CURSO DE MARCAPASOS INTRODUCCION Estimulacion Monocameral El desarrollo de los marcapasos constituye una de las mejores herramientas de que dispone

el cardilogo para el control y tratamiento de los Bloqueos Cardiacos, Taquiarritmias y prevencin de la Muerte sbita. El desarrollo de los mismos ha sido tan rpido que su control y puesta al da va reservndose cada vez ms a grupos especializados en su implantacin y sobre todo su seguimiento. Debido a la amplia variedad de los mismos es muy difcil conocer todos los modelos que surgen y sus caractersticas peculiares por lo que el hacer un poco de historia y exponer los hechos bsicos tiene un gran inters. Tendramos que remontarnos al vaso de Leiden, la pila voltaica, el tubo de vaco, y los osciladores desarrollados entre 1910 y 1915 para hacer una historia completa pero seria realmente prolijo por lo que mencionare solo hechos muy destacados de la misma . En 1774 Aldini reanimo a un nio, mediante estimulacin precordial intermitente, Nysten hizo sus observaciones sobre decapitados durante la Revolucin Francesa. Walhse en 1862 y despus Duchenne, utilizaron la electroestimulacin.. MacWilliam ya en el siglo XX trabajo en el mismo tema hasta el final de 1 Guerra Mundial, utilizando palas embebidas en suero fisiolgico. Albert Hyman en 1932 utiliza el primer marcapasos artificial y despus Mark C. Lidwill, Bigelow, Callaghan, Zoll y Furman contribuyeron al desarrollo de circuitos y catteres, as como distintas vas de implantacin. La introduccin del transistor semiconductor en 1948 hizo posible el desarrollo de un marcapasos implantable Los primeros marcapasos iban en un carrito y el paciente estaba conectado a la corriente mediante un cable de 50 m.. Ake Senning y Rune Elmqvist aplicaron un generador de pulso de tamao muy reducido que fue implantado en el ao 1958 directamente al miocardio mediante dos electrodos en el ventrculo izquierdo con batera de nquel cadmio recargable y se situado en la cavidad abdominal. Otros muchos investigadores colaboraron en los trabajos para conseguir un marcapasos que funcionara a largo plazo pero fue Samuel Hunter el primero en conseguirlo con un marcapasos miocrdico bipolar. Despus los desarrollos han sido vertiginosos y la unin de ingenieros, electrofisiologos y fabricantes ha hecho posible el panorama actual. Hoy da los marcapasos han ampliado sus indicaciones, Bloqueos, Taquiarritmias, Apnea del sueo y cada vez mas fisiolgicos intentando simular la respuesta normal. El ltimo avance ha sido el de los desfibriladores automticos implantables y finalmente el uso de marcapasos tricamerales para el tratamiento de la Insuficiencia cardiaca que han hecho de estos dispositivos una teraputica comn en unin de las farmacolgicas. La casa de marcapsos ST. Jud ha tennido la ambilidad de facilitarnos una iconografia para un curso demarcapasos.El curso es muy bsico y pretende solamente dar una idea general de los mismos, esperando que

sea til a todos los que consulten el mismo. Espero que los temas sean utiles para los compaeros/as de la Seccion de Cardiologia Extrahospitalaria. Capitulo 1 Tratamiento Elctrico de los Trastornos del Ritmo Cardiaco Los marcapasos son sistemas electrnicos que al producir estmulos elctricos activan el miocardio y de esta forma mantienen el ritmo cardiaco de la manera ms fisiolgica posible haciendo que el ventrculo provoque la sstole. Los marcapasos pueden ser temporales o definitivos. Los temporales se ponen en situaciones de urgencia o como paso previo al marcapasos definitivo o bien como tratamiento en bradiarritmias transitorias provocadas por crisis isquemicas agudas por ejemplo o bien por frmacos.. El marcapasos definitivo se implanta ante una situacin permanente de riesgo del paciente y de acuerdo con las indicaciones de las Guas Clnicas. Se ha llegado al acuerdo internacional de identificar el tipo de marcapasos con la siguiente nomenclatura - Primera letra , identifica cmara estimulada ( aurcula ventrculo o ambos) - Segunda letra, identifica cmara sensada - Tercera letra, respuesta a la seal percibida I= Inhibicin del marcapasos; T= Desencadena la funcin del marcapasos. - Cuarta y quinta letras indican si es programable, posee regulador de frecuencia, o dispone de funciones especiales tales como antitaquicardia. Clasificacin de la NASPE y de la BPEG IV II III PROGRAMACION CAMARA RESPUESTA RESPUESTA SENSADA SENSADO FRECUENCIA 0 A V D S 0 I T D(I+D) 0 R P M C

I CAMARA ESTIMULADA 0 A V D S

V FUNCION ANTITAQUICARDIA 0 P S D(P+S)

NASPE : North American Society of Pacing and Electrophisiology BPEG : British Pacing and Electrophisiology Group 0= Ninguna A= Auricular V= Ventricular D= Dual R= Respuesta frecuencia P= Programacion simple funcin antitaquicardia en V S= Shock en V; en I y II Monocameral M= Multiprogramable C= Comunicacin Esta clasificacin esta anticuada dado el avance vertiginoso de los marcapasos ,precisndose una nueva nomenclatura. En prximos captulos hablaremos de los distintos modos y clases de marcapasos; en este tema vamos a ver especficamente los generadores., conexiones y circuitos as como los cables y electrodos. SISTEMAS DE ESTIMULACION El generador de impulsos y los catteres constituyen el sistema bsico de estimulacin. Con frecuencia nos olvidamos de que tenemos una maquina que requiere comprensin de su fsica y funcionamiento para adaptarlo a nuestras necesidades segn modelos.

Los generadores de impulsos han ido variando de tamao y forma a lo largo del tiempo, pero el esquema bsico actual consiste en , generador de impulsos electrodos catter y el programador. Los circuitos se han ido haciendo cada vez ms complejos

Pero adems del generador de impulsos con el oscilador y los distintos sistemas electrnicos que se han desarrollado a lo largo del tiempo, lo que ha hecho de ellos unos sistemas prcticos y extensamente difundidos ha sido la duracin de las bateras de las que se muestran aqu histricamente diversos ejemplos.

La clula de mercurio- zinc fue desarrollada en 1947, y se implanto por primera vez en 1960 tenia una duracin superior a la de nquel aluminio recargable que en la prctica solo alcanzaba los dos aos de edad y tena problemas de fallos prematuros debido a su electrolito lquido corrosivo tenindose que cargar semanalmente. Un desarrollo posterior introdujo la batera nuclear, con una vida media estimada de 25-30 aos de edad. Se implanto en Francia por primera vez en 1970. Aunque estos marcapasos tienen una tasa de supervivencia acumulada

ms alta de entre todas las fuentes de energa se ha limitado su uso. Los problemas principales son

- Posibles lesiones por radiaciones, tanto en el paciente como en otras personas - Posibilidad de contaminacin radioactiva si se rompieran las capsulas selladas hermticamente. Las clulas a base de Litio, son las que se utilizan hoy de forma general pareciendo ser las de mas larga vida las de litiosulfuro cuprico. En el capitulo de proteccin de los circuitos se han probado diversas opciones Finalmente el triunfador ha sido la carcasa de titanio por las siguientes cualidades.

La conexin de los electrodos tambin se ha desarrollado con el tiempo para evitar fugas y roturas de los mismos en las conexiones con el generador,.

El circuito bsico de un generador consta de : - Amplificador de sensado - Circuito lgico - Circuito de comunicacin , conectado con el anterior - Circuito de salida conectado tambin con el circuito lgico y el cable

El Amplificador de sensado consta de proteccin contra desfibrilacion, filtros, amplificadores y comparador.

La seal de entrada por el amplificador de sensado llega al circuito lgico, compuesto por osciladores, controlador y marcapasos, estando conectado el controlador al circuito de comunicacin. El Circuito de comunicacin lleva un sistema de telemetra que le permite la variacin a travs del mismo de los parmetros del marcapasos como puede apreciarse en las figuras adjuntas. Se ha creado todo una terminologa en el caso de los marcapasos para definir sus distintas funciones tanto de sensado como de activacin y es un vocabulario que precisamos conocer. UMBRAL : Amplitud mnima del estimulo con una determinada anchura del impulso necesaria para conseguir la despolarizacin miocrdica ( es decir, la captura) fuera del periodo refractario del corazn. IMPEDANCIA : Suma de todas las fuerzas que se oponen al flujo de corriente en un circuito elctrico. En los marcapasos esta determinada por la resistencia de las derivaciones, del tejido entre los electrodos y de las interfases electrodos tejidos. DETECCION : Amplitud pico a pico (en mV) de la seal intracardiaca, P o R.

RAPIDEZ DE CAMBIO : Cambio del voltaje del Electrograma intracardiaco a lo largo del tiempo (dv/dt) SENSIBILIDAD :Nivel en mV que debe de superar un electrograma intracavitario para ser detectado por el marcapasos. HISTERESIS DE FRECUENCIA : Retraso del comienzo de la activacion ventricular para conservar la activacion y la contraccin fisiolgicas normales. HISTERESIS AV : Bsqueda automtica de eventos ventriculares espontneos durante un intervalo AV prolongado. Si hay sucesos ventriculares espontneos, el intervalo AV permanece prolongado para conservar la conduccin AV intrnseca. Este glosario contiene trminos que vamos a usar frecuentemente y que se desarrollaran en toda su significacin a lo largo de los Capitulos siguientes. En el prximo se expondrn los diversos modos de marcapasos y los distintos tipos de electrodos. Capitulo 2 TECNOLOGIA DE LOS ELECTRODOS Y SU CONEXIN A LOS MARCAPASOS El marcapasos se conecta al paciente a travs de un cable electrodo complejo, que se ha ido perfeccionando a lo largo de los aos Es un simple cable? En absoluto, su complejidad queda de manifiesto en la siguiente figura

Dentro del mismo podemos distinguir distintos componentes Componentes Unipolar Vs. Bipolar Materiales Electrodo Mecanismos de Fijacin Aislante del cable Conectores de los Cables Conectores / Cabezales de los Marcapasos En una primera fase los electrodos se conectaban al epicardio, hoy sonpreferentemente endocardicos.

El catter del marcapasos lleva un elemento de fijacin, un electrodo y un elemento de conexin al marcapasos. Estos elementos han ido variando con el tiempo mejorando sus materiales. Hablaremos por tanto de los siguientes puntos Construccin Conceptos Bsicos Ventajas y Desventajas Bsicamente se emplean electrodos unipolares y bipolares, cada uno de ellos con sus ventajas y desventajas Unipolares Estarn constituidos por: Una Espiral de alambre Tendr varios hilos Tri-filar, Tetra-filar, 5 filar, etc. Una capa de Aislante

La estimulacin se realiza en el endocardio y tiene la ventaja de presentar en el ECG de superficie una gran espicula que hace fcil su identificacin, Los electrodos unipolares, debido a su menor calibre, pueden resultar ms fcilmente manejables a travs de una vena fina. Sin embargo, el efecto antena creado por la separacin del electrodo negativo situado en el pex del corazn y el electrodo indiferente a nivel de la carcasa del generador hacen a este sistema ms vulnerable a las interferencias externas pudiendo detectar miopotenciales que lleven a la inhibicin del marcapasos. Tambin es necesario que este en el bolsillo creado para el marcapasos, dado que fuera de este no funciona.. Otro inconveniente es que si se implanta un DAI este puede interpretar errneamente las espiculas del marcapasos como ondas R. y por tanto no se pueden utilizar conjuntamente con un Desfibrilador implantable.

