METODE DE RECUPERARE MEDICAL B.F.

T N ^OLDUL POSTTRAUMATIC PLANUL LUCRRII PARTEA I Generalitci definicie, clasificare, date epidemiologice Etiopatogenie cauze, mecanisme, anatomie patologic Criterii de suscinere a diagnosticului: examenul clinic semne subiective _i obiective investigacii paraclinice ex. radiologic, probe de laborator Evolucie _i prognostic Tratament: tratament profilactic tratament igieno-dietetic tratament medicamentos tratament ortopedico-chirurgical PARTEA a II-a Tratamentul BFT principiile _i obiectivele tratamentului BFT tratamentul prin hidro-termoterapie (tehnic, efecte) tratamentul prin electroterapie (tehnic, efecte) tratamentul prin masaj: efectele fiziologice ale masajului descrierea anatomic a regiunii tehnica masajului mobilizarea articulaciilor (kinetoterapie) gimnastic medical terapia ocupacional tratamentul balneologic (ape minerale, nmoluri)

Metode de recuperare medical B.F.T. a _oldului posttraumatic Partea I Cap. I Generalitci Articulacia _oldului, este structurat pentru sprijin n ortostatism _i mers (faza de pr opulsie) _i pentru oscilacie (faza de pendulare). Ca pentru orice articulacie a mem brului inferior, se poate n anumite situacii, sacrifica mobilitatea, dar niciodat st abilitatea. ^oldul este cea mai profund articulacie fiind acoperit cu mase mari musculare,

care protejeaz articulacia de traumatisme directe. De aceea incidenca traumatismelo r _oldului, exceptnd fracturile (_i acestea mai ales la vrstnici), este relativ redu s _i ca numr _i ca varietci clinico-morfologice. Entorsele, dup unii nici nu ar exista, lux acile sunt rare (se fac mai ales posterior) _i aceasta se explic prin rezistenca exce pcional a ligamentelor. Traumatismele directe determin frecvent leziuni musculare cu formare de he matoame importante. Traiectele vaselor _i nervilor n zona _oldului sunt profunde _i nu sunt leza te de obicei dect indirect, de capul femural luxat, sau fracturat, sau n fractura oaselor bazinului. Plgile penetrante sunt de asemenea foarte rare. Se dezvolt ns n ultimul timp o categorie nou de leziuni traumatice ale _oldului _ anume _oldul operat. Cre_terea vertiginoas a numrului de intervencii ortopedico-chirur gicale pentru vechile afecciuni medicale ale _oldului _i n primul rnd pentru coxartro z, a fcut ca aceast categorie s ajung pe locul secund ca incidenc, dup fracturi. Dac ns cons ul operat _i fracturile operate, atunci sechelele postoperatorii devin predominan te. Cap. II Etiopatogenie cauze Se ntlnesc astzi destul de frecvent n condiciile unor traumatisme violente, cu m sunt accidentele de circulacie, cderile de la mare nlcime, surprile de pmnt sau roci.

mecanisme Contuziile _i entorsele _oldului: n general contuzia urmeaz unei cderi pe regiune troha nterian, iar entorsa unei mi_cri forcate. Luxaciile traumatice ale _oldului: n pozicia de flexie _i adduccie a coapsei, capul fe mural nu mai este mencinut n cavitatea cotiloid dect prin capsul. n aceast pozicie o lovit r violent care accioneaz n axul coapsei forceaz capul femural, care trece prin capsul _i se aseaz n partea posterioar a fosei iliace externe. De asemenea, luxacia se poate produc e _i atunci cnd coapsa flectat nu este n adduccie mare _i cnd traumatismul accionaeaz dina oi-nainte, ca n cazul surprilor de plafon n mine. n aceast eventualitate capul femural s e luxeaz posterior numai dup ce a fracturat parcial sprnceana cotiloid. n general, cu ct adduccia coapsei este mai mare, cu att _ansele de a produce luxacia fr fractur sunt mai numeroase _i cu ct adduccia coapsei se diminueaz, cu att mai mu luxacia posterioar se nsoce_te de fractura sprncenei cotiloide. Fracturile parcelare ale capului femural: se produc printr-un traumatism indirec t, marginea cotilului participnd la desprinderea unui fragment inferior sau poste ro-inferior. Fracturile gtului femural: se ntlnesc mai frecvent la femeile n vrst care sunt mai pucin active _i mai expuse la osteoporoz. Toate statisticile arat c frecvenca fracturilor gtul ui femural cre_te cu vrsta, 75% survenind dup 60 de ani. Fracturile marelui trohanter: fracturile izolate ale marelui trohanter sunt rar n tlnite. Le gsim de obicei la tineri cnd sunt produse printr-o contraccie muscular viol ent, care smulge insercia osoas a pelvitrohanteriene sau la btrni, la care cderea pe troh anterul osteoporozat produce fractura cominutiv. Fractura micului trohanter: se ntlne_te la tineri _i sunt datorate unei contraccii vi olente a mu_chiului psoas iliac, opunndu-se unei alte force de sens invers cum se ntm pl n placaj la rugby. Fragmentul fracturat este deplasat n sus de contraccia muscular.

anatomie patologic Contuziile _i entorsele _oldului Extensiunea forcat a coapsei produce rupturi ale mu_chiului pectineu _i a capsulei an terioare, iar adduccia forcat determin rupturi ale mu_chilor adductori _i deschiderea in ferioar a capsulei articulare. Luxaciile n urma violencei traumatismului, capul femural iese printr-o bre_ capsular situat la partea inferioar. Din aceast pozicie instabil, capul femural urc fie nain , fie napoi, deplasarea fiind reglat de integritatea ligamentului Bertin _i de contr

accie muscular. Dup pozicia pe care o ocup capul femural luxat fac de cavitatea cotiloid, luxacia s e mparte n dou categorii: luxacii anterioare _i luxacii posterioare. Fiecare din aceste dou categorii cuprind cte dou varietci. Luxaciile posterioare: n luxacia nalt sau iliac, capul urc napoia cotilului, ocupnd fosa ac extern, ligamentul n Y (Bertin) este intact, dar obturatorul intern, situat pe faca anterioar, ncercuie_te colul femural. Luxaciile anterioare: n luxacia iliopubian capul femural de_ir partea antero-intern a caps ulei _i se situeaz naintea ramurii orizontale a pubelui; n luxacia obturatoare prezint c apul femural naintea gurii obturatoare, pe faca extern a mu_chiului obturator extern. Fracturile gtului femural Traiectul de fractur n porciunea superioar este situat juxtacefalic. El poate ncepe exa ct la periferia cartilajului articular, _i n aceast situacie are toate condiciile s leze ze pediculul vascular superior, sau se situeaz pucin mai extern, menajnd pediculul vascular. De la acest nivel, traiectul de fractur se ndreapt spre marginea inferioar a gtului, rmnn trict sub capul femural, sau se abate ceva mai n afar. Acest traiect de fractur nu es te neted, ci prezint numero_i dinci corticali, iar la partea posterioar este modificat p rin tasare _i prin cominucia corticalei. Atunci cnd man_onul sinovial care mbrac gtul femural este complet rupt, fragmentele pr ezint o deplasare mai important, deoarece ele sunt total independente _i libere unul fac de cellalt. n asemenea cazuri fractura este instabil, capul nu rspunde la manevrele ex terne de reducere _i, chiar cnd a fost aproximativ redus, capul femural se redeplase az n cursul osteosintezei. Fracturile marelui trohanter De obicei, fragmentele nu sunt dislocate, ns cnd cesutul fibroperiostic este rupt n to talitate, fragmentul osos fracturat este deplasat n sus de ctre mu_chii pelviotrohan terieni. Cap. III Criterii de suscinere a diagnosticului Examenul clinic semne subiective Accidentatul prezint: durere vie n regiunea _oldului, impotenc funccional a membrului, def icienc de stabilitate, deficienc de mobilitate, iar ceea ce se observ imediat este atitu dinea vicioas. semne obiective Ca n orice capitol important de patologie, exist _i la posttraumatici o anum it schem de examinare a bolnavului, rezultat nu numai din necesitatea formulrii unui dia gnostic ct mai complet, dar _i din necesitatea conturrii nc de la nceput a principalelor direccii de orientare a asistencei de recuperare. Inspeccia Tipul constitucional _i greutatea pacientului aduc unele precizri, mai ales pentru o rtostatismul _i mersul celor cu sechele la membrele inferioare. Pozicia sau atitudinea segmentului sau membrului lezat. Deformrile articulare, angulacii sau n curburi anormale ale oaselor lungi, calusuri mari, care se exteriorizeaz deformnd linia normal a osului. Aspectul tegumentelor _i al cesutului subcutanat: culoarea poate fi modificat de hematom, echimoz; troficitatea pielii _i a fanarelor; receaua venoas superficial; edemul segmentului interesat. Palparea: temperatura tegumentelor indic procese inflamatorii; gradul de suplece al pielii _i cesutului subcutanat; depistarea diverselor modificri de consistenc a cesuturilor moi; controlul pulsaciilor arteriale; depistarea punctelor dureroase la presiune; palparea permite urmrirea continuitcii liniei osoase; mobilitatea anormal articular;

crepitaciile sunt foarte importante de urmrit. Msurtori Msurtorile se fac comparativ, membrul afectat membrul sntos, cu un centimetru o bi_nuit de croitor. Se msoar circumferinca articular, circumferinca segmentului, lungimea membrului traumatizat.

