Sunteți pe pagina 1din 91

Ghidul ESH/ESC

Managementul hipertensiunii arteriale 2013


Sprijinul fnanciar pentru acest supliment a fost oferit de ctre AstraZeneca Pharma SRL.
Vol. XXII, Nr. 1, 2007
Vol. 23,
Supplement C, 2013
Introducere C5
Aspecte epidemiologice C7
Evaluarea diagnostic C10
Abordarea terapeutic C24
Strategii terapeutice C31
Strategii de tratament n cazuri particulare C42
Tratamentul factorilor de risc asociai C58
Urmrirea pacienilor C60
mbuntirea controlului tensiunii arteriale la pacienii hipertensivi C62
Managementul bolii hipertensive C63
Arii cu dovezi insufciente i necesitatea unor studii viitoare C64
Appendix C65
Bibliografe C66
President: Ioan M. Coman
President elect: Gabriel Tatu-Chioiu
Former president: Dan E. Deleanu
Vice-presidents: Drago Vinereanu
Radu Ciudin
Secretary: Bogdan A. Popescu
Treasurer: Ovidiu Chioncel
Members: Eduard Apetrei
erban Blnescu
Mircea Cintez
Marian Croitoru
Dan Gai
Daniel Gherasim
Ioana Ghiorghiu
Carmen Ginghin
Adriana Ilieiu
Daniel Lighezan
Florin Mitu
Clin Pop
Radu Vtescu
Drago Vinereanu
THE ROMANIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY BOARD
ISSN: 1583-2996
TECHNICAL INFORMATION
EDITORIAL STAFF
Editor-in chief
Eduard Apetrei
Deputy Editor
Carmen Ginghin
Editors
Radu Cplneanu
Cezar Macarie
Founding editor
Costin Carp
Associate editors
Mihaela Rugin
Ruxandra Jurcu
Bogdan A. Popescu
Costel Matei
EDITORIAL BOARD
erban Blnescu - Bucureti
Luigi Paolo Badano - Italia
Ion V. Bruckner - Bucureti
Alexandru Cmpeanu - Bucureti
Gheorghe Cerin - Italia
Mircea Cintez - Bucureti
Radu Ciudin - Bucureti
D. V. Cokkinos - Grecia
Ioan Mircea Coman - Bucureti
G. Andrei Dan - Bucureti
Dan Deleanu - Bucureti
Genevieve Derumeaux - Frana
Doina Dimulescu - Bucureti
Maria Dorobanu - Bucureti
tefan Iosif Drgulescu -
Timioara
Guy Fontaine - Frana
Alan Fraser - Anglia
Ctlina Arsenescu-Georgescu -
Iai
Mihai Gheorghiade - USA
Leonida Gherasim - Bucureti
Aurel Grosu - Chiinu,
R. Moldova
Assen R. Goudev - Bulgaria
Anthony Heagerty - Marea
Britanie
Alexandru Ioan - Bucureti
Dan Dominic Ionescu -
Craiova
Gabriel Kamensky - Slovacia
Andre Keren - Israel
Michel Komajda, Frana
Giuseppe Mancia - Italia
Ioan Maniiu - Sibiu
Athanasios Manolis - Grecia
Martin S. Martin - SUA
Gerald A. Maurer - Austria
erban Mihileanu - Frana
Tiberiu Nanea, Bucureti
Gian Luigi Nicolosi - Italia
Peter Nilsson - Suedia
Nour Olinic - Cluj-Napoca
Fausto Pinto - Portugalia
Clin Pop - Baia Mare
Josep Redon - Spania
Willem J. Remme - Olanda
Michal Tendera - Polonia
Ion intoiu - Bucureti
Panagiotis Vardas - Grecia
Margus Viigimaa - Estonia
Drago Vinereanu - Bucureti
Marius Vintil - Bucureti
Dumitru Zdrenghea -
Cluj-Napoca
Secretary
Mihaela Slgean
Responsibility for the contents of the published articles falls entirely on the authors. Opinions, ideas, results of studies published in the Ro-
manian Journal of Cardiology are those of the authors and do not refect the position and politics of the Romanian Society of Cardiology. No
part of this publication can be reproduced, registered, transmitted under any form or means (electronic, mechanic, photocopied, recorded)
without the previous written permission of the editor.
All rights reserved to the Romanian Society of Cardiology
Contact: Societatea Romn de Cardiologie
Str. Avrig nr. 63, Sector 2, Bucureti
Tel./Fax: +40.21.250 01 00, +40.21.250 50 86, +40.21.250 50 87;
E-mail: of ce@cardioportal.ro
01
Romanian Journal of Cardiology | Vol. 23 | Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Grupul de lucru pentru managementul hipertensiunii arteriale al Societii Europene
de Hipertensiune (ESH) i al Societii Europene de Cardiologie (ESC)
Autorii/Membrii Task Force: Giuseppe Mancia (Preedinte) (Italia)*, Robert Fagard (Preedinte) (Belgia)*, Krzysztof
Narkiewicz (Coordonator al Seciunilor) (Polonia), Josep Redon (Coordonator al Seciunilor) (Spania), Alberto Zanchetti
(Coordonator al Seciunilor) (Italia), Michael Bohm (Germania), Tierry Christiaens (Belgia), Renata Cifova (Cehia),
Guy De Backer (Belgia), Anna Dominiczak (Marea Britanie), Maurizio Galderisi (Italia), Diederick E. Grobbee (Olanda),
Tiny Jaarsma (Suedia), Paulus Kirchhof (Germania/Marea Britanie), Sverre E. Kjeldsen (Norvegia), Stephane Laurent
(Frana), Athanasios J. Manolis (Grecia), Peter M. Nilsson (Suedia), Luis Miguel Ruilope (Spania), Roland E. Schmieder
(Germania), Per Anton Sirnes (Norvegia), Peter Sleight (Marea Britanie), Margus Viigimaa (Estonia), Bernard Waeber
(Elveia), Faiez Zannad (Frana)
Consiliul tiinifc al Societii Europene de Hipertensiune: Josep Redon (Preedinte) (Spania), Anna Dominiczak
(Marea Britanie), Krzysztof Narkiewicz (Polonia), Peter M. Nilsson (Suedia), Michel Burnier (Elveia), Margus Viigimaa
(Estonia), Ettore Ambrosioni (Italia), Mark Caufeld (Marea Britanie), Antonio Coca (Spania), Michael Hecht Olsen
(Danemarca), Roland E. Schmieder (Germania), Costas Tsioufs (Grecia), Philippe van de Borne (Belgia).
Comitetul pentru ghiduri al Societii Europene de Cardiologie: Jose Luis Zamorano (Preedinte) (Spania), Stephan
Achenbach (Germania), Helmut Baumgartner (Germania), Jeroen J. Bax (Olanda), Hector Bueno (Spania), Veronica Dean
(Frana), Christi Deaton (Marea Britanie), Cetin Erol (Turcia), Robert Fagard (Belgia), Roberto Ferrari (Italia), David Hasdai
(Israel), ArnoW. Hoes (Olanda), Paulus Kirchhof (Germania/Marea Britanie), Juhani Knuuti (Finlanda), Philippe Kolh
(Belgia), Patrizio Lancellotti (Belgia), Ales Linhart (Cehia), Petros Nihoyannopoulos (Marea Britanie), Massimo F. Piepoli
(Italia), Piotr Ponikowski (Polonia), Per Anton Sirnes (Norvegia), Juan Luis Tamargo (Spania), Michal Tendera (Polonia),
Adam Torbicki (Polonia),William Wijns (Belgia), Stephan Windecker (Elveia).
Au revizuit documentului: Denis L. Clement (Supervizor Coordonator ESH) (Belgia), Antonio Coca (Supervizor Coordo-
nator ESH) (Spania), Tierry C. Gillebert (Supervizor Coordonator ESH) (Belgia), Michal Tendera (Supervizor Coordonator
ESH) (Polonia), Enrico Agabiti Rosei (Italia), Ettore Ambrosioni (Italia), Stefan D. Anker (Germania), Johann Bauersachs
(Germania), Jana Brguljan Hitij (Slovenia), Mark Caulfeld (Marea Britanie), Marc De Buyzere (Belgia), Sabina De Geest
(Elveia), Genevieve Anne Derumeaux (Frana), Serap Erdine (Turcia), Csaba Farsang (Ungaria), Christian Funck-Brentano
(Frana), Vjekoslav Gerc (Bosnia & Heregovina), Giuseppe Germano (Italia), Stephan Gielen (Germania), Herman Haller
(Germania), ArnoW. Hoes (Olanda), Jens Jordan (Germania), Tomas Kahan (Suedia), Michel Komajda (Frana), Dragan
Lovic (Serbia), Heiko Mahrholdt (Germania), Michael Hecht Olsen (Danemarca), Jan Ostergren (Suedia), Gianfranco Parati
(Italia), Joep Perk (Suedia), Jorge Polonia (Portugalia), Bogdan A. Popescu (Romnia), Zeljko Reiner (Croaia), Lars Ryden
(Suedia), Yuriy Sirenko (Ucraina), Alice Stanton (Irlanda), Harry Struijker-Boudier (Olanda), Costas Tsioufs (Grecia),
Philippe van de Borne (Belgia), Charalambos Vlachopoulos (Grecia), Massimo Volpe (Italia), David A.Wood (Marea
Britanie).
Traducere efectuat de ctre Cristina Grigore, Ana Maria Daraban, Sabina Frunz, Nicoleta Dumitru, Miruna Iancu, Emma intea, Cristian
Nedelcu, sub coordonarea Grupului de Lucru de Hipertensiune Arterial, Preedinte: Prof. Dr. Mircea Cintez, Secretar: Dr. Elisabeta Bdil.
Cuvinte cheie: Hipertensiune Ghid Tratament antihipertensiv Tensiune arterial Msurarea tensiunii arteriale Risc cardiovascular Complicaii
cardiovasculare Implantare device-uri Follow-up Stil de via Afectare de organ int.
02
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
CUPRINS
Abrevieri i Acronime .............................................................C3
1. Introducere .........................................................................C5
1.1 Principii .......................................................................C5
1.2 Aspecte noi .................................................................C6
2. Aspecte epidemiologice ......................................................C7
2.1 Relaia dintre tensiunea arterial i afectarea
cardiovascular i renal ...........................................C7
2.2 Defniia i clasifcarea hipertensiunii .....................C7
2.3 Prevalena hipertensiunii ..........................................C7
2.4 Hipertensiunea i riscul cardiovascular total .........C8
2.4.1 Evaluarea riscului cardiovascular total ............C8
2.4.2 Limite ...................................................................C9
2.4.3 Rezumatul recomandrilor privind
evaluarea riscului cardiovascular total ..........C10
3. Evaluarea diagnostic .....................................................C10
3.1 Msurarea tensiunii arteriale .................................C10
3.1.1 Tensiunea arterial n cabinet sau clinic......C10
3.1.2 Msurarea tensiunii arteriale n afara
cabinetului .........................................................C11
3.1.3 HTA de halat alb (sau izolat de cabinet) i
HTA mascat (ambulatorie izolat) ...............C14
3.1.4 Indicaii clinice de evaluare a tensiunii
arteriale n afara cabinetului ...........................C15
3.1.5 Tensiunea arterial n timpul efortului i
stress-ului indus n laborator ..........................C15
3.1.6 Tensiunea arterial central ............................C16
3.2 Istoricul medical ......................................................C17
3.3 Examenul fzic ..........................................................C17
3.4 Rezumatul recomandrilor privind msurarea
TA, istoricul medical i examenul fzic .................C18
3.5 Investigaiile de laborator .......................................C18
3.6 Genetica ....................................................................C18
3.7 Screening-ul pentru afectarea de organ
asimptomatic ..........................................................C18
3.7.1 Cordul ................................................................C19
3.7.2 Vasele sanguine .................................................C21
3.7.3 Rinichiul ............................................................C22
3.7.4 Examenul fundului de ochi .............................C22
3.7.5 Creierul ..............................................................C23
3.7.6 Valoare clinic i limite ....................................C23
3.7.7 Rezumatul recomandrilor pentru screening-
ul afectrii asimptomatice de organ, a bolii
cardiovasculare i a bolii cronice de rinichi ..C24
3.8 Screening-ul pentru formele secundare de
hipertensiune ............................................................C24
4. Abordarea terapeutic ....................................................C24
4.1 Dovezi n favoarea reducerii terapeutice a
valorilor crescute ale TA .........................................C24
4.2 Momentul iniierii terapiei antihipertensive ........C25
4.2.1 Recomandrile ghidurilor precedente ...........C25
4.2.2 Hipertensiunea grad 2 i 3 i hipertensiunea
grad 1 cu risc nalt ............................................C26
4.2.3 Hipertensiunea arterial gradul 1 cu risc
sczut pn la moderat ....................................C26
4.2.4 Hipertensiunea sistolic izolat la tineri .......C26
4.2.5 Hipertensiunea gradul 1 la pacienii
vrstnici .............................................................C26
4.2.6 Tensiunea arterial normal nalt ..................C26
4.2.7 Rezumatul recomandrilor privind
iniierea tratamentului antihipertensiv .........C27
4.3 intele tratamentului antihipertensiv ...................C27
4.3.1 Recomandrile ghidurilor precedente ...........C27
4.3.2 Pacienii hipertensivi cu risc
sczut-moderat .................................................C27
4.3.3 Hipertensiunea la vrstnici .............................C28
4.3.4 Pacienii cu risc crescut ...................................C28
4.3.5 Cu ct mai jos cu att mai bine versus
ipoteza curbei J .................................................C29
4.3.6 Dovezi ale TA int din studiile privind
afectarea de organ .............................................C30
4.3.7 Tensiunea arterial int n clinic vs.
ambulatorie .......................................................C31
4.3.8 Rezumatul recomandrilor privind valorile
int ale TA la pacienii hipertensivi ..............C31
5. Strategii terapeutice.........................................................C31
5.1 Modifcarea stilului de via ...................................C31
5.1.1 Restricia de sare ...............................................C31
5.1.2 Limitarea consumului de alcool .....................C32
5.1.3 Alte modifcri legate de diet ........................C32
5.1.4 Scderea n greutate .........................................C32
5.1.5 Exerciiul fzic regulat ......................................C33
5.1.6 Renunarea la fumat .........................................C33
5.1.7 Rezumatul recomandrilor privind
schimbarea stilului de via .............................C34
5.2 Terapia farmacologic .............................................C34
5.2.1 Alegerea medicaiei antihipertensive .............C34
5.2.2 Monoterapia i terapia combinat ..................C37
5.2.3 Rezumatul recomandrilor privind strategia
de tratament i alegerea medicamentelor ......C41
6. Strategii de tratament n cazuri particulare .................C42
6.1 Hipertensiunea de halat alb ....................................C42
6.2 Hipertensiunea mascat ..........................................C42
6.2.1 Rezumatul recomandrilor privind strategia
de tratament n hipertensiunea de halat alb
sau mascat .......................................................C42
6.3 Vrstnicii ...................................................................C42
6.3.1 Rezumatul recomandrilor privind strategia
de tratament antihipertensiv la vrstnici.......C43
6.4 Adulii tineri .............................................................C43
6.5 Femeile ......................................................................C43
6.5.1 Contraceptivele orale ..........................................C44
6.5.2 Terapie de substituie hormonal ......................C44
6.5.3 Sarcina ...................................................................C44
6.5.4 Consecine cardiovasculare pe termen lung
n hipertensiunea din sarcin .........................C45
6.5.5 Rezumatul recomandrilor privind strategia
de tratament la femeile hipertensive ..............C46
6.6 Diabetul zaharat .......................................................C46
6.6.1 Rezumatul recomandrilor privind strategia
terapeutic la pacienii diabetici .....................C47
08
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
6.7 Sindromul metabolic ...............................................C47
6.7.1 Rezumatul recomandrilor privind strategia
terapeutic la pacienii hipertensivi care
asociaz sindrom metabolic ............................C47
6.8 Sindromul de apnee n somn .................................C47
6.9 Nefropatia diabetic i non-diabetic ...................C48
6.9.1 Rezumatul recomandrilor privind strategia
terapeutic la pacienii hipertensivi care
asociaz nefropatie ...........................................C49
6.9.2 Boala cronic de rinichi stadiul 5D ...............C49
6.10 Patologia cerebrovascular .....................................C49
6.10.1 Accidentul vascular cerebral ...........................C49
6.10.2 Prezena AVC sau AIT n antecedente ..........C49
6.10.3 Disfuncia cognitiv i leziuni ale substanei
albe .....................................................................C50
6.10.4 Rezumatul recomandrilor privind strategiile
terapeutice la pacienii hipertensivi cu boli
cerebrovasculare ...............................................C50
6.11 Boala cardiac ..........................................................C50
6.11.1 Boala cardiac ischemic .................................C50
6.11.2 Insufciena cardiac ........................................C51
6.11.3 Fibrilaia atrial ................................................C51
6.11.4 Hipertrofa de ventricul stng .........................C52
6.11.5 Rezumatul recomandrilor privind strategiile
terapeutice la pacienii hipertensivi cu boal
cardiac ..............................................................C52
6.12 Ateroscleroza, arterioscleroza i boala arterial
periferic ...................................................................C53
6.12.1 Ateroscleroza carotidian ................................C53
6.12.2 Rigiditatea arterial crescut...........................C53
6.12.3 Boala arterial periferic .................................C53
6.12.4 Rezumatul recomandrilor privind strategiile
terapeutice la pacienii hipertensivi cu
ateroscleroz, arterioscleroz i boal
arterial periferic ............................................C53
6.13 Disfuncia sexual ....................................................C53
6.14 Hipertensiunea rezistent .......................................C54
6.14.1 Stimularea baroreceptorilor carotidieni ........C55
6.14.2 Denervarea renal ............................................C55
6.14.3 Alte metode invazive ........................................C55
6.14.4 Urmrirea pacienilor cu hipertensiune
rezistent ............................................................C56
6.14.5 Rezumatul recomandrilor privind strategia
terapeutic la pacienii cu hipertensiune
rezistent ............................................................C56
6.15 Hipertensiunea malign ..........................................C56
6.16 Urgene hipertensive (hypertensive
emergencies i urgencies) ....................................C57
6.17 Managementul perioperator al hipertensiunii .....C57
6.18 Hipertensiunea renovascular ...............................C57
6.19 Hiperaldosteronismul primar ................................C58
7. Tratamentul factorilor de risc asociai ..........................C58
7.1 Medicaia hipolipemiant .......................................C58
7.2 Terapia antiagregant ..............................................C59
7.3 Tratamentul hiperglicemiei ....................................C59
7.4 Rezumatul recomandrilor privind tratamentul
factorilor de risc asociai hipertensiunii arteriale .C60
8. Urmrirea pacienilor .....................................................C60
8.1 Urmrirea pacienilor hipertensivi ........................C60
8.2 Urmrirea subiecilor cu tensiune arterial
normal-nalt i hipertensiune de halat alb ..........C60
8.3 Valori crescute ale tensiunii arteriale la vizitele
de control ..................................................................C60
8.4 Cutarea continu a afectrii asimptomatice de
organ int .................................................................C60
8.5 Poate f redus sau ntrerupt medicaia
antihipertensiv? ......................................................C61
9. mbuntirea controlului tensiunii arteriale la
pacienii hipertensivi ......................................................C62
10. Managementul bolii hipertensive..................................C63
10.1 Abordarea n echip a managementului bolii ......C63
10.2 Oferirea serviciilor de ngrijire ..............................C64
10.3 Rolul tehnologiilor de comunicare i informare ..C64
11. Arii cu dovezi insufciente i necesitatea unor studii
viitoare ..............................................................................C64
Appendix: Aflierea membrilor Task Force ........................C65
Bibliografe .............................................................................C66
ABREVIERI I ACRONIME
ABCD Appropriate Blood pressure Control in
Diabetes
ABI indexul glezn-bra
ACCESS Acute Candesartan Cilexetil Terapy
in Stroke Survival
ACCOMPLISH Avoiding Cardiovascular Events in
Combination Terapy in Patients Li-
ving with Systolic Hypertension
ACCORD Action to Control Cardiovascular Risk
in Diabetes
ACE angiotensin convertaza
ACTIVE I Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial
with Irbesartan for Prevention of Vas-
cular Events
ADVANCE Action in Diabetes and Vascular Di-
sease: Preterax and Diamicron-MR
Controlled Evaluation
AHEAD Action for HEAlth in Diabetes
AIT accident ischemic tranzitor
ALLHAT Antihypertensive and Lipid-Lowering
Treatment to Prevent Heart ATtack
ALTITUDE ALiskiren Trial In Type 2 Diabetes
Using Cardio-renal Endpoints
ANTIPAF ANgioTensin II Antagonist In Paro-
xysmal Atrial Fibrillation
AO afectare de organ
AOT afectare de organ int
01
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
ESC Societatea European de Cardiologie
ESH Societatea European de Hipertensiu-
ne
ESRD stadiul fnal al bolii renale
EXPLOR AmlodipineValsartan Combination
Decreases Central Systolic Blood Pre-
ssure more Efectively than the Amlo-
dipineAtenolol Combination
FDA U.S. Food and Drug Administration
FiA fbrilaie atrial
FE fracie de ejecie
FEVER Felodipine EVent Reduction study
FR factor de risc
GISSI-AF Gruppo Italiano per lo Studio della So-
pravvivenza nellInfarto Miocardico-
Atrial Fibrillation
HbA
1c
hemoglobina glicozilat
HOPE Heart Outcomes Prevention
Evaluation
HOT Hypertension Optimal Treatment
HRT terapia de substituie hormonal
HSI hipertensiune sistolic izolat
HTA hipertensiune arterial
HVS hipertrofe ventricular stng
HYVET HYpertension in the Very Elderly Trial
IECA inhibitor al enzimei de conversie a an-
giotensinei
IMC indice de mas corporal
IMT grosimea intim-medie
I-PRESERVE Irbesartan in Heart Failure with Pre-
served Systolic Function
INTERHEART Efect of Potentially Modifable Risk
Factors associated with Myocardial In-
farction in 52 Countries
INVEST INternational VErapamil SR/T Tran-
dolapril ISH hipertensiune sistolic
izolat
IRM investigaia prin rezonan magnetic
JNC Joint National Committee
JUPITER Justifcation for theUse of Statins in
Primary Prevention: an Intervention
Trial Evaluating Rosuvastatin
LIFE Losartan Intervention For Endpoint
Reduction in Hypertensives
MATA monitorizarea ambulatorie a tensiunii
arteriale
MDRD Modifcation of Diet in Renal Disease
MRFIT Multiple Risk Factor Intervention Trial
MTAD monitorizarea la domiciliu a tensiunii
arteriale
APOLLO A Randomized Controlled Trial of
Aliskiren in the Prevention of Major
Cardiovascular events in Elderly Peo-
ple
ARIC Atherosclerosis Risk In Communities
ARR raportul aldosteron renin
ASC aria suprafeei corporale
ASCOT Anglo-Scandinavian Cardiac Out-
comes Trial
ASCOT-LLA Anglo-Scandinavian Cardiac Out-
comes Trial Lipid Lowering Arm
ASTRAL Angioplasty and STenting for Renal
Artery Lesions
AV atrioventricular
AVC accident vascular cerebral
BAP boal arterial periferic
BB beta blocant
BCI boal cardiac ischemic
BCR boal cronic de rinichi
BCV boal cardiovascular
BCC antagonist de calciu
BRA blocant al receptorilor de angiotensin
CABG by-pass aorto-coronarian
CAPPP CAPtopril Prevention Project
CAPRAF CAndesartan in the Prevention of Re-
lapsing Atrial Fibrillation
CHHIPS Controlling Hypertension and Hyper-
tension Immediately Post-Stroke
CKD-EPI boal cronic de rinichi - EPIdemio-
logy collaboration
CO contraceptive orale
CONVINCE Controlled ONset Verapamil INvesti-
gation of CV Endpoints
CT computer tomograf
CV cardiovascular
D diuretic
DASH Dietary Approaches to Stop Hyperten-
sion
DCCT Diabetes Control and Complications
Study
DIRECT DIabetic REtinopathy Candesartan
Trials
DPP-4 4-dipeptidil peptidaza
DZ diabet zaharat
EAS Societatea European de Ateroscleroz
EASD Asociaia European pentru Studiul
Diabetului zaharat
ECA enzima de conversie a angiotensinei
ECG electrocardiogram
ELSA European Lacidipine Study on Athe-
rosclerosis
05
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
MVS masa ventriculului stng
NORDIL Te Nordic Diltiazem Intervention
study
OD afectare de organ int
OMS Organizaia Mondial a Sntii
ONTARGET ONgoing Telmisartan Alone and in
Combination with Ramipril Global
Endpoint Trial
OT organ int
PATHS Prevention And Treatment of Hyper-
tension Study
PCI angioplastie percutan
PPAR receptorul proliferator activatal pero-
xizomilor
PREVEND Prevention of REnal and Vascular
ENdstage Disease
PROFESS Prevention Regimen for Efectively
Avoiding Secondary Strokes
PROGRESS Perindopril Protection Against Recur-
rent Stroke Study
PWV velocitatea undei pulsului
QALY Quality adjusted life years
RAA renin-angiotensin-aldosteron
RCT trialuri randomizate controlate
RFGe rata fltrrii glomerulare estimate
ROADMAP Randomized Olmesartan And Diabe-
tes MicroAlbuminuria Prevention
SAS sindrom de apnee n somn
SCAST Angiotensin-Receptor Blocker Cande-
sartan for Treatment of Acute STroke
SCOPE Study on COgnition and Prognosis in
the Elderly
SCORE Systematic COronary Risk Evaluation
SHEP Systolic Hypertension in the Elderly
Program
SRA sistemul renin-aldosteron
STOP Swedish Trials in Old Patients with
Hypertension
STOP-2 Te second Swedish Trial in Old Pati-
ents with Hypertension
SYSTCHINA SYSTolic Hypertension in the Elderly:
Chinese trial
SYSTEUR SYSTolic Hypertension in Europe
TA tensiune arterial
TAD tensiune arterial diastolic
TAS tensiunea arterial sistolic
TOHP Trials Of Hypertension Prevention
TRANSCEND Telmisartan Randomised AssessmeNt
Study in ACE iNtolerant subjects with
cardiovascular Disease
UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes
Study
VADT Veterans Afairs Diabetes Trial
VALUE Valsartan Antihypertensive Long-term
Use Evaluation
VASi volumul atriului stng indexat
VS ventricul stng
1. INTRODUCERE
1.1 Principii
Ghidul 2013 de hipertensiune arterial (HTA) elabo-
rat de Societatea European de Hipertensiune (ESH) i
de Societatea European de Cardiologie (ESC) le ur-
meaz pe cele publicate de aceleai societi reunite
n 2003 i n 2007
1,2
. Publicarea unui nou ghid la 6 ani
dup ultimul a fost necesar ntruct, n aceast pe rioa-
d, s-au realizat studii importante i s-au publicat re-
zul tate cu impact att asupra diagnosticului ct i trata-
men tului pacienilor cu hipertensiune arterial (HTA),
toate acestea constituind argumente pentru necesitatea
de a rafna, modifca i extinde recomandrile anterioa-
re.
Ghidul ESH/ESC 2013 respect principiile funda-
men tale care au stat la baza ghidurilor din 2003 i 2007,
cum sunt: (i) s i bazeze recomandrile pe studii co-
rect realizate identifcate din revizuiri extensive ale lite-
ra turii, (ii) s acorde prioritate maxim datelor obi-
nute din trialuri randomizate, controlate (RCT-uri) i
din meta-analizele acestora, dar lund n considerare
mai ales cnd este vorba despre aspecte diagnostice
rezul tatele studiilor observaionale sau a altor stu-
dii de cali bru tiinifc adecvat i (iii) s noteze nivelul
de evi den tiinifc i puterea de recomandare pen-
tru aspec tele majore legate de diagnostic i tratament,
aa cum se recomand n ghidurile europene ale altor
pato lo gii, conform cu recomandrile ESC (Tabelele 1
i 2). Dei nu s-a realizat n ghidurile din 2003 i 2007,
men io na rea clasei de recomandare i a nivelului de do-
vezi acum este considerat important, pentru a oferi
celor inte re sai o abordare standard prin care s poat
compara ni velul de cunotiine pe mai multe domenii
medicale. S-a con siderat, de asemenea, c, pe aceast
cale, se va atra ge atenia medicului curant asupra reco-
mandrilor care se bazeaz mai degrab pe experiena
experilor dect pe dovezi. Aceast situaie nu este rar
ntlnit n me dicin, ntruct, pentru o mare parte din
practicile cli nice, nu sunt disponibile dovezi tiinifce
puternice i astfel recomandrile provin din bunul sim
clinic i din experiena clinic personal, ambele find
supuse greelii. Odat recunoscut aceast situaie pu-
tem s evi tm perceperea ghidurilor ca seturi de reco-
mandri ba zate pe cutume sau care favorizeaz studiile
06
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
n care do min opiniile n lipsa dovezilor puternice. Un
al patrulea principiu, concordant cu scopul su educa-
ional, este acela de a oferi un numr mare de tabele
i seturi concise de recomandri care pot f consultate
uor i rapid de medici n practica lor de rutin.
Membrii europeni ai Task Force-ului care au con-
dus procedurile de realizare a ghidului de hipertensiu-
ne 2013 au fost numii de ctre ESH i de ESC pe baza
expe rienei lor recunoscute n domeniu i a absenei
confictelor majore de interese [declaraiile de interese
ale membrilor se regsesc pe site-ul ESC (www.escar-
dio.org/guidelines) i pe site-ul ESH (www.eshonline.
org)]. Fiecrui membru i-a fost repartizat o tem spe-
cifc de lucru, revizuit iniial de trei coordonatori,
apoi de doi presedini, unul numit de ESH, cellalt de
ESC. Textul a fost rafnat pe perioada a aproximativ 18
luni, timp n care membrii Task Force-ului s-au reunit
de mai multe ori i au corespondat intens ntre aceste
ntalniri. Anterior publicrii, documentul a fost evaluat
de dou ori de 42 de review-eri europeni, jumtate se-
lectai de ESH i jumtate de ESC. Se poate astfel afrma
cu ncredere c recomandrile ghidului de hipertensi-
une ESH/ESC 2013 refect, n mare, cunotinele de
ultim or n domeniul hipertensiunii din punctul de
vedere al oamenilor de tiin i medicilor din Europa.
Cheltuielile cu ntlnirile i restul activitilor au fost
mprite ntre ESH i ESC.
1.2 Aspecte noi
Datorit dovezilor noi legate de diagnosticul i trata-
mentul hipertensiunii, ghidul de fa difer din multe
puncte de vedere de cele anterioare
2
. Unele din cele mai
importante diferene sunt:
1. Date epidemiologice despre hipertensiune i
con tro lul acesteia n Europa.
2. Sublinierea valorii prognostice a monitorizrii
tensiunii arteriale la domiciliu (MDTA) i a ro-
lului sau pentru diagnosticul i managementul
hipertensiunii, alturi de monitorizarea ambula-
torie a tensiunii arteriale (MATA).
3. Actualizarea semnifcaiei prognostice a TA noc-
turne, a hipertensiunii de halat alb i hipertensi-
unii mascate.
4. Sublinierea necesitii integrrii valorilor tensio-
nale, a factorilor de risc cardiovascular (CV), a
afectrii asimptomatice de organ int (OT) i a
complicaiilor clinice pentru evaluarea riscului
CV total.
5. Actualizarea semnifcaiei prognostice a afectrii
asimptomatice de OT i anume afectarea cordu-
lui, vaselor de snge, rinichilor, ochilor i creie-
rului.
6. Reconsiderarea riscului adugat de supraponde-
ralitate i inta pentru indexul de mas corporal
(IMC) n HTA.
7. Hipertensiunea la tineri.
8. Iniierea tratamentului antihipertensiv. Mai
mul te criterii bazate pe dovezi i neiniierea tra-
ta mentului pentru TA normal nalt.
9. inta TA pentru tratament. Mai multe criterii
ba zate pe dovezi i tensiunea arterial sistolic
(TAS) unifcat ca int (<140 mmHg) att la pa-
cienii cu risc CV nalt ct i cu risc sczut.
10. Abordare mai liber a monoterapiei iniiale, fr
scopul unei sortri exhaustive.
11. Schema revizuit pentru combinaiile prioritare
de dou medicamente.
12. Noi algoritmi terapeutici pentru atingerea TA
int.
13. Seciune extins asupra strategiilor terapeutice
n condiii speciale.
14. Recomandri revizuite pentru tratamentul hi-
per tensiunii la vrstnici.
15. Tratament farmacologic al octogenarilor.
16. Atenie special acordat hipertensiunii rezisten-
te i noi abordri terapeutice.
17. Atenie sporit la terapia ghidat de afectarea de
organe int.
18. Noi abordri pentru managementul cronic al
bolii hipertensive.
Tabelul 1. Clase de recomandri
Clase de
recomandri
Deniie Recomandri
Clasa I Dovezi i/sau acord general ca un anumit tratament sau
o anumi procedur sunt benece, folositoare, eciente.
Este recomandat/
indicat.
Clasa II Dovezi contradictorii i/sau divergente de opinie legate
de utilitatea/eciena tratamentului sau a procedurii.
Clasa IIa Puterea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/
ecacitii.
Ar trebui considerat.
Clasa IIb Utilitatea/ecacitatea este mai puin bine stabilit de
dovezi/opinii.
Poate considerat.
Clasa III Dovezi sau opinia general c tratamentul respectiv sau
procedura nu sunt folositoare/eciente i n unele cazuri
ar putea duntoare.
Nu este recoman-
dat.

Tabelul 2. Nivele de dovezi
Nivel de dovezi A Date provenite din multiple trialuri clinice randomizate sau meta-analize.
Nivel de dovezi B Date provenite dintr-un singur trial clinic randomizat sau din studii mari
non-randomizate.
Nivel de dovezi C Convergena opiniilor experilor i/sau a studiilor mici, retrospective,
registre.
0I
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
2. ASPECTE EPIDEMIOLOGICE
2.1 Relaia dintre tensiunea arterial i afectarea
cardiovascular i renal
Relaia dintre valorile tensiunii arteriale (TA) i eve-
nimentele cu morbiditate crescut i fatale cardiovas-
culare i renale a fost analizat ntr-un numr mare de
studii observaionale.3 Rezultatele, raportate n detaliu
n ghidurile ESH/ESC din 2003 i 2007
1,2
pot f rezuma-
te dup cum urmeaz:
1. TA msurat la cabinet se af ntr-o relaie con-
ti nu independent cu incidena evenimentelor
CV [AVC, infarct miocardic, moarte subit, in-
su f ciena cardiac i boala arterial periferic
(BAP)] i cu boala renal stadiul fnal (ESRD)
3-5
.
Aceast relaie se regsete la toate vrstele i n
toate grupurile etnice
6,7
.
2. Relaia evenimentelor cu TA se observ de la va-
lori crescute ale acesteia pn la valori relativ sc-
zute de 110-115 mmHg ale TA sistolice (TAS) i
70-75 mmHg ale TA diastolice (TAD). TAS pare
sa fe un predictor mai bun pentru evenimen te
dect TAD dup vrsta de 50 de ani
8,9
, iar la vrst-
nici presiunea pulsului (diferena dintre TAS i
TAD) a fost raportat ca avnd un posibil rol
prog nostic adiional
10
. Acest lucru se poate ob-
ser va i din riscul CV nalt al pacienilor cu TAS
crescut i TAD normal sau mic [hipertensiu-
ne sistolic izolat (HSI)]
11
.
3. O relaie continu cu evenimentele se regsete
i ntre valorile TA din afara cabinetului, cum
sunt cele obinute la MATA sau MDTA (vezi
Sec iunea 3.1.2).
4. Relaia dintre TA i morbiditatea i mortalitatea
CV este infuenat de prezena concomitent a
al tor factori de risc cardiovascular. Factorii de
risc metabolici sunt mai frecveni cnd TA este
cres cut
12,13
.
2.2 Deniia i clasicarea hipertensiunii
Relaia continu dintre TA i evenimentele CV i
renale este cea care face difcil diferena ntre normo-
ten siune i hipertensiune atunci cnd ne bazm pe va-
lorile prag (cut-of) ale TA. Acest lucru este i mai evi-
dent dac considerm populaia general, n care TAS
i TAD au o distribuie unimodal
14
. n practic totui
sunt universal utilizate valorile limit ale TA, att pen-
tru a simplifca abordul diagnostic ct i pentru a facili-
ta decizia terapeutic. Clasifcarea recomandat este
ne schim ba t fa de ghidurile anterioare din 2003 i
2007 (Tabelul 3). Hipertensiunea este defnit ca valo ri
ale TAS 140 mmHg i/sau ale TAD 90 mmHg,
avnd ca baz dovezile din trialurile controlate rando-
mi zate n care pacienii cu aceste valori tensionale obi-
nute sub tra tament au benefcii (vezi Seciunile 4.1 i
4.2). Aceeai clasifcare este utilizat pentru persoane
tine re, aduli de vrst medie i vrstnici, n timp ce
pentru copii i adolesceni se folosesc criterii bazate
pe per centile, date din trialuri intervenionale nefind
dis po nibile la acest moment. Detaliile clasifcrii TA la
fete i biei conform vrstei i nlimii pot f studiate
n ra portul ESH asupra diagnosticului, evalurii i tra-
ta mentului HTA la copii i adolesceni
15
.
Tabelul 3. Deniia i clasicarea tensiunii arteriale de cabinet (mmHg
a
Categorie Sistolic Diastolic
Optim <120 i <80
Normal 120-129 i/sau 80-84
Normal nalt 130-139 i/sau 85-89
Hipertensiune grad 1 140-159 i/sau 90-99
Hipertensiune grad 2 160-179 i/sau 100-109
Hipertensiune grad 3 180 i/sau 110
Hipertensiune sistolic izolat 140 i <90
a
Categoriile TA sunt definite de cele mai mari valori ale TA, indiferent c sunt sistolice sau diastolice. Hiperten-
siunea sistolic izolat trebuie clasificat n gradul 1, 2 sau 3 n funcie de valorile TA sistolice ale intervalelor
menionate.
2.3 Prevalena hipertensiunii
Sunt disponibile numai date limitate comparabile
pri vind prevalena hipertensiunii i tendinelor evolu-
tive ale valorilor TA n diferite ri europene
16
. Preva-
len a general a HTA pare s fe n jurul a 30-45% din
po pulaia general, cu o cretere brusc nregistrat
odat cu mbtrnirea. Par s existe, de asemenea, dife-
ren e notabile ntre nivelele tensionale medii ale diferi-
te lor ri, fr a se nregistra ns o tendin de modi f-
care a TA n ultimul deceniu
17-37
.
Datorit difcultii obinerii unor rezultate compa-
rabile ntre ri i de-a lungul unei perioade de timp,
s-a sugerat utilizarea unui surogat pentru statusul de
hi per tensiv
38
. Mortalitatea prin accident vascular ce-
rebral (AVC) este un candidat bun n acest sens, n-
truct HTA este de departe cea mai important cauz
a acestui eve niment. Exist o relaie strns dovedit
ntre pre va le n a hipertensiunii arteriale i mortalitatea
prin acci dent vascular cerebral
39
. Incidena i tendine-
le mor ta li tii prin AVC n Europa au fost analizate n
sta tis ti ci ale Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS).
rile vest europene prezint un trend descresctor, n
con trast cu rile estice unde se nregistreaz o cretere
evi dent a ratelor de deces prin AVC
40
.
08
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
2.4 Hipertensiunea i riscul cardiovascular total
Pentru o lung perioad de timp, ghidurile de hiper-
tensiune s-au concentrat asupra valorilor TA ca varia-
bil unic sau principal n determinarea necesitii i
a tipului de tratament. n 1994, ESC, ESH i Societatea
European de Ateroscleroz (EAS) s-au unit i au re-
alizat recomandrile de prevenie a bolii coronariene
ischemice (BCI) n practica clinic
41
, subliniind fap-
tul c prevenia BCI ar trebui corelat cu cuantifcarea
riscului CV total (sau global). Aceast abordare este n
prezent general acceptat i a fost integrat i n ghi-
durile anterioare ale ESH/ESC din 2003 i 2007 pentru
managementul hipertensiunii arteriale
1,2
. Conceptul se
bazeaz pe faptul c numai o mic parte din populaia
hipertensiv prezint doar creterea valorilor TA, ma-
joritatea prezentnd i factori adiionali de risc CV. n
plus, cnd sunt prezeni concomitent, HTA i ali fac-
tori de risc CV se pot potena reciproc, conducnd la
un risc CV total mai mare dect suma componentelor
indi viduale. La pacienii cu risc nalt, strategiile terapiei
antihipertensive (iniierea i intensitatea tratamentului,
utilizarea combinaiilor de medicamente, etc: vezi Sec-
iunile 4, 5, 6 i 7), ca i alte tratamente pot f diferite de
cele aplicabile la pacienii cu risc sczut. Exist dovezi
c, la pacienii cu risc crescut, controlul TA este mai
difcil de realizat, necesitnd adesea combinaia medi-
caiei antihipertensive cu alte terapii, de tipul celor hi-
polipemiante agresive. Abordarea terapeutic ar trebui
s ia n considerare riscul CV total alturi de valorile
tensionale pentru a maximiza cost-efciena manage-
mentului hipertensiunii.
2.4.1 Evaluarea riscului cardiovascular total
Estimarea riscului CV total este facil pentru anumi-
te sub-grupuri de pacieni, cum sunt cei cu antecedente
de boal cardiovascular (BCV), diabet zaharat, BCI
sau cu modifcri severe ale unui singur factor de risc.
n toate aceste condiii, riscul CV total este mare sau
foar te mare, impunnd msuri intensive de scdere a
aces tuia. Totui, un numr mare de pacieni hiperten-
sivi nu aparine niciuneia din categoriile mai sus men-
io nate, iar identifcarea acelora care se af la risc mic,
mo derat, mare sau foarte mare necesit utilizarea unor
mo dele de estimare a riscului CV total, astfel nct
abor darea terapeutic s poat f ajustat corespunz-
tor.
Pentru evaluarea riscului CV au fost dezvoltate mai
multe metode computerizate
41-48
. Valoarea i limitele
lor au fost revizuite recent
49
. Modelul Systematic CO-
ronary Risk Evaluation SCORE a fost dezvoltat pe
baza studiilor mari de tip cohort la nivel european.
Mo delul estimeaz riscul de deces prin boal CV (nu
numai coronarian) n urmtorii 10 ani plecnd de la
vrst, sexul, statusul de fumtor, colesterolul total i
TAS a individului
43
. Modelul SCORE permite calibra-
rea grafcelor pentru diferite ri europene. La nivel in-
ter naional, sunt puse la dispoziie dou seturi de gra-
fce: unul pentru rile cu risc crescut i unul pentru
rile cu risc sczut. Versiunea electronic interactiv
a SCORE, cunoscut ca i Heart-Score (disponibil la
www.heartscore.org), este adaptat pentru a permite i
ajus tarea impactului HDL-colesterolului asupra riscu-
lui CV total.
Grafcele i versiunile lor electronice pot f utile n
evaluarea riscului i n managementul pacientului, dar
trebuie fltrate prin cunotiinele i experiena medi-
cului curant i, mai ales, n conformitate cu condiiile
locale. n plus, ipoteza c estimarea riscului CV total
se asociaz cu prognostic clinic superior comparativ cu
alte stategii nu a fost testat adecvat.
Riscul poate f mai mare dect este indicat de hrile
de risc la:
1. Indivizii sedentari i la cei cu obezitate central;
riscul relativ crescut asociat cu supraponderali-
tatea este mai mare la indivizii mai tineri.
2. Indivizii defavorizai social i cei din minoriti
etnice.
3. Subiecii cu glicemii a jeun crescute sau cu test
de toleran la glucoz anormal care nu ndepli-
nesc criteriile de diagnostic pentru diabet.
4. Indivizii cu niveluri crescute ale trigliceride lor,
fbrinogenului, apolipoproteinei B, lipoprotei-
nei(a) i proteinei C reactive nalt-sensibile.
5. Indivizii cu istoric familial de BCV prematur
(nainte de 55 ani la brbai i 65 de ani la femei).
n SCORE, riscul CV total este exprimat ca risc ab-
solut de deces prin BCV la 10 ani. Datorit dependenei
mari de vrst, la indivizii tineri, riscul CV total absolut
poate f mic chiar i n prezena unor valori tensionale
mari cu factori de risc adiionali prezeni. Dac nu este
tratat corespunztor, aceast condiie poate totui s
conduc la patologii parial ireversibile cu risc crescut
peste ani. La indivizii tineri, deciziile terapeutice ar tre-
bui mai degrab ghidate de cuantifcarea riscului relativ
sau prin estimarea vrstei cordului sau vrstei vascula-
re. Un grafc al riscului relativ este disponibil n Ghidul
Societilor Europene Reunite pentru Prevenia BCV
n Practica Clinic
50
, find util n consilierea persoane-
lor tinere.
S-a subliniat n plus importana identifcrii afect-
rii asimptomatice de organe int (AOT), ntruct mo-
09
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
difcrile asimptomatice legate de HTA la nivelul mul-
tor organe indic progresia n continuum-ul BCV, care
crete semnifcativ riscul dincolo de cel adus de simpla
prezen a factorilor de risc. O seciune separat (Seci-
unea 3.7) a fost dedicat investigrii AOT asimptomati-
ce
51-53
, n cadrul creia se discut dovezile pentru riscul
adiional adus de fecare modifcare subclinic.
Pentru mai mult de un deceniu, ghidurile internaio-
nale de management al hipertensiunii (cele din 1999 i
2003 ale OMS/Societii Internaionale de Hiperten-
siune i cele din 2003 i 2007 ale ESH/ESC)
1,2,54,55
au
stratifcat riscul CV n diferite categorii bazate pe va-
lorile TA, factorii de risc CV, afectarea OT asimptoma-
tic i pre zena diabetului, a BCV simptomatice sau a
bolii cro nice de rinichi (BCR), aa cum s-a procedat
i n ghi dul de prevenie 2012 al ESC
50
. Clasifcarea n
risc mic, moderat, nalt i foarte nalt se menine i n
actua lul ghid i se refer la riscul de mortalitate CV la
10 ani, aa cum a fost defnit n ghidul 2012 de pre-
venie al ESC (Figura 1)
50
. Factorii pe care se bazeaz
stratifcarea sunt rezumai n Tabelul 4.
2.4.2 Limite
Toate modelele de evaluare a riscului CV disponibile
la acest moment prezint limite care trebuie recunoscu-
te. Semnifcaia AOT pentru determinarea calculului
ris cului global este dependent de ct de atent este
eva luat afectarea, n funcie de facilitile disponibi-
le. Limitrile conceptuale trebuie i ele menionate. Nu
tre buie uitat niciodat c motivul pentru care se rea-
lizeaz estimarea riscului CV total este canalizarea i
uti lizarea ct mai efcient posibil a resurselor limitate
pentru a preveni BCV; aceasta nseamn s aplicm
gra dat msuri de prevenie n relaie cu riscul crescut.
Totui, stratifcarea riscului absolut este deseori utiliza-
t de furnizori publici sau privai de servicii medicale
pentru a stabili o barier, dincolo de care tratamentul
este descurajat. Trebuie s reinem c alegerea oricrui
prag utilizat pentru a defni riscul CV total nalt este
arbitrar, la fel i utilizarea unei valori limit care oda-
t depit s impun intervenii intensive i s nu ne-
cesite nicio intervenie sub ea. Mai exist i infuena
puternic pe care o are vrsta asupra modelelor de risc
CV total. Este un efect att de puternic nct este im-
probabil ca adulii tineri (n special femeile) s ating
niveluri de risc foarte nalt, chiar dac au mai mult de
un factor major de risc i o cretere clar a riscului re-
lativ. Dimpotriv, muli brbai aduli (de exemplu >70
ani) ating un nivel de risc total de risc nalt, chiar dac
se regsesc la un risc relativ foarte puin crescut fa
de ali indivizi de aceeai vrst. Consecinele sunt c
Figura 1. Stratifcarea riscului CV total n urmtoarele categorii: mic, moderat, nalt i foarte nalt n funcie de TAS, TAD i prevalena factorilor de risc, a
afectrii de OT asimptomatice, a diabetului, a stadiilor BCR i a bolii CV simptomatice. Subiecii cu TA normal-nalt la cabinet dar cu o TA crescut n afara
acestuia (HTA mascat) au un risc CV conferit de valorile TA. Subiecii cu TA de cabinet crescut, dar cu cea din afara acestuia normal (HTA de halat alb),
n special n absena diabetului, a AO, a BCV i a BCR prezint un risc mai mic dect cei cu HTA susinut pentru aceeai TA de cabinet.
010
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
2.4.3 Rezumatul recomandrilor privind
evaluarea riscului cardiovascular total
Evaluarea riscului cardiovascular total
Recomandri Clasa
a
Nivel
b
Ref.
c

