Internado Dermatologa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Estructura y funciones de la piel ........................................................................................................... 2 Semiologa Cutnea .............................................................................................................................. 4 Inmunodermatologa ............................................................................................................................ 5 Enfermedades cutneas por bacterias ................................................................................................. 8 Enfermedades cutneas por virus ...................................................................................................... 10 Infecciones cutneas por parsitos..................................................................................................... 12 Infecciones cutneas por hongos ....................................................................................................... 13 Manifestaciones cutneas de la infeccin por VIH ............................................................................. 15 Infecciones de transmisin sexual ...................................................................................................... 17 La piel y pediatra ............................................................................................................................ 21 Tumores cutneos benignos ........................................................................................................... 24

1 ESTRUCTURA Y FUNCIONES DE LA PIEL

La piel cumple diferentes funciones, se destacan: Barrera: proteccin frente a injurias y evita prdida de lquido tisular. Regulacin de temperatura corporal. Proteccin frente a dao mecnico. Funcin inmunolgica: se encuentran clulas presentadoras de antgeno, las cuales activan linfocitos T y permiten su expansin clonal. Los queratinocitos pueden actuar como CPA y adems producir citoquinas. En la dermis adems encontramos macrfagos, eosinfilos, mastocitos y linfocitos T que se hospedan en la piel. rgano neuroreceptor. Sntesis de pptidos: o Mediadores de inflamacin. o Antioxidantes. o Precursor de la vitamina D. o Pptidos antimicrobianos. o Neuropptidos, sustancia P. Psicognica y esttica.

Las estructuras de la piel se subdividen en capas: 1. Epidermis (0,4 a 1,5 mm): el 90% de las clulas epidrmicas son queratinocitos, el resto son melanocitos, clulas de Langerhans y de Merkel. Existen diferentes estratos en la epidermis: 25 capas de queratinocitos anucleados con una envoltura lipdica, unidos por desmosomas. Esto permite funcin de barrera contra M.O. y fluidos.

2.

Dermis: se subdivide en dermis papilar y la

Dos o tres capas aplatanadas de clulas con queratohialina. hay grnulos a con lpidos. Queratinocitos Tambin se desplazan superior permitiendo renovar la epidermis cada 28 das. Queratinocitos polihdricos adheridos con Melanocitos dan melanina a 36 queratinocitos. desmosomas + clula de Langerhans. Clulas de Merkel: mecanorreceptores.

reticular. Es TCL, 80% colgeno y 20% elastina embebido en glicosaminoglicanos (estos actan como barrera frente a penetracin bacteriana). Esta capa es fundamental debido a las siguientes funciones: Nutricin de la epidermis. Reparacin de heridas. Elasticidad y resistencia. Barrera. Reservorio de agua. Regulacin temperatura corporal: gracias a shunts arteriovenosos (cuerpos glmicos) ubicados en la dermis en extremidades hacia distal. Si el shunt se abre, aumenta la temperatura corporal. Si el shunt se cierra hay mayor circulacin por lo que la sangre se encuentra mayor tiempo en contacto con una zona que disipa calor, disminuyendo la temperatura corporal. En la dermis encontramos elementos celulares como fibroblastos y mastocitos, los cuales contienen grnulos con heparina, histamina, proteasas, prostaglandinas y leucotrienos. 3. Hipodermis: formado por lobulillos adiposos delimitados por colgeno y vasos. Es la capa ms gruesa de la piel. 4. Anexos cutneos: todos se originan a partir de la epidermis. a. Glndulas sudorparas ecrinas: se encuentran en toda la piel, excepto CAE, labios menores y cltoris. Su importancia radica en su funcin termorreguladora. Estas terminaciones nerviosas excitatorias con colinrgicas pero derivadas del SNS. b. Glndulas sudorparas apocrinas: se conectan al folculo pilosebceo y son funcionales desde la pubertad, se encuentran en mayor nmero en axila, ingle, areola, CAE y rea periumbilical. c. Folculo piloso: compuesto por queratina y melanocitos. Cada folculo funciona de forma independiente, pudiendo encontrar folculos en angeno (85%), catgeno o transicin y telgeno (10%). d. Glndula sebcea: se encuentra en toda la piel excepto en palmas, plantas y dorso de los pies. Metaboliza andrgenos a diidrotestosterona. Su secrecin contribuye a la barrera cutnea.

2 SEMIOLOGA CUTNEA
Lesiones elementales: 1. Mcula o mancha: cambios de coloracin de la piel, sin palpacin de bordes. Lesiones menores a 1 cm se consideran mculas. 2. Ppula: lesin solevantada menor a 1 cm. 3. Placa: lesin solevantada, de superficie plana mayor a 1 cm. 4. Ndulos: lesin solevantada, slida de a 1 a 2 cms. 5. Tumor: ndulo mayor a 2 cms. 6. Vescula: lesin solevantada con contenido lquido, menor a 1 cm. 7. Bula o ampolla: vescula mayor a 1 cm. 8. Pstula: coleccin de leucocitos o linfocitos, tienen contenido opalescente. 9. Habn: lesin solevantada que desaparecen a la palpacin. Ejemplo: dermografismo. 10. Costras. 11. Escara: desprendimiento en bloque de tejido desvitalizado, comprometiendo epidermis y dermis. 12. Escamas: laminillas epiteliales secas debido a cornificacin incompleta. 13. Erosin: soluciones de continuidad que solo afectan la epidermis, al reparar no deja cicatriz. 14. lcera: solucin de continuidad que afecta dermis o tejidos profundos, al reparar deja cicatriz. 15. Telangiectasias: araas vasculares. 16. Liquenificacin: engrosamiento y acentuacin del cuadriculado cutneo normal. Es secundario a grataje crnico. Siempre al describir lesiones: Tipo de lesin. Distribucin topogrfica. Configuracin. Nmero, tamao, color, lmites.

3 INMUNODERMATOLOGA
3.1 DERMATITIS O ECCEMAS
3.1.1 Dermatitis de causa exgena

Dermatitis de contacto irritativa: Se genera por irritacin directa de la piel por un agente qumico, fsico u orgnico, sin mediar una reaccin inmunolgica. Clnicamente es dosis dependiente. Los agentes pueden ser irritantes suaves (afectan a algunas personas) o irritantes potentes (dao inmediato en casi todas las personas). Como sntoma principal encontramos prurito y lesiones tipo eritema o vesculas que evolucionan a costras y finaliza con descamacin, estas se ubican en zonas de exposicin sobre todo laboral. Si el irritante es suave y el proceso es crnico se producir liquenificacin. El diagnstico es clnico y se basa en el antecedente a la exposicin. El tratamiento es con compresas y corticoides tpicos (en cuadros graves dar corticoides orales), en caso de sobreinfeccin asociar ATB. 3.1.1.1 Dermatitis de contacto alrgica: Respuesta de hipersensibilidad retardada tipo IV (mediado por LT sensibilizados) que ocurre en el lugar de exposicin al alrgeno, pero puede extenderse. Corresponde solo al 20% de las dermatitis de contacto. Los alrgenos ms frecuentes son metales, gomas, cosmticos, perfumes, plsticos, tinturas y medicamentos tpicos. La clnica es similar a toda dermatitis pero con el antecedente de exposicin a algn sensibilizante. El diagnstico es clnico +/- test de parche. El tratamiento es con corticoides tpicos u orales +/- tacrolimus +/- antihistamnicos. 3.1.1.2 Dermatitis por fotosensibilidad: mecanismo 80% fototxico y 20% fotoalrgico.

3.1.2

Dermatitis de causa endgena

3.1.2.1 Dermatitis seborreica: Enfermedad inflamatoria crnica con placas eritematoescamosa amarillentas, ms frecuente en hombre de entre 18 a 40 aos, comprometiendo zonas con mayor concentracin de glndulas sebceas (cuero cabelludo, axila, ingle). La etiologa es desconocida pero se asocia a pityrosporum ovale. El tratamiento es con ketoconazol +/- cido saliclico +/- corticoides. 3.1.2.2 Dermatitis atpica: ver en seccin pediatra.

3.2 REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS

3.2.1 Exantema por drogas: Esta es la reaccin adversa ms frecuente, consiste en aparicin brusca de maculas o maculoppulas de predominio en tronco y extremidades con o sin prurito. Generalmente aparece luego de 3 a 7 das desde que se ingiri el medicamento. Se tratan con antihistamnicos y corticoides tpicos. 3.2.2 Urticaria: Aparicin brusca de placas urticarianas o habones minutos despus de ingerir un frmaco, se asocian a prurito. Las lesiones en general tienen un centro plido y reborde eritematoso. No duran ms de 24 horas. El tratamiento es en base a antihistamnicos y en casos severos corticoides sistmicos. 3.2.3 Angioedema: 50% de las veces se asocia a urticaria. Se caracteriza por un aumento de volumen localizado por lo general en la cara y que puede comprometer la lengua y la faringe. Se asocia a penicilinas, AINEs, medos de contraste o IECA. Este cuadro ocurre minutos despus de ingerir un frmaco. El manejo es con adrenalina subcutnea o IM. 3.2.4 Anafilaxia: Combinacin de urticaria, angioedema, hipotensin y taquicardia (shock). 3.2.5 Sndrome de Stevens-Johnson y NET Exantema macular en diana o con ampollas centrales (Nicolsky +) con predominio en cara, cuello y tronco. Se asocia a mucositis hemorrgica y a sntomas sistmicos como CEG, fiebre y afectacin de rganos internos (hgado ms comn). Compromiso se inicia luego de 1 a 3 semanas de administrado el frmaco. En el NET las lesiones son ms confluentes y se extienden ms all de cara y tronco. Como tratamiento se propone corticoides sistmicos e Ig intravenosa.