Investigacii paraclinice examenul radiologic Este necesar _i trebuie s se fac att n incidenta antero-posterioar, ct _i din prof l. Tot radiografia este aceea care ngduie stabilitatea tipului de fractur dup clasifica rea Garden, furniznd astfel indicacii precioase pentru aplicarea tratamentului. probe de laborator Nu ne aduce date n plus despre diagnosticul _i evolucia bolii. Acesta este necesar n cazurile de fracturi multiple, complicacii, infeccii. Analizele necesare sunt: hemoleucograma, calcemia, VSH, TS, TC n intervemcia chiru rgical. Cap. IV Evolucie _i prognostic evolucia luxaciilor _oldului dup reducere n aceast perioad pot surveni tulburri distrofice articulare care conduc la instalarea a rtrozei _oldului. Necroza capului femural datorit suprimrii vascularizaciei capului prin smulgerea liga mentului rotund _i ruperii capsulei articulare, este factorul principal n patogeni a artrozei. Printre complicaciile tardive ce survin frecvent dup luxaciile _oldului m encionm: osificarea posttraumatic _i luxacia recidivant.

evolucia fracturilor Au evolucie inegal _i creeaz multe decepcii, chiar dac sunt corect tratate. Caracteristic ile vascularizaciei gtului _i capului femural _i raportul acesteia cu traectul de fr actur condicioneaz n mare msur evolucia focarului de fractur _i vitalitatea capului femural. prognostic n traumatismele nchise prognosticul este favorabil, iar n cele deschise este mai gr av dar datorit mijloacelor de chirurgie traumatismele complicate au pierdut mult din gravitatea lor. Cap. V Tratament tratament profilactic n cadrul tratamentului profilactic se includ msurile de prevenire luate pentru evit area unui traumatism ca de exemplu: evitarea mersului iarna, mai ales cei care a u o fragilitate mai mare a oaselor _i atencie deosebit la locurile de munc, cei care l ucreaz n min, n construccii etc. tratament igieno-dietetic Recuperarea sechelelor precoce trebuie completat cu o serie de prescripcii pe care pacientul le va urma acas luni _i ani de zile, uneori toat viaca. Aceste prescripcii fa c parte din ceea ce s-a numit igiena _oldului : scderea n greutate, chiar sub greutatea ideal; evit mersul pe teren accidentat _i scri; evit _chioptarea prin controlul mental al mersului; evit ortostatismul _i mersul prelungit; de cel pucin dou ori pe zi se va pstra un repaus la pat, cu membrele inferioare ntinse ; sprijin n baston pe distance mai lungi; mers zilnic pe biciclet sau rulare la biciclet fix; de dou ori pe zi va efectua gimnastic prescris pentru mobilitate _i tonifiere muscular; corectarea scurtimii membrului inferior (dac dep_e_te doi centimetri); nclcminte cu tocuri moi.

tratament medicamentos Medicacia antiinflamatoare _i antalgic Medicacia antiinflamatorie se asociaz ntotdeauna proceselor fizicale. Se utilizeaz n or dinea preferincelor: Fenilbutazona, Indometacina, Aspirina, eventual Piramidonul. Brufenul _i Perclusone rmn rezervate pentru cazurile n care antiinflamatoarele de ma i sus sunt prea agresive pentru tractul digestiv al paciencilor. Unguentele antii nflamatorii aplicate local prin fricciune insistent (de preferat dup _edinca de termote rapie) par s fie un adjuvant precios, mai ales pentru fenomenele periarticulare. Infiltracia intraarticular cu Hidrocortizon si Xilina, precedat sau nu de evacuarea p arcial a lichidului articular d rezultate bune. Totu_i, n msura n care cu celelalte metod e se obcine o evolucie favorabil a procesului inflamator, care poate aduce mari neplce ri. Medicacia antalgic obi_nuit o administrm ntotdeauna cnd durerile au intensitci mari. n str reroase articulare mai vechi, trenante, la indivizii cu un prag dureros cobort, s e indic asocierea timolepticelor (Antideprim _i Teperin) sau neurolepticelor (Tiori dazin). tratament ortopedico-chirurgical

Tratamentul ortopedic Pentru reducerea ortopedic a luxaciilor _oldului, dup anesteziere, bolnavul este a_ezat jos pe o ptur _i, n vreme ce un ajutor imobilizeaz bazinul cu ambele mini, apsnd pe sp in e iliace antero-superioare, medicul apucnd ntr-o mn coapsa deasupra genunchiului _i n c ealalt gamba, flecteaz progresiv coapsa pe bazin pn la un unghi de 90(. Apoi mencinnd fle xia coapsei, exercit o tracciune vertical de jos n sus pn cnd un declic brusc marcheaz red erea. Odat ce coapsa a fost adus prin flexie ntr-o pozicie indiferent, capul femural se gse_te de regul sub cavitatea cotiloid _i o tracciune vertical l aduce la locul su. Tratamentul ortopedic n fracturile _oldului const n: tracciunea continu, cu ajutorul benzilor adezive sau transoase cu bro_e Kirchner _i r educerea urmat de imobilizarea gipsat, metoda tracciunii continu chiar _i n asociere cu s uspendarea bolnavului pe cadru duce totdeauna la pseudoartroz. reducerea urmat de imobilizarea gipsat pare mai logic; contencia se face ntr-un aparat g ipsat pelviopedios, cu plac toracic de contraadduccie, timp de 12 sptmni. Metoda nu a dat rezultatele scontate, consolidarea fracturii la bolnavii peste 60 de ani neobcinnd u-se dect 30% din cazuri, iar mortalitatea fiind de 28%. Tratamentul chirurgical Contencia reducerii se face cu cuiul trilamelar Sven Johansen. La introducerea cu iului pe bro_a conductoare trebuie avute n vedere unele amnunte: el trebuie s se oprea sc la 3-6 mm de cartilajul articular al capului; cuiul va fi astfel direccionat nct s i a contact cu corticala extern ntr-o zon n care aceasta este rezistent, s se sprijine pe co rticala inferioar a gtului femural _i s ajung n centrul capului femural. n locul cuiului Sven Johansen se mai utilizeaz osteosinteza cu dou _uruburi, grefele o soase, osteotomia _i proteza de substituire a capului femuural.

Partea a II-a Cap. 1. Principiile _i obiectivele tratamentul B.F.T.

Fizioterapia, n ncelesul larg al termenului, este o ramur a medicinii generale, care folose_te n scop terapeutic agencii fizici naturali sau artificiali. Varietatea mare a acestor agenci fizici, modul lor diferit de aplicare _i de acciun e au fcut ca s se desprind n timp, n cadrul acestei specialitci, o serie de ramuri a cror d voltare a atins n anumite perioade istorice un nivel important. Astzi sunt cuprinse n fizioterapie urmtoarele ramuri speciale: electroterapia, hidrot ermoterapia, masajul _i mecanoterapia, kinetoterapia _i gimnastica medical, balneote rapia, helioterapia _i talasoterapia, climatoterapia, pneumatoterapia _i inhalaciil e. reducerea durerii; reducerea contracturii musculare; tonifierea muscular; coordonarea activitcii rahisului cu membrele inferioare. Cap. 2. Tratamentul prin hidro-termoterapie (tehnic, efecte) hidroterapia Se ncelege prin hidroterapie aplicarea n scop profilactic _i curativ a unui numr varia t de proceduri, care au la baz apa la diferite temperaturi _i sub diferite stri de ag regacie, ca _i unele tehnici strns legate de aceasta. Du_ul cu aburi Du_ul cu aburi const n proiectarea vaporilor supranclzici asupra unor regiuni limitate. Tehnicianul trebuie s fie atent ca nu cumva s stropeasc bolnavul cu picturi de ap fierbint e provenite din condensarea vaporilor pe furtun _i pe porciunea metalic a du_ului. Es te nevoie ca instalacia pentru du_ul cu aburi s fie prevzut cu dispozitive de separare a apei de condensare _i cu supranclzitoare pentru aburi. nainte de a aplica jetul de v apori asupra bolnavului, tehnicianul _i-l proecteaz pe palm pentru a se asigura de li psa picturilor de ap fierbinte. Durata du_ului cu aburi este de 3-6 minute. Se poate s fie dat ca procedur de sine stttoa re, poate s precead o baie general sau se poate asocia cu masaj. La sfr_it se aplic o procedur de rcire-splare sau du_ de 18(-20( C. Modul de acciune: du_ul cu aburi are o acciune puternic asupra circulaciei, provocnd hi peremie _i resorbcie local.

Du_ul masaj Acesta const n aplicarea mai multor du_uri rozet la temperatura de 38(-40(, concomiten t aplicndu-se _i masajul, conform tehnicii obi_nuite. Pentru aplicarea lui exist inst alacii speciale cu 4-6 du_uri verticale, cu rozet, situate unul lng altul, care se pun simultan sau separat n funccie. n lipsa unei instalacii speciale, se poate efectua _i cu un du_ mobil, la captul cruia se aplic o rozet. Durata masajului este de 8-15 minute. Bolnavul este dezbrcat complet _i culcat pe un pat special de lemn. Se deschid du_ur ile _i n timp ce apa curge pe corp, tehnicianul execut masajul conform tehnicii cuno scute. Modul de acciune: du_ul-masaj provoac o hiperemie important, mai ales n regiunea tratat; are un important efect resorbant _i tonifiant. Baia kinetoterapeutic Este o baie cald, la care se asociaz mi_cri n toate articulaciile bolnavului. Se efectuea z ntr-o cad mai mare ca cele obi_nuite, care se umple cu ap la temperatura de 36(-37( C _i mai rar 38( C. Bolnavul este invitat s se urce n cad _i, timp de 5 minute, este lsat lini_tit. Dup aceasta , tehnicianul execut (sub ap) la toate articulaciile, toate mi_crile posibile. Tehnician ul st la dreapta bolnavului. Toate aceste mi_cri se execut ntr-o perioad de timp de 5 minute. Dup aceea bolnavul st n re us, dup care este invitat s repete singur mi_crile imprimate de tehnician. Durata bii este de 20-30 minute, dup care bolnavul este _ters _i lsat s se odihneasc. Mobilizarea n ap este mai pucin dureroas din cauza relaxrii musculare care se produce su b influenca apei calde _i pierderii greutcii corpului conform legii lui Arhimede.

