000747841

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE MEDICINA
GRADUAO EM NUTRIO

ANA MARIA ARREGUI ZILIO

AVALIAO DA ADEQUAO NUTRICIONAL DAS REFEIES DE
UMA UNIDADE DE ALIMENTAO E NUTRIO HOSPITALAR DE
PORTO ALEGRE - RS

Porto Alegre, 2009


AVALIAO DA ADEQUAO NUTRICIONAL DAS REFEIES DE
UMA UNIDADE DE ALIMENTAO E NUTRIO HOSPITALAR DE
PORTO ALEGRE - RS

Porto Alegre, 2009
Trabalho de concluso de curso de graduao
apresentado como requisito parcial para a
obteno do grau de Bacharel em Nutrio,
Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
Faculdade de Medicina.

Orientadora: Janana Guimares Venzke
(Profa. Dra em Biotecnologia).
FOLHA DE APROVAO DA BANCA EXAMINADORA


AVALIAO DA ADEQUAO NUTRICIONAL DAS REFEIES DE UMA
UNIDADE DE ALIMENTAO E NUTRIO HOSPITALAR DE PORTO ALEGRE
- RS

Trabalho de concluso de curso de graduao
apresentado como requisito parcial para a
obteno do grau de Bacharel em Nutrio,
Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
Faculdade de Medicina.

Porto Alegre, 13 de janeiro de 2010.

A Comisso Examinadora, abaixo assinada, aprova o Trabalho de Concluso de Curso
AVALIAO DA ADEQUAO NUTRICIONAL DAS REFEIES DE UMA
UNIDADE DE ALIMENTAO E NUTRIO HOSPITALAR DE PORTO ALEGRE
RS, elaborado por ANA MARIA ARREGUI ZILIO, como requisito parcial para obteno
do Grau de Bacharel em Nutrio.

________________________________________________________

Prof. Mestre Ana Beatriz Oliveira (UFRGS)

________________________________________________________

Prof. Juracema Dalto (UFRGS)

________________________________________________________

Prof. Dr. Janana Guimares Venzke (orientadora)

Dedico este trabalho aos meus pais,
irmos e especialmente ao meu namorado,
Paulo, pelo apoio incondicional.
AGRADECIMENTOS

Agradeo profa. Janana Venzke, orientadora desse trabalho, pelo apoio, incentivo e ajuda.

Agradeo s nutricionistas do Hospital Ernesto Dornelles pelo apoio, em especial Thas
Sarmento e Clarissa Fischer por tornarem possvel a realizao desse trabalho.

Agradeo aos funcionrios do Departamento de Nutrio e Diettica do Hospital Ernesto
Dornelles pelo auxlio na coleta de dados para esse trabalho.

Agradeo ao meu namorado pelo companheirismo, apoio, incentivo, ajuda e dedicao quase
exclusiva na realizao desse trabalho.

Agradeo minha prima Dbora Risch pelo companheirismo e parceria nos momentos que
mais precisei.

RESUMO

ZILIO, Ana Maria Arregui. Avaliao da adequao nutricional das refeies de uma
unidade de alimentao e nutrio hospitalar de Porto Alegre RS. Porto Alegre, 2009.
58f. Monografia (Trabalho de concluso de curso) Curso de Nutrio, Faculdade de
Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. 2009.

Alimentao equilibrada fornecida por uma UAN fundamental para garantir melhor
desempenho no trabalho e reduzir o risco de desenvolver doenas. O PAT foi institudo com o
objetivo de melhorar o estado nutricional dos trabalhadores e, consequentemente, sua
produtividade. Quando possvel, deve-se avaliar o perfil dos comensais, no intuito de adequar
as refeies e as atividades de educao nutricional. O objetivo desse trabalho foi avaliar a
adequao nutricional das refeies principais servidas a trabalhadores de um hospital de
Porto Alegre - RS, a partir do consumo per capita dirio calculado, comparando com
recomendaes do PAT e com as necessidades energticas para a maioria dos comensais,
atravs do GEB mdio calculado. Os resultados encontrados demonstraram que as
quantidades calricas mdias das refeies, as distribuies das calorias nas refeies e as
quantidades mdias de fibras esto dentro do recomendado pelo PAT. As refeies esto
hiperproticas, normolipdicas e hipoglicdicas quando comparado ao PAT. O NDPCal%
ficou acima do recomendado. A maioria dos usurios do sexo feminino, tem entre 20 e 49
anos, 49,15% no pratica atividade fsica. As atividades ocupacionais da maioria no
demandam gasto energtico excessivo. O excesso de peso prevalente. Os homens
consomem mais que as mulheres. Concluiu-se que, em geral, as refeies esto adequadas
quando comparadas s recomendaes do PAT, devendo apenas diminuir a quantidade de
protena ou aumentar a oferta de carboidrato, uma vez que a quantidade de calorias pode
aumentar. Alm disso, faz-se necessria a avaliao do gasto energtico dos comensais para
calcular o VET, com o objetivo de avaliar melhor a adequao.

PALAVRAS-CHAVE: Unidade de alimentao e nutrio. Adequao nutricional. Per capita.
Programa de Alimentao do Trabalhador.

LISTA DE SIGLAS

DP Desvio padro
FAO/WHO World Health Organization / Food and Agricultural Organization
GEB Gasto energtico basal
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
IC Indicador de converso
IMC ndice de massa corporal
IPC Indicador de parte comestvel
IR ndice de resto
NDPCal% Percentual protico calrico (Net Dietary Protein Calorie Percent)
OMS Organizao Mundial de Sade
PAT Programa de Alimentao do Trabalhador
POF Pesquisa de oramentos familiares
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
UAN Unidade de alimentao e nutrio
VCT Valor calrico total
VET Valor energtico total

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Recomendaes nutricionais do PAT .............................................................................. 14
Tabela 2. Recomendaes nutricionais do PAT para as refeies ................................................... 14
Tabela 3. Frmula do gasto energtico basal (GEB) ....................................................................... 16
Tabela 4. Distribuies de calorias nas refeies ............................................................................ 16
Tabela 5. Distribuies de calorias nas refeies ............................................................................ 17
Tabela 6. Pontos de corte de IMC para adultos ............................................................................... 23
Tabela 7. Pontos de corte de IMC para idosos ................................................................................. 23
Tabela 8. Per capitas mdios cardpio A ......................................................................................... 32
Tabela 9. Per capitas mdios cardpio B ......................................................................................... 32
Tabela 10. Resultados cardpio A Almoo ..................................................................................... 33
Tabela 11. Resultados cardpio A Jantar ........................................................................................ 33
Tabela 12. Resultados cardpio A Ceia .......................................................................................... 33
Tabela 13. Resultados cardpio B Almoo ..................................................................................... 34
Tabela 14. Resultados cardpio B Jantar ........................................................................................ 34
Tabela 15. Resultados cardpio B Ceia .......................................................................................... 34
Tabela 16. Resultados do GEB .......................................................................................................... 37
Tabela 17. Distribuies de calorias pelas refeies, considerando um VET de
2000kcal/dia cardpio A ............................................................................................... 37
Tabela 18. Distribuies das calorias pelas refeies, considerando um VET de
2000kcal/dia - cardpio B ................................................................................................ 37
Tabela 19. Distribuies das calorias pelas refeies, considerando o GEB cardpio A ............... 37
Tabela 20. Distribuies das calorias pelas refeies, considerando o GEB - cardpio B ................ 38
Tabela 21. Distribuio pelo sexo ...................................................................................................... 38
Tabela 22. Distribuio por faixa etria ............................................................................................. 38
Tabela 23. Distribuio pelo setor ..................................................................................................... 39
Tabela 24. Distribuio por refeio realizada no hospital ................................................................ 39
Tabela 25. Distribuio por prtica de atividade fsica ...................................................................... 40
Tabela 26. Distribuio por histrico de patologias .......................................................................... 41
Tabela 27. Distribuio por histrico familiar de patologias ............................................................. 41
Tabela 28. Distribuio por refeies realizadas durante o dia ......................................................... 41
Tabela 29. Distribuio por quantidades servidas no hospital ........................................................... 42
Tabela 30. Distribuio por diagnstico nutricional segundo IMC homens ................................... 43
Tabela 31. Distribuio por diagnstico nutricional segundo IMC mulheres ................................ 44

LISTA DE QUADROS

Quadro 1. Cardpios do almoo ........................................................................................................ 29
Quadro 2. Cardpios do jantar .......................................................................................................... 30
Quadro 3. Cardpios da ceia ............................................................................................................. 31

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Distribuio de peso homens ........................................................................................ 35
Figura 2. Distribuio de peso mulheres ...................................................................................... 35
Figura 3. Distribuio de altura homens ....................................................................................... 36
Figura 4. Distribuio de altura mulheres .................................................................................... 36

LISTA DE SMBOLOS

% Porcentagem

< Menor que

Menor igual que

= Igual a

> Maior que

m Metro

cm Centmetro

mL Mililitro

dL Decilitro

kcal Quilocalorias

kcal/dia Quilocalorias por dia

kg Quilograma

mg Miligrama

SUMRIO

1 INTRODUO .............................................................................................................. 12
1.1 Referencial terico ...................................................................................................... 13

2 OBJETIVOS ................................................................................................................... 21
2.1 Objetivo geral .............................................................................................................. 21
2.2 Objetivos especficos ................................................................................................... 21

