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DIEGO VELZQUEZ (1599 1660)

La fragua de Vulcano, hacia 1631
leo/lienzo, 223 x 290 cm.
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Manejo del paciente quemado
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RICARDO FERRADA - JUAN PABLO TRCHEZ - JAVIER AYALA I.
Introduccin
Las quemaduras son lesiones que afectan la integridad de
la piel; consisten en perdidas de sustancia de la superfcie
corporal producidas por distintos agentes, que ocasionan
un desequilibrio bioqumico por desnaturalizacin proteica,
y alteraciones hemodinmicas debido a un aumento de
la permeabilidad vascular. El grado de la lesin depende
de la intensidad del efecto del agente y la duracin de la
exposicin, y puede variar desde una lesin relativamente
menor y superfcial hasta perdida extensa y grave de piel.
Estas lesiones representan, por tanto, grave dao bio-
lgico, causan importantes alteraciones metablicas, son
propensas a infecciones secundarias y dan lugar a graves
sndromes de desacondicionamiento y sus secuelas pueden
causar considerables deformidades y limitaciones funcio-
nales, por lo cual los servicios de urgencias deben estar
preparados para atender a los pacientes con quemaduras
de manera sistematizada y precisa para evitar errores por
omisin que podran tener consecuencias negativas en el
bienestar del paciente.
La aproximacin al paciente es el paso ms importante
para el anlisis detallado del compromiso y para plantear
un tratamiento al comprender su fsiopatologia y hacer una
correcta, completa y rpida evaluacin.
Fisiopatologa
La lesin por quemadura rompe la homeostasis del orga-
nismo ms que ningn otro tipo de traumatismo y afecta
prcticamente todos los rganos. Por ello, deben compren-
derse bien los mecanismos de la lesin para poder actuar
en consecuencia.
Es importante tener en cuenta que aunque los eventos
fsiopatologicos de este trauma se pueden describir por
separado, siempre ocurren de forma simultnea.
Alteraciones hemodinmicas
Una quemadura cutanea se manifesta, desde el punto de
vista anatomopatolgico, como una necrosis de coagula-
cin, con trombosis microvascular en las reas ms pro-
fundas del dao. El tejido vecino suele presentar, adems,
zonas de estasis e hiperemia. Estas reas de necrosis in-
completa reciben el riego de una microcirculacin daada,
y puede evitarse en ellas la progresin del dao por medio
de una reanimacin adecuada.
La necrosis por quemadura da lugar a una prdida
de la integridad capilar, producindose la extravasacin
de lquido desde el compartimento intravascular hacia el
intersticio, con la consiguiente formacin de edema. El
paso masivo de lquido del compartimento intravascular
al intersticial se debe tambin a otros factores:
Alteracin de la integridad
de la microcirculacin
Adems del dao fsico directo por efecto del calor, la
microcirculacin se ve afectada por diversos mediadores
de la infamacion (prostaglandinas, tromboxano, kininas,
serotonina, catecolaminas, histamina, leucotrienos) que se
activan o generan en el tejido lesionado. Estos mediadores
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Manejo del paciente quemado RICARDO FERRADA - JUAN PABLO TRCHEZ - JAVIER AYALA I.
contribuyen a determinar la gravedad y evolucin de la
lesin local, as como los efectos que produce a distancia.
Se han ensayado tratamientos con antagonistas de algunos
de estos mediadores, obtenindose respuestas parcialmente
correctoras del edema postquemadura. Con todo, los bene-
fcios no estan lo sufcientemente demostrados.
Por lo general, la formacin de edema en una quemadu-
ra pequea alcanza su mximo nivel entre las 8 y 12 horas
posteriores a la lesin. En cambio, en el caso de quemadu-
ras grandes esto ocurre entre las 18 y 24 horas, porque la
hipovolemia sistmica retrasa la extravasacin de lquido.
Esta prdida de la integridad microvascular conduce
a la extravasacin desde el plasma hacia el intersticio no
solo de liquido, sino tambin de protenas. De este modo,
la composicin del lquido acumulado en el intersticio se
asemeja estrechamente a la del plasma en su contenido de
protenas y electrolitos. Las prdidas proteicas son propor-
cionales al tamao de la lesin, y se ha demostrado que las
prdidas proteicas diarias en el paciente con quemaduras
extensas pueden llegar a cifras entre tres y ocho gramos por
dia por porcentaje de superfcie corporal quemada. Ademas,
tambin se pierde lquido sin protenas hacia tejidos sanos
lejanos a la lesin, aunque a un ritmo ms lento y en menor
volumen. Este hecho se debe a la hipoproteinemia secun-
daria que rompe el equilibrio de presin osmtica a ambos
lados de la membrana capilar, segn la ley de Starling. Este
efecto es, a su vez, responsable de la formacin de edema
pulmonar, aunque no suele tener repercusin clnica en
ausencia de inhalacin y con una reanimacin adecuada.
Alteracin de la membrana celular
La presencia de factores circulantes, como los cidos
grasos libres producidos despus de la lesin, y la dismi-
nucin de la ATPasa de la membrana debida a la prdida
de volumen intravascular y consecuente isquemia tisular
provocan una alteracin en el potencial de membrana de la
clula y la hinchazn de la clula por la entrada de sodio y
de agua desde el espacio extracelular. Este fenmeno es es-
pecialmente evidente en el msculo y dura de 24 a 36 horas.
La evaporacin implica consumo de energa, que puede
alcanzar 560 caloras por litro de agua evaporada; por tan-
to, un paciente con una quemadura del 30 de superfcie
corporal puede consumir entre dos mil y tres mil caloras
por da, lo que empeora y altera el balance nitrogenado
del paciente.
Aumento de presin osmtica
en el tejido quemado
El aumento de presin osmtica en el tejido quemado
parece deberse a una gran extravasacin de sodio desde el
compartimiento plasmtico, que genera hiponatremia. De
ah la importancia del aporte de grandes concentraciones
de sodio en la reanimacin.
Estas tres alteraciones provocan una inestabilidad he-
modinmica por reduccin notable y precoz del volumen
plasmtico, un aumento en la resistencia vascular perif-
rica y un gasto cardaco disminuido al parecer ms por la
hipovolemia que por un factor depresor del miocardio,
generado tal vez por la quemadura. Este factor s parece
ser el responsable de la persistencia de un gasto cardaco
reducido tras la normalizacin de la tensin arterial y la
diuresis.
Aunque la tensin arterial se mantiene prcticamente
dentro de los niveles normales al inicio de la lesin, la
contraccin continua del volumen intravascular, muy rpida
y masiva en quemados con mas del 20-25 de superfcie
corporal comprometida, origina hipotensin, disminucin
del gasto cardaco, reduccin del riego perifrico y aci-
dosis metablica a medida que se establece el choque por
quemadura.