Baia cu masaj ntr-o baie umplut aproximativ 3/4 cu ap la temperatura de 36(-39( C se execut masajul a supra regiunii indicate, prin tehnica cunoscut. Aceasta _i baia kinetoterapeutic sunt indicate n redorile articulare cu tendince la a nchiloz. termoterapia

Compresele cu aburi Avem nevoie de: dou bucti de flanel, o bucat pnz simpl sau un prosop, o pnz impermeabil, o la temperatura de 60(-70( C. Se plaseaz pe regiunea interesat o flanel uscat peste care se aplic o bucat de pnz sau proso muiat n ap fierbinte _i bine stors, iar peste aceasta se aplic cealalt flanel. Totul se a coper cu bluza impermeabil sau se aplic un termofor. Durata total a procedurii este de minim 20 de minute _i de maximum 60 de minute. Modul de acciune: resorbtiv, analgezic, antispastic.

mpachetarea cu parafin Se ia o cantitate potrivit (aproximativ 150-200g) _i se tope_te ntr-un vas la tempera tura de 65(-70( n a_a fel ca s mai rmn cteva bucci netopite, n scopul evitrii supranclzi torul unei pensule late de 8 cm. se pensuleaz regiunea. Grosimea stratului este de 0,5-1 cm. Peste stratul de parafin se aplic bucci de vat sau flanel _i apoi se acoper regiun a cu ptur. Durata mpachetrii este de 20-60 minute. nlturarea parafinei se face cu u_urinc din cauza t ranspiraciei care are loc sub stratul de parafin. Procedura se termin cu o splare la te mperatura de 20(-22( C. Modul de acciune: are o acciune local _i provoac o nclzire profund _i uniform a cesuturilor. rafaca pielii se nclze_te pn la 38(-40( C. La locul de aplicare se produce o hiperemie p uternic _i transpiracie abundent.

Ungerile cu nmol Bolnavul complet dezbrcat st cteva minute la soare pn i se nclze_te pielea, apoi se unge c nmol proaspt complet sau parcial. Se expune din nou timp de 20-60 minute, pn cnd ncepe nmo l s se usuce. n acest interval de timp va purta o compres rece la frunte iar capul i v a fi aprat de soare cu o plrie sau umbrel. Dup aceasta se va face o scurt baie n lac sau n mare, se va _terge, se va mbrca _i se va o ihni la umbr sau ntr-o camer, aproximativ o or. Modul de acciune: ungerile cu nmol _i bazeaz acciunea pe elementul termic alternant, rec e la nceput, apoi cald, datorit nclzirii nmolului la soare _i din nou rece, datorit bii din ac _i reacciei vasculare la aceasta; al doilea element este reprezentat de acciunea specific a substancelor resorbite n organism. Cap. 3. Tratamentul prin electroterapie (tehnic, efecte) Electroterapia este acea parte a fizioterapiei, care studiaz utilizarea acciunii di verselor forme ale energiei electrice asupra organismului, cu scop curativ sau p rofilactic. Curencii de joas frecvenc

Curencii diadinamici Curencii diadinamici utiliznd aplicacia transversal a electrozilor (articulacia ntre ce i doi poli) prefernd formula: difazat fix, care rezult din suprapunerea a doi curenci monofazaci cu un decalaj de 1/2 perioad. Vrfurile impulsurilor sunt asemntoare ns rmnnd la un anumit nivel, de unde r curb asemntoare cu aceea a unui curent continuu peste care se suprapun 100 de impulsu ri, de form 1/2 sinusoidal; perioada scurt, n care, la intervale regulate de o secund, se alterneaz brusc monofazat ul fix de 50 de impulsuri pe secund, cu difazatul fix de 100 impulsuri pe secund. Du

rata este de un minut; perioada lung este o form special de suprapunere a doi curenci de 50 impulsuri. Alterna nca dintre monofazat _i difazat, n cazul perioadei lungi, se face ntre 3 _i 10 secund e. Durata este de 2 minute. Apoi se face inversarea polilor cu repetarea formulei. Se fac 1-3 aplicacii pe zi . Curencii Trabert Sunt curenci cu impulsuri de frecvenc 140 Hz, impuls 2 ms, pauz 5 ms, la care tot cato dul este electrodul activ antalgic. Durata tratamentului este de 15-20 minute, c u cre_tere treptat a intensitcii. Se repet de 1-2 ori pe zi. Att curentul diadinamic, ct _i curentul Trabert determin o puternic senzacie, cu aspect vibrator, o excitacie a mecanoreceptorilor cesuturv ( | z x F V j

D F

0 |o|o|o|o|b|bobobUoUhr hp[aJmHsHhr h9&~aJmHsHhr h TaJmHsHhr hBANaJmHsHhr hBANa $ & F h@a$gd V$ & F 8` 8a$gd V$ & F ha$gd V$ & F h@@ ` a$gd V$ & F h@ ` a$gd V $a$gd>; & Fgd gd $ & Fa$gd 2 f

 l$ & F h@ 8` 8a$gd V$ & F 8@ 8` 8a$gd V$ h@@ ^ a$gd>; $ h@@a$gd>;$ & F h@@a$gd^$ & F h@@a$gdIu$ & F h@@ 8^ ` 8a$gd V$ & F h@a$gd V

0 2

 (,8:>B qaQAhr heFt>*\aJmHsHhr h h>*\aJmHsHhr h~,>*\aJmHsHhr h@j>*\aJmHsHh taJmHsHhr haJmHsHhr h&aJmHsHhr h~,aJmHsHhr h~,aJmHsHhr h&aJmHsHhr hp[aJmHsHhr hp[

D t t (*,.02468: $ h^ ha$gd>;$ & F h8@@ 8` 8a$gd V$ & F h8@ 8` 8a$gd V$ & F h @@ ` a$gd V$ & F h@ 8` 8a$gd V:<>@B n: $ a$gd8nD$ ` a$gd8nD $ a$gd, $ ha$gd~t $ ha$gd>; $ h^ ha$gd>; $a$gdI $a$gd>;B $(* zl_UHU;Hhr hp aJmHsHhr hb2 aJmHsHh taJmHsHhr h, aJmHsHhr hIH\ aJ mHsHhr h T\ aJ mHsHhr hb2 \aJ mHsHhr hh \aJ mHsHhr h>;

8<` x P hr h8nDaJmHsHhr h aJmHsHh (aJmHsHhr h}5>aJmHsHhr h@aJmHsHhr h, aJmHsHhr hb2 aJmHsHhr h TaJmHsH7"$&. MaJmHsHhr haJmHsHhr h~!aJ mHsHhr hH4 aJ mHsHhr h, aJmHsHhr h, aJ mHsHhr h T\aJ mHsHh & F h ^ ` a$gd V$ & F ^ ` a$gd V$ & F h ^ ` a$gd8nD $ a$gda $ a$gd $ a$gd8nD$ & F h ^ ` a$gd V $ a$gd, $ a$gd~t b| ,D H T n !J!L!V!X!\"r""""#### |nhr hc.C>*aJm MaJmHsHhr h TaJmHsHhr h.aJmHsHhr ha>*aJ mHsHhr h TaJ mHsH'##b$r$$$t% % %%%6&v& MaJmHsHhr hc.CaJmHsH1 %&(b+v-x--- / /"0 l` $ a$gd8nD$ & F h ^ ` a$gd V$ ` a$gd8nD$ & F h 0` 0a$gd V$ & F h ^ ` a$gd V $ ha$gd@6e$ & F h ^ ` a$gd V$ & F ^ ` a$gd V + + + +\,p,,,8-X-r-t-v-x-z- ----.

.L.`.p.v.R/~/ / / / / / yl_Rhr huaJmHsHhr hxkaJmHsHhr hOaJm 2T2\222222r3v3x33T4\4r4445"5 |oooohr h%2aJmHsH $ ` a$gd~t $ ` a$gdxk $ ` a$gd8nD$ & F h ^ ` a$gd V$ & F( ^ ` a$gd DW$ & F) ^ ` a$gd DW $ a$gd8nD $ a$gdv->

"5<5F55556 6"6,6X6 6 66687j777777778F8j89,9 9998:L:t:~: :: ; ;0<N<<<D=T===

D0D zzm m m m `SmFmFhr h TaJmHsHhr h aJmHsHhr h PaJmHsHhr hj.aJmHsHhr h4&a & F h^ ha$gd$ & F wh ^ a$gd $ a$gd8nD $ & F a$gd4& $ ` a$gd8nD$ & F h^ ` ha$gd V$ & F

ha$gd V $ a$gd>;0DEEEEEEF&FfFlFFFGG@G~G GGGGG&H HHHHHIrItIvIIIIIII2J4JFJHJJJ J & F ha$gd V $a$gd>; $ a$gd8nD$ & F ha$gd V$ & F h ^ ` a$gd$ & F

ha$gd V$ & F h^ ha$gd<L>L@LLLLLMM$MHMPMRM^MjMvMMM NNNOOO0O2O4O>OBO^OOP\PfPQfQrQ Q QQ GaJmHsHhr hQlaJ mHsHhr h[aJ mHsHhr hE+aJ mHsHhr hUaJ mHsHhr hQlaJmHsHhr h aJmHsH $ & F a$gd~t $a$gdHA$ & F h` ha$gd V $a$gd [; $a$gd~t $a$gd>; $ ` a$gd4 $ & F h` ha$gd V $

a$gd4 $ & F

h` ha$gd VQQQ8RLRhRRRS>SDS\S`SbSpS~S S S S SSSSSSSFT TT yl / aJ mHsHhr h TaJ mHsHhr hLaJ mHsHhr h [;aJ mHsHhr heFtaJmHsHhr h TaJmHsHhr hLaJmHsHh & F h h^ ha$gd2 $ & F