La subiecii hipertensivi asimptomatici i n absena BCV, BCR
i a diabetului, straticarea riscului CV total conform modelului
SCORE este o cerin minim necesar.
I B 43
Existnd dovezi c AOT prezice mortalitatea CV independent de
SCORE, evaluarea pentru afectarea OT trebuie considerat n
special la subiecii cu risc moderat.
IIa B 51,53
Se recomand ca deciziile terapeutice s e luate n funcie de
riscul CV total iniial.
I B 41,42,50
CV = cardiovascular; BCV = boala cardiovascular; BCR = boala cronic de rinichi; OT = organ int; AOT =
afectare organ int; SCORE = Systematic COronary Risk Evaluation
a
Clasa de recomandri.
b
Nivelul de dovezi.
c
Referinele care susin recomandrile.
3. EVALUAREA DIAGNOSTIC
Evaluarea iniial a pacientului hipertensiv ar trebui: (i)
s confrme diagnosticul de HTA, (ii) s depisteze cau-
zele de HTA secundar i (iii) s evalueze riscul cardi-
ovascular, afectarea de organe int i condiiile clinice
asociate. Aceasta presupune msurarea TA, evaluarea
antecedentelor personale patologice i a celor heredo-
colaterale, examen fzic obiectiv, investigaii de labora-
tor i teste diagnostice ulterioare. Unele dintre investi-
gaii sunt necesare tuturor pacienilor; altele sunt efec-
tuate numai anumitor grupuri de pacieni.
3.1 Msurarea tensiunii arteriale
3.1.1 Tensiunea arterial n cabinet sau clinic
n prezent tensiunea arterial nu mai poate f estima-
t folosind sfgmomanometrul cu mercur n multe ri
europene, dei nu n toate. n locul acestuia sunt fo lo-
site sfgmomanometre auscultatorii sau oscilometrice
semiautomate. Acestea trebuie s fe validate n con-
cor dan cu protocoale standardizate i acurateea lor
trebuie verifcat periodic prin calibrare ntr-un ser-
viciu tehnic specializat
56
. Este preferat msurarea TA
la nivelul braului, iar dimensiunile manetei i ale
camerei de presiune trebuie adaptate la circumferina
acestuia. Atunci cnd exist o diferen semnifcativ
(>10 mmHg) i consecvent ntre valorile tensionale
sis to lice la nivelul celor dou brae, situaie asociat cu
un risc cardiovascular crescut
57
, trebuie folosit pentru
msu rtori braul cu valorile tensionale mai mari. O
dife ren ntre valorile tensionale de la nivelul braelor
este semnifcativ atunci cnd msurtorile sunt reali-
zate simultan; n eventualitatea n care se nregistreaz
o diferen ntre valori la nivelul celor dou brae prin
m surtori consecutive, aceasta poate f datorat varia-
majoritatea resurselor se concentreaz pe indivizii mai
vrstnici, a cror speran de via este relativ scurt cu
toat intervenia, timp n care indivizii tineri la risc re-
lativ nalt primesc mai puin atenie, n ciuda faptului
c, n lipsa unei intervenii, expunerea lor pe termen
lung la risc crescut poate conduce la o situaie clinic cu
risc mare i parial ireversibil la vrst medie, cu poten-
ial de scdere a unei sperane de via altfel crescute.
Tabelul 4. Factorii alii dect TA msurat la cabinet care inuenea-
z prognosticul, utilizai pentru straticarea riscului CV total n Figura 1
Factorii de risc
Sexul masculin
Vrsta (brbai 55 ani, femei 65 ani)
Fumatul
Dislipidemia
Colesterol total >4,9 mmol/L (190 mg/dL) i/sau
LDL colesterol >3,0 mmol/L (115 mg/dL) i/sau
HDL colesterol: brbai <1 mmol/L (40 mg/dL) i femei <1,2 mmol/L (46 mg/dL) i/sau
Trigliceride >1,7 mmol/L (150 mg/dL)
Glucoza plasmatic 5,6-6,9 mmol/L (102-125 mg/dL)
Testul de toleran la glucoz anormal
Obezitate (IMC 30 kg/m
2
)
Obezitate abdominal (circumferina taliei: brbai 102 cm, femei 88 cm) (pentru
caucazieni)
Istoric familial de BCV la vrst tnr (brbai <55 ani, femei <65 ani)
Afectare asimptomatic de organ int
Presiunea pulsului la vrstnici 60 mmHg
HVS electrocardiograc (indice Sokolov-Lyon >3,5 mV; RaVL >1,1 mV, produsul Cornell voltaj
>244 mV*ms)
sau
HVS ecocardiograc (index MVS: brbai >115g/m
2
, femei >95g/m
2
) (BSA)a
ngrori ale pereilor carotidieni (indice intim-medie IMT >0,9 mm) sau plac
PWV carotido-femural >10 m/s
Indicele glezn-bra >0,9
Boala cronic de rinichi cu RFGe 30-60 ml/min/1,73 m
2
(BSA)
Microalbuminurie 30-300 mg/24 ore sau raportul albumin-creatinin (30-300 mg/g, 3,4-34 mg/
mmol) (preferabil din proba de urin de diminea)
Diabet zaharat
Glucoza plasmatic a jeun 7,0 mmol/L (126 mg/dL) din dou recoltri diferite i/sau
HbA1c >7% (53 mmol/mol) i/sau
Glucoza plasmatic post-prandial >11,0 mmol/L (198 mg/dL)
Boli CV sau renale cunoscute
Boli cerebrovasculare: AVC ischemic, hemoragie cerebral, accident ischemic tranzitor
BCI: infarct miocardic, angin, revascularizare miocardic cu PCI sau CABG
Insucien cardiac, inclusiv cea cu FE prezervat
Boala arterial periferic a membrelor inferioare simptomatic
BCR cu RFGe <30 ml/min/1,73 m
2
(BSA), proteinurie (>300 mg/24 ore)
Retinopatie stadiu avansat: hemoragii sau exudate, edem papilar
IMC = index de mas corporal; TA = tensiunea arterial; BSA = aria suprafeei corporale; CABG = by-pass
aorto-coronarian; BCI = boal coronarian ischemic; BCR = boal cronic de rinichi; CV = cardiovascular;
BCV= boal cardiovascular; FE = fracie de ejecie; RFGe = rata de filtrare glomerular estimat; HbA1c =
hemoglobina glicat; IMT = indice intim-medie; HVS = hipertrofie ventricular stng; MVS = masa ventricu-
lului stng; PCI = angioplastie percutan; PWV = velocitatea undei pulsului.
a
Risc maxim pentru HVS concentric: creterea indexului MVS cu un raport al grosimii peretelui/raz >0,42.
011
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
bi litii TA. La pacienii vrstnici, diabetici sau cu alte
afec iuni n care hipotensiunea ortostatic apare frec-
vent sau este bnuit, se recomand ca TA s fe m-
surat la 1 min i la 3 min dup trecerea din clino n
orto statism. Hipotensiunea ortostatic este defnit ca
scderea TAS cu 20 mmHg sau a TAD cu 10 mmHg
dupa 3 minute de la trecerea n poziie ortostatic i se
coreleaz cu un prognostic mai nefavorabil de mortali-
tate i evenimente cardiovasculare
58,59
. Atunci cnd este
fezabil, nregistrarea automat a mai multor valori ale
TA n cabinet cu pacientul aezat ntr-o camer izolat,
dei ofer mai puine informaii, poate f considerat o
metod de a mbunti reproductibilitatea i de a adu-
ce valorile tensionale obinute prin msurare n cabinet
mai aproape de cele obinute prin monitoriza rea am-
bulatorie a TA (MATA) sau monitorizarea la domici-
liu a TA (MDTA)
60,61
. Odat cu msurarea TA ar trebui
msurat ntotdeauna i frecvena cardiac, ntruct
valorile frecvenei cardiace n repaus reprezint un fac-
tor de prognostic independent pentru morbiditatea i
mor talitatea cardiovascular n anumite afeciuni in-
clu znd HTA
62,63
. Instruciunile pentru msurarea co-
rec t a TA n cabinet sunt rezumate n Tabelul 5.
Tabelul 5. Msurarea TA n cabinet
Atunci cnd se msoar TA n cabinet trebuie respectate urmtoarele reguli:
Pacientul trebuie s stea aezat 3-5 minute nainte de nceperea msurrii TA.
TA va msurat de cel puin dou ori, n poziie eznd, la interval de 1-2 minute ntre
msurtori i vor efectuate msurtori suplimentare dac valorile obinute la primele dou
determinri sunt semnicativ diferite. Atunci cnd este necesar poate luat n considerare
media valorilor TA.
Efectuarea de msurtori repetate ale TA la pacieni cu aritmii, exp. brilaia atrial, pentru
creterea acurateii.
Folosirea unei manete standard (12-13 cm lime i 35 cm lungime), dar trebuie s existe i
manete mai mari sau mai mici disponibile pentru brae mai mari (circumferina braului >32
cm) sau respectiv, mai mici.
Aezarea manetei la nivelul inimii, indiferent de poziia pacientului.
Atunci cnd este utilizat metoda auscultatorie este indicat s se foloseasc zgomotele
Korotkoff de faz I i V (dispariia) pentru identicarea TAS i respectiv a TAD.
Msurarea TA la ambele brae la primul consult pentru a decela eventuala diferen ntre
valorile TA obinute la cele dou brae, situaie n care trebuie luat drept valoare de referin
TA cea mai mare.
La primul consult este recomandat msurarea TA la 1 i 3 minute dup reluarea ortostatis-
mului la pacienii vrstnici, diabetici sau cu afeciuni/situaii n care hipotensiunea ortostatic
poate s apar frecvent sau este suspectat.
Msurarea, n cazul msurrii convenionale a TA, a frecvenei cardiace prin palparea pulsului
(cel puin 30 secunde) dup cea de-a doua msurtoare n poziie eznd.
TA = tensiune arterial, TAS = tensiune arterial sistolic, TAD = tensiune arterial diastolic.
3.1.2 Msurarea tensiunii arteriale n afara
cabinetului
Principalul avantaj al monitorizrii ambulatorii a TA
este acela c furnizeaz un numr mare de msurtori
ale TA la distan de mediul medical, reprezentnd o
metod de evaluare de mai mare ncredere dect msu-
rarea TA n cabinet. Msurarea TA n afara cabinetu-
lui se realizeaz n mod obinuit prin monitorizarea
am bu latorie a TA (MATA) sau prin monitorizare la
domi ciliu a TA (MDTA), de obicei prin automsurare.
Sunt de subliniat cteva principii generale i observa-
ii pentru cele dou tipuri de monitorizare, n plus fa
de recomandrile fcute pentru msurarea n cabinet
a TA
64-67
.
Procedura trebuie explicat n mod adecvat paci-
entului, cu instruciuni scrise i verbale; n plus,
automsurarea TA necesit o pregtire adecvat
sub directa supraveghere medical.
Interpretarea rezultatelor trebuie s ia n conside-
rare faptul c reproductibilitatea msurtorilor
TA n afara cabinetului este destul de bun pen-
tru mediile obinute pe 24 ore, mediile diurne
i nocturne, dar mai puin bun pentru inter-
vale mai mici de 24 ore sau pentru indici mai
compleci sau derivai
68
.
MATA i MDTA furnizeaz informaii ntruct-
va diferite n ceea ce privete statusul tensional
i riscul pacientului i cele dou metode tre-
buie astfel considerate ca find complementare,
mai degrab dect competitive sau alternative.
Corespondena ntre valorile tensionale obinute
prin MATA i MDTA este satisfctoare spre
mo derat.
TA msurat n cabinet este de obicei mai mare
dect TA msurat ambulator sau la domiciliu i
diferena crete pe msur ce valorile TA m su-
rat n cabinet cresc. Valorile limit pentru de-
fnirea HTA pentru msurtorile la domiciliu sau
ambulatorii, n concordan cu Grupul de Lucru
pentru Monitorizarea TA al ESH, se regsesc n
Tabelul 6
64-67
.
Tabelul 6. Deniii ale HTA n funcie de valorile msurate n cabinet sau
n afara cabinetului
Categorie TAS (mmHg) TAD (mmHg)
TA cabinet 140 i/sau 90
TA ambulatorie i/sau
Ziua (veghe) 135 i/sau 85
Noaptea (somn) 120 i/sau 70
24 ore 130 i/sau 80
TA la domiciliu 135 si/sau 85
TA = tensiune arterial, TAS = TA sistolic, TAD = TA diastolic
Dispozitivele folosite trebuie evaluate i validate
n concordan cu protocoale internaionale
stan dardizate i trebuie ntreinute corespunztor
i cali brate la intervale regulate de timp, cel puin
012
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
la 6 luni de zile. Validitatea statusului aparatului
poate f obinut pe anumite site-uri dedicate.
3.1.2.1 Monitorizarea ambulatorie a tensiunii ar-
teriale
3.1.2.1.1 Aspecte metologice
O serie de aspecte metodologice au fost abordate
de ctre Grupul de Lucru pentru Monitorizarea TA al
ESH
64,65
. MATA se realizeaz prin purtarea de ctre pa-
ci ent a unui dispozitiv portabil de msurare a TA, de
obi cei pe braul non-dominant, pentru o perioad de
24-25 ore, astfel nct ofer informaii cu privire la va-
lorile TA n timpul desfurrii activitilor zilnice sau
nocturne, n timpul somnului. La momentul montrii
dispozitivului portabil, diferena ntre valorile iniiale
i cele obinute prin msurare de ctre operator nu tre-
buie s fe mai mare de 5 mmHg. n cazul unei diferen-
e mai mari, maneta monitorului de msurare a TA
trebuie scoas i reaezat apoi pe bra. Pacientul este
instruit s desfoare activiti normale, dar s se abi-
n de la efort fzic intens i, n timpul umfrii mane-
tei, s nu se mite, s nu vorbeasc i s pstreze braul
cu maneta nemicat la nivelul cordului. Pacientul este
rugat s furnizeze ntr-un jurnal informaii cu privire
la simptome i evenimente ce ar putea infuena valo-
rile TA, orele de administrare a medicamentelor, orele
de mas, orele de culcare i trezire. n practica clinic
curent msurtorile sunt efectuate adesea la intervale
de 15 minute pe timpul zilei i la fecare 30 minute pe
timpul nopii. Intervalele excesive ntre msurtorile
TA trebuie evitate ntruct reduc acurateea estim-
rilor TA pe 24 ore
69
. Poate f recomandat efectuarea
m su rtorilor cu aceeai frecven pe timpul zilei i al
nop ii, spre exemplu la fecare 20 min pe toat durata
nre gistrrii. Msurtorile sunt apoi descrcate ntr-un
cal culator i se pot efectua o serie de analize. Pentru o
nre gistrare valid, minimum 70% dintre msurtorile
pe timp de zi i de noapte trebuie s fe satisfctoa-
re, altfel monitorizarea ar trebui repetat. Msurtorile
arte factate i valorile extreme au reprezentat un subiect
al dez baterilor, dar, dac exist sufciente msurtori,
edi ta rea nregistrrii nu este necesar i numai valorile
clar in corecte ar trebui terse. De notat c msurtorile
pot s nu fe precise atunci cnd frecvena cardiac este
sem ni fcativ neregulat
70
.
3.1.2.1.2 Tensiunea arterial diurn, nocturn i pe
24 ore
n plus fa de reprezentarea grafc, media tensiunii
pe timpul zilei, pe timpul nopii i pe 24 ore sunt varia-
bilele cele mai frecvent folosite n practica clinic. Me-
dia diurn i cea nocturn pot f calculate cu ajutorul
jurnalului pe baza orelor de culcare i de trezire. O me-
tod alternativ este folosirea de perioade fxe de timp,
n care momentul trezirii i culcrii, ce variaz de la un
pacient la altul, sunt eliminate. S-a demonstrat, spre
exemplu, c mediile TAS ntre 10 am i 8 pm i ntre
miezul nopii i 6 am corespund bine cu TAS obinute
n timpul strii de veghe i a somnului
71
, dar au fost
propuse i alte interval scurte, fxe, cum ar f 9 am - 9
pm i 1 am - 6 am. Atunci cnd se aleg intervale diferite
de timp pentru msurtorile de zi i cele de noapte, i,
pentru a ine cont i de valorile lips, se recomand ca
TA medie pe 24 ore s fe ponderat pentru intervalele
dintre msurtori succesive sau s se calculeze mediana
mediilor pentru cele 24 ore pentru a evita supraestima-
rea TA medii pe 24 ore
72
.
Raportul TA nocturn/diurn reprezint raportul n-
tre media TA pe timp de noapte i media TA pe timp de
zi. n mod normal, pe timpul nopii TA scade, fenomen
defnit ca dipping. Dei gradul de dipping nocturn are
o distribuie normal n populaia general, este gene-
ral acceptat c o scdere a TA nocturne cu >10% fa
de valorile diurne (raport TA nocturn/diurn <0,9)
reprezint o valoare limit arbitrar pentru a defni pa-
cienii ca dippers. Recent, au fost propuse mai multe
categorii de dipping: absena dipping-ului (exp. cre-
terea TA pe timpul nopii, cu un raport >1); dipping-ul
uor (0,9 < raport 1); dippin-ul moderat (0,8 < raport
0,9); dipping-ul extrem (raport 0,8). Trebuie avut n
vedere c reproductibilitatea pattern-ului de dipping
este limitat
73,74
. Factorii posibili implicai n absena
dipping-ului sunt tulburrile de somn, sindromul de
apnee n somn, obezitatea, consumul crescut de sare la
pacienii cu sensibilitate crescut la sare, hipotensiunea
ortostatic, disfuncia autonom, boala cronic de ri-
nichi, neuropatia diabetic i vrsta naintat.
3.1.2.1.3 Analize suplimentare
Un numr suplimentar de indicatori pot f calculai
din rezultatele MATA
75-81
. Acetia includ: variabilitatea
TA
75
, vrful tensional matinal (morning surge)
76,77,81
,
ncrctura presional
78
, indicele de rigiditate arterial
ambulator (ambulatory arterial stifness index)
79,80
. To-
tui valoarea lor adiional predictiv nu este nc foar-
te clar i ar trebui privii n consecin, ca experimen-
tali, fr utilitate n practica clinic. Civa dintre aceti
pa rametri sunt discutai n detaliu n documentele i
ghi d urile ESH
64,65
, incluznd i informaii cu privire la
re comandrile pentru sofware de MATA i necesitatea
unui raport clinic standardizat, a unui raport interpre-
018
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
tativ, a unui raport de tendin care s compare nregis-
trrile obinute de-a lungul timpului i a unui raport de
cercetare, care s ofere o serie de parametri adiionali
precum cei enumerai mai sus.
3.1.2.1.4 Semnifcaia prognostic a MATA.
Mai multe studii au artat c la pacientul hiperten-
siv hipertrofa ventricular stng, creterea indicelui
intim-medie carotidian i ali markeri de afectare de
organe int se coreleaz cu valorile TA ambulatorii
mai bine dect cu cele msurate n cabinet
82,83
. Mai
mult, media valorilor tensionale pe 24 ore s-a corelat
puternic semnifcativ cu morbiditatea i mortalita-
tea comparativ cu valorile TA obinute prin msurare
la cabinet
84-87
. Exist i studii n care TA msurat cu
acuratee n cabinet a avut o valoare predictiv similar
cu TA msurat ambulator
87
. Date dintr-o meta-anali-
z a unor studii observaionale publicate i date indi-
viduale cumulate
88-90
, au artat totui, c TA msurat
ambulator este un predictor mai sensibil al riscului de
evenimente clinice CV, precum morbiditate sau eveni-
mente fatale coronariene i accident vascular cerebral
ischemic, comparativ cu TA msurat n cabinet. Su-
perioritatea TA msurat ambulator a fost demonstrat
n populaia general, la tineri i vrstnici, brbai i
femei, pacieni hipertensivi tratai i netratai, la paci-
eni cu risc crescut i pacieni cu boal cardiovascular
sau renal
89-93
. Studiile care au luat n calcul att valorile
diurne ct i pe cele nocturne ale TA n acelai model
statistic au dovedit c TA nocturn este un predictor
mai puternic dect TA diurn
90-94
. Raportul noapte/zi
este un predictor important de evenimente clinice CV,
dar aduce puine informaii prognostice peste cele adu-
se de TA pe 24 ore
94,95
. n ceea ce privete pattern-ul
de dipping, cel mai important aspect este c incidena
evenimentelor CV este mai mare la pacienii cu o sc-
dere mai mic sau absena a TA nocturne comparativ
cu pacienii cu o scdere mai mare
89,91,92,95,96
, dei re-
productibilitatea restrns a acestui fenomen limitea-
z gradul de ncredere n micile diferene aprute ntre
grupuri
89,91,92,95
. Pacienii cu profl extrem dipper par
a avea un risc crescut de AVC ischemic
97
. Totui, datele
cu privire la riscul CV crescut al acestor pacieni sunt
inconstante i aadar, semnifcaia clinic a fenomenu-
lui este neclar
89,95
.
3.1.2.2 Monitorizarea tensiunii arteriale la domi-
ciliu
3.1.2.2.1 Aspecte metodologice
Grupul de Lucru pentru Monitorizarea TA al ESH
a propus o serie de recomandri pentru monitorizarea
la domiciliu a tensiunii arteriale
66,67
. Metoda implic de
obicei automsurarea tensiunii arteriale dar, n cazul
unor pacieni poate f necesar ajutorul oferit de ctre
un cadru medical sau un membru al familiei. Aparatele
ce se folosesc la nivelul pumnului nu sunt recomandate
n mod curent, dar utilizarea lor ar putea f justifcat n
cazul persoanelor obeze cu o circumferin a braului
extrem de mare. Pentru evaluarea diagnostic, tensiu-
nea arterial ar trebui msurat zilnic, timp de cel puin
3-4 zile i preferabil 7 zile consecutive, att dimineaa
ct i seara. Tensiunea arterial trebuie msurat ntr-
o camer linitit, cu pacientul n poziie eznd, cu
sprijin pentru spate i braul la care se msoar TA,
dup 5 minute de repaus i cu efectuarea a 2 msurtori
la un interval de 1-2 minute; rezultatele trebuie nota-
te ntr-un carnet imediat dup fecare msurtoare. Se
poate ntmpla totui ca valorile tensionale raportate de
pacient s nu fe ntotdeauna precise, inconvenient ce
poate f eliminat prin folosirea de aparate cu memorie
ce pot stoca valorile. Tensiunea arterial la domiciliu
reprezint media acestor valori, excluznd valorile din
prima zi de monitorizare. Utilizarea telemonitorizrii i
a aplicaiilor de tip smartphone pentru MDTA ar putea
aduce un avantaj suplimentar
98,99
. Interpretarea rezulta-
telor trebuie fcut ntotdeauna sub atenta supraveghe-
re a medicului.
Comparativ cu valorile tensionale obinute n cabi-
net, monitorizarea TA la domiciliu are avantajul unor
msurtori multiple pe parcursul a cteva zile sau chiar
pe perioade mai lungi de timp, efectuate n mediul de
via obinuit al pacientului. Comparativ cu monitori-
zarea ambulatorie a TA, ofer date cu privire la msu-
rtori efectuate pe perioade mai ndelungate de timp, la
variabilitatea zilnic a tensiunii arteriale, este mai iefi-
n
100
, mai accesibil i mai uor reproductibil. Totui,
spre deosebire de MATA, nu furnizeaz date despre va-
lorile tensiunii arteriale din timpul activitilor de ruti-
n, a activitilor zilnice, din timpul somnului sau des-
pre cuantifcarea variabilitii TA pe termen scurt
101
.
3.1.2.2.2 Semnifcaia prognostic a tensiunii arteriale
msurate la domiciliu
Tensiunea arterial msurat la domiciliu este mai
strns corelat cu afectarea de organ int determinat
de HTA comparativ cu tensiunea msurat n cabinet,
n mod special cu HVS
82,83
, iar meta-analize recente
ale ctorva studii prospective n populaia general, n
servicii de medicin de familie i la pacieni hiperten-
sivi, indic faptul c puterea de predicie a morbiditii
i mortalitii CV este semnifcativ mai bun n cazul
011
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
MDTA versus TA msurat n cabinet
102,103
. Studii n
care s-au realizat ambele monitorizri (att MATA ct
i MDTA) au relevat c tensiunea msurat la domici-
liu se coreleaz cel puin la fel de bine cu AOT ca i ten-
siunea msurat ambulator
82,83
, i c semnifcaia prog-
nostic a MDTA este similar cu MATA dup ajustrile
pentru vrst i sex
104,105
.
3.1.3 HTA de halat alb (sau izolat de cabinet) i
HTA mascat (ambulatorie izolat)
Tensiunea arterial msurat n cabinet este de obi-
cei mai mare comparativ cu cea msurat n afara ca-
binetului, fapt ce a fost pus pe seama rspunsului de
alert, a anxietii i/sau a unui rspuns condiionat de
o situaie neobinuit
106
. Dei pot f implicai civa din-
tre factorii implicai n modularea tensiunii arteriale
att n cabinet ct i n afara acestuia
107
, diferena ntre
cele dou este de obicei pus pe seama, dei ntruct-
va impropriu, efectului de halat alb
107,108
, n timp ce
HTA de halat alb sau HTA izolat de cabinet sau
HTA clinic izolat se refer la situaia n care tensi-
unea arterial crete n cabinet la consulturi repetate i
este normal n afara cabinetului, fe c este msurat
prin MATA, fe prin monitorizarea la domiciliu. i situ-
aia invers poate f ntlnit, tensiunea arterial poate
f normal la msurarea n cabinet i anormal de mare
n afara cabinetului, aceasta find denumit HTA mas-
cat sau HTA ambulatorie izolat. Termenii de nor-
mo tensiune adevrat sau consecvent i de HTA
sus inut sunt folosii cnd ambele tipuri de msur-
tori ale TA sunt normale i respectiv anormale. n timp
ce valoarea prag pentru tensiunea arterial msurat n
cabinet este convenionalul 140/90 mmHg, majoritatea
studiilor au folosit pentru HTA de halat alb sau HTA
mascat valori cut-of de 135/85 mmHg pentru TA
diur n msurat n afara cabinetului sau la domiciliu
i valori de 130/80 mmHg pentru TA pe 24 ore. Este
de remarcat c exist doar un acord moderat asupra
def niiei hipertensiunii de halat alb sau mascate diag-
nosticate prin MATA sau MDTA.101 Se recomand ca
termenii de HTA de halat alb i HTA mascat s fe
rezervai pentru a defni pacienii fr tratament.
3.1.3.1 Hipertensiunea de halat alb
Bazndu-se pe patru studii populaionale, prevalen-
a general a HTA de halat alb este n medie de 13% (cu
valori ntre 9-16%) i a ajuns pn la ~32% (interval
25-46%) n rndul pacienilor hipertensivi din aceste
studii
109
. Factorii legai de creterea prevalenei HTA de
halat alb sunt: vrsta, sexul feminin i statusul de ne-
fumtor. Prevalena este mai mic n cazul afectrii de
organe int sau cnd TA la cabinet se bazeaz pe m-
surtori repetate sau cnd TA este msurat de ctre o
asistent sau o alt persoan din sistemul medical
110,111
.
Prevalena este de asemenea legat de nivelul tensiu-
nii arteriale din cabinet: de exemplu procentul HTA de
halat alb se ridic la ~55% n hipertensiunea de grad 1
i la ~10% cazuri n hipertensiunea grad 3
110
. Afectarea
de organe int este mai puin prevalent la cei cu HTA
de halat alb dect la cei cu HTA susinut i studiile
prospective au demonstrat n mod constant c aceasta
este situaia i pentru evenimentele CV
105,109,112,113
. Dac
pacienii cu HTA de halat alb pot f considerai egali
indivizilor normotensivi este o problem afat nc n
dezbatere, deoarece, n unele studii, riscul CV pe ter-
men lung al acestei condiii a fost intermediar ntre cel
al pacienilor cu HTA susinut i cel al subiecilor nor-
motensivi
105
, n timp ce n meta-analize riscul nu a dife-
rit semnifcativ dup ajustrile pentru vrst, sex i alte
covariabile
109,112,113
. Exist posibilitatea ca, din cauz c
pacienii cu HTA de halat alb sunt frecvent tratai, re-
ducerea TA s conduc la o scdere a incidenei eveni-
mentelor CV
112
. Ali factori de luat n calcul la pacien-
ii cu HTA de halat alb prin comparaie cu adevraii
nor motensivi sunt: (i) valorile TA n afara cabinetului
sunt mai mari
105,109
, (ii) AOT asimptomatic precum
HVS poate f mai frecvent
114
i (iii) la fel ca i n cazul
factorilor de risc metabolic i a riscului pe termen lung
de apariie a diabetului zaharat i acetia pot progresa
ctre HTA susinut
115,116
. Se recomand ca diagnosti-
cul de HTA de halat alb s fe confrmat pe parcursul a
3-6 luni i ca aceti pacieni s fe investigai i urmrii
ndeaproape, inclusiv prin msurtori repetate ale TA
n afara cabinetului medical (Vezi Seciunea 6.1).
3.1.3.2 Hipertensiunea mascat
Prevalena HTA mascate se ridic n medie la ~13%
(interval 10-17%) n studiile populaionale efectuate
109
.
Civa factori pot conduce la creterea valorilor TA n
afara cabinetului comparativ cu valorile determinate n
cabinet, cum ar f: vrsta tnr, sexul masculin, fuma-
tul, consumul de alcool, activitatea fzic, HTA indus
de efort, anxietatea, stress-ul la locul de munc, obezi-
tatea, diabetul, boala cronic de rinichi i istoricul fa-
milial de HTA, prevalena find mai mare atunci cnd
TA msurat n cabinet se situeaz la nivelul normal-
nalt
117
. Hipertensiunea mascat este frecvent asocia t
cu ali factori de risc, cu afectarea asimptomatic de
organe int i cu un risc crescut de diabet i HTA sus-
inut
114-119
. Meta-analize ale unor studii prospective
in dic faptul c incidena evenimentelor CV este de
015
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
MATA
122
, considerat n prezent metoda de referin-
pentru msurarea TA n afara cabinetului, avnd
avantajul suplimentar de a furniza valori tensionale
nocturne. n plus, majoritatea, dac nu toi pacienii,
ar trebui familiarizai cu automonitorizarea TA pentru
a optimiza urmrirea pe termen mai lung, pentru care
MDTA este mai potrivit dect MATA. Totui, autom-
surarea TA la domiciliu poate s nu fe fezabil datorit
declinului cognitiv sau a limitrilor fzice sau poate f
contraindicat datorit anxietii sau a unui comporta-
ment obsesiv, situaii n care MATA este mai potrivit.
Condiiile considerate indicaii clinice pentru msura-
rea TA n afara cabinetului n scop diagnostic sunt enu-
merate n Tabelul 7.
3.1.5 Tensiunea arterial n timpul efortului i
stress-ului indus n laborator
Tensiunea arterial crete n timpul exerciiului di-
namic i static, creterea find mai pronunat pentru
TAS comparativ cu TAD
123
. Testele de efort presupun
de obicei exerciii dinamice, fe pe bicicleta ergometri-
c, fe pe banda rulant. De notat c numai valoarea
TAS poate f msurat fabil prin metode non-invazi-
ve. n prezent nu exist un consens asupra rspunsu-
lui tensional normal n timpul testrii fzice la efort.
O valoare a TAS 210 mmHg pentru brbai i 190
mmHg pentru femei este denumit hipertensiune de
efort n cteva studii, dar au fost folosite i alte defniii
pentru rspunsul tensional exagerat la efort
124,125
. Mai
mult, creterea TAS n timpul unui nivel fx submaxi-
mal de efort se coreleaz cu valorile tensionale anteri-
oare efortului, cu vrsta, rigiditatea arterial, obezitatea
abdominal i este, ntr-o oarecare msur, mai mare la
femei dect la brbai i mai redus la cei antrenai prin
comparaie cu cei decondiionai fzic
123-127
. O mare
parte dintre studii, dar nu toate, au artat c o cretere
excesiv a TA n timpul efortului fzic prezice dezvol-
tarea HTA la subiecii normotensivi, independent de
valorile TA n repaus
123,124,128
. Totui, folosirea testului
de efort pentru a prezice apariia HTA nu este reco-
mandat datorit unei serii de limitri, cum ar f lipsa
standardizrii metodologiei i a defniiilor. Mai mult,
nu exist o prere unanim cu privire la asocierea ntre
creterea TA la efort i afectarea de OT, cum ar f HVS,
dup ajustrile pentru TA de repaus i alte variabile,
att la normotensivi ct i la pacienii hipertensivi
123,124
.
De asemenea, datele asupra valorii prognostice a TA la
efort nu sunt consistente
125
, ceea ce s-ar putea datora
faptului c cele dou componente hemodinamice ale
TA se modifc n sensuri diferite n timpul efortu-
lui fzic dinamic: rezistena vascular sistemic scade,
~ dou ori mai mare dect n cazul subiecilor cu ade-
vrat normotensivi i este similar cu cea din HTA
susinut
109,112,117
. Faptul c HTA mascat rmne n
general nediagnosticat i netratat poate contribui la
aceste rezultate. La pacienii diabetici, HTA mascat
se asociaz cu un risc crescut de nefropatie, n speci-
al atunci cnd creterile tensionale apar predominant
noaptea
120,121
.
3.1.4 Indicaii clinice de evaluare a tensiunii
arteriale n afara cabinetului
Tabelul 7. Indicaii clinice ale monitorizrii TA n afara cabinetului n
scop diagnostic
Indicaii clinice pentru MATA sau MDTA
Suspiciune de HTA de halat alb
- HTA grad I n cabinet
- Valori TA mari n cabinet la indivizi fr AOT i cu risc CV total mic
Suspiciune de HTA mascat
- Valori TA normal-nalte la cabinet
- Valori normale ale TA n cabinet la pacieni cu AOT i risc CV total nalt
Identicarea efectului de halat alb la pacienii hipertensivi
Variabilitate semnicativ a TA la cabinet n timpul aceleiai vizite sau la consulturi diferite
Hipotensiunea autonom, postural, post-prandial, indus de siest sau de medicamente
TA crescut la cabinet la gravide sau suspiciune de pre-eclampsie
Identicarea HTA adevrate sau a HTA fals rezistente
Indicaii specice pentru MATA
Discordan marcat ntre valorile TA msurate n cabinet i cele de la domiciliu
Evaluarea statusului de dipper
Suspiciunea de HTA nocturn sau de absen a dipping-ului nocturn la pacienii cu sindrom de
apnee n somn, BCR sau diabet
Evaluarea variabilitii TA
TA = tensiunea arterial; MATA = monitorizarea ambulatorie a TA; MDTA = monitorizarea la domiciliu a TA;
HTA = hipertensiune arterial; AOT = afectare asimptomatic de organe int; CV = cardiovascular; BCR =
boal cronic de rinichi
n prezent este general acceptat faptul c TA msura-
t n afara cabinetului medical reprezint un adjuvant
important al msurrii convenionale n cabinet, ulti-
ma rmnnd ns standardul de aur pentru scree-
ning-ul, diagnosticul i managementul hipertensiunii.
Totui, valoarea acordat de-a lungul timpului tensiu-
nii arteriale msurate n cabinet trebuie pus n balan
cu limitrile importante, care au condus la concluzia
din ce n ce mai frecvent c msurtorile TA efectuate
n ambulator joac un rol important n managementul
hipertensiunii. Dei exist diferene importante ntre
MATA i MDTA, alegerea uneia dintre cele dou me-
tode se va face innd cont de indicaie, disponibilitate,
uurina folosirii, costul metodei i, dac este cazul, de
preferina pacientului. Pentru evaluarea iniial a paci-
entului, msurarea TA la domicliu poate f mai conve-
nabil la nivel de medic de familie, iar monitorizarea
ambulatorie a TA la nivel de asisten de specialitate.
Totui, este recomandabil ca valorile TA de grani
sau valorile anormale la MDTA s fe confrmate prin
016
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
3.1.6 Tensiunea arterial central
Msurarea TA centrale la pacienii hipertensivi pre-
zint interes din ce n ce mai mare, att datorit valorii
sale predictive pentru evenimente CV ct i datorit
efec tului difereniat al anumitor medicamente antihi-
pertensive, comparativ cu TA brahial. Grafcul undei
presionale arteriale este rezultatul sumrii undei de
presiune anterograd determinat de contracia ventri-
cular i a undei refectate
137
. Aceasta ar trebui anali-
zat la nivel central, de exp. n aorta ascendent, din
mo ment ce aceasta reprezint adevrata ncrctur
pre sio nal suportat de cord, creier, rinichi i arterele
mari. Fenomenul refeciei undei poate f cuantifcat
prin indexul de augmentare - defnit ca diferena ntre
al doilea i primul vrf sistolic, exprimat ca procent din
presiunea pulsului i preferabil corectat pentru frecven-
a cardiac. Datorit suprapunerii variabile dintre unda
transmis i unda refectat la nivelul arborelui arteri-
al, presiunea aortic sistolic i presiunea pulsului pot
avea valori diferite de cele obinute prin msurtorile
convenionale realizate la nivel brahial. n ultimii ani,
mai multe metode, inclusiv tonometria de aplanaie i
funcia de transfer, s-au dezvoltat n vederea estimrii
presiunii sistolice centrale sau a presiunii pulsului din
unda de puls brahial. Acestea au fost evaluate ntr-un
document de consens al experilor
138
.
Studiile epidemiologice iniiale din anii 2000 au ar -
tat c indexul central de augmentare i presiunea pul -
su lui, msurate direct prin tonometrie carotidian, au
fost factori independeni de prognostic pentru mor-
ta li tatea de toate cauzele i de cauz cardiovascula-
r la pa ci enii cu boal renal cronic n stadiul fnal
(ESRD)
139
. O meta-analiz recent a confrmat aceste
afr ma ii la mai multe grupe populaionale
140
. Totui,
va loa rea pre dic ti v a TA centrale dincolo de TA bra-
hial a fost fe la limit, fe nesemnifcativ statistic n
ma jo ri ta tea stu diilor
140
.
Aadar ghidul actual, ca i cele precendente
2,141
, con-
sider c, dei msurarea tensiunii arteriale centrale i
a indexului de augmentare este de mare interes pentru
analiza mecanicist n fziopatologie, farmacologie i
terapeutic, sunt necesare mai multe investigaii nain-
te de a recomanda utilizarea de rutin n practica clini-
c. Singura excepie ar putea f hipertensiunea sistolic
izolat la tineri: la unii dintre aceti pacieni creterea
valorii TAS la nivel brahial poate f datorat unei mai
mari amplifcri a undei de presiune centrale, n timp
ce TA central este normal
142
.
n timp ce debitul cardiac crete. Probabil c factorul
prog nostic decisiv este reprezentat de reducerea marca-
t a rezistenei vasculare sistemice n timpul efortului,
com patibil cu modifcrile fziopatologice de la nivelul
arterelor i arteriolelor
123,129
. Dac afectarea vasodilata-
iei arteriale se traduce sau nu ntr-o cretere excesiv
a TA la efort depinde, cel puin parial, de debitul car-
diac. La subiecii normotensivi i la cei cu HTA uoar
cu o cretere adecvat a debitului cardiac, un rspuns
exagerat al TA la efort prezice un prognostic mai nefa-
vorabil pe termen lung
125,130
. n cazul unei TA normale
n repaus, HTA indus de efort poate f considerat o
indicaie pentru MATA datorit asocierii sale cu hiper-
ten siunea arterial mascat
131
. Pe de alt parte, atunci
cnd HTA este asociat cu disfuncie cardiac i debitul
car diac crete marcat la efort, semnifcaia prognosti-
c a TA la efort se poate pierde
129
. n fnal, o valoare
ten sional mai mare n timpul efortului poate f i un
in dicator de prognostic mai bun, spre exemplu la pa-
cieni de 75 ani
132
, la pacieni cu suspiciune de boal
car diac
133
sau cu insufcien cardiac
134
, la care o TA
mai mare la efort implic o funcie cardiac sistolic
relativ bine prezervat
125
. n concluzie, rezultatele per
ansam blu pun la ndoial utilitatea clinic a msurrii
TA n timpul testului de efort n scopuri diagnostice i
prog nostice la pacienii hipertensivi. Totui, testul de
efort este util ca un indicator prognostic general folo-
sind capacitatea de efort i datele electrocardiografce
(ECG) i un rspuns tensional anormal poate justifca
necesitatea unei MATA.
O serie de teste de stress mental au fost utilizate
pen tru a simula stress-ul i pentru a crete tensiunea
arte rial prin probleme de natur matematic, tehni-
c sau decizional
123
. Cu toate acestea, testele de stress
din laborator nu refect stress-ul din viaa real i nu
sunt bine standardizate, au reproductibilitate sczut,
iar corelaiile ntre rspunsul tensional la variai sti muli
este limitat. n plus, rezultatele asupra relaiei inde-
pen dente ntre rspunsul tensional la factori stresori
men ta li i apariia HTA n viitor nu sunt unanime i,
dac este sem nifcativ, variaia adiional este de obi-
cei mic
123,135
. O meta-analiz recent sugereaz c o
res pon sivitate mai mare la stress mental are un impact
prog nostic negativ asupra riscului cardiovascular vii-
tor, ntr-un indicator compozit care a inclus valorile
TA crescute, statusul de HTA, masa ventricular stng
(MVS), ateroscleroza subclinic i evenimente clinice
car diace
136
. Rezultatele globale sugereaz ns c msu-
rarea TA n timpul stress-ului mental nu este util n
pre zent n practica clinic.
01I
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
rologice cu accent pus pe istoricul de AVC ischemic sau
accident ischemic tranzitor (AIT). Istoricul de boal
renal cronic ar trebui s includ tipul i durata bolii
renale. Abuzul de nicotin i existena unei dislipidemii
trebuie cutate. Un istoric familial de HTA la vrst t-
nr i/sau boala cardiovascular prematur reprezint
un prim indicator important de predispoziie familial
(genetic) ctre HTA i BCV i poate necesita efectua-
rea unor teste genetice. Detaliile despre istoricul fami-
lial i medical sunt rezumate n Tabelul 8.
3.3 Examenul zic
Examenul fzic ajut la stabilirea sau verifcarea diag-
nosticului de HTA, stabilete valoarea curent a tensi-
unii arteriale, evalueaz cauzele de HTA secundar i
ajut la estimarea riscului cardiovascular global. Msu-
rtorile TA trebuie efectuate conform recomandrilor
din seciunea 3.1.1 i trebuie repetate pentru a confr-
ma diagnosticul de HTA. Cel puin ntr-o ocazie, TA
trebuie msurat la ambele brae, iar existena unei di-
ferene ntre cele dou brae de 20 mmHg pentru TAS
i/sau de 10 mmHg pentru TAD, dac se confrm,
trebuie s declaneze investigaii suplimentare pentru
evidenierea unor anormalii vasculare. Toi pacienii
trebuie s fe evaluai prin auscultarea arterelor caro-
tide, a cordului i a arterelor renale. Existena sufuri-
lor trebuie s fe urmat de investigaii suplimentare
(Doppler carotidian, ecocardiografe, Doppler vascular
renal, n funcie de localizarea sufului).
Tabelul 9. Examenul zic pentru HTA secundar, afectarea de organe
int i obezitate
Semne sugestive pentru hipertensiune secundar
Caracteristici ale sindromului Cushing.
Stigmate cutanate de neurobromatoz (feocromocitom).
Palparea unor rinichi de mari dimensiuni (rinichi polichistici).
Auscultarea de suuri abdominale (HTA renovascular).
Auscultarea de suuri precordiale sau toracice (coarctaie de aort, boal aortic, boala arterial
a membrelor superioare).
Diminuarea i ntrzierea pulsului femural i reducerea TA femurale comparativ cu TA brahial
(coarctaie de aort, boal aortic, boala arterial a membrelor inferioare).
Diferena TA dintre cele dou brae (coarctaie de aort, stenoz de arter subclavie).
Semne pentru afectare de organ int
Creier: decite senzitive i motorii.
Retina: modicri ale fundului de ochi.
Cord: frecvena cardiac, zgomotele 3 sau 4, suuri cardiace, aritmii, localizarea ocului apexian,
raluri pulmonare, edeme periferice.
Artere periferice: absena, reducerea i asimetria pulsului, extremiti reci, leziuni ischemice
cutanate.
Artere carotide: suuri sistolice.
Semne ale obezitii
Greutatea i nlimea.
Calculul IMC: greutatea corporal / nlimea2 (kg/m2).
Circumferina taliei msurat n ortostatism la jumtatea distanei dintre rebordul costal inferior
(marginea inferioar a celei mai joase coaste) i marginea superioar a crestei iliace.
HTA = hipertensiune arterial; TA=tensiune arterial, IMC=indice de mas corporal.
3.2 Istoricul medical
Tabelul 8. Istoricul medical personal i antecedentele familiale
1. Durata i nivelul valorilor tensionale, incluznd i msurtorile la domiciliu.
2. Hipertensiunea secundar
a) Istoric familial de boal renal cronic (rinichi polichistic).
b) Istoric de boal renal, infecii de tract urinar, hematurie, abuz de analgezice (boal
renoparenchimatoas).
c) Aport de medicamente/substane, exp. contraceptivele orale, licorice, carbenoxolon, picturi
nazale vasoconstrictoare, cocain, amfetamine, gluco- i mineralocorticoizi, anti-inamatoare
nonsteroidiene, eritropoietin, ciclosporin.
d) Episoade repetitive de transpiraii, cefalee, anxietate, palpitaii (feocromocitom).
e) Episoade de slbiciune muscular i tetanie (hiperaldosteronism).
f) Simptome sugestive de boal tiroidian.
3. Factorii de risc
a) Istoric familial i personal de HTA i boal cardiovascular.
b) Istoric familial sau personal de dislipidemie.
c) Istoric familial i personal de diabet zaharat (medicaie, glucoz seric, poliurie).
d) Fumatul.
e) Obiceiurile alimentare.
f) Modicri recente ale greutii, obezitate.
g) Gradul de efort zic.
h) Sforitul, apneea n somn (informaii obinute i de la partenerul de via).
i) Greutatea mic la natere.
4. Istoric i simptome de afectare de organe int i de boal cardiovascular
a) Creier i ochi: cefalee, vertij, tulburri de vedere, AIT, revascularizri.
b) Cord: angin, dispnee, edeme gambiere, infarct miocardic, revascularizri, sincope, istoric de
palpitaii, aritmii, n special brilaie atrial.
c) Rinichi: sete, poliurie, nicturie, hematurie.
d) Artere periferice: extremiti reci, claudicaie intermitent, distana de mers pn la
apariia durerii, revascularizare periferic.
e) Istoric de sforit / boala pulmonar cronic / apnee n somn.
f) Disfuncie cognitiv.
5. Managementul hipertensiunii
a) Tratamentul antihipertensiv curent.
b) Tratamentul antihipertensiv urmat n trecut.
c) Documentarea complianei sau a lipsei de aderen la tratament.
d) Ecacitatea i efectele adverse ale medicaiei utilizate.
HTA = hipertensiunea arterial; AIT = accident ischemic tranzitor; BCR = boal cronic de rinichi; BCV = boal
cardiovascular
Istoricul medical trebuie s determine momentul di-
agnosticrii iniiale a HTA, valorile tensionale prezente
i mai vechi, precum i tratamentul antihipertensiv ur-
mat n prezent i cel din trecut. O atenie deosebit tre-
buie acordat elementelor care ar putea indica o HTA
secundar. Femeile trebuie chestionate despre hiper-
tensiunea legat de sarcin. Hipertensiunea se traduce
ntr-un risc crescut de complicaii renale i CV (boala
coronarian ischemic, insufcien cardiac, AVC is-
chemic, boala arterial periferic, deces CV), n spe-
cial atunci cnd exist i alte afeciuni concomitente.
n consecin, o anamnez atent pentru boala cardio-
vascular trebuie efectuat la toi pacienii pentru a
permite evaluarea riscului CV global, inclusiv pentru
patologie concomitent de tipul diabet, semne clinice
sau istoric de insufcien cardiac, BCI sau BAP, val-
vulopatii, palpitaii, episoade sincopale, afeciuni neu-
018
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Tabelul 10. Investigaii de laborator
Teste de rutin
Hemoglobina i/sau hematocritul.
Glucoza plasmatic a jeun.
Colesterolul seric total, LDL-colesterolul, HDL-colesterolul.
Trigliceridele plasmatice a jeun.
Sodiul i potasiul seric.
Acidul uric seric.
Creatinina seric (cu estimarea RFG).
Sumar de urin: examen microscopic, proteine urinare prin test dipstick, test pentru microalbu-
minurie.
ECG 12 derivaii.
Teste adiionale, bazate pe istoric, examenul zic i rezultatele testelor de rutin
Hemoglobina A1c [dac glucoza plasmatic este >5,6 mmol/L (102 mg/dL) sau diabet diagnos-
ticat anterior]
Proteinurie cantitativ (daca testul dipstick este pozitiv); concentraia sodiului i potasiului
urinar i raportul lor.
Monitorizarea tensiunii arteriale la domiciliu i ambulatorie pe 24 ore.
Ecocardiograe.
Monitorizarea Holter n caz de aritmii.
Test de efort
Ultrasonograe carotidian.
Ultrasonograe artere periferice / abdominal.
Velocitatea undei pulsului.
Indexul glezn-bra.
Examinarea fundului de ochi.
Evaluare extins (mai ales de domeniul specialistului)
Investigaii suplimentare pentru afectare cerebral, cardiac, renal i vascular, obligatorie
n HTA rezistent sau complicat.
Investigarea cauzelor de HTA secundar atunci cnd aceasta este sugerat de istoric, examen
zic, testele de rutin sau suplimentare.
LDL = low density lipoprotein; HDL = high density lipoprotein; RFG = rata de filtrare glomerular; ECG =
electrocardiograma; HTA = hipertensiune arterial.
3.6 Genetica
Istoricul familial pozitiv de HTA se ntlnete frec-
vent n rndul pacienilor hipertensivi
143,144
, cu o rat
de transmitere estimat ce variaz ntre 35 i 50% n
majoritatea studiilor
145
, transmitere confrmat pentru
TA ambulatorie
146
. Cteva forme rare, monogenice de
HTA au fost descrise, cum ar f hiperaldosteronismul
remediabil la glucocorticoizi, sindromul Liddle i alte-
le, n care mutaii ale unei singure gene explic pe de-
plin patogenia HTA i dicteaz cea mai bun modalita-
te terapeutic
147
. Hipertensiunea arterial esenial este
o afeciune cu o nalt heterogenicitate i cu o etiologie
multifactorial. Cteva studii genomice i meta-anali-
zele lor indic un total de 29 de polimorfsme nucleo-
tidice asociate cu TAS i/sau TAD
148
. Aceste elemente
pot deveni utile n alctuirea scorurilor de risc pentru
afectarea de organ int.
3.7 Screening-ul pentru afectarea de organ
asimptomatic
Datorit importanei afectrii de organe int asimp-
tomatice, ca un stadiu intermediar n continuum-ul bo-
nlimea, greutatea i circumferina abdominal
tre buie msurate cu pacientul n ortostatism i trebuie
ca lculat i indicele de mas corporal (IMC). Palparea
pulsului i auscultaia cardiac pot releva existena arit-
miilor cardiace. La toi pacienii trebuie evaluat frec-
vena cardiac de repaus. O frecven cardiac crescut
indic un risc crescut de boal cardiac. Un puls nere-
gulat trebuie s ridice suspiciunea de fbrilaie atrial,
inclusiv de fbrilaie atrial asimptomatic. Detaliile
despre examenul fzic sunt rezumate n Tabelul 9.
3.4 Rezumatul recomandrilor privind msurarea
TA, istoricul medical i examenul zic
Msurarea tensiunii arteriale, istoricul i examenul
fzic
Recomandri Clasa
a
Nivel
b
Ref.
c
Se recomand obinerea unui istoric medical complet i
examinarea zic a tuturor pacienilor cu HTA pentru veri-
carea diagnosticului, detectarea cauzelor de HTA secundar,
nregistrarea factorilor de risc CV, identicarea afectrii de
OT i a altor boli CV.
I C -
Obinerea unui istoric familial este recomandat pentru
a investiga predispoziia familial ctre HTA i boala
cardiovascular.
I B 143, 144
Msurarea TA la cabinet se recomand pentru screeningul
i diagnosticul HTA.
I B 3
Se recomand ca diagnosticul de HTA s se bazeze pe cel
puin dou msurtori ale TA pe consult, la cel puin dou
consulturi.
I C -
Se recomand ca tuturor pacienilor hipertensivi s le
e msurat frecvena cardiac de repaus prin palparea
pulsului i s e evaluai pentru aritmii, n special brilaie
atrial.
I B 62, 63
Valorile TA msurate n afara cabinetului trebuie luate n
calcul pentru conrmarea diagnosticului de HTA, identi-
carea tipului de HTA, detectarea episoadelor hipotensive,
maximizarea prediciei riscului cardiovascular.
IIa B
89, 90, 103,
105, 109,
113, 117
Pentru msurtorile n afara cabinetului, MATA sau
MDTA trebuie luate n considerare, n funcie de indicaie,
disponibilitate, usurina folosirii, cost i, dac este necesar,
de preferina pacientului.
IIb C -
HTA = hipertensiune arterial; CV = cardiovascular; OT = organ int; TA = tensiune arterial; MATA =
monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale; MDTA = monitorizarea la domiciliu a tensiunii arteriale.
a
Clasa de recomandri.
b
Nivelul de dovezi.
c
Referinele care susin recomandrile.
3.5 Investigaiile de laborator
Investigaiile de laborator sunt direcionate ctre fur-
nizarea de date care s ateste prezena factorilor de risc
adi ionali, evidenierea cauzelor de HTA secundar i
ab sena sau prezena afectrii de organe int. Investi-
gaiile trebuie efectuate ncepnd cu cele mai simple i
progresnd ctre cele mai complexe. Detaliile despre
investigaiile de laborator sunt rezumate n Tabelul 10.
019
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
riscului global i n alegerea tratamentului
158
. Evaluarea
corespunztoare a ventriculului stng (VS) la pacienii
hipertensivi include msurtorile liniare ale grosimii
septului interventricular, peretelui posterior al VS i a
diametrului telediastolic al VS. n timp ce msurarea
masei ventriculului stng (MVS) i indexarea sa la di-
mensiunea corporal identifc HVS, grosimea relativ
a peretelui sau raportul perete/raz (2 x grosime perete
posterior / diametru telediastolic) caracterizeaz geo-
metria ventricular (concentric sau excentric). Cal-
cularea masei ventriculului stng (MVS) este realizat
n prezent n concordan cu formula propus de So-
cietatea American de Ecocardiografe
159
. Cu toate c
relaia dintre masa VS i riscul CV este continu, sunt
utilizate pe scar larg valori prag pentru estimarea n
mod clar a HVS de 95 g/m
2
pentru femei i 115 g/m
2

(aria de suprafa corporal) pentru brbai
159
. Inde-
xarea MVS cu nlimea, folosind nlimea la putere
alometric de 1,7 sau 2,7
160,161
, poate f luat n conside-
rare la pacienii supraponderali i obezi cu scopul de a
indexa masa VS la dimensiunea corporal i de a evita
astfel subdiagnosticarea HVS
159
. Recent s-a demonstrat
c metoda optim pentru raportarea alometric la nl-
imea corporal este folosirea unei scale exponeniale
la puterea 1,7 (g/m
1,7
) i c trebuie folosite valori prag
diferite pentru brbai i femei
160
. Indexarea MVS la
puterea exponenial 2.7 ar putea supraestima HVS la
pacienii mai scunzi i s o subestimeze la cei nali
160
.
Hipertrofa ventricular stng concentric (grosimea
relativ a peretelui >0,42 cu masa VS crescut), HVS
excentric (grosimea relativ a peretelui 0,42 cu masa
VS crescut) i remodelarea concentric (grosimea re-
lativ a peretelui >0,42 cu masa VS normal) prezic
toate o inciden crescut a bolii cardiovasculare, dar
HVS concentric este cel mai puternic predictor de risc
crescut
162-164
.
Hipertensiunea este asociat cu modifcri ale rela-
xrii i umplerii VS, global defnite ca disfuncie dias-
tolic. Disfuncia distolic indus de HTA este asociat
cu o geometrie concentric i poate s induc per se
semne i simptome de insufcien cardiac, chiar i
atunci cnd FE este nc normal (insufciena cardiac
cu FE prezervat)
165
. Pattern-ul Doppler de curgere a
fuxului transmitral poate cuantifca anomalii de um-
plere i poate prezice apariia ulterioar a insufcienei
cardiace i a mortalitii de toate cauzele
166,167
, dar nu
este sufcient pentru a stratifca complet prognosticul
i statusul clinic al pacientului hipertensiv. Potrivit re-
comandrilor ecocardiografce recente
168
, acesta trebu-
ie folosit n combinaie cu Doppler-ul tisular pulsat la
lii vasculare, i ca un factor determinant pentru riscul
cardiovascular global, semnele de afectare trebuie c-
utate cu atenie folosind tehnici corespunztoare dac
este necesar (Tabelul 10). Trebuie subliniat c exist
numeroase dovezi cu privire la rolul crucial al afectrii
asimptomatice de organ n determinarea riscului car-
diovascular al indivizilor cu sau fr valori tensionale
mari. Observaia c oricare dintre cei patru markeri de
afectare de organ (microalbuminuria, creterea presiu-
nii undei de puls, HVS, prezena plcilor carotidiene)
poate prezice mortalitatea cardiovascular indepen-
dent de stratifcarea SCORE, este un argument relevant
n favoarea folosirii evalurii pentru afectarea de orga-
ne int n practica clinic
51-53
, dei mai multe date din
studii mari pe mai multe grupuri populaionale ar f de
dorit. Este de asemenea de notat c riscul crete pe m-
sur ce numrul organelor afectate crete
51
.
3.7.1 Cordul
3.7.1.1 Electrocardiografa
O electrocardiogram (ECG) cu 12 derivaii trebuie
s fac parte din evaluarea de rutin a tuturor pacieni-
lor hipertensivi. Sensibilitatea sa n detectarea HVS este
redus, dar, cu toate acestea, HVS detectat prin indice-
le Sokolow-Lyon (SV1 + RV5 >3,5 mV), indicele Soko-
low-Lyon modifcat (cea mai mare unda S + cea mai
mare unda R 3,5 mV), RaVL 1,1 mV sau produsul
Cornell ntre voltajul QRS i durata QRS (244 mV*ms)
s-a evideniat n studii observaionale i trialuri clinice
ca un predictor independent de evenimente cardiovas-
culare
149
. Astfel, ECG-ul este util cel puin la pacienii
cu vrsta peste 55 ani
150,151
. Electrocardiograma poate
f folosit de asemenea pentru a detecta: pattern de su-
prancrcare ventricular sau strain ce indic un risc
crescut
149,150,152
, ischemie, anomalii de conducere, dila-
tarea atriului stng i aritmii, inclusiv fbrilaie atrial.
Monitorizarea Holter ECG pe 24 ore este indicat cnd
sunt bnuite aritmiile i posibilele episoade ischemice.
Fibrilaia atrial este foarte frecvent i reprezint o ca-
uz frecvent de complicaii CV
153,154
, n special pentru
AVC ischemic la pacienii hipertensivi
153
. Detecia pre-
coce a fbrilaiei atriale ar putea uura prevenia AVC
prin iniierea terapiei anticoagulante corespunztoare
dac aceasta este indicat.
3.7.1.2 Ecocardiografa
Dei nu este complet lipsit de limitri tehnice,
ecocardiografa este mai sensibil dect electrocardi-
ograma n diagnosticarea HVS i este util pentru a
evaluarea mai rafnat a riscului cardiovascular i re-
nal
155-157
. Poate f deci util n stratifcarea mai precis a
020
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
eroare, sunt recomandai de Societatea American de
Eco cardiografe i de Asociaia European de Ecocar-
diografe i sunt utilizai n majoritatea laboratoarelor
de ecocardiografe. n curnd vor f disponibile date
sta tis tice din populaii generale mari de diferite etnii.
Pentru a evalua disfuncia sistolic subclinic, eco-
cardiografa speckle tracking poate cuantifca funcia
contractil longitudinal (strain longitudinal) i poate
ajuta la depistarea precoce a disfunciei sistolice sub-
clinice la pacienii hipertensivi nou diagnosticai fr
HVS
173,174
. Totui, evaluarea funciei sistolice a VS n
boala cardiac hipertensiv nu aduce informaii prog-
nostice suplimentare fa de evaluarea masei ventricu-
lare stngi, cel puin n contextul existenei unei fracii
de ejecie normale.
n practica clinic, ecocardiografa trebuie luat n
considerare la pacienii cu HTA n diferite contexte cli-
nice i n diferite scopuri: la hipertensivii cu risc CV
total moderat, la care prezena HVS nedetectat elec-
trocardiografc ajut la o stratifcare mai corect a ris-
cului; la hipertensivii cu dovezi ECG de HVS la care
ecografa poate evalua cantitativ mai precis hipertrofa
i poate defni geometria i riscul; la hipertensivii cu
simptomatologie cardiac unde poate ajuta la diagnos-
ticul bolii subiacente. Este evident c ecocardiografa,
incluznd evaluarea aortei ascendente i screening-ul
vascular, poate f de o importan diagnostic semni-
fcativ la majoritatea pacienilor cu HTA i ar trebui
ideal recomandat tuturor hipertensivilor la evaluarea
iniial. Totui, o folosire mai larg sau mai restrns
depinde de disponibilitate i cost.
3.7.1.3 Imagistica cardiac prin rezonan magne-
tic
Imagistica prin rezonan magnetic a cordului
(IRM) este recomandat pentru evaluarea dimensiuni-
lor i a masei ventriculare stngi atunci cnd ecocardi-
ografa nu poate f realizat din motive tehnice i cnd
IRM cu substan de contrast ar putea avea consecine
n plan terapeutic
175,176
.
3.7.1.4 Ischemia miocardic
Procedurile specifce sunt rezervate pentru diagnos-
ticul ischemiei miocardice la pacienii hipertensivi cu
HVS
177
. Aceasta reprezint n mod particular o provo-
care ntruct HTA scade specifcitatea ECG de efort i
a scintigrafei de perfuzie
178
. Un test de efort ce demon-
streaz o capacitate aerob normal i fr modifcri
ECG semnifcative are o valoare predictiv negativ
acceptabil la pacienii care nu prezint simptome
nivelul inelului mitral. Reducerea velocitii diastolice
precoce protodiastolice evaluate prin Doppler tisular
(e) este tipic pentru afectarea cardic hipertensiv i,
frecvent, e septal este redus mai mult comparativ cu e
lateral. Diagnosticul i stadializarea disfunciei diasto-
lice se bazeaz pe e (media celui de la nivelul inelului
mitral septal i lateral inelul mitral) i pe msurtori
suplimentare incluznd raportul ntre E transmitral i
e transmitral (raportul E/e) i dimensiunea atriului
stng
168
. Aceast evaluare reprezint un predictor im-
portant de mortalitate de toate cauzele dup cum ara-
t un studiu mare epidemiologic
169
. Valorile velocitii
undei e i ale raportului E/e sunt nalt dependente de
vrst i ntructva mai puin de sexul pacientului
170
.
Raportul E/e este capabil s depisteze creterea presi-
unilor de umplere ale VS. Valoarea prognostic a ve-
locitii undei e este recunoscut n cazul pacienilor
hipertensivi
171
i raportul E/e 13168 este asociat cu
un risc cardiac crescut, independent de masa VS i a
grosimii relative a peretelui ventricular la pacienii
hipertensivi
171
. Evaluarea dilatrii atriului stng poate
aduce informaii suplimentare i este o condiie pentru
diagnosticul de disfuncie diastolic. Mrimea AS este
evaluat cel mai bine prin indexarea volumului AS sau
VASi (volumul atriului stng indexat)
159
. Un VASi 34
mL/m
2
reprezint un predictor independent de deces,
insufcien cardiac, fbrilaie atrial i AVC ische-
mic
172
.
Intervalele normale i valorile prag pentru boala car-
diac hipertensiv pentru parametrii cheie ecocardio-
grafci sunt rezumate n Tabelul 11.
Tabelul 11. Valori prag ale parametrilor folosii n evaluarea remodelrii
VS i a funciei diastolice la pacienii hipertensivi. Bazat pe Lang et al.
158

i Nagueh et al.
168
Parametru Anormal dac
Indexul de mas al ventriculului stng (g/m
2
) >95 (femei)
>115 (brbai)
Grosime relativ a peretelui (RWT) >0,42
Funcia diastolic:
Velocitatea undei e septale (cm/sec)
Velocitatea undei e laterale (cm/sec)
Index de volum al atriului stng (ml/m
2
)
<8
<10
34
Presiuni de umplere ale ventriculului stng:
Raport E / e 13
Cea mai utilizat indexare pentru evaluarea HVS
n hipertensiune este raportul dintre masa ventricula-
r stng i suprafaa corporal (ASC), n aa fel nct
efectul mrimii corporale i al obezitii asupra masei
ventriculare stngi s fe eliminat n mare parte. Aceti
parametri, cu toate c sunt elaborai n urma studiilor
populaionale controlate cu posibilitatea evident de
021
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
apariia evenimentelor CV i n reclasifcarea pacieni-
lor n alt categorie de risc, aa cum s-a demonstrat n
studiul ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities)
185
.
O analiz recent sistematic a concluzionat c valoa-
rea predictiv a screening-ului carotidian adiional se
regsete n special la pacienii asimptomatici afai la
risc CV intermediar
189
.
3.7.2.2 Velocitatea undei pulsului
Rigiditatea arterelor mari i fenomenul de refecie
a undei de puls sunt cei mai importani determinani
fziopatologici ai hipertensiunii sistolice izolate (HSI)
i a creterii presiunii pulsului odat cu vrsta
190
. Viteza
undei de puls carotido-femural reprezint standardul
de aur pentru msurarea rigiditii aortice
138
. Cu toate
c relaia dintre rigiditatea aortic i evenimente este
una continu, ghidul ESH/ESC din 2007 sugereaz o
valoare prag de >12m/s ca o modifcare semnifcativ
a funciei aortice la pacienii hipertensivi de vrst me-
die
2
. Un consens recent al experilor a ajustat aceast
valoare prag la 10 m/s
191
, prin folosirea direct a dis-
tanei carotido-femurale i lund n calcul c distana
anatomic adevrat parcurs de unda de puls este cu
20% mai scurt (exp. 0,8 x 12 m/s sau 10 m/s). Rigidita-
tea aortic are valoare predictiv independent pentru
evenimente CV fatale i nonfatale la pacienii hiperten-
sivi
192,193
. Valoarea adiional a PWV fa de factorii de
risc CV tradiionali, incluznd SCORE i Framingham
a fost cuantifcat ntr-o serie de studii
51,52,194,195
. O mare
parte dintre pacienii afai la risc intermediar pot f re-
clasifcai ntr-o clas de risc CV mai nalt sau mai joa-
s atunci cnd este msurat rigiditatea arterial
51,195,196
.
3.7.2.3 Indexul glezn-bra
Indexul glezn bra (ABI) poate f msurat fe cu
dispozitive automatizate, fe cu un Doppler continuu
i un sfgmomanometru de tensiune. Un index glezn
bra sczut (exp. <0,9) semnifc boal arterial perife-
ric (BAP) i, n general, ateroscleroz avansat
197
, are
valoare predictiv pentru evenimentele CV
198
i a fost
asociat cu dublarea ratei de mortalitate CV la 10 ani i a
evenimentelor majore coronariene, comparativ cu rata
global din fecare categorie Framingham
198
. Mai mult,
chiar i boala arterial periferic asimptomatic diag-
nosticat printr-un index glezn-bra sczut s-a corelat
prospectiv la sexul masculin cu o inciden crescut a
morbiditii i mortalitii CV ce se apropie de 20% la
10 ani
198,199
. Totui, indexul glezn-bra este mai util n
depistarea bolii arteriale periferice la indivizii cu o pro-
babilitate crescut de a dezvolta aceast patologie.
evi dente de boal coronarian ischemic obstructiv.
Atunci cnd testul de efort ECG este pozitiv sau nein-
terpretabil / ambiguu, un test imagistic de inducere a
ischemiei, cum ar f IRM cardiac de stress, scintigrafa
de perfuzie sau ecocardiografa de stress sunt indica-
te pentru a identifca cu un nivel crescut de ncredere
ischemia miocardic
178-180
. Modifcrile de cinetic ale
pereilor induse de stress sunt nalt specifce pentru
stenozele arterelor coronariene epicardice evaluate an-
giografc, n timp ce anomaliile de perfuzie miocardi-
c sunt frecvent descoperite la cei cu artere coronare
normale angiografc ce asociaz HVS i/sau boal co-
ronarian microvascular
177
. Folosirea imagisticii du-
ale ecocardiografce cu evaluarea cineticii regionale a
peretelui i rezerva de fux coronarian evaluat prin
Doppler transtoracic la nivelul arterei interventriculare
anterioare a fost sugerat recent ca metod de diferen-
iere ntre BCI obstructiv (rezerva coronarian redus
i anomalii inductibile de cinetic parietal) i afectarea
coronarian microvascular izolat (reducerea rezervei
coronariene fr anomalii de cinetic)
180
. O rezerv de
fux coronarian 1,91 are o valoare prognostic inde-
pendent n hipertensiune
181,182
.
3.7.2 Vasele sanguine
3.7.2.1 Arterele carotide
Examinarea ultrasonic a arterelor carotide prin
msurarea indicelui intim/medie (IMT) i/sau pre-
zena plcilor de aterom are implicaii prognostice,
find corelat att cu AVC ischemic ct i cu infarctul
miocardic, independent de factorii de risc CV tradii-
onali
51,183-186
. Aceast afrmaie este valabil att pentru
valoarea IMT la nivelul bifurcaiei carotidiene (refec-
tnd ateroscleroza primar) ct i pentru valoarea IMT
la nivelul arterei carotide comune (refectnd n primul
rnd hipertrofa vascular). Relaia dintre IMT caroti-
dian i evenimentele CV este una continu i stabilirea
unui prag de risc CV crescut este mai degrab arbitrar.
Cu toate c un IMT carotidian >0,9 mm a fost conside-
rat ca limit n ghidul din 2007
2
, valoarea prag pentru
risc CV crescut a fost mai mare la pacienii vrstnici
din studiul Cardiovascular Health Study i la pacien-
ii de vrst medie din studiul ELSA (European Laci-
dipine Study on Atherosclerosis) (1,06 i respectiv 1,16
mm)
184,186
. Prezena unei plci poate f identifcat prin-
tr-un IMT 1,5 mm sau prin creterea focal a grosimii
cu 0,5 mm sau cu 50% din IMT de la nivelul segmen-
telor carotidiene adiacente plcii
187
. Cu toate c plcile
au o puternic valoare predictiv independent pentru
evenimente CV
51,183-185,188
, prezena acestora i a unui
IMT carotidian crescut are o valoare destul de mic n
022
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
ai sistemului renin-angiotensin (SRA), situaie care
nu trebuie s fe interpretat ca un semn de deteriorare
progresiv a funciei renale. Hiperuricemia este frec-
vent ntlnit la pacienii hipertensivi netratai (n spe-
cial n pre-eclampsie) i s-a demonstrat c se coreleaz
cu reducerea fuxului sangvin renal i nefroscleroz
213
.
n timp ce concentraia seric crescut a creatini-
nei i scderea RFGe indic reducerea funciei renale,
o rat crescut de excreie urinar a albuminei sau a
pro teinelor indic, n general, o afectare a barierei de
fl trare glomerular. Exist dovezi ca microalbuminu-
ria re prezint un factor predictiv pentru dezvoltarea
nefro patiei diabetice manifeste att la pacienii cu di-
abet za harat de tip 1, ct i la cei cu tip 2
214
, n timp ce
pre zen a proteinuriei indic n general existena unei
afec tri paren chimatoase deja prezente
215
. Att la paci-
enii hiper tensivi diabetici ct i la cei non-diabetici,
micro albu minuria, chiar sub nivelul prag luat n calcul
de obicei
216
, prezice evenimente CV
217-225
. ntr-o serie de
stu dii a fost raportat o relaie continu ntre mortalita-
tea CV i cea non-CV i raportul albumin urinar/cre-
atinin >3,9 mg/g la brbai i >7,5 mg/g la femei
224,226
.
Att n populaia general ct i la pacienii diabetici,
prezena concomitent a excreiei urinare crescute de
proteine i reducerea RFGe indic un risc mai mare de
evenimente CV i renale, comparativ cu oricare dintre
cele dou modifcri considerate separat, fcnd din
acestea factori de risc independeni i cumulativi
227,228
.
Un prag arbitrar de defnire a microalbuminuriei a fost
stabilit la nivelul de 30 mg/g de creatinin
228
.
n concluzie, identifcarea unei funcii renale modi-
fcate la pacientul hipertensiv, exprimat prin oricare
dintre anomaliile menionate anterior, constituie un
predictor important pentru viitoarele evenimente CV
i pentru deces
218,229-233
. De aceea, se recomand ca la
toi pacienii hipertensivi s fe estimat RFG i s se
realizeze testarea pentru microalbuminurie dintr-o
prob de urin.
3.7.4 Examenul fundului de ochi
Sistemul tradiional de clasifcare a retinopatiei hi-
pertensive prin examenul fundului de ochi se bazeaz
pe munca de pionerat depus de Keith, Wagener i Ba-
ker n 1939 i semnifcaia sa prognostic a fost docu-
mentat la pacienii hipertensivi
234
. Retinopatia de grad
III (hemoragiile retiniene, microanevrismele, exudate-
le dure, exudatele moi - aspect de pete vtuite) i reti-
nopatia de grad IV (semnele gradului III i edem papi-
lar i/sau macular) indic afectare hipertensiv sever,
cu o valoare predictiv ridicat pentru mortalitate
234,235
.
Gradul I (ngustarea arteriolar focal sau generalizat)
3.7.2.4 Alte metode
Dei msurarea IMT carotidian, a rigiditii aortice
sau a indexului glezn-bra sunt modaliti rezonabi-
le pentru depistarea pacienilor hipertensivi la risc CV
crescut, exist i alte cteva metode, folosite n scop de
cercetare, pentru depistarea afectrii de organ i care
nu pot f nc folosite n practica clinic.
O cretere a raportului perete-lumen la nivelul ar-
terelor mici poate f msurat n esutul subcutanat
obinut prin biopsie gluteal. Aceste msurtori pot
demonstra modifcri precoce n diabet i HTA i au o
valoare predictiv pentru morbiditatea i mortalitatea
CV
199-202
, dar invazivitatea metodei o face nepotrivit
pentru uzul general.
Creterea calciului la nivel coronarian, cuantifcat
prin tomografe computerizat cardiac de rezoluie
nalt, a fost i el validat prospectiv ca un predictor de
boal CV i este foarte efcient n restratifcarea aduli-
lor asimptomatici fe n grupul de risc CV moderat fe
n grupul cu risc nalt
203,204
, dar disponibilitatea limitat
i costul ridicat reprezint probleme serioase.
Disfuncia endotelial se coreleaz cu prognosticul
la pacieni cu o varietate de boli CV
205
, dei datele din
HTA sunt nc destul de limitate
206
. Mai mult, tehnicile
disponibile pentru investigarea reactivitii endoteliale
la o varietate de stimuli sunt laborioase, consumatoare
de timp i invazive cel mai adesea.
3.7.3 Rinichiul
Diagnosticul de afectare renal indus de hiperten-
siune se bazeaz pe reducerea funciei renale i/sau de-
tecia excreiei urinare crescute de albumin
207
. Odat
depistat, boala renal cronic (BCR) se clasifc n
funcie de rata estimat a fltrrii glomerulare (RFGe),
calculat prin formula abreviat modifcation of diet
in renal disease (MDRD)
208
, formula Cockcrof-Gault
sau, mai recent, prin formula Chronic Kidney Disease
EPIdemiology Collaboration (CKD-EPI)
209
, necesitnd
cunoaterea vrstei, sexului, rasei i a creatininei serice.
Cnd RFGe este sczut sub 60 mL/min/1,73 m
2
sunt
recunoscute trei stadii diferite de boal: stadiul 3 cu va-
lori ale RFGe ntre 30-60 mL/min/1,73 m
2
, stadiile 4
i 5 cu valori sub 30 i respectiv sub 15 mL/min/1,73
m
2