Con el sensado sucede lo mismo, la ventaja que supone un mejor seal, tiene tambin los inconvenientes antes citados.

Otros proble mas pueden ser, la reconfiguracion del bolsillo al utilizar un dispositivo ms pequeo que el inicial y alteraciones en el mismo por la existencia de aire trombos que impiden su funcionamiento.

Como se puede ver en la diapositiva el electrodo bipolar es ms complejo y menos manejable

El aislante suele ser de silicona o poliuretano. El poliuretano es ms resistente al corte y ms rgido, permitiendo dimetros menores, sin embargo tiene el inconveniente de degradarse a medio-largo plazo en contacto con los tejidos biolgicos. En la actualidad los electrodos tienen un rea reducida de estimulacin para mantener una mayor impedancia y obtener mayor densidad de corriente. Algunos estn dotados de un sistema de liberacin de esteroides para reducir la fibrosis en la interfase endocardio-electrodo, evitando la elevacin crnica del umbral de estimulacin, permitiendo as estimular crnicamente con bajos voltajes y ahorrar energa Las ventajas del bipolar es la no necesidad de estimulacin del bolsillo, tiene el inconveniente de un estimulo muy pequeo detectable en el ECG de superficie El sensado tambin ofrece diferencias Menos susceptibles a inhibicin por miopotenciales, EMI y sensado de campo lejano. Puede no detectar algunas PVCs si el foco es perpendicular a los polos + y - Un resumen de las caractersticas de ambos puede apreciarse en las siguientes imagenes

Electro dos Materiales Polarizacin Impedancia Umbrales de Estimulacin Esteroides Materiales que no sean susceptibles a la corrosin ni la degradacin. El Platino y sus aleaciones son los ms ampliamente utilizados actualmente Titano cubierto de Platino-Iridio (St. Jude) Aleacin de Platino y Platino Platinizado (Medtronic) Platino-Iridio (Guidant, Biotronik) Materiales antiguos Elgiloy Una aleacin de cobalto, hierro, cromo-molibdeno, nquel y manganeso Acero Inoxidable Polarizacin/Post Potencial

La concentracin de iones sobre o cerca del electrodo despus del estmulo del marcapasos

Como puede deducirse el electrodo del marcapasos ha sufrido grandes modificaciones hasta la actualidad y hoy en da puede decirse que el electrodo ideal es aquel que rene las siguientes condiciones: muy flexible, por tanto crea poca presin sobre el corazn; muy fino, por tanto puede ser canalizado (cateterizado) por una vena muy pequea, sin ocasionar la trombosis de la vena; tienen un cabezal muy pequeo, creando poca agresin dentro del miocardio; tiene muy poca resistencia, l mismo, dentro del cable, por lo que se perder muy poca energa al mandar la corriente desde el marcapasos hasta la punta; y por ltimo que la punta sea biocompatible y con baja polarizacin, lo que provoca menos inflamacin en el corazn. Impedancia La Impedancia se define como la suma de todas las fuerzas que se oponen al flujo de corriente en un circuito elctrico Varios factores contribuyen a la Impedancia Resistencia del conductor El tejido entre los electrodos La interfase electrodo tejido

 Rango Normal 300 a 1500 ohmios Cables de Alta Impedancia Cables construidos con conductores de resistencia ms alta La Impedancia puede llegar al rango de los 2000 ohmios Su ventaja es un menor drenaje de corriente de la batera Ley de Ohm Por tanto la superficie del electrodo y su tamao sern muy importantes a la hora de conseguir los mejores resultados.

Electrodo Tecnologa actual Electrodos de punta porosa Permite el crecimiento de tejido dentro del electrodo Ventajas de punta pequea para estimulacin con un rea grande para el sensado Alta impedancia Polarizacin? Umbral de Estimulacin La estimulacin elctrica mnima requerida para iniciar constantemente despolarizacin auricular y/o ventricular y contraccin cardiaca. Desgraciadamente los electrodos interaccionan con el tejido vivo, producindose fenmenos de fibrosis que hacen que la estimulacin y sensado sean menos efectivos Se ha intentando disminuir con esteroides, como se aprecia en las imagenes

Mtodos de liberacin

Trauma mnimo Umbrales ms bajos Patillas Aletas Perfil en J Activa Fcil de implantar Reposicionar Desplazamiento bajo Extraccin crnica A menudo preferido en la aurcula Hlice Fija Hlice Retrctil Perfil en J

Mtodos de fijacin Pasiva Ms barato Sencillo

Electrodo auricular

Aislante del cable Fallos del poliuretano ms frecuentes: Environmental Stress Cracking (ESC) dos causas ms importantes de estrs Estrs durante la fabricacin Estrs en el cuerpo Metal Ion Oxidation (MIO) Ocurre cuando entra fluido en el cable. Puede desarrollarse en un medio electroqumico donde los iones metlicos catalizan la oxidacin del aislante, conduciendo a fallo del material.

Conectores epicardicos

Conectores de cable Finalmente debe estar ajustado en el cabezal del marcapasos de tal manera que no este en contacto con los fluidos orgnicos. Debe tener anillos de sellado En el Cabezal del Marcapasos En el Cable o En ambos

Conectores de cable del pasado 6mm unipolar 6mm en-lnea bipolar 5mm unipolar 5mm bipolar bifurcado 3.2mm perfil bajo uni/bi; anillos sellado 3.2mm perfil bajo uni/bi; sin anillos sellado En estos casos las opciones de recambio estaban sujetas a: Usar un Marcapasos que tenga cabezal que se adapte directamente Usar un adaptador

No obstante el desarrollo vertiginoso de estos dispositivos en los ltimos aos hace que no se pueda establecer como definitiva esta situacin siempre cambiante y que rpidamente deja obsoleta cualquier descripcin por muy actualizada que se pretenda.

Capitulo 3 CONCEPTOS ELECTRICOS Los Cardilogos, al igual que todo medico tendemos a pensar en las enfermedades y los enfermos de manera tradicional, pero en el momento actual utilizamos una tecnologa muy sofisticada que

quermoslo o no debemos conocer para una mejor comprensin de las limitaciones del material que utilizamos y de sus posibles beneficios. Cul es la funcin principal de un marcapasos? Entregar energa suficiente para despolarizar constantemente el miocardio Detectar correcta y constantemente la actividad intrnseca Ambas son esenciales para su correcto funcionamiento, por lo tanto ser necesario estudiar, los Principios de estimulacin Energa Parmetros de Salida Umbral de Estimulacin Cardiaca Impedancia

Energa Que estar en funcin de: Ley de Ohm V = IR V = Voltaje I = Corriente R = Resistencia Voltaje La diferencia de potencial de energa entre dos puntos Unidad de medida = voltio (V) Corriente La frecuencia de transferencia o flujo de electricidad Unidad de medida = miliamperio (mA) Resistencia La oposicin al flujo de corriente elctrica a travs de un material Unidad de medida = ohmio Por lo tanto para mantener un voltaje constante variaremos los parmetros de la intensidad de la corriente y de la resistencia de la misma en funcin de la siguiente formula

Parmetros de Salida Estarn en funcin de: Anchura del Impulso Amplitud del Impulso Su relacin con el ECG El objetivo es conseguir una alta densidad de corriente que estar en funcin de la Dolarizacin, del rea de la superficie y del electrodo

Puntas de electrodos

Umbral de estimulacin cardiaca La cantidad mnima de energa elctrica necesaria para producir despolarizaciones cardiacas constantes a travs de un electrodo dado Puede expresarse en trminos de voltaje, corriente, energa o carga Estar en funcin de la curva fuerza-duracin

Por qu es importante? El consumo de energa mnimo en umbral debe hallarse en la anchura de impulso de cronaxia Cmo pueden usarse las curvas de fuerza duracin clnicamente? Para cables permanentes, la determinacin del punto de cronaxia establece el ajuste de la anchura de impulso ms eficiente

Este umbral cambia desde el momento de su implantacin a la cronicidad Histricamente se comunic que sucede entre 2-8 semanas post implantacin

 Los umbrales pueden aumentar de 2-5 veces El proceso inflamatorio contribuye a esta situacin por lo que se implantan electrodos con corticoides con el objeto de conseguir un menor umbral y una mejor estimulacin.

Otros factores influyen tambin sobre el umbral

Este hecho es muy importante, por que si no esta correctamente medido el umbral nos encontraremos con que el marcapasos no nos vale de nada al no efectuarse captura.

Por ello hemos de programar el marcapasos con un margen de seguridad tal y como se recoge en la siguiente formula. El cociente entre el umbral de captura medido respecto a la salida

programada Estndar Clnico - 2:1 Margen Seguridad = Salida programada/Umbral Captura

Cul es el objetivo? Reducir el drenaje de corriente de la batera a un mnimo absoluto para maximizar la longevidad del dispositivo. Proporcionar seguridad al paciente para aquel paciente raro con un aumento inesperado del umbral. Hacer todas estas cosas en un generador lo ms pequeo posible. Este problema se ha intentado automatizar con los sistemas de autocaptura Sistemas de Estimulacin AutoCaptura Es un sistema diseado para: Confirmar la respuesta a cada impulso de estimulacin Ajusta automticamente la salida al umbral cambiante del paciente Maximiza la seguridad Minimiza el consumo de energa. La Captura se determina mediante la deteccin de la Respuesta Evocada (Latido a Latido) El umbral se mide automticamente cada ocho horas El voltaje operativo se ajusta automticamente para proporcionar una salida eficaz justo por encima del umbral Umbrales de Estimulacin Mximos Recomendados Agudo Auricular: 1.5V Agudo Ventricular: 1.0V Crnico Auricular: 2.5V Crnico Ventricular: 2.5V Impedancia del Cable Evaluacin de la integridad del cable No de la posicin del cable Resistencia del Cable/Cambios Impedancia Resistencia Alta > 2500 ohmios Llamada tambin Circuito Abierto Sistema cable crnico Espiral conductora del cable fracturada Sistema cable agudo Prdida de contacto entre el pin terminal del cable y el cabezal de conexin del marcapasos

 Resistencia Baja < 250 ohmios Llamada tambin Cortocircuito Rotura del Aislante Aislante cortado por una sutura Degradacin del aislante Sndrome de aplastamiento de la Subclavia

Longevidad de la Batera

Capacidad de la Batera Medida en Amperios Hora Si una batera tiene una Capacidad de 1,0 Amperios hora y: El circuito dren 0,5 amps por hora, la batera durar 2,0 horas El circuito dren 1,0 amps por hora, la batera durar 1,0 hora Nota: las bateras usadas en los marcapasos varan desde 0,4 a 1,5 Amperios Hora Longevidad

 Drenaje de Corriente El drenaje de corriente de una batera de marcapasos se mide en microamperios La relacin entre la capacidad de la batera y el drenaje de corriente es: 1,0 Amp = 1.000 miliamperios 1,0 miliamp = 1.000 microamperios Por tanto, 1,0 amp = 1.000 X 1.000 1.000.000 microamperios Una batera de 1,0 Amp Hora tiene 1.000.000 microamperios de capacidad disponible Drenaje de Corriente Corriente de Drenaje en Espera (Housekeeping) Cuando el marcapasos no administra el estmulo de salida, el marcapasos drena un promedio de corriente menor de 10 microamperios por hora Estos 10 microamperios se utilizan para hacer funcionar los circuitos del marcapasos mientras est inhibido Capacidad Batera Utilizable = 1,2 Amp Hora Drenaje Corriente MP = 20 micro amps Horas en 1 ao = 8760 1.200.000 microamps (h.) / 20 microamps = 60.000 horas 20 microamps 60.000 horas / 8760= 6,849 aos 8760 Factores que afectan al DRENAJE DE CORRIENTE Amplitud del Impulso Anchura del Impulso Frecuencia de Estimulacin Modo de Estimulacin Porcentaje de Estimulacin Resistencia del Cable

Principios de Sensado Se llegara a su determinacin utilizando: Electrocardiograma de Superficie Electrograma Intracardiaco Umbral de Sensado Cardiaco

Amplificador de Sensado Margen Seguridad de Sensibilidad Unipolar / Bipolar Interferencia Electromagntica Miopotenciales

Amplitud

Frecuencia Definida como el nmero de seales que pasan por un punto por segundo La Frecuencia se expresa en Hertzios (Hz) El Slew Rate, es bsicamente una medida que nos indica la capacidad que tiene el amplificador para suministrar una tensin en respuesta a un "pico" rpido y de corta duracin aplicada a la entrada de seal. Tcnicamente, diremos que es la tensin que nos puede entregar un amplificador en un tiempo de 1 microsegundo.A nivel de usuario, diramos que valora la velocidad de subida del amplificador. Para diferentes variaciones de nivel de seal, valora el tiempo de respuesta del amplificador a picos de seal. Se mide en Voltios/seg.

