APOSTILA DE NEUROLOGIA

Propedutica Neurolgica Clnica Neurolgica Fisioterapia Neuro Funcional

PROPEDUTICA NEUROLGICA
ANAMNESE: SINTOMATOLOGIA ENCONTRADA NO INTERROGATRIO DOR O sintoma dor, freqentemente, assume o primeiro plano na cena neurolgica, obrigando o examinador a uma analise exaustiva de todos os seus elementos: Carter Topografia Irradiao Durao Fatores que agravam Fatores que aliviam a dor Carter: o Pulstil o Lancinante (em golpes, aguda e forte) o Constritiva o Pressiva (que oprime) o Queimao o Fulgurante (rpida e intensa) o Paroxstica (espamos) o Contnua Dor Central: Originada por leso no SNC No apresenta uma topografia precisa, sendo difcil caracteriz-la Ardncia, prurido, picada, agulhada, sensao de esmagamento de uma segmento corpreo Paroxstica ou contnua Dor Radicular: Originada por leso ou irritao em razes nervosas medulares. Tem topografia precisa Agrava-se com a manobra de valsava e com o estiramento da raiz nervosa correspondente (sinal de Lasgue) Carter lancinante ou fulgurante Dor Neurtica: Originada por irritao em nervos (SNP) topografia de um ou vrio nervos perifricos Carter em queimao, fulgurante ou em descargas eltricas Podem ser agravadas ou desencadeadas por compresso das massas musculares Cimbras so comuns CEFALIAS Modo de incio: o Sbita o Gradual

 Localizao: o Retro-ocular o Occipital o Frontal o Hemicrnia o Holocraniana Irradiao da dor? Tipo de dor: o Pulstil o Lancinante (facada, alfinetada, choque) o Constritiva o Em queimao Periodicidade de ritmo? Sinais e sintomas associados? o Nuseas o Vmitos o Sudorese o Palidez o Edema de papila: borramento das margens da papila ptica ao exame oftalmoscpico o Lacrimejamento o Fotofobia o Obstruo nasal o Congesto ocular Fatores que agravam a dor? o Tosse o Esforo fsico o Compresso das jugulares o Posio ereta o Decbitos o Movimentos da cabea o Rudo o Luminosidade Fatores que aliviam a dor? o Analgsicos o Repouso o Determinadas posturas Crises de enxaqueca o a cefalia costuma ser pulstil, hemicrnia e se faz acompanhar de sintomas neurovegetativos (nuseas, vmitos, palidez). o freqente, no incio das crises, a presena de sintomas oftlmicos (escotomas cintilantes e hemianopsia) Na hipertenso craniana: o cefalia costuma ocorrer pela manh o Alivia ou desaparece depois de algum tempo na posio ortosttica o Localizada ou difusa o Evoluo intermitente o Acompanha-se de vmitos e edema de papila Na hipotenso intracraniana: o A cefalia costuma aparecer na posio ortosttica o Intensa, contnua e no-pulstil o Melhora quando o paciente permanece em repouso, em decbito e com a cabea em um nvel mais baixo Nas meningites: o Cefalia de grande intensidade

o Acompanhada de sinais e sintomas meningorradiculares: o Rigidez de nuca o Fotofobia o Sinais de Kernig, Brudzinski e Lasgue Nas cefalias miognicas: o Localizao na regio occipito-cervical, temporal e vrtex (pice da cabea) o Dor crnica, superficial, carter opressivo ou constritivo PARESTESIAS Sensao de formigamento, picada, adormecimento, queimao, gua fria escorrendo sobre a pele Consequente de irritao de nervos perifricos ou de razes medulares posteriores EPILEPSIA E ESTADOS CONVULSIVOS Crise convulsiva, crise epilptica, convulso ou estado convulsivo o uma descarga eltrica cerebral desorganizada que se propaga para todas as regies do crebro, levando a uma alterao de toda atividade cerebral. o Pode se manifestar como uma alterao comportamental, na qual o indivduo pode falar coisas sem sentido, por movimentos estereotipados de um membro, ou mesmo atravs de episdios nos quais o paciente parece ficar fora do ar. Epilepsia o uma doena neurolgica crnica o Caracteriza-se por crises convulsivas recorrentes o Afeta cerca de 1% da populao mundial o Pode ser progressiva, no que tange freqncia e gravidade das convulses, levando a alteraes cognitivas o Dois teros dos indivduos que apresentam uma crise convulsiva jamais a apresentam novamente e um tero dos indivduos continuaro a apresentar crises convulsivas recorrentes (epilepsia). Tipos o Crise Parcial (Focal): - 60% dos casos - Decorrente de traumas, AVC, tumores o Crise Difusa (Generalizadas): - 40% dos casos - Fatores genticos envolvidos Crises Parciais: o Simples:Determinada pela regio cortical acometida (durao mdia de 20-60s). H preservao da conscincia; observa-se dj vu e jamais vu. o Complexa:H alterao da conscincia (30s 2 minutos): observam-se automatismos como abotoar camisa, pentear os cabelos, choros, comportamento agressivo. o Secundariamente generalizadas (tnico-clnica): Convulso simples e ou complexa obrigatoriamente ocorre antes da evoluo para uma convulso tnico-clnica. s vezes, a convulso simples e ou complexa to rpida que nem se nota. Haver perda da conscincia seguida por contraes mantidas (tnicas) seguidas de relaxamentos (clnicos) durao mdia: 1-2 minutos. Crises Generalizadas: o Ausncia tpica (tambm chamada de pequeno mal): crise caracterizada por perda sbita da conscincia, interrupo das atividades em andamento e parada do olhar. Usualmente o paciente pra repentinamente de falar, comer ou andar e fica esttico. Aps alguns segundos retorna a suas atividades sem notar que teve crise. O EEG habitualmente mostra complexos espcula onda de 3 Hz simtricos e bilaterais

o Ausncia atpica: neste tipo de ausncia a perda e a volta da conscincia costumam ocorrer de maneira menos abrupta. O paciente pode tambm apresentar esboo de movimentos durante a crise. O EEG costuma ser mais variado e mostra complexos espcula onda irregulares ou outras atividades paroxsticas, normalmente de padro assimtrico o Crise mioclnica: crises caracterizadas por contraes sbitas, tipo choque, acometendo extremidades ou grupos musculares. Ocorrem mais freqentemente a noite, no incio do sono, ou pela manh aps o acordar. O paciente costuma deixar cair objetos das mos durante as crises. Nem toda mioclonia relacionada a epilepsia. O EEG mostra complexos espculas ondas ou ondas agudas o Crise clnica: crise onde os membros se batem de maneira ritmada, com amplitude mais ou menos constante e envolvem os dois lados do corpo. O paciente pode apresentar intensa salivao. Em geral este tipo de crise faz parte de um quadro onde o paciente inicia com uma crise clnica, evoluiu para uma crise tnica e volta a apresentar movimentos clnicos. Outras vezes a crise se inicia com uma crise tnica e evolui para movimentos clnicos o Crise tnica: estas crises se caracterizam por contrao lenta dos msculos, em alguns casos pode haver extenso dos membros superiores. Um grito costuma preceder o perodo em que o paciente pra de respirar, os olhos ficam parados, ingurgitados e podem se desviar junto com a cabea para um dos lados, os lbios ficam azulados . O paciente costuma cair e com freqncia se machuca pois cai rgido ao solo sem se proteger o Crise tnico-clnica -TCG- (tambm chamada de grande mal): tambm chamada de crise tipo grande mal, ela dos quadros mais dramticos em medicina. Neste tipo de crise o paciente inicia com uma crise tnica e evolui para uma crise clnica o Crise atnica: como o prprio nome diz, esta crise inicia com perda sbita do tnus de todos msculos do corpo levando a imediata queda do paciente ao solo. Ao contrrio da queda associada as crises tnicas, nesta crise o paciente cai flcido aumentando as chances de bater com o rosto na mesa ou mesmo no cho. Alguns pacientes que apresentam este tipo de crise com freqncia usam capacetes para evitar ferimentos graves Estado de Mal Epilptico: o Crises recorrentes sem recuperao da conscincia entre elas o uma emergncia mdica pois pode ameaar a vida ou causar dano cerebral o Ao imediata deve ser desencadeada para acesso a tratamento mdico adequado Pseudocrises (ou crises psicognicas) o So muito comuns e podem ocorrer em pessoas com ou sem epilepsia o Os ataques so desencadeados, consciente ou inconscientemente, para obter maiores cuidados e ateno o As crises comeam com respirao ofegante e so desencadeadas por estresse mental, ansiedade ou dor o Com a respirao acelerada ocorrem modificaes na qumica sangunea (alcalose) e isso pode causar sintomas muito parecidos com as crises epilpticas: formigamentos na face, mos e ps, enrijecimentos, tremores, etc. Na Anamnese observar: o Tipo de crise o Incio o Freqncia o Presena de fatores precipitantes o Horrio o Tratamentos realizados o Relao com menstruao ou gestao o Relao com febre, drogas ou alteraes metablicas