El mecanismo que aumenta la permeabilidad micro-
vascular se inicia con la desnaturalizacin de las protenas
locales en el sitio quemado, lo cual inactiva el factor
Hageman y conduce a la activacin de la va alterna de
formacin del complemento. Esto causa el atrapamiento
de neutroflos en la microcirculacion; los globulos blancos
son activados y liberan enzimas proteolticas y radicales
libres de oxgeno, los cuales incrementan la permeabilidad
microvascular.
Pasadas las primeras 24 horas se normaliza la per-
meabilidad al paso de protenas, por lo que los coloides
administrados en este periodo permanecern normalmente
en la circulacin.
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Alteraciones hematolgicas
La quemadura afecta las tres series:
Serie roja: Hemolisis intravascular (por eIecto directo
del calor), cuya intensidad depende de la extensin y grave-
dad de la lesion (generalmente aIecta al 9 de eritrocitos,
pero puede alcanzar hasta el 40%).
Aumento del hematocrito, sobre todo en las primeras
24 horas (momento en que puede alcanzar el 70), sin que
este aumento de viscosidad parezca asociarse a una mayor
incidencia de trombosis.
Los dos eIectos anteriores (contrapuestos entre si)
hacen que la cantidad de hemates se conserve proporcio-
nalmente en la sangre.
Serie blanca: Leucocitosis con neutroflia, como co-
rresponde a una respuesta infamatoria ante una agresion.
Plaquetas: Trombocitopenia en los primeros das, por
secuestro en la zona quemada.
Trombocitosis, pasada una semana (por sobreestimu-
lacin medular).
Alteraciones renales
La insufciencia renal puede ocurrir como consecuencia
de un problema generalizado que se deteriora ms, al
fnal, antes de la muerte, como parte de una Ialla organica
multisistmica o inicialmente por lesin renal por choque
debido a una inadecuada resucitacin.
Al inicio de la quemadura los reportes hablan de una
incidencia de 1,3 a 15,3 de insufciencia renal, y esta
variacin es grande porque se analizaron mltiples series
estadsticas de pacientes con quemaduras de ms de 15%.
Los protocolos son de varios pases con diferentes niveles
de evidencia.
La monitora renal es muy importante para evaluar a
un quemado y su evolucin.
Las series europeas y americanas reportan un estado
oligurico o un estado de insufciencia renal de alto gasto en
quemados de mas de 40 de superfcie corporal.
La fltracion glomerular esta disminuida en quemadu-
ras extensas, pero menos que el fujo plasmatico renal, y
las dos regresan a lo normal en un perodo temprano si el
paciente es bien tratado.
Las pruebas de funcin renal estn diseadas para
situaciones comunes pero para catstrofes metablicas hay
que tomar en cuenta muchos otros factores:
El nitrgeno ureico y la creatinina suben cuando
2/3 partes del parenquima renal esta daado (si se habla
de dao renal).
El sodio en la orina varia por cambios de fujo medular
o tubular, por cambios hormonales, o por las soluciones
intravenosas usadas.
El volumen de orina cambia mucho, y est aumentado
en insufciencia renal de alto gasto.
La gravedad especfica urinaria no es confable. Si
se dan protenas es isoosmolar con el plasma.
La osmolaridad urinaria est alterada cuando hay
prdida de sustancias moleculares mayores en la orina y
vara por la cantidad de agua ingerida antes de la determi-
nacin. AI evaluar la funcin renal se debe tomar en cuenta
la gravedad especifca y la osmolaridad urinaria, si ambas
estn altas quiere decir que el rin funciona, que tiene
capacidad de concentracin.
Hay una publicacin en Annals of Surgery de marzo de
1973 que todavia tiene vigencia en ayudar a predecir si un
paciente gravemente enIermo puede presentar insufciencia
renal o no. Se trata del aclaramiento de agua renal, que es
la diferencia entre el volumen urinario y el aclaramiento
osmolar (cantidad que debe ser excretada para mantener
los solutos en solucin, sin precipitar).
Aclaramiento de agua libre: Sube ms de 100 y
luego baja a cero tres das antes de que se presente la
insufciencia renal.
C H
2
0 V (volumen orina) C osmolaridad
(aclaramiento osmolar)
C osmol.=
osmol.urinaria x volumen orina
osmol. plasmtica
Lo normal es negativo 25 a 100 cc/hora.
La relacin osmol.urinaria / osmol. plasmtica de ms
de 1.7 indica buena capacidad de concentracion.
Esta Iormula puede predecir con 95 a 98 de certeza
una insufciencia renal.
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Para obtener la osmolaridad plasmtica se pide el
examen al laboratorio o se usa esta frmula:
2Na + glucosa + BUN = OSM. PLASMTICA
Los criterios de lesin aguda renal en el paciente
quemado se basan en el incremento de la creatinina srica
y la diuresis, as:
estado I: creatinina serica 150-199 de la de base,
o diuresis de 0,5cc/kg/h en las primeras 6h.
estado II: creatinina serica 200-299 de la de base, o
diuresis 0,5 cc /kg/h en las primeras 12h.
estado III: creatinina serica ~ 300 de la de base, o
diuresis 0,3cc/kg/h en las primeras 24h, o anuria por
12h.
Alteraciones cardacas
Como consecuencia de las alteraciones hemodinmicas se
produce una respuesta inicial compensadora con taquicar-
dia y aumento del gasto cardiaco, en un intento del corazn
por mejorar la perfusin tisular de las reas afectadas por
el trauma trmico.
A medida que se instalan las alteraciones hemodi-
namicas defnitivas secundarias a la perdida de grandes
volmenes de agua, electrolitos y coloides, se produce
hipovolemia, hiperviscosidad sangunea con retardo en la
microcirculacion, hipotensin, vasoconstriccin perifrica
por efecto catecolamnico, que lleva al aumento de la re-
sistencia vascular y disminucin del retorno venoso, con
resultado fnal de incapacidad del corazon para suplir las
necesidades metablicas tisulares, conformndose as el
cuadro clinico de insufciencia circulatoria aguda.
Alteraciones pulmonares
Son un problema serio, y 11,33% a 15% de pacientes lo
presentan. Son la mayor causa de muerte como complica-
cin de una quemadura y resultan de una combinacin de
dao directo por inhalacin o por secuelas de un problema
generalizado debido a una quemadura muy extensa o como
parte de falla multisistmica.
Se observa en estos pacientes edema de las vas
respiratorias, colapso alveolar, aumento del agua ex-
travascular pulmonar, aumento de la extravasacin de
protenas, disminucin de la sustancia de tensin su-
perfcial (surIactante), etc., todo esto exacerbado por la
hipoproteinemia, la infusin de cristaloides y elevaciones
peridicas de la presin en la aurcula izquierda y agrava-
do por otros problemas mencionados antes como son la
produccion de radicales libres de oxigeno, interleukinas,
prostaglandinas, tromboxanos, T.N.F., factor depresor
del miocardio, etc.