Slew Rate aceptable en ventrculo Onda R = O,75 voltios por segundo o mayor Slew Rate aceptable en aurcula Onda P = 0,50 voltios por segundo o mayor

Umbral de Sensado Cardiaco Es la cantidad mnima de energa elctrica cardiaca entre los electrodos necesaria para inhibir un marcapasos a demanda Medicin de las amplitudes de la onda P y R Las seales cardiacas como las ven los electrodos Mtodos de deteccin solamente de seales QRS Seales no deseadas que afectan al amplificador Margen Seguridad de la Sensibilidad Ms= St/Ss ............St = Umbral Sensado Ms = ----___ ...........................Ss = Valor Sensibilidad Ms debe ser al menos 2 veces que en implante Factores que Afectan Umbrales Sensado EMI Impedancia Cable Cambio de la onda R de aguda a crnica Enfermedad Factores Farmacolgicos

Interferencia Electromagntica Cardioversin / Desfibrilacin Bistur elctrico Imagen Resonancia Magntica (MRI) Litotripsia Extracorprea por Onda de Choque (ESWL) Radiacin Teraputica Ablacin por Radiofrecuencia Temporal Inhibicin del generador Reversin a modo asncrono Seguimiento Programacin Fantasma Permanente Dao al generador de Impulsos Sin salida. Salida alterada, cambio frecuencia, cambio de modo Lesin al paciente Acoplamiento directo, fibrilacin ventricular, lesin tisular trmica o

mecnica Precauciones con distintos dispositivos Cardioversin / Desfibrilacin Antes de cualquier procedimiento elctrico, debe analizarse la interaccin con el dispositivo Es posible la interferencia del marcapasos con la cardioversin / desfibrilacin Las palas para cardioversin / desfibrilacin o electrocauterio deben estar colocadas entre si a 15 cm. Las palas o parches deben colocarse anterior / posterior si es posible Efectos del Bistur Elctrico Reprogramacin Dao permanente al generador de impulsos Inhibicin del generador de impulsos Reversin a fall-back*, modo reversin por ruido o reinicializacin elctrica. (*Las caractersticas del modo de back-up deben conocerse, para que su presencia no se confunda con malfuncin o final de vida) Lesin trmica miocrdica secundaria a transmisin de la descarga elctrica al corazn a travs del cable (produciendo infarto de miocardio o fibrilacin ventricular a ambos) Resonancia Magntica (MRI) Generalmente contraindicada Estimulacin Asncrona Litotripsia Normas para Litotripsia en Pacientes Estimulados Programar el marcapasos en modo VVI o VOO Mantener el punto focal del litotriptor a ms de 15 cm. del marcapasos Monitorizacin cardiaca durante todo el procedimiento Radiacin Teraputica Diagnstica / Teraputica Circuitos CMOS Efecto acumulativo Recomendaciones Proteger / Recolocar el dispositivo Circuitos CMOS Pueden daarse con dosis tan bajas como de 500 RADS En un marcapasos entre 5.000 10.000 transistores estn siendo atacados simultneamente y potencialmente sujetos a fallos Los dispositivos CMOS se afectan con dosis altas de radiaciones ionizantes como las usadas en la radioterapia. Los niveles diagnsticos no son lo suficientemente altos para preocuparnos. El modo de fallo no puede predecirse La dosis es acumulativa, luego debe monitorizarse el funcionamiento del generador durante todo el transcurso de la terapia de radiacin La exposicin de niveles teraputicos de radiacin ionizante est contraindicado El marcapasos debe protegerse o colocarse en otro sitio Ablacin por Radiofrecuencia La ablacin por radiofrecuencia pueden potencialmente inhibir o reprogramar un marcapasos Para verificar los ajustes correctos del marcapasos, debe interrogarse despus del procedimiento

Miopotenciales Fuente de interferencia fisiolgica Seguimiento auricular Inhibicin auricular y / o ventricular Fuentes de EMI Adicionales Micro-ondas Soldadura por arco voltaico Alternadores de los Automviles Telfonos Mviles Reprogramacin Fantasma Telfonos Mviles Analgico vs. digital La interferencia potencial puede minimizarse evitando el contacto directo de la antena y el generador de impulsos Puede causar inhibicin inapropiada, estimulacin asncrona, Ventana de Seguridad Ventricular, adaptacin de la frecuencia inapropiada y cambio de modo Recomendaciones Los pacientes deben evitar llevar su telfono encendido en un bolsillo en el pecho o la camisa, que est sobre el marcapasos Evitar poner la antena prximo al generador de impulsos Los pacientes marcapasos dependientes deben discutir su uso con su mdico EMI en el Ambiente Mdico Electrocoagulacin desde el bistur elctrico Desfibrilacin Terapia electroconvulsiva Diatermia Resonancia Magntica (MRI) Estimuladores (ej.. transcutneos) Equipamiento Dental (pulp testers, scalers) Diagnstico por ultrasonidos Acupuntura de baja-frecuencia Litotripsia EMI en el Ambiente Industrial Soldadura por arco voltaico Transformadores y lnea de Potencia Transmisores de radio, televisin Carga esttica Marcos de metal grandes en los campos magnticos Hornos de induccin y calentadores Interruptores Elctricos EMI en el Ambiente Pblico Radio CB Transmisiones Radiofrecuencia Antenas de Telecomunicaciones Detectores armas en aeropuertos Detectores anti-robo Telfonos mviles digitales No obstante y dados los avances tcnicos los marcapasos, sobre todos los bipolares, llevan filtros para evitar problemas por interferencias de sensado y estimulacin. Una comprensin adecuada de los mecanismos

fsicos que regulan su funcionamiento es imprescindible para su uso y control Capitulo 4 Indicaciones de Estimulacin En este nuevo capitulo vamos a repasar aquellas indicaciones mas comunes de los marcapasos de acuerdo con las ultimas guias norteamericanas. Sistema de Conduccin Intracardiaco

El Sistema Nervioso Autnomo, ejerce profundos efectos sobre la funcin del ndulo sinusal, y las bradiarritmias sinusales sintomticas son frecuentes en pacientes con funcin intrnseca y estructura del ndulo sinusal completamente normales.

Como es sabido la activacin comienza en el ndulo sinusal

y desde all se extiende por la aurcula derecha e izquierda, dando lugar a la onda P del electrocardiograma.

Posteriormente alcanza el ndulo AV donde va sufrir un retardo fisiolgico

dando lugar al intervalo PR o PQ del Electrocardiograma.

Si no existe activacin auricular y toma el mando el nodo AV surge el denominado Ritmo de la Unin en que no vemos onda P en el electrocardiograma de superficie.

Desde ese punto avanzara la estimulacin a travs del Haz de His

y la Rama Derecha e Izquierda del mismo

dando lugar a la despolarizacin ventricular y aparicin del complejo QRS

En el momento actual se implantan cada ao mas de 400.000 nuevos marcapasos en mas de 6000 centros de todo el mundo, aunque estas cifras es muy posible que estn infravaloradas. Durante el ao 2003 (segn cifras de los fabricantes) se implantaron en Espaa 22098 marcapasos, de los cuales segn el registro nacional el 80% correspondan a primo implantes y el 20% a recambios del generador. El ndice de implantacin segn los distintos pases Europeos podra situarse de esta manera. Espaa 415/1000.000 de habitantes Inglaterra Holanda Suecia

Suiza Noruega Blgica 600-800/1000.000 de habitantes Italia Alemania Francia Rusia >100/1000.000 de habitantes Croacia Georgia Lituania

Asi mismo en America Latina el crecimiento de implantacion de marcapasos ha ido en crecimiento como se puede ver en la grafica. En el informe del registro MAMI (base de datos de marcapasos definitivos en Medicina Intensiva) 1996-2003, realizado en 43 Servicios de Medicina Intensiva, se obtuvieron los siguientes resultados.

Resultados Estudio MAMIT Quince mil novecientos noventa y cuatro implantes, 12.655 primo implantes, 3.339 recambios. Edad media: 75,59 aos, 57,46% hombres. Razones principales para el prim implante: Sncopes (39,76%), mareos (28,16%); para el recambio: agotamiento del generador (59,75%). ECG de los primo implantes: BAV (49,91%), ACxFA + (21,60%). Modo de estimulacin en el primoimplante: VVI(R) (49,99%), DDD(R) (25,07%), VDD(R) (23,48%), AAI(R) (1,43%). Modo de estimulacin en el recambio: VVI(R) (71,45%). Modo de estimulacin segn ECG: ACxFA+: VVI(R) (97%); ENS: DDD(R) (56,24%) y VVI(R) (35,91%); BAV: VDD(R) (43,19%) y VVI(R) (36,87%); BR: VVI(R) (38,72%) y DDD(R) (36,11%). La utilizacin de dispositivos con detector capaz de autovariar su frecuencia es del 48,51%. La tasa de complicaciones precoces es del 6,86% en el primoimplante, con una mortalidad del 0,071%; y en el recambio del 2,84%, con una mortalidad del 0,089%. Desde 1996 hasta 2003, se observa una reduccin del modo VVI (47,14% al 27,08%), con un aumento de los modos VDD(R) (del 18,84% al 28,73%) y DDD(R) (del 22,82% al 27,17%). El uso del modo AAI(R) no se ha modificado. En Estados Unidos cada ao se implantan mas de 100.000 marcapasos anuales y 25.000 Desfibriladores implantables en pacientes con arritmias severas. La poblacin de los Estados Unidos con marcapasos excede de 1000.000 y de ellos 100.000 llevan un Desfibrilador. Este numero se va incrementando y segn los fabricantes su numero se incrementara en un 5% anual. En Desfibriladores se estima que el crecimiento ser de un 10% anual. Estudio Contak

