Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Director: Alfonso Javier Lozano Castillo MD, MSc. Departamento de imgenes diagnsticas
Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina - Departamento de Morfologa Maestra en Morfologa Humana Bogot DC., Colombia 2012
Resumen
Considerando la importancia de las imgenes diagnsticas en la enseanza de la anatoma humana, se realiza la revisin de la anatoma topogrfica, descriptiva y funcional de la columna vertebral en diferentes textos de anatoma humana, complementada con el estudio de textos y atlas de radiologa, tomografa computarizada, resonancia y radiologa ortopdica. Adicionalmente, se incluye la revisin de artculos relacionados con el tema, con el objetivo de escribir un texto que permita a los estudiantes de pregrado de la facultad de medicina complementar sus conocimientos anatmicos de la columna vertebral y su aproximacin a las imgenes diagnsticas.El texto tiene seis captulos.El captulo inicial presenta los fundamentos fsicos de las imgenes diagnsticas, tema desconocido para los estudiantes de los primeros semestres de las carreras de la facultad. El segundo captulo presenta los conceptos bsicos de la osteologa y artrologa de la columna vertebral, uno de los temas iniciales en el programa de anatoma. En los captulos, tercero, cuarto, quinto y sexto se presenta la anatoma especfica de cada una de las regiones de la columna vertebral, correlacionada con imgenes radiolgicas, de tomografas computarizadas y resonancias magnticas. Cada captulo menciona las principales utilidades de cada modalidad diagnstica y pretenden que el lector pueda identificar cada una de las estructuras anatmicas de la columna vertebral y las correlacione.
Palabras clave: Anatoma, columna, columna cervical, columna torcica, columna lumbar, sacrococcis e imgenes diagnsticas.
Resumen y Abstract
IX
Abstract
Considering the importance of the diagnostic images in the teaching of the human anatomy, a revision of the topographic, descriptive and functional anatomy of the spine in different texts of human anatomy is made, which is complemented with the study of texts and radiology atlas, computed tomography, resonances and orthopedic radiology. In addition, a revision of several articles related with the topic is also included with the objective of writing a text that allows the undergraduate students of the medicine faculty to complement their anatomical knowledge of the spine and its approximation to the diagnostic images.This text is made of six chapters. The first chapter presents the physical fundaments of the diagnostic images, which is an unknown topic for the undergraduate students from the firsts semesters of the different courses in the faculty. The second chapter includes the basic concepts of osteology and arthrology of the vertebral column, one of the first topics of the anatomy curriculum.On the third, fourth, fifth and sixth chapters the specific anatomy of each of the regions of the spine is presented, correlated with radiological images, which include computed tomography and magnetic resonances. Each chapter mentions the advantages of each diagnostic modality and they pretend that the reader can identify each of the anatomic structures of the spine and that he can correlate them.
Keywords: Anatomy, spine, cervical spine, dorsal spine, lumbar spine, sacral bone, diagnostic imaging.
Contenido
XI
Contenido
Pg. Resumen ..............................................................................................................................VII Summary ............................................................................... Error! Marcador no definido. 1. Bases en la formacin e interpretacin de imgenes diagnsticas ................................ 3 1.1 Rayos X ...................................................................................................................... 4 1.2 Tomografa computarizada ........................................................................................ 7 1.3 Resonancia magntica ............................................................................................ 10 1.4 Indicaciones de las imgenes.................................................................................. 13 2. Conceptos bsicos de la anatoma de la columna vertebral ......................................... 17 2.1 Estructura de la columna vertebral .......................................................................... 19 2.1.2 Curvaturas de la columna vertebral ................................................................... 20 2.2 Vrtebras tpicas ...................................................................................................... 22 2.2.1 Cuerpo ................................................................................................................ 22 2.2.2 Arco vertebral ..................................................................................................... 22 2.2.3 Agujero vertebral ................................................................................................ 24 2.2.4 Agujeros intervertebrales ................................................................................... 24 2.3 Artrologa de la columna vertebral ........................................................................... 24 2.3.1 Articulaciones de los cuerpos vertebrales ......................................................... 24 2.3.2 Articulaciones de las apfisis articulares. .......................................................... 25 2.3.3 Ligamentos de la columna vertebral .................................................................. 26 2.4 Caractersticas de cada regin de la columna vertebral ......................................... 28 3. Correlacin anatomo-iconolgica de la columna cervical.............................................. 31 3.1 Vrtebra cervical tpica ............................................................................................ 32 3.1.1 Cuerpo ................................................................................................................ 32 3.1.2 Arco vertebral ..................................................................................................... 32 3.1.3 Agujero vertebral ................................................................................................ 34 3.2 Vrtebras atpicas .................................................................................................... 34 3.2.1 El atlas o vrtebra C1 ......................................................................................... 34 3.2.2 El axis o vrtebra C2 .......................................................................................... 35 3.2.3 Vrtebra prominente o C7 .................................................................................. 36 3.3 Artrologa de la columna cervical ............................................................................ 37 3.3.1 Articulaciones de la unin crneo-cervical ........................................................ 37 3.3.2 Articulaciones uncovertebrales .......................................................................... 39 3.4 Radiologa convencional .......................................................................................... 40 3.5 Tomografa Computarizada ..................................................................................... 43 3.6 Resonancia magntica ............................................................................................ 46
XII
4. Correlacin anatomo-iconolgica de la columna torcica ............................................. 49 4.1 Vrtebras torcicas tpicas ...................................................................................... 49 4.1.1 El cuerpo ............................................................................................................ 49 4.1.2 Arco vertebral ..................................................................................................... 49 4.1.3 Agujero vertebral ................................................................................................ 49 4.2 Vrtebras torcicas atpicas .................................................................................... 50 4.2.1 Vrtebra T1......................................................................................................... 50 4.2.2 Vrtebra T10....................................................................................................... 51 4.2.3 Vrtebra T11 y T12 ............................................................................................ 51 4.3 Artrologa de la columna torcica ............................................................................ 51 4.4 Radiologa convencional .......................................................................................... 52 4.5 Tomografa computarizada ...................................................................................... 53 4.6 Resonancia magntica ............................................................................................ 55 5. Correlacin anatomo-iconolgica de la columna lumbar ............................................... 57 5.1. Vrtebras lumbares tpicas ..................................................................................... 57 5.1.1 Cuerpo................................................................................................................... 57 5.1.2 Arco vertebral ........................................................................................................ 57 5.1.3 Agujero vertebral ................................................................................................... 58 5.2. Artrologa de la columna lumbar ............................................................................. 58 5.3 Radiologa convencional .......................................................................................... 59 5.4 Tomografa computarizada ...................................................................................... 61 5.5. Resonancia magntica ........................................................................................... 63 6 Correlacin anatomo-iconolgica del sacro y cccix ....................................................... 67 6.1. El sacro ................................................................................................................... 67 6.1.1 Tomografa ......................................................................................................... 68 6.1.2 Resonancia......................................................................................................... 69 6.2. Cccix ....................................................................................................................... 70 Lecturas recomendadas ...................................................................................................... 71
