Gua de Referencia

Rpida





Realizacin de operacin Cesrea



GPC
Gua de Prctica Clnica
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-048-08
Realizacin de Operacin Cesrea




Gua de Referencia Rpida
082 Parto nico Por Cesrea.
Realizacin de Operacin Cesrea
GPC
ISBN en trmite


DEFINICIN

Es un procedimiento quirrgico que tiene por objeto extraer al feto, vivo o muerto, a travs de laparotoma e
incisin de la pared uterina, despus de que el embarazo ha llegado a la viabilidad fetal.



ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LA FRECUENCIA DE LA OPERACIN
CESREA

Ingresar a la paciente en fase activa del trabajo de parto a sala de labor y no realizar inducciones innecesarias.
Esperar un trabajo de parto espontneo
Formar un comit de vigilancia de la operacin cesrea, que analice las indicaciones de la cesrea y
retroalimente a su personal
Crear la poltica sistemtica y obligatoria de una segunda opinin antes de indicar una cesrea
Crear grupos de apoyo para educar a las pacientes, mdicos y enfermeras en los beneficios del parto vaginal,
manejo activo del trabajo de parto y monitorizacin electrnica
Involucrar a la paciente, sus familiares y al equipo de salud en los programas de educacin continua. Realizar
talleres peridicos sobre vigilancia fetal electrnica y manejo activo del trabajo de parto
Utilizar la oxitocina, en forma cuidadosa y con monitorizacin electrnica en la fase activa del trabajo de
parto, en pacientes con antecedente de cesrea


INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO

No se recomienda el uso de prostaglandinas para la madurez cervical, en pacientes con cesrea previa. El
misoprostol no se recomienda para la maduracin cervical ya que se asocia a ruptura uterina en pacientes con
cesrea previa
El trabajo de parto espontneo se asocia ms un parto vaginal exitoso, que cuando el trabajo de parto es
inducido; Se sugiere esperar a que se desarrolle el trabajo de parto espontneo, en pacientes con antecedentes
de cesrea
Utilizar la oxitocina, en forma cuidadosa y con monitorizacin electrnica durante el parto en pacientes con
antecedente de cesrea

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PRUEBA DE PARTO VA VAGINAL EN PACIENTES CON ANTECEDENTES
DE CESREA EN EMBARAZO PREVIO

Se recomienda intentar un parto vaginal despus de una cesrea en aquellas pacientes que solamente tengan
una incisin transversal y que sean atendidas en medio hospitalario. Se deber solicitar consentimiento bajo
informacin.
Todas las pacientes con cesrea previa en trabajo de parto, debern contar con monitorizacin electronica
continua fetal
La sospecha de una ruptura uterina requiere de una atencin urgente y laparotoma expedita para disminuir la
morbimortalidad materna y perinatal
Se deber contar con un quirfano en un tiempo mnimo de 30 minutos para realizar una cesrea de urgencia
Las pacientes que son candidatas para parto despus de cesrea no debern tener antecedente de ruptura
uterina ni otras cicatrices uterinas previas. Debe existir un equipo mdico disponible durante el trabajo de
parto activo, quien efectu una cesrea de urgencia si es requerido
La analgesia peridural puede recomendarse en mujeres que van a intentar un parto despus de una cesrea
previa
Se debe contraindicar el parto despus de la cesrea en los siguientes casos: 1) Cesrea previa clsica, en T
o ciruga previa trans fndica, 2) Ruptura uterina previa, 3)Complicacin mdica u obsttrica que
contraindique un parto vaginal, 4) Incapacidad de efectuar una cesrea de emergencia, debido a falta de
cirujano, anestesilogo o quirfano. 5) antecedente de dos o ms cesreas previas
Los factores que se asocian a baja probabilidad de parto exitoso son: 1) Induccin del trabajo de parto; 2)
Obesidad materna; 3) Edad materna mayor de 40 aos; 4) Peso fetal mayor de 4000gr
Los beneficios de un parto vaginal despus de cesrea son: 1) Menor estancia hospitalaria; 2) Menor
sangrado; 3)Menor probabilidad de infeccin y 4) Menos eventos trombo-emblicos
La prueba de trabajo de parto fallida, se asocia a una mayor incidencia de ruptura uterina, histerectoma,
trauma quirrgico, transfusiones e infecciones
La realizacin de cesreas mltiples se asocian a placenta previa y adherencia anormal de la placenta.
La incidencia de acretismo placentario se esta incrementando primariamente como consecuencia del mayor
nmero de operacin cesrea. Ocurre aproximadamente un caso por 533 embarazos
Es importante tomar en cuenta que un estudio Doppler anormal no necesariamente se asocia a acretismo
placentario y por otra parte un estudio normal no siempre descarta esta patologa, por lo que el mdico
independientemente del resultado de gabinete deber informar a la paciente de la posibilidad de acretismo
placentario durante la ciruga
No son candidatas a trabajo de parto aquellas pacientes con antecedente de miomectoma, la cual que fue
indicada por miomas mltiples, voluminosos o que penetraban la cavidad uterina
La operacin cesrea se recomienda cuando la miomectoma fue por miomas mltiples, que hayan sido
voluminosos y especialmente si penetraban la cavidad uterina