210
. Aceste formule ne ajut la depistarea afectrii
uoare a funciei renale atunci cnd valorile creatininei
serice sunt nc n limite normale
211
. Valori crescute ale
nivelelor serice de cystatin C pot orienta ctre scde-
rea funciei renale i creterea riscului CV
212
. O cretere
uoar a creatininei serice (cu pn la 20%) poate ap-
rea uneori la iniierea sau creterea dozei de medicaie
antihipertensiv, n special cnd sunt folosii blocani
028
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
3.7.5 Creierul
Hipertensiunea arterial, dincolo de relaia binecu-
noscut cu AVC, este asociat de asemenea cu riscul
de apariie a leziunilor cerebrale asimptomatice ob-
servate prin rezonanta magnetic (IRM), n special la
indivizii n vrst
250,251
. Cele mai comune tipuri de lezi-
uni cerebrale sunt hipersemnalul la nivelul substanei
albe cerebrale, vizibil la aproape toi indivizii vrstnici
cu HTA
250,
dar cu un grad variabil de severitate i in-
farctele silenioase, majoritatea mici i profunde (in-
farctele lacunare), i a cror frecven variaz ntre 10%
i 30%
252
. Un alt tip de leziuni, mai recent identifcate,
sunt microhemoragiile, ntlnite la ~5% dintre indivizi.
Hipersemnalul de la nivelul substanei albe i infarctele
silenioase sunt asociate cu un risc crescut de AVC is-
chemic, declin cognitiv i demen
250,252-254
. La pacienii
hipertensivi fr boal CV evident clinic, IRM-ul ara-
t c leziunile cerebrovasculare silenioase sunt chiar
mai prevalente (44%) dect leziunile subclinice cardi-
ace (21%) i renale (26%) i c apar frecvent n absena
altor semne de afectare de organ
255
. Disponibilitatea i
considerentele legate de costuri nu permit utilizarea pe
scar larg a IRM-ului cerebral n evaluarea hipertensi-
vilor vrstnici, dar hipersemnalele la nivelul substanei
albe cerebrale i infarctele silenioase ar trebui cutate
la toi pacienii hipertensivi cu tulburri neurologice i,
n special, cu pierderi ale memoriei
255-257
. ntruct tul-
burrile cognitive ale vrstnicilor sunt cel puin n par-
te asociate cu HTA
258,259
, sunt indicate teste de evaluare
cognitiv n evaluarea clinic a pacienilor hipertensivi
vrstnici.
3.7.6 Valoare clinic i limite
Tabelul 12 rezum valoarea predictiv CV, disponi-
bilitatea, reproductibilitatea i cost-efciena procedee-
lor de evaluare a afectrii de organ. Strategiile reco-
i gradul II (fenomenul de nicking arteriovenos) in-
dic stadii precoce ale retinopatiei hipertensive, iar va-
loarea lor predictiv pentru mortalitatea CV este con-
troversat i, n general, mai puin strict
236,237
. Majori-
tatea investigaiilor au fost efectuate prin foto-graferea
retinei i interpretarea imaginilor de ctre ofalmologi,
metoda mai sensibil dect ofalmoscopiile / exame-
nele fundoscopice realizate de medicii generaliti
238
.
S-au formulat critici cu privire la reproductibilitatea
reti no patiei de grad I i II, chiar i ntre investigatorii
expe rimentai existnd o variabilitate crescut inter- i
intra observaional (spre deosebire de retinopatia hi-
per tensiv avansat)
239,240
.
Relaia ntre calibrul vaselor retiniene i AVC is-
chemice viitoare a fost analizat ntr-o revizuire sis-
tematic i ntr-o meta-analiz: calibrul mai mare al
venulelor retiniene prezice AVC, pe cnd calibrul arte-
riolelor retiniene nu s-a asociat cu apariia acestuia
241
.
ngustarea arteriolelor i a venulelor retiniene, similar
cu rareferea capilarelor n alte paturi vasculare
242,243
ar
putea f o anomalie structural precoce indus de HTA,
dar valoarea sa adiional n identifcarea pacienilor la
risc pentru alte tipuri de afectare de organ urmeaz a f
evaluat
243,244
. Raportul arterio-venos al arteriolelor i
venulelor retiniene are rol n predicia incidenei AVC
ischemic i a morbiditii CV, dar exist critici asupra
faptului c modifcrile concomitente ale diametrului
venulelor pot afecta acest raport i c metodologia folo-
sit (fotografi digitale, necesitatea unui centru pentru
citire) fac ca aceast investigaie s nu poat f utiliza-
t n practica clinic curent
245-248
. n prezent se af n
curs de investigare tehnici noi de evaluare a raportului
perete-lumen la nivelul arteriolelor retiniene ce msoa-
r direct remodelarea vascular att n stadii precoce
ct i n stadii avansate de boal hipertensiv
249
.
Tabelul 12. Valoare predictiv, disponibilitatea, reproductibilitatea i cost-eciena unora dintre markerii de afectare de organ
Marker Valoare predictiv CV Disponibilitate Reproductibilitate Raport cost-ecien
Electrocardiograma +++ ++++ ++++ ++++
Ecocardiograe i evaluare Doppler ++++ +++ +++ +++
RFGe +++ ++++ ++++ ++++
Microalbuminuria +++ ++++ ++ ++++
IMT carotidian, plci aterom +++ +++ +++ +++
Rigiditatea arterial (PWV) +++ ++ +++ +++
Indexul glezn-bra +++ +++ +++ +++
Examen fund de ochi +++ ++++ ++ +++
Msurtori suplimentare
Scorul de calciu coronarian ++ + +++ +
Disfuncie endotelial ++ + + +
Lacune cerebrale/leziuni ale substanei albe ++ + +++ +
IRM cardiac ++ + +++ ++
Scorurile sunt ntre + i ++++
CV = cardiovascular; RFGe = rata estimat a filtrrii glomerulare; IMT = indicele intim-medie; PWV = velocitatea undei pulsului; IRM = investigaia prin rezonan magnetic
021
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
de screening pentru formele secundare de HTA. Acest
screening poate f bazat pe istoricul clinic, examenul f-
zic i investigaiile de laborator de rutin (Tabelele 9,
10, 13). n plus, o form secundar de HTA poate f
su gerat de creterea sever a TA, un debut sau o agra-
vare brusc a hipertensiunii, de rspunsul slab al HTA
la tratamentul farmacologic sau de afectarea de organe
int disproporionat fa de durata HTA. Dac in-
vestigaiile de rutin conduc la suspiciunea de form
secundar de HTA, procedurile specifce de diagnostic
devin necesare, aa cum sunt descrise n Tabelul 13.
Diagnosticul formelor secundare de hipertensiune, n
special de HTA endocrin, ar f de preferat s fe efec-
tuat n centre de referin.
4. ABORDAREA TERAPEUTIC
4.1 Dovezi n favoarea reducerii terapeutice a
valorilor crescute ale TA
Un numr mare de studii clinice randomizate efec-
tuate ntre 1965 i 1995 (majoritatea controlate place-
mandate pentru cutarea afectrii de organe int sunt
sumarizate n tabel.
3.7.7 Rezumatul recomandrilor pentru
screening-ul afectrii asimptomatice de organ, a
bolii cardiovasculare i a bolii cronice de rinichi
Vezi tabelul Screening-ul pentru afectarea asimpto-
matic de organ, a bolii CV i a bolii cronice de rinichi.
3.8 Screening-ul pentru formele secundare de
hipertensiune
La un procent relativ redus dintre pacienii aduli cu
HTA putem identifca o cauz specifc, potenial re-
versibil a creterii tensiunii arteriale. Totui, datorit
prevalenei generale crescute a HTA, formele secunda-
re pot afecta milioane de pacieni din ntreaga lume.
Dac sunt corect diagnosticai i tratai, pacienii cu
o form secundar de hipertensiune pot f vindecai
sau cel puin ameliorai n controlul TA i a reducerii
riscului CV. n consecin, ca o msur de precauie,
toi pacienii ar trebui supui unor proceduri simple
Screening-ul pentru afectarea asimptomatic de organ, a bolii CV i a bolii cronice de rinichi
Recomandri Clasa
a
Nivel
b
Ref.
c
Cordul
ECG este recomandat tuturor pacienilor hipertensivi pentru a detecta HVS, dilatare atrial stng, aritmii sau boli
cardiace concomitente.
I B 149, 150,
151, 154
n cazul tuturor pacienilor cu un istoric sau examen zic sugestiv de aritmii cardiace majore, ar trebui efectuat
monitorizarea ECG de lung durat i, n cazul suspectrii aritmiilor induse de efort, trebuie luat n considerare un test
de efort ECG.
IIa C -
Ecocardiograa trebuie luat n considerare pentru a evalua mai corect riscul CV i pentru a conrma diagnosticul ECG de
HVS, dilatarea atrial stng sau bolile cardiace concomitente, atunci cnd acestea sunt suspicionate.
IIa B 156, 158,
160, 163, 164
Atunci cnd istoricul sugereaz ischemie miocardic, este recomandat un test de efort ECG i, dac acesta este pozitiv
sau ambiguu se recomand un test de stress imagistic (ecocardiograe de stress, IRM sau scintigrae nuclear de stress).
I C
Arterele
Ultrasonograa carotidian trebuie luat n considerare pentru a detecta hipertroa vascular sau arteroscleroza
asimptomatic, n special la vrstnici.
IIa B 51, 183-
185, 188
Velocitatea undei pulsului (PWV) carotido-femural trebuie luat n considerare pentru detectarea rigiditii arterelor mari. IIa B 51, 138, 192-195
Indexul glezn bra trebuie luat n considerare pentru detecia BAP. IIa B 198, 199
Rinichii
Determinarea creatininei serice i estimarea ratei de ltrare glomerular sunt recomandate tuturor pacienilor hiper-
tensivi
d
.
I B 228, 231,
233
Evaluarea proteinelor urinare prin dipstick este recomandat tuturor pacienilor hipertensivi . I B 203, 210
Evaluarea microalbuminuriei dintr-o prob de urin i raportarea la excreia urinar de creatinin. I B 222, 223, 225, 228
Examenul fund de ochi
Examinarea retinei trebuie luat n considerare n cazurile de HTA dicil de controlat sau rezistente pentru a detecta
hemoragii, exudate i edemul papilar, asociate cu risc CV crescut.
IIa C
Examinarea retinei nu este recomandat n HTA uoar sau moderat fr diabet, cu excepia pacienilor tineri. III C
Creierul
La hipertensivii cu declin cognitiv se poate lua n considerare imagistica prin IRM cerebral sau tomograa computerizat
pentru detectarea infarctelor cerebrale silenioase, a infactelor lacunare, a microhemoragiilor i leziunilor substanei
albe.
IIb C
CV = cardiovascular; ECG = electrocardiograma; GFR = rata de filtrare glomerurar; LVH = hipertrofie ventricular stng; IRM = imagistica prin rezonan magnetic; BAP = boala arterial periferic; PWV = velocitatea undei
pulsului.
a
Clasa de recomandri.
b
Nivelul de dovezi.
c
Referine ce susin recomandrile.
d
Formula MDRD este recomandat n mod curent, dar i alte metode noi, precum CKD-EPI au rolul de a imbunti acurateea msurtorii.
025
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
a majoritii pacienilor. Convingerea c benefciile
obinute n primii ani se vor menine pentru o perioad
mai ndelungat provine din studii observaionale cu
durata a cteva decenii
263
.
Recomandrile ce urmeaz sunt bazate pe dovezile
rezultate din studii randomizate i se concentreaz pe
probleme importante ale practicii medicale: (i) cnd
trebuie iniiat terapia farmacologic, (ii) nivelul int
al TA care trebuie atins prin tratament la hipertensivii
cu diferite categorii de risc CV i (iii) strategiile tera-
peutice, alegerea medicaiei la pacienii hipertensivi cu
diferite caracteristici clinice.
4.2 Momentul iniierii terapiei antihipertensive
4.2.1 Recomandrile ghidurilor precedente
Ghidul ESH/ESC 2007
2
, ca i multe alte ghiduri ti-
inifce
54,55,264
, recomandau utilizarea medicamentelor
antihipertensive la pacienii cu HTA grad 1 chiar n
absena altor factori de risc sau a afectrii de organ, n
condiia n care tratamentul nefarmacologic s-a dove-
dit fr success. Aceast recomandare se adresa inclusiv
pacienilor hipertensivi vrstnici. Mai mult, ghidul din
2007
2
indica un prag mai redus pentru intervenia far-
macologic la pacienii cu diabet, afectare cardiovascu-
bo) au demonstrat avantajele administrrii medicaiei
antihipertensive, n sensul reducerii riscului de eveni-
mente majore clinice CV (AVC fatal/non-fatal, infarct
miocardic, insufciena cardiac i alte decese CV) la
pacienii hipertensivi. Pe meta-analiza acestor studii
260

s-a bazat ediia 2003 a ghidului ESH/ESC
1
. Argumen-
te suplimentare provin i din observaia c reducerea
afec trii organelor int prin tratament antihipertensiv,
exp. HVS i proteinuria, poate determina o reducere
a evenimentelor fatale i non-fatale
261,262
, cu toate c
do vezile sunt evident indirecte, derivate din analizele
post-hoc.
Studiile randomizate bazate pe evenimente clinice
CV importante au totui limitri care au fost luate n
considerare n ghidurile precedente ESH/ESC
2
: (i) li-
miteaz numrul de pacieni necesar, studiile selectnd
de regul pacieni cu risc nalt (vrsta naintat, afeci-
uni anterioare sau coexistente) i (ii) din considerente
practice, durata studiilor este n mod necesar scurt (n
cele mai bune cazuri ntre 3 i 6 ani, cu un timp mediu
pentru un endpoint de doar jumtate din acest inter-
val) aadar recomandrile pentru interveniile pe ter-
men lung sunt bazate pe extrapolarea datelor obinute
ntr-o perioad cu mult mai mic dect sperana de via-
Tabelul 13. Indicaiile clinice i diagnosticul formelor de HTA secundar
Indicaii clinice Diagnostic
Cauze frecvente Istoric clinic Examen clinic Investigaii de laborator Investigaii de prim intenie
Investigaii suplimentare/
de conrmare
Boli reno-parenchimatoase Istoric de infecii de tract urinar
sau obstrucie, hematurie, abuz
de analgezice; istoric familial de
rinichi polichistic
Formaiuni abdominale
palpabile (n cazul
rinichiului polichistic)
Prezena de proteine, hematii sau
leucocite n urin, scderea ratei de
ltrare glomerular
Ecograe renal Investigaii detaliate pentru
boala renal
Stenoza de artera renal Displazie bromuscular debut
precoce al HTA (n special la femei).
Stenoza aterosclerotic: HTA cu
debut brusc, agravat sau tot mai
dicil de tratat; edem pulmonar
rapid
Suuri abdominale Diferena de >1,5 cm n lungimea
celor doi rinichi (ecograc),
deteriorarea rapid a funciei
renale (spontan sau ca rspuns la
blocanii SRA).
Ultrasonograe Doppler Duplex
renal
Angio IRM,
CT spiral, angiograe cu sub-
stracie digital intraarterial
Aldosteronism primar Slbiciune muscular, istoric
familial de HTA cu debut precoce si
evenimente cerebrovasculare sub
vrsta de 40 ani
Aritmii (n caz de hipopo-
tasemie sever)
Hipopotasemie (spontan sau indus
de diuretic; descoperire accidental
a unei tumori adrenale)
Raport aldosteron-renin n condiii
standard (corecia hipopotasemiei
i renunarea la medicamente care
interfer cu SRA)
Teste de conrmare (ncrcare
oral cu sodiu, perfuzie salin,
supresie la udrocortizon
sau test la captopril); CT de
suprarenale; probe snge din
venele adrenale
Cauze rare
Feocromocitom HTA paroxistic sau o criz
suprapus peste HTA susinut;
cefalee, transpiraii, palpitaii,
paloare; istoric familial de
feocromocitom
Stigmate cutanate de
neurobromatoz (pete cafea
cu lapte, neurobroame)
Descoperirea accidental de
tumori adrenale (sau uneori extra-
adrenale)
Determinarea metanefrinelor urina-
re fracionate sau a metanefrinelor
plasmatice
CT/IRM de abdomen i pelvis;
scanare izotopic cu I 123-meta-
iodo-benzilguanidin; screening
genetic pentru mutaii patogene
Sindrom Cushing Cretere rapid n greutate,
poliurie, polidipsie, tulburri
psihice
Aspect tipic: obezitate
central, facies n lun plin,
ceafa de bizon,vergeturi,
hirsutism
Hiperglicemie Excreia urinar de cortizol pe 24
de ore
Teste de supresie la dexame-
tazon
HTA = hipertensiune arterial; SRA = sistem renin angiotensin; IRM = imagistica prin rezonan magnetic; CT = tomografie computerizat
026
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
tat la pacienii hipertensivi de gradul 1 cu risc sczut
a evideniat o tendin n reducerea AVC sub terapie
activ, dar numrul mic de pacieni ncadrai (jumtate
fa de 266, 267) face difcil atingerea unui nivel sem-
nifcativ statistic.
Ghidurile recente au subliniat srcia datelor pentru
tratamentul HTA de grad 1
271
, recomandnd tra ta ment
doar dup confrmarea hipertensiunii prin MATA i
restrngnd tratamentul la hipertensivii de grad 1 cu
semne de afectare de organ sau cu risc total CV nalt.
Avantajul excluderii sistematice a HTA de halat alb de
la posibilul benefciu terapeutic nu a fost dovedit. Alte
argumente n favoarea tratrii chiar i a hipertensivilor
grad 1 cu risc sczut spre moderat sunt: (i) ateptarea
crete riscul total, iar riscul ridicat deseori nu este com-
plet reversibil cu tratament
272
, (ii) un numr mare de
antihipertensive sigure sunt disponibile n prezent i
terapia poate f personalizat n sensul creterii efcaci-
tii i a tolerabilitii i (iii) multe medicamente antihi-
pertensive sunt iefine, cu un raport bun cost-benefciu.
4.2.4 Hipertensiunea sistolic izolat la tineri
Unii dintre brbaii tineri sntoi nregistreaz va-
lori ridicate ale TA sistolice brahiale (>140 mmHg) i
valori normale ale TA diastolice (<90 mmHg). Aa cum
s-a menionat i la seciunea 3.1, aceti subieci au une-
ori TA central normal. Nu exist dovezi cum c aceti
indivizi ar putea benefcia de pe urma terapiei antihi-
pertensive; din contr exist date prospective care arat
c situaia descris nu duce obligatoriu la HTA sistoli-
c/diastolic
142
. Pe baza dovezilor actuale, aceti tineri
pot primi doar recomandri legate de stilul de via, dar
ntruct evidenele sunt reduse i controversate, ei tre-
buie urmrii ndeaproape.
4.2.5 Hipertensiunea gradul 1 la pacienii
vrstnici
Cu toate c ghidul ESH/ESC din 2007 i alte ghiduri
recomandau tratarea hipertensivilor de grad 1 indife-
rent de vrst
2,273
, s-a acceptat c toate studiile care ar-
tau benefciile tratamentului antihipertensiv la vrst-
nici au fost efectuate la pacieni cu TA sistolic 160
mmHg (gradele 2 i 3)
141,265
.
4.2.6 Tensiunea arterial normal nalt
Ghidul ESH/ESC 2007 sugera iniierea terapiei an-
tihipertensive cnd TA se situa la nivelul normal nalt
(130-139/85-89 mmHg) la pacienii cu risc nalt i foarte
nalt conferit de asocierea diabetului sau a co-existenei
bolii cardiovasculare sau renale
2
. Documentul din 2009
puncteaz c dovezile n favoarea acestei intervenii
terapeutice precoce sunt, n cel mai bun caz, insufci-
lar pre-existent sau boal cronic de rinichi i sugera
tratarea acestor pacieni chiar atunci cnd valorile TA
se ncadrau ca normal-nalte (130-139/85-89 mmHg).
Aceste recomandri au fost re-evaluate n 2009 n do-
cumentul ESH Task Force
141
pe baza unei revizuiri ex-
tensive a dovezilor
265
. n cele ce urmeaz sunt trecute n
revist concluziile ghidului actual.
4.2.2 Hipertensiunea grad 2 i 3 si hipertensiunea
grad 1 cu risc nalt
Studiile clinice randomizate care evideniau benef-
ciul incontestabil al terapiei antihipertensive
260
, amin-
tite la seciunea 4.1, au fost efectuate la pacieni cu TA
sistolic 160 mmHg sau TA diastolic 100 mmHg,
care ar f acum clasifcai ca i hipertensivi de gradul
2 i 3, dar au inclus i pacieni cu HTA grad 1 cu risc
nalt. n pofda difcultii de a aplica clasifcri noi la
studiile vechi, argumentele n favoarea terapiei farma-
cologice la pacienii cu creterea marcat a TA sau la
hipertensivii cu risc total mare CV sunt copleitoare.
Hiper tensiunea arterial reprezint o component
sem nifcativ a riscului global la aceti pacieni i meri-
t astfel o intervenie prompt.
4.2.3 Hipertensiunea arterial gradul 1 cu risc
sczut pn la moderat
Argumentele n favoarea terapiei medicamentoase la
aceti pacieni sunt insufciente pentru c nici un stu-
diu nu s-a adresat specifc acestei condiii. Unele din
primele studii referitoare la hipertensiunea uoar
foloseau o clasifcare pe grade a hipertensiunii diferit
(bazat numai pe TAD)
266-268
sau includeau pacieni cu
risc nalt
268
. Relativ recentul studiu FEVER (Felodipine
EVent Reduction) a presupus schimbarea terapiei ante-
rioare i nlocuirea cu un tratament randomizat i astfel
nu a putut defni precis gradul de HTA iniial; de ase-
menea, a cuprins pacieni hipertensivi cu i fr com-
plicaii
269
. Analizele ulterioare ale studiului FEVER au
confrmat un benefciu semnifcativ ca urmare a redu-
cerii mai marcate a TA la pacienii cu TAS randomizat
sub medie (153 mmHg), dup excluderea pacienilor
cu istoric de boal CV sau diabet
270
. ntruct la rando-
mizare, toi pacienii erau tratai doar cu o doz zilni-
c mic de 12,5 mg hidroclorotiazida, este probabil ca
aceti subieci, netratai, ar f foarte aproape de valorile
TAS care defnesc gradul 1 de HTA. Cteva studii au
artat reducerea semnifcativ a accidentului vascular
cerebral (8-16% evenimente majore CV n 10 ani) la
pacienii cu risc CV sczut spre moderat, ale cror va-
lori de TA se situau aproape, dac nu chiar n limitele
valorilor de HTA grad 1
266,267,270
. O meta-analiz Co-
chrane Collaboration recent (2012-CD006742) limi-
02I
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
ciu al interveniei precoce i dac ntrzierea apariiei
evenimentelor este cost-efcien rmne s fe demon-
strat.
4.2.7 Rezumatul recomandrilor privind iniierea
tratamentului antihipertensiv
Recomandrile de iniiere a terapiei farmacologice
antihipertensive sunt rezumate mai jos i n Figura 2.
4.3 intele tratamentului antihipertensiv
4.3.1 Recomandrile ghidurilor precedente
Ghidul ESH/ESC 2007
2
, asemenea altor ghiduri, re-
comand dou valori int distincte ale TA i anume:
<140/90 mmHg la hipertensivii cu risc sczut-moderat,
respectiv <130/80 mmHg la cei cu risc nalt (cu diabet
zaharat, boli cerebrovasculare, cardiovasculare sau re-
nale). Mai recent, Ghidul European de prevenie a BCV
re comand o valoare int a TA <140/80 mmHg pentru
pa cienii diabetici
50
. Cu toate acestea, o revizuire atent
a dovezilor existente
265
conduce la o re-evaluare a uno-
ra dintre aceste recomandri
141
, aa cum este detaliat
mai jos.
4.3.2 Pacienii hipertensivi cu risc sczut-
moderat
n trei studii
266,268,269
scderea TAS sub valoarea de
140 mmHg este asociat cu reducerea semnifcativ a
evenimentelor CV n comparaie cu grupul control cu
TAS >140/90 mmHg. Dei n dou din aceste trei stu-
dii
268,269
riscul CV n cadrul grupului mai puin intens
tratat a fost nalt (>20% morbiditate i mortalitate CV
n 10 ani), o sub-analiz recent a studiului FEVER a
demonstrat c, pe parcursul a 10 ani, se nregistreaz o
scdere a riscului CV la pacienii fr BCV sau diabet,
prin reducerea TAS la 137 mmHg mai degrab dect la
142 mmHg, de aproximativ 11% i 17%
270
.
ente
141,265
. Pentru diabetici, dovezile sunt limitate la: (i)
studiul mic normotensiv ABCD (Appropriate Blood
Pressure in Diabetes) n care defniia de TA normal
era neobinuit (<160 mmHg pentru TAS) i benef-
ciul terapeutic a fost observat doar la unul dintre eve-
nimentele CV secundare
274
i (ii) analizele de subgrup
a dou studii
275,276
n care rezultatele la normotensivi
(muli dintre ei find sub tratament) erau raportate a
nu f semnifcativ diferite de cele de la hipertensivi
(test de omogenitate). Mai mult, n dou studii la paci-
eni pre-diabetici sau cu sindrom metabolic i cu o TA
bazal de nivel normal nalt, administrarea de ramipril
sau valsartan nu a fost asociat cu o mbuntire sem-
nifcativ n ceea ce privete morbiditatea i mortalita-
tea CV, comparativ cu placebo
277,278
.
Din dou studii care artau reducerea evenimentelor
CV prin scderea TA la pacienii cu AVC n anteceden-
te, unul includea numai 16% normotensivi
279
, pe cnd
ntr-o sub-analiz a celuilalt, benefciile semnifcative
erau restrnse doar la pacienii cu TAS iniial 140
mmHg (majoritatea afai deja sub terapie antihiper-
tensiv de baz)
280
. O revizuire a studiilor controlate
pla cebo referitoare la terapia antihipertensiv la pa-
cienii coronarieni a artat rezultate diferite n studii
diferite
265
. n majoritatea acestora, medicamentele ran-
domizate erau adugate unei baze terapeutice antihi-
pertensive, de aceea este impropriu s clasifcm aceti
pacieni ca normotensivi
265
. Aceste consideraii se apli-
c i unor meta-analize recente care arat benefciile
terapiei antihipertensive la pacieni cu TA sistolic ba-
zal peste i sub 140 mmHg, ntruct marea majoritate
erau deja implicai n studii i se afau sub tratament
la baseline
281-284
. Este adevrat c dou studii au artat
c administrarea de antihipertensive timp de civa ani
la pacieni cu TA normal-nalt poate ntrzia tranziia
ctre HTA
285,286
dar ct timp se menine acest benef-
Iniierea tratamentului antihipertensiv
Recomandri Clasa
a
Nivel
b
Ref.
c
Iniierea prompt a terapiei este recomandat la pacienii cu HTA de grad 2 i 3 cu orice nivel de risc cardiovascular, la cteva sptmni dup sau simultan cu schimba-
rea stilului de via.
I A 260,265,284
Scderea terapeutic a TA este recomandat cnd riscul total CV este mare datorit afectrii de organ, diabetului, bolii CV sau bolii renale cronice, chiar i cnd
hipertensiunea este de grad 1.
I B 260, 284
Iniierea tratamentului antihipertensiv ar trebui luat n considerare i la pacienii hipertensivi de gradul I cu risc mic spre moderat atunci cnd TA este, la acest nivel,
la examinri repetate sau ndeplinete criterii de TA crescut la MATA i rmne la acest nivel n poda unei perioade rezonabile de modicare a stilului de via.
IIa B 266,267
La pacienii vrstnici tratamentul este recomandat cnd TA sistolic este 160 mmHg. I A 141,265
Tratamentul antihipertensiv poate luat n considerare la vrstnici (cel puin la cei sub 80 de ani) cnd TAS este ntre 140-159 mmHg, dac acesta este bine tolerat. IIb C -
n lipsa unor dovezi concrete, nu se recomand iniierea terapiei antihipertensive la TA normal nalt. III A 265
Lipsa dovezilor nu permite recomandarea terapiei antihipertensive la tinerii cu hipertensiune sistolic izolat brahial; ei ar trebui urmrii ndeaproape i se recoman-
d modicarea stilului de via.
III A 142
HTA=hipertensiune arterial; TA=tensiunea arterial; CV=cardiovascular ; MATA=monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale; TAS=tensiune arterial sistolic
a
Clasa de recomandri.
b
Nivelul de dovezi.
c
Referine ce susin recomandrile.
028
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
de subgrup a pacienilor vrstnici din studiul FEVER a
artat o reducere a evenimentelor CV ca urmare a sc-
derii TAS chiar sub valoarea de 140 mmHg (compara-
tiv cu 145 mmHg)
270
.
4.3.4 Pacienii cu risc crescut
Re-evaluarea ghidului ESH/ESC din 2009
141
a luat n
considerare rezultatele unor revizuiri extinse ale unor
studii randomizate
265
i a artat c recomandrile ghi-
dului anterior
2
de a scdea TA <130/80 mmHg n cazul
pacienilor cu diabet zaharat, istoric de boli CV sau re-
nale, nu sunt susinute de nite dovezi clare.
4.3.3 Hipertensiunea la vrstnici
ntr-un numr mare de trialuri randomizate care au
evaluat tratamentul antihipertensiv la vrstnici (inclu-
siv unul la hipertensivii 80 ani)
287
, s-a demonstrat re-
ducerea evenimentelor CV ca o consecin a scderii
TA, media TAS obinute neatingnd ns niciodat
valori <140 mmHg
265
. Invers, dou studii japoneze re-
cente care compar tratamentul antihipertensiv mai
agre siv versus mai puin agresiv, nu au observat bene-
fcii ale scderii TAS la 136 sau 137mmHg comparativ
cu 145 sau 142 mmHg
288,289
. Pe de alt parte, o analiz
Figura 2. Schimbarea stilului de via i iniierea tratamentului antihipertensiv.
Valorile int ale tratamentului sunt de asemenea indicate. Culorile sunt aceleai cu cele din Figura 1. A se vedea Seciunea 6.6 pentru dovezi conform crora,
la pacienii diabetici valorile TAD optime sunt cuprinse ntre 80 i 85 mmHg. n caz de valori normal-nalte se ia n considerare tratamentul antihipertensiv
n prezena unei TA crescute n afara cabinetului (HTA mascat). A se vedea Seciunea 4.2.4 pentru absena dovezilor n ceea ce privete tratamentul antihip-
ertensiv la tinerii cu hipertensiune sistolic izolat.
029
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
inclus pacieni cu BCR, majoritatea dintre acetia fr
DZ
304-306
, nu au existat diferene semnifcative n ceea ce
privete BCR stadiul fnal (ESRD) sau decesul n cazul
randomizrii pentru valori tensionale mai mici (125-
130 mmHg) comparativ cu cei randomizai la o valoare
int mai mare (<140 mmHg). Doar n cadrul urmririi
prelungite, n dou din cele trei trialuri a existat o ten-
din ctre o inciden mai redus a evenimentelor, mai
evident n cazul pacienilor cu proteinurie
307,308
. Dou
trialuri mari la pacieni cu nefropatie diabetic nu au
descris benefcii ale scderii TA <130 mmHg
309,310
, din
moment ce media TAS atins n grupurile cu tratament
intensiv a fost cuprins ntre 140 i 143 mmHg. Doar
un studiu recent a raportat o reducere a evenimentelor
renale (a scderii RFG i a ESRD) la copiii randomi-
zai la o valoare a TA sub mai degrab dect peste
percentila 50 a TA
311
, ns aceste valori cu greu pot f
comparate cu cele ale adulilor. n plus, trebuie luat n
considerare c n studiul ACCORD, dei RFGe era la
momentul iniial n limite normale, scderea mai susi-
nut a TA (119/67 versus 134/73 mmHg) a fost asociat
cu un procent aproape dublu de cazuri la care RFGe a
sczut <30ml/min/1,73 m
2

295
. n fnal, meta-analizele
recente ale unor studii care investigheaz diferite valori
int ale TA la pacienii cu BCR au euat n a demonstra
vreun benefciu al atingerii unor valori tensionale mai
mici raportat la evenimentele CV sau renale
312,313
.
4.3.5 Cu ct mai jos cu att mai bine versus
ipoteza curbei J
Conceptul cu ct TAS i TAD obinute sunt mai
joase, cu att rezultatele sunt mai bune se bazeaz
pe re laia direct ntre TA i rezultatele ntmpltoare
obi nute pentru valori ale TAS de cel puin 115 mmHg,
respectiv TAD de 75 mmHg ntr-o meta-analiz larg
efectuat pe un milion de indivizi fr boal CV la in-
cludere, urmrii timp de 14 ani
3
situaie neobinuit
pentru studiile la hipertensivi. Conceptul presupune
faptul c relaia TA / rezultat clinic, mergnd pn la
va lorile cele mai mici, este ntlnit de asemenea i
atunci cnd diferenele TA apar ca o consecin a trata-
mentului antihipertensiv, iar relaia de la pacienii cu
BCV poate f extrapolat i n cazul indivizilor fr boa-
l CV. n absena trialurilor care s investigheze specifc
intervalele de TA joase (dup cum s-a vorbit anterior),
singurele date disponibile n favoarea conceptului cu
ct mai jos, cu att mai bine provin dintr-o meta-ana-
liz a unor studii randomizate, artnd c scderea TAS
la o valoare medie de 126 mmHg, comparativ cu 131
mmHg, prezint aceleai benefcii ca i n cazul scderii
TA la 140 mmHg comparativ cu 145 mmHg
281
. Aceasta
4.3.4.1 Diabetul zaharat
Scderea TA a fost asociat cu reducerea importan-
t a evenimentelor CV: (i) la pacienii diabetici inclui
ntr-un numr de studii
270,275,290-292
, (ii) n dou studii
dedicate n ntregime acestor pacieni
276,293
i (iii) ntr-
o meta-analiz recent
294
. n dou trialuri
290,293
, bene-
fciile s-au observat pentru reducerea TAD ntre 80 i
85 mmHg, ntruct n nici un alt trial clinic TAS nu
a atins valori <130 mmHg. Singurul studiu la pacieni
diabetici n care TAS a atins valori <130 mmHg n gru-
pul cu tratament mai intensiv a fost normotensivul
ABCD, un studiu foarte mic, n care evenimentele CV
(endpoint secundar) nu au fost reduse semnifcativ
274
.
Dei un trial clinic mai mare dect precedentul, dar cu
un impact mai mic, Action to Control Cardiovascular
Risk in Diabetes (ACCORD) nu a gsit nici o reducere
semnifcativ a evenimentelor CV majore la diabeticii
la care TAS a atins valoarea medie de 119 mmHg, com-
parativ cu cei a cror TAS medie a rmas n jurul valorii
de 133 mmHg
295
.
4.3.4.2 Evenimente cardiovasculare n antecedente
n dou studii care au inclus pacieni cu istoric de
evenimente cerebrovasculare
279,296
, scderea mai agresi-
v a TA, dei s-a asociat cu o reducere semnifcativ a
AVC-urilor i a evenimentelor CV, nu a putut atinge
valori ale TAS medii mai mici de 130 mmHg; un al trei-
lea studiu mai amplu nu a gsit diferene ntre grupul
care a atins o TAS medie de 136 mmHg versus grupul
cu TAS medie 140 mmHg
297
. Din mai multe trialuri la
pacieni cu antecedente de evenimente coronariene, va-
lori ale TAS mai mici de 130 mmHg s-au obinut doar
n cazul a cinci studii, prin tratament antihipertensiv
mai agresiv, ns cu rezultate inconsistente (o reducere
semnifcativ a evenimentelor CV ntr-unul
298
, o redu-
cere semnifcativ printr-un agent antihipertensiv, dar
nu i prin altul, ntr-un al doilea studiu
299
, i nicio sc-
dere semnifcativ a obiectivelor principale CV n cele-
lelte trei studii
300-302
).
4.3.4.3 Boala renal cronic
La pacienii cu BCR cu sau fr diabet zaharat
exist dou obiective terapeutice: (i) prevenirea eve-
nimentelor CV (cea mai frecvent complicaie a BCR)
i (ii) prevenirea i ntrzierea deteriorrii renale sau a
insufcienei renale. Din pcate, dovezile privind valo-
rile int ale TA care trebuie atinse la aceast categorie
de pacieni lipsesc sau sunt confuze datorit incertitu-
dinii privind rolul reducerii TA precum i a efectelor
specifce ale blocanilor SRA
303
. n trei studii care au
080
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
purile cu TA sczut prezint adeseori risc crescut la
includere i, n pofda ajustrilor statistice, cauzalitatea
invers nu poate f exclus, (iv) nadirul valorilor TAS
i TAD (valorile la care riscul ncepe s creasc) difer
foarte mult de la un studiu la altul, chiar i n cazul n
care riscul CV la includere este similar
314
. Unele anali-
ze ale studiilor au pus problema c fenomenul curbei J
exist doar pentru evenimentele coronariene, dar nu i
pentru AVC, dar aceast afrmaie nu are dovezi con-
sistente n trialuri variate
317,318,324-326
. Dac riscul crescut
este mai important sau nu dect reducerea excesiv a
TA este o problem nc discutabil. Limitrile abor-
drii actuale n investigarea curbei J se aplic evident i
n cazul meta-analizelor
327
. Ipoteza curbei J nc repre-
zint o problem important: are un raionament f-
zio patologic i merit sa fe investigat ntr-un trial cu
design corect.
4.3.6 Dovezi ale TA int din studiile privind
afectarea de organ
Ar f interesant obinerea unor informaii despre
valorile optime ale TA din studiile privind afectarea de
organ, dar acestea trebuie judecate cu pruden. ntr-
adevr, trialurile care folosesc afectarea de organ ca
obiectiv, de multe ori nu au sufcient putere statistic
pentru a msura cu precizie efectele asupra rezultatelor
CV, iar datele furnizate de acestea n ceea ce privete
evenimentele CV fatale i non-fatale sunt supuse an-
sei. De exemplu, un studiu efectuat pe 1100 pacieni
hipertensivi non-diabetici urmrii timp de 2 ani a ar-
tat c incidena electrocardiografc a HVS este redus
printr-un control strict al TA (132/77 mmHg) versus
control mai puin strict (136/79 mmHg) i raporteaz
o reducere n paralel a evenimentelor CV (dei au fost
prezente doar 40 evenimente majore)
328
. Pe de alt par-
te, studiul recent Randomized Olmesartan And Diabetes
MicroAlbuminuria Prevention (ROADMAP)
329
ce in-
clude pacieni diabetici arat o reducere semnifcativ
a microalbuminuriei nou-instalate la grupul subieci-
lor tratai mai agresiv (olmesartan versus placebo), dar,
acelai grup de pacieni a avut i cea mai mare inciden
a evenimentelor CV
329
. Datorit numrului mic de eve-
nimente CV n cele dou studii, exist probabilitatea
ca att reducerea ct i creterea acestora s fe ntm-
pltoare. Mai mult, cnd analiza afectrii de organ i a
evenimentelor CV este efectuat n cadrul unor studii
mai largi, a fost raportat disocierea celor dou tipuri
de efecte: n studiul Losartan Intervention For Endpoint
Reduction in Hypertensives (LIFE) regresia HVS a fost
ntr-o relaie liniar cu reducerea TA sub tratament (cu
ct mai jos, cu att mai bine)
330
, n timp ce, n acelai
a fost ns o analiz post-hoc, n care randomizarea a
euat datorit faptului c divizarea pacienilor n cate-
gorii de TA nu a fost luat n considerare la momentul
randomizrii. Demonstrarea ipotezei cu ct mai jos,
cu att mai bine este difcil i datorit faptului c acea
curb care leag TA i evenimentele CV se poate aplati-
za la valori mici tensionale i astfel demonstrarea bene-
fciilor necesit studii mai ample i desfurate pe o pe-
rioad mai mare de timp dect cele disponibile. Aceast
lucru este n concordan i cu natura semi-logaritmic
a relaiei demonstrat n studiile observaionale
3
, dar
care ridic, de asemenea, problema unui benefciu mic
n prezena unui efort considerabil.
O alternativ a conceptului cu ct mai jos, cu att
mai bine este ipoteza curbei J, conform creia scderea
marcat a TAS sau a TAD se nsoete de benefcii mai
mici dect n cazul scderii moderate a valorilor tensio-
nale. Aceast teorie continu s fe larg rspndit din
mai multe motive: (i) bunul sim indic c un prag al
TA trebuie s existe, dincolo de care rata de supravieu-
ire este afectat; (ii) fziologic s-a demonstrat c exist
un prag inferior (ct i unul superior) pentru autoregla-
rea fuxului sanguin la nivelul organelor, acesta putnd
f crescut n prezena unei boli vasculare; (iii) exist o
ameninare permanent datorat unei vechi ipoteze
conform creia TA crescut reprezint un mecanism
compensator pentru conservarea funciei organelor
(natura esenial a hipertensiunii)
314
. Investigarea co-
rect a curbei J necesit comparaia randomizat a trei
inte tensionale, evaluate doar n studiul Hypertension
Optimal Treatment (HOT), dar pentru pacieni hiper-
tensivi cu risc sczut i avnd ca int TA diastolic
290
.
n lipsa unor dovezi clare directe s-a impus o abordare
indirect, observaional, privind rezultatele tensiuni-
lor arteriale atinse. Au fost analizate o serie de studii, iar
rezultatele lor au fost recent revizuite
314
. Unele dintre
aceste studii au concluzionat faptul c nu exist o curb
J
280,290,315
, n timp ce altele au pledat n favoarea existen-
ei acesteia
316-319
, dei n anumite trialuri acesta a fost
observat i n cazul pacienilor tratai placebo
320,321
. n
plus, dou studii recente cu statine care investigau sc-
derea nivelului LDL-colesterolului agresiv vs. mai puin
agresiv, au gsit de asemenea o relaie de tip curb J n-
tre TA i evenimente adverse CV, dei protocolul nu in-
cludea i intervenii de scdere a TA
322,323
. Aceast abor-
dare utilizat pentru a investiga curba J ridic probleme
importante, dar are totodat i limitri: (i) schimbarea
unui studiu randomizat ntr-unul observaional, (ii)
numrul de pacieni i de evenimente n grupul cu TA
sczut este de obicei foarte mic, (iii) pacienii din gru-
081
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
5. STRATEGII TERAPEUTICE
5.1 Modicarea stilului de via
Modifcarea corespunztoare a stilului de via re-
prezint piatra de temelie n prevenia hipertensiunii
arteriale. Aceast modifcare este important i n tra-
tamentul pacientului hipertensiv, dar ea nu trebuie s
ntrzie niciodat iniierea terapiei medicamentoase la
pacienii cu risc crescut. Studiile clinice arat c scde-
rea valorilor TA indus de modifcarea intit a stilului
de via poate f echivalent cu monoterapia
336
, de za-
van tajul major find ns nivelul sczut de complian
n timp. Modifcarea stilului de via poate ntrzia sau
pre veni efcient apariia HTA la subiecii non-hiperten-
sivi, poate ntrzia sau preveni terapia farmacologic
la pacienii cu HTA grad 1 i contribuie la reducerea
TA la pacienii hipertensivi afai deja sub tratament,
per mind reducerea numrului i a dozelor de antihi-
pertensive
338
. Pe lng efectul de scdere a tensiunii
arte riale, modifcarea stilului de via contribuie i la
controlul altor factori de risc CV i al eventualelor co-
morbiditi
50
.
Msurile de stil de via recomandate care i-au do-
vedit efectul de scdere a TA sunt: (i) restricia de sare,
(ii) consum moderat de alcool, (iii) consum crescut de
legume i fructe i srac n grsimi, (iv) scderea n gre-
utate i meninerea acesteia i (v) exerciiul fzic regu-
lat
339
. n plus, renunarea la fumat este obligatorie pen-
tru ameliorarea riscului CV, fumatul de igarete avnd
un efect presor acut care poate determina creterea TA
ambulatorii diurne
340-342
.
5.1.1 Restricia de sare
Relaia cauzal ntre aportul de sare i valorile TA
este demonstrat, iar consumul de sare n exces poate
studiu, TA obinut i evenimentele fatale i non-fata-
le CV au fost ntr-o relaie de tip curb J
319
. n studiul
ONngoing Telmisartan Alone and in Combination with
Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET), cea mai
mic valoare a TA atins prin combinaia ramipril-tel-
misartan a fost asociat cu scderea proteinuriei, dar i
cu un risc mai mare de insufcien renal acut i risc
CV similar
331
. Semnifcaia clinic a modifcrilor la ni-
velul organelor int induse de tratament este discutat
pe larg n Seciunea 8.4.
4.3.7 Tensiunea arterial int n clinic vs.
ambulatorie
Nu exist nc dovezi directe ale studiilor randomi-
zate n ceea ce privete valorile int ale TA atunci cnd
se folosesc msurtorile de la domiciliu sau cele am-
bulatorii
332
, dei exist ceva evidene privind faptul c
diferenele cu TA de cabinet nu sunt att de importante
atunci cnd aceasta este efcient sczut
333
. Msurto-
rile din afara cabinetului trebuie evaluate ntotdeauna
mpreun cu cele din clinic. De notat totui, faptul c
ajustarea tratamentului antihipertensiv pe baza unor
inte similare ntre TA ambulatorie sau de la domici-
liu conduce la un tratament farmacologic mai puin
agresiv, fr o diferen semnifcativ n afectarea de
organ
334-336
. Costul mai redus al medicaiei n grupul cu
TA din afara cabinetului a fost parial contrabalansat
de alte costuri ale grupului cu TA msurat la domici-
liu
335,336
.
4.3.8 Rezumatul recomandrilor privind valorile
int ale TA la pacienii hipertensivi
Recomandrile privind valorile int ale TA sunt pre -
zente n Figura 2 i mai jos.
intele TA la pacienii hipertensivi
Recomandri Clasa
a
Nivel de
dovezi
b
Ref.
c
TAS int <140 mmHg
a) se recomand pacienilor cu risc CV sczut-moderat I B 266,269,270
b) se recomand pacienilor cu diabet zaharat I A 270,275,276
c) ar trebui s e luat n considerare la pacienii cu AVC sau AIT n antecedente IIa B 296, 297
d) ar trebui s e luat n considerare la pacienii cu BCI IIa B 141, 265
e) ar trebui s e luat n considerare la pacienii cu BCR diabetici sau non-diabetici IIa B 312, 313
La vrstnicii < 80 de ani cu TAS 160 mmHg exist dovezi solide care recomand reducerea TAS ntre 140 i 150 mmHg. I A 265
La vrstnicii < 80 de ani ntr-o stare bun poate considerat TAS < 140 mmHg, n timp ce la vrstnicii fragili intele TAS trebuie adaptate la tolerabilitatea
individual.
IIb C -
La vrstnicii > 80 de ani cu TAS iniial 160 mmHg se recomand reducerea TAS ntre 150 i 140 mmHg, ns n prezena unei condiii zice i mentale bune. I B 287
TAD int < 90 mmHg este recomand ntotdeauna, cu excepia pacienilor cu diabet, la care sunt recomandate valori < 85 mmHg. Ar trebui considerat totui c
valorile TAD ntre 80 i 85 mmHg sunt sigure i bine tolerate.
I A 269, 290, 293
CV = cardiovascular; AVC = accident vascular cerebral; AIT = accident ischemic tranzitor; BCI = boal cardiac ischemic; BCR = boal cronic de rinichi; TAS = tensiune arterial sistolic; TAD = tensiune arterial diastolic.
a
Clasa de recomandri.
b
Nivelul de dovezi.
c
Referine ce susin recomandrile.
082
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
nol pe zi. Consumul total de alcool trebuie s nu de-
p easc 140 g pe sptmn pentru brbai i 80 g pe
sp t mn pentru femei.
5.1.3 Alte modifcri legate de diet
Pacienii hipertensivi ar trebui sftuii s mnnce
legume, lactate degresate, fbre, cereale integrale, pro-
teine din surse vegetale, alimente cu coninut redus de
gr simi saturate i colesterol. Sunt recomandate fruc-
te le proaspete, dar cu pruden la supraponderali da-
torit coninutului mare n carbohidrai ce poate de-
termina cretere ponderal
339,356
. O diet recomandat
n ultimii ani este cea de tip mediteraneean, utilizat
ntr-un numr de studii i meta-analize care au rapor-
tat efecte de protecie cardiovascular ale acesteia
357,358
.
Pacienilor hipertensivi li se recomand consumul de
pete de cel puin dou ori pe sptmn i zilnic 300-
400 g fructe i legume. Consumul de lapte de soia re-
duce mai mult TA comparativ cu laptele de vac de-
gre sat
359
. Aceste schimbri n diet trebuie asociate
i cu alte modifcri ale stilului de via. La pacienii
hiper tensivi, dieta DASH (Dietary Approaches to Stop
Hypertension) combinat cu exerciiul fzic i scderea
n greutate a determinat o reducerea mai mare a TA i a
masei ventriculului stng
360
. n ceea ce privete consu-
mul de cafea, o revizuire sistematic recent a studiilor
disponibile (10 trialuri clinice randomizate i 5 studii
de cohort) nu a avut o calitate corespunztoare pentru
a permite o recomandare ferm pentru sau mpotriva
consumului de cafea la pacienii hipertensivi
361
.
5.1.4 Scderea n greutate
Hipertensiunea este strns corelat cu excesul pon-
deral
362
, i scderea n greutate este urmat de reducerea
valorilor tensionale. ntr-o meta-analiz, valorile TAS
i TAD medii s-au redus cu 4,4 i respectiv 3,6 mmHg
pentru o scdere ponderal medie de 5,1 kg
363
. Scde-
rea n greutate este recomandat pacienilor hiperten-
sivi supraponderali i obezi pentru controlul factorilor
de risc, dar un obiectiv rezonabil l poate reprezenta i
meninerea greutii. La pacienii cu boal CV manifes-
t, i aparent i la btrni, datele observaionale indic
o nrutire a prognosticului dup scderea ponderal.
Pentru a preveni HTA la subiecii normotensivi i pen-
tru a reduce TA la pacienii hipertensivi se recoman-
d meninerea unui indice de mas corporal (IMC)
de ~25 kg/m
2
i a unei circumferine a taliei <102 cm
la brbai i <88 cm la femei. De remarcat c indicele
de mas corporal optim nu este clar defnit pe baza
a dou meta-analize mari ale unor studii prospective
observaionale. n Te Prospective Studies Collaborati-
on s-a concluzionat c mortalitatea a fost cea mai mic
contribui la rezistena la tratament. Mecanismele care
leag aportul de sare de HTA includ creterea volumu-
lui extracelular, dar i a rezistenei vasculare periferice,
datorate n parte activrii simpatice
343
. n multe ri,
aportul obinuit de sare este ntre 9 i 12 g/zi; s-a do-
vedit c o reducere la aproximativ 5 g/zi are un efect
modest (1-2 mmHg) de reducere a TAS la subiecii
normotensivi i un efect mai pronunat (4-5 mmHg)
la pacienii hipertensivi
339,344,345
. Aadar, pentru popu-
laia general este recomandat un consum zilnic de 5-6
g de sare. Efectul restriciei de sare este mai pronunat
la populaia de culoare, la vrstnici i la pacienii dia-
betici, sindrom metabolic sau boal renal cronic; re-
gimul hiposodat poate reduce numrul i dozele de an-
tihipertensive
345,346
. Efectul reducerii aportului de sare
n diet asupra evenimentelor cardiovasculare rmne
neclar
347-350
, dei urmrirea pe termen lung n cadrul
studiului TOHP (Trials of Hypertension Prevention) a
artat c reducerea srii s-a asociat cu un risc mai mic
de evenimente CV
351
. n general, nu exist nicio dovad
c reducerea aportului de sare de la un consum nalt la
unul moderat are efecte negative asupra sntii
352
.
La nivel individual, reducerea efcient a consumului
de sare nu este un obiectiv uor de atins. Se recomand
evitarea adugrii de sare i a mncrii cu coninut ridi-
cat de sare. Scderea aportului de sare la nivel populai-
onal rmne o prioritate de sntate public, dar nece-
sit un efort combinat din partea industriei alimentare,
a guvernului i a populaiei n general, 80% din sarea
consumat gsindu-se sub form de sare ascuns. S-a
calculat c reducerea coninutului de sare n procesul
de fabricare a pinii, brnzei, a crnii procesate, mar-
garinei i a cerealelor determin o cretere a speranei
de via
353
.
5.1.2 Limitarea consumului de alcool
Relaia ntre consumul de alcool, nivelul TA i pre-
valena hipertensiunii este liniar. Consumul regulat
de alcool crete valorile TA la subiecii hipertensivi tra-
tai
354
. Dei consumul moderat nu poate duna, consu-
mul excesiv este asociat att cu valori mari ale TA ct i
cu creterea riscului de AVC. Studiul PATHS (Te Pre-
vention And Treatment of Hypertension Study) a inves-
tigat efectele reducerii consumului de alcool asupra TA.
Grupul la care s-a intervenit a avut o reducere mai mare
cu 1,2/0,7 mmHg a TA n comparaie cu grupul con trol
la ncheierea celor 6 luni de studiu
355
. Nu exist studii
care s f urmrit impactul reducerii consumului de
alcool asupra evenimentelor CV. Brbaii hipertensivi
consumatori de alcool ar trebui sftuii s-i limiteze
consumul la maxim 20-30 g, iar femeile la 10-20 g eta-
088
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
(for asociat cu micare) a fost recent revizuit
375,376
.
Antrenamentul de rezisten dinamic determin redu-
cerea semnifcativ a TA i mbuntirea altor parame-
tri metabolici, find recomandat 2-3 zile pe sptmn.
Exerciiile izometrice nu sunt recomandate, ntruct nu
exist sufciente studii.
5.1.6 Renunarea la fumat
Fumatul reprezint un factor de risc major pentru
boala CV aterosclerotic. Cu toate c rata acestuia este
n declin n majoritatea rilor europene (unde este
interzis prin lege), fumatul este nc frecvent n multe
regiuni i la diferite grupe de vrst, parial i din ca uza
inegalitilor legate de educaia n ceea ce privete re-
nunarea la fumat
377
. Exist de asemenea dovezi asupra
efectelor duntoare ale fumatului pasiv
378
. Fumatul
determin o cretere acut a TA i a frecvenei cardiace,
care persist mai mult de 15 minute dup consumarea
unei igarete
340
, ca o consecin a stimulrii sistemului
nervos simpatic att la nivel central ct i la nivelul ter-
minaiilor nervoase
379
. Fumatul implic o modifcare
paralel a catecolaminelor plasmatice i a TA, ca i o
alterare a barorefexelor
379-381
. Studii care au folosit mo-
nitorizarea ambulatorie a TA au artat c fumtorii, att
normotensivi ct i hipertensivii netratai, prezint va-
lori zilnice ale TA mai mari dect nefumtorii
341,342,382
.
Nu s-a raportat un efect cronic al fumatului pentru TA
msurat la cabinet
383
, care nu e redus prin renuna-
rea la fumat. Dincolo de impactul asupra valorilor TA,
fumatul este un factor de risc CV puternic i renun-
area la fumat este probabil cea mai efcient msur
de schimbare a stilului de via pentru prevenirea bolii
CV, incluznd accidentul vascular cerebral, infarctul
mio cardic i boala vascular periferic
384-386
. Prin ur-
mare, statusul de fumtor trebuie discutat cu pacientul
la fecare vizit, iar hipertensivii fumtori trebuie sftu-
ii s renune la fumat.
Chiar i la pacienii motivai, programele de renun-
are la fumat au un succes (la 1 an) de numai 20-30%
387
.
Dac se consider necesar, trebuie luat n conside-
rare medicaia de ntrerupere a fumatului: terapia de
substituie nicotinic, bupropionul sau vareniclina. O
meta-analiz a 36 de studii care au comparat rata de re-
nunare la fumat pe termen lung folosind bupropion vs.
control a artat o rat relativ de succes de 1,69 (1,53-
1,85)
388
, n timp ce dovezile efectelor suplimentare ale
adugrii de bupropion la terapia de substituie nico-
tinic nu a fost satisfctoare
389
. Agonistul parial de
receptor nicotinic vareniclina i-a demonstrat un
benefciu modest fa de terapia de substituie nicotini-
c i bupropion
388
, iar recent FDA (U.S. Food and Drug
pentru un IMC de ~22,5-25 kg/m
2

364
, n timp ce, ntr-o
meta-analiz mai recent mortalitatea cea mai sczut
s-a nregistrat la pacienii supraponderali
365
. Scderea
ponderal poate mbunti i efcacitatea medicaiei
antihipertensive i proflul de risc cardiovascular.
Scderea n greutate presupune o abordare multidis-
ciplinar care include msuri dietetice i exerciiu fzic
regulat. Programele de slbire nu au aa de mult suc-
ces i infuenele asupra TA pot f supraestimate. Mai
mult, rezultatele rapide deseori nu sunt meninute pe
termen lung. ntr-o revizuire sistematic la pacieni
diabetici
366
, scderea ponderal medie dup 1-5 ani a
fost de 1,7 kg. La pacienii pre-diabetici, modifcrile
de diet combinate cu efortul fzic au avut ca rezultat
o scdere ponderal suplimentar de 2,8 kg dup 1 an
i nc 2,6 kg dup 2 ani; dei nu a fost impresionant,
re ducerea greutii a fost sufcient pentru a avea un
efect protector fa de apariia diabetului
367
. n diabe-
tul zaharat tip 2, scderea ponderal voluntar (potri-
vit studiului AHEAD Action for HEalth in Diabetes)
nu a redus evenimentele cardiovasculare, aa c un
control general al factorilor de risc este probabil mai
important dect pierderea greutii per se. Reducerea
n greutate poate f recomandat i prin medicamente
antiobezitate, exp. orlistatul, i ntr-o msur mai mare,
prin chirurgie bariatric care pare s reduc riscul car-
diovascular la pacienii cu obezitate sever
368
. Detaliile
sunt disponibile ntr-un document recent al Societii
Europene de Hipertensiune i al Asociaiei Europene
de Studiu al Obezitii
368
.
5.1.5 Exerciiul fzic regulat
Studiile epidemiologice sugereaz c exerciiul aero-
bic regulat poate f benefc att pentru prevenia ct
i pentru tratamentul HTA, pentru scderea riscului
car diovascular i al mortalitii. O meta-analiz a tri-
alurilor clinice randomizate a artat c antrenamentul
aerobic reduce TA sistolic i diastolic de repaus cu
3,0/2,4 mmHg n general i chiar cu 6,9/4,9 mmHg la
pacienii hipertensivi
369
. Chiar i activitatea fzic regu-
lat de intensitate i durat mic s-a demonstrat c este
asociat cu o scdere cu 20% a mortalitii n studii de
cohort
370,371
, acelai lucru find valabil pentru i pen-
tru ftness
372
. Pacienii hipertensivi trebuie ncurajai s
efectueze cel puin 30 de minute de efort aerobic dina-
mic de intensitate moderat (mers pe jos, jogging, mers
cu bicicleta sau not) 5-7 zile pe sptmn
373
. Antrena-
mentul tip aerobic reduce de asemenea TA
374
. Impactul
altor forme de efort asupra TA, exp. antrenamentul de
rezisten izometric (dezvoltarea forei musculare fr
micare) i exerciiile de rezisten dinamice, izotonice
081
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
bitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) i
blocanii receptorilor de angiotensin (BRA) sunt toate
clase potrivite pentru iniierea i meninerea tratamen-
tului antihipertensiv, fe ca monoterapie, fe n combi-
naii. Cu toate acestea, unele aspecte terapeutice care au
fost recent ridicate sunt discutate mai jos.
5.2.1.1 Beta-blocantele
Motivele pentru care, n contradicie cu unele ghi-
duri
271
, beta-blocantele au fost meninute ca alegere
po sibil pentru tratamentul antihipertensiv au fost re-
zu mate n ghidul ESH/ESC 2007 i discutate n conti-
nuare n re-evaluarea din 2009
2,141
. Dei recunoscnd
dovezile reduse, o meta-analiz Cochrane (care repro-
ducea substanial o meta-analiz din 2006 a aceluiai
grup)
396,397
a artat c beta-blocantele pot f inferioare
unor - dar nu tuturor - alte clase medicamentoase pen-
tru anumite rezultate. Specifc, ele par a f inferioare
antagonitilor de calciu (dar nu i diureticelor i blo-
canilor SRA) n ceea ce privete mortalitatea total i
evenimentele CV, inferioare antagonitilor de calciu i
blocanilor SRA n relaie cu accidentul vascular cere-
bral i egale antagonitilor de calciu, blocanilor SRA
i diureticelor pentru boala coronarian ischemic. Pe
de alt parte, o meta-analiz larg efectuat de Law i
colab. a demonstrat c terapia iniiat cu beta-blocante
este (i) la fel de efcient ca i alte clase majore de an-
tihipertensive n prevenia evenimentelor coronariene
i (ii) foarte efcient n prevenia evenimentelor CV la
pacienii cu infarct miocardic recent i la cei cu insu-
fcien cardiac
284
. O inciden similar a rezultatelor
CV n urma terapiei cu beta-blocante i/sau diuretice
sau combinaii ale acestora comparativ cu alte clase a
fost raportat n meta-analiza BP-lowering Treatment
Trialists Collaboration
394
.
Efcacitatea uor inferioar a beta-blocantelor n
prevenia accidentului vascular cerebral
284
a fost atribu-
it abilitii mai mici de a reduce TA sistolic central
i presiunea pulsului
398,399
. Oricum, un efect mai redus
Administration) a emis un avertisment privind proflul
de siguran al vareniclinei http://www. fda.gov/Drugs/
DrugSafety/ucm330367.htm). Cu toate c aceste medi-
camente i-au demonstrat efcacitatea n studii clinice,
ele sunt puin folosite datorit efectelor adverse, con-
traindicaiilor, acceptrii reduse, costului ridicat, lipsei
de compensare n multe ri. Prevenirea relurii fuma-
tului este piatra de temelie n lupta contra dependenei
de nicotin, dar problema este insufcient studiat i
stu diile existente sunt dezamgitoare
388
. Nu exist suf-
ci ente dovezi n sprijinul unei anumite intervenii com-
portamentale; unele rezultate pozitive s-au obinut prin
ndeprtarea situaiilor tentante, schimbri comporta-
mentale, interviuri motivante. Tratamentul prelungit
cu vareniclin poate preveni recderea, dar nu exist
studii comparative referitoare la terapia de substituie
nicotinic
390
.
5.1.7 Rezumatul recomandrilor privind
schimbarea stilului de via
Urmtoarele msuri sunt recomandate tuturor paci-
enilor cu HTA n vederea reducerii TA i/sau a num-
rului factorilor de risc cardiovasculari:
5.2 Terapia farmacologic
5.2.1 Alegerea medicaiei antihipertensive
n versiunile din 2003 i 2007
1,2
ghidurile ESH/ESC
au revizuit numeroasele studii randomizate legate de
terapia antihipertensiv i au concluzionat c principa-
lele benefciile ale tratamentului sunt datorate scderii
TA per se i c sunt n mare parte independente de me-
dicamentele utilizate. Cu toate c ocazional apar meta-
analize care susin superioritatea unei anumite clase de
ageni farmacologici pentru unele rezultate
391-393
, aces-
tea depind n mare msur de modalitatea de selecie a
studiilor i cele mai mari meta-analize disponibile nu
arat diferene clinic semnifcative ntre clasele terape-
utice
284,394,395
. n consecin, ghidul actual reconfrm c
diureticele (incluznd tiazidicele, clortalidona i inda-
pamida), beta-blocantele, antagonitii de calciu, inhi-
Recomandri Clasa
a
Nivel
b,d
Nivel
b,e
Ref.
c
Restricia de sare la 5-6 g/zi I A B 339,344-346,351
Consum moderat de alcool (max 20-30 g etanol/zi/brbai, max 10-20 g etanol/zi/femei) I A B 339,354,355
Creterea consumului de legume, fructe, lactate degresate I A B 339, 356-358
Scderea n greutate pn la un IMC ~25kg/m i circumferina taliei <102 cm la brbai <88 cm la femei, n absena contraindicaiilor I A B 339,363-365
Exerciiu zic regulat, exp. min 30 min de efort dinamic moderat, 5-7 zile/sptmn) I A B 339,369,373,376
Renunarea la fumat i oferirea asistenei I A B 384-386
IMC=indice de mas corporal.
a
Clasa de recomandri.
b
Nivelul de dovezi.
c
Referine ce susin recomandrile.
d
Bazat pe efectul asupra TA i/sau a profilului de risc CV.
e
Bazat pe rezultatele studiilor.
085
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
un IECA a fost mai puin efcient n reducerea eveni-
mentelor CV dect asocierea aceluiai IECA cu un an-
tagonist de calciu. Concluziile interesante ale studiului
ACCOMPLISH vor f discutate n seciunea 5.2.2, dar
au nevoie de repetare, deoarece nici un alt studiu ran-
domizat nu a artat o superioritate semnifcativ a unui
antagonist de calciu fa de un diuretic. De aceea, dove-
zile oferite de studiul ACCOMPLISH nu au sufcient
greutate pentru a exclude diureticele ca terapie de pri-
m intenie.
S-a susinut, de asemenea, ideea c diureticele ca
inda pamida sau clortalidona s fe folosite preferenial
n locul diureticelor tiazidice convenionale, ca hidro-
clo ro tiazida
271
. Afrmaia c Exist dovezi limitate care
con frm benefciile terapiei iniiale cu doze mici de
hidro clorotiazida asupra rezultatelor clinice
271
nu este
susi nut de o revizuire mai larg a dovezilor existen-
te
332,415
. Meta-analizele care susin c hidroclorotiazida
are o capacitate mai mic de a reduce TA ambulato-
rie fa de ali ageni sau c reduce evenimentele mai
puin dect clortalidona
416,417
, se rezum la un numr
limi tat de studii i nu includ comparaii cap-la-cap ale
diferi telor diu retice (nu exist studii clinice randomi-
zate). De pild, n studiul MRFIT (Multiple Risk Factor
Inter ven tion Trial), clortalidona i hidroclorotiazida nu
au fost comparate prin administrare randomizat i, n
general, clortalidona a fost utilizat la doze mai mari
dect hidroclorotiazida
418
. Aadar nu se poate face o re-
comandare particular n favoarea unui anumit agent
diuretic.
Spironolactona s-a dovedit c are efecte benefce n
insufciena cardiac
419
i, cu toate c nu a fost testat
niciodat n studii clinice randomizate dedicate hiper-
ten siunii, poate f folosit ca a treia sau a patra linie te-
rapeutic (vezi seciunea 6.14) i ajut efcient n trata-
mentul cazurilor nedetectate de aldosteronism primar.
Eplerenona i-a demonstrat i ea un efect protector n
insufciena cardiac i poate f folosit ca alternativ la
spironolacton
420
.
5.2.1.3 Antagonitii de calciu
Antagonitii de calciu au fost eliberai de suspi-
ciunea conform creia ar f cauzat un exces relativ de
evenimente coronariene de ctre aceiai autori care au
ridicat i ntrebarea. Unele meta-analize sugereaz c
aceti ageni terapeutici ar putea f ceva mai efcieni
n prevenirea accidentelor vasculare cerebrale
284,394,421
,
cu toate c nu este clar dac aceasta se datoreaz unui
efect protector specifc pe circulaia cerebral sau unui
control al TA mai bun sau mai uniform
141
. Rmne
n prevenia AVC a fost atribuit i IECA
284
, cu toate c
acetia reduc TA central mai mult ca beta-blocante-
le
398
. Beta-blocantele par (i) s aib mai multe efecte se-
cundare (cu toate c diferena fa de alte medicamente
este mai puin evident n studiile dublu orb)
400
i (ii)
s fe mai puin efciente fa de blocanii SRA i an-
tagonitii de calciu n regresia sau ntrzierea leziunii
de organ, exp. HVS, IMT carotidian, rigiditatea aortic
i remodelarea arterelor mici
141
. De asemenea, ele tind
s creasc greutatea corporal
401
i, n mod particular
cnd sunt utilizate n combinaie cu diureticele, s faci-
liteze debutul diabetului la pacienii predispui
402
. Acest
fenomen poate f supraestimat de faptul c toate anali-
zele din trialuri au fost limitate la pacieni fr diabet
sau cu glicemie <7 mmol/L, ignornd faptul c un nu-
mr notabil de subieci cu diagnosticul de diabet la de-
butul studiului nu au avut acest diagnostic reconfrmat
i la sfrit, ceea ce reduce evident greutatea pentru dia-
betul indus de tratament i ridic suspiciuni legate de
precizia de defnire a diabetului din analizele menio-
nate
403
. Unele din limitrile beta-blocantelor tradiio-
nale nu par mpartite i de ctre unele dintre beta-
blo cantele vasodilatatoare, de exp. celiprolol, carvedilol
i ne bivolol - mult mai larg folosite n prezent - care
re duc presiunea pulsului central i rigiditatea aortic
mai mult dect atenololul sau metoprololul
404-406
i afec-
teaz sensibilitatea la insulin mai puin ca metoprolo-
lul
407,408
. S-a demonstrat recent c nebivololul nu nr-
utete tolerana la glucoz comparativ cu placebo i
cnd este asociat hidroclorotiazidei
409
. Att carvedilolul
ct i nebivololul au fost testate cu efect favorabil n
studii clinice randomizate, dei n insufciena cardiac
mai degrab dect n hipertensiunea arterial
410
. n cele
din urm, s-a demonstrat recent c beta-blocantele nu
cresc, ci chiar reduc riscul de exacerbri i mortalitatea
la pacienii cu boal pulmonar cronic obstructiv
411
.
5.2.1.2 Diureticele
Diureticele au rmas piatra de temelie a tratamen-
tului antihipertensiv nc de la primul raport Joint
Na tio nal Committee (JNC) din 1977
412
i de la primul
ra port al Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS)
din 1978
413
, iar n 2003 erau nc clasifcate ca singu-
ra prim alternativ de iniiere a tratamentului att n
JNC-7264 ct i n ghidurile OMS / Societii Interna-
ionale de Hipertensiune
55
. Utilizarea larg a diuretice-
lor tiazidice ar trebui s ia n considerare observaiile
studiului ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular
Events in Com bination Terapy in Patients Living with
Systolic Hyper tension)
414
n care asocierea diuretic cu
086
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Mai recent s-a ridicat ipoteza asocierii ntre blocanii
de receptori de angiotensin cu debutul unei neopla-
zii
425
. O meta-analiz mult mai mare, incluznd toate
trialurile majore randomizate referitoare la reprezen-
tanii clasei nu a gsit nicio dovad de inciden cres-
cut a cancerului
426
, pentru care nu exist de asemenea
o baz din punct de vedere mecanic
427
. Printre propri-
etile binecunoscute ale inhibitorilor de enzim i ale
blocanilor de receptori de angiotensin se numr i
efcacitatea lor aparte n reducerea proteinuriei (vezi
seciunea 6.9) i mbuntirea prognosticului n insu-
fciena cardiac cronic (seciuea 6.11.2).
5.2.1.5 Inhibitorii de renin
Aliskiren, un inhibitor direct al reninei la locul de
activare, este disponibil pentru tratamentul pacienilor
hipertensivi att ca monoterapie ct i n combinaii cu
ali ageni antihipertensivi. n prezent exist dovezi c,
n monoterapie, aliskirenul scade TAS i TAD att la
pacienii tineri ct i la cei vrstnici
428
; are ns un efect
antihipertensiv superior cnd este folosit n combina-
ie cu un diuretic tiazidic, un blocant al sistemului re-
nin-angiotensin la un alt nivel sau un antagonist de
calciu
429,430
. Administrarea prelungit n combinaii te-
rapeutice poate avea un efect favorabil (i) pe disfuncia
asimptomatic de organ, ca de exemplu proteinuria
431

sau (ii) pe biomarkerii cu rol prognostic n insufciena
cardiac, de exp. peptidul natriuretic de tip B
432
.
Nu exist studii privind efectul aliskirenului asupra
morbiditii/mortalitii CV sau renale n HTA. Un
studiu pe scar larg la pacieni diabetici, ALTITUDE
(Aliskiren Trial In Type 2 Diabetes Using Cardio-renal
Endpoints), n care aliskirenul a fost administrat peste
un blocant al SRA, a fost oprit recent pentru c la aceti
pacieni afai la risc nalt de evenimente CV i renale,
s-a nregistrat o inciden crescut a reaciilor adverse,
a complicaiilor renale (ESRD i deces de cauz renal),
a hiperpotasemiei i a hipotensiunii
433
. De aceea, aceas-
t strategie terapeutic este contraindicat n astfel de
condiii specifce, similar cu contraindicaiile asocierii
de IECA - blocant de receptori al angiotensinei rezulta-
t din studiul ONTARGET (vezi seciunea 5.2.2)
331
. Un
alt studiu mare, APOLLO (A Randomized Con trolled
Trial of Aliskirenin the Prevention of Major Car dio-
vascular Events in Elderly People), n care aliskirenul a
fost administrat singur sau n combinaie cu un diure-
tic tiazidic sau cu un antagonist de calciu, a fost oprit de
asemenea n pofda absenei efectelor adverse n grupul
tratat cu aliskiren. Nu s-au demonstrat efecte benefce
asupra mortalitatii sau spitalizrii prin adugarea de
aliskiren la terapia standard din insufciena cardiac
434
.
des chis ntrebarea dac antagonitii de calciu sunt
mai puin efcieni dect diureticele, beta-blocantele i
IECA n prevenirea insufcienei cardiace incipiente. n
cea mai mare meta-analiz disponibil
284
, antagonitii
de calciu au determinat reducerea numrului de cazuri
de insufcien cardiac nou instalat cu ~20% compa-
rativ cu placebo, dar, n comparaie cu diureticele, beta-
blocantele i IECA, efectul lor a fost inferior cu ~20%
(care nseamn o reducere de 19% mai degrab dect
de 24%). Efcacitatea mai redus a antagonitilor de
calciu asupra debutului insufcienei cardiace poate f,
de asemenea, o consecin a designului studiilor ce au
condus la aceast concluzie, care a necesitat prevenirea
sau retragerea unor medicamente eseniale n terapia
insufcienei cardiace ca diureticele, beta-blocantele i
IECA la pacienii randomizai s primeasc antagoniti
de calciu
422
. De fapt, n toate studiile n care designul
permitea sau prescria utilizarea simultan de diureti-
ce, beta-blocante sau inhibitori de enzim de conversie
a angiotensinei
269,299,301,423
, antagonitii de calciu nu au
fost inferiori comparativ cu alte terapii n prevenirea
in su fcienei cardiace. Antagonitii de calciu i-au de-
monstrat o efcacitate mai mare dect beta-blocantele
n ncetinirea progresiei aterosclerozei carotidiene i n
reducerea hipertrofei ventriculare stngi n mai multe
studii controlate (vezi seciunile 6.11.4 i 6.12.1).
5.2.1.4 Inhibitorii enzimei de conversie a angioten-
sinei i blocanii receptorilor de angiotensin
Ambele clase sunt printre cele mai larg folosite n te-
rapia antihipertensiv. Unele meta-analize au sugerat
c IECA ar f oarecum inferiori altor clase n prevenia
AVC
284,395,421
i c blocanii receptorilor de angiotensin
ar f inferiori IECA n prevenia infarctului miocardic
424