Contenido
XIII
Lista de figuras
Pg. Tabla 1-1 Tabla 1-2 Tabla 1-3 Densidades radiolgicas..5 Densidades en tomogrfa computarizada.........9 Intensidad de seal de los tejidos en T1 y T2 ...11
Contenido
XIV
Lista de figuras
Pg. Figura 1-1 Figura 1-2 Figura 1-3 Figura 1-4 Figura 1-5 Figura 1-6 Figura 1-7 Figura 1-8 Figura 1- 9 Figura 2-1 Figura 2-2 Figura 2-3 Figura 2-4 Figura 2-5 Figura 2-6 Figura 2-7 Figura 2-8 Figura 3-1 Figura 3-2 Figura 3-3 Figura 3-4 Figura 3-5 Radiografa lateral de columna cervical, densidades bsicas. ....................... 5 Estudio radiolgico de la columna lumbar. ...................................................... 6 Tomografa computarizada de la columna toracolumbar. ............................... 8 Tomografa computarizada, ventana sea y de tejido blando. ....................... 9 Resonancia magntica de la columna cervical. ............................................ 11 RM secuencia espine eco T1, T2 y STIR de columna lumbosacra .............. 12 Radiografa de la columna torcica. .............................................................. 13 Reconstruccin de TCMD tridimensional de la unin crneo cervical. ........ 14 RM de columna cervicotorcica sagital en T1, T2 y STIR. .......................... 15 Esqueleto humano. ........................................................................................ 18 Segmentos de la columna vertebral. ............................................................. 19 Curvaturas normales de la columna vertebral.............................................. 21 Vrtebras tpicas en RM. ............................................................................... 23 Articulaciones de los cuerpos vertebrales. .................................................... 25 TCMD de articulaciones interfacetarias......................................................... 26 RM mostrando los ligamentoe espinales. ..................................................... 27 TC y RM demostrando el ligamento amarillo ................................................ 28 Radiografa lateral y RM sagital de la columna cervical ............................... 31 TC de vrtebra tpica cervical C4. ................................................................. 32 RM de cuerpos, arcos y agujeros vertebrales cervicales en T2. .................. 33 TC de vrtebra atpica cervical C1. ............................................................... 34 Radiografa de la segunda vrtebra cervical ................................................. 36
Contenido Figura 3-6 Figura 3-7 Figura 3-8 Figura 3-9 Figura 3-10 Figura 3-11 Figura 3-12 Figura 3-13 Figura 3-14 Figura 3-15 Figura 3-16 Figura 3-17 Figura 3-18 Figura 3-19 Figura 4-1 Figura 4-2 Figura 4-3 Figura 4-4 Figura 4-5 Figura 4-6 Figura 4-7 Figura 4-8 Figura 5-1 Figura 5-2 Figura 5-3 Figura 5-4 Figura 5-5 Figura 5-6 Figura 5-7
XV TCMD de la segunda vrtebra cervical ......................................................... 36 TC de la sptima vrtebra cervical ................................................................ 37 TCMD articulaciones interapofisiarias cervicales.......................................... 38 TCMD Articulacin occipitoatloidea ............................................................... 38 TCMD de las apfisis unciformes y articulaciones uncovertebrales. ......... 39 Radiografa anteroposterior y lateral de la columna cervical. .................... 40 Radiografa lateral de columna cervical con adecuado alineamiento. ....... 41 Radiografa lateral cervical relacin de los tejidos prevertebrales. ............ 41 Radiografa cervical en flexin y en extensin. ........................................... 42 Radiografas oblicuas de la columna cervical. ............................................ 43 TCMD reconstruccin sagital y parasagital de columna cervical. .............. 44 TC cortes axiales de columna cervical. ....................................................... 45 Resonancia magntica sagital de columna cervical. .................................. 46 Resonancia magntica axial de C2. ............................................................ 47 TC de vrtebra torcica tpica........................................................................ 50 TC de vrtebra atpica torcica T1. ............................................................... 50 TCMD con reconstruccin 3D de la reja costal. ............................................ 51 TCMD de las articulaciones costovertebrales y costotransversa. ............... 52 Radiografa de la columna torcica. .............................................................. 53 Tomografa multidetectores de la columna torcica. .................................... 54 RM sagital de la columna torcica. ................................................................ 55 RM axial de la columna torcica. ................................................................... 56 Vrtebra lumbar tpica.................................................................................... 58 Columna lumbar en TCMD y disco en RM. ................................................... 59 Radiografa de la columna lumbar. ................................................................ 59 Radiografa de la columna lumbar oblicua. ................................................... 60 Radiografa oblicua de la columna lumbar detalle de perro escoces. .......... 61 TCMD cortes axiales de L1 a L4. .................................................................. 62 TCMD reconstrucciones sagitales. ................................................................ 63
XVI
Fundamentos anatmicos de la columna vertebral en imgenes diagnsticas RM axial del cuerpo de L3 a la altura de los pedculos. ............................... 64 RM axial del cuerpo de L4 a la altura de los agujeros de conjugacin. ....... 64 RM sagital en T1, T2 y STIR. ...................................................................... 65 Radiografa anteroposterior y lateral del sacro. ............................................ 67 TCMD del sacro. ............................................................................................ 69 RM axial del sacro a la altura de S2. ............................................................. 70 RM coronal del sacro. .................................................................................... 70
Figura 5-8 Figura 5-9 Figura 5-10 Figura 6-1 Figura 6-2 Figura 6-3 Figura 6-4
Introduccin
Desde el inicio del siglo XX, el desarrollo de las imgenes diagnsticas ha aportado ayudas significativas al estudio y ejercicio de la medicina, hacindose indispensables en el ejercicio de cualquier carrera de ciencias de la salud. El departamento de morfologa de la facultad de medicina en colaboracin con el departamento de imgenes diagnsticas de la Universidad Nacional de Colombia ha realizado aportes para la integracin de las dos disciplinas en beneficio del aprendizaje de las estructuras del cuerpo humano por parte de los estudiantes.
Los profesores del departamento de morfologa no solo se han limitado a una enseanza de la anatoma humana en el cadver, sino que cada tema es correlacionado con la biologa del desarrollo, la anatoma clnica y la anatoma radiolgica, presentando al estudiante una visin integral en el estudio de la anatoma.
Este texto presenta una correlacin anatomo-iconolgica normal de la columna vertebral, dividida en captulos de acuerdo con cada una de las regiones de la misma, con el objetivo de facilitar al estudiante de los primeros semestres de las carreras de la facultad de medicina integrar sus conocimientos anatmicos con las imgenes diagnsticas. El primer captulo es una introduccin a la fsica en la formacin de las imgenes y a la terminologa mdica. El segundo captulo corresponde a las generalidades de la
columna vertebral. El tercero a la columna cervical, el cuarto a la torcica, el quinto a la lumbar y el sexto al sacrococcis.
Introduccin
Este trabajo pretende aportar un texto al alcance de los estudiantes de anatoma que facilite y complemente el aprendizaje de la columna vertebral y motive su correlacin con las imgenes diagnsticas.
El descubrimiento de los rayos X, el 8 de noviembre de 1895 por el profesor Wilhelm Roentgen,marc el origen de la especialidad en radiologa. Con el desarrollo tecnolgico se fueron incorporando otras modalidades de diagnstico como la fluoroscopia, el ultrasonido, la medicina nuclear, la tomografa computarizada, la resonancia magntica y la tomografa por emisin de positrones,ampliando su campo de accin.
Las
imgenes
diagnsticas
tienen
una
directa
relacin
con
la
morfologa,
especficamente con la anatoma;por eso las caractersticas de cada rgano o estructura anatmica, la relacin con rganos y estructuras vecinas, su organizacin en diferentes sistemas y la interrelacin de los rganos y sistemas son el punto de partida para el entendimiento de lo normal,permitiendo identificar las variantes anatmicas y las diferentes alteraciones patologas.
El propsito de este captulo es facilitar el entendimiento de la anatoma por imgenes diagnsticas, explorando los principios fsicos en los que se basa la obtencin de las imgenes. Por razones prcticaslas imgenes presentadas en l texto se limitan a la radiologa, la tomografa computarizada y la resonancia magntica, modalidades ms usadas en la exploracin de la columna vertebral.
1.1 Rayos X
Los rayos X son una forma de energa, se caracterizanpor su capacidad de atravesar la materia, por producir fluorescencia en algunas sustancias, por ionizar gases y por su capacidad de producir efectos biolgicos deletreos. Los rayos X pertenecen a las
radiaciones de longitud de onda corta y gran frecuencia, no tienen carga, ni peso, ni masa, se comportan como una onda y como una partcula. En el espectro
electromagntico se ubican entre los rayos ultravioleta y los rayos gama, con una longitud de onda de 10 a 0,01 nanmetros.
Para obtener una radiografa de un objeto se requieren dos procesos: lograr la interaccin de los rayos X con un objeto y registrarlo en una placa fotogrfica, y el revelado de la placa fotogrfica. Vamos a revisar brevemente cada una de estas etapas.