 VERTIGEM Sensao/percepo consciente de orientao desordenada do corpo no espao Sensao rotatria a manifestao mais freqente Sensao de balano do corpo Sensao de deslocamento do solo sob os ps Sensao de queda num elevador ou precipcio Vertigem fenmeno normalmente originado por disfuno vestibular Vertigens extravestibulares: o Visual o Das alturas o Cortical o Psicognica Vertigem objetiva: sensao de que h deslocamento do mundo exterior em volta Vertigem subjetiva: sensao de rotao do prprio corpo, estando exterior parado Importante apurar: o Intensidade o direo do movimento ilusrio o durao do sintoma Quanto maior a intensidade da vertigem, menor a sua durao Grande acesso vertiginoso: o Provoca queda o Sintomas neurovegetativos: - Palidez - Sudorese - Lentificao do pulso - vmitos PARESIAS E PLEGIAS Paresia: dficit motor parcial Plegia: dficit motor completo Impotncia funcional: dificuldades motoras de causas extraneurolgicas (sseas e ou articulares) Centrais ou Piramidais ou espsticas: acometimento do neurnio motor superior o Caracteriza-se por hipertonia muscular Perifricas ou flcidas: acometimento do motoneurnio inferior o Caracteriza-se por hipotonia ou atonia muscular DISTRBIOS VISUAIS Amaurose (dficit da acuidade visual): o Unilateral o Bilateral o Instalao sbita ou progressiva Alteraes do campo visual: o Escotoma (escotomia): rea ou ponto cego no campo visual o Quadrantonopsia: cegueira em um quadrante do campo visual - pode ser unilateral ou bilateral o Hemianopsia/ hemiopia/ hemiopsia: Cegueira em uma metade do campo visual, em um (unilateral) ou ambos os olhos (bilateral) - Bilateral Heternima: Cegueira em ambas metades nasais ou temporais do campo visual dos dois olhos - Bilateral Homnima: Cegueira na metade direita ou esquerda dos campos visuais de ambos os olhos

 DISTRBIOS DO SONO Hipersnia ou letargia: estado de sono anormalmente prolongado, sonolncia diurna excessiva, observada em determinadas encefalopatias Insnia: dificuldade para iniciar ou manter o sono. Sono irregular, pouco repousante. Aparece em neuroses ou em algumas encefalopatias Narcolepsia: crises de sono profundo, de breve durao Perturbao do ciclo de sono-viglia: A perturbao do ciclo de sono-viglia envolve o deslocamento do sono a partir de seu perodo circadiano desejado. O sintoma comum que os pacientes no conseguem dormir, quando desejam, embora sejam capazes disso em outros momentos. Assim, no conseguem ficar completamente despertos, quando desejam, mas podem estar despertos em outros momentos. Parassonia: um fenmeno incomum ou indesejvel que parece subitamente durante o sono ou ocorre no limiar entre o estado de viglia e o sono. A parassonia geralmente ocorre nos estgios 3 e 4, portanto, est associada com fraca recordao quanto a perturbao. o Transtorno de pesadelo. caracterizado por um sonho longo e assustador, do qual o indivduo desperta assustado. H recordaes detalhadas de sonhos extensos e extremamente assustadores e, em geral, envolvendo ameaas sobrevivncia, segurana ou auto-estima.O individuo torna-se rapidamente orientado e alerta. Quase sempre ocorre durante o sono REM. o Transtorno de terror noturno. Caracteriza-se por despertar noturno durante a primeira tera parte da noite, invariavelmente inaugurado por um grito lancinante e acompanhado de intensa ansiedade, beirando o pnico. Tipicamente, os pacientes ficam sentados na cama com uma expresso assustada, gritam alto e acordam imediatamente com um intenso terror. Permanecem acordados e desorientados com relativa falta aos esforos alheios para confortar o indivduo. Mais comumente adormecem e esquecem os episdios. Nenhum sonho detalhado recordado, e existe amnsia para o episdio. s vezes evoluem, aps o episdio, para o sonambolismo. o Transtorno de sonambulismo. Consiste de um uma seqncia de comportamentos complexos que se iniciam no primeiro tero da noite e freqentemente, mas nem sempre, progridem a ponto de deixar o leito e perambular. Termina por um despertar com vrios minutos de confuso. O indivduo, geralmente volta a dormir sem qualquer lembrana do evento de sonambulismo. o Bruxismo relacionado ao sono. O ranger de dentes ocorre durante toda a noite, com maior predomnio durante o estgio 2 de sono. A condio muitas vezes passa desapercebia pelo indivduo, muitas vezes, que est dormindo, exceto por uma sensao ocasional de dor mandibular pela manh. o Transtorno de comportamento de sono REM. Caracteriza-se por uma perda da atonia durante o sono REM e emergncia subseqente de comportamentos violentos e complexos. Em essncia os pacientes com este transtorno esto encenando seus sonhos. Ferimentos srios ao paciente e ao companheiro de cama so um risco importante. o Falador durante o sono (sonilquio). Envolve umas poucas palavras de difcil compreenso sobre a vida e preocupaes do sonilquio, mas este no relata seus sonhos durante o sono, nem comum que revele segredos profundos. o Paralisia do sono. Caracteriza-se por uma sbita incapacidade de realizar movimentos voluntrios exatamente no incio do sono, ou quando o indivduo desperta, durante a noite ou pela manh. DISTRBIOS ESFINCTERIANOS DISTRBIOS DA MICO o Bexiga flcida: Apresenta reteno da urina, ocorrendo mico por regurgitamento quando ultrapassa a capacidade vesical o Bexiga espstica: apresenta mices involuntrias, conscientes (imperiosas) ou inconscientes

 DISTRBIOS DA EVACUAO o Incontinncia fecal, com evacuao inconsciente o Obstipao ou constipao intestinal, com reteno fecal no clon, podendo levar formao de fecalomas - Fecalomas/ escatomas/ copromas: fezes ressecadas e endurecidas, cuja evacuao costuma ser dolorosa CHORO E RISO ESPASMDICO Carter episdico e ausncia de substrato emocional Nem sempre so imotivados, podendo ocorrer reaes paradoxais (crise de riso perante situao desagradvel, ou crise de choro perante elogio) Riso paroxstico imotivado pode traduzir crise epilptica

EXAMES COMPLEMENTARES EM NEUROLOGIA

Raio-X Tomografia Computadorizada (TC) Ressonncia Magntica Nuclear (RMN) Exame do Lquido Cefalorraquidiano (LCR) Eletroencefalografia

EXAME FSICO
Mtodos de avaliao no exame fsico: Inspeo Palpao Percusso Ausculta Mobilizao Passiva Mobilizao Ativa Teste Especiais

EXAME FSICO GERAL

EXAME FSICO GERAL Estado nutricional Temperatura Pele e anexos Sistema sseo Sistema muscular Sistema ganglionar Respirao Pulsos perifricos

EXAME FSICO NEUROLGICO

EXAME DO CRNIO Tamanho: Macrocefalia (maior que o normal)

Microcefalia (menor que o normal)

Deformidades o Cranioestenoses ou Craniossinostoses: fechamento precoce de uma ou vrias suturas cranianas - Escafocefalia: soldadura precoce da sutura sagital (crescimento no sentido AP / quilha de navio)

Braquicefalia: Conformao craniana que caracterizada pela presena de uma cabea larga e curta, com o crnio achatado atrs.

- Oxicefalia ou acrocefalia: soldadura precoce de todas as suturas cranianas. Defeito de formao da caixa craniana onde a cabea achatada lateralmente, a testa muito levantada e a regio occipital esta alongada para o alto, onde o conjunto apresenta um tronco de cone irregular

Plagiocefalia: Assimetria horizontal do crnio, devida, geralmente, a uma sinostose unilateral da sutura coronal

Trigonocefalia: crnio com formato triangular.

Proporo craniofacial - Disostoses (ossificao defeituosa) craniofaciais Hidrocefalia: acmulo de lquor

Depresso: afundamento do crnio por trauma Presena de sopros ausculta: fstula cartido-cavernosa, angiomas arteriovenosos Encefalocele ou craniocele: Hrnia do encfalo por abertura nas paredes cranianas.

Encefalomeningocele: Malformao congnita que constituda de grande hrnia de crebro e meninges atravs de fissura do crnio

 FSCIES E ATITUDES

Fcies da trissomia do 21

Fcies mioptica

Fcies em mscara/ hipomimia: diminuio da expressividade facial

Fcies empomadada: aspecto gorduroso da tez

AtitudeParkinsonianaAtitudeQuadriplgicaAtitudeMioptica

Levantar Mioptico ou Sinal de Gowers

Mo em Garra Cubital ou mo do pregador: leso n. Ulnar (Sndrome do Canal de Guyon)

Mo Simiesca: leso do nervo mediano que gera atrofia das lojas tnar e hipotnar; mo plana caracterstica do macaco.

Mo Pendular, cada ou cabea de cisne: comprometimento da musculatura extensora por leso do n. radial

Mo em garra: extenso da 1 falange de todos os dedos e flexo da 2 e 3 falange. Aparece em hemiplegia esptica, hansenase, etc...