3 METODOLOGIA .......................................................................................................... 22
3.1 Tipo de estudo ............................................................................................................. 22
3.2 Amostra ........................................................................................................................ 22
3.3 Instrumento e estratgia para coleta dos dados ....................................................... 22
3.4 tica .............................................................................................................................. 22
3.5 Avaliao antropomtrica .......................................................................................... 23
3.6 Clculo do per capita consumido .............................................................................. 24
3.7 Avaliao da composio nutricional dos cardpios ............................................... 25
3.8 Avaliao da adequao nutricional das refeies ................................................... 26
3.9 Clculos e anlises ....................................................................................................... 27

4 RESULTADOS .............................................................................................................. 28

5 DISCUSSO ................................................................................................................... 45

6 CONCLUSO ................................................................................................................ 51

REFERNCIAS ................................................................................................................ 52

ANEXO A Questionrio ................................................................................................ 56

12
1 INTRODUO

A alimentao de fundamental importncia para o equilbrio orgnico, e representa
no apenas um fator de manuteno da sade, como tambm, do ponto de vista econmico,
um dos fatores estruturais de competitividade, pois afeta a capacidade para o trabalho
(COLARES, 2005).
A nutrio inadequada pode desencadear uma srie de conseqncias inter-
relacionadas, tais como, reduo da vida mdia, reduo dos anos produtivos, reduo da
resistncia s doenas, aumento do absentesmo escolar e laboral, aumento da predisposio a
acidentes de trabalho, diminuio da carga horria mdia de trabalho, desenvolvimento fsico
e mental prejudicados, baixa capacidade de aprendizado e reduo da produtividade
(PROENA, 2000).
Com o objetivo de melhorar o estado nutricional e, consequentemente, a produtividade
dos trabalhadores, foi institudo o Programa de Alimentao do Trabalhador (PAT). Desde a
criao, o PAT vem sofrendo mudanas, inclusive nas recomendaes nutricionais,
adequando-se realidade brasileira e populao atendida (BANDONI; JAIME, 2008). O
nutricionista responsvel pela Unidade de Alimentao e Nutrio (UAN) deve realizar o
perfil dos usurios, para que, dessa forma, as refeies possam estar mais adequadas,
garantindo sade e capacitao para o trabalho, e as atividades educativas mais direcionadas
para a populao em questo (SAVIO et al., 2005). Vale ressaltar o objetivo principal de uma
UAN, que oferecer alimentao adequada s necessidades nutricionais da clientela
(PROENA, 2000).
Ao elaborar um cardpio, o nutricionista deve levar em considerao aspectos como
perfil dos comensais, diferenas regionais, costumes, safra dos alimentos, recomendaes
nutricionais, custos, viabilidade de preparo, alm de buscar agradar indivduos que, em
essncia, so diferentes (VELOSO; SANTANA, 2002). Essa demanda por muitas vezes pode
acabar contribuindo para que em algum aspecto a refeio no esteja adequada para a
populao em questo.
Ao considerar que o aumento da prevalncia de excesso de peso, bem como do
surgimento de outras doenas crnicas no transmissveis configuram um problema de sade
pblica, uma UAN deve buscar adequao nutricional das refeies, alm de promover
educao nutricional (VANIN et al., 2007).
Nesse sentido, conhecer o perfil dos usurios, adequar a refeio realidade e s
necessidades dos comensais fundamental, pois permite que bons hbitos sejam
13
desenvolvidos, ao mesmo tempo que fornece nutrientes necessrios para manter a sade e
obter melhor desempenho no trabalho.
O presente trabalho buscou avaliar a adequao nutricional das refeies principais
servidas em uma UAN hospitalar de Porto Alegre RS vinculada ao PAT, a partir do
consumo per capita dirio calculado, levando em considerao o perfil dos comensais e as
recomendaes nutricionais. Para tanto, foi traado o perfil nutricional dos usurios do
refeitrio e calculada a composio nutricional das refeies.

1.1 Referencial terico

Alimentao balanceada em uma UAN fundamental no que diz respeito sade do
trabalhador, pois est diretamente relacionada com o rendimento, aumentando a produtividade
e diminuindo os riscos de acidentes de trabalho. Acredita-se que a oferta de refeies aos
trabalhadores durante a jornada de trabalho pode representar um acrscimo de 10% na
produtividade desse indivduo (VANIN et al., 2007).
No Brasil, as polticas de alimentao para o trabalhador se fundamentam na idia de
que a fora de trabalho elemento chave para a produo econmica (VELOSO; SANTANA,
2002). Nessa lgica, o PAT foi institudo pela Lei 6.321 de 14/4/1976 com o objetivo de
melhorar as condies nutricionais dos trabalhadores, prioritariamente os de baixa renda,
visando: repercusses positivas na qualidade de vida, reduo de acidentes de trabalho,
aumento da produtividade, assim como preveno de doenas profissionais (BRASIL,
1976). Como o PAT visa sade do trabalhador, existem exigncias nutricionais mnimas a
serem atendidas (SAVIO et al., 2005).
O programa vem sofrendo alteraes ao longo dos anos, tanto na sua sistemtica
interna de subsdios, quanto na abertura de um maior leque de opes em relao s
possibilidades de atendimento s necessidades nutricionais da clientela. Isso tambm se deve
s prprias transformaes pelas quais vem passando a rea de alimentao no Brasil, em
relao s demandas da populao e s mudanas da sociedade (BANDONI; JAIME, 2008).
Vale salientar a importncia e a necessidade do nutricionista frente da UAN, como agente
promotor de sade para atender a diversidade de usurios (PROENA, 2000).
Os parmetros nutricionais para a alimentao do trabalhador (segundo o PAT)
estabelecidos na Portaria Interministerial N 66, de 25 de Agosto de 2006 devero ser
14
calculados com base nos seguintes valores dirios de referncia para macro, micronutrientes e
fibras:

Tabela 1. Recomendaes nutricionais do PAT.
NUTRIENTES VALORES DIRIOS
Valor energtico total [VET] 2000 [kcal/dia]
Carboidrato 55-75%
Protena 10-15%
Gordura total 15-30%
Gordura saturada <10%
Fibra >25g
Sdio 2400mg
Fonte: Brasil (2007).

Segundo as recomendaes do PAT, as refeies principais (almoo, jantar e ceia)
devem conter de 600 a 800 calorias, admitindo-se um acrscimo de 20% (400 calorias) em
relao ao valor energtico total (VET) de 2000 calorias por dia e devem corresponder faixa
de 30-40% (trinta a quarenta por cento) do VET dirio. O percentual protico calrico
(NDPCal%) das refeies deve ser no mnimo 6% e no mximo 10% (BRASIL, 2007).
As refeies principais devem seguir a seguinte distribuio de macronutrientes, fibras
e sdio:

Tabela 2. Recomendaes nutricionais do PAT para as refeies.
Refeies
Carboidrato
[%]
Protena
[%]
Gordura
total [%]
Gordura
Saturada
[%]
Fibra
[g]
Sdio
[mg]
Almoo/jantar/ceia 60 15 25 <10 07-10 720-960
Fonte: Brasil (2007).

Alm das recomendaes nutricionais, existem outras exigncias estabelecidas pelo
programa, tais como: os estabelecimentos vinculados ao PAT devem promover educao
nutricional; o clculo do VET pode ser alterado, em cumprimento s exigncias laborais, em
benefcio da sade do trabalhador, desde que baseado em estudos de diagnstico nutricional;
as empresas beneficirias devero fornecer aos trabalhadores portadores de doenas
relacionadas alimentao e nutrio, devidamente diagnosticadas, refeies adequadas e
15
condies amoldadas ao PAT para tratamento de suas patologias, devendo ser realizada
avaliao nutricional peridica desses trabalhadores; os cardpios devero oferecer, pelo
menos, uma poro de frutas e uma poro de legumes ou verduras nas refeies principais
(almoo, jantar e ceia) e pelo menos uma poro de frutas nas refeies menores (desjejum e
lanche); entre outras definies (BRASIL, 2007).
As UANs so espaos voltados para preparao e fornecimento de refeies
equilibradas em nutrientes, segundo o perfil dos comensais. O objetivo primrio de uma UAN
servir refeies saudveis do ponto de vista nutricional e seguras do ponto de vista
higinico-sanitrio (PROENA, 2000), no sentido de manuteno e/ou recuperao da sade
do comensal, visando auxiliar no desenvolvimento de hbitos alimentares saudveis.
O nutricionista, responsvel pelo planejamento dos cardpios em uma UAN enfrenta
uma srie de questes, tais como atender simultaneamente os critrios tcnicos, as exigncias
operacionais e administrativas, as constries dos custos e satisfazer uma grande diversidade
de preferncias e paladares. O cardpio elaborado valoriza as pessoas atravs da alimentao
oferecida, podendo ser utilizado como forma de educao nutricional, de prevenir o
aparecimento de doenas, melhorando, mantendo ou recuperando a sade. Por outro lado, se
no for elaborado com o cuidado necessrio, considerando os aspectos que precisam ser
atribudos a essa tarefa, pode contribuir para fragilizar o estado de sade das pessoas
(PROENA, 2006).
Para assegurar adequao nutricional dos cardpios elaborados necessrio definir
previamente as necessidades em calorias, que podem ser estimadas levando em considerao
o perfil da maioria dos usurios ou as recomendaes do PAT. Para estimar as necessidades
energticas, deve-se ter um objetivo, como ganho, perda ou manuteno do peso, entre outros
objetivos nutricionais. Para a manuteno do peso, utiliza-se nas frmulas de estimativa de
valor energtico total (VET) o peso atual. Para ganho ou perda de peso, quando o peso atual
est muito longe do ideal (adequao do peso menor que 95% ou maior que 115%), utiliza-se
o peso ajustado (GUIMARES; GALISA, 2008).
O gasto energtico basal (GEB) representa de 60 a 70% (VITOLO, 2008) do gasto
energtico dirio de um indivduo e definido pelo dispndio energtico para a manuteno
das funes vitais em ambiente termoneutro. As variveis que influenciam no gasto
energtico basal so o gnero, a idade e a composio corporal, principalmente peso e altura.
Uma das equaes para a estimativa do GEB mais citadas na literatura e amplamente
empregada quando se trata de indivduos sadios a equao publicada pela FAO/WHO em
1985 (GUIMARES; GALISA, 2008).
16
Tabela 3. Frmula do gasto energtico basal (GEB).
Idade[anos] Gnero [Kcal/dia]
10 a 18
masculino (16,6 x P) + (77 x E) + 572
feminino (7,4 x P) + (482 x E) + 217
18 a 30
masculino (15,4 x P) - (27 x E) + 717
feminino (13,3 x P) + (334 x E) + 35
30 a 60
masculino (11,3 x P) + (16 x E) + 901
feminino (8,7 x P) - (25 x E) + 865
a partir de 60
masculino (8,8 x P) + (1128 x E) - 1071
feminino (9,2 x P) + (637 x E) - 302
Onde, P=peso em kg e E=estatura em metros
Fonte: Organizao Mundial de Sade (WORLD..., 1995).