sau n scderea mortalitii de orice cauz
393
. Ipoteza
ri di cat de aceste meta-analize a fost subminat de re-
zul tatele studiului ONTARGET, care a comparat direct
efectele tratamentului cu un inhibitor al enzimei de
conversie - ramipril i cu un blocant al receptorilor de
angiotensin telmisartan (seciunea 5.2.2.2). Studiul
ONTARGET a demonstrat c telmisartanul nu este sta-
tistic inferior ramiprilului n ceea ce privete incidena
evenimentelor cardiace majore, a AVC i a mortalit-
ii de orice cauz. ONTARGET a respins de asemenea
ipoteza c activitatea telmisartanului de receptor ac-
tivat al proliferrii peroxizomilor (PPAR) poate face
acest preparat mai efcient n prevenirea sau ntrzierea
de butului diabetului, incidena cazurilor noi de diabet
nefind diferit semnifcativ statistic ntre telmisartan
i ramipril.
08I
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
pane ntre dou msurtori
441
. Mai mult, n pofda ori-
cror corelaii posibile, este puin probabil ca cele dou
tipuri de variabilitate s msoare acelai fenomen
442
. n
termeni practici, pn nu se va analiza n studii largi
variabilitatea intraindividual intervizite a TA, variabi-
litatea interindividual de la o vizit la alta nu ar trebui
folosit drept criteriu pentru alegerea agentului antihi-
pertensiv. Rmne totui un subiect interesant deschis
discuiilor.
5.2.1.8 Ar trebui clasifcate antihipertensivele ntr-
o ordine a alegerii?
Avnd n vedere acordul general c (i) mecanismul
major al benefciului terapiei antihipertensive este sc-
derea TA per se, (ii) efectele asupra rezultatelor speci-
fce ale diverilor agenilor sunt similare sau difer
foar te puin, (iii) rspunsul individual la tratament este
impredictibil i (iv) toate clasele de antihipertensive au
avan taje dar i contraindicaii (Tabelul 14), este evi-
dent c o clasifcare a acestora n ceea ce privete ordi-
nea alegerii nu este bazat pe dovezi
141,443
. Task Force-ul
ghidului actual a decis reconfrmarea (cu mici schim-
bri) a tabelului publicat n ghidul ESH/ESC 20072
care stabilete medicaia de ales n condiii specifce,
ba zndu-se pe faptul c n studii unele clase de medi-
camente au fost folosite preferenial n anumite situaii
sau au demonstrat efcacitate mai mare n diferite tipuri
de afectare organic (vezi Mancia i colab. pentru do-
vezi mai detaliate)
2
(Tabelul 15). Totui, nu exist do-
vezi c ar trebui alese o clas sau alta de medicaie n
func ie de vrst sau sex (cu excepia utilizrii cu pru-
den a blocanilor SRA la femeile n perioada fertil
datorit efectelor teratogene posibile)
444,445
. n orice caz,
cli nicianul trebuie s fe atent la efectele secundare,
chiar i la cele pur subiective, deoarece pot infuena
negativ aderena la tratament. Dac este necesar, trebu-
ie schimbate dozele sau chiar preparatul cu scopul de a
combina efcacitatea cu tolerabilitatea.
5.2.2 Monoterapia i terapia combinat
5.2.2.1 Argumente pro i contra celor dou abordri
Ghidul ESH/ESC 2007 a subliniat c, indiferent de
me dicamentul folosit, monoterapia poate reduce efci-
ent TA numai la un numr limitat de pacieni hiperten-
sivi i c majoritatea pacienilor necesit o combinaie
de cel puin doi ageni terapeutici pentru obinerea
con trolului tensional
2
. Prin urmare, problema nu este
dac terapia combinat este util, ci dac ar trebui s fe
pre cedat ntotdeauna de ncercarea de a folosi mono-
terapia sau dac i cnd - terapia combinat trebuie s
fe de prim alegere.
5.2.1.6 Ali ageni antihipertensivi
Antihipertensivele cu aciune central i alfa-blo-
cantele sunt de asemenea ageni terapeutici efcieni. n
prezent, acetia sunt folosii cel mai frecvent n com-
binaii terapeutice multiple. Alfa-blocantul doxazosin
a fost folosit n mod efcient ca terapie de linia a treia
n studiul ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Out-
comes Trial). Acest lucru va f discutat n continuare la
seciunea despre hipertensiunea rezistent (6.14).
5.2.1.7 Agenii antihipertensivi i variabilitatea TA
intervizite
Recent s-a atras atenia asupra asocierii ntre varia-
bilitatea intraindividual a TA de la o vizit la alta (va-
riabilitatea intervizite) n timpul tratamentului antihi-
pertensiv i incidena evenimentelor cardiovasculare
(n special a accidentului vascular cerebral) la pacienii
cu risc nalt
435
. La pacienii coronarieni hipertensivi,
controlul constant al TA ntre vizite este nsoit de sc-
derea morbiditii i mortalitii CV, independent de
nivelul mediu al TA
436
. Cu toate acestea, la pacienii
cu HTA uoar, pacieni la risc mic n studiul ELSA,
media TA sub tratament, mai degrab dect variaiile
TA intervizite, a reprezentat un factor de prognostic
al progresiei aterosclerozei carotidiene i al incidenei
evenimentelor CV
437
. Astfel, importana clinic a varia-
bilitii TA de la o vizit la alta la indivizii tratai nu este
nc dovedit indiscutabil vis-a-vis de nivelul mediu al
TA atins pe termen lung.
O analiz a studiului ASCOT a sugerat c variabilita-
tea intervizite a TA poate f sczut folosind combinaia
ntre un antagonist de calciu i un IECA, mai degrab
dect prin combinaia dintre un beta-blocant i un di-
uretic
438
. n plus, din meta-analiza mai multor studii, a
rezultat c variabilitatea TA de la o vizit la alta este mai
pronunat la pacienii tratai cu beta-blocante dect cu
alte antihipertensive
439,440
. Cu toate acestea, cauza vari-
abilitii TA intervizite nu este cunoscut - dac este
ntr-adevr indus farmacologic sau, mai curnd, un
marker al aderenei la tratament. De asemenea, meta-
analizele menionate mai sus au rezultatele bazate pe
variabilitatea inter-individual a TA (exp. nivelul efec-
telor tratamentului asupra TA n ntregul grup de pa-
cieni) mai degrab dect pe variabilitatea intraindivi-
dual. Utilizarea variabilitii interindividuale a TA ca
surogat al variabilitii intraindividuale pentru clasif-
carea antihipertensivelor este asociat cu o variaie mai
mare sau mai mic a TA de la o vizit la alta sau cu un
control mai mult sau mai puin consecvent al TA
439,440

i pare nejustifcat, deoarece au fost raportate discre-
088
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
de antihipertensive, tensiunea arterial scade mult mai
mult dect se obine prin creterea dozei unui singur
medicament
446
. Avantajul iniierii cu terapie combi-
nat const ntr-un rspuns mai prompt la un numr
mai mare de pacieni (benefciu potenial la pacienii
cu risc nalt), o probabilitate mai mare de a obine TA
int la pacienii cu valori nalte tensionale i o ans
mai mic de a descuraja aderena pacientului prin mul-
Avantajul evident al iniierii tratamentului cu mono-
terapia este acela al folosirii unui singur preparat, find
astfel n msur s-i apreciem efcacitatea i efectele
adverse. Dezavantajul este c, atunci cnd monoterapia
este inefcient sau insufcient, gsirea unei alternative
tot ca monoterapie poate f difcil i scade compliana
la tratament. n plus, o meta-analiz a peste 40 de studii
a artat c asociind doi ageni din oricare dou clase
Tabelul 14. Contraindicaii certe i posibile ale terapiei antihipertensive
Medicament Contraindicaii certe Contraindicaii posibile
Diuretice (tiazidice) Gut Sindrom metabolic
Intoleran la glucoz
Sarcin
Hipercalcemie
Hipopotasemie
Beta-blocante Astm
Bloc AV (grad 2 sau 3)
Sindrom metabolic
Intoleran la glucoz
Atlei, pacieni activi zic BPOC (cu excepia beta-blocantelor vasodilatatorii)
Antagoniti de calciu (dihidropiridine) Tahiaritmie
Insucien cardiac
Antagoniti de calciu (verapamil, diltiazem) Bloc AV (grad 2, 3, bloc trifascicular)
Disfuncie sever de VS
Insucien cardiac
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei Sarcin
Edem angioneurotic
Hiperpotasemie
Stenoz bilateral de arter renal
Femei fertile
Blocanii receptorilor de angiotensin Sarcin
Hiperpotasemie
Stenoz bilateral de arter renal
Femei fertile
Antagonitii de receptori mineralocorticoizi Insucien renal acut sau sever (RFGe <30 ml/min)
Hiperpotasemie
AV = atrioventricular; RFGe = rata de filtrare glomerular estimat ; BPOC = bronhopneumopatie cronic obstructiv.
Tabelul 15. Medicamente de preferat n situaii specice
Situaia Medicament
Leziune asimptomatic de organ
Hipertroe ventricular stng IECA, antagonist de calciu, BRA
Ateroscleroz asimptomatic Antagonist de calciu, IECA
Microalbuminurie IECA, BRA
Disfuncie renal IECA, BRA
Evenimente clinice cardiovasculare
AVC n antecedente Orice preparat antihipertensiv ecient
Infarct miocardic n antecedente Beta-blocant, IECA, BRA
Angin pectoral Beta-blocant, antagonist de calciu
Insucien cardiac Diuretic, beta-blocant, IECA, BRA, antagonist de receptor mineralocorticoid
Anevrism de aort Beta-blocant
Fibrilaie atrial, prevenie De luat n considerare BRA, IECA, beta-blocant sau antagonist de receptor mineralocorticoid
Fibrilaie atrial, controlul frecvenei ventriculare Beta-blocant, antagonist de calciu non-dihidropiridinic
Boal renal terminal/proteinurie IECA, BRA
Boal arterial periferic IECA, antagonist de calciu
Altele
Hipertensiune sistolic izolat (la vrstnici) Diuretic, antagonist de calciu
Sindrom metabolic IECA, BRA, antagonist de calciu
Diabet zaharat IECA, BRA
Sarcin Metil-dopa, beta-blocant, antagonist de calciu
Rasa neagr Diuretic, antagonist de calciu
IECA=inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; BRA=blocant de receptor de angiotensin.
089
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
o combinaie dat de dou medicamente, cel puin
ntr-un bra: studiul ADVANCE care a comparat o com-
bi naie ntre un IECA i un diuretic versus placebo (dar
adugate peste terapia de fond)
276
; studiul FEVER care
a comparat combinaia ntre un antagonist de calciu
i un diuretic versus numai diuretic (plus placebo)
269
;
studiul ACCOMPLISH care a comparat acelai IECA
n combinaie fe cu diuretic, fe cu antagonist de cal-
ciu
414
. n toate celelalte studii, tratamentul a fost ini iat
ca monoterapie n fecare bra i un alt medicament
(uneori chiar mai multe) a fost adugat ulterior la unii
pa ci eni. n unele studii, al doilea medicament a fost
ales de investigator dintre cele neutilizate n alt bra
tera peutic, ca n Antihypertensive and Lipid-Lowering
Treat ment to Prevent Heart ATtack (ALLHAT)
448
.
Cu aceast rezerv important, Tabelul 16 arat c,
exceptnd un BRA i un antagonist de calciu (neutiliza-
te niciodat sistematic ntr-un studiu), toate combina-
iile au fost folosite n cel puin un bra activ al studiilor
placebo-controlate, n care braul activ a avut un be-
nefciu semnifcativ statistic
269,276,287,296,449-454
. n studiile
care au comparat diferite regimuri, toate combinaii-
le au fost folosite ntr-o proporie mai mare sau mai
mic de pacieni, fr diferene majore n benefcii
186,
445,448,455,456,458-461
. Singurele excepii sunt dou studii n
care o procent mare de pacieni a primit fe o combi-
naie BRA - diuretic fe o combinaie antagonist de
cal ciu IECA
423,457
, fecare dintre ele find superioare
com binaiei beta-blocant - diuretic n reducerea eveni-
mentelor CV. Indiscutabil, combinaia beta-blocant cu
diuretic a fost la fel de efcient ca i oricare alte asocieri
n alte studii
448,455,460,461
i mai efcient dect placebo n
trei studii
449,453,454
. Oricum, asocierea de beta-blocant -
diuretic pare s favorizeze debutul diabetului la indivi-
zii susceptibili comparativ cu alte combinaii
462
.
te schimbri n schema de tratament. ntr-adevr, un
studiu recent a demonstrat c pacienii care primesc
combinaii terapeutice au o rat mai mic de renunare
la tratament comparativ cu cei care primesc orice mo-
noterapie
447
. Un avantaj suplimentar este c ntre dife-
ritele clase de antihipertensive exist sinergii fziologice
i farmacologice, care nu numai c justifc o scdere
mai mare a TA, dar determin i mai puine efecte se-
cundare i ofer benefcii mai mari dect cele oferite de
un singur medicament. Dezavantajul utilizrii iniiale
a combinaiilor este c unul din medicamente poate f
inefcient.
Se reconfrm astfel sugestia dat n ghidul ESH/
ESC 2007
2
de a lua n considerare iniierea terapiei cu o
com binaie la pacienii cu risc nalt sau cu valori marcat
cres cute nc de la nceput ale TA.
Atunci cnd ncepem tratamentul, fe n monotera-
pie, fe cu asociere de doi ageni, dozele pot f crescute
progresiv dac este necesar pn la atingerea valorii TA
dorite; dac aceasta nu este atins printr-o asociere de
dou medicamente la doze maximale, fe schimbm cu
alt combinaie de doi ageni, fe adugm un al trei-
lea medicament. Totui, la pacienii cu HTA rezisten-
t, adugarea medicament dup medicament trebuie
f cut cu atenie la rezultate; orice component al sche-
mei inefcient sau puin efcient trebuie nlocuit mai
degrab dect reinut ntr-o abordare automat multi-
farmacologic (Figura 3).
5.2.2.2 Combinaii terapeutice preferate
Dispunem numai de date indirecte provenite din
stu dii randomizate privind efciena combinaiilor tera-
peutice n reducerea evenimentelor CV. Din numrul
mare de trialuri clinice randomizate legate de medicaia
antihipertensiv, numai trei au folosit n mod sistematic
Figura 3. Strategiile terapeutice pentru obinerea tensiunii arteriale int - monoterapia versus terapia combinat. Trecerea de la o strategie mai puin intens
la una mai agresiv trebuie s se fac ori de cte ori TA int nu este atins.
010
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Singura combinaie care nu poate f recomandat pe
baza rezultatelor din studii este aceea ntre doi blocani
diferii ai sistemului renin-angiotensin. Aa cum s-a
demonstrat n studiul ONTARGET
331,463
, combinaia
dintre un IECA i un BRA este nsoit de o cretere
semnifcativ a numrului de cazuri de ESRD, concluzie
confrmat recent i de rezultatele studiului ALTITUDE
la pacieni diabetici
433
. Studiul a fost ntrerupt prema-
tur, datorit excesului de cazuri de boal renal termi-
nal (ESRD) i de AVC la braul cu pacieni crora li s-a
adugat un inhibitor al reninei, aliskirenul, tratamentu-
lui pre-existent cu IECA sau blocant al receptorilor de
angiotensin. Trebuie notat totui faptul c n studiul
ALTITUDE tensiunea arterial a fost mai puin atent
monitorizat pentru hipotensiune.
Singurul studiu care a comparat direct dou com-
binaii la toi pacienii (ACCOMPLISH)
414
a evideni-
at superioritatea semnifcativ statistic a combinaiei
IECA - antagonist de calciu fa de IECA diuretic,
cu toate c nu au existat diferene legate de TA ntre
cele dou brae. Aceste rezultate neateptate merit s
fe repetate, deoarece studiile comparative ntre tera-
pia bazat pe antagonitii de calciu i terapia bazat pe
diuretice nu au artat niciodat superioritatea antago-
nistului de calciu. Cu toate acestea, posibilitatea ca re-
zultatele studiului ACCOMPLISH s fe datorate unei
reduceri mai efciente a TA centrale prin asocierea unui
blocant al SRA cu un antagonist de calciu merit s fe
investigat
398,399,464
.
Tabelul 16. Combinaiile n doz x ale medicamentelor antihipertensive ntr-o abordare gradual sau o combinaie randomizat
Studiul Comparator Tipul de pacieni
Diferene ale
TAS (mmHg)
Rezultate
Combinaie IECA i diuretic
PROGRESS 296 Placebo AVC sau AIT in antecedente -9 28% AVC (p <0.001)
ADVANCE 276 Placebo Diabet zaharat -5.6 9% evenimente micro/ macrovasculare (p= 0.04)
HYVET 287 Placebo Hipertensivi >80 de ani -15 34% evenimente CV (p<0.001)
CAPPP 455 BB + D Hipertensivi +3 +5% evenimente CV (p= NS)
Combinaie blocant al receptorilor angiotensinei i diuretic
SCOPE 450 D + placebo Hipertensivi 70 de ani -3.2 28% AVC non-fatal (p=0.04)
LIFE 457 BB + D Hipertensivi cu HVS -1 26% AVC (p <0.001)
Combinaie antagonist de calciu i diuretic
FEVER269 D + placebo Hipertensivi -4 27% evenimente CV (p<0.001)
ELSA 186 BB + D Hipertensivi 0 Diferene NS /evenimentele CV
CONVINCE 458 BB + D Hipertensivi cu FR 0 Diferene NS /evenimentele CV
VALUE 456 BRA + D Hipertensivi cu risc nalt -2.2 3% evenimente CV (p=NS)
Combinaie IECA i antagonist de calciu
SystEur 451 Placebo Vrstnici cu HSI -10 31% evenimente CV (p<0.001)
SystChina 452 Placebo Vrstnici cu HSI -9 37% evenimente CV (p<0.004)
NORDIL 461 BB + D Hipertensivi +3 Diferene NS /evenimentele CV
INVEST 459 BB + D Hipertensivi cu BCI 0 Diferene NS /evenimentele CV
ASCOT 423 BB + D Hipertensivi cu FR -3 16% evenimente CV (p<0.001)
ACCOMPLISH414 IECA + D Hipertensivi cu FR -1 21% evenimente CV (p<0.001)
Combinaie beta-blocant i diuretic
Coope & Warrender 453 Placebo Hipertensivi vrstnici -18 42% AVC (p<0.03)
SHEP 449 Placebo Vrstnici cu HSI -13 36% AVC (p <0.001)
STOP 454 Placebo Hipertensivi vrstnici -23 40% evenimente CV (p=0.003)
STOP 2 460 IECA + AC Hipertensivi 0 Diferene NS /evenimentele CV
CAPPP 455 IECA + D Hipertensivi -3 5% evenimente CV (p= NS)
LIFE 457 BRA + D Hipertensivi cu HVS +1 +26% AVC (p<0.001)
ALLHAT 448 IECA + BB Hipertensivi cu FR -2 Diferene NS /evenimentele CV
ALLHAT 448 AC + BB Hipertensivi cu FR -1 Diferene NS /evenimentele CV
CONVINCE 458 AC + D Hipertensivi cu FR 0 Diferene NS /evenimentele CV
NORDIL 461 IECA + AC Hipertensivi -3 Diferene NS /evenimentele CV
INVEST 459 IECA + AC Hipertensivi cu BCI 0 Diferene NS /evenimentele CV
ASCOT 423 IECA + AC Hipertensivi cu FR +3 +16% evenimente CV (p<0.001)
Combinaie de doi blocani ai SRA - IECA + BRA sau blocant al SRA + inhibitor al reninei
ONTARGET 463 IECA sau BRA Pacieni cu risc crescut -3 Mai multe evenimente renale
ALTITUDE 433 IECA sau BRA Diabetici cu risc crescut -1.3 Mai multe evenimente renale
AIT=accident ischemic tranzitor; BRA=blocant al receptorului angiotensinei; AVC=accident vascular ischemic; BB=beta-blocant; BCC=antagoniti de calciu; BCI=boal cardiac ischemic; CV=cardiovascular; D=diuretic; DZ=diabet
zaharat; FR=factor de risc; IECA=inhibitorul enzimei de conversie a angiotensinei; HSI=hipertensiune sistolic izolat; HVS=hipertrofie de ventricul stng; NS=nesemnificativ; SRA=sistemul renin-aldosteron
011
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Combinaiile de dou medicamente cele mai larg fo-
losite sunt prezentate n schema din Figura 4.
5.2.2.3 Combinaii n doz fx sau o singur table-
t
Asemntor ghidurilor precedente, ghidul ESH/ESC
2013 favorizeaz utilizarea combinaiilor de dou anti-
hipertensive n doz fx ntr-o singur tablet; reduce-
rea numrului de pastile pe zi mbuntete aderena
la tratament (care este din pcate mic la pacienii hi-
pertensivi) i crete rata de control a TA
465,466
. Aceast
abordare este n prezent facilitat de disponibilitatea
diferitelor combinaii n doz fx a acelorai dou me-
dicamente, aspect care minimizeaz unul din inconve-
niente, i anume incapacitatea de a crete dozele unuia
dintre medicamente independent de cellalt. Acest lu-
cru este valabil i pentru combinaii fxe de trei medi-
camente (obinuit un blocant al SRA, un antagonist de
calciu i un diuretic), care ncep s devin disponibile.
Disponibilitatea se extinde ctre aa-numita polipilul
(exp. o combinaie n doz fx de mai multe antihiper-
tensive cu o statin i cu doze mici de aspirin), justif-
cat de faptul c pacienii hipertensivi prezint n mod
frecvent dislipidemie i risc CV crescut
12,13
. Un studiu
a demonstrat c, ntr-o combinaie sub forma unei po-
lipilule, medicamentele diferite i menin majoritatea
sau chiar toate efectele terapeutice
467
. Simplifcarea tra-
tamentului conform acestei abordri, poate f luat n
considerare numai n cazul n care necesitatea fecarei
componente a polipilulei a fost stabilit n prealabil
141
.
5.2.3 Rezumatul recomandrilor privind strategia
de tratament i alegerea medicamentelor
Figura 4. Combinaii posibile ale claselor de medicamente antihipertensive
Liniile continue verzi: combinaii preferate; linia verde ntrerupt: combinaie util (cu cteva limitri); liniile negre ntrerupte: combinaii posibile, dar
puin testate; linia roie: combinaii nerecomandate. Dei verapamilul i diltiazemul sunt uneori folosite n asociere cu un beta-blocant pentru a mbunti
controlul frecvenei cardiace la pacienii cu fbrilaie atrial permanent, doar antagonitii de calciu dihidropiridinici ar trebui combinai n mod normal cu
beta-blocantele.
Strategia terapeutic i alegerea medicamentelor
Recomandri Clasa
a
Nivel
b
Ref.
c
Diureticele (tiazidicele, clortalidona i indapamida), beta-blocantele, antagonitii de calciu, IECA i blocanii receptorilor angiotensinei sunt toi potrivii i recoman-
dai pentru iniierea i meninerea tratamentului antihipertensiv, ca monoterapie sau sub forma unor combinaii xe.
I A 284, 332
Unii ageni terapeutici trebuie luai n considerare ca alegere preferenial n situaii specice, deoarece au fost testai n trialuri n acele situaii sau datorit
ecacitii crescute n afectri specice de organ.
II a C -
Iniierea tratamentului antihipertensiv cu o combinaie x de dou medicamente poate luat n considerare la pacienii cu TA mult crescut nc de la nceput sau
la cei cu risc CV crescut.
II b C -
Iniierea tratamentului cu doi antagoniti ai SRA nu este recomandat, iar folosirea acesteia trebuie descurajat. III A 331, 433, 463
Alte combinaii terapeutice trebuie luate n considerare i probabil sunt benece proporional cu gradul reducerii TA. Totui, combinaiile care au fost testate cu
succes n studiile clinice trebuie preferate.
II a C -
Combinaiile de dou medicamente n doz x ntr-o singur tablet pot recomandate i sunt de preferat, deoarece reducerea numrului de pastile zilnice crete
aderena la tratament, care este oricum sczut la pacienii hipertensivi.
II b B 465
IECA=inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, TA=tensiune arterial, CV=cardiovascular, SRA=sistem renin-angiotensin.
012
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
6.2 Hipertensiunea mascat
Hipertensiunea ambulatorie izolat sau HTA mas-
cat este rar diagnosticat deoarece decelarea unei TA
normale conduce doar n mod excepional la monito-
rizarea TA la domiciliu sau n regim ambulator. Cnd
aceast situaie este ns ntlnit, att msurile legate
de stilul de via ct i medicaia antihipertensiv ar
trebui luate n considerare, deoarece hipertensiunea
mascat s-a dovedit n mod constant a avea un risc CV
similar celei din cabinetul medical sau din afara acestu-
ia
109,112,117,469
. Trebuie avui n vedere factorii de risc dis-
metabolici i AOT, att n momentul stabilirii strategiei
terapeutice ct i n urmrirea pacienilor, avnd n ve-
dere c aceste situaii sunt mult mai frecvente n hiper-
tensiunea mascat dect la subiecii normotensivi. Ef-
cacitatea tratamentului antihipertensiv trebuie evaluat
prin monitorizare TA ambulatorie i/ sau la domiciliu.
6.2.1 Rezumatul recomandrilor privind strategia
de tratament n hipertensiunea de halat alb sau
mascat
Strategia terapeutic n hipertensiunea de halat alb i cea mascat
Recomandri Clasa
a
Nivel
b
n hipertensiunea de halat alb fr factori de risc adiionali, interveniile
terapeutice presupun doar modicri ale stilului de via, dar aceast decizie
necesit o urmrire atent ulterioar.
II a C
n HTA de halat alb cu risc CV mai crescut din cauza unor perturbri meta-
bolice sau AOT asimptomatice, tratamentul medicamentos poate luat n
considerare alturi de schimbrile stilului de via.
II b C
n hipertensiunea mascat, att schimbarea stilului de via ct i trata-
mentul antihipertensiv trebuie luate n considerare, deoarece acest tip de
hipertensiune s-a dovedit n mod repetat a avea un risc CV asemntor cu
hipertensiunea de cabinet sau din afara acestuia.
II a C
CV = cardiovascular; AOT = afectare de organ
a
Clas de recomandri.
b
Nivel de dovezi.
6.3 Vrstnicii
n seciunile precedente (4.2.5 i 4.3.3) am menio-
nat faptul c exist dovezi solide conform crora bene-
fciile rezultate prin reducerea TA, consecutiv adminis-
trrii tratamentelor antihipertensive la vrstnici, sunt
limitate la subiecii cu TAS iniial 160 mmHg, ale
cror valori au sczut ntre 140 i 150 mmHg. Astfel,
recomandarea de scdere a TAS <150 mmHg la subiec-
ii vrstnici cu TAS 160 mmHg este bazat pe dovezi
puternice. Totui, la cei cu vrst sub 80 de ani, trata-
mentul antihipertensiv poate f luat n considerare n
cazul unei TAS >140 mmHg, cu scopul de a aduce TAS
sub aceast valoare, dac pacienii prezint o condiie
fzic bun i tratamentul este bine tolerat.
Dovezi directe ale efectului tratamentului antihi-
pertensiv la pacienii vrstnici (>80 de ani) lipseau la
momentul pregtirii ghidului ESH/ESC precedent din
6. STRATEGII DE TRATAMENT N CAZURI
PARTICULARE
6.1 Hipertensiunea de halat alb
Dac dovezile privind tratamentul pacienilor cu hi-
pertensiune de gradul I i risc sczut-moderat sunt li-
mitate (vezi Seciunea 4.2.3), dovezile sunt chiar i mai
mici n cazul hipertensiunii de halat alb. La aceti indi-
vizi nu a fost niciodat efectuat un studiu randomizat
care s evalueze dac administrarea de antihipertensive
duce la scderea morbiditii CV i a evenimentelor fa-
tale. Pn n prezent, informaiile sunt relativ puine i
limitate la o analiz de subgrup a trialului clinic SYSTo-
lic Hypertension in Europe (SystEUR), care a conclu-
zionat, pe baza unui numr mic de evenimente ns,
c tratamentul antihipertensiv reduce TA ambulatorie
i morbiditatea i mortalitatea CV n mai mic msur
n cazul HTA de halat alb dect n cazul hipertensivilor
de fond
468
.
Urmtoarele precizri pot orienta deciziile terapeu-
tice n cazuri particulare. Subiecii cu hipertensiune de
halat alb pot prezenta, n mod frecvent, factori de risc
dismetabolici i AOT asimptomatic (vezi Seciunea
3.1.3) a cror prezen crete riscul CV. La aceti pa-
cieni cu risc individual crescut, tratamentul medica-
mentos poate f luat n considerare alturi de modifc-
rile adecvate ale stilului de via. Att modifcrile
stilului de via ct i tratamentul farmacologic pot f
luate n considerare cnd valorile normale ale TA am-
bulatorii sunt nsoite de valori anormale ale TA la do-
miciliu (sau vice versa), deoarece aceast condiie clini-
c se caracterizeaz prin risc CV crescut
105
. n absena
altor factori de risc CV, interveniile terapeutice pot f
limitate doar la schimbarea stilului de via, dar aceas-
t abordare trebuie urmat de o urmrire riguroas a
pacienilor (inclusiv monitorizarea periodic a TA n
afara cabinetul medical), deoarece n cazul pacieni-
lor cu HTA de halat alb, TA n afara cabinetului este
n mod frecvent mai mare dect n cazul subiecilor cu
adevrat normotensivi i prezint, de asemenea, risc
mai mare de a dezvolta AOT i de a evolua ctre dia-
bet zaharat i hipertensiune susinut (vezi Seciunea
3.1.3). Trebuie, de asemenea, luat n seam faptul c,
din cauza prevalenei sale crescute (n mod particular
n HTA uoar-moderat), hipertensiunea de halat alb
a fost presupus a f bine reprezentat n trialurile cu
medicamente antihipertensive care au stabilit reduce-
rea TA ca ghid al tratamentului. Recomandrile n ceea
ce privete strategiile de tratament a HTA de halat alb
sunt redate mai jos.
018
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
6.4 Adulii tineri
La adulii tineri cu TA moderat-crescut este aproa-
pe imposibil formularea unor recomandri bazate pe
dovezi conform studiilor clinice, din moment ce eveni-
mentele urmrite sunt ntrziate cu civa ani. Rezulta-
tele unui studiu observaional important efectuat pe 1,2
milioane de brbai n Suedia, evaluai iniial la o vrst
medie de 18,4 ani, la momentul examinrii pentru n-
rolarea n serviciul militar obligatoriu i urmrii pe o
perioad de 24 de ani, tocmai au fost raportate
472
. Rela-
ia dintre TAS i mortalitatea total a fost sub form de
U cu un nadir ce corespunde valorii de 130 mmHg, n
timp ce relaia cu mortalitatea CV a avut cretere con-
stant (cu ct TA este mai mare cu att riscul CV este
mai crescut). La aceti brbai tineri (fr artere rigide,
bolnave) relaia dintre TAD i mortalitatea CV a fost
chiar mai strns dect cea cu TAS, avnd un prag la o
valoare de 90 mmHg. Aproximativ 20% din mortalita-
tea total la aceti brbai tineri a putut f explicat prin
valoarea TAD. Tinerii hipertensivi pot prezenta, une-
ori, o cretere izolat a TAD. Dei nu exist dovezi din
trialuri clinice randomizate privind benefcii la aceas-
t categorie de pacieni, tratamentul farmacologic al
acestora poate f considerat prudent i, n special atunci
cnd exist i ali factori de risc, TA ar trebui sczut
la valori <140/90 mmHg. Situaia poate f diferit pen-
tru tinerii a cror TAS brahial este crescut, dar TAD
prezint valori normale (<90 mmHg). Aa cum s-a dis-
cutat n Seciunile 3.1.6 i 4.2.4 aceti indivizi prezint,
uneori, TAS central normal, tratamentul putnd f
redus doar la msuri privind stilul de via.
6.5 Femeile
Reprezentarea femeilor n RCT-uri din hipertensi-
unea arterial este de 44%
473
, ns numai 24% dintre
toate studiile CV menioneaz rezultate specifce pe
sexe
474,475
. O analiz de subgrup n funcie de sexe bazat
pe 31 studii clinice randomizate a gsit reduceri simila-
re ale TA la femei i la brbai i nicio dovad conform
creia cele dou sexe obin niveluri de protecie diferite
secundare scderii TA sau c tratamentul cu IECA, an-
tagoniti de calciu, blocani ai receptorilor angiotensi-
nei sau diuretic/beta-blocant ar f mai efcient n cazul
brbailor sau al femeilor
445
. n cazul femeilor de vrst
fertil, IECA i blocanii receptorilor angiotensinei tre-
buie evitai din cauza posibilului efect teratogen. Acesta
este i cazul aliskirenului, un inhibitor direct al reninei,
dei nu exist nicio raportare a vreunui caz de expunere
la aliskiren pe durata sarcinii.
2007. Publicarea rezultatelor studiului HYpertension in
the Very Elderly Trial (HYVET)
287
, care a comparat tra-
tament activ (medicament diuretic - indapamid, supli-
mentat la nevoie cu IEC - perindopril) cu cel placebo
la pacieni octogenari cu TAS 160 mmHg la intrarea
n studiu, a evideniat o reducere semnifcativ a eve-
nimentelor CV majore i a mortalitii de orice cau-
z, prin stabilirea unei valori int a TA <150 mmHg
(me dia atins a TAS: 144 mmHg ). HYVET a recrutat
n mod deliberat pacieni cu condiie fzic i psihic
bun, excluzndu-i pe cei bolnavi sau cu o condiie de
s ntate fragil, care se regsesc de altfel frecvent n
rndul octogenarilor, precum i pe cei cu hipotensiune
ortostatic clinic relevant. De asemenea, durata de ur-
mrire a fost relativ mic (media find de 1,5 ani), deoa-
rece trialul a fost ntrerupt prematur de ctre comitetul
de monitorizare a siguranei.
RCT-urile care au raportat efecte benefce ale trata-
mentului antihipertensiv la pacienii vrstnici, au folo-
sit clase diferite de medicamente, astfel c exist dovezi
sigure n favoarea diureticelor
287,449,454,470,471
, beta-blo-
cantelor
453,454
, antagonitilor de calciu
451,452,460
, IECA
460

i a blocanilor receptorilor angiotensinei
450
. Cele trei
tria luri la pacienii cu hipertensiune sistolic izolat au
fo losit un diuretic
449
sau un antagonist de calciu
451,452
. O
meta-analiz prospectiv a comparat benefciile dife ri-
telor antihipertensive la pacieni cu vrste mai mici sau
mai mari de 65 ani i a confrmat faptul c nu exist
do vezi conform crora clase diferite de medicamente
au efecte diferite la tineri vs. vrstnici
444
.
6.3.1 Rezumatul recomandrilor privind strategia
de tratament antihipertensiv la vrstnici
Strategia tratamentului antihipertensiv la vrstnici
Recomandri Clasa
a
Nivel
b
Ref.
c
La pacienii vrstnici hipertensivi cu TAS 160 mmHg exist dovezi so-
lide n ceea ce privete reducerea TAS la valori ntre 150 i 140 mmHg.
I A
141,
265
La pacienii vrstnici <80 de ani cu stare clinic bun, tratamentul an-
tihipertensiv poate luat n considerare la valori ale TAS 140 mmHg
cu scopul de a atinge valori ale TAS <140 mmHg, dac tratamentul
este tolerat.
IIb C -
La pacienii >80 de ani cu o TAS iniial 160 mmHg este recomanda-
t scderea TAS la valori ntre 150 i 140 mmHg, cu condiia ca acetia
s e ntr-o stare zic i psihic bun.
I B 287
La pacienii vrstnici ntr-o stare precar, este recomandat ca deciziile
cu privire la administrarea tratamentului antihipertensiv s e
stabilite de ctre medicul curant i bazate pe monitorizarea efectelor
clinice ale tratamentului.
I C -
Continuarea tratamentul antihipertensiv bine tolerat trebuie luat n
considerare la atingerea vrstei de 80 de ani.
IIa C -
Toate medicamentele antihipertensive sunt recomandate i pot
folosite la pacienii vrstnici, dei diureticele i antagonitii de calciu
ar putea preferate n hipertensiunea sistolic izolat.
I A
444,
449,
451,
452
TAS = tensiune arterial sistolic
a
Clasa de recomandri.
b
Nivelul de dovezi.
c
Referine ce susin recomandrile.
011
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
trans dermice sau inelele vaginale se asociaz cu risc
cres cut de tromboz venoas comparativ cu femeile de
aceeai vrst
490
.
Dei incidena infarctului miocardic sau a AVC
ische mic este sczut la grupul de vrst reprezentat
de utilizatoarele de CO, riscul folosirii CO este mic n
valoare absolut avnd ns un efect important asupra
s ntii femeilor, din moment ce 30-45% dintre femei-
le afate la vrsta fertil sunt n tratament cu CO. Re co-
mandrile actuale arat c CO trebuie atent seleciona-
te i iniiate dup evaluarea balanei dintre riscurile i
benefciile fecrei paciente n parte
491
. TA trebuie eva-
luat prin msurtori corecte, o singur msurtoare f-
ind insufcient pentru diagnosticarea HTA
492
. Femei le
peste 35 de ani trebuie evaluate pentru depistarea fac-
torilor de risc CV, inclusiv HTA. Nu este recomandat
folosirea CO la pacientele cu HTA necontrolat. ntre-
ruperea tratamentului cu CO la femeile hipertensive
poate mbunti controlul TA
493
. La femeile fumtoare
cu vrsta peste 35 de ani, CO trebuie prescrise cu pru-
den
494
.
6.5.2 Terapia de substituie hormonal
Terapia de substituie hormonal i modulatorii se-
lectivi ai receptorului estrogenului nu trebuie folosii n
prevenia primar sau secundar a bolilor CV
495
. Dac
CO sunt administrate n scop curativ la femeile tinere
afate n perimenopauz pentru simptome menopauza-
le severe, benefciile trebuie puse n balan cu riscurile
poteniale ale terapiei de substituie hormonal
490,496
.
Probabilitatea ca TA s creasc consecutiv acestei te-
rapii la femeile hipertensive afate la menopauz este
sc zut
497
.
6.5.3 Sarcina
Hipertensiunea n sarcin a fost recent revizuit de
ctre Ghidul ESC privind managementul bolilor CV n
sarcin
498
i de ctre alte organizaii
499
. n absena unor
RCT-uri, recomandrile pot f bazate doar pe opinia
experilor. n timp ce exist o opinie unanim conform
creia tratamentul medicamentos al hipertensiunii se-
vere n sarcin (TAS >160 mmHg i TAD >110 mmHg)
este necesar i benefc, benefciile terapiei antihiperten-
sive sunt incerte n cazul TA uor sau moderat cres-
cute n sarcin (160/110 mmHg), fe pre-existent, fe
indus de sarcin, cu excepia riscului mai sczut de a
dezvolta hipertensiune sever
500
. Ghidurile internaio-
nale i naionale prevd recomandri diferite n ceea ce
privete valoarea prag de la care se iniiaz tratamentul
i a intei TA optime n sarcin. Ghidul ESH/ESC din
2007
2
recomand tratamentul medicamentos n cazul
6.5.1 Contraceptivele orale
Folosirea contraceptivelor orale (CO) este asociat
cu o cretere uoar, dar semnifcativ, a TA i cu dez-
voltarea HTA n cazul a 5% dintre femeile care urmea-
z acest tratament
476,477
. De notat faptul c aceste studii
au evaluat generaii mai vechi de CO care conineau o
doz mai mare de estrogeni comparativ cu cele utilizate
n prezent (care conin <50 g de estrogen, cu doze cu-
prinse ntre 20 i 35 g de etinil estradiol i o doz mic
de progestative de generaia a doua sau a treia). Riscul
de a dezvolta hipertensiune a sczut rapid dup ntre-
ruperea CO, iar fostele utilizatoare de CO au aprut ca
avnd doar un risc uor crescut
2
. Rezultate similare a
avut i studiul Prevention of REnal and Vascular ENd-
stage Disease (PREVEND) care a evaluat separat gene-
raiile a doua, respectiv a treia de CO
478
: n acest studiu,
dup o cretere uoar iniial, albuminuria a sczut o
dat cu ntreruperea tratamentului cu CO. Drospireno-
na (3 mg), un progestativ de generaie nou, cu un efect
diuretic antimineralocorticoid, combinat cu etinil es-
tradiol n doze variate, a redus TAS cu 1-4 mmHg n
grupurile de studiu
479
. Din pcate, exist dovezi solide
care arat c drospirenona este asociat cu un risc mai
mare de tromboze venoase n comparaie cu levonor-
gestrel (un progesteron sintetic de generaia a doua)
480
.
Asocierea dintre contraceptivele orale combinate i
infarctul miocardic a fost intens studiat, dar conclu-
ziile sunt controversate. Studiile prospective mai vechi
au evideniat un risc crescut de infarct miocardic n
rndul femeilor care foloseau CO, n special n rndul
celor care erau i fumtoare, extinznd aceast conclu-
zie i la fostele fumtoare
481
. Exist dou studii caz
- control care au folosit CO de generaia a doua i a
treia ns au avut rezultate contradictorii
483,483
. Un stu-
diu mare populaional prospectiv suedez, n care majo-
ritatea pacientelor care foloseau CO luau doze mici de
estrogen i progestative de generaia a doua sau a treia,
nu a evideniat nici o legtur ntre folosirea acestora
i riscul crescut de infarct miocardic
484
. Date din studii
observaionale cu CO bazate doar pe progesteron nu au
artat o cretere a riscului de infarct miocardic
485
.
Trei meta-analize bazate pe 30 de ani de studii au de-
monstrat c femeile care folosesc CO prezint un risc
de dou ori mai mare de AVC comparativ cu cele care
nu folosesc CO
486-488
. ntr-un studiu de cohort israeli-
an, CO care conin drospirenon nu au prezentat risc
cres cut de AIT i AVC
489
.
Nu exist rezultate referitoare la noile formule de
con traceptive hormonale fr administrare oral (in-
jec tabil, topice, pe cale vaginal). Totui, patch-urile
015
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
tos sistemic sau sindrom antifosfolipidic, DZ tip I sau
II, hipertensiune cronic) sau cu mai mult de un factor
moderat de risc (prima sarcin, vrst 40 de ani, in-
tervalul ntre sarcini >10 ani, IMC 35 kg/m
2
la prima
vizit la medic, antecedente familiale de pre-eclampsie
sau sarcini multiple) pot f sftuite s ia 75 mg aspirin
zilnic ncepnd cu sptmna a 12-a de sarcin pn la
natere, cu condiia ca acestea s prezinte un risc sczut
de sngerare gastro-intestinal.
6.5.4 Consecine cardiovasculare pe termen lung
n hipertensiunea din sarcin
Datorit stress-ului CV i metabolic pe care l pre-
supune, sarcina reprezint o ocazie unic de a estima
riscul pe termen lung al femeilor; pre-eclampsia poate
f un indicator timpuriu al riscului CV. O meta-analiz
recent a demonstrat c femeile cu istoric de pre-eclam-
psie au un risc aproape dublu de a dezvolta BCV, AVC
sau tromboz venoas n urmtorii 5-15 ani dup sar-
cin
506
. Riscul de a dezvolta hipertensiune este aproape
de 4 ori mai mare
507
. Femeile tinere cu debut precoce
al pre-eclampsiei (natere nainte de a 32-a sptmn
de gestaie) soldat cu naterea unui ft mort sau cu re-
tard de cretere intrauterin prezint risc CV crescut.
Factorii de risc anteriori sarcinii care cresc riscul de a
dezvolta hipertensiune sunt vrsta naintat a femeii,
hipertensiunea, dislipidemia, obezitate, antecedentele
familiale de BCV, sindromul antifosfolipidic i into-
lerena la glucoz. Este considerat un factor de risc
important pentru BCV la femei
495
. Astfel modifcrile
stilului de via i controalele periodice ale TA sau ale
factorilor metabolici sunt recomandate dup natere
pentru a reduce o viitoare BCV.
tuturor femeilor gravide cu TA 150/95 mmHg. Reco-
mandarea este susinut i de datele recente provenite
dintr-un studiu american, care arat un trend cresctor
al spitalizrilor femeilor gravide pentru AVC n speci-
al n perioada post-partum din 1994 pn n 2007
501
,
efectundu-se totodat i o analiz a femeilor cu pre-
eclampsie i eclampsie care au suferit un AVC
502
. n
pofda lipsei dovezilor, Task Force-ul 2013 confrm c
medicul trebuie s ia n considerare iniierea precoce a
tratamentului antihipertensiv la valori ale TA 140/90
mmHg, la femei cu: (i) hipertensiune gestaional (cu/
fr proteinurie); (ii) suprapunerea hipertensiunii ges-
taionale peste hipertensiunea pre-existent; (iii) hiper-
tensiune cu afectare asimptomatic de OT sau simpto-
me n orice moment al sarcinii.
Nu exist informaii noi dup publicarea ghidurilor
anterioare
2
n ceea ce privete folosirea antihipertensi-
velor n sarcin, prin urmare, recomandrile privind
administrarea de metildopa, labetalol i nifedipin, ca
singur blocant de calciu cu adevrat testat n sarcin
sunt nc valabile. Beta-blocantele (care pot conduce
la retard de cretere a ftului dac sunt administrate
la nceputul sarcinii) i diureticele (n cazul reducerii
pre-existente a volumului plasmatic) trebuie folosite cu
pre cauie. Dum cum s-a menionat anterior, toi agenii
antihipertensivi care interfer cu SRA (IECA, blocani
ai receptorilor angiotensinei, inhibitorii reninei) sunt
contraindicai. n caz de urgen (pre-eclampsie), labe-
talolul intravenos este medicamentul de prim elecie,
alternativele find nitroprusiatul de sodiu sau nitrogli-
cerina administrate intravenos.
Efcacitatea unei doze mici de aspirin pentru pre-
venia pre-eclampsiei este foarte controversat. Dei
o meta-analiz important a evideniat un benefciu
mic al aspirinei n acest sens
503
, dou studii recente
au ajuns la concluzii contradictorii. Rossi i Mullin au
de monstrat pe baza unui studiu care a inclus 5000 de
fe mei cu risc crescut, respectiv 5000 cu risc sczut de
a dez volta pre-eclampsie, c aspirina n doze mici nu
este util n prevenirea bolii
504
. Totui, Bujold et al.
505

au artat, n cadrul unui RCT ce a inclus mai mult de
11 000 de femei, c doze mici de aspirin administrate
fe meilor gravide nainte de sptmna a 16-a de ges-
taie au redus semnifcativ riscul relativ de a dezvolta
pre-eclampsie (risc relativ: 0,47) i pre-eclampsie seve-
r (risc relativ: 0,09) comparativ cu lotul control
505
. n
condiiile acestor date discrepante, se poate oferi doar
un sfat prudent i anume: femeile cu risc crescut de a
dezvolta pre-eclampsie (hipertensiune la o sarcin pre-
cedent, BCR, boal autoimun precum lupus eritema-
016
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
pacieni att normo- ct i hipertensivi i studiul DI-
RECT (DIabetic REtinopathy Candesartan Trials)
509

efectuat la cei cu diabet de tip 1, nu au evideniat vreun
efect al tratamentului antihiper tensiv asupra retinopa-
tiei diabetice. De asemenea, me dicamentele antihiper-
tensive nu par s infueneze semnifcativ neuropatia
510
.
Astfel, recomandrile bazate pe dovezi sunt de a nce-
pe tratamentul antihipertensiv la toi pacienii cu DZ
a cror TAS medie este 160 mmHg. Totodat, trata-
mentul este recomandat la pacienii diabetici cu TAS
140 mmHg n scopul de a scdea i menine valorile
TA <140 mmHg. Dup cum s-a menionat anterior n
Seciunea 4.3.4.1, valori int ale TAD de 80-85 mmHg
sunt susinute de rezultatele studiilor HOT i United
Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)
290,293
. Ct
de mult trebuie sczut TAS sub valoarea de 140 mmHg
este nc neclar, din moment ce acele dou studii mari
care au artat reducerea evenimentelor CV ca urmare
a scderii TAS <140 mmHg au sczut de fapt TAS la o
medie de 139 mmHg
270,275
. Compararea reducerii eve-
nimentelor CV n diverse studii arat c, pentru dife-
rene similare n TAS, benefciul scderii mai intense
devine treptat mai mic cnd diferenele TAS se af n
partea inferioar a intervalului 139-130 mmHg
314
. Do-
vezi mpotriva scderii TAS <130 mmHg provin din
studiul ACCORD
295
, o analiz post-hoc a mai multor
trialuri clinice randomi zate i un studiu observaional
suedez, care arat c benefciile obinute nu cresc sub
130 mmHg
326,511,512
. Cazul pacientului diabetic cu pro-
teinurie este discutat n seciunea 6.9.
Alegerea tratamentului antihipertensiv trebuie f-
cut pe baza efcacitii i tolerabilitii acestuia. Toa-
te clasele de antihipertensive sunt utile, conform unei
meta-analize
394
, dar alegerea ar trebui fcut avnd n
vedere i comorbiditile pacienilor. Deoarece contro-
lul TA este mai difcil n DZ
324
, majoritatea pacienilor
nrolai n studii au primit ca tratament combinaii me-
dicamentoase iar terapia combinat ar trebui luat n
considerare de cele mai multe ori n tratamentul hiper-
tensivilor cu diabet. Datorit unui efect mai puternic
al blocanilor SRA asupra proteinuriei (vezi Seciunea
6.9)
513
, pare mai potrivit o combinaie care conine un
IECA sau un blocant al receptorilor angiotensinei. To-
tui, administrarea simultan a doi blocani ai SRA (in-
clusiv inhibitorul reninei - aliskiren) trebuie evitat la
pacienii cu risc crescut conform studiilor ALTITUDE
i ONTARGET
433,463
. Diureticele tiazidice sau tiazid-li-
ke sunt folositoare i sunt adesea folosite mpreun cu
blocanii SRA. Antagonitii de calciu s-au dovedit utili,
n special n combinaie cu un blocant al SRA. Beta-
blocantele, dei pot altera sensibilitatea la insulin, sunt
6.5.5 Rezumatul recomandrilor privind strategia
de tratament la femeile hipertensive
Strategia terapeutic la femeile hipertensive
Recomandri Clasa
a
Nivel
b
Ref.
c
Terapia hormonal sau modulatorii selectivi ai receptorului
estrogenului nu sunt recomandai i nu trebuie folosii pentru
prevenia primar sau secundar a BCV.
Dac CO sunt folosite ca tratament la femeile tinere aate n
perimenopauz pentru simptome menopauzale severe, bene-
ciile trebuie puse n balan cu riscurile poteniale ale terapiei.
III A 495, 496
Se recomand tratament medicamentos al hipertensiunii
severe din sarcin (TAS >160 mmHg sau TAD >110mmHg). I C -
Tratamentul medicamentos poate luat n considerare la feme-
ile nsrcinate cu creterea persistent a TA 150/95 mmHg
i la cele cu TA 140/90 mmHg n prezena unei hipertensiuni
gestaionale, AOT subclinic sau simptome.
II b C -
La femeile cu risc crescut de pre-eclampsie, dar cu risc sczut
de sngerare gastro-intestinal, se poate lua n considerare
administrarea de doze mici de aspirin ncepnd cu sptmna
a 12-a de sarcin pn la natere.
II b B 503, 504,
505
La femeile de vrst fertil, blocanii SRA nu sunt recomandai
i trebuie evitai.
III C -
Metildopa, labetalol i nifedipina ar trebui considerate
antihipertensivele de preferat n sarcin. Labetalolul sau
nitroprusiatul intravenos pot folosite n caz de urgen
(pre-eclampsie).
II a B 498
TA=tensiunea arterial; BCV=boal cardiovascular; TAD=tensiune arterial diastolic; TAS=tensiune arteria-
l sistolic; AOT=afectare de organ; SRA=sistem renin-angiotensin, CO=contraceptive orale.
a
Clasa de recomandri.
b
Nivelul de dovezi.
c
Referine ce susin recomandrile.
6.6 Diabetul zaharat
Hipertensiunea arterial este frecvent ntlnit att n
diabetul zaharat de tip 1 ct i n cel de tip 2
121
, iar HTA
mascat nu este rar, astfel nct monitorizarea am bu-
latorie pe 24 de ore a TA la pacienii diabetici apa rent
normotensivi poate f util n stabilirea unui diagnostic.
Seciunile anterioare (4.2.6 i 4.3.4) menioneaz c nu
exist dovezi clare n ceea ce privete benefciile iniierii
tratamentului antihipertensiv la TAS <140 mmHg (TA
normal nalt) i nici nu exist dovezi care s susin
benefcii ale unei intei terapeutice <130 mmHg. Aceas-
ta se poate explica prin lipsa unor studii adecvate care
s investigheze corect aceast problem. De asemenea,
este neclar dac prezena bolii microvasculare (renale,
ofalmologice sau neurologice) la pacienii diabetici
necesit iniierea terapiei i impunerea unor inte tera-
peutice mai joase. Microalbuminuria este ntrziat sau
redus sub tratament ns studiile efectuate n rndul
populaiei diabetice, incluznd normo- i hipertensivi,
nu au putut demonstra n mod consecvent c reducerea
proteinuriei este nsoit i de cea a evenimentelor CV
majore (vezi seciunile 6.9)
274,276,329
. Studiul ADVANCE
(Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and
Diamicron-MR Controlled Evaluation)
508
, efectuat la
01I
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
ce acetia pot mbunti, sau mcar nu nrutesc,
sensibilitatea la insulin, n timp ce beta-blocantele (cu
excepia beta-blocantelor vasodilatatoare)
407-409
i diu-
reticele trebuie considerate ca o alternativ a primelor
i administrate, preferabil, n doze mici. Dac se folo-
sesc diuretice, este de preferat asocierea unui diuretic
economisitor de potasiu
409
deoarece exist dovezi c
hipokaliemia altereaz tolerana la glucoz
518
. Modif-
cri ale stilului de via, n special scderea ponderal
i exerciiul fzic, sunt recomandate tuturor pacienilor
cu sindrom metabolic. Acestea mbuntesc nu numai
TA, ci i componentele metabolice ale acestui sindrom
i ntrzie apariia DZ
369,519,520
.
6.7.1 Rezumatul recomandrilor privind strategia
terapeutic la pacienii hipertensivi care asociaz
sindrom metabolic
Strategia terapeutic la pacienii hipertensivi cu sindrom metabolic
Recomandri Clasa
a
Nivel
b
Ref.
c
Modicrile stilului de via, n special scderea ponderal i
exerciiul zic, trebuie recomandate tuturor pacienilor cu sindrom
metabolic. Aceste schimbri mbuntesc nu numai TA, ci i com-
ponentele metabolice ale acestui sindrom i ntrzie apariia DZ.
I B 369,519,
520
ntruct sindromul metabolic poate considerat ca un status
pre-diabetic, antihipertensivele care mbuntesc sau cel
puin nu nrutesc sensibilitatea la insulin, precum blocanii
SRA i antagonitii de calciu sunt de preferat. Beta-blocantele (cu
excepia beta-blocantelor vasodilatatoare) i diureticele trebuie
considerate ca o alternativ, de preferat n asociere cu un agent
economisitor de potasiu.
II a C -
Se recomand prescrierea medicamentelor antihipertensive cu
atenie particular la pacienii care asociaz sindrom metabolic i
TA 140/90 mmHg, dup o perioad adecvat de schimbri ale
stilului de via, i meninerea TA<140/90 mmHg.
I B 141
Antihipertensivele nu sunt recomandate la pacienii cu sindrom
metabolic i TA normal nalt.
III A 277, 278
TA = tensiune arterial; DZ = Diabet zaharat, SRA=sistem renin-angiotensin.
a
Clasa de recomandri.
b
Nivelul de dovezi.
c
Referine ce susin recomandrile.
6.8 Sindromul de apnee n somn
Acest subiect a fost recent subiectul unui document
de consens al ESH i al Societii Europene de Pneumo-
logie
521
. Asocierea dintre sindromul de apnee n somn
i hipertensiunea arterial este bine documentat, n
special n ceea ce privete hipertensiunea nocturn.
Sindromul de apnee n somn (SAS) pare s fe respon-
sabil pentru un numr mare de cazuri de cretere a TA
sau absena scderii acesteia pe timpul nopii. Dei o
serie de studii prospective au stabilit o legtur ntre
SAS, evenimente CV fatale sau non-fatale i mortali-
tatea de orice cauz, aceast asociere pare s fe mai
important n ceea ce privete AVC-ul dect BCI i
mai puin semnifcativ dac SAS este uor-moderat
521
.
utile pentru controlul TA n combinaii medicamentoa-
se, n special la pacienii cu BCI i insufcien cardiac.
6.6.1 Rezumatul recomandrilor privind strategia
terapeutic la pacienii diabetici
Strategia terapeutic la pacienii diabetici
Recomandri Clasa
a
Nivel
b
Ref.
c
Tratamentul antihipertensiv este obligatoriu la pacienii diabetici
cu TAS 160 mmHg, dar se recomand iniierea acestuia i la
TAS 140 mmHg.
I A
275, 276
290-293
Se recomand o int terapeutic a TAS <140 mmHg la pacienii
diabetici.
I A 270,275,
276,295
Se recomand o int terapeutic a TAD <85 mmHg la pacienii
diabetici.
I A 290, 293
Toate clasele de antihipertensive sunt recomandate i pot folo-
site la pacienii diabetici; blocanii SRA pot preferai, n special
n prezena proteinuriei sau a microalbuminuriei.
I A
394, 513
Este recomandat ca alegerea medicamentului antihipertensiv s
ia n considerare i comorbiditile pacientului. I C
-
Administrarea simultan a doi blocani ai SRA nu este recoman-
dat i trebuie evitat la pacienii diabetici.
III B 433
TAD = TA diastolic; TAS = TA sistolic; SRA = sistem renin angiotensin.
a
Clasa de recomandri.
b
Nivelul de dovezi.
c
Referine ce susin recomandrile.
6.7 Sindromul metabolic
Sindromul metabolic este defnit n mai multe mo-
duri, n special datorit defniiilor diferite ale obezit-
ii centrale, dei o aa-zis defniie universal valabil
a fost formulat n 2009
514
. Utilitatea clinic a concep-
tului de sindrom metabolic este n momentul de fa
controversat, n principal pentru c a fost difcil de
dovedit c aduce un benefciu suplimentar puterii de
predicie a factorilor de risc individuali ce sunt inclui
n acest sindom
515,516
. TA normal-nalt i hipertensiu-
nea arterial sunt componente posibile relativ frecvente
ale sindromului metabolic
517
, dei acest sindrom poate
f diagnosticat i n absena unei TA crescute. Aceasta
este n concordan cu faptul c HTA, TA normal-nal-
t i hipertensiunea de halat alb sunt frecvent asociate
cu circumferina crescut a taliei sau cu rezistena la
in sulin. Co-existena HTA cu tulburri metabolice
crete riscul global iar recomandarea (vezi Seciunea
4.2.3) de a administra medicaie antihipertensiv (dup
o perioad adecvat de modifcri ale stilului de via)
la pacienii cu TA 140/90 mmHg ar trebui respectat
cu mai mare atenie la pacienii hipertensivi cu tulbu-
rri metabolice. Nu exist dovezi care s ateste faptul
c antihipertensivele au efecte benefce asupra eveni-
mentelor CV n sindromul metabolic asociat cu TA
normal nalt
277,278
. Acest sindrom este adesea conside-
rat ca un status pre-diabetic, astfel nct blocanii SRA
i antagonitii de calciu sunt de preferat, din moment
018
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
(<125-130 mmHg) sau crescut (<140 mmHg) a TA
304-
306
. S-a observat astfel c nu exist nici o diferen n
ceea ce privete afectarea renal sau mortalitatea ntre
cele dou categorii de pacieni, excepie fcnd dou
din aceste studii n care la pacienii randomizai iniial
ctre o valoare sczut a TA s-a observat un numr mai
sczut de ESRD sau deces cu condiia ca proteinuria s
fe prezent
307,308,313
. La pacienii cu afectare renal di-
abetic sau non-diabetic, TAS ar trebui sczut <140
mmHg, iar n cazul celor care prezint proteinurie, va-
lori sub <130 mmHg ar putea f stabilite ca int, cu
condiia ca RFGe s fe monitorizat.
La pacienii cu ESRD afai ntr-un program de diali-
z, o meta-analiz recent a evideniat reducerea eve ni-
mentelor CV, mortalitatea de cauz CV i cea de orice
cauz prin scderea valorilor TAS i TAD
533
. Totui, nu
au fost furnizate informaii legate de valoarea absolut
a valorilor tensionale obinute, iar reducerea mortalit-
ii s-a observat doar n cazul pacienilor cu insufcien
cardiac. Prin urmare nu se poate oferi o recomandare
privind valorile TA int n aceste cazuri.
Reducerea proteinuriei (att microalbuminuria ct
i proteinuria franc) este recunoscut ca int terape-
utic, din moment ce mai multe RCT-uri au artat c
modifcri n excreia urinar a proteinelor reprezint
un factor predictor pentru evenimente adverse renale
i CV
534-536
. nc o dat ns, lipsesc dovezile solide din
studii care s compare prognosticul CV i renal ntre
grupuri randomizate spre o reducere mai mult sau mai
puin agresiv a proteinuriei. Mai multe studii au ar-
tat clar c blocanii SRA sunt mai efcieni n reduce-
rea
513,537
sau prevenirea
329,538
albuminuriei dect placebo
sau alte antihipertensive la pacienii cu nefropatie di-
abetic sau non-diabetic sau la cei cu BCI. Nici unul
dintre aceste studii nu a avut sufcient putere statistic
pentru a evalua efectele asupra prognosticului CV.
Atingerea intelor terapeutice n HTA presupu-
ne, de obicei, utilizarea de combinaii, iar blocani ai
SRA ar trebui adugai altor ageni antihipertensivi. O
sub-analiz a studiului ACCOMPLISH a evideniat c
aso cierea unui IECA la un antagonist de calciu, mai
de grab dect a unui diuretic tiazidic, este mult mai
efcient n prevenirea dublrii valorii creatininei seri-
ce sau a ESRD, dar mai puin efcient n prevenirea
proteinuriei
539
. Dup cum s-a menionat n Seciunea
6.6, asocierea a doi blocani ai SRA, dei potenial mai
efcient n reducerea proteinuriei, nu este recomanda-
t
433,463
. Antagonitii receptorilor mineralocorticoizi nu
sunt recomandai n BCR, mai ales n combinaie cu un
blocant al SRA, deoarece exist riscul unei scderi sem-
Dac monitorizarea variabilelor CV i respiratorii pe
timpul nopii ar trebui realizat n mod sistematic la
toi pacienii cu HTA rezistent este nc o problem ce
trebuie elucidat, pn n momentul de fa neefectu-
ndu-se nicio analiz cost-efcacitate. n prezent, aceste
metode complexe ar trebui precedate de MATA, care
s arate anomaliile TA pe timpul nopii, sau de oxime-
tria nocturn. Datorit legturii dintre obezitate i SAS,
scderea ponderal i exerciiul fzic trebuie recoman-
date sistematic tuturor pacienilor, dei, din pcate, nu
este disponibil nici un studiu mare, controlat n aceast
direcie
521
.
Terapia CPAP (Continuous, positive airway pressure)
este o metod foarte bun de scdere a SAS, totui, pe
baza a patru meta-analize, efectul CPAP asupra TA am-
bulatorie este foarte mic, respectiv o scdere a acesteia
de 1-2 mmHg
522-525
. Aceasta poate f explicat prin lipsa
aderenei la aceast procedur complex sau o perioa-
d de urmrire relativ scurt, dei un studiu recent cu
o perioad de urmrire mai mare de 3 ani nu a gsit
nici o diferen n ceea ce privete TA sau folosirea me-
di caiei antihipertensive ntre pacienii cu SAS care au
continuat sau care au ntrerupt terapia cu CPAP
526
. To-
tui, dou studii prospective recente au demonstrat c:
(i) pacienii normotensivi cu SAS au prezentat risc mai
mare de a dezvolta HTA pe parcursul a 12 ani de ur-
mrire i c (ii) riscul apariiei HTA la pacienii supui
terapiei CPAP este mai sczut
528
, dei benefciul se pare
c a fost limitat la cei cu somnolen diurn
527
.
n concluzie, n ciuda potenialului efect asupra st-
rii de sntate a SAS, studiile terapeutice bine conduse
sunt nc puine. Cele mai importante ntrebri care
necesit rspuns rapid sunt dac SAS ntr-adevr crete
riscul CV n hipertensiunea arterial i dac terapia de
corectare a SAS efectuat pe termen lung determin re-
ducerea TA i a evenimentelor CV
529
.
6.9 Nefropatia diabetic i non-diabetic
n cadrul studiilor observaionale, relaia dintre TA
i progresia BCR, precum i incidena ESRD este di-
rect proporional i progresiv
530
. De asemenea, n
rndul populaiei de sex masculin din Japonia, TA
normal nalt a fost asociat cu o prevalen mai mare
a BCR
531
. Totodat, ntr-o meta-analiz a unor studii
de intervenie la pacienii cu nefropatie non-diabetic,
progre sia BCR s-a corelat cu TA obinut, cu o progre-
sie mai len t n cazul pacienilor tratai cu o valoare a
TAS ntre 110 i 119 mmHg
532
. Din pcate (vezi Seci-
unea 4.3.4.3), aceste date observaionale nu sunt susi-
nute de re zul tatele a trei studii n cadrul crora, pacien-
ii cu BCR au fost randomizai ctre o valoare sczut
019
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
mentele antihipertensive, cu excepia diureticelor pot
f folosite n cazul acestor pacieni, n doze stabilite n
funcie de stabilitatea hemodinamic, precum i de ca-
pacitatea medicamentului de a f dializat. Medicamente
care infueneaz modifcrile homeostatice ca rspuns
la depleia de volum (deja sever alterate n insufcien-
a renal) ar trebui evitate pentru a minimiza riscul de
hipotensiune n timpul reducerii rapide i intensive a
volumului sanguin ce rezult din procesul de dializ.
Exist puine trialuri randomizate i controlate la pa-
cieni hemodializai, motiv pentru care se consider
c acestea ar trebui ncurajate. Dializa pe durat mai
lung sau la intervale mai mici de timp poate rezolva
probleme hemodinamice asociate restriciei de sare i
timpului scurt de dializ
541
.
6.10 Patologia cerebrovascular
6.10.1 Accidentul vascular cerebral
Managementul TA n faza acut a AVC este un su-
biect n continu dezbatere. Rezultatul unui studiu
res trns Controlling Hypertension and Hypertension
Im me diately Post-Stroke (CHHIPS) sugereaz un posi-
bil be ne fciu obinut prin administrarea lisinoprilului
sau ate no lolului n cazul pacienilor cu AVC acut i TA
>160 mmHg
542
. De asemenea, studiul Acute Candesar-
tan Cile xetil Terapy in Stroke Survival (ACCESS)
543
su-
gerea z benefciul candesartanului administrat timp de
7 zile dup AVC acut. Aceast din urm ipotez a fost
tes ta t n studiul Angiotensin-Receptor Blocker Can de-
sar tan for Treatment of Acute STroke (SCAST) care a n-
rolat mai mult de 2000 de pacieni cu AVC n faza acu-
t
544
. SCAST a avut rezultate neutre n ceea ce privete
prognosticul funcional i evenimentele CV, inclusiv
AVC recurente, i nici nu a putut identifca un subgrup
pentru care benefciul s fe notabil. Un review recent
realizeaz o actualizare util n acest domeniu difcil
545
.
6.10.2 Prezena AVC sau AIT n antecedente
Subcapitolele 4.2.6 i 4.3.4.2 au menionat trei tria-
luri clinice randomizate importante controlate placebo
despre tratamentul antihipertensiv la pacienii cu AVC
sau AIT recent (ns nu acut)
279,296,297
, care ofer ntru-
ctva dovezi contradictorii. Nu exist nc dovezi care
s susin c AVC recurent poate f prevenit prin iniie-
rea tratamentului atunci cnd TA se af la limita de sus
a normalului, aa cum nu exist dovezi care s susin
benefciul scderii TA <130 mmHg.
Deoarece prevenia AVC este cel mai important be-
nefciu al tratamentului antihipertensiv, aspect obser-
vat n majoritatea studiilor randomizate, controlate
folosind diferite scheme terapeutice, orice regim tera-
nifcative a funciei renale i a dezvoltrii hiperkaliemi-
ei
540
. Diureticele de ans sunt preferate celor tiazidice
dac valoarea creatininei serice este de 1,5 mg/dL sau
dac RFGe este <30 ml/min/1,73 m
2
.
6.9.1 Rezumatul recomandrilor privind strategia
terapeutic la pacienii hipertensivi care asociaz
nefropatie
Strategia terapeutic la pacienii hipertensivi cu nefropatie
Recomandri Clasa
a
Nivel
b
Ref.
c
Trebuie luat n considerare scderea TA <140mmHg. IIa B 303, 313
n prezena proteinuriei, se poate lua n considerare scderea
TAS <130mmHg, cu condiia ca modicrile n RFGe s e
monitorizate.
II b B
307, 308,
313
Blocanii SRA sunt mai ecieni n reducerea albuminuriei
dact alte antihipertensive, motiv pentru care sunt indicai
tuturor pacienilor hipertensivi cu microalbuminurie i
proteinurie.
I A 513, 537
Atingerea unor valori int ale TA necesit adesea combinaii
medicamentoase i este recomandat asocierea unui blocant
al SRA cu ali ageni antihipertensivi.
I A 446
Combinarea a doi blocani ai SRA nu este recomandat, dei
sunt potenial mai ecieni n scderea proteinuriei.
III A
331, 433,
463
Antagonitii aldosteronului nu sunt recomandai n BCR, mai
ales n combinaie cu un blocant al SRA, deoarece exist riscul
unei scderi semnicative a funciei renale i a dezvoltrii
hiperkaliemiei.
III C -
TA = tensiune arterial; TAS = TA sistolic; BCR = boal cronic renal; RFGe = rata de filtrare glomerular
estimat; SRA = sistem renin angiotensin.
a
Clasa de recomandri.
b
Nivelul de dovezi.
c
Referine ce susin recomandrile.

