Una provincia poderosa: La Transformacin Institucional del Sistema de Salud Mental de San Luis.

Schandeler Nadia. Lic. en Ciencias Polticas (UBA) Introduccin El encierro ha sido la poltica dominante en Salud Mental para las personas que padecen dolor psquico pero e!isten al"unas e!cepciones como en #o Ne"ro $ San Luis. Mi tra%a&o se %asa en el an'lisis de una de esas e!cepciones San Luis $ el desarrollo de una poltica p(%lica e!itosa en el 'rea de Salud Mental. Se trata de un proceso de trans)ormaci*n institucional lle+ado a ca%o desde ,--. en el /ospital Psiqui'trico Pro+incial de San Luis ho$ denominado Hospital Escuela de Salud Mental que tiene como o%&eti+o principal la desmanicomiali0aci*n. La desmanicomiali0aci*n ha sido estudiada por di)erentes ciudades $ pro+incias de nuestro pas pero en su ma$ora se trat* de tra%a&os te*ricos que nunca se concretaron en polticas. Podemos mencionar como un caso concreto que implement* una poltica de desmanicomiali0aci*n anterior a la pro+incia de San Luis a la pro+incia de #o Ne"ro1 pero lo no+edoso del caso de San Luis es que se lo"r* un proceso de 2rans)ormaci*n 3nstitucional en la Salud Mental lle+ando a la pr'ctica una de las e!periencias m's re+olucionarias en esta 'rea que no s*lo es reconocida en nuestro pas sino tam%i4n internacionalmente situ'ndose a la altura de pases como 5rancia 3n"laterra 3talia Espa6a1 que permitieron terminar con la instituci*n del manicomio tan represi+a $ o)ensi+a de la condici*n humana. 7e esta )orma el proceso de desmanicomiali0aci*n en San Luis si"ni)ic* un disparador para otras pro+incias $ ciudades que se dispusieron a imitar la iniciati+a. El o%&eti+o "eneral de mi in+esti"aci*n consiste en e+aluar el con&unto de condiciones que hicieron posi%le este proceso de 2rans)ormaci*n 3nstitucional en San Luis1 tratando de esta%lecer porque se pudo reali0ar e!itosamente en esta pro+incia $ no en otras1 $ determinar los aspectos positi+os $ ne"ati+os del proceso. Asimismo esta%lecer4 una comparaci*n con otras e!periencias de desmanicomiali0aci*n en nuestro pas o intentos de la misma. El tra%a&o se enmarca dentro de las polticas p(%licas de Salud Mental que lle+an a ca%o las pro+incias aut*nomamente de la Naci*n como consecuencia tanto de los procesos de descentrali0aci*n como del sistema )ederal de nuestro pas. El proceso de trans)ormaci*n institucional estudiado tiene como escenario desde el a6o ,--. el ex Hospital si!ui"trico de la provincia de San Luis ho$ Hospital Escuela de Salud Mental unidad de an'lisis de la in+esti"aci*n.
1

El estudio parte del an'lisis de los )actores ideol*"icos polticos $ sociales que posi%ilitaron la trans)ormaci*n de una instituci*n psiqui'trica manicomial de dep*sito en una institucin total. #eali0ar4 una presentaci*n de la poltica haciendo un recorrido so%re la e+oluci*n del pro$ecto desde su proposici*n en ,--. pasando por su apro%aci*n $ sanci*n como le$ pro+incial en 899: hasta la actualidad. Al mismo tiempo desarrollar4 los )actores positi+os que posi%ilitaron el 4!ito de la poltica1 $ esta%lecer4 di)erencias con otras pro+incias $ ciudades como as tam%i4n su in)luencia en otras pro+incias $ ciudades como modelo a se"uir. Esta poltica de salud mental es lle+ada a ca%o por el doctor ;or"e Pelle"rini (m4dico oriundo de #o Ne"ro $ actual +ice<"o%ernador de San Luis) qui4n implement* modelos de 2rans)ormaci*n 3nstitucional en el 'rea de Salud Mental en su pro+incia natal $ en esa misma direcci*n consider* la necesidad de reali0ar cam%ios pro)undos en el /ospital Psiqui'trico de San Luis $a que en su consideraci*n no es posi%le mantener las estructuras de encierro. Para anali0ar esta poltica p(%lica utili0ar4 como datos %i%lio"r')icos in+esti"aciones "lo%ales so%re la desmanicomiali0aci*n1 in+esti"aciones $ e!posiciones puntuales en )ormato de artculos para re+istas diarios o con"resos (impresos $ di"itales)1 notas $ entre+istas aparecidas en medios periodsticos1 in+esti"aciones so%re e!periencias similares de trans)ormaci*n institucional en salud1 e in+esti"aciones so%re el proceso "eneral de trans)ormaci*n institucional del /ospital Psiqui'trico de San Luis en /ospital Escuela de Salud Mental. Asimismo tomar4 como )uentes %i%lio"r')icas al"unos te!tos desarrollados en el Seminario =5ederalismo $ 7escentrali0aci*n> espec)icamente aquellos concernientes a las relaciones "u%ernamentales entre las di)erentes &urisdicciones $ a la descentrali0aci*n de )unciones $ competencias desde el Estado Nacional a las pro+incias. Para una e!hausti+a comprensi*n de la pro%lem'tica har4 uso de otras )uentes de in)ormaci*n proporcionadas por la secretaria del +ice<"o%ernador de San Luis ? ;or"e Pelle"rini< tales como li%ros $ 7@7As. Espero con mi in+esti"aci*n aportar nociones claras so%re la importancia de la desmanicomiali0aci*n en el 'rea de Salud Mental as como tam%i4n determinar qu4 condiciones son necesarias para hacerla posi%le. #$ resentacin de la pol%tica La d4cada de ,--9 dio inicio a e!periencias de re)orma en el sector de la salud $ estos procesos se de%ieron en "ran medida a los cam%ios producidos en las relaciones entre el Estado la sociedad $ el Mercado. Adquieren "ran importancia aqu las polticas de descentrali0aci*n de los ser+icios de salud en Ar"entina impulsados para me&orar la e)icacia e)iciencia $ calidad de los ser+icios pro)undi0ando la democrati0aci*n. El proceso de descentrali0aci*n ocurrido en Ar"entina se ha circunscripto a cam%ios de la instituci*n que "estiona los ser+icios $ a la rede)inici*n de la relaci*n entre los tres *rdenes de "o%ierno (Naci*n<Pro+incias<Municipios). Pero sin em%ar"o no ha "enerado en "ran medida condiciones de or"ani0aci*n participaci*n $ producci*n de la po%laci*n.
2

Aunque 4stas polticas de descentrali0aci*n se caracteri0aron por un )uerte ses"o =a&ustista> $a que la racionalidad sanitaria qued* su%ordinada a la racionalidad econ*mica (Ase 3+'n 899:)1 encontramos en la poltica de Salud Mental de la pro+incia de San Luis una e!cepci*n que queda e!enta de esta l*"ica economicista de a&uste )iscal $ lo"ra un proceso e!itoso de trans)ormaci*n institucional priori0'ndose la necesidad de reali0ar un cam%io radical en el 'rea de Salud Mental proceso que despu4s de ,: a6os a(n se mantiene +i"ente. Si %ien nuestro pas cuenta con una estructura )ederal no o%stante como %ien se6ala Benton (899.) se ha producido una concentraci*n de poder en el e&ecuti+o nacional de%ido a que los presidentes controlan la ma$or parte de los aspectos de las polticas p(%licas. A pesar de que los e&ecuti+os nacionales )uertes coe!isten con lderes pro+inciales )uertes1 que la ela%oraci*n de polticas centrali0adas coe!iste con la atenci*n a los intereses locales etc.1 estas instituciones no siempre coe!isten pac)icamente (Benton 899.). Los pro$ectos reno+adores de los a6os A-9 en el 'rea de Salud Mental plantea%an una )alsa dicotoma entre dos sistemas sanitariosB el tra%a&o hospitalario $ el tra%a&o en comunidad1 demoni0ando al primero e ideali0ando al se"undo1 $ )ueron impulsados por sectores de)inidos como pro"resistas a tra+4s de las polticas neoli%erales $ pri+ati0adoras de destrucci*n del sistema p(%lico de salud $ de los propios hospitales. En su li%ro Cuando el manicomio ya no est el doctor Pelle"rini sostiene que esa dicotoma entre el demoni0ado hospital $ el superior tratamiento en la comunidad impidi* el tra%a&o en com(n complementario $ potenciador entre las instituciones hospitalarias $ el seno de la sociedad. =7e%e recordarse que )ines de los AC9 $ los A-9 )ueron la acentuaci*n del desmantelamiento del sistema p(%lico de salud de pri+ati0aci*n $ desnacionali0aci*n como as tam%i4n de un %om%ardeo ideol*"ico<cultural tendiente a descali)icar $ deni"rar a las instituciones o empresas nacionales enrai0adas en la historia del pue%lo ar"entino>., El proceso de 2rans)ormaci*n 3nstitucional de San Luis )ue desde el comien0o una tarea contra la corriente dominante en las polticas de Estado nacionales1 para rei+indicar en los hechos la capacidad de los pro)esionales $ tra%a&adores ar"entinos del campo de la salud p(%lica de ser e)icientes e)icaces actuali0ados cient)icamente $ de)ensores de los 7erechos /umanos. La elecci*n de Pelle"rini $ sus cola%oradores implica en la tras)ormaci*n del /ospital Psiqui'trico )ortalecer ese hospital des+alori0ado $ demoni0ado $ tra%a&ar desde el Hospital en la &alle en el seno de la comunidad1 as como tra%a&ar con ella puertas adentro. El 8. de no+iem%re de ,--. dio comien0o en el entonces /ospital Psiqui'trico de la pro+incia de San Luis a un proceso de 2rans)ormaci*n 3nstitucional que si"ni)ic* un a+ance $ cam%io radical en las polticas de Salud Mental de esta pro+incia con+irtiendo esta instituci*n manicomial tradicional en lo que ho$ es el Hospital Escuela de Salud Mental.
1

Pellegrini, Jorge Luis; Cuando el manicomio ya no est..; Fundacin Gernima; San Luis, Argentina; 2005; pg 5!