Para la toma de una radiografa es necesario tener una fuente de rayos X (tubo de rayos catdicos), un chasis (portaplaca) el cual tiene un cubrimiento de una sustancia fluorescente y una pelcula fotogrfica sensible a la luz (una lmina de acetato impregnada de una suspensin de sales de haluro de plata). Se debe colocar una placa fotogrfica dentro del portaplaca. Frente a la fuente de rayos X se pone el portaplaca y entre estos, el objeto a ser radiografiado. El objeto interacta con los rayos X
absorbiendo parte de la radiacin dejando pasar otra parte, al llegar al chasis los fotones de los rayos X interactan con la cubierta fluorescente (permite exposiciones de tiempo ms cortas al potenciar el efecto lumnico de los rayos X) la cual multiplica el nmero de fotones que interactan con las sales de haluro de plata convirtindola en plata metlica, dejando as una imagen latente. El segundo paso corresponde al revelado; en esta parte la placa fotogrfica se pasa por una solucin qumicaque barre los cristales del haluro de plata, los cuales no interactuaron con los rayos X dejando la plata metlica de la reaccin qumica entre los rayos X que alcanzaron la placa y los cristales de haluro plata los cuales se fijan en el acetato fotogrfico. Posteriormente se hace el fijado y secado de la placa fotogrfica. La absorcin de los rayos X por los tejidos humanos permite demostrar 4 densidades radiolgicas, que sumadasa la del metal facilita la interpretacin de los diferentes estudios, mostrando el grado de ennegrecimiento en una radiografa (Tabla 11). La forma de nombrar que tan fuerte o dbil es la interaccin de los rayos X sobre los tejidos se llama opacidad y lucidez respectivamente, (figura 1.1).
Tabla 1-1
Densidades radiolgicas
Interaccin Absorbe todos los rayos X Absorbe pocos rayos X Absorbe parcialmente los rayos X Absorben pocos rayos X Pasan casi todos los rayos X
El grado de ennegrecimiento de la placa radiogrfica define la cantidad de rayos X que lleg a la placa radiogrfica. Figura 1-1 Radiografa lateral de columna cervical, densidades bsicas.
Se observan las densidades radiolgicas del aire, los tejidos grasos, los tejidos blandos y los huesos con su trabcula y cortical.
El empleo
En la
actualidad se toman radiografas en placas especiales que tienen una pelcula de fosforo o selenio, las cuales tienen una carga electrosttica que cambia su carga dependiendo de la interaccin con los rayos X. Se sigue con un proceso que convierte la informacin elctrica en una imagen para ser finalmente enviada a una estacin de trabajo. Puede almacenarse en un sistema de informacin en radiologa (PACS Picture Archiving and CommunicationSystem) donde se guardan para su interpretacin y consulta por parte de los mdicos tratantes. Si en el proceso se utiliza un chasis, se llama radiologa Cuando la pelcula electrosttica
queda dentro del equipo de rayos X, no hay chasis, el procesado es automtico y la imagen se enva directamente a la estacin de trabajo se llama radiologa digital (DR) o radiografa digital directa. En la estacin de trabajo se pueden cambiar el brillo y la intensidad de la luz.
Un estudio radiolgico se compone generalmente de dos proyecciones, una frontal, generalmente anteroposterior y una lateral, en planos ortogonales, en algunos casos se realizan proyecciones oblicuas y otras con angulaciones especiales. Figura 1-2Estudio radiolgico de lacolumna lumbar.
Proyecciones anteroposterior y lateral de la columna lumbar.
Los actuales equipos de tomografa computarizada tienen una arquitectura circular en la cual se ubican los detectores y el tubo de rayos X; en algunos casos se encuentran enfrentados entre si y en otros casos se tiene una cantidad fija de detectores en todo el crculo y el tubo gira libremente dentro de l. Otro avance importante fue lograr un movimiento continuo de la mesa de examen y de la emisin de rayos X,permitiendo obtener un volumen el cual es usado para reconstrucciones multiplanares y volumtricas. Para hacer ms eficientes y rpidos los equipos de TC se les ha incorporado una banda de detectores que vara de 2 a 124 filas, lo que permite realizar estudios vasculares; esta tecnologa es conocida como tomografa computarizada multidetectores (TCMD).
Los cortes tomogrficos tienen una matriz de 512 x 512 casillas con un espesor determinado por el examinador, los cuales representan pequeos volmenes de cada corte llamadosvoxeles. En la pantalla del computador cada voxel es representado por un punto luminoso, el pixel. Estos puntos luminosos corresponden al promedio de las
densidades de cada punto de la matriz, resultado de la interaccin de los tejidos con los rayos X. Arbitrariamente se fij como densidad 0 al agua y se dio el nombre de unidades Hounsfield. Una alta densidad se denomina hiperdenso, su color se acerca al blanco, y su contraparte de menor densidad se acerca al negro, se llama hipodenso (tabla 1-2).
Las exploraciones en TC son tiles en los servicios de urgencia por su amplia disponibilidad, rapidez de exploracin y mnimos requerimientos de preparacin de los pacientes.
El computador permite manejar un nmero definido de densidades desde 1000 a -1000 unidades.Si tuviramos todas esas densidades en una imagen no podramos apreciar las diferencias entre los tejidos; por eso, se limita la cantidad de densidades que queremos
ver con un parmetro denominado ancho de ventana, esta a su vez se pude localizar a lo largo de la escala de densidades por lo que cuando seleccionamos una densidad en particular se denomina nivel de ventana. Por ejemplo para ver bien los tejidos seos utilizamos un ancho de ventana de 1500 unidades Hounsfield (UH), pero el nivel de esas densidades lo ubicamos en 300, es decir que desde este punto veremos 750 densidades hacia arriba y 750 hacia abajo, es decir de 1050 a -450 UH. A menor ancho de ventana se acenta la diferencia entre tejidos con densidad similar y a mayor ancho de ventana la diferencia entre las densidades se disminuye y se parece ms a una radiografa. Con una sola adquisicin de rayos X podemos realizar diferentes cambios en el ancho y nivel de densidad para obtener ventanas adecuadas que permitan evaluar unas estructuras determinadas. Tabla 1-2 Densidades en tomografa computarizada.
Densidades y su representacin en la escala de grises en una ventana sea.
Color
10
Los organismos estn compuestos de macromolculas las cuales a su vez se componen de tomos. En el ncleo atmico se encuentran los protones y los neutrones. Los elementos que tienen un nmero pareado de neutrones y protones en el ncleo tienen una carga elctrica neta de cero, los ncleos con un nmero no pareado de protones y neutrones dan como resultado una carga elctrica neta positiva.
El agua es el elemento ms abundante en el cuerpo humano, los tomos de hidrgeno poseen solo un protn en su ncleo lo que le da propiedades particulares.
En la naturaleza los tomos de hidrgeno se distribuyen aleatoriamente, pero al ser colocados en el interior de un imn estos se alinean de acuerdo al dipolo magntico con orientacin norte-sur, quedando los de menor energa en paralelo y unos pocos de mayor energa en antiparalelo. Al sumar los vectores de los tomos encontramos un valor neto de magnetizacin pero no lo podemos medir. Conociendo un elemento determinado y la potencia del campo magntico podemos definir la constante giromagntica. Una vez los ncleos de hidrgeno estn en precesin en el campo magntico, con una energa igual a la de precesin, se les entrega una energa a travs de ondas de radiofrecuencia con lo que logramos que todos los protones se sincronicen, y se cambia el vector neto de magnetizacin. Una vez cesa el estmulo de energa cada una de las molculas que componen un tejido emiten una energa particular la cual es captada en una antena que la convierte en una seal elctrica la cual finalmente despus de un complejo proceso matemtico es convertida en imagen. Con lo anterior podemos decir que la resonancia nos muestra la cantidad de hidrgenos del cuerpo humano y ellos reciben y liberan energa de acuerdo a su composicin, es decir,este mtodo diagnstico es de emisin. El agua en imgenes en T1 tienen una baja seal mientras que la grasa tiene una seal alta y en el T2 el agua tiene un alta seal y la grasa tiene una seal alta pero menor al T1 (figura 1-5).
11
Figura 1-5
Imgenes sagitales de la columna cervical en T1 y T2, el agua (LCR) negro -hipointenso- en T1 y blanco -hiperintenso- en T2.
En trminos especficos de resonancia nos referimos al color en escala de grises de un determinado tejido como isointenso, hipointenso e hiperintenso cuando lo comparamos con un tejido, en algunos casos con el parnquima de un rgano o referenciando el agua (tabla 1-3).
Tabla No. 1-3 Intensidad de seal de los tejidos en T1 y T2. Elemento Agua Hueso calcio Sustancia blanca Sustancia gris Grasa Seal en T1 Hipointenso negro Hipointenso negro Hiperintensa blanca Isointensa gris Hiperintensa blanca Seal en T2 Hiperintenso blanco Hipointenso negro Hipointensa negra Isointensa gris Menos hiperintensa blanca
12
Cuando el ngulo del vector de magnetizacin neto es cambiado de 0 a 90 grados, se denomina secuencia espn eco; dependiendo de los parmetros tiempo de eco y tiempo de repeticin, el vector de magnetizacin longitudinal producir imgenes potenciadas en T1 y el vector de magnetizacin transversal producir imgenes potenciadas en T2. Para la columna utilizamos una serie especial en T2 llamada STIR (Short Time Inversionrecovery) en la cual se satura (borra) la grasa, permitiendo ver mejor la presencia de edema seo ya que el agua en el T2 se comporta hiperintensa (figura 1-6).