La quemadura pulmonar directa es casi imposible; slo
se produce con vapor de agua, que trasmite tres mil veces
ms calor que el agua hirviendo.
La lesin por inhalacin en pacientes quemados au-
menta la mortalidad de manera considerable: de un 5%
en pacientes sin inhalacion a un 49,5 en pacientes con
inhalacin.
El diagnstico de lesin por inhalacin se basa en los
hallazgos con la broncoscopia (edema, infamacion, necro-
sis de mucosa, etc.) y la necesidad de soporte ventilatorio.
Los pacientes con una quemadura de un 20% o menos
de superfcie corporal con una incidencia de lesion por
inhalacion baja (2) tienen una mortalidad de 1, pero si
estos mismos pacientes presentan lesin por inhalacin, la
mortalidad sube a un 36%.
La reducida afnidad de la carboxihemoglobina por
el oxgeno, disminuye el aporte de oxgeno a los tejidos y
tambin la mezcla venosa de oxgeno.
La eliminacion del monoxido de carbono (CO) depende
de la concentracin de oxgeno inhalado, pues ste es inter-
cambiado por el monxido en la molcula de hemoglobina.
La eliminacin de la mitad del monxido de carbono
se produce respirando 250 minutos al aire ambiental; en
40 60 minutos, respirando el 100% oxgeno; o en 30
minutos, a dos atmsferas con oxgeno hiperbrico. Por
esto es importante el transporte rpido de estos pacientes
y el inicio de la oxigenoterapia.
Se presume que el nivel letal de carboxihemoglobina
(COHb) es de mas de 60, pero no se correlaciona con la
mortalidad por fallo respiratorio. Sin embargo, elevados
niveles de COHb pueden dejar graves secuelas neuropsi-
quitricas en los pacientes.
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Alteraciones metablicas
Tras la quemadura, el organismo responde con una serie de
alteraciones hormonales que comienzan con un aumento de
las catecolaminas e incluyen el descenso de la insulina y
el aumento del glucagn, la ACTH, el cortisol, la hormona
del crecimiento y los mediadores de la infamacion, de los
que ya hablamos. Las consecuencias metablicas de todo
ello se resumen en:
Aumento importante del gasto metabolico.
Aumento en los requerimientos nutricionales. Se movili-
zan las reservas de glucosa y aumenta la neoglucognesis
a partir de las protenas y las grasas.
Con el objetivo de disminuir el hipermetabolismo y
ayudar a preservar la integridad de la mucosa intestinal,
reduciendo de este modo la incidencia de infecciones, se ha
recomendado el inicio precoz de la nutricin enteral en el
paciente quemado. Ello favorece igualmente la proteccin
contra las lceras de estrs.
La glucosa es el principal nutriente de los tejidos que-
mados y de las clulas encargadas de la cicatrizacin. Pese
a incrementarse sbitamente sus niveles plsmaticos tras la
lesin, el aumento de la resistencia a la insulina hace que
su aporte vaya preferentemente a los tejidos perifricos.
ClasIcacIon de las quemaduras
En la valoracion y clasifcacion de las quemaduras infuye
mucho la experiencia clnica. Con frecuencia la determi-
nacin inicial de la profundidad de las quemaduras no
resulta exacta. La quemadura es un proceso dinmico, y
quemaduras consideradas inicialmente como quirrgicas
pueden ser superfciales, y otras tenidas como superfcia-
les pueden profundizarse con el tiempo. Las causas ms
importantes de profundizacin son la hipoperfusin del
tejido quemado debido a efectos en la microcirculacin,
la resucitacion insufciente y la inIeccion.
Aunque la clasifcacion de primero, segundo y tercer
grado es valida, no es lo sufcientemente explicita en el
mbito mdico porque no matiza la profundidad de modo
ms exacto. Por tanto, se considera ms adecuada la si-
guiente clasifcacion:
1. Epidrmicas (tipo I). Caracterizadas por destruccin de
la capa mas superfcial de la piel (epidermis). Presentan
eritema y causan dolor intenso sin Iormacion de fictenas.
La quemadura epidrmica tpica es la quemadura solar.
La extensin de la quemadura epidrmica no se incluye
en el calculo de la extension de la superfcie corporal
quemada en grandes quemados. Presentan aspecto eri-
tematoso, no exudativo, sin fictenas o ampollas. Mas
que dolorosas son molestas. La molestia es causada por
liberacin de prostaglandinas vasodilatadoras locales.
2. Drmicas superficiales (tipo IIa). Afectan la capa ms
superfcial de la dermis. Es caracteristica la Iormacion
de fictenas. Al desbridar las fictenas se observa un
fondo eritematoso. Son muy dolorosas. Se conservan
los folculos pilosos y las glndulas sebceas. Son
exudativas e hipermicas y los folculos pilosebceos
son resistentes a la traccin. Tras la apertura o retirada
de la fictena su lecho muestra un aspecto blanquecino,
sobre todo si el edema concurrente es importante. Se
curan a los 8-10 das, a menos que se contaminen o se
traten de modo inapropiado, caso en el cual evolucionan
a una lesin profunda.
3. Drmicas profundas (tipo IIb). Afectan las capas
ms profundas de la dermis. Se conservan escasos restos
de folculos pilosos y glndulas sebceas. Tambin se
Iorman fictenas y el Iondo es moteado con areas erite-
matosas y otras nacaradas. Las lesiones se extienden a
capas ms profundas de la dermis y quedan pocas clulas
vivas. Forman ampollas, son exudativas, con un marca-
do aspecto rojizo, y muy dolorosas. La curacin de las
quemaduras drmicas profundas suele producirse entre
los 10-18 das. Si pasado este tiempo no cicatrizan de
modo adecuado habra que recurrir a la ciruga, ya que
por encima de los 15-20 das existe un alto porcentaje
de aparicion de cicatriz hipertrofca o queloide.
4. Subdrmicas superficiales (tipo III). Afectan el espe-
sor total de la piel, hasta la grasa. Su apariencia oscila
habitualmente, segn el mecanismo de produccin,
entre el aspecto carbonceo y el blanco nacarado. Son
indoloras por la completa destruccin de las terminacio-
nes nerviosas y siempre son subsidiarias de tratamiento
quirrgico precoz.
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5. Subdrmicas profundas (tipo IV). Son las quemaduras
que sobrepasan el espacio dermicoepidrmico y daan
estructuras subyacentes, tendones, msculo y hasta es-
tructuras seas. Son igualmente indoloras y subsidiarias
de cirugia precoz (Figura 1).