Dracias a una )irme decisi*n poltica tomada en el 'rea de las polticas de Salud Mental )ue desi"nado como 7irector del entonces /ospital Psiqui'trico el doctor ;or"e Luis Pelle"rini m4dico psiquiatra pata"*nico mentor de este pro$ecto de trans)ormaci*n institucional $ actual +ice"o%ernador de la pro+incia de San Luis. Pelle"rini )ue consciente desde un primer momento de la necesidad de que dicho hospital psiqui'trico )uera sometido a un an'lisis institucional el cual hi0o e+idente la ur"encia de aportar cam%ios $a que para el doctor era imposi%le sostener estructuras de encierro $a que impiden la li%ertad $ recortan los derechos humanos. =Los procesos de transculturaci*n li"ados a la +ida $ la muerte a la ra0*n $ a la locura me permitieron entender el papel que &ue"an las instituciones en la su%&eti+idad humana. El hospital p(%lico era ?$ es< el escenario de este proceso de conocimiento $ pr'ctica cient)ica>.8 El proceso de 2rans)ormaci*n 3nstitucional que hi0o posi%le la implementaci*n de una poltica de salud e!itosa implic* la concienti0aci*n social de%ates p(%licos tra%a&o )amiliar pro"rama de e!ternaciones tra%a&o en red con otras instituciones entre otras acti+idades. El marco que a%arca es el de la de)ensa de los 7erechos /umanos de todos los prota"onistas de la +ida del hospital no cumpliendo con el mandato social que e!i"e encerrar depositar se"re"ar $ destruir la di"nidad de los seres humanos tomando medidas concretas $ dispositi+os consecuentes. Un principio orientador en el ho$ /ospital Escuela de Salud Mental de San Luis ha sido la relaci*n 7erechos /umanos<Salud Mental de la cual de+ienen precisiones 4ticas estrate"ias posturas ideol*"icas marcos de poltica sanitaria $ dispositi+os institucionales que lo"raron la trans)ormaci*n del asilo manicomial en un +erdadero hospitalB 'ospitalario. La de)ensa de los 7erechos /umanos e!i"i* la re)ormulaci*n de las t4cnicas cotidianas para a%ordar la en)ermedad as como de la propia estructura edilicia sanitaria1 que o%li"a a trans)ormarlo todo $a que el sistema custodial $ el cuerpo de ideas que lo sostienen son para los creadores de este pro$ecto de 2rans)ormaci*n 3nstitucional una ne"aci*n de los principios $ derechos elementales respecto de la condici*n humana. (Pelle"rini 899E). El modelo de 2rans)ormaci*n 3nstitucional de San Luis tiene "ran n(mero de adhesiones $ reconocimientos1 $ para lle+ar a ca%o los o%&eti+os institucionales que se proponen dentro de este marco institucional se cre* estrat4"icamente en el /ospital el 3ESP (3nstituto de Estudios Econ*micos Sociales $ Psicosociales) que implica que el hospital no s*lo atienda a personas con pro%lemas de salud mental sino que tam%i4n =es un la%oratorio de tra%a&o donde se crean conocimientos. Por esto era necesario que el 3nstituto se u%icase all en el campo donde los sa%eres se disputan $ el conocimiento se "enera>.. El 3ESP ha reali0ado con+enios con el Ministerio de la Cultura del 2ra%a&o intentando dar respuestas desde lo acad4mico a la necesidad de )ormar

Pellegrini, Jorge Luis; Cuando el manicomio ya no est...; Fundacin Gernima; San Luis, Argentina; 2005; pg " ! #u$o%, &iego; 'ntre(ista para el Diario de la Repblica; San Luis; 11 de )ulio de 200"

pro)esionales en toda la #ep(%lica Ar"entina $ Latinoam4rica que se inserten en este =nue+o paradi"ma> de tra%a&o en el campo de la trans)ormaci*n institucional. El 7octor Pelle"rini ar"umenta la necesidad de centrarse en los =Procesos de 2rans)ormaci*n 3nstitucional> de%ido a que si o%ser+amos el recorrido hist*rico< social en Salud Mental podemos +er a las instituciones como un continuo en permanente cam%io $ lucha entre sus tendencias re"resi+as $ sus tendencias pro"resi+as entre sus )uer0as centr)u"as $ sus )uer0as centrpetas. Por esto la idea de proceso con sus condicionantes sociales polticos $ econ*micos nos o%li"a a estudiar $ desci)rar los cam%ios permanentes en su de+enir hist*rico. Si %ien otras pro+incias $ ciudades de nuestro pas iniciaron procesos de desmanicomiali0aci*n ele" el caso del /ospital Escuela de Salud Mental de San Luis no s*lo por tratarse de una trans)ormaci*n re+olucionaria que implic* en toda la pro+incia el cierre de todos los asilos con+irti4ndose en la (nica pro+incia $ la primera en Ar"entina en hacer e)ecti+o el proceso de esta poltica de salud mental1 sino tam%i4n porque la inclusi*n social en todos sus aspectos tanto el la%oral como el cultural la inclusi*n de los sectores m's desprote"idos como los en)ermos mentales o los ni6os po%res es un e&e prioritario en la "esti*n de "o%ierno de la pro+incia de San Luis. (Entre+ista al 7r. Pelle"rini diario El Intransigente &unio 899-). La construccin del Hospital Escuela: El hospital era un manicomio cl'sico re)erente del centro del pas. Al n(mero inde)inido de internos tpico de las instituciones manicomiales se suma%a la internaci*n con una noci*n am%i"ua sin )ines claros por un tiempo incierto $ ar%itrario poder del que a%usa%an los pro)esionales a car"o. El doctor Pelle"rini se instal* a +i+ir en el /ospital para estar preparado antes de que apareciera la resistencia de los sectores a)ectados. En principio se comen0* declarando al hospital en asam%lea durante una semana1 lue"o se lle"* al acuerdo entre los pro)esionales del hospital trans)ormarlo en un hospital de a"udos. Esta idea no era parte del pro$ecto ori"inal sino que se acord* en la asam%lea. El doctor Pelle"rini considera%a )undamental "enerar un proceso de participaci*n democr'tica que permitiera un mo+imiento de opini*n (Pelle"rini en p'"ina Fe%B (((.mn)pcapital.com.ar). Se tomaron como medidas concretasB no internar a pacientes croni)icados $ sacar el hospital a la calle. El desa)o principal )ue trans)ormar esta instituci*n con las mismas personas que ha%an sostenido el manicomio durante 8E a6os1 los pro)esionales los tra%a&adores los en)ermos $ los )amiliares. Para Pelle"rini la croni)icaci*n tra%a&a de tal )orma que en dos meses el principal dia"n*stico es la institucionali0aci*n. Pero en la actualidad "racias al desarrollo de las t4cnicas en la psicoterapia la psico)armacolo"a la e!presi*n corporal el psicodrama las terapias "rupales entre otras disciplinas desarrolladas en nuestro pas el doctor considera que es insosteni%le que ha$a internaciones que duren m's de +einte das $a que la internaci*n $ el tratamiento no son sin*nimos $ mientras la primera es una conducta m4dica la se"unda es una estrate"ia. Los manicomios +an despo&ando a las personas de todo lo que pueden decidir li%remente los internos no deciden en que horario se le+antan o acuestan que
5

ropa usan no deciden nada. Se +uel+en dependientes se +an institucionali0ando lo que +a sumando di)icultades para la reinserci*n social. Por otro lado era necesario para esta 2rans)ormaci*n 3nstitucional pensar en los tra*a+adores de la salud para lo que se cre* en )e%rero de ,--G un pro"rama que amplia%a los espacios de participaci*n democr'tica1 atendiendo la salud de los tra%a&adores con masa&es rela&aci*n $ t4cnicas psicodram'ticas con lo que empe0a%an a reconocer sus miedos $ o%st'culos1 $ )ueron tomando conciencia de que las t4cnicas como los cala%o0os o el electroshocH producan un "ran da6o $ que conse"uan me&ores resultados con+ersando con los pacientes. Aprendieron a contener una crisis con el contacto sin la medicaci*n1 $ los pacientes empe0a%an a ha%lar de lo que sentan. Al mismo tiempo comen0* el 'ospital en la calle. El doctor Pelle"rini propuso salir con los pacientes los cuales esta%an so%remedicados $ apenas podan caminar1 por lo que en un mes los psiquiatras %a&aron el -9I de la medicaci*n. Los pacientes empe0aron a salir cada +e0 m's le&os (Pelle"rini 899E). Pelle"rini sala con al"unos pro)esionales $ en)ermeros que se )ueron sumando. Muchos ar"umentos en contra )ueron discutidos en las asam%leas ?$ en la re+ista o%li"atoria de salas de todos los das< $ comen0aron a de&ar de tener sentido por lo empe0* a discutirse so%re los cimientos en los que esta%a parada la instituci*n $ en diciem%re de ,--G se inici* un plan de reinserci*n social. La comunidad en un principio e!pres* su recha0o. Se ne"a%a el pro%lema apareca "ente que senta asco $ recha0o pero tam%i4n otra que quera a$udar. En a%ril del mismo a6o comen0* una campa6a contra la e!periencia desde los sectores m's reaccionarios de San Luis. Pero la e+idencia de los hechos demostr* que despu4s de cinco meses esos =locos> que anda%an por la calle no ha%an hecho nada peli"roso por lo que la campa6a empe0* a desin)larse no as la resistencia al cam%io. Por otra parte se instal* un sistema de atenci*n domiciliaria que recorre GE Hms. por a6o en una pro+incia mu$ peque6a como es San Luis lo que "ener* ma$or demanda. Era cla+e el papel de los asistentes sociales pero estos eran pocos por lo que hu%o que )ormar al personal del hospital en tra%a&o social. =/a$ un de%er ineludi%le de pro)undo car'cter 4tico $ es que ha$ un responsa%le de ese da6o que se est' causando $ es el Estado $ ha$ corresponsa%les que somos nosotros. Ese da6o ha$ que repararlo no te pod4s desentender. Si los pacientes salen el hospital tiene que salir tiene que tra%a&ar en la calle $ si no sa%e hacerlo tiene que aprender>.G Asimismo se )ue constru$endo un sistema de puntos de apo$o social la +isita peri*dica del equipo del hospital articulada con al"una )orma de contenci*n social para poder reinsertar socialmente. Anteriormente el modelo del +ie&o hospital era un em%udo todo paciente que se en)erma%a en la pro+incia era en+iado all. Con la trans)ormaci*n se desarroll* el tra%a&o con la comunidad los talleres de Sida $ los Drupos 3nstitucionales de Alcoholismo en el hospital en las escuelas $ aument* el n(mero de consultas. En la pro+incia se "ener* una red de salud mental de atenci*n domiciliaria teniendo
*