Camptocormia: atitude de distrbios psiquitricos (histeria de converso), prprio do envelhecimento ou mesmo por variadas doenas neurolgicas

ESTADO MENTAL Funes nervosas superiores, corticais, neuropsicolgicas O estado mental envolve: o orientao de tempo e espao: ano, estao, ms, dia da semana, pas, estado, cidade, bairro, hospital, leito,.... o Memria: repetir o nome de objetos e pessoas o Linguagem: nomear objetos, copiar um desenho ou escrever uma frase o Nvel de Conscincia

 Uso do Mini-Mental

Escala do Rancho Los Amigos para nvel de funcionamento cognitivo

I - SEM RESPOSTA - O paciente parece estar em sono profundo e est completamente noresponsivo a qualquer estmulo. II - RESPOSTA GENERALIZADA - O paciente reage de modo inconsistente e no-intencional aos estmulos de uma maneira inespecfica. As respostas so limitadas e freqentemente as mesmas, independentemente do estmulo apresentado. As respostas podem ser alteraes fisiolgicas, movimentos grosseiros do corpo e/ou vocalizaes. III - RESPOSTA LOCALIZADA - O paciente reage de modo especfico porm inconsistente aos estmulos. As respostas esto diretamente relacionadas ao tipo de estmulo apresentado. Pode seguir comandos simples num modo inconsistente e retardado, como fechar os olhos ou apertar a mo. IV - CONFUSO-AGITADO - O paciente est em um estado intensificado de atividade. O comportamento bizarro e despropositado, relativamente ao ambiente imediato. No discrimina entre pessoas ou objetos; incapaz de cooperar diretamente com esforos do tratamento. Freqentemente as verbalizaes so incoerentes e/ou inapropriadas para o ambiente; pode estar presente a confabulao. A ateno geral ao ambiente muito breve; freqentemente inexiste a ateno seletiva. O paciente no possui lembranas a curto e a longo prazo. V - CONFUSO-INADEQUADO - O paciente capaz de responder a comandos simples de modo bastante consistente. Contudo, com a crescente complexidade dos comandos, ou com a ausncia de qualquer estrutura externa,as respostas so despropositadas, aleatrias ou fragmentadas. Demonstra ateno geral ao ambiente, mas altamente desatento, e no tem a capacidade de focalizar a ateno em uma tarefa especfica. Em circunstncias estruturadas, pode ser capaz de conversar num nvel automtico social por breves perodos de tempo. Freqentemente a verbalizao inadequada e confabulatria. A memria est gravemente prejudicada; freqentemente exibe um uso inadequado dos objetos; pode desempenhar tarefas que tenham sido aprendidas previamente, mas incapaz de aprender novas informaes. VI - CONFUSO-APROPRIADO -O paciente exibe um comportamento dirigido para as metas, mas dependente de informaes ou orientaes externas. Acompanha orientaes simples

consistentemente, e exibe transferncia para problemas reaprendidos, mas apropriados para a situao; as memrias passadas revelam maior profundidade e detalhes que a memria recente. VII - AUTOMTICO-APROPRIADO. O paciente parece apropriado e orientado nas instalaes hospitalares e domiciliares; passa pela rotina diria automaticamente, mas freqentemente assemelhando-se a um rob, com confuso mnima ou ausente, e tem recordaes superficiais das atividades. Revela transferncia para novos aprendizados, mas numa velocidade reduzida. Com estrutura, capaz de iniciar atividades sociais ou recreativas; o julgamento permanece prejudicado. VIII- PROPOSITAL-APROPRIADO. O paciente capaz de lembrar-se e integrar eventos passados e recentes percebendo e reagindo ao ambiente. Exibe transferncias para novos aprendizados, e no necessita de superviso, uma vez que tenham sido aprendidas as atividades. Pode continuar a exibir uma capacidade diminuda relativamente s capacidades pr-morbidez, raciocnio abstrato, tolerncia ao estresse, e julgamento em emergncia ou circunstncias peculiares. Nveis de Conscincia Conscincia: o estado de conhecimento de si e do meio, paciente reage adequadamente aos estmulos provocados Elementos bsicos para a avaliao do nvel de conscincia: o Perceptividade: corresponde a respostas complexas, como gestos e palavras, ou mais simples, como piscamento ameaa. o Reatividade: relacionada com mecanismos presentes desde o nascimento, como viso, audio, reao de despertar, reao de orientao e reaes focais e gerais dor. ESTMULOS o Auditivos: inicialmente tom de voz normal, se no houver resposta elevar tonalidade. Na presena de respostas, avaliar o grau de orientao do paciente. o Tteis: podem ser aplicados junto aos auditivos para despertar o paciente. Se no ocorrer resposta, estmulos dolorosos devem ser aplicados. o Dolorosos: mtodo mais indicado a apli-cao de uma compresso perpendicularmente ao leito ungueal proximal (mos ou ps), com a ajuda de insrumentos (caneta, lpis ou a prpria unha). - Outras reas: regio supra orbital, msculo trapzio e esterno. - Estmulos intensos e repetidos podem causar leses na pele, hematomas ou outros traumatismos locais e psicolgicos. Alteraes no Nvel de Conscincia o Rebaixamento do nvel de conscincia o parmetro mais sensvel de insuficincia enceflica. o Pode ter incio com pequena confuso mental, com dificuldade de elaborao de frases e armazenamento de informaes, podendo chegar sonolncia at o coma. Letargia ou sonolncia: paciente acorda ao estmulo auditivo, est orientado no tempo, espao e pessoa, responde lenta e vagarosamente ao estmulo verbal, elaborao de processos mentais e atividade motora. o Cessado o estmulo verbal, retorna ao estado de sonolncia. Obnubilao: paciente muito sonolento, ou seja, necessita ser estimulado intensamente, com associao de estmulo auditivo mais intenso e estmulo ttil. o Pode responder a comandos simples (p. ex.: quando solicitado para colocar a lngua para fora da boca). o Responde apropriadamente ao estmulo doloroso. Estupor ou torpor: mais sonolento, no responsivo, necessitando de estimulao dolorosa para responder. o Responde apropriadamente ao estmulo doloroso, apresenta resposta com sons incompreensveis e/ou com abertura ocular.

Coma: estado em que o indivduo no demonstra conhecimento de si prprio e do meio ambiente, com ausncia do nvel de alerta, ou seja, inconsciente, no interagindo com o meio e com os estmulos externos, permanecendo com os olhos fechados, como em um sono profundo. o Neste estado o paciente apresenta apenas respostas de reatividade. Classificao do Coma: o Coma grau I: obnubilao ou torpor. o Coma grau II: superficial. Sem conexo como meio, no reativo a estmulos, ou reage com agitao psicomotora. Depresso dos reflexos fotomotores, corneanos e espinhais. Hipotonia muscular e sem controle esfincteriano. Funes vegetativas inalteradas. o Coma grau III: profundo ou carus. Totalmente sem conexo como meio, no reativo a nenhum estmulo, qual seja a sua intensidade. Todos os reflexos abolidos. Distrbios vegetativos: hipertermia, taquipnia, hipotenso ou hipertenso arterial, oscilao de pulso, hipersecreo brnquica. o Coma grau IV: depass, ou morte cerebral. Coma irreversvel. Funo respiratria e cardaca mantida artificialmente. o Coma vigil ou mutismo acintico: pte pode ser despertado e seguir com os olhos as pessoas e objetos, no manifesta qualquer interesse pelo meio. Escala de Coma de Glasgow: Grave < 8 pts Moderado 9 12 pts Leve > 12 pts

 CONTEDO MENTAL Faculdades Intelectuais o Orientao o Conhecimentos gerais o Clculo o Memria recente e remota o Julgamento e crtica o Ateno e concentrao Humor o Tenso o Hostilidade o Depresso o Ansiedade o Euforia o Negativismo o Atitudes explosivas o Perda da autocrtica o Labilidade emocional o Atos obscenos o Mria (variante da euforia, com atitudes brincalhonas do paciente) o Variaes na libido Pensamentos o Cenestopatias (sensao geral de estar doente; percepo de um transtorno orgnico cuja irrealidade consciente para o indivduo, que a critica constantemente, no lhe dando nenhuma interpretao delirante, mas que no deixa de causar uma certa ansiedade ) o Idias fixas o Iluses o Alucinaes Deficincia Intelectual o Retardo mental, manifestado desde o nascimento (PC, oligofrenias)

o Demncia, manifestada em indivduos que apresentavam um nvel normal de nvel mental (DA, AVCs mltiplos etc) Confuso Mental (delirium, estado confusional agudo) o Distrbios da ateno, percepo, julgamento e memria o Desorientao temporo-espacial (elemento mais caracterstico) o Freqente a presena de delrio alucinatrio (delrio confuso-onrico) - Delrio onrico: Quadro alucinatrio visual e de sensibilidade, com sensaes de deslocamento espacial, queda) Sndrome de Korsakov o Desnutrio e alcoolismo crnico o Amnsia - De Fixao (no fixa uma memria, no faz novas aquisies, amnsia antergrada) - Retrgrada o Fabulao (substituir a verdadeira realidade por uma aventura imaginria ) o Desorientao DISTRBIOS NA COMUNICAO Linguagem (etapa psquica do pensamento que pode ser transmitida ou no pela palavra escrita ou falada) Palavra ou Fala (processo mecnico de exteriorizar a linguagem) Linguagem o Afasias Palavra ou Fala o Voz o Articulao o Ritmo Avalia-se: o Fala espontnea o Compreenso oral o Repetio o Nomeao o Leitura o Escrita DISTRBIOS DA FALA (VOZ) Disfonia: alteraes na laringe (cordas vocais) ou na sua inervao ou na respirao. o Rouquido, alterao tonal o Hipofonia: reduo do volume da voz o Hiperfonia: aumento do volume da voz DISTRBIOS DA FALA (ARTICULAO) o Dislalia ou parafasias fonmicas (fonemas omitidos, acrescentados ou trocados) - Alterao articulatria ou mesmo afsica o Disartria - consiste na dificuldade de articular as palavras, devido a paresia, paralisia ou ataxia dos msculos que intervm na articulao. - problemas na fala resultante da perda do controle dos msculos da entonao - leses na rea motora cortical, gnglios da base, trato corticobulbar, motoneurnios 9, 10 e 12 nervo craniano e os msculos usados para articulao de palavras. o Disritmolalias ou disprosdias (alteraes no ritmo da fala) - Taquilalia: caracterizada por uma taxa de articulao ("velocidade de fala") elevada, suficientemente intensa para prejudicar a inteligibilidade da mensagem. No ocorre aumento significativo no nmero de hesitaes/disfluncias comuns

