La Revolucion Conductual en El Tratamiento de La Ansiedad Patologica

Por: Lic. Carmela Rivadeneira, Lic. Jos Dahab y Lic.
Ariel Minici

La revolucin conductual en el tratamiento de la ansiedad patolgica
Revista de Terapia Cognitivo Conductual n 16 | Marzo 2009
http://revista.cognitivoconductual.org/

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La revolucin conductual en el tratamiento de la
ansiedad patolgica
Como ya es sabido, mitos y crticas erradas sobre el Conductismo sobran en nuestro
medio. No obstante, un simple vistazo a la literatura cientfica destacar la eficacia
de las tcnicas conductuales en el tratamiento de los trastornos de ansiedad.
En efecto, el abordaje conductista es el que ms investigaciones clnicas
controladas ha llevado adelante, con especial xito teraputico en los trastornos de
ansiedad. Hasta 1950 aproximadamente, la teraputica para los problemas de
ansiedad provena predominantemente de los modelos psicodinmicos y desde la
psiquiatra. En la dcada de 1950, el modelo conductual revoluciona el tratamiento
de estos desrdenes. Y s, se trata definitivamente de una revolucin porque no slo
aplica un abordaje terico y tcnico hasta entonces desconocido, sino tambin
porque mide los resultados de sus intervenciones y prueba su efectividad.
A continuacin, recogemos los principales aportes del enfoque conductual al
tratamiento de la ansiedad patolgica durante el siglo XX.
Aportes del condicionamiento clsico o respondiente a la
Terapia Conductual
En la dcada de 1920, Mary Cover Jones, logr curar una fobia a los conejos en un
nio de 5 aos utilizando dos procedimientos de corte conductual. Primero, mediante
exposicin graduada. Su trabajo consisti en acercar paulatinamente el nio al
conejo, en cada nueva aproximacin el nio ingera alimento. Aqu, la comida
provoca una respuesta inhibitoria de la ansiedad.

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El procedimiento sent las bases prototpicas de la Desensibilizacin Sistemtica
que desarrollara Joseph Wolpe unos 30 aos ms tarde. Segundo, el nio
observaba a un grupo de pares jugar con conejos, lo cual redund en un aprendizaje
por observacin e imitacin.
La tcnica sera sistematizada en la dcada de 1960 por Albert Bandura bajo la
denominacin de Modelado. Continuando con la lnea del condicionamiento clsico,
hacia 1950 Joseph Wolpe demuestra que la Desensibilizacin Sistemtica puede
implementarse efectivamente mediante exposicin imaginaria. La tcnica consta de
tres partes. Inicialmente el paciente aprende una respuesta antagnica a la
ansiedad, tpicamente, la relajacin muscular profunda. Luego, se construye una
jerarqua de estmulos ordenando las situaciones temidas de acuerdo con su
capacidad para provocar ansiedad. Finalmente, estando el paciente en estado de
relajacin, se lo conduce a imaginar las escenas que producen ansiedad,
respetando el orden establecido en la fase anterior.
La Desensibilizacin Sistemtica contina siendo hasta la actualidad el tratamiento
ms recomendado para las fobias especficas.
Tcnicas de manejo de activacin psicofisiolgica: Relajacin
muscular profunda y Respiracin abdominal
Ni la respiracin diafragmtica ni la relajacin muscular profunda fueron
originalmente creadas desde un enfoque conductual; por el contrario, sus races
estn muy diversificadas en mbitos ajenos a la Psicologa. No obstante, hacia la
mitad del siglo pasado es tambin Joseph Wolpe quien destaca la importancia y
efectividad de estos dos procedimientos para el manejo de la ansiedad en general.



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Tanto es as que hoy conforman una parte esencial del repertorio de tcnicas de la
Terapia Cognitivo Conductual.
La respiracin abdominal genera un efecto sedativo automtico; la relajacin
muscular no slo decrementa el nivel de activacin cuando se realiza, tambin
posee un efecto acumulativo a largo plazo si se practica con regularidad. stas,
entre otras cualidades, confieren a ambos procedimientos un excelente potencial
teraputico para los problemas de ansiedad en general, con especial nfasis en los
casos de estrs, tan frecuentes en nuestro tiempo.
Condicionamiento operante de la conducta de evitacin y
escape: Teora de los dos procesos
Hacia 1940, Mowrer, introduce su teora de los dos procesos, integrando los aportes
del condicionamiento respondiente y operante. De modo general, plantea que las
respuestas emocionales son provocadas por estmulos condicionados al tiempo que
las conductas de evitacin y escape se mantienen por las consecuencias que siguen
a las mismas.
El aporte del condicionamiento operante al abordaje de los trastornos de ansiedad
se centra en la siguiente idea: La conducta de evitacin es reforzada por la
disminucin de la ansiedad que produce. Si la persona no experimenta que la
exposicin al estimulo no deriva en consecuencias perjudiciales para s mismo, no
podr superar el temor.
El condicionamiento operante tambin plantea que las creencias errneas sobre
dichas consecuencias se refuerzan junto con la conducta de escape. En trminos
simples, las consecuencias influyen en la emisin de conductas de evitacin y