Para estimar a necessidade energtica total preciso multiplicar o gasto energtico
basal pelo fator atividade estipulado e, em determinadas situaes de sade, ainda pelo fator
injria. O clculo do fator atividade deve ser feito por meio do detalhamento das atividades
dirias da pessoa, levando em considerao tambm a atividade ocupacional (VITOLO,
2008). Outra forma de estimar as necessidades energticas atravs da recomendao de
energia por quilo de peso corporal, considerao o gnero e a faixa etria (GUIMARES;
GALISA, 2008).
Destaca-se a importncia do fracionamento de refeies, sempre adaptadas
disponibilidade do indivduo, em funo de suas atividades profissionais (GUIMARES;
GALISA, 2008). A seguir, so apresentadas referncias para distribuio de calorias nas
refeies.

Tabela 4. Distribuies de calorias nas refeies.
Refeio % VET
Desjejum 20%
Almoo 30 a 40%
Lanche 10%
Jantar 30 a 40%
Fonte: S (1990); Galisa e Esperana (2008).

17
Tabela 5. Distribuies de calorias nas refeies.
Refeio % VET
Desjejum 20 a 25%
Colao e lanche 5%
Almoo 35 a 40%
Lanche 10 a 15%
Jantar 15 a 25%
Ceia 5%
Fonte: Assis (1997).

Nos locais onde se oferece mais de um tipo de refeio, a distribuio do valor
calrico total (VCT) entre as mesmas pode guardar as seguintes propores: Desjejum: 15%;
Almoo: 45%; Jantar: 40%. Nos locais onde no h possibilidade de calcular as necessidades
para a maioria dos usurios, sugere-se que o nutricionista tome como parmetro as
recomendaes feitas pelo PAT (TEIXEIRA, 2007).
O equilbrio de nutrientes nos cardpios est na dependncia da quantidade de
alimentos oferecidos e na incluso de um alimento de cada grupo bsico na refeio
planejada. Para assegurar esse equilbrio, assim como a adequao s necessidades,
importante que se defina o per capita consumido de cada alimento. O conhecimento do per
capita, alm de garantir o equilbrio dos cardpios, orienta na previso de compras e funciona
como um timo parmetro para avaliar a cobertura da alimentao oferecida (TEIXEIRA,
2007).
Em geral, o per capita varia de unidade para unidade, por isso deve ser calculado antes
de definir as quantidades de alimentos para aquisio. O per capita estimado a partir das
quantidades produzidas de cada alimento, das sobras limpas ao final da distribuio e do resto
ingesto (VANIN et al., 2007).
As sobras e os restos so considerados fatores de desperdcio, utilizados para avaliar a
eficincia do planejamento e aceitao do cardpio. As sobras so os alimentos produzidos e
no distribudos. Os restos so alimentos preparados que foram rejeitados. O controle do
desperdcio visa avaliar a adequao das quantidades preparadas em relao s necessidades
de consumo (sobras), o porcionamento na distribuio e a aceitao do cardpio (restos). O
ndice de resto (IR) calculado conforme a seguinte frmula, descrita por Abreu e Spinelli
(2003).

18
IR = peso da refeio rejeitada / peso da refeio distribuda X 100

So aceitveis como percentual de resto ingesto, em coletividades sadias, taxas
inferiores a 10%. Se essa taxa ultrapassar 10%, pressupe-se que os cardpios esto
inadequados por serem mal planejados e/ou mal executados (TEIXEIRA, 2007).
Para serem consumidos ou submetidos a processos de coco, alguns alimentos
passam por um processo de pr preparo que consiste em operaes de limpeza, diviso ou
mistura. Para alimentos cozidos, aps o pr preparo ocorre o processo de preparo, por meio de
energia mecnica (diviso ou unio), energia trmica (calor ou frio), ou pela associao de
ambas. Durante esses processos (pr preparo e preparo), os alimentos sofrem perdas, podendo
levar a modificaes qumicas que alteram suas estruturas, caractersticas sensoriais, valor
nutricional, etc. Dois fatores utilizados que precisam ser considerados no momento de realizar
o planejamento de cardpios e compras so: Indicador de Parte Comestvel (IPC) e Indicador
de Converso (IC) (PHILIPPI, 2006).
O IPC uma constante obtida pela relao do peso bruto (gramas) e do peso lquido
(gramas) do alimento, atravs da frmula descrita por Philippi (2006).

IPC = PB(g) / PL (g)

O IPC um fator que prev as perdas inevitveis ocorridas durante a etapa de pr
preparo (ORNELLAS, 2007).
As modificaes sofridas pelos alimentos durante o preparo, em geral durante o
processo de coco, fazem com que o peso do alimento mude. O indicador de converso do
alimento pode ser medido por meio de uma constante, obtida da relao entre o peso do
alimento processado (g) e o peso do alimento no estado inicial (g), atravs da frmula descrita
por Philippi (2006).

IC = peso do alimento processado (g) / peso do alimento no estado inicial (g)

Normalmente, as tabelas de composio de alimentos trazem as caractersticas dos
alimentos crus. A informao do peso do alimento depois de cozido importante para a
converso ao alimento preparado. Da mesma forma, o conhecimento do IC permite que as
quantidades de alimentos nos processos de compra no sejam estimadas inadequadamente.
19
Recomenda-se, assim como para o IPC, que as UANs tenham suas prprias tabelas de IC a
partir de suas realidades locais (PHILIPPI, 2006).
Pode-se assegurar adequao nutricional de uma refeio estabelecendo o quanto o
consumo mdio corresponde s recomendaes, ou seja, se a mdia do que consumido pelos
clientes atende as necessidades nutricionais de um indivduo-mdio, que apresente as
caractersticas prevalentes da clientela (PROENA, 2000). Os cardpios elaborados devem
ser, portanto, balanceados de modo que os requerimentos em energia e nutrientes possam ser
atendidos garantindo sade e capacitao para o trabalho. As preparaes culinrias de cada
refeio devem ser selecionadas pelo nutricionista, levando em considerao os hbitos e as
preferncias alimentares da populao, a safra, a oferta e o custo do gnero alimentcio no
mercado, os recursos humanos, a disponibilidade de rea e equipamentos, o preparo e o
consumo efetivo dos alimentos (AMORIM; JUNQUEIRA; JOKL, 2005).
O estado nutricional tem sido conceituado como condio de sade de um indivduo,
influenciada pelo consumo e utilizao de nutrientes, identificada pela correlao de
informaes obtidas de estudos fsicos, bioqumicos, clnicos e dietticos (CHRISTAKIS
1
,
1973 apud ASSIS; VASCONCELOS, 2007, p.19), ou como resultante do equilbrio entre o
consumo alimentar e as necessidades nutricionais. A construo do conceito de estado
nutricional de um indivduo ou de uma populao se realiza quando, a partir de estudos ou
investigaes, so coletados dados, medidas ou informaes que possibilitem a identificao
das variaes existentes no estado nutricional do indivduo ou da populao (ASSIS;
VASCONCELOS, 2007).
Os mtodos utilizados para realizar avaliao nutricional esto relacionados com os
objetivos da avaliao. Em geral, o objetivo principal de uma avaliao nutricional de uma
populao consiste em diagnosticar a magnitude e a distribuio geogrfica dos problemas
nutricionais, identificar e analisar os seus determinantes, com a finalidade de estabelecer as
medidas de interveno adequadas (JELLIFFE
2
, 1968 apud ASSIS; VASCONCELOS, 2007,
p.27).
As medidas antropomtricas so de grande importncia para a avaliao do estado
nutricional de indivduos. As vantagens dessas medidas so: uso de equipamentos de fcil
aquisio e baixo custo, utilizao de tcnicas no invasivas, obteno rpida de resultados e
fidedignidade do mtodo, desde que mensurado e avaliado por profissionais capacitados.