13
La radiografa simple es el estudio de primea lnea en la evaluacin del trauma, alteracin en la alineacin de la columna, dolor agudo o crnico (figura 1-7) y malformaciones congnitas seas. La radiografa simple se usa cada vez menos debido a su baja
Figura 1-7
Paciente de 9 aos con dolor torcico mostrando fractura por aplastamiento de T7, se confirm diagnstico de histiocitosis de clulas de Langerhans.
14
El estudio de un segmento de la columna vertebral esta compuesto por una radiografa anteroposterior y una lateral; si clnicamente se necesita evaluar una estructura particular se debe solicitar explcitamente las proyecciones requeridas, por ejemplo para visualizar los agujeros de conjugacin cervicales, se debe realizar una proyeccin oblicua posteroanterior del lado contrario a ser valorado, en el caso de lisis, la proyeccin oblicua de la columna lumbar permite una fcil valoracin de la apfisis articulares, istmo, lmina y pedculo.
La tomografa computarizada estil en la valoracin del trauma, es efectivaen determinar la presencia de fragmentos seos en el canal raqudeo y define la estabilidad o inestabilidad de las fracturas. Permite la caracterizacin de malformaciones seas,
radiculopata, cambios artrsicos, espondilosis e infeccin. Su facilidad para realizar reconstrucciones multiplanares y tridimensionales facilita la planeacin de intervenciones (figura 1-8). Adicionalmente sirve de gua para la realizacin de biopsias. Actualmente se recomienda en traumas moderados a severos hacer directamente la valoracin inicial con tomografa computarizada sin necesidad de hacer placas de rayos X.
Figura 1-8
15
La resonancia magntica es particularmente til para valorar el contenido del canal raqudeo especialmente el cordn medular en trauma, enfermedades desmielinizantes, infecciones y tumores. Evala adecuadamente los discos intervertebrales, los
ligamentos, el pinzamiento de las races nerviosas y alteraciones congnitas (figura 1-9). Est limitada en la valoracin de las estructuras seas.
El esqueleto axial se relaciona con la cintura escapular y la cintura plvica, segmentos proximales de las extremidades superiores e inferiores respectivamente. En el segmento torcico las vrtebras se articulan con las costillas que articuladas con el esternn forman la reja costal.
El estudio de la columna vertebral involucra el conocimiento de las estructuras seas, articulares y ligamentosas que la hacen un todo estructural y funcional, las cuales deben relacionarse con los elementos contenidos en el canal raqudeo y los msculos involucrados en su movimiento. No se deben olvidar las relaciones articulares con la cabeza sea, las costillas y el coxal.
Son funciones de la columna vertebral: Es el eje del cuerpo (elemento esttico) y el pivote para el movimiento de rotacin y los movimientos de flexin y extensin de la cabeza, el cuello, el trax y la regin lumbar. Proteger al cordn espinal, los nervios raqudeos y las meninges. Es una estructura fundamental para el mantenimiento de la postura y la locomocin.
18
Figura 2-1
Esqueleto humano.
tomografa
Reconstruccin tridimensional del esqueleto humano en computarizadamultidetectores (TCMD), vistas anteroposterior y lateral derecha.
19
C e r v i c a l T o r c i c a L u m b a r S a c r o c o x i s
20
Las vrtebras, los discos intervertebrales y los ligamentos que mantienen las articulaciones hacen de la columna vertebral el esqueleto axial.
La longitud de la columna vertebral es proporcional a la altura del individuo, siendo aproximadamente el 42% de la altura. En un adulto de 1.70 m su longitud ser de 74 cm, de los cuales una cuarta parte la conforman los discos intervertebrales.
En una vista lateral de la columna (figura 2-3), se observan las siguientes curvaturas normales.
Cifosis: curvatura de concavidad anterior; es considerada una curvatura primaria, por observarse desde la vida intrauterina, con la posicin fetal. Se observa en las regiones torcica y sacra.
Lordosis: curvatura de concavidad posterior; es considerada una curvatura secundaria debido a que se forma luego del nacimiento. Se observa en las regiones cervical y lumbar. La primera se empieza a formar a los tres meses de edad, cuando el nio sostiene la cabeza y la segunda luego de los diez y ocho meses de edad cuando el nio comienza a caminar.
21
22
2.2.1Cuerpo
Masa cilndrica que forma la parte anterior de las vrtebras; su tamao, forma y proporciones varan en cada una de las regiones de la columna (Figura 2-4). En el plano transversal, el cuerpo es convexo excepto en su cara posterior donde es cncavo, formando el lmite anterior del agujero vertebral. Presenta orificios para las venas en la cara posterior y laterales, pero el orificio de mayor tamao se encuentra en su cara posterior para el paso de la arterias y la gran vena vertebrobasilar.
2.2.2Arco vertebral
Forma la porcin posterior de las vrtebras (Figura 2-4) y presenta los siguientes accidentes seos.
Pedculos: son barras cortas, gruesas y redondeadas que se proyectan hacia atrs desde el cuerpo. Presentan dos escotaduras, una en su borde superior (con una concavidad poco profunda) y la otra en el borde inferior (con una concavidad mayor).
Lminas: son continuacin de los pedculos, se disponen de manera vertical, dirigindose hacia atrs y a la lnea media, donde se fusionan y continan con la apfisis espinosa. Hacen parte del lmite posterior del agujero vertebral.
Apfisis: son prominencias seas, su base suele ser ms amplia que su vrtice, en cada arco vertebral se observan siete: dos transversas, dos articulares superiores, dos articulares inferiores y una apfisis espinosa.
23
La apfisis espinosa se proyecta hacia atrs, variando progresivamente de tamao, forma y direccin en cada una de las regiones vertebrales.
Las apfisis articulares: (cigapfisis) sobresalen del arco vertebral en la zona de unin de los pedculos con las lminas, presentan una carilla articular cuya orientacin es caracterstica en cada una de las regiones vertebrales. El istmo vertebral
24
(parsinterarticularis) corresponde a un puente seo en el trayecto de una lnea oblicua que une las apfisis articulares superior e inferior. Las apfisis transversas: son dos en cada vrtebra y sobresalen lateralmente. La disposicin de los pedculos, las lminas y la apfisis espinosa completa el lmite posterior del agujero vertebral.
2.2.3Agujero vertebral
Es un espacio delimitado por el cuerpo vertebral en su parte anterior y por el arco vertebral en su parte posterior (Figura 2-4). La superposicin de los agujeros o formenes vertebrales forma el conducto vertebral, que contiene las meninges, el cordn espinal, las races de los nervios raqudeos y vasos sanguneos rodeados de lquido cefalorraqudeo y grasa peritecal.
2.2.4Agujeros intervertebrales
Los agujeros intervertebrales o agujeros de conjuncin, son agujeros que se forman por la superposicin de dos vrtebras y se observan en la cara lateral de la columna vertebral. El lmite anterior est formado por los cuerpos vertebrales y el disco intervertebral, el lmite superior por la escotadura inferior del pedculo de la vrtebra superior, el lmite inferior por la escotadura superior del pedculo de la vrtebra inferior y el lmite posterior por la base de las apfisis articulares.
25
del disco intervertebral es variable, en las distintas regiones de la columna vertebral y en distintas partes del disco. Estructuralmente los discos intervertebrales estn formados por un anillo fibroso (annulusfibrosus) externo y un ncleo (nucleuspulposus) interno (Figura 2-5).Excepto en las porciones ms perifricas donde son irrigados por los vasos sanguneos adyacentes, los discos intervertebrales son avasculares y se nutren por difusin a travs del hueso esponjoso de las superficies adyacentes de las vrtebras. Los discos forman alrededor de un cuarto de la longitud de la columna vertebral.
Las superficies articulares de las articulaciones de los arcos vertebrales, estn formadas por las carillas articulares de las apfisis articulares de las vrtebras adyacentes y
26
presentan una orientacin especfica en cada segmento vertebral, orientacin relacionada con los movimientos a realizar (figura 2-6).
