstiel sau Se uterul n se
bine cu Cmpuri moi umede. Se prin palpare uterului. Cu bis-
turiul se face o incizie de pe
a uterului (poate fi n jos, prin decolarea peritoneului utero-vezical).
CHIRURGIA N PATOLOGIA A. UTERULUI
223
Se deschide cavitatea uterului se tumoarea cu O Museux ca
n fig. 226; tumoarea se prin torsionare, este sau prin
excizie cu foarfecele curb, are O de implantare mare.
. Sinechiile la vedere; corpii se extrag cu pensa; res-
turile ovul are se
Se cavitatea digital, se praf de marbadal (sulfamide)
se (histerorafie) n
straturi, cu fire separate de catgut. Firele
primului strat se trec n afara endometrului.
Se cmpurile de izolare, se
uterul n abdomen se con-'
hemostaza; peretele abdominal se
reface drenaj, ce s-a n
cavitatea
Rezultatele acestei tehnici snt exce-
lente prognosticul inclusiv cel
obstetrical, este foarte bun.
Te h n i c ahi s t e r o raii ei n
per lor i. Cele mai frecvente perfo-
uterine care ime-
diate snt acelea produse n timpul chiureta-
jului abortiv sau a curetajului pentru resturi
(avortul incomplet). Laparotomia este sin-
gura cale de control de reparare a lezi-
unilor produse. n chirurgi a anilor
se. recurgea, de la histerectomie.
antibioterapiei, histerecto-
mia este :fiind de
histerorafie, cea mai con-
servatoare pe uter.
ce se deschide abdomenuI, al
doilea timp al este localizarea
Fig. 226. - Histerotomia
Extirparea polip ului endocavitar.
controlul viscelor adiacente rect, sigmoid,' intestine
a epiploonului; se sngele din peritoneu se marea cavitate
cu cmpuri moi, umede; se uterul n se izo-
cmpuri moi, este (n general la fundul uterului);
este la nivelul istmului de hematom subperitoneal, se
pun fixe, pentru mai n profunzime.
recente, mici, situate la fundul uterului se cu 1-2
puncte separate de catgut (histerorafie).
mai vechi cele mari, anfractuoase, impun, obligatoriu, exci-
zia marginilor necrozate, n grosimea muscular (sngernd),
nainte de a se trece la
de la nivelul istmului se de hematoame subperitoneale
snt mai greu de reperat (necesitnd deschiderea ligamentului larg
tor) la fel de greu de suturat, cu de (artera sau
ramuri din ea putnd fi rupte) de evitare a ureterului (dificil de descoperit
n masa de snge).
224
PANAIT SRBU
n toate se cavitatea prin histerotomie medi-
sau orificiul se extrag prin chiuretaj instrumental la
vedere , eventualele resturi.
uterin este friabil din cauza de graviditate pentru ca
firele de nu taie , nu trebuie prea mult strnse sau, mai bine fie
aplicate n X sau n 8.
Leziunile asociate ale organelor vecine rezolvarea lor (vezi-
corafie, enterorafie, de intestin) nu exclud chirurgia conservatoare la
nivelul uterului, dect n n care uterului repa-
rarea acestor leziuni capabile de mortale, sau starea uterului este
iremediabil de extirparea lui focarul
de mai largi de drenaj chirurgical, decliv.
Drenajul abdominale nu este necesar n cazurile recente simple.
Pentru formele complicate se de la o la alta, drenajul cu tub
Redon aspirativ fiind util ca de pentru primele 48 ore

Antibioterapia nainte de nchiderea abdomenului, post-
operatorie este obligatorie. pe care o mpotriva
succesul chirurgiei conservatoare n uterine, att n ceea ce
prognosticul vital, ct prognosticul de viitor, n special prognosticul obste-
trical, - fiind suturile chirurgicale la antibioterapiei
cicatrice solide, care nu produc rupturi n cursul sarcinii.
Tehnica histerotomiei in mica
n sarcina de 18-22 (avort terapeutic). Motivele snt, fie patologia
gravidei, fie patologia oului prin Unele
hemoragii vaginale produse de placenta praevia constituie o de
ntreruperea sarcinii prin histerotomie este de necesitatea
chirurgicale, concomitente.
de efectuare. La cazurile programate, este alegerea
anesteziei n raport cu patologia gravidei care avortului terape-
utic; un complet al este necesar. La cardiopate se recurge
la anestezia La cazurile de (hemoragii) se grupul san-
guin se iau toate de reanimare intraoperatorie, sub anestezie
Tehnica. Laparotomie se abdomenu-
lui cu cmpuri mici; se introduc n flancuri, de o parte de alta, cmpuri moi,
rulate sub de Nu este nevoie de auto static nici de exte-
riorizarea uterului din abdomen; se cel mult, valva Doyen.
Exteriorizarea uterului presupune o incizie mai mare la piele sau prelungirea
ei. Exteriorizarea se face cu mna, cu pense aplicate pe uter. Pentru
a se evita prelungirea inciziei se fac manevre asinclitice de exteriorizare a uterului.
Uterul exteriorizat se cu cmpuri moi.
Cu bisturiul se face o incizie (mai pe an-
a corpului uterin, de jos n sus, de aproximativ 8 cm. Incizia n
grosimea miometrului se face progresiv pentru a nu deschide sacul ovul ar ; n
momentul cnd se vede sacul ovular, fie fie membrane, se introduce
indexul ca n fig. 227, care n sus oul permite completarea inciziei.
Oul se extrage prin decolare Cu o nr. 7-8, se chiure-
caduca eventualele resturi placentare.
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
225
Peretele uterului se n straturi, cu fire separate de catgut
nr. 2: primul strat musculo-muscular, extramucos; al doilea strat musculo-se-
ros. La al doilea strat se pot intercala cteva puncte cu fire de nylon, de
scurt, sau nodate intramiometrial.
este cazul, se la sterilizare
(procedeul Madlener sau Pommeroy, vezi pag. 146) care se
peretele abdominal n planuri anatomice.
Tehnica histerotomiei
n o per ace zar ia n Ope-
ratia se face prin incizie
la nivelul segmentului infe-
rior.
incizie este de
structura a segmentului infe-
rior: este
peretele muscular este sub-
(0,3-0,5 cm) n de stra-
tul superficial cu fibre longitudinale,
celelalte straturi au fibrele orien-
tate transversal; plexurile venoase snt
mai dezvoltate; conjunctiv
este mai bogat; mucoasa (ca-
duca) este mai
Segmentul inferior are o
de 8-10 cm o de 9-12 cm,
ceea ce permite o incizie
n lungime, de din
cauza peretelui mai hemo-
vasele fiind ele n fibre-
lor transversale, lesne de suturat de
apropiat straturile musculare, caduca
fiind
Fig. 227. - Histerotomia. Mica
"Incizia peretelui anterior al uterului; indexul
membranele ovulare
Mocquot).
Incizia segmentului inferior se poate completa prin disocierea a
fibrelor transversale, ceea ce, cu conjunctiv local, bogat,
o cicatrice inciziei, fiind posibilitatea
suturii ntr-un singur strat, unei mai bune
cezariene este ntre 5-8 %. ope-
cezariene snt absolute relative, n interesul mamei al pro-
filactice de necesitate.
Momentul se face fie
profilactice), fie n travaliu curative), fie de de nece-
sitate: n prolabarea de cordon; hemoragia din pla-
centa praevia; sindromul de n distociile de angajare; dezlipire a
placentei normale inserate cu viu; apoplexia
preoperatorii. Prima este ca operatorie fie
(evitndu-se cezarienele de viu. Cezariana pe
mort sau cezariana pe viu, mama sau snt ..
226
PANAIT SRBU
pe membrane intacte, la nceputul trava-
liului, sau probe scurte de cu membrane rupte, opti-
me n alegerea anesteziei, n gravidei n tehnicii operatorii.
n cezariene de snt diferite de la caz la caz,
tehnica operatorie este - cu cezarienei pe viu mama
n care se face o incizie pe corpul uterin - rezultatele snt medio-
cre, strns legate de starea gravidei a de timpul scurs de la
la n mod cu totul de de reanimare intra-
postoperatorii.
snt numai relative: mort - indica-
de embriotomie; hidrocefal - de embriotomie;
- de sau histerec-
tomie n bloc.
Anestezia. La cezarienele profilactice se alege ntre anestezia
anestezia (se anesteziei peridurale); la cezar.ienele de
numai anestezia prin cu 2 catetere ve-
noase 1 litru de. snge izogrup la
gravidei: decubit dorsal cu Trendelenburg de 15 nclinare
de 100, pentru degajarea venei cave inferioare (se hipotensiunea pos-

Asepsia pielii se face cu iod, pe abdomenului pe flancuri
de la rebordul costal la 1/3 a coapselor. Se Foley
n pentru controlul diurezei (urina atrage asupra unei
eventuale leziuni vezicale). Cmpurile se ornduiesc ca pentru orice laparotomie
su bom
Echipa operatorie este din 3: operatorul ajutoare; al 3-lea
va primi copilul; operatorul n stnga.
Instrumentar: nu este nevoie de fixe; valva supra-
Doyen este Nu se folosesc comprese mici, ci numai cmpuri
moi; acestea se n momentul cnd se
Tehnica. Incizia pielii deschiderea peritoneale: Pfannenstiel
sau chinlrgului estetice
ale gravidei. este pentru incizia Pfannenstiel n plica
Incizia ncepe la plica se
la un lat de deget sub ombilic. Nu este nevoie de o deschidere mai mare a perete-
lui abdominal. Se prelungirea inciziei spre muntele lui Venus (hemoragie
pericol de este nevoie, incizia se n sus. Incizia
se n placenta praevia, apoplexie).
se face sub anestezie se .merge contra-cronometru
la extragerea copilului (nu se pierde' timpul nici cu hemostaza la perete,
nici cu izolarea marginilor inciziei) ;' sub anestezie se pot respecta toate
regulile chirurgicale izolare). .
cmpului operator. deschiderea abdominale se
deasupra simfizei valva DOYf)l1 se flancurile cu cmpuri moi,
suluri, unul de o parte altul de alta, ntre laturile uterului abdo-
menului. Se segmemul inferior, Se lui locul
unde se fundul de sac vezico-uterin. Limita a segmentului
inferior este acolo unde peritoneul visceral la miometru.
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
227
Incizia seroasei peritoneale viscerale. Se face o incizie mIca cu bisturiul,
la un bun lat de deget sub limita a segmentului inferior,
acolo unde seroasa este decola cu foarfecele curb, se peritoneul
n dreapta, apoi n stnga, la marginile uterului. Nu este nevoie de decolare
spre (peritoneul se singur n exces la peritonizare; spa-
decolat predispune la
Histerotomia. Se face cu bisturiul o incizie (fig. 228)
1-2 cm, care grosimea segmentului, se membra-
nele sau pielea capului, se
membranele se pune n func-
aspiratorul; incizia se comple-
cu foarfecele curb (curbura
cranian), arcuindu-se linia
de cu ct foarfecele se apro-
pie de marginile uterului, sau se in-
troduce indexul de la ambele mini
se deschiderea prin diso-
cierea fibrelor musculare, ca n
fig. 229.
Singurele grIJI la realizarea
histerotomiei snt: nu fie prea sus,
este (deschide
plex uri venoase); nu fie prea jos,
marginea a segmen-
tului, prea nu se teren
convenabil suturii; nu se taie
pielea capului (cnd se
inferior) cu bisturiul; se
mai bine mai prudent
Fig. 228. - Histerotomia. cezaria-
cu bisturiul, la
nivelul segmentului inferior Mocquot).
extremitatea a segmentului, fiind artera se
mai anterior din cauza uterului spre dreapta.
Fig. 229. - Histerotomia. inciziei transversale' a 'segmentului
inferior, cu indexul de la ambele mini Merger). .
228
PANAIT SRBU
Extragerea copilului. n este se introduc dege-
tele de la mna sub craniu (fig. 230) care servesc de levier cu mna
se puternic pe fundul uterului. Primul gest exteriorizarea craniului:
se gura de nasul. Apoi, se craniul, cu am-
bele palme aplicate pe regiunile parietale se extrage posterior,
aceea anterior, prin de basculare; se cordonul ntre
Fig. 230. - Histerotomia .' ceza-
Luxarea craniului cu degetele de la
mna cu mna se pe
pense Kocher, cteva mo-
mente de copilul este predat
ajutorului 3, care-i cordonul, i
medicului
neonatolog. Frecvent copiii prin
au nevoie de reani-
mare echipa trebuie fie
n acest sens.
n transver-
se piciorul se extrage
Extragerea placentei. Imediat
extragerea copilului se pense
n pe marginile inciziei se
extrage placenta manual. Se recontro-
cavitatea uterului se un
cmp moale, de
uterului este
cu Methergin, administrat intravenos.
Histerorafia. Se la fiecare
cte o cu catgut in X,
de capetele se pe
pense Pean, de orientare. Restul inciziei
se cu fire separate de catgut n
straturi ca n. fig. 231, sau ntr-un
singur strat ca n. fig. 232. Firele de
se trec extramucos. Se contro-
hemostaza se cape-
tele firelor aplicate la cele comisuri.
fundul uterului Merger).
Peritonizare. Aceasta se face n
, astfel: se
trage peste sutura miometnJ.lui se prinde cu 3-4 fire. separate, de catgut O,
peste care se aduce cu un surjet (fig. 233). .
Inchiderea peretelui abdominal. Se scot sulurile din flaucuri se aspIra
lichidul (singe, lichid amniotic); se aduce epiploonul pe
a uterului, care peretele abdominal se nchide n planuri anatomice, cu
la piele.
Drenajul cu tub Redon, aspirativ, pentru 3-4 zile, plasat n sub-
cutanat subaponevrotic este util la femeile cu peretele gros sngerare

La se uterul astfel ca sngele cheagurile din
cavitate se elimine prin vagin. Nu se nu se colul digital,
pe cale dect n mod la primigeste primipare, la care ope-
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
229
Fig. 231. - Histerotomia. Sutura segmentului inferior n straturi,
cu fire separate de catgut Lacomme).
Fig. 232. - Histerotomie. Su-
tura segmentului inferior ntr-un singur strat cu
fire separate de catgut Merger).
Fig. 233. - Histerotomia. ceza-
Peritonizarea n cu
surjet de catgut Merger).
230
PANAIT SRBU
s-a nainte de travaliu. Se cu pe abdomen n primele
24 ore.
Var i a n t e de t e h n i Histerotomia prin incizie
Se transversal se lambourile
ct se poate de mult, att n sus, ct mai ales n jos; decolarea se face cu foarfecele
bont, cu indexul sau cu tampon montat, mai pe linia
sub vezica se cu valva Segmentul inferior astfel
expus se cu bisturiul, median, incizie care se cu foarfecele,
n sus n jos, pe o lungime de 10 cm. Sutura se face n sens vertical,
cu peritonizare n .
Avantaje. Prin incizie se lezarea pediculilor vasculari laterali
permite, la nevoie, prelungirea ei n sus .
. Dezavantaje. Decolarea a peritoneului expune la decolarea
riscuri pentru hemoragie; incizia se
pe corpul uterin; din la care se mai faptul fibrele
musculare ale segmentului snt transversal, calitatea cicatricei este

Histerotomia la nivelul corpului. Se face n mod n
cnd segmyntul inferior nu este format, din cauza cicatricei uterine,
cu riscuri de la sarcinile Se face incizie la nivelul
corpului uterin; se extrage copilul, apoi placenta. se n
straturi, cu fire separate de catgut gros, primul strat extramucos.
Cezariana Se din ce n ce mai des, din cauza
cezariene pe uter cicatrice al .
este singura care se poate re-
peta de 3-4 ori.
Se vechea cicatrice la nceput, fie la
deschiderea peritoneului parietal se face ct mai aproape de ombilic, din cauza
vezicii care poate fi la perete pe segmentul inferior, sau a
epiplooice. Vezica nu este un impediment pentru cezariana segment
decolarea ei fiind ntotdeauna La nivelul segmentului incizia se face
pe vechea cicatrice. Histerorafia se face ntr-un plan sau cu mar-
ginilor cicatriceale. Uneori, marginile fiind foarte membranoase, firele
de snt totale.
La cererea femeii, a 3-a se poate face sterilizare

Cezariana n intraamniotice. extraperitoneale cu
absolute a perifoneale snt iluzorii. n asemenea
se uterul din abdomen se foarte bine cavitatea perito-
cu cmpuri. se face procedeele pe seg-
mentul inferior. Se din lichidul amniotic pentru pe medii
de Se uterul n abdomen peretele se drenaj,
n cavitatea ce se pun firele la piele se
in cu planurile suturate. se aliti-
biotice la nceput cu spectru larg ulterior,
antibiogramei. cu pe abdomen.
Incidente accidente intraoperatorii. Hemoragia prin afonie: se exteriori"
uterul din abdomen, se digital cavitatea sau cu chiureta
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
231
la nevoie se in situ sau se administrarea de Methergin
intravenos.
Hemoragia n patul extragerea placentei n joase
(placenta praevia) prin rupturi vasculare: se face cu fire de catgut,
trecute cu acul, n X. n ambele hemoragia nu cavitatea
este se recurge la ligatura arterelor uterine, cu catgut, uni- sau
(vezi cap. III).
Hemoragia n placenta praevia acreta sau in creta : se face histerectomie
cu anexelor (histerectomie de necesitate).
Hemoragia la nivelul de se face cu fire n X,
sau cu fir continuu (surjet):
Hemoragie prin vaselor pediculilor: se pense de hemo-
ligaturile se trec cu acul. Exteriorizarea uterului hemostaza,
care trebuie se repede sigur pentru a se evita hematoamele din parametre.
Incizia pe segment este (segment ngust, uter
retractat, mare): se cu incizie
spre corpul uterin (incizie n incizie trebuie
o cicatrice
Leziuni vezicale: se imediat, n dublu strat, cu catgut; se
10 zile.
asociate. Miomectomia este ce s-a nchis
exteriorizarea uterului. Se face prin incizie clivaj, n tumorile
subseroase prin n tumori le pediculate, urmate de histerorafie cu fire
separate de catgut n X. Miomectomia este n tumorile solitare
accesibile.
Chistectomia n tumorile benigne este de asemenea se exteriori-
tumoarea se chist<:ctomia n locul ovarectomiei.
Sterilizare a tub nu exteriorizare a uterului. Se face numai
a 3-a cu acordul femeii (n snt cazuri la care s-au
5-8 cezariene).
Histerectomia de necesitate (vezi pag. 385) se face n trei
n hemoragiile incoercibile n apoplexia n intra-
amniotice cu mort (histerectomie n bloc); n cancerul colului uterin (ceza-
de histerectomie anexelor) ..
ngrijiri postoperatorii. Mobilizarea 48 de ore. Antibioterapie
de numai la pe membrane rupte.
Rezultate. Rezultatele snt strns legate de postope-
ratorii snt posibile (hemoragie, septicemie, prin dezunirea suturii,
embolie) mortalitatea este nu este
motiv pentru care nu se face dect cu bine
corect tehnic cu postoperatorie
o cicatrice reziste la sarcinile
Mortalitatea copiilor prin este. mare
acestor nu aduce o la indicelui
perinatale, argument n plus de abuzul care se face cu opera-
cezariene.
232
PANAIT SRBU
HlSTEROTOMIA PE CALE
. din deschiderea uterului fie prin cervico-
tomie fie prin cervicotomie (cu sau colpoceliotomie),
fie prin cervicotomie
Polip endocavitar, sus situat; fibromiom submucos cu
n cavitatea uterului; corp de laminarie); pe
cale
Cervic!)tomie. este de feluri:
sau
Cervicotomia Se buza a colului
cu pense de col, plasate de o parte de alta a liniei mediane de care se trage
puternic; cu foarfecele drept se face o de jos n sus, la
limita fundului de sac vaginal anterior; se o deschidere a canalului
cervical cu. acces spre cavitatea uterului; incizia se cu fire .separate
de nylon trecute n afara mucoasei endocervicale. Firele se scot 10 zile.
Cervicotomie Aceasta din colului la
ambele comisuri (Segond Dartigues).
Se deschide vaginul cu val ve, plasate una anterior alta posterior.
Cu doua pense Museux, aplicate una pe buza alta pe buza poste-
se trage bine colul spre se comisurile, cu foarfecele
drept, la istm. accesul dincolo de orificiul intern este insuficient, se
poate cu dilatatoare metalice. terminarea
se reconstituie colul cu fire separate de nylon, trecute n afara mucoasei endocer-
vicale nnodate n vagin. Firele se scot 10 zile.
Cervicotomia Se ca cervicotomia
cu deosebire se deschide fundul de sac posterior al vaginului (Doderlein).
cale de acces se rar, fiind mai Douglasul se mai
greu decolat deschiderea peritoneului nu poate fi
Cervicoistmotomie procedeul Leibcic. Prin acest procedeu se deschi-
derea colului se n cavitatea uterului printr-o incizie la nivelul
zonei cervico-istmice, ce n prealabil a fost vezica (fig. 234).
Cervicohisterotomia cu ginecologice. Se recli-
vezica cu o se trage colul uterului n jos cu pense
Museux aplicate pe buza se colul ntre cele pense,
cu foarfecele drept; pe ce incizia, se alte pense
Museux pe buzele deasupra primelor. Astfel, pe linia
aplicnd mereu pense pe buzele inciziei se o cale de acces din ce n ce
mai spre cavitatea uterului.
n drumul ascendent al inciziei, foarfecele poate deschide peritoneul vezico-
uterin. Deschiderea peritoneale, nu este se nchide imediat
cu 1-2 fire de catgut. Astfel cmpul operator se poate n afara peritoneului.
Pensele Museux desfac buzele (prin aduc uterul
ct mai mult spre (prin n jos).
Se cu degetul cavitatea uterului; cu o Museux
tumoarea este de volum mic) sau cu pense tumoare a este mare), aplicate
pe polul inferior, tumora prin care se chiure-
cavitatea uterului.
CBIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
233
se pot ntlni n tumorile mari cu de implantare. n
volumul tumorii permite luxarea uterului n vagin, se deschide
peritoneul vezico-uterin se ca la miomectomiape cale
(vezi pag. 246). uterului nu permite aceasta se scoaterea
tumorii fie prin procedeul Lisfranc, extirpndu-se separat fiecare
(aceasta fiind posibil n tumorile nu prea mari), fie prin
tumorii (morcelare), cnd aceasta este (tehnica Doyen sau Segond).
Fig. 234 A B. - Histerotomia procedeul Leibcic:
A - Reclinarea vezicii linia de i1cizie. B - Deschiderea canalului cervical accesul spre cavitatea uterului.
Te h n i caD o y e n. deschiderea fundului de sac vaginal recli-
narea vezicii se colul median, incizie .care se pe ante-
a uterului n de Y (fig. 235).
Polul inferior al tumorii este perforat cu un tub larg cu marginile
scoaterea cilindrului astfel decupat, o cavitate n tumoare sub
de canal (fig. 236). Astfel fibromul poate fi apucat cu o Museux
pe buza acestui canal (fig.
tumorii se face extirpnd cu foarfecele mai mari sau
mai mici, de (fig. 237). fragmentului se face - pornind
de la pensa pe tumoare - prin incizii n V, completate cu alte
incizii n V apoi, alte incizii n V la dreapta la stnga polului
inferior al tumorii scot noi fragmente. Pe ce scade volumul tumorii,
prin n jos, prin de de basculare imprimate cu pensa
234
PANAIT SRBU
puternic pe V-l.llui se desface tumoarea din se
polul superior cu indexul.
Un alt artificiu de este cel din fig. 238: primul V croit nu se
Fig. 235. - Cervico-histerotomie an-
procedeul Doyen. Incizie n Y
Mocquot).
ci apucnd de el, se fac alter-
nativ la dreapta la stnga, incizii pro-
funde dar incomplete, care permit extir-
parea fragmentului n
Te h n i c aSe li o n d.
din extirparea
a tumorii. Pentru aceasta snt necesare:
sfredel chirurgical pense
Museux (3-6 un bisturiu cu
mner lung, cu partea
pe ambele margini.
Se nfige sfredelul n tum0are cu
bisturiul se face o incizie n jurul
acestuia (fig. 239). nainte de a
profund al fragmentului, se face
o apucare nfignd al doilea
sfredel n primului
mai departe.
extirparea tumorii indiferent
cu care procedeu de se
cavitatea uterului, se face
hemostaza vaselor mai importante se
histerotomiei, cu fire
separate de catgut gros. Anumite vase,
Fig. 236. - Cervico-histerotomie procedeul Doyen Mocquot). Canalul
scoaterea tubului metalic.
In felul cum se pensa Museux pe buza canalului.
CHlRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
235
Fig. 237. - Cervico-histerotomie an-
procedeul Doyen Mocquot).
'frful primului romb este apucat cu o
Museux.
n romburi succesive.
Fig. 239. - Cervico-histerotomie
Mocquot): evidare co-
procedeul Segond.
Fig. 238. - Cervico-histerotomia an-
procedeul Doyen Mocquot).
Felul cum se fac inciziile n
236
PANAIT SRBU
care nu pot fi legate din cauza profunzimii, se pe sau se
pense pe loc pentru 24 ore. Sngerarea n din cavitate se introducnd
o care se va scoate 48 ore.
Se mucoasa vaginului. hemostaza nu este se poate
o de cauciuc n retrovezical.
Cervico-bisterotomia cu obstetricale (cezariana
Este sub numele de lui Dtihrssen. Avantajul prin-
cipal al acestei este se face deschiderea peritoneale.
Dezavantajele snt foarte mari: Iezi uni
vezicale, la extragerea Are se face
numai n centre unde un mare antrenament n chirurgi a pe cale
Se fundul de sac vaginal anterior se larg
vezico-uterin. Valvele n snt de mare ajutor in vezicii de
a uterului. Cu foarfecele drept se segmentul
inferior, de jos n sus, pe linia extragerea a placentei,
sutura se face de sus n jos, cu fire separate de catgut. se nchide,
cu fire separate de catgut.
b) MIOMECTOMIA
Prin miomectomie se extirparea tumorii sau tumorilor
fibromiomatoase, cu uterului anexelor.
Miomectomia este prototipul ginecologice conser-
vatoare, toate aparatului genital.
Miomectomia se patologiei fibromiomatoase a uterului.
Patologia o de 20,3 % din totalul
bolilor chirurgicale ginecologice, iar miomectomia o de 31,70 % din
totalul pentru tumori fibromatoase uterine (statistica Spitalului clinic
pe 20 de ani, 1958-1978).
Scopul miomectomiei este sau restaureze fertilitatea,
corecteze menstruale hemoragice durerile de boala
suprime tumoarea. Ca atare, principale snt: inferti-
litatea, meno-metroragiile, durerile de volum a uterului.
Miomectomia este de n tratamentul chirurgical al fibro-
mului uterin la femeile tinere la vrsta de 40 de ani.
Cu speciale miomectomia se poate executa pe uter gravid, fie
n timpul sarcinii, fie cu ocazia cezariene, fie n
Avantajele miomectomiei snt: intacte toate uterului,
cele mai importante fiind de
Dezavantajele miomectomiei snt: recidivele n de 10-20 %
morbiditatea postoperatorie ceva mai cu prelungirea zilelor de spitalizare
a
Miomectomia este la femeile trecute de
40 de ani. Alte snt: bolile generale (cardiopatii, diabet) locale
acute subacute pelvi-genitale, displazii ale colului natura
a tumorii).
de efectuare. Cea mai este ca femeia fie
n activitate altfel miomectomia justificare; limita
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
237
de este de 40 de ani, cnd se restaurarea gestative
a uterului de 45 de ani, cnd miomectomia are ca unic scop
menstruale; tumoarea sau tumorile fie ncapsulate, deci enucleabile;
locul de amplasare volumul tumorilor nu constituie dect n mod
o pentru histerectomie; anexele fie (n cazul cnd este
extirparea ambelor ovare, uterului este. tumoarea de
extirpat nu fie de malign nu fie la nivelul aparatului genital nici
o leziune sau de malignizare.
De aceea, nainte de a se decide miomectomia snt indispensabile
complete paraclinice, unele care arate starea uterului a trompelor
(histerosalpingografia), altele, care elimine orice suspiciune de cancer (examen
colposcopic, frotiu citologic chiuretaj uterin biopsic, examen
anatomo-patologic extemporaneu).
Momentul n prima a ciclului menstrual.
Anestezia: prin fiind vorba de ceva mai lungi.
preoperatorie: ca pentru orice
La bolnavele febrile, cu celor la care se necroza fibromului,
se la normalizarea constantelor clinice de laborator (hemo-
leucograma, viteza de sedimentare a hematiilor) prin repaus la pat tratamente
antiinfiamatorii antianemice.
Tehnica. Miomectomia se poate realiza, n raport cu sediul tumorii, fie
pe cale fie pe cale
MIOMECTOMIA PE CALE
n chirurgia conservatoare a organelor genitale interne se calea
permite controlul ntregii regiuni endopelviene, liberarea
anexelor de extirparea apendicelui, corectarea Prin
controlul vizual palpatoriu al uterului, n raport cu sediul,
tumorilor, se cea mai operatorie.
n raport cu tactica operatorie miomectomiile se astfel:
- simple;
- multiple;
- siynple sau multiple cu de miometru;
- simple sau multiple cu deschiderea uterine;
- simple sau multiple cu deschiderea uterine. de
miometru.
Incizia peretelui abdominal: laparotomie Pfannenstiel sau se
uterul n se cavitatea cu cmpuri moi, umede;
un cmp moale introdus n Douglas face ca se execute n afara abdo-
menului, fixe; se uterul la vedere prin palpare,
de asemenea ambele anexe, se tactica de urmat.
Se ntflnesc trei
- tumoare
- tumoare
- tumoare
Extirparea tu morii pediculate (polipectomie se face
pediculul razant cu lui pe uter, cu bisturiul sau cu foarfecele. pediculul
238
PANAIT SRBU
este gros, se face o incizie n jurul bazei de implantare (fig. 240) tumoarea
se cu foarfecele curb. se cu
fire separate de catgut. Hemostaza se face cu firele de Firele se strng
ncet ca nu taie; se poate face o (fig. 241 A B).
Extirparea tumorii subseroase se face astfel: se trage de tumoare cu o
de col sau Museux cu bisturiul se face o incizie la baza ei;
Fig. 240. - Miomectomie pe cale Modul cum se tumorile pediculate
(poli pectomie).
Fig. 241. - Miomectomie pe cale
A - Excizia tumorii pediculate. B - Sutnra n cu fir
CHlRURGIA iN PATOLOGIA A UTERULUI
239
tumorii se cu foarfecele curb; n tumorile mai mari se poate recurge
Ia sutura se face n raport cu profunzimea patului ntr-un
singur strat, sau n straturi, cu fire separate de catgut, sau cu fire n X
surjet ca n fig. 242. .
Extirparea tumorii se face prin enucleare sau prin
n acest sens, ce se locul tumorii, se peretele uterului,
ori pe linia ori pe partea a tumorii (fig. 243), la cap suIa
acesteia; se prinde tumoarea cu o Museux (fig. 244) sau se introduce n ea
Fig. 242. - Miomectomie Pe cale Sutura uterului extirparea tumorilor sub-
seroase:
A - fire profunde n x; B - surjet sera-muscular.
Fig. 243. - Miomectomie pe cale abdomi-
Incizia cu bisturiul pe partea cea mai
a tumorii.
Fig. 244. - Miomectomie pe cale abdomi-
Modul cum se tumoarea
cu latul foarfecelui curb.
240
PANAIT SRBU
sfredelul chirurgical cu foarfecele curb se n de clivaj; nchi-
zndu-se deschizndu-se foarfecele ntre tumoare miometru ca n fig. 244
fig. 245, unele mai strnse musculare fibroase ntlnite
n cale, se tumoarea; decolarea cu foarfecele poate fi
digital, ca n fig. 246.
Fig. 245. - Miomectomie pe cale
Modul cum se enu-
tumoarea Pen-
se Museux pe marginea inciziei.
Fig. 246. - Miomectomie pe cale Modul
cum se digital tumoarea Trac-
se face cu sfredelul chirurgical.
n tot timpul ajutorul uterului cu un
sau cu o Nu se pense cu Kocher mai ales, rup,
fiind friabil. Numai este absolut necesar se pot aplica pense Museux
ca n fig. 245.
de clivaj nu este de n tumorile mari se poate
recurge la procedeul de extirpare prin tumoarea se median,
cu bisturiul, ntre pense pe c.ol ; pe ce incizia n profunzime,
se pensele cu pe de de aceste pense,
cele felii se spre n linia de incizie se fundul
tumorii se singur; se incizia, se pensele de
pe marginile inferioare ale tumorii fiecare felie
n din profunzime spre Cu acest procedeu se extir-
. parea tumorii se deschiderea uterului; este indicat, ca unic proce-
deu de rezolvare, n tumorile inclavate, n tumorile plasate n regiunea istm 0-
n tumorile incluse n baza ligamentului larg.
enuclearea tumorii se provizoriu loja cu o
mare. Vasele care cu presiune se se cu catgut.
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
241
La cazurile la care nu es te cavitatea uterului (histerografie)
se deschide deliberat endometrul, se digital, se mucoasa
care se trimite pentru examen anatomo-patologic. La cazurile cu
tumori submucoase cavitatea se deschide involuntar, n timpul n
ambele deschiderea endometrului nu constituie un pericol. nchiderea
se face cu fire de catgut, separate, avndu-se ca acid nu transfi-
xieze endometrul. La nchidere se n cavitatea praf de Marbadal.
nchidere se instrumentele care au fost folosite pentru aceasta
(timp septic).
tumoarea este la fundul uterului incizia de abordare se
poate face n capetele inciziei prelungindu-se median, pe ambele
ale uterului. Se pot face incizii eliptice, care de la nceput
miometrului care tumoarea.
Prin palpare se uterul incizndu-se lojii
extirparea tumorii principale, se scot prin decolare alte tumori.
existente. tumorile snt la nu pot fi abordate prin prima incizie,
se fac incizii separate pentru fiecare. Procedndu-se astfel, cu se pot
scoate foarte noduli (miomectomii multiple).
O trebuie nodulilor la nivelul coarnelor,
n a tromplelor. Enuclearea tumorii capito-
narea lojii se fac cu pentru a nu se n timpul
sau strartgula cu firele de lumenul trompelor.
Hemoragia care practica miomectomiei simple sau multiple nu
trebuie fie un motiv de a se la avantajele chirurgiei conservatoare,
trecndu-se la histerectomie. Hemoragia este la nceput prin
la vedere, iar un timp sngerarea se spontan, ca urmare a
miometrului. Unii chirurgi folosesc n acest sens, metode mec<;lnice de ischemiere
a uterului n timpul (garou de cauciuc la nivelul istmului sau blocarea
provizorie a arteriale cu pensetele Blalock), sau metode farma-
codinamice n miometru cu
extirparea tumorilor mari, ca miomectomiile multiple, se
excesul de miometru, pentru ca reconstituirel:! prin
la dimensiuni apropiate de cele normale. ilUmele de miomectomie
cu de miometru.
Loja enuclecxea tumorii se n straturi, cu fire
separate de catgut: primul strat musculo-muscular' (fig. 247), iar al doilea strat,
sero-muscular (fig. 248). Firele cu care se doilea strat nu se
prea des nu se strng prea tare, pentru a nu prodl,lce ischemie. loja este
nchiderea ei se face n attea straturi ct snt necesare pentru ca J1u
n care se hematbame. Ultiniul strat poate' fi. cl,l
surjet de catgut (fig. uterul pare deformat. Faptul nil
are se nu il morfologiei
acestuia. ....
terminarea suturii se scot cmpurile de izolare se
cu ser fiziologic. Se apendicele se este cazul. Sutura
de pe peretele anterior se poate acoperi cu vezica, procedeele Werth (fig. 159)
sau Logothetopoulos.
242
PANAIT SRBU
Se reface peretele abdomenului n straturi anatomice drenaj.
se antibiotice parenteral.
Incidente accidente n timpul miomectomiei: lezarea intersti-
a trompelor, hemoragii, leziuni ureterale sau vezicale. Evitarea lor este
printr-o corect
Fig. 247. - Miomectomie pe cale abdomi-
Sutura cu fire . separate musculo-
musculare (primul strat).
Fig. 248. - Miomectomie pe cale
Al doilea strat de cu fire separate sero-
musculare.
n sutura cu surjet.
postoperatorii: hemoragii, tromboze, oc1uzii
intestinale, sterilitate prin nchiderea ostiumului uterin. Morbiditatea
miomectomie este n jur de 5--6 % nu este mai mare ca
tomie.
Timpul de spitalizare de este mai lung dect histe-
rectomie. Se o stare de 10-12 zile,
cu o a uterului, care 1-2 luni,
mai ales miomectomiile multiple. Cu repaus la pat, cu anti-
biotice proteinoterapie (polidin) febra scade progresiv, iar
1-2 luni de la uterul nu mai este dureros la palpare