Pellegrini, Jorge L; entre(ista para www.mnyp.com.ar

como re)erente al /ospital Escuela de Salud Mental donde los municipios empe0aron a contemplar soluciones espec)icas para cada caso. El 'ospital ) su relacin con otras instituciones ) poderes: Por otra parte aparecan que&as relacionadas con otras instituciones. El o%st'culo sur"a de la ausencia de los &ueces para cada caso en particular1 los tra%a&adores del hospital no tenan responsa%ilidad. Los pro)esionales de la salud decidieron ir a los &u0"ados planteando caso por caso de cada paciente lo que los o%li"* a estudiar $ a personali0ar los tratamientos. El tema del Poder ;udicial implic* un "ran aprendi0a&e1 $a que lle+* a los pro)esionales a que se preocuparan porque cada &ue0 escuchara lo que se les deca de cada paciente. Para el a6o ,--- $a no ha%a pacientes &udiciales1 terminando con la despersonali0aci*n $ la masi)icaci*n en de)ensa de los 7erechos /umanos no s*lo de los pacientes sino tam%i4n de los pro)esionales. El hospital de&a%a de ser el (nico responsa%le lue"o de un )all* que implic* un a6o de tra%a&o. La relaci*n entre poderes tanto entre Poder E&ecuti+o<Le"islati+o<;udicial1 como entre Naci*n<Pro+incias<Municipios $ los "rados de autonoma $ responsa%ilidad de los mismos est' ntimamente relacionada con el proceso de descentrali0aci*n al que se asista. En su e!presi*n m's "eneral la descentrali0aci*n implica aumentar el poder la autonoma de decisi*n $ de control de los recursos las responsa%ilidades $ las competencias de las colecti+idades locales en detrimento de los *r"anos del Estado central. Sin em%ar"o si anali0amos detenidamente el concepto +an a e!istir muchas di+er"encias respecto a su interpretaci*n. (5alleti 899G). 7esde 'm%itos acad4micos el concepto es a%ordado de manera parcial $ se pone 4n)asis en al"unos de sus aspectos principales (polticos sociales econ*micos etc.) pero no en todos. Por otra parte su comprensi*n se hace m's di)icultosa de%ido a la amplia producci*n del proceso. Para esquemati0ar las di)erencias en la concepci*n del proceso de descentrali0aci*n en particular $ de alternati+as al modelo de desarrollo en "eneral Assies (8999) identi)ica di)erentes en)oques so%re el desarrollo las relaciones entre el Estado el Mercado $ la Sociedad Ci+il $ las perspecti+as consi"uientes acerca de la descentrali0aci*n sus modalidades $ o%&eti+os.E 7esde sus inicios el t4rmino descentrali0aci*n mantiene en la discusi*n acad4mica un car'cter am%i"uo. 2eniendo en cuenta las caractersticas que adquiere la descentrali0aci*n 2ulia 5alleti (899:) considera que se trata de un proceso de re)orma del Estado que contin(a en el tiempo es decir no de%e ser atri%uida a un momento hist*rico espec)ico sino a perodos de d4cadas. Por otro lado la autora se6ala que est' compuesto por una serie de medidas de polticas que tienden a trans)erir responsa%ilidades recursos $ autoridad a los "o%iernos su%nacionales en el marco de constantes ne"ociaciones.
5

,er Assies, -illem; La descentralizacin en perspectiva; 'l .olegio de #ic/oacn, #01ico; 2000

No o%stante en el caso de 2rans)ormaci*n 3nstitucional anali0ado en esta mono"ra)a se e+idencia una )alla en los mecanismos de descentrali0aci*n especialmente en lo que se re)iere a los recursos. En pala%ras del 7octor Pelle"rini la pro+incia de San Luis reclama la )alta de un pro$ecto nacional de pas $ considera que lo que e!iste es un sistema unitario cada +e0 m's cerrado donde la coparticipaci*n )ederal tiene un reparto mu$ in&usto. =Las medidas de descentrali0aci*n a)ectan los estratos )iscal administrati+o $ poltico de las relaciones inter"u%ernamentales. #ara +e0 una medida descentrali0adora a)ecta los tres estratos inter"u%ernamentales simult'neamente. Con ma$or )recuencia di)erentes tipos de descentrali0aci*n se ne"ocian $ concretan en di)erentes momentos. 7e ah que el momento de cada re)orma determina el tipo de secuencia de descentrali0aci*n e!perimentada en cada pas.: El dise6o institucional de la descentrali0aci*n puede adoptar di)erentes )ormas en cada pas con relaci*n a los papeles polticos $ or"ani0ati+os que se necesitan para lle+ar a ca%o las tareas del sector p(%lico. Este dise6o institucional depende del tipo de relaciones inter"u%ernamentales que aco"e cada pas. Cohen $ Peterson (,--J) reali0an una clasi)icaci*nB consideran MKNKPKL3K 3NS232UC3KNAL a los papeles que el Estado mantiene en e!clusi+idad para sus *r"anos $ departamentos centrales. Ktra cate"ora es el MKNKPKL3K 3NS232UC3KNAL 73S2#3BU37K re)erido a aquellas responsa%ilidades que han sido trans)eridas completamente a *r"anos de "o%ierno su%nacional en el territorio. Por (ltimo el PLU#AL3SMK 3NS232UC3KNAL sur"e cuando en un proceso de descentrali0aci*n las responsa%ilidades so%re determinadas tareas son compartidas por m's de una instituci*n u or"ani0aci*n que pueden pertenecer a ni+eles de "o%ierno o 'm%itos territoriales di)erentes participando incluso or"ani0aciones p(%licas no estatales o el sector pri+ado.J Si"uiendo a ;ordana (899,) podemos decir que al i"ual que en la ma$ora de los Estados 5ederales en Ar"entina predomina una l*"ica de Monopolio Institucional ,istri*uido donde las relaciones inter"u%ernamentales (#3D) son peque6as1 si %ien en la ma$ora de los pases las tres modalidades se encuentran me0cladas. =Sin em%ar"o a medida que aumenta el "rado de descentrali0aci*n con nue+os traspasos de tareas o unidades de "esti*n se o%ser+a en numerosos casos que el "o%ierno $ otras instituciones centrales o las intermedias tienden a reser+arse di+ersas )unciones ()inancieras humanas le"ales etc.) por moti+os t4cnicos $ polticos>.C
+

Falleti, 3ulia; 45na teor6a secuencial de la descentrali%acin7 Argentina 8 .olom9ia en perspecti(a comparada:; Desarrollo Econmico, (ol *+, ;< 1"!; octu9re=diciem9re; 200+; pg !2* 2 ,er .o/en 8 Peterson, en Jordana, J; 4>elaciones intergu9ernamentales 8 &escentrali%acin en Am0rica Latina7 5na Perspecti(a ?nstitucional: eries Documentos de !raba"o #$%% &E. ocial #nstitute Development #'DE $(#D; 2001
"

Jordana, J; 4>elaciones intergu9ernamentales 8 &escentrali%acin en Am0rica Latina7 5na Perspecti(a ?nstitucional:. eries Documentos de !raba"o #$%% &E. ocial #nstitute Development #'DE $(#D; 2001; pg !!

"

Esto parece implicar una tendencia pro"resi+a de la aparici*n de un cierto "rado de pluralismo institucional. En la poltica p(%lica anali0ada puede +erse como la pro+incia de San Luis tiene %a&o su tutela la responsa%ilidad total en materia de salud as como tam%i4n en otras polticas trans)eridas desde el Estado nacional. L en este sentido introducir una l*"ica de pluralismo institucional resulta positi+a para nuestro proceso de trans)ormaci*n institucional en el 'rea de salud mental lo"rando estimular la coordinaci*n $ el control mutuo entre responsa%les polticos so%re el proceso de )ormaci*n $ puesta en pr'ctica de esta poltica p(%lica de salud sin requerir los componentes %urocr'tico<administrati+os de las "randes or"ani0aciones centrali0adas (Cohen $ Peterson ,--J). L lle+ando este proceso de trans)ormaci*n institucional incluso a un ni+el central podra con+ertirse dicha poltica en una le$ nacional. =La descentrali0aci*n ho$ parece ser co%sustancial a la democracia al proceso de democrati0aci*n del Estado es decirB a) Ampliaci*n del campo de los derechos $ li%ertades1 %) Pro"resi+a incorporaci*n de los sectores e!cluidos o mar"inados a las instituciones representati+as $1 c) Ma$or control $ participaci*n populares en la actuaci*n de las Administraciones P(%licas>.La descentrali0aci*n $ la trans)erencia de ciertas tareas "u%ernamentales hacia ni+eles su%nacionales )ue adquiriendo un lu"ar central en la a"enda poltica de los pases latinoamericanos en las (ltimas d4cadas in+irtiendo la tendencia centrali0adora predominante en la ma$ora de los Estados de la re"i*n hasta los a6os AJ9. (Assies 8999). Los procesos de descentrali0aci*n entran en la l*"ica de los procesos de re)orma del Estado iniciados en los AJ9 pero que adquieren nue+a )orma durante la d4cada de los A-9 en el marco de la =Se"unda Deneraci*n> de re)ormas que intentan ir m's all' del =Consenso de Mashin"ton>. Es durante este perodo de #e)orma del Estado que se pone en marcha el proceso de 2rans)ormaci*n 3nstitucional en el 'rea de Salud Mental en la pro+incia de San Luis como parte de una poltica p(%lica en el campo de la salud. Las re)ormas de =Se"unda Deneraci*n> adem's de estar en)ocadas en la administraci*n p(%lica la &usticia $ el aparato &udicial la le"islaci*n la%oral etc.1 tam%i4n le dan una ma$or atenci*n a la educaci*n $ a la salud $ al papel de los "o%iernos locales $ pro+inciales en estas 'reas. Podemos a"re"ar que si %ien la #e)orma del Estado adquiere un car'cter neoli%eral $ pri+atista donde como $a %ien se6alamos las polticas de salud as como educaci*n etc. estu+ieron si"nadas por el car'cter a&ustista de una racionalidad econ*mica1 la trans)ormaci*n institucional del sistema de Salud Mental en la pro+incia de San Luis constitu$* un proceso de re)orma que m's all' de las limitaciones a las que de%i* en)rentarse en cuanto a la trans)erencia de recursos se consolid* como una pro+incia poderosa que aplic* un pro$ecto e!itoso de re)orma en una poltica de salud.

Aor)a, Jordi; Descentralizacin. &na cuestin de m)todo en Acu$a, . B.omp C Lecturas sobre el Estado y las pol*ticas pblicas+ Retomando el debate de ayer para ,ortalecer el actual- Pro8ecto de #oderni%acin del 'stado=SGP, Auenos Aires; 200"

- $ .ntecedentes 'istricos de la desmanicomiali/acin. El manicomio es un modelo de e&ercicio del poder dentro de las relaciones humanas. 7esde el campo de la salud mental =desmanicomiali0ar es m's que una a%olici*n del manicomio supone acciones de liquidaci*n de sus modelos de relaci*n humana de poder disciplinario. La ideolo"a asilar la que se"re"a encierra $ custodia al en)ermo mental no es s*lo la psiquiatra alienista )orma parte de la conciencia $ el comportamiento social $ requiere para su a%olici*n de)initi+a actuar so%re los con&untos humanos $ las con)i"uraciones de poder. Esto es cla+e $a que cualquier poltica de Salud Mental que se propon"a alternati+as a la instituci*n manicomial de%e actuar simult'neamente so%re el aparato estatal la conciencia social espont'nea $ su producci*n ima"inaria $ el dispositi+o psiqui'trico pro)esional>.,9 Para una comprensi*n e!hausti+a de c*mo se lle"a a la desmanicomiali0aci*n el doctor Pelle"rini reali0a en su li%ro Salud ES sin encierros (899-) un recorrido desde la adopci*n del t4rmino psiquiatra. La psiquiatra es %auti0ada con ese nom%re por /einroth en el a6o ,C,C. En esa 4poca el trato hacia el loco $ la locura se %asa%a en la reclusi*n el encierro $ la e!clusi*n social en c'rceles con+entos cuadros hospitalarios instituciones %en4)icas o espacios compartidos con delincuentes $ prostitutas. El trato cruel era el resultado de la demoni0aci*n social donde se me0cla%an el casti"o $ la irracionalidad del loco con las pr'cticas inquisitorias que lle+a%an a al"unos des"raciados a la ho"uera. En los inicios del manicomio destinado a los locos po%res las pr'cticas m's comunes eran la reclusi*n el casti"o )sico el hacinamiento la con+i+encia con otros en)ermos cr*nicos $ la ser+idum%re respecto de los practicantes $ custodios. Esta )ue la herencia que rea%rieron las instituciones m4dicas para atender la locura. Con el pasa&e del a%orda&e reli"ioso hacia espacios m's laicos re"a en los loqueros el principio de la %ene)icencia. El Estado li%eral )unda%a sus instituciones en la idea que 4l poda pro+eer lo me&or para =los des"raciados> carentes de ra0*n. En nuestro pas la )undaci*n de los manicomios tiene lu"ar como parte del proceso de #eor"ani0aci*n Nacional que cierra el si"lo N3N. La reclusi*n pasa a llamarse internacin. El recurso principal de tratamiento era la clinoterapia la cama. =A partir de all hace m's de un si"lo las camas pasan a ser el re)erente principal de la instituci*n manicomial (O). El n(mero de camas es equi+alente a medir la importancia de la instituci*n1 ese n(mero de camas es sin*nimo de capacidad $ calidad asistencial de la instituci*n (O). La atenci*n e!terna am%ulatoria o domiciliaria ocupan un lu"ar secundario en lo asistencial lo presupuestario $ lo t4cnico>.,, La atencin se entenda como sin*nimo de internacin. L esta construcci*n social determina hasta ho$ las decisiones m4dicas $ &urdicas.
10