1
CHRISTAKIS, G. (Ed.). Nutritional assessment in health programs. American Journal of Public Health,
Washimgton, v.63, 1973. 82 p. Suplement.
2
JELLIFFE, D. B. Evaluacin del estado de nutricin de la comunidad. Ginebra: Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), 1968. 291 p. (Srie de Monografias, 53)
20
Dentre as limitaes da antropometria, pode-se destacar a incapacidade de detectar alteraes
recentes no estado nutricional e identificar deficincias especficas de nutrientes
(FONTANIVE; PAULA; PERES, 2007).
O peso a medida antropomtrica mais utilizada, sendo indicador bsico e importante
na prtica, apesar de no determinar a composio corporal. A estatura pode ser usada em
associao com o peso corporal na avaliao, compondo o ndice de massa corporal. Pode
tambm ser utilizada para o clculo do peso ideal e determinao das necessidades
energticas. O ndice de massa corporal (IMC), ou ndice de Quetelet relaciona o peso com a
altura e muito utilizado para classificao do estado nutricional, principalmente de adultos
(KAMINURA et al., 2005).
Alm dos mtodos diretos, existem mtodos indiretos de avaliao nutricional de
coletividades, como os inquritos dietticos, estudos demogrficos e inquritos
socioeconmicos e culturais, nos quais so abordadas questes como freqncia alimentar,
sexo, faixa etria, atividade, morbidade, mortalidade, salrio, ocupao, escolaridade, hbitos,
sade, etc. (ASSIS; VASCONCELOS, 2007).
O panorama da evoluo nutricional da populao brasileira revela, nas ltimas duas
dcadas, mudanas em seu padro. Ao mesmo tempo em que declina a ocorrncia da
desnutrio em crianas e adultos em ritmo acelerado, aumenta a prevalncia de sobrepeso e
obesidade (BRASIL, 2006). A prevalncia de indivduos obesos praticamente dobrou na
ltima dcada e ainda continua aumentando em muitos pases. Inquritos epidemiolgicos
apontam um incremento de cerca de 0,3kg/ano pra as pessoas entre 20 e 50 anos de idade, ou
at mais do que isso, dependendo do grau de obesidade (ANGELIS, 2006).
O excesso de peso est claramente associado com o aumento da morbidade e
mortalidade e este risco aumenta progressivamente de acordo com o ganho de peso. A
obesidade um dos fatores de risco mais importantes para o surgimento de outras doenas
crnicas no transmissveis, com destaque especial para as cardiovasculares e diabetes
(BRASIL, 2006). Destaca-se, portanto, o papel do nutricionista em uma UAN, no somente
na busca por adequar as refeies ao pblico em questo a partir do perfil geral, mas tambm
na responsabilidade de promover sade.

21
2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral

Avaliar a adequao nutricional das refeies principais fornecidas por uma UAN
hospitalar de Porto Alegre RS.

2.2 Objetivos especficos

Realizar o perfil nutricional dos comensais atravs da avaliao antropomtrica (peso
e altura) e preenchimento de questionrio.
Estimar o consumo per capita dirio de quarenta e dois (42) cardpios atravs da
avaliao da quantidade produzida, das sobras limpas nos balces ao final da
distribuio e dos restos da ingesto das refeies.
Calcular a composio das refeies almoo, jantar e ceia de duas semanas de
cardpios do hospital, perfazendo 42 cardpios, verificando valor calrico total,
percentual protico calrico (NDPCal% = Net Dietary Protein Calorie Percent),
quantidades de macronutrientes e fibras, por meio de tabelas de composio
centesimal dos alimentos, levando em considerao o consumo per capita calculado.
Comparar e avaliar o valor nutricional das refeies com as recomendaes do PAT e
recomendaes de distribuio de calorias por refeio, considerando as necessidades
energticas para a maioria dos indivduos.

22
3 METODOLOGIA

3.1 Tipo de estudo

O delineamento deste estudo define-se como um levantamento de carter descritivo
(GIL, 2002).

3.2 Amostra

Funcionrios de um hospital privado de Porto Alegre - RS que freqentam o refeitrio
nas refeies almoo, jantar e ceia (noites 1 e 2) que aceitaram participar da pesquisa. Foram
utilizados trs dias para as coletas, dois dias durante o almoo, um durante o jantar e dois para
a ceia, pois os funcionrios que trabalham durante a noite e realizam a ceia, trabalham em dias
alternados.

3.3 Instrumento e estratgia para coleta dos dados

Com o objetivo de traar o perfil nutricional dos funcionrios, foi utilizado um
instrumento padronizado (questionrio) contendo questes abertas e de mltipla escolha
(ANEXO A) com informaes sobre sexo, idade, tipo de atividade profissional, hbitos de
vida e alimentares. O questionrio foi entregue ao comensal na entrada do refeitrio, junto
com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

3.4 tica

O presente trabalho foi aprovado pelo Comit de tica do Hospital Ernesto Dornelles
sob o processo 068/2009.

23
3.5 Avaliao antropomtrica

Na sada do refeitrio, o funcionrio que aceitou participar da pesquisa, foi convidado
a fazer as medidas de peso e altura. A aferio das medidas antropomtricas seguiu as
recomendaes da Organizao Mundial de Sade OMS (WORLD..., 1995). A medida de
peso foi feita em balana digital, marca Marte, classe III, srie 295232 com capacidade de
199,95Kg e preciso de 50g. A medida de estatura foi realizada em estadimetro mvel
vertical, da marca Alturexata com extenso de 2,2m e preciso de 1 mm. Foi solicitado ao
comensal que retirasse o calado e o excesso de roupa.
A classificao do estado nutricional foi realizada com base nos valores do ndice de
massa corporal (IMC) (kg/m2) para adultos e idosos (WORLD..., 2003), apresentados nas
tabelas 6 e 7 respectivamente.

Tabela 6. Pontos de corte de IMC para adultos.
Classificao IMC (kg/m)
Desnutrio grave <16
Desnutrio moderada 16 16,9
Desnutrio leve 17 18,4
Normal (eutrofia) 18,5 24,9
Sobrepeso 25 29,9
Obesidade grau I 30 34,9
Obesidade grau II 35 39,9
Obesidade grau III 40
Fonte: OMS (WORLD..., 2003).

Tabela 7. Pontos de corte de IMC para idosos.
Classificao IMC [kg/m]
Desnutrio <22
Normal (eutrofia) 22 27
Sobrepeso >27
Fonte: Lipschitz (1994).

24
3.6 Clculo do per capita consumido

O clculo per capita foi realizado com as preparaes de 42 cardpios, entre almoo,
jantar e ceia, de segunda-feira a domingo, no perodo de 24/08/2009 a 06/09/2009. O
consumo real dos comensais foi obtido mensurando-se a quantidade produzida de cada
gnero, as sobras nos balces ao final da distribuio e o resto ingesto aps a refeio. O per
capita de cada preparao ou alimento foi calculado dividindo-se o total produzido pelo
nmero de comensais que realizou a refeio.
Para a realizao do clculo descrito acima, foi verificada a quantidade de cada
gnero, liberada pelo estoque em cada refeio. Quando o cardpio era semelhante para o
refeitrio e pacientes internados no hospital (com dieta livre), foi calculado um percentual do
nmero de refeies no refeitrio sobre o total das refeies (refeitrio mais paciente), e
aplicado sobre o total de alimento liberado. A partir da estimou-se quanto de cada gnero foi
destinado ao refeitrio em cada refeio.
Foram utilizados indicadores de parte comestvel dos alimentos retirados da literatura
(ORNELAS, 2007; PHILIPPI, 2006). Aps estimar a parte comestvel dos gneros, foi
aplicado indicador de converso, quando necessrio. Alguns indicadores de converso
utilizados, tais como: arroz, feijo, massa e polenta, so especficos dessa UAN, e os demais
foram obtidos a partir dos dados publicados em ORNELAS (2007) e PHILIPPI (2006).
Obteve-se, ento, o total de alimentos cozidos produzidos para o refeitrio.
Foram consideradas sobras as preparaes limpas e as que ficaram nas cubas de
distribuio, e o resto ingesto os rejeitos nas bandejas dos comensais. Do total produzido, foi
retirado o que sobrou (sobras limpas e sobras nas cubas do refeitrio) e o resto ingesto (das
bandejas).
Para o clculo do resto ingesto foi pesado durante as duas semanas, em cada refeio,
o total do que foi desprezado nas bandejas, descartando as partes no comestveis (ossos).
Algumas quantidades foram descartadas devido a problemas de pesagem ou erro de descarte
de restos. Para cada refeio, foi utilizado o percentual mdio de resto ingesto sobre o total
produzido. A partir da, descontou-se de cada gnero, o percentual obtido. Foi ento estimado
o consumo real dos alimentos em cada refeio.
Para obteno do per capita (cozido), foi dividido o consumo real dos alimentos pelo
nmero de comensais que passaram pelo refeitrio. O per capita cozido foi convertido em per
capita cru no clculo da composio dos cardpios, atravs da frmula descrita por Guimares
e Galisa (2008).
25
Per capita (alimento cru) = Per capita (alimento cozido) / Indicador de converso

O per capita das frutas no foi calculado, pois na poca em que foram coletados os
dados para esse trabalho, as frutas ainda no faziam parte do cardpio. Portanto, para avaliar a
adequao das refeies, foi utilizado o per capita aplicado pela nutricionista da UAN.
O per capita do suco artificial foi estimado a partir da quantidade de suco concentrado
utilizado e a sobra de suco ao final da refeio, dividindo o valor obtido pelo nmero de
comensais que realizou a refeio.