La estimulacin biventricular en sistemas de marcapasos y desfibriladores es una nueva modalidad teraputica para la insuficiencia cardiaca avanzada con bloqueo de rama. Estudio Multicentrico Europeo En el registro se recogi informacin relativa a 1.000 pacientes consecutivos, procedentes de 248 centros en 18 pases europeos. La estimulacin del ventrculo izquierdo se llev a cabo mediante el sistema Easytrack. Los generadores eran desfibriladores o marcapasos. Todos estos datos muestran el auge imparable de esta terapia con la aparicin de nuevas indicaciones que iremos analizando en captulos sucesivos. Las indicaciones aceptadas para la implantacin de un marcapasos permanente varan segn los distintos pases. Las dos indicaciones mas frecuentes son el Bloqueo AV y el Sndrome del Seno Enfermo. Al parecer las indicaciones menos usuales son mas frecuentes en Estados Unidos que en Europa tales como: Bloqueo inducido por ablacin del nodo AV Taquiarritmia Sndrome del seno carotideo hipersensible Sincope cardioinhibidor Miocardiopatia Hipertrofica Las Guas para implantacin de marcapasos han sido revisadas en el ao 2002 en el documento ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices, actualizando las indicaciones que son cada vez mas amplias y afectan a mayor numero de enfermos basndose en nuevos estudios observacionales y evidencias.. DIAGNOSTICO Generalmente el paciente acude a Servicios de Urgencias o es remitido por su medico de Asistencia Primaria por haber observado anomalas por lo general en el ECG; otras veces es la aparicin de un cuadro sincopal lo que causa esta consulta., arritmias de aparicin no detectadas previamente, mareos etc. Entre las posibles causas de los defectos de conduccin, vamos a recordar las mas frecuentes Enfermedad de las Arterias Coronarias Degeneracin Idioptica Calcificacin Endocarditis Ciruga Cardiaca Ablacin RF y su expresin ECG mas comn puede ser: Bradicardia Sinusal

Parada sinusal y Bloqueo sinoauricular

Fibrilacin Auricular con respuesta ventricular lenta

Sndrome Bradicardia- Taquicardia

Bloqueo A-V Segundo Grado Mobitz Tipo I (Wenckebach) Mobitz Tipo II

Bloqueo AV de 3 Grado

Bloqueo A-V Tercer Grado Congnito

Sntomas Pueden ser variados e incluir: Irritabilidad Fatiga Falta de memoria Palpitaciones Dolor torcico Disnea ?Sincope Diagnostico No-invasivo Historia ECG Monitorizacin Ambulatoria Prueba de Esfuerzo Masaje Carotdeo Invasivo

Lab Cateterismo Laboratorio Electrofisiologa (EF) * Holter de eventos Sucesos Documentados Monitorizacin Holter 24-horas Test Mesa Basculante Estudio EF Estimulacin Temporal INDICACIONES Segn las indicaciones del documento ACC/AHA/NASPE 2002 Se clasifican en tres clases de acuerdo a las siguientes consideraciones: - Clase I: Situaciones en las que hay un acuerdo general en que se debe implantar un marcapasos. - Clase II: Situaciones en las que frecuentemente se implanta un marcapasos pero hay discrepancia de opinin con respecto a la necesidad de su implante. - Clase III: Situaciones en las que hay acuerdo general en que no es necesaria la implantacin de marcapasos. Se consideran, adems, tres niveles de evidencia que apoyan la recomendacin sobre la base de los datos publicados: - Nivel de evidencia A: La indicacin se apoya en mltiples estudios randomizados con gran nmero de pacientes. - Nivel de evidencia B: La indicacin se apoya en un limitado nmero de estudios con pocos pacientes o en el anlisis de los datos de estudios no randomizados o de registros observacionales. - Nivel de evidencia C: La fuente de recomendacin es el consenso en la opinin de los expertos. Indicaciones en el Bloqueo AV adquirido del adulto. Clase I: 1. Bloqueo AV de 3 y de 2 grado avanzado, independientemente de su localizacin anatmica asociado a uno o ms de los siguientes sntomas o signos: a.- Bradicardia sintomtica incluida la Insuficiencia Cardiaca (Nivel de evidencia C) b.- Arritmias u otros problemas mdicos que requieran la utilizacin de drogas que resulten en bradicardia sintomtica. (Nivel de evidencia C) c.- Pausas documentadas de asistolia iguales o mayores de tres segundos o ritmo de escape inferior a 40 latidos por minuto en pacientes asintomticos. (Nivel de evidencia: B, C) d.- Tras ablacin del nodo AV. (Nivel de evidencia B, C) e.- Bloqueo AV postoperatorio que no sea previsible su recuperacin. (Nivel de evidencia C). f.- Enfermedades neuromusculares con bloqueo AV como la Distrofia Miotnica, el Sndrome de Kearns-Sayre, la Distrofia de Erb, y la Atrofia Muscular Peroneal.con o sin sintomas por que es absolutamente

impredecible la evolucion de las alteraciones de conduccion AV (Nivel de evidencia B). Clase II Bloqueo AV de segundo grado, independientemente del tipo o de la localizacin del bloqueo, asociado a bradicardia sintomtica. (Nivel de evidencia B) Clase IIa: 1. Bloqueo AV completo asintomtico, de cualquier localizacin anatmica, con ritmo de escape igual superior a 40 latidos/minuto especialmente si hay cardiomegalia o disfuncin ventricular izquierda. (Nivel de evidencia B, C) 2. Bloqueo AV de segundo grado tipo II asintomtico con QRS estrecho. (Nivel de evidencia B). Cuando el Bloqueo AV de 2 grado tiene el QRS ancho (normalmente infranodal) pasa a ser una indicacin de Clase I. 3. Bloqueo AV de segundo grado tipo I asintomtico, de localizacin intra o infrahisiano encontrado incidentalmente en un estudio electrofisiolgico realizado por otra indicacin. (Nivel de evidencia B) 4. Bloqueo AV de 1 grado con sntomas sugestivos de sndrome de marcapasos y alivio documentado de los sntomas con estimulacin AV temporal. (Nivel de evidencia B) Clase IIb: 1. Bloqueo AV de primer grado importante (> 0.30 segundos) en pacientes con disfuncin ventricular izquierda y sntomas de insuficiencia cardiaca en los que un intervalo AV ms corto produce mejora hemodinmica, presumiblemente por disminucin de la presin de llenado auricular. (Nivel de evidencia C) 2. Enfermedades neuromusculares con algn grado de bloqueo AV (incluido el bloqueo de 1 grado) como la Distrofia Miotnica, el Sndrome de Kearns-Sayre, la Distrofia de Erb, y la Atrofia Muscular Peroneal.con o sin sintomas por que es absolutamente impredecible la evolucin de las alteraciones de conduccin AV (Nivel de evidencia B) Clase III: 1. Bloqueo AV de primer grado asintomtico. 2. Bloqueo AV de segundo grado tipo I asintomtico de localizacin suprahisiana. (Nivel de evidencia B, C) 3. Bloqueo AV que es previsible que se resuelva y muy improbable que recurra (toxicidad por drogas, enfermedad de Lyme o durante la hipoxia que aparece durante la apnea del sueo, como causa de bloqueo AV transitorio) en ausencia de sntomas. (Nivel de evidencia B) Indicaciones en los Bloqueos bifasciculares y trifasciculares. Clase I: 1. Bloqueo bifascicular con bloqueo AV completo intermitente. (Nivel de evidencia B) 2. Bloqueo bifascicular o con bloqueo AV de segundo grado tipo II. (Nivel de evidencia B) 3. Bloqueo de rama alternante ( Nivel de evidencia C )

Clase IIa: 1. Sncopa no demostrable con certeza a bloqueo completo habindose excluido otras posibles causas de sncopa, especficamente taquicardia ventricular. (Nivel de evidencia B). 2. HV marcadamente prolongado en el estudio electrofisiolgico (ms de 100 ms). (Nivel de evidencia B) 3. Bloqueo infrahisiano inducido mediante estimulacin auricular de forma incidental durante el estudio electrofisiolgico. (Nivel de evidencia B) Clase IIb: Enfermedades neuromusculares con algn grado de bloqueo de rama como la Distrofia Miotnica, el Sndrome de Kearns-Sayre, la Distrofia de Erb, y la Atrofia Muscular Peroneal.con o sin sintomas por que es absolutamente impredecible la evolucin de las alteraciones de conduccin AV (Nivel de evidencia C) Clase III: 1. Bloqueo de rama sin bloqueo AV ni sntomas. (Nivel de evidencia B). 2. Bloqueo de rama con bloqueo AV de primer grado sin sntomas. (Nivel de evidencia B) Indicaciones en el Bloqueo AV asociado con Infarto de Miocardio. Los bloqueos son frecuentes en el IAM tanto los de 1 grado como los de 2 grado tipo I y tienen un pronostico excelente y se deben a isquemia en el nodo AV, pero otros pueden precisar la implantacin de marcapasos Clase I: 1. Bloqueo AV de segundo grado persistente en el sistema His-Purkinje con bloqueo de rama bilateral o bloqueo AV de tercer grado intra o infraHis despus de un infarto agudo de miocardio. (Nivel de evidencia B) 2. Bloqueo AV infranodal avanzado (segundo o tercer grado) transitorio asociado a bloqueo de rama. Si el sitio del bloqueo es incierto, puede ser necesario un estudio electrofisiolgico. (Nivel de evidencia B) 3. Bloqueo AV de segundo o tercer grado persistente y sintomtico. (Nivel de evidencia C) Clase IIa: Ninguna. Clase IIb: 1. Bloqueo AV de segundo o tercer grado persistente a nivel del nodo AV. (Nivel de evidencia B) Clase III: 1. Bloqueo AV transitorio en ausencia de defectos de la conduccin intraventricular. (Nivel de evidencia B) 2. Bloqueo AV transitorio en presencia de hemibloqueo anterior de rama izquierda aislado. (Nivel de evidencia B) 3. Hemibloqueo anterior de rama izquierda adquirido en ausencia de bloqueo AV. (Nivel de evidencia B) 4. Pacientes con bloqueo AV de primer grado persistente en presencia

de bloqueo de rama que es previo o de antigedad indeterminada. (Nivel de evidencia B) Indicaciones de marcapasos en la Disfuncin del Nodo sinusal. Clase I: 1. Disfuncin del nodo sinusal con bradicardia sintomtica documentada, incluyendo pausas sinusales frecuentes que producen sntomas. En algunos pacientes, la bradicardia es consecuencia de un tratamiento farmacolgico prolongado de un tipo y dosis para el que no hay alternativa aceptable. (Nivel de evidencia C) 2. Incompetencia cronotrpica sintomtica. (Nivel de evidencia C) Clase IIa: 1. Disfuncin del nodo sinusal espontnea o secundaria a tratamiento farmacolgico imprescindible, con frecuencia cardiaca inferior a 40 latidos/ minuto, en la que no se ha podido documentar una clara asociacin entre los sntomas y la bradicardia existente. (Nivel de evidencia C) 2. Sincope de origen desconocido en el que se descubren anomalas severas de la funcin del ndulo sinusal, detectadas o provocadas en estudios electrofisiolgicos (Nivel de evidencia C) Clase IIb: 1. En pacientes mnimamente sintomticos con frecuencia cardiaca inferior a 40 lpm. (Nivel de evidencia C) Clase III: 1. Disfuncin del nodo sinusal en pacientes asintomticos, incluidos aquellos en los que la bradicardia (frecuencia cardiaca por debajo de 40 latidos/minuto) es consecuencia de tratamiento farmacolgico prolongado. 2. Disfuncin del nodo sinusal en pacientes en los que est claramente documentado que los sntomas no estn relacionados con la bradicardia. 3. Disfuncin sinusal con bradicardia sintomtica debida a tratamiento farmacolgico innecesario. Prevencin y terminacin de Taquiarritmias con marcapasos En general aunque la estimulacin con marcapasos puede ser til para terminar algunas taquicardias como las de reentrada supraventricular, el flutter auricular o la Taquicardia ventricular, se suelen utilizar como alternativa cuando otras terapias no lo han conseguido. Clase I: 1. Taquicardia ventricular sostenida dependiente de pausa, con o sin QT largo en la cual la eficacia de la estimulacin esta minuciosamente documentada. (Nivel de evidencia C) Clase I Ia: 1. Taquicardia Supraventricular recurrente y sintomtica en la que es posible finalizar la misma mediante estimulacin con marcapasos, cuando la medicacin y la ablacin con catter ha fracasado para