Galende, ', en Duergo, .laudia; Desmanicomializacin+ el desa,*o de .re/comenzar a cuestionar nuestras prcticas en alud 0ental y sus l1icas. &na mirada desde el subsistema privado. .tedra de Psicoanlisis, Facultad de Psicolog6a, 5ni(ersidad del .entro; 200" 11 Pellegrini, Jorge Luis; alud E sin encierros; 'ditorial Polemos; As As, Argentina; 200@; pg 12

10

En aquel momento hist*rico no o%stante la internaci*n tena un si"ni)icado di)erente al que adquiere ho$ en da. La tarea m4dica era m's un acompa6amiento $ una descripci*n de cuadros poco conocidos toda+a con poco material terap4utico $ un mandato %en4)ico de cuidados que no alcan0a%a para e+itar los a%orda&es +iolentos. El principal recurso terap4utico apareca como una mirada asistencial sustentada por la internaci*nPreclusi*n. Esta situaci*n se mantu+o pr'cticamente sin cam%ios hasta la Se"unda Duerra Mundial1 a pesar de que en la Ar"entina se lle+aron a la pr'ctica durante la d4cada de ,-.9 mo+imientos a )a+or de la /i"iene Mental as como de Lucha contra la 2u%erculosis. Lue"o de la Se"unda Duerra Mundial la clinoterapia como herramienta de tratamiento es suplantada por la aparici*n de las psicoterapias $ de la psico)armacolo"a. La en)ermedad es poco a poco encarada con otros instrumentos que superan a la reclusi*n. Sin em%ar"o estos cam%ios m4dicos toda+a impactan d4%ilmente en la cultura $ en las instituciones p(%licas tales como &u0"ados asilos etc. Por otra parte las o%li"aciones le"ales implica%an otra pro%lem'tica importante en relaci*n a las internaciones $ los psiquiatras1 $a que eran los o)icios &udiciales los que ordena%an la internaci*n de un ser humano. Se trata de la +udiciali/acin lo que en t4rminos estrictos se trata de reclusiones. E!ista una )uerte presi*n &urdica $ social hacia la internaci*n sin o%&eti+os terap4uticos los que eran secundari0ados )rente a la =necesidad> de e+itar el da6o o recluir la =peli"rosidad>. Pero al mismo tiempo $ a(n ho$ en nuestro pas internaciones incluso m's prolon"adas que las psiqui'tricas no han sido o%&eto de la tutela &udicial. En la #esoluci*n G:P ,,- del ,J de diciem%re de ,--, de las 0aciones Unidas se )i&an los principios de =Protecci*n de los en)ermos mentales $ el me&oramiento de la atenci*n de la Salud Mental>. L en ese mismo sentido se ha%a pronunciado ocho a6os atr's la .sociacin Mundial de si!uiatr%a *r"ano consultor de la 1r2ani/acin Mundial de la Salud 31MS4 e!presando que la internaci*n compulsi+a es una "ran in)racci*n a los 7erechos /umanos $ a las li%ertades )undamentales del paciente $ de%e lle+arse a ca%o con el principio de mnima restricci*n.,8 Este principio de mnima restricci*n es tomado centralmente por la KMS cuando ela%ora sus =7ie0 Principios de normas para la atenci*n de la Salud Mental> (,--:). Por tanto la internaci*n de&a de ser +ista como sin*nimo de tratamiento ante el desarrollo de tratamientos espec)icos para la en)ermedad mental cu$a aplicaci*n responde a la responsa%ilidad pro)esional desde hace m's de medio si"lo. 7ice Pelle"rini1 =en t4rminos psiqui'tricos el dia"n*stico principal en las instituciones de reclusi*n es el de hospitalismo o institucionali/acin (O). La institucionali0aci*n se superpone $ enmascara a los dia"n*sticos de ori"en lo"rando la masi)icaci*n adocenamiento $ comportamiento re%a6o de los asilados. La decisi*n &udicial no tiene en cuenta este conocimiento m4dico cuando si"ue indicando la conducta pro)esional $ asistencial (O). Por otra parte los
12

Asociacin #undial de PsiEuiatr6a Gene(a ?nitiati(e Asociacin PsiEuitrica de Am0rica Latina; 0)dicos2 pacientes2 sociedad; Auenos Aires; 1@@"

11

directores de las instituciones p(%licas son )uncionarios dependientes del Poder E&ecuti+o cu$a misi*n es +elar por la salud de la po%laci*n.,. El Estado tiene la responsa%ilidad de "enerar polticas de reha%ilitaci*n $ e!ternaci*n a tra+4s de la utili0aci*n de recursos del sistema p(%lico de salud. L en 'reas e!clusi+amente m4dicas el Poder ;udicial se ha entrometido en el Poder E&ecuti+o al punto de que se ha ol+idado que hacer cumplir la le$ si"ni)ica que las instituciones sanitarias se +ean o%li"adas a prestar atenci*n a tra+4s de los medios $ conocimientos m's actuali0ados cient)icamente pero sin indicarle al pro)esional que inter+iene cual de%e ser su conducta. No o%stante en la actualidad al principio de %ene)icencia se le ha opuesto el principio de autonom%a a tra+4s del cual se con+oca a todos los actores sociales a tomar su lu"ar en la lucha contra la en)ermedad1 en primer lu"ar el paciente. Mediante la estrate"ia m4dica cada en)ermo de%e lo"rar dentro de sus posi%ilidades ampliar su autorresponsa%ilidad en el proceso terap4utico. 7e%e de&ar de +erse al en)ermo como incapa0 tal como hace el Poder ;udicial para e!aminar tanto sus discapacidades como sus capacidades presentes. Por ello la en)ermedad $ la salud de%en ser +istas como parte de un proceso cam%iante modi)ica%le donde ni una ni otra son a%solutas (Pelle"rini 899-). Esta ruptura en el pensamiento m4dico lle+a del asilismo a la asistencia cient)icamente actuali0ada o%li"ando a re+er conceptos +inculados a la capacidad $ al e&ercicio de derechos. En nuestro pas a partir de la #e)orma de ,--G tiene ran"o constitucional la &onvencin .mericana so*re ,erec'os Humanos (,-J-) conocida como Pacto de San ;os4 de Costa #ica1 que reconoce a los pacientes psiqui'tricos los derechos por respeto a su +ida1 por su inte"ridad )sica psquica moral a la li%ertad $ se"uridad a ser odos por los &ueces etc. Sin em%ar"o a pesar de que el Estado Nacional su%scri%e a esta Con+enci*n no tiene correlato en la puesta en pr'ctica o%li"atoria de medidas que ha"an realidad los derechos que su%scri%en (Pelle"rini 899-). En la tarea reparatoria es necesario ampliar los recursos aut*nomos del en)ermo preparando a la instituci*n sanitaria para acompa6ar el r'pido desprendimiento que e+ite la institucionali0aci*n paternalista que es &ustamente la que pro+oca la destrucci*n de los recursos preser+ados del paciente para su reinserci*n social. Es de +ital importancia adem's en el proceso de reinserci*n social la familia que "eneralmente es de&ada del otro lado de%ido a los mecanismos asilares $ &udiciales. La instituci*n sanitaria $ la &udicial de%en actuar de manera con&unta. El cam%io estrat4"ico que introduce el principio de autonoma implica a la +e0 un cam%io del lu"ar del pro)esional m4dico del en)ermo de su )amilia $ del Poder ;udicial1 $ todos &untos de%en %re"ar por la reinserci*n social. Por otra parte con respecto a la internaci*n el doctor Pelle"rini considera que esta no de%e sostenerse inde)inidamente o hasta que la en)ermedad se ha$a curado1 sino que de%e ser parte de una estrate"ia "eneral que tiene sentido mientras permite la compensaci*n del paciente la salida de su crisis $ la
1!

Pellegrini, Jorge Luis; alud E sin encierros; 'ditorial Polemos; As As, Argentina; 200@; pg 12

12

continuidad (o no) del tratamiento con otras conductas (hospital de da hospital de noche atenci*n am%ulatoria atenci*n domiciliaria entre otras). Claudia /uer"o (899C) considera que esta l*"ica manicomial de%e ser leda dentro de la trama hist*rica< social reciente. En la d4cada de ,--9 termina de consolidarse un pro$ecto poltico< econ*mico iniciado con las dictaduras $ puesto a punto por la d4cada menemistaB el neoli%eralismo $ la l*"ica de Mercado lle"an a las polticas de salud. La contracci*n de presupuestos pro+inciales $ nacionales as como el desem%arco de los "randes "rupos econ*micos?"erenciadoras <or"ani0ando el su%sistema de salud pri+ado $ de o%ras sociales< esta%lece re"las de &ue"o )uncionales a la l*"ica manicomial1 que a su +e0 responde a una l*"ica concentracionaria desde lo econ*mico centrando su supuesta e)ecti+idad en el mandato medicali0ante de los "randes la%oratorios. Se a%re paso la era =7el 2rastorno>. El manicomio es a""iornado a los nue+os tiempos. La locura es apropiada de su +alor de denuncia social de los cuestionamientos de los modos de la0o social de sus rupturas para pasar a ser apenas un arre"lo de la +ida pri+ada. La con&unci*n locura<discriminaci*n< mercado pone a circular a los =nue+os> la0os en torno a los peque6os parasos del consumo en saludB centros terap4uticos comunidades terap4uticas donde lo que predomina es &ustamente la ruptura con lo comunitario. Se da un mo+imiento en +arios actosB e!clusi*n se"re"aci*n esti"mati0aci*n encierro. La =esta%ilidad> de las l*"icas manicomiales se e!plica por di)erentes puntos de apo$o en los que se sostienenB sectores corporati+os pro)esionales $ "remiales ar%itrariedad de la ;usticia $ el Estado etc. 5unciona entonces como una poltica de e!clusi*n social $ mar"inaci*n de "randes sectores de la po%laci*n que desaparecen de la escena del consumo para reaparecer del otro lado del muro recon+ertidos en en)ermos o delincuentes o am%as cosas a la +e0. Un primer mo+imiento poltico<econ*mico e!clu$e. Un se"undo mo+imiento =inclu$e> lo antes e!cluido %a&o el si"no de la esti"mati0aci*n los po%res los locos los delincuentes los en)ermos. =El manicomio es una poltica. Las l*"icas manicomiales son una poltica. La de+astaci*n del sistema de salud p(%lica es una poltica.>,G Pero la salud es un derecho humano es cuesti*n de Estado $ no de Mercado. Por tanto como derecho tiene que ser construido so%re la %ase de mo+imientos sociales arrai"ados en la li%ertad la autonoma la solidaridad la participaci*n democr'tica. El proceso de trans)ormaci*n institucional de las polticas de salud mental en la pro+incia de San Luis a pesar de ha%erse desarrollado en una d4cada en la cual prima%a una l*"ica de mercado $ pri+atista priori0* la salud los derechos humanos de los en)ermos a tra+4s de principios de autonoma $ democr'ticos. La l*"ica pri+atista introducida en los A-9 en los sectores de salud implanta la racionalidad pri+ada para )acilitar la captaci*n del =ne"ocio de la salud> por parte de los capitales multinacionales. L al mismo tiempo desde los sectores
1*