tardive: reci diva. Cu ct femeia este mai cu att riscul
recidivei este mai mare. Procentul global este variabil: ntre 10 20 %.
este cam la 1/3 din cazurile cu reci-
Necesitatea acesteia este mai mult de metroragii, dect de volumul
tumorilor recidivate. .
CHIRURGIA N pATOLOGIA A UTERULUI
243
Sterilitatea prin obstruarea ostiumului uterin este histerosalpin-
gografia de control este 1 an de la
Riscul de cancerizare a colului nu este mai mare ca histerectomia

Variante de Louros (49) miomectomiile abdominale
operatorie:
- inciziile multiple pe uter, limitnd la maximum posibil traumati-
zarea peritoneului visceral. Autorul propune incizia ct mai spre
fundul uterului. incizie are avantajul poate fi cu peri-
toneul vezico-uterin (fig. 249);
- nu lojile enuc1eare dect extirparea tuturor
nodulilor;
- (pensarea vaselor tamponarea provizorie a cavi-
cu de tifon);
- nu nchide strat cu strat ci le cu marginile
capsulei, extirparea tumorilor. n acest sens, nu excesul
acestor margini nici de muscular care ntre adia-
cente, ele fiind folosite la capitonarea acestora. Hemostaza o
nchiznd cavitatea cu rnduri de suturi suprapuse, n surjet. Primul surjet,
nu prea strns, buzele prinznd n ac din muscular
subiacent, cel mai superficial (fig. 250 A). Al doilea surjet, sero-seros, bine strns,
subiacent astfel acesta cavitatea (fig. 250 B). Pentru
mai ultimul surjet se cu cteva puncte separate de catgut;
- pliui peritoneal vezico-uterin cu puncte separate pe poste-
a uterului extraperitonealiznd astfel complet sutura miomectomiei (fig. 249).
Ligamentopexie, este cazul";
n primele cinci zile pentru ca distensia
de umplere a vezicii cu nu suturile;
- Bonney pentru extirparea tumorilor situate.n peretele poste-
rior maniere:
- ori' deschide cavitatea uterului pe linia inciznd
endometrul nodulii n peretele posterior; .
- ori procedeul n de incizie
sub linia care ligamentelor utero-ovariene; se subseros
nodulii; lamboul musculo-seros rezultat scoaterea tumorilor se
pe peretele anterior, acoperind complet uterul.
n fibromioamele cu n cele de
istm se pot ivi n extirparea lor, din cauza profunde, a ade ren-
OI' a raporturilor strnse cu ureteruI, cu vezica cu vasele mari. Anatomia
pelvisului este complet
Luxarea tumorii din ligamentului
rotund respectiv, incizia peritoneale care tumoarea decolarea
a vezicii.
Se capsula se planul de clivaj. Decolarea tumorii se face
cu foarfecele curb (fig. 251) digital. decolarea tot timpul,
capsulei, se hemoragiile lezarea ureterului.ntimpul se trage
puternic de tumoare cu sfredelul ,chirurgical introdus n ea sau cu pense Museux.
244
PANAIT SRBU
procedeu care foarte mult este (fig. 251-
In tumorile profunde n care anatomia este este greu
de de c1ivaj, este un procedeu rapid sigur, reali-
scoaterea tumorii strict n interiorul capsulei.
enuc1earea tumorii suturarea uterului, se reface ligamentul larg,
nchizndu-se loja n care a stat tumoarea, iar ligamentul rotund se sutu-
Fig. 249. - Miomectomie pe cale
procedeul Louros. n se vede sutura
uterului de peritoneu" vezica!.
la cornul uterin respectiv, cu
cteva fire de sau .de nylon.
hemoragia este nu poate fi
o
se loja cu tub,
tras extraperitoneal, la peretele abdo-
minal, prin contraincizie. .
Procedeul prin
n tu-
morile de istm, ce n prealabil
se cu vezica
Canalul cervical, foarte lung
n redevine normal,
prin n
tim pul s-a deschis canalul
Fig. 250. - Miomectomie pe cale Sutura uterului procedeul Louros.
A - primul surjet, seromuscular, num:t 1TI1rgini1e B - al d::>ilea surjet seroseros l pe priInul
astfel se cavitatea dupi enuclearea tum::>rii.
cervical, la sutura se introduce o n canal, pentru a se evita
stenozarea acestuia.
O dificultate n timpul unor miomectomii este hemoragia, care poate
fi dar nu de ne Vasele arteriale n timpul
se la vedere se extirparea tumorii. Hemoragia n
nu trebuie ntrzie enuc1earea tumorii ci, se decolarea
acesteia. scoaterea tumorii, uterul se iar vasele
mai mari pot' fi pensate n patul Hemostaza prin compri-
mare provizorie a arterelor uterine cu degetele, cu garou aplicat la nivelul istmului,
sau cu pense Henkel, nu este controlul intra-
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
245
operator al hemoragiei deci, efectuarea unei hemostaze chirurgicale sigure.
n cazuri hemoragia nu poate fi se recurge la histe-
rectomie cu anexelor.
Deschiderea a endometrului este gravitate nu
planul
Fig. 251. - Miomectomie pe cale Modul cum se intracapsuJar tumoarea

n extirparea tmTIorii prin
Miomectomia sarcina. tumorilor fibromiomatoase n sarcma
este de 0,5-1 pe care le pot produce snt:. torsiune, inc1avare,
mai rar Asupra sarcinii, n de dureri, pot determina:
avorturi, premature, prezenta vicioase anomalii n ylacentei.
n travaliu: distocii de anomalii de In

Ori de Cte ori tumorii fibromiomatoase infertilitatea
sau apar n cursul sarcinii torsiune, inc1avare, volum mare,
de volum), se impune.
246
PANAIT SRBU
Miomectomia n cursul sarcinii este ntotdeauna nu compro-
mite acesteia.
se face sub anestezie prin laparotomie
n afara cazurilor urgente torsiune), la acelea la care
operatorie are un caracter profilactic (infertilitate, volum mare), se
face de principiu momentul de efectuare este ntre 14 24 de
cnd sarcina este bine hormonal extirparea tumorii nu
laborioase multiple asupra uterului gravid.
este mai tehnica miomectomiei este Sin-
gura este se manipuleze cu uterul nu fie prea mult exterio-
rizat n afara abdomenului (cnd este
de produce de n miometru, capabile
vitalitatea produsului de
Din punct de vedere tehnic se miomectomiei prin
Prin modalitate, hemoragia este mai se acci-
n cavitatea
Sutura miometrului se face n straturi cu fire separate de
catgut. Punctele n X sau n 8 snt mai hemostatice nu taie, miometrul fiind
friabil. Nu trebuie as hemoragia dar uneori la nive-
lul suturilor nu se insiste cu puncte hemostatice suplimentare, unde
se cu acul se produce () sngerare se inutil
Se digital cu o se cteva minute.
se relaxante uterine antibioterapie de pro-

Cu ocazia cezariene indicate n distociile determinate de tumori-
le fibromiomatoase, se extrage placenta, se histerotomia,
care se la.miomectomie tumoarea este acce-
tumorile snt numeroase se cele acce-
sibile n ordinea lor, de a le extirpa pe toate; ca urmare
a miomectomiilor n timpul cezariene se produc hemoragice
de cicatrizare care mortalitatea morbiditatea cezariene.
nu atitudinea conservatoare. Miomectomia este cu
ca operatorie se 'inainte ca necroza tumorii
n general, n timpul fibroamele uterine reduc volumul.
tumorile existente fie operate, aceasta se va face, terminarea
perioadei de
Cicatrice a miomectomie prognosticul obstetricaI. Este cunoscut
faptul cicatricele chirurgicale pe uter snt rezistente nu predispun la rupturi
n timpul sarcinii, indiferent de intervalul care s-a scurs de la
Miomectomia nu impune la
este bazinul normal travaliul fiziologic.
MIOMECTOMIA PE CALE V
Calea este cnd tumorile fibromiomatoase subseroase
sau snt. de volum redus uterul este mobil, astfel nct
fi cu luxatn vagin. n general, cale este mai
n chirurgia conservatoare a uterului, nu pentru
inventarierea tratamentul leziunilor aparalului genital intern, cor:comitente.
CHIRURGIA N PATOLOGIA A .uTERULUI
247
Fig. 252. - Miomectomie pe cale
Luxarea uterului la Incizia capsulei
tumorii.
Fig. 254. - Miomectomie pe cale
Sutura miometrului.
Fig. 253. - Miomectomie pe cale
Enuclearea tumorii.
248
PANAIT SRBU
Ajungerea la uter scoaterea lui la se face prin colpoceliotomie.
Se colpoceliotomia (vezi pag. 71); se recurge la colpo-celio-
tomie (vezi pag. 76) numai n cazul tumorilor inclavate n Douglas
numai ce s-a ncercat, se luxarea uterului pe cale an-

Enuclearea tumorilor se face la fel ca n tehnica la calea
(fig. 252, 253 254). ..
Se introduce uterul n pelvis, se nchide peritoneul vezico-uterin se reface
peretele vaginului drenaj.
n uterului pentru a se extraperitonealiza suturile, perito-
neul vezical poate fi suturat la fundul uterului, sau chiar pe peretele posterior.
pare necesar, dintre uter, vagin poate fi drenat, pentru
48 ore, cu de tifon.
se antibiotice.
ngrijiri postoperatorii. n prima bol-
navelefac hematoamelor a firelor de se plng
de dureri, uneori cu caracter de provocate de eliminarea cheagurilor
din uter, alteori continue, produse de infiltrarea a uterului. n
perioada aceasta se antibiotice, calmante se pune cu
.pe abdomen.
O alteori mirositoare, uneori
fire de catgut, se pot elimina prin vagin, la cazurile la care a fost cavita-
tea uterului. La acestea se miometrul administrnd methergin tablete.
Flebitele emboliile se ntlnesc rar snt ligaturi pe vene
cele care snt se la de principali ai pelvis ului.
Mobilizarea n pat 24 de ore (masaje, adnci)
coborre din pat 48 de ore snt cele mai bune profilactice.
Uterul mai mare sensibil la palpare, 1-2 luni de la
Rezultate. Morbiditatea este ntre 2,79-3,35 % cu zero
mortalitate (statistica pe 803 cazuri ntre 1958-1978).
Uterul capacitatea se
dispar durerile. Recuperarea se n procente
care merg de la 50 la 70 %. Unele hipomenorei se datoresc sinechiilor care
se Ia cazurile la care s-a deschis cavitatea cu fibromul
submucos s-au extirpat din endometru. Unele sindroame dureroase
se datoresc a profilaxie se face prin grija care o avem la peri-
tonizare evitarea' inciziilor pe peretele posterior al uterului. Cicatricele
miomectomie nu se rup n cursul sarcinii snt posibile pe cale
nu snt alte obstetricaly pentru
Cu aceste bune rezultate, miomectomia este de n tratamen-
tul chirurgical al tumorilor fibromiomatoase la femeile tinere.
'. c) MIOMETRECTOMIA
Miometrectomia este prin care se largi
de miometnl cu deschiderea obligatorie a uterine.
Principii Miometrectomia se pe principiul
a uterului. Tehnica
,
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
249
elementele anatomice - ovar, miometru endometru - indispensabile
genitale. acestei este de faptul se
acestor organe.
Un alt principiu pe care se miometrectomia este acela posi-
bilitatea uterine -- vizual prin palpare -
tuturor nodulilor n uterului.
Fig. 255. - Miometrectomia. Prezentare a celor 4 tehnici de mlOmetrectomie:
A - procedeul Cirio; B - procedeul Tumanoff; C - procedeul KeUy-Cova-Crossen; D - procedeul Abure!.
acestei tehnici este de faptul uterul toate

Miometrectomia este n n acele
n care multitudinea nodulilor dispersarea lor n masa miometrului
fac extirparea lor n totalitate prin miomectomie n fibromatoza

este n anexiale,
piometrie pe uterul gravid.
de efectuare. Vrsta bolnavei fie sub 40 de ani. Momentul opera-
esle n prima Examinarea a colului
uterin este obligatorie (citologie, colposcopie) nainte de examenul
anatomo-patologic extemporaneu n timpul este necesar (polipi endo-
cavitari tumori cu aspecte degenerative). Bolnava fie
Anestezia: prin cu reanimare intra opera-
torie (perfuzie cu snge).
preoperatorie: tratamentul anemiei, decongestionarea uterului
prin repaus la pat vaccinare (vaccin polimicrobian).
n descrise patru tehnici, cunoscute sub numele
de: procedeul Cirio, procedeul Tumanoff, procedeul Kelly-Cova-Crossen
procedeul Aburel (fig. 255).
250
PANAIT SRBU
P ro ce de u 1 Cir i o. de Carlos Cirio n
1940, din a miometrului, cu conservarea aproape n ntregime
a endometrului.
Se se ligamentele rotunde, trompele ligamentele
utero-ovariene la lor pe coarnele uterului; se pense pe arterele
uterine la un nivel ct mai nalt, pe laturile uterului; cu bisturiul electric se ampu-
Fig. 256. - Miometrectomia procedeul Cirio.
uterului. cu bisturiul electric.
Fig. 257. - Miometrectomia procedeul Cirio.
Se deschide cavitatea uterului se expun
tumorile din grosimea miometrului.
fundul uterului, limita de trecnd pe deasupra penselor aplicate
pe arterele uterine (fig. 256). Astfel, excizia fundului expune grosimea mio-
metrului . n care snt amplasate tumorile deschide cavitatea uterului, care
poate fi cu ochiul cu degetul (fig. 257) .
. Se pense pe conturul inciziei transversale pentru orientare cu
bisturiul electric se miometrul de fiecare parte a uterului (fig. 258
259).' .
. Se reconstituie cavitatea uterului prin cu. puncte separate, a margi-
nilor Iamb oului mio-mucos care se face un al doilea strat cu marginile
lamboului mio-peritoneal, cu care ocazie se .includ la fiecare extremitate a suturii,
interne ale trompelor; ligamentelor rotunde utero-ovariene
(fig. 260 261).
P r o c e d eul T uma nof f se aseamana cu procedeul Cirio de care se
prin faptul evidarea miometrului se face la peretele anterior
posterior (vezi fig. 255).
Ambele procedee, permit extirparea tuturor tumorilor incluse n mio-
metru o mare din endometru, snt mai folosite,
nu integritatea a uterului: produc sterilitate prin
trompelor, gonadelor prin ligatura arterelor
uterine, conexiunile nervoase vasculare ale endometrului expun
la formarea de hematoame n evidarea miometrului.
CHIRURGIA N PATOLOGIA A ,UTERULUI
251
P r o c e de u 1 K e Il y-C o v a-C ros s e n dintr-o eXClZ1e n pot-
a fundului uterului. Aceasta se prin incizii eliptice care
pornesc de la istm pe se la istm pe
(fig. 262).
Fig. 258. - Miometrectomie procedeul Orio.
Excizia miometrului. cu bisturiul electric.
Fig. 260., - Miometrectomia procedeul Cirio.
Primul strat de care nchide cavitatea
uterului; al doilea strat cu fire
nchiderea capetelor anexelor la unghiurile
suturii.
Fig. 259. - Miometrectomia procedeul Cirio.
Ceea' ce evidarea miometrului.
Fig. 261. - Miometrectomia procedeul Cirio.
Al doilea strat cu surjet.
Inciziile se fac pe grosimea peretelui astfel nct uterul se deschide complet
att pe ct pe felia tumorile
incluse, o mare parte din miometru endometrul
Reconstituirea uterului se face n straturi, cu fire separate de catgut,
ca n fig. 263.
252
PANAIT SRBU
Fig. 262. - Miometrectomia Kelly-Cova-Crossen. Excizia miometrului sub de
in linia de inc1zie pe peretele anterior (dreapta) linia de incizie pe peretele posterior (stnga).
Fig. 263. - Miometrectomia Kelly-Cova-Crossr;n. Sutura uterului n planuri,
cu fire separate.
in uterul nainte de (stnga); nceputul suturii (dreapta).
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
253
Cu acest procedeu se integral conexiu-
nile utero-tubare.
P r o ce de ulA b u reI tuturor ale
uterului care snt:
directe:
- miornetrul pentru
- endometrul pentru
- aparatul nervos de pentru corela-
a uterului cu ovarele, trompele cu sistemul nervos central.
indirecte:
- ovarelor, intacte
acestora;
-- echilibrul psiho-nervos comportamentul sexual;
, - statica organelor pelvisului. ,
Folosind tehnica miometrectomiei Aburel, celelalte procedee operatorii
ca: - histerectomia Soresi-Brocq, histerectomia inter-
Bourg, histerectomia Beuttner, diferitele tehnici de histerectomie
Mocquot, tehnicile de histerectomie cu
Iamb oului pediculat de endometru (Stanca, Kaplun, Golub;:;in, Mandelstam,
Srbu) au cu utilizare nu conserve deCt
aparatului genital intern.
autorul miometrectomia pe cale personal nu snt
de acord cu cale, nu posibilitatea alegerii celei mai potri-
vite tactici operatorii. In cele ce vom prezenta tehnica miometrectomiei
Aburel pe cale
- Laparotomie Pfannenstiel sau n raport cu volumul masei tu-
morale.
- Izolarea anselor intestinale inventarierea leziunilor pelvisului (volumul
topografia tumorilor, starea anexelor). '
- Se uterul se valva Doyen suprapubian.
- Se trage puternic fundul uterului prin intermediul unei pense Museux
cu bisturiul se o felie pe fata care merge la
fundul uterului (fig. 264). La acest nivel o incizie inciziile
laterale si deschide cavitatea Liniile la'erale ale inciziei ce
felia snt mai aproape sau mai departe una de alta, mai simetrice sau
inai asimetrice, topografia tumorilor. Ele vor la nivelul fundului
uterin, 3cm de tubare a se conserva intacte coarnele
uterului trompeloL
- Se o' Museux pe mijlocul feliei sagitale cu foarfecele curb
se de' miometru de inciziile Cavitatea
fiind excizia miometrului se face la o de endometru.
Tumorile devin vizibile se ca n fig. 265. Se
prin palpare uterului ca n fig. 266, modalitate prin care se
nodulii invizi1:>ili. se prin a miometrului. n fibro-
matoza grosime')- se prin excizie ca n
fig. 267.
- se pe peretele posterior al uterului (fig. 268).
- Se digital cavitatea uterului.
254
PANAIT SRBU
- Se reconstituie uterul n straturi cu fire separate de catgut. Sutura
ncepe cu a uterului, de la istm spre fund, care se trece pe
n mod (fig. 269). fundul uterului astfel reconstituit
apare se prin incizii transversale (fig. 270) iar buzele rezul-
tate se cu fire izolate (fig. 271).
Cel de al doilea strat pe uter, se poate face cu surjet ca n
fig. 270. Acesta este hemostatic o afrontare a seroasei viscerale.
Fig. 264. - Miometrectomia procedeul Aburel. Linia de incizie pe peretele anterior;
Peritonizarea se apoi aducnd uterul n anteversie acoperindu-l ct mai
mult la fund cu peritoneul vezical sau cu epiploon nepediculizat (fig. 272).
Se un fragment din epiploon de lung de 10 efi
lat de 3 cm, cu care se suturile de pe uter. Fragmentul se la
. uter cu cteva puncte de catgut.
- Abdomenul se nchide drenaj.
postoperatorie, tratament rezultate. Se antibiotice
parenteral timp de 5-6 zile. Mobilizare 48 ore. cli
pe abdomen n primele 48 ore este Uterul se mare dureros n
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
255
Fig. 265. - Miometrectomia procedeul Aburel. Enuclearea nodulilor din
grosimea de
Fig. 266. - Miometrectol17ia procedeul Aburel. Modul cum se prin palpare
uterului.
256
PANAIT SRBU
Fig. 267. - Miometrectomia procedeul Abure/. Modul cum se face excizia
n grosimea miometrului.
Fig. 268. - Miometrectomia sagi-
procedeul Aburel. Incizia pe
peretele posterior.
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
257
Fig. 269. - Miometrectomia proce"
deul Aburel. Sut ura miometrului.
Fig. 271. - Miometrectomia proce-
deul Aburel. Surjet sera-muscular la peretele
anterior fire separate la nivelul fundului.
Fig. 270. - Miometrectomia Aburel.
Linia de excizie la nivelul fundului.
258
pANAIT SIRBU
primele 10 zile de la din cauza sero-hematice la nivelul sutu-
rilor. Uterul forma mobilizarea 1-'-2
luni. Uterul toate inclusiv de Sarcinile
accidente de se prin Reci-
divele snt posibile ca miomectomie,
Fig. 272. - Miometrectomia procedeul Aburel. Peritonizarea suturii miome-
trectomie cu lambou nepediculat de epiploon (vedere din profil):
In lamboul de epiploon n intregime a
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
259
d) CURA INVERSIUNII UTERINE
Inversiunea este o a perioadei de
ca ca tratament ca
Termenul de inversiune este ne de
suplimentare. Este vorba de invaginarea fundului uterin n deget de
a organ ului devenind
cea devenind
Inversiunea este o

- se brusc, de obicei
manevrele de extragere a placentei;
- hemoragii importante
de
- se reduce adeseori cu greutate;
c - se producnd
locale prin sfacelare.
Forme anatomo-clinice: acute, sub-
acute cronice.
- Inversiune de gradul I: - fundul
. uterului este nfundat n cavitate. Com-
este cu a unui fund de Fig. 273. - Inversiqnea de gradul II.
- Inversiune de gradul II :-- fundul
uterului inelul cervical umple vaginul (fig. 273).
- Inversiune de gradul III: ----' uterul se n afara vulvei (inversiune.