Las articulaciones de los arcos vertebrales son mantenidas por los ligamentos amarillos, supraespinosos, interespinosos e intertransversos que mantienen la relacin armnica entre las vrtebras, conservando la alineacin de las mismas en cada uno de los movimientos de la columna.
Las cpsulas articulares son delgadas y laxas, sujetas a los bordes de las carillas articulares. Las cpsulas en la regin cervical, son ms laxas que en las otras regiones de la columna.
Figura 2-6
Reconstruccin parasagitalde TCMD de columna torcica e imagen axial mostrando las articulaciones interfacetarias (ventana sea).
27
Ligamento longitudinal anterior: es una banda resistente que se extiende desde la porcin basilar del occipital al arco anterior y tubrculo anterior del atlas, descendiendo por la cara anterior de los cuerpos vertebrales desde el axis hasta el sacro, se adhiere a los cuerpos y a los discos intervertebrales.
Ligamento longitudinal posterior: es una banda ms delgada que el ligamento longitudinal anterior, se encuentra dentro del canal raqudeo, en la cara posterior de los cuerpos vertebrales. Se inicia en la cara posterior del cuerpo del axis, como continuacin de la membrana tectoria y se continahasta el sacro. Sus fibras se unen a los discos intervertebrales y a los bordes de los cuerpos vertebrales, a nivel del resto del
cuerpo,estn separadas por la venas vertebrobasilares que drenan a los plexos vertebrales internos anteriores.
El ligamento nucal: es una membrana fibroelstica o tabique intermuscular localizado en la regin cervical (figura 2-7); se extiende desde la protuberancia occipital externa hasta la apfisis espinosa de C7.
28
Ligamentos amarillos: estos ligamentos unen las lminas de las vrtebras adyacentes y se observan mejor desde el interior del conducto raqudeo (Figura 2-8). Son estructuras con predominio de tejido elstico, son anchos y largos en la regin cervical y ms gruesos a medida que se desciende en las regiones torcica y lumbar.
Figura 2-8
Imgenes axiales de TCMD ventana de tejido blando e IRM T1 mostrando el ligamento amarillo a la altura del disco L4-L5.
Ligamentos interespinosos: son ligamentos delgados, unen las apfisis espinosas vecinas, son poco desarrollados en el cuello, estrechos y alargados en la regin torcica y gruesos y cuadrilteros en la regin lumbar.
Ligamentos intertransversos: son ligamentos situados entre las apfisis transversas, comparten este espacio con los msculos intertransversos y algunas fibras de los msculos profundos del dorso.
29
La columna vertebral es el esqueleto del dorso y el eje del cuerpo humano; funciona como un todo, pero posee caractersticas morfolgicas, semiolgicas, iconolgicas y quirrgicas propias de cada regin, haciendo necesario el estudio regional o segmentario de la columna vertebral.
32
3.1.1Cuerpo
El cuerpo de las vrtebras cervicales posee un dimetro transverso mayor que el anteroposterior, la cara anterior es cncava, la posterior casi plana (Figura 3-2). La cara superior presenta en sus extremos, las apfisis semilunares o unciformes que se articulan con unas pequeas escotaduras localizadas en la cara inferior de la vrtebra superior.
Figura 3-2
Tomografa computarizada axial del cuerpo de C4 con ventana para tejido seo y blando.
3.1.2Arco vertebral
Las vrtebras cervicales presentan pedculos cortos, oblicuos hacia atrs y lateralmente con un ngulo aproximado de 45 (Figura 3-2), lo que hace necesarias proyecciones oblicuas de la columna cervical, para observar mejor el arco vertebral, los agujeros de conjuncin y las articulaciones interapofisiarias.
33
Apfisis transversas:Presentan un agujero, el agujero transverso, por donde pasa la arteria vertebral, las venas vertebrales y el plexo nervioso vertebral (nervio de Franois Franck - rama del simptico) (Figura 3-2).
Apfisis espinosas:Inclinadas hacia abajo y atrs, con vrtice bfido (Figura 3-2), en ocasiones se observa un tubrculo en cada vrtice para inserciones musculares o ligamentosas. Figura 3-3RM de cuerpos, arcos y agujeros vertebrales cervicales en T2.
Serie de RM axial T2 de los cuerpos vertebrales C3, C4, C5 y C6, aumento progresivo del tamao de los cuerpos vertebrales con arcos posteriores y morfologa del canal raqudeo.
Apfisis articulares:Como todas las vrtebras, presenta dos apfisis articulares superiores y dos inferiores. Las apfisis superiores presentan carillas articulares
34
orientadas hacia atrs, arriba y ligeramente en direccin medial. Las apfisis inferiores presentan carillas articulares orientadas hacia abajo y adelante. Cada carilla se articula con las carillas de las vrtebras superior e inferior respectivamente (figura 3-3).
3.2Vrtebras atpicas
3.2.1El atlas o vrtebra C1
La primera vrtebra cervical debido a su relacin funcional con la base del crneo y el axis, presenta unas caractersticas morfolgicas importantes. Es un hueso con dos arcos, (anterior y posterior) y dos masas laterales. No posee cuerpo vertebral (Figura 3-4).
Figura 3-4
Cortes axiales en TCMD a la altura de C1 en diferentes niveles de ceflico a caudal, articulacin atlanto-odontoidea.
35
Arco anterior: es ms corto que el posterior (figura 3-4), su cara anterior convexa presenta un tubrculo, el tubrculo anterior del atlas. Su cara posterior cncava,
presenta una carilla articular para la odontoides. Posee dos bordes, superior e inferior, en el superior se inserta la membrana occipito-atloidea anterior.
Arco posterior:presenta una curvatura de concavidad anterior que limita el agujero vertebral, es ms amplio que el arco anterior (figura 3-4). Su cara superior presenta un canal por donde pasan la arteria vertebral y la rama posterior del nervio C1 (suboccipital). La cara posterior presenta un tubrculo en la lnea media, el tubrculo posterior del atlas.
Masas laterales:las apfisis articulares superiores presentan una carilla cncava, la cavidad glenoidea -en forma de suela de zapato- que se articula con los cndilos del occipital. Las apfisis articulares inferiores presentan carillas planas, orientadas hacia abajo, medialmente y algo hacia atrs (figura 3-4).
Apfisis transversas: presentan un agujero para la arteria vertebral y las venas vertebrales y unos tubrculos: anterior y posterior para inserciones musculares y ligamentosas(figura 3-4).
Agujero vertebral: es amplio y en sus bordes laterales se observan las rugosidades donde se inserta el ligamento transverso de la articulacin odontoatloidea (figura 3-4).
36
37
vertebral presenta una superficie redondeada, parecindose a las vrtebras torcicas que la siguen hacia abajo, los agujeros transversos son ms pequeos pues por estos no pasan las arterias vertebrales (figura 3-7).
articulares tienen carillas articulares en un plano oblicuo de 45 (figura 3-1), la carilla articular de la vrtebra superior est orientada hacia abajo y hacia adelante, la carilla de la vrtebra inferior est orientada hacia arriba y hacia atrs(figura 3-8). La columna cervical se caracteriza por presentar articulaciones especficas como las uncovertebrales y las de la unin craneocervical.
38
Articulacin occipitoatloidea: conformada por los cndilos del occipital y las carillas articulares superiores del atlas o cavidades glenoideas, son articulaciones sinoviales condleas.
Articulaciones atloaxoideas laterales:son articulaciones sinoviales planas o artrodias, formadas por las carillas de las apfisis articulares del atlas y las carillas de las apfisis
39
articulares del axis, son superficies planas. Poseen ligamentos accesorios en su parte posterior. Presentan movimientos de deslizamiento, y soportan el peso de la cabeza por medio de las masas laterales del atlas (figura 3-9).
Articulacin atloaxoidea medial u odontoatloidea: es una articulacin sinovial trocoide, las superficies articulares estn formadas por la carilla de arco anterior del atlas y la apfisis odontoides. Est situada dentro del conducto raqudeo. Los ligamentos que estabilizan la articulacin son: el ligamento transverso del atlas, los ligamentos longitudinal superior e inferior que en conjunto, forman el ligamento cruciforme. Realiza movimientos de rotacin (figura 3-9).