Tabla 1. Regla de los 9 o regla de Wallace
Zona Adulto 5 aos Lactante
Cabeza 9% 14% 18%
Tronco/Espalda 18%-18% 18%-18% 18%-18%
Extremidades superiores 9%-9% 9%-9% 9%-9%
Extremidades inferiores 18%-18% 16%-16% 14%-14%
Perin 1%
Clculo de la supercie quemada segn la edad
rea 0-1 1-4 5-9 10-14 15 Adulto A AB B Total
Cabeza 19 17 13 11 9 7
Cuello 2 2 2 2 2 2
Trax anterior 13 13 13 13 13 13
Trax posterior 13 13 13 13 13 13
Glteo derecho 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Glteo izquierdo 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Genitales 1 1 1 1 1 1
Brazo derecho 4 4 4 4 4 4
Brazo izquierdo 4 4 4 4 4 4
Antebrazo derecho 3 3 3 3 3 3
Antebrazo izquierdo 3 3 3 3 3 3
Mano derecha 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Mano izquierda 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Muslo derecho 5,5 6,5 8 8,5 9 9,5
Muslo izquierdo 5,5 6,5 8 8,5 9 9,5
Pierna derecha 5 5 5,5 6 6,5 7
Pierna izquierda 5 5 5,5 6 6,5 7
Pie derecho 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Pie izquierdo 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Figura 1
Figura 2
Extensin de la quemadura
La valoracin de la extensin de las quemaduras puede
hacerse Iacilmente siguiendo la regla de los '9 de Wa-
llace, o la escala de LundBrowder. Esta ultima escala
busca diIerenciar la superfcie quemada en inIantes para
determinar su gravedad y establecer en su justa medida el
tratamiento a realizar (Tabla 1, Figura 2).
En aquellos casos con quemaduras muy extensas el
porcentaje de superfcie no quemada puede en ocasiones
ser mas exacto que el calculo de toda la superfcie quemada.
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9%
1%
Frontal
18%
Dorsal
18%
9%
18% 18%
18%
Frontal
18%
Dorsal
18%
9% 9%
14% 14%
I
II
III
III
A
AB
B
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Clasicacin de la gravedad segn extensin
rea Drmicas Drmicas Subdrmicas
Leves 10-15% 5-10% <3%
Moderadas 15-25% 10-20% 3-10%
Graves 25-50% 20-35% 10-25%
Crticas >50% >35% >25%
Cuanto mayor sea la extensin y profundidad de la
quemadura, peor ser el pronstico y mayor la gravedad de
las quemaduras. Lesiones por encima de un 40-50% de su-
perfcie quemada tienen alta incidencia de morbimortalidad.
Localizacin de la quemadura
No slo para su tratamiento y pronstico, sino tambin para
su evaluacin previa, la localizacin de las quemaduras
reviste importancia. Las quemaduras localizadas en la
cara podrn afectar rganos tan vitales como la visin o la
va area, y son de muy mal pronstico. Las quemaduras
que afectan las extremidades podrn dejar secuelas muy
profundas con incapacidades permanentes. Las quema-
duras localizadas en el perin comprometern la miccin
del enfermo y, por su proximidad al ano, tendrn una alta
probabilidad de contaminacin, colonizacin e infeccin.
Las quemaduras profundas circulares impedirn la
circulacin, lo que puede provocar necrosis distales si no
son atendidas a tiempo. As mismo, las quemaduras que
afectan el trax pueden impedir su libre movilizacin con
el consiguiente compromiso respiratorio. Estos dos ltimos
tipos de quemadura, en algunos casos, precisarn escaro-
tomas de descompresin.
Quemaduras especiales
Quemaduras qumicas
Se defnen como el dao cutaneo agudo provocado por
irritacin directa, corrosin y/o calor generado por agentes
qumicos.
La caracterstica principal de estos agentes lesivos es su
capacidad para seguir produciendo dao o lesin mientras
no se neutralice la accin de la sustancia agresora. Adems,
la intensidad de las lesiones ser directamente proporcional
al tiempo de actuacin de la sustancia.
Las lesiones estarn en funcin de:
- La concentracin del producto.
- El tipo de reaccin que se produzca.
- El volumen que se aplique.
-La duracin del contacto con el producto.
Quemaduras por agentes elctricos
La corriente elctrica tiene una serie de connotaciones que
hacen que las lesiones producidas por ella presenten carac-
tersticas especiales. La ms importante es que el dao que
producen suele ser mayor de lo que aparentan, o lo que es
lo mismo, una piel aparentemente normal puede esconder
grandes destrozos musculares en profundidad y extensin.
La primera causa de muerte sbita en la electrocucin
accidental es la fbrilacion ventricular. Otras veces hay
asistolia o taquicardia ventricular. Pueden producirse
tambien insufciencia respiratoria, bien de origen central
por inhibicin del centro respiratorio debido al paso de
la corriente, o bien de origen perifrico por contractura
tetnica y parlisis del diafragma y msculos torcicos.
Las lesiones por electricidad atmosIerica (Iulguracion
por rayo) presentan una baja incidencia y, en contra de lo
que se poda pensar, no siempre son mortales: solo 30% lo
son. La fulguracin conlleva una descarga masiva, gene-
ralmente con una intensidad de 12.000 a 20.000 amperios,
e instantnea, de corriente continua, que despolariza el
miocardio. La causa ms frecuente de muerte en estos casos
es la lesin cervical difusa.
Como consecuencias directas de ella citamos:
Quemaduras: QIII y/o QIV.
EIectos neurologicos: Coma y keraunoparalisis.
Lesiones cardiovasculares: Parada cardiorrespiratoria,
trastornos del ritmo e hipovolemia por el edema extenso.
Lesiones respiratorias: Tetania muscular, ruptura bron-
quial o pleural y lesion alvolo-capilar.
EIectos neuro-sensoriales: Cataratas, desprendimiento
de retina y afectacin del laberinto.
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EIectos musculares: Necrosis y rabdomiolisis.
EIectos renales: Lisis del musculo y parenquima.
Lesiones cutaneas: Zonas de entrada y salida.
Manejo inicial de las quemaduras
Al igual que en los diferentes tipos de trauma se debe rea-
lizar una valoracion inicial con el fn de buscar alteraciones
que en orden de importancia afecten o comprometan la
vida del paciente. En esta Iase se aplica el ABCDE de la
reanimacin:
A = Control de la va rea + control de la columna cervical.
B Ventilacion - respiracion.
C = Circulacin + control de la hemorragia.
D DisIuncion o defcit neurologico.
E Exponer y cubrir evaluacion termica (hipotermia).

Se deben observar los siguientes aspectos para sospe-
char quemadura de la va area:
Presencia de esputo carbonaceo.
Quemadura Iacial o de vibrisas.
Paciente con agitacion, taquipnea, estupor, cianosis.
Ronquera o tos.
Edema de naso-oro-Iaringeo.