- Inversiune de gradul IV: - uterul n afara vulvei cu prolabarea
lor vaginului.
Formele acute, subacute.sau cronice se stabilesc n raport cu timpul scurs
de la inversiunii: acute n primele 48 de ore, sub acute n prima
cronice o
Tratamentul se face n raport cu forma
1 n i n v e r s i u nea ui eri 11 acu t se reducerea inversiunii
prin manevre digitale sub anestezie .. n inversiune a de . gradul I II,
prin taxis central, cu degetele aplicate sub de con ncete blnde,
se reduce cu tumoarea. n inversiunea de gradul III, taxisul periferic este
. mai indicat, ajutndgesturile digitale cu cteva penseMuseux aplicate pe inelul
cervical.
manevra de reducere a se cavitatea
vaginul cu se perfuziecu snge pentru cQmbaterea anemiei.
Se ergomet, intra muscular. se scot 24 de ore, peri-
n care se parenteral. .
femeia este n se la (transfuzie cu snge,
Trendelenburg, mialgin) care se reducerea inversiunii.
In i n v e r s i u 11 e a U t eri 11 sub acu t diagnosticul este
pus n primele zile, nainte ca se taxisul digital
sub anestezie sau rahianestezie. depinde de gradul constric-
ei inelului cervical. Pentru nvingerea acestei Se recurge la anestezia
260
PANAIT SRBU
uneori la mici incizii pe inelulcervical. manevra nu reu-
(inversiune nu se trece la conservatoare n
de cazurile la care extinderea necrozei locale
uterului pe cale Se tratamentul medical (transfuzii
cu snge, fier, vitamine, antibiatice, locale antiseptice), n vederea ope-
chirurgicale, care se cel 6 de la apa-
inversiunii.
B
Fig. 274. - Inversiunea Reducerea inversiunii prin :laparotomie-
procedeul Haultein.
1 n in v e r s i u nea u le ri n c r o n i c 6 de la
instalare, se intervine chirurgical.
Tratamentul chirurgical este de feluri: retdical conservator.
Tratamentul radical din histerectomie.
Tratamentul conservator - indicat la femeile tinere leZiuni necro-
tice asociate- din reducerea operatorie a inversiunii care se poate face
fie pe cale fie pe cale
Calea Haultein. Timpii se succed astfel:
laparotomie; Trendelenburg; se digital inversiunea (ca fundul
unei sticle) ; se reducerea inversiunii - procedeul Cutington-:--:-aplicnd
pense pe locul al anexelor, n timp ce un ajutormpingetumoarea prin
vagin (fig. 274 A B); nu se prin aceste manevre nesngernde,
se face o incizie pe peretele posterior al uterului, care constric-.
reducerea, mpingnd uterul prin vagin; se peretele posterior
al uterului; se nchide abdomenul drenaj sub de antibiotice. Se
poate face histerotomie - procedeul Ocejo- care deco-
larea vezicii.
Cale,a Se recurge fie la colpo-histerotomie fie lacolpo-
histerotomie
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
261
- Colpo histerotomia - Spinelli - se astfel:
colpoceliotomie (vezi pag. 71); se cu indexul n plnia
de uterul inversat cu bisturiul se peretele anterior al uterului de la
col la fund (fig. 275); re reduce inversiunea cu manevre digitale (policele
de la ambele mini pe peretele posterior, n timp ce cu indexul se
buzele inci ziei spre n peretele uterinn straturi
Fig. 275. Inversiunea Prin
colpoceliotomie se introduce
degetul n infundibulul inversiunii; cu bis
turiul se a uterului
procedeul Spinelli Mocquot).
Fig. 276. - Inversiunea re
duce digital uterul se pun fire seriate
de catgut, musculo-musculare Mo-
cquot).
cu fire separate de catgut (fig. 276); se uterul n pelvis;
colul peretele vaginal. . .
. - Colpo-histerotomia Kiistner - se face astfel:
se transversal fundul de sac vaginal posterior se deschide Douglasul
ca n colpoceliotomia (vezi pag. 76); se introduce indexul n infun-
dibulul creat de uterul inversat pe deget se cu bisturiul, pe linia me-
peretele posterior al uterului la fund; se reduce inversiunea; se sutu-
peretele uterului n straturi; se introduce uterul n pelvis, se nchide
Douglasul; se vagi nul. .
Ambele procedee' se sub anestezie sau rahianestezie.
n ambele procedee, la se o cu
n cavitatea se fundul de sac vaginal posterior cu comprese,
pentru a mpiedica fixarea uterului n se 24 .
de ore. .
262
PANAIT SRBU
chirurgicale depinde de Jelui cum a fost condus tra-
tamentul medical preoperator, antianemic
e) CURA SINECHllLOR UTERINE
Sub acest nume se procesele cicatriceale numite
traumatisme, sau agresiuni chimice, care
sau total, cavitatea uterului, inclusiv canalul cervical.
Termeni: sinechie, respectiv procese limitate, o bstructive sau
nu; respectiv procese ale ntinse care duc la lipirea
uterului ntre ei, cil
Clasificare. Frecventa cea mai mare este de sinechiile situate n cavi-
(70 %) urmate de sinechiile cervico-istmice (15 %), sinechiile cervico-
istmice asociate cu sinechii ale uterine (10 sinechii totale - sim-
fiza (5 %).
. Principii Tratamentul chirurgical se pe principii:
mpiedice refacerea lor. Astfel se reconstituie endome-
trul traiectul de scurgere a sngelui, ameliornd
une.ori pe cea de reproducere.
n amenoree hipomenoree de sterilitate, infertili-
tate de climacterium. Cazurile cu sinechie se
prin explorare cu histerometrul, prinhisterosalpingografie
prin histeroscopie (fig. 277 A B). . . .
Anestezie: cu barbiturice, ncma sinechiilor pe cale
prin n tratamentul simfizel()r uterine pe cale abdo-
. . .
Tehnica.
Cu ras i n e ehi ilo r cer vie o - u t eri n e p e c a le vag i n a 1
n sinechiile cervico-istmice se la cateterism cu histerometrul, urmat
de dilatare a a canalului cervical cu dilatatQare mecanice si
unei Iamin arii pentru Bolnava se n
se introduc valvele vaginale se colul vaginulcu
de iod; se buza a colului .cu pensa de col; cu histerometrul
Valleix (fig. 278) se canalul cervical, cu gesturi blnde, dar ferme,
trecem peste pragurile existente nvingem
de de la nivelul istm ului; se pe histerometru
parcursul realizat; se introduc progresiv dilatatoare metalice Hegar, de la Nr.3
la 1'h-. 8; acestea canalulcervical n drumul lor traiectul prin ru-
perea att n. canalul cervical, ct deasupra acestuia; cu
pensa se introduce o laminarie mm grosime, al mar-
cat cu fir n afara coluluipe o lungime de 1-2 cm; se o
. sub. himinariei, n fundul de sac vaginal posterior; Iamin aria se
scoate 12-24 ore, apucnd cu pensa de vizibil la nivelul
calului. Externarea bolnaveise face 2--:3 este se
reluarea ciclurilor menstruale.
n cazurile cu hematometrie, cu histerometrul
scoaterea dilatator metalic se scurge din cavitatea snge
vechi, negricios, siropos.
CHIRURGIA N PATOLOGIA A.UTERULUI
263
- Incidente: uterului n timpul cateterismului cervico-uterin
cu histerometrul, fie din cauza a uterului, fie se
o cale Acest gen de nu snt susceptibile de grave
nu laparotomie sub rezerva bolnavei n spital,
timp de 24-48 ore. Alt incident poate surveni la scoaterea laminariei: aceasta
nu se fiind de orificiul intern al canalului cervical (lami-
naria ia forma de ceasornic de nisip), sau se rupe n momentul extragerii,
a
b
. Fig. 277 A, B. - Sinechie
. A _ Sin'echie Imagine introducere de lipiodol 40 % Spitalului Clinic
). B Sinechie
264
PANAIT SRBU
'superior sechestrat n cavitatea n prima eventualitate se
laminaria cu o - de pensa Kocher:- se extrage printr-o
de de pe loc. In a doua eventualitate
se ll1pinge sechestrat n cavitatea se'
orificiului intern cu dilatatoare Regar, care, cu pensa sau cu cureta se extrage, '
uneori n fragmente. nu se prin aceste manevre instrumentale se
recurge.la cervicotoi11ie (vezi pag. 232).
Fig. 478. - SiTiechie Histerometrul Valleix.
Cur asi n e ehi i 10 rea V i t u t eri n e. Se n
mod ca mai sus; friabile se desfac pe ce introducem dilatatoa-
rele Regar; de cele mai multe ori, n sinechiile nu prea vechi, simpla introducere
a dilatatoarelor metalice unifice cavitatea uterului; n siilechiile vechi,
bridele fibroase se cu pensa de biopsie Douay (fig. 279) sau cu tenoto-
mul Servelle, orientndu-ne imaginea Sa1.1 prin histeroscopie;
Fig. 279. -'- Sinechie Pensa Douay cu care se bridele' endouterine.
pentru a se uterului se n cavitate fie o
Pezzer fie un umplut (fig. 280), fie un sterilet Lipps (fig. 281),
fie o dinpolietilen, care se ad-hoc (Crngu). Sonda
Pezzer sau se pe loc zile, timp n care se ill1ti-
biotice pentru a se evita ntotdeaulla posibile aceste
estrogeni, pentru a Steriletul se 2-3 cicluri
CHIRURGIA N PATOLOGIA A ,UTERULUI
265
menstruale. a steriletului n uter se imediat introdu-
cere, prin radiografie (fig. 282). Cele mai bune rezultate se cu steri-
letul Lipps-Loop, dimensiunea C.
, ---'-- Incidel1te uterului fie cu histerometrul,fie cu
dilatatoarele metalice, fie cu pensa Douay. In se la intro-
ducerea steriletului se bolnava sub 1-2 zile, cu cu
antibiatice. se poate produce la introducerea steriletului,
Fig. 280. - Sinechii uterine. Balonet speCial care se introduce n ,cavitatea se destinde
cu desfacerea a
de aceea este' obligatoriu 'control radiografie, imediat. Steriletul se scoate
nu este corect spiralat n cavitatea
Cur asi n e c h ii tor u 't eri n e p r i'n o per i a b dom in ale
sau a b dom i n 0- vag i n ale.
Aceste snt indicate LI
sinechiile totale (fig. 283), respectiv
n simfizele uterine, mai vechi de
un an la" care de
cateterism pe cale au
infructuoase.
operatorii snt
numeroase, de la procedeul
minocvaginal- Musset, sau numai
abdominal "--Ashermann, la
transplantarea trompei n uter
tehnicileStrasmann,M usset, Mi .. '
halkievicz, Matthaie, sau la
,homotransplantele de endometru 1
(Serdukoff, Siebke, Kratz).
Procedeul abdomino-vaginal
Fig. 281. - Sinechii uterine. Sterilet Lipps-Loop.
Musset. Acest procedeu n desfacerea uterine cu un
dilatator metalic, cu sau incizie pe peretele utetin (foraj).
1 Ashermann nu nici o ncredere transplantului de sau grefelor de endo-
metru bune rezultate se pot numai prin simpla deschidere chirur-
a uterine
266
PANAIT SRBU
Prima sau procedeul Musset 1: laparotomie Pfannenstiel
(ininilaparotomie), operatorul corpul uterin n podul palmei stngi, iar
cu mna introduce dilatatorul metalic pe cale aderen-
Pentru aceasta este necesar ca bolnavei pe masa de fie
cu picioarele fixate pe mesei, coapsele n
cmpurile sterile aplicate de nct operatorului, plasat
de data aceasta, n partea a mesei de executarea manevrei pe
cale cu mna executarea manevrei vaginale se
Fig. 282. - Sinechii uterine. Imaginea a steriletului Lipps-Loop introdus n cavi-
tatea desfacerea a
Fig. 283. - Sinechii uterine. Sinechie Cavitatea n deget de
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
267
procedeului numit de forare a
uterine, precizie, evitnd Se nchide peretele
abdominal la se introduce n cavitatea steriletul
Lipps-Loop, pe (fig. 284).
A doua sau procedeul Musset II: se forarea
uterine ca n procedeul Musset 1; se face o incizie Ia nivelul fundului,
locul inciziei fiind indicat de dilatatorului metalic n uter,
forare; se deschide cavitatea se cu foarfecele;
Fig. 284. - Sinechiiuterine. Imaginea a steriletllh.) introdus n cavitatea
desfacerea prin procedeul de foraj pe cale Musset 1.
se n cavitate un tub de dren exteriorizat 1<1 col, care miome-
trul cu catgut.
Procedeul Ashermann. Acest. procedeu se numai pe. cale abdo-
Prin laparotomie se face O" incizie pe peretele anterior al uterului,
ntre ligamentelerotunde; se deschide cavitatea se desfac
cu vrful indexului; se un tub de dren, exteriorizat la col, pentru 3 zile ; se.
reface uterul n planuri; se cu vezica sau cu ligamentele rotunde
care se nchide peretele abdominal.
Procedeul Strassmann: se face o la nivelul fundului
o incizie pe care merge n jos la istm n
sus se Ia 1,5 cm sub incizia (fig. 285); se un tunel
dinspre canalul cervical la incizia de pe fund; prin acest tunel se aduce de
. sus njos, una din trompe, la nivelul cornului al proximal
se la orificiul cer vi cal ; 2/3 din trompa cavitatea
iar 1/3 din partea n afara uterului,
Ia mezosalpinxul respectiv care i (fig. 286). Autorul
procedeului pe cale
268
PANAIT SRBU
Procedeul Musset n echipe: se uterul ca n procedeul Musset r,
descris mai sus; se o ca n procedeul de implantare
se cuneiform (fig. 287); prin acest tunel se anga-
o cu care operatorul echipei vaginale firele fixate
pe trompei (fig. le trage cu aducind trompa
n cavitatea firele se la buzele colului(fig.
Fig. 285. - Sinechii uterine. Procedeul Strass-
mann de transplantare a trompei n uter (pe
cale Prepararea trompei inci-
ziile pe uter.
Fig. 286. - Sinechii uterine. Procedeul Strass-
.mann de transplantare a trompei n uter (pe
cale Introducerea trompei n
cavitatea nou
Procedeul Mihalkievicz manevta de transplantare a trompei,
peretele anterior al uterului de la corn la istm (fig. 288). Prin
acest procedeu se o mare parte din mezOl,l1 trompei care vascu-
transplantate. .
Procedeul Matthaie: acesta din rezecarea unei de
(3--,-4 cm), pe care o n lungime, o introduce o n cavitatea
chirurgical.
n general, tratamentul se ncepe cu micile pe cale
se rezultatul lor, nainte de a se ncerca o pe .cale
Procedeul vaginalcel mai mult folosit este cateterismul cervico-
CHIRURGIA N PATOLOJIA A UTERULUI
269
Fig. 287.,-- Sinechii uterine. Transplantarea trompei in uter procedeul Musset:
1 -:- preparare'a trompei tunelizarea corpului uterin prin excizi1:i. a. acesteia. II ---;- felul cum
se ,aduce trompa n uter; III -=-
Fig. 288. -----' Sinechii uterine. Transplantarea
trompei n uter, procedeul Mihal-
kievicz; linia de incizie pe 'peretele anterior
al uterului. Mezosalpinxul este n
ntregime.
270
. PANAIT SRBU
uterin CU histerometrul urmat de dilatarea canalului cervical cu bujii Hegar,
n sinechiile procedeu, urmat de introducerea unui
sterilet Lipps, n sinechiile literine.
Perspectivele n tratamentul sinechiilor uterine histero-
scopiei. de endoscopie este histeroscopului
fabricat de Storz. Se introduce CO
2
sau Dextran pentru expansiunea
uterine sub imaginea de histeroscop se bride1e de
fibros constatate, care se n cavitate steriletul Lipps.
f) CURA FISTULELOR tJTERINE
Clasificare
- fistule utero-abdominale;.
- fistule utero-intestinale;
- fistule utero-vezicale. .
Fistula se poate ntlni ginecologice conser-
vatoare cezariene. Drenajul postoperator, desfacerea suturilor de pe uter
consecutive pot un traiect comunicant, ntre cavitatea
peretele abdominal.
Diagnosticul clinic este simplu: hemoragie prin orificiul cutanat
al fistulei. Traiectul fistulei 'se poate pune n prin fistulografie descen-
sau prin histerosalpingografie; acesta poate fi uteroparietal sau utero-
salpingoparietal. .
Vindecarea a acestor fistule este
Tratamentul chirurgical este indicat n formele cronice din extir-
parea traiectului fistulos(cura fistulei), de suturarea uterului exci- '.
zia a cicatriceal din jurul orificiului fistulos. Tactica operatorie
de la. caz la caz n raport cu etiologia fistulei cu furnizate
de fistulografie.
Fistula poate urma uterine, cu lezarea intes-
tinului n timpul curetajului 'abortiv, sau proceselor supurative
intestin.
Tratamentul este chirurgical posibil fie conservator: ansei
intestinale cu de extirparea traiectului
fistulos, n cavitatea cu suturareamiometrului.
Fistula este una din formele clinice ale istmopatiilor complicate.
Se traumatisme obstetricale de forceps cu rupturi
ale colului), n special ceza
riene iterative, avorturi provocate (prin dilatarea a colului)
ginecologice colului).
acestor fistule este foarte Musset, n 1950, 2 cazuri;
Azis, n 1965, 4 cazuri Hache n 1966, 6 cazuri.
, Hache,simptomtologia o constituie hematuria
sau n timpul (menuria - sindrom descris de Y oussef,
n 1957). Laffont Ezes mecanismul vezicale prin formarea
de a hiperplaziei mucoasei, cu rol de Y oussef,
care, prin radiologice, a demonstrat a istmului
CHl,RURGIA N PATOLOGIA A UTERUL VI
271
uterin, hematuria ca urmare a acestui sfincter.
este numai pentru cazurile la care fistula se
deasupra sfincterului istmic (fig. 289). .
Diagnosticul la aceste cazuri numai
cu hematurie n timpul se face cu endometrioza Menuria
cu se cu urinare repetate. Urina se
n variabile prin vagin, fiind ciclic de hematurie
Fig. 289. -
(semnpato"gnomonic). Diagnosticul se face prin (antecedente obste-
tricale), cistoscopie, cistografie proba C]l albastru de metilen.
Tratamentul este numai chirurgical, vindecarea fiind Ope
c
se ,face numai 6 luni de la pentru ca organelor
genitale fie traiectul fistulos organizat.
Tactica operatorie se n urma clinice urologice
prealabile. .
se face pe cale din separarea uterului de
cicatriceal suturarea a organ.
Vezica se cu Foley timp de 10-14 zile ope-
n care se anti1=iotice cu spectru larg.
272
PANAITSRBU
g) IMPLANTAREA OVARULUI UTER
(vezi pag. 119)
h) CHIRURGIA ISTMULUI
Patologia istmului constituie un capitol nou n ginecologie, cunoscut sub
numele de "istmopatii (Andreoli).
Formele clinice. Pot fi grupate n categorii:
- istmopatii simple (limitate la istm);
- istmopatii complicate organele vecine).
1 s t m o pat i i 1 e si m pl e. Anatomic snt: hipertrofii Sal,! hipotrofii
musculare.
Etiopatogenic snt: congenitale sau dobndite.
Fiziopatologie snt: stenoze Sfl u
Istmopatiile congenitale sub forme diferite, de sau d'e
congenitale ale uterUI1-1i. Ele pot fi de sterili-
tate sau de avorturi repetate.
Vecchietti a descris istmopatia pe baza resturilor
epiteliale embrionare mtilletiene a dtogene (canalul
istmic este neregulat,' de unor chistice cu
limpede, cu celule .cilindro-cubice).
Istmopatiile dobndite se ntlnesc traumatisme o bstetricale (rupturi
ale colului), avorturi ptovocate (dilatarea a colului), ceza-
sau ginecologice (histerotomii vaginale, ampu-
tatii ale colului).
, Procesul patologic cicatriceal sau Istmopatiile
stenozante produc sterilitate, iar cele prin defect de nchidere,
. avorturi. n ambele forme clinice mai pot fi ntlnite: leucoree metroragii.
Diagnosticul pozitiv se face prin explorarea canalului cervical cu histero-
metrul, verificarea orificiului intern cu dilatatorulHegar (testul Palmer -
dilatatorul Hegar Nr. 8 trece de la nceput, aceasta istmului),
histerosalpingografia testul la (Traction-test) imaginat de Bergman
Svennerund (se introduce n cavitatea o Foley Nr. 16, care se
umple cu lichid se pe care o opune orificiul cervical in-
tern n momentul cnd se trage sonda n La femeile cu cicatrice ope-
cezariene,histerografiapoate indica o de' aspecte patologice (neregu-
phistice, - Lepage). ". .
Tratament. In formele. stenozante: istmectomie; n formele cu
istmorafie cerclaj.
1 s t m e c tom i a p r o c e de u 1 Ve ceh i e t ti.: laparotomie Pfan-
nenstiel, decolarea vezico-uterin; izolarea arterelor uterine cu
narea cervico-ist)TIice; extirparea istmului (prma
incizie se face n partea dinspre col); se cap la cap cele
primul strat musculo-muscular cu catgut, al doilea strat cu fire nerezorbabile
(fig. 290).
Postoperator se antibiotice. Tubul de' dren se scoate
8 zile.
CHIR URmA N PAToLomA A UTERULUI
273
Rezultate. Vecchietti 9 cazuti operate: 2 cazuri cu sterilitate
dismenoree (la unul a istmopatie la altul, o hiper-
plazie 2 cazuri cu metroragii cezariene (la ambele
cazuri a constatat o hiperplazie a mucoasei, cu
5 cazuri cu avorturi repetate, dintre care 3 cu dismenoree 1 caz cu dis-
pareunie, dureri lombosacrate hipermenoree. La toate aceste 5 cazuri s-au
{f
Fig. 290. - Istrnectomie, procedeul Vecchietti:
A - Izolarea arterelor uterine cervico-istmice; liniile de InCIZie la nivelul istmului.
B - Suturarea de drenajul utero-cervical.
Ieziuni hiperplazice ale mucoasei, cu sau metaplazie
leziuni ale stromei.
Din cele 5 cazuri cu avorturi repetate, 2 au gravide, au dus sarcina
Ia termen au prin Simptomatologia
(dismenoreea, leucoreea, metroragiile) a sau sca ameliorat la toate cazu-
rile operate. <.
de Vecchietti, care fie n
fiind noutatea acestei terapeutice.
1 s t mor afia p r o c e d e uZ La s h.
sub numele de tracheZoistmorafie, este n rupturile cicatrice ale ale
colului prelungite la istm, cu a orificiului intern.
colpotomie sau n T (Crossen);
decolarea vezicii cu sau pilierilor vezicali; se expune anterioa-
a colului prin palpare se zona se poate face fie o
plicaturare a cervicale (istmorafie) cu fire separate de nylon
ca n fig. 291, fie se cicatrice al ca n fig. 292 (istmoplastie) margi-
nile se n planuri fire separate .. ncuainte de a se trece la
274
PANAIT SRBU
care se poate face (Lash) sau n felie de (Palmer), se
colul cu dilatator metalic Nr. 10.
Procedeul Lashe se poate folosi att n afara sarcinii ct n timpul acesteia.
Rezultatele n afara sarcinii nu snt cele mai bune: se poate instala o
patologie de sterilitate n 50 % din cazuri (Crokers,
Wingley).
291. - Istmorafia,--- procedeul Lash.
Modul cum se face sutura cu fire separate
de nylon.
Fig. 292. -..: Istmorafia - procedeul Lash. Su-
tura rezecate:
n
Istmopatiile complicate. Chlsificare:
- istmoperivezicale,
- fistulele istmo-vezicale,
- tumorile de istm,
- sarcina
adenomatoza colului.
Tratament
. snt procese fibroadezive care se
n special cezafiene.Tratamentul chirurgical din extirparea
prin laparotoluie a al sclerolipomatos interpus ntre
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
275
istm, n eliberarea peretelui vezical reconstituirea peritonealvezico-
uterin.
- Fistulele istmovezicale (vezi pag .. 270).
-'- Tumorile de istm (vezi pag. 284).
- Sarcina (vezi pag. 291).
Adenomatoza colului (vezi pag. 293).
i) CONIZA
(vezi pag. 465)
j) CERCLAJUL COLULUI
. Acest procedeu. se n timpul sarcinii pe cale Este indicat
la femeile cu avorturi mari, repetate (infertilitate), la care diagnosticul de incompe-
este. cunoscut dinainte -, avorturi ntre 18-26
mni, cu rupere a membranelor viu, - testul Palmer sau testul
Bergman histerosalpinogmfia) sau se n cursul sarcinii
scurgeri vaginale hidroreice, colul ntre deschis cu membranele vizibile la exame-
nul cu valvele). . .
de efectuare. Acestea n raport cu clinice.
cerclajului snt: prbfilactice curative.
- Cu de 14 dure-
roase, metroragii, vaginale din punct de vedere hor-
monal (frotiu citohormonal vaginal,. hormonale).
- Cu canal cervical ntredeschis- cerclaj la -
sau canal cervicallarg deschis, cu lJlembranele vizibile""':'" cerclaj la cald -
uterine dureroase, metroragii, pierdere de lichid amniotic,
scurgeri vaginale infectate Pentru aceste motive, cerclajul la
cald se numai observare de ore, n care timp se fac
respective se trata:mentele Cazurile
operate la foarte cald sau la fierbinte snt mai ntotdeauna sortite
din cauza uterine dureroase
Tehnica. Promotorii acestei conduite chirurgicale n tratamentul avortului
prin snt: Palmer Lacomme (1948), Lash Lash (1950),
Shirodkar (1955) McDonald (1957). .
T eh n i c a s p i taI u lui eli n i c G i u ti. Se o
de tehnica de Palmer. Se trece un fir dublu de
nylon gros, pe un ac curb Reverdin, succesiv pe sub mucoasa cervico-va-
prinzndu-se din grosimea colului se capetele
lungi, de 2-3 cm,n vagin. se face n sala de sub anestezie
cu barbiturice. Este o de (5'), care nu nece-
dect cteva instrumente: valve vaginale, pensede col, ac Reverdin curb
si un foarfece.
, Se expune colul cu valvele se mucoasa vaginului cu alcool;
se cele pc:mse lungi pe ambele buze ale colului, una paramedian drept,
altaparamedian stng, cu care se orificiul extern cu care, prin
ne, se aduce colnl spre se n raport cu succesiunea trecerii
276
PANAIT SRBU
acului; n timp ce ajutorul expune ct mai larg fundurile de sac prin jocul valvelor
vaginale, operatorul colul cu firul de nylon, trecnd acul Reverdin curb
pe sub de la stnga la dreapta; n sensul invers al acelor
. ceasornicului (fig. 293); capetele firului se strng bine, se anterior se
taie la 2-3 cm departe de nod; se scot pensele aplicate pe col se
vaginul cu marbadal. Nivelul la care se face este la 3 cm de orificiul
extern al colului.
Fig. 293. - Cerdaiul calului uterin. Modul n care se trece firul de nylon pe sub mucoasa vagi-
nului cu acul Reverdin curb; capetele firului nnodate se lungi n vagin (procedeul Spitalului
clinic
ngrijiri postoperatorii. La cazurile cu profilactice spitalizare a
7 zile, La externare se suprimarea
Sexuale evitarea eforturilor fLzice. Tratamentul cit progestative de
(Gestanon, Turinal) poate fi util. La cazurile cu curative, se
spitalizarea cu cteva de zile, pentru respectarea repausului la pat.
Tratamentul medicamentos asociat este cu antibiotice, valium, duvadilan, papa-
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
277
hormonal cu progestative de Repausul sexual fizic se prelungesc
externare.
Rezultate. Cele mai bune rezultate se cerclajul cu pro-
filactice (70-80 %). Firul de cerclaj se fie nainte de travaliu, fie la
nceputul acestuia. Capetele firului lungi n vagin,
nodului.
Fig. 294. - Cerclajul colului uterin-
procedeul Shirodkar. Sutura capetelor
bandeletei Hervet).
Fig. 295. - Cerclajul colului uferin -pro-
cedeul Dellepiime.Modul cum se trece pe
sub mucoasa vaginuluipensa
Hervet).
Te h n.i c a S h i rod k ar: se face cte o incizie a mucoasei
vaginale de 2 cm, n fundul de sac anterior posterior, cu decolare a
a vezicii a Douglas-ului; prin act ,te incizii se trece o de fascia lata
ca n fig. 294; mucoasa se cu catgut se
prin
Te h n i c a Gre e n-A r mit a g e: se o din mate-
. rial plastic (Mersilk Nr. 4cEthicon),care se trece la fel ca n procedeul Shirodkar;
capetele se pe a colului se lungi n vagin; bandeleta
se scoate nainte de travaliu.
, Te h n i caD eli e p i a ne: se face o incizie de 1 cm
pe a colului; cu o se face un pasaj pe
sub latero-cervical, n dreapta in stnga, se firul de cerclaj
care se posterior (fig. 295); cele mici incizii
se cu catgut.
Te h n i caP a 1 m e r: se face colpotomie cu deco-
larea vezicii; prin deschidere se trece cu acul sertizat un fir gros de nylon,
278
PANAIT SRBU
care colul ca n fig. 296; capetele se anterior; nodul se
cu sutura mucoasei vaginale. La nceputul travaliului firul spre orificiul
extern alcolului; se cu, foarfecele.
Te h 11 ic a He r v e t,' firul de cerc1aj este amarat la mucoasa
Fig. 296. - Cerclajul colului uterin - proce-
deul Palma.", Modul cum 'se trece firul
Hervet).
Fig. 297. Cerclajulcolului uterin - proce-
deul Hervet. Ma.dul cum se trece firul.
Fig. 298. cervi-
n Modul cum se
nchide, colul procedeul
Wurm Hervet).
n patru puncte cardinale ale col ului fie
trecut pe s.u b (fig. 297). Capetele se
po&terior; n mod se un al
doilea fir, ceva mai sus, ct mai aproape de ori-
ficiul intern al colului (cerclaj dublu).
Te h n i c a W u r m,' se nchide complet
canalul cervical cu fire de nylon trecute cu
acul n U ca n fig. 298.
Cerclajul coluluipe cale ab-
dom i n a I este indicat la cazurile la care
colul estedilacerat de cicatrice sau foarte scurt.
Se face n afara sarcinii, cu caracter preventiv
la cazuri la care cerc1ajul vaginals-a soldat cu
Tehnica: laparotomie Pfannenstiel; se
vezica; se zonele pentru a se
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
279
ajunge la un (fig. 299); se face hemostaza unor
v.ase mici; s; a ligamentuilli larg de ambele
se trece 1ll Jurul lstmulm o panglIca de MersiJen de 12-15 cm
(fig. 300); capetele panglicii snt cusute cu fire de nu este nevoie se
Fig. 299.- Cerelajul calului pe cale abdo-
avascularexistent ntre
artera peretele uterului.
Fig. 300. - Cerc/ajut calului pe cale abdo-
Locul unde se panglica de
MersiIen.
fixeze panglica la uterin; se peritoneul vezico-uterin; se
nchide peretele abdominal. .
. Rezultate. Benson Durfee 10 cazuri operate, soldate cu 13 sarcini
cu 9 copii vii, prin
k) LIGATURI VASCULARE N SCOP HEMOSTATIC
n hemoragiile obstetricale din timpul cezariene sau din
postpartum n hemoragiile ginecologice. Aceste ligaturi se substituie
histerectomiei de
Ligatura . arterelor uterine. Se sau bilateral : se deschide
a ligamentului larg, care acces direct asupra pachetului vascular
latero-uterin; . artera se mai sus sau mai jos, Cum este necesar se
n teritoriul ramurilor cervicale (fig. 301); firul de
se trece cu acul Coopper sau cu o care artera evitndu-se pe
ct se poate venele adiacente; ligatura se face cu fir de defini-
sau cu fir de catgut provizorie). In hemoragiile obstetIicale se
ligatura provizorie, care permite ulterior recanalizarea arterelor. Imediat
legarea arterelor uterine, uterul se din cauza anoxiei hemoragia se
La nceput uterul este palid apoi se treptat.
2$0
PANAIT SRBU
uterului se intacte, inclusiv de
Ligatura arterelor hipogastrice (vezi capit. III).
1) CHIURETAJUL" UTERIN:E
Clasificare:
- chiuretaj evacuator
- chiuretaj hemostatic,
biopsie. explorator.
ntreruperea sarcinii
la 3 luni (avortul terapeutic), avortul
spontan incomplet efectuat, hemoragiile
din post-partum meno-metroragiile.
Instrumentar: valve vaginale
Sims, pense de col Pozzi, un his-
terometru, pense vaginale .lungi, o
pentru resturi, trei-patru chiurete
fenestrate de diferte un set de
dilatatoare metalice Hegar.
Anestezie:
cu barbiturice sau cu
1 %.
de efectuare: examen geni-
tal bi-manual cu valvele, pentru preciza-
rea corpului uterin,ca
volum orientare. De asemenea, este
o foarte dilatare a
.. colului.
Fig. 301. - Cele niveluri la care se
artera n hemoragiile din
post,partum.
Tehnica chiuretajului evacuator;
abortiv, cu dilatare extemporanee .a colului
uterin:
- se pielea regiunii
vulvo-perineale cu alcool iodat;
- se expune colul uterin cu valvele vaginale se mucoasa
cu .
- se pe buza a colului Q Pozzi sau Museux, cu
care se se colul n axul vaginului; se valva
- se canalul cervical cu bujiile. metalice Hegar (acestea se introduc
succesiv se dilatarea
. - se introduce chiui-eta cea mai mare cu de la fundul uterului
spre canalul cervical, se oul se extrage, n fragmente sucGesive;
- se cavitatea cu o mijlocie, raclnd
de la fund spre canalul cervical;
- se uterine cu o prntr-o
giratorie, pentru fiecare corn (chiureta se la orificiul colului
ntotdeauna cu concavitatea spre buza se introduce n fundul
uterului; orice a chiuretein cavitatea uterului ncepe de la fund spre col).
- Se hemostaza, se pensa de pe col se scoate valva
- pansament vulvar. .
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
281
speciale:
mai mare de 14 dilatare a colului se face la Hegar
16-18; se sparge punga oului embrionul se extrage fragmentar, cu pensa pentru
resturi (examinndu-se fiecare fragment anatomic extras) care se extrage
placenta cu chiureta mare se raclarea uterine,
de cqntrol, cu chiuretele mai mici.
Fig. 302 a. - Pensa Bret, sub de ineI, pentru nchi-
derea calului uterin. Se temporar n scop
hemostatic n hemoragiile uterine (pensa b - Pensa
Bret n interior se metalici care
pensa de col.
Hemoragie n timpul chiuretaj ului : se intravenos, ergomet sau
methergin se uterul prin masaj abdominal; se introduce se n
col cteva momente o cu ether iodat; se o de
oxiton n buza colului. hemoragia nu se se cavitatea
cuchiureta{resturi ovulare posibile). hemoragia nu se cu
nici unul din procedeele enumerate cavitatea este sigur se
pensa Bret pe col (fig. 302), sau, n lipsa acesteia, pense Pozzi, care se
pe loc 12 ore.
Tehnica chiuretajului uterin abortiv cu dilatare a colului uterin,
cu laminarie.:
- se expune colul cu valvele, se cu de iod se
buza cu pensa Pozzi;
-'- se canalul cervical cu histerometru;
282
PANAIT SRBU
- se introduce n canalul cervical laminaria al inferior
vizibil n vagin, 1-2 centimetri; se' o n fundul de sac vaginal
posterior.
- Chiuretajul se' face 12 ore; se introduc valvele vaginale, se
buza a colului cu pensa Pozzi se scoate compresa din vagin;se
vizibil al laminariei cu o se extrage; se
, col ului cu bujii metalice, care se introduce chiureta. .
La sarcinile trecute de 14 se pun mai multe laminarii (buchet
de laminarii).
Avantajele prealabile cu laminarie: se face lent
rupturi musculare mai ales la nivelul orificiuhii intern al
colului, cum se extemporanee;
contractilitatea uterului este de laminariei chiuretajul este
mai hemoragie. Riscul este mic prin de
antibiotice. .
Tehnica chiuretajului uterin in avortul incomplet efectuat. interven-
se de de hemoragia mare cu ane-
mie Se poate face anestezie sau cu mialgin, intravenos.
- Se introduc valvele vaginale, se vaginul de cheaguri se expune
colul uterin;
- Se prinde buza a colului cu pensa Pozzi sau Museaux; ,
- Se este necesar) cu cteva bujii metalice;
- Se introduce chiureta se sistematic. uterine
resturile ovulare.
fragmente ovulare snt vizibile n aria col ului, acestea se .extrag cu
pensa pentru resturi, care chiuretajul uterine.
Accidente. n ambele accidentul posibil este Aceasta
se poate produce fie cu dilatatoarele metalice, fie cu chiureta. Dilatatoarele meta-
lce produc la nivelul istmului, chiureta la nivelul fundului, mai ales
Ia coarne. '
Tehnica chiuretajului uterin n hemoragiile din postpartum.
- expunerea orificiului uterin se face cu valve vaginale late;
- se pe buza una sau pense Museux (marginile
fiind friabile este nevoie ca priza eu pensele se pe o mai mare);
- se introduce chiureta mare V olkmann Cu ndreptat ante-
rior se coarnele uferine, cu dela fund spre
col. uterului snt de ceea ce face ca acest control instru-
mental fie dificil. Administrarea de ocitocice este pentru tonificarea pere-
ca fundului uterin cu palma minii stngi n timpul chiureta-
jului, pentru controlul chiuretei. terminarea chiuretaj ului, re-
uterului se prin masaj abdominal cu medicamente uterotonice
(ergomet). .
Tehnica chiuretajului uterin hemostatic, hiopsic explorator.
-se expune colul uterin cu se prinde buza cupensa
Pozzi (se prinde numai din grosimea buzei, la periferia orificiului extern, pentru
ca pensa nu mpiedice introducerea dilatatoarelor); .
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
283
- histerometria este obligatorie pentru precizarea canalului
cervical a dimensiunii uterine;
- se la extemporanee cu bujii metalice la Hegar
8-10 (dilatatoarele dela 7 la 10, se pe loc, fiecare, cte 1/2 l'ninut);
- se introduce chiureta se uterului, sistematic,
de la fund spre col, fragmente de endometru, deseori sub de
lambouri (n hiperplazia a end.omettului), sau de cere-
brifor!ll (n adenocarcinomul de endometru), sau cu aspect polipos.
Intreg produsul de chiuretaj se n sub valva vagi-
La raclajului, fragmentele de se cu rece se intro-
duc ntr-un borcan cu formol 10 % uvederea examenului ana-
tomopatologic.
Cavitatea se de 2-3 ori,cu chiurete din ce n ce mai
mici, se simte uterin sngele din cavitate devine spumos.
Cu ocazia chiuretaj ului se cu pentru
diagnostic (praguri scleroase, bride, .tumori endocavitare, tumori submucoase).
- Se scoate pensa de pe col; pansament vulvar.
se cu pe abdomen, cteva ore. Bolnava
minimum 48 ore. .
Chiuretajul uterin dilatare a colului uterin se cana-
lul cervical cu ntreg produsul se separat pentru examenul
anatomopatologic; n continuare, se face chiuretajul uterine
raclate. se ntr-un alt borcan cu de formol.
Accidentele imediate ale chiuretajului uterin snt hemoragiile
- n hemoragii se recurge la exprimarea uterului prim masaj abdominal,
medicamente uterotone revizuirea uterine cu chiureta. n hemoragiile
post-partum se poate recurge la tamponarea uterine cu mari
uneori la histerectomie de (histerectomie de necesitate). n
hemoragiile prin defecte de coagulare (afibrinogenemie) tratamentul este medical
(fibrinogen, enzime antifibrinolitice, transfuzii cu snge). n hemoragiile care pot
surveni chiuretajul evacuator (avort, resturi ovul are) cu sarcinei
cervicale 1:i care se impune histerectomia de la celelalte,
revizuirea administrare de ocitocice, se poate recurge la ocluzia cana-
lului cervical cupensa Bret sau cu pensede col. .
- n se recurge la laparotomie pentru control (his"
terorafie) mai ales cndnu avem evacuarea a fost
Sechele tardive: avorturi premature prin istmului
cervical brutale extemporanee), placenta praevla, placenta acreta
mensturale produse de sinechii (amehoree,
oligo- hipomenoree); sarcini ectopice sterilitate
m) OPERA PLASTICE N MALFORMA
(vezi pag. 445)
n) COLULUI PE CALE
(vezi pag. 470)
284
PANAIT SRBU
2. OPERATII CARE NUMAI FUNCTIA
>
a) ISTMECTOMIA N TUMORILE DE ISTM
Tumorile de istm. Este vorba de fibromul situat n regiunea
care, la femeile tinere, la unei chirurgicale conservatoare.
Fig. 303. - Istmectomia - procedeul decolare a tumorii.
CH1RURGlA N PATOLOGIA A UTERULUI
285
Tumoarea poate fi fie prin miomectomie, fie prin istmectomie,
procedeul fie prin histerectomie cu implan-
tarea uterului la vagin (cervicoistmectomie) procedeul Srbu.
MIOMECTOMIA
Este n majoritatea cazurilor. operatorii snt comune
. tuturor tU111oriior inclavate sau incluse, care n dezvoltarea lor, toate
rapoartele anatomice ale organelor pelvisului cer din partea chirurgului
de de operatorie.
Fig. 304. - Istmectomia - procedeul Savin- uterului deasupra tumorii.
286
PANAIT SRBU
Procedeul tehnic care maximum de securitate actului operator
care este miomectomia prin (vezi
pag. 244). Din punct de vedere tactic snt trei momente operatorii importante:
decolarea a vezicii urinare, incizia pentru pe mijlocul tumorii
extirparea celor hemisfere strict n interiorul capsulei; histerorafia pe o
Pean n canalul cervical.
Fig. 305. - Istmectomia - procedeul Sutura corpului uterin la colul pe
tub de dren, extirparea tumorii istmice.
CHIRURGIA N PATOLOGIA BENIGNA A UTERULUI
287
ISTMECTOMIA PROCEDEUL SA VIN-
Laparotomie decolarea a vezicii (fig. 303); ute-
rului de tumoare ca n fig. 304; extirparea tu morii suturarea corpului uterin la.
colul pe tub de dren ca n fig. 305 peritonizare cu vezica (fig. 306).
HISTERECTOMIA CU IMPLANTAREA
UTERULUI N V AGIN - PROCEDEUL P. SRBU
este n tumorile fibromiomatoase mari, dezvoltate
la nivelul colului istmului, tumori care nu pot fi exetirpate prin miomectomie,
Fig. 306. - Istmectomia - procedeul Savin- Peritonizare cuperitoneul vezica!.
288
PANAIT SRBU
ci numai printr-un procedeu de a inferioare a ute-
rului.
Principiul n implantarea corpului sau fundice
.a uterului, la marginile vaginului, extirparea tu morii cu
nea acestuia. este eminamente conservatoare,
toate uterului n acele cazuri patologice care, la prima ve-
dere, par nu fi rezolvate dect printr-un procedeu de histerectomie
Ideea fundiCe a uterului a acesteia la
vagin a fost cu ani n de Aburel, care a aplicat-o cu o
n cancer ele de gradul O n micro-cancere, la femeile tinere
(vezi colpohisterectomia
se bazeaza pe principiu, tehnica cu care se extirpa-
rea tumorilor benigne, voluminoase, ale colului, de ,colpohisterectomia
pentru cancerele incipiente. De aceea am denumit
histerectomie cu implantarea uterului n yagin sau
cervico-istmectomie cu implantarea corpului uterin p. vagin.
Cazurile la care este snt rare.
T eh n i ca: Celiotomie Identificarea tluTIorii a
rapoartelor ei cu uterul. Explorarea anexel.or (uterul se ca o
pe a tumorii, cu anexele normale) (fig. 307).
Se introduce un sfredel chirurgical; n tumoare, care pentru mobi-
izarea .acesteia (fig. 307).
Se longitudinal peritoneul care tumoarea, incizie care,
n dreptul pliu lui vezico-uterin, se n sens transversal. Cu foarfeca
se Vezica se ajunge pe peretele vaginului (fig. 308). Se deschi-
de vaginul se trece un fir de orientare de ;pe buza a
acestuia. Pentru catmnoarea fi n sens cranial lateral,
se unul dintre ligamentele rotunde 309) .. ligamentu-
lui rofund deschide drumul spre parametru n vederea ligaturii arterei uterine.
Se tumoarea pe laturi, hemostaza din aproape n
aproape se ntlnescpediculii din vasele uterului care
se (fig. 310).
Se peritoneul la livelul trecerii lui de pe tumoare pe uter cu
foarfeca se corpul uterului de tumoare (fig. 311) .
. peretele posterior al vaginului se tU1lloareacomple-
tndu-se .
Se corpuL uterin la vagin cu ajutorul a fire de catgut,
trecute fiecare prin de a uterului, ct mai aproape de orificiul
prin peretele al vaginului, ct mai aproape
de mucoasa acestuia (fig. 312). Cnd se aceste fire, orificiul uterului se cen-
la lumenul vaginului. Apoi se trec succesiv fire de jur mprejur, care aduc
vaginului la restul sngernde a uterului. Pentru ca vaginu-
lui se pe uter pe o ct mai mare pentru ca se fundu-
rile de sac vaginale, de de pe uter se conoid, astfel
ca Vaginului fie ct mai sus pe uter. Cu se poate
reconstitui un simulacru de col, din uterului (fig.
Se pe laturi se reconstituie ligamentul rotund .
(fig. 313).
CHIRURGIA N PATOLOGIA BENIGNA UTERULUI
289
Fig. 307. - Histerecfomia cu implantarea uterului la wlgin - pro-
cedeul Srbu. Sfredelul chirurgical introdus n tumoare de pe uter sensul in
care se pentru a rapoartele dintre aceste anatomice.
Fig. 308. - Histerectomia sub-
cu' implantarea uterului la
val/in --:- procedeul Srbu. Linia de incizie
a peritoneului decolareavezicii
la peretele anterior al vaginului.
290
PANAIT SRBU
Fig. 309. -'- Histerectomia cu implantarea uterului la vagin - pro-
cedeul Sfrbu. Deschiderea vaginului firul de marcaj aplicat pe marginea
narea ligamentului rotund ..
Fig. 310. Histerectomia subcorpo-
c,u implantarea uterului la vagin - pro-
cedeul Srbu. Decolarea tumorii pe' laturi
aplicareapensei pe artera
Fig. 311. - Histerectomia sub-
cu implantarea uterului la vagin
- procedeul Srbu. tumorii de
uter.
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
291
Peritonizare cu peritoneul vezical (fig. pentru a se asigura
statica uterului. ..
Se n cavitatea se nchide abdomenul
drenaj.
Fig. 312. - Histerectomia cu implantarea uterului la vagin - pro-
cedeul Srbu. Felul cum se trec firele pentru a implanta uterul la vagin:
n cartuf: exczia a uterului - pentru a se reconstitui un simulacru de col- sutura vaginului.
ISTMECTOMIA VECCHlETTI -ANDREOLI
n tumorile de istm se pnnCIpm technic (fig. 314
315).
b. ISTMECTOMIA N SARCINA
n raport de de hemoragie cU tehnice de a
realiza ct mai rapid hemostaza se recurge la histerectomie
cu anexelor (vezi pag. 343). n cazuri cu totul speciale se poate
realiza fie istmectomie pe cale (Popescu), fie cervicotomie
pe cale (Aburel), fie cervicotomie pe cale
caru), fie a colului (Pankow), fie cervicotomie pe
cale (Bacialli). n pe cale cu caracter conser-
vator, ligatura de necesitate, a arte rei uterine, este
292
PANAIT SRBU
Fig. 313. - Histerectomia cu implantarea uterului- la vagin - pro-
cedeul Srbu. Peritonizarea cu peritoneul vezical:
n
Fig. 314. "-' lstmectomia procedeul Vec-
chietti-Andreoli. Aspectul tumorii istmice