a$gd2 $ ` a$gd2 $ & F

a$gd I $a$gd>; $ ` a$gd~t $ ` a$gd p $a$gd|: $ ` a$gd4 @[R[T[V[l[ [ [ [[\\\d]f]]]]]]]]]L^^^ ^ ^ ^^L_d_____``l`t` `` a2aza a { n hr hX0aJmHsHhr hX0aJ mHsHhr h2aJ mHsHh / aJmHsHhr h*aJ mHsHhr h1gaJmHsHhr hQaJmHsHhr hEbEaJ mHsHhr hEbEaJmHsHhr h TaJmHsH & F ha$gd V$ & F h^ ha$gd V $a$gd / $ ` a$gd4 $ ` a$gdEbE$ & F h ` a$gd V $a$gd>;$ & F h h^ ha$gd2nmLnNnnnnn@oNo0p2pq6qbqdq~q q q qqqqqqqqq(r*r,r.r>r@rLrZr\r^r`r r r ZaJmHsHhr hX0aJmHsHhr hWriaJmHsHhr h TaJmHsHhr h P aJmHsH8rwtww {<|>|@|B|D|F|H|J|L|N|P|R|T|V|X|Z|v|| $a$gd^1 $a$gdN $a$gd>; $ ` a$gd4 $ & F h^ ha$gd V $a$gdWriwwww xx

yyy*yjyJzRzzzzz {

{V{ {{{>|H|R|T|X|Z|t|v||| ~qdWqhr h^1 aJ mHsHhr hUaJ mHsHhr aJmHsHhr hWriaJmHsHhr h TaJmHsHhr hWaJmHsHhr h ZaJmHsHhr h aJmHsH || ~ > " $ $ $ & Fa$gdY $ ` a$gdY $ & Fa$gd $a$gde $a$gdbb $a$gd{ $ & Fa$gd^1 $a$gdbb $ ` a$gd|:` gd|:` gd &|} ~ $ L ` l ^ h L N B / mHsHhr hYmHsHhr h TmHsHhr hmn mHsHhr haJ mHsHhr hemHsHhr hbbaJ mHsHhr haJ mHsH

$ 8 x ( T f d f , < | / mHsHhr hKmHsHhr h vmHsH jhr h&mHsHhr h&mHsHhr hM3mHsHhr hYmHsHhr hHmHsHhr " $ & Fa$gd>; $ & Fa$gd $ ` a$gd $ & Fa$gdY $ ` a$gdY $ ` a$gd|: 6 $ & 0 4 z | b . 0 r z D t L t ^ hr h / mHsHhr hmHsHhr h0mHsHhr hH*mHsHhr h TH*mHsHhr hM{cmHsH jhr hKmHsHhr h >mHsHhr h&(2mHsHhr h{5aJmHsHhr haJ mHsHhr h TaJ mHsHhr h{5aJ mHsHhr hmHsHhr h Tm

2 |$ ` a$gd|:$ & F a$gd&(2$ ` a$gd&(2$ ` a$gd|:$ & F a$gd / $ ` a$gd&(2 $ ` a$gd|:$ & F a$gd / $a$gd{5XZ NPVXNr$6J n~.068<@FLXZ`bf

*2B6T6B hr hLQ.mHsHh

mHsH jhr h C.mHsHhr h C.mHsH jhr h0mHsHhr hmHsHhr h0mHsHhr h / mHsHhr h&(2mHsHhr h TmHsH7FL`| HLh (6 \^ & F ^ ` a$gd V$ & F ^ ` a$gd V $a$gdO $ & F ` a$gd V $ ` a$gdj $ ` a$gd|: $a$gdG $a$gdi} $ ` a$gd>;$ ` a$gd|:

 R :zh 8:J `x 0rt * < "b4N~ ( $ ` a$gd\B/$ & F ` a$gd V $ ` a$gdj $ ` a$gd|: $ & Fa$gd O $ ` a$gd O$ & F ^ ` a$gd Vilor de sub electrozi. Efectele antalgice se explic tocmai prin aceast sen Curentul galvanic Prin acciunea hiperemiant pe care o are este utilizat n fenomenele inflamatorii arti culare. Acest efect vasodilatator nu este dependent de nici unul din cei doi pol i, fiind prezent _i la catod _i la anod. Se utilizeaz intensitci mici, la pragul de sen sibilitate. Asocierea unor substance cu efect antiinflamator, sub forma ionoforez ei, este obi_nuit, dar fr a se putea face vreo apreciere asupra substancei _i mai ales a cantitcii acesteia. La anod, se a_eaz solucia de Cl2Ca, SO4Mg; de hidrocortizon etc.; la catod, salicila tul de sodiu; la ambii poli Fenilbutazona. Se utilizeaz durate mari, 20-30 minute pentru o sedinc.

Curencii de medie frecvenc Efectul analgetic al curencilor de medie frecvenc se obcine utiliznd mai ales frecvence le de 10.000 Hz _i form modulat de scurt perioad la 200 modulacii pe secund, pe care eventua l le reduce pe parcursul _edincei. Ca form particular de aplicare a curenciilor de medie frecvenc este interferenca n profunz imea cesuturilor a doi curenci sinusoidali de medie frecvenc care realizeaz prin interf erenc un curent de joas frecvenc. Se nconjoar articulacia cu patru electrozi ai aparatului u tilizndu-se n general, ca formul antalgic: manual 100/ps 5 minute, spectru 0-100/ps 10minute, manual 100/ps 5 minute. Utilizarea curencilor de medie frecvenc ca procedur antalgic apare mai ales n cazurile n c are pielea prezint o sensibilitate deosebit nu ar suporta aplicarea curencilor de joa s frecvenc.

Curencii de nalt frecvenc Curencii de nalt frecvenc sunt curenci alternativi, a cror frecvenc este n medie mai mare d 00.000 oscilacii pe secund, a cror limit inferioar este de 100.000 Hz, iar limita superio ar de 300.000.000 Hz. Se utilizeaz n practic: undele scurte Cu electrozi de sticl sau flexibili, cu doi electrozi sau cu un electrod (monod), doznd dup dorinc intensitatea efectului caloric, de la senzacia de cldur puternic (doza IV) a subsenzacia termic (doza I sau dozele reci), n funccie de starea local articular. Cu ct procesul inflamator articular este mai intens, cu att doza de ultrascurte va fi m ai redus (dozele I - II). Durata tratamentului este variabil pn la 15 - 20 minute. undele decimetrice _i microundele Sunt emise de un dipol sub forma unui fascicul de unde electromagnetice (ca la r adar) direccionat spre zona de tratat. Sunt metode radiante cu care putem nclzi cesut urile pe profunzimi variabile n funccie de tipul emictorului, de distanca acestuia de tegument, de doz, de durata tratamentului. ultrasunetul Aplicarea indirect a curentul de nalt frecvenc prin transformarea acestuia n oscilacii mec anice prin vibraciile unui cristal piezoelectric. Ultrasunetul determin efect calor ic dar _i o excitacie vibratorie, care accioneaz asupra proprioreceptorilor _i curencii de joas frecvenc. Utilizm doze reduse (0,4-0,8 W/cm2), n funccie de zona tratat, asociind

_i efectul de sonoforez (unguent cu Hidrocortizon _i eventual _i alte antiinflamatori i). Durata este ntre 3 - 10 minute.

Radiacia infraro_ie n afar de lumina solar, care este deosebit de bogat n radiacii infraro_ii _i care este util izat n terapeutic sub forma a_a numitei helioterapii. Aplicaciile de radiacii infraro_ii n terapeutic se pot face n dou moduri: n spaciu nchis, b forma a_a numitelor bi de lumin proceduri intense termoterapice sau n spaciu deschis, n aer liber, sub forma a_a nummitelor aplicacii de solux. n bile de lumin se realizeaz o nclzire a aerului pn la temperaturi ridicate (60(-70(-80). n funccie de scopul urmrit, bolnavul va sta n baia de lumin ntre 5-20 minute. Dup expirare a timpului prescris se aplic bolnavului o procedur de rcire parcial. Efectul radiaciilor infraro_ii Radiaciile infraro_ii au acciune caloric. Ele accioneaz asupra circulaciei din derm provocnd o vasodilatacie subcapilar, intensificarea schimburilor dintre celulele de cre_terea fenomenelor osmotice _i cre_terea debitului sangvin. Cap. 4. Tratamentul prin masaj Prin nociunea de masaj se ncelege o serie de manipulacii manuale variate, aplicate l a suprafaca organismului n scop terapeutic sau igienic. Este important ca, nainte de a ncepe masajul, s se controleze starea tegumentului bo lnavului urmrindu-se n special, eventuale infeccii ale pielii care contraindic masajul , precum _i eventualele echimoze. Durata unei _edince variaz ntre 5-10 minute iar frecvenca este de obicei de o _edinc pe zi . Durata tratamentului poate fi ntre 2 _i 4-6 sptmni, uneori chiar mai mare, ca n afecciu nile ortopedice.

efectele fiziologice ale masajului sunt: acciune sedativ asupra durerilor de tip musculare sau articulare; acciune hiperemiant local, de mbuntcire a circulaciei locale care se manifest prin nro_irea mentului _i nclzire; nlturarea lichidelor de staz; stimularea funcciilor aparatului circulator _i respirator; efecte favorabile asupra strii generale a bolnavului, cu mbuntcirea somnului, ndeprtarea ob oselii musculare; cre_terea metabolismului; cel mai important mecanism de acciune este cel reflex.