Ligamentos entre el axis y el occipital: si observamos la unin craneocervical, como la relacin morfolgica y funcional entre el occipital, el atlas (C1) y el axis (C2) no se pueden olvidar la membrana tectoria, los dos ligamentos alares y el ligamento apical.
3.3.2Articulaciones uncovertebrales
Las superficies articulares estn formadas por las apfisis unciformes de la cara superior de los cuerpos vertebrales y las carillas articulares de la cara inferior en los cuerpos vertebrales de la vrtebra superior (figura 3-10).Son articulaciones sinoviales planas. Se observan entre las vrtebras C3 a C7. Figura 3-10TCMD de las apfisis unciformes y articulaciones uncovertebrales.
TCMD reconstrucciones coronales desde C2 a C5 y reconstruccin tridimensional de las uncovertebrales.
40
En la proyeccin lateral se pueden delimitar las cuatro lneas normales de la columna vertebral (figura 3-11): Lnea vertebral anterior: trazada a lo largo de la cara anterior de los cuerpos vertebrales, desde el tubrculo anterior del atlas. Lnea vertebral posterior: trazada a lo largo de la cara posterior de los cuerpos vertebrales. Limita anteriormente el canal espinal. Lnea espinolaminar: trazada en la base de las apfisis espinosas en su unin con las lminas. Limita posteriormente el canal espinal. Lnea espinosa posterior: trazado a lo largo del vrtice de las apfisis espinosas de las vrtebras C2 a C7. Las lneas deben ser sin interrupciones ni angulaciones.
41
La lnea clivus-odontoidea se traza desde la silla turca a lo largo del clivus y el borde anterior del agujero magno y se prolonga hasta el vrtice de la apfisis odontoides. El espacio retrofarngeo (espacio entre la pared farngea posterior y la cara anteroinferior de C2 debe medir 7mm o menos. El espacio retrotraqueal, distancia desde la pared posterior de la trquea hasta el lado anteroinferior de C6, debe medir 22mm en adultos y 14 mm en nios.
42
La proyeccin lateral de la columna cervical, puede ser tomada en flexin del cuello, la cual nos permite valorar la estabilidad C1-C2, midiendo la distancia atlanto-odontoidea que no debe ser mayor de 3 mm (figuras 3-5 y 3-6); si est aumentado indicara subluxacin atlantoaxial. La proyeccin lateral es til para valorar la porcin inferior de la calota craneal y la subluxacin vertical (impactacin) de la articulacin atlantoaxial y la migracin de la odontoides a travs del foramen magnum (figura 3-11). La proyeccin anteroposterior muestra los cuerpos vertebrales de C3 a C7 y los espacios discales intervertebrales, las apfisis espinosas se ven superpuestas a los cuerpos a manera de lgrimas(figura 3-11) Las proyecciones especiales en flexin y extensin permiten establecer alteraciones de la alineacin y su estabilidad (figura 3-12); deben evitarse en pacientes con sospecha de lesin en la unin crneo cervical o atlanto-odontoidea (ej: pacientes con artritis reumatoidea).
La proyeccin de boca abiertase hace pidindole al paciente que abra y cierre la boca, ese movimiento evita que la imagen de la mandbula se sobreponga a lasestructuras de la columna, puede hacerse como examen de rutina sobre todo si se desea observar las
43
vertebras C1 y C2, las articulaciones atlantoaxiales, la apfisis odontoides y los espacios laterales entre la odontoides y las masas laterales de C1 (figura 3-5). Las radiografas en proyeccin oblicua de la columna cervical permiten visualizar los pedculos, agujeros intervertebrales, las articulacionesuncovertebrales y
44
El axis (C2) es la vrtebra de mayor tamao en la regin cervical, en las imgenes axiales y coronales se observa la apfisis odontoides. El canal espinal es amplio, las lminas y los pedculos son gruesos, las apfisis transversas presentan el agujero transverso para la arteria y venas vertebrales y la apfisis espinosa es bfida. Las carillas articulares inferiores (CAI) se orientan medial y ventralmente.En las vrtebras cervicales C3 a C7 observamos que el dimetro anteroposterior del cuerpo vertebral aumenta progresivamente hasta C7, tienen forma oval y presentan en su cara superior las apfisis unciformes. El disco intervertebral cervical tiene un dimetro transversal ms pequeo que el del cuerpo vertebral y es ms grueso en la parte ventral que en la dorsal, contribuyendo a la formacin de la lordosis cervical.El canal vertebral es de forma triangular y amplio, las carillas articulares superiores (CAS) estn orientadas en direccin dorsal, craneal y medial. Las carillas articulares inferiores (CAI) se orientan en direccin ventral, caudal y lateral. Las apfisis transversas contienen los agujeros transversos, los cuales se observan con facilidad de C2 a C6, en C7 son pequeos, pueden faltar o ser mltiples. C7 tambin se caracteriza por tener una apfisis espinosa larga. El ligamento longitudinal posterior (LLP) y los ligamentos amarillos se ven con frecuencia en la TC axial.El dimetro del cordn espinal aumenta entre C5 y T1, es de forma elptica, las races nerviosas se observan si se inyecta medio de contraste y se sitan en las porciones inferiores de agujero intervertebral antes de unirse a formar el nervio raqudeo. Figura 3-16TCMDreconstruccin sagitaly parasagitalde columna cervical.
TCMD reconstruccionesparasagital derecha, sagital y parasagital izquierda.
45
46
3.6Resonancia magntica
La Resonancia Magntica (RM) ha llegado a ser la modalidad de imagen ms efectiva para evaluar la columna cervical, incluye la evaluacin del cordn medular, el canal y su contenido, las lesiones vasculares, metastsicas y el compromiso radicular. Por la
calidad de su imagen y su capacidad multiplanar, permite el estudio del paciente politraumatizado sin moverlo, obteniendo imgenes de estructuras que con la radiologa convencional y la tomografa no se podan estudiar. Su alta resolucin fuera de permitir la observacin del tejido seo, los tejidos blandos y el cordn espinal, permiteidentificar el edema, pequeas hemorragias dentro del cordn espinal, ligamentos y patologa extradural.
En resonancia las imgenes se adquieren en secuencia espn eco, rutinariamente en los ejes sagital y axial, en algunas ocasiones imgenes coronales, particularmente para lavaloracin de la escoliosis y de las alteraciones en la segmentacin de los cuerpos vertebrales. Las series de imgenes sagitales sonpotenciadasen T1, T2 y STIR (T2 con supresin grasa) (figura 3-18). Las series axiales rutinariamente incluyen una serie T2 en secuencia eco gradiente para identificar mejor el cordn medular y su contenido, en secuencia espn eco una serie T1 (figura 3-19),y ocasionalmente una serie T2.
47
Las series sagitales en STIR permiten identificar ms fcilmente el edema seo que las series en T1 y T2.
Las series sagitales permiten observar la curvatura, alineacin e integridad de la columna cervical, los discos intervertebrales y el tamao del canal espinal, las parasagitales permiten identificar las carillas articulares interapofisiarias y los ligamentos. En las
imgenes axiales se observa la morfologa de los cuerpos, la amplitud del canal, los arcos posteriores, el cordn medular, los agujeros de conjugacin, las races nerviosas, los discos intervertebrales y los tejidos blandos perivertebrales.
4.1.2Arco vertebral
Las lminas son cuadrilteras y casi verticales. Las apfisis transversas se originan a nivel de la unin de los pedculos y lminas, presentan en su cara anterior unas carillas ovales, las carillas costales, que se articulan con el tubrculo de la costilla correspondiente. Las apfisis espinosas son alargadas y se dirigen hacia abajo y atrs. Las apfisis articulares tienen una orientacin coronal, presentan carillas articulares casi planas, las superiores orientadas hacia atrs, ligeramente hacia afuera y arriba y, las inferiores orientadas hacia adelante y ligeramente hacia la lnea media y abajo.
50
51
52
53
54
55
En un corte sagital se puede observar la cifosis torcica, la alineacin, altura e intensidad de seal de los cuerpos vertebrales, la altura, intensidad de seal y alineacin de los discos intervertebrales, los ligamentos longitudinales y los ligamentos amarillos, el dimetro anteroposterior del canal espinal y el tamao y posicin del cordn espinal. En un plano parasagitalse observan los pedculos, las apfisis o procesos articulares superiores e inferiores, y el agujero intervertebral con las races de los nervios raqudeos.