ou gaguejadas. Tambm no esto presentes outras alteraes de linguagem, como dificuldades sintticas ou dificuldades com macroestruturas textuais ("discurso confuso"). Bradilalia: diminuio da velocidade de expresso, como resultado da lentido dos processos psquicos e do curso do pensamento Taquifemia: caracterizada por uma taxa de articulao ("velocidade de fala") elevada, suficientemente intensa para prejudicar a inteligibilidade da mensagem, com aumento significativo no nmero de hesitaes/disfluncias comuns e pouca conscincia do distrbio de fluncia Gagueira/ Disfemia Clutter: variao do ritmo, em geral acelerao, corrigida pelo paciente. Falta de isolamento das palavras, que se interpenetram.

DISTRBIOS DA LINGUAGEM AFASIAS: o So considerados afasias, todos os distrbios de linguagem resultantes de uma leso central. o A dominncia do hemisfrio esquerdo para a fala e linguagem se aplica para mais de 95% da populao mundial. o Os locais mais provveis para o distrbio de fala e linguagem so as regies que margeiam a Fissura de Sylvius. o Nomenclaturas/ sinais/ sintomas: - Alexia: incapacidade para leitura. - Paralexia: Perturbao da leitura caracterizada pela troca de letras ou de palavras de um texto. - Agrafia: incapacidade para escrita. - Disortografia: distrbio da escrita, com vrios erros ortogrficos. - Acalculia: incapacidade para realizar clculos. - Anomia: incapacidade para a nomeao. - Logorria/ verborria/ verborragia: Produo verbal anormal intensa e acelerada, freqentemente associada fuga de idias e distraibilidade. Discurso acelerado. - Oligolalia/ laconismo: expresso verbal diminuda, mas no abolida. - Mutismo: ausncia da fala. - Ecolalia: a repetio, como um eco, das ltimas palavras que chegam ao ouvido do paciente (ocorre em demncias). - Palilalia: repetio da(s) ltima(s) palavra(s) que o paciente falou (ocorre em demncias) - Logoclonia:. repetio da(s) ltima(s) slaba que o paciente falou (ocorre em demncias). - Estereotipia verbal: repetio montona, inadequada e sem sentido comunicativo de palavras ou frases (ocorre em demncias). - Aprosdia: perda ou diminuio da modulao afetiva da fala, que torna-se montona. - Verbigerao: a repetio incessante durante dias, semanas e at meses, de palavras e frases pronunciadas em tom de voz montono, declamatrio ou pattico (acontece em demncias). - Neologismos: so palavras criadas ou palavras j existentes empregadas com significado desfigurado. - Circunlquio uma figura de estilo que consiste em um discurso pouco direto, onde o escritor foge do ponto principal pelo abuso de expresses, que estende demasiadamente algo que pode ser dito em poucas palavras. Ex: Manter um alto grau de atividade em vez de trabalhar bastante, Grupos de idntica natureza em vez de grupos iguais, etc.

- Parafasia: Distrbio de linguagem, que consiste na troca e na deformao de palavras. As parafasias verbais consistem na utilizao de uma palavra por outra. A palavra proferida apresenta, algumas vezes, uma relao de ordem conceitual com a palavra substituda (garfo por colher, lpis por borracha parafasia semntica) ou de ordem fontica (pra por cera, marco por barco), porm sua utilizao freqentemente parece ocorrer ao acaso. As parafasias literais correspondem a uma deslocao da estrutura fonmica das palavras, com eliso (supresso de sons/letras), inverso de slabas, substituies, uso de palavras deformadas, porm ainda identificveis (reutamismo por reumatismo, biciteta por bicicleta) ou de neologismos totalmente sem significado (para um lpis, logamentase, tipo, pinho de caa). - Agramatismo: h reduo da linguagem, com a utilizao prevalente de substantivos, juntamente com o emprego sistemtico de verbos no infinitivo e a supresso de pequenos instrumentos de linguagem (artigos, preposies...) determinam uma forma de expresso semelhante a uma linguagem primitiva (mim Tarz, you Jane) ou de um estilo telegrfico, com uma linguagem econmica, reduzida, concreta, pobre, sem flexibilidade e sem possibilidade de abstrao. - Jargonofasia: fala em que a sintaxe parece normal, mas o seu contedo no faz sentido. Disfasia com palavras fluentes, porm totalmente ininteligveis. Jarges. Completa desorganizao da linguagem, com sintaxe incoerente. Palavras reconhecveis, geralmente articuladas corretamente, so emitidas de forma catica e ilgica.

 GNOSIAS Capacidade de Percepo sensorial Reconhecimento de estmulos sensoriais, relacionando-os com informaes prvias

PRAXIAS Realizao automtica de movimentos habituais, previamente aprendidos e adaptados para uma determinada finalidade Euprxico Atos transitivos (com objetos) Atos intransitivos (sem objetos) Apraxia motora: elabora o ato mas no consegue executar (leses frontais) Apraxia ideatria: a representao do ato falha, executa errado, mas imita (leses parietais) Apraxia ideomotora: combinao das duas anteriores, executa automaticamente Apraxia construtiva: incapacidade de executar um desenho ou de reproduzir uma construo geomtrica Apraxia bucolinguofacial Apraxia do vestir Apraxia da marcha MOTRICIDADE INVOLUNTRIA TNUS MUSCULAR o estado de tenso permanente dos msculos, de origem reflexa. Deve ser pesquisado atravs da movimentao passiva dos membros. Resistncia do msculo ao alongamento passivo ou estiramento. Representa o grau de contrao residual no msculo em repouso com inervao normal, ou uma contrao constante. Assim o tnus pode ser classificado como: o normotnico o hipertnico o hipotnico o distnico Hipertonia elstica/ espsticidade: grau de resistncia do movimento passivo depende da velocidade do movimento (hipertonia depende da velocidade). Ocorre em leses piramidais. o Sinal do Canivete: quando se tenta mobilizar uma articulao e encontra-se uma resistncia inicial, que logo cede, permitindo a totalizao do movimento sem esforo;

ESCALA MODIFICADA DE ASHWORTH (para espasticidade). o 0 = Sem aumento de tnus muscular o 1 = Ligeiro aumento do tnus, manifestado por uma resistncia mnima no final do movimento passivo. o 1 + = Ligeiro aumento do tnus, manifestado por uma resistncia mnima na metade do movimento passivo o 2 = Aumento do tnus, manifestado por uma resistncia em todo o movimento passivo. o 3 = Grande aumento do tnus com dificuldade em realizar o movimento passivo. o 4 = Rigidez do segmento em flexo, extenso, aduo, etc.

Hipertonia plstica/ Rigidez: onde a resistncia do movimento passivo permanece constante, ocorre em leses extra-piramidais (dos ncleos da base, especialmente das vias nigro-estriatais). o Sinal da Roda Denteada ou cano de chumbo: resistncia continua ao longo de todo o arco de movimento, a mobilizao de uma articulao progride por etapas, tal como os movimentos presentes de uma roda denteada. REFLEXOS Uma resposta motora ou secretora a um estmulo sensorial adequado, externo ou interno. Classificao: o exteroceptivos (superficiais)- estmulo na pele ou mucosas externas o proprioceptivos (profundos)- estmulo no msculo, tendes e labirinto o visceroceptivos Reflexos Miotticos: o Fsicos o Tnicos Reflexos fsicos de MMSS: Rfl. Cubitopronador centro C6- T1 Rfl. Biciptal centro C5- C6

Rfl. Peitoral centro C5-T1

Rfl. Estilorradial ou braquiorradial centro C5- C6

Rfl. Triciptal centro C6- C8

Rfl. dos flexores dos dedos- centro C7-C8T1

Reflexos fsicos de MMII: Rfl. Patelar- centro L2-L4 Rfl Aquileu- centro L5- S2

Rfl Plantar Profundo Rfl. Adutor da coxa L2-L4

Reflexos fsicos de Tronco: Rfl Costo-abdominal

Reflexos fsicos de Face:

Rfl Profundo do orbicular das plpebras

Rfl Mandibular

Rfl Orbicular dos Lbios

OBSERVAES IMPORTANTES o Os Rfls miotticos fsicos ou profundos ou tendinosos so pesquisados com o auxlio de um martelo de reflexos, pela percusso de um tendo muscular. o Pode-se interpor um dedo do examinador entre o martelo e o tendo. o O pcte deve estar despreocupado. o A pesquisa deve ser comparativa. Alteraes dos Rfls miotticos o Normais: normorreflexia; o hiperativos: hiperrreflexia; o hipoativoas: hiporreflexia; o abolidos: arreflexia CLNUS um reflexo hiperativo, sendo a sua presena um sinal patolgico de leso do sistema piramidal. Caracteriza-se como uma uma resposta de contraes clnicas aps distenso passiva brusca de um tendo. Tipos por tempo de durao: o Esgotvel o Inesgotvel Tipos por topografia: o Clnus Patelar o Clnus de Mo o Clnus Aquiliano

 REFLEXOS EXTEROCEPTIVOS Rfl cutneo abdominal: centro T6-T12 Rfl Cremastrio: centro L1- L2

Rfl Cutneo-Plantar em flexo: centro L5-S2

Rfl Cutneo-Plantar em extenso

DISTRBIOS DO MOVIMENTO Sincinesias Acinesia (Hipocinesia) Discinesias (Hipercinesias) Mvtos musculares involuntrios SINCINESIAS So movimentos involuntrios provocados pela realizao de determinados atos voluntrios. No observada nos indivduos normais. Sincinesias de imitao: o Mvts realizados por um segmento de membro do lado normal so imitados pelo segmento homlogo do lado hemiplgico

 Sincinesias de coordenao: o Contrao voluntria de determinados grupos musculares promovem contrao involuntria de seus mm sinrgicos o Fenmeno do Tibial anterior: postura sentada, pede-se estenso do joelho contra resistncia, aparecendo dorsiflexo o Manobra de Cacciapuoti: em dd, eleva-se o MI normal estendido e ordena-se seu rebaixamento contra resistncia, aparece elevao involuntria do MI comprometido acima do plano do leito o Provas de Raimiste: em dd, promove-se add ou abd do MI contra resistncia e aparece movimento anlogo no MI afetado Sincinesia Global (ou reao associada): o Atividade motora no hemicorpo no comprometido promove hipertonia flexora no MS e extensora no MI do hemicorpo afetado ACINESIA Acinesia: Ausncia de movimento. Hipocinesia: Presena de movimentos pobres. Bradicinesia: Lentido para realizar os movimentos. Hipometria: Diminuio na amplitude dos movimentos. Os termos acinesia/hipocinesia/bradicinesia so intercambiveis e designam um dos principais sintomas da doena de Parkinson e do parkinsonismo, em que h pobreza de gestos e expresso facial/corporal, com lentido no movimento, dificuldade para iniciar, sustentar e terminar um movimento, e hipometria. So sintomas extrapiramidais parkisonianos. DISCINESIAS Discinesias ou hipercinesias so movimentos involuntrios incoercveis e sem finalidade decorrentes de uma leso no sistema nervoso. Termos utilizados para descrever caractersticas das doenas extrapiramidais, que acometem ncleos da base. No utilizado nas doenas piramidais. Nesses casos utilizado o termo plegia ou paresia. Hipercinesia no o contrrio de hipocinesia. Os mvtos hipercinticos so mais lentos que o normal. Para no haver confuso prefervel usar o termo discinesia. Coria o So movimentos involuntrios, breves, espasmdicos, como movimentos de dana, que comeam em uma parte do corpo e passam a outra de forma brusca e inesperada e, freqentemente, de modo contnuo. o So movimentos involuntrios das articulaes, sendo arritmicos, rpidos e de distribuio varivel. o A base anatmica especfica da coria incerta. Porm h leses bvias no ncleo caudado e no putmem. Outras formas de coria so infecciosa (encefalites), txica (lcool metlico), vasculares; Balismos o Consiste em movimentos involuntrios dos msculos proximais dos membros, os quais mostram uma grande amplitude dos movimentos. o Nesse caso, a leso est quase sempre no ncleo subtalmico contralateral. o Movimentos no distinguveis da coria e atetose leves. Sendo assim, o balismo caracteriza-se sempre por movimentos de grande amplitude, abruptos, contnuos, ritmados e violentos. o Geralmente descreve-se em um hemicorpo (hemibalismo). A intensidade destes movimentos, costuma fadigar precocemente o sistema muscular. o As principais causas encontradas so nos AVC's hemorrgicos, tumores cerebrais necroses sifilticas. Movimentos atetticos ou Distonia

o A atetose o fluxo contnuo de movimentos lentos, sinuosos, de contoro, geralmente nas mos e nos ps. Quando o movimento evolui para uma parada, uma sustentao da postura, envolvendo mais msculos axiais denominada distonia. o Contraes musculares involuntrias, contnuas, repetidas e lentas podem causar congelamento no meio de uma ao, assim como movimentos de rotao ou de toro do tronco, do corpo inteiro ou de segmentos do corpo. o A atetose frequente em paralisia cerebral. Como regra, os movimentos anormais so mais acentuados em dedos das mos, na face, e na lngua. A coria e a atetose podem ocorrer simultaneamente (coreoatetose) o A causa da distonia parece ser a hiperatividade de vrias reas do crebro (gnglios basais, tlamo e crtex cerebral). o Etiologia: - Origem gentica, - Falta de oxigenao cerebral grave no nascimento ou posteriormente, - Doena de Wilson (um distrbio hereditrio), - Intoxicaes por metais, - Acidente vascular cerebral, - Reao incomum a medicamentos antipsicticos.

Mioclonias o So movimentos fugazes de excitao ou de relaxamento muscular que acarretam uma contrao rpida e sincronizada dos msculos envolvidos. o Os espasmos mioclnicos podem afetar a maioria dos msculos simultaneamente, como ocorre comumente quando um indivduo adormece. o Esses espasmos tambm podem ser limitados a uma mo, a um grupo muscular do brao ou da perna ou mesmo a um grupo de mm faciais. o Etiologia: falta sbita de oxigenao cerebral, por determinados tipos de epilepsia ou por doenas degenerativas que ocorrem no final da vida. o Se as contraes mioclnicas forem muito graves a ponto de exigir tratamento, as medicaes anticonvulsivantes podem ser teis. Tiques o So distrbios dos movimentos que se caracterizam por serem abruptos, repetitivos, difceis de controlar ou involuntrios e sem objetivo. o As possibilidades de movimentos destes classificados como tiques so inmeras; virtualmente qualquer movimento normal pode ser reproduzido na forma de um tique. o Ex: piscar os olhos repetitivamente de maneira incontrolvel, rotaes de cabea rpidas, repetitivas, contraes ou rotaes de ombros e membros superiores, rudos de garganta (limpando a garganta), tosse repetitiva. Tremor o So movimentos oscilatrios e involuntrios resultantes da contrao alternada de grupos musculares opostos (agonistas-antagonistas) o Alguns dos tipos de tremores mais comuns so: - Tremor de repouso: surge com o relaxamento e diminuem ou desaparecem com a ativ. muscular. - Tremor de inteno: surge com o movimento e aumenta quando o indivduo est prestes a alcanar o objetivo. MOVIMENTO MUSCULARES INVOLUNTRIOS Fasciculaes o So movimentos de contrao finos, rpidos de um feixe ou fascculo de fibras musculares, sendo variveis em intensidade e extenso. o Ocorrem no estado de repouso e podem ser precipitadas por fadiga, frio, tenso muscular ou atividade leve.

o O movimento pode ser visto atravs da pele e ocorre devido a leses nos neurnios do corno anterior da coluna ou dos ncleos motores do tronco. Cibras o So contraes musculares involuntrias, prolongadas, dolorosas, de incio e trmino abruptos, comprometendo um msculo isolado ou um grupo de msculos que realizam a mesma funo. o Embora existam inmeras causas conhecidas (endcrinas, neurolgicas e vasculares, certos medicamentos) uma grande parcela dos casos so idiopticos (causa desconhecida). MOTRICIDADE VOLUNTRIA A avaliao da motilidade voluntria inclui o exame de: o Movimentos ativos o Fora muscular o Manobras deficitrias o Coordenao motora (provas cerebelares) Se existe a suspeita de que a avaliao do tnus ou dos reflexos miotticos pode ser importante, importante iniciar por a a avaliao motora. Um exame da fora muscular que se torne cansativo num doente debilitado, podem alterar a expresso do tnus e dos reflexos miotticos durante alguns minutos. Exames rpidos incluiro manobras deficitrias e alguns testes cerebelares, talvez exame dos movimentos ativos de maneira geral, conforme a necessidade. Exames mais acurados incluem provas de fora muscular e vrios testes cerebelares. Movimentos ativos o Solicitar que o paciente realize mvtos ativos-livres de cabea, MMSS, MMII e tronco, verificando ADM ativa. o Podem ser quantificados com o uso do gonimetro. Fora Muscular o Inclui as manobras de oposio resistncia (testes clssicos de fora), com movimentos ativos-resistidos. o Deve-se ter em conta algumas normas gerais a aplicar na explorao da fora de qualquer grupo muscular: - Ter a pacincia de explicar previamente ao doente o que se pretende. - Sempre que possvel, e sobretudo antes de ter adquirido alguma experincia, o examinador s deve explorar a fora muscular no indivduo deitado. Cada grupo muscular ou msculo, deve ser sempre comparado de imediato com o do lado oposto. - Colocar sempre os segmentos dos membros na posio correta antes de iniciar a explorao. - No fazer, nem deixar que o doente faa, movimentos bruscos ou oscilantes. - Nunca deixar de observar e considerar a existncia de um estado doloroso ou deformidade (anquilose) que impea o movimento. - Uma vez escolhido o lado certo desse lado que o exame feito. No prtico o examinador alternar entre o lado direito e o lado esquerdo da cama entre cada movimento e o movimento contralateral. - No obrigatrio comear-se o exame motor por nenhum local em especial. o Graus de Classificao 0. Sem contrao. 1. Contrao sem mvto. Esboo. 2. Contrao com mvto sem a gvidade, ou com ADM incompleta contra a gravidade. 3. Contrao com mvto contra a gvidade em ADM completa. 4. Contrao com mvto vencendo resistncia moderada, ADM completa. 5. Normal, vence grande resistncia, ADM completa. - NE- no examinvel (coma, demncia...)