descrierea anatomic a regiunii _oldului Oasele - coxalul este un os pereche, de form neregulat, care provine din sudarea a t rei oase primitive, _i anume: ischion, ilion _i pubis. Pn la vrsta de 15-16 ani, cele trei oase componente ale coxalului sunt articulate ntre ele prin cartilaje. Dup ace ast vrst, cartilajele intraarticulare se osific, a_a nct la adult oasele respective sunt c omplet sudate, formnd osul coxal. Femurul este un os lung, pereche, care formeaz scheletul coapsei. El se compune di ntr-un corp _i dou extremitci. Extremitatea superioar prezint capul femurului, gtul femurul ui, trohanterul mare _i mic, creasta intertrohanterian. Mu_chii care se afl n regiunea bazinului formeaz n jurul articulaciei coxofemurale o ma s muscular care mobilizeaz femurul n jurul celor trei axe perpendiculare una pe alta. A ce_ti mu_chi sunt dispu_i n dou loje, una anterioar sau iliac _i alta posterioar reprezentat coloana vertebral _i de bazinul osos iar insercia de extremitatea proximal a femurulu i. n regiunea anterioar se gsesc doi mu_chi: psoasul mare _i mu_chiul iliac. n regiunea posterioar se gsesc trei mu_chi: fesierul mare, fesierul mijlociu _i fesieru l mic. Mu_chii coapsei se mpart n trei grupe: mu_chii regiunii anterioare a coapsei: tensor al fa_ciei lata, croitor _i cvadricep s;

mu_chii regiunii mediale a coapsei sunt: gracilis, pectineu _i adductor; mu_chii regiunii posteriaore a coapsei sunt: biceps femural, semitendinos _i semim embranos. Arterele _i venele - Artera iliac extern se ntinde de la locul unde se bifurc artera ili ac comun pn la ie_irea din bazin, unde se continu cu artera femural. Artera femural se ntinde de la nivelul ligamentului inghinal pn la nivelul inelului ten dinos al mu_chiului adductorul mare, de unde se continu cu artera poplitee. Vena femural urmeaz traectul arterei femurale ntinzndu-se de la inelul mu_chiului adduc tor mare pn la ligamentul inghinal, unde se continu cu vena iliac extern. Nervii - Marele _i micul sciatic fac parte din nervii profunzi. Marele sciatic ie se din regiunea fesier _i ptrunde n regiunea posterioar a coapsei ntre marele adductor _i lunga porciune a bicepsului. Micul sciatic vine din regiunea fesier _i pleac pn n regiunea poplitee _i se desparte n dou ramuri _i ramurile lui traverseaz aponevroza acestei reg iuni _i se termin cu ramuri chiar pn la piele.

tehnica masajului Masajul regiunii fesiere Regiunea fesier este limitat n sus de creasta iliac, n jos de plica fesier. Masajul regiunii fesiere const n neteziri _i presiuni efectuate cu pulpa degetelor r eunite, urmate de un masaj vibrator, insistent mai ales n plica fesier, la nivelul marii scobituri sciatice. Masajul articulaciei coxofemurale Este foarte dificil, datorit musculaturii masive care nconjoar articulacia. Accesul la capsula articular este posibil numai prin dou puncte: la nivelul inserciei mu_chiului croitor, pe partea lui intern, pe unde se ptrunde prin apsare _i se execut mi_cri vibratorii. ntre trohanter _i tuberozitatea ischiatic, unde se ptrunde punnd bolnavul s flecteze genu nchiul _i s fac o u_oar abduccie a coapsei. Aici se poate executa un masaj vibrator _i chi ar baterea. Masajul coapsei Coapsa are forma unui trunchi de con cu baza n sus. Distingem la coaps regiunea fem ural anterioar _i posterioar. n regiunea femural anterioar pielea este mai groas pe partea lateral dect pe cea intern est mai mobil, alunecnd pe planurile subiacente. Maseurul trebuie s respecte partea supe rioar a coapsei, triunghiul Scarpa. Regiunea femural posterioar are pielea de asemenea foarte mobil, cu excepcia prcii externe . Masajul coapsei ncepe cu netezire _i presiune bimanual, mai nti pe faca anterioar _i exter n, bolnavul fiind n decubit dorsal, apoi pe faca posterioar _i intern, bolnavul fiind n de cubit ventral. Se execut aceste neteziri cu policele pe faca anterioar _i cu celelalte patru degete pe faca posterioar a coapsei ncepnd din dreptul genunchiului n sus ctre ba za coapsei. Urmeaz frmntarea musculaturii coapsei, care se poate face cu energie, sub toate forme le, de la presiune cu o mn sau cu ambele mini n petrisaj, cu torsiune a musculaturii. n regiunea lateral a coapsei, pe tensorul fasciei lata se face masajul cu dosul fal angelor, sub form de pieptene, de jos n sus. Orice masaj trebuie urmat n mod obligatoriu de mobilizarea articulaciilor _i regiun ilor din vecintatea zonelor masate. Mobilizarea nu trebuie s fie niciodat dureroas, nici chiar n cazuri de anchiloze sau redori articulare, care nu trebuie deci forcate pn l a durere. mobilizarea articulaciilor (kinetoterapie) Mobilizarea _oldului trebuie nceput imediat ce devine posibil, deci chiar din perioada de imobilizare la pat a pacientului. Ca principiu universal valabil, rmne orientarea tipului _i intensitcii kinetoterapiei d up regula non durerii. Refacerea mobilitcii _i refacerea forcei musculare Se vor aborda n acest context doar aspectele legate de recuperarea amplitudinii m i_crilor _i rec_tigarea forcei musculare pentru mi_crile fiziologice.

Reeducarea flexiei se poate face prin Prin adoptarea anumitor posturi Exerciciul 1 ( Corpul, pe o plan_et nclinat: piciorul homolateral se sprijin pe un scunel: mea scunelului este n funccie de capacitatea de flexie a articulaciei coxofemurale, nc linarea plan_etei fiind un mijloc de gradare. Exerciciul 2 Sprijin pe membrul inferior sntos, cu piciorul homolateral ridicat pe u n scaun: nlcimea scaunului _i aplecarea trunchiului n faca mresc gradul de flexie a artic ulaciei. Prin mobilizri pasive Acestea se realizeaz prin flexia femurului pe bazin sau a bazinului pe femur. ntotd eauna genunchiul trebuie s fie flectat pentru a destinde ischiogambierii. Exerciciul 1 Pacientul n decubit dorsal, cu membrul inferior sntos extins: asistentul aplic priz pe treimea inferioar a coapsei, executnd flexia articulaciei coxofemurale (g enunchiul este flectat). Exerciciul 2 Pacientul n _eznd la marginea mesei asistentul cu corpul su fixeaz coapsa suferind printr-o presiune asupra genunchiului n axul coapsei, pacientul apleac trunc hiul nainte, asistentul prinde cu ambele mini regiunea lombar mrind bascularea anterio ar a bazinului. Prin mobilizri autopasive Exerciciul 1 Pacientul n decubit dorsal se prinde cu minile coapsa _i se traccioneaz dac unghiul de flexie e prea mic pentru a putea ajunge la coaps se poate tracciona prin intermediul unei chingi trecute peste picior sau peste genun chiul flectat. Exerciciul 2 Din postura patruped se forceaz flexia articulaciei coxofemurale prin gre utatea trunchiului, oblicitatea coapsei determin variaciile unghiului de flexie. Prin mi_cri active Exerciciul 1 Din ortostatism cu spatele la perete flecteaz coxofemurala cu genunch iul flectat, trgnd coapsa la piept. Tot din ortostatism, va executa genoflexiuni, c u trunchiul u_or aplecat nainte. Exerciciul 2 Din _eznd pe podea, se flecteaz coapsa, aplecarea trunchiului spre coap s mre_te amplitudinea flexiei coxofemurale. Reeducarea extensiei Prin adoptarea anumitor posturi Exerciciul 1 Pacientul n decubit dorsal cu o pern sub fese, membrul inferior afecta t ntins, cellalt contra lateral mult flectat. Prin mobilizri pasive Exerciciul 1 Pacientul n decubit ventral: asistentul cu o mn fixeaz pe mas bazinul, iar cu antebracul _i mna cealalt trecute pe sub gamb, genunchi _i coaps realizeaz extensia. Exerciciul 2 Pacientul n decubit lateral: cu membrul inferior opus mult flectat _i fixat de ctre asistent cu o mn, cu axila aceluia_i membru superior, asistentul fixeaz b azinul, iar cu mna opus realizeaz extensia coapsei de deasupra. Prin mi_cri autopasive Exerciciul 1 Pacientul se afl n decubit dorsal mencinnd cu minile genunchiul membrului opus la piept, membrul afectat ntins pe un plan nclinat. Prin mi_cri active Exerciciul 1 Pacientul n decubit ventral, cu bazinul fixat: execut extensii ale cox ofemuralei, cu _i fr flectarea genunchiului. Exerciciul 2 Pacientul n decubit lateral (pe partea sntoas) face extensia coapsei, n tim p ce asistentul i mpinge n fac bazinul. Reeducarea abducciei Prin adoptarea anumitor posturi Exerciciul 1 Pacientul n decubit dorsal cu un suport cu o pern ntre genunchi pentru abduccia bilateral. Exerciciul 2 n pozicia _eznd clare pe o banchet. Prin mobilizri pasive