6.9.2 Boala cronic de rinichi stadiul 5D
Hipertensiunea este foarte frecvent prezent la pa-
cienii hemodializai i are implicaii majore pentru
supravieuire. Recomandri detaliate privind manage-
mentul HTA la aceti pacieni sunt disponibile n ghi-
durile societilor de nefrologie, motiv pentru care vom
face doar cteva precizri generale n acest paragraf. n
primul rnd, msurarea corect a TA este esenial pen-
tru managementul acestor pacieni. Totui, valoarea TA
pre-hemodializ nu refect n mod fdel valorile medii
ale TA ale pacientului. Astfel, problema modului i a
momentului msurtorilor TA este n mod particular
important, existnd dovezi clare pentru superioritatea
auto-msurrii TA la domiciliu fa de evaluarea TA
n perioada pre-dializ. n al doilea rnd, valorile int
ale TA la pacienii hemodializai nu au fost nc clar
stabilite. O problem particular o reprezint modif-
crile mari n balana hidro-sodat ceea ce fac TA n
mod special foarte variabil i faptul c magnitudinea
reducerii TA poate depinde de prezena complicaiilor
precum cardiomiopatia mai degrab dect controlul
medicamentos al TA. n al treilea rnd, toate medica-
050
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
6.10.4 Rezumatul recomandrilor privind
strategiile terapeutice la pacienii hipertensivi cu
boli cerebrovasculare
Strategia terapeutic la pacienii hipertensivi cu boli cerebrovasculare
Recomandri Clasa
a
Nivel
b
Ref.
c
Nu este recomandat administrarea medicaiei antihiperten-
sive pe parcursul primei sptmni dup AVC acut, dei n
prezena unor valori ale TAS foarte mari, decizia se va judeca
n context clinic.
III B 544,545
Tratamentul antihipertensiv este recomandat pacienilor
hipertensivi cu istoric de AVC sau AIT, chiar i atunci cnd TAS
este n intervalul 140-159 mmHg.
I B 280,296
La pacienii hipertensivi cu AVC sau AIT n antecedente ar
trebui luat n considerare ca int terapeutic o valoare a TAS
<140 mmHg.
IIa B 280,296,297
Pentru pacieni hipertensivi vrstnici cu istoric de AVC sau AIT
pot luate n considerare valori int ceva mai mari pentru
TAS.
IIb B 141,265
Orice schem terapeutic este recomandat pentru prevenia
AVC atta timp ct TA este sczut ecient.
I A 284
TA = tensiune arterial; TAS = tensiune arterial sistolic, AIT = accident ischemic tranzitor, AVC=accident
vascular cerebral
a
Clasa de recomandri.
b
Nivelul de dovezi.
c
Referine ce susin recomandrile.
6.11 Boala cardiac
6.11.1 Boala cardiac ischemic
Mai muli factori de risc sunt asociai cu BCI, ns
nivelul TA cuprins ntr-un interval larg este unul din
cei mai importani factori, cu o asociere mai puterni-
c la valori ale TAS peste 140 mmHg. Studiul INTER-
HEART (Te Efect of Potentially Modifable Risk Factors
associated with Myocardial Infarction in 52 countries) a
demonstrat c aproximativ 50% din riscul atribuibil n
populaie de IMA poate f explicat prin proflul lipidic,
25% find explicabil prin prezena hipertensiunii. Mai
muli factori de risc pentru BCI, n special TAS i TAD,
sunt puternic legai de IMC
554
, ceea ce atrage atenia
asupra necesitii urgente de a opri riscul de cretere a
prevalenei obezitii n populaia general.
Subcapitolele 4.2.6 i 4.3.4.2 au menionat c RCT-
urile ce evalueaz tratamentul antihipertensiv nu aduc
dovezi consistente care s susin ca int terapeutic
TAS <130 mmHg la pacienii hipertensivi cu BCI ma-
nifest, aa cum nu exist dovezi care s indice iniierea
tratamentului antihipertensiv n HTA normal nalt.
Dimpotriv, o parte din analizele corelative ce au ri-
dicat suspiciunea legat de existena unei relaii de tip
curba J ntre TA atins i prognosticul cardiovascular,
au inclus o proporie mare de bolnavi cu BCI
317,318,322,323

i nu este lipsit de temei s consideram c, dac o rela ie
tip curba J apare, ar putea aprea cu precdere n ca-
zul pacienilor cu boal coronarian obstructiv. Reco-
peutic este acceptat pentru prevenia AVC atta timp
ct TA este sczut efcient. Meta-analize i meta-re-
gresii sugereaz c antagonitii de calciu ar putea avea o
efcien uor mai mare n prevenia AVC-ului
284,395,421
,
ns cele dou studii pozitive viznd prevenia secun-
dar a AVC-ului au folosit un diuretic sau un diuretic
n combinaie cu un IECA
279,296
. O protecie cerebrovas-
cular superioar a fost raportat i n cazul blocanilor
receptorilor de angiotensin comparativ cu o varietate
de alte medicamente, n studii individuale i meta-ana-
lize
547,548
.
6.10.3 Disfuncia cognitiv i leziuni ale
substanei albe
Importana hipertensiunii n predicia demenei
vas culare a fost confrmat ntr-un studiu recent obser-
va ional, bine condus, efectuat n Japonia, ns dove-
zile legate de efectele scderii TA sunt puine i necla-
re. Informaiile adiionale aduse de un sub-studiul al
HYVET legat de cogniie la persoanele octogenare hi-
pertensive au fost puine din cauza duratei inadecvate
de urmrire, iar o meta-analiz consecutiv a artat un
benefciu foarte limitat. Se impune efectuarea de stu-
dii pentru prevenia disfunciei cognitive i ntrzierea
apariiei demenei odat ce disfuncia cognitiv s-a in-
stalat. Dei leziunile de substan alb (hipersemnal la
examinarea IRM) sunt asociate cu risc crescut de AVC,
declin cognitiv i demen (vezi Seciunea 3.7.5), nu
exist aproape nicio informaie disponibil legat de
capacitatea medicaiei antihipertensive de a modifca
evoluia acestora. Un mic sub-studiu al PROGRESS i
un studiu recent observaional prospectiv sugereaz c
ar putea f posibil prevenia apariiei zonelor de hiper-
semnal ale substanei albe pe IRM prin scderea TA,
ns aceast ipotez trebuie verifcat ntr-un studiu
randomizat, controlat, extins.
051
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
niti de receptor mineralocorticoid au fost obinute din
studii n care aceti ageni inteau corectarea suprasti-
mulrii cardiace de ctre sistemul simpatic i SRA, mai
degrab dect scderea TA (i, ntradevr, n cazul uno-
ra dintre aceste trialuri, modifcrile TA nu au fost ra-
portate)
411
. ntr-o meta-analiz a 10 studii observaio-
nale prospective la pacieni cu insufcien cardiac, o
valoare mai crescut a TAS a fost asociat cu un prog-
nostic mai bun
559
.
Hipertensiunea este mai frecvent la pacienii cu in-
sufcien cardiac cu fracie de ejecie VS prezervat.
ns, n trialuri prognostice ce au inclus n mod special
astfel de pacieni, puini prezentau HTA necontrolat,
probabil pentru c primeau deja un numr important
de ageni antihipertensivi. ntr-unul dintre aceste stu-
dii, Irbesartan in Heart Failure with Preserved Systolic
Function (I - PRESERVE)
560
, irbesartanul, un blocant al
receptorului de angiotensin nu a sczut evenimentele
cardiovasculare comparativ cu placebo. Totui, medi-
caia randomizat a fost adugat n vederea optimiz-
rii terapiei antihipertensive (incluznd 25% de IECA),
iar TA iniial a fost de doar 136/76 mmHg, ntrind
i mai mult ntrebarea privind existena unui benefciu
adiional la scderea TAS mult sub 140 mmHg.
6.11.3 Fibrilaia atrial
Hipertensiunea este cea mai frecvent patologie
care nsoete fbrilaia atrial, att n Europa ct i n
SUA
561
. Chiar i TA normal nalt este asociat cu apa-
riia FiA
562
, iar HTA este probabil un factor declanator
reversibil
154
. Legtura ntre HTA i medicaia antihiper-
tensiv pe de o parte i FiA pe de alt parte, a fost dis-
cutat recent ntr-un document publicat de unul din
grupurile de lucru ale ESH
563
.
Pacienii hipertensivi cu FiA ar trebui evaluai pen-
tru riscul tromboembolic utiliznd scorul menionat
n ghidurile ESC recente, i, n cazul n care nu exist
nicio contraindicaie, majoritatea ar trebui s primeas-
c terapie anticoagulant oral cu scopul de a preveni
AVC sau alte evenimente embolice
564,565
. Tratamentul
actual se bazeaz pe antagoniti de vitamin K, dar me-
dicamentele noi precum inhibitorii direci de trombin
(dabigatran) sau inhibitorii de factor Xa (rivaroxaban,
apixaban) s-au dovedit a f non-inferiori i, uneori,
chiar superiori warfarinei
561,563
. Aceste noi terapii sunt
promitoare, dei valoarea lor n afara studiilor clinice
rmne s fe demonstrat. La pacienii sub tratament
anticoagulant, controlul adecvat al TA are benefciul
suplimentar de a scdea evenimentele hemoragice
566
.
Majoritatea pacienilor prezint o alur ventricular
rapid n timpul FiA. Astfel, beta-blocantele i antago-
mandarea de a scdea TA <140 mmHg este ntrit in-
direct de rezultatele unei analize post-hoc aparinnd
stu diului International Verapamil SR/T Trandolapril
(INVEST) (ce a examinat toi pacienii cu BCI) care au
artat o relaie invers ntre incidena evenimentelor i
controlul TAS (adic <140 mmHg) de-a lungul vizite-
lor de urmrire
436
.
n ceea ce privete schema optim de tratament an-
tihipertensiv, exist dovezi care atest benefciul beta-
blocantelor dup un IMA recent
284
, situaie n care i
IECA s-au dovedit efciente
555,556
. Ulterior, orice medi-
cament antihipertensiv poate f folosit. Beta - blocante-
le i antagonitii de calciu sunt de preferat n caz de an-
gin, cel puin din considerente simptomatice.
6.11.2 Insufciena cardiac
Hipertensiunea reprezint factorul de risc atribuibil
principal pentru dezvoltarea insufcienei cardiace, care
este astzi o complicaie secundar a HTA aproape la
fel de frecvent ca i AVC
557
. Prevenirea apariiei in-
su fcienei cardiace este cel mai mare benefciu asoci-
at utilizrii medicaiei antihipertensive inclusiv la cei
foarte vrstnici
287
. Acest efect a fost observat n cazul
uti lizrii diureticelor, beta-blocantelor, IECA i blocan-
ilor receptorilor angiotensinei (BRA), antagonitii
de calciu find aparent mai puin efcieni n trialurile
com parative, cel puin n cele n care ele au nlocuit un
diu retic
395
. n studiul ALLHAT, un IECA s-a dovedit a
f mai puin efcient dect un diuretic, dar protocolul de
studiu implic oprirea iniial a terapiei diuretice astfel
nct creterea uoar a episoadelor de insufcien car-
diac ar putea f rezultatul acestei ntreruperi. n studiul
Prevention Regimen for Efectively Avoiding Secondary
Strokes (PROFESS) i trialul Telmisartan Randomised
AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with car-
diovascular Disease (TRANSCEND), un blocant al re-
ceptorilor angiotensinei nu a redus rata de spitalizri
pentru insufcien cardiac sub nivelul ntlnit n gru-
pul placebo (la care tratamentul a constat n ageni fr
efecte pe SRA), iar n ONTARGET, un BRA a aprut ca
find mai puin efcient (nesemnifcativ statistic) dect
un IECA.
n timp ce istoricul de hipertensiune este frecvent la
pa cienii cu insufcien cardiac, valorile tensionale
cres cute pot disprea atunci cnd apare disfuncia sis-
to lic a VS. Nu au fost efectuate RCT la aceti pacieni
cu intenia specifc de a testa efectele reducerii TA (n
cele mai multe din trialurile ce evalueaz terapii antihi-
pertensive, pacienii cu insufcien cardiac au fost de
obicei exclui). La aceti pacieni, dovezile care susin
administrarea de beta-blocante, IECA, BRA i antago-
052
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
cardio vascular mai mare de 20% pe o durat de 10 ani
(adic risc cardiovascular nalt)
141
. Un numr de studii
mai mici, dar n special studiul LIFE
330
au raportat c
reducerea HVS este n strns legtur cu scderea TA.
Pentru reduceri similare ale TA, blocanii de receptor
de angiotensin, IECA i antagonitii de calciu s-au
do vedit mai efcieni n regresia HVS dect beta-bloca-
ntele, n cadrul studiilor comparative randomizate. n
studiul LIFE, care a inclus numai pacieni hipertensivi
cu HVS, scderea terapeutic a masei VS a fost n strn-
s legtur cu reducerea numrului evenimentelor car-
diovas culare
261
. Acest subiect este discutat n con ti-
nuare n seciunea 8.4.
6.11.5 Rezumatul recomandrilor privind
strategiile terapeutice la pacienii hipertensivi cu
boal cardiac
Strategiile terapeutice la pacienii hipertensivi cu boal cardiac
Recomandri Clasa
a
Nivel
b
Ref.
c
La pacienii hipertensivi cu BCI ar trebui luat n considerare o
int a TAS <140 mmHg.
IIa B 141,625
La pacienii hipertensivi cu IMA recent sunt recomandate beta-
blocantele. n cazul altor forme de BCI, orice tratament antihiper-
tensiv poate folosit dar beta-blocantele i antagonitii de calciu
sunt de preferat din considerente simptomatice (angor).
I A 284
Diureticele, beta-blocantele, IECA, blocanii receptorilor angio-
tensinei i/sau antagonitii receptorilor mineralocorticoizi sunt
recomandate la pacienii cu insucien cardiac sau disfuncie
sever de VS pentru a reduce mortalitatea i spitalizrile.
I A 411
Pentru pacienii cu insucien cardiac cu FE pstrat nu exist
nicio dovad c terapia antihipertensiv per se sau un anumit
medicament ar aduce vreun beneciu. Totui, la aceti pacieni,
precum i la cei hipertensivi cu disfuncie sistolic, scderea
TAS la 140 mmHg ar trebuie luat n considerare. De asemenea,
tratamentul ghidat spre reducerea simptomatologiei (congestia
cu diuretice, frecvena cardiac crescut cu BB, etc.) ar trebui luat
n considerare.
IIa C -
IECA i blocanii receptorilor angiotensinei (i beta-blocantele i
antagonitii receptorilor mineralocorticoizi dac se asociaz i
insuciena cardiac) ar trebui luate n considerare ca tratament
antihipertensiv la pacienii cu risc de a dezvolta FiA nou sau
recurent.
IIa C -
Se recomand ca toi pacienii cu HVS s primeasc tratament
antihipertensiv.
I B 458
Pentru pacienii cu HVS ar trebui luat n considerare iniierea
tratamentului cu unul dintre medicamentele care au dovedit un
efect superior de reducere a HVS: IECA, blocanii receptorilor
angiotensinei i BCC.
IIa B 580
IECA = inhibitor de enzim de conversie; BCI = boal cardiac ischemic; FE = fracie de ejectie; VS = ven-
tricul stng; HVS = hipertrofie ventricular stng; TAS = tensiune arterial sistolic, IMA = infarct miocardic
acut, BB = beta-blocant, BCC = antagonist de calciu, FiA = fibrilaie atrial.
a
Clasa de recomandri.
b
Nivelul de dovezi.
c
Referine ce susin recomandrile.

nitii de calciu non-dihidropiridinici sunt recomandate
ca tratament antihipertensiv la pacienii cu FiA i frec-
ven ventricular crescut.
Printre consecinele FiA se numr: creterea mor-
talitii globale, a AVC, a insufcienei cardiace i a
spi ta lizrilor; prin urmare, este de dorit prevenia sau
ntr zierea apariiei FiA
154
. Analize secundare ale tri-
alurilor pe pacienii cu HVS i HTA au artat c blo-
cani ai receptorilor angiotensinei (losartan, valsartan)
sunt mai efcieni dect beta-blocantele (atenolol) sau
anta gonitii de calciu (amlodipina) n a preveni primul
episod de FiA, n concordan cu rezultatele analizelor
similare ale pacienilor cu insufcien cardiac
567-571
.
Aceste rezultate nu au fost confrmate de unele studii
mai recente precum PRoFESS i TRANSCEND
297,558
pe
pacieni cu risc crescut i boal aterosclerotic stabili-
t, iar irbesartanul nu a mbuntit supravietuirea la
pacienii cu FiA permanent n studiul Atrial Fibrilla-
tion Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of
Vascular Events (ACTIVE I)
572
. Blocanii receptorilor
angiotensinei nu au prevenit apariia episoadelor recu-
rente de FiA paroxistic sau persistent conform studi-
ilor Candesartan in the Prevention of Relapsing Atrial
Fibrillation (CAPRAF)
573
, Gruppo Italiano per lo Stu-
dio della Sopravvivenza nellInfarto Miocardico-Atrial
Fibrillation (GISSI-AF)
574
i AngioTensin II Antagonist
in Paroxysmal Atrial Fibrillation (ANTIPAF)
575
. Avnd
n vedere heterogenitatea datelor disponibile, a fost
su gera t ideea c efectul benefc al blocanilor recep-
torilor angiotensinei ar putea f limitat la prevenia
apa ri iei episoadelor de FiA la pacienii hipertensivi cu
boal cardiac structural precum HVS sau disfuncie
ven tri c ular stng, sau cu risc crescut global dar fr
ante cedente de FiA
568,576
. La pacienii cu insufcien
car diac, beta-blocantele i antagonitii receptorilor
mi ne ralocorticoizi pot de asemenea preveni FiA
577,578
.
Ideea este indirect susinut de rezultatele derivate
dintr-o baz de date a medicilor generaliti din Marea
Britanie de aproximativ 5 milioane de pacieni, care au
artat c IECA i blocanii receptorilor angiotensinei
au fost asociai cu un risc mai sczut de a dezvolta FiA
comparativ cu antagonitii de calciu. Acelai lucru a
fost demonstrat i pentru beta-blocante n insufciena
cardiac. Prin urmare, aceste medicamente pot f con-
siderate de prim intenie n cazul pacienilor hiperten-
sivi cu AOT, cu scopul de a preveni apariia FiA.
6.11.4 Hipertrofa de ventricul stng
Reactualizarea ghidului de hipertensiune a ESH din
2009 rezum dovezile care argumenteaz de ce HVS,
n special cea de tip concentric, este asociat cu risc
058
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
arteriale periferice i a decesului la pacienii diabetici
sunt puternic i invers proporional asociate cu TAS
obi nut sub tratament medicamentos
315,587
. Alegerea
age n tului antihipertensiv este mai puin important
dect controlul efectiv al TA la pacienii cu boal arte-
rial periferic
199
. IECA s-au dovedit efcieni ntr-o
analiz de subgrup a peste 4000 de pacieni cu boal
arterial periferic nrolai n studiul Heart Outcomes
Prevention Evaluation (HOPE)
588
, ns braul afat sub
tratament cu IECA a avut TA mai mici comparativ cu
braul control.
Au existat temeri cum c utilizarea beta blocantelor
la pacienii cu boal arterial periferic ar putea agrava
simptomele de claudicaie. Dou meta-analize ale stu-
diilor publicate efectuate pe pacienii cu boal arterial
periferic i ischemie uoar-moderat de membre, nu
au confrmat asocierea ntre administrarea beta-blo-
cantelor i exacerbarea simptomelor de boal arterial
periferic
589,590
.
Incidena stenozei de arter renal este crescut la
pacienii cu boal arterial periferic. De aceea, acest
diagnostic trebuie considerat atunci cnd astfel de pa-
cieni asociaz HTA rezistent
587
.
6.12.4 Rezumatul recomandrilor privind
strategiile terapeutice la pacienii hipertensivi cu
ateroscleroz, arterioscleroz i boal arterial
periferic
Strategii terapeutice la pacienii hipertensivi cu ateroscleroz, arterio-
scleroz i boal arterial periferic
Recomandri Clasa
a
Nivel
b
Ref.
c
Prescrierea unui BCC i IECA trebuie luat n considerare n
prezena aterosclerozei carotidiene ntruct aceti ageni i-au
dovedit superioritatea asupra ntrzierii progresiei aterosclerozei
comparativ cu diureticele sau beta-blocantele.
IIa B 186,581
La pacienii hipertensivi cu velocitatea undei pulsului peste 10
m/s, orice medicament antihipertensiv poate ales atta timp ct
se obine scderea TA <140/90 mmHg i meninerea constant
sub aceste valori.
IIa B
138,582,
586
Tratamentul antihipertensiv este recomandat la pacienii hiper-
tensivi cu BAP pentru a atinge o valoare int <140/90 mmHg dat
ind riscul crescut de IMA, AVC, insucien cardiac i deces.
I A 284
Dei este necesar o urmrire atent, beta-blocantele pot luate
n considerare pentru tratamentul HTA la pacienii hipertensivi
cu boal arterial periferic, avnd n vedere c utilizarea lor nu
pare s e asociat cu exacerbarea simptomelor de BAP.
IIb A 589,590
IECA = inhibitor de enzim de conversie; BCC = antagonist de calciu, TA = tensiune arterial, HTA =
hipertensiune arterial, BAP = boala arteriala periferic; IMA = infarct miocardic acut; AVC = accident vascular
cerebral.
a
Clasa de recomandri.
b
Nivelul de dovezi.
c
Referine ce susin recomandrile.
6.13 Disfuncia sexual
Disfuncia sexual apare mai frecvent la persoane-
le hipertensive, ns datele disponibile au n vedere
6.12 Ateroscleroza, arterioscleroza i boala arterial
periferic
6.12.1 Ateroscleroza carotidian
Ghidul ESH/ESC din 2007 a concluzionat c pro-
gresia aterosclerozei carotidiene poate f ncetinit prin
scderea TA
2
, dar antagonitii de calciu au o efcien-
mai mare dect diureticele i beta blocantele
186
, iar
IECA sunt superioare diureticelor
581
. Puine date sunt
dis ponibile referitor la posibilul efect superior al anta-
go nitilor de calciu asupra IMT carotidian comparativ
cu blocanii SRA.
6.12.2 Rigiditatea arterial crescut
Toate medicamentele antihipertensive scad rigidita-
tea arterial ntruct scderea TA reduce sarcina asupra
componentei rigide a peretelui arterial ducnd la o sc-
dere pasiv a velocitii undei pulsului (PWV). O me-
ta-analiz recent i o meta-regresie a RCT a artat c
IECA i blocanii receptorilor angiotensinei scad velo-
citatea undei de puls. Totui, din cauza lipsei unor RCT
de nalt calitate i cu putere statistic adecvat, nu este
clar dac ei sunt superiori altor ageni antihipertensivi
n efectul lor asupra rigiditii arteriale. Capacitatea
blocanilor SRA de a reduce rigiditatea arterial eva-
luat prin msurarea PWV pare a f independent de
efectul lor de reducere a TA
282-284
. Cu toate acestea, dei
combinaia amlodipin-valsartan a sczut TA central
mai efcient dect combinaia amlodipin-atenolol, n
studiul AmlodipineValsartan Combination Decreases
Cen tral Systolic Blood Pressure more Efectively than the
Amlodipine-Atenolol Combination (EXPLOR), ambele
combinaii au sczut velocitatea undei pulsului cu 0,95
m/s, fr diferene semnifcative de-a lungul celor 24 de
sptmni de desfurare a studiului
399
. De asemenea,
ntr-un studiu randomizat la pacieni cu TA uoar-
moderat, beta-blocantul vasodilatator de tip nebivolol
a sczut presiunea pulsului central mai mult dect beta-
blocantul non-vasodilatator de tip metoprolol dup un
an de tratament, dei nu s-au nregistrat modifcri n
ceea ce privete indexul de augmentare sau PWV ca-
rotido-femural cu niciunul din aceste medicamente
406
.
Ameliorarea rigiditii arteriale sub tratament medica-
mentos a fost demonstrat pe termen lung
585
. ntr-un
singur studiu, pe un numr limitat de pacieni cu boal
renal cronic avansat, s-a raportat o legtur ntre
reducerea rigiditii arteriale i cea a incidenei eveni-
mentelor cardiovasculare
586
.
6.12.3 Boala arterial periferic
O analiz observaional prospectiv aparinnd
UKPDS arat c incidena amputaiilor asociate bolii
051
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
sau creterea ponderal excesiv, consumului excesiv
de alcool (chiar i sub forma de consum excesiv la oca-
zii) sau a consumului crescut de sare care contracarea-
z efectele medicamentelor antihipertensive prin vaso-
constricie sistemic, retenie de ap i sare, iar n cazul
persoanelor obeze, prin efectul stimulator al sistemului
simpatic de cretere a rezistenei la insulin i niveluri
ridicate ale insulinei; (ii) consumul cronic de substane
vasopresoare sau care cresc retenia de sodiu; (iii) sin-
dromul de apnee n somn (frecvent, ns nu ntotdeau-
na asociat cu obezitatea)
521
, posibil pentru c hipoxia
nocturn, stimularea chemoreceptorilor i privarea de
somn pot avea efecte vasoconstrictoare de lung dura-
t; (iv) forme de HTA secundare nediagnosticate i (v)
afectare de organ int sever i ireversibil, n special
atunci cnd implic afectare renal sau conduce la cre-
terea marcat a raportului perete arteriolar/lumen sau
la reducerea distensibilitii arterelor mari.
O evaluare corect a hipertensiunii rezistente nece-
sit informaii detaliate despre istoricul pacientului
(in clusiv stilul de via), un examen clinic minuios
i analize de laborator pentru a depista factorii de risc
aso ciai, afectarea de organ int i modifcri ale me-
ta bo lismului glucidic, precum i a disfunciei renale
avan sate care contracareaz - prin intermediul reteniei
de sodiu -efectul tratamentului antihipertensiv. Posibi-
lita tea existenei unei HTA secundare trebuie avut n
vedere ntotdeauna: hiperaldosteronismul primar poa-
te f mai frecvent dect se credea n trecut
601
, iar steno-
za de arter renal de etiologie aterosclerotic s-a de-
monstrat a f destul de comun n rndul vrstnicilor.
MATA/24 ore ar trebui efectuat de rutin nu numai
pentru a exclude falsa rezisten, dar i pentru a evalua
mai fdel valorile tensionale crescute i efectul cores-
punztor modifcrilor tratamentului
598,602
.
n practica curent, identifcarea aderenei sczute la
tratament poate f o sarcin difcil ntruct (i) infor-
ma iile oferite de pacient pot f neltoare i (ii) mij-
loacele prin care se apreciaz obiectiv aderena la trata-
ment au o aplicabilitate sczut n practica de zi cu zi.
Un stil de via nesntos poate constitui un indiciu la
fel cum ar putea i o prere negativ exprimat de pa-
ci ent vis-a-vis de medicamente n general. n ultim
in stan, medicul ar putea opri orice medicaie pentru
a rencepe cu o schem de tratament mai simpl, sub
supra veghere medical atent.
Chiar dac hipertensiunea rezistent poate rspunde
la creterea dozei de diuretic, majoritatea pacienilor cu
acest diagnostic vor necesita administrarea a mai mult
de 3 medicamente. Analize de sub-grup din trialuri cli-
n principal sexul masculin. Disfuncia erectil este
consi derat un factor de risc CV independent i un
indicator diagnostic timpuriu pentru afectarea clinic
sau asimptomatic de organ int
591
. Prin urmare, o
anamnez complet ar trebui s conin ntrebri le-
gate de disfuncia sexual. Modifcarea stilului de via
ar putea ameliora disfuncia erectil
592
. Comparativ cu
agenii antihipertensivi mai vechi, cei noi (blocani ai
receptorilor angiotensinei, IECA, antagonitii de calciu
i beta-blocantele vasodilatatoare) au efecte neutre sau
chiar benefce pe funcia erectil
593
. Inhibitorii de fosfo-
diesteraz-5 pot f administrai n siguran pacienilor
hipertensivi, chiar i celor afai n tratament plurime-
dicamentos antihipertensiv (cu excepia posibil a alfa-
blocantelor i n absena nitrailor) i pot mbunti
aderena la tratamentul antihipertensiv
595
. Studiile lega-
te de efectele HTA i ale tratamentului antihipertensiv
la sexul feminin sunt la debut i trebuie ncurajate
596
.
6.14 Hipertensiunea rezistent
Hipertensiunea este defnit ca rezistent la trata-
ment n orice situaie n care strategia terapeutic care
include modifcri adecvate ale stilului de via plus un
diuretic i ali doi ageni antihipertensivi aparinnd la
dou clase diferite (dar nu neaprat un antagonist al
receptorilor mineralocorticoizi), administrate n doze
adecvate, nu reuete s scad TAS i TAD la mai puin
de 140 i respectiv 90 mmHg. n funcie de populaia
examinat i de magnitudinea screening-ului medical
al pacienilor, prevalena HTA rezistente a fost rapor-
tat a f ntre 5-30% din totalul populaiei hipertensi-
ve, dar probabil prevalena adevrat este mai mic de
10%. HTA rezistent este asociat cu un risc nalt de
evenimente CV i renale
597-600
.
Hipertensiunea rezistent poate f real sau doar
apa rent sau fals. O cauz frecvent de hipertensiune
pseu do-rezistent este reprezentat de lipsa aderenei
la tratament, fenomen foarte bine cunoscut care este
frec vent responsabil de controlul inadecvat al valorilor
ten sionale n rndul populaiei hipertensive din ntrea-
ga lume. Lipsa de control al valorilor tensionale poate
f de asemenea cauzat de: (i) prezena unei reacii de
stress la manevra de msurare a TA, cu creterea valori-
lor TA de cabinet (dar nu a celor din afara acestuia), (ii)
utilizarea unei manete prea mici cu compresie inadec-
vat a vaselor i de (iii) pseudo-hipertensiune precum
n cazul rigiditii arteriale importante (mai frecvent
la vrstnici, mai ales n cazul celor cu artere intens cal-
cifcate) care nu permite compresia arterei brahiale.
Adevrata hipertensiune rezistent la tratament poa-
te f consecina: (i) stilului de via precum obezitatea
055
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
proceduri. n acest moment se lucreaz la dezvoltarea
unor noi tehnologii prin care s se poat minimiza in-
convenientul legat de implantarea chirurgical a apa-
ratului i totodat metode prin care s se prelungeasc
durata de via a bateriei care l alimenteaz.
6.14.2 Denervarea renal
O abordare terapeutic non-farmacologic din ce
n ce mai utilizat n cazul hipertensiunii rezistente la
tra tament este distrugerea bilateral a nervilor locali-
zai de-a lungul arterei renale cu ajutorul cateterelor de
ablaie prin radiofrecven introduse percutant la ni-
velul arterei femurale
617-621
. Raionamentul denervrii
renale pornete de la importana infuenei simpatice
pe rezistena vascular renal, eliberarea de renin i
reabsorbia de sodiu, a tonusului simpatic crescut la
nivel renal i la nivelul altor organe n cazul pacieni-
lor hipertensivi
622-624
i a efectului vasopresor al fbre-
lor nervoase aferente renale, efect documentat experi-
mental pe animale
625,626
. Aceast procedur s-a dovedit
c reduce substanial TA de cabinet, scdere care s-a
meninut la un an, iar ntr-un grup mai mic de pacieni,
pn la doi-trei ani de la momentul procedurii de de-
nervare. S-a observat o reducere mic a TA ambulatorii
sau msurate la domiciliu i a nevoii de medicaie an-
tihipertensiv
627
, n timp ce s-au obinut cteva dovezi
ale unor benefcii adiionale precum scderea rigiditii
vasculare, ameliorea HVS i a funciei diastolice, pro-
tecie renal i ameliorarea toleranei la glucoz
628-630
.
n prezent, procedura de denervare renal este pro-
mi toare, ns este nevoie de date suplimentare din
studii comparative de lung durat pentru a stabili cu
cer titudine sigurana i persistena efectului acestei
proceduri comparativ cu tratamentul medicamentos
optimal. nelegerea elementelor care conduc la succe-
sul sau eecul procedurii (caracteristicile pacientului
sau eecul de a obine simpatectomia renal complet)
va f de asemenea important pentru a evita o interven-
ie la pacienii cu anse reduse de a rspunde la aceast
terapie. Pentru mai multe detalii se poate consulta un
document de consens al ESH despre denervarea rena-
l
631
.
6.14.3 Alte metode invazive
Cercetarea n acest domeniu este n dezvoltare i
noi proceduri invazive sunt n studiu. Exemple sunt
formare a unei fstule arterio-venoase sau decompresia
neurovascular chirugical care s-au dovedit a scdea
TA n cteva cazuri de hipertensiune sever rezisten t
(posibil prin inhibarea hiperactivitii simpatice cen-
trale) dar cu atenuarea efectului dup 2 ani
632
. De ase-
menea, sunt disponibile noi catetere capabile de a scur-
nice mari i studii observaionale, au adus dovezi care
susin c toate clasele terapeutice cu mecansim de ac-
iune parial sau total diferit fa de cel al triplei terapii
deja existente pot scdea TA la cel puin o parte dintre
pacienii cu HTA rezistent
603
. S-a observat un rspuns
favorabil la utilizarea medicamentelor din clasa diure-
ticelor antialdosteronice, precum spironolactona, chiar
i la doze mici (25-50 mg/zi) sau eplerenona, la alfa1
blocante de tip doxazosin sau la creterea suplimentar
a dozelor de diuretic
604-608
, diureticele de ans nlocuind
tiazidicele sau clortalidona n cazul disfunciei renale.
ntruct volumul sanguin circulant poate f crescut n
HTA refractar
609
, amiloridul poate potena efectul di-
ureticului tiazidic sau tiazid-like dei folosirea lui poate
favoriza hiperkalemia motiv pentru care nu se reco-
mand la pacienii cu RFG sever sczut. Rspunsul
TA la spironolacton sau eplerenon poate f explicat
prin nivelul plasmatic crescut de aldosteron care n-
soete frecvent HTA rezistent, fe pentru c secreia
de aldosteron scap scderii timpurii asociat blocadei
SRA
610
, fe datorit hiperaldosteronismului primar ne-
diagnosticat.
n contradicie cu un studiu precedent
611
, antagoni-
tii de endotelin nu s-au dovedit efcieni n scderea
adecvat a TA n hipertensiunea rezistent, iar folosirea
lor a fost de asemenea asociat cu o rat important de
efecte adverse
612
. Noi medicamente hipotensoare (do-
nori de oxid nitric, antagoniti de vasopresin, inhibi-
tori neutri de endopeptidaze, inhibitori ai sintezei de
aldosteron, etc.) sunt n faze iniiale de cercetare
613
. n
momentul de fa, nu exist o alt nou abordare a tra-
tamentului medicamentos n HTA rezistent.
6.14.1 Stimularea baroreceptorilor carotidieni
Recent s-a demonstrat c stimularea electric croni-
c a nervilor sinusului carotidian prin intermediul unor
aparate implantate conduce la scderea TAS i TAD n
cazul pacienilor cu HTA refractar
614-616
. Scderea TA
a fost destul de important atunci cnd valorile inii-
ale au fost foarte mari, iar efectele s-au vzut inclusiv
prin monitorizare ambulatorie i au persistat pn la 53
de luni
615
. Totui, studiile de urmrire pe termen lung
s-au efectuat pe un numr restrns de pacieni astfel c
sunt necesare date obinute pe un numr mai mare de
pacieni cu valori tensionale ridicate, neresponsivi la
tratament plurimedicamentos, pentru a confrma efec-
tul persistent al acestei proceduri. Cu toate c nu s-au
raportat dect cteva reacii adverse locale rezolvabile
(infecie, leziune nervoas, durere cu origine la nivelul
nervului glosofaringian), este nevoie de o baz de date
mai mare pentru a stabili proflul de siguran al acestei
056
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
6.14.5 Rezumatul recomandrilor privind
strategia terapeutic la pacienii cu hipertensiune
rezistent
Strategiile terapeutice la pacienii cu hipertensiune rezistent
Recomandri Clasa
a
Nivel
b
Ref.
c
Pentru pacienii cu HTA rezistent se recomand s se verice dac
medicamentele existente n schema terapeutic plurimedicamen-
toas au vreun efect de scdere a TA, iar n cazul n care acest
efect nu exist sau este minim, acestea ar trebui ntrerupte.
I C -
Antagonitii receptorilor mineralocorticoizilor, amiloridul i alfa-1
blocantul de tip doxazosin ar trebui luate n considerare dac nu
exist contraindicaii.
IIa B
604,606,
607,608
n cazul inecienei tratamentului medicamentos, procedurile
invazive precum denervarea renal sau stimularea baroreceptori-
lor pot luate n considerare.
IIb C -
Pn vor disponibile mai multe dovezi legate de eciena i
sigurana denervrii renale i a stimulrii baroreceptorilor, se
recomand ca aceste proceduri s e efectuate numai de medici
cu experien, iar diagnosticul i urmrirea pacienilor s se fac
doar n centre specializate n ceea ce privete HTA.
I C -
Abordarea invaziv se recomand numai n cazul HTA rezistente
adevrate, cu valori ale TAS 160 mmHg sau TAD 100 mmHg i
cu valori tensionale crescute conrmate prin MATA.
I C -
MATA = monitorizare ambulatorie a tensiunii arteriale; TA = tensiune arterial;TAS = tesiune arterial
sistolic; TAD = tensiune arterial diastolic; HTA = hipertensiune arterial.
a
Clasa de recomandri.
b
Nivelul de dovezi.
c
Referine ce susin recomandrile.
6.15 Hipertensiunea malign
Hipertensiunea malign este o urgen hipertensiv
defnit clinic prin prezena TA foarte crescute asocia-
te cu afectare ischemic de organ int (retin, rinichi,
inim sau creier). Dei nu este o entitate frecvent, nu-
mrul absolut de cazuri noi nu s-a schimbat foarte mult
n ultimii 40 de ani. Rata de supravieuire la 5 ani dup
diagnosticarea HTA maligne a crescut considerabil (la
o valoare aproape de 0 n urm cu 50 de ani) posibil
da torit diagnosticrii mai precoce, intelor mai mici
sta bilite pentru valorile tensionale i disponibilitatea
unor noi clase de medicamente antihipertensive
635
.
Afectarea de OT poate regresa - cel puin parial - sub
tratament
636
, ns prognosticul pe termen lung rm-
ne nefavorabil, mai ales n cazul n care funcia renal
este sever afectat
637
. Din cauza incidenei sczute nu
exist studii controlate i bine conduse care s utilize-
ze medicaie mai nou. Tratamentul actual se bazeaz
pe medicamente care pot f administrate intravenos n
perfuzie i titrate astfel nct s poat aciona rapid, dar
treptat pentru a nu induce hipotensiune important ac-
centund astfel ischemia de organ. Labetalolul, nitro-
prusiatul sodic, nicardipina, nitraii i furosemidul fac
parte dintre opiunile cel mai des folosite, ns n cazul
acestor pacieni foarte gravi, tratamentul ar trebui indi-
vidualizat, iar atunci cnd diureticele nu sunt sufci ente
ta procedura de denervare renal sau de a realiza dener -
varea prin alte mijloace dect radiofrecvena, spre
exem plu, prin ultrasunete.
Concluzionnd, denervarea renal i stimularea ba-
ro receptorilor carotidieni ar trebui rezervate pentru ca-
zurile de HTA rezistent la pacienii cu un risc n mod
particular mare i numai dup ce a fost bine do cu men-
tat inefciena tratamentului antihipertensiv su pli-
mentar n a scdea TA. Indiferent de metoda folosit,
va f important s se determine dac reducerea TA este
nsoit de o scdere a incidenei evenimentelor CV
avnd n vedere rezultatele recente din studiile FEVER
i Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation
(VALUE) care, la pacienii afai sub tratament pluri-
medicamentos, au demonstrat c riscul CV: (i) a fost
mai mare dect n cazul pacienilor randomizai iniial
s primeasc monoterapie i (ii) nu a sczut ca rezultat
al reducerii TA
633,634
. Acest aspect ridic ntrebarea unei
posibile ireversibiliti a riscului care ar trebui riguros
studiat.
6.14.4 Urmrirea pacienilor cu hipertensiune
rezistent
Pacienii cu hipertensiune rezistent ar trebui moni-
torizai ndeaproape. TA la cabinet ar trebui msurat
la intervale mici, iar TA ambulatorie cel puin o dat pe
an. Msurarea frecvent a tensiunii la domiciliu poate f
luat n calcul, iar evaluarea structurii i funciei orga-
nelor (n special a rinichiului) ar trebui efectuat anual.
Chiar dac tratamentul antialdosteronic n doze mici a
fost asociat cu un numr relativ mic de efecte adverse,
utilizarea lui impune evaluarea frecvent a potasemiei
i creatininei serice deoarece aceti pacieni pot dezvol-
ta rapid disfuncie renal acut sau cronic, cu att mai
mult cu ct pacientul primete tratament concomitent
cu un blocant al SRA. Att timp ct nu vor exista mai
multe date legate de sigurana i efciena pe termen
lung a denervrii renale i a stimulrii baroreceptorilor
carotidieni, aceste proceduri ar trebui efectuate doar
de medicii experimentai, iar diagnosticul i urmrirea
pacienilor fcut n centre specializate n ceea ce pri-
vete HTA
631
.
05I
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
cauza efectului de rebound asupra frecvenei cardiace
i TA. Ambele medicamente pot f continuate pe par-
cursul interveniei chirurgicale, iar n cazul n care pa-
cientului nu i se poate administra medicaia oral, beta-
blocantele pot f administrate intravenos, iar clonidina
transdermic. Diureticele ar trebui evitate n ziua opera-
iei din cauza potenialului de a accentua efectul nega-
tiv al depleiei de volum legat de intervenie. IECA i
blocanii receptorilor angiotensinei ar putea f potentai
la rndul lor prin depleia de volum indus de inter-
venie, motiv pentru care s-a sugerat c ei nu ar trebui
administrai n ziua interveniei, iar reintroducerea lor
n schema terapeutic se va face dup ce se corecteaz
volumul circulant. Creterea valorilor TA post-chirur-
gical, atunci cnd apare, este frecvent determinat de
anxietatea i durerea aprute la trezire i cedeaz odat
ce acestea sunt tratate. Toate aceste sugestii sunt bazate
numai pe experien (clasa IIb, nivel C).
6.18 Hipertensiunea renovascular
Stenoza arterei renale secundar aterosclerozei este
relativ frecvent mai ales n rndul populaiei vrstnice,
ns rar progreseaz ctre hipertensiune sau insufcien-
renal
640
. Este discutabil dac pacienii cu hiperten-
siune sau insufcien renal pot avea un benefciu n
urma procedurilor intervenionale: n principal stenta-
rea percutant a arterei renale. n vreme ce exist do-
vezi convingtoare (chiar dac provin din studii fr lot
control) n favoarea acestor intervenii la pacienii ti-
neri (n special de sex feminin) cu HTA necontrolat n
contextul displaziei fbromusculare (succes n 82-100%
cazuri, restenoz n 10-11% cazuri
641
) (clasa IIa, nivel
B), pentru hipertensiunea renovascular ateroscleroti-
c datele sunt foarte controversate. Dou studii retros-
pective au raportat benefcii (nu i asupra mortalitii)
la pacienii cu stenoz bilateral de artere renale com-
plicat cu episoade recurente de insufcien cardiac
acut
642
. n toate celelalte situaii de stenoz de artere
renale, controversa legat de benefciul angioplastiei
cu stent continu n ciuda existenei mai multor studii
controlate. Nu s-a evideniat niciun benefciu uniform
n cele 2 RCT i cele 21 studii de cohort publicate na-
inte de 2007. Studiul mai recent Angioplasty and STen-
ting for Renal Artery Lesions (ASTRAL), care a inclus
806 pacieni randomizai pentru a primi angioplastie
cu stent plus tratament medicamentos versus trata-
ment medicamentos singur, nu a artat vreun benef-
ciu sem nifcativ n ceea ce privete TA, funcia renal
i eveni mentele CV
643
. Chiar dac nu pot f trase con-
cluzii de f nitive din studiul ASTRAL din cauza unor
limitri ce in de organizarea sa (pacieni cu indicaie
pentru corectarea reteniei hidrice, ultrafltrarea i dia-
liza temporar ar putea f utile.
6.16 Urgene hipertensive (hypertensive
emergencies i urgencies)
Urgenele hipertensive imediate (hypertensive emer-
gencies) sunt defnite ca i creteri severe ale valorilor
TAS sau TAD (>180 mmHg sau respectiv >120 mmHg)
asociate cu afectarea iminent sau progresiv a organe-
lor int, precum: modifcri neurologice importante,
encefalopatie hipertensiv, infarct cerebral, hemoragie
intracranian, insufcien ventricular stng acut,
edem pulmonar acut, disecie de aort, insufcien re-
nal sau eclampsie. Creterea izolat dar sever a TA
fr afectare acut de organ (hypertensive urgencies)
este frecvent asociat cu ntreruperea tratamentului sau
cu reducerea dozelor, precum i cu anxietatea; nu tre-
buie considerat o urgen imediat, dar trebuie tratat
prin reintroducerea tratamentului sau creterea doze-
lor, mpreun cu tratamentul concomitent al anxietii.
Recent s-au ridicat suspiciuni legate de posibilul efect
negativ al valorilor TA maxime versus cele predomi-
nante
435
. Totui, sunt necesare mai multe date, iar trata-
mentul excesiv ar trebui evitat.
Tratamentul urgenelor hipertensive imediate (eme r -
ge n cies) depinde de forma de afectare de organ in t
aso ciat i poate varia de la nicio intervenie, la sc de -
rea cu maxim atenie a TA n AVC acut (vezi sec iu-
nea 6.10), mergnd pn la reducere prompt i agre-
siv n edemul pulmonar acut sau disecia de aort. n
majo ritatea celorlaltor cazuri se recomand o scdere
prompt, dar parial a TA, pn la <25% din valoarea
iniial n primele ore, continund ulterior cu atenie.
Medicamentele care trebuie folosite, iniial intravenos,
apoi pe cale oral, sunt cele recomandate pentru HTA
malign (vezi Seciunea 6.15). Toate recomandrile n
aceast patologie, mai puin cele cu privire la AVC acut,
sunt bazate pe experien ntruct nu exist studii ran-
domizate controlate care s compare scderea agresiv
a valorilor tensionale versus scderea convenional a
TA, iar atitudinea terapeutic ar trebui individualizat.
6.17 Managementul perioperator al hipertensiunii
Prezena hipertensiunii este unul dintre principalele
motive care determin amnarea interveniilor chirur-
gicale, ns necesitatea instituirii acestei msuri este un
subiect controversat
638
. Evaluarea riscului total CV al
candidatului pentru chirurgie ar putea f mai impor-
tant
639
. Un subiect frecvent dezbtut este necesitatea
men inerii tratamentului antihipertensiv n perioada
ime diat pre-operatorie. Sistarea brusc a tratamentu-
lui cu clonidin sau beta-blocante ar trebui evitat din
058
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
amteren sau amilorid, poate f adugat pentru a evita
o doz prea mare de spironolacton care ar putea deter-
mina efecte secundare.
Eplerenona este un antagonist mai nou i mai selec-
tiv de receptor mineralocorticoid, fr efect antiandro-
genic sau agonist de progesteron, scznd astfel num-
rul efectelor adverse; are 60% din potena antagonist
a spironolactonei. Din cauza duratei scurte de aciune
sunt necesare mai multe doze pe parcursul unei zilei (se
ncepe cu o doz de 25 mg, de dou ori pe zi). ntr-un
studiu recent, dublu orb, randomizat, desfurat timp
de 16 sptmni, care a comparat efectul antihiperten-
siv al eplerenonei (100-300 mg, o dat pe zi) cu spiro-
nolactona (75-225 mg, o dat pe zi), spironolactona a
fost net superioar n reducerea TA n hiperaldostero-
nismul primar
647
.
7. TRATAMENTUL FACTORILOR DE RISC ASOCIAI
7.1 Medicaia hipolipemiant
Pacienii hipertensivi, n special cei cu diabet zaharat
tip 2 sau cu sindrom metabolic, asociaz frecvent disli-
pidemie aterogen, caracterizat prin creterea valori-
lor plasmatice ale trigliceridelor i ale LDL-colesterolu-
lui i scderea HDL-colesterol
12,13,648
. Benefciul adus de
adugarea unei statine la tratamentul antihipertensiv a
fost dovedit de ctre studiul Anglo-Scandinavian Car-
diac Outcomes TrialLipid Lowering Arm (ASCOT-
LLA)
649
, dup cum este prezentat n ghidul ESC/ESH
2007
2
. Lipsa unui benefciu semnifcativ statistic ob-
servat n studiul ALLHAT poate f atribuit unei sc-
deri insufciente a colesterolului total (11% n studiul
ALLHAT, comparativ cu 20% n studiul ASCOT)
650
.
Analiza datelor obinute n studiul ASCOT a ar tat c
adugarea unei statine la tratamentul antihiper tensiv
bazat pe amlodipin poate reduce incidena evenimen-
telor cardiovasculare mai efcient dect adugarea stati-
nei la un tratament bazat pe atenolol
651
. Efectul benefc
al administrrii unei statine la pacienii fr evenimen-
te cardiovasculare n antecedente [intind o valoare
a LDL-colesterolului <3 mmol/L (115 mg/dL)] a fost
sus inut de rezultatele studiului Justifcation for the Use
of Statins in Primary Prevention: an Intervention Trial
Evaluating Rosuvastatin (JUPITER)
652
care a artat c
scderea nivelului LDL-colesterolului cu 50% la paci-
enii ale cror valori de baz erau <3,4 mmol/L (130
mg/dL) dar cu protein C reactiv crescut, reduce in-
ci dena evenimentelor cardiovasculare cu 44%.
Conform Ghidurilor ESC/EAS recente
653
, n cazul
pa cienilor cu BCI manifest, exist dovezi clare c
statinele ar trebui administrate pentru obinerea unor
clar de tra tament intervenional care au fost exclui de
la ran do mizare) i lipsa puterii statistice, tratamentul
intervenional nu este recomandat pentru stenoza de
artere renale de cauz aterosclerotic dac funcia re-
nal s-a meninut constant timp de 6-12 luni i dac
hipertensiunea poate f controlat printr-o schem me-
dicamentoas acceptabil (Clasa III, nivel B). O schem
terapeutic adecvat poate include blocani ai SRA, cu
excepia cazurilor de stenoz bilateral de artere renale
sau stenoz unilateral cu importan funcional do-
vedit ecografc sau scintigrafc.
6.19 Hiperaldosteronismul primar
n hiperaldosteronismul primar dovedit a f unila-
teral, cauzat fe de un adenom secretant de aldosteron
fe de hiperplazie adrenal unilateral, tratamentul de
elecie este adrenalectomia laparoscopic unilateral,
n timp ce tratamentul medicamentos cu antagoniti
de receptori mineralocorticoizi este indicat pentru pa-
cienii cu patologie adrenalian bilateral (hiperplazie
adrenalian idiopatic sau adenom bilateral). Hiperal-
dosteronismul sensibil la glucocorticoizi poate f tratat
cu o doz mic de glucocorticoid cu durat lung de
aciune, ex: dexametazon.
Tratamentul chirurgical al pacienilor cu hiperal-
dosteronism primar unilateral determin mbunti-
rea postoperatorie a nivelului plasmatic al potasiului la
aproape 100% din pacieni
644
atunci cnd diagnosticul
i indicaia de adrenalectomie este bazat pe probe de
snge recoltate din venele suprarenale. Hipertensiu-
nea este vindecat (defnit ca valori ale TA <140/90
mmHg fr tratament medicamentos) n aproximativ
50% din cazuri (cu valori ntre 35-60%) la pacienii cu
hiperaldosteronism primar dup adrenalectomie uni-
lateral. Vindecarea este mai probabil n rndul paci-
enilor care nu au mai mult de o rud de gradul I hiper-
tensiv, care au necesitat cel mult dou medicamente
antihipertensive preoperator, au o vrst mai tnr, o
durat mai scurt a HTA i nu prezint remodelare vas-
cular
645,646
.
Antagonitii de receptori mineralocorticoizi (spiro-
nolactona, eplerenona) sunt indicai la pacienii cu
boal suprarenalian bilateral i la cei care, din varii
mo tive, nu sunt operai pentru hiperadosteronism pri-
mar unilateral. Doza de nceput a spironolactonei este
de 12,5-25 mg, o dat pe zi; trebuie gsit doza minim
efcace, titrnd ulterior treptat ctre doza de 100 mg/zi
sau mai mult. Incidena ginecomastiei la spironolacto-
n este dependent de doz, n timp ce incidena dere-
gl rilor menstruale la femeile afate n pre-menopauz,
nu este cunoscut. O doz mic de diuretic tiazidic, tri-
059
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
t pentru prevenia pre-eclampsiei a fost discutat n
Seciunea 6.5.3.
7.3 Tratamentul hiperglicemiei
Tratamentul hiperglicemiei pentru prevenia com-
plicaiilor CV la pacienii diabetici a fost evaluat n mai
multe studii. Pentru pacienii cu diabet de tip 1, stu-
diul Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)
a artat n mod convingtor c tratamentul intensiv cu
in sulin este superior tratamentului standard pentru
protecia vascular i pentru reducerea evenimentelor
CV
660,661
. n diabetul de tip 2, mai multe studii mari au
avut ca scop investigarea superioritii controlului gli-
cemic strict (prin medicaie oral i/sau insulin) fa
de controlul mai puin strict pentru prevenia CV. Stu-
diul UKPDS a artat c un control glicemic mai strict
a prevenit complicaiile microvasculare, dar nu i pe
cele macrovasculare
662
, excepie fcnd un subgrup de
pacieni obezi tratai cu metformin
663
. inta potrivit
pentru controlul glicemic a fost investigat recent de
studiile ADVANCE
664
, ACCORD
665
i VADT (Veterans
Afairs Diabetes Trial)
666
, care au randomizat unul din
braele de studiu la valori int ale HbA
1c
foarte sczute
(<6,5% sau 6,0%). Niciunul dintre aceste studii nu a ar-
tat o reducere semnifcativ a incidenei evenimentelor
cardiovasculare, dar cteva meta-analize ulterioare au
artat c un control glicemic mai strict poate scdea
frecvena evenimentelor coronariene non-fatale, a in-
farctului miocardic i a nefropatiei, dar nu previne apa-
riia AVC-urilor i nici nu infueneaz mortali tatea CV
general
667-669
. Totui, n special n studiul ACCORD, n
braul terapeutic cu HbA
1c
sczut, s-au observat epi-
soade mai frecvente de hipoglicemie i o mortalitate
general mai ridicat. Bazndu-se pe aceste date, Asoci-
aia American de Diabetologie i Asociaia European
pentru Studiul Diabetului (EASD)
670
au adoptat de co-
mun acord o atitudine prudent, recomandnd o per-
sonalizare a intelor terapeutice i evitarea supratratrii
pacienilor fragili i cu risc crescut, controlul glicemic
strict find rezervat doar pacienilor tineri, recent dia-
gnosticai, cu complicaii vasculare minime sau absente
i care au o speran de via mai lung (inta HbA
1c