Roncus o sibilancias a la auscultacion.
A estos pacientes se les debe administrar oxgeno al
100 con el fn de evitar la disIuncion pulmonar.
Las quemaduras que afectan la va rea suelen por lo
general ser de dos tipos:
Supraglticas: La mayora de las veces son lesiones
de origen trmico que requieren de intubacin.
Infraglticas: Son por lo general de origen qumico.
Su fsiopatologia esta dada por edema, hipersecrecion y
espasmo. Se debe intubar y ventilar al paciente. No se
deben dar corticoides.
Clculo del ndice de riesgo
Los factores de mayor incidencia en el riesgo de mortalidad
son, en su orden, el porcentaje de quemadura, la edad del
paciente, la profundidad de la lesin y la inhalacin. En la
Unidad de Quemados del Hospital Universitario del Valle
se utiliza la frmula de pronstico vital descrita por Garcs
y colaboradores:
1. Para individuos menores de 20 aos:
(40-edad) (Q A x 1) (Q AB x 2) (Q B x 3)
2. Para individuos mayores de 20 aos:
Edad (Q A x 1) (Q AB x 2) (Q B x 3)
Donde:
QA Quemadura Grado II superfcial o Tipo A.
Q AB Quemadura Grado II intermedio o Tipo AB.
Q B Quemadura Grado III o Tipo B.
El puntaje resultante determina una probabilidad de
mortalidad as:
0 a 40 Puntos = Sin riesgo vital
41 a 70 Puntos = Mortalidad mnima
71 a 100 Puntos = Mortalidad inferior a 50%
101 a 150 Puntos = Mortalidad mayor de 50%
151 Puntos o
ms
= Mortalidad superior al 95%
Los ndices de riesgo son tiles para un pronstico
acertado del paciente quemado.
Criterios de hospitalizacin
Teniendo en cuenta las observaciones realizadas en la
aproximacion al paciente quemado, de superfcie corporal
quemada e indice de riesgo, se debe identifcar a los pa-
cientes con quemaduras graves o con riesgo de presentar
complicaciones, para determinar qu pacientes se pueden
manejar ambulatoriamente y quines requieren el ingreso
a una unidad hospitalaria.
En general, se establece que se debe hospitalizar al
paciente que presente:
1. ndice de gravedad mayor que 100 puntos.
2. Quemaduras por electricidad o por rayo, de cualquier
magnitud.
3. Quemaduras de cualquier magnitud en pacientes con
falla de un rgano.
4. Quemaduras por inhalacion.
Manejo del paciente quemado RICARDO FERRADA - JUAN PABLO TRCHEZ - JAVIER AYALA I.
297
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
5. Problemas asociados, como maltrato, intento de suici-
dio y similares.
6. Quemaduras oculares.
7. Quemaduras proIundas (Grado III o B) en la cara, el
cuello, las manos, los pies, los genitales y reas de
fexion.
8. Nios o ancianos (5 o ~50 aos) con quemaduras
profundas de ms de 5%.
9. Nios o ancianos (5 o ~50 aos) con quemaduras
superfciales de mas del 10.
10. Adultos con quemaduras profundas de ms del 10% o
superfciales de mas del 20.
En los cuatro primeros se debe considerar la posibilidad
de hospitalizar en cuidados intensivos.
Tratamiento hospitalario
de quemaduras
El tratamiento inicial debe incluir la valoracin descrita en
el Advanced Trauma LiIe Support (ATLS) por el American
College oI Surgeons, y en el Advanced Burn LiIe Support
(ABLS) por la American Burn Association.
Estas organizaciones sugieren tratar a todo paciente
traumatizado en dos etapas consecutivas: Evaluacin Pri-
maria y Evaluacin Secundaria.
La evaluacin primaria comprende la secuencia ne-
motecnica ABCDE:
A = Va area
B Buena ventilacion
C = Circulacin
D Defcit neurologico
E = Evitar la exposicin innecesaria para prevenir la hi-
potermia.
La evaluacin secundaria, por su parte comprende la
historia clnica y el examen fsico completo, as como el
tratamiento bsico inicial.
A: Va area
El cuidado de la va area comprende inicialmente manio-
bras bsicas no invasoras, las cuales consisten en levantar
el mentn y protruir el maxilar inferior o mandbula prote-
giendo la columna cervical. Cuando esto no es sufciente,
entonces se deben aplicar medidas invasoras, inicialmente
no quirrgicas; y quirrgicas cuando todo lo anterior falla
o es insufciente. Si hay signos de inhalacion o sospecha
de que hubiera existido, el paciente no se puede quedar
solo en ningun momento durante las siguientes 72 horas
debido al riesgo de obstruccin aguda e inadvertida de la
va area por edema. En efecto, el edema de la va area
alta puede causar obstruccin respiratoria progresiva de
evolucin muy rpida, y cuando ocurre, la intubacin es
muy difcil. Consecuentemente, la intubacin ha de ser
precoz y durante el procedimiento se debe estar preparado
para una cricotiroidotoma de urgencia.
Son indicaciones de intubacin inmediata el edema
observado en la laringoscopia directa, el estridor larngeo y
la difcultad respiratoria segun parametros convencionales.
Indicaciones de intubacin
1. Edema en laringoscopia inicial
2. Estridor larngeo
3. Signos de difcultad respiratoria
a. Polipnea con FR ~35 por minuto
b. PaO
2
< 50 mmHg
c. PaCO
2
~50 mmHg
d. Falta de respuesta con FiO
2
~0,4 (SpO
2
90)
B. Ventilacin
El trauma cerrado de trax es frecuente en los pacientes
quemados, en particular cuando se trata de quemaduras
elctricas por alto voltaje. En estos casos la quemadura pue-
de dar lugar a que el lesionado caiga de lo alto y se fracture
el trax, o que la pared torcica se fracture directamente por
la energa. En los pacientes con quemaduras producidas en
recintos cerrados existe la posibilidad de intoxicacin por
monoxido de carbono (CO), el cual tiene afnidad por la
hemoglobina 240 veces superior que el oxgeno. Adems,
la disociacin es muy lenta: 250 minutos con una fraccin
inspirada de oxigeno (FiO
2
) de 21 (aire ambiente) y 40
minutos si la FiO
2
es 100%. Consecuentemente, si hay
sospecha de intoxicacion por CO o inhalacion, se debe
colocar oxgeno, preferiblemente con mscara y reservorio,
a 12 litros por minuto.
Manejo del paciente quemado RICARDO FERRADA - JUAN PABLO TRCHEZ - JAVIER AYALA I.
298
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
C. Circulacin
Instalar dos venoclisis por puncin en una extremidad
superior no afectada por quemaduras; preferir la puncin a
la diseccin y tratar de no utilizar una extremidad inferior
para acceso venoso, por el riesgo de trombofebitis septica.