controlar la misma o estos procedimientos producen efectos colaterales intolerables (Nivel de evidencia C). Anteriormente se consideraba de Clase I. 2. Pacientes con de alto riesgo con Sndrome de QT largo congnito(Nivel de videncia C) Clase IIb: 1.Taquicardia supraventricular recurrente o Flutter auricular que es posible finalizar con estimulacin como alternativa a la medicacin o a la ablacin (Nivel de evidencia C) 2 .Taquicardia supraventricular por reentrada AV o en el nodo AV, que no responde a medicamentos, ni ablacin. (Nivel de evidencia C) 3. Prevencin de Fibrilacin Auricular recurrente sintomtica refractaria a drogas en pacientes con disfuncin del ndulo sinusal. (Nivel de evidencia B) Clase III: 1. Taquicardias que se aceleran o se convierten en Fibrilacin Auricular con la estimulacin. 2. La presencia de vas accesorias con la capacidad de una rpida conduccin anterograda sin saber si la va accesoria participa en el mecanismo de la taquicardia. 3. Frecuentes complejos ventriculares ectopicos sin aparicin de Taquicardia Ventricular en ausencia de sndrome de QT largo. 4. Torsade de Pointes por causas reversibles. Indicaciones de marcapasos en los Sndromes de Hipersensibilidad del Seno Carotideo y Sncope mediado neurolgicamente. Clase I: 1. Sncope recurrente claramente asociado con maniobras espontneas que provocan estimulacin del seno carotideo y asistolia de ms de 3 segundos de duracin inducida por mnima presin del seno carotideo en ausencia de cualquier medicacin que deprima el nodo sinusal o conduccin por el nodo AV. (Nivel de evidencia C) Clase IIa: 1. Sncope recurrente sin una clara asociacin con maniobras espontneas de provocacin y con respuesta cardioinhibidora al masaje del seno carotdeo. (Nivel de evidencia C) 2. Sincope neurocardiogenico recurrente asociado con bradicardia documentada espontneamente o mediante prueba de mesa basculante. (Nivel de evidencia B) Clase IIb: 1. Sncope mediado neurolgicamente con bradicardia significativa reproducible por un test de mesa basculante con o sin isoproterenol u otras formas de maniobras de provocacin. (Nivel de evidencia B) Clase III: 1. Una respuesta cardioinhibidora a la estimulacin del seno carotideo en

ausencia de sntomas o en presencia de sntomas vagos, como mareo o debilidad.. Las indicaciones del ao 98 junto con sus variaciones se han incluido en las nuevas guas en distintos apartados simplificando las mismas. Indicaciones en la Edad Peditrica. Clase I: 1. Bloqueo AV de segundo o tercer grado con bradicardia sintomtica, disfuncin ventricular, o bajo gasto cardaco. (Nivel de evidencia C) 2. Disfuncin sinusal con sntomas que se correlacionan con bradicardia inapropiada para su edad. La definicin de bradicardia vara en funcin de la edad del paciente y la frecuencia cardaca esperada. (Nivel de evidencia B) 3. Bloqueo AV avanzado de segundo o tercer grado postquirrgico que no se espera que se resuelva o que persiste despus de 7 das tras la ciruga cardiaca. (Nivel de evidencia B, C) 4. Bloqueo AV de tercer grado congnito con ritmo de escape con QRS ancho, ectopia ventricular o disfuncin ventricular. (Nivel de evidencia B) 5. Bloqueo AV de tercer grado congnito en el nio con una frecuencia ventricular inferior a 50-55 lpm, o asociado con cardiopata congnita y frecuencia ventricular inferior a 70 lpm. (Nivel de evidencia B, C) 6. Taquicardia ventricular sostenida secundaria a pausas, con o sin sndrome QT prolongado, siempre que se documente que la estimulacin es eficaz. (Nivel de evidencia B) Clase IIa: 1. Sndrome de bradicardia-taquicardia que precise frmacos antiarrtmicos distintos de la digital. (Nivel de evidencia C) 2. Bloqueo AV de tercer grado congnito ms all del primer ao de vida con una frecuencia cardiaca media inferior a 50 lpm o pausas inesperadas en la frecuencia ventricular que sean dos o tres veces la longitud de ciclo basal o asociadas a sntomas debidos a incompetencia cronotropica. (Nivel de evidencia B) 3. Sndrome de QT largo con bloqueo AV 2:1, o de tercer grado. (Nivel de evidencia B) 4. Bradicardia sinusal asintomtica en el nio con cardiopata congnita compleja con frecuencia ventricular en reposo inferior a 40 lpm o pausas en la frecuencia ventricular superior a tres segundos. (Nivel de evidencia C) 5. Enfermos con patologa cardiaca congnita y afectacin hemodinmica por la bradicardia o por la perdida de la sincrona AV. (Nivel de evidencia C) Clase IIb: 1. Bloqueo AV de tercer grado transitorio en el postoperatorio que revierte a ritmo sinusal con bloqueo bifascicular residual. (Nivel de evidencia C) 2. Bloqueo AV de tercer grado congnito, asintomtico, en el neonato, nio, o adulto joven con una frecuencia aceptable, complejo QRS

estrecho, y funcin ventricular conservada. (Nivel de evidencia B) 3. Bradicardia sinusal asintomtica en el adolescente con cardiopata congnita con frecuencia cardiaca inferior a 40 lpm o pausas mayores de tres segundos. (Nivel de evidencia C) 4. Las enfermedades neuromusculares con cualquier grado de bloqueo (incluyendo el de 1 grado), con o sin sntomas por que es impredecible su progresin a grados de bloqueo AV mas avanzados. Clase III: 1. Bloqueo AV postquirrgico transitorio que revierte a la conduccin AV normal. (Nivel de evidencia B) 2. Bloqueo bifascicular postoperatorio asintomtico con o sin bloqueo AV de primer grado. (Nivel de evidencia C) 3. Bloqueo AV de segundo grado tipo I asintomtico. (Nivel de evidencia C) 4. Bradicardia sinusal asintomtica en el adolescente cuando el intervalo RR ms largo es inferior a tres segundos y la frecuencia cardaca mnima superior a 40 lpm. (Nivel de evidencia C) Indicaciones en la Miocardiopatia Hipertrfica Obstructiva Clase I: 1. Indicaciones clase I para la disfuncin sinusal y el bloqueo AV tal como se describen previamente (Nivel de evidencia C) Clase IIa: Ninguna. Clase IIb: 1. Miocardiopatia hipertrfica sintomtica, refractaria a tratamiento mdico, con obstruccin significativa al tracto de salida del ventrculo izquierdo tanto en reposo como provocado. (Nivel de evidencia A) Clase III: 1. Pacientes asintomticos o controlados mdicamente . 2. Pacientes sintomticos sin evidencia de obstruccin en el tracto de salida de VI. Indicaciones en la Miocardiopatia dilatada Clase I: 1. Indicaciones clase I para la disfuncin sinusal y el bloqueo AV tal como se describen previamente (Nivel de evidencia C) Clase IIa: En las ltimas guas de la American Heart Association la implantacin de marcapasos biventriculares, en pacientes con clase funcional III- IV de la NYHA, con miocardiopata dilatada isqumica o idioptica, con un QRS ancho (mayor de 130 milisegundos), un dimetro telediastlico mayor o igual a 55 mm y una fraccin de eyeccin menor o igual al 35%, se recomienda gracias a varios estudios que han demostrado el beneficio de dicho tratamiento. (En las Guas Espaolas es de Clase IIb). (Nivel de evidencia A)

Clase IIb: Ninguna Clase III: 1. Miocardiopatia dilatada asintomtica. 2. Miocardiopatia dilatada sintomtica que se vuelve asintomtica tras tratamiento farmacolgico. 3. Miocardiopatia isqumica dilatada sintomtica que puede mejorarse mediante revascularizacion. En este repaso de las indicaciones de los marcapasos hay que tener siempre presente que se trata de una terapia en permanente evolucin, por lo que estas indicaciones es posible que sufran variaciones en tiempo relativamente breve. Existen como antes se manifest, distintos matices en las indicaciones para la implantacin de estos medios de estimulacin que no estn contemplados por la SEC y que pueden ser incluidos con el tiempo. Situaciones especiales como su indicacin en el Trasplante Cardiaco o el de los Desfibriladores implantables sern tratados en Captulos sucesivos. As mismo se har hincapi en las indicaciones de Resincronizacion Cardiaca y tratamiento y prevencin de la Fibrilacin Auricular de manera mas extensa. Capitulo 5 Modos de Estimulacin El objetivo de la estimulacin es que esta sea lo mas fisiolgica posible a tal fin los distintos tipos de deteccin y activacin de los marcapasos tratan de adaptarse a cada individuo y su patologa. Esta concepcin ha obligado a un desarrollo tecnolgico impensable hace unos aos, a cambio de una mayor complejidad, que hace que el control de un marcapasos cada vez este en manos de equipos mas especializados y en ocasiones pueda parecer casi una subespecialidad. La nomenclatura internacional tambin muy compleja ha contribuido a la dificultad en su conocimiento e indicaciones, quedando esta muchas veces en manos de los Cirujanos Cardiacos o de equipos de Arritmiologia y no del Cardilogo que atiende al paciente que es quien debiera indicar el modo de marcapasos mas adecuado. Los criterios economicistas son la otra cara de la moneda, dado que puede y de hecho existe la tendencia a poner marcapasos mas econmicos no en funcin de la patologa, si no del presupuesto. Los marcapasos se codifican mediante una abreviatura especifica segn el tipo de generador y el modo de estimulacin de los cuales se hizo mencin en el Capitulo 1. La actual nomenclatura ha sido realizada por NBG, unin de las Sociedades Americanas y Britnicas: NASPE North American Society of Pacing and Electrophysiology BPEG The British Pacing and Electrophysiology Group La codificacin procede del ao 1987, aunque antes se haban hecho

intentos de sistematizar e identificar los distintos modos tal y como se muestra;

as mismo el avance de la estimulacin iba dejando obsoletas las primitivas denominaciones.