<7,0%), n timp ce pacienii fragili, n special vrstnicii
cu probleme cognitive sau cu autonomie sczut bene-
fciaz de un control glicemic mai puin strict, cu inte
ale HbA
1c
de 7,5-8,0% sau chiar mai mari
670,671
. Pentru
mai multe detalii ar trebuie consultate Ghidurile ESC/
EASD pentru tratamentul diabetului
672
.
valori ale LDL-colesterol <1,8 mmol/L (70 mg/dL)
654
.
Terapia cu statine s-a artat benefc i la pacienii cu
istoric de AVC ischemic, cu valori int ale LDL-coles-
terolului cu certitudine sub 3,5 mmol/L (135 mg/dL)
655
.
Rmne n discuie dac acetia ar putea avea vreun be-
nefciu suplimentar cu o valoare int a LDL-colesterol
<1,8 mmol/L (70 mg/dL). Aceeai situaie se regsete
i n cazul hipertensivilor cu risc cardiovascular sczut-
moderat, la care benefciile administrrii statinelor nu
sunt clare
656
.
7.2 Terapia antiagregant
n ceea ce privete prevenia cardiovascular se-
cundar, o meta-analiz publicat n 2009 a artat c
administrarea aspirinei a condus la o scdere absolut
a incidenei evenimentelor cardiovasculare mult mai
mare dect excesul absolut de sngerri majore
657
. To-
tui, n prevenia primar, raportul risc-benefciu este
diferit ntruct, reducerea absolut a numrului de eve-
nimente CV este mic i doar puin superioar frecven-
ei sngerrilor majore. Un raport risc-benefciu mai
favorabil a fost evideniat la subgrupurile speciale de
pacieni candidai pentru prevenia primar. n cazul
diabeticilor, studiile nu au reuit s arate un raport risc-
benefciu favorabil, n timp ce un sub-studiu al trialului
HOT, n care pacienii hipertensivi au fost clasifcai n
funcie de RFGe de la randomizare, a artat c adminis-
trarea aspirinei este asociat cu un trend semnifcativ
de scdere progresiv a incidenei evenimentelor CV i
a deceselor, cu ct RFGe la nrolare a fost mai mic. Be-
nefciul a fost observat n special la pacienii cu RFGe
<45 mL/min/1,73 m
2
. n acest grup, riscul de sngerare
a fost modest n comparaie cu benefciul CV
658
. Trata-
mentul cu aspirin ar trebui administrat numai atunci
cnd TA este bine controlat.
n concluzie, se reconfrm recomandrile de altfel
prudente ale ghidului ESC/ESH 2007
2
: terapia antipla-
chetar, n special aspirina n doz mic, trebuie pre-
scris pacienilor cu hipertensiune controlat i isto-
ric de evenimente CV i trebuie luat n considerare
la pacienii hipertensivi cu funcie renal alterat sau
risc CV crescut. Aspirina nu este recomandat n cazul
pacienilor hipertensivi cu risc sczut-moderat, la care
riscul administrrii ei egaleaz benefciul. Este de notat
c o meta-analiz publicat recent arat incidena mai
mic a cancerului i a decesului la pacienii din braul
tratat cu aspirin (nu i cu warfarin) din trialurile pen-
tru prevenie primar
659
. Dac se confrm, acest efect
suplimentar al aspirinei poate conduce la o utilizare
mai larg a acesteia. Aspirina n doz mic administra-
060
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
in clusiv afectare asimptomatic de organ int, cu o
probabilitate mai mare de a dezvolta valori tensionale
crescute la msurarea n cabinet i, respectiv, hiperten-
siune susinut
285,351,678-681
. (a se vedea Seciunea 3.1.3).
Chiar dac nu sunt tratate, aceste persoane necesit ur-
mrire regulat (cel puin o dat pe an), pentru msu-
rarea TA n cabinet, dar i n afara acestuia, ct i pen-
tru evaluarea proflului de risc CV. Vizitele anuale au
de asemenea menirea de a sublinia recomandrile refe-
ritoare la schimbarea stilului de via care reprezint
pentru multe din aceste persoane tratamentul adecvat.
8.3 Valori crescute ale tensiunii arteriale la
vizitele de control
O valoare crescut a tensiunii arteriale la vizita de
control este de obicei interpretat, att de medic ct i
de pacient, ca un cumul al unor factori ocazionali, redu-
cnd astfel semnifcaia clinic a acesteia. Aceast situa-
ie trebuie evitat, iar depistarea unor valori tensionale
crescute trebuie s determine medicul s caute o cau-
z (sau mai multe), mai ales pe cele frecvente precum:
compliana sczut la tratament, persistena efectului
de halat alb i, ocazional, consumul de medicamente
sau substane care cresc TA sau care contrabalansea-
z efectul antihipertensiv al tratamentului (exp. alcool,
antiinfamatoare non-steroidiene). n acest caz poate f
nevoie de o anamnez delicat i riguroas att a pa-
cientului, ct i a aparintorilor. De asemenea trebuie
efectuate determinri repetate ale valorilor TA, pentru
a atenua reacia iniial de alert a pacientului la proce-
dura de msurare a TA. Dac se consider c motivul
controlului inadecvat al TA este tratamentul inefcient,
acesta trebuie modifcat imediat, pentru a evita ineria
clinic determinant major al controlului slab al TA la
nivel mondial
682,683
. Trebuie luat n considerare faptul c
variabilitatea TA de la o vizit la alta poate f un indica-
tor al riscului CV, independent de valoarea medie a TA
atins prin tratamentul pe termen lung. Astfel, protec-
ia CV poate f mai mare la pacienii cu valori constante
ale TA la vizitele de control.
8.4 Cutarea continu a afectrii asimptomatice
de organ int
Multiple studii au demonstrat c regresia afectrii
asimptomatice de organ int n timpul tratamentului
antihipertensiv refect scderea morbiditii i morta-
litii CV indus de tratament, oferind astfel informa-
ii valoroase despre gradul de protecie al pacienilor.
Acest lucru a fost demonstrat n cazul regresiei HVS
electrocardiografce (criterii de voltaj sau de supraso-
licitare), a HVS ecocardiografce, precum i n cazul
m surrii ecocardiografce a MVS i a dimensiunilor
7.4 Rezumatul recomandrilor privind tratamentul
factorilor de risc asociai hipertensiunii arteriale
Tratamentul factorilor de risc asociai hipertensiunii arteriale
Recomandri Clasa
a
Nivel
b
Ref.
c
Este recomandat s se administreze statine la pacienii hipertensivi
cu risc mediu-nalt, avnd ca int o valoare a LDL-colesterolului
<3,0 mmol/L (115 mg/dL)
I A 649,652
La pacienii cu BCI manifest este recomandat s se administreze
statine pentru atingerea unei valori int a LDL-colesterolului <1,8
mmol/L (70 mg/dL)
I A 654
Terapia antiplachetar, n special aspirina n doz mic, este
recomandat la pacienii hipertensivi cu istoric de evenimente CV
I A 657
Aspirina ar trebui, de asemenea, luat n considerare la pacienii
hipertensivi cu funcie renal alterat sau cu risc CV nalt, cu
condiia ca TA s e bine controlat
IIa B 658
Aspirina nu este recomandat la pacienii hipertensivi cu risc
sczut-moderat, la care beneciul i riscul administrrii sunt
echivalente
III A 657
La pacienii hipertensivi cu diabet zaharat se recomand obinerea
unei HbA
1c
<7,0% sub tratament antidiabetic
I B 670
La pacienii vrstnici mai fragili, cu o evoluie ndelungat a
diabetului, comorbiditi multiple i cu risc crescut, trebuie luat n
considerare o valoare int a HbA
1c
<7,5-8,0%
IIa C -
BCI = boal coronarian ischemic; CV = cardiovascular; HbA
1c
= hemoglobin glicat; LDL = low density
lypoprotein; TA = tensiunea arterial
a
Clasa de recomandri.
b
Nivelul de dovezi.
c
Referine ce susin recomandrile.
8. URMRIREA PACIENILOR
8.1 Urmrirea pacienilor hipertensivi
Dup iniierea tratamentului antihipertensiv, paci-
enii trebuie reexaminai la intervale de 2-4 sptmni
pentru a evalua efectele medicaiei asupra TA i pentru
a aprecia eventualele reacii adverse. Unele medica-
mente pot aciona n cteva zile sau sptmni, dar rs-
punsul poate ntrzia uneori pn la 2 luni. De ndat
ce inta a fost atins, intervalul optim de urmrire este
de cteva luni, cu meniunea c s-a dovedit c nu exist
diferene n controlul TA ntre vizitele la intervale de
3, respectiv 6 luni
673
. n funcie de organizarea lo cal
a sistemului de sntate, vizitele ulterioare pot f efec-
tuate de personalul medical mediu, precum asisten i
me dicali
674
. Pentru pacienii stabili, monitorizarea TA
la domiciliu i comunicarea electronic a acesteia ctre
me dic (SMS, e-mail, reele de socializare, sau telecomu-
nicarea automat a TA msurate la domiciliu) pot f
alternative convenabile
675-677
. Cu toate acestea, este re-
co mandat evaluarea factorilor de risc i a afectrii
asimp tomatice de organ int cel puin o dat la 2 ani.
8.2 Urmrirea subiecilor cu tensiune arterial
normal-nalt i hipertensiune de halat alb
Persoanele cu TA normal-nalt sau hipertensiune
de halat alb prezint frecvent factori de risc adiionali,
061
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
control. Aprecierea proteinuriei dintr-o prob de urin
matinal este o investigaie fabil i iefin, cu dispo-
nibilitate larg i capabil s arate o modifcare aprut
dup cteva luni de tratament. De asemenea, tot costul
sczut i disponibilitatea larg sunt cele care motiveaz
repetarea regulat a electrocardiogramei dei este pu-
in sensibil pentru depistarea modifcrilor de mas
ventricular. Modifcarea valorilor ecocardio grafce ale
MVS este lent, investigaia find mai puin disponibil,
scump, consumatoare de timp i necesitnd experien-
pentru interpretare adecvat. Informaiile disponibi-
le despre evaluarea afectrii de OT n timpul tratamen-
tului antihipertensiv sunt rezumate n Figura 5. n plus,
urmrirea pacienilor ar trebui s cuprind i determi-
narea proflului lipidic, glicemiei, creatininei serice i a
potasemiei. Toate investigaiile efectuate pentru depis-
tarea afectrii de organe int, orict de rapid sau exact
ar determina modifcrile date de tratament la nivelul
acestora, furnizeaz informaii utile despre progresia
mo difcrilor aprute odat cu hipertensiunea i despre
ap ariia unor situaii precum aritmiile, ischemia mio-
cardic, plcile stenotice i insufciena cardiac care
ne cesit tratament suplimentar.
8.5 Poate redus sau ntrerupt medicaia
antihipertensiv?
La unii pacieni la care tratamentul antihipertensiv
controleaz bine valorile tensionale de mult timp este
posibil reducerea numrului medicamentelor admi-
atriului stng
150,151,261,684-686
. Scderea proteinuriei prin
tratamentul antihipertensiv s-a asociat n mod repetat
cu reducerea incidenei evenimentelor CV i cu nceti-
nirea progresiei bolii renale att la pacienii diabetici
ct i la cei non-diabetici
227,262,535,536,687,688
. S-au nregistrat
ns i rezultate discordante, mai ales n ceea ce prive-
te scderea microalbuminuriei
329,331
. ntr-o sub-analiz
recent a studiului ACCOMPLISH, s-a artat c asocie-
rea unui IECA cu un antagonist de calciu a fost mai ef-
cient dect asocierea unui IECA cu un diuretic, pen-
tru a preveni dublarea creatininei serice sau a ESRD, n
timp ce proteinuria a fost redus ntr-o mai mic m-
sur
539
. O analiz recent a studiului ELSA nu a reuit
s stabileasc o valoare predictiv a reducerii induse de
tratament a IMT (grosimea intim-medie) pentru pro-
ducerea evenimentelor CV (posibil din cauz c schim-
brile de dimensiune sunt minime i impactul lor a fost
mascat de diferenele mari interindividuale)
188
. Aceas-
t concluzie este susinut de meta-analizele efectua-
te
689-691
, dei unele dintre ele au fost contestate
692
. Exist
puine dovezi n ceea ce privete puterea predictiv a
modifcrilor induse de tratament a altor parametrii ai
afectrii de OT (RFGe, PWV, ABI). Astfel este necesar
screening-ul pentru afectarea asimptomatic de OT nu
numai la evaluarea iniial, dar i la vizitele ulterioa-
re pentru a putea stratifca riscul CV. Nu a fost efec-
tuat niciodat o analiz de cost-efcien a semnelor
afectrii de organ care ar trebui cutate la vizitele de
Figura 5. Sensibilitatea detectrii modifcrilor induse de tratament, timpul de modifcare i valoarea prognostic a acestora utiliznd markerii afectrii
asimpto matice de organ int
062
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
nale, agenii guvernamentale, spitale locale etc.), ceea
ce face ca recomandrile s fe uneori discordante. De
asemenea, unele indicaii de ghid sunt percepute ca
find nerealiste atunci cnd sunt aplicate mediului n
care medicul lucreaz
706
.
O cauz chiar mai important a controlului sczut a
valorilor tensionale este aderena sczut la tratament
deoarece implic un numr mare de pacieni, iar re laia
acesteia cu persistena valorilor TA crescute i ris cul
CV nalt, a fost bine documentat
704-710
. Pacienii non-
compliani la tratament pot f clasifcai n: pacieni care
ntrerup tratamentul (discontinuers) i pacieni care
i administreaz n mod neadecvat tratamentul (bad
users) (exp. cei care iau tratamentul neregulat din
cauza ntrzierii administrrii prizelor sau din cauza
ntreruperilor scurte i repetate ale tratamentului pre -
scris). Pacienii care ntrerup tratamentul reprezint o
pro blem mai mare, deoarece n majoritatea cazurilor,
ntre ruperea se face voluntar i, odat ntrerupt, acesta
este difcil de reluat. Pacienii care i administrea z n
mod defectuos tratamentul au risc mare de a l ntreru-
pe i de aceea este important identifcarea lor.
Compliana sczut la schimbarea stilului de via
este foarte frecvent cu posibilitatea extinderii i la ni-
velul administrrii tratamentului, care apare relativ re-
pede: la 6 luni de la nceputul tratamentului aproxima-
tiv o treime din pacieni opresc voluntar medicaia, iar
la 1 an, proporia acestora ajunge la jumtate; mai mult
dect att, n fecare zi, aproximativ 10% din pacieni
uit s i ia medicamenele
704,705
. Pentru hipertensiune
(i alte boli cronice), evaluarea aderenei la tratament
este acum facilitat prin metode electronice de msu-
rare i prin disponibilitatea bazelor de date administra-
tive care furnizeaz informaii pentru ntreaga popula-
ie
709,711
.
Au fost propuse mai multe abordri pentru a reduce
ineria medicilor, lipsa de contientizare a bolii i non-
compliana la tratament. Cursurile de pregtire pentru
medici reduc notabil ineria acestora, dei benefciile
sunt probabil mai slabe dect cele ateptate
712-714
. Exis-
t o prere uniform c materialele informative simple
postate n pres, n cabinetele medicilor, n farmacii, n
coli sau n alte locuri publice, pot f utile pentru in-
formarea i motivarea persoanelor interesate
715
. n ve-
derea adunrii informaiilor despre statusul tensional
de-a lungul anilor, accentul trebuie pus pe importana
msurrii i raportrii valorilor tensionale, chiar i la
consulturile care nu sunt efectuate pentru hipertensi-
une sau pentru probleme CV. Compliana la tratament
poate f mbuntit i prin simplifcarea schemei tera-
peutice
716
i prin automsurarea TA la domiciliu
66
; un
nis trate sau scderea dozelor. Aceasta se poate face n
special la pacienii la care controlul adec vat al TA este
nsoit de modifcarea stilului de via, cum ar f sc-
de rea ponderal, exerciiul fzic, dieta hiposodat i
hi po lipidic, care pot elimina infuen ele presoare am-
bientale. Reducerea medicaiei tre buie fcut treptat i
pacientul trebuie re-evaluat frec vent datorit riscului
de reapariie a HTA.
9. MBUNTIREA CONTROLULUI TA LA PACIENII
HIPERTENSIVI
n pofda multiplelor dovezi c hipertensiunea ar-
terial este un factor de risc CV major i c scderea
TA reduce acest risc, studiile efectuate n afara Europei,
precum i n mai multe ri europene
16,683
, au artat c:
(i) un numr mare de pacieni hipertensivi nu sunt di-
agnosticai, sau, dac i cunosc boala, nu urmeaz un
tratament
693,694
, (ii) valorile int ale TA sunt rar atinse,
indiferent dac este prescris un tratament sau dac pa-
cienii sunt urmrii de medicul specialist sau de medi-
cul de familie
695,696
, (iii) lipsa controlului TA se asociaz
cu persistena riscului CV crescut
697,698
i (iv) rata con-
tientizrii HTA crete foarte lent sau deloc acelai
lucru se aplic i n cazul preveniei secundare
699,700
. n
studiile clinice efectuate s-a dovedit c tratamentul an-
tihipertensiv poate controla TA la majoritatea pacieni-
lor
701
, aceste date refectnd discrepana existent ntre
potenialul tratamentului antihipertensiv i practica de
zi cu zi. n consecin, HTA rmne o cauz major de
mortalitate i morbiditate CV n Europa precum i n
ntreaga lume
702
. De aceea este imperios necesar de-
tectarea i tratarea mai multor pacieni hipertensivi,
precum i mbuntirea efcienei tratamentelor anti-
hipertensive pe care pacienii deja le urmeaz.
S-au identifcat trei cauze principale ale ratei sczute
de control a TA din viaa de zi cu zi: (i) ineria tera-
peutic a medicului
703
; (ii) compliana sczut la trata-
ment
704,705
, i (iii) defcienele sistemului de sntate n
vederea abordrii bolilor cronice; de asemenea, ntr-
zierea nceperii tratamentului antihipertensiv pn n
momentul n care afectarea OT este ireversibil sau
minim reversibil poate f, de asemenea, un factor im-
portant
272
. Ineria terapeutic a medicului (adic lipsa
interveniei terapeutice atunci cnd TA nu este con-
trolat) se datoreaz mai multor factori: incertitudinea
fa de riscul dat de valori crescute ale TA, mai ales la
vrstnici, teama de apariie a hipoperfuziei unui organ
vital prin scderea TA (fenomenul curbei J) i frica cu
privire la efectele adverse. Muli medici au o atitudine
sceptic fa de ghiduri, din cauza numrului i surse-
lor diferite (societi tiinifce naionale i internaio-
068
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
pacienilor la nivel de comunitate
720
. Totui, nu exist
ndoieli c managementul efcient al bolii necesit o
abordare multidisciplinar. Aceast presupune impli-
carea mai multor furnizori de servicii medicale
720-722
:
medicul generalist care ar trebui s ngrijeasc majo-
ritatea pacienilor hipertensivi; medici de diverse spe-
cialiti, n funcie de tipul de HTA i de difcultatea
managementului terapeutic al acesteia; asisteni medi-
cali, special instruii pentru urmrirea pacienilor afai
n tratamentul de lung durat; farmaciti care se ocup
de prescripiile medicilor i care se confrunt adesea cu
ntrebrile i problemele pacienilor. Situaia ideal ar
f cooperarea tuturor celor de mai sus pentru un trata-
ment efcient pe toat durata vieii. O analiz a 13 studii
a artat c implementarea programelor de management
al bolii a dus la o scdere semnifcativ a TA sistolice i
diastolice, comparativ cu grupul control. Efectul a fost
echivalent cu o scdere de 5 mmHg i >4 mmHg a TA
sistolice, respectiv diastolice
723
.
10.1 Abordarea n echip a managementului bolii
Organizarea sistemelor de sntate difer foarte mult
la nivel european, dar, n cele mai multe ri, HTA este
diagnosticat i tratat n sistemul de ngrijire primar
(medicii generaliti). n unele ri, medicii specialiti
din ambulator se ocup de examinrile complexe (exp.
ecografi) i de cazurile mai difcil de tratat, n timp ce
n alte ri pacienii sunt tratai doar de medicii specia-
liti din spitale sau din centrele pentru hipertensiune.
n puine ri ns, exist asisteni special instruii pen-
tru a asista medicul la consultarea, tratarea i chiar in-
ternarea pacienilor hipertensivi. n cele mai multe ri
asistenii nu au aproape niciun rol n ngrijirea acestei
patologii.
Mai multe studii au subliniat faptul c abordarea n
echip a cazurilor de hipertensiune arterial poate sc-
dea valorile TA cu mai muli mmHg dect terapia stan-
dard
724
, cu o reducere a TA sistolice de aproximativ 10
mmHg (valoarea medie) i cu o rat a controlului TA
cu 22% mai mare dup cum a fost artat ntr-o meta-
analiz a 37 de studii comparnd abordarea n echip
versus tratamentul medical standard
725
. Abordarea n
echip, comparativ cu cea standard, este mai efcient
dac implic asisteni i/sau farmaciti n managemen-
tul HTA n clinic sau n comunitate
724
. Efectul benefc
al implicrii asistenilor medicali sau a farmacitilor a
fost obinut prin implicarea acestora n educarea paci-
enilor, consilierea medical i comportamental, eva-
luarea complianei la tratament i (pentru farmaciti)
interaciunea cu medicii legat de terapia medicamen-
toas recomandat de ghiduri
724,726,727
. ntr-o analiz a
efect favorabil suplimentar poate f obinut prin folosi-
rea metodelor de telemetrie pentru transmiterea valo-
rilor tensionale msurate la domiciliu
98,99
.
Furnizorii de servicii medicale ar trebuie s facilite-
ze implementarea ghidurilor, mai degrab ca mod de
instruire a doctorilor n legtur cu datele tiinifce re-
cente, dect ca instrument de control al costurilor. De
asemenea, acetia ar trebuie s sprijine o abordare mul-
tidisciplinar a preveniei CV, nsemnnd ca medicii s
primeasc acelai mesaj motivaional din perspective
diferite. Cea mai serioas ncercare a unui sistem de
sntate de a mbunti diagnosticarea i tratamentul
HTA a fost realizat n Marea Britanie, find bazat pe
principiul plii n funcie de performan (exp. recom-
pensarea medicilor pentru diagnosticarea i tratarea
bolilor cronice, inclusiv hipertensiunea). Impactul asu-
pra calitii i rezultatelor legate de tratamentul hiper-
tensiunii nu este cunoscut. Un raport iniial a artat o
mbuntire a monitorizrii i controlului TA de ctre
medicii generaliti
717
, aceasta nefind susinut conform
rapoartelor ulterioare. Mai mult, dup implementarea
plii n funcie de performan, nu s-a observat nicio
schimbare semnifcativ a incidenei evenimentelor
majore CV sau a mortalitii n cele dou subgrupuri
studiate (pacienii afai deja n tratament, respectiv cei
nou tratai)
718,719
.
n Tabelul 17 este reprezentat o list a metodelor
care s-au asociat cu creterea complianei la tratament.
Tabelul 17. Metode pentru mbuntirea complianei la recomandrile
medicului
Metode care implic pacientul
Informarea pacientului i strategii motivaionale (vezi Seciunea 5.1.6 despre ncetarea
fumatului)
Terapie de grup
Automonitorizarea tensiunii arteriale
Automanagement prin sisteme simple
Intervenii complexe
1
Metode care implic tratamentul
Simplicarea schemei de tratament
Utilizarea de cutii pentru repartiia dozelor pe zile i ore (reminder packaging)
Metode care implic sistemul de sntate
ngrijirea intensiv (monitorizare, controale telefonice, memento-uri, vizite la domiciliu,
telemonitorizarea TA msurate la domiciliu, suport social, consiliere asistat de calculator)
Metode care presupun implicarea direct a farmacistului
Strategii de rambursare pentru implicarea medicilor generaliti n evaluarea i tratarea HTA
1
Aproape toate metodele eficiente pe termen lung au fost intervenii complexe, incluznd combinaii ale
ngrijirilor mai simple, informaii, memento-uri, auto-monitorizarea, consilierea, terapia de familie, terapia
psihologic, intervenia n urgene, urmrirea telefonic, terapie de susinere, programe farmaceutice.
10. MANAGEMENTUL BOLII HIPERTENSIVE
Dei exist dovezi clare c tratamentul antihiperten-
siv are un efect protector (vezi Seciunea 4.1), este mai
puin clar modul n care trebuie organizat ngrijirea
061
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
dical. Trebuie menionat faptul c benefciile utilizrii
acestor metode nu au fost demonstrate n niciun studiu
randomizat astfel nct avantajele lor fa de abordarea
clasic urmeaz a f stabilite
723,724,731-734
.
Impactul informrii i comunicrii prin noile teh-
nologii i, n special al utilizrii sistemelor de suport
decizional bazate pe algoritme computerizate, asupra
managementului riscului i siguranei este analizat n
detaliu n raportul e-Health for Safety publicat de
Comisia European n 2007 (review.epractice-en/en/
library/302671). Raportul susine c aceste sisteme (i)
previn greelile medicale i efectele adverse, (ii) iniiaz
un rspuns rapid la apariia unui eveniment pe care l
va monitoriza i va oferi un feed-back pentru nva-
re, (iii) aduc informaii care nlesnesc diagnosticul i
deciziile terapeutice i (iv) favorizeaz implicarea paci-
enilor n luarea deciziilor crescnd cooperarea i com-
pliana acestora
735
.
Conectnd fele medicale ale pacienilor cu o varie-
tate de baze de date medicale electronice (ale diverilor
furnizori, farmaciilor, laboratoarelor, spitalelor sau ale
asiguratorilor) se pot dezvolta msuri adaptate fecrui
pacient, pentru a stimula angajarea acestuia n preven-
ia i tratamentul bolii, mbuntind rezultatele tera-
peutice i crescnd gradul de mulumire al pacientului.
Dezvoltrile ulterioare implic tehnologii computeri-
zate care s ajute luarea deciziilor cu privire la tratarea
hipertensiunii arteriale.
11. ARII CU DOVEZI INSUFICIENTE I NECESITATEA
UNOR STUDII VIITOARE
Analiznd dovezile disponibile pentru realizarea
ghi dului de hipertensiune 2013, este evident faptul c
exist multe probleme terapeutice care rmn deschise
dis cuiei i ar putea benefcia de investigaii suplimen-
tare:
1. Trebuie tratai medicamentos toi pacienii cu
HTA grad I i risc CV sczut-moderat?
2. Trebuie tratai medicamentos vrstnicii cu TA
sistolic ntre 140 i 160 mmHg?
3. Trebuie tratai medicamentos pacienii cu hiper-
tensiune de halat alb? S-ar putea face o clasifcare
a acestor pacieni n funcie de necesitatea de a se
administra tratament?
4. Trebuie tratai medicamentos pacienii cu TA
normal-nalt i, n caz afrmativ, care dintre
acetia?
5. Care sunt valorile tensionale optime (cele mai
pro tectoare i sigure), n funcie de condiiile de-
mografce i clinice, pe care ar trebui s le obin
pacienii prin tratament?
33 de studii randomizate publicate ntre anii 2005 i
2009, intele terapeutice ale TA au fost obinute mai
frecvent prin folosirea unui algoritm de tratament n
trepte, aplicat de ctre asisteni, precum i prin impli-
carea acestora n monitorizarea telefonic a pacieni-
lor
726,728,729
. n mod cert, strategiile bazate pe abordarea
cazurilor n echip ofer o potenial metod impor-
tant de mbuntire a tratamentului antihipertensiv
comparativ cu strategiile conduse numai de medic. Me-
dicii, asistenii i farmacitii trebuie s fe prezeni n
strategia de tratament, iar medicii generaliti trebuie s
colaboreze cu medicii specialiti din diverse domenii
cum sunt internitii, cardiologii, nefrologii, endocri-
nologii i nutriionitii. Contribuia asistenilor poate
f foarte important pentru implementarea modifcrii
stilului de via, pentru care compliana pe termen lung
este extrem de sczut. Detalii despre managementul n
echip al hipertensiunii arteriale se gsesc ntr-o publi-
caie recent despre Centrele de Excelen ESH
730
.
10.2 Oferirea serviciilor de ngrijire
ngrijirea pacienilor se face n mod normal fa n
fa n cabinetul medicului generalist sau specialist sau
n spital. Exist ns i alte metode, cum ar f telefonic
i telemedicina (video-conferine). Contactarea telefo-
nic a pacienilor este util pentru schimbrile obiceiu-
rilor pacientului, find mai avantajoas dect abordarea
fa n fa prin
726
(i) posibilitatea de a contacta mai
muli pacieni, (ii) o mai bun valorifcare a timpului
petrecut n cabinet de ctre medic i (iii) se poate face
mai frecvent, cu posibilitatea de rezolvare mai rapid
a problemelor pacienilor, ajustnd tratamentul i m-
buntind compliana. Trebuie subliniat ns c aceste
metode de ngrijire a pacienilor nu nlocuiesc controa-
lele periodice la cabinet, dar sunt utile pentru stabilirea
unor relaii bune ntre pacieni i furnizorii de servicii
de sntate.
10.3 Rolul tehnologiilor de comunicare i
informare
Noile tehnologii de comunicare ntre pacieni i
echi pele de ngrijire au teoretic avantajul ajustrii pla-
nu rilor terapeutice ntr-un timp redus. Un exemplu
bun este telemonitorizarea TA la domiciliu: mai multe
studii au artat c transmiterea electronic a msurto-
rilor TA efectuate la domiciliu poate crete compliana
la tra ta ment i controlul efcient al TA
677,728,731,732
. Alte
exem ple includ folosirea smart-phone-urilor, a telefoa-
nelor mobile, bluetooth, sms-uri, dosare electronice i
pagini de internet special dedicate pacienilor, toate in-
tind automonitorizarea efcacitii tratamentului, com-
pliana la tratament i comunicarea cu personalul me-
065
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
prin me tode noi de tratament a hipertensiunii rezisten-
te i identifcarea posibilelor benefcii aduse de tratarea
per soanelor cu TA normal-nalt. Alte probleme im-
por tan te (exp. valoarea predictiv a msurrii TA n
ambu lator i problema afectrii de organ i nt) pot f
abor date realist prin adugarea acestor msurtori n
design-ul ctorva studii randomizate planifcate pentru
vii torul apropiat.
APPENDIX
Aflierea membrilor Task Force
Giuseppe Mancia (Preedinte)
1
, Robert Fagard (Pree-
dinte)
2
, Krzysztof Narkiewicz (Coordonator al Seciu-
nilor)
3
, Josep Redon (Coordonator al Seciunilor)
4
, Al-
berto Zanchetti (Coordonator al Seciunilor)
5
, Michael
Bohm
6
, Tierry Christiaens
7
, Renata Cifova
8
, Guy De
Backer
9
, Anna Dominiczak
10
, Maurizio Galderisi
11
,
Diederick E. Grobbee
12
, Tiny Jaarsma
13
, Paulus Kir-
chhof
14
, Sverre E. Kjeldsen
15
, Stephane Laurent
16
, Ath-
anasios J. Manolis17, Peter M. Nilsson
18
, Luis Miguel
Ruilope
19
, Roland E. Schmieder
20
, Per Anton Sirnes
21
,
Peter Sleight
22
, Margus Viigimaa
23
, BernardWaeber
24
,
Faiez Zannad
25
1
Centrul de Fiziologie Clinic i Hipertensiune, Universitatea Milano-Bi-
cocca; IRCSS, Istituto Auxologico Italiano, Milano, Italia;
2
Departamentul
de Hipertensiune i Recuperare Cardiovascular, Universitatea KU, Leuven,
Belgia;
3
Departmentul de hipertensiune i diabetologie, Universitatea de
Medicin Gdansk, Gdansk, Polonia;
4
Universitatea Valencia Institutul de
cercetare INCLIVA i CIBERobn, Madrid, Spania;
5
Universitatea Milano,
Istituto Auxologico Italiano, Milano, Italia;
6
Klinik fur Innere Medizin
III, Universitatea Saarlandes, Hamburg/Saar, Germania;
7
Departamentul
de Sntate Public, Universitatea Ghent, Ghent, Belgia;
8
Centrul pentru
Prevenia Cardiovascular, Universitatea de Medicin Charles i Spitalul
Tomayer, Praga, Cehia;
9
Departamentul de Sntate Public, Spitalul Uni-
versitar, Ghent, Belgia;
10
Colegiul tiinelor Medicale, Veterinare i Uma-
ne, Universitatea Glasgow, Glasgow, Marea Britanie;
11
Cardioangiologie cu
CCU, Departmentul tiinelor Medicale Translaionale, Spitalul Universitar
Federico II, Napoli, Italia;
12
Universitatea de Medicin Utrecht, Utrecht,
Olanda;
13
Departmentul Studiilor Sociale, Facultatea de tiine Medicale,
Universitatea Linkoping, Linkoping, Suedia;
14
Centru de tiine Cardio-
vasculare, Universitatea Birmingham i Trustul SWBH NHS, Birmingham,
Marea Britanie i Departmentul de Medicin Cardiovascular, Universi-
tatea Munster,Germania;
15
Departmentul de Cardiologie, Universitatea
Oslo, Spitalul Ullevaal, Oslo, Norvegia;
16
Departmentul de Farmacologie
i INSERM U970, Spitalul European Georges Pompidou, Paris, Frana;
17