En pacientes con quemaduras superfciales de mas del
30% o profundas de ms del 15%, colocar:
Cateter venoso central y control horario de presion
venosa central (PVC).
Cateter vesical y control horario de diuresis.
Sonda nasoyeyunal para nutricion.
Sonda nasogastrica para decompresion. Se revalua a las
24 horas.
Liquidos endovenosos en la siguiente Iorma: Lactato
de Ringer 2-4 mL/kg de peso corporal, por porcentaje
de superfcie quemada. Por encima del 50 se calcu-
la sobre esa ciIra (50). Se ordena la mitad para las
primeras 8 horas y la otra mitad para las siguientes 16
horas, contadas a partir de la hora de la quemadura, por
bomba de infusin preferiblemente. La reanimacin se
hace con cristaloides, que es ms costo-efectivo que los
coloides. Con la medicin horaria de diuresis y PVC,
ajustar el goteo de los lquidos endovenosos para que
la diuresis sea de 0,5-1 ml/kg/hora en adultos y 1 a 2
ml/kg/h de peso en nios. Si la diuresis es escasa, se
ordena aumentar la frecuencia de infusin horaria. En
estos casos, revaluar al paciente para detectar el motivo
del requerimiento adicional de lquidos; las causas ms
frecuentes son la inhalacin, la infeccin o el clculo
inicial equivocado, o pacientes con varias horas de
quemados o con quemaduras GIII.
La PVC debe permanecer por debajo de 12 cm. La
PVC representa la capacidad de respuesta del ventrculo
derecho. No existe cifra lmite inferior.
rdenes mdicas
Se ha de realizar una breve historia clnica del quemado,
bien con ayuda del propio paciente o bien con la infor-
macin dada por los acompaantes; historia en la que es
importante destacar el agente casual, ya que algunos de
ellos, como la corriente elctrica, pueden producir lesiones
cardiacas y nerviosas muy importantes. Posteriormente se
ha de seguir con una completa exploracin fsica, aten-
diendo a la extensin y profundidad de las quemaduras,
a la existencia de posibles fracturas seas asociadas y a
las consecuencias de la inhalacin de sustancias txicas.
Despus de realizar la aproximacin inicial al paciente
quemado se debe empezar el manejo general, de la siguiente
manera:
Valoracin de la lesin
Se intentar conocer lo ms exactamente posible las cir-
cunstancias del accidente, el mecanismo de produccin
de la lesion, la posible inhalacion de humos (aire libre o
lugar cerrado), lesiones asociadas (traumatismos, etc.),
enfermedades previas importantes, etc.
Posteriormente se proceder a valorar las lesiones
previa retirada de las ropas con el mayor cuidado y asepsia
posibles, depositando al paciente sobre sbanas limpias en
un ambiente caldeado.
Va oral: Dieta lquida con electrolitos como sales
orales. Los lquidos sin electrolitos estn contraindicados
en las primeras 48 horas por el riesgo de hiponatremia.
Se iniciar dieta hiperproteica e hipercalrica desde el
ingreso del paciente al servicio de urgencias, con el fn de
estimular el funcionamiento intestinal y evitar la vasocons-
triccin que genera el aumento de catecolaminas circulantes
sistmicas como consecuencia del estrs causado por la
gran cantidad de celulas infamatorias generadas por la
fsiopatologia de la quemadura. Ademas, la dieta rica en
carbohidratos y protenas ha demostrado que disminuye
complicaciones como la neumona, que aumentan la mor-
bilidad y la mortalidad.
Lquidos endovenosos segn se describi.
Averiguar si viene tomando medicamentos y orde-
narlos.
Toxoide tetnico (Tetanol Behringer) x 0,5 cc.
Aplicar 1 amp. IM.
Antitoxina antitetnica para inmunizacin pasiva:
cada mililitro contiene 125 UI de gamma-globulina anti-
tetnica humana. Su presentacin es en ampollas de 2 ml
(250 UI) (Tetuman o Tentanogama). Una ampolleta
intramuscular diferente a la que recibi el toxoide.
Manejo del paciente quemado RICARDO FERRADA - JUAN PABLO TRCHEZ - JAVIER AYALA I.
299
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
No se emplearn antimicrobianos sistmicos. Se debe
s realizar lavado quirrgico de la quemadura, con el co-
rrespondiente cubrimiento de la herida
Slo se utilizarn antimicrobianos si hay infeccin pre-
existente con riesgo para la quemadura, como piodermitis u
otitis media. se debe tomar cultivo de estos focos e iniciar
antimicrobianos segn sospecha clnica.
Si el paciente es remitido de otra institucin por in-
feccin, se debe tomar muestra para cultivo e iniciar anti-
biticos segn sospecha clnica. En infeccin nosocomial,
los grmenes ms frecuentes son Pseudomona aeruginosa,
Acinetobacter baumanni y Estahlococo aureus. La terapia
emprica debe dar cobertura para gram negativos: amino-
glucsido combinado con piperacilina-tazobactam, un mo-
nobactmico o cefalosporina de tercera o cuarta generacin.
Evitar los antimicrobianos inductores de betalactamasas.
Proteccin de la mucosa gstrica. La lcera duodenal
y la hemorragia digestiva son complicaciones frecuentes en
los pacientes con quemaduras de mas del 20 de superfcie
corporal. El riesgo es mayor en los casos con hipotensin
por reanimacin inadecuada, con trauma craneoenceflico o
con coagulopata o falla renal asociada. La proteccin de la
mucosa gastrointestinal incluye nutricin enteral temprana
y anticidos. El anticido ms utilizado en nuestro medio es
la ranitidina, en dosis de una ampolla de 50 mg endovenosa
(EV) diluida a 50 ml para pasar en 20 minutos por buretrol
cada 8 horas. Cuando no hay distensin y la tolerancia a
la dieta es adecuada, se inicia ranitidina por va oral, 150
mg cada 12 horas.
Analgsicos. El dolor por quemaduras es muy intenso,
tal vez uno de los peores en la prctica quirrgica. La anal-
gesia en el paciente quemado debe ser generosa; las dosis
se deben espaciar de acuerdo con la vida media del frmaco
utilizado, de tal forma que no queden espacios sin analgesia.
La farmacodependencia se produce ms frecuentemente por
analgesia insufciente que por el uso de opioides en dosis
teraputicas. La analgesia en el paciente con quemaduras
recientes se debe ordenar por va endovenosa. El esquema
analgsico utilizado con ms frecuencia es:
1. Analgesico no opioide. Ejemplos: anti-infamatorios no
esteroideos (AINES) tipo COX-2, dipirona o acetami-
nofn. Se pueden combinar con un analgsico opioide.
2. Analgsicos opioides. Los analgsicos opioides utiliza-
dos con ms frecuencia son:
Morfna. Ampollas x 10 mg. Dosis: 0,05 a 0,1 mg/
kg IV diluidos. Se repite la dosis cada 4 horas.