- Paresia: FM grau de 1 a 4 - Plegia: FM grau 0 Manobras Deficitrias: manuteno da postura Mingazzini para MMII: o Manter por 2 minutos em decbito dorsal a flexo de quadril e joelho, e a flexo dorsal de tornozelo bilateralmente. o Prova insuficiente: - dficit mm proximais- miopatia - dficit mm distais- leso piramidal

Mingazzini para MMSS: o Manter por 2 minutos em decbito dorsal ou sentado a flexo de ombro a 90 graus, extenso de cotovelo, punho e dedos mais abduo dos dedos bilateralmente. o Prova insuficiente: dficit mm proximais e distais dos MMSS leso piramidal. o Manobras Deficitrias: manuteno da postura Barr: o Manter por 2 minutos em decbito ventral a flexo de joelho e flexo dorsal de o tornozelo bilateralmente. Prova insuficiente: dficit mm flexores de joelho- leso piramidal.

As principais alteraes podem ser assim agrupadas: o Paresia: diminuio da fora muscular o Plegia: perda do movimento voluntrio / abolio completa da fora muscular o Hemiparesia: diminuio da motricidade de um lado do corpo o Hemiplegia: perda do movimento voluntrio de um lado do corpo Fora Muscular As principais alteraes podem ser assim agrupadas: o Monoplegia: dficit de fora em um membro o Diplegia X Paraplegia: dficit de fora nos mmii o Quadriplegia X Tetraplegia: dficit de fora nos quatro membros Coordenao Motora (Provas Cerebelares) o a capacidade de executar movimentos regulares acurados e controlados. o Os movimentos coordenados se caracterizam por uma velocidade, distncia, direo, ritmo e tenso muscular adequados. o A coordenao de movimentos deve-se integrao entre o comando central (cerebelo, gnglios basais, colunas dorsais propiciam informaes ao crtex) e unidades motoras dos msculos e articulaes. o Coordenao motora geral ou grossa: a capacidade de usar de forma mais eficiente os msculos, resultando em uma ao global mais eficiente e econmica. Este tipo de coordenao permite a criana ou adulto dominar o corpo no espao, controlando os movimentos mais rudes. Ex: Andar, Pular, rastejar, ficar de p, correr etc.

o Coordenao motora fina: a capacidade de usar de forma eficiente e precisa os pequenos msculos, produzindo assim movimentos delicados e especficos. Este tipo de coordenao permite dominar o ambiente, propiciando manuseio dos objetos. Ex: empilhar, recortar, costurar, etc. o Incoordenao/ deficincia de coordenao - caracterizada por movimentos desajeitados, estranhos e irregulares. - Pode ser secundria a paresias. - Parkinsonismo tambm pode provocar incoordenao, devido bradicinesia e hipertonia plstica. - Quando a incoordenao de causa cerebelar ou sensorial, denominada ataxia. Causas de ataxia: esclerose mltipla, PC, tu cerebelares, algumas incapacitaes do aprendizado, etc. o Tipos de ataxia:

o Cerebelo e Ataxia - Arquicerebelo (lobulo flculo nodular, vestbulo-cerebelo): regulao do equilbrio - Paleocerebelo (vrmis e zona intermdia, espino-cerebelo): motricidade automtica, tono postural esttico e cintico - Neocerebelo (zona lateral dos hemisfrios, crebro-cerebelo): motricidade voluntria) o Terminologia comum na Ataxia - Disdiadococinesia: no possui coordenao para realizar movimentos alternados coordenados entre dois membros Eudiadococinesia - Dismetria: dfict de preciso de movts Eumetria Hipometria: quando o alvo no atingido Hipermetria: quando o alvo ultrapassado - Decomposio do movimento: no sincroniza movimentos articulares, mvt feito em etapas, devido dismetria, desvio da trajetria do mvt - Dissinergia: no consegue frear ou acelerar adequadamente, incapacidade de sinergismo - Tremor de inteno: tremor ao iniciar ou ao completar um mvt o Avaliao da Coordenao - Testes no ligados ao Equilbrio: - Hipermetria e Decomposio do movimento: Dedo ao nariz Dedo ao dedo do terapeuta Dedo ao dedo Oposio dos dedos Dedo ao lbulo auricular

 calcanhar ao joelho desenhando um crculo com o p desenhando um crculo com a mo - Diadococinesia Pronao/supinao (mvts alternados) alternncia calcanhar ao joelho, calcanhar a ponta do p - Dissinergia Prova do rechao (Stewart-Holmes) - Elevao dos mmss estendidos com olhos fechados Desvio em abd no lado afetado ou desnvel entre os mmss - Prova grfica (ligar duas linhas verticais por linhas horizontais): hipermetria, hipometria, macrografia o IMPORTANTE - Obs: Realizar os testes inicialmente com auxlio da viso e depois vendar o paciente. - Mudar durante os testes a direo solicitada. Nos testes que envolvem equilbrio fique prximo ao paciente. MOTRICIDADE AUTOMTICA EQUILBRIO Um corpo est em equilbrio (esttico) quando ele permanece em uma mesma posio no ambiente, sem mvt O equilbrio ocorre de acordo com a posio em que ele se situa no ambiente, pela maneira como ele fixado ou posto no ambiente, de modo a haver igualdade das foras que puxam sua massa para os lados, como o vento por exemplo, e a fora que puxa o corpo para baixo, como a fora da gravidade, conforme sua base e centro de gravidade. Em provas cerebelares tambm so feitos testes de equilbrio, que afetado o Astasia/distasia: incapacidade de equilibrio esttico no fica de p o Abasia/disbasia: incapacidade de equilibrio dinmico no anda O equilbrio avaliado com o paciente de p. Quando h impossibilidade para ficar de p, avaliar com o pte sentado, ou a postura mais alta que ele assume com independncia. Equilbrio esttico: o Sinal de Romberg (de p, com olhos fechados, calcanhares juntos, anteps afastados em 30 graus, braos pendulares ao longo do corpo, manter postura um minuto) o Sinal de Romberg sensibilizado: - Manobra de Jendrassik: mos em oposio e cotovelos na horizontal. - Romberg-Barre: colocando-se um p diante do outro, em linha reta, diminuindo a base de sustentao. - Oscilar cabea no plano horizontal, de olhos fechados. o Nos distrbios do sistema proprioceptivo, no h lado preferencial para a queda. o Nas cerebelopatias o paciente procura manter a base alargada (distasia), caindo ao aproximar os ps, mesmo de olhos abertos. o Nas afeces vestibulares centrais, a queda ocorre geralmente para frente ou para trs (Romberg clssico) o No Romberg vestibular, com acometimento labirntico unilateral, h queda com lateralizao para direita ou esquerda. Pede-se ao paciente para girar a cabea primeiro para a direita e depois para a esquerda para observar se h alterao na direo da queda, dependendo da posio do labirinto posterior. Equilbrio dinmico: o Andar ao longo de uma linha reta o Andar para os lados o Andar para trs o Andar em crculos

o Andar sobre os calcanhares o Andar nas pontas dos dedos Outros testes de avaliao do Equilbrio: o Alcance Funcional (Functional Reach ou Anterior Functional Reach) o Alcance Funcional Lateral (Lateral Reach ou Lateral Functional Reach) o Apoio Unipodal (de Uemura) (Unipedal Stance Test) o Levantar e Andar Cronometrado (Timed Up and Go) o Escala de Equilbrio de Berg (Berg Balance Scale) (validao em portugus) o ndice da Marcha Dinmica (Dynamic Gait Index) (validao em portugus) o Escala de Tinetti (POMA Performance Oriented Mobility Assessment) (validao em portugus) Alcance Funcional (Functional Reach) o Objetivo: determinar o quanto se capaz de deslocar-se dentro dos limites de estabilidade anteriormente.