Establecindose definitivamente el actual

En la posicin I y II se aadi la letra S

er) para indicar que el generador de impulsos podra usarse en la aurcula o en el ventrculo para la estimulacin en respuesta a la demanda unicameral (AAI o VVI) segn se conecte a un electrodo auricular o a un electrodo ventricular. La posicin III hace referencia a la respuesta del dispositivo a un evento detectado (o ante la ausencia de deteccin del mismo): el marcapasos puede inhibir la estimulacin elctrica en uno o ambos de sus electrodos (letra I), o bien disparar una estimulacin tras un intervalo programable despus de haber detectado el evento (letra T), o ante la ausencia del mismo. Si combina ambas funciones, de nuevo emplearemos la letra D en esta tercera posicin. La IV posicin se refiere al tipo de programabilidad. En la prctica habitual slo se apunta la capacidad de respuesta en frecuencia del marcapasos (letra R), ya que en la ltima dcada prcticamente todos los marcapasos que se implantan son programables y capaces de telemetra. La V posicin identifica a los dispositivos cardiacos para tratar taquiarritmias auriculares y ventriculares. En la actualidad ha quedado algo desfasada, debido al amplio desarrollo de los Desfibriladores que constituyen una entidad propia y que se tratara en otro capitulo.

unicam eral (single chamb

Marcapasos Unicamerales Modo AOO/VOO Modo Imn Es una estimulacin asincrnica (no tiene en cuenta la existencia de actividad elctrica basal del paciente). El dispositivo tiene una frecuencia programada a la que libera sus impulsos elctricos, con independencia del ritmo propio del enfermo. Habitualmente se utiliza en dos situaciones - Comprobar la carga de la batera - En pacientes dependientes de marcapasos con deteccin e inhibicin inadecuadas pueden ser un buen mtodo para mantener la estimulacin durante un tiempo.

Modo AAT/VVT Este tipo de marcapasos monocamerales liberan un impulso elctrico cada vez que sensan un estmulo basal del paciente, o al finalizar el intervalo programado en ausencia de eventos. Genera un alto consumo de la batera al estar funcionando ininterrumpidamente.

Modo VVI Es el clsico marcapasos a demanda, permite la estimulacin y la deteccin ventricular respondiendo con inhibicin si detecta actividad ventricular. Despus de cada evento sensado o estimulado se abre un perodo refractario programable que evita la deteccin inadecuada de la onda T No mantiene la sincrona aurculo-ventricular, pudiendo dar lugar a contraccin auricular contra la vlvula aurculo-ventricular cerrada y tambin a conduccin retrgrada ventrculo-auricular pudiendo dar lugar como se ha dicho al Sndrome del Marcapasos. Para tratar de mantener la sincrona AV en pacientes con marcapasos VVI y ritmo sinusal basal se incorpora la histresis (Retraso del comienzo de la activacin ventricular para conservar la activacin y la contraccin fisiolgicas normales) que se puede combinar con histresis AV(Bsqueda automtica de eventos ventriculares espontneos durante un intervalo AV prolongado. Si hay sucesos ventriculares espontneos, el intervalo AV permanece prolongado para conservar la conduccin AV intrnseca) Ventajas Proporciona estimulacin ventricular de soporte Es relativamente fcil de implantar y evaluar Coste relativamente bajo

Desventajas Se pierde la sincrona A-V El modo de estimulacin VVI est indicado en pacientes con BAV en los que no sea necesario el mantenimiento de la sincrona aurculoventricular, o en presencia de arritmia auricular crnica. Si existe incompetencia cronotrpica ser necesaria la autorregulacin en frecuencia (VVIR) para aumentar la frecuencia cardiaca con el ejercicio.

Puede emplearse por tanto en la FA con Bloqueo AV. (Diapositiva 16) Modo AAI

Algunos autores lo consideran obsoleto, pero en ausencia de Bloqueo AV y con enfermedad del ndulo sinusal puede ser empleado. Estimula la aurcula y es inhibido por la deteccin de la actividad auricular espontnea. No se aplica histresis auricular para no favorecer la aparicin de Fibrilacin Auricular. Mantiene la sincrona aurcula ventricular. Es necesario realizar una cuidada seleccin de los pacientes ;intervalos PR normales, ausencia de bloqueos de rama y punto de Wenkebach (frecuencia de estimulacin auricular a la que se produce BAV tipo Wenckebach) superior a 100-130 latidos por minuto. Al igual que en el marcapasos VVI ser necesaria la autorregulacin en frecuencia (AAIR) para aumentar la frecuencia cardiaca con el ejercicio. Hay que descartar tambin en estos pacientes la hipersensibilidad del seno carotideo.

Marcapasos Bicamerales

Modo VDD Tiene las ventajas de un marcapasos de doble cmara pero tiene un solo electrodo, sensando en aurcula y en ventrculo. Pero solo estimula en este ultimo. Tras la deteccin auricular se inicia el intervalo aurcula-ventricular al final del cual se libera el impulso ventricular. Tras la estimulacin o deteccin ventricular se inicia el perodo refractario auricular postventricular durante el cual no podr ser detectada la actividad auricular o si se detecta no desencadenar respuesta. Tambin tras estimulacin o deteccin ventricular se inicia un periodo refractario ventricular . La diferencia entre el intervalo lmite inferior de frecuencia tras deteccin ventricular y el intervalo lmite inferior de frecuencia tras estimulacin ventricular, constituye la histresis. Tiene la ventaja de que mantiene la sincrona auriculo-ventricular. El marcapasos tiene la funcin de cambio de modo, pasando a funcionar en VVI si la frecuencia auricular supera un lmite preestablecido.(Fibrilacin Auricular rpida). Dado que el sensor auricular se encuentra flotando en la misma la deteccin de la onda P es mas difcil por la atenuacin del electrograma, estando influida por los cambios posturales y la contraccin cardiaca. La indicacin principal de este modo es en aquellos enfermos que tienen conservada la funcin auricular y trastornos de conduccin aurculaventricular y no presentan arritmias auriculares. Modo DOO y DDI

Modo primitivo de proteger el marcapasos frente a las taquiarritmias auriculares. Hoy con los modernos algoritmos estn obsoletos. En el modo DDI, la deteccin auricular no desencadenara la activacin ventricular, pero inhibir la salida auricular antes de la activacin ventricular a la frecuencia programada.

Modo DVI Este marcapasos carece de seguimiento auricular, no existe deteccin del electrograma auricular, lo que da lugar a una funcin de marcapasos auricular asncrona y por tanto precipitar una fibrilacin auricular. Modo DDD Activa y detecta en la aurcula y el ventrculo incluyendo funcin inhibidora y activada. Su funcionamiento se basa en cuatro intervalos de tiempo. - Intervalo de frecuencia inferior (Lower rate interval) LRI - Intervalo de escape auricular (Atrial escape interval) AEI - Intervalo auriculo-ventricular (Atrioventricular interval) AVI - Periodo refractario ventricular (Ventricular refractary period) VRI El LRI es el intervalo de tiempo que comienza una vez detectada la ultima activacion ventricular (intrnseca o del marcapasos) hasta la siguiente activacin. Si por ejemplo nosotros establecemos que la frecuencia inferior es de 60 lpm, el LRI ser de 1 segundo. A su vez este intervalo de tiempo puede dividirse en dos AEI : Termina con un estimulo inducido por el marcapasos auricular. AVI : Comienza con el evento auricular detectado (intrnseco o del marcapasos), y finaliza con el estimulo ventricular inducido por el marcapasos. El AVI debe ser mayor tras estimulacin auricular que despus de deteccin, para compensar el tiempo de conduccin interauricular desde la orejuela derecha hasta la aurcula izquierda y mantener as la hemodinmica adecuada en cavidades izquierdas. Cuando se detecta un evento ventricular finaliza el LRI y el AVI. VRP : Lo inicia un evento ventricular detectado (intrnseco o del marcapasos), lo que evita la deteccin por el canal ventricular del potencial evocado y de la onda T, y tambin inicia el PVARP (Postventricular atrial refractary period), que impide la deteccin de las ondas P retrogradas y los eventos ventriculares de campo lejano.

El AVI y el PVARP son programables. TARP : Periodo refractario auricular total (Total Atrial refractary period). Determina la frecuencia mxima de deteccin auricular seguida por activacin ventricular (frecuencia de seguimiento mxima) que puede conseguir el marcapasos DDD. Pongamos un ejemplo: AVI= 200 milisegundos PAVRP= 300 milisegundos AVI + PAVRP = 500 milisegundos 60.000/500= 120 latidos por minuto de frecuencia mxima Del funcionamiento de este marcapasos pueden conseguirse cuatro ritmos diferentes - Ritmo sinusal normal - Estimulacin auricular y respuesta ventricular propia - Estimulacin ventricular sincronizada con el ritmo de base auricular. - Estimulacin secuencial auriculo ventricular El menor ciclo sinusal o auricular que puede ser detectado y seguido por impulso ventricular manteniendo la sincrona AV 1:1 debe ser superior al TARP para evitar el bloqueo 2:1 durante el ejercicio. El modo de estimulacin DDD est indicado en pacientes con BAV y necesidad de estimulacin auricular por enfermedad del ndulo sinusal asociada y/o arritmias auriculares, y en el sndrome de hipersensibilidad del seno carotideo. Si existe incompetencia cronotrpica habr que asociar autorregulacin en frecuencia El DDR mientras sigue la seal auricular se adapta a la frecuencia indicada por el sensor Tiene dos o ms indicadores de las necesidades metablicas . Es el modo de eleccin en pacientes con sncope neuromediado con componente cardioinhibidor.

Puede parecer AAI/VDD

 Marcapasos Unicameral Bicameral? El modo optimo de estimulacin estar en funcin de los estudios reseados que se van incorporando a las Guas Clnicas y que varan segn los resultados de los mismos y que van ampliando las indicaciones. No obstante habr que tener siempre en cuenta los siguientes aspectos: Tipo de trastorno del sistema especfico de conduccin. Ritmo cardaco de base. Estado de la conduccin AV Respuesta cronotrpica. Presencia o no de patologa cardiaca asociada como factor determinante del gasto cardaco. La presencia de taquiarritmias paroxsticas. Edad y capacidad funcional del paciente. - Prevencin de Tromboembolismo Desde los aos 80 la inclusin de microprocesadores en los marcapasos permiti la programacin de algoritmos complejos, tales como la funcin de Holter, histograma, cambios de modo etc. La incorporacin del sistema DSP (Digital Signal Procedure) con modos analgicos digitales y de bajo consumo ha permitido un procesamiento mejor de las seales con las siguientes ventajas - Mejor clasificacin de los eventos auriculares detectados - Captura ventricular y auricular automatizada que permite por una correcta discriminacin de la seal evitar salidas de alto voltaje del marcapasos y alarga la batera. - Incorporacin de biosensores integrando la informacin mediante DSP y por tanto con una respuesta mas fisiolgica Un modo de estimulacin inadecuado puede producir problemas, tales como el Sndrome del marcapasos, mayor incidencia de FA, cansancio, mala funcin ventricular e incluso la aparicin de Insuficiencia Cardiaca y las ventajas que ofrecen los modernos modos de programacin pueden perderse por una mala indicacin. El marcapasos ventricular de cmara nica puede abolir los sntomas relacionados con la bradicardia, pero no es el modo optimo de marcapasos. Estudios no controlados (Aos 90) indicaron que el marcapasos de cmara doble y el auricular de cmara nica que mantenan la sincrona auriculoventricular, se asociaban con una mejor evolucin que el marcapasos VVI. En los aos 97 y 98 en ensayos aleatorizados no se observaron diferencias significativas en ancianos con