Duergo, .laudia; Desmanicomializacin+ el desa,*o de .re/comenzar a cuestionar nuestras prcticas en alud 0ental y sus l1icas. &na mirada desde el subsistema privado. .tedra de Psicoanlisis, Facultad de Psicolog6a, 5ni(ersidad del .entro; 200"

1!

dominantes se induce a los tra%a&adores a asumir la responsa%ilidad por las necesidades de )inanciamiento de la salud1 se nos in+ita a or"ani0ar KNDAs ?el llamado 2ercer Sector< que a tra+4s de su%sidios internacionales e)ect(en acti+idades de las cuales el Estado %usca desresponsa%ili0arse. La desmanicomiali0aci*n se opone a la poltica de e!clusi*n $ encierro $ se preocupa por el %ien de los pacientes %re"ando por la e!ternaci*n. El manicomio es la )ase )inal de un lar"o proceso durante el cual se produce $ consolida la en)ermedad. Esta (ltima se croni)ica es decir se institucionali0a en el propio manicomio. Las e!periencias como la del /ospital Escuela de Salud Mental de San Luis entre otras se oponen a esta =racionalidad> del manicomio $a que este (ltimo despo&a al su&eto de sus capacidades $ de su creati+idad en una pala%ra lo despo&a de su humanidad. 5 $ Experiencias desmanicomiali/adoras. La primera Le$ de 7esmanicomiali0aci*n )ue sancionada en 3talia en ,-JC "racias al mo+imiento impulsado por el psiquiatra 5ranco Basa"lia qui4n casi al mismo tiempo que 5oucault ad+irti* como la psiquiatra puede ser un instrumento de control social m's all' de los muros del hospicio $ esta #e)orma Psiqui'trica de ,-JC culmin* con el cierre del /ospital de 2rieste. =La superaci*n del manicomio no representa la moderni0aci*n de una anti"ua )orma de "esti*n ni la e!portaci*n a las distintas pates del territorio de la misma l*"ica sino la penetraci*n sistem'tica de una pro)unda crisis en todos los aparatos de control $ de sanci*nB es la ruptura del comple&o mecanismo de distri%uci*n de los usuarios en su equili%rado dosa&e de sanci*n>.,E En nuestro pas los ma$ores re)erentes en procesos de desmanicomiali0aci*n se dan en #o Ne"ro San Luis $ Entre #os aunque tam%i4n podemos mencionar en la Ciudad Aut*noma de Buenos Aires al"unas e!periencias artsticas en hospitales psiqui'tricos que se diri"en hacia trans)ormaciones institucionales. Por otra parte podemos se6alar la re)orma psiqui'trica lle+ada adelante en Espa6a. Dam%ina Dutierre0 $ Bil%ao (899C) reali0aron un estudio acerca de la posi%ilidad de desmanicomiali0acion en la Ciudad Aut*noma de Buenos Aires $ esta%lecieron al"unas comparaciones so%re el di)erente impacto producido por las di+er"encias culturales polticas sociales $ econ*micas entre Ar"entina $ otros pases como Espa6a as como tam%i4n entre di)erentes pro+incias de nuestro pas. Los autores anali0an como en Andaluca en el perodo de ,-CG<899, se cre* un sistema de e+aluaci*n $ recolecci*n de datos se cuadruplicaron las camas de internaci*n a corto pla0o en hospitales "enerales se crearon plantas nue+as en los equipos de reha%ilitaci*n se a%rieron nue+as pla0as en comunidades terap4uticas etc.

15

Aasaglia, Franco; 3li 4peratori di !rieste. #l Circuito de controllo+ dal manicomio al decentramento psic5itrico; en .olucci, #ario 8 &i ,ittorio, Pierangelo; 4'l pensamiento del desmanicomiali%ador italiano Franco Aasaglia ;i manicomio ni control social:; &iario 61ina 7%; 1@ de octu9re de 200+

1*

Pero como %ien se6alan estos autores a di)erencia de nuestro pas en Espa6a la d4cada de ,-J9 se caracteri0* por un mo+imiento pro)esional en Salud Mental de car'cter li%erali0ador pro"resista $ contracultural que cuestiona los modelos tradicionales. Se da comien0o a una a"itaci*n social "enerali0ada contra la dictadura $ a )a+or de la democracia $ las li%ertades. L "racias a este mo+imiento "lo%al de la sociedad )ue posi%le la #e)orma Psiqui'trica que comien0a en ,-CE. Si %ien en Am4rica Latina el proceso de descentrali0aci*n se inicia en los a6os AJ91 durante la d4cada del A-9 toma nue+as caractersticas $ por tanto en nuestro pas como en casi toda la re"i*n la descentrali0aci*n se enmarca m's en una l*"ica de mercado a&ustista $ pri+atista por lo cual las re)ormas en el sistema de salud adquirieron caractersticas mu$ di)erentes a las que podemos +isuali0ar en pases como Espa6a. No o%stante en Europa podemos se6alar el caso paradi"m'tico de 3n"laterra donde el sistema de salud adopta caractersticas similares a nuestro pas.,: En Dran Breta6a se hi0o e+idente (,-C9<,--9) que un "o%ierno comprometido desde un primer momento con la pri+ati0aci*n de las empresas estatales no podra )inanciar nue+os pro$ectos de salud p(%lica. En Am4rica Latina la descentrali0aci*n sur"i* como una respuesta a las e!i"encias de los procesos de democrati0aci*n $ como parte de las estrate"ias para el adel"a0amiento del Estado (Assies 8999). En la Ciudad Aut*noma de Buenos Aires )ue apro%ada en el a6o 899- una le$ que impulsa la pro"resi+a trans)ormaci*n de los hospitales Borda $ Mo$ano $ un pro)undo cam%io en la atenci*n de los pacientes neuropsiqui'tricos. No o%stante e!isten crticas diri"idas hacia el actual ;e)e de Do%ierno de la ciudad Mauricio Macri $ hacia su Ministro de Salud ;or"e Lemus que apuntan a la Estructura Kr"ani0ati+a del Ministerio de Salud. Se considera que la modi)icaci*n reali0ada en la Estructura Kr"ani0ati+a del Ministerio de Salud termin* a%oliendo el lo"ro reali0ado tres a6os atr'sB la creaci*n de la 7irecci*n Deneral de Salud Mental1 una estructura con capacidad de "esti*n poltica $ administrati+a en el sector que ha sido reducida a una simple 7irecci*n Ad&unta que depende de la 7irecci*n Deneral de #edes $ Pro"ramas de Salud sin tener al"una especi)icidad en materia de Salud Mental (Dam%ina Dutierre0 Bil%ao 899C). Por otra parte el Conse&o Deneral de Salud Mental (CoDeSam) or"anismos representati+o de los di)erentes sectores asociaciones $ mo+imientos de salud mental desi"nado por la Le$ GGC como instancia de car'cter consulti+o $ como asesor para la )ormulaci*n de polticas pro"ramas $ acti+idades de salud mental1 no )ue in)ormado ni con+ocado a nin"una instancia que tu+iera que +er con el Plan de #e)orma propuesto por Macri. L )rente a la omisi*n de propuestas por parte de la 7irecci*n Ad&unta de Salud Mental la CoDeSam reali0* una presentaci*n &udicial que declara la inconstitucionalidad de las acciones por parte del "o%ierno. No o%stante los intentos de desmanicomiali0ar los hospitales psiqui'tricos de la Ciudad Aut*noma de Buenos Aires se mantienen1 $ por otra parte las e!presiones
1+

,er Gam9ina, L, Gutierre%, G 8 Ail9ao, J ?; 8Es posible la desmanicomializacin en la Ciudad 9utnoma de (uenos 9ires:; 'ditorial Ateneo; 200"

15

artsticas en el espacio )sico de estos manicomios es una constante que se repite cada da m's. El psiquiatra Armando Bauleo entre+istado so%re la posi%ilidad de desmanicomiali0ar el /ospital Borda e!presaB =la desmanicomializacin tiene que +er con otro pro%lema totalmente )uera de lo que todos creemos. Esto es el cam%io de pensamiento psiqui'trico. Por e&emplo que no ha$a ser+icios centrali0ados $a no +a a ha%er un hospital central que es el /ospital Psiqui'trico al cual se en+a a los pacientes. Si no se tra%a&a con la noci*n de red. K seaB am%ulatorio1 salas en los hospitales poli+alentesO2odo un dispositi+o en el cual ha$ todo un con&unto de recursos>.,J M's all' de este proceso de desmanicomiali0aci*n que se +iene intentando poner en marcha en la Ciudad Aut*noma de Buenos Aires el cual ha sido o%&eto de una serie de di)icultades $ tra%as que impiden su correcta sanci*n como le$1 +enimos o%ser+ando $a desde hace al"unos a6os e!periencias desmanicomiali0adoras relacionadas con el arte desde los hospitales psiqui'tricos. Un e&emplo claro de este tipo de e!presi*n artstica lo demuestra el 6rente de .rtistas del Hospital 7orda que sur"e a )ines de ,-CG con el o%&eti+o de producir arte como herramienta de denuncia $ trans)ormaci*n social desde artistas internados $ e!ternados en el /ospital Borda posi%ilitando a tra+4s de di)erentes )ormas de presentaci*n que las producciones artsticas "eneren un +nculo continuo con la sociedad. Su )undador $ director Al%erto Sa+a a)irma que =el manicomio es un espacio que no sir+e a la salud $ no s*lo lo decimos nosotros lo dice la KMS. Porque la en)ermedad mental est' considerada como una en)ermedad de pie no necesita cama sal+o los die0 o quince das primeros pero despu4s es un tratamiento am%ulatorio a +eces de por +ida a +eces no.,C Se considera que el arte tiene un papel importante en el proceso de desmanicomiali0acion1 $a que el proceso creati+o produce di)erentes e)ectos so%re el cuerpo $ la psiquis de las personas1 $ los en)ermos mediante iniciati+as como el 5rente del Borda se dan cuenta que son capaces de producir arte. El 5rente de Artistas del Borda est' compuesto de +arias acti+idades entre las que se inclu$en un taller conceptual so%re desmanicomiali0acion teatro teatro< participati+o dan0a<e!presi*n corporal periodismo m(sica etc. Al"unos talleres son coordinados por personas que en su momento )ueron internos del hospital $ tam%i4n se reali0an )unciones $ presentaciones artsticas. As como podemos se6alar el caso de la Ciudad de Buenos Aires donde e!iste %uena +oluntad por parte tanto de personal m4dico de los hospitales psiqui'tricos sociedad ci+il $ or"ani0aciones sociales de "enerar un proceso de desmanicomiali0aci*n pero el 4!ito de una trans)ormaci*n institucional se +e truncado por la )alta de +oluntad poltica entre otras1 podemos tam%i4n mostrar un proceso desmanicomiali0ador e!itoso en la pro+incia de #o Ne"ro. En esta pro+incia el de%ate p(%lico so%re las condiciones del sistema de salud mental comien0a a principios de la d4cada de ,-C9 lue"o de la restauraci*n del
12