56
Las imgenes axiales muestran los cuerpos vertebrales, los discos intervertebrales, la relacin de los espacios de los discos intervertebrales con el saco tecal, los pedculos, las apfisis o procesos articulares superiores e inferiores, el agujero intervertebral con las races nerviosas (en T1 se observan las races nerviosas, rodeadas por grasa),la apfisis o procesos transversos y espinosos y las articulaciones costovertebrales.
presentan carillas articulares ligeramente cncavas, que miran atrs y medialmente, estas apfisis presentan en su borde una formacin redondeada, el tubrculo mamilar. Las apfisis inferiores presentan carillas convexas que miran hacia adelante y lateralmente (figura 5-1).
58
59
60
Figura 5-4
En la proyeccin anteroposterior se observan los pedculos como estructuras ovales, simtricas a igual distancia del borde del cuerpo vertebral, la distancia interpeduncular se va incrementando de L1 a L5 (figura 5-3) y no debe ser menor de 15mm, pues se estara observando un canal lumbar estrecho. En la columna lumbar baja es frecuente ver arcos vertebrales separados en la lnea media, unos 2 - 3 mm, pero estn unidos por cartlago, lo cual se puede considerar como normal. Tambin se observan las apfisis o procesos transversos y espinosos. La proyeccin lateral permite valorar la altura y alineacin de los cuerpos vertebrales, los discos intervertebrales y el grado de lordosis (figura 5-3). Los espacios vertebrales se ven ms amplios adelante que atrs y se hacen ms altos distalmente, siendo L4 -L5 el mayor, el espacio L5 - S1 es menor que el anterior. En la proyeccin lateral tambin se deben identificar los agujeros intervertebrales o agujeros de conjuncin. El dimetro anteroposterior del canal raqudeo, es el espacio entre la cara posterior del cuerpo vertebral y el ngulo espinolaminar y no debe ser menor de 12mm, porque estaramos en presencia de un canal lumbar estrecho. El receso lateral es el espacio situado entre la apfisis articular superior, el pedculo, el cuerpo y el disco intervertebral, su importancia radica en que all se encuentra la raz posterior y el ganglio de la raz dorsal del segmento medular correspondiente.
61
En la columna lumbar tambin se puede observar la densidad sea, cuando est aumentada se denomina osteoesclerotica u osteoblstica y la zona con disminucin de la densidad sea se llama osteopnica. Las proyecciones oblicuas de la columna lumbar se realizan a ambos lados, derecho e izquierdo, con un giro de 45. Esta es la proyeccin donde se observa la imagen del perro escocs, formado por los siguientes accidentes seos, la nariz (apfisis transversa), el pedculo (el ojo), la apfisis articular superior (la oreja), la apfisis articular inferior (la pierna), la parsinterarticularis (el cuello) y la lmina (la espalda). Esta proyeccin se utiliza para observar fracturas en la parsinterarticularis que no se observan claramente en las otras proyecciones. Figura 5-5 Radiografa oblicua de la columna lumbar detalle de perro escoces.
Proyeccin oblicua derecha,mostrando el perro escoces y lisis con el collar del perro.
62
63
A nivel lumbar las races nerviosas atraviesan el agujero de conjuncin por la parte superior, inmediatamente por debajo del pedculo (figura 5-7). En la TC se observa un saco tecal de forma oval; el cono medular en un adulto se identifica frecuentemente a nivel T12-L1 pero puede encontrarse en regiones tan caudales como L2. Tambin se observan las races nerviosas de la cola de caballo. La TC lumbar tambin muestra entre lmina y lmina, los ligamentos amarillos y en la cara posterior de los cuerpos vertebrales el LLP y las venas vertebrales con densidad de tejidos blandos. Figura5-7 TCMD reconstrucciones sagitales.
Reconstrucciones sagitales, parasagital derecha, sagital y parasagital izquierda mostrando detalles de las facetas articulares, apfisis espinosa, pedculos, agujeros de conjugacin y el canal raqudeo.
64
posterior, los pedculos que se dirigen posterolateralmente del cuerpo vertebral delimitando el agujero vertebral, las apfisis transversas, las apfisis articulares superiores con su faceta articular cncava y su articulacin con la apfisis articular inferior.Se observan tambin los recesos laterales, el saco tecal con el LCR y la cauda equina, los recesos laterales y el agujero intervertebral con las races de los nervios raqudeos y el ganglio de la raz dorsal (figura 5-9 y 5-10).
Figura 5-8
Figura 5-9
Secuencia espn eco en T1 y T2 a la altura de los agujeros de conjugacin mostrando el ganglio de la raz dorsal.
65
El la proyeccin sagital se observa la lordosis lumbar, la alineacin, altura e intensidad de seal de los cuerpos vertebrales, uniformidad, altura e intensidad de seal de los discos intervertebrales, el dimetro del canal raqudeo, el nivel del cono medular y el saco tecal. En la proyeccin parasagital se observan los cuerpos vertebrales, los discos, los pedculos, las apfisis o procesos articulares superiores e inferiores y los ligamentos amarillos.Tambin se observan los agujeros intervertebrales que en su porcin superior contienen las races nerviosas y el ganglio de la raz dorsal de los nervios raqudeos correspondientes, las apfisis o procesos articulares superiores e inferiores y los ligamentos amarillos.
Figura 5-10
Secuencia espn eco en T1, T2 y STIR mostrando el saco tecal, cono medular, la cauda equina, los cuerpos y discos intervertebrales.
68
Base En la base se observa la cara superior de S1, con su cuerpo, de dimetro transverso mayor que el anteroposterior. Su borde anterior es ms evidente, y se denomina el promontorio sacro. El agujero vertebral es triangular. Las apfisis articulares poseen carillas articulares orientadas hacia atrs y hacia la lnea media.A cada lado del cuerpo de S1 se observan las escotaduras sacras. Cara anterior o plvica Es una superficie cncava orientada hacia adelante y abajo. Posee cuatro pares de orificios, los agujeros sacros anteriores, acompaados de canales por donde pasan las ramas anteriores o ventrales de los nervios sacros. Tambin presenta la superficie anterior de los cuerpos vertebrales fusionados y las lneas transversas formadas por los remanentes de los discos intervertebrales. Cara posterior o dorsal Es una superficie convexa e irregular donde se observan unas crestas, que no son otra cosa que la fusin de las apfisis de las vrtebras sacras. La cresta sacra media, formada por la fusin de las apfisis espinosas, la cresta sacra intermedia formada por la fusin de las apfisis articulares y la cresta sacra lateral formada por la fusin de las apfisis transversas. La cresta sacra media entre la cuarta y quinta vrtebras sacras presentan un hiato, el hiato sacro, debido a la falta de fusin de las lminas de L5. Lateral a la cresta sacra media se observan los agujeros sacros posteriores por donde pasan las ramas posteriores de los nervios sacros. El conducto sacro, es de forma triangular y se estrecha y aplana progresivamente hacia abajo hasta llegar al hiato sacro, delimitado por las astas del sacro.
6.1.1Tomografa
Transicin unin lumbosacra La transicin lumbosacra usualmente tiene una inclinacin de 10 a 20 grados, los discos intervertebrales tienen forma arrionada de concavidad posterior y son ms altos en la parte anterior que en la posterior, formando la lordosis lumbar. La presencia de vertebra transicional lumbosacra, ocurre en un 5% al 7% de la poblacin y la sacralizacin de L5 es tan frecuente como la lumbarizacin de S1. La espina bfida oculta es dos veces ms comn en hombres que en mujeres y se localiza ms frecuentemente en S1.
69
En una TC axial del sacro se puede observar el cuerpo de S1, con el promontorio, las alas del sacro y su articulacin con el iliaco y el canal sacro.
Figura 6-2
Cortes axiales en S1 y S4, reconstruccin tridimensional del sacro en coronal y reconstruccin sagital de la unin lumbosacra.
Al hacer reconstrucciones coronales multiplanares de una TC axial se observan los otros cuerpos vertebrales (S2 a S5) y los agujeros sacros. En la imagen de la reconstruccin sagital se observa la articulacin L5-S1, el promontorio, los dems cuerpos vertebrales y el canal sacro, delimitado posteriormente por la cresta sacra media.
6.1.2 Resonancia
En un T1 se observa la snfisis L5-S1, los esbozos articulares a nivel de las otras vrtebras sacras fusionadas, las alas del sacro y su articulacin con el iliaco, los agujeros sacros anteriores y la emergencia de las ramas anteriores de los nervios sacros.