Bloqueo AV y Sndrome del Seno Enfermo. En una Revisin Cochrane sobre este tema se identificaron cinco ensayos controlados aleatorios de grupos paralelos y 26 cruzados (crossover). Se encontr que la calidad de los informes era deficiente. Los datos combinados de los estudios paralelos muestran una preferencia estadsticamente no significativa a favor de la estimulacin fisiolgica (principalmente el bicameral) para la prevencin del accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca y mortalidad y un efecto beneficioso estadsticamente significativo con respecto a la prevencin de la fibrilacin auricular (odds-ratio (OR) 0,79; IC del 95%: 0,68 a 0,93). Tanto los estudios de grupos paralelos como los cruzados (crossover) favorecen el marcapasos bicameral con respecto al sndrome del marcapasos (paralelos: OR de Peto 0,11; IC del 95%: 0,08 a 0,14; cruzados (crossover): diferencia de medias estandarizada ((DME) -0,74; IC del 95%: - 0,95 a -0,52). Los datos combinados de los estudios cruzados (crossover) indican una tendencia estadsticamente significativa hacia el marcapasos bicameral como la ms favorable en cuanto a la capacidad de ejercicio fsico (DME -0,24; IC del 95%: -0,03 a -0,45). Ningn estudio individual inform un resultado significativamente ms favorable con el marcapasos ventricular unicameral.( Dretzke J, Toff WD, Lip GYH, Raftery J, Fry-Smith A, Taylor R. Marcapasos bicamerales versus de una sola cmara para el sndrome sinusal y el bloqueo auriculoventricular (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 2, 2005. Oxford, Update Software Ltd.). En una reciente revisin del National Institute for Clinical Excellence (NICE) de Febrero del 2005, sobre estimulacin bicameral en pacientes con enfermedad del ndulo sinusal o bloqueo AV, se concluye lo siguiente: a. La estimulacin en modo VVI se asocia a Sndrome de Marcapasos en un 18% a 26% de los pacientes, siendo en un 4% de ellos severo. Los sntomas de este sndrome pueden confundirse con los propios de la patologa de base y se pueden manifestar como disnea, dolor precordial, mareos, presncope y sncope. b. La estimulacin bicameral (DDD) mejora la calidad de vida al reducir significativamente la incidencia de fibrilacin auricular, mejora la capacidad de ejercicio y disminuye la incidencia de sndrome de marcapasos. c. La estimulacin bicameral en pacientes con aurcula excitable, es costo efectiva y sus beneficios superan con creces el mayor costo del dispositivo, la mayor complejidad del implante y la menor vida til en comparacin con los MP unicamerales ventriculares (VVI). d. El MP bicameral se recomienda para el manejo de bradicardias sintomticas secundarias a enfermedad del ndulo sinusal, bloqueo auriculoventricular completo o una combinacin de ambos, excepto en las siguientes situaciones: 1. En pacientes con enfermedad del ndulo sinusal en los cuales despus de un completo estudio no hay evidencias de un compromiso en la conduccin AV. En estos casos se puede indicar un MP auricular, AAI ( R ) 2. En pacientes con bloqueo auriculoventricular completo y con fibrilacin auricular crnica. En estos casos la indicacin es un MP unicameral ventricular VVI (R)

3. En el manejo de pacientes con bloqueo AV avanzado (bloqueo AV solo o en combinacin con enfermedad del ndulo sinusal) cuando existan enfermedades intercurrentes y el estado general del paciente aconsejan el implante de un MP unicameral ventricular. En otro estudio reciente, randomizado, sobre costo efectividad de estimulacin bicameral (DDD) versus unicameral ventricular (VVI) en pacientes con enfermedad del ndulo sinusal se concluye que la estimulacin bicameral aumenta las expectativas de vida, ajustada por calidad de vida, a un costo razonable (Rinfert S., Circulation 2005) La tendencia de implante de MP desde el ao 1994 hasta el 2001 en Europa, presenta una disminucin progresiva del implante de MP unicamerales VVI, lo cual coincide con un aumento progresivo de los marcapasos fisiolgicos, VDD ms DDD, los cuales llegan a un 49%. Los AAI se mantienen en un promedio cercano al 5%. CARDS (Cardiac Audit and Registration Data Standards European Society of Cardiology) ALGORITMOS PARA LA SELECCION DE MARCAPASOS

Capitulo 6 Tcnica de Implantacin de Marcapasos La implantacin de un marcapasos definitivo debe hacerse en un quirfano de Ciruga Cardiaca, en la sala de Hemodinmica, o en el Laboratorio de Electrofisiologa aceptando que debe ser conceptuada como intervencin programada, antes que una tcnica urgente (salvo excepciones).Precisa de un espacio fsico suficiente, que permita acceso fcil al paciente para atender cualquier complicacin que pueda sobrevenir (maniobras de intubacin, reanimacin, etc). Esta tcnica que comenz en el ao 1958 fue durante muchos aos realizado exclusivamente por cirujanos .Hoy, muchas implantaciones de marcapasos son realizadas por cardilogos y electrofisilogos.

Cirujanos Cardilogos Electrofisiologos Ms del 95% de las implantaciones se realizan en la actualidad por va endocavitaria, reservndose la tcnica epicrdica para aquellos casos en que la primera de ellas no es posible por problemas de acceso al territorio venoso, o cuando el paciente precisa simultneamente una intervencin de ciruga cardaca. En caso de estimulacin epicrdica, la de eleccin es la va subxifoidea segn tcnica de Carpentier o la subcostal, ambas extrapleurales. En algunos casos de estimulacin bicameral se utilizar una toracotoma mnima anterior derecha. En nios de corta edad se aconseja utilizar la va endocavitaria cuando su peso es superior a 5 Kg. y sin cortocircuito de derecha a izquierda manifiesto o posible. Otro factor a tener en cuenta es el grado de desarrollo corporal, que puede obligar a situar el generador en localizacin abdominal.

En la implantacin se elegir el lado opuesto a la mano dominante del paciente para disminuir la posibilidad de aparicin de interferencia por miopotenciales y para evitar la activacin incorrecta de biosensores sensibles a la actividad fsica; deben considerarse los casos particulares como, por ejemplo, la aplicacin a violinistas o cazadores. Problema especial plantean los pacientes que, por estar incluidos en un programa de dilisis renal, tienen una fstula arteriovenosa permanente en el antebrazo, ya que la arterializacin del territorio venoso hace absolutamente inviable la preparacin del campo operatorio. Instalaciones y equipo: - Salida de O2 y vaco/aspiracin, aislamiento elctrico, aislamiento radiolgico y luz cenital quirrgica - Sistema de fluoroscopia e intensificador de imgenes que proporcione un campo con un dimetro mnimo de 18 CMS, y su correspondiente mesa radio transparente. Adems de visin antero-posterior debe poderse realizar lateral (sistema biplano tipo arco), especialmente importante para la colocacin de sondas auriculares. - Sistemas adecuados de proteccin pasiva a la exposicin de radiacin. - Sistemas de control peridico de exposicin y dosis recibida. - Material quirrgico adecuado y duplicado en cada procedimiento, para reemplazamiento en caso de contaminacin. En algunas guas se menciona: Caja de instrumental de MPD - Pinzas: 1 de Collin, 1 de diseccin c/d, 1 de diseccin s/d, 2 de Addson c/d, 2 de Addson s/d, 2 de Allis, 2 de Kocher, 4 de Backhauss - Tijeras: 1 de Mayo curva, 2 de Metzembaum (mediana y pequea), 1 de punta fina recta - Separadores: 1 autoesttico de garfios, 1 de Farabeuf, 1 doble de garfio y Senn, 2 de Veim - Mosquitos: 4 curvos - Disectores: 2 pequeos, 2 medianos - Sondas: 1 acanalada - Portas: 1 porta agujas - Anestesia local, suero fisiolgico, jeringas de 10 y 20 cc material de sutura y grapadora, gasas plomadas, 2 cpsulas (bateas pequeas)

- Bistur n 11 desechable - Juego para puncin de la vena subclavia - Cable y bistur electrocoagulador - Caja de generadores MPD y electrocateteres - Material para acceso y mantenimiento de vas endovenosas. - Monitorizacin electrocardiogrfica continua - Carro de parada con desfibrilador-cardioversor. - MPD y MP externo transcutneo. - Material de emergencia: todo lo necesario para una resucitacin cardiopulmonar avanzada, para la realizacin de una pericardiocentsis y para la puncin y drenaje torcico. - Almacn de diferentes MPD y cables, para poder atender los cambios del modo de estimulacin o de anclaje del electrodo decididos una vez iniciado el procedimiento. -Material para reparacin de sondas y modificacin de conectores. -Programador con cabezal y funda estril -Analizador de Umbrales (PSA) -Cables para el PSA

-Marcapasos y dispositivo de back up -Cables -Accesorios - adaptadores, destornilladores, guas

Una vez elegida la via de acceso y la colocacion de los cables se inicia el procedimiento. Cable Ventricular pex Ventrculo Derecho (AVD) o Tracto de Salida del Ventrculo Derecho (TSVD) Estimulacin antibradicardia Ventricular Sensado del Ritmo Intrnseco

Cable Auricular Orejuela Aurcula Derecha o Pared Septal Auricular El cable auricular debera implantarse en la pared septal de la orejuela auricular Una vez el cable est en la posicin correcta, parecer que saluda Estimulacin Auricular Sensado o Deteccin Auricular Diapositivas 11,12, 13, 14,15

Programacin Tras situar el o los cables se proceder a determinar los umbrales, voltaje, miliamperaje y resistencias, (La resistencia determinada para un estmulo de 5 voltios de amplitud deber oscilar entre 300 y 800 ohmios); amplitud de la onda P o R detectada en milivoltios y el registro del potencial endocavitario con medida del slew-rate(indicador del nivel de proximidad de la punta del electrocatter al tejido cardaco despolarizado): aumenta con la fibrosis,y con el tamao del electrodo. Se mide dividiendo la amplitud entre picos por el intervalo que los separa. Los valores aceptables son como mnimo de 0.5 mV/ms Slew-rate para la despolarizacin auricular: 1.5 mV/ms Slew-rate para la despolarizacin ventricular: 2.5 mV/ms). Se consideran como umbrales agudos aceptables para una duracin de impulso de 0.50 ms: Umbral Umbral Umbral Umbral de de de de captura ventricular: 1 voltio (mximo) captura auricular: 2 voltios (mximo) sensado ventricular: 3 milivoltios (mnimo). Ideal > 4 mV sensado auricular: 1,5 milivoltio (mnimo) Ideal > 3 mV

Se recomiendan como umbrales de estimulacion cronicos Auricular Menor de 2,5 Voltios Ventricular Menor de 2,5 Voltios

Umbrales de sensado crnicos Auricular Mayor de 2,0 mV Ventricular Mayor de 5,0 mV Durante la medida del umbral de sensado debe seleccionarse, si es posible, una frecuencia de estimulacin ms lenta que la frecuencia intrnseca. Si el paciente es dependiente del marcapasos no se podr obtener el umbral de sensado Tambin debe comprobarse la presencia de conduccin retrgrada (ventriculoatrial) por medio de estimulacin ventricular a diferentes frecuencias y voltajes. Es frecuente que los electrodos de fijacin activa auricular o ventricular presenten umbrales elevados durante la intervencin y el postoperatorio inmediato. Es aconsejable estimular con amplitudes superiores a 10 voltios, para comprobar si se produce estimulacin diafragmtica a travs del electrodo ventricular o del nervio frnico a travs del electrodo auricular, especialmente si est situado en zona lateral o si se ha elegido la fijacin activa en la aurcula. Se recomienda que, en los casos de estimulacin de doble cmara, se coloquen los electrodos siempre en el mismo orden (el auricular ms interno), lo que permitir su identificacin posterior. En el caso de cizallamiento (que suele afectar al cable situado ms medialmente), aunque se pierda el modo (DDD) no se comprometer la captura ventricular. Colocar el marcapasos dentro del bolsillo con el resto del cable Asegurarse de que el resto de cable se coloca por detrs del marcapasos Cierre de la incisin

Tras la implantacin del MPD es conveniente tener monitorizado 24 horas al paciente en caso de ser MPD dependiente y primo implantacin. En aquellos pacientes programados con buen ritmo y frecuencia de base, la hospitalizacin en planta es suficiente. Es obligada la prctica de un a Rx de trax PA y L a todo paciente tras primo implante de marcapasos, que nos permitir valorar la posible dislocacin o desplazamiento de electrodo, as como descartar el neumotrax como complicacin de la puncin subclavia. Si se cree necesario hacer profilaxis antibitica y dejar un drenaje para prevenir el hematoma (especialmente indicado en enfermos con prtesis mecnicas que precisan de una anticoagulacion estricta. En estos pacientes se proceder a la sustitucin del Sintrom o de la Warfarina por heparina, siendo recomendable consultar con el hematlogo, suspendindola unas 4 horas antes del procedimiento, posteriormente se reiniciara el tratamiento anticoagulante de acuerdo con las pautas habituales.