Aauleo, Armando; en &i9ar9oure, Leandro; 4La desmanicomiali%acin del Dospital Aorda; www.topia.com.ar. 1" Sa(a, Al9erto en Fernnde%, .larisa; 4&el manicomio al taller:- 6rensa 0ercosur; 01 de ma8o de 200@

1+

"o%ierno democr'tico en Ar"entina. /asta ese momento todos aquellos que de%an hospitali0arse eran deri+ados al (nico esta%lecimiento especiali0ado de la pro+incia el Neuropsiqui'trico de la Ciudad de Allen1 $ comen0aron a cuestionarse los aspectos de)icitarios de los ser+icios de atenci*n psiqui'trica como la e!cesi+a centrali0aci*n la superpo%laci*n del hospital entre otras1 $ especialmente se plantea como el modelo de tratamiento psiqui'trico esta%lecido tiene e)ectos noci+os (Clara Mauro 899C). En los a6os ,-CG $ ,-CE se empie0an a consolidar alternati+as al modelo +i"ente1 para el a6o ,-C- se reduce si"ni)icati+amente el n(mero de deri+aciones $ pacientes internados en el Neuropsiqui'trico de Allen $ se presenta ante la le"islatura de #o Ne"ro el Antepro$ecto de Le$ de Promoci*n Sanitaria $ Social de las Personas que padecen Su)rimiento Mental (Cohen $ Natella 899E en Clara 899C). La le$ )ue apro%ada en septiem%re de ,--, $ re"lamentada $ puesta en +i"encia a partir de ,--8. La promul"aci*n de esta Le$ 8GG9 esta%lece la prohi%ici*n de los manicomios o instituciones equi+alentes en #o Ne"ro. Si %ien el mo+imiento de desmanicomiali0aci*n en #o Ne"ro )ue pionero en nuestro pas la trans)ormaci*n institucional en San Luis implic* un cam%io m's radical $ un e&emplo a se"uir en el resto del pas $ en otros pases del mundo. En la re"i*n la desmanicomiali0acion ha hecho "randes a+ances en Chile $ en los Estados Brasileros de Pernam%uco #o Drande do Sul $ San Pa%lo (Lipco+ich 899J). Podemos e+idenciar teniendo en cuenta los casos se6alados que en el campo de la salud mental los cuestionamientos $ crticas al esta%lecimiento del manicomio comien0an a producirse desde la #e)orma Psiqui'trica impulsada en 2rieste 3talia. Se da una corriente de trans)ormaci*n institucional que plantea la necesidad de un cam%io radical en las instituciones manicomiales donde las personas se +en sometidas a todo tipo de despo&os. En nuestro pas las crticas coincidieron con el )in de la dictadura militar $ el inicio de la democracia1 pero la posterior poltica pri+atista de la d4cada de ,--9 que alcan0* a los ser+icios de salud impidi* que se produ&era una re)orma total si"uiendo el modelo italiano $ s*lo a e!cepci*n de los casos de la desmanicomiali0aci*n en #o Ne"ro en los AC9 $ en San Luis durante los A-9 la poltica dominante en Salud Mental en Ar"entina ha sido el encierro para los que padecen dolor psquico. 8 $ Sistema de salud mental en .r2entina En Ar"entina la historia del hospital psiqui'trico estu+o relacionada en un comien0o a la lle"ada de un "ran )lu&o de inmi"rantes. Con las re)ormas pro$ectadas por el +irre$ @4rti0 aparece la primera inter+enci*n del poder estatal so%re mar"inales $ locos continuada por #i+ada+ia $ $a por entonces se empe0* a plani)icar encerrarlos en lu"ares creados para eso sac'ndolos de las c'rceles $ hospitales "enerales que era donde esta%an hasta entonces. (L*pe0 #osa B 899C).
12

En La locura en Argentina /u"o @e00etti se6ala que la cuesti*n de la separaci*n de los locos en instituciones especiales se plantea%a $a desde los comien0os de la or"ani0aci*n de la medicina $ particularmente )ue considerada en el perodo de las re)ormas ri+ada+ianas. Pero los hospicios como espacio propio de la locura se constitu$en despu4s de la cada de #osas en un proceso que se distin"ue en +arias etapas. @e00etti enmarca su an'lisis de la locura en Ar"entina en el conte!to social $ poltico como sustento cient)ico e ideol*"ico que dio ori"en a las di)erentes concepciones de la locura $ consecuentemente a su accionar. Como lo plantea Michel 5oucault los mecanismos de poder a partir del si"lo N3N tomaron a su car"o la +ida de los hom%res a los hom%res como cuerpos +i+ientes. 5oucault pone el acento en que los nue+os procedimientos de poder )uncionan por la t4cnica $ no $a por el derecho por la normali0aci*n $ no por la le$ por el control $ no por el casti"o $ que se e&ercen en ni+eles $ )ormas que re%asan el Estado $ sus aparatos.,Los cam%ios en las relaciones de )uer0a del poder ocurridos a partir de la industriali0aci*n $ la tecnolo"i0aci*n a que dio lu"ar tra&eron apare&adas se"(n 5oucault polticas que determinaron el encierro $ hacinamiento en "randes nosocomios de aquellos que no eran (tiles al campo producti+o. L a partir de all los puso en manos de la rama m's &o+en de la medicina la psiquiatra la cual se dedic* a clasi)icarlos $ determinar el "rado de =patolo"a> de cada =en)ermedad>. Actualmente ri"e la puesta en marcha de una le$ que tiene que +er con las terapias alternati+as a la internaci*n psiqui'trica en instituciones mono+alentes p(%licas $ pri+adas. Se trata de la le$ nacional 8G.-9, que implementa una resoluci*n la GGP899G que ri"e como Sistema de Prestaciones B'sicas de Atenci*n 3nte"ral a )a+or de las personas con 7iscapacidad. Pero para la psic*lo"a L*pe0 lo que de%era crearse ahora es un mecanismo que prote&a a estas personas del =Estado que piensa sa%e eli"e dictamina $ se da el lu&o de discriminar espacios %a&o la suposici*n de que es otro el que sa%e $ eli"e en lu"ar del su&eto caratulado con discapacidad. Precisamente esta le$ est' hecha para crear los or"anismos estatales que "aranticen esto a tra+4s de un certi)icado de discapacidad con la que si"nan el porcenta&e de dicha discapacidad lo que ellos consideran que este su&eto ?que $a con esto no es m's su&eto sino o%&eto de esta maquinaria creada que decide de all en m's por 4l< de%e hace para lo que est' apto.89 Sin em%ar"o lo que ocurre es que como toda poltica de Salud o 7esarrollo Social que es poltica de Estado no ocurre por separado de toda poltica ni de todos los dictados de la KMS1 la discapacidad la locura termina siendo mane&ada desde aquellos or"anismos que ponen dinero que deciden donde tiene que ir a parar para que las mutuales $ el Estado =prote&a $ decida por ellos> $ le den una co%ertura determinada por ellos que es totalmente mar"inal. Los "randes monopolios del capital que su%sidian no contemplan la locura como tal.
1@ 20

Foucault, #ic/el; ;i1ilar y Casti1ar; Siglo FF? 'ditores; 200! Lpe%, >osa A; Discapacidad+ una postura pol*tica; ?nstitucin .asandra, .rdo9a, 200"

1"

El sistema de salud en Ar"entina se encuentra esencialmente con)ormado por tres componentesB p(%lico (hospitales $ centros de salud) pri+ado (empresas de medicina prepa"a $ clnicas pri+adas) $ se"uridad social (o%ras sociales). Las principales modi)icaciones implementadas durante la d4cada de ,--9 tu+ieron que +er )undamentalmente con cam%ios en el sistema de se"uridad social $ la ampliaci*n de la acti+idad pri+ada en salud otor"ando un ma$or lu"ar al mercado en detrimento de la participaci*n estatal. En t4rminos "enerales como resultado de estas trans)ormaciones aument* la hetero"eneidad en la pro+isi*n de estos ser+icios (Cetr'n"olo $ 7e+oto 8998). La trans)erencia de hospitales desde el "o%ierno nacional a los "o%iernos pro+inciales comien0a durante las d4cadas del AE9 $ A:9 perodo en el que se trans)irieron la ma$or parte de los )ondos necesarios para su )uncionamiento. Posteriormente en ,-JC el "o%ierno nacional trans)iri* :E hospitales a las pro+incias pero )ue por le$ $ sin recursos. (5alletti 899G). =Como consecuencia del proceso de descentrali0aci*n en el sector salud el Ministerio de Salud de la Naci*n e&erce una )unci*n re"uladora $ plani)icadora $ monitorea el cumplimiento de los compromisos internacionales. @ale decir que las pro+incias son e&ecutoras de las polticas de salud e&erciendo poca in&erencia en su dise6o. A di)erencia del sector e&ecuti+o pareciera que las pro+incias no han me&orado sus capacidades de "esti*n en el sector salud como consecuencia de la descentrali0aci*n de ser+icios>.8, Los pro$ectos reno+adores &unto con las polticas neoli%erales $ pri+ati0adoras de la d4cada del A-9 destru$eron el sistema p(%lico de salud $ de los propios hospitales. L en al"unos casos re)eridos a la Salud Mental las medidas de achique aparecieron como superadoras del demoni0ado hospital marcando la supremaca del tratamiento en la comunidad (Pelle"rini 899E). 7esde hace $a +arias d4cadas el modelo del +ie&o hospital psiqui'trico manicomial $a no se puede sostener. Las m(ltiples e!periencias de desinstitucionali0aci*n lo demuestran. Las internaciones prolon"adas en las instituciones asilares o%edecen a causas e!tra< m4dicasB son producidas por ra0ones culturales socio<econ*micas carencias del sistema sanitario le"ales polticas entre otras. L todas las )ormas de en)ermedad mental pueden ser tratadas en la actualidad "racias a los recursos psicoterap4uticos $ psico)armacol*"icos articulados por medio de a%orda&es multidisciplinarios. 9 $ ro)ecto exitoso de Transformacin Institucional: el caso de la rovincia de San Luis. La le$ de desinstitucionali0aci*n de la pro+incia de San Luis (Le$ NQ 3< 9E.:<899:) demuestra claramente la puesta en pr'ctica de una decisi*n poltica por la cual el Estado se hace plenamente responsa%le de responder a la atenci*n de las necesidades en Salud Mental de la po%laci*n.
21

