VERTIGES CHEZ LADULTE :

STRATGIES DIAGNOSTIQUES,
PLACE DE LA RDUCATION VESTIBULAIRE
SOMMAIRE
I. Quest-ce quun vertige ?........................................................................................................................................... 4
II. Quelle est la stratgie diagnostique ?................................................................................................................ 5
III. Apport des examens paracliniques dans les vertiges isols
(en dehors de lexamen cochlo-vestibulaire) ........................................................................................... 11
IV. Indications de la rducation vestibulaire..................................................................................................... 12
IV. Propositions dactions futures................................................................................................................................ 12
BIBLIOGRAPHIES...................................................................................................................................................... 13
- 2 -
ANAES/Service des Rfrences Mdicales/Septembre 1997
Vertiges chez ladulte : stratgies diagnostiques, place de la rducation vestibulaire
VERTIGES CHEZ LADULTE:
STRATGIES DIAGNOSTIQUES, PLACE DE LA RDUCATION VESTIBULAIRE
Groupe de lecture
Monsieur le Docteur Pierre ACTIS,
oto-rhino-laryngologiste, Nice
Madame le Docteur Guilne AUDONNET,
mdecine physique et de radaptation, Niort
Monsieur le Docteur Jean-Loup BENSIMON, radiologue,
Paris
Monsieur le Professeur Alain BONAFE, neuro-radiologue,
Montpellier
Monsieur le Pro fesseur Jean CAMBIER, n e u ro l og u e, C l i chy
Monsieur le Docteur Denis CHEVRIER,
oto-rhino-laryngologiste, BEAUNE
Monsieur le Professeur Maurice COLLARD, neurologue,
Strasbourg
Monsieur le Docteur Alain COURTILLON,
mdecine physique et de radaptation, Rennes
Monsieur le Professeur Ren DAUMAN,
oto-rhino-laryngologiste, Bordeaux
Monsieur le Docteur Jean-Marie DEVIENNE, gnraliste,
Lille
Monsieur le Professeur Jean-Louis DIETEMANN,
neuro-radiologue, Strasbourg
Monsieur le Professeur Philippe EVEN,
conseil scientique ANDEM, Paris
Monsieur le Docteur Simon FERSZTMAN,
oto-rhino-laryngologiste, Crteil
Monsieur Richard GALLAND, masseur-kinsithrapeute,
Martigues
Monsieur le Docteur Pierre JAILLOT, radiologue, Valence
Monsieur le Professeur Dominique MABIN, neurologue,
Brest
Groupe de lecture
Monsieur le Docteur Pascal MENAGE, neurologue, Tours
Monsieur le Docteur Jean-Jacques ORMIERES,
gnraliste, Saint-Orens-de-Gameville
Monsieur le Docteur Maurice PAGES, neurologue, Moissac
Monsieur Paul PAVAN, masseur-kinsithrapeute, Grenoble
Monsieur le Professeur Christian PHARABOZ,
radiologue, Saint-Mand
Monsieur le Docteur Jean-Pierre POLYDOR, neurologue,
Cannes
Monsieur le Docteur Jean-Christophe POUTRAIN,
gnraliste, Villeneuve
Monsieur le Docteur Alain PRIGENT, gnraliste,
vian-les-Bains
Monsieur le Docteur Pierre RAZONGLES, gnraliste,
Toulouse
Monsieur Alain SEMONT, masseur-kinsithrapeute, Paris
Monsieur le Docteur Denis TAMINAU, gnraliste,
Rosiers-dgletons
Monsieur le Docteur Michel TOUPET,
oto-rhino-laryngologiste, Paris
Monsieur le Professeur Patrice TRAN BA HUY,
oto-rhino-laryngologiste, Paris
Monsieur le Docteur Jean-Michel VERRET, neurologue,
Le Mans
Madame le Docteur Elizabeth VITTE,
oto-rhino-laryngologiste, Paris
Monsieur Philippe VOISIN, masseur-kinsithrapeute, Lille
Monsieur le Professeur Grard ZIEGLER,
mdecine physique et de radaptation, rhumatologue, Nice
Groupe de travail
Monsieur le Professeur Franois LEGENT,
oto-rhino-laryngologiste, prsident, Nantes
Monsieur le Docteur Guy CHAUPLANNAZ, neurologue,
charg de projet, Lyon
Monsieur le Docteur Raphal APIOU, radiologue, LAigle
Monsieur le Docteur Paul BRIGOT, gnraliste, Paris
Monsieur le Docteur Grard CAGNOL,
oto-rhino-laryngologiste, Cagnes-sur-Mer
Monsieur le Professeur Jean-Marie CAILLE,
neuro-radiologue, Bordeaux
Monsieur Raymond CECCONELLO,
masseur-kinsithrapeute, Nancy
Monsieur Stphane KIRSCHER,
masseur-kinsithrapeute, Le Kremlin-Bictre
Groupe de travail
Madame le Docteur Kathlyn MARSOT-DUPUCH,
radiologue, Paris
Monsieur le Docteur Alain MARTIN,
oto-rhino-laryngologiste, Angers
Monsieur le Docteur Philippe POINOT, gnraliste,
Carbonne
Monsieur le Docteur Jacques SAMAT, gnraliste,
Martigues
Monsieur le Professeur Jean-Pierre SAUVAGE,
oto-rhino-laryngologiste, Limoges
Monsieur le Docteur Jean-Franois SAVET, neurologue,
Mcon
Reprsentant ANDEM
STRATGIE DE LA RECHERCHE
DOCUMENTAIRE
Recherche automatise
La re ch e rche de re c o m m a n d ations pour la prat i q u e
cl i n i q u e, de confrences de consensus, d a rt i cl e s
danalyse de dcision mdicale, de revues de la littra-
t u re et mta-analyses sest faite partir des descri p-
t e u rs suiva n t s : Ve rt i go ou Ve s t i bular diseases o u
Vestibular disorder ou Dizziness ou Menieres disease
ou M e n i e re disease ou Ve s t i bul? (dans le titre) ou
Cochle? vestibul? (dans le titre).
Des complments bibl i ographiques ont t raliss
(cinq dernires annes) sur :
La stratgie diagnostique.
Les mots-cls initiaux ont t croiss : D i ag n o s i s
ou R a d i ograp hy ou R a d i o nu clide imaging o u
U l t ra s o n ograp hy, doppler ou Doppler ech ograp hy
ou E vo ked potentials, a u d i t o ry ou E vo ked auditory
response ou Tomography scanners, X-ray computed
ou Nuclear magnetic resonance ou Nuclear magne-
tic resonance imaging ou Electronystagmography ou
Diagnostic imaging.