3.3 FOTODERMATOSIS
Enfermedades cutneas en donde existe una respuesta anormal de la piel al sol (fotosensibilidad), esta se desencadena con una exposicin habitual o mnima. 3.3.1 Fotosensibilidad inducida por medicamentos: El medicamento en la piel se comporta como cromforo, la longitud de onda ms involucrada es la UVA. Existen reacciones del tipo fototxicas (medicamento libera radicales de oxgeno) o del tipo fotoalrgica (sensibilizacin de 7 das y se expresa como dermatitis pruriginosa). Los medicamentos que ms comnmente producente esto son los antihipertensivos (HCTZ) y en medicamentos tpicos.

3.3.2 Fitofotodermatosis: lo ms caracterstico es disposicin lineal de las lesiones. A menudo se resuelven dejando hiperpigmentacin. 3.3.3 Dermatitis de berloque o por perfume.

3.3.4 Fotosensibilidad por causa endgena, porfirias: Dficit enzimtico en el metabolismo del grupo heme, este se deposita en la dermis y absorbe rayos UVA, por lo que el mecanismo es fototxico. Clnicamente la piel es ms frgil, forman vesculas y bulas que se erosionan y dejan costras. El diagnstico se realiza midiendo porfirinas en orina o por medio de fluorescencia en orina con luz de Wood. 3.3.5 Fotodermatosis idiopticas: Erupcin polimorfa solar: reaccin de hipersensibilidad retarda, genera erupcin cutnea muy pruriginosa con ppulo-vesculas. Afecta zonas fotoexpuestas de forma simtrica. Se trata con corticoides tpicos y fotoproteccin. Prurigo actnico: se ve en pacientes con ascendencia altiplnica. Lesiones son variadas, poligonales y muy pruriginosas. Secundario al grataje se produce pseudoalopecia de las cejas. Puede existir conjuntivitis actnica.

4 ENFERMEDADES CUTNEAS POR BACTERIAS

4.1 IMPTIGO
Vulgar: producido por estreptococo grupo A o estafilococo aureus. La lesin caracterstica es una ampolla subcornea que se rompe y genera secrecin, deja una costra mielicrica. Las lesiones se extienden por rascado y generalmente son periorificiarias. Tratamiento con mupirocina 2% tpica, si las lesiones son extensas o existe mala evolucin se recomienda cloxacilina o cefadroxilo. Ampollar: es producido por estafilococo aureus fago II que produce toxinas exfoliativas. Se produce en RN en el rea del paal produce ampollas extensas que dejan erosiones. El tratamiento siempre es con cloxacilina o cefadroxilo por 7 a das.

4.2 SNDROME DE PIEL ESCALDADA ESTAFILOCCICA

Tambin causado por SA fago II productor de toxinas exfoliativas. Se da principalmente en RN e inmunosuprimidos. Clnicamente presentan un exantema febril difuso con ampollas flccidas transparentes que se rompen fcilmente dejando ulceras. El tratamiento es hospitalizacin y cloxacilina e.v.

4.3 ECTIMA
Consecuencia de un imptigo no tratado, extendindose a profundo. Se caracteriza por que al desprenderse deja una lcera en sacabocado, con borde levantado y de color violceo.

4.4 FOLICULTIS
Infeccin estafiloccica del folculo pilosebceo, genera pstulas con un pelo en el centro. El tratamiento es con ATB tpicos.

4.5 FORNCULO
Infeccin estafiloccica folicular profunda que compromete la dermis vecina. Se presenta como un ndulo doloroso con un centro necrtico. El tratamiento es con calor local y ATB orales por 3 das, para luego drenar. La sumatoria de fornculos se denomina ntrax o carbnculo, el tratamiento es similar.

4.6 HIDRADENITIS SUPURATIVA

Compromiso de folculos y glndulas sudorparas apocrinas de la regin axilar, genital y perianal. La etiologa es variada, estafilococos, estreptococos, e. coli, proteus o pseudomona. Predomina en las mujeres en la pubertad. Se presentan como ndulos dolorosos que drenan material seropurulento. El manejo es con ATB y en ocasiones ciruga.

4.7 CELULITIS
Infeccin de dermis y tejidos subcutneos por SBHGA y estafilococo aureus. Clnicamente presenta fiebre con lesin inflamatoria de bordes mal definidos no solevantado. El tratamiento es con penicilina o cloxacilina (si sospecho estafilococo).

4.8 ERISIPELA
Producido por SBHGA, produce fiebre y lesin inflamatoria en placa con bordes definidos y solevantados. El tratamiento de eleccin en penicilina o cloxacilina.

4.9 FASCEITIS NECROTIZANTE

Necrosis rpidamente progresiva de tejido subcutneo y fascia. Es de etiologa polimicrobiana y suele afectar a pacientes IS o con enfermedad vascular perifrica. Comienza generando zona inflamatoria que progresa apareciendo mculas azul grisceas y ampollas violceas, luego puede existir necrosis con salida de lquido mal oliente. A la palpacin de tejidos profundos, se palpan duros y leosos. El tratamiento es la fasciotoma + ATB (penicilina+clinda+metro).

4.10 ERITRASMA
Infeccin por corynebaterium que afecta ortejos, ingle y axilas. Se ven placas eritematosas, descamativas con excoriaciones o fisuras. Al verlo con luz de Wood produce fluorescencia rojo coral. El tratamiento es con eritromicina tpica.

4.11 QUERATOLISIS PUNCTATA

Infeccin bacteriana que compromete estrato corneo interdigital y superficie plantar. Se presentan como erosiones superficiales pequeas que confluyen. El tratamiento es mantener pies secos y ventilados asociado a ATB.

5 ENFERMEDADES CUTNEAS POR VIRUS

5.1 SARAMPIN
Prdromo con fiebre elevada y CEG, presenta exantema morbiliforme de cfalocaudal que se presenta en conjunto a la fiebre y desaparece al quinto da. Se asocia a enantema en mucosa oral cercano al segundo molar, signo de Koplik. Como diagnstico se pueden medir IgM especfica. Como tratamiento se pueden utilizar Ig en menores de 1 ao, embarazadas e IS.

5.2 RUBEOLA
Prdromo con febrculas y adenopatas cervicales. El exantema se inicia en cara y se generaliza en horas. Presenta enantema en el paladar blando. El tratamiento es sintomtico, actualmente se vacuna a los 12 meses y a los 4 aos.

5.3 EXANTEMA SBITO

Exantema morbiliforme de comienzo en el tronco, causada por VH6 y VH7. El exantema aparece luego de 3 a 5 das de fiebre hasta 40C sin CEG. Manejo solo sintomtico.

5.4 ERITEMA INFECCIOSO

Exantema causado por parvovirus B19 que se presenta con compromiso facial (signo cachetada), luego desaparece y comienza eritema con aspecto de lvido reticularis en extremidades. En adultos se suele asociar a artralgias o artritis. El diagnstico es con IgM. Tratamiento solo sintomtico.

5.5 VARICELA
Prdromo de fiebre y mialgias, que siguen con exantema que evoluciona en mcula, vescula, pstula y costra, esto le da aspecto polimorfo. El diagnstico es clnico y se puede confirmar con test de Tzank. El tratamiento es sintomtico, el uso de Aciclovir se justifica en adulos, IS y embarazadas, Esta infeccin puede reactivarse como herpes zoster, las cuales se tratan con aciclovir o valaciclovir.

5.6 MOLUSCOS CONTAGIOSOS

Ppulas amarillentas con umbilicacin en su cspide, causada por POX virus. El tratamiento es con curetaje, nitrgeno lquido o electrocoagulacin.

5.7 VIRUS PAPILOMA HUMANO

Verrugas vulgares: ppulas hiperqueratsicas color piel, ms frecuente en codo, dedos, rodillas y pliegue ungueal. Verruga plantar: similar a vulgares pero son endofticas, producen dolor a la palpacin (signo del timbre). Verruga plana: se generan ms en el dorso de las manos. Verrugas mucosas: en mucosa oral, lingual. Son blanquecinas. 10

Condiloma o verruga genital: aspecto papilomatoso con superficie lisa de color rosado son verrucosos acuminados. Se dan por VPH 6 o 11. Si infeccin es persistente se debe tomar biopsia. El tratamiento es con nitrgeno lquido, electrocoagulacin, cido saliclico.