Tambin se utilizan, en ocasiones, modelos con sistemas de fijacin activa (screw-in). Estn aconsejados si se ha llevado a cabo ciruga cardiaca previa que modifique la anatoma de la aurcula derecha, con la amputacin o ligadura de la orejuela, y en pacientes postrasplante cardaco en los que las biopsias puedan desplazar los electrodos. En los enfermos tratados con antiagregantes plaquetarios hay que tener en cuenta que su efecto persiste durante varios das una vez suspendidos. El alta domiciliaria se debe dar entre al da siguiente y los dos das de estancia de la implantacin del marcapasos. Hay que darle al paciente la Gua del paciente portador de marcapasos editada por la Seccin de Marcapasos de la SEC en abril de 200234 y la tarjeta europea de marcapasos. La indicacin y tipo de MPD debe efectuarla el cardilogo responsable de acuerdo con las Guas Clnicas Los controles posteriores del marcapasos se harn en funcin de las disponibilidades de personal y material del Centro. Se pueden programar de la siguiente manera. -El primer control antes de 15 das post alta -El segundo control a los 45 a 60 das post implante, oportunidad en la cual se realizar la programacin de los parmetros crnicos del MP. - Posteriormente los controles se harn cada 6 meses o cada ao.. - Cuando se haya cumplido el 75% de la capacidad de la batera o aparezca el primer indicador de agotamiento del MP, los controles deben intensificarse. Bibliografa -Gua del paciente portador de marcapasos editada por la Seccin de Marcapasos de la SEC en abril de 2002. -Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en marcapasos 2003 -Actualizacin de las indicaciones y los resultados con marcapasos A. Vzquez Garca, J. M. Forcada Sainz, P. Rodrguez Ballestero, A. Vaquero Martnez, F. Chilln Loarte y C. Hernndez LanchasServicio de Cardiologa. Hospital Nuestra Seora del Prado. Talavera de la Reina. Monocardio N. 1 2004 Vol. VI 3-16 -ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices. - Protocolo de la Unidad de Marcapasos. HOSPITAL CAN MISSES .UNITAT DE MARCAPASSOS. Ibiza. -"La estimulacin cardiaca permanente en el ao 2000" Autores: A. Barrera F. Cabrera J. Alzueta C. Galacho J. Burgos E. de Teresa Unidad

de Arritmias. Servicio de Cardiologa Hospital Universitario de Mlaga. Premio Cruz -Auon. -Gua Clnica Trastornos de Generacin del Impulso Cardaco y Conduccin en personas de 15 aos y ms, que requieren marcapaso 2005. Ministerio de Sanidad .Chile. Capitulo 7 Estimulacin Monocameral Conceptos : La estimulacion monocameral ya referida en capitulos anteriores, consta de un cable y el marcapasos implantado al paciente ).

Para su comprension y adecuado seguimiento es necesario tener en cuenta los siguientes apartados en que se tratara de exponer este metodo de estimulacion. Sensado e Inhibicin del Marcapasos Captura Fusin y Pseudofusin Intervalos Monocamerales Histresis de Frecuencia Modos Monocamerales Problemas Monocamerales Los marcapasos hacen dos cosas Detectar Estimular Sensado e Inhibicin del Marcapasos En primer lugar deteccion de los eventos intrinsecos del paciente

Sensado: Es la capacidad del marcapasos para detectar una seal elctrica intrnseca, lo cual depende de la amplitud, slew rate y frecuencia de la seal. El valor de sensibilidad programado nos indica la seal intracardiaca mnima que puede ser sensada por el marcapasos para iniciar la respuesta de ste (inhibirse o disparar).

Nos permitira por tanto detectar Ondas R de menor amplitud.

Tanto a traves del Electrograma intracavitario como del ECG de superficie.

Inhibicion: Es cuando el estmulo del marcapasos se suprime debido a sensado de un suceso espontneo intrnseco antes del final del periodo de sensado (alerta). Tanto a nivel auricular como a nivel ventricular.

Intervalo Estimulacin / Frecuencia Estimulacin Es la frecuencia a la cual el marcapasos estimular si el paciente no tiene ritmo propio.Expresada en PPM o ms. Se efectuara de acuerdo con la siguiente formula

Podemos apreciarlo mas graficamente en la cuadricula del ECG.

Ejemplos de sensado auricular y ventricular

Captura Es la despolarizacin y contraccin resultante de las aurculas o los ventrculos en respuesta a un estmulo del marcapasos. Captura Uno-Uno, tiene lugar cuando cada estmulo del marcapasos produce la despolarizacin correspondiente y la contraccin cardiaca resultante. Umbral El umbral de estimulacion es la cantidad mnima de energa elctrica que produce de forma constante despolarizacin cardiaca Puede medirse en: Voltaje Miliamperios Anchura de Impulso / Duracin (Milisegundos) Carga (microculombios) Energa (microjulios)

Latidos de Fusion Es la combinacin de un latido intrnseco y un latido estimulado La morfologa vara; un latido de fusin no parece realmente un latido estimulado ni un latido intrnseco Los latidos de fusin contribuyen a la contraccin de la cmara estimulada

Latido de Pseudofusion

 Un impulso de estimulacin cae sobre un latido intrnseco. El impulso de estimulacin es ineficaz y el complejo intrnseco no se altera

A veces pueden aparecer ambas (Diapositiva 27). Intervalos y Periodos Periodo Refractario Es un periodo de tiempo programable (cambiable) que comienza con la estimulacin o el sensado Este periodo de tiempo tiene dos componentes Periodo Refractario Absoluto

Periodo Relativo o de Muestreo de Ruido

Periodo de Alerta Es la porcin del ciclo donde el dispositivo sensa la actividad elctrica (ej. cardiaca) y responde de una manera preestablecida o programada.

De tal manera que el periodo refractario auricular mas la alerta nos dara el intervalo de estimulacion o sea la frecuencia, lo mismo sucedera con el periodo refractario ventricular y la alerta.

Histresis de Frecuencia Permite a la frecuencia intrnseca caer hasta la frecuencia de Histresis antes de que tenga lugar la estimulacin Parece como si tuvieras una frecuencia distinta para estimulacin y sensado El propsito de la Histresis es promover la conduccin intrnseca.

Este sistema tiene desventajas que pueden resumirse de la siguiente manera. Debe ser una frecuencia que pueda tolerar el paciente Si la frecuencia de Histresis es demasiado baja, puede causar al paciente sntomas (v.g. angina, fatiga fcil) No debe de utilizarse en pacientes con Fibrilacin Auricular o Flter Los extrasstoles ventriculares frecuentes pueden provocar iniciacin frecuente de la Histresis La Histresis es a menudo mal comprendida y, por tanto, frecuentemente mal interpretada. Modos de Estimulacion Monocameral Estimulacin Asncrona Estimulacin sin sensado El modo ms antiguo de estimulacin Modo Magntico para la mayora de los marcapasos La aplicacin de un imn desactiva el sensado del marcapasos, forzndole a estimular Usos del Imn: Evaluar la funcin del MP durante la inhibicin Problemas Evaluar ERI (indicador remplazamiento electivo) y EOL (Final de vida) De acuerdo con el codigo NASPE tenemos los siguientes modos de estimulacion que se ilustraran con diversos trazados. Modo VOO

Modo AOO

Estimulacin a Demanda Estimulacin con sensado El impulso de estimulacin se inhibe por ondas intrnsecas P o R Los sucesos sensados reinician el intervalo de estimulacin Modo VVI Estimulacin con sensado en el ventrculo, que provoca inhibicin del impulso de estimulacin y reinicia el intervalo de estimulacin

Modo AAI

En la seleccin del modo hay que tener en cuenta que queremos sustituir el latido ausente, por lo que habra que tener presentes las siguientes consideraciones :

 Estado del Ritmo Auricular Intrnseco vs. Estimulado Presencia de taquiarritmias Auriculares: Aguda/Crnica Estado de la Conduccin AV Normal -Lenta-Bloqueada Presencia de Incompetencia Cronotrpica Esto es importante dados lo problemas que podemos encontrar y que se exponen a continuacion. Sobredeteccin (Oversensing) El sensado de sucesos distintos de las ondas P y R por el circuito del marcapasos.La sobredeteccin conduce a infraestimulacin.

Son causa de la sobredeteccion: Rotura Aislante Fractura Intermitente del Cable Miopotenciales EMI Extrasstoles Ocultos Entre las posibles soluciones puede estar: Programar la sensibilidad a un nmero ms alto Programar el periodo refractario ms largo Subdeteccin (Undersensing) Fallo de los circuitos del marcapasos para sensar ondas P o R intrnsecas La subdeteccin puede causar que el marcapasos emita impulsos de salida acoplados inadecuadamente, asncronos o competitivos La Subdeteccin conduce a Sobreestimulacin

Posibles causas: Seal Cardiaca Inadecuada Cable Desplazado Rotura Aislante Las posibles soluciones son: Programar la sensibilidad a un nmero ms bajo Reprogramar la polaridad Prdida de Captura El estmulo emitido por el marcapasos no produce despolarizacin ni la contraccin cardiaca resultante La prdida de captura ocurre cuando la energa programada del marcapasos es menor que el umbral de estimulacin

Causas: Cable Desplazado Bloqueo de Salida Rotura Aislante Perforacin Sndrome de Twiddler Soluciones Programar un Voltaje ms alto Programar una Anchura de Impulso ms larga Reprogramar la polaridad

 Recolocar el electrodo de estimulacin Sustituir el electrodo de estimulacin Ausencia de Salida El marcapasos no emite un estmulo

Causa para la Pausa Tornillo suelto Fractura del Cable Inhibicin del Marcapasos Estmulo Oculto en el ECG Batera Gastada Finalmente se resumen los posibles problemas monocamerales en la siguiente diapositiva

Capitulo 8 Ejemplos de marcapasos monocamerales y posibles disfunciones I

Capitulo 9 Ejemplos de marcapasos monocamerales y disfunciones II