Lutilisation du vidonystagmogramme.
Les mots-cls initiaux ont t croiss : Nystagmus
et Diagnosis ou Nystagmus, optokinetic et Diagnosis
ou Nystagmography.
La stratgie thrapeutique.
Les mots-cls initiaux ont t croiss : Therapy.
La rducation par kinsithrapie.
Les mots-cls initiaux ont t croiss : Physical the-
rapy ou R e h ab i l i t ati on ou E xe rcise t herapy o u
Exercise ou Kinesiotherapy ou Movement therapy ou
Kinesiology ou Kinesitherapy ou Rehabilitation medi-
cine ou Vestibular training (dans le titre ou le rsum)
ou Ve s t i bular re h ab i l i t ation (dans le titre ou le
rsum) ou Reposition? manoeuv? (dans le titre ou le
rsum).
1 049 rfrences ont t obtenues par ces interroga-
tions (toutes recherches confondues avec possibilit de
redondance).
Recherche manuelle
Le sommaire des revues suivantes a t dpouill du
1
er
septembre 1996 au 28 fvrier 1997.
R evues gnra l e s : Annals of Internal Medicine ;
A rch ives of Internal Medicine ; British Medical
Jo u rn a l ; Canadian Medical A s s o c i ation Jo u rn a l ;
C o n c o u rs Mdical ; JA M A ; Lancet ; New England
Jo u rnal of Medicine ; Presse Mdicale ; Revue de
Mdecine Intern e ; Revue du Prat i c i e n ; Rev u e
Prescrire.
R evues spcialises : A m e rican Jo u rnal of Otology ;
American Journal of Roentgenology ; Annales dOto-
L a ry n go l ogie et de Chiru rgie Cerv i c o - Fa c i a l e ;
Annals of Neuro l ogy ; Annals of Otology, R h i n o l ogy,
and Laryngology ; Brain; Journal of Laryngology and
O t o l ogy ; Lary n go s c o p e ; Otolary n go l ogy-Head and
N e ck Surge ry ; Revue Neuro l ogi q u e ; Ske l e t a l
Radiology.
129 art i cles ont t slectionns et analy s s , dont 43
r f rences utilises pour llab o ration du texte des
recommandations.
ARGUMENTAIRE
Prambule
Le thme propos au groupe tait Stratgie diagnos-
tique et indications thrapeutiques, hors mdicaments,
dans la pat h o l ogie ve s t i bu l a i re . Le terme p at h o l o-
gie ve s t i bu l a i re a paru trop vaste au gro u p e, c a r
incluant de nombreux cadres pathologiques tel le neu-
rinome du VIII (ou sch wannome ve s t i bu l a i re). Le
groupe a choisi de limiter le thme aux Vertiges chez
ladulte : stratgies diagnostiques, place de la rduca-
tion vestibulaire .
Les 129 articles retenus pour ce travail ont t analy-
ss selon le niveau de preuve scientique gurant dans
la classication ci-dessous. Le groupe a constat quil
n existait pas dtudes cliniques de bonne qualit
m t h o d o l ogique dans la littrat u re. Tant que des
tudes pro s p e c t ive s , randomises et contrles nau-
ront pas t ralises, il ne sera pas possible de propo-
ser des recommandations fondes sur des niveaux de
preuves scientiques.
En labsence de niveau de pre u ve scientifi q u e, l e
groupe a fond ses re c o m m a n d ations sur un accord
professionnel fort.
Introduction
Le mot vertige est souvent utilis par les patients pour
dsigner dautres symptmes. La littrat u re anglo-
saxonne distingue deux term e s : dizziness d s i g n a n t
une sensation subjective dtourdissement et ve rt i go ,
plus re s t ri c t i f, c o rrespondant au ve rt i ge tel que nous
lentendons.
Les ve rt i ges sont un motif de consultation frquent ; une
enqute a t ralise au Royaume-Uni en 1981-1982
auprs de 143 mdecins gnralistes sur une populat i o n
de 307 803 personnes. Cette enqute a montr que
8 , 5 c o n s u l t ations par an pour 1 000 individus taient
ralises pour des ve rt i ges (1). La sensation dtourd i s-
sement (ve rt i ge ex clu) tait lori gine de 14,7 consulta-
tions par an pour 1 000 individus (1). Il ny a pas de
donnes pidmiologiques comparables en Fra n c e.
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ANAES/Service des Rfrences Mdicales/Septembre 1997
Vertiges chez ladulte : stratgies diagnostiques, place de la rducation vestibulaire
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ANAES/Service des Rfrences Mdicales/Septembre 1997
Vertiges chez ladulte : stratgies diagnostiques, place de la rducation vestibulaire
RECOMMANDATIONS ET RFRENCES
En labsence de preuve de bon niveau issue de la
littrature, les recommandations ont t essentiel-
lement fondes sur un accord professionnel.
Un vertige est une illusion de mouvement qui se
manifeste par une impression de rotation ou de
pseudo-brit. Il saccompagne habituellement
de si gnes neurov g t at i f s , sans perte de
conscience au cours de la crise.
L examen clinique en cri s e, l i n t e rrogat o i re,
l examen otoscopique et la re ch e rche de signes
n e u ro l ogiques permettent de distinguer tro i s
catgories de vertiges :
les ve rt i ges associs des signes
neurologiques : ils imposent un bilan neurolo-
gique et/ou une hospitalisation ;
les ve rt i ges associs une pat h o l ogie de
loreille moyenne (infectieuse, traumatique ou
m a l fo rm at ive ) : ils imposent un bilan oto-
r h i n o - l a ry n go l ogi q u e. Une scanographie peut
tre ncessaire aprs lexamen otologique ;
les ve rt i ges isols ou associs des signes
c o ch l a i res. Ils comportent plusieurs cadre s
nosologiques :
- le vertige positionnel paroxystique bnin;
- la neuronite ou nvrite vestibulaire ;
- la maladie de Mnire ;
- les vertiges itratifs (ou rcurrents) ;
- il existe une pro p o rtion importante de ve r-
tiges non classables.
L l e c t ro e n c p h a l ogramme et lch o - d o p p l e r
nont pas dindication en cas de vertiges isols.
Il ny a pas dindication dimage rie en cas de
ve rt i ge positionnel paroxystique bnin, de neu-
ronite vestibulaire, de maladie de Mnire et de
vertiges itratifs lorsquils sont caractristiques.