Falleti, 3ulia; 45na teor6a secuencial de la descentrali%acin7 Argentina 8 .olom9ia en perspecti(a comparada:; Desarrollo Econmico, (ol *+, ;< 1"!; octu9re=diciem9re; 200+; pg !2

1@

7icha le$ es especialmente importante porque es sancionada en el marco de una situaci*n "lo%al del pas en la que parece ha%er colapsado el sistema p(%lico de salud. Pero esta le$ no es una norma aislada sino que sur"e de una e!periencia concreta de desmanicomiali0aci*n1 es parte de un proceso de construcci*n de un pro$ecto que lle+a m's de die0 a6os en la Capital de la pro+incia de San Luis. (Pelle"rini 899-). El /ospital Escuela de Salud Mental de San Luis es ho$ un Centro Modelo donde tra%a&an en )orma con&unta pro)esionales empleados $ pacientes para conce%ir el acceso a la salud mental como un derecho %'sico en el que se respeta $ prote"e la di"nidad de los pacientes. =La le$ se6ala e!presamente que el Estado pro+incial se har' car"o de ase"urar la asistencia m4dica $ psicol*"ica de los pacientes desple"ando los recursos necesarios para preser+ar su di"nidad )a+orecer el desplie"ue de su autonoma personal sal+a"uardar sus derechos en "eneral. Asumiendo la responsa%ilidad material $ social simult'neamente considera que 4sta es una pro%lem'tica de la comunidad $ que su resoluci*n no s*lo depende de e!pertos sino que requiere de la participaci*n social>.88 El marco a%arcati+o de la le$ es el de la de)ensa de los 7erechos /umanos de todos los prota"onistas de la +ida del hospital. L el proceso de 2rans)ormaci*n 3nstitucional supuso que se tomen medidas concretas $ dispositi+os consecuentes. Se a%olieron los cala%o0os e!istentes se )i&* la estrate"ia del Hospital en la &alle que si"ni)ic* reconstruir las historias de +ida de los seres humanos deshumani0ados que se hacina%an en el Hospital. Como consecuencia )ue adoptado el dispositi+o de cerrar la internaci*n de los llamados =casos sociales> a%usos con los que la instituci*n sanitaria a$uda a encu%rir la po%re0a la miseria la desocupaci*n $ el ham%re con lo que se termina trans)ormando en c*mplice de las polticas de pauperi0aci*n social (Pelle"rini 8998). Por otra parte terminar con el manicomio $ construir un 'ospital di"no de ese nom%re lle+* cuatro a6os perodo en el que aquellos seres humanos em%rutecidos por el encierro encontraron espacios en sus )amilias solos en casas solidarias o instituciones de la comunidad que incorporaron esta acti+idad a su +ida ha%itual. El Hospital acompa6* $ acompa6a la salida sosteniendo la reinserci*n. Para ello tra%a&a tanto dentro como )uera. Ktro principio ideol*"ico es la democrati/acin del Hospital. Se produ&o un descentramiento pro)esional que e!i"i* un de%ate permanente en espacios )i&os de discusi*n participando todo el hospital $ decidiendo los rum%os a se"uir. A tra+4s del instrumento de la .sam*lea semanal )ue posi%le la +isi*n de con&unto con complementariedad de )unciones $ participaci*n i"ualitaria1 as como tam%i4n se adoptaron otros espacios democr'ticos. A su +e0 aparecieron )ormas de "rupalidad en torno a un pro$ecto trans)ormador que cre* las %ases para la multiplicaci*n de "rupos terap4uticos que a%ordan di)erentes pro%lem'ticas desde el marco institucionalB Drupos 3nstitucional de 7epresi+os de Alcoholismo etc.
22

Pellegrini, Jorge Luis; alud E sin encierros; 'ditorial Polemos; As As, Argentina; 200@; pg 52

20

=2odos )uimos aprendiendo nue+as )ormas de a%ordar la en)ermedad trans)orm'ndonos nosotros mismos en ese proceso porque ese tra%a&o lo hicimos con los mismos compa:eros !ue 'a*%an sido sostenes del manicomio>.8. Este proceso de 2rans)ormaci*n 3nstitucional de)iende el /ospital p(%lico $ respetuoso de los 7erechos /umanos. Lo que implica educar a cada tra%a&ador en el respeto de lo p(%lico $ por esto todo el personal conoce el mane&o del presupuesto del hospital. El cierre del manicomio implica terminar con la construcci*n social de la locura $ de 4sta misma instituci*n que al encerrarla la nie"a $ la oculta. &onclusiones 7e%ido a la estructura )ederal de Ar"entina cada pro+incia de%e dictar su propia Constituci*n $ le"islaci*n $ as implementar $ rede)inir el proceso de descentrali0aci*n ocurrido en el orden nacional. En el marco de la din'mica del Estado el proceso de descentrali0aci*n en Ar"entina estu+o alineado con el o%&eti+o "eneral de reducir la estructura en el orden nacional trans)iriendo esencialmente )unciones como la salud $ la educaci*n a la *r%ita pro+incial. Sin em%ar"o las re)ormas en el sector de la salud en Ar"entina ocurridas durante la d4cada del A-9 es decir las polticas de descentrali0aci*n en dicho sector no o%tu+ieron los e)ectos +irtuosos esperados $a que predomin* una l*"ica economicista de%ido a las ur"encias )iscales $ al "enerali0ado recha0o a lo estatal1 lo que lle+* a esta l*"ica pri+atista $ a&ustista. El proceso de 2rans)ormaci*n 3nstitucional en la pro+incia de San Luis es un caso e!itoso e!cepcional de una poltica p(%lica descentrali0ada en el 'rea de Salud Mental. El triun)o de esta poltica se de%i* en "ran medida al tra%a&o con&unto de di+ersos actoresB pro)esionales $ tra%a&adores del hospital pacientes $ )amiliares1 $ al apo$o del "o%ierno de la pro+incia de San Luis donde pre+alecen polticas de inclusi*n social. El "o%ierno de la pro+incia de San Luis lo"r* e!itosamente esta 2rans)ormaci*n 3nstitucional porque la salud cumple una )unci*n prioritaria para las autoridades pro+inciales. Porque la sociedad de San Luis no tu+o miedo al en)ermo mental caminando por sus calles. Porque San Luis asumi* el pro%lema como propio $ lo resol+i*. Se lo"r* poner )in a un pro%lema ta%( de la sociedad humana1 $ este sistema a%ierto de asistencia hospitalaria coloca a la pro+incia liderando el tema de la Salud en un hecho in4dito hasta el momento en toda Am4rica Latina $ coloca a nuestro pas a la +an"uardia de las in+esti"aciones en Salud Mental. Una poltica de desinstitucionali0aci*n (desmanicomiali0aci*n) requiere necesariamente la acci*n con&unta de tres actoresB Los or"anismos de Do%ierno (Estado) $ sus responsa%les. Las personas asistidas $ los tra%a&adores de la Salud Mental.
2!

Pellegrini, Jorge Luis; 'uevos Dispositivos respecto de la psicosis institucionalizada- 3ra9a)o Presentado en el Primer .ongreso ?nternacional so9re &erec/os Dumanos 8 Salud #ental; Auenos Aires; 1* al 12 de no(iem9re de 2002

21

 Los miem%ros de la comunidad. En Descentralizacin. Una cuestin de m todo ;ordi Bor&a menciona una serie de tendencias que empu&an hacia la descentrali0aci*n1 $ entre estas tendencias podemos se6alar al"unas que son claramente aplica%les a la necesidad de or"anismos descentrali0ados para lle+ar a ca%o polticas de salud tales como la anali0ada en esta in+esti"aci*n. Bor&a re+ela la aparici*n de una crisis de representaci*n poltica del Estado moderno1 $a que de%ido a la introducci*n de nue+os "rupos sociales como su&etos acti+os del Estado democr'tico las )unciones del mismo se comple&i0an $ di+ersi)ican haci4ndose necesaria una ma$or participaci*n poltica de %ase que se diri"e especialmente hacia estructuras territoriales e instituciones polticas m's pr*!imas. Por otro lado el car'cter tecnocr'tico de las "randes administraciones p(%licas que inclu$e el +aciamiento de competencias $ la )alta de recursos propios por parte de los or"anismos su%nacionales lle+* a re+alori0ar la e)icacia de la actuaci*n p(%lica descentrali0ada a tra+4s de pro"ramas $ pro$ectos as como tam%i4n la trans)erencia o dele"aci*n de responsa%ilidades. =La moderna descentrali0aci*n no pretende de)enderse del Estado central creando un espacio propio desconectado del centro sino que por el contrario quiere inter+enir desde los entes descentrali0ados en la ela%oraci*n re"lamentaci*n pro"ramaci*n toma de decisi*n e&ecuci*n $ "esti*n de las polticas m's "enerales. 2ampoco se esta%lece una separaci*n r"ida entre instituciones representati+as del Estado de car'cter local $ sociedad ci+il sino que se +e en la descentrali0aci*n precisamente un modo de articulaci*n entre unas $ otra (O). Uno de los o%&eti+os de la descentrali0aci*n es precisamente contri%uir a reali0ar pr'cticamente esta apertura en especial )acilitando la participaci*n cotidiana de los ciudadanos en la "esti*n p(%lica $ haciendo accesi%le la maquinaria poltico< administrati+a a los sectores sociales m's ale&ados de ella>.8G Un proceso de desmanicomiali0aci*n $ trans)ormaci*n institucional tal como el anali0ado se inscri%e por tanto dentro de una descentrali0aci*n pro"resi+a que in+olucre la participaci*n con&unta del Estado (respetando la di+isi*n $ equili%rio de poderes) las instituciones sociales (en este caso el /ospital) $ la Sociedad Ci+il ()amilia $ comunidad). Por otra parte si"uiendo a Benton (899.) podemos a)irmar que la pro+incia de San Luis es una pro+incia poderosa que hi0o uso de su autoridad en materia de polticas p(%licas recursos )iscales e independencia electoral trans)eridas desde el "o%ierno nacional para lle+ar a la pr'ctica una re)orma del sistema de Salud Mental. =Si %ien la considera%le autoridad reser+ada a los e&ecuti+os nacional en Ar"entina les permite introducir re)ormas radicales en polticas econ*micas la estructura del

2*

Aor)a, Jordi; Descentralizacin. &na cuestin de m)todo2 en Acu$a, . B.omp C Lecturas sobre el Estado y las pol*ticas pblicas+ Retomando el debate de ayer para ,ortalecer el actual- Pro8ecto de #oderni%acin del 'stado=SGP, Auenos Aires; 200"; pg 25*