Fig. 315. -lstmectomia procedeul Va.
chietti-Andreoli. Reimplantarea uterului la col
pe tub de dren
CHIRURGIA N PATOLCGIA A UTERULUI
293
c) COLULUI UTERIN PE CALE PROCE-
DEUL HUGUIER
: adenomatoza sau diverticuloza,
de hipertrofie endometrioza colului. Cervicografia este
n stabilirea diagnosticului.
Fig. 316. - colului uterin pe cale procedeul J. Huguier. Decolarea vezicii
linia inci ziei transversale pe peretele anterior al vaginului.
294
PANAIT SlRBU
Avantaje: se poate face controlul intra operator al ntinderii Iezi unii stabili
de viso nivelul anatomic la care trebuie
Tehnica:
- Laparotomie pfanllenstiel.
Fig. 317. - colului uterin pe cale procedeul J. Huguier. Modul cum
se se trage colul cu pensa Museux:
n peretelui posterior al vaginului.
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
295
- Incizia peritoneului vezico-uterin decolarea vezicii ca n orice histerecto-
mie (fig. 316); se transversal peretele anterior al vaginului la nive-
lul colului uterin, explorat prin palpare.
- Se colul uterin cu o Museux (fig. 317) se expune
peretele posterior al vaginului, care se cu bisturiul ca n fig. 317-

Fig. 318. - colului uterin pe cale procedeul J. Huguier. Ligatura arterelor
cervico-vaginale colului de ligamentelor de peritoneul
posterior.
296
pANAIT SRBU
- Se se vasele cervico-vaginale de ambele
- n timp ce se trage puternic de col n sus, cu bisturiul se pere-
tele posterior al acestuia de peritoneului posterior de ligamentelor
uterosacrate (fig. 318).
- Se colul uterin deasupra istmului ca n fig. 319.
- Cu fire de catgut, trecute ca n fig. 320 se uterul Ia vagin.
- Se reconstituie fundul de sac peritoneal vezicouterin ca n fig. 320
se nchide peretele abdominal.
Fig. 319.- colului uterin pe cale procedeul J. Huguier.
calului deasupra istm ului.
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
297
Fig, 320. - calului uterin pe cale procedeul J. Huguier. Reimplantarea
uterului la vagin:
n reconstituirea fundului de sac vezico-uterin.
d) HISTERECTOMIA SAU
n acest capitol vom descrie cteva tehnici operatorii de extirpare
a uterului (fig. 321).
Aceste tehnici au autorii care le-au propus, diferite nume:
histerectomie histerectomie histerectomie
histerectomie a uterului, histe-
rectomie sau histerectomie
Principii Scopul acestor operatorii este se
o mai mare sau mai de endometru, necesar fluxului
menstrual normale a endocrine a ovarelor (sinergie uter-
ovar).
acestor s-au progreselor
n tehnica operatorie n anestezie, dar mai ales
mpotriva pe care o antibioticele.
298
PANAIT SRBU
Principalele snt: polifibromiomatoza, fibromiomatoza
de istm a unor fibromioame, metropatia hemora-
de tratamentele. hormonale 1, uterul retroversat
sau retroflectat, dureros hipetrofiat, la femei sub 40 de ani.
. )
, ,
" ... ;
........ _--_ ... -
Fig. 321. - Histerectomia
A - histerectomia cu anexelor; B - histerectomia Beuttner; C - histerectomia
Bourg.
1 n metropatia acestor tehnici trebuie cu
conservarea endometrului la o mai a bolnaveiputnd fi
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
299
acestor tehnici de a uterului se ntre
imposibilitatea de a pracIica o miomectomie necesitatea de a evita o