Le diagnostic du ve rt i ge positionnel parox y s-
tique bnin est cl i n i q u e, et si la manuvre de
Dix et Hallpike est positive, aucune autre inves-
t i gation complmentaire nest ncessaire. Le
t raitement du ve rt i ge positionnel parox y s t i q u e
bnin peut fa i re appel aux manuvres thra-
peutiques (Recommandation de grade B).
L examen coch l o - ve s t i bu l a i re instrumental est
i n d i s p e n s able en cas de suspicion de neuro n i t e
ve s t i bu l a i re, de maladie de Mnire et de ve r-
t i ges itratifs. Cet examen peut tre ncessaire,
dans les ve rt i ges non cl a s s abl e s , aprs une
priode dobservation dont la dure ne peut tre
standardise.
La rducation ve s t i bu l a i re est indique prco-
cement en cas de syndrome ve s t i bu l a i re dc i-
t a i re aigu unilat ral (post-tra u m at i q u e, p o s t -
chirurgical, neuronite). En dehors de ces cas et
au-del de 2 mois, en fonction de lvolution et
de lefcacit du traitement mdical, une rdu-
c ation ve s t i bu l a i re peut tre un adjuvant utile
au traitement mdical.
Les sries de la littrat u re regroupaient des pat i e n t s
ayant des t o u rd i s s e m e n t s . Les ve rt i ges rep r s e n-
taient une proportion variable dans ces sries :
4 5 % dans une srie rtro s p e c t ive de 2 222 pat i e n t s
consultant pour la pre m i re fois dans une d i z z i n e s s
clinic (2) ;
56,4% dun groupe prospectif de 142 consultants de
mdecine gnrale (3) ;
54% dun groupe prospectif de 100 consultants hos-
pitaliers (4).
Pa rmi les autres causes d t o u rd i s s e m e n t , il y ava i t
des affections cardio-vasculaires, psychiatriques, psy-
ch ognes ou neuro l ogiques (3-5). Aucun diag n o s t i c
prcis na t fait dans 18,9% des cas, dans une srie
de 2222 premires consultations (2). Chez les patients
g s , l o ri gine tait souvent mu l t i fa c t o rielle et le
risque principal tait celui de chutes (5).
Le ve rt i ge est un symptme invalidant et anxiog n e.
Une enqute a t ralise, auprs de 127 pat i e n t s
atteints de ve rt i ge, laide de quat re questionnaire s
valuant respectivement : les symptmes, le handicap
social et la gne fonctionnelle, lanxit et la dpres-
sion, et les traits de personnalit (6). Le facteur prdic-
tif principal du handicap tait la svrit du ve rt i ge
initial. Sur 50 patients sans emploi, 13 avaient ab a n-
donn leur travail cause du ve rt i ge. Pa rmi les 77
ayant un emploi, 10 avaient chang de travail cause
du vertige, et les 2/3 attribuaient au vertige des dif-
cults dans la ralisation de leurs tches pro fe s s i o n-
nelles. Dans un sous-groupe de 59 patients re c ru t s
dans un hpital neuro l ogi q u e, 3 avaient consult un
p s y ch i at re avant lap p a rition du ve rt i ge ; 8 autre s
p atients avaient t adresss un psych i at re ap r s
lapparition du vertige.
Une tude seulement a valu la sensibilit et la spci -
cit des examens complmentaires par rapport une
p o p u l ation tmoin (5). Elle concernait un groupe de
149 sujets, gs de plus de 65 ans, se plaignant
d t o u rdissements et re c ruts par voie de pre s s e. Le
terme de vertige tait utilis pour dnir leurs symp-
tmes par 25 % des sujets seulement. Les rsultat s
nont pas t utiliss , car la population et le mode de
recrutement taient diffrents de notre thme.
I. Quest-ce quun vertige ?
Un ve rt i ge est une illusion de mouvement qui se
m a n i feste par une impression de ro t ation ou de
pseudo-brit. Il saccompagne habituellement de
signes neurov g t atifs. Le patient reste conscient
tout au cours de la crise.
Cette dfinition propose par le groupe ex clut les
t ro u bles de lquilibre sans illusion de mouve m e n t .
Lillusion de mouvement peut tre dcrite spontan-
ment par le patient ou doit tre prcise par linterro-
gatoire lorsque le patient est vu en dehors dune crise.
L i n t e rrogat o i re est ltape fondamentale pour re c o n-
natre le vertige et orienter le diagnostic tiologique.
II. Quelle est la stratgie diagnostique ?
En labsence de document de recommandations valid
concernant spciquement la stratgie diagnostique au
cours des vertiges, le groupe a propos une classica-
tion des vertiges fondes sur linterrogatoire et lexa-
men clinique.
En premire intention, et en particulier en crise
1. Linterrogatoire doit faire prciser :
1. - lillusion de mouvement ;
1. - la notion de crise(s) antrieure(s) ;
1. - l existence de symptmes auditifs (acouphnes,
hypoacousie) ;
1. - d ventuels antcdents otologiques (ch i ru rgi-
caux, traumatiques, infectieux).
2. Lexamen clinique doit rechercher :
2. - le nystagmus qui objective latteinte vestibulaire,
il faut noter le ct de la secousse rapide ;
2. - la prsence de signes neurologiques.
3. Lexamen otoscopique recherche une pathologie
de loreille moyenne.
En dehors de la crise
1. L i n t e rrogat o i re est fondamental pour re c o n s t i-
tuer le droulement de la crise. Il est complt par
lexamen clinique et lexamen otoscopique.
2. Au terme de lexamen clinique, lindication dun
examen coch l o - ve s t i bu l a i re instrumental peut
tre pose.
Lexamen cochlo-vestibulaire (ou labyrinthique) ins-
trumental peut comprendre :
pour la composante vestibulaire :
- lexamen calorique sans enregistrement ;
- l examen vidony s t agmoscopique sans enregi s t re-
ment ;
- lexamen vestibulaire avec enregistrement ENG ou
VNG (lectronystagmographie ou vidonystagmo-
graphie) lors dpreuves caloriques, pendulaires et
rotatoires ;
- lexamen de lquilibre avec plates-formes dqui-
libre et de posture.
pour la composante cochlaire :
- une audi omtri e tonale, l i m i n a i re et supra -
liminaire ;
- une audiomtrie vocale ;
- une tympanomtri e avec t ude du rfl exe
stapdien ;
- des potentiels voqus auditifs prcoces (PEA) ;
- llectro-cochlographie.