22

)ederalismo ar"entino tam%i4n ha de&ado a los lderes nacionales sin el poder de o%li"ar a los "o%iernos pro+inciales a iniciar re)ormas>.8E El proceso de 2rans)ormaci*n 3nstitucional de San Luis en oposici*n a la corriente dominante de polticas desarrolladas durante la d4cada del A-9 desde el Estado nacional lo"r* su implementaci*n e!itosa "racias al tra%a&o en con&unto de todos los actores in+olucrados. La o%li"aci*n del Poder E&ecuti+o est' puesta a tra+4s de sus )uncionarios de Salud que de%en tratar de asistir curar pre+enir. L si un )uncionario de Salud resi"na su responsa%ilidad )rente a los seres humanos internados por orden de otro poder (Poder ;udicial) entra en con)licto con el precepto constitucional de equili%rio de poderes aceptando en su propio poder del Estado la supremaca de otro poder cu$a )acultad no es e&ecutar la le$ sino hacerla cumplir (Pelle"rini 899E). #esponsa%ili0ar al Poder ;udicial es ha%itual en la conser+aci*n de los asilos manicomios $ dep*sitos de seres humanos. Pero al poner la responsa%ilidad en otros se incumple con la Constituci*n Nacional especialmente en los 2ratados 3nternacionales incorporados al te!to re)ormado en ,--G que e!i"en de)ender los derechos de los pacientes. Por otro lado la 2rans)ormaci*n 3nstitucional no se lo"ra con una re)orma edilicia sino que depende de polticas p(%licas que ponen el e&e en la reinserci*n social de los pacientes. L para lo"rar esta 2rans)ormaci*n 3nstitucional en Salud Mental en todo el pas es necesario un Estado Nacional con polticas sanitarias que reconstru$an el sistema p(%lico de salud $ considere a esta no como un "asto sino como una in+ersi*n social1 donde los hospitales cuenten con presupuesto adecuado sean e)icientes e)icaces actuali0ados cient)icamente $ que respeten los 7erechos /umanos )omentando la in+esti"aci*n de los "randes pro%lemas sanitarios. La pro+incia de San Luis nos muestra un proceso de 2rans)ormaci*n 3nstitucional que es un modelo a se"uir en el 'rea de Salud Mental. Se da en San Luis una especie de luralismo Institucional $a que la pro+incia cuenta con una estructura de interdependencias entre los actores in+olucrados en esta poltica p(%lica de salud (Benton 899.). 7e esta )orma al compartirse las responsa%ilidades entre los di)erentes actores se e+itan mecanismos %urocr'tico< administrati+os. L por otra parte el equili%rio lo"rado en la distri%uci*n de poderes permite un correcto cumplimiento de la le$ de Salud Mental pro+incial. La aplica%ilidad $ puesta en pr'ctica de una 2rans)ormaci*n 3nstitucional de Salud Mental a ni+el nacional +a a depender de lo"rar implementar una modalidad de pluralismo institucional donde las polticas p(%licas sean de)inidas en )orma con&unta por los di)erentes ni+eles de "o%ierno donde al mismo tiempo participen otras or"ani0aciones no estatales tanto p(%licas como pri+adas1 lo"rando "estionar de manera m's e)iciente $ responsa%le.

25

Aenton, A; 6residentes ,uertes2 provincias poderosas+ la econom*a pol*tica de la construccin de partidos en el sistema ,ederal ar1entino; en Pol6tica 8 Go9ierno, F B1C, primer semestre 200!; pg *

2!

Pero lo m's importante es el desarrollo de polticas de salud diri"idas al %ien social a la inclusi*n social $ no a la reducci*n del "asto ? tal como sucedi* con las polticas neoli%erales de la d4cada del A-9< . San Luis hi0o posi%le este proceso de 7esmanicomiali0aci*n especialmente por su preocupaci*n como pro+incia por la salud como un derecho %'sico del ser humano1 $ por su insistencia en la posi%ilidad de reinsertar socialmente a los pacientes de instituciones mentales mal llamados =locos>. Porque la Salud es una construcci*n social $ es mucho m's que ha%lar de Medicina. 7i*lio2raf%a

Ase 3+'n1 La descentralizacin de Ser!icios de Salud en Crdo"a# $Argentina%& Entre la Con'ianza Democrtica y el Desencanto (eoli"eral 1 SALU7 CKLEC23@A Buenos Aires Ma$o<A"osto 899:. Assies Millem1 La descentralizacin en )ers)ecti!a1 El Cole"io de Michoac'n M4!ico1 8999. Asociaci*n Mundial de Psiquiatra. Dene+a 3nitiati+e. Asociaci*n Psiqui'trica de Am4rica Latina1 * dicos# )acientes# sociedad1 Buenos Aires1 ,--C. Benton A1 +residentes 'uertes# )ro!incias )oderosas& la econom,a )ol,tica de la construccin de )artidos en el sistema 'ederal argentino 1 en Poltica $ Do%ierno N (,) primer semestre 899.. Bor&a ;ordi1 Descentralizacin. Una cuestin de m todo# en Acu6a C. (Comp.) Lecturas so"re el Estado y las )ol,ticas )-"licas& .etomando el de"ate de ayer )ara 'ortalecer el actual/ Pro$ecto de Moderni0aci*n del Estado<SDP Buenos Aires1 899C. Cetr'n"olo Kscar $ 7e+oto 5lorencia1 0rganizacin de la Salud Argentina y E1uidad. Una re'le2in so"re las re'ormas de los a3os no!enta e im)acto de la crisis actual tra%a&o presentado en el #e"ional Consultation on Polic$ 2oolsB Equit$ in Population /ealth 2oronto Canad' ,J de &unio de 8998. Cohen $ Peterson (,--J) en ;ordana ;1 =#elaciones inter"u%ernamentales $ 7escentrali0aci*n en Am4rica LatinaB Una Perspecti+a 3nstitucional>. Series Documentos de 4ra"a5o I677 UE. Social Institute De!elo)ment I(DES68ID1 899,. 5alleti 2ulia1 =Una teora secuencial de la descentrali0aci*nB Ar"entina $ Colom%ia en perspecti+a comparada>1 Desarrollo Econmico +ol. G: NR ,C.1 octu%re<diciem%re1 899:. 5alleti 2ulia1 9ederalismo y descentralizacin en Argentina. Antecedentes :istricos y nue!o escenario institucional de las relaciones intergu"ernamentales1 en Clemente A. $ Smulo+it0 C. (Comp.)7escentrali0acion polticas sociales $ participaci*n democr'tica en Ar"entina. 3SBN -CJ<-C9..<C<C 33E7 Buenos Aires 899G. 5oucault Michel1 ;igilar y Castigar/ Si"lo NN3 Editores1 899.. Dalende E en /uer"o Claudia1 Desmanicomializacin& el desa',o de $re%comenzar a cuestionar nuestras )rcticas en Salud *ental y sus
2*

lgicas. Una mirada desde el su"sistema )ri!ado. C'tedra de Psicoan'lisis 5acultad de Psicolo"a Uni+ersidad del Centro1 899C. Dam%ina L Dutierre0 D. $ Bil%ao ;.31 <Es )osi"le la desmanicomializacin en la Ciudad Autnoma de 8uenos Aires=1 Editorial Ateneo1 899C. ;ordana ;1 =#elaciones inter"u%ernamentales $ 7escentrali0aci*n en Am4rica LatinaB Una Perspecti+a 3nstitucional>. Series Documentos de 4ra"a5o I677 UE. Social Institute De!elo)ment I(DES68ID1 899,. L*pe0 #osa B1 Disca)acidad& una )ostura )ol,tica1 3nstituci*n Casandra C*rdo%a 899C. Pelle"rini ;or"e Luis1 Cuando el manicomio ya no est...1 5undaci*n Der*nima1 San Luis Ar"entina1 899E. Pelle"rini ;or"e Luis1 Salud ES sin encierros1 Editorial Polemos1 Bs. As Ar"entina1 899-. @e00etti /u"o1 La locura en la Argentina Editorial Paid*s ,-CE.

,iarios ) p"2inas de internet

Bauleo Armando1 en 7i%ar%oure Leandro1 =La desmanicomiali0aci*n del /ospital Borda>1 >>>.to)ia.com.ar. Mu6o0 7ie"o1 Entre+ista para el Diario de la .e)-"lica/ San Luis1 ,, de &ulio de 899C Pelle"rini ;or"e Luis1 =/a$ que le"islar en salud mental conociendo la realidad sanitaria ar"entina>1 diario El Intransigente San Luis1 ,, de mar0o de 899-. Pelle"rini ;or"e L1 entre+ista para >>>.mny).com.ar Basa"lia 5ranco1 =Dli Kperatori di 2rieste. 3l Circuito de controlloB dal manicomio al decentramento psichi'trico>1 en Colucci Mario $ 7i @ittorio Pieran"elo1 =El pensamiento del desmanicomiali0ador italiano 5ranco Basa"lia. Ni manicomio ni control social>1 7iario +gina ?71 ,- de octu%re de 899:. Sa+a Al%erto en 5ern'nde0 Clarisa1 =7el manicomio al taller>1 +rensa *ercosur1 9, de ma$o de 899-. Clara Mauro1 =El mo+imiento de desmanicomiali0aci*n en la Pro+incia de #o Ne"ro>1 >>>.arteysalud.com1 899C. Lipco+ich Pedro1 =Los presos de la salud mental> 7iario +gina ?71 8E de septiem%re de 899J. Cara%a&al Marina1 =La le"islatura porte6a apro%* la le$ de salud mental. Una alternati+a a los manicomios>1 7iario +gina ?71 8C de &ulio de 8999.

&"tedras ) presentaciones en &on2resos

Pelle"rini ;or"e Luis1 (ue!os Dis)ositi!os res)ecto de la )sicosis institucionalizada/ 2ra%a&o Presentado en el Primer Con"reso 3nternacional so%re 7erechos /umanos $ Salud Mental1 Buenos Aires1 ,G al ,J de no+iem%re de 8998.
25

/uer"o Claudia1 Desmanicomializacin& el desa',o de $re%comenzar a cuestionar nuestras )rcticas en Salud *ental y sus lgicas. Una mirada desde el su"sistema )ri!ado. C'tedra de Psicoan'lisis 5acultad de Psicolo"a Uni+ersidad del Centro1 899C. @illarreal 5ederico1 SDescentralizacin )ara todos= El caso de la )ro!incia de Salta# Argentina1 pro$ecto de in+esti"aci*n )inanciado por la A"encia de Promoci*n Cient)ica $ 2ecnol*"ica )inanciado por la Secretaria de Ciencia $ 24cnica de la Uni+ersidad de Buenos Aires.

,;,<s

Encuentro Internacional de Salud *ental. (ue!os Su'rimientos# nue!os tratamientos1 San Luis Ar"entina1 diciem%re de 899E. Darca Martn1 Adis al manicomio. Derec:os @umanos y Salud *ental. La e2)eriencia de San Luis1 San Luis Ar"entina 899E.

2+