Aceste nu snt indicate vrsta de 40 de ani
la cazurile la care ovarele nu snt normale. Snt total contraindicate n piome-
trie n precanceroase ale col ului; ca n fibromioamele cu aspecte de
nu posibilitatea ca printr-un examen extemporaneu
se elimine
de efectuare. este starea a anexelor
(ovare trompe); caracterele leziunilor uterului acestuia la
cel 2-3 cm deasupra istmului, pentru ca se o parte din
endometru.
preoperatorie. Histerosalpingografia este folositoare dar nu indis-
Curetajul uterin biopsic, frotiul vaginalcitologic examenul colposco-
pic al colului snt de pentru depistarea leziunilor precanceroase
sau canceroase.
Repausul la pat cteva zile nainte de este necesar pentru des-
congestionarea pelvisului.
Bolnava fie cu viteza de sedimentare a hematiilor
Momentul la o terminarea
Calea de acces: prin incizie sau
Explorarea intra operatorie a organelor genitale interne natura,
sediul ntinderea leziunilor. Decizia asupra tacticii tehnicii chirurgicale se
Ia numai inventariere.
Tehnici operatorii.
E xci zia t r a n s v e r sai cun e i for m a u t e r u lui. O per a-
I i a B e u t t ner. mai este sub numele de his-
terectomie (nume dat de Lecene), sau de a uterului (Moc-
Rudler). Este n fibromiomatoza fundului uterului cu
leziuni anexiale inflamatorii cronice. din extirparea n totalitate
a unei anexe iremediabil bolnave (ovar a trompei din partea
de aSemenea definitiv a fundului uterului (fig. 322).
Timpii operatori: Laparotomie de explorarea uterului a anexelor.
izolarea anselor intestinale eliberarea anexelor de eventuale se
care ovar poate fi conservat.
Exereza anexelor bolnave. Se poate proceda n moduri ane-
xele se sau nu de pe pelvisului, astfel:
- anexele se exereza acestora )ncepe cu partea cea
mai dinspre pelvisului, spre uter. In acest sens se
uterul cu histerolabul sau cu pense Kocher aplicate pe coarne, iar
terminal al trompei se prinde .cu o n de aceste pense
se mezosalpinxul, care se cu foarfecele din
fie cu aplicnd pense pe vasele care fie dintr-o
ce se o Kocher la marginea uterului.
mezosalpinxului de partea unde se ovarul se face ct mai aproape de
pentru a feri, ct se poate, acestuia. Se
de partea ovarul este poate fi
pe loc. De obicei ovarul face cu trompa o tumoare inflamatorie,
300
PANAIT SIRBU
n decolarea se face n bloc, ce se
ntre pense ligamentul lombo-ovarian;
- snt puternice anexele nu se liberate cu
extirparea lor se poate face n dinspre coarnele uterului spre
ligamentele infundibulopelviene, aplicnd pense Kocher pe locul de
al trompelor pe uter (pense care servesc pentru pentru
n pe tumoare. se face cu foarfecele,
intrndu-se n de c1ivaj dintre ligamentului larg. Astfel se
una dintre anexe la ligamentul infundibulo-pelvian, pe care se o
de se De partea unde ovarul se pe loc, trompa. se
n mod (pe cale ferindu-se cu n timpul
rii - este posibil - ligamentul utero-ovarian respectiv vasele din arcada

Fig. 322. - Histerectomia procedeul Beuttner. Linia de incizie Mocquot).
a fundului uterului. ce se anexele, se
trece la fundului uterului. acestuia se face cu bisturiul, linia de
incizie fiind mai sus sau mai jos, n raport cu ntinderea leziunilor fundului.
practicarea bisturiul este Ligamer,tele rotunde se
sau nu, n raport cu nivelul la care seface terminarea
acestora vor fi suturate la coarnele uterului).
Hemostaza se face aplicnd pense pe ambele margini ale uterului
(fig. 323), sub planul de al viitoarei Aceste pense prind
arterele uterine (sau hemostaza seJace n cursul pe ce se
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
301
vasele care puternic; hemostaza se excizia
fragmentului de uter). Folosirea procedeu nu o
n timpul uterului hemoragia este destul de Hemo-
staza se suturarea .
. Excizia se face sub forma unui con cu baza spre fund vrful spre cavita-
tea uterului. Exciziile limitate se opresc anterior, la nivelul ligamentelor
rotunde, iar posterior, deasupra
ligamentului utero-ovariilll, de
partea unde se ovarul.
Exciziile largi merg sub nivelul
acestor
ligamentele rotunde. Cnd snt
necesare asemenea excizii largi,
pentru ca
principiile unei con-
servatoare, segmentul de uter
care trebuie cel
3 cm deasupra istmului.
n acest caz nu mai este vorba
de . histerectomie tip
Beuttner, ci de o histerectomie
Bourg
(vezi fig. 321-C).
Sutura se face [n
straturi cu fire separate de
catgut, nchizndu-se cavitatea
uterului. Firele se trec prin
grosimea n afara
mucoasei (fig. 324). Al doilea. Fig. 323. - Histerectomia procedeul Beuttner.
strat de poate fi Pensarea arterelor uterine Mocquot).
cu fire separate ca n fig. 325,
sau cu surjet, pentru realizarea unei hemostaze mai bune. Ligamentele rotunde
se la coarnele uterului.
Peritonizarea se face cu un fir de catgut trecut n surjet; se de la
dreapta la stnga ligamentelor largi, aducndu-se deasupra suturii uterului
pliul peritoneal utero-vezical (fig. Ligamentul infundibul pelvian
- de partea unde s-a extirpat ovarul - se sub ligamentului larg,
respectiv. Ovarul este liber n cavitatea
Peritonizarea uteruhli se poate face cu peritoneul vezico-uterin astfel:
se pliul peritoneal vezico-uterin se cu compresa, sau cu
foarfecele curb, vezica, centimetri n jos spre colul uterin; peritoneul
vezical astfel decolat se cu la a uterului
(fig. 326). Astfel uterul este basculat mult nainte, ceea ce
retroversia, iar reducerea retroversiilor aderente, a uteru-
lui este cu peritoneul ceea ce formarea de noi
nchiderea abdomenului se face n straturi anatomice.
Tratamentul postoperator. Se antibiotice parenteral n primele
cinci zile. Mobilizarea 48 de ore.
302
PANAIT SIRBU
Fig. 324. - Histerectomia fundicii
procedeul Beuttner. Sutura uterului
fundului
Mocquot).
Fig. 325. - Histerectomia fundicii
procedeul Beuttner. ter-

in peritonizare cu peritoneul vezical
Mocquot).
CHIRURGI A N PATOLOGIA A 'UTERULUI
303
Rezultate. Succesele ale depind de endome-
trului de calitatea ovarului In general, cu
. durerilor legate de procesele inflamatorii anexiale, operatele
din punct de vedere a echilibrului hormonal)
ceea ce numai pentru anumite anatomo-
clinice, de tip Beuttner.
Fig. 3Z6. - Histerectomia procedeul Beuttner. Corecta,rea prin aducerea
peritoneului vezical la a uterului rezecat. Acest procedeu
. complet sutura uterului.
Histerectomia cu ambelor
a 11 e xe. Timpii operatori snt identici ca n histerectomia de care se deo-
numai prin nivelul la care se face incizia uterului.
Se anexele de uter prin ntre pense Kocher,
a trompelor ligamentelor utero-ovariene; se se ligamentele
rotunde'; se pense pe arterele uterine sub nivelul la care se
incizia pe uter; se uterul circular, cu bisturiul, deasupra penselor
aplicate ' .. pe arterele . uteril1e (fig. 327); incizia se face spre cavitatea
uterului, pentru ca de se afronta cu ocazia suturii.
n executarea acestei incizii, grija este ca segmentul de uter
fie cu endometru. De aceea, nivelul la care se face incizia se alege
cu n raport cu ntinderea leziunilor posibilitatea a se o parte
din endometru, care asigure In acest sens incizia
uterului nu fie mai jos de 3 cm deasupra istmului.
Se arterele uterine ce se hemostaza se su-
de cu fire separate de catgut, n straturi, sau cu surjet C:l
n fig. ferindu-se trece rea acului prin endometru.
304
PANAIT SRBU
Peritonizarea se face cu surjet de catgut musculo-peritoneal, de la dreapta
la stnga, incluznd nfundnd trompelor a ligamentelor rotunde
la suturii (fig. 328 A B). Intreaga poate fi
cu peritomiul vezical (ca n fig. 326).
Abdomenul se reconstituie anatomic.
Fig. 327. - Histerectomia cu anexelor. Uterul se circular
la centimetri deasupra istmului: .
in sus: de jos,' sutura de
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
305
Fig. 328. - Histerectomia cu anexelor,'
A - modul cum se aduc trompele ligamentele rotunde la suturii. B - cel de al doilea 'strat de
PANAIT SRBU
Var i a n t e de t e h n i c i tac tic n anexelor:
una dintre este se trompa ovarul de par-
tea sau numai ovarul (fig. 329); unul dintre ovare este bolnav se
acesta. ovarele snt dar una dintre trompe este
aceasta se pe cale (a se vedea salpingectomia pag.
141). ambele trompe snt bolnave se conservndu-se numai ovarele
Fig. 329. - Histerectomia cu unui singur ovar, ca n procedeul Beuttner.
Fig. 330. Bourg (A) Beuttner (B). Liniile
i; ... .. de incizie.
(vezi histerectomie interova-
Tehnica, se'apropie de histerectomia Beuttner, de care se deose-
PUnla:ipl'in faptul se nu unul, ci ambele ovare (fig. 330).
In liganlentelor rotunde: uterul are oarecare volum,
capetele ligamentelor rotunde pot fi suturate la suturii;
uterului este ri apropierea istmului, capetele ligamentelor rotunde se aduc la
comisurilebontuluicervical, cu suturarea acestuia. cu ligamen-
tele rotunde, pot fi implantate capetele trompelor. Cu aceste artificii de
se o suspendare a uterului, evitndu-se prolapsul.
n inciziei uterului snt trei de
- cu incizie a uterului, procedeul Mocquot. In eventu-
alitatea a uterului este de tumori care
la istm, iar este n partea ei incizia uterului
nu face n,s.ens 'ci oblic. AstfeJ se peretele anterior
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
307,
la nivelul istmului, iar pe laturi bisturiul n sus, din peretele posterior
un lambou cu endometru, Se n sens invers
tumorile snt situate pe peretele posterior.
Hemostaza, sutura uterului peritonizarea se ca n tehnica
de histerectomie n procedeul Crossen.
o
Fig. 331. - n a uterului, procedeul Crossen:
A - n felie a fundului uterin; B - cum ncepe surjetul C - continuarea surjetului
musculo-muscular reconstituirea uterine; D - sutura
Acest procedeu este indicat n cnd tumorile fibromatoase snt
situate mai mult median spre fundul uterului.
Desenele cuprinse n fig. 331, A, B, C, D, felul cum se
procedelil Crossen.
3 G8
PANAIT SRBU
- histerectomia procedeul Soresi Brocq.
Acest procedeu este indicat n polifibromiomatoza scopul
este se anexelor.
Procedeul Soresi-Brocq arterele uterine n jurul lor un
de miometru. Astfel la nivelul ovarelor Ca prin-
cipiu, se ntre miometrectomia Aburel - mult superioa-
prin faptul nu numai la nivelul ovarelor, ci aproape
tot endometrul o mare parte din miometru - histerectomia
Fig. 332. - Histerectomia Soresi-
Brocq. Linia de incizie.
care prin legarea arte-
relor uterine, irigarea ova-
relor, creind pentru dege-
nerarea a acestora.
Tehnica Soresi-Brocq este
mai sngerarea fiind mai

Sectionarea uterului se face
cu bistu;iul n unghi diedru, ma-
untrul traiectului arterelor uterine
(fig. 332). Excizia uterului se face la
centimetri deasupra istmului
pentru a se - cnd se poate
- o de endometru
n vederea
(fig. 333). Cei doi ai mio-
metrului, n care snt incluse arte-
rele uterine, se
procedeul Challier (fig. 334
335), sau fiecare mio-
metri al porbvase se
separat procedeul Brocq.
Fig. 333. - Histerectomia Soresi-Brocq. miometrial port-vase ,
rezecarea corpului uterin.
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
309
n refacerii bontului o de este reimplantarea
anexelor ligamentelor rotunde la nivelul acestuia. n acest sens, capetele trom-
pelor a ligamentelor rotunde snt aduse la cele comisuri ale
de a uterului, folosind pentru implantare capetee firelor cu care
au fost legate. Aceste fire snt trecut'e n prin grosimea
Fig. 334. - Histerectomia Soresi-Brocq. Sutura celor miome-
triale (procedeul Challier).
Fig. 335. - Histerectomia Soresi-Brocq. (procedeul ChaIlier).
310
, PANAIT SIRBU
uterului perforeze endometrul) astfel nct, ce snt legate, ele includ
n unghiul de afrontare capetele anexelor a ligamentelor rotunde (vezi fig.
328 A).
O modalitate de reimplantare este se transfixieze capetele lor
proximale cu un fir prin grosimea comisurilor uterului, ca n fig. 336. De deasll-
pra lor se coase miometrul cu fire separate sutura se cu peritoneul
vezical(fig.' 337).
Tratamentul post-operatorie snt identice ca miometrectomie
(vezi pag. 248). '
Rezultate. Cele mai bune rezultate se histerectomia supraist-
cu ambelor anexe.
Cnd Iezi unile in:fiamatorii impun extirparea ambelor trompe a unui
ovar, rezultatele snt similare histerectomiei fundice Beuttner,
mediocre sau submediocre.
Rezultatele depind de felul cum este tehnica Ele snt
cu att mai bune, cu ct ovarele snt mai traumatizate, cu ct lor
este mai bine cu ct se cdmpresiunea pediculului cu
ocazia ,
Privitor la rezultatele legate de ele depind de supra-
endometrului de care se
ntre acesta ovare. Ele depind deci, de technica n ceea ce
uterului de biologic al ovarelor, existent la acea

Cnd snt judicios indicate executate o bine avanta-
jele acestor la femeile n activitate snt:
- se de precoce;
- se (fenomen biologic psihic important);
- se statica organelor pelvisului.
e) HISTERECTOMIA CU ANEXELOR
, este n limbajul al chirurgilor sub
numele de histerectomie cu anexelor.
Principii Histerectomia este tehnica cu care se
corpul uterului n totalitate, colul pe loc (fig. 32l-A).
vorbind, este o pe uter, complet
acestuia posibilitatea de este o conserva-
toare, prin aceea anexele Cu
a anexelor, histerectomia principii:
- extirparea a Iezi unii ;
- echilibrului hormonal.
Ca atare, acest procedeu chirurgical se - n raport cu ntinderea
leziunilor benigne ale uterului cu vrsta bolnavei - ntre imposibilitatea de
a de posibilitatea de a conserva
a ovarelor.
ntruct, cu uterul, se endometrul - receptor primordial,
cu rol n endocrine a ovarelor, -lipsa acestuia este
n 'parte, de mucoasei trompelor.
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI 311
Fig. 336. - Histerectomia Modalitate de implantare a trompelor ligamentelor
la nivelul uterului.
Fig. 337. - Histerectomie Sutura miometrului includerea trompelor liga-
mentelor rotunde. Peritonizarea cu peritoneul vezica!.
312
PANAIT SIRBU
histerectomiei subtotale cu anexelor se apreciaza 1ll
raport cu cele obiective pe care trebuie le evitrea recidivelor
organice Care au motivat evitarea neuro-
vegetative metabolice, care ar urma chirurgicale.
Histerectomia cu anexelor, a fost tratamentul
chirurgical de al fibrQmului uterin (fig. 338). Cu o s-a
practicat n sarcina n rupturile uterine n
Fig. 338. - Histerectomie pe cale conduitei chirurgicale n trata-
mentul fibromului uterin:
A - histerectomie B - histerectome C - miomectqmie.
histerectomiei subtotale snt din ce n ce mai restrnse. La femeile
sub 40 de ani, decurg n primul rnd din miomectomiei
sau ale alt procedeu de chirurgie conservatoare a uterului (histerectomie
miometrectomie, histerorafie n rupturi La femeile
peste 40 de ani este fie cu histerectomia
Argumente n favoarea histerectomiei subtotale: tehnica operatorie este
mai mai riscuri pentru uretere pastrarea colului
aSIgura staticii organelor pelvisulul; femeile mai greu ideea
de a se extirpa n ntregime uterul colului
conservarea ovarelor de (atrofia
mucoasei vaginale osteoporoza); metodele actuale de complexe
(citologie, colposcopie, biopsie) asupra colului
uterin nainte de .a se decide indicati a histerectomiei subtotale.
Argumente n favoarea totale simple: cancerizarea co-
lului (<< cancer pe col restant ); tehnica histerectomiei totale intracapsulare
lezarea ureterelor a vezicii; respectarea ligamentelor uterosacrate
sutura capsulei statica organelor pelvisului; rolul colului n producerea
organismului este discutabil.
histerectomiei subtotale snt: patologia a
uterului sub toate formele anatomo-c1inice (fibrom voluminos, noduli multipli,
metropatia ntinse
periuterine ; pelvis adnc la femei obeze; scurtare a duratei la cazurile
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
313
cu starea (anemie n unele tumori intraligamentare
n procesele hlfiamatorii cronice anexiale unilaterale (histerectomia
de necesitate); n rupturile uterului, n apoplexia n hemoragiile
din post-partum prin atonie.
T7 de Cotte cu ct histerectomia este mai din punct
V 'de vedere tehnic, cu att yste mai justificata este astazI
Histerectomia cu anexelor este contra-
n Iezi unile vechi ale colului n salpingoovaritele cronice.
de efectuare. Pentru efectuarea acestei tehnici,
este starea anexelor. Rezultatele n ceea ce echi-
librului hormonal al femeii operate, snt cu att mai bune n tiinp, cu ct ovarele
trompele nu snt modificate de procese inflamatorii vechi n timpul interven-
se lor
preoperatorie. preoperatorie, este ca pentru
miomectomie sau miometrectomie (vezi pag. 236 248).
Momentul n prima terminarea
II Tehnica histerecfomlel subtotale pe cale procedeul tip . \
Deoarece tactica tipul se decid n timpul se calea '

de abordare, care cmp larg chirurgical asupra pelvisului.
_
', Incizia peretelui: Pfannenstiel sau
Explorarea pelvisului este obligatorie deschiderea abdomenului
izolarea anselor intestinale. 111 Irendelenburg a bolnavei
exp1orare. Se face intraoperator al leziunilor uterului anexelor.
, De este ca anexele fie
3 Pentru intraoperatom, uterul este luxat din cavitatea
. adus deasupra peretelui, fie cu mna, fie cu sfredelul chirurgical
n tumoare, fie cu pense Pozzisau Museux. Astfel uterul poate fiex:plorat
pe toate de asemenea anexele. Un c'iii."Piiioale, umed, introdus n Douglas
cavitatea uterul exteriorizat. uterul tumoral
este voluminos se luxat:, puternice traumatizante
pentru abdomenului devin inutile, cel se ajunge la timpul de
peritonizare; valva Doyen slmrapllbian este de cele mai multe ori sufi-
numai cnd snt dificile, sau n momentul se mai
cu un al
anexelor ligamentelor rotunde se face ncepnd cu partea drear-
Trompa hgamentul utero-ovanan se prind la 1 cmde uter se <U.-'&
fdart'eCele, 111tre doua pense 339). pentru lI-
gamentul rotund. acestora de uter, se ntre liga:-
mentulUl larg. In timp ce se trage uterul cu o n HSUS lateral, cu
se marginea lui la istm, celular avascular
dintre ligamentului larg, cu comprese de tifon prinse ntr-o
(tampon montat), sau cu foarfecele curb. Se cu nylon, sau catgut, pe
locul penselor, trompei, separat, ligamentului rotund. Firele
cu care se face liga tura se lungi, pe pense Pean, ca n fig. 340.
Se la fel de + Si:9 .
peritoneului liberat de
- se .lasa spre ombIhc, 111 fundul de sac veZICO-
uterin Jocul unde peritoneul vezical se pe uter. Perit.,2neul vezico-uterin
E:\O-4t,,<1-
:31.4
PANAIT SIRBU
Fig. 339 .. Histerectomia cu
trarea anexelor. Feh,ll cum se
trompele cu ligamentele utero-
separat ligamentele rotunde.
r--
Fig. 340. Histerectomia
sub cU ane-
xelor. perito-
neului vezico-uterin.
, CHlRURG1A N PATOLOGIA A UTERULUI
315
se culoarea lui, Cu foarfecele curb se fJi
peritoneul, de la un ligament rotund la o de l.;=::::L \ cn
cm deasupra locului unde peritoneul se spre Foarfecele se cu J,
--curbura cranial (fig: 340), Iar linia de este cu 60n-
cavifatea spre uter intotdeauna de la dreapta la, stnga. Peritoneul
se' de pe istmul uterului, cu de l11Chldere de deschidere a

1\
A
Fig. 341 A. - Histerectomia cu anexelor. Pensarea arterelor uterine.
Llrh' (ti\JI V\:q
foarfecelui, sau cu o pe port-tampon., Decolareaeste tr""".t
la nivelul colului. se uteflJl spre simfiza pu- VV\ \J
9U foarfecele se peritone,ul de pe a,
de la stnga la dreapta, deasupra ligamentelor utero'='sacrate. Pentoneul el-
sectiOllat nu se
c:. arterelor uterine .. In timp ce se trage puternic de uter, se f\,
t-'., pensa J. L. Faure, pe axul acestuia. Pentru ca ntreg pediculul '0"'1
vascular fie prins, pensa se astfel ca vrful ei din marginea
V uterului.,Pensa se totdeauna cu vrful privind spre fundul uterului. La 1 cm-
1l'''\easupmpenseiJ. L.Faure, se o Kocher a se evita hemoragia
ntre ele se artera cu foarfecele curb (fig. 341 A
341 B). se face de partea 'Ligatura bonturilor
316
PANAIT SRBU
(cunylon sau cu catgut) se face extirparea uterului (vrful penselor de hemo-
nivelul la care se istmul) respectiv nainte de a se trece
la sutura bontului cervical. Firele de se trec cu acul rin mar inea colului.
uterine se le imediat (fig. 342) eXIsta riscul ca ligaturile se
n timpul colului. /
ry [ Extirparea uterulu{ Se pense Pozzi, una' pe a
colului, alta pe care se ajutorului. O



ie:
trompe;
mare de tifon se introduce n spatele pensei posterioare, pentru izolarea Dougla-
sului. Operatorul, de uter pufernic, taie istmul cu olstunul, ncepnd cu
(fig: 343) la o de 1 cm deasupra nivelului penselor apli-
cate pe artere le uterine, apoi posterioara (fig. 344). se face
transversal, lama bisturiului oblic spre canalul cervical, pentru
camarginile bontului poata fi afrontate. Instrumentele care au servit
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
Fig. 342. Histerecto'llia
sub cu ane-
xelor. Ligatura arterelor
----uterine
sare
'"
Fig.
cu
anexelor. ist-
mului pe
317
318
PANAIT SIRBU
fY la istmului nu se mai folosesc (timp septic). de
Q se cu de iod. "'. r

. Contrqlul Imediat. extirpare un alt ajutor deschide


:J . &t'vitatea uterului. Acest control este necesar, descoperirea unui cancer
endocavitar complet tactica operatorie. n eventualitate se tota- .
histerectomia, extirpndll-se anexele colul.
@g. 344. - Histerectomie sub cu anexelor. istmului pe
Of Sutura colului. Fire separate de catgut, trecute cu acul curb prin buzele
mcljid hemostaza. Trecerea firelorse face numai
prin musculofibros, ocolindu-se mucoasa Cfig. 345).
Refacerea bontului este de excizia a uterului, cu att mai mult,
cu ct fiind foarte reZistente la acest mvel, acul trece prin ele cu greutate
apropierea nu se poate face su ratata de este plana. Daca supra-'
d nu este suficient de se cu 1S unu din grosimea
CHlRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
318
buzelor, rezultnd o cavitaten la nivelul colului restant. Bou-tul cer-
vical se poate sutura cu fire n X. n tot timpul suturii, colul se fixat
cu o .. POZZl.
IllstrumenteIe care au servit la sutura colului se (timp septic),
1
apoi se scoate cmpul moale din DOl1glas ce se hemostaza
pediculilor vasculari a bontului suturat, se ncepe peritonzarca.
G\
Fig. 345. - Histerectomia cu anexelor. Sutura calului.
Paitoni,,,,",o. Cu un fi, de catgut so pcdtonizcaz' de la d<eapta
la stnga, n sunet continuu: capetele ligamentelor rotunde ale trompeIor se
sub ligamentelor largi, trompele ovarele n' caVitatea
(fig. 346). -------.. .
n tot timpul nu s-au folosit abdominale,
plasarea unui Dartigues, n acest moment, peritonizarea

si controlul hemostaze;.
=--, ' C? nchiderea peretelui abdominal. Se Douglasul cu comprese umede
sau se spala cu ser fiziologic cald; se scot Cmpl,uile moi de izolare se readuce
sigmoidul n pelvis; se controleaza apendicele care se aduce epiploonul,
cu care se pelvisul; se reface peretele abdominal n planuri anatomice
(vezi pag. 34).
_____________________________ P_A_N_A_IT __ S_R_B_U __________________________ __
La principalii timpi n executarea subtotale cu
anexelor, variante de De exemplu: .
Pentru anexelor a ligamentelor rotunde se poate
folosi lln procedeu mult mai simplu mai rapid, aplicnd la nivelul coarnelor
uterului pense Kocher paralele, ca n fig. 347. Pentru aceasta, operatorul
cte o Kocher la nivelul corn al uterului, cu care prinde n totali-