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6 INFECCIONES CUTNEAS POR PARSITOS

6.1 PEDICULOSIS
6.1.1 Pediculosis capitis Parasitosis ms comn, el contagio es por contacto directo o por fmites. Los huevos demoran 7 das en eclosionar y luego 7 das ms en madurar. Clnicamente producen prurito intenso (saliva por hipersensibilidad tipo IV) asociado o no a piodermia por estafilococo. El tratamiento es con permetrina al 1% por 6 a 12 horas, luego lavar con champ y agregar una cucharada de vinagre, posteriormente pasar un peine metlico. Esto se debe repetir luego de 1 semana. Si hay piodermia debe tratarse previamente. 6.1.2 Pediculosis corporis Parecido al anterior pero vive en pliegues de la ropa y va al tronco del husped a alimentarse. La clnica es prurito y lesiones por grataje. El tratamiento va dirigido a eliminar o lavar la ropa. 6.1.3 Pediculosis pubis Se hospedan en pubis, axila, bigote, barba, pestaas y cejas. El tratamiento se realiza en paciente y pareja, aplicando pediculicida y repitiendo a la semana. Siempre cambiar la ropa y lavar las sabanas.

6.2 SARNA O ESCABIOSIS

El mecanismo de transmisin es contacto cercano intrafamiliar, escolar o sexual. Clnicamente se presenta como prurito intenso sobretodo nocturno, la lesin elemental se presenta de forma simtrica en espacios interdigitales, cara de flexin de muecas y brazos, zona subglteo o genital, cara y cuero cabelludo. Se aprecian surcos y vesculas perladas al final del tnel. La confirmacin diagnstica es por medio del caro test. El tratamiento se realiza en el paciente y cercanos, aplicando permetrina al 5% desde el cuello a la punta de los pies por 3 noches consecutivas. Esto se repite por 3 noches ms luego de 8 das.

6.3 LOXOCELISMO
Forma cutnea pura: mordedura genera gran dolor y edema. Luego aparecen fenmenos necrticos como escaras y ulceras formando la placa liveloide (eritema con centro violceo). Esta forma representa el 85% de los casos. Manejo con reposo absoluto, hielo local cada 15 minutos, antihistamnicos y corticoides orales. Forma cutneo-visceral: se presenta con CEG en las primeras 48 horas, evoluciona con fiebre, anemia, ictericia, oliguria, dolores musculares y compromiso del SNC. Como tratamiento el antdoto es til solo si se administra antes de 24-48 horas, debe administrarse siempre hidrocortisona e.v.

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7 INFECCIONES CUTNEAS POR HONGOS

7.1 TIA
7.1.1 Tia capitis Invasin del tallo piloso por dermatofitos, se genera ms en menores de 10 aos debido a que los adultos producen sebo. Existen diferentes variedades clnicas: Microsprica: placas redondeadas escamosas con presencia de pelos fracturados, producido por microsporum canis. Tricoftica: descamacin difusa del cuero cabelludo ocasionando pelos fracturados entre pelos sanos. Fvica: se presenta como una costra amarillenta y es de curso crnico. Inflamatoria: placa solevantada inflamatoria, con pelos fracturados, costras y vesculas. Mxima expresin Querion de Celso.

El tratamiento de eleccin es griseofulvina micronizada siempre oral por 6 a 8 semanas. 7.1.2 Tia corporis En nios el agente ms comn es microsporum canis, en adultos es trichophyton rubrum. Clnicamente se presenta con mculas eritematosas, escamosas, con crecimiento centrfugo, aclaramiento central y borde neto con microvesiculaciones. El tratamiento es con antimicticos tpicos por 2 a 4 semanas (si existen hasta 5 lesiones), en compromiso ms extenso se utiliza terbinafina o itraconazol oral por 2 a 4 semanas. 7.1.3 Tia pedis Se presenta con descamacin interortejos, vesculas o hiperqueratosis descamativas en plantas y talones. Tratamiento siempre oral excepto si hay compromiso nico de interortejo. 7.1.4 Tia cruris Tia en zona inguinal, ms comn en hombres. Se presenta como una placa similar a cualquier tia bilateral asimtrica. El tratamiento es oral si es que hay pelos. 7.1.5 Tia manum Se presenta ms en mujeres, existe compromiso unilateral crnico. Tratamiento sistmico si hay compromiso palmar.

7.2 ONICOMICOSIS
Puede existir compromiso por cndida albicans y/o dermatofitos. Existen diferentes formas clnicas: Subungueal distal: engrosamiento, cambios de coloracin y destruccin de la lmina ungueal. Lo producen dermatofitos, en ocasiones asociado a cndida. Subungueal proximal: compromete matriz y luego progresa. Producido por dermatofito. Blanca superficial: compromiso por dermatofitos. Candidiasis: engrosamiento ungueal, cambio de coloracin y perionixis. 13

En caso de sospecha de cndida tratar con itraconazol por 7 das o fluconazol semanales por 6 meses. Si es por dermatofitos usar terbinafina por 3 meses (ojo con funcin heptica y renal).

7.3 CANDIDIASIS
Existen diferentes formas de presentacin para la candidiasis: Candidiasis oral del adulto: existen papilas linguales atrofiadas, lisas y color rojo brillante. Se asocian a glositis, en donde la lengua se recubre por membrana blanquecina. ste cuadro se presenta mayormente en pacientes inmunosuprimidos o que utilizan antibiticos. Candidiasis oral del nio: placa pseudomembranosa que pueda afectar mucosa oral y lengua. Se asocia a recin nacidos prematuros o madres portadoras de cndida albicans. Candidiasis del paal: placas eritematosas, brillante, de bordes irregulares con presencia de lesiones vesculopustulares, asociada lesiones satlites. Si est presente este cuadro se asume que hay candidiasis oral. Candidiasis cutnea congnita: se produce por contagio intrauterino y se presenta como eritema difuso con ppulas blancas que evoluciona pstulas. Vulvovaginitis candidisica: es parte de la flora comensal de la vagina pero puede actuar como patgeno. Clnicamente se presenta como leucorrea blanca amarillenta asociada prurito y presencia de eritema o placas pseudomembranosas a nivel de la vagina. El tratamiento es con vulos vaginales, se debe tratar a la pareja. Balanitis y balanopostitis candidisica: se presenta en el glande con vesculas, pstulas o como erosiones asociadas a prurito o ardor. El tratamiento puede ser tpico u oral y debe incluir a la pareja. Intrtrigo candidisico: eritema y secrecin blanquecina presenta en el fondo de pliegues se puede acompaar de fisuras o prurito. Paroniquia candidisica: compromiso de pliegue ungueal con eritema y edema, se puede observar distrofia en casos crnicos. Tratamiento es con antimicticos orales y tpicos por dos a cuatro semanas.

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8 MANIFESTACIONES CUTNEAS DE LA INFECCIN POR VIH

8.1
MANIFESTACIONES PROPIAS DEL VIRUS Luego de dos a cuatro semanas de contraer el virus en el 50% de los pacientes, se produce el sndrome retroviral agudo. Se asocia a cefalea, decaimiento y a la erupcin de un exantema macular morbiliforme ocasionalmente urticariano no. En ocasiones puede presentarse un enantema purprico en el velo o pilares palestinos, rara vez asociado ulceraciones de la mucosa oral.

8.2 MANIFESTACIONES INFECCIOSAS BACTERIANAS

Piodermias suelen ser ms frecuentes, recurrentes o crnicos. Sfilis, en pacientes con VIH tom un curso ms acelerado. Tuberculosis, sospechar no slo compromiso pulmonar si no que extra pulmonar. Angiomatosis basilar: ocasionado por Bortanella, se caracteriza por tumores vasculares friables de piel o mucosas principalmente en palmas, plantas o mucosa oral.

8.3 MANIFESTACIONES INFECCIOSAS VIRALES

Herpes simple: se produce reactivacin del virus latente y aparicin de lesiones ms ulceradas, profundas y de bordes y solevantados. Si se hacen crnicos suelen tener aspecto verrucoso. Herpes zoster: aumenta en frecuencia y el curso es ms severo, incluyendo presentacin necrtica hemorrgica pudiendo afectar ms de un dermatomo. Virus Epstein Barr: se presenta como una leucoplasia oral vellosa, la cual implica placas blancas adherentes en la cara lateral de la lengua que no se desprende fcilmente con un bajarle. Citomegalovirus: generalmente afecta a ojo, sistema nervioso central, pulmn o aparato digestivo. Pero puede afectar la piel con presencia de ulceraciones perianales dolorosas. Herpes tipo 8: causal del sarcoma de Kaposi (angiosarcoma). ste comienza como mculas eritemato-violceas las cuales confluyen gradualmente formndose placas o ndulos violetas. Virus papiloma humano: comentan en frecuencia, cantidad y tamao las verrugas y condilomas.