Meperidina (demerol). Ampollas x 100 mg. Se
considera analgsico de segunda lnea debido a los
metabolitos y al efecto cardiodepresor. Dosis: 1 mg/
kg IV diluidos. Se repite la dosis cada 4 horas.
Tratamiento local
El objetivo perseguido con el tratamiento local es evitar la
infeccin y conseguir la curacin en las lesiones de espesor
parcial, la supresin temprana de las escaras y la aplicacin
precoz de injertos en las de espesor completo.
Dicho tratamiento comienza con el rasurado y la lim-
pieza de la superfcie quemada lavandola con soluciones
antisepticas (clorhexidina) o detergente quirurgico (povi-
dona yodada), en condiciones lo ms aspticas posibles.
La utilizacin de coberturas sintticas con antimicro-
bianos o sin ellos ha mostrado gran efectividad en cuanto
a tiempo de curacin de la herida, dolor, costos, menos
cambios de apositos, en quemaduras GII superfciales no
mayores que 10 de la superfcie corporal.
A continuacin se elige uno de los siguientes procedi-
mientos en funcin de los medios disponibles, la experien-
cia personal, la localizacin y extensin y profundidad de
las quemaduras. Estos procedimientos no son excluyentes
entre s.
Cura oclusiva
Consiste en cubrir la zona quemada con algn agente anti-
microbiano tpico y gasas vaselinadas, gasas o compresas
estriles, seguido de un vendaje compresivo. Este apsito
debe ser cambiado cada 3-4 das. Este tipo de cura est
indicado para:
Quemaduras leves en pacientes ambulatorios.
Proteccion de las zonas quemadas cuando se procede a
un traslado
Proteccion de las zonas antes de la colocacion de un
injerto.
Manejo del paciente quemado RICARDO FERRADA - JUAN PABLO TRCHEZ - JAVIER AYALA I.
300
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Exposicin al aire
Tras la limpieza inicial de la quemadura esta se deja des-
cubierta. En las quemaduras de espesor parcial aparece
una costra en 48-72 horas y se produce, en ausencia de
infeccin, la re-epitelizacin por debajo de ella. La costra
se cae en 2-3 semanas.El paciente se expone a infeccin y
mucho dolor. Est indicada en
Quemaduras de segundo grado en la cara, el cuello.
Quemaduras circunIerenciales de los miembros y
del tronco.
Escarotoma
Cuando la quemadura es de espesor completo (grado III)
aparece una escara gruesa y dura, a partir de las 72 horas.
Si estas quemaduras abarcan toda la circunferencia de las
extremidades o de la pared torcica puede haber compro-
miso vascular o de la funcin respiratoria, respectivamente,
y ser necesaria una escarotoma. La incisin de la escara
no requiere ningn tipo de anestesia. Debe abarcar toda
la longitud de la zona quemada y en profundidad hay que
llegar hasta el tejido celular subcutneo no quemado. En
los miembros las incisiones deben hacerse en las lneas
mediolateral y/o mediointerna. Si la escarotoma no es
sufciente para normalizar el fujo sanguineo en la extre-
midad es necesaria la incisin de la fascia por edema en
el plano subaponeurotico (quemados por electricidad de
alto voltaje, lesiones coexistentes de tejidos blandos y
quemaduras con afectacin muscular). La fasciotoma se
hace bajo anestesia general y deben abrirse las aponeurosis
de todos los compartimientos a presin.
Tanto las escarotomas como las fasciotomas deben
ser protegidas con un agente antimicrobiano tpico.
Desbridamiento quirrgico inicial
En las quemaduras de espesor completo y en las de espesor
parcial profundas el proceso de cicatrizacin se desarro-
lla en fases sucesivas: eliminacin del tejido necrosado
(espontanea o quirurgicamente), regeneracion del tejido
conjuntivo-vascular y reepitelizacin o colocacin de un
autoinjerto cutneo. En este tipo de quemaduras la resec-
cin de todo el tejido desvitalizado y necrosado hasta el
tejido sano (hemorragia capilar uniIorme y densa), bajo
anestesia general, se debe hacer lo ms pronto posible
una vez concluida la reanimacion con el fn de evitar la
infeccin y acelerar la curacin de la herida.
La escision debe limitarse al 20 de la superfcie
corporal para evitar prdidas sanguneas mayores.
La escisin de la quemadura tiene la ventaja del cierre
inmediato y defnitivo de la herida con un autoinjerto de
piel en el mismo acto operatorio.
Si no es posible el cierre primario por escasez de sitios
donadores, como ocurre en pacientes con quemaduras
masivas, tras el desbridamiento quirrgico deben cubrirse
las heridas con aloinjertos cutneos de cadver o de do-
nante vivo o con un apsito empapado de alguna solucin
antimicrobiana.
Las zonas prioritarias de la superfcie corporal que
deben recibir injertos son las regiones periarticulares y
perioculares, las manos, el cuello, la cara y los pies. Si la
quemadura es muy extensa tiene prioridad vital el recu-
brimiento de grandes superfcies planas (caras anterior y
posterior del tronco y los muslos) para evitar la infeccin
y la prdida de lquidos.
Agentes antimicrobianos tpicos
SulIamylon (suspension de acetato de maIenida al
100%): Es un bacteriosttico de amplio espectro, activo
frente a gram positivos, gram negativos y pseudomonas,
que difunde fcilmente a travs de la escara. Produce
dolor al ser aplicado en quemaduras de segundo grado.
Favorece la acidosis metablica por prdida renal de
bicarbonato.
SulIadiazina argentica al 1 (Flamazine): Es un Iarmaco
bacteriosttico poco difusible por la escara. Produce
neutropenia.
Solucion de nitrato de plata al 0.5: Impide el creci-
miento bacteriano y no interfere con la proliIeracion de
la epidermis. No penetra en la escara. Se debe utilizar
inmediatamente despus de producida la quemadura y
antes de producirse la escara. Produce ennegrecimiento
de la piel y las ropas. Entre sus efectos secundarios est
la perdida de electrolitos por la superfcie quemada. En
Manejo del paciente quemado RICARDO FERRADA - JUAN PABLO TRCHEZ - JAVIER AYALA I.
301
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
pacientes con quemaduras extensas deben efectuarse
frecuentemente ionogramas y ha de administrarse clo-
ruro sdico, potsico y calcio, si fuere preciso.
NitroIurazona al 0.2 (Furacin): Es bacteriostatico y Ia-
vorece la cicatrizacion. Puede agravar una insufciencia
renal y producir hiperazoemia.
Povidona yodada al 10 (Betadine): Es activo Irente a
gram positivos, gram negativos y hongos. Produce dolor
al ser aplicado y excesiva desecacin de las escaras.