.-y Fig. 346. - Histerectomia cu anexelor. Pertonizarea cu surjet a pelvisului,
de la dreapta la stmga.
tate ligamentelor rotunde, a trompelor a ligamentelor utero-ovariene;
cu aceste pense, operatorul trage bine n sus uterul, iar ajutorul prinde anexele,
pe rnd, ntre police index. Astfel se pune n tensiune vrful ligamentului larg
care pediculii superiori ai uterului; operatorul cea de a
Kocher, n lungul ligamentelor largi, cu prima ntre ele
cu foarfecele; se ligatura, firul trecut CU ,acul, pe locul pensei exterioare;
pensele de la nivelul coarnelor se la extirparea uterului, servind
pentru orientare.
8
Pentru decolarea peritoneului vezico-uterin se poate faceo cu
oarfecele pe linia mediana (fig. 348), n locul unde peritoneul vezical se re/teeffl-
Apoi cu foarfecele se lat.eral n sus n apropierea ligamen-
telor rotunde, de o parte de alta. Acest procedeu este aplicat, de unii
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
321
chirurgi; nainte de a se anexele. Ayantajul pe care-l este se
mai mult peritoneu pentru peritonizare se mai bine
marginile uterului respectiv pediculii uterini.
PentrJ,l sutura bontului excizeze mucoasa
nainte de a sutura bontul. Astfel, se marginile colului cu
pense Pozzi cu bisturiul se cuneiform mucoasa, ct se poate
Fig. 347. - Histerectomie cu anexelor. ntre pense a liga-
mentelor rotunde, trompelor ligamentelor utero-ovariene cu deschiderea ligamen-=-
- telor largI. . ---..
de profund . Crossen nchide mai nti canalul mucos cu
fire plasate n cruce, care traiectul cu bisturiul, firele servind
pentru (fig. 349).
Excizia a mucoasei coluluieste n cervicitele cronice
asociate leziunilor fibromiomatoase ale uterului. Unii chirurgi o de prin-
cipiu, considernd prin aceasta se face profilaxia cancerului pecolul restant..
322
PANAIT SRBU
Pentru peritonizarea pelvisului se pot folosi fire separate n loc de surjet.
Cu acest' procedeuperitoneul nu se se formarea de
te cum se perito@zarea cu fir continuu. Peritonizarea cu
fire sepaJate are un singur inconveni nt: timpul . .,
\ .. Un alt procedeu mai simplu este peritonizarea pe sec o , variante
tehnice:
Fig. 348. - Histerectomia cu q,nexflor. Decolarea peritoneului vezico-
uterln pnntr-o cu ..
Varianta 1: cu un fir de catgut Nr. 1 se a ligamentului
larg, plecnd din comisurii col ului realiznd o peste
trompei a ligament ului rotund (fig. 350). de ambele capete ale firului,
se nchide complet ligamentul larg, nfundndn timp,
sub peritoneu, ligamentului rotund al trompei, pe care le toto-
la comisura col ului ; se n mod de
bontului cervical se cu peritoneul vezical ca n fig. 351, cu cteva
puncte separate de catgut O modalitate mai de peritonizare
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
323
este. de a aduce fixa lamboul peritoneal
vezi cal cu un fir de catgut aplicat de
maniera Sturmdorff.
Varianta II: firul prinde peritoneul
vezical, buza a col ului
ce ligamentului
larg, ca n procedeul precedent, se
prinznd buza a colului
peritoneul adiacent (fig. 352); ma-
de partea capetele firelor
se strng simultan; astfel peritonizarea
este (fig. 353), a mai fi
nevoie de aducerea peritoneului vezical.
Acest procedeu de peritonizare a fost
descris de Vuia.
Avantajele pe sectoare:
timpul
bontul cervical de ligamentele largi.
Dezavantaj: poate comprima vasculari-
zatia
, Pentru suspendarea bontului cervi-
cal se recurge la fixarea capetelor .
telor rotunde ale trompelor. la nivelul
comisurilor calului, cu fire de nylon, ca
n fig. 354. O modalitate
este aducerea pediculului ligamentelor
largi la nivelul bontului, procedeul
Crosse, cu scurtare a ligamentelor rotun-
de, cum se vede n fig. 355 A B.
fixare a bontului cu ligamentele
rotunde prolapsul genital
statica organelor pelvisului. Aducerea
ligamentelor rotunde a capetelor ane-
xelor la nivelul colului nchide
ligamentelor largi,. nct peritonizarea
pelvisului se reduce la acoperirea bontului
cuperitoneul vezical, se vede
n fig. 356. peritoneul vezical este
in filtrat nu se ntins deasupra" co-
lului, peritonizarea se face ca n fig. 357.
aducerea ligamentelor rotunde la
bontul cervical un rol important n
prevenirea prolapsului, fixarea concomi-
a capetelor anexelor nu aduce un
avantaj din acest punct de vedere; fixarea
ovarului n col ului poate
produce dureri n timpul raportului
sexual.
Fig. 349. - Histerectomia cu
trarea anexelor. Excizia a mu-
coasei endocervicale:
A - nchiderea canalului, cervical cu un fir in X;
B - excizia m'lfcoasei a unei din grosimea
colului; 0,'- sutura colului Cfossen).
324
PANAIT sIRBU
Fig. 350. - Histerectomie cu anexelor. Peritonizarea pelvisului pe sectoare.
Fig. 351.- Histerectomie cu anexelor. nchiderea ligamentelor largi,
bontul colului se cu peritoneu! vezica!.
CI-IIRURGIA N PATOLOGIA AUTERULUl
325
Fig. 352. -o Histerectomie cu anexelor. Peritonizarea pelvisului pro-
cedeul Vuia. Trecerea firului pentru peritonizare.
Fig. 353. - Histerectomia cu anexelor. Peritonizarea pelvisului pro-
cedeul Vuia
326
PANAIT SRBU
. .. Tratamentul postoperator. Sondarea veZlCll n primele 24 de ore, pentru ca
nu peritonizarea bontului:
pasive ;24 de ore;. coborre din pat 48 de ore.
postoperatorie a acestor bolnave este foarte
tehnica cu care se histerectomia cu
anexelor este deseori pierderi de snge traumatisme
Fig. 354. --: Histerectomia cu anexelor. Modalitatea de fixare a bontului
cervical la ligamentele rotunde la capetele trompelor.
Fig. 355. - Histerectomia cu anexelor,'
A - Procedeul Crossen de suspendare a bontului cervical la ligamentele rotunde; B - procedeul Crossen de scurtare'
a ligamentelor rotunde Crossen).
CHiRURGIA N PATOLOGIA A _ UTERULUI
327
Fig. 356. - Histerectomia sub cu
trarea anexelor. Acoperirea bootului cervi-
cu peritoneul procedeul Crosse"ii:
A, B, C - succesiunea timpilor operatorI.
Fig. 357. - Histerectomia sub cu
trarea anexelor. Modalitate de- peritonizare
a bontului cervical,- cnd perItoneul veziettl
C este infiltrat:
A, B, C - succesiunea timpiJor operatori.
il28
PANAIT SRBU
tisulare 'importante. Faptul de cele mai multe ori nu se folosesc
abdominale puternice, faptul nu se ligaturi multe n faptul
timpul septic al este minim, toate acestea de ce bolnavele nu fac
febrile .prelungite, ileus paralitic, pulmonare, tromboze vas-
:culare etc. .
Morbiditatea ,postoperatorie este
de la bolnavele se simt perfect, colul uterin
este nedureros fundurile de sac vag in ale snt suple.
Rezultate
. . - Organice : colului lungimea vaginului, iar
fixarea acestuia la ligamentele' rotunde prolapsul genital. La cteva luni
aparatul genital pare 110rmal la tactul vaginal, cu' toate s-a extirpat
corpul uterului: vaginul suplu, colul mobilizabil, fundurile de sac l1emodificate.
Distrofia a ovarelor se foarte rar.
- este nu apar precoce de
dispare. Studii asupra receptorului vaginal
(examen cito-hormonal pH) ovarele fie active. Echilibrul
hormonal se menopauza apare uneori mai devreme, instalarea
ei nu este
Rezultatele tardive snt cu att mai bune, cu ct se
.ambele ovare cu trompele respective cu ct anexele nu snt modificate de pro-
cese inflamatorii cronice. Rezultatele anatomice snt n general foarte
bune. care se pot ivi snt: alungirea prola psul colului,
cancerul pe col restant. Unii autori prolapsul genital este mai frecvent
histerectomia sub dect Nu
acest punct de vedere .. cancerului pe col restant este de 1-2%,
se afirma n acest procent cancerizarea colului
sau este vorba de cancer restant pe col, care nu a fost diagnosticat nainte de
A '
Variante de n histerectomia In se ntlnesc si-
patologice dificile, pe care technica tip , la pag. 313 nu le poate
Aceste grele sub aspect chirurgical pot fi create, fie de IUl110rile
mari ale uterului (care ntreg pelvisul), fie de tumorile incluse incla-
. vate (care executarea timpilor operatori fie de tumorile
,anexiale foarte aderente la la organele vecine.
Pentru acestor nu procedee tip , operatorul
, trebuind se adapteze de la cazla caz, orientndu-se cteva principii generale
de operatorie:
l
' ,- de la s,im,plu la complex, din par, tea, ma,i
catre partea maI grea;
i' - se lichideze mai nti cu uterul, pentru a se n cmpul
operator;
-' procesele tumorale anexiale aderente fie atacate de jos n sus.
De exemplu:
pelvisul este inaccesibil din cauza unei tumori uterine incluse (fibrom
dezvoltat n baza ligamentului larg), sau uterul nu poate fi extirpat din cauza
unui fibrom ,dezvoltat ntr-o regiune n care 'abordareapediculilor
vasculari sau a istmului, se ncepe cu extirparea acestor tumori.
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
32U
pelvisul este blocat numai ntr-o parte, fie de tumori incla-
vate sau incluse ale uterului, sau ale ovarului, fie de tumori inflamatorii tubo-
ovariene, ncepe cu anexa extirparea se ntr-un singur
sens - anexectomie --+ histerectomie --+ anexectomie -, de la stnga la dreapta,
sau de la dreapta la stnga (fig. 358).
Fig. 358. - Histerectomi.a procedeul Kelly. Sensul n care se tehnic,

pelvlsul este blocat n ambele de tumori anexiale foarte aderente,
ncepe cu atacarea uterului, fie prin decolare sau
fie prin De la caz la caz, poate fi extirpndu-se
mai nti uterul, apoi anexele, sau o apoi uterul la
" Histerectomia .cu ovarelor. care
, din extirparea uterului la nivelul istmului a ambelor trompe (histerectomie
cu salpingectomie are foarte rare. Tehnica histe-
rectomiei istmice este cu procedeul descris la pag. 313. Extir-
parea trompelor se face fie la nceput, fie u,terului. Se o
. arcadei vasculare sub-tubare pentru a nu se compromite vas-
ovarelor. Este de preferat se ambele ovare, ovarul
unic poate produce dureri, prin transformare care necesite o

Scopul ovarelor este se evite instalarea unei menopauze
precoce. acestei conduite se ia n timpul n raport cu aspectul
anatomic al ovarelor cu vrsta femeii: la vrsta de 45 de ani, conservarea
. ovarelor se face de vrsta de 50'-55 de ani, castrarea este
330
PANAIT SRBU
pentru a se evita riscul cancerizilrii (acest risc este sigur n 0,2 %. din cazuri); ntre
45 50 de ani atitudinea, este elementele de decizie pentrucastrare fiind:
.redus al ovarelor, procesele infl.amatorii cronice anexiale,
endometrioza imposibilitatea de a respecta din punct de vedere tehnic
gonadelor sau necesitatea de a n totalitate anexele
pentru sinplificarea tehnicii operatorii. .
f)' HISTERECTOMIA CU
DE LAMBOU ENDOMETRIAL (procedeu Srbu)
procedeul se uterului polifibromatos.
anexiale piometria; displaziile colului uterin;
a nodulilor sau a polipilor endocavitari;
noduli pe istm sau pe col.
Fig. 359. - Histerectomia cu de lambou mioendometrial, procedeul Srbu.
Linia de incizie pe peretele anterior al uterului.
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
331
de efectuare: ovarele trompele fie' vrsta femeii
fie sub 40 de ani.
, Tehnica
- Laparotomie sau prin incizie Pfannenstiel. Se vizual
prin palpare uterul; se sediul volumul tumorilor; se
Fig. 360. - Histerectomie cu de lambou mioendometrial, procedeul Srbu.
Linia de incizie pe peretele posterior al uterului.
332
PANAIT SIRBU
uterului- sau - din care se va croi lamboul; se contro-
anexele; se Douglasul ansele intestinale cu cmpuri moi umede.
- Se fundul uterului cu pensa Museux, pentru orientare.
Incizia miometrului se face cu bisturiul, la o de cm de marginile
uterului (fig. 359). Se de pe deasupra istmului,
Fig. 361. - Histerectomie cu de lambou mioendometrial, procedeul Srbu.
peretelui anterior al uterului la nivelul fundului.
se o incizie de-a lungul marginii drepte a uterului, ocolindu-se la nivelul
coarnelor, ligamentului rotund, a trompei ligamentului uteroovarian,
care incizia se pe n apropierea istmului,
de marginea uterului (fig. 360). O incizie
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
333
toare se face de partea Capetele inciziilor se pe linia media-
anterior (vezi fig. 359), lamboul va fi croit din peretele posterior, sau
posterior, lamboul va fi croit din peretele anterior al uterului.
Se peretele anterior al uterului, cuprins ntre cele incizii,
cu tumorile incluse de endometru. volumul
Fig. 362. - Histerectomie cu de lambou mioendometrial, procedeu Srbu.
miometrului din peretele posterior, ct mai aproape de endometru, cu tumo-
rile incluse n el. lamboului mioendometrial.
tumorilor excizia, acestea pot fi extirpate n prealabil prin mio-
mectomie.
Fragmentul excizat se de uter la nivelul fundului (fig. 361).
- Se starea endometrului pe peretele posterior se
n raport cu acestuia cu buzei anterioare a istmu-
334
PANAIT SRBU
lui, excizia peretelui anterior, dimensiunea lamboului endomiome-
trial care fie croit din peretele posterior al uterului. Pentru aceasta,
se cu pensaMuseux de grosimea a peretelui
uterip, iar cu bisturiul se de sus n jos, cea mai mare parte din miome-
tru, cu tumorile incluse n el, respectndu-se partea adia-
endometrului (fig. 362).
Fig. 363. - Histerectomie. cu. de lambou mioendometrial, procedeul Srbu
Fixarea lamboului mioendometrial la buza a istmului.
- Se intrarea n canalul cervical, care se aduce supe-
rior al lamboului endomiometrial la buza a istmului de
care se cu fire separate de catgut, trecute musculo-muscular (fig. 363),
reconstituindu-se astfel o cavitate ai snt cu mucoasa

CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
335
lamboul este prepa:-at din peretele anterior al uterului, lui
se la buza a istmului.
Lamboul endomiometrial fiind pediculat, cu o de implan-
tare are o
Fig. 364. -- Histerectomie cu de lambou mioendometrial, procedeul Srbii.
Reconstituirea uterului prin suturarea miometrului ntr-un singur strat.
- Se reconstituie uterul, suturndu-se, cu fire separate sero-musculo-seroase,
de miometru excizia (fig. 364), peste Iamb oul
endomiometrial .
. - Sutura peretelui anterior al uterului se cu peritoneul vezical,
ca n fig. 365, iar sutura peretelui posterior se cu un fragment de epi-
336
PANAIT SRBU
ploon nepediculizat (fig. 366); sau ntreaga linie de a uterului se
cu fragment de epiploon nepediculizat, ca n fig. 272.
- Peretele abdominal se nchide n straturi anatomice, ce s-a
pelvisul cu ser fizilogic cald s-a n peritoneu
Tratamentul postoperator: administrarea de antibiotice profilaxia bolii
tromboembolice prin mobilizarea precoce. Acest procedeu se ntre imposi-
bilitatea miomectomiei sau miometrectomiei evitarea unei histerec-
Fig. 365. - Hisferectomie cu de lambou mioendometrial, procedeul Srbu.
Acoperirea anterioare a uterului cu vezica.
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
337
tomii, chiar cu nefavorabile asupra ovarelor, din
cauza arterelor uterine.
Histerectomia cu de lambou endomiometrial satis-
face,anatomic, iar sinergia utero-
n snt conservate echilibrul psiho-
neuroendocrin. Histerografia la unul din cazurile operate cu acest
procedeu uterine (fig. 367).
Fig. 366. - Histerectomi cu de lambou mioendometrial, procedeul Srbu.
Acoperirea suturii peretelui posterior al uterului cu Iamb ou de epiploon nepediculizat.
338
PANAIT SRBU
Fig. 367. - Imaginea uterine histerectomia cu de Jambou
mio-endometrial, procedeul Srbu.
g) mSTERECTOMIA CU ANEXELOR SI
TRANSPLANT PEDICULAT DE ENDOMETRU N CAVITATEA CER-

n n care extirparea n ntregime a corpului uterului se impune,
de ntinderea Jeziunilor acestuia, unui fragment din endome-
tru grefarea acestuia n bontul cervical este de multe ori
Scopul acestei este de a echilibrul hormonal
ovarian, evitnd menopauza la femeile n activitate
Histerectomia conservatoare la femeile tinere.
Hiperplazia a endometrului,
sau atrofia lui.
de efectuare. Acestea reies din acestei
ovarelor, endometru normal, col
depinde de starea ovarelor, a endometrului de vrsta
bolnavei.
Grefarea endometrului se la cazurile la care se un
singur ovar.
Din punct de vedere al tehnicii de executare, autorii snt de acord
ca fragmentul de care se fie pediculat, dublat de mio-
metru o lungime de cel 3--4 cm, ca i se asigure
trofice de vitalitate.
CHIRURGIA .N PATOLOGIA A UTERULUI
339
Tehnici operatorii
P r o c e de u 1 Sta 11 c a (82): liga tura pediculilor vasculari, se
anterior transversal calul, la canalul cervical, n dreptul ist-
mului, apoi peretele anterior uterin pe linia n sens
longitudinal, de la fund la pe col; se deschide
astfel uterul, punndu-se n cavitatea. Vom examina mucoasa
ea se pentru transplantare: n cazul unei mucoase bune, croim din
peretele posterior un lambou muco-muscular de 3-4 cm lungime 1,5 cm
pediculul pe bontul cervical posterior. Se apoi restul
corpului uterin de pe col, pe loc ambele anexe sau cel un ovar sau
rest de ovar. Se un jgheab n peretele anterior al canalului cervical, cu
ajutorul unui bisturiu ngust, extirpnd atta ct n
acest jgheab lamboul creat .
Lamboul trebuie fie apoi modelat, mai muscular
n spate, ca se introduce n canal. Printr-un fir sau de catgut
n V l pe peretele anterior cervical. Lamboul trebuie se culce exact n
jgheabul neoformat, cu lui pe a jghea-
bului. Se prin sutura marginilor calului peritonizarea lui .
Rezultatele tardive, pe 50 de cazuri (Stanca) snt:
implantarea n col a unui lambou din mucoasa uterului n
histerectomiile subtotale poate asigure n 84 % din cazuri. n 16 %
din cazuri Iamb oul a inactiv, fie s-a eliminat mai trziu prin
fie prin atrofie.
Fluxul menstrual apare de obicei .n prima 'de la data n
cazuri (20 %) se mai trziu, la 2-6 luni de la cu ritm
regulat, n cantitate uneori mai alteori complet uneori chiar
mai . .
Cantitatea sngelui menstrual nu .este;n raport cu de
a lamboului grefat .
este n 'toate cazurile n care sntem facem
o la femei la 40-42 de ani, pentru fibroame sau tumori
anexiale benigne.
Vitalitatea Iamb oului este destul de att n cazurile proprii, ct
ale altor autori, aceasta poate la 9-10 ani, deci un interval
de, timp suficient ca organismul se pentru o
. .
n nici unul din cazurile nu au chistice
ale ovarelor, deci are o valoare confirmnd
unei ntre mUCoasa ovar .
, are un rol, psihic, de foarte mare
n femeii o care o ntre femeile cu
genitale normale .
P r o c e de u 1 K a p 1 u 11 un lambou de endometru pediculat
prelevat din peretele anterior al uterului, lung de 4 cm lat de 1,5-2 cm. Opera-
se conduce astfel: se semicircular'colul pe lui cavi-
tatea uterului se deschide printr-o incizie
cu incizii laterale spre coarnele uterului; cu pensa Museux se prind margi-
nile Se cavitatea uterului; se lamboul de endometru
340
PANAIT SRBU
din peretele anterior, de cu un mic strat muscular sub
el; se uterul la nivelul istmului, ferind pediculul Iamb oului creat; se
canalul cervical cu o la nevoie, se fac incizii laterale, n
pentru a intrarea; se din peretele posterior al canalului cervical
un fragment ceva mai mic dect transplantul; se un fir de catgut pe marginea
a Iamb oului se unul dintre capetele firului se trece cu
acul prin marginea a jgheabului, n peretele posterior al colului;
legarea firelor aduce lamboul de endometru, cu partea lui
pe acestui jgheab; cu 1-2 fire suplimentare se prind marginile lambou-
lui la col; marginile colului se cu catgut; peritonizare.
P r o c e de ulM an de l sta m (41) lambouri pediculate
de endometru, unul anterior altul posterior, pe care le introduce n canalul
cervical, suturnd deasupra lor marginile colului.
P r o c e de u l Gol u b c i n. se ncepe ca n histerectomia sub-
croindu-se la nceput cte un lambou sero-muscular, pe peretele anterior
posterior. Apoi se un Jambou muco-muscular sub de con, cu
vrful n sus. Lambourile sero-musculare (anterior posterior) se cu
catgut peste conul muco-muscular. Peritohizare cu pliul vezi cal.
h) HISTERECTOMIA PE CALE V
Calea este numai la acele femei la care este contra-
calea obezitate, cardiopatie, diabet etc.
de efectuare: vagin larg, uter mobil nu prea voluminos, para-
metre libere anexe normale. O care se sub anes-
tezie, la nceputul este ca uterul n vagin.
pe col nu suficient uterul vaginul nu este .ndeajuns de larg,
este mai prudent se la cale, de la nceput.
Tehnica
Colpoceliotomie (vezi pag. 71).
Exteriorizarea uterului. ce se deschide peritoneul se uterul
n vagin, apucnd fundul cu o de col.
legarea pediculilor anexelor. Se ntre pense
se rotunde, pediculii anexelor, ct mai aproape de coarnele
uterului (fig. 368). Capetele firelor se lungi. pedicu-
hlor anexelor, uterul se adus mai mult n vagin.
. legarea arterelor uterine. Se la fel Ca n histe-
rectomia pe cale se pe fiecare margine a ute-
rului, la nivelul istmu1ui, cte o J.L. Faure (fig. 369). Pense1e pentru hemosta-
din uterin. Arterele se taie sub nivelul penselor capetele
lor se cu catgut gros, firul fiind trecut cu acul prin marginea uterului.
nchiderea peritoneale. Cu cteva puncte separate de catgut
se prinde peritoneul vezi cal la peritoneul posterioare a colului. Timpul
septic care - uterului - se deci extraperitoneal.
Amputarea uterului. uterului se face cu bisturiul, la nivelul
istmului (fig. 370). este cazul, se poate face evidarea a colului, folo-
sindu-se procedeu ca n histerectomia (vezi pag. 325).
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
341
Fig. 368. - Histerectomia cu
trarea anexelor, pe cale
legarea pediculului anexial la nivelul
. cornului uterin (trompa, ligamentul utero-
ovarian ligamentul rotund).
Fig. 370. - Histerectomia sub cu
trarea anexelor, pe cale
narea uterului cu bisturiul, la nivelul istm ului.
Fig. 369. - Histerectomia cu
trarea anexelor, pe cale Pensarea
arterelor uterine la nivelul istmului .
Fig. 371. - Histerectomia cu
trarea anexelor, pe cale Sutura
istm ului cu includerea la comisuri a cape-
telor anexelor (suspendarea bontului cer-
vical).
342
PANAIT SRBU
nchiderea calului. Cu cteva puncte separate de catgut se nchide colul,
aducnd fixnd la capetele suturii firele cu care s-au legat pediculii superiori.
colul, evitnd prolapsul (fig. 371).
Loja se cu o care se scoate 6 zile.
hemostaza este bine se peretele anterior al vaginului
drenaj.
Avantaje. se rapid este
Dezavantaje. Nu permite controlul pelvisului deci inventarierea tuturor
Iezi unilor.
3. OPERATII CARE
NUMAI
a) HISTERECTOMIA
Acest procedeu este cunoscut sub numele de histerectomia n doi
timpi, sau de histerectomie cu extirparea a colului. Este n acele
cazuri n care volumul tu morii uterine fiind prea mare, pentru clarificarea cmpului
operator este de preferat se nti uterul prin histerectomie
apoi colul. J. Huguier histerectomia n doi timpi, la acele cazuri cu
metroragii la care posibilitatea unui cancer de endometru nu a fost prin
preoperatorii. Cu se astfel: se face mai
nti histe.rectomie se cavitatea uterului extirpat
snt elemente de suspiciune se n continuare la extirparea col ului.
Huguier histerectomie
Tehnica
- Histerectomie cu anexelor
arterelor uterine la nivelul istmului. Pensele J.I.Faure se pe loc;
lor n manevrele de extirpare a colului.
- Se buza a colului cu .0 tirbal sau Museux (un
vrf al pensei se introduce n canalul cervical). Se trage colul n sus prin interme-
diul pensei cu foarfecele curb, cu concavitatea spre col, se
fascia (fig. 372) din aproape n aproape, se colul restant
n jos lateral, timp hemostazapediculilor cervico-vaginali.
n timpul foarfecele se tot timpul n contact cu colul.
a colului se n mod, doar pensa Museux
de pe buza pe buza (fig. 373). In acest mod se
ligamentele uterosacrate. Procedndu-se astfel vezica ureter ele nu snt pericli-
tate. n continuare se n ntregime colul cu o Museux (fig. 373 - car-
de care se trage puternic n sus, se deschide vaginul se
acestuia, razant cu colul.
O modalitate este de a extirpa extrafascial colul restant: se colul
de apoi de ligamentele uterosacrate, care se se
n lungul colului cele lame vasculare laterale, n care se vasele cer-
vico-vaginale. .
pediculi se nchiderea a vaginului.
CHlRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
3t3
Vaginul se nchide cu fire separate de catgut n X hemostatice, sau cu sur-
jet. Suspendarea vaginului se poate face cu ligamentele rotunde, sau trecnd
firele cu care s-au legat arterele uterine prin treimea abontului vaginal
(procedeul Walther).
Fig. 372. - Histerectomia totali-
Decolarea vezicii.
Fig. 373. - Histerectomia tota/i-
a colului:
n pe col cu pensa Museux dezin-
serarea vaginului.
b) HISTERECTOMIA CU ANEXELOR
din extirparea a uterului cu
anexelor, respectiva ovarelor. Din acest punct de vedere se
,conservatoare, se .
se poate efectua fie pe cale fie pe cale
Fiind vorba de o conservatoare, se abdominale,
pentru avantajul pe care-l cale de acces n evaluarea leziunilor
organelor genitale interne.
n acest capitol vom expune tehnica histerectomiei totale simple cu
rea anexelor, pe cale
Principii de la principiul
endocrine a ovarului n anumite boli ale uterului, care impun extirparea acestuia
1n totalitate. n aceea se neurovege-
tative, caracteristice chirurgicale.
Histerectomia este n tratamentul fibro-
miomului uterin la femeile la care colul uterin este infectat, erodat sau ulcerat
din principiu, vrsta de 50 de, ani, - indiferent care este patologia
uterului.
Histerectomia conservatoare este de unii autori (Aburel,
Navratil) n tratamentul cancerului intraepitelial al col ului uterin (cancerul O),
mai ales la femeile tinere.
344
PANAIT SRBU
Alte metroragiile n perioada de rezistente la orice
tratament anexectomiile bilaterale, indiferent acestea s-au pentru
leziuni benigne sau maligne; tuberculoza endometrioza, rupturile uterine,
cu necroza a uterului inversiunea snt
rare, care se de la caz la caz se ia n v\rsta femeii.
n benigne ale uterului, asociate cu Iezi uni ale colului, sau consi-
derate n cu vrsta femeii - 45 de ani - (vezi de la
pag. 365), avantajele histerectomiei totale cu 1= anexelor de histerec-
tomia. snt: .
- se cu uterul bolnav leziunile displazice benigne sau agra-
vate ale colului;
. - se previne displaziilor colului restant, leziuni care se produc
circulatorii consecutive histerectomiei subtotale, sau altor
factori;
- se previn hemoragiile la nivelul colullti restant (tumorale, 11Qrmonale,
terapeutice) ;
- se previne cancerului pe col restant;
- se previne prolapsul dispareunia 1 unii autori dureri la contact
prolapsul bontului snt mai rare histerectomia
La avantajele de mai sus se echilibrului neuro-honnonal
prin anexelor. Se n mod special atrofia vaginului osteoporoza 2.
Din nu spijinim atitudinea acelor chirurgi care . anexec-
tomia de principiu, cu ocazia histerectomiei vrsta de 45 de ani.
Dezavantajele histerectomiei totale snt acelea statica organelor
pelvis ului (predispunnd la prolapsului), raporturile sexuale prin
scurtarea vaginului produc psihice prin menstruale.
Accidentele ureterale vezicale snt mai frecvente.
Histerectomia cu anexelor este
cnd ovarele nu snt (leziuni inflamatorii, distrofice
sau neoplazice), sau cnd se face pentru leziuni canceroase la nivelul
corpului sau colului uterin. Bolile cardio-vasculare obezitatea snt
pentru histerectomia pe cale
de efectuare. pentru executarea acestei
este starea anexelor. ovarele nu snt femeia este de
50 de ani, se histerectomiei totale cu extirparea anexelor. In cazurile
cu metroragii, curetajul uterin biopsic este necesar; explorarea a
colului este obligatorie.
preoperatorie. n vederea acestei vaginului
constituie un timp principal: cu cteva zile nainte se introduc n vagin ovule
antiseptice.
1 Dispareunia este urmarea unei cervicite pe bontul restant sau ovarelor prea
aproape de domul vaginal. Durerile la contact histerectomia snt, fie rezultatul
unei rigide a vaginului la ligamentele rotunde, fie a unei fibroase a parame-
trelor, n urma unei per secundam, drenaj vaginal (O. Kiiser).
2 Ovarele se la vrsta de 50-55 ani, snt normale, uterul nu
prez ... leziuni maligne, lor nu se impune din punct de vedere al tehnicii
.operatorii (O. Kaser).
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
345
n se face cu se intro-
duce o al se la pentnl a putea fi n timpul