8.4 MANIFESTACIONES INFECCIOSAS NICTICAS

candidiasis sobre todo oral. Dermatofitosis, la presencia de onicomicosis Blanca superficial es muy sugerente infeccin por VIH al igual que si la presentacin es proximal y subungueal. Criptococosis: se produce al inhalar heces aviares, en el 10% de los casos hay compromiso de la piel presentndose ndulos, lceras orales, pstulas o granulomas. Histoplasmosis: el 10 a 20% de los casos existe compromiso cutneo encara tronco y extremidades. La clnica es muy diversa y el diagnstico se puede realizar con la oratoria

8.5

MANIFESTACIONES INFECCIOSAS PROPIAS DE LOS PACIENTES VIH Dermatopatas comunes con presentacin atpica: xerosis, dermatitis seborreica ms extensa, psoriasis ms severa, enfermedad de Reiter, carcinoma espinocelular. 15

Dermatopatas propias del VIH: o erupcin papulopruriginosa del sida: mltiples ppulas color piel o eritematosas, muy pruriginosas ubicadas en cabeza cuello y tronco. Se tratan con antihistamnicos, UVB o PUVA. o Foliculitis pustular eosinoflica idioptica: ppulas o vesculas o pstulas perifoliculares muy pruriginosas, presentan marcada eosinofilia. Manifestaciones secundarias a la terapia: o Txicodermias: se presenta frente a sulfas, ampicilina y amoxicilina-clavulnico. Se presenta como rash mculo-papular eritematoso morbiliforme o urticaria. o Zidovudina (AZT): discromas lineales ungueales luego de uno a dos meses de tratamiento, tambin puede existir pigmentacin cutnea. o Indinovir: se asocia a queilitis, paroniquia crnica, xerosis, alopecia. o Cambios en la distribucin de grasa, como lipodistrofia y aumento de la grasa abdominal.

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9 INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

9.1
HERPES SIMPLE GENITAL Infeccin producida principalmente por VHS tipo II, aunque la incidencia por VHS tipo I ha ido aumentando. La infeccin es transmitida sexualmente por relaciones genitales u oro-genitales. La clnica vara segn el periodo de la infeccin en la que nos encontramos: Primoinfeccin: primeros siete das, existe prdromo de ardor y prurito asociado a eritema y edema, posteriormente aparecen vesculas de 1 a 3 mm en el sitio de inoculacin. Se asocia a fiebre, compromiso del estado general, mialgias y linfoadenopatas dolorosas. El cuadro se resuelve luego de 15 das, generalmente la primoinfeccin es asintomtica. Infeccin latente: no existen lesiones pero el virus persiste en ganglios nerviosos, pudiendo generar recurrencias. Infeccin recurrente: la mayora sintomticas, se presenta un cuadro clnico ms atenuado con lesiones localizadas y de menor duracin que en la primoinfeccin. Puede existir tanto lesiones genitales como para-genitales. Los desencadenantes son estrs fsico o emocional, fiebre, trauma (relaciones sexuales), factores hormonales, infecciones sistmicas o inmunosupresin.

Existe el cuadro de herpes genital recidivante, el cual corresponde a seis o ms episodios de herpes genital por ao, en estos casos se recomienda la terapia de supresin. El diagnstico es fundamentalmente clnico pero puede apoyarse por laboratorio, disponemos de l test de Tzanck el cual detecta VHS I y VHS II (visualiza clulas gigantes multinucleadas). Tambin disponemos de PCR, serologa por anticuerpos y el cultivo viral de las lesiones. El tratamiento no es curativo y se basa en educar al paciente para que evite las relaciones durante el periodo sintomtico y use preservativo, adems es necesario descartar otras ETS. El uso de terapia antiviral disminuye la sintomatologa y duracin del cuadro, disminuye la transmisin de la enfermedad y disminuye la recurrencias. Existen distintos esquemas segn la etapa de la enfermedad en la que nos encontramos: Primoinfeccin: o Aciclovir 200 mg 5v/da por 10 das. o Aciclovir 400 mg 3v/da por 10 das. o Valaciclovir 1 gr 2v/da por 10 das. Recurrencia: o Aciclovir 200 mg 5v/da 5 das. o Aciclovir 400 mg 3v/da por 5 das. o Aciclovir 800 mg 2v/da por 5 das. o Valaciclovir 500 mg 2v/da por 3 a 5 das. Recidivante: o Aciclovir 400 mg 2v/da. o Valaciclovir 500 mg/da si hay menos de 10 recurrencias al ao, 1 gr/da si existen ms. Herpes neonatal: aciclovir 10mg/Kg e.v. cada 8 horas.

17

9.2 SFILIS
Enfermedad sistmica causada por Treponema pallidum (bacilo gram negativo). El diagnstico no es por medio de tinciones habituales, sino que existen diferentes opciones: Microscopa de campo oscuro, sensible y especfico excepto en tomas de muestras de lesiones orales. Inmunofluorescencia. Prueba serolgicas: existen no treponmicas y treponmicas. Las primeras son menos especficas midiendo anticuerpos IgG y IgM los ms usados son VDRL y RPR, esta se torna positivo luego de 10 a 20 das desde la aparicin del chancro y sus ttulos suelen correlacionarse con la actividad de la enfermedad. En sfilis terciaria suelen ser negativos. Las treponmicas son an ms especficas pero son difciles de realizar y son muy costosas, se vuelven positivas al octavo da desde el chancro, la ms usada es la FTA-ABS, estas slo se informan como reactivo o no reactivo por lo que no permiten correlacionarlo con la actividad de la enfermedad.

El contagio puede ser sexual, transplacentario, transfusin sangunea o inoculacin accidental profesional. Un tercio los infectados se recupera espontneamente sin tratamiento, un tercio permanece latente y el tercio restante evoluciona hacia sfilis terciaria. La clnica depende del estado en el que encontremos la infeccin: Sfilis precoz: o Sfilis primaria: se forma un chancro indoloro, de fondo limpio en promedio cuatro semanas despus de la inoculacin, este cura sin tratamiento luego de algunas semanas. En esta etapa la microscopa directa es positiva, en cambio las pruebas serolgicas son reactivas luego de 30 das desde la infeccin. En general al chancro se asocia a adenopatas. o Sfilis secundaria: expresa la diseminacin de la infeccin por va linftica o hematgena. Puede presentarse con un prdromo de fiebre, compromiso del estado general, adenopatas, baja de peso, hepatomegalia y esplenomegalia, luego evoluciona pudiendo comprometer piel generando una erupcin generalizada de maculas rosadas no pruriginosas sobre todo en hombros y costados del tronco. Ms tardamente podemos encontrar una erupcin mculo-papular color cobre, generalizada asociado a placas con hiperpigmentacin central en cara, y placas con un collar de escamas en palmas y plantas. En genitales externos aparecen condilomas planos. Tambin existe prdida difusa del cabello, compromiso de mucosa bucal o genital (placas blanquecinas grisceas) y lesin en ngulos labiales. El 90% de las sfilis secundarias ocurren durante el primer ao luego del contagio. En estos casos la serologa es siempre reactiva. o Sfilis latente precoz: periodo durante el primer ao post diagnstico en donde no existen signos y sntomas clnicos de infeccin, tampoco hay compromiso el sistema nervioso central. Es por esto que el diagnstico se basa en pruebas serolgicas las cuales siempre sern reactivas. El tratamiento durante estas etapas es con penicilina benzatina 2,4 millones de unidades intramusculares 2 veces en 2 semanas consecutivas. Si es alrgico usar doxicilina o ceftriaxona. Luego se debe seguir controlando con VDRL hasta luego de dos aos.

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Sfilis tarda: o Sfilis latente tarda: ausencia de signos clnicos en un tiempo mayor a 12 meses luego de infeccin, pueden pasar hasta 30 aos antes de presentarse la sfilis tarda. En esta etapa la enfermedad no es transmisible y encontremos los test serolgicos a ttulos bajos. Tratamiento con penicilina benzatina una vez por semana por 3 semanas. o Sfilis terciaria: ocurre luego de cinco a 20 aos post infeccin en pacientes no tratados o tratados inadecuadamente, en esta etapa la enfermedad no es transmisible y los test serolgicos estn reactivos a ttulos bajos. Se puede manifestar con gomas que pueden ulcerarse, aortitis o formacin de aneurismas, o como neurosfilis. La neurosfilis puede manifestarse en cualquiera de las etapas clnicas y se basa en el compromiso del sistema nervioso central, por lo tanto el diagnstico se hace mediante VDRL en el lquido cefalorraqudeo. En el 25% de los pacientes no existen sntomas, por lo que en todo paciente portador de sfilis por ms de un ao de realizarse una puncin lumbar. Los sntomas son los de una meningitis leve o tabes dorsal (marcha atxica). Para el diagnstico de existir prueba serolgicas positiva y lquido cefalorraqudeo con cinco o ms leucocitos por milmetro cbico, aumento de las globulinas, aumento de las protenas y VDRL positivo. En caso de neurosfilis tratar con penicilina sdica (benzatina no pasa BHE) endovenoso cada 4 horas por 14 das consecutivos. Se debe control con LCR a los 6 meses.

Otra forma clnica de la sfilis es la congnita, la que se produce por el pasaje transplacentario del Treponema pallidum, esto es ms frecuente despus del cuarto mes de gestacin. La clnica depende de la etapa de infeccin, e incluso puede ser asintomtica. El diagnstico es positivo cuando el VDRL es superior cudruple de la madre. Sfilis congnita precoz (desde el embarazo hasta los dos aos): clnicamente se observa lesiones llamadas pnfigo sifiltico, las cuales son lesiones ampollares o erosivas, tambin se observa rinorrea sanguinolentas o purulenta, adenopatas, hepatomegalia, esplenomegalia, periostitis y osteocondritis de huesos largos. Sfilis congnita tarda: se manifiesta luego de los dos aos si es que no existi tratamiento neonatal, corresponde a la sfilis terciaria del adulto. Clnicamente se manifiestan con queratitis, anormalidades dentales y sordera neurolgica

El tratamiento es con penicilina sdica y vara dependiendo de la edad del paciente.