Le choix de ces techniques est fait en fonction du
contexte clinique et des rsultats des examens les plus
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ANAES/Service des Rfrences Mdicales/Septembre 1997
Vertiges chez ladulte : stratgies diagnostiques, place de la rducation vestibulaire
FORCE DES RECOMMANDATIONS
Niveau de preuve scientique Grade des recommandations
I - Grands essais comparatifs randomiss avec rsultats indiscutables
- Mta-analyse A
- Analyse de dcision
II - Petits essais comparatifs randomiss et rsultats incertains B
III - Essais comparatifs non randomiss avec un groupe de sujets contrles
contemporains
- Suivi de cohorte
IV - Essais comparatifs non randomiss avec un groupe de sujets contrles C
historiques
- tudes cas-tmoins
V - Pas de groupes de sujets contrles, sries de patients
simples.
Figure 1. Stratgie diagnostique devant un vertige de ladulte.
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ANAES/Service des Rfrences Mdicales/Septembre 1997
Vertiges chez ladulte : stratgies diagnostiques, place de la rducation vestibulaire
Maladie
de Mnire
problable
Au terme de cette premire tape, trois catgories
de vertiges peuvent tre distingues (gure 1) :
I. vertiges isols ou associs des signes cochlaires,
catgorie qui a t dtaille dans ce travail ;
II. vertiges associs des signes neurologiques ;
III. vertiges survenant dans un contexte de pathologie
de loreille moyenne (infe c t i e u s e, t ra u m at i q u e,
postopratoire ou malformative).
II.1. Vertiges isols ou associs des signes
cochlaires
La prsence de signes coch l a i re s , les circ o n s t a n c e s
dapparition, la dure et le mode volutif des vertiges
p e rmettent de distinguer plusieurs cadres nosolo-
giques.
II.1.1. Vertige positionnel paroxystique bnin
Dnition
Le groupe a propos la dnition suivante :
Il sagit dun vertige intense survenant lors des chan-
gements de position de la tte, dans des conditions
strotypes pour un mme patient (dans la vie cou-
rante : au couch e r, dans le lit) et ne saccompag n a n t
pas de symptme cochlaire.
Diagnostic
Le diagnostic repose sur la mise en vidence du nys-
t ag mus l o rs de la m a n u v re dcrite par Dix et
H a l l p i ke ( g u re 2) avec les cri t res prciss par ces
auteurs (7, 8) :
il apparat aprs un temps de latence minimal dune
seconde associ au vertige ;
sa dure est brve, de quelques secondes
20 secondes, (en tout cas infrieure 1 minute) ;
il a une composante ro t at o i re g o t ro p i q u e , l a
phase rapide bat vers loreille la plus basse ;
ve rt i ge et ny s t ag mus sont fat i gabl e s , d i m i nu a n t
dintensit si le patient autorise une nouve l l e
manuvre.
Ces cri t res ont t proposs dans la plupart des
tudes (9). Dans une tude prospective sur 37 cas, la
dure moyenne de la priode de latence tait de
5 secondes (valeurs extrmes : 1 20 secondes) et la
dure moyenne du ny s t ag mus de 12,5 secondes (4
30 secondes) (10).
Dautres critres moins prcis ont t parfois utiliss :
ve rt i ge survenant ex cl u s ivement lors des mouve-
ments de la tte, d u rant habituellement quelques
minutes ou moins ; les patients prouvent souvent ver-
tige, nystagmus ou les deux pendant la manuvre de
Dix et Hallpike (4). Lapparition dun nystagmus de
sens oppos, lors du retour la position assise, serait
un cri t re ncessaire au diagnostic pour cert a i n s
auteurs (11, 12).
Si la manuvre de Dix et Hallpike est positive, i l
ny a pas lieu denv i s ager dautre inve s t i gat i o n
complmentaire (Accord professionnel fort).
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ANAES/Service des Rfrences Mdicales/Septembre 1997
Vertiges chez ladulte : stratgies diagnostiques, place de la rducation vestibulaire
Tableau 1. Diffrences entre un nystagmus positionnel rencontr dans des pathologies du tronc crbral et celui du
vertige positionnel paroxystique bnin. Donnes traduites de larticle de Dix, 1984 (8).
Caractristiques du nystagmus Vertige positionnel Central
paroxystique bnin
Priode de latence 2 20 secondes 0
Adaptation disparat en 50 secondes persiste
Fatigabilit disparat lors de rptition persiste
Vertige toujours prsent absent
Direction du nystagmus vers loreille la plus basse variable
Frquence relativement frquent rare
Un nystagmus positionnel peut tre rencontr dans des
p at h o l ogies du tronc crbral mais il soppose point
par point celui du ve rt i ge positionnel parox y s t i q u e
bnin (8) (tableau 1).
Deux thories sont proposes pour expliquer le vertige
positionnel paroxystique bnin :
la cupulolithiase qui attribue les vertiges un alour-
dissement de la cupule du canal semi-circulaire pos-
trieur par des otolithes dtachs des macules (13) ;
la canalolithiase qui at t ri bue les ve rt i ges des oto-
lithes en suspension dans le canal semi-circ u l a i re
postrieur (14).
Description de la manuvre de Dix et Hallpike (7)
Figure 2. Manuvre de Dix et Hallpike. Extrait de louvrage Cours
i n t e rn ational sur lap p a reil ve s t i bu l a i re et rep roduit ave c
laimable autorisation des ditions Presses Universitaires de
France.
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ANAES/Service des Rfrences Mdicales/Septembre 1997
Vertiges chez ladulte : stratgies diagnostiques, place de la rducation vestibulaire
La tte est tourne soit gauche, soit droite. Pour
adopter cette position, le sujet est dabord assis sur un
divan, la tte tourne de ct et le regard x sur le
f ront de lex a m i n at e u r. L o b s e rvateur saisit alors la
tte du sujet fe rmement entre ses mains et bru s q u e-
ment pousse le sujet dans la position cri t i q u e. La
raction qui suit ncessite une description dtaille.
Tout dabord, il y a presque toujours une priode de
l atence pro n o n c e, dont la dure peut tre de 5 ou
6 secondes (...). Le dcl e n chement du ny s t ag mus est
presque toujours prcd par une vritable sensation
de dtresse (...). Le nystagmus est surtout rotatoire, et
le sens de la ro t ation ve rs loreille la plus basse (la
direction de la rotation est indique daprs le dpla-
cement du midi de la circonfrence de la corne).