o Trata-se de um teste bastante simples, mas que para uma adequada confiabilidade dos dados necessita de procedimentos criteriosos. Clinicamente, um teste bastante proveitoso para se avaliar melhora no desempenho funcional aps interveno e para identificar o risco de queda. o A fita mtrica presa parede, paralela ao cho, posiciona-se na altura do acrmio do voluntrio, que mantm flexo de ombros e cotovelos/punho/dedos estendidos, com ombro direito prximo da parede. o O idoso instrudo a inclinar-se para frente, o mximo possvel, sem perder o equilbrio ou dar um passo ou tirar o calcneo do cho. Deve ser verificado o deslocamento sobre a fita mtrica. Repetir teste 3 vezes e fazer a mdia. o Referncia: DUNCAN, P.W., WEINER, D.K., CHANDLER, J., STUDENSKI, S. Functional reach: a new clinical measure of balance. Journal of Gerontology, v.45, p.M192 M197, 1990. Alcance Funcional Lateral o A fita mtrica posicionada conforme anteriormente descrito no teste de alcance funcional. O indivduo instrudo a abduzir o msd em extenso (de cotovelo, punho e dedos) e a deixar o membro superior esquerdo ao longo do corpo e a partir da, deslocar-se o mximo possvel para a lateral direita, sem fletir os joelhos, rodar ou fletir o tronco. o Manter essa posio por 3 segundos registrando-se, ento o deslocamento mximo sobre a fita mtrica. o Devem ser feitas trs tentativas e registradas as mdias. Posteriormente, o mesmo processo realizado para a lateral esquerda. A mensurao das medidas antropomtricas e a aplicao dos testes devem ser feitas pelo mesmo avaliador. o Referncia: BRAUER, S., BURNS, Y., GALLEY P. Lateral reach: a clinical measure of medio-lateral postural stability. Physiotherapy Research International, v. 4. n. 2, p. 81-88, 1999. Apoio Unipodal o O teste realizado em duas condies sensoriais diferentes, de forma aleatria. o Procedimento: os idosos so avaliados em quatro condies sensoriais descritas abaixo: - Em p, apoiado sobre o membro inferior direito, com os olhos abertos e depois fechados - Em p, apoiado sobre o membro inferior esquerdo, com os olhos abertos e depois fechados o O examinador registra o tempo em que o indivduo permaneceu na posio. o Referncia: SPRINGER, Barbara A.; MARIN, Raul; CYHAN, Tamara; ROBERTS, Holly; GILL, Norman W. Normative Values for the Unipedal Stance Test with Eyes Open and Closed. Journal of Geriatric Physical Therapy. Vol. 30; n. 1, p. 8-15, 2007.

Levantar e andar cronometrado o O paciente levanta-se da cadeira, anda por 3 metros, d meia volta e retorna e senta-se na cadeira, sendo tudo cronometrado o Os autores admitiram como tempo normal para a realizao da tarefa por adultos saudveis, um tempo de 10 segundos; considera-se que de 11 a 20 segundos sejam os limites normais de tempo para idosos frgeis ou pacientes deficientes; mais de 20 segundos, h risco de queda considervel. o Referncias: - Mathias S, Mayak, U.S.L., Isaacs, B. (1986). Balance in elderly patients: the Get Up and Go Test. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 67, 387-9. - PODSIADLO, D. E RICHARDSON, S. The timed Up & Go: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. Journal of the American Geriatrics Society, v.39, p.142148, 1991.

Escala de Equilbrio de Berg (Berg Balance Scale) o Os pacientes devem entender que eles precisam manter o equilbrio enquanto realizam as tarefas. As escolhas sobre qual perna ficar em p ou qual distncia alcanar ficaro a critrio do paciente. Um julgamento pobre ir influenciar adversamente o desempenho e o escore do paciente. o Os equipamentos necessrios para realizar os testes so um cronmetro ou um relgio com ponteiro de segundos e uma rgua ou outro indicador de: 5, 12,5 e 25 cm. As cadeiras utilizadas para o teste devem ter uma altura adequada. Um banquinho ou uma escada (com degraus de altura padro) podem ver usados para o item 12.

1. Posio sentada para posio em p Instrues: Por favor, levante-se. Tente no usar suas mos para se apoiar. 4 capaz de levantar-se sem utilizar as mos e estabilizar-se independentemente 3 capaz de levantar-se independentemente utilizando as mos 2 capaz de levantar-se utilizando as mos aps diversas tentativas 1 necessita de ajuda mnima para levantar-se ou estabilizar-se 0 necessita de ajuda moderada ou mxima para levantar-se 2. Permanecer em p sem apoio Instrues: Por favor, fique em p por 2 minutos sem se apoiar. 4 capaz de permanecer em p com segurana por 2 minutos 3 capaz de permanecer em p por 2 minutos com superviso 2 capaz de permanecer em p por 30 segundos sem apoio 1 necessita de vrias tentativas para permanecer em p por 30 segundos sem apoio 0 incapaz de permanecer em p por 30 segundos sem apoio Se o paciente for capaz de permanecer em p por 2 minutos sem apoio, d o nmero total de pontos para o item n 3. Continue com o item n 4. 3. Permanecer sentado sem apoio nas costas, mas com os ps apoiados no cho ou num banquinho Instrues: Por favor, fique sentado sem apoiar as costas com os braos cruzados por 2 minutos. 4 capaz de permanecer sentado com segurana e com firmeza por 2 minutos 3 capaz de permanecer sentado por 2 minutos sob superviso 2 capaz de permanecer sentado por 30 segundos 1 capaz de permanecer sentado por 10 segundos 0 incapaz de permanecer sentado sem apoio durante 10 segundos 4. Posio em p para posio sentada Instrues: Por favor, sente-se.

4 3 2 1 0

senta-se com segurana com uso mnimo das mos controla a descida utilizando as mos utiliza a parte posterior das pernas contra a cadeira para controlar a descida senta-se independentemente, mas tem descida sem controle necessita de ajuda para sentar-se

5. Transferncias Instrues: Arrume as cadeiras perpendicularmente ou uma de frente para a outra para uma transferncia em piv. Pea ao paciente para transferir-se de uma cadeira com apoio de brao para uma cadeira sem apoio de brao, e vice-versa. Voc poder utilizar duas cadeiras (uma com e outra sem apoio de brao) ou uma cama e uma cadeira. 4 capaz de transferir-se com segurana com uso mnimo das mos 3 capaz de transferir-se com segurana com o uso das mos 2 capaz de transferir-se seguindo orientaes verbais e/ou superviso 1 necessita de uma pessoa para ajudar 0 necessita de duas pessoas para ajudar ou supervisionar para realizar a tarefa com segurana

6. Permanecer em p sem apoio com os olhos fechados Instrues: Por favor, fique em p e feche os olhos por 10 segundos. 4 capaz de permanecer em p por 10 segundos com segurana 3 capaz de permanecer em p por 10 segundos com superviso 2 capaz de permanecer em p por 3 segundos 1 incapaz de permanecer com os olhos fechados durante 3 segundos, mas mantm-se em p 0 necessita de ajuda para no cair 7. Permanecer em p sem apoio com os ps juntos Instrues: Junte seus ps e fique em p sem se apoiar. 4 capaz de posicionar os ps juntos independentemente e permanecer por 1 minuto com segurana 3 capaz de posicionar os ps juntos independentemente e permanecer por 1 minuto com superviso 2 capaz de posicionar os ps juntos independentemente e permanecer por 30 segundos 1 necessita de ajuda para posicionar-se, mas capaz de permanecer com os ps juntos durante 15 segundos 0 necessita de ajuda para posicionar-se e incapaz de permanecer nessa posio por 15 segundos 8. Alcanar a frente com o brao estendido permanecendo em p Instrues: Levante o brao a 90. Estique os dedos e tente alcanar a frente o mais longe possvel. (O examinador posiciona a rgua no fim da ponta dos dedos quando o brao estiver a 90. Ao serem esticados para frente, os dedos no devem tocar a rgua. A medida a ser registrada a distncia que os dedos conseguem alcanar quando o paciente se inclina para frente o mximo que ele consegue. Quando possvel, pea ao paciente para usar ambos os braos para evitar rotao do tronco). 4 pode avanar frente mais que 25 cm com segurana 3 pode avanar frente mais que 12,5 cm com segurana 2 pode avanar frente mais que 5 cm com segurana 1 pode avanar frente, mas necessita de superviso 0 perde o equilbrio na tentativa, ou necessita de apoio externo 9. Pegar um objeto do cho a partir de uma posio em p Instrues: Pegue o sapato/chinelo que est na frente dos seus ps. 4 capaz de pegar o chinelo com facilidade e segurana 3 capaz de pegar o chinelo, mas necessita de superviso 2 incapaz de peg-lo, mas se estica at ficar a 2-5 cm do chinelo e mantm o equilbrio independentemente 1 incapaz de peg-lo, necessitando de superviso enquanto est tentando

incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para no perder o equilbrio ou cair