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escape no slo motoras, sino tambin cognitivas. Bsicamente, la disminucin de la
ansiedad operada por la evitacin y el escape de lo que la persona teme hace que
tales conductas se mantengan; simultneamente, la evitacin y el escape impiden
que la persona compruebe que sus ideas sobre lo que teme son incorrectas. As, la
ansiedad se perpeta, retroalimentando el circuito.
Partiendo de estos principios, el psiclogo explica al paciente que la ansiedad no
acarrea consecuencias peligrosas como l cree. Sin embargo, all no finaliza la
intervencin. En efecto, es necesario que la persona compruebe mediante su propia
experiencia que las consecuencias perjudiciales no se producirn. En esto consiste
la exposicin, tcnica a la cual nos referimos a continuacin.
Tratamiento de exposicin
Entre 1960 y 1970, Isaaks Marks rescat la importancia de la exposicin como un
pilar fundamental en el abordaje de los trastornos de ansiedad. Puntualmente, Marks
sostiene que ms all de los pensamientos y emociones, si el paciente no se expone
a las situaciones-estmulo que disparan la ansiedad, el trastorno no se curar
completamente.
La idea parece muy simple en su esencia, esto es, el miedo se ir cuando en el
paciente lo afronte. Coherentemente con las hiptesis de Mowrer desarrolladas
anteriormente, nicamente afrontando las situaciones temidas se lograr una
disminucin definitiva de la ansiedad y la desconfirmacin de las creencias
catastrficas.
La tcnica de exposicin admite muchas variantes, en virtud de lo cual tambin ha
recibido muchas denominaciones: flooding, exposicin intensiva, inundacin,
implosin, etc. El comn denominador consiste en que el paciente entre en la



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situacin que teme y permanezca en ella hasta que la ansiedad desaparezca o
disminuya mucho. Esto conducir a desacondicionar las respuestas emocionales de
ansiedad junto con las de evitacin y escape. En las versiones de exposicin
intensiva, los ejercicios pueden durar desde unos 30 minutos (como en el caso de
las fobias simples) hasta un poco ms de una hora (como en el caso del T.O.C.) En
algunos cuadros, como la agorafobia, se prefiere la exposicin gradual en vivo.
Si bien la exposicin se aplica a todo el mbito de ansiedad patolgica, su valor
resalta ms en algunos cuadros que en otros. Especialmente, en el T.O.C. la
exposicin y prevencin de la respuesta ha mostrado una efectividad superior al 80
%, cifra hasta ahora no igualada por ninguna otra tcnica psicolgica. Por ello, se ha
consolidado como el tratamiento psicolgico de eleccin de primera lnea para este
desorden, tradicionalmente refractario a las terapias.
Una de las aplicaciones actuales ms interesantes de la exposicin se llama
interoceptiva. Se utiliza predominantemente con el trastorno por pnico y, en menor
medida, con la hipocondra y fobia a las enfermedades. Como es sabido, el paciente
con crisis de angustia recidivantes teme predominantemente a las seales de su
propio cuerpo, vale decir, el foco del miedo no es tanto un evento externo ni el propio
pensamiento, sino sus propias sensaciones corporales. En este sentido, la
exposicin interoceptiva se orientar a producir de manera sistemtica aquellas
sensaciones que el paciente teme a fin de romper su nexo con la ansiedad y
desconfirmar las ideas catastrficas.
La versin ms difundida de la exposicin interoceptiva se realiza a travs de un
ejercicio de hiperventilacin. En sntesis, la efectividad de la exposicin, en todas sus
versiones, se halla slidamente documentada. Baste recordar que es la tcnica ms
citada por las guas de tratamientos psicolgicos eficaces.



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Refocalizacin atencional: ejercicios conductuales
Desde el condicionamiento clsico, se ha demostrado que las palabras e imgenes
mentales pueden cumplir el papel de estmulos provocando entonces respuestas
condicionadas. Si una persona piensa en que est ingiriendo jugo de limn,
probablemente comience a experimentar salivacin.
Este tipo de relacin entre PENSAMIENTO/IMAGEN como activador de
RESPUESTA/SENSACION, aparece con frecuencia en los trastornos de ansiedad.
Muy tpicamente, las personas con trastorno de angustia se autoactivan mediante la
observacin y la revisin de sus propias sensaciones fisiolgicas. Tal
autoobservacin se traduce en un incremento an mayor de dichas sensaciones, lo
cual en estos pacientes puede derivar en un ataque de pnico.
La refocalizacin atencional consiste en el entrenamiento de un conjunto de
conductas alternativas a la autoactivacin. El paciente aprende a orientar su
atencin a otros estmulos, concomitantemente desciende la ansiedad. A modo de
ejemplo, un paciente con ansiedad social aprender a concentrarse en la tarea que
tiene que llevar a cabo durante una disertacin y no en si se est poniendo colorado,
si transpira o si tiene palpitaciones.
El entrenamiento conductual lo ayudar a prestar atencin a la actividad en curso y
no a la forma en que reacciona su propio cuerpo, ello traer aparejado un alivio de
su ansiedad.
Experimentos conductuales para el cambio cognitivo
Las Terapias Cognitivas ms puras tambin se han valido de las herramientas
conductuales con propsitos muy dispares. Un uso principal ha consistido en tomar