Une composante hori zo n t a l e, d i rige galement ve rs
l o reille la plus basse, v i e n t , en gnra l , sajouter
llment ro t at o i re. Le ny s t ag mus suit un cre s c e n d o
rapide pendant une priode qui peut ne durer que 2 ou
3 secondes, mais qui peut se pro l o n ger pendant
10 secondes. Ensuite, il dcline rapidement et le sujet
est soulag de sa dtresse (...). Aprs deux ou tro i s
rptitions de ce test, on constate gnralement que la
raction a compltement disparu et ne peut plus tre
provoque, sauf comme Barany la indiqu, aprs une
priode de repos (7).
Une rponse positive napparat que pour une posi-
tion de la tte. Si le test est ngatif, tte tourne vers la
droite, il faut le rpter, tte tourne vers la gauche
(8).
Traitement du vertige positionnel
paroxystique bnin
Deux mthodes de traitement du ve rt i ge positionnel
p a roxystique bnin ont t dcri t e s : les mthodes de
rducation fondes sur lhabituation, ralises par le
p atient lui-mme, et les manuvres thrap e u t i q u e s
( m a n u v re librat o i re et manuvre de rep o s i t i o n n e-
ment des particules).
Les mthodes de rducation ont t tudies en
ouvert sans groupe contrle :
- dans ltude de Norr (15), sur 23 pat i e n t s , u n
r s u l t at favo rable a t observ dans 20 cas ap r s
2 m o i s , raison de 2 sances de rducation par
j o u r ; dans 18 cas, il y avait disparition complte
des vertiges ;
- dans ltude de Brandt (12) portant sur 67 patients,
66 ont eu une aml ioration complt e en 3
1 4 j o u rs. Deux ont eu, aprs quelques mois, u n e
re chute qui a t amliore par une seconde sri e
de sances. Le dernier patient avait une stule pri-
lymphatique.
Les manuvres thrapeutiques dont il existe deux
t y p e s : la m a n u v re librat o i re dcrite par
Smont (11); la manuvre de repositionnement des
particules (ou canalithes) dcrite par Epley (16).
- Dans une tude rtro s p e c t ive ouve rte sur 711 cas
i d i o p athiques et post-tra u m atiques (pourc e n t age s
respectifs non prciss), t raits par la manuvre
libratoire, 84 % de rsultats positifs ont t obte-
nus avec une manuvre et 93 % avec une seconde
manuvre ralise une semaine plus tard (critres
dvaluation non prciss) (11).
- Dans une tude rtro s p e c t ive ouve rte sur 30 cas,
t raits par la manuvre de repositionnement des
particules, une disparition du nystagmus et du ver-
tige positionnel a t obtenue dans 100 % des cas.
Mais 10 % des patients conservaient des symp-
tmes atypiques (16).
- Deux tudes contrles randomises ont va l u
l e fficacit de la manuvre de rep o s i t i o n n e m e n t
des particules chez des patients ayant un ve rt i ge
positionnel paroxystique bnin depuis au moins 2
mois. Lune (9) a port sur 16 patients traits et 22
tmoins non traits. La dure moyenne des symp-
tmes avant traitement tait de 4,6 mois dans le
groupe tmoin, et de 4,2 mois dans le groupe trait.
Un mois aprs la manuvre, il existait une amlio-
ration des symptmes chez 94 % des patients trai-
ts et 86 % des tmoins. lissue des 4 mois de
ltude, tous les patients taient asymptomatiques.
Le pourcentage important (50 %) de vertiges posi-
tionnels paroxystiques bnins post-tra u m atiques a
pu constituer un biais. La seconde (10) a port sur
18 patients traits par la manuvre de reposition-
nement des particules et 15 tmoins ayant eu une
m a n u v re placebo. La dure moyenne des symp-
tmes avant traitement tait de 17 mois dans le
groupe trait, et de 4 mois dans le groupe tmoin.
Un mois aprs la manuvre une amlioration sub-
jective tait observe chez 61 % des sujets traits et
20 % des tmoins (P = 0,03), et la manuvre de
Dix et Hallpike tait ngat ive chez 88,9 % des
sujets traits et 26,7 % des tmoins (P < 0,001).
- Une tude comparative randomise (17) a compar
la manuvre libratoire et la manuvre de reposi-
tionnement des particules dans deux groupes de 30
p atients. La manuvre librat o i re a entran une
rmission des symptmes chez 70 % des patients et
une amlioration chez 20 %. Pour la manuvre de
repositionnement des part i c u l e s , les rmissions
taient respectivement de 57 % et 33 %. La diff-
rence ntait pas statistiquement signicative. Une
seconde tude prospective randomise (18) sur 96
patients a compar les deux mthodes : manuvre
l i b rat o i re, m a n u v re de repositionnement des
particules, avec et sans instructions post-traitement
c o n c e rnant la position de sommeil. L e ffi c a c i t
tait apprcie par la manuvre de Dix et Hallpike
une semaine plus tard. Le pourcentage damliora-
tion tait compris entre 88 % et 96 %. Il ny avait
pas de diffrence entre les deux mthodes, avec et
sans les instructions post-traitement.
- Une tude prospective, comparative et randomise
(19), a compar la manuvre de repositionnement
des particules (20 patients), la mthode dhabitua-
tion vestibulaire (20 patients) comportant des exer-
ci ces quotidi ens, et un groupe tmoin de 20
p atients ayant refus ces traitements. Tous les
p atients traits ont t amliors lissue dun
dlai de 3 mois. Cinq sujets tmoins (20 %) ont eu
une disparition de leurs symptmes dans un dlai
de 2 6 semaines aprs le dbut.
Ces manuvres peuvent laisser persister des vertiges.
Elles peuvent ex c eptionnellement les aggraver : d a n s
une srie de 85 patients (20) ayant un vertige position-
nel paroxystique bnin du canal semi-circulaire post-
rieur trait par la manuvre de repositionnement des
p a rt i c u l e s , 5 patients ont eu un ve rt i ge positionnel
p a roxystique bnin du canal antrieur (2 cas) ou du
canal horizontal (3 cas).
L vol ution spontane du ve rt i ge positionnel
paroxystique bnin peut tre favorable comme lont
montr les tudes contrles (9, 10, 19). Les publica-
tions concernent gnralement des formes dvolution
prolonge.