9.3 GONORREA
Producido por neiseria gonorrea (diplococos gramnegativo), transmitido principalmente por contacto sexual o a travs del canal del parto. Presenta un periodo de incubacin de dos a cinco das y genera sntomas un en el 90% de los hombres y el 50% de las mujeres infectadas. En el hombre lo ms frecuente es la descarga uretral purulenta asociada a disuria y aumento de la frecuencia miccional. Sin tratamiento los sntomas desaparecen a los seis meses. Otras manifestaciones pueden ser orofarngeas, rectales u oftlmicas (complicacin ms importante de la gonorrea en el recin nacido). El diagnstico se 19

confirma con tincin de Gram y el cultivo de Thayer Martin, el PCR de orina puede ser til. El tratamiento es ceftriaxona 250 mgr, intramuscular en dosis nica. Siempre se asocia tratamiento para una uretritis no gonoccica. Los contactos sexuales de los ltimos 15 das previos a los sntomas se deben tratar.

9.4 URETRITIS NO GONOCCICA (CLAMIDIA)

Sndrome clnico causado por diferentes patgenos, siendo el principal la clamidia (bacteria intracelular obligada), el segundo agente causante es el ureaplasma. Clnicamente slo el 25% de las mujeres y el 50% de los hombres tienen sintomatologa, en la mujer destacan flujo vaginal, ardor al orinar, enfermedad inflamatoria plvica, infertilidad y en embarazadas ruptura prematura de membranas. En el hombre se presenta como descarga uretral, ardor al orinar y prurito en el meato. El diagnstico es difcil y puede realizarse descartando gonorrea por medio del gram o el cultivo, existen pruebas especficas como PCR. El tratamiento es con azitromicina 1 g oral, dosis nica.

9.5 LINFOGRANULOMA VENREO

Enfermedad de transmisin sexual poco frecuente producida por clamidia serotipos L1, L2, L3. Clnicamente presenta tres estados, el primario se presenta como un chancro pero no indurado y transitorio, luego evoluciona con adenopatas dolorosas que pueden drenar por fstulas, finalmente existe fibrosis y alteracin del drenaje linftico, 5% se cronifica. El diagnstico es clnico y se puede comprobar mediante cultivos de clamidia en ganglios. El tratamiento consiste en reposo absoluto hasta desaparicin de las adenopatas y doxicilina por 21 das.

9.6 CHANCRO BLANDO O CHANCROIDE

Muy poco frecuente en nuestro medio, es producido por haemofilus ducrey. Clnicamente se presenta como ulceraciones muy dolorosas, de bordes irregulares con presencia de material purulento. 50% de los hombres desarrolla una lcera gigante por confluencia. El diagnstico es sospechado por clnica y se comprueba con tincin de gram, la que muestra bacilos gram negativos en vas de tren. El tratamiento es con azitromicina 1gr va oral, dosis nica.

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10 LA PIEL Y PEDIATRA
10.1 DERMATITIS ATPICA
Se define como una dermatosis pruriginosa crnica con exacerbaciones y remisiones, es un prurito que erupciona. Por lo general existe ditesis atpica, es decir una tendencia a desarrollar otras condiciones atpicas como asma y rinitis. Existe una prevalencia en Chile de entre un 10 a un 2,5%. El 60% de los casos se presenta durante el primer ao y el 95% antes de los cinco aos. La mitad de los casos remite antes de los 3 aos y el 75 % antes de los 16 aos. La prevalencia aumenta a un 80% en hijos de padres atpicos, adems se asocia a la industrializacin y a clase econmica alta. La clnica es prurito que cursa en brotes, manifestaciones cutneas (xerosis, queratosis pilar, pitiriasis alba, fisuras auriculares e intranasales, dermatitis palmo-plantar, liquen crnico, queilitis, pliegues del cuello), adems 55% tiene compromiso ocular y psicolgicamente son nios precoces activos y agresivos. Existen formas clnicas de acuerdo a la edad de presentacin: Dermatitis atpica del lactante (2 meses a 2 aos): erupcin muy pruriginosa que afecta cara, cuero cabelludo y cuello, siempre respetando zonas periorbitaria, perioral y el vrtice nasal. Tambin se puede afectar la superficie extensora de extremidades, dorso de manos, pies y tronco. Generalmente se inicia con eritema mejillas asociada o no a vesculas. Dermatitis atpica del nio (2 a 12 aos): la afeccin en cara es menos frecuente y pueden presentar dos tipos de lesiones, prurigo (ppulas excoriadas o con costra hemtica) o la forma liquenoide en donde existen placas de bordes ntidos formadas por micro ppulas planas y confluentes, ambas ubicadas en superficies flexoras de extremidades. Dermatitis atpica del adolescente-adulto (mayor de 12 aos): clnica similar a de la fase infantil pero con forma liquenoide ms frecuente. Se puede asociar a afeccin ungueal secundaria.

El diagnstico es clnico, se requiere la presencia de tres criterios mayores y tres criterios menores. Siendo los mayores prurito, lesiones cutneas crnicas y recurrentes, topografa y morfologa clsica de las lesiones y antecedentes familiares o personales atpica. El tratamiento se basan alivia los sntomas incluye: Cuidados de la piel: baos diarios cortos, usando sustitutos de jabn y secando sin frotar. Despus del bao hidratar la piel con lociones no alcohlicas. Identificar y evitar desencadenantes. Alivio del prurito con antihistamnicos. Uso de corticoides de baja y mediana potencia, puede utilizarse de alta potencia pero por periodos cortos de tiempo. Casos severos se puede utilizar pulsos cortos de corticoides sistmicos.

10.2 DERMATITIS SEBORREICA INFANTIL

Eccema crnico confinado en rea seborreicas, se asocia a sobre produccin de sebo y a Malasezzia. En el caso de la forma infantil se presenta principalmente durante los tres primeros meses de vida. 21

El cuadro es crnico y se define por manchas o placas rosado amarillentas o caf claro, asociado descamacin untuosa, ubicado en reas ricas en glndulas sebceas como cuero cabelludo, cara, pliegues y regin glteo-genital, suelen ser asintomticas. Tratamiento se basa en cuidados de la piel en donde la mayora de las lesiones se controlan, pero el caso de lesiones ms extensas se puede aplicar crema con ketoconazol al 2% asociado o no a corticoides tpicos.

10.3 DERMATITIS DEL REA DEL PAAL

Sndrome que abarca mltiples patologas de presentacin clnica similar: 10.3.1 Dermatitis de contacto irritativa: Es la causa ms frecuente de dermatitis del rea del paal, la gnesis se basa en la humedad persistente que produce disrupcin de estrato crneo de la piel, adems existe friccin y deposiciones asociadas. La cndida es un factor secundario ya que no se asla en todos los casos. Clnicamente se aprecia eritema confluente semejante una quemadura, en casos severos puede haber ppulas, vesculas y erosiones. Los pliegues generalmente no se encuentran afectados. El tratamiento es aseo frecuente con cambio del paal, secar piel sin frotar, exponer el rea del paal al ambiente y utilizar vaselina o productos que contengan xido de zinc. 10.3.2 Dermatitis infecciosa: Se sospecha por cndida albicans si es que el cuadro se prolonga por ms de tres das, y se observa eritema rojo brillante que compromete los pliegues con un collarete descamativo en los bordes, asociado con satelitosis. El tratamiento se basa en la media generales, asociado a clotrimazol o miconazol tpico cada 6 horas por 10 das.

10.4 ANOMALAS VASCULARES

Se dividen en dos grupos los tumores y las malformaciones: 10.4.1 Hemangioma de la infancia: Tumor benigno ms frecuente en lactantes, al nacer es inaparente y crece hasta el ao y medio donde se estabiliza y luego involuciona. Se pueden clasificar en focales versus segmentarios; superficiales (rojos, brillantes, con empedrados como frambuesa) versus profundos (azules o incoloros y abultados); solitarios versus mltiples. El diagnstico es clnico y se puede enfrentar con ecografa Doppler o estudio histolgico. La complicacin ms frecuente es la ulceracin y se producen 15% de los casos, sobre todo en hemangiomas segmentarios. Los hemangiomas que deben estudiarse son los segmentarios de la cara (sndrome PHACES), zona pelviana, zona de la barba (posible compromiso larngeo), lnea media posterior (mielopata asociada) y periorbitario (ambliopa). La mayora no requiere tratamiento, slo se tratan las que pueden comprometer la vida o la funcin de algn rgano, actualmente se utiliza de primera lnea propranolol 2mg/Kg/da dividido en 3 dosis por al menos 6 meses. Los corticoides orales se reservan para casos que no responden.