.




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TRATAMIENTO DEL DOLOR DURANTE EL PARTO

Los agentes analgsicos y anestsicos utilizados en el bloqueo regional puede influir sobre la frecuencia
cardiaca fetal. Se recomienda que la frecuencia cardiaca fetal sea monitorizada antes y despus de la
aplicacin de la analgesia.
El uso de narcticos puede proporcionar disminucin y alivio del dolor
La analgesia peridural esta indicada en la prueba de trabajo parto vaginal proporcionando un adecuado
alivio del dolor
Se ha observado que la adicin de un opiode al anestsico local durante la analgesia regional reduce la
concentracin del anestsico mejorando la calidad de la analgesia y reduciendo el bloqueo motor
La analgesia combinada epiduralespinal de anestsico local con opiode ofrece un inicio de instalacin ms
rapido comparada con la tcnica epidural de un anestsico local con opiodes
Es recomendable la tcnica combinada epiduralespinal para proporcionar una analgesia efectiva y de
rapida instalacin durante el trabajo de parto



CUIDADOS ANESTSICOS PERIOPERATORIOS

El uso de anticidos o antagonistas de los receptores H2, estn indicados para prevenir el riesgo de
aspiracin pulmonar
El uso de metoclopramida en el periodo de periparto reduce la nausea y vmito
Se recomienda el uso de pre-carga con solucin cristaloide y/o efedrina o fenilefrina intravenosa para
prevenir la hipotension transoperatoria
La mesa de ciruga debe ser inclinada 15 lateralmente, lo que reduce la hipotensin materna por
sindrome de compresin aorto-cava
En el caso de ser necesaria la anestesia general para cesrea de emergencia debe darse pre-oxigenacin,
presin cricoidea e induccin de secuencia rpida para reducir el riesgo de bronco-aspiracin
Durante el postoperatorio inmediato se deben vigilar los signos vitales y el grado de dolor y sedacin cada
media hora durante dos horas, posteriormente cada hora hasta que la paciente este estable. Si no se
encuentra estabilidad amerita una vigilancia ms estrecha
En mujeres que han recibido opioides va eperidural, debe ser vigiladas rutinariamente cada hora
(frecuencia respiratoria, grado de sedacin y dolor) durante el tratamiento y por lo menos dos horas
despus de descontinuarlo



MANEJO DE LA PRESENTACIN DE PELVIS

No se recomienda la versin externa en la presentacin plvica en pacientes con cesrea previa
Se ha observado resultados perinatales pobres por trauma al nacimiento durante el parto, por lo que se ha
incrementado la cesrea en productos en presentacin plvica


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PREVENCIN Y MANEJO DE LAS DISTOCIAS

En la prevencin y manejo de la fase latente de trabajo de parto prolongada se recomienda: 1) evitar el
ingreso a area de labor hasta que se encuentre en fase activa; 2) Reposo, hidratacin, y observacin son
preferidos sobre amniotoma y/o oxitocina. 3) Vigilancia regular y cuando sea necesario amniotomia,
oxitocina y analgesia