Le traitement du ve rt i ge positionnel parox y s t i q u e
bnin peut fa i re appel aux manuvres thrap e u-
tiques (Recommandation de grade B). La dispari t i o n
du ve rt i ge aprs la manuvre thrapeutique est un
a rgument supplmentaire pour conrmer le diag n o s t i c.
Si le ve rt i ge pers i s t e, i nva l i d a n t , m a l gr plusieurs
m a n u v res thrap e u t i q u e s , un examen coch l o -
ve s t i bu l a i re est indiqu (Accord pro fessionnel fo rt ) .
II.1.2. Neuronite ou nvrite vestibulaire
Elle ralise un syndrome vestibulaire unilatral dci-
taire aigu. Elle peut tre considre comme lquiva-
lent ve s t i bu l a i re de la surdit brusque laquelle elle
peut tre associe. La fonction vestibulaire peut rap-
paratre secondairement. Si le dcit vestibulaire per-
s i s t e, la rcupration fonctionnelle prov i e n d ra de la
compensation centrale.
Diagnostic
Les cri t res de diagnostic proposs par Nadol sont
(21) :
un vertige svre et prolong (plusieurs jours) avec
nystagmus vident ;
l absence dacouphnes, de surdit ou d a u t re
signe neurologique ;
la surve nue lge moye n , a ffectant galement les
deux sexes ;
l a s s o c i ation frquente une infection rcente ou
simultane des voies ariennes suprieures ;
une hy p o ex c i t abilit ou une inex c i t abilit calo-
rique unilatrale lexamen vestibulaire.
Pour fa i re le diagnostic de neuro n i t e, le groupe a
retenu les deux premiers critres (vertige svre et
p rolong avec ny s t ag mus vident ; et ab s e n c e
dacouphnes, de surdit ou dautre signe neurolo-
gi q u e ) , avec ncessit de confi rmer le diag n o s t i c
par lexamen calorique (Accord professionnel fort).
Le principal diagnostic diffrentiel est linfarctus cr-
b e l l e u x , s e c o n d a i re une thrombose ou une embolie
dans le territoire de lartre crbelleuse postro-inf-
rieure ou de lartre vertbrale. Dans une srie anato-
mique de 28 cas dinfarctus dans le territoire de lar-
t re crbelleuse postro - i n f ri e u re, un cas avait t
rvl par un ve rt i ge isol (22). Dans une srie de
19 cas dinfarctus crbelleux et de 20 cas dhmorra-
gie crbelleuse, un syndrome associant vertige, nys-
t ag mus et instabilit de la marche tait prsent dans
8 cas dinfarctus et 9 cas dhmorragies crbelleuses
(23). Dans une srie de 10 cas dinfarctus du territoire
interne de lartre crbelleuse postro-infrieure mis
en vidence par la scanographie ou lIRM, un vertige
- 9 -
ANAES/Service des Rfrences Mdicales/Septembre 1997
Vertiges chez ladulte : stratgies diagnostiques, place de la rducation vestibulaire
tait prsent dans 8 cas, mais associ dautres symp-
tmes ou signes neuro l ogi q u e s , en particulier des
cphales postrieures et une latropulsion (24). Une
tude, avec une ralisation systmatique dune IRM, a
t faite chez 24 patients ayant un vertige dapparition
b rutale associ un ny s t ag mus spontan et des
cphales dans un nombre de cas non prci s.
L examen neuro l ogique tait normal. Six infa rc t u s
crbelleux respectant le tronc crbral ont t mis en
vidence (25).
Le diagnostic dinfarctus ou dhmorragie du cervelet
doit donc tre voqu en prsence dun ve rt i ge ch e z
un patient ayant des fa c t e u rs de risque va s c u l a i re s
(HTA, hypercholestrolmie, consommation de tabac)
et/ou des antcdents dinfa rctus du myo c a rd e, d i n-
fa rctus crbra l , d a rt ri o p athie des membres inf-
rieurs ou une cardiopathie emboligne ou en prsence
de douleurs cervicales ou de cphales.
Si lex c i t abilit calorique est normale des deux
c t s , sil existe un contraste entre le cara c t re
modr du vertige et limportance du dsquilibre,
si les symptmes persistent au-del de 24 heures ou
en cas de signes neurologiques, il faut redouter une
l sion crbelleuse et hospital iser le pat i e n t
(Accord professionnel fort).
Traitement
L volution de la neuronite est spontanment favo rabl e
par compensation ve s t i bu l a i re, mais dans une tude de
s u ivi de 38 pat i e n t s , des symptmes ve s t i bu l a i res per-
sistaient aprs un an chez 22 % des patients (26). Dans
une tude rtro s p e c t ive sur 59 patients non traits par
r d u c at i o n , des squelles type de dsquilibre ou de
ve rt i ge persistaient dans 56 % des cas aprs 3 mois et
dans 45,7 % des cas 5 ans (27). Les mdicaments
a n t ive rt i gineux doivent tre vits aprs la phase aigu
car ils sopposeraient la compensation (21).
La rducation vestibulaire peut amliorer la compen-
s ation. Ltude ouve rte de Norr (15) compre n a i t
18 cas de neuronite traits par la mthode dhabitua-
tion ve s t i bu l a i re : une amlioration des symptmes
tait note aprs 2 mois dans 88,9 % des cas, et une
disparition des vertiges dans 55,5 % des cas. Dans une
tude ouverte prospective (28) comprenant 22 cas de
neuronite, traits par une rducation vestibulaire et de
lquilibre, une amlioration subjective a t observe
dans 86 % des cas.
La conduite de la rducation nest pas standardise.
Elle dpend de lintensit et de la dure de la crise, de
lanciennet des symptmes et des rponses ve s t i bu-
l a i res aux examens instrumentaux. La qualit de la
rcupration fonctionnelle et la rinsertion socio-pro-
fessionnelle semblent lies la rapidit de la mise en
uvre de la rducation.
En cas de neuro n i t e, le lever et la rducation ave c
une sance tous les jours la pre m i re semaine doi-
vent tre prcoces. Il faut viter les mdicaments
a n t ive rt i gineux aprs la phase aigu. Ces mdica-
ments peuvent sopposer la compensation ve s t i bu-
l a i re centra l e. Aprs la pre m i re semaine, le nombre
et la frquence des sances de rducation dpen-
dent des pre m i e rs rsultats valus par le masseur-
k i n s i t h rapeute (Accord pro fessionnel fo rt ) .