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10.4.2 Hemangioma congnito: Tumores vasculares que se encuentran completamente desarrollados al nacer, se divide en rpidamente involutivo (gran lesin tumoral violcea con halo blanquecino, luego de 8 meses queda una lesin plana traslcida) y no involutivo (persiste en el tiempo, el halo blanquecino es menos frecuente) 10.4.3 Hemangioendotelioma kaposiforme y angioma en penacho: Aparecen temprano en la vida, pero se hacen sintomtico solo cuando se complican por atrapamiento plaquetario, se evidencia con aumento del tamao tumoral, trombocitopenia y anemia hemoltica microangioptica. Es una emergencia dermatolgica y se trata con vincristina y embolizaciones. 10.4.4 Granuloma telangectsico: Hiperproliferacin endotelial, roja brillante, friable y con tendencia al sangrado. Se debe electrocoagular y biopsiar. 10.4.5 Malformaciones de alto flujo: Predomina el componente arterial, puede ser: Malformacin arterio-venosa: nidos vasculares con shunts abundantes, se pueden encontrar en estado quiescente o agresivo, con presencia de lesiones sangrantes. El tratamiento es la embolizacin. Fstula arterio-venosa: son de origen traumtico y se tratan con ligadura.

10.4.6 Malformaciones de bajo flujo: Mancha salmn: mculas rosadas presentes desde el nacimiento y representan la persistencia de vasos fetales. Se ubican en glabela, zona frontal, prpados, alas nasales. Y disminuyen con la edad. Malformacin vascular capilar: mculas rosadas a rojo vinoso, cuando son segmentarias se debe sospechar anomala subyacente. Malformacin venosa: lesiones azules, si son extensas se asocian a trastornos de coagulacin. Se trata con escleroterapia.

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11 TUMORES CUTNEOS BENIGNOS

11.1 DE ORIGEN EPIDRMICO
11.1.1 Queratosis seborreica Tumores ms frecuentes en personas de edad avanzada, adems se asocian exposicin solar. La mayora de los pacientes tiene mltiple lesiones distribuidas ms frecuentemente en cara, trax, espalda, abdomen, extremidades proximales. Lesiones tpicamente son planas, aterciopeladas, color caf o negro y de bordes precisos, con el tiempo se tornan solevantadas y desarrollan un contorno ms rugoso. El tratamiento es slo esttico y para aliviar posible prurito, se utilizar nitrgeno lquido o shave elctrico. 11.1.2 Nevo epidrmico Se presenta desde el nacimiento, clnicamente son ppulas blandas color caf claro y oscuro, que siguen las lneas de migracin de los melanocitos. Tratamiento slo cosmtico. 11.1.3 Quiste epidrmico Tumoracin qustica cutnea subcutnea derivada del epitelio. Clnicamente es de aspecto blando, mvil y con forma de cpula, en su punta posee un orificio puntiforme a travs del cual puede exprimirse su contenido que es de consistencia caseosa. Generalmente asintomticos pero si se infectan (eritema ms dolor), deben tratarse con antibiticos y luego extirparlos quirrgicamente. 11.1.4 Queratoacantoma Tumor benigno de regresin espontnea semejante carcinoma de clulas escamosas. Afecta ms frecuentemente a hombres en edad madura y en zonas fotoexpuestas. La lesin es eritematosa, dura y con un tapn de queratina central. El tratamiento es la extirpacin siempre, ya que la regresin espontnea deja cicatriz. 11.1.5 Cuerno cutneo Material de queratina hipodenso compactado que se presenta en edad avanzada en reas fotoexpuestas, en la base de la lesin puede haber patologas subyacentes como verrugas, queratosis seborreica, cncer basocelular o queratosis actnica.

11.2 DERIVADOS DE ANEXOS

11.2.1 Pilomatrixoma Tumor de origen folicular ubicado en la dermis, se presenta como una lesin indolora muy dura localizada en mejillas, cuello y extremidades de nios y adolescentes. El tratamiento es slo cosmticos. 11.2.2 Nevo sebceo de Jadassohn Tumor que afecta folculos pilosos, glndulas sebceas y apocrinas. Lesin predomina en la cabeza, se presenta desde el nacimiento y se constituye de una placa alopcica, lisa y de color amarilla, luego de la pubertad la lesin se torna ms verrugosa y ms pardusca. Deben extirparse generalmente antes de la pubertad, ya que existe riesgo de carcinoma basocelular. 24

11.2.3 Hiperplasia sebcea Glndulas sebceas maduras hiperplsicas en general mltiples ubicadas en mejillas, son amarillentas de superficie lobulados y forman una cpula con depresin central. Tratamiento slo cosmtico. 11.2.4 Siringoma Tumor derivado del conducto sudorparo ecrino. Ppulas amarillentas lisas, blandas, de color piel ubicada en cara de mujeres y distribuida simtricamente alrededor del ojo.

11.3 DE ORIGEN MELANOCTICO

11.3.1 Nevo melanoctico adquirido Tumor benigno ms frecuente, clasificable de acuerdos a su localizacin histolgica en: Nevo de unin: corresponde al 90% de los nevos melanocticos en la infancia, son planos. Con el paso de los aos las clulas migran hacia la dermis para formar un nevo compuesto. Nevo compuesto: se afecta la dermis y la unin, clnicamente tiene superficie elevada, son color piel o caf claro, de bordes uniforme y pueden tener pelos. Nevo intradrmico: melanocitos exclusivamente en la dermis, son la mayora de los nevos presentes en la edad adulta. Lo ms frecuentes que sean de color piel, pudiendo tener tono caf o negro. Luego de los 25 aos no aparecen ms nevos melanocticos adquiridos y comienzan a involucionar.

11.3.2 Nevo melanoctico congnito Se presenta en 1% de los recin nacidos, permanecen toda la vida y crecen en el tiempo. Se ubican de acuerdo a su tamao en: pequeo o menor a 1,5 cm, mediano 1,5 a 20 cm y gigante mayor a 20 cm, en este ltimo caso existe mayor riesgo de malignizarse. Clnicamente se presenta con mculas bronceadas, oscuras o negras en ocasiones con superficie verrugosa y con pelos terminales, en caso de encontrarse sobre la columna vertebral se puede asociar con espina bfida o mielomeningocele. 11.3.3 Nevo melanoctico atpico Nevos histolgicamente o clnicamente raros. Las caractersticas son asimetra, bordes irregulares, 2 o ms variaciones de color, dimetro mayor a 6 mm, y lo ms importante cambios en el tiempo. Son un marcador de riesgo de melanoma. 11.3.4 Nevo Sutton (halo nevus) Ppula caf pigmentadas que desarrolla sbitamente un halo depigmentado de unos 5 mm de ancho. En 5 meses a un ao ocurre regresin del nevo, se encuentra asociado a vitligo y otras enfermedades autoinmunes. 11.3.5 Nevo azul Nevo formado por melanocitos localizados en la dermis ms profunda, predomina en mujeres. Otro nevo azul es el ito, el cual se encuentra en el hombro y el ota ubicado en la calota. 11.3.6 Nevo spilus Nevo con mltiples nevos dentro 25

11.3.7 Nevo Becker Nevo caf plano congnito asociado a pelos y espinillas, ms comn en hombres en el pecho.

11.4 DERIVADOS DE DERMIS E HIPODERMIS

11.4.1 Dermatofibroma Proliferacin de tejido post proceso inflamatorio. Se presenta como un ndulo duro, redondo u ovalado, inferior a 1 cm, con forma de domo de superficie lisa o ligeramente rugosa y de color eritematoso a pardo, caractersticamente presentan signo del ojal, es decir al apretarlo se hunde. 11.4.2 Acrocordn Lesin papilomatosa ubicada en cuello, axilas y regin infra mamaria. Suelen ser mltiples, de color piel o hiperpigmentadas. A medida que crecen se van pediculando y pueden sufrir irritacin por friccin. Se asocia la resistencia insulina. 11.4.3 Lipoma Aparecen en adultos, la mayora son de varios centmetros de dimetro y se palpan como masas subcutneas, mviles, blandas y lobuladas asociadas a piel subyacente normal. Si es mayor a 4 cm aumenta el riesgo de liposarcoma, por lo tanto se deben extirpar.

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12 TUMORES CUTNEOS MALIGNOS

Representan el 50% del total de cnceres en Estados Unidos, su incidencia disminuye en sujetos de piel pigmentadas, por el contrario aumenta en sujetos de piel clara. Existe clara relacin entre los rayos UV y el cncer de piel, ya sea tipo B, tipo A y luz visible, el dao es acumulativo y la mitad se produce antes de los 20 aos. El riesgo tambin aumenta mientras ms cerca del ecuador nos encontremos.

12.1 LESIONES PRECURSORAS DE CNCER DE PIEL

12.1.1 Queratosis actnica Se produce en piel fotoexpuesta en sujetos de edad avanzada. Comienza con una pequea zona de telangectasia que luego progresa a una ppula o placa con descamacin rugosa de color amarillomarrn, las escamas se desprende dejando una superficie cruenta. Las lesiones frecuentemente son mltiples. El tratamiento consiste en crioterapia, electrocoagulacin o extirpacin quirrgica. 12.1.2 Enfermedad de Bowen Placa roja ligeramente elevada y bien definida, con una escama spera y adherente, son de crecimiento lento y se localizan en cara, dorso de manos y porcin distal de las piernas. Son similares a las lesiones por psoriasis. Un 5% puede progresar a carcinoma invasor de clulas escamosas. El tratamiento es con nitrgeno lquido o uso de fototerapia con porfirinas. 12.1.3 Leucoplaquia Placa blanca de la mucosa oral que no puede desprenderse, se operan las lesiones de lengua, paladar blando, pilar anterior y piso de la boca, tambin aquellas lesiones que presentan displasia moderada o grave. 12.1.4 Eritroplaquia Placas rojas, aterciopeladas, de superficie brillante presentes en tejido mucoso. La persistencia esta placa por 10 das requiere estudio histolgico.