ANTIBITICO PROFILCTICO EN OPERACIN CESREA

Los antibiticos profilcticos en la operacin cesrea disminuyen la morbilidad infecciosa tanto en
pacientes de alto riesgo (en pacientes en trabajo de parto, ruptura de membranas) como en bajo riesgo.
Existe una reduccin del 60-70% de endometritis y 30-65% de la infeccin de herida quirrgica en
pacientes que se les administra antibiticos profilcticos tanto en pacientes con cesrea electiva y de
urgencia.
La administracin preoperatorio de antibiticos como la cefalosporina reduce el riesgo de endometritis
posparto RR 0.47 IC
95%
, 0.26-0.85 y de morbilidad infecciosa total RR 0.50 IC
95%
, 0.33-0.78.
Se recomienda un antibitico de espectro limitado como una cefalosporina de primera generacin para la
profilaxis en la operacin cesrea
La evidencia reciente sugiere que la administracin adicional de azitromicina a la cefalosporina reduce aun
ms la endometritis y la infeccin de la herida quirrgica en pacientes con operacin cesrea.



INDICACIONES ABSOLUTAS DE OPERACIN CESREA

Cesrea iterativa
Presentacin plvica
Sufrimiento fetal
Retraso en el crecimiento intrauterino
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Placenta previa
Placenta de insercin baja
Incisin uterina corporal previa
Presentacin de cara
Prolapso del cordn umbilical
Hidrocefalia
Gemelos unidos
Infecciones maternas de trasmisin vertical (VIH)
Embarazo pretrmino (< 1500 gramos de peso fetal)
Condilomas vulvares grandes


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CRITERIOS DE REFERENCIA

Las pacientes que tengan una o ms cesreas; o cicatrices en el cuerpo del tero, debern ser enviadas a
hospitales de segundo nivel de atencin
las pacientes con placenta previa con cesrea previa o aquellas pacientes con una o ms cesareas previas
con sospecha de acreetismo placentario por ultrasonido bidemensional o Doppler color debarn ser
enviados hospitales de tercer nivel de atencin


ESCALAS

A. Segn antecedentes obsttricos de la paciente
Primera: Es la que se realiza por primera vez
Iterativa: Es la que se practica en una mujer con antecedentes de una o ms cesreas previas

B. Segn indicaciones
Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicacin materna o fetal en etapa crtica
Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicacin mdica y
se lleva a cabo antes de que inicie el trabajo de parto

C. Segn tcnica quirrgica

Transperitoneal
Corporal o clsica
SegmentoCorporal (Tipo Beck)
SegmentoArciforme (Tipo Kerr)

Extraperitoneal
Lineamiento tcnico para la indicacin y prctica de la operacin cesrea 2007


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Historia Obsttrica
Existen
contraindicaciones para la
va vaginal en pacientes
con cesrea previa?
si no
Control prenatal y
programar para
cesrea
Consejera de riesgo-
beneficio de parto
vaginal con cesrea
previa
Desea prueba de
trabajo de parto?
no si
Cuidados prenatales
Cuidados prenatales
de rutina
Manejo del trabajo de
parto
Evolucin normal ? si
Manejo del trabajo de
parto
Valorar si es apropiado
el parto vaginal , de lo
contrario repetir
cesara
Repetir cesarea
no
Requisitos para iniciar la prueba de
trabajo de parto
Embarazo a trmino
Presentacin ceflica abocada
Dilatacin de 4 cm. o ms
Actividad uterina regular (espontnea o
inducida con oxitcicos)
Membranas rotas
Buen estado materno y fetal
Evacuacin de vejiga y recto
Al iniciar la prueba debe ser realizada
una estimacin del progreso del trabajo
de parto que se espera obtener en un
perodo determinado y vigilar
cuidadosamente la evolucin mediante
un partograma
La presencia de meconio fluido no
contraindica la prueba
La analgesia/anestesia puede estar
indicada a criterio del mdico tratante


Algoritmos
Parto Despus de Cesrea.