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los procedimientos conductuales como medios para poner a prueba la validez de los
pensamientos, llamando a estos ejercicios experimentos conductuales. Por
ejemplo, las personas con trastorno de pnico y fobia a las enfermedades suelen
evitar exmenes mdicos por la ansiedad que experimentan ante la posibilidad de
hallar alguna enfermedad.
As, la indicacin de un chequeo mdico general constituira un ejercicio de
exposicin y afrontamiento dirigido a verificar si tales ideas tienen apoyo emprico.
Los experimentos conductuales suelen tener un efecto tranquilizador en la persona,
rompiendo con la tendencia del paciente ansioso a catastrofizar acerca de
posibilidades y enseando en su lugar a observar objetivamente los hechos
pensando ms en probabilidades.
Visualizaciones/ Entrenamiento en Manejo de la Ansiedad
A partir de la dcada del 60, los autores de corte conductual comienzan a asignar
importancia a los estmulos imaginados. Por una parte, tal como se explic, hallamos
a la exposicin imaginaria dentro de la Desensibilizacin Sistemtica.
No obstante, la exposicin imaginaria ha adquirido entidad de tcnica propia,
aplicable a una amplia gama de problemas. En este sentido, suele llamrsela
visualizaciones. Se trata de exposiciones encubiertas durante las cuales el
paciente se ve a s mismo en situaciones ansigenas, estresantes o realizando
conductas que le disparan su ansiedad.
Una de las variantes ms interesantes se conoce como visualizacin de autocontrol
durante la cual el paciente se imagina a s mismo en situaciones problemticas pero
manejando su ansiedad, particularmente, observando los obstculos que surgen y
poniendo en prctica sus recursos de afrontamiento.



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Asertividad y HHSS para ansiedad social
La asertividad es la capacidad de expresar lo que la persona piensa y siente sin
ansiedad y sin agresin. Salter y Wolpe plantean que la comunicacin asertiva se
alcanza mediante la aplicacin de tcnicas conductuales derivadas principalmente
del condicionamiento operante.
A travs de la aplicacin de ensayos conductuales en el que se entrenan habilidades
de comunicacin asertiva, el paciente adquiere conductas competentes que
disminuyen su conducta pasiva. La ejecucin asertiva puede ayudar al paciente a
exponerse a situaciones sociales, reduciendo paralelamente las respuestas de
ansiedad asociadas a las mismas. En la siguiente tabla se resumen los aportes
sealados:
Trastorno Tratamiento conductual predominante
Fobias especficas Desensibilizacin / Exposicin
Trastorno de angustia / Fobia social /
Trastorno de ansiedad generalizada
Relajacin muscular progresiva / Respiracin abdominal /
Refocalizacin atencional / Ejercicios de exposicin
Trastorno Obsesivo - Compulsivo Exposicin y prevencin de la respuesta
Cuadros de estrs y de ansiedad en general Entrenamiento en manejo de la ansiedad

En las ltimas dcadas, los aportes del Conductismo al abordaje de los trastornos de
ansiedad han ganado mucha especificidad al incorporar los conocimientos
particulares de la psicopatologa de cada trastorno y al integrarse con los
procedimientos cognitivos. As, si bien el repertorio de tcnicas bsicas resulta



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comn para todo el espectro de la ansiedad patolgica, las variantes y
particularidades de cmo se instrumenten dependern del tipo de desorden de
ansiedad y de la evaluacin particular del caso.
Por razones de espacio, slo hemos reseado algunas tcnicas, las ms
representativas. Durante el siglo XX, el tratamiento psicolgico ha evolucionado
favorablemente gracias al trabajo pionero de la Terapia Conductual y del Anlisis y
Modificacin de la Conducta.
El abordaje conductual de los trastornos de ansiedad ha implicado una ruptura con
el enfoque psicodinmico y con otras vertientes de psicoterapia. Esto ha llegado a
un punto tal que hoy la Terapia Cognitivo Conductual figura como el tratamiento de
eleccin recomendado y adoptado en todo el mundo, salvo, lamentablemente, en
Argentina. Basta con leer las guas de tratamientos eficaces o las recomendaciones
de las entidades internacionales de salud mental para despejar cualquier duda
acerca del protagonismo de los procedimientos conductuales.
Desafortunadamente, en nuestro pas aun existen psiclogos que desconocen los
valiosos aportes de Conductismo a la psicoterapia. Ms all de prejuicios y/o
preferencias personales del profesional de turno, no debera negrsele a un paciente
la posibilidad de ser ayudado con procedimientos eficaces.

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