triunghiular ntre coapse sau

Exerciciul 1 Pacientul n decubit dorsal, utilizeaz membrul inferior sntos ca stabilizat or acesta fiind n abduccie, cu gamba czut la marginea mesei. Exerciciul 2 Pacientul n ortostatism, cu picioarele ndeprtate: asistentul la spatele lui i prinde cu minile din lateral, bazinul mpingndu-l spre partea sntoas. Prin mi_cri autopasive Exerciciul 1 - Pacientul n ortostatism, cu membrul inferior lezat ntins _i n u_oar abdu ccie, cu piciorul sprijinit pe un mic suport: execut o genoflexiune pe membtul infe rior sntos. Prin mi_cri active Exerciciul 1 Pacientul n decubit lateral pe partea sntoas: se ridic (genunchiul extins) m embrul inferior lezat. Exerciciul 2 Din ortostatism se fac fandri laterale. Reeducarea adducciei Prin adoptarea anumitor posturi Exerciciul 1 Din decubit dorsal pacientul ncruci_eaz membrele inferioare cu genunchi i ntin_i, membrul inferior lezat este dedesubt, _i din pozicia _eznd se poate ncruci_a c oapsa (pozicia picior peste picior ). Exerciciul 2 Pacientul n decubit homolateral, cu o pern sub genunchi, membrul infer ior este flectat din coxofemural _i genunchi. Prin mobilizri pasive Exerciciul 1 Pacientul n decubit dorsal se flecteaz articulacia coxofemural _i asistent ul execut tracciunea de adduccie, avnd grij s fixeze bazinul. Exerciciul 2 - Pacientul n decubit contralateral cu membrul inferior flectat din c oxofemural _i genunchi, degajnd posibilitatea de adduccie pentru membrul inferior de deasupra dac bazinul este la marginea mesei, adduccia poate fi mult amplificat. Prin mi_cri autopasive Exerciciul 1 - Pacientul n decubit homolateral cu membrul inferior lezat prins n ch ingi de un scripete _i traccionat n adduccie cu mna. Prin mi_cri active Exerciciul 1 - n decubit dorsal: ncruci_ri ale membrelor inferioare (genunchiul ntins). Idem, cu membrele lipite: se fac mi_cri de lateralitate cu amndou, concomitent. Reeducarea rotaciei Prin adoptarea anumitor posturi Exerciciul 1 - Bolnavul _eznd pe sol, cu genunchii flectaci _i picioarele n afara axul ui coapsei (rotacie intern) sau nuntrul axului (rotacie extern). Prin mi_cri passive Exerciciul 1 - Pacientul n decubit dorsal: asistentul prinde treimea inferioar a coapsei, rulnd-o nuntru sau n afar (genunchiul ntins). Exerciciul 2 - Pacientul n _eznd cu genunchiul flectat asistentul utilizeaz gamba ca p e un levier se face priz pe condilii femurali, iar cu antebracul mobilizeaz gamba. Prin mi_cri autopasive Se pot executa mai multe montaje cu ajutorul scripecilor Prin mi_cri active Exerciciul 1 - Pacientul n decubit ventral, cu genunchiul flectat deplasarea gambe i ntr-o parte _i n alta. Exerciciul 2 - Pacientul st pe un scaun cu coapsele, genunchii _i gambele lipite une le de altele se fac deplasri ale gambelor spre stnga _i spre dreapta.

Reluarea mersului Exerciciile de reluare a mersului ncep desigur, cu perioada de adaptare la ortosta tism care n special la vrstnici capt importanc deosebit. n momentul n care stacionarea n picioare este posibil fr tulburri de echilibru se ncepe m l. Mersul fr sprijin pe membrul inferior afectat este aproape regula ntr-o prim etap, n recup erarea traumatismelor _oldului. Pacientul este nvcat s mearg cu crje astfel: sprijin pe membrul sntos; crjele se duc n fac;

membrul afectat se duce ntre crje, fr ncrcare (atinge doar _oldul); se trece greutatea corpului pe crje prin balansarea n fac a acestora; membrul inferior sntos se trece printre crje _i se sprijin pe sol naintea crjelor, concomi tent cu trecerea greutcii corpului de pe crje pe membrul sntos. Pacientul va fi nvcat s urce _i s coboare o scar. Se urc cu membrul sntos apoi crjele _i me ectat apoi este adus piciorul sntos pe aceea_i treapt. Mersul cu ncrcare a membrului afectat se reia treptat, n funccie de tipul lezionar. U neori este precoce ca n luxacii cnd se ncepe dup dou luni sau dup 90 de zile, ca n fractu . Aceste momente nu nseamn reluarea sprijinului 100%, ci doar nceputul cu un procent de 8-10% din greutatea corpului. Mersul n baston se ncepe cnd pacientul a ajuns la o ncrcare de aproximativ 50% _i pelvi sul nu mai basculeaz datorit insuficiencei abductorilor. Bastonul se cine n mna opus membrului afectat _i se deplaseaz mpreun. ncrcarea n continu gradeaz slbind sprijinul minii pe baston. Exist bastoane dinamo-metrice care nregistreaz p resiunea minii. Uneori mersul cu sprijin n baston se va pstra toat viaca. Refacerea complet a mersului cere o serie de exercicii complexe: mers liber, mers p e pant, mers napoi, mers n lateral, mers cu picioarele ncruci_ate, mers n zigzag, ntoarc eri etc.

gimnastica medical Antrenarea flexiei: decubit dorsal cu skettinguri la picioare, se execut flexii de genunchi _i _old alun ecnd pe o plac; din ortostatism cu minile fixate pe o bar de la spalier, se fac genoflexiuni cu pro ieccia trunchiului n fac. Antrenarea extensiei: decubit dorsal, minile prind o bar _i ridic trunchiul, bazinul este mpins n sus, clciele prsesc _oldul. Antrenarea abduncciei: din suspendat, lateral la spalier, mna _i piciorul sntos n sprijin pe barele spalierulu i, se face abducerea membrului superior _i inferior afectat (pozicia de steag). din suspendat (cu spatele la spalier), se fac abduccii cu ambele membre inferioar e apoi cel sntos se fixeaz la spalier _i se execut abduccia cu cel afectat. se fixeaz la spalier _i se executa abduccia cu cel afectat. Antrenarea adducciei: din suspendat, se execut adducciile membrului afectat, bazinul fiind fixat la spali er. 5. Exerciciile de pedalaj Mobilizarea articulaciilor prin pedalajul la biciclet este larg utilizat, deoarece permite mi_carea fr a ncrca suprafaca portant articular. Instalaciile speciale permit pedala l _i din decubit, nu numai din _eznd pe _a. La bicicleta ergometric se realizeaz concomi tent _i tonifierea muscular (n special a cvadricepsului). n funccie de distanca dintre pedale _i _a sau scunel se poate regla gradul de flexie al coapsei. Cap. 5. Terapia ocupacional

Este o metod de reeducare activ care completeaz kinetoterapia folosind diverse activitci adaptate la tipul de deficience motorii ale individului cu scop recreativ _i terap eutic, ajutnd bolnavul s foloseasc mai bine mu_chii rma_i indemni _i recupernd funccia celo afectaci de boal, contribuind astfel la readaptarea funccional la gesturile viecii cur ente. Prin aceast terapie se evit pasivitatea n care se fixeaz bolnavul spitalizat pe perioad e mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse mi_cri utile _i contribuind astfel la readaptarea funccional la efort. Principalele efecte pe care le urmrim prin aplicarea terapiei ocupacionale sunt: mobilizarea unor articulacii _i cre_terea amplitudinii lor; dezvoltarea forcei musculare; restabilirea echilibrului psihic. Urmre_te prelungirea exerciciilor de kinetoterapie pentru mobilizare articular _i/sau t onifierea muscular, utiliznd o serie de activitci complexe distractive sau capteaz atenci

a _i rbdarea pacientului pentru o perioad mai lung de timp. n general, aceste activitci se execut cu minile dar forca motric este realizat de membrele inferioare prin diverse tipu ri de mobilizare: pedalaj de biciclet; alunecarea piciorului ntr-un jgheab rotund; mi_care lateral (abduccie-adduccie); mers pe plan a_cendent; mers pe band sau pe scar rulant. Cap. 6. Tratamentul balneologic ntruct sechelele posttraumatice ale _oldului includ de regul deficite funccionale dete rminate de leziuni produse la nivelul structurii osteoarticulare, periarticulare _i musculare crora li se adaug efectele negative de mobilizare n faza ortopedic, chirur gical n afecciunile posttraumatice. Obiectivele _i concinutul curelor balneo-climaterice vor fi n totalitate de recuper are imediat, ele avnd rolul de refacere a funcciei diminuate din cauza traumatismelor. Sunt indicate urmtoarele staciuni: Amara, Bazna, Eforie Nord, Mangalia _i Techirghio l.

BIBLIOGRAFIE

Patologia chirurgicala Vol. 2 de Th. Burghele; Editura medical Compendiu de anatomie si fiziologie de Gh. Mogos si Al. Ianculescu; Editura Stiintific Traumotologia practica de Aurel Denischi, I. Ionescu, V. Neagu; Editura Medicala

Recuperarea medicala a sechelelor posttraumatice a membrelor de T. Sbenghe; Editura Medicala Balneofizioterapie de dr. D. Constantinescu, dr. N. Teleki, dr. I. Tyercha; Editura Medicala

Metode de recuperare medical B.F.T. n _oldul posttraumatic PAGE PAGE 2

(h Nv v

@ b d

! !j"l"p"""H#v#x# ####$2$@$B$H$J$Z$ $$

4J44 $ ` a$gd X$ & F a$gd V $ ` a$gd\B/ $ ` a$gdJS$ & F a$gd V $ ` a$gd|:$ & F ` a$gd V$$%x% %&'@'L' ''''''(

(((($(((P(j(l(($) )))\* * ** + +++V-X-`-b-x- --2.d. . . . . .. 4

44D4 ss h hr h XmHsH jhr h mHsHhr h mHsHhr h1 PmHsH mHsHhr h0nmHsHhr h\B/aJ mHsHhr h TaJ mHsHhr h0naJ mHsHhr hNmHsH$D4H4J444B5~5 5 555" $ & Fa$gd>; $ & Fa$gd) $ ` a$gdQY $ ` a$gdJS $a$gdQY $a$gd>; $a$gd X:::;;;2;d; ; <>< < <<<2=N==:><>j>>>>>?(?*?6?<? $ & Fa$gd3 $ & Fa$gd) $ ` a$gdN$ & F h ^ ` a$gdQY$ & F h ^ ` a$gd X$ ` a$gdJS $ ` a$gdJSII"J$J J JJJJJK K KKKKLLLhL|L LLLMDMFMNNN(N N N NNNNNN(O*OPP@PBPQQQQQQ(R $ & Fa$gdK} $a$gdN $ & Fa$gd 7 $ ` a$gd8ys $ & Fa$gd>; $ & Fa$gd3 $ ` a$gdJS aaab2bb cZcrctccccd"dJdddd eeeff:f f.gPgTgbggg {peZhr h Z mHsHhr & F ` a$gd V$ & F ^ ` a$gd V $ & Fa$gd" $ ` a$gd $ ` a$gdJSggggggggg<h@hhh4ixiziiiiiij>jjj,k6kbkdk kkDlfllllmmm@nB