II.1.3. Maladie de Mnire
Critres diagnostiques
Les cri t res de maladie de Mnire cert a i n e, a c c ep t s
par le gro u p e, sont ceux proposs par le groupe dtude
des ve rt i ges (29) :
au minimum 2 pisodes paroxystiques de vertiges
spontans ;
d u rant habituellement quelques heures (minimu m
20 minutes), voire quelques jours ;
des acouphnes ou une sensation de plnitude au
niveau de loreille concerne ;
une hypoacousie unilatrale, dmontre au moins
une fois par un audiogramme.
S u rdit et acouphnes, h abituellement unilat raux et
uctuants au dbut de la maladie, se manifestent ou
saccentuent avant et pendant les crises vertigineuses.
Une cphale postrieure peut exister.
Bilan complmentaire
Le principal diagnostic diffrentiel est lexistence dun
processus expansif de langle ponto-crbelleux (30).
Dans une tude pro s p e c t ive de 237 patients suspects
de tumeur de langle ponto-crbelleux, lIRM tant
considre comme le gold standard, d i ff rents tests
dexploration cochlaire ont t compars. Les poten-
tiels voqus auditifs avaient une sensibilit de 88 %
et une spcicit de 78 %. Le rexe stapdien avait
une sensibilit de 93 % mais une spcicit de 49 %
seulement. Les PEA taient considrs comme lexa-
men le plus efcace pour dpister une atteinte rtro -
labyrinthique (31), avant de demander une IRM.
Le bilan coch l o - ve s t i bu l a i re, c o m p renant des poten-
tiels voqus auditifs prcoces (PEA) en cabine assour-
die avec tude supra l i m i n a i re (il est inutile de re ch e r-
cher le seuil), doit tre ralis. En cas dhy p o a c o u s i e
d e m ble bilat rale et symtri q u e, le diagnostic de
maladie de Mnire doit tre remis en question (30).
Si le rsultat des potentiels vo q u s , raliss dans
des conditions ables denregistrement, est caract-
ristique dune atteinte endo-laby ri n t h i q u e, il nest
pas ncessaire de demander une IRM. En cas
d volution de la surd i t , il fa u d ra re fa i re les
potentiels voqus auditifs (Accord pro fe s s i o n n e l
fort).
Si les potentiels voqus auditifs sont dinterprta-
tion difcile ou ne sont pas raliss, en raison dune
s u rdit trop pro fonde pour donner des rsultat s
interprtables (au-del de 60 dB), il faut demander
une IRM pour liminer un processus expansif de
langle ponto-crebelleux (31). La scanograp h i e
sera ralise en cas de contre-indication de lIRM
(31).
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ANAES/Service des Rfrences Mdicales/Septembre 1997
Vertiges chez ladulte : stratgies diagnostiques, place de la rducation vestibulaire
La rducation vestibulaire est propose par certaines
coles. A c t u e l l e m e n t , il ny a ni tude va l i d e, n i
a c c o rd pro fessionnel fo rt sur son intrt dans cette
indication.
II.1.4. Vertige itratif (ou rcurrent)
Le vertige itratif a t identi en 1981 (32). Il cor-
respond ce que certains appelaient le vertige mni-
ri fo rm e. Pour cert a i n s , il ap p a rtient au cadre de la
maladie de Mnire.
Les critres sont : au moins deux pisodes de vertiges
dont la dure est la mme que lors dune maladie de
Mnire, mais sans signe cochlaire (32). Il ny a pas
de facteur dclenchant positionnel. Lexamen neurolo-
gique et lexamen coch l o - ve s t i bu l a i re perm e t t e n t
dliminer une cause centrale. Il sagit dun diagnostic
dattente, la symptomatologie pouvant tre complte
par lap p a rition de signes coch l a i res manife s t e s
comme dans la maladie de Mnire (30). Lors dun
suivi de 63 cas pendant 3,5 ans en moyenne, 6 ont eu
une maladie de Mnire et 4 un ve rt i ge positionnel
paroxystique bnin. Aucun navait de pathologie neu-
ro l ogi q u e. Lors dune tude ultri e u re de la mme
srie avec un recul de 8,5 ans en moyenne, 11 patients
ont eu une maladie de Mnire, 9 un vertige position-
nel paroxystique bnin. Le diagnostic de vertige itra-
tif a t maintenu chez 70 % des patients (33).
Il ny a pas de consensus dans la littrature sur les
c ri t res diagnostiques et sur la thrapeutique du
vertige itratif. En cas de persistance des crises de
ve rt i ges ou dap p a rition de nouveaux symptmes,
il faut re fa i re lexamen coch l o - ve s t i bu l a i re pour
ne pas mconnatre une autre cause (Accord pro-
fessionnel fort).
II.1.5. Autres vertiges
Il sagit de vertiges difciles dnir. Leur prvalence
est souvent importante (tableau 2).
Il est indispensable de demander un examen cochlo-
vestibulaire instrumental si les troubles persistent au-
del de 2 semaines, avant tout autre examen (Accord
professionnel fort).
C e rtains de ces ve rt i ges peuvent bnficier dune
rducation.
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ANAES/Service des Rfrences Mdicales/Septembre 1997
Vertiges chez ladulte : stratgies diagnostiques, place de la rducation vestibulaire
Tableau 2. Frquences des principales catgories de vertiges.
Auteurs Drachman, 1972 (34) Kroenke, 1992 (4) Toupet, 1996 (35)
Nombre de patients n = 46 n = 54 n = 5 535
vertigineux
Vertige positionnel 26 % 29 % 34 %
paroxystique bnin
Maladie de Mnire 09 % 07 % 07 %
Nvrite vestibulaire 09 % 06 % 06 %
Autres vestibulopathies 20 % 19 % 06 %
priphriques
Syndrome vestibulaire 15 % 19 % 08 %
central
Autres causes 21 % 20 % 39 %
II.2. Vertiges associs
des signes neurologiques
Un bilan neuro l ogique ou une hospitalisation sont nces-
s a i res. Les examens complmentaires seront adapts aux
p at h o l ogies re ch e rches (accident ischmique ve rt b ro -
b a s i l a i re, s cl rose en plaques, p rocessus expansif de la
fosse crbrale postri e u re, e t c. ) .
Les accidents ischmiques tra n s i t o i res (AIT) peuve n t
ex c eptionnellement tre rvls par des ve rt i ges isols : 6
cas sur 129 accidents ischmiques tra n s i t o i re s , dont 30
c o rrespondaient au terri t o i re ve rt b ro b a s i l a i re (36). To u s
avaient des fa c t e u rs de risque va s c u l a i res et 4 ont eu
s e c o n d a i rement dautres symptmes neuro l ogi q u e s .