Per capita de leo

O per capita do leo foi estimado a partir do consumo total de leo e do nmero total
de refeies (refeitrio e pacientes) do ms, devido inexistncia de fichas tcnicas e
inviabilidade de quantificar a quantidade de leo das preparaes.
Para descartar o leo utilizado nas frituras, converteu-se a quantidade de leo colocado
na panela (10L no almoo e 5L no jantar e ceia) para gramas, levando em considerao que
cada mL de leo possui 0,925g (GERIS et al., 2007). Foi descontada, do total de leo
colocado na panela para a fritura, a quantidade que cada preparao absorve de leo (10%)
(GUIMARES; GALISA, 2008). O leo foi novamente convertido a mL. Somou-se as sobras
de leo no absorvidos de todas as preparaes fritas e descontou-se do total consumido. Foi
descontado tambm o leo absorvido pelos alimentos das preparaes fritas nas duas semanas
de cardpio analisadas. O resultado obtido a partir da, foi dividido pelo total de refeies do
ms, obtendo-se, portanto, o per capita de leo por refeio. Nas refeies que continham
fritura, dos cardpios analisados, foi dividido o leo absorvido pelo alimento no momento da
fritura pelo nmero de comensais e, por fim, somado ao per capita de leo anteriormente
calculado. Dessa foram, obteve-se tambm o per capita de leo nos dias de fritura.

3.7 Avaliao da composio nutricional dos cardpios

Para avaliao da composio nutricional dos cardpios, foram utilizados alimentos
crus de duas tabelas de composio de alimentos Tabela brasileira de composio de
alimentos TACO, verso II, 2 edio, 2006 (UNICAMP, 2006) e Tabela de composio de
26
alimentos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), 5 edio, 1999
(INSTITUTO..., 1999).
Com o objetivo de avaliar a qualidade das refeies, foi calculado o valor calrico
total, o percentual protico calrico (NDPCal%) as quantidades de macronutrientes
(protena, carboidrato, lipdio) e fibras de 42 cardpios, utilizando o valor per capita dirio
calculado e as tabelas de composio centesimal de alimentos.

3.8 Avaliao da adequao nutricional das refeies

A adequao nutricional do almoo consumido pelos comensais foi estabelecida com
base na contribuio do valor energtico mdio real per capita das refeies e das quantidades
de macronutrientes e fibras, em relao s recomendaes do PAT (BRASIL, 1976;
PORTARIA..., 2006) e s necessidades energticas (estimadas pelo gasto energtico basal
GEB) de um indivduo-mdio, calculadas a partir da obteno de dados de um grupo
representativo dos usurios do refeitrio, levando em considerao o sexo, a faixa etria, o
peso e a altura.
Para avaliar a adequao do valor energtico de cada refeio, foram comparados os
valores mdios encontrados com o que est estabelecido no PAT e tambm com as
recomendaes de distribuio das calorias por refeio (S, 1990; GALISA; ESPERANA,
2008; ASSIS, 1997; TEIXEIRA, 2007), considerando as necessidades energticas mdias
calculadas atravs do GEB. Os percentuais mdios de macronutrientes (carboidratos,
protenas e lipdios), as quantidade de fibras e o NDPCal% foram comparados com as
recomendaes do PAT.

Clculo do gasto energtico basal

Para o clculo do GEB, utilizou-se o peso atual e, quando a adequao do peso ficou
inferior 95% ou superior 115%, foi utilizado o peso ajustado. A seguir, descrita por
Kaminura et al. (2005), est a frmula para verificar a adequao do peso.

Adequao do peso % = (Peso atual / Peso ideal) x 100

O peso ajustado foi obtido pela frmula descrita por Kaminura et al. (2005) a seguir.
27

Peso ajustado = Peso atual + (Peso ideal Peso atual) x 0,25

Onde, segundo Fausto (2003),

Peso ideal = Homens: IMC mdio (22kg/m) x (Estatura)
Mulheres: IMC mdio (20,8kg/m) x (Estatura)

A frmula utilizada para calcular o GEB foi a OMS (WORLD..., 1985), por levar em
considerao sexo, faixa etria, peso e estatura e ser amplamente utilizada na literatura. Foi
calculado o GEB individual e realizada mdia para homens e mulheres.

3.9 Clculos e anlises

Para o clculo dos per capitas, da composio nutricional dos cardpios e anlise dos
questionrios, foi utilizado programa do Microsoft Windows Excel 2003.

28
4 RESULTADOS

As refeies fornecidas no refeitrio da UAN avaliada so destinadas aos funcionrios
do hospital, que vinculado ao PAT, e incluem o desjejum, almoo, jantar e ceia. Nem todos
tm direito a realizar todas as refeies, depende da carga horria de trabalho. Normalmente,
quem trabalha seis horas, tem direito a fazer o desjejum e uma das grandes refeies, mas
nem todos frequentam o refeitrio no desjejum.
Nesse trabalho, foram analisadas as preparaes servidas no almoo, jantar e ceia,
durante duas semanas. No almoo e jantar, os cardpios so compostos por um representante
do grupo dos cereais, uma leguminosa, uma guarnio (cereal, tubrculo ou legume), um tipo
de carne, dois tipos de salada e uma fruta de sobremesa. Na ceia, em geral, o cardpio tem um
tipo de cereal, uma leguminosa, um tipo de carne, um tipo de salada e fruta de sobremesa. Os
funcionrios tm gua disposio e, nas segundas, quartas e sextas-feiras, suco artificial no
almoo e jantar.
Os comensais servem-se em bandejas, apenas uma vez, com porcionamento da
guarnio determinado por placas e as carnes so servidas por uma atendente de nutrio.
Foram analisados 14 cardpios do almoo, 14 cardpios do jantar e 14 cardpios da
ceia, perfazendo um total de 42 cardpios. As preparaes dos cardpios utilizados nesse
estudo podem ser visualizados nos quadros a seguir.

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32
O per capita mdio estimado do consumo de suco foi 207,04mL. Os valores mdios
dos per capitas cozidos, calculados por grupos alimentares, separados por cardpios e
refeies podem ser visualizados nas tabelas 8 e 9.

Tabela 8. Per capitas mdios cardpio A.

Grupo alimentar
Leguminosas
[g/pessoa]
Cereais
[g/pessoa]
Frutas
[g/pessoa]
Carnes
[g/pessoa]
Vegetais
[g/pessoa]
Gorduras
[g/pessoa]
Almoo 93,944 224,362 90,127 62,514 112,613 11,445
Jantar 72,710 181,278 97,418 58,646 129,166 11,269
Ceia 79,039 140,522 146,098 63,612 88,975 9,071

Tabela 9. Per capitas mdios cardpio B.

Grupo alimentar
Leguminosas
[g/pessoa]
Cereais
[g/pessoa]
Frutas
[g/pessoa]
Carnes
[g/pessoa]
Vegetais
[g/pessoa]
Gorduras
[g/pessoa]
Almoo 97,576 187,703 91,833 81,728 112,774 11,026
Jantar 80,313 169,844 110,468 74,963 117,186 11,358
Ceia 95,586 136,585 138,696 58,720 97,478 9,319

As quantidades mdias e desvios padro (DP), as contribuies dos macronutrientes
em percentual no valor energtico, a quantidade de fibras, o NDPCal% mdio e o valor
energtico mdio das refeies podem ser observados nas tabelas a seguir. As mdias de resto
ingesto e sobras obtidas pelas pesagens nas refeies avaliadas tambm podem ser
observadas nessas tabelas.

33
Tabela 10. Resultados cardpio A Almoo.
Almoo
Mdia
Protena Lipdio Carboidrato Fibra
[g/pessoa] DP
32,26
5,75
17,00
4,77
110,03
13,09
10,69
1,81
Calorias [kcal] 129,04 153,01 440,11
Total Calorias [kcal]
DP
722,16 68,37

[% kcal] 17,87% 21,19% 60,94%

NDPCal [%] Resto [%] Sobra [%]
10,04% 9,18% 1,26%

Tabela 11. Resultados cardpio A Jantar.
Jantar
Mdia
[g/pessoa] DP
29,32
5,07
18,24
4,92
97,18
19,50
9,53
2,00
Calorias [kcal] 117,29 164,18 388,73
Total Calorias [kcal] DP 670,19 98,19

[% kcal] 17,50% 24,50% 58,00%


8,78% 20,58% 3,06%

Tabela 12. Resultados cardpio A Ceia.
Ceia
Mdia
[g/pessoa] DP 27,87 4,44
15,71
5,19
81,52
19,02
8,47
1,57
Calorias [kcal] 111,48 141,35 326,07
DP
578,90 88,49

[% kcal] 19,26% 24,42% 56,33%


10,72% 9,69% 11,42%

34
Tabela 13. Resultados cardpio B Almoo.
Almoo
Mdia
[g/pessoa] DP
36,17
6,46
19,72
4,37
101,50
17,00
9,95

1,30
Calorias [kcal] 144,68 177,44 406,00
DP
728,12 68,94

[% kcal] 19,87% 24,37% 55,76%


11,60% 9,11% 0,76%

Tabela 14. Resultados cardpio B Jantar.
Jantar
Mdia
[g/pessoa] DP
32,00
2,96
20,49
6,63
95,69
19,78
9,24

0,79
Calorias [kcal] 128,01 184,44 382,78
DP
695,23 107,30

[% kcal] 18,41% 26,53% 55,06%


10,49% 22,15% 2,84%

Tabela 15. Resultados cardpio B Ceia.
Ceia
Mdia
[g/pessoa] DP
27,95
4,71
17,32
5,61
85,95
12,67
9,65

1,36
Calorias [kcal] 111,80 155,87 343,78
DP
611,44 54,86

[% kcal] 18,28% 25,49% 56,22%


10,45% 10,34% 14,48%

35
Nas figuras a seguir, separado por sexo, pode-se observar as distribuies de peso e
altura obtidas atravs da antropometria dos indivduos.