70
Figura 6-3
Figura 6-4
6.2. Cccix
El cccix es un hueso de forma triangular, se forma por la unin de cuatro o cinco esbozos vertebrales. El extremo superior es ms amplio y su cara superior se articula con el vrtice del sacro. La cara anterior es ligeramente cncava, presenta las lneas de fusin de los elementos vertebrales. La cara posterior es ligeramente convexa, presenta dos prominencias, las astas del cccix, que se relacionan con las astas del sacro delimitando el hiato sacro. En la cara lateral de la vrtebra Cc1 se observan dos prominencias que corresponden a los vestigios de las apfisis transversas.
Lecturas recomendadas
1. NAIDICH, Thomas P., CASTILLO Mauricio, CHA Soonmee, et all. Imaging of the spine. Philadelphia, ELSEVIER Saunders, 2011. Cap.1, pag.3 -21. Cap 3, pag. 45 - 73
2. GRUMME Thomas, KLUGE Wolfgang, KRETZSCHMAR Konrad, et all. Cerebral and Spinal Computed Tomography. Third edition.BerlnWienBlackwell Science. Cap. 16 ,pag 229 - 236
3. FIROZNIA Hossein, GOLIMBU Cornelio N., RAFFI Mahvash, et all. Imgenes por RM y TC del sistema musculoesqueltico, 1 edicin. MOSBY, 1993 Cap. I, pag 3 - 56.
4. GREENSPAN, Adam, Radiologa en ortopedia. MARBAN, 2000.Cap. 2 pag.31-43. Cap. 10 pag 272-326
5.KRICUN Morrison, Imaging Modalities in Spinal Disorders, W.B. Saunders Company. 1988. Cap.2, pag. 20 - 42
6.
WILLIAMS,
Peter
L.,
WARWICK,
Roger,
GRAY
ANATOMIA.
Churchill
7. DRAKE, RICHARD L.,VOGL, A Wayne, MITCHELL, Adam W. M. GRAY Anatomaparaestudiantes. ELSEVIER churchill- Livingstone. 2010. Barcelona, Espaa. Cap. 2, Pag 55 - 86.
8.
LATARJET
Michel,
RUIZ
LIARD,
Alfredo.
Anatoma
Humana.
edicin.
Panamericana 2009. Cap. 4 pag. 27-44, Cap. 5 pag. 45 -51, Cap. 6, pag. 52 -58.
72
Cassandra, Nomenclatura
Anatmica Internacional. Panamericana. 1998. Mxico D. F. Pag. 24, 25, 26. Lecturas recomendadas 10.Grams et al. Comparison of spinal anatomy between 3-Tesla MRI and CTmyelography under healthy and pathological conditions. SurgRadiolAnat (2010) vol. 32 (6) pp. 581-5
11. Easter et al. Cervical Spine Injuries in Children, Part I: Mechanism of Injury, Clinical Presentation, and Imaging. The Journal of emergency medicine (2010) pp.
12. Kantelhardt et al. Intra-osseous ultrasound for pedicle screw positioning in the subaxial cervical spine: an experimental study. ActaNeurochir (Wien) (2010) vol. 152 (4) pp. 655-61
13. Chin et al. Real-time ultrasound-guided spinal anesthesia in patients with a challenging spinal anatomy: two case reports. ActaAnaesthesiolScand (2010) vol. 54 (2) pp. 252-5
14. Janssen et al. The role of posteriorly directed shear loads acting on a pre-rotated growing spine: a hypothesis on the pathogenesis of idiopathic scoliosis. Stud Health Technol Inform (2010) vol. 158 pp. 112-7
15. Pahwa et al. Segmental spinal dysgenesis: a rare malformation of the spinal cord. Neurol India (2010) vol. 58 (2) pp. 334-5
16. Boo y Hogg. How's your disk? Illustrative glossary of degenerative disk lesions using standardized lexicon. CurrProblDiagnRadiol (2010) vol. 39 (3) pp. 118-24
17. Hanson et al. Sagittal whole-spine magnetic resonance imaging in 750 consecutive outpatients: accurate determination of the number of lumbar vertebral bodies. J Neurosurg Spine (2010) vol. 12 (1) pp. 47-55
Lecturas recomendadas
73
18. Ruiz Santiago et al. [Plain-film radiography in the study of spinal pain]. Radiologia (2010) vol. 52 (2) pp. 126-37
19. Lee et al. The anatomy of the thoracic spinal canal in different postures: a magnetic resonance imaging investigation. RegAnesth Pain Med (2010) vol. 35 (4) pp. 364-9
20. Bledsoe et al. Accuracy of upper thoracic pedicle screw placement using threedimensional image guidance. Spine J (2009) vol. 9 (10) pp. 817-21
21. Stradiotti et al. Metal-related artifacts in instrumented spine. Techniques for reducing artifacts in CT and MRI: state of the art. Eur Spine J (2009) vol. 18 Suppl 1 pp. 102-8
22.Lurie et al. Magnetic Resonance Imaging Interpretation in Patients With Symptomatic Lumbar Spine Disc Herniations: Comparison of Clinician and Radiologist Readings. Spine (2009) vol. 34 (7) pp. 701
23. Bartynski. Clinical, anatomic, and imaging correlation in spine-related pain: the essential elements. Tech VascIntervRadiol (2009) vol. 12 (1) pp. 2-10 24. Peng et al. Vertebral artery injury in cervical spine surgery: anatomical considerations, management, and preventive measures. Spine J (2009) vol. 9 (1) pp. 70-6
25.
OBrien
Bui-Mansfield.
Costovertebral
fracture
dislocations:
important
radiographically difficult diagnosis. J Comput Assist Tomogr (2009) vol. 33 (5) pp. 748-51
26. Flarity y Ramirez. Introduction to reading and clearing cervical spines for advanced practice nurses, Part I. AdvEmergNurs J (2009) vol. 31 (2) pp. 101-14; quiz 115-6
27. Kern y Lee. A rare anatomical variation of the C7 pedicle and intraspinal course of the C7nerve root. J ClinNeurosci (2008) vol. 15 (10) pp. 1146-8
28.Heary y Madhavan. The history of spinal deformity. Neurosurgery (2008) vol. 63 (3 Suppl) pp. 5-15
74
29. Rao et al. Computerized tomographic morphometric analysis of subaxial cervical spine pedicles in young asymptomatic volunteers. J Bone Joint SurgAm(2008) vol. 90 (9) pp. 1914-21
30. Modic y Ross. Lumbar degenerative disk disease. Radiology (2007) vol. 245 (1) pp. 43-61
31. Cargill et al. Three-dimensional lumbar spine postures measured by magnetic resonance imaging reconstruction. Spine (2007) vol. 32 (11) pp. 1242-8
32. Ly. Systematic approach to interpretation of the lumbar spine MR imaging examination.MagnReson Imaging Clin N Am (2007) vol. 15 (2) pp. 155-66, v
33. Chakraverty et al. Which spinal levels are identified by palpation of the iliac crests and the posterior superior iliac spines?. J Anat (2007) vol. 210 (2) pp. 232-6
34. Miller et al. Sectional neuroanatomy of the lower thoracic spine and chest. J Comput Assist Tomogr (2007) vol. 31 (1) pp. 160-4
35. Lee et al. The anatomy of the thoracic spinal canal investigated with magnetic resonance imaging (MRI). ActaAnaesthesiolBelg (2007) vol. 58 (3) pp. 163-7
36. Fettes et al. Effect of spinal flexion on the conusmedullaris: a case series using magnetic resonance imaging. Anaesthesia (2006) vol. 61 (6) pp. 521-3
37. Yuan et al. Anatomy of the percutaneous presacral space for a novel fusion technique. J Spinal Disord Tech (2006) vol. 19 (4) pp. 237-41
38. Holmaas et al. Identification of thoracic intervertebral spaces by means of surface anatomy: a magnetic resonance imaging study. ActaAnaesthesiolScand (2006) vol. 50 (3) pp. 368-73
Lecturas recomendadas
75
39. Zhang y Sucato. Regional differences in anatomical landmarks for placing anterior instrumentation of the thoracic spine in both normal patients and patients with adolescent idiopathic scoliosis. Spine (2006) vol. 31 (2) pp. 183-9
40. Shen et al. Morphologic analysis of normal human lumbar dorsal root ganglion by 3D MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol (2006) vol. 27 (10) pp. 2098-103