Anestezia: prin sau
bolnavei: n nclinare Trendelenburg.
Tehnica operatorie. ,-
Incizia peretelui: sau Incizia are avantajul
poate fi la nevoie, n stnga ombilicului. prelungire se face
la oarecare de ombilic pentru a spre ombilic un fascicul din dreptul
abdomenului care refacerea peretelui la acest nivel.
Izolarea anselor intestinale cu cmpuri moi umede. abdominal
autostatic.
Explorarea pelvisului. examinarea ntregului aparat genital intern,
natura leziunilor asupra, tacticii tehnicii operatorii.
n histerectomia pe cale se folosesc technici
operatorii:
P r o ce de u 1 obi nu i t. Timpul 1. anexelor de coarnele
uterului ligamentelor rotunde. Din punct de vedere tehnic se face
ca n histenctomia cu anexelor (vezi pag. 310). La
acestui timp operator, se marginile uterului la nivelul istmului.
Timpul II. Decolarea vezicii. Se peritoneul vezico-uterin dintr-o
parte n alta se vezica la peretele vaginului. Decolarea se face
cu indexul ntr-o sau cu un tampon montat. Cu ct '
decolare este mai bine de la nceput, cu att se expune mai bine pediculul
vascular uterin se ureterele.
Timpul III. ligamentelor utero-sacrate. Se trage uterul puternic
spre se pense curbe pe ligamentele utero-sacrate; se
ligamentele ct mai aproape de uter, se ligaturi trecute cu acul se
pensele.
Timpul IV. Decolarea recto-vaginal. Se transversal
peritoneul de pe a istmului cu se un
de decolare spre vagin, care se cu indexul. In momentul cnd se inci-
peritoneul, ajutorul introduce mna n profunzimea Douglasului
cu degetele trage puternic rectul spre sacru. Astfel se lezarea rectului.
Timpul V. arterelor uterine a ligamentelor cardinale. Se
trage puternic de uter spre stnga se J.L. Faure, pe pediculul vascu-
Iar pe parametral drept, cu vrful ndreptat spre peretele vaginului,
astfel ca cervicale ale arterei uterine. Pensa
puternic se strnge cu fermitate. Decolarea a vezicii, a rectovagi-
nal a uterului pediculii vasculari
ureterele din zona n care se pensa de aplicarea pensei
pe ar tera se o spre uter ntre acestea se
pediculul cu foarfecele, circa 2 cm n jos, la domul vaginal.
Se la fel de partea
pediculilor vasculari face ca pe uter mai
bine vaginul n cmpul operator; decolarea vaginului se
cu foarfecele; din paracolpos se se
346
PANAIT SRBU
Timpul VI. vaginului. Se Douglasul cu un cmp moale,
timpul operator vaginal fiind septic; se deschide vaginul pe peretele anterior, imediat
sub nivelul colului; n acest moment se extrage din vagin; prin deschiderea
se buza a colului cu o tirbal sau Museux; cu foar-
fecele sau cu bisturiul se vaginului circular, la de
col, cu uterul, astfel ca nu colul de vecine.
Pe ce se vaginul, se pense de orientare de trac-
pe buza la comisuri pe buza se introduce o
retrograd, n vagin, n de alcool iodat, pentru ca
din vagin nu se n abdomen din cauza declive, n Trendelen-
burg, a planului operator din vagin se scoate la
Timpul VII. Sutura vaginului legarea arterelor uterine prin n
straturi. Vaginul se nchide imediat ce s-a uterul,pentru a scurta
timpul septic. Se folosesc, pentru aceasta, fire separate de catgut, sau surjet. Acul
prinde vaginului n grosimea lor. Surjetld se ncepe de la dreapta la
stnga se ntrerupe fiecare punct. La comisuri se fire n 8, pentru
hemostazei. Al doilea strat se face cu material de Acul
prinde stratul muscular perivaginal; strngerea firelor primul
strat de Se toate instrumentele care au servit la
sutura vaginului. Se scoate se cmpul de izolare din Douglas. Ope-
ratonI! ajutorul ..
nchiderea vaginului se poate face cu un fir de catgut Nr. 1,
circular (vezi pag. 351). este
timpul septic. Vagi nul se deasupra firului singurul dezavantaj este
se taie accidental, dirijarea forfecelui fiind oarecum Accidentul este
se prind marginile vaginului cu pense vaginul se nchide
n straturi ca n varianta
Se arterele uterine, trecndu-se cu acul un fir de nylon sau de catgut
rezistent, pe sub fiecare acul prinde din peretele vaginului. n timp ce
se strnge primul nod, se scoate pensa de se re pe pedicu-
lului vascular, se strnge al doilea nod. Astfel pediculul este bine strns
n grosimea lui firul de se pe locul pensei. Se
hemostaza la nevoie se o la .
Timpul VIII. Peritonizarea pelvisului. Aceasta se face cu surjet de catgut,
de la dreapta la stnga, cu care ocazie se sub peritoneu capetele trompelor
ale ligamentelor rotunde. Firul nu se strnge tare pentru a peritoneul
-se aplice pe subiacente. Peritonizarea se poate face cu fire separate.
La trompele ovarele libere n cavitatea pelvisului.
Pentru a se evita prolapsul, capetele ligamentelor rotunde pot fi fixate
la bontul vaginului (vezi pag. 353).
Cnd peritoneu suficient, peritonizarea se poate face pe sectoare,
suturndu-se de fiecare parte ligamentului larg, cu fir n care
se bontul vaginal cu peritoneul vezi cal (fig. 351).
din ultimii ani ne-a convins se poate complet la
peritonizarea pelvisului; se timpul postoperatorie
este mai
Timpul IX. nchiderea peretelui abdominal. Aceasta se face anatomic
drenaj.
CHIRURGIA N pATOLOGIA A UTERULUI
34.7
HISTERECTOMIA
P r o c e de ulA 1 d r i g e - R i c har d s o n. Avantajele histerectomiei
totale intracapsulare sau intrafasciale:
- se rapid simplu, cu sngerare
- se lezarea vezicii ureterelor;
- se lezarea rectului, aderent la peretele posterior al istnmlui;
- se prolapsul vaginal, paracervicale de
intacte;
- fiecare timp al este justificat anatomic chirurgical.
T e h n i c a. Timpul 1. anexelor la nivelul coarnelor uterului.
Aceasta se face n maniere:
- Maniera se pense Kocher drepte la nivelul coarne-
lor uterului, razante cu acestea. Ele prind ligamentele rotunde
anexelor, servind n timp la a uterului (n tumorile fibromatoase
mari, pentru se sfredelul chirurgical). Alte pense Kocher
drepte se la 1--:-2 cm n afara primelor; ntre ele se ligamentele
rotunde, trompele ligamentele utero-ovariene; pensele laterale se nlocuiesc
cu ligaturi, cu nylon sau 2. pensele de pe uter
se nlocuiesc prin ligaturi cu In continuare, se desface ligamentul larg, la
nceput de partea apoi de partea prin cu forfecele,
a peritoneale. Cteva arteriole mici care se imediat.
Cu tampon montat sau cu foarfecele curb nchis, se marginile uterului
la nivelul istmuilli, respectiv la nivelul crosei arterelor uterine.
- Maniera Richardson. se ncepe cu peritoneului
vezical, n sens transversal, de la un ligament rotund, la altul, totdeauna de la
dreapta la stnga. Prin deschideJ:'ea se introduce indexul care
dinainte napoi are olar situat n a ligamentului
larg a acestui ligament. Astfel se pe index,
ligamentul rotund, trompa ligamentuJ utero-ovarian (fig. 374). Aceste trei
adunate ntr-un singur pediclll, se ntre pense, ct
mai aproape de uter. de partea Pensele snt nlocuite
cu ligaturiaplicate prin transfixie cu acul, de pensele puse pe coarnele
uterului, care se pentru
Timpul II. Decolarea vezicii urinare. Peritoneul vezico-uterin se
la 1 cm de locul unde este intim aderent la uter. Linia de este
cu concavitatea n sus. Peritoneul vezi cal se de pe col, cu foarfecele
curb prin de deschidere nchidere, ncepnd strict cu linia
Dec6lareavezicii este gestul chirurgical este ajutat de a puter-
a uterului n sens cranial.
Timpul III. Pensarea ligaturarea vaselor uterine. Se pediculii
vasculari la hemoragia n timp ce se uterul
puternic, se pe pediculul vascular, o ceva mai jos de istm,
aproximativ la 1,5 cm deasupra domului vaginal, pentru a fi prinse ramurile
cervicale; se o Kocher spre marginea uterului (pentru a evita
hemoragia se cu foarfecele pediculul vascular ntre ele
(fig. 375); pensa se cu (catgut sau nylon); firul de liga
348
PANAIT SRBU
Fig. 374. - Histerectomia - procedeul Aldrige-Richardson. Maniera
Richardson de pediculizare cu indexul a anexelor Te Linde).
Fig. 375. - Histerectomia - procedeul Aldrige-Richardson.
narea vaselor uterine:
n decolarea peritoneului vezical cu indexul Te Linde,).
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
349
se trece cu acul nodurile se strng bine. pentru pediculul
vas cui ar din partea
Timpul IV. fasciei pericervicale. n vederea acestui timp opera-
tor se cu foarfecele bont, vasele uterine legate, dinspre col spre
baza ligamentelor largi se decolarea vezicii. Pentru aceasta n timp
ce se trage puternic de uter, cu foarfecele bont sau cu indexul ntr-o
Fig. 376. - Histerectomia intracapsu-
procedeul- Aldrige-Richardson. Incizia n T a
fasciei pubocervicale Te Linde).
Fig. 377. - Histerectomia
- procedeul Aldrige-Ri- .
chardson. Decolarea ca psulei vaginale cu
indexul Te Linde).
(fig. 375 - se vezica de col, apoi de vagin. Decolarea
se face ntre fascia care pe col se
culoarea n fascie se plexul vascular.
Cu bisturiul se transversal partea a fasciei, la aproxi-
mativ 0,5 cmde peretele vezicii decolate; se introduce foarfecele se
fascie de musculatura colului; decolarea este arterele
uterine au fost legate ct mai jos; n caz contrariu, arteriole sime-
trice care se
Richardson fascia n T, ca n fig. 376 prin decolare cu indexul
(ca n fig. 377) sau cu foarfecele, aceasta este lateral de o parte de alta,
cu vasele pe care le Prin se
si ureterele de col.
. a fasciei se trece pe partea a colu-
lui. Se uterul spre simfiza se taie transversal peritoneul
posterior, cu fascia, cam la 0-5 cm deasupra ligamentelor
uterosacrate la nivel cu a capsulei.
Se cu o marginea prin se capsula
350
PANAIT SRBU
de pe a colului. permite
introducerea indexului (ca n fig. 378), care n jos rectul de vagin.
Aceasta nu se de hemoragie, nu se mpinge decolarea
Fig. 378. - Histerectomia intra
Aldrige-Richardson. De-
colarea rectului de vagin cu indexul
Te Linde).
lateral, spre ligamentele largi.
Decolarea a capsulei, cu
vezicii a rectului permite
palparea vaginului cu cele
indexe, ca n fig. 379.
Timpul V. ligamentelor
cardinale a paracolposului. Se trage
uterul spre stnga ajutorul
de col bontul arterei uterine
cu capsula; prin aceste manevre se pune
n ligamentul cardinal; cu o
se prinde ligamentul' cardinal
drept, cu partea a
paracolposului; se n interiorul
pensei (fig. 380) se cu catgut 1 ;
vrful pensei de ajunge
peretele vaginului, pentru a prinde
plexul venos al acestuia. teh-
se de partea
paracolposului,
vaginului sntvizibili pe toate
n acest moment
se scoate din vagin.
Timpul VI.
rea vaginului .. Se pe
vagin pense, ca n fig.
381, astfel ca timpul septic
fie redus la minimum.
Utend se
vagi nul deasupra acestor
pense (fig. 382).
Fig. 379. - Histerectomia pro-
cedeul Aldrige-Richardson. Palparea vaginului Te Linde).
- O modalitate
este ca n fig. 383:
vaginului se prind cu pense
aplicate n cele patru punc-
te cardinale, deasupra
rora se circular
cu bisturiul. Uterul se
cu astfel ca
nu se colul de
intrapelviene.
Pentru aceasta se
1 Firul de este trecut cu acul prin peretele vaginaJ, ca n
lumenul acestuia. Aldrige trece firul prin lumen nodul In vagin.
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
351
o tirbal pe buza a colului, de care se trage n sus, astfel ca
incizia se la acestora pe col, pentru ca nu se scur-
teze vagi nul.
extirparea uterului se introduc n vagi nul deschis 1-2 comprese
mbibate cu alcool iodat, care se scot, prin vagin, la
n ambele vaginul se nchide cu surjet sau cu fire separate de
catgut, care se pensele.
O a treia modalitate este nchiderea bontului vaginal n
de V. Mudric. n timp ce se trage puternic de uter- n sus, pentru a se pune vagi nul
sub tensiune, se circular acestuia, cu un fir de catgut Nr. 1,
Fig. 380.-Histerectomia - procedeul Aldrige-Richardson. Sectionarea
paracolposului : .
n pensarea legarea vaselor paracolposului.
352
PANAIT SRBU
Fig. 381. - Histerectomia in-
procedeul- Aldrige-Richardson.
Strangularea vaginului intre pense
Te Linde).
Fig. 382. - Histerectomia in-
- procedeul Aldrige-Richardson.
vaginului Te Linde).
Fig. 383. - Histerectomia - procedeul Aldrige-Richardson.
narea vaginului.
CHlRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
353
trecut, cu acul Hagedorn, prin tunica n timp ce ajutorul
capetele firului ca pe gest cu care locul
nchide privizoriu lumenul, operatorul circular, cu foarfecele,
vaginul, la milimetri deasupra. .
Acest procedeu are multiple avantaje: reduce timpul septic, durata
o cicatrice a domului vaginal.
Fig. 384. _. Histerectomia
- procedeul Aldrige-Richardson. Peritonizarea pe sectoare
suspendarea vaginului la ligamentul rotund cel
utero-ovarian :
n suspendarea vaginului la ligamentele utero-sacrate.
Timpul VII. Suspendarea vaginului peritonizare. Se poate face n mal
multe feluri:
- Sutura capsulei. Aceasta se face n sens transversal, de la dreapta la
stnga, cu fire separate sau cu surjet de catgut. Acul trece nainte, prin
peritoneul posterior, prin suturat al vaginnlui prin partea
a capsulei. Astfel se al doilea plan de care vagi nul
bolta acestuia.
- Sutura capsulei cu parametral. Sutura ncepe Cu partea
Acul trece prin locul de al ligamen:tului uterosacrat drept, bontul
arterei uterine drepte partea a capsulei anterioare (fig. 384-
354
PANAIT SRBU
Cnd se strnge firul bolta vaginului este la ligamentul cardi-
nal uterosacrat. Capetele firului se pe Se n
mod de partea Se sutura capsulei ntre cele fire.
Un alt avantaj al aCestui procedeu este o a doua de
pe capetele arterelor uterine.
- Sutura capsulei cu fixarea capetelor ligamentelor rotunde .aanexelor
la comisuri. Acul trece prin partea a capsulei, a liga-
Fig. 385. - A - Histerecton:zia - procedeul AldrigecRichardson.
Sutura vaginului cu fire separate de catgut. B - Histerectomia
- procedeul Aldrige-Richardson. Peritonizare cu peritoneul vezical.
mentului larg, ligamentul rotund, trompa, a ligamentului larg
locul de al ligamentului uterosacrat, la nceput de partea apoi
de partea (fig. 385 A). Cnd se strng firele, capetele ligamentelor rotunde
ale trompelor se la comisuri, realizndu-se prin acest artificiu de
suspendarea vaginului peritonizarea laterale ale pelvisului
(fig. 384). Cu 2-3 fire separate se siJtura capsulei peste care se aduce
peritoneul vezical (fig. 385 B).
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
355
Suspendarea vaginului cu ligamentele rotunde se poate face Ce s-a
suturat mai nti capsula. Deosebirea de procedeul descris mai sus este
acul se trece prin grosimea vaginului, ca n fig. 385 A.
Cu ambele de suspendare a vaginului se concomitent
peritonizarea pelvisului. Acoperirea bontului vaginal cu peritoneul vezi cal se
face cu puncte separate sau cu surjet procedeul Lambert (fig. 386).
Fig. 386. - Histerectomia intra-
Modul cum se' firul de
la peritoneu procedeul Lembert.
Fig. 387. - Histerectomia procedeul
Wiart. Pensarea arterelor uterine
Mocquot).
- Sutura capsulei a vaginu1ili n sens sagital. Aldrige propune nchide-
rea vaginului n straturi, fiecare n sens longitudinal, modalitate prin care
se apropie mai bine pe linia ligamentele cardinale, cu scopul prevenirii
prola pSlll ui.
Timpul, VIII. Reconstituirea peretelui abdominal, anatomic.
P ro ce de u 1 W iar t. Caracteristicile acestui procedeu snt:
- histerectomia se face prin decolare a col ului ;
- arterele uterine se se separat de arterele cervico-va-
ginale.
Acest procedeu se mai histerectomie
T e h n i c a .. Timpul 1. anexelor. anexelor a
ligamentelor rotunde se face ca n orice procedeu de histerectomie cu
anexelor.
Timpul II. arterelor uterine. Arterele uterine se prind perpendi-
cular cu pensa J.L. Faure se la istmului, ca n histerecto-
(fig. 387), de care se prin faptul pensa nu
din marginea uterului.
Timpul III. Decolarea vezicii urinare. Se transversal perito-
neul cu foarfecele curb, cu indexul sau cu un tampon montat , se
356
PANAIT SRBU
vezica vagin. Decolarea vezicii se face n afara fasciei pericervicale
cu 1 cm nivelul inferior al colului.
Timpul IV. ligamentelor uterosacrate. Se trage uterul spre
se transversal peritoneul peretelui posterior al colului,
deasupra ligamentelor sacrouterine (fig. 388); se pense curbe pe aceste
Fig. 388.- Histerectomia procedeul
Wiart. Pensarea arterelor cervico-vaginale
Mocquot).
Fig. 389. - Histerectomia procedeul
Wiart. peritoneului retrouterin.
ligamente, n lor pe uter se se ligaturi
se pensele. .
Timpul V. ligamentelor cardinale paracolposului .. In timp
ce operatorul trage. puternic uterul spre stnga, ajutorul bontul
arterei uterine de marginea uterului astfel, se deschide drum unei pense Kocher
drepte lungi, care se razant cu colul, la domul vaginului.
prinde cervico-vaginale ale arterei uterine, ligamentul cardinal
paracolposul. Acest pedicul se cu foarfecele, pensei Ko-
cher (fig. 389), peretele uterin.
Se la fel de partea
Ureterele snt din cmpul operator prin
a uterului n sus n timpul penselor longitudinale, precum prin decola-
rea a vezicii la peretele vaginal.
Timpul VI. vaginului. paracolposului se pre-
vaginului prin cu foarfecele, sub nivelul colului; se scoate
din vagin, care se vaginul se uterul, folo-
sindu-se unul din procedeele descrise la tehnica Aldrige.
Timpul VII. nchiderea vaginului peritonizarea pelvisului. Se folosesc
procedee ca la histerectomia (vezi pag. 351), sau simplu,
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
357
cu fire separate de catgut, ca n fig. 391 - ce n prealabil, se
pediculii vasculari cervico-vaginali; firul de se trece cu acul prin grosimea
peretelui vaginal (fig. 390) pensa se deschide treptat, pe ce se strnge
nodul (fig. 390- Se pelvisul ca n fig. 391, cu surjet,sau
pe sectoare ca n fig. 392.
Fig. 390. - Histerectomia procedeul Wiart. Ligatura vaselor cervico-vaginale
Mocquot).
Timpul VIII. Refacerea peretelui abdominal. Se hemostaza,
se scot cmpurile abdominale de izolare care se reconstituie peretele abdo-
menului n 'straturi anatomice.
Acest tip de histerectomie, cu cu sngerare mi-
se. n cancerul de endometru.
Cnd se face cu ncepe cu extirparea ambelor
anexe (anexectomie Pentru aceasta se de la nceput, pense
Kocher pe coarnele uterului, pentru a bloca trecerea uterin prin
trompe n peritoneu, care se ntre pense ligamentele lombo-
ovariene trompele ovarele. Se Iigaturi duble pe capetele liga-
mentelor lombo-ovariene, pensele de Pensele de pe
coarnele uterului se Ia histerectomiei, ele servind pentru

mSTERECTOMIA CU VAGINAL
n cazuri rare, cu sau purulente, se un
tub. de dren n vagin (fig. 393).
Se n feluri:
358
PANAIT SRBU
Fig. 391. - Histerectomia procedeul Wiart. Peritonizarea pelvisului cu surjet
de la dreapta la stnga:
n nchiderea vaginului Cl,.l fire separate de catgut.
Fig. 392. - Histerectomia procedeul Wiart. Peritonizarea pelvisului pe sectore.
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
359
- Se introduce tubul de drenaj vaginului se de o parte
de alta, cu fire separate de catgut ca n fig. 394. tubului
linia de cu milimetri. La comisurile vaginului se fire n 8 ca
n fig. 394 pentru hemostazei.
- Se fire n 8 la ambele comisuri (fig. 395 a) marginile vaginului
se cu surjet de catgut, ca n fig. 395- care se introduce
n deschiderea vaginului tubul de drenaj.
Fig. 393. - Histerectomia cu drenaj vaginal. Modul cum se introduce tubul pentru
drenaj.
Se pelvisulcom-
plet pe deasupra tubului
de dren (drenaj . subperitoneal)
(fig. 395 b).
Peretele abdominal se nchide
drenaj.
P rac ed eul El b a z-C a r-
ro n.
1 n d i c a i: boli benigne
ale uterului, asociate cu displazii,
distrofii sau persistente ale
calului.