AmHsH j-hr h Z mHsHhr h TmHsHhr hcmHsHhr h Z mHsHhr h - mHsHAsst8t:tHttttt2u8uuu wHwJw~w wwxxVxXx x xxx y yyyyVzfz{{ { { {{{{{|| ||4}F}Z}l}n}} wJwXx xy{|F}n}z~ $ & F ` a$gd V $ & Fa$gd $ ` a$gd _$ & F ` a$gd V $ ` a$gdJS$ & F ` a$gd V $ & Fa$gdRe $ ` a$gd Z }}}H~x~z~. V X ^ | 0 J 6 @ R V * < > P T & F! ^ ` a$gd{5 $ & Fa$gdt= $ ` a$gd;$ & F ` a$gdZ$ & F ` a$gdZ $a$gdQ$$ & F ` a$gd V $ ` a$gdJSn d j r . Z " V . J X b ~ & F# ` a$gd V $ & F"a$gdt= $ ` a$gds| $ & F" ` a$gd V $ ` a$gdJS R T b l D F 8 v & 2 6 J d f 4 x

^ ` : < J ` \ ` 0 F hr h $ ` a$gd`$ & F ` a$gd :$ & F 6 h^ ` ha$gdE2$ & F$ ` a$gd V $ ` a$gdJS $ & Fa$gds| $a$gds| F z | F L * H N h p r 2 J @\jt 8 Lz* wl $ & F&a$gd>;$ & F& T h` ha$gd V$ & F& a$gd V$ & F% h` ha$gd V$ & F% h` ha$gd V$ & F% h` ha$gd $ & F h` ha$gd` $ & F*a$gd $ & Fa$gd`

 " .8B@d JLnz*2@^` X b $ & F&a$gd$ & F&a$gd>; $ & F.a$gdBY $ ` a$gdJS $ ` a$gdBY $a$gdUk $a$gd$ ` a$gd>; $ h` ha$gd5/ ,.&4>x >Jz8 0X^ $8| 46f mHsHhr h]mHsHhr h T\aJ mHsHhr h !<\aJ mHsHhr h- mHsHhr hJmHsHhr h mHsHhr h TmHsH $ & Fa$gdgdeFt & FgdeFt & Fgd $a$gdj+ $ ` a$gdJS $ ` a$gd>; $a$gdUk $a$gd>;b6H\ ,\^ 2>@BDJLVfhl mHsH#JLNPRTVXZ\^`bdfhjl $ ` a$gd$2 $a$gd$2gdj+ $ & Fa$gd >`fhj|~ &`#$gd $a$gd3v[$&dPa$gd3v[ $a$gd$2 $ ` a$gd$2hjlxz| hr h$2mHsHhh (0JmHnHu h (0Jjh (0JUh (2h3v[h (56 @ <CJEHOJQJaJmHsH $ ` a$gd$26&P 1 h/R :pN . A!"n# n$ 7% @@@

NormalCJ_HaJmH

sH

tH

<@<

Titlu 1 $ & F'@&CJ$JA@J

Font de paragraf implicitViV

Tabel Normal :V 44 la 2k@2

Fr Listare

HC@H

Indent corp text ^ CJ82B@2

Corp textCJ4 @4

Subsol

p#6)@!6

Numr de pagin2@22

3v[Antet p# <=>NOPYZ #ax

:p:Nc 7

 U {q' =

!%![! !!! "X"y""" # # ##$$T%%%%%%i&''

==A=W= 2i3ii = %

= ====>>>AAArBsB B>DD|E EaF:GGGHHHI IIIJJJJKK,L-LFLMN O O OP}QRR j_k`k kkKllllm4mkmlm mo p qq.r/rYrrrTsstMuvvvwfw,xNxxey,z<zz {{q}#~~ | + C \ s t u G \ n

 K 9 z{ { i0pE ADde /@ Yjloru 0 00 0 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0> 0> 0> 0> 0 > 0> 0> 0> 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0 #> 0 > 0 #> 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0 #> 0 > 0 > 0 > 0 #> 0 > 0'> 0 > 0 > 0 > 0 > 0 >

0 > 0 > 0 >

0 0 0 0 > >

> 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0> 0 > 0 > > 0 > 0 > 0 > 0 > > 0 > 2> 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0q6> 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0 0

> >

0 0 >

0 >

0 > 0 > 04m> 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0 >

0 >

0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0 > 0

KVcccf0 B # + /"5A0D<LQT@[ anm sw|H

($.D4:>?I(R ags}n F b ]adefhiklno

: %"0bAI2OYbrw|$ p"48B(Rfv * J ^`bcgjmprtwz} B S ?;m $ ?* urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags stockticker

_KRV

+8em $ 1

$ X`CU .6U] !*?E3: k~f$l$m%{% %%^(f(a.q. . ...../

///{/ /G0U0c0r0 0 062D2F2P2T2[2r2|2l3n333*40444

55555555b6o6 6 666666667777888 88 9 9 99::x< < < <<<@@dEmE E EHHIII t tttttuuu]vevyy { {!|*|||}~y ) 4 ( ' . A P Q [ % . 8 B 5 < 5 B W ^ $ I T M Y T [ % ; B , 4 *8AGPWjjllmmoprsuv 9:op9:MNbc

6 8

 T U z{pq&' =

U V

!!$!%!Z![! ! !!

===@=A=V=W= = =====>>>>AAAAAAqBsB~B B=D>DDD{E|E E E`FaF9G:GGGFHGHHHII I II ^s^6_8_T_U_,`-`G`H`U`V`bb5b6b`cacmcncSeUeheieffff\g]ghh$h%hqhshhhii1i3iii j j^k`k k kk p q qqq-r/rXrYrrrrrSsTsssttLuMuvvvvwwewfw+x,xMxNxxxdyey+z,z;z<zzz { {{{p} Q R ! @ A [ \ \ ] n p + , B C < = { | * + B C [ \ r s

$ % s u

F G [ \

m n

 J K 8 9 y{ z{ hi/0opDE @Dce .

 XYijjllmmoprsuv : ijjllmmoprsuv

jjllmmoprsuv

Felician.?B)

R{|/f wlR g $6{U$` F: " {X,. w Mfo7! qn G + ljI l>_'Kj,E9%8M kJ<M> O^) UzVT X&bW >nX c .vZ ^+ [# d K x JB y* iBbzZ& ^ ` 6 o( h H. ^ ` OJQJo( h H- pLp ^ p ` L h H. @ @ ^ @ ` h H. ^ ` h H. L^ ` L h H. ^ ` h H. ^ ` h H . P LP^ P` L h H . ^ ` 6 o( h H. ^ ` CJ aJ o( h H. pLp ^ p ` L h H. @ @ ^ @ ` h H. ^ ` h H. L^ ` L h H. ^ ` h H. ^ ` h H . P LP^ P` L h H . ^ ` OJPJQJ^Jo(-# ^ ` 5 CJ OJQJaJ o( h H ^ ` OJQJo( h H- 6 $ $ ^ $ ` OJQJo( ^ ` OJQJo(o ^ ` OJQJo( ^ ` OJQJo( d d^ d` OJQJo(o 4 4^ 4` OJQJo( 7^ ` 5 CJaJo( h H. ^ ` 6 6 o( h H. pLp ^ p ` L h H. @ @ ^ @ ` h H. ^ ` h H. L^ ` L h H. ^ ` h H. ^ ` h H . P LP^ P` L h H . 8^ ` OJQJo( h H ^ ` 6 OJQJo( h H ^ ` OJQJo( h H \ \ ^ \ ` OJQJo( h H , ,^ ,` OJQJ^Jo( h Ho ^ ` OJQJo( h H ^ ` OJQJo( @ ^ @ ` OJQJo( h H ^ ` OJQJ^Jo( h Ho ^ ` OJQJo( h H ^ ` OJQJo( h H ^ ` o( h H) ^ ` OJQJo( h H- ^ ` CJ OJQJaJ o( h H- @ @ ^ @ ` h H.

^ ` h H. L^ ` L h H. ^ ` h H. ^ ` h H . P LP^ P` L h H . ^ ` o() ^ ` h H. L ^ ` L h H. n n ^ n ` h H. > > ^ > ` h H. L^ ` L h H. ^ ` h H. ^ ` h H . ~ L~^ ~` L h H .h ^ ` 6h H) h ^ ` h H. h pLp ^ p ` L h H. h @ @ ^ @ ` h H. h ^ ` h H. h L^ ` L h H. h ^ ` h H. h ^ ` h H . h P LP^ P` L h H . 8^ ` OJQJo( h H ^ ` 6 OJQJo( h H ^ ` OJQJo( h H \ \ ^ \ ` OJQJo( h H , ,^ ,` OJQJ^Jo( h Ho ^ ` OJQJo( h H ^ ` ^ ` o( h H. ^ ` o( h H. $ $ ^ $ ` o() @ @ ^ @ ` h H. ^ ` h H. L^ ` L h H. ^ ` h H. ^ ` h H . P LP^ P` L h H . ^ ` 6 OJQJo( h Hs ^ ` OJQJo( h H ^ ` OJQJo( h H- $ $ ^ $ ` OJQJo( ^ ` OJQJo(o ^ ` OJQJo( ^ ` OJQJo( d d^ d` OJQJo(o 4 4^ 4` OJQJo( ^ ` 6 o(. ^ ` h H. pLp ^ p ` L h H. @