Departmentul de Cardiologie, Spitalul General Asklepeion, Atena, Grecia;
18
Departmentul tiinelor Clinice, Universitatea Lund, Spitalul Universitar
Scania, Malmo, Suedia;
19
Unitatea de Hipertensiune, Spitalul 12 Octombrie,
Madrid, Spania;
20
Nephrologie i Hipertensiune, Spitalul Universitar, Er-
langen, Germania;
21
Cardiologie Practice, Ostlandske Hjertesenter, Moss,
Norvegia;
22
Departamentul de Medicin Nuf eld, Spitalul John Radclife,
Oxford, Marea Britanie;
23
Centru de Sntate al Inimii, Centru Medical Es-
tonia de Nord, Tallinn Universitatea Tehnologic Tallinnn, Tallinn, Estonia;
24
Clinica Fiziopatologic, Spitalul Universitar Central Vaudois, Lausanne,
Elveia;
25
INSERM, Centrul de Investigaii Clinice 9501 and U 1116, Uni-
versitatea Lorraine i CHU, Nancy, Frana.
Textul CME Ghidul ESC/ESH pentru managementul hipertensiunii ar-
teriale 2013 este acreditat de ctre Board-ul European de Acreditare n
Cardiologie (EBAC). EBAC lucreaz n conformitate cu standardele de
6. Strategiile de tratament bazate pe monitoriza-
rea TA n afara cabinetului ofer vreun avantaj
(scderea morbiditii i mortalitii, mai puine
medicamente, mai puine reacii adverse) n faa
celor convenionale de msurare a TA la cabinet?
7. Care sunt valorile optime ale TA (msurate n
afara cabinetului medical domiciliu sau ambu-
lator) care trebuie atinse prin tratament? La pa-
cienii cu risc crescut, intele ar trebui s fe mai
mari sau mai mici?
8. Msurarea TA centrale mbuntete prezicerea
evenimentelor CV la pacienii tratai i la cei ne-
tratai?
9. Procedurile intervenionale efectuate n caz de
hipertensiune rezistent au rezultate mai bune
dect tratamentul medicamentos maximal? Pot
mbunti controlul pe termen lung al TA i re-
duce morbiditatea i mortalitatea?
10. Modifcrile induse de tratament n afectarea
asimp tomatic de organ int pot prezice rezul-
tatele pe termen lung? Care msuri sau combi-
naii de msuri sunt cele mai potrivite?
11. Sunt modifcrile stilului de via, cunoscute
pentru reducerea TA, capabile de a scdea mor-
bi ditatea i mortalitatea la pacienii hipertensivi?
12. Scderea prin tratament a variabilitii TA pe 24
de ore crete protecia CV?
13. Scderea TA la pacienii cu hipertensiune rezis-
tent scade riscul CV n mod substanial?
Dei studiile clinice randomizate reprezint stan-
dardul de aur pentru problemele terapeutice, nu pare
justifcat s credem c toate ntrebrile de mai sus i
vor gsi rspuns prin studii clinice efectuate n viito-
rul apropiat. Unele ntrebri, cum ar f cele legate de
reducerea morbiditii i mortalitii CV prin tratarea
pacienilor cu HTA grad I cu risc sczut sau reduce-
rea evenimentelor CV prin schimbarea stilului de via
ar necesita studii pe mii de pacieni, urmrii timp n-
delungat i ar putea ridica chiar probleme etice. Alte
ntrebri precum cele legate de benefciul tratrii hi-
pertensiunii de halat alb sau cele legate de puterea pre-
dictiv a msurrii TA centrale fa de cea periferic, ar
necesit depunerea unor eforturi mari pentru benefcii
reduse prospectiv. Pare deci justifcat ca n urmtorii
ani, studiile clinice s se concentreze asupra probleme-
lor importante i mai uor de abordat, cum sunt: iden-
tifcarea intelor tensionale optime care ar trebui atinse
prin tratament, stabilirea valorilor tensionale care tre-
buie tratate la vrstnici, precum i intele terapeutice
pentru acetia, scderea morbiditii i mortalitii
066
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
18. Altun B, Arici M, Nergizoglu G, Derici U, Karatan O, Turgan C, et
al. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in
Turkey (the Paten T study) in 2003. J Hypertens 2005; 23:1817 1823.
19. Tugay Aytekin N, Pala K, Irgil E, Akis N, Aytekin H. Distribution of
blood pressures in Gemlik District, north-west Turkey. Health Soc
Care Community 2002; 10:394401.
20. Efstratopoulos AD, Voyaki SM, Baltas AA, Vratsistas FA, Kirlas DE,
Kontoyannis JT, et al. Prevalence, awareness, treatment and control of
hypertension in Hellas, Greece: the Hypertension Study in General
Practice in Hellas (HYPERTENSHELL) national study. Am J Hyper-
tens 2006; 19:5360.
21. Macedo ME, Lima MJ, Silva AO, Alcantara P, Ramalhinho V, Carmo-
na J. Prevalence, awareness, treatment and control of Hypertension in
Portugal: the PAP study. J Hypertens 2005; 23:16611666.
22. Psaltopoulou T, Orfanos P, Naska A, Lenas D, Trichopoulos D, Tri-
chopoulou A. Prevalence, awareness, treatment and control of hyper-
tension in a general population sample of adults in the Greek EPIC
study. Int J Epidemiol 2004; 33:13451352.
23. Sarafdis PA, Lasaridis A, Gousopoulos S, Zebekakis P, Nikolaidis P,
Tziolas I, Papoulidou F. Prevalence, awareness, treatment and con-
trol of hypertension in employees ofactories of Northern Greece: the
Naoussa study. J Hum Hypertens 2004; 18:623629.
24. Panagiotakos DB, Pitsavos CH, Chrysohoou C, Skoumas J, Papadi-
mitriou L, Stefanadis C, Toutouzas PK. Status and management of
hypertension in Greece: role of the adoption of a Mediterranean diet:
the Attica study. J Hypertens 2003; 21:14831489.
25. Banegas JR, Graciani A, de la Cruz-Troca JJ, Leon-Munoz LM,
Guallar- Castillon P, Coca A, et al. Achievement of cardiometabolic
targets in aware hypertensive patients in Spain: a nationwide popula-
tion-based study. Hypertension 2012; 60:898905.
26. Primatesta P, Poulter NR. Improvement in hypertension manage-
ment in England: results from the Health Survey for England 2003. J
Hypertens 2006; 24:11871192.
27. Meisinger C, Heier M, Volzke H, Lowel H, Mitusch R, Hense HW,
Ludemann J. Regional disparities of hypertension prevalence and ma-
nagement within Germany. J Hypertens 2006; 24:293299.
28. Agyemang C, Ujcic-Voortman J, Uitenbroek D, Foets M, Droomers
M. Prevalence and management of hypertension among Turkish,
Moroccan and native Dutch ethnic groups in Amsterdam, the Ne-
therlands: Te Amsterdam Health Monitor Survey. J Hypertens 2006;
24:21692176.
29. Agyemang C, Bindraban N, Mairuhu G, Montfrans G, Koopmans R,
Stronks K. Prevalence, awareness, treatment and controlofyperten-
sion among Black Surinamese, South Asian Surinamese and White
Dutch in Amsterdam, Te Netherlands: the SUNSET study. J Hyper-
tens 2005; 23:19711977.
30. Scheltens T, Bots ML, Numans ME, Grobbee DE, Hoes AW. Aware-
ness, treatment and control of hypertension: the rule of halves in an
era of risk-based treatment of hypertension. J Hum Hypertens 2007;
21:99106.
31. Zdrojewski T, Szpakowski P, Bandosz P, Pajak A, Wiecek A, Krupa-
Wojciechowska B, Wyrzykowski B. Arterial hypertension in Poland in
2002. J Hum Hypertens 2004; 18:557562.
32. Cifova R, Skodova Z, Lanska V, Adamkova V, Novozamska E, Jozifo-
va M, et al. Prevalence, awareness, treatment and control of hyperten-
sion in the Czech Republic. Results of two nationwide crosssectional
surveys in 1997/1998 and 2000/2001, Czech Post-MONICA Study. J
Hum Hypertens 2004; 18:571579.
33. Scuteri A, Najjar SS, Orru M, Albai G, Strait J, Tarasov KV, et al.
Ageand gender-specifc awareness, treatment and control of cardi-
ovascular risk factors and subclinical vascular lesions in a founder
population: the Sardi NIA Study. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2009;
19:532541.
34. Kastarinen M, Antikainen R, Peltonen M, Laatikainen T, Barengo
NC, Jula A, et al. Prevalence, awareness and treatment of hypertensi-
on in Finland during 19822007. J Hypertens 2009; 27:15521559.
35. Falaschetti E, Chaudhury M, Mindell J, Poulter N. Continued impro-
vement in hypertension management in England: results from the
Health Survey for England 2006. Hypertension 2009; 53:480486.
calitate ale Consiliului European de Acreditare pentru Educaie Medical
Continu (EACCME), care este o instituie a Uniunii Europene a Specia-
litilor Medicali (UEMS). n conformitate cu ghidurile EBAC/EACCME,
toi autorii participani n acest program i-au divulgat potenialele con-
ficte de interese care ar putea interfera cu articolul. Comitetul de Orga-
nizare este rspunztor s se asigure c toate potenialele conficte de in-
terese relevante sunt declarate participanilor anterior activitilor CME.
ntrebrile CME pentru acest articol sunt disponibile pe: European Heart
Journal http://www.oxforde-learning.com/eurheartj i European Society
of Cardiology http://www.escardio.org/guidelines.
Bibliograe
1. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardio-
logy guidelines for the management of arterial hypertension. J Hyper-
tens 2003; 21:10111053.
2. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifova R, Fagard R, Germa-
no G, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hyper-
tension: Te Task Force for the Management of Arterial Hypertension
of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European
Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25:11051187.
3. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specifc
relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a metaana ly-
sis of individual datafor one million adults in 61 prospective studies.
Lancet 2002; 360:19031913.
4. Britton KA, Gaziano JM, Djousse L. Normal systolic blood pressure
and risk of heart failure in US male physicians. Eur J Heart Fail 2009;
11:11291134.
5. Kalaitzidis RG, Bakris GL. Prehypertension: is it relevant for nephro-
logists? Kidney Int 2010; 77:194200. Asia Pacifc Cohort Studies
Colla boration. Blood pressure and cardiovascular disease in the Asia
Paci fc region. J Hypertens 2003; 21:707716.
6. Asia Pacifc Cohort Studies Collaboration. Blood pressure and cardio-
vascular disease in the Asia Pacifc region. J Hypertens 2003; 21:707
716.
7. Brown DW, Giles WH, Greenlund KJ. Blood pressure parameters and
risk of fatal stroke, NHANES II mortality study. Am J Hypertens 2007;
20:338341.
8. Franklin SS, Gustin WIV, Wong ND, Larson MG, Weber MA, Kannel
WB, Levy D. Haemodynamic patterns of age-related changes in blood
pressure. Te Framingham Heart Study. Circulation 1997; 96:308315.
9. Vishram JK, Borglykke A, Andreasen AH, Jeppesen J, Ibsen H, J0r-
gensen T, et al., on behalf of the MORGAM Project. Impact of Age on
the Importance of Systolic and Diastolic Blood Pressures for Stroke
Risk: Te MOnica, Risk, Genetics, Archiving and Monograph (MOR-
GAM) Project. Hypertension 2012; 60:11171123.
10. Benetos A, Safar M, Rudnichi A, Smulyan H, Richard JL, Ducimetie-
ere P, Guize L. Pulse pressure: a predictor of long-term cardiovascular
mortality in a French male population. Hypertension 1997; 30:1410
1415.
11. Kannel WB, Wolf PA, McGee DL, Dawber TR, McNamara P, Castelli
WP. Systolic blood pressure arterial rigidity risk of stroke. Te Fra-
mingham study. JAMA 1981; 245:12251229.
12. Kannel WB. Risk stratifcation in hypertension: new insights from the
Framingham Study. Am J Hypertens 2000; 13:3S10S.
13. Tomas F, Rudnichi A, Bacri AM, Bean K, Guize L, Benetos A. Car-
diovascular mortality in hypertensive men according to presence of
associated risk factors. Hypertension 2001; 37:12561261.
14. Pickering G. Hypertension. Defnitions, natural histories and con-
sequences. Am J Med 1972; 52:570583.
15. Lurbe E, Cifova R, Cruickshank JK, Dillon MJ, Ferreira I, Invitti C,et
al. Management of high blood pressure in children and adolescents:
recommendations of the European Society of Hypertension. J Hyper-
tens 2009; 27:17191742.
16. Pereira M, Lunet N, Azevedo A, Barros H. Diferences in prevalence,
awareness, treatment and control of hypertension between develo-
ping and developed countries. J Hypertens 2009; 27:963975.
17. Danon-Hersch N, Marques-Vidal P, Bovet P, Chiolero A, Paccaud F,
Pecoud A, et al. Prevalence, awareness, treatment and control of high
blood pressure in a Swiss city general population: the Co Laus study.
Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009; 16:6672.
06I
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
53. Volpe M, Battistoni A, Tocci G, Agabiti Rosei E, Catapano AL, Coppo
R, et al. Cardiovascular risk assessment beyond systemic coronary
risk estimation: a role for organ damage markers. J Hypertens 2012;
30:10561064.
54. Guidelines Sub committee 1999. World Health Organization-Inter-
national Society of Hypertension Guidelines for the Management of
Hypertension. J Hypertens 1999; 17:151183.
55. World Health Organization, International Society of Hypertension
Writing Group. World Health Organization (WHO)/International
Society of Hypertension (ISH) statement on management of hyper-
ten sion. J Hypertens 2003; 21:19831992.
56. OBrien E, Waeber B, Parati G, Staessen J, Myers MG. Blood pressu-
re measuring devices: recommendations of the European Society of
Hyper tension. BMJ 2001; 322:531536.
57. Clark CE, Taylor RS, Shore AC, Ukoumunne OC, Compbell JL. Asso-
ciation of a diference in systolic blood pressure between arms with
vascular disease and mortality: a systematic review and metaanalysis.
Lancet 2012; 379:905914.
58. Fedorowski A, Stavenow L, Hedblad B, Berglund G, Nilsson PM, Me-
lander O. Orthostatic hypotension predicts all-cause mortality and
coronary events in middle-aged individuals (Te Malmo Preventive
Project). Eur Heart J 2010; 31:8591.
59. Fagard RH, De Cort P. Orthostatic hypotension is a more robust pre-
dictor of cardiovascular events than night-time reverse dipping in
elderly. Hypertension 2010; 56:5661.
60. Trazzi S, Mutti E, Frattola A, Imholz B, Parati G, Mancia G. Reprodu-
cibility of noninvasive and intra-arterial blood pressure monitoring:
implications for studies on antihypertensive treatment. J Hypertens
1991; 9:115119.
61. Myers MG, Godwin M, Dawes M, Kiss A, Tobe SW, Kaczorowski J.
Measurement of blood pressure in the of ce: recognizing the problem
and proposing the solution. Hypertension 2010; 55:195200.
62. Julius S, Palatini P, Kjeldsen SE, Zanchetti A, Weber MA, McInnes
GT, et al. Usefulness of heart rate to predict cardiac events in treated
patients with high-risk systemic hypertension. Am J Cardiol 2012;
109:685692.
63. Benetos A, Rudnichi A, Tomas F, Safar M, Guize L. Infuence of
heart rate on mortality in a French population: role of age, gender and
blood pressure. Hypertension 1999; 33:4452.
64. OBrien E, Asmar R, Beilin L, Imai Y, Mancia G, Mengden T, et al.
Practice guidelines of the European Society of Hypertension for cli-
nic, ambulatory and self blood pressure measurement. J Hypertens
2005; 23:697701.
65. OBrien E, Parati G, Stergiou G, Asmar R, Beilin L, Bilo G, et al., on
behalf of the European Society of Hypertension Working Group on
Blood Pressure Monitoring. European Society of Hypertension po-
sition paper on ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens
2013; in press.
66. Parati G, Stergiou GS, Asmar R, Bilo G, de Leeuw P, Imai Y, et al.
European Society of Hypertension practice guidelines for home blood
pressure monitoring. J Hum Hypertens 2010; 24:779785.
67. Parati G, Stergiou GS, Asmar R, Bilo G, de Leeuw P, Imai Y, et al.,
European Societyof Hypertension Working Groupon Blood Pressure
Monitoring. European Society of Hypertension guidelines for blood
pressure monitoring at home: a summary report of the Second In-
ternational Consensus Conference on Home Blood Pressure Monito-
ring. J Hypertens 2008; 26:15051526.
68. Mancia G, Omboni S, Parati G, Trazzi S, Mutti E. Limited reproduci-
bility of hourly blood pressure values obtained by ambulatory blood
pressure monitoring: implications for studies on antihypertensive
drugs. J Hypertens 1992; 10:15311535.
69. Di Rienzo M, Grassi G, Pedotti A, Mancia G. Continuous vs inter-
mittent blood pressure measurements in estimating 24-h average
blood pressure. Hypertension 1983; 5:264269.
70. Stergiou GS, Kollias A, Destounis A, Tzamouranis D. Automated
blood pressure measurement in atrial fbrillation: a systematic review
and meta-analysis. J Hypertens 2012; 30:20742082.
71. Fagard R, Brguljan J, Tijs L, Staessen J. Prediction of the actual awa-
ke and asleep blood pressures by various methods of 24 h pressure
analysis. J Hypertens 1996; 14:557563.
36. Erem C, Hacihasanoglu A, Kocak M, Deger O, Topbas M. Prevalen-
ce of prehypertension and hypertension and associated risk factors
among Turkish adults: Trabzon Hypertension Study. J Public Health
(Oxf) 2009; 31:4758.
37. Costanzo S, Di Castelnuovo A, Zito F, Krogh V, Siani A, Arnout J, et
al. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in
healthy unrelated male-female pairs of European regions: the dietary
habit profle in European communities with diferent risk of myocar-
dial infarction: the impact of migration as a model of geneenviron-
ment interaction project. J Hypertens 2008; 26:23032311.
38. Cooper RS. Using public health indicators to measure the success of
hypertension control. Hypertension 2007; 49:773774.
39. Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR, Giampaoli S, Hense HW,
Jofres M, et al. Hypertension prevalence and blood pressure levels
in 6 European countries, Canada and the United States. JAMA 2003;
289:23632369.
40. Redon J, Olsen MH, Cooper RS, Zurriaga O, Martinez-Beneito MA,
Laurent S, et al. Stroke mortality trends from 1990 to 2006 in 39 coun-
tries from Europe and Central Asia: implications for control of high
blood pressure. Eur Heart J 2011; 32:14241431.
41. Pyorala K, De Backer G, Graham I, Poole-Wilson P, Wood D. Preven-
tion of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations
of the Task Force of the European Society of Cardiology, European
Atherosclerosis Society and European Society of Hypertension. Eur
Heart J 1994; 15:13001331.
42. DAgostino RB Sr, Vasan RS, Pencina MJ, Wolf PA, Cobain M, Massa-
ro JM, Kannel WB. General cardiovascular risk profle for use in pri-
mary care: the Framingham Heart Study. Circulation 2008; 117:743
753.
43. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer
G, et al. Estimation ofen-year risk of fatal cardiovascular disease in
Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24:9871003.
44. Woodward M, Brindle P, Tunstall-Pedoe H. Adding social deprivati-
on and family history to cardiovascular risk assessment: the ASSIGN
score from the Scottish Heart Health Extended Cohort (SHHEC).
Heart 2007; 93:172176.
45. Hippisley-Cox J, Coupland C, Vinogradova Y, Robson J, Minhas R,
Sheikh A, Brindle P. Predicting cardiovascular risk in England and
Wales: prospective derivation and validation of QRISK2. BMJ 2008;
336:14751482.
46. Assmann G, Cullen P, Schulte H. Simple scoring scheme for calcula-
ting the risk of acute coronary events based on the 10-year follow-up
of the prospective cardiovascular Munster (PROCAM) study. Circu-
lation 2002; 105:310315.
47. Ridker PM, Paynter NP, Rifai N, Gaziano JM, Cook NR. C-reacti-
ve protein and parental history improve global cardiovascular risk
prediction: the Reynolds Risk Score for men. Circulation 2008;
118:2243 2251; 2244p following 2251.
48. Ridker PM, Buring JE, Rifai N, Cook NR. Development and validati-
on of improved algorithms for the assessment of global cardiovascular
risk in women: the Reynolds Risk Score. JAMA 2007; 297:611619.
49. Cooney MT, Dudina AL, Graham IM. Value and limitations of exis-
ting scores for the assessment of cardiovascular risk: a review for phy-
sicians. J Am Coll Cardiol 2009; 54:12091227.
50. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M, et
al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clini-
cal practice (version 2012): Te Fifh Joint Task Force of the European
Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease
Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine
societies and by invited experts) Developed with the special contri-
bution of the European Association for Cardiovascular Prevention &
Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2012; 33:16351701.
51. Sehestedt T, Jeppesen J, Hansen TW, Wachtell K, Ibsen H, Torp- Pe-
dersen C, et al. Risk prediction is improved by adding markers of sub-
clinical organ damage to SCORE. Eur Heart J 2010; 31:883891.
52. Sehestedt T, Jeppesen J, Hansen TW, Rasmussen S, Wachtell K, Ibsen
H, et al. Tresholds for pulse wave velocity, urine albumin creatinine
ratio and lef ventricular mass index using SCORE, Framingham and
ESH/ESC risk charts. J Hypertens 2012; 30:19281936.
068
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
91. Fagard RH, Tijs L, Staessen JA, Clement DL, De Buyzere ML, De
Bacquer DA. Prognostic signifcance of ambulatory blood pressure
in hypertensive patients with history of cardiovascular disease. Blood
Press Monit 2008; 13:325332.
92. Minutolo R, Agarwal R, Borrelli S, Chiodini P, Bellizzi V, Nappi F, et
al. Prognostic role of ambulatory blood pressure measurement in pa-
tients with nondialysis chronic kidney disease. Arch Intern Med 2011;
171:10901098.
93. de la Sierra A, Banegas JR, Segura J, Gorostidi M, Ruilope LM. Ambu-
latory blood pressure monitoring and development of cardiovascular
events in high-risk patients included in the Spanish ABPM registry:
the CARDIORISC Event study. J Hypertens 2012; 30:713719.
94. Hansen TW, Li Y, Boggia J, Tijs L, Richart T, Staessen JA. Predictive
role of the night-time blood pressure. Hypertension 2011; 57:310.
95. Fagard RH, Tijs L, Staessen JA, Clement DL, De Buyzere ML, De
Bacquer DA. Night-day blood pressure ratio and dipping pattern as
predictors of death and cardiovascular events in hypertension. J Hum
Hypertens 2009; 23:645653.
96. Mancia G, Bombelli M, Facchetti R, Madotto F, Corrao G, Trevano
FQ, et al. Long-term prognostic value of blood pressure variability in
the general population: results of the Pressioni Arteriose Monitorate e
Loro Associazioni Study. Hypertension 2007; 49:12651270.
97. Kario K, Pickering TG, Matsuo T, Hoshide S, Schwartz JE, Shimada
K. Stroke prognosis and abnormal nocturnal blood pressure falls in
older hypertensives. Hypertension 2001; 38:852857.
98. Parati G, Omboni S. Role of home blood pressure telemonitoring
in hypertension management: an update. Blood Press Monit 2010;
15:285295.
99. Stergiou GS, Nasothimiou EG. Hypertension: Does home telemonito-
ring improve hypertension management? Nature Rev Nephrol 2011;
7:493495.
100. Kikuya M, Ohkubo T, Metoki H, Asayama K, Hara A, Obara T, et al.
Day-by-day variability of blood pressure and heart rate at home as a
novel predictor of prognosis: the Ohasama study. Hypertension 2008;
52:10451050.
101. Stergiou GS, Bliziotis IA. Home blood pressure monitoring in the
diagnosis and treatment of hypertension: a systematic review. Am J
Hypertens 2011; 24:123134.
102. Stergiou GS, Siontis KC, Ioannidis JP. Home blood pressure as a car-
diovascular outcome predictor: its time to take this method seriously.
Hypertension 2010; 55:13011303.
103. Ward AM, Takahashi O, Stevens R, Heneghan C. Home measurement
of blood pressure and cardiovascular disease: systematic review and
meta-analysis of prospective studies. J Hypertens 2012; 30:449456.
104. Fagard RH, Van Den Broeke C, De Cort P. Prognostic signifcance of
blood pressure measured in the of ce, at home and during ambulato-
ry monitoring in older patients in general practice. J Hum Hypertens
2005; 19:801807.
105. Mancia G, Facchetti R, Bombelli M, Grassi G, Sega R. Long-term risk
of mortality associated with selective and combined elevation in of-
fce, home and ambulatory blood pressure. Hypertension 2006; 47:
846853.
106. Mancia G, Bertinieri G, Grassi G, Parati G, Pomidossi G, Ferrari A, et
al. Efects of blood-pressure measurement by the doctor on patients
blood pressure and heart rate. Lancet 1983; 2:695698.
107. Parati G, Ulian L, Santucciu C, Omboni S, Mancia G. Diference
between clinic and daytime blood pressure is not a measure of the
white-coat efect. Hypertension 1998; 31:11851189.
108. Mancia G, Zanchetti A. White-coat hypertension: misnomers, mis-
conceptions and misunderstandings. What should we do next? J
Hypertens 1996; 14:10491052.
109. Fagard RH, Cornelissen VA. Incidence of cardiovascular events in
white-coat, masked and sustained hypertension vs. true normotensi-
on: a meta-analysis. J Hypertens 2007; 25:21932198.
110. Staessen JA, OBrien ET, Amery AK, Atkins N, Baumgart P, De Cort
P, et al. Ambulatory blood pressure in normotensive and hypertensi-
ve subjects: results from an international database. J Hypertens Suppl
1994; 12:S112.
111. Dolan E, Stanton A, Atkins N, Den Hond E, Tijs L, McCormack P, et
al. Determinants of white-coat hypertension. Blood Press Monit 2004;
9:307309.
72. Octavio JA, Contreras J, Amair P, Octavio B, Fabiano D, Moleiro F,
et al. Time-weighted vs. conventional quantifcation of 24-h average
systolic and diastolic ambulatory blood pressures. J Hypertens 2010;
28:459464.
73. Omboni S, Parati G, Palatini P, Vanasia A, Muiesan ML, Cuspidi C,
Mancia G. Reproducibility and clinical value of nocturnal hypotensi-
on: prospective evidence from the SAMPLE study. Study on Ambu-
latory Monitoring of Pressure and Lisinopril Evaluation. J Hypertens
1998; 16:733738.
74. Stenehjem AE, Os I. Reproducibility of blood pressure variability,
white-coat efect and dipping pattern in untreated, uncomplica-
ted and newly diagnosed essential hypertension. Blood Press 2004;
13:214224.
75. Mancia G. Short- and long-term blood pressure variability: present
and future. Hypertension 2012; 60:512517.
76. Kario K, Pickering TG, Umeda Y, Hoshide S, Hoshide Y, Morinari
M, et al. Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and
clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives: a prospective
study. Circulation 2003; 107:14011406.
77. Head GA, Chatzivlastou K, Lukoshkova EV, Jennings GL, Reid CM.
A novel measure of the power of the morning blood pressure surge
from ambulatory blood pressure recordings. Am J Hypertens 2010;
23:10741081.
78. White WB. Blood pressure load and target organ efects in patients
with essential hypertension. J Hypertens 1991; 9 (Suppl 8):S39S41.
79. Li Y, Wang JG, Dolan E, Gao PJ, Guo HF, Nawrot T, et al. Ambulatory
arterial stifness index derived from 24-h ambulatory blood pressure
monitoring. Hypertension 2006; 47:359364.
80. Parati G, Schillaci G. What are the real determinants of the ambulato-
ry arterial stifness index? J Hypertens 2012; 30:472476.
81. Verdecchia P, Angeli F, Mazzotta G, Garofoli M, Ramundo E, Gentile
G, et al. Day-night dip and early-morning surge in blood pressure in
hypertension: prognostic implications. Hypertension 2012; 60:3442.
82. Gaborieau V, Delarche N, Gosse P. Ambulatory blood pressure mo-
nitoring vs. self-measurement of blood pressure at home: correlation
with target organ damage. J Hypertens 2008; 26:19191927.
83. Bliziotis IA, Destounis A, Stergiou GS. Home vs. ambulatory and of -
ce blood pressure in predicting target organ damage in hypertension:
a systematic review and meta-analysis. J Hypertens 2012; 30:1289
1299.
84. Staessen JA, Tijs L, Fagard R, OBrien ET, Clement D, de Leeuw PW,
et al. Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory
blood pressure in older patients with systolic hypertension. Systolic
Hypertension in Europe Trial Investigators. JAMA 1999; 282:539
546.
85. Clement DL, De Buyzere ML, De Bacquer DA, de Leeuw PW, Duprez
DA, Fagard RH, et al., Of ce vs. Ambulatory Pressure Study Inves-
tigators. Prognostic value of ambulatory blood-pressure recordings
in patients with treated hypertension. N Engl J Med 2003; 348:2407
2415.
86. Dolan E, Stanton A, Tijs L, Hinedi K, Atkins N, McClory S, et al.
Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement in
predicting mortality: the Dublin outcome study. Hypertension 2005;
46:156161.
87. Sega R, Facchetti R, Bombelli M, Cesana G, Corrao G, Grassi G,
Mancia G. Prognostic value of ambulatory and home blood pressu-
res compared with of ce blood pressure in the general population:
follow-up results from the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro
Associazioni (PAMELA) study. Circulation 2005; 111:17771783.
88. Conen D, Bamberg F. Noninvasive 24-h ambulatory blood pressure
and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. J
Hypertens 2008; 26:12901299.
89. Boggia J, Li Y, Tijs L, Hansen TW, Kikuya M, Bjorklund-Bodegard K,
et al. Prognostic accuracy of day vs. night ambulatory blood pressure:
a cohort study. Lancet 2007; 370:12191229.
90. Fagard RH, Celis H, Tijs L, Staessen JA, Clement DL, De Buyzere
ML, De Bacquer DA. Daytime and night-time blood pressure as pre-
dictors ofdeath and cause-specifc cardiovascular events in hyperten-
sion. Hypertension 2008; 51:5561.
069
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
133. Gupta MP, Polena S, Coplan N, Panagopoulos G, Dhingra C, Myers
J, Froelicher V. Prognostic signifcance of systolic blood pressure
increases in men during exercise stress testing. Am J Cardiol 2007;
100:16091613.
134. Corra U, Giordano A, Mezzani A, Gnemmi M, Pistono M, Caruso
R, Giannuzzi P. Cardiopulmonary exercise testing and prognosis in
heart failure due to systolic lef ventricular dysfunction: a validati-
on study of the European Society of Cardiology Guidelines and Re-
commendations (2008) and further developments. Eur J Prev Cardiol
2012; 19:3240.
135. Carroll D, Phillips AC, Der G, Hunt K, Benzeval M. Blood pressure
reactions to acute mental stress and future blood pressure status: data
from the 12-year follow-up of the West of Scotland Study. Psychosom
Med 2011; 73:737742.
136. Chida Y, Steptoe A. Greater cardiovascular responses to laboratory
mental stress are associated with poor subsequent cardiovascular risk
status: a meta-analysis of prospective evidence. Hypertension 2010;
55:10261032.
137. Nichols WW, ORourke MF. McDonalds blood fow in arteries; Te-
oretical, experimental and clinical principles, Fifh Edition Oxford:
Oxford University Press; 2005; p. 624.
138. Laurent S, Cockcrof J, Van Bortel L, Boutouyrie P, Giannattasio
C, Hayoz D, et al. Expert consensus document on arterial stifness:
methodological issues and clinical applications. Eur Heart J 2006;
27:25882605.
139. Safar ME, Blacher J, Pannier B, Guerin AP, Marchais SJ, Guyonvarch
PM, London GM. Central pulse pressure and mortality in end-stage
renal disease. Hypertension 2002; 39:735738.
140. Vlachopoulos C, Aznaouridis K, ORourke MF, Safar ME, Baou K,
Stefanadis C. Prediction of cardiovascular events and all-cause mor-
tality with central haemodynamics: a systematic review and meta-
analysis. Eur Heart J 2010; 31:18651871.
141. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M, Ca-
ulfeld MJ, et al. Re-appraisal of European guidelines on hypertension
management: a European Society of Hypertension Task Force docu-
ment. J Hypertens 2009; 27:21212158.
142. ORourke MF, Adji A. Guidelines on guidelines: focus on isolated
systolic hyprtension in youth. J Hypertens 2013; 31:649654.
143. Hunt SC, Williams RR, Barlow GK. A comparison of positive family
history defnitions for defning risk of future disease. J Chronic Dis
1986; 39:809821.
144. Friedman GD, Selby JV, Quesenberry CP Jr, Armstrong MA, Klatsky
AL. Precursors of essential hypertension: body weight, alcohol and
salt use and parental history of hypertension. Prev Med 1988; 17:387
402.
145. Luf FC. Twins in cardiovascular genetic research. Hypertension
2001; 37:350356.
146. Fagard R, Brguljan J, Staessen J, Tijs L, Derom C, Tomis M, Vlietin-
ck R. Heritability of conventional and ambulatory blood pressures. A
study in twins. Hypertension 1995; 26:919924.
147. Lifon RP, Gharavi AG, Geller DS. Molecular mechanisms of human
hypertension. Cell 2001; 104:545556.
148. Ehret GB, Munroe PB, Rice KM, Bochud M, Johnson AD, Chasman
DI, et al. Genetic variants in novel pathways infuence blood pressure
and cardiovascular disease risk. Nature 2011; 478:103109.
149. Levy D, Salomon M, DAgostino RB, Belanger AJ, Kannel WB. Pro-
gnostic implications of baseline electrocardiographic features and
their serial changes in subjects with lef ventricular hypertrophy. Cir-
culation 1994; 90:17861793.
150. Okin PM, Devereux RB, Jern S, Kjeldsen SE, Julius S, Nieminen MS,
et al. Regression of electrocardiographic lef ventricular hypertrophy
during antihypertensive treatment and the prediction of major cardi-
ovascular events. JAMA 2004; 292:23432349.
151. Fagard RH, Staessen JA, Tijs L, Celis H, Birkenhager WH, Bulpitt
CJ, et al. Prognostic signifcance of electrocardiographic voltages and
their serial changes in elderly with systolic hypertension. Hypertensi-
on 2004; 44:459464.
152. Okin PM, Oikarinen L, Viitasalo M, Toivonen L, Kjeldsen SE, Nie-
minen MS, et al. Prognostic value of changes in the electrocardiogra-
112. Pierdomenico SD, Cuccurullo F. Prognostic value of white-coat and
masked hypertension diagnosed by ambulatory monitoring in initi-
ally untreated subjects: an updated meta analysis. Am J Hypertens
2011; 24:5258.
113. Franklin SS, Tijs L, Hansen TW, Li Y, Boggia J, Kikuya M, et al. Sig-
nifcance of white-coat hypertension in older persons with isolated
systolic hypertension: a meta-analysis using the International Data-
base on Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Relation to Cardi-
ovascular Outcomes population. Hypertension 2012; 59:564571.
114. Sega R, Trocino G, Lanzarotti A, Carugo S, Cesana G, Schiavina R,
et al. Alterations of cardiac structure in patients with isolated of ce,
ambulatory, or home hypertension: Data from the general populati-
on (Pressione Arteriose Monitorate E Loro Associazioni [PAMELA]
Study). Circulation 2001; 104:13851392.
115. Mancia G, Bombelli M, Facchetti R, Madotto F, Quarti-Trevano F,
Grassi G, Sega R. Increased long-term risk of new-onset diabetes
mellitus in white-coat and masked hypertension. J Hypertens 2009;
27:16721678.
116. Mancia G, Bombelli M, Facchetti R, Madotto F, Quarti-Trevano F,
Polo Friz H, et al. Long-term risk of sustained hypertension in white-
coat or masked hypertension. Hypertension 2009; 54:226232.
117. Bobrie G, Clerson P, Menard J, Postel-Vinay N, Chatellier G, Plou-
in PF. Masked hypertension: a systematic review. J Hypertens 2008;
26:17151725.
118. Ogedegbe G, Agyemang C, Ravenell JE. Masked hypertension: evi-
dence of the need to treat. Current Hypertens Rep 2010; 12:349 355.
119. Lurbe E, Torro I, Alvarez V, Nawrot T, Paya R, Redon J, Staessen JA.
Prevalence, persistence and clinical signifcance of masked hyperten-
sion in youth. Hypertension 2005; 45:493498.
120. Lurbe E, Redon J, Kesani A, Pascual JM, Tacons J, Alvarez V, Batlle D.
Increase in nocturnal blood pressure and progression to microalbu-
minuria in type 1 diabetes. N Engl J Med 2002; 347:797805.
121. Wijkman M, Lanne T, Engvall J, Lindstrom T, Ostgren CJ, Nystrom
FH. Masked nocturnal hypertension: a novel marker of risk in type 2
diabetes. Diabetologia 2009; 52:12581264.
122. Hodgkinson J, Mant J, Martin U, Guo B, Hobbs FD, Deeks JJ, et al.
Relative efectiveness of clinic and home blood pressure monitoring
compared with ambulatory blood pressure monitoring in diagnosis of
hypertension: systematic review. BMJ 2011; 342:d3621.
123. Fagard R, Grassi G. Blood pressure response to acute physical and
mental stress. In: Mancia G, Grassi G, Kjeldsen SE, editors. Manual
of Hypertension of the European Societyof Hyper- tension. London,
UK: Informa Healthcare; 2008. pp. 184189.
124. Le VV, Mitiku T, Sungar G, Myers J, Froelicher V. Te blood pressu-
re response to dynamic exercise testing: a systematic review. Prog
Cardio vasc Dis 2008; 51:135160.
125. Smith RG, Rubin SA, Ellestad MH. Exercise hypertension: an adverse
prognosis? J Am Soc Hyper 2009; 3:366373.
126. Huot M, Arsenault BJ, Gaudreault V, Poirier P, Perusse L, Tremblay A,
et al. Insulin resistance low cardiorespiratory ftness increased exerci-
se blood pressure: contribution of abdominal obesity. Hypertension
2011; 58:10361042.
127. Sung J, Choi SH, Choi YH, Kim DK, Park WH. Te relationship
between arterial stifness and increase in blood pressure during exer-
cise in normotensive persons. J Hypertens 2012; 30:587591.
128. Holmqvist L, Mortensen L, Kanckos C, Ljungman C, Mehlig K,
Manhem K. Exercise blood pressure and the risk of future hyperten-
sion. J Hum Hypertens 2012; 26:691695.
129. Fagard RH, Pardaens K, Staessen JA, Tijs L. Prognostic value of in-
vasive haemodynamic measurements at restand during exercise in
hypertensive men. Hypertension 1996; 28:3136.
130. Kjeldsen SE, Mundal R, Sandvik L, Erikssen G, Taulow E, Erikssen
J. Supine and exercise systolic blood pressure predict cardiovascular
death in middle-aged men. J Hypertens 2001; 19:13431348.
131. Sharman JE, Hare JL, Tomas S, Davies JE, Leano R, Jenkins C, Mar-
wick TH. Association of masked hypertension and lef ventricular re-
modeling with the hypertensive response to exercise. Am J Hypertens
2011; 24:898903.
132. Hedberg P, Ohrvik J, Lonnberg I, Nilsson G. Augmented blood pre-
ssure response to exercise is associated with improved long-term sur-
vival in older people. Heart 2009; 95:10721078.
0I0
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
on in the community: appreciating the scope of the heart failure epi-
demic. JAMA 2003; 289:194202.
170. De Sutter J, De Backer J, Van de Veire N, Velghe A, De Buyzere M,
Gillebert TC. Efects of age, gender and lef ventricular mass on septal
mitral annulus velocity (E0) and the ratio of transmitral early peak
velocity to E0 (E/E0). Am J Cardiol 2005; 95:10201023.
171. Sharp AS, Tapp RJ, Tom SA, Francis DP, Hughes AD, Stanton AV, et
al. Tissue Doppler E/E0ratio is a powerful predictor of primary car-
diac events in a hypertensive population: an ASCOT sub-study. Eur
Heart J 2010; 31:747752.
172. Abhayaratna WP, Seward JB, Appleton CP, Douglas PS, Oh JK, Tajik
AJ, Tsang TS. Lef atrial size: physiologic determinants and clinical
applications. J Am Coll Cardiol 2006; 47:23572363.
173. Mor-Avi V, Lang RM, Badano LP, Belohlavek M, Cardim NM, Deru-
meaux G, et al. Current and evolving echocardiographic techniqu-
es for the quantitative evaluation of cardiac mechanics: ASE/EAE
consensus statement on methodology and indications endorsed by
the Japanese Society of Echocardiography. Eur J Echocardiogr 2011;
12:167205.
174. Galderisi M, Lomoriello VS, Santoro A, Esposito R, Olibet M, Raia
R, et al. Diferences of myocardial systolic deformation and correlates
of diastolic function in competitive rowers and young hypertensives:
a speckle-tracking echocardiography study. J Am Soc Echocardiogr
2010; 23:11901198.
175. Codella NC, Lee HY, Fieno DS, Chen DW, Hurtado-Rua S, Kochar M,
et al. Improved lef ventricular mass quantifcation with partial voxel
interpolation: in vivo and necropsy validation of a novel cardiac MRI
segmentation algorithm. Circ Cardiovasc Imaging 2012; 5:137146.
176. Parsai C, OHanlon R, Prasad SK, Mohiaddin RH. Diagnostic and
prognostic value of cardiovascular magnetic resonance in nonischae-
mic cardiomyopathies. J Cardiovasc Magn Reson 2012; 14:54.
177. Picano E, Palinkas A, Amyot R. Diagnosis of myocardial ischemia in
hypertensive patients. J Hypertens 2001; 19:11771183.
178. Chin D, Battistoni A, Tocci G, Passerini J, Parati G, Volpe M. Nonin-
vasive diagnostic testing for coronary artery disease in the hypertensi-
ve patient: potential advantages of a risk estimation-based algorithm.
Am J Hypertens 2012; 25:12261235.
179. Schulman DS, Francis CK, Black HR, Wackers FJ. Tallium-201 stress
imaging in hypertensive patients. Hypertension 1987; 10:1621.
180. Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, Kasprzak J, Lancellotti
P, Poldermans D, et al. Stress Echocardiography Expert Consensus
Statement: Executive Summary: European Association of Echocardi-
ography (EAE) (a registered branch of the ESC). Eur Heart J 2009;
30:278289.
181. Greenwood JP, Maredia N, Younger JF, Brown JM, Nixon J, Everett
CC, et al. Cardiovascular magnetic resonance and single-photon emi-
s sion computed tomography for diagnosis of coronary heart disease
(CE-MARC): a prospective trial. Lancet 2012; 379:453460.
182. Cortigiani L, Rigo F, Galderisi M, Gherardi S, Bovenzi F, Picano E,
Sicari R. Diagnostic and prognostic value of Doppler echocardio-
graphic coronary fow reserve in the lef anterior descending artery
in hypertensive and normotensive patients [corrected]. Heart 2011;
97:17581765.
183. Bots ML, Hoes AW, Koudstaal PJ, Hofman A, Grobbee DE. Common
carotid intima-media thickness and risk of stroke and myocardial in-
farction: the Rotterdam Study. Circulation 1997; 96:14321437.
184. OLeary DH, Polak JF, Kronmal RA, Manolio TA, Burke GL, Wolf-
son SK Jr. Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor
for myocardial infarction and stroke in older adults. Cardiovascular
Health Study Collaborative Research Group. N Engl J Med 1999;
340:1422.
185. Nambi V, Chambless L, Folsom AR, He M, Hu Y, Mosley T, et al.
Carotid intima-media thickness and presence or absence of plaque
improves prediction of coronary heart disease risk: the ARIC (Athe-
rosclerosis Risk In Communities) study. J Am Coll Cardiol 2010;
55:16001607.
186. Zanchetti A, Bond MG, Hennig M, Neiss A, Mancia G, Dal Palu C, et
al. Calcium antagonist lacidipine slows down progression of asympto-
matic carotid atherosclerosis: principal results of the European Laci-
phic strain pattern during antihypertensive treatment: the Losartan
Intervention for End-Point Reduction in Hypertension Study (LIFE).
Circulation 2009; 119:18831891.
153. Kirchhof P, Bax J, Blomstrom-Lundquist C, Calkins H, Camm AJ,
Cappato R, et al. Early and comprehensive management of atrial f-
brillation: executive summary of the proceedings from the 2nd AF-
NET-EHRA consensus conference research perspectives in AF. Eur
Heart J 2009; 30:29692977c.
154. Kirchhof P, Lip GY, Van Gelder IC, Bax J, Hylek E, Kaab S, et al. Com-
prehensive risk reduction in patients with atrial fbrillation: Emerging
diagnostic and therapeutic options. Executive summary of the report
from the 3rd AFNET/EHRA consensus conference. Tromb Haemost
2011; 106:10121019.
155. Reichek N, Devereux RB. Lef ventricular hypertrophy: relationship
of anatomic, echocardiographic and electrocardiographic fndings.
Circulation 1981; 63:13911398.
156. Levy D, Garrison RJ, Savage DD, Kannel WB, Castelli WP. Prognos-
tic implications of echocardiographically determined lef ventricular
mass in the Framingham Heart Study. N Engl J Med 1990; 322:1561
1566.
157. Tsioufs C, Kokkinos P, Macmanus C, Tomopoulos C, Faselis C, Do-
umas M, et al. Lef ventricular hypertrophy as a determinant of renal
outcome in patients with high cardiovascular risk. J Hypertens 2010;
28:22992308.
158. Cuspidi C, Ambrosioni E, Mancia G, Pessina AC, Trimarco B, Zan-
chetti A. Role of echocardiography and carotid ultrasonography in
stratifying risk in patients with essential hypertension: the Assess-
ment of Prognostic Risk Observational Survey. J Hypertens 2002;
20:13071314.
159. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka
PA, et al. Recommendations for chamber quantifcation. Eur J Echo-
cardiogr 2006; 7:79108.
160. Chirinos JA, Segers P, De Buyzere ML, Kronmal RA, Raja MW, De
Bacquer D, et al. Lef ventricular mass: allometric scaling, normative
values, efect of obesity and prognostic performance. Hypertension
2010; 56:9198.
161. Armstrong AC, Gidding S, Gjesdal O, Wu C, Bluemke DA, Lima JA.
LV mass assessed by echocardiography and CMR, cardiovascular out-
comes and medical practice. JACCCardiovasc Imaging 2012; 5:837
848.
162. Koren MJ, Devereux RB, Casale PN, Savage DD, Laragh JH. Relati-
on of lef ventricular mass and geometry to morbidity and morta-
lity in uncomplicated essential hypertension. Ann Intern Med 1991;
114:345352.
163. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Battistelli M, Bartoc-
cini C, et al. Adverse prognostic signifcance of concentric remodeling
of the lef ventricle in hypertensive patients with normal lef ventricu-
lar mass. J Am Coll Cardiol 1995; 25:871 878.
164. Muiesan ML, Salvetti M, Monteduro C, Bonzi B, Paini A, Viola S, et
al. Lef ventricular concentric geometry during treatment adversely
afects cardiovascular prognosis in hypertensive patients. Hypertensi-
on 2004; 43:731738.
165. Hogg K, Swedberg K, McMurray J. Heart failure with preserved lef
ventricular systolic function: epidemiology, clinical characteristics
and prognosis. J Am Coll Cardiol 2004; 43:317327.
166. Aurigemma GP, Gottdiener JS, Shemanski L, Gardin J, Kitzman D.
Predictive value of systolic and diastolic function for incident conges-
tive heart failure in the elderly: the cardiovascular health study. J Am
Coll Cardiol 2001; 37:10421048.
167. Bella JN, Palmieri V, Roman MJ, Liu JE, Welty TK, Lee ET, et al. Mi-
tral ratio of peak early to late diastolic flling velocity as a predictor of
mortality in middle-aged and elderly adults: the Strong Heart Study.
Circulation 2002; 105:19281933.
168. Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, Marino PN, Oh JK, Smiseth
OA, et al. Recommendations for the evaluation of lef ventricular di-
astolic function by echocardiography. Eur J Echocardiogr 2009; 10:
165193.
169. Redfeld MM, Jacobsen SJ, Burnett JC Jr, Mahoney DW, Bailey KR,
Rodehefer RJ. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfuncti-
0I1
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
205. Lerman A, Zeiher AM. Endothelial function: cardiac events. Circula-
tion 2005; 111:363368.
206. Versari D, Daghini E, Virdis A, Ghiadoni L, Taddei S. Endothelial dys-
function as a target for prevention of cardiovascular disease. Diabetes
Care 2009; 32 (Suppl 2):S314321.
207. Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Assessing kidney functi-
on: measured and estimated glomerular fltration rate. N Engl J Med
2006; 354:24732483.
208. Hallan S, Asberg A, Lindberg M, Johnsen H. Validation of the Mo-
difcation of Diet in Renal Disease formula for estimating GFR with
special emphasis on calibration of the serum creatinine assay. Am J
Kidney Dis 2004; 44:8493.
209. Matsushita K, Mahmodi BK, Woodward M, Emberson JM, Jafar JH,
Jee SH, et al. Comparison of risk prediction using the CKD-EPI equa-
tion and the MDRD study equation for estmated glomerular fltration
rate. JAMA 2012; 307:19411951.
210. Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, Levin A, Coresh J, Rossert J, et
al. Defnition and classifcation of chronic kidney disease: a position
statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDI-
GO). Kidney Int 2005; 67:20892100.
211. Moe S, Drueke T, Cunningham J, Goodman W, Martin K, Olgaard K,
et al. Defnition, evaluation and classifcation of renal osteodystrophy:
a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outco-
mes (KDIGO). Kidney Int 2006; 69:19451953.
212. Shlipak MG, Katz R, Sarnak MJ, Fried LF, Newman AB, Stehman-
Breen C, et al. Cystatin C and prognosis for cardiovascular and kidney
outcomes in elderly persons without chronic kidney disease. Ann In-
tern Med 2006; 145:237246.
213. Culleton BF, Larson MG, Wilson PW, Evans JC, Parfrey PS, Levy D.
Cardiovascular disease and mortality in a community-based cohort
with mild renal insuf ciency. Kidney Int 1999; 56:22142219.
214. Parving HH. Initiation and progression of diabetic nephropathy. N
Engl J Med 1996; 335:16821683.
215. Ruilope LM, Rodicio JL. Clinical relevance of proteinuria and micro-
albuminuria. Curr Opin Nephrol Hypertens 1993; 2:962967.
216. Redon J, Williams B. Microalbuminuria in essential hypertension: re-
defning the threshold. J Hypertens 2002; 20:353355.
217. Jensen JS, Feldt-Rasmussen B, Strandgaard S, Schroll M, Borch-John-
sen K. Arterial hypertension, microalbuminuria and risk of ischemic
heart disease. Hypertension 2000; 35:898903.
218. de Leeuw PW, Ruilope LM, Palmer CR, Brown MJ, Castaigne A, Man-
cia G, et al. Clinical signifcance of renal function in hypertensive pa-
tients at high risk: results from the INSIGHT trial. Arch Intern Med
2004; 164:24592464.
219. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, Coresh J, Culleton B, Hamm
LL, et al. Kidney disease as a risk factor for development of cardio-
vascular disease: a statement from the American Heart Association
Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressu-
re Research, Clinical Cardiology and Epidemiology and Prevention.
Circulation 2003; 108:21542169.
220. Gerstein HC, Mann JF, Yi Q, Zinman B, Dinneen SF, Hoogwerf B, et
al. Albuminuria and risk of cardiovascular events, death and heart
failure in diabetic and nondiabetic individuals. JAMA 2001; 286:421
426.
221. Wachtell K, Ibsen H, Olsen MH, Borch-Johnsen K, Lindholm LH,
Mogensen CE, et al. Albuminuria and cardiovascular risk in hyper-
tensive patients with lef ventricular hypertrophy: the LIFE study.
Ann Intern Med 2003; 139:901906.
222. Jager A, Kostense PJ, Ruhe HG, Heine RJ, Nijpels G, Dekker JM, et
al. Microalbuminuria and peripheral arterial disease are independent
predictors of cardiovascular and all-cause mortality, especially among
hypertensive subjects: fve-year follow-up of the Hoorn Study. Arteri-
oscler Tromb Vac Biol 1999; 19:617624.
223. Bigazzi R, Bianchi S, Baldari D, Campese VM. Microalbuminuria
predicts cardiovascular events and renal insuf ciency in patients with
essential hypertension. J Hypertens 1998; 16:13251333.
224. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines on
hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease.
Executive summary. Am J Kid Dis 2004; 43 (Suppl 1):S16S33.
dipine Study on Atherosclerosis (ELSA), a randomized, double-blind,
long-term trial. Circulation 2002; 106:24222427.
187. Touboul PJ, Hennerici MG, Meairs S, Adams H, Amarenco P, Desva-
rieux M, et al. Mannheim intima-media thickness consensus. Cere-
brovasc Dis 2004; 18:346349.
188. Zanchetti A, Hennig M, Hollweck R, Bond G, Tang R, Cuspidi C, et
al. Baseline values but nottreatment-induced changes in carotid inti-
mamediathickness predict incident cardiovascular events in treated
hypertensive patients: fndings in the European Lacidipine Study on
Atherosclerosis (ELSA). Circulation 2009; 120:10841090.
189. Peters SA, den Ruijter HM, Bots ML, Moons KG. Improvements in
risk stratifcation for the occurrence of cardiovascular disease by
imaging subclinical atherosclerosis: a systematic review. Heart 2012;
98:177 184.
190. Safar ME, Levy BI, Struijker-Boudier H. Current perspectives on ar-
terial stifness and pulse pressure in hypertension and cardiovascular
diseases. Circulation 2003; 107:28642869.
191. Van Bortel LM, Laurent S, Boutouyrie P, Chowienczyk P, Cruickshank
JK, De Backer T, et al. Expert consensus document on the measure-
ment of aortic stifness in daily practice using carotid-femoral pulse
wave velocity. J Hypertens 2012; 30:445448.
192. Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R, Gautier I, Laloux B, Guize L, et
al. Aortic stifness is an independent predictor of all-cause and car-
diovascular mortality in hypertensive patients. Hypertension 2001;
37:12361241.
193. Vlachopoulos C, Aznaouridis K, Stefanadis C. Prediction of cardio-
vascular events and all-cause mortality with arterial stifness: a syste-
matic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2010; 55:1318
1327.
194. Boutouyrie P, Tropeano AI, Asmar R, Gautier I, Benetos A, Lacolley
P, Laurent S. Aortic stifness is an independent predictor of primary
coronary events in hypertensive patients: a longitudinal study. Hyper-
tension 2002; 39:1015.
195. Mattace-Raso FU, vander Cammen TJ, Hofman A, van Popele NM,
Bos ML, Schalekamp MA, et al. Arterial stifness and risk of coro-
nary heart disease and stroke: the Rotterdam Study. Circulation 2006;
113:657663.
196. Mitchell GF, Hwang SJ, Vasan RS, Larson MG, Pencina MJ, Hamburg
NM, et al. Arterial stifness and cardiovascular events: the Framin-
gham Heart Study. Circulation 2010; 121:505511.
197. Feringa HH, Bax JJ, van Waning VH, Boersma E, Elhendy A, Schou-
ten O, et al. Te long-term prognostic value of the resting and post-
exercise ankle-brachial index. Arch Intern Med 2006; 166:529535.
198. Fowkes FG, Murray GD, Butcher I, Heald CL, Lee RJ, Chambless LE,
et al. Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to
predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis. JAMA
2008; 300:197208.
199. De Buyzere ML, Clement DL. Management of hypertension in pe-
ripheral arterial disease. Prog Cardiovasc Dis 2008; 50:238263.
200. Park JB, Schifrin EL. Small artery remodeling is the most prevalent
(earliest?) form of target organ damage in mild essential hypertensi-
on. J Hypertens 2001; 19:921930.
201. Schofeld I, Malik R, Izzard A, Austin C, Heagerty A. Vascular struc-
tural and functional changes in type 2 diabetes mellitus: evidence for
the roles of abnormal myogenic responsiveness and dyslipidemia.
Circulation 2002; 106:30373043.
202. Rizzoni D, Porteri E, Boari GE, De Ciuceis C, Sleiman I, Muiesan ML,
et al. Prognostic signifcance of small-artery structure in hypertensi-
on. Circulation 2003; 108:22302235.
203. Greenland P, Alpert JS, Beller GA, Benjamin EJ, Budof MJ, Fayad
ZA, et al. 2010 ACCF/AHA guideline for assessment of cardiovascu-
lar risk in asymptomatic adults: a report of the American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. Circulation 2010; 122:e584e636.
204. Perrone-Filardi P, Achenbach S, Mohlenkamp S, Reiner Z, Sambuceti
G, Schuijf JD, et al. Cardiac computed tomography and myocardial
perfusion scintigraphy for risk stratifcation in asymptomatic indivi-
duals without known cardiovascular disease: a position statement of
the Working Group on Nuclear Cardiology and Cardiac CT of the
European Society of Cardiology. Eur Heart J 2011; 32:19861993.
0I2
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
244. Cuspidi C, Meani S, Salerno M, Fusi V, Severgnini B, Valerio C, et al.
Retinal microvascular changes and target organ damage in untreated
essential hypertensives. J Hypertens 2004; 22:20952102.
245. Hubbard LD, Brothers RJ, King WN, Clegg LX, Klein R, Cooper LS,
et al. Methods for evaluation of retinal microvascular abnormalities
associated with hypertension/sclerosis in the Atherosclerosis Risk in
Communities Study. Ophthalmology 1999; 106:22692280.
246. Ikram MK, de Jong FJ, Vingerling JR, Witteman JC, Hofman A, Brete-
ler MM, de Jong PT. Are retinal arteriolar or venular diameters associ-
ated with markers for cardiovascular disorders? Te Rotterdam Study.
Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45:21292134.
247. Wong TY, Knudtson MD, Klein R, Klein BE, Meuer SM, Hubbard
LD. Computer-assisted measurement of retinal vessel diameters inthe
Beaver Dam Eye Study: methodology, correlation between eyes and
efect of refractive errors. Ophthalmology 2004; 111:11831190.
248. Sun C, Liew G, Wang JJ, Mitchell P, Saw SM, Aung T, et al. Retinal
vascular caliber, blood pressure and cardiovascular risk factors in an
Asian population: the Singapore Malay Eye Study. Invest Ophthalmol
Vis Sci 2008; 49:17841790.
249. Lehmann MV, Schmieder RE. Remodeling of retinal small arteries in
hypertension. Am J Hypertens 2011; 24:12671273.
250. Longstreth WT Jr, Manolio TA, Arnold A, Burke GL, Bryan N, Jun-
greis CA, et al. Clinical correlates of white matter fndings on cranial
magnetic resonance imaging of 3301 elderly people. Te Cardiovas-
cular Health Study. Stroke 1996; 27:12741282.
251. de Leeuw FE, de Groot JC, Oudkerk M, Witteman JC, Hofman A, van
Gijn J, Breteler MM. Hypertension and cerebral white matter lesions
in a prospective cohort study. Brain 2002; 125:765772.
252. Vermeer SE, Longstreth WT Jr, Koudstaal PJ. Silent brain infarcts: a
systematic review. Lancet Neurology 2007; 6:611619.
253. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, Couper DJ, Klein BE, Liao DP, et al.
Cerebralwhite matter lesions, retinopathyand incidentclinicalstroke.
JAMA 2002; 288:6774.
254. Buyck JF, Dufouil C, Mazoyer B, Maillard P, Ducimetiere P, Alpero-
vitch A, et al. Cerebralwhite matter lesions are associated with the risk
of stroke but not with other vascular events: the 3-City Dijon Study.
Stroke 2009; 40:23272331.
255. Kearney-Schwartz A, Rossignol P, Bracard S, Felblinger J, Fay R, Boi-
vin JM, et al. Vascular structure and function is correlated to cognitive
performance and white matter hyperintensities in older hypertensive
patients with subjective memory complaints. Stroke 2009; 40:1229
1236.
256. Henskens LH, van Oostenbrugge RJ, Kroon AA, Hofman PA, Lodder
J, de Leeuw PW. Detection of silent cerebrovascular disease refnes
risk stratifcation of hypertensive patients. J Hypertens 2009; 27:846
853.
257. Stewart R, Xue QL, Masaki K, Petrovitch H, Ross GW, White LR, La-
uner LJ. Change in blood pressure and incident dementia: a 32-year
prospective study. Hypertension 2009; 54:233240.
258. Skoog I, Lernfelt B, Landahl S, Palmertz B, Andreasson LA, Nilsson L.
Persson G, Oden A, Svanborg A. 15-year longitudinal study of blood
pressure and dementia. Lancet 1996; 347:11411145.
259. Kilander L, Nyman H, Boberg M, Hansson L, Lithell H. Hypertension
is related to cognitive impairment: a 20-year follow-up of 999 men.
Hypertension 1998; 31:780786.
260. Collins R, Mac Mahon S. Blood pressure, antihypertensive drug treat-
ment and the risks of stroke and of coronary heart disease. Br Med
Bull 1994; 50:272298.
261. Devereux RB, Wachtell K, Gerdts E, Boman K, Nieminen MS, Pa-
pademetriou V, et al. Prognostic signifcance of lef ventricular mass
change during treatment of hypertension. JAMA 2004; 292:2350
2356.
262. Ibsen H, Olsen MH, Wachtell K, Borch-Johnsen K, Lindholm LH,
Mogensen CE, et al. Reduction in albuminuria translates to reduction
in cardiovascular events in hypertensive patients: losartan interventi-
on forendpoint reduction in hypertension study. Hypertension 2005;
45:198202.
263. Sytkowski PA, DAgostino RB, Belanger AJ, Kannel WB. Secular tren-
ds in long-term sustained hypertension, long-term treatment and
225. Arnlov J, Evans JC, Meigs JB, Wang TJ, Fox CS, Levy D, et al. Lowgra-
de albuminuria and incidence of cardiovascular disease events in
nonhypertensive and nondiabetic individuals: the Framingham Heart
Study. Circulation 2005; 112:969975.
226. Hillege HL, Fidler V, Diercks GF, van Gilst WH, de Zeeuw D, van
Veldhuisen DJ, et al. Urinary albumin excretion predicts cardiovascu-
lar and noncardiovascular mortality in general population. Circulati-
on 2002; 106:17771782.
227. Ninomiya T, Perkovic V, de Galan BE, Zoungas S, Pillai A, Jardine M,
et al. Albuminuria and kidney function independently predict cardi-
ovascular and renal outcomes in diabetes. J Am Soc Nephrol 2009;
20:18131821.
228. Matsushita K, van der Velde M, Astor BC, Woodward M, Levey AS,
de Jong PE, et al. Association of estimated glomerular fltration rate
and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in ge-
neral population cohorts: a collaborative meta-analysis. Lancet 2010;
375:20732081.
229. Zanchetti A, Hansson L, Dahlof B, Elmfeldt D, Kjeldsen S, Kolloch
R, et al. Efects of individual risk factors on the incidence of cardio-
vascular events in the treated hypertensive patients of the Hyperten-
sion Optimal Treatment Study. HOT Study Group. J Hypertens 2001;
19:11491159.
230. Ruilope LM, Salvetti A, Jamerson K, Hansson L, Warnold I, Wedel H,
Zanchetti A. Renal function and intensive lowering of blood pressure
in hypertensive participants of the hypertension optimal treatment
(HOT) study. J Am Soc Nephrol 2001; 12:218225.
231. De Leeuw PW, Tijs L, Birkenhager WH, Voyaki SM, Efstratopou-
los AD, Fagard RH, et al. Prognostic signifcance of renal function in
elderly patients with isolated systolic hypertension: results from the
Syst-Eur trial. J Am Soc Nephrol 2002; 13:22132222.
232. Segura J, Ruilope LM, Zanchetti A. On the importance of estimating
renal function for cardiovascular risk assessment. J Hypertens 2004;
22:16351639.
233. Rahman M, Pressel S, Davis BR, Nwachuku C, Wright JT Jr, Whelton
PK, et al. Cardiovascular outcomes in high-risk hypertensive patients
stratifed by baseline glomerular fltration rate. Ann Intern Med 2006;
144:172180.
234. Breslin DJ, Giford RW Jr, Fairbairn JF 2nd, Kearns TP. Prognostic
importance of ophthalmoscopic fndings in essential hypertension.
JAMA 1966; 195:335338.
235. Frant R, Groen J. Prognosis of vascular hypertension; a 9 year followup
study of 418 cases. Arch Intern Med (Chic) 1950; 85:727750.
236. Wong TY, Mitchell P. Hypertensive retinopathy. N Engl J Med 2004;
351:23102317.
237. Sairenchi T, Iso H, Yamagishi K, Irie F, Okubo Y, Gunji J, et al. Mild
retinopathy is a risk factor for cardiovascular mortality in Japanese
with and without hypertension: the Ibaraki Prefectural Health Study.
Circulation 2011; 124:25022511.
238. Mollentze WF, Stulting AA, Steyn AF. Ophthalmoscopy vs. nonmy-
driaticfundus photography inthe detection ofdiabetic retinopathy in
black patients. SAfr Medj 1990; 78:248250.
239. Dimmitt SB, West JN, Eames SM, Gibson JM, Gosling P, Littler WA.
Usefulness of ophthalmoscopy in mild to moderate hypertension.
Lancet 1989; 1:11031106.
240. van den Born BJ, Hulsman CA, Hoekstra JB, Schlingemann RO, van
Montfrans GA. Value of routine funduscopy in patients with hyper-
tension: systematic review. BMJ 2005; 331:73.
241. McGeechan K, Liew G, Macaskill P, Irwig L, Klein R, Klein BE, et al.
Prediction of incident stroke events based on retinal vessel caliber:
a systematic review and individual-participant meta-analysis. Am J
Epidemiol 2009; 170:13231332.
242. Antonios TF, Singer DR, Markandu ND, Mortimer PS, Mac Gregor
GA. Rarefaction of skin capillaries in borderline essential hyperten-
sion suggests an early structural abnormality. Hypertension 1999;
34:655658.
243. Noon JP, Walker BR, Webb DJ, Shore AC, Holton DW, Edwards HV,
Watt GC. Impaired microvascular dilatation and capillary rarefaction
in young adults with a predisposition to high blood pressure. J Clin
Invest 1997; 99:18731879.
0I8
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
282. Tompson AM, Hu T, Eshelbrenner CL, Reynolds K, He J, Bazzano
LA. Antihypertensive treatment and secondary prevention of cardio-
vascular disease events among persons without hypertension: a meta-
analysis. JAMA 2011; 305:913922.
283. Sipahi I, Swamiinathan A, Natesan V, Debanne SM, Simon DI, Fang
JC. Efect of antihypertensive therapy on incident stroke in cohorts
with prehypertensive blood pressure levels: a meta-analysis of rando-
mized controlled trials. Stroke 2012; 43:432440.
284. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs
in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 ran-
domised trials in the context of expectations from prospective epide-
miological studies. BMJ 2009; 338:b1665.
285. Julius S, Nesbitt SD, Egan BM, Weber MA, Michelson EL, Karioti N,
et al. Feasibility of treating prehypertension with an angiotensin re-
ceptor blocker. N Engl J Med 2006; 354:16851697.
286. Luders S, Schrader J, Berger J, Unger T, Zidek W, Bohn M, et al. Te
PHARAO Study: prevention of hypertension with the angiotensin
converting enzyme inhibitor ramipril in patients with high normal
blood pressure: a prospective, randomized, controlled prevention tri-
al of the German Hypertension League. J Hypertens 2008; 26:1487
1496.
287. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D,
et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N
Engl J Med 2008; 358:18871898.
288. JATOS Study Group. Principal results of the Japanese trial to assess
optimal systolic blood pressure in elderly hypertensive patients (JA-
TOS). Hypertens Res 2008; 31:21152127.
289. Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, Matsuoka H, Shimamoto K, Shimada
K, et al. Target blood pressure for treatment of isolated systolic hyper-
tension in the elderly: Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hyperten-
sion Study. Hypertension 2010; 56:196202.
290. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius
S, et al. Efects of intensive blood-pressure lowering and low-dose as-
pirin in patients with hypertension: principal results of the Hyperten-
sion Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group.
Lancet 1998; 351:17551762.
291. Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, Savage PJ, Applegate WB, Black H,
et al. Efect of diuretic-based antihypertensive treatment on cardio-
vascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic
hypertension. Systolic Hypertension in the Elderly Program Co-ope-
rative Research Group. JAMA 1996; 276:18861892.
292. Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhager WH, Tijs L, Antikainen R,
Bulpitt CJ, et al. Efects of calcium-channel blockade in older patients
with diabetes and systolic hypertension. Systolic Hypertension in Eu-
rope Trial Investigators. N Engl J Med 1999; 340:677684.
293. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control
and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2
diabetes: UKPDS 38. Br Med J 1998; 317:703713.
294. Reboldi G, Gentile G, Angeli F, Ambrosio G, Mancia G, Verdecchia P.
Efects of intensive blood pressure reduction on myocardial infarction
and stroke in diabetes: a meta-analysis in patients. J Hypertens 2011;
29:12531269.
295. Te ACCORD Study Group. Efects of intensive blood-pressure con-
trol in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010; 362:15751585.
296. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-
based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with
previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001; 358:1033
1041.
297. Yusuf S, Diener HC, Sacco RL, Cotton D, Ounpuu S, Lawton WA, et
al. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events.
N Engl J Med 2008; 359:12251237.
298. Te European Trial on reduction of cardiac events with Perindopril
in stable coronary artery disease Investigators. Ef cacy of perindopril
in reduction of cardiovascular events among patients with stable co-
ronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled,
multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003; 362:782 788.
299. Nissen SE, Tuzcu EM, Libby P, Tompson PD, Ghali M, Garza D, et al.
Efect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients
with coronary disease and normal blood pressure: the CAMELOT
study: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 292:22172225.
cardiovascular mortality. Te Framngham Heart Study 1950 to 1990.
Circulation 1996; 93:697703.
264. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo
JL Jr, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Preven-
tion, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.
Hypertension 2003; 42:12061252.
265. Zanchetti A, Grassi G, Mancia G. When should antihypertensive drug
treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressu-
re be lowered? A critical re-appraisal. J Hypertens 2009; 27:923934.
266. Medical Research Council Working Party. MRC trial on treatment of
mild hypertension: principal results. Br Med J 1985; 291:97104.
267. Management Committee. Te Australian therapeutic trial in mild
hypertension. Lancet 1980; 1:12611267.
268. Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group.
Te efect of treatment on mortality in mild hypertension: results of
the Hypertension Detection and Follow- up Program. N Engl J Med
1982; 307:976980.
269. Liu L, Zhang Y, Liu G, Li W, Zhang X, Zanchetti A. Te Felodipine
Event Reduction (FEVER) Study: a randomized long-term placebo-
controlled trial in Chinese hypertensive patients. J Hypertens 2005;
23:21572172.
270. Zhang Y, Zhang X, Liu L, Zanchetti A. Is a systolic blood pressure
target <140mmHg indicated in all hypertensives? Subgroup analyses
of fndings from the randomized FEVER trial. Eur Heart J 2011;
32:15001508.
271. National Institute for Health and Clinical Excellence. Hypertension
(CG127): clinical management of primary hypertension in adults.
http://www.nice.org.uk/guidance/CG127. 272. Zanchetti A. Bottom
blood pressure or bottom cardiovascular risk?
272. How far can cardiovascular risk be reduced? J Hypertens 2009; 27:
15091520.
273. Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ, Artinian NT, Bakris G, Brown AS, et
al. ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in
the elderly: a report of the American College of Cardiology Founda-
tion Task Force on Clinical Expert Consensus documents developed
in collaboration with the American Academy of Neurology, Ameri-
can Geriatrics Society, American Society for Preventive Cardiology,
American Society of Hypertension, American Society of Nephrology,
Association of Black Cardiologists and European Society of Hyper-
tension. J Am Coll Cardiol 2011; 57:20372114.
274. Schrier RW, Estacio RO, Esler A, Mehler P. Efects of aggressive blood
pressure control in normotensive type 2 diabetic patients on albumi-
nuria, retinopathy and strokes. Kidney Int 2002; 61:10861097.
275. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Efects
of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people
with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE
sub-study. Lancet 2000; 355:253259.
276. ADVANCE Collaborative Group. Efects of a fxed combination of
perindopriland indapamide on macrovascular and microvascular
outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE
trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370:829840.
277. DREAM Trial Investigators. Efects of ramipril and rosiglitazone on
cardiovascular and renal outcomes in people with impaired glucose
tolerance or impaired fasting glucose: results of the Diabetes REducti-
on Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication (DREAM)
trial. Diabetes Care 2008; 31:10071014.
278. Te NAVIGATOR study Group. Efect of Valsartan on the Incidence
of Diabetes and Cardiovascular Events. N Eng J Med 2010; 362:1477
1490.
279. PATS Collaborating Group. Poststroke antihypertensive treatment
study. A preliminary result. Chin Med J (Engl) 1995; 108: 710717.
280. Arima H, Chalmers J, Woodward M, Anderson C, Rodgers A, Davis
S, et al. Lower target blood pressures are safe and efective for the pre-
vention of recurrent stroke: the PROGRESS trial. J Hypertens 2006;
24:12011208.
281. Czernichow S, Zanchetti A, Turnbull F, Barzi F, Ninomiya T, Keng-
ne AP, et al. Te efects of blood pressure reduction and of diferent
blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events
according to baseline blood pressure: meta-analysis of randomized
trials. J Hypertens 2011; 29:416.
0I1
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
320. Boutitie F, Gueyf er F, Pocock S, Fagard R, Boissel JP. J-shaped rela-
tionship between blood pressure and mortality in hypertensive pa-
tients: new insights from a meta-analysis of individual-patient data.
Ann Intern Med 2002; 136:438448.
321. Fagard RH, Staessen JA, Tijs L, Celis H, Bulpitt CJ, de Leeuw PW, et
al. On-treatment diastolic blood pressure and prognosis in systolic
hypertension. Arch Intern Med 2007; 167:18841891.
322. Bangalore S, Messerli FH, Wun C, Zuckerman AL, De Micco D, Kos-
tis JB, La Rosa JC, Treating to New Targets Steering Committee and
Investigators. J-Curve revisited: an analysis of the Treating to New
Targets (TNT) Trial. J Am Coll Cardiol 2009; 53:A217.
323. Bangalore S, Qin J, Sloan S, Murphy SA, Cannon CP. What is the
optimal blood pressure in patients afer acute coronary syndromes?:
Relationship of blood pressure and cardiovascular events in the PRa-
vastatin OR ator Vastatin Evaluation and Infection Terapy- Trom-
bolysis In Myocardial Infarction (PROVE IT-TIMI) 22 trial. Circula-
tion 2010; 122:21422151.
324. Mancia G, Schumacher H, Redon J, Verdecchia P, Schmieder R,
Jennings G, et al. Blood pressure targets recommended by guidelines
and incidence of cardiovascular and renal events in the Ongoing Tel-
misartan Alone and in Combination With Ramipril Global Endpoint
Trial (ONTARGET). Circulation 2011; 124:17271736.
325. Ovbiagele B, Diener HC, Yusuf S, Martin RH, Cotton D, Vinisko R, et
al. Level of systolic blood pressure within the normal range and risk
of recurrent stroke. JAMA 2011; 306:21372144.
326. Redon J, Mancia G, Sleight P, Schumacher H, Gao P, Pogue J, et al.
Safety and ef cacy of low blood pressures among patients with diabe-
tes: subgroup analyses fromthe ONTARGET (ONgoing Telmisartan
Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial). J
Am Coll Cardiol 2012; 59:7483.
327. Bangalore S, Kumar S, Lobach I, Messerli FH. Blood pressure targets
in subjects with type 2 diabetes mellitus/impaired fasting glucose:
observations from traditional and bayesian random-efects meta-
analyses of randomized trials. Circulation 2011; 123:27992810.
328. Verdecchia P, Staessen JA, Angeli F, de Simone G, Achilli A, Ganau A,
et al. Usual vs. tight control of systolic blood pressure in nondiabetic
patients with hypertension (Cardio-Sis): an open-label randomised
trial. Lancet 2009; 374:525533.
329. Haller H, Ito S, Izzo JL Jr, Januszewicz A, Katayama S, Menne J, et
al., ROADMAP Trial Investigators. Olmesartan for the delay or pre-
vention of microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med 2011;
364:907917.
330. Okin PM, Devereux RB, Jern S, Kjeldsen SE, Julius S, Nieminen MS,
et al. Regression of electrocardiographic lef ventricular hypertrophy
by losartan vs. atenolol: Te Losartan Intervention for Endpoint re-
duction in Hypertension (LIFE) Study. Circulation 2003; 108: 684
690.
331. Mann JF, Schmieder RE, McQueen M, Dyal L, Schumacher H, Pogue
J, et al. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people
at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, rando-
mised, double-blind, controlled trial. Lancet 2008; 372:547553.
332. Zanchetti A, Mancia G. Longing for clinical excellence: a critical ou-
tlook into the NICE recommendations on hypertension management:
is nice always good? J Hypertens 2012; 30:660668.
333. Mancia G, Parati G, Bilo G, Gao P, Fagard R, Redon J, et al. Ambu-
latory Blood Pressure Values in the Ongoing Telmisartan Alone and
in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET).
Hypertension 2012; 60:14001406.
334. Staessen JA, Byttebier G, Buntinx F, Celis H, OBrien ET, Fagard R.
Antihypertensive treatment based on conventional or ambulatory
blood pressure measurement. A randomized controlled trial. Am-
bulatory Blood Pressure Monitoring and Treatment of Hypertension
Investigators. JAMA 1997; 278:10651072.
335. Staessen JA, Den Hond E, Celis H, Fagard R, Keary L, Vandenhoven
G, OBrien ET. Antihypertensive treatment based on blood pressure
measurement at home or in the physicians of ce: a randomized con-
trolled trial. JAMA 2004; 291:955964.
336. Verberk WJ, Kroon AA, Lenders JW, Kessels AG, van Montfrans GA,
Smit AJ, et al. Self-measurement of blood pressure at home reduces
300. Pitt B, Byington RP, Furberg CD, Hunninghake DB, Mancini GB,
Miller ME, Riley W. Efect of amlodipine on the progression of athe-
rosclerosis and the occurrence of clinical events. PREVENT Investi-
gators. Circulation 2000; 102:15031510.
301. Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan BA, van Dalen FJ, Wagener G,
Danchin N, et al. Efect of long-acting nifedipine on mortality and
cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring
treatment (ACTION trial): randomised controlled trial. Lancet 2004;
364:849857.
302. Te PEACE Trial Investigators. Angiotensin-converting-enzyme
inhibition in stable coronary artery disease. N Engl J Med 2004;
351:2058 2068.
303. Lewis JB. Blood pressure control in chronic kidney disease: is less re-
ally more? J Am Soc Nephrol 2010; 21:10861092.
304. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, Caggiula AW, Hunsicker L, Kusek JW,
Striker G. Te efects of dietary protein restriction and blood-pressure
control on the progression of chronic renal disease. Modifcation of
Diet in Renal Disease Study Group. N Engl J Med 1994; 330:877884.
305. Wright JT Jr, Bakris G, Greene T, Agodoa LY, Appel LJ, Charleston
J, et al. Efect of blood pressure lowering and antihypertensive drug
class on progression of hypertensive kidney disease: results from the
AASK trial. JAMA 2002; 288:24212431.
306. Ruggenenti P, Perna A, Loriga G, Ganeva M, Ene-Iordache B, Tur-
turro M, et al. Blood-pressure controlfor renoprotection in patients
with nondiabetic chronic renal disease (REIN-2): multicentre, rando-
mised controlled trial. Lancet 2005; 365:939946.
307. Sarnak MJ, Greene T, Wang X, Beck G, Kusek JW, Collins AJ, Levey
AS. Te efect of a lower target blood pressure on the progression of
kidney disease: long-term follow-up of the modifcation of diet in re-
nal disease study. Ann Intern Med 2005; 142:342351.
308. Appel LJ, Wright JT Jr, Greene T, Agodoa LY, Astor BC, Bakris GL, et
al. Intensive blood-pressure control in hypertensive chronic kidney
disease. N Engl J Med 2010; 363:918929.
309. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, et al.
Renoprotective efect of the angiotensin-receptor antagonist irbesar-
tan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med
2001; 345:851860.
310. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Par-
ving HH, et al. Efects of losartan on renal and cardiovascular outco-
mes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med
2001; 345:861869.
311. Te ESCAPE Trial Group. Strict blood-pressure control and progres-
sion of renal failure in children. N Engl J Med 2009; 361:1639 1650.
312. Arguedas JA, Perez MI, Wright JM. Treatment blood pressure targets
for hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2009;CD004349.
313. Upadhyay A, Earley A, Haynes SM, Uhlig K. Systematic review: blood
pressure target in chronic kidney disease and proteinuria as an efect
modifer. Ann Intern Med 2011; 154:541548.
314. Zanchetti A. Blood pressure targets of antihypertensive treatment: up
and down the J-shaped curve. Eur Heart J 2010; 31:28372840.
315. Adler AI, Stratton IM, Neil HA, Yudkin JS, Matthews DR, Cull CA, et
al. Association of systolic blood pressure with macrovascular and mi-
crovascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospecti-
ve observational study. BMJ 2000; 321:412419.
316. Berl T, Hunsicker LG, Lewis JB, Pfefer MA, Porush JG, Rouleau JL, et
al. Impact of achieved blood pressure on cardiovascular outcomes in
the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. J Am Soc Nephrol 2005;
16:21702179.
317. Messerli FH, Mancia G, Conti CR, Hewkin AC, Kupfer S, Champion
A, et al. Dogma disputed: can aggressively lowering blood pressure
in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous?
Ann Intern Med 2006; 144:884893.
318. Sleight P, Redon J, Verdecchia P, Mancia G, Gao P, Fagard R, et al.
Prognostic value of blood pressure in patients with high vascular risk
in the Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril
Global Endpoint Trial study. J Hypertens 2009; 27:13601369.
319. Okin PM, Hille DA, Kjeldsen SE, Dahlof B, Devereux RB. Impact of
lower achieved blood pressure on outcomes in hypertensive patients.
J Hypertens 2012; 30:802810.
0I5
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
358. Estruch R, Ros E, Salas-Salvado J, Covas MID, Corella D, et al., the
PREDIMED Study Investigators. Primary Prevention of Cardiovas-
cular Disease with a Mediterranean Diet. N Eng J Med 2013; 368:
12791290.
359. Rivas M, Garay RP, Escanero JF, Cia P Jr, Cia P, Alda JO. Soy milk
lowers blood pressure in men and women with mild to moderate
essen tial hypertension. J Nutr 2002; 132:19001902.
360. Blumenthal JA, Babyak MA, Hinderliter A, Watkins LL, Craighead
L, Lin PH, et al. Efects of the DASH diet al. one and in combination
with exercise and weight loss on blood pressure and cardiovascular
biomarkers in men and women with high blood pressure: the ENCO-
RE study. Arch Intern Med 2010; 170:126135.
361. Stessen M, Kuhle C, Hensrad D, Erwin PJ, Murad MH. Te efect of
cofee consumption on blood pressure and the development of hyper-
tension: a systematic review and meta-analysis. J Hypertens 2012;
30:22452254.
362. Romero R, Bonet J, de la Sierra A, Aguilera MT. Undiagnosed obesity
in hypertension: clinical and therapeutic implications. Blood Press
2007; 16:347353.
363. Neter JE, Stam BE, Kok FJ, Grobbee DE, Geleijnse JM. Infuence of
weight reduction on blood pressure: a meta-analysis of randomized
controlled trials. Hypertension 2003; 42:878884.
364. Prospective Studies Collaboration. Body-mass index and causespeci-
fc mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospecti-
ve studies. Lancet 2009; 373:10831096.
365. Flegal KM, Kit BK, Orpana H, Graubard BI. Association of all-cause
mortality with overweight and obesity using standard body mass in-
dex categories. A systematic review and meta-analysis. JAMA 2013;
309:7182.
366. Shaw K, Gennat H, ORourke P, Del Mar C. Exercise for overweight or
obesity. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD003817.
367. Norris SL, Zhang X, Avenell A, Gregg E, Schmid CH, Lau J. Long-
term nonpharmacological weight loss interventions for adults with
prediabetes. Cochrane Database Syst Rev 2005;CD005270.
368. Jordan J, Yumuk V, Schlaich M, Nilsson PM, Zahorska-Markiewicz
B, Grassi G, et al. Joint statement of the European Association for the
Study of Obesity and the European Society of Hypertension: obesity
and dif cult to treat arterial hypertension. J Hypertens 2012; 30:1047
1055.
369. Cornelissen VA, Fagard RH. Efects of endurance training on blood
pressure, blood pressure-regulating mechanisms and cardiovascular
risk factors. Hypertension 2005; 46:667675.
370. Leitzmann MF, Park Y, Blair A, Ballard-Barbash R, Mouw T, Hol-
lenbeck AR, Schatzkin A. Physical activity recommendations and
decreased risk of mortality. Archlntern Med 2007; 167:24532460.
371. Rossi A, Dikareva A, Bacon SL, Daskalopoulou SS. Te impact of
physical activity on mortality in patients with high blood pressure: a
systematic review. J Hypertens 2012; 30:12771288.
372. Fagard RH. Physical activity, ftness, mortality. J Hypertens 2012;
30:13101312.
373. Fagard RH. Exercise therapy in hypertensive cardiovascular disease.
Prog Cardiovasc Dis 2011; 53:404411.
374. Molmen-Hansen HE, Stolen T, Tjonna AE, Aamot IL, Ekeberg IS,
Tyldum GA, et al. Aerobic interval training reduces blood pressure
and improves myocardial function in hypertensive patients. Eur J
Prev Cardiol 2012; 19:151160.
375. Cornelissen VA, Fagard RH, Coeckelberghs E, Vanhees L. Impacto-
fresistance trainingon blood pressure and other cardiovascular risk
factors: a meta-analysis ofrandomized, controlled trials. Hypertensi-
on 2011; 58:950958.
376. Vanhees L, Geladas N, Hansen D, Kouidi E, Niebauer J, Reiner Z, et al.
Importance of characteristics and modalities of physical activity and
exercise inthe management of cardiovascular health in individuals
with cardiovascular risk factors: recommendations from the EACPR.
Part II. Eur J Prev Cardiol 2012; 19:10051033.
377. Huisman M, Kunst AE, Mackenbach JP. Inequalities in the prevalence
of smoking in the European Union: comparing education and inco-
me. Prev Med 2005; 40:756764.
378. Yarlioglues M, Kaya MG, Ardic I, Calapkorur B, Dogdu O, Akpek M,
et al. Acute efects of passive smoking on blood pressure and heart
rate in healthy females. Blood Press Monit 2010; 15:251256.
the need for antihypertensive drugs: a randomized, controlled trial.
Hypertension 2007; 50:10191025.
337. Elmer PJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Simons-Morton D, Stevens VJ,
Young DR, et al. Efects of comprehensive lifestyle modifcation on
diet, weight, physical ftness and blood pressure control: 18-monthre-
sults of a randomized trial. Ann Intern Med 2006; 144:485495.
338. Frisoli TM, Schmieder RE, Grodzicki T, Messerli FH. Beyond salt:
lifestyle modifcations and blood pressure. Eur Heart J 2011; 32:3081
3087.