Figura 1. Distribuio de peso homens.

Figura 2. Distribuio de peso mulheres.

36
Figura 3. Distribuio de altura homens.

Figura 4. Distribuio de altura mulheres.

Na tabela a seguir, esto os resultados dos gastos energticos basais (GEB) mdios por
sexo, baseados na frmula da OMS (WORLD..., 1995).

37
Tabela 16. Resultados do GEB.
Gasto Energtico Basal (GEB)
Sexo Valor Mdio de Calorias Dirias - OMS [kcal/dia]
Homens 1810,3
Mulheres 1380,72

As distribuies das calorias nas refeies considerando o VET de 2000 kcal/dia
estabelecido no PAT (BRASIL, 2007) podem ser observadas nas tabelas abaixo.

Tabela 17. Distribuies de calorias pelas refeies, considerando um VET de 2000kcal/dia
cardpio A.
Homens Mulheres
Refeio % kcal % kcal
Almoo 36,11% 36,11%
Jantar 33,51% 33,51%
Ceia 28,95% 28,95%

Tabela 18. Distribuies das calorias pelas refeies, considerando um VET de 2000kcal/dia
- cardpio B.
Homens Mulheres
Almoo 36,41% 36,41%
Jantar 34,76% 34,76%
Ceia 30,57% 30,57%

Nas tabelas a seguir, esto as distribuies de calorias entre as refeies, considerando
o GEB mdio calculado para os indivduos da amostra.

Tabela 19. Distribuies das calorias pelas refeies, considerando o GEB - cardpio A.
Homens Mulheres
Almoo 39,89% 52,30%
Jantar 37,02% 48,54%
Ceia 31,98% 41,93%

38
Tabela 20. Distribuies das calorias pelas refeies, considerando o GEB - cardpio B.
Homens Mulheres
Almoo 40,22% 52,73%
Jantar 38,40% 50,35%
Ceia 33,78% 44,28%

A amostra de comensais que realizaram peso e altura e responderam o questionrio foi
constituda por 357 indivduos, representando 64,79% do total de pessoas que fizeram as
refeies no refeitrio nos dias de coleta de dados. Durante o almoo, 244 (72,83%)
comensais participaram da pesquisa, de um total de 321 que almoaram. No jantar, 29
(39,72%) pessoas participaram de um total de 73. Na ceia, considerando os dois dias, 84
(58,74%) participaram da pesquisa, de um total de 143.
Nas tabelas a seguir, podem ser observadas variveis utilizadas para avaliar o perfil
dos usurios dessa UAN.

Tabela 21. Distribuio pelo sexo.
Sexo N %
Masculino 124 35,13%
Feminino 229 64,87%
Total 353 100%
Total de respostas [%] 98,88%

Tabela 22. Distribuio por faixa etria.
Faixa etria [anos] N %
16 a 19 25 7,14%
20 a 49 289 82,58%
50 a 59 25 7,14%
60 a 69 11 3,14%
Total 350 100,00%

39
Tabela 23. Distribuio por setor.
Setor N %
Enfermagem 99 28,13%
Nutrio 73 20,74%
Administrativo 52 14,77%
Servios gerais 43 12,20%
Farmcia 21 5,97%
Segurana 11 3,13%
Mdicos 5 1,42%
Recursos humanos 4 1,14%
Outros 44 12,50%
Total 352 100,00%
Total de respostas [%] 98,6

Tabela 24. Distribuio por refeio realizada no hospital.
Refeies no hospital N %
Desjejum 77 21,57%
Almoo 241 67,51%
Jantar 57 15,97%
Ceia 77 21,57%
Total de respostas [%] 100%

40
Tabela 25. Distribuio por prtica de atividade fsica.
Homens
Atividade fsica N %
Sim 88 70,97%
No 36 29,03%
Total 124 100,00%
Frequncia da atividade fsica N %
Uma vez por semana 32 36,36%
Mais de duas vezes por semana 33 37,50%
Todos os dias 17 19,32%
Outros 6 6,82%
Durao da atividade fsica N %
At 10 minutos 2 2,27%
De 11 a 30 minutos 5 5,68%
De 31 a 60 minutos 41 46,59%
Mais de 1 hora 40 45,45%

Mulheres
Atividade fsica N %
Sim 91 40,27%
No 135 59,73%
Total 226 100,00%
Frequncia da atividade fsica N %
Uma vez por semana 17 18,48%
Mais de duas vezes por semana 52 56,52%
Todos os dias 14 15,22%
Outros 9 9,78%
Durao da atividade fsica N %
At 10 minutos 3 3,33%
De 11 a 30 minutos 18 20%
De 31 a 60 minutos 40 44,44%
Mais de 1 hora 29 32,22%

41
Tabela 26. Distribuio por histrico de patologias.
Histrico pessoal de doenas N %
Hipertenso arterial 52 14,57%
Dislipidemia 35 9,80%
Diabetes Melito 6 1,68%
Cncer 2 0,56%
Infarto agudo ou angina 1 0,28%
Derrame cerebral 1 0,28%

Tabela 27. Distribuio por histrico familiar de patologias.
Histrico familiar de doenas (pais e irmos) N %
Hipertenso arterial 176 49,30%
Diabetes Melito 74 20,73%
Dislipidemia 66 18,49%
Cncer 47 13,17%
Infarto agudo ou angina 35 9,80%
Derrame cerebral 30 8,40%

Tabela 28. Distribuio por refeies realizadas durante o dia.
Nmero de refeies realizadas N %
2 a 3 por dia 107 31,85%
4 por dia 108 32,14%
5 por dia 72 21,43%
6 por dia 41 12,20%
mais de 6 por dia 8 2,38%

42
Tabela 29. Distribuio por quantidades servidas no hospital.
Quantidades servidas nas refeies realizadas no hospital - Homens
Arroz N %
1 concha 45 36,59%
mais de 1 concha 57 46,34%
mais de 2 conchas 21 17,07%
Feijo/Lentilha N %
1 concha 53 44,54%
Guarnio N %
1 colher/escumadeira 68 57,14%
mais de 1 colher/escumadeira 44 36,97%
mais de 2 colher/escumadeiras 7 5,88%
Quantidades servidas nas refeies realizadas no hospital - Mulheres
Arroz N %
1 concha 179 83,64%
Feijo/Lentilha N %
1 concha 172 83,90%
mais de 2 conchas 0 0
Guarnio N %
1 colher/escumadeira 165 76,04%
mais de 1 colher/escumadeira 49 22,58%
mais de 2 colher/escumadeiras 3 1,38%

43
Tabela 30. Distribuio por diagnstico nutricional segundo IMC homens.
Almoo N %
Baixo peso 0 0
Eutrofia 31 40,26%
Sobrepeso 30 38,96%
Obesidade grau I 14 18,18%
Obesidade grau II 1 1,30%
Obesidade grau III 1 0,01%
Total 77 98,71%
Total de participao [%] 100%

Jantar N %
Baixo peso 1 10%
Eutrofia 4 40%
Sobrepeso 5 50%
Obesidade grau I 0 0
Obesidade grau II 0 0
Obesidade grau III 0 0
Total 10 100%

Ceia N %
Baixo peso 0 0
Eutrofia 12 33,33%
Sobrepeso 15 41,67%
Total 36 100%
Total de participao [%] 97,30%

44
Tabela 31. Distribuio por diagnstico nutricional segundo IMC mulheres.
Almoo N %
Baixo peso 3 1,82%
Eutrofia 90 54,55%
Sobrepeso 45 27,27%
Total 165 100,00%
Total de participao [%] 99,40%

Jantar N %
Baixo peso 0 0
Eutrofia 8 42,11%
Sobrepeso 4 21,05%
Obesidade grau II 0 0
Total 19 100%