12.2 CARCINOMA ESPINOCELULAR

Tumor maligno derivado de queratinocitos que tienen capacidad debe metastatizar a distancia, es menos prevalente que el carcinoma basocelular. Nace en zonas irradiadas o ulceradas y ocurren frecuentemente en la cara. Otros factores de riesgo son exposicin a arsnico crnico, tabaquismo, rayos x, cicatrices, enfermedades cutneas que afectan las mucosas, virus papiloma humano, inmunosupresin. Clnicamente existe un engrosamiento de la piel que evoluciona en una placa indurada que crece hasta formar un ndulo, que posee costra o se ulcera, al retirar la costra existe una base purulenta. Puede invadir por infiltracin local, por sangre o por nervios y ganglios, siendo esta ltima la ms frecuente. Al momento de tomar biopsia realizarla de los bordes. El tratamiento es la extirpacin quirrgica con posterior seguimiento.

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12.3 CARCINOMA BASOCELULAR

Es el tumor maligno ms comn y en el 85% de los casos se localiza en cabeza y cuello, rara vez produce metstasis a distancia pero tiene gran capacidad invasin local y de destruccin de tejidos adyacentes. Los factores de riesgo son similares a los del carcinoma espinocelular. Clnicamente destacan diferentes formas: Tipo ndulo ulcerativo: ppula tipo perla traslcida con telangectasias en la superficie, crece lentamente hasta formar un ndulo que se ulcera al centro. Superficial: placas eritematosas con escamas y/o costras, tienen bordes delimitados y solevantados, en ocasiones existe ulceracin superficial. Micronodular: placa firme de bordes mal definidos. Plano-cicatricial: placa cicatricial y con ulceraciones. Morfeiforme: tienden a ser los ms agresivos, clnicamente asemejan una cicatriz y son mal definidos de coloracin amarillenta, rara vez se ulceran. Pigmentado

El tratamiento es quirrgico en tumores de hasta 2 cm de dimetro, dejando un margen de 4 mm. Tumor es de ms de 2 mm se resecan por parte de acuerdo a biopsia intraoperatoria (ciruga microgrfica Mohs), se puede realizar tratamiento tpico con imiquimod.

12.4 MELANOMA MALIGNO

Su incidencia es mayor durante el 3er decenio de vida, siendo el mximo entre los 40 y 50 aos, la ubicacin ms frecuente es en pierna en las mujeres y espalda en los hombres. Factor de riesgo ms importante es la radiacin ultravioleta. Metastatiza va linftica y va hematgena hacia cerebro, pulmn, hgado, huesos y piel. 25% de los casos se originan de nevo preexistente, el resto en piel normal. La sobrevivencia es inversamente proporcional al espesor del tumor, si es mayor a 4 mm la supervivencia 5 aos es menor a 50%. Existen diferentes formas clnicas, siendo nodular el nico que invade inicialmente en forma vertical conllevando un peor pronstico: Melanoma extensivo superficial: representa el 70% de los melanomas, se presenta como una ppula o placa plana o ligeramente elevada, pigmentada, de contorno irregular, con borde mellado. Se pueden ver varios matices de color y se puede asociar un borde rojizo con reas de regresin parcial. Afecta jvenes de edad media sobre todo mujeres. Melanoma lntigo maligno: surge desde una lesin preexistente, afecta ms a mujeres en reas fotoexpuestas sobretodo en la cara. Aparece como un ndulo de crecimiento lento, muy pigmentado. Melanoma nodular: ppula que gradualmente se torna nodular, pudiendo ulcerarse y sangrar, generalmente tiene pigmentacin intensa. Es ms frecuente en hombres en cabeza, cuello y tronco. Melanoma acrolentiginoso: lesin ocurre en palmas de manos, plantas de pliegues o dedos. Son los que metastatizan ms precozmente. Se pueden presentar en la ua creciendo pigmentadas y de forma inadecuada. 28

El tratamiento depende del nivel de profundidad, si es in situ (solo epidermis) se extirpa con un margen de 5 mm, si es de menos de 1 mm de grosor se deja 1 cm de margen. De uno a 4 mm de grosor se reextirpa con un margen de 2 cm y se debe realizar ganglios centinela. Mayor a 4 mm se realiza reextirpacin con margen de 2 cm.

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13 ENFERMEDADES ERITEMATO-ESCAMOSAS
13.1 PSORIASIS
Enfermedad gentica, inflamatoria y crnica. Suele asociarse a otras enfermedades inflamatorias y metablicas. Tiene una frecuencia de 2 a 3% y afecta por igual a hombres y mujeres, 75% se presenta antes de los 40 aos y solo 1/3 presenta antecedentes familiares. En el 80% de los casos el stress es el agente desencadenante. Compromiso ungueal: manchas de aceite, hemorragias en astilla, pits, hiperqueratosis subungueal distal, onicolisis. Compromiso de cuero cabelludo: escama blanquecina que sobrepasa el borde de implantacin del pelo, genera prurito intenso y sangra al sacarla. Compromiso articular: oligo o poliartritis perifrica asimtrica de grandes y pequeas articulaciones.

El compromiso en piel presenta diferentes formas clnicas: Psoriasis vulgar: placas eritemato-escamosas presentes en prominencias seas y caras extensoras de las extremidades, de manera simtrica. Psoriasis gutata: frecuente en nios luego de infeccin de va area superior por SBH. En adultos se presenta post-quemadura solar, infecciones virales o bacterianas. Placas son menores a 5 cms, difusas y predominan en tronco anterior y posterior. Psoriasis inversa: afecta los pliegues en zona genital, axilas y cuero cabelludo, en donde aparecen placas rojo violceas, brillantes y sin escamas. Psoriasis eritrodrmica: compromiso mayor al 75% de la superficie corporal. Psoriasis pustulosa: microppulas de contenido lechoso al borde de las placas, puede ser palmoplantar o generalizada, la ltima se maneja hospitalizado. Artritis psoriatica: 80% de los pacientes con compromiso ungueal tienen afeccin articular.

El diagnstico es clnico y se puede confirmar con raspado metdico de Brocq 3, se puede ver el signo de la buja (desprendimiento de escamas corneas), el signo de la ltima pelcula (cada en bloque del estrato de Malpighi) y el signo del roco sanguinolento (decapitacin de las papilas drmicas). El tratamiento puede ser: Tpico: lubricar, uso de corticoides tpicos, derivados de alquitranes, retinoides tpicos. Sistmico (si hay compromiso extenso): fototerapia o fotoquimioterapia, retinoides orales, metotrexato, ciclosporina, anti TNF alfa.

13.2 LIQUEN RUBER PLANO

Erupcin pruriginosa aguda o crnica de piel y mucosas. La lesin elemental es una ppula poligonal aplanada eritemato-violcea con estriacin superficial. Su ubicacin es en zonas flexoras e internas de extremidades y flancos. Existe fenmeno de Koebner frente al grataje o trauma. El diagnstico es clnico y existe asociacin con resistencia a la insulina y hepatitis B o C. El tratamiento es aliviar el prurito con antihistamnicos y uso de corticoides orales o tpicos. 30

13.3 PITRIASIS ROSADA DE GIBERT

Se presenta como un prdromo de malestar general, odinofagia y fiebre discreta, a las 2 semanas aparece la placa herldica de 2 a 6 cms que aparece en tronco, esta es de tono rosado con descamacin central o perifrica. Luego de 5 a 10 das aparece un brote de lesiones difusas de menor tamao ubicadas en el dorso y con alineacin metamrica. El tratamiento se basa en educar al paciente ya que es una enfermedad autolimitada, se pueden tratar los sntomas con emolientes, antihistamnicos, corticoides tpicos. El uso de corticoides orales es en lesiones importantes en pulsos de corta duracin.

13.4 ERITRODERMIA
Es una urgencia dermatolgica, se caracteriza por enrojecimiento seguido de descamacin generalizada de la piel secundario a diferentes entidades clnicas, debe existir compromiso de ms del 80% de la superficie corporal. Las etiologas ms frecuentes son la psoriasis, dermatitis atpica o las reacciones por frmacos. En el 50% de los pacientes existen adenopatas generalizadas. El tratamiento es hospitalizar, corregir desequilibrio hidroelectroltico y temperatura corporal. Se deben utilizar antihistamnicos orales sedantes y realizar vendajes hmedos de las lesiones y utilizar corticoides de potencia baja.

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14 ALOPECIAS
El pelo posee 3 fases en el ciclo de crecimiento, 85-95% se encuentra en crecimiento o angeno, 5 a 10% en cada o telgeno y 1% en transicin o catgeno. El tricograma se encarga de analizar el ciclo piloso.

14.1 EFLUVIO EN TELGENO

Pelos entran sincronizadamente en fase telgeno, provocando cada del pelo de raz. Las causas son fiebre alta, post parto, cirugas, enfermedades graves, dficit de fierro, enfermedades tiroideas. Normalmente es autolimitada y el pelo vuelve a crecer.