Exmenes de laboratorio
Hemograma, creatinina, electrolitos y sedimento urinario.
Adems, si es mujer en edad frtil, prueba de embarazo.
Si es mayor de 50 aos, ECG, radiograIia de torax y
glicemia.
Si es quemadura electrica, ECG, CPK.
Si el indice de pronostico es mayor que 100 puntos, se
agregan PT, PTT, albmina srica, protenas totales,
calcio y fsforo.
Si hay sospecha de inhalacion o riesgo de insufciencia
respiratoria: Rx de torax y gases arteriales. El gold
standard para diagnostico es la fbrobroncoscopia.
Exmenes de control
Si el indice de pronostico es 100 puntos: hemograma
y creatinina srica al tercer da y luego cada semana.
Si el indice es ~100 puntos: hemograma, electrolitos
basicos (sodio, potasio, cloro) y creatinina al segundo
da y luego dos veces por semana.
Si es menor de cinco aos de edad, sin importar el indice,
se agrega examen de sedimento urinario cada semana.
Si esta en cuidado Intensivo, glucometria cada 6 horas;
hematocrito, electrolitos bsicos y gases arteriales dia-
rios; creatinina, calcio, magnesio y fsforo dos veces a
la semana.
Soporte metablico
Las tasas metablicas de los pacientes quemados pueden
ser el doble o ms del doble de un paciente normal, lo
cual explica la gran prdida de masa muscular en los das
siguientes a la quemadura. Adems, se deteriora la produc-
cion de anticuerpos y la respuesta celular especifca. En
la prctica clnica, cuando se encuentra un paciente con
evolucin trpida o con retroceso en su evolucin a pesar de
tratamiento aceptable, la primera hiptesis de trabajo debe
ser revisar el estado y el manejo nutricional del individuo.
La American Burn Association (ABA) propone las
siguientes opciones:
1. La nutricin debe ser preferiblemente enteral, siempre
que sea posible.
2. Se debe iniciar desde la fase aguda de recuperacin.
3. En pacientes con quemaduras de ms del 20% de su-
perfcie corporal, la relacion calorias/ nitrogeno debe ser
110:1 menor.
4. La nutricin mediante sonda postpilrica se puede utili-
zar durante los periodos pre- intra- y postoperatorio sin
riesgo signifcativo de broncoaspiracion.
La mayora de las unidades de quemados, incluidas las
de los pases desarrollados, continan utilizando las frmu-
las y comparan sus clculos con la evolucin del paciente,
los resultados de los estudios o con mtodos alternativos
que permitan ponderar el gasto energtico.
Las Iormulas mas utilizadas son la ecuacion modifcada
de Harris-Benedict y la Iormula de Curreri. La ecuacin de
Harris-Benedict predice las necesidades energeticas basales
con base en el sexo, el peso en kilos, la estatura en centi-
metros y la edad en aos. Las frmulas son las siguientes:
Mujeres: 665,19,56 (kg) 1,85 (cm) 4,68 (aos).
Hombres: 66,47 13,75 (kg) 5,0 (cm) 6,76 (aos).
Se deben aplicar factores de estrs, porque la frmula
no los considera y los clculos basales subestiman las ne-
cesidades calricas de los pacientes quemados. Los factores
de estrs sugeridos segn porcentaje de quemadura son
los siguientes:
<20% 1,2-1,4
20-25% 1,6
25-30% 1,7
30-35% 1,8
35-40% 1,9
~40 2,0
Manejo del paciente quemado RICARDO FERRADA - JUAN PABLO TRCHEZ - JAVIER AYALA I.
302
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
La ecuacion de Curreri y la de Curreri pediatrica (ju-
nior) son las siguientes:
Adultos
(25 x kg) (40 x superfcie quemada)
Nios
<1 ao:
Kilocalorias basales (RDA) 15 kilocalorias x quemaduras
1-3 aos:
Kilocalorias basales 25 kilocalorias x quemaduras
4-15 aos:
kilocalorias basales 40 kilocalorias x quemaduras.
Clculos de requerimiento
1. Protenas. Los requerimientos proteicos se incrementan
debido a las necesidades de cicatrizacin de la herida,
hasta 2,0 a 2,5 gramos por kilo de peso corporal y por
dia y hasta 3,0 o 4,0 gramos por kilo diario en los nios.
Un aporte mayor no ayuda al paciente y puede ser perju-
dicial, si hay falla renal. La relacin caloras/nitrgeno
debe ser 1:100 o menor; se prefere la ruta enteral.
2. Carbohidratos. La herida por quemadura slo puede
utilizar glucosa como fuente energtica y no puede usar
fuentes alternativas.
Pueden ser necesarios unos 7 gramos por kilo al dia
(alrededor de 2.000 kilocalorias) para un individuo de 70
kilos. La complicacion mas Irecuente en la nutricion de
los pacientes quemados es la intolerancia a la glucosa.
3. Lpidos. La recomendacin usual es suministrar 15% a
30% de las caloras en forma de grasa, es decir, 1 a 2
gramos de lipidos por kilo y por dia. Los acidos omega
3, que se encuentran principalmente en el aceite de pes-
cado y algunos productos marinos, parecen tener efecto
benefco sobre la inmunocompetencia en los pacientes
quemados.
4. Micronutrientes. Se denomina micronutrientes a las
vitaminas y los elementos traza. Los requerimientos
exactos de vitaminas en pacientes quemados no han
sido defnidos. Por esta razon se considera que el aporte
debe incluir por lo menos las recomendaciones de los
requerimientos minimos diarios (RDA). De estos los
ms importantes para el paciente quemado son:
Jitamina A. Es factor importante en la cicatrizacin
de las heridas y en el crecimiento epitelial. Se re-
comienda suministrar 3.000 microgramos por da
en el adulto y dosis proporcionales en los nios. La
sobredosis puede producir toxicidad.
Jitamina C. Se recomienda suministrar 1.000 mg (1
gramo) diario de vitamina C en el paciente quemado,
es decir, 20 veces las recomendaciones de la RDA
(Recommended Dietary Alowance).
Zinc. Se recomienda un suplemento de 200 mg
diarios, es decir, 15 veces la cifra de requerimientos
mnimos.
Las proporciones de macronutrientes generalmente
aceptadas en pacientes quemados son:
Carbohidratos: 50-55%
Grasa: 20-25%
Protenas: 15-20%
La inmunonutricin con glutamina, arginina, omega-3,
nucletidos, mejora la funcin inmunolgica, pero no se
ha demostrado que disminuye la mortalidad.
Manejo del paciente quemado RICARDO FERRADA - JUAN PABLO TRCHEZ - JAVIER AYALA I.
303
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
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Manejo del paciente quemado RICARDO FERRADA - JUAN PABLO TRCHEZ - JAVIER AYALA I.