Ceia N %
Baixo peso 0 0
Eutrofia 11 25%
Sobrepeso 26 59,09%
Total 44 100%

45
5 DISCUSSO

A avaliao da qualidade nutricional de refeies servidas em uma UAN de
fundamental importncia, uma vez que faz parte dos objetivos da UAN a busca por atender s
necessidades da maioria da populao e a promoo da sade. A quantidade de cardpios
utilizados para avaliar o consumo fator importante a ser considerado na determinao da
amostra (AMORIM; JUNQUEIRA; JOKL, 2005).
A UAN avaliada no presente estudo possui quatro cardpios, um por semana,
diferentes para as refeies principais. O desjejum tambm fornecido, mas no entrou na
avaliao nesse trabalho. Optou-se por avaliar duas semanas de cardpios, das trs refeies
principais servidas (almoo, jantar e ceia), de segunda-feira a domingo, por ser uma amostra
representativa para avaliar o consumo nessa unidade.
Os cardpios da ceia repetem por dois dias seguidos, pois os comensais que trabalham
durante a noite, trabalham noites alternadas, portanto, no so as mesmas pessoas que
realizam a ceia no dia seguinte. Mesmo assim, os cardpios repetidos foram avaliados com o
objetivo de avaliar o consumo.
Os per capitas consumidos ficaram prximos dos utilizados pela nutricionista da
unidade, demonstrando fidedignidade dos dados coletados e dos clculos realizados.
Observou-se que o ndice de resto ingesto mdio calculado est acima do
recomendado no jantar em ambos os cardpios, com taxas de 20,58% no cardpio A e 22,15%
no cardpio B, e a mdia na ceia do cardpio B foi 10,34%. Esses valores podem ser
indicativos de inadequao do cardpio para a populao em questo ou falta padronizao, j
que a unidade no utiliza ficha tcnica (AKUTSU et al., 2005). Mesmo dentro do
recomendado, os demais ndices de resto ingesto ficaram altos, comparando com outro
estudo avaliando esse mesmo ndice (RICARTE et al., 2008). Seria interessante buscar os
motivos que levam as pessoas a rejeitarem a comida na tentativa de minimizar esse
desperdcio, procurando adequar o cardpio e tambm realizar educao nutricional com essa
populao.
Segundo Abreu e Spinelli (2003), no existe uma porcentagem ideal de sobras. O
restaurante deve medir as sobras, ao longo do tempo, e estabelecer um parmetro prprio para
a unidade. A avaliao das sobras serve para medir eficincia do planejamento, falha na
determinao do nmero de refeies servidas, super-dimensionamento de per capita, falhas
no treinamento em relao ao porcionamento, preparaes incompatveis com o padro do
cliente ou com seus hbitos alimentares, alm de m apresentao dos alimentos. Observou-se
46
que, na UAN em questo, os percentuais de sobras (aqui consideradas sobras as preparaes
que no foram distribudas e aquelas que ficaram no balco de distribuio) no foram altos e
no variaram muito entre as refeies, com exceo da ceia, onde esses valores so maiores e
variam conforme o dia.
Ao observar as variveis utilizadas para avaliar o perfil da maioria dos comensais,
percebe-se que a maioria dessa populao do sexo feminino (64,87%), a maioria na faixa
etria entre 20 e 49 anos (82,58%), distribuda em todos os setores do hospital, sendo que a
maior concentrao em um setor especfico aqui representada faz parte da nutrio (20,74%) e
da enfermagem (28,13%). A maior parte dessa populao almoa no refeitrio (67,51%).
Observou-se que a maioria dos homens pratica atividade fsica (70,97%), j as
mulheres, apenas 40,27% referiu praticar alguma atividade fsica. Com relao freqncia e
durao da atividade, a maioria referiu praticar mais de duas vezes na semana por mais de 30
minutos por vez, tanto homens quanto mulheres. Ao analisar o total de respostas sobre a
prtica de atividade fsica, observou-se que, praticamente metade no realiza nenhum tipo de
atividade (49,15%). Portanto, praticamente a metade dos comensais avaliados nesse trabalho
podem ser classificados como sedentrios.
As doenas crnicas mais relatadas foram hipertenso arterial sistmica (14,57%) e
dislipidemia (9,8%). Com relao ao histrico familiar de patologias, a hipertenso seguiu
sendo a mais referida (49,30%) seguida por diabetes (20,73%), dislipidemia (18,49%) e
cncer (13,17%).
Com relao ao fracionamento de refeies ao longo do dia, a maioria das pessoas que
respondeu questo, referiu fazer de 2 a 4 refeies por dia (63,99%).
A transio nutricional que o pas atravessa, com aumento na prevalncia de excesso
de peso e surgimento de doenas crnicas no transmissveis, faz com que profissionais da
rea da sade desempenhem papel fundamental na promoo de hbitos alimentares saudveis
e preveno de doenas (ANGELIS, 2006). Segundo a ltima pesquisa que mediu a
prevalncia de excesso de peso e obesidade no Brasil, Pesquisa de Oramentos Familiares
(POF), realizada em 2002-2003 pelo IBGE e pelo Ministrio da Sade (INSTITUTO...,
2006), a prevalncia de excesso de peso (IMC>25kg/m) para os homens foi de 41% e 39,2%
para as mulheres, no ocorrendo diferena significativa entre os sexos. Ao se avaliar a
prevalncia de obesidade (IMC>30kg/m), observou-se maior ocorrncia entre as mulheres
(12,7%) do que entre os homens (8,8%). Os dados de excesso de peso e obesidade so
expressivos em todas as regies do Brasil (VITOLO, 2008).
47
Essa tendncia de prevalncia de excesso de peso e obesidade em relao ao
percentual em eutrofia foi demonstrada no presente trabalho, onde foi mostrada uma
prevalncia de 40,65% de sobrepeso e 19,43% de obesidade entre os homens, e 32,89% de
sobrepeso e 17,98% de obesidade entre as mulheres. Comparando os percentuais de
sobrepeso, essa populao acompanha a tendncia do pas, onde os homens apresentam maior
prevalncia, mas com relao obesidade, nessa amostra estudada, os homens apresentaram
maior prevalncia do que as mulheres. Em geral, as pessoas avaliadas durante o jantar e a
ceia, apresentaram maior prevalncia de sobrepeso e obesidade, para ambos os sexos.
Os valores calricos totais mdios das refeies avaliadas no presente trabalho esto
dentro das recomendaes estabelecidas pelo PAT (BRASIL, 2007) e menores do que
encontrados em outros estudos avaliando adequao de refeies. Vanin et al. (2007)
observaram um consumo mdio de 1130,21kcal no almoo de uma UAN em Guarapuava
PR. Amorim et al. (2005) encontraram um consumo mdio no almoo de 1108kcal em uma
empresa em Santa Luzia MG. Svio et al. (2005), observaram um consumo per capita no
almoo de 515kcal para mulheres e 737kcal para homens. Esses estudos avaliaram o consumo
em UANs com sistema total self-service, com as opes de doces como sobremesa e bebidas,
tais como refrigerantes, sucos artificiais e naturais.
Observa-se que a diferena de calorias entre o presente estudo e os exemplos
apresentados pode dever-se ao fato de que na UAN estudada no existe a opo do doce como
sobremesa, as carnes so porcionadas e existem poucas opes de preparaes, apesar de que
as calorias no ficaram muito diferentes da mdia verificada por Svio et al. (2005). Em
ambos os cardpios, as quantidades calricas mdias so maiores no almoo, diminuindo no
jantar e reduzindo ainda mais na ceia, sendo que, dependendo do dia, o valor energtico da
refeio na ceia fica abaixo do recomendado pelo PAT.
As distribuies das calorias pelas refeies, considerando o VET estabelecido pelo
PAT, ficaram dentro do recomendado quando comparado com o PAT, S (1990), Galisa e
Esperana (2008), com exceo da ceia do cardpio A que ficou um pouco abaixo. Segundo a
recomendao de Assis (1997), apenas o almoo est dentro da recomendao. Nenhuma
distribuio ficou dentro do recomendado por Teixeira (2007).
Como observado, as distribuies das calorias nas refeies, considerando o GEB,
esto adequadas para os homens e acima do recomendado para as mulheres, quando
comparado com as recomendaes (BRASIL, 2007; GALISA; ESPERANA, 2008). Em
geral, essas distribuies esto adequadas no almoo para os homens e acima para as
48
mulheres, segundo as recomendaes de Assis (1997). Conforme recomendado por Teixeira
(2007), em geral, os homens esto abaixo e as mulheres acima.
O gasto energtico basal representa cerca de 60 a 70% do gasto energtico dirio do
indivduo. Se fosse avaliado o gasto energtico pela atividade ocupacional, atividade fsica e
demais atividades da rotina dos comensais, provavelmente esses indivduos seriam
classificados como sedentrios ou com atividade pouco leve (VITOLO, 2008), dependendo da
realizao de atividade fsica ou no, uma vez que a maioria das atividades ocupacionais do
hospital em questo no demanda um gasto energtico excessivo.
Para no subestimar ou superestimar o VET da populao estudada, optou-se nesse
trabalho por avaliar apenas o GEB, devido inviabilidade nesse momento de detalhar o fator
atividade de cada indivduo. Supondo que o GEB corresponda a 70% do gasto energtico de
um indivduo, considerando uma avaliao qualitativa dos nveis de atividade, pela ocupao
e atividade fsica relatados pela amostra em questo, o VET mdio para homens e mulheres
seriam 2586,14kcal/dia e 1972,45kcal/dia respectivamente. A partir dessa suposio, as
distribuies de calorias entre as refeies seriam as seguintes: 26,65% no almoo, 25,01% no
jantar e 23,01% na ceia para os homens; 34,95% no almoo, 32,79% no jantar e 30,17% na
ceia para as mulheres. Essas supostas distribuies ficam abaixo do recomendado para os
homens e adequado para as mulheres, segundo as recomendaes do PAT e de outras
referncias (S, 1990; GALISA; ESPERANA, 2008; ASSIS, 1997; TEIXEIRA, 2007).
A subdiviso de calorias entre as refeies pode ser modificada de acordo com as
particularidades do indivduo como hbitos alimentares, situao financeira, disponibilidade
de tempo para fazer as refeies, entre outros. Alm disso, o consumo estimado foi um
consumo mdio, no diferenciando entre o que foi consumido por homens e mulheres e, ao
analisar a quantidade de comida que as pessoas referiram que costumam se servir no
refeitrio, percebe-se que os homens, em geral, comem mais que as mulheres, conforme
observado na tabela 29. Portanto, essa distribuio pode estar dentro ou pelo menos prxima
das recomendaes. necessrio, no entanto, um estudo que estime o gasto energtico da
atividade ocupacional e exerccio fsico, para calcular o VET com maior fidedignidade e
avaliar melhor essas distribuies.
Uma alternativa, quando possvel, para avaliar o real consumo dos usurios, seria a
pesagem direta do que foi servido por cada pessoa, como feito por Svio et al. (2005), onde
foi analisado o almoo servido a participantes do PAT de 52 UANs no Distrito Federal. Nesse
trabalho, foi feita pesagem da bandeja, bem como anotadas as quantidades de cada preparao
que cada pessoa se servia.
49
No cardpio A, as contribuies mdias dos macronutrientes no VET das refeies
apresentaram elevada quantidade de protenas, quando comparado com as recomendaes do
PAT. Apenas no almoo o percentual de lipdios ficou um pouco abaixo do recomendado, ao
passo que, as demais refeies, esto normolipdicas. No geral, as refeies esto
hiperproticas e hipoglicdicas, segundo as recomendaes do PAT para distribuio de
macronutrientes.
As contribuies dos macronutrientes nos VETs do cardpio B acompanham as
tendncias do cardpio A com refeies hiperproticas, normolipdicas e hipoglicdicas,
segundo as recomendaes do PAT. Para melhorar essa distribuio, a oferta de carboidrato
poderia ser aumentada, dessa forma, o percentual de protena ficaria dentro no recomendado
e, ainda assim, as calorias estariam dentro do estabelecido pelo PAT, uma vez que, na maioria
das refeies, esses valores ficaram longe do limite superior.
Amorim, Junqueira e Jokl (2005), obtiveram resultados da adequao de cardpios
onde as refeies estavam hiperproticas e hiperlipdicas, o mesmo observado por Geraldo,
Bandoni e Jaime (2008), quando os valores encontrados nesses estudos so comparados com
as recomendaes do PAT. Vanin et al. (2007) encontraram refeies hiperproticas,
hiperglicdicas e hipolipdicas.
Com relao ao teor mdio de fibras dos cardpios, todas as refeies ficaram dentro
das recomendaes do PAT. Estudos comparando o consumo de fibras com as recomendaes
dirias de ingesto (estabelecido nas DRIs) demonstram que a quantidade de fibras estava
abaixo do recomendado (VANIN et al., 2007; AMORIM; JUNQUEIRA; JOKL, 2005;
FVARO et al., 2000). Nesse estudo, a avaliao do consumo de fibras limitou-se a comparar
com as recomendaes do PAT e, quando comparados os achados dos estudos citados com as
recomendaes do PAT, apenas Vanin et al. (2007) verificaram que a quantidade de fibras
estava abaixo do recomendado.
O valor de NDPCal%, com exceo do jantar do cardpio A que ficou adequado com
relao s recomendaes do PAT, as demais refeies ultrapassaram um pouco essa
recomendao, demonstrando oferta excessiva de protena de alto valor biolgico nessas
refeies.
O PAT tem grande importncia nas polticas de alimentao e nutrio do Brasil,
sendo o nico programa voltado para a populao trabalhadora. Estudo aponta para a
necessidade de orientar empresas menores para que elas ajustem seus cardpios aos novos
parmetros nutricionais do programa, conheam os objetivos do PAT e saibam como os
alcanar, j que sua participao no programa fundamental para sua ampliao e aumento da
50
cobertura de trabalhadores, principalmente os de baixa renda. fundamental a utilizao de
instrumentos adequados de avaliao das refeies oferecidas, para que o PAT se consolide
como uma poltica de promoo de alimentao saudvel e sade, indispensvel no Brasil
(BANDONI; JAIME, 2008).
A UAN em questo est na busca por adequar as refeies s recomendaes
estabelecidas pelo PAT e atender s necessidades nutricionais da maioria dos usurios. Com
exceo do desjejum, todos os cardpios oferecem fruta e nas refeies principais, legumes e
verduras. O trabalho de educao nutricional realizado mensalmente, abordando temas sobre
alimentao e sade atravs de folders entregues para as pessoas na entrada do refeitrio e
cartazes nas mesas e paredes.