339. Dickinson HO, Mason JM, Nicolson DJ, Campbell F, Beyer FR, Cook
JV, et al. Lifestyle interventions to reduce raised blood pressure: a
systematic review of randomized controlled trials. J Hypertens 2006;
24:215233.
340. Groppelli A, Omboni S, Parati G, Mancia G. Blood pressure and heart
rate response to repeated smoking before and afer beta-blockade and
selective alpha 1 inhibition. J Hypertens 1990; 8 (Suppl 5):S3540.
341. Groppelli A, Giorgi DM, Omboni S, Parati G, Mancia G. Persistent
blood pressure increase induced by heavy smoking. J Hypertens 1992;
10:495499.
342. Mann SJ, James GD, Wang RS, Pickering TG. Elevation of ambulatory
systolic blood pressure in hypertensive smokers. A case-control study.
JAMA 1991; 265:22262228.
343. Guild SJ, McBryde FD, Malpas SC, Barrett CJ. High dietary salt and
angiotensin II chronically increase renal sympathetic nerve activity: a
direct telemetric study. Hypertension 2012; 59:614620.
344. Pimenta E, Gaddam KK, Oparil S, Aban I, Husain S, DellItalia LJ,
Calhoun DA. Efects of dietary sodium reduction on blood pressure
in subjects with resistant hypertension: results from a randomized tri-
al. Hypertension 2009; 54:475481.
345. Graudal NA, Hubeck-Graudal T, Jurgens G. Efects of low-sodium
diet vs. high-sodium diet on blood pressure, renin, aldosterone, ca-
techolamines, cholesterol and triglyceride (Cochrane Review). Am J
Hypertens 2012; 25:115.
346. He FJ, Mac Gregor GA. How far should salt intake be reduced?
Hypertension 2003; 42:10931099.
347. Bibbins-Domingo K, Chertow GM, Coxson PG, Moran A, Lightwood
JM, Pletcher MJ, Goldman L. Projected efect of dietary salt reductions
on future cardiovascular disease. NEngl J Med 2010; 362:590599.
348. He FJ, Mac Gregor GA. Salt reduction lowers cardiovascular risk: meta-
analysis of outcome trials. Lancet 2011; 378:380382.
349. Taylor RS, Ashton KE, Moxham T, Hooper L, Ebrahim S. Reduced die-
tary salt for the prevention of cardiovascular disease: a metaanalysis of
randomized controlled trials (Cochrane review). Am J Hypertens 2011;
24:843853.
350. He FJ, Burnier M, Macgregor GA. Nutrition in cardiovascular disea-
se: salt in hypertension and heart failure. Eur Heart J 2011; 32:3073
3080.
351. Cook NR, Cutler JA, Obarzanek E, Buring JE, Rexrode KM, Ku-
manyika SK, et al. Longterm efects of dietary sodium reduction on
cardiovascular disease outcomes: observational follow-up of the trials
of hypertension prevention (TOHP). BMJ 2007; 334:885888.
352. ODonnell MJ, Mente A, Smyth A, Yusuf S. Salt intake and cardio-
vascular disease: why are the data inconsistent? Eur Heart J 2013;
34:10341040.
353. Cobiac LJ, Vos T, Veerman JL. Cost-efectiveness of interventions to
reduce dietary salt intake. Heart 2010; 96:19201925.
354. Puddey IB, Beilin LJ, Vandongen R. Regular alcohol use raises blood
pressure in treated hypertensive subjects. A randomised controlled
trial. Lancet 1987; 1:647651.
355. Cushman WC, Cutler JA, Hanna E, Bingham SF, Follmann D, Harford
T, et al. Prevention and Treatment of Hypertension Study (PATHS):
efects of an alcohol treatment program on blood pressure. Arch In-
tern Med 1998; 158:11971207.
356. Mente A, de Koning L, Shannon HS, Anand SS. A systematic review
of the evidence supporting a causal link between dietary factors and
coronary heart disease. Arch Intern Med 2009; 169:659669.
357. Sof F, Abbate R, Gensini GF, Casini A. Accruing evidence on benefts
of adherencetothe Mediterranean diet on health: an updated systema-
tic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2010; 92:1189 1196.
0I6
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
400. Silvestri A, Galetta P, Cerquetani E, Marazzi G, Patrizi R, Fini M,
Rosano GM. Report of erectile dysfunction afer therapy with beta-
blockers is related to patient knowledge of side- efects and is reversed
by placebo. Eur Heart J 2003; 24:19281932.
401. Sharma AM, Pischon T, Hardt S, Kruz I, Luf FC. Hypothesis: Betaa-
drenergic receptor blockers and weight gain: A systematic analysis.
Hypertension 2001; 37:250254.
402. Elliott WJ, Meyer PM. Incident diabetes in clinical trials of antihyper-
tensive drugs: a network meta-analysis. Lancet 2007; 369:201207.
403. Zanchetti A, Hennig M, Baurecht H, Tang R, Cuspidi C, Carugo S,
Mancia G. Prevalence and incidence of the metabolic syndrome in the
European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA) and its relati-
on with carotid intima-media thickness. J Hypertens 2007; 25:2463
2470.
404. Boutouyrie P, Bussy C, Hayoz D, Hengstler J, Dartois N, Laloux B, et
al. Local pulse pressure and regression of arterial wall hypertrophy
during long-term antihypertensive treatment. Circulation 2000;
101:26012606.
405. Dhakam Z, Yasmin, McEniery CM, Burton T, Brown MJ, Wilkinson
IB. A comparison of atenolol and nebivolol in isolated systolic hyper-
tension. J Hypertens 2008; 26:351356.
406. Kampus P, Serg M, Kals J, Zagura M, Muda P, Karu K, et al. Diferen-
tial efects of nebivolol and metoprolol on central aortic pressure and
lef ventricular wall thickness. Hypertension 2011; 57:11221128.
407. Bakris GL, Fonseca V, Katholi RE, McGill JB, Messerli FH, Phillips
RA, et al. Metabolic efects of carvedilol vs metoprolol in patients with
type 2 diabetes mellitus and hypertension: a randomized controlled
trial. JAMA 2004; 292:22272236.
408. Celik T, Iyisoy A, Kursaklioglu H, Kardesoglu E, Kilic S, Turhan H,
et al. Comparative efects of nebivolol and metoprolol on oxidative
stress, insulin resistance, plasma adiponectin and soluble P-selectin
levels in hypertensive patients. J Hypertens 2006; 24:591596.
409. Stears AJ, Woods SH, Watts MM, Burton TJ, Graggaber J, Mir FA,
Brown MJ. A double-blind, placebo-controlled, crossover trial com-
paring the efects of amiloride and hydrochlorothiazide on glucose
tolerance in patients with essential hypertension. Hypertension 2012;
59:934942.
410. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M,
Dickstein K, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment
of acute and chronic heart failure 2012: Te Task Force for the Di-
agnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of
the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with
the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012;
33:17871847.
411. Rutten FH, Zuithof NP, Halk F, Grobbee DE, Hoes AW. Beta-
Blockers may reduce mortality and risk of exacerbations in patients
with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 2010;
170:880887.
412. Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation and
Treatment of High Blood Pressure. A co-operative study. JAMA 1977;
237:255261.
413. Arterial hypertension. Report of a WHO expert committee. World
Health Organ Tech Rep Ser 1978;756.
414. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, Dahlof B, Pitt B, Shi V, et al. Be-
nazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in
high-risk patients. N Engl J Med 2008; 359:24172428.
415. Zanchetti A. Hypertension meta-analyses: frst rank evidence or se-
cond hand information? Nat Rev Cardiol 2011; 14:249251.
416. Messerli FH, Makani H, Benjo A, Romero J, Alviar C, Bangalore S.
Antihypertensive ef cacy of hydrochlorothiazide as evaluated by am-
bulatory blood pressure monitoring. A meta-analysed of randomized
trials. J Am Coll Cardiol 2011; 57:590600.
417. Roush GC, Halford TR, Guddati AK. Chlortalidone compared with
hydrochlorothiazide in reducing cardiovascular events: systematic re-
view and network meta-analyses. Hypertension 2012; 59:1110 1117.
418. Dorsch MP, Gillespie BW, Erickson SR, Bleske BE, Weder AB.
Chlortalidone reduces cardiovascular events compared with hydro-
chlorothiazide: a retrospective cohort analysis. Hypertension 2011;
57:689694.
379. Grassi G, Seravalle G, Calhoun DA, Bolla GB, Giannattasio C, Mara-
bini M, et al. Mechanisms responsible for sympathetic activation by
cigarette smoking in humans. Circulation 1994; 90:248253.
380. Narkiewicz K, van de Borne PJ, Hausberg M, Cooley RL, Winniford
MD, Davison DE, Somers VK. Cigarette smoking increases sym-
pathetic outfow in humans. Circulation 1998; 98:528534.
381. Mancia G, Groppelli A, Di Rienzo M, Castiglioni P, Parati G. Smo-
king impairs barorefex sensitivity in humans. Am J Physiol 1997;
273:H15551560.
382. Bang LE, Buttenschon L, Kristensen KS, Svendsen TL. Do we un-
dertreat hypertensive smokers? A comparison between smoking and
nonsmoking hypertensives. Blood Press Monit 2000; 5:271 274.
383. Primatesta P, Falaschetti E, Gupta S, Marmot MG, Poulter NR. Asso-
ciation between smoking and blood pressure: evidence from the
health survey for England. Hypertension 2001; 37:187193.
384. Doll R, Peto R, Wheatley K, Gray R, Sutherland I. Mortality in rela-
tion to smoking: 40 years observations on male British doctors. BMJ
1994; 309:901911.
385. Rosenberg L, Kaufman DW, Helmrich SP, Shapiro S. Te risk of myo-
cardial infarction afer quitting smoking in men under 55 years of age.
N Engl J Med 1985; 313:15111514.
386. Manson JE, Tosteson H, Ridker PM, Satterfeld S, Hebert P, OConnor
GT, et al. Te primary prevention of myocardial infarction. N Engl J
Med 1992; 326:14061416.
387. Lancaster T, Stead L. Physician advice forsmoking cessation. Cochra-
ne Database Syst Rev 2004;CD000165.
388. Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for
smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD006103.
389. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessa-
tion. Cochrane Database Syst Rev 2007;CD000031.
390. Hajek P, Stead LF, West R, Jarvis M, Lancaster T. Relapse preventi-
on interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev
2009;CD003999.
391. Psaty BM, Lumley T, Furberg CD, Schellenbaum G, Pahor M, Al-
derman MH, Weiss NS. Health outcomes associated with various
antihypertensive therapies used as frst-line agents: a network meta-
analysis. JAMA 2003; 289:25342544.
392. Costanzo P, Perrone-Filardi P, Petretta M, Marciano C, Vassallo E,
Gargiulo P, et al. Calcium channel blockers and cardiovascular outco-
mes: a meta-analysis of 175 634 patients. J Hypertens 2009; 27:1136
1151.
393. van Vark LC, Bertrand M, Akkerhuis KM, Brugts JJ, Fox K, Mou-
rad JJ, Boersma E. Angiotensin-converting enzyme inhibitors reduce
mortality in hypertension: a meta-analysis of randomized clinical tri-
als of renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors involving 158
998 patients. Eur Heart J 2012; 33:20882097.
394. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Efects
of diferent blood pressure-lowering regimens on major cardiovascu-
lar events in individuals with and without diabetes mellitus: results of
prospectively designed overviews of randomized trials. Arch Intern
Med 2005; 165:14101419.
395. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Efects
of diferent blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascu-
lar events: results of prospectively- designed overviews ofrandomised
trials. Lancet 2003; 362:15271535.
396. Wiyonge CS, Bradley HA, Volmink J, Mayosi BM, Mbenin A, Opie
LH. Cochrane Database Syst Rev 2012, Nov 14,11:CD002003.doi.
397. Bradley HA, Wiyonge CS, Volmink VA, Mayosi BM, Opie LH. How
strong is the evidence for use of beta-blockers as frst line therapy for
hypertension? J Hypertens 2006; 24:21312141.
398. Williams B, Lacy PS, Tom SM, Cruickshank K, Stanton A, Colli-
er D, et al. Diferential impact of blood pressure-lowering drugs on
central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the
Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study. Circulation 2006;
113:12131225.
399. Boutouyrie P, Achouba A, Trunet P, Laurent S. Amlodipine-valsartan
combination decreases central systolic blood pressure more efecti-
vely than the amlodipine-atenolol combination: the EXPLOR study.
Hypertension 2010; 55:13141322.
0II
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
437. Mancia G, Facchetti R, Parati G, Zanchetti A. Visit-to-Visit Blood
Pressure Variability, Carotid Atherosclerosis and Cardiovascular
Events in the European Lacidipine Study on Atherosclerosis. Circula-
tion 2012; 126:569578.
438. Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, OBrien E, Dobson JE, Dahlof
B, et al. Efects of beta blockers and calcium-channel blockers on wi-
thinindividual variability in blood pressure and risk of stroke. Lancet
Neurology 2010; 9:469480.
439. Webb AJ, Fischer U, Mehta Z, Rothwell PM. Efects of antihyperten-
sive- drug class on inter-individual variation in blood pressure and
risk of stroke: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2010;
375:906915.
440. Webb AJ, Rothwell PM. Efect of dose and combination of antihyper-
tensives on inter-individual blood pressure variability: a systematic
review. Stroke 2011; 42:28602865.
441. Mancia G, Facchetti R, Parati G, Zanchetti A. Visit-to-visit blood pre-
ssure variability in the European Lacidipine Study on Atherosclerosis:
methodological aspects and efects of antihypertensive treatment. J
Hypertens 2012; 30:12411251.
442. Zanchetti A. Wars, war games and dead bodies on the battlefeld:
variations on the theme of blood pressure variability. Stroke 2011;
42:27222724.
443. Mancia G, Zanchetti A. Choice of antihypertensive drugs in the Eu-
ropean Society of Hypertension-European Society of Cardiology gui-
delines: specifc indications rather than ranking for general usage. J
Hypertens 2008; 26:164168.
444. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Efects
of diferent regimens to lower blood pressure on major cardiovascular
events in older and younger adults: meta-analysis of randomised tri-
als. BMJ 2008; 336:11211123.
445. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Do men
and women respond diferently to blood pressure-lowering treat-
ment? Results of prospectively designed overviews of randomized
trials. Eur Heart j 2008; 29:26692680.
446. Wald DS, Law M, Morris JK, Bestwick JP, Wald NJ. Combination the-
rapy vs. monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on
11 000 participants from 42 trials. Am JMed 2009; 122:290300.
447. Corrao G, Parodi A, Zambon A, Heiman F, Filippi A, Cricelli C, et al.
Reduced discontinuation of antihypertensive treatment by two-drug
combination as frst step. Evidence from daily life practice. J Hyper-
tens 2010; 28:15841590.
448. ALLHAT of cers and co-ordinators for the ALLHAT Collaborative
Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients
randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium
channel blocker vs diuretic: Te Antihypertensive and Lipid-Lowe-
ring Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002;
288:29812997.
449. SHEP Co-operative Research Group. Prevention of stroke by anti-
hypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic
hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly
Program (SHEP). JAMA 1991; 265:32553264.
450. Lithell H, Hansson L, Skoog I, Elmfeldt D, Hofman A, Olofsson B, et
al. Te Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE):
principal results of a randomized double-blind intervention trial. J
Hypertens 2003; 21:875886.
451. Staessen JA, Fagard R, Tijs L, Celis H, Arabidze GG, Birkenhager
WH, et al. Randomised double-blind comparison of placebo and ac-
tive treatment for older patients with isolated systolic hypertension.
Te Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators.
Lancet 1997; 350:757764.
452. Liu L, Wang JG, Gong L, Liu G, Staessen JA. Comparison of active
treatment and placebo in older Chinese patients with isolated systolic
hypertension. Systolic Hypertension in China (Syst-China) Collabo-
rative Group. J Hypertens 1998; 16:18231829.
453. Coope J, Warrender TS. Randomised trial of treatment of hypertensi-
on in elderly patients in primary care. BMJ 1986; 293:11451151.
454. Dahlof B, Lindholm LH, Hansson L, Schersten B, Ekbom T, Wester
PO. Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old Patients with
Hypertension (STOP-Hypertension). Lancet 1991; 338:12811285.
419. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et al. Te
efect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with
severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investi-
gators. N Engl J Med 1999; 341:709717.
420. Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi
H, et al., EMPHASIS-HF Study Group. Eplerenone in patients with
systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med 2011; 364:11
21.
421. Verdecchia P, Reboldi G, Angeli F, Gattobigio R, Bentivoglio M, Tijs
L, et al. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitorsand Calcium
Channel Blockers for Coronary Heart Disease and Stroke Prevention.
Hypertension 2005; 46:386392.
422. Zanchetti A. Calcium channel blockers in hypertension. In: Black HR,
Elliott WJ, editors. Hypertension, a companion to Braunwald Heart
Disease. Elsevier; 2012; chapt 22:204218.
423. Dalhof B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, aulfeld M, et
al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regi-
men of amlodipine adding perindoprilas required vs. atenolol adding
bendrofumethiazide as required in the Anglo-Scandinavian Cardi-
ac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOTBPLA) a
multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 366:895906.
424. Strauss MH, Hall AS. Do angiotensin receptor blockers increase the
risk of myocardial infarction?: Angiotensin Receptor Blockers May
increase risk of Myocardial Infarction: Unraveling the ARB-MI Para-
dox. Circulation 2006; 114:838854.
425. Sipahi I, Debanne SM, Rowland DY, Simon DI, Fang JC. Angiotensin
receptor blockade and risk of cancer: meta-analysis of randomised
controlled trials. Te Lancet Oncology 2010; 11:627636.
426. ARB Trialists collaboration. Efects of telmisartan, irbesartan, valsar-
tan, candesartan and losartan on cancers in 15 trials enrolling 138 769
individuals. J Hypertens 2011; 29:623635.
427. Volpe M, Azizi M, Danser AH, Nguyen G, Ruilope LM. Twisting arms
to angiotensin receptor blockers/antagonists: the turn of cancer. Eur
Heart J 2011; 32:1922.
428. Gradman AH, Schmieder RE, Lins RL, Nussberger J, Chiang Y, Be-
digian MP. Aliskiren, a novel orally efective renin inhibitor, provides
dose-dependent antihypertensive ef cacy and placebo-like tolerabi-
lity in hypertensive patients. Circulation 2005; 111:10121018.
429. OBrien E, Barton J, Nussberger J, Mulcahy D, Jensen C, Dicker P,
Stanton A. Aliskiren reduces blood pressure and suppresses plasma
renin activity in combination with a thiazide diuretic, an angioten-
sinconverting enzyme inhibitor, or an angiotensin receptor blocker.
Hypertension 2007; 49:276284.
430. Littlejohn TW 3rd, Trenkwalder P, Hollanders G, Zhao Y, Liao W.
Long-term safety, tolerability and ef cacy of combination therapy
with aliskiren and amlodipine in patients with hypertension. Curr
Med Res Opin 2009; 25:951959.
431. Parving HH, Persson F, Lewis JB, Lewis EJ, Hollenberg NK. Aliskiren
combined with losartan in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J
Med 2008; 358:24332446.
432. Seed A, Gardner R, McMurray J, Hillier C, Murdoch D, Mac Fadyen
R, et al. Neurohumoral efects of the new orally active renin inhibitor,
aliskiren, in chronic heart failure. Eurj Heart Fail 2007; 9:1120 1127.
433. Parving HH, Brenner BM, McMurray JJV, de Zeeuw D, Hafer SM,
Solomon SD. Cardiorenal endpoints in a trial of aliskiren for type 2
diabetes. N Engl J Med 2012; 367:22042213.
434. Gheorghiade M, Bohm M, Greene SJ, Fonarow GC, Lewis EF, Zannad
F, et al., for the ASTRONAUT Investigators and Co-ordinators. Efect
of Aliskiren on Postdischarge Mortality and Heart Failure Readmissi-
ons Among Patients Hospitalized for Heart Failure. Te ASTRONA-
UT Randomized Trial. JAMA 2013; 309:11251135.
435. Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, OBrien E, Dobson JE, Dahlof
B, et al. Prognostic signifcance of visit-to-visit variability, maximum
systolic blood pressure and episodic hypertension. Lancet 2010; 375:
895905.
436. Mancia G, Messerli F, Bakris G, Zhou Q, Champion A, Pepine CJ.
Blood pressure control and improved cardiovascular outcomes in the
International Verapamil SR-Trandolapril Study. Hypertension 2007;
50:299305.
0I8
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
473. Melloni C, Berger JS, Wang TY, Gunes F, Stebbins A, Pieper KS, et
al. Representation of women in randomized clinical trials of cardio-
vascular disease prevention. Circulation Cardiovascular quality and
outcomes 2010; 3:135142.
474. Blauwet LA, Hayes SN, McManus D, Redberg RF, Walsh MN. Low
rate of sex-specifc result reporting in cardiovascular trials. Mayo Clin
Proc 2007; 82:166170.
475. Gueyf er F, Boutitie F, Boissel JP, Pocock S, Coope J, Cutler J, et al.
Efect of antihypertensive drugtreatment on cardiovascular outcomes
in women and men. A meta-analysis of individual patient data from
randomized, controlled trials. Te INDANA Investigators. Ann In-
tern Med 1997; 126:761767.
476. Dong W, Colhoun HM, Poulter NR. Blood pressure in women using
oral contraceptives: results from the Health Survey for England 1994.
J Hypertens 1997; 15:10631068.
477. Chasan-Taber L, Willett WC, Manson JE, Spiegelman D, Hunter DJ,
Curhan G, et al. Prospective study of oral contraceptives and hyper-
tension among women in the United States. Circulation 1996; 94:483
489.
478. Atthobari J, Gansevoort RT, Visser ST, de Jong PE, de Jong-van den
Berg LT. Te impact of hormonal contraceptives on blood pressure,
urinary albumin excretion and glomerular fltration rate. Br J Clin
Pharmacol 2007; 63:224231.
479. Oelkers WH. Drospirenone in combination with estrogens: for con-
traception and hormone replacement therapy. Climacteric 2005; 8
(Suppl 3):1927.
480. Martinez F, Ramirez I, Perez-Campos E, Latorre K, Lete I. Venous and
pulmonary thromboembolism and combined hormonal contracepti-
ves. Systematic review and meta-analysis. Eur J Contracept Reprod
Healthcare 2012; 17:729.
481. Stampfer MJ, Colditz GA, Willett WC, Speizer FE, Hennekens CH. A
prospective study of moderate alcohol consumption and the risk of
coronary disease and stroke in women. N Engl J Med 1988; 319:267
273.
482. Dunn N, Torogood M, Faragher B, de Caestecker L, Mac Donald
TM, McCollum C, et al. Oral contraceptives and myocardial infarc-
tion: results of the MICA case- control study. BMJ 1999; 318:1579
1583.
483. Tanis BC, van den Bosch MA, Kemmeren JM, Cats VM, Helmerhorst
FM, Algra A, et al. Oral contraceptives and the risk of myocardial
infarction. N Engl J Med 2001; 345:17871793.
484. Margolis KL, Adami HO, Luo J, Ye W, Weiderpass E. A prospecti-
ve study of oral contraceptive use and risk of myocardial infarction
among Swedish women. Fertilityand Sterility 2007; 88:310316.
485. Chakhtoura Z, Canonico M, Gompel A, Scarabin PY, Plu-Bureau G.
Progestogen-only contraceptives and the risk of acute myocardial
infarction: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96:1169
1174.
486. Gillum LA, Mamidipudi SK, Johnston SC. Ischemic stroke risk with
oral contraceptives: A meta-analysis. JAMA 2000; 284:7278.
487. Chan WS, Ray J, Wai EK, Ginsburg S, Hannah ME, Corey PN, Gin-
sberg JS. Risk of stroke in women exposed to low-dose oral contra-
ceptives: a critical evaluation of the evidence. Arch Intern Med 2004;
164:741747.
488. Baillargeon JP, McClish DK, Essah PA, Nestler JE. Association betwe-
en the current use of low-dose oral contraceptives and cardiovascu-
lar arterial disease: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2005;
90:38633870.
489. Gronich N, Lavi I, Rennert G. Higher risk of venous thrombosis asso-
ciated with drospirenone-containing oral contraceptives: a populati-
on- based cohort study. CMAJ 2011; 183:e1319e1325.
490. Lidegaard O, Nielsen LH, Skovlund CW, Lokkegaard E. Venous
thrombosis in users of nonoral hormonal contraception: follow-up
study, Denmark 200110. BMJ 2012; 344:e2990; doi:10.1136/BMJ.
491. Shufelt CL, Bairey Merz CN. Contraceptive hormone use and cardio-
vascular disease. J Am Coll Cardiol 2009; 53:221231.
492. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contracep-
tive use, 3rd ed Geneva: World Health Organization; 2004.
493. Lubianca JN, Moreira LB, Gus M, Fuchs FD. Stopping oral contra-
ceptives: an efective blood pressure-lowering intervention in women
with hypertension. J Hum Hypertens 2005; 19:451455.
455. Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L, Lanke J, Hedner T, Niklason
A, et al. Efect of angiotensin-converting-enzyme inhibition com-
pared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and
mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP)
randomised trial. Lancet 1999; 353:611616.
456. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, Brunner HR, Ekman S, Hansson L,
et al., VALUE trial group. Outcomes inhypertensive patients at high
cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlo-
dipine: the VALUE randomised trial. Lancet 2004; 63:2022 2031.
457. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, Julius S, Beevers G, de Faire U, et
al., LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and mortality in the
Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study
(LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359:995
1003.
458. Black HR, Elliott WJ, Grandits G, Grambsch P, Lucente T, White WB,
et al., CONVINCE Trial group. Principal results of the Controlled
Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points (CON-
VINCE) trial. JAMA 2003; 289:20732082.
459. Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-De Hof RM, Marks RG, Kowey P,
Messerli FH, et al., INVEST investigators. A calcium antagonist vs a
noncalcium antagonist hypertension treatment strategy for patients
with coronary artery disease. Te International Verapamil-Trando-
lapril Study (INVEST): a randomized controlled trial. JAMA 2003;
290:28052816.
460. Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T, Dahlof B, Lanke J, Schersten B, et
al. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly
patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in
Old Patients with Hypertension-2 study. Lancet 1999; 354:17511756.
461. Hansson L, Hedner T, Lund-Johansen P, Kjeldsen SE, Lindholm LH,
Sylversten JO, et al. Randomised trial of efects of calcium antagonists
compared with diuretics and beta-blockers on cardiovascular morbi-
dity and mortality in hypertension: the Nordic Diltiazem (NORDIL)
study. Lancet 2000; 356:359365.
462. Mancia G, Grassi G, Zanchetti A. New-onset diabetes and antihyper-
tensive drugs. J Hypertens 2006; 24:310.
463. ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients
at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008; 358:15471559.
464. Matsui Y, Eguchi K, ORourke MF, Ishikawa J, Miyashita H, Shima-
da K, Kario K. Diferential efects between a calcium channel blocker
and a diuretic when used in combination with angiotensin II receptor
blocker on central aortic pressure in hypertensive patients. Hyperten-
sion 2009; 54:716723.
465. Gupta AK, Arshad S, Poulter NR. Compliance, safety and efective-
ness of fxed-dose combinations of antihypertensive agents: a meta-
analysis. Hypertension 2010; 55:399407.
466. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the association
between dose regimens and medication compliance. Clin Ter 2001;
23:12961310.
467. Indian Polycap Study (TIPS). Efects of a polypill (Polycap) on risk
factors in middle-aged individuals without cardiovascular disea-
se (TIPS): a phase II, double blind, randomised trial. Lancet 2009;
373:13411351.
468. Fagard RH, Staessen JA, Tijs L, Gasowski J, Bulpitt CJ, Clement D,
et al. Response to antihypertensive therapy in older patients with sus-
tained and nonsustained systolic hypertension. Systolic Hypertension
in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Circulation 2000; 102:1139
1144.
469. Bjorklund K, Lind L, Zethelius B, Andren B, Lithell H. Isolated ambu-
latory hypertension predicts cardiovascular morbidity in elderly men.
Circulation 2003; 107:12971302.
470. Amery A, Birkenhager W, Brixko P, Bulpitt C, Clement D, Deruyttere
M, et al. Mortality and morbidity results from the European Working
Party on High Blood Pressure in the Elderly trial. Lancet 1985;
1:13491354.
471. Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older
adults: principal results. MRC Working Party. BMJ 1992; 304:405
412.
472. Sundstrom J, Neovius M, Tynelius P, Rasmussen F. Association of
blood pressure in late adolescence with subsequent mortality: cohort
study of Swedish male conscripts. BMJ 2011; 342:d643.473.
0I9
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
514. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ, Cleeman JI, Donato
KA, et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim sta-
tement of the International Diabetes Federation Task Force on Epide-
miology and Prevention; National Heart, Lung and Blood Institute;
American Heart Association; World Heart Federation; International
Atherosclerosis Society; and International Association for the Study
of Obesity. Circulation 2009; 120:16401645.
515. Benetos A, Tomas F, Pannier B, Bean K, Jego B, Guize L. All-cause
and cardiovascular mortality using the diferent defnitions of meta-
bolic syndrome. Am J Cardiol 2008; 102:188191.
516. Nilsson PM, Engstrom G, Hedblad B. Te metabolic syndrome and
incidence of cardiovascular disease in nondiabetic subjects: a popula-
tion- based study comparing three diferent defnitions. Diabet Med
2007; 24:464472.
517. Mancia G, Bombelli M, Corrao G, Facchetti R, Madotto F, Giannatta-
sio C, et al. Metabolic syndrome in the Pressioni Arteriose Monitorate
E Loro Associazioni (PAMELA) study: daily life blood pressure, car-
diac damage and prognosis. Hypertension 2007; 49:4047.
518. Shaf T, Appel LJ, Miller ER 3rd, Klag MJ, Parekh RS. Changes in
serum potassium mediate thiazide-induced diabetes. Hypertension
2008; 52:10221029.
519. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H,
Ilanne-Parikka P, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by chan-
ges in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N
Engl J Med 2001; 344:13431350.
520. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin
JM, Walker EA, Nathan DM. Reduction in the incidence ofype 2 di-
abetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;
346:393403.
521. Parati G, Lombardi C, Hedner J, Bonsignore MR, Grote L, Tkacova R,
et al. Position paper on the management of patients with obstructive
sleep apnea and hypertension: joint recommendations by the Euro-
pean Society of Hypertension, by the European Respiratory Society
and by the members of European COST (Co-operation in Scientifc
and Technological research) ACTION B26 on obstructive sleep ap-
nea. J Hypertens 2012; 30:633646.
522. Bazzano LA, Khan Z, Reynolds K, He J. Efect of nocturnal nasal
continuous positive airway pressure on blood pressure in obstructive
sleep apnea. Hypertension 2007; 50:417423.
523. Alajmi M, Mulgrew AT, Fox J, Davidson W, Schulzer M, Mak E, et
al. Impact of continuous positive airway pressure therapy on blood
pressure in patients with obstructive sleep apnea hypopnea: a meta-
analysis of randomized controlled trials. Lung 2007; 185:6772.
524. Mo L, He QY. Efect of long-term continuous positive airway pressure
ventilation on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea
hypopnea syndrome: a meta-analysis of clinical trials. Zhonghua yi
xue za zhi 2007; 87:11771180.
525. Haentjens P, Van Meerhaeghe A, Moscariello A, De Weerdt S, Poppe
K, Dupont A, Velkeniers B. Te impact of continuous positive airway
pressure on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea
syndrome: evidence from a meta-analysis of placebo-controlled ran-
domized trials. Arch Intern Med 2007; 167:757764.
526. Kasiakogias A, Tsoufs C, Tomopoulos C, Aragiannis D, Alchanatis
M, Tousoulis D, et al. Efects of continuous positive airway pressure in
hypertensive patients with obstructive sleep apnea: a 3-year followup.
J Hypertens 2013; 31:352360.
527. Barbe F, Duran-Cantolla J, Sanchez-de-la-Torre M, Martinez-Alonso
M, Carmona C, Barcelo A, et al. Efect of continuous positive airway
pressure on the incidence of hypertension and cardiovascular events
in nonsleepy patients with obstructive sleep apnea: a randomized
controlled trial. JAMA 2012; 307:21612168.
528. Marin JM, Agusti A, Villar I, Forner M, Nieto D, Carrizo SJ, et al.
Association between treated and untreated obstructive sleep apnea
and risk of hypertension. JAMA 2012; 307:21692176.
529. Zanchetti A. What should be learnt about the management of ob-
structive sleep apnea in hypertension? J Hypertens 2012; 30:669670.
530. Klag MJ, Whelton PK, Randall BL, Neaton JD, Brancati FL, Stamler J.
End-stage renal disease in African-American and white men. 16-year
MRFIT fndings. JAMA 1997; 277:12931298.
494. ACOG Committee on practice bulletin - Gynecology ACOG practice
bulletin. No. 73: Use of hormonal contraception in women with coe-
xisting medical conditions. Obstet Gynecol 2006; 107:1453 1472.
495. Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, Bezanson JL, Dolor RJ, Lloyd-Jones
DM, et al. Efectiveness-based guidelinesforthe prevention ofcardio-
vasculardisease in women: 2011 update:aguideline fromthe American
Heart Association. J Am Coll Cardiol 2011; 57:14041423.
496. Collins P, Rosano G, Casey C, Daly C, Gambacciani M, Hadji P, et
al. Managementofcardiovascularriskin the peri-menopausal woman:
a consensus statement of European cardiologists and gynaecologists.
Eur Heart J 2007; 28:20282040.
497. Mueck AO, Seeger H. Efect oformone therapy on BP in normo-
tensive and hypertensive postmenopausal women. Maturitas 2004;
49:189203.
498. Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi C, Cifova R,
Ferreira R, Foidart JM, et al. ESC Guidelines on the management
ofcardiovasculardiseasesduringpregnancy: the Task Forceonthe Ma-
nagement of Cardiovascular Diseasesduring Pregnancyof the Euro-
pean Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32:31473197.
499. Hypertension in pregnancy. Te management of hypertensive disor-
ders during pregnancy. NICE Clinical Guidelines. No. 107. National
Collaborating Centre for Womens and Childrens Health (UK). Lon-
don: RCOG Press,August 2010.
500. Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ. Antihypertensive
drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy.
Cochrane Database Syst Rev 2001;CD002252.
501. Kuklina EV, Tong X, Bansil P, George MG, Callaghan WM. Trends in
pregnancy hospitalizationsthat included a stroke in the United States
from 1994 to 2007: reasonsforconcern? Stroke 2011; 42:25642570.
502. Martin JN Jr, Tigpen BD, Moore RC, Rose CH, Cushman J, May W.
Strokeandseverepreeclampsiaand eclampsia: a paradigmshiffocusin-
gon systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005; 105:246254.
503. Duley L, Henderson-Smart D, Knight M, King J. Antiplatelet drugs
for prevention of preeclampsia and its consequences: systematic revi-
ew. BMJ 2001; 322:329333.
504. Rossi AC, Mullin PM. Prevention ofpre-eclampsiawith low-dose as-
pirin orvitamins C and E in women at high or lowrisk: a systematic
review with meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011;
158:916.
505. Bujold E, Roberge S, Lacasse Y, Bureau M, Audibert F, Marcoux S,
et al. Prevention ofpreeclampsia and intrauterine growth restriction
with aspirin started in early pregnancy: a meta-analysis. Obstet Gy-
necol 2010; 116:402414.
506. Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams DJ. Preeclampsia and
risk ofcardiovascular disease and cancer in later life: systematic revi-
ew and meta-analysis. BMJ 2007; 335:974.
507. McDonald SD, Malinowski A, Zhou Q, Yusuf S, Devereaux PJ. Car-
diovascular sequelae of preeclampsia/eclampsia: a systematic review
and meta-analyses. Am Heart J 2008; 156:918930.
508. Beulens JW, Patel A, Vingerling JR, Cruickshank JK, Hughes AD,
Stanton A, et al. Efectsofloodpressureloweringandintensivegluco-
secontrol on the incidence and progression ofretinopathy in patients
with type 2 diabetes mellitus: a randomised controlled trial. Diabeto-
logia 2009; 52:20272036.
509. Chaturvedi N, Porta M, Klein R, Orchard T, Fuller J, Parving HH,
et al. Efectofcandesartanon prevention (DIRECT-Prevent1) and pro-
gression (DIRECT-Protect1) of retinopathy in type 1 diabetes: rando-
mised, placebo-controlled trials. Lancet 2008; 372:1394 1402.
510. Watkins PJ, Edmonds ME. Diabetic autonomic failure. Oxford: Uni-
versity Press; 1999.
511. Cederholm J, Gudbjornsdottir S, Eliasson B, Zethelius B, Eeg-Olofs-
son K, Nilsson PM. Blood pressure and risk of cardiovascular disease
in type 2 diabetes: further fndings from the Swedish National Diabe-
tes Register (NDR-BP-II). J Hypertens 2012; 30:20202030.
512. Cooper-De Hof RM, Gong Y, Handberg EM, Bavry AA, Denardo SJ,
Bakris GL, Pepine CJ. Tight blood pressure control and cardiovascu-
lar outcomes among hypertensives patients with diabetes and coro-
nary artery disease. JAMA 2010; 304:6168.
513. Schmieder RE, Hilgers KF, Schlaich MP, Schmidt BM. Renin-angio-
tensin system and cardiovascular risk. Lancet 2007; 369:12081219.
080
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
principal results of a prospective randomized controlled study (MO-
SES). Stroke 2005; 36:12181226.
548. Reboldi G, Angeli F, Cavallini C, Gentile G, Mancia G, Verdecchia P.
Comparison between angiotensin-converting enzyme inhibitors and
angiotensin receptor blockers on the risk of myocardial infarction,
stroke and death: a meta-analysis. J Hypertens 2008; 26:12821289.
549. Ninomiya T, Ohara T, Hirakawa Y, Yoshida D, Doi Y, Hata J, et al.
Midlife and late-life blood pressure and dementia in Japanese elderly:
the Hisayama study. Hypertension 2011; 58:2228.
550. Peters R, Beckett N, Forette F, Tuomilehto J, Clarke R, Ritchie C, et al.
Incident dementia and blood pressure lowering in the Hypertension
in the Very Elderly Trial cognitive function assessment (HYVET-
COG): a double-blind, placebo controlled trial. Lancet Neurology
2008; 7:683689.
551. Dufouil C, Godin O, Chalmers J, Coskun O, McMahon S, Tzourio-
Mazoyer N, et al. Severe cerebral white matter hypersensities predict
severe cognitive decline in patients with cerebrovascular disease his-
tory. Stroke 2009; 40:22192221.
552. Godin O, Tsourio C, Maillard P, Mazoyer B, Dufouil C. Antihyperten-
sive treatment and change in blood pressure are associated with the
progression of white matter lesion volumes: the Tree-City (3C)- Di-
jon Magnetic Resonance Imaging Study. Circulation 2011; 123:266
273.
553. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al.,
INTERHEART Study Investigators. Efect of potentially modifable
risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the
INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004; 364:937952.
554. Prospective Study Collaboration. Body-mass index and cause-specifc
mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective
studies. Lancet 2009; 373:10831096.
555. Borghi C, Bacchelli S, Degli Esposti D, Bignamini A, Magnani B, Am-
brosioni E. Efects of the administration of an angiotensin converting
enzyme inhibitor during the acute phase of myocardial infarction in
patients with arterial hypertension. SMILE Study Investigators. Survi-
val of Myocardial Infarction Long Term Evaluation. Am J Hypertens
1999; 12:665672.
556. Gustafsson F, Kober L, Torp-Pedersen C, Hildebrand P, Ottesen MM,
Sonne B, Carlsen J. Long-term prognosis afer acute myocardial in-
farction in patients with a history of arterial hypertension. Eur Heart
J 1998; 4:588594.
557. Tocci G, Sciarretta S, Volpe M. Development of heart failure in recent
hypertension trials. J Hypertens 2008; 26:14771486.
558. Telmisartan Randomized Assessment Study in ACE intolerant sub-
jects with cardiovascular disease (TRANSCEND) Investigators.
Efects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovas-
cular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-conver-
ting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial. Lancet 2008;
372:11741183.
559. Raphael CE, Whinnett ZI, Davies JE, Fontana M, Ferenczi EA, Ma-
nisty CH, et al. Quantifying the paradoxical efect of higher systo-
lic blood pressure on mortality in chronic heart failure. Heart 2009;
95:5662.
560. Massie BM, Carson PE, McMurray JJ, Komajda M, McKelvie R, Zile
MR, et al. Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejec-
tion fraction. N Engl J Med 2008; 359:24562467.
561. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, et al.
Guidelines for the management of atrial fbrillation: the Task Force
for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of
Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31:23692429.
562. Grundvold I, Skretteberg PT, Liestol K, Erikssen G, Kjeldsen SE, Ar-
nesen H, et al. Upper normal blood pressures predict incident atrial
fbrillation in healthy middle-aged men: a35-yearfollow-up study.
Hypertension 2012; 59:198204.
563. Manolis AJ, Rosei EA, Coca A, Cifova R, Erdine SE, Kjeldsen S, et al.
Hypertension and atrial fbrillation: diagnostic approach, prevention
and treatment. Position paper of the Working Group Hypertension
Arrhythmias and Trombosis of the European Society of Hyperten-
sion. J Hypertens 2012; 30:239252.
564. Hart RG, Pearce LA, Aquilar MI. Meta-analysis: antithrombotic the-
rapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fbrilla-
tion. Ann Intern Med 2007; 146:857867.
531. Yano Y, Fujimoto S, Sato Y, Konta T, Iseki K, Moriyama T, et al. Asso-
ciation between prehypertension and chronic kidney disease in the
Japanese general population. Kidney Int 2012; 81:293299.
532. Jafar TH, Stark PC, Schmid CH, Landa M, Maschio G, de Jong PE, et
al. Progression of chronic kidney disease: the role of blood pressure
control, proteinuria and angiotensin-converting enzyme inhibition: a
patient-level meta-analysis. Ann Intern Med 2003; 139:244252.
533. Heerspink HJ, Ninomiya T, Zoungas S, de Zeeuw D, Grobbee DE,
Jardine MJ, et al. Efect of lowering blood pressure on cardiovascu-
lar events and mortality in patients on dialysis: a systematic review
and meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2009;
373:1009 1015.
534. Lea J, Greene T, Hebert L, Lipkowitz M, Massry S, Middleton J, et
al. Te relationship between magnitude of proteinuria reduction and
risk of end-stage renal disease: results of the African American study
of kidney disease and hypertension. Arch Intern Med 2005; 165:947
953.
535. de Zeeuw D, Remuzzi G, Parving HH, Keane WF, Zhang Z, Shahinfar
S, et al. Albuminuria,atherapeutictargetforcardiovascularprotection
in type 2 diabetic patients with nephropathy. Circulation 2004; 110:
921927.
536. Schmieder RE, Mann JF, Schumacher H, Gao P, Mancia G, Weber
MA, et al. Changes in albuminuria predict mortality and morbidity
in patients with vascular disease. J Am Soc Nephrol 2011; 22:1353
1364.
537. Kunz R, Friedrich C, Wolbers M, Mann JF. Meta-analysis: efect of
monotherapy and combination therapy with inhibitors of the renin
angiotensin system on proteinuria in renal disease. Ann Intern Med
2008; 148:3048.
538. Ruggenenti P, Fassi A, Ilieva AP, Iliev IP, Chiurchiu C, Rubis N, et al.
Efects of verapamil added-on trandolapril therapy in hypertensive
type 2 diabetes patients with microalbuminuria: the BENEDICT-B
randomized trial. J Hypertens 2011; 29:207216.
539. Bakris GL, Serafdis PA, Weir MR, Dalhof B, Pitt B, Jamerson K, et
al., ACCOMPLISH Trial Investigators. Renal outcomes with dife-
rent fxed-dose combination therapies in patients with hypertension
at high risk for cardiovascular events (ACCOMPLISH): a prespeci-
fed secondary analysis of randomised controlled trial. Lancet 2010;
375:11731181.
540. Pisoni R, Acelajado MC, Cartmill FR, Dudenbostel T, DellItalia LJ,
Cofeld SS, et al. Long-term efects of aldosterone blockade in re-
sistant hypertension associated with chronic kidney disease. J Hum
Hypertens 2012; 26:502506.
541. Levin NW, Kotanko P, Eckardt KU, Kasiske BL, Chazot C, Cheung
AK, et al. Blood pressure in chronic kidney disease stage 5D-report
from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes controversies
conference. Kidney Int 2010; 77:273284.
542. Potter JF, Robinson TG, Ford GA, Mistri A, James M, Chernova J,
Jagger C. Controlling hypertension and hypotension immediately
poststroke (CHHIPS): a randomised, placebocontrolled, double-
blind pilot trial. Lancet Neurology 2009; 8:4856.
543. Schrader J, Luders S, Kulschewski A, Berger J, Zidek W, Treib J, et al.
Te ACCESS Study: evaluation of Acute Candesartan Cilexetil Tera-
py in Stroke Survivors. Stroke 2003; 34:16991703.
544. Sandset EC, Bath PM, Boysen G, Jatuzis D, Korv J, Luders S, et al.
Te angiotensin-receptor blocker candesartan fortreatment of acute
stroke (SCAST): a randomised, placebo-controlled, double-blind tri-
al. Lancet 2011; 377:741750.
545. Fuentes Patarroyo SX, Anderson C. Blood Pressure Lowering in Acu-
te Phase of Stroke, Latest Evidence and Clinical Implication. Ter Adv
Chronic Dis 2012; 3:163171.
546. Gueyf er F, Boissel JP, Boutitie F, Pocock S, Coope J, Cutler J, et al.
Efect of antihypertensive treatment in patients having already sufe-
red from stroke. Gathering the evidence. Te INDANA (Individual
Data ANalysis of Antihypertensive intervention trials) Project Colla-
borators. Stroke 1997; 28:25572562.
547. Schrader J, Luders S, Kulschewski A, Hammersen F, Plate K, Berger
J, et al., MOSES Study Group. Morbidity and mortality afer stroke,
eprosartan compared with nitrendipine for secondary prevention:
081
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
583. Shahin Y, Khan JA, Chetter I. Angiotensin converting enzyme inhi-
bitors efect on arterial stifness and wave refections: a meta-analysis
and meta-regression of randomised controlled trials. Atherosclerosis
2012; 221:1833.
584. Karalliedde J, Smith A, De Angelis L, Mirenda V, Kandra A, Botha J.
Ferber P, Viberti G. Valsartan improves arterial stifness in type 2 di-
abetes independently of blood pressure lowering. Hypertension 2008;
51:16171623.
585. Ait Oufella H, Collin C, Bozec E, Ong KT, Laloux B, Boutouyrie P,
Laurent S. Long-term reduction in aortic stifness: a 5.3 year follow-
up in routine clinical practice. J Hypertens 2010; 28:23362340.
586. Guerin AP, Blacher J, Pannier B, Marchais SJ, Safar ME, London GM.
Impact of aortic stifness attenuation on survival of patients in endsta-
ge renal failure. Circulation 2001; 103:987992.
587. Singer DR, Kite A. Management of hypertension in peripheral arterial
disease: does the choice of drugs matter? Eur J Vasc Endovasc Surg
2008; 35:701708.
588. Te Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators.
Efects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril,
on cardiovascular events in high-risk patients. NEngl J Med 2000;
342:145153.
589. Paravastu SC, Mendonca DA, da Silva A. Beta blockers for peripheral
arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 38:6670.
590. Radack K, Deck C. Beta-adrenergic blocker therapy does not worsen
intermittent claudication in subjects with peripheral arterial disease.
A meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med
1991; 151:17691776.
591. Dong JY, Zhang YH, Qin LQ. Erectile dysfunction and risk of cardi-
ovascular disease: meta-analysis of prospective cohort studies. J Am
Coll Cardiol 2011; 58:13781385.
592. Gupta BP, Murad MH, Clifon MM, Prokop L, Nehra A, Kopecky
SL. Te efect of lifestyle modifcation and cardiovascular risk factor
reduction on erectile dysfunction: a systematic review and meta-
analysis. Arch Intern Med 2011; 171:17971803.
593. Manolis A, Doumas M. Sexual dysfunction: the prima ballerina of
hypertension-related quality-of-life complications. J Hypertens 2008;
26:20742084.
594. Pickering TG, Shepherd AM, Puddey I, Glasser DB, Orazem J, Sher-
man N, Mancia G. Sildenafl citrate for erectile dysfunction in men
receiving multiple antihypertensive agents: a randomized controlled
trial. Am J Hypertens 2004; 17:11351142.
595. Scranton RE, Lawler E, Botteman M, Chittamooru S, Gagnon D,
Lew R, et al. Efect of treating erectile dysfunction on management of
systolic hypertension. Am J Cardiol 2007; 100:459463.
596. Ma R, Yu J, Xu D, Yang L, Lin X, Zhao F, Bai F. Efect of felodipine
with irbesartan or metoprolol on sexual function and oxidative stress
in women with essential hypertension. J Hypertens 2012; 30:210216.
597. Fagard RH. Resistant hypertension. Heart 2012; 98:254261.
598. De la Sierra A, Segura J, Banegas JR, Gorostidi M, de la Cruz JJ, Ar-
mario P, et al. Clinicalfeaturesof8295 patients with resistant hyperten-
sion classifed on the basis of ambulatory blood pressure monitoring.
Hypertension 2011; 57:171174.
599. Daugherty SL, Powers JD, Magid DJ, Tavel HM, Masoudi FA, Mara-
golis KL, et al. Incidence and prognosis of resistant hypertension in
hypertensive patients. Circulation 2012; 125:16351642.
600. Persell SD. Prevalence of resistant hypertension in the United States,
20032008. Hypertension 2011; 57:10761080.
601. Mantero F, Mattarello MJ, Albiger NM. Detecting and treating pri-
mary aldosteronism: primary aldosteronism. Exp Clin Endocrinol
Diabetes 2007; 115:171174.
602. Redon J, Campos C, Narciso ML, Rodicio JL, Pascual JM, Ruilope
LM. Prognostic value of ambulatory blood pressure monitoring in
refractory hypertension: a prospective study. Hypertension 1998;
31:712 718.
603. Yakovlevitch M, Black HR. Resistant hypertension in a tertiary care
clinic. Arch Intern Med 1991; 151:17861792.
604. Zannad F. Aldosterone antagonist therapy in resistant hypertension. J
Hypertens 2007; 25:747750.
605. Lane DA, Shah S, Beevers DG. Low-dose spironolactone in the ma-
nagement of resistant hypertension: a surveillance study. J Hypertens
2007; 25:891894.
565. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH,
et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management
of atrial fbrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the
management of atrial fbrillation. Eur Heart J 2012; 33:2719 3274.
566. Arima H, Anderson C, Omae T, Woodward M, Mac Mahon S, Mancia
G, et al. Efects of blood pressure lowering on intracranial and ex-
tracranial bleeding in patients on antithrombotic therapy: the PRO-
GRESS trial. Stroke 2012; 43:16751677.
567. Wachtell K, Lehto M, Gerdts E, Olsen MH, Hornestam B, Dahlof B, et
al. Angiotensin II receptor blockade reduces new-onset atrial fbrilla-
tion and subsequent stroke compared with atenolol: the Losartan In-
tervention For End Point Reduction in Hypertension (LIFE) study. J
Am Coll Cardiol 2005; 45:712719.
568. Schmieder RE, Kjeldsen SE, Julius S, McInnes GT, Zanchetti A, Hua
TA. Reduced incidence of new-onset atrial fbrillation with angioten-
sin II receptor blockade: the VALUE trial. J Hypertens 2008; 26:403
411.
569. Cohn JN, Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin-recep-
tor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med 2001;
345:16671675.
570. Vermes E, Tardif JC, Bourassa MG, Racine N, Levesque S, White M,
et al. Enalapril decreases the incidence of atrial fbrillation in pati-
ents with lef ventricular dysfunction: insight from the Studies Of Lef
Ventricular Dysfunction (SOLVD) trials. Circulation 2003; 107:2926
2931.
571. Ducharme A, Swedberg K, Pfefer MA, Cohen-Solal A, Granger CB,
Maggioni AP, et al. Prevention of atrial fbrillation in patients with
symptomatic chronic heart failure by candesartan in the Candesarta-
nin Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbi-
dity (CHARM) program. Am Heart J 2006; 152:8692.
572. Te Active I Investigators. Irbesartan in patients with atrial fbrillati-
on. N Engl J Med 2011; 364:928938.
573. Tveit A, Grundvold I, Olufsen M, Seljefot I, Abdelnoor M, Arnesen
H, Smith P. Candesartan in the prevention of relapsing atrial fbrilla-
tion. Int J Cardiol 2007; 120:8591.
574. Te GISSI-AF Investigators. Valsartan for prevention of recurrent
atrial fbrillation. N Engl J Med 2009; 360:16061617.
575. Goette A, Schon N, Kirchhof P, Breithardt G, Fetsch T, Hausler KG,
et al. Angiotensin II-antagonist in paroxysmal atrial fbrillation (AN-
TIPAF) trial. Circulation Arrhythmia and Electrophysiology 2012;
5:43 51.
576. Schneider MP, Hua TA, Bohm M, Wachtell K, Kjeldsen SE, Schmieder
RE. Prevention of atrial fbrillation by renin-angiotensin system inhi-
bition: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2010; 55:22992307.
577. Nasr IA, Bouzamondo A, Hulot JS, Dubourg O, Le Heuzey JY, Lechat
P. Prevention of atrial fbrillation onset by beta-blocker treatment in
heart failure: a meta-analysis. Eur Heart J 2007; 28:457462.
578. Swedberg K, Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ,
Shi H, et al., EMPHASIS-HF Study Investigators. Eplerenone and
atrial fbrillation in mild systolic heart failure: results from the EMP-
HASISHF (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization And Surv Ival
Study in Heart Failure) study. J Am Coll Cardiol 2012; 59:15981603.
579. Schaer BA, Schneider C, Jick SS, Conen D, Osswald S, Meier CR. Risk
for incident atrial fbrillation in patients who receive antihypertensive
drugs: a nested case-control study. Ann Intern Med 2010; 152:7884.
580. Fagard RH, Celis H, Tijs L, Wouters S. Regression of lef ventricular
mass by antihypertensive treatment: a meta-analysis of randomized
comparative studies. Hypertension 2009; 54:10841091.
581. Zanchetti A, Crepaldi G, Bond MG, Gallus G, Veglia F, Mancia G, et
al. Diferent efects of antihypertensive regimens based on fosinopril
or hydrochlorothiazide with or without lipid lowering by pravasta-
tin on progression of asymptomatic carotid atherosclerosis: principal
results of PHYLLIS: a randomized double-blind trial. Stroke 2004;
35:2807 2812.
582. Ong KT, Delerme S, Pannier B, Safar ME, Benetos A, Laurent S, Bo-
utouyrie P. Aortic stifness is reduced beyond blood pressure lowe-
ring by short-term and long-term antihypertensive treatment: a
meta-analysis of individual data in 294 patients. J Hypertens 2011;
29:10341042.
082
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
624. Grassi G, Seravalle G, DellOro R, Turri C, Bolla GB, Mancia G.
Adrenergic and refex abnormalities in obesity-related hypertension.
Hypertension 2000; 36:538542.
625. Stella A, Zanchetti A. Functional role of renal aferents. Physiol Rev
1991; 71:659682.
626. Di Bona GF, Kopp UC. Neural control of renal function. Physiol Rev
1997; 77:75197.
627. Doumas M, Anyfanti P, Bakris G. Should ambulatory blood pre-
ssure monitoring be mandatory for future studies in resistant
hypertension:a perspective. Hypertension 2012; 30:874876.
628. Brandt MC, Mahfoud F, Reda S, Schirmer SH, Erdmann E, Bohm M,
Hoppe UC. Renal sympathetic denervation reduces lef ventricular
hypertrophy and improves cardiac function in patients with resistant
hypertension. J Am Coll Cardiol 2012; 59:901909.
629. Mahfoud F, Schlaich M, Kindermann I, Ukena C, Cremers B, Brandt
MC, et al. Efect of renal sympathetic denervation on glucose metabo-
lism in patients with resistant hypertension: a pilot study. Circulation
2011; 123:19401946.
630. Mahfoud F, Cremers B, Janker J, Link B, Vonend O, Ukena C, et al.
Renal haemodynamics and renal function afer catheter-based re-
nal sympathetic denervation in patients with resistant hypertension.
Hypertension 2012; 60:419424.
631. Schmieder RE, Redon J, Grassi G, Kjeldsen SE, Mancia G, Narkiewicz
K, et al. ESH position paper: renal denervation: an interventionalthe-
rapy of resistant hypertension. J Hypertens 2012; 30:837841.
632. Frank H, Heusser K, Geiger H, Fahlbuscg R, Naraghi R, Schobel
HP. Temporary reduction of blood pressure and sympathetic nerve
activity in hypertensive patients afer microvascular decompression.
Stroke 2009; 40:4751.
633. Zhang Y, Zhang X, Liu L, Wang Y, Tang X, Zanchetti A, FEVER Study
Group. Higher cardiovascular risk and impaired beneft of antihyper-
tensve treatment in hypertensive patients requiring additional drugs
on top of randomized therapy: is adding drugs always benefcial? J
Hypertens 2012; 30:22022212.
634. Weber MA, Julius S, Kjeldsen SE, Jia Y, Brunner HR, Zappe DH, et al.
Cardiovascular outcomes in hypertensive patients: comparing single
agent therapy with combination therapy. J Hypertens 2012; 30:2213
2222.
635. Lane DA, Lip GY, Beevers DG. Improving survival of malignant
hypertension patients over 40 years. Am J Hypertens 2009; 22:1199
1204.
636. Gosse P, Coulon P, Papaioannou G, Litalien J, Lemetayer P. Impact
of malignant arterial hypertension on the heart. J Hypertens 2011;
29:798802.
637. Gonzalez R, Morales E, Segura J, Ruilope LM, Praga M. Long-term
renal survival in malignant hypertension. Nephrol Dial Transplant
2010; 25:32663272.
638. Casadei B, Abuzeid H. Is there a strong rationale for deferring elective
surgery in patients with poorly controlled hypertension? J Hypertens
2005; 23:1922.
639. Manolis AJ, Erdine S, Borghi C, Tsioufs K. Perioperative screening
and management of hypertensive patients. European Society of
Hypertension Scientifc Newsletter 2010; 11:2.
640. Pearce JD, Craven BL, Craven TE, Piercy KT, Staford JM, Edwards
MS, Hansen KJ. Progression of atherosclerotic renovascular disease:
A prospective population-based study. J Vasc Surg 2006; 44:955962.
641. Safan RD, Textor SC. Renal-artery stenosis. N Engl J Med 2001; 344:
431442.
642. Gray BH, Olin JW, Childs MB, Sullivan TM, Bacharach JM. Clini-
cal beneft of renal artery angioplasty with stenting for the control
of recurrent and refractory congestive heart failure. Vasc Med 2002;
7:275279.
643. Wheatley K, Ives N, Gray R, Kalra PA, Moss JG, Baigent C, et al. Re-
vascularization vs. medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J
Med 2009; 361:19531962.
644. Funder JW, Carey RM, Fardella C, Gomez-Sanchez CE, Mantero F,
Stowasser M, et al. Case detection, diagnosis and treatment of patients
with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice
guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:32663281.
606. Vaclavik J, Sedlak R, Plachy M, Navratil K, Plasek J, Jarkovsky J, et al.
Addition of spironolactone in patients with resistant arterial hyper-
tension (ASPIRANT): a randomized, double-blind, placebo-contro-
lled trial. Hypertension 2011; 57:10691075.
607. Chapman N, Chang CL, Dahlof B, Sever PS, Wedel H, Poulter NR.
Efect of doxazosin gastrointestinal therapeutic system as third-line
antihypertensive therapy on blood pressure and lipids in the Anglo-
Scandinavian Cardiac Outcomes Trial. Circulation 2008; 118:4248.
608. Bobrie G, Frank M, Azizi M, Peyrard S, Boutouyrie P, Chatellier G,
et al. Sequential nephron blockade vs. sequential renin-angiotensin
system blockade in resistant hypertension: a prospective, randomi-
zed, open blinded endpoint study. J Hypertens 2012; 30:16561664.
609. Gaddam KK, Nishizaka MK, Pratt-Ubunama MN, Pimenta E, Aban
I, Oparil S, Calhoun DA. Characterization of resistant hypertension:
association between resistant hypertension, aldosterone and persis-
tent intravascular volume expansion. Arch Intern Med 2008; 168:
11591164.
610. Lijnen P, Staessen J, Fagard R, Amery A. Increase in plasma aldost-
erone during prolonged captopril treatment. Am J Cardiol 1982; 49:
15611563.
611. Weber MA, Black H, Bakris G, Krum H, Linas S, Weiss R, et al. A
selective endothelin-receptor antagonist to reduce blood pressure in
patients with treatment-resistant hypertension: a randomised, dou-
bleblind, placebo-controlled trial. Lancet 2009; 374:14231431.
612. Bakris GL, Lindholm LH, Black HR, Krum H, Linas S, Linseman JV,
et al. Divergent results using clinic and ambulatory blood pressures:
report of a darusentan-resistant hypertension trial. Hypertension
2010; 56:824830.
613. Laurent S, Schlaich M, Esler M. New drugs procedures and devices
for hypertension. Lancet 2012; 380:591600.
614. Bisognano JD, Bakris G, Nadim MK, Sanchez L, Kroon AA, Schafer
J, et al. Barorefex activation therapy lowers blood pressure in patients
with resistant hypertension: results from the double-blind, randomi-
zed, placebo-controlled rheos pivotal trial. J Am Coll Cardiol 2011;
58:765773.
615. Bakris GL, Nadim MK, Haller H, Lovett EG, Schafer JE, Bisognano
JD. Barorefex activation therapy provides durable beneft in patients
with resistant hypertension: results of longterm follow-up in the Rhe-
os Pivotal Trial. J Am Soc Hypertens 2012; 6:152158.
616. Hoppe UC, Brandt MC, Wachter R, Beige J, Rump LC, Kroon AA,
et al. Minimally invasive system for barorefex activation therapy
chronically lowers blood pressure with pacemaker-like safety prof-
le: results from the Barostim Neo trial. J Am Soc Hypertens 2012;
6:270276.
617. Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, Sobotka PA, Sadowski J, Bartus
K, et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant
hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort
study. Lancet 2009; 373:12751281.
618. Simplicity HTN-1 Investigators. Catheter-based renal sympathetic
denervation for resistant hypertension: durability of blood pressure
reduction out to 24 months. Hypertension 2011; 57:911917.
619. Simplicity HTN-Investigators. Renal sympathetic denervation in pa-
tients with treatment-resistant hypertension (Te Symplicity HTN-2
Trial): a randomised controlled trial. Lancet 2010; 376:19031909.
620. Krum H, Barman N, Schlaich M, Sobotka P, Esler M, Mahfoud F, et al.
Long-term follow up of catheter-based renal sympathetic denervation
for resistant hypertension confrms durable blood pressure reducti-
on. J Am Coll Cardiol 2012; 59 (13s1):E1704E11704; doi:10.1016/
S0735- 1097(12)61705-7.
621. Geisler BP, Egan BM, Cohen JT, Garner AM, Akehurst RL, Esler MD,
Pietsch JB. Cost-efectiveness and clinical efectiveness of catheterba-
sed renal denervation for resistant hypertension. J Am Coll Cardiol
2012; 60:12711277.
622. Esler M, Lambert G, Jenningis G. Regional norepinephrine turnover
in human hypertension. Clin Exp Hypertens 1989; 11 (Suppl 1):75
89.
623. Grassi G, Cattaneo BM, Seravalle G, Lanfranchi A, Mancia G. Barore-
fex Control of sympathetic nerve activity in essential and secondary
hypertension. Hypertension 1998; 31:6872.
088
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
sease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 2005; 353:2643
2653.
661. Polak JF, Backlund JY, Cleary PA, Harrington AP, OLeary DH, La-
chin JM, Nathan DM, DCCT/EDIC Research Group. Progression of
carotid artery intima-media thickness during 12 years in the Diabetes
Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Inter-
ventions and Complications (DCCT/EDIC) study. Diabetes 2011;
60:607613.
662. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive bloodglu-
cose control with sulphonylureasor insulin compared with conventi-
onal treatment and risk of complications in patients with type 2 dia-
betes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352:837853.
663. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Efect of intensive
blood-glucose control with metformin on complications in overwei-
ght patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352:854
865.
664. ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control
and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med
2008; 358:25602572.
665. Gerstein HC, Miller ME, Genuth S, Ismail-Beigi F, Buse JB, Gof DC
Jr, et al. Long-term efects of intensive glucose lowering on cardiovas-
cular outcomes. N Engl J Med 2011; 364:818828.
666. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N, Reaven
PD, et al. Glucose control and vascular complications in veterans with
type 2 diabetes. N Engl J Med 2009; 360:129139.
667. Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S, Sivakumaran R, Nethercott S,
Preiss D, et al. Efect of intensive control of glucose on cardiovascu-
lar outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-
analysis of randomised controlled trials. Lancet 2009; 373:17651772.
668. Turnbull FM, Abraira C, Anderson RJ, Byington RP, Chalmers JP,
Duckworth WC, et al. Intensive glucose control and macrovascular
outcomes in type 2 diabetes. Diabetologia 2009; 52:22882298.
669. Hemmingsen B, Lund SS, Gluud C, Vaag A, Almdal T, Hemmingsen
C, Wetterslev J. Intensive glycaemic control for patients with type 2
diabetes: systematic review with meta-analysis and trial sequential
analysis of randomised clinical trials. BMJ 2011; 343:d6898.
670. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Na-
uck M, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a pa-
tientcentreed approach. Position statement of the American Diabetes
Association (ADA) and the European Association for the Study of
Diabetes (EASD). Diabetologia 2012; 55:15771596.
671. Ferrannini E, Solini A. SGLT2 inhibition in diabetes mellitus: rationa-
le and clinical prospects. Nature Rev Endocrinol 2012; 8:495502.
672. ESC/EASD Guidelines on diabetes, prediabetes and cardiovascular
diseases. Eur Heart J 2013; doi:10.1093/eurheartj/eht108.
673. Birtwhistle RV, Godwin MS, Delva MD, Casson RI, Lam M, Mac Do-
nald SE, et al. Randomised equivalence trial comparing three month
and six month follow up of patients with hypertension by family prac-
titioners. BMJ 2004; 328:204.
674. Clark CE, Smith LF, Taylor RS, Campbell JL. Nurse led interventi-
onsto improve controlof blood pressure in peoplewith hypertension:
systematic reviewand meta-analysis. BMJ 2010; 341:c3995.
675. Niiranen TJ, Hanninen MR, Johansson J, Reunanen A, Jula AM. Ho-
memeasured blood pressure is a stronger predictor of cardiovascular
risk than of ce blood pressure: the Finn- Home study. Hypertension
2010; 55:13461351.
676. Bray EP, Holder R, Mant J, McManus RJ. Does self-monitoring reduce
blood pressure? Meta-analysis with meta-regression of randomized
controlled trials. Ann Med 2010; 42:371386.
677. McManus RJ, Mant J, Bray EP, Holder R, Jones MI, Greenfeld S, et al.
Telemonitoring and self-management in the controlof hypertension
(TASMINH2): a randomised controlled trial. Lancet 2010; 376:163
172.
678. Gupta AK, McGlone M, Greenway FL, Johnson WD. Prehypertension
in disease-free adults: a marker for an adverse cardiometabolic risk
profle. Hypertens Res 2010; 33:905910.
679. Tompson AM, Hu T, Eshelbrenner CL, Reynolds K, He J, Bazzano
LA. Antihypertensive treatment and secondary prevention of cardio-
vascular disease events among persons without hypertension: a meta-
analysis. JAMA 2011; 305:913922.
645. Sawka AM, Young WF, Tompson GB, Grant CS, Farley DR, Leibson
C, van Heerden JA. Primary aldosteronism: factors associated with
normalization of blood pressure afer surgery. Ann Intern Med 2001;
135:258261.
646. Rossi GP, Bolognesi M, Rizzoni D, Seccia TM, Piva A, Porteri E, et al.
Vascular remodeling and duration of hypertension predict outcome
of adrenalectomy in primary aldosteronism patients. Hypertension
2008; 51:13661371.
647. Parthasarathy HK, Menard J, White WB, Young WF Jr, Williams GH,
Williams B, et al. Adouble-blind,randomizedstudycomparing the
antihypertensive efect of eplerenone and spironolactone in patients
with hypertension and evidence of primary aldosteronism. J Hyper-
tens 2011; 29:980990.
648. Chapman MJ, Ginsberg HN, Amarenco P, Andreotti F, Boren J, Cata-
pano AL, et al., and for the European Atherosclerosis Society Consen-
sus Panel. Triglyceride-rich lipoproteins and high-density lipoprotein
cholesterol in patients at high risk of cardiovascular disease: evidence
and guidance for management. Eur Heart J 2011; 32:1345 1361.
649. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G, Caulfeld M, et
al., ASCOT Investigators. Prevention of coronary and stroke events
with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lowert-
han- average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian
Cardiac Outcomes Trial: Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a mul-
ticentre randomised controlled trial. Lancet 2003; 361:11491158.
650. ALLHAT of cers and co-ordinators for the ALLHAT collaborative
research group. Te antihypertensive and lipid lowering treatment to
prevent heart attack trial. Major outcomes in moderately hypercho-
lesterolemic, hypertensive patients randomized to pravastatin vs usu-
al care: Te Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Pre-
vent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT). JAMA 2002; 288:29983007.
651. Sever PS, Poulter NR, Dahlof B, Wedel H, ASCOT Investigators. An-
tihypertensive therapy and the benefts of atorvastatin in the Anglo-
Scandinavian Cardiac Outcomes Trial: lipid-lowering arm extension.
J Hypertens 2009; 27:947954.
652. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, Genest J, Gotto AM Jr, Kaste-
lein JJ, et al., JUPITER Study Group. Rosuvastatin to prevent vascular
events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J
Med 2008; 359:21952207.
653. Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen M-R,
Wiklund O, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dys-
lipidaemias: Te Task Force for the management of dyslipidaemias
of the European Society of Cardiology ESC) and the European Athe-
rosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2011; 32:17691818.
654. Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, Bhala N, et
al. Ef cacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol:
a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised
trials. Lancet 2010; 376:16701681.
655. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd, Goldstein LB, Henne-
rici M, Rudolph AE, et al. Stroke Prevention by aggressive reduction
in cholesterol levels (SPARCL) investigators. High-dose atorvastatin
afer stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2006; 355:549
559.
656. Taylor F, Ward K, Moore TH, Burke M, Davey Smith G, Casas JP,
Ebrahim S. Statins for the primary prevention of cardiovascular di-
sease. Cochrane Database Syst Rev 2011;CD004816.
657. Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, Peto R, et al.
Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease:
collaborative meta-analysis of individual participant data from ran-
domised trials. Lancet 2009; 373:18491860.
658. Jardine MJ, Ninomiya T, Perkovic V, Cass A, Turnbull F, Gallagher
MP, et al. Aspirin is benefcial in hypertensive patients with chronic
kidney disease: a posthoc subgroup analysis of a randomized contro-
lled trial. J Am Coll Cardiol 2010; 56:956965.
659. Rothwell PM, Price JF, Fowkes FG, Zanchetti A, Roncaglioni MC,
Tognoni G, et al. Short-term efects of daily aspirin on cancer inci-
dence, mortality and nonvascular death: analysis of the time course
of risks and benefts in 51 randomised controlled trials. Lancet 2012;
379:16021612.
660. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, Genuth SM, Lachin JM, Or-
chard TJ, et al. Intensive diabetes treatment and cardiovascular di-
081
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
698. Redon J, Cea-Calvo L, Lozano JV, Marti-Canales JC, Llisterri JL,
Aznar J, Gonzalez-Esteban J. Diferences in blood pressure control
and stroke mortality across Spain: the Prevencion de Riesgo de Ictus
(PREVICTUS) study. Hypertension 2007; 49:799805.
699. Kotseva K, Wood D, De Backer G, De Bacquer D, Pyorala K, Keil U.
Cardiovascular prevention guidelines in daily practice: a comparison
of EUROASPIRE I, II and III surveys in eight European countries.
Lancet 2009; 373:929940.
700. Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM, Hirsch AT, Ikeda Y, Mas JL, et al.
International prevalence, recognition and treatment of cardiovascu-
lar risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA 2006;
295:180189.
701. Cooper-De Hof RM, Handberg EM, Mancia G, Zhou Q, Champion
A, Legler UF, Pepine CJ. INVEST revisited: review of fndings from
the International Verapamil SR-Trandolapril Study. Expert Rev Car-
diovasc Ter 2009; 7:13291340.
702. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Vander Hoorn S, Murray CJ. Se-
lected major risk factors and global and regional burden of disease.
Lancet 2002; 360:13471360.
703. Banegas JR, Segura J, Ruilope LM, Luque M, Garcia-Robles R, Campo
C, et al. Blood pressure control and physician management of hyper-
tension in hospital hypertension units in Spain. Hypertension 2004;
43:13381344.
704. Corrao G, Zambon A, Parodi A, Poluzzi E, Baldi I, Merlino L, et al.
Discontinuation of and changes in drug therapy for hypertension
among newly-treated patients: a population-based study in Italy. J
Hypertens 2008; 26:819824.
705. Lee JK, Grace KA, Taylor AJ. Efect of a pharmacy care program on
medication adherence and persistence, blood pressure and lowden-
sity lipoprotein cholesterol: a randomized controlled trial. JAMA
2006; 296:25632571.
706. Gale NK, Greenfeld S, Gill P, Gutridge K, Marshall T. Patient and ge-
neral practitioner attitudes to taking medication to prevent cardiovas-
cular disease afer receiving detailed information on risks and benefts
of treatment: a qualitative study. BMC Family Practice 2011; 12:59.
707. Shanti M, Maribel S. Hypertension World Health Organization; 2003.
p. 98104.
708. Krousel-Wood M, Joyce C, Holt E, Muntner P, Webber LS, Morisky
DE, et al. Predictors of decline in medication adherence: results from
the cohort study of medication adherence among older adults. Hyper-
tension 2011; 58:804810.
709. Corrao G, Parodi A, Nicotra F, Zambon A, Merlino L, Cesana G,
Mancia G. Better compliance to antihypertensive medications redu-
ces cardiovascular risk. J Hypertens 2011; 29:610618.
710. Mazzaglia G, Ambrosioni E, Alacqua M, Filippi A, Sessa E, Immor-
dino V, et al. Adherence to antihypertensive medications and cardi-
ovascular morbidity among newly diagnosed hypertensive patients.
Circulation 2009; 120:15981605.
711. Vrijens B, Vincze G, Kristanto P, Urquhart J, Burnier M. Adherence
to prescribed antihypertensive drugtreatments: longitudinal study of
electronically compiled dosing histories. BMJ 2008; 336:11141117.
712. Redon J, Coca A, Lazaro P, Aguilar MD, Cabanas M, Gil N, et al. Fac-
tors associated with therapeutic inertia in hypertension: validation of
a predictive model. J Hypertens 2010; 28:17701777.
713. Luders S, Schrader J, Schmieder RE, Smolka W, Wegscheider K, Bes-
tehorn K. Improvement of hypertension management by structured
physician education and feedback system: cluster randomized trial.
Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010; 17:271279.
714. De Rivas B, Barrios V, Redon J, Calderon A. Efectiveness of an Inter-
ventional Program to Improve Blood Pressure Control in Hypertensi-
ve Patients at High Risk for Developing Heart Failure: HEROIC study.
J Clin Hypertens (Greenwich) 2010; 12:335344.
715. Guthrie B, Inkster M, Fahey T. Tackling therapeutic inertia: role of
treatment data in quality indicators. BMJ 2007; 335:542544.
716. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the associa-
tions between dose regimens and medication compliance. Clin Ter
2001; 23:12961310.
717. Ashworth M, Medina J, Morgan M. Efect of social deprivation on
blood pressure monitoring and control in England: a survey of data
from the quality and outcomes framework. BMJ 2008; 337:a2030.
680. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, et
al. Efects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Di-
etary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASHSodium
Collaborative Research Group. N Engl J Med 2001; 344:310.
681. Viera AJ, Bangura F, Mitchell CM, Cerna A, Sloane P. Do physicians
tell patients they have prehypertension? JAm Board Family Med 2011;
24:117118.
682. Faria C, Wenzel M, Lee KW, Coderre K, Nichols J, Belletti DA. A
narrative review of clinical inertia: focus on hypertension. J Am Soc
Hypert 2009; 3:267276.
683. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Whelton PK, He J. Worldwide
prevalence of hypertension: a systematic review. J Hypertens 2004;
22:1119.
684. Muiesan ML, Salvetti M, Paini A, Monteduro C, Galbassini G, Bonzi
B, et al. Inappropriate lef ventricular mass changes during treatment
adversely afects cardiovascular prognosis in hypertensive patients.
Hypertension 2007; 49:10771083.
685. Okin PM, Oikarinen L, Viitasalo M, Toivonen L, Kjeldsen SE, Niemi-
nen MS, et al. Serial assessment of the electrocardiographic strain pat-
tern for prediction of new-onset heart failure during antihypertensive
treatment: the LIFE study. Eur J Heart Fail 2011; 13:384391.
686. Gerdts E, Wachtell K, Omvik P, Otterstad JE, Oikarinen L, Boman K,
et al. Lef atrial size and risk of major cardiovascular events during
antihypertensive treatment: losartan intervention for endpoint reduc-
tion in hypertension trial. Hypertension 2007; 49:311316.
687. Olsen MH, Wachtell K, Ibsen H, Lindholm LH, Dahlof B, Devereux
RB, et al. Reductions in albuminuria and in electrocardiographic lef
ventricular hypertrophy independently improve prognosis in hyper-
tension: the LIFE study. J Hypertens 2006; 24:775781.
688. Atkins RC, Briganti EM, Lewis JB, Hunsicker LG, Braden G, Cham-
pion de Crespigny PJ, et al. Proteinuria reduction and progression to
renal failure in patients with type 2 diabetes mellitus and overt ne-
phropathy. Am J Kidney Dis 2005; 45:281287.
689. Costanzo P, Perrone-Filardi P, Vassallo E, Paolillo S, Cesarano P, Bre-
vetti G, Chiariello M. Does carotid intima-media thickness regression
predict reduction of cardiovascular events? A meta-analysis of 41 ran-
domized trials. J Am Coll Cardiol 2010; 56:20062020.
690. Goldberger ZD, Valle JA, Dandekar VK, Chan PS, Ko DT, Nallamothu
BK. Are changes in carotid intima-media thickness related to risk of
nonfatal myocardial infarction? A critical review and meta-regression
analysis. Am Heart J 2010; 160:701714.
691. Lorenz MW, Polak JF, Kavousi M, Mathiesen EB, Voelzke H, Tuo-
mainen TP, Sander D, Plichart, Catapano AL, Robertson CM, Kiechi
S, Rundek T, Desvarieaux M, Lind L, Schmid C, Das Mahapatra P,
Gao L, Wiegelbauer K, Bots ML, Tompson SG. PROG-IMT Study
Group. Carotid intima-mediatickness progression to predict cardio-
vascular events in the general population (the PROG-IMT collabora-
tive project): a meta-analysis of individuial participant data. Lancet
379:2053 2062.
692. Bots ML, Taylor AJ, Kastelein JJ, Peters SA, den Ruijter HM, Tegeler
CH, et al. Rate of exchange in carotid intima-media thickness and
vascular events: meta-analyses can not solve all the issues. A point of
view. J Hypertens 2012; 30:16901696.
693. Burt VL, Cutler JA, Higgins M, Horan MJ, Labarthe D, Whelton P,
et al. Trends in the prevalence, awareness, treatment and controlof
hypertension in the adult US population. Data from the Health Exa-
mination Surveys, 1960 to 1991. Hypertension 1995; 26:6069.
694. Reiner Z, Sonicki Z, Tedeschi-Reiner E. Physicians perception.
knowledge and awareness ofcardiovacsulr risk factors and adherence
to prevention guidelines: the PERCRO-DOC survey. Atherosclerosis
2010; 213:598603.
695. Amar J, Chamontin B, Genes N, Cantet C, Salvador M, Cambou JP.
Why is hypertension so frequently uncontrolled in secondary preven-
tion? J Hypertens 2003; 21:11991205.
696. Mancia G, Ambrosioni E, Agabiti Rosei E, Leonetti G, Trimarco B,
Volpe M. Blood pressure control and risk of stroke in untreated and
treated hypertensive patients screened from clinical practice: results
of the For Life study. J Hypertens 2005; 23:15751581.
697. Benetos A, Tomas F, Bean KE, Guize L. Why cardiovascular morta-
lity is higher in treated hypertensives vs. subjects of the same age, in
the general population. J Hypertens 2003; 21:16351640.
085
Romanian Journal of Cardiology, Vol. 23
Supplement C, 2013
Ghidul ESH/ESC
Managementul hipertensiunii arteriale 2013
728. Morak J, Kumpusch H, Hayn D, Modre-Osprian R, Schreier G. Design
and evaluation of a telemonitoring concept based on NFC-enabled
mobile phones and sensor devices. IEEE transactions on information
technology in biomedicine: a publication of the IEEE Engineering in
Medicine and Biology Society 2012; 16:1723.
729. Canzanello VJ, Jensen PL, Schwartz LL, Wona JB, Klein LK. Infer-
red blood pressure control with a physician-nurseteam and home BP
measurement. Mayo Clin Proc 2005; 80:3136.
730. Stergiou G, Myers MG, Reid JL, Burnier M, Narkiewicz K, Viigimaa
M, Mancia G. Setting-up a blood pressure and vascular protection cli-
nic: requirements of the European Society of Hypertension. J Hyper-
tens 2010; 28:17801781.
731. Shea K, Chamof B. Telehomecare communication and self-care in
chronic conditions: moving toward a shared understanding. Worldvi-
ews on evidence-based nursing/Sigma Teta Tau International, Ho-
nor Society of Nursing 2012; 9:109116.
732. Parati G, Omboni S, Albini F, Piantoni L, Giuliano A, Revera M, et al.
Home blood pressure telemonitoring improves hypertension control
in general practice. Te Tele BPCare study. J Hypertens 2009; 27:198
203.
733. Neumann CL, Menne J, Rieken EM, Fischer N, Weber MH, Haller H,
Schulz EG. Blood pressure telemonitoring is useful to achieve blood
pressure control in inadequately treated patients with arterial hyper-
tension. J Hum Hypertens 2011; 25:732 738.
734. Omboni S, Guarda A. Impact of home blood pressure telemonitoring
and blood pressure control: a meta-analysis of randomized controlled
studies. Am J Hypertens 2011; 24:989998.
735. Russell M, Roe B, Beech R, Russell W. Service developments for ma-
naging people with long-term conditions using case management
approaches, an example from the UK. International J Integrated Care
2009; 9:e02.
718. Serumaga B, Ross-Degnan D, Avery AJ, Elliott RA, Majumdar SR,
Zhang F, Soumerai SB. Efect ofpayfor performance on the manage-
ment and outcomes of hypertension inthe United Kingdom: interrup-
ted time series study. BMJ 2011; 342:d108.
719. Campbell SM, Reeves D, Kontopantelis E, Sibbald B, Roland M.
Efects ofpayfor performance on the quality of primary care in En-
gland. N Engl J Med 2009; 361:368378.
720. Fahey T, Schroeder K, Ebrahim S. Educational and organisational
interventions used to improve the management of hypertension in
primary care: a systematic review. Br J Gen Pract 2005; 55:875882.
721. Weingarten SR, Henning JM, Badamgarav E, Knight K, Hasselblad
V, Gano A Jr, Ofman JJ. Interventions used in disease management
programmes for patients with chronic illnesswhich ones work? Meta-
analysis of published reports. BMJ 2002; 325:925.
722. Carter BL, Bosworth HB, Green BB. Te hypertension team: the role
of the pharmacist, nurse and teamwork in hypertension therapy. J
Clin Hypertens (Greenwich) 2012; 14:5165.
723. Chodosh J, Morton SC, Mojica W, Maglione M, Suttorp MJ, Hilton L,
et al. Meta-analysis: chronic disease self-management programs for
older adults. Ann Intern Med 2005; 143:427438.
724. Carter BL, Rogers M, Daly J, Zheng S, James PA. Te potency ofeam-
based care interventions for hypertension: a meta-analysis. Arch In-
tern Med 2009; 169:17481755.
725. Walsh JM, McDonald KM, Shojania KG, Sundaram V, Nayak S, Lewis
R, et al. Quality improvement strategies for hypertension manage-
ment: a systematic review. Med Care 2006; 44:646657.
726. Glynn LG, Murphy AW, Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Interventi-
ons used to improve control of blood pressure in patients with hyper-
tension. Cochrane Database Syst Rev 2010;CD005182.
727. Machado M, Bajcar J, Guzzo GC, Einarson TR. Sensitivity of patient
outcomes to pharmacist interventions. Part II: Systematic review and
meta-analysis in hypertension management. Ann Pharmacother 2007;
41:17701781.