10. Virar-se e olhar para trs por cima dos ombros direito e esquerdo enquanto permanece em p Instrues: Vire-se para olhar diretamente atrs de voc por cima do seu ombro esquerdo sem tirar os ps do cho. Faa o mesmo por cima do ombro direito. (O examinador poder pegar um objeto e posicion-lo diretamente atrs do paciente para estimular o movimento) 4 olha para trs de ambos os lados com uma boa distribuio do peso 3 olha para trs somente de um lado, o lado contrrio demonstra menor distribuio do peso 2 vira somente para os lados, mas mantm o equilbrio 1 necessita de superviso para virar 0 necessita de ajuda para no perder o equilbrio ou cair 11. Girar 360 graus Instrues: Gire-se completamente ao redor de si mesmo. Pausa. Gire-se completamente ao redor de si mesmo em sentido contrrio. 4 capaz de girar 360 graus com segurana em 4 segundos ou menos 3 capaz de girar 360 graus com segurana somente para um lado em 4 segundos ou menos 2 capaz de girar 360 graus com segurana, mas lentamente 1 necessita de superviso prxima ou orientaes verbais 0 necessita de ajuda enquanto gira 12. Posicionar os ps alternadamente no degrau ou banquinho enquanto permanece em p sem apoio Instrues: Toque cada p alternadamente no degrau/banquinho. Continue at que cada p tenha tocado o degrau/banquinho quatro vezes. 4 capaz de permanecer em p independentemente e com segurana, completando 8 movimentos em 20 segundos 3 capaz de permanecer em p independentemente e completar 8 movimentos em mais que 20 segundos 2 capaz de completar 4 movimentos sem ajuda 1 capaz de completar mais que 2 movimentos com o mnimo de ajuda 0 incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para no cair 13. Permanecer em p sem apoio com um p frente Instrues: (demonstre para o paciente) Coloque um p diretamente frente do outro na mesma linha; se voc achar que no ir conseguir, coloque o p um pouco mais frente do outro p e levemente para o lado. 4 capaz de colocar um p imediatamente frente do outro, independentemente, e permanecer por 30 segundos 3 capaz de colocar um p um pouco mais frente do outro e levemente para o lado, independentemente, e permanecer por 30 segundos 2 capaz de dar um pequeno passo, independentemente, e permanecer por 30 segundos 1 necessita de ajuda para dar o passo, porm permanece por 15 segundos 0 perde o equilbrio ao tentar dar um passo ou ficar de p 14. Permanecer em p sobre uma perna Instrues: Fique em p sobre uma perna o mximo que voc puder sem se segurar. 4 capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais que 10 segundos 3 capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 5-10 segundos 2 capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais que 3 segundos 1 tenta levantar uma perna, mas incapaz de permanecer por 3 segundos, embora permanea em p independentemente 0 incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para no cair Escore total (Mximo = 56)

o A pontuao total de 56 e ndice igual ou menor a 36 em idosos est associado a 100% de risco de quedas. o ndice de Possibilidade de Quedas:
PQ = 100% x exp (10,46 0,25 x BBS escore + 2,32 x histria de instabilidade do equilbrio) [1 + exp (10,46 0,25 x BBS escore + 2,32 x histria de instabilidade do equilbrio)]

o Referncias: - BERG, K.O. et al. Clinical and laboratory measures of postural balance in an elderly population. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, v.73, p.1073-1080, 1992a. - BERG, K.O., WOOD-DAUPHINEE, S.L., WILLIAMS, J.I., GAYTON, D. Measuring balance in the elderly: preliminary development of an instrument. Physiotherapy Canada, v.41, p.304311, 1989. - BERG, K.O., WOOD-DAUPHINEE, S.L., WILLIAMS, J.I., GAYTON, D. Measuring balance in the elderly: validation of an instrument. Canadian Journal of Public Health, v.83, suppl 2, S7-S11, 1992b. - BERG, K.O., WOOD-DAUPHINEE, S.L., WILLIAMS, J.I. The balance scale: reability assessment with elderly residents and patients with acute stroke. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, v. 27, p.27-36, 1995.

MIYAMOTO, S.T.; LOMBARDI JUNIOR, I.; BERG, K.O.; RAMOS, L.R.; NATOUR, J. Brazilian version of the Berg balance scale. Brazilian Journal of Medical and Biological Research, v. 37, n. 9, p. 1411-1421, 2004. ndice da Marcha Dinmica o Objetivo: avaliar o equilbrio durante a marcha em diferentes contextos de tarefas funcionais. o constitudo de oito tarefas funcionais que inclui superfcie plana, mudanas na velocidade da marcha, movimentos horizontais e verticais da cabea, passar por cima e contornar obstculos, giro sobre seu prprio eixo corporal, subir e descer escadas.

1- Marcha em superfcie plana___ Instrues: Ande em sua velocidade normal, daqui at a prxima marca (6 metros). Classificao: Marque a menor categoria que se aplica (3) Normal: Anda 6 metros, sem dispositivos de auxlio, em boa velocidade, sem evidncia de desequilbrio, marcha em padro normal. (2) Comprometimento leve: Anda 6 metros, velocidade lenta, marcha com mnimos desvios, ou utiliza dispositivos de auxlio marcha. (1) Comprometimento moderado: Anda 6 metros, velocidade lenta, marcha em padro anormal, evidncia de desequilbrio. (0) Comprometimento grave: No conseguem andar 6 metros sem auxlio, grandes desvios da marcha ou desequilbrio. 2. Mudana de velocidade da marcha____ Instrues: Comece andando no seu passo normal (1,5 metros), quando eu falar rpido, ande o mais rpido que voc puder (1,5 metros). Quando eu falar devagar, ande o mais devagar que voc puder (1,5 metros). Classificao: Marque a menor categoria que se aplica (3) Normal: capaz de alterar a velocidade da marcha sem perda de equilbrio ou desvios. Mostra diferena significativa na marcha entre as velocidades normal, rpido e devagar. (2) Comprometimento leve: capaz de mudar de velocidade mas apresenta discretos desvios da marcha, ou no tem desvios mas no consegue mudar significativamente a velocidade da marcha, ou utiliza um dispositivo de auxlio marcha.

(1) Comprometimento moderado: S realiza pequenos ajustes na velocidade da marcha, ou consegue mudar a velocidade com importantes desvios na marcha, ou muda de velocidade e perde o equilbrio, mas consegue recuper-lo e continuar andando. (0) Comprometimento grave: No consegue mudar de velocidade, ou perde o equilbrio e procura apoio na parede, ou necessita ser amparado 3. Marcha com movimentos horizontais (rotao) da cabea____ Instrues: Comece andando no seu passo normal. Quando eu disser olhe para a direita, vire a cabea para o lado direito e continue andando para frente at que eu diga olhe para a esquerda, ento vire a cabea para o lado esquerdo e continue andando. Quando eu disser olhe para frente, continue andando e volte a olhar para frente. Classificao: Marque a menor categoria que se aplica. (3) Normal: Realiza as rotaes da cabea suavemente, sem alterao da marcha. (2) Comprometimento leve: Realiza as rotaes da cabea suavemente, com leve alterao da velocidade da marcha, ou seja, com mnima alterao da progresso da marcha, ou utiliza dispositivo de auxlio marcha. (1) Comprometimento moderado: Realiza as rotaes da cabea com moderada alterao da velocidade da marcha, diminui a velocidade, ou cambaleia mas se recupera e consegue continuar a andar. (0) Comprometimento grave: Realiza a tarefa com grave distrbio da marcha, ou seja, cambaleando para fora do trajeto (cerca de 38cm), perde o equilbrio, pra, procura apoio na parede, ou precisa ser amparado. 4. Marcha com movimentos verticais (rotao) da cabea ____ Instrues: Comece andando no seu passo normal. Quando eu disser olhe para cima, levante a cabea e olhe para cima. Continue andando para frente at que eu diga olhe para baixo ento incline a cabea para baixo e continue andando. Quando eu disser olhe para frente, continue andando e volte a olhar para frente. Classificao: Marque a menor categoria que se aplica (3) Normal: Realiza as rotaes da cabea sem alterao da marcha. (2) Comprometimento leve: Realiza a tarefa com leve alterao da velocidade da marcha, ou seja, com mnima alterao da progresso da marcha, ou utiliza dispositivo de auxlio marcha. (1) Comprometimento moderado: Realiza a tarefa com moderada alterao da velocidade da marcha, diminui a velocidade, ou cambaleia mas se recupera e consegue continuar a andar. (0) Comprometimento grave: Realiza a tarefa com grave distrbio da marcha, ou seja, cambaleando para fora do trajeto (cerca de 38cm), perde o equilbrio, pra, procura apoio na parede, ou precisa ser amparado. 5. Marcha e giro sobre o prprio eixo corporal (piv)____ Instrues: Comece andando no seu passo normal. Quando eu disser vire-se e pare, vire-se o mais rpido que puder para a direo oposta e permanea parado de frente para (este ponto) seu ponto de partida. Classificao: Marque a menor categoria que se aplica (3) Normal: Gira o corpo com segurana em at 3 segundos e pra rapidamente sem perder o equilbrio. (2) Comprometimento leve: Gira o corpo com segurana em um tempo maior que 3 segundos e pra sem perder o equilbrio. (1) Comprometimento moderado: Gira lentamente, precisa dar vrios passos pequenos at recuperar o equilbrio aps girar o corpo e parar, ou precisa de dicas verbais. (0) Comprometimento grave: No consegue girar o corpo com segurana, perde o equilbrio, precisa de ajuda para virar-se e parar. 6. Passar por cima de obstculo____ Instrues: Comece andando em sua velocidade normal. Quando chegar caixa de sapatos, passe por cima dela, no a contorne, e continue andando. Classificao: Marque a menor pontuao que se aplica (3) Normal: capaz de passar por cima da caixa sem alterar a velocidade da marcha, no h evidncia de desequilbrio. (2) Comprometimento leve: capaz de passar por cima da caixa, mas precisa diminuir a velocidade da marcha e ajustar os passos para conseguir ultrapassar a caixa com segurana. (1) Comprometimento moderado: capaz de passar por cima da caixa, mas precisa parar e depois transpor o obstculo. Pode precisar de dicas verbais. (0) Comprometimento grave: No consegue realizar a tarefa sem ajuda.