II.3. Vertiges survenant dans un contexte
de pathologie de loreille moyenne
Il peut sagir dune pat h o l ogie infe c t i e u s e, t ra u m a-
tique, postopratoire ou dune malformation. Le bilan
oto-rhino-laryngologique simpose. Un examen scano-
graphique peut tre ncessaire aprs lexamen otolo-
gique en prcisant la pathologie recherche (37).
III. Apport des examens paracliniques
dans les vertiges isols (en dehors
de lexamen cochlo-vestibulaire)
III.1. Imagerie
Dans une tude pro s p e c t ive (31), qui portait sur
2 3 7 p atients suspects de tumeur de langle ponto-
c r b e l l e u x , 18 tumeurs ont t observes. Pa rmi les
symptmes dappel, on notait une hypoacousie unila-
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ANAES/Service des Rfrences Mdicales/Septembre 1997
Vertiges chez ladulte : stratgies diagnostiques, place de la rducation vestibulaire
trale dans 222 cas et des troubles de lquilibre dans
130 cas. Il ny avait aucun cas de vertige isol.
Dans une tude faite sur 100 patients (38) conscutifs
adresss lIRM pour la recherche dun schwannome
vestibulaire, 32 avaient des vertiges mais ce symptme
ntait isol que dans 2 cas. Une tumeur fut mise en
vidence dans 3 cas, tous taient atteints dune hypo-
acousie unilatrale.
Dans une tude rtro s p e c t ive (39), faite sur 118 pat i e n t s
a d resss pour le mme motif, une tumeur fut mise en
vidence chez 1 patient sur 44 ayant des ve rt i ge s , m a i s
ce patient avait galement des symptmes coch l a i re s .
Un ve rt i ge isol rvle ex c eptionnellement une
tumeur de langle ponto-crbelleux.
III.2. Autres examens
III.2.1. lectroencphalogramme
La rptition de lEEG est inutile dans les vertiges iso-
ls (40). Il ny a pas, dans la littrat u re, d a rg u m e n t
justiant sa ralisation.
III.2.2. Doppler
Il ny a pas dtude dans la littrature validant lindi-
c ation dexamen doppler ou dcho-doppler au cours
des vertiges isols.
IV. Indications
de la rducation vestibulaire
IV.1. Bases thoriques
L q u i l i b re dpend de trois systmes : ve s t i bu l a i re,
visuel et pro p ri o c ep t i f. La rducation ve s t i bu l a i re a
pour but de favoriser la compensation dun dcit ves-
t i bu l a i re par les autres composants du systme ner-
veux central.
IV.2. Mthodes
En dehors des techniques dhabituation destines prin-
cipalement au traitement du ve rt i ge positionnel
p a roxystique bnin (12, 1 5 ) , la rducation ve s t i bu-
laire fait appel au fauteuil rotatoire, aux plates-formes
de posturographie dynamique, au gnrateur doptoci-
ntique et aux barres de diodes (41).
IV.3. Rsultats
L va l u ation des rsultats de la rducation ve s t i bu-
l a i re peut tre fo n d e, soit sur une ap p r c i ation sub-
jective par le patient, soit sur des mesures objectives
laide de la posturographie dynamique.
Une tude prospective (28) a port sur 152 cas cons-
cutifs (dont 58 % avaient une lsion vestibulaire unila-
trale, et 23 % avaient une atteinte mixte, centrale et
priphrique) ayant au moins un des critres dinclu-
sion suivants :
existence de symptmes provoqus par cert a i n e s
positions ou le mouvement ;
anomalie du contrle postural dmontre par postu-
rographie ;
atteinte ve s t i bu l a i re centrale ou pri p h rique non
compense, dmontre par une lectronystagmogra-
phie et une pre u ve ro t at o i re et/ou documente par
posturographie.
Tous les patients avaient des symptmes prsents
d epuis plus de 2 mois. La dure du traitement tait
c o m p rise entre 2 et 8 semaines, avec des exe rc i c e s
quotidiens raliss par le patient son domicile et
adapts son dcit. Ils taient destins rduire ou
s u p p rimer la sensibilit anormale aux mouve m e n t s
et/ou aux positions, corriger le dcit fonctionnel de
l q u i l i b re et de la march e. Une amlioration des
s c o res subj ectifs a t observe chez 85 % des
p atients. Le score moyen aprs tra i t e m e n t : 1,4 tait
signicativement plus bas (P < 0,001) que celui avant
t raitement : 3,0. Le rsultat tait signifi c at ive m e n t
moins bon chez les 26 patients ayant eu un tra u m a-
tisme crnien (P < 0,004). L a m l i o ration des score s
de post urographi e dynami que mesurs ch e z
82 patients tait galement signicative (P < 0,003).
Une tude randomise contrle (42), comparant une
rducation non spcique (4 patients) et le traitement
mdical (8 patients) chez des patients ayant des symp-
tmes depuis plus de 6 mois, a mis en vidence un
e ffet favo rable de la rducat i o n , mais la taille de
lchantillon tait faible.
Ainsi, quelques tudes sont en faveur dune efcacit
de la rducation ve s t i bu l a i re pour des symptmes
persistants plus de 2 mois aprs une atteinte vestibu-
l a i re. Un bilan ve s t i bu l a i re prcis est indispensabl e
avant dentreprendre une telle rducation (41).
Dans une autre tude pro s p e c t ive (43) faite sur
67 patients comprenant 28 cas ayant une atteinte vesti-
bu l a i re unilat ra l e, les scores de posturograp h i e
taient normaliss dans 25% des cas et amliors dans
60 % des cas.
V. Propositions dactions futures
Compte tenu du manque dtudes ayant une bonne
qualit mthodologi q u e, il fa u d rait disposer de
m e i l l e u res donnes pour valuer les strat gies dia-
gnostiques et thrapeutiques des ve rt i ges de ladulte.
Ces tudes pourraient se rsumer ainsi :
e n t rep re n d re des tudes pidmiologiques sur les
vertiges en France ;
entreprendre des tudes prospectives contrles de la
r d u c ation ve s t i bu l a i re dans des cadres cl i n i q u e s
dnis ;
valuer les strat gies diagnostiques et lap p o rt des
examens paracliniques ;
rviser dans trois ans ce document pour tenir compte
des ventuels progrs de limagerie.
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