OJQJo(

@ ^ @ ` h H. ^ ` h H. L^ ` L h H. ^ ` h H. ^ ` h H . P LP^ P` L h H . ^ ` 5 CJ aJ o( h H. 6 ^ ` o( h H) pLp ^ p ` L h H. @ @ ^ @ ` h H. ^ ` h H. L^ ` L h H. ^ ` h H. ^ ` h H . P LP^ P` L h H . 7^ ` 6 o( h H. ^ ` 6 o( h H. pLp ^ p ` L h H. @ @ ^ @ ` h H. ^ ` h H. L^ ` L h H. ^ ` h H. ^ ` h H . P LP^ P` L h H .8 ^ ` OJQJo( h H- ^ ` OJQJ^Jo( h Ho @ ^ @ ` OJQJo( h H ^ ` OJQJ^Jo( h Ho ^ ` OJQJo( h H @ ^ @ ` OJQJo( h H ^ ` OJQJ^Jo( h Ho ^ ` OJQJo( h H $ $ ^ $ ` OJQJo( ^ ` OJQJo(o ^ ` OJQJo( ^ ` OJQJo( d d^ d` OJQJo(o 4 4^ 4` OJQJo( ^ ` OJQJo( h H- ^ ` OJQJ^Jo( h @ ^ @ ` OJQJo( h H ^ ` OJQJ^Jo( h Ho ^ ` OJQJo( h H ^ ` h H. pLp ^ p ` L h H. @ @ ^ @ ` h H. ^ ` h H. L^ ` L h H. ^ ` h H. ^ ` h H . P LP^ P` L h H .7 ^ ` 6 o( h H)7 ^ ` 6 OJQJo( h H 7 pLp ^ p ` L h H. 7 @

p p ^ p ` OJQJo( h ^ ` ^ `

OJQJo( h H

OJQJo( h H

Ho

p p ^ p `

OJQJo(

^ `

OJQJo( h H

@ ^ @ ` h H. 7 ^ ` h H. 7 L^ ` L h H. 7 ^ ` h H. 7 ^ ` h H . 7 P LP^ P` L h H . f f^ f` o(. 6 6^ 6` 6 o() ^ ` 6 o( h H. ^ ` . ^ ` . v Lv^ v` L. F F^ F` . ^ ` . L^ ` L .h h h^ h` 6h H)h ^ ` OJQJo( h H- h pLp ^ p ` L h H. h @ @ ^ @ ` h H. h ^ ` h H. h L^ ` L h H. h ^ ` h H. h ^ ` h H . h P LP^ P` L h H . w^ ` 6 o( h H.h ^ ` OJQJo( h H- L ^ ` L. n n ^ n ` . > > ^ > ` . L^ ` L. ^ ` . ^ ` . ~ L~^ ~` L . T^ ` 5 CJ aJ o( h H. 6 ^ ` h H. pLp ^ p ` L h H. @ @ ^ @ ` h H. ^ ` h H. L^ ` L h H. ^ ` h H. ^ ` h H . P LP^ P` L h H . ^ ` OJQJo( h H- T^ ` 6 o( h H. p p ^ p ` OJQJo( h H @ @ ^ @ ` OJQJo( h H ^ ` OJQJ^Jo( h Ho ^ ` OJQJo( h H ^ ` OJQJo( h H @ ^ @ ` OJQJo( h H ^ ` OJQJ^Jo( h Ho ^ ` OJQJo( h H ^ ` OJQJo( h H h^ ` ho( h H) ^ ` h H. pLp ^ p ` L h H. @ @ ^ @ ` h H. ^ ` h H. L^ ` L h H. ^ ` h H. ^ ` h H . P LP^ P` L h H . ^ ` o( h H. ^ ` h H. pLp ^ p ` L h H.

@ ^ @ ` h H. ^ ` h H. L^ ` L h H. ^ ` h H. ^ ` h H . P LP^ P` L h H . ^ ` o( h H. ^ ` h H. pLp ^ p ` L h H. @ @ ^ @ ` h H. ^ ` h H. L^ ` L h H. ^ ` h H. ^ ` h H . P LP^ P` L h H .h ^ ` OJQJo( h H h ^ ` OJQJ^Jo( h Ho h X X^ X` OJQJo( h H h ( (^ (` OJQJ T^ ` To( h H. T^ ` To( h H. pLp ^ p ` L h H. @ @ ^ @ ` h H. ^ ` h H. L^ ` L h H. ^ ` h H. ^ ` h H . P LP^ P` L h H . 7^ ` 6 o( h H. ^ ` h H. pLp ^ p ` L h H. @ @ ^ @ ` h H. ^ ` h H. L^ ` L h H. ^ ` h H. ^ ` h H . P LP^ P` L h H . 7^ ` 6 o( h H. 7^ ` 6 o( h H. pLp ^ p ` L h H. @ @ ^ @ ` h H. ^ ` h H. L^ ` L h H. ^ ` h H. ^ ` h H . P LP^ P` L h H . ^ ` h H Article .

^ ` h H Section . P^ ` P h H() ` p`^ `` p h H() P^ ` P h H) P ^ ` P h H) ^ ` h H) P^ ` P h H . 0 p0^ 0` p h H . 7^ ` 6 o( h H. 7^ ` 6 o( h H. pLp ^ p ` L h H. @ @ ^ @ ` h H. ^ ` h H. L^ ` L h H. ^ ` h H. ^ ` h H . P LP^ P` L h H . 7^ ` 6 o( h H. ^ ` h H. pLp ^ p ` L h H. @ @ ^ @ ` h H. ^ ` h H. L^ ` L h H. ^ ` h H. ^ ` h H . P LP^ P` L h H . 7^ ` 7CJ aJ o( h H.h# ^ ` 5 CJOJQJaJo( h H 6 pLp ^ p ` L h H. @ @ ^ @ ` h H. ^ ` h H. L^ ` L h H. ^ ` h H. ^ ` h H . P LP^ P` L h H .h ^ ` 5 OJQJo( h H h 6 ^ ` OJQJ^Jo( h Ho h ^ ` OJQJo( h H h \ \ ^ \ ` OJQJo( h H h , ,^ ,` OJQJ^Jo( h Ho h ^ ` OJQJo( h H h ^ ` OJQJ ^ ` h H. L ^ ` L h H. n n ^ n ` h H. > > ^ > ` h H. L^ ` L h H. ^ ` h H. ^ ` h H . ~ L~^ ~` L h H . ^ ` 6 o( h H.

 ^ ` h H. pLp ^ p ` L h H. @ @ ^ @ ` h H. ^ ` h H. L^ ` L h H. ^ ` h H. ^ ` h H . P LP^ P` L h H . 7^ ` 6 o( h H. ^ ` h H. pLp ^ p ` L h H. @ @ ^ @ ` h H. ^ ` h H. L^ ` L h H. ^ ` h H. ^ ` h H . P LP^ P` L h H . ^ ` OJQJo( h H- @ ^ @ ` OJQJo( h H ^ ` OJQJ^Jo( h Ho T^ ` To( h H. ^ ` h H. pLp ^ p ` L h H. @ @ ^ @ ` h H. ^ ` h H. L^ ` L h H. ^ ` h H. ^ ` h H . P LP^ P` L h H . ^ ` 6 o( h H. ^ pLp ^ p ` L h H. @ @ ^ @ ` h H. ^ ` h H. L^ ` L h H. ^ ` h H. ^ ` h H . P LP^ P` L h H .h ^ ` 5 OJQJo( h 6 @ ^ @ ` OJQJo( h H ^ ` OJQJ^Jo( h Ho Bbz yU_'K r * g H r,. >M[.=O7`0J<M{0/f 0;)^LRE<<a`

^ ` OJQJ^Jo( h Ho p p ^ p ` OJQJo( h H ^ ` OJQJo( h H ^ `

OJQJo( h H

o(.

H-

^ ` OJQJ^Jo( h Ho p p ^ p ` OJQJo( h ^ `

^ ` OJQJo( h H

OJQJo( h H

&F%tE] o)6:.vZ[ecZh,>nXJCn?B)9%8M^+ [ 950fo7! &bW K x`}]O 4 x ` o jFXB| b[R mf6 IYzLL D jF Zxk& ={bxIrv {53y&IS@j]0Z mn T

; ` 6K Ws ?Wo]u " I {

Z`

*`4&z2 < M"NR +}:*eQx 2& , . '!,!~!E#}#Q$

&L&

t& +'TL( X(E+j+Mv+ C.LQ.j.Z/\B/ g/Q=0:H0J1DQ1 2$2&(222E2M3;4 "5 $6%9 5:8: t:;>; [; !<x=E.=P=r=u= >v->}5>0B>Q> ?P@HA^ABxJBc.CO/Dq5D8nDEbEq F GIHxI@-J :JUJpJK3SKL 1MF;MBAN1 POQ

TbT/=U[UgUo@VW6W DWSX\aX<YQY Zp[3v[]k\Ky]Q__-`?cc 4cPcTcM{c:de@6eRe3f6gg (g+ hi`h teFtLtIuduv v<v\vtv{ %|h}K}i}9&~5 ~T d 3 r s| b2 ` Q u N - B OS Yt . [ F - ) <_ p s ( P &1 H4 , s N \ / c? t

* mO q ^1 l _ O . 5/ 3 t 4 h J : O:$ h ;s#^> OHX0t=^[ <P _&5! 7a>BYTH~t" ( X YY]0 -a=

A ~,F3T36]m+z*O.dgQpv*nY">Sck T |:$r=t 8qAwUc&%3@$Yjp:2 P {d;aJ.1r(7;$H f &bb

*%2/o]{;5.l*GQ[U<ju.GNa VmU<SI SFKwA fM@

 ` !"#$%&'()*+,-/125678:;<>?BIJLMQSUVWXY`

````````&`*`0`2`8`:`>`@`H`J`L`N`P`R`T`V`X`Z`\`^```b`f`j`l`r`t`v`x`|`~` ` ` ` ` ` `````` z ArialIF Monotype Corsiva; Wingdings?5 z Courier New"1 hu` fmF y ZAy Z

2 QHP ? b2 Planul lucrari de diplomaA2 Felician.

"

&

'

 <

Oh+'0

H T`hpxPlanul lucrari de diploma.lanA2n2n2n Normal.dota Felicianta23iMicrosoft Word 10.0@4 @]7@> y . +,0

hp|

alAZA

Planul lucrari de diploma

Titlu

!"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|

 !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwx 1TableVWordDocument8 SummaryInformation( DocumentSummaryInformation8 CompObjj FDocument Microsoft Word MSWordDocWord.Document.89q