14.2 EFLUVIO EN ANGENO

Secundario a quimioterapia, tricograma muestra aumento del nmero de pelos en angeno.

14.3 ALOPECIA AREATA

Patologa autoinmune que se presenta como parches redondos alopcicos, con cuero cabelludo sano. De manera caracterstica los pelos son cortos y con forma de signo de exclamacin bajo microscopa ptica. Otras formas de presentacin son la total (todo el cuero cabelludo), la universal (todo pelo corporal) y ofisica (temporal y occipital). En el tricograma se observan principalmente en telgeno. El tratamiento es con corticoides tpicos o intralesionales, en casos extensos pueden utilizarse corticoides orales.

14.4 ALOPECIA ANDROGENTICA

Existen dos variantes: Masculina: tipo ms prevalente de prdida de pelo. En su patogenia se incluye la DHT la cual miniaturiza los folculos pilosos. Clnicamente se caracteriza por recesin frontoparietal y aclaramiento del vrtex. El tratamiento es minoxidil al 5% tpico y finasteride oral. Femenina: se presenta en casos de hiperandrogenemia, puede ocurrir durante la pubertad o la perimenopausia.

14.5 TRICOTILOMANA
Se presenta con mayor frecuencia en nios y adolescentes, por traccin generan zonas alopcicas de bordes irregulares y con presencia de pelos de diferentes longitudes, al tacto es spero.

14.6 ALOPECIAS CICATRICIALES

Lesin parmente del folculo piloso sin posibilidad de que regenere. Pueden ser secundarias a cncer o traumatismos o primarios (lupus crnico cutneo, liquen plano pilar, foliculitis, celulitis, Querion de Celso).

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15 PANICULITIS MS FRECUENTES
15.1 ERITEMA NODOSO
Respuesta de hipersensibilidad retardada mediada por LTh1, los precipitantes son variados como infecciones, sarcoidosis, EII, frmacos, embarazo, pero el 50% de los casos son idiopticos. Clnicamente se presenta como ndulos eritematosos bilaterales y dolorosos, suelen aparecer en brotes y sobretodo en la cara anterior de las piernas. Se pueden asociar a artritis, artralgias, fiebre y malestar general. El diagnstico es clnico y se puede apoyar con la biopsia de piel. El tratamiento consiste en reposo y administracin de antiinflamatorios no esteroidales o salicilatos y yoduro de potasio.

15.2 ERITEMA INDURADO

Existe fuerte asociacin con la tuberculosis, los casos no tuberculosos se asocian a nocardia o uso de PTU. Clnicamente se caracteriza por ndulos y placas dolorosas eritematosas o violceas que se desarrollan sobre todo en las pantorrillas, en ocasiones pueden ulcerarse y curan con cicatriz. El tratamiento se dirige a tratar la causa subyacente, se pueden utilizar corticoides, AINES, yoduro de potasio y tetraciclinas.

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16 VITILIGO
Trastorno idioptico adquirido caracterizado por aparicin de mculas hipopigmentadas. Se presenta en 0,5 a 2% de la poblacin general, a los 20 aos en promedio. La mayora de las veces se asocia a algn acontecimiento especfico de la vida. Puede existir fenmeno de Koebner. Clnicamente aparecen mculas o placas hipopigmentadas rodeadas de piel normal, los bordes suelen ser definidos y convexos. Con el tiempo las lesiones se extienden de forma centrfuga. Suelen ser ms evidentes post-bronceado o bajo luz de Wood. El curso de la enfermedad es de comienzo insidioso, normalmente progresa lentamente y es frecuente que algunas lesiones se repigmenten con el sol o espontneamente. Se puede clasificar en localizado, generalizado (vulgar, acrofacial o mixto) o universal. El tratamiento se basa en corticoides tpicos por 1 a 2 semanas alternado con inmunomoduladores. En caso de compromisos extensos se utiliza fototerapia con UVB o fototerapia UVA con psoralenos. Como ltima opcin existe la despigmentacin con monobencileter de hidroquinona al 5%.

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17 ACN
Enfermedad inflamatoria crnica de la unin pilosebcea. En general comienza en la adolescencia y se resuelve a los 25 aos. Existen 4 factores principales en la patogenia: Aumento en la produccin de sebo: ocasionado por: produccin elevada de andrgenos, deficiencia del transportador SHBG o capacidad de unin aumentada del receptor alfa. Anormalidades de la flora bacteriana: el propionibacterium acns genera mediadores proinflamatorios y lipasas, estas hidrolizan el sebo generando cidos grasos de cadena corta, los cuales finalmente provocan inflamacin. Cornificacin o hiperqueratosis folicular: corneocitos se acumulan generando hiperqueratosis, esto genera un cuello de botella que origina microcomedones, posteriormente este se expande y se transforma en un comedn cerrado (punto blanco). Si el material distiende el poro se forma el comedn abierto (punto negro, por oxidacin de queratina).

El acn no inflamatorio clsico se caracteriza por la formacin de comedones abiertos y cerrados. Las lesiones inflamatorias se originan de un comedn pero luego se expanden para formar ppulas (material estril), ndulos y quistes (pus), ordenados de menor a mayor gravedad. Existen otras formas de acn: Acn neonatal: aparece en la segunda semana de vida y se resuelve durante los primeros 3 meses. Se presentan ppulas en mejillas y en el puente nasal. En su patogenia se asocia la Malasezzia fur fur. Responde al tratamiento con ketoconazol al 2%. Acn excoriado: comedones y ppulas asociado a erosiones lineales que indican autoagresin. Se asocia a trastornos psiquitricos. Acn conglobata: se genera en hombres adultos y es muy severo. Presentan comedones con orificios mltiples, ppulas, pstulas, ndulos, abscesos y cicatrices, localizados principalmente en tronco, glteos y cara. Las lesiones secretan material seroso ftido, purulento o mucoide. El tratamiento de eleccin es la isotretinoina oral Acn fulminan: conglobata asociado a compromiso del estado general, fiebre, poliartralgia y mialgias. No responden a antibiticos. Acn inverso: no afecta zonas habituales, afecta perin, nalgas y mamas.

Existen tratamientos tpicos como la tretinona (acn comediano o inflamatorio leve a moderado), el perxido de benzoilo, antibiticos tpicos como eritromicina y clindamicina. En caso de existir abundantes ppulas o pstulas se puede utilizar la tetraciclina oral, doxicilina o limeciclina; tambin se puede utilizar terapia hormonal con ACO o isotretinoina oral (til en casos resistentes a ATBs). En casos de acn fulminans la administracin concomitante de prednisona oral reduce la gravedad del brote.

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18 ROSCEA
Se presenta en mayores de 30 aos y es de etiologa desconocida, se define por la presencia de una o ms de las siguientes caractersticas presentas en reas convexas de la piel: eritema transitorio o no transitorio, ppulas, pstulas y/o telangectasias, al menos el eritema debe estar presente por 3 meses. Otras caractersticas secundarias son sensacin de quemadura o pinchazos, edema, piel seca, manifestaciones oculares y cambios fimatosos. La fisiopatologa aun no es clara, pero se encuentra asociacin con: Desregulacin de mecanismos trmicos, el aumento de la temperatura oral provoca aumento de calor en cartidas, las cuales estimulan al hipotlamo para gatillar vasodilatacin. Factor climtico: se acenta en zonas de exposicin al sol. Agentes ingeridos y agentes qumicos: se asocia a condimentos, alcohol, lquidos calientes y algunos medicamentos con corticoides tpicos, amiodarona, vitamina B6 y B12. Organismos microbianos: el Demdex foliculorum se asocia pero no hace el diagnstico de roscea. Existe controversia sobre el rol del helicobacter pylori sobre esta patologa.

Segn el estado de la enfermedad existen diferentes subtipos: Roscea eritematotelangectsica: el flushing dura ms de 10 minutos a diferencia del flushing fisiolgico. Se produce por los desencadenantes ya descritos y puede acompaarse de sensacin de quemadura o pinchazos. Roscea papulopustular: eritema centrofacial con aparicin de ppulas y pstulas, suele asociarse a edema. Las telangectasias se aprecian menos debido a fondo eritematoso. Roscea fimatosa o hiperplasia sebcea: engrosamientos cutneos marcados con ndulos irregulares superficiales, puede ser rinofima, gnatofima, blefarofima y otofima. Roscea ocular: se puede manifestar como blefaritis y conjuntivitis, puede preceder a los signos cutneos por muchos aos, pero es ms habitual que sea lo contrario.

El tratamiento se basa en proteccin solar, evitar OH, stress, lquidos calientes y el maquillaje a prueba de agua o espeso. Existe tratamiento tpico para manejar ppulas, pstulas y el eritema, este es el metronidazol al 1%, cido azelaico o la sulfacetamida al 10% con azufre al 5%. El perxido de benzoilo y la clindamicina reducen las ppulas y pstulas. El tacrolimus disminuye el eritema. De manera sistmica se puede utilizar tetraciclina (no mejoran eritema), eritromicina, metronidazol y la isotretinona (indicada en roscea severa o fimatosa). El lser y terapias con luz son tiles para eliminar las telangectasias, igual pueden disminuir ppulas y pstulas.

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