51
6 CONCLUSO

A maior parte da populao estudada do sexo feminino, tem entre 20 e 49 anos.
Quase a metade pode ser considerada sedentria. As atividades ocupacionais da maioria no
demandam gasto energtico excessivo. O excesso de peso prevalente. Os homens
consomem mais que as mulheres.
Os valores per capitas mdios consumidos ficaram prximos dos utilizados pela
nutricionista da unidade. Os percentuais de resto ingesto esto altos e, no jantar, esto muito
acima do recomendado em ambos os cardpios, indicando alguma inadequao nos cardpios
para a populao.
Os valores calricos mdios das refeies ficaram dentro do recomendado pelo PAT,
com algumas excees, dependendo da refeio. O maior consumo durante o almoo. Em
geral, as distribuies das calorias por refeio, considerando o VET dirio estabelecido pelo
PAT, ficaram dentro das recomendaes. Essas distribuies ficaram adequadas para os
homens e acima do recomendado para as mulheres, considerando o GEB mdio calculado.
As refeies, em geral, esto hiperproticas, normolipdicas e hipoglicdicas quando
comparadas s recomendaes do PAT. Nesse caso, a quantidade de protena deveria ser
reduzida ou o aporte de carboidrato aumentado. As quantidades mdias de fibras ficaram
dentro das recomendaes. As mdias de NDPCal%, em geral, ficaram acima do
recomendado pelo PAT.

52
REFERNCIAS

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56
ANEXO A Questionrio

1. Sexo: ( )Masculino ( )Feminino
2. Idade:
3. Escolaridade: ( )Ensino Fundamental ( )Ensino Mdio
( )Tcnico ( )Ensino superior ( )outro:_____________
4. Setor: ( )Nutrio ( )Enfermagem ( )Farmcia ( )Segurana
( )Administrativo ( )Servios Gerais ( )Recursos Humanos ( )Mdico
5. Quanto tempo est trabalhando no hospital?
6. Quais refeies realiza no refeitrio:
( )Caf-da-manh ( )Almoo ( )Jantar ( )Ceia ( )Outro:______
7. Pratica atividade fsica? ( )No ( )Sim.Qual a freqncia?
( )1 vez por semana ( )mais de 2 vezes por semana ( )todos os dias
( )outros:______________. Qual a durao da atividade?
( )at 10 min ( )de 11 a 30 min ( )de 31 a 60 min ( )mais de 1 hora
8. Como avalia seu peso atual?
( )Normal ( )Abaixo do normal ( )Acima do normal
9. Voc tem ou teve as seguintes doenas j diagnosticadas?
( )diabetes ( )presso alta ( )infarto agudo do miocrdio ou angina ( )derrame cerebral
( )colesterol ou triglicerdeo alto ( )cncer
10. Seu pai, me ou irmo (s), tem ou tiveram as seguintes doenas j diagnosticadas?
( )diabete ( )presso alta ( )infarto agudo do miocrdio ou angina
( )derrame cerebral ( )colesterol ou triglicerdeo alto ( )cncer____
11. Quantas refeies realiza por dia (contando com pequenos lanches)?
12. Consumo de frutas:
( )mais de 2 por dia ( )2 por dia ( )1 por dia ( )nenhuma
13. Consumo de legumes:
( )mais de 2 vezes por dia ( )2 vezes por dia ( )1 vez por dia ( )nunca
14. Consumo de salada crua:
( )mais de 2 pores por dia ( )2 pores por dia
( )1 poro por dia ( )nenhuma
15. Consumo de leite ou iogurte:
( )mais de 2 copos por dia ( )2 copos por dia ( )1 copo por dia ( )nunca
16. Adiciona sal na salada ou na comida depois de pronta? ( )No ( )Sim
57
17. Quanto voc costuma se servir nas refeies realizadas no hospital? Arroz: ( )1 concha
( )mais de 1 concha ( )mais de 2 conchas
Feijo/lentilha: ( )1 concha ( )mais de 1 concha ( )mais de 2 conchas Acompanhamento
(massa, batata, polenta, seleta de legumes, outros legumes, etc): ( )1 concha ( )mais de 1
concha ( )mais de 2 conchas
18. Qual tipo de lquido voc ingere com maior frequncia?
( )Refrigerante normal ( )Refrigerante diet ( )Suco artificial
( )Suco natural ( )gua ( )outros:________. Qual a quantidade (em mdia)?
( )mais de 4 copos ( )mais de 2 copos ( )1 copo ( )menos de 1 copo
19. Voc prefere que os alimentos estejam:
( )cozidos/refogados ( )assados ( )fritos
20. Consumo de frituras/preparaes milanesa:
( )1 vez por semana ( )mais de 1 vez por semana ( )mais de 2 vezes por semana (
)raramente
21. Consumo de doces (sobremesas, chocolates, tortas, etc):
( )1 vez por semana ( )mais de 1 vez por semana ( )mais de 2 vezes por semana
( )diariamente ( ) raramente
22. Consumo de bebida alcolica:
( )nos finais de semana ( )de 2 a 3 vezes por semana
( )todos os dias ( )nunca
23. Fuma? ( )No ( )Sim ( )Ex-fumante. Quantos cigarros por dia? ( )at 10 ( )de 11 a 20
( )de 20 a 40 ( )mais de 40

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