Fig. 394. - Histerectomia cu drenaj
vaginal. Sutura vaginului de o parte
de alta a tubului.
-- se anexele ligamentele rotunde;
- se vezica se -posterior peritoneul, deasupra
ligamentelor uterosacrate;
3eo
PANAIT SRBU
- se prind arterele uterine cervico-vaginale cu pensa J. L. Faure, care
se n jos ceva mai jos. de istm, din musculatura
colului. Se pense Kocher spre uter, pentru a se mpiedica sngerarea
care se pediculul vascular, razant cu colul;
- se trage puternic uterul spre ombilic cu foarfecee se n planul
de clivaj dintre fibrele longitudinale cele circulare ale istmului (fig. 396), decor-
ticndu-se astfel colul apare planul submucos al vaginului, de culoare

Fig. 395. - Histerectomia cu drenaf vaginal. Peritonizarea pelvisului pe deasupra
tubului de drenaj:
In sutura ll1argini1or vaginului cu surjet. Vaginul deschis pentru drenaj. La comisuri: fire n 8.
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
361:
- se vaginul de pe col, cu bisturiul sau cu foarfecele curb (fig.
397). efectuarea hemostazei, se nchide vaginul n straturi, cu puncte
separate de catgut (fig. 397 -
Incidente accidente
1 n t r a o per a t or ii. Acestea snt de categorii: hemoragii leziunr
ale organelor vecine.
Fig. 396. - Histerectomia
(procedeul Carron). Cu foarfecele curb se
ntre fibrele musculare longitu-
dinale cele circulare ale . istmului.
Fig. 397. - Histerectomia
(procedeul Carron). Dezinserarea vaginului
. de pe col:
stnga: nchiderea vaginului; dreapta::
al doilea strat de
a) Hemoragiile. Acestea se pot ivi prin defecte de la niveluD
pediculilorvasculari, sau prin hemoragie n la nivelul de
decolare.
Prin defecte tehnice de se felul cum se pediculii
vasculari, modul cum se pensele de cum se fac se strng no-
durile materialul folosit pentruligaturi. de exemplu: nu se fac
pe pensele de se pensa cnd se strnge primul nod se re
pe bontul vascular se fac celelalte noduri; cu ct pediculul vascular este mai'
gros, cu att se strnge mai puternic primul nod; pentru pediculii
(lombo-ovarieni uterini) firul se trece cu acul; la nivelul pediculului lombo-ova-
rian se liga.turi duble; efectuarea nodurilor capetele firului nu se
pe pense; orice hematom care se ca urmare a trecerii firului
de cu acul, se deschide imediat se face hemostaza nainte ca acesta
se la se se hemostaza
la nivelul pediculilor vasculari; mici se la vedere s.e di-
:362
PANAIT SRBU
rect, pe pense; firul de este cel mai bun pentru ligaturile vasculare,
:strnge bine sigur; n hematoamele din profunzime nu se pun pense de hemo-
nu se cu ureterul.
n hemoragiile n la nivelul de decolare, se recurge la:
:se strns se cteva minute; se hemostatici (Ge-
laspon) sau pelicule de n hemoragiile mici se un tub de dren, numit
- de formarea hematoamelor hemostaza); n
hemo:s.agiile mai importante se loja cu strns, n acordeon.
In hemoragiile din timpul cezariene se recurge la ligatura. cu catgut
uni- sau a arterelor, uterine, la ligatura arterelor hipogastrice sau la
de
b) ale organelor vecine
Y
n
schiderea a se face fie la deschiderea abdomenului
(n laparotomiile iterative), fie la decolarea ei de pe uter (n procesele tumorale
ale uterului, 'n cezarienele iterative). Accidtntul este banal, cu fie re-
cunoscut imediat. Sutura vezicale se face 111 dublu str'at, cu fire de catgut
'o sau 1, trecute extramucos, n sau in puncte separate7 Se vezi-
timp de 7-10 zile si se antibiotice. Pentru a se eVIta aceste
.accidente se nmnai prin cu foarfecele curb se comple-
'cu indexul, cu tampon sau va PolIosson .
.o Ureterul poate fi fie 111 partea d sus, cnd se ligamentul
lombo:ovartrn, fie n partea de (oS\ ,cnd, n caz emoragie n1tr0funzIme,
:se pense de Accidentul este rar evitabil prin
tehnice care se n cele trei momente ale cnd ureterul
devine vulnerabil; legarea ligamentului lombo-ovarian, prepararea ureterului
lui de artera peritonizarea pelvisului. n accidentele
inferioare se la reimplantarea ureterului n (uretero-
cisto-neostomie n se la
pe (vezi pag. 843).
lSl Pe deperitonizate se puncte separate
,de catgut Deschiderea a peretelui intestin al se imediat
prin enterorafie cu fire de nylon trecute extra-mucos, sau prin
\ de ,
postoperatorii: sau care de ope-
de teren de anestezie, grave, care de actul chirurgical de natura

- starea pareza de
la nivelul suturilor parietale (hematom supurat).
- grave: hemora,.gi-a,
,
Co'mpN c i 1 e u o are, cu hematoamelor supurate, snt
n bolnavelor operate fac parte din regulile cunoscute n
acestora, la suprimarea firelor de (7-10 zile). Parametrii
medicali care se zilnic snt: febra,. pulsul, tensiunea diureza
reluarea tranzitului intestina!.
obiceiul ca bolnavele operate n primele 3 zile n
de reanimare sub ngrijirea a anestezistului-reanimator. Organi-
zatoric, acest sistem este foarte bun, n aceste speciale se poate
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
363
realiza O supraveghere Cu toate acestea, operatorul nu este absolvit
de pe care o are, n primul rnd, a personal
bolnavelor a decide asupra conduitelor neceAsare, n
tere a boalei postoperatorii a regulilor de reanimare. In baza acestui principiu
operatorul vede bolnava zilnic, la
=----1 Cteva reguli generale n bolnavelor operate, n special a celor
laparotomizate:
in prima zi,' se pulsul'-i> tensiunea debitul
tuburilor a'=e vulvar (la cezariene) la pan-
diureza'4,!Jhalena respiratorie limba. ... ..
Once pierdere de snge peste 500 mI se compenseaza la co-
laps vascular se cu perfuzie (ser glucozat 5 %,
ser fiziologic, vitamine B C). Sacul cu nisip este util pentru primele 4-6 ore,
punga cu (la cezariene). Calmarea durerii se face cu algocalmin (hip-
noticele, neurolepticele opiaceele
atonia ncurajatoare a sorei, vizita contravizita
medicului anestezist a operatorului, snt cele mai bune tranchilizante . Soli-
citudinea cooperarea bolnavei, fapt foarte important pe plan
psihologic, n complicatului proces fiziopatologic al
Cteva de snt utile n seara primei zile a Vezica
se n spontane.
Orice medicament necesar se numai pe cale
Antibioterapia de principiu nu este Ea este
n radicale, n plastice reparatoare (sterilitate,
miomectomie, fistule), ca la femeile cu mare risc operator (diabetice, obeze,

A doua zi: se pansamentul la operatele nedrenate: hidra tare per
os (lichide foarte ndulcite, supe masaje la membrele inferioare,
de n pat. Bolnayele varicoase, obeze,
snt coborte din pat (este cea mai profilaxie a maladiei trombO-embo1iCe).
n Uliui mrteorisrri abdommal mai accentuat se pune un tU& de ga
se per os. apar se
reechilibrarea se face pe datele ionogramei seri ce
urmare. "
A treia zi: se din pat, de 2-3 ori pe zi; cu supe
conceritrate, piureuri, de vaci, iaurt; se sau se tuburile
de dren (cnd acestea au fost aplicate "de
A patra zi: tranzitul nu se reia spontan; se 1 de
prostigmin, la 1/2 de evacuatoare. Cu reluarea tranzitului
intestin al scade, de obicei, febra. se cu carne
sau cu paste Se scot firele perineale. de
sau reziduu vezical, se permanent vezica, cu sonda Folley pentru
cteva zile.
A cincea zi: se antibioterapia de n eventualitatea unei
candid6ze bucale sau vaginale se antimicozice. Se
agrafele.
A zi.' aproape
364
PANAIT SRBU
A zi: se scot firele, la piele (n laparotomiile iterative, ntre 8-10
zile). Se sonda a demeure cind drenajul vezicii mai este
necesar.
Externarea bolnavelor se face n general n a 10-a zi de la cu
toarele repaus, fizice moderate,
(timp de 3 control o de la care integrarea
este controale ginecologice:
3Juni 1 an de la Cu acest sistem operatorul poate analiza rezul-
tatele verifica valoarea tehnicilor operatorii folosite.
n hematomul nesupurat se desfac suturile Ia piele, se cheagurile.
se hemostaza se planul cutanat, pe tub de dren la
unul din unghiurile suturii.
n hematomul supurat se desface complet sutura pielii se zil-
nic la eliminarea sfacelelor. cicatrizare per secundam sau sutura
a
C o m p 1 i c i . g r a v e. Hemoragia prin ligaturilor,
sau are un singur tratament - sub reanimare
(transfuzie cu snge). Se la abdomenul se nchide
un dren de Inhemoragiile intense semnele de valoare snt:
paloarea, hipotensiunea (mai ales hipotensiunea care reapare transfuzia
cu snge), pansa!llentul abdominal mbibat cu snge, starea de a bolnavei
herriatocritului.
n hematoamele profunde singura pentru a mpiedica difuzarea
este evacuarea lor drena rea lojei.
n hemoragiile tardive a lO-a a 12-a zi) explicate de escare
se tratament cu doze mari de antibiotice.
n ca n ocluzia este obli-
gatorie. Diagnosticul acestor este greu, simptomatologia
fiind de antibioterapie de reanimarea
apare n primele zile n
urma eforturilor de tuse ale j)61navei a unei tehnice (modalitate de
tipul materialului folosit) la nchiderea peretelui abdominal.
este obligatorie. Se reconstituie peretele abdomenului, de obicei ntr-un singur plan,
cu drenaj de
C o m p 1 i c i 1 e t rom b o - e m bol i c e au devenit rare de cnd
mobilizarea precoce a devenit o n ngrijirea postoperatorie. Tratamentul
cu urmat de trombostop sub controlul timpului de este
eficace. .
C o m p 1 i c i 1 e ta r d i v e - durerile pelviene, prolapsul eventra-
- snt rare. lor este ntre histerectomia cea
Unele hemoragii vaginale sau leucorei persistente histerectomia
snt produse de unui granulom la nivelul vaginale,
de unui fir neresorbabil. Extirparea firului (sau firelor) chiuretarea
mugurilor duce la acestor simptome. Colpita
neurovegetative de la femeile la care sau extirpat ovarele
sub vrsta de 50 ani, se cu estrogeni parenteral (Estrolent
1 la fiecare 5
CHIRURQIA N PATOLOGIA A- UTERULUI
365
4. CARE
CEA
HISTERECTOMIA cu ANEXECTOMIE

Este vorba de extirparea ambelor anexe cu ocazia histerectomrei subtotale.
Principii Din punct de vedere este
scoate din a femeii participarea ovarelor
prin corpului uterin.
este mai dect histerectomia
cu anexectomie, colul, cu rol n statica organelor pelvisului,
n morfologia vaginului n
Histerectomia cu anexelor are foarte
restrnse tinde din practica chirurgi ei ginecologice. Succesele
nute de tratamentele medicale n genitale - chiar n cele tuberculoase
- dezvoltarea tehnicilor chirurgicale conservatoare, dovezile endocrinologice
care ovarele chiar
acestei .
Histerectomia cu anexectomie se ntre impo-
sibilitatea de a se realiza o chirurgie conservatoare necesitatea de a
nu se crea prin histerectomie o infirmitate n plus : scurtarea vaginului.
Cancerizarea a colului se ntr-o relativ
(1-2 %), care poate fi. mai mult prin complexe de a
diagnostica leziunile precanceroase cancerele preclinice (in situ), nainte de
Un mare dintre cancerele colului restant snt ori preexistente
(cancer restant pe col), ori snt intraoperatorii la nivelul
"bontului", a unui cancer de endometru nediagnosticat.
Histerectomia cu anexelor are
- tumorile benigne ale uterului asociate cu Iezi uni inflamatorii importante
ale anexelor, acestora;
- nu pot fi extirpate dect n bloc (tuber-
culoza sau cnd tumorile anexiale foarte aderente la pelvisului
nu pot fi decolate dect printr-un procedeu de histerectomie .
n Iezi unile precanceroase ale colului, n cancerul de endo-
metru, de de ovar. De asemenea este n
anexiale a extirpare unui drenaj. In aceste
se histerectomiei totale, care permite drenajul pe cale vagi-
mult superior drenajului abdominal, att pentru securitatea bolnavei, ct
pentru postoperatorie.
de efectuare. Colul uterin fie complet investigat nainte de ope-
La femeile tinere, la care se impune, cervicitele banale,
verificate colposcopic citologie, pot fi vindecate ulterior prin diatermocoagulare.
histerectomie subtotale, fiind n raport cu natura ntinderea
leziuni10r utero-anexiale (n primul rnd ale celor anexiale) snt mai legate
de vrsta bolnavei.
n fine, cum am necesitatea de a drena larg pel-
visul - cum se n piosalpingitele bilaterale foarte aderente -
366
PANAIT SRBU
complet tactica operatorie, n favoarea histerectomiei totale, care permite drenajul
pe cale
preoperatorie. Fiind vorba de cu perspective de a fi la-
borioase, preoperatorie se face cu - pe baza constantelor
biologice existente. .
Anestezia: prin de acest gen
fiind lungi.
Tehnici operatorii. Calea de acces. Ca pentru toate ginecologice
la care nu putem dinainte natura ntinderea procesului patologic, la care
tactica tehnica se decid n timpul calea
este de preferat.
Incizia peretelui abdominal. Fiind vorba de tumori voluminoase ale uterului
de procese inflamatorii anexiale foarte ade rente, deschiderea peretelui abdomi-
nal se face prin incizie acces larg asupra pelvisului
poate fi paraombilical, la nevoie.
Explorarea a organelor genitale interne - desfacerea
epiplooice intestinale - este un timp important al care
asupra tacticii tehnicii de urmat.
Reguli de respectat: bolnavei n Trendelenburg; izolarea anselor
intestinale cu cmpuri moi, umede, introduse median pe flancurile abdomenului;
largi neincomodante la perete; se
ori de cte ori se tehnica la pag. 303 cu res-
pectarea a principiilor acesteia: hemostaza prin pensarea lezarea
pediculilor vasculari, evitarea ligaturilor n , izolarea scurtarea tim-
pului septic, peritonizare
n cazurile atipice se seama de principii: ncepe cu partea
unde leziunile snt mai extinse desfacerea tumorilor inflamatorii anexiale
foarte aderente se face de la partea la partea .1
P rac e de u'l ob i n uit: ligamentului infundibulo-pelvian
se face ntotdeauna la vedere pentru a nu leza ureterul, care la acest nivel se
n vascular, sub a peritoneului. Punerea 'n
a ligamentului lomboovarian se face anexa cu Q n
pe sau pe ovar; pediculului se face cu foarfecele, ori
ntre pense Kocher, ori ntre o n o
spre ovar. Firul pentru sau catgut) poate fi trecut cu acul curb (Cooper,
Deschamps, Reverdin, sau Hagedorn), sau disociind perfornd mezdulligamen-
tului cu o (pensa se deschide n
nlesnind aplicarea unei alte pense ovar, apoi se nchide pe firul de
pe care-l trece prin
se face jntre pense, firul se trece cu acul prin
ligamentului pentru ca nu derapeze, se pe locul pensei superioare.
1 Tumode anexiale inflamatorii snt de obicei mai aderente spre cavitatea
miol) spre Douglas, de aceea n cazurile dificile, liberarea acestora se ncepe de jos n
sus. In acest sens, ori se nti uterul anexele la ori se
istmul decolarea anexelor se face de ambele de la istm n sus, ori se recurge proce-
deul prin ; decolarea anexelor cu fiecare a uterului, tot de
la col n sus.
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
367
De se o de pe bontul
Se taie capetele firelor la 1 cm
ligamentulm rotund se face ntre pense Kocher se
distal.
Deschiderea ligamentuluilarg. Se cu foarfecele puntea perito-
dintre ligamentul rotund, ntre
lui larg. Cu foarfecele nchis, cu un tampon montat sau cu degete, se
spre baza ligamentului larg, cele n timp ce-
cu mna se uterul ntre o parte; se
de la ligamentul rotund spre fundul de sac vezico-uterin
n apropierea ligamentelor uterosacrate. Astfel anexa este complet de-
pelvisului marginea uterului este la istm.
anexei se face ntre pense Kocher aplicate la nivelul cornului uterin .
. n mod cu extirparea anexei opuse.
In continuare timpii operatori se succed n ordine ca la tehnica
la pag. 303, respectiv: se peritoneul vezico-uterin; se
pense se arterele uterine; se uterul prin incizie
cu bisturiul la nivelul istm ului; se arterele uterine; se nchide bontul cervical
cu fire de catgut; pelvisulpe sectoare sau cu surjet; se
hemostaza se reconstituie peretele abdominal.
Un la peritonizarea pelvisului:. peritonizarea indi-
n cnd nu n eventualitate se fo--
colonul sigmoid, cu care se pelvisul se prinde la peritoneul
vezi cal cu fire separate de catgut sau cu surjet ca n fig. 398. Greutatea acestei
la nchiderea celor firide care pe laturile colonului,
ntre acesta pelvisului. Surjetul se ncepe de partea mult mai SUf;
de pediculul lombo-ovarian primul punct o care nchide firida
(fig. 398 - care se prinde colonul la a
ligamentului larg la peritoneul vezical. n partea peritonizarea merge
de asemenea deasupra pediculului lombo-ovarian, pentru a nchide firida
.
T r a tam e n t p o s t o per a tor. ngrijirea postoperatorie este cea
celiotomii ginecologice, tratamente caracteristice.
Bolnavele din pat 48 de ore de la
c o m p 1 i c i. Tehnica operatorie fiind
postoperatorie este fiebitice
pulmonare snt rare.
R e z uIt a t e. Morbiditatea postoperatorie este cancerizarea col.ului.
se rar. Histerectomia prin ea nu pare joace un rol
n cancerului la nivelul colului restant. CeIemai frecvente. cancere
la nivelul cervical snt cancere, fie de col, fie de endometru, nediagnosti-
cate n momentul . .
Rezultatele tardive snt foarte bune n ceea ce statica organelor
pelvisului vaginului. Fixarea colului la ligamentele rotunde
prolabarea a acestuia. colului lungimea vagi-
l1ului. n ql histerectomia n urma vaginul scurtat,.
vulva se coitul poate deveni imposibil, histerectomia
vaginul nemodificat. glandelor cervicale funduriloJ:'
368
PANAIT SRBU
de sac a vaginului, raporturi sexuale normale.
Prin faptul se ligamentele utero-sacrate, se vaginita atro-
atrezia consecutive plexului hipogastric inferior. Rezultatele
11isterectomiei subtotale - pentru femeia - snt superioare histerectomiei
totale, prin aceea vaginului.
Fig. 398. - Histerectomie cu anexectomie Peritonizare
n trecerea primului fir cu care se nchide firida'
HISTERECTOMIA CU ANEXECTOMIE PRIN
NTR-UN SINGUR SENS
P r O c e de u I H. A. K eli y. este sub numele
de histerectomie de la dreapta la stnga sau de la stnga la dreapta
sau histerectomie procedeul american .
Principiul acestei tehnici din extirparea n bloc a uterului a anexe-
lor printr-o incizie n sens unic, fie de la dreapta la: stnga, fie de la stnga
la dreapta, ncepndu-se totdeauna cu anexa cea mai
uterul de sus n jos transversal, n prima parte a de jos n sus, n
partea a doua a pentru anexa
acestui procedeu snt furnizate n special de tumorile inflamatorii
.anexiale, unilaterale, foarte aderente, care nu pot fi atacate dect de jos n sus.
presupunem este vorba de un bloc inflamator tumoral, care
trompa ovarul din partea foarte aderent la uter, la pelvisului
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
369
la sigmoid; de partea procesul inflamator este mai extins.
se ncepe cu anexa cea mai deci cu partea
cinci timpi principali, care se succesiv ntr-un singur sens, de la dreapta
la stnga.
Timpul 1: se desface anexa din fie prin cu foarfe-
cele, fie prin decolare cu mna, se ligamentul lombo-
ovarian respectiv (fig. 399); se se ligamentul rotund, apoi
Fig. 399. - Histerectomia cu anexectomie - procedeul Kelly. Pensarea
arterei ovariene din dreapta.
se ligamentului larg, anterior posterior, la marginile
uterului; se peritoneul preuterin se vezica.
anexa este desfacerea ei se poate face de jos n sus,
perfornd cu indexul nainte, ligamentul larg, n unghiul cuprins ntre uter
pediculul tubo-ovarian. O este pentru a apuca ligamen-
tul lombo-ovarian, ligamentul rotund partea a ligamentului larg,
adunate pe indexul ca un crlig. O cu foarfecele expune
marginea uterului baza ligamentului larg. a fost
de J. L. Faure.
370
PANAIT SRBU
Timpul II: se de pe artera de partea
cu un tampon montat se desface celular din baza ligamentului larg, pu-
nndu-se n marginea a uterului la nivelul istmului, n timp
ce se puternic uterul spre stnga. Astfel se expune pediculul vascular,
care se prinde cu pensa J. L. Faure se (fig. 400).
Fig. 400. - Histerectomia cu anexectomie - procedeul Kelly. Pensarea
. arterei uterine istmului.
Timpul III: se uterul, cu foarfecele curb, la nivelul istmului,
deasupra pensei pe artera Linia este
de la marginea cea a istmului. In tot acest timp se trage pu-
ternic de uter n sus spre stnga (fig. 400).
Timpul IV: se de pe artera de partea
Pentru expunerea arterei uterine stngi ureterului respectiv,
n ntregime a istmului, se o Museux pe buza
CHIRURGlA N PATOLOGlA A UTERULUI
371
cu ajutorul se uterul spre stnga (fig. 401). Astfel pediculul
vascular apare n unghiul format de cele de ale istmului
poate fi pensat cu
Timpul V: se tumoarea stngii. Bascularea uterului spre
stnga expune baza ligamentului lai-g face atacarea tumorii de jos
Fig. 401. - Histerectomia anexectomie - procedeul Kelly. Bascularea
uterului cu pensa Museux, pensarea arterei uterine din stnga.
n sus, fie prin decolare cu degetele, fie prin cu foarfecele curb. desfa-
cerea tuturor inferioare posterioare ale tumorii, se
se ligamentul rotund ligamentul infundibulo-pelvian, apucate ntr-o
(fig. 402).
n rest decurge ca n histerectomia suturarea
colului, peritonizare etc.
372
P ANAlT SRBU
tumom'ea inflamatorie este de partea inter-
se ncepe cu anexa comportnd timpi operatori,
n sens invers, de la stnga la dreapta.
Fig. 402. - Histerectomia cu anexectomie - procedeul Kelly. Apucarea pedi-
cuI ului anexei din stnga ntr-o
HISTERECTOMIE CU ANEXECTOMIE
PRIN EXTIRPAREA DE LA NCEPUT A UTERULUI
P r o c e de u l P O z z i-T e r r i e r. Principiul acestui procedeu este
se extirpe nti uteruL Este indicat n anexitele bilaterale foarte aderente la
pelvisului. Scoaterea uterului de la nceputul cmpul operator
n mijlocul pelvisului, introducerea minii decolarea anexelor de
jos n sus.
Se astfel:
- ligamentelor largi n lungul marginilor uterului. Uterul
este tras n sus spre ombilic cu ajutorul unei pense Museux, la nivelul
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
373
fundului. Se o Kocher, de sus n jos foarte aproape de marginea
uterului, de la pediculul anexei, la nivelul istmului. La milimetri n
se a doua Kocher, cu prima. Cu foarfecele drept sau
cu bisturiul se de sus n jos ligamentul larg prins ntre aceste pense
(fig. 403). O cu acesta, se trompa, ligamentul utero-ovarian
Fig. 403. - Histerectomia cu anexectomie - procedeul Pozzi- Terrier. Sec-
. ligamentelor largi.
ligamentul rotund. Mocquot propune ca ligamentul rotund fie separat,
nainte de a se aplica pensele Kocher. Acest de permite ca
anexa fi mai Se de partea
-- peritoneului preuterin decolarea vezicii. Capetele celor
ale ligamentelor largi se anterior, prin
374
P ANAlT SRBU
a peritoneului vezico-uterin. Se vezica, expunndu-se
a istmului pediculii vasculari latero-uterini.
- Pensarea arterelor uterine la nivelul istmului.
- istmului. Se face cu bisturiul sau cu foarfecele, n
sau
- Extirparea anexelor. Extirparea uterului un larg ntre cele
tumori anexiale. acestui se poate ataca polul inferior al anexelor
prin celular al bazei ligamentelor largi. n sus n de pensa
Kocher pe proximal al tumorii cu foarfecele
tru n ligamentului larg, tumoarea se de pe pel-
visului la pediculul tubo-ovarian. Eventualele se desprind cu foar-
fecele sau cu degetele. a ligamentului larg se
n jurul pediculului lombo-ovarian, nct poate fi ntr-o
cu foarfecele.
, n mod se cu anexa
controlul hemostazei, ligatura arterelor uterine, suturarea bontu-
lui cervical, peritonizarea pelvisului nchiderea peretelui abdominal, ca
histerectomia
H1STERECTOMIA CU ANEXECTOMIE
PRIN DECOLARE
P ro ce de u 1 J. L. Fa u r e modificat de De Martel Louis-Bazy.
Principiul acestui procedeu se pe faptul uterul poate fi eliberat
ce este la nivelul istmului, ntruct principalul mijloc de fixitate
a acestui organ este continuitatea lui cu vaginul (J. L. Faure). Eliberarea uterului
permite decolarea anexelor de jos n sus.
1 n d i c i 1 e principale snt: tumorile inflamatorii anexiale, bilaterale
uterul retroflectat, inclavat fixat de
Histerectomia sub prin decolare aduce mari servicii chirur-
giei ginecologice, efectuarea unei necesare, care nu poate fi
prin nici un alt
T e h n i c a. ce se ligamentele rotunde peritoneul
anterior (fig. 404), uterul este bine tras cu ajutorul unei pense Museux
pe la 1 cm mai sus de pliul vezico-uterin, care se
istmul cu foarfecele curb (fig. 405), dinainte Arterele uterine se penseaz
se de fiecare parte (fig. 406), apoi colul este basculat nainte
uterul cu ajutorul pense Museux, n supra-
de permite introducerea degetului,apoi a minii
ntregi, uterului desfacerea tuturor de jos n sus, inclusiv
a anexei tumorale (fig. 407).
liberarea a uterului din Douglas, anexele se desfac cu
Pentru aceasta se trage cu mna de uter, prin intermediul unei pense Museux
pe de a istmului, iar cu se
n baza ligamentului larg se anexa de jos n sus
n Fiecare se ntre police index, ceea ce permite
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
375
Fig. 404. - Histerectomia cu anexectomie prin decolare - pro-
cedeul J. L. Faure. peritoneului utero-vezical a ligamentelor rotunde.
Fig. 405. - Histerectamia cu anexectomie prin decolare - proce-
deul J. L. Faure. istmului cu foarfecele.
376
PANAIT SRBU
aplicarea unei singure pense (fig. "408) pe pediculul format de a
ligamentului larg, n care snt incluse ligamentul lombo-ovarian ligamentul
rotund (n eventualitatea nu a fost de la nceput). cu
foarfecele curb.
extirparea uterului a anexelor, se ca n histerecto-
mia ligaturi pe pediculii vasculari, a bontului cervical,
peritonizare etc.
Fig. 406. Histerectomia cu anexectomie prin decolare - proce-
deul J. L. Faure. Pensarea arterelor uterine.
peritonizarea nu se poate efectua din de peritoneu, se
peritopeul vezical la colonul pelvian (fig. 398), sau se la peritonizare.
In general este de preferat ca se termine drenaj. dre-
najul este necesar, se Douglasul se un tub colului,
sau se histerectomia, extirpndu-se bontul cervical, ceea ce permite
un drenaj larg pe cale
Tehnica mai sus aduse de Louis-Bazy
de MarteI procedeului propus de J. L. Faure.
CHIRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
377
de procedeul J. L. Faure, care deschide drumul pentru decolarea anexe-
lor de jos n sus, procedeul De Martel-Louis-Bazy posibilitatea ca acestea
fie atacate, att dinainte ct de jos n sus.
Procedeul J.L. Faure este critic abil prin faptul nu peritoniml
preuterin, ceea ce constituie un risc pentru pentru uretere, n momentul
cnd se istmul cnd se pensele pe artere le uterine. De asemenea,
bascularea uterului este decolarea
Fig. 407. - Histerectomia cu anexectomie prin decolare - proce-
deul J. L. Faure. Luxarea uterului desfacerea anexei tumorale din
pungi purulente leziuni intestinale, din cauza ligamentelor rotunde,
care nu snt de la nceputul
PrQcedeul De Martel-Louis-Bazy, mai anatomic, anteri-
a ligamentului larg, ligamentele rotunde decolnd n prealabil vezica,
o cale de acces mai pentru desfacerea anexelor aderente o n
ceea ce hemostaza arterelor uterine evitarea leziunilor vezico-
ureterale.
n cazurile dificile, Mocquot propune fragmentarea extirpnd nti
o apoi uterul, la
378
PANAIT SRBU
o grea este de tumorile anexiale care n ntregime
uterul. n aceste cazuri Kelly, ce istmul prin decolare
taie uterul pe linia de jos n sus, n uterului
n mijlocul pelvisului face extirparea acelor anexe, care
par inaccesibile altor procedee.
Fig. 408. - Histerectomia cu anexectomie prin decolare - proce
deul J. L. Faure. Pensarea pediculului anexei tumorale decolate.
HISTERECTOMIA CU ANEXECTOMIE
PRIN DECOLARE
P rac e de u 1 J. L. Fa u r e. Acest procedeu are limitate. El per-
mite executarea unei histerectomii rapide n anexitele bilaterale, cnd uterul este
suficient de mobil sau n tot cazul pe lui
T e h n i c a. calului. Pentru aceasta se uterul cu o
se trage mult spre simfiza Cu foarfecele curb se
istmul imediat deasupra ligamentelor utero-sacrate (fig. 409). Deschiderea
canalului cervical constituie un important punct de reper n efectuarea
istmului. peretelui anterior al se face la nivelul sau deasupra
CHlRURGIA N PATOLOGIA A UTERULUI
379
fundului de sac vezico-uterin, nct vezica este executarea
acestei gesturi ist-
mului, uterul se tras n sus. Prin la nivelul istmului se
vede a peritoneului, iar pe arterele uterine (fig. 410).
Fig. 409. - Histerectomia cu anexectomie prin decolare - proce-
deul J. L. Faure. istmului cu foarfecele.
Pensarea arterelor uterine. Basculnd uterul cu o la polul
inferior, pediculii vasculari se pot mai bine la unghiurile istmului.
Se pense se In general arterele uterine nu snt interesate,
cnd se istmul. n timpul acestei ele snt
se imediat pense de care se decolarea. De multe
ori, hemostaza arterelor uterine este la extirparea uterului
380
PANAIT SRBU
a anexelor. n patul de decolare se se capetele